Komu priporočamo trebušno drenažo? Intraoperativna sanacija trebušne votline.

Pri razširjenem gnojnem peritonitisu se zaporedno izvaja mediana laparotomija, evakuacija eksudata in odstranitev vira peritonitisa. Eksudat, žolč, gnoj, urin, želodčna, črevesna vsebina se odstranijo z električnim sesanjem, vir okužbe se izolira z velikimi prtički in odstrani.

Prizadeti organ (vermiformni slepič, žolčnika) odstranimo luknjo v črevesju, zašijemo želodec, naredimo nekrektomijo zaradi nekroze trebušne slinavke, obstruktivne resekcije debelega črevesa ipd. Želja po radikalnem posegu (resekcija želodca, gastrektomija, resekcija debelega črevesa ipd.) v razmerah razširjenega peritonitisa je kontraindiciran in je strogo sorazmeren z resnostjo bolnikovega stanja in resnostjo gnojno-destruktivnega procesa v trebušna votlina.

Trebušno votlino speremo z raztopinami antiseptikov - natrijevega hipoklorita, kalijevega furagina, dioksidina, pa tudi z izotonično raztopino natrijevega klorida z ultrazvočno kavitacijo in naknadno aspiracijo tekočine z električnim sesanjem v "čisto vodo". Za sanacijo trebušne votline so sprejemljive le raztopine, ki jih lahko dajemo intravensko, saj se tako izognemo zastrupitvi, ki nastanejo zaradi absorpcije zdravil v kri.

Postopek se večkrat ponovi, pri čemer porabimo od 2 do 7 litrov tekočine. Votlino napolnimo do robov rane z raztopino telesne temperature, črevesne zanke, omentum se z lahkimi gibi premaknejo v votlino, nato pa se vsebina aspirira z električnim odsesavanjem, pri čemer se odstrani tudi izpod diafragme, iz stranskih kanalov, male medenice, omentalne vrečke.

Drenaža želodca, črevesja je sestavni del zdravljenja bolnikov. Vstaviti je treba nazogastrično sondo. O vprašanju popolne intubacije tankega črevesa se odloča posamezno. Pri hudi parezi jejunuma z otečenimi zankami, prekritimi s fibrinom, se izvede nazointestinalna intubacija, pri čemer se sonda spusti za Treitzovim ligamentom na razdalji 60-80 cm.

Če je celotno tanko črevo močno raztegnjeno, njegov premer presega 5 cm, je vseskozi napolnjen s tekočo vsebino s strupenimi produkti razpadanja in fermentacije, je serozna membrana pokrita z masivnimi fibrinskimi prevlekami, s krvavitvami ali je bila operacija izvedena zaradi peritonitisa s mehansko črevesna obstrukcija, ali pa jo je spremljala disekcija obsežnih adhezij, je dekompresija tankega črevesa indicirana z njegovo popolno intubacijo s sondo Miller-Abbott.

V vsakem primeru intubacije tankega črevesa se v želodec vstavi ločena sonda, saj pri zevajočem piloričnem kanalu zaradi prehajanja črevesne sonde črevesna vsebina teče v želodec in lahko povzroči bruhanje, regurgitacijo in težnja.

Čas zadrževanja sonde je določen s prisotnostjo izcedka vzdolž nje in pojavom peristaltičnega črevesnega hrupa. Običajno je to 3-4 dni po operaciji. Pri popolni opornici tankega črevesa med operacijami peritonitisa in črevesne obstrukcije sondo po potrebi pustimo do 7 dni.

Če nazointestinalne intubacije tankega črevesa ni mogoče izvesti, se uporabi retrogradna intubacija z ileostomijo. Na ileum 20-80 cm od ileocekalnega kota namestimo zaporni šiv, skozi punkcijo pa vstavimo drenažno cev tipa Miller-Abbott in jo v retrogradni smeri prenesemo do Treitzova ligamenta. Zaporni šiv zategnemo in črevo na mestu drenaže pritrdimo na trebušna stena. S podobno tehniko je možno izvesti drenažo v debelo črevo skozi gastrostomo. V vseh primerih se izvaja nazogastrična sonda.

Popolna sanacija trebušne votline med operacijo ni vedno mogoča zaradi tehničnih težav, ki jih povzroča destruktivni proces v trebušni votlini in kršitev odnosa organov. To zahteva odstranitev patogene mikroflore, strupenih produktov vnetja, fibrina, gnoja iz trebušne votline in v pooperativnem obdobju, še posebej, ker se vnetni proces v peritoneju nadaljuje po odstranitvi ali izolaciji vira okužbe.

Ni se treba zanašati na zaščitne sile peritoneja s slepim šivom trebušne votline, z napredovalimi oblikami peritonitisa zaradi razvoja gnojnih zapletov in nadaljnjega napredovanja peritonitisa.

Tudi z ugodnim tečajem vnetni proces toksični eksudat se nabira v trebušni votlini po operaciji. Ker se absorbira v kri, prispeva k vzdrževanju toksikoze.

Indikacije za drenažo trebušne votline s peritonitisom določa predvsem vnetje peritoneja (oblika, razširjenost, stopnja procesa). Drenažne cevi s peritonitisom so hitro razmejene, njihov lumen se zapre in prenehajo delovati. Uporaba gaznih brisov kot drenaže ni le neučinkovita v razmerah razširjenega peritonitisa, ampak tudi škodljiva. Okoli tamponov se hitro tvorijo adhezije in razvije se pomembna vnetna reakcija.

Komunikacija s prosto trebušno votlino se ustavi, tamponi postanejo nekakšni »čepi«, ki zamašijo luknje v trebušni steni in prispevajo k kopičenju eksudata. Pri lokalnem peritonitisu je možna uporaba rokavic, rokavic-gaze in cevasto-rokavičaste drenaže.

Sanacija trebušne votline po operaciji določa njeno drenažo. Obstajajo tri vrste drenažnih sistemov: fiksni drenažni sistemi - pasivna drenaža s spontanim odvajanjem eksudata; nepremični drenažni sistemi z več drenažnimi cevmi in aktivnim vplivom na žarišče vnetja v trebušni votlini (lavaža, aktivna aspiracija); postopna sanacija z laparostomijo.

Pri pasivni drenaži so nameščeni zgornji in spodnji drenaži za evakuacijo eksudata, drenaža iz gumijaste gaze pa se uporablja za razširitev cone drenažnega kanala.

Za aktivni vpliv na žarišče vnetja sta v zgornjem nadstropju trebušne votline nameščeni dve zgornji drenaži - pod jetra na desni in pod diafragmo na levi, drugi dve sta nameščeni v stranskih kanalih trebušne votline. in drenažo za evakuacijo eksudata iz male medenice. Če je potrebno, lahko drenaže vgradimo v različne dele trebušne votline, odvisno od razširjenosti peritonitisa.

Možnosti drenaže trebušne votline z razširjenim peritonitisom (a, b, c)

Drenaža trebušne votline z razširjenim peritonitisom za peritonealno izpiranje (a, b, c). Uporabite drenažne cevi in ​​odtoke za cigarete

a - učinkovito izpiranje; b, c - zmanjšanje učinkovitosti

Laparostomija in načrtovana sanacija trebušne votline s peritonitisom se uporabljata na različne načine.

Indikacije za laparostomijo:
. razširjen peritonitis III-IVA, IVB stopnje s hudo endogeno zastrupitvijo, odpoved več organov;
. razširjen ali omejen peritonitis z nekrozo trebušnih organov ali retroperitonealnega tkiva;
. anaerobni peritonitis;
. zapoznela relaparotomija pri pooperativnem peritonitisu, tako s težnjo po razmejitvi več žarišč vnetja v različnih delih trebuha, kot s razširjenim procesom;
. Eventracija pri razširjenem peritonitisu skozi gnojna rana, kot tudi pri velikem tveganju za eventracijo (nagnojitev kirurške rane z nekrozo kože, mišic, aponeurozo).

Obstaja preprosta in cenovno dostopna metoda z uporabo zadrge (zadrga-laporostomija). Ta možnost laparostomije vam omogoča nadzor vnetja v trebušni votlini in izvajanje postopnih sanitarija in nekrektomije.

Po široki laparotomiji (relaparotomiji) in odstranitvi vira peritonitisa ter sanaciji trebušne votline se drenira subhepatični in subdiafragmatični prostor ter mala medenica. Za začasno zapiranje trebušne votline se uporabljajo industrijsko izdelane zadrge dolžine najmanj 30 cm, širine vsake polovice 2-2,5 cm. Vinilkloridne cevi so obrobljene na robove zadrge, temeljito oprane, splaknjene in shranjeni do uporabe v alkoholni raztopini klorheksidina.

Pred pritrditev na kožo zadrgo odklopimo in jo izmenično prišijemo s fiksno cevko na robove kirurške rane. Snemljive dele fiksiramo s kožnimi šivi v obliki črke U, oddaljenimi 2-2,5 cm od robov rane. Po pritrditvi posameznih delov zadrge na kožo se na črevesne zanke namesti omentum, med stene rane pa navlažen z antiseptikom prtiček, da preprečimo poškodbe sosednjih črevesnih zank s ključavnico zadrge.

Pritrditev roba zadrge z intradermalnimi šivi preprečuje okužbo tkiv trebušne stene skozi kanale šivov. Fiksacija kože za obrobljeno PVC cev preprečuje zvišanje intraabdominalnega tlaka, ko je zadrga zaprta zaradi elastičnosti kože in cevi.

Program postoperativno vodenje bolniki z razširjenim peritonitisom med laparostomijo predvidevajo: izbiro racionalne metode anestezije; večkratne obloge z revizijo trebušne votline, cone anastomoze, nekdanjega vira okužbe in izpiranjem z antiseptično raztopino; nekrektomija, preprečevanje in lokalizacija zapletov v trebušni votlini; šivanje laparotomske rane.

Za načrtovano sanacijo z laparostomijo se uporablja lokalna anestezija - epiduralna anestezija (podaljšana); intravenska, inhalacijska (maska ​​in intubacijska anestezija). Indikacija za intubacijsko anestezijo je možnost odpovedi dihanja med načrtovano sanacijo trebušne votline; Zavrnitev večkratne uporabe maske in intubacijske anestezije ima pozitiven moralni učinek na pacienta in njegove svojce.

Prva sanacija z revizijo trebušne votline se izvede v operacijski sobi, 15-20 ur po posegu. Odpre se zadrga, odstrani se gazni prtiček, pregledajo se robovi rane, ločijo se ohlapne adhezije med robovi razrezane aponeuroze in sosednjimi zankami črevesja ali omentuma. Izvede se revizija trebušne votline, vanjo se injicira do 2-3 litre antiseptične raztopine.

Pri večini bolnikov 1 uro pred sanitacijo v trebušno votlino skozi drenaže potisnemo 2-3 litre antiseptične raztopine. Med saniranjem se raztopina novokaina injicira v mezenterij črevesja, okrogli ligament jeter. Praviloma se novokainske blokade kombinirajo z uvedbo antibiotikov.

Pri sanaciji trebušne votline je posebna pozornost namenjena subdiafragmatični, subhepatični, rektalno-maternični vdolbini in vmesnim predelom trebuha. Sanacija trebušne votline se konča s polaganjem večji omentum na črevesne zanke se nanj položi gazni prtiček z antiseptikom in zadrga se zapre. V primeru fekalnega peritonitisa, anaerobne okužbe, nekroze na območju žarišča okužbe, ki se med operacijo ne odpravi, se saniranje ponovi 2-4 dni.

V drugih primerih se ob uspešni prvi sanaciji ponovijo glede na stanje vnetnega procesa, splošno stanje bolnika. Izginotje gnojnega eksudata, popuščanje vnetja, obnova črevesne gibljivosti služijo kot indikacija za odstranitev laparostome in šivanje rane trebušne stene. Rano zašijemo skozi vse plasti z Donatijevimi šivi. Preživite 2-4, v izjemno hudih primerih - 8-10 stopenj sanitacije.

Povečanje intraabdominalnega tlaka pri razširjenem peritonitisu je posledica pareze črevesja, njegove prenapetosti s plini, tekočo vsebino in kopičenjem tekočine v trebušni votlini. Vzroki za visok intraabdominalni tlak resne kršitve funkcije organov in sistemov; to se imenuje abdominalni kompartment sindrom.

Te spremembe se izražajo v motnji srčno-žilne aktivnosti (premik srca zaradi premikanja diafragme, zmanjšanje srčnega volumna, zmanjšanje visceralnega pretoka krvi, vključno z ledvicami, zvišanje tlaka v spodnji veni cavi in ​​jetrih). vene, zvišanje CVP). Funkcija izmenjave plinov v pljučih je oslabljena zaradi povečanja intratorakalnega tlaka, motenj dihalnih ekskurzij pljuč, zmanjšanja dihalnega volumna itd.

Za znižanje intraabdominalnega tlaka pri razširjenem peritonitisu je priporočljivo operacijo zaključiti s šivanjem kože brez šivanja aponeuroze, med laparostomijo z zadrgo pa z intradermalnimi šivi pritrditi zadrgo za zarobljeno vinilkloridno cev.

Celovit program za zdravljenje bolnikov z gnojnim peritonitisom se izvaja ob upoštevanju stopnje toksikoze.

V primeru endotoksikoze I stopnje zadostuje tradicionalno infuzijsko-transfuzijsko zdravljenje, ki je namenjeno popravljanju homeostaze, pa tudi konvencionalno intratelesno razstrupljanje z uporabo razstrupljevalnih krvnih nadomestkov, prisilna diureza. S sočasno jetrno-ledvično insuficienco eferentne metode kažejo ultravijolično obsevanje krvi in ​​hemosorpcijo.

Pri endotoksikozi II stopnje so poleg tradicionalnega korektivnega zdravljenja primerna intrakorporalna detoksikacija, plazmafereza, hemofiltracija in njihova kombinacija.

V primeru endotoksikoze III. stopnje je indicirana programirana sanacija trebušne votline, infuzijsko-transfuzijska korektivna terapija, dekompresija. prebavila, programirane seje eferentne razstrupljanja in hemokorekcije: programirana UBI, plazmafereza, hemofiltracija.

Hemofiltracija pri peritonitisu vam omogoča, da odstranite toksine iz plazme, intersticijske tekočine in celic. V tem primeru ni travmatizacije celičnih elementov, obstaja minimalna izguba beljakovin in nedotaknjenost v zvezi z imunskimi dejavniki. Seanse eferentnih metod razstrupljanja se izvajajo pod dinamičnim nadzorom homeostaze in splošnih toksičnih testov.

Nedvomno vse te metode pomoč v sili, vendar nujnemu začetku ekstraorganske eliminacije strupenih produktov iz telesnih medijev ne bi smel slediti hiter konec te vrste zdravljenja. Upoštevati je treba, da je pri razširjenem peritonitisu vir zastrupitve najprej žarišče gnojnega vnetja, uničenje organa. Po odstranitvi ostaja glavni vir zastrupitve vnet parietalni in visceralni peritoneum.

Tudi pri ugodnem poteku peritonitisa je za odpravo vnetja peritoneja in razrešitev visceritisa potrebno veliko časa. V ozadju globoke motnje mikrocirkulacije in oslabljene absorpcije se ustvarijo pogoji za vstop strupenih produktov v notranje okolje telesa. pomemben znesek. Vključitev mehanizma umetnega čiščenja krvi in ​​limfe v tem obdobju daje določen čas za vzdrževanje in obnovitev delovanja organov naravnega sistema razstrupljanja telesa.

Pomemben princip razstrupljanja je kombinacija metod abdominalne razstrupljanja, intestinalne intubacije in eferentnih metod razstrupljanja.

Antibakterijska terapija

Na žalost lahko trenutno znane in široko uporabljene metode za določanje občutljivosti mikroflore na antibiotike zagotovijo popolne informacije po 2-3 dneh. Resnost bolezni, nujnost situacije določajo potrebo po empirični antibiotični terapiji z njeno kasnejšo korekcijo na podlagi rezultatov bakteriološkega pregleda.

V sodobnih razmerah je gram-pozitivna mikroflora - stafilokoki in streptokoki - v monokulturi zelo občutljiva na velik nabor antibiotikov.

Hkrati je za zatiranje stafilokokne okužbe bolj racionalno uporabljati polsintetična zdravila: meticilin, ampicilin, karbenicilin, ampioks in aminoglikozide - gentamicin, kanamicin, tobromicin, amikacin. Občutljivost izolirane stafilokokne mikroflore na te antibiotike je 62,5-100%.

Za zatiranje streptokokne okužbe na splošno pa je mogoče razširiti nabor uporabljenih antibiotikov z uvedbo penicilina, oleandomicina, linkomicina itd. Pri izolaciji fekalnega streptokoka opazimo bistveno manjšo občutljivost, vendar je v teh primerih več upanja na gentamicin, karbenicilin, tobromicin, amikacin. občutljivost, ki znatno presega 80%.

Spekter gram-negativne mikroflore, občutljive na antibiotike, je znatno zožen. coli občutljiv v 60-95,2% na karbenicilin, gentamicin, amikacin. Proteus, Pseudomonas aeruginosa ostajajo občutljivi na gentamicin, tobromicin, amikacin in redko karbenicilin. Pri mikrobnih združenjih je učinkovitejša kombinirana uporaba antibiotikov.

Pri izbiri antibiotikov se upošteva njihova porazdelitev v telesu, pa tudi možnost interakcije, saj so znani sinergistični, antagonistični in indiferentni učinki antibiotikov. Najboljša možnost je kombinacija zdravil s sinergističnim učinkom. Hkrati je treba izbrati zdravila z različnim mehanizmom delovanja (vendar mora občutljivost mikroflore ostati visoka na vse izbrane antibiotike) in upoštevati kontraindikacije za nekatere antibiotike.

V sodobnih razmerah se z gnojnim peritonitisom najpogosteje uporabljajo aminoglikozidi (gentamicin, amikacin, tobromicin), cefalosporini tretje-četrte generacije, karbapenemi, metronidazol, dioksidin.

Različne različice poteka vnetnega procesa v trebušni votlini, odvisno od narave patogena in stopnje endotoksikoze, omogočajo določitev glavnih kliničnih in mikrobioloških parametrov za izbiro antibakterijskih zdravil še pred identifikacijo mikroflore in določanje občutljivosti na antibiotike.

Pri izjemno hudih bolnikih z MIP > 20, SAPS > 8 točk se začne empirično antibiotično zdravljenje z rezervnimi antibiotiki, ki imajo širok razpon delovanje in minimalna toksičnost. To so cefalosporini četrte generacije, karbapenemi. Karbapenemi so idealna zdravila za empirično monoterapijo: pokrivajo celoten spekter piogene flore (aerobi + anaerobi), mikrobna flora je nanje zelo občutljiva. Če se je ta terapija izkazala za učinkovito, potem njene korekcije na podlagi rezultatov mikrobiološke študije ne bi smeli izvajati.

Glavna merila za učinkovitost različnih možnosti antibiotične terapije: telesna temperatura, levkocitoza, dinamika bakterijske kontaminacije trebušne votline, pogostost ponovne okužbe ali odsotnost rasti mikroflore.

Med zapleti antibiotične terapije za peritonitis je reakcija Jarisch-Herxheimer. Klinično se ta reakcija kaže z visoko (do 39,5 °C), pogosto hektično vročino, bledico kože, suhimi sluznicami, jezikom, visoko levkocitozo, premikom krvne slike v levo in toksemijo. Pogosto takšna reakcija v ozadju izboljšanja bolnikovega stanja nima logične razlage. Spremenijo antibiotik, povečajo njegov odmerek, predpišejo nove kombinacije zdravil. Vendar pa je bistvo takšne reakcije poslabšanja razvoj novega vala endogene toksikoze, vse do toksičnega šoka kot posledica baktericidnega delovanja antibiotikov.

Neracionalno zdravljenje z antibiotiki, nerazumno dolgotrajna uporaba antibiotikov pri bolnikih s peritonitisom krši naravno ravnovesje mikroflore. Vpliv na antibiotike odporne flore se povečuje. Upoštevati je treba spekter delovanja zdravil. V nasprotnem primeru opazimo superinfekcijo, t.j. kot posledica terapije nastane nova bolezen s posebnimi kliničnimi manifestacijami.

Povzročitelji okužbe so lahko naravni prebivalci telesa, glive, bolnišnična flora.To stanje štejemo za "terciarni peritonitis". V bistvu gre za disbakteriozo, ki jo pogosto povzroča odpornost na meticilin zlati stafilokok. Prikazani so vankomicin, teikoplakin. Pri superinfekciji, ki jo povzroča bacil modro-zelenega gnoja, so učinkoviti karbopenemi (ime, meropenem).

Sistemska glivična okužba kot manifestacija disbakterioze zavzema pomembno mesto. Ona kliče glivična okužba organov, razvoj kandidiaze do kandidasepse. Glavni simptom tega zapleta so dispeptične motnje. Zanesljivo diagnozo lahko postavimo le z mikrobiološkim pregledom in določitvijo razmerja naravne črevesne mikroflore.

Zdravljenje in preprečevanje opisanih zapletov antibiotične terapije zavzema pomembno mesto pri hudem peritonitisu, abdominalni sepsi. Diferencialna diagnoza reakcije Jarisch-Herxheimer z razvojem gnojnih zapletov predstavlja določene težave. Z ugodnim potekom vnetja in normalizacijo telesne temperature ter nepričakovanim pojavom njenih znatnih nihanj je treba antibiotike preklicati za 2-3 dni.

Če zaradi resnosti bolnikovega stanja in neozdravljivega vnetja tega ni mogoče storiti, se kombinacija antibiotikov spremeni, njihova uporaba čim manjša, uporabljajo se sulfonamidi in nitrofuranski pripravki. Od derivatov kinoksalina je učinkovit dioksidin.

Po 9-10 dneh obsežne antibiotične terapije peritonitisa je treba več pozornosti nameniti preprečevanju teh zapletov, ne da bi čakali na razvoj kandidiaze ali druge disbakterioze. Kompleksna terapija zagotavlja polno beljakovinska prehrana, vitamini C, skupina B, multivitamini. Kot sredstva za specifično zaščito se uporabljajo protiglivična protibakterijska zdravila: nistatin, levorin, flukonazol.

Pomembno vlogo pri zdravljenju disbakterioze igra obnova naravne črevesne mikroflore. Za te namene so predpisani kolibakterin, bifidumbacterin ali bifikol. Obstajajo določene indikacije za uporabo vsakega zdravila, ki so pojasnjene po mikrobioloških študijah blata.

Novokainska blokada refleksogenih con.

Spletni dostop

Optimalen dostop do vseh delov trebušne votline zagotavlja mediana laparotomija, saj se, odvisno od lokalizacije žarišča, lahko rana trebušne stene razširi navzgor ali navzdol. Če med operacijo, opravljeno iz drugega reza, odkrijete razširjen peritonitis, morate preiti na srednjo laparotomijo.

Vbrizga se do 100,0 ml 0,5% raztopina novokaina v predel celiakije, korenine mezenterije prečnega debelega črevesa, tankega in sigmoidnega črevesa, kar zmanjša potrebo po narkotičnih analgetikih, odpravi refleks žilni spazem kar ustvarja pogoje za zgodnejše okrevanje peristaltike.

3. Odprava ali zanesljiva izolacija vira peritonitisa

V reaktivni fazi je možno izvesti radikalne operacije (resekcija želodca, hemikolektomija), saj je verjetnost odpovedi anastomoze zanemarljiva.

V toksičnih in terminalnih primerih mora biti obseg operacije minimalen - apendektomija, šivanje perforirane luknje, resekcija nekrotiziranega območja gastrointestinalnega trakta z namestitvijo entero- ali kolostomije ali razmejitev žarišča od prosto trebušno votlino. Vse rekonstruktivne operacije se prenesejo v drugo stopnjo in izvajajo v ugodnejših pogojih za bolnika.

Izpiranje zmanjša vsebnost mikroorganizmov v eksudatu pod kritično raven (10 5 mikrobnih teles v 1 ml), s čimer se ustvarijo ugodni pogoji za odpravo okužbe. Tesno pritrjene usedline fibrina se ne odstranijo zaradi nevarnosti deeroze. Odstranitev eksudata z brisanjem z gazo zaradi travme serozna membrana nesprejemljivo.

Tekočina za pranje mora biti izotonična. Uporaba antibiotikov ni smiselna, saj kratkotrajni stik s peritonejem ne more ustrezno vplivati ​​na peritonealno floro.

Večina antiseptikov ima citotoksični učinek, kar omejuje njihovo uporabo. Elektrokemično aktivirana raztopina natrijevega klorida (0,05% natrijev hipoklorit) nima te pomanjkljivosti, vsebuje aktiviran klor in kisik, zato je še posebej indicirana v prisotnosti anaerobne flore. Nekatere klinike uporabljajo ozonizirane raztopine.

V toksičnih in terminalnih fazah peritonitisa, ko črevesna pareza pridobi neodvisen klinični pomen, se izvede nazogastrointestinalna intubacija tankega črevesa s sondo iz vinilklorida.

Dolžina intubacije je 70-90 cm distalno od Treitzova ligamenta. Debelo črevo se po potrebi izsuši skozi anus.

IN redki primeri za izvedbo sonde se uporabi gastro-, jejuno- ali apendikostomija.

V pooperativnem obdobju se izvaja sončna korekcija enteralnega okolja, vključno z dekompresijo, izpiranjem črevesja, enterosorpcijo in zgodnjo enteralno prehrano. To zmanjša prepustnost črevesne pregrade za mikrofloro in toksine, kar vodi k zgodnji obnovi funkcionalne aktivnosti gastrointestinalnega trakta.

6. Drenažo trebušne votline izvajamo s PVC ali gumijastimi cevmi, ki jih pripeljemo do gnojnega žarišča in izpeljemo po najkrajši poti.

Na sl. Različica drenaže trebušne votline z destruktivnim apendicitisom, neomejenim lokalnim peritovitisom. Možnosti drenaže trebušne votline s razširjenim in splošnim peritonitisom [od. VC. Gostishchev "Operativno gnojna kirurgija”, M. Medicina, 1996], za izpiranje.

7. Šivanje laparotomske rane izvedemo z drenažo, ki ostane v podkožnem maščobnem tkivu.

Zdravljenje rezidualne okužbe je povezano z načinom zaključka operacije. tole različne poti obvladovanje rezidualne (rezidualne) okužbe, ki se nanaša na metode drenaže trebušne votline oziroma, natančneje, metode odstranjevanja eksudata in drugih okuženih in toksičnih vsebin iz trebušne votline.

1. Tesno zašijte rano brez drenaže, v upanju, da se bo peritoneum sam spopadel s preostalo okužbo. se lahko uporablja samo za lokalni neomejeni serozni peritonitis z nekritično stopnjo bakterijske kontaminacije, če ni tveganja za abscese in infiltrate. V teh pogojih lahko telo samo zatre okužbo ali s pomočjo antibiotične terapije.

2. zapiranje rane s pasivno drenažo. Drenaže se uporabljajo tudi za lokalno dajanje antibiotikov.

3. šivanje z odtoki za pranje (lavage) tok in frakcijsko. Metoda se praktično ne uporablja zaradi zapletenosti korekcije beljakovin in elektrolitske motnje in zmanjšanje učinkovitosti po 12-24 urah uporabe.

4. konvergenca robov rane (polzaprta metoda) z namestitvijo drenaže na zadnji steni br.pol., za dorzoventralno izpiranje z aspiracijo iztekajoče tekočine skozi mediano rano.

5. zbliževanje robov rane s pomočjo različnih naprav z večkratnimi revizijami in saniranjem. Uporabljamo izraz načrtovani debridman. Indikacija za uporabo je prisotnost izrazitega adhezivnega procesa, ko hude oblike ah gnojno-fibrinozni peritonitis s sub- in dekompenzacijo funkcij vitalnih organov. Število revizij je od 2-3 do 7-8. Interval od 12 do 48 ur.

6. odprta metoda(laparostomija po N.S. Makokhi ali Steinberg-Mikulichu) za odvajanje eksudata skozi rano, prekrito s tamponi z mazilom. Pri menjavi tamponov je mogoče opazovati stanje črevesnih zank, ki mejijo na rano. Uporabljati ga je treba ob prisotnosti več neformiranih črevesnih fistul, obsežnega gnojenja rane ali flegmona trebušne stene.

SPLOŠNO ZDRAVLJENJE.

Antibakterijska terapija

Najprimernejši režim empirične antibiotične terapije (do mikrobiološke potrditve povzročitelja in ugotavljanja njegove občutljivosti na antibiotike) je kombinacija sintetičnih penicilinov (ampicilin) ​​ali cefalosporinov z aminoglikozidom (gentamicin ali vankocin) in metronidazolom. Ta kombinacija deluje na skoraj celoten spekter možnih povzročiteljev peritonitisa.

Po prejemu bakteriološke analize je predpisana ustrezna kombinacija antibiotikov.

Poti administracije:

1) lokalni (intraabdominalni) - preko irigatorjev, odtokov (dvojni namen drenaže).

a) intravensko

b) Intraarterijsko (intraaortno, v celiakijo, v mezenterične ali omentalne arterije)

c) intramuskularno (samo po obnovi mikrocirkulacije)

d) Intraportalno - skozi rekanalizirano popkovno veno v okroglem ligamentu jeter.

e) endolimfatični. Anterogradno - skozi mikrokirurško kateterizirano periferno limfno žilo na zadnji strani stopala ali dimeljsko bezgavko brez pulpe. Retrogradno - skozi torakalni limfni kanal. Limfotropni intersticijski - skozi limfno mrežo spodnjega dela noge, retroperitonealni prostor.

imunska terapija.

Od zdravil, ki izboljšujejo imunoreaktivne lastnosti telesa, se uporabljajo imunoglobulin, antistafilokokni g-globulin, levkocitna masa, antistafilokokna plazma, levkinferon - kompleks človeških interferonov in citokinov.

Številni avtorji menijo, da je uporaba pirogenala, decarisa (levamisola), prodigiosana, timalina in drugih »stimulansov oslabljene imunosti« pri podhranjenih bolnikih kontraindicirana.

Korektivna terapija v pooperativnem obdobju

Ustrezno lajšanje bolečin.

Skupaj s tradicionalnimi metodami zdravljenja sindroma bolečine s pomočjo narkotični analgetiki, se uporablja podaljšana epiduralna analgezija z lokalnimi anestetiki, akupunkturna analgezija, elektroanalgezija.

Uravnotežena infuzijska terapija.

Celotna količina tekočine, ki jo bolnik prejme čez dan, je vsota fizioloških dnevnih potreb (1500 ml / m 2), pomanjkanja vode v času izračuna in nenavadnih izgub zaradi bruhanja, drenaže, povečanega potenja in hiperventilacije.

Preprečevanje in zdravljenje sindroma večorganske odpovedi

Patogenetska osnova za razvoj sindroma PON je hipoksija in celična hipotrofija zaradi okvarjenega dihanja, makro- in mikrohemodinamike.

Ukrepi za preprečevanje in zdravljenje MODS so:

Odstranitev infektivnega toksičnega vira.

Odstranjevanje toksinov z metodami eferentne kirurgije.

Zagotavljanje ustrezne pljučne ventilacije in izmenjave plinov (pogosto dolgotrajno mehansko prezračevanje).

Stabilizacija krvnega obtoka z obnovo BCC, izboljšanje in vzdrževanje dela srca. Normalizacija mikrocirkulacije v organih in tkivih.

Korekcija beljakovinske, elektrolitske, kislinsko-bazične sestave krvi.

Parenteralna prehrana.

Obnovitev delovanja prebavil

Najučinkovitejši način za obnovitev gibljivosti prebavil je dekompresija črevesja s transnazalno sondo, ki ji sledi izpiranje.

Normalizacija živčne regulacije in obnova črevesnega mišičnega tonusa se doseže z dopolnitvijo motenj beljakovin in elektrolitov. Po tem je mogoče uporabiti antiholinesterazna zdravila (prozerin, ubretid), zaviralce ganglijev (dimekolin, benzoheksonij).

S PON je indicirana uporaba prisilne diureze, hemodialize, plazmafereze, hemofiltracije skozi organe prašiča (jetra, vranica, pljuča), mehansko prezračevanje, HBO.

HBO lahko ustavi vse vrste hipoksije, ki se razvijejo pri peritonitisu, spodbuja pospešeno zmanjšanje bakterijske kontaminacije peritoneja in izboljša motorično-evakuacijsko funkcijo črevesja.

Hemosorpcija, limfosorpcija, plazmafereza in druge metode razstrupljanja se ne morejo obravnavati kot samostojne metode zdravljenja peritonitisa, ki zagotavljajo pomembne prednosti.

Poudarek je treba nameniti preprečevanju endotoksemije z uporabo metod za boj proti rezidualni okužbi ( kirurške metode in antibiotično terapijo).

Najnižjo umrljivost dosežemo z uporabo načrtovanih laparosancij (20 %).

Po inst. Njim. Višnevskega pri zdravljenju homogene skupine bolnikov s peritonitisom apendikularnega izvora z zaprtimi drenažnimi leti = 24 %, s postopnim pranjem 12 %. Pogostnost abscesov med dializo in drenažo = 27 in 26,6 %, pri postopnem izpiranju - 4 %. Pogostnost sepse med postopnim umivanjem je 12,2 %, drenaža in izpiranje pa sta enaka - 31 %.

1

Predstavljen kratek pregled Literatura o razvoju metod sanacije trebušne votline s splošnim peritonitisom. Znano je, da je najpomembnejša sestavina kompleksnega zdravljenja akutnega razširjenega peritonitisa sanacija trebušne votline, katere kakovost je v veliki meri odvisna od dinamike razvoja. patološki proces, kot tudi potrebo po naknadnem zdravljenju trebušne votline. Upoštevane so metode drenaže trebušne votline, tamponada v primeru krvavitev in gnojnih procesov, peritonealna dializa, laparostomija, programska relaparotomija. Poudarek je na nizko travmatičnih metodah, vključno z uporabo sodobne opreme. Dokazano je, da so v zadnjih desetletjih z razvojem minimalno invazivne kirurgije laparoskopske tehnologije našle široko uporabo pri diagnostiki in zdravljenju razširjenega peritonitisa.

laparoskopija

laparostomija

peritonitis

1. Alieva E.A. Nova metoda sanitacije in drenaže trebušne votline pri eksperimentalnem difuznem gnojnem peritonitisu // Patološka fiziologija in eksperimentalna terapija. - 2005. - Št. 1. - S. 20-22.

2. Alieva E.A., Isaev G.B., Hasanov F.D. Načini za izboljšanje učinkovitosti pooperativne sanitacije trebušne votline z difuznim gnojnim peritonitisom (eksperimentalna klinična študija) // Annals of Surgery. - 2008. - Št. 5. - P.57-59.

3. Anisimov V.F., Palamarchuk V.F. Primerjalna ocena drenaž iz gume in polivinilalkohola Eksperimentalna kirurgija in anesteziologija. - 1963. - Št. 4. - Str.19-20.

4. Askerkhanov G.R., Guseinov A.G., Zagirov U.Z. Programirana relaparotomija za peritonitis // Kirurgija. - 2000. - Št. 8. - Str.20-23.

5. Ashfarov R.A., Davidov M.I. Drenaža in izpiranje trebušne votline, dekompresija in izpiranje votlih organov gastrointestinalnega trakta pri zdravljenju peritonitisa // Khirurgiya. - 2001. - Št. 2. - Str.56-59.

6. Babadzhanov B.D., Teshaev O.R., Beketov G.I. Novi pristopi k zdravljenju pooperativnega peritonitisa Vestnik khirurgii im. I.I. Grekov. - 2002. - Št. 4. - Str.25-28.

7. Bagdasarova E.A., Abagyan A.E., Ivannikov V.A. Polodprta laparostomija pri zdravljenju bolnikov z generaliziranim peritonitisom // Annals of Surgery. - 2004. - Št. 1. - Str.61-65.

8. Bondarev G.A. Uporaba nizkofrekvenčnega ultrazvoka v kompleksnem zdravljenju peritonitisa v poskusu in kliniki: Povzetek diplomskega dela. dis. … cand. med. znanosti. - M., 1981. - 23 str.

9. Briskin A.S., Savchenko Z.I., Khachatryan N.N. Abdominalna sepsa, vloga antibiotične terapije // Kirurgija. - 2002. - Št. 4. - Str.69-74.

10. Briskin B.S., Khachatryan N.N. Zdravljenje hudih oblik razširjenega peritonitisa // Kirurgija. - 2003. - Št. 8. - Str.56-60.

11. Briskin B.S., Khachatryan N.N., Savchenko Z.I. Nekateri vidiki zdravljenja hudih oblik razširjenega peritonitisa // Kirurgija. - 2000. - Št. 2. - Str.17-21.

12. Bulynin V.I., Glukhov A.A. Nova metoda sanacije trebušne votline // Ex Consilio. - 1998. - Št. 1. - Str. 28-41.

13. Valuyskikh Yu.V., Perkin E.M. Metoda plinsko-tekočinske sanacije trebušne votline s razširjenim gnojnim peritonitisom // Kazan medicinski časopis. - 2008. - Št. 1. - Str. 93-95.

14. Gelfand B.R., Protsenko D.N., Ignatenko O.V. Sindrom intraabdominalne hipertenzije (pregled literature) // Kirurgija. Dodatek k Consilium medicum. - 2005. - Št. 7. - P.1.

15. Gelfand E.B., Gologorsky V.A., Gelfand B.R. Klinične značilnosti abdominalne sepse pri kirurških bolnikih // Infekcija in protimikrobna terapija. - 2000. - Št. 1. - P.3-11.

16. Glukhov A.A., Ždanov A.I., Andreev A.A. Metoda parietalno-kavitarne sanacije črevesja pri kompleksnem zdravljenju akutnega razširjenega peritonitisa Vestnik khirurgii im. I.I. Grekov. - 2004. - Št. 2. - Str. 41-45.

17. Dudanov I.P., Mezhenin A.M., Sharshavitsky G.A. Ocena učinkovitosti drenaže trebušne votline Vestnik khirurgii im. I.I. Grekov. - 2001. - Št. 1. - Str.63-66.

18. Evdokimov V.V. Patogenetska merila za diagnozo in kompleksno zdravljenje razširjenega peritonitisa z vključitvijo limfoloških metod // Kirurg. - 2007. - Št. 5. - Str.21-32.

19. Kirshina O.V. Mesto in možnosti laparostomije v kompleksnem zdravljenju bolnikov s peritonitisom: Povzetek diplomskega dela. dis. … Dr. med. znanosti. - M., 1999. - 58 str.

20. Koreyba K.A., Ibatullin I.A., Stroitelev I.A. Klinična in anatomska utemeljitev preprečevanja poškodb nevrovaskularnih snopov sprednje trebušne stene med mediano laparotomijo in drenažo pooperativne rane. Kazan Medical Journal. - 2001. - Št. 5. - Str. 328-330.

21. Cueto J., Diaz O., Rodriguez M. Učinkovitost laparoskopske kirurgije pri diagnostiki in zdravljenju peritonitisa. Izkušnje s 107 primeri v Mexico Cityju // Surg. Endosc. - 1997. - Letnik 11, št. 4. - P.366-370.

Zdravljenje bolnikov s razširjenimi oblikami peritonitisa je kompleksen, nerešen problem v kirurgiji. Kljub nedvomnemu napredku medicine ostaja umrljivost pri peritonitisu visoka. Glavno vlogo pri tem igra neučinkovita kirurška sanacija gnojno-vnetnega žarišča v trebušni votlini, trajni peritonitis ali prepozen sprejem bolnikov v bolnišnico.

Smrt bolnikov v pooperativnem obdobju najpogosteje nastane zaradi vnetnega procesa v trebušni votlini. Ena glavnih sestavin kompleksnega zdravljenja akutnega razširjenega peritonitisa je sanacija trebušne votline, katere kakovost v veliki meri določa dinamiko razvoja patološkega procesa, pa tudi potrebo po naknadnem zdravljenju trebušne votline.

Drenaža trebušne votline ostaja ena prvih in najpogostejših sanitarnih metod do danes. Leta 1881 je J. Mikulicz razvil metodo tamponade za krvavitve in gnojne procese. Zdaj je bilo dokazano, da uporaba tamponov za peritonitis ni le neučinkovita, ampak tudi nevarna zaradi razvoja zapletov, kot so nastanek intraabdominalnih abscesov, krvavitev, napredovanje peritonitisa in nastanek fistul.

Vstavljeni tampon je v prvih 2-3 urah nasičen z eksudatom in se spremeni v "čep", ki zamaši "luknjo" v trebušni steni. Uporabo tamponov je mogoče upravičiti le z zaustavitvijo krvavitve v primeru neučinkovitosti ali odsotnosti drugih hemostatskih metod. Njegova uporaba je možna tudi za ločitev neizbrisnega vira peritonitisa od proste trebušne votline.

Od takrat je bilo predlaganih veliko različnih drenažnih naprav za izboljšanje učinkovitosti drenaže. Trenutno se široko uporabljajo silikonski dreni, saj so fleksibilni, vzdržljivi in ​​ne povzročajo dekubitusnih razjed črevesne stene pri daljšem bivanju v trebušni votlini. V funkcionalnem smislu je delovanje drenaž omejeno s časovnim intervalom, saj nimajo biološke inertnosti in se hitro ločijo od trebušne votline zaradi procesov tvorbe adhezije in fibrinskih prekrivanj. Eksperimentalne študije kažejo, da drenaža trebušne votline, ne glede na število drenažnih cevk in aktivno aspiracijo, ne prispeva vedno k ustreznemu sanitarnemu stanju. V pogojih razširjenega peritonitisa v skoraj 80% primerov v 12-24 urah po laparotomiji drenažne cevi izgubijo svojo prehodnost.

Od dveh glavnih metod, aktivne in pasivne drenaže, večina kirurgov daje prednost slednji. Menijo, da negativni tlak v drenažnem sistemu med aktivno drenažo prispeva k zamašitvi drenažnih lukenj s sosednjimi tkivi in ​​organi.

O načinih drenaže, materialu in obliki drenaže, načinu izvajanja, pogostosti uporabe in indikacijah še potekajo razprave. Prav tako ni soglasja o potrebi po drenaži trebušne votline s peritonitisom. Uporaba različnih drenažnih naprav ne more vedno ustrezno evakuirati strupenega eksudata iz trebušne votline in preprečiti nadaljnjo zastrupitev telesa in razvoj zgodnje pooperativni zapleti. Dosedanji običajen način saniranja trebušne votline je izpiranje z antiseptičnimi raztopinami (1-1,5% vodikov peroksid, raztopina furacilina v razredčitvi 1:5000, 0,5% raztopina dioksidina, natrijev hipoklorit, ozonirane raztopine itd.). Praviloma se za pranje trebušne votline porabi od 4 do 6 litrov raztopine. Nekateri avtorji menijo, da je potrebnih do 10 litrov. Vprašanje količine uporabljenih rešitev ostaja sporno.

Obvezna zahteva za saniranje je odstranitev fibrinskih plakov, saj pod njimi ostanejo patogena mikroflora. Običajno izpiranje trebušne votline ne izpolnjuje vedno v celoti te zahteve.

Pred več kot 100 leti sta H. Nolan in J. Price predlagala izpiranje trebušne votline v pooperativnem obdobju - "peritonealno izpiranje". Predlagani sta bili dve metodi: pretočna (neprekinjena) in frakcijska (prekinjena). Indikacije za peritonealno dializo so bile prisotnost fibrinoznega ali gnojnega peritonitisa, pri katerem je po intraoperativni sanaciji trebušne votline ostal veliko število fibrinske prevleke, ki jih ni bilo mogoče takoj odstraniti. Avtorji te tehnike so verjeli, da se v procesu pranja trebušne votline mehansko očisti, uporabljena raztopina preprečuje adhezivni proces, nastanek intraabdominalnih abscesov.

S spreminjanjem sestave raztopine je mogoče vplivati ​​na izmenjavo vode in soli, ustvarjati visoka koncentracija antibiotiki v trebuhu. Za dosego teh učinkov so raztopini dodali heparin, streptokinazo, encime in druge snovi. V procesu uporabe te tehnike so bili ugotovljeni tudi negativni učinki na bolnikovo telo, kar je kasneje služilo kot razlog za zavrnitev peritonealne dialize. Sem spadajo širjenje okužbe v trebušni votlini, nenadzorovana izguba beljakovin z dializatom, razvoj hipervolemije, respiratorno in srčno popuščanje kot posledica napetega hidroperitoneja, toksični učinek antibiotikov, odpoved ledvic, kršitev naravnih pogojev v trebušni votlini, ki prispevajo k razmejitvi vnetja, nastanku intraabdominalnih abscesov.

Leta 1928 je Jean Louis Faure izboljšal in uporabil metodo laparostomije, ki jo je predlagal J. Mikulicz, prej znano kot »odprti trebuh, fenestracija trebušne votline, zaprta evisceracija, odprta metoda za zdravljenje peritonitisa, odprta referenca trebušne votline". Obstajata dve vrsti laparostomije - zaprta evisceracija, laparotomska rana ni zašita, notranji organi pa so omejeni s prtički ali filmom. Pri drugi vrsti ostane trebušna votlina odprta, v robove rane pa se prišijejo različne okvirne naprave (zadrge, zadrge, ventrofili, aparat za združevanje robov rane itd.).

Široka uporaba laparostomije se je pojavila v 50-ih letih prejšnjega stoletja, zaradi možnosti dinamične revizije in saniranja trebušne votline. Indikacije za laparostomijo so bile terminalna faza razširjenega peritonitisa v fazi multiorganske odpovedi, pooperativni peritonitis, prehajanje v gnojno rano, peritonitis s flegmonom vseh plasti sprednje trebušne stene, anaerobni peritonitis.

Poleg prednosti te metode obstajajo tudi slabosti, ki omejujejo obseg laparostomije. Odprta trebušna votlina vodi v velike izgube tekočine, motnje vseh vrst presnove, nastanek črevesnih fistul, nastanek masivnega lepilni postopek trebušne votline, nastanek obsežnih okvar v sprednji trebušni steni, ki zahtevajo ponavljajoče se kirurški poseg, pristop superinfekcije .

Leta 1987 je M.I. Kuzin je predlagal metodo programske relaparotomije. Njegovo bistvo je v tem, da se po zaključku operacije zašije le koža. Indikacije za programsko relaparotomijo so nastajajoči abscesi trebušne votline, masivni nanosi fibrina in devitaliziranih tkiv, ki jih ni mogoče odstraniti naenkrat, pooperativni peritonitis, negotovost glede vitalnosti organov, peritonitis s širjenjem vnetnega procesa v retroperitonealno tkivo, indikacije za programsko relaparotomijo. - sindrom abdominalne hipertenzije. Pomanjkljivosti metode vključujejo kirurško travmo zaradi ponavljajočega se posega, gnojne zaplete trebušne votline in sprednje trebušne stene, nastanek fistule in veliko tveganje za intraabdominalno krvavitev.

Minirelaparotomija je najmanj invazivna, ko se z robov rane odstrani 1-2 šiva in se trebušna votlina pregleda z metodo "ostrenja katetra".

V zadnjih desetletjih, z razvojem minimalno invazivne kirurgije, so laparoskopske tehnologije našle široko uporabo pri diagnostiki in zdravljenju razširjenega peritonitisa, ki omogoča:

1. Sanirati trebušno votlino, popraviti lokacijo drenaž, spremljati stanje črevesnih šivov in anastomoz, možnost šivanja v primeru okvare votlega organa.
2. Izvedite punkcijo in drenažo intraabdominalnih abscesov.
3. Zaustavite krvavitev z uporabo hemostatskih polimernih materialov, sponke, koagulata, posod za šivanje.
4. Secirajte nastale in nastajajoče adhezije med trebušnimi organi.
5. Trebušno peritoneum in trebušne organe zdravimo z ultrazvokom v antiseptični raztopini ali laserskim obsevanjem trebušne votline.

Obstajata predvsem dve vrsti laparoskopske sanitarije: mehanski učinek raztopine, ki jo je treba sprati (hidropresivna sanitacija, BRYUSAN Malkova) in fizični dejavniki(ultrazvočno zdravljenje, lasersko obsevanje).

Indikacije za programirano saniranje: trajanje bolezni je več kot 24 ur, če je vir peritonitisa patologija debelega črevesa, izrazite vnetne spremembe v parietalnem in visceralnem peritoneju, ki jih spremljajo masivni, gosti nanosi fibrina, eksudat z prisotnost blata, zastajanje tekočine po peritonealnem izpiranju, uhajanje žolča, pa tudi vsi primeri, ki zahtevajo vizualno dinamično kontrolo.

Slabosti laparoskopske sanitarije so nezmožnost ustrezne sanacije trebušne votline z masivno bakterijsko kontaminacijo, z masivnimi fibrinoznimi usedlinami, slaba vidljivost ob paralitičnem ileusu, nezmožnost izvajanja nazointestinalne intubacije.

Tako imajo trenutno široko uporabljene izboljšane metode drenaže, odprtega in zaprtega upravljanja trebušne votline, uvedbo laparoskopskih tehnologij v kompleksno zdravljenje bolnikov z napredovalimi oblikami peritonitisa številne pomanjkljivosti, včasih pa je uporaba katere koli možnosti zdravljenja pogosto sporno. Iskanje novih, visoko učinkovitih metod zdravljenja je še vedno obetavno, zlasti v sedanji stopnji razvoja medicinskih tehnologij.

Ocenjevalci:

Smolkina A.V., doktorica medicinskih znanosti, profesorica Oddelka za bolnišnično kirurgijo, Medicinska fakulteta po imenu A.I. T.Z. Biktimirova Uljanovska državna univerza, Uljanovsk.

Rubtsov O.Yu., doktor medicinskih znanosti, profesor Oddelka za fakultetno kirurgijo, FSBEI HPE “Mordovia State University. N.P. Ogaryov, Saransk.

Bibliografska povezava

Salakhov E.K., Vlasov A.P. NAČINI SANITACIJE TRBUŠNE VOTLINE PRI RAZLIČNIH OBLIKAH PERITONITIS // Sodobna vprašanja znanost in izobraževanje. - 2014. - Št. 1.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=12125 (datum dostopa: 27. 3. 2019). Predstavljamo vam revije, ki jih izdaja založba "Academy of Natural History"

Zgornja mediana laparotomija je bila izvedena v intubacijski anesteziji. V trebušni votlini vzdolž desnega stranskega kanala, v medenični votlini do 400 ml seroznega eksudata s primesjo žolča. Parietalni in visceralni peritoneum v predelu desnega stranskega kanala sta hiperemična. Na sprednji steni čebulice dvanajstnika, na razdalji 1,5 cm distalno od pilorusa, je luknjica s premerom do 3 mm. Velikost ulceroznega infiltrata je 1,5 * 2 cm.Ulcerozni infiltrat je bil izrezan v prečni smeri, pregledana je bila zadnja stena čebulice dvanajstnika, patologija ni bila ugotovljena. Izdelana mostu podobna duodenoplastika po Onoprievu z namestitvijo ločenih prekinjenih šivov z monofilamentno nitjo PVDF 2/0.

Trebušno votlino smo sanirali s 3 litri raztopine plivasepta, drenirali v desni iliakalni regiji in desnem hipohondriju z gumijastimi rokavicami in cevastimi irigatorji. Sprednjo trebušno steno smo zašili po plasteh. Namestili smo aseptični lepilni povoj.

Makropriprava:

Izrezan ulcerozni infiltrat s perforacijo v središču smo poslali na histopatološki pregled.

Postoperativna diagnoza:

Rezultati patohistološke študije 9.4.08:

V pripravku - fragment stene dvanajstnika, je množica krvnih žil, limfohistiocitna infiltracija. Patološka slika ustreza diagnozi: razjeda dvanajstnika, čl. poslabšanja.

Utemeljitev klinične diagnoze:

Na podlagi klinike bolezni pri bolniku, pri katerem so bili ugotovljeni naslednji sindromi: perforacija votlega organa, peritonealni, vnetni, dispeptični; recept - 2,5 ure;

ob upoštevanju rezultatov instrumentalne preiskave ("srp" pod desno kupolo diafragme, odkrivanje razjede na sprednji steni čebulice dvanajstnika med EGD),

ob upoštevanju intraoperativnih podatkov o prisotnosti seroznega eksudata v desnem stranskem kanalu, v majhni medenici v količini do 400 ml, lokacije perforirane luknje s premerom do 3 mm na sprednji steni čebulica dvanajstnika na razdalji 1,5 cm distalno od pilorusa (velikost ulceroznega infiltrata je 1,5 * 2 cm),

lahko damo rezultate patomorfološke študije (množica krvnih žil, limfohistiocitna infiltracija stene dvanajstnika v pripravku) klinična diagnoza:

peptični ulkus sprednje stene čebulice dvanajstnika, z lokalizacijo razjede na sprednji steni čebulice dvanajstnika z dimenzijami 1,0 * 0,7 cm, prvič odkrita, zapletena zaradi perforacije.

Difuzni serozni peritonitis, reaktivna faza.

Načrt zdravljenja za bolnika v pooperativnem obdobju:

1. Dieta prvi dan - 0, čemur sledi prenos za 2-3 dni na D-1.
2. Režimski oddelek s podaljšanjem za 2-3 dni v splošno bolnišnico.
3. Infuzijska terapija z vodnimi korektorji ravnotežje elektrolitov(raztopine osnovnega delovanja "Acesol", Ringer-Locke, kot tudi korektivno delovanje KCl 4%, NaCl 0,9%, CaCl 2 10% pod laboratorijskim nadzorom elektrolitskega ravnovesja plazme) v prvih 2-3 dnevi.
4. Antibiotska terapija z uporabo cefalosporinov II-III generacije intravensko, aminoglikozidov intramuskularno 7-10 dni.
5. Antisekretorna terapija z uporabo zaviralcev H2 (kvamatel, famotidin intravensko, nato peroralno 7-10 dni).
6. Gastroprotektorji (Almagel, Maalox peroralno)
7. Simptomatsko zdravljenje (nenarkotični analgetiki (analgin, ketorol, ketanov intramuskularno) za sindrom bolečine).
8. Lokalno - obloge.

Kuratorski dnevnik:

Datum: 04.10.2008 objektivno: lokalno: na sprednji trebušni steni je povoj, suh. Povoj je odstranjen. Na srednji črti trebuha od ksifoidnega izrastka do popka je pooperativna rana, zašita s prekinjenimi šivi. Ni perifokalne hiperemije, ni edema. Palpacija robov rane je neboleča. Šivi so bili odstranjeni po enem. Naložen je aseptični povoj. Datum: 04.11.2008 Bolnikovo stanje je zadovoljivo. Pritožbe zaradi zmerne bolečine v predelu pooperativnih šivov. objektivno: Koža je bledo rožnata, vlažna, t° 36,7°C. Vezikularno dihanje v pljučih, brez piskanja. NPV 16 na minuto. Utrip 78 na minuto, ritmični. BP 130/80 mmHg Jezik je vlažen in čist. Trebuh ni otekel, mehak, zmerno boleč v predelu pooperativnih šivov. Ni simptomov peritonealnega draženja. Stol je navaden, okrašen. Ni disurije, zadostuje diureza. lokalno: na sprednji trebušni steni je povoj, suh. Povoj je odstranjen. Na srednji črti trebuha od ksifoidnega izrastka do popka je pooperativna rana, zašita s prekinjenimi šivi. Ni perifokalne hiperemije, ni edema. Palpacija robov rane je neboleča. Vsi šivi so odstranjeni. Naložen je aseptični povoj.

04/09/2008 Termini: 1. Tabela številka 1. 2. Splošni bolnišnični način 3. Tab. Famotidini 40 mg 1 TB 2-krat na dan po obroku. 4 Susp. Almageli 20 ml, 1 žlica. žlico 3-krat na dan po obroku.

11.04.08 Povzetek razrešnice:

Vstopil je Azizov Abdushokir Ashurovich, star 39 let kirurški oddelek 1 Mestna klinična bolnišnica št. 7 1. aprila 2008 z diagnozo peptične razjede sprednje stene čebulice dvanajstnika, z lokalizacijo razjede na sprednji steni čebulice dvanajstnika z dimenzijami 1,0 * 0,7 cm, prvič odkrito, zapleteno zaradi perforacije. Difuzni peritonitis, reaktivna faza. Diagnoza je utemeljena s pritožbami bolnika, podatki iz anamneze in objektivnim pregledom, s sproščanjem sindroma perforacije votlega organa, peritonalnega, vnetnega, dispeptičnega; instrumentalno potrjeno (Rg, FGDS).

1. aprila 2008 je bila opravljena nujna operacija: zgornja mediana laparotomija, ekscizija razjede sprednje stene dvanajstnika, duodenoplastika mostička po Onoprievu, sanacija, drenaža trebušne votline. Ob upoštevanju intraoperativnih podatkov o prisotnosti seroznega eksudata v desnem stranskem kanalu, v majhni medenici v količini do 400 ml, se določi lokacija perforirane luknje s premerom do 3 mm na sprednji steni čebulica dvanajstnika na razdalji 1,5 cm distalno od pilorusa (velikost ulceroznega infiltrata je 1,5 * 2 cm), rezultati patomorfološke preiskave (množica krvnih žil, limfohistiocitna infiltracija stene dvanajstnika v pripravku) je bil bolnik diagnosticiran z

Peptični ulkus sprednje stene čebulice dvanajstnika, z lokalizacijo razjede na sprednji steni čebulice dvanajstnika z dimenzijami 1,0 * 0,7 cm, prvič odkrit, zapleten zaradi perforacije.

Difuzni serozni peritonitis, reaktivna faza.

V zgodnjem pooperativnem obdobju je bil na oddelku intenzivna nega in oživljanje, prejeli intenzivno infuzijsko terapijo z uporabo korektorjev ravnotežja vode in elektrolitov, antibakterijskih, antisekretornih zdravil. 2. aprila 2008 je bil premeščen na kirurški oddelek št. V ozadju antibakterijske, antisekretorne simptomatske terapije se je bolnikovo stanje izboljšalo. 4. dan pooperativnega obdobja smo odstranili drenaže iz trebušne votline. Celjenje pooperativne rane s primarnim namenom, šivi so bili odstranjeni 8-9. Bolnik je odpuščen v zadovoljivem stanju pod nadzorom kirurga ambulantno s priporočili glede prehrane, preventivnega protiulkusnega zdravljenja in dispanzersko opazovanje pri gastroenterologu.

Napoved za življenje in delovno sposobnost je ugodna.

Kustos: / E.I. Galinskaya/

Nazointestinalna intubacija.

Laparostomija, programska laparosanacija.

№ 57. V kirurško ambulanto je bil dostavljen bolnik z diagnozo perforiranega slepiča, zapletenega zaradi razširjenega peritonitisa.

1. S kakšnim dostopom boste delovali? laparotomija srednje spodnje srednje linije

2. Kako se v pogojih tiflitisa obdela panj procesa? Praviloma z infiltracijo stene slepega črevesa nalaganje tradicionalnih peritonizirajočih šivov postane ne le nemogoče, ampak tudi nevarno. Večina avtorjev v takih situacijah priporoča ligaturno metodo za obdelavo štorne slepiča ali peritonizacijo z njenimi ločenimi prekinjenimi šivi brez predhodne ligacije panj slepiča.

3. Kakšne so metode sanacije trebušne votline v primeru peritonitisa?

Metoda intraoperativne pretočne sanacije trebušne votline z difuzni peritonitis, ki je sestavljen iz namestitve odtokov po odstranitvi vira peritonitisa, vendar pred pranjem trebušne votline.

Metoda za intraoperativno sanacijo trebušne votline pri peritonitisu s fiziološko raztopino, prepojeno z ozonom s koncentracijo ozona 1,2 μg/ml. Uporabite enakomerno razpršeno pod tlakom 60-65 atm. visoko tekoči curek ozonizirane fiziološke raztopine.

Metoda kombinirane sanacije trebušne votline z difuznim peritonitisom z uporabo hipo- in hipertermičnih ozoniziranih raztopin, ki se med operacijo izmenično izmenjujejo 2-3 krat.

Metoda intraoperativne strojne sanacije trebušne votline z difuznim peritonitisom z uporabo aparata "Geyser" in hiperosmolarnih poliionskih raztopin.

5. metoda pooperativne sanitacije trebušne votline z uporabo drenaže, nameščenih v zgornjem in spodnjem nadstropju trebušne votline, ter petih multiperforiranih namakalnih cevi: v desnem in levem stranskem kanalu, obeh mezenteričnih sinusih in cikcak vzdolž tankega črevesa. 3-4 ure po operaciji se pod pritiskom v trebušno votlino injicira antiseptično raztopino, nasičeno z ogljikovim dioksidom. Njegovo odstranjevanje iz trebušne votline poteka z gravitacijo, pod pritiskom zračne blazine, ki je nastala po mehurčenju CO 2, po katerem se v trebušno votlino injicira antihipoksantna raztopina "Mafusol".

Metoda za saniranje trebušne votline pri zdravljenju gnojnega peritonitisa s peritoneosorpcijo z sorbentom, nasičenim z antibiotikom, kot sorbent se uporablja pripravek Algipor. Terapevtske obloge Algipor se namestijo v levi stranski kanal, levi subdiafragmatični prostor in ovijejo območje anastomoze.

Metoda za saniranje trebušne votline v primeru generaliziranega peritonitisa, ki je sestavljena iz dovajanja kisika skozi irigatorne cevi, nameščene v desnem in levem mezenteričnem sinusu, desnem in levem subdiafragmalnem prostoru, odstranjenih z laparotomijo. Fiziološka raztopina se dovaja v laparostomijo v nasprotni smeri, ki se odvaja skozi drenažne cevi, nameščene v medenični votlini, desnem in levem stranskem kanalu.

8. metode sanacije trebušne votline v obliki relaparotomije »po programu« in »na zahtevo«. Relaparotomija "na zahtevo" se izvaja z napredovanjem procesa, pojavom zapletov peritonitisa: krvavitev iz prebavnega trakta, perforacija votlega organa, nastanek abdominalnih abscesov itd. Programska sanacija trebušne votline, skupaj s prisotnostjo pozitivnih vidikov - stalno spremljanje stanja trebušne votline, ima številne pomanjkljivosti. Ti vključujejo nastanek črevesnih fistul, ponovitve intraabdominalnih in krvavitev v prebavilih, podaljšana intubacija votlih organov in kateterizacija glavnih žil, kar poveča tveganje za nazokomialne zaplete, celjenje ran s sekundarno intencijo, čemur sledi nastanek ventralnih kil. Pri uporabi zgornjih metod je trajanje bivanja bolnikov v bolnišnici od 20 do 50 dni.

9. način sanacije trebušne votline, vključno s pranjem trebušne votline, namestitvijo drenaž in sondiranjem s srednje (300 kHz) in nizkofrekvenčnim (14,7 kHz) ultrazvokom. Sondiranje se izvaja tako med operacijo kot v pooperativnem obdobju skozi odprtine proti odprtini v trebušni steni. Trebušno votlino speremo z antiseptično raztopino. Izpostavljenost ultrazvoku v pooperativnem obdobju. V tem primeru se ultrazvočni oddajniki namestijo v drenažne cevi samo za čas sočasnega sondiranja, čemur sledi njihova odstranitev.

4. Kako boste dokončali operacijo?

Racionalni zaključek operacije (določanje indikacij za drenažo ali pakiranje trebušne votline; zagotavljanje revizij in sanitacij trebušne votline z odprtimi "intervencijami" ali laparoskopsko.

Št. 58. 37-letna bolnica je bila rojena 12 ur po večkratnem bruhanju žolča in ostrih bolečinah v pasu v zgornjem delu trebuha. Bolezen je povezana z uživanjem alkohola in mastne hrane. Ob pregledu: hudo stanje, bledica kožo, akrocianoza, trebuh je otekel, v omejenem obsegu sodeluje pri dihanju, je napet in močno boleč v epigastrična regija. Percugorno - skrajšanje zvoka v nagnjenih mestih trebuha. Pozitivni simptomi Blumberg-Shchetkin in Mayo-Robson. Pulz - 96 na minuto, šibko polnjenje. BP - 95/60 mm Hg, telesna temperatura -37,2 °C. Krvni levkociti - 17,0x109 / l.