Netipična lokacija slepiča. Atipične oblike akutnega slepiča: medenični akutni apendicitis

Medenična lokacija procesa pri ženskah je do 30%, pri moških - do 16%. Začetek bolezni je najpogosteje tipičen: bolečina se začne v epigastriju ali po celotnem trebuhu in se po nekaj urah lokalizira bodisi nad maternico bodisi nad dimeljsko vezjo na desni, pogosta sta tudi slabost in enkratno bruhanje, kot pri tipična lokacija postopka. Možne disurične motnje (povečano boleče uriniranje), tenezmi, pogosto kašasto blato s sluzom. Temperaturna reakcija v povezavi z zgodnjo razmejitvijo vnetnega procesa je rahlo izražena. Pri palpaciji trebuha zaznamo bolečino v suprapubičnem predelu ali v ilio-ingvinalnem predelu na desni. Zaščitna napetost mišic sprednje trebušne stene in simptomi peritonealnega draženja so odsotni ali se pojavijo pozno. Tipični simptomi Rovsinga, Sitkovskega, Bartomier-Michelsona niso tipični. V nekaterih primerih je določen pozitiven simptom Cope - boleča napetost zapiralke internus mišice. Metoda zaznavanja v položaju bolnika, ki leži na hrbtu, je upognjena desno nogo pri kolenu in zasukajte stegno navzven. V tem primeru pacient čuti bolečino v globini medenice na desni. Pri diagnozi so primarnega pomena vaginalni in rektalni pregledi. Reakcija levkocitov je manj izrazita kot pri tipični lokaciji procesa. Možne spremembe v urinu - mikrohematurija, pojav beljakovin, levkocitov in valjev. Posebne raziskovalne metode. Pri ženskah - punkcija zadnjega forniksa nožnice, ultrazvok medeničnih organov, laparoskopija.

Akutni apendicitis z retrocekalno lokacijo slepiča

Lokacija procesa za cekumom je v povprečju 10-12%, retroperitonealno pa v 1-2%. Različice retrocekalne lokacije slepiča:

Intraperitonealno (za slepo črevo, v prosti trebušni votlini).

Mesoperitonealno (delno locirano retroperitonealno).

3. Retroperitonealni (popolnoma v retroperitonealnem prostoru).

4. Intramuralni (v debelini stene slepega črevesa).

Začetek bolezni je najpogosteje značilen s pojavom bolečin v epigastričnem predelu ali po celotnem trebuhu, ki se nato lokalizirajo v predelu desnega stranskega kanala ali ledvenem predelu na desni. Slabost in bruhanje sta manj pogosta. Pogosto je lahko na začetku bolezni 2-3-kratno poltekoče kašasto blato s sluzjo zaradi draženja slepo črevesje s sosednjim vnetnim procesom. Možno obsevanje bolečine v ledvenem delu, desnem stegnu, genitalijah. Če se slepič nahaja v neposredni bližini ledvice ali sečevoda, se lahko pojavijo disurične motnje. Telesna temperatura se dvigne nekoliko bolj kot pri tipični lokaciji procesa. Z razvojem retroperitonealne flegmone se telesna temperatura dvigne na 38-39 ° C. Lahko pride do upogibno-adduktorske kontrakture desne Spodnja okončina. Pri palpaciji trebuha je bolečina lokalizirana v predelu desnega stranskega kanala ali nekoliko nad grebenom iliake. Mišična napetost v trebušni steni v desni iliakalni regiji in simptomi peritonealnega draženja so pogosto odsotni ali blagi. Lahko pride do napetosti v mišicah posterolateralne stene trebuha na desni, pozitivni simptomi Varlamov, Yaure-Rozanov, Gabay, Obraztsov, Ostrovsky. Ko proces teče, pridejo v ospredje simptomi zastrupitve in septično stanje bolnikov (povišana telesna temperatura, levkocitoza). Zaradi blage klinične slike težave zgodnja diagnoza, in tudi zaradi pogostih deformacij, pregibov procesa in njegovega slabega praznjenja se pogosto razvijejo destruktivne spremembe s prehodom v retroperitonealno tkivo z razvojem flegmona. V tem primeru se reakcija levkocitov nekoliko poveča. V urinu so lahko beljakovine, eritrociti.

Zdravniki diagnosticirajo atipične oblike apendicitisa in njihove manifestacije pri 20 do 30% bolnikov: odraslih in otrok. Atipizem je razložen z dejstvom, da se slepič lahko različno nahaja v trebuhu. Negativne posledice Odvisno: od zdravstvenega stanja, starosti, bolezni. Potek bolezni je odvisen od splošne reakcije celotnega organizma na lokalno vnetje.

Simptomi atipičnega apendicitisa

Proces, ki se je vnet, se nahaja ob mehurju in danki. Ob nenehnem draženju se lahko pojavi pogosto blato srednje gostote ali zelo ohlapno blato. Če je s sluzjo, gre za tenezmo. Uriniranje je v takih primerih boleče (dizurija) in precej pogosto.

Ko zdravnik pregleda trebuh odraslih in otrok, vidi, da je normalne oblike in se premika v ritmu dihanja. Simptomi Shchetkin-Blumberga, ko morda ni očitne napetosti v stenah peritoneja. Poleg tega se izvaja rektalna diagnostika, saj bo bolnik zelo hitro, v nekaj urah, že imel bolečine v desni in sprednji steni rektuma. To je Kulenkampffov simptom.

Pri otrocih pogosto opazimo infiltracijo in edem sten danke. Potek bolezni je zapleten. Reakcija levkocitov in temperatura pri medeničnem apendicitisu sta lahko rahlo povišani. Ko je tipična lokacija apendicitisa, bodo testi pokazali opazno patologijo.

Postopek je nameščen medialno pri 8 do 10 % bolnikov. Tu se proces premakne na sredino in raste poleg tankega črevesa, njegove korenine mezenterije. Če je taka, srednja lokacija apendicitisa pri odraslem ali otroku, se bodo simptomi bolezni močno manifestirali.

Retrocekalni apendicitis

Pojavi se pri 50 do 60% bolnikov. Proces je v tem primeru zelo blizu desni ledvici. Tukaj je sečevod in mišice ledvene cone. Oseba čuti ostro bolečino na desni v trebuhu ali v epigastriju. Bolečina ni močna, ampak stalna. Ko človek hodi, se okrepi in še posebej boli v kolčnem sklepu na desni.

Včasih oseba na desni opazno šepa. Bruhanje s slabostjo se kot simptomi pojavljajo manj pogosto kot pri tipični lokaciji procesa. Slepo črevo, njegova kupola je razdražena in blato je kašasto ali zelo tekoče (2-3 krat). Dizurija je posledica draženja stene sečevoda ali ledvic. Ko zdravnik pregleda odrasle ali otroke, opazi, da ni značilnega simptoma - prednja stena peritoneja nima povečanega tonusa. Večina močna bolečinačutiti na desni v trebuhu ali na grebenu iliake.

Dobro znani Shchetkin-Blumbergov simptom v sprednjem delu na steni peritoneja je malo verjeten. Lahko se pojavi na desni v trikotniku spodnjega dela hrbta (Pti). Pri apendicitisu retrocekalna palpacija razkrije bolečino na desni strani spodnjega dela hrbta in simptom, ki ga pozna Obraztsov. Naredite analizo urina in bodite pozorni na raven izluženih in svežih rdečih krvnih celic ter koliko belih krvnih celic?

Postopek ni dovolj dobro izpraznjen, saj je deformiran in upognjen. Lokacija procesa je preblizu retroperitonealnemu tkivu. Mezenterij je kratek, oskrba s krvjo je motena. Vse to prispeva k razvoju zapletov pri apendicitisu.

Postavitev procesa medialno

Ta varianta lokacije apendicitisa se pojavi pri 8 do 10% bolnikov. Proces se nahaja blizu sredine in se nahaja ob korenu mezenterija ( Tanko črevo). Tu se pojavijo simptomi.
Prvič, oseba čuti, da se bolečina širi skozi želodec. Boli povsod in nikjer posebej. Takrat se najpogosteje čuti bolečina v popku ali na desni v samem dnu trebuha. Bolnik ima vročino in veliko bruha.
Mišice v trebuhu so napete, čuti se akutna bolečina. Desno od popka in neposredno ob njem izrazita bolečina. Torej s simptomom Shchetkin-Blumberg. Korenina pri mezenteriju je pogosto nehote razdražena in trebuh hitro nabrekne - to je pareza v črevesju. Dehidracija se poveča in pojavi se vročina.

Postopek je nameščen v medenici

Pri 15 do 20 % bolnikov se proces nahaja v bližini medenice, precej nizko. Pri ženskah se to opazi večkrat pogosteje, pri moških pa manj pogosto. Dogaja se, da se proces nahaja na dnu maternične votline, v majhni medenici (v votlini) ali nad vhodom v medenico. Nato se bolečina čuti v celotnem trebuhu. Bolečina se bo čutila v 1 primeru desno v iliakalni regiji, nad maternico ali dimeljsko gubo. V 2. primeru - v predelu maternice, v dimljah na levi manj pogosto.

Proces se nahaja precej blizu rektuma. To izzove motnjo (tenezem). Stol je tekoč, vidna je sluz. Vstani pogoste potrebe. Tudi uriniranje je pogosto in boleče.
Tako tekoče in pogosto blato dobimo zaradi hude zastrupitve zaradi vnetnega procesa. Obstaja gnoj in sluz.

Ko zdravnik pregleda trebuh, je normalno. Napetost mišic peritoneja in simptomi Shchetkin-Blumberga niso opaženi, kar otežuje pravilno diagnozo. Opravite natančen rektalni pregled in postavite pravilno diagnozo. Že v prvih urah se pojavi Kulenkampffov simptom, ko se čuti ostra bolečina v desni in sprednji steni rektuma. Pri otrocih opazimo infiltracijo z edemom sten. Temperatura in reakcija levkocitov pri tem slepiču sta manj izraziti kot pri tipični.

Akutni subhepatični apendicitis

Ta varianta vnetja se pojavi pri 2 do 5% bolnikov. Zdravniki sumijo na holecistitis ali kolike v jetrih. Bolečina se najprej pojavi v epigastrični regiji, nato pa gre v hipohondrij (desno). Bolečina v predelu žolčnika.

Zdravnik palpira in ugotovi, da boli želodec (široke mišice). Zaradi draženja trajnega peritoneja se bolečina razširi v epigastrični predel telesa. Zapleten potek bolezni.
Opaženi so simptomi: Razdolsky s Sitkovsky in Rovsing.

S fluoroskopijo je mogoče videti, da je kupola slepega črevesa visoko locirana. Dodatne informacije bo dal ultrazvok. Diagnosticiranje subhepatične namestitve slepiča je težko, saj so primeri takšne namestitve redki. Zaradi tega obstajajo hudi zapleti, več (25-krat) bolnikov umre zaradi takšnega slepiča kot zaradi drugih vrst.

leva roka

Ta vrsta apendicitisa je pri ljudeh izjemno redka. Ta oblika se pojavi, ko pacientovi notranji organi običajno niso nameščeni, ampak nazaj. Ali pa je debelo črevo na desni preveč gibljivo. Bolečina pri bolniku se pojavi na levi v iliak regiji. Diagnoza takšnega netipičnega akutnega apendicitisa je olajšana, če zdravnik hitro najde jetra na levi strani.

Akutno s hipertermijo

Ko ima oseba akutni apendicitis temperatura se najpogosteje dvigne na 38 °C. Kasneje bo višja. To pomeni, da obstajajo zapleti:

• perforacija v procesu;
• periapendikularni absces;
• razširjen peritonitis.

Obstajajo primeri, ko je temperatura takoj pod 40 ° C in več in ima oseba mrzlico. Včasih pride do gnojne zastrupitve. Njeni znaki:

• tahikardija;
• jezik suh in dlak.

Zdravniki menijo, da so to simptomi pljučnice ali pielitisa in bolnika dodatno spremljajo, opravljajo preglede, opravljajo teste. Diagnoza akutnega apendicitisa v tem primeru ni izključena.

Pri otrocih

Z apendicitisom imajo otroci, mlajši od 3 let, svoje značilnosti. Veliki omentum še ni zrasel v slepič, imunski sistem ni v celoti oblikovana. Otroci imajo pogosto zaplete.

Zapleti

Razmislite o nekaterih zapletih akutnega apendicitisa:

1. apendikularni infiltrat;
2. peritonitis;
3. Tromboflebitis portalne vene z vejami;
4. Abscesi ali gnoj v peritoneju (subdiafragmatični, medenični z interintestinalnimi);
5. Septični pileflebitis.

Abscesi se pojavljajo okoli slepiča, a ne samo. So notri različnih mestih peritonej, zaradi hematomov, ko pride do supuracije na šivanem štoru. Zato so abscesi medenični, subdiafragmalni ali medčrevesni. Ultrazvok se uporablja za pravočasno odkrivanje in odstranjevanje žarišč gnojenja. Absces v medenici se ugotovi z vaginalnim pregledom.

Zdravljenje

Glavna metoda, ki prispeva k popolnemu ozdravitvi abscesa, je drenaža in nato ustrezno antibiotično zdravljenje. Drenaža naredi kirurški poseg ali minimalno invazivna metoda pod nadzorom ultrazvoka. Operacija se izvaja pod splošna anestezija. Bolnik ne čuti bolečine.

Če se želite približati abscesu - razširite anus. Na sprednji steni rektuma na mehkem mestu se z iglo naredijo pikčaste črte, nato se odprejo. Luknja je posebej razširjena s kleščami. Tam, kjer je absces vstavljena cev za drenažo. Pri antibiotični terapiji se uporabljajo zdravila širokega spektra. Mikroflora: aerobna, anaerobna se uspešno zatirajo.

Atipične oblike akutnega apendicitisa se pri bolnikih pojavljajo redko. Glavna stvar je pravočasno poiskati zdravniško pomoč. V bolnišnici je zelo pomembno, da zdravnik pravilno diagnosticira tak atipični apendicitis in ga odstrani. Zelo slabo je, če bolnik pravočasno ne pokliče rešilca ​​in ga pripeljejo že s peritonitisom in drugimi zapleti - abscesi itd. Ne šalite se s tem, s peritonitisom obstaja nevarnost za življenje. V primeru akutne bolečine v trebuhu takoj pojdite k družinskemu zdravniku ali pokličite rešilca.

ZGODOVINA REFERENCA

Abscesi v desni iliakalni regiji so bili poznani že v starem Egiptu, vendar so se dela, ki jih povezujejo z boleznijo slepiča, pojavila šele v drugi polovici 19. stoletja. Prvi opis dodatka pripada italijanskemu zdravniku Da Carpiju (1521). Podobe dodatka najdemo na anatomskih risbah Leonarda da Vincija, izdelanih leta 1492, pa tudi v delu A. Vesaliusa (1543).

Prvo zanesljivo znano odstranitev slepiča je leta 1735 opravil ustanovitelj bolnišnice St. Jurija v Londonu Claudius Amyand.

Izraz "apendicitis" je predlagal ameriški kirurg R. Fitz na konvenciji Ameriškega zdravniškega združenja leta 1886. Fitz je poudaril, da je glavni vzrok razjed v desni iliakalni jami slepo črevo in jasno opisal kliniko bolezni. Leta 1889 je A.A. Bobrov je odstranil del slepiča iz apendikularnega infiltrata in leta 1890 A.A. Trojanov je opravil prvo odstranitev slepiča v bolnišnici Obuhov (Sankt Peterburg). Kasneje je bilo predlaganih več operativnih pristopov, od katerih se je za najuspešnejši izkazalo poševno spremenljivo rez po McBarneyju (1894). Pozneje je isti dostop neodvisno predlagal N.M. Volkovich in P.I. Dyakonov.

Sprva so med odstranitvijo slepiča slepič preprosto zavezali na dnu. Leta 1895 je R. Dawbarn predlagal nalaganje torbicnega šiva. Trenutno se ligaturna metoda obdelave panja slepiča uporablja predvsem pri otrocih in pri laparoskopskih operacijah, vendar je pri običajni apendektomiji veliko njenih podpornikov.

Leta 1933 je potekala vseruska konferenca o akutnem apendicitisu, na kateri je bilo sklenjeno, da je treba bolnike z akutnim apendicitisom čim prej hospitalizirati na kirurškem oddelku in jih nujno operirati kadar koli od začetka bolezni. Edina kontraindikacija je bil oblikovan apendikularni infiltrat brez znakov nastanka abscesa. Odločitev III vseslovenske konference kirurgov in travmatologov-ortopedov (1967) je bila naslednja: "Pri postavitvi diagnoze akutnega apendicitisa je indicirana nujna operacija, ne glede na obliko akutnega slepiča, starost bolnika. in čas, ki je pretekel od začetka bolezni."

Laparoskopija zavzema posebno mesto v diferencialni diagnozi akutnega apendicitisa. Prvi pregled trebušne votline skozi rez zadnji forniks nožnico s pomočjo ogledal in reflektorja na čelu je leta 1901 izdelal porodničar-ginekolog D.O. Ott. Laparoskopsko apendektomijo je leta 1982 prvič izvedel K.

semm.

Anatomija in fiziologija slepiča

Po nekaterih poročilih se slepo črevo razvija že vsaj 80 milijonov let. Apendiks izhaja iz posteromedialne stene slepega črevesa na konvergenci treh senc in je običajno usmerjen spodaj in medialno. Pogosteje ima dolžino 7–12 cm in premer 5–7 mm, se nahaja intraperitonealno, ima lastno mezenterijo, v kateri so žile, živci, maščobno tkivo. Steno procesa predstavljajo serozne, mišične, submukozne in mukozne membrane. Mišična membrana slepiča je sestavljena iz dveh plasti - vzdolžne in krožne. Submukoza vsebuje veliko število limfnih foliklov in žil. Sluzna membrana je obložena z valjastim epitelijem, ki tvori globoke kripte. Proces komunicira s cekumom z ozko odprtino, katere sluznica ima v nekaterih primerih pollunarne gube - Gerlachove zaklopke. Slepo črevo v strnjenem stanju leži v globini desne iliakalne regije, prekrito z zankami tankega črevesa in večjega omentuma. Oteklo slepo črevo se običajno nahaja v bližini sprednje trebušne stene. Dodatek lahko zavzame različen položaj glede na slepo črevo: medialno, stransko (v desnem stranskem kanalu), naraščajoče, padajoče. Včasih doseže mehur, danko, jajčnike, jajcevodov. V 5-7% primerov se slepič nahaja retrocekalno, v 2% pa delno ali popolnoma retroperitonealno. V slednjem primeru lahko proces pride v stik z desnim sečevodom ali, veliko manj pogosto, z desno ledvico. Pri nepopolnem obratu črevesja, odvisno od njegove stopnje, se cekum s prilogo nahaja nad iliakalno foso - v mezogastriju, desnem hipohondriju, redkeje v epigastriju. Z obrnjeno razporeditvijo organov se slepo črevo in slepo črevo nahajata v levi iliakalni jami. Na splošno se atipična lokacija pojavi v 10–17 % primerov. Izjemno redko je podvojitev slepiča ali njegova intramuralna (intramuralna) lokacija.

Slepo črevo oskrbuje s krvjo a. appendicularis, ki je veja a. ileocolica, ki sega od a. mesenterica superior in prehaja v njen mezenterij. Odtok krvi iz slepiča poteka skozi istoimenske žile. Pri ženskah lahko od dna procesa do desne široke vezi maternice obstaja vez Clado, ki vsebuje žile.

Limfna drenaža se izvaja intraorgansko limfne žile, ki tvori mrežo v vseh plasteh procesa in teče v iliakalno črevo Bezgavke vzdolž a.ileocolica, nato pa do bezgavk vzdolž zgornjih in spodnjih mezenteričnih arterij ter paraaortnih bezgavk.

Slepič ima simpatično inervacijo iz zgornjega mezenteričnega in celiakijskega pleksusa ter parasimpatično inervacijo iz vlaken vagusnega živca.

O pomenu dodatka je veliko nasprotujočih si informacij. Številni avtorji menijo, da je pomemben kot limfoidni, sekretorni in endokrini organ ter je povezan z črevesna mikroflora in gibljivost debelega črevesa.

Obstajajo dokazi o pomenu procesa pri reakcijah nezdružljivosti pri presaditvi organov. Vendar večina avtorjev meni, da je vrednost postopka pretirana, ne da bi bil neuporaben.

EPIDEMIOLOGIJA, PATOGENEZA IN PATOLOŠKA SLIKA AKUTNEGA APENDICITISA

Akutni apendicitis je ena najpogostejših kirurških bolezni. Incidenca akutnega apendicitisa je 4-5 ljudi na 1000 prebivalcev. Najpogostejši akutni apendicitis se pojavi v starosti od 20 do 40 let, ženske zbolijo 1,5-2 krat pogosteje kot moški. Pri nujnih operacijah je do 30–40 % vseh operacij zaradi akutnega slepiča. V povprečju se vsaka peta apendektomija izvede z nespremenjenim postopkom. Pooperativni zapleti pri neperforiranem slepiču se pojavijo v 1-2%, z omejenim peritonitisom v 5-9%, pri razširjenem peritonitisu dosežejo 20%. Pooperativna smrtnost je 0,1-0,3%. Za primerjavo, umrljivost v konzervativno zdravljenje v začetku 20. stoletja je znašal 7–10 %.

Obstaja več teorij o pojavu akutnega apendicitisa: Dieulafoyeva teorija (obturacija), Grekova teorija (refleks), Ricardova teorija (angiospazem), Aschoffova teorija (infekcijska), Reindorfova teorija (helmintična), teorija Davydovskega ( limfoidno tkivo proces), teorija Šamova - Elanskega (alergična), teorija Višnevskega - Rusanova (nevrorefleks). V patogenezi apendicitisa je obturacija lumena slepiča primarnega pomena. K obstrukciji lahko prispevajo fekalni kamni, tujki, edem kot posledica vnetja, hiperplazija limfoidnih foliklov, adhezije, ki vodijo do pregibov, in tumorji. Blokada zaradi nadaljnjega izločanja sluzi vodi do povečanja tlaka v lumnu procesa in prispeva k motnji intramuralne mikrocirkulacije. To ustvarja pogoje za razmnoževanje mikroorganizmov, ki proizvajajo toksine, razjede na sluznici in napredovanje destruktivnih procesov. Pojavi se serozni izliv, ki se kasneje okuži. Sčasoma se razvije nekroza in perforacija procesa, kar vodi do periapendikularnega abscesa ali peritonitisa. Ob ugodnem poteku bolezni fibrin, ki izpade iz eksudata, lepi črevesne zanke okoli žarišča vnetja in velik omentum- Razvija se apendikularni infiltrat. V nekaterih primerih, predvsem pri starejših bolnikih, se v ozadju razširjene ateroskleroze ali okvarjene reologije krvi pojavi a. appendicularis trombembolija s tvorbo primarnega gangrenoznega slepiča.

Obstajajo preprosti (površinski), flegmonozni in gangrenozni slepiča. Enostavni apendicitis se imenuje tudi kataralni. Ta izraz ni povsem točen, vendar je splošno sprejet in široko uporabljen. Katar je vnetje sluznice, pri vnetju slepiča pa se vnetje nikoli ne začne na sluznici. Pri preprostem apendicitisu je proces nekoliko napet, odebeljen, seroza hiperemična. Sluznica je edematozna, drobljiva. Intramuralno v steni procesa je mogoče zaznati lokalno žarišče uničenja.

V trebušni votlini se pojavi jasen serozni izliv. Pri flegmonoznem slepiču je vermiformni dodatek ostro napet, odebeljen, hiperemiran, lahko je prekrit s fibrinsko prevleko, v lumnu je gnoj. Abdominalni izliv je lahko serozen, serofibrinozen ali gnojen. Histološki pregled apendiksa pokaže zadebelitev stene, izrazito levkocitno infiltracijo, razjede sluznice, moteno diferenciacijo plasti. V nekaterih primerih se s popolno obstrukcijo lumena proces močno poveča v velikosti, kar predstavlja gnojno vrečko - nastane empiem. Pri gangrenoznem apendicitisu pride do nekroze območja ali celotnega slepiča. Slednji je odebeljen, močno infiltriran, vijolično-cianotičen, vijolično črn, umazano siv ali umazano zelen. V trebušni votlini je lahko serozni, serozno-fibrinozni ali gnojni izliv z slab vonj. Histološka preiskava je pokazala nekrozo stene procesa. Peritoneum iliakalne jame postane dolgočasen, na njej in sosednjih črevesnih zankah in omentumu se pojavi fibrinska obloga. Z napredovanjem nekrotičnih sprememb se razvije perforacija. V nekaterih primerih pride do samoamputacije procesa.

Akutni apendicitis s tip

lokacijo procesa

Večina stalni simptom akutni apendicitis je bolečina. Bolečine se pojavijo nenadoma, so trajne, včasih se krčevito okrepijo, niso intenzivne, obsevanje ni značilno. Hkrati je z empiemom slepiča lahko izrazita bolečina. Na začetku napada akutnega apendicitisa se bolečina čuti v epigastričnem ali mezogastričnem predelu - v projekciji solarnega pleksusa (visceralna bolečina, se pojavi, ko so vegetativni konci procesa razdraženi), po nekaj urah (običajno) 2-4) se premaknejo v desno iliakalno regijo (somatska bolečina, se pojavi pri draženju izliva parietalne peritoneuma). Ta simptom premika bolečine se imenuje Kocher-Volkovichov simptom in je eden od glavni simptomi akutni apendicitis. Lokalizacija bolečine običajno ustreza lokaciji vnetnega procesa. Včasih je od samega začetka bolezni bolečina lokalizirana v desni iliakalni regiji. Z napredovanjem vnetnega procesa in razvojem peritonitisa se območje porazdelitve bolečine poveča. Z razvojem gangrene in odmiranjem živčnih končičev procesa se bolečina umiri. Ko je slepič perforiran, se bolečina nenadoma poveča.

Kmalu po pojavu bolečine se lahko pojavi slabost, enkratno bruhanje. Zanj je značilna šibkost, slabo počutje, izguba apetita, subfebrilna telesna temperatura, zadrževanje blata. Z razvojem peritonitisa ti znaki napredujejo, temperatura postane grozljiva. Vendar je treba upoštevati, da pri nekaterih bolnikih razen bolečine ni drugih manifestacij. Objektivno lahko pride do zmerne tahikardije. Jezik je moker, obložen. Trebuh ni otekel, sodeluje pri dihanju. Z razvojem peritonitisa postane jezik suh, med dihanjem desna polovica trebuha zaostaja za levo, pri perforiranem slepiču pa morda ne sodeluje pri dihanju. S površinsko palpacijo je mogoče ugotoviti območje bolečine, kožne hiperestezije, mišične napetosti.

Najpomembnejši za diagnozo so naslednji simptomi:

1. Simptom Sitkovskega. Pri obračanju s hrbta na levo stran se bolečina intenzivira v desni iliakalni regiji.

2. Simptom Bartomier - Michelson. Pri palpaciji v položaju bolnika na levi strani se bolečina v desni iliakalni regiji poveča.

3. Simptom Rovsinga. Povečana bolečina v desni iliakalni regiji s sunkovitim palpacijo v levem iliakalnem predelu. V tem primeru je treba z drugo roko pritisniti sigmoidno črevo na krilo levega iliuma.

4. Simptom Razdolskega. Bolečina pri tolkalih v desni iliakalni regiji. To je peritonealni simptom.

5. Simptom Voskresenskega (simptom "majice", simptom zdrsa). Povečana bolečina pri držanju roke od zgoraj navzdol od xiphoidnega procesa do iliakalnih regij na levi in ​​desni. To je peritonealni simptom.

6. Simptom Shchetkin - Blumberg. Povečana bolečina z ostrim umikom roke po pritisku. To je peritonealni simptom.

Tako sta pri vsej raznolikosti simptomov kardinalni znaki akutnega apendicitisa lokalna bolečina in mišična napetost v desni iliakalni regiji.

V mnogih državah se za diagnozo akutnega apendicitisa uporablja Alvarado sistem točkovanja (A. Alvarado, 1986), znan tudi kot lestvica MANTRELS (okrajšava za: migracija bolečine, anoreksija, slabost, bruhanje, občutljivost v desnem spodnjem kvadrantu , zvišana telesna temperatura, levkocitoza, premik v levo).

Po različnih virih je občutljivost Alvarado lestvice pri 7 točkah in nad povprečjem 94 % za odrasle moške, 83 % za ženske, 85 % za otroke in 82 % za starejše bolnike.

V splošnem krvnem testu se odkrije levkocitoza, običajno ne višja od 13 - 15x10 9 / l, čeprav pri destruktivnih oblikah in peritonitisu lahko doseže 18 - 20x10 9 / l in opazimo premik levkocitne formule v levo. Posebej pomemben je dinamični nadzor levkocitoze pri spremljanju bolnika z nejasno diagnozo. IN biokemijska analiza analiza krvi in ​​urina se običajno ne spremeni.

Rentgenske metode raziskovanja pri diagnozi akutnega apendicitisa niso informativne in se uporabljajo le za diferencialno diagnozo.

Ultrazvočni postopek v nekaterih primerih lahko pomaga pri diagnozi akutnega apendicitisa. Treba je opozoriti, da zanesljivost ultrazvoka pri akutnem apendicitisu ne presega 50-60%. V nekaterih primerih se lahko odkrijejo naslednji simptomi:

1. Povečanje velikosti procesa.

2. Odebelitev stene procesa (z empijemom je možno redčenje).

3. Kršitev diferenciacije plasti procesa (med uničenjem).

4. Togost procesa z doziranim stiskanjem s senzorjem.

5. Prisotnost izliva v iliakalni jami in majhni medenici.

6. Pojav dodatnega odmevnega prostora med maternico in stransko površino parietalne peritoneuma (med nosečnostjo).

Laparoskopija ima največjo zanesljivost pri diagnozi akutnega apendicitisa. Možno je prepoznati naslednje znake:

1. Togost slepiča.

2. Hiperemija serozne membrane.

3. Nalaganje fibrina na proces ali parietalni peritonej.

4. Infiltracija mezenterije procesa.

5. Infiltracija kupole cekuma.

6. Izliv v stranskem kanalu in mali medenici.

7. Otekanje retroperitonealnega tkiva vzdolž desnega stranskega kanala.

8. Hiperemija parietalne peritoneuma iliakalne jame.

empiem slepiča

Empijem slepiča se pojavi v 1–2% primerov akutnega apendicitisa. Klinično ima ta oblika značilnosti, ki se razlikujejo od flegmonskega apendicitisa. Za empijem ni značilen simptom Kocher-Volkovich. Bolečina v trebuhu se začne neposredno v desni iliakalni regiji, običajno se razvija počasi. Splošno stanje bolan začetno obdobje malo trpi. Do 3.-5. dneva bolezni postanejo bolečine izrazite, lahko dobijo pulzirajoč značaj, bruhanje se opazi enkrat ali dvakrat, telesna temperatura se dvigne na 38-39 ° C. Izrazita zastrupitev. Simptomi Sitkovsky, Bartomier - Michelson, Rovsing so običajno pozitivni. Z globoko palpacijo desne iliakalne regije se ugotovi huda bolečina. značilna lastnost je odsotnost napetosti trebušne stene in peritonealnih simptomov. V nekaterih primerih je mogoče palpirati močno povečan boleč slepič. Za laboratorij je značilna visoka levkocitoza (17–20x10 9 /l) s premikom formule v levo.

AKUTNI APPENDICITIS Z RETROCEKALNO IN RETROPERITONEALNO LOKACIJO PROCESA

Lokacija procesa za cekumom se pojavi v povprečju pri 5-7% bolnikov, retroperitonealno - pri 2%.

Najpogosteje je značilen pojav akutnega apendicitisa. Pojavljajo se bolečine v epigastriju ali po celotnem trebuhu, ki se nato lokalizirajo v predelu desnega stranskega kanala ali desnem ledvenem delu, čeprav je bolečina lahko tipična, v desnem iliakalnem predelu. Slabost in bruhanje sta manj pogosti, pogostejša pa je zvišana telesna temperatura. Lahko je 2-3 krat kašasto blato. Če je slepič v retroperitonealnem prostoru v stiku z sečevodom ali ledvico, se lahko pojavijo disurični pojavi. Hkrati se v splošni analizi urina pojavijo eritrociti. Z retroperitonealno lokacijo slepiča se njegovo uničenje zgodi hitreje. Hkrati se razvije retroperitonealni flegmon, ki ga spremlja huda zastrupitev, visoka temperatura in visoka levkocitoza. Možno obsevanje bolečine v desnem stegnu, v nekaterih primerih se razvije bolečinska kontraktura desnega stegna. kolčni sklep(Arapova kontraktura). Pri palpaciji je bolečina lokalizirana nad grebenom desne iliakalne kosti ali v predelu desnega stranskega kanala. Možna bolečina pri palpaciji v desnem ledvenem delu. Napetost mišic trebušne stene v desni iliakalni regiji in simptomi peritonealnega draženja so pogosto blagi ali odsotni. Lahko pride do napetosti v mišicah posterolateralne stene trebuha na desni.

Simptomi, značilni za retroperitonealno lokacijo procesa:

1. Obrazcovov simptom. V ležečem položaju bolnik dvigne iztegnjeno desno nogo, bolečina se pojavi v ledvenem ali iliakalnem predelu.

2. Ostrovskyjev simptom. V ležečem položaju bolnik dvigne iztegnjeno desno nogo. Zdravnik hitro spusti pacientovo nogo, kar povzroči bolečino v ledvenem ali iliakalnem predelu.

3. Simptom Yaure - Rozanov. Bolečina pri palpaciji v predelu desnega Petit trikotnika.

4. Simptom Gabai. Pojav ali okrepitev bolečine, ko roko odvzamemo po pritisku v predelu desnega Petit trikotnika.

5. Varlamov simptom. Povečana bolečina v desni iliakalni regiji pri tapkanju od zadaj vzdolž XII rebra.

AKUTNI APENDICITIS Z MEDENIČNO

LOKACIJA PROCESA

Medenična lokacija procesa se pojavi pri ženskah v 20-30%, pri moških v 10-15% primerov. Začetek je najpogosteje tipičen, bolečine se začnejo v epigastriju ali mezogastriju, po nekaj urah pa se lokalizirajo nad maternico ali v desnem dimeljskem predelu. Slabost, bruhanje, zvišana telesna temperatura so manj pogosti. Možni so disurični pojavi, tenezmi, kašasto blato s sluzjo. Simptomi Sitkovskyja, Bartomierja - Michelsona, Rovsinga so običajno dvomljivi ali negativni. Palpacija razkrije območje bolečine nad maternico. Mišična napetost je šibka ali odsotna. To je posledica dejstva, da parietalni peritoneum medenice nima somatske inervacije, vnetni procesi v medenici pa so hitro omejeni. V nekaterih primerih je mogoče prepoznati Copejev simptom - pojav bolečine v globini medenice med rotacijo navzven upognjeno v kolenskega sklepa desni spodnji ud (boleča napetost desne notranje obturatorne mišice). Vrednost tega simptoma je zmanjšana zaradi dejstva, da je lahko pozitiven ne le pri akutnem apendicitisu, temveč tudi pri nekaterih ginekološke bolezni. Pri diagnozi so primarnega pomena rektalni in vaginalni pregledi, ki odkrijejo ostro bolečino v Douglasovem žepu, mogoče pa je tudi prepoznati vnetni infiltrat. Laboratorij z medenično lokacijo slepiča, možne so spremembe v urinu - pojav eritrocitov, beljakovin, levkocitov, valjev. Levkocitoza je običajno zmerno izražena, premik formule v levo je manj značilen kot pri tipični lokaciji.

AKUTNI APENDICITIS S SUBHEPAPER

LOKACIJA PROCESA

Pogostnost subhepatične lokacije procesa je manjša od 1%. Najpogosteje to ureditev spremlja nepopoln obrat črevesja, t.j. v desnem hipohondriju je tudi slepo črevo. Manj pogosto se subhepatična lokacija pojavi s caecum mobile. Glavna značilnost takih klinična oblika akutni apendicitis je bolečina v desnem hipohondriju, vendar je območje bolečine določeno bočno in pod projekcijo žolčnika. Začetek bolezni je tipičen, zaznamo lahko simptom bolečine, ki se premika iz epigastrija ali mezogastrija v desni hipohondrij. Slabost in enkratno refleksno bruhanje, subfebrilna temperatura se pojavljajo z enako pogostostjo kot na tipični lokaciji. Simptomi Rovsinga, Sitkovskyja, Bartomier-Mikhelsona so lahko pozitivni. Simptomi akutni holecistitis manjka. Tudi bolečine pri subhepatičnem apendicitisu ne spremlja obsevanje v desno ramo in ramenski pas, kar je možno pri akutnem holecistitisu.

AKUTNI APENDICITIS NA LEVI STRANI

LOKACIJA PROCESA

IN klinično prakso je zelo redka. Vzroki: obratna razporeditev notranjih organov, nepopolna rotacija črevesja, slepo črevo. Pri obrnjeni razporeditvi notranjih organov je klinična slika značilna, le da je bolečina določena v levem iliakalnem predelu. V primeru nepopolne rotacije črevesja se bolečina lahko določi v levem hipohondriju, pri caecum mobile je lokalizacija bolečine lahko različna po celotnem levem boku.

AKUTNI APENDICITIS IN NOSEČNOST

Pogostnost akutnega apendicitisa pri nosečnicah je po različnih literaturnih podatkih od 0,05–0,13 % do 3–5 %. Najpogosteje med nosečnostjo se pojavi v I in II trimesečju (19–36% oziroma 27–60%), redkeje v III trimesečju (15–33%). V tem primeru je umrljivost 1,0–1,1 %, medtem ko pri nenosečih ženskah običajno ne presega 0,1–0,3 %. Daljša kot je nosečnost, višja je stopnja umrljivosti. To je posledica težav pri diagnozi in posledično povečanja pogostosti zapletov in zapoznelega kirurškega zdravljenja. Smrtnost v pozni nosečnosti z difuznim peritonitisom je do 20-50% za mater in do 40-90% za plod. Pogostost perforativnih oblik pri nosečnicah je višja - 30-40% (v splošni populaciji 5-10%). Večja je tudi pogostnost nepotrebnih odstranitev slepiča pri nosečnicah. Obstajajo dokazi, da neupravičena odstranitev slepiča poveča tveganje za splav za 2-2,5-krat. Tveganje za izgubo ploda v drugi polovici nosečnosti je 5-krat večje kot v prvi.

Pomik slepega črevesa je odvisen od položaja pacientke, časa nosečnosti, tonusa sprednje trebušne stene in oblike trebuha. V prvi polovici nosečnosti je slepo črevo 5-7 cm pod nivojem ilijačnega grebena, v drugi polovici - na nivoju grebena iliake ali 3-5 cm pod njim in se premakne tudi nazaj. Hkrati obstajajo dokazi, da nosečnost ne vodi do premika slepega črevesa s slepičem. To je zato, ker se pogostost netipične lokacije procesa pri ženskah zunaj nosečnosti ne razlikuje od tiste med nosečnostjo.

Med nosečnostjo črevesje postane tolerantno na prostaglandine, serotonin, acetilholin in druge biološko aktivne snovi zaradi zvišanja praga občutljivosti specifičnih kemoreceptorjev. Črevesno hipotenzijo podpira tudi visoka raven progesterona. Zmanjšanje tonusa gladkih mišic črevesja in njegovo stiskanje z maternico, presežki slepiča vodijo do kršitve evakuacije iz njega in intramuralne ishemije, kar prispeva k razvoju vnetja. Dejavniki, ki otežujejo diagnozo, so tudi sprostitev trebušnih mišic, fiziološka levkocitoza nosečnic, prisotnost različnih dispeptičnih motenj in zmanjšanje sistemskega imunskega odziva. V zvezi s pomikom navzgor večjega omentuma je manj verjetno, da bo proces omejen, v daljših obdobjih gestacije pa se zaradi zapiranja vhoda v malo medenico z maternico izliv širi predvsem navzgor in nastane razpršen peritonitis. in subdiafragmatični abscesi. Prav tako je težko diagnosticirati pogosto simulacijo akutnega slepiča, grožnje prekinitve, pielonefritisa pri nosečnicah in prezgodnjega odvajanja posteljice.

Potek vnetja slepiča v prvi polovici nosečnosti je skoraj enak poteku akutnega apendicitisa zunaj nosečnosti. V drugi polovici zgoraj navedeni dejavniki vplivajo na potek akutnega apendicitisa. V tem primeru je sindrom bolečine lahko neizražen, zaradi česar bolniki ne osredotočajo pozornosti nanj. Bruhanje je med nosečnostjo pogosto in ni diagnostično vrednost. Temperaturna reakcija je manj izrazita kot pri slepiču zunaj nosečnosti. Upoštevati je treba tudi, da je levkocitoza do 12x10 9 / l pri nosečnicah fiziološki pojav. V nekaterih primerih lokalna občutljivost ne bo določena v desni iliakalni regiji, ampak nekoliko višje in bočno. Zaradi raztezanja sprednje trebušne stene je lokalna mišična napetost šibko izražena in na kasnejših datumih lahko odsoten zaradi dejstva, da je slepo črevo prekrito z maternico. Iz istega razloga se lahko pojavijo negativni simptomi peritonealnega draženja. Primarnega pomena sta pozitivni simptom Michelsona (povečana bolečina v položaju na desni strani) in povečana bolečina pri premikanju maternice z leve proti desni.

Uporaba diagnostične laparoskopije med dolgo nosečnostjo je omejena zaradi velikega tveganja za poškodbe maternice in drugih organov ter zapletenosti vizualizacije vseh delov trebušne votline. Po potrebi se laparoskop vstavi po »odprti« tehniki, za boljšo vizualizacijo desnega stranskega kanala pa pacienta položimo na levo stran. V prvem trimesečju je diagnostična laparoskopija varnejša in ne povzroča posebnih težav.

Pri diagnosticiranju akutnega apendicitisa, kirurško zdravljenje v nujnih primerih. Hkrati nobena oblika apendicitisa ni indikacija za prekinitev nosečnosti, ki se izvaja čim bolj konzervativno. Uporabite tokolitična, antispazmodična, pomirjevalna zdravila. V prvem in drugem trimesečju se uporabljajo dostopi Volkovich-Dyakonov, redkeje Lennander, v tretjem - Volkovich-Dyakonov dostop, vendar se izvaja nad grebenom iliake ali mediana laparotomija. Če se po odstranitvi slepiča v pozni nosečnosti razvije porodna aktivnost, se porod izvede naravno porodni kanal. Carski rez se izvaja le pod strogimi indikacijami.

Pri razpršenem apendikularnem peritonitisu pri nosečnicah v endotrahealni anesteziji se izvaja mediana laparotomija, apendektomija, sanacija in drenaža trebušne votline, rana trebušne stene se tesno zašije.

Pri donošeni nosečnosti se zaradi prihajajočega poroda operacija v ozadju peritonitisa začne s carskim rezom, nato se po šivanju in peritonizaciji maternične rane izvede apendektomija, saniranje in drenaža trebušne votline. V sodobnih razmerah se je ob prisotnosti močnih antibakterijskih sredstev mogoče izogniti amputaciji maternice, ki je bila v nedavni preteklosti v takih situacijah obvezna. Z razvojem akutnega vnetja slepiča pri normalno potekajočem porodu, zgodnji porod skozi naravne načine sledi odstranitev slepiča. Z razvojem akutnega apendicitisa pri patološko potekajočem porodu sočasno C-presek in apendektomijo.

AKUTNI APENDICITIS V OTROŠTVU

Skupna incidenca akutnega apendicitisa je 0,5-0,8 primerov na 1000 otrok. Velika večina bolnikov je starejših od 5 let. S starostjo se pojavnost poveča in doseže najvišjo vrednost za 9-10 let.

Akutni apendicitis pri otrocih je hujši kot pri odraslih. To je posledica nezadostno razvitih plastičnih lastnosti in odpornosti peritoneja v otroštvu, nezadostnega razvoja večjega omentuma, ki se nahaja visoko in ne more sodelovati pri omejevanju vnetnega procesa. Imuniteta pri otrocih je nepopolna, prevladujejo reakcije hiperergijskega tipa. Pri otrocih je črevesna sluznica bolj prepustna za mikroorganizme, živčni sistem procesa in ileocekalna regija pa je nezrela, kar skupaj prispeva k hitremu razvoju destruktivnih sprememb.

Redkost akutnega apendicitisa pri majhnih otrocih je razložena z majhnim številom limfoidnih foliklov v slepiču, njegovo lijakasto obliko, ki prispeva k odsotnosti stagnacije črevesne vsebine, in naravo prehrane v tej starosti. Najtežja diagnoza apendicitisa pri otrocih prvih let življenja. Klinična slika za katero je značilna prevlada splošni simptomi, kar je razloženo s splošno reakcijo otrokovega telesa na vnetni proces. Najpogostejši simptomi so bolečina, zvišana telesna temperatura, bruhanje, pri otrocih prvih let življenja pa je treba prisotnost bolečine presojati po posredni dokazi. Najpomembnejši med njimi so sprememba vedenja otroka, zavračanje jesti, motnje spanja. Otroci praviloma ne morejo natančno lokalizirati bolečine. Bolečine v trebuhu so običajno stalne, vendar so lahko krči. Bruhanje se pojavi v 75 %, v prvih letih življenja pa se pogosto ponavlja. Stol zamuja pri 35 %, pri majhnih otrocih je pogostejši in pri 15 % je lahko tekoč. Temperatura od začetka bolezni je bolj izrazita kot pri odraslih in se dvigne na 38°C. Z razvojem zapletenih oblik temperatura doseže 39 ° C in več. Hkrati ima približno 15 % otrok normalno temperaturo. Otrok običajno leži na desni strani ali hrbtu, boke približa trebuhu in položi roko na desno iliakalno regijo. Palpacija lahko razkrije lokalno bolečino (Filatov simptom) in mišično napetost ter v nekaterih primerih hiperestezijo. Za odkrivanje mišične napetosti je še posebej pomembna primerjalna palpacija desne in leve iliakalne regije. Že v prvih urah bolezni se lahko izrazijo simptomi Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Razdolsky. Pri nemirnem vedenju otroka se študija izvede med medicinskim spanjem. Za to se 3% raztopina kloral hidrata daje rektalno s hitrostjo 10 ml na leto življenja. Klinične manifestacije pri otrocih po 7 letih se približajo tipični kliniki bolezni pri odraslih. Levkocitoza pri otrocih običajno ne presega 15-17x10 9 / l, pri 20-25% pa je odsotna.

Taktike zdravljenja akutnega apendicitisa pri otrocih se ne razlikujejo od odraslih. Indicirano je nujno kirurško zdravljenje. Apendikularni infiltrat pri otrocih je tudi indikacija za nujno kirurško zdravljenje. V primeru nejasne diagnoze se izvaja dinamično opazovanje 6 ur. Operacija se izvaja pod anestezijo. Odstranitev slepiča se izvaja z ligaturno metodo, brez potopitve škrbine slepiča v vrečko in šive v obliki črke Z, kar zmanjša tveganje za perforacijo slepega črevesa. To tudi izključuje deformacijo Bauhinove zaklopke, ki je pri otrocih dovolj blizu osnove procesa.

Smrtnost je v povprečju 0,2–0,3%, pri otrocih, mlajših od 3 let, pa doseže 3–5%.

AKUTNI APENDICITIS V STAROSTI

Bolniki starejših in stara leta predstavljajo manj kot 10 % celotnega števila bolnikov z akutnim apendicitisom. V tej starosti prevladujejo destruktivne in zapletene oblike apendicitisa. Starejši bolniki v večini primerov imajo aterosklerotična lezija aliak-kolon in apendikularne arterije, kar prispeva k hitremu razvoju gangrene procesa. Zelo pomembna je zmanjšana reaktivnost telesa, involucija limfoidnega aparata, fiziološko zvišanje praga občutljivosti na bolečino, starostna psihologija bolnikov. Starejši bolniki praviloma ne posvečajo pozornosti epigastrični fazi bolečine v trebuhu na začetku bolezni, zmedejo anamnezo, pogosto začnejo samozdravljenje, kar prispeva k poznemu iskanju zdravniške pomoči. Težko diagnosticirati in sočasne bolezni. Bolečina je praviloma zmerno izražena, pogosto ima negotov značaj. Temperaturna reakcija je običajno odsotna. Slabost in bruhanje sta pogostejša kot pri ljudeh srednjih let. Napetost mišic v trebušni steni zaradi mišične atrofije je lahko majhna ali pa sploh ni. Simptomi Shchetkin - Blumberg in Voskresensky so običajno dobro izraženi. Simptomi Sitkovsky, Bartomier - Michelson, Rovsing so pogosto pozitivni. Apendikularni infiltrat pri starejših bolnikih se razvije pogosteje kot pri ljudeh srednjih let in je značilen počasen razvoj. Levkocitoza je lahko nizka, znotraj 10–12 x 10 9 /l, ali pa sploh ni. Nevtrofilni premik običajno ni izrazit.

Zaradi tromboze ali embolije slepične arterije se lahko pri starejših bolnikih razvije primarni gangrenozni apendicitis. Kliniko odlikujejo ostre bolečine (ishemičnega izvora) v desni iliakalni regiji. Zaradi odmiranja živčnih končičev ostre bolečine kmalu se umiri, v ospredje pa pride klinika razvoja peritonitisa.

Smrtnost pri starejših in senilnih bolnikih se po različnih virih giblje od 3–5 do 15 %.

ZDRAVLJENJE AKUTNEGA APENDICITISA

Postavljena diagnoza akutni apendicitis je indikacija za nujno operacijo v 2 urah po sprejemu bolnika v bolnišnico. Edina kontraindikacija za poseg je apendikularni infiltrat. Z nejasno diagnozo se dinamično opazovanje izvaja največ 6 ur. Po določenem času je treba diagnozo akutnega apendicitisa potrditi ali izključiti. V obdobju dinamičnega opazovanja se izvajajo ponavljajoči se pregledi, dinamični nadzor levkocitoze, po potrebi se izvajajo instrumentalne diagnostične metode, vključno z diagnostično laparoskopijo. Če med dinamičnim opazovanjem ni mogoče izključiti akutnega apendicitisa, je v nujnih primerih indicirana odstranitev slepiča.

Če nujna operacija ni mogoča, je indicirano konzervativno zdravljenje s cefalosporini tretje ali četrte generacije ali fluorokinoloni v kombinaciji z metronidazolom ali klindamicinom. Pri zdravljenju lahko uporabite tudi glukokortikoide (zmanjšajte hiperplazijo limfoidnega tkiva slepiča).

Ko se uporablja apendektomija, endotrahealna, intravenska anestezija, v nekaterih primerih - spinalna anestezija. Glavni dostop je poševni spremenljivi dostop Volkovich-Dyakonov. Lennanderjev in Kolesov dostop se uporabljata manj pogosto. Pri difuznem peritonitisu se uporablja spodnja srednja laparotomija. Apendektomija se izvaja antegradno, od vrha do dna procesa, s postopno mobilizacijo njegove mezenterije. Retrogradna apendektomija se uporablja v nekaterih primerih retroperitonealne lokacije, ko vrh slepiča ni dostopen. Osnova postopka je vezana s katgutom in potopljena v torbico in šivanje v obliki črke Z. Izvaja se sanacija trebušne votline. V primeru peritonitisa se izvede drenaža trebušne votline. Indikacije za namestitev tampona trebušna votlina so nemogoče popolna odstranitev slepič, difuzna krvavitev njegovega ležišča, apendikularni absces in odkrivanje gostega apendikularnega infiltrata. IN pooperativno obdobje indicirani so nenarkotični analgetiki in antibiotiki širok razpon dejanja.

ZAPLETI AKUTNEGA APENDICITISA

Zapleti akutnega apendicitisa so apendikularni infiltrat in absces, abdominalni abscesi različnih lokalizacij, razpršeni peritonitis, retroperitonealni flegmon, pileflebitis.

Apendikularni infiltrat se razvije pri 2-6% bolnikov z akutnim apendicitisom in je vnetni konglomerat. Infiltrat nastane okoli destruktivno spremenjenega slepiča v primeru dobre reaktivnosti organizma. Pri njegovem nastanku sodelujejo večji omentum, slepo črevo, parietalni peritoneum iliakalne jame in zanke tankega črevesa. Tipična klinika se razvije po 3-5 dneh od začetka bolezni. Hkrati se bolečina v desni iliakalni regiji zmanjša ali izgine, stanje in splošno počutje izboljša, subfebrilna temperatura pa ostane. Pri objektivne raziskave trebuha v desni iliakalni regiji določa gosta, neboleča, neaktivna tumorju podobna tvorba. Mišične napetosti ni. Simptomi peritonealnega draženja so negativni. Simptomi akutnega apendicitisa so običajno odsotni. Levkocitoza je pogosto nepomembna, premik formule levkocitov ni značilen. Rezultat apendikularnega infiltrata je lahko resorpcija ali nastanek abscesa. Za diferencialno diagnozo infiltrata z rakom slepega in naraščajočega debelega črevesa se uporablja irigoskopija. Taktika zdravljenja infiltrata brez znakov tvorbe abscesa je konzervativna: v prvih dneh antibiotična terapija, lokalna uporaba mraza. Po 4-5 dneh se v ozadju umirjanja akutnih pojavov uporablja fizioterapevtsko zdravljenje (ultrazvok na območju infiltrata). Palpacijski infiltrat se preneha ugotavljati po 8-12 dneh, vendar se popolna resorpcija pojavi po 3-5 tednih od začetka bolezni. Po poteku konzervativne terapije (7–14 dni) se bolnik odpusti domov. Po 2 mesecih je indicirana načrtovana odstranitev slepiča. Obstajajo dokazi, da se po zdravljenju normalna struktura procesa povrne v 90% primerov. Ponovitev akutnega apendicitisa po zdravljenem apendikularnem infiltratu je običajno blažja in se pojavi po povprečno 6–8 mesecih pri 5–10 % bolnikov.

Z abscesiranjem infiltrata (pojavi se v 1-2% primerov) se bolečina v desni iliakalni regiji intenzivira, pojavijo se simptomi zastrupitve, opazimo hektično temperaturo, lahko se pojavijo neizraženi simptomi peritonealnega draženja. V nekaterih primerih je mogoče določiti mehčanje v središču infiltrata. Za to se uporablja bimanualna palpacija - skozi trebušna stena in hkrati rektalno ali vaginalno. V krvi se določi visoka levkocitoza s premikom levkocitne formule v levo. Apendikularni absces je indikacija za nujno operacijo. Ekstraperitonealno odpiranje abscesa se izvede s Pirogovljevim dostopom (vzporedno z in nad desno dimeljsko gubo). Abscesno votlino saniramo in dreniramo z gazo za rokavice. V primeru spontanega odpiranja apendikularnega abscesa v prosto trebušno votlino se opravi mediana laparotomija, apendektomija, debridman in drenaža trebušne votline.

Indikacije za nujno operacijo so tudi drugi abscesi - Douglasov prostor, interrevtalni, parietalni, subdiafragmatični. Abscese odpremo in dreniramo glede na njihovo lokalizacijo.

Razširjen peritonitis se razvije kot posledica odsotnosti razmejitve vnetnega procesa ali odpiranja periapendikularnega abscesa v prosto trebušno votlino. Klinika apendikularnega peritonitisa je nespecifična in podobna manifestacijam peritonitisa drugega izvora. Hkrati se stanje bolnikov močno poslabša. Pojavljajo se bolečine v trebuhu, ponavljajoče se bruhanje, huda tahikardija, suh jezik. Trebuh je simetrično otekel, ne sodeluje pri dihanju, je napet in močno boleč v vseh oddelkih. Peristaltike ni. Določeni so pozitivni simptomi Shchetkina - Blumberg, Voskresensky, Mendel. Ne smemo pozabiti, da v terminalni fazi peritonitisa ni mišične napetosti. V splošni analizi krvi opazimo visoko levkocitozo z izrazitim premikom števila levkocitov v levo.

Retroperitonealni flegmon se pojavlja predvsem v primeru retroperitonealne lokacije slepiča, čeprav je možen tudi njegov razvoj pri tipični lokaciji. Hkrati je mezenterij procesa vhodna vrata okužbe v retroperitonealno tkivo. Klinika se razvija postopoma z zvišanjem temperature, povečano bolečino v ledvenem predelu in povečanjem levkocitoze. V nekaterih primerih je možna fleksijska kontraktura desnega stegna. Pri postavitvi diagnoze retroperitonealne flegmone je indicirano nujno kirurško zdravljenje. Opravijo se apendektomija, odpiranje in drenaža flegmona, za kar se uporabljata tako standardni dostop kot Pirogov dostop in lumbotomija.

Pyleflebitis - gnojni tromboflebitis portalna vena in njene podružnice. Pogosto vodi do jetrnih abscesov, sepse, zato je smrtnost visoka. Pojavi se precej redko, v 1-2% primerov perforiranega slepiča. V kliniki pileflebitisa prevladujejo huda zastrupitev, hektična temperatura, zlatenica in hepatomegalija. Možen ascites. Zdravljenje je kompleksno, vključno z odstranitvijo slepiča, razstrupljevalno terapijo, vključno z ekstrakorporalnimi metodami, in masivno antibiotično terapijo. V nekaterih primerih se antibiotiki dajejo intraportalno skozi rekanalizirano popkovno veno. Z razvojem jetrnih abscesov se odpirajo in drenirajo.

Zapleti po odstranitvi slepiča

Najpogosteje se po odstranitvi slepiča pojavijo zapleti rane (po različnih virih je njihova pogostnost od 1 do 10%). Sem spadajo infiltrat, absces, serom, hematom, ligaturna fistula pooperativne rane. Infiltrat rane zdravimo konzervativno, absces je podvržen odpiranju in drenaži z odstranitvijo več kožnih šivov. Serome in hematome lahko zdravimo tako s punkcijo kot s standardno drenažo. Pri ligaturnih fistulah je indicirana njihova ekscizija, če ni učinka oblog.

Hud zaplet rane je eventration. Običajno se pojavi pri oslabelih bolnikih z napredovalim peritonitisom. V tem primeru pride do razhajanja vseh plasti trebušne stene s sproščanjem pramenov omentuma ali črevesnih zank izven trebušne votline. V nekaterih primerih se razvije podkožna eventtracija, ki jo diagnosticiramo z obilnim vlaženjem oblog s serozno-hemoragičnim eksudatom. Eventration je predmet nujnega kirurškega zdravljenja – šivanja, največkrat z uporabo zaščitnih šivov.

Redek, a življenjsko nevaren zaplet rane je epifascialni flegmon. Pojavlja se tudi pri oslabelih bolnikih z visoko virulenco mikroflore. Hkrati pa v ozadju nastanka abscesa proces presega pooperativno rano in se hitro širi vzdolž podkožno tkivo. Epifascialni flegmon se lahko razširi na celotno trebušno steno, prsni koš, spodnji del hrbta, desno stegno. Sepsa se razvije v kratkem času. Bolnikom je prikazana nujna kirurška obravnava s široko odprtino in drenažo vseh prog, uporabljajo pa se tudi vnaprejšnji rezi. Izvaja se kompleksno antibakterijsko in razstrupljevalno zdravljenje.

Med intraabdominalnimi zapleti so infiltrati in abscesi trebušne votline, krvavitve v trebušno votlino, odpoved šivov pane slepiča s peritonitisom, črevesna obstrukcija, črevesne fistule.

Možni so tudi splošni somatski zapleti - tromboflebitis, trombembolija, pljučnica, dihalno in srčno popuščanje, stresne razjede itd.

Zaradi razširjenega peritonitisa se pogosteje pojavljajo infiltrati in abscesi trebušne votline. Absces medenične votline (Douglas - absces) po odstranitvi slepiča se pojavi pri 0,1-0,5% bolnikov. V nekaterih primerih se ti abscesi spontano razrešijo in se odprejo v lumen črevesja, lahko pa se odprejo v mehur, prosto trebušno votlino. Poseben pomen pri diagnozi so digitalni rektalni in vaginalni pregledi, s katerimi ugotavljamo infiltracijo, previs in bolečino sprednje stene danke in zadnjega forniksa nožnice. Za diagnostične namene je možna punkcija sprednje stene rektuma ali zadnjega forniksa. Pri zdravljenju se uporablja odpiranje in drenaža skozi sprednjo steno rektuma pri moških in otrocih ali zadnja kolpotomija pri ženskah.

Kazalo predmeta "Topografija tankega črevesa. Topografija debelega črevesa.":

Dodatek. Dodatek. Topografija slepiča. Položaji dodatka.

Dodatek, appendix vermiforrnis, je rudimentarno nadaljevanje slepega črevesa. Začne se na medialno-zadnji ali medialni strani slepega črevesa, dolžina slepiča pri odraslem je v povprečju 9 cm, premer je približno 8 mm.

Dodatek se nahaja intraperitonealno in ima običajno dobro opredeljen mezenterij, mezoapendiks, v katerem prehajajo žile in živci. Zahvaljujoč mezenteriju je periferni del slepiča precej gibljiv.

Položaj osnove slepiča tudi zelo spremenljiva. Pogosteje se projicira na sprednjo steno trebuha na točki med desno in srednjo tretjino linea bispinalis (Lanzova točka), redkeje med zunanjo in srednjo tretjino črte, ki povezuje popek z desno sprednjo zgornjo stranjo. iliačna hrbtenica (McBarneyjeva točka).

Vendar obe projekciji ustrezata položaju osnova slepiča v manj kot polovici primerov.

Možno je naslednje položaj slepiča v trebušni votlini:
1) medenici ali navzdol slepiča, - proces je usmerjen navzdol v votlino male medenice;
2) medialni položaj slepiča- proces leži vzporedno z ileumom;
3) bočni položaj slepiča- proces se nahaja v desnem stranskem parakoličnem utoru (kanalu);
4) sprednji položaj slepiča- proces leži na sprednji površini cekuma;
5) ascendentni ali subhepatični položaj slepiča, - proces je usmerjen z vrhom navzgor, pogosto v subhepatično vdolbino;
6) retrocekalni položaj slepiča- proces se nahaja za slepo črevo.

S takšnimi položaj slepiča možni sta dve možnosti: proces leži intraperitonealno, tesno ob peritoneju zadnje stene cekuma; proces leži retroperitonealno ali retroperitonealno. V slednjem primeru se apendiks nahaja v retroperitonealnem tkivu, pogosto doseže izstopno točko femoralnega živca iz medmišične vrzeli med m. psoas major in m. ileacus.
To pojasnjuje možno obsevanje bolečine v stegno s slepiča. pogosto dodatek dvigne do spodnjega konca fascialne ovojnice ledvice.

Načini distribucije gnojnega procesa (peritonitis) z gnojnim apendicitisom v veliki meri odvisno od položaja slepiča. Širjenje gnojnega eksudata v medenično votlino v medeničnem položaju slepiča se zdi očitno. Pri medialni položaj slepiča gnoj se širi skozi desni mezenterični sinus, vendar ostane znotraj spodnjega nadstropja. V zgornjem nadstropju se lahko gnojni eksudat širi s stranskim položajem procesa vzdolž desnega parakoličnega utora (kanala) do diafragme. To olajša položaj bolnika v ležečem položaju, zaradi česar je subdiafragmatični prostor globlji od iliakalne jame, eksudat pa preprosto teče navzdol na nižjo lokacijo. Določeno vlogo pri širjenju abscesa igra sesalno delovanje diafragme in črevesna peristaltika.

Retroperitonealno lokacijo dodatka otežuje diagnosticiranje akutnega apendicitisa, prehod vnetnega procesa v vlakno retroperitonealnega prostora pa lahko povzroči hude zaplete (parakolitis in retroperitonealni subdiafragmatični abscesi).

Videti osnova slepiča, je treba slepo črevo umakniti bočno in navzgor. Nato postane vidno mesto, kjer se stiskajo vsi trije mišični trakovi slepega črevesa. Tu se nahaja osnova slepiča. Ko iščete proces med apendektomijo, uporabite trakove debelega črevesa kot trajne mejnike. V primerih retrocekalne in retroperitonealne lege procesa se parietalni list peritoneja zareže na zunanji steni slepega črevesa, kar vam omogoča, da obrnete črevo in poiščete proces na njegovi zadnji steni.

Retrocekalni apendicitis. Podobna lokalizacija slepiča, vključno z njegovo retroperitonealno lokacijo, se po mnenju različnih avtorjev pojavlja v 6-25% primerov. Začetek je pogosto precej tipičen, vendar je lahko desnostranski. ledvične kolike. Vendar pa za razliko od nje pacient ne hiti v iskanju položaja, v katerem se bolečina zmanjša. V primerih obsevanja bolečine v križu, v desni dimljah bolečine so precej manj izrazite kot pri kolikah, v urinu ni vidne krvi, možna je le mikrohematurija ob bližini vnetega slepiča na sečevod. Z neposredno bližino procesa slepemu črevesu lahko draženje slednjega pojasni pojav mehkega blata s sluzjo, kar je lahko zaradi pomanjkanja objektivnih preglednih podatkov iz trebuha napačen razlog za hospitalizacijo bolnika v infekcijskem oddelek za domnevne črevesna okužba. Najbolj dragoceni diagnostični znaki te oblike apendicitisa so premik cone lokalizirane bolečine v stranske predele trebuha ali v ledveni predel na desni, možna mišična napetost na tem področju in pojav Obrazcovega simptoma (psoas). -simptom), ki nastane na naslednji način: zdravnikova roka nežno pritisne slepo črevo, da zadnja stena trebuh, bolnika prosimo, da dvigne ravno desno nogo. S pojavom ali intenziviranjem bolečine v trebuhu se ta simptom lahko šteje za pozitiven. Krčenje lumboiliakalne mišice povzroči, da se slepo črevo premika skupaj z vnetim slepičem, kar povzroča bolečino. Shchetkinov simptom je lahko nerazločno izražen ali popolnoma odsoten, če pa je prisoten, je lokaliziran v projekciji bolečega območja.

Z medenično lokacijo slepiča je vnetni proces omejen z medeničnimi kostmi in sosednjimi notranjih organov. V zvezi s tem pri pregledu trebuha praviloma ni napetosti mišic in drugega tipični simptomi akutni apendicitis. Še posebej težko je diagnosticirati medenični apendicitis pri ženskah, ko je treba razlikovati med to boleznijo in vnetnimi procesi v prirastkih maternice, za katere je značilna kombinacija bolečine v medeničnem predelu z obsevanjem v danki in pojavom vročine. Lahko se pojavi izcedek iz nožnice. Odkrivanje akutnega apendicitisa lahko olajšajo pozitivni Copejevi simptomi (bolečina v globini medenice na desni, ki se pojavi, ko je desno stegno rotirano navzven v položaju bolnika na hrbtu s pokrčenim udom v kolenskem sklepu) in Obrazcovljev simptom. Prepoznavanje te atipične oblike apendicitisa lahko v veliki meri olajša rektalni pregled, na katerega ne smemo pozabiti predbolnišnična faza. Z digitalnim pregledom rektuma lahko pridobimo tako dragocene podatke za pravilno diagnozo, kot je prisotnost bolečega infiltrata ali preprosto bolečina ob palpaciji desne stene danke. V neposredni bližini vnetega slepiča materničnim dodatkom se pojavi simptom Promptov, značilen za vnetne bolezni maternice in priveski (bolečine pri premikih materničnega vratu pri premikanju naprej med digitalnim pregledom danke), kar lahko brez upoštevanja anamneze in drugih kliničnih podatkov služi kot razlog za napačno napotitev pacientke k ginekološkemu bolnišnica. V primerih dvoma v diagnozo med akutnim apendicitisom (z medenično lokacijo) in vnetjem materničnih dodatkov, v prvi vrsti pri pisanju diagnoze v smeri reševalnega zdravnika in nujna oskrba bi morali postaviti akutni apendicitis in bolnike dostaviti v kirurške bolnišnice. Koristno za diferencialno diagnozo, je treba vaginalni pregled izvajati samo v bolnišnicah.