Laparocentesi - puntura dell'ascite - puntura della parete addominale - paracentesi. Indicazioni e tecnica per l'esecuzione della laparocentesi nella pratica chirurgica

BS nodoso

Le manipolazioni chirurgiche non chirurgiche, che includono il sondaggio di organi cavi attraverso aperture naturali, le punture di cavità e articolazioni, hanno acquisito particolare importanza in chirurgia, sebbene siano ampiamente utilizzate in altre discipline cliniche. Pertanto, la conoscenza e la capacità di eseguire queste manipolazioni sono necessarie per un medico di qualsiasi specialità, in particolare per un medico generico.

10.1. CATETERIZZAZIONE DELLA VESCICA

Viene eseguito il cateterismo vescicale prima dell'intervento chirurgico per monitorare lo stato funzionale del sistema urinario. Per il cateterismo è necessario disporre di un catetere di gomma sterile, due pinzette sterili, olio di vaselina sterile, batuffoli di cotone, soluzione di furacilina 1:5000 o soluzione al 2%. acido borico. Tutto questo viene posizionato su un vassoio sterile. Le mani vengono lavate con acqua corrente e sapone e trattate con alcool per 3 minuti.

Cateterismo vescicale nelle donne

Tratta le mani.

Metti una maschera.

Da un tavolo sterile con una pinzetta, metti 4 palline, pinzette, tovaglioli in un vassoio sterile.

Chiudi il tavolo.

Prendere un catetere sterile con pinzette da lavoro sterili dalla bix. Mettilo in un vassoio sterile sul tavolo di lavoro.

Inumidire le sfere sterili con furatsilin sterile con una pinzetta sterile, versando sulle sfere dalla fiala.

Trattare il catetere con vaselina.

Indossa i guanti.

Appoggiare il paziente sulla schiena, piegare le ginocchia, allargare le gambe.

Metti sotto la nave malata e tela cerata.

Separare le grandi e piccole labbra con le dita della mano sinistra I e II, esponendo il foro uretra.

Prendi una palla da un tavolo sterile con una pinzetta, tratta l'apertura esterna dell'uretra con furatsilin con un movimento assorbente. Getta le palline esaurite nella nave.

Prendere il catetere con una pinzetta dal vassoio sterile e inserirlo nell'uretra di 3-5 cm, abbassare l'estremità esterna nel vaso.

Ritirare il catetere dall'uretra con una diminuzione della quantità di urina escreta, in modo che l'urina rimanente sciacqui l'uretra.

Cateterismo vescicale negli uomini

Il paziente è posto sulla schiena con le gambe piegate alle articolazioni dell'anca e del ginocchio. Un vaso o un vassoio per la raccolta dell'urina viene posizionato tra le gambe del paziente. La testa del pene e l'area dell'apertura esterna dell'uretra vengono accuratamente pulite con una palla con una soluzione antisettica. Con una pinzetta si preleva un catetere a 2-3 cm dal becco e si lubrifica con olio di vaselina. Con la mano sinistra, tra le dita III e IV, prendono il pene nella regione cervicale e con le dita I e II spingono l'apertura esterna dell'uretra. Un catetere viene inserito nell'apertura esterna dell'uretra con una pinzetta e, muovendo le pinzette, si fa avanzare gradualmente il catetere. Una leggera sensazione di resistenza durante l'avanzamento del catetere è possibile quando lo si fa passare nella parte istmica dell'uretra. L'aspetto dell'urina dal catetere indica che si trova nella vescica. Quando l'urina viene escreta, se ne notano il colore, la trasparenza, la quantità.

In caso di tentativo fallito di rimuovere l'urina con un catetere morbido, si ricorre al cateterismo della vescica con un catetere metallico, che richiede determinate abilità a causa del rischio di danni all'uretra.

10.2. lavanda gastrica

Cateterizzazione dello stomaco con una sonda sottile

Il posizionamento di un tubo gastrico è necessario per la lavanda gastrica e la prevenzione dell'aspirazione del contenuto gastrico durante l'intervento chirurgico e nel periodo postoperatorio. La manipolazione viene eseguita come segue. L'estremità di una sonda sottile viene lubrificata con olio di vaselina, inserita attraverso il passaggio nasale nella faringe, costringendo il paziente a deglutire, e la sonda viene leggermente avanzata lungo l'esofago. Al raggiungimento del primo segno sulla sonda (50 cm), l'estremità della sonda si trova nel cuore dello stomaco. A stomaco pieno, il suo contenuto inizia immediatamente a distinguersi dalla sonda, che scorre liberamente nel bacino. La sonda viene fatta avanzare ulteriormente nello stomaco fino al secondo segno (l'estremità della sonda è nell'antro) e fissata con una striscia di cerotto alla parte posteriore e laterale del naso.

Lavanda gastrica con sonda spessa

Attrezzatura: tubo dello stomaco spesso, tubo di gomma, imbuto da 1 litro, secchio per acqua di lavaggio, secchio con acqua pulita temperatura ambiente 10-12 l, fermalingua, punta delle dita in metallo, guanti di gomma, grembiule di tela cerata.

Montare il sistema di lavaggio gastrico.

Indossa i grembiuli su te stesso e sul paziente, fai sedere il paziente su una sedia, metti le mani dietro lo schienale della sedia e fissale con un asciugamano o un lenzuolo.

Stare dietro o al lato del paziente.

Inserire il secondo dito della mano sinistra con una punta di metallo o un espansore per bocca tra i molari del paziente, portare leggermente indietro la testa.

Con la mano destra, posizionare l'estremità cieca della sonda inumidita con acqua sulla radice della lingua, invitare il paziente a deglutire e respirare profondamente attraverso il naso.

Non appena il paziente esegue i movimenti di deglutizione, far passare la sonda nell'esofago (questo dovrebbe essere fatto lentamente, poiché l'inserimento affrettato può portare alla torsione della sonda).

Devi ricordare: se, quando viene inserita la sonda, il paziente inizia a tossire, soffocare e il suo viso diventa cianotico, la sonda deve essere rimossa immediatamente, perché è entrata nella trachea o nella laringe e non nell'esofago.

Portare la sonda sul segno desiderato, interromperne l'ulteriore introduzione, collegare l'imbuto e abbassarlo all'altezza delle ginocchia del paziente. Il contenuto gastrico inizia a distinguersi da esso, il che indica la posizione corretta della sonda.

Tieni l'imbuto leggermente inclinato all'altezza delle ginocchia e versaci dentro l'acqua.

Sollevare lentamente l'imbuto e, non appena il livello dell'acqua raggiunge la bocca dell'imbuto, abbassarlo posizione di partenza, mentre la quantità di acqua immessa dovrebbe essere uguale a quella prelevata.

Versare il contenuto dell'imbuto in una ciotola.

Ripetere la procedura 8-10 volte fino a quando l'acqua di lavaggio è pulita.

Devi ricordare: la lavanda gastrica a un paziente privo di sensi, in assenza di tosse e riflesso laringeo, viene eseguita solo dopo l'intubazione preliminare della trachea.

10.3. Clisteri di pulizia

Indicazioni per un clistere purificante.

In preparazione per studi a raggi X degli organi digestivi, organi pelvici.

In preparazione per esami endoscopici del colon.

Con costipazione, prima delle operazioni, prima del parto, con avvelenamento, prima di impostare un clistere medicinale.

Controindicazioni.

Sanguinamento dal tubo digerente.

Processi infiammatori o ulcerativi acuti nel colon e ano.

Neoplasie maligne nel retto.

I primi giorni dopo l'intervento chirurgico sugli organi del tubo digerente.

Crepe nell'ano o prolasso del retto. Sequenza.

Versare 1-1,5 litri di acqua a temperatura ambiente nella tazza di Esmarch.

Aprire la valvola sul tubo di gomma e riempirlo d'acqua, chiudere la valvola.

Appendere la tazza sulla griglia, lubrificare la punta con vaselina.

Appoggiare il paziente sul lettino sul fianco sinistro, mentre le gambe devono essere piegate all'altezza delle ginocchia e leggermente portate allo stomaco.

Allarga i glutei con il primo e il secondo dito della mano e mano destra inserire la punta nell'ano, spostandola nel retto, prima verso l'ombelico di 3-4 cm, e poi parallela alla colonna vertebrale di 8-10 cm.

Aprire la valvola; l'acqua inizia a fluire nell'intestino.

Dopo aver introdotto l'acqua nell'intestino, chiudere la valvola e rimuovere la punta.

10.4. sifone clistere

Attrezzatura: due spessi tubi gastrici lunghi 1 m, 10 mm di diametro, un imbuto con una capacità di 1 litro, 10-12 litri di acqua a temperatura ambiente, un secchio per il lavaggio dell'acqua, tela cerata, grembiule, vaselina.

Indicazioni.

Mancanza di effetto dal clistere detergente e dall'assunzione di lassativi.

La necessità di rimuovere le sostanze velenose dall'intestino che sono entrate attraverso la bocca.

Sospetto di ostruzione intestinale. Sequenza.

Stendere il paziente allo stesso modo di un clistere purificante.

Lubrificare l'estremità cieca della sonda con vaselina per 30-40 cm.

Estendere i glutei del paziente e inserire l'estremità cieca della sonda nel retto.

Collega l'imbuto.

Versare l'ultima porzione dell'acqua di risciacquo e rimuovere lentamente la sonda.

10.5. ENNEMA MEDICINALE

clistere lassativoclistere d'olio

Attrezzatura: palloncino a forma di pera o siringa Janet, tubo di sfiato, vaselina, 100-200 ml di olio vegetale, riscaldato a una temperatura di 37-38 ° C. Sequenza.

Avvertire il paziente di non alzarsi fino al mattino dopo il clistere.

Raccogliete l'olio in una bottiglia a forma di pera.

Lubrificare il tubo di uscita del gas con vaselina.

Stendere il paziente sul lato sinistro con le gambe piegate e portate allo stomaco.

Allargare i glutei, inserire il tubo di uscita del gas nel retto di 15-20 cm.

Collegare la bottiglia a forma di pera e iniettare lentamente l'olio.

Rimuovere il tubo di uscita del gas e metterlo in un disinfettante. soluzione e sciacquare il contenitore con sapone.

Clistere ipertonico

Attrezzatura: lo stesso di un clistere di olio + soluzione di cloruro di sodio al 10% 50-100 ml, soluzione di solfato di magnesio al 20-30%.

Controindicazioni.

Processi infiammatori e ulcerativi acuti nelle parti inferiori del colon, fessure nell'ano.

La sequenza di azioni è simile alla sequenza di impostazione di un clistere lassativo.

Tubo del gas

Scopo: con flatulenza. Sequenza.

Stendere il paziente sulla schiena, mettendo una tela cerata sotto di lui.

Metti una nave tra le gambe (c'è dell'acqua nella nave).

Lubrificare l'estremità arrotondata del tubo con vaselina.

Inserire il tubo 20-30 cm nel retto (abbassare l'estremità esterna del tubo nella nave, poiché anche le feci possono essere escrete attraverso di esso).

Dopo un'ora, rimuovere con attenzione il tubo e pulire l'ano con un fazzoletto.

10.6. PUNTA ADDOMINALE

Lo scopo dell'operazione: evacuazione del liquido ascitico nell'idropisia cavità addominale.

Metodologia: La puntura viene eseguita lungo la linea mediana dell'addome. Il punto di puntura viene scelto a metà della distanza tra l'ombelico e il pube. La vescica deve essere prima svuotata. Il paziente è seduto sul tavolo operatorio o sulla toeletta. Il campo operatorio è trattato con alcool e iodio. La pelle e gli strati profondi della parete addominale vengono anestetizzati con una soluzione di novocaina allo 0,5%. La pelle nel sito di puntura viene incisa con la punta di un bisturi. La puntura viene eseguita con un trequarti. Il chirurgo prende lo strumento con la mano destra, sposta la pelle con la mano sinistra e, ponendo il trequarti perpendicolare alla superficie dell'addome, perfora la parete addominale, rimuove lo stiletto e dirige un flusso di liquido nel bacino. Per evitare un rapido calo della pressione intraperitoneale durante l'estrazione del fluido, che può portare al collasso, l'apertura esterna del trequarti viene periodicamente chiusa. Inoltre, l'assistente tira lo stomaco con un asciugamano mentre il liquido ascitico fuoriesce.

10.7. LAPAROCENTESI

Laparocentesi è una puntura del peritoneo con l'introduzione di un tubo di drenaggio nella cavità. La puntura viene eseguita da un medico (Fig. 10-1).

Riso. 10-1. tecnica laparocentesi.

1 - legatura disegnata tessuti soffici parete addominale; 2 - trequarti inserito nella cavità addominale

Indicazioni: ascite, peritonite, sanguinamento intra-addominale, pneumoperitoneo.

Controindicazioni: coagulopatia, trombocitopenia, ostruzione intestinale, gravidanza, infiammazione della pelle e dei tessuti molli della parete addominale.

Attrezzature e strumenti: trequarti per perforare la parete addominale con un diametro di 3-4 mm con un mandrino appuntito, un tubo di gomma di drenaggio lungo fino a 1 m, un morsetto, una siringa con un volume di 5-10 ml, soluzione di novocaina allo 0,25%, un contenitore per la raccolta del liquido ascitico, tubi sterili, medicazioni, tamponi di cotone sterili, pinzette sterili, aghi cutanei con materiale di sutura sterile, bisturi, cerotto adesivo.

Metodologia: il medico e l'infermiera che lo assistono indossano cappelli e mascherine. Le mani vengono trattate come prima di un'operazione chirurgica, indossare guanti di gomma sterili. È necessario garantire la completa sterilità del trocar, del tubo e di tutti gli strumenti a contatto con la pelle. La puntura viene eseguita al mattino, a stomaco vuoto, nella sala di trattamento o nello spogliatoio. Il paziente svuota le viscere Vescica urinaria. La posizione del paziente è seduta, gravemente sdraiata sul fianco destro. Come premedicazione, 30 minuti prima dello studio vengono somministrati per via sottocutanea 1 ml di una soluzione al 2% di promedolo e 1 ml di una soluzione allo 0,1% di atropina.

La puntura della parete addominale si effettua lungo la linea mediana dell'addome al centro della distanza tra l'ombelico e l'osso pubico o lungo il bordo del muscolo retto dell'addome (prima della puntura è necessario assicurarsi che ci sia liquido nella cavità addominale). Dopo la disinfezione del sito di puntura, viene eseguita l'anestesia di infiltrazione della parete addominale anteriore, il peritoneo parietale. Per prevenire danni agli organi addominali, si consiglia di flashare l'aponeurosi della parete addominale con una legatura spessa, attraverso la quale distendere i tessuti molli e creare uno spazio libero tra la parete addominale e gli organi sottostanti. La pelle nel sito di puntura viene spostata con la mano sinistra e il trequarti viene inserito con la mano destra. In alcuni casi, prima dell'introduzione del trequarti, viene praticata una piccola incisione cutanea con un bisturi. Dopo la penetrazione del trequarti nella cavità addominale, il mandrino viene rimosso e il liquido inizia a fluire liberamente. Prendono alcuni millilitri di liquido per l'analisi e fanno sbavature, quindi viene applicato un tubo di gomma sul trequarti e il liquido scorre nel bacino. Il liquido deve essere rilasciato lentamente (1 litro per 5 minuti), a tale scopo viene periodicamente applicata una fascetta al tubo di gomma. Quando il liquido inizia a defluire lentamente, il paziente viene leggermente spostato sul lato sinistro. Se il rilascio di liquido si è interrotto a causa della chiusura dell'apertura interna del trequarti con un'ansa dell'intestino, è necessario premere con attenzione sulla parete addominale, mentre l'intestino viene spostato e il flusso di liquido viene ripristinato. Per prevenire questa complicazione, durante la rimozione del liquido, l'assistente stringe strettamente lo stomaco con un ampio asciugamano. Dopo aver rimosso il liquido, si rimuove il trequarti, si applicano punti di sutura sulla pelle nel sito della puntura (o sigillati ermeticamente con un tampone sterile con cleol), si applica una benda asettica a pressione, si applica un impacco di ghiaccio sull'addome e un è prescritto un rigoroso regime pastello. È necessario continuare a monitorare il paziente dopo la puntura per rilevare tempestivamente possibili complicanze. Complicazioni.

Flemmone della parete addominale a causa della violazione delle regole di asepsi e antisepsi.

Danni ai vasi della parete addominale con formazione di ematomi della parete addominale o sanguinamento della cavità addominale.

Enfisema sottocutaneo della parete addominale dovuto alla penetrazione dell'aria nella parete attraverso una puntura.

Danni agli organi addominali.

Il rilascio di liquido dalla cavità addominale attraverso il foro della puntura, che è associato al rischio di infiltrazione della ferita e della cavità addominale.

10.8. puntura pleurica

Indicazioni. A persona sana nella cavità pleurica c'è fino a 50 ml di liquido. Nelle malattie dei polmoni e della pleura, tra gli strati pleurici può accumularsi liquido infiammatorio o edematoso, che aggrava le condizioni del paziente e viene rimosso durante la puntura pleurica. Se c'è una piccola quantità di liquido nella cavità pleurica, al paziente viene fornita una diagnostica

puntura per determinare la natura del fluido accumulato e la presenza di cellule patologiche in esso. Viene eseguita una puntura (puntura) della pleura per chiarire la diagnosi e per rimuovere il contenuto liquido dalla cavità pleurica. A scopo terapeutico, la puntura pleurica è indicata per pleurite essudativa e purulenta, emotorace.

Attrezzature e strumenti. Per tale puntura vengono utilizzati una siringa da 20 ml e un ago lungo 7-10 cm, con un diametro di 1-1,2 mm con una punta fortemente smussata, che è collegato alla siringa attraverso un tubo di gomma. Uno speciale morsetto viene applicato al tubo di collegamento in modo che l'aria non entri nella cavità pleurica durante la puntura. Per ricerca di laboratorio Sono necessarie 2-3 provette. Inoltre, vengono preparati vetrini; iodio, alcool; collodio, vassoio sterile con tamponi, cotton fioc, pinzette; ammoniaca, cordiamina in caso di svenimento nei pazienti deboli.

Metodologia. La puntura viene eseguita da un medico (Fig. 10-2). Il paziente siede su una sedia, di fronte allo schienale della sedia. Sul bordo della schiena è posizionato un cuscino, su cui il paziente si appoggia con le braccia piegate all'altezza dei gomiti, la testa può essere leggermente inclinata in avanti o abbassata sulle mani. Il tronco è leggermente inclinato sul lato opposto al lato della puntura. A volte offrono al paziente di incrociare le braccia sul petto o di mettere la mano sul lato della puntura sulla testa, sulla spalla opposta. Per rimuovere il liquido dalla cavità pleurica, viene praticata una puntura nell'ottavo spazio intercostale lungo la linea ascellare posteriore e per rimuovere l'aria - nel secondo spazio intercostale lungo la linea medioclavicolare. Con versamento libero nel sacco pleurico, la puntura viene eseguita nel punto più basso della cavità o al di sotto del livello di liquido stabilito dall'esame fisico e radiologico. La pleura è solitamente perforata al centro dell'ottusità della percussione, più spesso nel settimo o ottavo spazio intercostale lungo la linea ascellare o scapolare posteriore. Sterilizzare accuratamente la pelle con alcool etilico, soluzione di iodio. La puntura è fatta secondo

il bordo superiore della costola, che previene danni ai vasi intercostali e ai nervi. Innanzitutto, l'anestesia locale viene eseguita con una soluzione di novocaina, che l'infermiera aspira in una siringa monouso. Dopo l'anestesia locale dei tessuti molli, la pleura viene perforata, che viene avvertita dalla sensazione di "fallimento" dell'ago. A questo punto, l'infermiera sta montando un sistema costituito da un raccordo a T con due rubinetti, uno dei quali è collegato a una siringa, e l'altro all'apparato di Bobrov. Dopo la puntura della pleura, il contenuto della cavità pleurica viene aspirato nella siringa. L'infermiera cambia l'adattatore in modo che

Riso. 10-2. Puntura pleurica

che la valvola che collega la siringa all'ago si chiuda e la valvola si apra nel tubo che porta all'apparato di Bobrov, dove il liquido viene rilasciato dalla siringa. Questa procedura viene ripetuta molte volte. Allo stesso tempo, l'infermiera, su comando del medico, conta il polso e la frequenza respiratoria, misura la pressione sanguigna.

Al termine della puntura pleurica, l'infermiera consegna al medico un batuffolo di cotone inumidito con alcol per disinfettare il sito della puntura. Quindi applica un tovagliolo sterile, fissandolo con una striscia di nastro adesivo. Dopo la fine della procedura, il paziente viene trasportato in reparto su una sedia e l'infermiera di turno monitora le condizioni del paziente durante il giorno, compreso lo stato della benda.

Dopo la puntura, il contenuto pleurico viene immediatamente inviato al laboratorio in una provetta o piastra Petri appositamente etichettata.

Il liquido pleurico viene inviato per l'analisi in provette sterili indicando il nome del paziente e lo scopo dello studio. Con un significativo accumulo di liquido nella cavità pleurica, è possibile utilizzare l'apparato di Poten (pleuroaspiratore). Il dispositivo è un recipiente di vetro con una capacità da 0,5 a 2 litri con un tappo di gomma che copre il collo del recipiente situato sulla parte superiore. Un tubo di metallo passa attraverso il sughero, che è diviso all'esterno in 2 ginocchia, chiuse con rubinetti. Un gomito viene utilizzato per aspirare l'aria dalla nave e creare una pressione negativa al suo interno. L'altro ginocchio è collegato con un tubo di gomma a un ago situato nella cavità pleurica. A volte 2 tubi di vetro vengono inseriti nel tappo del pleuroaspiratore: quello corto è collegato alla pompa attraverso il tubo di gomma e quello lungo è collegato al tubo di gomma posto sull'ago.

Caratteristiche della puntura pleurica nello pneumotorace. Oltre all'aspirazione di liquidi, può essere necessaria la puntura della cavità pleurica per indicazioni di emergenza nello pneumotorace spontaneo. Ancora una volta va sottolineato che la puntura della pleura con pneumotorace deve essere eseguita nel secondo o terzo spazio intercostale lungo la linea emiclaveare. La tecnica della procedura non differisce da quella sopra descritta. Con il pneumotorace non valvolare, l'aria viene aspirata dalla cavità pleurica con una siringa o un pleuroaspiratore (con attenzione). Con il pneumotorace valvolare, l'aria entra costantemente nella cavità pleurica durante l'inspirazione e non c'è drenaggio di ritorno, quindi, dopo la puntura, non bloccano il tubo, ma lasciano il drenaggio dell'aria e trasportano urgentemente il paziente al reparto chirurgico.

10.9. DRENAGGIO INTERCOSTALE DELLA CAVITÀ PLEURALE

SU BYULAU

Indicazioni. Empiema pleurico cronico. Anestesia. Anestesia locale.

tecnica di manipolazione. Prima dell'operazione, viene eseguita una puntura diagnostica della pleura. Un'incisione cutanea lunga 1-2 cm viene praticata lungo lo spazio intercostale nel punto designato per il drenaggio.Un trequarti con un diametro di 0,6-0,8 cm viene inserito attraverso questa incisione con movimenti rotatori attraverso i tessuti molli dello spazio intercostale.Il trequarti lo stiletto viene rimosso e un albero di polietilene viene inserito nel lume del tubo del trequarti -

premere il diametro corrispondente a una profondità di 2-3 cm L'estremità esterna del drenaggio è chiusa con un morsetto Kocher. Il drenaggio viene fissato con la mano sinistra e il tubo del trocar viene rimosso dalla cavità pleurica con la mano destra. Quindi un secondo morsetto Kocher viene applicato al drenaggio in polietilene vicino alla superficie della pelle. Rimuovere il primo morsetto Kocher e rimuovere il tubo del trequarti. Il tubo di drenaggio viene fissato alla pelle con un cerotto (o meglio con una legatura di sutura) e legato con una treccia attorno al corpo. L'estremità libera dello scarico è collegata con una cannula di vetro a un tubo di polietilene lungo circa 1 m.

Per creare un deflusso di pus dalla cavità pleurica, l'estremità del tubo di polietilene viene immersa in un recipiente con una soluzione disinfettante installata sotto il livello Petto malato. Inoltre, per impedire l'aspirazione di aria o liquido dalla nave nella cavità pleurica del paziente durante l'inalazione, all'estremità del tubo viene posizionato un dito di un guanto di gomma, sezionato all'estremità.

Per creare una pressione negativa nella cavità pleurica, raddrizzare un deflusso di pus facile e più affidabile, può essere utilizzato l'apparato di Perthes-Gartert, costituito da un sistema di 3 bottiglie (Fig. 10-3).

In precedenza, l'intero sistema di tubi veniva riempito con una sorta di soluzione antisettica. L'estremità libera del tubo viene abbassata in un recipiente con una soluzione disinfettante. Attualmente, per l'aspirazione attiva dalla cavità pleurica, si utilizzano installazioni industriali che creano un vuoto di 20 mm Hg. Purtroppo, il loro utilizzo è economicamente fattibile solo nei grandi ospedali generali.

Riso. 10-3. Drenaggio e aspirazione del contenuto della cavità pleurica

10.10. SONDA DI CAVITA' E FISTOLE

Il sondaggio di cavità e fistole è il metodo di ricerca più semplice che può essere utilizzato in regime ambulatoriale. Con l'aiuto di sonde, è possibile determinare le dimensioni e il contenuto della cavità, la direzione e l'estensione

passaggio fistoloso, presenza di corpi estranei in essi. Le sonde sono sterilizzate secondo le regole dell'asepsi. La sonda viene preliminarmente modellata in base alla forma prevista della cavità o del canale indagato. Il paziente viene posto in una posizione comoda per il sondaggio, determinata dal decorso della fistola. Molto spesso, i passaggi fistolosi vengono sondati nell'ano, nel coccige e nelle ferite postoperatorie. La sonda viene prelevata con tre dita (pollice, indice e medio) e inserita nell'apertura esterna del tratto fistoloso. Con cautela, senza violenza, guidare lentamente la sonda attraverso il canale. Se c'è un ostacolo, cercano di determinarne la causa. Se la causa è un corpo estraneo, allora quest'ultimo è determinato dalla sensazione di un corpo solido e da un suono metallico quando viene picchiettato. Con un canale curvo, la sonda può essere rimossa e rimodellata in base alla forma del canale prevista. Questo metodo può essere combinato con l'introduzione di sostanze coloranti (blu di metilene) e radiologiche (solubili in acqua agenti di contrasto), che aumenta il contenuto informativo dello studio. Con l'aiuto di sondaggi è possibile effettuare vari procedure medicinali: l'introduzione di tamponi e drenaggi con vari farmaci nei passaggi e cavità fistolose.

Sonde- strumenti atti a studiare la cavità e il suo contenuto, nonché canali, passaggi del corpo umano, sia naturali che formati a seguito di un processo patologico. Le aste sono utilizzate anche come guide di taglio e come dilatatori.

Il design delle sonde, la loro forma e il materiale per la produzione dipendono dallo scopo a cui sono destinate. Per sondare, le sonde sono realizzate in metallo facilmente piegabile, le sonde-conduttori sono realizzate in metallo flessibile e di normale durezza e per esaminare il contenuto delle cavità sono realizzate in gomma. In chirurgia vengono utilizzate sonde panciute e scanalate. La sonda panciuta (Fig. 10-4) è un'asta metallica rotonda, facilmente piegabile, lunga 15-20 cm e spessa 2-3 mm con un ispessimento a forma di mazza a una o entrambe le estremità. Se l'ispessimento a forma di mazza è solo a un'estremità, l'altra estremità termina con una piastra che funge da maniglia o con un occhio a cui è legato un filo con un tubo di drenaggio in gomma. Tale sonda viene utilizzata per condurre il drenaggio nella giusta direzione.

In otorinolaringoiatria, le sonde a bottone vengono utilizzate con un'impugnatura posizionata con un'angolazione diversa rispetto all'asta; in ginecologia - sonde lunghe, facilmente piegabili, in metallo, a forma di bottone con e senza fili e numeri. La sonda scanalata (Fig. 10-5) è una piastra metallica piegata da una scanalatura realizzata in metallo curvato, lunga 15-20 cm e larga 3-4 mm.

Un'estremità della sonda è arrotondata e una piastra di metallo con una tacca al centro è attaccata all'altra. La placca funge da maniglia e, inoltre, serve per fissare e proteggere la lingua durante l'operazione di incisione del suo frenulo. La sonda scanalata viene utilizzata anche come conduttore dello strumento da taglio quando si tagliano anelli stretti e di contenimento durante l'operazione, ad esempio con fimosi, ernia strangolata, ostruzione intestinale, ecc. L'anello viene tagliato lungo la scanalatura della sonda inserita sotto la squillare. Questo protegge dal taglio

Riso. 10-4. Sonda a bottone

Riso. 10-5. Sonda scanalata

strumento che circonda i tessuti molli. Lungo il solco della sonda scanalata, vengono sezionati anche i passaggi fistolosi. Per gli stessi scopi, viene utilizzata una sonda Kocher scanalata (Fig. 10-6): una piastra rigida di metallo con bordi arrotondati. Un terzo della sonda è una piastra ovale leggermente concava con tre scanalature longitudinali sul lato concavo. All'estremità affusolata della sonda è presente un foro in cui è infilato il filo della legatura. I restanti due terzi della sonda sono occupati da una piastra più ampia, che funge da maniglia. La sonda Kocher viene utilizzata anche per la separazione smussata dei tessuti (muscoli, fascia) e la loro dissezione strato per strato durante le operazioni su ghiandola tiroidea, appendicectomia, ecc.

Riso. 10-6. Sonda Kocher scanalata

Nella pratica oculistica, per i dotti lacrimali, vengono utilizzate principalmente sonde sottili, cilindriche, pelose, a doppia faccia, come dilatatori, al centro delle quali viene saldata una sottile piastra metallica per facilità d'uso (Fig. 10-7). Le stesse sonde vengono utilizzate anche per sondare i canali salivari.

Riso. 10-7. sonda oculare

10.11. foraturaGIUNTI

Indicazioni. La puntura articolare viene utilizzata per la diagnostica e scopi terapeutici per determinare la natura del contenuto in esso contenuto (versamento, sangue), rimuovere questo contenuto dalla cavità articolare e introdurre soluzioni antisettiche o

antibiotici. Per una puntura viene utilizzata una siringa da 10-20 grammi dotata di un ago spesso; un trequarti sottile (per l'articolazione del ginocchio) è meno comunemente usato. Prima della puntura dell'articolazione si preparano, come tutti gli altri, gli strumenti, le mani del chirurgo e il campo operatorio Intervento chirurgico.

Anestesia - anestesia locale con novocaina. Per eseguire una puntura dell'articolazione, si consiglia, prima di pungere l'ago, di spostare la pelle in questo punto con il dito di lato. Ciò ottiene una curvatura del canale della ferita (dove è passato l'ago) dopo che l'ago è stato rimosso e la pelle è a posto. Tale curvatura del canale della ferita impedisce al contenuto dell'articolazione di fuoriuscire dopo la rimozione dell'ago. L'ago viene fatto avanzare lentamente fino a quando appare una sensazione, che indica una puntura della capsula articolare. Dopo la fine dell'operazione, l'ago viene rimosso rapidamente e il sito di puntura viene sigillato con collodio o cerotto. L'arto deve essere immobilizzato con un calco in gesso o una stecca.

10.11.1. PUNTURA DELLE ARTICOLAZIONI DELL'ARTO SUPERIORE

Puntura alla spalla

La puntura dell'articolazione della spalla, se indicata, può essere eseguita sia dalla superficie anteriore che dalla parte posteriore. Per perforare l'articolazione dalla parte anteriore, si sente il processo coracoideo della scapola e si pratica una puntura direttamente sotto di essa. L'ago viene fatto avanzare all'indietro, tra il processo coracoideo e la testa omero, ad una profondità di 3-4 cm La puntura dell'articolazione della spalla da dietro viene effettuata attraverso un punto situato sotto il bordo posteriore dell'apice del processo acromiale, nella fossa formata dal bordo posteriore del muscolo deltoide e bordo inferiore m. sovraspinato. L'ago viene fatto passare anteriormente verso il processo coracoideo ad una profondità di 4-5 cm (Fig. 10-8 a).

Riso. 10-8. Puntura delle articolazioni della spalla (a), del gomito (b) e del polso (c).

Puntura del gomito

Il braccio è piegato articolazione del gomito ad angolo retto. L'ago viene iniettato da dietro tra il bordo laterale olecrano e bordo inferiore epicondilis lateralis omeri, direttamente sopra la testa del raggio. L'inversione superiore dell'articolazione viene perforata sopra la punta dell'olecrano, spostando l'ago in basso e in avanti. La puntura articolare lungo il bordo mediale dell'olecrano non viene utilizzata a causa del rischio di danno al nervo ulnare (vedi Fig. 10-8 b).

Puntura dell'articolazione del polso

Poiché la capsula articolare dalla superficie palmare è separata dalla pelle da due strati di tendini flessori, la superficie del raggio dorsale è un luogo più accessibile per la puntura. L'iniezione viene eseguita sulla superficie posteriore dell'area articolare nel punto di intersezione della linea che collega i processi stiloidei del radiale e ulna, con una linea che è una continuazione del secondo osso metacarpale, che corrisponde allo spazio tra i tendini m. extensor policis longus et m. indicatore estensore(vedi Fig. 10-8 c).

10.11.2. PUNTURA DELLE ARTICOLAZIONI DELL'ARTO INFERIORE

Puntura dell'articolazione del ginocchio

Indicazioni: emartro, fratture intra-articolari.

Tecniche. Tratta la pelle con alcool e iodio. Dall'esterno della rotula, la pelle viene anestetizzata con una soluzione di novocaina allo 0,5%. L'ago è diretto parallelamente alla superficie posteriore della rotula e penetrato nell'articolazione. La siringa evacua il sangue dall'articolazione. In presenza di fratture intra-articolari, dopo la rimozione del sangue, si iniettano nell'articolazione 20 ml di una soluzione all'1% di novocaina per anestetizzare il sito della frattura (Fig. 10-9).

Riso. 10-9. Puntura dell'articolazione del ginocchio

La puntura dell'inversione superiore dell'articolazione del ginocchio viene spesso eseguita sul bordo laterale della base della rotula. L'ago viene fatto avanzare perpendicolarmente all'asse della coscia sotto il tendine del muscolo quadricipite fino a una profondità di 3-5 cm Da questo punto è anche possibile perforare l'articolazione del ginocchio. In questo caso, l'ago è diretto verso il basso e verso l'interno tra la superficie posteriore della rotula e la superficie anteriore dell'epifisi del femore.

Non si osservano complicazioni nel rispetto della tecnica e asepsi.

Puntura articolazione dell'anca

La puntura dell'articolazione dell'anca può essere eseguita dalla superficie anteriore e laterale. Per determinare il punto di iniezione, viene utilizzato lo schema di proiezione comune stabilito. Per fare ciò, traccia una linea retta dal grande trocantere al centro del legamento pupart. Il centro di questa linea corrisponde alla testa del femore. Nel punto così stabilito viene iniettato un ago, che viene effettuato perpendicolarmente al piano della coscia ad una profondità di 4-5 cm, fino a raggiungere il collo del femore. Quindi l'ago viene ruotato leggermente verso l'interno e, spostandolo più in profondità, penetra nella cavità articolare (Fig. 10-10). La puntura della parte superiore dell'articolazione può essere effettuata anche sopra la punta del grande trocantere facendo passare l'ago perpendicolarmente all'asse lungo della coscia. Quando penetra nel tessuto, l'ago si appoggia al collo del femore. Dando all'ago una direzione leggermente cranica (verso l'alto), entrano nell'articolazione.

Riso. 10-10. Puntura dell'articolazione dell'anca.

a - schema di puntura dell'articolazione dell'anca; b - tecnica di puntura dell'articolazione dell'anca

Puntura alla caviglia

La puntura dell'articolazione della caviglia può essere eseguita dalla superficie esterna o interna. Per determinare il punto di puntura, viene utilizzato uno schema di proiezione articolare (Fig. 10-11 a, b). Il punto di puntura lungo la superficie esterna dell'articolazione è 2,5 cm sopra l'apice del malleolo laterale e 1 cm medialmente da esso (tra il malleolo laterale e m. estensore lungo delle dita). Punto di puntura per superficie interna articolazione si trova 1,5 cm sopra il malleolo mediale e 1 cm medialmente da esso (tra il malleolo interno e m. estensore lungo dell'alluce). Dopo l'anestesia dei tessuti molli nel punto previsto, l'articolazione viene perforata inserendo un ago tra l'astragalo e la caviglia. Rimuovere liquido o sangue dalla cavità articolare, se necessario introdurre una sostanza medicinale (antibiotici, antisettici).

La laparocentesi è un intervento diagnostico per scoprire che tipo di liquido è contenuto nell'addome del paziente. Durante la puntura, il medico perfora la parete della cavità addominale per la puntura. Di norma, la laparocentesi viene utilizzata per l'ascite, per diagnosticare un'ulcera perforata, per rilevare sanguinamento e altri problemi. Questo tipo di intervento è minimamente invasivo, cioè il più non traumatico e sicuro per la salute del paziente.

Indicazioni e controindicazioni alla laparocentesi

Molto spesso, l'operazione viene eseguita quando non è possibile riprodurre in altri modi il quadro clinico completo della malattia e fare la diagnosi corretta per il paziente. Inoltre, è possibile eseguire una puntura per evacuare il contenuto liquido dalla cavità addominale. Durante la puntura, il medico può diagnosticare e rimuovere immediatamente il contenuto anormale. Così, la laparocentesi da una procedura diagnostica diventa terapeutica.

Per l'ascite, il piercing dell'addome può essere eseguito in regime ambulatoriale. In ospedale, l'intervento viene effettuato in caso di lesioni la cui diagnosi non è chiara, nonché prima dell'intervento chirurgico per introdurre anidride carbonica nella cavità addominale.

Le indicazioni per la laparocentesi possono includere:

• sospetto di peritonite ed emorragia interna;
• la probabilità di perforazione intestinale dovuta a lesioni chiuse;
• probabile perforazione di un'ulcera allo stomaco o intestinale in assenza di un quadro clinico completo, rottura di una cisti;
• trauma addominale di natura contundente, quando il paziente è incosciente e non può indicare sintomi;
• numerose lesioni in un paziente privo di sensi, in coma o shock traumatico, non escluse le rotture organi interni;
• ascite (accumulo di liquido nella cavità addominale);
• difficoltà nella diagnosi di un addome acuto a causa di analgesici narcotici precedentemente somministrati;
• ferite penetranti nel torace sotto la quarta costola.

Se la radiografia e l'ecografia non danno un quadro clinico completo, diventa laparocentesi l'unica opzione esame degli organi ed escludere la possibilità di lesioni con il rilascio di liquido nella cavità addominale.

Controindicazioni

I motivi per rifiutare l'operazione sono:

• alterata coagulazione del sangue, che aumenta il rischio di sanguinamento;
• malattia adesiva cavità addominale in una fase grave;
• gonfiore pronunciato nell'addome;
• la presenza del precedente interventi chirurgici con ernia ventrale;
• la probabilità di lesioni all'intestino;
• sospetto di un grosso tumore;
• gravidanza.

Inoltre, i medici si rifiutano di eseguire la procedura nelle immediate vicinanze della vescica, identificata dalla palpazione del tumore o dall'aumento delle dimensioni degli organi interni. In presenza di aderenze, la possibilità di eseguire un'operazione è determinata individualmente, poiché la stessa malattia adesiva aumenta il rischio di lesioni ai vasi o agli organi addominali durante l'intervento.

Preparazione per la procedura

In preparazione all'intervento chirurgico, il paziente viene sottoposto a una serie di esami:

• esegue esami del sangue e delle urine;
• presenta un coagulogramma;
• subisce l'ecografia degli organi addominali;
• visita un radiologo e altri specialisti.

Poiché durante la procedura, man mano che il quadro clinico diventa più chiaro, è possibile passare alla laparotomia o alla laparoscopia, nel corso della preparazione vengono eseguiti tutti gli stessi passaggi di un'operazione chirurgica a tutti gli effetti.

Immediatamente prima di eseguire la puntura, è necessario svuotare la vescica e lo stomaco. La vescica viene svuotata dal paziente da solo o utilizzando un catetere se il paziente è privo di sensi. Il contenuto dello stomaco viene rimosso utilizzando una sonda.

Se viene eseguita una puntura su un paziente in stato di shock, viene eseguita una terapia anti-shock prima della manipolazione al fine di mantenere l'emodinamica. Inoltre, se ci sono prove, il paziente è collegato a un ventilatore.

Laparocentesi viene eseguito in condizioni il più vicino possibile alle condizioni di un'operazione aperta, perché l'intervento può trasformarsi in qualsiasi fase in un'operazione a tutti gli effetti o in laparoscopia.

Tecnica di esecuzione

La conduzione di uno studio diagnostico, di regola, avviene in un ospedale. Tuttavia, a casa è possibile anche la laparocentesi della cavità addominale con ascite. Se, durante l'esame, i medici hanno riscontrato che non ci sono alterazioni patologiche negli organi interni e devi solo eliminare il liquido in eccesso, quindi puoi eseguire tutte le manipolazioni nell'appartamento del paziente. Questa opzione è un'opzione eccellente se il paziente non può recarsi in ospedale a causa di malattia o vecchiaia.

Tecnica

La tecnica della laparocentesi prevede una procedura in anestesia locale e un trequarti, un tubo per il drenaggio dei liquidi, siringhe e pinze. Tutti i contenuti estratti durante la procedura vengono raccolti in un apposito contenitore, e se previsto esame batteriologico, in una provetta separata. La laparocentesi viene eseguita nelle condizioni più sterili; con l'ascite, il paziente viene anche coperto con tela cerata.

Prima della puntura, al paziente viene somministrata un'iniezione di lidocaina o novocaina nello stomaco e il sito di puntura viene disinfettato. Durante la puntura, il paziente si siede se la manipolazione viene eseguita con l'ascite, negli altri casi il paziente viene posizionato a pancia in su.

Il set di strumenti per laparocentesi contiene sia strumenti chirurgici standard che strumenti addominali: morsetti, specchi addominali, un catetere collegato a una siringa e un trequarti. Durante la procedura di laparocentesi, il chirurgo esegue un'incisione nella parete addominale, taglia la pelle e il tessuto muscolare con un bisturi. Inoltre, il medico può separare i tessuti molli con uno strumento contundente per ridurre al minimo il rischio di lesioni agli organi interni. Per evitare di ottenere risultati errati, il medico deve affrontare il compito di fermare tempestivamente l'emorragia durante la procedura in modo che il sangue non penetri nella cavità addominale.

Il processo di prelievo dei liquidi

Nel foro praticato con movimenti rotatori viene inserito un catetere “a tentoni”, un tubo collegato ad un'apposita siringa. Affinché il dispositivo abbia spazio sufficiente per il movimento, l'anello ombelicale viene chiuso, sollevando così la parete addominale. Un filo chirurgico viene inserito nell'area della puntura, con l'aiuto del quale vengono sollevati i tessuti molli.

Se, durante la rimozione dell'essudato, la siringa rimane vuota, la soluzione salina viene pompata all'interno, in modo che quando rientra nella siringa, verificare la presenza di sangue latente o assicurarsi che sia assente. Puoi anche inserire un laparoscopio nel foro per esaminare gli organi interni.

Laparocentesi per ascite

La rimozione dei liquidi può essere eseguita a casa del paziente. La procedura viene eseguita in modo analogo all'opzione diagnostica: dopo aver spinto indietro i tessuti molli e inserito il trequarti, non appena compaiono le prime gocce di liquido, il dispositivo viene inclinato verso il contenitore, dove si trova il contenuto dell'addome cavità sono versati.

Se il fluido scorre troppo vicino, potrebbe causare picchi. pressione sanguigna e anche crollare. Se prima il flusso sanguigno agli organi era ostacolato dal fluido che li schiacciava, dopo che è stato rimosso, il flusso sanguigno li riempie quasi istantaneamente. Per evitare uno scenario negativo, il fluido viene rimosso gradualmente, monitorando costantemente le condizioni del paziente. Allo stesso tempo, l'addome del paziente viene unito per prevenire lo sviluppo di disturbi emodinamici.

Dopo aver completato il drenaggio del fluido, l'incisione viene suturata e viene applicata una medicazione sterile. Un asciugamano che comprime l'addome viene lasciato sul paziente in modo che il corpo possa adattarsi ai cambiamenti.

Costo della laparocentesi

Il costo della procedura dipende dalla sua complessità, nonché dal livello dei prezzi della clinica scelta. Eseguire una puntura a casa costerà più della laparocentesi in ospedale. In media, il prezzo per questo servizio varia da 10 a 20 mila rubli.

Complicanze durante la laparocentesi

I casi di complicazioni dopo aver eseguito una puntura della cavità addominale sono piuttosto rari. Lo scenario sfavorevole più comune è lo sviluppo dell'infezione nel sito in cui è stata eseguita la puntura. Questo può accadere se non si segue l'igiene della cucitura. Esiste anche la possibilità della formazione di flemmone della parete addominale o dello sviluppo di peritonite. Con azioni imprecise del chirurgo, è possibile danneggiare i tessuti degli organi del paziente con un trequarti o un bisturi.

Se la laparocentesi è stata eseguita con l'obiettivo di pompare gas nel corpo, se la composizione entra nei tessuti molli, l'enfisema può svilupparsi in regione sottocutanea. Con un eccesso di gas nell'addome, l'escursione dei polmoni è disturbata: il diaframma si alza troppo in alto e interferisce con il normale movimento dell'aria.

Un'altra conseguenza negativa della laparocentesi può essere l'emorragia interna o il collasso dovuto alla ridistribuzione del volume del sangue.

Periodo postoperatorio

Poiché la puntura non comporta anestesia o grandi incisioni, di norma la riabilitazione avviene senza problemi e in breve tempo. Le suture esterne vengono rimosse dopo una settimana. restrizioni dietetiche o riposo a letto sono principalmente associati alla presenza di cirrosi o insufficienza cardiaca e non alla procedura stessa.

Dopo aver eseguito una puntura, i medici consigliano di evitare l'attività fisica. Se dopo l'intervento è stato lasciato un tubo per rimuovere gradualmente il fluido, i medici raccomandano di cambiare periodicamente la posizione del corpo per garantirne il deflusso uniforme. È importante seguire il consiglio del medico e, se possibile, riposare per alcuni giorni dopo l'intervento chirurgico.

Se hai almeno uno dei seguenti sintomi, dovresti consultare immediatamente un medico:

• sono comparsi i brividi, il paziente ha la febbre, altri sintomi di infezione;
• c'è gonfiore della parete addominale;
• la puntura è gonfia, dolente, arrossata;
• il dolore non scompare dopo l'assunzione di farmaci;
• dolore toracico, mancanza di respiro, debolezza e tosse.

In generale, la laparocentesi lo è modo effettivo eliminare il liquido in eccesso che è apparso nell'addome e scoprire le ragioni della sua formazione. La procedura è minimamente invasiva e può essere eseguita a casa, il che è molto conveniente per i pazienti allettati e gli anziani. Il recupero dopo una puntura avviene il prima possibile e, di regola, senza complicazioni.

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Nomi alternativi: laparocentesi diagnostica, rimozione del liquido nell'ascite varie eziologie, drenaggio della cavità addominale, laparocentesi terapeutica e diagnostica, inglese: laparocentesi.

La laparocentesi è una manipolazione chirurgica, che consiste in una puntura della parete addominale anteriore per determinare il contenuto patologico della cavità addominale. Con l'aiuto di questa procedura, viene applicato il pneumoperitoneo: il gas viene pompato nella cavità addominale prima delle operazioni laparoscopiche o per scopi diagnostici.

Indicazioni per laparocentesi

1. Trauma addominale chiuso (in assenza di altri metodi per diagnosticare il sanguinamento intra-addominale - o TC).
2. Sospetto di una ferita penetrante dell'addome.
3. La necessità di imporre il pneumoperitoneo - nella fase iniziale delle operazioni laparoscopiche o per la diagnosi a raggi X del danno del diaframma.
4. Sospetto di purulenta o qualsiasi altra peritonite.
5. L'ascite è la presenza di liquido libero nella cavità addominale. Ci sono molte ragioni per l'ascite: cirrosi epatica, malattie oncologiche, insufficienza cardiaca. In questo caso, mediante laparocentesi, il fluido viene rimosso.

Controindicazioni

Non dovresti eseguire questa manipolazione nelle seguenti condizioni:

• malattia intestinale adesiva;
• grave flatulenza;
• il paziente ha una grande ernia ventrale;

Controindicazioni relative:

• violazione grave e incontrollata del sistema di coagulazione del sangue;
• infezione o cicatrici ruvide sulla parete addominale nel sito di puntura;
• ipertensione portale estrema con vene addominali prominenti

Preparazione per laparocentesi

1-2 ore prima della procedura, al paziente viene somministrato un clistere purificante, immediatamente prima della laparocentesi, la vescica deve essere svuotata - il paziente urina da solo o viene installato un catetere urinario. Ai fini della premedicazione, viene eseguita un'iniezione di atropina e un analgesico narcotico, il promedol.

Come si esegue la laparocentesi?

La posizione del paziente è sdraiata sulla schiena o semiseduta. La puntura della parete addominale viene eseguita lungo la linea mediana 2-3 cm sotto l'ombelico. In precedenza, il chirurgo esegue l'anestesia locale, dopo di che esegue una piccola incisione nella pelle con un bisturi e tessuto sottocutaneo- di 0,7-1,2 cm Nella ferita viene inserito un trequarti con uno stiletto, che viene utilizzato per perforare l'aponeurosi e il peritoneo con movimenti di torsione. Al momento di entrare nella cavità, il chirurgo avverte un fallimento. In questo modo, la laparocentesi viene eseguita con l'ascite.

Quando si applica il pneumoperitoneo, la pelle vicino all'ombelico viene afferrata con morsetti e tirata verso l'alto il più possibile. Successivamente, viene eseguita una puntura con un ago cavo con un mandrino, il mandrino viene rimosso e l'anidride carbonica o l'aria vengono pompate nell'addome. Dopo aver rimosso l'ago, viene eseguita una procedura simile a quella sopra descritta. In questo caso, l'endoscopio viene inserito attraverso il trequarti.

Complicazioni

La laparocentesi è una procedura chirurgica abbastanza seria, durante la quale possono svilupparsi gravi complicazioni:

1. Danni accidentali agli organi interni - intestino, fegato.
2. Danni al mesentere dell'intestino.
3. Sanguinamento intra-addominale.
4. Sanguinamento nel sito di puntura.
5. Una forte diminuzione della pressione sanguigna durante l'evacuazione del liquido dalla cavità addominale.
6. Enfisema sottocutaneo quando l'aria entra nel tessuto sottocutaneo.
7. Flemmone della parete addominale anteriore in caso di violazione delle regole di asepsi durante la manipolazione o con peritonite purulenta.

Informazioni aggiuntive

La laparocentesi è abbastanza popolare chirurgia utilizzato per ottenere contenuti patologici della cavità addominale in varie malattie. Il liquido risultante viene inviato al laboratorio per l'analisi. I risultati dell'analisi diventano decisivi per ulteriori tattiche di trattamento.

Il rilevamento di sangue, bile, versamento purulento è la base per la laparotomia o la chirurgia laparoscopica. Il fluido formato durante la cirrosi, la pettinatura oncologica, la pancreatite viene rimosso attraverso il trequarti per alleviare le condizioni del paziente. Allo stesso tempo, il liquido viene evacuato in parti - non più di 2-3 litri alla volta, al fine di evitare l'ipotensione arteriosa.

Utilizzo diagnostica ecografica durante la laparocentesi può ridurre l'incidenza di complicanze.

Letteratura:

1. Saveliev VS et al. Linee guida per la chirurgia d'urgenza della cavità addominale. M., 2004.
2. Chirurgia clinica. Leadership nazionale. A cura di V.S. Savelyeva, AI Kirienko / Editore: GEOTAR-Media 2008

Indicazioni per laparocentesi

In condizioni policliniche, viene eseguita un'incisione-puntura della parete addominale anteriore (laparocentesi) principalmente per l'evacuazione del liquido ascitico in pazienti con cirrosi epatica di varia origine; negli ospedali chirurgici - a scopo diagnostico in caso di lesioni addominali chiuse per rilevare il flusso di sangue nella cavità addominale, nonché durante la laparoscopia.

Tecnica per eseguire la laprocentesi

Con l'ascite, il paziente di solito si siede, negli altri casi l'intervento viene eseguito con il paziente sdraiato sulla schiena. L'intestino e la vescica vengono preliminarmente svuotati. Applicare l'anestesia per infiltrazione locale con una soluzione allo 0,5% di novocaina. La laparocentesi viene eseguita più spesso lungo la linea mediana dell'addome nel mezzo della distanza tra l'ombelico e il pube.

Con un bisturi appuntito su un'area anestetizzata e trattata con antisettici della parete addominale anteriore, viene praticata un'incisione di puntura leggermente più ampia del diametro del trequarti. Sezionare la pelle, fascia superficiale. Non dovresti "perforare" con forza la parete addominale con un bisturi, perché dopo aver superato una significativa resistenza cutanea, il bisturi può quindi scivolare facilmente in profondità, penetrare nella cavità addominale e danneggiare le anse adiacenti dell'intestino. Il compito è quello di eseguire un'incisione-puntura dosata di quasi solo la pelle. Un trequarti con uno stiletto viene inserito nella ferita risultante e i movimenti di rotazione la spostano in modo relativamente libero attraverso la fascia, i muscoli e il peritoneo parietale, penetrando nella cavità addominale. L'aponeurosi della linea bianca dell'addome a questo livello è debolmente espressa.

Rimuovere lo stiletto trequarti. Se c'è un flusso di liquido ascitico, il tubo del trocar si trova nella cavità addominale. L'estremità esterna del tubo viene inclinata verso il basso e fatta avanzare di altri 1-2 cm nella cavità addominale in modo che la sua estremità prossimale non si muova nei tessuti molli della parete addominale durante una manipolazione relativamente lunga della rimozione del liquido ascitico. In questa posizione, il tubo è trattenuto dalla cannula con le dita. Il liquido scorre nel bacino lungo una tela cerata (pellicola) legata in anticipo all'addome inferiore del paziente sotto forma di grembiule. L'asepsi è obbligatoria. La manipolazione viene eseguita con guanti sterili.

Il liquido viene rilasciato senza forzare, concentrandosi sulle condizioni generali del paziente. Per mantenere una pressione stabile nella cavità addominale, l'assistente stringe gradualmente lo stomaco del paziente con un asciugamano. Al termine dell'evacuazione del liquido ascitico, il tubo del trequarti viene rimosso e vengono applicati una sutura e una benda di garza sulla ferita della parete addominale. Si consiglia di “cucire un asciugamano” con una certa tensione sull'addome per mantenere la pressione intra-addominale familiare al paziente.

In un ospedale, per diagnosticare un'emorragia intra-addominale o determinare la natura dell'essudato esistente, viene eseguita la laparocentesi e un catetere "a tentoni" viene inserito nella cavità addominale attraverso il tubo del trocar, attraverso il quale il contenuto viene aspirato con una siringa ( Fig. 71). Se non entra nella siringa, vengono iniettati 200 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio nella cavità addominale e il liquido viene nuovamente aspirato. Dal colore e dall'odore di questo liquido, si può giudicare un'emorragia nella cavità addominale o un danno a un organo cavo. Per la laparoscopia: un esame visivo della cavità addominale attraverso il tubo del trocar, viene introdotto uno speciale apparato endoscopico: un laparoscopio.

Riso. 71. Laparocentesi per l'evacuazione del liquido ascitico ea fini diagnostici. a - introduzione di un trequarti nella cavità addominale; b - inserimento di un catetere "a tentoni" attraverso il tubo del trocar; c - ricevere contenuto patologico della cavità addominale in una siringa.

Chirurgia minore. IN E. Maslov, 1988.

In anestesia locale, viene praticata un'incisione nella pelle e l'aponeurosi (1,5-2 cm), nella linea mediana sopra l'ombelico. Il peritoneo viene preso su morsetti, stretto e aperto. In alcuni casi viene rilasciato sangue, il che rende indubbia la diagnosi di sanguinamento. Se non c'è sangue visibile, un catetere rigido viene inserito con cura nella cavità addominale e fatto avanzare nei fianchi laterali dell'addome. Attraverso il catetere inserire 7-10 ml di soluzione allo 0,25% di novocaina. Per 1 cm, il liquido viene aspirato con una siringa. La presenza di sangue indica sanguinamento intra-addominale. Se prendiamo in considerazione la direzione del catetere, è approssimativamente possibile stabilire la localizzazione del danno.

Secondo N. L. Kushch, A. D. Timchenko, G. A. Sopov (1972, 1973), la laparoscopia è di particolare valore nella diagnosi delle lesioni intra-addominali. Un esame facilmente e rapidamente eseguito può fornire informazioni molto preziose (quale organo è danneggiato e come), consentendo di evitare la laparotomia diagnostica o determinare l'indicazione per un intervento chirurgico urgente.

Abbiamo eseguito laparoscopia in 3 pazienti con trauma addominale contusivo con sospetta rottura del fegato. In 1 paziente la diagnosi di rottura del fegato è stata confermata per via laparoscopica, in 2 è stata esclusa. L'uso della laparoscopia consente di risolvere rapidamente le difficoltà diagnostiche emergenti (soprattutto in caso di trauma combinato) e di iniziare tempestivamente a fornire assistenza alla vittima.

Diagnosi differenziale

L'emorragia intra-addominale, osservata nelle lesioni epatiche, a volte accompagna la rottura dei vasi mesenterici, lo sfondamento dell'ematoma retroperitoneale. Le maggiori difficoltà nella diagnosi delle rotture del fegato sorgono in presenza di lesioni combinate del torace, del cervello, ecc. La diagnosi di sanguinamento intra-addominale determina già di per sé la tattica del chirurgo e l'assenza di un'indicazione della fonte del sanguinamento in tali casi non può essere considerato un errore. Tuttavia, un'accurata diagnosi topica determina l'accesso chirurgico all'organo danneggiato, quindi è necessario stabilire la localizzazione del danno prima dell'intervento chirurgico. Tuttavia, con un'emorragia massiccia nella cavità addominale, non c'è tempo per la diagnosi differenziale a causa della gravità delle condizioni del bambino. In questi casi, l'intervento chirurgico urgente è indicato sotto le spoglie di una trasfusione di sangue. Lo sviluppo graduale e l'aumento del sanguinamento e dell'ematoma sottocapsulare del fegato possono causare la maggiore difficoltà nel fare una diagnosi.

Con una milza rotta, i bambini vengono ricoverati in condizioni meno gravi rispetto a quelli con fegato rotto. Dopo la trasfusione di sangue e altre misure conservative, le loro condizioni migliorano notevolmente e quindi dopo 12-24 ore appare di nuovo il quadro dell'aumento del sanguinamento intra-addominale. Quando la milza è danneggiata, la tensione muscolare occupa spesso la regione dell'ipocondrio sinistro. A causa dell'assenza di bile nel sangue in uscita, i sintomi dell'irritazione peritoneale sono meno pronunciati. Il sintomo di Kulenkampf è più tipico del sanguinamento dalla milza, ma si trova spesso anche nelle lesioni al fegato. Il segno di Weinert è di secondaria importanza. Con il sanguinamento intra-addominale, la cui fonte è una milza danneggiata, quando il paziente viene girato sul lato destro, l'ottusità nell'ipocondrio sinistro non scompare, il che dipende dall'accumulo di coaguli di sangue in quest'area.

Le rotture del rene destro con danni al peritoneo che lo ricoprono sono accompagnate da sanguinamento nella cavità addominale. La diagnosi di tale danno a volte può essere difficile perché quando il rene è separato dall'uretere, non c'è sangue visibile nelle urine. La tensione riflessa dei muscoli della metà destra dell'addome, che si verifica quando il rene è danneggiato, può simulare un danno epatico. La diagnosi di rottura del rene destro deve essere basata su un'anamnesi correttamente raccolta (trauma diretto alla regione lombare), un esame approfondito del paziente (abrasioni e contusioni nella regione lombare a destra) e la presenza di ematuria. La condizione dei bambini con reni rotti è meno grave rispetto al danno epatico, i fenomeni di shock sono relativamente rari. Se è difficile stabilire una diagnosi, è possibile utilizzare l'urografia per infusione, che in alcuni casi consente di risolvere il problema del danno renale.

Le lesioni al torace possono simulare o, più pericolosamente, mascherare danni al fegato nei bambini. La frattura multipla delle costole della metà destra del torace è accompagnata da un'immagine di shock, dolore nella metà destra dell'addome e tensione muscolare nell'ipocondrio destro. Quando si sanguina nella cavità pleurica, si sviluppa il collasso, rendendolo difficile diagnosi differenziale questi danni. In questo caso, le modalità di esame fisico e radiologico sono di primaria importanza. Con le lesioni al torace, si nota dolore locale nei siti di fratture costali, a volte accompagnato da crepitio.

La percussione nella metà destra del torace è spesso determinata dalla presenza di aria o fluido. L'esame radiografico conferma la diagnosi di danno alle costole o la presenza di idropneumotorace. Inoltre, quando il torace è danneggiato, non viene rilevato liquido libero nella cavità addominale. La tensione dei muscoli addominali che a volte è presente scompare dopo un blocco vagosimiatico destro e blocco dell'area di frattura costale.

La diagnosi differenziale tra rotture del fegato e organi cavi si basa sui sintomi rilevati della peritonite. In caso di danni allo stomaco e all'intestino, l'addome è fortemente teso, il sintomo di Shchetkin-Blumberg è sempre pronunciato, il liquido in punti in pendenza non viene rilevato o è presente in una piccola quantità, non c'è ottusità epatica, emoglobina, ematocrito non diminuisce. Esame a raggi X conferma la diagnosi determinando la presenza di gas libero nella cavità addominale.

Trattamento

Per tutti i danni al fegato, il trattamento dovrebbe essere solo operativo. La tattica dell'attesa trattenuta, caratterizzata da un allungamento del tempo trascorso dal momento dell'infortunio all'intervento chirurgico, fa aumentare la percentuale di decessi. Con una diagnosi dubbia, se è impossibile escludere completamente il danno epatico con tutti i metodi di ricerca disponibili, è indicata una laparotomia diagnostica. Shock e collasso non sono controindicati per un intervento chirurgico per danni al fegato. La lotta contro di loro dovrebbe essere condotta parallelamente all'intervento chirurgico, poiché solo l'arresto definitivo dell'emorragia può far uscire la vittima da una condizione grave.

La preparazione preoperatoria dovrebbe essere breve e intensiva. Quando viene stabilita la diagnosi di rottura del fegato, il bambino viene portato in sala operatoria, dove viene avviata la trasfusione di sangue mediante venesezione e messa in anestesia. miglior vista l'anestesia deve essere considerata l'anestesia endotracheale con protossido di azoto utilizzando rilassanti di tipo depolarizzante di azione.

Trattamento chirurgico

Il compito principale dell'intervento chirurgico è fermare l'emorragia e rimuovere i tessuti non vitali dei bordi schiacciati della ferita epatica, nonché i lobi e i segmenti privi di flusso biliare.
e afflusso di sangue.

A - taglio obliquo secondo S. N. Fedorov; b - incisione mediana superiore, integrata da steriotomia; c — tratto ondulato di Kera; d - sezione angolare di Rio-Branco

Tecnica operativa

La laparotomia in caso di danno epatico viene eseguita utilizzando i tipici accessi Kera, Rio - Branco, Fedorov. Una revisione approfondita determina la posizione della ferita epatica, tenendo conto della divisione lobare e segmentale dell'organo, nonché della proiezione di grandi vasi e dotti. Stabilire il grado di danno epatico. In presenza di sanguinamento pesante pizzicare temporaneamente il legamento epatoduodenale, facendolo passare attorno e stringendo il tubo del capezzolo. Bloccare il legamento epatoduodenale per più di 10 minuti con una pronunciata perdita di sangue è rischioso, poiché il successivo alterazioni degenerative parenchima epatico.
A crepe profonde del fegato, nonché nella localizzazione di piccole ferite sulla superficie inferiore dell'organo, nella regione del solco del legamento rotondo, alla confluenza delle vene epatiche nella vena cava inferiore, cioè nella sono indicate la proiezione di grandi vasi, la colangiografia transcistica e la portografia transombelicale. Il sottile drenaggio in PVC (0,1-0,2 cm di diametro) inserito nella vena ombelicale non viene rimosso dopo la fine della radiografia, ma viene utilizzato nel periodo postoperatorio per la somministrazione di farmaci direttamente nel sistema della vena porta. Con la localizzazione di rotture nella regione dei bordi e degli angoli del fegato, nonché in presenza di piccole crepe nella superficie diaframmatica del fegato, non si osservano danni ai vasi e ai dotti e non è razionale eseguire colangiografia e portografia intraoperatoria.

L'ulteriore corso dell'operazione dipende dalla natura del danno rilevato. Tra gli interventi chirurgici, vengono utilizzati la sutura di una ferita al fegato, il tamponamento con un omento, un muscolo, la sutura del fegato al diaframma (epatonesia) e la resezione di un organo.

In letteratura ci sono indicazioni sulla possibilità di utilizzare plastica sintetica (kapron, lavsan, paralon) per l'emostasi nelle rotture del fegato (A. A. Olshanetsky, 1957, 1966).

In caso di sanguinamento continuato da una ferita al fegato dopo la sutura, è possibile utilizzare con successo quanto segue: spugna emostatica, film di fibrina o tampone antisettico biochimico - BAT (L. G. Bogomolova, N. A. Aleksandrova, 1951), cotone idrofilo assorbibile da nitrocellulosa (A. N. Markovich, Yu. G. Zverev).

La sutura di una ferita epatica è indicata in assenza di schiacciamento del parenchima epatico e danni alle strutture tubulari intraorgano. Usa il più semplice e metodologia disponibile Kuznetsov - Pensky, Zhordano, Ageev, Bocharov. La ferita è pre-riempita con una spugna emostatica.

La sutura del fegato al diaframma e al peritoneo parietale (epatopessi) è indicata quando la ferita si trova in aree del fegato di difficile accesso per la sutura (di solito sulla superficie del diaframma).

Tecnica di epatopessi secondo Khnarn - Alferov - Nikolaev (1965)

Una spugna emostatica o BAP viene introdotta nella ferita epatica, dopo di che l'assistente spinge delicatamente l'organo nello spazio sottodiaframmatico e il chirurgo in questa posizione sutura il bordo anteriore del diaframma. Dopo l'epatopessi, il diaframma si adatta perfettamente alla superficie del fegato, come se stesse tappando la ferita. Per rimuovere la secrezione della ferita e somministrare antibiotici, un tubo di drenaggio viene inserito nello spazio chiuso a fessura formato tra il fegato e il diaframma attraverso una puntura separata della parete laterale dell'addome, che impedisce lo sviluppo di ascessi sottodiaframmatici.

Quando la sezione lombare del fegato è ferita, l'epatopessi viene eseguita secondo V. S. Shapkin (1967); il bordo posteriore del fegato è sospeso dal peritoneo del parnet che copre il rene destro e in parte dal diaframma. Prima della sutura, un assistente preme il fegato contro il diaframma. Il tamponamento della ferita epatica viene eseguito suturando un lembo dell'omento sul peduncolo vascolare.

La resezione atipica viene utilizzata per lesioni epatiche, accompagnata da schiacciamento dei tessuti senza danni a grandi vasi e dotti. Le resezioni atipiche possono essere suddivise in marginali, cuneiformi e trasversali. Di particolare importanza nell'esecuzione di queste resezioni è la conoscenza e la considerazione della struttura intraorgano degli elementi tubolari dell'organo, in particolare dei vasi portale. Esistono diverse zone pericolose nel fegato dei bambini, all'interno delle quali la resezione atipica dell'organo può causare danni ai vasi della restante parte del fegato, la sua devitalizzazione, necrosi e successivo sequestro nel periodo postoperatorio.

Zone di pericolo per resezioni epatiche atipiche (ombreggiate):
a - resezione a forma di cuneo nell'area della cistifellea; b - resezione cuneiforme del fegato nella regione del solco del legamento rotondo

Nella metà destra del fegato, il più pericoloso è il danno al peduncolo vascolare-secretorio del lobo paramediano, dopo di che il grande lobo paramediano destro perde il suo afflusso di sangue. I vasi di questo lobo si trovano nei bambini a 0,3-0,7 cm a destra della peluria di Rex-Kantl, anteriormente e sopra il cancello. La ferita può essere inflitta con una resezione a forma di cuneo del fegato nella regione della fossa della cistifellea, se la parte superiore del cuneo va alla porta del fegato.

Il punto di divisione della vena laterale destra nei rami del 6° e 7° segmento può essere danneggiato durante la resezione atipica del cuneo dell'angolo destro del fegato. Questo pericolo aumenta con il tipo ad arco della struttura della vena laterale destra, da cui si dipartono all'inizio i rami verso il 7° segmento. Quando la curva è danneggiata, si verifica la necrosi del restante settimo segmento posteriore del lobo laterale destro del fegato.

Il terzo luogo pericoloso è la regione del solco del legamento rotondo del fegato, in cui passa il peduncolo vascolare-secretorio del paramediano sinistro e dei lobi laterali. Con una resezione del fegato a forma di cuneo, nel punto in cui ha origine il legamento rotondo, il sacco cieco della vena paramediana sinistra può essere ferito o fasciato, a seguito della quale parte del terzo e del quarto segmento subiscono una devitalizzazione.

Per evitare lesioni alla vena paramediana sinistra, le suture vengono poste attraverso il tessuto epatico a 0,5-1 cm a sinistra del solco del legamento rotondo.

A - Cucitura Kuznetsov-Pensky; b - Cucitura Grordano

Tecnica di resezione marginale

Cucire i cerotti al fegato, ritirandosi di 0,5-1 cm dalla ferita con suture Kuznetsov-Pensky o Jordano. Taglia le aree danneggiate del fegato. La superficie della ferita viene coperta mediante sutura con un legamento rotondo o un omento peduncolato.

Tecnica di resezione a cuneo

Le suture emostatiche vengono applicate attorno alla ferita epatica (a 1 cm di distanza dal bordo). Quindi i tessuti danneggiati vengono asportati e viene eseguita la genatizzazione (riavvicinamento dei bordi della ferita epatica). Se il cuneo asportato si è rivelato di dimensioni considerevoli e la convergenza dei bordi della ferita è impossibile, la superficie della ferita è coperta da un omento sulla gamba di alimentazione.

Tecnica di resezione trasversale

Le resezioni trasversali possono essere utilizzate a qualsiasi livello del lobo classico sinistro del fegato, poiché la posizione dei vasi e dei dotti di questo lobo è tale che la restante parte del fegato non è privata dell'afflusso di sangue. Le suture emostatiche Kuznetsov-Pensky vengono applicate con cura utilizzando un doppio nodo chirurgico. I fili vengono serrati senza sforzo, gradualmente e in modo uniforme. Tutto ciò aiuta ad evitare l'eruzione delle suture e il sanguinamento. Le suture vengono applicate, tenendo conto dell'anatomia chirurgica del fegato, cercando di non danneggiare grandi vasi e dotti. Quindi i tessuti danneggiati vengono asportati e la superficie della ferita viene suturata con un omento peduncolare. Un tampone viene portato nel sito di resezione (attraverso un'incisione separata nella regione lombare destra).

La resezione anatomica dei lobi del fegato privati ​​dell'afflusso di sangue e del flusso biliare è l'operazione di scelta nei bambini con lesioni con danni ai grandi dotti e vasi biliari intra-organo. Nei bambini con danno epatico significativo, l'emiepatectomia (rimozione del classico lobo sinistro del fegato) è praticamente possibile.

Tecnica di emigenatectomia destra

Dopo la revisione del fegato, vengono determinati i confini della metà rimossa, che passano lungo la superficie inferiore dell'organo, rispettivamente, la linea Rex-Kantl, e sulla superficie diaframmatica del fegato, lungo la linea che collega il centro del fossa della cistifellea con la confluenza della vena epatica destra nella vena cava inferiore (il piano che collega queste linee è la fessura principale del fegato). La resezione viene eseguita in una determinata sequenza.

1. Mobilitazione del fegato. La mobilizzazione inizia incrociando il legamento rotondo (tra i morsetti) e il falciforme, che viene tagliato il più vicino possibile al fegato. Tirando questi legamenti, il fegato viene portato in avanti, dopodiché il triangolare destro e lato destro legamento coronarico. Quest'ultimo viene isolato con particolare attenzione, poiché nella sua parte mediale il peritoneo passa alla vena cava inferiore e alle vene epatiche. Successivamente, la superficie posteriore del fegato viene accuratamente separata dal diaframma ad essa adiacente.

2. Isolamento di elementi vascolari-secretori nelle porte portali del fegato. Il fegato viene tirato nella ferita dai morsetti applicati ai legamenti rotondi e falciformi, presi. Con una forma aperta del cancello, è possibile isolare e legare separatamente i rami destri della vena porta, le arterie epatiche e il dotto dopo una dissezione longitudinale della piastra del cancello del tessuto connettivo. Con la forma chiusa del cancello, viene utilizzata la tecnica di V. S. Shapkin: lungo il peduncolo vascolare-secretorio destro, il tessuto epatico viene accuratamente esfoliato e bloccato.

Quindi il tessuto epatico sopra di esso viene cucito con due legature e incrociato. Questa tecnica può essere ripetuta due o tre volte fino a quando i vasi e il dotto non sono completamente isolati dal parenchima epatico che li ricopre. Con una forma intermedia del cancello, il tessuto epatico che interferisce con il rilascio del peduncolo vascolare-secretorio destro viene tagliato a destra, come se continuasse la direzione del solco portale trasversale, e questa ferita del fegato viene aperta con divaricatori , esponendo e allontanando dal parenchima in larga misura i tronchi dei vasi e del dotto destro.

L'arteria epatica destra viene prima legata e incrociata, dopodiché la metà destra del fegato si scurisce. Se il colore non cambia in qualche area, allora c'è un'arteria in uscita atipica (il più delle volte il paramediano destro), che viene trovata, legata e incrociata. Quindi fasciare il diritto vena porta e il dotto epatico destro.

La legatura separata di vasi e dotti non è sempre possibile nei bambini di età inferiore a 1 anno, poiché il diametro dell'arteria e del dotto è molto piccolo e la loro separazione dalla vena porta è associata al rischio di lesioni a queste strutture tubolari. In questi casi la legatura del peduncolo vascolo-secretorio destro viene effettuata extracapsulare: gli elementi assiali, insieme alla fibra e alla placca portale che li ricopre, vengono separati dal tessuto epatico e legati con due legature, tra le quali si incrociano . Come misura estrema, può essere utilizzata la scheggiatura del peduncolo vascolare-secretorio del lato destro del fegato attraverso il parenchima. Questo metodo è pericoloso perché l'ago viene eseguito alla cieca e i vasi della metà destra del fegato possono essere danneggiati se scheggiati.

Tirando i legamenti, il fegato viene spostato in basso ea sinistra. Innanzitutto, si trova la vena epatica superiore destra. Sporge per un breve tratto sulla superficie del fegato prima di cadere nella vena cava inferiore. È accuratamente isolato dal parenchima circostante. La sezione libera di questa vena è molto corta, quindi viene applicata una legatura e invece della seconda viene scheggiata attraverso il tessuto del fegato. Una vena viene tagliata tra le legature.

4. La separazione della metà destra del fegato viene eseguita con una piccola spatola di Buyalsky lungo il confine tra le parti chiare e scure, ritirandosi verso la metà rimossa di 0,5 cm Ciò impedisce danni ai vasi e ai dotti della parte rimanente del fegato. Iniziare la divisione dal bordo anteriore dell'organo dopo la mobilizzazione della metà destra della cistifellea parallelamente alla linea di Rex-Kantl. Durante la successiva preparazione a una profondità di 2-4 cm dal bordo anteriore nella proiezione della fessura principale, si trova il tronco principale della vena sagittale. L'ulteriore divisione del fegato viene eseguita in modo tale che la vena sagittale rimanga immersa nel tessuto della metà sinistra del fegato e i rami che portano alla parte rimossa dell'organo siano legati e incrociati. Dopo la completa separazione del fegato lungo la fessura principale, la metà destra dell'organo viene separata dalla vena cava inferiore in modo che il tessuto rimanga sulla sua parete. I piccoli vasi che si incontrano durante la divisione smussata del parenchima epatico vengono legati o tagliati con cura.

Dopo la rimozione della metà destra del fegato, l'emostasi viene attentamente controllata. I piccoli vasi sanguinanti vengono accuratamente afferrati con morsetti lungo il piano della superficie della ferita del fegato e legati. In alcuni casi, è possibile un rivestimento superficiale delle aree sanguinanti.

5. Chiusura del moncone di fegato effettuato suturando ai suoi bordi il diaframma, la cistifellea, i resti dell'apparato legamentoso e il peritoneo parietale che ricoprono il tessuto paraepatico. Se caratteristiche anatomiche non consentire di delimitare il moncone del fegato dalla cavità addominale nel modo sopra, viene inoltre suturato un omento sulla gamba. Un tubo viene inserito nella fessura formata vicino alla superficie della ferita dell'organo attraverso un'incisione separata nella regione lombare, il secondo drenaggio viene portato nello spazio sottoepatico.

Tecnica di emiepatectomia sinistra

Dopo la revisione del fegato, vengono determinati i confini della metà rimossa dell'organo, passando lungo il piano della fessura mediana. L'operazione consiste nelle stesse fasi successive della rimozione della metà destra dell'organo.

1. Mobilitazione della metà sinistra del fegato produrre l'intersezione tra i morsetti dei legamenti tondi e falciformi. Il fegato viene portato in basso ea destra mediante trazione, dopodiché i legamenti epatici coronarici e triangolari sinistri tesi vengono tagliati con le forbici. Quando si attraversa la parte mediale del legamento coronarico, è necessario assicurarsi che una vena frenica sinistra situata in modo atipico non lo attraversi. La nave trovata è inguainata e fasciata.

2. Isolamento degli elementi vascolari-secretori nell'ilo del fegato effettuata dopo la dissezione della piastra portale. L'arteria epatica sinistra si trova più vicino alla superficie, il dotto epatico è leggermente più profondo e più alto di esso e la vena porta è posteriore.

Prima di tutto, viene legata l'arteria epatica sinistra, dopo di che la metà sinistra del fegato acquisisce un colore più scuro. Se il colore del 4° segmento (lobo quadrato) non cambia, significa che il suo apporto arterioso proviene dal bacino dell'arteria epatica destra (10-22%). Quindi l'arteria del 4o segmento viene legata quando il fegato viene diviso lungo la fessura principale.

Il dotto epatico è legato separatamente o insieme al ramo sinistro della vena porta. La vena porta sinistra è 2-3 volte più lunga di quella destra, va isolata per 1-2 cm al solco del legamento tondo, poiché quando i vasi vengono trasposti da destra a sinistra, la vena paramediana destra si allontana dal vena porta sinistra nell'1,5-2,2% dei casi. La vena porta sinistra è legata distalmente all'origine della vena paramediale destra.

3. Isolamento e legatura delle vene epatiche. Il fegato viene tirato in basso e a destra in modo che la vena epatica sinistra diventi visibile, uscendo alla sua confluenza con la vena cava inferiore. Viene staccato dal tessuto epatico con un dissettore o un piccolo tupfer e legato con due legature, la cui distale può essere cucita con un corto tronco.

Prima della legatura della vena epatica sinistra, è necessario controllare il punto della sua confluenza con la vena mediana o legarla il più vicino possibile alla parte rimossa dell'organo. Ciò è dovuto al fatto che nella metà dei casi nei bambini, la vena epatica sinistra, prima della sua confluenza con la vena cava inferiore, si fonde in un unico tronco con quello sagittale. La lunghezza del tronco comune non supera 0,5 cm Bendaggio minaccia di privare il deflusso dal lobo cavalle medio del fegato. Come bambino più grande, meno probabile è la confluenza articolare delle vene epatiche sinistra e mediana.

4. Dipartimento della metà sinistra del fegato eseguita allo stesso modo dell'emiepatectomia destra lungo il confine tra le sue parti chiare e scure, ritirandosi verso la metà rimossa di 0,5 cm dalla fessura principale dell'organo. Ciò garantisce contro il danneggiamento della vena epatica mediana, che rimane immersa nel tessuto epatico della metà destra del fegato. La separazione viene eseguita in modo smussato (la spatola di Buyalsky) e i dotti mediali della vena sagittale che si allungano contemporaneamente sono legati e incrociati. Dopo la separazione della parte rimossa dell'organo, l'emostasi viene attentamente controllata.

5. Il moncone epatico viene chiuso durante l'emiepatectomia sinistra suturando il diaframma, piccolo e omento maggiore. Dal basso, la superficie della ferita è coperta dal bordo sinistro della cistifellea. Un drenaggio viene portato al moncone del fegato e l'altro viene introdotto nello spazio subepatico.

Tecnica della lobectomia cavale sinistra

Dopo la revisione del fegato, vengono determinati i confini del lobo rimosso, che passano lungo la superficie diaframmatica del fegato lungo la base del legamento falciforme, e su quella inferiore attraverso le scanalature del legamento rotondo e del dotto venoso. L'operazione si compone di 5 fasi:

1. La mobilizzazione del fegato viene effettuata mediante la resezione del legamento rotondo il più vicino possibile alla parete addominale anteriore e del legamento falciforme al diaframma. Quindi sezionare il triangolare sinistro e la metà sinistra del legamento coronarico.

2. L'isolamento degli elementi vascolari-secretori nelle porte del fegato viene effettuato dopo aver tirato su e in avanti dai legamenti del fegato. Esaminare il portale del fegato e il solco del legamento rotondo. Se sopra di esso è presente un ponte del parenchima epatico, viene cucito con due legature e incrociato tra di loro. Quindi il fascio vascolare-secretorio del solco del legamento rotondo viene separato in modo smussato extracapsulare dal lobo bulk sinistro. Quando questo lobo è retratto con tupfer o uncini smussati a sinistra, tra esso e il legamento rotondo che giace nel solco, la vena paramediana sinistra è allungata e i vasi e il dotto del terzo segmento più vicini anteriormente diventano chiaramente visibili e al livello del solco trasversale, il peduncolo vascolare-secretorio del 2° segmento.

La legatura delle gambe vascolare-secretive di questi segmenti viene eseguita cucendo il tessuto epatico. L'ago viene passato a 0,5 cm a sinistra della scanalatura del legamento rotondo, che evita lesioni alla vena paramediana sinistra. A volte diversi piccoli vasi partono dal semicerchio della vena paramediana sinistra verso il terzo e il secondo segmento, che sono chiaramente visibili quando il lobo rimosso viene tirato a sinistra. Quando li condisco, vengono tagliati.

3. L'isolamento e la legatura della vena epatica sinistra vengono eseguiti allo stesso modo dell'emiepatectomia sinistra.

4. La separazione del lobo cavale sinistro del fegato viene eseguita in modo smussato lungo un piano parallelo alla fessura cavalle sinistra. Per fare questo, facendo un passo indietro di 0,5 cm dalla scanalatura del legamento rotondo a sinistra, parallelamente ad esso, viene incisa la capsula di Glison e il tessuto epatico viene separato in modo smussato. Con la separazione del lobo cavale sinistro si osserva un leggero sanguinamento dalle piccole vene epatiche. Questi vasi sono legati.

5. La chiusura del moncone epatico durante la rimozione del lobo del canale sinistro viene eseguita suturando il falciforme, il tondo e i resti dei legamenti coronarici. La cavità addominale viene drenata con un tubo di gomma collegato al moncone del fegato.

Trattamento postoperatorio

Il successo del periodo postoperatorio dipende corretta organizzazione cura dei bambini. Deve essere ricoverato in un reparto speciale attrezzato per la rianimazione. I bambini sono lì fino al pericolo di gravi complicazioni respiratorie e sistemi cardiovascolari. Il primo giorno viene prescritta la nutrizione parenterale, quindi inizia l'alimentazione attraverso la bocca. Attraverso la cannula lasciata nella vena ombelicale, viene iniettata una soluzione di glucosio in combinazione con vitamina C, acido glutammico e plasma. Se esiste il rischio di insufficienza epatica, l'idrocortisone può essere aggiunto a questa soluzione. Un liquido viene iniettato nella vena ombelicale a una velocità di 5-10 gocce al minuto. Con la comparsa del dolore e dell'ansia del bambino, l'introduzione di soluzioni viene rallentata o interrotta.

Nei primi 7-10 giorni (a seconda della condizione), il bambino riceve antibiotici tetracicline, che sono concentrati dal fegato ed escreti in grandi quantità con la bile. Con complicazioni purulente e polmonite, possono essere aggiunti sulfamidici e furazolidone. In caso di colangiti, angiocoliti, ascessi sottodiaframmatici e subepatici è possibile l'introduzione di alcuni antibiotici attraverso la vena ombelicale (morfociclina, penicillina).

Nei primi giorni dopo l'operazione vengono prescritti farmaci cardiovascolari e antidolorifici e viene eseguita un'anestesia epidurale prolungata.

La posizione del bambino a letto dovrebbe essere semiseduta, questa è la prevenzione della polmonite postoperatoria. La rotazione su un lato è consentita la sera dell'operazione, quando non vi è alcun sospetto di sanguinamento. In assenza di tamponi nella cavità addominale, il bambino può sedersi il 3-4° giorno, camminare - il 4-5° giorno.

Il tubo di drenaggio viene rimosso il 5-7° giorno dopo l'operazione. Attraverso il drenaggio quotidiano al mattino e alla sera si aspira lo scarico e si somministrano antibiotici, che prevengono lo sviluppo di ascessi. I tamponi portati alla ferita del fegato vengono serrati non prima del 6°-7° giorno dopo l'operazione e rimossi il 10°-12° giorno. Le suture cutanee vengono rimosse il 9-11° giorno.
Il bambino viene dimesso a casa sotto la supervisione di un chirurgo 3 settimane dopo l'operazione.

Quindi, diagnosi precoce, la corretta determinazione dell'ambito dell'intervento chirurgico a seconda della natura della lesione, la terapia correttiva postoperatoria ridurrà ulteriormente la mortalità postoperatoria da questa grave lesione.

GA Bairov, NL Kushch