Artikularni sindrom v praksi družinske medicine. Seminar "Diferencialna diagnoza in zdravljenje sklepnega sindroma". Propedevtika notranjih bolezni: učbenik za študente Medicinske fakultete.

Sklepni sindrom se običajno imenuje kompleks kliničnih simptomov, ki nastane zaradi poškodb anatomskih struktur sklepov pri različnih boleznih in patoloških procesih. Klinične manifestacije poškodb sklepov so nespecifične in jih zaznamujejo bolečina, lokalni znaki vnetja (oteklina, lokalna hipertermija in hiperemija), disfunkcija, deformacije. Te simptome lahko opazimo v različnih kombinacijah, odvisno od narave poškodbe sklepov, aktivnosti patološki proces in stadij bolezni.

Število bolezni, pri katerih se lahko pojavi sklepni sindrom v različnih manifestacijah, je izjemno veliko (do 200 bolezni in sindromov). V nekaterih primerih je poškodba sklepov vodilna v klinični sliki bolezni in določa medicinsko in socialno prognozo (revmatoidni artritis, osteoartritis). V drugih primerih je sklepni sindrom ena od manifestacij določenih bolezni, ki jih prikrije in otežuje diagnozo (akutna virusni hepatitis v debiju, nespecifični ulcerozni kolitis itd.). V vsakem primeru mora biti zdravnik sposoben oceniti naravo sklepni sindrom(lokalizacija, število prizadetih sklepov, potek, izvensklepne manifestacije itd.) za določitev smeri diagnostično iskanje za ugotavljanje vzroka poškodbe sklepov in preverjanje nozološke diagnoze. Diagnostično iskanje sklepnega sindroma lahko pogojno predstavimo kot več zaporedno rešenih kliničnih problemov.

Na začetna faza diagnostičnega iskanja, je treba zagotoviti, da so obstoječi simptomi povezani posebej s sklepno patologijo, t.j. preverite poškodbe sklepov. V ta namen je treba izključiti številne sindromom podobne bolezni (sindrome), ki niso primarno povezane z artropatijo. Na primer, bolečina zunajsklepnega izvora je lahko posledica primarne lezije periartikularnega tkiva (mišični, kit-ligamentni aparat), kože, krvnih žil, perifernih živcev, kostne strukture in drugi dejavniki. Te bolezni vključujejo: burzitis; tendovaginitis (tenosinovitis) in ligamentitis; fibrozitis; miozitis (mialgija); Sindrom karpalnega kanala; fasciitis; revmatična polimialgija; poškodbe kože in podkožja (celulitis, erizipela, nodularni eritem, flegmon mehkih tkiv); tromboflebitis; poškodbe kosti (osteoporoza, osteomalacija).

Upoštevati je treba, da lahko simptome poškodb tetivno-veznega aparata opazimo tudi pri nekaterih resnično »sklepnih« revmatskih boleznih (tendinitis in burzitis pri Reiterjevem sindromu, mialgija pri sistemskem eritematoznem lupusu itd.). Vendar pa so v večini primerov lezije periartikularnih tkiv neodvisne bolezni degenerativne ali vnetne narave, ki zahtevajo ustrezno zdravljenje. Te bolezni predstavljajo najpogostejšo skupino lezij mišično-skeletnega sistema (do 8%), zlasti pri ženskah, starih 30-50 let, ki se ukvarjajo s fizičnim delom. Diferencialna diagnoza artritisa in periartritisa temelji predvsem na kliničnih simptomih, odsotnosti radioloških znakov artritisa ali osteoartritisa, pa tudi na laboratorijskih znakih vnetja. Za periartritis je za razliko od artritisa značilna bolečina le ob določenih gibih, občutljive točke, omejena oteklina, odsotnost lokalnih znakov vnetja (hiperemija, lokalna hipertermija) in omejitve pasivnih gibov (aktivni gibi so omejeni selektivno).

V procesu diagnostičnega iskanja je praktično pomembno oceniti potek in hitrost razvoja sklepnega sindroma, ki ga pogojno lahko razvrstimo kot akutni (do 3 mesece), subakutni (do 6 mesecev), dolgotrajen (9 mesecev). ) in kronične (več kot 9 mesecev). Praktično diferencialna diagnoza s sklepnim sindromom se izvaja kot del akutnega (subakutnega) ali kroničnega artritisa. Za nekatere bolezni je značilno akutno vnetje sklepov (akutni protinski artritis, revmatoidni artritis) s popolno regresijo simptomov, pri drugih pa je za sklepni sindrom značilen dolgotrajen, progresiven artritis (revmatoidni artritis, osteoartritis).

Obseg diagnostičnega iskanja je določen tudi z lokalizacijo sklepnega procesa, simetrijo in številom prizadetih sklepov. Za sklepni sindrom je lahko značilna prizadetost enega sklepa (monoartritis), dveh ali treh sklepov (oligoartritis) in prizadetost več kot treh sklepov (poliartritis). Akutni monoartritis 1. metatarzofalangealnega sklepa zahteva izključitev protina, artritis sakroiliakalnega sklepa vzbuja sum na ankilozirajoči spondilitis ali drug seronegativni artritis, pri kroničnem monoartritisu kolenskega sklepa pa je treba opraviti diferencialno diagnozo s tuberkuloznim gonitisom.

Prisotnost ali odsotnost deformacij sklepov (vztrajne spremembe oblike) zaradi kostnih izrastkov, uničenja sklepnih koncev, subluksacij kaže na kronični proces in ga opazimo pri nekaterih boleznih (revmatoidni artritis v napredovalih fazah, Heberdenovi in ​​Bouchardovi vozlički pri osteoartritisu).

Pomemben diagnostični znak pri bolnikih s sklepnim sindromom je prisotnost zunajsklepnih manifestacij, katerih spekter je precej obsežen in raznolik klinične manifestacije. Narava zunajsklepnih manifestacij je odvisna od osnovne bolezni in je v nekaterih primerih lahko ključna za dešifriranje sklepnega sindroma (tofi pri protinu, revmatoidni noduli pri revmatoidnem artritisu, iritis in iridociklitis pri ankilozirajočem spondilitisu itd.).

Komentarji k algoritmu diagnostičnega iskanja

Namen predstavljenega diagnostičnega iskalnega algoritma ob prisotnosti sklepnega sindroma je zdravnikom omogočiti orientacijo v postopni rešitvi. diagnostične naloge doseči končni cilj - prepoznati bolezen (sindrom), ki je podlaga za pacientov sklepni sindrom. Za praktično udobje in ob upoštevanju dejanskih kliničnih situacij je algoritem diagnostičnega iskanja predstavljen ločeno za primere akutnega in kroničnega artritisa. Obseg diagnostičnega iskanja in optimalno zaporedje zdravnikovih dejanj sta določena s prisotnostjo ali odsotnostjo različni znaki(lokalizacija, število prizadetih sklepov, prisotnost in narava zunajsklepnih manifestacij, laboratorijski znaki, rentgenska slika).

Glede na raznolikost sklepnega sindroma v različne bolezni, atipičnost njegovih manifestacij v nekaterih primerih in dvoumnost pri razlagi nekaterih znakov je treba upoštevati konvencionalnost diagnostični algoritem in ga obravnavajo le kot okvirno osnovo za ukrepanje pri izvajanju diagnostičnega iskanja.

1. Revmatoidni artritis (RA)- sistemska bolezen vezivnega tkiva s prevladujočo lezijo sklepov (glej sliko 4 mini atlasa). Obstajati diagnostična merila RA, ki vključuje:

1. artritis 3 sklepov ali več, ki traja več kot 3 mesece;

2. artritis sklepov roke;

3. simetrični artritis malih sklepov;

4. jutranja okorelost (vsaj 1 uro);

5. revmatoidni vozlički;

6. revmatoidni faktor v krvnem serumu (titer 1/4 in več);

7. Rentgenski znaki (erozivni artritis, periartikularna osteoporoza).

Za postavitev diagnoze zadostujejo 4 od 7 kriterijev.

Artikularni sindrom pri RA se lahko pojavi v različnih kliničnih variantah. Najpogosteje opaženi poliartritis (običajno simetričen) s poškodbo sklepov rok (II in III metakarpofalangealnih in proksimalnih interfalangealnih), metatarzofalangealnih, kolena, zapestja, gležnja. Približno ena tretjina bolnikov ima sklepni sindrom vsaj v zgodnje obdobje, poteka glede na vrsto mono- ali oligoartritisa. Revmatoidni mono- ali oligoartritis je pogostejši pri moških in mladostnikih, za katerega je značilen vztrajen subakutni artritis (pogosto kolenskega sklepa), benigni potek. Diferencialna diagnoza z drugimi monoartritisom se izvaja s pomočjo študije sinovialne tekočine in v nekaterih primerih biopsije sinovialne membrane. Znano je, da se radiološki znaki uničenja običajno odkrijejo ne prej kot 1-1,5 leta poteka aktivnega sklepnega procesa, zato rentgenski pregled veliki sklepi v zgodnjih fazah izgubi svojo diagnostično vrednost. Značilnost RA, ki jo je treba upoštevati pri diferencialni diagnozi, je ponavljajoč in progresiven potek, postopno vključevanje novih sklepov v proces z razvojem. mišična atrofija, poškodbe periartikularnih tkiv, deformacije sklepov in okvarjeno delovanje. Visceralne manifestacije pri RA so raznolike in vključujejo revmatoidne nodule, digitalni arteritis, limfadenopatijo, povečano vranico, pljučno fibrozo, poliserozitis, poškodbe ledvic (nefritis, amiloidoza).

2. Stillov sindrom pri odraslih je seronegativna varianta RA in se kaže skupaj s sklepnim sindromom in mialgijami z visoko vročino (do 390C), makulopapuloznim izpuščajem, nevtrofilno levkocitozo, limfadenopatijo, splenomegalijo. Pogosto ti bolniki domnevajo prisotnost okužbe (zlasti septičnega procesa) in predpisujejo antibiotična terapija ne daje nobenega učinka.

seronegativni artritis. Ob odsotnosti revmatoidnega faktorja v krvi je treba upoštevati skupino tako imenovanih spondiloartropatij, katerih glavne značilnosti so: odsotnost revmatoidnega faktorja v krvi (seronegativnost); asimetrični neerozivni poliartritis (pogosto sklepi spodnjih okončin); prisotnost sakroiliitisa, ki se kaže klinično ali odkrije le radiološko; pogosta prisotnost spondilitisa s poškodbo zadnjih medvretenčnih sklepov; prizadetost sinhondroz (hrustančne povezave med kostmi), zlasti v telesih vretenc in diskov, sramnih simfizah, roki in telesu prsnice; prisotnost zunajsklepnih manifestacij (poškodbe oči, kože in sluznic, srčno-žilnega sistema, črevesje); povezava z antigenom B27 sistema HLA.

3. Ankilozirajoči spondilitis(Bekhterevova bolezen) - kronično vnetje sklepi s prevladujočo lezijo sklepov hrbtenice, omejevanje njene gibljivosti zaradi ankiloziranja, nastanek sindezmofitov in kalcifikacija hrbteničnih vezi. Mladi moški, nosilci antigena B 27 sistema HLA, zbolijo (pri 90% bolnikov z Bechterewovo boleznijo se ta antigen odkrije, medtem ko je v splošni populaciji prisoten le pri 7-10%). Obstaja več kliničnih oblik bolezni: osrednja oblika s poškodbo le celotne hrbtenice ali nekaterih njenih oddelkov; rizomelični z lezijami hrbtenice in molarjev (am...rhiso - koren) sklepov (rame in kolka); periferna oblika s poškodbo hrbtenice in perifernih sklepov; Skandinavski - poškodbe hrbtenice in majhnih sklepov rok in stopal. Glavne težave pri diferencialni diagnozi sklepnega sindroma nastanejo v periferni obliki, še posebej, ker lahko pride do poškodb perifernih sklepov pred pojavom simptomov spondilitisa in sakroiliitisa. Artikularni sindrom se kaže s subakutnim asimetričnim mono- ali oligoartritisom s poškodbo sklepov spodnjih okončin. Artritis je običajno nestabilen, vendar se lahko ponovi in ​​redko traja kronični potek. IN redki primeri lezije malih sklepov rok in stopal (skandinavska varianta), so težave pri diferencialni diagnozi z RA. Obvezen simptom bolezni je prisotnost dvostranskega sakroiliitisa. Izvensklepne manifestacije pri Bechterewovi bolezni vključujejo poškodbe oči (iritis, iridociklitis), aortitis, amiloidoza ledvic.

4. Psoriatični artritis (PA)- samostojna nosološka oblika vnetna bolezen sklepi pri bolnikih z luskavico (pojavi se pri 5-7% bolnikov z luskavico). Pri večini bolnikov se poškodba sklepov pojavi sočasno z luskavico, vendar v nekaterih primerih pred razvojem kožne manifestacije. Artikularni sindrom se lahko kaže z asimetričnim mono- ali oligoartritisom pretežno velikih sklepov (koleno, gleženj), poškodbo distalnih interfalangealnih sklepov rok. Zanj je značilna "aksialna" lezija distalnih, proksimalnih in metakarpofalangealnih sklepov istega prsta, vse do razvoja ankiloze (glej sliko 5 mini atlasa). Sakroiliitis je pogosteje enostranski, odkrit rentgensko. Spondiloartritis pri PA je podoben tistemu pri Bechterewovi bolezni. Povečana raven v krvi Sečna kislina, kaj v posameznih primerih zahteva diferencialno diagnozo s protinom. Poleg kožnih lezij pri PA lahko opazimo poškodbe oči (konjunktivitis) in ulcerozne lezije sluznice ust in genitalij (težave pri diferencialni diagnozi z Reiterjevo boleznijo). Kronični mono- in oligoartritis ter poliartritična narava sklepnega sindroma brez prizadetosti distalnih interfalangealnih sklepov so podobni RA.

5. Reiterjeva bolezen (BR)- vnetne poškodbe sklepov, povezane z urogenitalno (klamidija, ureaplazma) ali črevesno (salmonela, šigela, yersinia) okužbo, ki se kaže v klasični različici triade - artritis, konjunktivitis, uretritis (v ženske - cistitis, vaginitis, cervicitis). Mladi moški pogosteje zbolijo. Za sklepni sindrom je značilen asimetrični akutni (subakutni) poliartritis (manj pogosto oligoartritis) s prevladujočo lezijo sklepov spodnjih okončin (koleno, gleženj, medfalangealni sklepi stopal). Poraz sakroiliakalnega sklepa (sakroiliitis) je običajno enostranski in se odkrije le z rentgenskim pregledom. Poleg uretritisa in konjunktivitisa lahko BD povzroči kožne lezije (palmarna in plantarna keratoderma, luskavični izpuščaji podobni izpuščaji), sluznice (balanitis, proktitis, stomatitis) in miokarda (motnje prevodnosti). značilnost klinični znak so tendinitis, burzitis spodnjih okončin (ahiloburzitis, subkalkanealni burzitis itd.), zaradi česar je mogoče sumiti na BR pri mladih moških tudi ob odsotnosti drugih zunajsklepnih znakov. Največje diagnostične težave nastanejo pri kratkotrajnem ali blago izraženem uretritisu in konjunktivitisu. Zglobni sindrom običajno izgine brez sledu v nekaj mesecih, vendar so možni recidivi bolezni in v redkih primerih njena kroničnost. BR je povezan s prisotnostjo antigena B27 sistema HLA. Pomembna diagnostična vrednost pri prepoznavanju BD je preverjanje okužbe z mikrobiološkimi preiskavami različnih bioloških skrivnosti (urin, prostatični sok, sluz). cervikalni kanal, sinovialno tekočino itd.), vključno z uporabo verižne reakcije s polimerazo.

Na splošno velja, da so naslednje bolezni vključene v skupino spondiloartropatij: ankilozirajoči spondilitis (Bekhterevova bolezen); Reiterjeva bolezen; psoriatični artritis; artritis, povezan s črevesno boleznijo.

V tabeli. 1 predstavlja diferencialno diagnozo seronegativnega artritisa.

Tabela 1. Diferencialna diagnoza pri seronegativnem artritisu

Bolezen	starost, leta		perifernih sklepov		Poškodba hrbtenice	sakroiliitis	Izvensklepne manifestacije	Drugi znaki
			lokalizacija	možnosti artritisa
Ankilozirajoči spondilitis			Avtohtoni sklepi (ramenski, medenično) in spodnje okončine	Subakutni mono-, oligoartritis	Spondiloartritis, sindezmofiti, okostenitev ligamentov	Dvostranski	Iridociklitis, iritis, aortitis, ledvična amiloidoza	Antigen B27
Reiterjeva bolezen			Ahilov bursitis sklepov spodnjih okončin	Akutni poliartritis, redko - kronični mono-, oligoartritis	Asimetrični sindezmofiti	Enostranski	Uretritis, prostatitis, konjunktivitis, plantarna keratoderma	Antigen B27 klamidije v preučevanih materialih
Psoriatični artritis	20-50 (pri 5-7% bolnikov s psoriazo)	Pogosteje žene.	Distalni interfalangealni sklepi, sklepi spodnjih okončin "Aksialne" lezije sklepov enega prsta	Kronični asimetrični mono-, oligoartritis, artritis distalnih interfalangealnih sklepov	Asimetrični sindezmofiti, paravertebralna osifikacija	enostransko (radiologi)	Poškodbe kože in nohtov, konjunktivitis, stomatitis, nefropatija	hiperurikemija
Artritis, povezan s črevesno boleznijo*		Pogosteje žene.	Pogosteje velike	Akutni mono-, oligoartritis	Predhodno črevesne manifestacije	Enostranski	Črevesni simptomi, uveitis, nodozni eritem	Povezava z poslabšanjem osnovne bolezni
Behçetov sindrom	Pogosteje mladi	mož. in žene.	Koleno, gleženj, zapestje	Akutni asimetrični mono-, oligoartritis	neznačilno	neznačilno	Boleče razjede ustne in genitalne sluznice, uveitis, meningoencefalitis	Protitelesa proti celicam sluznice
* - Najpogosteje se sklepni sindrom opazi z nespecifičnim ulcerozni kolitis, Crohnova bolezen (terminalni ileitis), Whipplova bolezen (črevesna lipodistrofija).

6. Osteoartritis (OA)- kronična bolezen sklepov, za katero je značilna degeneracija sklepnega hrustanca, strukturne motnje subhondralne kosti in sekundarno vnetje sinovialne membrane. Bolezen se običajno razvije pri starejših ženskah s prekomerno telesno težo, pogosto v kombinaciji s kronično vensko insuficienco. Obstajata primarni (idiopatski) OA, pri nastanku katerega se ugotavlja vloga genetskih dejavnikov (mutacije gena kolagena II), in sekundarni OA, ki se razvije v ozadju različnih bolezni mišično-skeletnega sistema (travma, RA). , endokrini in živčni sistem, presnovne motnje (protin in psevdogout). ), prirojena displazija vezivnega tkiva. Odvisno od lokalizacije sta dve klinične oblike bolezni - lokalna OA (mono- in oligoartritis) in generalizirana (polioseoartritis) s poškodbo treh sklepov ali več. Lokalne oblike se kažejo v lezijah predvsem kolena, kolka, manj pogosto - skočni sklepi. Pri poliosteoartrozi so pretežno prizadeti distalni (Heberdenova vozlišča) in proksimalni (Bouchardova vozlišča) interfalangealni sklepi (glej sliko 7 mini atlasa).

Glavne diagnostične težave nastanejo pri razvoju v prizadetih sklepih vnetni proces(sekundarni sinovitis). Najpogosteje se sinovitis pojavi v kolenskih sklepih (glej sliko 8 mini atlasa), pa tudi v proksimalnih in distalnih interfalangealnih sklepih. V zvezi s tem je OA vključena v obseg diagnostičnega iskanja pri bolnikih s kroničnim mono- in oligoartritisom ter ob prisotnosti kroničnega poliartritisa. Diferencialno diagnozo pri OA je treba opraviti z zgodnjimi stadiji RA, PA (s poškodbami sklepov prstov), ​​protinastim artritisom, tuberkuloznimi lezijami sklepov (s kroničnim monoartritisom, zlasti kolenskega sklepa). Diagnoza OA in njena diferenciacija od drugih revmatskih bolezni temelji predvsem na kliničnih simptomih (bolečina v mehanskem ritmu, okorelost, škrtanje pri gibanju, Heberdenovi in ​​Bouchardovi vozliči), rentgenski pregled sklepov (zožitev sklepnega prostora, subhondralna skleroza, .. osteofitoza), prisotnost dejavnikov tveganja (starost, prekomerna teža, genetska nagnjenost, bolezni v ozadju itd.).

7. Infekcijski artritis (IA)- ena najpogostejših poškodb sklepov, ki se pojavi v ozadju okužb, ki so raznolike po naravi povzročitelja (bakterije, virusi, mikobakterije), lokalizaciji (genitourinarni, nazofaringealni, črevesni), poteku (akutni ali kronični). Običajno obstajata artritis, ki ga povzroči neposreden vstop mikroorganizma v sklep in se odkrije v sinovialni tekočini ali v tkivih sklepa (pravzaprav infekcijski artritis), in tako imenovani reaktivni artritis, ki ga povzroči imunološko posredovana reakcija sklepov do okužbe v odsotnosti patogena v samem sklepu. Pogojnost takšne delitve je postavljena z dejstvom, da je pri izvajanju naprednejših raziskovalnih metod (imunofluorescenca z uporabo monoklonskih protiteles) v tkivih sklepov mogoče odkriti mikrobne antigene. To je temeljnega pomena ne le za preverjanje diagnoze, ampak tudi pri izbiri programa zdravljenja za bolnike. različne oblike IA.

Zglobni sindrom lahko opazimo skupaj z drugimi manifestacijami infekcijsko-vnetnega procesa pri bolniku (pljučnica, sepsa, meningitis itd.) Na vrhuncu bolezni, kar običajno ne povzroča težav pri prepoznavanju narave poškodbe sklepov. Glavne diagnostične težave nastanejo v situacijah, ko so manifestacije okužbe izbrisane oz klinični simptomi na splošno odsoten, vendar je glavna ali edina manifestacija infekcijski proces je napredoval artritis.

V večini primerov IA potekajo kot akutni mono- ali oligoartritis, ne napredujejo, prehajajo brez sledu, praviloma ne vodijo v deformacijo. Možen je recidivni potek, v nekaterih primerih pa bolezen poteka glede na vrsto kroničnega artritisa (klamidijski artritis).

Sum na IA se običajno pojavi pri analizi klinične situacije (kronološko razmerje z pretekla okužba, prisotnost aktivnega nalezljivo žarišče in itd.). Vendar pa je za preverjanje nalezljive narave artritisa potreben temeljit mikrobiološki pregled različnih bioloških materialov (kri, urin, izločki, sinovialna tekočina).

Odvisno od etiološke povzročitelj okužbe nastajajoče artropatije imajo nekatere značilnosti, ki so lahko diagnostično vodilo za sum na eno ali drugo obliko IA.

Akutni septični (gnojni) artritis se običajno pojavi z bakteriemijo pri bolnikih s pljučnico, infektivnim endokarditisom, meningitisom in nekaterimi drugimi okužbami. Med intraartikularnimi diagnostičnimi in terapevtskimi manipulacijami je možna okužba sklepov. Najpogostejši patogeni so stafilokoki, streptokoki, manj pogosto - gram-negativni mikroorganizmi, ki jih zlahka najdemo v sklepnih tkivih ali sinovialni tekočini.

8. tuberkulozni artritis se pojavi s hematogenim prodiranjem mikobakterij iz primarnega žarišča tuberkuloze (običajno v pljučih). Najpogosteje so prizadeti veliki sklepi (koleni, kolki, gleženj). Bolezen poteka glede na vrsto kroničnega monoartritisa (sinovitisa). Posebne težave pri diferencialni diagnozi nastanejo pri tuberkuloznem sinovitisu, za katerega je značilna prevladujoča lezija sinovialne membrane ob prisotnosti majhne površinske primarne lezije kosti. Diagnoza slednjega zahteva kvalificiranega (glede na morfološke študije primarne lezije najdemo pri skoraj 80% bolnikov). Klinično se tuberkulozni sinovitis kaže s prisotnostjo izliva v kolenskem sklepu, odebelitvijo sinovialne membrane in se razlikujejo po vztrajnosti poteka. Diferencialna diagnoza se najpogosteje izvaja z drugimi infekcijskimi artritisi, reaktivnim sinovitisom pri osteoartritisu, sinovitisom. nejasna etiologija(intermitentna hidroartroza, vilozni sinovitis). Pomembna diagnostična vrednost v nejasnih situacijah je študija sinovialne tekočine z iskanjem mikobakterij v njej (vključno z metodo polimerazne verižne reakcije), artroskopija, biopsija sinovialne membrane. Artikularni sindrom pri tuberkulozi je lahko paraspecifičen (Poncetov tuberkulozni revmatizem) in se kaže kot artralgija, poliartritis (redkeje monoartritis). Tuberkulozni tuberkuli in mikobakterije v sklepnem tkivu so v tej obliki odsotni. Običajno paraspecifični artritis kaže na prisotnost aktivnega tuberkuloznega procesa (pljuča, bezgavke, genitalije).

9. Revmatični artritis(revmatična vročina) je oblika reaktivnega IA, ki temelji na akutnem strep okužba b-hemolitični streptokok skupine A pri občutljivih posameznikih, običajno otroci in mladostniki. Za sklepni sindrom je značilen akutni poliartritis, ki prizadene koleno, komolec, gleženj, zapestnih sklepov, kratkotrajen potek, dober odziv na salicilate in druga nesteroidna protivnetna zdravila. Poliartritis je lahko migracijski. Izvensklepne manifestacije vključujejo znake okvare srca (revmatični karditis), živčni sistem(revmatična koreja), revmatski vozlički (tesni, neboleči, sedeči vozlički v podkožno tkivo, fascije, aponeuroze, sklepne vrečke).

10. Gonokokni artritis pogosteje se pojavlja pri ženskah zaradi poznejše diagnoze in pomanjkanja zdravljenja gonokokne okužbe pri njih zaradi zamegljenosti klinične slike v primerjavi z moškimi. Praviloma obstaja mono- ali oligoartritis, v debiju sklepnega sindroma je možen razvoj poliartritisa. Gonokokni artritis običajno spremljajo visoka vročina, mrzlica in levkocitoza. Kožne lezije v obliki periartikularnih pustul so lahko ključ do diagnoze gonokoknega artritisa (glej sliko 2 v mini atlasu). V sinovialni tekočini lahko gonokoke odkrijemo z uporabo posebnega medija za njihovo gojenje. Največje težave nastanejo pri diferencialni diagnozi z Reiterjevo boleznijo (običajno pri moških - prisotnost konjunktivitisa, plantarne keratoderme, znaki sakroiliitisa).

11.Lymski artritis ali lajmska bolezen(ime kraja v Združenih državah, kjer je bila bolezen prvič ugotovljena) povzroča Borrelia (rod spirohete), ki se prenaša z ugrizom iksodidnih klopov. Klinična slika za katerega so značilni akutni, pogosto ponavljajoči se mono- ali oligoartritis v kombinaciji z migrirajočim eritemom v obliki pege ali papule, nevrološki simptomi (meningoencefalitis), mioperikarditis. Diagnozo potrdimo z izolacijo kulture spirohete. Pogosteje se odkrijejo protitelesa IgG proti spiroheti.

Akutni artritis se lahko pojavi zaradi različnih virusne okužbe(virusni hepatitis, Infekcijska mononukleoza, rdečke, mumps), včasih pred razvojem klinični simptomi nalezljiva bolezen.

12. Protinični artritis je ena od manifestacij protina - kronična bolezen povezana s kršitvijo presnove sečne kisline in odlaganjem njenih kristalov v tkivih. Večinoma zbolijo moški, starejši od 40 let, čeprav se lahko prvi napadi protinskega artritisa pojavijo v kateri koli starosti. Obstaja primarni protin (genetsko določen) in sekundarni, povezan z odpovedjo ledvic, mieloproliferativnimi boleznimi, psoriazo, med zdravljenjem z zdravili proti raku, z uporabo nekaterih zdravil (salicilati, nikotinsko kislino, tiazidni diuretiki itd.). Zglobni sindrom pri protinu se kaže v obliki akutnega artritisa (najpogosteje monoartritis I metatarzofalangealnega sklepa (glej sliko 1 mini atlasa), redkeje migratorni poliartritis, ki spominja na revmatični) ali kronični poliartritis s pogostimi poslabšanji, razvojem . uničenje hrustanca in sklepne površine, deformacija sklepov in njihova funkcionalne motnje. Akutni napadi spremlja visoka vročina, mrzlica, levkocitoza. Pri kroničnem protinskem artritisu sklepov rok so težave pri diferencialni diagnozi z RA. Med zunajsklepnimi manifestacijami protina je najbolj značilna prisotnost podkožnih protinskih gostih vozlišč (tofi) na tem območju. ušesa, sklepi (komolec, majhni sklepi rok, kite zadnje strani roke, petne kite), redkeje na beločnici in vekah. Odkrivanje tofusa pri nejasnih sklepnih sindromih je vodilo za vključitev protinastega artritisa v obseg diagnostičnega iskanja in opravljanje ustreznega pregleda. Poleg tofi so lahko označevalci protina diateza sečne kisline (urata), intersticijski nefritis s postopnim razvojem odpoved ledvic, arterijska hipertenzija. spremembe v sklepih (zožitev sklepnega prostora, erozija, zaobljene kostne napake v epifizah v obliki »udarcev«) odkrijemo šele nekaj let po pojavu bolezni.

13. Pirofosfatna artropatija (psevdo-protin) za katero je značilna večkratna kalcifikacija sklepnega hrustanca in periartikularnega tkiva zaradi odlaganja mikrokristalov kalcijevega pirofosfata v njih. Bolezen se kaže z akutnimi napadi artritisa, ki spominjajo na protin (psevdoprotinični napad) ali z razvojem kronične artropatije. Incidenca pirofosfatne artropatije je pri odrasli populaciji približno 5 % in se s starostjo povečuje. Pri akutnem artritisu je največkrat prizadet kolenski sklep, redkeje drugi sklepi (veliki in mali). Napad spremlja zvišana telesna temperatura, mrzlica. Artritis traja od nekaj dni do nekaj tednov, izgine brez sledu, vendar se lahko ponovi. Kronična pirofosfatna artropatija se najpogosteje pojavi z lezijami kolenskih sklepov, pa zapestje, metakarpofalangealno, brahialno, komolčni sklepi pa tudi hrbtenica. Klinično se manifestira dolgotrajna bolečina, rahlo otekanje in defiguracija sklepov, po naravi in ​​pretoku spominja na osteoartritis. Diagnoza pirofosfatne artropatije temelji na odkrivanju kalcifikacije sklepnega hrustanca na rentgenskih slikah in mikrokristalov kalcijevega pirofosfata v sinovialni tekočini ali sinovialni membrani.

Tabela 2. Diferencialna diagnoza RA in nekaterih vnetnih, degenerativnih in presnovnih artropatij

Bolezen	Starost, spol	Narava poškodbe sklepov	Prednostna lokalizacija	Izvensklepne manifestacije	Rentgenski znaki	Laboratorijski znaki	Pretok	Informativna diagnostika. Metoda
	Povprečno, pogosteje žene.	Subakutna simetrična.	II - III metakarpofalangealni sklepi	Revmatoidni vozlički, vročina, serozitis	Erozije, periartikularna osteoporoza	Revmatoidni faktor	Progresivna	Revmatoidni faktor, študija SF
	Mlada in povprečna, moški in ženska.	Subakutna asimetrična	Veliki sklepi spodnjih okončin	Znaki okužbe	Epifizna osteoporoza, erozivno-destruktivni proces	Znaki vnetja	Možni so recidivi, redko - kroničnost	Mikrobiološka študija skrivnosti SF
	Srednje, večinoma moški.	Akutni napadi	1. metatarzalna - falangealna, manj pogosto - drugi	Tofi, vročina, nefropatija	Zoženje sklepnega prostora, okvare v epifizah ("Punchers"), erozija	Hiperurikemija, hiperurikozurija	Ponavljajoča se, kronična	Sečna kislina v krvi
Psevdo protin	Srednji, starejši, moški. in žene.	Akutni monoartritis	koleno	Neznačilno	kalcifikacija hrustanca	kristali pirofosfata	Akutni napadi, kronični monoartritis	Rentgenski pregled sklepov
Osteoartritis	Starejši, večinoma ženske.		Veliki sklepi, Heberdenovi in ​​Bouchardovi vozli	Neznačilna, prekomerna teža	Zoženje sklepnega prostora, subhondralna skleroza, osteofiti	Neznačilno	Kronična
Revmatični artritis	Otroci, najstniki, mož. in žene.	Akutni poliartritis		Karditis, koreja, obročasti eritem	Neznačilno	Visok titer ASLO	Prehodni artritis
Opomba. SF - sinovialna tekočina; ASLO - antistreptolizin - O.

Tabela 3. Sinovialna tekočina pri različnih boleznih (Harrison, 1983)

Bolezen	Videz, barva	fibrinski strdek	Mucinov strdek	Število WBC v mm3	Nevtrofilci (%)	Sladkor (% krvi)	mikroskopija
	Prozoren, slamnate barve	Manjka
Osteoartritis	Rahlo oblačno
Posttravmatski artritis	Slamnata barva Hemoragična ksantokromna
Revmatoidni artritis							Revmatoidni faktor "ragociti"
Druga vnetja
Akutni protin (psevdo-protin) artritis							Kristali sečne kisline ali pirofosfata
Septični artritis	Zelo motno, gnojno			10.000-100.000 ali več			Prisotnost kokne flore
tuberkulozni artritis					Različne količine		mikobakterije

Okrajšave: RA, revmatoidni artritis; RFA - revmatoidni artritis; PA - psoriatični artritis; BR - Reiterjeva bolezen; AS - ankilozirajoči spondilitis; AAK - artritis, povezan z boleznijo črevesja; IA - infekcijski artritis; OA - osteoartritis; PD - protin; PSP - psevdogout; SB - Behçetov sindrom; CC - Stillov sindrom; SLE - sistemski eritematozni lupus; SS - sistemska skleroderma; TA - tuberkulozni artritis; SF - sinovialna tekočina; RF - revmatoidni faktor; GV - hemoragični vaskulitis; HF - hemofilija

Artikularni sindrom

Artikularni sindrom - skoraj univerzalna manifestacija revmatičnih bolezni; njegova diferencialna diagnoza je osnova za opredelitev nosološke oblike in zato služi kot utemeljitev za izbiro terapevtskega pristopa. V napredovalih fazah bolezni, ko pride do organskih sprememb v organih in tkivih, je diagnostični problem močno poenostavljen. V prvencu je potrebna resna analiza, ki jo pogosto predstavljajo izključno artralgije.

Pregled bolnikov pritožuje se nad artralgijo, želi ugotoviti, katere strukture mišično-skeletni sistem so vir bolečine ali disfunkcije.

Sklepi so sestavljeni iz:
površine sklepnega hrustanca;
kosti;
ligamenti;
sinovialna membrana.

sklepni hrustanec, ki predstavlja sklepni prostor, je prozoren za rentgenske žarke in stopnjo destrukcije lahko ocenimo radiološko z merjenjem razdalje med dvema kostnima površinama. Hrustanec se od kosti razlikuje po bolj elastični sestavi, ima nižji koeficient trenja in, kar je najpomembneje, nima regenerativnih sposobnosti kosti. Zato je treba poškodbo hrustanca obravnavati kot nepopravljiv proces. Okvara ali izguba hrustanca se lahko pojavi na dva načina: (1) mehanska odrgnina, kot se pojavi pri osteoartritisu; (2) erozija kot posledica vnetnega sinovitisa pri revmatoidnem artritisu ali drugih revmatskih boleznih.

Synovia sega med osteohrustančnimi mejami na obeh straneh, običajno ne pokriva sklepnega hrustanca. Njegovo površino predstavljata ena ali dve plasti sinoviocitov, ki so sposobni morfološke prilagoditve, kar odraža funkcijo, ki jo opravlja celica v ta trenutek, - sintetični ali fagocitni. Histološka slika začetne faze vnetnega sinovitisa je pri večini bolezni podobna.

RADIOLOŠKI ZNAKI KRONIČNEGA VZTRAJNEGA SINOVITISA SO :
(1) izguba hrustanca;
(2) uzuracija kosti, ki meji na mesta redčenja hrustančnih plošč;
(3) ni znakov osteofitov. Z napredovanjem bolezni se sinovialna vaskularizacija zmanjša (v primerjavi s prejšnjimi fazami).

ZNAČILNOSTI DEGENERATIVNE SKLEPNE BOLEZNI :
(1) pomanjkanje sinovitisa (to pojasnjuje nizko učinkovitost protivnetnih zdravil pri tej bolezni);
(2) ponekod lokalizirana napaka hrustanca mehanske poškodbe(pogosto je okolica skoraj normalnega hrustanca z območji, kjer je hrustanec popolnoma obrabljen);
(3) pojav osteofitov v bližini območij okvar hrustanca.

Ker hrustanec nima regenerativne sposobnosti, ko se pojavi kompleks simptomov ( z degenerativno boleznijo sklep/i) nagiba k napredovanju. Vendar pa se v primerih običajnih gospodinjskih obremenitev hrustanec zelo postopoma obrablja in propadanje narašča postopoma, z leti. Simptomi sinovitisa vztrajajo v mirovanju in so le še poudarjeni med vadbo.

jutranja okorelost , značilno za sistemske bolezni, običajno traja najmanj dve uri. Ta simptom je povezan s fiziološkim padcem ravni kortikosteroidov v krvi v zgodnjih urah in s kopičenjem citokinov iz vnetne tekočine med spanjem. Jutranja okorelost pri artrozi je prehodna, ne traja več kot 20 minut in ne sovpada z objektivnimi simptomi. Trajanje jutranje okorelosti pri sistemskih revmatskih boleznih je neposredno odvisno od resnosti vnetne reakcije(običajno vsaj dve uri).

Sinovitis je manifestacija sistemskih bolezni (z izjemo protina), bolniki kažejo znake generaliziranega procesa. Osteoporoza, nasprotno, nastane zaradi lokalnih mehanskih vplivov in je seveda ne spremlja sistemnost.

Takoj, ko se degenerativna bolezen sklepov začne klinično manifestirati, lahko na rentgenskem posnetku zaznamo njene tipične znake. Istočasno začetnih fazah sinovitis so rentgensko negativni. Uzuracija kosti je vidna le pri daleč napredovalem procesu.

PRI FIZIČNEM PREGLEDU spojev, je treba upoštevati tri parametre:
(1) bolečina (občutljivost);
(2) oteklina;
(3) mobilnost.

Značilen je sinovitis bolečina (občutljivost) v celotnem sklepu. Če je bolečina lokalizirana samo v določenem predelu (točki) sklepa, pomislite na lokalno, lokalni razlog njen pojav, kot je burzitis, tendovaginitis ali zlom. Krepitus kosti in nastanek osteofitov sta glavna značilnost degenerativne bolezni sklepov. Medtem ko sta izliv in sinovialna zadebelitev značilna za sinovitis. Pomembno si je zapomniti, da otekline mehkega tkiva ni mogoče zaznati pri fizičnem pregledu aksialnih sklepov in jo le redko najdemo v proksimalnih sklepih, kot sta rama ali bok. Poleg protokola za preverjanje obsega gibanja je mogoče opaziti, ali obstaja bistvena razlika med pasivnim in aktivnim obsegom gibanja. Ta razlika kaže, da je lezija posledica mišične oslabelosti, pretrganja tetive oz nevrološka patologija vendar ne s kostnim blokom.

DIFERENCIALNE DIAGNOSTIČNE ZNAČILNOSTI ZKLENEGA SINDROMA PRI OSTEOARTRITISU IN SISTEMSKOM SINOVITISU

SKLENI SINDROM Z OSTEOARTRITISOM :
subjektivni simptomi
simptomi le ob naporu
protivnetna zdravila so neučinkovita
postopno progresivno poslabšanje
nobenih znakov akutno vnetje
brez sistemskih manifestacij
brez jutranje togosti
objektivni simptomi
prizadene predvsem sklepe, ki so obremenjeni s težo
škrtanje in hipertrofija kosti
Rentgenski znaki lokalne hiperostozne okvare hrustanca
zdravljenje
kirurški

SKLENI SINDROM S SISTEMSKIM SINOVITISOM :
subjektivni simptomi
simptomi prisotni v mirovanju
pomaga pri protivnetni terapiji
poteka v obliki napadov
poslabšanja v obliki izbruhov
doslednost
jutranja okorelost
objektivni simptomi
prevladujoče poškodbe komolcev, rok, metakarpofalangealnih sklepov
otekanje mehkih tkiv
radiološki znaki so lahko odsotni; za katero je značilna razpršena izguba hrustanca in odsotnost novih kostnih izrastkov
zdravljenje
medicinski

Osteoartritis prizadene skoraj izključno sklepe, ki so pod obremenitvijo (kolki, koleno, prva metatarzofalangealna). Sinovitis se običajno razvije v neobremenjenih sklepih zgornjih okončin.

Z mnogimi sistemske bolezni diagnoza postane očitna šele po nekaj mesecih, ko se oblikuje klasičen simptomski kompleks. V zgodnjih fazah so vedno velike diagnostične težave. Vendar pa obstajajo določene značilne različice odprtin.

ZNAČILNE VARIANTE PRVENSTVA SISTEMSKIH BOLEZNI :
akutni monoartritis - najpogosteje se pojavlja pri septičnih lezijah in sinovitisu, pri mikrokristalnem artritisu;
migracijski artritis - odraža situacijo, ko se v prvotno prizadetem sklepu vnetje popolnoma umiri in se proces nadaljuje v naslednjih; ta varianta je precej redka in je značilna za revmatizem in gonokokni artritis;
intermitentni artritis - Izbruhi artritisa po daljšem obdobju remisije se pojavijo pri protinu, spondilitisu, psoriatičnem artritisu in artritisu, povezanem z črevesna okužba;
širjenje artritisa (najbolj nespecifični) - pri vztrajnem vnetju v prvotno prizadetem sklepu so v proces vključeni vsi novi sklepi.

Pri postavljanju diagnoze je zelo pomembno upoštevati podatke družinske anamneze., na primer, informacije o prisotnosti v družini Heberdenovih vozličev, protina, spondilitisa, sistemskega eritematoznega lupusa, hemokromatoze. Poliartroza je praviloma družinska in je posledica genetske inferiornosti hrustančnega in ligamentnega aparata.

ANALIZA VKLJUČENOSTI V PROCES DOLOČENEGA SKLEPA je lahko zelo pomembna, saj nekateri sklepi niso nikoli prizadeti pri določenih boleznih in, nasprotno, za številne nozologije obstajajo značilne lokalizacije.

Temporomandibularni sklep, na primer, pogosto sodeluje pri revmatoidnem artritisu, nikoli pa ni prizadet pri protinu. materničnega vratu hrbtenica pogosto prizadene pri revmatoidnem artritisu, spondilitisu in osteoartritisu, nikoli pa pri gonokoknem artritisu ali protinu. V tretjini vseh primerov so prizadeti sklepi grla. revmatoidni artritis in izredno redki pri drugih vrstah vnetne lezije sklepi. Značilni simptomi vnetje sklepov grla - vneto grlo, lokalizirano v grlu in ga spremlja sprememba glasu. Oba znaka sta lahko izražena le nekaj ur zjutraj.

IZJEME ČLENKA Nekateri sklepi niso nikoli prizadeti ob pojavu revmatoidnega artritisa. To so tako imenovane sklepne izjeme - distalni interfalangealni, metakarpofalangealni sklep palec, proksimalno interfalangealno petega prsta roke.

Raziskovanje regije olekranona je pogosto zelo ploden pri ocenjevanju revmatskih bolezni, saj so tu najpogosteje lokalizirani revmatoidni vozlički, protinski tofi ali psoriatični plaki. Na tem območju se pogosto nahajajo tudi revmatoidni vozliči ilium, na ušesih, vzdolž hrbtenice in pri fizičnem pregledu se lahko ne razlikujejo od tofija. Vendar pa je revmatoidne vozličke mogoče odkriti zgodaj v poteku bolezni, so zelo značilni za začetni izbruh in se sčasoma nagibajo k zmanjšanju velikosti. Po drugi strani pa se tofi pogosto pojavijo prej kot nekaj let po tem, ko je bila bolniku klinično diagnosticirana. Včasih za držanje specifična diagnoza Za identifikacijo kristalov je potrebna biopsija nodula ali aspiracija vsebine tofusa. Protin je jasno diagnosticiran z odkrivanjem kristalov sečne kisline v sinovialni tekočini, iz katere se aspirira vnet sklep. Raven sečne kisline v serumu lahko kaže le na nagnjenost k protinu.

PRI IZVAJANJU RTG PREGLEDA SE MORATE SPOMITI :
(1) osteoporoza je nespecifična in je pogosto posledica nepremičnosti, povezane z bolečino;
(2) zožitev sklepnega prostora kaže na izgubo hrustanca;
(3) nove kostne izrastke kažejo na osteosklerozo, so znak osteofitov in odsotnosti sinovitisa;
(4) edem mehkih tkiv je najbolje diagnosticirati s fizičnim pregledom.

POMEMBNO SE ZAPOMNITE da rentgenski žarki kažejo kost, ne hrustanec ali sinovij, in ker je potreben čas, da se hrustanec razgradi, rentgenski žarki običajno klinično zaostajajo za več tednov. Podrobnejši podatki se pojavijo po treh do štirih letih, ko pride do erozije (uzuracije) sklepnega hrustanca granulacijske plasti. vezivnega tkiva- pannus.