Previsione

L'efficacia del trattamento dipende non solo dalle misure adottate, ma anche dal decorso della malattia sottostante. Anche le complicazioni derivanti dall'insufficienza renale possono avere un impatto significativo sull'esito della terapia. Se il decorso della malattia progredisce, solo un trapianto di rene può prolungare la vita del paziente.

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Stadi dell'insufficienza renale acuta e cronica:

Come puoi vedere da questo articolo, l'insufficienza renale cronica non è solo una malattia grave, ma anche pericolosa che può portare alla morte. Per evitare ciò, è necessario seguire la terapia farmacologica prescritta e una dieta adeguata. Dovresti anche sostenere regolarmente tutti i test e sottoporti a un esame speciale.

Non importa quanto diverse siano le malattie renali inizialmente, i sintomi dell'insufficienza renale cronica sono sempre gli stessi.

Quali malattie portano più spesso all'insufficienza renale?

• Diabete
• Malattia ipertonica.
• Malattia policistica renale.
• Lupus eritematoso sistemico.
• Pielonefrite cronica.
• Malattia di urolitiasi.
• Amiloidosi.

Sintomi di insufficienza renale nella fase latente

Al primo stadio insufficienza renale (altrimenti - malattia renale cronica di 1 ° grado), la clinica dipende dalla malattia, che si tratti di gonfiore, ipertensione o mal di schiena. Spesso, ad esempio, con policistico o glomerulonefrite con una sindrome urinaria isolata, una persona non è affatto consapevole del suo problema.

• In questa fase, potrebbero esserci lamentele di insonnia, affaticamento, perdita di appetito. I reclami non sono troppo specifici e, senza un esame serio, è improbabile che aiutino a fare una diagnosi.
• Ma la comparsa di una minzione più frequente e abbondante, soprattutto di notte, è allarmante: questo potrebbe essere un segno di una diminuzione della capacità del rene di concentrare l'urina.
• La morte di alcuni glomeruli fa sì che i restanti lavorino con un sovraccarico multiplo, a causa del quale il liquido non viene assorbito nei tubuli e la densità dell'urina si avvicina alla densità del plasma sanguigno. Normalmente, l'urina del mattino è più concentrata e se il peso specifico è inferiore a 1018 durante uno studio ripetuto nell'analisi generale delle urine, questo è un motivo per eseguire un'analisi secondo Zimnitsky. In questo studio, tutte le urine vengono raccolte al giorno in porzioni di tre ore e se in nessuna di esse la densità raggiunge 1018, allora possiamo parlare dei primi segni di insufficienza renale. Se in tutte le porzioni questo indicatore è uguale a 1010, le violazioni sono andate lontano: la densità dell'urina è uguale alla densità del plasma sanguigno, il riassorbimento del fluido è praticamente cessato.

Fase successiva (malattia renale cronica 2) le capacità compensatorie dei reni sono esaurite, non sono in grado di rimuovere tutti i prodotti finali del metabolismo delle basi proteiche e delle purine, e quando analisi biochimiche il sangue ha rivelato un aumento del livello di tossine - urea, creatinina. È la concentrazione di creatinina nella normale pratica clinica che determina l'indice di velocità di filtrazione glomerulare (GFR). Una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare a 60-89 ml / min è una lieve insufficienza renale. In questa fase, non c'è ancora anemia, nessuno spostamento elettrolitico, nessuna ipertensione (se non è una manifestazione della malattia di base), solo malessere generale, a volte sete, preoccupazioni. Tuttavia, anche in questa fase, con un esame mirato, si può rilevare una diminuzione del livello di vitamina D e un aumento dell'ormone paratiroideo, sebbene l'osteoporosi sia ancora lontana. In questa fase, è ancora possibile lo sviluppo inverso dei sintomi.

Sintomi di insufficienza renale nella fase azotamica

Se gli sforzi per trattare la malattia sottostante e proteggere la funzione renale residua falliscono, l'insufficienza renale continua ad aumentare e il GFR scende a 30-59 ml/min. Questa è la terza fase della CKD (malattia renale cronica), è già irreversibile. In questa fase compaiono sintomi che indubbiamente indicano una diminuzione della funzionalità renale:

• La pressione sanguigna aumenta a causa di una diminuzione della sintesi di renina e prostaglandine renali nel rene, compaiono mal di testa, dolore nell'area del cuore.
• Il lavoro di rimozione delle tossine, che è insolito per lui, è in parte svolto dall'intestino, che si manifesta con feci instabili, nausea e diminuzione dell'appetito. Può perdere peso, perdere massa muscolare.
• Appare l'anemia: il rene non produce abbastanza eritropoietina.
• Il livello di calcio nel sangue diminuisce a causa della mancanza della forma attiva della vitamina D. Appaiono debolezza muscolare, intorpidimento delle mani e dei piedi, nonché l'area intorno alla bocca. Potrebbero esserci disturbi mentali - sia depressione che agitazione.

In caso di insufficienza renale grave (CKD 4, GFR 15-29 ml/min)

• disturbi dell'inganno lipidico si uniscono all'ipertensione, aumenta il livello di trigliceridi e colesterolo. In questa fase, il rischio di catastrofi vascolari e cerebrali è molto alto.
• Il livello di fosforo nel sangue aumenta, possono comparire calcificazioni - la deposizione di sali di fosforo-calcio nei tessuti. Si sviluppa l'osteoporosi, il dolore alle ossa e alle articolazioni è inquietante.
• Oltre alle tossine, i reni sono responsabili dell'escrezione delle basi delle purine, man mano che si accumulano, si sviluppa la gotta secondaria, possono svilupparsi tipici attacchi acuti di dolore articolare.
• C'è una tendenza ad aumentare il livello di potassio, che, soprattutto sullo sfondo dell'acidosi in via di sviluppo, può provocare violazioni frequenza cardiaca: extrasistolia, fibrillazione atriale. All'aumentare del livello di potassio, il battito cardiaco rallenta e sull'ECG possono apparire cambiamenti "simili a un attacco di cuore".
• C'è un sapore sgradevole in bocca, l'odore di ammoniaca dalla bocca. Sotto l'influenza delle tossine uremiche, le ghiandole salivari si allargano, il viso diventa gonfio, come con la parotite.

Sintomi di insufficienza renale nella fase terminale

CKD grado 5, uremia, GFR inferiore a 15 ml/min. In realtà, in questa fase, il paziente dovrebbe ricevere un trattamento sostitutivo: emodialisi o dialisi peritoneale.

• I reni praticamente cessano di produrre urina, la diuresi diminuisce fino all'anuria, compare e aumenta l'edema, l'edema polmonare è particolarmente pericoloso.
• La pelle è di colore grigio-itterico, spesso con tracce di graffi (appare prurito cutaneo).
• Le tossine uremiche tendono a sanguinare più facilmente, a ammaccarsi facilmente, a sanguinare le gengive, c'è sangue dal naso. Il sanguinamento gastrointestinale non è raro: feci nere, vomito sotto forma di fondi di caffè. Questo aggrava l'anemia esistente.
• Sullo sfondo dei cambiamenti elettrolitici, si verificano cambiamenti neurologici: periferici - fino alla paralisi e centrali - stati ansiosi-depressivi o maniacali.
• L'ipertensione non è suscettibile di trattamento, gravi aritmie cardiache e disturbi della conduzione, si forma insufficienza cardiaca congestizia e può svilupparsi pericardite uremica.
• Sullo sfondo dell'acidosi, si nota una respirazione aritmica rumorosa, una diminuzione dell'immunità e la congestione nei polmoni possono provocare la polmonite.
• Nausea, vomito, feci molli sono manifestazioni di gastroenterocolite uremica.

Senza emodialisi, l'aspettativa di vita di tali pazienti viene calcolata in settimane, se non giorni, quindi i pazienti dovrebbero venire all'attenzione di un nefrologo molto prima.

Pertanto, i sintomi specifici che consentono lo sviluppo di una diagnosi di insufficienza renale si sviluppano piuttosto tardi. Il trattamento più efficace è possibile nelle fasi 1-2 dell'insufficienza renale cronica, quando non ci sono praticamente lamentele. Ma esami minimi - esami delle urine e del sangue - forniranno informazioni abbastanza complete. Pertanto, è così importante che i pazienti a rischio vengano regolarmente esaminati e non solo dal medico.

Quale medico contattare

L'insufficienza renale cronica o la malattia renale cronica sono trattate da un nefrologo. Tuttavia, un terapista, un pediatra, un medico di famiglia possono anche sospettare un danno renale e indirizzare il paziente per un ulteriore esame. Oltre agli esami di laboratorio, vengono eseguite l'ecografia dei reni e la radiografia normale.

Il programma "Medici" su come si manifesta l'insufficienza renale cronica, cause e trattamento:

Insufficienza renale cronica (IRC): stadi, sintomi, diagnosi e trattamento efficace

L'insufficienza renale cronica (di seguito denominata CRF) è una grave malattia del sistema urinario, in cui i reni non sono in grado di svolgere pienamente la loro funzione fisiologica: l'escrezione dei prodotti del metabolismo dell'azoto. Come risultato di una violazione della capacità escretoria, queste tossine si accumulano nel sangue e non vengono escrete con l'urina. La carenza è considerata cronica se dura 3 mesi o più. La patologia è caratterizzata da processi irreversibili: i nefroni muoiono, il che implica una completa cessazione del sistema urinario.

Ragioni per lo sviluppo dell'insufficienza renale cronica

Lo sviluppo dell'insufficienza renale cronica è preceduto da fattori più gravi dell'abuso di sale nella dieta o della banale ipotermia. Le principali cause di insorgenza sono una malattia esistente delle vie urinarie. Ma in alcuni casi clinici, l'infezione presente nel corpo umano potrebbe non essere associata ai reni, nonostante alla fine colpisca questo organo accoppiato. Quindi CRF è definita come una malattia secondaria.

Malattie che portano all'insufficienza renale:

1. Glomerulonefrite (soprattutto forma cronica). Il processo infiammatorio copre l'apparato glomerulare dei reni.
2. Policistico. La formazione di più vescicole all'interno dei reni - cisti.
3. Pielonefrite. Infiammazione del parenchima renale, che è di origine batterica.
4. La presenza di malformazioni congenite o acquisite (post-traumatiche).
5. Nefrolitiasi. La presenza all'interno dei reni di depositi multipli o singoli simili a calcoli - calcoli.

La malattia si sviluppa sullo sfondo di tali infezioni e condizioni:

Diabete mellito di tipo insulino-dipendente.
Danno al tessuto connettivo (vasculite, poliartrite).
Epatite virale B, C.
Malaria.
Diatesi dell'acido urico.
Un aumento della pressione sanguigna (ipertensione).

Inoltre, l'intossicazione regolare da farmaci (ad esempio farmaci incontrollati e caotici), sostanze chimiche (lavoro nella produzione di vernici e vernici) predispone allo sviluppo di insufficienza renale cronica.

Classificazione delle malattie

Come tutte le malattie, CRF ha il proprio codice ICD 10. Secondo il sistema generalmente accettato, la patologia ha la seguente classificazione:

N18 Insufficienza renale cronica.
N18.0 - Malattia renale allo stadio terminale.
N18.8 - Altra insufficienza renale cronica
N18.9 Insufficienza renale cronica non specificata.
N19 - Insufficienza renale non specificata.

Ciascuno dei codici viene utilizzato per crittografare la malattia nelle cartelle cliniche.

Patogenesi e stadi della malattia

Con CRF, la capacità dei reni di secernere i prodotti del metabolismo fisiologico e la degradazione dell'acido urico si interrompe gradualmente. Un organo accoppiato non può purificare in modo indipendente il sangue dalle tossine e il loro accumulo porta allo sviluppo di edema cerebrale, esaurimento del tessuto osseo e disfunzione di tutti gli organi e sistemi. Questa patogenesi è dovuta a uno squilibrio del metabolismo elettrolitico, per la cui utilità sono responsabili i reni.

Dato il livello di concentrazione di sostanze azotate nel sangue, ci sono 4 stadi di creatinina:

Il primo stadio: il contenuto di creatinina nel sangue non supera i 440 µmol / l.
Il secondo stadio: la concentrazione di creatinina corrisponde a 440-880 µmol / l.
Il terzo stadio - non raggiunge 1320 µmol / l.
Il quarto stadio è superiore a 1320 µmol / l.

Gli indicatori sono determinati dal metodo di laboratorio: il paziente dona sangue per uno studio biochimico.

Sintomi di insufficienza renale cronica

Nella prima fase della malattia, è quasi impossibile rilevare la malattia. Sono degni di nota i seguenti sintomi:

Aumento della fatica, debolezza;
la minzione si verifica più spesso di notte, il volume di urina escreto prevale sulla diuresi diurna;
si verificano disturbi dispeptici - si sentono periodicamente male, raramente si verifica vomito in questa fase;
preoccupato per il prurito della pelle.

Con il progredire della malattia, compaiono indigestione (la diarrea spesso si ripresenta, è preceduta da secchezza delle fauci), mancanza di appetito, aumento della pressione sanguigna (anche se il paziente non ha precedentemente notato tali cambiamenti nel corpo). Quando la malattia passa a uno stadio più grave, ci sono dolori nella regione epigastrica ("sotto il cucchiaio"), mancanza di respiro, battito cardiaco forte e rapido e aumento della tendenza al sanguinamento.

Nella fase grave dell'insufficienza renale cronica, la produzione di urina è praticamente assente, il paziente cade in coma. Se la coscienza è preservata, i sintomi di accidente cerebrovascolare sono rilevanti (dovuti a edema polmonare persistente). L'immunità è ridotta, quindi ci sono lesioni infettive vari organi e apparati.

Una delle manifestazioni dell'insufficienza renale cronica nei bambini è un ritardo nello sviluppo intellettuale e fisico, l'incapacità di padroneggiare anche il curriculum scolastico, il dolore frequente dovuto alla debole resistenza del corpo.

Insufficienza renale cronica allo stadio terminale

Un'altra formulazione dello stadio terminale dell'insufficienza renale cronica è anurica o uremica. In questa fase si verificano conseguenze irreversibili nel corpo del paziente, poiché l'urea e la creatinina nel sangue sono elevate a una concentrazione critica.

Per prolungare la vita di una persona, devi preoccuparti di un trapianto di rene o di un'emodialisi regolare. Altri metodi in questa fase non avranno l'effetto desiderato. Considerando l'alto costo dell'operazione, che prevede il trapianto di un organo sano, nella Federazione Russa sempre più pazienti (e loro parenti) preferiscono ricorrere al metodo del "rene artificiale". L'essenza della procedura è che una persona con IRC è collegata a un dispositivo che purifica il sangue da prodotti tossici (velenosi): in generale, svolge le stesse funzioni che i reni svolgerebbero da soli, ma in piena salute .
Il vantaggio dell'emodialisi rispetto al trapianto è il costo inferiore, il che significa disponibilità. Lo svantaggio è la necessità di sottoporsi alla procedura con una certa regolarità (è stabilito dal medico).

L'insufficienza renale cronica terminale è caratterizzata dai seguenti sintomi:

1. Encefalopatia uremica. Poiché il sistema nervoso soffre, una grave malattia renale colpisce principalmente lo stato del suo centro principale: il cervello. La memoria diminuisce, il paziente viene privato dell'opportunità di eseguire operazioni aritmetiche elementari, si verifica l'insonnia e le difficoltà nel riconoscere i propri cari sono rilevanti.

2. Coma uremico. Si verifica in una fase avanzata dell'insufficienza renale cronica, il suo sviluppo è dovuto a un massiccio gonfiore del tessuto cerebrale, nonché a un aumento persistente della pressione sanguigna (iperidratazione e crisi ipertensiva).

3. Coma ipoglicemico. Nella maggior parte dei casi clinici, questo fenomeno patologico si verifica sullo sfondo dell'insufficienza renale cronica in quei pazienti che avevano il diabete prima della malattia renale. La condizione è spiegata da un cambiamento nella struttura dei reni (si verificano le rughe dei lobi), a causa della quale l'insulina viene privata della capacità di essere escreta nel processo metabolico. Se i livelli di glucosio nel sangue del paziente erano normali prima dello sviluppo della CRF, il rischio di un tale problema è minimo.

4. Sindrome delle gambe senza riposo. La condizione è caratterizzata da una sensazione immaginaria di pelle d'oca sulla superficie della pelle delle gambe, una sensazione di toccarle; più tardi, si sviluppa debolezza muscolare, nei casi più gravi - paresi.

5. Neuropatia autonomica. Una condizione estremamente complessa, che si manifesta come un disturbo intestinale profuso, prevalentemente di notte. Nell'insufficienza renale cronica negli uomini, si verifica l'impotenza; nei pazienti, indipendentemente dal sesso, c'è un'alta probabilità di arresto cardiaco spontaneo, paresi gastrica.

6. Infiammazione acuta dei polmoni di origine batterica. La malattia acquisisce una forma stafilococcica o tubercolare.

7. La sindrome dell'insufficienza renale cronica dello stadio terminale è caratterizzata da gravi problemi legati all'attività funzionale dell'apparato digerente. Il tessuto mucoso della lingua e delle gengive si infiamma; le cosiddette marmellate compaiono agli angoli delle labbra. Il paziente è costantemente preoccupato per i disturbi dispeptici. A causa del fatto che il cibo non viene digerito, una persona non riceve il volume richiesto nutrienti e la diarrea frequente e massiccia in combinazione con vomito ripetuto regolarmente rimuove una grande quantità di liquido dal corpo, presto si verifica l'anoressia. Di importanza decisiva nel suo sviluppo è il fattore della quasi completa mancanza di appetito sullo sfondo dell'intossicazione tissutale e sanguigna con sostanze azotate.

8. Acidosi. Il fenomeno patologico è dovuto all'accumulo di fosfati e solfati nel sangue del paziente.

9. Pericardite. Infiammazione del rivestimento esterno del cuore. La malattia si manifesta dolore intenso dietro lo sterno quando un paziente con insufficienza renale cronica cerca di cambiare la posizione del corpo. Il medico, per assicurarsi che l'assunzione sia corretta, ascolta il cuore e riconosce lo sfregamento pericardico. Insieme ad altri segni, inclusa una sensazione di grave mancanza d'aria e incoerenza nel ritmo cardiaco, la pericardite è un'indicazione per l'organizzazione immediata dell'emodialisi per il paziente. Questo livello di urgenza è spiegato dal fatto che l'infiammazione del guscio esterno del cuore, costituito da tessuto connettivo, è una causa comune di morte nei pazienti con IRC.

10. Problemi dall'attività degli organi dell'apparato respiratorio.

Complicanze della malattia: insufficienza della funzione del cuore e delle condizioni dei vasi sanguigni, lo sviluppo processi infettivi(spesso sepsi). Data la combinazione di tutti i segni elencati della fase in esame, in generale, la prognosi per il paziente è sfavorevole.

Esame del paziente per stabilire l'insufficienza renale cronica

Contattare uno specialista comporta un esame e un sondaggio. È importante che il medico scopra se qualcuno dei parenti del paziente ha avuto malattie delle vie urinarie. Segue quindi la parte principale della diagnosi, che consiste in due sottospecie.

Diagnostica di laboratorio

È possibile determinare se il paziente ha una predisposizione al passaggio dell'insufficienza renale a una forma prolungata, in base ai risultati dell'analisi. Il significato della malattia è che i reni non affrontano la loro funzione naturale di espellere sostanze tossiche dal corpo. Come risultato di questa violazione, i composti nocivi si concentrano nel sangue. Per capire quanto è alto il contenuto di tossine nel corpo del paziente e per stabilire il grado di violazione del sistema escretore dei reni, il paziente dovrà superare i seguenti test:

1. Sangue per uno studio clinico. Nel campione di materiale, l'assistente di laboratorio stabilirà un numero ridotto di globuli rossi e un livello insufficiente di emoglobina. Questa combinazione di indicatori indica lo sviluppo dell'anemia. Inoltre, verrà rilevata la leucocitosi nel sangue, un aumento del numero di globuli bianchi, che indica la presenza di un processo infiammatorio.
2. Sangue per la ricerca biochimica. La procedura per il prelievo di sangue venoso e il successivo studio del campione materiale rivela un aumento della concentrazione di urea, creatinina, potassio, fosforo e colesterolo. Si troverà una ridotta quantità di calcio, albumina.
3. Sangue per determinarne la capacità di coagulazione. L'analisi chiarisce che il paziente ha la tendenza a sviluppare sanguinamento, poiché la coagulazione del sangue è compromessa.
4. Urina per esame clinico generale. Consente di visualizzare la presenza di proteine ​​ed eritrociti, sulla base dei quali è possibile determinare lo stadio dei cambiamenti distruttivi nei reni.
5. L'analisi di Reberg - Toreev consente di determinare il grado di utilità della capacità escretoria dei reni. Grazie a questo studio viene stabilita la velocità di filtrazione glomerulare dei glomeruli (nello stato normale e nell'attività dei reni, corrisponde a 80-120 ml / min).

Nonostante il fatto che nel processo di diagnosi, l'urologo (nefrologo) tenga conto dei risultati di tutti i tipi di ricerca di laboratorio determinante è proprio l'analisi per determinare la velocità di filtrazione dei glomeruli dei reni.

Diagnostica strumentale

Prima di ottenere i dati dei test di laboratorio, vengono eseguiti i seguenti tipi di studi sul paziente:

1. Ultrasuoni del sistema urinario. Vengono determinate le loro condizioni, dimensioni, localizzazione, contorni, livello di afflusso di sangue.
2. Utilizzo dell'esame a raggi X Mezzo di contrasto(rilevante per le prime due fasi dello sviluppo dell'insufficienza renale cronica).
3. Biopsia con ago dei reni. La procedura consente di determinare il grado della malattia, la prognosi in generale.

Se il paziente si è rivolto a un terapeuta, sarà necessaria anche una consultazione con un nefrologo, un oftalmologo e un neurologo per pianificare il trattamento.

Trattamento dell'insufficienza renale cronica

Le tattiche terapeutiche dipendono dallo stadio della malattia al momento della sua individuazione da parte del medico. Innanzitutto è importante osservare il riposo a letto, per evitare l'attività fisica in tutte le sue manifestazioni. I rimedi popolari sono inutili e pericolosi qui. Trattamento - farmaco, pianificato dal medico con molta attenzione. Esistono i seguenti farmaci efficaci:

Epovitano. Il farmaco è già disponibile in una siringa, è una combinazione di eritropoietina umana (prodotta dal midollo osseo) e albumina (proteina del sangue).

Hofitol. Agente antiazotemico di origine vegetale.

Lespenefril. Aiuta a rimuovere l'urea dal corpo. Somministrare per via endovenosa o per infusione.

Furosemide. Diuretico. Stimola la produzione di urina da parte dei reni. Aiuta anche a ridurre l'edema cerebrale.
Retabolil. Appartiene al gruppo degli anabolizzanti. Viene utilizzato per via intramuscolare per rimuovere i composti azotati dal sangue.

Ferumlek, ferroplex - preparati di ferro necessari per aumentare i livelli di emoglobina ed eliminare l'anemia.

Terapia antibiotica - ampicillina, carbenicillina.

Nell'insufficienza renale cronica grave, viene utilizzato il bicarbonato di sodio ( bicarbonato di sodio) per ridurre l'idropisia del peritoneo. L'ipertensione è ridotta con farmaci come Dibazol (in combinazione con Papaverina), Magnesio solfato. Ulteriori trattamenti sono sintomatici: antiemetici, anticonvulsivanti, nootropi per migliorare la circolazione cerebrale, sonniferi per migliorare la qualità e la durata del sonno.

Nutrizione

Per ridurre la manifestazione dei sintomi della malattia, il medico prescriverà al paziente un programma nutrizionale speciale. La dieta per l'insufficienza renale cronica prevede l'uso di cibi contenenti grassi e carboidrati. Proteine ​​di origine animale - rigorosamente vietate, vegetali - in quantità molto limitate. L'uso del sale è completamente controindicato.

Quando si elabora un programma nutrizionale per un paziente con insufficienza renale cronica, il medico tiene conto dei seguenti fattori:

lo stadio della malattia;
tasso di progressione;
perdita giornaliera di proteine ​​con diuresi;
lo stato del fosforo, del calcio e del metabolismo idrico-elettrolitico.

Per ridurre la concentrazione di fosforo sono vietati i latticini, il riso bianco, i legumi, i funghi ei muffin. Se il compito principale è regolare l'equilibrio del potassio, si consiglia di abbandonare la dieta a base di frutta secca, cacao, cioccolato, banane, grano saraceno, patate.

L'insufficienza renale si trasforma in una forma protratta se l'infiammazione acuta di questo organo accoppiato non viene curata in modo tempestivo. È del tutto possibile prevenire una complicazione se non si interrompe il corso prescritto dal medico, sentendosi meglio. L'insufficienza renale cronica nelle donne è una controindicazione alla gravidanza, poiché esiste un'alta probabilità di aborto spontaneo o morte intrauterina. Questo è un altro motivo per prendere più sul serio la tua salute.

»» №1 1999 PROFESSOR I.A. BORISOV, RESPONSABILE DEL CORSO DI NEFROLOGIA DEL CENTRO EDUCATIVO E SCIENTIFICO DEL CENTRO MEDICO DELL'UD DEL PRESIDENTE DELLA FEDERAZIONE RUSSA

L'insufficienza renale cronica (CRF) è una violazione dell'omeostasi causata da una diminuzione irreversibile della massa dei nefroni attivi (MDN) dei reni. Si verifica in tutte le malattie renali progressive e si manifesta con un complesso multisintomatico, che riflette la partecipazione a questo processo di quasi tutti gli organi e i sistemi del paziente.

L'attività dei reni assicura: 1) il mantenimento del volume dei fluidi corporei e il mantenimento di un'adeguata quantità di ioni e sostanze osmoticamente attive in essi; 2) mantenimento dell'equilibrio acido-base; 3) escrezione di metaboliti endogeni e sostanze somministrate per via esogena; 4) sintesi di numerose sostanze biologicamente attive (renina, prostaglandine, metaboliti attivi della vitamina D3, peptide natriuretico urodilatina, ecc.); 5) metabolismo di proteine, lipidi, carboidrati. Le violazioni di queste funzioni comportano una varietà di sintomi clinici, che aumentano al diminuire della funzione dei reni. I reni hanno grandi capacità compensative, solo la perdita di un MDN significativo, che si avvicina al 60-70%, inizia ad essere accompagnata da sintomi clinici HPN. La sintomatologia avanzata della CRF, chiamata uremia o malattia renale allo stadio terminale (ESRD), si verifica quando la dimensione della popolazione di nefroni preservata si avvicina al 10%.

Le cause più comuni di IRC sono glomerulonefrite, pielonefrite e altre nefriti interstiziali, nefropatia diabetica (quest'ultima in alcuni paesi, in particolare negli USA, è una delle prime cause di ESRD che richiede un trattamento emodialitico). Allo stesso tempo, sempre più spesso ora abbiamo a che fare con insufficienza renale cronica che si manifesta in pazienti con gotta, artrite reumatoide, nefropatie nel LES e vasculiti sistemiche, nefropatie iatrogene, ecc. In connessione con l'invecchiamento della popolazione dei paesi sviluppati, la nefrosclerosi angiogenica (ipertensiva, aterosclerotica) e le malattie urologiche accompagnate da ostruzione delle vie urinarie (ipertrofia prostatica, tumori, calcoli) stanno diventando sempre più importanti tra le cause di IRC.

I dati sull'incidenza dell'insufficienza renale cronica sono molto contraddittori, il che si spiega con le varie possibilità di analisi di popolazione di questo problema. Secondo i nostri dati, in una popolazione di Mosca ben esaminata, è dello 0,35%, mentre quasi il 90% dei casi di IRC riguardava anziani e senili. Dati più definiti sulla frequenza di ESRD. In media, si può probabilmente stimare in 100-250 casi per milione di abitanti. Secondo il registro dell'Associazione renale europea (ERA-EDTA) (1998), l'incidenza di ESRD che ha richiesto la terapia sostitutiva dell'emodialisi nei paesi dell'Europa occidentale nel 1995 variava da 82 casi per milione di popolazione nei Paesi Bassi a 163 casi in Germania (media 91 casi per milioni di abitanti). Negli Stati Uniti, questa cifra era di 211 persone per milione - dati del 1992. Allo stesso tempo, c'è un evidente aumento della frequenza dell'insufficienza renale cronica e dell'ESRD negli ultimi anni, soprattutto nei paesi altamente sviluppati. Questo fatto è associato a un notevole invecchiamento della popolazione di questi paesi: sono gli anziani e gli anziani, sia a causa di cambiamenti involutivi nei reni che riducono significativamente la loro riserva funzionale, sia a causa della multimorbilità della patologia senile, tra cui il rene il danno è abbastanza frequente e costituisce la matrice principale tra i pazienti sia con insufficienza renale cronica che con ESRD. Secondo lo stesso registro, le persone di età pari o superiore a 60 anni rappresentavano il 58% in Francia, ad esempio, e il 61% in Italia.

Nonostante le differenze nei fattori eziologici che portano allo sviluppo della CRF, i cambiamenti morfologici nei reni nella CRF avanzata sono abbastanza simili e sono caratterizzati da glomerulosclerosi, fibrosi tubulo-interstiziale, sclerosi delle arterie intrarenali e delle arteriole e ipertrofia delle restanti nefroni. In questo caso si perde la specificità morfologica del danno renale iniziale. I cambiamenti nell'emodinamica intraglomerulare caratteristici della CRF sono caratterizzati da ipertensione dovuta a una diminuzione del tono dell'arteriola afferente del glomerulo e / o dell'arteriola efferente e iperfiltrazione con perdita della riserva renale funzionale. I cambiamenti funzionali sono accompagnati da ipertrofia glomerulare, la cui gravità, a quanto pare, influisce sul tasso di ulteriore progressione della CRF.

Patogenesi dell'insufficienza renale cronica

Una progressiva diminuzione della MDN e/o una diminuzione della filtrazione glomerulare (CF) in ciascun nefrone che funziona separatamente è accompagnata dall'accumulo di alcuni (più di 200 sono già noti) e dalla carenza di altre sostanze biologicamente attive. Sproporzioni emergenti di inibitori e stimolanti processi metabolici portare ad uno squilibrio regolatorio a livello dell'intero organismo - molto complesso e poco studiato.

L'adattamento a queste condizioni, sia a livello dei reni che a livello dell'organismo, chiude molti "circoli viziosi", portando alla fine alla sconfitta di tutti gli organi e sistemi umani. È nell'azione cumulativa delle diverse anomalie biochimiche, metaboliche e fisiopatologiche inerenti a questa condizione che dovrebbe essere vista l'essenza della CRF.

Tuttavia, con alcuni prodotti del metabolismo delle proteine ​​e degli aminoacidi, in particolare con i composti guanidinici (metil- e dimetilguanidina, creatina, creatinina, acido guanidinosuccinico), possono essere associati sintomi di IRC come malessere, anoressia, nausea, vomito, mal di testa con un certo grado di tolleranza dolore; con l'accumulo di metilguanidina - ipertrigliceridemia e alterato assorbimento del calcio nell'intestino; con l'accumulo di acido guanidinosuccinico - disturbi funzionali del legame piastrinico dell'emostasi.

Con sostanze azotate a maggior peso molecolare, con le cosiddette molecole medie (con peso molecolare da 300 a 3500), comprendenti una serie di ormoni polipeptidici, in particolare insulina, glucagone, ormone paratiroideo (PTH), ormone della crescita , ormone luteinizzante, prolattina, collegano l'effetto sul numero di cellule eritroidi nel midollo osseo dei pazienti e sull'incorporazione del ferro nell'emoglobina, lo sviluppo della polineuropatia, l'effetto sui lipidi e metabolismo dei carboidrati, per l'immunità. Tuttavia, varie sostanze biologicamente attive hanno effetti tossici diversi. Quest'ultimo è più chiaramente visibile nel PTH, che, insieme alla mobilizzazione del calcio dalle ossa e allo sviluppo dell'osteodistrofia, è ritenuto responsabile dell'accelerazione della trigliceridemia e dell'aterosclerosi, della polineuropatia, dell'impotenza e di alcune altre manifestazioni di uremia, che porta si avvicina al concetto di "tossina uremica universale". Tuttavia, le molecole medie si accumulano nel sangue dei pazienti non solo con uremia, ma anche con una serie di altre gravi malattie (shock, coma, infarto del miocardio, meningite, pancreatite, ecc.), Il che riflette piuttosto la gravità delle condizioni del paziente e insufficienza d'organo (organo multiplo), la loro vera importanza nella patogenesi dell'insufficienza renale cronica continua ad essere controversa.

A seguito del progressivo deterioramento stato funzionale reni, lo stato dell'ambiente extracellulare e delle cellule con le loro interazioni cambia in modo sempre più significativo (ad esempio, la formazione di complessi peptide-insulina blocca specifici recettori cellulari dell'insulina e quindi interrompe l'utilizzo del glucosio) e il corpo nel suo insieme.

La violazione del fluido transmembrana e del flusso ionico nell'insufficienza renale cronica è accompagnata da un aumento del contenuto di sodio intracellulare, una diminuzione del contenuto di potassio intracellulare, un'iperidratazione osmotica delle cellule e un calo del potenziale elettrico transcellulare. Vi è una diminuzione dell'attività dell'ATPasi, in particolare negli eritrociti e nelle cellule cerebrali. La capacità funzionale di eritrociti, leucociti, piastrine, cellule muscolari scheletriche cambia in modo significativo, il che può essere facilmente correlato all'anemia, alla tendenza alle infezioni, alle emorragie, alle miopatie, ecc., così caratteristiche dell'uremia.

L'incapacità dei reni di fornire l'equilibrio idrico ed elettrolitico porta all'accumulo di acqua e sodio in eccesso nel corpo, a una totale iperidratazione e ipertensione arteriosa. Ci sono prove che già con l'inizio di una diminuzione della filtrazione glomerulare, c'è una chiara tendenza all'aumento della pressione sanguigna, alla formazione di ipertrofia e disfunzione diastolica del ventricolo sinistro.

L'iperinsulinismo precoce, l'iperparatiroidismo secondario e le alterazioni del profilo lipidico del sangue predispongono alla formazione di polisindromi metaboliche con un alto indice aterogenico in tali pazienti.

Manifestazioni cliniche di CKD e ESRD

1. Violazioni dell'equilibrio idroelettrolitico e dell'equilibrio acido-base. La funzione più fondamentale dei reni, la capacità di espellere adeguatamente l'acqua, inizia a soffrire più presto. Ciò è dovuto a una violazione della loro capacità di concentrare l'urina, con l'avvicinarsi dell'osmolarità dell'urina all'osmolarità del plasma sanguigno. Raggiunto lo stato di isostenuria, per espellere una quantità adeguata di metaboliti osmotici (si formano circa 600 mosm/kg di acqua al giorno), i reni devono secernere almeno 2 litri di acqua obbligata, che porta alla poliuria forzata, uno dei primi sintomi di IRC. Allo stesso tempo, la gamma di fluttuazioni nella produzione di urina si riduce al limite e un brusco cambiamento nel regime di consumo di alcol del paziente può portare sia a una rapida disidratazione del corpo che a un'altrettanto rapida sovraidratazione dello stesso. Entrambi possono causare una varietà di disturbi cardiovascolari e squilibri elettrolitici, particolarmente pericolosi per gli anziani e i senili.

L'equilibrio di sodio, potassio e magnesio viene mantenuto in modo relativamente adeguato fino allo stadio terminale dell'insufficienza renale cronica (fino a quando la FC non scende al di sotto di 15 ml/min), dopodiché i reni diventano incapaci di rispondere a forti fluttuazioni nell'assunzione dal cibo. La mancanza di sodio nella dieta, così come l'uso eccessivo di diuretici, portano facilmente al suo equilibrio negativo, un aumento della quantità di liquido extracellulare, una diminuzione del tasso di FC e un rapido aumento dell'azotemia. La mancata osservanza di una dieta a basso contenuto di potassio porta all'iperkaliemia, a cui può anche contribuire l'acidosi. Allo stesso tempo, l'iperkaliemia persistente con normale assunzione di potassio, l'assenza di oliguria e l'acidosi acuta possono essere dovute all'ipoaldosteronismo iporeninemico. Quest'ultimo è spesso combinato con il diabete. Un aumento della concentrazione di magnesio può essere accompagnato da insufficienza respiratoria e paralisi muscolare. L'ASC è mantenuta dal rene mediante il riassorbimento dei bicarbonati da parte dei tubuli prossimali e la secrezione di ioni idrogeno dai tubuli distali sotto forma di ammoniaca e acidi titolabili. Grandi riserve funzionali consentono al rene di mantenere un AFR normale fino a una diminuzione dell'MDN dell'80% della norma. L'aumento dell'acidosi è accompagnato da disturbi respiratori come i ritmi respiratori di Ambyurget o la respirazione di Kussmaul-Meier.

2. Violazione dello scambio fosforo-kalyschevo. Iperparatiroidismo secondario. I primi segni di una violazione del metabolismo del fosforo-calcio sono accertati abbastanza presto. Già con una diminuzione della FC a 80-60 ml/min, con concentrazioni normali o leggermente ridotte di calcio e fosforo, una diminuzione del livello di calcitriolo, che blocca l'assorbimento del calcio nell'intestino, e un aumento del livello di Si trovano PTH. È possibile che sia la diminuzione della sintesi del calcitriolo, seguita dall'ipocalcemia a seguito di una diminuzione dell'assorbimento di quest'ultimo nell'intestino, che sia il punto di partenza per un'eccessiva sintesi di PTH. Con un calo della FC a 25 ml / min, si verificano iperfosfatemia e ipocalcemia (soprattutto dovute a calcio ionizzato). L'acidosi contribuisce ad un aumento della frazione ionizzata di calcio e una rapida correzione dell'acidosi può ridurre drasticamente il livello di calcio ionizzato e causare ipocalcemia acuta con tetania e convulsioni. L'ipocalcemia è favorita da un alto livello di calcitonina, che blocca il trasporto transmembrana degli ioni calcio, e dalla mancata produzione da parte dei reni di 1,25 (OH) 2D3 (un derivato attivo della vitamina D), che interrompe l'assorbimento del calcio nel intestino. L'ipocalcemia stimola l'ulteriore sintesi del PTH, la cui escrezione da parte dei reni è anche compromessa. Un quadro distinto di iperparatiroidismo secondario si sviluppa con l'osteite fibrosa: osteoporosi, osteofibrosi, spesso con osteomalacia, la cui patogenesi non è completamente chiara. Insieme ai cambiamenti ossei, che sono combinati dal termine "osteodistrofia renale", i pazienti con uremia possono sviluppare calcificazioni extraossee o metastatiche, specialmente quando il prodotto calcio-fosforo supera 60. Sedi comuni di calcificazione metastatica sono vasi sanguigni di medie dimensioni, tessuto sottocutaneo , tessuti articolari e periarticolari, occhi, miocardio e polmoni. Le manifestazioni di questo processo possono essere un sintomo di "occhi rossi", prurito cutaneo debilitante, artropatia, sindrome da "pseudoipertensione" con calcificazione dell'arteria brachiale, calcificazione delle arterie del cuore e del cervello (infarto, ictus), sindrome da ipertensione polmonare , una totale violazione del microcircolo. Il complesso sintomatico dell'iperparatiroidismo secondario come risultato dell'azione multiforme dell'ormone paratiroideo può essere integrato da neuropatia periferica, encefalopatia, cardiomiopatia, lesioni erosive e ulcerative dello stomaco e dell'intestino e impotenza.

3. Metabolismo di proteine, carboidrati, grassi. La sconfitta prossimale tubuli renali, che metabolizza peptidi con peso molecolare inferiore a 60.000, porta a una carenza di aminoacidi, soprattutto essenziali, l'istidina viene trasferita nella stessa categoria. Con un'assunzione inadeguata di aminoacidi dal cibo (diete a basso contenuto proteico), la carenza proteica progredisce, la perdita muscolare, la cachessia, i processi di riparazione dei tessuti vengono interrotti.

L'iperinsulinismo, la resistenza all'insulina dei tessuti e la ridotta tolleranza al glucosio vengono rilevati precocemente nei pazienti con insufficienza renale cronica (già con una diminuzione della FC a 80 ml / min), ad es. il cosiddetto pseudodiabete uremico con uno sviluppo estremamente raro di chetoacidosi. Il catabolismo si intensifica in risposta all'insufficienza energetica, mentre i tessuti, il cui metabolismo energetico è fornito dal glucosio (il cervello), sono i primi a soffrirne. L'accumulo di inibitori della gluconeogenesi porta all'attivazione di una via alternativa con la formazione di acido lattico, a seguito della quale questi pazienti sono inclini allo sviluppo di acidosi lattica.

Nell'insufficienza renale cronica, già con un aumento della creatinina ematica al 3 mg%, la clearance del mevalonato, il principale precursore della sintesi del colesterolo, diminuisce, la velocità di rimozione dei trigliceridi dal plasma diminuisce, mentre allo stesso tempo, a causa dell'inibizione dell'attività della lipoproteina lipasi, la loro scissione diminuisce e viene stimolata la sintesi di VLDL. C'è anche un cambiamento nelle sottofrazioni lipidiche: una diminuzione dei livelli di HDL e un aumento del rapporto tra apo E e apo A lipoproteine. Tutto ciò contribuisce all'accelerazione dell'aterogenesi e porta a un'elevata mortalità in questi pazienti da malattia cardiovascolare(nel 50-60% dei casi).

4. Cambiamenti nel sistema sanguigno. Le manifestazioni più sorprendenti dei cambiamenti nel sistema sanguigno nei pazienti con IRC sono l'anemia e la diatesi emorragica. L'anemia, che si osserva nell'80% dei pazienti con IRC compensata e nel 100% con ESRD, è causata sia da una progressiva diminuzione della sintesi di eritropoietine da parte dei reni sia da alterazioni degli stessi eritrociti, che diventano più rigidi e inclini a agglutinazione ed emolisi. Anche la sintesi dell'emoglobina soffre a causa dell'accumulo dei suoi inibitori.

In condizioni di uremia, la funzione piastrinica è compromessa. Ciò è associato, in particolare, all'accumulo di acido guanidinosuccinico e di altri inibitori dell'aggregazione piastrinica. Il risultato è un aumento del tempo di sanguinamento, sebbene il tempo di coagulazione, il tempo di protrombina e il tempo di tromboplastina parziale rimangano nell'intervallo normale. Le conseguenze di ciò sono ecchimosi, lividi, emorragie interne che si verificano facilmente.

5. Sconfitta sistema nervoso. Da parte del sistema nervoso periferico si nota polineuropatia periferica progressiva. All'inizio il danno ai nervi sensitivi è più pronunciato rispetto a quelli motori; arti inferiori colpiti in misura maggiore, così come le estremità distali. Le sue manifestazioni iniziali possono essere caratterizzate da una violazione della sensibilità alle vibrazioni, parestesia, sensazione di bruciore della pelle delle estremità e sindrome delle gambe senza riposo. In futuro, si uniranno debolezza muscolare, contrazioni muscolari, tremori alle mani, crampi ai muscoli del polpaccio. Nei casi più gravi può svilupparsi la paresi degli arti.

I sintomi del sistema nervoso centrale subiscono dinamiche da rapido affaticamento, perdita di memoria, disturbi del sonno a grave letargia ed eccitazione, psicosi acuta, convulsioni epilettiformi, incidenti cerebrovascolari, coma. Ciò è dovuto a una violazione dell'idratazione delle cellule cerebrali e a una violazione dell'energia intracellulare.

6. Danni al sistema cardiovascolare e ai polmoni. Il funzionamento del sistema cardiovascolare è influenzato da molti fattori: disturbi del sistema renina-angiotensivo, carenza di prostaglandine, aumento del volume del liquido extracellulare, fluttuazioni dell'escrezione di sodio, iperkaliemia, ecc. La complicanza più comune dell'IRC è l'ipertensione arteriosa , osservata nel 50-80% dei pazienti. Una piccola parte di loro sviluppa una sindrome di ipertensione arteriosa maligna con grave iperreninemia, encefalopatia, convulsioni, plasmorragia nella retina ed edema della papilla del nervo ottico.

Nella maggior parte dei pazienti nelle fasi avanzate dell'insufficienza renale cronica si afferma la cardiomiopatia che, oltre a sovraccaricare il cuore con ipertensione e ipervolemia, si basa su anemia, acidosi, squilibrio elettrolitico, lesioni coronariche, ecc. Le sue manifestazioni sono una varietà di aritmie cardiache e insufficienza cardiaca congestizia.

Uno dei più complicazioni formidabili l'uremia è la pericardite. La sua genesi rimane insufficientemente chiara; a differenza della pericardite di un'altra eziologia, è accompagnata dalla formazione di liquido emorragico nella cavità pericardica. La pericardite può causare tamponamento cardiaco, grave insufficienza cardiaca, "cuore a conchiglia"; occupa uno dei posti di primo piano tra le cause di morte "uremiche", l'idea di come "campana funebre dell'uremico" può essere modificata solo con l'aiuto di una dialisi intensiva tempestiva. La ritenzione di liquidi nel corpo può essere accompagnata dallo sviluppo di edema polmonare. Tuttavia, anche in assenza di iperidratazione, sullo sfondo di un intracardiaco normale o leggermente elevato e pressione polmonare, si può osservare un'immagine speciale, caratteristica solo dell'uremia, del "polmone d'acqua". Radiologicamente è caratterizzato dalla forma di una "ala di farfalla", che riflette il ristagno di sangue nei vasi delle radici dei polmoni e l'aumentata permeabilità delle membrane dei capillari alveolari. Questo edema polmonare è facilmente correggibile con una dialisi vigorosa.

Con l'uremia è possibile anche lo sviluppo di polmonite, manifestata morfologicamente da una diminuzione dell'elasticità del tessuto polmonare, dovuta principalmente alla ialinosi delle membrane alveolari e all'edema interstiziale-alveolare. Tuttavia, questa patologia non ha manifestazioni cliniche tipiche.

7. Danni agli organi digestivi. La cosiddetta sindrome dispeptica si osserva in quasi tutti i pazienti con IRC, sebbene la sua gravità non sia sempre correlata al grado di azotemia. Si ritiene che nella sua genesi rivesta particolare importanza una funzione vicaria progressivamente crescente. tratto gastrointestinale(l'ureolisi intestinale può aumentare la formazione di ammoniaca di 5-6 volte), un aumento del contenuto di gastrina dovuto a una diminuzione del suo metabolismo nei reni, iperparatiroidismo secondario. La conseguenza di ciò è lo sviluppo di gastroenterocolite erosiva e ulcerosa, spesso complicata da sanguinamento da varie parti del tratto gastrointestinale. Il verificarsi di quest'ultimo è anche facilitato da una violazione del legame piastrinico dell'emostasi.

Tutti i pazienti con grave IRC sono caratterizzati da disturbi di diminuzione dell'appetito o anoressia, nausea e vomito. Il respiro uremico è caratteristico, a causa della conversione dell'urea della saliva in ammoniaca, l'aspetto di quest'ultimo è spesso combinato con sensazioni gustative sgradevoli.

Forse lo sviluppo di pancreatite reattiva, manifestata da dolore alla cintura, ritenzione di gas e feci, iperamilasemia. Raramente, la pseudoperitonite uremica si verifica con una caratteristica assenza di ipertermia e uno spostamento della conta leucocitaria.

Con ESRD, il danno epatico è possibile con ipoproteinemia e ipobilirubinemia progressiva, un aumento della sintesi di melanina e urocromi e una diminuzione della loro escrezione. In questo caso, la pigmentazione della pelle diventa caratteristica: giallo-marrone con una sfumatura cinerea.

8. Violazione dell'immunità. L'immunità compromessa nei pazienti con IRC può essere dovuta alla malattia sottostante che ha portato a IRC, come glomerulonefrite, LES, vasculite sistemica, ecc., Trattamento della malattia sottostante con steroidi o citostatici, l'effetto dell'uremia sulle cellule immunocompetenti. I leucociti dei pazienti con uremia sono caratterizzati da una diminuzione della chemiotassi e dell'attività fagocitica. Le reazioni di ipersensibilità ritardata soffrono. Le reazioni anticorpali ad alcuni antigeni (p. es., tetano, difterite) rimangono normali, ad altri (p. es., tifo O e H, influenza) sono ridotte.

Le infezioni sono una delle cause più comuni di morte nei pazienti con ESRD. I tipi più comuni complicazioni infettive nell'era pre-dialisi erano presenti polmonite e sepsi colibacillare; nei pazienti sottoposti a trattamento di emodialisi, la sepsi angiogenica è risultata in cima, la cui fonte è l'accesso vascolare. L'agente eziologico della sepsi angiogenica è quasi sempre la flora gram-positiva, mentre spesso si sviluppa setticopiemia, anche con lo sviluppo di endocardite settica.

Quindi, CKD e, soprattutto, ESRD sono sindromi cliniche così estese, che coprono così tante aree della medicina interna, che c'è "spazio sufficiente per tutti" nel loro studio.

La CRF può essere reversibile solo in casi estremamente rari. Di norma, progredisce (anche quando la malattia renale originaria perde la sua gravità e passa in una fase latente) e termina con lo stadio terminale, richiedendo l'inclusione di metodi che sostituiscono la funzione renale. Il processo nei reni può acquisire le caratteristiche della nefrosclerosi non infiammatoria e la curva del tasso di FC continua a diminuire in modo quasi lineare nel tempo. Tuttavia, questo processo può essere accelerato sotto l'influenza di disidratazione acuta e ipovolemia (forte restrizione del sodio nella dieta, terapia diuretica eccessiva), ostruzione e infezione del tratto urinario, ipercalcemia e iperuricemia. I fattori di rischio per la progressione della malattia renale, indipendentemente dalla malattia sottostante, sono: ipertensione arteriosa, proteinuria grave, fumo, iperlipidemia e iperomocisteinemia. Allo stesso tempo, i primi tre di questi fattori sono, secondo l'analisi multivariata, altamente significativi e indipendenti.

Di particolare importanza per determinare la gravità dell'insufficienza renale è la determinazione del livello di creatinina sierica o di clearance della creatinina (CC). Il monitoraggio dinamico del livello di creatinina nel sangue o del reciproco del livello di creatinina (1/livello di creatinina), così come il tasso di FC, consente di avere un quadro abbastanza chiaro sia dello stadio della CRF che della sua progressione.

Trattamento di CKD ed ESRD

L'insufficienza renale cronica è prevalentemente trattata metodi conservativi, trattamento dell'ESRD - metodi che sostituiscono la funzione renale (emodialisi programmata, dialisi peritoneale cronica, trapianto di rene).

Ai fini della prevenzione secondaria dell'insufficienza renale cronica, è necessario effettuare un attento monitoraggio dell'attività del processo renale iniziale, del suo trattamento sistematico e adeguato e dell'esame clinico attivo dei pazienti.

Il trattamento dell'insufficienza renale cronica è sia patogenetico che sintomatico e mira a correggere i disturbi idro-elettrolitici, normalizzare la pressione sanguigna, correggere l'anemia, l'iperfosfatemia e l'iperparatiroidismo e prevenire l'accumulo di prodotti metabolici tossici nell'organismo.

La componente più importante dell'integrato trattamento dell'insufficienza renale cronicaè la dieta. Con l'aiuto di una dieta, è possibile ottenere una diminuzione della gravità dell'intossicazione, una diminuzione delle manifestazioni di iperparatiroidismo secondario, una diminuzione del tasso di progressione dell'insufficienza renale cronica e, quindi, un ritardo nel passaggio a terapia sostitutiva renale.

Gli obiettivi della terapia dietetica sono raggiunti a condizione di una restrizione ottimale dell'azoto e del fosforo nella dieta, sufficiente valore energetico del cibo, soddisfazione del fabbisogno dell'organismo di aminoacidi essenziali e acidi grassi polinsaturi, somministrazione ottimale di liquidi e sale.

La terapia dietetica dovrebbe iniziare in una fase iniziale dell'insufficienza renale cronica, quando la creatinina ematica inizia a superare il limite normale. Si basa sulla restrizione di proteine ​​e fosforo con l'aggiunta simultanea di aminoacidi essenziali, inclusa l'istidina. Quando si prescrive una dieta, è necessario tenere conto dello stereotipo alimentare e delle abitudini del paziente.

Nella fase di completa compensazione dell'insufficienza renale cronica viene mantenuta una dieta normale per il paziente con un contenuto proteico di circa 1 g/kg di peso corporeo, non sono necessari supplementi di aminoacidi. Nella fase dell'azotemia, è richiesta la restrizione delle proteine ​​​​dietetiche (0,8-0,5-0,4 g / kg di peso, a seconda del livello di azotemia) e del fosforo (sono esclusi il tuorlo d'uovo e la carne di pollame e manzo, pesce, riso, patate vengono ribolliti in abbondante acqua, il che permette di ridurre la quantità di fosfati a 6-7 mg/kg/giorno, cioè quasi il doppio). Si consiglia di integrare gli acidi essenziali sotto forma di assunzione di ketosteril 4-6-8 compresse 3 volte al giorno durante i pasti. La presenza di sali di calcio nella composizione del ketosteril favorisce il legame dei fosfati nell'intestino.

Quando un paziente viene trasferito al trattamento di emodialisi, l'assunzione di proteine ​​si espande a 1,0-1,3 g/kg di peso, l'introduzione di aminoacidi essenziali viene preservata. Il valore energetico del cibo dovrebbe corrispondere a 30-35 kcal / kg / giorno, che si ottiene consumando una quantità sufficiente di carboidrati (circa 450 g) e grassi (circa 90 g). Il fabbisogno energetico dopo i 50 anni diminuisce del 5% e dopo i 60 anni del 10% in ogni decennio successivo. La quantità di liquido consumato viene confrontata con la diuresi e non deve superare la quantità di urina escreta per 500 ml. L'assunzione di sodio è limitata in media a 5-7 g/die, anche se è meglio calcolarla individualmente, tenendo conto delle peculiarità della sua escrezione, della presenza o meno di ipertensione arteriosa ed edema. È necessario escludere carne e pesce salati, formaggi a pasta dura, normale cottura del pane.

Nel trattamento dell'ipervolemia, il farmaco di prima linea è la furosemide in grandi dosi; se è inefficace, può essere combinato con i tiazidici.

Per la correzione dell'ipertensione arteriosa, i farmaci di prima linea sono gli ACE-inibitori e i bloccanti dei recettori dell'angioteisina, poiché prevengono la progressione dell'insufficienza renale cronica, dell'ipertrofia ventricolare sinistra e della malattia coronarica. Tuttavia, con un aumento dei livelli di creatinina superiore a 300 μmol / l, la loro nomina dovrebbe essere accompagnata da un rigoroso controllo sia della pressione sanguigna che dello stato della funzionalità renale, a causa della possibilità di un calo acuto e talvolta irreversibile di esso dovuto a una diminuzione del tono dell'arteriola efferente del glomerulo, una diminuzione della pressione idrostatica e di filtrazione in essa. Va tenuta presente la possibilità di sviluppare iperkaliemia e peggioramento dell'anemia durante il trattamento con questi farmaci. I farmaci di seconda linea sono calcio-antagonisti. Il farmaco e la sua dose sono selezionati individualmente. Considerando che l'ipertensione arteriosa è un fattore di rischio altamente significativo e indipendente per la progressione dell'insufficienza renale cronica, è necessario ottenere non una diminuzione, ma una normalizzazione della pressione sanguigna in questi pazienti. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata all'iperparatiroidismo secondario. Nella sua genesi è importante la ritenzione di fosfato, che porta all'inibizione della 1-alfa-idrossilasi dei reni e ad una diminuzione della sintesi della 1,25 (OH) 2 vitamina D, bassa secrezione di calcitriolo, inadeguata alla situazione, ipersecrezione di PTH.

Per prevenirne lo sviluppo e la progressione si utilizzano sali di calcio, preferibilmente carbonato di calcio fino a 3-4 g/die (da tenere presente la possibilità di ipercalcemia), con un aumento del livello dell'ormone paratiroideo di oltre 2-3 volte, è possibile prescrivere piccole dosi di 1,25 (OH) 2 vitamina D. Uno studio controllato con placebo ha dimostrato che sono state basse dosi di questa vitamina a prevenire un aumento del PTH senza aumentare i livelli di calcio nel sangue e nelle urine. È possibile utilizzare rocaltrol (calcitriolo), anche a partire da piccole dosi (0,25 mcg al giorno).

Nel trattamento dell'anemia, le eritropoietine ricombinanti sono attualmente ampiamente utilizzate: recormon (eprex) fino a 2000 UI 3 volte a settimana. I migliori risultati si ottengono con il simultaneo somministrazione endovenosa preparati di ferro (ferrum-lek).

Per indebolire le manifestazioni della sindrome dispeptica, è possibile utilizzare l'ofitol (un estratto purificato del succo di foglie fresche del carciofo di campo), preferibilmente per via intramuscolare o endovenosa lentamente 1-2 volte al giorno, 5-10 ml ciascuna.

Per aumentare la funzione sessuale negli uomini, è possibile utilizzare preparazioni di testosterone (andriolo per somministrazione orale a 80-120 mg / die o silfadenil), nelle donne - estrogeni e progestinici coniugati (soprattutto con anovulazione e alti livelli di ormone luteinizzante) . Anche la dislipidemia e l'iperomocisteinemia come fattori di aterogenesi e progressione dell'insufficienza renale cronica richiedono molta attenzione. Per la correzione della dislipidemia, a quanto pare, l'atorvastatina, che colpisce sia i livelli di colesterolo che di trigliceridi, può diventare un farmaco di prima linea. La correzione dell'omocisteinemia richiede il ripristino della carenza di folati, ad es. somministrazione di acido folico.

Gli assorbenti orali (carbone SNK, amido ossidato, carbone di cocco), che in precedenza avevano certe speranze, non giustificavano queste speranze a causa dell'insufficiente estrazione dal corpo, principalmente di creatinina e acqua. La preparazione di un paziente al trattamento dialitico, insieme alla preparazione psicologica, richiede l'imposizione tempestiva dell'accesso vascolare (si ritiene che ciò dovrebbe essere fatto già quando la FC scende a 25-20 ml/min) e la vaccinazione contro l'epatite B.

FALLIMENTO RENALE CRONICO

Fino a tempi recenti, l'insufficienza renale cronica (IRC) era definita come una sindrome clinica e biochimica che si manifesta con danno renale di qualsiasi eziologia, causato da una graduale progressiva perdita delle funzioni escretorie ed endocrine dell'organo a causa della perdita irreversibile dei nefroni funzionanti.
In questo caso, a differenza dell'insufficienza renale acuta, c'è un'irreversibilità dei processi fisiopatologici che portano a questi disturbi. Il loro sviluppo dipende solo in parte dall'eziologia della malattia renale sottostante, poiché i principali meccanismi patogenetici del danno al funzionamento dei nefroni in una tale situazione sono l'ipertensione intraglomerulare, l'iperfiltrazione nel glomerulo e l'effetto nefrotossico della proteinuria (più precisamente, alterata proteina renale trasporto).
La scoperta dell'unità dei meccanismi della patogenesi del danno al tessuto renale nelle malattie croniche di questo organo è stato uno dei fattori importanti che ha portato alla creazione di un concetto fondamentalmente nuovo: la malattia renale cronica (CKD).
Ragioni per l'emergere del concetto di CKD.
Attualmente, vi è un drammatico aumento del numero di pazienti con patologia renale cronica.
Ciò è determinato principalmente dall'aumento dell'incidenza del diabete mellito, dall'invecchiamento della popolazione e, di conseguenza, dall'aumento del numero di pazienti con danno renale di natura vascolare.

Il progressivo aumento del numero di tali pazienti è considerato una pandemia. I suddetti fattori hanno portato a un aumento catastrofico del numero di persone che richiedono la terapia sostitutiva del rene (RRT) - vari tipi di dialisi o trapianto di rene.
Anche l'approccio di lunga data alla prevenzione secondaria della malattia renale allo stadio terminale (ESRD) ha contribuito all'aumento del numero di pazienti in RRT.

Quando è stato raggiunto un certo grado di diminuzione della funzionalità renale, non è stato ritenuto necessario ricorrere a metodi speciali per rallentare la progressione del processo patologico nel tessuto renale.
Inoltre, negli ultimi decenni, la qualità delle tecnologie RRT è costantemente migliorata, il che ha causato un forte aumento dell'aspettativa di vita dei pazienti che ricevono tali trattamenti.

Tutto ciò ha comportato un aumento della necessità di posti per la dialisi, organi per trapianti e aumento dei costi.
Già negli anni Sessanta del secolo scorso, è diventato chiaro che molti meccanismi di progressione delle malattie renali croniche sono abbastanza universali e agiscono in gran parte indipendentemente dall'eziologia. Altrettanto importante è stata l'identificazione dei fattori di rischio per lo sviluppo e la progressione di un processo patologico cronico nel tessuto renale.
Come i meccanismi di progressione, sono risultati essere sostanzialmente gli stessi in varie malattie renali croniche e abbastanza simili ai fattori di rischio cardiovascolare.

Il chiarimento dei meccanismi patogenetici della progressione della malattia renale cronica, l'identificazione dei fattori di rischio per la loro insorgenza e sviluppo ha permesso di sviluppare regimi terapeutici fondati che possono effettivamente ritardare l'insorgenza della RRT o ridurre il numero di complicanze fatali.
Gli approcci alla renoprotezione in diverse malattie renali si sono rivelati sostanzialmente identici (inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina, antagonisti del recettore AT1 dell'angiotensina II, calcio-antagonisti non diidropiridinici, dieta a basso contenuto proteico).
Tutto quanto sopra ha richiesto un ripensamento, principalmente per sviluppare misure efficaci per migliorare ulteriormente l'assistenza medica e sociale per i pazienti con malattia renale cronica.
Uno dei prerequisiti per questo dovrebbe essere l'unità o almeno la somiglianza dei criteri per identificare, descrivere, valutare la gravità e il tasso di progressione della patologia renale.
Tuttavia, non c'era tale unità tra i nefrologi. Ad esempio, nella letteratura in lingua inglese, si potrebbero trovare una dozzina di termini usati per riferirsi a condizioni associate all'insorgenza di disfunzione renale cronica.

Va notato che nella nefrologia domestica il problema terminologico era meno acuto. Di solito veniva utilizzata l'espressione "insufficienza renale cronica" (IRC) o, in casi appropriati, "insufficienza renale terminale", "stadio terminale di insufficienza renale cronica", ecc.
Tuttavia, non c'era una comprensione comune dei criteri per l'insufficienza renale cronica e la valutazione della sua gravità.

Ovviamente, l'adozione del concetto di CKD dovrebbe limitare drasticamente l'uso del termine "insufficienza renale cronica".

Nella classificazione NKF, la frase "insufficienza renale" è rimasta solo come sinonimo dell'articolo V. insufficienza renale cronica.
Allo stesso tempo, nella letteratura nefrologica in lingua inglese, si è diffuso il termine “malattia renale allo stadio terminale”.
Gli sviluppatori della NKF hanno ritenuto opportuno mantenere l'uso di questo termine poiché è ampiamente utilizzato negli Stati Uniti e si riferisce a pazienti che stanno ricevendo una terapia. vari metodi dialisi o trapianto, indipendentemente dal livello di funzionalità renale.
Apparentemente, nella pratica nefrologica domestica vale mantenere il concetto di "insufficienza renale terminale". Si consiglia di includere in esso i pazienti, sia quelli già sottoposti a RRT, sia i pazienti con V stadio di insufficienza renale cronica per i quali il trattamento sostitutivo non è ancora iniziato o per i quali non viene svolto per problemi organizzativi.
Definizione e classificazione di CKD.
Una serie di questioni brevemente menzionate sopra sono state rilevate dalla National Kidney Foundation (NKF) degli Stati Uniti. La Fondazione ha creato un gruppo di esperti che, a seguito dell'analisi di numerose pubblicazioni sulla diagnostica e il trattamento, valutando l'importanza di una serie di indicatori nella determinazione del tasso di progressione delle malattie renali, concetti terminologici e accordi con i rappresentanti dell'amministrazione, ha proposto il concetto di malattia renale cronica (CKD - ​​​​malattia renale cronica - CKD).

Sviluppando il concetto di CKD, gli esperti del gruppo di lavoro NKF hanno perseguito diversi obiettivi: Definizione del concetto di CKD e dei suoi stadi, indipendentemente dalla causa (eziologia) dell'insufficienza renale (malattia).
Scelta degli indicatori di laboratorio (metodi di ricerca) che caratterizzino adeguatamente il decorso della CKD.
Determinazione (studio) della relazione tra il grado di compromissione della funzionalità renale e le complicanze dell'insufficienza renale cronica.
Stratificazione dei fattori di rischio per la progressione dell'insufficienza renale cronica e l'insorgenza di malattie cardiovascolari.

Gli esperti della NKF hanno proposto una definizione di CKD, che si basa su una serie di criteri:
Danno renale di durata > 3 mesi, che si manifesta come danno strutturale o funzionale dell'organo, con o senza diminuzione della GFR.
Queste lesioni manifestano cambiamenti patologici nel tessuto renale o cambiamenti nella composizione del sangue o delle urine, nonché cambiamenti nell'uso dei metodi per l'imaging della struttura dei reni GFR< 60 мл/мин/1,73 м2 в течение трех и более месяцев, при наличии или отсутствии других признаков повреждения почек.
In altre parole, la malattia renale cronica può essere definita come "la presenza di danno renale o diminuzione dei livelli di funzionalità renale per tre mesi o più, indipendentemente dalla diagnosi".

Gli esperti dell'NKF hanno identificato cinque stadi di CKD a seconda della gravità del declino della GFR

Prestiamo ancora una volta l'attenzione su un punto molto importante.
Nella classificazione, i fattori di rischio per lo sviluppo e la progressione della CKD sono individuati come una linea separata.
Uno dei più importanti tra questi è l'ipertensione arteriosa sistemica o la proteinuria.
Allo stesso tempo, va tenuto presente che, secondo la conclusione degli esperti dell'NKF, la sola presenza di fattori di rischio non dà motivo di fare una diagnosi di CKD, ma richiede un certo insieme di misure preventive).

Il concetto di CKD, che non è direttamente correlato ad una diagnosi nosologica, non annulla l'approccio nosologico alla diagnosi di una specifica malattia renale.
Tuttavia, non si tratta di un'associazione puramente meccanica di danno renale cronico di varia natura.
Come notato in precedenza, lo sviluppo di questo concetto si basa sull'unità dei principali meccanismi patogenetici della progressione del processo patologico nel tessuto renale, sulla comunanza di molti fattori di rischio per lo sviluppo e la progressione delle malattie renali e sulla risultante somiglianza nei metodi di terapia, prevenzione primaria e secondaria.

In questo senso, la CKD è vicina a un concetto come la malattia coronarica (CHD).
Il termine CKD, appena apparso, ha conquistato i diritti di cittadinanza non solo negli Stati Uniti, ma anche in molti altri paesi.
Il VI Congresso della Società Scientifica dei Nefrologi della Russia, tenutosi il 14-17 novembre 2005 a Mosca, ha sostenuto inequivocabilmente la necessità di un'ampia introduzione del concetto di CKD nella pratica dell'assistenza sanitaria domestica.

Manifestazioni cliniche generali degli stadi avanzati di CKD.
I segni associati allo sviluppo della disfunzione renale e poco dipendenti dal processo patologico sottostante nei reni di solito iniziano a essere rilevati al terzo stadio dell'insufficienza renale cronica e raggiungono la loro massima gravità entro il quinto. All'inizio si registrano generalmente poliuria moderata, nicturia, diminuzione dell'appetito e tendenza all'anemizzazione.

Un calo della GFR al di sotto del 30% del livello normale porta alla comparsa di sintomi di intossicazione uremica, ad un aumento dell'anemia iporigenerativa (dovuta a una diminuzione della produzione di eritropoietina), a disturbi del metabolismo del fosforo-calcio e alla formazione di sintomi di iperparatiroidismo secondario (a causa di una diminuzione della sintesi intrarenale del metabolita attivo della vitamina D-1, 25 (OH) 2D3; sinonimi: 1,25-diidrossi-colecalciferolo, calcitriolo, ormone D, ecc.), acidosi metabolica (dovuta alla diminuzione dell'escrezione renale di ioni idrogeno e alla soppressione del riassorbimento degli ioni bicarbonato).

La compensazione dell'acidosi metabolica viene effettuata dai polmoni a causa dell'aumento della ventilazione alveolare, che porta alla comparsa di una respirazione profonda e rumorosa. L'iperparatiroidismo secondario, insieme all'acidosi, porta allo sviluppo dell'osteodistrofia, che può manifestarsi come fratture patologiche. Inoltre, i disturbi dell'omeostasi calcio-fosforo spesso causano la comparsa di calcificazioni extraossee, inclusa la calcificazione vascolare. L'iperparatiroidismo secondario, il danno scheletrico e la calcificazione dei tessuti molli raggiungono la loro massima gravità nei pazienti che ricevono RRT e rappresentano in essi un problema clinico molto serio.
Con il progredire dell'insufficienza renale cronica, i pazienti sviluppano disturbi dell'emocoagulazione, che sono accompagnati da educazione leggera hanno ematomi sottocutanei e un aumentato rischio di sanguinamento, compreso il sanguinamento gastrointestinale.

La secchezza della pelle è caratteristica ("i brillanti non sudano"), molti pazienti avvertono un prurito lancinante della pelle, che porta alla comparsa di graffi.
Inizialmente, la poliuria può essere sostituita dall'oliguria, portando a iperidratazione ed edema degli organi interni, compreso l'edema polmonare e cerebrale.
Negli stadi avanzati dell'insufficienza renale cronica, può formarsi poliserosite uremica, in particolare pericardite uremica, che è un segno prognostico sfavorevole e richiede l'inizio immediato della RRT.

A volte c'è un cosiddetto. sindrome nefrosica terminale.
I sintomi cerebrali aumentano gradualmente: letargia, sonnolenza, apatia e talvolta disturbi del ritmo del sonno.
Quasi tutti i pazienti sono caratterizzati da dislipoproteinemia uremica, che porta ad un'accelerazione dei processi di aterogenesi e ad un aumento dei rischi cardiovascolari.

Diagnostica. A condizione di una diagnosi precoce del principale processo patologico renale (GN, nefropatia secondaria, nefropatia diabetica, ecc.) E dell'osservazione dispensaria del paziente, la diagnosi di solito non causa difficoltà. Come funzione di monitoraggio dei reni nel lavoro pratico, il livello di creatinina plasmatica e GFR sono monitorati in modo dinamico.
Alcune difficoltà diagnostiche possono sorgere nella gestione dei pazienti in cui l'azotemia viene rilevata per la prima volta. In questi casi, può diventare rilevante la questione della distinzione tra insufficienza renale acuta e cronica.

Ora un po' di matematica, senza la quale, purtroppo, non si può fare a meno di questa sezione.
Il problema della valutazione della velocità di filtrazione glomerulare in medicina pratica. L'ultrafiltrazione glomerulare è il meccanismo iniziale e principale di formazione dell'urina.
Le prestazioni da parte dei reni di tutte le loro diverse funzioni dipendono in modo decisivo dalle sue condizioni.
Non sorprende che i membri della task force dell'NKF abbiano scelto la velocità di filtrazione glomerulare (GFR) non solo come criterio principale per distinguere tra stadi specifici di CKD, ma anche come una delle basi più importanti per fare una diagnosi di malattia renale cronica. Gli sviluppatori della National Kidney Foundation hanno dimostrato in modo convincente che il grado di diminuzione della GFR è strettamente associato ad altri cambiamenti clinici o metabolici che si verificano con il progredire della nefropatia cronica.

Chiaramente, l'introduzione del concetto di CKD richiede un modo affidabile, semplice ed economico per misurare la GFR nella pratica clinica.

Ad oggi è stato sviluppato un numero molto elevato di metodi e loro modifiche, che consentono di stimare la GFR con vari gradi di accuratezza. Tuttavia, il loro utilizzo in un'ampia pratica clinica è limitato dalla complessità e dai costi elevati.
Pertanto, sono solitamente utilizzati per scopi di ricerca specifici.

In tutto il mondo, nella medicina pratica, fino a tempi recenti, le principali stime di GFR erano la concentrazione sierica di creatinina (Cgr) o la clearance endogena della creatinina (Ccr).
Entrambi questi metodi presentano una serie di svantaggi significativi. Concentrazione di creatinina sierica come indice di GFR.

La creatinina è un prodotto a basso peso molecolare del metabolismo dell'azoto.
Viene escreto principalmente dai reni per filtrazione glomerulare, sebbene parte di esso sia secreto nei tubuli prossimali. Nelle strade con capacità di filtrazione indisturbata, la proporzione di creatinina rilasciata dai tubuli è piccola. Tuttavia, il contributo della secrezione tubulare alla distorsione della stima della velocità di filtrazione glomerulare può aumentare notevolmente con una diminuzione della funzionalità renale.

Il processo di formazione della creatinina nelle persone sane è a velocità quasi costante.
Questo determina la stabilità relativa di Cgr.
Nonostante la relativa stabilità della produzione di creatinina, ci sono un numero significativo di ragioni, comprese quelle non direttamente correlate allo stato funzionale dei reni, che possono influenzare il livello di Cgr. Il principale determinante dei livelli di creatinina sierica.
a quanto pare, è il volume della massa muscolare, poiché la produzione di questo metabolita è proporzionale a questo volume.
L'età è un fattore importante che influenza i livelli di creatinina sierica.
La GFR negli adulti diminuisce progressivamente dopo i 40 anni.
La diminuzione della generazione di creatinina causata dall'età aumenta naturalmente il livello di GFR. Il Cgr nelle donne è solitamente leggermente inferiore rispetto agli uomini. Il significato principale nella comparsa di queste differenze, a quanto pare, è anche associato a una minore massa muscolare nelle femmine.
Pertanto, una valutazione clinica della GFR basata sulla creatinina sierica non può essere effettuata senza tenere conto delle caratteristiche antropometriche, del sesso e dell'età del paziente.

In condizioni di patologia, inclusa la patologia dei reni, tutti i fattori che determinano il livello di creatinina sierica possono essere modificati in un modo o nell'altro.
I dati disponibili non consentono di trarre una conclusione definitiva sul fatto che la produzione di creatinina sia elevata, invariata o ridotta nei pazienti con malattia renale cronica.

Tuttavia, quando la GFR scende a 25-50 ml/min, i pazienti di solito riducono spontaneamente l'assunzione di proteine ​​(nausea, vomito, anoressia).
I livelli di creatinina sierica possono essere influenzati da vari farmaci.
Alcuni di essi (amnoglicosidi, ciclosporina A, preparati a base di platino, mezzi di contrasto per raggi X, ecc.) sono farmaci nefrotossici, quando prescritti, l'aumento di Cgr riflette l'effettiva diminuzione di GFR.
Altri sono in grado di entrare in una reazione di Jaffe.
Infine, alcuni farmaci bloccano selettivamente la secrezione tubulare prossimale di creatinina senza alcun effetto significativo sulla GFR.
Cimetidina, trimetoprim e forse in una certa misura fenacetamide, salicilati e derivati ​​della vitamina D3 hanno questa proprietà.

Il valore determinato della concentrazione di creatinina nel siero del sangue dipende in modo abbastanza significativo dai metodi analitici utilizzati per misurare questo indicatore. Finora, il livello di creatinina nei fluidi biologici è spesso valutato dalla reazione di Jaffe.
Lo svantaggio principale di questa reazione è la sua bassa specificità.
Questa reazione può coinvolgere, ad esempio, chetoni e chetoacidi, acidi ascorbico e urico, alcune proteine, bilirubina, ecc. (“cromogeni non creatinina”). Lo stesso vale per alcune cefalosporine, diuretici, se prescritti in dosi elevate, fenacetamide, acetoesamide e metildopa (per somministrazione parenterale). A valori normali di creatinina sierica, il contributo dei cromogeni non creatinina alla sua concentrazione totale può variare dal 5 al 20%.

Quando la funzione renale diminuisce, la concentrazione di creatinina sierica aumenta naturalmente.
Ma questo aumento non è accompagnato da un aumento proporzionale del livello di cromogeni non creatinina.
Pertanto, il loro contributo relativo alla concentrazione del cromogeno totale (creatinina) nel siero diminuisce e di solito non supera il 5% in questa situazione. In ogni caso, è chiaro che il livello di creatinina, misurato utilizzando la reazione di Jaffe, sottovaluterà i veri valori di GFR.
I rapidi cambiamenti di quest'ultimo parametro portano anche a violazioni della chiarezza della relazione inversa tra la concentrazione di creatinina sierica e GFR.
In relazione ad essi, l'aumento o la diminuzione del Cgr può essere ritardato di alcuni giorni.
Pertanto, è necessario prestare particolare attenzione quando si utilizza Cgr come misura dello stato funzionale dei reni nello sviluppo e nella risoluzione dell'insufficienza renale acuta.
Uso della clearance della creatinina come misura quantitativa della GFR. L'uso di Ccr su Cgr offre un vantaggio significativo.
Consente di ottenere una stima della velocità di filtrazione glomerulare, espressa come valore numerico con dimensione corrispondente alla natura del processo (solitamente ml/min).

Tuttavia, questo metodo di valutazione della GFR non risolve molti problemi.
È ovvio che l'accuratezza della misurazione del Ccr dipende in gran parte dalla correttezza della raccolta delle urine.
Purtroppo, nella pratica, vengono spesso violate le condizioni per la determinazione del volume della diuresi, che possono portare a una sopravvalutazione oa una sottostima dei valori di Csh.
Ci sono anche categorie di pazienti in cui la raccolta quantitativa delle urine è praticamente impossibile.
Infine, nella valutazione del valore di GFR, il valore della secrezione tubulare di creatinina è di grande importanza.
Come notato sopra, nelle persone sane, la proporzione di questo composto secreto dai tubuli è relativamente piccola. Tuttavia, in condizioni di patologia renale, l'attività secretoria delle cellule epiteliali dei tubuli prossimali in relazione alla creatinina può aumentare notevolmente.

Tuttavia, in un certo numero di individui, compresi quelli con una significativa diminuzione del GFR, la secrezione di creatinina può anche avere valori negativi. Ciò suggerisce che in realtà hanno un riassorbimento tubulare di questo metabolita.
Sfortunatamente, è impossibile prevedere il contributo della secrezione/riassorbimento tubulare della creatinina all'errore nella determinazione della GFR sulla base di Cs in un particolare paziente senza misurare la GFR utilizzando metodi di riferimento. Metodi "calcolati" per la determinazione del GFR.

Il fatto stesso della presenza di una relazione inversa, anche se non diretta, tra Cgr e GFR suggerisce la possibilità di ottenere una stima della velocità di filtrazione glomerulare in termini quantitativi basata solo sulla concentrazione di creatinina sierica.

Molte equazioni sono state sviluppate per prevedere i valori GFR basati su Cgr.
Tuttavia, nella pratica reale della nefrologia "adulta", le formule di Cockcroft-Gault e MDRD sono le più utilizzate.

Sulla base dei risultati dello studio multicentrico MDRD (Modified of Diet in Renal Disease), sono state sviluppate una serie di formule empiriche per prevedere i valori GFR sulla base di una serie di semplici indicatori. La migliore corrispondenza tra i valori calcolati di GFR e i valori reali di questo parametro, misurato dalla clearance di 125I-iotalamato, è stata mostrata dalla settima versione delle equazioni:

Va tuttavia tenuto presente che vi sono situazioni in cui i metodi "stimati" per la determinazione del GFR sono inaccettabili.

In questi casi, dovrebbe essere utilizzata almeno la misurazione standard della clearance della creatinina.
Situazioni in cui è necessario utilizzare metodi di eliminazione per la determinazione del GFR: età molto avanzata. Dimensioni corporee non standard (pazienti con amputazione degli arti). Emaciazione marcata e obesità. Malattie dei muscoli scheletrici. Paraplegia e tetraplegia. Dieta vegetariana. Rapido declino della funzionalità renale.
Prima di prescrivere farmaci nefrotossici.
Al momento di decidere se iniziare la terapia sostitutiva renale.
Va inoltre ricordato che le formule Cockcroft-Gault e MDRD non sono applicabili ai bambini.

Particolare attenzione va riservata ai casi di deterioramento acuto della funzionalità renale in pazienti con malattia renale cronica preesistente, la cosiddetta "IRA in IRC", o, nella terminologia di autori stranieri, "acuta su insufficienza renale cronica".
Da un punto di vista pratico, è importante sottolineare che la tempestiva eliminazione o prevenzione dei fattori che portano alla disfunzione renale acuta nei pazienti con insufficienza renale cronica può rallentare la progressione del deterioramento della funzione d'organo.

Le cause della disfunzione renale acuta nei pazienti con insufficienza renale cronica possono includere: disidratazione (restrizione di liquidi, uso incontrollato di diuretici); CH; ipertensione incontrollata; l'uso di ACE-inibitori in pazienti con stenosi bilaterale dell'arteria renale; ostruzione e/o infezione del tratto urinario; infezioni sistemiche (sepsi, endocardite batterica, ecc.); farmaci nefrotossici: FANS, antibiotici (aminoglicosidi, rifampicina, ecc.), tiazidici, agenti radiopachi.
Va inoltre ricordato che i pazienti con insufficienza renale cronica sono particolarmente sensibili a eventuali fattori potenzialmente nefrotossici, per cui occorre prestare particolare attenzione ai problemi della iatrogenesi e dell'autotrattamento (erbe, sauna, ecc.) in questi casi.

Un altro importante indicatore della velocità di progressione dell'insufficienza renale cronica è la proteinuria.
In ambito ambulatoriale, per valutarlo, si raccomanda di calcolare il rapporto proteine/creatinina nella porzione mattutina di urina, che equivale quasi a misurare l'escrezione proteica giornaliera.
Un aumento della proteinuria giornaliera significa sempre un'accelerazione del tasso di progressione dell'insufficienza renale cronica.

Trattamento. Raccomandazioni dietetiche.
I principi di base della dieta per insufficienza renale cronica sono i seguenti:
1. Moderata restrizione dell'assunzione di NaCl a seconda del livello di pressione sanguigna, diuresi e ritenzione di liquidi nel corpo.
2. La massima assunzione di liquidi possibile in funzione della diuresi, sotto il controllo del peso corporeo.
3. Limitazione dell'assunzione di proteine ​​(dieta ipoproteica).
4. Limitazione degli alimenti ricchi di fosforo e/o potassio.
5. Mantenere il valore energetico della dieta al livello di 35 kcal/kg di peso corporeo/giorno.
Dato che con lo sviluppo della sclerosi tubulointerstinica, la capacità dei reni di riassorbire Na può diminuire, in alcuni casi il regime di sale deve essere aumentato a 8 o anche 10 g di sale al giorno. Ciò è particolarmente vero per i pazienti con il cosiddetto "rene salino".
In tutte le situazioni, è necessario tenere conto dell'uso concomitante di diuretici e della loro dose.
In un certo numero di pazienti che assumono diuretici dell'ansa a dosi elevate (più di 80-100 mg / die di furosemide), non sono richieste restrizioni sull'assunzione di sale da cucina con il cibo.
Il metodo più adeguato per controllare l'assunzione di NaCl è l'escrezione giornaliera di Na nelle urine.
In una persona sana, vengono escreti almeno 600 milliosmoli (mosm) di sostanze osmoticamente attive (OAS) al giorno.
I reni intatti sono in grado di concentrare significativamente l'urina e la concentrazione totale di OAB (osmolalità) nelle urine può essere più di quattro volte l'osmolalità del plasma sanguigno (rispettivamente 1200 o più e 285-295 mosm / kg H2O).
I reni non possono espellere le OAB (principalmente urea e sali) senza escrezione di acqua.
Pertanto, un individuo sano è teoricamente in grado di espellere 600 mine in 0,5 litri di urina.

Con la progressione dell'insufficienza renale cronica, la capacità di concentrazione dei reni diminuisce costantemente, l'osmolalità urinaria si avvicina all'osmolalità plasmatica ed è di 300-400 mosm/kg H20 (isostenuria).

Poiché l'escrezione totale di OAV non cambia negli stadi avanzati di CKD, è facile calcolare che per espellere gli stessi 600 my OAV, il volume di diuresi dovrebbe essere 1,5-2 l/die.
Da qui diventa chiara la comparsa di poliuria e nicturia e, in definitiva, la restrizione dell'assunzione di liquidi in tali pazienti accelera la progressione dell'insufficienza renale cronica.

Tuttavia, va anche tenuto in considerazione che in CKD III-V st. la capacità di espellere acqua osmoticamente libera è gradualmente ridotta, soprattutto se il paziente sta assumendo diuretici.
Pertanto, il sovraccarico di liquidi è irto dello sviluppo di iponatriemia sintomatica.

Guidato dai principi di cui sopra, è consentito consentire ai pazienti un regime idrico gratuito, tenendo conto dell'implementazione dell'automonitoraggio della diuresi giornaliera, adattato per la perdita di liquidi extrarenali (300-500 ml / giorno). È inoltre necessario monitorare regolarmente il peso corporeo, la pressione sanguigna, i segni clinici di iperidratazione, determinare l'escrezione giornaliera di Na con le urine e studiare periodicamente il livello di Na nel sangue (iponatriemia!).

Per molti decenni nella nefrologia pratica c'è stata una raccomandazione di limitare l'assunzione di proteine ​​con il cibo, che ha una serie di premesse teoriche.
Tuttavia, è solo di recente che una dieta a basso contenuto proteico (LPD) ha dimostrato di rallentare il tasso di progressione dell'insufficienza renale cronica.

I meccanismi adattativi della MBD nei pazienti con insufficienza renale cronica includono: miglioramento dell'emodinamica intraglomerulare; limitazione dell'ipertrofia dei reni e dei glomeruli; effetto positivo sulla dislipoproteinemia, effetto sul metabolismo renale, limitazione del consumo di 02 da parte del tessuto renale; diminuzione della produzione di ossidanti; impatto sulla funzione dei linfociti T; soppressione di AN e trasformazione del fattore di crescita b, limitando lo sviluppo dell'acidosi.
L'MBD viene solitamente prescritto ai pazienti, a partire dal III secolo. insufficienza renale cronica.
Sul II art. è appropriata una dieta con un contenuto proteico di 0,8 g/kg di peso corporeo/giorno.

L'MBD standard implica la limitazione dell'assunzione di proteine ​​a 0,6 g/kg/giorno.
Per arricchire la dieta con aminoacidi essenziali, si può prescrivere una dieta ipoproteica con integratori.
Opzioni dietetiche a basso contenuto proteico:
- MBD standard - proteine ​​0,6 g/kg/giorno (sulla base di alimenti convenzionali);
- MBD integrato con una miscela di aminoacidi essenziali e loro chetoanaloghi (preparazione Ketosteril, Fresenius Kabi, Germania); proteine ​​alimentari 0,4 g/kg/giorno + 0,2 g/kg/giorno chetosteril;
- MBD integrato con proteine ​​di soia, proteine ​​0,4 g/kg/giorno + 0,2 g/kg/giorno di isolato di soia, ad esempio Supro-760 (USA).

Come accennato in precedenza, quando si utilizza MBD, è molto importante mantenere il normale valore energetico della dieta a scapito di carboidrati e grassi al livello di 35 kcal/kg/giorno, altrimenti le proteine ​​dell'organismo verranno utilizzate dall'organismo corpo come materiale energetico.
Nel lavoro pratico, la questione del monitoraggio della compliance alla MBD da parte dei pazienti è essenziale.

La quantità di proteine ​​consumate al giorno può essere determinata in base alla concentrazione di urea nelle urine e conoscendo la quantità di diuresi giornaliera secondo la formula Maroni modificata:
PB \u003d 6,25 x EMM + (0,031 x BMI) + *SP x 1,25
dove PB è l'assunzione di proteine, g/giorno,
EMM - escrezione di urea con urina, g / giorno,
BMI - peso corporeo ideale (altezza, cm - 100),
*SP - proteinuria giornaliera, g/die (questo termine viene inserito nell'equazione se SP supera 5,0 g/die).
In questo caso, l'escrezione giornaliera di urea può essere calcolata in base al volume dell'urina giornaliera e alla concentrazione di urea nelle urine, che nella pratica della diagnostica clinica di laboratorio russa è solitamente determinata in mmol / l:
EMM = Uur x G/2.14
dove Uur è la concentrazione di urea nell'urina quotidiana, mmol/l;
D - diuresi giornaliera, l.

Renoprotezione.
Nella moderna nefrologia si è chiaramente formato il principio della renoprotezione, che consiste nell'eseguire un complesso misure mediche nei pazienti con malattia renale, finalizzata a rallentare la progressione della CKD.

Il complesso delle misure terapeutiche viene eseguito in tre fasi, a seconda del grado di compromissione della funzionalità renale:
Stadio I - viene preservata la funzione di eliminazione dell'azoto dai reni (CKD stadio I-II), si può notare una diminuzione della riserva funzionale (nessun aumento della GFR del 20-30% in risposta al carico proteico).
Stadio II: la funzionalità renale è moderatamente ridotta (IRC stadio III).
Stadio III - la funzionalità renale è significativamente ridotta (IRC stadio IV - l'inizio dello stadio V CKD).

Fase 1:
1. Terapia adeguata della malattia renale sottostante secondo i principi della medicina basata sull'evidenza (indicatore stimato - diminuzione della proteinuria giornaliera inferiore a 2 g / giorno).
2. Con il diabete, controllo intensivo della glicemia e livello di emoglobina glicata (indicatore stimato - controllo della microalbuminuria).
3. Adeguato controllo della pressione sanguigna e della proteinuria mediante ACE-inibitori, antagonisti del recettore ATj dell'AII o una loro combinazione.
4. Trattamento tempestivo e adeguato delle complicanze: insufficienza cardiaca, infezioni, ostruzione delle vie urinarie.
5. Esclusione di cause iatrogene: farmaci, studi di contrasto Rg, nefrotossine.
6. Normalizzazione del peso corporeo con un indice di massa >27kg/m2.
Il successo della terapia patogenetica della malattia renale sottostante è di fondamentale importanza nel prevenire la formazione della sclerosi glomerulo- e tubulo-interstiziale e, di conseguenza, nel rallentare la progressione dell'insufficienza renale cronica.
In questo caso, stiamo parlando non solo del trattamento della patologia di nuova diagnosi, ma anche dell'eliminazione delle esacerbazioni.
L'attività del principale processo infiammatorio (o delle sue ricadute) implica l'attivazione di risposte immunitarie umorali e tissutali, portando naturalmente allo sviluppo della sclerosi.
In altre parole, più è pronunciata l'attività del processo infiammatorio e più spesso si notano le sue esacerbazioni, più veloce si forma la sclerosi.
Questa affermazione è in pieno accordo con la logica tradizionale del clinico ed è stata più volte confermata da studi clinici.
Nelle malattie glomerulari, l'ipertensione arteriosa si forma, di regola, molto prima del declino della funzionalità renale e contribuisce alla loro progressione.
Nelle malattie parenchimali, il tono delle arteriole preglomerulari è ridotto e il sistema della loro autoregolazione autonoma è interrotto.
Di conseguenza, l'ipertensione sistemica porta ad un aumento della pressione intraglomerulare e contribuisce alla sconfitta del letto capillare.

Quando si scelgono farmaci antipertensivi, è necessario procedere dai tre principali meccanismi patogenetici dell'ipertensione renale parenchimale; Ritenzione di Na nel corpo con tendenza all'ipervolemia; aumento dell'attività della RAS; aumento dell'attività del sistema nervoso simpatico a causa dell'aumento degli impulsi afferenti dal rene colpito.

In qualsiasi patologia renale, compresa la nefropatia diabetica, se il livello di creatinina è normale e il GFR è superiore a 90 ml/min, è necessario raggiungere un livello di pressione arteriosa di 130/85 mmHg. Arte.
Se la proteinuria giornaliera supera 1 g/die, si raccomanda di mantenere la pressione arteriosa a 125/75 mmHg. Arte.
Tenendo conto dei dati attuali secondo cui l'ipertensione notturna è la più sfavorevole in termini di danno renale, è consigliabile prescrivere farmaci antiipertensivi tenendo conto dei dati del monitoraggio quotidiano della pressione sanguigna e, se necessario, trasferirne l'assunzione alle ore serali.

I principali gruppi di farmaci antipertensivi utilizzati nell'ipertensione nefrogenica:
1. Diuretici (per GFR< 70мл/мин - преимущественно петлевые диуретики). 2. Ингибиторы АПФ и антагонисты АТ1 рецепторов к АII.
3. Calcioantagonisti non diidropiridinici (diltiazem, verapamil).
4. CCB diidropiridinici ad azione eccezionalmente prolungata.
5. b-bloccanti.
I farmaci sono elencati in ordine decrescente di frequenza d'uso raccomandata.
Qualsiasi terapia antipertensiva per la malattia renale parenchimale dovrebbe iniziare con la normalizzazione del metabolismo del Na nel corpo.
Nelle malattie dei reni c'è la tendenza a trattenere Na, che è maggiore, maggiore è la proteinuria.
Almeno in studi sperimentali, è stato dimostrato l'effetto dannoso diretto del sodio contenuto nella dieta sui glomeruli, indipendentemente dal livello di pressione sanguigna.
Inoltre, gli ioni sodio aumentano la sensibilità della muscolatura liscia all'azione dell'AII.

L'assunzione media di sale nella dieta in una persona sana è di circa 15 g/die, quindi la prima raccomandazione per i pazienti con malattie renali è di limitare l'assunzione di sale a 3-5 g/die (un'eccezione può essere il danno renale tubulo-interstiziale - vedi sopra).
In un ambiente ambulatoriale, una misura per monitorare la conformità del paziente alle raccomandazioni prescritte è il monitoraggio dell'escrezione di sodio nelle urine al giorno.
Nei casi in cui si nota ipervolemia o il paziente non è in grado di seguire una dieta iposodica, i diuretici sono i farmaci di prima linea (prioritari).
Con funzionalità renale preservata (GFR > 90 ml/min), possono essere utilizzati i tiazidici, con una diminuzione del GFR< 70мл/мин назначаются петлевые диуретики (допустима комбинация петлевых диуретиков с тиазидами).
I diuretici risparmiatori di potassio sono assolutamente controindicati.

Durante il trattamento con diuretici, è necessario un attento controllo della dose per prevenire lo sviluppo di ipovolemia. In caso contrario, la funzione renale potrebbe deteriorarsi drasticamente - "ARF su CRF".

Renoprotezione medica.
Attualmente, molti studi prospettici controllati con placebo hanno dimostrato l'effetto renoprotettivo degli ACE-inibitori e degli antagonisti del recettore AT1, che è associato ai meccanismi d'azione sia emodinamici che non emodinamici dell'AN.

Strategia per l'uso di ACE-inibitori e/o AT1 antagonisti ai fini della nefroprotezione:
- Gli ACE-inibitori devono essere prescritti a tutti i pazienti nelle prime fasi dello sviluppo di eventuali nefropatie con SPB> 0,5-1 g/die, indipendentemente dal livello di pressione sanguigna.
Gli ACE-inibitori hanno proprietà renoprotettive anche a bassi livelli di renina plasmatica;
- un predittore clinico dell'efficacia dell'azione renoprotettiva dei farmaci è un parziale (SPB< 2,5 г/сут) или полная (СПБ < 0,5 г/сут) ремиссия протеинурии через несколько недель или месяцев после начала приема медикаментов.
Nel trattamento con ACE-inibitori si nota un fenomeno di dose-dipendenza: maggiore è la dose, più pronunciato è l'effetto antiproteinurico;
- Gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore AT1 hanno un effetto renoprotettivo, indipendentemente dall'effetto ipotensivo sistemico.
Tuttavia, se il livello di pressione sanguigna sullo sfondo del loro utilizzo non raggiunge l'ottimo, è necessario aggiungere farmaci antipertensivi di altri gruppi farmacologici. In presenza di sovrappeso (indice di massa corporea > 27 kg/m2), è necessario ottenere una diminuzione del peso corporeo, che potenzia l'effetto antiproteinurico dei farmaci;
- in caso di effetto antiproteinurico insufficiente dell'uso di qualsiasi farmaco di uno dei gruppi (ACE-inibitori o antagonisti di AT1), può essere utilizzata la loro combinazione.

I farmaci di terza linea sono CCB non diidropiridinici (diltiazem, verapamil). I loro effetti antiproteinurici e renoprotettivi sono stati dimostrati nelle nefropatie diabetiche e non diabetiche.
Tuttavia, possono essere considerati solo come un'aggiunta alla terapia di base con ACE-inibitori o antagonisti AT1.

Meno efficace, in termini di nefroprotezione, è l'uso dei CCB diidropiridinici.
Ciò è associato alla capacità di questi farmaci di dilatare le arteriole adduttorie dei glomeruli.
Pertanto, anche con un soddisfacente effetto ipotensivo sistemico, si creano condizioni che contribuiscono all'ipertensione intraglomerulare e, di conseguenza, alla progressione della CKD.
Inoltre, i CCB diidropiridinici a breve durata d'azione attivano il sistema nervoso simpatico, che di per sé ha un effetto dannoso sul rene.
È stato dimostrato l'effetto negativo di forme di dosaggio non prolungate di nifedipina sul decorso della nefropatia diabetica.
Pertanto, l'applicazione questo farmaco con DN è controindicato.
D'altra parte, negli ultimi anni sono apparsi dati che indicano l'efficacia delle proprietà renoprotettive di una combinazione di ACE-inibitori e CCB diidropiridinici prolungati.

Ad oggi, i b-bloccanti come farmaci renoprotettivi occupano l'ultimo posto.
Tuttavia, in connessione con recenti studi sperimentali che hanno dimostrato il ruolo dell'attivazione del sistema nervoso simpatico nella progressione della nefropatia cronica, dovrebbe essere rivista la visione sulla validità del loro uso nell'ipertensione nefrogenica.

II stadio(paziente con qualsiasi patologia renale e GFR 59-25 ml/min).
Il piano di trattamento in questa fase comprende:
1. Attività dietetiche.
2. Uso di diuretici dell'ansa per controllare l'ipertensione e l'ipervolemia.
3. Terapia antipertensiva, tenendo conto dei possibili effetti collaterali degli ACE-inibitori. Con un livello di creatinina plasmatica di 0,45-0,5 mmol/l, gli ACE-inibitori non devono essere usati a dosi elevate.
4. Correzione delle violazioni del metabolismo del fosforo-calcio.
5. Correzione precoce dell'anemia mediante eritropoietina.
6. Correzione della dislipoproteinemia.
7. Correzione dell'acidosi metabolica. Con una diminuzione della GFR inferiore a 60 ml/min (CKD stadio III), tutti terapia farmacologica effettuato sullo sfondo di una dieta a basso contenuto proteico.
È necessario un regime più rigoroso di assunzione di sodio e liquidi per evitare ipo o ipervolemia.
I diuretici dell'ansa sono usati esclusivamente come diuretici. A volte la loro combinazione con i tiazidici è accettabile, ma l'uso dei diuretici tiazidici da soli non è raccomandato.
È necessario tenere conto della possibilità di effetti collaterali derivanti dall'uso di ACE-inibitori con GFR 59-30 ml / min, vale a dire: deterioramento della funzione escretoria dei reni, che è spiegato da una diminuzione della pressione intraglomerulare; iperkaliemia, anemia.
Con un livello di creatinina plasmatica di 0,45-0,5 mmol / l, gli ACE inibitori non sono farmaci di prima linea e sono usati con cautela.
È preferita una combinazione di CCB diidropiridinici a lunga durata d'azione e diuretici dell'ansa.
Quando la GFR è inferiore a 60 ml/min, si inizia il trattamento dei disturbi del metabolismo del fosforo-calcio, dell'anemia, della dislipoproteinemia e dell'acidosi. Una dieta a basso contenuto proteico con restrizione dei latticini aiuta a ridurre la quantità totale di calcio inorganico che entra nel corpo. Inoltre, nell'insufficienza renale cronica, la capacità adattativa dell'intestino di aumentare l'assorbimento del calcio è compromessa (a causa di una carenza di 1,25(OH)2D3).
Tutti questi fattori predispongono i pazienti allo sviluppo di ipocalcemia.
Se un paziente con insufficienza renale cronica ha ipocalcemia livello normale proteine ​​totali nel plasma sanguigno, per correggere il livello di calcio nel sangue, si consiglia di utilizzare 1 g di kalysh puro al giorno esclusivamente sotto forma di carbonato di calcio.
Questo tipo di terapia richiede il monitoraggio dei livelli di calcio nel sangue e nelle urine. L'iperfosfatemia nei pazienti con insufficienza renale cronica contribuisce all'insorgenza di calcificazioni dei tessuti molli, dei vasi sanguigni (aorta, valvola aortica) e organi interni. Di solito viene registrato quando la GFR scende al di sotto di 30 ml/min.

Una dieta a basso contenuto proteico di solito comporta una restrizione nell'assunzione di latticini, e quindi l'assunzione di fosforo inorganico nel corpo del paziente è ridotta.
Tuttavia, va tenuto presente che una restrizione prolungata e significativa dell'assunzione di proteine ​​può portare a un catabolismo proteico negativo e alla malnutrizione.
In questi casi, si raccomanda di aggiungere proteine ​​complete alla dieta con la somministrazione simultanea di farmaci che interrompono l'assorbimento dei fosfati nell'intestino.

I più famosi e attualmente utilizzati nella pratica sono il carbonato di calcio e l'acetato di calcio, che formano nell'intestino sali di fosfato insolubili.
Il vantaggio di questi farmaci è l'ulteriore arricchimento del corpo con calcio, che è particolarmente importante con l'ipocalcemia concomitante. L'acetato di calcio si distingue per una grande capacità di legare il fosfato e un minor rilascio di ioni calcio.

Le preparazioni di calcio (acetato e carbonato) vanno assunte con il cibo, le viti sono selezionate singolarmente e in media vanno da 2 a 6 g/giorno.
Attualmente, gli idrossidi di alluminio non sono utilizzati come leganti del fosfato a causa della potenziale tossicità di questi ultimi nei pazienti con insufficienza renale cronica.

Alcuni anni fa sono apparsi all'estero agenti leganti il ​​fosfato che non contengono ioni di alluminio o calcio: il farmaco Renagel (sevelamer cloridrato 400-500 mg).
Il farmaco ha un'elevata attività legante il fosfato, con il suo uso non si osservano effetti collaterali, ma non è registrato nella Federazione Russa.

Nei pazienti con insufficienza renale cronica a causa della ridotta funzionalità endocrina dei reni, vi è una carenza della forma attiva della vitamina D.
Il substrato per la forma attiva della vitamina D3 è il 25(OH)D3 - 25-idrossicolecalciferolo, che si forma nel fegato.
La stessa malattia renale di solito non colpisce i livelli di 25(OH)D3, ma nei casi con elevata proteinuria, i livelli di colecalciferolo possono essere ridotti a causa della sua perdita dalle proteine ​​che trasportano la vitamina D.
Non dovremmo ignorare ragioni come l'insolazione insufficiente e la carenza di energia proteica.
Se il livello di 25(OH)D3 nel plasma sanguigno di pazienti con insufficienza renale cronica è inferiore a 50 nmol/l, i pazienti necessitano di una terapia sostitutiva con colecalciferolo.
Nei casi in cui si rilevano elevate concentrazioni di ormone paratiroideo (oltre 200 pg/ml) con una normale concentrazione di colecalciferolo, è necessario utilizzare i farmaci 1,25 (OH) 2D3 (calcitriolo) o 1a (OH) D3 (alfa- calicidiolo).
L'ultimo gruppo di farmaci viene metabolizzato nel fegato a 1,25(OH)203. Di solito vengono utilizzate basse dosi: 0,125-0,25 microgrammi per 1,25-diidrossicolecalciferolo. Questo regime di trattamento previene l'aumento del livello di ormone paratiroideo nel sangue, ma non è stato ancora chiarito quanto possa prevenire lo sviluppo dell'iperplasia paratiroidea.

Correzione dell'anemia
L'anemia è uno dei segni più caratteristici dell'insufficienza renale cronica.
Di solito si forma quando la GFR scende a 30 ml/min.
Il principale fattore patogenetico dell'anemia in questa situazione è una carenza assoluta o più spesso relativa di eritropoietina.
Tuttavia, se l'anemia si forma nelle prime fasi dell'insufficienza renale cronica, la sua genesi dovrebbe tenere conto anche di fattori quali carenza di ferro (bassa ferritina plasmatica), perdita di sangue nel tratto gastrointestinale dovuta allo sviluppo di gastroenteropatia uremica erosiva (la causa più comune ), insufficienza proteico-energetica (di conseguenza dieta ipoproteica inadeguata o dovuta ad auto-restrizioni dietetiche del paziente in presenza di gravi disturbi dispeptici), carenza di acido folico (causa rara), manifestazioni della patologia sottostante (LES, mieloma, ecc.).

Le cause secondarie di anemia nell'insufficienza renale cronica devono essere escluse ogniqualvolta vengono riportati bassi valori di emoglobina (7–8 g/dl) in pazienti con GFR superiore a 40 ml/min. In ogni caso è consigliata la terapia di base con preparazioni a base di ferro (per via orale o endovenosa).
Attualmente, tra i nefrologi, si è formato un punto di vista unificato sull'inizio precoce della terapia con eritropoietina per l'anemia.
In primo luogo, studi sperimentali e alcuni studi clinici hanno dimostrato che la correzione dell'anemia in CKD con eritropoietina rallenta la velocità di progressione del PI.
In secondo luogo, l'uso precoce dell'eritropoietina inibisce la progressione di LVH, che è un fattore di rischio indipendente per la morte improvvisa nell'insufficienza renale cronica (soprattutto successivamente nei pazienti in RRT).

Il trattamento dell'anemia inizia con una dose di eritropoietina 1000 unità s / c 1 volta a settimana; si consiglia innanzitutto di ripristinare le riserve di ferro nel corpo (vedi).
L'effetto dovrebbe essere atteso dopo 6-8 settimane dall'inizio del trattamento.
Il livello di emoglobina deve essere mantenuto entro 10-11 g/dl. La mancata risposta al trattamento di solito indica carenza di ferro o un'infezione intercorrente.
Anche con un leggero miglioramento degli indicatori di sangue rosso nei pazienti, di norma, lo stato di salute generale migliora in modo significativo: aumento dell'appetito, della capacità di lavoro fisica e mentale.
Durante questo periodo, è necessario osservare una certa cautela nella gestione dei pazienti, poiché i pazienti espandono autonomamente la dieta, sono meno seri riguardo al rispetto del regime idrico ed elettrolitico (iperidratazione, iperkaliemia).

Tra gli effetti collaterali del trattamento con eritropoietina, dovrebbe essere indicato un possibile aumento della pressione sanguigna, che richiede una maggiore terapia antipertensiva.
Attualmente, quando si utilizzano basse dosi di eritropoietina s/c, l'ipertensione raramente acquisisce un decorso maligno.

Correzione della dislipoproteinemia
La dislipoproteinemia uremica (DLP) inizia a formarsi quando la GFR scende al di sotto di 50 ml/min.
La sua causa principale è una violazione dei processi di catabolismo delle VLDL. Di conseguenza, la concentrazione di VLDL e lipoproteine ​​​​a densità intermedia aumenta nel sangue e la concentrazione della frazione anti-aterogena dei lipolroteidi - lipoproteine ​​​​ad alta densità (HDL) diminuisce.
Nel lavoro pratico, per diagnosticare la DLP uremica, è sufficiente determinare i livelli di colesterolo, trigliceridi e α-colesterolo nel sangue. Le caratteristiche dei disordini del metabolismo lipidico nell'insufficienza renale cronica saranno: ipercolesterolemia normo o moderata, ipertrigliceridemia e ipo-a-colesterolemia.

Attualmente, c'è una tendenza crescente verso la terapia ipolipemizzante nei pazienti con insufficienza renale cronica.
Ciò è spiegato da due ragioni.
In primo luogo, i disturbi del metabolismo lipidico nella CRF sono potenzialmente aterogenici. E se teniamo conto che altri fattori di rischio per lo sviluppo accelerato dell'aterosclerosi (AH, ridotta tolleranza ai carboidrati, LVH, disfunzione endoteliale) sono presenti anche nell'insufficienza renale cronica, l'elevata mortalità dei pazienti con insufficienza cardiaca da malattie cardiovascolari (compresi i pazienti in emodialisi) diventa comprensibile.
In secondo luogo, la DLP accelera la velocità di progressione del PI in qualsiasi patologia renale. Data la natura disturbi lipidici(ipertrigliceridemia, ipocolesterolemia), i fibrati (gemfibrozil) dovrebbero teoricamente essere i farmaci di scelta.
Tuttavia, il loro uso nella PN è irto dello sviluppo di gravi effetti collaterali sotto forma di rabdomiolisi, poiché i farmaci vengono escreti dai reni. Si raccomanda pertanto di assumere piccole dosi (non superiori a 20 mt/die) di inibitori della 3-idrossi-3-metilglutaril reduttasi - coenzima A - statine, che vengono metabolizzate esclusivamente nel fegato.
Inoltre, le statine hanno anche un moderato effetto ipotrigliceridemico.
La questione di come la terapia ipolipemizzante possa prevenire la formazione accelerata (sviluppo) dell'aterosclerosi nell'insufficienza renale cronica rimane aperta fino ad oggi.

Correzione dell'acidosi metabolica
Nell'insufficienza renale cronica, l'escrezione renale di ioni idrogeno, che si formano nel corpo a causa del metabolismo delle proteine ​​​​e in parte dei fosfolipidi, è compromessa e l'escrezione dello ione bicarbonato è aumentata.
Una dieta ipoproteica contribuisce al mantenimento dell'equilibrio acido-base, pertanto, con fenomeni pronunciati di acidosi metabolica, è necessario incontrarsi negli stadi tardivi dell'insufficienza renale cronica o nei casi di mancato rispetto della dieta.
I pazienti di solito tollerano bene l'acidosi metabolica purché il livello di bicarbonato non scenda al di sotto di 15-17 mmol/l.
In questi casi si raccomanda di ripristinare la capacità bicarbonato del sangue prescrivendo bicarbonato di sodio per via orale (1-3 g/die), e in caso di acidosi grave, somministrare una soluzione al 4% di bicarbonato di sodio IV.

I pazienti soggettivamente sopportano facilmente gradi lievi di acidosi, pertanto è ottimale gestire i pazienti a livello di carenza di basi (BE - 6-8).
Con l'assunzione prolungata di bicarbonato di sodio all'interno, è necessario un controllo rigoroso sullo scambio di sodio nel corpo (sono possibili ipertensione, ipervolemia, aumento dell'escrezione giornaliera di sodio nelle urine).
Con l'acidosi, la composizione minerale del tessuto osseo (tampone osseo) è disturbata e la sintesi renale di 1,25 (OH) 2D3 è soppressa.
Questi fattori possono svolgere un ruolo nell'origine dell'osteodistrofia renale.

Fase III l'esecuzione di un complesso di misure terapeutiche nei pazienti con insufficienza renale cronica segna la preparazione diretta del paziente all'inizio della terapia sostitutiva renale.
Le linee guida NKF raccomandano di iniziare la RRT a una GFR inferiore a 15 ml/min e, nei pazienti con DM, è ragionevole iniziare questo trattamento a livelli più elevati di GFR, sebbene la questione del suo valore ottimale in questa situazione sia ancora oggetto di dibattito .

La preparazione dei pazienti per l'inizio della RRT include:
1. Formazione psicologica, formazione, informazione per i parenti dei pazienti, risoluzione di problemi occupazionali.
2. Formazione di accesso vascolare (nel trattamento dell'emodialisi) - fistola arterovenosa a GFR 20 ml/min, e in pazienti con diabete e/o rete venosa poco sviluppata - a GFR circa 25 ml/min.
3. Vaccinazione contro l'epatite B.

Naturalmente, l'inizio dell'emodialisi o della terapia dialitica peritoneale è sempre un dramma per i pazienti e le loro famiglie.
A questo proposito, la preparazione psicologica è di grande importanza per i successivi esiti del trattamento.
Sono necessari chiarimenti sui principi del prossimo trattamento, sulla sua efficacia rispetto ai metodi di trattamento in altre aree della medicina (ad esempio in oncologia), sulla possibilità di un trapianto di rene in futuro e così via.

Dal punto di vista della preparazione psicologica, la terapia di gruppo e le scuole del paziente sono razionali.
La questione dell'occupazione dei pazienti è essenziale, poiché molti pazienti sono in grado e disposti a continuare a lavorare.
È preferibile la creazione precoce di un accesso vascolare, poiché la formazione di una fistola arterovenosa con un adeguato flusso sanguigno richiede da 3 a 6 mesi.

Secondo i requisiti moderni, la vaccinazione contro l'epatite B dovrebbe essere effettuata prima dell'inizio del trattamento di emodialisi.
I vaccini contro il virus dell'epatite B vengono generalmente somministrati tre volte, per via intramuscolare, con un intervallo di un mese dopo la prima iniezione, quindi sei mesi dopo l'inizio della vaccinazione (schema 0-1-6 mesi).
Una risposta immunitaria più rapida si ottiene somministrando il vaccino secondo la schedula 0-1-2 mesi. La dose di HBsAg per un adulto è di 10-20 mcg per iniezione.
Gli anticorpi post-vaccinazione persistono per 5-7 anni, ma la loro concentrazione diminuisce gradualmente.
Con una diminuzione del titolo AT all'antigene di superficie del virus dell'epatite B a un livello inferiore a 10 UI / l, è necessaria la rivaccinazione.

trapianto di rene
Il metodo di trattamento più promettente.
Il trapianto di rene è un trattamento drammatico.
In futuro, il paziente è una persona sana, se tutto va liscio, se il rene viene trapiantato secondo tutte le regole.
Nel 1952 a Boston, presso il centro trapianti, J. Murray ed E. Thomas trapiantarono con successo un rene da un gemello e 2 anni dopo da un cadavere.
Questo successo ha reso i chirurghi vincitori del Premio Nobel.
Lo stesso premio è stato assegnato ad A. Carrel per il suo lavoro sui trapianti.
L'introduzione dei moderni immunosoppressori nella pratica del trapianto ha fornito un aumento cosmico del numero di reni trapiantati.
Oggi, il trapianto di rene è il più comune e di maggior successo specie in via di sviluppo trapianti di organi interni.
Se negli anni '50 Si trattava di salvare pazienti con GN, ma ora i reni vengono trapiantati con successo in pazienti con nefropatia diabetica, amiloidosi, ecc.
Ad oggi, nel mondo sono stati eseguiti oltre 500.000 trapianti di rene.

La sopravvivenza del trapianto ha raggiunto un livello senza precedenti.
Secondo il registro renale della United Organ Distribution Network (UNOS), i tassi di sopravvivenza a un anno e cinque anni per i trapianti di rene da cadavere sono rispettivamente dell'89,4% e del 64,7%.
Cifre simili per i trapianti da donatore vivente sono 94,5% e 78,4%.
Il tasso di sopravvivenza dei pazienti negli stessi termini con trapianti da cadavere era del 95% e dell'82% nel 2000.
È leggermente più alto nei pazienti con reni trapiantati da donatori viventi - 98% e 91%.

Il costante sviluppo delle tecniche di immunosoppressione ha portato ad un aumento significativo dell'"emivita" degli innesti (quasi 2 volte).
Questo periodo è rispettivamente di 14 e 22 anni per i reni da cadavere e per i reni di donatori viventi.
Secondo l'ospedale universitario di Friburgo, che ha riassunto i risultati di 1086 trapianti di rene, 20 anni dopo l'operazione, il tasso di sopravvivenza dei riceventi era dell'84%, l'innesto funzionava nel 55% dei pazienti operati.
Il tasso di sopravvivenza degli innesti diminuisce notevolmente principalmente nei primi 4-6 anni dopo l'operazione, e soprattutto in modo significativo durante il primo anno. Dopo 6 anni, il numero di perdite di trapianto è trascurabile, così che nei successivi 15 anni il numero di reni trapiantati che mantengono la funzione rimane pressoché invariato.

La diffusione di questo metodo promettente di trattamento dei pazienti con insufficienza renale cronica allo stadio terminale è limitata principalmente dalla carenza di reni di donatori.
Un grosso problema del trapianto è la questione della fornitura degli organi dei donatori.
La ricerca di un donatore è molto difficile, in quanto esistono malattie che possono impedire l'assunzione di un rene (tumori, infezioni, alterazioni dello stato funzionale dei reni).
È obbligatorio selezionare un ricevente per gruppo sanguigno e antigeni di istocompatibilità.
Ciò migliora i risultati del funzionamento a lungo termine del rene trapiantato.
Questa circostanza ha comportato un notevole aumento dei tempi di attesa per l'operazione.
Nonostante l'alto costo della terapia immunosoppressiva nel periodo postoperatorio, il trapianto di rene è più conveniente rispetto ad altri metodi di RRT.

Nei paesi sviluppati, un'operazione di successo può comportare un risparmio di circa $ 100.000 in 5 anni rispetto a un paziente che riceve un trattamento di dialisi.
Nonostante l'enorme successo di questo metodo di trattamento, molte domande devono ancora essere affrontate.

Un problema difficile sono le indicazioni e le controindicazioni per il trapianto di rene.
Quando si stabiliscono le indicazioni per la chirurgia, si presume che il decorso dell'insufficienza renale cronica abbia molte caratteristiche individuali: il livello di creatininemia, la velocità del suo aumento, l'efficacia di altri metodi di trattamento, nonché le complicanze dell'insufficienza renale cronica.

L'indicazione generalmente accettata per il trapianto di rene è la condizione dei pazienti in cui le complicanze in via di sviluppo dell'IRC sono ancora reversibili.
Le controindicazioni al trapianto di rene sono: età superiore a 75 anni, grave patologia del cuore, dei vasi sanguigni, dei polmoni, del fegato, neoplasie maligne, infezione attiva, vasculite o glomerulonefrite attiva, obesità grave, ossalosi primaria, patologia non corretta delle basse vie urinarie con ostruzione al deflusso urinario, farmaco o dipendenza da alcol, gravi problemi psicosociali.

Senza soffermarci sui dettagli puramente tecnici dell'operazione, diciamo subito che il periodo postoperatorio occupa un posto speciale nel problema del trapianto di rene, poiché in questo momento è determinato il destino del paziente.

I più importanti sono la terapia immunosoppressiva, nonché la prevenzione e il trattamento delle complicanze.
In termini di terapia immunosoppressiva, il posto di primo piano spetta alla "tripla terapia" - GCS, ciclosporina-A (tacrolimus), micofenolato mofetile (sirolimus).
Per controllare l'adeguatezza dell'immunosoppressione quando si utilizza la ciclosporina-A e controllare le complicanze del trattamento, è necessario monitorare la concentrazione di questo farmaco nel sangue.
A partire dal 2° mese dopo il trapianto, è necessario mantenere il livello di CSA nel sangue nell'intervallo 100-200 µg/L.

Negli ultimi anni è entrata nella pratica clinica l'antibiotico rapamicina, che previene il rigetto degli organi trapiantati, compresi i reni. Di interesse è il fatto che la rapamicina riduce la probabilità di vasocostrizione secondaria dopo l'angioplastica con palloncino. Inoltre, questo medicinale previene la metastasi di alcuni tumori cancerosi e ne inibisce la crescita.

I risultati di nuovi esperimenti sugli animali presso l'American Mayo Clinic suggeriscono che la rapamicina aumenta l'efficacia del trattamento radioterapico dei tumori cerebrali maligni.
Questi materiali sono stati presentati dal Dr. Sarcario e dai suoi colleghi nel novembre 2002 ai partecipanti al simposio di oncologia a Francoforte.
Nel primo periodo postoperatorio, oltre alle crisi di rigetto, i pazienti sono minacciati da infezioni, necrosi e fistole della parete vescicale, sanguinamento e sviluppo di un'ulcera allo stomaco steroidea.

Nel tardo periodo postoperatorio, rimane il rischio di complicanze infettive, sviluppo di stenosi dell'arteria del trapianto, recidiva della malattia sottostante nel trapianto (GN).
Uno dei problemi urgenti della moderna trapiantologia è la conservazione della vitalità dell'organo trapiantato.
Le possibilità di ripristino della funzione del trapianto sono drasticamente ridotte se il periodo di ischemia renale supera 1 ora.
La conservazione di un rene da cadavere si ottiene mediante la sua conservazione senza perfusione in una soluzione ipotermica simile a un fluido intracellulare.