Quadro clinico, metodi diagnostici aggiuntivi, diagnostica differenziale. pielonefrite cronica

La pielonefrite cronica il più delle volte deve essere differenziata da tubercolosi renale, glomerulonefrite, ipertensione, ipoplasia renale.

Nei casi in cui la pielonefrite cronica si manifesta come isolata sindrome da ipertensione, devono effettuare la diagnosi differenziale con ipertensione e ipertensione arteriosa sintomatica, glomerulonefrite cronica, malattia del rene policistico.

Nelle denunce di pazienti con pielonefrite cronica, va notato fenomeni disurici, dolore nella regione lombare più spesso di natura unilaterale, una tendenza alla condizione subfebrile immotivata, che non è tipica per glomerulonefrite cronica e ipertensione.

Nella pielonefrite cronica, si richiama l'attenzione sulla giovane età dei pazienti, sulle indicazioni anamnestiche di cistite pregressa, pielite e presenza di urolitiasi.

I segni della sindrome nefrosica dovrebbero sempre essere valutati come un forte argomento a favore della glomerulonefrite cronica. Anche l'edema a breve termine in passato o durante lo studio del paziente testimonia a favore della glomerulonefrite cronica.

Maligno malattia ipertonica differisce dalla pielonefrite e dalla glomerulonefrite per l'assenza di batteriuria, l'assenza o il basso contenuto di proteine ​​nelle urine e anche in corso di insufficienza renale cronica che si sviluppa negli stadi terminali della malattia renale.

isolato per diversi anni ipertensione arteriosa può rimanere non solo il primo, ma anche l'unico segno di pielonefrite latente. Pertanto, una storia negativa e l'assenza di alterazioni nelle urine non sono sufficienti per escludere la pielonefrite cause possibili ipertensione arteriosa. Cruciale per la diagnosi di pielonefrite sono disponibili metodi di ricerca a raggi X, inclusa, se necessario, l'angiografia a contrasto dei reni e studi sui radioisotopi. Molto spesso, vengono rilevate asimmetria nelle dimensioni e nella funzione dei reni, deformazioni del sistema pielocaliceale dei reni sugli urogrammi escretori e un sintomo di un "albero bruciato" sugli angiogrammi. I metodi di ricerca morfologica rimangono altamente informativi nella diagnosi differenziale.

Glomerulonefrite cronica differisce dalla pielonefrite per la predominanza degli eritrociti sui leucociti nelle urine, proteinuria di tipo glomerulare (penetrazione di proteine ​​ad alto peso molecolare nelle urine), cilindruria. Secondo l'ecografia, danno simmetrico bilaterale ai reni; la dimensione dei reni è normale o aumentata nella sindrome nefrosica e nefritica, ridotta nella nefrosclerosi; nessuna lesione del sistema pelvicalyceal. Il metodo più affidabile di diagnosi differenziale in questi casi è una biopsia renale.

In favore tubercolosi renale testimoniano pregressa tubercolosi di altri organi, disuria, ematuria, restringimento cicatriziale del tratto urinario superiore, proteinuria, una predominanza meno pronunciata della leucocituria sull'eritrocituria. Segni affidabili di nefrotubercolosi sono: la presenza di mycobacterium tuberculosis nelle urine, urina persistentemente acida, un quadro tipico delle lesioni tubercolari Vescia con cistoscopia e segni radiologici caratteristici della malattia.

La pielonefrite cronica unilaterale nella fase della sclerosi deve essere differenziata da ipoplasia renale . In questi casi, i metodi di indagine a raggi X sono di importanza decisiva. Contorni irregolari, un'ombra più densa del rene, deformazione dei calici, delle papille, del bacino, cambiamenti nell'RCT, una significativa diminuzione della funzione renale, la presenza di un sintomo di un "albero bruciato" indicano a favore delle rughe pielonefritiche del rene , mentre i segni di ipoplasia del rene sono pelvi e calici in miniatura senza segni di loro deformità, contorni lisci e normale densità dei tessuti dell'organo, rapporto invariato tra l'area del sistema pielocaliceale e l'area del rene, la sua funzione relativamente soddisfacente e assenza di dati sulla pielonefrite nell'anamnesi.

12. Complicazioni pielonefrite cronica:

Fallimento renale cronico

Ipertensione arteriosa nefrogenica

nefrolitiasi

pionefrosi

necrosi delle papille renali.

paranefrite

shock batteriemico

13. Principi di trattamento della pielonefrite cronica.

1. Aumentare l'assunzione di liquidi ai fini della disintossicazione e della sanificazione meccanica delle vie urinarie. Il carico d'acqua è controindicato se c'è:

• ostruzione delle vie urinarie, insufficienza renale acuta postrenale;
• Sindrome nevrotica;
• ipertensione arteriosa incontrollata;
• insufficienza cardiaca cronica, a partire dal secondo stadio IIA;
• preeclampsia nella seconda metà della gravidanza.

2. Terapia antimicrobica - Questo è il trattamento di base per la pielonefrite. L'esito della pielonefrite cronica dipende proprio dalla prescrizione competente di antibiotici.

3. Il trattamento della pielonefrite è integrato secondo le indicazioni con antispastici, anticoagulanti (eparina) e agenti antipiastrinici (pentossifillina, ticlopidina).

Il contenuto dell'articolo

Pielonefrite- lesioni infettive e infiammatorie non specifiche del bacino, tubuli nefronici tessuto interstiziale reni. È la malattia renale più comune nell'infanzia. Secondo l'OMS, l'incidenza della pielonefrite è al secondo posto dopo la malattia respiratoria acuta. I bambini del primo anno di vita si ammalano più spesso e le ragazze - 5-6 volte più spesso dei ragazzi.

Eziologia della pielonefrite

La pielonefrite è più comunemente causata da Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Proteus, Streptococcus ed Enterococcus. Nella presenza di forme "abatteriche" di pielonefrite, l'importanza è attribuita a leptospira, virus, funghi e forme L di batteri (M. Ya. Studenikin et al., 1976). Le forme L sono batteri (streptococco emolitico, Proteus, ecc.), che hanno perso completamente o parzialmente la loro membrana cellulare a causa dell'esposizione a agenti antibatterici.

Patogenesi della pielonefrite

La pielonefrite primaria acuta si sviluppa nelle seguenti condizioni: la presenza di un'infezione virulenta e sufficientemente massiccia che potrebbe superare la soglia di resistenza del corpo individuale; fattori predisponenti (andamento patologico della gravidanza, parto patologico, ferita alla nascita, asfissia, prematurità, pianto dell'ombelico, sanguinamento della ferita ombelicale, piodermite, dermatite da pannolino, difetti di cura, ecc.), Causando una diminuzione dell'immunità aspecifica; una violazione pronunciata e persistente della microcircolazione nei reni, che si verifica sotto l'influenza di un'infezione virale e batterica acuta.
Nello sviluppo della pielonefrite secondaria, viene attribuita importanza i seguenti fattori: anomalie dei reni e delle vie urinarie dovute al passaggio alterato delle urine e all'aumentata sensibilità all'infezione di focolai congeniti diplastici nel rene; enzimopatie con carenza primaria di enzimi nell'epitelio dei tubuli del nefrone; enzimopatie secondarie causate da patologia ereditaria del metabolismo; stati di immunodeficienza ereditaria; uropatia acquisita con deflusso urinario alterato e reflusso vescico-ureterale, uretero-pelvico, pelvico-tubulare e pelvico-venoso. L'ipervitaminosi D, in cui lo scambio di fosforo e calcio è disturbato, è anche abbastanza spesso accompagnata dallo sviluppo di pielonefrite.
L'infezione può penetrare nei reni per via ematogena e ascendente dal tratto urinario inferiore, cioè per via urinaria. Molti autori contestano la via linfogenica. L'infezione da vari focolai (tonsillite, otite media, polmonite, ecc.) Penetra nel flusso sanguigno e viene escreta attraverso i reni. In presenza dei suddetti fattori predisponenti, l'infezione persiste nei reni, causando infiammazione del bacino e del tessuto intermedio dei reni, seguita dalla diffusione del processo. In primo luogo, viene colpito il midollo del rene, poiché è più sensibile alle infezioni, quindi la corticale. Nella patogenesi della pielonefrite, una certa importanza è attribuita alla componente allergica.

Patomorfologia della pielonefrite

La caratteristica più caratteristica pielonefrite acutaè un'infiltrazione di leucociti nel tessuto interstiziale dei reni. Morfologicamente, si distinguono pielonefrite sierosa, purulenta e con una reazione mesenchimale. Nella pielonefrite sierosa acuta, si notano pletora, edema dello stroma, essudato sieroso con singoli leucociti neutrofili, pronunciati cambiamenti distrofici e necrotici nell'epitelio dei tubuli. Nel midollo renale, gli infiltrati sono generalmente più pronunciati che nella corticale. La pielonefrite acuta purulenta è caratterizzata da accumuli di leucociti segmentati dalla formazione di ascessi da focale a diffusa. La prevalenza e la gravità dell'infiltrazione leucocitaria consente di suddividere la pielonefrite purulenta acuta in tre sottogruppi (accumuli focali di neutrofili segmentati, diffusi e diffusi con formazione di ascessi). La pielonefrite acuta con reazione mesenchimale è caratterizzata da una leggera infiltrazione di leucociti e da un aumento della proliferazione degli elementi linfoistiocitici.
Nella pielonefrite cronica sono interessati il ​​tessuto interstiziale, i vasi, i tubuli del nefrone e i glomeruli dei corpuscoli renali. Nel tessuto interstiziale si trovano focolai (infiltrati) di elementi linfoistiocitici e sclerosi. C'è distrofia e atrofia dei tubuli del nefrone a causa dell'aumento della pressione intratubulare. In circa la metà dei casi si notano ispessimento e sclerosi della membrana interna, ialinosi e altri cambiamenti vascolari. La sclerosi si sviluppa intorno ai glomeruli. Tenendo conto della gravità e della predominanza di alcuni cambiamenti morfologici, si distinguono le seguenti forme morfologiche di pielonefrite cronica: modifiche minime, a componente stromale-cellulare, a componente tubulostromale, a componente stromale-vascolare, a forma mista e pielonefrite cronica con esito in restringimento renale. Le prime tre forme di pielonefrite cronica si osservano principalmente in pazienti con una durata della malattia fino a 5 anni.

Classificazione della pielonefrite

Nel 1980, all'All-Union Symposium, fu adottata la classificazione della pielonefrite proposta da M. Ya. Studenikin, V. I. Naumova e R. D. Larenysheva. Secondo la classificazione, si distinguono pielonefrite primaria e secondaria.
Primaria, o non ostruttiva, è la pielonefrite, che si sviluppa nei bambini con una normale struttura anatomica, istologica ed enzimatica del sistema urinario, ad es. senza precedenti disturbi dei reni e delle vie urinarie. La pielonefrite secondaria (ostruttiva, metabolica) si verifica sullo sfondo di cambiamenti organici o funzionali negli organi del sistema urinario, processi metabolici, è accompagnata da stasi urinaria e nella maggior parte dei casi richiede interventi chirurgici e altre correzioni.
A valle, la pielonefrite è divisa in acuta e cronica. Nella pielonefrite acuta, lo stadio attivo viene sostituito dopo 1-2 settimane da un periodo di regressione dei sintomi e completa remissione clinica e di laboratorio. In media, la durata della malattia con una diagnosi tempestiva e un trattamento razionale è di 1,5 - 2 mesi (nell'80 - 90% dei casi). Tuttavia, i criteri moderni per il recupero di un bambino non escludono la possibilità di un decorso latente di pielonefrite acuta con una successiva transizione alla cronica. Durata processo infiammatorio più di 6 mesi o la presenza di almeno due ricadute in questo periodo consente di parlare dello sviluppo della pielonefrite cronica.
Pielonefrite cronica ricorrente manifestato da sindrome urinaria (leucocituria, batteriuria) in combinazione con una reazione termica, disuria e altri sintomi. Nella pielonefrite latente cronica, si nota solo la sindrome urinaria. Lo stadio attivo della pielonefrite cronica comprende un periodo di esacerbazione e remissione parziale. In questa fase, c'è trattamento complesso con l'uso di farmaci antibatterici. La remissione clinica e di laboratorio della pielonefrite acuta e cronica è caratterizzata dall'assenza di segni clinici della malattia e dalla normalizzazione dei parametri di laboratorio. Il paziente è registrato al dispensario, viene eseguita la prevenzione delle ricadute. La durata della remissione clinica e di laboratorio nella pielonefrite acuta e cronica per almeno tre anni indica la guarigione.
La diagnosi dovrebbe riflettere lo stato della funzione renale, in particolare i tubuli del nefrone, poiché la sua violazione caratterizza l'attività del processo e ha un valore prognostico. La pielonefrite acuta a flusso grave può essere complicata da insufficienza renale acuta e cronica, di solito secondaria, è spesso complicata già nell'infanzia da insufficienza renale cronica.

Clinica di pielonefrite acuta

L'esordio della pielonefrite primaria acuta è caratterizzato da un deterioramento delle condizioni generali del bambino, la comparsa di letargia, alternata ad ansia, disturbi del sonno notturno e diurno, perdita di interesse per i giochi e l'ambiente, diminuzione dell'appetito e del peso . Il bambino non entra bene in contatto, è cattivo, piange spesso. I bambini più grandi lamentano maggiore affaticamento, debolezza, letargia, mal di testa e altri sintomi generali. Tutti questi sintomi di solito si sviluppano sullo sfondo di una malattia respiratoria acuta, polmonite, sepsi, tonsillite o malattie dell'apparato digerente.
All'esame esterno: pallore della pelle, ombre sotto gli occhi, a volte palpebre pastose. espressività sintomi comuni l'intossicazione può essere diversa - grave, specialmente nei bambini del primo anno di vita, e moderata - più spesso nei bambini in età scolare. Nei neonati si notano spesso neurotossicosi, tossicosi intestinale con esicosi, crampi addominali, feci instabili, a volte costipazione, perdita di coscienza, convulsioni clonico-toniche e vomito.
Il sintomo più comune è una reazione termica. La febbre è alta, spesso con brividi, della durata di 2-4 giorni. In futuro, potrebbe esserci un singolo aumento della temperatura fino al subfebrile e molto meno spesso al massimo. Il dolore addominale è spesso di localizzazione incerta. A volte nei bambini in età scolare viene determinato un sintomo positivo di Pasternatsky. I fenomeni disurici sono caratteristici: frequenti minzione dolorosa, nicturia, incontinenza urinaria. A volte c'è oliguria o anuria breve. L'urina è spesso torbida e contiene sedimenti e scaglie significative. La reazione dell'urina è acida, quando infetta può diventare neutra o alcalina. C'è una lieve proteinuria, grave leucocituria e batteriuria (oltre 100mila corpi microbici in 1 ml), eritrociti singoli, per lo più freschi, pochi cilindri. I test di clearance indicano più spesso la conservazione delle funzioni parziali dei reni, a volte c'è una leggera violazione della funzione dei tubuli del nefrone. Possibile anemia moderata, leucocitosi, aumento della VES.
La pielonefrite secondaria acuta è caratterizzata da un quadro clinico più vivido, corso severo e propensione a trasferirsi processo cronico in connessione con disturbi congeniti o acquisiti del deflusso di urina.

Clinica di pielonefrite cronica

La clinica della pielonefrite cronica è estremamente diversificata. Dipende dalla forma (primaria o secondaria), dallo stadio della malattia, dal decorso del processo, dal grado di diffusione, dal danno renale unilaterale o bilaterale, ecc. La malattia può procedere a ondate, manifestandosi in modo acuto, sotto forma di esacerbazione o latente, e in tali casi viene riconosciuta solo nella fase di insufficienza renale.
Tuttavia, l'insufficienza renale nei bambini è rara a causa del lento sviluppo della pielonefrite cronica (fino a 20 anni) e dell'assenza di significativi cambiamenti distruttivi nei reni.
I principali segni di una forma attuale ondulatoria di pielonefrite unilaterale cronica sono Dolore contundente nell'area del rene colpito, veloce affaticamento, pesantezza alla testa o mal di testa, temperatura subfebrile instabile, perdita di appetito, perdita di peso, lieve proteinuria, piuria, microematuria. Il processo bilaterale, inoltre, si manifesta con dolore caratteristico nella regione lombare, poliuria e pollachiuria, graduale diminuzione della capacità di concentrazione dei reni, batteriuria, anemia moderata, lieve leucocitosi e aumento della VES. In alcuni bambini, con un'esacerbazione del processo, si notano annebbiamento della coscienza, delirio, fenomeni di meningismo, all'età fino a un anno - grave tossicosi con sintomi di dispepsia parenterale ed exsicosi.
Sotto l'influenza del trattamento antibatterico, il primo attacco di solito si attenua, gli indicatori dello studio dell'urina e del sangue si normalizzano e il processo acquisisce un decorso latente. Tuttavia, si nota spesso leucocituria transitoria, spesso rilevata] solo da campioni qualitativi, occasionalmente si notano un aumento della VES e segni di anemia. L'astenia si sviluppa gradualmente, il bambino inizia a rimanere indietro rispetto ai coetanei sviluppo fisico. Ci sono lamentele di affaticamento, mal di testa, vago dolore addominale, nausea, perdita di appetito. In qualsiasi momento, può iniziare una nuova esacerbazione, provocata da ipotermia, superlavoro o stratificazione dell'infezione. Gli intervalli tra gli attacchi possono raggiungere diversi anni. Con ogni nuovo aggravamento del processo, si intensificano e acquisiscono carattere persistente manifestazioni cliniche: pallore, anoressia, nausea, vomito, cefalea. La poliuria è sostituita dall'oliguria e la densità relativa dell'urina continua a diminuire (ipo- e isostenuria). I test funzionali indicano un graduale declino della funzione renale. La pressione sanguigna aumenta e compaiono altri sintomi che caratterizzano lo sviluppo dell'insufficienza renale.
Il decorso latente della pielonefrite cronica è caratterizzato da sintomi estremamente poveri. La malattia dura anni e viene rilevata frequentemente durante gli esami per malattie intercorrenti, l'iscrizione negli istituti per l'infanzia, durante gli esami per le denunce di scarso appetito, affaticamento, dolore addominale, temperatura sottofebbrile, ecc. I sintomi più comuni: minzione dolorosa frequente, leggero dolore addominale, febbre a breve termine, leucocituria intermittente e spesso grave. Queste manifestazioni scompaiono rapidamente sotto l'influenza della terapia antibiotica e anche senza trattamento e i cambiamenti nelle urine sono spesso determinati solo da campioni qualitativi. Tutto ciò crea difficoltà nella diagnosi della malattia nel primo periodo.

Diagnosi di pielonefrite

Di grande importanza nel riconoscimento della pielonefrite sono i reclami del paziente e le informazioni anamnestiche. Un'indicazione di polmonite o di una malattia virale respiratoria acuta, contro la quale è apparso dolore nella regione lombare, lungo l'uretere, nella regione pubica, fenomeni disurici, un sintomo positivo di Pasternatsky, dolore alla palpazione dei reni, suggeriscono la presenza di pielonefrite . La natura infiammatoria del danno renale è confermata dalla febbre osservata, dalla leucocitosi neutrofila, dall'aumento della VES, dalla leucocituria neutrofila e dalla batteriuria. La localizzazione del processo infiammatorio nel parenchima renale e il danno ai tubuli sono evidenziati dalla presenza di calchi leucocitari, rilevati dalla colorazione della perossidasi, dai calchi granulari e da una violazione della funzione di concentrazione dei reni, che viene giudicata sulla base di il test Zimnitsky, con mangiare secco, test con phenolrot, ecc. Tuttavia, gli studi sui risultati negativi non escludono la presenza di pielonefrite. Una forte conferma della diagnosi è la presenza di anticorpi antibatterici sierici (con un titolo di 1: 160 e oltre), che indicano un danno al parenchima renale. L'urografia escretoria ha valore diagnostico, che consente di rivelare l'asimmetria nella capacità di concentrazione dei reni, i segni di danno e la loro prevalenza, la presenza di anomalie congenite sviluppo e uropatia acquisita, che è importante in termini di diagnosi, scelta di tattiche terapeutiche e determinazione della prognosi della malattia. Nella diagnosi delle prime fasi della malattia, i dati della renografia radioisotopica sono molto preziosi, il che consente di stabilire l'asimmetria del danno renale e, insieme ad altri dati, di confermare la diagnosi.

Diagnosi differenziale della pielonefrite

Uno dei criteri diagnostici importanti per la pielonefrite è la sindrome urinaria. Allo stesso tempo, con vulvite e fimosi si osservano spesso leucociti, batteriuria e altri cambiamenti nelle urine. Pertanto, la diagnosi differenziale di queste malattie comporta un esame degli organi genitali esterni dei bambini malati e, se viene rilevata un'infiammazione delle mucose o se si sospetta un loro danno, viene esaminato uno striscio dalla vagina o dal glande. Di grande importanza è la corretta raccolta delle urine (dalla porzione centrale dopo un'accurata toilette dei genitali esterni). I reclami del paziente, le informazioni anamnestiche, i dati clinici ei risultati degli studi sulle urine e sullo striscio consentono nella maggior parte dei casi di riconoscere correttamente la malattia. Nei casi dubbi ricorrono al prelievo delle urine con catetere e all'osservazione in dinamica.
La sindrome urinaria e i fenomeni disurici sono estremamente caratteristici di pielonefrite e cistite. Nella diagnosi differenziale di queste malattie, si basano sulla presenza di segni di danno al parenchima renale (calchi leucocitari, alto titolo di anticorpi antibatterici sierici, disfunzione dei tubuli nefronici, asimmetria del danno renale, ecc.), indicando la sviluppo di pielonefrite. Nella diagnosi della cistite, la cistoscopia è di grande importanza, che consente non solo di rilevare la presenza di infiammazione, ma anche di stabilire la natura e l'entità del processo infiammatorio della mucosa vescicale. Tuttavia, va tenuto presente che molto spesso l'infiammazione delle basse vie urinarie è combinata con la pielonefrite, soprattutto con una lunga durata della malattia. Pertanto, l'individuazione di una delle malattie spesso non esclude, ma, al contrario, suggerisce la presenza della seconda.
Nel piano diagnostico differenziale è importante distinguere la pielonefrite dalla nefrite interstiziale. La nefrite interstiziale è un'infiammazione abatterica non distruttiva acuta o cronica del tessuto intermedio dei reni, seguita dal coinvolgimento dell'intero nefrone nel processo (Lollinger). Questa malattia, secondo la maggior parte dei ricercatori, è di natura immunitaria e si manifesta con leccocituria linfocitica, oliguria con segni insufficienza acuta reni, acidosi, diminuzione della funzione di concentrazione dei reni, violazione della funzione di ammoniogenesi ed escrezione di ioni idrogeno, assenza di batteriuria patologica, basso titolo di anticorpi nel plasma sanguigno rispetto al ceppo standard di E. coli .
Patomorfologicamente, c'è un aumento dei reni nell'interstizio: edema diffuso, infiltrazione linfoide-plasmacitica, sclerosi.
Spesso è necessaria una diagnosi differenziale di pielonefrite e glomerulonefrite, pielonefrite e tubercolosi renale. Il contatto con un paziente affetto da tubercolosi, tubercolosi pregressa o presente, adeguata conferma radiologica, test di Mantoux positivo, test provocatorio positivo con tubercolina sottocutanea, Mycobacterium tuberculosis rilevato da ripetuti test e colture delle urine o da infezione di animali da laboratorio, consentono la diagnosi di tubercolosi renale.
Complicazioni- urosepsi, peri- o paranefrite, ascessi multipli nel rene, pionefrosi, necrosi papillare, insufficienza renale acuta o cronica.

Prognosi di pielonefrite

La pielonefrite primaria acuta con una terapia complessa tempestiva di solito termina con il completo recupero dopo 3-4 mesi. Tuttavia, anche con la terapia razionale, in circa il 25% dei casi nei bambini del primo anno di vita, soprattutto nel periodo neonatale, la pielonefrite acuta diventa soggetta a recidiva. Ancora più spesso, si osserva un decorso ricorrente nella pielonefrite acuta secondaria (più che in 1/3 dei pazienti). Un decorso prolungato e ricorrente con il successivo sviluppo di pielonefrite cronica è promosso da vaccinazioni preventive, alimentazione artificiale, malnutrizione, rachitismo, diatesi catarrale essudativa, frequenti malattie virali respiratorie acute e molte altre malattie. Più forme gravi la pielonefrite acuta si osserva nei neonati, soprattutto sullo sfondo della patologia congenita del sistema urinario. In questi casi, la pielonefrite acuta si verifica spesso con sintomi di setticemia e insufficienza renale acuta. Possibile morte. La pielonefrite acuta causata da Pseudomonas aeruginosa è grave, prolungata e spesso diventa cronica.
La pielonefrite cronica nei bambini può causare gravi danni al parenchima renale. Tuttavia, l'insufficienza renale cronica nell'infanzia si sviluppa raramente, di solito con pielonefrite cronica secondaria. Con una terapia a lungo termine e complessa nel 50-60% dei casi nei bambini con pielonefrite cronica primaria, si verifica il recupero. La pielonefrite cronica secondaria è caratterizzata dalla gravità del decorso, dalla persistenza del processo infiammatorio e da una prognosi meno favorevole. Condizione indispensabile per il recupero di tali pazienti è la correzione chirurgica delle anomalie congenite dei reni e del sistema urinario e l'eliminazione dei disturbi strutturali e funzionali organici acquisiti. La pielonefrite cronica secondaria sullo sfondo di un'uropatia irreparabile può provocare uremia e morte durante l'infanzia.

Trattamento della pielonefrite

Il trattamento dovrebbe mirare a normalizzare il deflusso di urina, eliminare la malattia sottostante, sanificare i focolai extrarenali di infezione, aumentare la reattività immunologica e sopprimere l'agente eziologico della pielonefrite.
IN periodo acuto sono necessari riposo a letto e cure attente, riscaldamento generale uniforme (senza surriscaldamento), ampia aerazione, atmosfera calma, emozioni positive, stretta aderenza al sonno e veglia. Con la normalizzazione della temperatura corporea e il miglioramento delle condizioni generali, vengono prescritti un massaggio generale e esercizi di fisioterapia. Tutto ciò contribuisce alla normalizzazione dei processi nervosi corticali e autonomici, all'eliminazione della discinesia dell'intestino e degli ureteri, al miglioramento del metabolismo, all'aumento della reattività immunologica dell'organismo e alla riduzione dell'intossicazione.La dieta deve essere completa, a condizione che la funzione renale è preservata. IN infanzia preferisce l'alimentazione naturale. Con grave tossicosi, viene prescritta una dieta a base di acqua e tè per 6-8 ore, quindi viene eseguita un'alimentazione dosata. In caso di decorso acuto della malattia, si raccomanda una dieta a digiuno (zucchero-frutta) con maggiore assunzione di liquidi. Sono esclusi i piatti piccanti, irritanti e salati (spezie, salse piccanti, marinate, senape, rafano, aglio, conserve alimentari, carni affumicate, aringhe, verdure sotto sale, ravanelli, spinaci, acetosa, ecc.). Il consumo di fritti è limitato.
Bambini invecchiati più vecchio di un anno prescrivere latte, ricotta, kefir, latte cagliato, panna acida, formaggio, manzo bollito, pollo, pesce, zuppe, cereali, frutta e bacche, composte, bevande alla frutta. Si consigliano cibi prevalentemente vegetali (alcalinizzanti) ogni 5-7 giorni da alternare a proteine ​​(acidificanti). Tale dieta di contrasto crea condizioni sfavorevoli per la sopravvivenza e la riproduzione della flora microbica nei reni. La quantità totale di proteine, grassi e carboidrati per l'intero ciclo della dieta di contrasto (10-14 giorni) dovrebbe corrispondere (per 1 kg di peso corporeo) agli standard di età quotidiana.
A tutti i bambini malati viene prescritta una bevanda abbondante di succhi di frutta e verdura, bevande alla frutta (in particolare mirtillo rosso, mirtillo rosso, carota), acqua minerale riscaldata ("Borjomi", "Sairme n. 1", "Sairme n. 4", "Narzan" , "Smirnovskaya" , "Slavyanskaya", "Naftusya", ecc.). Le acque minerali hanno un effetto positivo sui processi metabolici.
Il lavoro del canale digerente deve essere monitorato, poiché la sua disfunzione può influire negativamente sulla minzione. A tale scopo vengono prescritti alimenti ricchi di fibre (patate, zucchine, melanzane, ecc.). Con tendenza alla stitichezza buon effetto avere yogurt o latte cagliato a stomaco vuoto, prugne secche, albicocche, prugne sotto forma di succhi freschi, composte e gelatine, efficace massaggio addominale. In assenza di effetto, vengono prescritti lassativi e clisteri purificanti.
Il trattamento antibiotico gioca un ruolo di primo piano. I più efficaci sono penicilline semisintetiche, eritromicina, lincomicina, ristomicina, tseporina e gentamicina (0,4 - 0,8 mg / kg / giorno 2 - 3 iniezioni intramuscolari). Anche i derivati ​​del nitrofurano (furazolidone, furagin, furadonin) sono molto efficaci. un'ampia gamma Azioni. Sono prescritti a 5 - 10 mg / kg / giorno in 3 - 4 dosi per 2 - 3 settimane. L'acido nalidixico (neri, nevigramon) è prescritto a bambini di età compresa tra 3 mesi e 2 anni, 50-60 mg / kg / giorno in 3-4 dosi; 2 - 9 anni - 250 mg / giorno 3 - 4 volte; 6 - 14 anni - 500 mg / giorno 2 - 4 volte Il corso del trattamento è di 10 - 14 giorni o più. La nitroxolina (5-NOC) è prescritta per i bambini di età inferiore a 5 anni, 200 mg e dopo 5 anni, 400 mg al giorno in 4 dosi divise. Il corso del trattamento è di 2 - 3 settimane. Nella pielonefrite cronica, la nitroxolina viene prescritta ripetutamente, in cicli di 2 settimane a intervalli di 14 giorni. I preparati di sulfanilamide (etazol, urosulfan, sulfadimezin, ecc.) Vengono utilizzati in dosi generalmente accettate in cicli di 7-10 giorni sullo sfondo dell'assunzione un largo numero fluidi (al fine di prevenire la cristallizzazione dei farmaci e il blocco dei tubuli del nefrone).
La scelta dei farmaci antibatterici e delle loro combinazioni viene effettuata tenendo conto della natura dell'agente patogeno, della sua sensibilità al farmaco, dello stato funzionale dei reni, della reazione dell'urina, della sensibilità individuale del bambino malato agli antibiotici e della sua tendenza alle reazioni allergiche.
La terapia antibatterica prima di ottenere un antibiogramma dovrebbe iniziare con la nomina di due farmaci che avrebbero un effetto sui batteri gram-positivi e gram-negativi.
Dopo aver ricevuto i risultati dello studio sulla microflora e la sua sensibilità a farmaci antibatterici Devono essere apportati gli aggiustamenti appropriati per quanto riguarda l'uso di un particolare farmaco, la selezione della dose e la combinazione più razionale. Nella pielonefrite da stafilococco, la preferenza è data a oxacillina, meticillina, eritromicina, oleandomicina, lincomicina, ristomicina, tseporina e derivati ​​del nitrofurano; con streptococco: è meglio prescrivere penicillina, ampicillina, derivati ​​del nitrofurano, nitroxolina, lincomicina; con enterococco - la penicillina, l'eritromicina, l'oleandomicina, la lincomicina, la nitroxolina e i nitrofurani sono i più efficaci; con pielonefrite causata da Escherichia coli o Proteus, vengono prescritti ampicillina, carbenicillina, derivati ​​nitrofurani, neri, cloramfenicolo, meno spesso (a causa della tossicità) kanamicina; con Pseudomonas aeruginosa pielonefrite - gentamicina, carbenicillina, nitroxolina, preferibilmente in combinazione con gentamicina o carbenicillina.
Al fine di prevenire la disbatteriosi, vengono prescritti prodotti lattiero-caseari acidi, coli-batterino, mexasi o mexaform; per prevenire la candidosi - nistatina o levorin. Per stimolare le difese dell'organismo vengono utilizzate trasfusioni di plasma sanguigno, introduzione di y-globulina, apilac, propoli, aloe, autovaccini e un complesso vitaminico. Al fine di prevenire i processi di sclerosi nei reni nei pazienti con pielonefrite grave, si raccomanda l'uso di ormoni corticosteroidi, delagil, clorochina, rezochina, nitroxolina.
Con un'elevata attività di pielonefrite, si consiglia di utilizzare piante medicinali, che hanno effetti antibatterici e antinfiammatori (foglie di mirtilli rossi, uva ursina, ortica, iperico, camomilla, salvia, ecc.); quando il processo si placa - erbe con effetti antinfiammatori, tonici e astringenti (fiori di fiordaliso, tè ai reni, gemme di betulla, bacche di ginepro, crespino, ecc.); in presenza di diatesi (anomalie di costituzione) - erbe che normalizzano il metabolismo (stimmi di mais, gramigna strisciante, achillea, fragole); con anemia - celidonia, fragole, ortiche, che colpiscono l'eritropoiesi.
Un buon effetto nella pielonefrite è fornito dalle procedure termali (bagni caldi generali, semi-bagni, paraffina, ozocerite o fango terapeutico sulla regione lombare, ecc.). Questo migliora la circolazione sanguigna nei reni, aumenta la diuresi e riduce il dolore. Le procedure termali sono indicate dai primi giorni della malattia o dalla sua esacerbazione. Non sono indicati per gravi condizioni generali, febbre alta, insufficienza cardiaca. Le procedure di elettrofisioterapia (UHF, elettroforesi del calcio nell'area renale) sono prescritte durante il periodo di attenuazione dell'attività del processo infiammatorio.
Il trattamento del sanatorio e termale viene effettuato al di fuori dei periodi di esacerbazione, 6 mesi o più dopo di essi (Zheleznovodsk, Essentuki, Truskavets, Izhevsk, Sairme, ecc.). Grande importanza è attribuita al trattamento dei pazienti con pielonefrite nei sanatori locali, dove è possibile utilizzare acque minerali, fanghi terapeutici, esercizi di fisioterapia, ecc.

Prevenzione della pielonefrite

La pielonefrite si sviluppa più spesso nei bambini debilitati con una storia gravata. Pertanto, la prevenzione delle malattie durante la gravidanza, la prevenzione delle patologie durante il parto, la corretta organizzazione del lavoro nei reparti dei neonati per combattere infezione da stafilococco, l'alimentazione naturale nel primo anno di vita e un'alimentazione razionale in futuro, il rispetto degli standard sanitari e igienici, ecc. Riducono il rischio di pielonefrite acuta. È estremamente importante prevenire rachitismo, malnutrizione, malattie virali respiratorie acute, polmonite, malattie gastrointestinali. Individuazione precoce bambini indeboliti e malati, il loro trattamento tempestivo, la riabilitazione dei focolai di infezione purulenta acuta e cronica, le procedure di riabilitazione e indurimento sono di grande importanza nella prevenzione della pielonefrite acuta e in presenza di pielonefrite cronica - nella prevenzione delle ricadute. Per prevenire lo sviluppo di pielonefrite acuta e cronica secondaria è importante diagnosi precoce e terapia adeguata per tubulopatie, nefrolitiasi, malformazioni congenite delle vie urinarie, reflusso vescico-ureterale.

A causa della non specificità del quadro clinico della pielonefrite nei bambini e della mancanza di test di laboratorio, il paramedico dovrebbe prestare particolare attenzione ai metodi diagnostici clinici nella diagnosi differenziale. pielonefrite paramedico per bambini

Il dolore addominale in combinazione con la febbre richiede spesso l'esclusione della patologia chirurgica acuta (il più delle volte appendicite acuta). Infatti, con qualsiasi febbre senza segni di danno vie respiratorie e in assenza di altri sintomi locali evidenti, la pielonefrite nei bambini dovrebbe essere esclusa.

Se vengono rilevati cambiamenti nei test delle urine, viene eseguita la diagnosi differenziale con le malattie elencate di seguito.

Glomerulonefrite acuta (AGN) con sindrome nefritica

Leucocituria - sintomo comune di questa malattia, ma in casi tipici è insignificante e di breve durata. A volte, specialmente all'inizio dell'AGN, il numero di neutrofili nelle urine supera il numero di eritrociti (più di 20 cellule per campo visivo). I batteri nelle urine non vengono rilevati (leucocituria abatterica). Caratterizzato da una più rapida scomparsa dei leucociti dalle urine rispetto alla normalizzazione della concentrazione proteica e alla cessazione dell'ematuria. La febbre e la disuria sono meno comuni nella glomerulonefrite acuta rispetto alla pielonefrite. Per entrambe le malattie, tuttavia, a differenza della pielonefrite, sono tipici i disturbi del dolore all'addome e alla parte bassa della schiena, per glomerulonefrite acuta caratterizzato da edema e ipertensione arteriosa.

Nefrite interstiziale abatterica (IN)

Il danno immunitario alla membrana basale dei tubuli è considerato decisivo nel suo sviluppo. Si verifica per vari motivi: effetti tossici (farmaci, metalli pesanti, danni da radiazioni), cambiamenti metabolici (metabolismo alterato dell'acido urico o ossalico), ecc. Il danno all'interstizio dei reni si sviluppa come nelle malattie infettive (epatite virale, mononucleosi infettiva , difterite, febbre emorragica ), così come artrite reumatoide e gotta, ipertensione arteriosa, dopo un trapianto di rene. In nefrite interstiziale anche il quadro clinico è scarso e non specifico, i cambiamenti sono caratteristici test di laboratorio: leucocituria e segni di disfunzione tubulare. Tuttavia, a differenza della pielonefrite, non ci sono batteri nel sedimento urinario e predominano i linfociti e/o gli eosinofili.

Tubercolosi dei reni

Con una leucocituria piccola ma persistente che non diminuisce con l'uso di farmaci antibatterici standard (soprattutto con ripetuti risultato negativo esame batteriologico delle urine), la malattia specificata dovrebbe essere esclusa. La malattia renale è la forma extrapolmonare più comune di tubercolosi.

Il paramedico deve sapere che, come la pielonefrite, è caratterizzato da disturbi di mal di schiena e disuria, segni di intossicazione, lieve proteinuria, alterazioni del sedimento urinario (comparsa di leucociti e un piccolo numero di eritrociti). La diagnosi differenziale è complicata dal fatto che nella fase iniziale (parenchimale) della malattia non ci sono ancora alterazioni radiologiche specifiche.

Per fare una diagnosi, è necessario studio speciale urina per la determinazione del Mycobacterium tuberculosis (non vengono rilevati con metodi standard).

Infezione delle basse vie urinarie (cistite)

Secondo l'immagine dell'analisi delle urine e secondo l'esame batteriologico, le malattie sono quasi identiche. Sebbene gli approcci al loro trattamento siano in gran parte simili, la diagnosi differenziale è necessaria, in primo luogo, per determinare la durata e l'intensità della terapia antibiotica e, in secondo luogo, per chiarire la prognosi (non c'è pericolo di danni al tessuto renale con la cistite).

Le malattie acute possono essere distinte dal quadro clinico: con la cistite, il disturbo principale è la disuria in assenza o bassa gravità dei sintomi infettivi generali (l'epitelio della vescica non ha praticamente capacità di riassorbimento), quindi, febbre superiore a 38 ° C e un un aumento della VES superiore a 20 mm / h fa pensare più alla pielonefrite che alla cistite. Ulteriori argomenti a favore della pielonefrite acuta sono le denunce di dolore all'addome e alla parte bassa della schiena, disturbi transitori nella capacità di concentrazione dei reni.

Nel decorso cronico dell'infezione delle vie urinarie, il quadro clinico di entrambe le malattie è oligosintomatico, il che rende difficile il riconoscimento da parte del paramedico e dà origine al problema della sovradiagnosi (qualsiasi infezione ricorrente è inequivocabilmente considerata pielonefrite cronica).

Un ruolo importante nel determinare il livello di danno è svolto dai segni di disfunzione dei tubuli renali. Per identificarli, oltre al test Zimnitsky standard, vengono mostrati test di carico per concentrazione e diluizione, determinazione dell'osmolarità delle urine, escrezione di ammoniaca, acidi titolabili ed elettroliti con l'urina. Un metodo altamente informativo, ma costoso, è la determinazione del contenuto di beta2-microglobulina nelle urine (la proteina indicata è normalmente riassorbita al 99% dai tubuli prossimali e la sua maggiore escrezione indica il loro danno). È anche indicato per condurre studi sui radionuclidi per identificare cambiamenti focali nel parenchima renale. Va notato che anche con un esame abbastanza completo, in quasi il 25% dei casi è difficile determinare con precisione il livello di danno.

Malattie infiammatorie dei genitali esterni

Nelle ragazze, anche una leucocituria significativa (più di 20 cellule per campo visivo), ma senza febbre, disuria, dolore addominale e senza segni di laboratorio di infiammazione, fa sempre pensare che la causa dei cambiamenti nel sedimento urinario sia l'infiammazione dei genitali esterni organi. Quando si conferma la diagnosi di vulvite in questi casi, è consigliabile prescrivere trattamento locale e ripetere l'analisi delle urine dopo la scomparsa dei sintomi della malattia, piuttosto che affrettarsi a usare farmaci antibatterici. Tuttavia, con le lamentele di cui sopra, anche in caso di vulvite evidente, il paramedico non dovrebbe scartare la possibilità di sviluppare un'infezione ascendente. Una tattica simile è giustificata nei processi infiammatori dei genitali nei ragazzi.

Effetti a lungo termine della pielonefrite nei bambini

La frequenza di recidiva della pielonefrite nelle ragazze nel prossimo anno dopo l'inizio della malattia è del 30% e in 5 anni - fino al 50%. Nei ragazzi, questa probabilità è inferiore - circa il 15%. Una minaccia ricorrenza la malattia aumenta in modo significativo con il restringimento delle vie urinarie o con violazioni dell'urodinamica. La nefrosclerosi si verifica nel 10-20% dei pazienti con pielonefrite (il rischio del suo sviluppo dipende direttamente dalla frequenza delle recidive).

L'uropatia ostruttiva o il reflusso da soli possono portare alla morte del parenchima del rene colpito e quando si aggiunge la pielonefrite, il rischio aumenta. Secondo numerosi studi, è la pielonefrite nei bambini sullo sfondo di gravi anomalie congenite del tratto urinario la causa principale dello sviluppo dell'insufficienza renale allo stadio terminale. Nei casi di lesione unilaterale, il restringimento renale può portare allo sviluppo di ipertensione arteriosa, ma il livello generale filtrazione glomerulare non soffre, poiché si sviluppa l'ipertrofia compensatoria dell'organo intatto (con danno bilaterale, il rischio di sviluppare insufficienza renale cronica è maggiore).

Il paramedico dovrebbe ricordare che le conseguenze a lungo termine della pielonefrite - ipertensione arteriosa e insufficienza renale cronica - non si verificano necessariamente nell'infanzia, ma possono svilupparsi in età adulta (peraltro, in età giovane e normodotata).

La diagnosi differenziale della pielonefrite acuta si basa sulla storia dei sintomi clinici e su metodi di ricerca speciali. Tra questi ultimi, un posto speciale è occupato dall'analisi delle urine.

Quando si studia l'anamnesi, è necessario prestare particolare attenzione all'identificazione di un recente processo purulento, nonché di precedenti attacchi di pielonefrite (esacerbazione della pielonefrite cronica), che è importante per la prognosi e il trattamento. Va tenuto presente che la pielonefrite acuta può complicare il decorso non solo dei processi purulenti acuti, ma anche di quelli cronici (sepsi a corrente lenta, endocardite settica subacuta, ecc.).

Quando si esamina l'urina, è necessario prestare attenzione a tre circostanze:

1. con pielonefrite ematogena, i cambiamenti nel sedimento urinario possono essere assenti durante i primi giorni della malattia;
2. nei pazienti con qualsiasi malattia purulenta acuta, gli elementi patologici (proteine, cilindri, eritrociti, ecc.) Sono talvolta determinati nelle urine a seguito dell'esposizione a tossine microbiche e prodotti di aumentato catabolismo;
3. la presenza di pus nelle urine può essere causata da un'altra localizzazione del processo infiammatorio (prostata, basse vie urinarie).

La pielonefrite acuta è caratterizzata da oliguria, alto peso specifico, proteinuria, piuria, ematuria e batteriuria, a volte un cilindro di uria. L'oliguria e l'elevato peso specifico delle urine dipendono da una significativa perdita di liquidi attraverso i polmoni e la pelle, nonché da un aumento del catabolismo.

La proteinuria di solito varia dall'1 al 3% 0 . A volte - una moderata quantità di calchi ialini, raramente epiteliali. Con un processo più lungo o più difficile si trovano cilindri granulari e persino cerosi. I calchi di leucociti sono patognomonici per la fritta pielone. La presenza di cilindri ha permesso di chiarire l'origine renale della piuria.

L'ematuria della maggior parte dei pazienti è microscopica, ma può essere macroscopica. L'insorgenza di coliche renali e macroematuria durante la pielonefrite acuta può essere osservata con necrosi del rene: papille.

Il sintomo più importante della pielonefrite è la piuria intensa. È assente nei primi giorni di infezione ematogena nei reni e: un focus distante, nonché con ostruzione dell'uretere.

La batteriuria spesso precede l'esordio della pielonefrite ed è un sintomo permanente. Si trova in molti pazienti e dopo la scomparsa manifestazioni cliniche malattie. La batteriuria è determinata nella maggior parte dei casi con il metodo batterioscopico.

Tuttavia, per chiarire il tipo di microflora e la sua sensibilità agli antibiotici, sono necessari l'esame batteriologico e la diagnosi differenziale della pielonefrite acuta.

Quando si contano i batteri nel 95% dei pazienti, in 1 ml di urina si trovano più di 100.000 batteri. L'urina è un buon terreno fertile per i microbi e un gran numero di essi si trova anche con una piccola assunzione da un focolaio infiammatorio nel rene. Un piccolo numero di batteri può essere osservato in violazione della pervietà dell'uretere.

La cromocistoscopia consente di determinare le condizioni della vescica e della funzione renale. Nella pielonefrite acuta, l'urina torbida può essere vista dall'orifizio dell'uretere del rene colpito (o da entrambi i reni), così come l'escrezione lenta o ridotta di indaco carminio.

Con l'aiuto di una radiografia d'indagine, è possibile stabilire la presenza di un calcolo, un aumento delle dimensioni del rene, sfocatura o mancanza di contorni del bordo laterale del muscolo psoas durante il passaggio del processo infiammatorio alla paranefria .

La diagnosi differenziale viene effettuata tra pielonefrite acuta e malattie infettive generali, nonché tra pielonefrite acuta e altri processi infiammatori e purulenti dei reni, delle vie urinarie e degli organi genitali.

È necessario differenziare la pielonefrite acuta dalle malattie infettive generali, in particolare febbre tifoide, malaria, sepsi, principalmente in assenza di manifestazioni locali della malattia.

Fino all'eradicazione della malaria nel nostro Paese diagnosi errata nella pielonefrite acuta è stata spesso collocata. Nelle zone in cui la malaria è endemica, i brividi, accompagnati da un aumento della temperatura e da una successiva sudorazione profusa, sono naturalmente suggestivi di malaria. L'assenza di plasmodia nel sangue e piuria consente di stabilire la diagnosi corretta.

La diagnosi differenziale con la febbre tifoide viene effettuata sulla base dei cambiamenti del linguaggio caratteristici di tifo, bradicardia, eruzione cutanea, ingrossamento della milza, leucopenia, ecc.

La pielonefrite acuta può essere una delle manifestazioni della sepsi o una singola conseguenza dell'infezione che entra nel rene da un focolaio purulento distante. Nel primo caso, ci sono altre localizzazioni del processo patologico, nel secondo il quadro si sviluppa in base al tipo di pielonefrite acuta. L'identificazione e l'eliminazione del focolaio dell'infezione sono di grande importanza.

La difficoltà nella diagnosi differenziale tra pionefrosi e pielonefrite acuta si verifica durante i periodi di ostruzione ureterale con una violazione del deflusso di pus dal sacco pielonefrotico. Dall'interrogatorio dei pazienti, è possibile chiarire la durata della malattia renale con pionefrosi; i pazienti spesso riferiscono che la loro urina era costantemente torbida, ma è diventata trasparente al momento del deterioramento delle loro condizioni, dell'insorgenza di brividi e febbre.

In questi casi, nello studio delle urine si nota una diminuzione del numero di leucociti, nonostante il deterioramento delle condizioni generali. Il rene è ingrossato. Un aiuto molto significativo nella diagnosi della pielonefrite può fornire un test di leucocitosi comparativa (determinazione del numero di leucociti nel sangue prelevato dalla pelle del dito, la pelle della regione lombare nell'area di destra e sinistra reni).

In ogni paziente con pielonefrite acuta o con sospetta pielonefrite acuta, è necessario esaminare attentamente le basse vie urinarie e la ghiandola prostatica. La causa di brividi, febbre, piuria può essere una malattia purulenta acuta di questi organi. Non va dimenticato prostatite acuta può essere complicato da pielonefrite acuta.

Si tratta di una malattia batterico-infiammatoria dell'apparato pelvico-aliceo e del parenchima renale con interessamento predominante del suo tessuto interstiziale.

Eziologia e patogenesi.

Tra i patogeni microbici della pielonefrite, l'Escherichia coli viene rilevato più spesso, meno spesso altri tipi di batteri: Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus, Staphylococcus aureus.

Nel 10-25% dei pazienti con pielonefrite cronica, nelle urine si trova una flora mista.

L'infezione del rene e del sistema collettore avviene principalmente per via ascendente (nell'80% dei pazienti) ed ematogena.

Nella comparsa e nello sviluppo della pielonefrite, una diminuzione del protezione immunitaria macroorganismo; la presenza di ostruzione extra o intrarenale delle vie urinarie, che contribuisce alla stasi delle urine; cambiamenti nella reattività del parenchima renale, che portano a una diminuzione della sua resistenza alle infezioni urinarie; patogenicità dei patogeni microbici, in particolare proprietà adesive ed enzimatiche, e loro resistenza ai farmaci antibatterici; malattie metaboliche: diabete mellito, cistinuria, ipokaliemia, ecc.; la presenza di focolai extrarenali di infezione, vulvovaginite, disidratazione, setticemia, difetti nel cateterismo delle vie urinarie, ecc.; dysbacteriosis intestinale con aumento del numero di microflora opportunistica e traslocazione di microrganismi dall'intestino a organi urinari. Ciascuno di questi fattori può avere un significato indipendente nell'insorgenza della pielonefrite, ma più spesso la malattia si sviluppa con una combinazione di esposizione ad alcuni di essi.

In base alla durata del flusso:

Pielonefrite acuta - dura circa 2 mesi in un bambino, abbastanza spesso accompagnata da complicazioni che richiedono trattamento chirurgico. Una piccola infiammazione, di regola, termina con un completo recupero.

Pielonefrite cronica - dura 6 mesi o più. Procede con periodi di esacerbazioni e remissioni.

Ci sono pielonefrite primaria e secondaria.

Pielonefrite primaria - si sviluppa in un bambino a causa di cambiamenti nella flora intestinale. La ragione del cambiamento nella microflora è un'infezione intestinale. Con l'infezione del cocco, l'influenza e la tonsillite, ci sono anche i rischi della formazione di una forma primaria della malattia in un bambino. Il colpevole della pielonefrite può essere la cistite di età inferiore ai 10 anni.

Pielonefrite secondaria - si sviluppa a causa di anomalie congenite: disturbi nella struttura dei reni, posizione impropria della vescica e degli ureteri. La pielonefrite secondaria, di regola, si verifica fino a un anno. Allo stesso tempo, in un bambino ci sono violazioni del deflusso del liquido urinario. Insieme all'urina, i batteri entrano nei tratti inferiori e nel rene, provocando un processo infiammatorio. Nel primo anno di vita può essere diagnosticato un sottosviluppo dei reni. Questa patologia porta ad un aumento del carico sul tessuto renale ogni anno di vita. La pielonefrite secondaria può essere diagnosticata entro 1-2 anni dalla vita di un bambino.

Clinica di pielonefrite acuta

In pielonefrite acuta l'esordio della malattia è generalmente acuto, con febbre fino a 38-40°C, brividi, cefalea e talvolta vomito.

• Sindrome del dolore. I bambini più grandi possono avere una lombalgia unilaterale o bilaterale che si irradia all'inguine, opaca o con coliche, persistente o intermittente.
• Disturbi disurici. Spesso ci sono minzione dolorosa e frequente (pollachiuria), nonché poliuria con una diminuzione della densità relativa dell'urina a 1015-1012.
• Sindrome da intossicazione. Stato generale peggiora, letargia, aumento del pallore della pelle.

In alcuni bambini si possono osservare tensioni nella parete addominale, dolore nella regione iliaca e lungo gli ureteri, in altri un sintomo positivo di Pasternatsky.

• sindrome urinaria. La leucocituria neutrofila e la batteriuria sono determinate, meno spesso - piccola microematuria e proteinuria,

Negli esami del sangue - leucocitosi, VES elevata, lieve anemia normocromica. Le forme gravi di pielonefrite sono rare, accompagnate da sintomi di sepsi, lievi manifestazioni locali, spesso complicata da insufficienza renale acuta, nonché forme cancellate di pielonefrite acuta con lieve generale e sintomi locali ed espresso sintomi urinari(leucocituria, batteriuria, ematuria macroscopica e proteinuria).

Nei neonati, i sintomi della malattia sono lievi e aspecifici. La malattia si manifesta principalmente con disturbi dispeptici (anoressia, vomito, diarrea), un piccolo aumento o diminuzione del peso corporeo e febbre. Ittero, attacchi di cianosi, sintomi meningei, segni di disidratazione sono meno comuni. Leucocituria, batteriuria, lieve proteinuria sono rilevati in tutti i bambini, l'iperazotemia si osserva nel 50-60% dei casi.

Nella maggior parte dei bambini di età inferiore a 1 anno, la pielonefrite acuta si sviluppa gradualmente. I sintomi più persistenti sono febbre, anoessia, rigurgito e vomito, letargia, pallore, disturbi urinari e della minzione. La sindrome urinaria è pronunciata. L'iperasotemia nell'infanzia è osservata molto meno frequentemente rispetto ai neonati, principalmente nei bambini in cui la pielonefrite si sviluppa sullo sfondo della patologia congenita del sistema urinario.

Clinica di pielonefrite cronica

Pielonefrite cronicaè una conseguenza di un decorso sfavorevole della pielonefrite acuta, che dura più di 6 mesi o durante questo periodo si osservano due o più esacerbazioni. A seconda della gravità delle manifestazioni cliniche, si distinguono pielonefrite cronica ricorrente e latente. Con un decorso ricorrente, si osservano esacerbazioni ripetute periodicamente con più o meno prolungate periodi asintomatici. Quadro clinico la recidiva della pielonefrite cronica differisce poco da quella della pielonefrite acuta ed è caratterizzata da una diversa combinazione di generale (febbre, dolore addominale o lombare, ecc.), locale (disuria, pollachiuria, ecc.) e di laboratorio (leucocituria, batteriuria , ematuria, proteinuria, ecc.). ) sintomi della malattia. Il decorso latente della pielonefrite cronica si osserva in circa il 20% dei casi. Nella sua diagnosi, i metodi di ricerca di laboratorio sono estremamente importanti, poiché i pazienti non hanno segni generali e locali della malattia.

– Sindrome del dolore nella pielonefrite cronica (CP). Il dolore nella regione lombare è il disturbo più comune dei pazienti con pielonefrite cronica (PC) e si osserva nella maggior parte di essi. Nella fase attiva della malattia, il dolore si verifica a causa dell'allungamento della capsula fibrosa del rene ingrossato, a volte a causa di alterazioni infiammatorie della capsula stessa e paranefria. Spesso il dolore persiste anche dopo la scomparsa dell'infiammazione a causa del coinvolgimento della capsula nel processo cicatriziale che si verifica nel parenchima. La gravità del dolore è diversa: da una sensazione di pesantezza, imbarazzo, disagio a molto dolore intenso con decorso recidivante. Caratterizzato da asimmetria dolore, a volte si estendono alla regione iliaca.

— Sindrome disurica nella pielonefrite cronica (CP). Con l'esacerbazione della pielonefrite cronica (CP), si osservano spesso pollachiuria e stranguria. La frequenza individuale della minzione dipende dal regime idrico e alimentare e può differire significativamente negli individui sani, pertanto, nei pazienti con pielonefrite, non è il numero assoluto di minzione al giorno che conta, ma la valutazione della loro frequenza da parte del paziente stesso , così come l'aumento di notte. Di solito, un paziente con pielonefrite urina spesso e in piccole porzioni, che possono essere il risultato di disturbi urinari neuro-riflessi e discinesia delle vie urinarie, alterazioni dello stato dell'urotelio e qualità delle urine. Se la pollachiuria è accompagnata da una sensazione di bruciore, rezi in uretra, dolore al basso ventre, sensazione di minzione incompleta - questo indica segni di danno alla vescica. La disuria è particolarmente caratteristica della pielonefrite secondaria sullo sfondo di malattie della vescica, della prostata, della diatesi salina e il suo aspetto spesso precede altri segni clinici di esacerbazione della pielonefrite cronica secondaria (CSP). Con la pielonefrite primaria, la disuria è meno comune - in circa il 50% dei pazienti. Nella pielonefrite cronica secondaria (VCP) - la disuria è più comune - fino al 70% dei pazienti.

- Sindrome urinaria nella pielonefrite cronica (CP).
Cambiamenti in alcune proprietà dell'urina (colore insolito, torbidità, odore pungente, grande sedimento in piedi) possono essere notati dal paziente stesso e servire come motivo per consultare un medico. Un'analisi delle urine condotta correttamente fornisce molte informazioni sulle malattie renali, inclusa la pielonefrite cronica (CP).

Per pielonefrite cronica (CP) proteinuria Il valore della proteinuria di solito non supera 1 g/L, i calchi ialini si trovano estremamente raramente. Durante i periodi di esacerbazione della pielonefrite cronica (CP), la proteinuria viene rilevata nel 95% dei pazienti.

Cilindruria atipico per pielonefrite, anche se nella fase attiva, come già accennato, si trovano spesso cilindri ialini singoli.

Leucocituria- un segno diretto del processo infiammatorio nel sistema urinario. La sua causa nella pielonefrite cronica (CP) è la penetrazione dei leucociti nelle urine dai focolai dell'infiammazione nell'interstizio del rene attraverso i tubuli danneggiati, nonché alterazioni infiammatorie epitelio dei tubuli e del bacino.

Più importante di ogni altra cosa è la determinazione e la valutazione della densità delle urine. Sfortunatamente, molti medici ignorano questo indicatore. Tuttavia, l'ipostenuria è un sintomo molto grave. Una diminuzione della densità dell'urina è un indicatore di una violazione della concentrazione di urina da parte dei reni, e questo è quasi sempre gonfiore del midollo, quindi infiammazione. Pertanto, con la pielonefrite nella fase acuta, si deve sempre fare i conti con una diminuzione della densità delle urine. Abbastanza spesso, questo sintomo viene alla luce come l'unico segno di pielonefrite. Per un certo numero di anni potrebbe non esserci sedimento patologico, ipertensione, potrebbero non esserci altri sintomi e si osserva solo una bassa densità di urina.

Ematuria nella pielonefrite cronica (CP)

Cause del rene ematuria sono processi infiammatori nei glomeruli, stroma, vasi sanguigni, aumento della pressione nelle vene renali, deflusso venoso alterato.

Nella pielonefrite cronica (CP), tutti questi fattori agiscono, ma, di regola, non si osserva macroematuria nei pazienti con pielonefrite cronica (CP), tranne nei casi in cui ci sono complicazioni della pielonefrite (necrosi dei vasi renali, iperemia di la membrana mucosa delle vie urinarie con pielocistite, il suo danno alla pietra).

La microematuria nella fase attiva della pielonefrite cronica (CP) può essere rilevata nel 40% dei pazienti e nella metà di essi è piccola - fino a 3-8 eritrociti per campo visivo. Nella fase latente della pielonefrite cronica (CP) nell'analisi generale delle urine, l'ematuria si trova solo nell'8% dei pazienti, in un altro 8% - in campioni quantitativi.

Pertanto, l'ematuria non può essere attribuita ai principali segni di pielonefrite cronica (CP).

batteriuria considerato il secondo segno diagnostico più importante di pielonefrite (dopo la leucocituria). Da un punto di vista microbiologico si può dire un'infezione delle vie urinarie se nelle urine, nell'uretra, nei reni o prostata si trovano agenti patogeni. Un'idea della presenza di batteriuria può essere data dai test colorimetrici: TTX (trifeniltetrazolio cloruro) e un test dei nitriti, ma i metodi batteriologici per l'esame delle urine hanno valore diagnostico. La presenza di infezione è indicata dal rilevamento della crescita di oltre 10 5 organismi in 1 ml di urina.

L'esame batteriologico delle urine è di grande importanza nel riconoscimento della pielonefrite cronica (CP), consente di identificare l'agente eziologico della pielonefrite cronica (CP), per condurre un'adeguata terapia antibiotica e monitorare l'efficacia del trattamento.

Il metodo principale per determinare la batteriuria è l'inoculazione su mezzi nutritivi solidi, che consente di chiarire il tipo di microrganismi, il loro numero in 1 ml di urina e la sensibilità ai farmaci.

- Sindrome da intossicazione nella pielonefrite cronica (CP). Con un decorso ricorrente di pielonefrite, le sue esacerbazioni (simili alla pielonefrite acuta) sono accompagnate da grave intossicazione con nausea, vomito, disidratazione del corpo (la quantità di urina, di regola, è maggiore di quella di persona sana perché la concentrazione è ridotta. E poiché viene escreta più urina, quindi, di conseguenza, la necessità di liquidi è maggiore).

IN periodo di latenza i pazienti sono preoccupati per debolezza generale, perdita di forza, affaticamento, disturbi del sonno, sudorazione, vago dolore addominale, nausea, scarso appetito e talvolta perdita di peso. Alcuni sintomi si verificano in quasi tutti i pazienti. Febbre di basso grado prolungata, mal di testa, austenizzazione, brividi sono più spesso osservati nei pazienti con PCP.

Si possono osservare cambiamenti nell'emogramma: la VES aumenta, appare la leucocitosi, ma la temperatura corporea non aumenta. Pertanto, quando c'è una temperatura elevata (fino a 40 C) e c'è una sindrome urinaria, non bisogna affrettarsi ad attribuire questa febbre alla pielonefrite. È necessario osservare un quadro molto tempestoso di pielonefrite per spiegare loro questa temperatura.

- Sindrome dell'ipertensione arteriosa nella pielonefrite cronica (CP);

- Sindrome da insufficienza renale cronica nella pielonefrite cronica (CP).

Diagnostica

Criteri diagnostici:

1. intossicazione, febbre;

2. leucocituria, lieve proteinuria;

Z. batteriuria 105 corpi microbici in 1 ml di urina e oltre;

4. Ecografia dei reni: cisti, calcoli, malformazioni congenite;

5. violazione della funzione di concentrazione dei reni.

Elenco delle principali misure diagnostiche:

1. Emocromo completo;

2. Analisi generale delle urine. Il principale segno di laboratorio in un bambino piccolo è la leucocituria batterica. Nelle urine si trovano batteri e leucociti. La proteinuria è insignificante. L'eritrocituria non si verifica in tutti i casi e ha vari gradi di gravità.

3. Vasca per urinocoltura.

Elenco di ulteriori misure diagnostiche:

Analisi delle urine secondo Nechiporenko

Per l'analisi, prendi la porzione centrale dell'urina del mattino in un barattolo pulito e asciutto (la prima porzione di urina proviene solitamente dal tratto urinario, quindi l'urina viene prelevata dalla porzione centrale per la ricerca). Da questo volume si preleva 1 ml per l'analisi. Questo volume viene posto in una camera di conteggio e viene contato il numero di elementi sagomati. Normalmente, il contenuto degli elementi formati in questa analisi è di 2000 leucociti e 1000 eritrociti, si verificano fino a 20 cilindri ialini.

La necessità di questo gruppo di analisi sorge in presenza di risultati dubbi ottenuti nell'analisi generale delle urine. Per chiarire i dati, quantificare gli elementi formati del sedimento urinario e condurre test delle urine secondo Nechiporenko e Addis-Kakovsky.

Gli eritrociti, come i leucociti, che compaiono nelle urine, possono essere di origine renale, possono comparire dal tratto urinario. Le ragioni della comparsa di eritrociti di origine renale possono essere un aumento della permeabilità della membrana glomerulare per gli eritrociti nella glomerulonefrite (tale ematuria è combinata con proteinuria). Inoltre, i globuli rossi possono comparire con tumori dei reni, della vescica, delle vie urinarie. Il sangue nelle urine può comparire quando i calcoli danneggiano la membrana mucosa degli ureteri, la vescica. L'ematuria può essere rilevata solo metodi di laboratorio(microematuria) e può essere determinato visivamente (con ematuria macroscopica, l'urina è del colore delle polpette di carne). La presenza di globuli bianchi suggerisce un'infiammazione a livello dei reni (infiammazione acuta o cronica - pielonefrite), della vescica (cistite) o dell'uretra (uretrite). A volte il livello dei leucociti può aumentare anche con la glomerulonefrite. I cilindri sono un "calco" dei tubuli, formato da cellule desquamate dell'epitelio dei tubuli. Il loro aspetto è un segno malattie croniche reni.

Il test di Zimnitsky

Uno dei principali metodi di studio funzionale dei reni è il test di Zimnitsky. Lo scopo di questo test è valutare la capacità dei reni di diluire e concentrare l'urina. Per questo test, l'urina deve essere raccolta il giorno prima. Gli utensili per la raccolta delle urine devono essere puliti e asciutti.

Per l'analisi è necessario raccogliere l'urina in porzioni separate con l'indicazione dell'ora ogni 3 ore, per un totale di 8 porzioni. Il test permette di valutare la diuresi giornaliera e la quantità di urina escreta durante il giorno e la notte. Inoltre, in ciascuna porzione viene determinato il peso specifico dell'urina. Ciò è necessario per determinare la capacità funzionale dei reni.

La normale diuresi giornaliera è di 800-1600 ml. In una persona sana, la quantità di urina escreta durante il giorno prevale sulla quantità assegnata durante la notte.

In media, ogni porzione di urina è di 100-200 ml. La densità relativa delle urine varia da 1.009-1.028. Nell'insufficienza renale (cioè l'incapacità dei reni di diluire e concentrare l'urina), si notano i seguenti cambiamenti: nicturia - aumento della produzione di urina durante la notte rispetto al giorno, ipoisostenuria - produzione di urina con una densità relativa ridotta, poliuria - la quantità di l'urina escreta al giorno supera i 2000 ml.

Ecografia dei reni

Velocità di filtrazione glomerulare (secondo la creatinina ematica). Diminuire.

Determinazione della creatinina, azoto residuo, urea con il calcolo della velocità di filtrazione glomerulare secondo la formula di Schwartz:

altezza, cm x Coefficiente
GFR, ml/min. = ————————————--

creatinina ematica, µmol/l

Rapporto: neonati 33-40

periodo prepuberale 38-48

post-pubertà 48-62

I principali sintomi radiologici la pielonefrite acuta è un aumento delle dimensioni del rene colpito, uno spasmo delle coppe, del collo e dell'uretere sul lato della lesione. Il primo segno radiografico di pielonefrite cronica è l'ipotensione delle coppe, del bacino e dell'uretere sul lato della lesione.

Cistografia- reflusso vescico-ureterale o condizione dopo chirurgia antireflusso.

Nefroscintigrafia- Focolai di danno al parenchima dei reni.

La pielonefrite deve essere differenziata dalla cistite, dalla nefrite interstiziale. Per entrambe le malattie, la leucocituria è un sintomo caratteristico e spesso l'unico. Con pielonefrite, è neutrofilo, con nefrite interstiziale - linfocitaria (la predominanza dei linfociti nell'urocitogramma). Batteriuria patologica, vera (100.000 corpi microbici in 1 ml di urina e oltre), alto titolo di anticorpi antibatterici (1:160 e oltre) sono caratteristiche peculiari pielonefrite. Con la nefrite interstiziale, la batteriuria non viene rilevata, il titolo degli anticorpi nel siero del sangue per il ceppo standard di E. coli non viene determinato in modo superiore a una diluizione di 1:10, 1:40. La pielonefrite deve essere differenziata dalla glomerulonefrite cronica, dalla tubercolosi renale, dalla vulvite o dalla vulvovaginite. Per chiarire l'origine della leucocituria, viene eseguita una determinazione parallela del contenuto di leucociti nella porzione centrale dell'urina e nello scarico dalla vagina. Localizzazione finale del processo infiammatorio negli organi sistema genito-urinario aiuta a stabilire un esame completo di ogni bambino da parte di un nefrologo e ginecologo.

Previsione. La pielonefrite primaria acuta con un trattamento adeguato e tempestivo spesso termina con il completo recupero (nell'80-90% dei casi). I decessi (10-20%) si verificano principalmente tra i neonati. La transizione dalla pielonefrite acuta a quella cronica è più spesso possibile con la pielonefrite secondaria, ma spesso (40%) si osservano ricadute anche nella malattia primaria.

La prognosi della pielonefrite cronica è meno favorevole. Nella maggior parte dei pazienti, la pielonefrite dura diversi decenni, a cominciare dall'infanzia. La sua gravità può essere aggravata da una serie di complicazioni, di cui le più comuni sono la necrosi delle papille renali, malattia dell'urolitiasi e ipertensione arteriosa. La pielonefrite cronica è al terzo posto (dopo la malattia renale congenita e la glomerulonefrite) tra le cause che portano allo sviluppo di insufficienza renale cronica e alla morte.

Trattamento.

Mirato all'eliminazione dell'infezione renale, aumentando la reattività dell'organismo, ripristinando l'urodinamica nella pielonefrite secondaria.

Terapia antibatterica in 3 fasi:

Fase 1 - terapia antibiotica - 10-14 giorni;

Scelta empirica (di partenza) degli antibiotici:

- Penicilline "protette": amoxicillina/clavulanato, amoxicillina/sulbactam; Amoxicillina/clavulanato * 40-60 mg/kg/24 ore (come amoxicillina) in 2-3 dosi orali

Cefalosporine di III generazione: cefotaxime, ceftazidima, ceftriaxone, cefixime, ceftibuten

Flusso intenso:

- Aminoglicosidi: netromicina, amikacina, gentamicina; - Carbapenemi: imipenem, meropenem; Gentamicina Bambini sotto i 3 mesi - 2,5 mg/kg/8 ore Bambini sopra i 3 mesi - 3-5 mg/kg/24 ore 1-2 volte al giorno

- Cefalosporine di IV generazione (cefepime).

Con l'efficacia del trattamento osservata:

- miglioramento clinico entro 24-48 ore dall'inizio del trattamento;

 eradicazione della microflora in 24-48 ore;

 riduzione o scomparsa della leucocituria per 2-3 giorni dall'inizio del trattamento.

La modifica del farmaco antibatterico se è inefficace dopo 48-72 ore dovrebbe basarsi sui risultati di uno studio microbiologico e sulla sensibilità del patogeno isolato agli antibiotici.

Fase 2 - terapia urosettica (14-28 giorni).

1. Derivati ​​del 5-nitrofurano:

 Furagin - 7,5-8 mg / kg (non più di 400 mg / 24 ore) in 3-4 dosi;

- Furamag - 5 mg / kg / 24 ore (non più di 200 mg / 24 ore) in 2-3 dosi.

2. Chinoloni non fluorurati:

- Negram, nevigramon (nei bambini di età superiore a 3 mesi) - 55 mg / kg / 24 ore in 3-4 dosi;

- Palin (nei bambini di età superiore a 12 mesi) - 15 mg/kg/24 ore in 2 dosi divise.

Fase 3: terapia preventiva anti-recidiva.

Il trattamento antibatterico deve essere effettuato tenendo conto della sensibilità della microflora urinaria ai farmaci antibatterici. Di norma, la levomicetina è prescritta per i bambini di età inferiore a 3 anni, 0,15-0,3 g 4 volte al giorno; ampicillina - 100-200 mg / kg al giorno; gene-tamicina - 0,4 mg/kg 2 volte al giorno; oxacillina per bambini sotto i 3 mesi - 200 mg / kg al giorno, fino a 2 anni - 1 g al giorno, oltre 2 anni - 2 g al giorno; eritromicina per bambini sotto i 2 anni - 5-8 mg / kg 4 volte al giorno, sopra i 2 anni - 0,5-1,0 g al giorno. Dei farmaci chemioterapici, furagin viene utilizzato a 0,05-0,1 g 3 volte al giorno, urosulfan a 0,5 g 2-4 volte al giorno, nevigramon 0,25-1,0 g al giorno in 3-4 dosi, 5-NOC 0,05-0,1 g 4 volte al giorno. Quando si prescrivono farmaci, viene preso in considerazione lo stato della funzione renale.

L'igiene dei focolai di infezione è importante, con pielonefrite secondaria: ripristino tempestivo dell'urodinamica con l'aiuto dell'intervento chirurgico, nonché misure per eliminare disordini metabolici. Il paziente deve essere registrato presso il dispensario durante l'intero periodo di remissione clinica e di laboratorio fino al recupero, che può essere discusso con la conservazione a lungo termine della completa remissione (almeno 3 anni). Negli ultimi anni grande importanza è stata attribuita alla normalizzazione della microflora intestinale (bifidumbacterin e altri farmaci che ripristinano microflora normale intestino).

Terapia sintomatica: antipiretica, disintossicante, infusionale - effettuata solitamente nei primi 1-3 giorni;