doma › pulmologija › Krvne in limfne žile srca. koronarne žile

Krvne in limfne žile srca. koronarne žile

Vrsta oskrbe srca s krvjo se razume kot prevladujoča porazdelitev desne in leve koronarne arterije na zadnji površini srca.

Anatomsko merilo za oceno prevladujoče vrste porazdelitve koronarnih arterij je avaskularna cona na zadnji površini srca, ki nastane s presečiščem koronarne in interventrikularne brazde - križa. Glede na to, katera od arterij - desna ali leva - doseže to območje, se razlikuje prevladujoča desna ali leva vrsta krvnega obtoka srca. Arterija, ki doseže to cono, vedno oddaja zadnjo interventrikularno vejo, ki poteka vzdolž zadnjega interventrikularnega utora proti vrhu srca in oskrbuje s krvjo zadnji del interventrikularnega septuma. Druga anatomska značilnost je opisana za določitev prevladujoče vrste oskrbe s krvjo. Opozoriti je treba, da veja na atrioventrikularno vozlišče vedno odstopa od prevladujoče arterije, t.j. iz arterije, ki ima največji pomen pri oskrbi s krvjo zadnje površine srca.

Tako s prevladujočim prava vrsta oskrbe srca s krvjo Desna koronarna arterija oskrbuje desni atrij, desni prekat, zadnji del interventrikularnega septuma in zadnjo površino levega prekata. Desno koronarno arterijo predstavlja veliko deblo, leva cirkumfleksna arterija pa je slabo izražena.

S prevladujočim levo vrsto oskrbe srca s krvjo desna koronarna arterija je ozka in se zaključuje v kratkih vejah na diafragmalni površini desnega prekata, zadnja površina levega prekata, zadnji del interventrikularnega septuma, atrioventrikularno vozlišče in večji del zadnje površine prekata pa prejemajo kri iz dobro definirane velike leve cirkumfleksne arterije.

Poleg tega obstajajo tudi uravnotežena vrsta oskrbe s krvjo, pri katerem desna in leva koronarna arterija približno enako prispevata k oskrbi s krvjo zadnje površine srca.

Koncept "primarne vrste oskrbe srca s krvjo", čeprav je pogojen, temelji na anatomski strukturi in porazdelitvi koronarnih arterij v srcu. Ker je masa levega prekata veliko večja od desnega, leva koronarna arterija pa vedno oskrbuje s krvjo večji del levega prekata, 2/3 interventrikularnega septuma in steno desnega prekata, je jasno, da leva koronarna arterija prevladuje v vseh normalnih srcih. Tako je pri kateri koli vrsti koronarne oskrbe s krvjo v fiziološkem smislu prevladujoča leva koronarna arterija.

Kljub temu je koncept "primarne vrste krvnega obtoka srca" veljaven, se uporablja za oceno anatomskih ugotovitev med koronarografijo in je zelo praktičen pri določanju indikacij za revaskularizacijo miokarda.

Za lokalno indikacijo lezij se predlaga razdelitev koronarne postelje na segmente.

Pikčaste črte v tej shemi poudarjajo segmente koronarnih arterij.

Torej v levi koronarni arteriji v sprednji interventrikularni veji razdeljen je na tri segmente:

1. proksimalni - od mesta nastanka LAD od trupa do prvega septalnega perforatorja ali 1DV.
2. srednji - od 1DV do 2DV.
3. distalno - po izpustu 2DV.

V cirkumfleksni arteriji Prav tako je običajno razlikovati tri segmente:

1. proksimalno - od ustja OB do 1 VTK.
2. srednji - od 1 VTK do 3 VTK.
3. distalno - po izpustu 3 VTK.

Desna koronarna arterija razdeljen na naslednje glavne segmente:

1. proksimalni - od ust do 1 vok
2. srednje - od 1 voka do ostrega roba srčka
3. distalno - do bifurkacije RCA do zadnje descendentne in posterolateralne arterije.

Trenutno obstaja veliko možnosti za klasifikacijo koronarnih arterij, sprejetih v različnih državah in središčih sveta. Toda po našem mnenju obstajajo določene terminološke razlike med njimi, kar povzroča težave pri interpretaciji podatkov koronarne angiografije s strani strokovnjakov različnih profilov.

Analizirali smo literaturo o anatomiji in klasifikaciji koronarnih arterij. Podatke iz literarnih virov primerjamo z lastnimi. Delovna klasifikacija koronarnih arterij je bila razvita v skladu z nomenklaturo, sprejeto v angleški literaturi.

koronarne arterije

Z anatomskega vidika je sistem koronarne arterije razdeljen na dva dela - desno in levo. S kirurškega vidika je koronarna arterija razdeljena na štiri dele: leva glavna koronarna arterija (deblo), leva sprednja descendentna arterija ali sprednja interventrikularna veja (LAD) in njene veje, leva cirkumfleksna koronarna arterija (OC) in njene veje , desna koronarna arterija (RCA) ) in njene veje.

Velike koronarne arterije tvorijo arterijski obroč in zanko okoli srca. Leva cirkumfleksna in desna koronarna arterija sodelujeta pri tvorbi arterijskega obroča, ki poteka skozi atrioventrikularni sulkus. Nastanek arterijske zanke srca vključuje sprednjo padajočo arterijo iz sistema leve koronarne arterije in posteriorne descendentne arterije, iz sistema desne koronarne arterije ali iz sistema leve koronarne arterije - iz leve cirkumfleksna arterija z levo prevladujočo vrsto oskrbe s krvjo. Arterijski obroč in zanka sta funkcionalna naprava za razvoj kolateralne cirkulacije srca.

Desna koronarna arterija (desna koronarna arterija) se odcepi od desnega Valsalvinega sinusa in preide v koronarni (atrioventrikularni) utor. V 50 % primerov takoj na mestu nastanka odda prvo vejo - vejo arterijskega stožca (konusna arterija, konusna veja, CB), ki napaja infundibulum desnega prekata. Njegova druga veja je arterija sinoatrialnega vozla (S-A node artery, SNA), ki zapusti desno koronarno arterijo pod pravim kotom v režo med aorto in steno desnega atrija, nato pa vzdolž njene stene do sinoatrialno vozlišče. Kot veja desne koronarne arterije se ta arterija pojavlja v 59% primerov. V 38% primerov je arterija sinoatrialnega vozla veja leve cirkumfleksne arterije. In v 3% primerov pride do oskrbe s krvjo v sinoatrijsko vozlišče iz dveh arterij (tako z desne kot iz cirkumfleksa). V sprednjem delu koronarne brazde, v predelu akutnega roba srca, se desna robna veja odcepi od desne koronarne arterije (veja akutnega roba, akutne robne arterije, akutne robne veje, AMB), več pogosto od enega do treh, ki v večini primerov doseže vrh srca. Nato se arterija obrne nazaj, leži v zadnjem delu koronarne brazde in doseže "križ" srca (presečišče zadnjega interventrikularnega in atrioventrikularnega brazde srca).

S tako imenovano pravo vrsto oskrbe srca s krvjo, ki jo opazimo pri 90 % ljudi, desna koronarna arterija oddaja zadnjo padajočo arterijo (PDA), ki poteka vzdolž zadnjega interventrikularnega utora za različno razdaljo in daje veje septum (anastomozira s podobnimi vejami iz sprednje padajoče arterije, slednja je običajno daljša od prve), desni prekat in veje na levi prekat. Po nastanku posteriorne descendentne arterije (PDA) se RCA nadaljuje preko križa srca kot desna zadnja atrioventrikularna veja vzdolž distalnega dela levega atrioventrikularnega sulkusa, ki se konča v eni ali več posterolateralnih vejah, ki hranijo diafragmatično površino levega prekata. .. Na zadnji površini srca, neposredno pod bifurkacijo, na mestu prehoda desne koronarne arterije v zadnji interventrikularni sulkus, iz nje izvira arterijska veja, ki prebode interventrikularni septum gre v atrioventrikularno vozlišče - arterija arterije atrioventrikularnega vozla (AVN).

Veje desne koronarne arterije vaskularizirajo: desni atrij, del sprednjega dela, celotna zadnja stena desnega prekata, majhen del zadnje stene levega prekata, interatrialni septum, zadnja tretjina interventrikularnega septuma , papilarne mišice desnega prekata in zadnje papilarne mišice levega prekata.

Leva koronarna arterija (leva koronarna arterija) se začne od leve posteriorne površine aortne čebule in gre na levo stran koronarnega sulkusa. Njegovo glavno deblo (leva glavna koronarna arterija, LMCA) je običajno kratko (0-10 mm, premer se giblje od 3 do 6 mm) in je razdeljen na anteriorno interventrikularno (leva anteriorna descendentna arterija, LAD) in ovojnico (leva cirkumfleksna arterija, LCx ) veje . V 30-37% primerov tu odide tretja veja - vmesna arterija (ramus intermedius, RI), ki poševno prečka steno levega prekata. LAD in OB med njima tvorita kot, ki se giblje od 30 do 180°.

Sprednja interventrikularna veja

Sprednja interventrikularna veja se nahaja v sprednjem interventrikularnem sulkusu in gre do vrha, na poti pa oddaja sprednje ventrikularne veje (diagonalna, diagonalna arterija, D) in sprednji septal (septalna veja)). V 90 % primerov se določi ena do tri diagonalne veje. Septalne veje odhajajo od sprednje interventrikularne arterije pod kotom približno 90 stopinj, perforirajo interventrikularni septum in ga hranijo. Sprednja interventrikularna veja včasih vstopi v debelino miokarda in spet leži v utoru in po njem pogosto doseže vrh srca, kjer se pri približno 78 % ljudi obrne nazaj na diafragmatično površino srca in na kratko razdaljo. (10-15 mm) se dviga vzdolž zadnjega interventrikularnega utora. V takih primerih tvori zadnjo naraščajočo vejo. Tu pogosto anastomozira s končnimi vejami zadnje interventrikularne arterije, vejo desne koronarne arterije.

cirkumfleksna arterija

Circumflex veja leve koronarne arterije se nahaja v levem delu koronarnega sulkusa in v 38% primerov daje prvo vejo arteriji sinoatrialnega vozla, nato pa arterijo obtusne robne arterije (obtuse marginalne arterije, tupa obrobna veja, OMB), običajno od ena do tri. Te bistveno pomembne arterije hranijo prosto steno levega prekata. V primeru pravilne oskrbe s krvjo se veja cirkumfleksa postopoma tanjša, kar daje veje levemu prekatu. Z razmeroma redkim levim tipom (10% primerov) doseže raven zadnjega interventrikularnega sulkusa in tvori zadnjo interventrikularno vejo. Pri še redkejšem, tako imenovanem mešanem tipu, sta dve zadnji ventrikularni veji desne koronarne in iz cirkumfleksne arterije. Leva cirkumfleksna arterija tvori pomembne atrijske veje, ki vključujejo levo atrijalno cirkumfleksno arterijo (LAC) in veliko anastomozirajočo ušesno arterijo.

Veje leve koronarne arterije vaskularizirajo levi atrij, celotno sprednjo in večino zadnje stene levega prekata, del sprednje stene desnega prekata, sprednjo 2/3 interventrikularnega septuma in sprednjo papilarno mišice levega prekata.

Vrste oskrbe srca s krvjo

Vrsta oskrbe srca s krvjo se razume kot prevladujoča porazdelitev desne in leve koronarne arterije na zadnji površini srca.

Tako desna koronarna arterija s prevladujočim desnim tipom krvne oskrbe srca oskrbuje desni atrij, desni prekat, zadnji del interventrikularnega septuma in zadnjo površino levega prekata. Desno koronarno arterijo predstavlja veliko deblo, leva cirkumfleksna arterija pa je slabo izražena.

Ob prevladujoči levi vrsti krvnega obtoka srca je desna koronarna arterija ozka in se konča s kratkimi vejami na diafragmalni površini desnega prekata, zadnja površina levega prekata, zadnji del interventrikularnega septuma, atrioventrikularno vozlišče in večina zadnje površine ventrikla prejemata kri iz dobro definirane velike leve cirkumfleksne arterije.

Poleg tega se razlikuje tudi uravnotežena vrsta oskrbe s krvjo, pri kateri desna in leva koronarna arterija približno enako prispevata k oskrbi s krvjo zadnje površine srca.

Kljub temu je koncept »prevladujoče vrste krvnega obtoka srca« veljaven, se uporablja za oceno anatomskih ugotovitev med koronarografijo in je zelo praktičen pri določanju indikacij za revaskularizacijo miokarda.

Za lokalno indikacijo lezij se predlaga razdelitev koronarne postelje na segmente.

Pikčaste črte v tej shemi poudarjajo segmente koronarnih arterij.

Tako se v levi koronarni arteriji v sprednji interventrikularni veji razlikujejo trije segmenti:

1. proksimalni - od mesta nastanka LAD od trupa do prvega septalnega perforatorja ali 1DV.
2. srednji - od 1DV do 2DV.
3. distalno - po izpustu 2DV.

V cirkumfleksni arteriji je običajno razlikovati tudi tri segmente:

1. proksimalno - od ustja OB do 1 VTK.
2. srednji - od 1 VTK do 3 VTK.
3. distalno - po izpustu 3 VTK.

Desna koronarna arterija je razdeljena na naslednje glavne segmente:

1. proksimalni - od ust do 1 vok
2. srednje - od 1 voka do ostrega roba srčka
3. distalno - do bifurkacije RCA do zadnje descendentne in posterolateralne arterije.

Koronarna angiografija

Koronarna angiografija (koronarna angiografija) je rentgenska vizualizacija koronarnih žil po uvedbi rentgensko neprepustne snovi. Rentgenska slika se takoj posname na 35 mm film ali digitalni medij za nadaljnjo analizo.

Trenutno je koronarna angiografija "zlati standard" za ugotavljanje prisotnosti ali odsotnosti stenoze pri koronarni bolezni.

Namen koronarne angiografije je določiti koronarno anatomijo in stopnjo zožitve lumena koronarnih arterij. Podatki, pridobljeni med posegom, vključujejo določitev lokacije, obsega, premera in kontur koronarnih arterij, prisotnost in stopnjo koronarne obstrukcije, karakterizacijo narave zapore (vključno s prisotnostjo aterosklerotičnih plakov, tromba, disekcijo, krčem oz. miokardni most).

Pridobljeni podatki določajo nadaljnjo taktiko zdravljenja bolnika: koronarni obvod, intervencija, zdravljenje z zdravili.

Za izvedbo visokokakovostne angiografije je potrebna selektivna kateterizacija desne in leve koronarne arterije, za katero je bilo ustvarjeno veliko število diagnostičnih katetrov različnih modifikacij.

Študija se izvaja v lokalni anesteziji in NLA preko arterijskega dostopa. Na splošno so znani naslednji arterijski dostopi: femoralne arterije, brahialne arterije, radialne arterije. Transradialni dostop je pred kratkim pridobil močan položaj in se je zaradi nizke travmatične in priročne uporabe široko uporabljal.

Po punkciji arterije vstavimo diagnostične katetre skozi uvodnik, sledi selektivna kateterizacija koronarnih žil. Kontrastno sredstvo se dozira s pomočjo avtomatskega injektorja. Streljanje poteka v standardnih projekcijah, odstranijo se katetri in intraduser ter nanese kompresijski povoj.

Osnovne angiografske projekcije

Med posegom je cilj pridobiti najbolj popolne informacije o anatomiji koronarnih arterij, njihovih morfoloških značilnostih, prisotnosti sprememb na žilah z natančno določitvijo lokacije in narave lezij.

Za dosego tega cilja se izvaja koronarna angiografija desne in leve koronarne arterije v standardnih projekcijah. (Njihov opis je podan spodaj). Če je treba izvesti podrobnejšo študijo, se streljanje izvaja v posebnih projekcijah. Ta ali druga projekcija je optimalna za analizo določenega odseka koronarne postelje in vam omogoča najbolj natančno prepoznavanje značilnosti morfologije in prisotnosti patologije v tem segmentu.
Spodaj so glavne angiografske projekcije z navedbo arterij, za vizualizacijo katerih so te projekcije optimalne.

Za levo koronarno arterijo obstajajo naslednje standardne projekcije.

1. Desna sprednja poševna z repnim kotom.
RAO 30, Kaudal 25.
OV, VTK,

2. Desno sprednji poševni pogled z lobanjskim kotom.
RAO 30, lobanjski 20
LAD, njegove septalne in diagonalne veje

3. Leva sprednja poševna z lobanjskim kotom.
LAO 60, lobanjski 20.
Odprtina in distalni segment LCA debla, srednji in distalni segment LAD, septalne in diagonalne veje, proksimalni segment OB, VTK.

4. Leva sprednja poševna z repnim kotom (pajek).
LAO 60, repno 25.
LCA trup in proksimalni segmenti LAD in OB.

5. Za določitev anatomskih razmerij se izvede leva stranska projekcija.

Za desno koronarno arterijo se slike posnamejo v naslednjih standardnih projekcijah.

1. Leva poševna projekcija brez kota.
LAO 60, naravnost.
Proksimalni in srednji segment RCA, VOC.

2. Levo poševno z lobanjskim kotom.
LAO 60, lobanjski 25.
Srednji segment RCA in zadnja padajoča arterija.

3. Desno poševno brez kota.
RAO 30, naravnost.
Srednji segment RCA, veja conus arteriosus, zadnja padajoča arterija.

Profesor, dr. med. znanosti Yu.P. Ostrovsky

Glavni vir oskrbe srca s krvjo je koronarne arterije(slika 1.22).

Leva in desna koronarna arterija se vejeta iz začetnega dela ascendentne aorte v levem in desnem sinusu. Lokacija vsake koronarne arterije se razlikuje tako po višini kot po obsegu aorte. Ustje leve koronarne arterije je lahko na ravni prostega roba pollunarne zaklopke (42,6% primerov), nad ali pod njenim robom (v 28 oziroma 29,4%).

Za ustja desne koronarne arterije je najpogostejša lokacija nad prostim robom semilunarne zaklopke (51,3 % primerov), na ravni prostega roba (30 %) ali pod njim (18,7 %). Pomik ustja koronarnih arterij navzgor od prostega roba pollunarne zaklopke je do 10 mm za levo in 13 mm za desno koronarno arterijo, navzdol - do 10 mm za levo in 7 mm za desno koronarna arterija.

Pri posameznih opazovanjih so opaženi tudi večji navpični premiki ustnic koronarnih arterij, vse do začetka aortnega loka.

riž. 1.22. Krvni sistem srca: 1 - ascendentna aorta; 2 - zgornja votla vena; 3 - desna koronarna arterija; 4 - LA; 5 - leva koronarna arterija; 6 - velika vena srca

Glede na srednjo črto sinusa je ustje leve koronarne arterije v 36% primerov premaknjeno na sprednji ali zadnji rob. Pomemben premik začetka koronarnih arterij vzdolž oboda aorte vodi do izpusta ene ali obeh koronarnih arterij iz sinusov aorte, ki so zanje nenavadni, v redkih primerih pa obe koronarni arteriji izhajata iz ene sinus. Sprememba lokacije ustnic koronarnih arterij v višini in obsegu aorte ne vpliva na oskrbo srca s krvjo.

Leva koronarna arterija se nahaja med začetkom pljučnega debla in levim ušesom srca in je razdeljena na cirkumfleksno in sprednjo interventrikularno vejo.

Slednji sledi vrhu srca, ki se nahaja v sprednjem interventrikularnem utoru. Circumflex veja je usmerjena pod levim ušesom v koronarnem sulkusu na diafragmatično (zadnjo) površino srca. Desna koronarna arterija po izstopu iz aorte leži pod desnim ušesom med začetkom pljučnega debla in desnim atrijem. Nato zavije vzdolž koronalne brazde v desno, nato nazaj, doseže zadnjo vzdolžno brazdo, po kateri se spusti do vrha srca, ki se že imenuje zadnja interventrikularna veja. Koronarne arterije in njihove velike veje ležijo na površini miokarda, ki se nahajajo na različnih globinah v epikardialnem tkivu.

Veje glavnih debel koronarnih arterij so razdeljene na tri vrste - glavne, ohlapne in prehodne. Glavna vrsta razvejanja leve koronarne arterije je opažena v 50% primerov, ohlapna - v 36% in prehodna - v 14%. Za slednje je značilna razdelitev glavnega debla na 2 stalni veji - ovojnico in sprednjo interventrikularno. Ohlapna vrsta vključuje primere, ko glavno deblo arterije oddaja interventrikularne, diagonalne, dodatne diagonalne in cirkumfleksne veje na isti ali skoraj enaki ravni. Od sprednje interventrikularne veje, pa tudi od ovojnice, odide 4–15 vej. Odstopni koti tako primarnih kot naslednjih plovil so različni in se gibljejo med 35–140°.

Po Mednarodni anatomski nomenklaturi, sprejeti na kongresu anatomov v Rimu leta 2000, se razlikujejo naslednje žile, ki oskrbujejo srce:

Leva koronarna arterija

Sprednja interventrikularna veja (r. Interventricularis anterior)
Diagonalna veja (r. diagonalis)
Veja arterijskega stožca (r. coni arteriosi)
Bočna veja (r. lateralis)
Septalne interventrikularne veje (rr. interventricularis septales)
ovojna veja (r. circumflex exus)
Anastomotska atrijska veja (r. atrialis anastomicus)
Atrioventrikularne veje (rr. atrioventricularis)
Leva obrobna veja (r. marginalis sinister)
Vmesna atrijska veja (r. Atrialis intermedius).
Zadnja veja LV (r. Posterior ventriculi sinistri)
Veja atrioventrikularnega vozla (r. nodi atrioventricularis)

Desna koronarna arterija

Veja arterijskega stožca (ramus coni arteriosi)
Veja sinoatrialnega vozla (r. Nodi sinoatrialis)
Atrijske veje (rr. atriales)
Desna robna veja (r. marginalis dexter)
Vmesna prekordijska veja (r. atrialis intermedius)
Zadnja interventrikularna veja (r. interventricularis posterior)
Septalne interventrikularne veje (rr. interventriculares septales)
Veja atrioventrikularnega vozla (r. nodi atrioventricularis).

Do starosti 15–18 let se premer koronarnih arterij (tabela 1.1) približa premeru odraslih. Pri starosti nad 75 let se premer teh arterij rahlo poveča, kar je povezano z izgubo elastičnih lastnosti arterijske stene. Pri večini ljudi je premer leve koronarne arterije večji od desne. Število arterij, ki segajo od aorte do srca, se lahko zmanjša na 1 ali poveča na 4 zaradi dodatnih koronarnih arterij, ki niso normalne.

Leva koronarna arterija (LCA) izvira iz zadnjega notranjega sinusa aortne čebule, prehaja med levim atrijem in LA ter se približno 10–20 mm kasneje razdeli na sprednjo interventrikularno in cirkumfleksno vejo.

Sprednja interventrikularna veja je neposredno nadaljevanje LCA in poteka v ustreznem sulkusu srca. Od sprednje interventrikularne veje LCA odhajajo diagonalne veje (od 1 do 4), ki sodelujejo pri oskrbi s krvjo v stranski steni levega prekata in lahko anastozirajo z vejo ovojnice levega prekata. LCA oddaja 6 do 10 septalnih vej, ki oskrbujejo s krvjo sprednji dve tretjini interventrikularnega septuma. Sama sprednja interventrikularna veja LCA doseže vrh srca in ga oskrbuje s krvjo.

Včasih sprednja interventrikularna veja prehaja na diafragmatično površino srca, anastomozira z zadnjo interventrikularno arterijo srca, izvaja kolateralni pretok krvi med levo in desno koronarno arterijo (z desno ali uravnoteženo oskrbo srca s krvjo).

Tabela 1.1

Desna obrobna veja se je včasih imenovala arterija akutnega roba srca - ramus margo acutus cordis. Leva obrobna veja je veja topega roba srca - ramus margo obtusus cordis, saj dobro razvit srčni miokard LV naredi njegov rob zaobljen, top).

Tako sprednja interventrikularna veja LCA oskrbuje anterolateralno steno levega prekata, njen vrh, večino interventrikularnega septuma in tudi sprednjo papilarno mišico (zaradi diagonalne arterije).

Veja ovojnice, ki se odmika od LCA, ki se nahaja v AV (koronarnem) utoru, gre okoli srca na levi strani, doseže križišče in zadnji interventrikularni utor. Circumfleksna veja se lahko konča na topem robu srca ali pa se nadaljuje v posteriornem interventrikularnem brazdu. Veja circumflexa, ki prehaja v koronarni sulkus, pošilja velike veje na stransko in zadnjo steno levega prekata. Poleg tega pomembne atrijske arterije odstopajo od veje cirkumfleksa (vključno z r. nodi sinoatrialis). Te arterije, zlasti arterija sinusnega vozla, obilno anastozirajo z vejami desne koronarne arterije (RCA). Zato je veja sinusnega vozla »strateškega« pomena pri razvoju ateroskleroze v eni od glavnih arterij.

RCA izvira iz sprednjega notranjega sinusa aortne žarnice. Od sprednje površine aorte se RCA nahaja na desni strani koronarne brazde, se približa ostremu robu srca, ga obkroži in gre do srži in nato do zadnjega interventrikularnega brazda. Na presečišču zadnje interventrikularne in koronalne brazde (crux) RCA oddaja zadnjo interventrikularno vejo, ki gre proti distalnemu delu sprednje interventrikularne veje in anastomozira z njo. Redko se RCA konča na ostrem robu srca.

RCA s svojimi vejami oskrbuje s krvjo desni atrij, del sprednje in celotne zadnje površine levega prekata, interatrialni septum in zadnjo tretjino interventrikularnega septuma. Od pomembnih vej RCA je treba omeniti vejo stožca pljučnega debla, vejo sinusnega vozla, vejo desnega roba srca, zadnjo interventrikularno vejo.

Veja stožca pljučnega debla se pogosto anastomozira s stožčasto vejo, ki odstopa od sprednje interventrikularne veje in tvori Viessenov obroč. Vendar pa se v približno polovici primerov (Schlesinger M. et al., 1949) arterija stožca pljučnega debla sama oddalji od aorte.

Veja sinusnega vozla v 60–86% primerov (Ariev M.Ya., 1949) odstopa od RCA, vendar obstajajo dokazi, da lahko v 45% primerov (James T., 1961) odstopi od ovojnico podružnice LCA in celo iz samega LCA . Veja sinusnega vozla se nahaja vzdolž stene trebušne slinavke in doseže sotočje zgornje votle vene v desni atrij.

Na ostrem robu srca RCA oddaja dokaj konstantno vejo – vejo desnega roba, ki poteka po ostrem robu do vrha srca. Približno na tej ravni se v desni atrij odcepi veja, ki oskrbuje s krvjo sprednjo in stransko površino desnega atrija.

Na mestu prehoda RCA v zadnjo interventrikularno arterijo se od nje odcepi veja AV vozla, ki to vozlišče oskrbuje s krvjo. Od zadnje interventrikularne veje se pravokotno odmikajo veje do trebušne slinavke, pa tudi kratke veje do zadnje tretjine interventrikularnega septuma, ki anastomozirajo s podobnimi vejami, ki segajo od sprednje interventrikularne arterije LCA.

Tako RCA oskrbuje s krvjo sprednjo in zadnjo steno trebušne slinavke, delno zadnjo steno levega prekata, desni atrij, zgornjo polovico interatrijskega septuma, sinusno in AV vozlišče, pa tudi zadnji del interventrikularnega septuma in zadnje papilarne mišice.

V.V. Bratuš, A.S. Gavrish "Struktura in funkcije srčno-žilnega sistema"

Koronarne arterije srca

V tem razdelku se boste seznanili z anatomsko lokacijo koronarnih žil srca. Če se želite seznaniti z anatomijo in fiziologijo srčno-žilnega sistema, morate obiskati razdelek "Srčne bolezni".

Leva koronarna arterija.
Desna koronarna arterija

Krvna oskrba srca poteka skozi dve glavni žili - desno in levo koronarno arterijo, začenši od aorte tik nad pollunarnimi ventili.

Leva koronarna arterija.

Leva koronarna arterija se začne od zadnjega levega Vilsalvinega sinusa, se spušča do sprednjega vzdolžnega žleba, pri čemer se pljučna arterija pušča desno od sebe, levi atrij in uho pa obdana z maščobnim tkivom, ki ga običajno prekriva, do levo. Je široko, a kratko deblo, običajno ne več kot 10-11 mm.

Leva koronarna arterija je razdeljena na dve, tri, v redkih primerih na štiri arterije, od katerih sta za patologijo najpomembnejša sprednja padajoča (LAD) in cirkumfleksna veja (OB) oziroma arterije.

Sprednja padajoča arterija je neposredno nadaljevanje leve koronarne arterije.

Vzdolž sprednje vzdolžne srčne brazde sega do predela vrha srca, običajno ga doseže, včasih se upogne nad njim in preide na zadnjo površino srca.

Od padajoče arterije pod ostrim kotom odhaja več manjših stranskih vej, ki so usmerjene vzdolž sprednje površine levega prekata in lahko dosežejo topi rob; poleg tega od njega odhajajo številne septalne veje, ki perforirajo miokard in se razvejajo v sprednji 2/3 interventrikularnega septuma. Stranske veje hranijo sprednjo steno levega prekata in dajejo veje sprednji papilarni mišici levega prekata. Zgornja septalna arterija daje vejo na sprednjo steno desnega prekata in včasih na sprednjo papilarno mišico desnega prekata.

Po celotni dolžini sprednje padajoče veje leži na miokardu, včasih se vanj potopi s tvorbo mišičnih mostov dolžine 1-2 cm. V preostalem delu dolžine je njena sprednja površina prekrita z maščobnim tkivom epikarda.

Veja ovojnice leve koronarne arterije se običajno na samem začetku (prvih 0,5-2 cm) oddalji od slednje pod kotom, ki je blizu desnega, preide v prečni utor, doseže topi rob srca, gre okrog ta, prehaja na zadnjo steno levega prekata, včasih doseže zadnji interventrikularni sulkus in v obliki zadnje padajoče arterije gre do vrha. Od njega se oddaljujejo številne veje do sprednjih in zadnjih papilarnih mišic, sprednje in zadnje stene levega prekata. Od nje odide tudi ena od arterij, ki hranijo sinoaurikularni vozel.

Desna koronarna arterija.

Desna koronarna arterija izvira iz prednjega sinusa Vilsalve. Najprej se nahaja globoko v maščobnem tkivu desno od pljučne arterije, gre okoli srca vzdolž desne atrioventrikularne brazde, preide na zadnjo steno, doseže zadnji vzdolžni brazd in nato v obliki zadnjega padajočega veja, se spusti do vrha srca.

Arterija daje 1-2 veji na sprednjo steno desnega prekata, delno na sprednji septum, obe papilarni mišici desnega prekata, zadnjo steno desnega prekata in zadnji interventrikularni septum; druga veja prav tako odide od nje do sinoaurikularnega vozla.

Obstajajo tri glavne vrste oskrbe miokarda s krvjo: sredina, leva in desna. Ta razdelitev temelji predvsem na variacijah v oskrbi s krvjo na zadnji ali diafragmalni površini srca, saj je oskrba s krvjo v sprednjem in stranskem predelu dokaj stabilna in ni podvržena pomembnim odstopanjom.

Pri srednji tip vse tri glavne koronarne arterije so dobro razvite in dokaj enakomerno razvite. Oskrba s krvjo celotnega levega prekata, vključno z obema papilarnima mišicama, ter sprednjo 1/2 in 2/3 interventrikularnega septuma poteka skozi sistem leve koronarne arterije. Desni prekat, ki vključuje obe desni papilarni mišici in zadnji 1/2-1/3 septum, prejema kri iz desne koronarne arterije. Zdi se, da je to najpogostejša vrsta oskrbe srca s krvjo.

Pri levi tip oskrba s krvjo celotnega levega prekata in poleg tega celotnega septuma in delno zadnje stene desnega prekata poteka zaradi razvite cirkumfleksne veje leve koronarne arterije, ki doseže zadnji vzdolžni utor in se tukaj konča v oblika zadnje padajoče arterije, ki daje del vej zadnji površini desnega prekata.

Pravi tip opazimo s šibkim razvojem veje circumflexa, ki se bodisi konča, ne da bi dosegel tup rob, ali prehaja v koronarno arterijo tupega roba, ne pa se širi na zadnjo površino levega prekata. V takih primerih desna koronarna arterija, potem ko zapusti zadnjo padajočo arterijo, običajno da še nekaj vej zadnji steni levega prekata. V tem primeru celoten desni prekat, zadnja stena levega prekata, zadnja leva papilarna mišica in delno vrh srca prejemajo kri iz desne koronarne arteriole.

Oskrba miokarda s krvjo se izvaja neposredno :

a) kapilare, ki ležijo med mišičnimi vlakni, jih prepletajo in prejemajo kri iz sistema koronarnih arterij skozi arteriole;

b) bogata mreža miokardnih sinusoidov;

c) plovila Viessant-Tebesia.

S povečanjem tlaka v koronarnih arterijah in povečanjem dela srca se poveča pretok krvi v koronarnih arterijah. Pomanjkanje kisika vodi tudi do močnega povečanja koronarnega krvnega obtoka. Zdi se, da simpatični in parasimpatični živci slabo vplivajo na koronarne arterije, njihov glavni učinek pa je neposredno na srčno mišico.

Odtok poteka skozi vene, ki se zbirajo v koronarnem sinusu

Venska kri v koronarnem sistemu se zbira v velikih žilah, ki se običajno nahajajo v bližini koronarnih arterij. Nekateri se združijo in tvorijo velik venski kanal - koronarni sinus, ki poteka vzdolž zadnje površine srca v utoru med preddvorom in ventrikli ter se odpira v desni atrij.

Interkoronarne anastomoze igrajo pomembno vlogo pri koronarni cirkulaciji, zlasti pri patoloških stanjih. V srcih ljudi z ishemično boleznijo je več anastomoz, zato zaprtje ene od koronarnih arterij ne spremlja vedno nekroza v miokardu.

V normalnih srcih anastomoze najdemo le v 10-20% primerov in so majhnega premera. Vendar se njihovo število in obseg povečata ne le pri koronarni aterosklerozi, temveč tudi pri boleznih srčnih zaklopk. Starost in spol sama po sebi ne vplivata na prisotnost in stopnjo razvoja anastomoz.

Srce (cor)

Krvožilni sistem je sestavljen iz ogromnega števila elastičnih žil različnih struktur in velikosti - arterij, kapilar, žil. V središču cirkulacijskega sistema je srce, živa sesalno-sesalna črpalka.

Struktura srca. Srce je osrednji aparat žilnega sistema, ki je zelo sposoben samodejnega delovanja. Pri ljudeh se nahaja v prsnem košu za prsnico, večinoma (2/3) v levi polovici.

Srce leži (slika 222) na tetivnem središču diafragme skoraj vodoravno, ki se nahaja med pljuči v sprednjem mediastinumu. Zavzema poševno lego in je s širokim delom (osnovo) obrnjena navzgor, nazaj in v desno, ožji stožčasti del (vrh) pa naprej, navzdol in v levo. Zgornja meja srca se nahaja v drugem medrebrnem prostoru; desni rob štrli približno 2 cm čez desni rob prsnice; leva meja poteka in ne doseže srednje klavikularne črte (ki gre skozi bradavico pri moških) za 1 cm. Konica srčnega stožca (stičišče desne in leve obrisne črte srca) je nameščena v peti levi medrebrni prostor navzdol od bradavice. Na tem mestu se v trenutku krčenja srca čuti srčni impulz.

riž. 222. Položaj srca in pljuč. 1 - srce v srčni majici; 2 - diafragma; 3 - središče tetive diafragme; 4 - timusna žleza; 5 - pljuča; 6 - jetra; 7 - polmesečni ligament; 8 - želodec; 9 - brezimna arterija; 10 - subklavijska arterija; 11 - skupne karotidne arterije; 12 - ščitnica; 13 - ščitnični hrustanec; 14 - zgornja votla vena

Po obliki (slika 223) je srce podobno stožcu, z osnovo navzgor in vrhom navzdol. Velike krvne žile vstopajo in zapuščajo širok del srca – bazo. Teža srca pri zdravih odraslih se giblje od 250 do 350 g (0,4-0,5 % telesne mase). Do 16. leta se teža srca poveča za 11-krat v primerjavi s težo srca novorojenčka (V.P. Vorobyov). Povprečna velikost srca: dolžina 13 cm, širina 10 cm, debelina (premer anteroposteriornega) 7-8 cm Po volumnu je srce približno enako stisnjeni pesti osebe, ki ji pripada. Od vseh vretenčarjev imajo ptice največjo relativno velikost srca, zato potrebujejo posebej močan motor za premikanje krvi.

riž. 223. Srce (pogled od spredaj). 1 - brezimna arterija; 2 - zgornja votla vena; 3 - ascendentna aorta; 4 - koronalna brazda z desno koronalno arterijo; 5 - desno uho; 6 - desni atrij; 7 - desni prekat; 8 - vrh srca; 9 - levi prekat; 10 - sprednja vzdolžna brazda; 11 - levo uho; 12 - leve pljučne vene; 13 - pljučna arterija; 14 - aortni lok; 15 - leva subklavijska arterija; 16 - leva skupna karotidna arterija

Pri višjih živalih in ljudeh je srce štirikomorno, torej je sestavljeno iz štirih votlin - dveh atrij in dveh ventriklov; njegove stene so sestavljene iz treh plasti. Najmočnejša in funkcionalno pomembna plast je mišična plast, miokard. Mišično tkivo srca se razlikuje od skeletnih mišic; ima tudi prečne pasove, vendar je razmerje celičnih vlaken drugačno kot v mišicah skeleta. Mišični snopi srčne mišice imajo zelo zapleteno razporeditev (slika 224). V stenah ventriklov je mogoče zaslediti tri mišične plasti: zunanjo vzdolžno, srednjo obročasto in notranjo vzdolžno. Med plastmi so prehodna vlakna, ki sestavljajo prevladujočo maso. Zunanja vzdolžna vlakna, ki se poševno poglabljajo, postopoma prehajajo v obročasta, ki tudi poševno postopoma prehajajo v notranjo vzdolžno; iz slednjih nastanejo tudi papilarne mišice zaklopk. Na sami površini ventriklov ležijo vlakna, ki skupaj prekrivajo oba ventrikla. Tako zapleten potek mišičnih snopov zagotavlja najbolj popolno krčenje in praznjenje srčnih votlin. Mišična plast sten ventriklov, predvsem v levem, ki poganja kri v velikem krogu, je precej debelejša. Mišična vlakna, ki tvorijo stene ventriklov, so od znotraj sestavljena v številne snope, ki se nahajajo v različnih smereh in tvorijo mesnate prečke (trabekule) in mišične izrastke - papilarne mišice; tetivne vrvice gredo od njih do prostega roba zaklopk, ki se pri krčenju prekatov raztegnejo in ne dovolijo, da bi se zaklopke pod pritiskom krvi odprle v atrijski votlini.

riž. 224. Potek mišičnih vlaken srca (polshematsko)

Mišična plast sten atrija je tanka, saj imajo majhno obremenitev - poganjajo kri le v ventrikle. Površinski mišični zatiči, obrnjeni v notranjost atrijske votline, tvorijo pektinske mišice.

Z zunanje površine na srcu (sl. 225, 226) sta opazna dva utora: vzdolžna, ki pokriva srce spredaj in zadaj, in prečna (koronalna), ki se nahaja obročasto; vzdolž njih so lastne arterije in žile srca. Ti utori v notranjosti ustrezajo predelnim stenam, ki delijo srce na štiri votline. Vzdolžni interatrialni in interventrikularni septum delita srce na dve polovici, popolnoma izolirani drug od drugega - desno in levo srce. Prečni septum deli vsako od teh polovic na zgornjo komoro - atrij (atrium) in spodnjo - ventrikel (ventriculus). Tako dobimo dva nesporočljiva atrija in dva ločena prekata. Zgornja votla vena, spodnja vena cava in koronarni sinus se izlivajo v desni atrij; pljučna arterija odstopa od desnega prekata. Desna in leva pljučna vena se izlivata v levi atrij; aorta odstopa od levega prekata.

riž. 225. Srce in velike žile (pogled od spredaj). 1 - leva skupna karotidna arterija; 2 - leva subklavijska arterija; 3 - aortni lok; 4 - leve pljučne vene; 5 - levo uho; 6 - leva koronarna arterija; 7 - pljučna arterija (odrezana); 8 - levi prekat; 9 - vrh srca; 10 - padajoča aorta; 11 - spodnja votla vena; 12 - desni prekat; 13 - desna koronarna arterija; 14 - desno uho; 15 - ascendentna aorta; 16 - zgornja votla vena; 17 - neimenovana arterija

riž. 226. Srce (pogled od zadaj). 1 - aortni lok; 2 - leva subklavijska arterija; 3 - leva skupna karotidna arterija; 4 - neparna vena; 5 - zgornja votla vena; 6 - desne pljučne vene; 7 - spodnja votla vena; 8 - desni atrij; 9 - desna koronarna arterija; 10 - srednja vena srca; 11 - padajoča veja desne koronarne arterije; 12 - desni prekat; 13 - vrh srca; 14 - diafragmatska površina srca; 15 - levi prekat; 16-17 - skupni dren srčnih ven (koronarni sinus); 18 - levi atrij; 19 - leve pljučne vene; 20 - veje pljučne arterije

Desni atrij komunicira z desnim prekatom skozi desno atrioventrikularno odprtino (ostium atrioventriculare dextrum); in levi atrij z levim prekatom skozi levo atrioventrikularno odprtino (ostium atrioventriculare sinistrum).

Zgornji del desnega atrija je desno uho srca (auricula cordis dextra), ki je videti kot sploščeni stožec in se nahaja na sprednji površini srca, ki pokriva korenino aorte. V votlini desnega ušesa mišična vlakna atrijske stene tvorijo vzporedne mišične valje.

Levo srčno uho (auricula cordis sinistra) se odcepi od sprednje stene levega atrija, v votlini katerega so tudi mišični valji. Stene v levem atriju so od znotraj bolj gladke kot v desnem.

Notranja lupina (slika 227), ki obdaja notranjost srčne votline, se imenuje endokard (endokard); prekrit je s plastjo endotelija (derivat mezenhima), ki sega tudi do notranje obloge žil, ki segajo od srca. Na meji med atrijemi in ventrikli so tanki lamelni izrastki endokarda; tu endokard, kot da bi bil prepognjen na pol, tvori močno štrleče gube, ki so na obeh straneh prekrite tudi z endotelijem – to so srčne zaklopke (slika 228), ki zapirajo atrioventrikularne odprtine. V desni atrioventrikularni odprtini je trikuspidna zaklopka (valvula tricuspidalis), sestavljena iz treh delov - tanke vlaknaste elastične plošče, v levi pa bikuspidna zaklopka (valvula bicuspidalis, s. mytralis), sestavljena iz dveh enakih plošč. Ti loputni ventili se med atrijsko sistolo odprejo samo proti ventriklom.

riž. 227. Srce odrasle osebe s spredaj odprtimi ventrikli. 1 - ascendentna aorta; 2 - arterijski ligament (zaraščen ductus arteriosus); 3 - pljučna arterija; 4 - pollunarni ventili pljučne arterije; 5 - levo uho srca; 6 - sprednja konica bikuspidnega ventila; 7 - sprednja papilarna mišica; 8 - zadnji list bikuspidnega ventila; 9 - tetivne niti; 10 - zadnja papilarna mišica; 11 - levi prekat srca; 12 - desni prekat srca; 13 - zadnja konica trikuspidnega ventila; 14 - medialna konica trikuspidnega ventila; 15 - desni atrij; 16 - sprednja konica trikuspidnega ventila, 17 - arterijski stožec; 18 - desno uho

riž. 228. Srčne zaklopke. Odprto srce. Smer krvnega pretoka je prikazana s puščicami. 1 - bikuspidni ventil levega prekata; 2 - papilarne mišice; 3 - pollunarni ventili; 4 - trikuspidni ventil desnega prekata; 5 - papilarne mišice; 6 - aorta; 7 - zgornja votla vena; 8 - pljučna arterija; 9 - pljučne vene; 10 - koronarne žile

Na izstopnem mestu aorte iz levega prekata in pljučne arterije iz desnega prekata tvori endokard tudi zelo tanke gube v obliki konkavnih (v ventrikularno votlino) polkrožnih žepov, po tri v vsaki luknji. V svoji obliki se te zaklopke imenujejo pollunarne (valvulae semilunares). Med krčenjem prekata se odpirajo le navzgor proti žilam. Med sprostitvijo (razširjanjem) prekatov se samodejno zaprejo in ne dopuščajo povratnega pretoka krvi iz žil v ventrikle; ko so ventrikli stisnjeni, se ponovno odprejo s tokom izvržene krvi. Pollunarne zaklopke so brez muskulature.

Iz navedenega je razvidno, da ima srce tako kot pri drugih sesalcih štiri ventilske sisteme: dva od njih, zaklopka, ločujeta ventrikle od atrija, in dva, pollunarna, ločujeta ventrikle od arterijskega sistema. Na mestu, kjer pljučne vene vstopajo v levi atrij, ni zaklopk; vendar se žile približujejo srcu pod ostrim kotom tako, da tanka stena atrija tvori gubo, ki deloma deluje kot ventil ali dušilec. Poleg tega obstajajo zadebelitve obročastih mišičnih vlaken sosednjega dela atrijske stene. Te zadebelitve mišičnega tkiva med atrijsko kontrakcijo stisnejo ustja ven in tako preprečijo povratni pretok krvi v žile, tako da vstopi le v ventrikle.

V organu, ki opravlja tako veliko delo, kot je srce, se naravno razvijejo podporne strukture, na katere so pritrjena mišična vlakna srčne mišice. Ta mehki srčni "okostje" vključuje: tetivne obroče okoli njegovih odprtin, opremljene z ventili, vlaknaste trikotnike, ki se nahajajo na korenu aorte in membranskem delu ventrikularnega septuma; vsi so sestavljeni iz snopov kolagenskih vlaken s primesjo elastičnih vlaken.

Srčne zaklopke so sestavljene iz gostega in elastičnega vezivnega tkiva (podvojitev endokarda – podvajanje). Ko se ventrikli skrčijo, se zaklopke zaklopke pod pritiskom krvi v votlini ventriklov zravnajo kot raztegnjena jadra in se tako tesno dotaknejo, da popolnoma zaprejo odprtine med atrijskimi in ventrikularnimi votlinami. V tem času jih zgoraj omenjene tetivne niti podpirajo in preprečujejo, da bi se obrnile navzven. Zato kri iz ventriklov ne more priti nazaj v atrije, pod pritiskom krčnih prekatov se potisne iz levega prekata v aorto, iz desne pa v pljučno arterijo. Tako se vse zaklopke srca odpirajo le v eno smer – v smeri krvnega pretoka.

Velikost srčnih votlin je odvisna od stopnje polnjenja s krvjo in intenzivnosti njenega dela. Tako se zmogljivost desnega atrija giblje od 110-185 cm 3, desnega prekata - od 160 do 230 cm 3, levega atrija - od 100 do 130 cm 3 in levega prekata - od 143 do 212 cm 3.

Srce je prekrito s tanko serozno membrano, ki tvori dva lista, ki prehajata drug v drugega na mestu, kjer velike žile zapuščajo srce. Notranji ali visceralni list te vrečke, ki neposredno prekriva srce in je tesno prilepljen nanj, se imenuje epikardij (epieardium), zunanji ali parietalni list pa se imenuje perikardij (perikardij). Parietalna rjuha tvori vrečko, ki pokriva srce - to je srčna vreča ali srčna srajca. Perikard je ob straneh ob straneh mediastinalne pleure, se od spodaj oprime tetivnega središča diafragme in je spredaj pritrjen z vlakni vezivnega tkiva na zadnjo površino prsnice. Med obema listoma srčne vrečke okoli srca se oblikuje režasta hermetično zaprta votlina, ki vedno vsebuje določeno količino (približno 20 g) serozne tekočine. Osrčnik izolira srce od okoliških organov, tekočina pa navlaži površino srca, zmanjša trenje in povzroči zdrs njegovih gibov med krčenjem. Poleg tega močno vlaknasto tkivo perikarda omejuje in preprečuje prekomerno raztezanje mišičnih vlaken srca; če ne bi bilo perikarda, ki anatomsko omejuje volumen srca, bi bil v nevarnosti prenapetosti, zlasti v obdobjih njegove najbolj intenzivne in nenavadne aktivnosti.

Vhodne in odhodne žile srca. Zgornja in spodnja votla vena se združita z desnim atrijem. Ob sotočju teh ven nastane val krčenja srčne mišice, ki hitro pokrije oba atrija in nato preide v ventrikle. Poleg velike vene cave se v desni atrij izteka tudi koronarni sinus srca (sinus eoronarius cordis), po katerem teče venska kri iz sten samega srca. Odprtina sinusa se zapre z majhno gubo (thebesian ventil).

Štiri leta intravenskih žil tečejo v levi atrij. Največja arterija v telesu, aorta, izhaja iz levega prekata. Gre najprej v desno in navzgor, nato pa se z upogibanjem nazaj in v levo širi skozi levi bronhus v obliki loka. Pljučna arterija izhaja iz desnega prekata; gre najprej v levo in navzgor, nato zavije v desno in se razdeli na dve veji, ki se usmeri proti obema pljučima.

Skupno ima srce sedem vhodnih - venskih - odprtin in dve izhodni - arterijski - odprtini.

Krogi krvnega obtoka(slika 229). Zaradi dolge in zapletene evolucije razvoja cirkulacijskih organov se je vzpostavil določen sistem oskrbe telesa s krvjo, ki je značilen za ljudi in vse sesalce. Krv se praviloma giblje znotraj zaprtega sistema cevi, ki vključuje trajno močan mišični organ - srce. Srce zaradi svojega zgodovinskega avtomatizma in regulacije s strani centralnega živčnega sistema nenehno in ritmično poganja kri po telesu.

riž. 229. Shema krvnega in limfnega obtoka. Rdeča barva označuje žile, po katerih teče arterijska kri; modra - žile z vensko krvjo; vijolična barva prikazuje sistem portalne vene; rumeno - limfne žile. 1 - desna polovica srca; 2 - leva polovica srca; 3 - aorta; 4 - pljučne vene; zgornja in spodnja votla vena; 6 - pljučna arterija; 7 - želodec; 8 - vranica; 9 - trebušna slinavka; 10 - črevesje; 11 - portalna vena; 12 - jetra; 13 - ledvica

Kri iz levega prekata srca skozi aorto najprej vstopi v velike arterije, ki se postopoma razcepijo v manjše in nato preidejo v arteriole in kapilare. Skozi najtanjše stene kapilar poteka stalna izmenjava snovi med krvjo in telesnimi tkivi. Ko prehaja skozi gosto in številno mrežo kapilar, kri daje kisik in hranila tkivom, v zameno pa prejme ogljikov dioksid in produkte celične presnove. S spreminjanjem sestave kri postane še bolj neprimerna za vzdrževanje dihanja in prehrane celic, iz arterijske se spremeni v vensko. Kapilare se začnejo postopoma spajati najprej v venule, venule v male vene, slednje pa v velike venske žile – zgornjo in spodnjo votlo veno, po kateri se kri vrača v desni atrij srca in tako opisuje tako imenovano veliko, oz. telo, krog krvnega obtoka.

Vensko kri, ki je prišla v desni prekat iz desnega atrija, srce pošlje skozi pljučno arterijo v pljuča, kjer se sprosti iz ogljikovega dioksida in nasiči s kisikom v najmanjši mreži pljučnih kapilar, nato pa se spet vrne skozi pljučne vene v levi atrij, od tam pa v levi prekat srca, od koder ponovno prihaja za oskrbo telesnih tkiv. Kroženje krvi na poti od srca skozi pljuča in nazaj je majhen krog krvnega obtoka. Srce ne opravlja samo dela motorja, ampak deluje tudi kot aparat, ki nadzoruje gibanje krvi. Preklop krvi iz enega kroga v drugega se doseže (pri sesalcih in pticah) s popolno ločitvijo desne (venske) polovice srca od leve (arterijske) polovice.

Ti pojavi v cirkulacijskem sistemu so postali znanost znani že od Harveyja, ki je odkril (1628) krvni obtok, in Malpighija (1661), ki je vzpostavil krvni obtok v kapilarah.

Oskrba s krvjo v srcu(glej sliko 226). Srce, ki opravlja izjemno pomembno storitev v telesu in opravlja odlično delo, samo potrebuje obilno prehrano. To je organ, ki je v aktivnem stanju skozi vse življenje osebe in nikoli nima obdobja počitka, ki bi trajalo več kot 0,4 sekunde. Seveda mora biti ta organ oskrbovan s posebno obilno količino krvi. Zato je njegova oskrba s krvjo urejena tako, da v celoti zagotavlja dotok in odtok krvi.

Srčna mišica prejme kri pred vsemi drugimi organi preko dveh koronarnih (koronarnih) arterij (a. eoronaria cordis dextra et sinistra), ki se raztezata neposredno iz aorte tik nad pollunarnimi zaklopki. Približno 5-10% vse krvi, ki se izloči v aorto, vstopi v bogato razvito mrežo koronarnih žil srca, tudi v mirovanju. Desna koronarna arterija poteka vzdolž prečnega utora v desno do zadnje polovice srca. Oskrbuje večino desnega prekata, desnega atrija in del zadnje strani levega srca. Njegova veja napaja prevodni sistem srca - Ashof-Tavarjevo vozlišče, snop His (glej spodaj). Leva koronarna arterija se deli na dve veji. Eden od njih gre vzdolž vzdolžnega utora do vrha srca in daje številne stranske veje, drugi gre vzdolž prečnega utora na levo in zadaj do zadnjega vzdolžnega utora. Leva koronarna arterija oskrbuje večino levega srca in sprednji del desnega prekata. Koronarne arterije se razpadejo na veliko število vej, ki se med seboj močno zvijajo in se razpadajo v zelo gosto mrežo kapilar, ki prodirajo povsod, v vse dele organa. V srcu je 2-krat več (debelejših) kapilar kot v skeletnih mišicah.

Venska kri teče iz srca po številnih kanalih, med katerimi je najpomembnejši koronarni sinus (ali posebna koronarna vena - sinus coronarius cordis), ki samostojno teče neposredno v desni atrij. Vse druge žile, ki zbirajo kri iz posameznih delov srčne mišice, se odpirajo tudi neposredno v srčno votlino: v desni atrij, v desni in celo v levi prekat. Izkazalo se je, da 3/5 vse krvi, ki prehaja skozi koronarne žile, teče skozi koronarni sinus, medtem ko preostalo 2/5 krvi zbirajo druga venska debla.

Srce prebija tudi bogata mreža limfnih žil. Celoten prostor med mišičnimi vlakni in krvnimi žilami srca je gosta mreža limfnih žil in razpok. Takšna številčnost limfnih žil je potrebna za hitro odstranjevanje presnovnih produktov, kar je zelo pomembno za srce kot organ, ki deluje neprekinjeno.

Iz povedanega je razvidno, da ima srce svoj tretji krog krvnega obtoka. Tako je koronarni krog vključen vzporedno s celotno sistemsko cirkulacijo.

Koronarna cirkulacija ima poleg hrane srca tudi zaščitno vrednost za telo, saj močno blaži škodljive učinke previsokega krvnega tlaka ob nenadnem krčenju (krču) številnih perifernih žil sistemskega krvnega obtoka; v tem primeru se pomemben del krvi pošlje po vzporedni kratki in široko razvejani koronarni poti.

Inervacija srca(slika 230). Krčenje srca poteka samodejno zaradi lastnosti srčne mišice. Toda regulacijo njegove dejavnosti, odvisno od potreb telesa, izvaja centralni živčni sistem. IP Pavlov je dejal, da "štirje centrifugalni živci nadzorujejo delovanje srca: upočasnitev, pospeševanje, oslabitev in krepitev." Ti živci se približajo srcu kot del vej iz vagusnega živca in iz vozlišč vratnega in torakalnega simpatičnega debla. Veje teh živcev tvorijo pleksus (plexus cardiacus) na srcu, katerega vlakna se širijo skupaj s koronarnimi žilami srca.

riž. 230. Prevodni sistem srca. Shematski diagram prevodnega sistema v človeškem srcu. 1 - vozlišče Kis-Flak; 2 - Ashof-Tavar vozlišče; 3 - Njegov snop; 4 - noge snopa His; 5 - mreža Purkinjevih vlaken; 6 - zgornja votla vena; 7 - spodnja votla vena; 8 - atrij; 9 - ventrikli

Usklajevanje aktivnosti delov srca, atrija, prekatov, zaporedja kontrakcij, sprostitev izvaja poseben prevodni sistem, ki je značilen samo za srce. Srčna mišica ima posebnost, da se impulzi vodijo do mišičnih vlaken skozi posebna atipična mišična vlakna, imenovana Purkinjeva vlakna, ki tvorijo prevodni sistem srca. Purkinjeva vlakna so po strukturi podobna mišičnim vlaknom in neposredno prehajajo vanje. Izgledajo kot široki trakovi, so revni z miofibrili in zelo bogati s sarkoplazmo. Med desnim ušesom in zgornjo votlo veno ta vlakna tvorijo sinusno vozlišče (Kis-Flak vozlišče), ki je povezano s snopom istih vlaken z drugim vozliščem (Ashof-Tavarjevo vozlišče), ki se nahaja na meji med desnim atrij in prekat. Od tega vozlišča se odcepi velik snop vlaken (Hisov snop), ki se spušča v septumu prekatov in se razdeli na dve nogi, nato pa se pod epikardijem drobi v stene desnega in levega prekata, ki se konča v papilarnih mišicah.

Vlakna živčnega sistema povsod pridejo v tesen stik s Purkinjejevimi vlakni.

Hisov snop je edina mišična povezava med atrijem in ventriklom; preko nje se začetni dražljaj, ki se pojavi v sinusnem vozlišču, prenese v ventrikel in zagotavlja popolno krčenje srca.

Anatomija koronarne cirkulacije zelo spremenljiva. Značilnosti koronarne cirkulacije vsake osebe so edinstvene, kot so prstni odtisi, zato je vsak miokardni infarkt "individualni". Globina in razširjenost srčnega infarkta sta odvisni od prepletanja številnih dejavnikov, zlasti od prirojenih anatomskih značilnosti koronarne postelje, stopnje razvoja kolateralov, resnosti aterosklerotičnih lezij, prisotnosti "prodromov" v oblika angine, ki se je prvič pojavila v dneh pred infarktom (ishemična "trening" miokarda), spontana ali jatrogena reperfuzija itd.

Kot je znano, srce prejema kri iz dveh koronarnih (koronarnih) arterij: desne koronarne arterije in leve koronarne arterije [oziroma a. coronaria sinistra in leva koronarna arterija (LCA)]. To so prve veje aorte, ki se oddaljujejo od njenih desnih in levih sinusov.

Sod LKA[v angleščini - leva glavna koronarna arterija (LMCA)] se odcepi od zgornjega dela levega aortnega sinusa in gre za pljučno deblo. Premer debla LCA je od 3 do 6 mm, dolžina je do 10 mm. Običajno je deblo LCA razdeljeno na dve veji: anteriorno interventrikularno vejo (AMV) in cirkumflex (slika 4.11). V 1/3 primerov je deblo LCA razdeljeno ne na dve, ampak na tri žile: sprednjo interventrikularno, cirkumfleksno in srednjo (vmesno) vejo. V tem primeru se srednja veja (ramus medianus) nahaja med sprednjo interventrikularno in ovojnico veje LCA.
tole plovilo- analog prve diagonalne veje (glej spodaj) in običajno oskrbuje anterolateralne dele levega prekata.

Sprednja interventrikularna (descendentna) veja LCA sledi sprednji interventrikularni brazdi (sulcus interventricularis anterior) proti vrhu srca. V angleški literaturi se ta posoda imenuje leva sprednja padajoča arterija: leva anteriorna padajoča arterija (LAD). Držali se bomo natančnejšega anatomsko (F. H. Netter, 1987) in izraza "prednja interventrikularna veja", sprejetega v domači literaturi (O. V. Fedotov et al., 1985; S. S. Mikhailov, 1987). Hkrati je pri opisovanju koronarogramov bolje uporabiti izraz "sprednja interventrikularna arterija", da bi poenostavili ime njenih vej.

glavne veje najnovejše- septalni (prodirni, septalni) in diagonalni. Septalne veje se odmaknejo od PMA pod pravim kotom in se poglobijo v debelino interventrikularnega septuma, kjer anastozirajo s podobnimi vejami, ki segajo od spodaj zadnje interventrikularne veje desne koronarne arterije (RCA). Te veje se lahko razlikujejo po številu, dolžini, smeri. Včasih je velika prva septalna veja (ki gre navpično ali vodoravno - kot da je vzporedna s PMA), od katere veje segajo do septuma. Upoštevajte, da ima med vsemi področji srca interventrikularni septum srca najgostejšo žilno mrežo. Diagonalne veje PMA potekajo vzdolž anterolateralne površine srca, ki jo oskrbujejo s krvjo. Takšnih vej je od ene do tri.

V 3/4 primerih PMV se ne konča v predelu vrha, ampak se z upogibanjem okoli slednjega na desni ovije na diafragmatično površino zadnje stene levega prekata in oskrbuje tako vrh kot delno zadnje diafragmalne dele levega prekata, oz. To pojasnjuje pojav vala Q na EKG v svinčevem aVF pri bolniku z obsežnim sprednjim infarktom. V drugih primerih, ki se konča na ravni ali ne doseže vrha srca, PMA ne igra pomembne vloge pri njegovi oskrbi s krvjo. Nato vrh prejme kri iz zadnje interventrikularne veje RCA.

proksimalno območje spredaj Interventrikularna veja (PMV) LCA se imenuje segment od ustja te veje do izhodišča prve septalne (penetracijske, septalne) veje ali do začetka prve diagonalne veje (manj strogi kriterij). Skladno s tem je srednji odsek segment PMA od konca proksimalnega odseka do odhoda druge ali tretje diagonalne veje. Naslednji je distalni del PMA. Če obstaja samo ena diagonalna veja, so meje srednjega in distalnega dela približno določene.