Fistola del cieco trattamento senza chirurgia. Ripristino dell'apparato digerente

fistola intestinaleè una comunicazione del lume dell'intestino con il tegumento del corpo. Le ragioni della formazione di una fistola intestinale possono essere ferite penetranti, trauma chiuso della cavità addominale, interventi chirurgici sull'intestino complicati da NS, infiammazione nella cavità addominale e nello spazio retroperitoneale, suppurazione della ferita postoperatoria, presenza prolungata di tamponi di garza e drenaggi nella cavità addominale, IT, ST.

Attualmente non esiste un'unica classificazione generalmente accettata delle fistole intestinali.

Una delle più accettabili e complete è la classificazione dei P.D. Kolchenogov (1957).

I. Per eziologia:
1) congenito;
2) acquisite (terapeutiche, traumatiche, derivanti da malattie).

II. Secondo le caratteristiche morfologiche:
1) in base alla posizione dell'apertura fistolosa (esterna, interna, combinata);
2) secondo la struttura dell'apertura fistolosa e del canale (labiale, tubolare, di transizione);
3) in base al numero di fori: singoli (bocca singola, doppia bocca); multiplo (vicino, distante).

III. Per localizzazione: fistole dello stomaco, duodeno, TC, colon.

IV. Per passaggio contenuto intestinale (per funzione): completo e incompleto (soggetto a e non soggetto a otturazione).

V. Secondo gli escrementi escreti: fecale, mucoso, purulento-fecale, purulento-mucoso, ecc.

VI. Per presenza o assenza di complicazioni:
1) semplice;
2) complicato: complicanze locali (ascesso, dermatite, prolasso della parete intestinale, ecc.), complicanze generali (esaurimento, depressione, ecc.).

anatomia patologica

Nell'ansa intestinale che porta la fistola si distinguono l'adduttore e le ginocchia efferenti. In fistola labiale la parete dell'intestino situata di fronte all'apertura fistolosa, a seguito di cambiamenti cicatriziali e infiammatori nell'intestino fisso dell'ansa, può sporgere sotto forma di un ponte, formando uno sperone. Il primo è solitamente mobile, indipendentemente o sotto la pressione di un dito va più in profondità, il secondo è saldamente fissato e non si ritrae nel lume intestinale. Con le fistole intestinali complete, si sviluppano processi atrofici nell'ansa di uscita e nelle sezioni sporgenti dell'intestino, la cui gravità dipende dal tempo in cui è esistita la fistola.

fistole tubolari sono costituiti da tessuto cicatriziale, la loro apertura esterna ha un diametro ridotto. Il canale di una fistola tubolare può essere piccolo se l'ansa è adiacente alla parete addominale. Le fistole tubolari sono più spesso lunghe, con un andamento stretto, tortuoso e ramificato, attraversano ampi strati di tessuti molli, organi, cavità pleurica, formano cavità purulente contenenti IT, sequestri.

Quadro clinico e diagnosi

C'è un buco o una ferita sulla pelle, da cui vengono scaricati il ​​contenuto intestinale e il pus. La maggior parte dei pazienti ha una fistola intestinale esterna. Diverse fistole sono relativamente rare. In base al decorso clinico e alle caratteristiche morfologiche, le fistole intestinali esterne sono divise in tre gruppi: 1) formate; 2) non formato; 3) fistole "attraverso la cavità". Le fistole intestinali formate nella loro struttura sono divise in tubolari e spugnose. Una fistola intestinale tubulare di solito ha un'apertura esterna nella pelle, un canale e un'apertura interna che si collega all'intestino. La fistola intestinale labiale non ha un canale, la parete intestinale raggiunge il livello della pelle e si fonde con quest'ultima.

Le fistole labiformi possono essere complete o incomplete. Con una fistola completa, tutto il contenuto intestinale viene espulso verso l'esterno attraverso la fistola, con una fistola incompleta, parte del contenuto intestinale entra nella fistola e parte entra nel segmento di uscita dell'intestino.

La fistola "attraverso la cavità" è una fase intermedia tra fistole non formate e formate. Ha un canale tubolare che si apre sulla superficie della pelle e comunica con una cavità purulenta che si apre nell'intestino.

Le manifestazioni cliniche delle fistole intestinali esterne dipendono dalla posizione della fistola, dalla sua natura, dal tempo trascorso dopo l'intervento chirurgico e dalle condizioni generali del paziente. Le fistole tubulari dell'intestino tenue e crasso procedono in modo molto favorevole, in cui una piccola quantità di contenuto viene rilasciata sulla superficie della ferita.

Il decorso clinico delle fistole intestinali labiali alte e non formate è grave. Nei pazienti, da 500 ml a 2 litri di contenuto intestinale vengono escreti al giorno con una miscela di succhi biliari, gastrici e pancreatici. La perdita di chimo provoca disidratazione, esaurimento, disturbo dell'acqua-elettrolita, proteine ​​e metabolismo dei carboidrati, che, a sua volta, comporta una violazione del CBS.

Le fistole alte si trovano solitamente nella regione epigastrica, intorno a loro si sviluppano rapidamente macerazione cutanea, dermatite, che provoca un forte dolore, priva il paziente del riposo.

Le fistole TC non formate sono particolarmente difficili, quando la perdita di chimo è accompagnata da peritonite, striature e intossicazione. In tali pazienti si osservano ipopotassiemia, ipoproteinemia, anemia e violazione degli indicatori CBS. Una significativa perdita di contenuto intestinale può essere accompagnata da una diminuzione diuresi quotidiana, una diminuzione del peso specifico dell'urina, la comparsa di proteine, cellule del sangue, cilindri.

Le fistole tubolari e labiali del colon procedono favorevolmente, senza causare alterazioni significative delle condizioni generali e locali.

Per la diagnosi delle fistole intestinali esterne, è necessario applicare un esame completo utilizzando metodi di ricerca a raggi X, biochimici, morfologici e di altro tipo. Lo scopo della diagnosi è: 1) stabilire la localizzazione della fistola, la pervietà dell'intestino distale; 2) identificazione del grado di violazioni generali; 3) identificazione del grado di alterazioni morfofunzionali nell'intestino.

La diagnosi di una fistola intestinale esterna non è particolarmente difficile, ma la diagnosi di una fistola in fase di formazione è difficile. La localizzazione della fistola può essere giudicata dalla natura del contenuto intestinale rilasciato da essa. Con fistole altamente localizzate del TC, lo scarico è schiumoso, contiene bile e cibo scarsamente digerito, con fistole basse dell'ileo, ha una consistenza pastosa e contiene una quantità significativa di muco. Le fistole dell'intestino crasso sono caratterizzate dal rilascio di feci attraverso l'apertura fistolosa. La localizzazione della fistola può essere determinata dal tempo di rilascio dei coloranti e prodotti alimentari somministrato per bocca e con un clistere.

Tuttavia, questi metodi diagnostici sono inaffidabili, poiché il tempo di passaggio delle masse alimentari attraverso l'intestino dipende dallo stato delle sue funzioni di evacuazione motoria e assorbimento, nonché dalla gravità dei cambiamenti morfologici e delle aderenze.

Il metodo principale per diagnosticare e determinare la localizzazione della fistola è radiologico, inclusa la fistulografia, la fluoroscopia dello stomaco e dell'intestino.

Nella fistulografia, le fistole vengono contrastate con una sospensione acquosa di una soluzione al 25-50% di solfato di bario e agenti di contrasto iodio: iodolipol, verografin, ecc. A seconda del diametro dell'apertura della fistola e della lunghezza della fistola, il mezzo di contrasto è iniettato sotto una leggera pressione. Con un corso fistoloso stretto, un agente di contrasto viene iniettato attraverso un ago spesso (con un'estremità smussata) con una siringa, dopo di che vengono eseguiti i raggi X. Se il tratto fistoloso è ampio, viene iniettato un mezzo di contrasto attraverso il catetere, mentre il diametro del catetere deve corrispondere al diametro del tratto fistoloso.

La fistulografia consente di determinare a quale parte dell'intestino appartiene la fistola, nonché di determinare la presenza di striature, cavità comunicanti con la fistola. Per identificare e correlare la fistola con gli organi adiacenti, è necessario integrare la fistolografia con l'introduzione di una sospensione di bario per studiarne il passaggio attraverso il tubo digerente. Ciò consente di stabilire la pervietà dell'intestino distale e il tempo di passaggio delle masse alimentari attraverso l'intestino.

Con le fistole del colon dopo la fistulografia, deve essere eseguita l'irrigoscopia. Per la diagnosi di fistole multiple, vengono utilizzati tutti i metodi di ricerca di cui sopra, ma quando si esegue la fistolografia, l'agente di contrasto deve essere prima iniettato nella fistola con una scarica scarsa e passare gradualmente alla fistola con la massima quantità di scarica.

La diagnosi di fistole non formate è più difficile, poiché è necessario stabilire non solo la posizione della fistola, ma anche la presenza di complicanze purulente-settiche. La loro diagnosi inizia con un'indagine radioscopica del torace e delle cavità addominali. Allo stesso tempo, rivelano segni indiretti focus purulento nella cavità addominale (pleurite reattiva, mobilità limitata della cupola del diaframma, presenza di liquido libero nella cavità addominale, ecc.).

La fistulografia con fistole non formate può essere eseguita solo con l'aiuto di una sonda otturatore, poiché in questo caso è importante sigillare la fistola situata nella profondità della ferita. Con la fistulografia si studia il passaggio della sospensione di bario attraverso l'intestino. La presenza di un infiltrato e di una cavità purulenta è evidenziata da spostamento, deformazione dell'intestino, ispessimento delle pieghe, fuoriuscita di un mezzo di contrasto oltre i contorni dell'intestino.

Il trattamento è conservativo e chirurgico

Di particolare difficoltà è il trattamento conservativo delle fistole TC altamente localizzate, quando la terapia conservativa a lungo termine porta a un progressivo deterioramento delle condizioni del paziente e ferite estese, striature e macerazioni cutanee purulente non consentono l'esecuzione dell'operazione. Il compito principale nel trattamento di questo tipo di fistola è ridurre le perdite intestinali, quindi è necessario utilizzare gli otturatori.

L'otturazione delle fistole intestinali non formate presenta alcune difficoltà, poiché, a differenza dell'otturazione esterno-interno delle fistole formate, viene eseguita senza una placca esterna e supporto sulla pelle. La placca interna introdotta nel lume intestinale è fissata ad un rullo di garza o trattenuta per mezzo di fili portati sulla superficie della ferita in direzione dell'asse dell'intestino che porta la fistola. La ferita viene tamponata con tamponi unguenti. L'otturatore non deve comprimere fortemente la parete intestinale, poiché può ferire l'apertura fistolosa, a causa della quale aumenterà.

L'otturazione può essere eseguita solo se c'è una pervietà dell'intestino distale. Se l'otturatore non viene trattenuto, è necessario eseguire il trattamento modo aperto con irrigazione costante della cavità fistola con soluzioni antisettiche e con fistole alte del TC, iniettare una soluzione allo 0,1-0,45% di acido lattico per neutralizzare il contenuto intestinale.

Un elemento essenziale del trattamento conservativo è la protezione delle aree di granulazione della ferita e della pelle dall'effetto corrosivo del contenuto intestinale. A tale scopo vengono utilizzati emulsione di sintomicina, unguento Vishnevsky, pasta di Lassar, aerosol filmogeni - tserigel, lifusol.

È necessario correggere le violazioni del metabolismo del sale d'acqua, delle proteine ​​e dei grassi. I pazienti con fistole TC non formate devono essere in nutrizione parenterale.

In alcuni pazienti, in presenza di pervietà dell'intestino distale, è possibile la gopania enterale attraverso una sonda inserita nella sezione di scarico dell'intestino che porta la fistola. A questo scopo, ad alto contenuto calorico miscele di nutrienti, aminoacidi, elettroliti e contenuto intestinale rilasciati dalla fistola. Il valore energetico il cibo con nutrizione parenterale dovrebbe essere 8374-12 561 kJ al giorno.

Per ridurre le perdite intestinali vengono utilizzati trasilolo, countercal, atropina solfato e altri farmaci che inibiscono la secrezione pancreatica.

Per normalizzare la motilità intestinale vengono utilizzati prozerin, dimecolina, sorbitolo, cerucal, ecc.. Quest'ultimo è particolarmente indicato per fistole TC formate, quando i processi di motilità e assorbimento sono fortemente inibiti e le perdite intestinali sono 1500-2500 ml. Il farmaco viene somministrato in 2 ml 3 volte al giorno per 12-14 giorni, sempre in combinazione con farmaci antinfiammatori.

Con le fistole labiali dell'intestino tenue e crasso, la terapia conservativa dovrebbe mirare all'eliminazione della macerazione cutanea, riducendo le perdite intestinali. Allo stesso tempo, è una preparazione preoperatoria. Per ridurre le perdite intestinali, la fistola viene otturata mediante otturatori o un dispositivo che raccolga il contenuto intestinale e lo introduca nella sezione di scarico dell'intestino.

Con le fistole labiali dell'intestino tenue e crasso vengono utilizzati principalmente agenti ostruttivi interni. L'otturatore in ogni caso viene selezionato individualmente in base alla forma e alle dimensioni della fistola.

Con un difetto nella parete intestinale per 1/2 e 2/3 del lume, devono essere utilizzati otturatori tubolari e tubolari a palloncino. Se il difetto della parete ha una direzione longitudinale, viene utilizzato un otturatore del tipo a grondaia (un tubo di gomma tagliato lungo l'asse). Con un difetto di parete pari o inferiore a 1/3 del lume intestinale, si consiglia di utilizzare otturatori in spugna lamellare.

In presenza di fistole labiali a forma di cono, viene utilizzato un otturatore Kolchenogov a forma di imbuto. Quando le fistole sono localizzate nelle parti inferiori del colon, vengono utilizzati otturatori a gronda e otturatori lamellari, che occupano una piccola parte del lume intestinale e non impediscono il passaggio delle feci attraverso l'intestino. Con fistole alte del TC, è necessario raccogliere il contenuto intestinale e introdurlo nella sezione di uscita dell'intestino che porta la fistola.

Con le fistole labiali del colon, è importante la prevenzione del processo atrofico dell'intestino distale mediante idromassaggio: l'introduzione di una soluzione di furacilina nell'intestino sotto una leggera pressione, come un clistere a sifone, e quindi il versamento. L'idromassaggio viene effettuato quotidianamente durante l'intero periodo di preparazione preoperatoria (12-14 giorni).

Con fistole tubolari e fistole “attraverso la cavità”, la terapia conservativa è volta a sanificare le cavità purulente ed eliminare la macerazione cutanea. A tale scopo, viene utilizzata un'irrigazione costante della cavità e della fistola con soluzioni antisettiche attraverso un tubo a doppio lume inserito nella fistola. In presenza di cavità purulente che non sono suscettibili di trattamento conservativo, sono ampiamente drenate. Come risultato del trattamento conservativo, le fistole sono chiuse nel 60-70% dei pazienti. La guarigione non avviene in presenza di striature, IT. Dopo aver eliminato queste cause, la fistola si chiude.

Con l'ispessimento delle pareti e l'epitelizzazione della fistola, che impedisce la guarigione, e delle fistole labiali, è indicato il trattamento chirurgico.

Con fistole alte del TC con grandi perdite di contenuto intestinale, esaurimento rapidamente progressivo del paziente e fenomeno crescente di dermatite, viene eseguito un intervento chirurgico precoce.

La scelta del metodo operatorio dipende dai tempi di formazione delle fistole, dalla loro localizzazione, dalla presenza di complicanze purulento-settiche, dall'entità delle perdite intestinali e dall'efficacia del trattamento conservativo.
Con fistole alte del TC non formate con grandi perdite di contenuto intestinale, accompagnate da complicanze purulento-settiche, il trattamento chirurgico viene eseguito poiché le condizioni dei pazienti si stabilizzano e le complicanze purulento-settiche vengono eliminate entro 4-6 settimane. e altro dopo la formazione di fistole.

Con fistole alte del TC, procedendo con rapido esaurimento del paziente, dermatite grave, spesso è necessario un intervento chirurgico precoce, che consiste nella resezione intra-addominale dell'ansa intestinale che porta la fistola, con un end-to-end o anastomosi laterale tra le anse intestinali afferenti ed efferenti. La cavità addominale viene drenata e suturata. In conclusione, viene asportato un'ansa dell'intestino con fistole.

Nei pazienti gravi e debilitati con dermatite estesa, striature purulente, viene mostrata una completa esclusione bilaterale della fistola intestinale. In questo caso, gli anelli di entrata e di uscita vengono cuciti utilizzando l'apparecchio e incrociati. Ripristina la pervietà intestinale. Dopo che le condizioni del paziente sono migliorate, il circuito di spegnimento viene rimosso.

Le fistole TK basse procedono più favorevolmente delle fistole digiunali. In questo caso, il trattamento chirurgico viene eseguito dopo il miglioramento delle condizioni generali del paziente e l'eliminazione delle alterazioni cutanee. Con fistole non formate, il trattamento viene effettuato in 2 fasi. Innanzitutto, la fistola viene disattivata applicando una colostomia di scarico e quindi dopo 6-8 mesi. eseguire la chirurgia ricostruttiva.

Con fistole non formate, l'intervento chirurgico viene eseguito non prima di 2-3 mesi dal momento in cui si forma la fistola. L'operazione di scelta per le fistole TC è la resezione dell'ansa intestinale che porta la fistola.

L'intervento chirurgico per fistole intestinali esterne, particolarmente formate, viene eseguito con il metodo intra-addominale, in quanto consente di condurre un audit degli organi addominali, verificare la pervietà degli intestini distali e, se necessario, eliminare le cause che violano il passaggio attraverso l'intestino.

Con fistole tubulari e labiali del colon con un difetto nella parete intestinale inferiore a 1/3 del suo lume, viene solitamente eseguita la sutura laterale della fistola. Le suture sono poste in una direzione trasversale alla lunghezza dell'intestino. Con piccole fistole è possibile la resezione parietale dell'intestino con una fistola.

In alcuni casi, con bordi densi della fistola, parete intestinale alterata intorno alla fistola, resezione marginale dell'intestino con anastomosi in 3/; secondo Melnikov. Questa operazione viene eseguita mantenendo 1/4 della circonferenza dell'intestino, rispettivamente, il bordo mesenterico. La sutura viene iniziata dal centro della parete intestinale, di fronte al chirurgo, e portata a metà del difetto intestinale. La seconda metà del difetto viene suturata partendo dal centro della parete opposta e proseguendo fino al centro.

I fili della prima e della seconda fila di cuciture sono legati. Successivamente viene applicata una seconda e, se necessario, una terza fila di suture siero-muscolari.

Nel trattamento chirurgico delle fistole del colon vengono utilizzati gli stessi interventi chirurgici. L'ampio diametro del colon consente l'uso di resezione parietale dell'intestino, sutura laterale e 3/4 di anastomosi un po' più spesso.

In presenza di fistole multiple, si deve ricorrere ad una resezione estesa del TC. Per rallentare il passaggio attraverso l'intestino e prevenire disturbi digestivi (sindrome dell'intestino corto), si consiglia successivamente di utilizzare inserti antiperistaltici corti (operazione di Halstead) lunghi 5-8 cm (D.P. Chukhrienko, I.S. Bely, 1977).

Definizione del concetto di fistola intestinale

Piano astratto:

1. Definizione del concetto di fistola intestinale.

2. Classificazione delle fistole intestinali.

3. Complicazioni di fistole intestinali.

4. Trattamento delle fistole intestinali.

5. Riabilitazione di pazienti con fistole intestinali.

6. Elenco della letteratura usata.

Fistola intestinale - comunicazione del lume intestinale con la superficie del corpo o con il lume di un altro organo cavo.

Classificazione delle fistole intestinali.

1. Al momento del verificarsi: congenito, acquisito

2. Per eziologia: traumatica, sovrapposta a scopo terapeutico derivanti da malattie.

3. Per funzione: completo, incompleto

4. Per natura: labiale, tubulare

5. Secondo il livello di localizzazione sull'intestino: alto, basso

6. Secondo la presenza di complicazioni: semplice, complicato

Complicazioni della fistola:

1. Il deperimento si verifica a causa dell'assorbimento insufficiente nel segmento dell'intestino accorciato dalla resezione, della perdita del contenuto intestinale dell'IRP e della formazione di fistole alte (ad esempio con fistole enteriche alte o fistole gastrocoliche).

2. Violazioni dell'equilibrio idrico ed elettrolitico. La perdita di una scarica di fistola porta a gravi squilibri, la cui gravità dipende dalla natura e dall'entità della scarica. Le violazioni si verificano particolarmente rapidamente con fistole intestinali e pancreatiche alte. Nella fistola pancreatica, il volume della secrezione fistolosa satura di bicarbonato può raggiungere i 700 ml, il che porta rapidamente a disidratazione e acidosi metabolica.

3. La sepsi si verifica a seguito dell'infezione dei tessuti circostanti e delle cavità interne (addominali, pleuriche) con secrezione da vari organi.

4. Macerazione della pelle intorno alla fistola dovuta a irritante la sua secrezione (soprattutto con fistole intestinali alte e pancreatiche). L'area della dermatite è caratterizzata da un forte dolore e può causare lo sviluppo di sepsi.

5. Il sanguinamento è una rara complicanza che rappresenta grave minaccia la vita del paziente. Si verifica a seguito della transizione del processo infiammatorio alla parete del vaso sanguigno, seguita dalla sua erosione.

Le fistole possono essere congenite (ad esempio con fessura del dotto biliare) e acquisite. Le fistole acquisite si verificano a seguito di traumi, malattie (morbo di Crohn), operazioni in cui la fistola viene applicata a fini terapeutici (digiunostomia per cancro totale dello stomaco inoperabile, ano innaturale per cancro del retto inoperabile). Le fistole possono essere una complicazione durante le operazioni sull'intestino e altri organi addominali.

La fistola che collega il lume dell'intestino con la superficie del corpo è chiamata esterna, un organo con l'altro è chiamato interno. Con una fistola completa, tutto il contenuto intestinale viene versato, con uno incompleto - parte di esso passa nell'anello di scarico dell'intestino. Quando l'intestino si apre direttamente sulla pelle, in modo che la sua membrana mucosa sia fusa con la pelle, è una fistola labiale. Quando c'è un passaggio tra l'intestino e la superficie del corpo, è una fistola tubolare. Le fistole situate sul digiuno sono classificate come alte, sull'ileo e sull'intestino crasso - come basse.

I cambiamenti che si verificano nel corpo sono associati alla perdita di proteine, grassi, carboidrati, vitamine, acqua ed elettroliti attraverso la fistola. Più orale si trova la fistola sull'intestino, maggiori sono queste perdite e più pronunciati sono i disturbi metabolici e dell'equilibrio idroelettrolitico. La macerazione avviene sulla pelle intorno alla fistola intestinale.

Intorno alla fistola fecale si osservano spesso flemmoni del tessuto sottocutaneo, striature purulente o fecali. In questo caso si parla di fistola complicata.

Clinica e diagnostica.

Le fistole enteriche esterne si manifestano con il rilascio di contenuto enterico liquido. Con le fistole del colon vengono rilasciate feci e gas. Chiarimento della localizzazione con l'aiuto di un esame radiografico eseguito dopo aver somministrato una soluzione di solfato di bario attraverso la bocca (con fistole dell'intestino tenue) o somministrata attraverso il retto (irrigoscopia - con fistole dell'intestino crasso). Un valido metodo diagnostico è la fistulografia: esame radiografico dopo l'introduzione di un mezzo di contrasto idrosolubile nel lume della fistola.

1. Correzione della carenza di liquidi ed elettroliti. Effettuato tenendo conto delle condizioni cliniche generali del paziente, dell'emodinamica e della diuresi, dei risultati degli studi biochimici e gasometrici.

2. È estremamente importante prevenire le complicanze infettive e infiammatorie. A tale scopo viene eseguito il drenaggio chirurgico degli ascessi, viene eseguita una terapia antibiotica preventiva e terapeutica.

3. Trattamento locale delle fistole intestinali esterne

Trattamento di una ferita purulenta: i principi del trattamento delle ferite purulente in presenza di una fistola intestinale sono gli stessi del trattamento delle ferite infette, a seconda dei tempi e dello stadio del processo della ferita, medicazioni con soluzioni ipertoniche, antisettici ed enzimi vengono utilizzati preparati, vari unguenti ed emulsioni.

Proteggere i tessuti dall'esposizione allo scarico

modi fisici. Applicare vari unguenti, paste, polveri, colla BF1, BF2, film polimerici che impediscono il contatto della pelle con le secrezioni intestinali.

Metodi biochimici

Prevenzione dell'effetto corrosivo degli enzimi dello scarico intestinale sulla pelle e sui tessuti. Per fare questo, utilizzare tamponi inumiditi con albume d'uovo, latte, soluzione di acido lattico.

I bloccanti dell'istamina sono usati per sopprimere la secrezione gastrica.

Per neutralizzare gli enzimi pancreatici - contrykal, gordox

I metodi meccanici di protezione della pelle mirano a ridurre o fermare il rilascio di contenuto intestinale dalla fistola. A tale scopo sono utili vari dispositivi: drenaggi di aspirazione, otturatori, barriere d'otturazione e medicazioni, dispositivi speciali

Si sono diffuse soluzioni appositamente create per la nutrizione parenterale, contenenti tutti i componenti necessari (aminoacidi, grassi, carboidrati, vitamine), ma la nutrizione parenterale non può sostituire completamente la nutrizione naturale, soprattutto con fistole intestinali piccole alte con abbondante deflusso di contenuto intestinale. In questi casi è necessario fornire cibo attraverso la sonda.

La guarigione spontanea di una fistola tubulare entro 2-8 settimane non è rara. Le fistole labiformi richiedono una correzione chirurgica. Nel trattamento delle fistole tubulari, le misure conservative non sono efficaci nei seguenti casi:

Ostruzione intestinale distale rispetto al sito di formazione della fistola

Corpo estraneo nella cavità addominale, che ha causato la formazione di una fistola

Epitelizzazione della fistola

Fistole dell'intestino tenue alte (fino a 1,5 cm dal legamento di Treitz) con secrezione abbondante, non suscettibili di trattamento conservativo

Fistole tubulari cicatriziali dell'intestino crasso

Malattia infiammatoria intestinale o grave danno alla sua parete

Un tumore canceroso che ha causato la formazione di una fistola

La guarigione spontanea di una fistola tubulare (non formata) per periodi da 2 a 8 settimane non è rara. Le fistole a forma di labbro (formate) richiedono una correzione chirurgica. Nel trattamento delle fistole tubulari, le misure conservative non sono efficaci nei seguenti casi:

Ostruzione intestinale distale al sito di formazione della fistola,

Epitelizzazione della fistola

Fistole dell'intestino tenue alte (fino a 1,5 m dal legamento di Treitz) con abbondante scarico non suscettibili di trattamento conservativo.

Fistole tubulari cicatriziali dell'intestino crasso,

Malattia infiammatoria dell'intestino o grave danno alla sua parete (ad esempio da radiazioni ionizzanti).

Un tumore canceroso che ha causato la formazione di una fistola.

Il trattamento chirurgico richiede una preparazione preoperatoria completa. La lunga esistenza di una fistola alta dell'intestino tenue con secrezione abbondante porta a disturbi dell'omeostasi significativi e difficili da trattare. In questi casi, la preparazione preoperatoria dovrebbe essere ridotta a pochi giorni (chirurgia salvavita). Le fasi principali del trattamento chirurgico dei pazienti con fistole gastrointestinali:

Determinazione accurata della posizione della fistola,

Asportazione della fistola insieme all'area interessata dell'intestino,

Ripristino della pervietà del tratto gastrointestinale mediante anastomosi interintestinale

Risultati del trattamento di pazienti con fistole gastrointestinali

Mortalità. Fino alla metà degli anni '60, mortalità per fistole dello stomaco, del duodeno e intestino tenue era superiore al 50%.

L'importanza principale nella tattica di trattamento dei pazienti con fistole gastrointestinali è stata data agli interventi chirurgici precoci (prima dell'inizio dell'esaurimento).

Le principali cause di morte sono state grave squilibrio idrico ed elettrolitico, malnutrizione e peritonite.

Il trattamento moderno ha ridotto la mortalità al 2-10% (a seconda delle cause della fistola).

La sepsi e l'insufficienza renale sono le principali cause di morte.

L'esaurimento e i disturbi elettrolitici sono ora raramente causa di morte dei pazienti (in gran parte a causa della diagnosi e del trattamento tempestivi dei disturbi dell'omeostasi, della possibilità di nutrizione parenterale a lungo termine e del miglioramento dei metodi di accesso ai vasi centrali).

Di solito conservativo (fistole tubolari dell'intestino tenue). Comprende l'alimentazione ipercalorica, la correzione dei disturbi metabolici e dei disturbi idroelettrolitici, l'otturazione della fistola mediante vari dispositivi (pelot, otturatori), in oltre il 40% dei pazienti con una durata media del trattamento di 4-6 settimane. In un certo numero di pazienti bei risultati osservata durante la nutrizione parenterale totale.

Con tubolari non cicatrizzanti e quasi sempre con fistole labiali, si deve ricorrere a interventi chirurgici. Con fistole tubulari e labiali incomplete, vengono utilizzati metodi extraperitoneali per chiuderli, per altri tipi di fistole, quelle intraperitoneali (il più delle volte, una sezione dell'intestino che porta una fistola viene resecata con un'anastomosi tra le anse afferenti e di uscita dell'estremità- tipo alla fine).

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Istituzione educativa statale per l'istruzione professionale superiore Saratov State Medical University intitolata a V.I. Razumovsky Ministero della Salute e dello Sviluppo Sociale della Federazione Russa

Dipartimento di Chirurgia Ospedaliera, Facoltà di Medicina

trattamento della struttura della fistola intestinale

ciclo "Chirurgia Ospedaliera"

" Intestinale fistole "

Completato da uno studente del 5° anno della Facoltà di Medicina

Idigov MM

G. Saratov2016 anno.

Le fistole intestinali sono una grave complicazione di varie malattie e lesioni degli organi addominali. Le più comuni sono le fistole intestinali esterne, in cui il contenuto intestinale viene rilasciato all'esterno o nella cavità dell'ascesso con violazione completa o parziale del passaggio attraverso l'intestino. La perdita di contenuto intestinale dipende dal livello della fistola, dalle dimensioni del difetto della parete intestinale e dal modo in cui il paziente viene nutrito. Più in alto si trova la fistola nell'intestino, dove il contenuto è più liquido e più attivo, più significativa è la perdita del contenuto intestinale, e con esso di acqua, proteine, elettroliti ed enzimi, e maggiore è l'effetto sui tessuti circostanti distruttivo. Se prendiamo in considerazione che la formazione di una fistola intestinale è solitamente preceduta da un pronunciato processo infiammatorio purulento che porta a una grave intossicazione, la formazione di una fistola intestinale su un tale sfondo porta non solo all'esaurimento, ma anche a un'ulteriore infezione di la ferita, la formazione di striature, la diffusione dell'infezione, aggravando così il processo infiammatorio purulento e aumentando l'intossicazione.

Il trattamento delle fistole intestinali è la parte più difficile della chirurgia gastrointestinale. Se il trattamento delle fistole intestinali formate in una certa misura può essere riconosciuto come una sezione chirurgica già ben sviluppata con chiare indicazioni e controindicazioni per il trattamento chirurgico con. mortalità postoperatoria relativamente bassa, ci sono molti problemi controversi e non sufficientemente risolti nel trattamento di pazienti con fistole intestinali non formate.

Il più difficile è il trattamento delle fistole enteriche alte, accompagnate da un esaurimento rapidamente progressivo dei pazienti e da gravi processi infiammatori purulento, che si verificano soprattutto sullo sfondo di peritonite, ascessi interintestinali e ostruzione intestinale. In tali casi, è necessario risolvere non solo problemi puramente chirurgici, ma anche correggere disturbi fisiopatologici del metabolismo dell'acqua, degli elettroliti, delle proteine ​​e degli enzimi e ripristinare la funzione dell'apparato digerente. I pazienti richiedono cure attente e dispendiose in termini di tempo.

Gli interventi per l'eliminazione delle fistole intestinali, specie multiple, sono tra quelli complessi che richiedono competenza e alta qualificazione di un chirurgo che sappia avvicinare creativamente ogni paziente e scegliere una variante individuale di intervento chirurgico.

Eziologia, patogenesi e struttura delle fistole intestinali

Le ragioni per la formazione di fistole intestinali sono diverse. L'analisi della letteratura e le nostre osservazioni ci hanno permesso di classificare le fistole intestinali per motivi eziologici.

Le fistole intestinali possono essere congenite o acquisite. Le fistole intestinali congenite sono relativamente rare. Sono il risultato di malformazioni del tratto gastrointestinale. Con anomalie associate a un ritardo nello sviluppo inverso del dotto vitellino, non vi è fusione del dotto vitellino e il contenuto intestinale viene rilasciato all'esterno nell'ombelico. varie violazioni nello sviluppo delle parti anali e ampollari del retto portano al fatto che la sezione finale dell'intestino si apre nella vagina, nello scroto o nella vescica.

La frequenza di insorgenza delle fistole intestinali varia a seconda del periodo storico specifico. Fino agli anni '30 del nostro secolo, a causa dell'insufficiente copertura di ampi strati della popolazione da parte di qualificati cure mediche e un basso livello di sviluppo della medicina, prevalevano casi di fistole intestinali spontanee in pazienti non operati con ernie strangolate, forme avanzate di appendicite acuta, infiltrati e ascessi appendicolari e ostruzione intestinale.

Durante la Grande Guerra Patriottica del 1941-1945. e negli anni successivi prevalevano fistole intestinali di origine da arma da fuoco [Bazhenova A.P., 1947]. Attualmente, c'è un aumento dell'incidenza delle fistole intestinali dopo vari interventi chirurgici addominali e il contingente di pazienti con questa patologia è cambiato in modo significativo. L'aumento relativo ed assoluto del numero di pazienti con fistole intestinali postoperatorie è associato ad un aumento degli interventi estesi e di conseguenza traumatici.

Le fistole dell'intestino tenue sono un gruppo speciale per enterostomia sospesa, eseguita nella forma "classica", cioè quando l'intestino non viene suturato al peritoneo, ma viene fissato per "sospensione" con un tubo di gomma alla parete addominale anteriore, sulla base di incollare l'intestino con il peritoneo parietale rimosso l'8°-10° giorno.La fistola dovrebbe cessare di funzionare e guarire gradualmente, ma, sfortunatamente, non è sempre così.A causa di una diminuzione delle proprietà plastiche del peritoneo nei pazienti indeboliti, l'intestino può allontanarsi dalla parete addominale anteriore e il contenuto intestinale scorrerà non solo all'esterno, ma anche nella cavità addominale.Spesso, la fistola intestinale dopo aver rimosso il tubo di gomma non guarisce nel periodo prescritto, ma continua funzionare in modo profuso e porta all'esaurimento e persino alla morte del paziente.

La formazione di un ano innaturale non si applica a complessi interventi chirurgici, tuttavia, una serie di errori tecnici può portare al fatto che invece dell'ano artificiale desiderato si forma una fistola del colon, complicata da flemmone fecale e persino peritonite. Una delle condizioni indispensabili per un esito favorevole dell'operazione è un buon apporto di sangue all'estremità rimossa dell'intestino e il suo fissaggio affidabile alla parete addominale anteriore.

Le fistole spontanee possono essere il risultato sia di lesioni che di varie malattie.

Le malattie che possono portare alla formazione di fistole intestinali spontanee sono le seguenti: a) tumori maligni (perforazione dell'intestino dovuta al decadimento di un tumore che si è sviluppato sia nella parete intestinale stessa che nelle sue vicinanze); b) processi infiammatori acuti e cronici negli organi della cavità addominale (infiltrato appendicolare, actinomicosi, febbre tifoide, tubercolosi dell'intestino o di altri organi, colite ulcerosa, diverticolite del colon, ileite terminale, ecc.); c) cambiamenti distruttivi nella parete intestinale derivanti da disturbi circolatori in essa contenuti (ernia incarcerata, malattie e danni ai vasi del mesentere, ecc.).

In tutti i casi, le fistole intestinali esterne si formano spontaneamente solo se l'ansa intestinale interessata prima della perforazione era già delimitata dalla cavità addominale libera e con l'ulteriore sviluppo del processo, il contenuto dell'intestino trova la sua via d'uscita attraverso la parete addominale.

Le fistole intestinali postoperatorie possono verificarsi dopo qualsiasi intervento chirurgico sugli organi addominali. Questo gruppo di complicazioni è attualmente della massima importanza pratica. La percentuale di fistole postoperatorie tra tutte le fistole intestinali è 66,92 [Gritsman Yu.Ya., 1972].

Molto spesso, le fistole intestinali si verificano dopo l'appendicectomia. Al 6° Congresso panrusso dei chirurghi è stato rilevato un numero significativo di osservazioni di fistole intestinali esterne di origine appendicolare, che possono essere considerate prove di un uso inadeguato dei tamponi, esposizione prolungata di tubi di drenaggio realizzati con materiali incompatibili con i tessuti biologici, ed errori nella tecnica chirurgica.

Di maggiore interesse pratico è l'analisi dei fattori eziologici e patogenetici della formazione delle fistole intestinali nel periodo postoperatorio, poiché è proprio al chiarimento di questa problematica che si associano le modalità di prevenzione. Tuttavia, questo problema è spesso difficile da risolvere. I fattori che portano alla violazione dell'integrità della parete intestinale nel periodo postoperatorio sono molto diversi.

TN Bognitskaya (1977) ha presentato dati interessanti sulle cause della formazione di fistole intestinali esterne dopo l'intervento chirurgico. Sono state identificate due categorie di cause principali: la prima è la presenza nella cavità addominale al momento dell'intervento chirurgico di un processo infiammatorio purulento causato o da una ridotta circolazione sanguigna nella parete intestinale o da un processo infiammatorio in essa; il secondo riguarda gli errori tattici e tecnici commessi sia durante l'intervento chirurgico che nella gestione del periodo postoperatorio.

Una delle principali cause di fistole intestinali dopo l'intervento chirurgico è la progressione del principale processo purulento-infiammatorio nella cavità addominale, per il quale il paziente è stato operato. La formazione di fistole intestinali si osserva dopo l'apertura e il drenaggio degli ascessi addominali a causa di tumori maligni perforati inoperabili, forme avanzate di appendicite acuta con crescente infiltrazione e talvolta distruzione della cupola del cieco. In questi casi, il chirurgo teme la formazione di una fistola intestinale nel periodo postoperatorio, ma nonostante ciò, a volte contribuisce anche alla sua formazione otturando saldamente la regione ileocecale, ad esempio con sanguinamento dopo l'appendicectomia nella fase di infiltrazione.

Naturalmente, a volte è molto difficile dire esattamente cosa abbia causato la formazione di una fistola intestinale, poiché spesso c'è una combinazione di varie condizioni che predispongono a questa complicazione(anemia, intossicazione, esaurimento). Tuttavia, è necessario tenere conto delle conclusioni secondo cui gli errori tattici e tecnici sono particolarmente pericolosi sullo sfondo dell'attuale processo infiammatorio nella cavità addominale e sono ragioni importanti per la formazione di fistole intestinali. In tali casi, qualsiasi errore commesso durante l'operazione o nel periodo postoperatorio può fungere da fattore predisponente alla formazione di fistole intestinali.

Gli errori tattici che comportano difficoltà tecniche includono la scelta sbagliata dell'anestesia. Le operazioni per i processi distruttivi nella cavità addominale richiedono un'anestesia generale e un buon rilassamento dei muscoli della parete addominale anteriore. Pertanto, si consiglia di eseguire anche l'appendicectomia nel processo distruttivo in anestesia. L'accesso per tale operazione dovrebbe essere sufficientemente ampio. L'accesso scelto in modo errato o una piccola incisione creano notevoli difficoltà per l'operazione e una revisione approfondita della cavità addominale. È necessaria un'attenta manipolazione dei tessuti alterati dal processo infiammatorio. Quando si separano le aderenze e si isola il processo, è necessario seguire rigorosamente per non danneggiare la parete intestinale, quindi è meglio non isolare l'organo da un denso infiltrato. Tutte le parti dell'intestino deserizzate durante il processo di rimozione dell'appendice devono essere peritonizzate.

Durante qualsiasi operazione, il volume dell'intervento chirurgico dovrebbe essere adeguato ai cambiamenti rilevati. Tutto il tessuto discutibile dovrebbe essere rimosso, se possibile, e l'anastomosi inter-intestinale dovrebbe essere applicata solo all'interno di aree sane. Sono necessari un bagno completo della cavità addominale e un buon drenaggio nel periodo postoperatorio. Va tenuto presente che la sutura alla cieca della ferita della parete addominale durante il processo infiammatorio porta spesso alla suppurazione con la formazione di una fistola intestinale.

Tra gli errori tecnici più comuni, va notato una tecnica chirurgica approssimativa, un'eccessiva traumatizzazione dei tessuti molli e degli organi, un'eccessiva "scheletrizzazione" delle estremità anastomizzate dell'intestino, attraverso la cucitura del muro quando si applicano suture grigio-sierose, nonché sutura accidentale dell'intestino alla ferita della parete addominale anteriore in presenza di anse gonfie e mancanza di rilassamento muscolare.

Conoscenza del più cause comuni la formazione di fistole intestinali, un'operazione attenta e abile, la corretta decisione tattica dell'operazione e la gestione del periodo postoperatorio, nonché il necessario complesso effetto terapeutico sul corpo del paziente, sono la chiave per ridurre la frequenza di questa complicanza indesiderabile .

La struttura delle fistole intestinali

Una fistola intestinale è una comunicazione patologica del lume intestinale con la superficie della pelle o un organo interno.

In domestico fistola, il contenuto intestinale entra nella cavità di un altro organo: l'intestino, la cistifellea e i dotti biliari extraepatici, le vie urinarie (uretere, vescica) o la vagina. Con una fistola esterna, il contenuto intestinale entra nell'ambiente esterno.

all'aperto le fistole intestinali possono essere formate e non formate. Le fistole intestinali non formate si trovano in prime date la sua formazione, quando il processo purulento-infiammatorio non è stato ancora eliminato e si ha peritonite diffusa o limitata con segni di intossicazione purulenta. La fuoriuscita di contenuto intestinale esacerba tutti questi fenomeni e provoca anche disidratazione del corpo, perdita di elettroliti e macerazione della pelle.

Tra le fistole intestinali esterne non formate, si distinguono due varietà: una fistola attraverso la cavità e una fistola aperta. La fistola attraverso la cavità nella ferita non è visibile. Il suo lume comunica con ambiente esterno attraverso una cavità delimitata dalla cavità addominale libera da aderenze, o si apre in tasche profonde di una ferita purulenta o granulante. Con una fistola aperta, la membrana mucosa o il lume intestinale sono visibili direttamente nella ferita. A differenza della fistola labiale, la membrana mucosa della fistola aperta non è fissata dai tessuti circostanti e può essere inserita nel lume intestinale. Questo tipo di fistola di solito si verifica su anse intestinali parzialmente eventi e sul fondo delle ferite di granulazione. Tali fistole possono formarsi nel tempo.

Le fistole intestinali formate, a loro volta, sono divise in labiali, tubulari e transitorie. Una fistola labiale è caratterizzata dal fatto che la mucosa intestinale si fonde con la pelle e talvolta sporge sopra di essa, formando, per così dire, un labbro. In una fistola labiale si distinguono un'apertura fistola, una parete anteriore che porta questa apertura, una parete posteriore, sezioni di adduzione e scarico dell'intestino. L'apertura della fistola può essere di varie dimensioni, da molto piccola a diversi centimetri di diametro. Attraverso un foro stenopeico, il contenuto intestinale potrebbe non essere rilasciato all'esterno. Un'ampia apertura contribuisce al rilascio di quasi tutto il contenuto intestinale. La parete anteriore dell'intestino, che partecipa alla formazione di una fistola, ha spesso la forma di un imbuto. Il contenuto intestinale può fluire sia all'esterno che nel lume del colon efferente. Nei casi in cui non tutto il contenuto intestinale viene rilasciato, le fistole intestinali sono chiamate incomplete. Con tali fistole, sia la sezione adduttore che quella efferente dell'intestino funzionano normalmente, il paziente ha feci e non vi è un'atrofia pronunciata nella parte abduttore dell'intestino.

Nello sviluppo e nel funzionamento delle fistole labiali, il cosiddetto sperone è di grande importanza: il prolasso della parete posteriore dell'intestino attraverso l'apertura della fistola. L'uscita della parete posteriore dell'intestino è facilitata dall'aumento della pressione intra-addominale, dalle grandi dimensioni dell'apertura fistolosa con la presenza di un difetto della parete addominale, dai processi infiammatori e dalle cicatrici. Lo sperone impedisce al contenuto intestinale di entrare nella parte di scarico dell'intestino e favorisce il rilascio di tutto il contenuto intestinale all'esterno. La fistola si riempie. L'apertura di fistole intestinali complete è sempre taglia più grande che incompleto. A causa del fatto che tutto il contenuto intestinale viene escreto all'esterno e non entra nella parte di scarico dell'intestino, in quest'ultimo si verificano processi atrofici secondari e alterazioni cicatriziali; si nota ipertrofia nella regione degli adduttori. Sono particolarmente pronunciati nello strato muscolare della parete intestinale. Le fistole labiformi di solito non guariscono da sole. Devono essere eliminati solo chirurgicamente.

Nello sperone si distinguono l'apice rivolto verso la fistola e la base rivolta verso la cavità addominale. Di norma, tutti gli strati della parete intestinale sono coinvolti nella formazione di uno sperone. Lo sperone divide il lume intestinale in due parti. Lo sperone può essere mobile, non fisso, altrimenti falso o fisso - vero. Lo sperone mobile può essere facilmente infilato nel lume intestinale. Può anche autoripristinarsi quando il paziente è sdraiato sulla schiena. Non è possibile impostare uno sperone fisso, anche con una pressione significativa. A volte puoi osservare il prolasso non solo della parete intestinale posteriore - lo sperone, ma anche dell'intera sezione dell'intestino. Quindi parlano della presenza di prolasso dell'intestino nell'area dell'apertura fistolosa. Il prolasso può catturare sia l'adduttore che i segmenti efferenti dell'intestino ed essere soggetto a violazione con lo sviluppo della necrosi della parete incarcerata. Se il prolasso è violato, deve essere eliminato mediante riduzione o intervento chirurgico.

Nei casi in cui è presente un canale di varia lunghezza e forma tra un difetto della parete intestinale e la cute, le fistole intestinali sono dette tubolari. Nelle fistole tubulari, un canale fistoloso è isolato, esterno. e foro interno. La lunghezza del canale fistoloso dipende dallo spessore della parete addominale anteriore, dalla mobilità dell'intestino, dalla lunghezza del suo mesentere e dalla presenza di aderenze. Il canale fistoloso è formato da granulazioni infiammatorie o specifiche (tubercolosi, actinomicosi), tessuto cicatriziale o tumorale. Nei tessuti che circondano il canale fistoloso, c'è, di regola, un'infiammazione cronica aspecifica. Le fistole tubolari con canali fistolosi stretti spesso guariscono da sole.

Le fistole, in cui l'apertura fistolosa dell'intestino in una parte è rivestita da una membrana mucosa fusa con la pelle, e nell'altra rappresenta il tessuto di granulazione, sono chiamate transitorie. Nella fistola di transizione sono presenti contemporaneamente segni di fistola tubulare e labiale. Se il tessuto di granulazione si sfregia nella fistola intestinale di transizione, è possibile una tale deformazione dell'apertura fistolosa, in cui parte della mucosa intestinale, saldata alla pelle, a volte può affondare in profondità e la fistola si trasforma in tubolare. Al contrario, un processo infiammatorio purulento attorno al tratto fistoloso può portare al rigetto dei tessuti circostanti, ad un aumento delle dimensioni dell'apertura fistolosa e all'avvicinamento della mucosa intestinale alla pelle. In futuro è possibile la formazione di una fistola labiale.

Le fistole intestinali possono essere semplici (non complicate) quando la parete intestinale e i tessuti circostanti non sono modificati e complicate quando ci sono cambiamenti significativi nella parete intestinale, nei tessuti circostanti e negli organi vicini - flemmone fecale, ulcere della cavità addominale e della parete addominale, conseguenze di danno Vescia, ossa pelviche, ecc.

Le fistole intestinali possono essere singole e multiple. Le fistole situate l'una vicino all'altra lungo l'ansa intestinale sono chiamate fistole multiple vicine e le fistole situate in parti diverse del tratto gastrointestinale sono chiamate fistole multiple localizzate a distanza. Se le fistole sono localizzate contemporaneamente nell'intestino tenue e crasso, di solito vengono chiamate miste.

Le fistole a forma di labbro, a seconda della struttura dell'apertura della fistola, sono a bocca singola (a canna singola) o a doppia bocca (a doppia canna). Con un piccolo difetto della parete, il lume intestinale può comunicare con l'ambiente esterno sotto forma di una fistola a bocca singola. Al contrario, con un grande difetto della parete intestinale, la fistola può avere due aperture, cioè essere bilaterale. Con tali fistole, un foro appartiene all'adduttore, l'altro alla sezione di uscita dell'intestino. Spesso tra questi fori c'è una sezione della parete posteriore: uno sperone. Le fistole labiali a una bocca sono spesso incomplete, le fistole a due bocche sono solo complete.

La localizzazione dell'apertura interna della fistola intestinale esterna può essere diversa e dipende, di regola, dal focus patologico nella cavità addominale, che ha causato lo sviluppo della fistola intestinale. Anche la posizione dell'apertura esterna della fistola intestinale può essere diversa, ma principalmente nella proiezione o vicino al focolaio patologico.

Clinica e diagnostica

Il decorso clinico delle fistole intestinali dipende dalla natura del processo patologico sottostante, dalla posizione e dal periodo di formazione della fistola, dalla quantità e dalla composizione della scarica intestinale e dalle complicanze associate.

IN periodo iniziale al verificarsi di una fistola intestinale non formata, predomina il processo infiammatorio. Clinicamente, questo processo si manifesta con dolore alla ferita, febbre fino a 38 ° C, brividi, leucocitosi, intossicazione purulenta. L'aumento del dolore, di regola, indica un ritardo nella secrezione purulenta e un drenaggio insufficiente della ferita.

Più in alto si trova la fistola, più velocemente e più intensamente si verificano vari cambiamenti nel corpo, che sono caratteristici di una fistola alta. Con fistole intestinali piccole alte e non formate a causa del fatto che c'è contenuto liquido nell'intestino superiore, la fistola inizia a funzionare rapidamente. L'abbondante escrezione del contenuto dell'intestino tenue verso l'esterno porta alla disidratazione. Appaiono sete, crescente debolezza, affaticamento, mancanza di appetito, aumento dell'irritabilità. Gli occhi del paziente sono profondamente infossati. La pelle diventa secca e perde turgore, sulla pelle delle estremità compare una marezzatura rosata-bluastra. Le vene safene crollano. Le estremità diventano fredde al tatto; si nota tachicardia. La diuresi diminuisce a causa della ridotta filtrazione renale. Sullo sfondo di un declino pressione sanguigna e disturbi elettrolitici, si verificano contrazioni fibrillari dei muscoli delle estremità, che spesso si trasformano in contrazioni convulsive. Tutti questi cambiamenti patologici provocano in breve tempo una significativa perdita di peso corporeo, arrivando fino al 50% dell'originale.

Nei pazienti con fistole localizzate nell'ileo inferiore, il quadro clinico è caratterizzato dal fatto che in alcuni casi, dal momento della formazione della fistola, le condizioni del paziente possono rimanere soddisfacenti per lungo tempo. I pazienti durante questo periodo sono attivi, mantengono l'appetito, non hanno una significativa perdita di peso corporeo. La diuresi è normale. Parametri funzionali e biochimici del sangue senza deviazioni significative dalla norma. Durante questo periodo può finalmente formarsi la fistola intestinale.

Nel quadro clinico delle fistole del colon, i processi infiammatori purulento prendono il posto principale e i disturbi del metabolismo idroelettrolitico e la malnutrizione del paziente passano in secondo piano. Nella fase iniziale della formazione di una fistola del colon, di regola, l'ansa dell'intestino che porta la fistola si trova in una ferita purulenta piena di secrezione intestinale. Nel periodo acuto, la fistola si sta appena formando, quindi diventerà labiale o tubulare - dipenderà dall'ulteriore corso del processo infiammatorio. Questo periodo è il più pericoloso per il paziente e richiede un'attenzione speciale; in questo momento, le complicanze purulente gravi sono le più comuni: flemmone fecale della parete addominale anteriore, spazio retroperitoneale e cavità pelvica. Queste complicanze sono caratterizzate dal rapido sviluppo di un processo infiammatorio, spesso necrotico, esteso e diffuso in tessuto sottocutaneo che si verificano con grave intossicazione, reazione termica prolungata e brividi. I flemmoni hanno un decorso molto grave sullo sfondo delle fistole del sigma e del retto. Si sviluppano come flemmone necrotico con intossicazione pronunciata.

Insieme ai fenomeni generali di intossicazione e stato febbrile, nei pazienti vengono espressi processi infiammatori locali. L'impregnazione purulenta dei tessuti circostanti attorno alla fistola è combinata con striature che vanno in profondità nella regione lombare e nella piccola pelvi. La diffusione del processo infiammatorio purulento lungo il tessuto retroperitoneale è accompagnata dalla comparsa di dolore lungo l'ileo e la parte bassa della schiena.

Una frequente complicazione delle fistole sono gli ascessi addominali, che sono localizzati nella regione iliaca destra, negli spazi sottoepatici e sottodiaframmatici, tra le anse dell'intestino tenue e nella cavità della piccola pelvi. Tali ascessi si verificano anche come concomitanti a causa della peritonite generale trasferita.

Un accumulo isolato di pus a volte può mostrare quasi nulla per molto tempo, il che, a quanto pare, è dovuto alla mancanza di risposta di un organismo fortemente indebolito. Tuttavia, se l'ascesso non è stato riconosciuto in modo tempestivo e non sono state prese misure per eliminarlo, irrompe nella cavità addominale libera e si sviluppa un quadro di peritonite rapidamente progressiva. Meno comunemente, l'ascesso si apre nel lume dell'intestino vicino, che può portare all'autoguarigione.

Il complesso per la diagnosi delle fistole intestinali include la determinazione del tipo e della posizione, della natura e della lunghezza del passaggio fistoloso, oltre a chiarire la pervietà del ginocchio abduttore dell'ansa intestinale che porta la fistola e la sua relazione con gli organi circostanti. Un esame completo include un esame visivo della ferita con una fistola, l'uso di coloranti per via orale o attraverso un clistere, radiografia ed esame endoscopico.

Una diagnosi approssimativa di solito non è difficile, poiché la presenza di una fistola intestinale esterna è indicata dalla comparsa del contenuto intestinale nella ferita. Quanto è facile stabilire la presenza di una fistola, è molto più difficile, e spesso impossibile, determinarne il livello. Le prime conclusioni preliminari riguardanti il ​​livello della fistola intestinale sono tratte dall'esame della sua apertura esterna. Già dal tipo di scarico, in una certa misura si può giudicare la localizzazione della fistola lungo l'intestino. Le fistole del digiuno hanno uno scarico liquido, schiumoso, giallo-verdastro con una grande miscela di bile, che porta molto rapidamente alla macerazione della pelle attorno all'apertura esterna a causa dell'azione degli enzimi pancreatici e intestinali. Le fistole dell'ileo, in particolare quelle poste vicino alla valvola ileocecale, hanno uno scarico sotto forma di feci liquide. Le fistole del colon, in particolare la sua metà sinistra, secernono feci più o meno formate che non hanno un effetto "digerente" e non provocano macerazione cutanea così rapidamente. Tuttavia, questo tipo di diagnosi non è sufficientemente affidabile e in alcuni casi lo è errato.

La posizione della fistola sulla superficie della pelle fornisce anche alcune informazioni aggiuntive sul livello della fistola. Quindi, nella regione epigastrica, le fistole del colon trasverso sono più spesso aperte, nella regione mesogastrica - il digiuno, nella regione ipogastrica - l'ileo, sulle pareti laterali dell'addome e nella regione lombare - l'intestino crasso.

In caso di dubbio sul funzionamento di fistole molto piccole, oltre che per determinare l'altezza della sede di fistole intestinali ovviamente piccole, è possibile eseguire una serie di semplici test utilizzando vari coloranti che vengono dati da bere al paziente. Del vasto arsenale di coloranti, il più utilizzato è l'uso del blu di metilene. Yu.Ya. Gritsman e A.I. Borisov (1972), confrontando il tempo di comparsa del blu di metilene dalla fistola intestinale nei pazienti con i dati esatti della sua localizzazione ottenuti durante l'operazione, ha determinato approssimativamente la velocità di movimento del colorante attraverso l'intestino tenue: in media, l'evacuazione di il colorante dallo stomaco al duodeno impiega 3-4 min; in futuro si muove lungo l'intestino tenue ad una velocità di circa 10 cm al minuto. Questi dati non sono assoluti, sono possibili fluttuazioni nella direzione di accelerare o rallentare l'evacuazione, che dipende da caratteristiche individuali funzione motoria intestinale. Tuttavia, al momento della comparsa del blu di metilene nello scarico intestinale con una fistola intestinale, tenendo conto della velocità approssimativa del suo avanzamento, è possibile giudicare con un certo grado di probabilità l'altezza della posizione dell'intestino fistola. Per le fistole del colon, puoi anche usare un clistere colorato con blu di metilene. La comparsa di acqua colorata nello scarico fistoloso conferma la presenza di una fistola intestinale nel colon. Il deflusso di liquido in un forte flusso attraverso il segmento periferico dell'intestino, che porta la fistola, ci consente di pensare alla sua sufficiente pervietà, che è ulteriormente confermata dall'esame radiografico e direttamente durante l'operazione.

Un altro modo per dichiarare una fistola intestinale esterna è esaminare lo scarico dalla ferita per la presenza di bilirubina, diastasi o urea.

Nella maggior parte dei casi, il tipo e le dimensioni della fistola, la presenza di uno sperone e la sua mobilità vengono stabilite mediante semplici tecniche di esame visivo e digitale. Tuttavia, in grandi ferite profonde e fistole attraverso la cavità, un tale esame è difficile. In questi casi si può ricorrere all'ausilio di strumenti endoscopici, in particolare il laparoscopio. Non è consigliabile sondare una fistola fresca con una sonda di metallo o un catetere di gomma.

Il metodo principale per diagnosticare le fistole intestinali è la radiografia. Nella maggior parte dei casi, può essere utilizzato per risolvere tutti i problemi precedentemente elencati. Data la notevole varietà di fistole intestinali, che richiedono una scelta differenziata dei metodi diagnostici, e tenuto anche conto delle gravi condizioni della maggior parte dei pazienti, è opportuno selezionare caso per caso il metodo di ricerca meno traumatico. In questo caso, è necessario tenere conto della topografia e delle caratteristiche del tratto fistoloso, nonché della proposta localizzazione dell'apertura interna.

I pazienti con fistole intestinali devono essere esaminati in dettaglio per identificare la posizione esatta della fistola, la sua natura e le complicanze associate. Quanto prima viene eseguito l'esame radiografico, tanto più velocemente verrà effettuata la diagnosi corretta. Le gravi condizioni generali del paziente e la presenza di una ferita purulenta non sono una controindicazione all'esame radiografico.

Il metodo di esame a raggi X dipende dal periodo della malattia. Nelle prime fasi della formazione della fistola, nel periodo acuto, questa tecnica dovrebbe includere un esame poliposizionale del torace e della cavità addominale, nonché metodi di contrasto: fistulografia, passaggio del bario attraverso l'intestino e irrigoscopia. Se la bocca della fistola è probabile, è preferibile la fistulografia. Quando il bario viene assunto per via orale, le fistole intestinali piccole vengono contrastate, con l'aiuto dell'irrigoscopia, le fistole dell'intestino crasso. In alcuni casi, è necessario utilizzare entrambi i metodi in 1 complesso. Il confronto dei dati radiografici con l'osservazione clinica fornisce una diagnosi precoce e accurata non solo della fistola stessa, ma anche delle complicanze che spesso si verificano nel periodo acuto.

I cambiamenti reattivi negli organi del torace (polmonite basale, atelettasia dei lobi inferiori dei polmoni), versamento pleurico, alta statura del diaframma e limitazione della sua mobilità) sono un segno indiretto di un focolaio purulento nella cavità addominale. Più vicino al diaframma è localizzata la messa a fuoco, più pronunciati sono i cambiamenti reattivi.

Un esame radiografico dei pazienti nel periodo acuto della formazione di fistole intestinali rivela solo segni indiretti di un processo purulento nella cavità addominale. Tale studio è importante anche per identificare processi purulento-necrotici localizzati nello spazio retroperitoneale (pancreatite distruttiva, flemmone retroperitoneale, flemmone pelvico, ecc.), che hanno una certa semiotica ai raggi X. È possibile risolvere definitivamente il problema della presenza, natura e localizzazione della fistola intestinale esterna solo utilizzando metodi di ricerca di contrasto.

La diagnosi a raggi X nelle fasi successive con una fistola intestinale già formata è meno complicata. A questo punto, di regola, il processo infiammatorio purulento termina sia nell'area della ferita che nella cavità addominale. Di conseguenza, viene eliminata la causa dei cambiamenti reattivi nell'intestino, nel diaframma, nei polmoni e nella pleura, caratteristica della fase iniziale della formazione di fistole intestinali. Nel complesso dei metodi a raggi X utilizzati durante questo periodo, il ruolo dei metodi di ricerca del contrasto, in particolare della fistulografia, aumenta in modo significativo.

La fistulografia viene eseguita come segue: un mezzo di contrasto liquido viene iniettato attraverso un sottile catetere situato nel tratto fistoloso e vengono eseguite le radiografie. Nelle immagini sono stabilite la forma del percorso e la localizzazione. Per la fistulografia vengono utilizzati vari mezzi di contrasto: bario, yodolipol, cardiotrast, ecc. La quantità e la scelta del farmaco sono dettate dalle dimensioni della fistola. A differenza della sospensione di bario, i mezzi di contrasto liquidi penetrano bene anche nei piccoli fori della parete intestinale. In altri casi, soprattutto se il catetere di gomma può essere inserito direttamente nel lume intestinale, è preferibile iniettare una sospensione liquida di bario. I drenaggi in gomma per fistulografia devono essere selezionati tenendo conto del diametro esterno della fistola; la tenuta si ottiene utilizzando tamponi di garza o una spugna di schiuma. L'introduzione di un mezzo di contrasto non direttamente nell'intestino, ma attraverso il tratto fistoloso o la cavità deve essere eseguita con cautela e, se si verifica dolore nell'addome, deve essere interrotta immediatamente, poiché sono possibili complicazioni sotto forma di penetrazione di il mezzo di contrasto nella cavità addominale libera.

La fistulografia è un metodo prezioso per diagnosticare le fistole intestinali perché la configurazione del passaggio fistoloso rivelato con il suo aiuto in alcuni casi consente di scegliere il più metodo corretto trattamento. Tuttavia, quando si conduce uno studio, a volte è necessario eseguire una fistuloscopia a raggi X simultanea con la partecipazione di un radiologo specialista per chiarire il tipo e la posizione dell'intestino portante la fistola. L'irrigoscopia o l'esame a raggi X con ingestione di bario vengono eseguiti nel solito modo. Con l'irrigoscopia, è possibile stabilire approssimativamente il livello della fistola del colon e i cambiamenti patologici nella sua parete. Sulle radiografie effettuate durante il passaggio frazionato ad intervalli di tempo predeterminati dalla somministrazione di un mezzo di contrasto, è anche possibile determinare solo approssimativamente il livello della fistola.

Il valore dell'esame radiografico di pazienti con fistole intestinali difficilmente può essere sopravvalutato. Un esame approfondito, eseguito dal chirurgo insieme al radiologo, consente di ottenere informazioni affidabili, che sono la chiave per la corretta scelta del trattamento.

L'esame radiografico può essere combinato con metodi endoscopici. Nella diagnosi delle fistole del colon hanno già trovato applicazione la fistulografia endoscopica per intubazione, la controfistolografia e la fistuloscopia con fistolografia selettiva [Ananiev V.G., Kuzmin A.I., 1983].

Trattamento

Il trattamento delle fistole intestinali esterne è un compito difficile. Interessa non solo problematiche puramente chirurgiche, ma anche problematiche legate alla nutrizione parenterale e alla correzione dei disturbi dell'omeostasi. Il trattamento dovrebbe essere complesso e altamente individuale, a seconda della forma e dello stadio di sviluppo della fistola.

I metodi di trattamento conservativo e chirurgico delle fistole intestinali non si escludono, ma si completano a vicenda e possono essere utilizzati sia contemporaneamente che separatamente nelle osservazioni pertinenti e nel periodo appropriato. I principi generali per il trattamento dei pazienti con fistole intestinali esterne sono costituiti da tre fattori:

1) trattamento locale;

2) trattamento generale;

3) modalità operative eliminazione della fistola intestinale.

Locale trattamento . Attualmente applicato trattamento locale fistole intestinali esterne, che consistono in: a) trattamento di una ferita purulenta; b) protezione dei tessuti circostanti la fistola dagli effetti delle secrezioni intestinali; c) riduzione o cessazione della perdita di secrezione intestinale.

I principi del trattamento delle ferite purulente in presenza di fistole intestinali sono gli stessi del trattamento delle ferite infette. A seconda del momento e della fase del processo della ferita, le medicazioni con soluzioni ipertoniche, preparati antisettici ed enzimatici, unguenti ed emulsioni vari.

In pratica istituzioni mediche il trattamento delle ferite con fistole intestinali con medicazioni unguenti è diffuso. In alcuni casi, questo è giustificato: l'unguento e il balsamo favoriscono la crescita delle granulazioni, pulendo la ferita e con piccole fistole hanno un effetto ostruttivo. Tuttavia, l'uso dell'unguento di Vishnevsky sulle anse intestinali esposte dovrebbe essere attento, poiché ciò potrebbe portare a un'ulteriore distruzione della parete intestinale. L'unguento di Vishnevsky non neutralizza l'attività chimica e biologica della secrezione intestinale, che è particolarmente importante nel trattamento delle piccole fistole intestinali. I tovaglioli con questo unguento sono igroscopici e persino ipertonici, si bagnano rapidamente, creando così una sorta di "impacco fecale", pertanto è opportuno privilegiare gli agenti che neutralizzano l'effetto delle secrezioni intestinali.

Proteggere la pelle dall'azione digestiva delle secrezioni intestinali è compito primario del chirurgo. I modi per prevenire e trattare i cambiamenti della pelle possono essere suddivisi in fisici, biochimici e meccanici.

I modi fisici per proteggere la pelle sono molto diversi. Questi includono l'uso di vari unguenti, paste, polveri, ecc., Che impediscono il contatto della pelle con lo scarico intestinale e favoriscono l'assorbimento dei succhi digestivi. Molto spesso, per questo scopo vengono utilizzate pasta Lassar, colla BF-2, BF-6, pellicola polimerizzante, paste siliconiche.

I metodi biochimici di protezione della pelle mirano a prevenire la distruzione della pelle neutralizzando gli enzimi dello scarico intestinale. Per questo vengono utilizzate varie sostanze. Si è diffuso un metodo di neutralizzazione biologica dei succhi digestivi con tamponi riccamente inumiditi con albume. Tale tampone viene applicato direttamente sulla fistola e la ferita a volte viene riempita con tamponi di unguento. Tale benda, sebbene si bagni rapidamente, può essere applicata in alcuni casi con piccole fistole aperte.

I metodi meccanici di protezione della pelle mirano a ridurre o fermare il rilascio di contenuto intestinale dalla fistola. Per prevenire la fuoriuscita e garantire il normale passaggio del contenuto intestinale, sono disponibili vari dispositivi: cuscinetti, otturatori, lembi otturatori e medicazioni, dispositivi speciali, ecc.

Il blocco della fistola può essere permanente o temporaneo. L'otturazione temporanea della fistola viene eseguita per un certo periodo di tempo necessario per preparare il paziente a un'operazione radicale. L'ostruzione permanente della fistola viene utilizzata dai pazienti per tutta la vita, ad esempio con un sigmostoma: l'otturatore, di regola, viene rimosso dal paziente solo per il momento della rimozione delle feci e dei gas dall'intestino. I fondi proposti per l'otturazione delle fistole intestinali possono essere suddivisi in diversi gruppi:

1. Otturatori applicati esternamente, senza introdurli nel lume intestinale. Possono anche includere i ricevitori di calorie.

2. Otturatori inseriti nel lume intestinale attraverso la fistola e che bloccano l'apertura della fistola dall'interno.

3. Vari dispositivi e dispositivi per l'aspirazione delle secrezioni intestinali e. successiva introduzione di esso nel segmento di uscita dell'intestino, portando la fistola.

I migliori otturatori sono quelli che non solo sigillano la fistola, ma allo stesso tempo assicurano il normale passaggio del contenuto intestinale. Una condizione indispensabile per l'uso degli otturatori è la pervietà della parte di uscita dell'intestino.

Per l'otturazione delle fistole intestinali, vengono utilizzati dall'esterno otturatori realizzati con vari materiali con una dimensione maggiore dell'apertura esterna della fistola. Molto spesso, le fistole intestinali sono ricoperte da tamponi imbevuti di prodotti alimentari che inattivano l'azione degli enzimi (olio, proteine, brodo di carne, ecc.). Una benda a pressione viene applicata sopra il tampone.

Nella prevenzione della dermatite causata dal contatto con la pelle della secrezione intestinale e una sorta di otturazione della fistola intestinale, vengono utilizzate bende di gesso. L'uso del gesso nel trattamento delle fistole intestinali esterne fu particolarmente diffuso durante la Grande Guerra Patriottica del 1941-1945.

Uno dei metodi per applicare una benda di gesso del tipo "ciambella", proposto da NM Svet (1944), è il seguente: in primo luogo si forma una "ciambella" di garza di cotone, il cui diametro interno è diverse volte maggiore di il diametro della fistola. Con l'aiuto del cleol, la "ciambella" viene rafforzata sulla pelle attorno alla fistola. Successivamente, la cavità interna della "ciambella" viene ricoperta di polvere di gesso fino all'orlo. Il gesso viene gradualmente saturato con il contenuto della intestino e indurisce contenuto.Questo metodo non ha perso il suo valore ed è attualmente utilizzato in combinazione con tamponi di carne.L'uso di pezzi di carne di manzo si è dimostrato valido.Un tampone di carne inserito nella fistola non solo ne assicura il blocco, ma anche inattiva gli enzimi digestivi del contenuto intestinale.

Le sacche per colostomia sono adatte non tanto per chiudere la fistola quanto per raccogliere le secrezioni intestinali. Il serbatoio per lo scarico intestinale può essere ad uso singolo o multiplo ed è realizzato in vari materiali (vetro, gomma, film di polietilene, ecc.). Con l'aiuto di una benda e una guarnizione di gomma, il serbatoio è fissato saldamente allo stomaco.

Generale trattamento . Il complesso del trattamento generale dei pazienti con fistole intestinali esterne comprende:

1) limitazione ed eliminazione del processo infiammatorio nella cavità addominale e nella parete addominale anteriore;

2) Effettuare un'alimentazione razionale;

3) correzione dell'omeostasi e riduzione dell'intossicazione;

4) stimolazione delle difese dell'organismo e dei processi rigenerativi. Per combattere infezioni e intossicazioni, viene utilizzata la terapia antibatterica e disintossicante.

Un ruolo importante nel trattamento delle fistole intestinali è svolto dall'alimentazione, poiché la malattia colpisce specificamente questa particolare funzione del corpo. Il principio di base dello sviluppo di una dieta in tali pazienti, così come l'intero trattamento, è un approccio individuale in ogni singolo caso. Le osservazioni hanno dimostrato che una dieta appropriata svolge un ruolo importante nella prevenzione delle perdite di acqua ed elettroliti. La misurazione della quantità di contenuto intestinale escreto ha permesso di stabilire che produce il minor effetto co-cogonale. cibo proteico. Dopo l'assunzione di carboidrati, viene rilasciata una quantità significativamente elevata di contenuto intestinale e, con una dieta grassa, la secrezione di succo aumenta ancora di più. Su questi principi, N.K. Müller ha sviluppato una terapia dietetica originale per i pazienti con fistole intestinali, che è stata utilizzata con successo durante la Grande Guerra Patriottica del 1941-1945. [Bazhenova AP, 1945]. La dieta proposta da N.K. Muller, è che ai pazienti viene somministrato cibo con un alto contenuto proteico e tale lavorazione culinaria dei prodotti in modo che siano completamente assorbiti nell'intestino tenue, formando il minor numero possibile di rifiuti. Dalla dieta escludono frutta e verdura, ricche di tossine e che accelerano la peristalsi e la secrezione. Nelle fistole con una grande quantità di scarico liquido, l'assunzione di liquidi attraverso la bocca è limitata a 400-500 ml / giorno (metodo di alimentazione secca). Consiglia noci, arachidi, albicocche secche, uvetta, contenenti sali di potassio e oligoelementi.

In alcuni paesi, appositamente progettato, quasi completamente digeribile, privo di cellule diete sintetiche. Tale cibo contiene proteine, carboidrati, vitamine, grassi, sali necessari per il supporto vitale e viene completamente assorbito, sopprimendo la secrezione delle ghiandole digestive.

La nutrizione parenterale dei pazienti con fistole intestinali deve essere intensiva, ipercalorica e completa. Per mantenere l'equilibrio dell'azoto, è necessario introdurre preparazioni proteiche equilibrate per quantità e qualità (aminopeptide, idrolizzato di caseina, proteine, un insieme di aminoacidi, albumina). Condizione indispensabile per l'assimilazione delle proteine ​​da parte dell'organismo è la contemporanea somministrazione di soluzioni concentrate di glucosio, soluzioni di alcol etilico ed emulsioni di grassi nelle quantità necessarie a fornire energia di circa 30 cal/kg di peso corporeo. L'introduzione di grandi dosi di glucosio con l'insulina non è solo un modo per coprire il fabbisogno energetico, ma, come studi di I.Yu. Yudaeva e L.M. Polyakova (1975), una miscela di glucosio-insulina migliora la funzionalità epatica.

La nutrizione parenterale non può sostituire completamente la nutrizione naturale, e in caso di fistole intestinali piccole alte con abbondante fuoriuscita di contenuto intestinale, non dovrebbe essere troppo lunga, anche in presenza di preparati proteici e grassi completi. Dato che la perdita di acqua, proteine, sali ed enzimi attraverso la fistola esterna porta ad una rapida diminuzione del peso corporeo, del volume ematico circolante e allo sviluppo di insufficienza epatica e renale, è necessario iniziare un'intensa terapia infusion-trasfusionale sostitutiva non appena il più possibile per compensare le perdite ed eliminare le violazioni metaboliche. Il numero di farmaci necessari dovrebbe essere calcolato di conseguenza fabbisogno giornaliero e carenza misurata da parametri di laboratorio e perdita di fistola.

Nel valutare il grado di correzione della carenza di liquidi ed elettroliti, sia i dati delle condizioni cliniche generali del paziente che gli indicatori dell'emodinamica e della diuresi aiutano, specialmente nel periodo iniziale acuto della formazione di una fistola intestinale, quando c'è non sono tanto disturbi qualitativi del metabolismo dell'acqua e degli elettroliti quanto quantitativi. È necessario prestare attenzione ai dati iniziali: il valore della pressione arteriosa e venosa centrale, la frequenza cardiaca, il volume del sangue circolante e il contenuto dei suoi componenti, l'ematocrito, nonché gli studi biochimici e gasometrici.

Una rete della vena safena ben sviluppata è necessaria per la somministrazione parenterale a lungo termine di formulazioni di liquidi, proteine ​​ed elettroliti. Laddove le vene safene non siano sufficientemente pronunciate, si raccomanda di utilizzare la tecnica di Seldinger per il cateterismo della vena succlavia, ritenendola la più appropriata in questo gruppo di pazienti.

Con grandi perdite di contenuto intestinale e crescente intossicazione terapia infusionale non sempre è possibile fermare il progressivo esaurimento del corpo. Il peso dei pazienti indica spesso che perdono fino a 500 g di peso corporeo al giorno, nonostante l'introduzione di grandi quantità di soluzioni e preparati proteici. Pertanto, la nutrizione parenterale dovrebbe essere sostituita o integrata con la nutrizione enterale il prima possibile, in modo che il periodo di arresto della digestione e dell'assorbimento nell'intestino abbia una durata minima.

È estremamente importante che i pazienti con fistole intestinali prescrivano una serie di misure volte a mobilitare le difese dell'organismo. A tale scopo è indicata l'introduzione di sangue appena preparato, massa leucocitaria e farmaci immunoattivi. Particolarmente mostrato trasfusione diretta sangue, che ha un effetto stimolante, tonico e disintossicante.

Per aumentare i processi redox nei tessuti, è necessario utilizzare grandi dosi vitamine, in particolare vitamina C e del gruppo B, che favoriscono la guarigione delle ferite. Inoltre, deve essere eseguita un'adeguata terapia cardiovascolare sintomatica e devono essere prescritti sedativi e antidolorifici.

Operativo metodi trattamento intestinale fistola . Il problema del trattamento chirurgico delle fistole intestinali riguarda le problematiche della determinazione delle indicazioni, della scelta del momento ottimale per l'intervento e della sua natura. In ogni singola osservazione, questi problemi dovrebbero essere affrontati individualmente. Le indicazioni per la chirurgia sono determinate dallo stadio di sviluppo e localizzazione della fistola, dalla quantità e dalla natura della scarica intestinale, dall'efficacia della terapia conservativa, dalle complicanze concomitanti, ecc. Le fistole labiali formate dell'intestino tenue e crasso non guariscono da sole, quindi la loro presenza è un'indicazione diretta per il trattamento chirurgico. Le maggiori difficoltà nello stabilire indicazioni per l'intervento chirurgico sorgono in fistole intestinali non formate, in una fase iniziale della loro formazione.

Con fistole intestinali piccole e abbondantemente funzionanti, se tutte le misure conservative per chiudere temporaneamente la fistola si rivelano insostenibili, i pazienti devono essere operati il ​​prima possibile, poiché tali fistole portano a disidratazione molto rapida, squilibrio elettrolitico e esaurimento del paziente. Nessuna terapia correttiva infusionale può compensare le perdite che si osservano durante l'abbondante deflusso di contenuto dalle sezioni alte dell'intestino tenue. Più lunghi sono i termini della terapia conservativa con abbondante deflusso di contenuto intestinale, più gravi sono le condizioni del paziente e peggiore è la prognosi dell'intervento chirurgico.

Quando la fistola non si trova nelle parti superiori dell'intestino tenue, lo scarico da essa non è di natura abbondante. Il criterio principale per le indicazioni per la chirurgia in questo caso è la condizione della ferita. In presenza di una grande ferita infetta, l'accesso chirurgico alla fistola è difficile e la prognosi negativa dell'operazione è in gran parte predeterminata. Allo stesso tempo, l'esistenza prolungata di una fistola intestinale esaurisce e indebolisce il paziente, causando a volte profonde disordini metabolici. In questo caso, il criterio per determinare la durata dell'intervento chirurgico è la possibilità di una completa preparazione del paziente con una fistola intestinale costantemente funzionante.

Con le fistole del colon, le tattiche chirurgiche sono più definite. L'indicazione all'intervento chirurgico è la presenza di fistole tubulari labiali e cicatriziali formate e resistenti alla terapia conservativa. Il termine dell'intervento chirurgico è fissato tenendo conto delle condizioni del paziente e della ferita, nonché delle controindicazioni generali alla chirurgia. La condizione locale più favorevole per l'operazione è la completa guarigione della ferita alla bocca della fistola.

Analizzando la clinica delle fistole intestinali esterne, abbiamo sottolineato la diversità del loro decorso anche con lo stesso tipo di localizzazione, quindi non riteniamo necessario e possibile stabilire tempi specifici per l'operazione. La questione del tempo del trattamento chirurgico dovrebbe essere decisa durante il monitoraggio dinamico dei pazienti. Se la ferita con fistola viene pulita, ridotta di dimensioni, e le condizioni generali del paziente non peggiorano, nonostante il funzionamento della fistola, è possibile allungare il periodo di preparazione preoperatoria, fino alla guarigione della ferita e al miglioramento della pelle intorno alla fistola. Se la perdita del contenuto intestinale crea una minaccia diretta per la vita del paziente, causando violazioni significative e difficili da trattare dell'omeostasi del corpo, la preparazione preoperatoria dovrebbe essere ridotta a diversi giorni, poiché l'allungamento di questo periodo aumenta ulteriormente il rischio di chirurgia. In tali casi, nonostante le condizioni sfavorevoli, l'operazione viene eseguita secondo indicazioni vitali.

Tutti gli interventi chirurgici eseguiti con fistole intestinali possono essere suddivisi in preliminari, volti ad eliminare i processi infiammatori purulento associati (ascessi di apertura, striature purulente) e quelli principali, il cui scopo è spegnere o eliminare la fistola intestinale. La chiusura della fistola intestinale viene definita chirurgia palliativa. Il significato dell'operazione è spegnere le anse afferenti ed efferenti dell'intestino, che trasporta la fistola, e ripristinare la pervietà del tratto gastrointestinale con l'aiuto di un'anastomosi interintestinale. L'arresto della fistola intestinale può essere completo e incompleto. L'arresto incompleto della fistola si verifica quando viene creato un bypass utilizzando un'anastomosi interintestinale tra l'adduttore e le sezioni efferenti dell'intestino. Per le fistole intestinali della regione ileocecale è possibile l'arresto incompleto unilaterale. L'arresto incompleto non sempre consente di evitare tutte le manifestazioni negative della fistola, soprattutto con un rilascio significativo di contenuto intestinale. Pertanto, la maggior parte dei chirurghi preferisce eseguire un arresto completo della fistola. Per fare ciò si devono incrociare le anse dell'intestino che portano e abduce rispetto al pesce azzurro e si suturano le estremità che portano alla fistola e si ripristina la continuità del tratto gastrointestinale mediante un'anastomosi interintestinale.

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Se si forma una connessione errata tra il tubo intestinale e altri organi o la pelle, i medici parlano della formazione di una fistola intestinale. I sintomi caratteristici sono una rapida e grave perdita di peso, una progressiva carenza di più organi. La fistola viene diagnosticata mediante radiografia, endoscopia, test clinici, campioni di colorante. Il trattamento delle fistole tubulari è conservativo, le fistole spugnose sono chirurgiche. La prognosi è positiva con diagnosi tempestiva.

Le fistole intestinali possono formarsi a causa di complicazioni dopo un intervento chirurgico o lesioni.

Definizione

Le fistole o fistole intestinali sono chiamate passaggi patologici e innaturali nei tessuti.

Tra gli organi/pelle e l'intestino si forma uno stretto canale, rivestito di epitelio o granulato. Esiste un'ampia classificazione delle fistole, che sono interne ed esterne. Il pericolo di comunicazioni innaturali endogene (interne) è l'asintomaticità a lungo termine, mentre quelle esogene si manifestano brillantemente: sembrano un buco attraverso il quale vengono separate le feci e i gas e la pelle attorno alla ferita si infiamma (macera). Una fistola può essere congenita o acquisita. Ogni specie è pericolosa a modo suo. Alcune fistole sono in grado di chiudersi automaticamente, altre no.

Specie esistenti

Per eziologia

Per origine, si distinguono i seguenti tipi di fistole:

1. connessioni innate. Si formano durante lo sviluppo patologico intrauterino del tratto gastrointestinale, quando i canali gastrointestinali non crescono troppo. Tali fistole di solito collegano l'intestino tenue con Vescica urinaria, vagina (nelle donne), scroto (negli uomini).
2. Mosse acquisite. Si formano con traumi spontanei alla cavità addominale, distruzione o infiammazione dell'intestino, divisione maligna delle cellule intestinali. Questa categoria comprende le anomalie formate dopo ferite da arma da fuoco, errori chirurgici, operazioni complesse e cure postoperatorie improprie.
3. Canali artificiali che i chirurghi creano per bypassare il corpo del paziente attraverso un tubo o per garantire lo scarico intestinale.

Per posizione

Questo parametro include i seguenti tipi di fistole:

1. alto, cioè quando si formava il passaggio al processo duodenale o nel mesentere;
2. medio, intestino tenue;
3. basso, cioè situato nella sezione finale dell'intestino tenue;
4. misto, combinando le caratteristiche dei tipi di cui sopra.

Per morfologia

Secondo le caratteristiche strutturali, ci sono fistole:

1. interno, quando il passaggio collega l'intestino a un altro organo interno;
2. esterno, quando le fistole si formano nell'intestino con la connessione della pelle.

Il tipo esterno può essere semplice o complicato.

A seconda della complessità del canale, si distinguono fistole non formate e formate. Le fistole possono essere complete (il contenuto dell'intestino può fuoriuscire (con una forma aperta della fistola), versare nell'ansa dell'intestino (con pienezza mediana). I passaggi labiali collegano l'intestino alla superficie esterna del peritoneo, mentre cresce la sua mucosa fino al derma.Una fistola tubolare è formata da tessuto cicatriziale, si distingue per uno stretto sbocco sulla pelle, una tendenza a chiudersi automaticamente.

Perché compaiono?

Le fistole intestinali possono svilupparsi anche in utero.

Se si formano connessioni anormali congenite anche nella fase dello sviluppo intrauterino a causa di un fallimento genetico o di una scarsa ereditarietà, allora ci sono alcune ragioni per la comparsa di fistole acquisite. Il più comune:

1. lesioni addominali: contundente chiuso, aperto, da arma da fuoco;
2. malattia intestinale - sindrome cronica Corona;
3. le conseguenze di un intervento chirurgico non qualificato, errori medici nel trattamento di un'altra malattia;
4. uso a lungo termine di drenaggi con tamponi per drenare il substrato liquido patologico dalla cavità addominale o per somministrare un antibiotico;
5. fallimento delle suture nell'intestino tenue.

Errori medici che possono provocare la comparsa di fistole:

1. posizionamento in sostituzione della parte operata dell'intestino senza un controllo preliminare della consistenza delle suture e della vitalità dei tessuti;
2. cucitura accidentale dell'intestino tenue con la parete anteriore del peritoneo;
3. puntura dell'intestino con una sonda affilata, pinza;
4. determinazione tardiva della divergenza degli strati peritoneali, ostruzione intestinale, compressione dell'ernia;
5. errori grossolani nell'imposizione di canali esterni artificiali per fornire nutrizione artificiale al paziente.

Presenti sintomi di fistola intestinale

Le fistole interne non compaiono da molto tempo, i sintomi si verificano solo in condizioni carenti, sullo sfondo della perdita di utili componenti nutrizionali del cibo, preziosi oligoelementi, enzimi digestivi, acqua con elettroliti attraverso il canale fistoloso. Di conseguenza, c'è un forte deterioramento aspetto esteriore paziente, il peso corporeo è perso, la pelle diventa pallida. Con la formazione di passaggi intestinali-uterini o intestinali-vescicali, si osserva il deflusso fecale nella vagina o insieme all'urina. Ci sono sintomi di infiammazione degli organi pelvici. Le fistole enteriche/del colon alte si presentano con diarrea persistente e debilitante.

Le fistole intestinali sono caratterizzate da infiammazione nella cavità addominale, secrezione purulenta, perdita di peso, dolore.

Le fistole esterne si distinguono per un'immagine luminosa con sintomi locali ben sviluppati:

• dermatite cutanea intorno alla ferita fistola;
• macerazione e infiammazione dei tessuti sullo sfondo del deflusso del contenuto intestinale.

Immagine locale generale:

• infiammazione purulenta con fusione dei tessuti che circondano lo sbocco;
• infiammazione diffusa dei tessuti molli intorno all'intestino con la loro impregnazione di pus, che provoca sintomi di intossicazione cellulare del corpo;
• espulsioni di feci nella (fuori) cavità addominale;
• prolasso o sporgenza dell'intestino;
• sanguinamento attraverso la fistola;
• enterite, colite.

Diagnostica

Per fare la diagnosi corretta, il gastroenterologo e il chirurgo si esibiscono diagnostica complessa Compreso:

1. Esame esterno, palpazione dell'addome o apertura fistolosa (se presente).
2. Studi di laboratorio su campioni del substrato fistoloso per la determinazione dei biocatalizzatori della bilirubina, della bile, del pancreas.
3. Esame strumentale:
   1. in contrasto con il blu di metilene;
   2. radiografia del bario (esame dell'intestino tenue);
   3. irrigoscopia;
   4. fistulografia con introduzione del contrasto nel percorso educato;
   5. TC spirale multistrato;
   6. indagine radiografica.

Terapia per la formazione di fistole

Le fistole tubolari del processo duodenale, del digiuno e dell'ileo sono trattate in modo conservativo. Un ciclo di trattamento opportunamente selezionato dà un effetto positivo nel 30-40% dei pazienti con una durata fino a un mese e mezzo. Per questo nominare:

• nutrizione parenterale ad alto contenuto calorico (bypassando il tratto gastrointestinale) e tubo;
• regolazione del metabolismo e insufficienza idroelettrolitica;
• chiusura (occlusione) della fistola con pelots (garze di cotone), otturatori;
• accurato sbrigliamento della pelle intorno al foro.

Le fistole spugnose e complicate vengono trattate chirurgicamente.

Una fistola intestinale è una comunicazione tra il lume intestinale e il tegumento del corpo. La malattia ha un'eziologia diversa ed è caratterizzata da complessi cambiamenti anatomici e morfologici. Le cause della formazione di fistole intestinali possono essere ferite penetranti, trauma chiuso della cavità addominale, interventi chirurgici sull'intestino, complicati da fallimento della sutura, infiammazione della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale, suppurazione della ferita postoperatoria, presenza prolungata di garza tamponi e drenaggi nella cavità addominale, corpi estranei, tumori maligni-

Ad oggi, non esiste un'unica classificazione generalmente accettata delle fistole intestinali. V. A. Oppel (1929) divide le fistole in semplici e complicate (processi suppurativi, tumori), incomplete e complete. P. D. Kolchenogoe (1957) ha proposto una delle classificazioni più complete delle fistole intestinali -

1. Per eziologia: I) congenita; 2) acquisiti (terapeutici, traumatici, altri).

II. Secondo le caratteristiche morfologiche: 1) secondo la posizione dell'apertura della fistola (esterna, interna, combinata); 2) secondo la struttura dell'apertura fistolosa e del canale (labiale, tubolare, di transizione); 3) in base al numero di fori:

singolo (una bocca, due bocche); multiplo (vicino, distante).

III. Per localizzazione: fistole dello stomaco, duodeno, intestino tenue, intestino crasso.

IV. Secondo il passaggio del contenuto intestinale: completo e incompleto (soggetto e non soggetto a otturazione).

V. Per escrezione: fecale, mucoso, purulento-fecale, purulento-mucoso, altri.

VI. Per presenza o assenza di complicazioni:

1) semplice; 2) complicato: complicanze locali (ascesso, dermatite, prolasso della parete intestinale, ecc.), complicanze generali (esaurimento, depressione, ecc.).

I praticanti di solito usano la classificazione di V. A. Oppel.

Anatomia patologica. Nell'ansa intestinale che porta la fistola si distinguono l'adduttore e le ginocchia efferenti. Con una fistola labiale, la parete intestinale situata di fronte all'apertura fistolosa, a causa di cambiamenti cicatriziali e infiammatori, oltre al cedimento dell'intestino fisso dell'ansa, può sporgere sotto forma di un ponte, formando uno sperone. Ci sono falsi e veri speroni. Il primo è solitamente mobile, indipendentemente o sotto la pressione di un dito va in profondità, il secondo è saldamente fissato e non si adatta al lume intestinale. Con le fistole intestinali complete, si sviluppano processi atrofici nel circuito di uscita e nelle sezioni esterne dell'intestino, la cui gravità dipende dalla durata della fistola.

Le fistole tubolari sono costituite da tessuto cicatriziale, la loro apertura esterna ha un diametro ridotto. Il canale di una fistola tubolare può essere piccolo se l'ansa è adiacente alla parete addominale. Più spesso, le fistole tubulari sono lunghe, con un andamento stretto, tortuoso e ramificato, attraversano ampi strati di tessuti molli, organi, cavità pleurica, formano cavità purulente contenenti corpi estranei, sequestratori.

Quadro clinico. Le fistole intestinali sono caratterizzate dalla presenza di un foro o ferita sulla pelle, da cui vengono rilasciati contenuto intestinale e pus. La maggior parte dei pazienti ha una fistola intestinale esterna. Più raramente, ci sono diverse fistole. In base al decorso clinico e alle caratteristiche morfologiche, le fistole intestinali esterne sono divise in tre gruppi: I) formate; 2) non formato; 3) fistole "attraverso la cavità". Le fistole intestinali formate nella loro struttura sono divise in tubulari e labiali. Una fistola intestinale tubulare di solito ha un'apertura esterna nella pelle, un canale e un'apertura interna che si collega all'intestino. La fistola intestinale a forma di labio "non ha un canale, la parete intestinale raggiunge il livello della pelle e si fonde con quest'ultima. Le fistole labiali possono essere complete e incomplete. Con una fistola completa, tutto il contenuto intestinale viene escreto attraverso la fistola, con parte incompleta del contenuto intestinale, entra nella fistola e parte - nel segmento di uscita dell'intestino.

La fistola "attraverso la cavità" è una fase intermedia tra fistole non formate e formate. Ha un canale tubolare che si apre sulla superficie della pelle e comunica con una cavità purulenta che si apre nell'intestino.

Le manifestazioni cliniche delle fistole intestinali esterne sono diverse e dipendono dalla posizione della fistola, dalla sua natura, dal tempo trascorso dopo l'intervento chirurgico e dalle condizioni generali del paziente. Le fistole tubulari dell'intestino tenue e crasso procedono in modo molto favorevole, in cui una piccola quantità di contenuto viene rilasciata sulla superficie della ferita. Il decorso clinico delle fistole labiali alte e non formate è grave. Nei pazienti, da 500 ml a 2 litri di contenuto intestinale vengono escreti al giorno con una miscela di succhi biliari, gastrici e pancreatici. La perdita di chimo provoca disidratazione, esaurimento, disturbo del metabolismo dell'elettrolito idrico, delle proteine, dei grassi e dei carboidrati, che a sua volta porta a una violazione dello stato acido-base. Le fistole alte si trovano solitamente nella regione epigastrica, intorno a esse si sviluppano rapidamente macerazione cutanea e dermatite, che provocano forti dolori e privano il paziente del sonno. A volte c'è una lesione cutanea estesa e profonda.

Particolarmente difficili sono le fistole non formate dell'intestino tenue, quando la perdita di chimo è accompagnata da peritonite, striature e intossicazione. Questi pazienti hanno ipokaliemia. ipoproteinemia, anemia, alterato equilibrio acido-base. Una significativa perdita di contenuto intestinale può essere accompagnata da una diminuzione della diuresi quotidiana, una diminuzione della densità relativa dell'urina, la comparsa di proteine, cellule del sangue e cilindri in essa contenuti. Cambiamenti meno pronunciati si osservano nelle fistole non formate del colon. Le fistole tubolari e a forma di labbro di questa localizzazione procedono favorevolmente, senza causare una violazione significativa delle condizioni generali e dei cambiamenti locali.

Diagnostica. La diagnosi tempestiva e accurata delle fistole intestinali e delle loro complicanze contribuisce alla corretta scelta delle tattiche di trattamento, riducendo il numero di complicanze postoperatorie e la mortalità. Per la diagnosi delle fistole intestinali esterne, è necessario applicare un esame completo utilizzando metodi di ricerca a raggi X, biochimici, morfologici e di altro tipo. Lo scopo della diagnosi è: 1) stabilire la localizzazione della fistola, la pervietà dell'intestino distale; 2) identificazione del grado di disturbi generali (stato del metabolismo dei sali, delle proteine, dei grassi e dei carboidrati); 3) identificazione del grado di alterazioni morfofunzionali nell'intestino: a) funzioni motorie e di assorbimento; b) cambiamenti morfologici nell'area della fistola e nell'intestino che porta la fistola; c) la natura della microflora della mucosa intestinale che porta la fistola.

Il riconoscimento della fistola intestinale esterna risultante non presenta particolari difficoltà, tuttavia la diagnosi di una fistola in fase di formazione è difficile. La localizzazione della fistola può essere giudicata dalla natura del contenuto intestinale rilasciato da essa. Con fistole altamente localizzate dell'intestino tenue, lo scarico è schiumoso, contiene bile e cibo scarsamente digerito, con fistole basse dell'ileo, ha una consistenza pastosa e contiene una quantità significativa di muco. La localizzazione della fistola può essere determinata dal tempo di rilascio dei coloranti (carminio, carbolene, blu di metilene) e dei prodotti alimentari (semi di papavero, pula di grano saraceno) somministrati attraverso la bocca e con un clistere. Tuttavia, questi metodi diagnostici non sono affidabili, poiché il tempo di passaggio delle masse alimentari attraverso l'intestino dipende dallo stato delle sue funzioni motorie di evacuazione e assorbimento, nonché dalla gravità dei cambiamenti morfologici e delle aderenze.Il metodo principale per determinare il la localizzazione della fistola è radiologica, inclusa la fistulografia, la fluoroscopia dello stomaco e dell'intestino Il più informativo nella diagnosi delle fistole formate è la fistolografia. Per le fistole di contrasto si utilizza una sospensione acquosa di soluzione al 25-50% di solfato di bario e iodio per i mezzi di contrasto: iodolipol, verografin, ecc. A seconda del diametro dell'apertura della fistola e della lunghezza della fistola, la concentrazione della sospensione di solfato di bario deve essere cambiato. Con passaggi fistolosi stretti, la sospensione dovrebbe essere più liquida e con quelli larghi - più concentrati Quando si esegue la fistulografia, è necessario ottenere un riempimento stretto del passaggio fistoloso, quindi l'agente di contrasto viene iniettato sotto una leggera pressione. Con un corso fistoloso stretto, un agente di contrasto viene iniettato attraverso un ago spesso (con un'estremità smussata) con una siringa, dopo di che vengono eseguiti i raggi X. Se il tratto fistoloso è ampio, il mezzo di contrasto viene iniettato attraverso il catetere, mentre il diametro del catetere deve corrispondere al diametro del tratto fistoloso. Per le fistole labiali che occupano 1/2 o 2/3 del lume intestinale, la fistulografia può essere eseguita utilizzando una sonda con cuffia gonfiabile. La fistulografia consente di determinare a quale parte dell'intestino appartiene la fistola, nonché di determinare la presenza di striature, cavità comunicanti con la fistola. Tuttavia, la fistulografia dà un'idea del processo patologico solo nell'area della fistola, quindi, per identificare la relazione tra la fistola e gli organi adiacenti, è necessario integrare la fistulografia con l'introduzione di una sospensione di bario da studiare il suo passaggio attraverso il tubo digerente. Ciò consente di stabilire la pervietà dell'intestino distale e il tempo di passaggio delle masse alimentari attraverso l'intestino. In base alla natura della peristalsi, al tempo di passaggio della sospensione di bario attraverso alcune parti dell'intestino, si può indirettamente supporre la presenza di ascessi interintestinali, fistole interne. Con le fistole del colon dopo la fistulografia, deve essere eseguita l'irrigoscopia. Per la diagnosi di fistole multiple, vengono utilizzati tutti i metodi di ricerca di cui sopra, ma quando si esegue la fistulografia, l'agente di contrasto deve essere prima iniettato nella fistola con una scarica scarsa e spostarsi gradualmente nella fistola con la massima quantità di scarica.

La diagnosi di fistole non formate è più difficile, poiché è necessario stabilire non solo la posizione della fistola, ma anche la presenza di complicanze purulente-settiche. L'esame dei pazienti con fistole non formate inizia con un'indagine radioscopica degli organi del torace e delle cavità addominali. In questo caso, è possibile identificare segni indiretti di un focolaio purulento nella cavità addominale (pleurite reattiva, mobilità limitata delle cupole del diaframma, presenza di liquido libero nella cavità addominale, ecc.). La fistulografia per fistole non formate e fistole in fase di formazione può essere eseguita solo utilizzando una sonda otturatore, poiché in questo caso è importante sigillare la fistola situata in profondità nella ferita. La presenza di ferite purulente, ascessi nell'area della fistola non è una controindicazione per la fistulografia e l'esame radiografico, poiché è molto importante identificare le complicanze concomitanti (cavità, striature, ascessi interintestinali) nel primo periodo di formazione della fistola. Dopo la fistulografia, dovrebbe essere studiato il passaggio della sospensione di bario attraverso l'intestino. Spostamento, deformazione dell'intestino, ispessimento delle pieghe, fuoriuscita del mezzo di contrasto oltre i contorni dell'intestino indicano la presenza di un infiltrato, una cavità purulenta.

La condizione generale dei pazienti con fistole intestinali esterne è influenzata da molti fattori: la malattia che ha causato la fistola, le perdite intestinali, le complicanze purulento-settiche che si sviluppano durante il funzionamento della fistola, ecc.

Per identificare il grado di intossicazione, disidratazione, disturbi del metabolismo degli elettroliti e delle proteine, insieme agli esami clinici del sangue e delle urine, è necessario condurre un esame del sangue biochimico (contenuto di proteine ​​totali e frazioni proteiche, bilirubina totale e sue frazioni, elettroliti - potassio e sodio, colesterolo totale, transaminasi, urea, creatinina, glicemia, indice di protrombina, fibrinogeno). Sulla base di questi studi, è possibile giudicare la funzione dei reni e del fegato.

Il grado di gravità dei disturbi nel metabolismo del sale, delle proteine, dei grassi e dei carboidrati dipende dall'entità delle perdite intestinali. Questi ultimi dipendono direttamente dallo stato funzionale dell'intestino, dal grado di disturbo della sua motilità e dai processi di assorbimento.

Nei pazienti con fistole esterne dell'intestino tenue, particolarmente non formate e localizzate, che si verificano con grandi perdite di contenuto intestinale, ci sono violazioni pronunciate della funzione motoria dell'intestino. L'inibizione dell'attività di evacuazione motoria dell'intestino provoca una violazione della capacità di assorbimento dell'intestino tenue. L'insufficienza di assorbimento porta ad un aumento della secrezione intestinale, allungamento delle anse intestinali, a seguito della quale il contenuto intestinale scorre liberamente attraverso l'apertura fistolosa.

L'intensità dei processi di assorbimento nell'intestino tenue dipende dallo stato morfologico della mucosa intestinale e quest'ultima, a sua volta, dal grado di infezione della mucosa intestinale che porta la fistola. Anche la microflora intestinale influenza stato funzionale intestini. L'infezione che si sviluppa nell'intestino durante le sue malattie croniche rallenta i processi di riassorbimento degli aminoacidi attraverso gli enterociti, la scomposizione e l'assorbimento dei grassi e riduce l'attività degli enzimi intestinali.

Il trattamento conservativo delle fistole intestinali esterne dovrebbe essere completo, tenendo conto di tutte le parti del processo patologico. Un compito difficile è il trattamento delle fistole non formate. Ciò è particolarmente vero per le fistole altamente localizzate dell'intestino tenue, quando la terapia conservativa a lungo termine porta a un progressivo deterioramento delle condizioni del paziente e ampie ferite purulente, striature e macerazione cutanea non consentono l'esecuzione dell'operazione. Il compito principale nel trattamento di questo tipo di fistola è ridurre le perdite intestinali, quindi è necessario utilizzare gli otturatori, nonostante le difficoltà associate alla loro fissazione. Con fistole intestinali non formate, è consigliabile dividere la superficie della ferita in tre zone: 1 - fistole; 2 - serie; 3 - ferita di granulazione. Tenendo conto di questa divisione, in ciascuna zona viene effettuato un trattamento appropriato.

L'otturazione delle fistole intestinali non formate presenta alcune difficoltà, poiché, a differenza dell'otturazione esterno-interno delle fistole formate, viene eseguita senza una placca esterna e supporto sulla pelle. La placca interna inserita nel lume intestinale è fissata ad un rullo di garza o trattenuta per mezzo di fili portati sulla superficie della ferita in direzione dell'asse dell'intestino portante la fistola. La ferita viene tamponata con tamponi unguenti. L'otturatore non deve comprimere fortemente la parete intestinale, poiché l'apertura fistolosa può aumentare. Di per sé, l'otturazione di una fistola non formata è un'ulteriore lesione alla parete intestinale infiammata e facilmente vulnerabile, che può anche contribuire ad aumentare il diametro dell'intestino. Pertanto, gli otturatori lamellari dovrebbero essere realizzati in gomma alimentare. È morbido, si piega bene e può essere facilmente inserito nella fistola. L'uso di una spugna di gommapiuma e di otturatori con fluido ferromagnetico, nonché di otturatori Atamanov, è meno efficace. L'otturazione può essere eseguita solo se c'è una pervietà dell'intestino distale.

Va notato che non in tutti i casi è possibile ottenere la completa sigillatura della fistola, ma anche una diminuzione della quantità di contenuto intestinale porta a un miglioramento delle condizioni dei pazienti e consente loro di essere preparati per l'intervento chirurgico.

Se l'otturatore non viene trattenuto, è necessario eseguire un trattamento aperto con un'irrigazione costante della cavità della fistola con soluzioni antisettiche e, in caso di fistole altamente localizzate dell'intestino tenue, viene somministrata una soluzione di acido lattico 0.!-0,45% a neutralizzare il contenuto intestinale.

Un elemento essenziale del trattamento conservativo è la protezione delle aree di granulazione della ferita e della pelle dall'effetto corrosivo del contenuto intestinale. A tale scopo vengono utilizzati emulsione synthomcin, unguento Vishnevsky, pasta Lassar-ra, aerosol filmogeni - cerigel, lnfusol.

Così come misure terapeutiche in ciascuna zona della superficie della ferita, è necessario correggere le violazioni del metabolismo del sale d'acqua, delle proteine ​​e dei grassi. I pazienti con fistole non formate dell'intestino tenue e un grosso debito dovrebbero essere sottoposti a nutrizione parenterale. In alcuni pazienti, in presenza di pervietà dell'intestino distale, è possibile la nutrizione enterale attraverso una sonda inserita nella sezione di scarico dell'intestino, che porta una fistola. Di solito, per la nutrizione enterale vengono utilizzate miscele nutrizionali ad alto contenuto calorico, aminoacidi, elettroliti e contenuto intestinale rilasciato dalla fistola. Nei pazienti con fistole del colon non formate, è consigliabile eseguire una nutrizione parenterale incompleta in combinazione con una dieta appositamente selezionata. Il valore energetico del cibo durante la nutrizione parenterale dovrebbe essere 8374-12561 kJ al giorno.

Per ridurre le perdite intestinali, molti medici hanno utilizzato trasilolo, contri-cal. atropina solfato e altri farmaci che inibiscono la secrezione pancreatica. La somministrazione sottocutanea di atropina solfato è stata particolarmente ampiamente utilizzata. Tuttavia, dopo l'introduzione del solfato di atropina, la quantità di scarico non diminuisce, ma aumenta. Alla luce della teoria della digestione parietale, un aumento della secrezione intestinale dopo la somministrazione di atropina solfato può essere spiegato da una violazione dell'assorbimento, poiché l'atropina, causando un rallentamento della peristalsi, crea le condizioni per ridurre il contatto del chimo con l'assorbimento superficie dell'intestino.

Per normalizzare la motilità intestinale vengono utilizzati prozerin, dimecolina, sorbitolo, cerucal, ecc.. Cerucal è particolarmente indicato per le fistole formate dell'intestino tenue, quando i processi di motilità e assorbimento sono fortemente inibiti e le perdite intestinali raggiungono 1500-2500 ml. Il farmaco viene somministrato in 2 ml 3 volte al giorno per 12-14 giorni, sempre in combinazione con farmaci antinfiammatori. Una diminuzione del processo infiammatorio contribuisce alla normalizzazione della motilità, al miglioramento dei processi digestivi e alla riduzione delle perdite intestinali.

Tipicamente svolto terapia intensiva migliora le condizioni generali

non malato, per ottenere la formazione di una fistola, eliminare le strisce, disinfettare le cavità purulente, cioè preparare i pazienti per la fase successiva del trattamento: la chirurgia.

Con le fistole labiali dell'intestino tenue e crasso, la terapia conservativa dovrebbe mirare all'eliminazione della macerazione cutanea e alla riduzione delle perdite intestinali. Allo stesso tempo, è una preparazione preoperatoria. Per ridurre le perdite intestinali, la fistola viene otturata. I mezzi utilizzati per i tratti intestinali formati dall'obturacina sono suddivisi in: 1) agenti ostruttivi esterni che non vengono inseriti nel lume intestinale (pellicole, cerotti, garze e altre medicazioni); 2) otturatori interni, inseriti attraverso la fistola nel lume intestinale (spugne, gomma, tubi metallici, otturatori a forma di placche, gemelli, imbuti, palloncini di gomma, ecc.); 3) dispositivi (dispositivi, dispositivi di aspirazione) che impediscano la fuoriuscita di contenuto dalla fistola, raccolgano questo contenuto e lo introducano nella sezione di scarico dell'intestino.

I mezzi per chiudere l'apertura fistola dall'esterno sono usati raramente e solo per la chiusura temporanea, ad esempio durante l'esame radiografico dell'intestino, l'idromassaggio per prevenire un processo atrofico nella sezione di scarico dell'intestino che porta la fistola.

Con le fistole labiali dell'intestino tenue e crasso vengono utilizzati principalmente agenti ostruttivi interni; otturatori lamellari, tubolari, tubolari a palloncino, otturatori a forma di imbuto di Kolchenogov, spugna di schiuma e otturatori con fluido ferromagnetico L'otturatore viene selezionato individualmente in ciascun caso, a seconda della forma e delle dimensioni della fistola. Con un difetto nella parete intestinale per 1/2 e 2/3 del lume, devono essere utilizzati otturatori tubolari e tubolari a palloncino. Se il difetto della parete ha una direzione longitudinale, viene utilizzato un otturatore del tipo a grondaia (un tubo di gomma tagliato lungo l'asse). Con un difetto di parete pari o inferiore a 1/3 del lume intestinale, si consiglia di utilizzare otturatori lamellari e una spugna di gommapiuma. In presenza di fistole labiali a forma di cono, viene utilizzato un otturatore Kolchenogov a forma di imbuto. Quando le fistole sono localizzate nelle parti inferiori del colon, vengono utilizzati otturatori a gronda e otturatori lamellari, che occupano una piccola parte del lume intestinale e non impediscono il passaggio delle feci attraverso l'intestino.

Se l'otturatore non viene trattenuto (deformazione della sezione efferente dell'intestino, vero sperone pronunciato) e in caso di ostruzione della sezione distale dell'intestino che porta la fistola, si utilizza un metodo aperto di gestione della fistola, viene utilizzata una terapia di rinforzo generale effettuato e la pelle è protetta dall'effetto corrosivo del contenuto intestinale fistole localizzate dell'intestino tenue, è necessario raccogliere il contenuto intestinale e introdurlo nella sezione di scarico dell'intestino che porta la fistola.Nelle fistole labiali di nell'intestino crasso, è importante prevenire il processo atrofico dell'intestino distale mediante l'idromassaggio. L'apertura fistolosa nel colon viene chiusa con un pelotom, una benda di garza stretta o un palloncino di gomma in modo che l'ansa di scarico dell'intestino che trasporta la fistola è coperto. Quindi, una soluzione di furatsilina viene iniettata attraverso l'ano sotto una leggera pressione, come un clistere a sifone. Quando il paziente ha una sensazione di pienezza, l'apertura della fistola viene aperta e la furatsilina viene versata. Successivamente, la procedura viene ripetuto, n o La soluzione di furacilina è già stata iniettata nella sezione di scarico dell'intestino attraverso l'apertura fistolosa. L'idromassaggio viene effettuato quotidianamente durante l'intero periodo di preparazione preoperatoria (12-14 giorni).

Con fistole tubolari e fistole "attraverso la cavità", le tattiche di trattamento sono leggermente diverse. La presenza di cavità e passaggi tortuosi rende impraticabile l'otturazione della fistola. Terapia conservativa dovrebbe mirare a sanificare le cavità purulente ed eliminare la macerazione cutanea. A tale scopo, viene utilizzata un'irrigazione costante della cavità e della fistola con soluzioni antisettiche (furacilina, furagin, clorexidina) attraverso un tubo a due punte inserito nel tratto fistoloso. In presenza di cavità purulente che non sono suscettibili di trattamento conservativo, sono ampiamente drenate. Come risultato del trattamento conservativo, le fistole sono chiuse nel 60-70% dei pazienti. La guarigione non avviene in presenza di striature, corpi stranieri. Dopo aver eliminato queste cause, la fistola si chiude. In alcuni casi si ha un ispessimento delle pareti e un'epitelizzazione della fistola, che impedisce la guarigione, in questi casi, oltre alle fistole labiali, è indicato il trattamento chirurgico. L'intervento chirurgico precoce viene utilizzato anche per fistole altamente localizzate dell'intestino tenue con grandi perdite di contenuto intestinale, quando i tentativi di otturazione della fistola non hanno successo, l'esaurimento del paziente progredisce rapidamente e i fenomeni di dermatite aumentano.

Terapia operatoria. La scelta del metodo chirurgico per le fistole non formate dipende dai tempi della loro formazione, localizzazione, presenza di complicanze purulento-settiche, entità delle perdite intestinali e efficacia della terapia conservativa.

Di particolare difficoltà è la scelta dei metodi e la determinazione dei tempi di trattamento per gli informe altamente localizzati

fistole dell'intestino tenue con grandi perdite di contenuto intestinale, accompagnate da complicanze purulento-settiche (ferite estese, striature, infiltrati, macerazione cutanea, ecc.) settimane o più dopo la formazione della fistola. Con fistole altamente localizzate dell'intestino tenue, che si verificano con un rapido esaurimento del paziente, una grave dermatite, è spesso necessario un intervento chirurgico precoce, che consiste nella resezione intra-addominale dell'ansa intestinale che trasporta la fistola. La tecnica operativa è la seguente. La cavità addominale è aperta lontano dalla fistola. Separare accuratamente le aderenze esistenti, eliminando deformazioni e attorcigliamenti delle anse intestinali. Successivamente, si trovano le anse afferenti ed efferenti dell'intestino. Per facilitare questa fase dell'operazione, viene inserito un catetere nella fistola. L'ansa intestinale che porta la fistola viene asportata. Un'anastomosi end-to-end o side-to-side viene applicata tra le anse intestinali afferenti ed efferenti. La cavità addominale viene drenata e suturata. In conclusione, viene asportato un'ansa dell'intestino con fistole.

La chirurgia radicale non è possibile nei pazienti gravi e debilitati con dermatite estesa, striature purulente. In questi casi, viene mostrato un arresto bilaterale completo della fistola intestinale. La cavità addominale è aperta lontano dalla fistola. Le anse afferenti ed efferenti sono accuratamente distinte. Entrambi i passanti sono cuciti usando l'apparato e incrociati. Ripristina la pervietà intestinale. Il ripristino della normale pervietà intestinale porta ad un rapido miglioramento delle condizioni del paziente. La rimozione del circuito spento viene eseguita dopo che le condizioni del paziente sono migliorate.

Con le fistole basse dell'intestino tenue, che procedono più favorevolmente delle fistole del digiuno, la chirurgia viene solitamente eseguita dopo il miglioramento delle condizioni generali del paziente, l'eliminazione dei cambiamenti della pelle. Con fistole non formate, il trattamento viene effettuato in due fasi. Innanzitutto, la fistola viene disattivata applicando una colostomia di scarico, quindi dopo 6-8 mesi viene eseguita un'operazione ricostruttiva.

L'intervento chirurgico in caso di fistole intestinali formate viene eseguito non prima di 2-3 mesi dopo la formazione della fistola. L'operazione di scelta per le fistole dell'intestino tenue è la resezione dell'ansa intestinale che porta la fistola.

L'intervento chirurgico per le fistole intestinali esterne, specie quelle che si sono formate, va eseguito solo con il metodo intraperitoneale, poiché quest'ultimo consente di rivedere gli organi addominali, verificare la pervietà degli intestini distali e, se necessario, eliminare le cause che disturbano il passaggio attraverso l'intestino.

Con fistole tubulari e labiali dell'intestino tenue con un difetto nella parete intestinale inferiore a 1/3 del suo lume, viene solitamente eseguita la sutura della fistola laterale. L'operazione è la seguente. La cavità addominale viene aperta con un'incisione che delimita la fistola. Le anse intestinali con una fistola vengono rimosse dalla cavità addominale. Sezionare le aderenze, eliminare i nodi dell'intestino. I bordi della fistola vengono asportati e il foro nell'intestino viene suturato con una sutura a doppia fila Le suture vengono poste in direzione trasversale alla lunghezza dell'intestino. Con piccole fistole è possibile la resezione parietale dell'intestino con una fistola.

In alcuni casi, con bordi densi della fistola, è possibile utilizzare una parete intestinale alterata attorno alla fistola, una resezione marginale dell'intestino con un'anastomosi di 3/4 secondo Melnikov (Fig. 180). Questa operazione viene eseguita mantenendo 1/4 della circonferenza dell'intestino, rispettivamente, il bordo mesenterico. La sutura viene iniziata dal centro della parete intestinale, di fronte al chirurgo, e portata a metà del difetto intestinale. La seconda metà del difetto viene suturata, partendo dal centro della parete opposta e proseguendo fino al centro. I fili della prima e della seconda cucitura sono collegati. Successivamente viene applicata una seconda e, se necessario, una terza fila di suture siero-muscolari.

Nel trattamento chirurgico delle fistole del colon vengono utilizzati gli stessi interventi chirurgici. Il grande diametro del colon permette resezioni parietali più frequenti del colon, suture laterali, anastomosi in 3/4.

Con pronunciate deformazioni dell'intestino, viene solitamente utilizzata la resezione dell'intestino con una fistola.

In presenza di fistole multiple, si deve ricorrere alla resezione estesa dell'intestino tenue.