Diagnosi differenziale nella sindrome articolare. Problemi di attualità della pediatria nella pratica di un medico di famiglia.

SINDROME ARTICOLARE

Beneficio

per studenti facoltà di medicina

e residenti clinici

GrGMU, Grodno

Autori: Assoc. bar terapia ospedaliera, dottorato di ricerca Miele. Scienze I.R. gorgiera; Assoc. bar terapia ospedaliera, dottorato di ricerca Miele. Scienze E.V. Mironchik; assistente bar terapia ospedaliera, dottorato di ricerca Miele. Scienze E.S. Pele; assistente bar terapia ospedaliera D.V. Pitsko.

Revisore: testa. bar Facoltà di Terapia Istituzione Educativa "Grodno State Medical University", Ph.D. Miele. Scienze VI Shishko.

Sindrome articolare nella clinica delle malattie interne: un manuale per studenti della facoltà di medicina e specializzandi / I.R. Ersh, E.V. Mironchik, E.S. Pelesa, D.V. Pitsko. - Grodno: GrGMU, 2011 - 191s.

Il manuale presenta i dati attuali sull'eziopatogenesi, clinica, diagnosi e trattamento della sindrome articolare nelle malattie più comuni dell'apparato muscolo-scheletrico: artrite reumatoide, artrosi, malattia e sindrome di Reiter, gotta, sclerodermia sistemica(sclerosi sistemica), lupus eritematoso sistemico, dermatomiosite e febbre reumatica acuta.

Questo manuale è destinato agli studenti della Facoltà di Medicina e ai residenti clinici, e può essere utile anche come strumento di riferimento nel lavoro pratico di un medico di medicina generale (reumatologo).

1. INTRODUZIONE………………………………………………………………….6

2. SINDROME ARTICOLARE (professore associato I.R. Ersh)………………………….7

3. POLIARTRITE REUMATOIDE

(Professore Associato E.V. Mironchik, Professore Associato I.R. Ersh 13

4. OSTEOARTROSI (professore associato I.R. Ersh)……………………………………..70

5. GOUT (assistita da D.V. Pitsko)………………………………………..101

6. MALATTIA E SINDROME DI REUTER (professore associato I.R. Ersh)……………150

7. CARATTERISTICHE DELLA SINDROME ARTICOLARE IN…..

MALATTIE DIFFUSE DEL TESSUTO CONNETTIVO…

(assistita da E.S. Peles)………….164

8. LETTERATURA……………………………………………………………… 170

9. DOMANDE PER L'AUTOFORMAZIONE……………………………171

10. DOMANDE PER PROVE INFORMATICHE…….173

Elenco delle abbreviazioni

ARA - Associazione Reumatologica Americana

ANF ​​- fattore antinucleare

ACE - enzima di conversione dell'angiotensina

BAB - beta-bloccanti

CCB - bloccanti dei canali del calcio

BR - Malattia di Reiter

ARBs - bloccanti del recettore dell'angiotensina

GAG - glicosaminoglicano

GCS - glucocorticosteroidi

DRF - diagnosticum del fattore reumatoide

DBST - malattie diffuse tessuto connettivo

DM - dermatomiosite

IDIOTA - tratto gastrointestinale

IHD - malattia ischemica cuori

IR - immunocomplessi

IL - interleuchina

LT - test di lattice

UA - acido urico

MT - metotrexato

MUN - monourato di sodio

FANS - farmaci antinfiammatori non steroidei

OA - osteoartrite

OMB - blocco acuto dell'acido urico

PAP - artropatia da pirofosfato

PG - prostaglandine

PM - polimiosite

CVD - vasodilatazione flusso-dipendente

PFS - articolazione metatarso-falangea

RA - artrite reumatoide

RES - sistema reticoloendoteliale

RF - fattore reumatoide

ESR - velocità di eritrosedimentazione

CRP - Proteina C-reattiva

SJS - sclerodermia sistemica (sclerosi sistemica)

TNF - fattore di necrosi tumorale

CRF - insufficienza renale cronica

CHF - insufficienza cardiaca cronica

CEC - immunocomplessi circolanti

COX - cicloossigenasi

IgA, IgM, IgG - immunoglobuline

INTRODUZIONE

La sindrome articolare in senso lato è la principale manifestazione di malattie sistema muscoloscheletrico e tessuto connettivo. Segni di danno alle articolazioni, alle strutture muscolo-scheletriche possono essere osservati nell'artrite di eziologie note e sconosciute, nell'artrosi, nelle disturbi endocrini, malattie infettive, complicazioni da farmaci, tumori (sindrome paraneoplastica) e altre malattie. Il motivo della prevalenza della sindrome articolare di origine mesenchimale: il metabolismo dei tessuti dell'apparato muscolo-scheletrico si basa sugli stessi principi del metabolismo del tessuto connettivo. Indipendentemente dalla causa della sindrome articolare, le sue caratteristiche intrinseche sono l'infiammazione e la degenerazione.

Allo stato attuale, è necessario uno studio più approfondito delle malattie dell'apparato locomotore e dell'intero spettro delle loro manifestazioni cliniche, cliniche, di laboratorio, radiologiche, diagnostica immunologica. Tenendo conto della tendenza all'aumento dell'incidenza, dei cambiamenti nella natura del decorso delle malattie, dell'offuscamento dei sintomi, della costante introduzione di nuovi farmaci e protocolli per il trattamento della sindrome articolare, questo diventa un compito urgente per il sistema di istruzione medica superiore.

Quando si studia la patologia delle articolazioni, è metodicamente opportuno individuare 6 sezioni principali:

sindrome articolare;

Artrite reumatoide;

Osteoartrite;

malattia e sindrome di Reiter;

Gotta;

Caratteristiche della sindrome articolare nelle malattie diffuse del tessuto connettivo.

SINDROME ARTICOLARE

Sindrome articolare- questo è un complesso di sintomi, che è una combinazione di diversi (o la maggior parte) dei seguenti segni soggettivi e oggettivi:

Dolore all'articolazione (articolazioni), colonna vertebrale;

Dolore all'articolazione (articolazioni), colonna vertebrale;

Rigidità dell'articolazione (articolazioni), colonna vertebrale - difficoltà non dolorosa quando ci si muove al mattino o dopo un periodo di riposo;

posizione articolare;

Defigurazione dell'articolazione a causa di gonfiore (periartrite o artrite) e/o deformità;

Cambiamento di temperatura nell'area articolare;

Modifica della lunghezza di un arto o delle sue parti;

Rachiocampsi;

Cambiamento del colore della pelle nell'area articolare;

Crepito nell'area articolare;

Sindrome di "blocco" dell'articolazione sulla base del "topo articolare";

Amiotrofia periarticolare;

Noduli nell'area articolare;

Disfunzione articolare.

Fasi ricerca diagnostica:

Stadio 1 - esclusione della patologia dei tessuti molli periarticolari (tendovaginiti, periartriti, epicondiliti, tenosiniviti, ecc.) o delle ossa. Per la patologia dei tessuti molli periarticolari e delle ossa, le manifestazioni cliniche caratteristiche sono: dolore locale, dolore spontaneo non tipico, piena conservazione dei movimenti passivi, dolore osseo (osteomielite, ascesso di Brodie, mieloma, osteoporosi, ecc.).

Fase 2: chiarimento della natura della lesione dell'apparato muscolo-scheletrico:

a) una malattia indipendente (artrite, artrosi, osteocondropatia, rare lesioni articolari);

b) sindrome articolare secondaria.

Nella diagnosi della sindrome articolare, un ruolo importante è dato a una raccolta dettagliata di storia, Compreso:

Età, sesso, professione;

Aperture tipiche:

a) monoartrite acuta (sepsi, artrite microcristallina);

b) artrite migratoria (febbre reumatica acuta, artrite gonococcica);

c) artrite intermittente (gotta, spondilite, artrite psoriasica, artrite associata a infezione intestinale);

d) artrite diffusa (artrite reumatoide, ecc.).

Analisi del dolore:

E dove? (localizzazione, irradiazione, superficiale o profonda, locale o diffusa);

b) quando? (durata del dolore, suo ritmo durante il giorno, presenza di intervalli di luce, costanza del dolore);

c) perché? (connessione con movimenti, carico, meteo, salita scale, senza ragioni visibili);

d) come? (il dolore è forte, debole, crescente, ricorrente).

Malattie passate o attuali di altri organi e sistemi (congiuntivite, uveite, iridociclite, uretrite, prostatite, cistite, dolore addominale, diarrea, eruzioni cutanee, placche psoriasiche, cheratoderma, ecc.).

Anamnesi familiare (nodi di Heberden, gotta, spondilite, LES, emocromatosi).

Dopo un'anamnesi dettagliata, è necessario condurre un esame e un esame fisico delle articolazioni (colore della pelle sulle articolazioni colpite, temperatura delle articolazioni, presenza di dolore, gonfiore, determinazione della mobilità e deformità delle articolazioni) .

Al termine della seconda fase diagnostica viene effettuata una valutazione stato funzionale organi interni. Quando viene rilevata una patologia viscerale, viene chiarita la sua connessione con la patologia delle articolazioni. Inoltre, semplice laboratorio e ricerca strumentale: analisi generale sangue, analisi delle urine generale, determinazione dei parametri di fase acuta, frazioni proteiche del sangue; registrazione dell'elettrocardiogramma e radiografia delle articolazioni colpite e simmetriche.

Fase 3: stabilire la diagnosi della malattia. Nella fase diagnostica finale, determinare:

Fattore reumatoide;

Livello acido urico;

LE, cellule;

Anticorpi contro il DNA;

antigene HLA B 27;

Livello di complemento;

Puntura diagnostica dell'articolazione in presenza di sinovite;

Esame del liquido sinoviale (viscosità, trasparenza, colore, natura del coagulo di mucina, composizione cellulare, fattore reumatoide, livello del complemento, ragociti);

Artroscopia con biopsia della membrana sinoviale e della cartilagine (per escludere tubercolosi, tumori).

Per l'artrite nello studio del liquido sinoviale caratteristiche peculiari sono: il liquido sinoviale ha un coagulo di mucina a bassa densità; il numero di leucociti è superiore a 5x10 9 /l; il numero di neutrofili è superiore al 50%. Una particolare difficoltà sorge nella diagnosi della monoartrite, che si trova più spesso in:

Artrite reumatoide (30%);

Osteoartrite con sinovite reattiva (10-15%);

artrite psoriasica;

Spondilite anchilosante;

Arterite infettiva (tubercolare, gonorrea, sifilitica, purulenta, brucellosi);

Artrite reattiva (clamidia, yersinia, salmonella, shigellosi);

Idrartrosi intermittente;

Sinovite traumatica.

Con la monoartrite, il dolore, il gonfiore, la disfunzione delle articolazioni, di regola, non sono specifici. Cruciale nella diagnosi di monoartrite viene assegnato il monitoraggio dinamico del paziente.

Il riconoscimento dell'artrite si basa sull'idea di danno all'osso subcondrale, alla cartilagine articolare e alla membrana sinoviale. L'infiammazione è più pronunciata nella parte più vascolarizzata - nella membrana sinoviale; il processo dalla membrana sinoviale passa alla cartilagine. L'edema dei tessuti periarticolari, l'essudato nella cavità articolare può essere completamente riassorbito senza conseguenze. L'artrite con tali caratteristiche di infiammazione finisce pieno recupero tutte le strutture. L'artrite di origine reumatica può servire come esempio di questo tipo di artrite. Il gruppo dell'artrite erosiva comprende l'artrite, tratto caratteristico che è la distruzione della cartilagine (alterazione); si verifica la cicatrizzazione, la borsa articolare perde la sua elasticità, la cartilagine viene sostituita dal tessuto connettivo con lo sviluppo di anchilosi fibrosa e quindi ossea. Un esempio di tale artrite è l'artrite reumatoide. Il sintomo più accessibile e più importante del danno articolare di origine infiammatoria è la sinovite. Per diagnosticare la sinovite, è necessario rilevare il gonfiore, ipersensibilità o dolorabilità alla palpazione e limitazione della mobilità articolare. Il gonfiore dell'articolazione (un cambiamento nella forma abituale dell'articolazione, ben definita all'esame) può essere causato da ispessimento della membrana sinoviale, versamento nella cavità articolare e gonfiore dei tessuti periarticolari. Importanti segni clinici di danno articolare includono variazioni di colore e temperatura sull'articolazione interessata, crepitio (clic o scricchiolii durante il movimento a causa di variazioni delle superfici articolari ed extra-articolari). L'identificazione durante l'esame di ispessimenti ossei, lussazioni, sublussazioni, anchilosi è indicata con il termine "deformazione", che richiede chiarimenti durante l'esame radiografico. La limitazione della mobilità può essere determinata da un cambiamento nell'ampiezza dei movimenti caratteristici di ciascuna articolazione.

In alterazioni degenerative il processo inizia con la cartilagine. Come processo fisiologico, con l'età, il turgore della cartilagine e la sua elasticità diminuiscono. In decorso patologico Nel processo di degenerazione si verifica una progressiva sostituzione della cartilagine con tessuto connettivo, la superficie articolare è disturbata, il carico su di essa cambia, l'ossificazione aumenta al di fuori della superficie articolare, il che porta alla comparsa di osteofiti. La membrana sinoviale, la borsa articolare sono coinvolte per la seconda volta nel processo patologico, sotto forma di sinovite reattiva.

Quasi tutte le forme di malattie con sindrome articolare (ad eccezione dei tumori) sono ridotte a questi processi patologici di base. La difficoltà nel formulare una diagnosi di una certa forma nosologica può essere dovuta alla frequente combinazione di processi infiammatori e degenerativi. Il grado di infiammazione può essere valutato, come accennato in precedenza, in base ai dati analisi clinica esami del sangue e non specifici, erroneamente designati con il termine "test reumatici" (aumento dei livelli di fibrinogeno, sieromucoide, proteina C-reattiva, disproteinemia).

Le principali differenze tra lesioni articolari degenerative e alterazioni infiammatorie osservate nella sinovite sono riportate nella tabella n. 1 presentata:

Tabella 1

Distinguere la malattia degenerativa delle articolazioni dalla sinovite infiammatoria

Sintomi soggettivi	1. Sintomi durante l'esercizio. 2. I FANS sono inefficaci 3. Deterioramento costantemente progressivo 4. Nessun segno di infiammazione 5. Nessuna manifestazione sistemica 6. Nessuna rigidità mattutina	1. I sintomi sono presenti anche a riposo. 2. I FANS sono efficaci 3. Corrente sotto forma di attacchi 4. Esacerbazione sotto forma di focolai. 5. Coerenza. 6. Rigidità mattutina
Sintomi oggettivi:	1. Danni alle articolazioni sotto carico a causa del peso. 2. Crunch e ipertrofia delle mani. 3. Ro-segni di un difetto cartilagineo locale, iperostosi	1. Mani, gomiti, articolazioni metacarpo-falangee. 2. Gonfiore dei tessuti molli. 3. I segni Ro possono essere assenti. Caratterizzato da perdita diffusa di cartilagine e assenza di nuove escrescenze ossee
Trattamento	Chirurgico	Medico

Per fare una diagnosi, è necessario imparare a identificare di più sintomi significativi, secondo il quale è possibile assumere la diagnosi, confermarla o escluderla, prescrivere l'esame corretto. Come accennato in precedenza, nella prima fase dell'attività diagnostica, tutto dipende dalla capacità di identificare metodicamente i sintomi, raggrupparli in piccole sindromi con il coinvolgimento di metodi aggiuntivi esami. È necessario conoscere le caratteristiche della sindrome articolare in alcune forme nosologiche. In questo caso, si dovrebbe tenere conto di: sesso, età, professione, stile di vita, condizione precedente (infezione, trauma, farmaci, eccessi), presenza di segni di alterazione del metabolismo, condizione della pelle, delle unghie, padiglioni auricolari eccetera.

Il dolore all'articolazione (o alle articolazioni) è il motivo più comune per cui un paziente deve consultare un medico. Ad esclusione dell'artrite traumatica, il terapeuta (reumatologo) deve decidere l'affiliazione nosologica del processo articolare. Non è difficile fare una diagnosi sindromica di artrite. Per fare una diagnosi nosologica, si dovrebbe tenere conto, come notato in precedenza, della gravità della manifestazione dei primi segni di artrite, della sua localizzazione. Data la sequenza di coinvolgimento nel processo dei seguenti gruppi di articolazioni, è necessario prestare particolare attenzione alla simmetria del danno articolare.

In un policlinico, un medico locale deve spesso fare i conti con la sindrome articolare e, naturalmente, sorgono difficoltà nella diagnosi di una certa forma nosologica della malattia. Pertanto, nelle sezioni successive del manuale, vengono descritte in dettaglio le problematiche della clinica, la diagnosi, la diagnosi differenziale, il trattamento e la prevenzione delle più comuni patologie articolari.

POLIARTRITE REUMATOIDE

L'AR è un autoimmune cronico malattia sistemica tessuto connettivo con lesione predominante delle articolazioni a seconda del tipo di poliartrite progressiva simmetrica erosiva-distruttiva e lesione sistemica organi interni. L'AR è una delle malattie reumatiche più comuni e "disabilitanti". La sua frequenza nella popolazione è di circa l'1%. La disabilità durante i primi 3 anni è osservata nel 27% dei pazienti, 10 anni - nell'85%.

chiave I tratti distintivi dell'AR sono l'infiammazione cronica e la distruzione irreversibile della cartilagine articolare e dell'osso.

Lo sviluppo dell'artrite reumatoide è determinato da una complessa combinazione di difetti geneticamente determinati e acquisiti (squilibrio) dei normali meccanismi immunoregolatori che limitano l'attivazione patologica del sistema immunitario in risposta a stimoli potenzialmente patogeni e spesso fisiologici. Ciò porta ad una rapida trasformazione della risposta infiammatoria acuta fisiologica (protettiva) in un'infiammazione cronica progressiva con lo sviluppo di alterazioni irreversibili delle articolazioni.

Cause di RA sconosciuto. Vengono discussi i seguenti fattori eziologici:

1. Genetico. Nei pazienti con AR è stata stabilita una predisposizione ereditaria alla violazione del sistema di reattività immunologica da parte degli antigeni. È stata dimostrata una stretta correlazione tra lo sviluppo di RA e HLA DR 1 , DR 4 , DRW 4 , DW 4 , DW 14. La presenza di questi antigeni, codificanti la risposta immunitaria dell'organismo, può modificare la risposta immunitaria cellulare e umorale a vari agenti infettivi. La predisposizione genetica familiare è dimostrata da un'aumentata incidenza della malattia tra i parenti dei pazienti, in particolare i gemelli monozigoti.

2. Agenti infettivi. Virus di Epstein-Barr, retrovirus, rosolia, herpes, parvovirus B 19, citomegalovirus, micoplasma e altri micobatteri. Le proteine ​​sono isolate che possono causare l'artrite negli animali da esperimento.

Patogenesi. Sconosciuto fattore eziologico induce una risposta immunitaria. Il danno inizia con la sinovite, che poi acquisisce un carattere proliferativo (pannus) con danni alla cartilagine e alle ossa. La sinovia è infiltrata con linfociti T - DM 4 (aiutanti), plasmacellule, macrofagi.

Il ruolo fondamentale spetta al DM 4 stimolando la sintesi di citochine “proinfiammatorie” da parte dei macrofagi (secondo il tipo Th 1). I macrofagi, insieme alle molecole di classe II del sistema DR HLA, presentano un ipotetico antigene DM 4, che porta alla loro attivazione. Questi ultimi stimolano la proliferazione dei linfociti B, la loro differenziazione in plasmacellule. Le plasmacellule sinoviali producono IgG aggregate alterate. È riconosciuto sistema immune come antigene estraneo e plasmacellule della sinovia, i linfonodi, la milza iniziano a produrre anticorpi (a / t) - fattori reumatoidi (RF), 80% - I gM .; possono essere IgG e IgA.

In alcuni casi, altri a/t vengono rilevati in pazienti con AR (al DNA, nuclei cellulari, globuli, ecc.).

L'interazione delle IgG aggregate con la RF porta alla formazione di immunocomplessi (IC), che vengono fagocitati dai neutrofili e dai macrofagi della membrana sinoviale. Il processo di fagocitosi è accompagnato da danni ai neutrofili, rilascio di enzimi lisosomiali, mediatori dell'infiammazione che causano cambiamenti infiammatori, proliferativi e distruttivi nella sinovia e nella cartilagine.

La formazione di IC contribuisce anche all'aggregazione piastrinica, alla formazione di microtrombi e all'interruzione del sistema di microcircolazione.

Il danno ai tessuti IR delle articolazioni porta a un'ulteriore formazione di a/t e cronicità del processo infiammatorio. Il danno al tessuto connettivo e ad altri organi e sistemi è associato allo sviluppo della vasculite IR.

Uno squilibrio nella sintesi delle citochine nell'AR gioca un ruolo importante: l'equilibrio della sintesi delle citochine "proinfiammatorie" e "antinfiammatorie" (tipo Th 2) è disturbato, con la prima predominanza sulle seconde.

Tra le citochine “pro-infiammatorie” occupano un posto centrale il TNF-α e IL-1, che inducono la sintesi di mediatori che correggono l'infiammazione e provocano la distruzione delle articolazioni. IL-1-β e TNF-α inducono bruscamente la sintesi di IL-6, che causa l'iperproduzione di proteine ​​di fase acuta (CRP, fibrinogeno), partecipano allo sviluppo dell'osteoporosi periarticolare, promuove la differenziazione dei linfociti B e la sintesi di RF.

infiammazione cronica provoca accumulo in un ambiente aggressivo articolazione infiammata agenti genotossici, con conseguente mutazione genetica dei sinoviociti che formano il pannus (fibroblasti, linfociti, macrofagi e vasi di nuova formazione che proliferano attivamente). La crescita invasiva del pannus porta alla distruzione della cartilagine articolare e dell'osso subcondrale, fibroso, quindi si sviluppa l'anchilosi ossea. Pannus ha tutti i segni di un organo simile a un tumore e non risponde bene agli effetti medicinali. Pertanto, i processi autoimmuni svolgono un ruolo di primo piano nelle fasi iniziali dell'AR, mentre i meccanismi non immunitari dominano nelle fasi successive, che si basano sulla formazione di un clone di sinoviociti genotipicamente alterati.

Da ciò ne consegue che il momento ottimale dell'impatto sulla progressione della malattia è il periodo che precede lo sviluppo mutazioni genetiche cellule sinoviali, che si calcola in pochi mesi.

anatomia patologica . Nella stragrande maggioranza dei casi, il processo patologico inizia con RA dalla membrana sinoviale delle articolazioni. I primi cambiamenti vengono rilevati nei piccoli vasi, principalmente nelle venule: la loro dilatazione, la proliferazione cellulare parete vascolare, la formazione di infiltrati perivascolari, costituiti principalmente da linfociti (secondo alcune segnalazioni, principalmente da linfociti T). In futuro si sviluppa la proliferazione delle cellule di copertura della membrana sinoviale, questo strato di tessuto cresce in modo significativo, si formano numerosi microvilli. Formano una vasta rete vascolare; il tessuto dei microvilli è infiltrato da un gran numero di cellule mononucleate, diventa edematoso; il tessuto connettivo cresce; la fibrina si deposita spesso sulla superficie dei villi. Gli infiltrati linfoidi in alcuni casi formano follicoli peculiari. A volte si notano formazioni che ricordano i noduli reumatoidi: grandi cellule si trovano attorno all'imposizione di fibrina sulla superficie della membrana sinoviale sotto forma di una palizzata ("simile a una palizzata"), che, a loro volta, sono circondate da infiltrato linfoide.

Ci sono cambiamenti nel tessuto connettivo e in altri organi e sistemi. La loro base nella maggior parte dei casi è la vasculite. Assegni vasculite granulomatosa, vasculite necrotizzante e obliterante endarterite di piccole navi.

Clinica. L'AR è più comune nelle donne. La prevalenza della malattia aumenta con l'età.

Sindrome articolareè la principale manifestazione clinica di AR. Tipico per RA è una lesione articolare simmetrica bilaterale. L'esordio della malattia è associato a condizioni meteorologiche avverse, periodi di ristrutturazione fisiologica del corpo. Lo sviluppo di RA può essere provocato infezione passata, raffreddamento, trauma, situazione stressante. Spesso rilevato prodromo malattie: da diverse settimane, mesi, ed è caratterizzato fatica cronica, artralgia, perdita di peso, perdita di appetito, sudorazione, temperatura corporea subfebrilare e in 1/3 dei pazienti con rigidità mattutina.

L'esordio è più spesso subacuto, meno spesso acuto o sottile, con progressione graduale del danno articolare senza disfunzioni significative. Le più tipiche per lesioni RA sono le articolazioni delle mani, piedi, polsi, ginocchia e articolazioni del gomito. Le articolazioni della spalla, dell'anca e della colonna vertebrale sono raramente colpite.

L'artrite delle articolazioni interfalangee prossimali, che conferisce alle dita una forma fusiforme, e l'infiammazione delle articolazioni carpometacarpali sono considerate tipiche dell'AR. Un distinto gonfiore delle articolazioni interfalangee distali non è tipico dell'AR, ma il loro dolore è spesso osservato. Spesso c'è infiammazione del polso, delle articolazioni metacarpo-carpali e intercarpali. Insieme all'artrite delle piccole articolazioni, si dovrebbero notare danni ai tendini dei muscoli nell'area della mano. La comparsa di noduli reumatoidi nei tendini dei muscoli flessori delle dita può causare uno schiocco del dito molto doloroso.

Uno di primi sintomi RA (in caso di danno alle articolazioni delle mani) è una diminuzione della massa dei muscoli interossei sul dorso della mano, a causa di una diminuzione della loro attività funzionale, molto meno spesso - una lesione diretta (miosite).

Il danno tendineo e le alterazioni muscolari svolgono uno dei ruoli principali nella formazione di deformità persistenti delle mani: deviazione laterale delle dita, deformità delle dita del tipo "bottone" (contrattura in flessione del prossimale e iperestensione dell'interfalangea distale articolazioni) o del tipo "a collo di cigno" (contratture in flessione delle articolazioni distali e iperestensione delle articolazioni interfalangee prossimali). Queste deformità si trovano quasi esclusivamente nell'AR, definiscono il concetto di "mano reumatoide" e ne hanno una certa valore diagnostico.

Nell'area delle articolazioni del gomito si possono trovare segni diagnostici come noduli reumatoidi sottocutanei o sottoperiostali.

Dolore, sensazione di rigidità nel rachide cervicale sono frequenti lamentele nei pazienti con AR. Caratterizzato dall'assenza di tendenza all'anchilosante delle articolazioni intervertebrali e dallo sviluppo di sindesmofiti. caratteristica rara sconfitta regione cervicale della colonna vertebrale in RA è la possibilità di sviluppare sublussazioni vertebrali (solitamente con una lunga durata della malattia), in particolare sublussazioni nell'articolazione atlanto-assiale per rammollimento e assottigliamento del legamento trasverso dell'atlante. Le sublussazioni di altre vertebre cervicali (di solito C3-C4) possono causare irritazione midollo spinale, che si manifesta nei casi lievi solo da affaticamento durante la deambulazione, parestesia e nei casi più gravi da ridotta sensibilità e disturbi del movimento fino alla tetraplegia.

La sconfitta della colonna vertebrale toracica e lombare non è tipica dell'AR. Talvolta si può notare sacroileite nell'AR, ma di solito non viene rilevata fino a diversi anni dopo l'esordio della malattia.

I disturbi della mobilità e il dolore all'articolazione dell'anca in un paziente con AR sono talvolta associati a necrosi asettica della testa. femore, che di solito si sviluppa sullo sfondo di una terapia con corticosteroidi a lungo termine.

Con il danno alle articolazioni del ginocchio, l'atrofia del muscolo quadricipite femorale inizia presto. In un certo numero di pazienti, un'evidente defigurazione dell'articolazione può essere associata non al versamento nella cavità articolare, ma all'ispessimento dei tessuti periarticolari. Cambiamenti fibrosi nella capsula, tendini dei muscoli attaccati nell'area articolazione del ginocchio, può portare allo sviluppo di contratture in flessione. A volte il liquido sinoviale si accumula principalmente nelle sezioni posteriori dell'articolazione, raggiungendo a volte grandi dimensioni.

L'artrite delle articolazioni metatarso-falangee è un evento quasi costante nell'AR. A volte procede senza manifestazioni cliniche chiare. La conseguenza dell'artrite persistente di queste articolazioni sono la deformità a forma di martello delle dita, le sublussazioni delle teste ossa metatarsali verso la pianta dei piedi, deviazione delle dita verso l'interno fuori. Come risultato di questi cambiamenti, si formano piedi piatti, compaiono "calli" dolorosi, alluce valgo con borsite nell'area di 1 articolazione metatarso-falangea. Il complesso di queste alterazioni è comunemente chiamato "piede reumatoide". Infiammazione articolazioni della caviglia frequentemente notato. L'artrite persistente in queste articolazioni può portare alla deformità del varo del piede.

Relativamente raramente, artrite dello sternoclavicolare e articolazioni temporo-mandibolari. Il danno alle articolazioni delle cartilagini aritenoidi può portare a raucedine e il danno alle articolazioni degli ossicini uditivi può portare alla perdita dell'udito.

Manifestazioni extra-articolari (sistemiche) di RA. La natura sistemica della malattia in quasi tutti i casi di RA e trova espressione clinica relativamente di rado. Le manifestazioni extra-articolari dell'AR, compreso il danno agli organi interni, sono raramente luminose, e vengono alla ribalta nel quadro clinico della malattia, quindi richiedono una ricerca mirata. Frequenza segni di sistema aumenta con il progredire dell'AR.

Più spesso di altri si trovano noduli sottocutanei (e sottoperiostali) - un segno quasi patognomonico di AR - e polineuropatia. I primi si osservano in circa il 10-20% dei pazienti. Molto spesso si trovano nella regione dell'olecrano e nella parte prossimale. ulna, meno spesso nell'area delle articolazioni delle dita. I noduli sono generalmente indolori, moderatamente solidi e di piccole dimensioni.

La polineuropatia è una manifestazione di vasculite dei vasi sanguigni che si nutrono nervi periferici. Caratterizzato da danni ai tronchi nervosi distali, il più delle volte nervo peroneo, con lo sviluppo di disturbi sensoriali. I pazienti sono preoccupati per intorpidimento, bruciore, freddo nelle parti distali delle estremità; all'esame, c'è dolore alla palpazione non solo delle articolazioni colpite, ma anche dei tessuti situati a distanza da esse, una diminuzione o un aumento della sensibilità l'area interessata dei nervi. I disturbi del movimento sono molto meno comuni.

Di norma, la neuropatia si nota nei pazienti con AR sieropositivo contemporaneamente alla presenza di noduli sottocutanei.

La vasculite reumatoide (sono colpiti principalmente i vasi di piccole e medie dimensioni) è alla base della maggior parte delle altre manifestazioni extra-articolari meno comuni: aree puntuali di necrosi, localizzate più spesso nel letto ungueale (la cosiddetta arterite digitale); ulcere indolori, di solito localizzate nella parte inferiore della gamba; episclerite; microinfarti o emorragie nel pool dei vasi polmonari, cerebrali, coronarici o mesenterici.

I segni clinici delle lesioni reumatoidi degli organi interni (di solito cuore, polmoni, reni) sono rari. Da parte del cuore, oltre alla pericardite, possono esserci alterazioni dovute a miocardite (principalmente focale) ed endocardite. Ci sono casi di formazione di difetti cardiaci (quasi esclusivamente sotto forma di mitralico isolato o valvola aortica); la gravità dei difetti cardiaci è generalmente piccola, i disturbi emodinamici sono rari.

La malattia polmonare reumatoide comprende: alveolite fibrosante diffusa, lesione nodulare tessuto polmonare(i noduli sono morfologicamente identici ai noduli reumatoidi sottocutanei), vasculite polmonare. La sierosite (più spesso pleurite, pericardite), di regola, adesiva, viene rilevata solo quando esame radiografico(processo adesivo moderatamente pronunciato).

La malattia renale reumatoide (glomerulonefrite) è meno comune dell'amiloidosi e delle nefropatie farmaco-indotte ed è caratterizzata da lieve proteinuria e microematuria.

La combinazione di RA con danno alle ghiandole esocrine, principalmente salivari e lacrimali, si osserva, secondo alcuni autori, nel 10-15% dei pazienti ed è chiamata sindrome di Sjögren.

Una delle più gravi complicazioni RA è amiloidosi. Si sviluppa nel 10-15% dei pazienti, di regola, molti anni dopo l'inizio della malattia, sebbene in alcuni pazienti si manifesti già nei primi anni.

I criteri diagnostici per l'artrite reumatoide in accordo con le raccomandazioni dell'American Rheumatological Association (1987) sono presentati nella Tabella 2.

Tavolo 2

Criteri diagnostici per RA

Criteri

Definizione

1. Rigidità mattutina 2. Artrite di tre o più articolazioni 3. Artrite delle articolazioni delle mani 4. Simmetria dell'artrite 5. Noduli reumatoidi 6. RF sierica 7. Alterazioni dei raggi X

Rigidità mattutina dentro o intorno a un'articolazione della durata di almeno 1 ora prima del massimo miglioramento. Almeno tre aree articolari contemporaneamente, gonfiore (non escrescenze ossee) dei tessuti molli o versamento osservato da un medico; Vengono prese in considerazione 14 aree: interfalangea prossimale, metacarpo-falangea, radiocarpale, gomito, ginocchio, caviglia e metatarso-falangea (7 a destra e a sinistra). Gonfiore in almeno un'area (come definita sopra) nel polso, nell'articolazione metacarpofalangea o interfalangea prossimale. Coinvolgimento simultaneo delle stesse aree articolari (come definite al paragrafo 2) su entrambi i lati del corpo (è consentita una simmetria incompleta del coinvolgimento delle articolazioni prossimali interfalangea, metacarpofalangea e metatarsofalangea). Noduli sottocutanei su prominenze ossee o superfici estensori o in aree periarticolari osservate da un medico. Determinazione di titoli RF elevati nel siero del sangue con qualsiasi metodo che fornisca meno del 5% risultati positivi nel controllo. Cambiamenti ai raggi X caratteristici dell'artrite reumatoide sulla radiografia antero-posteriore delle mani con articolazioni del polso, che dovrebbero includere erosioni o decalcificazione irregolare localizzate o direttamente vicino alle articolazioni colpite (le modifiche specifiche dell'osteoartrosi non vengono prese in considerazione).

I criteri internazionali per la diagnosi di AR sono cambiati per la prima volta dalla loro pubblicazione nel 1987. Nella nuova versione, gli esperti hanno eliminato l'insufficiente "sensibilità" dei criteri alle prime manifestazioni della malattia.

Il consenso è stato raggiunto da un gruppo di lavoro congiunto dell'American College of Rheumatology (ACR, ex American Rheumatism Association) e della European League Against Rheumatism (EULAR) (Tabella 3).

Il lavoro si è concentrato sull'identificazione dei fattori tra i pazienti con sinovite indifferenziata di nuova comparsa, il modo migliore distinguere quelli ad alto rischio di sviluppare forme persistenti e/o erosive della malattia.

Tuttavia, quando si utilizzano questi criteri, è necessario prima escludere altre possibili cause di sinovite, come il lupus eritematoso sistemico, l'artrite psoriasica o la gotta. In presenza di sinovite e in assenza di una diagnosi alternativa, è necessario utilizzare i nuovi criteri di classificazione dell'AR. Una questione importante è anche la determinazione della presenza di erosioni, che testimoniano a favore fase avanzata RA.

Contrariamente alla prima legge di Fick, le espressioni per i flussi di diffusione nei sistemi multicomponenti devono tenere conto delle caratteristiche di questi fenomeni

Al centro della distruzione nucleare. L'Unità di Pronto Soccorso (OPM) è una formazione mobile del servizio medico di protezione civile

Pagina 27 di 72

CAPITOLO VI
SINDROME ARTICOLARE
- Caratteristiche dell'artralgia.
- Valore diagnostico dell'artralgia in varie malattie.
- Segni diagnostici differenziali di malattie accompagnate da artralgia.
Il termine "artralgia" deriva da due parole greche: arthros - articolare e algos - dolore, cioè dolori articolari. Si parla spesso di dolori articolari. L'artralgia può essere causata da un'infiammazione articolare, cambiamenti distrofici in esso, malattie infettive o infettive-allergiche, un processo tumorale in qualsiasi organo o sistema, accompagnato da sindrome articolare, emoblastosi, traumi, alcuni somatici e malattie della pelle. Questo è lontano da elenco completo cause possibili artralgia, poiché quasi tutte le malattie reumatiche, che classificazione moderna circa 100 forme, accompagnate da artralgia.
Le artralgie per natura, tempo di insorgenza, durata differiscono per una notevole diversità, dovuta alla forza dello stimolo, allo stato dell'apparato recettore stesso e alla sensibilità individuale del paziente. Quando si determina la causa dell'artralgia, è necessario tenere conto della seguente circostanza molto importante. Soggettivamente, i bambini dei primi anni di vita lamentano spesso un dolore generale alle estremità o indicano una sede lontana dal focolaio dell'infiammazione, a cui si irradia il dolore. Da un lato, ciò è dovuto alla tendenza dell'organismo in crescita a reazioni generalizzate e generalizzate e, dall'altro, all'incapacità del bambino di determinare la natura e la localizzazione del dolore. Di conseguenza, vengono spesso commessi errori diagnostici.

PRINCIPALI OPZIONI DI ARTRALGIA NEI BAMBINI

Il dolore alle articolazioni a breve termine, "volante", si verifica principalmente di notte, più spesso nelle articolazioni degli arti inferiori - ginocchio e caviglia. La loro presenza è associata all'aumentata crescita del bambino nei cosiddetti periodi di allungamento, con intenso attività fisica e sport. Clinicamente e radiograficamente, le articolazioni di solito non vengono modificate e nel tempo il dolore scompare senza alcun intervento. Un'eccezione è la malattia di Osgood-Schlatter, caratterizzata da danni all'apofisi tibia nell'area della sua tuberosità. Questa malattia si osserva più spesso nei ragazzi di età compresa tra 13 e 17 anni. Non c'è infiammazione. I bambini avvertono dolore all'articolazione del ginocchio e nell'area della tuberosità della tibia durante il movimento, il salto e la camminata. Il gonfiore a volte si verifica nella stessa area. Radiologicamente si nota un ispessimento dei tessuti molli sopra l'apofisi tibiale. La malattia scompare in 1-2 anni senza una terapia speciale. In dolore intenso riposo, possono essere consigliati antidolorifici.
La principale causa di artralgia nei bambini è l'artrite - vari tipi di processi infiammatori, sia direttamente nelle articolazioni che non correlati ad esse. Ciò è in una certa misura dovuto al fatto che la membrana sinoviale dell'articolazione è uno dei trampolini di lancio per le reazioni immunologiche. È ricco di cellule linfoidi e reagisce a stimoli antigenici come i linfonodi. Il biologicamente rilasciato sostanze attive, irritanti terminazioni nervose sensibili, possono causare dolore alle articolazioni. Con lo sviluppo dell'artrite, l'aumento del dolore è dovuto a fattori meccanici: aumento della pressione dei tessuti, comparsa di versamento nell'articolazione, fluttuazioni della pressione osmotica, ecc. Con l'artralgia derivante da un processo infiammatorio nell'articolazione, il dolore si verifica più spesso nella seconda metà della notte o al mattino, ad es. dopo un lungo riposo. Questi sono i cosiddetti dolori mattutini, o "di partenza", associati a danni ai tessuti molli: le membrane fibrose e sinoviali dell'articolazione.
In questo caso le artralgie diminuiscono dopo il movimento e la sera.
Con reumatismi - febbre reumatica, dopo 2-3 settimane può comparire un intenso dolore alle articolazioni. dopo un mal di gola contemporaneamente alla temperatura subfebrile, il più delle volte senza segni clinici di artrite.
Allo stesso tempo o dopo 1-2 settimane. alterazioni del cuore (malattie cardiache reumatiche) o, meno comunemente, sistema nervoso(corea). In alcuni casi l'artralgia scompare senza conseguenze dopo 7-10 giorni, in altri si sviluppa la vera artrite reumatoide. Il dolore si intensifica, le grandi articolazioni degli arti inferiori sono più spesso colpite e la simmetria della lesione non è necessaria. L'infiammazione sembra spostarsi da un'articolazione all'altra. Prima vengono colpite le articolazioni del ginocchio e della caviglia, poi le articolazioni del polso e del gomito.
A volte il dolore alle articolazioni con reumatismi è accompagnato da febbre fino a 38-39 ° C. Poliartralgia spesso osservata senza cambiamenti visibili nelle articolazioni. Caratteristica distintiva processo reumatico nelle articolazioni è la sua natura acuta senza transizione decorso cronico. Allo stesso tempo, le articolazioni non sono deformate e la gamma di movimento è completamente preservata in esse. Per la diagnosi differenziale della poliartralgia reumatica, è necessario utilizzare test immunologici e metodi strumentali studi sul sistema cardiovascolare e nervoso.
Spesso, le artralgie persistenti accompagnano le esacerbazioni tonsillite cronica o mal di gola acuto, può essere osservato nelle malattie infettive (le porte d'ingresso dell'infezione sono più spesso il rinofaringe, organi urinari e intestino), sullo sfondo di infezioni intestinali (yersinia, salmonella, shigellosi, ecc.). Con quest'ultimo, l'infiammazione della membrana sinoviale è di natura reattiva e può svilupparsi dopo 1-1,5 settimane. dall'inizio dell'infezione. L'agente infettivo nel liquido sinoviale, di regola, non viene rilevato. Questo tipo di manifestazioni articolari è chiamato artrite reattiva.
L'infezione da clamidia induce la cosiddetta sindrome uretro-oculosinoviale. In questo caso, la malattia inizia spesso con un'uretrite asintomatica, quindi si uniscono artralgia, artrite e congiuntivite. Questo complesso di sintomi è chiamato malattia di Reiter. Il danno alle articolazioni (ginocchia, caviglia, articolazioni del piede), di regola, è asimmetrico. Caratterizzato da artralgia persistente, lo sviluppo dell'artrite. L'articolazione è più comunemente colpita pollice piedi. C'è un colore blu-viola della pelle del dito e una sua defigurazione "simile a una salsiccia". Il processo si estende all'articolazione sacroiliaca (di solito su un lato). Diagnosticamente, oltre alla triade sintomi clinici, è importante rilevare la clamidia nei raschiamenti dell'uretra e della congiuntiva, la presenza di una reazione sierologica positiva, nonché un segno radiografico - sacroileite unilaterale. La malattia di Reiter nel 65% dei casi si verifica nei bambini con l'antigene di istocompatibilità B27.
Molto spesso, l'artralgia con successiva artrite si verifica nei bambini con artrite reumatoide giovanile (JRA). Questa è una malattia complessa. eziologia poco chiara con patogenesi autoimmune, che ha due forme principali: articolare e sistemica o articolare-viscerale (la forma articolare è più spesso osservata). La malattia è cronica e progressiva. Nel 40-50% dei casi i pazienti diventano disabili. Il dolore può verificarsi in una, due o più articolazioni contemporaneamente. Il dolore persistente in un'articolazione, il più delle volte alla caviglia destra o sinistra, può essere accompagnato da danni agli occhi: uveite reumatoide unilaterale o bilaterale, spesso completa perdita della vista. Con monoartrite persistente, soprattutto nei bambini gioventù, è necessaria la consultazione dell'oculista. Quando coinvolto in processo infiammatorio 2-3 (oligoartrite) e più (all'inizio grandi) articolazioni, la simmetria della lesione è tipica. Il periodo di artralgia senza cambiamenti visibili nell'articolazione è spesso di breve durata (1-2 settimane). Successivamente, tipico alterazioni infiammatorie con una violazione della configurazione dell'articolazione e un raggio di movimento limitato in essa a causa delle contratture muscolari. A volte, con la variante allergosettica di JRA, le artralgie sono particolarmente intense. Alzandosi al mattino, sono solitamente accompagnati da sbalzi di temperatura fino a 39-40°C e dall'aspetto eruzioni allergiche sulle superfici estensori degli arti.
Questa triade di sintomi in questo caso ha un grande valore diagnostico.
In generale, la diagnosi è difficile e l'uso di criteri diagnostici Associazione reumatica americana e dell'Europa orientale. Importante diagnosi precoce malattia e osservazione del bambino da parte di un reumatologo, poiché JRA richiede una terapia piuttosto seria ea lungo termine, inclusi farmaci antinfiammatori non steroidei ("di base") e talvolta corticosteroidi. Il trattamento viene effettuato sotto il controllo di studi clinici di laboratorio e strumentali.

La spondilite anchilosante, o malattia di Bechterew, è più spesso osservata negli uomini e nei ragazzi. Il dolore si manifesta in varie parti della colonna vertebrale (forma centrale), grandi articolazioni "radice" (spalla, anca) (forma rizomielica) contemporaneamente al dolore alla colonna vertebrale o che le precedono, nelle articolazioni periferiche (forma periferica) o in piccole articolazioni non solo del dorso, ma e pennelli (forma scandinava). La malattia si sviluppa lentamente, nell'arco di 15-20 anni, quindi i bambini vengono diagnosticati molto meno frequentemente rispetto agli adulti. L'eziologia della malattia è sconosciuta. Si nota una predisposizione ereditaria, così come l'associazione con l'antigene di istocompatibilità B27 (HLA-B27). Un segno precoce potrebbe esserci dolore ai talloni - nei punti di attacco del tendine di Achille al calcagno, così come nei punti di attacco di altri tendini all'osso (entesopatia). Processo patologico si estende principalmente all'articolazione sacroiliaca e alla colonna vertebrale. Vi è una progressiva distruzione della cartilagine con anchilosante dell'articolazione ileosacrale. Principale segno clinico la malattia è l'anchilosi delle piccole articolazioni. A poco a poco degenera dischi intervertebrali e capsula articolare con metaplasia condroide e successiva ossificazione dell'anello fibroso e della capsula, cartilagine saldante - sincondrosi. Di conseguenza, tutti i tessuti articolari sono ossificati e la colonna vertebrale diventa completamente immobile. Il rilevamento a raggi X della sacroileite bilaterale è importante nella diagnosi precoce. Successivamente, con l'ossificazione dei legamenti intervertebrali, la colonna vertebrale sulla radiografia ricorda un "bastone di bambù". Se si sospetta una spondilite anchilosante, il paziente deve essere indirizzato a un consulto con un reumatologo e un oculista, poiché potrebbe svilupparsi un'uveite. Nella malattia di Bechterew vengono utilizzati farmaci antinfiammatori non specifici (FANS) e metodi di riabilitazione funzionale. Il trattamento è inefficace.
Malattie diffuse tessuto connettivo nei bambini (DBST). Secondo diversi autori, l'artralgia all'esordio del LES, un importante rappresentante del DBST, si verifica nell'80-100% dei casi. La sindrome articolare nel LES può avere diverse varianti. Il periodo iniziale della malattia è caratterizzato da poliartralgia volatile e danno articolare asimmetrico. Al culmine della malattia, la simmetria del danno articolare è più tipica con segni di artrite moderata, gonfiore dei tessuti periarticolari e rigidità mattutina. Nella diagnosi differenziale, i criteri per la diagnosi precoce del LES sono importanti.
Le artralgie sono spesso una delle sintomi iniziali sclerodermia sistemica. Spesso si trasformano in artrite subacuta o cronica, clinicamente simile all'artrite reumatoide. Le articolazioni sono interessate simmetricamente. Caratteristico è il coinvolgimento nel processo delle piccole articolazioni della mano e del polso con manifestazioni essudative minime, ma una pronunciata compattazione dei tessuti molli, lo sviluppo di contratture in flessione e sublussazioni. Per la diagnosi differenziale del danno articolare nella sclerodermia, cambiamenti nella pelle stessa e tessuto sottocutaneo(disturbo della pigmentazione, compattazione, atrofia, lucentezza caratteristica) e segni radiologici come osteolisi o riassorbimento delle falangi terminali delle dita e talvolta calcificazione dei tessuti molli (sindrome di Thiebjerge-Weissenbach).
Una grave artralgia può essere dovuta a lesioni tubercolari delle articolazioni. Il focolaio tubercolare si trova solitamente in profondità nella parte spugnosa dell'osso e nella regione dell'epifisi o della metafisi. La colonna vertebrale e le grandi articolazioni sono più spesso colpite: l'anca, il ginocchio. Periodo iniziale processo nell'osso può svilupparsi senza manifestazioni cliniche. Il paziente lamenta debolezza fatica sono possibili disturbi dell'andatura. Quando il processo cambia in superfici articolari ossa e danni alla membrana sinoviale e ai tessuti periarticolari, c'è un forte dolore all'articolazione, accompagnato da contrattura del dolore; crescenti segni di infiammazione. Immagine a raggi X del danno articolare tubercolare: osteoporosi pronunciata con assottigliamento dello strato corticale delle ossa tubolari, formazione di focolai di distruzione, caverne contenenti sequestri e fusione della cartilagine articolare tegumentaria. Per la diagnosi, l'anamnesi, i test positivi alla tubercolina, lo stato degli organi interni, in particolare l'apparato linfatico del torace e cavità addominale, Dati radiografici e tomografici, biopsia della puntura. Sono necessari anche studi microbiologici (semina della flora sui terreni, infezione di animali da laboratorio), ma durante la conduzione di quest'ultimo, va tenuto presente che l'uso prolungato di antibiotici riduce drasticamente il valore dei loro risultati (fino al 15%). Buon risultato(nel 100% dei casi) nella diagnosi di artrite tubercolare si può ottenere solo se il materiale bioptico viene prelevato con successo dal focus osseo.
Il dolore nell'area articolare è spesso associato allo sviluppo di neoplasie, in particolare sinovioma - un tumore che emana dalla membrana sinoviale dell'articolazione; condroblastoma (tumore di Kodmaki), più spesso localizzato nell'epifisi prossimale dell'omero e della tibia; osteoblastoclastoma, o "tumore mieloide", costituito da cellule giganti di osteoblasti e osteoclasti. I tumori sono benigni o maligni. Nella diagnosi dei tumori rivestono particolare valore i dati radiologici, radiologici e istologici.
Artralgia e artrite possono essere una delle manifestazioni processo tumorale, localizzato non solo all'interno del sistema muscolo-scheletrico, ma anche al di fuori di esso - sotto forma di sindrome paraneoplastica. In questo caso, ci sono artralgie persistenti, accompagnate da febbre persistente, microadenopatia, distrofia progressiva e anemia. Da tumore maligno accompagnato da sindrome articolare, i bambini hanno maggiori probabilità di avere neuroblastoma con alterazioni del torace e regioni lombari colonna vertebrale, ossa lunghe.
In alcune malattie ematologiche si osservano gravi artralgie e artriti. Quindi, nella leucemia, una delle sindromi paraneoplastiche è articolare, caratterizzata inizialmente da artralgia volatile con danno articolare asimmetrico, e poi da un'artrite più pronunciata con acuto dolore costante nelle articolazioni, componente essudativa e contratture dolorose. Con la leucemia, l'artralgia è spesso accompagnata da ossalgia. In questi casi, il principale valore diagnostico è lo studio del materiale della trepanobiopsia, la radiografia ossea, in cui si trovano grandi focolai di distruzione nelle regioni metafisarie dell'osso e aree di distruzione nella sostanza ossea compatta sotto forma di uzurs (osso "mangiato da una falena"). L'appiattimento dei corpi vertebrali è caratteristico: brevispondilosi leucemica.
Il danno articolare, manifestato sotto forma di artralgia o artrite, può essere uno dei segni di vasculite emorragica (malattia di Schonlein-Henoch). Eziologicamente vasculite emorragica attribuito a malattie di natura infettiva-allergica, ma le cause della sua insorgenza non sono completamente chiare. Il sintomo principale della malattia è un'eruzione cutanea polimorfa, prevalentemente emorragica, localizzata agli arti inferiori, alle grandi articolazioni, ai glutei. Nel 42-72% dei pazienti si osserva anche la sindrome articolare, solitamente sotto forma di artralgia, più spesso simmetrica, nelle grandi articolazioni - ginocchio, caviglia. A volte l'artrite si sviluppa con una componente essudativa nei tessuti periarticolari o con angioedema nella zona articolare (edema di Quincke). La sindrome articolare, di regola, è instabile e passa senza conseguenze entro pochi giorni. La diagnosi viene fatta sulla base di un tipico esantema e della sua combinazione con sindromi addominali e renali.
Lesione traumatica all'articolazione. Le lesioni, in particolare dell'articolazione del ginocchio, sono più comunemente osservate nei bambini. adolescenza durante lo sport, i giochi all'aperto. Solo per ferite lievi sindrome del dolore, a volte con manifestazioni esterne sotto forma di abrasioni o lividi. Con una lesione più grave, si sviluppa sinovite post-traumatica, il versamento si accumula nella cavità articolare, i contorni dell'articolazione cambiano in modo significativo, la sua funzione è disturbata e si verifica dolore durante i movimenti. In questi casi è necessario l'aiuto di un traumatologo.
I segni diagnostici differenziali di malattie accompagnate da artralgia e artrite sono riportati nella tabella. 7.
Tabella 7. Alcuni segni diagnostici differenziali di malattie accompagnate da artrite e artralgia

Patologia	Funzioni diagnostiche
Reumatismi Artrite allergica infettiva (con angina, Epatite virale, influenza, morbillo, ecc.)	Poliartrite delle piccole e grandi articolazioni, artralgia e artrite (di natura volatile, con completa reversibilità del processo), associazione con infezione
	Durata superiore a 3 settimane, simmetria delle lesioni articolari, interessamento del rachide cervicale, rigidità mattutina, malattia reumatoide dell'occhio, osteoporosi epifisaria, restringimento dello spazio articolare (alla radiografia)
Spondilite anchilosante giovanile	Monooligoartrite delle articolazioni delle gambe, entesopatie (dolore nell'area di attacco del tendine), sacroileite bilaterale precoce, tarsite anchilosante (danno all'apparato articolare e tendine-legamentoso dei piedi), presenza di HLA-B27
La malattia di Reiter	Associazione con infezione urogenitale (spesso con clamidia), oligoartrite asimmetrica del tipo "a scala", periostite nella regione calcaneare, sacroileite unilaterale, congiuntivite, uretrite, presenza di HLA-B27
paraneoplastica artrite	Monooligoartrite asimmetrica, nessuna deformità e alterazioni patologiche articolazioni ai raggi X, resistenza alla terapia antinfiammatoria, febbre alta, forte aumento della VES

Patologia	Funzioni diagnostiche
Colite ulcerosa aspecifica	Monooligoartrite asimmetrica, natura volatile del danno articolare, eritema nodoso, assenza di alterazioni delle articolazioni sulla radiografia, decorso parallelo di artrite e colite, presenza di HLA-B27
Artrite reattiva (associata ad infezione intestinale)	Artralgie o artriti asimmetriche che si verificano durante o dopo la diarrea; completa regressione del processo, frequente esacerbazione di congiuntivite, eritema nodoso, presenza di HLA-B27
artrite tubercolare	Linfoadenopatia, test di tubercolina positivi, affaticamento dell'arto interessato durante la deambulazione, disturbi dell'andatura, raggi X - la presenza di piccoli focolai di rarefazione della struttura ossea dell'epifisi o della metafisi
Artrite leucemica	Artralgie persistenti senza versamento articolare, ossalgie, attacchi di dolore notturno, febbre alta persistente, ingrossamento pronunciato linfonodi, indicatori specifici nello studio della biopsia del midollo osseo; Raggi X: distruzione nella sostanza ossea compatta sotto forma di uzurs ("mangiati dalle falene")