I bordi inferiori dei polmoni sono normali. Posizione normale dei bordi inferiori dei polmoni in normostenico

Posizione limiti inferiori i polmoni sono normali - sezione Meccanica, Metodi di esame degli organi respiratori Luogo di percussione Polmone destro Sinistro ...

La discesa bilaterale del bordo inferiore dei polmoni si osserva con un attacco di asma bronchiale ed enfisema.

Lo spostamento del bordo inferiore dei polmoni verso l'alto è più spesso unilaterale. E si verifica quando:

1) Rughe del polmone a causa di pneumosclerosi.

2) Atelettasia.

3) L'accumulo di liquido o aria nella cavità pleurica, che spinge il polmone verso l'alto.

4) Con un forte aumento del fegato o della milza.

È possibile l'elevazione bilaterale del bordo inferiore dei polmoni grande grappolo in cavità addominale fluido (ascite) o aria.

Auscultazione:

Puoi ascoltare il paziente in qualsiasi posizione, ma è meglio se si siede su uno sgabello, con le mani sulle ginocchia. Durante l'auscultazione dei polmoni, confrontare prima i suoni del respiro diverse fasi respirazione (inspirazione ed espirazione), la loro natura, durata, volume vengono valutati, quindi questi rumori vengono confrontati con i rumori respiratori in un punto simile nell'altra metà il petto(auscultazione comparativa).

I principali suoni respiratori sono 2: respirazione vescicolare e respirazione bronchiale. I suoni di base del respiro si sentono meglio quando si respira attraverso il naso.

La respirazione vescicolare è auscultata al di sopra del tessuto polmonare, avviene per effetto della vibrazione delle pareti degli alveoli nel momento in cui si riempiono di aria nella fase di inalazione. Questo rumore ricorda il suono che si forma quando si pronuncia la lettera "F". al momento dell'inalazione dell'aria, come quando si beve il tè da un piattino. L'oscillazione delle pareti alveolari continua all'inizio dell'espirazione, formando una seconda fase più breve della respirazione vescicolare, che si sente solo nel primo terzo della fase di espirazione. La respirazione vescicolare si sente sulla superficie anteriore del torace, sotto la seconda costola, lateralmente alla linea parasternale, nelle regioni assiali e sotto gli angoli delle scapole.

Alterazione della respirazione vescicolare.

Può essere fisiologico o patologico. Può cambiare nella direzione sia di indebolimento che di rafforzamento.

L'indebolimento fisiologico si osserva quando la parete toracica è ispessita a causa dell'eccessivo sviluppo dei suoi muscoli o dell'obesità.

Miglioramento fisiologico della respirazione vescicolare. Si nota nelle persone con torace e pancreas sottili. Nei bambini si sente sempre un aumento della respirazione vescicolare - è chiamato puerile. Aumenta con il duro lavoro fisico.

Il cambiamento fisiologico della respirazione vescicolare avviene sempre contemporaneamente in entrambe le metà e nelle sue aree simmetriche, la respirazione è la stessa.

Indebolimento patologico:

1) Enfisema dei polmoni.

2) Lo stadio iniziale della polmonite crouposa.

3) Insufficiente apporto d'aria agli alveoli a causa della formazione di un'ostruzione meccanica nei bronchi.

4) Infiammazione dei muscoli respiratori, nervi intercostali frattura di una o più costole.

5) Grave adinamia del paziente.

6) Ispessimento dei fogli pleurici, o accumulo di liquido o aria nella cavità pleurica. Con l'accumulo di una grande quantità di liquido o aria nella cavità pleurica, la respirazione non è affatto udibile.

7) Atelettasia.

Cause di aumento patologico della respirazione vescicolare:

1) Restringimento del lume dei bronchi (respiro affannoso: con esso l'espirazione si allunga, diventa uguale all'inspirazione; anche la respirazione saccadica è una respirazione vescicolare, la cui fase di inalazione consiste in respiri separati, brevi, intermittenti con lievi pause tra di loro, l'espirazione di solito non cambia, si osserva con contrazione irregolare dei muscoli respiratori o infiammazione nei bronchi di vari calibri).

Respirazione bronchiale. Si verifica nella laringe e nella trachea durante il passaggio dell'aria attraverso la glottide, i suoni risultanti dal suono "x", quando espira, diventa più forte, più ruvido e più lungo, normalmente la respirazione bronchiale si sente sopra la laringe, la trachea e in alcuni punti di proiezione sul torace, biforcazione (divisione in 2 bronchi) della trachea. Davanti nell'area dell'impugnatura dello sterno e dietro nello spazio interscapolare, a livello di 3 e 4 vertebre toraciche.

Se si sente la respirazione bronchiale sopra altre parti dei polmoni, si parla di respirazione bronchiale patologica.

La ragione della comparsa della respirazione bronchiale patologica è la compattazione del tessuto polmonare, che può essere dovuta a:

1) Accumulo di essudato negli alveoli ( polmonite lobare, tbc, infarto polmonare).

2) Compressione del polmone, con accumulo di aria nella cavità pleurica e compressione del polmone alla radice (atelettasia da compressione).

3) Quando si sostituisce il tessuto polmonare con il tessuto connettivo.

4) La formazione nel polmone di una cavità priva di contenuto e comunicante con il bronco.

Varietà di respirazione bronchiale:

1) Respirazione anforica - si verifica quando è presente una cavità a parete liscia con un diametro di almeno 5-6 cm, comunicante con un grosso bronco, un rumore simile si può ottenere se si soffia con forza sulla gola di una nave vuota (anfora ).

2) Respirazione del metallo - caratterizzata sia da un suono forte che da un timbro molto alto, che ricorda il suono che si verifica quando si colpisce il metallo. Può essere ascoltato con uno pneumotorace aperto.

3) Respirazione stenotica - caratterizzata da un aumento della respirazione bronchiale. Si osserva quando la trachea o il grande bronco viene ristretto da un tumore. E si trova principalmente nei luoghi di ascolto della respirazione fisiologica.

4) Respirazione vescicolo-bronchiale - respirazione mista. sentito a polmonite focale o tbc infiltrativa dei polmoni, con pneumosclerosi, quando i fuochi di compattazione si trovano in profondità nel tessuto polmonare e non vicini l'uno all'altro.

Suoni di respiro avversi:

2) Crepito.

3) Rumore di sfregamento della pleura.

I rumori collaterali si sentono solo in patologia. Si sentono meglio respirando profondamente attraverso la bocca aperta.

Sibilo:

1) rantoli secchi - si formano quando il lume dei bronchi si restringe o l'accumulo di espettorato denso e viscoso nei bronchi. Auscultato durante l'inalazione e l'espirazione. Il restringimento del lume dei piccoli bronchi provoca respiro sibilante e bronchi di medio e grande calibro - ronzio. Se il respiro sibilante è causato dall'accumulo di espettorato viscoso e viscoso nel lume dei bronchi, durante la respirazione profonda o dopo la tosse, in alcuni casi possono intensificarsi, in altri possono diminuire o scomparire per un po'.

2) rantoli bagnati - si formano quando l'espettorato liquido si accumula nel lume dei bronchi. Quando l'aria lo attraversa, si formano bolle d'aria di diverso diametro. Suoni simili possono essere ottenuti soffiando aria in un liquido attraverso un tubo stretto. Nella fase di inspirazione ed espirazione si sentono rantoli umidi. A seconda del diametro dei bronchi in cui sorgono, sono divisi in bolle piccole, bolle medie e bolle grandi.

Crepito:

1) Si manifesta negli alveoli quando una piccola quantità di secrezione liquida si accumula nel loro lume, mentre nella fase di espirazione le pareti alveolari si attaccano tra loro, e nella fase di inspirazione si sfaldano con grande difficoltà. Si sente sotto forma di un leggero crepitio e ricorda il suono che si ottiene strofinando un piccolo ciuffo di capelli sull'orecchio. Si osserva con infiammazione del tessuto polmonare con polmonite lobare, TBC infiltrativa dei polmoni, infarto polmonare, con congestione nei polmoni. Il crepitio si sente SOLO al culmine dell'inspirazione e non cambia dopo la tosse.

Rumore di sfregamento della pleura. La pleura viscerale e parietale in condizioni fisiologiche ha una superficie liscia e un "lubrificante umido" costante sotto forma di uno strato capillare di liquido pleurico. Pertanto, il loro scorrimento durante la respirazione avviene silenziosamente. Quando la pleura si infiamma, si ispessisce, diventa irregolare e quindi si forma un rumore aggiuntivo durante la respirazione: il rumore dell'attrito pleurico. Si sente nella fase di inspirazione ed espirazione ed è più spesso rilevato nelle sezioni laterali inferiori del torace. Dopo la tosse, non cambia e con una forte pressione sul petto con un fonendoscopio, si intensifica. Il rumore di attrito pleurico si sente durante la retrazione e la successiva sporgenza dell'addome malato, con la bocca chiusa e il naso pizzicato.

Broncofonia. La conduzione della voce dalla laringe attraverso la colonna d'aria dei bronchi alla superficie del torace è determinata dal metodo dell'auscultazione, in contrasto con la definizione di voce tremante, le parole contenenti il ​​suono "r" o "h" sono pronunciato in un sussurro (una tazza di tè) quando si esamina la broncofonia. Un aumento del tremore della voce appare in presenza di compattazione del tessuto polmonare.

Fine del lavoro -

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Metodi di esame respiratorio

Viene utilizzato per determinare il rumore intestinale, si verificano a causa della motilità intestinale e normalmente vengono ascoltati ogni secondo durante la paresi .. metodi di esame degli organi ..

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Per lo studio dei polmoni, a seconda dell'obiettivo, vengono utilizzati tutti i metodi e metodi di percussione. L'esame dei polmoni di solito inizia con una percussione comparativa.

Percussioni comparate. La percussione comparativa viene sempre eseguita in una determinata sequenza. Innanzitutto, il suono della percussione viene confrontato sopra la parte superiore dei polmoni davanti. In questo caso, il dito plessimetro viene posizionato parallelamente alla clavicola. Quindi, con un martello a dito, vengono applicati colpi uniformi sulla clavicola, che sostituisce il plessimetro. Quando si esegue la percussione dei polmoni al di sotto delle clavicole, il plessimetro da dito viene posizionato negli spazi intercostali paralleli alle costole e rigorosamente in sezioni simmetriche della metà destra e sinistra del torace. Lungo le linee medioclavicolari e medialmente, il loro suono di percussione viene confrontato solo con il livello della IV costola, al di sotto della quale si trova il ventricolo sinistro del cuore a sinistra, modificando il suono della percussione. Per condurre una percussione comparativa nelle regioni ascellari, il paziente deve alzare le mani e appoggiare i palmi delle mani dietro la testa. La percussione comparativa dei polmoni da dietro inizia con le regioni soprascapolari. Il plessimetro a dito è installato orizzontalmente. Quando si esegue la percussione delle aree interscapolari, il plessimetro da dito viene posizionato verticalmente. Il paziente in questo momento incrocia le braccia sul petto e quindi porta le scapole verso l'esterno dalla colonna vertebrale. Sotto l'angolo della scapola, il plessimetro da dito viene nuovamente applicato orizzontalmente al corpo, nello spazio intercostale, parallelamente alle costole.

Percussione comparativa dei polmoni persona sana suono della percussione e in punti simmetrici potrebbero non avere la stessa forza, durata e altezza, che dipende sia dalla massa o dallo spessore dello strato polmonare, sia dall'effetto sul suono della percussione enti limitrofi. Il suono della percussione è un po' più basso e corto: 1) sopra l'apice destro, poiché si trova leggermente al di sotto dell'apice sinistro a causa del bronco superiore destro più corto, da un lato, e come risultato del grande sviluppo dei muscoli del il cingolo scapolare destro, dall'altro; 2) nel secondo e terzo spazio intercostale a sinistra per la posizione più ravvicinata del cuore; 3) sopra i lobi superiori dei polmoni rispetto ai lobi inferiori a causa dei diversi spessori dell'aria tessuto polmonare; 4) a destra ascella rispetto a sinistra per la vicinanza del fegato. La differenza nel suono della percussione qui è anche dovuta al fatto che lo stomaco è adiacente al diaframma e al polmone a sinistra, il cui fondo è pieno d'aria e durante la percussione emette un forte suono timpanico (il cosiddetto spazio semilunare di Traube) . Pertanto, il suono della percussione nella regione ascellare sinistra, a causa della risonanza con la "bolla d'aria" dello stomaco, diventa sempre più forte, con una sfumatura timpanica.

In processi patologici un cambiamento nel suono della percussione può essere dovuto a: diminuzione del contenuto o completa assenza di aria in una parte del polmone, riempimento della cavità pleurica di liquido (trasudato, essudato, sangue), aumento dell'ariosità del tessuto polmonare , la presenza di aria nella cavità pleurica (pneumotorace).

Si osserva una diminuzione della quantità di aria nei polmoni con: a) pneumosclerosi, tubercolosi polmonare fibrofocale; b) la presenza di aderenze pleuriche o obliterazione della cavità pleurica, che impedisce la completa espansione del polmone durante l'inspirazione; allo stesso tempo, la differenza nel suono della percussione sarà espressa più chiaramente al culmine dell'inalazione e più debole - all'espirazione; c) polmonite focale, soprattutto confluente, quando aree di tessuto aereo polmonare si alterneranno con aree di compattazione; d) edema polmonare significativo, soprattutto nelle sezioni laterali inferiori, che si verifica a causa dell'indebolimento della funzione contrattile del ventricolo sinistro del cuore; e) compressione del tessuto polmonare da parte del liquido pleurico (atelettasia da compressione) al di sopra del livello del liquido; f) blocco completo di un grosso bronco da parte di un tumore e graduale riassorbimento dell'aria dai polmoni al di sotto della chiusura del lume (atelettasia ostruttiva). Con quanto sopra condizioni patologiche il suono della percussione invece di quello polmonare chiaro diventa più corto, più basso e più alto, cioè sordo. Se allo stesso tempo c'è anche una diminuzione della tensione degli elementi elastici del tessuto polmonare, come, ad esempio, con l'atelettasia da compressione o otturazione, la percussione sulla zona dell'atelettasia produce un suono sordo con una sfumatura timpanica (timpano opaco suono). Può essere ottenuto anche per percussione di un paziente con infiammazione crouposa dei polmoni nella prima fase del suo decorso, quando gli alveoli del lobo infiammato contengono una piccola quantità di liquido insieme all'aria.

La completa assenza di aria nell'intero lobo del polmone o parte di esso (segmento) si osserva con:

a) polmonite crouposa nella fase di compattazione, quando gli alveoli si riempiono di essudato infiammatorio contenente fibrina;

b) educazione nel polmone grande cavità pieno di liquido infiammatorio (espettorato, pus, cisti echinococcica, ecc.) O tessuto airless estraneo (tumore); c) accumulo di liquido nella cavità pleurica (trasudato, essudato, sangue). La percussione sulle aree senz'aria del polmone o sul liquido accumulato nella cavità pleurica produrrà un suono basso, corto e acuto, che è chiamato sordo o, per la sua somiglianza con il suono durante la percussione di organi e tessuti senz'aria (fegato, muscoli ), fegato o suono muscolare. Tuttavia, l'ottusità assoluta, completamente identica al suono del fegato, può essere osservata solo se c'è una grande quantità di liquido nella cavità pleurica.

Con il loro enfisema si osserva un aumento del contenuto d'aria nei polmoni. Con l'enfisema dei polmoni, il suono della percussione dovuto all'aumentata ariosità e alla diminuzione della tensione elastica del tessuto polmonare, in contrasto con quello smussato-timpanico, sarà forte, ma anche con una tinta timpanica. Assomiglia al suono che si sente quando si colpisce una scatola o un cuscino, motivo per cui si chiama suono della scatola.

Un aumento dell'ariosità del polmone su una vasta area si verifica quando si forma una cavità a parete liscia, piena d'aria e comunicante con il bronco (ascesso, cavità tubercolare). Il suono delle percussioni su una tale cavità sarà timpanico. Se la cavità polmonare è piccola e situata in profondità rispetto alla superficie del torace, le fluttuazioni del tessuto polmonare durante la percussione potrebbero non raggiungere la cavità e in questi casi la timpanite sarà assente.Tale cavità polmonare verrà rilevata solo con fluoroscopia.

Sopra una cavità a parete liscia molto grande (diametro 6-8 cm), il suono della percussione sarà timpanico, simile al suono quando si colpisce il metallo.Tale suono è chiamato suono di percussione metallico. Se una cavità così grande si trova superficialmente e comunica con il bronco attraverso una stretta apertura a fessura, il suono della percussione sopra di essa acquisisce un peculiare suono di tintinnio silenzioso - "il suono di una pentola rotta".

Percussioni topografiche. La percussione topografica viene utilizzata per determinare 1) i limiti superiori dei polmoni o l'altezza delle cime, 2) i limiti inferiori; 3) mobilità del bordo inferiore dei polmoni.

Il bordo superiore dei polmoni dietro è sempre determinato dal rapporto tra la loro posizione e il processo spinoso VII vertebra cervicale Per fare ciò, il dito plessimetro viene posizionato nella fossa sovraspinata parallelamente al dorso della scapola e la percussione viene eseguita dal suo centro, mentre il dito plessimetro viene gradualmente spostato verso l'alto verso un punto situato 3-4 cm lateralmente al processo spinoso di il VII rachide cervicale, al suo livello, e percussione fino alla comparsa dell'ottusità. Normalmente, l'altezza della posizione delle cime dietro è approssimativamente a livello del processo spinoso della VII vertebra cervicale.

Per determinare i limiti inferiori dei polmoni, la percussione viene eseguita dall'alto verso il basso lungo linee topografiche verticali disegnate convenzionalmente. Per prima cosa determinare il limite inferiore polmone destro anteriormente lungo le linee parasternale e medioclavicolare, lateralmente (lateralmente) lungo le linee ascellari anteriore, media e posteriore, posteriormente lungo le linee scapolare e paravertebrale. Il bordo inferiore del polmone sinistro è determinato solo dal lato laterale lungo tre linee ascellari e dal retro lungo le linee scapolari e paravertebrali (davanti, a causa della posizione del cuore, il bordo inferiore del polmone sinistro non è determinato ). Il plessimetro da dito durante la percussione viene posizionato sullo spazio intercostale parallelo alle costole e su di esso vengono applicati colpi deboli e uniformi. Le percussioni del torace, di regola, iniziano a essere eseguite lungo la superficie anteriore dal secondo e dal terzo spazio intercostale (con una posizione orizzontale o verticale del soggetto); sulla superficie laterale - dalla fossa ascellare (nella posizione del paziente seduto o in piedi con le mani alzate sulla testa) e lungo la superficie dorsale - dal settimo spazio intercostale, o dall'angolo della scapola, che termina a la VII costola.

Il bordo inferiore del polmone destro, di regola, si trova nel punto di transizione di un suono polmonare chiaro a uno opaco (bordo polmone-epatico). Eccezionalmente, in presenza di aria nella cavità addominale, ad esempio, quando un'ulcera allo stomaco è perforata o duodeno, l'ottusità epatica può scomparire. Quindi, nella posizione del bordo inferiore, un chiaro suono polmonare si trasformerà in timpanico. Il bordo inferiore del polmone sinistro lungo le linee ascellari anteriore e media è determinato dalla transizione di un suono polmonare chiaro a uno smussato-timpanico. Ciò è dovuto al fatto che la superficie inferiore del polmone sinistro entra in contatto attraverso il diaframma con un piccolo organo senz'aria - la milza e il fondo dello stomaco, che emette un suono di percussione timpanico (spazio di Traube).

Nelle persone di fisico normostenico, il limite inferiore ha la seguente posizione (Tabella 1).

La posizione del bordo inferiore dei polmoni può variare a seconda delle caratteristiche costituzionali dell'organismo. Nelle persone di fisico astenico è un po' più basso che nei normostenici, e non si trova sulla costola, ma nello spazio intercostale corrispondente a questa costola, negli iperstenici è un po' più alto. Il bordo inferiore dei polmoni si sposta temporaneamente verso l'alto nelle donne negli ultimi mesi di gravidanza.

Tabella 1

Luogo delle percussioni	Polmone destro	Polmone sinistro
linea peristerna	Quinto spazio intercostale
linea medioclavicolare
linea ascellare anteriore
Linea ascellare media
Linea ascellare posteriore
linea scapolare
Linea paravertebrale		Processo spinoso dell'XI vertebra toracica

La posizione del margine inferiore dei polmoni può variare anche in varie condizioni patologiche che si sviluppano sia nei polmoni che nella pleura; diaframma e organi addominali. Questo cambiamento può verificarsi sia per lo spostamento o l'abbassamento del confine, sia per il suo aumento: può essere sia unilaterale che bilaterale.

La discesa bilaterale del bordo inferiore dei polmoni si osserva con l'espansione acuta (un attacco di asma bronchiale) o cronica (enfisema dei polmoni), nonché con un forte indebolimento del tono dei muscoli addominali e prolasso di gli organi addominali (splancnoptosi). La discesa unilaterale del bordo inferiore del polmone può essere causata dall'enfisema vicario di un polmone quando l'altro polmone viene disattivato dall'atto di respirazione (pleurite essudativa, idrotorace, pneumotorace), con paralisi unilaterale del diaframma.

Lo spostamento del bordo inferiore dei polmoni verso l'alto è più spesso unilaterale e dipende da in primo luogo, dal raggrinzimento del polmone a causa della crescita in esso tessuto connettivo(pneumosclerosi, fibrosi polmonare) o con ostruzione completa del bronco del lobo inferiore da parte di un tumore, che porta a un graduale collasso del polmone - atelettasia; In secondo luogo, con l'accumulo di liquido o aria nella cavità pleurica, che spinge gradualmente il polmone verso l'alto e medialmente alla sua radice; Terzo, con un forte aumento del fegato (cancro, sarcoma, echinococcus) o un aumento della milza, ad esempio, con leucemia mieloide cronica. Un aumento bilaterale nel bordo inferiore dei polmoni può essere con un grande accumulo di liquido nella cavità addominale (ascite) o aria a causa di una perforazione acuta di uno stomaco o di un'ulcera duodenale, nonché con una forte flatulenza.

Dopo aver esaminato la posizione del bordo inferiore dei polmoni durante la respirazione tranquilla, la mobilità dei bordi polmonari viene determinata durante la massima inspirazione ed espirazione. Questa mobilità dei polmoni è chiamata attiva. Solitamente, la mobilità del solo bordo inferiore dei polmoni è determinata, inoltre, a destra lungo tre linee - linea medioclavicularis, axyllaris media et linea scapularis, a sinistra - lungo due linee - linea axyllaris media et linea scapularis.

La mobilità del bordo inferiore del polmone sinistro lungo la linea medioclavicolare non è determinata dalla posizione del cuore in quest'area.

La mobilità del bordo inferiore dei polmoni è determinata come segue: in primo luogo, il bordo inferiore dei polmoni viene stabilito durante la normale respirazione fisiologica e contrassegnato con un dermografo. Quindi chiedono al paziente di prendere un respiro massimo e trattenere il respiro alla sua altezza. Il dito-plesimetro prima dell'inalazione dovrebbe trovarsi sulla linea scoperta del bordo inferiore del polmone. Dopo un profondo respiro, si continua a percussione, spostando gradualmente il dito verso il basso di 1-2 cm fino a stupidità assoluta, dove si effettua un secondo segno con un dermografo lungo il bordo superiore del dito. Quindi il paziente fa un'espirazione massima e trattiene il respiro all'altezza. Immediatamente dopo l'espirazione, la percussione viene eseguita verso l'alto fino a quando appare un chiaro suono polmonare e, al confine con una relativa ottusità, un termografo fa un terzo segno. Quindi misurare la distanza tra il secondo e il terzo segno con un nastro di centimetro, che corrisponde alla massima mobilità del bordo inferiore dei polmoni. Le fluttuazioni fisiologiche nella mobilità attiva del bordo inferiore dei polmoni sono in media di 6-8 cm (su inspirazione ed espirazione).

In una condizione grave del paziente, quando non riesce a trattenere il respiro, viene utilizzato un altro metodo per determinare la mobilità del bordo inferiore dei polmoni. Dopo il primo segno, che indica il bordo inferiore del polmone durante la respirazione tranquilla, al paziente viene chiesto di fare un respiro profondo ed espirare, durante il quale viene eseguita una percussione continua, spostando gradualmente il dito verso il basso. All'inizio, il suono della percussione durante l'inalazione è forte e basso e durante l'espirazione è basso e più alto. Infine, raggiungono un punto al di sopra del quale il suono della percussione diventa della stessa forza e altezza sia durante l'inspirazione che durante l'espirazione. Questo punto è considerato il limite inferiore alla massima inspirazione. Quindi, nella stessa sequenza, viene determinato il bordo inferiore del polmone alla massima espirazione.

Si osserva una diminuzione della mobilità attiva del bordo inferiore dei polmoni con infiltrazione infiammatoria o pletora congestizia dei polmoni, una diminuzione delle proprietà elastiche del tessuto polmonare (enfisema), un massiccio versamento di liquido nella cavità pleurica e con fusione o obliterazione dei fogli pleurici.

In alcune condizioni patologiche dei polmoni viene determinata anche la cosiddetta mobilità passiva dei bordi inferiori dei polmoni, ovvero la mobilità dei bordi dei polmoni quando il corpo del paziente cambia posizione. Quando il corpo si muove da posizione verticale in orizzontale, il bordo inferiore dei polmoni scende di circa 2 cm, e quando posizionato sul lato sinistro, il bordo inferiore del polmone destro può scendere di 3-4 cm In condizioni patologiche, come aderenze pleuriche, lo spostamento del bordo inferiore dei polmoni può essere fortemente limitato.

Percussioni: toccando aree della superficie del corpo, rivelando le caratteristiche fisiche degli organi sottostanti, dei tessuti, delle varie formazioni: addominali (aria), liquidi (compatti), combinati. A questo proposito, il torace, dove si trovano organi con diverse proprietà fisiche, è un importante oggetto di ricerca. Come già notato, le percussioni si diffusero dopo che il famoso J. Corvisart tradusse in francese all'inizio del XIX secolo un trattato del medico viennese L. Auenbrugger (1722-1809), in cui quest'ultimo descriveva un metodo simile alla spillatura delle botti di vino utilizzato dal padre enologo per determinare il livello di vino in essi. Nell'esame del sistema respiratorio, la percussione occupa un posto speciale.

La diversa densità di aria, tessuto airless e airless corrisponde a diverse sfumature del suono della percussione, che riflette lo stato degli organi respiratori adiacenti alla parete toracica. Il volume, l'altezza e la durata del suono ottenuto durante la percussione del torace dipendono in definitiva dalla densità e dall'elasticità dell'area percussata. L'aria e gli elementi densi (muscoli, ossa, parenchima) hanno la maggiore influenza sulla qualità del suono. organi interni, sangue). Quanto più differiscono per densità ed elasticità del mezzo attraverso il quale passano le vibrazioni, tanto più eterogeneo sarà il suono della percussione, tanto più si differenzierà dal suono sonoro, cosiddetto timpanico, che ricorda il suono ottenuto percuotendo un tamburo (timpano - tamburo) e si manifestano con la percussione di formazioni cave contenenti aria (percussione dell'area dell'intestino). Minore è il contenuto d'aria nella zona delle percussioni e gli elementi più densi, più il suono è silenzioso, corto e opaco (ottusità del suono delle percussioni, assolutamente sordo - suono "fegato", "femorale").

Tipi e regole della percussione polmonare

È possibile ottenere diverse sfumature del suono delle percussioni utilizzando varie tecniche: picchiettando con un martello speciale (la maggior parte dei medici usa un dito come tale) direttamente sul corpo del soggetto (percussione diretta) e picchiettando sul corpo del soggetto attraverso un ulteriore conduttore (plessimetro), che utilizza vari piatti o più spesso un dito dell'altra mano, saldamente attaccato alla superficie del corpo (percussione mediata). La stragrande maggioranza dei medici usa la percussione mediata da dito a dito.

In caso di percussione, va ricordato che il colpo deve essere diretto rigorosamente perpendicolare alla superficie del plessimetro, essere leggero, corto (veloce), simile all'impatto elastico di una pallina da tennis, che si ottiene muovendo solo la spazzola in articolazione del polso con un avambraccio fermo.

La percussione viene eseguita al fine di identificare i cambiamenti nelle proprietà fisiche (rapporto tra aria ed elementi densi) di un organo o di una sua parte (percussione comparativa) o per determinare i confini di un organo e una zona di proprietà fisiche modificate (percussione topografica) .

Percussioni comparate

Con la percussione comparativa del torace, che si effettua lungo lo spazio intercostale ed è forte, si determina innanzitutto la natura del suono ottenuto sulle sezioni simmetriche dei polmoni, naturalmente escludendo in questo confronto la parte antero-inferiore della metà sinistra del torace - il luogo della proiezione della regione del cuore, privo di aria. Una certa asimmetria dei dati sonori si rileva durante la percussione della regione di entrambi gli apici dei polmoni (spazi sopra e succlavia): a causa dei muscoli più sviluppati della metà destra del torace e della maggiore ristrettezza del bronco lobare superiore destro , il suono della percussione sopra l'apice destro è generalmente più sordo. Va notato che una volta veniva data la percussione della parte superiore dei polmoni speciale importanza per l'elevata prevalenza della tubercolosi polmonare (è questa localizzazione che è caratteristica della forma infiltrativa della tubercolosi). La percussione comparativa ti consente di identificare uno speciale suono di percussione sopra i polmoni: un polmone chiaro. Questo è il risultato delle trasformazioni che subisce il tono timpanico (dovute alle fluttuazioni dell'aria all'interno degli alveoli elastici) quando attraversa il tessuto interstiziale eterogeneo dei polmoni, la parete toracica. Ma più importante è il rilevamento dei cambiamenti in questo suono su alcune parti del torace: sordo (da ottusità a ottusità assoluta) o timpanico.

L'attenuazione (accorciamento) del suono della percussione è maggiore, più elementi densi, più aria (liquido, infiltrazione, tessuto tumorale) viene persa nella zona della percussione, che può rivelare quest'area a diverse profondità utilizzando diverse forze di impatto: più forte l'impatto (forte percussione profonda), si trova il sito di consolidamento più profondamente localizzato. L'ottusità del suono indica la presenza di liquido nelle cavità pleuriche, con in gran numero che ha un suono di percussione sordo (essudato, pus, trasudato, sangue). In questo caso, di solito dovrebbero accumularsi almeno 500 ml di liquido, ma con l'aiuto di una percussione silenziosa (debole), è possibile rilevare il liquido anche nei seni pleurici. Le caratteristiche del bordo superiore della zona smussata consentono di distinguere la natura del liquido pleurico. In presenza di infiammazione (essudato), il limite superiore dell'ottusità ha la forma di una linea curva con un picco lungo le linee ascellari, caratteristica di un aumento irregolare del livello del fluido (linea Damuazo-Sokolov), associata a diversi compliance del tessuto polmonare sottostante alla pressione del fluido. Il trasudato è caratterizzato dal livello della zona smussata più vicino all'orizzontale.

L'ottusità del suono della percussione polmonare è caratteristica di fasi iniziali processo infiltrativo nei polmoni (polmonite), altri sigilli del tessuto polmonare (pronunciata atelettasia, in particolare ostruttiva, infarto polmonare, tumore polmonare, ispessimento dei fogli pleurici).

Con una diminuzione o un assottigliamento degli elementi densi delle strutture polmonari, aumenta il tono timpanico del suono della percussione, che acquisisce il carattere di un suono di "scatola" o "cuscino" nell'enfisema (perdita di elasticità degli alveoli, ma conservazione di l'integrità della maggior parte dei setti alveolari, che impedisce la comparsa di una vera timpanite); il suono diventa timpanico pronunciato cavità polmonare(caverna, ascessi svuotati, grosse bronchiectasie, pneumotorace, grosse bolle enfisematose).

Percussione topografica dei polmoni

La percussione topografica dei polmoni rivela i confini di un particolare organo o la formazione patologica rilevata, mentre la percussione silenziosa viene utilizzata lungo le costole e gli spazi intercostali e il dito-pessimetro si trova parallelamente al bordo della percussione (ad esempio, orizzontalmente quando si determina la parte inferiore margine del polmone). La correzione della posizione del confine definito viene eseguita in base a punti di riferimento di identificazione. Per gli organi del torace, queste sono le clavicole, le costole, gli spazi intercostali, le vertebre e le linee verticali (mediana anteriore, sternale destro e sinistro, parasternale, medioclavicolare, anteriore, medio, posteriore ascellare, scapolare, mediana posteriore). Le costole sono contate dalla parte anteriore, a partire dalla seconda costola (il punto del suo attacco allo sterno è tra l'impugnatura dello sterno e il suo corpo), la prima costola corrisponde alla clavicola. Da dietro si contano le costole, soffermandosi sui processi spinosi delle vertebre (è facile determinare il processo spinoso della VII vertebra cervicale: sporge maggiormente quando la testa è inclinata in avanti) e l'angolo inferiore della scapola, che corrisponde alla VII costola.

Il bordo inferiore del polmone a destra e a sinistra si trova allo stesso livello (naturalmente a sinistra è determinato a partire dalla linea ascellare anteriore per la presenza dell'incisura cardiaca e della zona splenica), rispettivamente lungo il linea parasternale destra - il bordo superiore della VI costola, la medioclavicolare destra - il sesto spazio intercostale, entrambe le linee ascellari anteriori - VII costola, linee ascellari medie - VIII costola, ascellare posteriore - IX costola, linee scapolari - X costola, mediana posteriore - XI vertebra toracica.

Lo spostamento verso il basso del bordo inferiore dei polmoni viene rilevato principalmente con l'enfisema, meno spesso durante un attacco di asma bronchiale. Nel primo caso tale spostamento è permanente, tende ad aumentare per la progressione dell'iperariosità dei polmoni, nel secondo caso si osserva anche senza enfisema a causa di un'acuta espansione dei polmoni dovuta alla difficoltà di espirazione, caratteristica dell'asma bronchiale. La presenza di liquido e gas nella cavità pleurica porta ad uno spostamento del margine inferiore dei polmoni verso l'alto, che si osserva anche quando il diaframma è alto (obesità grave, gravidanza, ascite estesa, flatulenza), che di solito è accompagnato da un diminuzione del volume del torace e riempimento dei polmoni con aria (diminuzione della capacità polmonare). ), e questo porta a insufficienza respiratoria e disturbi emodinamici della circolazione polmonare.

Questi spostamenti del margine inferiore dei polmoni sono solitamente accompagnati da una diminuzione della mobilità (escursione) del margine polmonare inferiore, che è determinata dalla linea medioascellare: normalmente, rispetto alla VIII costa, il margine polmonare scende di 4 cm con un respiro profondo e sale di 4 cm con un'espirazione massima, e, quindi, l'escursione respiratoria del bordo inferiore del polmone lungo questa linea è di 8 cm Se è difficile prendere e trattenere il respiro, questo indicatore è determinato da utilizzando successivamente diversi respiri normali regolari e annotando ogni volta la posizione di percussione del bordo inferiore del polmone.

Determinazione del confine del bordo polmonare e del suo grado pregiudizio la respirazione è una tecnica importante diagnosi precoce enfisema, che, ovviamente, è particolarmente prezioso nel monitoraggio dinamico del paziente.

Per chiarire alcuni cambiamenti nei corrispondenti lobi dei polmoni, è importante conoscerne la topografia. I lobi superiore e medio sono proiettati sulla superficie anteriore a destra (il confine tra loro inizia a livello di attacco della IV costa allo sterno, poi va obliquamente alla VI costa lungo la linea medioclavicolare, dove raggiunge il bordo del lobo inferiore), sul lato destro - i lobi medio e inferiore, a sinistra la superficie anteriore è occupata dal lobo superiore, sul lato sinistro - dal superiore e inferiore (il confine tra loro, così come a destra, parte dalla VI costola lungo la linea medioclavicolare, ma poi risale obliquamente verso l'alto tornando alla scapola), una piccola parte dei lobi superiori è proiettata su entrambi i lati in alto, superficie principale di entrambe le metà del torace sono i lobi inferiori.

Lo spostamento dei bordi inferiori dei polmoni lungo tutte le linee di una costola verso l'alto o verso il basso può essere osservato normalmente rispettivamente negli iperstenici e negli astenici.

Sposta i limiti inferiori verso il basso si verifica nei pazienti con enfisema polmonare, con un forte indebolimento del tono parete addominale, paralisi del diaframma, splancnoptosi.

Sposta i limiti inferiori verso l'alto si manifesta con raggrinzimento dei polmoni (pneumosclerosi, fibrosi, atelettasia ostruttiva, atelettasia da compressione con idro e pneumotorace), aumento della pressione intra-addominale (ascite, flatulenza, gravidanza), significativo ingrossamento del fegato e della milza. Una massiccia compattazione nel lobo inferiore del polmone (polmonite lobare del lobo inferiore nella fase di epatizzazione) può creare un'immagine di un apparente spostamento verso l'alto del bordo inferiore del polmone.

Determinazione della mobilità del bordo inferiore dei polmoni determinata dalla distanza tra le posizioni occupate dal bordo inferiore del polmone nello stato di piena espirazione e profonda inspirazione. Molto spesso, è determinato dalle linee medioclavicolari (destra), ascellare media e scapolare.

Dopo aver determinato il bordo inferiore dei polmoni lungo una delle linee di riferimento con respirazione calma (Fig. 4a), al paziente viene chiesto di fare 2-3 respiri profondi e trattenerlo con un respiro profondo. In questo momento, percussioni dal bordo trovato dei polmoni fino a un suono sordo e fanno un segno (Fig. 4b). Dopo il riposo, il paziente fa di nuovo 2-3 respiri profondi e lo trattiene con un'espirazione profonda (Fig. 4c). Allo stesso tempo, percuotono verso l'alto dal bordo dei polmoni, che si trova durante la respirazione tranquilla, a un chiaro suono polmonare e lasciano un segno. Misurando la distanza tra i due segni così rilevati, si determina la mobilità del bordo polmonare inferiore.

Bene escursione del bordo inferiore dei polmoni lungo la linea medioascellare 6-8 cm, lungo le linee medioclavicolari e scapolari - 4-6 cm.

L'escursione del bordo inferiore dei polmoni è ridotta con danno al tessuto polmonare dovuto a un processo infiammatorio, tumorale o cicatriziale, atelettasia polmonare, idro e pneumotorace, con processo adesivo nella cavità pleurica, funzionalità del diaframma compromessa o aumento della pressione intra-addominale. Una diminuzione della mobilità del bordo polmonare inferiore su entrambi i lati, combinata con l'omissione dei bordi inferiori, è caratteristica dell'enfisema.

Spazio traubico- questa è un'area condizionale del torace, sulla quale si sente la timpanite durante la percussione (a causa del fornice pieno d'aria situato in questo spazio). Lo spazio di Traube si trova nelle parti laterali inferiori della metà sinistra del torace, ha una forma a mezzaluna, è limitato: a destra - dal lobo sinistro del fegato, a sinistra - dal bordo anteriore della milza, da sopra - dal bordo inferiore del polmone, dal basso - dal bordo dell'arco costale.

Il confine inferiore dello spazio di Traube è ben definito visivamente o mediante palpazione, e i restanti tre confini possono essere impostati a percussione. Iniziano la percussione lungo l'arco costale sinistro dal processo xifoideo, dal suono contundente a quello timpanico e tracciano un segno corrispondente al bordo destro dello spazio di Traube. Quindi, da questo segno, percuotono ulteriormente fino a quando il suono timpanico si trasforma in un suono sordo, che corrisponde al bordo sinistro. Il limite superiore è un po' più difficile da determinare. Può essere determinato in diversi modi: lungo la medio-clavicolare (linea antero-ascellare) dall'alto verso il basso da un chiaro suono polmonare al timpanico o dall'alto verso il basso fino al centro del segmento dell'arco costale (tra i bordi destro e sinistro definito in precedenza).

Valore diagnostico Spazi traubici:

1. Nell'area di questo spazio, potrebbe esserci ottusità con idrotorace sinistro (con una piccola quantità di liquido - fino a mezzo litro - non viene rilevato con altri metodi), accumulo di liquido nel pericardio.

2. Lo spazio di Traube diminuisce con un aumento significativo del fegato (cirrosi), della milza ( leucemia mieloide cronica), ernia diaframmatica.

3. Lo spazio può aumentare con la perdita del tono dello stomaco nei pazienti con stenosi pilorica, grave flatulenza.

Uno spazio simile può essere determinato a destra quando un'ulcera gastrica o duodenale viene perforata, poiché l'aria si accumula sotto la cupola superiore destra del diaframma.