Pizzicare il sigillo. Caratteristiche della compressione delle ernie della linea bianca dell'addome

Data pubblicazione articolo: 30/06/2015

Data di aggiornamento dell'articolo: 08.11.2018

Le ernie addominali (), se non le elimini in tempo, possono provocare gravi complicazioni, la più pericolosa delle quali è un'ernia strangolata. Cos'è? L'impulso principale a questa condizione è un forte aumento della pressione intra-addominale come risultato di uno sforzo fisico eccessivo simultaneo. forte tensione parete addominale contribuisce all'espansione della porta erniaria, nella quale cadono gli organi. Dopo la cessazione del carico, il foro nel peritoneo si contrae e lo comprime.

Per un medico, una tale diagnosi significa una condizione critica che richiede un intervento chirurgico immediato.

Vengono prese misure di emergenza, perché l'anello erniario comprime gli organi nella cavità dell'ernia e l'accesso ai nutrienti e all'ossigeno viene interrotto, il che porta a una rapida morte dei tessuti. Le sostanze necrotiche (necrosi - necrosi) entrano rapidamente nella circolazione generale e causano una grave intossicazione del corpo.

Quasi sempre, la violazione di un'ernia si verifica all'improvviso:

• una persona avverte un attacco inaspettato di dolore insopportabile che non scompare nemmeno dopo il rilassamento;
• la sporgenza erniaria è tesa e non può essere ridotta;
• le condizioni generali peggiorano bruscamente, la pressione sanguigna scende, il polso accelera.

Entro 7-8 ore compaiono i primi sintomi, che indicano lo sviluppo di necrosi nei tessuti strangolati.

Il ritardo nel contattare un chirurgo e nel tentativo di autotrattamento può essere fatale.

Sono lieto che i moderni metodi di trattamento chirurgico dell'ernia strangolata consentano l'intervento in modo minimamente invasivo. Il metodo laparoscopico riduce significativamente il periodo di recupero, riduce il rischio di infezione postoperatoria e non lascia cicatrici viziose sul corpo. Le operazioni per rimuovere un'ernia strangolata secondaria di solito passano senza complicazioni.

Violazione primaria e secondaria

Nella pratica operativa, l'ernia strangolata è la quarta patologia più comune. Può essere primaria e secondaria.

Violazione primaria

Infrazione secondaria

È estremamente raro, ma è il più pericoloso. Allo stesso tempo, si forma un buco patologico nei tessuti, gli organi interni vengono estrusi lì e vengono violati. Il pericolo di violazione primaria sta nell'atteggiamento sbagliato nei confronti della propria condizione di pazienti, in un tentativo di autotrattamento e in un tardivo appello per un aiuto qualificato. Di conseguenza, il corso dell'operazione è aggravato da tali complicazioni: necrosi dei tessuti compressi, peritonite, grave intossicazione del corpo.

Si verifica sullo sfondo di un'ernia esistente. I pazienti valutano adeguatamente le loro condizioni e si rivolgono rapidamente al chirurgo.

Cause di violazione di un'ernia

Il rischio di violazione minaccia qualsiasi tipo di protrusione patologica, indipendentemente dalla sua ubicazione, sede anatomica e contenuto erniario. Il principale fattore provocante è una rapida e forte contrazione dei muscoli addominali, in cui la pressione sull'anello erniario dall'interno aumenta bruscamente.

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Classificazione delle ernie soggette a contraffazione

Le ernie incarcerate sono chiaramente classificate in base a vari indicatori. Questo aiuta il chirurgo a determinare con precisione il tipo e l'estensione dell'operazione.

1. Per posizione anatomica

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2. Secondo l'organo, trattenuto nell'orifizio erniario

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3. Per la natura dell'infrazione

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anterogrado	Compressione di un'ansa dell'intestino o di un altro organo.
Ernia strangolata retrograda (a forma di W).	Due anse intestinali entrano contemporaneamente nella cavità del sacco erniario e l'ansa di collegamento rimane all'interno cavità addominale. Con una condizione relativamente favorevole degli anelli che sono caduti nella cavità, quello di collegamento è notevolmente compresso.
parietale	Solo una parete dell'intestino è violata, opposta al livello del mesentere.

4. Secondo il grado di compressione dell'organo prolasso

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Quando si chiarisce la natura dell'ernia e il tipo di violazione, i reclami del paziente sono importanti.

Sintomi

Il sintomo principale di qualsiasi tipo di ernia strangolata è il dolore, che varia a seconda della posizione, del tipo e del grado di violazione. Il dolore può catturare solo l'area dell'ernia o diffondersi in tutta la cavità addominale.

Un'ernia strangolata, a seconda della posizione anatomica, può causare dolore che si irradia all'inguine, alla coscia, alla parete addominale anteriore, al centro o a un lato dell'addome. Il dolore che si è manifestato all'improvviso al momento dell'infrazione non si placa nemmeno a riposo. L'intensità del dolore aumenta fino a quando il processo di necrosi dei tessuti tocca le terminazioni nervose. Poi gradualmente si placano, sostituiti da un'intensa ansia e nervosismo.

• Allo stesso tempo, il medico nota un significativo pallore della pelle, tachicardia di oltre 120 battiti al minuto e un forte calo pressione sanguigna. Presi insieme, questi sintomi indicano lo sviluppo di shock da dolore.
• Se l'infrazione si è verificata a causa dell'accumulo di feci, non ci saranno segni di shock doloroso. La necrosi tissutale con questo meccanismo di compressione si sviluppa molto più lentamente e il dolore è tollerabile.
• Lo sviluppo della necrosi provoca il verificarsi di un'ostruzione intestinale, come dimostra la comparsa di vomito ripetuto di colore marrone-verde, con un odore di feci gradualmente crescente.
• La violazione parziale (parietale) si sviluppa senza segni di ostruzione intestinale e intossicazione generale. È caratterizzato da dolore moderato, assenza di gas, comparsa di sangue nelle urine.
• Un indicatore affidabile di violazione degli organi nell'orifizio erniario è un aumento delle dimensioni e una forte tensione di sporgenza.
• L'assenza di uno shock per la tosse è l'ultimo sintomo che i chirurghi controllano. Se, durante la tosse, la tensione generale degli organi interni non si avverte nella sporgenza erniaria, significa che il contenuto del sacco è separato dalla cavità comune e non comunica con esso.

Trattamento della patologia

Un paziente con segni di violazione di un'ernia viene inviato per un intervento chirurgico in caso di emergenza. L'intervento chirurgico ha lo status "per motivi di salute": ciò significa che l'unica controindicazione è l'apparente condizione di pre-morte del paziente.

La comparsa di segni di violazione di un'ernia è un segnale per chiamare immediatamente un'ambulanza. Prima dell'arrivo della brigata, il paziente deve sdraiarsi sulla schiena, posizionando un piccolo cuscino sotto il bacino. Con un dolore insopportabilmente intenso, puoi applicare un impacco di ghiaccio. Non è possibile intraprendere ulteriori azioni.

• fai un bagno caldo e ancora più caldo;
• applicare un termoforo o un impacco caldo;
• assumere analgesici, antispastici e lassativi.

• rottura dei vasi sanguigni ed emorragia nei tessuti molli circostanti,
• rottura dell'ernia,
• penetrazione nella cavità addominale dei tessuti morti,
• strappando il collo dell'ernia e riposizionandolo all'interno del peritoneo insieme all'organo strangolato.

Caratteristiche dell'operazione per ernia strangolata

Se il paziente soffre di una grave malattia cardiaca o ha avuto di recente un infarto, viene chiamato un cardiologo e viene eseguita un'operazione con la sua partecipazione.

Le misure preparatorie vengono eseguite a un ritmo accelerato, poiché ogni minuto di ritardo aumenta il rischio di sviluppare necrosi tissutale.

I compiti principali del chirurgo durante l'operazione:

• quanto prima per rilevare, isolare e riparare la parte dell'organo violata;
• sezionare l'orifizio erniario per rilasciare il tessuto bloccato;
• valutare le condizioni dell'area interessata e prendere una decisione sulla sua liquidazione;
• rimuovere il tessuto morto e il corpo dell'ernia;
• eseguire la plastica della porta dell'ernia.

L'uso di una rete protettiva nell'orifizio erniario in plastica

Tipi di operazioni

Accesso operativo tradizionale

La procedura viene eseguita in anestesia locale, spinale o generale.

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Metodologia

Vantaggi

La pelle è tagliata appena sopra la sporgenza. La parete del sacco erniario viene sezionata, l'acqua erniaria viene raccolta e valutata e l'organo strangolato viene fissato. Sezionare l'anello erniario. Se le condizioni dell'organo sono soddisfacenti, viene inserito nella cavità addominale. Quando il chirurgo dubita della vitalità dei tessuti, l'area viene tagliata. L'ernioplastica viene eseguita allungando i tessuti del paziente (devono essere in condizioni soddisfacenti) o utilizzando una rete speciale.

La capacità di valutare visivamente le condizioni dell'organo trattenuto. Ridurre il rischio di sviluppare infiammazione interna. Rapida espansione dell'ambito dell'operazione quando le condizioni del paziente peggiorano.

Laparoscopia

Questo tipo di operazione viene eseguita anestesia generale, in rari casi, viene utilizzata l'anestesia spinale.

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Riepilogo

La rimozione di un'ernia strangolata è un'operazione senza controindicazioni. L'intervento viene sempre effettuato in emergenza, poiché il conto alla rovescia va all'orologio. Appello tempestivo all'ospedale aumenta più volte la prognosi favorevole.

Titolare e responsabile del sito e dei contenuti: Afinogenov Alessio.

Un'ernia dell'addome è l'uscita degli organi addominali oltre i suoi limiti sotto la pelle invariata. La maggior parte dei pazienti spera di evitare trattamento chirurgico. Tuttavia, questo complicazione pericolosa, come un'ernia strangolata, li porta al tavolo operatorio in caso di emergenza.

Ernia

L'addome umano è una sacca muscolare che contiene gli organi dei sistemi digestivo, riproduttivo, urinario ed ematopoietico. La parete addominale anteriore è costituita da tre strati di fibre muscolari multidirezionali. In un adulto sano, sono molto potenti e tengono saldamente la struttura del corpo, sono coinvolti nel mantenimento della postura, nella deambulazione e negli esercizi fisici. Tuttavia, ci sono aree nella parete addominale in cui le fibre muscolari sono tenute insieme dal tessuto connettivo. È elastico ed estensibile e sotto carico pesante può persino rompersi.

I punti deboli nella parete addominale includono:

• anello ombelicale;
• linea bianca dell'addome (una linea nel mezzo del corpo, che può essere tracciata dalla giunzione delle costole al pube);
• canali inguinali destro e sinistro - formazioni sopra le pieghe inguinali, dove i cordoni spermatici sono nascosti negli uomini e i legamenti rotondi dell'utero nelle donne;
• canali femorali destro e sinistro - formazioni sotto la piega inguinale con vasi e nervi che li attraversano;
• Linee spigeliane su entrambi i lati: bordi arcuati tra il muscolo addominale trasversale e il suo tendine;
• tutte le cicatrici postoperatorie sull'addome.

Con un aumento della pressione intra-addominale, il carico sulle pareti della cavità addominale dall'interno aumenta notevolmente. I tessuti muscolari resistono a questo assalto, ma il tessuto connettivo no. È allungato o strappato e appare un buco nel forte tessuto muscolare, dove gli organi interni o le loro parti possono cadere.

La pressione intra-addominale aumenta nei seguenti casi:

• gravidanza - mentre l'utero in crescita aumenta il volume dello stomaco e lo sfondo ormonale fa tutto tessuti connettivi il corpo è più elastico ed elastico per essere pronto al parto;
• parto, particolarmente difficile e prolungato;
• sovrappeso;
• costipazione cronica;
• tosse prolungata;
• sollevamento pesi;
• urlare o piangere forte in un bambino;
• suonare strumenti a fiato;
• indossare cinture e cinture troppo strette.

Com'è un'ernia

Un'ernia è una borsa in cui gli organi della cavità addominale sono costantemente o di tanto in tanto. Evidenzia:

• orifizio erniario - muscoli tra i quali si è formata un'apertura patologica;
• sacco erniario - pelle e foglio della cavità addominale, organi circostanti;
• contenuto - di regola, si tratta di anse intestinali, a volte la vescica e il grande omento (accumulo di tessuto adiposo tra gli organi interni).

Visivamente, un'ernia sembra una morbida sporgenza arrotondata sulla parete addominale, sulla coscia o sulle grandi labbra nelle donne, un aumento di un lato dello scroto negli uomini. A volte provoca disagio quando si cammina, ma potrebbe non causare sintomi dolorosi. Nelle prime fasi, la formazione compare solo in situazioni accompagnate da un aumento della pressione intra-addominale, per poi scomparire senza lasciare traccia, soprattutto in posizione orizzontale.

Pericolo di ernia

I pazienti non cercano aiuto per molto tempo, poiché la formazione non fa male. Ma incontra complicazioni formidabili ernie, che non solo portano urgentemente al tavolo operatorio, ma sono anche pericolose per la vita senza un trattamento tempestivo qualificato. Tutti sono piuttosto spiacevoli, i sintomi di alcuni sono estremamente dolorosi, compaiono all'improvviso e colgono una persona di sorpresa.

1. Violazione di un'ernia.
2. Irriducibile.
3. Coprostasi.
4. Infiammazione di un'ernia.

Queste condizioni non dipendono dall'"esperienza" della malattia, dall'età e dal sesso del paziente. Solo alcune caratteristiche dello stile di vita possono influenzare la loro comparsa.

Il più grande pericolo nella sua gravità delle complicazioni elencate è la violazione di un'ernia. Si verifica anche più spesso di altri.

Come avviene il pizzicotto?

Ogni volta che la pressione intra-addominale aumenta, le porte erniali si aprono leggermente e gli organi addominali cadono. Quindi il periodo di tensione passa, la pressione intra-addominale torna al suo livello normale e, nella maggior parte dei casi, il contenuto del sacco erniario torna al suo posto e il cancello si chiude. Il pizzicamento si verifica quando, con uno sforzo prolungato particolarmente grande, nel sacco erniario si trovano più organi, mentre la dimensione dell'anello erniario rimane la stessa.

Quando la tensione si attenua, le anse intestinali o parte dell'omento non hanno il tempo di tornare all'interno dell'addome e le valvole muscolari si chiudono.

La violazione di un'ernia provoca dolore acuto, mentre è impossibile rilassare i muscoli addominali. Gli organi interni si trovano nel sacco erniario e i vasi che li nutrono si estendono a loro dalla cavità addominale. Il dolore e lo spasmo muscolare pizzicano le arterie nell'area dell'anello erniario e i tessuti sensibili e delicati smettono di ricevere ossigeno e sostanze nutritive. Se non viene fatto nulla, moriranno e inizieranno a rompersi, causando peritonite - un'ampia infiammazione in tutta la cavità addominale. Ecco perché un'ernia strangolata è una condizione pericolosa per la vita che richiede il trasporto urgente del paziente in ambulanza al pronto soccorso chirurgico in servizio e, possibilmente, un trattamento chirurgico d'urgenza. Non automedicare, il ritardo può essere pericoloso per la vita!

Sintomi di pizzicore

La violazione di un'ernia non può essere lasciata inosservata, poiché ha chiari segni:

• Improvvisamente, dopo un episodio di tensione, appare un dolore molto intenso, a volte fino allo sviluppo di uno shock doloroso - pericoloso per la vita calo drastico pressione sanguigna e afflusso di sangue agli organi. Anche un'ernia strangolata quando provi a toccarla è estremamente dolorosa.
• Un'ansa intestinale pizzicata o una parte dell'omento non si ritrae nella cavità addominale, anche se in precedenza era facile riportare gli organi al loro posto.
• La pelle sopra è fortemente tesa, tesa.
• I sintomi speciali saranno determinati dal medico durante l'esame.

Nei bambini che non possono lamentarsi del dolore, ci sono segni di ansia generale: urla continue, eccitazione generale, un desiderio costante di essere tra le braccia della madre. Il bambino diventa impossibile da nutrire o distrarre con un giocattolo. Dal pianto prolungato, la temperatura può aumentare.

Tutti questi sintomi dovrebbero portare urgentemente il paziente al pronto soccorso. ospedale chirurgico, poiché il successivo sviluppo di eventi dipende direttamente dalla forza e dalla durata della fame di tessuto.

Trattamento della malattia

Le complicanze delle ernie richiedono alcune tattiche da parte del chirurgo:

1. Se sono trascorse meno di due ore dalla comparsa dei sintomi, si può tentare un trattamento conservativo. Il paziente riceve farmaci speciali che rilassano la parete muscolare e durante la loro azione il chirurgo cerca di impostare manualmente gli organi bloccati nella cavità addominale. Se la manipolazione ha successo, il dolore e i segni di complicanze vengono eliminati, la persona rimane in ospedale per l'osservazione per 1-2 giorni.
2. Se una metodi conservativi risultata inefficace o applicata troppo tardi, l'ernia strangolata deve essere operata immediatamente. Dopotutto, più lungo è il periodo di violazione, maggiore è il rischio di morte d'organo.
3. Durante l'operazione, è necessario aprire il sacco erniario ed espandere l'orifizio erniario in modo che le anse intestinali non scivolino all'interno inesplorate. Il chirurgo esamina quindi attentamente il contenuto dell'ernia e valuta i segni di vitalità dei tessuti. Se sono oscurati, non si muovono e le loro arterie non pulsano, sono irreversibilmente morti. Per evitare l'infezione, dovranno essere rimossi.
4. Se il paziente ha applicato troppo tardi e l'intera cavità addominale è già coinvolta nel processo, l'esame rivela sintomi di peritonite, il medico sarà costretto a fare una grande incisione, esaminare ogni organo alla ricerca dei tessuti colpiti dall'infezione, rimuoverli , sciacquare accuratamente i restanti con un antisettico, quindi cucirli lasciando dei drenaggi. Il paziente dopo tale operazione si aspetta un ciclo di seri farmaci antibatterici, medicazioni quotidiane e trattamento a lungo termine nel reparto chirurgico.

L'ernia addominale pizzicata è un bloccaggio dell'organo nel sacco erniario, contro il quale la circolazione sanguigna è disturbata, il funzionamento cambia gradualmente, l'organo inizia a morire. Le ernie addominali sono più comuni nelle persone le cui attività sono associate ad un'elevata attività fisica, nelle donne in gravidanza, con danni traumatici agli organi addominali. L'ernia pizzicata è localizzata nella regione della porta di protrusione. I più inclini a una tale complicazione sono le ernie della linea bianca dell'addome e quelle inguinali.

Lo stomaco, parte dell'intestino, l'esofago possono soffrire di pizzicamento nella sacca dell'ernia della linea bianca e quando ernia inguinale- vescica, intestino, omento, ovaie nelle donne.

Questa complicazione si verifica con un trattamento inadeguato della malattia, ignorando le misure preventive e aumentando il carico.

Assegni il pizzicamento primario e secondario di organi. La forma primaria si manifesta in modo acuto, non è stata precedentemente osservata e le prime manifestazioni sono associate al pizzicamento. Un processo patologico secondario si sviluppa con una protrusione già esistente, il paziente conosce la patologia, ma trascura le misure preventive.

Le ragioni

Le principali manifestazioni cliniche della violazione della sporgenza della linea bianca dell'addome dipendono dall'organo interessato, dalla causa, dal grado della malattia e condizione generale paziente. Ci sono pizzicamenti elastici e fecali, i cui sintomi differiscono anche. Il processo elastico si verifica con un brusco cambiamento della pressione intra-addominale durante la tosse, il trabocco dello stomaco e l'aumento dell'attività fisica. Un sovraccarico della porta di sporgenza porta alla penetrazione di più contenuto intestinale in esso e, al momento del rilassamento, si verifica un pizzicamento diretto di una parte dell'intestino. Con la violazione delle feci, c'è un accumulo di una grande quantità di feci nella parte interessata dell'intestino. Una lesione fecale può essere combinata con una elastica e si verifica un'infrazione combinata.

I fattori provocatori dell'ernia pizzicata della linea bianca dell'addome sono:

• un forte aumento della pressione intrauterina;
• costipazione, malattia infiammatoria dello stomaco;
• sollevamento pesi, sovraccarico fisico ed emotivo;
• diminuzione della difesa immunitaria, esacerbazione di malattie croniche.

L'organo, localizzato nel sacco erniario, cambia gradualmente, i processi di circolazione sanguigna e distribuzione linfatica sono disturbati.

La funzione secretoria dello stomaco è disturbata, la stasi venosa provoca la penetrazione di liquido nelle pareti dell'intestino e nella cavità del sacco di protrusione. Un'ernia della linea bianca dell'addome è accompagnata da un accumulo di essudato che, una volta perforato, porta a intossicazione e peritonite acuta. La progressione della patologia porta alla necrosi dell'intestino, cambia colore, l'ernia dell'addome diventa dolorosa ed è un temporale per la vita del paziente. il solo il giusto trattamento l'addome è un intervento chirurgico, quindi è importante identificare i sintomi di una complicanza in modo tempestivo e consultare un medico.

Manifestazioni cliniche

Si verificano cambiamenti morfologici e fisiologici negli organi addominali, la malattia progredisce e si manifesta con sintomi specifici:

• lesione gangrenosa dell'organo addominale strangolato;
• scolorimento dell'intestino al nero;
• cambiamento nella consistenza dell'intestino, perdita di elasticità, mancanza di pulsazioni;
• il colore del fluido acquoso nel sacco erniario cambia gradualmente, appare un odore fecale;
• la violazione trascurata della sporgenza dell'addome termina con perforazione, peritonite, emorragia interna.

Qualsiasi organo situato nella parte addominale può cadere sotto la violazione di un'ernia della linea bianca, ma più spesso è un'ansa intestinale, un intestino crasso o un omento.

I primi sintomi di un'ernia pizzicata della linea bianca dell'addome:

• aumento della peristalsi intestinale, flatulenza, ritenzione di gas;
• i dolori sono acuti, parossistici;
• disturbi dispeptici: nausea, vomito (in caso di complicazioni, può essere con sangue).

Quando viene bloccato nell'orifizio erniario dell'omento, il complesso sintomatico è meno pronunciato, il dolore è moderato, il vomito con sangue è raro. Con la palpazione locale si manifesta una pronunciata sindrome del dolore, l'area interessata è densa, non aumenta con lo sforzo.

I sintomi tardivi di un'ernia pizzicata dell'esofago si osservano nelle persone con un sistema immunitario indebolito, mentre la principale lamentela dei pazienti è la nausea e il dolore moderato nel sito dell'ernia:

• un attacco di pizzicamento passa per il paziente senza lasciare traccia, non si manifesta esternamente;
• dopo pochi giorni dalla diagnosi si nota una lesione flemmonica;
• iperemia della pelle, accumulo di essudato nel sacco erniario;
• aumento localizzato della temperatura nel sito della sporgenza;
• peggioramento benessere generale si manifesta entro tre giorni, si manifesta con febbre.

Manifestazioni cliniche di ernia interna strangolata dell'esofago:

• dolore lieve quando si sente l'area patologica;
• respiro debole;
• il suono delle percussioni è attenuato;
• il cuore si sposta in un'area sana;
• Si sente un rumore peristaltico nella regione della parte inferiore del torace.

La diagnosi di violazione della sporgenza dell'esofago è complicata da una ridotta reattività dell'organismo, tali pazienti sono spesso ricoverati in ospedale con segni di pneumotorace.

Come viene diagnosticata la malattia?

Un'ernia dell'esofago inizia a manifestarsi in modo pronunciato in caso di complicazioni. Con il sanguinamento si manifestano sintomi di vomito con sangue, forte dolore, cambiamento nella consistenza e nel colore delle feci. L'emorragia gastrica può essere cronica, quando la causa è una lesione ulcerosa o erosiva dell'esofago. In questo caso, il sanguinamento ha una manifestazione: la sindrome anemica. La difficoltà di deglutizione è un sintomo di accompagnamento obbligatorio di qualsiasi forma della malattia.

L'esperienza a lungo termine degli specialisti ha dimostrato l'efficacia della diagnosi di un'ernia pizzicata dell'esofago mediante radiografia ed endoscopia. Le sezioni superiori degli organi digestivi sono suscettibili di ricerca.

Per confermare la diagnosi, vengono utilizzate misure aggiuntive: ultrasuoni, TAC o risonanza magnetica:

• la diagnosi radiografica di un'ernia dell'esofago mostra una violazione della posizione anatomica dello stomaco o dell'intestino, la sua parziale localizzazione sopra il diaframma;
• l'ecografia mostra malattie concomitanti della protrusione: la localizzazione di un'ulcera o l'erosione dell'esofago, la presenza di sanguinamento o perforazione;
• la gastroscopia dell'esofago è indicata per un'accurata valutazione visiva della mucosa degli organi digestivi. Nello studio, puoi vedere quasi ogni tipo di lesione dell'esofago, dello stomaco e del duodeno;
• si esegue un esame istologico dei tessuti per escludere una malattia maligna, si valutano anche la concentrazione di acido gastrico, il pH giornaliero dell'esofago;
• un esame del sangue generale mostra deviazioni nella proteina totale, glucosio e amilasi, consente di vedere il processo infiammatorio, i sintomi di intossicazione del corpo.

Dopo una valutazione dettagliata della lesione e della localizzazione del processo patologico, il medico prescrive un trattamento conservativo, fisioterapico o chirurgico, dopo di che vengono prevenute le complicanze e la recidiva dell'ernia.

Trattamento complesso

La violazione richiede un trattamento chirurgico immediato.

Il trattamento chirurgico si svolge in più fasi:

• dissezione di tessuti a strati nella posizione dell'aponeurosi e determinazione visiva del sacco erniario;
• il sacco erniario viene aperto, il liquido viene rimosso;
• l'anello erniario è sezionato;
• valutazione visiva degli organi pizzicati, determinazione del livello di danno;
• rimozione di un'ansa necrotica, strangolata nel sacco erniario;
• plastica della porta dell'ernia (linea bianca, anello ombelicale o canale inguinale).

Un'ernia strangolata agisce come una compressione graduale o improvvisa nell'anello dell'orifizio erniario - il foro attraverso il quale la formazione erniaria esce verso l'esterno - l'area di un organo correlato alla zona addominale. In vista di tale compressione, si verifica una violazione del processo di afflusso di sangue a questo organo e successivamente viene stabilita la sua necrosi: la necrosi dei tessuti danneggiati di un organismo vivente, che è accompagnata dalla cessazione definitiva del loro funzionamento. Un'ernia pizzicata può coprire entrambe le ernie interne (si verificano in aperture diaframmatiche, così come nelle tasche che formano la cavità addominale) ed esterno (osservato in una varietà di difetti e fessure che ricoprono le pareti del pavimento pelvico e dell'addome).Per scoprire come trattare l'ernia con violazione, è necessario studiare in dettaglio l'essenza di questa patologia, i suoi segni quadro sintomatico e metodi di eliminazione sviluppati.

Il meccanismo di insorgenza, che determina la malattia in questione, e la classificazione dei suoi tipi

Un'ernia strangolata, se consideriamo il meccanismo del suo aspetto, è differenziata in due varietà fondamentalmente diverse, che includono l'infrazione elastica, oltre a quella fecale. Per le ernie con violazione del primo tipo, è tipica la seguente situazione: si forma un'infrazione dopo un'uscita inaspettata attraverso la zona delle strette porte erniali di un gran numero di visceri addominali in un momento in cui, sotto l'influenza di attività fisica aumenta notevolmente il grado di pressione intra-addominale. A causa dello strangolamento - compressione - nell'area dello stretto anello che rappresenta l'orifizio erniario, si verifica un'ischemia di quegli organi che sono stati violati, a seguito della quale la persona malata inizia a provare dolore acuto. Un'ernia strangolata elastica che non è stata eliminata porta a una rapida necrosi, che interessa tutto il contenuto dell'ernia e che si manifesta nell'arco di alcune ore, almeno due. , avanzando nella sezione principale dell'ansa intestinale. Si verifica un'ernia strangolata di prima varietà se c'è uno stretto orifizio erniario, come per le infrazioni fecali, sono spesso osservate con un ampio rigonfiamento erniario. Con le infrazioni elastiche, la tensione fisica è di grande importanza, mentre con gli strangolamenti fecali, il fattore determinante è una violazione associata alla motilità intestinale, nonché un rallentamento della peristalsi - una contrazione ondulatoria delle pareti che formano l'esofago, intestino, stomaco e promuovere l'avanzamento alle aperture di uscita il loro contenuto. L'ernia strangolata è caratterizzata da diffusione a vari organi, che sono i contenuti erniali In medicina, è stata sviluppata un'altra classificazione delle sporgenze erniali con violazione, che si basa su criteri come la loro localizzazione, cioè la posizione. L'ernia inguinale strangolata rappresenta fino al sessanta percento dei casi rispetto al numero totale di pizzicamenti rilevati, rispettivamente, la frequenza delle ernie inguinali nella pratica chirurgica è la più alta. La diagnosi è difficile in caso di violazione dell'ernia del canale nella regione dell'anello interno profondo del canale inguinale, un tale processo patologico può essere rilevato solo se viene effettuato un esame molto approfondito È necessario distinguere tra incarcerazione dell'inguine ernia e linfoadenite inguinale - uno dei tipi di infiammazione che colpisce i linfonodi, orchiepididimite acuta - urologica maschile una malattia caratterizzata da un'estesa infiammazione nell'area dei testicoli e delle appendici, un tumore del testicolo, un tumore dello spermatico cordone, idropisia del testicolo - quest'ultimo è anche chiamato idrocele e implica una malattia in cui si nota un accumulo di liquido nel testicolo, idropisia del cordone spermatico - funicolocele, viene rilasciato dal processo di accumulo di liquido lungo il cordone spermatico , così come il rigonfiamento dell'ernia femorale strangolata. Nel caso di linfoadenite inguinale e orchiepididimite acuta, di norma, non ci sono anamnestici (la storia è intesa come la totalità delle informazioni che è stata ottenuta durante una visita medica attraverso interrogando il paziente stesso e/o le persone che lo conoscono) indicazioni di una precedente formazione erniaria, non sono presenti né sintomi dolorosi pronunciati né vomito, e il dolore è accompagnato da un precoce aumento della temperatura corporea. La diagnosi della malattia viene effettuata con l'aiuto di un esame fisico del paziente.

Importante: come per l'orchiepididimite, rivela sempre un testicolo doloroso ingrossato insieme alla sua appendice affetta!

Malattie oncologiche, che sono associati al testicolo e al funicolo spermatico, non sono accompagnati dall'insorgenza improvvisa di un quadro sintomatico che indica un'ernia inguinale strangolata. Con un approfondito esame digitale della zona del canale inguinale, una condizione patologica come un'uscita erniaria con violazione viene esclusa senza alcuna difficoltà.
Un'ernia femorale incarcerata viene registrata in media nel venticinque per cento delle persone in relazione a tutti i casi clinici di ernia incarcerata. Per confermare lo sviluppo di questo tipo di ernia con pizzicore, viene posta una diagnosi differenziale tra l'ernia inguinale strangolata descritta in precedenza, linfoadenite femorale acuta e varicotromboflebite, la forma più comune di tromboflebite, in cui un trombo, cioè coagulo di sangue, vene ostruite trasformate da vene varicose (gonfiore sottocutaneo).Per stabilire la linfoadenite femorale acuta, vengono utilizzati i dati anamnesi insieme ai risultati ricerca oggettiva, che indicano l'assenza di un'ernia femorale strangolata. L'attenzione si concentra su ulcere, abrasioni, ascessi, che sono localizzati agli arti inferiori, poiché fungono da porta d'ingresso per l'infezione.Anche la diagnosi di varicotromboflebite non causa difficoltà significative allo specialista presente. Vengono presi in considerazione i segni che segnalano il decorso di un processo trombotico nelle vene safene situate sotto e sono espressi in iperemia, dolore e cordone cordonale lungo la vena. L'intervento chirurgico, che viene eseguito per un'ernia femorale strangolata, è tecnicamente riconosciuto come il più difficile, poiché l'accesso operatorio al collo del sacco erniario è troppo stretto e si trovano formazioni anatomicamente importanti, come il legamento inguinale, le articolazioni femorali vicini l'uno all'altro Un'ernia ombelicale strangolata viene diagnosticata nel dieci percento dei casi del numero totale di ernie con pizzicamento. Il quadro clinico di una tale violazione, sorta sullo sfondo di un rigonfiamento erniario riducibile, è così caratteristico che è praticamente impossibile fare una diagnosi di qualsiasi altra patologia. La presenza o l'assenza del processo di trasmissione dell'impulso della tosse è l'unica manifestazione diagnostica distintiva.Un'ernia ventrale strangolata postoperatoria è raramente registrata nella pratica chirurgica. In considerazione delle estese aderenze dell'intestino, nonché delle sue deformazioni e attorcigliamenti nell'area delle formazioni erniali postoperatorie, compare spesso una sindrome del dolore acuto insieme all'ostruzione intestinale adesiva, questi segni sono attribuiti al risultato di un'ernia pizzicata sporgenza, ma una diagnosi così errata non influisce in linea di principio sul paziente, perché in entrambi i casi è necessario un intervento chirurgico d'urgenza. Intervento chirurgico per un'ernia ventrale strangolata formata dopo l'intervento chirurgico eseguito in anestesia.Un'ernia interna strangolata è spesso caratterizzata come una falsa ernia strangolata, poiché è stata accertata l'assenza di un'area del sacco erniario. Gli sbocchi erniali interni incarcerati possono manifestarsi con i sintomi caratteristici dell'ostruzione intestinale acuta, ovvero dolore addominale, ritenzione di gas e feci nel paziente, nonché altri disturbi radiologici e Segni clinici. Effettuata prima dell'invasione chirurgica, la diagnosi di intrappolamento parietale a cui sono esposti gli organi cavi è estremamente difficile.

Patogenesi nelle uscite erniali con violazione

Nel momento in cui viene eseguita l'infrazione, inizia a formarsi una cavità chiusa nell'area del sacco erniario, che contiene un organo separato o più organi con ridotta circolazione sanguigna. Nel punto in cui viene compresso l'omento, l'ansa intestinale o un altro organo, appare un solco, definito in medicina con il termine "strangolamento". Nelle prime fasi, a causa del disturbo della circolazione sanguigna, compare la stasi venosa in la cavità intestinale, che porta presto a fenomeni edematosi in tutti gli strati che formano la parete intestinale. Contemporaneamente al processo descritto, si osserva la diapedesi - l'uscita - di elementi del sangue uniformi, accoppiati al plasma, che viene diretto sia nel lume dell'intestino precedentemente strangolato che nel sacco erniario. Nell'area del lume chiuso dell'intestino, che era ischemica, inizia la decomposizione del contenuto intestinale, questo processo è caratterizzato dalla formazione attiva di tossine. L'ansa intestinale pizzicata piuttosto rapidamente (se si verifica una violazione dell'elasticità, quindi entro poche ore) va incontro a necrosi, coprendo prima la membrana mucosa, quindi interessando la zona dello strato sottomucoso, quindi la membrana muscolare e su ultima fase- sieroso. Con la violazione, oltre alla sezione dell'intestino situata nel sacco erniario, soffre anche la sezione principale di questo intestino, che è concentrata nella cavità addominale.

Attenzione: i fattori sopra elencati determinano l'elevata mortalità, che determina ernie strangolate, per questo motivo è consigliabile non solo un intervento chirurgico precoce, ma anche l'attuazione di una vigorosa terapia riabilitativa postoperatoria!

Lo strangolamento retrogrado e lo strangolamento parietale sono considerati tipi speciali di ernie strangolate. Le ernie strangolate retrograde, conosciute anche in medicina come a forma di W, si distinguono per la presenza di almeno due anse intestinali nell'area del sacco erniario, mentre la condizione di quest'ultimo può essere definita relativamente favorevole . Per quanto riguarda il terzo anello, che si trova nella cavità addominale e serve a collegare i due citati, in esso si stabiliscono cambiamenti significativi. Questo tipo di pizzicamento viene registrato raramente, ma il suo decorso è molto più difficile dello sviluppo della normale violazione, poiché la progressione del principale processo patologico non si concentra nel sacco erniario, che è chiuso, ma nella cavità addominale aperta. è l'infrazione di Richter? L'ernia di Richter, o violazione parietale, è una condizione patologica in cui l'intestino è parzialmente compresso e non completamente. Non si osserva ostruzione intestinale meccanica, ma esiste il rischio di necrosi della parete intestinale. L'ernia di Richter non si manifesta con rigonfiamenti erniari, che sono di grandi dimensioni, è tipica per formazioni erniali di piccole dimensioni e con orifizi erniali stretti. Lo strangolamento di Richter di un'ernia in un'ernia scorrevole che colpisce la vescica porta a disturbi di tipo disurico, che comportano minzione frequente dolorosa, nonché ematuria - la presenza di sangue nelle urine che supera la norma fisiologica.

Sintomi generali che indicano la progressione delle sporgenze erniali con violazione

Quando il paziente lamenta dolore improvviso apparso nell'addome, soprattutto se accompagnato da sintomi che indicano un'ostruzione intestinale, è sempre necessario escludere la possibilità di incarcerazione di ernia, utilizzando i segni di incarcerazione di ernia, caratterizzata dalle seguenti quattro condizioni :

• una sindrome da dolore acuto colpisce l'area dell'ernia o l'intero addome;
• la formazione erniaria non può essere ridotta;
• il rigonfiamento dell'ernia è caratterizzato da dolore, accoppiato con tensione;
• l'impulso della tosse non viene trasmesso.

I sintomi di un'ernia strangolata sono espressi principalmente nel dolore. Livello di intensità sintomi del dolore così alto che diventa molto difficile per una persona malata evitare di urlare e gemere. Nella stragrande maggioranza dei casi clinici, la gravità del dolore non cambia fino a quando non si verifica la necrosi dell'organo che è stato pizzicato, con la conseguente morte di elementi intramurali - intramurali, localizzati nelle pareti degli organi cavi - elementi nervosi. la formazione erniaria agisce come tale sintomo, che è di importanza decisiva in presenza di un'ernia libera pizzicata, precedentemente suscettibile di riduzione. La tensione che si diffonde nell'ernia, insieme a qualche accrescimento di quest'ultima, è accompagnata da pizzicamento, che può coprire sia l'ernia irriducibile che quella riducibile, a questo proposito segno simileè più essenziale per il successo del riconoscimento della violazione da parte del medico di un sintomo come l'irriducibilità dell'ernia. Di solito, il rigonfiamento, oltre alla tensione, acquisisce un notevole dolore, a cui i pazienti stessi si riferiscono nel processo di esame della palpazione dell'ernia, cioè la sua palpazione con le dita, nonché in qualsiasi tentativo di ridurre la formazione erniaria risultante .
Il fatto dell'assenza di trasmissione nell'area dell'ernia dello shock per la tosse è riconosciuto come il segno più importante che informa dell'infrazione avvenuta. Una spinta per la tosse nell'area della sporgenza erniaria non può essere trasmessa perché al momento del pizzicamento, il sacco erniario si dissocia dalla zona libera della cavità addominale e si trasforma in un frammento isolato. Per questo motivo, la pressione all'interno della cavità addominale, che sale durante una tosse, cessa di essere trasmessa all'area del sacco erniario, questa condizione è chiamata sintomo negativo della tosse. Le persone anziane malate che soffrono da molti anni di un'ernia strangolata tendono a usare una speciale benda medica per molti anni. Nell'area della formazione dell'ernia, sviluppano una graduale dipendenza dal dolore e da altre condizioni spiacevoli, quindi è di fondamentale importanza, in caso di sospetto di pizzicamento, stabilire se ci sono cambiamenti nella natura della sindrome del dolore che essi esperienza, se tali pazienti sperimentano momenti di dolore intenso, che possono indicare pizzicamento, e quando esattamente si verificano, nonché se compaiono altri sintomi insoliti.Il quadro sintomatico che è principalmente inerente al tipo elastico di violazione è stato delineato sopra. Per quanto riguarda l'infrazione fecale, ha gli stessi schemi di patogenesi, ma il suo decorso è caratterizzato come meno brillante. Con il pizzicore fecale, il grado di sindrome del dolore non è così pronunciato, i fenomeni di intossicazione si sviluppano più lentamente, l'inizio della necrosi dell'intestino che è stato strangolato viene registrato in seguito.

Con attenzione: la violazione della specie fecale è riconosciuta pericolosa quanto la sua varietà elastica, e poiché il risultato finale di entrambe le malattie è lo stesso, le tattiche di trattamento in caso di diagnosi sono le stesse!

Trattamento dei rigonfiamenti erniari con il processo di violazione

Le tattiche chirurgiche per un'ernia strangolata indicano la necessità di un trattamento chirurgico urgente, mentre non importa quale sia il tipo di formazione erniaria e qual è il periodo del pizzicamento rilevato. , in cui, a causa di una forte ipossia, un ridotto contenuto di ossigeno nei singoli tessuti e organi o nel corpo - le funzioni vitali sono profondamente inibite e la sensibilità al dolore di una persona scompare, perde conoscenza, il suo riflesso pupillare, corneale (corneale), che appartiene all'incondizionato e a seguito del quale la fessura palpebrale si chiude quando la cornea dell'occhio è irritata - così come la pelle, i riflessi tendinei È severamente vietato qualsiasi tentativo di ridurre le formazioni di ernia sia nella fase preospedaliera che direttamente nell'ospedale stesso, poiché esiste il rischio di essere mosso ia nella cavità addominale dell'organo che era soggetto a ischemia irreversibile. Tuttavia, in alcuni casi clinici, l'intervento chirurgico può essere ancora più pericoloso per il paziente rispetto alla riduzione di una formazione erniaria, ad esempio questo vale per quei malati il ​​cui decorso della malattia, per la presenza di eventuali patologie concomitanti, può essere giudicato estremamente grave e nel quale non sia trascorsa più di un'ora dall'instaurarsi del pizzicamento avvenuto alla presenza del medico curante. In tali situazioni, possono essere fatti accurati tentativi di riduzione. Se l'infrazione è stata registrata poco tempo fa, la riduzione della sporgenza erniaria è possibile anche nei bambini, e soprattutto in quelli la cui età è precoce, poiché in essi, a differenza degli adulti, la parete addominale è più elastica e distruttiva -i cambiamenti distrofici che colpiscono gli organi pizzicati sono molto meno comuni.A volte i pazienti che hanno mai provato a riparare la propria ernia e hanno paura dell'imminente Intervento chirurgico, spesso iniziano a fare tentativi piuttosto ruvidi e ripetuti per ridurre le formazioni erniali pizzicate, facendo questo a casa. A questo proposito può insorgere una condizione che viene descritta come una riduzione immaginaria di un'ernia ed è riconosciuta come una delle più gravi complicazioni del processo patologico in esame. La preparazione preoperatoria di una persona malata comporta la rimozione dell'urina dal corpo, la rasatura dei peli dall'area del campo chirurgico e l'esecuzione della sua preparazione igienica. Il processo di anestesia da parte di molti chirurghi viene eseguito in anestesia locale, poiché si ritiene che non indipendentemente dalla posizione dell'ernia con violazione, dovrebbe essere somministrata l'anestesia spinale o l'anestesia, utilizzata se diventa necessario espandere il volume dell'invasione chirurgica, che è associata alla peritonite o ostruzione intestinale.

Dal punto di vista del meccanismo di insorgenza di questa complicazione delle ernie, esistono due tipi di violazione fondamentalmente diversi: elastico e fecale.

Ritenuta elastica si verifica dopo un improvviso rilascio di un grande volume dei visceri addominali attraverso uno stretto orifizio erniario al momento di un forte aumento della pressione intra-addominale sotto l'influenza di un forte stress fisico. Gli organi rilasciati non si ritraggono da soli nella cavità addominale. A causa della compressione (strangolamento) nello stretto anello dell'orifizio erniario, si verifica un'ischemia degli organi trattenuti, che porta a una pronunciata sindrome del dolore. A sua volta, provoca uno spasmo persistente dei muscoli della parete addominale anteriore, che aggrava l'infrazione. L'infrazione elastica non liquidata porta a una rapida (entro diverse ore, almeno 2 ore) necrosi del contenuto dell'ernia.

In carcerazione fecale la compressione del contenuto erniario si verifica a seguito di un forte trabocco della sezione principale dell'ansa intestinale situata nel sacco erniario. La sezione efferente di questo anello è nettamente appiattita e compressa nell'orifizio erniario insieme al mesentere adiacente. Così, alla fine, si sviluppa un modello di strangolamento, simile a quello osservato con l'infrazione elastica. Allo stesso tempo, per lo sviluppo della necrosi intestinale con violazione delle feci, è necessario un periodo più lungo (diversi giorni).

Condizione indispensabile per l'insorgenza di infrazione elastica è la presenza di stretti orifizi erniali, mentre l'incarcerazione fecale si verifica spesso con ampi orifizi erniali. Nel caso dell'infrazione fecale, lo sforzo fisico gioca un ruolo minore rispetto allo strangolamento elastico; molto più importante è la violazione della motilità intestinale, rallentando la peristalsi, che si trova spesso nell'età anziana e senile. Insieme a questo, con l'infrazione fecale, svolgono un ruolo significativo i nodi, la torsione dell'intestino situato nell'ernia e la sua fusione con le pareti del sacco erniario. In altre parole, la violazione delle feci di solito si verifica come complicazione di un'ernia irriducibile a lungo termine.

Vari organi che sono contenuti erniali possono essere violati. Molto spesso, viene violato l'intestino tenue o l'area del grande omento, meno spesso l'intestino crasso. Molto raramente vengono violati organi localizzati mesoperitonealmente: cieco, vescica, utero e sue appendici, ecc. La più pericolosa è la violazione dell'intestino, poiché può necrosi e sviluppare grave strangolamento ostruzione intestinale, che, insieme allo shock doloroso, provoca intossicazione progressiva.

Patogenesi (cosa succede?) durante l'ernia strangolata

Al momento della violazione, nel sacco erniario si forma una cavità chiusa, contenente uno o più organi in cui l'afflusso di sangue è compromesso. Nel sito di compressione dell'ansa intestinale, dell'omento e di altri organi, un cosiddetto solco di strangolamento, che resta ben visibile anche dopo l'eliminazione dell'infrazione. Di solito è chiaramente visibile sia nella regione dell'adduttore e delle sezioni efferenti dell'intestino, sia nelle parti corrispondenti del mesentere.

Inizialmente, a causa della ridotta irrorazione sanguigna nell'intestino, si verifica la stasi venosa, che presto provoca gonfiore di tutti gli strati della parete intestinale. Allo stesso tempo, la diapedesi degli elementi formati di sangue e plasma si verifica sia all'interno del lume dell'intestino strozzato che nella cavità del sacco erniario. Nel lume chiuso dell'intestino ischemico inizia il processo di decomposizione del contenuto intestinale, caratterizzato dalla formazione di tossine. Ansa intestinale strangolata piuttosto rapidamente, nel giro di poche ore (con infrazione elastica), soggetto a necrosiche inizia con la mucosa, quindi colpisce lo strato sottomucoso, il muscolo e l'ultimo sierosa. Questo deve essere ricordato quando si valuta la sua fattibilità.

Il liquido che si accumula quando viene violato nella cavità chiusa del sacco erniario (a causa di trans- ed essudazione) è chiamato acqua erniaria. All'inizio è trasparente e incolore (transudato sieroso), ma man mano che gli elementi formati vengono sudati, l'acqua erniaria diventa rosa e poi di colore rosso-marrone. La parete intestinale necrotica cessa di fungere da barriera affinché la flora microbica vada oltre i suoi limiti, per cui l'essudato alla fine acquisisce un carattere purulento con un odore colibacillare. Una simile infiammazione purulenta che si è sviluppata in fasi finali la violazione che si estende ai tessuti che circondano l'ernia ha ricevuto un nome radicato, ma non del tutto accurato "flemmone del sacco erniario".

In caso di violazione, soffre non solo la parte dell'intestino situata nel sacco erniario, ma anche la sua sezione principale, situata nella cavità addominale. Come risultato dello sviluppo dell'ostruzione intestinale, il contenuto intestinale si accumula in questa sezione, che allunga l'intestino e la sua parete diventa nettamente più sottile. Inoltre, sorgono tutti i disturbi caratteristici di questa condizione patologica.

Come risultato dello strangolamento, l'ostruzione da strangolamento è nota per essere uno dei tipi più gravi di ostruzione intestinale, specialmente quando l'intestino tenue è strangolato. In questo caso, il vomito ripetuto precocemente porta rapidamente a disidratazione, perdita di elettroliti vitali e ingredienti proteici. Inoltre, la compressione degli elementi nervosi del mesentere porta a un forte shock doloroso fino al momento in cui si verifica la necrosi dell'intestino e del mesentere strangolato. Questi cambiamenti e danni all'intestino adduttore sono associati al rischio di sviluppare non solo il flemmone del sacco erniario, ma anche la peritonite purulenta.

Questi fattori determinano l'alto livello di mortalità che persiste con le ernie strangolate, il che indica la necessità non solo di un intervento chirurgico precoce, ma anche di una vigorosa terapia correttiva postoperatoria.

Come particolari tipi di violazione distinguere tra infrazione retrograda (a forma di W diversa) e parietale (Richter), ernia di Littre.

Violazione retrograda caratterizzato dal fatto che nel sacco erniario sono presenti almeno due anse intestinali in condizioni relativamente sicure e la terza ansa che le collega, che si trova nella cavità addominale, subisce i maggiori cambiamenti. Si trova nelle peggiori condizioni di afflusso di sangue, perché il suo mesentere si piega più volte, entrando ed uscendo dal sacco erniario. Questo tipo di violazione si osserva raramente, ma procede molto più duramente del solito, poiché il principale processo patologico non si sviluppa in un sacco erniario chiuso, ma in una cavità addominale libera. In questo caso, c'è un rischio molto maggiore di peritonite. Con violazione retrograda, il chirurgo durante l'operazione deve assolutamente esaminare l'ansa dell'intestino situata nella cavità addominale.

violazione parietale noto in letteratura anche con il nome di ernia di Richter. Con questo tipo di violazione, l'intestino non viene compresso per tutta la sua estensione, ma solo parzialmente, di solito nell'area opposta al suo bordo mesenterico. In questo caso non c'è ostruzione intestinale meccanica, ma c'è un reale pericolo di necrosi della parete intestinale con tutte le conseguenze che ne conseguono. Allo stesso tempo, è abbastanza difficile diagnosticare una tale violazione, a causa dell'assenza di forte dolore (il mesentere dell'intestino non è violato). L'intestino tenue è più spesso esposto alla violazione parietale, tuttavia vengono descritti casi di violazione parietale dello stomaco e dell'intestino crasso. Questo tipo di violazione non si verifica mai con le ernie. grande taglia, è tipico delle piccole ernie con orifizi erniali stretti (ernia femorale, ombelicale, ernia della linea bianca dell'addome).

ernia cucciolata - Questo è uno strangolamento del diverticolo di Meckel in un'ernia inguinale. Questa patologia può essere equiparata alla consueta violazione parietale con l'unica differenza dovuta a condizioni peggiori afflusso di sangue, il diverticolo va incontro a necrosi più velocemente della normale parete intestinale.

Sintomi di ernia strangolata

Quando si lamentano improvvisi dolori addominali (soprattutto se accompagnati da sintomi di ostruzione intestinale), è sempre necessario escludere la violazione dell'ernia. Ecco perché, quando si esamina un paziente con un sospetto addome acuto, è necessario esaminare le zone anatomiche di una possibile uscita di ernie.

Ci sono quattro segni distintivi di abuso:

1) dolore acuto nell'ernia o in tutto l'addome;

2) ernia irriducibile;

4) mancata trasmissione dell'impulso di tosse.

Dolore è il sintomo principale dell'abuso. Si verifica, di regola, al momento di un forte stress fisico e non si attenua, anche se si ferma. Il dolore è così forte che diventa difficile per il paziente resistere a gemiti e urla. Il suo comportamento è irrequieto, la pelle impallidisce, spesso si sviluppano i fenomeni di un vero shock doloroso con tachicardia e una diminuzione della pressione sanguigna.

Il dolore più spesso si irradia lungo la sporgenza erniaria; quando viene violato il mesentere dell'intestino, si osserva l'irradiazione al centro dell'addome e della regione epigastrica. Nella stragrande maggioranza dei casi, il dolore rimane molto intenso per diverse ore fino al momento in cui si verifica la necrosi dell'organo strangolato con la morte degli elementi nervosi intramurali. A volte il dolore può assumere un carattere crampiforme, che è associato allo sviluppo dell'ostruzione intestinale.

Irriducibilità dell'ernia - un segno che può avere importanza solo se viene violata un'ernia libera precedentemente riducibile.

Tensione della protrusione erniaria e un leggero aumento delle sue dimensioni è accompagnato dalla violazione dell'ernia sia riducibile che irriducibile. A questo proposito, questa caratteristica è più importante per il riconoscimento dell'infrazione rispetto all'irriducibilità dell'ernia stessa. Di solito, la sporgenza diventa non solo tesa, ma anche fortemente dolorosa, cosa che viene spesso notata dagli stessi pazienti quando sentono l'ernia e cercano di ridurla.

Nessuna trasmissione della tosse nell'area della sporgenza erniaria - il più importante segno di violazione. È dovuto al fatto che al momento della violazione, il sacco erniario è scollegato dalla cavità addominale libera e diventa, per così dire, una formazione isolata. A questo proposito, l'aumento della pressione intra-addominale che si verifica al momento della tosse non viene trasmesso alla cavità del sacco erniario (sintomo negativo di uno shock da tosse). Questo sintomo è difficile da valutare nelle grandi ernie ventrali, che ne contengono una parte significativa organi addominali. In tali situazioni, quando si tossisce, è difficile determinare se un impulso di tosse viene trasmesso all'ernia o trema insieme all'intero addome. Per la corretta interpretazione di questo sintomo in questi casi, non dovresti mettere la mano sulla sporgenza erniaria, ma coprirla con entrambe le mani. Nel caso di un sintomo positivo di uno shock per la tosse, il chirurgo avverte un aumento dell'ernia.

Percussione sopra l'ernia strangolata, di solito si determina l'ottusità dovuta all'acqua erniaria (se il sacco erniario contiene un intestino, nelle prime ore dell'infrazione si sente una timpanite).

La violazione è spesso accompagnata da un singolo vomito, che all'inizio è di natura riflessa. In futuro, con lo sviluppo dell'ostruzione intestinale e della cancrena dell'intestino, diventa permanente. Il vomito diventa di colore bruno-verdastro con un odore sgradevole. Poiché la carcerazione dell'intestino (esclusa l'ernia di Richter) è complicata da un'ostruzione intestinale acuta, è accompagnata da tutti i sintomi caratteristici.

La violazione parziale dell'intestino crasso, ad esempio il cieco in un'ernia inguinale scorrevole, non causa ostruzione, ma subito dopo l'infrazione, insieme al dolore, rapida falsi impulsi defecare (tenesmo). La violazione parietale della vescica in un'ernia scorrevole è accompagnata da disturbi disurici: minzione dolorosa, ematuria.

Nei pazienti anziani che soffrono di ernia da molti anni, in caso di uso a lungo termine della benda, si sviluppa una nota dipendenza da sensazioni dolorose e altre sensazioni spiacevoli nell'area dell'ernia. In tali pazienti, se si sospetta una violazione, è importante identificare i cambiamenti nella natura della sindrome del dolore, il momento di insorgenza del dolore intenso e altri sintomi insoliti.

L'infrazione prolungata, come già accennato, porta allo sviluppo del flemmone del sacco erniario. Clinicamente, questo si manifesta con una sindrome sistemica risposta infiammatoria e segni locali caratteristici: edema e iperemia della pelle, forte dolore e fluttuazione sopra la sporgenza erniaria.

In definitiva, l'infrazione prolungata termina, di regola, con lo sviluppo di una peritonite diffusa dovuta alla transizione processo infiammatorio sulla cavità addominale, oa causa della perforazione di una sezione anteriore fortemente allungata e assottigliata dell'intestino strangolato.

Sopra, è stata presentata un'immagine che è principalmente inerente all'infrazione elastica. L'infrazione fecale ha gli stessi modelli di sviluppo, ma procede meno rapidamente. In particolare, con la violazione delle feci, la sindrome del dolore non è così pronunciata, i fenomeni di intossicazione si sviluppano più lentamente e la necrosi dell'intestino strozzato si verifica più tardi. Tuttavia, la violazione delle feci è tanto pericolosa quanto elastica, poiché l'esito finale di questi due tipi di violazione è lo stesso, quindi le tattiche di trattamento per loro sono le stesse.

Tipi separati di ernie strangolate

Ernia inguinale strangolata. L'ernia inguinale incarcerata si verifica nel 60% dei casi in relazione al numero totale di infrazioni, che corrisponde alla più alta frequenza di ernia inguinale nella pratica chirurgica. Le ernie inguinali oblique hanno maggiori probabilità di essere violate, poiché attraversano l'intera lunghezza del canale inguinale, mentre le ernie dirette passano solo attraverso la sua parte distale.

Il quadro clinico di un'ernia inguinale incarcerata è piuttosto caratteristico, poiché tutti i segni di violazione sono facilmente visibili. Le difficoltà si verificano solo quando l'ernia del canale viene violata nell'anello interno profondo del canale inguinale, che può essere rilevato solo con un esame molto attento. Di solito, in questo caso, nello spessore della parete addominale, in base alla localizzazione della fossa inguinale laterale, è possibile avvertire una piccola formazione densa, piuttosto dolorosa, che aiuta a stabilire la corretta diagnosi.

È necessario differenziare la carcerazione dell'ernia inguinale dalla linfoadenite inguinale, dall'orchiepididimite acuta, dal tumore e dall'idropisia del testicolo o del cordone spermatico e dall'ernia femorale strangolata. Nei primi due casi, di solito non ci sono indicazioni anamnestiche di un'ernia precedente, non c'è sindrome del dolore e vomito pronunciati e il dolore è spesso accompagnato da un aumento precoce della temperatura corporea. Un regolare esame obiettivo aiuta a stabilire la corretta diagnosi, in cui è possibile determinare l'immutato anello esterno del canale inguinale, la presenza di abrasioni, graffi, ulcere dell'arto inferiore o prostatiti, proctiti, flebiti emorroidi, che sono le cause della linfoadenite concomitante. Nei casi di orchiepididimite è sempre possibile determinare la presenza di un testicolo ingrossato e doloroso e del suo epididimo.

Le malattie oncologiche del testicolo e del cordone spermatico non sono accompagnate dall'insorgenza improvvisa di sintomi clinici che indicano un'ernia inguinale strangolata. Un attento esame digitale del canale inguinale elimina questa condizione patologica. Il tumore testicolare è palpabile denso, spesso irregolare. La palpazione dell'idrocele e del funicolocele è indolore, a differenza dell'ernia strangolata.

Nelle donne, non è sempre facile distinguere un'infrazione di un'ernia inguinale da una femorale, soprattutto con una piccola sporgenza erniaria. Solo con un esame molto attento e attento si può stabilire che l'ernia femorale proviene da sotto il legamento inguinale e l'apertura esterna del canale inguinale è libera. Tuttavia, l'errore nella diagnosi preoperatoria non è qui di importanza decisiva, poiché in entrambi i casi è indicata un'operazione urgente. Avendo scoperto durante l'intervento la vera localizzazione dell'anello erniario, scegliere il metodo di plastica appropriato.

Se ci sono difficoltà nella verifica clinica della cisti del legamento rotondo dell'utero, il paziente deve essere sottoposto a intervento chirurgico d'urgenza, poiché in una situazione diagnostica così difficile può mancare un'ernia inguinale strangolata.

In caso di violazione dell'ernia inguinale dopo la dissezione della pelle e del tessuto adiposo sottocutaneo (la proiezione dell'incisione è più alta di 2 cm e parallela al legamento pupart), nella zona inferiore viene isolato un sacco erniario. Il muro è aperto con cura. Non è necessario sezionare il sacco erniario vicino al luogo dell'infrazione, poiché qui può essere saldato al contenuto dell'ernia.

L'ispessimento della parete esterna del sacco erniario nei pazienti con strangolamento del lato destro può indicare la presenza di un'ernia scorrevole. Per evitare di ferire il cieco, la parte più sottile del sacco erniario deve essere aperta sulla sua superficie mediale anteriore.

Se durante l'operazione si trovano fibre muscolari durante muro interno sacco erniario, si deve sospettare una violazione della vescica. La presenza di fenomeni disurici nel paziente rafforza questo sospetto. In una tale situazione, è necessario aprire la parte laterale più sottile del sacco erniario per evitare danni iatrogeni alla vescica.

Dopo aver aperto il sacco erniario, si aspira il trasudato e si preleva la coltura. Fissando manualmente il contenuto dell'ernia, sezionare l'anello incriminato. Di solito è l'apertura esterna del canale inguinale. Pertanto, lungo le fibre, l'aponeurosi del muscolo obliquo esterno dell'addome viene sezionata su una sonda scanalata verso l'esterno (Fig. 6.6). Se si riscontra un'infrazione nell'apertura interna del canale inguinale, l'anello incriminato viene tagliato anche lateralmente al cordone spermatico, ricordando che i vasi epigastrici inferiori passano dal lato mediale.

Se necessario, in particolare, per eseguire la resezione dell'intestino tenue o dell'omento maggiore, viene eseguita un'erniolaparotomia: viene sezionata la parete posteriore del canale inguinale e viene incrociata la parte tendinea dei muscoli obliqui interni e trasversali. Nella maggior parte dei pazienti, questo accesso è abbastanza per far emergere ai fini dell'ispezione e della resezione una parte sufficiente dell'intestino tenue e del grande omento.

È necessario eseguire un'ulteriore incisione mediana della parete addominale in tali situazioni:

1) nella cavità addominale, un processo adesivo pronunciato che impedisce la rimozione delle sezioni dell'intestino necessarie per la resezione attraverso l'accesso disponibile nella regione inguinale;

2) è necessario resecare l'ileo terminale con l'imposizione di anastomosi ileotrasversale;

3) è stata rilevata la necrosi del cieco e del colon sigmoideo;

4) è stato trovato il flemmone del sacco erniario;

5) diagnosticato peritonite diffusa e/o ostruzione intestinale acuta.

Terminata la fase di riparazione dell'ernia, dopo aver isolato, fasciato e rimosso il sacco erniario, si procede alla parte plastica dell'operazione. Indipendentemente dal tipo di ernia inguinale strangolata (obliqua o diretta), è meglio eseguire la chirurgia plastica della parete posteriore del canale inguinale. Tale approccio tattico alla scelta dell'intervento chirurgico è patogeneticamente corretto e giustificato, poiché lo sviluppo di qualsiasi ernia inguinale si basa sul cedimento strutturale della fascia trasversale. Nella chirurgia d'urgenza, dovrebbero essere utilizzati i metodi più semplici e affidabili per la riparazione dell'ernia. Queste condizioni sono soddisfatte Metodo Bassini(Fig.6.7). Sotto il cordone spermatico rialzato, le prime tre suture fissano il bordo della guaina del muscolo retto dell'addome e il tendine muscolare collegato al periostio del tubercolo pubico e al legamento di Cooper, che si trova sulla superficie superiore della sinfisi. Quindi i bordi dei muscoli obliqui interni e trasversali vengono suturati con la cattura della fascia trasversale al legamento pupart. Viene utilizzato materiale di sutura non assorbibile. Svy si impone a una distanza di 1 cm l'una dall'altra. La tensione tissutale nella zona della plastica con un alto gap inguinale viene eliminata dissezionando la parete anteriore della vagina del muscolo retto dell'addome per diversi centimetri. Il cordoncino viene posizionato sopra i punti sulla parete posteriore appena creata. Quindi, le foglie sezionate dell'aponeurosi del muscolo obliquo esterno vengono suturate da bordo a bordo. Allo stesso tempo, si forma un'apertura esterna del canale inguinale in modo che non comprima il cordone spermatico.

Nei casi di significativa "distruzione" della parete posteriore del canale inguinale, si giustifica l'utilizzo di un intervento di Bassini modificato - metodiPostempskij. I muscoli obliqui interni e trasversali vengono sezionati lateralmente dall'apertura profonda del canale inguinale per spostare il cordone spermatico all'angolo laterale superiore di questa incisione. Sotto il cordone spermatico elevato dal lato mediale, il tendine collegato dei muscoli obliqui interni e trasversali e il bordo della guaina del muscolo retto vengono suturati al tubercolo pubico e al legamento pubico superiore di Cooper. Al legamento inguinale, non solo il bordo sporgente dei muscoli e la fascia trasversale sono fissati con suture, ma anche la foglia mediale superiore dell'aponeurosi con suture Kimbarovsky (Fig. 6.8). Il cordone spermatico viene trasferito sotto la pelle nello spessore del grasso sottocutaneo, formando una duplicazione sotto di essa dalla foglia inferolaterale dell'aponeurosi. Con tale chirurgia plastica, il canale inguinale viene eliminato.

La chirurgia plastica del canale inguinale nelle donne viene eseguita utilizzando gli stessi metodi sopra elencati. Rafforza la parete posteriore sotto il legamento rotondo dell'utero o, abbastanza giustificato, catturandolo nelle cuciture. Molto spesso non è necessaria un'incisione lassativa sulla parete anteriore della guaina del muscolo retto dell'addome, perché. lo spazio inguinale è leggermente espresso, i muscoli obliqui interni e trasversali sono strettamente adiacenti al legamento pupart. L'apertura esterna del canale inguinale è chiusa ermeticamente.

In caso di violazione di ernie ricorrenti e di "debolezza" strutturale dei tessuti muscolari-fasciali-aponeurotici naturali, viene cucita una toppa di rete sintetica per rinforzare la parete posteriore del canale inguinale.

Ernia femorale strangolata si verifica in media nel 25% dei casi in relazione a tutte le ernie strangolate. La diagnosi differenziale si pone tra linfoadenite femorale acuta, ernia inguinale strangolata e tromboflebite dell'espansione aneurismatica della bocca della vena grande safena.

Stabilire la diagnosi di linfoadenite acuta è aiutato da dati anamnestici che indicano l'assenza di un'ernia e dai risultati di uno studio obiettivo. Occorre prestare attenzione alla presenza di abrasioni, ulcere e ascessi sugli arti inferiori, che fungevano da cancello d'ingresso per l'infezione. Tuttavia, a volte la linfoadenite viene diagnosticata correttamente solo durante l'intervento, quando nell'area dell'anello sottocutaneo del canale femorale (fossa ovale), non si trova una sporgenza erniaria, ma un linfonodo Rosenmuller-Pirogov iperemico e fortemente ingrandito. In questi casi, il linfonodo infiammato non deve essere asportato per evitare linforrea prolungata e alterata circolazione linfatica nell'arto. L'intervento si completa con una sutura parziale della ferita.

Il solito esame fisico approfondito del paziente aiuta a identificare il femorale trattenuto e non l'ernia inguinale. Un errore nella diagnosi, come notato sopra, non è fondamentale, poiché il paziente è in qualche modo indicato per un intervento chirurgico d'urgenza. Dovrebbe tener conto della presenza di fenomeni di ostruzione intestinale, che si sviluppano quando l'intestino viene violato e di disturbi disurici causati dalla violazione della vescica.

La diagnosi di varicotromboflebite a livello della transizione safenofemorale nella maggior parte dei casi non causa difficoltà significative. È necessario tenere conto della presenza di segni locali di un processo trombotico nelle vene safene sottostanti (iperemia, dolorabilità e cordone ombelicale). I contorni e le dimensioni dell'infiltrato palpabile non cambiano quando il paziente viene trasferito da una posizione verticale a una orizzontale, l'impulso di tosse è negativo. Ai fini di una diagnosi topica accurata, viene utilizzata l'angioscanning duplex a ultrasuoni con mappatura del flusso di colore.

L'intervento per ernia femorale strangolata è uno degli interventi tecnicamente più difficili per la ristrettezza dell'accesso operativo al collo del sacco erniario e per la vicinanza di importanti strutture anatomiche: vasi femorali, legamento inguinale.

L'eliminazione dell'infrazione è possibile quasi solo in direzione mediale a causa della dissezione del legamento lacunare (gimbernato). Tuttavia, qui bisogna stare estremamente attenti, poiché nel 15% dei casi il legamento lacunare è perforato da una grande arteria otturatore, che si discosta in modo anomalo dall'arteria epigastrica inferiore. La variante anatomica indicata nei vecchi manuali era chiamata "corona della morte", poiché se un'arteria veniva ferita accidentalmente si verificava una grave emorragia, difficile da affrontare.

Un'attenta e attenta dissezione del legamento rigorosamente sotto controllo visivo evita questa complicazione estremamente spiacevole. Se, tuttavia, si è verificata una lesione dell'arteria anormale, è necessario premere il sito di sanguinamento con un tampone, attraversare il legamento inguinale, isolare l'arteria epigastrica inferiore e legare immediatamente il suo tronco principale o l'arteria otturatore del suo scarico. Si ricorre anche alla dissezione del legamento inguinale nei casi in cui non sia possibile eliminare l'infrazione a causa della sola dissezione del legamento lacunare.

Molti chirurghi, operando su pazienti con ernia femorale strangolata, preferiscono metodi femorali di riparazione dell'ernia e plastica. Queste tecniche sono caratterizzate dall'approccio al canale femorale dal lato della sua apertura esterna. Dei tanti metodi proposti, solo praticamente accettabile metodo Bassini, che è il seguente. Dopo l'escissione del sacco erniario, il legamento inguinale viene suturato con due o tre punti di sutura al legamento pubico superiore (Cooper), cioè al periostio ispessito dell'osso pubico. Pertanto, l'apertura interna del canale femorale è chiusa. Non sono consigliati più di tre punti, poiché ciò potrebbe portare alla compressione della vena femorale esterna.

I principali svantaggi del metodo Bassini sono: la difficoltà di isolare il collo del sacco erniario, in relazione al quale rimane il suo lungo moncone; difficoltà tecniche nella fase di eliminazione del canale femorale e, soprattutto, di resezione intestinale. Tutte queste conseguenze negative possono essere evitate utilizzando l'accesso inguinale.

Crediamo sia consigliabile usarne di più Metodo Ruji-Parlaveccio, in primo luogo, con violazione prolungata dell'intestino, quando è molto probabile la necessità della sua resezione. L'incisione viene eseguita, come con un'ernia inguinale o sotto forma di una mazza da hockey, passando alla coscia, che facilita la selezione del sacco erniario. Quest'ultimo viene aperto e l'organo trattenuto viene fissato. L'apertura esterna del canale femorale è sezionata sulla coscia, il legamento lacunare dal lato del canale inguinale aperto. Dopo aver immerso gli interni nella cavità addominale, il sacco erniario selezionato viene trasferito nel canale inguinale, passandolo sotto il legamento pupart. Il sacco erniario viene asportato dopo che il collo è stato isolato e legato. Le suture vengono applicate, partendo dalla vena femorale, tra i legamenti pubico e pupa. Produrre plastica canale inguinale e suturare la ferita. Per la resezione intestinale, la laparotomia viene eseguita attraverso il canale inguinale.

Ernia ombelicale strangolata si verifica nella pratica chirurgica nel 10% dei casi in relazione a tutte le ernie strangolate.

Il quadro clinico dell'infrazione che si è manifestata sullo sfondo di un'ernia riducibile è così caratteristico che è quasi difficile confonderlo con un'altra patologia. Nel frattempo, va tenuto presente che le ernie ombelicali sono il più delle volte irriducibili e la presenza di un processo adesivo in quest'area può causare dolore e ostruzione intestinale adesiva, che a volte viene erroneamente considerata una violazione dell'ernia. L'unica caratteristica diagnostica distintiva è la presenza o l'assenza di una trasmissione dell'impulso della tosse.

Con le piccole ernie ombelicali, è possibile l'infrazione di Richter, che presenta note difficoltà di riconoscimento, poiché l'incarcerazione parietale dell'intestino non è accompagnata da sintomi di ostruzione intestinale acuta.

Utilizzare l'accesso online con l'escissione dell'ombelico, perché. intorno ad esso ci sono sempre pronunciati cambiamenti nella pelle. Attorno alla sporgenza erniaria vengono praticate due incisioni confinanti. A questo proposito, il sacco erniario è aperto non nella regione del fondo bombato, ma un po' lateralmente, cioè nella regione del corpo. La dissezione dell'anello aponeurotico viene eseguita in entrambe le direzioni in direzione orizzontale o verticale. Quest'ultimo è preferibile, poiché consente di passare a una laparotomia della linea mediana a tutti gli effetti per eseguire qualsiasi intervento chirurgico richiesto.

Con il flemmone del sacco erniario, viene eseguita l'operazione di Grekov (Fig. 6.9). L'essenza di questo metodo è la seguente: l'incisione al confine della pelle viene continuata, in qualche modo restringendosi, attraverso tutti gli strati della parete addominale, compreso il peritoneo, e quindi l'ernia viene asportata in un unico blocco insieme all'anello violante all'interno di un sano tessuti. Entrando nella cavità addominale, l'organo strangolato viene incrociato prossimalmente allo strangolamento e l'intera ernia viene rimossa senza rilasciare il suo contenuto. Se l'intestino è stato violato, viene applicata un'anastomosi tra le sue sezioni di ingresso e uscita, preferibilmente "da un capo all'altro". Se l'omento viene violato, viene applicata una legatura alla sua sezione prossimale, dopodiché anche l'ernia viene rimossa in un unico blocco.

Dai metodi di chirurgia plastica dell'aponeurosi della parete addominale anteriore, viene utilizzato il metodo Sapezhko o il metodo Mayo. In entrambi i casi si crea una duplicazione dell'aponeurosi applicando suture a U e interrotte.

Ernia strangolata della linea bianca dell'addome. La violazione classica delle ernie della linea bianca dell'addome nella pratica chirurgica è piuttosto rara. Molto più spesso, una violazione del tessuto adiposo preperitoneale, che sporge attraverso difetti simili a fessure nell'aponeurosi della linea bianca dell'addome, viene considerata per un'ernia strangolata. Tuttavia, ci sono anche vere violazioni con la presenza di un'ansa dell'intestino nel sacco erniario, il più delle volte dal tipo di ernia di Richter.

A tal proposito, durante l'intervento chirurgico per presunta violazione di un'ernia della linea bianca dell'addome, è necessario sezionare accuratamente il tessuto adiposo preperitoneale prolasso attraverso il difetto della linea bianca dell'addome. Se viene trovato un sacco erniario, dovrebbe essere aperto, l'organo al suo interno dovrebbe essere ispezionato e quindi il sacco erniario dovrebbe essere asportato. In assenza di un sacco erniario, viene applicata una legatura di sutura alla base del lipoma e tagliata. Per la chiusura plastica dell'anello erniario, di solito viene utilizzata una semplice sutura del difetto dell'aponeurosi con suture separate. Raramente, in presenza di ernie multiple, viene utilizzata la chirurgia plastica della linea bianca dell'addome secondo il metodo Sapezhko.

Ernia ventrale postoperatoria strangolata è relativamente raro. Nonostante l'ampio orifizio erniario, la violazione può avvenire in una delle tante camere del sacco erniario attraverso la fecale o, molto meno frequentemente, attraverso il meccanismo elastico. A causa delle estese aderenze esistenti, attorcigliamenti e deformità dell'intestino, nell'area delle ernie postoperatorie si verificano spesso dolori acuti e ostruzione intestinale adesiva, che sono considerate il risultato di una violazione dell'ernia. Un tale errore nella diagnosi non è di fondamentale importanza, poiché in entrambi i casi è necessario ricorrere ad un intervento di emergenza.

L'intervento chirurgico per un'ernia postoperatoria strangolata viene solitamente eseguito in anestesia, il che consente una sufficiente revisione degli organi addominali e sutura il difetto della parete addominale.

L'incisione cutanea è delimitata, poiché è nettamente assottigliata sulla sporgenza erniaria ed è direttamente fusa con il sacco erniario e le anse intestinali sottostanti. Dopo aver aperto il sacco erniario, l'anello di contenimento viene sezionato, il suo contenuto viene ispezionato e gli organi vitali vengono immersi nella cavità addominale. Alcuni chirurghi non isolano il sacco erniario a causa del trauma significativo di questa manipolazione, ma suturano l'orifizio erniario al suo interno con suture separate. Con piccoli difetti, i bordi dell'aponeurosi o dei muscoli vengono suturati "da bordo a bordo". Con enormi ernie ventrali, inclusa la maggior parte del contenuto della cavità addominale, specialmente negli anziani, l'orifizio erniario non viene suturato, ma sulla ferita chirurgica vengono applicate solo suture cutanee. Le plastiche complicate, in particolare con l'uso di materiali alloplastici, non vengono utilizzate così spesso in questi casi, poiché aumentano notevolmente il rischio di un intervento chirurgico in questo grave gruppo di pazienti.

Puoi contare sul successo dell'aloplastica solo osservando rigorosamente le regole dell'asepsi. La "rete" sintetica, se possibile, è fissata in modo tale che su di essa siano suturati i bordi dell'aponeurosi (l'intestino deve essere "recintato" dal materiale sintetico da una parte del sacco erniario o da un grosso omento) . Se ciò non è possibile, il "cerotto" viene cucito sulla superficie esterna dell'aponeurosi. È obbligatorio eseguire il drenaggio della ferita postoperatoria (con aspirazione attiva per 2-3 giorni). A tutti i pazienti vengono prescritti antibiotici. un'ampia gamma Azioni.

Il chirurgo può subire una violazione nel suo lavoro. ernia a spiga linea leva (lunare). L'orifizio erniario con esso è localizzato sulla linea che collega l'ombelico con l'asse anteriore superiore dell'ileo vicino al bordo esterno della guaina del muscolo retto dell'addome. Il sacco erniario può essere localizzato sia per via sottocutanea che interstiziale tra il muscolo obliquo interno e l'aponeurosi. La correzione chirurgica di tale ernia viene eseguita da un approccio obliquo, pararettale o trasversale.

La violazione dell'ernia lombare, otturatore, ischiatica, ecc. è estremamente rara. I principi del loro trattamento chirurgico sono stabiliti in apposite linee guida.

Ernie interne strangolate occupano un posto modesto in chirurgia d'urgenza. La compressione degli organi può verificarsi nelle pieghe e nelle tasche del peritoneo vicino al cieco, nel mesentere dell'intestino, al legamento di Treitz, nell'omento minore, nella regione del legamento largo dell'utero, ecc. Con un ernia diaframmatica, i visceri intra-addominali sono violati nelle aperture del diaframma di origine congenita o traumatica. Più spesso, una tale ernia è di natura "falsa", poiché non esiste un sacco erniario.

Un'ernia interna strangolata può presentarsi con sintomi di ostruzione intestinale acuta (con dolore addominale, vomito, ritenzione di feci e gas e altri sintomi clinici e radiologici). La diagnosi preoperatoria della violazione parietale degli organi cavi è estremamente difficile. L'ernia strangolata ai raggi X del diaframma è riconosciuta dalla presenza di una parte dello stomaco o di un altro organo cavità toracica sopra il diaframma.

Di norma, questo tipo di violazione si riscontra durante la revisione della cavità addominale, operando sul paziente per ostruzione intestinale. Il volume dell'intervento chirurgico in questo caso è determinato dalla specifica "situazione" anatomica e dalla gravità alterazioni patologiche dall'organo colpito. Eventuali danni all'integrità del diaframma devono essere riparati. Piccoli fori vengono suturati dall'accesso transaddominale, collegando i loro bordi con suture interrotte. I difetti estesi del diaframma vengono "chiusi" con vari innesti dal lato della cavità pleurica.

Gestione postoperatoria del paziente

Periodo postoperatorio con un'ernia strangolata, richiede molta più attenzione rispetto a una riparazione pianificata dell'ernia. Ciò è dovuto al fatto che, da un lato, i pazienti sono ricoverati in condizioni piuttosto gravi, dall'altro, l'età avanzata della maggior parte dei pazienti. A questo proposito, oltre ai consueti antidolorifici e raffreddore nell'area operatoria, ai pazienti vengono prescritti i necessari farmaci cardiotropici e altri. Condurre un'adeguata terapia di disintossicazione, le misure necessarie per combattere le violazioni dell'equilibrio idroelettrolitico e acido-base. In caso di resezione dell'intestino, i pazienti vengono trasferiti per 2-3 giorni per completare la nutrizione parenterale. Gli antibiotici sono prescritti come indicato. È estremamente importante ripristinare l'attività peristaltica dell'intestino.

Al fine di prevenire le complicanze tromboemboliche venose, vengono utilizzati anticoagulanti e farmaci che migliorano le proprietà reologiche del sangue. Il paziente deve alzarsi dal letto il prima possibile, dopo aver indossato una benda. La modalità motoria attiva è richiesta già il giorno dell'intervento.

Il trattamento delle complicanze sviluppate viene effettuato secondo la loro natura. Dopo le operazioni eseguite senza ernioplastica, gli interventi pianificati ripetuti vengono eseguiti dopo 3-6 mesi.

Concludendo questo capitolo, va riconosciuto che solo lo sbrigliamento chirurgico tempestivo delle ernie in modo pianificato ridurrà il numero di interventi di emergenza. L'ernia complicata dovrebbe essere operata il prima possibile dal momento dell'infrazione. Tattiche chirurgiche appropriate e tecnica corretta l'esecuzione di tutte le fasi dell'operazione contribuisce alla riduzione delle complicanze postoperatorie, fornisce un buon risultato funzionale e previene il ripetersi della malattia.

Diagnosi di ernia strangolata

Diagnosi di ernia strangolata in casi tipici non è difficile. Innanzitutto bisogna tener conto della storia, dalla quale è possibile individuare la presenza di un'ernia nel paziente, che fino all'insorgenza del dolore era riducibile e indolore. Va inoltre tenuto conto del fatto che il momento dell'infrazione è preceduto, di regola, da un forte stress fisico: sollevamento pesi, corsa, salto, defecazione, ecc.

L'esame fisico del paziente dovrebbe essere molto attento, poiché il quadro iniziale della violazione ha caratteristiche simili con alcune altre malattie acute degli organi addominali. A questo proposito, con il dolore all'addome, prima di tutto, è necessario esaminare tutti quei punti "deboli" della parete addominale che possono fungere da porte dell'ernia. L'urgenza di un tale esame sorge perché a volte ci sono i cosiddetti ernie strozzate primarie. Questo concetto include le ernie che vengono violate immediatamente al momento della loro comparsa iniziale, senza una precedente storia di ernia. Le ernie di localizzazioni rare sono particolarmente spesso soggette a violazione primaria: linea spigeliana (lunata), regioni lombari, canale otturatore, ecc.

All'esame, la sporgenza erniaria è generalmente ben visibile, non scompare e non cambia forma quando cambia la posizione del corpo del paziente. Alla palpazione, la sporgenza è fortemente tesa e dolorosa, specialmente nell'area dell'orifizio erniario. Non c'è impulso di tosse di trasmissione. sporgenza della percussione fase iniziale la violazione dell'intestino può rivelare una timpanite, ma in seguito, a causa della comparsa di acqua erniaria, la timpanite viene sostituita da un suono sordo di percussione. Durante l'auscultazione sull'ernia strangolata, la peristalsi non viene auscultata, ma nella cavità addominale è spesso possibile rilevare un aumento della peristalsi della sezione principale dell'intestino strozzato. Quando si esamina l'addome, a volte è possibile notare schizzi, sintomi di Val e altri sintomi di ostruzione intestinale. La presenza di quest'ultima in caso di ernia strangolata può essere stabilita anche con un'indagine roentgenoscopia della cavità addominale, in cui sono generalmente ben visibili i livelli di liquidi nelle anse intestinali con accumulo di gas sopra di esse (coppe di Kloiber).

Diagnosi differenziale in caso di violazione di un'ernia, è necessario effettuare con un numero condizioni patologiche associato sia alla sporgenza erniaria stessa, sia non direttamente correlato ad essa. Naturalmente, in casi tipici, la diagnosi di violazione non è difficile, ma a volte, a causa di una serie di circostanze (principalmente ernia strangolata, presenza di patologie concomitanti degli organi addominali, ecc.), il suo riconoscimento è molto difficile.

Prima di tutto, è necessario differenziare ernia strangolata da nonriducibile. Quest'ultimo, di regola, non è teso, non doloroso e trasmette bene un impulso di tosse. Inoltre, le ernie completamente irriducibili sono rare, di solito parte del contenuto dell'ernia può ancora essere ridotta. Particolari difficoltà nella diagnosi differenziale possono sorgere nel caso di un'ernia multicamerale, quando si verifica una violazione in una delle camere. Tuttavia, in questo caso, ci sono segni obbligatori di violazione: dolore, tensione e mancanza di trasmissione dell'impulso della tosse.

Nella chirurgia pratica, a volte diventa necessario differenziare un'ernia da incarcerazione coprostasi. Quest'ultima condizione si manifesta principalmente nelle ernie irriducibili negli anziani, che presentano un fisiologico rallentamento della peristalsi e tendenza alla stitichezza. Ciò porta al ristagno del contenuto nell'ansa intestinale situata nel sacco erniario, ma a differenza dell'infrazione fecale, la coprostasi non comprime mai il mesentere dell'intestino. Clinicamente, la coprostasi aumenta gradualmente senza precedente stress fisico con il lento sviluppo della sindrome del dolore. I dolori non sono mai intensi, al primo posto c'è la ritenzione di feci e gas, la tensione della sporgenza erniaria non si esprime, il sintomo di uno shock da tosse è positivo. La coprostasi non richiede un trattamento chirurgico; per eliminarla viene utilizzato un clistere a sifone convenzionale. Nel frattempo, va tenuto presente che la caprostasi non eliminata può portare all'incarcerazione fecale dell'ernia.

Nella pratica clinica, ci sono situazioni che di solito sono indicate con il termine falso pregiudizio. Questo concetto include un complesso di sintomi che ricorda un'immagine di violazione, ma causato da qualche altra malattia acuta degli organi addominali. Questo complesso di sintomi provoca una diagnosi errata di ernia incarcerata, mentre la vera natura della malattia rimane nascosta. Molto spesso, si verificano errori diagnostici con strangolamento ostruzione intestinale, necrosi pancreatica emorragica, peritonite di varia natura, colica epatica e renale. Una diagnosi errata porta a tattiche chirurgiche errate, in particolare erniotomia invece della necessaria ampia laparotomia o erniotomia non necessaria nell'urolitiasi o colica biliare. Una garanzia contro un tale errore è solo un attento esame del paziente senza omissioni. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata al dolore al di fuori dell'ernia.

Il medico può anche trovarsi di fronte a una situazione del genere quando l'incarcerazione dell'ernia, come vera causa dell'ostruzione intestinale, rimane non riconosciuta e la malattia è considerata una conseguenza dello strangolamento dell'intestino nella cavità addominale. Il motivo principale di un tale errore è un esame distratto del paziente. Va ricordato che un'ernia strangolata non appare sempre come una sporgenza ben visibile sulla parete addominale anteriore. In particolare, con un'ernia inguinale iniziale, si verifica un'infrazione nell'anello interno del canale inguinale. In questo caso, un esame esterno, soprattutto nei pazienti obesi, non dà alcun risultato; solo con un'attenta palpazione nello spessore della parete addominale, leggermente al di sopra del legamento inguinale, è possibile rilevare una densa formazione dolorosa di piccole dimensioni. Non dobbiamo inoltre dimenticare la possibilità di violazione di ernie rare: il canale dell'otturatore, la linea spigeliana, l'area lombare, perineale, ecc., Che, se violate, molto spesso danno un'immagine di ostruzione intestinale acuta. Qui è opportuno ricordare l'affermazione del famoso clinico francese G. Mondor: "Quando non è professionistapervietà dell'intestino, è necessario, prima di tutto, esaminare l'orifizio erniarioe cercare un'ernia strangolata."

Indubbiamente, se ci sono dubbi sulla diagnosi, dovrebbero essere risolti a favore di un'ernia strangolata. I chirurghi che hanno una vasta esperienza nel trattamento delle ernie formulano questo atteggiamento come segue: “Nei casi dubbi è molto più corretto propendere per l'infrazione e operare urgentemente sul paziente. È meno pericoloso per il paziente riconoscere un'infrazione dove non c'è, che scambiare un'infrazione per qualche altra malattia.

Nella fase preospedaliera e ospedaliera, devono essere eseguite le seguenti azioni.

Fase preospedaliera:

1. Con il dolore all'addome è necessario un esame mirato del paziente per la presenza di un'ernia.

2. In caso di reclusione per ernia o sospetto di contraffazione, anche in caso di sua spontanea riduzione, il paziente è soggetto al ricovero d'urgenza in ospedale chirurgico.

3. Pericolosi e inaccettabili sono i tentativi di ridurre con forza le ernie strangolate.

4. L'uso di antidolorifici, bagni, caldo o freddo per i pazienti con ernie strangolate è controindicato.

5. Il paziente viene portato in ospedale su una barella in posizione supina.

Fase stazionaria:

1. Le basi per la diagnosi di ernia strangolata sono:

a) la presenza di una protrusione erniaria tesa, dolorosa e autoriducente con shock di tosse negativo;

b) segni clinici di ostruzione intestinale acuta o peritonite in un paziente con ernia.

2. Determinare: temperatura corporea e temperatura cutanea nell'area della sporgenza erniaria. Se si trovano segni infiammazione locale, condurre una diagnosi differenziale tra il flemmone del sacco erniario e altre malattie (adenoflemmone inguinale, tromboflebite acuta della bocca aneurismaticamente dilatata della vena grande safena).

3. Esami di laboratorio: emocromo completo, glicemia, analisi delle urine generale e altri come indicato.

4. Ricerca strumentale: radiografia del torace, ECG, radiografia semplice cavità addominale, secondo indicazioni - ecografia della cavità addominale e protrusione erniaria.

5. Consultazioni di un terapeuta e di un anestesista, se necessario - un endocrinologo.

Trattamento dell'ernia strangolata

Tattiche chirurgiche indica inequivocabilmente la necessità di un trattamento chirurgico tempestivo di un'ernia strangolata, indipendentemente dal tipo di ernia e dal periodo di violazione. L'unica controindicazione all'intervento chirurgico è lo stato agonico del paziente. Qualsiasi tentativo di ridurre un'ernia in fase preospedaliera o in ospedale sembra inaccettabile per il pericolo di spostare nella cavità addominale un organo che ha subito un'ischemia irreversibile.

Naturalmente, ci sono anche delle eccezioni a questa regola. Si tratta di pazienti che versano in condizioni estremamente gravi per la presenza di patologie concomitanti, nei quali non è trascorsa più di 1 ora dall'infrazione avvenuta davanti al medico. In tali situazioni, la chirurgia rappresenta un rischio significativamente maggiore per il paziente rispetto al tentativo di ridurre l'ernia. Pertanto, può essere fatto con cautela. Se è trascorso un po 'di tempo dall'infrazione, la riduzione dell'ernia è accettabile anche nei bambini, soprattutto in tenera età, poiché le loro formazioni muscolari aponeurotiche della parete addominale sono più elastiche rispetto agli adulti e i cambiamenti distruttivi si verificano molto meno frequentemente negli organi trattenuti.

In alcuni casi, i pazienti stessi, che hanno una certa esperienza nella riduzione dell'ernia, a causa del timore dell'imminente operazione, fanno ripetuti e spesso piuttosto scortesi tentativi di ridurre l'ernia strangolata a casa. Di conseguenza, uno stato di cosiddetto riduzione immaginaria, che è una delle complicanze più gravi di questa malattia. Molto meno spesso, la riduzione immaginaria è il risultato dell'influenza fisica di un medico. Elenchiamo le opzioni per la "riduzione immaginaria":

1. In un sacco erniario multicamerale, è possibile spostare i visceri strangolati da una camera all'altra, che si trova più in profondità, il più delle volte nel tessuto preperitoneale.

2. È possibile separare l'intero sacco erniario dai tessuti circostanti e posizionarlo, insieme ai visceri strangolati, nella cavità addominale o nel tessuto preperitoneale.

3. Sono noti casi di separazione del collo sia dal corpo del sacco erniario che dal peritoneo parietale. In questo caso, gli organi strangolati vengono "reset" nella cavità addominale o nel tessuto preperitoneale.

4. Una rottura dell'intestino strozzato può essere una conseguenza di una riduzione grossolana.

I sintomi clinici tipici di un'ernia strangolata dopo la riduzione "immaginaria" cessano di essere determinati. Nel frattempo, la presenza di un forte dolore durante l'esame della posizione dell'ernia e dell'addome, combinata con informazioni anamnestiche sui tentativi di ridurre con forza il paziente, consente di stabilire la diagnosi corretta e sottoporre il paziente a un intervento chirurgico d'urgenza.

Nei casi dubbi (ernia irriducibile, ernia postoperatoria multicamerale), la questione dovrebbe essere risolta a favore di un intervento chirurgico d'urgenza.

Con la sindrome della falsa infrazione causata da un altro acuto malattia chirurgica organi addominali in pazienti con ernia, eseguire operazione necessaria, e poi - ernioplastica, se non ci sono fenomeni di peritonite.

Ci soffermeremo in particolare sulla tattica chirurgica in caso di riduzione spontanea di un'ernia strangolata. Se è successo prima del ricovero: a casa, in ambulanza in viaggio verso l'ospedale o al pronto soccorso, il paziente deve comunque essere ricoverato nel reparto di chirurgia.

Il fatto inconfutabile esistente di violazione con una durata della malattia superiore a 2 ore, soprattutto con sintomi di ostruzione intestinale acuta, è un'indicazione per un intervento chirurgico d'urgenza (eseguito da laparotomia mediana) o laparoscopia diagnostica. L'organo danneggiato deve essere trovato e valutato per la sua vitalità.

In tutti gli altri casi di riduzione spontanea: 1) la durata dell'infrazione è inferiore a 2 ore; 2) dubbi sull'affidabilità dell'infrazione avvenuta: è necessario un monitoraggio dinamico delle condizioni del paziente. In quelle situazioni in cui lo stato della cavità addominale nel giorno successivo all'infrazione non desta allarme: non ci sono dolori e segni di intossicazione, il paziente può essere lasciato in ospedale anche dopo esame richiesto sottoposto a riparazione programmata dell'ernia.

Se durante l'osservazione la temperatura corporea del paziente aumenta, il dolore all'addome persiste e compaiono sintomi di irritazione peritoneale, si esegue una laparotomia mediana d'urgenza e si asporterà l'organo soggetto a violazione e necrosi.Può verificarsi una riduzione spontanea dell'ernia sulla via del in sala operatoria, durante l'induzione dell'anestesia o l'inizio dell'anestesia locale. Nonostante ciò, procedere all'operazione. Dopo aver aperto il sacco erniario (se necessario, viene eseguita un'erniolaparotomia), vengono esaminati gli organi vicini. Dopo aver trovato l'organo che è stato violato, viene rimosso nella ferita e viene valutata la sua vitalità. Se è difficile trovare l'organo strangolato, ricorrono alla laparoscopia attraverso la bocca del sacco erniario aperto. Quindi l'operazione viene continuata e completata secondo le regole generalmente accettate per un'ernia strangolata.

Preparazione preoperatoria prima di un intervento chirurgico per un'ernia strangolata, è spesso minimo: al paziente viene chiesto di urinare o viene rimossa l'urina utilizzando un catetere, l'area del campo chirurgico viene rasata e viene eseguita la sua preparazione igienica. Se necessario, svuotare lo stomaco con un tubo.

I pazienti con violazione a lungo termine, con sintomi di grave intossicazione e con gravi malattie concomitanti sono soggetti a ricovero in terapia intensiva per l'adeguata correzione dell'omeostasi alterata entro 1,5-2 ore (o viene eseguita sul tavolo operatorio), dopo di che si esegue l'operazione. La questione della necessità di una preparazione speciale del paziente per l'intervento chirurgico è decisa congiuntamente dal chirurgo anziano e dall'anestesista. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata agli anziani e vecchiaia con grave patologia del sistema cardiovascolare. Indipendentemente dalla natura del preparato, l'operazione deve essere eseguita il prima possibile (non oltre le prime 2 ore dopo il ricovero), poiché con ogni ora successiva aumenta il rischio di necrosi intestinale. Ritardare l'operazione ampliando l'ambito dell'esame del paziente è inaccettabile.

Anestesia. Molti chirurghi preferiscono l'anestesia locale. Si ritiene che non porti a una riduzione indesiderata dell'ernia. Nel frattempo, l'esperienza mostra che questo pericolo è chiaramente esagerato. La preferenza per qualsiasi localizzazione di un'ernia strangolata, senza dubbio, dovrebbe essere data all'anestesia epidurale (spinale) o all'anestesia endotracheale per intubazione.

Quest'ultimo è urgentemente necessario nei casi di ampliamento della portata dell'intervento chirurgico a causa di ostruzione intestinale o peritonite.

Caratteristiche dell'intervento chirurgico. Un'operazione di emergenza per un'ernia strangolata presenta una serie di differenze fondamentali rispetto a una riparazione pianificata dell'ernia. Va ricordato che il compito principale del chirurgo in questo caso è quello di esporre e riparare l'organo strangolato il più rapidamente possibile per evitare che scivoli nella cavità addominale durante le successive manipolazioni nell'area dell'orifizio dell'ernia e eliminando lo strangolamento. L'incisione viene eseguita direttamente sopra la sporgenza erniaria in base alla localizzazione dell'ernia. La pelle, il tessuto adiposo sottocutaneo vengono sezionati e, senza rilasciare completamente il sacco erniario, se ne seziona il fondo. Di solito viene versata acqua erniaria giallastra o marrone scuro. A questo proposito, prima di aprire il sacco erniario, è necessario isolare la ferita con tovaglioli di garza. Immediatamente dopo aver aperto il sacco erniario, l'assistente prende l'organo strangolato (il più delle volte un'ansa dell'intestino tenue) e lo tiene nella ferita. Successivamente, è possibile continuare l'operazione e tagliare l'anello incriminato, ovvero l'orifizio dell'ernia (Fig. 6.3). Fallo nella direzione più sicura in relazione agli organi e ai tessuti circostanti. L'organo trattenuto può essere rilasciato in due modi: la dissezione dell'aponeurosi inizia direttamente dal lato dell'orifizio erniario o va nella direzione opposta dall'aponeurosi invariata ai tessuti cicatriziali dell'anello di contenzione. In entrambi i casi, per evitare danni all'organo sottostante, la dissezione dell'aponeurosi deve essere eseguita ponendo sotto di essa una sonda scanalata.

Ancora una volta, ricordiamo la possibilità di violazione retrograda. per quanto riguarda, se ci sono due o più anse intestinali nel sacco erniario, alloraè necessario rimuovere e ispezionare l'anello intermedio, che si trova nella cavità addominale.

Dopo aver liberato l'intestino strangolato, la sua vitalità viene valutata secondo i seguenti criteri:

1) colore rosa normale della parete intestinale;

2) la presenza di peristalsi;

3) determinazione della pulsazione dei vasi del mesentere coinvolti nello strangolamento.

Se sono presenti tutti questi segni, l'intestino può essere considerato vitale e immerso nella cavità addominale. In casi dubbi, 100-150 ml di una soluzione allo 0,25% di novocaina vengono iniettati nel mesentere dell'intestino e l'area interessata viene riscaldata per 10-15 minuti con tovaglioli inumiditi con una calda soluzione isotonica di cloruro di sodio. Se, dopo questo, almeno uno dei segni di cui sopra è assente e ci sono dubbi sulla vitalità dell'intestino, allora questo serve come indicazione per la sua resezione all'interno dei tessuti sani, che nella maggior parte dei casi viene eseguita attraverso l'accesso per erniolaparotomia.

Oltre all'ansa strangolata, 30-40 cm della sezione anteriore dell'intestino (sopra lo strangolamento) e 15-20 cm dell'uscita (sotto di essa) sono soggetti a rimozione. Più lunga è l'infrazione, più ampia dovrebbe essere la resezione. Ciò è dovuto al fatto che con la violazione dell'intestino, che è essenzialmente uno dei tipi di ostruzione da strangolamento, la sezione anteriore, che si trova sopra l'ostacolo, soffre in misura molto maggiore dell'uscita. A questo proposito, l'imposizione di un'anastomosi intestinale in prossimità del solco di strangolamento è associata al rischio del suo fallimento e allo sviluppo di peritonite.

La resezione dell'intestino tenue strangolato viene eseguita secondo le regole chirurgiche generali, prima il mesentere viene sezionato in più fasi e le legature vengono applicate ai suoi vasi, quindi viene asportata la parte mobilizzata dell'intestino. L'anastomosi tra i reparti guida e rapitore è preferibile per imporre "end to end". Con una forte discrepanza tra i diametri delle sezioni afferenti ed efferenti dell'intestino, ricorrono all'imposizione di un'anastomosi "da lato a lato".

Se il bordo distale durante la resezione dell'ileo si trova a meno di 10-15 cm dal cieco, si dovrebbe ricorrere all'imposizione di un ileoascendo - o anastomosi ileotrasversale.

In alcuni casi, l'intestino strangolato stesso sembra essere abbastanza vitale, ma ha pronunciati solchi di strangolamento, al posto dei quali può svilupparsi una necrosi locale. In tale situazione si ricorre all'immersione circolare del solco di strangolamento con suture nodali sierose-muscolari di seta, con controllo obbligatorio della pervietà dell'intestino. Con profondi cambiamenti nella regione del solco di strangolamento, l'intestino deve essere asportato.

Va ricordato che nell'ansa strangolata dell'intestino, la membrana mucosa e lo strato sottomucoso, che non sono visibili dal lato della membrana sierosa, sono principalmente colpiti e la cui sconfitta può essere giudicata solo da segni indiretti. La letteratura descrive casi di ulcerazione della mucosa e perforazione di ulcere dell'intestino tenue, soggette a violazione. Viene anche descritta la stenosi cicatriziale dell'intestino tenue dopo la violazione, saldandola con gli organi circostanti, che successivamente hanno portato al verificarsi di ostruzione intestinale.

La situazione è molto più semplice con la necrosi dell'omento trattenuto. In questo caso, la sua parte necrotica viene rimossa e la parte prossimale viene inserita nella cavità addominale. Se la sospensione grassa viene violata, la nutrizione della parte corrispondente dell'intestino può essere disturbata. Pertanto, una volta resecato, è necessario esaminare attentamente la parete intestinale adiacente e valutarne la vitalità.

Tattiche del chirurgo in caso di violazione di altri organi ( Tube di Falloppio, appendice, ecc.) è determinato dalla gravità dei cambiamenti morfologici di queste formazioni anatomiche. Ad esempio, quando si opera su un paziente con necrosi del colon sigmoideo, è necessario ampliare significativamente l'ambito dell'intervento chirurgico ed eseguire l'operazione di Hartmann da un ulteriore accesso laparotomico mediano.

Dopo aver immerso nella cavità addominale un organo vitale o asportato che ha subito una violazione, il sacco erniario viene completamente isolato dal tessuto circostante, legato al collo ed asportato. L'escissione del sacco erniario non viene praticata con ernie estese, negli anziani, gravati da malattie concomitanti e nei bambini. In questi casi, si limitano a legare e attraversare il sacco erniario al collo e la sua superficie interna viene imbrattata di alcol per causare l'adesione dei fogli peritoneali.

In futuro, a seconda del tipo di ernia, procedere a plastica dell'anello erniario. Da questo momento in poi, l'operazione non differisce fondamentalmente dalla riparazione dell'ernia pianificata, tranne per il fatto che con un'ernia strangolata è necessario utilizzare i metodi di ernioplastica più semplici e meno traumatici, che non complicano o appesantiscono in modo significativo l'intervento chirurgico. Ad oggi, sono stati sviluppati metodi di ernioplastica senza tensione utilizzando vari alloinnesti. Nella pratica chirurgica d'urgenza, sono usati raramente, di solito in pazienti con ernie strangolate che hanno grandi porte dell'ernia (ricorrente inguinale, ombelicale, postoperatoria, ecc.).

La chirurgia plastica primaria della parete addominale non può essere eseguita con flemmone del sacco erniario e peritonite (a causa della gravità delle condizioni del paziente e del rischio di complicanze purulente), grandi ernie ventrali che esistono nei pazienti da molti anni (lo sviluppo di acuto insufficienza respiratoria). In questi casi, dopo aver suturato il peritoneo, la ferita chirurgica deve essere suturata solo parzialmente e la cute suturata.

La portata e la sequenza dell'intervento chirurgico per l'ernia strangolata, che ha portato allo sviluppo di un'ostruzione intestinale acuta, sono determinate dalle caratteristiche e dalla gravità della situazione clinica.

Separatamente, è necessario soffermarsi sui principi dell'intervento chirurgico per tipi speciali di ernia strangolata. Trovare violazione ernia scorrevole, il chirurgo deve prestare particolare attenzione nel valutare la vitalità dell'organo strangolato in quella parte di esso che non ha copertura sierosa. Molto spesso, il cieco e la vescica "scivolano via" e vengono violati. In caso di necrosi della parete intestinale si esegue una laparotomia mediana e la resezione della metà destra del colon con l'imposizione di un'anastomosi ileotrasversa. Dopo la fine di questa fase dell'operazione, inizia la chiusura plastica dell'orifizio erniario. In caso di necrosi della parete vescicale, l'operazione non è meno difficile, poiché è necessario effettuarne la resezione con l'imposizione di un'epicistostomia.

Con un trattenuto ernia cucciolata Il diverticolo di Meckel deve essere comunque asportato, indipendentemente dal fatto che la sua vitalità sia ripristinata o meno. La necessità di rimuovere il diverticolo è dovuta al fatto che questo rudimento è privato, di regola, del proprio mesentere, proviene dal bordo libero dell'intestino tenue ed è scarsamente rifornito di sangue. A questo proposito, anche la sua violazione a breve termine è associata al pericolo di necrosi. Per rimuovere il diverticolo, viene utilizzato un metodo di legatura-borsa-corda, simile all'appendicectomia, oppure viene eseguita una resezione a forma di cuneo dell'intestino, compresa la base del diverticolo.

quando flemmone del sacco erniario l'operazione viene eseguita in 2 fasi. In primo luogo, viene eseguita una laparotomia mediana in anestesia generale. Con questa complicazione, l'organo strangolato è così saldamente saldato all'orifizio erniario che praticamente non c'è pericolo che scivoli nella cavità addominale. Allo stesso tempo, la presenza di un'infiammazione purulenta nell'area dell'ernia crea un reale rischio di infezione della cavità addominale, se l'operazione viene avviata nel solito modo aprendo il sacco erniario.

Dopo aver eseguito una laparotomia, si avvicinano all'organo trattenuto dall'interno. Se l'intestino è trattenuto, viene mobilizzato entro i limiti di cui sopra. Anche le estremità della parte trattenuta dell'intestino da rimuovere vengono tagliate, lasciando piccoli monconi che vengono suturati saldamente. Un'anastomosi viene eseguita tra le sezioni di ingresso e di uscita dell'intestino vitale con una sutura intranodale a fila singola. La questione di come completare la resezione del colon viene decisa individualmente. Di norma, una resezione ostruttiva viene eseguita con una colostomia.

Dopo la formazione dell'anastomosi inter-intestinale, viene applicata una sutura a cordoncino al peritoneo attorno all'anello strangolato (i monconi intestinali vengono prima immersi sotto il peritoneo), delimitando così l'ascesso dalla cavità addominale. Quindi si sutura la ferita laparotomica e si passa alla 2a fase di intervento direttamente nell'area della sporgenza erniaria. La pelle, il tessuto adiposo sottocutaneo vengono sezionati, il fondo del sacco erniario viene aperto e quindi l'orifizio erniario viene inciso quanto basta per consentire la rimozione e la rimozione dell'organo strangolato, comprese le estremità cieche dell'intestino lasciate fuori dal peritoneo. Successivamente, l'intestino necrotico viene rimosso, la cavità dell'ascesso viene drenata e tappata. In questi casi non si può parlare di plastica dell'orifizio erniario.

Naturalmente, il rifiuto di riparare la porta dell'ernia porta ad una recidiva dell'ernia, ma bisogna sempre ricordare che il compito principale del chirurgo è quello di salvare la vita del paziente, e l'operazione per l'ernia ricorrente può quindi essere eseguita in modo programmato maniera. Le tattiche chirurgiche indicate sono utilizzate in quasi tutti i casi di flemmone del sacco erniario, ad eccezione dell'infiammazione purulenta dell'ernia ombelicale strangolata, in cui la metodica circolare end-to-end di riparazione dell'ernia, proposta da I.I. Grekov. L'essenza di questo metodo è descritta di seguito nella sezione sulle ernie ombelicali.

Nei pazienti che si trovano in una condizione estremamente grave, che non consente di eseguire un'ampia laparotomia, è consentito ricorrere alla cosiddetta esteriorizzazione dell'organo strangolato. In questi casi, in anestesia locale, vengono sezionati il ​​sacco erniario e l'orifizio erniario violante, dopodiché l'intestino necrotico soggetto a violazione viene rimosso e fissato all'esterno del sacco erniario. È anche possibile asportare la parte necrotica dell'intestino e fissare le estremità dell'intestino nella circonferenza della ferita come uno stoma a doppia canna.

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