A chi è consigliato il drenaggio addominale? Sanificazione intraoperatoria della cavità addominale.

Con la peritonite purulenta diffusa, la laparotomia mediana, l'evacuazione dell'essudato e l'eliminazione della fonte di peritonite vengono eseguite in sequenza. Essudato, bile, pus, urina, contenuto gastrico e intestinale vengono rimossi mediante un'aspirazione elettrica, la fonte dell'infezione viene isolata con grandi tovaglioli ed eliminata.

L'organo colpito (appendice vermiforme, cistifellea) viene rimosso, un foro nell'intestino, viene suturato lo stomaco, viene eseguita la necrectomia per necrosi pancreatica, resezione ostruttiva del colon, ecc. Il desiderio di un intervento radicale (resezione gastrica, gastrectomia, resezione del colon, ecc.) in condizioni di peritonite diffusa è controindicato ed è strettamente commisurato alla gravità della condizione del paziente e alla gravità del processo purulento-distruttivo in cavità addominale.

La cavità addominale viene lavata con soluzioni di antisettici: ipoclorito di sodio, furagin di potassio, diossidina, nonché una soluzione isotonica di cloruro di sodio con cavitazione ultrasonica e successiva aspirazione del liquido con aspirazione elettrica ad "acqua pulita". Per la sanificazione della cavità addominale sono accettabili solo soluzioni che possono essere somministrate per via endovenosa, in quanto ciò evita l'intossicazione causata dall'assorbimento di farmaci nel sangue.

La procedura viene ripetuta più volte, spendendo da 2 a 7 litri di liquido. La cavità viene riempita fino ai bordi della ferita con una soluzione di temperatura corporea, le anse intestinali, l'omento vengono spostati nella cavità con movimenti leggeri, quindi il contenuto viene aspirato con un'aspirazione elettrica, rimuovendolo anche da sotto il diaframma, dai canali laterali, piccolo bacino, borsa omentale.

Il drenaggio dello stomaco, l'intestino è parte integrante del trattamento dei pazienti. È necessario inserire un sondino nasogastrico. La questione dell'intubazione totale dell'intestino tenue viene decisa individualmente. Nella grave paresi del digiuno con anse gonfie ricoperte di fibrina, viene eseguita l'intubazione nasointestinale, passando la sonda dietro il legamento di Treitz a una distanza di 60-80 cm.

Se l'intero intestino tenue è fortemente disteso, il suo diametro supera i 5 cm, è pieno di contenuto liquido con prodotti tossici di decomposizione e fermentazione, la membrana sierosa è ricoperta da massicce sovrapposizioni di fibrina, con emorragie o l'operazione è stata eseguita per peritonite con meccanico blocco intestinale, o è stato accompagnato da dissezione di aderenze estese, la decompressione dell'intestino tenue è indicata dalla sua intubazione totale utilizzando la sonda Miller-Abbott.

In ogni caso di intubazione dell'intestino tenue, viene inserita nello stomaco una sonda separata, poiché con un canale pilorico aperto, a causa del passaggio della sonda intestinale, il contenuto intestinale scorre nello stomaco e può causare vomito, rigurgito e aspirazione.

Il tempo di permanenza della sonda è determinato dalla presenza di scarica lungo di essa e dalla comparsa di rumore intestinale peristaltico. Di solito sono 3-4 giorni dopo l'operazione. Con lo splintaggio totale dell'intestino tenue durante le operazioni per peritonite e ostruzione intestinale, la sonda, se necessario, viene lasciata per un massimo di 7 giorni.

Se è impossibile eseguire l'intubazione nasointestinale dell'intestino tenue, viene utilizzata l'intubazione retrograda attraverso un'ileostomia. All'ileo viene applicata una sutura a cordoncino a 20-80 cm dall'angolo ileocecale e un tubo di drenaggio di tipo Miller-Abbott viene inserito attraverso la puntura ed eseguito in direzione retrograda al legamento di Treitz. La sutura a cordoncino viene stretta e viene fissato l'intestino nel sito di drenaggio parete addominale. È possibile eseguire il drenaggio nell'intestino crasso attraverso la gastrostomia con una tecnica simile. In tutti i casi viene eseguito un sondino nasogastrico.

La completa igiene della cavità addominale durante l'intervento chirurgico non è sempre possibile a causa di difficoltà tecniche causate dal processo distruttivo nella cavità addominale e dalla violazione della relazione degli organi. Ciò richiede la rimozione della microflora patogena, dei prodotti tossici dell'infiammazione, della fibrina, del pus dalla cavità addominale e nel periodo postoperatorio, soprattutto perché il processo infiammatorio nel peritoneo continua dopo l'eliminazione o l'isolamento della fonte di infezione.

Non è necessario fare affidamento sulle forze protettive del peritoneo con una sutura cieca della cavità addominale, con forme avanzate di peritonite dovute allo sviluppo di complicanze purulente e all'ulteriore progressione della peritonite.

Anche con andamento favorevole processo infiammatorio l'essudato tossico si accumula nella cavità addominale dopo l'intervento chirurgico. Essendo assorbito nel sangue, contribuisce al mantenimento della tossicosi.

Le indicazioni per il drenaggio della cavità addominale con peritonite sono determinate principalmente dall'infiammazione del peritoneo (forma, prevalenza, stadio del processo). I tubi di drenaggio con peritonite vengono rapidamente delimitati, il loro lume si chiude e cessano di funzionare. L'uso di tamponi di garza come drenaggio non è solo inefficace in condizioni di peritonite diffusa, ma anche dannoso. Le adesioni si formano rapidamente attorno ai tamponi e si sviluppa una significativa reazione infiammatoria.

La comunicazione con la cavità addominale libera si interrompe, i tamponi diventano una sorta di "tappi" che ostruiscono i fori nella parete addominale e contribuiscono all'accumulo di essudato. L'uso di guanti, garze e guanti tubolari è possibile con peritonite locale.

La sanificazione della cavità addominale dopo l'intervento chirurgico determina il suo drenaggio. Esistono tre tipologie di sistemi di drenaggio: sistemi di drenaggio fissi - drenaggio passivo con scarico spontaneo dell'essudato; sistemi di drenaggio immobili che utilizzano tubi di drenaggio multipli e influenza attiva sul focolaio infiammatorio nella cavità addominale (lavaggio, aspirazione attiva); sanificazione graduale mediante laparostomia.

Nel drenaggio passivo, vengono installati scarichi superiori e inferiori per evacuare l'essudato e viene utilizzato un drenaggio con garza di gomma per espandere la zona del canale di drenaggio.

Per un'influenza attiva sul focus dell'infiammazione, due drenaggi superiori sono posizionati nel piano superiore della cavità addominale: sotto il fegato a destra e sotto il diaframma a sinistra, gli altri due sono installati nei canali laterali della cavità addominale e drenaggio per l'evacuazione dell'essudato dalla piccola pelvi. Se necessario, gli scarichi possono essere installati in diverse parti della cavità addominale, a seconda della prevalenza della peritonite.

Opzioni per il drenaggio della cavità addominale con peritonite diffusa (a, b, c)

Drenaggio della cavità addominale con peritonite diffusa per lavaggio peritoneale (a, b, c). Utilizzare tubi di drenaggio e scarichi delle sigarette

a - lavaggio efficace; b, c - diminuzione dell'efficienza

La laparostomia e l'igiene pianificata della cavità addominale con peritonite vengono utilizzate in vari modi.

Indicazioni per la laparostomia:
. peritonite diffusa III-IVA, stadi IVB con grave intossicazione endogena, insufficienza multiorgano;
. peritonite diffusa o limitata con necrosi degli organi addominali o del tessuto retroperitoneale;
. peritonite anaerobica;
. relaparotomia ritardata nella peritonite postoperatoria, sia con tendenza a delineare focolai multipli di infiammazione in varie parti dell'addome, sia con un processo diffuso;
. eventration nella peritonite diffusa attraverso ferita purulenta, nonché ad alto rischio di evento (suppurazione della ferita chirurgica con necrosi della pelle, dei muscoli, aponeurosi).

Esiste un metodo semplice ed economico che utilizza una cerniera (cerniera lampo-laporostomia). Questa opzione di laparostomia consente di controllare l'infiammazione nella cavità addominale ed eseguire l'igiene e la necrectomia in fasi.

Dopo un'ampia laparotomia (relaparotomia) ed eliminazione della fonte di peritonite e sanificazione della cavità addominale, vengono drenati gli spazi sottoepatici e sottodiaframmatici e la piccola pelvi. Per la chiusura temporanea della cavità addominale vengono utilizzate cerniere di fabbricazione industriale con una lunghezza di almeno 30 cm, una larghezza di ciascuna metà di 2-2,5 cm I tubi di cloruro di vinile sono orlati ai bordi della cerniera, lavati accuratamente, risciacquati e conservato fino al momento dell'uso in una soluzione alcolica di clorexidina.

Prima del fissaggio alla pelle, la cerniera viene scollegata e suturata alternativamente dal tubo fisso ai bordi della ferita chirurgica. Le parti staccabili sono fissate con suture cutanee a forma di U, a 2-2,5 cm di distanza dai bordi della ferita. Dopo aver fissato le singole parti della cerniera alla pelle, viene posizionato un omento sulle anse intestinali e un tovagliolo inumidito con un antisettico viene posizionato tra le pareti della ferita per evitare danni alle anse intestinali adiacenti da parte del blocco della cerniera.

Il fissaggio del bordo della cerniera con suture intradermiche previene l'infezione dei tessuti della parete addominale attraverso i canali delle suture. La fissazione cutanea per un tubo in PVC orlato evita un aumento della pressione intra-addominale quando la cerniera è chiusa a causa dell'elasticità della pelle e del tubo.

Programma gestione postoperatoria i pazienti con peritonite diffusa durante la laparostomia prevedono: la scelta di un metodo razionale di anestesia; medicazioni multiple con revisione della cavità addominale, zona di anastomosi, l'ex fonte di infezione e lavaggio con una soluzione antisettica; necrectomia, prevenzione e localizzazione delle complicanze nella cavità addominale; suturare la ferita laparotomica.

Per la sanificazione pianificata con laparostomia, viene utilizzata l'anestesia locale: anestesia epidurale (estesa); endovenosa, inalazione (anestesia con maschera e intubazione). Le indicazioni per l'anestesia per intubazione sono la possibilità di insufficienza respiratoria durante la prevista sanificazione della cavità addominale; Il rifiuto dell'uso multiplo della maschera e dell'anestesia per intubazione ha un impatto morale positivo sul paziente e sui suoi parenti.

La prima sanificazione con revisione della cavità addominale viene effettuata in sala operatoria, 15-20 ore dopo l'intervento. La cerniera viene aperta, viene rimosso un tovagliolo di garza, i bordi della ferita vengono ispezionati, le aderenze sciolte vengono separate tra i bordi dell'aponeurosi sezionata e le anse adiacenti dell'intestino o dell'omento. Viene eseguito un audit della cavità addominale, vengono iniettati fino a 2-3 litri di una soluzione antisettica.

Per la maggior parte dei pazienti, 1 ora prima della sanificazione, 2-3 litri di una soluzione antisettica vengono spinti nella cavità addominale attraverso gli scarichi. Durante la sanificazione, una soluzione di novocaina viene iniettata nel mesentere dell'intestino, il legamento rotondo del fegato. Di norma, i blocchi della novocaina sono combinati con l'introduzione di antibiotici.

Durante la sanificazione della cavità addominale, viene prestata particolare attenzione alle depressioni sottodiaframmatiche, subepatiche, retto-uterine e alle aree interloop dell'addome. La sanificazione della cavità addominale termina con la posa omento maggiore sulle anse intestinali, sopra di esso viene posizionato un tovagliolo di garza con un antisettico e la cerniera è chiusa. In caso di peritonite fecale, infezione anaerobica, necrosi nella zona del focolaio di infezione non eliminata durante l'operazione, la sanificazione viene ripetuta per 2-4 giorni.

In altri casi, con una prima sanificazione riuscita, vengono ripetuti in base allo stato del processo infiammatorio, alle condizioni generali del paziente. La scomparsa dell'essudato purulento, la scomparsa dell'infiammazione, il ripristino della motilità intestinale servono come indicazione per rimuovere la laparostomia e suturare la ferita della parete addominale. La ferita viene suturata attraverso tutti gli strati utilizzando suture Donati. Trascorri 2-4, in casi estremamente gravi - 8-10 fasi di sanificazione.

Un aumento della pressione intra-addominale con peritonite diffusa è dovuto alla paresi intestinale, alla sua eccessiva distensione con gas, contenuto liquido e accumulo di liquido nella cavità addominale. Cause di alta pressione intra-addominale gravi violazioni funzioni di organi e sistemi; questo è chiamato sindrome del compartimento addominale.

Questi cambiamenti sono espressi in un disturbo dell'attività cardiovascolare (spostamento del cuore a causa dello spostamento del diaframma, diminuzione della gittata cardiaca, diminuzione del flusso sanguigno viscerale, compreso quello renale, aumento della pressione nella vena cava inferiore e nel fegato vene, aumento della CVP). La funzione di scambio gassoso dei polmoni è compromessa a causa dell'aumento della pressione intratoracica, delle escursioni respiratorie ridotte dei polmoni, della diminuzione del volume corrente, ecc.

Per ridurre la pressione intra-addominale con peritonite diffusa, è consigliabile completare l'operazione suturando la pelle senza suturare l'aponeurosi, e durante la laparostomia utilizzando una cerniera, fissare la cerniera dietro un tubo di cloruro di vinile orlato con suture intradermiche.

Un programma completo per il trattamento di pazienti con peritonite purulenta viene effettuato tenendo conto dello stadio della tossicosi.

In caso di endotossicosi di I grado è sufficiente la tradizionale terapia infusionale-trasfusionale, finalizzata alla correzione dell'omeostasi, nonché la convenzionale disintossicazione intracorporea mediante sostituti del sangue disintossicanti, la diuresi forzata. Con la concomitante insufficienza epatica-renale, i metodi efferenti mostrano l'irradiazione ultravioletta del sangue e l'emoassorbimento.

Con l'endotossicosi di II grado, oltre alla tradizionale terapia correttiva, sono appropriate la disintossicazione intracorporea, la plasmaferesi, l'emofiltrazione e la loro combinazione.

In caso di endotossicosi di grado III sono indicati sanificazione programmata della cavità addominale, terapia correttiva infusionale-trasfusionale, decompressione. tratto gastrointestinale, sessioni programmate di disintossicazione efferente ed emocorrezione: UBI programmata, plasmaferesi, emofiltrazione.

L'emofiltrazione nella peritonite consente di rimuovere le tossine dal plasma, dal liquido interstiziale e dalle cellule. In questo caso non c'è traumatizzazione degli elementi cellulari, c'è una minima perdita di proteine ​​e di integrità in relazione ai fattori immunitari. Le sessioni di metodi efferenti di disintossicazione vengono eseguite sotto il controllo dinamico dell'omeostasi e test tossici generali.

Indubbiamente, tutti questi metodi assistenza di emergenza, ma l'urgenza dell'eliminazione extraorganica dei prodotti tossici dai mezzi corporei non dovrebbe essere seguita da una rapida fine di questo tipo di trattamento. Va tenuto presente che con la peritonite diffusa, la fonte di intossicazione è prima al centro dell'infiammazione purulenta, la distruzione dell'organo. Dopo la sua eliminazione, il peritoneo parietale e viscerale infiammato rimane la principale fonte di intossicazione.

Anche con un decorso favorevole della peritonite, è necessario un tempo significativo per eliminare l'infiammazione del peritoneo, la risoluzione della viscerite. Sullo sfondo di un profondo disturbo della microcircolazione e di un assorbimento alterato, vengono create le condizioni per l'ingresso di prodotti tossici nell'ambiente interno del corpo in un ammontare significativo. L'inclusione del meccanismo di purificazione artificiale del sangue e della linfa durante questo periodo dà un certo tempo per mantenere e ripristinare la funzione degli organi del sistema di disintossicazione naturale del corpo.

Un importante principio di disintossicazione è una combinazione di debridement addominale, intubazione intestinale e metodi di disintossicazione efferente.

Terapia antibatterica

Sfortunatamente, i metodi attualmente noti e ampiamente utilizzati per determinare la sensibilità della microflora agli antibiotici possono fornire informazioni complete dopo 2-3 giorni. La gravità della malattia, l'urgenza della situazione determinano la necessità di una terapia antibiotica empirica con la sua successiva correzione in base ai risultati dell'esame batteriologico.

In condizioni moderne, la microflora gram-positiva - stafilococco e streptococco - in monocoltura è altamente sensibile a un'ampia serie di antibiotici.

Allo stesso tempo, per sopprimere l'infezione da stafilococco, è più razionale usare farmaci semisintetici: meticillina, ampicillina, carbenicillina, ampiox e aminoglicosidi - gentamicina, kanamicina, tobromicina, amikacina. La sensibilità della microflora stafilococcica isolata a questi antibiotici è del 62,5-100%.

Per la soppressione infezione da streptococco in generale, la gamma di antibiotici utilizzati può essere ampliata introducendo penicillina, oleandomicina, lincomicina, ecc. Si osserva una sensibilità significativamente inferiore nell'isolamento dello streptococco fecale, ma anche in questi casi si possono riporre maggiori speranze su gentamicina, carbenicillina, tobromicina, amikacina. sensibilità alla quale supera significativamente l'80%.

Lo spettro della microflora gram-negativa sensibile agli antibiotici è significativamente ridotto. coli sensibile nel 60-95,2% a carbenicillina, gentamicina, amikacina. Proteus, Pseudomonas aeruginosa rimane sensibile a gentamicina, tobromicina, amikacina e raramente carbenicillina. Con le associazioni microbiche, l'uso combinato di antibiotici è più efficace.

Quando si selezionano gli antibiotici, viene presa in considerazione la loro distribuzione nel corpo, nonché la possibilità di interazione, poiché sono noti gli effetti sinergici, antagonisti e indifferenti degli antibiotici. L'opzione migliore è una combinazione di farmaci con un effetto sinergico. Allo stesso tempo, dovrebbero essere selezionati farmaci con diversi meccanismi d'azione (ma la sensibilità della microflora dovrebbe rimanere elevata a tutti gli antibiotici selezionati) e dovrebbero essere prese in considerazione le controindicazioni ad alcuni antibiotici.

In condizioni moderne, con peritonite purulenta, vengono spesso utilizzati aminoglicosidi (gentamicina, amikacina, tobromicina), cefalosporine di terza e quarta generazione, carbapenemi, metronidazolo, diossidina.

Varie varianti del decorso del processo infiammatorio nella cavità addominale, a seconda della natura dell'agente patogeno e del grado di endotossicosi, consentono di stabilire i principali parametri clinici e microbiologici per la selezione dei farmaci antibatterici anche prima di identificare la microflora e determinare la sensibilità agli antibiotici.

Nei pazienti estremamente gravi con MIP > 20, SAPS > 8 punti, la terapia antibiotica empirica viene iniziata con antibiotici di riserva che hanno un'ampia gamma azione e tossicità minima. Queste sono cefalosporine di quarta generazione, carbapenemi. I carbapenemi sono farmaci ideali per la monoterapia empirica: coprono l'intero spettro della flora piogenica (aerobi + anaerobi), la flora microbica è ad essi altamente sensibile. Se questa terapia si è rivelata efficace, non dovrebbe essere eseguita la sua correzione sulla base dei risultati di uno studio microbiologico.

I criteri principali per l'efficacia di varie opzioni per la terapia antibiotica: temperatura corporea, leucocitosi, dinamica della contaminazione batterica della cavità addominale, frequenza della reinfezione o assenza di crescita della microflora.

Tra le complicazioni della terapia antibiotica per la peritonite c'è la reazione di Jarisch-Herxheimer. Clinicamente, questa reazione si manifesta con febbre alta (fino a 39,5 ° C), spesso frenetica, pallore della pelle, mucose secche, lingua, leucocitosi elevata, spostamento della formula del sangue a sinistra e tossiemia. Spesso una tale reazione sullo sfondo di un miglioramento delle condizioni del paziente non ha una spiegazione logica. Cambiano l'antibiotico, ne aumentano la dose, prescrivono nuove combinazioni di farmaci. Tuttavia, l'essenza di una tale reazione di esacerbazione è lo sviluppo di una nuova ondata di tossicosi endogena, fino allo shock tossico a seguito dell'azione battericida degli antibiotici.

La terapia antibiotica irrazionale, l'uso irragionevolmente prolungato di antibiotici nei pazienti con peritonite violano l'equilibrio naturale della microflora. L'influenza della flora resistente agli antibiotici è in aumento. Lo spettro d'azione dei farmaci dovrebbe essere preso in considerazione. In caso contrario, si osserva una superinfezione, ad es. come risultato della terapia, sorge una nuova malattia con manifestazioni cliniche speciali.

Gli agenti causali dell'infezione possono essere gli abitanti naturali del corpo, i funghi, la flora ospedaliera.Questa condizione è considerata "peritonite terziaria". In sostanza, è una dysbacteriosis spesso causata da meticillino-resistente Staphylococcus aureus. Vancomicina, teikoplakin sono mostrati. Con la superinfezione causata da un bacillo di pus blu-verde, i carbopenemi (nome, meropenem) sono efficaci.

L'infezione fungina sistemica come manifestazione di disbatteriosi occupa un posto significativo. Lei chiama infezione fungina organi, lo sviluppo della candidosi fino alla candidasepsis. Il sintomo principale di questa complicanza sono i disturbi dispeptici. Una diagnosi affidabile può essere stabilita solo dall'esame microbiologico e dalla determinazione del rapporto della microflora intestinale naturale.

Il trattamento e la prevenzione delle complicanze descritte della terapia antibiotica occupano un posto importante nella peritonite grave, nella sepsi addominale. La diagnosi differenziale della reazione di Jarisch-Herxheimer con lo sviluppo di complicanze purulente presenta alcune difficoltà. Con un decorso favorevole dell'infiammazione e della normalizzazione della temperatura corporea, e quindi la comparsa inaspettata delle sue fluttuazioni significative, gli antibiotici dovrebbero essere cancellati per 2-3 giorni.

Se ciò non può essere fatto a causa della gravità delle condizioni del paziente e dell'infiammazione intrattabile, la combinazione di antibiotici viene modificata, riducendo al minimo il loro uso, vengono utilizzati sulfamidici e preparati di nitrofurano. Tra i derivati ​​della chinoxalina, la diossina è efficace.

Dopo 9-10 giorni di terapia antibiotica massiccia per la peritonite, dovrebbe essere prestata maggiore attenzione alla prevenzione di queste complicanze, senza attendere lo sviluppo di candidosi o altre disbatteriosi. Terapia complessa prevede un pieno nutrizione proteica, vitamine C, gruppo B, multivitaminici. Come mezzo di protezione specifica vengono utilizzati farmaci antibatterici antimicotici: nistatina, levorina, fluconazolo.

Un ruolo importante nel trattamento della disbatteriosi è svolto dal ripristino della microflora intestinale naturale. A tal fine vengono prescritti colibacterin, bifidumbacterin o bifikol. Esistono alcune indicazioni per l'uso di ciascun farmaco, che vengono chiarite dopo studi microbiologici sulle feci.

Blocco della novocaina delle zone riflessogene.

Accesso in linea

L'accesso ottimale a tutte le parti della cavità addominale è fornito da una laparotomia mediana, poiché, a seconda della localizzazione del focus, la ferita della parete addominale può essere espansa verso l'alto o verso il basso. Se viene rilevata una peritonite diffusa durante un'operazione eseguita da un'incisione diversa, è necessario passare a una laparotomia mediana.

Iniettato fino a 100,0 ml 0,5% soluzione di novocaina nella regione del tronco celiaco, la radice del mesentere del colon trasverso, dell'intestino tenue e sigmoideo, che assicura una riduzione della necessità di analgesici narcotici, elimina il riflesso spasmo vascolare che crea le condizioni per un recupero precoce della peristalsi.

3. Eliminazione o isolamento affidabile della fonte di peritonite

Nella fase reattiva è possibile effettuare interventi radicali (resezione gastrica, emicolectomia), poiché la probabilità di insufficienza anastomotica è trascurabile.

Nei casi tossici e terminali, il volume dell'operazione dovrebbe essere minimo: appendicectomia, sutura del foro perforato, resezione dell'area necrotica del tratto gastrointestinale con l'imposizione di un'entero o colostomia o delimitazione del fuoco da la cavità addominale libera. Tutte le operazioni ricostruttive vengono trasferite al secondo stadio ed eseguite in condizioni più favorevoli per il paziente.

Il lavaggio riduce il contenuto di microrganismi nell'essudato al di sotto di un livello critico (10 5 corpi microbici in 1 ml), creando così le condizioni favorevoli per l'eliminazione dell'infezione. I depositi di fibrina ben fissati non vengono rimossi a causa del rischio di disidratazione. Rimozione dell'essudato strofinando con una garza a causa di un trauma membrana sierosa inaccettabile.

Il liquido di lavaggio dovrebbe essere isotonico. L'uso di antibiotici non ha senso, poiché il contatto a breve termine con il peritoneo non può avere l'effetto adeguato sulla flora peritoneale.

La maggior parte degli antisettici ha un effetto citotossico, che ne limita l'uso. La soluzione di cloruro di sodio attivata elettrochimicamente (ipoclorito di sodio 0,05%) è priva di questo inconveniente, contiene cloro attivato e ossigeno, quindi è particolarmente indicata in presenza di flora anaerobica. Alcune cliniche utilizzano soluzioni ozonizzate.

Negli stadi tossici e terminali della peritonite, quando la paresi intestinale acquisisce un significato clinico indipendente, l'intubazione nasogastrointestinale dell'intestino tenue viene eseguita con una sonda di cloruro di vinile.

La lunghezza dell'intubazione è di 70-90 cm distale al legamento di Treitz. L'intestino crasso, se necessario, viene drenato attraverso l'ano.

v casi rari per eseguire la sonda, viene applicata una gastro-, o digiuno- o appendicostomia.

Nel periodo postoperatorio, viene eseguita una correzione sonda dell'ambiente enterale, compresa la decompressione, il lavaggio intestinale, l'enterosorbimento e la nutrizione enterale precoce. Ciò riduce la permeabilità della barriera intestinale alla microflora e alle tossine, portando a un ripristino precoce dell'attività funzionale del tratto gastrointestinale.

6. Il drenaggio della cavità addominale viene effettuato con tubi in PVC o gomma, che vengono portati al fuoco purulento e portati fuori nel modo più breve.

Sulla Fig. Una variante del drenaggio della cavità addominale con appendicite distruttiva, peritovite locale illimitata. Opzioni per il drenaggio della cavità addominale con peritonite diffusa e generale [da. VC. Gostishchev "Operativo chirurgia purulenta”, M. Medicine, 1996], per lavaggio.

7. La sutura della ferita laparotomica viene eseguita con il drenaggio rimasto nel tessuto adiposo sottocutaneo.

Il trattamento dell'infezione residua è correlato al metodo di completamento dell'operazione. Questo diversi modi controllo dell'infezione residua (residua), relativa a metodi di drenaggio della cavità addominale, o, più precisamente, metodi di rimozione dell'essudato e di altri contenuti infetti e tossici dalla cavità addominale.

1. Cucire saldamente la ferita senza drenaggio, sperando che il peritoneo stesso affronti l'infezione rimanente. può essere utilizzato solo per peritonite sierosa locale non delimitata con livello non critico di contaminazione batterica, in assenza di rischio di ascessi e infiltrati. In queste condizioni, il corpo stesso può sopprimere l'infezione o con l'aiuto di una terapia antibiotica.

2. chiusura della ferita con drenaggio passivo. I drenaggi sono utilizzati anche per la somministrazione locale di antibiotici.

3. cucitura con scarichi per lavaggio (lavaggio) flusso e frazionato. Il metodo non è praticamente utilizzato a causa della complessità della correzione delle proteine ​​e disturbi elettrolitici e diminuzione dell'efficienza dopo 12-24 ore di utilizzo.

4. convergenza dei bordi della ferita (metodo semichiuso) con l'installazione di drenaggi sulla parete di fondo del br.pol., per lavaggio dorsoventrale con aspirazione del fluido in uscita attraverso la ferita mediana.

5. convergenza dei bordi della ferita con l'aiuto di vari dispositivi con ripetute revisioni e sanificazione. Usiamo il termine debridement pianificato. L'indicazione per l'uso è la presenza di un processo adesivo pronunciato quando forme gravi ah peritonite purulento-fibrinosa con sub e scompenso delle funzioni degli organi vitali. Il numero di revisioni va da 2-3 a 7-8. Intervallo da 12 a 48 ore.

6. metodo aperto(laparostomia secondo N.S. Makokha o Steinberg-Mikulich) per drenare l'essudato attraverso la ferita ricoperta di tamponi con unguento. Quando si cambiano i tamponi, è possibile osservare le condizioni delle anse intestinali adiacenti alla ferita. Deve essere utilizzato in presenza di fistole intestinali multiple non formate, suppurazione estesa della ferita o flemmone della parete addominale.

TRATTAMENTO GENERALE.

Terapia antibatterica

Il regime più adeguato di terapia antibiotica empirica (fino alla verifica microbiologica dell'agente patogeno e alla determinazione della sua sensibilità agli antibiotici) è una combinazione di penicilline sintetiche (ampicillina) o cefalosporine con un aminoglicoside (gentamicina o vancocina) e metronidazolo. Questa combinazione agisce su quasi l'intero spettro dei possibili agenti patogeni della peritonite.

Al ricevimento dell'analisi batteriologica, viene prescritta un'appropriata combinazione di antibiotici.

Vie di somministrazione:

1) locale (intra-addominale) - attraverso irrigatori, scarichi (doppio scopo di drenaggio).

a) per via endovenosa

b) Intra-arterioso (intra-aortico, nel tronco celiaco, nelle arterie mesenteriche o omentali)

c) Intramuscolare (solo dopo il ripristino del microcircolo)

d) Intraportale - attraverso la vena ombelicale ricanalata nel legamento rotondo del fegato.

e) Endolinfatico. Anterogrado - attraverso un vaso linfatico periferico cateterizzato microchirurgico sul dorso del piede o un linfonodo inguinale senza polpa. Retrogrado - attraverso il dotto linfatico toracico. Interstiziale linfotropico - attraverso la rete linfatica della parte inferiore della gamba, spazio retroperitoneale.

immunoterapia.

Tra i farmaci che migliorano le proprietà immunoreattive del corpo, vengono utilizzati immunoglobuline, g-globulina antistafilococcica, massa leucocitaria, plasma antistafilococcico, leuchina - un complesso di interferoni umani e citochine.

L'uso di pirogeni, decaris (levamisolo), prodigiosan, thymalin e altri "stimolanti dell'immunità indebolita" in pazienti malnutriti è controindicato secondo l'opinione di molti autori.

Terapia correttiva nel periodo postoperatorio

Adeguato sollievo dal dolore.

Insieme ai metodi tradizionali di trattamento della sindrome del dolore con l'aiuto di analgesici narcotici, vengono utilizzate analgesia epidurale prolungata con anestetici locali, analgesia agopuntura, elettroanalgesia.

Terapia infusionale bilanciata.

La quantità totale di liquidi somministrata al paziente durante la giornata è la somma del fabbisogno fisiologico giornaliero (1500 ml/m 2), del deficit idrico al momento del calcolo e delle perdite anomale dovute a vomito, drenaggio, aumento della sudorazione e iperventilazione.

Prevenzione e trattamento della sindrome da insufficienza multiorgano

La base patogenetica per lo sviluppo della sindrome PON è l'ipossia e l'ipotrofia cellulare dovute a respirazione ridotta, macro e microemodinamica.

Le misure di prevenzione e trattamento per i MOD sono:

Eliminazione della fonte infettiva-tossica.

Rimozione delle tossine con metodi di chirurgia efferente.

Garantire un'adeguata ventilazione polmonare e scambio di gas (ventilazione meccanica spesso prolungata).

Stabilizzazione della circolazione sanguigna con il ripristino del BCC, miglioramento e mantenimento del lavoro del cuore. Normalizzazione della microcircolazione negli organi e nei tessuti.

Correzione della composizione proteica, elettrolitica, acido-base del sangue.

Nutrizione parenterale.

Recupero della funzione gastrointestinale

Il modo più efficace per ripristinare la motilità gastrointestinale è decomprimere l'intestino con una sonda transnasale, seguita dal suo lavaggio.

La normalizzazione della regolazione nervosa e il ripristino del tono muscolare intestinale si ottengono reintegrando i disturbi proteici ed elettrolitici. Successivamente, è possibile utilizzare farmaci anticolinesterasici (prozerin, ubretide), bloccanti gangliari (dimecolina, benzoesonio).

Con PON è indicato l'uso di diuresi forzata, emodialisi, plasmaferesi, emofiltrazione attraverso gli organi del maiale (fegato, milza, polmoni), ventilazione meccanica, HBO.

HBO è in grado di fermare tutti i tipi di ipossia che si sviluppano nella peritonite, favorisce una diminuzione accelerata della contaminazione batterica del peritoneo e migliora la funzione di evacuazione motoria dell'intestino.

L'emosorbimento, il linfoassorbimento, la plasmaferesi e altri metodi di disintossicazione non possono essere considerati metodi indipendenti di trattamento della peritonite che offrono vantaggi significativi.

L'accento dovrebbe essere posto sulla prevenzione dell'endotossiemia utilizzando metodi per combattere l'infezione residua ( metodi chirurgici e terapia antibiotica).

I tassi di mortalità più bassi si ottengono con l'uso di laparosanazioni programmate (20%).

Secondo inst. Loro. Vishnevsky nel trattamento di un gruppo omogeneo di pazienti con peritonite di origine appendicolare con drenaggio chiuso anni = 24%, con lavaggio graduale 12%. La frequenza degli ascessi durante la dialisi e il drenaggio = 27 e 26,6%, con lavaggio graduale - 4%. La frequenza della sepsi durante il lavaggio graduale è del 12,2%, mentre il drenaggio e il lavaggio sono gli stessi - 31%.

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Introdotto breve recensione Letteratura sull'evoluzione dei metodi di sanificazione della cavità addominale con peritonite generale. È noto che la componente più importante del complesso trattamento della peritonite acuta diffusa è l'igiene della cavità addominale, la cui qualità determina in gran parte la dinamica dello sviluppo. processo patologico, nonché la necessità di successivi trattamenti della cavità addominale. Vengono presi in considerazione i metodi di drenaggio della cavità addominale, tamponamento in caso di sanguinamento e processi purulenti, dialisi peritoneale, laparostomia, programma di relaparotomia. L'accento è posto su metodi poco traumatici, compreso l'uso di attrezzature moderne. È dimostrato che negli ultimi decenni, con lo sviluppo della chirurgia mininvasiva, le tecnologie laparoscopiche hanno trovato ampia applicazione nella diagnosi e nel trattamento della peritonite diffusa.

Laparoscopia

laparostomia

peritonite

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Il trattamento dei pazienti con forme diffuse di peritonite è un problema complesso e irrisolto in chirurgia. Nonostante gli indubbi progressi della medicina, la mortalità per peritonite rimane elevata. Il ruolo principale in questo è svolto dall'inefficace sanificazione chirurgica del focolaio purulento-infiammatorio nella cavità addominale, dalla peritonite in corso o dal ricovero tardivo dei pazienti in ospedale.

La morte dei pazienti nel periodo postoperatorio si verifica più spesso a causa del processo infiammatorio in corso nella cavità addominale. Uno dei componenti principali del complesso trattamento della peritonite acuta diffusa è la sanificazione della cavità addominale, la cui qualità determina in gran parte la dinamica dello sviluppo del processo patologico, nonché la necessità di successivi trattamenti della cavità addominale.

Il drenaggio della cavità addominale rimane uno dei primi e più comuni metodi di sanificazione fino ad oggi. Nel 1881, J. Mikulicz sviluppò un metodo di tamponamento per i processi di sanguinamento e purulento. È stato ora dimostrato che l'uso di tamponi per la peritonite non è solo inefficace, ma anche pericoloso a causa dello sviluppo di complicazioni come la formazione di ascessi intra-addominali, sanguinamento, progressione della peritonite e formazione di fistole.

Il tampone inserito è saturo di essudato durante le prime 2-3 ore e si trasforma in un “tappo” che ostruisce il “foro” nella parete addominale. L'uso dei tamponi può essere giustificato solo interrompendo l'emorragia, in caso di inefficacia o assenza di altri metodi emostatici. Il suo utilizzo è possibile anche per delimitare una fonte indelebile di peritonite dalla cavità addominale libera.

Da allora, sono stati proposti molti diversi dispositivi di drenaggio per migliorare l'efficienza del drenaggio. Attualmente i drenaggi in silicone sono ampiamente utilizzati, poiché sono flessibili, durevoli e non provocano ulcere da decubito della parete intestinale durante una lunga permanenza nella cavità addominale. In termini funzionali, l'azione dei drenaggi è limitata da un intervallo di tempo, poiché non hanno inerzia biologica e si separano rapidamente dalla cavità addominale a causa dei processi di formazione di adesioni e di sovrapposizioni di fibrina. Studi sperimentali dimostrano che il drenaggio della cavità addominale, indipendentemente dal numero di tubi di drenaggio e dall'aspirazione attiva, non sempre contribuisce a un'adeguata igiene. In condizioni di peritonite diffusa, in quasi l'80% dei casi, entro 12-24 ore dalla laparotomia, i tubi di drenaggio perdono la loro pervietà.

Dei due metodi principali, il drenaggio attivo e quello passivo, la maggior parte dei chirurghi preferisce il secondo. Si ritiene che la pressione negativa nel sistema di drenaggio durante il drenaggio attivo contribuisca all'ostruzione dei fori di drenaggio da parte di tessuti e organi adiacenti.

Sono ancora in corso discussioni sulle modalità di drenaggio, il materiale e la forma del drenaggio, le modalità della sua attuazione, la frequenza di utilizzo e le indicazioni. Inoltre, non c'è consenso sulla necessità del drenaggio della cavità addominale con peritonite. L'uso di vari dispositivi di drenaggio non può sempre evacuare adeguatamente l'essudato tossico dalla cavità addominale e prevenire un'ulteriore intossicazione del corpo e lo sviluppo di precoci complicanze postoperatorie. Un modo comune per igienizzare la cavità addominale fino ad oggi è lavarla con soluzioni antisettiche (perossido di idrogeno 1-1,5%, soluzione di furacillina diluita 1:5000, soluzione di diossina 0,5%, ipoclorito di sodio, soluzioni ozonizzate, ecc.). Di norma, per lavare la cavità addominale vengono utilizzati da 4 a 6 litri di soluzione. Alcuni autori ritengono che siano necessari fino a 10 litri. La questione della quantità di soluzioni utilizzate rimane discutibile.

Un requisito obbligatorio per l'igiene è la rimozione delle placche di fibrina, poiché sotto di esse rimane microflora patogena. Il lavaggio convenzionale della cavità addominale non sempre soddisfa pienamente questo requisito.

Più di 100 anni fa, H. Nolan e J. Price proposero di lavare la cavità addominale nel periodo postoperatorio - "lavaggio peritoneale". Sono stati proposti due metodi: flow-through (continuo) e frazionario (intermittente). Le indicazioni per la dialisi peritoneale erano la presenza di peritonite fibrinosa o purulenta, in cui, dopo la sanificazione intraoperatoria della cavità addominale, rimaneva un gran numero di sovrapposizioni di fibrina, che non possono essere rimosse immediatamente. Gli autori di questa tecnica credevano che nel processo di lavaggio della cavità addominale avvenga la sua pulizia meccanica, la soluzione utilizzata previene il processo adesivo, la formazione di ascessi intra-addominali.

Modificando la composizione della soluzione, è possibile influenzare lo scambio acqua-sale, creare alta concentrazione antibiotici nell'addome. Per ottenere questi effetti, alla soluzione sono stati aggiunti eparina, streptochinasi, enzimi e altre sostanze. Nel processo di applicazione di questa tecnica sono stati identificati anche effetti negativi sul corpo del paziente, che successivamente sono serviti come motivo per rifiutare la dialisi peritoneale. Questi includono la diffusione dell'infezione nella cavità addominale, la perdita incontrollata di proteine ​​​​con dialisato, lo sviluppo di ipervolemia, insufficienza respiratoria e cardiaca a causa di un idroperitoneo teso, l'effetto tossico degli antibiotici, insufficienza renale, violazione delle condizioni naturali nella cavità addominale, contribuendo alla delimitazione dell'infiammazione, alla formazione di ascessi intra-addominali.

Nel 1928, Jean Louis Faure migliorò e applicò il metodo di laparostomia proposto da J. Mikulicz, precedentemente noto come "addome aperto, fenestrazione della cavità addominale, eviscerazione chiusa, metodo aperto per il trattamento della peritonite, riferimento aperto cavità addominale". Esistono due tipi di laparostomia: eviscerazione chiusa, la ferita da laparotomia non viene suturata e gli organi interni sono delimitati con tovaglioli o un film. Nel secondo tipo, la cavità addominale rimane aperta e vari dispositivi a telaio vengono cuciti ai bordi della ferita (cerniere, elementi di fissaggio, ventrofili, un apparato per unire i bordi della ferita, ecc.).

L'uso diffuso della laparostomia si è verificato negli anni '50 del secolo scorso, per la possibilità di revisione dinamica e sanificazione della cavità addominale. Le indicazioni per la laparostomia erano lo stadio terminale di peritonite diffusa nella fase di insufficienza multiorgano, peritonite postoperatoria, evento in una ferita purulenta, peritonite con flemmone di tutti gli strati della parete addominale anteriore, peritonite anaerobica.

Insieme ai vantaggi di questo metodo, ci sono anche degli svantaggi che limitano la portata della laparostomia. Una cavità addominale aperta porta a grandi perdite di liquidi, disturbi di tutti i tipi di metabolismo, formazione di fistole intestinali, formazione di un massiccio processo adesivo cavità addominale, la formazione di ampi difetti nella parete addominale anteriore, che richiedono ripetuti Intervento chirurgico, adesione di superinfezione .

Nel 1987 M.I. Kuzin ha proposto il metodo della relaparotomia del programma. La sua essenza sta nel fatto che dopo il completamento dell'operazione, viene suturata solo la pelle. Indicazioni per il programma di relaparotomia sono ascessi emergenti della cavità addominale, massicce sovrapposizioni di fibrina e tessuti devitalizzati che non possono essere rimossi in una volta, peritonite postoperatoria, incertezza sulla vitalità degli organi, peritonite con diffusione del processo infiammatorio al tessuto retroperitoneale, intra -sindrome da ipertensione addominale. Gli svantaggi del metodo includono traumi chirurgici a seguito di interventi ripetuti, complicazioni purulente della cavità addominale e della parete addominale anteriore, formazione di fistole e un alto rischio di sanguinamento intra-addominale.

La minirelaparotomia ha l'invasività minima, quando vengono rimossi 1-2 punti di sutura dai bordi della ferita e la cavità addominale viene esaminata utilizzando il metodo del "catetere di affilatura".

Negli ultimi decenni, con lo sviluppo della chirurgia mininvasiva, le tecnologie laparoscopiche hanno trovato ampia applicazione nella diagnosi e nel trattamento della peritonite diffusa, che consentono:

1. Sanificare la cavità addominale, correggere la posizione dei drenaggi, controllare lo stato delle suture e anastomosi intestinali, la possibilità di suturare in caso di difetto d'organo cavo.
2. Eseguire la puntura e il drenaggio degli ascessi intra-addominali.
3. Interrompere l'emorragia utilizzando materiali polimerici emostatici, clip, coagulare, suturare i vasi.
4. Sezionare le aderenze formate ed emergenti tra gli organi addominali.
5. Trattare il peritoneo e gli organi addominali con ultrasuoni in una soluzione antisettica o irradiazione laser della cavità addominale.

Esistono principalmente due tipi di sanificazione laparoscopica: l'effetto meccanico della soluzione da lavare (sanificazione idropressiva, BRYUSAN Malkova) e fattori fisici(trattamento ad ultrasuoni, irradiazione laser).

Indicazioni per la sanificazione programmata: la durata della malattia è superiore alle 24 ore, se la fonte della peritonite è la patologia del colon, alterazioni infiammatorie pronunciate nel peritoneo parietale e viscerale, accompagnate da massicce e dense sovrapposizioni di fibrina, essudato con il presenza di feci, ritenzione di liquidi dopo lavaggio peritoneale, fuoriuscita di bile, nonché tutti i casi che richiedono un controllo dinamico visivo.

Gli svantaggi della sanificazione laparoscopica sono l'impossibilità di un'adeguata sanificazione della cavità addominale con massiccia contaminazione batterica, con massicci depositi fibrinosi, scarsa visibilità in presenza di ileo paralitico, impossibilità di eseguire l'intubazione nasointestinale.

Pertanto, i metodi migliorati di drenaggio attualmente ampiamente utilizzati, la gestione aperta e chiusa della cavità addominale, l'introduzione di tecnologie laparoscopiche nel trattamento complesso di pazienti con forme avanzate di peritonite presentano una serie di svantaggi e l'uso di qualsiasi opzione di trattamento è talvolta discutibile. La ricerca di nuovi metodi di trattamento altamente efficaci è ancora promettente, soprattutto nell'attuale fase di sviluppo delle tecnologie mediche.

Revisori:

Smolkina A.V., Dottore in Scienze Mediche, Professore del Dipartimento di Chirurgia Ospedaliera, Facoltà di Medicina intitolata A.I. TZ Biktimirova Ulyanovsk State University, Ulyanovsk.

Rubtsov O.Yu., Dottore in Scienze Mediche, Professore del Dipartimento di Chirurgia della Facoltà, FSBEI HPE “Mordovia State University. NP Ogaryov, Saransk.

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URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=12125 (data di accesso: 27/03/2019). Portiamo alla vostra attenzione le riviste pubblicate dalla casa editrice "Accademia di Storia Naturale"

La laparotomia mediana superiore è stata eseguita in anestesia per intubazione. Nella cavità addominale lungo il canale laterale destro, nella cavità pelvica fino a 400 ml di essudato sieroso con una miscela di bile. Il peritoneo parietale e viscerale nella regione del canale laterale destro è iperemico. Sulla parete anteriore del bulbo duodenale, ad una distanza di 1,5 cm distalmente al piloro, è presente un foro perforato fino a 3 mm di diametro. La dimensione dell'infiltrato ulceroso è di 1,5 * 2 cm L'infiltrato ulceroso è stato asportato nella direzione trasversale, è stata esaminata la parete posteriore del bulbo duodenale, non è stata trovata alcuna patologia. Prodotta duodenoplastica a ponte secondo Onopriev con l'imposizione di suture separate interrotte con un filo monofilamento PVDF 2/0.

La cavità addominale è stata igienizzata con 3 litri di soluzione di plivasept, drenata in regione iliaca destra e ipocondrio destro con guanti di gomma e irrigatori tubolari. La parete addominale anteriore è stata suturata a strati. È stata applicata una benda adesiva asettica.

Macropreparazione:

L'infiltrato ulcerativo asportato con una perforazione al centro è stato inviato per esame istopatologico.

Diagnosi postoperatoria:

I risultati dello studio patoistologico del 9.04.08:

Nella preparazione - un frammento della parete del duodeno, c'è una pletora di vasi sanguigni, infiltrazione linfoistiocitica. Il quadro patologico corrisponde alla diagnosi: ulcera duodenale, art. esacerbazioni.

Convalida della diagnosi clinica:

Sulla base della clinica della malattia in un paziente, in cui sono state identificate le seguenti sindromi: perforazione di un organo cavo, peritoneale, infiammatoria, dispeptica; prescrizione - 2,5 ore;

tenendo conto dei risultati dell'esame strumentale ("falce" sotto la cupola destra del diaframma, rilevamento di un'ulcera sulla parete anteriore del bulbo duodenale durante l'EGD),

tenendo conto dei dati intraoperatori sulla presenza di essudato sieroso nel canale laterale destro, nella piccola pelvi in ​​una quantità fino a 400 ml, la posizione di un foro perforato con un diametro fino a 3 mm sulla parete anteriore del bulbo duodenale a una distanza di 1,5 cm distalmente al piloro (la dimensione dell'infiltrato ulcerativo è 1,5 * 2 cm),

si possono mettere i risultati di uno studio patomorfologico (pletora di vasi sanguigni, infiltrazione linfoistiocitica della parete duodenale nella preparazione) diagnosi clinica:

ulcera peptica della parete anteriore del bulbo duodenale, con localizzazione di un'ulcera sulla parete anteriore del bulbo duodenale con dimensioni di 1,0 * 0,7 cm, inizialmente rilevata, complicata da perforazione.

Peritonite sierosa diffusa, fase reattiva.

Piano di trattamento per il paziente nel periodo postoperatorio:

1. Dieta il primo giorno - 0, seguito da un trasferimento per 2-3 giorni a D-1.
2. Reparto di regime con estensione di 2-3 giorni a ospedale generale.
3. Terapia infusionale con correttori d'acqua equilibrio elettrolitico(soluzioni dell'azione di base "Acesol", Ringer-Locke, nonché l'azione correttiva di KCl 4%, NaCl 0,9%, CaCl 2 10% sotto controllo di laboratorio del bilancio elettrolitico del plasma) durante i primi 2-3 giorni.
4. Terapia antibiotica con l'uso di cefalosporine II-III generazioni per via endovenosa, aminoglicosidi per via intramuscolare per 7-10 giorni.
5. Terapia antisecretoria con l'uso di bloccanti H2 (quamatel, famotidina per via endovenosa, poi orale per 7-10 giorni).
6. Gastroprotettori (Almagel, Maalox per via orale)
7. Trattamento sintomatico (analgesici non narcotici (analgin, ketorol, ketanov per via intramuscolare) per la sindrome del dolore).
8. A livello locale - condimenti.

Diario di cura:

Data: 04/10/2008 Obiettivamente: Localmente: sulla parete addominale anteriore è presente una benda, asciutta. La benda è stata rimossa. Sulla linea mediana dell'addome dal processo xifoideo all'ombelico c'è una ferita postoperatoria, suturata con suture interrotte. Non c'è iperemia perifocale, nessun edema. La palpazione dei bordi della ferita è indolore. Le suture sono state rimosse dopo l'una. È stata applicata una benda asettica. Data: 04/11/2008 Le condizioni del paziente sono soddisfacenti. Reclami di dolore moderato nell'area delle suture postoperatorie. Obiettivamente: La buccia è rosa pallido, umida, t° 36,7°C. Respirazione vescicolare nei polmoni, nessun respiro sibilante. VAN 16 al minuto. Polso 78 al minuto, ritmico. PA 130/80 mmHg La lingua è umida e pulita. L'addome non è gonfio, morbido, moderatamente doloroso nell'area delle suture postoperatorie. Non ci sono sintomi di irritazione peritoneale. La sedia è regolare, decorata. Non c'è disuria, la diuresi è sufficiente. Localmente: sulla parete addominale anteriore è presente una benda, asciutta. La benda è stata rimossa. Sulla linea mediana dell'addome dal processo xifoideo all'ombelico c'è una ferita postoperatoria, suturata con suture interrotte. Non c'è iperemia perifocale, nessun edema. La palpazione dei bordi della ferita è indolore. Tutte le suture sono state rimosse. È stata applicata una benda asettica.

04/09/2008 Appuntamenti: 1. Tabella numero 1. 2. Modalità ospedale generale 3. Tab. Famotidini 40 mg 1 TB 2 volte al giorno dopo i pasti. 4 Sosp. Almageli 20 ml, 1 cucchiaio. cucchiaio 3 volte al giorno dopo i pasti.

11.04.08 Riepilogo dimissione:

Entrò Azizov Abdushokir Ashurovich, 39 anni reparto di chirurgia N. 1 Ospedale Clinico cittadino n. 7 del 1 aprile 2008 con diagnosi di ulcera peptica della parete anteriore del bulbo duodenale, con localizzazione dell'ulcera sulla parete anteriore del bulbo duodenale con dimensioni di 1,0 * 0,7 cm, rilevato per la prima volta, complicato dalla perforazione. Peritonite diffusa, fase reattiva. La diagnosi è corroborata dai reclami del paziente, dai dati dell'anamnesi e dall'esame obiettivo, con il rilascio della sindrome di perforazione di un organo cavo, peritonale, infiammatorio, dispeptico; confermato strumentalmente (Rg, FGDS).

Il 1 aprile 2008 è stata eseguita un'operazione di emergenza: laparotomia mediana superiore, escissione dell'ulcera della parete anteriore del bulbo duodenale, duodenoplastica a ponte secondo Onopriev, igiene, drenaggio della cavità addominale. Tenendo conto dei dati intraoperatori sulla presenza di essudato sieroso nel canale laterale destro, nella piccola pelvi in ​​una quantità fino a 400 ml, la posizione di un foro perforato con un diametro fino a 3 mm sulla parete anteriore del bulbo duodenale a una distanza di 1,5 cm distalmente al piloro (la dimensione dell'infiltrato ulcerativo è 1,5 * 2 cm), i risultati dell'esame patomorfologico (pletora di vasi sanguigni, infiltrazione linfoistiocitica della parete duodenale nella preparazione) il paziente era diagnosticato con

Ulcera peptica della parete anteriore del bulbo duodenale, con localizzazione dell'ulcera sulla parete anteriore del bulbo duodenale con dimensioni di 1,0 * 0,7 cm, inizialmente rilevata, complicata da perforazione.

Peritonite sierosa diffusa, fase reattiva.

Nel primo periodo postoperatorio era nel reparto terapia intensiva e rianimazione, ricevuto intensivo terapia infusionale con l'uso di correttori dell'equilibrio idrico ed elettrolitico, farmaci antibatterici, antisecretori. Il 2 aprile 2008 è stato trasferito al reparto di chirurgia n. 1. Sullo sfondo della terapia sintomatica antibatterica e antisecretoria, le condizioni del paziente sono migliorate. Il 4° giorno del periodo postoperatorio, i drenaggi sono stati rimossi dalla cavità addominale. Guarigione della ferita postoperatoria per intenzione primaria, le suture sono state rimosse in 8-9° giorno. Il paziente viene dimesso in condizioni soddisfacenti sotto la supervisione di un chirurgo in regime ambulatoriale con raccomandazioni dietetiche, trattamento preventivo antiulcera e osservazione dispensario dal gastroenterologo.

La prognosi per la vita e la capacità lavorativa è favorevole.

Curatore: / E.I. Galinskaia/

Intubazione nasointestinale.

Laparostomia, programma laparoscopia.

№ 57. Un paziente è stato trasportato in clinica chirurgica con una diagnosi di appendicite perforata complicata da peritonite diffusa.

1. Con quale tipo di accesso opererai? laparotomia della linea medio-bassa

2. Come viene elaborato il moncone del processo in condizioni di tiflite? Di norma, con l'infiltrazione della parete del cieco, l'imposizione delle tradizionali suture peritonizzanti diventa non solo impossibile, ma anche pericolosa. La maggior parte degli autori in tali situazioni raccomanda un metodo di legatura per l'elaborazione del moncone dell'appendice o la peritonizzazione con le sue suture interrotte separate senza previa legatura del moncone dell'appendice.

3. Quali sono le modalità di sanificazione della cavità addominale in caso di peritonite?

Il metodo di sanificazione intraoperatoria del flusso della cavità addominale con peritonite diffusa, che consiste nell'installazione di scarichi dopo aver eliminato la fonte di peritonite, ma prima di lavare la cavità addominale.

Un metodo per la sanificazione intraoperatoria della cavità addominale in caso di peritonite con soluzione salina perfusa con ozono con una concentrazione di ozono di 1,2 μg/ml. Utilizzare uniformemente spruzzato ad una pressione di 60-65 atm. getto ad alto flusso di soluzione salina ozonizzata.

Un metodo per la sanificazione combinata della cavità addominale con peritonite diffusa utilizzando soluzioni ozonizzate ipo e ipertermiche, che si alternano alternativamente 2-3 volte durante l'operazione.

Il metodo di sanificazione hardware intraoperatoria della cavità addominale con peritonite diffusa utilizzando l'apparato "Geyser" e soluzioni poliioniche iperosmolari.

5. metodo per la sanificazione postoperatoria della cavità addominale utilizzando drenaggi installati nei piani superiore e inferiore della cavità addominale, nonché cinque tubi di irrigazione multiperforati: nei canali laterali destro e sinistro, sia i seni mesenterici che a zigzag lungo l'intestino tenue. 3-4 ore dopo l'operazione, una soluzione antisettica satura di anidride carbonica viene iniettata nella cavità addominale sotto pressione. La sua rimozione dalla cavità addominale avviene per gravità, sotto la pressione di un cuscino d'aria, che si è formato dopo aver gorgogliato CO 2, dopo di che la soluzione antiipoxante "Mafusol" viene iniettata nella cavità addominale].

Un metodo per l'igiene della cavità addominale nel trattamento della peritonite purulenta mediante peritoneosorbimento con un assorbente saturo di un antibiotico, il preparato Algipor viene utilizzato come assorbente. Le medicazioni terapeutiche Algipor vengono posizionate nel canale laterale sinistro, nello spazio sottodiaframmatico sinistro e avvolgono l'area dell'anastomosi.

Una metodica per la sanificazione della cavità addominale in caso di peritonite generalizzata, che consiste nell'erogazione di ossigeno attraverso tubi irrigatori installati nei seni mesenterici destro e sinistro, spazi sottodiaframmatici destro e sinistro, asportati mediante laparotomia. La soluzione fisiologica viene immessa nella laparostomia nella direzione opposta, che viene drenata attraverso tubi di drenaggio installati nella cavità pelvica, nei canali laterali destro e sinistro.

8. metodi di sanificazione della cavità addominale sotto forma di relaparotomia "secondo il programma" e "su richiesta". La relaparotomia "su richiesta" viene eseguita con la progressione del processo, il verificarsi di complicanze della peritonite: sanguinamento dal tubo digerente, perforazione di un organo cavo, formazione di ascessi addominali, ecc. Il programma di sanificazione della cavità addominale, insieme alla presenza di aspetti positivi - un monitoraggio costante dello stato della cavità addominale, presenta una serie di svantaggi. Questi includono la formazione di fistole intestinali, recidive di intra-addominali e sanguinamento gastrointestinale, intubazione prolungata degli organi cavi e cateterizzazione dei vasi principali, che aumenta il rischio di complicanze nasocomiali, guarigione delle ferite per seconda intenzione, seguita dalla formazione di ernie ventrali. Quando si applicano i metodi di cui sopra, la durata della degenza dei pazienti in ospedale va da 20 a 50 giorni.

9. metodo di sanificazione della cavità addominale, compreso il lavaggio della cavità addominale, l'installazione di drenaggi e sondaggi con ultrasuoni a media (300 kHz) e bassa frequenza (14,7 kHz). Il sondaggio viene effettuato sia durante l'operazione che nel periodo postoperatorio attraverso le aperture di controapertura nella parete addominale. La cavità addominale viene lavata con una soluzione antisettica. Esposizione agli ultrasuoni prodotti nel periodo postoperatorio. In questo caso, gli emettitori di ultrasuoni vengono posti nei tubi di drenaggio solo per il tempo del suono simultaneo, seguito dalla loro rimozione.

4. Come completerete l'operazione?

Completamento razionale dell'operazione (determinando le indicazioni per il drenaggio o il riempimento della cavità addominale; garantendo revisioni e sanificazione della cavità addominale utilizzando il metodo degli "interventi" aperti o laparoscopicamente.

N. 58. Un paziente di 37 anni è stato partorito 12 ore dopo ripetuti vomito di bile e dolore acuto alla cintura nella parte superiore dell'addome. La malattia è associata all'assunzione di alcol e cibi grassi. All'esame: condizioni gravi, pallore pelle, acrocianosi, l'addome è gonfio, partecipa alla respirazione in misura limitata, è teso e fortemente doloroso in regione epigastrica. Percugorno: accorciamento del suono nei punti inclinati dell'addome. Sintomi positivi di Blumberg-Shchetkin e Mayo-Robson. Pulse - 96 al minuto, riempimento debole. PA - 95/60 mm Hg, temperatura corporea -37,2 °C. Leucociti del sangue - 17,0x109 / l.