Metodi generali di esame dei pazienti ginecologici. Metodi generali e speciali di esame dei pazienti ginecologici
Capitolo 1. METODI DI ESAME DEI PAZIENTI GINECOLOGICI
Capitolo 1. METODI DI ESAME DEI PAZIENTI GINECOLOGICI
1.1. Anamnesi ed esame
In presa di storia nei pazienti ginecologici prestare attenzione a:
Età;
Denunce, contestazioni;
Storia famigliare;
stile di vita, cibo, cattive abitudini, condizioni di lavoro e di vita;
Malattie passate;
Funzioni mestruali e riproduttive, natura della contraccezione;
Malattie ginecologiche e interventi sui genitali;
Storia della malattia presente.
La comunicazione con i pazienti è parte integrante del lavoro di un medico. La sua capacità di condurre un dialogo, ascoltare con attenzione e rispondere alle domande in modo veritiero aiuta a comprendere la paziente, capire le cause della sua malattia e scegliere il miglior metodo di trattamento. La paziente dovrebbe sentire che il medico è pronto ad ascoltarla e mantenere segreto tutto ciò che dice, come richiesto dal giuramento di Ippocrate.
In precedenza, il medico ha sempre agito da mentore, fornendo al paziente una guida all'azione. Ora i pazienti preferiscono relazioni più eque, non si aspettano comandi, ma consigli, richiedono rispetto per la propria opinione, anche se non professionale. Il paziente deve prendere parte attiva nella scelta del metodo di trattamento, oltre ad esserne consapevole possibili conseguenze e complicazioni di entrambi i metodi. Il medico deve ottenere il consenso scritto del paziente per varie manipolazioni e operazioni.
Quando si prende l'anamnesi, si dovrebbe prestare particolare attenzione lamentele del paziente. I principali disturbi nei pazienti ginecologici sono dolore, leucorrea, sanguinamento dal tratto genitale, infertilità e aborto spontaneo. In primo luogo, scoprono l'ora della comparsa della prima mestruazione (menarca), le mestruazioni sono state stabilite immediatamente o dopo qualche tempo, qual è la loro durata e quantità di perdita di sangue, il ritmo della comparsa delle mestruazioni. Quindi chiariscono se le mestruazioni sono cambiate dopo l'inizio dell'attività sessuale (coitarca), il parto, l'aborto, come si verificano le mestruazioni durante una vera malattia, quando è stata l'ultima mestruazione e quali sono le sue caratteristiche.
Tutte le numerose violazioni della funzione mestruale possono essere suddivise in amenorrea e sindrome ipomestruale, menorragia, metrorragia e algomenorrea.
Amenorrea - mancanza di mestruazioni; osservato prima della pubertà, durante la gravidanza e l'allattamento. Questi tipi di amenorrea sono un fenomeno fisiologico. L'amenorrea patologica si manifesta dopo l'instaurarsi del ciclo mestruale a causa di malattie generali e ginecologiche di varia origine.
Sindrome ipomestruale Si esprime in una diminuzione (ipomenorrea), un accorciamento (oligomenorrea) e una diminuzione (opsomenorrea) delle mestruazioni. Di solito questa sindrome si verifica nelle stesse malattie dell'amenorrea patologica.
menorragia - sanguinamento associato al ciclo mestruale. La menorragia si manifesta ciclicamente e si manifesta con un aumento della perdita di sangue durante le mestruazioni (ipermenorrea), una maggiore durata del sanguinamento mestruale (polimenorrea) e disturbi del loro ritmo (proiomenorrea). Relativamente spesso, queste violazioni sono combinate. L'insorgenza della menorragia può dipendere sia da una diminuzione della contrattilità uterina dovuta allo sviluppo di processi infiammatori (endo e miometrite), tumori (fibromi uterini), sia da una disfunzione ovarica associata a una maturazione impropria dei follicoli, del corpo luteo o della mancanza di ovulazione .
metrorragia - sanguinamento uterino aciclico che non è associato al ciclo mestruale e di solito si verifica con vari disturbi della funzione ovarica dovuti a processi di ovulazione alterati (sanguinamento uterino disfunzionale), con mioma uterino sottomucoso, cancro del corpo e della cervice, tumori ovarici ormonalmente attivi e alcuni altri malattie.
Menometrorragia - sanguinamento nella forma mestruazioni abbondanti proseguendo nel periodo intermestruale.
Algodismenorrea - mestruazioni dolorose. Il dolore di solito accompagna l'inizio del sanguinamento mestruale ed è meno comune durante le mestruazioni. Le mestruazioni dolorose sono una conseguenza del sottosviluppo degli organi genitali (infantilismo), posizione sbagliata utero, endometriosi, malattie infiammatorie organi genitali interni, ecc.
Viene chiamata la scarica patologica dai genitali più bianco. Beli può essere sia un sintomo di malattie ginecologiche che una manifestazione di processi patologici non legati al sistema riproduttivo. Beli può essere scarso, moderato, abbondante. Possono essere di colore lattiginoso, giallastro, verde, giallo-verde, grigio, "sporco" (con una miscela di sangue). La consistenza del bianco è densa, viscosa, cremosa, schiumosa, cagliata. È importante prestare attenzione all'odore delle secrezioni: può essere assente, può essere pronunciato, acuto, sgradevole. Al paziente viene chiesto se la quantità di dimissione aumenta durante determinati periodi del ciclo mestruale (soprattutto in connessione con le mestruazioni), se la scarica è associata a rapporti sessuali o cambio di partner, non appare
se emorragia da contatto dopo il rapporto sessuale, nonché sotto l'influenza di fattori provocatori (dopo le feci, sollevamento pesi).
Grado funzione riproduttiva (di gravidanza). il paziente ti consente di ottenere dati sul suo benessere o problema ginecologico.
È importante scoprire:
In quale anno di vita sessuale ea che età si è verificata la prima gravidanza;
Quante gravidanze ci sono state e come sono andate, se c'è stata una deriva cistica, gravidanza extrauterina e altre complicazioni;
Quante nascite ci sono state e quando, ci sono state complicazioni durante il parto e nel periodo postpartum, se sì, quali, c'è stato un beneficio operativo;
Quanti aborti (artificiali in ospedale, secondo indicazioni mediche, acquisito in comunità, spontaneo) e quando, si sono verificate complicazioni durante l'aborto o nel periodo post-aborto, quale trattamento è stato effettuato;
Quando è stata l'ultima gravidanza, a che età, come è andata e come è finita: parto urgente o prematuro, aborto artificiale o spontaneo, ci sono state complicazioni durante il parto (aborto) o nel periodo postpartum (post-aborto), se del caso, allora cosa, come e come è stato trattato il paziente.
Durante l'ispezione, vengono determinate le seguenti caratteristiche.
Fisico: femminile, maschile (alto, busto lungo, spalle larghe, bacino stretto), eunucoide (alto, spalle strette, bacino stretto, gambe lunghe, busto corto).
Caratteristiche fenotipiche: retrognazia, palato arcuato, ponte nasale ampio e piatto, orecchiette basse, bassa statura, collo corto con pieghe cutanee, a forma di botte gabbia toracica e così via.
Crescita dei capelli e condizione della pelle.
Condizione delle ghiandole mammarie. La valutazione delle ghiandole mammarie è una componente obbligatoria nel lavoro di un ostetrico-ginecologo. L'esame delle ghiandole mammarie viene effettuato in due posizioni: 1a - la donna è in piedi, le braccia pendono lungo il corpo; 2° - alza le mani e se le mette in testa. All'esame si valutano: la dimensione delle ghiandole mammarie, i loro contorni, la simmetria, lo stato della pelle (colore, presenza di edema, ulcerazione), lo stato del capezzolo e dell'areola (dimensione, sede, forma, secrezione dal capezzolo o ulcerazione). Lo scarico dal capezzolo può essere acquoso, sieroso, emorragico, purulento, lattiginoso. Lo scarico emorragico è caratteristico del papilloma intraduttale, purulento - per mastite, lattiginoso - per iperprolattinemia di varia origine. In presenza di secrezioni, è necessario fare un'impronta di striscio su un vetrino.
La mammografia a raggi X è il metodo più comune e altamente informativo per l'esame delle ghiandole mammarie. La mammografia normale è consigliabile nella prima fase del ciclo mestruale. Applicazione-
Questo metodo è controindicato nelle donne di età inferiore ai 35 anni, nonché durante la gravidanza e l'allattamento.
Per la diagnosi differenziale di una serie di malattie delle ghiandole mammarie viene utilizzato anche il contrasto artificiale: la duttografia. Questo metodo viene utilizzato per diagnosticare i cambiamenti intraduttali. Un'indicazione per la duttografia è la presenza di secrezione sanguinolenta dal capezzolo.
Per lo studio delle giovani donne, il più informativo è l'ecografia (ecografia). La sua aggiunta promettente è la dopplerometria. L'ecografia in combinazione con la mappatura color Doppler (CDC) consente di identificare i vasi tumorali. Attualmente, la tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (MRI) vengono utilizzate anche per diagnosticare malattie delle ghiandole mammarie.
Determinazione della lunghezza e del peso del corpo necessario per calcolare l'indice di massa corporea (BMI).
BMI \u003d Peso corporeo (kg) / Lunghezza corporea (m 2).
Normalmente, l'IMC di una donna in età riproduttiva è di 20-26 kg / m 2. Indica un indice superiore a 40 kg / m 2 (corrispondente al IV grado di obesità). alta probabilità disordini metabolici.
Con il sovrappeso, è necessario scoprire quando è iniziata l'obesità: dall'infanzia, alla pubertà, dopo l'inizio dell'attività sessuale, dopo l'aborto o il parto.
Esame addominale può fornire informazioni molto preziose. Viene eseguito nella posizione del paziente sdraiato sulla schiena. Quando si esamina l'addome, prestare attenzione alle sue dimensioni, configurazione, gonfiore, simmetria, partecipazione all'atto della respirazione. Se necessario, la circonferenza dell'addome viene misurata con un nastro di centimetro.
Palpazione della parete addominale è di grande importanza pratica, soprattutto per l'instaurarsi di neoplasie patologiche. Tensione frontale parete addominale- un importante sintomo di irritazione peritoneale; osservato nell'infiammazione acuta delle appendici uterine, nella peritonite pelvica e diffusa.
Percussione integra la palpazione e aiuta a determinare i confini dei singoli organi, i contorni dei tumori, la presenza di liquido libero nella cavità addominale.
Auscultazione dell'addome è di grande valore diagnostico dopo cerebrosezione (diagnosi di paresi intestinale).
Visita ginecologica effettuato su sedia ginecologica. Le gambe del paziente giacciono su supporti, glutei - sul bordo della sedia. In questa posizione, puoi esaminare la vulva e inserire facilmente lo specchio nella vagina.
La posizione normale (tipica) degli organi genitali è considerata la loro posizione in una donna sana, sessualmente matura, non incinta e non che allatta, che è in posizione eretta, con la vescica e il retto svuotati. Normalmente, il fondo dell'utero è rivolto verso l'alto e non sporge sopra il piano dell'ingresso del piccolo bacino, l'area dell'osso uterino esterno si trova a livello del piano spinale, la parte vaginale di il collo
l'utero si trova in basso e all'indietro. Il corpo e la cervice formano un angolo ottuso, aperto anteriormente (posizione anteverzio e anteflessio). Il fondo della vescica è adiacente alla parete anteriore dell'utero nell'istmo, l'uretra è in contatto con la parete anteriore della vagina nel suo terzo medio e inferiore. Il retto si trova dietro la vagina ed è collegato ad essa da una fibra sciolta. Parte in alto la parete posteriore della vagina (fornice posteriore) è ricoperta dal peritoneo dello spazio retto-uterino.
La normale posizione degli organi genitali femminili è assicurata da:
Tono proprio degli organi genitali;
Relazioni tra organi interni e attività coordinata del diaframma, della parete addominale e del pavimento pelvico;
L'apparato legamentoso dell'utero (sospensione, fissazione e supporto).
Tono proprio degli organi genitali dipende dal buon funzionamento di tutti i sistemi corporei. Una diminuzione del tono può essere associata a una diminuzione del livello degli ormoni sessuali, una violazione dello stato funzionale sistema nervoso, cambiamenti legati all'età.
Relazioni tra organi interni(intestino, omento, parenchimali e organi genitali) formano un unico complesso a causa del loro contatto diretto tra loro. La pressione intra-addominale è regolata dalla funzione amichevole del diaframma, della parete addominale anteriore e del pavimento pelvico.
Apparecchio di sospensione compongono i legamenti rotondi e larghi dell'utero, il proprio legamento e il legamento sospensivo dell'ovaio. I legamenti forniscono la posizione mediana del fondo uterino e la sua inclinazione fisiologica anteriormente.
Per apparato di fissaggio comprendono i legamenti sacro-uterino, utero-vescicale e vescico-pubico. Il dispositivo di fissaggio garantisce la posizione centrale dell'utero e rende quasi impossibile spostarlo lateralmente, avanti e indietro. Poiché l'apparato legamentoso si allontana dall'utero nella sua sezione inferiore, sono possibili inclinazioni fisiologiche dell'utero in diverse direzioni (posizione sdraiata, vescica troppo piena, ecc.).
Apparato di supporto rappresentato principalmente dai muscoli del pavimento pelvico (strati inferiore, medio e superiore), nonché dai setti vescicovaginali, rettovaginali e densi tessuto connettivo situato alle pareti laterali della vagina. Lo strato inferiore dei muscoli del pavimento pelvico è costituito dallo sfintere esterno del retto, dal bulbo-cavernoso, dall'ischiocavernoso e dai muscoli perineali trasversi superficiali. Lo strato intermedio dei muscoli è rappresentato dal diaframma urogenitale, dallo sfintere uretrale esterno e dal muscolo trasverso profondo che solleva l'ano.
Esame dei genitali esterni: condizione e dimensione delle piccole e grandi labbra; la condizione delle mucose ("succosezza", secchezza, colore, condizione del muco cervicale); la dimensione del clitoride; il grado e la natura dello sviluppo dell'attaccatura dei capelli; condizione del perineo; processi patologici (infiammazione, tumori, ulcerazioni, verruche, fistole, cicatrici).
Prestano anche attenzione all'apertura della fessura genitale; invitando la donna a spingere, determinare se c'è un prolasso o un prolasso delle pareti della vagina e dell'utero.
Esame della vagina e della cervice allo specchio(Fig. 1.1) è svolta da donne alla guida vita sessuale. Il riconoscimento tempestivo di malattie della cervice, erosioni, polipi e altre patologie è possibile solo con l'aiuto di specchi. Se visti negli specchi, i tamponi vengono prelevati per la microflora, per l'esame citologico è anche possibile una biopsia delle formazioni patologiche della cervice e della vagina.
Esame bimanuale (vaginale-addominale a due mani). eseguita dopo aver rimosso gli specchietti. L'indice e il medio di una mano (di solito quella destra), indossando un guanto, vengono inseriti nella vagina. L'altra mano (di solito la sinistra) è posizionata sulla parete addominale anteriore. Con la mano destra si palpano le pareti della vagina, le sue volte e la cervice, si determinano le formazioni volumetriche e le alterazioni anatomiche. Quindi, inserendo con cura le dita nel fornice posteriore della vagina, l'utero viene spostato in avanti e verso l'alto e palpato con l'altra mano attraverso la parete addominale anteriore. Notano la posizione, le dimensioni, la forma, la consistenza, la sensibilità e la mobilità dell'utero, prestano attenzione alle formazioni volumetriche (Fig. 1.2).
Esame rettovaginale necessariamente in postmenopausa, e anche se è necessario chiarire lo stato delle appendici uterine. Alcuni autori suggeriscono che venga eseguito per escludere tutte le donne di età superiore ai 40 anni malattie concomitanti retto. Durante l'esame rettale, vengono determinati il tono degli sfinteri dell'ano e le condizioni dei muscoli del pavimento pelvico, le formazioni volumetriche (emorroidi interne, tumore).
Riso. 1.1. Ispezione della vagina e della cervice negli specchi. Artista AV Evseev
Riso. 1.2. Esame bimanuale (vaginale-addominale a due mani). Artista AV Evseev
1.2. Metodi di ricerca speciali
Test diagnostici funzionali
Test diagnostici funzionali utilizzati per determinare lo stato funzionale sistema riproduttivo non hanno ancora perso il loro valore. Secondo i test di diagnostica funzionale, si può indirettamente giudicare la natura del ciclo mestruale.
Il sintomo della "pupilla" riflette la secrezione di muco da parte delle ghiandole della cervice sotto l'influenza degli estrogeni. Nei giorni pre-ovulatori, la secrezione di muco aumenta, l'apertura esterna del canale cervicale si apre leggermente e, vista allo specchio, assomiglia a una pupilla. In base al diametro del muco visibile nel collo (1-2-3 mm), la gravità del sintomo "pupilla" è determinata come +, ++, +++. Durante il periodo dell'ovulazione, il sintomo "pupilla" è +++, sotto l'influenza del progesterone ultimo giorno il ciclo mestruale, è +, e poi scompare.
Il sintomo dell'allungamento del muco cervicale è associato al suo carattere, che cambia sotto l'influenza degli estrogeni. L'estensibilità del muco è determinata con l'aiuto di una pinza, che preleva una goccia di muco dal canale cervicale e, spingendo i rami a parte, osserva di quanti millimetri è allungato il muco. Il massimo allungamento del filo - di 12 mm - si verifica durante il periodo di massima concentrazione di estrogeni, corrispondente all'ovulazione.
Indice cariopiconotico (KPI) - il rapporto tra cellule cheratinizzanti e intermedie in un esame microscopico di uno striscio dal fornice posteriore della vagina. Durante il ciclo mestruale ovulatorio si osservano fluttuazioni CPI: nella 1a fase - 25-30%, durante l'ovulazione - 60-80%, a metà della 2a fase - 25-30%.
Temperatura basale: il test si basa sull'effetto ipertermico del progesterone sul centro termoregolatore dell'ipotalamo. Nel ciclo ovulatorio, la curva della temperatura ha due fasi. Con 1a e 2a fase completa temperatura corporea basale aumenta di 0,5 °C subito dopo l'ovulazione e rimane a questo livello per 12-14 giorni. In caso di insufficienza della 2a fase del ciclo, la fase ipertermica è inferiore a 10-8 giorni, la temperatura sale per gradi o scende periodicamente sotto i 37 °C. Con vari tipi di anovulazione, la curva della temperatura rimane monofasica (Fig. 1.3, 1.4).
Gli indicatori dei test di diagnostica funzionale durante il ciclo ovulatorio sono riportati nella tabella. 1.1.
Tabella 1.1. Indicatori degli esami diagnostici funzionali durante il ciclo mestruale
Un metodo accurato per valutare la funzione ovarica è l'esame istologico dei raschiamenti endometriali. Le alterazioni secretorie nell'endometrio, rimosse raschiando la mucosa uterina 2-3 giorni prima dell'inizio delle mestruazioni, con una precisione del 90%, indicano che si è verificata l'ovulazione.
Diagnostica di laboratorio degli agenti causali delle malattie infiammatorie degli organi genitali
Questa diagnosi è rappresentata da metodi batterioscopici, batteriologici, colturali, sierologici, biologici molecolari. Esame batterioscopico (microscopico). sulla base della microscopia di tamponi colorati o nativi prelevati dal fornice vaginale posteriore, canale cervicale, uretra, secondo indicazioni - da una linea retta
Riso. uno.3. Temperatura basale (rettale) durante un normale ciclo mestruale a 2 fasi
Riso. 1.4. Temperatura basale (rettale) durante il ciclo mestruale a 1 fase (anovulatorio).
intestini. Prima di fare una macchia, non è consigliabile fare la doccia, iniettare farmaci nella vagina. Il materiale per la ricerca viene prelevato con l'aiuto di un cucchiaio Volkmann, applicandolo in uno strato sottile e uniforme su due vetrini. Dopo l'essiccazione, uno striscio viene colorato con cloruro di metiltioninio (blu di metilene ♠), l'altro con colorazione Gram. La microscopia di uno striscio nativo viene eseguita prima che si asciughi. Valutare la presenza di epitelio nei preparati, il numero di leucociti, eritrociti, il morfotipo dei batteri (cocchi, coccobacilli, lattobacilli), la presenza di diplococchi localizzati extra e intracellulari.
In base ai risultati dello studio, si distinguono quattro gradi di purezza dello striscio:
I grado - i singoli leucociti sono determinati nel campo visivo, flora a bastoncello (lattobacilli);
II grado - 10-15 leucociti nel campo visivo, sullo sfondo della flora dei bastoncelli ci sono cocchi singoli;
III grado - leucociti 30-40 nel campo visivo, predominano pochi lattobacilli, cocchi;
IV grado - un gran numero di leucociti, i lattobacilli sono assenti, la microflora è rappresentata da vari microrganismi; possono essere gonococchi, Trichomonas.
Gli strisci patologici sono considerati III e IV gradi di purezza.
Studi sierologici si basano sulla reazione antigene-anticorpo e danno indicazioni indirette di infezione. I metodi diagnostici sierologici comprendono la determinazione del livello di immunoglobuline specifiche di varie classi (IgA, IgG, IgM) nel siero del sangue mediante test immunoenzimatico (ELISA). La reazione di immunofluorescenza diretta (PIF) e indiretta (NPIF) viene utilizzata per identificare l'agente patogeno con la microscopia a fluorescenza. In pratica si utilizzano metodiche sierologiche per diagnosticare infezioni come toxoplasmosi, morbillo, rosolia, parotite, herpes genitale, sifilide, epatite B e C, infezioni urogenitali e da clamidia.
Metodi biologici molecolari consentono l'identificazione di un microrganismo mediante la presenza di specifici segmenti di DNA. Tra le varie opzioni per la diagnostica del DNA, il metodo della reazione a catena della polimerasi (PCR), che consente l'identificazione di vari agenti infettivi, è il più utilizzato.
Diagnostica batteriologica si basa sull'identificazione di microrganismi cresciuti su mezzi nutritivi artificiali. Il materiale per la ricerca viene prelevato dal focus patologico (canale cervicale, uretra, cavità addominale, superficie della ferita) con un'ansa batteriologica o un tampone sterile e trasferito in un mezzo nutritivo. Dopo la formazione di colonie, vengono determinati i microrganismi e viene valutata la loro sensibilità agli antibiotici e ai farmaci antibatterici.
biopsia tissutale e esame citologico
Biopsia- prelievo intravitale di una piccola quantità di tessuto per l'esame microscopico ai fini della diagnosi. In ginecologia viene utilizzata la biopsia escissionale (asportazione di un pezzo di tessuto) (Fig. 1.5), la biopsia mirata - sotto il controllo visivo di una colposcopia o un isteroscopio esteso e la biopsia della puntura.
Molto spesso, una biopsia viene eseguita quando c'è il sospetto di tumore maligno cervice, vulva, vagina, ecc.
diagnosi citologica. Le cellule vengono sottoposte all'esame citologico in strisci dalla cervice, in puntate (formazioni volumetriche della piccola pelvi, liquido dallo spazio retrouterino) o aspirate dalla cavità uterina. Il processo patologico è riconosciuto dalle caratteristiche morfologiche delle cellule, dal rapporto quantitativo dei singoli gruppi cellulari, dalla posizione degli elementi cellulari nella preparazione.
L'esame citologico è un metodo di screening per gli esami preventivi di massa delle donne, in gruppi rischio aumentato sviluppo malattie oncologiche.
L'esame citologico degli strisci cervicali al microscopio viene utilizzato come metodo di screening, ma ha una sensibilità insufficiente (60-70%). Esistono vari sistemi per valutarne i risultati.
In Russia viene spesso utilizzata una conclusione descrittiva. Il sistema più utilizzato è il Papanico-Lau (Pap test). Si distinguono le seguenti classi di alterazioni citologiche:
I - quadro citologico normale;
II - cambiamenti infiammatori e reattivi nelle cellule epiteliali;
III - atipia delle singole cellule epiteliali (sospetto di displasia);
IV - cellule singole con segni di malignità (sospetto di cancro);
V - complessi di cellule con segni di malignità (cancro della cervice).
Riso. 1.5. Biopsia escissionale della cervice. Artista AV Evseev
Determinazione degli ormoni e dei loro metaboliti
Nella pratica ginecologica, gli ormoni proteici sono determinati nel plasma sanguigno: lutropina (ormone luteinizzante - LH), follitropina (ormone follicolo-stimolante - FSH), prolattina (Prl), ecc .; ormoni steroidei (estradiolo, progesterone, testosterone, cortisolo, ecc.); nelle urine - escrezione dei metaboliti degli androgeni (17-chetosteroidi - 17-KS) e pregnane-diolo - un metabolita dell'ormone progesterone del corpo luteo.
Negli ultimi anni, quando si esaminano donne con manifestazioni di iperandrogenismo, vengono esaminati i livelli di androgeni e ormoni surrenali; loro precursori nel plasma sanguigno e metaboliti nelle urine - testosterone, cortisolo, deidroepiandrosterone (DHEA) e suo solfato (DHEA-S), 17-idrossiprogesterone (17-OPN), 17-KS. La determinazione del pregnandiolo ha lasciato il posto allo studio del livello di progesterone nel sangue.
Prove funzionali
Una singola determinazione nel sangue e nelle urine degli ormoni e dei loro metaboliti non è informativa; questi studi sono combinati con test funzionali, che consentono di chiarire l'interazione di varie parti del sistema riproduttivo e scoprire le capacità di riserva dell'ipotalamo, della ghiandola pituitaria, delle ghiandole surrenali, delle ovaie e dell'endometrio.
Prova con estrogeni e gestageni viene effettuato per escludere (confermare) una malattia o un danno all'endometrio (forma uterina di amenorrea) e per determinare il grado di carenza di estrogeni. Le iniezioni intramuscolari di etinilestradiolo (Microfollin ♠) vengono somministrate alla dose di 0,1 mg (2 compresse da 0,05 mg) al giorno per 7 giorni. Quindi viene somministrato il progesterone nelle dosi indicate per il test con gestageni. 2-4 o 10-14 giorni dopo la somministrazione di progesterone o HPA, rispettivamente, dovrebbe iniziare una reazione di tipo mestruale. Risultato negativo(mancanza di reazione) indica profondi cambiamenti organici nell'endometrio (danni, malattie); positivo (inizio di una reazione di tipo mestruale) - per una pronunciata carenza di estrogeni endogeni.
Test desametasone viene effettuato per determinare la causa dell'iperandrogenismo nelle donne con manifestazioni cliniche di virilizzazione. Con segni di virilizzazione, è prima necessario escludere un tumore ovarico.
Il test con desametasone si basa sulla sua capacità (come tutti i farmaci glucocorticosteroidi) di sopprimere il rilascio dell'ormone adrenocorticotropo (ACTH) da parte della ghiandola pituitaria anteriore, a seguito della quale viene inibita la formazione e il rilascio di androgeni da parte delle ghiandole surrenali.
Test del piccolo desametasone: desametasone 0,5 mg ogni 6 ore (2 mg/die) per 3 giorni, la dose totale è di 6 mg. 2 giorni prima dell'assunzione del farmaco e il giorno successivo alla sua sospensione, viene determinato il contenuto di testosterone, 17-OHP e DHEA nel plasma sanguigno. Se ciò non è possibile, viene determinato il contenuto di 17-KS nell'urina quotidiana. Con una diminuzione di questi indicatori rispetto all'originale di oltre il 50-75%, il test è considerato positivo, il che indica un'origine surrenale
androgeni; una diminuzione dopo il test inferiore al 30-25% indica l'origine ovarica degli androgeni.
In campione negativo tenere un grande test del desametasone: prendendo 2 mg di desametasone (4 compresse da 0,05 mg) ogni 6 ore (8 mg/die) per 3 giorni (dose totale - 24 mg). Il controllo è lo stesso del test con desametasone piccolo. Un risultato negativo del test - l'assenza di una diminuzione degli androgeni nel sangue o nelle urine - indica un tumore virilizzante delle ghiandole surrenali.
Prove funzionali per determinare il livello di compromissione del sistema ipotalamo-ipofisario. I campioni vengono eseguiti con un contenuto normale o basso di gonadotropine nel sangue.
Prova con clomifene usato per malattie accompagnate da anovulazione cronica sullo sfondo di oligomenorrea o amenorrea. Il test inizia dopo una reazione di tipo mestruale causata dall'assunzione di estrogeni e progesterone. Dal 5° al 9° giorno dall'inizio di una reazione di tipo mestruale, il clomifene viene prescritto alla dose di 100 mg / die (2 compresse da 50 mg). Il contenuto informativo del test è controllato determinando il livello di gonadotropine ed estradiolo nel plasma sanguigno prima del test e il 5-6° giorno dopo la fine del farmaco, o dalla temperatura basale e dalla comparsa o assenza di un ciclo mestruale. come reazione 25-30 giorni dopo l'assunzione di clomifene.
Un test positivo (aumento dei livelli di gonadotropine ed estradiolo, temperatura basale a due fasi) indica l'attività funzionale preservata dell'ipotalamo, della ghiandola pituitaria e delle ovaie. Un test negativo (nessun aumento della concentrazione di estradiolo, gonadotropine nel plasma sanguigno, temperatura basale monofasica) indica una violazione dell'attività funzionale della zona ipofisaria dell'ipotalamo e della ghiandola pituitaria.
Determinazione della gonadotropina corionica (CG) utilizzato nella diagnosi di gravidanza sia uterina che ectopica.
Il metodo quantitativo consiste nel determinare il livello della subunità β-CHG nel siero del sangue mediante test immunoenzimatico. Il livello di β-CHG aumenta più intensamente prima della 6a settimana di gravidanza, raggiungendo 6.000-10.000 UI/l; successivamente, il tasso di crescita dell'indicatore diminuisce e diventa instabile. Se il livello di β-CHG supera 2000 UI / l e l'uovo fetale nell'utero non viene rilevato dagli ultrasuoni, si dovrebbe pensare a una gravidanza extrauterina.
Un metodo di screening ampiamente disponibile è la determinazione qualitativa del CG utilizzando sistemi di test monouso. Sono strisce impregnate di un reagente, in seguito all'interazione con la quale l'HCG contenuto nelle urine delle donne in gravidanza cambia il colore della striscia (appare una striscia colorata).
1.3. Metodi di ricerca strumentale
Metodi endoscopici
colposcopia - esame della parte vaginale della cervice con un aumento di dieci volte utilizzando un colposcopio; può essere semplice (colposcopia di indagine) e avanzata (utilizzando test e coloranti aggiuntivi). In colposcopia semplice determinare la forma, la dimensione della parte vaginale della cervice, l'area dell'os esterno del canale cervicale, il colore, il rilievo della mucosa, il bordo dell'epitelio squamoso e cilindrico, le caratteristiche del vascolare modello.
In colposcopia estesa il trattamento della cervice con una soluzione al 3% di acido acetico* o allo 0,5% di acido salicilico, soluzione di Lugol*, cloruro di metiltioninio (blu di metilene*), ematossilina, che colorano in modo diverso aree normali e alterate, permette di valutare le caratteristiche di l'afflusso di sangue alle aree patologiche. Normalmente, i vasi dello stroma sottostante reagiscono all'azione dell'acido con uno spasmo e si svuotano, scomparendo temporaneamente dal campo visivo del ricercatore. I vasi patologicamente dilatati con una parete morfologicamente alterata (assenza di elementi muscolari lisci, collagene, fibre elastiche) rimangono spalancati e sembrano pieni di sangue. Il test permette di valutare lo stato dell'epitelio, che si gonfia e diventa opaco, acquisendo un colore biancastro dovuto alla coagulazione acida delle proteine. Più spessa è la colorazione bianca delle macchie sulla cervice, più pronunciato è il danno all'epitelio. Dopo un attento sopralluogo, Prova di Schiller: la cervice viene lubrificata con un batuffolo di cotone con soluzione di Lugol al 3%*. Lo iodio macchia le cellule sane epitelio squamoso colli in marrone scuro; le cellule assottigliate (atrofiche) e patologicamente alterate dell'epitelio cervicale non si colorano. Pertanto, vengono identificate zone di epitelio patologicamente alterato e vengono indicate le aree per la biopsia cervicale.
Colpomicroscopia - esame della parte vaginale della cervice con un sistema ottico (colpomicroscopio luminescente a contrasto o Hamo colpomicroscopio - un tipo di isteroscopio), con un aumento di centinaia di volte.
Isterocervicoscopia - esame con sistemi ottici della superficie interna dell'utero e del canale cervicale.
Isteroscopia può essere diagnostico o operativo. Isteroscopia diagnosticaè attualmente miglior metodo diagnostica di tutti i tipi di patologia intrauterina.
Indicazioni per l'isteroscopia diagnostica
Irregolarità mestruali in vari periodi della vita di una donna (giovanile, riproduttiva, perimenopausale).
Sanguinamento nelle donne in postmenopausa.
Sospetto per:
Patologia intrauterina;
Anomalie nello sviluppo dell'utero;
sinechia intrauterina;
Resti dell'uovo fetale;
Corpo estraneo nella cavità uterina;
Perforazione della parete uterina.
Chiarimento della posizione del contraccettivo intrauterino (i suoi frammenti) prima della sua rimozione.
Infertilità.
Aborto spontaneo abituale.
Esame di controllo della cavità uterina dopo l'intervento chirurgico sull'utero, talpa idatiforme, corionepitelioma.
Valutazione dell'efficacia e del controllo della terapia ormonale.
Periodo postpartum complicato.
Controindicazioni per l'isteroscopia come per qualsiasi intervento intrauterino: malattie infettive comuni (influenza, tonsillite, polmonite, tromboflebite acuta, pielonefrite, ecc.); malattie infiammatorie acute degli organi genitali; III-IV grado di purezza degli strisci vaginali; condizioni gravi del paziente con malattie del sistema cardiovascolare e degli organi parenchimali (fegato, reni); gravidanza (desiderata); stenosi cervicale; cancro cervicale diffuso.
Dopo una determinazione visiva della natura della patologia intrauterina, l'isteroscopia diagnostica può essere trasferita in sala operatoria - immediatamente o ritardata (se è necessaria una preparazione preliminare).
Le operazioni isteroscopiche si dividono in semplici e complesse.
Operazioni semplici: rimozione di piccoli polipi, separazione di sinechie sottili, rimozione di un contraccettivo intrauterino che giace liberamente nella cavità uterina, piccoli nodi miomatosi sottomucosi su un gambo, setto intrauterino sottile, rimozione della mucosa uterina iperplastica, resti di tessuto placentare e uovo fetale.
Operazioni isteroscopiche complesse: rimozione di grandi polipi fibrosi parietali dell'endometrio, dissezione di sinechia fibrosa e fibromuscolare densa, dissezione di un ampio setto intrauterino, miomectomia, resezione (ablazione) dell'endometrio, rimozione di corpi estranei incorporati nella parete uterina, falloscopia.
Complicazioni durante l'isteroscopia diagnostica e operativa comprendono complicazioni dell'anestesia, complicazioni causate dall'ambiente per l'espansione della cavità uterina (sovraccarico di liquidi del letto vascolare, aritmia cardiaca dovuta ad acidosi metabolica, embolia gassosa), embolia gassosa, complicanze chirurgiche (perforazione uterina, sanguinamento) .
Le complicazioni dell'isteroscopia possono essere ridotte al minimo osservando tutte le regole per lavorare con apparecchiature e apparecchiature, nonché la tecnica delle manipolazioni e delle operazioni.
Laparoscopia - esame degli organi addominali mediante un endoscopio inserito attraverso la parete addominale anteriore sullo sfondo della creazione di pneumoperitoneo. La laparoscopia in ginecologia viene utilizzata sia per scopi diagnostici che per interventi chirurgici.
Indicazioni per la laparoscopia elettiva:
Infertilità (tubal-peritoneale);
sindrome delle ovaie policistiche;
Tumori e formazioni simil-tumorali delle ovaie;
fibromi uterini;
Endometriosi genitale;
Malformazioni degli organi genitali interni;
Dolore nell'addome inferiore di eziologia sconosciuta;
Prolasso e prolasso dell'utero e della vagina;
incontinenza urinaria da stress;
Sterilizzazione.
Indicazioni per la laparoscopia d'urgenza:
Gravidanza extrauterina;
Apoplessia dell'ovaio;
Malattie infiammatorie acute delle appendici uterine;
Sospetto di torsione della gamba o rottura di una formazione simile a un tumore o tumore ovarico, nonché torsione di un fibroma sottosieroso;
Diagnosi differenziale della patologia chirurgica e ginecologica acuta.
Controindicazioni assolute per la laparoscopia:
shock emorragico;
Malattie del cardiovascolare e sistema respiratorio nella fase di scompenso;
Coagulopatia non corretta;
Malattie in cui la posizione di Trendelenburg è inaccettabile (conseguenze di lesioni cerebrali, danni ai vasi cerebrali, ecc.);
Insufficienza epatica e renale acuta e cronica.
Controindicazioni relative alla laparoscopia:
allergia polivalente;
Peritonite diffusa;
Processo adesivo pronunciato dopo precedenti operazioni sugli organi della cavità addominale e della piccola pelvi;
Gravidanza tardiva (più di 16-18 settimane);
fibromi uterini grandi formati(più di 16 settimane di gravidanza). Controindicazioni per l'attuazione gli interventi laparoscopici pianificati includono malattie infettive e catarrali acute esistenti o trasferite da meno di 4 settimane.
Complicanze della laparoscopia può essere associato all'anestesia e all'esecuzione della manipolazione stessa (lesione navi principali, trauma del tratto gastrointestinale e del sistema urinario, embolia gassosa, enfisema mediastinico).
La frequenza e la struttura delle complicanze dipendono dalle qualifiche del chirurgo e dalla natura degli interventi eseguiti.
Prevenzione delle complicanze in ginecologia laparoscopica comprende un'attenta selezione dei pazienti per la chirurgia laparoscopica, tenendo conto delle controindicazioni assolute e relative; l'esperienza del chirurgo endoscopista, corrispondente alla complessità dell'intervento chirurgico.
Procedura ad ultrasuoni
ultrasuoni i genitali interni sono uno dei metodi di ricerca aggiuntivi più informativi in ginecologia.
Un ecogramma (immagine visiva) è un'immagine dell'oggetto in studio in una determinata sezione. L'immagine viene registrata in una scala di grigi e bianchi. Per la corretta interpretazione degli ecogrammi è necessario conoscere alcuni termini acustici. I concetti principali necessari per interpretare i risultati degli ultrasuoni sono l'ecogenicità e la conduzione del suono.
Ecogenicità -è la capacità dell'oggetto in studio di riflettere gli ultrasuoni. Le formazioni possono essere anecoiche, a ecogenicità ridotta, media e aumentata, nonché iperecogene. Per l'ecogenicità media prendi l'ecogenicità del miometrio. anecoico chiamare oggetti che trasmettono liberamente un'onda ultrasonica (fluido nella vescica, cisti). Un ostacolo alla tenuta onda ultrasonica in mezzi liquidi si chiama ipoecogena(cisti con sospensione, sangue, pus). Strutture dense - come ossa, calcificazioni e gas - iperecogeno; sullo schermo del monitor hanno un'immagine eco-positiva (bianca). Le strutture anecoiche e ipoecogene sono eco-negative (nero, grigio). Conducibilità sonora riflette la capacità degli ultrasuoni di propagarsi in profondità. Le formazioni liquide hanno la più alta conduttività sonora, facilitano notevolmente la visualizzazione delle strutture anatomiche situate dietro di esse. Questo effetto acustico viene utilizzato nella scansione addominale degli organi pelvici con la vescica piena. Oltre ai sensori addominali, vengono utilizzati i sensori vaginali. Hanno una risoluzione più elevata e sono il più vicino possibile all'oggetto di studio, tuttavia non è sempre possibile visualizzare a tutti gli effetti alcune formazioni. In ginecologia pediatrica, oltre ai sensori addominali, vengono utilizzati i sensori rettali.
La tecnica ad ultrasuoni prevede la valutazione della posizione dell'utero, delle sue dimensioni, del contorno esterno e della struttura interna. La dimensione dell'utero è soggetta a fluttuazioni individuali ed è determinata da una serie di fattori (età, numero di gravidanze precedenti, fase del ciclo mestruale). La dimensione dell'utero è determinata dalla scansione longitudinale (lunghezza e spessore), la larghezza è misurata dalla scansione trasversale. Nelle donne sane in età fertile, la lunghezza media dell'utero è 52 mm (40-59 mm), lo spessore 38 mm (30-42 mm), la larghezza del corpo uterino 51 mm (46-62 mm). La lunghezza della cervice varia da 20 a 35 mm. In postmenopausa, c'è una diminuzione delle dimensioni dell'utero. L'ecogenicità del miometrio è media, la struttura è a grana fine. Struttura uterina mediana corrisponde a due strati combinati dell'endometrio, con la scansione longitudinale è designato come eco uterino mediano (M-echo). Per chiarire lo stato dell'endometrio, lo spessore dell'eco M, la forma, l'ecogenicità, la conduttività del suono e segnali di eco aggiuntivi nella materia della struttura. Normalmente, con un ciclo mestruale in due fasi durante la 1a settimana del ciclo mestruale, l'ecostruttura dell'endometrio è omogenea, con bassa ecogenicità. L'11°-14° giorno del ciclo
lo spessore dell'eco M può aumentare fino a 0,8-1,0 cm; in questo caso, la zona di maggiore ecogenicità acquisisce una struttura spugnosa. Nella fase secretoria tardiva (l'ultima settimana prima delle mestruazioni), lo spessore della zona ecogenica aumenta a 1,5 cm.
Durante le mestruazioni, l'eco M non è chiaramente definito, viene rilevata una moderata espansione della cavità uterina con inclusioni eterogenee. Nelle donne in postmenopausa l'eco M è lineare (3-4 mm) o puntiforme.
L'ecografia può essere un metodo aggiuntivo nell'esame di pazienti con patologia della cervice, consente di valutare lo spessore e la struttura della membrana mucosa del canale cervicale, di identificare inclusioni patognomoniche per un polipo cervicale. Inoltre, l'ecografia fornisce informazioni aggiuntive sulle dimensioni, la struttura della cervice, le caratteristiche dell'afflusso di sangue (con mappatura Doppler digitale e Doppler pulsato), lo stato del parametrio e talvolta pelvico linfonodi.
Le ovaie sugli ecogrammi sono definite come formazioni di forma ovoidale, di media ecogenicità, con piccole inclusioni ipoecogene (follicoli) del diametro di 2-3 mm. Fino a 10 follicoli sono determinati lungo la periferia delle ovaie. Vengono visualizzati solo i follicoli antrali. Con l'ecografia dinamica è possibile tracciare lo sviluppo del follicolo dominante, correggere l'ovulazione e lo stadio di formazione del corpo luteo. A seconda della fase del ciclo mestruale, il volume delle ovaie varia da 3,2 a 12,3 cm 3. Con l'inizio della postmenopausa, il volume delle ovaie diminuisce a 3 cm 3 nel 1o anno di menopausa, la loro struttura diventa omogenea e l'ecogenicità aumenta. Un aumento di volume e un cambiamento nella struttura possono indicare un processo patologico nelle ovaie.
Recentemente, lo studio della circolazione sanguigna dell'utero e delle ovaie utilizzando la scansione vaginale in combinazione con color doppler e dopplerografia(DG). Il flusso sanguigno intraorganico riflette i cambiamenti fisiologici che si verificano nell'utero e nelle ovaie durante il ciclo mestruale, nonché la nuova formazione vascolare in caso di processo tumorale. Per valutare i parametri del flusso sanguigno nei vasi della piccola pelvi, gli indicatori sono calcolati da curve con valori massimi di velocità sistolica e diastolica: indice di resistenza (IR), indice di pulsazione (PI), rapporto sistole-diastolico (S /D). La deviazione dei valori assoluti dagli indicatori normativi può indicare un processo patologico. Nei tumori maligni, l'indicatore più informativo del flusso sanguigno è l'IR, che scende al di sotto di 0,4.
I vantaggi degli ultrasuoni tridimensionali (3D) sono la capacità di ottenere un'immagine su tre piani, che non è disponibile con gli ultrasuoni convenzionali. L'ecografia 3D consente una valutazione più dettagliata in tre proiezioni reciprocamente perpendicolari della struttura interna dell'oggetto in studio e del suo letto vascolare.
Consente di aumentare significativamente il contenuto informativo degli ultrasuoni idrosonografia (GH). La tecnica HSG si basa sull'introduzione di un mezzo di contrasto nella cavità uterina, che crea una finestra acustica; questo permette una maggiore precisione
determinare cambiamenti strutturali nei processi patologici dell'utero, malformazioni del suo sviluppo, ecc.
Indicazioni per l'uso del metodo
I. Infertilità.
Fattore di infertilità tubarica:
Il livello di occlusione del tubo (sezioni interstiziale, ampullare, fimbriale);
Grado di occlusione (occlusione completa, stenosi);
La condizione del muro della tuba di Falloppio (spessore, rilievo interno).
Fattore di infertilità peritoneale:
La natura delle adesioni (remote, ragnatele, lineari, ecc.);
Grado di processo adesivo.
Fattore uterino:
sinechia intrauterina;
Corpo estraneo (contraccettivo intrauterino - IUD, calcificazioni, materiale di sutura);
Malformazioni dell'utero;
Processi iperplastici dell'endometrio (polipi, iperplasia cistica ghiandolare dell'endometrio);
adenomiosi;
Mioma dell'utero.
II. Patologia intrauterina.
Processi iperplastici dell'endometrio:
polipi endometriali;
Iperplasia cistica ghiandolare dell'endometrio.
Adenomiosi:
Forma diffusa;
forma focale;
Forma nodale.
fibromi uterini:
Valutazione dello stato dell'endometrio quando è impossibile differenziare chiaramente la cavità uterina;
Diagnosi differenziale delle piccole dimensioni dei fibromi uterini e dei polipi endometriali;
Chiarimento del tipo di fibromi uterini sottomucosi;
Valutazione della pervietà della parte interstiziale della tuba di Falloppio nei fibromi uterini interstiziali e interstiziale-sottosierosi;
Valutazione della topografia dei fibromi uterini interstiziale-sottosiero rispetto alla cavità prima della miomectomia.
Sinechia intrauterina:
Localizzazione (terzo inferiore, medio, superiore della cavità uterina, regione delle bocche delle tube di Falloppio);
Carattere (singolo o multiplo, grossolano o sottile).
Malformazioni dell'utero:
Utero a sella;
Utero bicornuto;
Raddoppio completo dell'utero;
Partizioni nell'utero (completo, incompleto);
Corno rudimentale nell'utero. Controindicazioni
Possibile gravidanza (uterina ed ectopica).
Malattie infiammatorie degli organi pelvici (compresi i segni ecografici di idrosalpinge).
Indicatori di III-IV grado di purezza di colpetto dalla vagina.
L'HSG viene eseguito in regime ambulatoriale o in ospedale in condizioni asettiche e antisettiche.
Nei pazienti con sospetta patologia intrauterina, come in presenza di sanguinamento uterino, HSG viene eseguito senza tenere conto della fase del ciclo mestruale. Si consiglia di raccomandare uno studio per chiarire lo stato di pervietà delle tube di Falloppio entro e non oltre il 5-8° giorno del ciclo mestruale.
Lo studio viene effettuato in presenza di strisci di I-II grado di purezza dalla vagina e dal canale cervicale.
La premedicazione prima dell'HSG viene eseguita per i pazienti con infertilità per alleviare l'ansia, ridurre il dolore ed escludere anche lo spasmo riflesso delle tube di Falloppio.
Un catetere intrauterino viene installato dopo che la cervice è stata esposta utilizzando specchi vaginali. Per far passare il catetere attraverso il sistema operativo interno dell'utero, è necessaria la fissazione della cervice con una pinza a proiettile. Il catetere viene fatto passare nella cavità uterina verso il basso; quando si utilizzano cateteri a palloncino, il palloncino viene fissato a livello dell'os interno. Dopo l'introduzione e l'installazione del catetere intrauterino, le pinze per proiettili e gli specchi vengono rimossi; viene eseguita l'ecografia transvaginale.
Come mezzo di contrasto, è possibile utilizzare mezzi liquidi sterili (soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, soluzione di Ringer *, soluzione di glucosio * 5%) a una temperatura di 37 °C. La quantità di mezzo di contrasto iniettata può variare a seconda del tipo di catetere utilizzato (a palloncino o non) e dello scopo dello studio. Per valutare la patologia intrauterina sono necessari 20-60 ml di un mezzo di contrasto. Per diagnosticare il fattore di infertilità tuba-peritoneale in assenza di flusso di liquido inverso, è sufficiente iniettare 80-110 ml e, quando si utilizzano cateteri non a palloncino, il volume della soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% (isotonico) iniettato aumenta molte volte e può essere 300-500 ml.
L'alimentazione automatica del fluido viene eseguita utilizzando un endomat (Storz, Germania), che ne garantisce la fornitura continua ad una velocità di 150-200 ml/min a una pressione costante di 200-300 mm Hg. Con piccoli volumi di soluzione isotonica di cloruro di sodio iniettata, è possibile utilizzare le siringhe Janet.
La durata dello studio per la patologia intrauterina è di 3-7 minuti, per lo studio della pervietà delle tube di Falloppio - 10-25 minuti.
Metodi di ricerca a raggi X
I metodi di ricerca a raggi X sono ampiamente utilizzati in ginecologia.
Isterosalpingografia Viene utilizzato (attualmente raramente) per stabilire la pervietà delle tube di Falloppio, per identificare alterazioni anatomiche nella cavità uterina, aderenze nell'utero e nella piccola pelvi. Vengono utilizzati mezzi di contrasto idrosolubili (verotrast, urotrast, verografin, ecc.). Si consiglia di condurre lo studio il 5-7° giorno del ciclo mestruale (questo riduce la frequenza dei risultati falsi negativi).
Esame a raggi X del cranio utilizzato per diagnosticare malattie neuroendocrine. L'esame a raggi X della forma, delle dimensioni e dei contorni della sella turca - il letto osseo della ghiandola pituitaria - consente di diagnosticare un tumore ipofisario (i suoi segni: osteoporosi o assottigliamento delle pareti della sella turca, sintomo di doppia contorni). Impronte patologiche delle dita sulle ossa della volta cranica, un pattern vascolare pronunciato indicano ipertensione endocranica. Se si sospetta un tumore dell'ipofisi, viene eseguita una tomografia computerizzata del cranio in base ai dati dei raggi X.
TAC(CT) - una variante di uno studio a raggi X che consente di ottenere un'immagine longitudinale dell'area in studio, sezioni nel piano sagittale, frontale o qualsiasi dato. La TC fornisce una rappresentazione spaziale completa dell'organo in studio, il focus patologico, informazioni sulla densità di un determinato strato, consentendo così di giudicare la natura della lesione. Nelle immagini TC delle strutture studiate non sono sovrapposte l'una all'altra. La TC consente di differenziare l'immagine di tessuti e organi in base al coefficiente di densità. La dimensione minima del focus patologico, determinata dalla TC, è di 0,5-1 cm.
In ginecologia, la TC non ha ricevuto un uso così diffuso come in neurologia e neurochirurgia. La TC della sella turcica rimane il metodo principale per la diagnosi differenziale dell'iperprolattinemia funzionale e dell'adenoma ipofisario secernente prolattina.
Risonanza magnetica(RM) si basa su un fenomeno come la risonanza magnetica nucleare, che si verifica se esposto a campi magnetici costanti e impulsi elettromagnetici della gamma di radiofrequenze. Per ottenere un'immagine in risonanza magnetica, viene utilizzato l'effetto dell'assorbimento dell'energia del campo elettromagnetico da parte degli atomi di idrogeno di un corpo umano posto in un forte campo magnetico. L'elaborazione del segnale del computer consente di ottenere un'immagine di un oggetto in uno qualsiasi dei piani spaziali.
L'innocuità del metodo è dovuta al fatto che i segnali di risonanza magnetica non stimolano alcun processo a livello molecolare.
Rispetto ad altri metodi del fascio La risonanza magnetica presenta una serie di vantaggi (mancanza di radiazioni ionizzanti, capacità di ottenere contemporaneamente più sezioni dell'organo in studio).
Studi citogenetici
Le condizioni patologiche del sistema riproduttivo possono essere dovute ad anomalie cromosomiche, mutazioni genetiche e predisposizione ereditaria alla malattia.
Gli studi citogenetici sono condotti da genetisti. Le indicazioni per tali studi includono l'assenza e il ritardo dello sviluppo sessuale, anomalie nello sviluppo degli organi genitali, amenorrea primaria, aborto spontaneo abituale a breve termine, infertilità, violazione della struttura degli organi genitali esterni.
I marcatori di anomalie cromosomiche sono anomalie e displasia dello sviluppo somatico multiple, spesso cancellate, nonché cambiamenti nella cromatina sessuale, che è determinata nei nuclei delle cellule dell'epitelio superficiale della membrana mucosa della superficie interna della guancia, presa con un spatola (test di screening). La diagnosi finale delle anomalie cromosomiche può essere stabilita solo in base alla definizione del cariotipo.
Indicazioni per lo studio del cariotipo sono deviazioni nella quantità di cromatina sessuale, bassa statura, anomalie dello sviluppo somatico multiple, spesso cancellate e displasia, nonché malformazioni, deformità multiple o aborti spontanei in prime date storia familiare di gravidanza.
La determinazione del cariotipo è una condizione indispensabile per l'esame di pazienti con disgenesia gonadica.
sondare l'utero
Questo è un metodo diagnostico invasivo (Fig. 1.6) utilizzato per stabilire la posizione e la direzione della cavità uterina, la sua lunghezza immediatamente prima di eseguire operazioni minori. Il sondaggio dell'utero viene effettuato in una piccola sala operatoria. Lo studio è controindicato nei casi di sospetta gravidanza desiderata.
Puntura della cavità addominale attraverso il fornice posteriore della vagina
La puntura indicata (Fig. 1.7) viene eseguita quando è necessario determinare la presenza o l'assenza di liquido libero (sangue, pus) nella cavità pelvica. La manipolazione viene eseguita in sala operatoria su una poltrona ginecologica in anestesia locale con una soluzione allo 0,25% di procaina (novocaina *) o anestesia endovenosa. Dopo aver trattato i genitali esterni e la vagina con un disinfettante ed esposto la parte vaginale della cervice con specchi, afferrano il labbro posteriore con una pinza a proiettile e lo tirano in avanti. Quindi, nel fornice posteriore rigorosamente sotto la cervice, rigorosamente lungo la linea mediana, nel punto in cui era determinato dalla palpazione il "pasto", la fluttuazione, l'appiattimento o la sporgenza, si inserisce un ago lungo 10-12 cm posizionato saldamente su un 5-10 siringa da ml. L'ago dovrebbe penetrare a una profondità di 2-3 cm parallelamente alla superficie posteriore dell'utero. Estraendo lentamente il pistone, il contenuto dello spazio perforato viene aspirato nella siringa. Determina la natura, il colore, la trasparenza di
Riso. 1.6. Metodi diagnostici invasivi. Sondaggio dell'utero. Artista AV Evseev
Riso. 1.7. Puntura della cavità addominale attraverso il fornice posteriore. Artista AV Evseev
punteggiato. Produrre l'esame batterioscopico o citologico degli strisci; a volte fare e ricerca biochimica.
Nella pratica ginecologica, la puntura del fornice posteriore viene utilizzata per le malattie infiammatorie delle appendici uterine (idrosalpinge, piosalpinge, formazione tubo-ovarica purulenta), formazioni di ritenzione delle ovaie. Questa manipolazione deve essere eseguita sotto guida ecografica.
Biopsia di aspirazione
Eseguito per ottenere tessuto per l'esame microscopico. Il contenuto della cavità uterina viene aspirato usando una punta posta su una siringa o con uno speciale strumento pipel.
Esame di bambini con malattie ginecologiche
L'esame dei bambini con malattie ginecologiche differisce in molti modi dall'esame degli adulti.
I bambini, soprattutto quando visitano per la prima volta un ginecologo, provano ansia, paura, imbarazzo e disagio in relazione alla visita imminente. Prima di tutto, devi stabilire un contatto con il bambino, rassicurare, raggiungere la posizione e la fiducia della ragazza e dei suoi parenti. È meglio fare una conversazione preliminare con la madre in assenza del bambino. Devi dare alla madre l'opportunità di parlare dello sviluppo della malattia in sua figlia, quindi porre ulteriori domande. Dopodiché, puoi chiedere alla ragazza.
Un esame generale delle ragazze inizia con il chiarimento dei reclami, l'anamnesi della vita e della malattia. È necessario prestare attenzione all'età, alla salute dei genitori, all'andamento della gravidanza della madre e al parto relativo alla bambina esaminata, scoprire con attenzione le malattie subite dal bambino durante il periodo neonatale, in età precoce e tardiva. Notano la reazione generale del corpo della ragazza alle malattie precedentemente trasferite (temperatura, sonno, appetito, comportamento, ecc.). Scoprono anche le condizioni di vita, l'alimentazione, la routine quotidiana, i comportamenti in gruppo, i rapporti con i coetanei.
Particolare attenzione dovrebbe essere prestata al periodo della pubertà: la formazione della funzione mestruale, le perdite vaginali non associate alle mestruazioni.
Un esame obiettivo delle ragazze inizia con la determinazione dei principali indicatori dello sviluppo fisico (altezza, peso corporeo, circonferenza toracica, dimensioni pelviche). Quindi viene eseguito un esame generale degli organi e dei sistemi. Apprezzare aspetto esteriore, peso corporeo, altezza, sviluppo sessuale, prestare attenzione alla pelle, alla natura della crescita dei capelli, allo sviluppo del tessuto adiposo sottocutaneo e delle ghiandole mammarie.
Un esame speciale viene effettuato secondo il seguente piano: esame e valutazione dello sviluppo dei caratteri sessuali secondari; esame, palpazione e percussione dell'addome, se si sospetta una gravidanza - auscultazione; esame dei genitali esterni, dell'imene e dell'ano; vaginoscopia; esame retto-addominale. Se si sospetta un corpo estraneo della vagina, viene prima eseguito un esame rettale-addominale e quindi una vaginoscopia.
Prima dell'esame, è necessario svuotare l'intestino (clistere purificante) e la vescica. Le ragazze (fino a 3 anni) vengono esaminate su un fasciatoio, le ragazze più grandi - su una sedia ginecologica per bambini, la cui profondità può essere modificata. Quando si esaminano ragazze in condizioni policliniche, così come durante le primarie
l'esame in ospedale richiede la presenza della madre o di un parente prossimo.
Quando si esaminano gli organi genitali esterni, viene valutata la natura della crescita dei capelli (secondo il tipo femminile - un'attaccatura dei capelli orizzontale; secondo il tipo maschile - sotto forma di un triangolo con una transizione verso linea bianca addome e interno cosce), la struttura del clitoride, grandi e piccole labbra, imene, il loro colore, il colore della mucosa dell'ingresso della vagina, secrezione dal tratto genitale. Un clitoride a forma di pene in combinazione con la crescita dei capelli di tipo maschile durante l'infanzia indica la sindrome androgenitale congenita (AGS); crescita del clitoride durante la pubertà - una forma incompleta di femminilizzazione testicolare o tumore virilizzante delle gonadi. L'imene "succoso", il gonfiore della vulva, le piccole labbra e il loro colore rosa a qualsiasi età indicano iperestrogenismo. Con l'ipoestrogenismo, i genitali esterni sono sottosviluppati, la mucosa vulvare è sottile, pallida e secca. Con l'iperandrogenismo durante la pubertà, si nota l'iperpigmentazione delle grandi labbra e delle piccole labbra, la crescita dei capelli di tipo maschile e un leggero aumento del clitoride.
Vaginoscopia - esame della vagina e della cervice mediante un dispositivo ottico, un ureteroscopio combinato e specchi vaginali per bambini con illuminatori. La vaginoscopia viene eseguita su ragazze di qualsiasi età; ti permette di scoprire le condizioni della mucosa vaginale, le dimensioni, la forma della cervice e del sistema operativo esterno, la presenza e la gravità del sintomo pupillare, i processi patologici nella cervice e nella vagina, la presenza di un corpo estraneo, le malformazioni.
La vaginoscopia per le ragazze nel periodo "neutro" viene eseguita con un ureteroscopio combinato utilizzando tubi cilindrici di vari diametri con un otturatore. Nel periodo puberale, la vagina e la cervice vengono esaminate con speculum vaginali per bambini con illuminatori. La scelta del tubo ureterale e degli specchi vaginali per bambini dipende dall'età del bambino e dalla struttura dell'imene.
Esame bimanuale retto-addominale prodotto per tutte le ragazze con malattie ginecologiche. L'esame bimanuale quando si esaminano i bambini piccoli deve essere eseguito con il mignolo, quando si esaminano le ragazze più grandi - con l'indice o il dito medio, che è protetto da un polpastrello lubrificato con vaselina. Il dito viene inserito mentre si sforza il paziente.
Durante l'esame rettale si accerta lo stato della vagina: presenza di un corpo estraneo, tumori, accumulo di sangue; in uno studio bimanuale, viene determinata la condizione dell'utero, delle appendici, delle fibre e degli organi adiacenti. Quando si esamina la palpazione dell'utero, la sua posizione, mobilità, dolore, il rapporto tra le dimensioni della cervice e il corpo dell'utero e la gravità dell'angolo tra di loro.
Il rilevamento di un allargamento unilaterale dell'ovaio, soprattutto alla vigilia delle mestruazioni, è un'indicazione per un riesame obbligatorio dopo la fine delle mestruazioni.
Nei bambini piccoli (fino a 3-4 anni) con lesioni genitali e nelle ragazze più grandi con un sospetto tumore alla piccola pelvi, viene eseguito un esame retto-addominale in anestesia.
Quando si esaminano le ragazze, è necessario osservare attentamente le regole di asepsi e antisepsi a causa dell'elevata suscettibilità dei genitali dei bambini alle infezioni. Dopo la fine dell'esame esterno ed interno, gli organi genitali esterni e la vagina vengono trattati con una soluzione di furacilina (1: 5000). In caso di irritazione sulla pelle della vulva, viene lubrificato con un unguento streptocida o vaselina sterile.
Inoltre, a seconda della natura della malattia, quanto segue metodi aggiuntivi ricerca.
Metodi di diagnostica funzionale e studi ormonali(descritti sopra) sono usati in pazienti con sanguinamento giovanile, con patologia della pubertà e con sospetto di tumori ovarici ormonalmente attivi.
Sondaggio della vagina e della cavità uterina indicato per la diagnosi di malformazioni, da corpo estraneo, con sospetto di emato- o piometra.
separato raschiamento diagnostico mucosa del corpo dell'utero con isteroscopiaè indicato sia per arrestare il sanguinamento uterino sia a scopo diagnostico in caso di sanguinamento scarso e prolungato in pazienti con durata della malattia superiore a 2 anni e con inefficacia della terapia sintomatica e ormonale. Il curettage diagnostico viene eseguito in maschera a breve termine o in anestesia endovenosa. La cervice è esposta negli specchi dei bambini con un sistema di illuminazione. I dilatatori Hegar vengono inseriti nel canale cervicale fino a? 8-9, si esegue il raschiamento endometriale con una piccola curette (? 2, 4). Con la corretta implementazione del curettage diagnostico, l'integrità dell'imene non viene violata.
Metodi endoscopici (isteroscopia, laparoscopia) non differiscono da quelli degli adulti.
Esame ecografico degli organi genitali interni. L'ecografia della piccola pelvi è ampiamente utilizzata per la sicurezza, l'indolore e la possibilità di osservazione dinamica. L'ecografia può diagnosticare malformazioni genitali, tumori ovarici e altre malattie ginecologiche.
Nelle ragazze normali, l'utero viene visualizzato dagli ultrasuoni come una formazione densa con molteplici strutture lineari e puntiformi, che ha la forma di un ovoide allungato e si trova al centro della piccola pelvi dietro la vescica. In media, la lunghezza dell'utero nei bambini di età compresa tra 2 e 9 anni è di 31 mm, da 9 a 11 anni - 40 mm, da 11 a 14 anni - 51 mm. Nelle ragazze di età superiore ai 14 anni, la lunghezza dell'utero è in media di 52 mm.
Le ovaie nelle ragazze sane fino a 8 anni di età si trovano all'ingresso della piccola pelvi e solo alla fine della prima fase della pubertà si addentrano più in profondità nella piccola pelvi, adiacenti alle sue pareti, sono visualizzate come ellissoidali formazioni con una struttura più delicata dell'utero. Il volume delle ovaie nei bambini di età compresa tra 2 e 9 anni è in media di 1,69 cm 3, da 9 a 13 anni - 3,87 cm 3, nelle ragazze di età superiore a 13 anni - 6,46 cm 3.
Metodi di ricerca radiografici e radiopachi
Nella ginecologia pediatrica, come negli adulti, viene utilizzato l'esame a raggi X del cranio e molto raramente (secondo indicazioni rigorose) - l'isterosalpingografia. Viene eseguito utilizzando una punta speciale per bambini piccoli per sospetta tubercolosi dei genitali o per anomalie nello sviluppo degli organi genitali nelle ragazze di età superiore ai 14-15 anni.
L'esame radiografico delle mani è di grande importanza, che viene effettuato per determinare l'età ossea con il suo confronto con i dati del passaporto. Esistono tabelle appositamente progettate che indicano i tempi e la sequenza della comparsa dei nuclei di ossificazione e la chiusura delle zone di crescita a seconda dell'età.
Nei bambini, come negli adulti, la TC e la risonanza magnetica vengono utilizzate per la diagnosi differenziale. Nei bambini gioventù gli studi sono condotti utilizzando il sonno farmacologico per via parenterale.
Per isterosalpingografia, isteroscopia, curettage diagnostico e laparoscopia, TC e risonanza magnetica, è necessario ottenere il consenso dei genitori della ragazza, che deve essere registrato nell'anamnesi.
Oltre ai metodi di esame di cui sopra, per la diagnosi di una serie di malattie ginecologiche, studio citogenetico(determinazione della cromatina sessuale, secondo indicazioni - cariotipo). È indicato per violazioni dello sviluppo somatico e sessuale (violazione della differenziazione sessuale, ritardo dello sviluppo sessuale, ecc.).
Metodi di ricerca di laboratorio
Materiale per esame batterioscopico le secrezioni del tratto genitale vengono prelevate durante l'esame degli organi genitali. Uno studio sulle secrezioni vaginali dovrebbe essere effettuato in tutte le ragazze che hanno chiesto aiuto, uno studio sulle secrezioni dagli organi adiacenti (uretra, retto) - secondo le indicazioni (ad esempio, se si sospetta la gonorrea, la tricomoniasi). Lo scarico deve essere effettuato con una sonda scanalata o un catetere di gomma. Prima di inserire lo strumento, un batuffolo di cotone inumidito con una soluzione isotonica calda di cloruro di sodio viene pulito sopra l'ingresso della vagina, l'apertura esterna dell'uretra e l'area dell'ano. Gli strumenti per prelevare le secrezioni vengono inseriti nell'uretra a una profondità di circa 0,5 cm, nel retto - a una profondità di circa 2-3 cm e nella vagina - se possibile al fornice posteriore. I risultati dello studio sono valutati tenendo conto dell'età della ragazza.
Ginecologia: libro di testo / B. I. Baisova e altri; ed. GM Savelyeva, VG Breusenko. - 4a ed., riveduta. e aggiuntivo - 2011. - 432 pag. : malato.
La scienza medica non si ferma e oggi, per il rilevamento tempestivo di varie malattie ginecologiche, i medici, insieme a metodi tradizionali e testati da tempo, utilizzano una serie di metodi più recenti per avere un'idea più accurata dell'origine, della natura del corso e grado di sviluppo delle patologie ginecologiche. Nell'arsenale di un medico ai nostri giorni ci sono un gran numero di metodi per diagnosticare le malattie delle donne, i principali dei quali sono:
anamnesi;
valutazione della condizione generale;
ispezione;
diagnostica di laboratorio;
diagnostica strumentale;
Anamnesi e valutazione della condizione generale
Che cos'è un'anamnesi? Anamnesi: un insieme di informazioni che il medico scopre interrogando il paziente. I dati dell'anamnesi vengono ottenuti su appuntamento di un ginecologo e vengono utilizzati per selezionare un metodo diagnostico, nonché per la prescrizione terapia necessaria. Quando raccolgono un'anamnesi da donne che soffrono di malattie del sistema riproduttivo, gli specialisti prestano attenzione ai reclami del paziente, all'età, allo stile di vita e alla qualità dell'alimentazione, alla presenza di cattive abitudini, alle condizioni di vita e di lavoro. Importanti per la corretta diagnosi sono le informazioni sul precedente malattie precedenti, sulla natura della domanda metodi contraccettivi, il numero di nascite e aborti o altre operazioni sui genitali. Nel processo di raccolta delle informazioni necessarie, il ginecologo riceve idea generale sulla storia della malattia attuale.
Cosa include una valutazione generale della salute? Per valutare le condizioni generali del paziente, il medico deve avere informazioni sulla presenza disordini mentali e disordini metabolici, malattie cardiovascolari esistenti e predisposizione all'insorgenza di neoplasie maligne. Il ginecologo inizia la valutazione delle condizioni generali di una donna con un esame esterno, prestando attenzione al fisico, all'altezza e al peso corporeo, nonché alle caratteristiche della distribuzione del tessuto adiposo. Durante un esame esterno, viene prestata particolare attenzione alla valutazione delle condizioni della pelle: colore, natura della crescita dei capelli, aumento della porosità e altro. In questo momento, le condizioni delle ghiandole mammarie, dei linfonodi vengono attentamente esaminate, i polmoni vengono auscultati e viene eseguita un'accurata palpazione dell'addome.
La comunicazione con il paziente è parte integrante del lavoro di qualsiasi medico, la capacità di porre correttamente una domanda e ascoltare attentamente la risposta nella maggior parte dei casi aiuta a fare una diagnosi accurata. Oggi molti siti specializzati forniscono un servizio di ginecologo online che ti aiuterà a ottenere risposte a molte domande.
Come si effettua il sopralluogo? Questo metodo diagnostico include l'esame degli organi genitali esterni ed interni con l'aiuto di strumenti speciali. Nella maggior parte dei casi, l'esame di un ginecologo viene eseguito su una sedia ginecologica: le gambe del paziente giacciono su supporti speciali e i glutei sono sul bordo della sedia. Questa posizione consente di esaminare attentamente la vulva e di inserire facilmente strumenti nella vagina per diagnosticare le condizioni degli organi interni femminili.
Quando esamina i genitali esterni, il ginecologo presta attenzione alle dimensioni delle grandi e piccole labbra, nonché alle condizioni delle mucose. Le dimensioni del clitoride, la natura dell'attaccatura dei capelli e le condizioni del perineo non sono di poca importanza per la diagnosi. Al momento dell'esame degli organi genitali esterni, è possibile identificare l'insorgenza di infiammazioni, tumori, verruche, cicatrici e fistole: queste patologie possono "dire" molto a uno specialista sulla presenza di alcune malattie nel corpo, specialmente natura infettiva. Durante l'esame degli organi genitali esterni, il ginecologo offrirà alla donna una spinta, il che consentirà di scoprire se c'è un problema con il prolasso dell'utero e della vagina.
Perché è necessario esaminare gli organi genitali interni? Il ginecologo esamina le pareti interne della vagina e della cervice usando degli specchi. Questi studi vengono generalmente eseguiti prima della diagnostica bimanuale. L'esame con gli specchi è indicato solo per le donne sessualmente attive. Questo metodo aiuta a riconoscere la presenza di malattie della cervice (erosione, polipi e altre patologie), durante tale esame vengono prelevati strisci per rilevare violazioni della microflora e condurre studi citologici. L'esame con specchi consente, se necessario, di condurre una biopsia di varie neoplasie della vagina e della cervice.
Che cos'è uno studio bimanuale? L'esame bimanuale, ovvero l'esame con l'aiuto delle mani, viene eseguito dopo aver rimosso gli specchi. Questo metodo consiste nella palpazione delle pareti e degli archi della vagina, nonché della cervice. La diagnostica bimanuale consente di determinare neoplasie volumetriche e cambiamenti anatomici negli organi genitali interni di una donna.
Diagnostica di laboratorio
In pratica, gli studi di laboratorio vengono utilizzati per rilevare vari agenti patogeni e per identificare il grado di oncogenicità dei processi patologici. I metodi principali diagnostica di laboratorio oggi sono la diagnostica PCR, gli studi batterioscopici e citologici.
Perché hai bisogno della diagnostica PCR? La diagnostica PCR è un metodo che consente di determinare la presenza della malattia, anche se nello striscio è presente una piccola quantità di molecole di DNA patogeno. Questo metodo aiuta a identificare l'occorrenza nel corpo di tale pericoloso infezione virale, come vari tipi di epatite, HIV, herpes, papillomavirus, clamidia, micoplasmosi, gonorrea e altri. Queste infezioni da PCR sono estremamente pericolose per la salute e la vita umana, quindi è molto importante determinarne la presenza in una fase iniziale e la diagnostica PCR diventerà uno strumento indispensabile per questo.
Qual è l'essenza degli studi batterioscopici e citologici? Gli studi batterioscopici vengono utilizzati per diagnosticare varie malattie infiammatorie. I loro risultati aiutano a determinare con precisione l'eziologia del processo infiammatorio. La batterioscopia determina il grado di purezza della vagina, pertanto prima di essa sono vietati i lavaggi e il trattamento della vagina con farmaci. Questa metodica consiste nel fatto che un tampone viene prelevato dall'uretra, dal fornice posteriore della vagina e dal canale cervicale con uno strumento appositamente progettato e inviato al laboratorio per la ricerca. L'esame batterioscopico è indicato prima di qualsiasi operazione ginecologica.
Gli studi citologici hanno lo scopo di rilevare l'insorgenza di malattie oncologiche su fasi iniziali sviluppo. Per fare questo, le macchie vengono prelevate dalla superficie della cervice o del canale cervicale. Per condurre tali studi, puoi anche utilizzare il materiale ottenuto perforando le neoplasie sfuse. Sviluppo processo patologico in questo caso, sono riconosciuti dalle caratteristiche morfologiche della struttura delle cellule, dal rapporto tra i singoli gruppi e dalla posizione degli elementi cellulari nella preparazione del test.
I dati di laboratorio consentono al ginecologo di determinare la causa dello sviluppo di qualsiasi processo patologico e di prescrivere un trattamento adatto a ogni caso specifico. Il servizio di ginecologo online ti aiuterà a comprendere i risultati dei test e a chiedere l'aiuto di uno specialista in tempo. La ricerca in ginecologia nel nostro tempo è finalizzata principalmente a prevenire l'insorgenza di malattie degli organi genitali femminili, quindi l'accesso tempestivo a uno specialista e periodico visite ginecologiche salvarti da problemi di salute in futuro.
Diagnostica strumentale
I principali metodi di diagnostica strumentale oggi sono: colposcopia della cervice, ecografia, computerizzata (TC) e risonanza magnetica (MRI).
Che cos'è una colposcopia? Un tale metodo di ricerca come la colposcopia è oggi ampiamente utilizzato ed è caratterizzato da un'elevata efficienza diagnostica. Questo metodo consente di valutare le condizioni della vulva, delle pareti della vagina e della superficie della cervice utilizzando un dispositivo speciale: un colposcopio, che aumenta l'oggetto di 30-50 volte. La colposcopia della cervice consente di identificare le condizioni precancerose nelle prime fasi dello sviluppo, consente di scegliere il sito giusto per una biopsia, aiuta a controllare il processo di trattamento.
Ora in pratica vengono utilizzati due metodi di questo esame strumentale: colposcopia semplice ed estesa. Uno semplice consente di determinare i parametri principali dello stato della cervice: le sue dimensioni, il colore, il rilievo della mucosa e lo stato dell'epitelio mucoso. La colposcopia estesa differisce da quella semplice in quanto prima dell'esame, la cervice viene trattata con una soluzione al 3% di acido acetico, che provoca un gonfiore a breve termine dell'epitelio e una diminuzione del flusso sanguigno. Ciò rende possibile vedere le cellule patologicamente alterate e definire chiaramente le aree per la biopsia.
Qual è l'essenza di ultrasuoni, TC e risonanza magnetica? Questi metodi diagnostici non sono invasivi, quindi possono essere utilizzati per rilevare patologie, indipendentemente dalle condizioni del paziente. L'ecografia oggi è più spesso utilizzata per monitorare lo sviluppo intrauterino del feto e per diagnosi precoce malattie dell'utero, delle sue appendici e rilevamento di uno sviluppo anormale degli organi genitali interni.
In presa di storia nei pazienti ginecologici prestare attenzione a:
Età;
Storia famigliare;
Stile di vita, alimentazione, cattive abitudini, condizioni di lavoro e di vita;
Malattie passate;
Funzioni mestruali e riproduttive, natura della contraccezione;
Malattie ginecologiche e interventi sui genitali;
Storia della malattia presente.
Quando si prende l'anamnesi, si dovrebbe prestare particolare attenzione lamentele del paziente. I principali disturbi nei pazienti ginecologici sono dolore, leucorrea, sanguinamento dal tratto genitale, infertilità e aborto spontaneo. In primo luogo, scoprono l'ora della comparsa della prima mestruazione (menarca), le mestruazioni sono state stabilite immediatamente o dopo qualche tempo, qual è la loro durata e quantità di perdita di sangue, il ritmo della comparsa delle mestruazioni. Quindi chiariscono se le mestruazioni sono cambiate dopo l'inizio dell'attività sessuale (coitarca), il parto, l'aborto, come si verificano le mestruazioni durante una vera malattia, quando è stata l'ultima mestruazione e quali sono le sue caratteristiche.
Tutte le numerose violazioni della funzione mestruale possono essere suddivise in amenorrea e sindrome ipomestruale, menorragia, metrorragia e algomenorrea.
Amenorrea - mancanza di mestruazioni; osservato prima della pubertà, durante la gravidanza e l'allattamento. Questi tipi di amenorrea sono un fenomeno fisiologico. L'amenorrea patologica si manifesta dopo l'instaurarsi del ciclo mestruale a causa di malattie generali e ginecologiche di varia origine.
Sindrome ipomestruale Si esprime in una diminuzione (ipomenorrea), un accorciamento (oligomenorrea) e una diminuzione (opsomenorrea) delle mestruazioni. Di solito questa sindrome si verifica nelle stesse malattie dell'amenorrea patologica.
menorragia - sanguinamento associato al ciclo mestruale. La menorragia si manifesta ciclicamente e si manifesta con un aumento della perdita di sangue durante le mestruazioni (ipermenorrea), una maggiore durata del sanguinamento mestruale (polimenorrea) e disturbi del loro ritmo (proiomenorrea). Relativamente spesso, queste violazioni sono combinate. L'insorgenza della menorragia può dipendere sia da una diminuzione della contrattilità uterina dovuta allo sviluppo di processi infiammatori (endo e miometrite), tumori (fibromi uterini), sia da una disfunzione ovarica associata a una maturazione impropria dei follicoli, del corpo luteo o della mancanza di ovulazione .
metrorragia - sanguinamento uterino aciclico che non è associato al ciclo mestruale e di solito si verifica con vari disturbi della funzione ovarica dovuti a processi di ovulazione alterati (sanguinamento uterino disfunzionale), con mioma uterino sottomucoso, cancro del corpo e della cervice, tumori ovarici ormonalmente attivi e alcuni altri malattie.
Menometrorragia - sanguinamento sotto forma di mestruazioni abbondanti, che continuano nel periodo intermestruale.
Algodismenorrea - mestruazioni dolorose. Il dolore di solito accompagna l'inizio del sanguinamento mestruale ed è meno comune durante le mestruazioni. Le mestruazioni dolorose sono il risultato del sottosviluppo degli organi genitali (infantilismo), posizione errata dell'utero, presenza di endometriosi, malattie infiammatorie degli organi genitali interni, ecc.
Viene chiamata la scarica patologica dai genitali più bianco. Beli può essere sia un sintomo di malattie ginecologiche che una manifestazione di processi patologici non legati al sistema riproduttivo. Beli può essere scarso, moderato, abbondante. Possono essere di colore lattiginoso, giallastro, verde, giallo-verde, grigio, "sporco" (con una miscela di sangue). La consistenza del bianco è densa, viscosa, cremosa, schiumosa, cagliata. È importante prestare attenzione all'odore delle secrezioni: può essere assente, può essere pronunciato, acuto, sgradevole. Al paziente viene chiesto se la quantità di dimissione aumenta durante determinati periodi del ciclo mestruale (soprattutto in connessione con le mestruazioni), se la scarica è associata a rapporti sessuali o cambio di partner, non appare
se emorragia da contatto dopo il rapporto sessuale, nonché sotto l'influenza di fattori provocatori (dopo le feci, sollevamento pesi).
Grado funzione riproduttiva (di gravidanza). il paziente ti consente di ottenere dati sul suo benessere o problema ginecologico.
È importante scoprire:
In quale anno di vita sessuale ea che età si è verificata la prima gravidanza;
Quante gravidanze ci sono state e come sono andate, se c'è stata una deriva cistica, gravidanza extrauterina e altre complicazioni;
Quante nascite ci sono state e quando, ci sono state complicazioni durante il parto e nel periodo postpartum, se sì, quali, c'è stato un beneficio operativo;
Quanti aborti ci sono stati (artificiali in ospedale, per motivi medici, extra-ospedalieri, spontanei) e quando, ci sono state complicazioni durante l'aborto o nel periodo post-aborto, quale trattamento è stato effettuato;
Quando è stata l'ultima gravidanza, a che età, come è andata e come è finita: parto urgente o prematuro, aborto artificiale o spontaneo, ci sono state complicazioni durante il parto (aborto) o nel periodo postpartum (post-aborto), se del caso, allora cosa, come e come è stato trattato il paziente.
Durante l'ispezione, vengono determinate le seguenti caratteristiche.
Fisico: femminile, maschile (alto, busto lungo, spalle larghe, bacino stretto), eunucoide (alto, spalle strette, bacino stretto, gambe lunghe, busto corto).
Caratteristiche fenotipiche: retrognazia, palato arcuato, ponte nasale ampio e piatto, orecchiette basse, bassa statura, collo corto con pieghe cutanee, torace a botte, ecc.
Crescita dei capelli e condizione della pelle.
Condizione delle ghiandole mammarie. La valutazione delle ghiandole mammarie è una componente obbligatoria nel lavoro di un ostetrico-ginecologo. L'esame delle ghiandole mammarie viene effettuato in due posizioni: 1a - la donna è in piedi, le braccia pendono lungo il corpo; 2° - alza le mani e se le mette in testa. All'esame si valutano: la dimensione delle ghiandole mammarie, i loro contorni, la simmetria, lo stato della pelle (colore, presenza di edema, ulcerazione), lo stato del capezzolo e dell'areola (dimensione, sede, forma, secrezione dal capezzolo o ulcerazione). Lo scarico dal capezzolo può essere acquoso, sieroso, emorragico, purulento, lattiginoso. Lo scarico emorragico è caratteristico del papilloma intraduttale, purulento - per mastite, lattiginoso - per iperprolattinemia di varia origine. In presenza di secrezioni, è necessario fare un'impronta di striscio su un vetrino.
La mammografia a raggi X è il metodo più comune e altamente informativo per l'esame delle ghiandole mammarie. La mammografia normale è consigliabile nella prima fase del ciclo mestruale. Applicazione-
Questo metodo è controindicato nelle donne di età inferiore ai 35 anni, nonché durante la gravidanza e l'allattamento.
Per la diagnosi differenziale di una serie di malattie delle ghiandole mammarie viene utilizzato anche il contrasto artificiale: la duttografia. Questo metodo viene utilizzato per diagnosticare i cambiamenti intraduttali. Un'indicazione per la duttografia è la presenza di secrezione sanguinolenta dal capezzolo.
Per lo studio delle giovani donne, il più informativo è l'ecografia (ecografia). La sua aggiunta promettente è la dopplerometria. L'ecografia in combinazione con la mappatura color Doppler (CDC) consente di identificare i vasi tumorali. Attualmente, la tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (MRI) vengono utilizzate anche per diagnosticare malattie delle ghiandole mammarie.
Determinazione della lunghezza e del peso del corpo necessario per calcolare l'indice di massa corporea (BMI).
BMI \u003d Peso corporeo (kg) / Lunghezza corporea (m 2 ).
Normalmente, l'IMC di una donna in età riproduttiva è di 20-26 kg / m 2. Un indice superiore a 40 kg/m 2 (corrispondente al IV grado di obesità) indica un'elevata probabilità di disturbi metabolici.
Con il sovrappeso, è necessario scoprire quando è iniziata l'obesità: dall'infanzia, alla pubertà, dopo l'inizio dell'attività sessuale, dopo l'aborto o il parto.
Esame addominale può fornire informazioni molto preziose. Viene eseguito nella posizione del paziente sdraiato sulla schiena. Quando si esamina l'addome, prestare attenzione alle sue dimensioni, configurazione, gonfiore, simmetria, partecipazione all'atto della respirazione. Se necessario, la circonferenza dell'addome viene misurata con un nastro di centimetro.
Palpazione della parete addominale è di grande importanza pratica, soprattutto per l'instaurarsi di neoplasie patologiche. La tensione della parete addominale anteriore è un importante sintomo di irritazione peritoneale; osservato nell'infiammazione acuta delle appendici uterine, nella peritonite pelvica e diffusa.
Percussione integra la palpazione e aiuta a determinare i confini dei singoli organi, i contorni dei tumori, la presenza di liquido libero nella cavità addominale.
Auscultazione dell'addome è di grande valore diagnostico dopo cerebrosezione (diagnosi di paresi intestinale).
Visita ginecologica effettuato su sedia ginecologica. Le gambe del paziente giacciono su supporti, glutei - sul bordo della sedia. In questa posizione, puoi esaminare la vulva e inserire facilmente lo specchio nella vagina.
La posizione normale (tipica) degli organi genitali è considerata la loro posizione in una donna sana, sessualmente matura, non incinta e non che allatta, che è in posizione eretta, con la vescica e il retto svuotati. Normalmente, il fondo dell'utero è rivolto verso l'alto e non sporge sopra il piano dell'ingresso del piccolo bacino, l'area dell'osso uterino esterno si trova a livello del piano spinale, la parte vaginale di il collo
l'utero si trova in basso e all'indietro. Il corpo e la cervice formano un angolo ottuso, aperto anteriormente (posizione anteverzio e anteflessio). Il fondo della vescica è adiacente alla parete anteriore dell'utero nell'istmo, l'uretra è in contatto con la parete anteriore della vagina nel suo terzo medio e inferiore. Il retto si trova dietro la vagina ed è collegato ad essa da una fibra sciolta. La parte superiore della parete posteriore della vagina (fornice posteriore) è ricoperta dal peritoneo dello spazio retto-uterino.
La normale posizione degli organi genitali femminili è assicurata da:
Tono proprio degli organi genitali;
Il rapporto tra gli organi interni e l'attività coordinata del diaframma, della parete addominale e del pavimento pelvico;
L'apparato legamentoso dell'utero (sospensione, fissazione e supporto).
Tono proprio degli organi genitali dipende dal buon funzionamento di tutti i sistemi corporei. Una diminuzione del tono può essere associata a una diminuzione del livello degli ormoni sessuali, a una violazione dello stato funzionale del sistema nervoso e ai cambiamenti legati all'età.
Relazioni tra organi interni(intestino, omento, parenchimali e organi genitali) formano un unico complesso a causa del loro contatto diretto tra loro. La pressione intra-addominale è regolata dalla funzione amichevole del diaframma, della parete addominale anteriore e del pavimento pelvico.
Apparecchio di sospensione compongono i legamenti rotondi e larghi dell'utero, il proprio legamento e il legamento sospensivo dell'ovaio. I legamenti forniscono la posizione mediana del fondo uterino e la sua inclinazione fisiologica anteriormente.
Per apparato di fissaggio comprendono i legamenti sacro-uterino, utero-vescicale e vescico-pubico. Il dispositivo di fissaggio garantisce la posizione centrale dell'utero e rende quasi impossibile spostarlo lateralmente, avanti e indietro. Poiché l'apparato legamentoso si allontana dall'utero nella sua sezione inferiore, sono possibili inclinazioni fisiologiche dell'utero in diverse direzioni (posizione sdraiata, vescica troppo piena, ecc.).
Apparato di supportoè rappresentato principalmente dai muscoli del pavimento pelvico (strati inferiore, medio e superiore), nonché dai setti vescico-vaginale, rettovaginale e dal tessuto connettivo denso situato alle pareti laterali della vagina. Lo strato inferiore dei muscoli del pavimento pelvico è costituito dallo sfintere esterno del retto, dal bulbo-cavernoso, dall'ischiocavernoso e dai muscoli perineali trasversi superficiali. Lo strato intermedio dei muscoli è rappresentato dal diaframma urogenitale, dallo sfintere uretrale esterno e dal muscolo trasverso profondo che solleva l'ano.
Esame dei genitali esterni: condizione e dimensione delle piccole e grandi labbra; la condizione delle mucose ("succosezza", secchezza, colore, condizione del muco cervicale); la dimensione del clitoride; il grado e la natura dello sviluppo dell'attaccatura dei capelli; condizione del perineo; processi patologici (infiammazione, tumori, ulcerazioni, verruche, fistole, cicatrici).
Prestano anche attenzione all'apertura della fessura genitale; invitando la donna a spingere, determinare se c'è un prolasso o un prolasso delle pareti della vagina e dell'utero.
Esame della vagina e della cervice allo specchio(Fig. 1.1) è svolto da donne sessualmente attive. Il riconoscimento tempestivo di malattie della cervice, erosioni, polipi e altre patologie è possibile solo con l'aiuto di specchi. Se visti negli specchi, i tamponi vengono prelevati per la microflora, per l'esame citologico è anche possibile una biopsia delle formazioni patologiche della cervice e della vagina.
Esame bimanuale (vaginale-addominale a due mani). eseguita dopo aver rimosso gli specchietti. L'indice e il medio di una mano (di solito quella destra), indossando un guanto, vengono inseriti nella vagina. L'altra mano (di solito la sinistra) è posizionata sulla parete addominale anteriore. Con la mano destra si palpano le pareti della vagina, le sue volte e la cervice, si determinano le formazioni volumetriche e le alterazioni anatomiche. Quindi, inserendo con cura le dita nel fornice posteriore della vagina, l'utero viene spostato in avanti e verso l'alto e palpato con l'altra mano attraverso la parete addominale anteriore. Notano la posizione, le dimensioni, la forma, la consistenza, la sensibilità e la mobilità dell'utero, prestano attenzione alle formazioni volumetriche (Fig. 1.2).
Esame rettovaginale necessariamente in postmenopausa, e anche se è necessario chiarire lo stato delle appendici uterine. Alcuni autori suggeriscono che venga eseguito per tutte le donne di età superiore ai 40 anni per escludere malattie concomitanti del retto. Durante l'esame rettale, vengono determinati il tono degli sfinteri dell'ano e le condizioni dei muscoli del pavimento pelvico, le formazioni volumetriche (emorroidi interne, tumore).
Metodi di ricerca speciali
Test diagnostici funzionali
I test diagnostici funzionali utilizzati per determinare lo stato funzionale del sistema riproduttivo non hanno finora perso il loro valore. Secondo i test di diagnostica funzionale, si può indirettamente giudicare la natura del ciclo mestruale.
Il sintomo della "pupilla" riflette la secrezione di muco da parte delle ghiandole della cervice sotto l'influenza degli estrogeni. Nei giorni pre-ovulatori, la secrezione di muco aumenta, l'apertura esterna del canale cervicale si apre leggermente e, vista allo specchio, assomiglia a una pupilla. In base al diametro del muco visibile nel collo (1-2-3 mm), la gravità del sintomo "pupilla" è determinata come +, ++, +++. Durante il periodo dell'ovulazione, il sintomo "pupilla" è +++, sotto l'influenza del progesterone, entro l'ultimo giorno del ciclo mestruale è +, quindi scompare.
Il sintomo dell'allungamento del muco cervicale è associato al suo carattere, che cambia sotto l'influenza degli estrogeni. L'estensibilità del muco è determinata con l'aiuto di una pinza, che preleva una goccia di muco dal canale cervicale e, spingendo i rami a parte, osserva di quanti millimetri è allungato il muco. Il massimo allungamento del filo - di 12 mm - si verifica durante il periodo di massima concentrazione di estrogeni, corrispondente all'ovulazione.
Indice cariopiconotico (KPI) - il rapporto tra cellule cheratinizzanti e intermedie in un esame microscopico di uno striscio dal fornice posteriore della vagina. Durante il ciclo mestruale ovulatorio si osservano fluttuazioni CPI: nella 1a fase - 25-30%, durante l'ovulazione - 60-80%, a metà della 2a fase - 25-30%.
Temperatura basale: il test si basa sull'effetto ipertermico del progesterone sul centro termoregolatore dell'ipotalamo. Nel ciclo ovulatorio, la curva della temperatura ha due fasi. Con la prima e la seconda fase a tutti gli effetti, la temperatura basale aumenta di 0,5 ° C subito dopo l'ovulazione e rimane a questo livello per 12-14 giorni. In caso di insufficienza della 2a fase del ciclo, la fase ipertermica è inferiore a 10-8 giorni, la temperatura sale per gradi o scende periodicamente sotto i 37 °C. Con vari tipi di anovulazione, la curva della temperatura rimane monofasica (Fig. 1.3, 1.4).
Gli indicatori dei test di diagnostica funzionale durante il ciclo ovulatorio sono riportati nella tabella. 1.1.
Indicatori degli esami diagnostici funzionali durante il ciclo mestruale
Temperatura basale (rettale) durante un normale ciclo mestruale a 2 fasi
Temperatura basale (rettale) durante il ciclo mestruale a 1 fase (anovulatorio).
Un metodo accurato per valutare la funzione ovarica è l'esame istologico dei raschiamenti endometriali. Le alterazioni secretorie nell'endometrio, rimosse raschiando la mucosa uterina 2-3 giorni prima dell'inizio delle mestruazioni, con una precisione del 90%, indicano che si è verificata l'ovulazione.
Diagnostica di laboratorio degli agenti causali delle malattie infiammatorie degli organi genitali
Questa diagnosi è rappresentata da metodi batterioscopici, batteriologici, colturali, sierologici, biologici molecolari. Esame batterioscopico (microscopico). basato sulla microscopia di strisci colorati o nativi prelevati dal fornice posteriore della vagina, dal canale cervicale, dall'uretra, secondo le indicazioni - dalla linea retta
intestini. Prima di fare una macchia, non è consigliabile fare la doccia, iniettare farmaci nella vagina. Il materiale per la ricerca viene prelevato con l'aiuto di un cucchiaio Volkmann, applicandolo in uno strato sottile e uniforme su due vetrini. Dopo l'essiccazione, uno striscio viene colorato con cloruro di metiltioninio (blu di metilene ♠), l'altro con colorazione Gram. La microscopia di uno striscio nativo viene eseguita prima che si asciughi. Valutare la presenza di epitelio nei preparati, il numero di leucociti, eritrociti, il morfotipo dei batteri (cocchi, coccobacilli, lattobacilli), la presenza di diplococchi localizzati extra e intracellulari.
In base ai risultati dello studio, si distinguono quattro gradi di purezza dello striscio:
I grado - i singoli leucociti sono determinati nel campo visivo, flora a bastoncello (lattobacilli);
II grado - 10-15 leucociti nel campo visivo, sullo sfondo della flora dei bastoncelli ci sono cocchi singoli;
III grado - leucociti 30-40 nel campo visivo, predominano pochi lattobacilli, cocchi;
IV grado - un gran numero di leucociti, i lattobacilli sono assenti, la microflora è rappresentata da vari microrganismi; possono essere gonococchi, Trichomonas.
Gli strisci patologici sono considerati III e IV gradi di purezza.
Studi sierologici si basano sulla reazione antigene-anticorpo e danno indicazioni indirette di infezione. I metodi diagnostici sierologici comprendono la determinazione del livello di immunoglobuline specifiche di varie classi (IgA, IgG, IgM) nel siero del sangue mediante test immunoenzimatico (ELISA). La reazione di immunofluorescenza diretta (PIF) e indiretta (NPIF) viene utilizzata per identificare l'agente patogeno con la microscopia a fluorescenza. In pratica si utilizzano metodiche sierologiche per diagnosticare infezioni come toxoplasmosi, morbillo, rosolia, parotite, herpes genitale, sifilide, epatite B e C, infezioni urogenitali e da clamidia.
Metodi biologici molecolari consentono l'identificazione di un microrganismo mediante la presenza di specifici segmenti di DNA. Tra le varie opzioni per la diagnostica del DNA, il metodo della reazione a catena della polimerasi (PCR), che consente l'identificazione di vari agenti infettivi, è il più utilizzato.
Diagnostica batteriologica si basa sull'identificazione di microrganismi cresciuti su mezzi nutritivi artificiali. Il materiale per la ricerca viene prelevato dal focus patologico (canale cervicale, uretra, cavità addominale, superficie della ferita) con un'ansa batteriologica o un tampone sterile e trasferito in un mezzo nutritivo. Dopo la formazione di colonie, vengono determinati i microrganismi e viene valutata la loro sensibilità agli antibiotici e ai farmaci antibatterici.
Biopsia tissutale e citologia
Biopsia- prelievo intravitale di una piccola quantità di tessuto per l'esame microscopico ai fini della diagnosi. In ginecologia viene utilizzata la biopsia escissionale (asportazione di un pezzo di tessuto) (Fig. 1.5), la biopsia mirata - sotto il controllo visivo di una colposcopia o un isteroscopio esteso e la biopsia della puntura.
Molto spesso, viene eseguita una biopsia se si sospetta un tumore maligno della cervice, della vulva, della vagina, ecc.
diagnosi citologica. Le cellule vengono sottoposte all'esame citologico in strisci dalla cervice, in puntate (formazioni volumetriche della piccola pelvi, liquido dallo spazio retrouterino) o aspirate dalla cavità uterina. Il processo patologico è riconosciuto dalle caratteristiche morfologiche delle cellule, dal rapporto quantitativo dei singoli gruppi cellulari, dalla posizione degli elementi cellulari nella preparazione.
L'esame citologico è un metodo di screening per gli esami preventivi di massa delle donne in gruppi ad alto rischio per lo sviluppo del cancro.
L'esame citologico degli strisci cervicali al microscopio viene utilizzato come metodo di screening, ma ha una sensibilità insufficiente (60-70%). Esistono vari sistemi per valutarne i risultati.
In Russia viene spesso utilizzata una conclusione descrittiva. Il sistema più utilizzato è il Papanico-Lau (Pap test). Si distinguono le seguenti classi di alterazioni citologiche:
I - quadro citologico normale;
II - cambiamenti infiammatori e reattivi nelle cellule epiteliali;
III - atipia delle singole cellule epiteliali (sospetto di displasia);
IV - cellule singole con segni di malignità (sospetto di cancro);
V - complessi di cellule con segni di malignità (cancro della cervice).
Determinazione degli ormoni e dei loro metaboliti
Nella pratica ginecologica, gli ormoni proteici sono determinati nel plasma sanguigno: lutropina (ormone luteinizzante - LH), follitropina (ormone follicolo-stimolante - FSH), prolattina (Prl), ecc .; ormoni steroidei (estradiolo, progesterone, testosterone, cortisolo, ecc.); nelle urine - escrezione dei metaboliti degli androgeni (17-chetosteroidi - 17-KS) e pregnane-diolo - un metabolita dell'ormone progesterone del corpo luteo.
Negli ultimi anni, quando si esaminano donne con manifestazioni di iperandrogenismo, vengono esaminati i livelli di androgeni e ormoni surrenali; loro precursori nel plasma sanguigno e metaboliti nelle urine - testosterone, cortisolo, deidroepiandrosterone (DHEA) e suo solfato (DHEA-S), 17-idrossiprogesterone (17-OPN), 17-KS. La determinazione del pregnandiolo ha lasciato il posto allo studio del livello di progesterone nel sangue.
Prove funzionali
Una singola determinazione nel sangue e nelle urine degli ormoni e dei loro metaboliti non è informativa; questi studi sono combinati con test funzionali, che consentono di chiarire l'interazione di varie parti del sistema riproduttivo e scoprire le capacità di riserva dell'ipotalamo, della ghiandola pituitaria, delle ghiandole surrenali, delle ovaie e dell'endometrio.
Prova con estrogeni e gestageni viene effettuato per escludere (confermare) una malattia o un danno all'endometrio (forma uterina di amenorrea) e per determinare il grado di carenza di estrogeni. Le iniezioni intramuscolari di etinilestradiolo (Microfollin ♠) vengono somministrate alla dose di 0,1 mg (2 compresse da 0,05 mg) al giorno per 7 giorni. Quindi viene somministrato il progesterone nelle dosi indicate per il test con gestageni. 2-4 o 10-14 giorni dopo la somministrazione di progesterone o HPA, rispettivamente, dovrebbe iniziare una reazione di tipo mestruale. Un risultato negativo (mancanza di reazione) indica profondi cambiamenti organici nell'endometrio (danni, malattie); positivo (inizio di una reazione di tipo mestruale) - per una pronunciata carenza di estrogeni endogeni.
Test desametasone viene effettuato per determinare la causa dell'iperandrogenismo nelle donne con manifestazioni cliniche di virilizzazione. Con segni di virilizzazione, è prima necessario escludere un tumore ovarico.
Il test con desametasone si basa sulla sua capacità (come tutti i farmaci glucocorticosteroidi) di sopprimere il rilascio dell'ormone adrenocorticotropo (ACTH) da parte della ghiandola pituitaria anteriore, a seguito della quale viene inibita la formazione e il rilascio di androgeni da parte delle ghiandole surrenali.
Test del piccolo desametasone: desametasone 0,5 mg ogni 6 ore (2 mg/die) per 3 giorni, la dose totale è di 6 mg. 2 giorni prima dell'assunzione del farmaco e il giorno successivo alla sua sospensione, viene determinato il contenuto di testosterone, 17-OHP e DHEA nel plasma sanguigno. Se ciò non è possibile, viene determinato il contenuto di 17-KS nell'urina quotidiana. Con una diminuzione di questi indicatori rispetto all'originale di oltre il 50-75%, il test è considerato positivo, il che indica un'origine surrenale
androgeni; una diminuzione dopo il test inferiore al 30-25% indica l'origine ovarica degli androgeni.
In caso di test negativo, un grande test del desametasone: prendendo 2 mg di desametasone (4 compresse da 0,05 mg) ogni 6 ore (8 mg/die) per 3 giorni (dose totale - 24 mg). Il controllo è lo stesso del test con desametasone piccolo. Un risultato negativo del test - l'assenza di una diminuzione degli androgeni nel sangue o nelle urine - indica un tumore virilizzante delle ghiandole surrenali.
Prove funzionali per determinare il livello di compromissione del sistema ipotalamo-ipofisario. I campioni vengono eseguiti con un contenuto normale o basso di gonadotropine nel sangue.
Prova con clomifene usato per malattie accompagnate da anovulazione cronica sullo sfondo di oligomenorrea o amenorrea. Il test inizia dopo una reazione di tipo mestruale causata dall'assunzione di estrogeni e progesterone. Dal 5° al 9° giorno dall'inizio di una reazione di tipo mestruale, il clomifene viene prescritto alla dose di 100 mg / die (2 compresse da 50 mg). Il contenuto informativo del test è controllato determinando il livello di gonadotropine ed estradiolo nel plasma sanguigno prima del test e il 5-6° giorno dopo la fine del farmaco, o dalla temperatura basale e dalla comparsa o assenza di un ciclo mestruale. come reazione 25-30 giorni dopo l'assunzione di clomifene.
Visita ginecologica - Valutazione oggettiva salute delle donne di tutte le età. Il significato dell'indagine è investito nell'ispezione visiva, nel campionamento per l'analisi e nella ricerca strumentale. Ogni paziente deve essere sottoposto a un esame preventivo 1-2 volte l'anno. Se la storia del paziente ne contiene malattie croniche organi pelvici, malattie sessualmente trasmissibili sospette, quindi le visite dal ginecologo devono essere effettuate almeno 1 volta in 3 mesi. Ciò impedirà rapidamente lo sviluppo di esacerbazioni e identificherà altre patologie proprio all'inizio dello sviluppo.
Tipi di esame diagnostico
La tattica dell'esame di un paziente dipende completamente dalla sua età, stato e dall'obiettivo finale dello studio. Tutti i metodi di ricerca in ginecologia sono classificati in diverse aree e modi per raggiungere obiettivi diagnostici. Ci sono esami rettali, rettovaginali, vaginali (bimanuali) con e senza specchio.
Di solito i ginecologi usano diversi tipi di esami contemporaneamente per informazioni più affidabili. L'esame degli organi genitali viene eseguito utilizzando un esame con strumenti ginecologici ed è necessario per compilare un quadro clinico olistico. Vengono presi in considerazione il colore della pelle e delle mucose, le condizioni della pelle, la presenza di eruzioni cutanee o irritazioni, la crescita dei capelli, la natura dello scarico e l'odore.
Esaminare i contorni delle strutture anatomiche, escludere la presenza di patologie o formazioni simil-tumorali mediante palpazione delle pareti esterne della vagina dal lato del peritoneo e dall'interno con un dito. Il ginecologo tiene conto delle condizioni del perineo, della regione perianale e del canale uretrale. Alcuni tipi di ispezioni includono:
Le dimensioni più piccole dell'utero possono indicare la sua infanzia o il decorso della menopausa. Un aumento delle dimensioni dell'utero è possibile durante la gravidanza o i tumori. La forma dell'utero durante la gravidanza ha un aspetto sferico e con neoplasie - contorni patologicamente alterati.
È importante supportare un esame ginecologico con risultati di laboratorio e dati dell'esame strumentale.
È importante trasmettere correttamente gli obiettivi raggiunti durante lo studio, ad esempio l'esclusione di malattie, la preparazione alla gravidanza, l'esame preventivo di routine e così via.
Indicazioni per l'esame e prove necessarie
Non sempre è necessario cercare ragioni particolari per visitare un ginecologo, ma molte donne di solito trascurano gli esami preventivi e si recano dal medico già alla scoperta dei sintomi di una malattia o dopo aver accertato il fatto di essere incinta. Le seguenti condizioni possono servire come indicazioni aggiuntive per l'esame:
Prima dell'esame, il medico valuta visivamente la figura del paziente, la quantità di capelli luoghi intimi, stato ormonale. È importante ricordare che è necessario rispondere onestamente alle domande del medico, perché questo è incluso nelle misure diagnostiche e fornirà l'opportunità di ottenere un esame più accurato quadro clinico. Ad esempio, è necessario rispondere a domande sulla vita sessuale, sulla natura delle mestruazioni, su un partner, sulla presenza malattie gravi storia, (ad esempio, malattie sessualmente trasmissibili).
Durante l'esame, possono essere applicati i seguenti metodi di esame dei pazienti ginecologici:
Se vengono rilevate patologie gravi, possono essere prescritti metodi di ricerca minimamente invasivi e intervento chirurgico:
Una sola analisi o procedura non è sufficiente per fare una diagnosi. Per identificare malattie ginecologiche o gravidanza patologica, viene eseguito un esame completo, viene attentamente studiata la storia clinica generale del paziente.
Caratteristiche della diagnosi delle malattie sessualmente trasmissibili e dell'esame batteriologico
Un esame ginecologico per le malattie sessualmente trasmissibili ha alcune particolarità, quindi è molto importante cercare aiuto subito dopo un rapporto sessuale discutibile. Le malattie sessualmente trasmissibili sono infezioni trasmesse sessualmente, cioè l'infezione si verifica durante i rapporti sessuali.
Tutte le infezioni sessualmente trasmissibili sono classificate in:
- infezioni causate da microbi(sifilide o gonorrea);
- infezioni causate da microrganismi protozoi(tricomoniasi);
- epatite (B, C) o HIV.
Scabbia, pediculosi pubica sono malattie comuni trasmesse attraverso il contatto sessuale.
Una visita tempestiva dal medico ti consentirà di diagnosticare la malattia e prevenirne la progressione. L'esame di striscio sarà più efficace quando l'infezione si è appena unita. Come altri metodi di ricerca, le analisi vengono utilizzate per la semina, dispiegate analisi biochimiche sangue. Per la diagnosi delle malattie sessualmente trasmissibili, è importante applicare tutti i metodi diagnostici in combinazione. Il trattamento per le malattie sessualmente trasmissibili dovrebbe essere somministrato a entrambi i partner. Solo un esame ginecologico completo può prevedere con precisione il corso e il successo dell'intero trattamento terapeutico.
La ricerca batteriologica prevede la crescita di batteri in condizioni speciali per studiarne la resistenza a determinati farmaci. L'approccio più comune ricerca batteriologica- batterioscopia. Per studiare la microflora batterica non fissa vengono utilizzati due metodi:
- goccia appiattita(rilevamento di batteri tra i bicchieri);
- goccia appesa.
È importante ricordare che i batteri non fissati sono estremamente contagiosi. Uno striscio viene utilizzato per la batterioscopia di batteri fissi. Il metodo più comune per riparare il farmaco è riscaldarlo con un bruciatore a gas o utilizzare composti di fissaggio. In laboratorio, i batteri fissi sono sempre colorati.
Preparazione per l'ispezione: regole e regolamenti
Prima di visitare un ginecologo, è importante rispettare tutte le misure necessarie ed eseguire formazione adeguata. Tutti questi regole semplici ti permetterà di determinare con precisione problema ginecologico, ottenere informazioni complete dai risultati del test, aiutare il medico a prescrivere un trattamento adeguato. Prima di prepararsi per la visita, è importante fare quanto segue:
Un esame ginecologico completo include la divulgazione informazioni complete sullo stato della sua vita, sul numero di partner sessuali. Durante il ricevimento, non dovresti nascondere fatti che potrebbero essere importanti per fare una diagnosi. Devi fidarti del medico per discutere completamente il problema esistente, stabilire una diagnosi accurata ed escludere le ricadute della malattia. Anche la rimozione della barriera psicologica dovrebbe diventare la regola per le visite allo studio ginecologico.
METODI DI ESAME DEI PAZIENTI GINECOLOGICI
L'esame dei pazienti ginecologici include la raccolta di dati anamnestici (indagine) e uno studio oggettivo.
La conoscenza del paziente inizia con lo studio dei dati del passaporto, tra i quali viene prestata particolare attenzione all'età del paziente, alla professione, al luogo di lavoro, allo stato civile, alle condizioni di lavoro e di vita.
Molte malattie ginecologiche sono specifiche di una certa età.
Quindi, durante l'infanzia (di età inferiore agli 8 anni), si verifica spesso la vulvovaginite.
Il periodo della pubertà può essere accompagnato da una violazione della formazione della funzione mestruale.
Nel periodo riproduttivo maturo si verificano spesso malattie infiammatorie degli organi genitali interni, complicazioni della gravidanza e del parto.
Nel periodo perimenopausale, ci sono emorragie uterine disfunzionali, malattie precancerose e cancerose del sistema riproduttivo sono più comuni, nella vecchiaia - prolasso e prolasso degli organi genitali.
La professione, le condizioni di lavoro e di vita del paziente sono talvolta causa di alcune malattie e possono contribuire al verificarsi di ricadute.
Sport intensi, cattiva alimentazione, lavoro con solventi organici possono causare irregolarità mestruali, anovulazione cronica e infertilità.
Una buona alimentazione durante l'infanzia contribuisce al corretto sviluppo di un'adolescente, alla tempestiva comparsa delle mestruazioni e successivamente alle normali funzioni riproduttive.
Le cattive abitudini (fumo, ecc.), l'aderenza a una dieta rigida per ottenere una figura "alla moda" possono portare a disturbi mestruali e riproduttivi.
L'interrogatorio del paziente dovrebbe iniziare con il chiarimento dei principali reclami.
Allo stesso tempo, pongono le domande necessarie in questo caso: come e quando sono sorti questi reclami, qual è la natura dei sintomi, come sono correlati diverso tipo l'attività e le condizioni del paziente, se ci sono periodi di remissione ed esacerbazione della malattia ea cosa sono associati. Oltre alle principali denunce, vi sono anche quelle di accompagnamento, che possono essere stabilite dopo ulteriori domande guida.
I principali disturbi nei pazienti ginecologici sono il dolore al basso ventre, il sanguinamento dal tratto genitale, la compromissione della funzione riproduttiva, ecc.
Storia ginecologica
funzione mestrualeè la funzione più importante del sistema riproduttivo femminile e indica sia l'utilità del sistema stesso che la salute della donna nel suo insieme.
Raccogliendo un'anamnesi, specificare: l'ora della prima mestruazione (menarca), se le mestruazioni sono state stabilite immediatamente o dopo un certo periodo di tempo, la durata del sanguinamento mestruale, il ritmo dell'inizio delle mestruazioni, il dolore, se le mestruazioni sono cambiate dopo il inizio dell'attività sessuale, parto, aborto, natura delle mestruazioni durante il periodo della malattia attuale, quando è stata l'ultima mestruazione e le sue caratteristiche.
Funzione riproduttiva (gravidanza).
Scoprire la natura della funzione riproduttiva di una donna è importante per riconoscere le malattie ginecologiche.
In primo luogo, specificano quando, dopo l'inizio dell'attività sessuale, si è verificata la gravidanza, il numero di gravidanze, il loro decorso e gli esiti.
Particolare attenzione è rivolta alle complicazioni della gravidanza, al parto e al periodo postpartum, alla natura dell'allattamento.
Scoprono il numero di aborti, in quali termini di gravidanza è stata interrotta, se ci sono state complicazioni durante. e dopo un aborto.
funzione sessuale.
Per valutare la funzione sessuale, le donne specificano il momento di inizio dell'attività sessuale, la presenza o meno del desiderio sessuale e la soddisfazione sessuale.
È noto che il desiderio sessuale, il sentimento sessuale e la soddisfazione sessuale caratterizzano la maturità della funzione sessuale di una donna.
La familiarizzazione con la funzione sessuale di una donna include informazioni sul dolore del rapporto sessuale, possibile scarica dopo il rapporto, soprattutto sanguinante, sulla natura dei contraccettivi utilizzati.
funzione secretoria.
Un cambiamento qualitativo e quantitativo del segreto rilasciato dal tratto genitale femminile può essere un criterio per la loro condizione patologica.
Lo scarico patologico dai genitali di una donna è chiamato leucorrea.
La leucorrea può essere associata alla patologia di varie parti degli organi genitali (leucorrea vestibolare, vaginale, cervicale, uterina e tubarica).
Ricerca oggettiva generale.
Un esame obiettivo dei pazienti inizia con un esame generale.
Effettuando un esame esterno del paziente, prestare attenzione alle caratteristiche costituzionali del corpo.
Lo studio dei tipi costituzionali consente di avere un'idea preliminare dello stato della funzione del sistema nervoso, endocrino e di altro tipo del corpo.
Insieme a un fisico normale, è consuetudine distinguere tra tipi iperstenici, astenici, infantili e intersessuali. (LN. Vasilevskaya et al., 1985).
Il tipo iperstenico (picnic) è caratterizzato da un est medio, una leggera lunghezza delle gambe rispetto alla lunghezza del corpo.
Il tessuto sottocutaneo è ben sviluppato.
Le funzioni specifiche del corpo femminile nella maggior parte dei casi non vengono modificate.
Il tipo astenico è caratterizzato da debolezza anatomica e funzionale dell'intero sistema muscolare e del tessuto connettivo.
Nelle donne di tipo astenico si nota il rilassamento dell'apparato muscolare e del tessuto connettivo del pavimento pelvico e del perineo, mestruazioni spesso lunghe, pesanti e dolorose.
Nel tipo infantile, si osservano sia l'infantilismo generale (universale) che quello sessuale (genitale) senza segni generali di sottosviluppo.
Le donne con questo tipo di fisico sono di piccola statura, ghiandole mammarie sottosviluppate, bacino generalmente uniformemente ristretto e spesso soffrono di funzioni mestruali e produttive.
Il tipo intersessuale è caratterizzato da un'insufficiente differenziazione del sesso, in particolare dei caratteri sessuali secondari.
Le donne di questo tipo di fisico sono caratterizzate da segni fisici e mentali caratteristici del corpo maschile (irsutismo pronunciato, ipoplasticità degli organi genitali).
Quando si esamina la pelle, prestare attenzione alla sua elasticità, colore e pigmentazione.
elastico pelle vellutata indica una saturazione di estrogeni normale o aumentata del corpo.
La pelle secca, ruvida e pallida si verifica con ipofunzione della ghiandola tiroidea, diminuzione del livello degli ormoni ovarici e beriberi grave.
La depigmentazione, come l'iperpigmentazione, è associata a disfunzione delle ghiandole endocrine.
La depigmentazione della pelle è talvolta dovuta a una diminuzione della produzione dell'ormone melanostimolina (in caso di disfunzione della ghiandola pituitaria).
L'iperpigmentazione si nota con l'insufficienza della funzione della corteccia surrenale (morbo di Addison).
Disponibilità macchie dell'età permette anche di fare un'ipotesi sulla disfunzione epatica.
La valutazione della condizione dell'attaccatura dei capelli è di grande importanza clinica.
La crescita dei peli nelle donne nell'area pubica e sotto le ascelle è considerata normale.
La sua gravità dipende dall'attività ormonale delle ovaie, delle ghiandole surrenali e dalla sensibilità dei follicoli piliferi all'azione degli androgeni.
I peli corporei eccessivi sono chiamati ipertricosi.
C'è una pronunciata crescita dei capelli in luoghi caratteristici del corpo femminile.
L'irsutismo è inteso come aumento della crescita dei capelli del modello maschile (crescita dei capelli sul viso, nella regione dell'areola, lungo la linea mediana dell'addome).
Il virilismo è caratterizzato dalla comparsa nelle donne di caratteristiche maschili causate dall'azione degli androgeni.
Il grado di sviluppo del tessuto sottocutaneo e la natura della sua distribuzione dipendono in gran parte dalla funzione delle ghiandole endocrine.
La sconfitta della regione ipotalamica è caratterizzata dalla cosiddetta obesità del grembiule. Il tessuto adiposo in eccesso si deposita nell'area delle articolazioni dell'anca ("calzoni da equitazione"), il terzo superiore delle spalle.
Nella sindrome di Cushing, il tessuto adiposo si trova sul viso, sul tronco, sulla schiena e sull'addome.
L'obesità in menopausa è caratterizzata dalla deposizione di tessuto adiposo sulle spalle, nella regione della VII cervicale, I e II vertebra toracica, nonché sul torace, sull'addome e sulle cosce.
Dopo un esame generale, lo stato degli organi interni viene valutato da sistemi che utilizzano i metodi della percussione, della palpazione e dell'auscultazione.
Ispezione e palpazione delle ghiandole mammarie.
Le ghiandole mammarie fanno parte del sistema riproduttivo, un organo dipendente dagli ormoni, quindi il loro studio dovrebbe ricevere sufficiente attenzione.
L'ispezione e la palpazione delle ghiandole mammarie vengono eseguite nella posizione del paziente in piedi, quindi sdraiato sulla schiena.
Per la palpazione in posizione eretta, il paziente deve mettere le mani sulla testa, rilassarsi e piegarsi leggermente in avanti.
Quando si esaminano le ghiandole mammarie, si determina la loro configurazione, la levigatezza dei contorni, la presenza di deformità, il colore dell'areola e del capezzolo.
Una pigmentazione pronunciata dell'areola indica una saturazione di estrogeni, un colore rosa pallido indica una saturazione di estrogeni insufficiente.
La deformità, un sintomo del sito, la retrazione del capezzolo sono segni di un tumore (L.N. Sidorenko, 1991).
Durante la palpazione delle ghiandole mammarie in posizione supina, al paziente viene chiesto di mettere lo spazzolino sulla fronte.
La palpazione viene eseguita da una leggera carezza sequenziale di entrambe le ghiandole mammarie dalla periferia al centro.
Come risultato della palpazione approssimativa, vengono stabilite aree compattate.
Quindi produrre una palpazione più profonda delle singole sezioni delle ghiandole mammarie.
Allo stesso tempo, la palpazione viene eseguita con un leggero tocco dei polpastrelli e parte dalla zona dei sigilli più elastici e meno pronunciati, spostando gradualmente le dita verso una zona più compattata.
Nel processo di palpazione, si dovrebbe tornare ripetutamente nell'area più compattata per determinarne la forma e la consistenza.
Se vengono trovate diverse aree compattate, ciascuna di esse viene sottoposta a un'accurata palpazione.
Al termine della palpazione, una leggera pressione in direzione radiale con due dita determina la presenza di secrezione dai capezzoli.
Lo scarico può essere chiaro, simile al colostro, verde chiaro o scuro, rosato e sanguinante.
Scarichi marroni o misti con sangue indicano un possibile processo maligno o escrescenze papillari nei dotti della ghiandola mammaria.
Lo scarico liquido trasparente o verdastro è caratteristico dei cambiamenti cistici.
L'assegnazione di latte o colostro consente di stabilire la diagnosi di galattorrea-amenorrea.
In presenza di secrezioni si esegue un esame citologico.
Infine, viene eseguita un'accurata palpazione delle fosse ascellari per esaminare i linfonodi.
Studi speciali (ginecologici).
Esame dei genitali esterni.
Prestare attenzione al grado e alla natura della crescita dei peli nell'area del pube e delle grandi labbra, al grado di sviluppo delle piccole labbra e delle grandi labbra, alle condizioni del perineo (alto, basso, a forma di avvallamento), al suo rotture e il loro grado, la presenza di processi patologici (infiammazione, tumori, ulcerazioni, verruche , fistole), lo stato della fessura genitale (chiusa o aperta), il prolasso delle pareti della vagina (indipendente e in tensione).
Quando si spinge la fessura genitale, vengono esaminati la vulva e l'ingresso della vagina, tenendo conto del colore (pallore, cianosi), della natura del segreto, della presenza di processi patologici (infiammazione, cisti, ulcerazioni, ecc.), la condizione dell'apertura esterna dell'uretra e dei dotti escretori delle ghiandole di Bartolini, la forma dell'imene o i suoi resti.
Ricerca con gli specchi prodotto immediatamente dopo l'esame dei genitali esterni.
Uno specchio pieghevole autobloccante (Cusco, Trela) viene inserito in uno stato chiuso per l'intera profondità della vagina, aperto e fissato in questa posizione con un lucchetto. Esaminano la cervice e quando rimuovono lo specchio e le pareti della vagina.
Più attento è l'uso dello specchio Simps.
Gli specchi ti consentono di esaminare più da vicino la vagina e la cervice.
Quando si esamina con gli specchi, vengono determinati il colore della mucosa della cervice e della vagina, la natura del segreto, le dimensioni e la forma della cervice, nonché la presenza di un processo patologico.
Esame vaginale produrre con l'indice e il medio o solo con l'indice di una mano (con una vagina stretta).
Prima dello studio, gli organi genitali esterni vengono trattati con un antisettico.
Le dita dell'altra mano allargano le labbra.
L'indice e il medio della mano destra sono inseriti con cura nella vagina, il pollice è diretto alla sinfisi, il mignolo e l'anulare sono premuti contro il palmo e il dorso delle loro falangi principali poggia contro il perineo.
Durante un esame vaginale, lo stato del pavimento pelvico è determinato premendo sui muscoli del perineo dal lato della vagina e dalla palpazione (rilassamento, malnutrizione o atrofia muscolare), l'area delle grandi ghiandole vestibolari viene sondata con l'indice e il pollice, l'uretra viene sondata dalla parete anteriore della vagina (tenuta, dolore ) e se ci sono segni di infiammazione, ne viene prelevata una scarica per la ricerca, viene determinata la condizione della vagina: volume, piegatura , estensibilità, presenza di processi patologici (infiltrati, cicatrici, stenosi, tumori, fistole, malformazioni), evidenziano le caratteristiche del fornice vaginale (profondità, mobilità, indolenzimento).
La parte vaginale della cervice viene esaminata in dettaglio: le sue dimensioni (ipertrofia, ipoplasia), forma (conica, cilindrica, deformata da cicatrici, tumori, verruche), superficie (liscia, irregolare), consistenza (normale, ammorbidita durante la gravidanza , denso di cancro, sclerosi senile ), posizione lungo l'asse del filo del bacino (diretto anteriormente, posteriormente, a sinistra o a destra, sollevato o abbassato), lo stato del sistema operativo esterno (chiuso o aperto, di forma rotonda, trasversale fessura, spalancata), mobilità cervicale (eccessivamente mobile durante il prolasso e il prolasso dell'utero, immobile o parzialmente mobile durante i processi infiammatori, cancro avanzato).
Esame vaginale bimanuale (a due mani).
L'esame bimanuale combinato vaginale-addominale è il tipo principale di esame ginecologico, poiché consente di ottenere informazioni importanti sullo stato dei genitali interni e degli organi vicini.
Lo studio inizia con l'utero. Entrambe (o una) dita della mano interna sono inserite nella parte anteriore del fornice vaginale. La cervice è in qualche modo respinta.
In questo momento, la mano esterna viene abbassata nella piccola pelvi con movimenti morbidi, non forzati, verso la mano interna.
La mano interna, qui sempre più sporgente della parte anteriore verso la cavità addominale, viene gradualmente a contatto con il corpo dell'utero e, con una leggera spinta, lo sposta verso la mano esterna fino a che l'utero è tra le due mani e può essere esaminato in dettaglio.
Se il corpo dell'utero è inclinato all'indietro, le dita della mano interna vengono posizionate nella parte posteriore dell'arco e la mano esterna viene immersa più in profondità nella direzione dell'osso sacro.
Normalmente l'utero si trova nella piccola pelvi lungo l'asse del filo, alla stessa distanza dalla sinfisi pubica e dall'osso sacro.
Il fondo dell'utero è rivolto verso l'alto e anteriormente (anteversio), non va oltre il piano dell'ingresso della piccola pelvi, la cervice è rivolta verso il basso e all'indietro.
Tra la cervice e il corpo dell'utero c'è un angolo aperto anteriormente (anteflecsio), situato a livello delle spine interspinali.
L'utero di una donna adulta ha una forma a pera, appiattita in direzione antero-posteriore.
La superficie dell'utero è liscia.
Alla palpazione, l'utero è indolore, facilmente spostabile in tutte le direzioni.
La riduzione fisiologica dell'utero si osserva nel periodo postmenopausale.
Tra le condizioni patologiche accompagnate da una diminuzione dell'utero, va notato l'infantilismo e l'atrofia con menopausa artificiale, sindromi da esaurimento ovarico, ovaie resistenti, galattorrea-amenorrea, ecc.
Durante la gravidanza si osserva un aumento delle dimensioni dell'utero, tumori dell'utero (fibromioma, sarcoma, ecc.).
La consistenza dell'utero è normalmente elastica, durante la gravidanza l'utero è elastico morbido, ammorbidito, con fibromioma è denso.
In alcuni casi, l'utero può fluttuare, caratteristica tipica dell'ematoma e della piometra.
Dopo aver terminato la palpazione dell'utero, iniziano a studiarne le appendici (ovaie e tube di Falloppio).
Le dita delle mani esterne ed interne vengono gradualmente spostate dagli angoli laterali dell'utero alle pareti laterali del bacino.
Le tube di Falloppio inalterate di solito non sono palpabili, le ovaie possono essere trovate con sufficiente esperienza.
Sono definiti sul lato dell'utero sotto forma di piccole formazioni a forma di mandorla che misurano 1,5x2,5x3 cm.
Alla palpazione, anche un'ovaia immodificata è leggermente dolorosa. Le dimensioni delle ovaie aumentano prima dell'ovulazione e durante la gravidanza.
L'esame vaginale bimanuale consente di stabilire la presenza e la natura dei processi patologici nelle appendici uterine.
L'idrosalpinge viene palpato come una formazione oblunga e dolorosa che si espande verso l'imbuto della tuba di Falloppio.
La piosalpinge è meno mobile, più spesso fissata da aderenze.
Spesso, con processi patologici, la posizione delle tube di Falloppio cambia.
tessuto periuterino (parametrio) e sierosa L'utero (perimetria) è palpabile solo se sono presenti infiltrati (tumore o infiammatorio), aderenze, cicatrici, ecc.
I legamenti uterini non modificati non vengono rilevati all'esame bimanuale.
I legamenti rotondi sono palpabili durante la gravidanza e in caso di miomi in essi, i legamenti cardinali (principali) sono determinati in presenza di alterazioni cicatriziali dopo la parametrite trasferita.
I legamenti sacro-uterini sono abbastanza facilmente palpabili, soprattutto se contengono infiltrazioni, linfangiti e cicatrici.
Quindi ricevono informazioni aggiuntive e più dettagliate sullo stato del fornice vaginale.
Dopo il completamento dell'esame bimanuale, deve essere esaminato lo scarico rimasto sulle dita.
Esame rettovaginale e combinato rettovaginale-addominale.
Un esame rettovaginale viene utilizzato in presenza di un processo patologico nella parete vaginale, nell'intestino o nel setto vaginale-rettale.
Prima dello studio, è consigliabile svuotare il retto con un clistere.
L'indice della mano interna (solitamente destra) viene inserito nella vagina e il dito medio, precedentemente lubrificato con vaselina, nel retto.
Pertanto, le cicatrici, gli infiltrati e altri cambiamenti nella parete vaginale, nell'intestino sono facilmente determinabili; tessuto tra di loro.
Con un esame combinato retto-vaginale-addominale, viene utilizzata anche la mano esterna (sinistra), come in un esame vaginale.
Pertanto, diventa disponibile l'esame simultaneo (dal lato della vagina e dell'intestino) del setto vaginale-rettale, del tessuto circostante, della cervice, della superficie posteriore dell'utero, che è inaccessibile durante l'esame vaginale convenzionale, e delle appendici uterine.
rettaleeesame retto-addominale effettuato nei casi in cui non è possibile l'esame attraverso la vagina (verginità, vaginismo, atresia, lesioni ulcerative estese della vagina, anomalie dello sviluppo, stenosi), nonché oltre all'esame vaginale-rettale per i tumori degli organi genitali, in particolare cancro cervicale, al fine di chiarire il grado di diffusione del processo, nelle malattie infiammatorie per chiarire lo stato dei legamenti sacro-uterini, fibra pararettale, ecc., in presenza di secrezioni patologiche dal retto (sangue, muco, pus ), crepe, abrasioni, ecc.
Prima dello studio, è necessario svuotare o pulire il retto.
Lo studio viene effettuato su una poltrona ginecologica.
In un esame rettale (retto-addominale), viene determinata la presenza di tumori, polipi, stenosi e altri processi nel retto.
Metodi di ricerca strumentale.
Sondaggio della cavità uterina prodotto in condizioni asettiche e antisettiche per determinare la pervietà del canale cervicale, la lunghezza e la configurazione della cavità uterina, la presenza di un tumore al suo interno, la rugosità (polipi), il setto, prima di alcune operazioni (curettage della mucosa del cavità uterina, ecc.).
Le controindicazioni sono malattie infiammatorie acute e subacute della vagina, dell'utero e delle sue appendici, un'ulcera cancerosa in decomposizione sulla cervice, sospetto di gravidanza.
Prima di sondare, è indispensabile condurre uno studio delle secrezioni dall'uretra, dai canali cervicali e dalla parte posteriore del fornice vaginale per determinare il grado di purezza e la natura della microflora.
Lo studio viene effettuato su sedia ginecologica dopo aver svuotato la vescica.
Viene eseguito preliminarmente un esame vaginale bimanuale.
Gli organi genitali esterni e la cervice vengono trattati con una soluzione antisettica, come prima di altre operazioni ginecologiche.
La cervice viene esposta con specchi e il labbro anteriore viene afferrato con una pinza a proiettile.
Tirando la cervice con una pinza a proiettile, raddrizzare il corso del canale cervicale e della cavità uterina.
Tenendo la sonda con tre dita della mano destra (grande, indice e medio), inserire la sonda nel canale cervicale e quindi nella cavità uterina.
C'è poca resistenza all'istmo.
Nella parte inferiore dell'utero, la sonda incontra un ostacolo.
Si consiglia di misurare separatamente la lunghezza della cervice e della cavità uterina.
Per evitare la perforazione dell'utero, non dovrebbe essere applicata alcuna forza, dovrebbe essere manipolato con attenzione, evitando gli ostacoli.
Biopsia della cervice.
Una biopsia è il prelievo di una piccola quantità di tessuto in vivo per l'esame microscopico a fini diagnostici.
A seconda del metodo di campionamento del materiale, si distinguono l'aspirazione, la puntura e le biopsie escissionali.
La biopsia dell'aspirazione è una biopsia del contenuto di organi cavi o cavità corporee, eseguita mediante aspirazione attraverso un ago di siringa o utilizzando strumenti speciali.
Con una biopsia della puntura, il materiale per la ricerca viene ottenuto mediante puntura.
Una biopsia escissionale viene eseguita asportando un pezzo di tessuto.
Viene prodotta una biopsia della cervice per la verifica morfologica della diagnosi clinica proposta. Esistono tipi separati di biopsia dalla cervice (PS Rusakevich, 1998).
Una biopsia semplice (non mirata) può essere singola o multipla.
Con un'unica biopsia non mirata, il materiale per la ricerca viene prelevato dalla superficie dell'ectocervice (le aree visibili più sospette) sotto controllo visivo.
Con la biopsia multipla non mirata, il materiale viene prelevato da quattro quadranti della cervice (rispettivamente, la posizione di 3, 6, 9 e 12 ore sul quadrante) sotto controllo visivo.
Con una biopsia della puntura, il materiale viene prelevato con un ago spesso da diversi siti.
Nel caso di una biopsia mirata, il materiale viene prelevato dalle aree più sospette della cervice dopo una colposcopia estesa.
Si consiglia di produrlo nella seconda fase del ciclo mestruale, poiché è stato accertato che la composizione cellulare dello stroma della cervice e la natura della secrezione dell'epitelio del tratto genitale dipendono dall'età e dalla fase di il ciclo (PS Rusakevich, 1998).
Il paziente è sottoposto a un esame clinico e di laboratorio preliminare completo, come nelle operazioni ginecologiche convenzionali.
Lo studio viene effettuato in condizioni asettiche e antisettiche, su poltrona ginecologica.
La cervice viene esposta con speculum e fissata con una pinza a proiettile, a volte su entrambi i lati dell'area da biopsiare.
Un'area a forma di cuneo viene ritagliata con un bisturi al confine del tessuto sano e malato.
Va notato che l'uso di un bisturi per raccogliere i tessuti è l'ideale. A volte una biopsia viene eseguita utilizzando un conchotome (ansa diatermica).
Tuttavia, in questo caso, l'architettura dei tessuti è spesso persa.
È quasi inaccettabile asportare un'area di tessuto con un anello di coltello elettrico.
Cambiamenti tissutali causati da corrente elettrica spesso ostacolano una diagnosi morfologica accurata.
Dopo l'escissione del tessuto cervicale con un bisturi, vengono applicate suture catgut sulla ferita.
Dopo aver prelevato il materiale con un conchotome o un anello diatermocoagulatore, la vagina viene tappata con una soluzione anticoagulante (acido aminocaproico, fibrina, spugna emostatica, ecc.).
Il materiale risultante viene fissato in una soluzione di formaldeide al 10% e inviato all'esame istologico.
Secondo i moderni requisiti dell'oncoginecologia, dovrebbe essere mirata in tutti i casi a una biopsia dalla cervice.
Una biopsia circolare è una rimozione circolare dei tessuti della cervice nell'area dell'apparato uterino esterno con la cattura del canale cervicale entro 1-1,5 cm.
Prodotto con uno speciale bisturi o punta Rogovenko e un coltello elettrico.
La conizzazione è un tipo di biopsia circolare.
L'escissione viene eseguita all'interno dell'epitelio inalterato dell'ectocervice (se il processo non passa alle pareti della vagina) a una profondità di 2-2,5 cm lungo il canale cervicale. Eseguire sia bruscamente che per elettroconizzazione.
