Ali je eritremija ozdravljiva? Asimptomatsko do končne faze

Eritremija je vztrajno progresivno povečanje števila rdečih krvnih celic kot posledica globoke disregulacije tvorbe krvi, ki je glavni klinični izraz bolezni.

Sistemska bolezen hematopoetskih organov, blizu tumorjev (kot je levkemija) z nenadzorovano proliferacijo eritroblastnega tkiva kostnega mozga (in vranice) in ustreznim progresivnim povečanjem števila eritrocitov v periferni krvi, trombozo žil možgani, črevesje, itd V manjši meri, z eritremijo, nastanek v kostnem mozgu levkocitov in plošč.

Vzroki za eritremijo

Večinoma so prizadete osebe, stare 40-50 let. Vzrok bolezni je večinoma neznan. V nekaterih primerih gre za izpostavljenost okužbam (pri tuberkulozi vranice), strupom (v poskusu je zaradi vnosa kobalta povzročilo stanje blizu eritremiji) ali poškodbam možganov, ki povzročajo bolezni zaradi kršitve centralne regulacije hematopoeza, po možnosti s sodelovanjem hipofize.

Patogeneze povečane eritropoeze ni mogoče razložiti s kisikovim stradanjem, kot pri reaktivni hipoksemični eritrocitozi; zlasti ni bilo mogoče dokazati slabšega vračanja kisika, saj pri osebah z eritremijo prekomerno fiksiran s hemoglobinom ni mogoče dokazati tudi razgradnje eritrocitov, ki je znižana proti normi (povečana je razgradnja krvi). , vendar še vedno zaostaja za kolosalno tvorbo krvi), ali nenehno povečano tvorbo hematopoetskih snovi v želodcu (obstajajo primeri kombinacije eritremije z ahilijo želodca). V večini primerov eritremije je treba sprejeti vztrajno funkcionalno motnjo centralne regulacije hematopoeze. To pojasnjuje včasih opaženo kombinacijo eritremije z boleznimi nevrogenega izvora, kot sta hipertenzija ali želodčna razjeda. Patogeneza bolezni določa načine terapevtski učinek na centralni živčni sistem. Tako kot pri levkemiji tudi pri eritremiji tkivo kostnega mozga trpi zaradi prekomernega razvoja hematopoeze, ki ni podvržen normalni regulaciji; z eritremijo je včasih levkemoidna slika bele krvi in ​​ostra hipertrombocitoza.

Anatomsko se škrlatno-rdeči kostni mozeg nahaja tudi na mestih njegove popolne neaktivnosti pri zdravih posameznikih, hiperplazija vranice s kopičenjem ogromnega števila eritrocitov. Na odseku se običajno najde tudi tromboza kot neposredni vzrok smrti.

Simptomi in znaki eritremije

Na prvi pogled je v oči značilen češnjevo rdeč obraz z ostro vbrizgano, kot da bi vneto veznico, ustnicami češnjeve barve, enakim jezikom itd. (»eritroza«). Cianotični odtenek kože je posledica sorazmernega povečanja zmanjšanega hemoglobina v kapilarni krvi, kljub dejstvu, da je nasičenost hemoglobina s kisikom v arterijski krvi lahko normalna. Bolniki so pogosto predebeli ljudje srednjih let ali starejši.

Pritožbe bolnikov so povezane predvsem z okvaro možganske cirkulacije: glavobol, občutek težnosti, občutek polnosti, polnosti v glavi, skupaj z okvaro vida, zlasti pri duševnem delu, ki občasno postane nemogoče; omotica, nagnjenost k omedlevici, tinitus, motnje spomina, razdražljivost, splošna šibkost, krvavitve iz nosu.

Objektiven pregled organov vam pogosto omogoča, da ugotovite povečanje vranice, običajno zmerno, redko pomembno, občutljivost prsnice (sternalgija). Krvni obtok je kljub povečani masi krvi in ​​viskoznosti nekoliko moten, saj na periferiji ni ovir za pretok krvi; krvni tlak je normalen; pretok krvi ni upočasnjen, srce ni razširjeno. Rentgenski pregled pokaže povečano napolnjenost pljuč s krvjo, pregled fundusa pa krčne žile, krvavitve.
Krvni test potrjuje diagnozo eritremije; vsebnost hemoglobina je enaka 100 % ali več na običajni hemometrski lestvici, število eritrocitov je 6.000.000 ali več, z zmerno zmanjšanim barvnim indeksom (približno 0,7).

Pri eritremiji so še posebej očitne naslednje spremembe v krvi:

• zvišanje hematokrita na 60-70-80 ali več namesto normalnih 45;
• znatno povečanje mase krožeče krvi - do 8-10 litrov namesto običajnih 5 litrov za odraslo osebo povprečne teže;
• znatno povečanje viskoznosti krvi - do 8-10 enot namesto običajnih 4-5 v primerjavi z viskoznostjo destilirane vode, vzete kot enoto;
• znaki zmerno povišane hemolize in regeneracije - zvišane vrednosti bilirubina v krvi, retikulocitov.

Draženje kostnega mozga je pogosto mogoče opaziti po številu levkocitov, katerih število lahko doseže 20.000-40.000 z ostrim nevtrofilnim premikom (levkemoidna reakcija); število plošč lahko doseže tudi 500.000-750.000; taka hipertrombocitoza lahko prispeva k trombozi.

Urin ni opazen, čeprav albuminurija ni redka zaradi splošne presnovne motnje ali običajno neprogresivna distrofične spremembe ledvično tkivo.

Bazalni metabolizem se pogosto poveča za 15-20% v primerjavi z normo.

Potek, zapleti in klinične oblike eritremije

Začetek bolezni je postopen, potek je progresiven. Večinoma eritremija vodi v 4-5 letih do smrti zaradi tromboze možganskih, intraabdominalnih žil, od krvavitve zaradi tromboze, zlasti v sistemu portalne vene, z razvojem anemije in pogosto tudi zaradi kaheksije. , kot pri rakavih tumorjih. V manj hudih primerih bolniki živijo desetletja, skoraj brez bolečih simptomov. V zgodnjih fazah bolezni, vranica morda ni povečana, splenomegalija običajno kaže na hudo obliko bolezni. Trombozo ven trebušne votline spremljajo bolečina, zvišana telesna temperatura, ascites, povečanje vranice s perisplenitisom, hematemeza, melena. Pod imenom eritrolevkemija obstajajo oblike eritremije z izrazito levkemoidno reakcijo.

Klinično je izjemno pomembno, da poleg klinično neodvisno obliko bolezni ločimo tudi simptomatske oblike pri tuberkulozi vranice s poškodbo diencefalona. Dodelite drugo obliko eritremije s cirozo jeter; prisotnost hipertenzije pri eritremiji je treba obravnavati kot naključje, če ni, kot se pogosto zgodi, le nekaj eritrocitoze pri hipertenzivnih bolnikih brez krvnih premikov, značilnih za eritremijo (tako je dodelitev posebne hipertenzivne eritremije malo upravičena) .

Diagnoza eritremija je lahko težavna na začetku in pri blagih oblikah bolezni, ko je treba upoštevati že indicirane krvne premike, pa tudi po večji krvavitvi (običajno iz sistema portalne vene), ko je mogoče napačno diagnosticirati tromboflebitis splenomegalije ob prisotnosti anemije.

Zdravljenje eritremije

Zdravljenje eritremije je zaželeno usmeriti v glavne motene mehanizme regulacije hematopoeze oziroma v odpravo glavnih vzrokov bolezni pri različnih bolnikih; vendar v tem pogledu bistvo bolezni ni dobro razumljeno in ustrezno zdravljenje je malo vredno. Bili so poskusi uporabe rentgenske terapije možganov, vendar brez trajnega uspeha. V primerih, ko je eritremija povezana s specifično okužbo - tuberkulozo ali sifilisom - je priporočljivo izvesti posebno zdravljenje.

V osnovi je zdravljenje eritremije trenutno zmanjšano na simptomatske ukrepe, katerih cilj je povečana razgradnja ali odstranitev krvi in ​​zatiranje hematopoeze. Enostavna in učinkovita metoda zdravljenja eritremije je sistematično ponavljajoče puščanje krvi (500-700 ml 1-2 krat na teden; kri se lahko uporabi, če je eritremija povezana s tuberkulozo in drugimi okužbami, za transfuzijo pri bolnikih z aplastično anemijo). V prvih dneh po puščanju krvi se strjevanje krvi poveča, zato obstaja nevarnost tromboze, za preprečevanje katere je priporočljivo uporabljati pijavke ali hirudin in druge antikoagulante. Majhno puščanje krvi lahko le spodbudi hematopoezo.

Eritremijo zdravimo tudi tako, da povzročimo povečano razgradnjo krvi s hemolitičnimi strupi, zlasti z acetilfenilhidrazinom, ki pa ni ravnodušen do parenhimskih organov; veliki odmerki arzena v obliki Fowlerjeve raztopine lahko očitno zmanjšajo tudi število rdečih krvnih celic pri eritremiji. Rentgenska terapija v velike odmerke, uničevanje mladih celic, je tudi veljavna, čeprav ne indiferentna metoda zdravljenja eritremije; zadnja leta se za isti namen uporablja radioaktivni fosfor. Poskušajo omejiti nastajanje krvi in ​​dieto, če je le mogoče, brez železa in mesa; v nekaterih primerih so ob prisotnosti želodčne razjede hkrati opravili resekcijo želodca, da bi izklopili želodčni hematopoetski faktor. Terapija s kisikom očitno ni upravičena, saj pri eritremiji ni apoksemije.

Splenektomija je kontraindicirana, saj je eritremija sistemska bolezen predvsem kostnega mozga, medtem ko vranica bolj zavira hematopoezo kostnega mozga. Vendar se pri tuberkulozi vranice s sekundarno eritremijo lahko zdi odstranitev vranice zdravilna.

Priročnik za usposabljanje je bil premaknjen s foruma Health Compass zaradi zagotavljanja varnosti zaradi delne odstranitve s strani radikalnih podob uporabnika, ki je to gradivo objavil na forumu, in pomanjkanja odgovora na zahtevo o trenutnem stanju s strani lastniki vira.

Demidova A.V., doktorica medicinskih znanosti, prof., vodja. Oddelek za notranje
bolezni Centralnega inštituta za izpopolnjevanje zdravnikov

Eritremija je kronična benigna levkemija, za katero je značilna povečana proizvodnja rdečih krvnih celic in v manjši meri in nedosledno belih krvnih celic in trombocitov.

Klinične simptome bolezni določa predvsem obilica – povečanje mase krožečih rdečih krvnih celic – in njene posledice v obliki zadebelitve in povečanja viskoznosti krvi. Pletorični sindrom opredeljuje številne značilne subjektivne "žilne" težave - šibkost in zmanjšano sposobnost za delo, obarvanje kože glede na vrsto eritrocianoze, rahla splenomegalija, pa tudi žilne zaplete - eritromelalgija, tromboza, krvavitve, krvavitve v intravaskularni disfunkciji. agregacija trombocitov (DVA), DIC-sindrom, simptomatska arterijska hipertenzija in visceralni zapleti, kot so razjede na želodcu in dvanajstniku, nefropatija.

Povečana tvorba trombocitov in kršitev njihovih funkcionalnih lastnosti sta odgovorna za nastanek eritromelalgije (akutne pekoče bolečine v konicah prstov s hiperemijo in otekanjem kože) in zagotovo povečata tveganje za nastanek vseh drugih, predvsem pa trombotičnih zapletov eritremije. .

Eritremija, če je ne zdravimo, je tipičen primer trombofilnega sindroma z velika verjetnost razvoj kliničnih simptomov motenj hemostaze.

Povečano tvorbo granulocitov, vključno z bazofilci, spremlja pojav tako imenovanih mieloproliferativnih simptomov, ki vključujejo pruritus, povezan z jemanjem vodnih postopkov (zelo specifičen za eritremijo), pa tudi kršitev presnove uratov - hiperurikemija in urikozurija brez oz. s kliničnimi manifestacijami v obliki diateze sečne kisline in ledvičnih kamnov, protina ali protinaste poliartralgije. Uratna diateza je pogosto zapletena zaradi kroničnega pielonefritisa.

Povečanje vranice je značilen simptom eritremija in je lahko posledica:

1. povečano odlaganje celičnih elementov krvi;
2. "delovna" hipertrofija zaradi povečanja njegove sekvestracijske funkcije;
3. ekstramedularna hematopoeza (mieloidna metaplazija s prevlado eritropoeze).

Ti vzroki za splenomegalijo so pogosto kombinirani. Vzroki za povečanje jeter so podobni, vendar ne identični: kronični holecistohepatitis, ki ga povzroča pogosta okužba žolča zaradi njegove plejokromije in povečane tvorbe kamnov, jetrna fibroza lahko vodi tudi do hepatomegalije.

Obseg kliničnih simptomov, žilnih in visceralnih zapletov se zelo razlikuje glede na posamezno resnost in trajanje bolezni, stopnjo vpletenosti posameznih hematopoetskih kalčkov v mieloproliferativni proces, morebitno vpletenost vranice v mieloično hematopoezo, dodajanje infekcijskih kalčkov. in alergijski zapleti (slednji so zelo značilni za eritremijo in se kažejo z urtikarijo, vazomotornim rinitisom in nestrpnostjo do številnih zdravil), vplivom "ozadja" bolezni (eritremija trpi predvsem v starejši in senilni starosti). Pogosto se pojavijo nevrološke, nefrološke, srčne patologije, pa tudi žilni simptomi različne možnosti, do tromboze arterijskih debel, gangrene prstov na nogah, kronične venske insuficience itd.

Za eritremijo je značilna določena stopnja bolezni in prehod iz faze pletorike v anemični stadij, običajno skozi fazo mieloidne metaplazije vranice. Pozna pa se posebna varianta eritremije, ki jo že od samega začetka spremlja splenomegalija zaradi mieloidne metaplazije.

Patogeneza anemije v anemični fazi bolezni je dvoumna. razlikovati:

• anemija zaradi pomanjkanja železa in folne kisline;
• hemodilucijska anemija;
• hipersekvestracijska hemolitična anemija;
• avtoimunska hemolitična anemija;
• anemija zaradi oslabljene tvorbe rdečih krvnih celic (neučinkovita eritropoeza, supresija eritropoeze med levkemijo, izrazita mielofibroza, hematopoetska hipoplazija itd.). Ti razlogi se lahko kombinirajo.

Nozološke oblike anemične faze vključujejo posteritremično mielofibrozo, Rh "-pozitivno in Rh"-negativno kronično mieloično levkemijo (zelo redko), akutno levkemijo, hematopoetsko aplazijo (zadnji dve obliki običajno opazimo pri bolnikih, zdravljenih s citostatiki). V nekaterih primerih je terminalna stanja v izidu eritremije težko opredeliti.

Zaslišanje, pregled in pregled bolnikov z eritremijo je treba izvajati po posebnem načrtu, katerega namen je pridobiti popolno sliko o kliničnih značilnostih tega primera eritremije, prisotnosti ali odsotnosti zapletov, stadiju bolezni. bolezni, njenega trajanja, zanesljivosti diagnoze, opravljenega zdravljenja in njegove učinkovitosti. Slednje je pomembno za nadaljnjo izbiro metode zdravljenja, pa tudi za napovedovanje izidov eritremije, od katerih so nekatere, zlasti akutna levkemija, v vzročni povezavi z levkemogenim učinkom citostatikov.

Terapija vpliva na klinične in hematološke manifestacije eritremije, jih izravnava in otežuje diagnozo.

V nadaljevanju predlagani načrt pregleda bolnikov z eritremijo je zasnovan tudi za znanstveno analizo informacij, pridobljenih med anketiranjem in pregledom bolnikov.

NAČRT PREGLEDA BOLNIKOV S SUMOM NA ERITREMIJO

• Zaslišanje pacienta [pokaži]

  PRI ANKETU PACIENTOV MORATE UGODITI:

  1. ali so prisotne naslednje težave - šibkost, znojenje, zmanjšana učinkovitost, izguba teže, glavoboli in omotica, izguba spomina, stisnjena bolečina v srcu, akutna pekoča bolečina v prstih, ki jo lajša acetilsalicilna kislina, bolečine v okončinah zaradi tromboza venskih žil in (ali) kršitev oskrbe arterijske krvi, pruritus, povezan z jemanjem vodnih postopkov, epizode urtikarije in drugih alergijskih manifestacij, težnost v levem hipohondriju, akutna bolečina v tej lokalizaciji, dispeptični simptomi in bolečina v epigastriju (na prazen). želodca ali po jedi, nočne bolečine itd.), dizurični pojavi in ​​bolečine, kot so ledvične kolike, izločanje peska ali kamnov z urinom, artralgija;
  2. čas manifestacije prvih znakov bolezni (pomembno za pojasnitev trajanja bolezni) in njihovo naravo;
  3. čas prvega odkritja sprememb v preiskavah periferne krvi in ​​njihova narava;
  4. čas in kraj diagnoze eritremije, prisotnost ali odsotnost v tem obdobju takšnih meril za diagnozo eritremije, kot so splenomegalija, pancitoza in panmieloza v histomorfološkem pripravku kostnega mozga;
  5. značilnosti poteka bolezni, prisotnost ali odsotnost žilnih in visceralnih zapletov eritremije v anamnezi, predhodno zdravljenje in njegova učinkovitost (popolne in nepopolne remisije, delno izboljšanje, brez učinka), trajanje remisije, klinične manifestacije recidivov bolezni, dinamika bolezni.
• Pregled bolnika [pokaži]

  PRI PREGLEDU BOLNIKOV SO ZNAČILNI:

  • obarvanje kože obraza, dlani, stopal, vidne sluznice. Ocena stopnje eritremije, značilne za eritremijo: + blaga, ++ zmerna, +++ pomembna;
  • obarvanje kože spodnjih okončin (ali so pigmentacije kot posledica tromboflebitisa, trofičnih motenj, edema, urtikarije, krvavitev);
  • velikost vranice po Kurlovu;
  • velikost jeter po Kurlovu;
  • stanje perifernih arterijskih in venskih žil;
  • krvni pritisk;
  • telesna teža bolnikov;
  • stanje pljuč, srca, prebavil, ledvic glede na fizični pregled.
• Laboratorijske raziskave [pokaži]

  LABORATORIJSKE RAZISKAVE:

  • analiza periferne krvi s štetjem retikulocitov, trombocitov, ESR. Študija morfologije eritrocitov, nevtrofilcev in trombocitov v obarvanem razmazu. Hematokrit (centrifugirajte 40 minut pri 3000 vrt/min).
  • citokemična študija - vsebnost nevtrofilne alkalne fosfataze v razmazu periferne krvi.
  • biokemijska analiza krvi - serumsko železo, bilirubin, jetrne transaminaze, beljakovine in beljakovinske frakcije, protrombinski indeks, kreatinin, dušik sečnine, alkalna fosfataza, sečna kislina, laktat dehidrogenaza, histamin in histidin dekarboksilaza;
  • Analiza urina. Z nizko specifično težo - Zimnitskyjev test; bodite pozorni na možno prisotnost uratov v urinu, levkociturijo, bakteriurijo;
• Morfološke študije [pokaži]

  MORFOLOŠKE Študije:

  • trefinalna biopsija ilium(zaželeno je dodatno obarvanje histoloških pripravkov s srebrovim nitratom, azureozinom po Mallory-Heidenhainu in prusko modro za železo).

    Pri vseh primerih suma na eritremijo je indicirano za potrditev diagnoze, pojasnitev morfološke variante in stopnje bolezni. Ocenjuje se stopnja celične hiperplazije, zlasti msgakariocitov, stanje retikulina in kolagenske strome, vsebnost železa;

  • sternalna punkcija. Indicirano je predvsem pri sumu na razvoj akutne levkemije. Skupaj z izračunom mielograma se izvaja citogenetska študija punktatnih celic. Izogibati se je treba velikim količinam aspirata, redčenju krvi. V punktatu kostnega mozga določimo vsebnost sideroblastov, preštejemo celičnost in število megakariocitov na 1 mm 3 (v komori);
  • punkcija vranice. Indikacije - v eritremični fazi, ko vranica štrli izpod rebrnega roba za več kot 5 cm (ali) ob prisotnosti levkoeritroblastnega vzorca periferne krvi; levkocitoza več kot 15.000, izrazit vbod in več premikov v levo, eritrokariocitoza, anizopoikilocitoza; pri podobni krvni sliki pričakujemo mieloidno metaplazijo vranice.
• Radiološke raziskave [pokaži]

  RADIOLOŠKE Študije:

  • merjenje mase eritrocitov v obtoku z uporabo oznake eritrocitov CR 51 . Indikacija - v vseh primerih suma na eritremijo in še posebej, če je potrebno, opraviti diferencialno diagnozo z relativno eritrocitozo;
  • scintitopografska študija hematopoeze z uporabo 99m Te. Indikacije:
    • neotipljiva vranica, da se razjasni njena prava velikost (pomembno za diferencialna diagnoza z eritrocitozo);
    • za razjasnitev stopnje bolezni (diafizno hematopoezo običajno opazimo v stopnjah 2B-3 eritremije).

    Trenutno je mogoče določiti velikost vranice preprosteje - z ultrazvokom, pa tudi z računalniško tomografijo;

  • funkcionalna študija eritropoeze z uporabo Fe 59. Indikacija - sum na neučinkovito eritropoezo pri bolnikih v anemični fazi bolezni in ekstramedularni (vranični) hematopoezi;
  • študija življenjske dobe eritrocitov z uporabo oznake Cr 51. Indikacija - spontana normalizacija rdeče krvne slike, zlasti pri veliki vranici. Sum na hipersplenizem in hemolitično naravo anemije.
• Raziskave transporta kisika [pokaži]

  ŠTUDIJA PREVOZA KISIKA

  Določanje arterijske saturacije kisika, P 50, krivulja disociacije oksihemoglobina. Indikacija - diferencialna diagnoza s hipoksično eritrocitozo v primerih, ko je diagnoza eritremije vprašljiva.

• Kulturni študij [pokaži]

  KULTURNE RAZISKAVE (vzorčenje materiala s sternalno punkcijo):

  • eritroidna kultura brez in z dodatkom eritropoetina. Indikacija - diferencialna diagnoza eritremije z eritrocitozo, ki ni rešena z drugimi metodami;
  • kultura granulocitov. Indikacija - diferencialna diagnoza s subleukemično mielozo, ki je ni mogoče rešiti z drugimi metodami (z eritremijo se število granulocitnih prekurzorjev ne poveča ali rahlo poveča, s subleukemično mielozo se močno poveča);
  • kultura fibroblastov. Indikacija - diferencialna diagnoza s subleukemično mielozo, ki je ni mogoče rešiti z drugimi metodami. Pri eritremiji je rast fibroblastov dobra in obratno.
• Določanje vsebnosti eritropoetinov v krvnem serumu in urinu [pokaži]

  DOLOČANJE VSEBNOSTI ERITROPOETINOV V KRVNEM SERUMU IN URINU

  Indikacija - diferencialna diagnoza eritremije in eritrocitoze, če se ne reši na drug način. Če posamezna določitev vsebnosti eritropoetinov ni informativna, jih je treba ponovno pregledati pred in po večkratnem puščanju krvi.

• Študija hemostaze [pokaži]

  ŠTUDIJ HEMOSTAZE

  Zaželeno je v vseh primerih, nujno v skladu z naslednjimi indikacijami:

  • klinični znaki motnje mikrocirkulacije in trombocitno-vaskularne hemostaze (eritromelalgija, dinamične motnje cerebralne cirkulacije, angina pektoris, krvavitve iz nosu, dlesni in maternice, krvavitve na koži itd.);
  • zaplet eritremije s trombozo arterijskih in venskih žil;
  • sum na diseminirano intravaskularno agregacijo trombocitov.

  Preučujejo se naslednji testi: spontana in ADP - agregacija trombocitov, test avtokoagulacije, čas strjevanja kaolin-cefalin, antiheparinska aktivnost plazme in trombocitov (po VG Lychev v modifikaciji BF Arkhipov), protrombinski čas po Quicku, trombinski čas po Biggs in McFarlane, koncentracija antitrombina III po Abildgaardu v modifikaciji K.M. Bishevsky, čas strjevanja trombina-heparina po K.M. Bishevsky (za določitev odpornosti na heparin v plazmi), XII - odvisna fibrinoliza po G.F. Arkhipovu, serumska koncentracija PDP ( z uporabo antifibrinogenih serumov ali tirozinske metode), testi etanola in protamin sulfata, fibrinolitična aktivnost krvi z lizo evglobulina.

PREGLEDNI NAČRT ZA BOLNIKE Z ERITREMIJO V Anemični fazi BOLEZNI

• Zaslišanje in pregled bolnika [pokaži]

  Med zaslišanjem in pregledom bolniki naj bodo pozorni na pritožbe, povezane z anemičnim sindromom, morebitno kršitvijo hemostaze s krvavitvami in krvavitvami, splenomegalijo, hepatomegalijo in portalnim blokom, uratno diatezo (poliartralgija, diateza sečne kisline z napadi ledvične kolike in izcedkom peska in kamnov), kot tudi kot možen pojav vročine, osalgije, limfadenopatije, izčrpanosti, infekcijskih zapletov.

  DOLOČITI MORAŠ

  • čas spontane normalizacije indikatorjev rdeče krvi, pojav anemije, njena dinamika;
  • teža, vrste uporabljene citostatične terapije, potek in skupni odmerki, prenašanje in citopenični zapleti, učinkovitost zdravljenja;
  • zadnje zdravljenje s citostatiki (čas, zdravilo, prenašanje, učinek);
  • rezultati prejšnjega punkcijsko-trepanacijskega pregleda bolnikov v eritremični in anemični fazi.
• Laboratorijske raziskave [pokaži]

  LABORATORIJSKE RAZISKAVE

  • krvni test + trombociti + retikulociti + hematokrit + nevtrofilna alkalna fosfataza (v brisih periferne krvi);
  • analiza urina, test Zimnitsky;
  • beljakovine in beljakovinske frakcije, serumski bilirubin, jetrne transaminaze, alkalna fosfataza, sečninski dušik, kreatinin, sečna kislina v serumu, laktat dehidrogenaza, serumsko železo.
• Morfološke študije [pokaži]

  MORFOLOŠKE ŠTUDIJE

  Sternalna punkcija z mielogramom in citogenetskim pregledom, trefinalna biopsija iliuma, punkcija vranice (s številom trombocitov več kot 100.000 in brez krvavitve), punkcija povečanih bezgavk (če obstajajo).

• Rentgenske študije [pokaži]

  RADIOLOŠKI PREGLED

  • rutinski pregledi (prsnega koša, prebavil, ledvic - glede na klinične indikacije);
  • rentgenski posnetki torakalne in ledvene hrbtenice, medeničnih kosti, ene stegnenice in humerusa (za osteosklerozo).
• Radiološke raziskave [pokaži]

  RADIOLOŠKE Študije

  • funkcionalna študija eritropoeze z uporabo Fe 59 za oceno učinkovitosti eritropoeze, njene topografije, življenjske dobe eritrocitov;
  • študija življenjske dobe eritrocitov s Cr 51, študija topografije hematopoeze po 99m Te;
  • študija vsebnosti folne kisline (radioimunska metoda).
• Imunološke študije [pokaži]

  IMUNOLOŠKE Študije

  • imunski kompleksi v krvni plazmi in nevtrofilcih;
  • imunokemijska študija beljakovin v krvnem serumu;
  • določanje T- in B-limfocitov;
  • določanje podtipov T-limfocitov.

Eritremija je ena od bolezni, katere diagnoza ni enostavna. Dejavniki, ki določajo težave pri diagnozi eritremije:

1. Možnost mešanja eritremije s sekundarno absolutno in relativno eritrocitozo (glej shemo 1) v tistih primerih (30-35%), ko ni levkocitoze, trombocitoze in splenomegalije, na podlagi katerih je diagnosticirana eritremija.
2. Zunanje manifestacije eritremije in spremembe v barvi krvi se lahko izravnajo z razvojem kroničnega pomanjkanja železa zaradi očitnih ali prikritih krvavitev iz prebavil in dlesni. Njihov vzrok je venska obilica v kombinaciji z okvarjenim delovanjem trombocitov, pa tudi pogost zaplet eritremije z erozijo in razjedami želodca in dvanajstnika, ki se lahko pojavijo z bolečino ali brez nje. Bolniki z eritremijo zaradi pomanjkanja železa imajo običajno barvo kože in normalno količino hemoglobina v analizi periferne krvi, zato se pogosto ne diagnosticira.
3. Manifestacije eritremije je mogoče izravnati tudi z njenim zapletom intrahepatične in zlasti ekstrahepatične portalne hipertenzije. Hipersplenizem, ki se razvija hkrati, izniči hematološke manifestacije hiperprodukcije krvnih celic. Prisotnost eritremije v takih primerih razkrijejo splenektomija (SE), ki se običajno izvaja pri ekstrahepatični portalni hipertenziji, ne da bi namigovali, da gre za zaplet eritremije.
4. Diagnoza eritremije je lahko zapletena in napačna zaradi prisotnosti takih sočasnih bolezni, kot so difuzna pnevmoskleroza, hipertenzija, renovaskularna hipertenzija, hipernefroidni rak ledvic itd., ki so lahko sami vzrok za razvoj reaktivne sekundarne absolutne eritrocitoze. Pogosto uporabljen situacijski pristop (kadar obstaja razlog za domnevo slednjega in obratno) lahko vodi do napačnih sklepov.

   Za neodvisne bolezni se lahko vzamejo tudi takšni zapleti eritremije, kot so uratna diateza, ulcerozne lezije prebavil, arterijska hipertenzija itd., Še posebej, ker so spremembe v krvnih preiskavah, značilne za eritremijo, lahko blago izrazite.

5. Negativen vpliv na diagnozo eritremije zagotavlja imenovanje zdravljenja, dokler se ne razjasnijo vzroki rdeče krvi. Krvopuščanje otežuje diagnozo, tako z vidika izravnave polne, kot tudi zaradi možnosti razvoja reaktivne levkocitoze in trombocitoze, ki se običajno štejeta v prid eritremiji. Diferencialna diagnoza eritremije in sekundarne eritrocitoze po terapiji je obsojena na neuspeh.
6. Na splošno velja, da levkocitoza in trombocitoza kažeta na prisotnost eritremije. Medtem pa temu ni vedno tako. Po naših podatkih, ki sovpadajo s tistimi, ki so jih pridobili S. S. Soboleva et al. (1972), ekstrahepatično portalno hipertenzijo, ki jo povzroča tromboza vranične vene, pa tudi Budd-Chiarijev sindrom, lahko spremlja ne le "čista" eritrocitoza, ampak tudi pancitoza. Enako velja za posamezne primere paraneoblastične eritrocitoze, pa tudi za renovaskularno hipertenzijo na podlagi anomalij v razvoju ledvičnih arterij.

   Razlaga narave hemopatije pri zgornjih boleznih je zelo težka, saj je vsaka od njih lahko tudi zaplet eritremije. eno

   *1 Primerno je spomniti, kako je Lawrence et al. (1977) so rešili vprašanje narave rdeče krvi, ki teče s pacitozo pri bolnikih s policistično ledvično boleznijo: zdelo se je, da povečanje eritropoetske aktivnosti govori v prid reaktivne narave rdeče krvi, ko pa je po medicinski obliteraciji cist, vsebnost eritropoetinov v krvi je padla, pancitoza pa je ostala, avtorji so prišli do naključne povezave dveh ločenih bolezni - eritremije in ledvične ciste.

   V vseh primerih je treba pri izvajanju diferencialne diagnoze poskušati pravilno razumeti vzrok in učinek, ne le po logiki. klinični dejavniki, ampak tudi celoten sistem razlikovanja levkemičnega od reaktivnega (glej protokol N5), pri čemer se za isti namen uporabljajo kulturne študije ne le eritrocitov, temveč tudi fibroblastov in granulocitov.

7. Diagnoza eritremije je lahko težka zaradi njenega netipičnega začetka, na primer z levkocitozo, trombocitozo ali samo splenomegalijo brez sprememb v rdeči krvni sliki. Razvoj pletoričnega sindroma je včasih odložen za več let, kar določa začetno postavitev hematološke diagnoze, ki ni eritremija - primarna trombocitemija ali subleukemična mieloza - mielofibroza. Včasih je ta hematološki atipizem nastanka bolezni zelo preprosto razvozlan, na primer z odkrivanjem pomanjkanja železa, ki prikrije obilico, v drugih primerih pa je spontan, povezan z nenavadnim razvojem mieloproliferativnega procesa.
8. V nekaterih primerih ima bolezen, ki je podobna eritremiji pri pletoričnem sindromu, številne znake drugih mieloproliferativnih bolezni, na primer izrazito splenomegalijo zaradi mieloidne metaplazije, levko-eritroblastni vzorec periferne krvi, retikulinsko ali kolagensko mielofibrozo v histološkem pregledu. priprava kostnega mozga, kar je bolj značilno za subleukemično mielozo-mielofibrozo kot za eritremijo.

   Včasih je oblika bolezni blizu primarni trombocitemiji (kronična megakariocitna mieloza). Problematično je, kje se ti "hibridi" nanašajo, kot so definirali Pettit et al. (1981), oblike bolezni in kako jih označiti. Medsebojno prekrivanje simptomov je pojav, ki je zelo značilen za kronične mieloproliferativne bolezni (CMPD). Kljub tem težavam si je treba prizadevati za vzpostavitev nosološke diagnoze, saj določa tako prognozo kot zdravljenje.

9. Eden od razlogov za diagnostične napake je precenjevanje možnosti histomorfološkega pregleda kostnega mozga - trepanobiopsije iliuma. Dejavnike negativne vrednosti lahko sistematiziramo na naslednji način:
   • Pridobivanje tehnično neuspešnih vzorcev kostnega mozga (glede na količino materiala, njegovo razdrobljenost in kakovost obdelave).
   • Standardno obarvanje pripravkov s hematoksilin-eozinom pri običajni debelini preseka 5 mikronov ne omogoča samozavestnega razlikovanja majhnih celic in s tem določitve vrste proliferacije. Edina izjema so megakariociti. Treba je uporabiti diferencialne madeže, zlasti azurno-eozin, ki obarva elemente serije eritroidov; pa tudi impregnacijo s srebrovim nitratom za oceno stanja retikulinske strome in žil, pogosto spremenjenih pri eritremiji in še bolj pri drugih hemoblastozah.
   • Relativno malo je znanega, da so rezultati študije lahko odvisni od mesta vzorčenja kostnega mozga. Tako so v nekaterih naših opazovanjih ugotovili mielofibrozo v trepanatu, pridobljenem z biopsijo skozi greben iliake, in normalen kostni mozeg je bil ugotovljen v prečni biopsiji, in samo v biopsiji, pridobljeni iz zadnjega tuberkula, je bila panmieloza, kar je potrdilo klinična diagnoza eritremija. Končna diagnoza na podlagi analize prvih dveh zdravil je lahko napačna; v zvezi s tem je boljša "posteriorna" biopsija kostnega mozga.
   • Naslednja določba je še posebej pomembna. Morfološko se šteje, da je diagnoza eritremije natančna, če se odkrije hiperplazija treh vrstic, ki jo označujemo z izrazom "panmieloza". Frish et al. predlagal novo morfološko klasifikacijo eritremije, v kateri poleg zgornje klasične variante ločimo še tri: hiperplazijo eritroidnih in granulocitnih kalčkov, eritroidnih in megakariocitnih kalčkov ter samo eritroidne. Identifikacija zadnje morfološke variante, t.j. levkemija enkratne rasti, ki je predmet preverjanja (po naših podatkih ta znak ne priča v prid eritremiji); ko bo potrjena, se bodo diagnostične možnosti morfološke raziskovalne metode še bolj zožile.
   • Pri preučevanju trepanata v običajnem svetlobnem mikroskopu je skoraj nemogoče ločiti levkemično (eritremično) mieloproliferacijo od reaktivne. Morda bo to izvedljivo z elektronsko mikroskopijo, v praksi pa je treba v težkih primerih stremeti k pridobivanju drugih, razen morfoloških, dodatnih dokazov za diagnozo eritremije.
   • Znano je, da so lahko v približno 1 % primerov spremembe v kostnem mozgu s pomembno eritremijo odsotne (Ellis et al., 1975). Naši dve opažanji potrjujeta takšno možnost, ki je precej povezana z nenamernim udarcem v nespremenjeno območje, pomembno pa je samo dejstvo.

   Vse našteto ne diskreditira pomena trepanobiopsije, katere pionir pri nas in v svetu je naša klinika, zahteva pa objektivno oceno možnosti. ta metoda. Kurnick (1972) tudi meni, da ima trepanobiopsija pri eritremiji diagnostične zmožnosti le v 80-85%. Upoštevajte, da se lahko informacijska vsebina metode poveča ne le zaradi izboljšanja kakovosti vzorčenja, obdelave in obarvanja pripravkov, pospeševanja časa obdelave pripravkov, kar v študijah Ellisa et al. sestavljajo 1 dan, pa tudi kot posledica uporabe obarvanja železa, katerega zmanjšanje vsebnosti v pripravku je značilno za eritremijo.

10. Razvita v Združenih državah Amerike in postala splošno sprejeta merila za diagnozo eritremije temeljijo na celoviti oceni določenega obsega študij.

1. eritremija ( prava policitemija)
2. SEKUNDARNA ABSOLUTNA ERITROCITOZA
   1. NA TEMELJU GENERALIZIRANE TKIVNE HIPOKSIJE

      A. Z arterijsko hipoksemijo

      • višinska bolezen
      • Kronična obstruktivna pljučna bolezen
      • prirojene srčne napake
      • Pridobljena srčna bolezen: miksom, hipertrofična kardiomiopatija
      • Arteriovenski šanti v pljučih
      • Primarna pljučna hipertenzija, Ayers-Arrilageova bolezen, alveolarno-kapilarni bloki različnega izvora
      • Pickwickov sindrom
      • Karboksihemoglobinemija

      B. Brez arterijske hipoksemije

      • Hemoglobinopatije s povečano afiniteto za kisik
      • Prirojena pomanjkljivost 2,3 DR9 v eritrocitih
   2. PARANEOBLASTIČNA ERITROCITOZA
      • Hipernefroidni rak
      • Hemangioblastom malih možganov
      • Hepatom
      • fibromiom
      • Tumorji endokrinih žlez
   3. NA TEMELJ LOKALNE HIPOKSIJE LEDVIC
      • hidronefroza
      • Stenoze ledvične arterije (večinoma prirojene)
3. RELATIVNA ERITROCITOZA (Gaisbeckov sindrom)
4. PRIMARNA ERITROCITOZA, KI JE POVZROČENA ENDOGENE HIPERPRODUKCIJE ERITROPOETINA (predvsem recesivna dedna bolezen)
5. DRUŽINSKA ERITROCITOZA NEJASNE GENEZE (dedna eritrocitoza v Čuvašiji in Jakutiji)

Točka 1 iz kategorije A znakov predvideva merjenje mase krožečih eritrocitov (MCE) po Cr 51 na 1 kg telesne mase. Odkrivanje povečanja MCE vam omogoča, da takoj izključite relativno eritrocitozo, kar je glavna vrednost metode. Za končno diagnozo te eritrocitoze priporočamo dodatno merjenje volumna cirkulirajoče plazme (CVV) z I 131 označenim serumskim albuminom, saj je izračun VCV iz venskega hematokrita netočen: ne odraža hematokrita celotnega telesa. Po Gilbertu (1982) je diagnoza relativne eritrocitoze zanesljiva, če je CCP< N, а МЦЭ не превышает 25% от предполагаемой по росту и массе тела, т.е. по поверхности тела, нормы.

Pozornost je treba nameniti tem relativnim eritrocitozam, ki so pri nas razmeroma malo znane, medtem ko se po mnenju ameriških avtorjev pojavljajo 5-krat pogosteje kot sekundarne absolutne eritrocitoze (Berlin, 1975). Zanimive so informacije Gilberta (1982) o vzročni povezavi s kajenjem tobaka ne le absolutne, ampak tudi relativno eritrocitozo.

Pri diferencialni diagnozi med eritremijo in absolutno eritrocitozo metoda merjenja MCE ni informativna, saj v obeh primerih opazimo njeno povečanje. Odsotnost ali majhna stopnja povečanja MCE se lahko pojavi pri eritremiji s pomanjkanjem železa zaradi mikrocitoze in zmanjšanja volumna vsakega eritrocita.

Opozoriti je treba, da je Odbor za standardizacijo radioloških raziskav spremenil standarde MCE: za moške se za normo šteje 36 ml / kg, za ženske - 32 ml / kg. Zaželeno je, kot bolj zanesljivo, izračunati MCE na 1m 2 telesne površine. Zahteve po zanesljivosti radioloških meritev se povečujejo: Gilbert (1982) meni, da se povečajo le tiste vrednosti MCE, ki so za več kot 25 % višje od pričakovanih za ta oseba norma na 1 m 2 telesne površine.

Z uvedbo normalne arterijske saturacije kisika (92 %) v število diagnostičnih kriterijev smo izključili najpogostejšo sekundarno absolutno eritrocitozo, ki jo povzroča arterijska hipoksemija.

Vendar je treba opozoriti, da ta študija sama po sebi ni dovolj za popolno izključitev hipoksične eritrocitoze (glej protokol N3).

Diagnostična vrednost sprememb v aktivnosti fosfataze nevtrofilcev je omejena z dejstvom, da je njeno povečanje opaženo le pri približno 80% bolnikov z eritremijo.

Povečanje nenasičenih vit. 12-vezavna sposobnost krvnega seruma pri eritremiji, določena z radioimunsko metodo, je povezana s povečanim izločanjem transkobalamina, nosilnega proteina vit. B 12 (Wasserman et al., 1956). Metoda v državi še ni uveljavljena, problematična je tudi njena specifičnost.

Številni primeri eritremije ne sodijo v ta diagnostična merila, potem pa ostaja odprto vprašanje preverjanja diagnoze. Menimo, da je potrebno pridobiti potrditev diagnoze s pomočjo trepanobiopsije iliuma, vedno natančno analiziramo značilnosti klinične slike bolezni, pozorni smo na prisotnost srbenja, povezanega z vodnimi postopki, kot prepričljiv simptom eritremije. Enako velja za trombofilno in hkrati hemoragično diatezo, ki sta značilni le za eritremijo in jih pri eritrocitozi ne opazimo.

Možnosti diagnosticiranja eritremije so se zdaj razširile zaradi uporabe radioloških, kulturnih, bioloških in drugih preiskav, ki so opisane v nadaljevanju.

Scintigrafska študija topografije hematopoeze, ki smo jo izvedli skupaj z Ya.D. Sakhibovom (1983) z uporabo 99m Te, je pokazala, da daje predstavo o velikosti vranice, kaj je njen glavni pomen. Kar zadeva topografijo hematopoeze, je odvisna od stopnje eritremije in se pogosto v ničemer ne razlikuje od tiste, ki jo opazimo pri eritrocitozi.

Bateman et al. (1980) poudarjajo velik pomen merjenja vraničnega bazena eritrocitov: po njihovih podatkih je pri eritremiji ta vedno povečan, in sicer od 121 ml pri nepalpirani vranici do 203 ml pri povečanju.

Vrednost citogenetskih študij je omejena zaradi pomanjkanja meritev markerjev za eritremijo, vendar je samo dejstvo odkrivanja aneuploidije opaženo pri 20-25% bolnikov pri uporabi sodobne metodeštudije je treba upoštevati v prid eritremiji in ne sekundarni eritrocitozi.

Velik dosežek je razvoj metode za pridobivanje kulture eritrocitov in njena uporaba za diagnostiko in diferencialno diagnozo eritremije (Zanjani, 1975). Rast eritroidne kulture v mediju brez dodatka eritropoetina (EP) se šteje v prid eritremiji, rast le v mediju z dodatkom EP pa v prid eritrocitozi (Zanjani, Lutton, Hoffman, 1977). Kultura fibroblastov ima tudi diagnostično vrednost: raste z eritremijo, pri eritrocitozi pa tega ne opazimo.

Velik pomen je pripisan tudi določanju EP v krvnem serumu, katerega vsebnost pri eritremiji je močno zmanjšana, pri sekundarni absolutni eritrocitozi pa povečana skoraj ne glede na njihov izvor.

Po Napierju in Wieczoreku (1981), diagnostično vrednost določanje vsebnosti EP se poveča, če se študije izvajajo pred in po puščanju krvi: za eritremijo je značilna odsotnost ali nizka stopnja odziva na puščanje krvi, za hipoksično eritrocitozo - znatno povečanje, za paraneoblastno in ledvično - brez odziva.

Pri diferencialni diagnozi eritremije se trenutno lahko uporabljajo informacije o morfoloških in funkcionalnih značilnostih krvnih celic, opisanih v protokolu N5. Največji pomen je pripisan povečanju vsebnosti histamina in histidin dekarboksilaze, lizocima, serotonina v krvi, absolutnemu povečanju števila bazofilcev, ki se odkrije s posebnim madežem z akrilno modro barvo. Uporabljajo se tudi druge, vključno z imunološkimi, značilnostmi neoplastičnega celičnega klona (glej protokol N5).

Tako so trenutno skoraj popolne možnosti za določitev narave rdeče krvi, vendar je treba oblikovati ustrezne študije, kar je nujna naloga zdravstvenega varstva države. Storitev pregledov bolnikov bi morala biti centralizirana.

V praksi je treba vedno na eni strani iskati potrditev diagnoze eritrocitoze, po drugi strani pa, če le-te ni, iskati razloge za reaktivno sekundarno eritrocitozo, ob poznavanju patogenetske klasifikacije eritrocitoze (gl. Shema 1) in ob upoštevanju premislekov iz odstavka 3. Smer raziskovanja (ali iskati hipoksično eritrocitozo, ali paraneoplastično, ali ledvično ali hormonsko) običajno določa klinično sliko same bolezni.

Pristop k diagnozi je mogoče tudi standardizirati, kot je predlagal Gilbert (1982), ki je razvil 5 protokolov za preučevanje bolnikov, predstavljenih spodaj, "začelo" od trenutka, ko je bil odkrit povišan hematokrit.

Za lažjo uporabo teh protokolov nudimo kratke komentarje.

Po protokolu N1 se pregledujejo bolniki s hematokritom (Ht).<55>55 %. S povečanjem MCE sta možni tako eritremija kot absolutna eritrocitoza. Če kazalniki izpolnjujejo merila za diagnozo eritremije, se ta diagnoza postavi; če obstaja sum na eritremijo, vendar ni dovolj podatkov v njeno korist, bolnike dodatno pregledamo po protokolu N5. V odsotnosti znakov panmieloze in netipljive vranice se izvede ultrazvočna ali scintigrafska določitev njene velikosti. Odkrivanje splenomegalije poveča verjetnost diagnoze eritremije, vendar končna potrditev diagnoze prihaja iz študije N5.

Izolirana eritrocitoza brez splenomegalije je indikator za nadaljnje študije bolnikov po protokolu N3, katerega namen je prepoznati ali izključiti vse vrste hipoksične eritrocitoze, ki temeljijo tako na arterijski hipoksemiji kot le na hipoksemiji tkiva, katere vzrok sta lahko obe hemoglobinopatiji. s povečano afiniteto za kisik in pomanjkanjem 2,3 difosfoglicerata v eritrocitih. Izključiti je treba tudi karboksihemoglobinemijo zaradi močnega kajenja tobaka. redki vzroki hipoksična eritrocitoza, zlasti nočna hipoventilacija pljuč, splošna debelost itd. (glej protokol N3). Raziskave morajo biti dovolj globoke in v nekaterih primerih nadzorne, kar dosežemo z namestitvijo arterijskega katetra.

Z izključitvijo hipoksične eritrocitoze potekajo nadaljnje raziskave po protokolu N4, katerih namen je identificirati eritrocitozo na podlagi različnih tumorjev (glej shemo 1) in lokalna ishemija ledvice. Če slednjih z rutinskimi kliničnimi študijami ne odkrijemo, se opravi pregled eritroidne kulture in vsebnosti eritropoetinov (glej zgoraj).

V odsotnosti povečanja ravni eritropoetinov in endogene rasti kolonij se diagnosticira eritremija.

V prid eritremiji ne govorijo le kvantitativni kazalniki števila levkocitov in trombocitov, temveč tudi njihove kvalitativne spremembe, pa tudi proizvodnja povečanih količin histamina, lizocima, transkobalamina-3 z granulociti s povečanjem nenasičenega vit. V 12 vezavni zmogljivosti krvnega seruma. Značilnosti celic eritremičnega klona, ​​navedene v protokolu N5, je priporočljivo upoštevati v tistih izoliranih primerih, ko kljub poglobljenim študijam narava rdeče krvi ostaja nejasna.

Bolnikov z rdečo krvjo neznanega izvora ne zdravimo s citostatiki in jih redno pregledujemo, dokler se ne ugotovi narava rdeče krvi.

SPLOŠNE DOLOČBE

Sodobno zdravljenje eritremije je sestavljeno iz citostatične terapije in izlivanja krvi. Slednje je lahko samostojna metoda zdravljenja ali dodatek k zdravljenju s citostatiki. Teoretična podlaga za uporabo slednjega je trenutno razumevanje eritremije kot neoplastične bolezni krvnega sistema.

Pri zdravljenju eritremije so velikega pomena tudi metode simptomatskega zdravljenja takšnih manifestacij in zapletov eritremije, kot so pruritus, uratna diateza, eritromelalgija, vaskularna tromboza in krvavitve, arterijska hipertenzija, razjede na želodcu in dvanajstniku ter izguba telesne mase.

Za razliko od drugih levkemij, ki se večinoma zdravijo po standardiziranih programih, se je pri eritremiji vedno treba odločiti za izbiro najprimernejše terapije za tega bolnika. To določa široka raznolikost kliničnih in hematoloških oblik bolezni, razlika v njeni resnosti, stopnji bolezni, potreba po upoštevanju starosti bolnikov in dokazani levkemični učinki terapije z radioaktivnim fosforjem, P. 32, in nekatera kemoterapevtska zdravila z alkilacijskim mehanizmom delovanja. To velja predvsem za klorbutin (Vechk et al., 1986), vendar tudi za mielosan (Landaw, 1984), alkeran (melfalan) in v manjši meri imifos.

Želja po normalizaciji rdeče krvi s pomočjo citostatikov, ki zahtevajo dovolj velike odmerke teh zdravil, je odveč, saj je enak, vendar hitrejši in brez negativnih posledic, učinek mogoče doseči s puščanjem krvi. Zato je citostatsko zdravljenje trenutno vedno v kombinaciji s puščanjem krvi: imenovanje prvega je normalizacija števila levkocitov, trombocitov in velikosti vranice, imenovanje drugega je normalizacija hematokrita (Ht-45%). , za kar si je treba vedno prizadevati. Smiselnost te kombinacije izhaja tudi iz dejstva, da citostatiki povzročijo remisijo po 2-3 mesecih. ob koncu zdravljenja in puščanje krvi je hiter učinek v zvezi s pletorični sindrom, ki običajno določa kliniko bolezni.

POGOJI ZA PREPISANJE IN IZBIRO METODA ZDRAVLJENJA

1. Dokazi o diagnozi eritremije [pokaži]

   Posebej pomemben je pri predpisovanju citostatične terapije, za katero je osebno odgovoren zdravnik. Ker eritremija ni edini vzrok za eritem in ker se lahko pojavi brez tako močnih točk njene diagnoze, kot so splenomegalija, levkocitoza in trombocitoza, je treba vključiti dodatne metodeštudije, ki pomagajo rešiti problem diferencialne diagnoze eritremije in sekundarne simptomatske eritrocitoze (glej zgoraj).

2. Določitev stopnje bolezni [pokaži]

   Ugotavljanje stopnje bolezni: eritremična, ki je razdeljena na začetno ali asimptomatsko (1. stopnja), razporejena, brez mieloidne metaplazije (2A), razvita z mieloično metaplazijo vranice in anemična (3. stopnja), kar kaže na posebno patogenezo anemije in naravo hematološkega izida. Seveda se bo aktivnost terapije in njena specifična vsebina v različnih fazah razvoja bolezni razlikovala.

   • I oder značilna prisotnost zmernega obilja; pri analizi periferne krvi se povečajo le kazalniki rdeče krvi, število levkocitov in trombocitov je normalno. Vranica pogosto ni otipljiva, vendar ultrazvok, scintigrafski pregled običajno razkrijejo rahlo povečanje.
   • II stopnja- eritremija, stopnja napredovale klinične manifestacije eritremije. Pogosti simptomi v tem obdobju so glavoboli, težnost v glavi, angina pektoris, šibkost, arterijska hipertenzija, srbenje kože, povezano z jemanjem vodnih postopkov, krvavitve dlesni, obsežne krvavitve po kakršnih koli, tudi manjših kirurških posegih, trombotični zapleti, eritromelalgija. Razdeljen je na:
     • faza IIA ki se pojavlja brez mieloidne metaplazije vranice, z rahlim ali zmernim povečanjem vranice zaradi povečane oskrbe s krvjo in povečane funkcije odlaganja in sekvestracije. Spremembe v analizi periferne krvi lahko potekajo tako glede na čisto eritrocitno varianto kot glede na vrsto pancitoze. V kostnem mozgu (histomorfološki pregled) odkrijemo hiperplazijo treh ali dveh hematopoetskih kalčkov različne stopnje ekspresija, megakariocitoza.
     • stopnja IIB z mieloidno metaplazijo vranice. Ob kliničnih simptomih, ki jih povzroča obilica (povečanje mase krožečih eritrocitov), ​​se pojavlja t.i. mieloproliferativni simptomi: pruritus, huda splenomegalija, pogosto - uratna diateza, izguba telesne mase. V kostnem mozgu poleg celične hiperplazije in megakariocitoze običajno opazimo retikulinsko mielofibrozo (zaznamo z obarvanjem histomorfološkega pripravka s srebrovim nitratom), hiperplazijo in hrapavost žil ter pogosto žariščno ali difuzno kolagensko mielofibrozo. V punktatu vranice je trivrstna mieloidna metaplazija s prevlado eritropoeze. Na tej stopnji je mogoče opaziti postopno zmanjšanje množice in širjenje hematopoeze na diafizo cevastih kosti. Hematološko je vse večja levkocitoza, nevtrofilija, premik formule v levo na mielocite, eritrokariocitoza, anizo-poikilocitoza, polikromatofilija eritrocitov.

       Ta stopnja se lahko konča z obdobjem normalizacije rdeče krvne slike zaradi povečane sekvestracije eritrocitov v vranici ali neučinkovite eritropoeze ali s kombinacijo obeh vzrokov s spremembo vodilne linije mieloproliferacije v granulocitno in občasno megakariocitno.

   • III stopnja- anemična, ki temelji na različnih mehanizmih anemizacije, med katerimi so glavni povečana hemoliza eritrocitov v vranici, neučinkovita eritropoeza in zmanjšanje eritropoeze kostnega mozga tako zaradi spremembe vodilne linije mieloproliferacije (levkomizacije) kot zaradi razvoja difuznega kolagena mielofibroza. Stadij anemije lahko temelji na rezultatih eritremije, ki niso posteritremična mieloidna metaplazija in mielofibroza: prestroleukemična mielodisplazija, akutna levkemija, kronična Ph "negativna in Ph" pozitivna mieloidna levkemija, postcitostatska aplazija hematopoeze in hematopoeze, deformacija hematopoeze in folne kisline. . Vzroke za anemijo je mogoče kombinirati.

     Poleg anemije so v klinični sliki te stopnje simptomi, ki jih povzroča izrazita splenohepatomegalija: podhranjenost, uratna diateza, krvavitve zaradi trombocitopenije, DIC, infekcijski zapleti itd. sindrom. Za mielodisplazijo so značilne citopenije, osalgija in pogosto neinfekcijska vročina. Velikost vranice pri slednjem je lahko tako velika, če se mielodisplazija razvije pri bolnikih, ki so prešli fazo mieloidne metaplazije vranice, kot majhna.

     Klinika za akutno levkemijo ne potrebuje komentarja. Značilnost krvne slike pri akutni levkemiji pri bolnikih z eritremijo je pogosta (vendar ne obvezna) kombinacija blastoze z nevtrofilijo v krvni formuli. Pred razvojem akutne levkemije je pogosto dolgo časa vročinski sindrom, ki ga ni mogoče razložiti z analizo periferne krvi.

     Pri nekaterih bolnikih se mieloidna metaplazija vranice ne odkrije na koncu eritremične faze dolgotrajnega poteka, temveč od samega začetka, v času diagnoze. To so svojevrstne, veliko hujše in težko ozdravljive oblike eritremije, ki zahtevajo skoraj stalno kemoterapijo, ki se pogosteje konča z akutno levkemijo.

3. Določanje hematološke variante [pokaži]

   Obstajajo čisti eritrocitemični, pancitotični, bicitični (eritro + trombocitoza, eritro + levkocitoza). Ocenjuje se tudi krvna formula. Shift levkocitna formula za vmesne celice granulocitopoeze je prisotnost eritrokariocitov (normoblastov) praviloma manifestacija mieloidne metaplazije vranice. Seveda je pri čisti eritrocitemični varianti bolezni bolj logično, da terapijo omejimo samo na puščanje krvi in ​​obratno.

4. Analiza klinične slike bolezni [pokaži]

   Analiza klinične slike bolezni se izvaja z vidika izolacije pletoričnih (hemodinamskih) simptomov, ki jih povzroča povečanje mase krožečih eritrocitov, in mieloproliferativnih, ki vključujejo srbenje kože, uratno diatezo, urtikarijo in druge vrste . alergije, znatna splenomegalija, eritromelalgija itd. Simptome pletorike je mogoče odpraviti s puščanjem krvi , vendar ne mieloproliferativno, katere prisotnost pogosto določa izbiro citostatične terapije. Resnost bolezni na splošno je lahko močan argument v prid bolj aktivnega, t.j. citostatična terapija.

5. Vrednotenje podatkov iz študije trombocitno-vaskularne in koagulacijske hemostaze [pokaži]

   Prisotnost (ali odsotnost) žilnih zapletov z razjasnitvijo njihove patogeneze, t.j. z oceno podatkov iz študije trombocitno-vaskularne in koagulacijske hemostaze. Bolniki z vaskularno trombozo trenutno ali v anamnezi so ogroženi, ker. nagnjeni so k ponovitvi. Prognostično so še posebej nevarni recidivi ishemičnih (trombotičnih) kapi. To obvezuje tako pravočasno imenovanje sredstev za odpravo motenj hemostaze kot temeljno zdravljenje eritema s pomočjo citostatikov. Tudi arterijska hipertenzija, ki povečuje tveganje za ishemične in hemoragične kapi, je predmet samozdravljenja.

6. Prisotnost ali odsotnost visceralnih zapletov eritremije, razjed želodca in dvanajstnika [pokaži]

   Ker so odvisni od histamina, lahko določijo izbiro zdravljenja s citostatiki in ne s flebotomijo.

7. Starost bolnikov in želja po potomstvu [pokaži]

   Ceteris paribus, mlada starost je pomemben argument v prid opustitve zdravljenja s citostatiki iz očitnih razlogov (grožnja razvoja akutne levkemije, vpliv na menstrualni ciklus, na potomce).

8. Podatki za merjenje mase eritrocitov z uporabo Cr 51, izračunano na 1 kg telesne teže [pokaži]

   Pri odločanju o izvedljivosti in volumnu izlivanja krvi je zelo zaželeno imeti podatke o merjenju mase eritrocitov s Cr 51, preračunano na 1 kg telesne mase.

9. Podatki o trepanobiopsiji iliake [pokaži]

   Prisotnost podatkov trepanobiopsije iliuma je pomembna tako za potrditev diagnoze eritremije kot za oceno resnosti bolezni, stopnje celične hiperplazije in njene narave: izrazita panmieloza z megakariocitozo in hiperplazijo mieloidnih celic se šteje v prid predpisovanju citostatiki, medtem ko majhna stopnja hiperplazije in njena prevladujoča usmerjenost v smeri eritropoeze - v prid krvopuščanju terapije.

   Podatki o stanju kostnega mozga, pridobljeni med histomorfološkim pregledom, so neposredno povezani z izbiro odmerka citostatika. Tako nezadosten učinek kot citopenični zapleti so pogosto posledica neskladja med sprejetim tečajnim odmerkom citostatika in stopnjo hiperplazije kostnega mozga.

10. Funkcionalno stanje ledvic [pokaži]

    Upoštevati je treba funkcionalno stanje ledvic (vsaj specifično težo urina v vzorcu po Zimnitskyju, dušik sečnine in kreatinin). Povezan je z izločanjem kemoterapevtskih učinkovin in vpliva na pogostost in resnost stranski učinki citostatiki. Pozorni moramo biti tudi na prisotnost uratov v urinu - priče diateze sečne kisline, ki zahtevajo korektivno terapijo z alopurinolom na splošno, zlasti pa med zdravljenjem s citostatiki.

11. Spremljevalne bolezni [pokaži]

    Ugotoviti in oceniti je treba komorbidnosti eritremije, zlasti srčno-žilne, pljučne in jetrne. Vplivajo na toleranco puščanja krvi, na trajanje remisije in zahtevajo dodatno korekcijo zdravil. Po naših opažanjih prisotnost sočasne pnevmoskleroze, cor pulmonale in arterijske hipoksemije skrajša čas doseženih remisij. Bolniki s srčnimi napakami slabše prenašajo množično puščanje krvi. Bolnike s slabim funkcionalnim stanjem jeter je treba s citostatiki zdraviti previdno. Bolniki s sočasno arterijsko hipertenzijo morajo dodatno jemati antihipertenzive v skladu z domnevno (ali dokazano) patogenezo visokega krvnega tlaka.

Krvopuščanje

MEHANIZEM DELOVANJA. S pomočjo puščanja krvi se doseže razbremenitev žilne postelje od odvečne krvi, kar prinaša hiter simptomatski učinek v zvezi z "žilnimi" težavami. Ponavljajoče puščanje krvi povzroči stanje pomanjkanja železa, ki nadzoruje nastajanje hemoglobina, v manjši meri eritropoezo.

Za eritremijo zaradi pomanjkanja železa je značilna odsotnost poltornega sindroma (barva kože in sluznic je normalna ali blizu normalne) in nesorazmerje med različno zmanjšano količino hemoglobina in povečanim številom eritrocitov, zmanjšanje barve indeks, mikrocitoza in hipokromija eritrocitov, dobro znana laboratorijskim zdravnikom. Masa eritrocitov v obtoku je zaradi mikrocitoze in zmanjšanja volumna posameznega eritrocita blizu normalne. S hematokritom (Ht) 45 % fizične lastnosti koncentracija v krvi se približa normalni, tveganje za hemoragične zaplete skoraj izgine, trombotični zapleti pa se znatno zmanjšajo.

Krvopuščanje ne nadzoruje števila levkocitov in trombocitov, poleg tega pa lahko povzročijo razvoj reaktivne trombocitoze, prehodne ali stabilne. V zvezi s tem je puščanje krvi težko šteti za ustrezno metodo zdravljenja bolnikov s prvotno povečanim številom trombocitov in levkocitov.

Učinek puščanja krvi na velikost vranice je spremenljiv, v mnogih primerih je pozitiven. To se nanaša na kongestivno splenomegalijo, ne pa na mieloično metaplazijo. V slednjem primeru nagnjenost k povečanju velikosti vranice ostane in je ne obvladujejo, kar je posledično povzročilo nepotrjeno domnevo o učinku puščanja krvi, ki pospešuje razvoj mielofibroze. Včasih lajšajo srbenje, kar je mogoče razložiti z odstranitvijo dela histamina in serotonina s krvjo. Običajno se srbenje kože ne odpravi s puščanjem krvi, pa tudi eritromelalgija, razjede na želodcu in dvanajstniku, uratna diateza.

Slabosti terapije puščanja krvi vključujejo tehnično težavnost njihove proizvodnje, ki pa jo je mogoče premagati (glej spodaj). Krvopuščanje ima eno nesporno prednost, to je odsotnost levkemije in onkogenih stranskih učinkov ter zagotavlja dobro mediano preživetja.

INDIKACIJE za puščanje krvi kot samostojno metodo zdravljenja so kratkotrajna in benigna eritremija, njena čisto eritrocitna hematološka varianta, bolezen v rodni dobi, saj je uporaba citostatikov tukaj nezaželena, in v obdobju pred menopavzo (nastane menopavza). prezgodaj po jemanju citostatikov ima pogosto patološki potek in bolniki težko prenašajo), z recidivi eritremije po zdravljenju s citostatiki, če se pojavijo z zmanjšanim ali normalnim številom levkocitov in trombocitov.

Cilj te terapije je normalizacija hematokrita (Ht) oziroma količine hemoglobina (Hb) 45 % oziroma 140-150 g/l. S temi kazalniki se tveganje za žilne zaplete močno zmanjša. Število flebotomij, potrebnih za normalizacijo Ht in Hb, se pri različnih bolnikih zelo razlikuje, kar je odvisno od resnosti bolezni in stopnje napetosti eritropoeze. Pri nekaterih bolnikih je bil 15-20, učinek pa je bil nepopoln in kratkotrajen, pri drugih le 3-4. Normalizacija barve kože je dosežena prej kot Ht.

Ko je zaradi tega programa zdravljenja dosežena normalizacija Ht in Hb, se bolniku dodeli nadaljnji pregled in študija periferne krvi v kliniki s pogostnostjo 1-krat v 4-6 tednih. S povečanjem teh kazalnikov se ponovno izvede puščanje krvi, da se normalizirajo. Če se ohrani remisija (normalen Ht), je bolnik naročen na ponovni pregled čez 2 meseca itd.

Krvopuščanje je predpisano v 500 ml vsak drugi dan v bolnišnici in po 2 dneh v ambulantnem zdravljenju. Možen je tudi bolj redek ritem puščanja krvi, na primer 1-2 krat na teden. Vendar pa je prednostna intenzivnejša shema zdravljenja, ki zagotavlja želeni rezultat v krajšem času.

Pri starejših bolnikih in tistih s sočasno bolezni srca in ožilja, predvsem srčne napake, ki ne prenašajo puščanja krvi, se naenkrat ne odvzame več kot 350 ml krvi, intervali med puščanjem krvi pa se nekoliko podaljšajo. Za olajšanje puščanja krvi in ​​preprečevanje trombotičnih zapletov, katerih nastanek olajšuje reaktivno povečanje trombocitopoeze in sproščanje mladih hiperfunkcionalnih trombocitov v kri, je priporočljivo predpisati tečaj antiagregacije, ki se začne na predvečer prvega puščanja krvi. in konča 1-2 tedna po koncu puščanja krvi (odvisno od prisotnosti ali odsotnosti reaktivne trombocitoze): kurantil 150-200 mg na dan dnevno in aspirin ali občasno, 0,5 g na dan puščanja krvi ali neprekinjeno 100 mg 2 krat na dan po obroku. V skupini z tveganjem za trombotične zaplete se lahko odmerek aspirina poveča na 0,5 g na dan. Poleg tega tik pred puščanjem krvi priporočamo intravensko dajanje reopoliglucina v odmerku 400 ml, skozi iglo Dufo pa v kubitalno veno druge roke - 5000 enot. heparin.

Ob prisotnosti kontraindikacij za jemanje aspirina (razjede na želodcu in dvanajstniku, erozivni gastritis, funkcionalna pomanjkljivost trombocitov s nagnjenostjo k krvavitvam) so predpisani samo zvončki. Če zvonjenje slabo prenaša (pri nekaterih bolnikih povzroča glavobole in (ali) angino pektoris), ga lahko nadomestimo z drugimi dezagreganti trombocitov: papaverin 0,04 3-krat na dan, nikotinska kislina 0,05 4-krat na dan po obroku ali trental v dnevnem odmerku. 300-600 mg.

Ta antitrombocitna terapija v tečajni različici je obvezna za bolnike z visokim tveganjem za trombotične zaplete (njihova anamneza in zlasti v obdobju puščanja krvi, eritromelalgije, srčne dekompenzacije, trombocitne hematološke variante eritremije, hiperkoagulabilnosti glede na študijo hemostaze) in je zaželeno v vseh drugih primerih, če za to ni kontraindikacij. Krvopuščanje v ozadju antiagregacijske terapije je enostavno izvesti, brez njih pa je zaradi visoke viskoznosti krvi težko. Z njihovo pomočjo se doseže preprečevanje trombotičnih zapletov puščanja krvi: če prej med eksfuzijsko terapijo niso bili redki, so zdaj praktično odsotni.

Pomanjkanje železa zaradi puščanja krvi je cilj zdravljenja, ki ga običajno dobro prenašamo in ga ni mogoče povrniti, saj dodatki železa pospešujejo ponovitev pletoričnega sindroma in povečajo potrebo po puščanju krvi. Le pri hudi toleranci pomanjkanja železa in pojavu hude šibkosti, suhe kože, krhkih nohtov in zmanjšane odpornosti na okužbe je indicirano zdravljenje z železom. Ker se po njegovem imenovanju običajno pojavi ponovitev bolezni, ki zahteva redno puščanje krvi, je priporočljivo odpraviti ta začarani krog s hkratnim dajanjem železovih pripravkov in citostatikov.

Zdravljenje s puščanjem krvi lahko spremlja razvoj reaktivne trombocitoze. Ko je število trombocitov manjše od 1 milijona, je indicirano nadaljevanje antiagregacijske terapije, dokler ne pade na 400.000, in ko se trombocitemija stabilizira, je treba predpisati citostatike. V prihodnosti je možno nadaljevati zdravljenje s krvopuščanjem, ki ga vodi enako načelo doseganja stalnega nadzora nad obilico, vzdrževanja normalnega Ht in Hb.

Kontraindikacija za nadaljnje puščanje krvi je zgoraj omenjeno in klinično izrazito pomanjkanje železa, slaba toleranca, neučinkovitost, potreba po pogostem puščanju krvi in ​​odvzemu večjih količin krvi s kratkotrajnim delovanjem, razvoj pancitoze in splenomegalije. , tj napredovanje mieloproliferacije.

Krvopuščanje lahko nadomestimo z eritrocitaferezo (ECF), ki ima nalogo tudi normalizacijo Ht in Hb.

Metodo ECF lahko izvajamo z velikimi steklenimi centrifugami ali frakcionatorji krvi (RK-0,5, FK-3,5, FKU-5000, IVM, CS-1000 itd.). Temelji na odvzemu 1000-1400 ml eritrokoncentrata pri bolnikih z vrnitvijo prejete lastne plazme in zamenjavo odstranjenega volumna eritrocitov z izotonično raztopino natrijevega klorida in reopoligljukinom. Število posegov ECF je odvisno od začetnega števila in volumna krožečih eritrocitov (povprečno 1-2 posega v intervalih 5-7 dni). Bolniki običajno dobro prenašajo ECF in povzročajo dolgotrajno normalizacijo parametrov krvi (povprečno 1-1,2 leta).

Enostavnost in varnost zdravljenja, boljši učinek zdravljenja z eritrociteferezo v primerjavi s puščanjem krvi so očitna prednost te terapije. Vendar pa tudi ne nadzoruje mieloproliferativnih simptomov eritremije, levkocitoze in trombocitoze. Njihova rast je osnova za prehod bolnikov na zdravljenje s citostatiki.

CITOSTATIČNA TERAPIJA

Vsaka citostatska terapija za eritremijo je namenjena zatiranju povečane aktivnosti kostnega mozga in doseganju nadzora nad hiperprodukcijo celičnih elementov. Pravilno izbrano zdravilo in njegov odmerek lahko zagotovita normalizacijo razmerja med celicami in maščobami v kostnem mozgu.

Indikacije za zdravljenje s citostatiki: eritremija, ki se pojavi z levkocitozo, trombocitozo in splenomegalijo, srbenjem kože, visceralnimi in žilnimi zapleti, hudim potekom na splošno, vendar le ob nezadostni učinkovitosti predhodnega krvopuščanja, potrebo po njihovem pogostem ponavljanju, slabo prenašanje ali zapletom klinično izraženega pomembnega železa pomanjkanje. Starost bolnikov (več kot 50 let), nezmožnost organiziranja in spremljanja krvopuščanja zaradi dejstva, da bolniki živijo na podeželju, širijo indikacije za zdravljenje s citostatiki.

Kontraindikacija za zdravljenje s citostatiki so otroška in mladostna starost bolnikov, prisotnost refraktornosti na zdravljenje v preteklih fazah, pa tudi pretirano aktivna citostatska terapija v preteklosti zaradi strahu pred prehodom bolezni v fazo anemije.

Učinek citostatične terapije je treba oceniti po 3 mesecih. po koncu zdravljenja, kar je razloženo z dejstvom, da eritrociti, proizvedeni pred zdravljenjem, v povprečju živijo približno 2-3 ms. Zmanjšanje števila levkocitov in trombocitov se pojavi veliko prej, glede na njihovo življenjsko dobo, največji citopenični učinek pa se pojavi ob koncu prvega meseca zdravljenja.

Merilo za učinkovitost katere koli citostatične terapije je doseganje popolne hematološke remisije, ko so vse krvne slike normalne, in delne, pri kateri najpogosteje ostanejo nekoliko povišani le eritrociti ali levkociti in (ali) trombociti. Remisije spremlja regresija kliničnih simptomov, bodisi popolna ali nepopolna.

Kazalnik kakovosti zdravljenja je trajanje remisije in njegova neposredna varnost - stopnja stranskega citopenskega delovanja.

SISTEM HEMATOLOŠKE NADZOR NAD NAPRETKOM CITOSTATSKE TERAPIJE

Zdravljenje z radioaktivnim fosforjem med zdravljenjem praktično ne zahteva kontrolnih krvnih preiskav, vendar je po zaključku priporočljivo pregledati krvni test enkrat na 2 tedna 3 mesece, da se pravočasno ugotovi citopenični učinek zdravila.

Med kemoterapijo za eritremijo je treba hematološko kontrolo izvajati s pogostnostjo 1-krat na 7-10 dni v prvih treh tednih zdravljenja in 1-krat v 5 dneh po tem; čas študije periferne krvi po zdravljenju - vsaka 2 tedna tri mesece. Hematološka dinamika med zdravljenjem vpliva na izbiro končnega tečajnega odmerka posameznega zdravila. Zdravljenje je treba prekiniti, ko število levkocitov pade na 5000 in (ali) število trombocitov na 150.000, ob upoštevanju neizogibnosti povečanja citopenije tudi po prekinitvi zdravljenja. Če se ti citopenični učinki, ki omejujejo tečajni odmerek zdravil, ne pojavijo, se bolniku dodeli celoten načrtovani tečajni odmerek zdravila.

Med menstruacijo morate vzeti odmor v zdravljenju, kar do neke mere prispeva k ohranjanju menstrualne funkcije.

Trenutno se citostatsko zdravljenje eritremije izvaja s pomočjo radioaktivnega fosforja, P 32 in različnih kemoterapevtskih zdravil: alkilirajočih sredstev in antimetabolitov. Čeprav se R 32 pri nas redko uporablja, bomo navedli dva režima zdravljenja s tem zdravilom.

1. Frakcijska metoda s peroralnim dajanjem P 32 v frakcijskih odmerkih 2-3 mS v intervalih 5-7 dni, ki se vzame empirično.

   Glavni odmerek za to metodo zdravljenja je 5-8 mS (absorpcija zdravila je 70-50 % zaužitega odmerka). uporablja pri nas.

2. Zdravilo se daje intravensko v enkratnem odmerku 2,3 ​​mS/m 2 , vendar ne več kot 5 mS. Po 12 tednih z nezadostnim učinkom ponovno uvedemo P 32 v odmerku, ki presega prvi za 25%. Po naslednjih 12 tednih se po potrebi izvede tretji cikel zdravljenja z novim povečanjem odmerka za 25 %, vendar ne več kot 7 mS. Naslednje zdravljenje P 32 se po potrebi izvede ne prej kot po 6 mesecih. Skupni letni odmerek ne sme presegati 15 mS. Ta terapija doseže učinek, ki ne zahteva vzdrževalne terapije pri 85-90 % bolnikov.

KEMOTERAPIJA

Pri zdravljenju eritremije se uporabljajo:

1. Citostatski pripravki z alkalnim delovanjem:
   • Etilenamin - klorbutin (levkeran), ciklofosfamid, melfalan. Potem ko so prospektivne študije ameriških avtorjev (Vechk et al., 1981, 1986) ugotovili visok mutageni učinek klorbutina, ga niso več uporabljali za zdravljenje eritremije.
   • Etilenimin - imifos, trenimol, dipin.
   • Busulyran (mielosan, mileran), mielobromol, citostop
   • Prodimin
   • Natulan (prokarbazin)
2. Antimetaboliti: 6-merkaptopurin, hidroksisečnina, tioguanin, azauridin (azaribin), citozin arabinozid.

V zadnjem času od teh zdravil dajejo prednost hidroksisečnini, 6-merkatopurin pa se uporablja predvsem, ko se pojavi blastemija.

V tabeli 1 so prikazani najpogosteje uporabljeni režimi zdravljenja, navedeni so dnevni in tečajni odmerki zdravil. Tabela N1. Režimi zdravljenja eritremije z različnimi citostatiki

Izbira metode zdravljenja na splošno in zlasti sredstva citostatične terapije predstavlja določene težave. Po priporočilu Polycythemia vera Stnoly Group (Vechk et al., 1986, ZDA), ki temelji na dolgoletnih prospektivnih študijah:

1. Za bolnike, stare 70 let in več, je zaželen P 32 - terapija v kombinaciji s puščanjem krvi.
2. Za bolnike, mlajše od 50 let, zlasti ženske v rodni dobi, samo zdravljenje s krvjo. V prisotnosti absolutni odčitki na citostatsko terapijo v tej starosti - samo hidroksisečnina (Hydrea, Litalir). To zdravilo ne poveča incidence eritremije pri akutni levkemiji, ne povzroča amenoreje in dobro nadzoruje levkocitozo in trombocitozo.
3. Pri starosti 50-70 let - individualna izbira terapije. Če ni tveganja za trombozo, je prednostno puščanje krvi. Od citostatikov je tu tudi prednostna hidroksisečnina.

Treba je opozoriti, da je hidroksisečnina glede učinkovitosti slabša od alkilirajočih sredstev glede na moč svojega učinka na eritroidne klice, zato pri tistih, ki jemljejo to zdravilo, ostaja pomembna potreba po puščanju krvi. Če poteka zdravljenje z alkilirnimi sredstvi, je zdravljenje s hidroksisečnino trajno. V nekaterih primerih zdravilo selektivno zavira trombopoezo, kar omejuje možnost normalizacije števila levkocitov. Učinek na velikost vranice (problem 2B stopnje bolezni in posteritremične mieloidne metaplazije) je šibkejši kot pri imifosu, mielozanu in drugih alkilirajočih zdravilih. V zvezi s tem se zdi zavrnitev uporabe alkilirajočih sredstev prezgodnja in premalo upravičena, zlasti pri starejših in senilnih bolnikih.

Pri izbiri zdravila v tej skupini je priporočljivo upoštevati naslednje: imifos je enako učinkovit tako v primerih eritremije, ki se pojavi s pancitozo, kot brez levkocitoze in trombocitoze. Remisije trajajo od 1 do 5 let, v povprečju 2-3 leta. Lahko se šteje za zdravilo izbire med drugimi alkilacijskimi sredstvi, ob upoštevanju ne le visoke učinkovitosti, temveč tudi preprostosti režima zdravljenja in nizkega mutagenega učinka.

Myelosan je prednosten za zdravljenje trombocitnih in levkocitnih oblik bolezni, njene stopnje 2B. Prednost, a hkrati pomanjkljivost je njegova selektivna afiniteta do megakariocitnega kalčka: dobro nadzoruje trombocitozo, lahko pa je tudi vzrok za kronično trombocitopenijo. Preveliki odmerki so preobremenjeni s tveganjem za razvoj prognostično neugodne aplazije hematopoeze. Neprijeten je tudi režim zdravljenja: dva-trimesečni vnos zdravila v različnih dnevnih odmerkih zahteva stalno hematološko spremljanje. Kljub temu zadostuje že terapija z mielozanom učinkovita metoda zdravljenje eritremije. Vzdrževalna terapija z odmerkom 2-4 mg zdravila na teden podaljša obdobje remisije.

Terapija z mielobromolom je primerna za ambulantno zdravljenje eritremije. Povprečno trajanje remisije brez vzdrževalne terapije ne presega 8 mesecev, citopenični stranski učinek je veliko manj izrazit kot pri imifosu in mielosanu in je vedno reverzibilen. Zdravilo se je izkazalo pri zdravljenju eritremije stopnje 2B in posteritremične mieloidne metaplazije vranice kot sredstvo za nadzor progresivnega povečanja števila levkocitov in velikosti vranice. Druga alkilirajoča sredstva, vključno z melfalanom, se uporabljajo kot izjema, na primer, kadar sta imifos in mielosan neučinkovita ali s pomembno splenomegalijo (zdravilo znatno zmanjša velikost vranice).

Relapse bolezni je treba zdraviti z istim citostatikom, ki je povzročil remisijo. Prehod na novo zdravilo je treba utemeljiti bodisi z neučinkovitostjo prejšnjega bodisi z novo kakovostjo bolezni. Če pride do recidiva po zdravljenju s citostatiki brez mieloproliferativnih simptomov in pancitoze ter brez žilnih zapletov, ga lahko zdravimo s krvnimi izlivi, dokler so učinkoviti in dokler se ne pojavijo trombocitoza in znatna levkocitoza.

V začetni fazi je mogoče razlikovati 3 možne možnosti terapevtske taktike:

• Abstinenca od vseh vrst aktivne terapije. Indikacija je popolno subjektivno počutje in nizka resnost simptomov bolezni ter odsotnost napredovanja bolezni med dinamičnim opazovanjem. Posredni dejavnik, ki določa takšno taktiko zdravljenja, je mlada starost bolnikov, želja po potomstvu.
• Terapija za puščanje krvi. Indikacija za to je resnost pletoričnega sindroma in "žilne" pritožbe bolnikov.
• Citostatična terapija. Indikacija za to je kombinacija eritremije s hudo aterosklerozo žil in zlasti z znaki okvare arterijske cirkulacije v okončinah, dinamičnimi motnjami cerebralne cirkulacije, koronarne insuficience, venske tromboze.

Zdravljenje eritremije v stopnji 2A - brez mieloidne metaplazije vranice - se izvaja tako s puščanjem krvi kot s citostatiki. Načela izbire terapije so obravnavana zgoraj.

Pri čisto eritrocitemičnih oblikah stopnje 2A je citostatična terapija indicirana, če je pletora močno izražena, subjektivno stanje bolnikov je bistveno poslabšano, zdravljenje s krvopuščanjem pa ima majhen učinek ali ga iz več razlogov ni mogoče izvesti.

Ob prisotnosti žilnih zapletov se vprašanje predpisovanja citostatikov odloči v njihovo korist, ne glede na hematološko varianto bolezni. V tej fazi imamo raje imifos.

Stopnjo II B bolezni zdravimo s citostatiki, vendar cilj zdravljenja ni doseči popolne hematološke in klinične remisije (ni izvedljivo), temveč zajezitev mieloproliferativnega procesa. Uporabljajo se hidroksiurea, mielosan, mielobromol, manj pogosto imifos. V primerih zgodnje mieloidne metaplazije vranice je potrebna intenzivnejša citostatska kemoterapija. Terapija s P 32 je neučinkovita, bolj nevarna z levkemičnimi posledicami in se je ne sme uporabljati pri bolnikih s to nenavadno obliko bolezni.

SIMPTOMATSKO ZDRAVLJENJE ERITREMIČNEGA STADA ERITREMIJE

Zdravljenje žilnih zapletov zahteva najprej odpravo obilice s puščanjem krvi, nato pa uporabo citostatikov. Poleg tega se izvajajo naslednji terapevtski ukrepi.

• V primeru žilne tromboze so predpisani disagreganti trombocitov: aspirin 0,5-1 g na dan in zvončki 150 mg na dan, proti katerim se lahko izvaja tudi puščanje krvi brez tveganja za poslabšanje tromboze; če študije hemostaze pokažejo hiperkoagulabilnost in prisotnost produktov razgradnje fibrinogena, je heparin indiciran intravensko ali pod kožo trebuha v enkratnem odmerku 5.000-10.000 enot. 2-4 krat na dan. Odmerek heparina se določi s kontrolo koagulacije krvi in ​​vizualnim opazovanjem mest injiciranja heparina (s hudimi hematomi se zdravilo prekliče).

  Predmet trombolitične terapije je lahko tudi akutna tromboza velike vene in arterije.

  V primeru trombogene nevarnosti se glede na kliniko (dinamične motnje možganske cirkulacije, nestabilna angina pektoris ipd.) ali laboratorijske študije za preventivne namene uporabljajo predvsem trombocitni deagreganti, redkeje heparin. Upoštevati je treba, da je zdravljenje z aspirinom pri bolnikih z eritremijo pogosto zapleteno zaradi krvavitev iz nosu, dlesni in prebavil. Ta zaplet je posledica prisotnosti predpogoja zanj v obliki neprepoznanih ulceroznih lezij v prebavilih, značilnih za eritremijo in ki so lahko pred jemanjem aspirina klinično asimptomatske, in začetne funkcionalne okvare trombocitov, ki jo aspirin poslabša. V zvezi s tem je treba pri odločanju o predpisovanju zdravila, zlasti v velikih odmerkih, opraviti gastroskopski pregled.

  Lokalno zdravljenje akutnega tromboflebitisa: prvi dan ovijanje nog z ledenimi obkladki, naslednji teden mazilo s heparinom in mazilo Višnevskega. Če sumite na zaplet erizipela, je treba zdravljenje s penicilinom ali polsintetičnimi pripravki penicilina.

• Hude krvavitve, zlasti po operaciji, zahtevajo uporabo splošne in lokalne hemostatske terapije. Učinkovito intravensko dajanje aminokaprojske kisline, sveže zamrznjene plazme v količini 400 ml, kot tudi lokalna uporaba aminokaprojske kisline.
• Eritromelalgija je najbolj tipičen mikrocirkulacijski zaplet za eritremijo, ki se kaže v obliki akutnih napadov. pekoče bolečine v prstih ali plantarni površini nog ob ozadju omejene pordelosti tega področja. To je indikacija za predpisovanje 0,5 g aspirina ali 25 mg metindola. Povečana eritromelalgija z nezadostnim učinkom jemanja aspirina je indikacija za dodatno predpisovanje heparina.

  Podobno se zdravijo tudi druge motnje mikrocirkulacije, zlasti dinamične motnje možganske cirkulacije. V slednjem primeru se reopoliglucin uporablja tudi kot sredstvo nujne terapije, brez ali z puščanjem krvi.

• Diateza sečne kisline (s kliničnimi manifestacijami v obliki nefrolitiaze, protina ali asimptomatske) zahteva stalen vnos alopurinola (milurit) v dnevnem odmerku od 200 mg do 1 g; poleg tega je priporočljivo piti veliko vode alkalne vode, alkalizirajoča dieta.
• Srbenje kože lajšamo z imenovanjem antihistaminikov (difenhidramin, tavegil, diazolin, pipolfen). V tujini se v ta namen uporablja periaktin (ciproheptadin), ki ima antihistaminski in antiserotoninski mehanizem delovanja. Predpisuje se 4 mg peroralno do 3-krat na dan ali pred jemanjem vodnih postopkov. Zaviralec histaminskih H2 receptorjev cimetidin, 300 mg peroralno 3-krat na dan, je lahko učinkovit. Informacije o pozitivnem učinku holestiramina niso bile potrjene. Nekateri avtorji priporočajo aspirin za zdravljenje pruritusa, vendar je po naših opažanjih tukaj neučinkovit.
• arterijska hipertenzija. Izbira metode zdravljenja je odvisna od njegove patogeneze in resnosti. V mnogih primerih zadostuje izlitje krvi, vendar je treba stabilno hipertenzijo s stalnim povečanjem perifernega in ledvičnega žilnega upora zdraviti z vazodilatatorji, vključno s kalcijevimi antagonisti (nifedipin, corinfar), klonidinom ali zaviralci beta. Z renovaskularnim mehanizmom hipertenzije (mogoče je z eritremijo) je indiciran kaptopril.
• Dietna terapija za eritremijo. Prehrana z zmerno omejitvijo mesa je prikazana kot hrana, bogata z železom. Pretirane omejitve so neprimerne.

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJO

• Pomembna postcitostatska citopenija (levkociti<1000/мм 3 , тромбоциты <50000/мм 3).
• Prisotnost nedavnih žilnih zapletov.
• Izrazita resnost bolezni, ki bolniku otežuje pogoste obiske ambulante za zdravljenje in spremljanje poteka zdravljenja.
• Sum na hematološko transformacijo bolezni in potrebo po razjasnitvi s pomočjo punkcije vranice, jeter, kostnega mozga in trepanobiopsije iliuma, citogenetska študija.
• Potreba po puščanju krvi pri bolnikih, ki so že imeli žilne zaplete.
• Potreba po kirurških posegih, tudi tako majhnih, kot je ekstrakcija zoba.

V vseh drugih primerih je treba bolnike opazovati in zdraviti ambulantno.

ZDRAVLJENJE POSTERITREMIČNE MIELOIDNE METAPLAZIJE VRANICE

Za to obdobje je značilna progresivna rast vranice, izginotje pletoričnega sindroma, pogosto (vendar ne vedno) povečanje levkocitoze in pomlajevanje krvne slike. Število trombocitov se lahko poveča, normalno in zmanjša. Kostni mozeg ostaja hiperceličen, vendar se že pojavljajo retikulin in pogosto kolagenska mielofibroza. Vsi ti znaki so podlaga za zavrnitev terapije s puščanjem krvi, z izjemo občasno opaženih ponovitev pletoričnega sindroma, ki se odpravijo z imenovanjem puščanja krvi.

Indikacije za zdravljenje s citostatiki so levkocitoza >30.000/mm 3 , trombocitoza >600.000/mm 3 in progresivna rast vranice. Hidroksisečnina, mielobromol ali mielosan se uporabljajo po 2-6 mg na dan, vendar v kratkih tečajih (10-20 dni). Cilj zdravljenja je omejiti mieloproliferativni proces: zmanjšati levkocitozo na 10.000-15.000/mm 3 , trombocitozo - na 500.000/mm 3 in manj, zmanjšati velikost vranice in ustaviti napredovanje splenomegalije. Zdravljenje je treba izvajati pod strožjim hematološkim nadzorom kot v eritremični fazi, zaradi možnosti nepričakovano hitrega padca krvne slike na podeželje sorazmerno majhnih odmerkov citostatikov (kljub povečanemu številu krvnih celic so zaloge izvornih celic očitno do neke mere izčrpan). Zaradi visoke pogostnosti diateze sečne kisline v tej fazi in verjetnosti njenega povečanja med zdravljenjem je priporočljivo sočasno predpisati alopurinol.

Z benignim potekom te stopnje, stabilno krvno sliko, levkocitozo< 30000, хороших показателях красной крови допустимо воздержание от всех видов активной терапии во избежание ускорения гематологических, в частности, лeйксмичсских исходов заболевания.

Terapevtska taktika pri odkrivanju trombocitopenije je odvisna od njene patogeneze. S svojo hipersplenično genezo se uporablja prednizolon (glej spodaj), njegova kombinacija z gama terapijo ali citostatiki v majhnih odmerkih, pa tudi splenektomija.

V primeru kršitve tvorbe trombocitov je splenektomija kontraindicirana. Konzervativna terapija ni bila dovolj razvita. Uporablja se predvsem prednizon. Če opazimo levkemizacijo sočasno s trombocitopenijo ali diagnosticiramo mielodisplazijo, je treba preizkusiti možnosti zdravljenja s citozin-arabinozidom v majhnih odmerkih (10-25 mg na dan) ali vinkristinom v odmerku 1 mg intravensko enkrat na teden.

Stabilizacija slike rdeče krvi na normalni ravni je možna tudi pri bolnikih z majhno stopnjo splenomegalije brez njene očitne mieloidne metaplazije. V odsotnosti levkocitoze in trombocitoze aktivna terapija ni potrebna, če sta prisotna, pa ima dober učinek stalen vnos litalirja v dnevnem odmerku 0,5-1 g. Zaradi zgornjih razlogov je zaželeno omejiti uporabo alkilirnih sredstev.

TERAPIJA ANEMIČNEGA STUDIJA ERITREMIJE

Terapija anemične faze se izvaja z diferenciacijo, ob upoštevanju njene patogeneze. Pri anemiji, ki jo povzroča pomanjkanje železa ali folne kisline, je predpisano ustrezno nadomestno zdravljenje (odmerki folne kisline 5-15 mg / dan).

Mehanizem hemodilucije anemije je resničen s pomembno splenomegalijo, vedno v kombinaciji s povečanjem volumna krožeče plazme. Hemodilucije ne spremljajo klinični znaki anemije. V teh primerih je anemija laboratorijski pojav, nič več. Če ga je treba zdraviti, potem s pomočjo sredstev za zmanjšanje vranice: radioterapijo, citostatiki in (ali) prednizolon. Anemijo, ki jo povzroči nezadostna proizvodnja rdečih krvnih celic, je najbolje zdraviti z androgeni ali anaboličnimi hormoni. Prednizolon je predpisan predvsem pri sumu na avtoimunsko genezo anemije (in trombocitopenije), pa tudi za zmanjšanje velikosti vranice. Uporabljata se dva režima zdravljenja:

1. Imenovanje visokega odmerka prednizolona (90-120 mg na dan) za 2 tedna. z naknadnim prehodom na srednje in majhne odmerke z učinkovitim zdravljenjem in umikom zdravila, če je neučinkovit;
2. imenovanje od samega začetka povprečnih dnevnih odmerkov (20-30 mg), nato pa majhnih odmerkov (15-10 mg) za obdobje 2-3 mesecev, z obveznim umikom zdravila za 1-2 meseca. in ponovni začetek zdravljenja. V mnogih primerih je jasen pozitiven učinek steroidne terapije, katerega mehanizem delovanja ni popolnoma razumljen.

V PRAKSI TERAPIJE ANEMIČNEGA STADIJA ERITREMIJE SE ZADNJE UPORABLJA SPLENETOMIJA.

Indikacije za splenektomijo so:

• Hemolitična anemija in trombocitopenija zaradi hipersplenizma in avtoimunskih zapletov bolezni. V prid hemolitične geneze anemije priča retikulocitoza, skrajšanje življenjske dobe eritrocitov, označenih s Cr 51, v prid vlogi vranice pri hiperhemolizi eritrocitov pa povečanje indeksa sekvestracije vranice. Posredni, a pozitiven je pozitiven učinek steroidne terapije, ki jo je treba predpisati pred napotitvijo bolnikov na operacijo.
• Ogromna velikost vranice, ki določa kompresijske zaplete, ponavljajoči se infarkti vranice.
• Zaplet intra- in ekstrahepatične portalne hipertenzije z ustreznimi kliničnimi manifestacijami.

Kontraindikacije za splenektomijo so mielodisplazija (po odstranitvi vranice se pri teh bolnikih kmalu razvije akutna levkemija), visoka levkocitoza z zrelo in nezrelo krvno sliko, znatno povečanje jeter; zaplet DIC, okvarjeno funkcionalno stanje ledvic, srčno-žilni sistem, starost (slabša prenašanje operacije).

Odstranitev vranice, ki tehta več kot 3 kg, je resen kirurški poseg, predvsem zaradi rednih motenj hemostaze in nevarnosti krvavitve med operacijo in trombofilnih zapletov po njej. Zato je treba na splenektomijo napotiti le bolnike, ki so v celoti izčrpali možnosti konzervativne terapije in ki jo glede na somatski status zdržijo.

Splenektomijo je treba izvajati le v specializiranih kirurških oddelkih z dobro uveljavljeno službo hemostaze in oživljanja, visoko usposobljenimi kirurgi.

S pravilnim izborom pacientov za operacijo, lepi rezultatiže vrsto let.

Izide eritremije pri akutni levkemiji zdravimo s polikemoterapijo, na izbiro katere vpliva njena histokemična varianta. Pogosto prakticirano zmanjšanje dnevnih in tečajnih odmerkov je posledica hkratne prisotnosti mielofibroze. Učinkovitost zdravljenja je nizka, v nekaterih primerih pa se lahko življenje bolnikov podaljša za 1-2 leti.

Zdravljenje mielodisplastičnih stanj pri bolnikih z eritremijo ni bilo praktično razvito.

Krvne slike, ki so podobne ali so kronične mielogene levkemije, se zdravijo z mielosanom, mielobromolom in litalirjem. Nenadno povečanje števila levkocitov ima slabo prognostično vrednost v smislu kasnejšega razvoja krize moči.

Najpogostejša morfološka osnova vseh hematoloških transformacij eritremije je mielofibroza. Na slednje ni mogoče vplivati ​​(izjema je žariščna mielofibroza, ki je delno reverzibilna pod vplivom ustrezne citostatične terapije). Zdravljenje je odvisno od hematoloških in kliničnih težav v stadiju posteritremične mieloidne metaplazije in mielofibroze.

Indikacija za hemotransfuzijo je raven hemoglobina pod 80-90 g/l, ne glede na vrsto hematološkega izida.

Progresivno hujšanje je mogoče ustaviti z anaboličnimi hormoni (nerobol - 15-30 mg na dan, retabolil, stanazonol itd.).

Hematološki izidi, ki jih je težko opredeliti, so najpogosteje mielodisplazija pred akutne levkemije. Možnosti za njegovo zdravljenje so majhne, ​​sheme zdravljenja niso bile razvite.

Ko bolniku z eritremijo diagnosticiramo eno ali drugo limfoproliferativno bolezen: multipli mielom, limfocitni ali prolimfocitni limfom itd., Izberemo režime zdravljenja, ki so prilagojeni slednjemu in vplivajo na eritremične indikatorje rdeče krvi.

• Terapevtski nihilizem pri eritremiji ni upravičen zaradi nevarnosti žilnih zapletov, invalidnosti bolnikov in glavnega vzroka smrti v eritremični fazi, ni pa upravičena tudi pretirana terapevtska aktivnost proti tej benigni hemoblastozi. Zdravnikova dejanja morajo biti razumna in občutljiva.
• Čeprav stopnja subjektivnih motenj seveda odraža resnost bolezni, se je pri odločanju o zdravljenju treba voditi ne toliko po njih, kot po objektivnih merilih resnosti bolezni, ker morda ne sovpadajo. Jatrogeni učinek krvnega testa in odkrivanje "povišanih" vrednosti v njem je dobro znan. Bolniki histeričnega skladišča, ki precenjujejo vrednost krvnega testa, se takoj začnejo slabo počutiti in pogosto neupravičeno zahtevajo od zdravnika aktivne metode zdravljenje.
• Ne smete delati prenagljenih in nerazumnih sklepov o neučinkovitosti predpisanega zdravila. Temeljiti mora na izkušnjah vsaj dveh ali treh celotnih tečajev zdravljenja, po katerih se zdravilo lahko zamenja z drugim. Hitra zamenjava enega zdravila z drugim, ki ga pogosto izvajajo zdravniki, ni upravičena in nevarna. Obstajajo bolniki, ki so jim za kratek čas predpisali mielosan, mielobromol, imifos, klorbutin ipd. Ta terapevtski preskok je pogosto posledica dejstva, da s pomočjo izbranega citostatika ni dosežena popolna normalizacija rdeče krvi. Medtem je to dejansko pogosto dejstvo le podlaga za dodatno imenovanje puščanja krvi.
• Zaskrbljenost glede preprečevanja kopičenja skupnih odmerkov alkilirajočih citostatikov je utemeljena s potrditvijo njihovega levkemičnega učinka. Ni gotovo, da vsaj nekateri od njih ne pospešujejo razvoja mielofibroze ali določajo resnost njenega poteka. Omejitev skupnih odmerkov je mogoče doseči z razumno kombinacijo tečajev citostatičnega zdravljenja s tečaji terapije samo s puščanjem krvi v primerih, ko recidivi bolezni potekajo po izključno eritrocitemični liniji. Uvedba takšnih antimetabolitov, kot je hidroksisečnina, v prakso zdravljenja eritremije je zelo smiselna, prav tako iskanje drugih nemutagenih citostatikov.
• Simptomatsko zdravljenje posameznih manifestacij in zapletov eritremije mora temeljiti na poznavanju njihove patogeneze, nato pa je učinkovito.
• Zavedati se morate velike nevarnosti za življenje bolnikov s kirurškimi posegi. Spremljajo jih obsežna krvavitev in nato vaskularna tromboza, DIC.

Izbirne operacije je treba opraviti v obdobju remisije eritremije v hematoloških centrih, kjer je kirurški oddelek, hemostaziološko službo in pristojnega zdravnika. Nujne operacije je treba izvesti po hitri odstranitvi pletore z eritrocitaferezo ali masivnim puščanjem krvi, čemur sledi uvedba krioplazme do 1 litra na dan, uporaba decinona, adroksona, zaviralcev fibrinolize, ki zagotavljajo dobro lokalno hemostazo.

Tudi tako majhno operacijo, kot je ekstrakcija zoba, je treba časovno uskladiti z obdobjem remisije in jo izvajati predvsem v bolnišnici. Zobozdravnika je treba obvestiti o prisotnosti eritremije pri bolniku.

Z lezijo na ravni celice - predhodnik mielopoeze z neomejeno rastjo te celice, značilne za tumor, ki je ohranila sposobnost diferenciacije v 4 kalčke, predvsem rdeče. Na določenih stopnjah bolezni, včasih pa že od samega začetka, se mieloidna metaplazija v vranici pridruži proliferaciji celic v kostnem mozgu.

Simptomi:

Bolezen se začne postopoma. Povečujejo se pordelost kože, šibkost, teža v glavi, povečanje vranice, arterijska hipertenzija, pri polovici bolnikov je boleča po umivanju, umivanju, plavanju. Včasih so prve manifestacije bolezni nekroza prstov, tromboza večjih arterij spodnjih in zgornjih okončin, trombotični, miokardni ali pljučni infarkt, predvsem pa akutne pekoče bolečine v konicah prstov, ki jih odpravlja acetilsalicilna kislina za 1-3 dni. . Pri mnogih bolnikih so že dolgo pred postavitvijo diagnoze, po puljenju zob, opazili srbenje po kopeli in »dobro« rdečo krvno sliko, ki ji zdravniki niso pripisovali ustreznega pomena.

V fazi I, katere trajanje je 5 let ali več, je zmerno povečanje krvnega obtoka, vranica ni otipljiva. V krvi v tej fazi prevladuje zmerna tvorba rdečih krvnih celic. V kostnem mozgu se poveča število vseh hematopoetskih kalčkov. V tem času so možni žilni in visceralni zapleti, vendar niso pogosti.

Izolacija začetne (I) stopnje eritremije je pogojna. V bistvu je to faza z asimptomatskimi manifestacijami, ki so bolj značilne za starejše bolnike. Vranica običajno ni otipljiva, vendar njen pregled pogosto pokaže rahlo povečanje. V tej fazi bolezni so možni tudi trombotični zapleti.

IIA faza procesa - eritremična - je razvita, mieloidna transformacija vranice zanjo ni značilna. Trajanje te faze je 10-15 let ali več. Poveča se volumen krožeče krvi, poveča se vranica, nekoliko prej pa je možno povečanje jeter. Tromboza arterijskih in venskih žil, hemoragični zapleti v tej fazi so pogostejši. Krvni test kaže na "čisto" eritrocitemijo ali eritrocitemijo in bodisi panmielozo in nevtrofilijo z vbodnim premikom, povečanjem števila bazofilcev. V kostnem mozgu je popolna hiperplazija treh rasti z izrazito megakariocitozo, možna sta retikulinska in žariščna kolagenska mielofibroza.

Stopnja IIB vključuje tudi eritremični, obsežen proces, vendar z mieloično metaplazijo vranice. Povečanje volumna krvi je lahko izraženo v večji ali manjši meri, pride do povečanja jeter in vranice. V krvi na tej stopnji pride do povečanja eritrocitov, trombocitov z levkocitozo nad 15 H 103 v 1 μl in premik formule levkocitov v mielocite, posamezne eritrokariocite. V kostnem mozgu, tako kot v fazi IIA, lahko prevladuje povečanje granulocitnega kalčka, možna sta retikulin in žariščni kolagen.

V klinični sliki pogosto vodijo alergijski zapleti in uratna diateza.

V tej fazi lahko opazimo izčrpanost bolnika, poslabšane trombotične zaplete in krvavitev.

III stopnja eritremije se imenuje anemična. V kostnem mozgu je lahko izražena mielofibroza, v nekaterih primerih je mielopoeza ohranjena, v drugih zmanjšana. Pri povečani vranici in jetrih opazimo mieloidno transformacijo. Rezultat eritremije na tej stopnji je lahko akutna levkemija, hipoplastično stanje hematopoeze in težko razvrstljive hematološke spremembe.

Arterijska hipertenzija, ki se pojavi z eritremijo v 35-50% primerov, je posledica povečanja perifernega upora kot odziva na povečano viskoznost krvi, razvoja kronične uratne diateze, motenj cirkulacije v ledvičnem parenhima, tromboze in skleroze ledvic. arterije.

Za eritremijo specifičen pruritus, povezan s pranjem, opazimo pri 50-55% bolnikov. Pri mnogih bolnikih postane glavna pritožba, ne nastane le zaradi stika z vodo, ampak tudi spontano, vpliva na učinkovitost.

Pogosti zapleti napredovalega stadija bolezni so motnje mikrocirkulacije s kliniko eritromelalgije, prehodne motnje možganskega in koronarna cirkulacija in hemoragične noge, pa tudi tromboza venskih in arterijskih žil in krvavitev. Že na tej stopnji lahko pride do motenj hemostaze, ki pogosto izgledajo kot latentna trombogena nevarnost, odkrita le v laboratoriju in brez kliničnih manifestacij. Hkrati so lahko motnje hemostaze bolj izrazite, kar vodi do lokalne intravaskularne koagulacije po vrsti mikrotromboze ali do diseminirane intravaskularne koagulacije - DIC.

Mehanizem razvoja trombotičnih zapletov eritremije je povečanje mase eritrocitov v obtoku, upočasnitev pretoka krvi in ​​povečanje njene viskoznosti. Njihov razvoj olajšajo trombocitoza in kvalitativne motnje trombocitov. V krvni plazmi se pogosto določijo krožeči agregati trombocitov, kar je posledica ne le njihovega kvantitativnega povečanja, temveč tudi kršitve funkcionalnih lastnosti trombocitov.

Hemoragični zapleti eritremije se pri bolnikih, ki se zdravijo s krvopuščanjem, popolnoma odpravijo, ko se hematokrit normalizira.

Z razvojem eritremije pogosto opazimo pomanjkanje železa, ki odpravlja obilico. Klinične manifestacije pomanjkanja železa - šibkost, vnetje jezika, zmanjšana odpornost proti okužbam, redčenje nohtov - pogosteje opazimo pri starejših.

Pred razvojem anemične faze je določena dinamika kliničnih in hemoragičnih podatkov, zlasti povečanje vranice, postopno zmanjšanje polnosti, pojav levkoeritroblastne slike periferne krvi. V kostnem mozgu se postopoma razvije mielofibroza, ki jo lahko spremljajo sprememba vrste, proliferacija celic, povečanje patologije žil kostnega mozga in neučinkovitost hematopoeze - rezultat eritremije pri sekundarni mielofibrozi.

Obstajajo tudi druge oblike in različice poteka bolezni, pri katerih se že od samega začetka zazna povečanje vranice zaradi mieloidne transformacije. Poslabšanja bolezni po zdravljenju s citostatiki se pojavljajo predvsem ob obilici in povečanju vranice. To so vedno pancitotične oblike bolezni z levkoeritroblastno krvno sliko, hujše od normalne eritremije.

Od eritremije se razlikujejo po zgodnjem in izrazitem ekstramedularnem širjenju, večji tri rastni smeri rasti in retikulinski mielofibrozi, od idiopatske mielofibroze pa po prisotnosti obilice in trajanja mieloproliferacije, odsotnosti nagnjenosti k hitremu zaključku retikulinske mielofibroze.

Hkrati ima lahko anemija, ki se razvije z eritremijo, drugačen mehanizem razvoja, ni vedno povezana z napredovanjem procesa in se v mnogih primerih uspešno zdravi.
morda pomanjkanje železa zaradi krvavitve in puščanja krvi; hemodilucija, povezana s povečanjem volumna krožeče plazme zaradi povečanja vranice, hemolitična, ki jo povzroči povečanje funkcije vranice. Končno, anemija pri eritremiji je lahko posledica neučinkovite hematopoeze. Z izidom eritremije pri akutni levkemiji ali hipoplaziji hematopoeze opazimo anemijo, ki je značilna za te procese.

Pogostnost izida eritremije pri akutni levkemiji je 1 % pri nezdravljenih in 11-15 % pri zdravljenih s citostatiki (klorbutin), pogosteje se razvijeta akutna mieloidna levkemija in eritromieloza. Znaki akutne levkemije, ki se včasih pojavi 2-3 leta pred diagnozo, so neinfekcijska vročina, nemotivirana, tromboza ali pancitopenija, včasih dermatitis.

Posteritremična mielofibroza je posledica naravnega razvoja bolezni. Opazimo ga pri vsakem bolniku z eritremijo, ki je preživela do tega obdobja. Razlika v njegovih hematoloških manifestacijah in poteku je presenetljiva - od benignih, s hematološko kompenzacijo, do malignih, s hitro anemijo, depresijo granulo- in trombopoeze, včasih z nizko-odstotno blastemijo. V teh primerih je verjetno treba domnevati tumorsko napredovanje bolezni, pred manifestacijami katere v obliki blastne krize lahko minejo meseci in leta.

Vzroki za nastanek:

Pri eritremiji niso odkrili nobenih specifičnih citogenetskih nepravilnosti.

Kvantitativne kromosomske napake, strukturne aberacije so klonske narave in jih ne najdemo v limfocitih. Pri bolnikih, zdravljenih s citostatiki, so pogostejši. Po mnenju avtorjev so bolniki sprva

odkrite kršitve kromosomskega niza niso nagnjene k bolj malignemu poteku bolezni.

Čeprav pri eritremiji ni morfoloških, encimskih in citogenetskih znakov okvare limfnega sistema, se funkcionalno stanje T-limfocitov spremeni: ugotovljen je zmanjšan odziv na znane mitogene in povečana njihova spontana aktivnost.

V eritremični fazi v kostnem mozgu običajno opazimo popolno motnjo strukture kalčkov s premikom maščobe.

Poleg te klasične variante lahko opazimo še 3 vrste sprememb: povečanje eritroidnih in megakariocitnih kalčkov, povečanje eritroidnih in granulocitnih kalčkov; povečanje pretežno eritroidnih kalčkov. Zaloge železa v kostnem mozgu se znatno zmanjšajo. Hematopoetično oporo je pogosto razširjeno, maščobni mozeg pa je lahko rdeč, hematopoetski.

Vranica je napolnjena, vsebuje območja infarktov različnih starosti, agregate trombocitov in pogosto začetne, zmerne ali pomembne znake mieloidne metaplazije, lokalizirane v sinusih. Folikularna struktura je običajno ohranjena.

V jetrih, skupaj s pletoro, so žarišča fibroze, povezava jetrnih žarkov, včasih mieloidna metaplazija z lokalizacijo v sinusoidih. V žolčniku se pogosto pojavijo zelo debeli žolčni in pigmentni kamni.

Pogosta najdba so uratni kamni, pielonefritis, nagubane ledvice, pomembna patologija njihovih žil.

V anemični fazi bolezni je izrazita mieloidna transformacija vranice in jeter ter njihovo povečanje. Kostni mozeg je pogosto fibrotičen. Hkrati je lahko mieloidno tkivo hiperplastično in zmanjšano, žile kostnega mozga se močno povečajo in strukturno spremenijo. V parenhimskih organih se odkrijejo distrofične in sklerotične spremembe. Pogoste so manifestacije trombotičnega sindroma oz.

Funkcionalno stanje proizvodnje eritrocitov se po radioloških študijah močno poveča: skrajša se razpolovna doba radioaktivnega železa, vbrizganega v veno, poveča se njegova uporaba v kostnem mozgu in pospeši se cirkulacija.

Povprečna pričakovana življenjska doba trombocitov se pogosto skrajša, obstaja negativna povezava med njihovim preživetjem in velikostjo vranice.

Zdravljenje:

Za zdravljenje določite:

Naloga zdravljenja je normalizirati količino hemoglobina na 140-150 g/l (85-90 ie) in hematokrit (46-47%), saj se v tem primeru tveganje za žilne zaplete močno zmanjša. Krvopuščanje je predpisano v 500 ml vsak drugi dan v bolnišnici in po 2 dneh v ambulantnem zdravljenju. Namesto puščanja krvi je bolje opraviti eritrocitaferezo. Število krvavitev je odvisno od dosežka normalni kazalniki rdeča kri.

Pri starejših bolnikih ali tistih, ki imajo sočasne bolezni srčno-žilnega sistema ali ne prenašajo puščanja krvi, se enkrat odvzame največ 350 ml krvi, intervali med puščanjem krvi pa se nekoliko podaljšajo. Za olajšanje puščanja krvi in ​​preprečevanje trombotičnih zapletov na predvečer in na dan postopka ali v celotnem obdobju puščanja krvi, pa tudi 1-2 tedna po koncu zdravljenja, je treba predpisati antiagregacijsko terapijo - acetilsalicilno kislino 0,5-1 g / dan in zvončki 150-200 mg/dan hkrati. Poleg tega se tik pred puščanjem krvi priporoča uvedba 400 ml reopoliglucina.

S kontraindikacijami za uporabo acetilsalicilne kisline zdravnik predpiše pripravke zvončkov, papaverina ali nikotinske kisline. Ob koncu zdravljenja spremljamo stanje bolnikov in krvno sliko vsakih 6-8 tednov.

Indikacije za predpisovanje citostatikov so eritremija z levkocitozo, trombocitozo in povečanjem vranice, srbenje kože, visceralni in žilni zapleti, resno stanje bolnika, pa tudi neučinkovitost predhodnega zdravljenja s krvopuščanjem, potreba po njihovem pogosto ponavljanje, slabo prenašanje in zaplet tako stabilne trombocitoze kot klinično izraženega pomanjkanja železa. V slednjem primeru se v ozadju zdravljenja s citostatiki izvaja nadomestno zdravljenje z železom. Starost bolnikov (nad 50 let), nezmožnost organiziranja krvopuščanja razširjajo indikacije za zdravljenje s citostatiki.

Citostatična terapija se običajno kombinira s flebotomijo, dokler se hematokrit in hemoglobin ne normalizirata od samega začetka zdravljenja s citostatiki.

Hematološko spremljanje poteka zdravljenja se izvaja tedensko, do konca zdravljenja pa vsakih 5 dni.

Uratna diateza je indikacija za imenovanje milurita (alopurinola) v dnevnem odmerku 0,3 do 1 g. Zdravilo zmanjša sintezo sečne kisline iz hipoksantina, katerega vsebnost se poveča zaradi celičnega hiperkatabolizma. Pri zdravljenju s citostatiki se zdravilo predpisuje profilaktično v dnevnem odmerku 200 do 500 mg ali več.

Uspešno se odpravijo motnje mikrocirkulacije in zlasti eritromelalgija (napadi nenadnih pekočih bolečin, predvsem v okončinah z lokalno pordelostjo in otekanjem kože), ki jih povzroča predvsem agregacijski blok arterijskega krvnega pretoka na nivoju kapilar in malih arterij. zdravljeni z acetilsalicilno kislino, 0,31 g na dan. Učinkovitost enega zvonca pri eritromelalgiji je veliko manjša.

Treba je opozoriti, da se je pojavila v povezavi s široko uporabo acetilsalicilne kisline krvavitev v prebavilih, vključno z dolgoročno in predstavlja resnično nevarnost. Možna je dolgotrajna krvavitev iz nosu in dlesni.

Ta zaplet zdravljenja je posledica neprepoznanih ulceroznih lezij v prebavilih, značilnih za eritremijo in asimptomatsko, ter začetne funkcionalne pomanjkljivosti trombocitov, ki jo poslabša acetilsalicilna kislina.

Akutna vaskularna tromboza je indikacija za predpisovanje ne le disagregantov trombocitov, ampak tudi heparina, transfuzije sveže zamrznjene plazme.

Pri zdravljenju v anemični fazi se upošteva mehanizem razvoja anemije in drugih simptomov. Pri anemiji, ki jo povzroča pomanjkanje železa ali folne kisline, je predpisano ustrezno nadomestno zdravljenje. Zdravljenje hemodilucijske anemije mora biti usmerjeno v zmanjšanje vranice s pomočjo citostatikov in prednizona. Anemijo, ki jo povzroči nezadostna proizvodnja rdečih krvnih celic, je najbolje zdraviti z androgeni ali anaboličnimi steroidi. Prednizolon je predpisan predvsem pri sumu na avtoimunski izvor anemije in trombocitopenije, pa tudi za zmanjšanje vranice.

V sodobni hematologiji obstaja veliko bolezni krvnega sistema različnih resnosti. Različni so po številnih parametrih, od škodljivih dejavnikov do klinične slike manifestacije. Ena od teh bolezni je krvna eritremija, v nadaljevanju bomo razmislili, katere simptome ima, stopnje in kako jo pozdraviti.

In kaj je krvna eritremija pri ljudeh? Eritremija je znana tudi pod imenom resnična ali Wakezova bolezen. Oseba, ki se prvič sooči s takšno diagnozo, sprva zastavi vprašanje: eritremija - kaj je to? spada v skupino onkoloških bolezni z benignim potekom. Zanj je značilno skupno povečanje števila celic kostnega mozga kot posledica njihovih povečanih novotvorb, ki so odgovorne za procese hematopoeze. Najprej ta proces prizadene kalček eritrocitov, vendar v več kot polovici ugotovljenih kliničnih primerov opazimo tudi levkocite v krvi.

Eritremija je lepa redka bolezen, pogostost njegovega odkrivanja je le 0,5 na 1 milijon ljudi letno. Ugotovljena je bila značilna odvisnost bolezni od starosti in spola bolnika. Večinoma eritremija prizadene starejše moške.

Napoved eritremije za bolnika je naslednja, opozoriti je treba, da lahko oseba z diagnozo policitemije živi precej dolgo. Najpogostejši vzrok smrti je razvoj različnih hudih zapletov.

Po ICD 10 eritremija spada v skupino bolezni "" pod oznako C94.

V sodobni onkološki praksi je običajno razlikovati 2 obliki eritremije:

• akutna oblika eritremije;
• kronična oblika eritremije.

Glede na sliko kliničnih manifestacij bolezni so:

• resnična eritremija- bolezen, ki izzove povečanje eritrocitov, ki jih lahko najdemo pri otrocih;
• relativna eritremija, ali napačno - pri tej vrsti bolezni ostane število rdečih krvnih celic v mejah normale, vendar se zaradi dehidracije telesa volumen močno zmanjša.

Vrste policitemije

Policitemija ali eritremija je lahko dveh vrst:

• primarna eritremija- neposredno izzovejo strukturne spremembe v celicah kostnega mozga;
• sekundarna eritremija- ki se razvije kot posledica kronične hipoksije () organizma različnega izvora (bolezni dihalni sistem, kajenje, plezanje) ali kot posledica hormonske motnje(napake endokrini sistem, onkološke bolezni genitourinarnega sistema).

Tudi simptomi eritremije se lahko razvijejo pri otrocih v ozadju motenj v prebavilih, ki jih spremljajo driska in bruhanje, ali z opeklinami, saj se krhko otroško telo zelo burno odzove na dehidracijo. Nagnjenost k posploševanju patološke motnje pojasnjuje manifestacijo sekundarne eritremije v otroštvo s prirojenimi, avtoimunskimi boleznimi, hudimi oblikami bronhitisa in onkološkimi boleznimi.

Vzroki

Prav tako, tako kot pri diagnosticiranju katerega koli raka, vzroki za eritremijo še niso povsem razumljeni. Govorimo lahko le o izzivalnih dejavnikih, ki lahko povečajo tveganje za razvoj policitemije:

• dedni dejavnik. Sodobna genetika še ni ugotovila, katere specifične genske mutacije vodijo do razvoja eritremije, vendar je bilo ugotovljeno, da obstaja povečano tveganje za napredovanje te patologije pri ljudeh z Downovim, Klinefelterjevim, Bloomovim in Marfanovim sindromom. Vse te bolezni, ki jih izzovejo kromosomske motnje, spremlja tudi razvoj različnih prirojenih malformacij, ki ne vplivajo neposredno na cirkulacijski sistem. Razvoj policitemije je v tem primeru posledica obstoječe genetske nestabilnosti celic telesa kot celote, kar povečuje njihovo dovzetnost za škodljive učinke drugih okoljskih dejavnikov.
• Izpostavljenost ionizirajočemu sevanju.Že dolgo je ugotovljeno, da lahko nekatere vrste sevanja delno absorbirajo žive celice, kar vodi v razvoj različnih zapletov. Celice pod vplivom izpostavljenosti sevanju lahko odmrejo ali pa se v njih pojavijo določene mutacije genetskega aparata, ki je odgovoren za programiranje funkcij, ki jih celica opravlja.
• zastrupitev telesa. Različne spojine, ki lahko izzovejo mutacijske spremembe v celičnem genotipu, se imenujejo mutageni. Zahvaljujoč nedavnim raziskavam na področju hematologije je bilo mogoče določiti vodilno vlogo pri razvoju eritremije kemičnih mutagenov. Glavni kemikalije so benzen, nekatere vrste citostatikov in antibakterijska zdravila.

Grožnja razvoja eritremije se med kemoterapijo večkrat poveča, ko se učinek ionizirajočega sevanja dopolni z delovanjem citostatikov.

Simptomi

Za vse simptome eritremije je značilen razvoj dveh sindromov pri ljudeh:

1. Pletorični sindrom- njegov razvoj je posledica povečanja števila nastalih krvnih celic.
2. mieloproliferativni sindrom- simptomi, ki jih vključuje, so posledica povečanja velikosti celic.

Manifestacija teh sindromov policitemije pri bolniku je odvisna od stopnje eritremije. Skupno obstajajo 3 stopnje eritremije:

• začetna eritremija;
• eritremična eritremija;
• anemična eritremija.

Prehod vsake stopnje eritremije v več huda oblika se pojavlja postopoma, zato je delitev na stopnje pogojen pojem. Stopnjo razvoja bolezni ocenjujemo po kliničnih manifestacijah in podatkih laboratorijskih preiskav.

Začetna faza eritremije je skoraj asimptomatska. Pri laboratorijskih preiskavah opazimo le do 7 * 10 9 / l in hemoglobin. Simptomi začetne faze eritremije, ki jih bolna oseba opazi pri sebi, so posledica možganov in so pogosti, značilni za številne druge motnje: bolečine v prstih zgornjih in spodnjih okončin, v glavi, pa tudi pordelost celega telesa. telesa kože in sluznic.

Eritremična faza policitemije

Naslednja po resnosti kliničnih manifestacij je eritremična faza eritremije. Zanj značilne simptome določa dejstvo, da se poveča število nastalih krvnih celic in posledično procesi njihovega povečanja v vranici, kršitve procesov strjevanja krvi.

Simptomi eritremične faze policitemije vključujejo:

• sprememba obarvanosti kože glede na vrsto eritrocianoze, to pomeni, da koža pridobi vijolično-modrikast odtenek;
• eritromelalgija. Vzroki za napade bolečine v različnih delih telesa (konice prstov, ušesne mečice), ki jih spremlja pordelost bolečega predela, niso popolnoma razumljeni. Mnogi strokovnjaki so nagnjeni k prepričanju, da to vodi do kršitve mikrocirkulacije. Narava in trajanje teh bolečin sta različni in sta odvisni od tega, koliko je bolezen napredovala. Sprva so kratkotrajni in po potopitvi bolečega predela dokaj hitro minejo hladna voda. Toda ko se patološke motnje v telesu povečujejo, je vse več delov telesa izpostavljenih napadom prebavne melalgije, ki se širi na roke in noge;
• nekroza prstov zgornjih in spodnjih okončin. To je razloženo s povečanjem viskoznosti krvi, kar vodi do tvorbe trombocitov, ki zapirajo lumen arteriol. Takšna blokada krvnih žil vodi v lokalne motnje krvnega obtoka, bolečino na prizadetem območju, izgubo občutljivosti, lokalno znižanje temperature in posledično odmiranje tkiva;

• hipertenzija. To je posledica povečanja BCC (volumen krožeče krvi) v krvnem obtoku in povečanja viskoznosti krvi. se razvija postopoma, ko se klinična slika poslabša. V tem primeru bolnik opazi povečanje intenzivnosti in pogostosti glavobolov, okvaro vida, povečano utrujenost in šibkost;
• hepatomegalija. Povečanje viskoznosti krvi vodi do povečanja velikosti jeter, zaradi česar se lahko v organu hkrati zadrži do 1 liter krvi. Če se v jetrih oblikujejo metastaze, lahko dosežejo velikanske velikosti - do 10 kg. V tem primeru bolnik opazi pojav paroksizmalne bolečine v desnem hipohondriju, prebavne motnje in odpovedi dihanja;
• splenomegalija. Vzroki so enaki kot pri hepatomegaliji. Tudi nastanek patoloških žarišč hematopoeze v njej vodi do razvoja te motnje;
• srbenje kože. Njegov videz je posledica povečanja števila nastalih krvnih celic in njihovega povečanega uničenja v vranici. Hkrati v krvni obtok vstopi velika količina biološko aktivne snovi histamina, ki izzove pojav srbenja kože, ki se poslabša ob stiku z vodo;
• povečana krvavitev. To je posledica razvoja v telesu takšnih patoloških stanj, kot so hipertenzija, povečanje BCC in zmanjšanje koagulacijskih funkcij krvi. Zanj so značilne dolgotrajne in z manjšimi poškodbami (izlučenje zob, manjši ureznine);
• bolečine v sklepih. Povzroča ga kopičenje v cirkulacijskem sistemu produktov razpadanja krvnih celic. Ena od razpadnih snovi je purin, ki se spremeni v urate (soli). V zdravem telesu se urati izločajo z urinom, z razvojem eritremije pa se kopičijo in odlagajo v sklepih. Vizualno se ta pojav kaže v pordelosti kože okoli sklepa, pa tudi v pojavu občutka bolečine in omejene gibljivosti v njej;
• ulcerozne lezije sluznice gastrointestinalnega trakta. Pojasnjujejo jih s kršitvami mikrocirkulacije v sluznici, kar vodi v oslabitev njene pregradne funkcije. Kot rezultat, želodčni sok in groba hrana agresivno vplivata na sluznico in povzročata razjede. Pacient opazi pojav bolečine, ki se poslabša po jedi ali se pojavi na prazen želodec. Tudi znaki teh motenj so zgaga, slabost in bruhanje po jedi;
• . V zdravem telesu hemoglobin vsebuje le 70% celotne količine železa, ostalo se uporablja za presnovne procese v drugih tkivih. Z napredovanjem eritremije začne 95 % železa odhajati za tvorbo rdečih krvnih celic, kar vodi v akutno pomanjkanje le-tega v drugih celicah. Vizualno se pomanjkanje železa kaže v suhi koži, povečani krhkosti las, pojavijo se "zastoji", nohti se zlahka luščijo in lomijo, moten je ne samo apetit, ampak tudi prebavni procesi. Poleg tega se splošna odpornost telesa na razvoj okužb zmanjša;
• (srčni napadi, možganska kap). Povzročajo vse iste kršitve sestave in funkcij krvi;
• laboratorijske preiskave kažejo zvišanje vseh parametrov krvi.

Anemična faza policitemije

Najhujša, terminalna, je anemična faza eritremije. Anemična eritremija se razvije v odsotnosti ali neučinkovitosti zdravljenja, opravljenega med razvojem prvih dveh stopenj bolezni, za katero je značilen razvoj hudih zapletov, ki vodijo v smrt. Glavni simptomi eritremije - in progresivne anemije - so posledica nezadostne funkcije cirkulacijskega sistema.

Vsi znaki eritremije, opaženi pri bolniku v prejšnjih fazah, so generalizirani in intenzivirani. Povečata se bledica in suhost kože in sluznic, povečata se splošna šibkost in utrujenost, opazimo pogoste omedlevice in občutek pomanjkanja zraka ob najmanjšem povečanju telesne aktivnosti.

Diagnostika

Diagnostični ukrepi za ugotavljanje eritremije združujejo uporabo splošnih in posebnih metod pregleda. Splošno - to je nadzor laboratorijskih parametrov krvi in ​​urina, ultrazvok () s policitemijo.

Med posebnimi metodami spremljanja je študija lastnosti krvi za ugotavljanje sposobnosti vezave železa, vzpostavitev hormonskega ozadja, pa tudi Dopplerjev ultrazvok za diagnosticiranje stanja srčno-žilnega sistema.

Zdravljenje

Pri določanju taktike zdravljenja eritremije zdravnik upošteva potrebo po reševanju naslednjih nalog:

• ustaviti razmnoževanje mutiranih celic;
• normalizirajo procese strjevanja krvi;
• normalizirati hematokrit;
• odpraviti pomanjkanje železa;
• prepreči kopičenje produktov razpadanja celic v krvnem obtoku;
• razviti terapevtske ukrepe za boj proti simptomatskim manifestacijam bolezni.

Zdravljenje eritremije z zdravili vključuje uporabo kemoterapevtskih zdravil, zdravil, ki pomagajo redčiti kri, pripravkov železa. Za spremljanje učinkovitosti terapevtskih ukrepov je treba občasno opraviti krvni test za eritremijo.

Ker je eritremija vključena v skupino onkoloških bolezni, uporabljajte ljudska zdravila za boj proti njemu, medtem ko ignoriramo metode specializirane medicine, je strogo kontraindicirano.

V zvezi z eritremijo obstaja zahteva - prehrana za eritremijo mora biti zdrava in popolna. Prehrana mora vsebovati svežo zelenjavo in sadje.

V običajnem meniju je treba omejiti število izdelkov, ki aktivirajo hematopoetske procese (meso, ribe, jetra, ajda, stročnice) in lahko prispevajo k nastanku soli (kislica, špinača).

Ko se človek sreča s to boleznijo, je zmeden in ne ve, kako živeti z eritremijo. Vendar pa je pod pogojem odgovornega in zdravega odnosa do svojega zdravja, če dosledno upoštevate vsa priporočila in predpise lečečega zdravnika, mogoče odložiti napredovanje bolezni za več desetletij. Upamo, da ste izvedeli več o tem, kaj pomeni analiza eritremije, kakšni so simptomi policitemije in kako jo zdraviti.

Tumorska bolezen, ena od vrst kronične levkemije, pogosto benigne narave, se imenuje eritremija (aka Wakez-Oslerjeva bolezen, vera policitemija, eritrocitemija).

Kaj je eritremija

Pri eritremiji pride do proliferacije (rast) eritrocitov in močno se poveča število drugih celic (pancitoza). Poveča se tudi hemoglobin.

Je eritremija onkologija, je rak ali ne? Najpogosteje je eritremija benigna, z dolgim ​​potekom, vendar se lahko benigna oblika bolezni prerodi v maligno, ki ji sledi smrt.

Eritremija je dokaj redka bolezen. Diagnosticira se pri približno 4 od 100 milijonov ljudi na leto. Bolezen ni odvisna od spola osebe, vendar se običajno razvije pri bolnikih po 50. V mladosti so primeri bolezni pogosteje diagnosticirani pri ženskah. Za eritremijo (koda ICB 10 - C 94.1) je značilna kronična oblika tokovi.

Za tvoje informacije! Eritremija velja za eno najbolj benignih krvnih bolezni. Pogosto pride do smrti zaradi napredovanja različnih zapletov.

Bolezen je dolgo asimptomatska. Bolniki s to diagnozo imajo nagnjenost k obilni krvavitvi (čeprav je raven trombocitov, ki so odgovorni za zaustavitev krvavitve, povišana).

Obstajata dve vrsti eritremije: akutna oblika (eritrolevkemija, eritromieloza, eritrolevkemija) in kronična. Glede na napredovanje se delijo na resnične in napačne. Za prvo obliko je značilno vztrajno povečanje števila krvnih celic, kar je pri otrocih izjemno redko. Posebnost druge vrste je, da je raven mase eritrocitov normalna, vendar se volumen plazme počasi zmanjšuje. Glede na patogenezo je prava oblika razdeljena na primarno in sekundarno (eritrocitoza).

Kako se razvije eritremija?

Eritremija se razvije na naslednji način. Rdeče krvne celice (njihova funkcija je dovajanje kisika v vse celice človeškega telesa) se začnejo intenzivno proizvajati, tako da se ne morejo prilegati v krvni obtok. Ko te rdeče krvne celice preplavijo krvni obtok, se povečata viskoznost krvi in ​​nastajanje trombov. Hipoksija se poveča, celice prejmejo manj hrane in začne se neuspeh v celotnem delu telesa.

Kje v človeškem telesu nastajajo eritrociti? Eritrociti nastajajo v rdečem kostnem mozgu, jetrih in vranici. Posebna sposobnost eritrocitov je sposobnost delitve in preoblikovanja v drugo celico.

Norma vsebnosti hemoglobina v krvi je različna in je odvisna od starosti in spola (pri otrocih in starejših je njegova količina nižja). Normalna vsebnost rdečih krvnih celic (normocitoza) v 1 litru krvi je:

• za moške - 4,0 - 5,0 x 10 12;
• pri ženskah - 3,5 - 4,7 x 10 12.

Citoplazma eritrocita je skoraj 100% zasedena s hemoglobinom, ki vsebuje atom železa. Hemoglobin daje rdečim krvnim celicam rdečo barvo, je odgovoren za dovajanje kisika v vse organe in odstranjevanje ogljikovega dioksida.

Tvorba rdečih krvnih celic poteka nenehno in neprekinjeno, od intrauterinega razvoja (v tretjem tednu nastanka zarodka) do konca življenja.

Kot posledica mutacij nastane patološki celični klon, ki ima podobne zmožnosti za modifikacijo (lahko postane eritrocit, trombocit ali levkocit), vendar ga ne nadzorujejo regulacijski sistemi telesa, ki vzdržujejo celično sestavo krvi. Mutantna celica se začne razmnoževati, rezultat tega pa je pojav popolnoma normalnih rdečih krvnih celic v krvi.

Tako nastaneta 2 različni tipi celice - normalne in mutantne. Posledično raste število mutiranih celic v krvi, ki presega potrebe telesa. To zavira izločanje eritropoetina preko ledvic in vodi do zmanjšanja njegovega učinka na normalni proces eritropoeze, vendar ne vpliva na tumorsko celico. Ko bolezen napreduje, število mutantnih celic raste, izrinjajo normalne celice. Pride čas, ko vse rdeče krvne celice v telesu nastanejo iz tumorske celice.

Pri eritremiji se največ mutantnih celic spremeni v eritrocite (eritrocite), napolnjene z jedrom, vendar se določen del njih razvije s tvorbo trombocitov ali levkocitov. To pojasnjuje povečanje števila ne le rdečih krvnih celic, ampak tudi drugih celic. Sčasoma se poveča raven trombocitov in belih krvnih celic, ki izhajajo iz rakave celice. Pojavi se proces slugging - zamegljenost meja med rdečimi krvnimi celicami. Toda lupina eritrocitov je ohranjena, luščenje pa je izrazita agregacija - gneča eritrocitov. Agregacija vodi do močnega povečanja viskoznosti krvi in ​​zmanjšanja njene pretočnosti.

Vzroki za eritremijo

Obstaja nekaj dejavnikov, ki izzovejo nastanek eritremije:

• genetska predispozicija. Če je v družini bolnik, se poveča tveganje za njegov razvoj pri enem od sorodnikov. Tveganje za nastanek bolezni se poveča tudi, če ima oseba: Downov sindrom, Klinefelterjev sindrom, Bloomov sindrom, Marfanov sindrom. Nagnjenost k eritremiji je razložena z nestabilnostjo genetskega celičnega aparata, zaradi tega oseba postane dovzetna za negativne zunanje vplive - toksine, sevanje;
• ionizirajoče sevanje. Rentgenske in gama žarke telo delno absorbira, kar vpliva na genetske celice. Toda ljudje, ki se zdravijo zaradi onkologije s kemoterapijo, in tisti, ki so bili v epicentru eksplozij elektrarn, atomskih bomb, so izpostavljeni najmočnejšemu sevanju;
• strupene snovi najdemo v telesu. Pri zaužitju lahko prispevajo k mutaciji genskih celic, takšne snovi imenujemo kemični mutageni. Sem spadajo: citostatična zdravila (antineoplastična - "azatioprin", "ciklofosfan"), antibakterijska ("levomicetin"), benzen.

Faze bolezni in simptomi eritremije

Eritremija je dolgotrajna bolezen. Njegov začetek je neopazen. Bolniki pogosto živijo desetletja, ne da bi upoštevali manjše simptome. Toda v resnejših primerih, zaradi nastanka krvnih strdkov, lahko pride do smrti v 4-5 letih. Skupaj z razvojem eritremije raste vranica. Dodelite obliko bolezni s cirozo jeter in poškodbo diencefalona. V bolezen so lahko vpleteni alergijski in infekcijski zapleti, pogosto bolniki ne prenašajo določenih zdravil, trpijo za koprivnico in drugimi kožnimi boleznimi.

Potek bolezni lahko otežijo tudi druge bolezni zaradi dejstva, da starejši ljudje pogosteje zbolijo za osnovno boleznijo. Sprva se eritremija ne kaže in praktično ne vpliva na telo kot celoto in na cirkulacijski sistem. Ko se razvije, se lahko pojavijo zapleti in patološka stanja.

Med eritremijo se razlikujejo naslednje stopnje:

• začetni;
• eritremična;
• anemična (terminalna).

Vsak od njih ima svoje simptome.

začetna faza

Začetna faza eritremije traja od nekaj mesecev do desetletij, se morda ne pojavi. Krvni testi imajo majhna odstopanja od norme. Za to stopnjo so značilni utrujenost, tinitus, omotica. Bolnik slabo spi, čuti mraz v okončinah, otekline in bolečine v rokah in nogah. Lahko se pojavi pordelost kože (eritroza) in sluznice - predel glave, okončin, ustne sluznice in očesnih membran.

Na tej stopnji bolezni ta simptom ni tako izrazit, zato ga lahko vzamemo za normo. Lahko pride do zmanjšanja duševnih sposobnosti. Glavobol ni specifičen znak bolezni, je pa prisoten v začetni fazi zaradi slaba cirkulacija v možganih. Zaradi tega pade vid, zmanjšata se inteligenca in pozornost.

eritremična faza

V drugi fazi bolezni se poveča število rdečih krvnih celic, ki nastanejo iz nenormalne celice. Zaradi mutacij se mutirana celica začne spreminjati v trombocite in levkocite, kar poveča njihovo število v krvi. Plovila in notranji organi preplavijo kri. Sama kri postane bolj viskozna, hitrost njenega prehoda skozi žile se zmanjša, kar prispeva k pojavu trombocitov v žilni postelji, nastanejo trombocitni čepi, ki zamašijo vrzeli majhnih žil in ovirajo pretok krvi skozi njih. . Obstaja tveganje za nastanek krčnih žil.

Eritremija na stopnji 2 ima svoje simptome - dlesni krvavijo, vidni so majhni hematomi. Obstajajo očitni simptomi tromboze na spodnjem delu noge - temne lise, bezgavke nabreknejo in pojavijo se trofične razjede. Povečajo se organi, kjer nastajajo rdeče krvne celice – vranica (splenomegalija) in jetra (hepatomegalija). Delovanje ledvic je moteno, pogosto se diagnosticira pielonefritis in v ledvicah najdemo uratne kamne.

Eritremija 2. stopnje lahko traja približno 10 let. Pojavi se srbenje, ki se poslabša po stiku s toplo (vročo) vodo. Zdi se, da so oči napolnjene s krvjo, to je posledica dejstva, da eritremija spodbuja pretok krvi v očesne žile. Mehko nebo močno spremeni barvo, trdno - ostane enake barve - to je razvoj Coopermanovega simptoma.

Pojavljajo se bolečine v kosteh in epigastriju. Bolečine v sklepih protina se pojavijo zaradi presežka sečne kisline. Pojavijo se lahko napadi akutne pekoče bolečine (eritromelalgija) v predelu konice nosu, ušesnih meč, konic prstov na nogah in rok, ki nastanejo zaradi okvarjenega krvnega obtoka v perifernih žilah. Živčni sistem trpi, bolnik postane živčen, njegovo razpoloženje je spremenljivo. Pojavijo se simptomi pomanjkanja železa:

• pomanjkanje apetita;
• suha koža in sluznice;
• razpoke v kotičkih ust;
• prebavne motnje;
• zmanjšana imuniteta;
• kršitev funkcij okusa in voha.

anemična faza

Z razvojem bolezni v kostnem mozgu se pojavi fibroza - zamenjava hematopoetskih celic z vlaknastim tkivom. Hematopoetska funkcija kostnega mozga se počasi zmanjšuje, kar vodi do zmanjšanja števila eritrocitov, trombocitov in levkocitov v krvi. Posledično se v jetrih in vranici pojavijo ekstramedularna žarišča tvorbe krvi. Posledica tega je ciroza jeter in zamašitev krvnih žil. Stene žil so spremenjene, pride do zamašitve žil v žilah možganov, vranice, srca.

Pojavi se obliteracijski endarteritis - zamašitev žil nog s povečanim tveganjem za njihovo popolno zoženje. Ledvice so prizadete. Glavne manifestacije v tretji fazi eritremije so bledica kože, pogosta omedlevica, šibkost in letargija. Lahko pride do dolgotrajne krvavitve tudi zaradi minimalnih poškodb, aplastične anemije zaradi znižanja ravni hemoglobina v krvi. V tretji fazi eritremija postane agresivna.

Na opombo! Pri eritremiji lahko koža nog in rok spremeni barvo. Bolnik je nagnjen k bronhitisu in prehladu.

Diagnoza eritremije

Za diagnosticiranje eritremije je najpomembnejša CBC popolna krvna slika. Odstopanja teh laboratorijskih parametrov glede na normo postanejo prvi znak bolezni. Na samem začetku se krvna slika ne razlikuje veliko od norme, vendar se z razvojem bolezni poveča, na zadnji stopnji pa pade.

Če je diagnosticirana eritremija, krvna slika kaže na povečanje rdečih krvnih celic in hemoglobina. Hematokrit, ki kaže na sposobnost krvi, da prenaša kisik, se dvigne na 60-80%. Povečajo se trombociti in levkociti. Samo na podlagi OVK diagnoza ni postavljena. Poleg splošne preiskave krvi opravijo:

• kemija krvi. Zaznava vsebnost železa v krvi in ​​vrednost jetrnih preiskav (AST in ALT). Raven bilirubina kaže na resnost procesa uničenja eritrocitnih celic;
• punkcija kostnega mozga. Ta analiza prikazuje stanje hematopoetskih celic v kostnem mozgu - njihovo število, prisotnost tumorskih celic in fibrozo;
• Ultrazvok trebuha. Ta pregled pomaga videti prelivanje organov s krvjo, rast jeter in vranice, žarišča fibroze;
• doplerografija. Zazna prisotnost krvnih strdkov in pokaže hitrost gibanja krvi.

Tudi pri diagnosticiranju eritremije se določi raven eritropoetina. Ta študija določa stanje hematopoetskega sistema in kaže raven rdečih krvnih celic v krvi.

Nosečnost z eritremijo

Ko je ženska v položaju, se ni treba bati, da bo patologijo prenesla na otroka. Dednost bolezni še vedno ni popolnoma razumljena. Če je bila nosečnost asimptomatska, eritremija ne bo vplivala na otroka.

Zdravljenje eritremije

Policitemija napreduje počasi. V prvi fazi policitemije je glavni cilj zdravljenja znižanje krvne slike na normalno: hemoglobin in hematokrit eritrocitne mase. Prav tako je pomembno zmanjšati zaplete, ki jih povzroča eritremija. Krvopuščanje se uporablja za normalizacijo hematokrita s hemoglobinom. Obstaja postopek, imenovan eritrocitefereza, kar pomeni čiščenje krvi iz rdečih krvnih celic. Krvna plazma je ohranjena.

Zdravljenje z zdravili vključuje uporabo citostatikov (zdravil antineoplastične narave), ki pomagajo pri zapletih (tromboza, razjede, motnje krvnega obtoka v možganih). To vključuje Mielosan, Busulfa, Imiphos, hidroksiureo, radioaktivni fosfor.

Pri hemolitični anemiji avtoimunske geneze se uporabljajo glukokortikosteroidi - prednizolon. Če taka terapija ne deluje, se izvede operacija za odstranitev vranice.

Da bi se izognili pomanjkanju železa, so predpisani pripravki, ki vsebujejo železo - Maltofer, Hemofer, Sorbifer, Totema, Ferrum Lek.

Po potrebi so predpisane naslednje skupine zdravil:

• znižanje krvnega tlaka - "Lizinopril", "Amlodipin";
• antihistaminiki - "Periaktin";
• sredstva za redčenje krvi (antikoagulanti) - aspirin, kurantil (dipiridamol), heparin;
• izboljšanje delovanja srca - "Korglikon", "Strophanthin";
• za preprečevanje razvoja razjed na želodcu - gastroprotektorji - "Almagel", "Omeprazol".

Dieta za eritremijo in ljudska zdravila

Za boj proti bolezni mora bolnik upoštevati zelenjavno in kislo mlečno prehrano. Pravilna prehrana vključuje uporabo živil, kot so:

• zelenjava - surova, kuhana, dušena;
• kefir, skuta, mleko, jogurt, kislo testo, kislo mleko, fermentirano pečeno mleko, kisla smetana;
• jajca;
• tofu, jedi iz rjavega riža;
• polnozrnat kruh;
• zelenice (špinača, koper, kislica, peteršilj);
• mandljev;
• posušeno marelično grozdje;
• čaj (po možnosti zeleni).

Rdeča zelenjava in sadje ter sokovi iz njih, soda, sladkarije, hitra hrana, prekajeno meso so kontraindicirani. Količina zaužitega mesa mora biti omejena.

Da bi preprečili nastanek krvnih strdkov v 2. stopnji bolezni, pijejo sok, pripravljen iz cvetov divjega kostanja.

Za normalizacijo krvnega tlaka pri migreni priporočamo uporabo infuzije zdravilna sladka detelja. Tečaj mora biti omejen na 10-14 dni.

Za razširitev krvnih žil, izboljšanje pretoka krvi, povečanje odpornosti kapilar in krvnih žil je priporočljivo uporabljati odvarke gobove trave, zelenjave, koprive, grobišča.

Prognoza bolezni

Upošteva se eritremija benigna bolezen vendar brez ustreznega zdravljenja je lahko usodna.

Napoved bolezni je odvisna od več dejavnikov:

• pravočasna diagnoza bolezni - prej ko je bolezen odkrita, prej se bo začelo zdravljenje;
• pravilno predpisano zdravljenje;
• raven levkocitov, trombocitov in eritrocitov v krvi - višja kot je njihova raven, slabša je prognoza;
• odziv telesa na zdravljenje. Včasih kljub zdravljenju bolezen napreduje;
• trombotični zapleti;
• stopnja maligne transformacije tumorja.

Na splošno je napoved za življenje z eritremijo pozitivna. S pravočasno diagnozo in zdravljenjem lahko bolniki živijo več kot 20 let od trenutka, ko je bolezen odkrita.