Spodnje meje pljuč so normalne. Normalna lokacija spodnjih meja pljuč pri normosteniki

Lokacija spodnje meje pljuča so normalna - razdelek Mehanika, Metode pregleda dihalnih organov Mesto tolkala Desno Pljuč Levo ...

Dvostranski spust spodnje meje pljuč opazimo z napadom bronhialne astme in emfizema.

Premik spodnje meje pljuč navzgor je pogosteje enostranski. In se pojavi, ko:

1) Gubanje pljuč kot posledica pnevmoskleroze.

2) Atelektaza.

3) Kopičenje tekočine ali zraka v plevralni votlini, ki potiska pljuča navzgor.

4) Z močnim povečanjem jeter ali vranice.

Dvostransko dviganje spodnje meje pljuč je možno s velik grozd v trebušna votlina tekočina (ascites) ali zrak.

auskultacija:

Pacienta lahko poslušate v katerem koli položaju, vendar je bolje, če sedi na stolu, z rokami na kolenih. Med auskultacijo pljuč najprej primerjajte dihalne zvoke različne faze dihanje (pri vdihu in izdihu), se oceni njihova narava, trajanje, glasnost, nato pa se ti hrupi primerjajo z dihalnimi hrupi na podobni točki v drugi polovici prsni koš(primerjalna auskultacija).

Glavna dihalna zvoka sta dva: vezikularno dihanje in bronhialno dihanje. Osnovne dihalne zvoke je najbolje slišati pri dihanju skozi nos.

Vesikularno dihanje se posluša nad pljučnim tkivom, nastane kot posledica tresljajev sten alveolov v trenutku, ko so v fazi vdiha napolnjene z zrakom. Ta hrup je podoben zvoku, ki nastane, ko se izgovori črka "F". v trenutku vdihavanja zraka, kot pri pitju čaja iz krožnika. Nihanje alveolarnih sten se nadaljuje na začetku izdiha in tvori krajšo drugo fazo vezikularnega dihanja, ki se sliši šele v prvi tretjini faze izdiha. Vezikularno dihanje se sliši na sprednji površini prsnega koša, pod drugim rebrom, bočno od parasternalne linije, v aksialnih predelih in pod koti lopatic.

Sprememba vezikularnega dihanja.

Lahko je fiziološka ali patološka. Lahko se spreminja tako v smeri slabljenja kot krepitve.

Fiziološko oslabitev opazimo, ko je stena prsnega koša zadebeljena zaradi prekomernega razvoja mišic ali debelosti.

Fiziološko izboljšanje vezikularnega dihanja. Opaža se pri osebah s tankim prsnim košem in trebušno slinavko. Pri otrocih se vedno sliši povečano vezikularno dihanje - imenujemo ga puerilno. Poveča se s težkim fizičnim delom.

Fiziološka sprememba vezikularnega dihanja se vedno pojavi hkrati v obeh polovicah in na njegovih simetričnih območjih, dihanje je enako.

Patološka oslabitev:

1) Emfizem pljuč.

2) Začetna faza krurozne pljučnice.

3) Nezadostna dovod zraka v alveole kot posledica nastanka mehanske ovire v bronhih.

4) vnetje dihalnih mišic, medrebrni živci zlom rebra ali reber.

5) Huda adinamija bolnika.

6) Zadebelitev plevralnih listov ali kopičenje tekočine ali zraka v plevralni votlini. Ob kopičenju velike količine tekočine ali zraka v plevralni votlini dihanje sploh ni slišno.

7) Atelektaza.

Vzroki za patološko povečanje vezikularnega dihanja:

1) Zoženje lumna bronhijev (ostro dihanje: s tem se izdih podaljša, postane enak vdihu; sakadično dihanje je tudi dihanje z mehurčki, katerega faza vdiha je sestavljena iz ločenih kratkih, prekinitvenih vdihov z rahlim pavze med njimi, izdih se običajno ne spremeni, opazimo pri neenakomernem krčenju dihalnih mišic ali vnetju v bronhih različnih kalibrov).

Bronhialno dihanje. Pojavi se v grlu in sapniku med prehodom zraka skozi glotis, zvoki, ki izhajajo iz zvoka "x", pri izdihu postane močnejši, bolj grob in daljši, normalno se sliši bronhialno dihanje nad grlom, sapnikom in ponekod projekcije na prsnem košu, bifurkacija (razdelitev na 2 bronha) sapnika. Spredaj v predelu prsnice, zadaj pa v medlopatičnem prostoru, na ravni 3 in 4 torakalnih vretenc.

Če se bronhialno dihanje sliši nad drugimi deli pljuč, se imenuje patološko bronhialno dihanje.

Razlog za pojav patološkega bronhialnega dihanja je zbijanje pljučnega tkiva, ki je lahko posledica:

1) Kopičenje eksudata v alveolah ( lobarna pljučnica, tbc, pljučni infarkt).

2) Kompresija pljuč z nabiranjem zraka v plevralni votlini in stiskanjem pljuč v korenu (kompresijska atelektaza).

3) Pri zamenjavi pljučnega tkiva z vezivnim tkivom.

4) Tvorba v pljučih votline brez vsebine in komunicira z bronhom.

Sorte bronhialnega dihanja:

1) Amforično dihanje - pojavi se, ko je votlina z gladkimi stenami s premerom najmanj 5-6 cm, ki komunicira z velikim bronhom, podoben hrup je mogoče dobiti, če močno pihate čez grlo prazne posode (amfora ).

2) Kovinsko dihanje - zanj je značilen tako glasen zvok kot zelo visok zvok, ki spominja na zvok, ki se pojavi pri udarcu po kovini. Lahko se sliši z odprtim pnevmotoraksom.

3) Stenotično dihanje - za katerega je značilno povečano bronhialno dihanje. Opazimo ga, ko je sapnik ali veliki bronhus zožen zaradi tumorja. In najdemo ga predvsem na mestih poslušanja fiziološkega dihanja.

4) vezikulo-bronhialno dihanje - mešano dihanje. Slišano pri žariščna pljučnica ali infiltrativni tbc pljuč, s pnevmosklerozo, ko se žarišča zbijanja nahajajo globoko v pljučnem tkivu in niso blizu drug drugemu.

Neželeni dihalni zvoki:

2) Krepitus.

3) Hrup drgnjenja pleure.

Stranski zvoki se slišijo le pri patologiji. Najlažje jih slišimo z globokim dihanjem skozi odprta usta.

piskanje:

1) Suho piskanje - nastane, ko se lumen bronhijev zoži ali se v bronhijih nabira gost, viskozen izpljunek. Slušal med vdihom in izdihom. Zoženje lumna majhnih bronhijev povzroča piskanje, bronhijev srednjega in velikega kalibra - brenčanje. Če so piskanje posledica kopičenja viskoznega viskoznega izpljunka v lumnu bronhijev, se lahko med globokim dihanjem ali po kašljanju v nekaterih primerih okrepijo, v drugih se lahko zmanjšajo ali za nekaj časa izginejo.

2) Mokri hripavci - nastanejo, ko se tekoči sputum kopiči v lumnu bronhijev. Ko zrak prehaja skozi njo, nastanejo zračni mehurčki različnih premerov. Podobne zvoke lahko dobimo s pihanjem zraka v tekočino skozi ozko cev. V fazi vdiha in izdiha se slišijo vlažni hripi. Glede na premer bronhijev, v katerih nastanejo, jih delimo na mehurčke, srednje mehurčke in velike mehurčke.

Crepitus:

1) Nastane v alveolah, ko se v njihovem lumnu nabere majhna količina tekočega izločka, medtem ko se v fazi izdiha alveolarne stene držijo skupaj, v fazi vdiha pa se z veliko težavo razpadejo. Sliši se v obliki rahlega prasketanja in spominja na zvok, ki ga dobimo z drgnjenjem majhnega šopka dlake po ušesu. Opažamo ga z vnetjem pljučnega tkiva z lobarno pljučnico, infiltrativnim TBC pljuč, pljučnim infarktom, z zastojem v pljučih. Krepitus se sliši SAMO na vrhuncu vdiha in se po kašljanju ne spremeni.

Hrup drgnjenja pleure. Visceralna in parietalna plevra imata v fizioloških pogojih gladko površino in stalno "mokro mazivo" v obliki kapilarne plasti plevralne tekočine. Zato njihovo drsenje med dihanjem poteka tiho. Ko se plevra vname, se zgosti, postane neenakomerna, zato se med dihanjem tvori dodaten hrup – hrup plevralnega trenja. Sliši se v fazi vdiha in izdiha in se pogosteje zazna v spodnjih stranskih predelih prsnega koša. Po kašljanju se ne spremeni, z močnim pritiskom na prsni koš s fonendoskopom pa se okrepi. Pri umiku in kasnejšem izstopu bolnega trebuha se sliši hrup plevralnega trenja z zaprtimi usti in stisnjenim nosom.

Bronhofonija. Prevajanje glasu iz grla skozi zračni stolpec bronhijev na površino prsnega koša je določeno z metodo avskultacije, v nasprotju z definicijo glasovnega tresenja so besede, ki vsebujejo zvok "r" ali "h". pri pregledu bronhofonije izgovori šepetaje (skodelica čaja). Povečano tresenje glasu se pojavi v prisotnosti stiskanja pljučnega tkiva.

Konec dela -

Ta tema spada v:

Metode pregleda dihal

Uporablja se za določanje črevesnega hrupa, ki nastane zaradi črevesne motilitete in se običajno sliši vsako sekundo med parezo.. metode pregleda organov..

Če potrebujete dodatno gradivo na to temo, ali pa niste našli tistega, kar ste iskali, priporočamo uporabo iskanja v naši bazi del:

Kaj bomo naredili s prejetim materialom:

Če se je to gradivo izkazalo za koristno za vas, ga lahko shranite na svojo stran na družbenih omrežjih:

Za študij pljuč, odvisno od cilja, se uporabljajo vse metode in metode tolkala. Pregled pljuč se običajno začne s primerjalno perkusijo.

Primerjalna tolkala. Primerjalna tolkala se vedno izvaja v določenem zaporedju. Najprej se tolkalni zvok primerja nad vrhovi pljuč spredaj. V tem primeru je prst plessimetra nameščen vzporedno z ključnico. Nato s prstnim kladivom enakomerne udarce nanesemo na ključnico, ki nadomešča plessimeter. Pri tolkanju pljuč pod klavikulami je prst-pesimeter nameščen v medrebrnih prostorih vzporedno z rebri in strogo v simetričnih odsekih desne in leve polovice prsnega koša. Glede na srednjeključične črte in medialno se njihov udarni zvok primerja le z nivojem IV rebra, pod katerim se na levi nahaja levi prekat srca, ki spreminja udarni zvok. Za izvedbo primerjalnega tolkala v aksilarnih predelih mora bolnik dvigniti roke navzgor in položiti dlani za glavo. Primerjalna perkusija pljuč od zadaj se začne s supraskapularnimi predeli. Prstni plessimeter je nameščen vodoravno. Pri tolkanju interskapularnih območij je prst-plessimeter nameščen navpično. Pacient v tem trenutku prekriža roke na prsih in s tem odmakne lopatice navzven od hrbtenice. Pod kotom lopatice se prst-plessimeter ponovno nanese vodoravno na telo, v medrebrnem prostoru, vzporedno z rebri.

Primerjalna tolkala pljuč zdrava oseba udarni zvok in na simetričnih točkah ne sme biti enake jakosti, trajanja in višine, kar je odvisno tako od mase ali debeline pljučne plasti kot od učinka na udarni zvok sosednjih teles. Tolkalni zvok je nekoliko tišji in krajši: 1) nad desnim vrhom, saj se nahaja nekoliko pod levim vrhom zaradi krajšega desnega zgornjega bronha po eni strani in zaradi velike razvitosti mišic desni ramenski pas, na drugi strani; 2) v drugem in tretjem medrebrnem prostoru na levi zaradi bližje lokacije srca; 3) nad zgornjimi režnji pljuč v primerjavi s spodnjimi režnji zaradi različnih debelin zraka, ki vsebuje pljučno tkivo; 4) na desni pazduha v primerjavi z levo zaradi bližine jeter. Razlika v tolkalnem zvoku je tukaj tudi zaradi dejstva, da želodec meji na diafragmo in pljuča na levi, katerih dno je napolnjeno z zrakom in med tolkanjem daje glasen timpanični zvok (tako imenovani Traubejev pollunarni prostor). . Zato tolkalni zvok v levem aksilarnem predelu zaradi resonance z "zračnim mehurčkom" želodca postane glasnejši in višji, s bobničnim odtenkom.

Pri patološki procesi sprememba tolkalnega zvoka je lahko posledica: zmanjšanja vsebine ali popolne odsotnosti zraka v delu pljuč, polnjenja plevralne votline s tekočino (transudat, eksudat, kri), povečanja zračnosti pljučnega tkiva , prisotnost zraka v plevralni votlini (pnevmotoraks).

Zmanjšanje količine zraka v pljučih opazimo pri: a) pnevmosklerozi, fibrofokalni pljučni tuberkulozi; b) prisotnost plevralnih adhezij ali obliteracije plevralne votline, ki ovira popolno razširitev pljuč med vdihom; hkrati bo razlika v tolkalnem zvoku bolj jasno izražena na višini vdiha in šibkejša - pri izdihu; c) žariščna, zlasti konfluentna pljučnica, ko se območja pljučnega zračnega tkiva izmenjujejo z območji zbijanja; d) izrazit pljučni edem, zlasti v spodnjih stranskih predelih, ki nastane zaradi oslabitve kontraktilne funkcije levega prekata srca; e) stiskanje pljučnega tkiva s plevralno tekočino (kompresijska atelektaza) nad nivojem tekočine; f) popolna blokada velikega bronha s tumorjem in postopna resorpcija zraka iz pljuč pod zaprtjem lumena (obstruktivna atelektaza). Z zgornjim patološka stanja udarni zvok namesto čistega pljučnega postane krajši, tišji in višji, torej dolgočasen. Če se hkrati zmanjša tudi napetost elastičnih elementov pljučnega tkiva, kot je na primer pri kompresijski ali obturacijski atelektazi, potem tolkanje po območju atelektaze povzroči dolgočasen zvok s bobničnim odtenkom (topa bobniča zvok). Dobimo ga lahko tudi s tolkanjem pri bolniku s kruoznim vnetjem pljuč v prvi fazi njegovega poteka, ko alveole vnetega režnja vsebujejo manjšo količino tekočine skupaj z zrakom.

Popolna odsotnost zraka v celotnem režnju pljuč ali njegovem delu (segmentu) opazimo z:

a) krupozna pljučnica v fazi zbijanja, ko so alveole napolnjene z vnetnim eksudatom, ki vsebuje fibrin;

b) izobrazba v pljučih velika votlina napolnjena z vnetno tekočino (sputum, gnoj, ehinokokna cista itd.) ali tujim brezzračnim tkivom (tumor); c) kopičenje tekočine v plevralni votlini (transudat, eksudat, kri). Tolkanje po brezzračnih predelih pljuč ali po tekočini, ki se nabira v plevralni votlini, bo dalo tih, kratek in visok zvok, ki ga imenujemo dolgočasen ali po podobnosti z zvokom pri tolkanju brezzračnih organov in tkiv (jetra, mišice). ), zvok jeter ali mišic. Vendar pa je absolutna otopelost, popolnoma enaka zvoku jeter, mogoče opaziti le, če je v plevralni votlini velika količina tekočine.

Pri njihovem emfizemu opazimo povečanje vsebnosti zraka v pljučih. Pri emfizemu pljuč bo tolkalni zvok zaradi povečane zračnosti in zmanjšanja elastične napetosti pljučnega tkiva, v nasprotju s topo-bobničem, glasen, a tudi s bobničem. Podoben je zvoku, ki se pojavi ob udarcu v škatlo ali blazino, zato se imenuje zvok škatle.

Povečanje zračnosti pljuč na velikem območju se pojavi, ko se v njem oblikuje votlina z gladko steno, napolnjena z zrakom in komunicira z bronhusom (absces, tuberkulozna votlina). Tolkalni zvok nad takšno votlino bo timpanični. Če je votlina v pljučih majhna in se nahaja globoko od površine prsnega koša, nihanja v pljučnem tkivu med tolkanjem morda ne dosežejo votline in timpanitis v takih primerih izostane.Takšno votlino v pljučih zaznamo le pri fluoroskopija.

Nad zelo veliko (premer 6-8 cm) gladkostensko votlino - tolkalni zvok bo timpanični, podoben zvoku pri udarjanju po kovini. Tak zvok se imenuje kovinski tolkalni zvok. Če se tako velika votlina nahaja površinsko in komunicira z bronhom skozi ozko režasto odprtino, dobi tolkalni zvok nad njo poseben tihi ropotujoči zvok - "zvok razpokanega lonca".

Topografska tolkala. Topografsko tolkanje se uporablja za določitev 1) zgornjih meja pljuč ali višine vrhov, 2) spodnjih meja; 3) gibljivost spodnjega roba pljuč.

Zgornja meja pljuč zadaj je vedno določena z razmerjem njihovega položaja in hrbtenice VII vratno vretence Da bi to naredili, se prst plessimetra namesti v supraspinatusno jamo vzporedno s hrbtenico lopatice in tolka se izvaja od njene sredine, medtem ko se prst plessimetra postopoma premika navzgor proti točki, ki se nahaja 3-4 cm stransko od hrbtenice lopatice. VII vratne hrbtenice, na njegovi ravni, in tolkala, dokler se ne pojavi otopelost. Običajno je višina položaja vrhov zadaj približno na ravni hrbtenice VII vratnega vretenca.

Za določitev spodnjih meja pljuč se tolkala izvaja od zgoraj navzdol vzdolž konvencionalno narisanih navpičnih topografskih črt. Najprej določite spodnjo mejo desno pljuča spredaj po parasternalni in srednjeklavikularni liniji, bočno (bočno) po sprednji, srednji in zadnji aksilarni liniji, zadaj vzdolž lopatične in paravertebralne črte. Spodnja meja levega pljuča je določena le s stranske strani vzdolž treh aksilarnih linij in od zadaj po lopatični in paravertebralni črti (spredaj zaradi lokacije srca ni določena spodnja meja levega pljuča). ). Prst-plessimeter med tolkanjem se postavi na medrebrni prostor vzporedno z rebri in nanj nanese šibke in enakomerne udarce. Tolkanje prsnega koša se praviloma začne izvajati vzdolž sprednje površine iz drugega in tretjega medrebrnega prostora (z vodoravnim ali navpičnim položajem subjekta); na stranski površini - od aksilarne jame (v položaju bolnika, ki sedi ali stoji z dvignjenimi rokami na glavi) in vzdolž hrbtne površine - od sedmega medrebrnega prostora ali od kota lopatice, ki se konča pri VII rebro.

Spodnja meja desnega pljuča se praviloma nahaja na mestu prehoda jasnega pljučnega zvoka v dolgočasno (meja pljuč-jetra). Izjemoma ob prisotnosti zraka v trebušni votlini, na primer ob predrtju želodčne razjede oz. dvanajstniku, otopelost jeter lahko izgine. Nato se bo na mestu spodnje meje jasen pljučni zvok spremenil v timpanični. Spodnja meja levega pljuča vzdolž sprednje in srednje aksilarne črte je določena s prehodom jasnega pljučnega zvoka v topo-timpanični. To je posledica dejstva, da spodnja površina levega pljuča pride skozi diafragmo v stik z majhnim brezzračnim organom - vranico in fundusom želodca, ki daje bobnični udarni zvok (Traubejev prostor).

Pri osebah normostenične postave ima spodnja meja naslednjo lokacijo (tabela 1).

Položaj spodnje meje pljuč se lahko razlikuje glede na konstitucijske značilnosti organizma. Pri osebah astenične postave je nekoliko nižji kot pri normostenikih in se ne nahaja na rebru, temveč v medrebrnem prostoru, ki ustreza temu rebru, pri hiperstenikih je nekoliko višji. Spodnja meja pljuč se pri ženskah v zadnjih mesecih nosečnosti začasno premakne navzgor.

Tabela 1

Mesto tolkala	Desno pljuča	Levo pljučo
peristernalna linija	Peti medrebrni prostor
srednjeklavikularna linija
sprednja aksilarna linija
Srednja aksilarna linija
Zadnja aksilarna linija
skapularna linija
Paravertebralna linija		Spinasti proces XI torakalnega vretenca

Položaj spodnje meje pljuč se lahko spremeni tudi pri različnih patoloških stanjih, ki se razvijejo tako v pljučih kot v plevri; diafragma in trebušni organi. Ta sprememba se lahko pojavi tako zaradi premika ali znižanja meje kot zaradi njenega dviga: lahko je enostranska in dvostranska.

Dvostranski spust spodnje meje pljuč opazimo z akutnim (napad bronhialne astme) ali kroničnim (emfizem pljuč) razširitvijo pljuč, pa tudi z močno oslabitvijo tonusa trebušnih mišic in prolapsom trebušnih organov (splanhnoptoza). Enostranski spust spodnje meje pljuč je lahko posledica vikarnega emfizema enega pljuča, ko je druga pljuča izklopljena iz dihanja (eksudativni plevritis, hidrotoraks, pnevmotoraks), z enostransko paralizo diafragme.

Premik spodnje meje pljuč navzgor je pogosteje enostranski in je odvisen od Prvič, zaradi gubanja pljuč zaradi rasti v njih vezivnega tkiva(pnevmoskleroza, pljučna fibroza) ali s popolno obstrukcijo spodnjega režnja bronha s tumorjem, kar vodi do postopnega kolapsa pljuč - atelektaza; drugič, z nabiranjem tekočine ali zraka v plevralni votlini, ki postopoma potiska pljuča navzgor in medialno do korenine; tretjič, z močnim povečanjem jeter (rak, sarkom, ehinokok) ali povečanjem vranice, na primer s kronično mieloično levkemijo. Dvostranski dvig spodnje meje pljuč je lahko z velikim nabiranjem tekočine v trebušni votlini (ascites) ali zraka zaradi akutne perforacije razjede na želodcu ali dvanajstniku, pa tudi z ostrim napenjanjem.

Po pregledu položaja spodnje meje pljuč med tihim dihanjem določimo gibljivost pljučnih robov med maksimalnim vdihom in izdihom. Ta mobilnost pljuč se imenuje aktivna. Običajno se določi gibljivost le spodnjega roba pljuč, poleg tega na desni po treh črtah - linea medioclavicularis, axyllaris media et linea scapularis, na levi - vzdolž dveh črt - linea axyllaris media et linea scapularis.

Mobilnost spodnjega roba levega pljuča vzdolž srednjeklavikularne črte ni določena zaradi lokacije srca na tem področju.

Gibljivost spodnjega roba pljuč se določi na naslednji način: najprej se med normalnim fiziološkim dihanjem vzpostavi spodnja meja pljuč in jo označimo z dermografom. Nato bolnika prosijo, da maksimalno vdihne in zadrži dih na svoji višini. Prst-plesimeter pred vdihom mora biti na odkriti črti spodnje meje pljuč. Po globokem vdihu nadaljujemo s tolkala, postopoma premikamo prst za 1-2 cm navzdol, dokler absolutna neumnost, kjer se z dermografom naredi druga oznaka vzdolž zgornjega roba prsta. Nato bolnik maksimalno izdihne in zadrži dih na višini. Takoj po izdihu se izvaja udarec navzgor, dokler se ne pojavi čist pljučni zvok, na meji z relativno dolgočasnostjo pa termograf naredi tretjo oznako. Nato s centimetrskim trakom izmerite razdaljo med drugo in tretjo oznako, ki ustreza največji gibljivosti spodnjega roba pljuč. Fiziološka nihanja aktivne mobilnosti spodnjega roba pljuč v povprečju znašajo 6-8 cm (ob vdihu in izdihu).

V resnem stanju bolnika, ko ne more zadržati sape, se uporablja druga metoda za ugotavljanje gibljivosti spodnjega roba pljuč. Po prvi oznaki, ki označuje spodnjo mejo pljuč med tihim dihanjem, bolnika prosimo, da globoko vdihne in izdihne, med katerim se izvaja neprekinjena tolkala, s postopnim premikanjem prsta navzdol. Sprva je tolkalni zvok med vdihom glasen in nizek, med izdihom pa tih in višji. Končno dosežejo točko, nad katero postane tolkalni zvok enake moči in višine tako med vdihom kot izdihom. Ta točka velja za spodnjo mejo pri največjem vdihu. Nato se v istem zaporedju določi spodnja meja pljuč pri največjem izdihu.

Zmanjšanje aktivne mobilnosti spodnjega roba pljuč opazimo pri vnetni infiltraciji ali kongestivni množici pljuč, zmanjšanju elastičnih lastnosti pljučnega tkiva (emfizem), masivnem izlivu tekočine v plevralno votlino in s fuzijo ali obliteracijo plevralnih listov.

Pri nekaterih patoloških stanjih pljuč se določi tudi tako imenovana pasivna gibljivost spodnjih robov pljuč, to je gibljivost robov pljuč, ko pacientovo telo spremeni položaj. Ko se telo premakne iz navpični položaj v vodoravnem položaju se spodnji rob pljuč spusti za približno 2 cm, pri levem boku pa se lahko spodnji rob desnega pljuča pomakne navzdol za 3-4 cm Pri patoloških stanjih, kot so plevralne adhezije , je premik spodnjega roba pljuč lahko močno omejen.

Tolkala - tapkanje po predelih telesne površine, ki razkriva fizične značilnosti spodnjih organov, tkiv, različnih formacij: trebušne (zračne), tekoče (zgoščene), kombinirane. V zvezi s tem je prsni koš, kjer se nahajajo organi z različnimi fizikalnimi lastnostmi, pomemben predmet raziskovanja. Kot že omenjeno, se je tolkala razširila po tem, ko je slavni J. Corvisart v začetku 19. stoletja v francoščino prevedel razpravo dunajskega zdravnika L. Auenbruggerja (1722-1809), v kateri je slednji opisal način, podoben točenju v sode za vino. uporabljal njegov oče vinar za določanje nivoja vina v njih. Pri pregledu dihal posebno mesto zavzema tolkala.

Različna gostota zračnega, brezzračnega in brezzračnega tkiva ustreza različnim odtenkom tolkalnega zvoka, ki odraža stanje dihalnih organov ob steni prsnega koša. Glasnost, višina in trajanje zvoka, pridobljenega med tolkanjem prsnega koša, so na koncu odvisni od gostote in elastičnosti udarnega območja. Največji vpliv na kakovost zvoka imajo zrak in gosti elementi (mišice, kosti, parenhim). notranji organi, kri). Bolj ko se razlikujejo po gostoti in elastičnosti medija, skozi katerega prehajajo vibracije, bolj heterogen bo zvok tolkal, bolj se bo razlikoval od zvočnega, tako imenovanega timpaničnega zvoka, ki spominja na zvok, ki ga dobimo pri udarcu po bobnu. (bobnič - boben) in nastane s tolkanjem votlih tvorb, ki vsebujejo zrak (tolkalo na področje črevesja). Nižja kot je vsebnost zraka v tolkalnem območju in bolj gosti elementi, tišji, krajši, dolgočasni je zvok (dolgotalost tolkalnega zvoka, absolutno dolgočasna - "jetra", "femoralni" zvok).

Vrste in pravila pljučnega tolkala

Z različnimi tehnikami lahko dobite različne odtenke tolkalnega zvoka: tapkanje s posebnim kladivom (večina zdravnikov uporablja prst kot tako kladivo) neposredno po telesu subjekta (direktna tolkala) in tapkanje po telesu subjekta z dodatnim dirigent (plesimeter), ki uporablja različne plošče ali pogosteje prst druge roke, tesno pritrjen na površino telesa (posredovano tolkanje). Velika večina zdravnikov uporablja tolkala od prsta do prsta.

Pri tolkanju je treba zapomniti, da mora biti udarec usmerjen strogo pravokotno na površino plessimetra, lahek, kratek (hiter), podoben elastičnemu udarcu teniške žogice, ki se doseže s premikanjem samo krtače v zapestni sklep s stacionarno podlakti.

Tolkanje se izvaja za ugotavljanje sprememb fizikalnih lastnosti (razmerje zraka in gostih elementov) organa ali njegovega dela (primerjalna tolkala) ali za določitev meja organa in cone spremenjenih fizikalnih lastnosti (topografsko tolkanje) .

Primerjalna tolkala

S primerjalnim tolkanjem prsnega koša, ki se izvaja vzdolž medrebrnega prostora in je glasno, se najprej določi narava zvoka, pridobljenega na simetričnih odsekih pljuč, seveda brez upoštevanja v tej primerjavi sprednjega-spodnjega dela. leve polovice prsnega koša - mesto projekcije predela srca, brez zraka. Nekaj ​​asimetrije zvočnih podatkov zaznamo pri tolkanju predela obeh vrhov pljuč (supra- in subklavijski prostor): zaradi bolj razvitih mišic desne polovice prsnega koša in večje ozkosti desnega zgornjega režnja bronha, udarni zvok nad desnim vrhom je običajno bolj dolgočasen. Treba je opozoriti, da so nekoč dajali tolkala vrhov pljuč poseben pomembnost zaradi visoke razširjenosti pljučne tuberkuloze (prav ta lokalizacija je značilna za infiltrativno obliko tuberkuloze). Primerjalna tolkala vam omogoča, da prepoznate poseben udarni zvok nad pljuči - čista pljuča. To je posledica transformacij, ki jih doživi ton bobniča (zaradi nihanja zraka znotraj elastičnih alveolov) pri prehodu skozi heterogeno intersticijsko tkivo pljuč, prsno steno. Pomembneje pa je zaznavanje sprememb tega zvoka na določenih delih prsnega koša: topo (od otopelosti do absolutne otopelosti) ali bobnič.

Zadušitev (skrajšanje) tolkalnega zvoka je večja, čim bolj gosti elementi, več zraka (tekočina, infiltracija, tumorsko tkivo) se izgubi v tolkalnem območju, kar lahko razkrije to območje na različnih globinah z različnimi silami udarca: močnejša je udarca (glasno globoko tolkanje), najdemo globlje mesto konsolidacije. Topot zvoka kaže na prisotnost tekočine v plevralnih votlinah, s v velikem številu pri katerem je topel udarni zvok (eksudat, gnoj, transudat, kri). V tem primeru naj bi se običajno nabralo vsaj 500 ml tekočine, s pomočjo tihega (šibkega) tolkanja pa lahko tekočino zaznamo tudi v plevralnih sinusih. Značilnosti zgornje meje cone zamegljenosti omogočajo razlikovanje narave plevralne tekočine. V prisotnosti vnetja (eksudata) ima zgornja meja otopelosti obliko ukrivljene črte z vrhom vzdolž aksilarnih linij, kar je značilno za neenakomerno dvigovanje nivoja tekočine (linija Damuazo-Sokolova), povezano z različnimi skladnost spodnjega pljučnega tkiva s pritiskom tekočine. Za transudat je značilna stopnja zamegljenega območja bližje horizontali.

Za to je značilna tupost pljučnega tolkalnega zvoka začetnih fazah infiltrativni proces v pljučih (pljučnica), druga tesnila pljučnega tkiva (izrazita atelektaza, zlasti obstruktivna, pljučni infarkt, pljučni tumor, zadebelitev plevralnih listov).

Z zmanjšanjem ali redčenjem gostih elementov pljučnih struktur se poveča timpanični ton tolkalnega zvoka, ki pri emfizemu dobi značaj zvoka "škatle" ali "blazine" (izguba elastičnosti alveolov, vendar ohranitev celovitost večine alveolarnih sept, kar preprečuje pojav pravega timpanitisa); zvok postane izrazit timpaničen pljučna votlina(kaverna, izpraznjen absces, velike bronhiektazije, pnevmotoraks, velike emfizematozne bule).

Topografska perkusija pljuč

Topografsko tolkanje pljuč razkrije meje določenega organa ali zaznane patološke tvorbe, medtem ko se tiho tolkanje uporablja vzdolž reber in medrebrnih prostorov, prst-pesimeter pa je nameščen vzporedno s tolkalno mejo (na primer vodoravno pri določanju spodnjega meja pljuč). Določitev položaja definirane meje se izvede po identifikacijskih mejnikih. Za prsne organe so to ključnice, rebra, medrebrni prostori, vretenca in navpične črte (sprednja mediana, desna in leva prsnica, parasternalna, srednja klavikularna, sprednja, srednja, zadnja aksilarna, lopatična, zadnja srednja linija). Rebra se štejejo od spredaj, začenši od drugega rebra (mesto njegove pritrditve na prsnico je med ročajem prsnice in njenim telesom), prvo rebro ustreza ključnici. Od zadaj se štejejo rebra, pri čemer se osredotočamo na trnaste izrastke vretenc (enostavno je določiti trnasti izrastek VII vratnega vretenca: najbolj štrli, ko je glava nagnjena naprej) in spodnji kot lopatice, ki ustreza VII rebru.

Spodnji rob pljuč na desni in levi se nahaja na isti ravni (seveda je na levi določen od sprednje aksilarne črte zaradi prisotnosti srčne zareze in območja vranice), oz. desna parasternalna linija - zgornji rob VI rebra, desna srednja ključnica - šesti medrebrni prostor, obe sprednji aksilarni liniji - VII rebro, srednja aksilarna črta - VIII rebro, zadnja aksilarna - IX rebro, lopatične linije - X rebro, zadnja mediana - XI torakalno vretence.

Pomik spodnje meje pljuč navzdol se odkrije predvsem pri emfizemu, redkeje med napadom bronhialne astme. V prvem primeru je takšen premik trajen, se nagiba k povečanju zaradi napredovanja hiperzračnosti pljuč, v drugem primeru ga opazimo tudi brez emfizema kot posledica akutne ekspanzije pljuč zaradi težav pri izdihu, značilnost bronhialne astme. Prisotnost tekočine in plina v plevralni votlini povzroči premik spodnjega roba pljuč navzgor, kar opazimo tudi pri visoki diafragmi (huda debelost, nosečnost, velik ascites, napenjanje), kar običajno spremlja zmanjšanje volumna prsnega koša in polnjenje pljuč z zrakom (zmanjšanje zmogljivosti pljuč). ), kar vodi do odpoved dihanja in hemodinamske motnje v pljučnem obtoku.

Te premike spodnje meje pljuč običajno spremlja zmanjšanje gibljivosti (ekskurzije) spodnjega pljučnega roba, ki ga določa sredinska črta: običajno se glede na VIII rebro pljučni rob spusti za 4 cm z globokim vdihom in se dvigne za 4 cm z največjim izdihom, tako da je dihalni odmik spodnjega pljučnega roba vzdolž te črte 8 cm. Če je težko vzeti in zadržati dih, se ta indikator določi z zaporedoma z več običajnimi normalnimi vdihi in vsakič opazovanjem udarnega položaja spodnjega pljučnega roba.

Določanje meje pljučnega roba in njegove stopnje pristranskost dihanje je pomembna tehnika zgodnje odkrivanje emfizem, ki je seveda še posebej dragocen pri dinamičnem spremljanju bolnika.

Za razjasnitev nekaterih sprememb v ustreznih režnjih pljuč je pomembno poznati njihovo topografijo. Zgornji in srednji reženj sta projicirana na sprednjo površino na desni (meja med njima se začne na nivoju pritrditve IV rebra na prsnico, nato gre poševno do VI rebra vzdolž srednje ključnice, kjer doseže meja spodnjega režnja), na desni strani - srednji in spodnji reženj, na levi sprednjo površino zavzema zgornji reženj, na levi strani - zgornji in spodnji (meja med njima, pa tudi na desni se začne od VI rebra vzdolž srednjeklavikularne črte, nato pa gre poševno navzgor nazaj do lopatice), majhen del zgornjih rež je projiciran na obeh straneh na vrhu, glavna površina obeh polovic prsnega koša je spodnji reženj.

Premik spodnjih meja pljuč vzdolž vseh črt za eno rebro navzgor ali navzdol lahko normalno opazimo pri hiperstenikih oziroma astenikih.

Premaknite spodnje meje navzdol se pojavi pri bolnikih s pljučnim emfizemom, z ostro oslabitvijo tonusa trebušna stena, paraliza diafragme, splanhnoptoza.

Premaknite spodnje meje navzgor se pojavi z nagubanjem pljuč (pnevmoskleroza, fibroza, obstruktivna atelektaza, kompresijska atelektaza s hidro- in pnevmotoraksom), zvišanim intraabdominalnim tlakom (ascites, napenjanje, nosečnost), znatno povečanjem jeter in vranice. Masivno stiskanje v spodnjem režnju pljuč (lobarna pljučnica spodnjega režnja v fazi hepatizacije) lahko ustvari sliko navideznega premika spodnje meje pljuč navzgor.

Določanje gibljivosti spodnjega roba pljuč določeno z razdaljo med položaji, ki jih zavzema spodnja meja pljuč v stanju polnega izdiha in globokega vdiha. Najpogosteje ga določajo srednjeklavikularna (desna), srednja aksilarna in lopatična linija.

Po določitvi spodnje meje pljuč vzdolž ene od referenčnih črt z umirjenim dihanjem (slika 4a) bolnika prosimo, da 2-3 globoko vdihne in zadrži globok vdih. V tem trenutku udarijo od ugotovljene meje pljuč navzdol do dolgočasnega zvoka in naredijo oznako (slika 4b). Po počitku bolnik ponovno 2-3 globoko vdihne in ga zadrži pri globokem izdihu (slika 4c). Hkrati tolkajo navzgor od meje pljuč, ki jih najdemo med tihim dihanjem, do jasnega pljučnega zvoka in naredijo oznako. Z merjenjem razdalje med tako najdenima znamenjema določimo gibljivost spodnjega pljučnega roba.

V redu ekskurzija spodnjega roba pljuč vzdolž srednje aksilarne črte 6-8 cm, vzdolž srednjeklavikularne in skapularne črte - 4-6 cm.

Izlet spodnjega roba pljuč se zmanjša s poškodbo pljučnega tkiva z vnetnim, tumorskim ali cicatricialnim procesom, atelektazo pljuč, hidro- in pnevmotoraksom, z adhezivnim procesom v plevralni votlini, okvarjenim delovanjem diafragme ali povečanim intraabdominalnim tlakom. Za emfizem je značilno zmanjšanje gibljivosti spodnjega pljučnega roba na obeh straneh v kombinaciji z opustitvijo spodnjih meja.

Traube prostor- to je pogojno poimenovano območje prsnega koša, nad katerim se med tolkanjem sliši timpanitis (zaradi z zrakom napolnjenega forniksa, ki se nahaja v tem prostoru). Traubejev prostor se nahaja v spodnjih stranskih delih leve polovice prsnega koša, ima obliko polmeseca, je omejen: na desni - z levim režnjem jeter, na levi - s sprednjim robom vranice, od zgoraj - do spodnjega roba pljuč, od spodaj - do roba obalnega loka.

Spodnja meja Traubejevega prostora je dobro opredeljena vizualno ali s palpacijo, preostale tri meje pa je mogoče nastaviti udarno. Začnejo tolkati vzdolž levega rebrnega loka od ksifoidnega izrastka, od topega do timpaničnega zvoka in naredijo oznako, ki ustreza desni meji Traubejevega prostora. Nato od te oznake tolkajo naprej, dokler se bobnični zvok ne spremeni v dolgočasno, kar ustreza levi meji. Zgornjo mejo je nekoliko težje določiti. Določimo ga lahko na več načinov: vzdolž srednje klavikularne (sprednje-aksilarne črte) od zgoraj navzdol od jasnega pljučnega zvoka do bobniča ali od zgoraj navzdol do sredine segmenta obalnega loka (med desno in levo mejo). opredeljeno prej).

Diagnostična vrednost Traube prostori:

1. V predelu tega prostora se lahko pojavi otopelost z levostranskim hidrotoraksom (z majhno količino tekočine - do pol litra - z drugimi metodami ni zaznana), kopičenje tekočine v perikarda.

2. Traubejev prostor se zmanjša s pomembnim povečanjem jeter (ciroza), vranice ( kronična mieloična levkemija), diafragmatska kila.

3. Prostor se lahko poveča z izgubo želodčnega tonusa pri bolnikih s pilorično stenozo, hudo napenjanje.

Podoben prostor lahko določimo na desni pri perforaciji razjede želodca ali dvanajstnika, saj se zrak nabira pod zgornjo desno kupolo diafragme.