Zdravljenje fistule cekuma brez operacije. Obnova prebavnega trakta

črevesna fistula je komunikacija lumna črevesja z oblogo telesa. Vzroki za nastanek črevesne fistule so lahko penetracijske rane, zaprta travma trebušne votline, kirurški posegi na črevesju, zapleteni z NS, vnetje v trebušni votlini in retroperitonealnem prostoru, gnojenje pooperativne rane, podaljšana tamponirana prisotnost gaze. in dreni v trebušni votlini, IT, ST.

Trenutno ni enotne splošno sprejete klasifikacije črevesnih fistul.

Ena izmed sprejemljivih in najbolj popolnih je klasifikacija P.D. Kolchenogov (1957).

I. Po etiologiji:
1) prirojena;
2) pridobljeni (terapevtski, travmatični, ki izhajajo iz bolezni).

II. Glede na morfološke značilnosti:
1) glede na lokacijo fistulozne odprtine (zunanja, notranja, kombinirana);
2) glede na strukturo fistulozne odprtine in kanala (labialni, cevasti, prehodni);
3) glede na število lukenj: enojna (enojna usta, dvojna usta); večkratni (sosednji, oddaljeni).

III. Po lokalizaciji: fistule želodca, dvanajstnika, TC, debelega črevesa.

IV. S prehodomčrevesna vsebina (po funkciji): popolna in nepopolna (podvržena in ni predmet obturacije).

V. Glede na izločene izločke: fekalni, sluzni, gnojno-fekalni, gnojno-sluzni itd.

VI. Glede na prisotnost ali odsotnost zapletov:
1) nezapleteno;
2) zapleteni: lokalni zapleti (absces, dermatitis, prolaps črevesne stene itd.), splošni zapleti (izčrpanost, depresija itd.).

patološka anatomija

V črevesni zanki, ki nosi fistulo, se razlikujejo adduktor in eferentna kolena. Pri labialna fistula stena črevesja, ki se nahaja nasproti fistulozne odprtine, lahko zaradi cicatricialnih in vnetnih sprememb v fiksnem črevesu zanke štrli v obliki mostu in tvori izboklino. Prvi je običajno gibljiv, samostojno ali pod pritiskom prsta gre globlje, drugi je trdno pritrjen in se ne umakne v črevesni lumen. Pri popolnih črevesnih fistulah se v izstopni zanki in štrlečih delih črevesja razvijejo atrofični procesi, katerih resnost je odvisna od časa, ko je fistula obstajala.

tubularne fistule so sestavljeni iz brazgotinskega tkiva, njihova zunanja odprtina ima majhen premer. Kanal cevaste fistule je lahko majhen, če je zanka ob trebušni steni. Tubularne fistule so pogosteje dolge, z ozkim, vijugastim, razvejanim potekom, prehajajo skozi velike plasti mehkih tkiv, organov, plevralne votline, tvorijo gnojne votline, ki vsebujejo IT, sekvestre.

Klinična slika in diagnoza

Na koži je luknja ali rana, iz katere se izloča črevesna vsebina in gnoj. Večina bolnikov ima eno zunanjo črevesno fistulo. Več fistul je relativno redkih. Glede na klinični potek in morfološke značilnosti so zunanje črevesne fistule razdeljene v tri skupine: 1) oblikovane; 2) neoblikovano; 3) fistule "skozi votlino". Oblikovane črevesne fistule v svoji strukturi delimo na cevaste in gobaste. Cevasta črevesna fistula ima običajno zunanjo odprtino v koži, kanal in notranjo odprtino, ki se povezuje s črevesjem. Ustnica črevesna fistula nima kanala, črevesna stena sega do nivoja kože in je zraščena s slednjo.

Labiformne fistule so lahko popolne ali nepopolne. Pri popolni fistuli se skozi fistulo vsa črevesna vsebina izloči navzven, pri nepopolni fistuli del črevesne vsebine vstopi v fistulo, del pa v izstopni segment črevesja.

Fistula "skozi votlino" je vmesna stopnja med neizoblikovanimi in oblikovanimi fistulami. Ima cevasti kanal, ki se odpira na površini kože in komunicira z gnojno votlino, ki se odpira v črevo.

Klinične manifestacije zunanjih črevesnih fistul so odvisne od lokacije fistule, njene narave, časa, ki je pretekel po operaciji, in splošnega stanja bolnika. Najbolj ugodno potekajo cevaste fistule tankega in debelega črevesa, pri katerih se na površino rane sprosti majhna količina vsebine.

Klinični potek visoko labialnih in neizoblikovanih črevesnih fistul je hud. Pri bolnikih se na dan izloči od 500 ml do 2 litra črevesne vsebine s primesjo žolča, želodčnega in trebušnega soka. Izguba himusa povzroči dehidracijo, izčrpanost, motnje vodnega elektrolita, beljakovin in presnova ogljikovih hidratov, kar pa vodi v kršitev CBS.

Visoke fistule se običajno nahajajo v epigastrični regiji, okoli njih se hitro razvije maceracija kože, dermatitis, ki povzroča hude bolečine, bolniku prikrajša počitek.

Neformirane TC fistule so še posebej težke, kadar izgubo himusa spremljajo peritonitis, proge in zastrupitev. Pri takih bolnikih opazimo hipokalemijo, hipoproteinemijo, anemijo in kršitev kazalnikov CBS. Znatno izgubo črevesne vsebine lahko spremlja zmanjšanje dnevna diureza, zmanjšanje specifične teže urina, pojav beljakovin v njem, krvnih celic, valjev.

Tubularne in labialne fistule debelega črevesa potekajo ugodno, ne da bi povzročile pomembne motnje splošnega stanja in lokalne spremembe.

Za diagnozo zunanjih črevesnih fistul je potreben celovit pregled z uporabo rentgenskih, biokemičnih, morfoloških in drugih raziskovalnih metod. Namen diagnoze je: 1) ugotoviti lokalizacijo fistule, prehodnost distalnega črevesa; 2) ugotavljanje stopnje splošnih kršitev; 3) ugotavljanje stopnje morfofunkcionalnih sprememb v črevesju.

Diagnoza zunanje črevesne fistule ni posebej težka, vendar je diagnoza fistule v fazi nastanka težka. Lokalizacijo fistule je mogoče oceniti po naravi črevesne vsebine, ki se iz nje sprosti. Pri visoko lociranih fistulah TC je izcedek penast, vsebuje žolč in slabo prebavljeno hrano, pri nizko ležečih fistulah ileuma je kašaste konsistence in vsebuje znatno količino sluzi. Za fistule debelega črevesa je značilno sproščanje blata skozi fistulozno odprtino. Lokalizacijo fistule je mogoče določiti s časom sproščanja barvil in živilskih izdelkov dajemo skozi usta in s klistirjem.

Vendar pa so te diagnostične metode nezanesljive, saj je čas prehoda živilskih mas skozi črevo odvisen od stanja njegovih motorično-evakuacijskih in absorpcijskih funkcij ter resnosti morfoloških sprememb in adhezij.

Vodilna metoda za diagnosticiranje in določanje lokalizacije fistule je radiološka, ​​vključno s fistulografijo, fluoroskopijo želodca in črevesja.

Pri fistulografiji se fistule kontrastirajo z vodno suspenzijo 25-50 % raztopine barijevega sulfata in jodnih kontrastnih sredstev: jodolipol, verografin itd. Odvisno od premera odprtine fistule in dolžine fistule je kontrastno sredstvo injiciramo pod rahlim pritiskom. Pri ozkem fistuloznem poteku se kontrastno sredstvo injicira skozi debelo iglo (s topim koncem) z brizgo, po kateri se opravi rentgen. Če je fistulozni trakt širok, se skozi kateter injicira kontrastno sredstvo, pri čemer mora premer katetra ustrezati premeru fistuloznega trakta.

Fistulografija vam omogoča, da ugotovite, v kateri del črevesja pripada fistula, pa tudi ugotovite prisotnost prog, votlin, ki komunicirajo s fistulo. Za identifikacijo in korelacijo fistule s sosednjimi organi je treba fistulografijo dopolniti z uvedbo suspenzije barija za preučevanje njenega prehoda skozi prebavni trakt. To vam omogoča, da ugotovite prehodnost distalnega črevesja in čas prehoda prehranskih mas skozi črevesje.

Pri fistulah debelega črevesa po fistulografiji je treba opraviti irigoskopijo. Za diagnozo več fistul se uporabljajo vse zgoraj navedene raziskovalne metode, vendar je treba pri izvajanju fistulografije kontrastno sredstvo najprej injicirati v fistulo z majhnim izcedkom in postopoma preiti na fistulo z največjo količino izcedka.

Diagnoza neformiranih fistul je težja, saj je treba ugotoviti ne le lokacijo fistule, temveč tudi prisotnost gnojno-septičnih zapletov. Njihova diagnoza se začne s pregledno rentgensko sliko prsnega koša in trebušne votline. Hkrati pa razkrivajo posredni znaki gnojno žarišče v trebušni votlini (reaktivni plevritis, omejena gibljivost kupole diafragme, prisotnost proste tekočine v trebušni votlini itd.).

Fistulografijo z neizoblikovanimi fistulami lahko izvedemo le s pomočjo obturatorne sonde, saj je v tem primeru pomembno tesnjenje fistule, ki se nahaja v globini rane. S fistulografijo preučujemo prehod barijeve suspenzije skozi črevesje. Prisotnost infiltrata in gnojne votline dokazuje premik, deformacija črevesja, odebelitev gub, uhajanje kontrastnega sredstva čez obrise črevesja.

Zdravljenje je konzervativno in kirurško

Posebno težavno je konzervativno zdravljenje visoko lociranih TC fistul, ko dolgotrajna konzervativna terapija vodi v postopno poslabšanje bolnikovega stanja, obsežne gnojne rane, proge in kožne maceracije pa ne omogočajo izvedbe operacije. Glavna naloga pri zdravljenju te vrste fistule je zmanjšanje črevesnih izgub, zato je treba uporabiti obturatorje.

Obturacija neizoblikovanih črevesnih fistul predstavlja določene težave, saj se za razliko od zunanje-notranje obturacije oblikovanih fistul izvaja brez zunanje plošče in podpore na koži. Notranja plošča, vstavljena v črevesni lumen, je pritrjena na valj z gazo ali držana z nitmi, ki se pripeljejo na površino rane v smeri osi črevesja, ki nosi fistulo. Rana se tamponira s tamponi za mazilo. Obturator ne sme močno stisniti črevesne stene, saj lahko poškoduje fistulozno odprtino, zaradi česar se bo povečala.

Obturacijo lahko izvedemo le, če obstaja prehodnost distalnega črevesa. Če se obturator ne zadrži, je treba izvesti zdravljenje odprta pot s stalnim namakanjem fistulne votline z antiseptičnimi raztopinami in z visoko ležečimi fistulami TC injicirajte 0,1-0,45% raztopino mlečne kisline za nevtralizacijo črevesne vsebine.

Bistven element konzervativnega zdravljenja je zaščita granulirajočih predelov rane in kože pred jedkim učinkom črevesne vsebine. V ta namen se uporabljajo sintomicinska emulzija, mazilo Vishnevsky, pasta Lassar, aerosoli, ki tvorijo film - tserigel, lifusol.

Treba je odpraviti kršitve presnove vode, soli, beljakovin in maščob. Bolniki z neformiranimi TC fistulami morajo biti na parenteralni prehrani.

Pri nekaterih bolnikih je ob prisotnosti prehodnosti distalnega črevesja možna enteralna gopanija preko sonde, vstavljene v izpustni del črevesja, ki nosi fistulo. V ta namen, visoko kalorično hranilne mešanice, aminokisline, elektroliti in črevesna vsebina, sproščena iz fistule. Energijska vrednost hrana s parenteralno prehrano mora biti 8374-12 561 kJ na dan.

Za zmanjšanje črevesnih izgub se uporabljajo trasilol, kontrakal, atropin sulfat in druga zdravila, ki zavirajo izločanje trebušne slinavke.

Za normalizacijo črevesne gibljivosti se uporabljajo prozerin, dimekolin, sorbitol, cerukal itd. Slednji je še posebej indiciran pri oblikovanih TC fistulah, ko so motiliteti in absorpcijski procesi močno zavirani, črevesne izgube pa znašajo 1500-2500 ml. Zdravilo se daje v 2 ml 3-krat na dan 12-14 dni, vedno v kombinaciji s protivnetnimi zdravili.

Pri labialnih fistulah tankega in debelega črevesa mora biti konzervativna terapija usmerjena v odpravo maceracije kože in zmanjšanje črevesnih izgub. Hkrati je to predoperativna priprava. Da bi zmanjšali črevesne izgube, se fistulo zamaši z obturatorji ali napravo, ki zbira črevesno vsebino in jo nato uvede v izpustni del črevesja.

Pri labialnih fistulah tankega in debelega črevesa se uporabljajo predvsem notranja obstruktivna sredstva. Obturator je v vsakem primeru izbran individualno, odvisno od oblike in velikosti fistule.

Z okvaro črevesne stene za 1/2 in 2/3 lumna je treba uporabiti tubularne in tubularno-balonske obturatorje. Če ima okvara stene vzdolžno smer, se uporablja obturator tipa žleb (gumijasta cev, razrezana vzdolž osi). Pri okvari stene 1/3 lumna črevesja ali manj je priporočljiva uporaba lamelnih penastih gobastih obturatorjev.

V prisotnosti labialnih fistul v obliki stožca se uporablja obturator Kolchenogov v obliki lijaka. Kadar so fistule lokalizirane v spodnjih delih debelega črevesa, se uporabljajo obturatorji žlebovega tipa in lamelni obturatorji, ki zasedajo majhen del črevesnega lumna in ne preprečujejo prehoda blata skozi črevo. Pri visoko ležečih fistulah TC je treba zbrati črevesno vsebino in jo vnesti v izhodni del črevesja, ki nosi fistulo.

Pri labialnih fistulah debelega črevesa je pomembno preprečevanje atrofičnega procesa distalnega črevesa s hidromasažo: vnos raztopine furacilina v črevo pod rahlim pritiskom, kot je sifonski klistir, in nato izlivanje. Hidromasaža se izvaja vsak dan v celotnem obdobju predoperativne priprave (12-14 dni).

Pri cevastih fistulah in fistulah "skozi votlino" je konzervativna terapija namenjena saniranju gnojnih votlin in odpravi maceracije kože. V ta namen se uporablja stalno namakanje votline in fistule z antiseptičnimi raztopinami skozi dvolumensko cev, vstavljeno v fistulo. V prisotnosti gnojnih votlin, ki niso primerne za konzervativno zdravljenje, so široko izsušene. Zaradi konzervativnega zdravljenja se fistule zaprejo pri 60-70% bolnikov. Do celjenja ne pride v prisotnosti prog, IT. Po odpravi teh vzrokov se fistula zapre.

Pri zadebelitvi sten in epitelizaciji fistule, ki preprečuje celjenje, in labialnih fistulah je indicirano kirurško zdravljenje.

Pri visoko ležečih fistulah TC z velikimi izgubami črevesne vsebine, hitro napredujočo izčrpanostjo bolnika in naraščajočim pojavom dermatitisa se izvede zgodnji kirurški poseg.

Izbira metode operacije je odvisna od časa nastanka fistule, njihove lokalizacije, prisotnosti gnojno-septičnih zapletov, obsega črevesnih izgub in učinkovitosti konzervativnega zdravljenja.
Pri neizoblikovanih visoko ležečih fistulah TC z velikimi izgubami črevesne vsebine, ki jih spremljajo gnojno-septični zapleti, se izvede kirurško zdravljenje, saj se stanje bolnikov stabilizira in gnojno-septični zapleti odpravijo v 4-6 tednih. in več po nastanku fistule.

Pri visoko ležečih fistulah TC, ki potekajo s hitro izčrpanostjo bolnika, hudim dermatitisom, je pogosto potrebna zgodnja kirurška intervencija, ki je sestavljena iz intraabdominalne resekcije črevesne zanke, ki nosi fistulo, s koncem na konec. ali stranska anastomoza med aferentno in eferentno črevesno zanko. Trebušna votlina je drenirana in zašita. Za zaključek je izrezana zanka črevesja s fistulami.

Pri hudih, oslabelih bolnikih z obsežnim dermatitisom, gnojnimi progami je prikazana popolna obojestranska izključitev črevesne fistule. V tem primeru so vodilne in izstopne zanke zašite s pomočjo aparata in prekrižane. Obnovite črevesno prehodnost. Ko se bolnikovo stanje izboljša, se izklopna zanka odstrani.

Nizko ležeče TK fistule potekajo ugodneje kot jejunalne fistule. V tem primeru se kirurško zdravljenje izvaja po izboljšanju splošnega stanja bolnika in odpravi kožnih sprememb. Pri neformiranih fistulah se zdravljenje izvaja v 2 stopnjah. Najprej se fistula izklopi z uporabo razbremenilne kolostomije, nato pa po 6-8 mesecih. opraviti rekonstruktivno operacijo.

Pri neformiranih fistulah se operacija izvede ne prej kot 2-3 mesece od trenutka nastanka fistule. Operacija izbire pri TC fistulah je resekcija črevesne zanke, ki nosi fistulo.

Kirurški poseg za zunanje, zlasti oblikovane črevesne fistule se izvaja z intraabdominalno metodo, saj vam omogoča, da opravite revizijo trebušnih organov, preverite prehodnost distalnega črevesa in po potrebi odpravite vzroke, ki kršijo prehod. skozi črevesje.

Pri cevastih in labialnih fistulah debelega črevesa z okvaro črevesne stene, manjšo od 1/3 njenega lumna, se običajno opravi stransko šivanje fistule. Šivi so nameščeni v smeri prečno na dolžino črevesja. Pri majhnih fistulah je možna parietalna resekcija črevesja s fistulo.

V nekaterih primerih z gostimi robovi fistule, spremenjeno črevesno steno okoli fistule, obrobno resekcijo črevesja z anastomozo v 3/; po Melnikovu. Ta operacija se izvaja ob ohranjanju 1/4 oboda črevesja oziroma mezenteričnega roba. Šiv se začne od sredine črevesne stene, obrnjen proti kirurgu, in se pripelje do polovice črevesne okvare. Druga polovica okvare se zašije od sredine nasprotne stene in nadaljuje do sredine.

Nitke prve in druge vrste šivov so vezane. Po tem se namesti druga in po potrebi tretja vrsta serozno-mišičnih šivov.

Pri kirurškem zdravljenju fistul debelega črevesa se uporabljajo enaki kirurški posegi. Velik premer debelega črevesa omogoča nekoliko pogosteje uporabo parietalne resekcije črevesja, stranskega šivanja in 3/4 anastomoze.

Ob prisotnosti več fistul se je treba zateči k obsežni resekciji TC. Za upočasnitev prehoda skozi črevesje in preprečevanje prebavnih motenj (sindrom kratkega črevesa) se naknadno priporoča uporaba kratkih antiperistaltičnih vložkov (operacija Halstead) dolžine 5-8 cm (D.P. Chukhrienko, I.S. Bely, 1977).

Opredelitev koncepta črevesne fistule

Abstraktni načrt:

1. Opredelitev pojma črevesna fistula.

2. Razvrstitev črevesnih fistul.

3. Zapleti črevesnih fistul.

4. Zdravljenje črevesnih fistul.

5. Rehabilitacija bolnikov s črevesnimi fistulami.

6. Seznam uporabljene literature.

Črevesna fistula - komunikacija lumna črevesja s površino telesa ali s lumnom drugega votlega organa.

Razvrstitev črevesnih fistul.

1. Po času nastanka: prirojeno, pridobljeno

2. Po etiologiji: travmatični, nadgrajeni s terapevtski namen ki nastanejo zaradi bolezni.

3. Po funkciji: popolna, nepopolna

4. Po naravi: labialni, cevasti

5. Glede na raven lokacije na črevesju: visoko, nizko

6. Glede na prisotnost zapletov: nezapleteno, zapleteno

Zapleti fistule:

1. Do izgubljanja pride zaradi nezadostne absorpcije v z resekcijo skrajšanega segmenta črevesja, izgube črevesne vsebine irp in nastanka visokih fistul (na primer pri visokih črevesnih fistulah ali gastrokoličnih fistulah).

2. Kršitve ravnotežja vode in elektrolitov. Izguba izcedka iz fistule vodi do hudih neravnovesij, katerih resnost je odvisna od narave in količine izcedka. Kršitve se pojavijo še posebej hitro pri visokih črevesnih in pankreasnih fistulah. Pri fistuli trebušne slinavke lahko volumen fistulnega izcedka, nasičenega z bikarbonatom, doseže 700 ml, kar hitro vodi v dehidracijo in metabolno acidozo.

3. Sepsa nastane kot posledica okužbe okoliških tkiv in notranjih votlin (trebušne, plevralne) z izcedkom iz različnih organov.

4. Maceracija kože okoli fistule zaradi dražilno njegov izcedek (zlasti pri visokih črevesnih in pankreasnih fistulah). Za območje dermatitisa je značilna huda bolečina in lahko povzroči razvoj sepse.

5. Krvavitev je redek zaplet, ki predstavlja resna grožnja bolnikovo življenje. Pojavi se kot posledica prehoda vnetnega procesa na steno krvne žile, čemur sledi njena erozija.

Fistule so lahko prirojene (na primer z razpoko žolčevodov) in pridobljene. Pridobljene fistule nastanejo kot posledica travme, bolezni (Crohnova bolezen), operacij, pri katerih se fistula uporablja v terapevtske namene (jejunostomija pri neoperabilnem totalnem raku želodca, nenaravni anus pri neoperabilnem raku danke). Fistule so lahko zaplet pri operacijah na črevesju in drugih trebušnih organih.

Fistula, ki povezuje lumen črevesja s površino telesa, se imenuje zunanja, en organ z drugim se imenuje notranji. Pri popolni fistuli se vsa črevesna vsebina izlije, pri nepopolni - del preide v izpustno zanko črevesja. Ko se črevo odpre neposredno na kožo, tako da je njegova sluznica zraščena s kožo, gre za labialno fistulo. Ko je med črevesjem in površino telesa prehod, je to cevasta fistula. Fistule, ki se nahajajo na jejunumu, so razvrščene kot visoke, na ileumu in debelem črevesu - kot nizke.

Spremembe, ki nastanejo v telesu, so povezane z izgubo beljakovin, maščob, ogljikovih hidratov, vitaminov, vode in elektrolitov skozi fistulo. Bolj ko je fistula v ustni votlini na črevesju, večje so te izgube in izrazitejše so motnje presnovnega in vodno-elektrolitnega ravnovesja. Maceracija se pojavi na koži okoli črevesne fistule.

Okoli fekalne fistule pogosto opazimo flegmon podkožnega tkiva, gnojne ali fekalne proge. V tem primeru govorijo o zapleteni fistuli.

Klinika in diagnostika.

Zunanje črevesne fistule se kažejo s sproščanjem tekoče črevesne vsebine. S fistulami debelega črevesa se izločajo iztrebki in plini. Pojasnitev lokalizacije s pomočjo rentgenskega pregleda, ki se izvede po dajanju raztopine barijevega sulfata skozi usta (s fistulami tankega črevesa) ali po dajanju skozi danko (irigoskopija - s fistulami debelega črevesa). Dragocena diagnostična metoda je fistulografija: rentgenski pregled po vnosu vodotopnega kontrastnega sredstva v lumen fistule.

1. Korekcija pomanjkanja tekočine in elektrolitov. Izvedeno ob upoštevanju splošnega kliničnega stanja bolnika, hemodinamike in diureze, rezultatov biokemičnih in gazometričnih študij.

2. Izjemnega pomena je preprečevanje infekcijskih in vnetnih zapletov. V ta namen se izvaja kirurška drenaža abscesov, izvaja se preventivna in terapevtska antibiotična terapija.

3. Lokalno zdravljenje zunanjih črevesnih fistul

Zdravljenje gnojne rane: načela zdravljenja gnojnih ran ob prisotnosti črevesne fistule so enaka kot pri zdravljenju okuženih ran, odvisno od časa in stopnje procesa rane, obloge s hipertoničnimi raztopinami, antiseptiki in encimi uporabljajo se pripravki, različna mazila in emulzije.

Zaščita tkiv pred izpostavljenostjo izcedku

fizične načine. Nanesite različna mazila, paste, praške, lepilo BF1, BF2, polimerne filme, ki preprečujejo stik kože s črevesnim izcedkom.

Biokemijske metode

Preprečevanje korozivnega učinka encimov črevesnega izcedka na kožo in tkiva. Za to uporabite tampone, navlažene z jajčnim beljakom, mlekom, raztopino mlečne kisline.

Za zatiranje izločanja želodca se uporabljajo zaviralci histamina.

Za nevtralizacijo encimov trebušne slinavke - contrykal, gordox

Mehanske metode zaščite kože so usmerjene v zmanjšanje ali ustavitev sproščanja črevesne vsebine iz fistule. V ta namen so uporabne različne naprave: aspiracijski dreni, obturatorji, obturacijske pregrade in obloge, posebne naprave

Posebej ustvarjene rešitve za parenteralno prehrano, ki vsebujejo vse potrebne sestavine (aminokisline, maščobe, ogljikove hidrate, vitamine), so postale razširjene, vendar parenteralna prehrana ne more v celoti nadomestiti naravne prehrane, zlasti pri visokih fistulah tankega črevesa z obilnim odtokom črevesne vsebine. V teh primerih je treba hrano zagotoviti preko sonde.

Spontano celjenje tubularne fistule v 2-8 tednih ni redko. Labiformne fistule zahtevajo kirurško korekcijo. Pri zdravljenju tubularnih fistul konzervativni ukrepi niso učinkoviti v naslednjih primerih:

Črevesna obstrukcija distalno od mesta nastanka fistule

Tujek v trebušni votlini, ki je povzročil nastanek fistule

Epitelizacija fistule

Visoke (do 1,5 cm od Treitzova ligamenta) fistule tankega črevesa z obilnim izcedkom, ki jih ni mogoče konzervativno zdraviti

Cikatrične tubularne fistule debelega črevesa

Vnetna črevesna bolezen ali huda poškodba njegove stene

Rakavi tumor, ki je povzročil nastanek fistule

Spontano celjenje tubularne (neformirane) fistule v obdobju od 2 do 8 tednov ni redko. Fistule v obliki ustnic (izoblikovane) zahtevajo kirurško korekcijo. Pri zdravljenju tubularnih fistul konzervativni ukrepi niso učinkoviti v naslednjih primerih:

črevesna obstrukcija distalno od mesta nastanka fistule,

Epitelizacija fistule

Visoke (do 1,5 m od Treitzova ligamenta) fistule tankega črevesa z obilnim izcedkom, ki jih ni mogoče konzervativno zdraviti.

Cicatricialne tubularne fistule debelega črevesa,

Vnetna bolezen črevesja ali huda poškodba njegove stene (na primer z ionizirajočim sevanjem).

Rakavi tumor, ki je povzročil nastanek fistule.

Kirurško zdravljenje zahteva popolno predoperativno pripravo. Dolgotrajen obstoj visoke fistule tankega črevesa z obilnim izcedkom vodi do pomembnih in težko ozdravljivih motenj homeostaze. V teh primerih je treba predoperativno pripravo skrajšati na nekaj dni (operacija, ki rešuje življenja). Glavne faze kirurškega zdravljenja bolnikov s gastrointestinalnimi fistulami:

Natančna določitev lokacije fistule,

Izrezovanje fistule skupaj s prizadetim območjem črevesja,

Obnova prehodnosti gastrointestinalnega trakta z uporabo interintestinalne anastomoze

Rezultati zdravljenja bolnikov s gastrointestinalnimi fistulami

Smrtnost. Do sredine šestdesetih let prejšnjega stoletja je smrtnost zaradi fistul želodca, dvanajstnika in Tanko črevo je bilo več kot 50 %.

Glavni pomen pri taktiki zdravljenja bolnikov s gastrointestinalnimi fistulami so imeli zgodnji kirurški posegi (pred nastopom izčrpanosti).

Glavni vzroki smrti so bili hudo neravnovesje tekočin in elektrolitov, podhranjenost in peritonitis.

Sodobno zdravljenje je zmanjšalo umrljivost na 2-10% (odvisno od vzrokov fistule).

Sepsa in ledvična odpoved sta glavna vzroka smrti.

Izčrpavanje in motnje elektrolitov so danes redko vzrok smrti bolnikov (predvsem zaradi pravočasne diagnoze in zdravljenja motenj homeostaze, možnosti dolgotrajne parenteralne prehrane in izboljšanih načinov dostopa do osrednjih žil).

Običajno konzervativno (cevaste fistule tankega črevesa). Vključuje visokokalorično prehrano, korekcijo presnovnih motenj in vodno-elektrolitnih motenj, obturacijo fistule z različnimi pripomočki (peloti, obturatorji), pri več kot 40 % bolnikov s povprečnim trajanjem zdravljenja 4-6 tednov. Pri številnih bolnikih lepi rezultati opaženo med popolno parenteralno prehrano.

Pri nezdravljenih cevastih in skoraj vedno pri labialnih fistulah se je treba zateči k kirurškim posegom. Pri nepopolnih tubularnih in labialnih fistulah se uporabljajo ekstraperitonealne metode zapiranja, pri drugih vrstah fistule - intraperitonealne (najpogosteje se del črevesja, ki nosi fistulo, resecira z anastomozo med aferentno in izstopno zanko od konca do -končna vrsta).

Pošljite svoje dobro delo v bazo znanja je preprosto. Uporabite spodnji obrazec

Dobro opravljeno na spletno mesto">

Študentje, podiplomski študenti, mladi znanstveniki, ki uporabljajo bazo znanja pri študiju in delu, vam bodo zelo hvaležni.

Objavljeno na http:// www. vse najboljše. en/

Državna proračunska izobraževalna ustanova za visoko strokovno izobraževanje Saratovska državna medicinska univerza po imenu V.I. Razumovsky Ministrstvo za zdravje in socialni razvoj Ruske federacije

Katedra za bolnišnično kirurgijo, Medicinska fakulteta

zdravljenje strukture črevesne fistule

cikel "bolnišnična kirurgija"

" Črevesni fistule "

Končal študent 5. letnika Medicinske fakultete

Idigov M.M.

G. Saratov2016 leto.

Črevesne fistule so hud zaplet različnih bolezni in poškodb trebušnih organov. Najpogostejše so zunanje črevesne fistule, pri katerih se črevesna vsebina sprosti zunaj ali v votlino abscesa s popolno ali delno kršitvijo prehoda skozi črevesje. Izguba črevesne vsebine je odvisna od višine fistule, velikosti okvare črevesne stene in načina prehranjevanja bolnika. Višje ko se fistula nahaja v črevesju, kjer je vsebina bolj tekoča in najbolj aktivna, je izguba črevesne vsebine in s tem vode, beljakovin, elektrolitov in encimov izrazitejša, vpliv na okoliška tkiva pa je večji. destruktivno. Če upoštevamo, da je pred nastankom črevesne fistule običajno izrazit gnojno-vnetni proces, ki vodi do hude zastrupitve, potem nastanek črevesne fistule na takšnem ozadju ne vodi le do izčrpanosti, temveč tudi do dodatne okužbe. rana, nastanek prog, širjenje okužbe, s čimer se poslabša gnojno-vnetni proces in poveča zastrupitev.

Zdravljenje črevesnih fistul je najtežji del gastrointestinalne kirurgije. Če je zdravljenje oblikovanih črevesnih fistul do neke mere mogoče prepoznati kot že dobro razvit odsek kirurgije z jasnimi indikacijami in kontraindikacijami za kirurško zdravljenje z. relativno nizka pooperativna umrljivost, obstaja veliko spornih in premalo rešenih vprašanj pri zdravljenju bolnikov z neizoblikovanimi črevesnimi fistulami.

Najtežje je zdravljenje visokih črevesnih fistul, ki jih spremlja hitro napredujoča izčrpanost bolnikov in hudi gnojno-vnetni procesi, ki se pojavljajo zlasti v ozadju peritonitisa, interintestinalnih abscesov in črevesne obstrukcije. V takih primerih je treba reševati ne le zgolj kirurške težave, temveč tudi popraviti patofiziološke motnje presnove vode, elektrolitov, beljakovin in encimov ter obnoviti delovanje prebavnega trakta. Bolniki potrebujejo skrbno in dolgotrajno oskrbo.

Operacije za odpravo črevesnih fistul, zlasti večkratnih, sodijo med zapletene, ki zahtevajo spretnost in visoko usposobljenost kirurga, ki je sposoben kreativno pristopiti k vsakemu pacientu in izbrati individualno varianto kirurškega posega.

Etiologija, patogeneza in struktura črevesnih fistul

Razlogi za nastanek črevesnih fistul so različni. Analiza literature in lastna opažanja so nam omogočila, da smo črevesne fistule razvrstili po etioloških osnovah.

Črevesne fistule so lahko prirojene ali pridobljene. Prirojene črevesne fistule so razmeroma redke. So posledica malformacij gastrointestinalnega trakta. Pri anomalijah, povezanih z zamudo pri obratnem razvoju vitelinskega kanala, ne pride do zlitja vitelinskega kanala in črevesna vsebina se sprosti zunaj v popkovni regiji. različne kršitve pri razvoju analnega in ampularnega dela rektuma vodi do dejstva, da se končni del črevesja odpre v nožnico, mošnjo ali mehur.

Pogostost pojavljanja črevesnih fistul se razlikuje glede na specifično zgodovinsko obdobje. Do 30. let našega stoletja je zaradi nezadostne pokritosti širokih slojev prebivalstva s kvalificiranimi zdravstvena oskrba in nizke stopnje razvoja medicine, prevladovali so primeri spontanih črevesnih fistul pri neoperiranih bolnikih z zadavljenimi kilami, napredovalimi oblikami akutnega apendicitisa, apendikularnimi infiltrati in abscesi ter črevesno obstrukcijo.

Med veliko domovinsko vojno 1941-1945. in v naslednjih letih po njej so prevladovale črevesne fistule strelnega izvora [Bazhenova A.P., 1947]. Trenutno se povečuje incidenca črevesnih fistul po različnih abdominalnih kirurških posegih, kontingent bolnikov s to patologijo pa se je bistveno spremenil. Relativno in absolutno povečanje števila bolnikov s pooperativnimi črevesnimi fistulami je povezano s povečanjem obsežnih in posledično travmatičnih operacij.

Fistule tankega črevesa so posebna skupina zaradi suspendirane enterostomije, ki se izvaja v »klasični« obliki, torej ko se črevo ne prišije na peritonej, ampak je z »openjanjem« z gumijasto cevko pritrjeno na sprednjo trebušno steno, na podlagi lepljenje črevesja s parietalnim peritonejem.odstranjen 8.-10. dan.Fistula bi morala prenehati delovati in se postopoma zaceliti, vendar to na žalost ni vedno tako.Zaradi zmanjšanja plastičnih lastnosti peritoneja pri oslabelih bolnikih se lahko črevo odmakne od sprednje trebušne stene in črevesna vsebina bo stekla ne samo navzven, ampak tudi v trebušno votlino. Pogosto se črevesna fistula po odstranitvi gumijaste cevi ne zaceli v predpisanem roku, ampak se nadaljuje. močno deluje in vodi v izčrpanost in celo smrt bolnika.

Tvorba nenaravnega anusa ne velja za zapletene kirurške posege, vendar lahko številne tehnične napake privedejo do dejstva, da se namesto želenega umetnega anusa oblikuje fistula debelega črevesa, ki je zapletena zaradi fekalnega flegmona in celo peritonitisa. Eden od nepogrešljivih pogojev za ugoden izid operacije je dobra prekrvavitev odstranjenega konca črevesja in njegova zanesljiva pritrditev na sprednjo trebušno steno.

Spontane fistule so lahko posledica tako poškodb kot različnih bolezni.

Bolezni, ki lahko povzročijo nastanek spontanih črevesnih fistul, so: a) maligni tumorji (perforacija črevesja zaradi propadanja tumorja, ki se je razvil tako v sami črevesni steni kot v njeni bližini); b) akutni in kronični vnetni procesi v organih trebušne votline (apendikularni infiltrat, aktinomikoza, tifus, tuberkuloza črevesja ali drugih organov, ulcerozni kolitis, divertikulitis debelega črevesa, terminalni ileitis itd.); c) destruktivne spremembe v črevesni steni, ki so posledica motenj cirkulacije v njej (zaklenjena kila, bolezni in poškodbe žil mezenterija itd.).

V vseh primerih se zunanje črevesne fistule spontano tvorijo le, če je bila prizadeta zanka črevesja pred perforacijo že ločena od proste trebušne votline in z nadaljnjim razvojem procesa vsebina črevesja najde pot ven skozi trebušno steno.

Pooperativne črevesne fistule se lahko pojavijo po kakršnih koli kirurških posegih na trebušnih organih. Ta skupina zapletov je trenutno največjega praktičnega pomena. Odstotek pooperativnih fistul med vsemi črevesnimi fistulami je 66,92 [Gritsman Yu.Ya., 1972].

Najpogosteje se črevesne fistule pojavijo po odstranitvi slepiča. Na 6. vseruskem kongresu kirurgov je bilo ugotovljeno veliko število opazovanj zunanjih črevesnih fistul apendikularnega izvora, kar lahko štejemo za dokaz neustrezne uporabe tamponov, dolgotrajne izpostavljenosti drenažnih cevi iz materialov, nezdružljivih z biološkimi tkivi, in napake v kirurški tehniki.

Največji praktični interes je analiza etioloških in patogenetskih dejavnikov nastanka črevesnih fistul v pooperativnem obdobju, saj so prav z razjasnitvijo tega vprašanja povezani načini preprečevanja. Vendar je to vprašanje pogosto težko rešiti. Dejavniki, ki vodijo do kršitve celovitosti črevesne stene v pooperativnem obdobju, so zelo raznoliki.

T.N. Bognitskaya (1977) je predstavila zanimive podatke o vzrokih za nastanek zunanjih črevesnih fistul po operaciji. Ugotovljeni sta bili dve kategoriji vodilnih vzrokov: prva je prisotnost v trebušni votlini do kirurškega posega gnojno-vnetnega procesa, ki ga povzroča bodisi okvarjen krvni obtok v črevesni steni bodisi vnetni proces v njej; druga so taktične in tehnične napake, storjene tako med kirurškim posegom kot pri vodenju pooperativnega obdobja.

Eden od vodilnih vzrokov črevesnih fistul po operaciji je napredovanje glavnega gnojno-vnetnega procesa v trebušni votlini, zaradi katerega je bil bolnik operiran. Nastanek črevesnih fistul opazimo po odprtju in drenaži abdominalnih abscesov zaradi perforiranih neoperabilnih malignih tumorjev, napredovale oblike akutnega slepiča z naraščajočo infiltracijo in včasih uničenje kupole slepega črevesa. V takih primerih se kirurg boji nastanka črevesne fistule v pooperativnem obdobju, a kljub temu včasih celo prispeva k njenemu nastanku s tesnim zamašitvijo ileocekalne regije, na primer s krvavitvijo po apendektomiji v fazi infiltrata.

Seveda je včasih zelo težko natančno reči, kaj točno je povzročilo nastanek črevesne fistule, saj pogosto obstaja kombinacija različnih stanj, ki povzročajo ta zaplet(anemija, zastrupitev, izčrpanost). Kljub temu je treba upoštevati ugotovitve, da so taktične in tehnične napake še posebej nevarne v ozadju sedanjega vnetnega procesa v trebušni votlini in so pomembni razlogi za nastanek črevesnih fistul. V takih primerih lahko vsaka napaka, storjena med operacijo ali v pooperativnem obdobju, služi kot predispozicijski dejavnik za nastanek črevesne fistule.

Taktične napake, ki povzročajo tehnične težave, vključujejo napačno izbiro anestezije. Operacije pri destruktivnih procesih v trebušni votlini zahtevajo splošno anestezijo in dobro sprostitev mišic sprednje trebušne stene. Zato je celo odstranitev slepiča v destruktivnem procesu priporočljivo izvajati pod anestezijo. Dostop za takšno operacijo mora biti dovolj širok. Nepravilno izbran dostop ali majhen rez povzročajo velike težave pri operaciji in temeljiti reviziji trebušne votline. Potrebno je skrbno ravnanje s tkivi, spremenjenimi zaradi vnetnega procesa. Pri ločevanju adhezij in izolaciji procesa je treba strogo upoštevati, da ne poškodujete črevesne stene, zato je bolje, da organa ne izolirate iz gostega infiltrata. Vse dele črevesja, ki so bili deserirani med postopkom odstranitve slepiča, je treba peritonizirati.

Med vsakim posegom mora biti obseg kirurškega posega ustrezen odkritim spremembam. Če je mogoče, je treba odstraniti vsa sporna tkiva, medčrevesno anastomozo pa namestiti le na zdravih območjih. Nujno je temeljito stranišče trebušne votline in njena dobra drenaža v pooperativnem obdobju. Upoštevati je treba, da slepo šivanje rane trebušne stene med vnetnim procesom pogosto vodi do suppurationa s tvorbo črevesne fistule.

Od najpogostejših tehničnih napak je treba omeniti grobo kirurško tehniko, prekomerno travmatizacijo mehkih tkiv in organov, prekomerno "skeletizacijo" anastomoziranih koncev črevesja, preko šivanja stene pri namestitvi sivo-seroznih šivov, pa tudi nenamerno šivanje črevesja na rano sprednje trebušne stene ob prisotnosti oteklih zank in pomanjkanja mišične sprostitve.

Znanje o največ pogosti vzroki nastanek črevesnih fistul, skrbno in spretno delovanje, pravilna taktična odločitev operacije in vodenje pooperativnega obdobja ter potreben kompleksen terapevtski učinek na bolnikovo telo so ključ do zmanjšanja pogostosti tega nezaželenega zapleta. .

Struktura črevesnih fistul

Črevesna fistula je patološka komunikacija lumna črevesja s površino kože ali notranjim organom.

Pri domači fistula, črevesna vsebina vstopi v votlino drugega organa - črevesje, žolčnik in ekstrahepatične žolčevode, sečil (sečevod, mehur) ali nožnico. Z zunanjo fistulo črevesna vsebina vstopi v zunanje okolje.

na prostem črevesne fistule so lahko oblikovane in neizoblikovane. Neformirane črevesne fistule najdemo v zgodnji datumi njegov nastanek, ko gnojno-vnetni proces še ni odpravljen in obstaja razpršen ali omejen peritonitis z znaki gnojne zastrupitve. Uhajanje črevesne vsebine vse te pojave še poslabša, povzroči pa tudi dehidracijo telesa, izgubo elektrolitov in maceracijo kože.

Med neizoblikovanimi zunanjimi črevesnimi fistulami ločimo dve vrsti: fistulo skozi votlino in zevajočo fistulo. Fistula skozi votlino v rani ni vidna. Njegov lumen komunicira z zunanje okolje skozi votlino, ki je od proste trebušne votline omejena s adhezijami, ali se odpre v globoke žepe gnojne ali granulirajoče rane. Pri zevajoči fistuli je sluznica ali črevesni lumen vidna neposredno v rani. Za razliko od labialne fistule, sluznica zevajoče fistule ni fiksirana z okoliškimi tkivi in ​​se lahko vstavi v črevesni lumen. Ta vrsta fistule se običajno pojavi na delno zaobljenih črevesnih zankah in na dnu granulirajočih ran. Takšne fistule se lahko sčasoma oblikujejo.

Nastale črevesne fistule pa so razdeljene na labialne, cevaste in prehodne. Za labialno fistulo je značilno, da se črevesna sluznica zlije s kožo in včasih štrli nad njo in tvori tako rekoč ustnico. V labialni fistuli ločimo odprtino fistule, sprednjo steno, ki nosi to odprtino, zadnjo steno, odvodni in izpustni odsek črevesja. Odprtina fistule je lahko različnih velikosti - od zelo majhne do nekaj centimetrov v premeru. Skozi luknjico se črevesna vsebina ne sme sprostiti navzven. Velika odprtina prispeva k sproščanju skoraj vse črevesne vsebine. Sprednja stena črevesja, ki sodeluje pri tvorbi fistule, ima pogosto obliko lijaka. Črevesna vsebina lahko teče tako zunaj kot v lumen eferentnega debelega črevesa. V primerih, ko se ne sprosti vsa črevesna vsebina, se črevesne fistule imenujejo nepopolne. Pri takih fistulah normalno delujeta tako aduktorni kot eferentni odsek črevesja, bolnik ima blato in ni izrazite atrofije v abduktornem delu črevesja.

Pri razvoju in delovanju labialnih fistul je velikega pomena tako imenovana špura – prolaps zadnje stene črevesja skozi odprtino fistule. Izstop iz zadnje stene črevesja olajša povečan intraabdominalni tlak, velike velikosti fistulozne odprtine s prisotnostjo okvare trebušne stene, vnetnih procesov in brazgotin. Spur preprečuje vstop črevesne vsebine v odtočni del črevesja in spodbuja izpust vse črevesne vsebine navzven. Fistula postane polna. Odpiranje popolnih črevesnih fistul je vedno večja velikost kot nepopolna. Zaradi dejstva, da se vsa črevesna vsebina izloči zunaj in ne vstopi v odvodni del črevesja, se v slednjem pojavijo sekundarni atrofični procesi in cicatricialne spremembe; opazimo hipertrofijo v aduktorski regiji. Posebej izrazite so v mišični plasti črevesne stene. Labiformne fistule se običajno ne zacelijo same. Odstraniti jih je treba le kirurško.

V izboklini se razlikujeta vrh, ki je obrnjen proti fistuli, in osnovo, obrnjeno proti trebušni votlini. Praviloma so vse plasti črevesne stene vključene v nastanek ostroge. Spur razdeli črevesni lumen na dva dela. Spur je lahko premična, nefiksna, sicer lažna ali fiksna – resnična. Premično izboklino je mogoče enostavno vtakniti v črevesni lumen. Lahko se celo samoponastavi, ko bolnik leži na hrbtu. Fiksne vzmetnice ni mogoče nastaviti, tudi pri znatnem pritisku. Včasih lahko opazite prolaps ne le zadnje črevesne stene - izbokline, temveč tudi celotnega dela črevesja. Nato govorijo o prisotnosti prolapsa črevesja na območju fistule. Prolaps lahko zajame tako adduktorski kot eferentni segment črevesja in je podvržen kršitvi z razvojem nekroze zaprte stene. Če je prolaps kršen, ga je treba odpraviti z redukcijo ali operacijo.

V primerih, ko je med defektom črevesne stene in kožo kanal različnih dolžin in oblik, imenujemo črevesne fistule cevaste. Pri cevastih fistulah je fistulozni kanal izoliran, zunanji. in notranjo luknjo. Dolžina fistuloznega kanala je odvisna od debeline sprednje trebušne stene, gibljivosti črevesja, dolžine njegove mezenterije in prisotnosti adhezij. Fistulozni kanal tvorijo vnetne ali specifične (tuberkuloza, aktinomikoza) granulacije, brazgotina ali tumorsko tkivo. V tkivih, ki obdajajo fistulozni kanal, je praviloma kronično nespecifično vnetje. Tubularne fistule z ozkimi fistuloznimi kanali se pogosto zacelijo same.

Fistule, pri katerih je fistulozna odprtina črevesja na enem delu obložena s sluznico, zraščeno s kožo, v drugem pa predstavlja granulacijsko tkivo, imenujemo prehodne. Pri prehodni fistuli so hkrati znaki tako tubularne kot labialne fistule. Če se granulacijsko tkivo zabrazgotini v prehodni črevesni fistuli, je možna taka deformacija fistulozne odprtine, pri kateri se del črevesne sluznice, spajkane s kožo, včasih lahko pogrezne globoko, fistula pa se spremeni v cevasto. Nasprotno pa lahko gnojno-vnetni proces okoli fistuloznega trakta povzroči zavrnitev okoliških tkiv, povečanje velikosti fistulozne odprtine in približevanje črevesne sluznice koži. V prihodnosti je možna tvorba labialne fistule.

Črevesne fistule so lahko enostavne (nezapletene), ko črevesna stena in okoliška tkiva niso spremenjena, in zapletene, ko so pomembne spremembe v črevesni steni, okoliških tkivih in sosednjih organih - fekalni flegmon, razjede trebušne votline in trebušne stene, posledice škode Mehur, medenične kosti itd.

Črevesne fistule so lahko enojne in večkratne. Fistule, ki se nahajajo blizu ena drugi vzdolž črevesne zanke, se imenujejo sosednje večkratne fistule, fistule, ki se nahajajo v različnih delih prebavil, pa se imenujejo oddaljene več fistule. Če so fistule hkrati lokalizirane v tankem in debelem črevesu, jih običajno imenujemo mešane.

Fistule v obliki ustnic so glede na zgradbo odprtine fistule enoustne (enocevne) ali dvoustne (dvocevne). Z majhno okvaro stene lahko črevesni lumen komunicira z zunanjim okoljem v obliki fistule z enim ustjem. Nasprotno pa ima lahko fistula pri veliki okvari črevesne stene dve odprtini, t.j. biti dvostranski. Pri takih fistulah ena luknja pripada adduktorju, druga pa izstopnemu delu črevesja. Pogosto je med temi luknjami del zadnje stene - ostroga. Enoustne labialne fistule so najpogosteje nepopolne, dvoustne so samo popolne.

Lokalizacija notranje odprtine zunanje črevesne fistule je lahko različna in je praviloma odvisna od patološkega žarišča v trebušni votlini, ki je povzročila razvoj črevesne fistule. Lokacija zunanje odprtine črevesne fistule je lahko tudi različna, vendar predvsem v projekciji ali v bližini patološkega žarišča.

Klinika in diagnostika

Klinični potek črevesnih fistul je odvisen od narave osnovnega patološkega procesa, lokacije in obdobja nastanka fistule, količine in sestave črevesnega izcedka ter povezanih zapletov.

IN začetno obdobje pojav neizoblikovane črevesne fistule, prevladuje vnetni proces. Klinično se ta proces kaže z bolečino v rani, zvišano telesno temperaturo do 38 ° C, mrzlico, levkocitozo, gnojno zastrupitvijo. Povečana bolečina praviloma kaže na zamudo pri gnojnem izcedku in nezadostno drenažo rane.

Višje ko se fistula nahaja, hitreje in intenzivneje se pojavljajo različne spremembe v telesu, ki so značilne za visoko fistulo. Pri visoko neoblikovanih fistulah tankega črevesa zaradi dejstva, da je v zgornjem črevesu tekočina, začne fistula hitro delovati. Obilno izločanje vsebine tankega črevesa navzven vodi v dehidracijo. Pojavijo se žeja, naraščajoča šibkost, utrujenost, pomanjkanje apetita, povečana razdražljivost. Pacientove oči so globoko potopljene. Koža postane suha in izgubi turgor, na koži okončin se pojavi rožnato-modrikasto marmor. Saphenous vene propadejo. Okončine postanejo hladne na dotik; opazimo tahikardijo. Diureza se zmanjša zaradi zmanjšane ledvične filtracije. V ozadju upada krvni pritisk in elektrolitskih motenj, se pojavi fibrilarno trzanje mišic okončin, ki se pogosto spremeni v konvulzivne kontrakcije. Vse te patološke spremembe povzročijo v kratkem času znatno izgubo telesne teže, ki doseže do 50 % prvotne.

Pri bolnikih s fistulami, ki so lokalizirane v spodnjem delu ileuma, je klinično sliko značilno, da lahko v nekaterih primerih od trenutka nastanka fistule stanje bolnika dolgo ostane zadovoljivo. Bolniki v tem obdobju so aktivni, ohranjajo apetit, nimajo bistvene izgube telesne teže. Diureza je normalna. Funkcionalni in biokemični parametri krvi brez bistvenih odstopanj od norme. V tem obdobju se lahko končno oblikuje črevesna fistula.

V klinični sliki fistul debelega črevesa prevladujejo gnojno-vnetni procesi, motnje vodno-elektrolitnega metabolizma in podhranjenost bolnika pa zaidejo v ozadje. V zgodnji fazi nastanka fistule debelega črevesa praviloma zanka črevesja, ki nosi fistulo, leži v gnojni rani, napolnjeni s črevesnim izcedkom. V akutnem obdobju se fistula šele oblikuje, zato bo postala labialna ali cevasta - odvisno bo od nadaljnjega poteka vnetnega procesa. To obdobje je najbolj nevarno za bolnika in zahteva posebno pozornost; v tem času so najpogostejši hudi gnojni zapleti - fekalni flegmon sprednje trebušne stene, retroperitonealnega prostora in medenične votline. Za te zaplete je značilen hiter razvoj vnetnega, pogosto nekrotiziranega, obsežnega in razširjenega procesa v podkožno tkivo ki se pojavi s hudo zastrupitvijo, dolgotrajno temperaturno reakcijo in mrzlico. Flegmoni imajo zelo hud potek v ozadju fistul sigmoida in danke. Razvijajo se kot nekrotični flegmon z izrazito zastrupitvijo.

Poleg splošnih pojavov zastrupitve in febrilnega stanja so pri bolnikih izraženi lokalni vnetni procesi. Gnojna impregnacija okoliških tkiv okoli fistule je kombinirana s progami, ki segajo globoko v ledveni del in v majhno medenico. Širjenje gnojno-vnetnega procesa vzdolž retroperitonealnega tkiva spremlja pojav bolečine vzdolž iliuma in spodnjega dela hrbta.

Pogost zaplet fistul so abdominalni abscesi, ki so lokalizirani v desni iliakalni regiji, subhepatičnem in subdiafragmatičnem prostoru, med zankami tankega črevesa in v votlini male medenice. Takšni abscesi se pojavljajo tudi kot sočasni zaradi prenesenega splošnega peritonitisa.

Izolirano kopičenje gnoja včasih dolgo časa ne kaže skoraj nič, kar je očitno posledica neodzivnosti močno oslabljenega organizma. Če pa absces ni bil pravočasno prepoznan in niso bili sprejeti ukrepi za njegovo odpravo, se le-ta prebije v prosto trebušno votlino in nastane slika hitro napredujočega peritonitisa. Manj pogosto se absces odpre v lumen bližnjega črevesa, kar lahko vodi do samozdravljenja.

Kompleks za diagnosticiranje črevesnih fistul vključuje določitev vrste in lokacije, narave in dolžine fistuloznega prehoda, pa tudi razjasnitev prehodnosti abduktorskega kolena črevesne zanke, ki nosi fistulo, in njenega odnosa z okoliškimi organi. Celovit pregled vključuje vizualni pregled rane s fistulo, uporabo barvil peroralno ali s klistirjem, rentgenski in endoskopski pregled.

Približna diagnoza običajno ni težavna, saj na prisotnost zunanje črevesne fistule kaže pojav črevesne vsebine v rani. Kako enostavno je ugotoviti prisotnost fistule, je veliko težje in pogosto nemogoče določiti njeno raven. Prvi predhodni zaključki glede višine črevesne fistule so narejeni na podlagi pregleda njene zunanje odprtine. Že po vrsti izcedka je mogoče do določene mere soditi o lokalizaciji fistule vzdolž črevesja. Fistule jejunuma imajo tekoč, penast, zelenkasto rumen izcedek z veliko primesjo žolča, ki zelo hitro privede do maceracije kože okoli zunanje odprtine kot posledica delovanja pankreasnih in črevesnih encimov. Fistule ileuma, zlasti tiste, ki se nahajajo v bližini ileocekalne zaklopke, imajo izcedek v obliki tekočega blata. Fistule debelega črevesa, predvsem njegove leve polovice, izločajo bolj ali manj oblikovane iztrebke, ki nimajo »prebavnega« učinka in ne povzročajo tako hitro maceracije kože, vendar tovrstna diagnoza ni dovolj zanesljiva, v nekaterih primerih pa je napačno.

Lokacija fistule na površini kože daje tudi nekaj dodatnih informacij o višini fistule. Tako se v epigastrični regiji pogosteje odprejo fistule prečnega debelega črevesa, v mezogastrični regiji - jejunum, v hipogastrični regiji - ileum, na stranskih stenah trebuha in v ledvenem delu - debelo črevo.

V primerih dvoma o delovanju zelo majhnih fistul, pa tudi za določitev višine lokacije očitno fistul tankega črevesa, je mogoče opraviti vrsto preprostih testov z uporabo različnih barvil, ki jih bolnik da piti. Od velikega arzenala barvil je najbolj razširjena uporaba metilen modrega. Yu.Ya. Gritsman in A.I. Borisov (1972) je primerjal čas pojava metilenskega modrega iz črevesne fistule pri bolnikih z natančnimi podatki o njegovi lokalizaciji, pridobljenimi med operacijo, približno določil hitrost gibanja barvila skozi tanko črevo: v povprečju je evakuacija barva iz želodca v dvanajstnik traja 3-4 min; v prihodnosti se premika po tankem črevesu s hitrostjo približno 10 cm na minuto. Ti podatki niso absolutni, možna so nihanja v smeri pospeševanja ali upočasnitve evakuacije, kar je odvisno od individualne značilnostičrevesna motorična funkcija. Kljub temu je ob pojavu metilen modrega v črevesnem izcedku s fistulo tankega črevesa, ob upoštevanju približno hitrosti njenega napredovanja, mogoče z določeno mero verjetnosti soditi o višini lokacije črevesja. fistula. Za fistule debelega črevesa lahko uporabite tudi klistir, obarvan z metilensko modro. Pojav obarvane vode v fistuloznem izcedku potrjuje prisotnost črevesne fistule v debelem črevesu. Odtok tekočine v močnem toku skozi periferni segment črevesja, ki nosi fistulo, nam omogoča, da razmišljamo o njeni zadostni prehodnosti, kar dodatno potrdimo z rentgenskim pregledom in neposredno med operacijo.

Drug način za ugotavljanje zunanje črevesne fistule je pregled izcedka iz rane glede prisotnosti bilirubina, diastaze ali sečnine.

V večini primerov se s preprostimi vizualnimi in digitalnimi tehnikami pregleda ugotovijo vrsta in velikost fistule, prisotnost izbokline in njena mobilnost. Vendar pa je pri velikih globokih ranah in fistulah skozi votlino tak pregled težak. V teh primerih se lahko zatečete k pomoči endoskopskih instrumentov, zlasti laparoskopa. Sondiranje sveže fistule s kovinsko sondo ali gumijastim katetrom ni priporočljivo.

Vodilna metoda za diagnosticiranje črevesnih fistul je rentgensko slikanje. V večini primerov se lahko uporablja za reševanje vseh prej naštetih težav. Glede na veliko raznolikost črevesnih fistul, ki zahtevajo diferencirano izbiro diagnostičnih metod, in tudi ob upoštevanju resnega stanja večine bolnikov, je treba v vsakem posameznem primeru izbrati najmanj travmatično metodo raziskovanja. V tem primeru je treba upoštevati topografijo in značilnosti fistuloznega trakta ter predlagano lokalizacijo notranje odprtine.

Bolnike s črevesnimi fistulami je treba podrobno pregledati, da ugotovimo natančno lokacijo fistule, njeno naravo in povezane zaplete. Prej ko se opravi rentgenski pregled, hitreje bo postavljena pravilna diagnoza. Splošno resno stanje bolnika in prisotnost gnojne rane nista kontraindikacija za rentgenski pregled.

Način rentgenskega pregleda je odvisen od obdobja bolezni. V zgodnjih fazah nastanka fistule, v akutnem obdobju, mora ta tehnika vključevati anketni polipozicijski pregled prsnega koša in trebušne votline, pa tudi kontrastne metode - fistulografijo, prehod barija skozi črevesje in irigoskopijo. Če je verjetna ustje fistule, je zaželena fistulografija. Pri peroralnem jemanju barija se s pomočjo irigoskopije kontrastirajo fistule tankega črevesa - fistule debelega črevesa. V nekaterih primerih je treba uporabiti obe metodi v 1 kompleksu. Primerjava rentgenskih podatkov s kliničnim opazovanjem omogoča zgodnjo in natančno diagnozo ne le same fistule, temveč tudi zapletov, ki se pogosto pojavijo v akutnem obdobju.

Reaktivne spremembe v organih prsnega koša (bazalna pljučnica, atelektaza spodnjih pljučnih rež), plevralni izliv, visok položaj diafragme in omejitev njene gibljivosti) so posredni znak gnojnega žarišča v trebušni votlini. Bližje diafragmi je žarišče lokalizirano, bolj izrazite so reaktivne spremembe.

Rentgenski pregled bolnikov v akutnem obdobju nastanka črevesne fistule razkrije le posredne znake gnojnega procesa v trebušni votlini. Takšna študija je pomembna tudi za identifikacijo gnojno-nekrotičnih procesov, lokaliziranih v retroperitonealnem prostoru (destruktivni pankreatitis, retroperitonealni flegmon, medenični flegmon itd.), ki imajo določeno rentgensko semiotiko. Dokončno je mogoče rešiti vprašanje prisotnosti, narave in lokalizacije zunanje črevesne fistule le z uporabo kontrastnih metod raziskovanja.

Rentgenska diagnoza v kasnejših fazah z že oblikovano črevesno fistulo je manj zapletena. Do tega časa se gnojno-vnetni proces praviloma konča tako na območju rane kot v trebušni votlini. Posledično se odpravi vzrok reaktivnih sprememb v črevesju, diafragmi, pljučih in plevri, značilnih za zgodnjo fazo nastanka črevesne fistule. V kompleksu rentgenskih metod, ki se uporabljajo v tem obdobju, se vloga kontrastnih raziskovalnih metod, zlasti fistulografije, znatno poveča.

Fistulografija se izvaja na naslednji način: skozi tanek kateter, ki se nahaja v fistuloznem traktu, se injicira tekoče kontrastno sredstvo in se naredi rentgen. Na slikah je ugotovljena oblika poteka in lokalizacija. Za fistulografijo se uporabljajo različna kontrastna sredstva - barij, jodolipol, kardiotrast itd. Količina in izbiro zdravila sta odvisna od velikosti fistule. Za razliko od barijeve suspenzije tekoča kontrastna sredstva dobro prodrejo tudi v majhne luknje v črevesni steni. V drugih primerih, še posebej, če lahko gumijasti kateter vstavimo neposredno v črevesni lumen, je bolje injicirati tekočo barijevo suspenzijo. Gumijaste odtoke za fistulografijo je treba izbrati ob upoštevanju zunanjega premera fistule; tesnost dosežemo z gazo ali penasto gobico. Dajanje kontrastnega sredstva ne neposredno v črevesje, ampak skozi fistulozni trakt ali votlino je treba izvajati previdno in, če se pojavi bolečina v trebuhu, jo je treba takoj prekiniti, saj so možni zapleti v obliki penetracije kontrastno sredstvo v prosto trebušno votlino.

Fistulografija je dragocena metoda za diagnosticiranje črevesnih fistul, saj konfiguracija fistuloznega trakta, razkrita z njeno pomočjo, v nekaterih primerih omogoča, da izberete najbolj pravilna metoda zdravljenje. Vendar pa je pri izvajanju študije včasih potrebno opraviti hkratno rentgensko fistuloskopijo s sodelovanjem specialista radiologa, da bi razjasnili vrsto in lokacijo črevesja, ki nosi fistulo. Irrigoskopija ali rentgenski pregled z zaužitjem barija se izvaja na običajen način. Z irigoskopijo je mogoče približno ugotoviti nivo fistule debelega črevesa in patološke spremembe v njegovi steni. Na rentgenskih posnetkih, narejenih med frakcijskim prehodom v vnaprej določenih časovnih intervalih od dajanja kontrastnega sredstva, je mogoče določiti tudi raven fistule le približno.

Vrednosti rentgenskega pregleda bolnikov s črevesnimi fistulami je težko preceniti. Natančen pregled, ki ga opravi kirurg skupaj z radiologom, vam omogoča pridobitev zanesljivih informacij, ki so ključ do pravilne izbire zdravljenja.

Rentgenski pregled se lahko kombinira z endoskopskimi metodami. Pri diagnozi fistul debelega črevesa so se že uporabljale endoskopska intubacijska fistulografija, kontra fistulografija in fistuloskopija s selektivno fistulografijo [Ananiev V.G., Kuzmin A.I., 1983].

Zdravljenje

Zdravljenje zunanjih črevesnih fistul je težka naloga. Ne vpliva le na izključno kirurška vprašanja, temveč tudi na vprašanja, povezana s parenteralno prehrano in korekcijo motenj homeostaze. Zdravljenje mora biti kompleksno in zelo individualno, odvisno od oblike in stopnje razvoja fistule.

Metode konzervativnega in kirurškega zdravljenja črevesnih fistul ne izključujejo, ampak se dopolnjujejo in se lahko uporabljajo tako hkrati kot ločeno v ustreznih opazovanjih in v ustreznem obdobju. Splošna načela za zdravljenje bolnikov z zunanjimi črevesnimi fistulami so sestavljena iz treh dejavnikov:

1) lokalno zdravljenje;

2) splošno zdravljenje;

3) operativne metode odstranitev črevesne fistule.

Lokalni zdravljenje . Trenutno se uporablja lokalno zdravljenje zunanje črevesne fistule, ki sestoji iz: a) zdravljenja gnojne rane; b) zaščita tkiv, ki obdajajo fistulo, pred učinki črevesnega izcedka; c) zmanjšanje ali prenehanje izgube črevesnega odvajanja.

Načela zdravljenja gnojnih ran ob prisotnosti črevesne fistule so enaka kot pri zdravljenju okuženih ran. Odvisno od časa in stopnje procesa rane, obloge z hipertonične raztopine, antiseptiki in encimski pripravki, različna mazila in emulzije.

V praksi zdravstvene ustanove zdravljenje ran s črevesnimi fistulami z mazilnimi oblogami je zelo razširjeno. V nekaterih primerih je to upravičeno: mazilo in balzam spodbujata rast granulacij, čiščenje rane, pri majhnih fistulah pa imata obstruktivni učinek. Vendar pa mora biti uporaba mazila Višnevskega na izpostavljenih črevesnih zankah previdna, saj lahko to povzroči dodatno uničenje črevesne stene. Mazilo Višnevskega ne nevtralizira kemične in biološke aktivnosti črevesnega izcedka, kar je še posebej pomembno pri zdravljenju fistul v tankem črevesu. Prtički s tem mazilom so higroskopni in celo hipertonični, hitro se zmočijo in tako ustvarijo nekakšen "fekalni obkladek". Zato je treba dati prednost sredstvi, ki nevtralizirajo učinek črevesnega izcedka.

Zaščita kože pred prebavnim delovanjem črevesnega izcedka je primarna naloga kirurga. Načine preprečevanja in zdravljenja kožnih sprememb lahko razdelimo na fizikalne, biokemične in mehanske.

Fizični načini zaščite kože so zelo raznoliki. Sem spadajo uporaba različnih mazil, past, praškov ipd., ki preprečujejo stik kože s črevesnim izcedkom in pospešujejo adsorpcijo prebavnih sokov. Najpogosteje se v ta namen uporabljajo pasta Lassar, lepilo BF-2, BF-6, polimerizirajoči film, silikonske paste.

Cilj biokemičnih metod zaščite kože je preprečiti uničenje kože z nevtralizacijo encimov črevesnega izcedka. Za to se uporabljajo različne snovi. Razširila se je metoda biološke nevtralizacije prebavnih sokov s tamponi, bogato navlaženimi z beljakom. Tak tampon nanesemo neposredno na fistulo, rano pa včasih napolnimo s tamponi za mazilo. Takšen povoj, čeprav se hitro zmoči, se lahko v nekaterih primerih nanese z majhnimi zevajočimi fistulami.

Mehanske metode zaščite kože so usmerjene v zmanjšanje ali ustavitev sproščanja črevesne vsebine iz fistule. Za preprečevanje uhajanja in zagotavljanje normalnega prehoda črevesne vsebine obstajajo različni pripomočki: blazinice, obturatorji, obturacijski zavihki in obloge, posebne naprave itd.

Blokada fistule je lahko trajna ali začasna. Začasna obturacija fistule se izvaja za določeno obdobje, ki je potrebno za pripravo bolnika na radikalno operacijo. Trajno obstrukcijo fistule bolniki uporabljajo vse življenje, na primer s sigmostomo: obturator praviloma bolnik odstrani le za čas odstranitve blata in plinov iz črevesja. Sredstva, predlagana za obturacijo črevesnih fistul, lahko razdelimo v več skupin:

1. Obturatorji, ki se uporabljajo navzven, ne da bi jih uvedli v črevesni lumen. Vključujejo lahko tudi sprejemnike kalorij.

2. Obturatorji, vstavljeni v črevesni lumen skozi fistulo in blokirajo odprtino fistule od znotraj.

3. Različne naprave in naprave za aspiracijo črevesnega izcedka in. kasnejši vnos v izhodni del črevesja, ki nosi fistulo.

Najboljši obturatorji so tisti, ki ne samo zatesnijo fistulo, ampak hkrati zagotavljajo normalen prehod črevesne vsebine. Nepogrešljiv pogoj za uporabo obturatorjev je prehodnost izstopnega dela črevesja.

Za obturacijo črevesnih fistul se od zunaj uporabljajo obturatorji iz različnih materialov, katerih velikost je večja od zunanje odprtine fistule. Najpogosteje so črevesne fistule prekrite s tamponi, namočenimi v živila, ki inaktivirajo delovanje encimov (olje, beljakovine, mesna juha itd.). Na tampon se nanese tlačni povoj.

Pri preprečevanju dermatitisa, ki nastane zaradi stika s kožo črevesnega izcedka in neke vrste obstrukcije črevesne fistule, se uporabljajo mavčni povoji. Uporaba mavca pri zdravljenju zunanjih črevesnih fistul je bila še posebej razširjena med veliko domovinsko vojno 1941-1945.

Eden od načinov nanašanja mavčnega povoja tipa "krof", ki ga je predlagal NM Svet (1944), je naslednji: najprej se oblikuje "krof" iz bombažne gaze, katerega notranji premer je nekajkrat večji od premer fistule. S pomočjo kleola se »krof« utrdi na koži okoli fistule. Nato notranjo votlino »krofa« do roba prekrijemo z mavčnim prahom. Savec se postopoma nasiči z vsebino fistule. črevo in strdi vsebina.Ta metoda ni izgubila svoje vrednosti in se trenutno uporablja v kombinaciji z mesnimi brisovi.Dobro se je izkazala uporaba kosov govejega mesa.Mesni bris, vstavljen v fistulo, ne zagotavlja le njene blokade, ampak tudi inaktivira prebavne encime črevesne vsebine.

Kolostomske vrečke so prilagojene ne toliko za zapiranje fistule kot za zbiranje črevesnega izcedka. Rezervoar za črevesni izcedek je lahko za enkratno ali večkratno uporabo in je izdelan iz različnih materialov (steklo, guma, polietilenska folija itd.). S pomočjo povoja in gumijastega tesnila je rezervoar tesno pritrjen na želodec.

General zdravljenje . Kompleks splošnega zdravljenja bolnikov z zunanjimi črevesnimi fistulami vključuje:

1) omejitev in odprava vnetnega procesa v trebušni votlini in sprednji trebušni steni;

2) Izvajanje racionalne prehrane;

3) popravek homeostaze in zmanjšanje zastrupitve;

4) spodbujanje obrambe telesa in regenerativnih procesov. Za boj proti okužbam in zastrupitvi se uporablja antibakterijska in razstrupljevalna terapija.

Pomembno vlogo pri zdravljenju črevesnih fistul igra prehrana, saj bolezen posebej vpliva na to posebno funkcijo telesa. Osnovno načelo razvoja prehrane pri takšnih bolnikih, pa tudi celotnega zdravljenja, je individualen pristop v vsakem posameznem primeru. Opazovanja so pokazala, da ima ustrezna prehrana pomembno vlogo pri preprečevanju izgub vode in elektrolitov. Z merjenjem količine izločene črevesne vsebine je bilo mogoče ugotoviti, da daje najmanjši kokogonalni učinek. beljakovinska hrana. Po zaužitju ogljikovih hidratov se sprosti občutno velika količina črevesne vsebine, pri mastni prehrani pa se izločanje soka še poveča. Na teh načelih je N.K. Müller je razvil izvirno dietno terapijo za bolnike s črevesnimi fistulami, ki se je uspešno uporabljala med Veliko domovinsko vojno 1941-1945. [Bazhenova A.P., 1945]. Dieta, ki jo je predlagal N.K. Muller, je, da bolniki dobijo hrano z visoko vsebnostjo beljakovin in takšno kulinarično obdelavo izdelkov, da se popolnoma absorbirajo v tankem črevesju, hkrati pa nastane čim manj odpadkov. Iz prehrane izključite sadje in zelenjavo, ki sta bogata s toksini in pospešujeta peristaltiko in izločanje. Pri fistulah z veliko količino tekočega izcedka je vnos tekočine skozi usta omejen na 400-500 ml / dan (metoda suhe prehrane). Priporočite orehe, arašide, suhe marelice, rozine, ki vsebujejo kalijeve soli in elemente v sledovih.

V nekaterih državah posebej zasnovan, skoraj popolnoma prebavljiv, brez celic sintetične diete. Takšna hrana vsebuje beljakovine, ogljikove hidrate, vitamine, maščobe, soli, potrebne za vzdrževanje življenja in se popolnoma absorbira, hkrati pa zavira izločanje prebavnih žlez.

Parenteralna prehrana bolnikov s črevesnimi fistulami mora biti intenzivna, visokokalorična in popolna. Za vzdrževanje ravnotežja dušika je potrebno uvesti beljakovinske pripravke, ki so uravnoteženi po količini in kakovosti (aminopeptid, kazein hidrolizat, beljakovine, niz aminokislin, albumin). Nepogrešljiv pogoj za asimilacijo beljakovin v telesu je hkratna uporaba koncentriranih raztopin glukoze, raztopin etilnega alkohola in maščobnih emulzij v količinah, potrebnih za zagotavljanje energije približno 30 cal/kg telesne teže. Uvedba velikih odmerkov glukoze z inzulinom ni le način za pokrivanje potreb po energiji, ampak, kot kažejo študije I.Yu. Yudaeva in L.M. Polyakova (1975), mešanica glukoze in insulina izboljša delovanje jeter.

Parenteralna prehrana ne more popolnoma nadomestiti naravne prehrane, pri visokih fistulah tankega črevesa z obilnim uhajanjem črevesne vsebine pa ne sme biti predolga, tudi ob prisotnosti popolnih beljakovinskih in maščobnih pripravkov. Glede na to, da izguba vode, beljakovin, soli in encimov skozi zunanjo fistulo vodi do hitrega zmanjšanja telesne mase, volumna cirkulacije krvi in ​​razvoja jetrne in ledvične insuficience, je treba čim prej začeti z intenzivnim nadomestnim infuzijsko-transfuzijskim zdravljenjem. čim bolj nadomestiti izgube in odpraviti presnovne motnje. Število potrebnih zdravil je treba ustrezno izračunati dnevna potreba in pomanjkanje, merjeno z laboratorijskimi parametri, in izguba fistule.

Pri ocenjevanju stopnje popravka pomanjkanja tekočine in elektrolitov pomagajo tako podatki splošnega kliničnega stanja bolnika kot kazalniki hemodinamike in diureze, zlasti v akutnem začetnem obdobju nastanka črevesne fistule, ko se pojavi niso toliko kvalitativne motnje presnove vode in elektrolitov kot kvantitativne. Treba je biti pozoren na začetne podatke - vrednost arterijskega in centralnega venskega tlaka, pulz, volumen krožeče krvi in ​​vsebnost njenih sestavin, hematokrit, pa tudi biokemične in gazometrične študije.

Za dolgotrajno parenteralno dajanje tekočih, beljakovinskih in elektrolitnih formulacij je potrebna dobro razvita venska mreža. Kadar vene podkožja niso dovolj izrazite, je priporočljiva Seldingerjeva tehnika za kateterizacijo subklavijske vene, ki je pri tej skupini bolnikov najbolj primerna.

Z velikimi izgubami črevesne vsebine in naraščajočo zastrupitvijo infuzijsko terapijo ni vedno mogoče ustaviti progresivnega izčrpavanja telesa. Tehtanje bolnikov pogosto pokaže, da izgubijo tudi do 500 g telesne teže na dan, kljub vnosu velikih količin raztopin in beljakovinskih pripravkov. Zato je treba parenteralno prehrano čim prej nadomestiti ali dopolniti z enteralno prehrano, tako da je obdobje zaustavitve prebave in absorpcije v črevesju minimalno.

Za bolnike s črevesnimi fistulami je izjemno pomembno, da predpišejo nabor ukrepov, katerih cilj je mobilizacija obrambe telesa. V ta namen je indicirana uvedba sveže pripravljene krvi, levkocitne mase in imunoaktivnih zdravil. Še posebej prikazano direktna transfuzija krvi, ki deluje stimulativno, tonično in razstrupljevalno.

Za povečanje redoks procesov v tkivih je treba uporabiti velike odmerke vitamini, zlasti vitamin C in skupina B, ki spodbujajo celjenje ran. Poleg tega je treba izvesti ustrezno simptomatsko srčno-žilno terapijo ter predpisati pomirjevala in zdravila proti bolečinam.

Operativni metode zdravljenje črevesne fistula . Problem kirurškega zdravljenja črevesnih fistul vpliva na vprašanja določanja indikacij, izbire optimalnega časa za poseg in njegove narave. V vsakem posameznem opazovanju je treba ta vprašanja obravnavati posebej. Indikacije za operacijo so odvisne od stopnje razvoja in lokalizacije fistule, količine in narave črevesnega izcedka, učinkovitosti konzervativne terapije, sočasnih zapletov itd. Nastale labialne fistule tankega in debelega črevesa se ne celijo same, zato je njihova prisotnost neposredna indikacija za kirurško zdravljenje. Največje težave pri ugotavljanju indikacij za kirurški poseg nastanejo pri neformiranih, v zgodnji fazi njihovega nastanka, črevesnih fistulah.

Pri visoko, obilno delujočih fistulah tankega črevesa, če se vsi konzervativni ukrepi za začasno zapiranje fistule izkažejo za nevzdržne, je treba bolnike čim prej operirati, saj takšne fistule vodijo do zelo hitre dehidracije, elektrolitskega neravnovesja in izčrpanosti bolnika. Nobena infuzijska korektivna terapija ne more nadomestiti izgub, ki jih opazimo pri obilnem odtoku vsebine iz visokih predelov tankega črevesa. Daljši kot so roki konzervativne terapije z obilnim odtokom črevesne vsebine, težje je bolnikovo stanje in slabša je napoved kirurškega posega.

Če se fistula nahaja ne v zgornjih delih tankega črevesa, izcedek iz nje ni obilen. Glavno merilo za indikacije za operacijo v tem primeru je stanje rane. Ob prisotnosti velike okužene rane je kirurški dostop do fistule otežen, negativna prognoza operacije pa je v veliki meri vnaprej določena. Hkrati dolgotrajen obstoj črevesne fistule izčrpava in oslabi bolnika, včasih povzroči globoke presnovne motnje. V tem primeru je merilo za določitev trajanja kirurškega posega možnost popolne priprave bolnika s stalno delujočo črevesno fistulo.

Pri fistulah debelega črevesa je kirurška taktika bolj določna. Indikacija za operacijo je prisotnost oblikovanih labialnih in cicatricialnih tubularnih fistul, ki so odporne na konzervativno zdravljenje. Obdobje kirurškega posega se določi ob upoštevanju stanja bolnika in rane ter splošnih kontraindikacij za operacijo. Najbolj ugoden lokalni pogoj za operacijo je popolno celjenje rane do ustja fistule.

Pri analizi klinike zunanjih črevesnih fistul smo poudarili raznovrstnost njihovega poteka tudi pri enaki lokalizaciji, zato se nam ne zdi potrebno in možno določiti kakšnega posebnega časa za operacijo. O vprašanju časa kirurškega zdravljenja se je treba odločiti med dinamičnim spremljanjem bolnikov. Če je rana s fistulo očiščena, zmanjšana in se splošno stanje bolnika kljub delovanju fistule ne poslabša, je možno podaljšati obdobje predoperativne priprave, vse do celjenja ran in izboljšanja stanja. koža okoli fistule. Če izguba črevesne vsebine neposredno ogroža življenje bolnika in povzroča znatne in težko zdravljene motnje homeostaze telesa, je treba predoperativno pripravo zmanjšati na več dni, saj podaljšanje tega obdobja še poveča tveganje za nastanek bolezni. operacija. V takih primerih se kljub neugodnim razmeram operacija izvede po vitalnih indikacijah.

Vse kirurške posege, ki se izvajajo s črevesnimi fistulami, lahko razdelimo na predhodne, katerih cilj je odpravljanje spremljajočih gnojno-vnetnih procesov (odpiranje abscesov, gnojnih prog), in glavne, katerih namen je izklop ali odprava črevesne fistule. Izklop črevesne fistule se imenuje paliativna kirurgija. Pomen operacije je izklop aferentne in eferentne zanke črevesja, ki nosi fistulo, in obnovitev prehodnosti gastrointestinalnega trakta s pomočjo interintestinalne anastomoze. Zaustavitev črevesne fistule je lahko popolna in nepopolna. Nepopolna zaustavitev fistule se pojavi, ko se ustvari obvod z uporabo interintestinalne anastomoze med adduktorjem in eferentnim delom črevesja. Za črevesne fistule ileocekalne regije je možna enostranska nepopolna zaustavitev. Nepopolna zaustavitev ne omogoča vedno izogibanja vsem negativnim manifestacijam fistule, zlasti ob znatnem sproščanju črevesne vsebine. Zato večina kirurgov raje naredi popolno zaustavitev fistule. Da bi to naredili, je treba zanke črevesja, ki vodijo in ugrabiti v odnosu do modre ribe, prekrižati in zašiti konce, ki vodijo do fistule, ter obnoviti kontinuiteto gastrointestinalnega trakta z uporabo medčrevesne anastomoze.

...

Podobni dokumenti

Definicija, etiologija, patogeneza, klasifikacija črevesnih okužb. Zastrupitev s hrano. Virusne črevesne okužbe. Posebnosti zdravstvene nege in opazovanja pri akutnih črevesnih okužbah. Načrti proces zdravstvene nege za določenega pacienta.

diplomsko delo, dodano 23.01.2016


Značilnosti akutnih črevesnih antroponotskih okužb, ki jih povzročajo bakterije. Etiologija, epidemiologija, klinična slika tifusa, griže, kolere. Inkubacijska doba, diagnoza, simptomi in znaki bolezni; patološka anatomija.

predstavitev, dodano 16.04.2015


splošne značilnostičrevesne okužbe. Fekalno-oralni mehanizem prenosa. Intenzivnost in glavne značilnosti epidemični proces. Laboratorijska diagnoza črevesnih okužb. Indikacije za hospitalizacijo. Preprečevanje akutnih črevesnih okužb.

predstavitev, dodano 20. 4. 2015


Črevesne okužbe: pregled in načini prenosa. Značilnosti epidemičnega procesa črevesnih okužb pri različnih načinih prenosa patogena. Karakterizacija predpogojev in predhodnikov poslabšanja epidemiološke situacije v zvezi z okužbami.

povzetek, dodan 21.04.2014


Povzročitelji črevesnih okužb. Mehanizem prenosa črevesnih okužb. Diagnoza, zdravljenje z zdravili in preprečevanje. Naloge zdravstvene nege. Ocena bolnikovega stanja in prepoznavanje njegovih težav. Načrtovanje negovalnih intervencij.

seminarska naloga, dodana 13.6.2014


Rast bolezni prebavnega sistema v povezavi z urbanizacijo življenja. Diferencirana uporaba kompleksov terapevtske in telesne vadbe, masaže, fizioterapevtskih metod zdravljenja na različnih stopnjah kirurškega zdravljenja bolezni trebušnih organov.

seminarska naloga, dodana 09.02.2009


Šivanje rezanih tkiv s pomočjo kirurških niti (ligatur). Razlogi za nastanek abscesa, napolnjenega s gnojem, s kasnejšim pojavom ligaturne fistule. Klinične manifestacije ligaturnih fistul, metode njihove diagnoze in metode zdravljenja.

predstavitev, dodano 22.01.2015


Vloga medicinske sestre pri zdravljenju, diagnostiki in rehabilitaciji črevesnih okužb. Patogeni, patogeneza in klinična slika dizenterije, salmoneloze, botulizma. Pomaga pri hipertermičnem sindromu, driski, bruhanju, vetrovih.

seminarska naloga, dodana 14.12.2014


Bistvo in pomen škode parotidna žleza ki nastanejo zaradi ran s hladnim ali strelnim orožjem. Glavni vzroki in značilnosti zdravljenja fistul slinavke. Analiza aktinomikoze, tuberkuloze, sifilisa in parotidnih cist.

povzetek, dodan 29.05.2010


Klinična slika in diagnoza bolezni ob odkritju fistul. Uporaba diete Wolgemuth z maščobami in konzervativno zdravljenje. Tehnika kirurškega posega. Simptomi hiperinzulinizma zaradi adenoma trebušne slinavke.

Če nastane napačna povezava med črevesno cevko in drugimi organi oziroma kožo, zdravniki govorijo o nastanku črevesne fistule. Značilni simptomi so hitro in močno hujšanje, progresivno večorgansko pomanjkanje. Fistulo diagnosticiramo z rentgenskim slikanjem, endoskopijo, kliničnimi preiskavami, vzorci barvil. Zdravljenje tubularnih fistul je konzervativno, gobaste fistule kirurško. S pravočasno diagnozo je napoved pozitivna.

Črevesne fistule lahko nastanejo zaradi zapletov po operaciji ali poškodbah.

Opredelitev

Črevesne fistule ali fistule imenujemo patološki, nenaravni prehodi v tkivih.

Med organi/kožo in črevesjem nastane ozek kanal, obložen z epitelijem ali granulatom. Obstaja široka klasifikacija fistul, ki so notranje in zunanje. Nevarnost endogenih (notranjih) nenaravnih komunikacij je dolgotrajna asimptomatičnost, eksogene pa se kažejo svetlo - izgledajo kot luknja, skozi katero se ločujejo iztrebki in plini, koža okoli rane pa se vname (macerira). Fistula je lahko prirojena ali pridobljena. Vsaka vrsta je nevarna na svoj način. Nekatere fistule so sposobne samozapiranja, druge pa ne.

Obstoječe vrste

Po etiologiji

Po izvoru se razlikujejo naslednje vrste fistul:

1. prirojene povezave. Nastanejo med patološkim intrauterinim razvojem prebavil, ko se gastrointestinalni kanali ne prerastejo. Takšne fistule običajno povezujejo tanko črevo s mehur, nožnica (pri ženskah), mošnja (pri moških).
2. Pridobljene poteze. Nastanejo s spontano travmo trebušne votline, uničenjem ali vnetjem črevesja, maligno delitvijo črevesnih celic. V to kategorijo spadajo anomalije, nastale po strelnih ranah, kirurških napakah, zapletenih operacijah in nepravilni pooperativni oskrbi.
3. Umetni kanali, ki jih kirurgi ustvarijo za obhod pacientovega telesa skozi cev ali za zagotovitev razbremenitve črevesja.

Po lokaciji

Ta parameter vključuje naslednje vrste fistul:

1. visoko, to je, ko je nastal prehod na dvanajstniku ali v mezenteriju;
2. srednje, tanko črevo;
3. nizko, to je v končnem delu tankega črevesa;
4. mešano, ki združuje značilnosti zgornjih vrst.

Po morfologiji

Glede na strukturne značilnosti so fistule:

1. notranji, ko prehod povezuje črevesje z drugim notranjim organom;
2. zunanji, ko se v črevesju s povezavo kože oblikujejo fistule.

Zunanji tip je lahko nezapleten ali zapleten.

Glede na kompleksnost kanala ločimo neformirane in oblikovane fistule. Fistule so lahko popolne (vsebina črevesja lahko izstopi (z odprto obliko fistule), se izlije v zanko črevesja (s sredinsko polnostjo). Labialni prehodi povezujejo črevo z zunanjo površino peritoneja, medtem ko njegova sluznica raste do dermisa.Cevasta fistula je oblikovana iz brazgotinskega tkiva, odlikuje jo ozek izhod na koži, nagnjenost k samozapiranju.

Zakaj se pojavijo?

Črevesne fistule se lahko razvijejo tudi v maternici.

Če se prirojene nenormalne povezave oblikujejo že v fazi intrauterinega razvoja zaradi okvare v genetiki ali slabe dednosti, potem obstaja kar nekaj razlogov za pojav pridobljenih fistul. Najpogostejši:

1. poškodbe trebuha: topo zaprto, odprto, strelno;
2. črevesna bolezen - kronični sindrom Krona;
3. posledice nekvalificiranega kirurškega posega, zdravniške napake pri zdravljenju druge bolezni;
4. dolgotrajna uporaba drenaže s tamponi za odvajanje patološkega tekočega substrata iz trebušne votline ali za dajanje antibiotika;
5. odpoved šivov v tankem črevesu.

Zdravniške napake, ki lahko izzovejo pojav fistul:

1. namestitev na mesto operiranega dela črevesja brez predhodnega preverjanja konsistence šivov in sposobnosti preživetja tkiv;
2. nenamerno šivanje tankega črevesa s sprednjo steno peritoneja;
3. punkcija črevesja z ostro sondo, objemko;
4. pozno določitev razhajanja peritonealnih plasti, črevesna obstrukcija, stiskanje kile;
5. velike napake pri uvedbi umetnih zunanjih kanalov za zagotavljanje umetne prehrane za pacienta.

Prisotni simptomi črevesne fistule

Notranje fistule se ne pojavljajo dolgo, simptomi se pojavijo le v pomanjkljivih pogojih, v ozadju izgube uporabnih prehranskih sestavin hrane, dragocenih elementov v sledovih, prebavnih encimov, vode z elektroliti skozi fistulozni kanal. Posledično pride do močnega poslabšanja videz bolnik, telesna teža se izgubi, koža bledi. Z nastankom črevesno-materničnih ali črevesno-vezikalnih prehodov opazimo odtok blata v nožnico ali skupaj z urinom. Obstajajo simptomi vnetja medeničnih organov. Visoke črevesne/debele fistule se kažejo z vztrajno, izčrpavajočo drisko.

Za črevesne fistule je značilno vnetje v trebušni votlini, gnojni izcedek, izguba teže, bolečina.

Zunanje fistule odlikuje svetla slika z dobro razvitimi lokalnimi simptomi:

• kožni dermatitis okoli fistulozne rane;
• maceracija in vnetje tkiv v ozadju odtoka črevesne vsebine.

Splošna lokalna slika:

• gnojno vnetje s taljenjem tkiv, ki obdajajo izhod;
• razširjeno vnetje mehkih tkiv okoli črevesja z njihovo impregnacijo s gnojem, kar povzroča simptome celične zastrupitve telesa;
• iztrebki iztrebkov v (ven) trebušno votlino;
• prolaps ali izboklina črevesja;
• krvavitev skozi fistulo;
• enteritis, kolitis.

Diagnostika

Za pravilno diagnozo opravita gastroenterolog in kirurg kompleksna diagnostika vključno z:

1. Zunanji pregled, palpacija trebuha ali fistula (če obstaja).
2. Laboratorijske študije vzorcev substrata fistule za določanje bilirubina, žolča, biokatalizatorjev trebušne slinavke.
3. Instrumentalni pregled:
   1. kontrastno z metilensko modro;
   2. rentgenski pregled z barijem (pregled tankega črevesa);
   3. irigoskopija;
   4. fistulografija z uvedbo kontrasta v izobraženi potek;
   5. večrezni spiralni CT;
   6. pregledni rentgen.

Terapija za nastanek fistule

Tubularne fistule dvanajstnika, jejunuma in ileuma se zdravijo konzervativno. Potek pravilno izbranega zdravljenja daje pozitiven učinek pri 30-40% bolnikov s trajanjem do enega meseca in pol. Za to določite:

• visokokalorična parenteralna (obimo prebavila) in prehrana po cevi;
• uravnavanje presnove in vodno-elektrolitske insuficience;
• zapiranje (okluzija) fistule s pelotami (bombažno gazo), obturatorji;
• skrbno čiščenje kože okoli luknje.

Gobaste, zapletene fistule se zdravijo kirurško.

Črevesna fistula je komunikacija med črevesnim lumnom in oblogo telesa. Bolezen ima drugačno etiologijo, zanjo pa so značilne zapletene anatomske in morfološke spremembe. Vzroki za nastanek črevesnih fistul so lahko penetracijske rane, zaprta travma trebušne votline, kirurški posegi na črevesju, zapleteni zaradi odpovedi šivanja, vnetja v trebušni votlini in retroperitonealnem prostoru, gnojenje pooperativne rane, podaljšana prisotnost gaze. tamponi in dreni v trebušni votlini, tujki, maligni tumorji-

Do danes ni enotne splošno sprejete klasifikacije črevesnih fistul. V. A. Oppel (1929) deli fistule na nezapletene in zapletene (gnojni procesi, tumorji), nepopolne in popolne. P. D. Kolchenogoe (1957) je predlagal eno najbolj popolnih klasifikacij črevesnih fistul -

1. Po etiologiji: I) prirojena; 2) pridobljeni (terapevtski, travmatični, drugi).

II. Glede na morfološke značilnosti: 1) glede na lokacijo odprtine fistule (zunanja, notranja, kombinirana); 2) glede na strukturo fistulozne odprtine in kanala (labialni, cevasti, prehodni); 3) glede na število lukenj:

enousta (enousta, dvousta); večkratni (sosednji, oddaljeni).

III. Po lokalizaciji: fistule želodca, dvanajstnika, tankega črevesa, debelega črevesa.

IV. Glede na prehod črevesne vsebine: popolna in nepopolna (s obturacijo in brez obturacije).

V. Po izločanju: fekalni, sluzni, gnojno-fekalni, gnojno-sluzni, drugi.

VI. Glede na prisotnost ali odsotnost zapletov:

1) nezapleteno; 2) zapleteni: lokalni zapleti (absces, dermatitis, prolaps črevesne stene itd.), splošni zapleti (izčrpanost, depresija itd.).

Zdravniki običajno uporabljajo klasifikacijo V. A. Oppel.

Patološka anatomija. V črevesni zanki, ki nosi fistulo, se razlikujejo adduktor in eferentna kolena. Pri labialni fistuli lahko črevesna stena, ki se nahaja nasproti fistulozne odprtine, zaradi cicatricialnih in vnetnih sprememb, pa tudi povešanja fiksnega črevesa zanke, štrli v obliki mostu in tvori ostrogo. Obstajajo lažne in resnične ostroge. Prvi je običajno gibljiv, samostojno ali pod pritiskom prsta gre globoko, drugi je trdno pritrjen in se ne prilega črevesni lumen. Pri popolnih črevesnih fistulah se razvijejo atrofični procesi v izstopni zanki in izven črevesnih odsekov, katerih resnost je odvisna od trajanja fistule.

Tubularne fistule so sestavljene iz brazgotinskega tkiva, njihova zunanja odprtina ima majhen premer. Kanal cevaste fistule je lahko majhen, če je zanka ob trebušni steni. Pogosteje so cevaste fistule dolge, z ozkim, vijugastim, razvejanim potekom, prehajajo skozi velike plasti mehkih tkiv, organov, plevralne votline, tvorijo gnojne votline, ki vsebujejo tujke, sekvestre.

Klinična slika. Za črevesne fistule je značilna prisotnost luknje ali rane na koži, iz katere se sprosti črevesna vsebina in gnoj. Večina bolnikov ima eno zunanjo črevesno fistulo. Redkeje je več fistul. Glede na klinični potek in morfološke značilnosti so zunanje črevesne fistule razdeljene v tri skupine: I) oblikovane; 2) neoblikovano; 3) fistule "skozi votlino". Nastale črevesne fistule so v svoji strukturi razdeljene na cevaste in labialne. Cevasta črevesna fistula ima običajno zunanjo odprtino v koži, kanal in notranjo odprtino, ki se povezuje s črevesjem. Črevesna fistula v obliki labio " nima kanala, črevesna stena sega do nivoja kože in je zraščena s slednjo. Ustnice so lahko popolne in nepopolne. Pri popolni fistuli se vsa črevesna vsebina izloči ven skozi fistula z nepopolnim delom črevesne vsebine vstopi v fistulo, del pa v izstopni del črevesja.

Fistula "skozi votlino" je vmesna stopnja med neizoblikovanimi in oblikovanimi fistulami. Ima cevasti kanal, ki se odpira na površini kože in komunicira z gnojno votlino, ki se odpira v črevo.

Klinične manifestacije zunanjih črevesnih fistul so raznolike in so odvisne od lokacije fistule, njene narave, časa, ki je pretekel po operaciji, in splošnega stanja bolnika. Najbolj ugodno potekajo cevaste fistule tankega in debelega črevesa, pri katerih se na površino rane sprosti majhna količina vsebine. Klinični potek visokih labialnih in neizoblikovanih fistul je hud. Pri bolnikih se na dan izloči od 500 ml do 2 litra črevesne vsebine s primesjo žolča, želodčnega in trebušnega soka. Izguba himusa povzroči dehidracijo, izčrpanost, motnjo vodno-elektrolitnega, beljakovinskega, maščobnega in ogljikovega hidratnega metabolizma, kar posledično vodi v kršitev kislinsko-bazičnega stanja. Visoke fistule se običajno nahajajo v epigastričnem predelu, okoli njih se hitro razvijejo kožne maceracije in dermatitis, kar povzroča hude bolečine in bolnika onemogoča spanec. Včasih pride do obsežne in globoke lezije kože.

Še posebej težke so neformirane fistule tankega črevesa, ko izgubo himusa spremljajo peritonitis, proge in zastrupitev. Ti bolniki imajo hipokalemijo. hipoproteinemija, anemija, moteno kislinsko-bazno ravnovesje. Znatno izgubo črevesne vsebine lahko spremlja zmanjšanje dnevne diureze, zmanjšanje relativne gostote urina, pojav beljakovin, krvnih celic in valjev v njem. Manj izrazite spremembe opazimo pri neoblikovanih fistulah debelega črevesa. Tubularne in ustne fistule te lokalizacije potekajo ugodno, ne da bi povzročile pomembne kršitve splošnega stanja in lokalnih sprememb.

Diagnostika. Pravočasna in natančna diagnoza črevesnih fistul in njihovih zapletov prispeva k pravilni izbiri taktike zdravljenja, zmanjšanju števila pooperativnih zapletov in umrljivosti. Za diagnozo zunanjih črevesnih fistul je treba opraviti celovit pregled z uporabo rentgenskih, biokemičnih, morfoloških in drugih raziskovalnih metod. Namen diagnoze je: 1) ugotoviti lokalizacijo fistule, prehodnost distalnega črevesa; 2) ugotavljanje stopnje splošnih motenj (stanje presnove vode, soli, beljakovin, maščob in ogljikovih hidratov); 3) ugotavljanje stopnje morfofunkcionalnih sprememb v črevesju: a) motorične in absorpcijske funkcije; b) morfološke spremembe na območju fistule in črevesja, ki nosi fistulo; c) narava mikroflore črevesne sluznice, ki nosi fistulo.

Prepoznavanje nastale zunanje črevesne fistule ne predstavlja posebnih težav, vendar je diagnoza fistule v fazi nastanka težka. Lokalizacijo fistule je mogoče oceniti po naravi črevesne vsebine, ki se iz nje sprosti. Pri visoko lociranih fistulah tankega črevesa je izcedek penast, vsebuje žolč in slabo prebavljeno hrano, pri nizko ležečih fistulah ileuma je kašaste konsistence in vsebuje znatno količino sluzi. Lokalizacijo fistule lahko določimo s časom sproščanja barvil (karmin, karbolen, metilensko modro) in živil (mak, ajdove pleve), ki jih dajemo skozi usta in s klistirjem. Vendar te diagnostične metode niso zanesljive, saj je čas prehoda prehranskih mas skozi črevo odvisen od stanja njegovih motorično-evakuacijskih in absorpcijskih funkcij ter resnosti morfoloških sprememb in adhezij. Vodilna metoda za določanje lokalizacija fistule je radiološka, ​​vključno s fistulografijo, fluoroskopijo želodca in črevesja. Najbolj informativna pri diagnozi oblikovanih fistul je fistulografija. Za kontrastne fistule se za kontrastne snovi uporablja vodna suspenzija 25-50 % raztopine barijevega sulfata in joda: jodolipol, verografin itd. Odvisno od premera odprtine fistule in dolžine fistule je koncentracija suspenzije barijevega sulfata je treba zamenjati. Pri ozkih fistuloznih prehodih mora biti suspenzija bolj tekoča, pri širokih pa bolj koncentrirana.Pri izvajanju fistulografije je treba doseči tesno zapolnjevanje fistuloznega prehoda, zato se kontrastno sredstvo injicira pod rahlim pritiskom. Pri ozkem fistuloznem poteku se kontrastno sredstvo injicira skozi debelo iglo (s topim koncem) z brizgo, po kateri se opravi rentgen. Če je fistulozni trakt širok, se kontrastno sredstvo injicira skozi kateter, medtem ko mora premer katetra ustrezati premeru fistuloznega trakta. Za labialne fistule, ki zavzemajo 1/2 ali 2/3 lumna črevesja, lahko fistulografijo izvedemo s sondo z napihljivo manšeto. Fistulografija vam omogoča, da ugotovite, v kateri del črevesja pripada fistula, pa tudi ugotovite prisotnost prog, votlin, ki komunicirajo s fistulo. Vendar pa fistulografija daje predstavo o patološkem procesu le na območju fistule, zato je za prepoznavanje razmerja med fistulo in sosednjimi organi potrebno fistulografijo dopolniti z uvedbo suspenzije barija v študijo. njegov prehod skozi prebavni trakt. To vam omogoča, da ugotovite prehodnost distalnega črevesja in čas prehoda prehranskih mas skozi črevesje. Glede na naravo peristaltike, čas prehoda barijeve suspenzije skozi določene dele črevesja, lahko posredno domnevamo prisotnost medčrevesnih abscesov, notranjih fistul. Pri fistulah debelega črevesa po fistulografiji je treba opraviti irigoskopijo. Za diagnozo več fistul se uporabljajo vse zgoraj navedene raziskovalne metode, vendar je treba pri izvajanju fistulografije kontrastno sredstvo najprej injicirati v fistulo z majhnim izcedkom in postopoma premakniti v fistulo z največjo količino izcedka.

Diagnoza neformiranih fistul je težja, saj je treba ugotoviti ne le lokacijo fistule, temveč tudi prisotnost gnojno-septičnih zapletov. Pregled bolnikov z neizoblikovanimi fistulami se začne s pregledno rentgensko sliko organov prsnega koša in trebušne votline. V tem primeru je mogoče prepoznati posredne znake gnojnega žarišča v trebušni votlini (reaktivni plevritis, omejena mobilnost kupole diafragme, prisotnost proste tekočine v trebušni votlini itd.). Fistulografijo za neoblikovane fistule in fistule v fazi tvorbe je mogoče izvesti le z obturatorno sondo, saj je v tem primeru pomembno tesnjenje fistule, ki se nahaja globoko v rani. Prisotnost gnojnih ran, abscesov na območju fistule ni kontraindikacija za fistulografijo in rentgenski pregled, saj je zelo pomembno, da se v zgodnjem obdobju nastanka fistule prepoznajo sočasni zapleti (kavitete, proge, medčrevesni abscesi). Po fistulografiji je treba preučiti prehod barijeve suspenzije skozi črevesje. Premik, deformacija črevesja, zadebelitev gub, uhajanje kontrastnega sredstva čez obrise črevesja kažejo na prisotnost infiltrata, gnojne votline.

Na splošno stanje bolnikov z zunanjimi črevesnimi fistulami vplivajo številni dejavniki: bolezen, ki je povzročila fistulo, črevesne izgube, gnojno-septični zapleti, ki se razvijejo med delovanjem fistule itd.

Za ugotavljanje stopnje zastrupitve, dehidracije, motenj presnove elektrolitov in beljakovin, skupaj s kliničnimi preiskavami krvi in ​​urina, je treba opraviti biokemični krvni test (vsebnost skupnih beljakovin in frakcij beljakovin, skupni bilirubin in njegove frakcije, elektroliti - kalij in natrij, skupni holesterol, transaminaze, sečnina, kreatinin, glukoza v krvi, protrombinski indeks, fibrinogen). Na podlagi teh študij je mogoče oceniti delovanje ledvic in jeter.

Stopnja resnosti motenj v presnovi vode, soli, beljakovin, maščob in ogljikovih hidratov je odvisna od obsega črevesnih izgub. Slednje je neposredno odvisno od funkcionalnega stanja črevesja, stopnje motenj njegove gibljivosti in absorpcijskih procesov.

Pri bolnikih z zunanjimi fistulami tankega črevesa, še posebej neoblikovanimi in visoko lociranimi, ki se pojavljajo z velikimi izgubami črevesne vsebine, so izrazite motnje motorične funkcije črevesja. Zaviranje motorično-evakuacijske aktivnosti črevesja povzroči kršitev absorpcijske sposobnosti tankega črevesa. Nezadostna absorpcija vodi do povečanja črevesne sekrecije, raztezanja črevesnih zank, zaradi česar črevesna vsebina prosto teče skozi fistulozno odprtino.

Intenzivnost absorpcijskih procesov v tankem črevesu je odvisna od morfološkega stanja črevesne sluznice, slednje pa od stopnje okužbe črevesne sluznice, ki nosi fistulo. Prav tako vpliva črevesna mikroflora funkcionalno stanječrevesje. Okužba, ki se razvije v črevesju med njegovimi kroničnimi boleznimi, upočasni procese resorpcije aminokislin skozi enterocite, razgradnjo in absorpcijo maščob ter zmanjša aktivnost črevesnih encimov.

Konzervativno zdravljenje zunanjih črevesnih fistul mora biti celovito, ob upoštevanju vseh delov patološkega procesa. Težka naloga je zdravljenje neizoblikovanih fistul. To še posebej velja za visoko locirane fistule tankega črevesa, ko dolgotrajna konzervativna terapija vodi v postopno poslabšanje bolnikovega stanja, obsežne gnojne rane, proge in maceracija kože pa ne omogočajo izvedbe operacije. Glavna naloga pri zdravljenju te vrste fistule je zmanjšanje črevesnih izgub, zato je treba kljub težavam, povezanim z njihovo fiksacijo, uporabljati obturatorje. Pri neformiranih črevesnih fistulah je priporočljivo razdeliti površino rane na tri cone: 1 - fistule; 2 - proga; 3 - granulirajoča rana. Ob upoštevanju te delitve se v vsaki coni izvede ustrezna obdelava.

Obturacija neizoblikovanih črevesnih fistul predstavlja določene težave, saj se za razliko od zunanje-notranje obturacije oblikovanih fistul izvaja brez zunanje plošče in podpore na koži. Notranja plošča, vstavljena v črevesni lumen, je pritrjena na valj z gazo ali držana z nitmi, ki se pripeljejo na površino rane v smeri osi črevesja, ki nosi fistulo. Rana se tamponira s tamponi za mazilo. Obturator ne sme močno stisniti črevesne stene, saj se lahko fistulozna odprtina poveča. Sama obturacija neizoblikovane fistule je dodatna poškodba vnete, lahko ranljive črevesne stene, kar lahko prispeva tudi k povečanju premera črevesja. Zato morajo biti lamelni obturatorji izdelani iz gume za živila. Je mehka, dobro se zloži in se zlahka vstavi v fistulo. Uporaba gobice iz penaste gume in obturatorjev s feromagnetno tekočino ter obturatorjev Atamanov je manj učinkovita. Obturacijo lahko izvedemo le, če obstaja prehodnost distalnega črevesa.

Treba je opozoriti, da ni v vseh primerih mogoče doseči popolnega tesnjenja fistule, vendar celo zmanjšanje količine črevesne vsebine vodi do izboljšanja stanja bolnikov in jim omogoča, da se pripravijo na operacijo.

Če obturatorja ne zadržimo, je treba izvajati odprto zdravljenje s stalnim namakanjem fistulne votline z antiseptičnimi raztopinami, pri visoko lociranih fistulah tankega črevesa pa dajemo 0,!-0,45 % raztopino mlečne kisline. nevtralizira črevesno vsebino.

Bistven element konzervativnega zdravljenja je zaščita granulirajočih predelov rane in kože pred jedkim učinkom črevesne vsebine. V ta namen se uporabljajo sintomcinska emulzija, mazilo Vishnevsky, pasta Lassar-ra, aerosoli, ki tvorijo film - cerigel, lnfusol.

Tako dobro, kot terapevtski ukrepi v vsaki coni površine rane je treba odpraviti kršitve presnove vode, soli, beljakovin in maščob. Bolniki z neizoblikovanimi fistulami tankega črevesa in velikim debitom morajo biti na parenteralni prehrani. Pri nekaterih bolnikih je ob prisotnosti prehodnosti distalnega črevesja možna enteralna prehrana preko sonde, vstavljene v izpustni del črevesja, ki nosi fistulo. Običajno se za enteralno prehrano uporabljajo visokokalorične prehranske mešanice, aminokisline, elektroliti in črevesna vsebina, ki se sprosti iz fistule. Pri bolnikih z neizoblikovanimi fistulami debelega črevesa je priporočljivo izvajati nepopolno parenteralno prehrano v kombinaciji s posebej izbrano prehrano. Energijska vrednost hrane med parenteralno prehrano mora biti 8374-12561 kJ na dan.

Za zmanjšanje črevesnih izgub so številni zdravniki uporabljali trasilol, contri-cal. atropin sulfat in druga zdravila, ki zavirajo izločanje trebušne slinavke. Posebej široko je bilo uporabljeno subkutano dajanje atropin sulfata. Vendar pa se po uvedbi atropin sulfata količina izpusta ne zmanjša, ampak poveča. V luči teorije parietalne prebave je povečanje črevesne sekrecije po dajanju atropin sulfata mogoče razložiti s kršitvijo absorpcije, saj atropin, ki povzroča upočasnitev peristaltike, ustvarja pogoje za zmanjšanje stika himusa z absorpcijo. površino črevesja.

Za normalizacijo črevesne gibljivosti se uporabljajo prozerin, dimekolin, sorbitol, cerukal itd.. Cerucal je še posebej indiciran pri oblikovanih fistulah tankega črevesa, ko sta gibljivost in absorpcijski procesi močno zavirani, črevesne izgube pa dosežejo 1500-2500 ml. Zdravilo se daje v 2 ml 3-krat na dan 12-14 dni, vedno v kombinaciji s protivnetnimi zdravili. Zmanjšanje vnetnega procesa prispeva k normalizaciji gibljivosti, izboljšanju prebavnih procesov in zmanjšanju črevesnih izgub.

Običajno se izvaja intenzivno terapijo izboljša splošno stanje

ni bolan, da bi dosegli nastanek fistule, odpravili proge, sanirali gnojne votline, torej pripravili bolnike na naslednjo stopnjo zdravljenja - operacijo.

Pri labialnih fistulah tankega in debelega črevesa mora biti konzervativna terapija usmerjena v odpravo maceracije kože in zmanjšanje črevesnih izgub. Hkrati je to predoperativna priprava. Da bi zmanjšali črevesne izgube, se fistula obturira. Sredstva, ki se uporabljajo za obturacin oblikovane črevesne poti, so razdeljena na: 1) zunanje obstruktivne snovi, ki niso vstavljene v črevesni lumen (pelot, mavec, gaza in druge obloge); 2) notranji obturatorji, vstavljeni skozi fistulo v črevesni lumen (gobice, guma, kovinske cevi, obturatorji v obliki plošč, manšetnih gumbov, lijakov, gumijastih balonov itd.); 3) naprave (naprave, aspiracijske naprave), ki preprečujejo uhajanje vsebine iz fistule, zbirajo to vsebino in jo nato vnašajo v izpustni del črevesja.

Sredstva za zapiranje fistulozne odprtine od zunaj se uporabljajo redko in le za začasno zaprtje, na primer med rentgenskim pregledom črevesja, hidromasažo, da se prepreči atrofični proces v izpustnem delu črevesja, ki nosi fistulo.

Pri labialnih fistulah tankega in debelega črevesa se uporabljajo predvsem notranja obstruktivna sredstva; lamelni, cevasti, cevasto-balonski obturatorji, Kolchenogovljevi lijakasti obturatorji, penasta goba in obturatorji s feromagnetno tekočino.Obturator se izbere za vsak primer posebej, odvisno od oblike in velikosti fistule. Z okvaro črevesne stene za 1/2 in 2/3 lumna je treba uporabiti tubularne in tubularno-balonske obturatorje. Če ima okvara stene vzdolžno smer, se uporablja obturator tipa žleb (gumijasta cev, razrezana vzdolž osi). Pri okvari stene 1/3 lumena črevesja ali manj je priporočljiva uporaba lamelnih obturatorjev in gobice iz penaste gume. V prisotnosti labialnih fistul v obliki stožca se uporablja obturator Kolchenogov v obliki lijaka. Kadar so fistule lokalizirane v spodnjih delih debelega črevesa, se uporabljajo obturatorji žlebovega tipa in lamelni obturatorji, ki zasedajo majhen del črevesnega lumna in ne preprečujejo prehoda blata skozi črevo.

Če se obturator ne zadrži (deformacija eferentnega dela črevesja, izrazita prava izboklina) in v primeru obstrukcije distalnega dela črevesja, ki nosi fistulo, uporabimo odprto metodo obvladovanja fistule, uporabimo splošno krepilno terapijo. izvedemo, koža pa je zaščitena pred jedkim učinkom črevesne vsebine, ki se nahajajo fistule tankega črevesa, je treba zbrati črevesno vsebino in jo vnesti v odtok črevesja, ki nosi fistulo.Pri labialnih fistulah oz. debelo črevo je pomembno preprečiti atrofični proces distalnega črevesa s hidromasažo. Fistulozno odprtino v debelem črevesu zapremo s pelotomom, tesnim gaznim povojem ali gumijastim balonom, tako da se črevesna izpustna zanka, ki nosi fistulo, zapre. Nato se skozi anus pod rahlim pritiskom injicira raztopina furatsilina, kot je sifonski klistir. Ko ima bolnik občutek polnosti, se odprtina fistule odpre in furatsilin se izlije. Nato se postopek izvede. ponovljeno, n o raztopina furacilina se že injicira v odvodni del črevesja skozi fistulozno odprtino. Hidromasaža se izvaja vsak dan v celotnem obdobju predoperativne priprave (12-14 dni).

Pri cevastih fistulah in fistulah "skozi votlino" je taktika zdravljenja nekoliko drugačna. Zaradi prisotnosti votlin in vijugastih prehodov je obturacija fistule nepraktična. Konzervativna terapija mora biti usmerjen v saniranje gnojnih votlin in odpravo maceracije kože. V ta namen se uporablja stalno namakanje votline in fistule z antiseptičnimi raztopinami (furacilin, furagin, klorheksidin) skozi dvokrako cev, vstavljeno v fistulozni trakt. V prisotnosti gnojnih votlin, ki niso primerne za konzervativno zdravljenje, so široko izsušene. Zaradi konzervativnega zdravljenja se fistule zaprejo pri 60-70% bolnikov. Do celjenja ne pride v prisotnosti prog, tujki. Po odpravi teh vzrokov se fistula zapre. V nekaterih primerih pride do zadebelitve sten in epitelizacije fistule, kar preprečuje celjenje.V takih primerih, pa tudi pri labialnih fistulah, je indicirano kirurško zdravljenje. Zgodnji kirurški poseg se uporablja tudi pri visoko lociranih fistulah tankega črevesa z velikimi izgubami črevesne vsebine, ko so poskusi obturacije fistule neuspešni, izčrpanost bolnika hitro napreduje in se pojavi dermatitis.

Operativno zdravljenje. Izbira metode kirurškega posega za neformirane fistule je odvisna od časa njihovega nastanka, lokalizacije, prisotnosti gnojno-septičnih zapletov, obsega črevesnih izgub in učinkovitosti konzervativnega zdravljenja.

Posebna težava je izbira metod in določitev časa zdravljenja za neformirane visoko locirane

fistule tankega črevesa z velikimi izgubami črevesne vsebine, ki jih spremljajo gnojno-septični zapleti (obsežne rane, proge, infiltrati, maceracija kože itd.) tednov ali več po nastanku fistule. Pri visoko lociranih fistulah tankega črevesa, ki se pojavijo s hitro izčrpanostjo bolnika, hudim dermatitisom, je pogosto potrebna zgodnja kirurška intervencija, ki je sestavljena iz intraabdominalne resekcije črevesne zanke, ki nosi fistulo. Tehnika delovanja je naslednja. Trebušna votlina se odpre stran od fistule. Previdno ločite obstoječe adhezije, tako da odpravite deformacije in prepone črevesnih zank. Po tem se odkrijejo aferentna in eferentna zanka črevesja. Za olajšanje te faze operacije se v fistulo vstavi kateter. Resecira se črevesna zanka, ki nosi fistulo. Med aferentno in eferentno črevesno zanko se uporabi anastomoza od konca do konca ali od strani do strani. Trebušna votlina je drenirana in zašita. Za zaključek je izrezana zanka črevesja s fistulami.

Radikalna operacija ni možna pri hudih, oslabelih bolnikih z obsežnim dermatitisom, gnojnimi progami. V takih primerih je prikazana popolna obojestranska zaustavitev črevesne fistule. Trebušna votlina se odpre stran od fistule. Skrbno ločimo aferentno in eferentno zanko. Obe zanki sta zašiti s pomočjo aparata in prekrižani. Obnovite črevesno prehodnost. Obnova normalne črevesne prehodnosti vodi do hitrega izboljšanja bolnikovega stanja. Odstranitev izklopljene zanke se izvede po izboljšanju bolnikovega stanja.

Pri nizko ležečih fistulah tankega črevesa, ki potekajo ugodneje kot fistule jejunuma, se operacija običajno opravi po izboljšanju splošnega stanja bolnika, odpravi kožnih sprememb. Pri neformiranih fistulah se zdravljenje izvaja v dveh fazah. Najprej se fistula izklopi z uporabo razbremenilne kolostomije, nato pa se po 6–8 mesecih izvede rekonstruktivna operacija.

Kirurški poseg v primeru oblikovanih črevesnih fistul se izvede ne prej kot 2-3 mesece po nastanku fistule. Operacija izbire pri fistulah tankega črevesa je resekcija črevesne zanke, ki nosi fistulo.

Kirurški poseg za zunanje črevesne fistule, zlasti tiste, ki so se oblikovale, je treba izvajati samo z intraperitonealno metodo, saj vam slednja omogoča revizijo trebušnih organov, preverjanje prehodnosti distalnega črevesa in po potrebi odpraviti vzroke, ki motijo. prehod skozi črevesje.

Pri cevastih in labialnih fistulah tankega črevesa z okvaro črevesne stene manj kot 1/3 njenega lumna se običajno izvede šivanje stranske fistule. Operacija je sledeča. Trebušna votlina se odpre z rezom, ki meji na fistulo. Črevesne zanke s fistulo se odstranijo iz trebušne votline. Secirajte adhezije, odpravite pregibe črevesja. Robove fistule izrežemo in luknjo v črevesju zašijemo z dvovrstnim šivom, ki se namesti v smeri prečno na dolžino črevesja. Pri majhnih fistulah je možna parietalna resekcija črevesja s fistulo.

V nekaterih primerih se pri gostih robovih fistule, spremenjeni črevesni steni okoli fistule lahko uporabi robna resekcija črevesja z anastomozo 3/4 po Melnikovu (slika 180). Ta operacija se izvaja ob ohranjanju 1/4 oboda črevesja oziroma mezenteričnega roba. Šiv se začne od sredine črevesne stene, obrnjen proti kirurgu, in se pripelje do polovice črevesne okvare. Druga polovica okvare je zašita, začenši od sredine nasprotne stene in se nadaljuje do sredine. Niti prvega in drugega šiva so povezani. Po tem se namesti druga in po potrebi tretja vrsta serozno-mišičnih šivov.

Pri kirurškem zdravljenju fistul debelega črevesa se uporabljajo enaki kirurški posegi. Velik premer debelega črevesa omogoča pogostejšo parietalno resekcijo debelega črevesa, stransko šivanje, anastomozo v 3/4.

Pri izrazitih deformacijah črevesja se običajno uporablja resekcija črevesja s fistulo.

Ob prisotnosti več fistul se je treba zateči k obsežni resekciji tankega črevesa.