O limfogranulomatozi pri otrocih izvemo vse. Limfogranulomatoza pri otrocih je redka, a zelo nevarna bolezen.

POGLAVJE VIII. LIMFOGRANULOMATOZA PRI OTROCIH

Limfogranulomatoza - primarna tumorska bolezen limfni sistem. Leta 1904 so na VII kongresu nemških patologov to nozološko obliko, ki jo je prvič opisal Hodgkin leta 1832, imenovali "limfogranulomatoza".

V sodobni domači literaturi se je ta izraz ukoreninil. V zahodnoevropski in ameriški literaturi se uporablja izraz "Hodgkinova bolezen". V domači literaturi se velikanske celice imenujejo Berezovski ali Berezovski - Sternberg - Reedove celice, v tuji literaturi - bodisi Sternbergove celice ali Reed - Sternbergove celice. Po mednarodni histološki in citološki klasifikaciji neoplastične bolezni hematopoetsko in limfoidno tkivo (WHO, št. 14, 1976), skupaj z limfosarkomom, mikozo fungoides, plazmacitomom, nerazvrščenimi malignimi limfomi, eozinofilnim granulomom in mastocitomom, Hodgkinovo boleznijo (razdelek limfogranuloze II), razvrščenim v razred limfogranuloze.

Pogostnost limfogranulomatoze se giblje od 0,5 do 3,1 na 100.000 prebivalcev. Med primarnimi bolniki z limfogranulomatozo je otrok v povprečju 15 odstotkov. Pri mlajših od 3 let je bolezen redka. Pri otrocih in mladostnikih opazimo krivuljo incidence z dvema grbama: prvi vrh pri 4-6 letih in drugi pri 12-14 letih. Fantje, mlajši od 7 let, zbolijo 3-krat pogosteje kot dekleta, vendar se do starosti 15-16 let to razmerje izenači.

Proces poteka unicentrično in se širi metastatsko – limfogeno ali hematogeno. Pri kateri koli histološki različici limfogranulomatoze pride trenutek v razvoju bolezni, ko postaneta možna oba načina širjenja procesa - limfogena in hematogena.

Glavni klinični simptom z limfogranulomatozo je povečanje perifernih bezgavk, običajno v materničnem vratu (na levi pogosteje kot na desni) in v cervikalno-supraklavikularnem predelu. Limfne vozle se postopoma povečujejo, lahko dosežejo velike velikosti, ki tvorijo konglomerat. V konglomeratu se palpirajo vozliči različne stopnje gostote, niso spajkani z okoliškimi tkivi, ni lokalnih znakov vnetja.

Pri 20-25% bolnikov proces vključuje predvsem mediastinalno Bezgavke, katerega progresivno povečanje lahko privede do razvoja kompresijskega sindroma (zabuhlost obraza s cianozo, boleč kašelj, kratka sapa pri minimalnem naporu, bolečine v prsih, tahikardija).

Primarna prizadetost retroperitonealnih vozlov in vranice je redka. Pogosteje se njihov poraz opazi med napredovanjem procesa. Z limfogranulomatozo pri otrocih so lahko prizadeti skoraj vsi organi in tkiva. Med ekstranodalnimi lezijami je najpogostejša pljučno tkivo, plevra, kosti, jetra, redkeje - kostni mozeg.

Na začetku bolezni so simptomi zastrupitve odsotni ali pa niso izraženi in splošno počutje ne trpi. Pri preiskavah krvnih tkiv lahko opazimo pospešeno ESR, absolutno nevtrofilijo s premikom v levo, zmerno eozinofilijo in limfocitopenijo.

Diagnoza limfogranulomatoze vključuje naslednje poudarke:

1. Držanje diferencialna diagnoza z različnimi vrstami limfadenopatij, ki so zelo številne in raznolike otroštvo(nespecifični limfadenitis brez jasne ugotovitve etiološkega faktorja, reaktivna hiperplazija bezgavk nejasna etiologija in limfadenopatijo pri drugih malignih limfomih).

Za sodobno odkrivanje limfogranulomatoze se kot prva faza diferencialne diagnoze in usmeritev zdravnikovega logičnega razmišljanja pokaže nujna punkcija bezgavke, ki ji sledi citološki pregled materiala. Za citološko sliko v LGM je značilen celični polimorfizem: limfociti, prolimfociti, eozinofilci, nevtrofilci, plazemske celice in prisotnost velikanskih večjedrnih celic Berezovsky-Sternberg. Predhodnike tipičnih celic Berezovsky-Sternberg - Hodgkinove celice pogosto najdemo pri otrocih. Vendar pa prisotnost teh celic v citoloških pripravkih ni odločilna pri diagnozi LGM. Končna diagnoza se postavi šele po histološki preiskavi biopsirane bezgavke. Pomembno je odstraniti največjo povečano bezgavko in, če je mogoče, več bezgavk. Izjemno pomembno je, da je čas od citološke do histološke preiskave minimalen.

V nekaterih primerih z nejasno histološko sliko, vendar prisotnostjo poškodbe več limfnih območij, hudimi simptomi zastrupitve, spremembami parametrov periferne krvi, je treba postaviti vprašanje o izvedbi druge diagnostične biopsije.

Pomembne diagnostične težave nastanejo pri primarnih mediastinalnih oblikah LGM, ko ni povečanja perifernih bezgavk, ki so na voljo za biopsijo. Za potrditev diagnoze se postavlja vprašanje diagnostične torakotomije z biopsijo ali transtorakalno punkcijo pod rentgenskim nadzorom. Pri izbiri anestetičnega pripravka in možnosti izvedbe same torakotomije pa je odločilna resnost kompresijskega sindroma.

Avtor sodobna klasifikacija LGM, obstajajo 4 histološke različice:

1. Limfoidna prevlada.

2. Modularna (nodularna) skleroza.

3. Mešana celična varianta.

4. Zatiranje limfoidov (izguba):

a) po vrsti difuzne fibroze;

b) po retikularnem tipu.

Izbira histološke variante ni v nasprotju z idejo o morfološki dinamiki bolezni in je hkrati usmerjena v prognozo, saj obstaja določena povezava med morfološke značilnosti in potek procesa.

Če obstaja sum na LGM, se pred instrumentalnimi raziskovalnimi metodami opravi temeljit odvzem anamneze, klinični pregled otroka, funkcionalne študije, rentgenski pregled organov. prsni koš(po indikacijah - tomografija), pregled periferne krvi, biokemijska analiza krvnega seruma, analiza urina.

Pri postavitvi diagnoze LGM in ugotavljanju histološke variante bolezni je druga faza pregleda otroka ugotavljanje obsega tumorskega procesa (določanje stadija bolezni).

Klinična faza se določi enkrat pred imenovanjem zdravljenja na podlagi kompleksa diagnostičnih študij.

V 1. stadiju je prizadeto samo eno limfno območje ali posamezno območje zunaj limfnih struktur (1E). Limfne strukture vključujejo bezgavke, vranico, timus, tonzile, Waldeyerjev obroč, slepič, Peyerjeve obliže.

2. stopnja vključuje prizadetost dveh ali več limfnih območij na isti strani diafragme in/ali lokalizirano prizadetost ekstralimfatičnega področja ali organa na isti strani diafragme (2E).

V 3. stopnji se prizadetost bezgavk pojavi na obeh straneh diafragme in jo lahko spremlja lokalizirana prizadetost ekstralimfatičnega organa (SE) ali vranice (3S) ali obojega (3ES).

Stopnja 4 se nanaša na razpršeno ali razširjeno prizadetost enega ali več ekstralimfnih organov z ali brez vpletenosti limfnih struktur. Histološka potrditev poškodbe jeter in kostnega mozga je zelo zaželena.

Histološko potrditev poškodbe organov in tkiv je označena z naslednjimi simboli: n (+) - intraabdominalne in retroperitonealne bezgavke, H (+) - jetra, S (+) - vranica, L (+), M (+ ) - kostni mozeg, P ( +) - plevra, 0 (+) - kosti, D (+) - koža.

V odsotnosti ali prisotnosti simptomov zastrupitve (splošni simptomi) ločimo podfaze A in B. Pogosti simptomi so: izguba telesne mase do 10 % ali več v 6 mesecih, zvišana telesna temperatura s temperaturo nad 38 °C, močno znojenje.

Vrednotenje "biološke aktivnosti" procesa je velikega praktičnega pomena. V tem primeru se uporablja 5 indikatorjev: 1) ESR nad 30 mm/uro; 2) haptoglobin nad 1,5 g/l; 3) ceruloplazmin nad 185 enot/l; 4) alfa-2-globulin nad 10,0 g/l; 5) fibrinogen nad 4,0 g/l. Povečanje dveh ali več kazalnikov se oceni s podstopnjo "b", odsotnost povečanja kazalnikov - s podstopnjo "a".

Poleg tega se v pediatrični praksi uporablja razporeditev ugodnih in neugodnih prognostičnih dejavnikov. Slednje vključujejo: puberteta, obsežna poškodba mediastinuma (več kot 1/3 premera prsnega koša), velikost bezgavk je več kot 5 cm v premeru, število prizadetih območij limfnega sistema je več kot 5, pospešeno ESR je več kot 50 mm/uro, histološka varianta je limfoidno izčrpavanje.

Za izbiro taktike zdravljenja je treba bolnike razdeliti v skupine tveganja:

1. rizična skupina: bolniki s stadijem 1-2Aa in 2Ab, ki nimajo neugodnih prognostičnih dejavnikov;

2. rizična skupina: bolniki s stopnjami 2Bb, 3Aa in 3Ab brez škodljivih dejavnikov;

3. rizična skupina: bolniki, ne glede na klinični stadij, z varianto "limfoidnega izčrpavanja" in vsi bolniki s 4. stopnjo bolezni.

Do nedavnega so raziskovalne (diagnostične) laparotomije s splenektomijo, biopsijo jeter, ledvic, povečane bezgavke pri trebušna votlina. Vendar pa so se trenutno zaradi širjenja parakliničnih metod neinvazivne diagnostike, pa tudi v povezavi z uporabo induktivne ciklične polikemoterapije na kateri koli stopnji bolezni, indikacije za ta kirurški poseg znatno zmanjšale.

Glavna indikacija za laparotomijo s splenektomijo je vztrajna splenomegalija, ki je ni mogoče uporabiti za ciklično polikemoterapijo, prisotnost manifestacij hipersplenizma, avtoimunske bolezni. hemolitična anemija in trombocitopenija, ki ju ne ustavi zdravljenje z glukokortikoidi.

Za reševanje vprašanja razširjenosti LGM se pogosto uporabljajo metode ultrazvoka in računalniške tomografije, študije radioizotopov (pozitivna scintigrafija z galij-67-citratom) itd.

Trenutno se otroci z LGM zdravijo s kompleksnim zdravljenjem, vključno s kemoterapijo in radioterapijo. Ne glede na histološko varianto in stadij bolezni se zdravljenje začne takoj po postavitvi diagnoze oziroma potrjeni z induktivno ciklično polikemoterapijo.

V otroški praksi se najpogosteje uporabljajo programi TsOPP, TsVPP, TsOAPP. Zdravljenje poteka dva tedna z dvotedenskimi odmori. Program CPPC vključuje:

1. Ciklofosfamid 600 mg/m 2 IV 1. in 8. dan cikla.

2. Vinkristin 1,4 mg/m 2 IV 1. in 8. dan cikla.

3. Natulan (prokarbazin) 100 mg / m 2 per os od 1. do 14. dneva ciklusa.

4. Prednizolon 30 mg/m 2 per os od 1. do 14. dneva ciklusa. V programu CVPP je bil vinkristin nadomeščen z vinblastinom 6 mg/m 2 tudi 1. in 8. dan cikla, v programu COAPP pa je bil odmerek prednizolona povečan na 40 mg/m 2 in adriamicina (ali farmorubicina) dodali v odmerku 40 mg/m2.m 2 / v 3. in 15. dnevu cikla. V programih, ki uporabljajo dopan, je zdravilo predpisano v odmerku 3 mg/m 2 per os na 1., 7. in 14. dan cikla.

Intenzivnost terapije z vključitvijo protitumorskih antibiotikov antraciklinske serije je odvisna od rizične skupine. Bolniki 1. rizične skupine ne uporabljajo programov s tem zdravilom. Bolniki 2. in 3. rizične skupine izvajajo kemoterapijo z obvezno vključitvijo antraciklinskega antibiotika v program: za bolnike 2. rizične skupine najmanj 3 cikle, za bolnike 4. rizične skupine najmanj 4 cikle.

Pri bolnikih 2. in 3. rizične skupine je skupno število ciklov induktivne kemoterapije najmanj 6. Obstajajo protokoli induktivne terapije, v katerih sta predvidena dva cikla za bolnike s stopnjami 1 in 2A ter 4 cikli za bolnike s stopnjami 2B in 3A.

2-3 tedne po koncu induktivne polikemoterapije izvedemo konsolidacijsko radioterapijo na primarnih lezijah v odmerku 25-30 Gy. Primarne lezije organov so izključene iz območja obsevanja, ko je polni učinek dosežen najpozneje v 3. ciklu. Indikacije in metode obsevanja organskih lezij so določene s posebnimi protokoli.

Reindukcijski ukrepi se izvajajo tudi glede na stadij bolezni in rizično skupino: bolniki 1. in 2. rizične skupine ne izvajajo reindukcijskih ciklov, bolniki 3. rizične skupine izvajajo cikle reindukcijske kemoterapije z izključitvijo antraciklinskih protitumorskih antibiotikov 1 čas v 1,5 -2 mesecih v 8-12 mesecih.

Pokazalo se je, da bolniki z LGM izvajajo imunokorektivno terapijo tako v obdobju induktivnega kot reinduktivnega zdravljenja.

Ne smemo pozabiti, da intenzivno kemoterapijo in obsevanje, ki zagotavljata maksimalno preživetje in okrevanje otrok (tudi s 4. stopnjo) iz LGM, spremlja razvoj različnih zapletov. Te zaplete lahko opazimo že v prvem ciklu induktivne kemoterapije ali pa se razvijejo sčasoma. pozne zmenke. Najpogosteje se v prvih dneh zdravljenja opazijo dispeptične motnje različne resnosti, kar narekuje potrebo po aktivni simptomatski terapiji. Pomembna točka pri zdravljenju je zavrnitev zmanjšanja (ali preklica) odmerkov citotoksičnih zdravil. Le razvoj globoke z zdravili povzročene aplazije hematopoeze, dodajanje hudih virusnih in bakterijskih zapletov (herpetična okužba je pogosto opažena pri otrocih z LGM) zahteva začasno prekinitev zdravljenja. V tem obdobju se v ozadju komponentne transfuzijske terapije izvaja aktivno antibakterijsko, protivirusno (zoverax, verolex, aciklovir itd.), Razstrupljanje, imunokorektivno zdravljenje.

V to smer, ključnega pomena pri zdravljenju limfogranulomatoze pri otrocih je strogo upoštevanje režima in urnika ciklične induktivne polikemoterapije in sevalnega zdravljenja. Prehod iz ene stopnje v drugo je možen le, če je na vsaki stopnji terapevtskih ukrepov dosežen polni učinek.

Maligne bolezni se vse pogosteje diagnosticirajo v zgodnja starost Zato morajo starši biti vedno pozorni na zdravje otroka. Limfogranulomatozo je mogoče odkriti v primarnih fazah razvoja, zlasti pri otrocih. Prej ko se začne zdravljenje patologije, večje so možnosti za okrevanje.

Limfogranulomatoza - vzroki

Zaenkrat še ni znano, zakaj zadevna bolezen prizadene telo in kateri dejavniki k temu prispevajo. Obstajajo teorije, da se Hodgkinova bolezen (limfogranulomatoza) pojavi v ozadju naslednjih stanj:

• povzročena infekcijska mononukleoza;
• sindromi prirojene imunske pomanjkljivosti;
• genetika.

Faze limfogranulomatoze

Opisana maligna bolezen napreduje po stopnjah. Glede na izraz klinični znaki in stopnja razširjenosti patologije Hodgkinov limfom pri otrocih se pojavlja v 4 fazah:

1. Prizadet je en sam organ (vranica, timus) ali bezgavka, predvsem vratna ali submandibularna. Simptomi so odsotni ali pa niso zelo opazni.
2. Mutirane celice se začnejo seliti, zaradi česar se spremeni struktura sosednjih celic. notranjih organov in skupine bezgavk, ki se nahajajo na eni strani.
3. V patološki proces so vključene strukture, ki so oddaljene od prvotnega vira. Prizadete so bezgavke na obeh straneh diafragme. Žlezni organi se povečajo v velikosti.
4. Spremembe so razpršene. Patologija poslabša delovanje jeter, kostnega mozga, pljuč in drugih organov.

Limfogranulomatoza - simptomi pri otrocih

Hodgkinova bolezen je zelo redko diagnosticirana pred 5. letom starosti in se nikoli ne pojavi pri dojenčkih, mlajših od 1 leta. Limfogranulomatozo pri otrocih je težko prepoznati v zgodnji fazi, sprva so znaki odsotni ali nespecifični:

• neboleč;
• letargija, apatija;
• zaspanost;
• povišana telesna temperatura (približno 37 stopinj).

Postopoma se te manifestacije povečujejo in jih nenehno opazujemo. Tako napreduje Hodgkinov limfom - simptomi pri otrocih:

• močno znojenje, večinoma ponoči;
• srbenje kože;
• vročina;
• pomanjkanje apetita;
• izguba teže
• kašelj;
• težko dihanje;
• dovzetnost za nalezljive bolezni;
• motnje v vranici;
• pogost srčni utrip;
• občutek togosti v mišicah, sklepih;
• poslabšanje funkcij jeter in srčno-žilnega sistema.

Limfogranulomatoza - diagnoza

Testi za limfogranulomatozo

Pri določanju stopnje Hodgkinove bolezni se uporabljajo dodatne diagnostične metode. Obvezno laboratorijske raziskave za potrditev limfogranulomatoze pri otrocih - krvni test (splošna in biokemična, aktivnost serumske alkalne fosfataze). Pomaga prepoznati poškodbe jeter in anemijo, ugotoviti prisotnost in resnost vnetnih procesov v telesu.

Druge vrste študij za diagnosticiranje Hodgkinove bolezni pri otrocih:

• magnetna resonanca ali računalniška tomografija;
• skeniranje z galijem-67;
• (trepanobiopsija) kostnega mozga;
• rentgen;
• ultrazvok.

Limfogranulomatoza - zdravljenje

Glavne metode boja proti Hodgkinovi bolezni pri otrocih so polikemoterapija, obsevanje in vzporedna uporaba simptomatskih zdravil. V izjemno redkih in hudih primerih, ko te metode niso dale pričakovanega učinka, je bolezen Hodgkinova bolezen podvržena kirurško zdravljenje. Operacija vključuje presaditev kostnega mozga od najbolj kompatibilnega darovalca.

Med kemoterapijo se otroku hkrati predpiše več zdravil, katerih kombinacija zagotavlja zatiranje tumorskih celic. Obstajajo 4 sodobne učinkovite sheme, s katerimi se Hodgkinov limfom zdravi pri otrocih - klinične smernice vključujejo naslednje kombinacije:

• ABVD - adriamicin, bleomicin, vinblastin, dakarbazin;
• ACOPP - adriamicin, ciklofosfamid, onkovin, prokarbazin, prednizolon;
• BEACOPP - bleomicin, etopozid, adriamicin, ciklofosfamid, onkovin, prokarbazin, prednizolon;
• OEPA - oncovin, etopozid, prednizolon, adriamicin.

Limfogranulomatozo pri otrocih spremlja sindrom bolečine in drugi neprijetni znaki, zato je dodatno predpisana simptomatska terapija:

• analgetiki;
• mišični relaksanti;
• anestetiki;
• hormoni;
• antibiotiki;
• protivirusna sredstva;
• diuretiki;
• raztopine elektrolitov;
• protiglivična zdravila;
• antacidi;
• korektorji kislinskega ravnovesja;
• vitamini in drugi.

Limfogranulomatoza - ljudska zdravila

Alternativna medicina nima učinkovita zdravila imeti opravka z maligni tumor, vendar se lahko uporabljajo naravni dodatki kot pomožno zdravljenje ali rehabilitacijo. Vitaminski čaji so še posebej priporočljivi, če je dosežena remisija Hodgkinovega limfoma pri otrocih. Zagotavljajo pospešeno okrevanje in podporo imunosti, normalizacijo delovanja prebavnega, dihalnega in srčno-žilnega sistema.

Recept za zdravilni napoj

Sestavine:

• jelke veje - 1 kg;
• korenine maline - 0,5 kg;
• sladkor - 1 kg;
• voda - 0,5 l.

Priprava in uporaba:

1. Rastlinske surovine operemo in drobno zmeljemo.
2. Čist 3-litrski kozarec v plasteh napolnite s komponentami - jelkinimi vejami, sladkorjem, koreninami malin, sladkorjem in nato podobno.
3. Vse skupaj prelijemo z vrelo vodo.
4. Pustite zdravilo 3 dni, nato odcedite sproščeno tekočino.
5. Vzemite raztopino 1 žlice. žlico pred obroki, 3-krat na dan.
6. Terapija se nadaljuje 10-11 dni.

Recept za zdravilni sirup

Sestavine:

• mumija - 20 g;
• med - 700 g;
• sok aloe - 500 ml.

Priprava in uporaba:

1. Vse sestavine zmešajte v čisti stekleni posodi.
2. Postavite v hladilnik za 7-9 dni.
3. Po določenem času vsebino kozarca temeljito premešajte.
4. Vzemite 1 čajno žličko trikrat na dan.
5. Nadaljujte z zdravljenjem 1,5 tedna.

Maligni limfomi vključujejo Hodgkinovo bolezen (limfogranulomatozo) in veliko heterogeno skupino bolezni, imenovano ne-Hodgkinovi limfomi.

Leta 1832 je angleški patolog Sir Thomas Hodgkin objavil opis 7 primerov primarnih tumorjev bezgavk in vranice. Nato sta histološko sliko Hodgkinove bolezni (HD) podrobno opisala Carl Sternberg leta 1898 in Dorothy Reed leta 1902.

Incidenca limfogranulomatoze v otroštvu je 0,7-0,8 na 100.000 otrok, kar je precej nižje kot pojavnost te bolezni pri odraslih. Fantje zbolijo pogosteje kot dekleta, v starostni skupini do 10 let pa je še posebej pomembna prevlada fantov. Bolezen se najpogosteje začne s poškodbo perifernih bezgavk. Približno 90% bolnikov ima poškodbe bezgavk na vratu (cervikalne in supraklavikularne). V tipičnih primerih so prizadete bezgavke neboleče, gosto elastične konsistence, lahko se zabeleži njihovo povečanje. za dolgo časa, v nekaj tednih, pogosto pa se lahko njihove velikosti spremenijo. Cervikalna limfadenopatija je dokaj pogost pojav v otroštvu, spremlja številne vnetne procese nazofarinksa in orofarinksa, vendar praviloma vnetni procesi pogosteje so prizadete zgornje vratne in submandibularne bezgavke. Poraz spodnjih vratnih in zlasti supraklavikularnih bezgavk je bolj sumljiv v smislu limfogranulomatoze. Nekateri diferencialno diagnostični znaki nespecifičnega limfadenitisa in limfogranulomatoze so predstavljeni v tabeli 1. Aksilarne bezgavke so vključeni v proces pri približno 20% bolnikov, dimeljski - v manj kot 5% primerov. Približno 60 % bolnikov (predvsem starejših) prizadenejo mediastinalne bezgavke, včasih z nastopom plevritisa (slika 9-1). Z obsežnimi poškodbami bezgavk mediastinuma lahko proces vključuje perikard, pleuro, stena prsnega koša, pljučno tkivo. Subdiafragmatične bezgavke so prizadete manj pogosto, in kadar so vključene v proces posebnih pritožb, se bolniki ne pojavijo.

Diagnoza HD temelji na odkrivanju bizarnih večjedrnih velikanskih celic, tako imenovanih Reed-Sternbergovih (R-Sh) celic ali njihove mononuklearne različice - Hodgkinove (X) celice, obdanih z reaktivnim vnetnim celičnim odzivom, ki ga sestavljajo limfociti, histiociti, granulociti, eozinofili, plazemske celice, celice in stromalne celice. (Kaplan, 1980). Narava R-Sh celice in X celice niso povsem jasne, vendar številne značilnosti kažejo na njihov hematopoetski izvor.

V skladu s splošno sprejeto klasifikacijo "Rž" obstajajo 4 glavni histološki podtipi Hodgkinove bolezni (Luces et al, 1966):
1) limfoidna prevlada,
2) mešana celična varianta,
3) nodularna skleroza,
4) izčrpavanje limfoidov.

V zadnjih letih je bila dopolnjena klasifikacija glede vrste nodularne skleroze, ki jo delimo na 2 podtipa: 1. in 2. stopnjo. Za slednjo je značilna pogosta odpornost na terapijo.

Različni histološki podtipi so povezani z značilno lokalizacijo patološkega procesa, različnim biološkim vedenjem in različnimi klinična prognoza: nodularna skleroza pogosto prizadene bezgavke vratu in mediastinuma, medtem ko je pri mešani varianti in limfoidni prevladi pogosto prizadeta vranica. Razmerje med neoplastičnimi in reaktivnimi celicami ima neko prognostično vrednost. Torej, v primeru limfoidne prevlade, ko je število celic X in R-III majhno, je prognoza ugodnejša kot pri limfoidnem izčrpanju, ko v histološki sliki prevladujejo maligne celice. Čeprav je treba opozoriti, da se pri uporabi sodobnih CT programov prognostična vrednost histoloških podtipov v veliki meri izgubi. Največ je bolnikov z mešano celično varianto in nodularno sklerozo. Delež limfoidne prevlade in limfoidnega izčrpavanja predstavlja približno 10 % primerov.

uprizoritev

Po mednarodni klasifikaciji Ann Arbor (1971) se pri HD klinično razlikujejo 4 stopnje bolezni:

I. faza- poraz ene skupine bezgavk (I) ali enega ekstralimfnega organa (IE);

II. faza- prizadetost dveh ali več limfnih predelov na eni strani diafragme (II) ali lokalizirana prizadetost enega ekstralimfnega organa in enega ali več limfnih predelov na eni strani prepone (IIE);

III. faza- prizadetost limfnih predelov na obeh straneh diafragme (III), ki jo lahko spremlja lokalizirana prizadetost enega ekstralimfatičnega organa (IIIE) ali prizadetost vranice (IIIS) ali oboje (IIIES);

IV. faza- razširjena prizadetost enega ali več ekstralimfnih organov ali tkiv, z ali brez prizadetosti bezgavk.

Stadiranje upošteva tudi prisotnost ali odsotnost splošnih simptomov (ti B-simptomi): zvišana telesna temperatura, izguba telesne mase za 10 % ali več v zadnjih 6 mesecih, obilno nočno potenje.

Srbenje kože, ki se pogosto pojavlja pri bolnikih s hudimi splošnimi simptomi, po klasifikaciji ni vključen v definicijo B-simptomov. Tako nastane podfaza-A (če ni splošnih simptomov) in podfaza-B - če je prisotna. Prisotnost B-simptomov poslabša prognozo bolezni, zato je treba otroke z enako stopnjo razširjenosti procesa, vendar s podfazo B, zdraviti intenzivneje kot bolnike brez splošnih simptomov.

Po podatkih Raziskovalnega inštituta za onkologijo Petrov (Kolygin.A., 1983) sta pri primarnih bolnikih prevladujoči stadiji III in IV, po nemškem registru raka v Nemčiji in Avstriji prevladujeta stadij I in II bolezni.

Izstopajo številni raziskovalci biološka faza proces (Kolygin B.A. et al., 1978), ki temelji na analizi nekaterih laboratorijski kazalniki. Za patološke se štejejo naslednje vrednosti: ESR > 40 mm/h, število levkocitov v periferni krvi > 12 10 9/l, vsebnost železa v serumu<12,5мкмоль/л, содержание фибриногена >5g/l, albumini<35%, альфа2- глобулины >12 %. Ob prisotnosti dveh ali več patoloških indikatorjev, a visoka stopnja aktivnost limfogranulomatoze - biološka podfaza-B, v primeru normalne vrednosti- podfaza-A. Po besedah ​​B.A. Kolygina je podfaza B pogosteje zabeležena pri bolnikih z napredovalimi oblikami bolezni.

Pregled bolnika s HD mora vključevati:
1) Zbiranje anamneze s poudarkom na pogostih simptomih;
2) Pregled in palpacija vseh predelov perifernih bezgavk;
3) ultrazvok trebušne votline;
4) CT prsnega koša (tudi z običajnim rentgenskim posnetkom prsnega koša), trebuha, retroperitoneja in nazofarinksa. Pri analizi tomogramov je treba posebno pozornost nameniti morebitnim poškodbam mehkih tkiv "ob stiku", ki bodo značilne za podfazo E. Prisotnost podfaze E poslabša prognozo, zato je treba takšne otroke zdraviti intenzivneje kot bolnike z enakim stopnje razširjenosti bolezni, vendar brez poškodb ekstralimfnih organov.
5) Biopsija povečanih perifernih bezgavk (izberemo najbolj povečano bezgavko) s histološkimi in imunohistokemijskimi študijami. Aspiracijska biopsija ni dovolj! Potrebno je izvesti diferencialna diagnoza z nespecifično limfoidno hiperplazijo in velikim anaplastičnim limfomom (LCC): (glejte poglavje "Imunohistokemija"). V odsotnosti povečanja perifernih bezgavk, odprta biopsija mediastinalnih ali trebušnih bezgavk.
6) Eksploratorna laparotomija se v primeru posebnih indikacij izvaja zelo redko (tabela 9-2).
7) Trepanbiopsija kostnega mozga pri bolnikih z napredovalim stadijem bolezni in ob prisotnosti splošnih simptomov. (Aspircijska biopsija ne zadostuje za izključitev vpletenosti kostnega mozga.)
8) Osteoscintigrafija (s ciljno radiografijo ugotovljenih žarišč) pri bolnikih s "kostnimi" težavami in pri otrocih z povečana raven alkalna fosfataza v krvnem serumu.
9) Scintigrafija telesa z Ga 67
10) Hemogram
11) Biokemijska analiza kri.

Zadržan odnos do diagnostične laparotomije s splenektomijo v številnih državah pojasnjujejo s pojavom številnih pooperativni zapleti in tveganje za razvoj pnevmokokne sepse. Vendar pa hkrati ni mogoče preceniti pomena podatkov, pridobljenih s histološkim pregledom sumljivih bezgavk. Na primer, pri dekletih, če obstaja sum, da so v proces vključene iakalne bezgavke, negativni histološki zaključek omogoča izključitev teh con iz obsevanja, kar bo ugodno vplivalo na njihovo reproduktivna funkcija v prihodnosti (med obsevanjem iliakalnih bezgavk jajčniki vstopijo v območje obsevanja). Ovariopeksija se izvaja za zaščito jajčnikov pred sevanjem med raziskovalno laparotomijo.

Zdravljenje.

Za zdravljenje limfogranulomatoze ni enotnega standarda. Zgodovinsko gledano se je zdravljenje HD začelo s programom radikalnega obsevanja (obsevanje vseh limfnih kolektorjev v odmerkih 40-45 Gy). Za lokalizirane stopnje (I in II) je ta pristop omogočil ozdravitev do 90 % bolnikov. Dovolj visoka stopnja ozdravitev otrok tudi s tretjo stopnjo bolezni je možna samo s programom obsevanja, vendar resne dolgoročne posledice radioterapijo omejite to metodo. Sama uporaba kemoterapije, na primer 6-12 tečajev MORR (mustargen, vinkristin, prednizolon, natulan) lahko ozdravi velik odstotek bolnikov, vendar negativni učinek alkilirajočih sredstev in natulana (sterilnost in sekundarna levkemija) naredi to metodo. nesprejemljivo v pediatrični praksi. Zato trenutno obstaja težnja po združevanju obeh metod zdravljenja, ki si prizadeva za največjo učinkovitost z minimalnim številom zapletov. Eden od učinkovitih programov zdravljenja, ki ima tudi minimalni znesek poznih zapletov, je nemški program HD-DAL-90 (vodja profesor G. Schellong). Ta program predvideva tečaje kemoterapije (OPPA*, OEPA**, COPP***), katerih število (2-6) je odvisno od stopnje bolezni, in obsevanje le prizadetih območij v odmerku 25-30 Gy. Po zahtevanem številu tečajev CT mora biti otrok v stanju popolne remisije, kar je treba zabeležiti z vsemi razpoložljivimi metodami za pregled predhodno prizadetih območij. Če na določenem prizadetem območju ni popolne regresije, se odmerek obsevanja za to področje poveča za 5 Gy. 5-letna stopnja preživetja, dosežena s tem programom, je 98 % (Schellong G., 1996). Podobno strategijo uporabljajo v Združenem kraljestvu, kjer kombinacijo ClVPP**** uporabljajo kot kemoterapijo, število ciklov (6-8) je odvisno od hitrosti regresije tumorja, nato pa obsevajo le prizadeta območja tudi pri odmerek 30 Gy. Trenutno je stopnja preživetja otrok z limfogranulomatozo 80-95%.

Relapsi.

Strategija zdravljenja recidivov limfogranulomatoze ("rešitev" - terapija) je sestavljena iz analize lokalizacije ponavljajočega se žarišča (obsevano območje ali ne) in shem polikemoterapije, ki se uporabljajo pri primarnem zdravljenju. Pri zdravljenju recidivov se uporabljajo kombinacije kemoterapevtskih zdravil ABVD (adriamicin, bleomicin, vinkristin, dakarbazin), IEP (ifosfamid, etopozid, prednizolon),

Odmerek lokalnega obsevanja je odvisen od predhodne radioterapije. Zdravljenje recidivov Hodgkinove bolezni je pri skoraj 80% bolnikov precej uspešno. Čas njegovega pojava po popolni remisiji ne vpliva na ozdravljivost ponovitve. V primeru kasnejših recidivov je nujna mega-odmerna kemoterapija z avtolognim kostnim mozgom ali presaditvijo perifernih matičnih celic.

Napredovanje bolezni med zdravljenjem.

V primeru ognjevzdržnih oblik bolezni in napredovanja procesa v ozadju zdravljenja je indicirana avtotransplantacija kostnega mozga ali perifernih matičnih celic.

1. B.A. Kolygin. Limfogranulomatoza pri otrocih. Medicina 1983
2. Sarah S. Donaldson, Hodgkinova bolezen pri otrocih, Seminarji iz onkologije, letnik 17, št. 6, 1990: str. 736-748

Limfogranulomatoza pri otrocih - onkološka bolezen vpliva na limfni sistem. Zanj je značilno progresivno povečanje bezgavk, ki ga ne spremlja boleče občutke. Bolezen je lahko lokalizirana tako v enem kot v več oddelkih limfnega sistema. Diagnoza pri otrocih vseh starosti, se pogosto pojavlja pri adolescenca. Dejavniki tveganja vključujejo moški spol.

Vzroki

Natančni vzroki za Hodgkinov limfom pri otrocih niso bili ugotovljeni. Zdravniki ugotavljajo provocijske dejavnike, ki povečujejo tveganje za razvoj malignega tumorja:

• dolgotrajna prisotnost bacila tuberkuloze v telesu (teorija ni prejela uradne potrditve);
• virusne okužbe (nekateri strokovnjaki menijo, da okužba s herpesom, ki jo povzročajo virusi tipov 7 in 8, prispeva k nastanku bolezni);
• bakterijske okužbe, ki vodijo do simptomov Hodgkinove bolezni pri bolnikih z preobčutljivost imunski sistem;
• dolgotrajna izpostavljenost ionizirajočemu sevanju tako med razvojem ploda kot po rojstvu;
• genetske motnje, ki vodijo do patološke spremembe v celicah limfoidnega tkiva (privede do pospeševanja delitve in podaljšanja življenski krog celice, zaradi česar postanejo rakave).

Simptomi in diagnoza

Limfogranulomatoza pri otrocih ima naslednje simptome:

1. Poškodbe bezgavk. Povečajo se v velikosti in pridobijo gosto elastično konsistenco. Spajkajočih vozlišč z okoliškimi tkivi ni opaziti. Rast limfnih tkiv poteka neboleče. Ko bolezen napreduje, se mobilnost bezgavk zmanjša, konsistenca postane bolj trdna.
2. Poškodba vranice. Odkrijejo se povečanje organa, zvišanje temperature, pojav napadov vročine. Mrzlice in vročine ni mogoče nadzorovati s standardom zdravila. Povišana telesna temperatura je kombinirana s povečanim potenjem, ki je najbolj izrazito med nočnim spanjem.
3. Srbenje kože. Intenzivnost te manifestacije se poveča z razvojem limfogranulomatoze.
4. Glavoboli, otekanje in zmanjšana gibljivost sklepov. Ti znaki so značilni za začetne faze bolezni.
5. Presnovne in prebavne motnje. Pacientova teža se zmanjša, pojavijo se pritožbe zaradi splošne šibkosti in pomanjkanja apetita.
6. Pogost pojav nalezljive bolezni. Imunski sistem je moten, zaradi česar je telo ranljivo za viruse in bakterije.
7. Znaki zastrupitve telesa. V kasnejših fazah bolezni je moteno delo vseh organov in sistemov.
8. Izčrpavanje telesa. V terminalna stopnja limfogranulomatoza se degenerira v sarkom, ki povzroči krvavitev, ki izzove hudo anemijo.

Za odkrivanje bolezni uporabite:

1. Klinični krvni test. Obstaja izrazita limfocitopenija, do popolne odsotnosti limfocitov, nevtrofilija in eozinofilija. ESR se poveča, število trombocitov zgodnjih fazah ne odstopa od norme.
2. Rentgenski pregled. Pomaga pri prepoznavanju povečanih bezgavk v prsnem košu.
3. Ultrazvok trebuha. Uporablja se za odkrivanje trebušne oblike bolezni, ki prizadene trebušne regije limfni sistem.
4. Histološki pregled. Pri limfomu se zdrava limfoidna tkiva nadomestijo z atipičnimi belimi krvnimi celicami in fibroblasti. Rakave celice za katero so značilna velika jedra in povečan volumen protoplazme. V prizadetih bezgavkah se odkrijejo žarišča nekroze.

Zdravljenje

Za zdravljenje otroške limfogranulomatoze uporabite:

1. Kirurški posegi. Operacije so učinkovite le v zgodnjih fazah bolezni, ko je v patološki proces vključena le 1 bezgavka.
2. Radiacijska terapija. Obsevanje se lahko izvede v kateri koli fazi patološkega procesa. Metoda je učinkovita pri porazu več delov limfnega sistema. Zdravljenje negativno vpliva na otrokovo telo, kar povzroča spremembe v sestavi krvi.
3. Kemoterapija. Novembihin ali Vinkristin se lahko uporablja za zdravljenje limfoma. Za zdravila je značilna manjša toksičnost v primerjavi s prejšnjimi generacijami kemoterapevtskih sredstev.
4. Zdravljenje z radioaktivnim fosforjem. Ima veliko število stranskih učinkov, zato ga predpisujejo le v poznejših fazah Hodgkinove bolezni.
5. Hormonska zdravila (prednizolon). Povečajte učinkovitost kemoterapije, se obrnite na pomožne metode.
6. Transfuzija krvi. Uporablja se z izrazitim znižanjem ravni hemoglobina. Ne vpliva na potek osnovne bolezni.

Maligna lezija bezgavk se imenuje limfogranulomatoza. Bolezen se pogosto pojavlja v otroštvu. Limfogranulomatoza pri otrocih diagnosticirana pri 5 % vseh primerov raka.

Limfogranulomatoza (Hodgkinov limfom) je rak limfnega sistema, pri katerem nastane otekanje bezgavk zaradi celic Reed-Berezovsky-Shtenberg. V bolnikovi krvi prevladujejo limfociti tipa T. Bolezen je pogostejša pri dečkih kot pri deklicah. Povprečna starost bolan - 6-14 let.

Pri starosti 6 let se limfogranulomatoza praktično ne pojavi.

Limfogranulomatoza pri otrocih je naslednjih vrst:

• Limfohistiocitni tip. Pojavi se v 15% primerov Hodgkinovega limfoma. Ima nizko stopnjo malignosti.
• Mešani tip celic. Najpogostejši, ima visoko malignost.
• Ogromno limfoidno tkivo. Zelo redko, značilno popolna odsotnost limfociti v krvi.

Hodgkinov limfom pri otrocih poteka skozi 4 stopnje:

• 1 stopnja. Rakave celice najdemo v eni vrsti bezgavk.
• 2 stopnja. Prizadete so bezgavke dveh območij.
• Faza 3 je razdeljena na 2:

1. 3.1. maligni proces prizadene bezgavke v zgornjem delu trebušne votline;
2. 3.2. maligni proces prizadene bezgavke v spodnjem delu trebušne votline (v majhni medenici).

• 4 stopnja. Bolezen prizadene druge organe in sisteme (možgane, ledvice, jetra).

Kako se bolezen razvije

Limfogranulomatoza pri otrocih se začne s poškodbo vratnih ali supraklavikularnih bezgavk, ki se lahko povečajo ali zmanjšajo. Rak se nato razširi na aksilarne in dimeljske bezgavke. Na stopnjah 3-4 so v proces primarno vključeni vranica, jetra in kostni mozeg. Pljuča in ledvice so prizadete precej redkeje, v približno 10 % primerov.

Pri velikih tumorjih je delo moteno živčni sistem zaradi stiskanja hrbteničnih živcev.

Oglejte si videoposnetek na to temo

Zastavite svoje vprašanje zdravniku klinične laboratorijske diagnostike

Anna Poniaeva. Diplomiral na Nižnjem Novgorodu medicinska akademija(2007-2014) in rezidenca iz klinične laboratorijske diagnostike (2014-2016).

Vzroki

Natančni vzroki Hodgkinovega limfoma pri otrocih še vedno ni nameščen. Zdravniki imenujejo več dejavnikov, ki izzovejo razvoj patologije:

• dolgotrajna izpostavljenost visoki odmerki sevanje (bivanje na neugodnem območju ali zdravljenje drugih vrst raka);
• genske mutacije, ki izzovejo nenormalen razvoj limfoidnega tkiva.