doma › Simptomi › Poškodbe sečevodov med ginekološkimi operacijami. Funkcionalno stanje spodnjih sečil po rekonstruktivni operaciji na medeničnih sečevodih

Poškodbe sečevodov med ginekološkimi operacijami. Funkcionalno stanje spodnjih sečil po rekonstruktivni operaciji na medeničnih sečevodih

Strikture sečevoda (ureterja) so patološko zožitev njegov lumen, tako ali drugače povzroči kršitev odtok urina iz medenice. Ta zožitev je lahko prirojena ali pridobljena.

Strikture sečnice so lahko asimptomatske in vodijo do hude ledvične okvare. Najpogosteje je zoženje sečevoda zapleteno zaradi sekundarne okužbe (ponavljajoči se pielonefritis, pielitis itd.), Nastajanje kamnov.

Pri majhnih strikturah je možna namestitev stenta v sečevod, dilatacija balona, endoureterotomija. Podrobneje razmislimo o vzrokih za strikture sečnice in o vrstah operacij, ki se uporabljajo za zdravljenje te patologije.

Pokaži vse

1. Razvrstitev striktur

Razvrstitveni kriterij	Vrste striktur	Opis
Po času nastanka	Prirojena
Po času nastanka	Pridobiti
zaradi obstrukcije	Zunanji
zaradi obstrukcije	Notranji
Po naravi	benigni
Po naravi	Maligni
Po etiologiji	iatrogen	Ureteroskopijo. Obsevanje. Presaditev ledvice.
Po etiologiji	Neiatrogena
Odvisno od lokalizacije	Proksimalno
	srednje
	Distalno

Tabela 1 - Klasifikacija striktur sečnice

2. Epidemiologija

Široka uporaba endoskopskih študij zgornjega sečevoda je privedla do povečanja števila jatrogenih striktur.

Verjetnost obstrukcije sečnice po endoskopskem zdravljenju kamnov je 3-11%. Glede na nedavne študije se pri zdravljenju urolitiaze pri uporabi fiberskopov manjšega premera, laserske litotripsije in manjših instrumentov pogostost striktur sečnice zmanjša in je manj kot 1 %.

Dejavnika tveganja za nastanek striktur sta tudi čas prodiranja kamna v steno sečevoda in perforacija sečevoda med endoskopskim zdravljenjem.

Dejavniki, ki povečajo verjetnost zožitve sečevoda po ureteroskopiji:

1 Vlakni endoskop velikega premera.
2 Dolgotrajno obstojnost kamna v lumnu sečevoda.
3 Zagozdenje kamna.
4 Velikost kamna.
5 Proksimalna lokalizacija kalkulusa.
6 Perforacija sečevoda med ureteroskopijo.
7 Uporaba intrakorporalne litotripsije.

Zoženje je lahko zaplet zunanje in notranje drenaže sečevoda. Pogostnost nastanka strikture ureterointestinalne anastomoze je 3-5%.

Poškodba sečevoda se lahko pojavi pri vsakem kirurškem posegu na organih medenice ali retroperitonealnem prostoru. Ginekološke operacije predstavljajo 75 % jatrogenih poškodb sečnice.

3.

Sečevod (ureter) je mišična cev, obložena od znotraj s prehodnim epitelijem, ki povezuje ledvično medenico z mehur. Skozi sečevod se nahaja v retroperitonealnem prostoru.

Njegova dolžina je 20-30 cm in je pogosto odvisna od višine osebe. Premer lumena normalnega sečevoda je 4-10 mm in se spreminja (fiziološko zoženje).

Najpomembnejši sta dve zožitvi sečevoda: ureterotazična in ureterovezikalna. Najožji del sečevoda se nahaja na mestu njegovega prehoda v majhno medenico (uretero-medenično stičišče): na tem mestu se sečevod vrže čez bifurkacijo skupne iliakalne arterije.

Pri moških in ženskah prehaja sečevod za gonadnimi žilami in pred m. iliopsoas, prečka skupne iliakalne žile (arterije in vene) in spodaj preide v medenično votlino.

Pri moških se semenovod spredaj ovije okoli sečevoda, preden se pridruži mehur. Pri ženskah se sečevod nahaja za žilami maternice blizu njenega vratu in prehaja nižje v intramuralni odsek v steni mehurja.

Slika 1 - Anatomija sečevoda. Vir ilustracije -

Oskrba sečevoda s krvjo je zagotovljena iz več virov. V zgornji tretjini sečevod oskrbujejo s krvjo veje, ki segajo od ledvične in gonadne arterije. V srednji tretjini oskrbo s krvjo zagotavljajo majhne veje iz aorte. V medeničnem predelu se steno sečnice hranijo z vejami iliakalnih, cističnih, materničnih in hemoroidnih arterij.

4. Patofiziologija

Proces nastanka strikture se najpogosteje pojavi v ozadju ishemije, zaradi česar pride do prekomerne rasti vezivnega tkiva v steni sečevoda.

Razraščanje vlaknastega tkiva se lahko pojavi kot odziv na travmo (npr. prehod kamna) ali kronično vnetje (kronična tuberkuloza, lokalni vnetni odziv na šivalni material).

Histopatološka analiza striktur sečnice razkrije nepravilno odlaganje kolagenskih vlaken, fibrozo, različne faze vnetje (odvisno od etiološki dejavnik in čas od začetka vnetnega odziva).

Nastala obstrukcija sečevoda je lahko blaga, z asimptomatskim potekom, dilatacijo proksimalne sečnice in hidronefrozo, lahko pa je huda, kar povzroči popolno obstrukcijo z izgubo funkcije ene od ledvic.

5. Klinična slika patologije

Pri nekaterih bolnikih strikture ne spremljajo nobeni simptomi. Pogosto se klinika pojavi šele ob uriniranju ali ob pojavu ledvične kolike.

Resnost simptomov ni dobro povezana s stopnjo obstrukcije lumena sečevoda. Včasih tudi najhujšo oviro ne spremlja klinika.

Z lokalizacijo striktur na obeh straneh (z retroperitonealno fibrozo, retroperitonealno limfadenopatijo), kroničnim odpoved ledvic, azotemija. Sposobnost obnovitve delovanja ledvic je odvisna od časa, ki je pretekel od obstrukcije, in njene stopnje.

Najbolj značilni simptomi:

Bolečina v spodnjem delu hrbta (bolečina je lahko dolgočasna, vleče, s kolikami, bolečina je paroksizmalna, ostra, oddaja vzdolž sečevoda do dimelj).
Vročina.
Povečano/zmanjšano uriniranje.
Prisotnost krvi v urinu.

6. Pregled bolnika

6.1. Laboratorijske raziskave

2 z določitvijo občutljivosti povzročitelja okužbe.
3 Biokemični krvni test (ocena delovanja ledvic glede na raven elektrolitov, sečnine, kreatinina).

6.2. Instrumentalne raziskave

Ultrazvok. Pogosto je ultrazvok prvi instrumentalni pregled, ki vam omogoča, da ugotovite spremembo lumna sečevoda, znake hidronefroze.

Študija je neinvazivna, nima kontraindikacij in ne zahteva uvedbe kontrastnih sredstev. Glavna omejitev uporabe ultrazvoka je slaba vizualizacija sečevoda skozi celotno območje, zlasti pri debelih bolnikih.

Prav tako lahko ultrazvok oceni le anatomsko stanje sečevoda in ne daje sklepa o funkcionalnem stanju ledvice, stopnji obstrukcije.

Pregled z računalniško tomografijo. CT se lahko uporablja pri bolnikih z akutna bolečina v ledvenem delu in se pogosto uporablja pri bolnikih z anamnezo urolitiaze.

Rezultati CT so zelo občutljivi in specifični pri prepoznavanju hidroureteronefroze in mesta dilatacije sečevoda ter ocenjevanju debeline stene sečnice.

Po podatkih CT je mogoče oceniti prisotnost prizadetih, zagozdenih kamnov, sumiti na ekstravazacijo urina.

Uporaba intravenskega kontrasta omogoča oceno stopnje obstrukcije in pridobivanje informacij o razmerju sosednjih anatomskih struktur.

Uporabi kontrasta je treba nasprotovati njegova nefrotoksičnost. CT z injekcijo kontrasta je najboljša metoda za oceno zunanji vzroki striktura, onkološki proces in njegove metastaze.

Intravenska pielografija. Do nedavnega je bila intravenska pielografija metoda izbire pri ocenjevanju stopnje obstrukcije. Od uvedbe CT s kontrastom je intravenska pielografija postala redka.

Slika 2 - Huda striktura distalnega desnega sečevoda. Intravenska pielografija, opravljena pri pacientki 4 tedne po histerektomiji zaradi endometrioze. Med operacijo so ugotovili poškodbe sečevoda in jih popravili. Vir ilustracije -

Slika 3 - Intravenska pielografija pri istem bolniku. Stanje po kombinirani ante- in retrogradni laserski endoureterotomiji strikture, ki ji sledita dilatacija balonskega katetra in stentiranje. Pri bolniku se simptomi zmanjšajo, znaki obstrukcije izginejo 3 mesece po endoureterotomiji in namestitvi stenta. Vir ilustracije -

Retrogradna pielografija. Študija je zelo pomembna, saj omogoča oceno stanja sečevoda brez sistemskega dajanja nefrotoksičnega kontrasta. Retrogradna pielografija vam omogoča, da se odločite za izbiro metode zdravljenja.

Slika 4 - Retrogradna pielografija. Na desni, v srednjem delu sečevoda, se določi striktura. Bolnik ima v anamnezi kirurško zdravljenje (pred 3 leti) - aortobifemoralno ranžiranje zaradi obliteracijske ateroskleroze. Pri pregledu bolnika je bilo ugotovljeno povečanje ravni sečnine v biokemični preiskavi krvi, po ultrazvoku - dvostranska hidronefroza. Vir ilustracije -

Intraluminalni ultrazvok. Glavne prednosti metode vključujejo sposobnost ocene stopnje obstrukcije sečevoda, stanja sosednjih struktur. Glavna pomanjkljivost je invazivnost študije, pa tudi nezmožnost ocenjevanja s popolno obstrukcijo lumena sečevoda.
Scintigrafija. Metoda omogoča oceno funkcionalnega stanja ledvic, merjenje očistka radiofarmaka in izračun ledvičnega krvnega pretoka.

6.3. Histološke značilnosti

Če obstaja dvom o naravi strikture, se pred kirurškim zdravljenjem opravi ureteroskopija z biopsijo z mesta obstrukcije.

Histologija benignih striktur je nespecifična: tvorba brazgotine z odlaganjem kolagenskih vlaken, striktura je obdana z vnetnim infiltratom.
Na ozadju so nastale strikture radioterapijo, za katere je značilna nizka vsebnost celičnih elementov na mestu zožitve, hipertrofija žil z acelularnim matriksom.
Maligne strikture vsebujejo celične elemente, značilne za tumorje (izguba/zmanjšanje celične diferenciacije, jedrska atipija, invazija tumorja v spodnje plasti). Najpogosteje je v sečevodu zabeležen prehodni celični karcinom.

7. Kirurško zdravljenje

Trenutno med strokovnjaki ni soglasja glede izbire glavne metode zdravljenja bolnikov s strikturami sečnice. Kirurški posegi za strikturo vključujejo:

1 Dilatacija balona.
2 Endoureterotomija.
3 Stentiranje (intraluminalni stent v sečevodu).
4 Odprte operacije.
5 Minimalno invazivne laparoskopske in robotske operacije (nadomeščajo odprte metode zdravljenja).

Slika 5 - Možnosti endoskopske korekcije striktur sečnice. Vir slike - www.nature.com

7.1. Indikacije in kontraindikacije za kirurško zdravljenje

Indikacije za intervencijo pri bolnikih s strikturo lahko vključujejo:

1 sindrom bolečine.
2 Kronični ponavljajoči se pielonefritis.
3 Huda obstrukcija sečnice, ki lahko povzroči nepopravljivo okvaro delovanja ledvic.
4 Hematurija.
5 Tvorba kamnov proksimalno od mesta obstrukcije.

Kontraindikacije za kirurško zdravljenje:

1 Glavna kontraindikacija za kirurško zdravljenje (tako odprto kot endoskopsko) je aktivna faza infekcijskega procesa.
2 Hude motnje koagulacijskega sistema, ki jih ni mogoče popraviti.

Pri načrtovanju kirurškega zdravljenja se upoštevajo številni dejavniki. Pri terminalna stopnja onkologija, dekompenzacija kronične bolezni, starejši bolniki imajo veliko tveganje za zaplete kirurškega zdravljenja.

V tej situaciji je treba razmisliti o postavitvi stenta v sečevod za dolgo časa. Po Chungovih besedah se v 41 % primerov po stentiranju simptomi obstrukcije vrnejo v enem letu.

Pri 30 % bolnikov je bila potrebna zunanja nefrostomija v 40 dneh od trenutka vgradnje sečničnega stenta. Napovedovalci slabih rezultatov stentiranja: strikture zaradi onkološkega procesa, raven kreatinina nad 13 mg/l.

Če je ohranjeno manj kot 25 % normalne ledvične funkcije, je velika verjetnost, da dilatacija balona in endoureterotomija ne bosta imela želenega terapevtskega učinka.

V tem primeru bo potrebna odprta operacija (do nefrektomije). Funkcionalno stanje ledvice se lahko po odpravi obstrukcije bistveno izboljša (manj časa je minilo od obstrukcije, večji je učinek operacije).

Če je ohranjenih manj kot 10 % normalne funkcionalne zmogljivosti ledvic, pride v poštev nefrektomija, saj popolno okrevanje delovanja ledvic na strani obstrukcije ne smemo pričakovati.

7.2. Pred operacijo

1 Ocena anatomskih značilnosti strikture po CT s kontrastom, retrogradna pielografija.
2 Ocena stopnje obstrukcije in delovanja ledvic (scintigrafija se uporablja za oceno funkcionalnega stanja ledvic).
3 Pri bolnikih z maligno patologijo v anamnezi je treba pred operacijo dobiti biopsijo z mesta zožitve.
4 Za zmanjšanje tveganja pooperativne okužbe mora bolnik pred operacijo vzeti sterilne vzorce urina.
5 Pri načrtovanju črevesne interpozicije bolnik dan pred posegom opravi mehansko in antibakterijsko pripravo črevesja.
6 Antibakterijska profilaksa (dajanje cefalosporinov II generacije 1,0 - 1,5 g 1-2 uri pred operacijo).
7 Anestezija: V večini primerov je izbira endotrahealna anestezija.

8. Dilatacija balona

Običajno je balonska dilatacija prvi korak pri odpravljanju ovire, ki ji sledi namestitev začasnega ureternega stenta nad strikturo za 4 do 6 tednov.

Verjetnost končnega uspeha te kombinacije je 55 %. Najboljši rezultati iz balonske dilatacije lahko dobimo z neishemično prehodno obstrukcijo.

To vpliva na napoved naslednje dejavnike: trajanje strikture (optimalno do 3 mesece), majhna dolžina zožitve.

Zapleti balonske dilatacije so:

1 okužba.
Pomanjkanje učinka intervencije.

9. Endoureterotomija

Operacija se običajno izvaja pri benignih strikturah in ima boljši rezultat zdravljenja v primerjavi z balonsko dilatacijo.

Ustrezen učinek operacije je mogoče doseči pri 78-82% bolnikov s strikturami sečnice. Šibek učinek operacije je lahko z zmanjšano funkcionalno sposobnostjo ledvic (pod 25% norme), dolžino strikture več kot 1 cm, izrazitim zožitvijo lumena sečevoda (manj kot 1 mm v premeru). ).

Obstajata dve možnosti za operacijo:

1 Antegradna endoureterotomija.
2 Retrogradna endoureterotomija.

Retrogradna endoureterotomija ne zahteva kožnega reza in je manj invazivna kot antegradna.

Pri eksciziji strikture se uporablja tehnika hladnega noža (hladnega noža), elektrokoagulacije ali laserja.

Na mestu zožitve se naredi rez na celotno globino stene, instrument doseže tkivo, ki obdaja sečevod. Rez se mora začeti 1–2 cm distalno in končati proksimalno od zožitve.

Disekcija stene poteka pod nadzorom endoskopa, vstavljenega v sečevod skozi sečnico in mehur. Po posegu se za 4-6 tednov postavi začasni stent s premerom 7F-14F.

Možni zapleti:

1 okužba.
2 Poškodbe sosednjih struktur (žile, črevesje).

10. Postavitev stenta v sečevod

Intraluminalni stent se pogosteje uporablja pri zdravljenju maligne strikture pri bolnikih, ki niso podvrženi odprtemu / minimalno invazivnemu kirurškemu zdravljenju (s hudo sočasno patologijo, dekompenzacijo kronične patologije).

Odstranitev stenta iz sečevoda je lahko težavna. Včasih pride do spontane migracije stenta.

Po Liatsikosovih besedah je bila prehodnost sečnice obnovljena v 66% primerov. Po 1 letu je bila prehodnost lumena opažena pri 37,8% bolnikov, po 4 letih - pri 22,7% bolnikov. Stente je mogoče zamenjati vsakih 6-12 mesecev.

11. Odprte operacije

Odprte operacije za obnovitev lumena sečevoda:

1 Psoas spojka.
2 zavihki Boari.
3 Ureteroneocistostomija - ekscizija strikture in ponovna implantacija proksimalnega dela sečevoda v mehur.
4 Ureteroureterostomija - tvorba anastomoze med nespremenjenimi deli sečevoda (operacija je izvedljiva z majhno dolžino strikture, gibljivostjo sečevoda).
5 Ureteropijelostomija - anastomoza med nespremenjenim delom sečevoda in ledvično medenico (operacija je izvedljiva s proksimalnimi strikturami majhnega obsega). Pri cicatricialnih deformacijah medenice je možna ureterokalikostomija (anastomoza med sečevodom in medenično čašo).
6 Črevesna interpozicija.

Verjetnost stabilne razrešitve obstrukcije pri odprti operaciji je 90 %.

Možni zapleti:

1 Dinamična črevesna obstrukcija.
2 Nastanek urinoma (pararenalna urinska psevdocista).
3 Uhajanje urina iz mesta anastomoze.
4 Jatrogena poškodba črevesne stene.
5 Kršitev funkcionalnega stanja mehurja (z metodami psoas hitch, Boari flap).

Izbira variante operacije je odvisna od lokacije in obsega strikture. Terminalne strikture sečevoda se lahko zdravijo z ureteroneocistostomo, psoas hitch.

Pri proksimalni lokalizaciji strikture je možna uporaba tehnike Boari, ki omogoča protetično zamenjavo distalnega 10-15 cm sečevoda.

Pri strikturah srednjega dela sečevoda v majhnem obsegu je mogoče izvesti ureteroureterostomijo. Za uspešnost te operacije je pomembno oblikovati anastomozo z minimalno napetostjo, ki zahteva ustrezno mobilizacijo sečevoda skozi celotno dolžino.

Slika 6 - Oblikovanje ureteroureteroanastomoze. Vir slike - Medscape.com

Proksimalne strikture je mogoče popraviti z ureteropyelostomijo (če dolžina sečevoda dopušča). Za zmanjšanje napetosti v območju anastomoze lahko operacijo dopolnimo z mobilizacijo ledvice.

S cicatricialno deformacijo medenice je mogoče oblikovati anastomozo s panom sečnice in ledvično čašo (ureterokalikostomija). Operacije na strikturah proksimalnega sečevoda se lahko izvajajo z različnimi pristopi (laparotomija, lumbotomija).

11.1. Psoas spojka

Metoda se uporablja pri zdravljenju striktur distalnega sečevoda (zadnjih 3-4 cm sečevoda).

Slika 7 - Shema delovanja psoas priklopa. Vir ilustracij - http://cursoenarm.net

Koraki delovanja:

1 Kožni rez (prečni Pfannenstielov rez ali spodnji srednji navpični rez).
2 Mobilizacija mehurja
3 Fiksacija mehurja na mišico psoas z nevpojnimi šivi.
4 Ekscizija strikture in replantacija sečevoda v kupolo mehurja.
6 Namestitev cistostome zunaj kupole mehurja (slika prikazuje šivano cistostomo).

11.2. Boari zavihek

Indikacije:

1 Podaljšana striktura sečevoda.
2 Nezadostna mobilizacija sečevoda za oblikovanje ureterovezikalne anastomoze brez napetosti.

Slika 8 - Shema delovanja lopute Boari. Vir slike - www.researchgate.net

Koraki delovanja:

1 Dostop (srednja laparotomija).
2 Izrezovanje zoženega dela sečevoda.
3 Izrežite loputo iz stene mehurja.
4 Prerezana loputa se pripelje do panja sečevoda, da se ustvari anastomoza.
5 Ta metoda vam omogoča, da ustvarite loputo dolžine 12-15 cm in naložite ureterovezikalno anastomozo brez napetosti.
5 Postavitev začasnega stenta za čas celjenja anastomoze (10-21 dni).
7 Postavitev drenaže na območje anastomoze.

Kontraindikacije za izvajanje psoas hitch in Boari flap:

1 Naguban mehur z zmanjšano raztezljivostjo.
2 Omejena gibljivost mehurja.
3 Strikture sečnice nad vhodom v medenico.

11.3. Črevesna interpozicija

Načelo delovanja je zamenjava območja prizadetega sečevoda z zanko Tanko črevo.

Operacija se izvede, ko:

1 Podaljšane strikture sečevoda.
2 Proksimalna lokalizacija strikture.
3 Neustrezna mobilizacija sečevoda in mehurja.

Kontraindikacije:

1 Kronična ledvična odpoved (plazemski kreatinin več kot 20 mg/l).
2 Ovira pri odtoku urina iz mehurja.
3 Kronična vnetne bolezničrevesje ( ulcerozni kolitis, Crohnova bolezen).
4 Enteritis v ozadju izpostavljenosti sevanju.

Slika 9 - Shema črevesne interpozicije. Vir slike - www.icurology.org

Koraki delovanja:

1 Dostop (mediana, spodnja mediana laparotomija).
2 Resekcija sečevoda s strikturo.
3 Mobilizacija zanke tankega črevesa (izjemno pomembno je, da se med mobilizacijo vzdržuje zadostna prekrvavitev zanke) in njen odrez z dvema linearnima spenjalnikoma.
4 Interpozicija mobilizirane zanke (črevesna zanka služi kot prevodnik urina od proksimalnega panja sečnice do mehurja): tvorba ureterointestinalnih in vezikointestinalnih anastomoz.
7 Postavitev drenaže na območje anastomoze.

11.4. Laparoskopija in robotske operacije

Pri zdravljenju striktur se vse pogosteje uporabljajo minimalno invazivne tehnike. Laparoskopija nadomešča odprto operacijo.

Glavne prednosti laparoskopije in robotskih operacij (sistem Da Vinci):

Minimalno invazivno.
Izboljšana vizualizacija kirurškega polja zaradi večkratne povečave.
Manj možnosti za pooperativne zaplete.
Zgodnja mobilizacija bolnika po operaciji.
Manj bivanja v bolnišnici in več kratkoročno rehabilitacijo.

12. Pooperativno obdobje

1 Antibakterijska terapija se nadaljuje do odstranitve pooperativnih drenaž.
2 Drenaže se odstranijo z majhno količino izcedka (manj kot 30 ml / dan), v odsotnosti izločanja urina skozi drenažo (ocena ravni kreatinina v izcedku, pri izločanju urina bo raven kreatinina nekajkrat višja kot normalna raven kreatinin v krvni plazmi).
3 Pri bolnikih po endoureterotomiji stent pustimo 4-6 tednov.
4 Pri bolnikih z novonastalimi anastomozami stente pustimo 2-3 tedne.
5 Glede na način zdravljenja se lahko obdobje rehabilitacije razlikuje. Odprta operacija in nezapleten potek pooperativno obdobje bolnik je v bolnišnici 4-10 dni. Z minimalno invazivnimi posegi (laparoskopija, endoureterotomija) se trajanje bivanja v bolnišnici skrajša na več dni.

Poudarki članka

PrirojenaPrirojeni megaureter s strikturo PridobitiSekundarne zunanje in notranje strikture zaradi obstrukcijeZunanjiZunanje strikture nastanejo kot posledica stiskanja sečevoda s patološkim procesom od zunaj. Primarni tumorji medeničnih organov (materničnega vratu, prostate, mehurja, debelega črevesa) vodijo do stiskanja sečevoda od zunaj in razvoja znakov obstrukcije. Retroperitonealna limfadenopatija, ki se lahko razvije kot posledica onkologije (limfom, rak mod, rak dojke, rak prostate), najpogosteje vodi v razvoj znakov miureteralne obstrukcije. IN redki primeri, z retroperitonealno fibrozo, vlaknasto tkivo raste v retroperitonealnem prostoru z razvojem enostranskega ali dvostranskega stiskanja sečevodov, kar vodi do odpovedi ledvic. NotranjiPrehodni celični karcinom (izhaja iz epitelijske obloge sečevoda) lahko povzroči notranjo strikturo. Prehodni celični karcinom se lahko kaže le s simptomi obstrukcije ledvic na strani lezije. Na ozadju tumorski proces pride do razširitve sečevoda na območju obstrukcije. Po naravibenigniOblikovanje strikture v ozadju prehoda kamenca, kirurške poškodbe stene sečnice, vnetnega procesa pri tuberkulozi. MaligniTumorji sečevoda in sosednjih organov. Po etiologijiiatrogenEtiologija jatrogenih benignih striktur:
Ureteroskopijo.
Odprta ali laparoskopska operacija, med katero pride do nenamerne poškodbe sečevoda.
Obsevanje.
Zunanja ali notranja drenaža sečevoda.
Presaditev ledvice. NeiatrogenaNeiatrogeni razlogi za nastanek striktur vključujejo urolitiazo (prehod kamnov skozi sečevod vodi do poškodbe in proliferacije vezivnega tkiva), vnetni proces v ozadju tuberkuloze, šistosomiaze itd. Odvisno od lokalizacijeProksimalno srednje Distalno

Poudarki članka
Striktura sečnice je včasih lahko asimptomatska, kar vodi v hudo ledvično okvaro. Najpogosteje je striktura zapletena zaradi dodajanja okužbe, nastanka kamnov.
Trenutno obstaja veliko metod za preučevanje strikture, ki nam omogočajo, da ocenimo dolžino, stopnjo obstrukcije sečnice, funkcionalno stanje ledvic in pridobimo podatke o histologiji.
Izbira možnosti delovanja mora temeljiti na podatkih pregleda.
Pri majhnih strikturah je možna uporaba stentiranja, balonske dilatacije, endoureterotomije.
Odprte operacije spremlja vztrajno odpravljanje ovir, vendar so velika verjetnost hudi zapleti.
Za zdravljenje struktur sečevodov se vse pogosteje uporabljajo laparoskopske tehnike, ki jih spremlja izrazito zmanjšanje pogostosti zapletov in hitro okrevanje bolnika.

Ko se diagnosticirajo patologije urinskega sistema, včasih bolniku odstranimo sečevod, da se normalizira delovanje celotnega sistema. Operacije na tem notranjem organu se izvajajo v primerih, ko je treba obnoviti anatomska struktura sečevod ali če so v razvoju patologije, zaradi katerih je organ upognjen ali zvit. Po tem je pogosto predpisana operacija travmatična poškodba, vnetje ali predhodna operacija organa genitourinarni sistem. Kirurški poseg se izvaja, ko se urin ne more normalno izločati in se kopiči v mehurju in ledvicah. Glede na bolezen in stopnjo patologije so predpisane različne vrste operacij.

Priprava intervencije

V medicini operacije na sečevodu niso redke in razširjene. V večini primerov je le s pomočjo plastične kirurgije mogoče obnoviti normalno delovanje sečil in vrniti človeka v normalno življenje. Glede na obstoječo bolezen, lokacijo poškodbe in stopnjo, individualne značilnosti pacient, obstaja veliko vrst kirurški poseg.

Ustrezno varianto kirurškega posega izbere lečeči zdravnik po kompleksna diagnostika in postavi natančno diagnozo.

Pred operacijo je indicirana popolna parenteralna prehrana.

Pred operacijo mora bolnik pripraviti telo. Najprej odpravite znake odpovedi ledvic pri kronična oblika in stabilizira bolnika. Pri blokadi sečevoda pogosto opazimo pielonefritis, ki zahteva zdravljenje z antibakterijskimi zdravili. Če je bolnik indiciran za črevesno plastično operacijo, mora dva tedna pred operacijo slediti strogi dieti, ki omejuje vnos vlaknin.

Pred operacijo je treba očistiti črevesje, sprejeti preventivne ukrepe za odpravo vnetnega procesa. Za to je bolnik podvržen tečaju antibiotične terapije. Ta zdravila vplivajo na neugodno mikrofloro notranji organ. Pacientu je nekaj dni pred operacijo prikazana parenteralna prehrana, v kateri hranila dajemo intravensko, mimo gastrointestinalnega trakta.

Operacija na ureteropelvičnem segmentu

Obstaja veliko vrst operacij v sečevodu na območju ureteropelvičnega segmenta. Glede na stopnjo poškodbe, bolnikovo stanje, lokacijo in druge dejavnike je predpisan kirurški poseg ustrezne vrste. Zdravniki izvajajo ekstramukozno ureterotomijo, ki je indicirana pri blagi hidronefrozi, ki je nastala zaradi okvarjenega delovanja odpiranja pieloureteralnega sfinktra. Medicina pozna druge vrste operacij na tem področju notranjih organov:

Intubacijska ureterotomija je namenjena odpravljanju striktur v medeničnem predelu notranjega organa.
Marionov kirurški poseg vključuje disekcijo zoženega dela organa. Izrezovanje se opravi vzdolž vseh plasti sečevoda, nato se vstavi endotrahealna cev, ki poteka skozi medenico.
Zunanja pieloureteroplastika je namenjena razširitvi tega segmenta z vzdolžno ekscizijo stene organa v območju strikture.
Ureteroliza se izvaja, ko pride do periureteralnih adhezij, ki stisnejo sečevod. Operacija se izvaja s pinceto ali skalpelom, ki odstranijo adhezije.
Denervacija ledvičnega pedikula, ki se izvaja s pomočjo ledvenega reza. Ledvični pedikel je izoliran od maščobnega tkiva in okoliška živčna vlakna so izolirana.

V medicini obstaja Fengerjeva operacija, ki vključuje disekcijo strikture vzdolž medenične stene do sečevoda. V rez se vstavi drenažna cev in nastalo rano zašijemo. Stewartov kirurški poseg je indiciran za adhezivna bolezen. Izvajajo se operacije Schwitzer in Foley, ki vključujejo rez medenice in sečevoda z naknadno plastično operacijo.

Odstranjevanje kamnov iz sečevoda

Odstranitev kamnov z ureteroskopijo zmanjša tveganje za ponovitev.

V zadnjem času je mogoče odstraniti kamne iz sečevoda z nebolečimi metodami, ki zmanjšajo tveganje za ponovitev. Priljubljene metode odstranjevanja kamnov so ureteroskopija, litotripsija in odprta kirurgija. Ureteroskopija je indicirana za bolnike, katerih velikost kamnov ne presega 1 cm. Postopek se izvaja z ureteroskopom in kamero, ki prikazuje dogajanje na zaslonu. Pred operacijo se bolniku da lokalno oz splošna anestezija ker je proces boleč.

Litotripsija

Litotripsija se izvaja z uporabo valov, ki uničujoče vplivajo na nastale kamne. Glede na vrsto in strukturo kamna obstajajo različni tipi litotripsija. Ta metoda je neboleča, vendar se uporablja za majhne kamne, ki imajo relativno ohlapno strukturo. V medicini ločimo daljinsko, kontaktno, lasersko, ultrazvočno in pnevmatsko litotripsijo. Ta metoda odstranjevanja kamnov ni primerna za vsakogar in je kontraindicirana za ženske v položaju, bolnike, ki tehtajo več kot 130 kg, tiste, ki imajo moteno strjevanje krvi.

Odprto delovanje

Laparoskopska operacija je manj boleča in vključuje več majhnih rezov.

Odprta operacija na sečevodu se uporablja izjemno redko, v posebej hudih primerih. Izvaja se v primeru recidiva, z velikimi kamni ali v primeru gnojenja. Kirurški poseg se izvaja v splošni anesteziji, saj vključuje rezanje bolnikove trebušne votline. Zadnje čase ta metoda izpodriva laparoskopsko operacijo, ki vključuje več majhnih rezov. Ta vrsta operacije je manj boleča in čas rehabilitacije je poenostavljen.

Rekonstruktivna kirurgija

Ureteroliza

Pri ureterolizi se izvede operacija, pri kateri se iz nastalega vlaknastega tkiva sprostita oba ali en sečevod, saj stisne kanale in vodi do obstrukcije. Poseg je robotiziran in se izvaja s kamero in majhnimi instrumenti, ki se v pacienta vstavijo skozi zareze v trebuhu. Brazgotinsko tkivo se izreže, čemur sledi sprostitev sečevoda. Nato kirurg zavije organ maščobno tkivo povečati pretok krvi in obnoviti normalno delovanje sečnice. Če se pojavi novo brazgotinjenje tkiva, bo maščobna loputa zaščitila sečevod pred ponovitvijo.

Ureteroureteroanastomoza

Ta kirurški poseg je indiciran v primeru stenoze ali travme sečevoda, pri katerem je prišlo do poškodbe. Med operacijo se na koncih notranjega organa naredi poševni rez, nato pa se zašijejo na kateter, ki se vstavi v sečevod. Za zagotovitev anastomoze večjega premera se uporablja poševni odsek. Ta vrsta reza preprečuje nastanek striktur. Po enem tednu se bolniku odstrani kateter in normalna funkcija sečevoda se vzpostavi.

Ureterocistoneostomija ali ureterocistoanastomoza se izvaja v primeru poškodbe srednjega dela sečevoda. Kirurški poseg se izvaja na več načinov. Najpogosteje kirurg razširi ledvični konec notranjega organa do mehurja in ga nato pritrdi z raztapljajočimi se nitmi. Med operacijo se uporablja majhna opornica, ki jo teden dni po operaciji odstranimo. Pri ženskah se ta operacija izvaja skozi nožnico.

Takšna operacija se izvaja tudi preko trebušna votlina(abdominalna pot) v primerih, ko je bil bolnik predhodno operiran za odpravo ginekološka bolezen. Pri kateri koli vrsti kirurškega posega je naloga kirurga ustvariti močno anastomozo, ki bo dobro obvladala funkcijo izločanja urina.

KIRURŠKI DOSTOP DO URETERJA

Vse kirurške pristope k sečevodu lahko razdelimo v tri skupine: ekstraperitonealne, transabdominalne in kombinirane. Izbira operativnega dostopa do sečevoda je odvisna od lokacije patološkega procesa in obsega predlaganega kirurškega posega (slika 12-333). Za kirurški poseg na ledvenem in iliakalnem sečevodu se običajno uporabljajo rezi Fedorova in Izrael in izpostaviti spodnji sečevod - zareze Pirogova, Tsulukidze in Keya.

Dostop Fedorova se začne pod XII rebrom,

gre najprej bližje robu iliokostalne mišice (tj. iliocostalis), nato pa na ravni sprednje aksilarne črte preide na sprednjo steno trebuha vzporedno z dimeljsko (pupartova) snop. Nato prerežemo zunanjo tretjino mišice rectus abdominis in vzdolž nje naredimo rez vzdolžno do sramne kosti. Ta rez omogoča širok dostop do ledvenih, iliakalnih in medeničnih sečevodov (slika 12-333, 1).

Rez Pirogov začenši od nivoja anteriorja

zgornje hrbtenice iliakalne hrbtenice in vodi 4 cm nad dimeljsko gubo vzporedno z njo skozi poševne in prečne mišice do zunanje

riž. 12-333. Rezi za odkrivanje sečevodov. ena -

rez Fedorova, 2 - rez Izrael 3 - rez Pirogov, 4 - rez Tsulukidze, 5 - rez Keya.(Od: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas operacij na organih genitourinarnega sistema. - M., 1972.)

stopalnega roba rektusne mišice. Po tem se razcepi prečna fascija trebuha, peritoneum se potisne navzgor in navznoter ter razkrije sečevod. S tem dostopom lahko sečevod mobiliziramo do samega mesta njegovega sotočja z mehurjem (slika 12-333, 3).

Rez Tsulukidze začnite na dveh prečnih

prst pod nivojem popka od točke, ki se nahaja en prečni prst navzven od stranskega roba mišice rectus abdominis. Od zgoraj navzdol se rez postopoma približuje rektusni mišici in vzdolž stranskega roba slednje doseže sramni tuberkul ustrezne strani. Zgornji del zareza vodimo z izboklino navznoter, spodnji del pa navzven. Po rezanju kože s podkožnim tkivom se aponeuroza zunanjih poševnih, notranjih poševnih in prečnih trebušnih mišic razreže in prodre v retroperitonealno tkivo. Zunanji rob reza skupaj s širokimi mišicami potegnemo navzven s topimi kavlji. Na tup način se parietalni list peritoneja olušči navznoter, nato pa prodre v iliakalno foso, nato pa v subperitonealni del male medenice (slika 12-333, 4).

Rez Keya Dolžina 10-12 cm se izvaja vzdolž srednje črte nad simfizo. Po disekciji kože, podkožja in aponevroze se s topimi kavlji vzredijo mišice rektusa abdominisa in secira prečna fascija. Peritoneum je tupo olupljen navzgor do bifurkacije skupne iliakalne arterije, kjer najdemo in mobiliziramo sečevod (sl. 12-333, 5).

Če je med operacijo načrtovana revizija ledvic, Derevianko priporoča uporabo zareza vzdolž zunanjega roba mišice rectus abdominis od obalnega loka do sramnega tuberkula (slika 12-334).

Za izpostavljanje medenice sečevod

kako široko dostopen Hovnatanyan, podobno kot dostop Pfannenstiel(dostop po Hovnatanyan izvajajo 1 cm nad maternico in dostopajo vzdolž Pfannenstiel - vzdolž naravne prečne kožne gube 3-4 cm nad maternico). Za seciranje kože in podkožja se uporablja ločni rez dolžine 15-18 cm nad sramnim sklepom. Glede na kožno zarezo aponeurozo seciramo in njen zgornji zavihek odluščimo navzgor iz rektusnih mišic. Nadalje neumno ločite rektusne in piramidne mišice. Peritoneum se lušči

riž. 12-334. Rezi za razkrivanje medeničnih sečevodov. 1 - z revizijo ledvic Derevyanko, 2 - dostop Hovnatanyan.(Od: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V.

jut navzgor in do srednje črte (slika 12-335). Prednosti tega reza so nizka travma in sposobnost manipulacije obeh sečevodov. V zadnjem času so za približevanje zgornjemu in spodnjemu delu sečevoda uporabljali manj travmatične poševne spremenljive reze brez mišične transekcije.

RESEKCIJA IN ŠIVANJE URETERJA

Tehnika. Predhodno se v ustrezen sečevod vstavi ureteralni kateter. Eden od zgoraj opisanih dostopov razkrije

yut retroperitonealni prostor. S pomočjo katetra se sečevod zlahka najde in njegov zoženi del izoliramo od okoliških tkiv. Če je zoženo območje majhno, ga razrežemo vzdolž sprednje stene v vzdolžni smeri in zašijemo v prečni smeri (glej sliko 12-335).

V primerih, ko se na mestu zožitve sečevoda pojavijo cicatricialne spremembe, se prizadeto območje resecira. Predhodno se preveri, ali je mogoče brez napetosti povezati distalni in proksimalni konec sečevoda. Na proksimalni konec sečevoda se nanese mehka spona in zoženo območje se izreže znotraj zdravih tkiv. Po tem nadaljujte z šivanjem sečevoda. Pred šivanjem v proksimalni konec sečevoda se vstavi predhodno uveden endoskopsko ureteralni kateter. Sečevod je položen na svoje mesto, njegova konca se približata drug drugemu in zašita konec ob konec skozi adventicijo in mišično membrano (slika 12-336, a). Na območju takšnega šiva se pri normalnem lumnu sečevoda v prihodnosti lahko razvije zožitev, zato se za šivanje koncev sečevoda od konca do konca lahko sečevod secira ne prečno, ampak v poševna smer (slika 12-336, b).

Šivate lahko z uvedbo proksimalnega konca sečevoda v distalno. V takih primerih je konec distalnega segmenta sečevoda vzdolž njegove sprednje stene razrezan 1 cm v vzdolžni smeri. Sprednja in zadnja stena proksimalnega segmenta sečevoda, ki se odmakne od roba za 1-1,2 cm, sta zašiti s šivi v obliki črke U. Njihovi prosti konci potekajo skozi stranske stene distalnega segmenta sečevoda (slika 12-337, a).

riž. 12-335. Razširitev zoženega dela sečevoda, a - disekcija zožitve v vzdolžni smeri, b - šivanje razkosanega območja v prečni smeri. (Od: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas operacij na organih genitourinarnega sistema. - M., 1972.)

riž. 12-336. Razširitev zoženega dela sečevoda, a - šivanje segmentov sečevoda od konca do konca, b - za povečanje lumena se sečevod izreže v poševni smeri. (Od: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas operacij na organih genitourinarnega sistema. - M., 1972.)

Šivi se zategnejo, tako da se osrednji konec sečevoda uvede v periferni. Na anastomozo naložite dodatne prekinjene šive.

Za šivanje sečevoda od konca do strani je konec spodnjega segmenta sečevoda vezan, njegova sprednja stena je razrezana v vzdolžni smeri. Konec zgornjega segmenta je šivan s šivi v obliki črke U, katerih prosti konci so zašiti skozi rez skozi stene distalnega segmenta sečevoda (sl. 12-337b). Niti se zategnejo in zavežejo, tako da se osrednji segment sečevoda potopi v distalni. Robovi reza so prišiti na steno invaginiranega segmenta.

Pri stranski anastomozi se konca obeh segmentov sečevoda zavežeta, njuni stranski steni prerežemo v vzdolžni smeri za 1 cm Robove reza proksimalnega segmenta sečevoda zašijemo s prekinjenimi šivi. do robov distalne rane (sl. 12-337, c).

Izbira metode šivanja segmentov sečevoda je povezana z lokalizacijo poškodbe, njenim obsegom, stanjem ledvic in pogoji za izvedbo operacije. Operacijo zaključimo tako, da na mesto šiva pripeljemo drenažno cev in zašijemo rano. Številni avtorji priporočajo odvajanje urina s pielonefrostomijo, dokler se rana na sečevodu ne zaceli.

držala nad in pod kamnom. Na straneh predlaganega reza sta nameščena dva začasna šiva, med njima pa vzdolžno prerezana stena sečevoda. Ker sečnične kamne skoraj vedno spremlja periureteritis, se rez ne naredi nad kamnom, ampak nad ali pod njim (slika 1). 12-338). Po odstranitvi kamna se preveri prehodnost sečevoda. Ko se prepričamo o njeni prehodnosti, se na robove reza namestijo nodalni šivi. brez vpliva na sluznico. Po šivanju se ureter namesti na svoje mesto. Na mesto operacije se pripelje drenažna cev in rana se zašije. Da bi se izognili preležaninam in perforaciji iliakalnih žil, je drenažna cev izolirana od njih z gazo.

V primeru slabe prehodnosti terminalnega sečevoda se opravi spodnja intubacija ureterotomija.

Tehnika. Pred operacijo se po možnosti izvede kateterizacija sečevoda. Po ureterolitotomiji se konec katetra izvleče v ureterotomijski rez in anttegradno preide polietilenska cev. Proksimalni konec cevi se prepelje navzgor po sečevodu) "nad mestom njenega reza. Distalni konec odstranimo skozi zunanjo odprtino sečnice in pustimo 5-6 dni.

URETEROTOMIJA

Tehnika. Po enem od zgoraj opisanih dostopov se odpre retroperitonealni prostor. Najdejo sečevod, ga izolirajo od vlaken, prinesejo gazo ali gumo

riž. 12-337. šiv sečevoda, a - šiv sečevoda z uvedbo proksimalnega segmenta v distalni glede na vrsto odtočne cevi, b - anastomoza sečevoda od konca do strani; c - stranska anastomoza sečevoda. (Od: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas operacij na organih genitourinarnega sistema. - M., 1972.)

riž. 12-338. Ureterotomija. Sečevod je bil vzet na držala in odprt vzdolžno. (Od: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas operacij na organih genitourinarnega sistema. - M., 1972.)

URETOROSTOMIJA Metoda Matizena

Tehnika. rezati Fedorova odpre se retroperitonealni prostor in izolira zgornji del sečevoda. Po tem se stena sečevoda secira in robovi njegove rane zašijemo na ledvene mišice in kožo (sl. 12-339). Skozi rano sečevoda se v medenico vstavi kateter in rana se zašije. Pri nanosu začasne fistule sečevoda robovi njene rane niso prišiti na kožo.

OPERACIJA URETERALNEGA PRENOSA

Presaditev sečnice (ureterocistoneostomija) se lahko izvede v koži, mehurju in črevesju. dotikanje različne metode ureterocistoneostomije, je treba poudariti, da pri šivanju sečevoda na sluznico mehurja pogosto nastanejo strikture. Da bi se izognili temu zapletu, je treba distalni konec sečevoda stati v votlini mehurja za 1,5-2 cm, ali pa ga je treba poševno prerezati ali razcepiti kot ribja usta.

Bistvo operacije Matizena je izrezati pravokotne oblike loputo iz stene mehurja, ki se zloži v votlino mehurja in vanjo položi sečevod. Osrednji konec sečevoda vzdolž njegove sprednje stene je zarezan in pritrjen z redkimi šivi na oblikovano loputo. Napaka v mehurju je zašita, tako da se ustvari ustje sečevoda v obliki bradavice (sl. 12-340). Urin se odvaja skozi suprapubično fistulo.

način Hilla

hrib spremenil tehniko Matizena.

Po prečkanju sečevoda se v njegov osrednji konec vstavi ureteralni kateter (slika 12-341. a), adventicija in mišična membrana se izrežeta za 1-2 cm (sl. 12-341b). Preostala sluznica je obrnjena in tvori bradavico (sl. 12-341, c). Bradavico skozi luknjo v mehurju prepeljemo v mehur in prišijemo na notranjo površino njegove stene (sl. 12-341, d). Za preusmeritev urina v mehur se vstavi trajni kateter ali uporabi cistostoma.

način Boari

Tehnika. Po mobilizaciji ustrezne polovice mehurja in medeničnega sečevoda se slednji preseči znotraj zdravih tkiv. Njegov distalni konec je vezan. V osrednji konec je vstavljena tanka drenažna cev, ki

riž. 12-340. Ureterocistoneostomija z Matizen. 1 -

linija izrezovanja lopute iz mehurja, 2 - konec osrednjega segmenta sečevoda je položen v loputo mehurja in pritrjen, 3 - oblikovana bradavica v votlini mehurja. (Od: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas operacij na organih genitourinarnega sistema. - M., 1972.)

riž. 12-341. Ureterocistoneostmija po Hill(razlaga v besedilu).

pritrjen na sečevod s prekinjenimi šivi na samem robu (slika 12-342, a). Nato vzdolž anterolateralne površine ustrezne polovice mehurja 2,5-3 cm v prečni smeri se izreže zavihek, katerega noga leži na posterolateralni steni mehurja. Zavihek obrnemo navzgor, nastavimo njegovo dolžino in sečevod namestimo in pritrdimo na njen rob. Nato loputo zložimo v cev in zašijemo s prekinjenimi katgutnimi šivi (slika 12-342, b). Okvaro mehurja zašijemo s prekinjenimi katgutnimi šivi v vzdolžni smeri skozi vse plasti stene mehurja. Drenažna cev se pusti v sečevodu 10-12 dni. Njegov distalni konec pri ženskah se odstrani skozi sečnico, pri moških - z dodatnim rezom na sprednji steni mehurja.

S plastiko Boari se lahko zamenja z loputo mehurja do 6-7 glej terminalni sečevod. Pomanjkljivosti te operacije so, da pri šivanju sečevoda v cistično loputo pridejo v stik različna tkiva: sluznica mehurja in adventicija sečevoda. Na podlagi tega so številni avtorji (Frumkin, Kan in drugi) priporočajo odstranitev sluznice prostega konca lopute za 1-1,5 cm.. Sečevod položimo na demukozirano ležišče in njegov rob zašijemo na sluznico mehurja, tako da sluznica sečevoda sovpada s sluznico mehurja.

Operacija Demel

Tehnika. Medenični del ustreznega sečevoda je izpostavljen in presečen znotraj zdravih tkiv. Po tem se po eni od spodaj opisanih metod ekstraperitonizira mehur in secira v prečni smeri (sl. 12-343a). Konec osrednjega segmenta sečevoda se razcepi in vsadi zgornji del mehur. Rez mehurja je šivan v vzdolžni smeri (sl. 12-343, b). Urin se odvaja iz mehurja skozi dodatno odprtino na sprednji steni mehurja. Okvara sprednje stene je zaprta na običajen način.

Poteg mehurja do mišice psoas je boljši od rekonstrukcije sečevoda z loputo mehurja. Le v redkih primerih je okvara sečnice tako velika, da zategovanje mehurja ne zadostuje za nastanek ureteroneocistoanastomoze. Alternativni posegi v takih primerih so uvedba ureteroureteroanastomoze, ki zmanjša ledvico in avtotransplantacijo ledvic. Relativna kontraindikacija do rekonstrukcije sečevoda z loputo mehurja - njegova majhna prostornina, zlasti z nevrogeno disfunkcijo.

Pri prizadetosti obeh sečevodov transureterureterostomijo kombiniramo z izvlečenjem mehurja in pritrjevanjem na mišico psoas ali z rekonstrukcijo sečevoda z loputo mehurja. Pomanjkanje dolžine sečevoda se lahko zapolni dodatek. Zamenjava sečevoda z ileumom se redko uporablja.

sl.1. Sečnični kateter se postavi in poveže s posodo, ki vsebuje tekočino, in zavije v sterilno plenico

A. Položaj bolnika - na hrbtu. Sečnični kateter se postavi in poveže s posodo, ki vsebuje tekočino, in zavije v sterilno plenico.

Rez se izvede ob upoštevanju lokalizacije brazgotin po prejšnjih operacijah na sečilih. Pogosteje se zatečejo k medianemu rezu ali prečnemu rezu v spodnjem delu trebuha.

B. Prestavite peritoneum skupaj z semenčice ali okrogel ligament maternice medialno, ki izpostavlja nespremenjen sečevod nad okvaro, običajno na ali nad nivojem bifurkacije skupne iliakalne arterije. Sečevod se vzame na gumijasto držalo in izolira v smeri mehurja za zahtevano dolžino.

V primeru ponavljajočega se kirurškega posega, ko je sečevod obdan z brazgotinjenimi tkivi in obstaja velika nevarnost poškodbe iliakalne vene med peritonealno retrakcijo, je bolje, da se ureterju približamo s transperitonealnim dostopom skozi spodnji srednji rez. Slepo ali sigmoidno črevo se umakne medialno, zadnji peritoneum se odpre vzdolž lateralnega kanala in sečevod je izpostavljen nad iliakalnimi žilami v distalni smeri od mehurja.

Pri izrezu lopute mehurja se je priporočljivo zateči k hidropreparaciji, da bi olajšali ločitev peritoneja od posterolateralnih sten mehurja. Dodelite in prečkajte ostanke urahusa.

sl.2. Po potrebi izrežite prizadeti del sečevoda

Po potrebi se prizadeti del sečevoda izreže in na proksimalni, nespremenjen konec nanese držalo za šivanje. Distalni konec je vezan.

Mehur je popolnoma mobiliziran, na strani nasproti lopute, ki jo je treba izrezati, se veže zgornji in po potrebi spodnji nevrovaskularni snopi. Neodprt mehur v obliki cevke premaknemo navzgor, da ocenimo možnost, da ga potegnemo navzgor in prišijemo na mišico psoas. Če mehurja ni mogoče potegniti do nespremenjenega sečevoda, se iz stene mehurja izreže loputa. Mehur je napolnjen s tekočino in z merilnim trakom se določi dolžina lopute, ki je potrebna za kompenzacijo okvare sečevoda - razdalja od zadnje stene mehurja do proksimalnega konca prerezanega sečevoda.

Konica lopute mora biti široka 2 cm ali 3-krat večja od premera sečevoda, da se prepreči stiskanje sečevoda v cevi, ki je nastala iz lopute. Širina lopute na dnu je najmanj 4 cm Razmerje med širino in dolžino lopute naj bo 2:3. Loputa je nameščena prečno; če je treba kompenzirati znatno dolžino sečevoda, se naredi poševni ali S-oblikovan rez stene mehurja. Obrisi predlagane lopute so označeni s posebnim markerjem.

Namestite 2 držala za šive na razdalji 4 cm drug od drugega na predvideno dno lopute. Daljši kot je zavihek, širša mora biti njegova osnova. Zavihek ne sme vključevati brazgotin na steni mehurja. Na predvideni vrh lopute, merjeno z merilnim trakom, se namestita še 2 šiva. Nato so konture lopute označene z elektrokauterjem, ki omogoča koagulacijo površinskih žil stene mehurja. Tekočina iz mehurja se evakuira.

Steno mehurja seciramo z električnim nožem vzdolž distalne konture lopute medialno od držal šivov. Na vogale lopute se namestita 2 dodatna držala za šive in stena mehurja se razreže do dna lopute. Majhne krvavitvene žile so koagulirane, velike so vezane s tanko katgutno nitjo. Območja z vprašljivo oskrbo s krvjo so odrezana. V kontralateralni sečevod se vstavi tanka PVC cev. Steno mehurja zašijemo distalno na dno lopute s sintetičnim vpojnim šivom 3-0, ki vleče mehur proti tetivi psoasa.

sl.3. Za tvorbo submukoznega tunela zadostne dolžine je potrebno, da se loputa mehurja in sečevod prekrivata za najmanj 3 cm.

Za nastanek zadostne dolžine submukoznega tunela je potrebno, da se loputa mehurja in sečevod najdeta vsaj 3 cm. krvne žile iz ledvične medenice. Če je dolžina sečevoda nezadostna, se tunel ne oblikuje in se konec sečevoda prišije na rob lopute mehurja. Če dolžina sečevoda za to ni zadostna, se ledvica mobilizira znotraj Gerotine fascije in se premakne 4-5 cm navzdol. V vseh primerih se je treba izogibati napetosti na sečevodu.

Laheya škarje tvorijo submukozni tunel za 3 cm, nato konec škarij preluknja sluznico. Infiltracija submukoze s fiziološko raztopino olajša nastanek tunelov. Na koncu škarij nataknite širok konec tanke 8F vinilkloridne cevi in jo potegnite skozi tunel navzgor.

sl.4. Konci šiva, nameščenega na sečevod, se privežejo na cev in sečevod speljejo po tunelu.

Konci držala za šivanje, ki se nanese na sečevod, se privežejo na cev in sečevod speljejo po tunelu. Konec sečevoda je poševno odrezan in razrezan vzdolž.

sl.5. Konec lopute je pritrjen na psoas minor mišico in njeno tetivo s sintetično vpojno nitjo.

A. Konec lopute je fiksiran na psoas minor in njegovo tetivo s sintetičnim vpojnim šivom 3-0, da se v šiv ne zajamejo ilioingvinalni in genitofemoralni živci.
B. Konec sečevoda je pritrjen na steno mehurja s sintetičnim vpojnim šivom 4-0, ki zajema submukozo in mišično plast stene mehurja. Anastomoza se oblikuje z nanosom dodatnih 3-4 prekinjenih šivov na sluznico.

sl.6. Tanka PVC cev se vstavi skozi sečevod do ledvične medenice.

Skozi sečevod do ledvične medenice se vstavi tanka vinilkloridna cev, ki jo z 3-0 catgut navojem pritrdimo na sluznico lopute distalno od anastomoze. Prosti konec cevi se izpelje skozi nasprotno odprtino v steni mehurja in sprednji trebušna stena, pritrjen na kožo s svileno nitjo 2-0. Skozi dodatno nasprotno odprtino v trebušni steni in steni mehurja speljemo suprapubični kateter Maleko ali Foley, ki ga prišijemo na kožo.

Zavihek zašijemo v obliki cevke z neprekinjenim šivom z nitjo catguta 4-0, brez zajetja sluznice, defekt stene mehurja zašijemo na enak način. Adventicijo in mišično plast stene mehurja zašijemo z drugo vrsto prekinjenih šivov s sintetičnim vpojnim šivom 4-0. Več dodatnih šivov povezuje konec lopute mehurja z adventicijo sečevoda. Zagotoviti je treba, da je mehur na dnu cevi trdno pritrjen na tetivo psoasa. V retroperitonealni prostor se skozi dodatno nasprotno odprtino vstavi drenažna cev. Če je bil uporabljen laparotomski pristop, se peritoneum zašije, vendar se drenažne cevi odstranijo ekstraperitonealno. Ureteralni stent odstranimo 8. dan po operaciji, po nadaljnjih 2 dneh pa, če ni izcedka iz rane, odstranimo suprapubični kateter.

POOPERATIVNI ZAPLETI

Ob pojavu bolečine in subfebrilne temperature lahko sumimo na poškodbo nasprotnega sečevoda. Za pojasnitev diagnoze se izvajajo ekskretorna urografija in ultrazvok.

Po odstranitvi sečničnega stenta se lahko razvije okužba sečila od visoka temperatura. V takih primerih so predpisani antibiotiki. Pri vztrajni okužbi, ki kaže na obstrukcijo anastomoze, se izvede ultrazvok in perkutana punkcijska nefrostomija. Uhajanje urina običajno izvira iz uhajajoče rane mehurja in ne iz anastomoze. V tem primeru se suprapubični kateter ne odstrani, dokler se puščanje ne ustavi. Če se še vedno nadaljuje, se opravita cistografija in ekskretorna urografija, da se ugotovi mesto puščanja in vzrok. Če šivi anastomoze ne uspejo, se sečevod intubira pod nadzorom cistoskopa; ureteralni stent pustimo 5-10 dni. V nekaterih primerih je morda potrebna nefrektomija. Zaradi cicatricialnega procesa je možna pozna striktura, pri kateri je indicirana kirurška revizija, v primeru pozne diagnoze pa nefrektomija.

Pogosto so motnje zapletene zaradi kršitve naravnega odtoka urina ledvični meh v mehur.

Obstrukcija sečevoda nastane zaradi vnetnih procesov, kamnov, novotvorb, adenomov, ginekoloških patologij med nosečnostjo.

Da bi se izognili zapletom, kot so tisti, ki so povezani z stagnacijo urina, bolnikom svetujemo, da namestijo stent v sečevod.

Naprava odpravi okluzijo katerega koli dela kanala in vzpostavi ustrezen transport urina.

Stent je ozka kovinska, polimerna ali silikonska cev, ki se zlahka razširi, da se prilega obliki sečevoda. Dolžina konstrukcije je od 10 cm do 60 cm.

Ureteralni stent

Silikonski dilatator velja za optimalnega za kratek čas nošenja, saj na tak material manj vplivajo soli urina. Pomanjkljivost te vrste stenta je, da ga je težko popraviti.

Če je treba uporabiti terapijo dolgo časa, je zaželeno uvesti kovinski dilatator, saj hitra prevleka materiala z epitelijem preprečuje premikanje naprave.

Konstrukt se vstavi v sečevod v sterilnih bolnišničnih pogojih na dva načina:

retrogradno;
antegradno.

retrogradni način

Metoda se uporablja za zbijanje sten sečevoda, tumorje, patološko nosečnost.

Cev stenta se vstavi v kanal skozi mehur.

Nosečnicam, pogosteje v kasnejših fazah, je stentiranje predpisano zaradi slabega odvajanja urina in z grožnjo, pri čemer je treba paziti na hipoalergeno zasnovo. Cev se mesečno spremlja z ultrazvokom. Stent se odstrani 30 dni po porodu.

Postavitev stenta v sečevod spremlja majhno nelagodje. Pacient ne potrebuje splošne anestezije in predoperativnih posegov, razen omejitve vnosa tekočine in hrane dan prej.

Anestezija naj bi bila lokalna z uporabo dikaina, lidokaina ali novokaina. Dovolj je, da dosežemo sprostitev sfinkterjev sečnega sistema. Otroci se stentirajo v splošni anesteziji.

Pred manipulacijo se mehur kateterizira za spremljanje izločanja.

Če se med postopkom sprosti kri ali gnoj, se postopek ustavi in bolnika dodatno pregledamo, saj nečistoče v urinu onemogočajo vizualizacijo sečevodov.

Za nadzor vstavitve stenta v lumen sečevoda in oceno obstrukcije kanala urolog uporablja cistoskopsko napravo, vstavljeno skozi sečnico.

Po posegu odstranimo cistoskop in naredimo rentgenski posnetek sečevoda, da preverimo položaj dilatatorja. Kliniko lahko zapustite še isti dan.

Treba je opozoriti, da po kakršni koli anesteziji ne morete voziti avtomobila. Na dan operacije nosite udobna, ohlapna oblačila.

Antegradna metoda

Če so sečni organi travmatizirani, sečnica ni odprta in vstavitev po prvi metodi ni mogoča, uporabite alternativno metodo stentiranja.

Zasnova se uvede v ledvico skozi rez z rezom v ledvenem predelu.

Za nadaljnji odtok urina se en konec cevke spusti v zunanji rezervoar. Namestitev je nadzorovana z rentgenskim žarkom.

V primeru neželenih učinkov ali zavrnitve po operaciji pustimo zaprt kateter tri dni. Ta metoda zahteva splošno anestezijo in bivanje v bolnišnici 2 dni.

Trajanje namestitve ekspanderja je od 15 do 25 minut. Čas pritrditve urinske strukture je odvisen od bolnikovega stanja.

Poudariti je treba, da je operacija vstavitve in pritrditve stenta običajno enostavna in se praviloma uspešno konča.

Zapleti

Za začasno neželeni učinki, v ozadju pooperativnega edema, ki zahteva opazovanje, vključujejo:

zožitev in krč lumena kanala;
bolečine v spodnjem delu hrbta;
nečistoče krvi v urinu;
dvig temperature.

Ti pojavi minejo v treh dneh. Po stentiranju, da bi izključili stagnirajoče procese v drenažnem sistemu in ledvicah, je predpisan okrepljen režim pitja.

Infekcijske hude zaplete opazimo pri bolnikih s kroničnimi boleznimi sečil. Da bi preprečili poslabšanje, jim pred posegom predpišejo antibiotike.

Drugi zapleti niso pogosti in so povezani z vgradnjo ali z lastnostmi materiala konstrukcije. V nekaterih primerih morate celo odstraniti strukturo.

Po namestitvi stenta v sečevod se lahko pojavijo zapleti, povezani z oblikovno značilnostjo:

Redki zapleti:

erozija sečničnega kanala;
povratni tok urina (refluks);
alergijska reakcija.

Uničenje sečevoda ni izključeno s pogostimi kirurški posegi na orgle.

Povratni tok urina preprečimo z namestitvijo stenta proti refluksu.

Če ste alergični na material, boste morali odstraniti cev in zamenjati dilatator z drugim, na primer silikonskim.

Vsak od zgornjih zapletov je nevaren in lahko povzroči simptome akutnega pielonefritisa.

V to smer, preventivni ukrepi proti možne težave drenaže so:

individualna izbira stenta, ob upoštevanju anatomske značilnosti sečevod;
izključitev refluksa pred operacijo;
izvajanje uvedbe cevi samo pod rentgenskim pregledom;
antibakterijska terapija;
kontrolni pregled po namestitvi stenta.

Pri sklicevanju na izkušenega urologa ne bi smelo biti zapletov. Zdravnik bo izbral najboljšo velikost in vrsto stenta. In spremljanje po namestitvi bo odpravilo vse nezaželene posledice stentiranje.

Odstranitev stenta iz sečevoda

V odsotnosti neželenih učinkov in vnetij se drenažni sistem odstrani po dveh tednih, vendar najkasneje v šestih mesecih od datuma namestitve.

V povprečju se cev zamenja vsaka dva meseca.

Z indikacijami za vseživljenjsko stentiranje se aparat zamenja vsakih 120 dni.

Pogosta menjava cevke je potrebna, da se izključijo zamašitve soli, okužbe organov in poškodbe sluznice sečnice.

Najdaljše trajanje stenta določi proizvajalec. Zdravnik upošteva starost bolnika in s tem povezane dejavnike.

Urinsko strukturo odstranimo ambulantno v 5 minutah pod lokalno anestezijo. Ta hiter postopek se izvaja s cistoskopom.

V sečnico je nameščen gel, ki olajša prehod naprave.

Pod nadzorom rentgenske opreme se vodilna žica vstavi čim globlje in cev se izravna.

Zunanji konec dilatatorja primemo in izvlečemo. Odvodni sistem je treba zamenjati vsake 3-4 mesece. Pri ljudeh, ki so nagnjeni k tvorbi kamnov, se cev zamenja po 3 do 4 tednih.

Ko se sistem odstrani, lahko bolnik občuti kratkotrajno pekoč občutek in znosno bolečino. Po štiridnevni odstranitvi cevi se postavi diagnoza, da se izbere nadaljnja taktika zdravljenja. Bolnik čuti nelagodje med uriniranjem več dni po odstranitvi dilatatorja.

Včasih je treba stent odstraniti in ponovno vstaviti. Toda v bistvu zdravniki odstranijo vzroke zamašitve kanala med nošenjem naprave in bolnik se lahko vrne v normalno življenje.

Priljubljeno v kategoriji: