Apparato respiratorio: percussione topografica dei polmoni. Determinazione della mobilità del bordo inferiore dei polmoni (escursione) nei bambini più grandi

PERCUSSIONE (percussione toccando) è uno dei principali metodi oggettivi esame del paziente, consistente nel prelevare parti del corpo e determinare, per la natura del suono risultante, le proprietà fisiche degli organi e dei tessuti situati sotto il luogo percusso (cap. arr. la loro densità, ariosità ed elasticità).

Storia

I tentativi di utilizzare P. sorsero in tempi antichi. Si ritiene che Ippocrate, toccando l'addome, determinasse l'accumulo di liquidi o gas in esso. P. come metodo di diagnosi fisica fu sviluppato dal medico viennese L. Auenbrugger, che lo descrisse nel 1761. Il metodo si diffuse solo dopo che J. Corvisart nel 1808 tradusse in francese il lavoro di A. Auenbrugger. linguaggio. Negli anni '20. 19esimo secolo sono stati proposti un plessimetro e un martello per percussioni. J. Skoda (1831) sviluppò le basi scientifiche di P., spiegò l'origine e le caratteristiche del suono delle percussioni, basandosi sulle leggi dell'acustica e sullo stato fisico dei tessuti delle percussioni. In Russia, P. iniziò ad essere utilizzato alla fine del XVIII secolo e all'inizio del XIX secolo. F. Uden (1817), P. A. Charukovsky (1825), K. K. Seydlits (1836), e in particolare G. I. Sokolsky (1835), che hanno contribuito al miglioramento del metodo, hanno contribuito alla sua introduzione nella pratica ampia, lo stesso che in seguito V. P. Obraztsov e FG Yanovsky.

Basi fisiche della percussione

Quando si tocca una parte del corpo, si verificano fluttuazioni del supporto sottostante. Alcune di queste* vibrazioni hanno una frequenza e un'ampiezza sufficienti per la percezione uditiva del suono. Lo smorzamento delle oscillazioni indotte è caratterizzato da una certa durata ed uniformità. La frequenza di oscillazione determina l'altezza del suono; più alta è la frequenza, più alto è il suono. Di conseguenza, si distinguono i suoni di percussione alti e bassi. L'altezza del suono è direttamente proporzionale alla densità del supporto sottostante. Quindi, con P. trame il petto nel punto in cui è attaccato il tessuto polmonare arioso a bassa densità, si formano suoni bassi e nell'area in cui si trova il tessuto denso del cuore si formano suoni alti. La forza, o volume, del suono dipende dall'ampiezza delle oscillazioni: maggiore è l'ampiezza, più forte è il suono della percussione. L'ampiezza delle oscillazioni del corpo, da un lato, è determinata dalla forza del colpo di percussione, e dall'altro, è inversamente proporzionale alla densità del corpo vibrante (minore è la densità dei tessuti di percussione, maggiore è ampiezza delle loro oscillazioni e più forte è il suono della percussione).

La durata del suono della percussione è caratterizzata dal tempo di decadimento delle oscillazioni, che dipende direttamente dall'ampiezza iniziale delle oscillazioni e inversamente dalla densità del corpo vibrante: più denso è il corpo, più corto è il suono della percussione, più basso la densità, più è lungo.

La natura del suono della percussione dipende dall'omogeneità del mezzo. A P. di corpi omogenei su struttura ci sono oscillazioni periodiche di una certa frequenza, la segale è percepita come tono. Durante P., un mezzo di densità disomogenea, le fluttuazioni hanno frequenze diverse, che vengono percepite come rumore. Degli ambienti del corpo umano, solo l'aria contenuta nelle cavità o organi cavi del corpo ha una struttura omogenea (stomaco o ansa intestinale riempita di aria o gas, accumulo di aria nella cavità pleurica). A P. di tali corpi e cavità c'è un suono musicale armonico, in Krom domina il tono principale. Questo suono è simile al suono quando viene colpito un tamburo (greco, timpano tamburo), quindi è chiamato timpano o suono di percussione timpanico. Una proprietà caratteristica del suono timpanico è la capacità di cambiare l'altezza del tono fondamentale con un cambiamento della tensione delle pareti della cavità o dell'aria in essa contenuta. Questo fenomeno si osserva quando pneumotorace spontaneo: con un aumento della pressione nella cavità pleurica (con pneumotorace valvolare), la timpanite scompare e il suono della percussione diventa prima smussato-timpanico e poi non timpanico.

I tessuti del corpo umano sono di densità eterogenea. Ossa, muscoli, liquidi nelle cavità, organi come fegato, cuore e milza hanno un'alta densità. L'elemento nell'area di una disposizione di questi corpi emette un suono di percussione silenzioso, corto o sordo. I tessuti o gli organi a bassa densità includono quelli che contengono molta aria: tessuto polmonare, organi cavi contenenti aria (stomaco, intestino). P. lungs con normale ariosità emette un suono di percussione sufficientemente lungo o chiaro e forte. Con una diminuzione dell'ariosità del tessuto polmonare (atelettasia, infiltrazione infiammatoria), la sua densità aumenta e il suono della percussione diventa sordo, silenzioso.

Così, a P. siti diversi nel corpo di una persona sana si possono ottenere tre caratteristiche principali del suono delle percussioni: chiaro, sordo e timpanico (Tabella 1).

Tabella 1. CARATTERISTICHE DEI PRINCIPALI TIPI DI SUONO PERCUTIVO PER FORZA, DURATA E FREQUENZA

Un chiaro suono di percussione si verifica con il tessuto polmonare normale di P.. Un suono di percussione sordo (o sordo) si osserva nelle aree di P. sotto le quali ci sono organi e tessuti densi e senz'aria: cuore, fegato, milza, enormi gruppi muscolari (sulla coscia - "ottusità femorale"). Il suono timpanico si alza a P. di aree a cui confinano cavità aeree. In una persona sana, viene rilevato sopra il punto di contatto con il torace dello stomaco pieno d'aria (il cosiddetto spazio Traube).

Metodi di percussione

A seconda del metodo di percussione si distinguono, diretto, o diretto, e mediocre P.. Il diretto P. si ottiene battendo i polpastrelli sulla superficie del corpo in studio, con mediocre P., si percuotono con un dito o un martello applicato su un altro dito o un plessimetro sovrapposto al corpo (soffio plexi greco + metroto misura, misura) - una piastra speciale in metallo, legno, plastica o osso.

Tra i metodi diretto p. sono noti i metodi di Auenbrugger, Obraztsov, Yanovsky. L. Auenbrugger ha coperto l'area da percuotere con una maglietta o con un guanto e ha picchiettato sul petto con la punta delle dita tese, infliggendo colpi lenti e delicati (Fig. 1). V. P. Obraztsov ha usato l'indice della sua mano destra (falange dell'unghia) per P., e per aumentare la forza dell'impatto, ha fissato la parte ulnare alla superficie radiale del dito medio e poi, quando l'indice è scivolato da il dito medio, li colpì con un colpo di percussione. Allo stesso tempo, le pieghe cutanee dell'area percussata vengono raddrizzate con la mano sinistra e la propagazione del suono è limitata (Fig. 2, a, b). FG Yanovsky ha utilizzato la punzonatura con un dito, in cui i colpi di percussione venivano erogati con una forza minima dalla polpa delle due falangi terminali del dito medio della mano destra. Direct P. è usato per determinare i confini del fegato, della milza, stupidità assoluta cuori, soprattutto nella pratica pediatrica e nei pazienti malnutriti.

I metodi di P. mediocre includono picchiettare un plessimetro con un dito, picchiettare un plessimetro con un martello e il cosiddetto. digital bimanual P. La priorità di introdurre digital bimanual P. appartiene a G. I. Sokolsky, che ha colpito con la punta di due o tre dita della mano destra piegate insieme su una o due dita della mano sinistra. Gerhardt (S. Gerhardt) ha offerto P. dito sul dito; ha ricevuto il riconoscimento universale. Il vantaggio di questo metodo è che il medico, insieme alla percezione del suono, riceve una sensazione tattile della forza di resistenza dei tessuti percussati con un plessimetro.

Quando P. con un dito sul dito, il dito medio della mano sinistra (che funge da plessimetro) è saldamente applicato piatto al punto in studio, le restanti dita di questa mano sono separate e toccano appena la superficie del corpo. La falange terminale del dito medio della mano destra (funziona come un martello), piegata alla prima articolazione quasi ad angolo retto, colpisce la falange media del plessimetro (Fig. 3). Per ottenere un suono nitido, vengono applicati tratti uniformi, a scatti, brevi, diretti verticalmente alla superficie del dito del plessimetro. Durante p. mano destra piegato al gomito ad angolo retto e portato dalla spalla alla superficie laterale del torace, rimane immobile nella spalla e articolazioni del gomito ed esegue solo flessione ed estensione nell'articolazione del polso.

Il metodo auscultatorio di P. consiste nell'ascoltare il suono della percussione con uno stetoscopio (vedi Auscultazione), che è installato sul lato del torace opposto all'organo a percussione (quando si esaminano i polmoni) o sopra l'organo a percussione (quando si esamina il fegato, stomaco, cuore) nel sito del suo attacco alla parete addominale o toracica. Deboli colpi di percussione o movimenti di palpazione tratteggiati (palpazione auscultatoria) vengono applicati sul corpo dal punto di contatto con lo stetoscopio verso il bordo dell'organo in studio. Mentre la percussione viene eseguita all'interno dell'organo, il suono della percussione si sente chiaramente, non appena P. esce dall'organo, il suono è bruscamente attutito o scompare (Fig. 4.).

A seconda della forza del colpo, si distinguono forte (forte, profondo), debole (silenzioso, superficiale) e medio P. P. forte determina organi e tessuti profondi (sigilli o una cavità nel polmone a una distanza di 5 -7 cm da parete toracica). La media P. viene utilizzata per determinare l'ottusità relativa del cuore e del fegato.

Quiet P. viene utilizzato per trovare i confini dell'ottusità assoluta del cuore e del fegato, del polmone e della milza, dei piccoli essudati pleurici e dei sigilli polmonari localizzati superficialmente. Così chiamato. il più silenzioso (minimo), che delimita P. viene prodotto con colpi così deboli che il suono che si verifica in questo caso è alla "soglia della percezione" dall'orecchio - soglia P. Viene utilizzato per determinare con maggiore precisione l'assoluta ottusità del cuore; mentre la maschiatura viene eseguita nella direzione dal cuore ai polmoni.

Uso clinico delle percussioni

Le regioni sopraclavicolare e succlavia sono percussate secondo Plesh: il dito plessimetro è piegato ad angolo retto nella prima articolazione interfalangea e premuto contro la pelle solo con l'estremità della falange ungueale, i colpi vengono applicati con un dito a martello sulla falange principale (Fig. 5). A seconda dello scopo si distinguono due tipi di P.: topografica (restrittiva) e comparativa. Con P. topografico, i confini e le dimensioni dell'organo (cuore, polmoni, fegato, milza), la presenza di una cavità o focolaio di compattazione nei polmoni, liquido o aria - in cavità addominale o cavità pleurica. Con il suo aiuto, viene stabilito il confine del passaggio da un suono all'altro. Quindi, il confine relativo destro del cuore è giudicato dal passaggio di un suono polmonare chiaro a uno sordo, e quello assoluto è giudicato dal passaggio di un suono sordo a uno sordo. Con P., il tapping viene solitamente eseguito da un suono di percussione chiaro a uno sordo, infliggendo colpi deboli o di media intensità.

Comparativo L'oggetto è realizzato, utilizzando colpi di percussione di forza diversa a seconda della localizzazione patol, al centro. Il centro situato in profondità può esser rivelato da P. forte e superficiale - medio o tranquillo. I colpi di percussione vengono applicati a (aree rigorosamente simmetriche. Dovrebbero avere la stessa forza su entrambi i lati. Per una migliore percezione, di solito vengono eseguiti due colpi in ogni punto.

A percussione del cuore definirne i confini. Ci sono limiti di relativa e assoluta ottusità del cuore (vedi). Nella zona di relativa ottusità, viene determinato un suono di percussione sordo e nella zona di ottusità assoluta - sordo. Le vere dimensioni del cuore corrispondono ai confini dell'ottusità relativa e la parte del cuore che non è coperta dai polmoni è la zona dell'ottusità assoluta.

Distingua i confini giusti, in alto ei sinistri di cuore (in una tale sequenza anche effettui P.). Per prima cosa determina il bordo destro della relativa ottusità del cuore. Pre-trovare il confine dell'ottusità epatica. Per fare ciò, il plessimetro da dito viene installato orizzontalmente e P. viene condotto lungo lo spazio intercostale dall'alto verso il basso lungo la linea medio-clavicolare destra. Il luogo del cambiamento nel suono della percussione da chiaro a opaco corrisponde al confine dell'ottusità epatica, di solito si trova sulla costa VI. Inoltre, P. è condotto nel quarto spazio intercostale da destra a sinistra (il dito plessimetro è posizionato verticalmente).

Il bordo destro dell'ottusità relativa del cuore si trova normalmente lungo il bordo destro dello sterno e l'ottusità assoluta è lungo il bordo sinistro dello sterno.

Il bordo superiore è percusso nella direzione dall'alto verso il basso, ritirandosi leggermente dal bordo sinistro dello sterno (tra la linea sternale e parasternale). Il dito plessimetro si trova obliquamente, parallelo al bordo desiderato. Il limite superiore della relativa ottusità del cuore è sulla III costola, l'assoluto - sulla IV. Quando si determina il bordo sinistro dell'ottusità cardiaca, P. inizia verso l'esterno dal suo impulso apicale. Se non c'è battito apicale, il quinto spazio intercostale si trova a sinistra e viene percusso, a partire dalla linea ascellare anteriore, verso l'interno. Il plessimetro a dito si trova verticalmente, i colpi di percussione vengono applicati sul piano sagittale.

Il bordo sinistro dell'ottusità assoluta di solito coincide con il bordo dell'ottusità relativa cardiaca ed è normalmente determinato a 1–1,5 cm medialmente dalla linea emiclaveare sinistra nel quinto spazio intercostale.

L'elemento del fascio vascolare formato dall'aorta e dall'arteria polmonare viene effettuato nel secondo spazio intercostale successivamente a destra ea sinistra dello sterno in direzione dall'esterno verso l'interno. La larghezza del fascio vascolare (la zona di ottusità del suono della percussione) normalmente non si estende oltre lo sterno.

Percussioni dei polmoniè fatto in quei posti di un torace dove normalmente il tessuto polmonare è direttamente adiacente a una parete di petto e provoca a P. un suono polmonare chiaro.

Applicare P. lungs comparativo e topografico (vedi). Con P. comparativo, la presenza di patol, cambiamenti nei polmoni o nella pleura viene stabilita confrontando il suono della percussione in aree simmetriche della metà destra e sinistra del torace. Con P. topografico, si trovano i confini dei polmoni, viene determinata la mobilità del bordo polmonare inferiore. Inizia lo studio con la percussione comparativa. Con P. dei polmoni, il paziente occupa una posizione verticale o seduta, percussivo nello studio delle pareti anteriore e laterale è davanti al paziente e con P. della superficie posteriore - dietro il paziente. Quando P. la superficie anteriore del paziente è in piedi con le braccia in basso, le superfici laterali - con le spazzole dietro la testa, la superficie della schiena - con la testa bassa, leggermente piegata in avanti, con le braccia incrociate, mettendo le mani sulle spalle.

Il plessimetro da dito nelle regioni sopraclavicolari si applica parallelamente alla clavicola, anteriormente sotto le clavicole e nelle regioni ascellari - negli spazi intercostali paralleli alle costole, nella regione soprascapolare - orizzontalmente, negli spazi interscapolari - verticalmente, parallelamente alla colonna vertebrale e sotto l'angolo della scapola - orizzontalmente, parallelamente alle costole. Il martello a dito applica gli stessi colpi di percussione, generalmente di media forza.

Il confronto P. viene eseguito davanti nelle fosse sopraclavicolari, direttamente lungo le clavicole, sotto le clavicole - nel primo e nel secondo spazio intercostale (l'attenuazione del suono della percussione dal cuore adiacente inizia dal terzo spazio intercostale a sinistra, quindi, la comparativa P. non viene eseguita nel terzo e negli spazi intercostali inferiori davanti). Nelle regioni laterali del torace, la percussione viene eseguita nella fossa ascellare e lungo il quarto e il quinto spazio intercostale (sotto, a destra inizia l'ottusità del suono dal fegato adiacente e, a sinistra, il suono acquisisce un'ombra timpanica dalla vicinanza dello spazio di Traube). Dietro P. piombo nelle regioni soprascapolari, nelle parti superiore, media e inferiore degli spazi interscapolari e sotto le scapole - nell'ottavo e nel nono spazio intercostale.

Patol, i cambiamenti nei polmoni o nella cavità pleurica sono determinati dai cambiamenti nel suono della percussione. Un suono sordo appare quando il liquido si accumula nella cavità pleurica (pleurite essudativa, idrotorace, emotorace, piotorace), massiccia compattazione del tessuto polmonare (polmonite crouposa, atelettasia estesa). L'accorciamento e l'ottusità del suono della percussione indicano una diminuzione dell'ariosità del tessuto polmonare, che si verifica con la sua compattazione focale.

Se una diminuzione dell'ariosità del tessuto polmonare si combina con una diminuzione della sua tensione elastica, il suono della percussione diventa sordo-timpanico (piccola infiltrazione focale, lo stadio iniziale polmonite lobare, piccolo cavità d'aria polmone con tessuto polmonare compattato, atelettasia polmonare incompleta).

Il suono timpanico viene rilevato con una notevole ariosità del tessuto polmonare, se è presente una cavità piena d'aria (ascesso, caverna, bronchiectasie) e con l'accumulo di aria nella cavità pleurica (pneumotorace). Un tipo di suono timpanico è un suono di percussione a scatola, che è determinato dall'enfisema, accompagnato da un aumento dell'ariosità e da una diminuzione della tensione elastica del tessuto polmonare. In presenza di una grande cavità a parete liscia adiacente alla parete toracica, il suono timpanico acquisisce una tonalità metallica, e se allo stesso tempo la cavità è collegata da una stretta apertura a fessura al bronco, l'aria a P. arriva a scatti attraverso la stretta apertura in diversi passaggi e si verifica una specie di rumore intermittente - il suono di una pentola rotta, descritto da R. Laennec.

In presenza di una grande cavità o altro patol, cavità comunicante con il bronco, l'altezza del suono timpanico cambia all'apertura della bocca (sintomo di Wintrich), con un respiro profondo ed espirazione (sintomo di Friedreich), e se la cavità è ovale, quindi quando cambia la posizione del corpo (fenomeno Gerhardt).

Nella topografica P. si determinano dapprima i confini dei polmoni: si pone un plessimetro nello spazio intercostale parallelo alle costole e, spostandolo dall'alto verso il basso, si praticano silenziosi colpi di percussione. Quindi determinare la mobilità del bordo inferiore dei polmoni e il loro bordo superiore.

La posizione del bordo inferiore dei polmoni in persone di fisico diverso non è esattamente la stessa. Negli iperstenici tipici, è una costola più alta e negli astenici è una costola più bassa. La tabella 2 mostra la posizione del bordo inferiore del polmone in un normostenico.

Tavolo 2

I limiti inferiori cadono con un aumento del volume polmonare dovuto a enfisema o gonfiore acuto (un attacco d'asma).

Il bordo inferiore si alza con l'accumulo di liquido nella cavità pleurica (pleurite da versamento, idrotorace), con lo sviluppo di fibrosi polmonare, con alta statura del diaframma in pazienti con obesità, ascite, flatulenza.

Quando si esamina la mobilità dei bordi inferiori dei polmoni, determinare limite inferiore separatamente al culmine di un respiro profondo e dopo un'espirazione completa. La distanza tra la posizione del bordo del polmone durante l'inalazione e l'espirazione caratterizza la mobilità generale del bordo del polmone, che normalmente è di 6-8 cm lungo le linee ascellari liquido, disfunzione del diaframma.

Quando P. il bordo superiore dei polmoni determina l'altezza delle cime e la loro larghezza, il cosiddetto. Campi Krenig (vedi campi Krenig).

Percussioni addominali utilizzato per determinare la dimensione dell'ottusità epatica e splenica, identificare liquidi e gas nella cavità addominale, nonché per identificare aree dolenti parete addominale(vedi pancia). Questi ultimi vengono rilevati applicando leggeri colpi a scatti a diverse parti della parete addominale - nella regione epigastrica, al processo xifoideo (proiezione del cardias dello stomaco), a destra della linea mediana all'ipocondrio destro (proiezione del duodeno e cistifellea), lungo la linea mediana e nell'ipocondrio sinistro ( ulcera della curvatura minore dello stomaco, lesione del pancreas). Il dolore che appare al culmine dell'ispirazione con P. nella cistifellea è caratteristico della colecistite (sintomo di Vasilenko).

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GI Alekseev; VP Bisyarina (ped.).

Determinazione dei limiti inferiori dei polmoni nei bambini più grandi

· Adagiare (seduto, sistemato) il bambino in modo che fosse a suo agio, dandogli una posizione che garantisse la posizione simmetrica del torace.

· Posò il plesimetro medio della mano sinistra nel 1° spazio intercostale parallelo alla clavicola e, percuotendo lungo la linea medioclavicolare destra (capezzolo) fino ad accorciare il chiaro suono del polmone, segnò il bordo desiderato dal lato del più chiaro suono polmonare. (Normalmente 6-7 coste).

Ha chiesto al bambino di mettere le mani dietro la testa. Posò il dito-pesimetro parallelamente allo spazio intercostale nella regione ascellare, percuotendo dall'alto verso il basso lungo la linea medio-ascellare fino a quando il suono del polmone non si accorciava e determinò il bordo. (Normalmente 9 coste a sinistra, 8 a destra).

· Incrocia le braccia del bambino sul petto e lo piega leggermente in avanti. Dopo aver posizionato il dito plessimetro parallelamente al bordo desiderato lungo la linea scapolare, effettua una percussione verso il basso fino a quando il suono del polmone si riduce. (Normalmente 9-10 coste a destra, 10 coste a sinistra)

Lasciando il bambino nella stessa posizione, posizionare il plessimetro da dito parallelo al bordo desiderato lungo la linea paravertebrale nella regione dello spazio interscapolare. Percusso fino a quando il suono del polmone non si è accorciato. (Normalmente, il livello del processo spinoso dell'undicesima vertebra toracica a sinistra ea destra).

· La percussione è stata eseguita nella sequenza corretta: prima ha determinato il bordo inferiore del polmone destro, poi il sinistro.

· Ha fatto la conclusione corretta, supponendo la sconfitta di sistemi e organi.

Determinazione della mobilità del bordo inferiore dei polmoni (escursione) nei bambini più grandi

Sedere (posizionare) il bambino in modo che sia a suo agio, dandogli una posizione che garantisca una posizione simmetrica del torace.

Ha incrociato le mani del bambino dietro la testa.

Posizionato il plessimetro da dito nella regione ascellare parallela allo spazio intercostale sulla linea mediana delle ascelle.

· Percussò, infliggendo deboli colpi uniformi fino a quando un chiaro suono polmonare non cambiò e fece il segno corretto con un dermografo. (A destra - confine ottuso, polmonare-epatico, a sinistra - timpano ottuso, milza e fondo dello stomaco).

· Senza togliere il dito, ha chiesto al paziente di prendere il respiro più profondo possibile e di trattenere il respiro alla sua altezza.

Continua a percussione, spostando il dito verso il basso di 1-1,5 cm fino a quando non è apparso un cambiamento in un chiaro suono polmonare e ha fatto un secondo segno sul lato superiore del dito.

· Ha chiesto al paziente di espirare il più possibile e di trattenere il respiro al culmine.

Percussioni prodotte verso l'alto fino a quando appare un chiaro suono polmonare.

· Al confine con l'apparenza di un suono sordo, il dermografo ha fatto il terzo segno.

Ho misurato la distanza tra il 2° e il 3° segno con un metro.

· Fatto la conclusione giusta.

Auscultazione dei polmoni

· Ha fatto sedere (sdraiato, ecc.) il paziente in modo che fosse a suo agio, tenendolo con la mano libera sul lato opposto.

· Ascoltava in punti rigorosamente simmetrici della metà destra e sinistra del torace, partendo anteriormente e superiormente dalle regioni sopraclaveare e succlavia.

Ha chiesto al paziente di alzare le mani e di mettere i palmi delle mani dietro la testa, quindi dal punto auscultato del corpo a aree ascellari, regione del cuore (con danno al lobo linguale).

Ha chiesto al paziente di incrociare le braccia sul petto, spostando così le scapole verso l'esterno dalla colonna vertebrale (per aumentare la superficie auscultata dello spazio interscapolare).

· Ascoltato: lo spazio su entrambi i lati della colonna vertebrale (spazio paravertebrale) sopra la spina scapolare, tra la colonna vertebrale e la scapola (area della radice del polmone), le regioni sottoscapolari.

· Durante l'auscultazione, ha confrontato i suoni del respiro, ma il tempo dell'inspirazione (quando il paziente respira attraverso il naso con la bocca chiusa), la durata, la forza (rumorosità).

· Suoni respiratori confrontati con suoni respiratori in un punto simile nell'altra metà del torace (valutazione comparativa).

· Dopo aver ottenuto un'idea chiara della natura dei suoni respiratori principali, valutare i suoni respiratori laterali (durante la respirazione profonda a bocca aperta).

· Ha fatto una conclusione corretta, assumendo il livello di danno a sistemi e organi.

Auscultazione. Durante l'ascolto, è necessario prima comprendere la natura del rumore respiratorio, quindi valutare il rumore laterale. La posizione del paziente può essere qualsiasi: seduto, sdraiato, ecc.

Nei neonati e nei bambini dei primi 3-6 mesi si sente una respirazione leggermente indebolita; da 6 mesi a 5-7 anni si sente la respirazione puerile, che è migliorata vescicolare. Nei bambini di età superiore ai 7 anni, la respirazione diventa gradualmente vescicolare.

La respirazione bronchiale nei bambini sani si sente sopra la laringe, la trachea, i grandi bronchi, nella regione interscapolare. Questo rumore del respiro può essere prodotto soffiando nell'apertura di uno stetoscopio o espirando attraverso la bocca con la parte superiore della lingua sollevata mentre emette un suono "x". L'espirazione si sente sempre più forte e più a lungo dell'inalazione.

La respirazione bronchiale fisiologica è il risultato del passaggio di un flusso d'aria attraverso la glottide e della vicinanza della trachea e della laringe alla superficie del corpo.

Per studiare la broncofonia, al paziente viene chiesto di pronunciare le parole il più in basso possibile (i suoni bassi sono meglio eseguiti): quarantaquattro, trentaquattro, ecc. La broncofonia si sente con uno stetoscopio o direttamente ad orecchio. Puoi usare il parlato sussurrato, mentre a volte è possibile rilevare la presenza di broncofonia.

Esame della respirazione esternaè importante per determinare il grado e la forma insufficienza respiratoria sia nelle malattie dell'apparato respiratorio e cardiovascolare, sia nella sorveglianza medica dello sport a scuola. Tutti i tipi di disturbi della respirazione esterna sono il risultato del suo disturbo. regolazione nervosa e scambio di gas. Quando si determinano gli indicatori della funzione della respirazione esterna, è possibile utilizzare metodi clinici semplici e metodi clinici e di laboratorio più complessi che richiedono attrezzature speciali. I bambini di età inferiore ai 4-5 anni che non sono in grado di partecipare attivamente all'esame, eseguono test funzionali associati alla respirazione forzata e alla trattenuta del respiro. A questa età vengono utilizzati pneumografia, spirometria, spirografia generale con respirazione calma (vengono utilizzati spirografi speciali per bambini), pneumotacometria, ossigenometria, determinazione della tensione di ossigeno dei metodi di poligrafia. Nei bambini di età superiore ai 5 anni, viene utilizzata l'intera gamma di metodi utilizzati per caratterizzare la funzione polmonare.

Le condizioni dello studio dovrebbero essere rigorosamente standardizzate. Gli esami vengono effettuati in condizioni di metabolismo basale (al mattino a stomaco vuoto con il massimo riposo fisico e mentale, escludendo cibo ricco di proteine ​​dal cibo per 3 giorni prima dello studio, e alla vigilia dello studio - tutti irritanti significativi e 61 farmaci).

La determinazione della maggior parte degli indicatori della funzione di ventilazione polmonare: i volumi polmonari, la meccanica respiratoria, lo scambio di gas polmonari e la composizione dei gas nel sangue possono essere effettuati anche a riposo (a stomaco vuoto al mattino o 2-3 ore dopo un pasto).

Volumi polmonari. I volumi polmonari sono determinati mediante spirometria, spirografia, brochospirografia, ecc.

Spirometria. Durante la spirometria, viene determinata la quantità massima di aria espirata nel tubo dello spirometro dopo un'inspirazione massima, ad es. questa è la capacità vitale dei polmoni, che viene determinata utilizzando spirometri asciutti e bagnati (spirometro Hutchinson, spirometro 18-B). Parallelamente ad un miglioramento delle condizioni fisiche del bambino si verifica un aumento della capacità vitale dei polmoni: aumento del tono muscolare, correzione della postura alterata (lordosi, scoliosi, cifosi), sviluppo (dinamica del peso, crescita e aumento della circonferenza toracica) è considerato un indicatore di un miglioramento delle condizioni generali.

Tecnica della spirometria. Il naso del soggetto viene bloccato con una pinza, viene chiesto loro di inspirare il più profondamente possibile e quindi espirare fino a cedimento nel boccaglio dello spirometro. Si ottiene così il valore di VC. Gli studi vengono ripetuti 2-3 volte a determinati intervalli e viene annotato il risultato massimo. Il valore ottenuto viene confrontato con gli indicatori spirometrici di bambini sani (vedi Tabella 1). Le deviazioni nella direzione della diminuzione del valore corretto del 15-20% sono considerate patologiche. Per la valutazione quantitativa dei volumi respiratori nei bambini dei primi anni di vita, viene utilizzato uno spirometro umido con campana orizzontale (tipo C-1) progettato da VNIIMP. Nei bambini dei primi anni di vita, la spirometria può anche misurare condizionalmente VC, se prendiamo come valore il volume di gas espirato durante il pianto forte. La bassa resistenza del canale respiratorio consente l'utilizzo di questo dispositivo nei bambini debilitati.

Con l'aiuto della spirometria, è possibile determinare non solo la VC, ma anche i suoi componenti, ma i risultati sono meno accurati rispetto alla spirografia.

La spirografia è un metodo di registrazione grafica della respirazione. Per esaminare i bambini età scolastica utilizzare uno spirografo tipo SG-2, di età inferiore a 5 anni - uno spirografo SG-2M, nei neonati e nei bambini nei primi mesi di vita - spirografi speciali per bambini. Lo spirografo per adulti e bambini ha due campane: per 6 e 3 litri con una pelliccia aggiuntiva per l'ossigeno per 6 litri. La scala del record sulla campana grande è 1l-50 mm, sulla campana piccola n. 1l - 100 mm. Velocità di stiro della carta 50 e 600 mm/min.

Tecnica di registrazione dello spirogramma. Si consiglia di effettuare gli studi al mattino, a stomaco vuoto, dopo un riposo di 10-15 minuti (in condizioni di metabolismo basale). Il bambino è collegato al rubinetto del sistema di lavoro tramite un boccaglio o una maschera. Quando si utilizza un boccaglio respirazione nasale il bambino viene interrotto mediante l'applicazione di una pinza nasale.

Secondo lo spirogramma, vengono determinati i principali indicatori che caratterizzano la funzione di ventilazione a quattro livelli di respirazione corrispondenti alla posizione dei polmoni durante la misurazione del loro volume: il livello di espirazione calma, inspirazione calma, espirazione massima e massima inspirazione. L'esame spirografico nei bambini di età superiore ai 4 anni comprende la registrazione della frequenza respiratoria, del volume corrente, del volume respiratorio minuto, dell'assorbimento di ossigeno, della determinazione della capacità polmonare e della massima ventilazione polmonare. Lo spirogramma viene solitamente registrato contemporaneamente, la velocità della carta è di 50-60 mm/min. Nei bambini indeboliti (malati) e nei bambini gravemente malati, l'esame viene effettuato in due fasi: prima viene registrata la respirazione calma e la capacità vitale, quindi dopo un breve riposo, viene eseguito il resto dei test funzionali - determinano il vitale forzato capacità dei polmoni, massima ventilazione dei polmoni. Nei bambini gioventù gli studi continuano per non più di 2-3 minuti, limitati alla registrazione della respirazione calma (frequenza respiratoria, volume corrente, volume respiratorio minuto, assorbimento di ossigeno, rapporto tra inspirazione ed espirazione).

Nei bambini più grandi, dopo aver registrato la respirazione calma, viene registrata la VC per 3-5 minuti, per i quali il soggetto deve espirare con il massimo sforzo dopo il respiro più profondo. Il test viene ripetuto 2-3 volte e viene presa in considerazione la velocità massima. VC può anche essere determinato in due fasi. Per fare ciò, il soggetto, dopo un'espirazione calma, prende il respiro più profondo possibile e torna alla respirazione calma, quindi effettua un'espirazione massima. ZhEL con un valore leggermente maggiore. Per determinare la FVC (capacità vitale forzata), il soggetto prende un respiro massimo ed un'espirazione forzata con la massima velocità. Velocità di movimento della carta durante la registrazione FZhEL - 600 mm/min. Gli studi portano 2-3 volte e tengono conto del tasso massimo.

Per determinare la MVL (massima ventilazione polmonare), al soggetto viene chiesto di respirare frequenza ottimale(50-60 respiri al minuto) e profondità (da 1/3 a ½ VC) 15-20 secondi, la velocità della carta è di 600 mm / in.

Dopo aver registrato lo spirogramma, nella scheda di studio vengono registrati la temperatura ambiente, la pressione barometrica, l'età, l'altezza e il peso corporeo del soggetto.

Valutazione degli indicatori spirografici. Volume corrente - il volume di aria inalata (ed espirata) durante ogni ciclo respiratorio in uno stato calmo. Sul segmento dello spirogramma si calcola la somma dei valori dei movimenti respiratori (per inspirazione ed espirazione) in mm, si determina il valore medio e si ricalcola per ml secondo la scala della scala dello spirografo. Ad esempio, se il valore medio è 25 mm e 1 mm della scala dello spirografo corrisponde a una variazione di volume sotto la campana dello spirografo di 20 ml, il volume della respirazione in questo caso è 500 ml (20 ml x 25 mm = 500 ml). Il valore effettivo di DO viene confrontato con il valore corretto del volume corrente. (vedi tabella 11).

Il volume di riserva inspiratoria, o volume supplementare, è la quantità massima di gas che può essere inalata dopo un'inspirazione normale. Gli studi vengono ripetuti 3-4 volte con un intervallo di 30-40 secondi e prendono in considerazione il più grande. Quindi l'altezza dell'onda inspiratoria di picco viene misurata e ricalcolata in ml secondo la scala della scala dello spirografo. La norma a 8 anni è 730 ml, a 12 anni - 1000 ml, a 16 anni - 1750 ml. Il volume di riserva espiratoria è il volume massimo di gas che può essere espirato dopo un'espirazione normale. Gli studi vengono ripetuti 3-4 volte con un intervallo di 30-40 secondi e prendono in considerazione il più grande. Quindi il valore di espirazione massima del dente viene misurato dal livello di espirazione calma alla sommità del dente e viene effettuato un ricalcolo in ml secondo la scala della scala dello spirografo. La norma a 8 anni è 730 ml, a 12 anni - 1000 ml, a 16 anni - 1750 ml. La capacità vitale dei polmoni (VC) è determinata dalla distanza dalla sommità del ginocchio inspiratorio e viene ricalcolata secondo la scala della scala dello spirografo. I ragazzi hanno più vitalità delle ragazze.

Il valore effettivo di VC viene confrontato con il VC corretto, che nei bambini è determinato secondo la tabella 11. La deviazione del VC effettivo da quello corretto non deve superare il 100 ± 20%.

Le cause più comuni di diminuzione dei volumi polmonari sono enfisema, tubercolosi, polmonite, versamento e aderenze nella cavità pleurica, pneumotorace, pneumosclerosi, ecc.

Capacità vitale forzata - il volume massimo di aria che il soggetto può espirare durante l'espirazione forzata dopo il respiro più profondo possibile. Di grande importanza pratica è la variazione del volume espiratorio forzato nel primo secondo (CVF). Per determinare la FVC sullo spirogramma dal punto zero corrispondente all'inizio dell'espirazione, viene posato orizzontalmente un segmento di 1 s (pari a 1 s). Dalla fine del segmento, una perpendicolare scende al punto di intersezione con FZhEL, il cui valore è FZhEL. Se la parte superiore dello spirogramma FVC si trova all'intersezione della linea orizzontale tracciata attraverso la parte superiore della FVC e la continuazione verso l'alto della sezione rettilinea della curva espiratoria forzata. Il valore effettivo di FVC viene confrontato con il dovuto FVC, per il quale viene utilizzata l'equazione di regressione: Ragazzi: DFVC (l / s) \u003d 3,78 x lunghezza del corpo (m) - 3,18; ragazze: DFZhEL (l / s) \u003d 3,30 x lunghezza del corpo (m) - 2,79.

La CVV normale è almeno il 70% della CV reale. Una diminuzione della FVC è caratteristica delle malattie accompagnate da alterata pervietà bronchiale (asma bronchiale, forme comuni polmonite cronica).

Volume respiratorio minuto (MOD) - la quantità di aria espirata e inalata dal soggetto in 1 minuto. MOD è il prodotto della frequenza respiratoria e del volume corrente (TO). Con la respirazione uniforme, per calcolare il DO medio, vengono tracciate linee attraverso tutte le parti superiori e basi dei denti dello spirogramma e la distanza tra loro viene misurata verticalmente. Le cime delle uscite sull'SG formano il cosiddetto "livello di espirazione calma". In caso di respirazione irregolare e aritmica, la MOD viene misurata determinando la profondità di ogni respiro per 2-3 minuti, i risultati vengono sommati e divisi per il numero di minuti. La MOD effettiva viene confrontata con il valore corretto, determinato dalla tabella. 11 o il valore proprio di MOD (DMOD) viene calcolato direttamente dallo scambio principale secondo la formula DMOD \u003d 00 / 7,07 x KIO 2 dove 00 è lo scambio principale (secondo la tabella Garissa-Benedetto); 7,07 - coefficiente; KIO 2 - coefficiente di ossigeno utilizzato. Una caratteristica della MOD nei bambini è la sua variabilità con l'età e la labilità degli indicatori.

Massima ventilazione dei polmoni - (MVL) la quantità massima di aria che può essere ventilata dai polmoni in un minuto. MVL si ottiene moltiplicando la profondità media del respiro per il numero di respiri al minuto oppure, utilizzando uno spirogramma, si calcola la somma dei valori dei denti per 10 secondi, quindi, secondo la scala della scala, si ricalcola il risultato quantità in litri e determinare il volume di MVL in un minuto. Il valore effettivo dell'MVL viene confrontato con il valore proprio (DMVL), determinato secondo la tabella 11. Il rapporto tra l'MVL effettivo nei bambini e quello dovuto non deve superare il 100 ± 20%.

Di valore pratico è la determinazione dell'indicatore della velocità dell'aria, che consente di giudicare la natura dei disturbi della ventilazione. L'indicatore di velocità dell'aria (PSV) si trova con la formula:

MPV \u003d MVL (% di DMVL) / VC (% di VC)

Se PRV è superiore a uno, predominano i disturbi della ventilazione restrittiva, se inferiore a uno - quelli ostruttivi.

Riserva di ventilazione, riserva respiratoria - la differenza tra MVL e MOD - mostra quanto la ventilazione può aumentare. Il rapporto tra riserva e MVL, espresso in percentuale, è uno dei preziosi indicatori dello stato funzionale della respirazione esterna. Normalmente, la riserva respiratoria è dell'85-90% della MVL. Diminuisce con insufficienza respiratoria al 50-55% di MVL. La norma a 7 anni è 36,4; a 10 anni - 43,7 litri; a 12 anni - 56,3 litri; a 15 anni - 69,6 litri.

Polmonite. semplice e metodo disponibile studi di pervietà bronchiale. Con l'aiuto di esso, vengono determinate le velocità volumetriche del movimento dell'aria all'ingresso e all'espirazione. Questo studio richiede la partecipazione attiva del paziente, quindi viene effettuato solo nei bambini in età scolare.

A seconda dell'età del bambino, viene selezionato il diametro del tubo. Lo studio di solito inizia con un tubo con un foro di 20 mm e, solo dopo essersi accertati che la potenza in ingresso e in uscita sia piccola, continua lo studio con un tubo con un foro di 10 mm. Il soggetto, stringendo saldamente la punta del tubo di respirazione con le labbra, espira il più rapidamente possibile nel tubo. L'interruttore sul dispositivo dovrebbe essere in posizione di "espirazione" e il naso chiuso con una clip nasale. Quindi passano a studiare "l'ispirazione" e registrano l'ispirazione più veloce possibile. Gli studi vengono ripetuti 3-4 volte e il calcolo viene eseguito in base all'indicatore massimo. I dati ottenuti pneumotacometria confrontati con i valori corretti.

Deviazioni ammissibili dei singoli indicatori di pneumotacometria dai valori corretti ± 20%. Diminuzione della potenza espiratoria.

La broncospirografia è un cambiamento nei volumi polmonari e altri indicatori della respirazione esterna di ciascun polmone. Lo spirografo SG-1 m è conveniente per questo studio.Una strumentazione aggiuntiva richiesta per la broncospirografia è un tubo a doppio lume per l'intubazione separata del bronco principale destro e sinistro. Questo studio viene eseguito in anestesia locale per bambini di età superiore ai 7 anni, dopo che il bambino è stato precedentemente abituato all'attrezzatura e all'ambiente in laboratorio per diversi giorni. Dopo aver verificato la tenuta, la respirazione esterna viene registrata con il tubo nella trachea e quindi in sequenza in ciascuno dei bronchi.

Per ciascun polmone vengono calcolati MOD, VC e altri indicatori e viene calcolata anche la quota di partecipazione alla respirazione di ciascun polmone in percentuale. normale a riposo polmone destro esegue circa il 55% della funzione totale, la sinistra - 45%. La broncospirografia consente di identificare il grado di compromissione polmonare, valutare. loro riserve funzionali.

Scambio di gas polmonare. Per determinare lo scambio di gas polmonare, studiare:

1. assorbimento di ossigeno (PO2) - la quantità di ossigeno che viene assorbita nei polmoni in 1 minuto.

Nella spirografia (PO 2), l'apporto di ossigeno è determinato dalla curva di registrazione. Allo stesso tempo, viene mantenuto un volume costante di ossigeno sotto la campana dello spirografo grazie all'apporto di ossigeno man mano che viene assorbito: sotto la seconda campana c'è l'ossigeno, diminuisce man mano che viene assorbito, il volume di ossigeno sotto questa campana diminuisce, che viene registrato su carta dalla curva di assorbimento di ossigeno. Negli spirogrammi senza apporto automatico di ossigeno, man mano che viene assorbito, la quantità di gas sotto il tappo dello spirografo diminuisce: il record dello spirogramma è obliquo.

Conoscendo la scala della scala dello spirografo e la velocità della carta, dal numero di mm di cui è aumentato lo spirogramma o la curva di assorbimento di ossigeno, è possibile determinare la quantità di ossigeno assorbita in 1 minuto. Valori normali l'assorbimento di ossigeno al minuto è a 4-6 anni - 100 ml: 6-8 anni - 115 ml: a 9-10 anni - 140 ml: a 11-13 anni - 170 ml: negli adulti - circa 22 ml.

Prova Stange- determinazione del tempo di massima trattenuta del respiro dopo 3 respiri profondi.

Età, anni Durata della trattenuta del respiro, sec.

Test del respiro di espirazione(Test Gencha). In questo test, il bambino fa tre respiri profondi e, su un quarto respiro incompleto, trattiene il respiro, trattenendosi il naso con le dita. Nei bambini sani, il tempo di ritardo è di 12-15 s. Nei bambini con patologia degli organi respiratori e circolatori, la durata della trattenuta del respiro è ridotta di oltre il 50%.

Il metodo di esame degli organi respiratori comprende: interrogatorio, anamnesi, esame, palpazione, percussione, auscultazione, strumentale e metodi di laboratorio ricerca. Quando interrogano i genitori o un bambino malato, scoprono se c'è un naso che cola e la sua natura. Lo scarico dal naso può essere mucoso, muco-purulento con morbillo, influenza, malattie da adenovirus, sinusite: sieroso o muco-sieroso - con rinite allergica, infezioni virali respiratorie acute: sanguinolente - quando entra un corpo estraneo, sifilide, difterite nasale.

La tosse è uno dei principali segni di danno all'apparato respiratorio e quindi è necessario scoprire la presenza della tosse e la sua natura. Maleducato tosse che abbaia, "come in una botte", simile all'abbaiare di un cane, capita con la laringite, con la vera groppa. Tosse secca e dolorosa con faringite, tracheite, nella fase iniziale della bronchite. Quando la bronchite si risolve, la tosse si bagna e l'espettorato inizia a separarsi. Breve, tosse dolorosa- con pleurite. Attacchi di tosse, con tramonto e riprese - con pertosse. Tosse spasmodica bitonale, che ha un tono di base ruvido e un 2° tono musicale sonoro, alto con aumento dei linfonodi bronchiali (dipende dall'irritazione della zona della tosse vicino alla biforcazione della trachea da parte dei linfonodi ingrossati).

Quando si interroga, è importante scoprire se si è verificato un aumento della temperatura. Ci sarebbero brividi, chiedere informazioni sull'espettorato (la sua quantità, natura e colore), mancanza di respiro, - quando appare (a riposo, durante lo sforzo fisico), la presenza di attacchi di asma. Se c'erano malattie polmonari che hanno preceduto il presente e il grado di guarigione da esse. Grande valore nella diagnosi lesioni polmonari acquisisce chiarimenti sul contatto con i malati di tubercolosi in famiglia.

Ispezione. Durante un esame generale di un bambino, di solito è facile notare una serie di segni che danno motivo di sospettare un danno all'apparato respiratorio. Questi sintomi includono un naso che cola. È necessario prestare attenzione alla natura dello scarico dal naso. Mucoso o mucopurulento nel catarro della tomaia vie respiratorie, SARS, morbillo, con una miscela di sangue nella difterite del naso, si verifica una secrezione sana da una narice con un corpo estraneo nei passaggi nasali. Nei bambini piccoli, agli angoli della bocca, sotto la lingua, puoi notare la polmonite scarico schiumoso. Il verificarsi di questo sintomo è spiegato dalla penetrazione dell'essudato infiammatorio dai polmoni e dal tratto respiratorio nella cavità orale. La cianosi nelle malattie dell'apparato respiratorio è pronunciata o limitata solo alla regione del triangolo nasolabiale, aggravata dal pianto e dal pianto del bambino. Un altro segno che viene alla luce durante l'esame è il gonfiore delle ali del naso, che indica il lavoro dei topi respiratori ausiliari, con cui il bambino intensifica in qualche modo il respiro e in una certa misura compensa la mancanza d'aria. All'esame, prestare attenzione alla voce del bambino, che spesso cambia con danni alla laringe e corde vocali.

Si osserva una voce rauca all'afonia con infiammazione delle corde vocali con vera groppa. Una voce nasale si verifica quando naso che cola cronico, adenoidi, tonsillite, palatoschisi, ascesso faringeo posteriore e paralisi del palato molle dopo difterite.

La dispnea inspiratoria è la difficoltà di inalazione, osservata con restringimento e spasmo del tratto respiratorio superiore. Retrazione clinicamente manifestata all'ingresso della regione epigastrica, spazi intercostali, spazi sopraclavicolari, fossa giugulare e tensione delle ali del naso.

Dispnea espiratoria - difficoltà ad uscire, l'espirazione è lenta, a volte con un fischio, con la partecipazione dei muscoli addominali. Si osserva con una diminuzione dell'elasticità del tessuto polmonare: enfisema, asma bronchiale, bronchiolite.

Dispnea mista: difficoltà in entrambe le fasi della respirazione. La respirazione di solito aumenta. Si osserva con varie lesioni dei bronchi, dei polmoni e della pleura, flatulenza, ascite, con malattie cardiache accompagnate da congestione nella circolazione polmonare.

Respiro corto chic: ansimante espiratorio, dipende dalla compressione della radice del polmone, della parte inferiore della trachea e dei bronchi dell'articolazione dell'anca da parte di infiltrati o ghiandole ingrossate.

Una diminuzione della frequenza respiratoria - bradipnea - è rara nei bambini. Ad esempio: quando coma, avvelenamento da oppio, con aumento della pressione intracranica (tumori cerebrali).

Cambiamento nel ritmo della respirazione. Il ritmo della respirazione nei bambini è caratterizzato da una notevole variabilità. I movimenti respiratori meno profondi sono sostituiti da quelli più profondi, ciò è dovuto all'insufficienza funzionale legata all'età della regolazione centrale della respirazione.

I disturbi del ritmo peculiari sono conosciuti con i nomi: Cheyne - Stokes, Biot, Kussmaul. I primi due tipi sono caratterizzati da movimenti respiratori intermittenti.

Durante la respirazione Cheyne-Stokes, dopo una pausa, la respirazione riprende, la sua profondità aumenta ad ogni respiro, e il ritmo accelera, raggiungendo un massimo, la respirazione inizia gradualmente a rallentare, diventa superficiale e, infine, si ferma di nuovo per qualche tempo.

La respirazione di Biot differisce dalla respirazione di Cheyne-Stokes solo per il fatto che i movimenti respiratori prima e dopo la pausa terminano e iniziano non gradualmente, ma immediatamente. La respirazione di Cheyne-Stokes si verifica nella meningite, nell'encefalite, in caso di avvelenamento da morfina, oppio, veronal e in gravi intossicazioni.

La respirazione biotiana si verifica in malattie che causano acute o insufficienza cronica circolazione cerebrale. La respirazione accelera e si approfondisce con dispepsia tossica nei bambini, con vomito acetonemico e con coma. Tale respiro è chiamato "il respiro di un animale braccato" o il respiro di Kussmaul. È caratterizzato non solo da un aumento dei movimenti respiratori, ma anche dall'assenza di una pausa normale. La respirazione accelera, ma diventa superficiale in tutti i casi associati a un'inspirazione profonda dolorosa, indicando lesioni della pleura. Rara respirazione superficiale si verifica con una forte depressione del centro, con enfisema, un forte restringimento della glottide e della trachea. Ad alta temperatura, grave anemia, la respirazione diventa frequente e profonda.

Quando si esamina il torace, è necessario prestare attenzione alla forma del torace. I cambiamenti patologici nella forma del torace ne includono varie deformazioni nel rachitismo; gonfiore enfisematoso dei polmoni - a forma di botte; retrazione del torace su un lato (polmonite cronica) La levigatezza dello spazio intercostale si osserva con pleurite essudativa. Con la pleurite, c'è un arretrato del torace nell'atto di respirare sul lato colpito.

Palpazione. L'ispessimento della piega cutanea sul lato malato si osserva con pleurite essudativa (sintomo di N.F. Filatov). Il dolore toracico è osservato:

Nei processi infiammatori nei tessuti molli del torace.

Con danni ai muscoli intercostali.

Con danni ai nervi intercostali.

Con danni alle costole e allo sterno.

1. Il tremore della voce aumenta quando i polmoni (lobo o segmento) diventano senz'aria: polmonite crouposa, tubercolosi, compressione dei polmoni per accumulo di liquidi nella cavità pleurica. Si verifica un indebolimento del tremore della voce; con obesità, con blocco completo del lume bronchiale da parte di un tumore, un corpo estraneo.

Percussione. Con cambiamenti patologici nei polmoni, la percussione comparativa rivelerà un suono di percussione diseguale nelle parti simmetriche del torace.

1. L'opacità del suono delle percussioni si osserva nelle seguenti condizioni:

con infiammazione dei polmoni durante il periodo in cui il lume degli alveoli e dei piccoli bronchi è pieno di essudato infiammatorio;

con emorragie nel tessuto polmonare;

con ampi cambiamenti cicatriziali nei polmoni;

con atelettasia dei polmoni;

2. Educazione nei polmoni del tessuto airless:

con tumori;

Con un ascesso polmonare;

Con l'accumulo di liquido nella cavità pleurica.

Con la pleurite essudativa, se il liquido non riempie l'intero spazio pleurico, è possibile determinare la linea Elissa-Damoise-Sokolov: il limite superiore dell'ottusità con il punto più alto lungo la linea ascellare posteriore. Da qui entra e scende. La linea corrisponde al livello massimo di fluido stazionario ed è formata dallo spostamento dei polmoni alla radice con versamento. Sul lato colpito con pleurite essudativa, una timpanite accorciata può essere determinata sotto forma di un triangolo sopra l'essudato (triangolo di Garland). Corrisponde alla posizione del polmone compresso. I suoi confini sono: la linea dell'ipotenusa Sokolov - Damoiseau gambe - la colonna vertebrale e la linea abbassata dal punto più alto della linea Sokolov - Damuazo alla colonna vertebrale. Dietro, sul lato sano, a causa dello spostamento del mediastino, si forma una sede di ottusità del suono della percussione, a forma di rettangolo. Questo è il cosiddetto triangolo Rauchfus-Grocko. Una delle sue gambe è la linea della colonna vertebrale, la seconda è il bordo inferiore di un polmone sano, l'ipotenusa è la continuazione della linea di Damuazo verso il lato sano.

In alcuni casi, il suono prodotto dalle percussioni ha un tono forte e risonante, comunemente indicato come suono timpanico.

Il suono timpanico si verifica:

Con la formazione di cavità contenenti aria;

Nel tessuto polmonare con fusione purulenta di tessuto polmonare (vuoto ascesso polmonare, carie tumorale);

bronchiectasie;

pneumotorace;

Con enfisema.

Il suono della scatola - un forte suono di percussione che si verifica quando si colpisce la scatola - si verifica con l'enfisema, con un aumento dell'ariosità dei polmoni.

Su una cavità polmonare molto ampia e dalle pareti lisce, il suono della percussione sarà timpanico, ricordando il suono del metallo che colpisce. Tale suono è chiamato suono metallico di percussione. Se una cavità così grande si trova superficialmente e comunica con il bronco attraverso un'apertura stretta, il suono della percussione sopra di essa acquisisce un'ombra silenziosa e particolare, "il suono di una pentola incrinata".

La percussione può determinare l'aumento dei linfonodi situati nella biforcazione della trachea, del mediastino anteriore, della radice del polmone.

Sintomo Koranyi: la percussione diretta viene effettuata lungo i processi spinosi, a partire da 7-8 vertebre toraciche dal basso verso l'alto. Normalmente si ottiene un'ottusità del suono della percussione sulla seconda vertebra toracica nei bambini piccoli, sulla quarta vertebra toracica nei bambini più grandi. In questo caso, il sintomo di Koranyi è considerato negativo. Se c'è ottusità al di sotto delle vertebre indicate, il sintomo è considerato positivo e indica un aumento dei linfonodi della biforcazione.

Sintomo della coppa di Philosophov: la forte percussione viene eseguita nel primo e nel secondo spazio intercostale su entrambi i lati verso lo sterno (il dito plessimetro è parallelo allo sterno). Normalmente, l'ottusità si nota sullo sterno. In questo caso, il sintomo è considerato negativo. Se c'è ottusità lontano dallo sterno, il sintomo è positivo e indica un aumento dei linfonodi situati nel mediastino anteriore.

Il sintomo di Arkavin: la percussione viene eseguita lungo le linee ascellari anteriori dal basso verso l'alto verso le ascelle. Normalmente non si osserva un accorciamento (il sintomo è negativo). In caso di aumento dei linfonodi broncopolmonari si nota un accorciamento del suono della percussione, il sintomo è considerato positivo (ricordiamo che se il plessimetro da dito viene posizionato sul bordo del muscolo grande pettorale, otterremo un'ottusità del suono delle percussioni, che può essere erroneamente considerato un sintomo positivo di Arkavin). In condizioni patologiche, i confini dei polmoni possono cambiare.

I bordi inferiori dei polmoni cadono a causa di un aumento del volume polmonare (enfisema, gonfiore acuto dei polmoni) oa causa della bassa posizione del diaframma - con una forte discesa organi addominali e abbassamento della pressione intra-addominale, nonché paralisi del nervo vago.

I bordi inferiori dei polmoni si alzano quando:

una diminuzione dei polmoni dovuta alle loro rughe più spesso da un lato nei processi infiammatori cronici, nonché alla paralisi del nervo vago.

Quando si spingono indietro i polmoni con liquido pleurico o gas, o si spinge il diaframma a causa di un aumento della pressione intra-addominale, si spinge il diaframma verso l'alto da uno o un altro organo o fluido (flatulenza, ascite, fegato o milza ingrossati, gonfiore dell'addome cavità).

La diminuzione della mobilità dei bordi polmonari è dovuta a:

perdita di elasticità del tessuto polmonare (enfisema nell'asma bronchiale);

raggrinzimento del tessuto polmonare;

condizione infiammatoria o edema del tessuto polmonare:

la presenza di aderenze tra i fogli pleurici.

La cessazione completa della mobilità si verifica quando:

riempimento della fascia pleurica con liquido (pleurite, idrotorace) o gas (pneumotorace).

Occlusione completa della cavità pleurica

Con paralisi del diaframma

Auscultazione

La respirazione anforica è una respirazione bronchiale forte che ha una connotazione musicale speciale. Si verifica durante l'ascolto in cavità con pareti lisce (caverne, bronchiectasie, ecc.).

I sibili sono rumori aggiuntivi e si formano quando le secrezioni, il muco, ecc. si muovono o fluttuano nelle vie aeree. I sibili sono asciutti e bagnati.

Il respiro sibilante a secco si verifica quando un segreto viscoso si accumula sulla superficie della mucosa bronchiale, fischiano o ronzano in natura.

Il respiro sibilante secco si verifica a causa della formazione di fili di muco sulla superficie dei bronchi. Durante le escursioni respiratorie, questi fili sono mossi da una corrente d'aria come le corde di uno strumento musicale. In altri casi, le mucose gonfie dei bronchi incontrano una stretta resistenza, il che crea la possibilità per l'origine dei suoni, simile a come si produce il fischio con le labbra piegate.

Rantoli secchi: fischi - alti, alti e bassi, bassi, più musicali. I primi sono più comuni, con restringimento dei bronchi, specialmente quelli piccoli, i secondi - dalle fluttuazioni dell'espettorato denso, specialmente nei bronchi grandi (che danno risonanza). Nella formazione di rantoli secchi, quindi, il fluido non gioca un ruolo. Sono caratterizzati da incostanza e variabilità. Incontra laringite, faringite, bronchite, enfisema, asma.

rantoli umidi - sono formati dal passaggio dell'aria attraverso il liquido. Sembrano una fiducia sale da tavola in caso di fuoco o scoppio di bolle d'aria, se quest'ultima viene soffiata attraverso un tubo di vetro di ampio diametro si ottengono bolle grandi; se viene preso un tubo stretto, allora piccole. Il segreto bronchiale, che si accumula nei bronchi di varie dimensioni, fino al passaggio agli alveoli, a causa del flusso d'aria in essi contenuto durante l'inalazione e l'espirazione, dà l'impressione acustica di scoppiare bolle d'aria. Ci sono rantoli umidi gorgoglianti grandi, medi e piccoli, i primi si verificano nei bronchi grandi, nelle bronchiectasie, nelle caverne: piccoli - si verificano nei rami dei bronchi più piccoli: medi - nei bronchi di medie dimensioni. Piccoli rantoli gorgoglianti sono più gravi di grandi gorgogliamenti perché la comparsa di piccoli rantoli gorgoglianti indica che processo infiammatorio passa al tessuto polmonare (focolai broncopolmonari).

È necessario prestare attenzione alla sonorità dei bei rantoli gorgoglianti. I rantoli gorgoglianti sonori sono associati all'infiltrazione del tessuto polmonare. Grandi rantoli gorgoglianti, di solito un sintomo meno grave, in singoli casi sono anche di grande importanza. Ciò accade nei casi del loro aspetto in luoghi dove non ci sono grandi bronchi. Se tali rantoli appaiono isolati in una delle cime, questo fa pensare a una cavità. La comparsa di tale respiro sibilante nel lobo inferiore è un sintomo di una cavità o di una bronchiectasie. Negli stadi iniziali e con la risoluzione della polmonite crouposa, con alcune forme di infiltrazione tubercolare, con edema polmonare incipiente, con infarto polmonare, vengono chiamati crepitii peculiari "sibili" molto piccoli.

Il crepitio si verifica a causa dell'adesione delle pareti aderenti degli alveoli con modifica infiammatoria sotto l'influenza dell'aria che entra in esse quando inalata. Crepitus si sente solo sull'ispirazione. A casi rari crepitus si sente durante l'espirazione. Ciò si osserva se alcune aree polmonari, a causa dell'infiltrazione o della fissazione con cordoni pleurici, sono distribuite peggio di quanto le aree vicine siano più sane e parte degli alveoli polmonari si riempie di aria durante l'espirazione.

Nei bambini dei primi mesi di vita, il respiro sibilante è spesso udito con grande difficoltà a causa della debole escursione del torace.

Il rumore di attrito della pleura si verifica quando gli strati viscerali e parietali della pleura vengono strofinati e si sente solo in condizioni patologiche:

1. con infiammazione della pleura, quando è coperta da fibrina o focolai di infiltrazione su di essa, che porta a irregolarità, rugosità della superficie pleurica;

2. formazione a seguito di aderenze di fili di tessuto connettivo grossolano e strati di fibrina;

3. eruzione cutanea sulla superficie pleurica dei nodi tumorali;

4. grave disidratazione del corpo (enterocolite acuta). Il suono del rumore di attrito pleurico è secco, intermittente, auscultato durante l'inalazione e l'espirazione e di solito aumenta con la pressione con uno stetoscopio.

In condizioni di compattazione polmonare o quando ci sono cavità nei polmoni, la voce si sente così bene che si possono distinguere le singole parole.

Broncofonia aumentata visto con infiltrativo compattazione del polmone, atelettasia. Al di sopra delle caverne e delle cavità bronchiettatiche, se il bronco adduttore non è ostruito, anche la broncofonia è forte e ha una sfumatura metallica. Con la compattazione del tessuto polmonare, la broncofonia è migliorata grazie a una migliore conduzione della voce e, con le cavità, alla risonanza. Con un aumento dei linfonodi bronchiali, appare un sintomo di D "Espina - ascoltando il discorso sussurrato e la respirazione bronchiale al di sotto di 1 vertebra toracica lungo la colonna vertebrale.

Indebolimento della broncofonia osservato nei bambini obesi e con un buon sviluppo dei muscoli del cingolo scapolare superiore. In condizioni patologiche, la broncofonia indebolita è determinata dalla presenza di liquido nella cavità pleurica (pleurite da versamento, idrotorace) e nell'aria (pneumotorace).

Determinare i confini dei polmoni è di grande importanza per la diagnosi di molte condizioni patologiche. La capacità di percussione di rilevare lo spostamento degli organi del torace in una direzione o nell'altra consente già nella fase di esame del paziente senza l'uso di metodi aggiuntivi studi (in particolare radiografie) per sospettare la presenza di una certa malattia.

Come misurare i bordi dei polmoni?

Naturalmente, è possibile utilizzare metodi diagnostici strumentali, eseguire una radiografia e utilizzarla per valutare la posizione dei polmoni rispetto alla struttura ossea, tuttavia è meglio farlo senza esporre il paziente alle radiazioni.

La determinazione dei confini dei polmoni nella fase di esame viene effettuata con il metodo della percussione topografica. Cos'è? Le percussioni sono uno studio basato sull'identificazione dei suoni che si verificano quando si tocca la superficie del corpo umano. Il suono cambia a seconda dell'area in cui si svolge lo studio. Su organi parenchimali (fegato) o muscoli, risulta essere sordo, su organi cavi (intestino) - timpanico e su polmoni pieni d'aria acquisisce un suono speciale (suono di percussione polmonare).

Questo studio è condotto come segue. Una mano è posizionata con un palmo sull'area di studio, due o un dito della lancetta dei secondi colpisce il dito medio della prima (plessimetro), come un martello su un'incudine. Di conseguenza, puoi ascoltare una delle opzioni per il suono delle percussioni, che è già stata menzionata sopra.

La percussione è comparativa (il suono viene valutato in aree simmetriche del torace) e topografica. Quest'ultimo è progettato solo per determinare i confini dei polmoni.

Come condurre le percussioni topografiche?

Il plesimetro a dito viene impostato sul punto da cui inizia lo studio (ad esempio, quando si determina il bordo superiore del polmone lungo la superficie anteriore, inizia sopra la parte centrale della clavicola), quindi si sposta nel punto in cui questo la misurazione dovrebbe terminare approssimativamente. Il confine è definito nell'area in cui il suono della percussione polmonare diventa sordo.

Il dito-plesimetro per comodità di ricerca dovrebbe trovarsi parallelo al bordo desiderato. Il passo di spostamento è di circa 1 cm La percussione topografica, in contrasto con la comparativa, viene eseguita toccando delicatamente (silenzioso).

Limite superiore

La posizione delle cime dei polmoni viene valutata sia anteriormente che posteriormente. Sulla superficie anteriore del torace, la clavicola funge da guida, sul retro - la settima vertebra cervicale (ha un lungo processo spinoso, grazie al quale può essere facilmente distinto dalle altre vertebre).

I bordi superiori dei polmoni si trovano normalmente come segue:

• Anteriormente sopra il livello della clavicola di 30-40 mm.
• Dietro, di solito allo stesso livello della settima vertebra cervicale.

La ricerca dovrebbe essere fatta in questo modo:

1. Dalla parte anteriore, il dito plessimetro viene posizionato sopra la clavicola (circa nella proiezione del suo centro), quindi spostato verso l'alto e verso l'interno fino a quando il suono della percussione diventa sordo.
2. Dietro, lo studio parte dal centro della spina dorsale della scapola, quindi il plessimetro da dito si sposta verso l'alto in modo da trovarsi sul lato della settima vertebra cervicale. Le percussioni vengono eseguite finché non appare un suono sordo.

Spostamento dei bordi superiori dei polmoni

Lo spostamento verso l'alto dei bordi si verifica a causa dell'eccessiva ariosità del tessuto polmonare. Questa condizione è tipica dell'enfisema, una malattia in cui le pareti degli alveoli sono eccessivamente tese e, in alcuni casi, la loro distruzione con la formazione di cavità (tori). I cambiamenti nei polmoni con enfisema sono irreversibili, gli alveoli si gonfiano, la capacità di collassare si perde, l'elasticità è fortemente ridotta.

Anche i bordi dei polmoni umani (in questo caso i bordi dell'apice) possono spostarsi verso il basso. Ciò è dovuto a una diminuzione dell'ariosità del tessuto polmonare, una condizione che è un segno di infiammazione o delle sue conseguenze (proliferazione del tessuto connettivo e increspatura del polmone). I bordi dei polmoni (superiori), situati al di sotto del livello normale, sono un segno diagnostico di patologie come la tubercolosi, la polmonite, la pneumosclerosi.

Linea di fondo

Per misurarlo, è necessario conoscere le principali linee topografiche del torace. Il metodo si basa sul movimento delle mani del ricercatore lungo le linee indicate dall'alto verso il basso fino a quando il suono della percussione polmonare diventa sordo. Dovresti anche sapere che il bordo del polmone anteriore sinistro non è simmetrico a quello destro per la presenza di una tasca per il cuore.

Dalla parte anteriore, i bordi inferiori dei polmoni sono determinati lungo la linea che passa lungo la superficie laterale dello sterno, nonché lungo la linea che scende dal centro della clavicola.

Dal lato, tre linee ascellari sono importanti punti di riferimento: anteriore, medio e posteriore, che iniziano rispettivamente dal bordo anteriore, dal centro e dal bordo posteriore dell'ascella. Dietro il bordo dei polmoni è determinato rispetto alla linea discendente dall'angolo della scapola e alla linea situata sul lato della colonna vertebrale.

Spostamento dei bordi inferiori dei polmoni

Va notato che nel processo di respirazione, il volume di questo organo cambia. Pertanto, i bordi inferiori dei polmoni sono normalmente spostati di 20-40 mm su e giù. Un cambiamento persistente nella posizione del confine indica un processo patologico nel torace o nella cavità addominale.

I polmoni sono eccessivamente ingrossati con enfisema, che porta a uno spostamento bilaterale verso il basso dei bordi. Altre cause possono essere l'ipotensione del diaframma e un pronunciato prolasso degli organi addominali. Il limite inferiore si sposta verso il basso da un lato nel caso di espansione compensatoria di un polmone sano, quando il secondo è in uno stato collassato a seguito, ad esempio, di pneumotorace totale, idrotorace, ecc.

I bordi dei polmoni di solito si spostano verso l'alto a causa del raggrinzimento di quest'ultimo (pneumosclerosi), una caduta del lobo a causa dell'ostruzione del bronco e l'accumulo di essudato nella cavità pleurica (a causa del quale il polmone collassa e viene premuto contro la radice). Condizioni patologiche nella cavità addominale possono anche spostare i confini polmonari verso l'alto: ad esempio, accumulo di liquido (ascite) o aria (con perforazione di un organo cavo).

I bordi dei polmoni sono normali: tabella

Limiti inferiori in un adulto
Campo di studi	Polmone destro	Polmone sinistro
Linea sulla superficie laterale dello sterno	5 spazio intercostale
Linea discendente dal centro della clavicola
Linea originata dal margine anteriore dell'ascella
Una linea dal centro dell'ascella
Linea dal bordo posteriore dell'ascella
Linea al lato della colonna vertebrale	11 vertebre toraciche	11 vertebre toraciche

La posizione dei bordi polmonari superiori è descritta sopra.

Il cambiamento nell'indicatore a seconda del fisico

Nell'astenia, i polmoni sono allungati in direzione longitudinale, quindi spesso cadono leggermente al di sotto della norma generalmente accettata, terminando non sulle costole, ma negli spazi intercostali. Per gli iperstenici, invece, è caratteristica una posizione più alta del bordo inferiore. I loro polmoni sono larghi e di forma appiattita.

Come si trovano i confini polmonari in un bambino?

A rigor di termini, i confini dei polmoni nei bambini corrispondono praticamente a quelli di un adulto. Le cime di questo organo nei bambini che non hanno ancora raggiunto età prescolare, non sono definiti. Successivamente, vengono rilevati davanti a 20-40 mm sopra il centro della clavicola, dietro - a livello della settima vertebra cervicale.

La posizione dei limiti inferiori è discussa nella tabella seguente.

Bordi dei polmoni (tabella)
Campo di studi	Età fino a 10 anni	Età superiore a 10 anni
Una linea dal centro della clavicola	A destra: 6 coste	A destra: 6 coste
Linea proveniente dal centro dell'ascella	A destra: 7-8 coste A sinistra: 9 coste	A destra: 8 coste A sinistra: 8 coste
Linea discendente dall'angolo della scapola	A destra: 9-10 coste A sinistra: 10 coste	A destra: 10° costola A sinistra: 10 coste

Le ragioni dello spostamento dei bordi polmonari nei bambini verso l'alto o verso il basso rispetto ai valori normali sono le stesse degli adulti.

Come determinare la mobilità del bordo inferiore dell'organo?

È già stato detto sopra che durante la respirazione, i limiti inferiori si spostano rispetto ai valori normali a causa dell'espansione dei polmoni all'inspirazione e diminuiscono all'espirazione. Normalmente, tale spostamento è possibile entro 20-40 mm verso l'alto dal bordo inferiore e la stessa quantità verso il basso.

La determinazione della mobilità viene effettuata lungo tre direttrici principali a partire dal centro della clavicola, dal centro dell'ascella e dall'angolo della scapola. Lo studio si svolge come segue. Innanzitutto, viene determinata la posizione del bordo inferiore e viene tracciato un segno sulla pelle (puoi usare una penna). Quindi al paziente viene chiesto di fare un respiro profondo e trattenere il respiro, dopodiché viene nuovamente trovato il limite inferiore e viene tracciato un segno. Infine, viene determinata la posizione del polmone durante la massima espirazione. Ora, concentrandoci sui segni, si può giudicare come il polmone è spostato rispetto al suo bordo inferiore.

In alcune malattie, la mobilità polmonare è notevolmente ridotta. Ad esempio, ciò si verifica con aderenze o una grande quantità di essudato nelle cavità pleuriche, perdita di elasticità nei polmoni con enfisema, ecc.

Difficoltà nella conduzione delle percussioni topografiche

Questo metodo di ricerca non è facile e richiede determinate abilità, e ancor meglio - esperienza. Le difficoltà che sorgono nella sua applicazione sono solitamente associate a una tecnica di esecuzione impropria. Riguardo caratteristiche anatomiche che possono creare problemi per il ricercatore, principalmente grave obesità. In generale, è più facile eseguire percussioni sull'astenia. Il suono è chiaro e forte.

Cosa bisogna fare per determinare facilmente i confini del polmone?

1. Sapere esattamente dove, come ed esattamente quali confini cercare. Un buon background teorico è la chiave del successo.
2. Passa da un suono chiaro a uno sordo.
3. Il dito del plessimetro dovrebbe trovarsi parallelo al bordo definito, ma muoversi perpendicolarmente ad esso.
4. Le mani dovrebbero essere rilassate. Le percussioni non richiedono uno sforzo significativo.

E, naturalmente, l'esperienza è molto importante. La pratica crea fiducia in se stessi.

Ricapitolare

Le percussioni sono un metodo diagnostico di ricerca molto importante. Fa molti sospetti condizioni patologiche organi del torace. Deviazione dei confini dei polmoni dai valori normali, mobilità ridotta del bordo inferiore - sintomi di alcuni malattie gravi, la cui diagnosi tempestiva è importante per un trattamento adeguato.

Dipartimento di Malattie da Bambini con un corso di infezioni da bambini.

Esame finale.

Esame clinico dell'obiettivo strutturato dell'OSCE

Disciplina

"Malattie infantili"

Studenti del 4° anno circa/m facoltà.

Uch. anno.

L'ordine e la sequenza delle fasi OSKE.

Esempi di risposte.

Fase 1

Metodo di percussione del cuore nei bambini

(determinazione dei confini dell'ottusità cardiaca).

Con la percussione diretta con le palpazioni piegate, non devono essere usati due o tre, ma un solo dito a percussione, e con la percussione indiretta con un dito sul dito, applicare un plessimetro con una sola falange e percussione lungo la superficie posteriore di 1 falange. Questo crea una certa flessione del dito del plessimetro. Per la percussione del bordo sinistro del cuore nei neonati e nei bambini con cuore ingrossato, esiste solo un modo relativamente accurato: la cosiddetta ortopercussione, ad es. percussione rigorosamente sul piano sagittale. Per tale percussione, il dito plesimetrico sull'arco di transizione della superficie anteriore del torace a quella laterale viene premuto contro la superficie non dall'intero piano del polpastrello, ma solo dalla superficie laterale, e il dito a percussione colpisce il dito plesimetrico rigorosamente in direzione anteroposteriore.

Fase 2

Tecnica di auscultazione cardiaca:

L'auscultazione del cuore viene eseguita in un bambino calmo in varie posizioni: sdraiato sulla schiena, sdraiato sul fianco sinistro, in piedi. L'auscultazione viene eseguita al culmine dell'inspirazione trattenendo il respiro e con l'espirazione completa. L'ordine di ascoltare il cuore:

1. vertice del cuore valvola mitrale);
2. la base del cuore (2° spazio intercostale a destra - l'aorta);
3. la base del cuore (2° spazio intercostale a sinistra - arteria polmonare);
4. nel punto di attacco del processo xifoideo allo sterno (valvola tricuspide);
5. nel punto di attacco di 3-4 costole allo sterno a sinistra (aorta).

Dopo aver ascoltato i punti principali, assicurati di ascoltare l'intera regione del cuore, caratterizza i suoni del cuore in ogni punto, quindi caratterizza i rumori auscultati.

Fase #3

Metodi di percussione e auscultazione dei polmoni nei bambini.

La superficie anteriore del torace è percussata in posizione supina. Durante la percussione nei bambini più grandi, la superficie anteriore dei polmoni viene percorsa in posizione supina e la superficie posteriore in posizione seduta. Il paziente dovrebbe essere alla destra del medico.

Quando si determinano i confini dei polmoni con la percussione topografica, il plessimetro del dito si trova parallelamente al bordo desiderato (costole) e nella regione interscapolare, parallelamente alla colonna vertebrale.

La determinazione dell'altezza in piedi della parte superiore dei polmoni inizia davanti. Il dito plessimetro è posto sopra la clavicola, con la falange terminale che tocca il bordo esterno del muscolo pettorale-clavicolare-mastoideo. Percussiamo sul plessimetro da dito, spostando la parte superiore fino a quando non appare l'accorciamento del suono. Normalmente, quest'area si trova a una distanza di 2-4 cm dal centro della clavicola. Il confine è segnato sul lato del dito del plessimetro rivolto verso il suono chiaro. Posteriormente, la percussione degli apici conduce dalla spina scapolare verso il processo spinoso della VII vertebra cervicale. Alla prima apparizione di un accorciamento del suono della percussione, la percussione viene interrotta. Normalmente, l'altezza in piedi delle cime posteriori è determinata a livello del processo spinoso della VII vertebra cervicale.

La determinazione della larghezza dei campi di Krenig viene effettuata mediante percussione indiretta. Il dito plessimetro è posto al centro del bordo superiore del muscolo trapezio. Da questo punto la percussione viene eseguita alternativamente verso il collo e la spalla fino all'ottusità. La distanza risultante tra i due punti più lontani è la larghezza dei campi di Krenig.

Durante l'ascolto, è necessario prima comprendere la natura del rumore respiratorio principale, quindi valutare i rumori laterali. La posizione del paziente può essere qualsiasi: seduto, sdraiato, ecc. A causa dell'ansia dei bambini piccoli, ascoltarli con uno stetoscopio duro è difficile, e talvolta del tutto impossibile. Pertanto, è meglio usare uno stetoscopio morbido.

Fase #4

Il bordo superiore dei polmoni, cioè l'altezza della posizione in piedi delle cime, nei bambini in età prescolare, non è determinata, poiché la parte superiore dei loro polmoni non va oltre la clavicola. La determinazione dell'altezza in piedi della parte superiore dei polmoni nei bambini più grandi inizia davanti. Il dito plessimetro è posizionato nella fossa sopraclavicolare, parallelamente alla clavicola, con la falange terminale che tocca il bordo esterno del muscolo sternocleidomastoideo. La percussione viene eseguita sul dito del plessimetro, spostandolo verso l'alto e medialmente fino a quando appare un accorciamento del suono. Normalmente, quest'area si trova a una distanza di 2-4 cm dal centro della clavicola. Il confine è segnato sul lato del dito del plessimetro rivolto verso il suono chiaro. Posteriormente, l'apice è percusso dal centro della spina scapolare verso il processo spinoso della 7a vertebra cervicale. Alla prima apparizione di un accorciamento del suono della percussione, la percussione viene interrotta. Normalmente, l'altezza in piedi delle cime dietro è determinata a livello del processo spinoso della 7a vertebra cervicale.

La larghezza delle cime dei polmoni (campi di Krenig) è determinata dalle pendenze del cingolo scapolare. Il dito plessimetro è posizionato al centro della spalla in modo che la falange media del dito si trovi sul bordo anteriore del muscolo trapezio in una direzione perpendicolare ad esso. Percussare prima verso il collo fino al confine della transizione di un suono chiaro in uno sordo (bordo interno), quindi dal punto di partenza al centro del cingolo scapolare al lato laterale fino a quando appare un suono sordo (bordo esterno). Misurando la distanza tra i bordi interni ed esterni della percussione, viene determinata la larghezza dei campi di Krenig.

Nei bambini più grandi viene determinata la mobilità del bordo polmonare. Determinato il limite inferiore durante la respirazione calma e contrassegnandolo con un dermografo, chiedono al bambino di fare un respiro profondo e trattenere il respiro all'altezza dell'inspirazione, quindi ritrovare il confine, fare lo stesso all'altezza di una forte espirazione . La mobilità del bordo polmonare è espressa in centimetri ed è la differenza tra i bordi dei polmoni alla massima inspirazione ed espirazione.

Percussioni comparate. Le aree anatomiche identiche dei polmoni vengono confrontate sui lati destro e sinistro. Davanti: sopra e sotto le clavicole; dai lati: lungo le linee ascellari anteriore, media, posteriore; dietro: lungo le linee scapolare e paravertebrale (toccare trasversalmente). Il dito plessimetro in tutte le parti dei polmoni, ad eccezione della regione interscapolare, si trova lungo gli spazi intercostali. Nella regione interscapolare, il dito plessimetro si trova parallelamente alla colonna vertebrale.

Quando percussioni dei polmoni, puoi catturare i seguenti suoni:

1) suono polmonare chiaro

2) un suono sordo con varie sfumature da ovattato a assolutamente sordo (femorale);

3) suono timpanico (più alto del suono su polmoni sani), che si avvicina al tono di percussione della cavità addominale sopra le anse intestinali.

Con l'aiuto della percussione è anche possibile determinare lo stato dei linfonodi nell'area della biforcazione della trachea, della radice del polmone e dei nodi tracheobronchiali.

Sintomo Koranyi: la percussione diretta viene effettuata lungo i processi spinosi, a partire da 7-8 vertebre toraciche dal basso verso l'alto. Normalmente si ottiene un'ottusità del suono della percussione sulla seconda vertebra toracica nei bambini piccoli, sulla quarta vertebra toracica nei bambini più grandi. In questo caso, il sintomo di Koranyi è considerato negativo. In questo caso, la presenza di ottusità al di sotto delle vertebre indicate è considerata un sintomo positivo.

Sintomo Arkavin. La percussione viene eseguita lungo le linee ascellari anteriori dal basso verso l'alto verso le ascelle. Normalmente non si osserva un accorciamento (il sintomo è negativo). In caso di aumento dei linfonodi della radice polmonare si nota un accorciamento del suono della percussione e il sintomo è considerato positivo (ricordiamo che se il dito plessimetro viene posizionato sul bordo del muscolo pettorale, si otterrà un'ottusità del suono delle percussioni, che può essere erroneamente considerato un sintomo positivo di Arkavin).

Sintomo Ciotola del filosofo. La forte percussione viene eseguita nel primo e nel secondo spazio intercostale su entrambi i lati verso lo sterno (il dito plessimetro è posizionato parallelamente allo sterno). Normalmente si nota un accorciamento del suono della percussione sullo sterno; il sintomo è negativo. Se presente è l'ottusità lontana dallo sterno, il sintomo è positivo. Questo sintomo viene rilevato quando i linfonodi situati nel mediastino anteriore sono ingranditi.

Auscultazione. Si sentono aree simmetriche: l'apice, la superficie anteriore dei polmoni, le sezioni laterali, le ascelle, le sezioni posteriori dei polmoni sopra le scapole, tra le scapole, sotto le scapole, regioni paravertebrali. È più conveniente ascoltare un bambino, oltre a percussioni, in posizione seduta, nei bambini piccoli è meglio con le braccia distese o piegate ai gomiti e piegate allo stomaco. I pazienti gravemente malati possono essere ascoltati anche in posizione supina, soprattutto perché la posizione del paziente durante l'auscultazione non ha un ruolo tale come con le percussioni.

Durante l'ascolto, è necessario determinare la natura della respirazione. Ci sono respirazione vescicolare, dura, bronchiale, puerile. Nei bambini del primo anno di vita (fino a 6 mesi), il suono respiratorio sembra essere indebolito. Quando si ascolta bambino sano dopo 6 mesi a 3-5 anni, di solito si sente la respirazione del tipo vescicolare potenziato con un'espirazione prolungata (respirazione puerile). Sia in termini di meccanismo di accadimento che in termini di caratteristiche sonore, la respirazione puerile si avvicina alla respirazione dura o acuta. L'emergere della respirazione puerile nei bambini è spiegato dalle caratteristiche strutturali degli organi respiratori:

lume stretto dei bronchi;

grande elasticità e muro sottile parete toracica, aumentandone la vibrazione;

Sviluppo significativo del tessuto interstiziale, riducendo l'ariosità del tessuto polmonare.

Per distinguere il respiro puerile caratteristico di bambini sani, dal respiro affannoso che si verifica con malattie dell'apparato broncopolmonare, si dovrebbe prestare attenzione alla sua prevalenza (il respiro affannoso, di regola, si sente in parti separate dei polmoni, puerile - uniforme su tutta la superficie) e altri sintomi associati a esso. Inoltre, è necessario notare la sonorità della respirazione: ci sono: respirazione normale, aumentata e indebolita.

L'auscultazione può rivelare broncofonia (aumentata conduzione del suono, il più delle volte associata alla compattazione dei tessuti).

Per rilevare la broncofonia, si utilizza come punto di partenza lo spazio interscapolare destro (proiezione del bronco destro); dopo aver ascoltato a questo punto, lo stetoscopio viene rapidamente trasferito in altre parti dei polmoni. L'ascolto viene effettuato mentre il bambino pronuncia le parole “bacio-bacio”, “uno-due-tre” o un grido (nei bambini piccoli). Ascoltare un suono della stessa forza dello spazio interscapolare destro e di altre parti dei polmoni ci permette di parlare di un sintomo positivo di broncofonia.

Sintomo Dombrowskaya. Ascolta i suoni del cuore nella regione del capezzolo sinistro, quindi il fonendoscopio viene trasferito nella regione ascellare destra. Normalmente qui i toni sono praticamente impercettibili (il sintomo è negativo), quando il tessuto polmonare è compatto, qui sono ben condotti (il sintomo è positivo).

Sintomo D Espin. L'auscultazione viene effettuata sui processi spinosi, a partire da 7-8 vertebre toraciche, dal basso verso l'alto mentre il bambino sussurra (le parole “bacio-bacio”, “uno-due-tre”). Normalmente, c'è un forte aumento della conduzione del suono nella regione della prima e della seconda vertebra toracica (il sintomo è negativo). In caso di aumento dei linfonodi nell'area della biforcazione tracheale, la conduzione della voce si osserva al di sotto delle vertebre indicate (il sintomo è positivo).