Reflusso nei sintomi infantili. Quali fattori influenzano l'insorgenza della patologia? Quando si usa la chirurgia per il trattamento

Il reflusso gastroesofageo (gastroesofageo) si riferisce al ritorno del cibo ingerito e dell'acido dello stomaco nell'esofago. A causa del sistema digestivo non formato nei bambini, questo fenomeno si verifica costantemente e non rappresenta un pericolo per la salute del bambino. Lo stato raggiunge il suo apice all'età di 4 mesi, svanendo gradualmente entro il 6-7° mese dalla nascita e scomparendo completamente entro 1-1,5 anni.

In un neonato, l'esofago è anatomicamente corto e la valvola che blocca il passaggio del cibo dallo stomaco è poco sviluppata. Ciò si traduce in frequenti rigurgiti di latte o formule adattate, a seconda del tipo di alimentazione.

In base al contenuto predominante gettato nell'esofago, si distinguono i reflui:

1. alcalino, in cui c'è un cast sostanze dallo stomaco e dall'intestino con una miscela di bile e lisolecitina, l'acidità in questo caso supera il 7%.
2. Acido: favorisce l'ingresso nell'esofago di acido cloridrico, abbassandone l'acidità al 4%.
3. Bassa acidità: porta a un'acidità dal 4 al 7%.

Sintomi di reflusso gastroesofageo

Oltre al bruciore di stomaco e al rigurgito, il reflusso in un bambino è spesso mascherato da sintomi di malattie di altri organi e sistemi:

1. Disturbi digestivi: vomito, dolore nella parte superiore dello stomaco, costipazione.
2. Infiammazione del sistema respiratorio. Il reflusso del contenuto gastrico a volte non è limitato all'esofago e passa ulteriormente nella faringe, da lì in Aeree. Causa:

• Tosse, principalmente di notte, mal di gola, pianto rauco nei bambini.
• Otite (infiammazione dell'orecchio).
• polmonite cronica, asma bronchiale non infettivo.

1. Malattie dei denti. Ciò è causato dal fatto che il succo gastrico acido corrode lo smalto dei denti, portando al rapido sviluppo di carie e carie.
2. Patologie cardiovascolari: aritmia, dolore toracico nella regione del cuore.

Trattamento del reflusso gastroesofageo

Un tipo di condizione semplice non ha bisogno di farmaci, è sufficiente regolare la dieta e le abitudini alimentari del bambino.

1. Dai da mangiare al tuo bambino più spesso, ma in porzioni più piccole.
2. Per le allergie, escludere le proteine ​​dalla dieta dei neonati e delle madri che allattano latte di mucca. Utilizzare per l'alimentazione di miscele speciali che non contengono proteine ​​del latte, come Frisopep, Nutrilon Pepti. L'effetto si ottiene più spesso dopo tre settimane di assunzione di questa dieta.
3. Aggiungi addensanti alla dieta o usa miscele anti-reflusso già pronte. Contengono sostanze che inibiscono il flusso inverso del cibo nell'esofago. Questo tipo di cibo include gomma di carrube o amido (patate, mais). Miscele in cui la gomma funge da addensante: Nutrilak, Humana Antireflux, Frisovoy, Nutrilon; l'addensante per amido è presente nei marchi di alimenti per l'infanzia NAN e Samper Lemolak. Se il bambino viene allattato al seno, al latte estratto viene aggiunto un addensante, che può essere acquistato in farmacia. I bambini di età superiore ai 2 mesi possono dare un cucchiaino prima di dar da mangiare polenta di riso senza latte, che contribuisce all'ispessimento del cibo mangiato.
4. Dopo la poppata, assicurati che il bambino rimanga dentro posizione verticale almeno 20 minuti. Per i bambini è adatto indossare una colonna subito dopo aver mangiato.

In assenza dell'effetto di tali misure, sarà richiesto l'uso di droghe.

• Gli antiacidi (Maalox, Phosphalugel), gli enzimi (Protonix) sono usati per neutralizzare l'acido gastrico e ridurne i danni alla mucosa esofagea.
• Per accelerare la digestione e rafforzare lo sfintere esofageo, sono stati sviluppati farmaci Raglan, Propulsid.
• L'eliminazione delle manifestazioni di bruciore di stomaco in un bambino è facilitata dall'assunzione di alginati.
• Diminuzione della produzione di acido gastrico causata dagli inibitori pompa protonica(omeprazolo).
• Bloccanti dell'istamina H-2 (Pepsid, Zantak).

Se tale trattamento non ha portato miglioramenti evidenti e la condizione è aggravata dalla presenza di diverticoli o ernie dell'esofago, sarà necessario un intervento chirurgico. Questa operazione è chiamata fundoplicatio e consiste nella formazione di un nuovo sfintere gastroesofageo. L'esofago è allungato e collegato all'ingresso dello stomaco da uno speciale anello muscolare. La procedura consente di annullare gli attacchi di reflusso patologico.

I seguenti metodi diagnostici aiuteranno a determinare la fattibilità di un'operazione chirurgica:

• La radiografia con bario consente di analizzare il lavoro della sezione superiore apparato digerente.
• Il monitoraggio del pH nelle 24 ore prevede il posizionamento di un tubo sottile nell'esofago per testare l'acidità e la gravità del rigurgito.
• L'endoscopia dell'esofago e dello stomaco consente di determinare la presenza di ulcere, erosione, gonfiore della mucosa degli organi.

• La sfinteromanometria fornisce dati sul funzionamento dell'organo che collega l'esofago allo stomaco. Viene studiato il grado di chiusura dello sfintere dopo un pasto, che è direttamente correlato agli episodi di reflusso.
• Uno studio isotopico consente di determinare il movimento del cibo attraverso la parte superiore dell'apparato digerente in un bambino.

Se il reflusso gastroesofageo complicato inizia a progredire, c'è il rischio di complicazioni sotto forma di malattia da reflusso gastroesofageo. Ci sono anche conseguenze più gravi e persino pericolose per la vita di questa malattia, come ad esempio:

• incapacità di mangiare a causa del dolore e del disagio, che porterà alla perdita di peso e al beriberi;
• danno erosivo all'esofago restringimento patologico, esofagite (infiammazione);
• cibo che entra nelle vie respiratorie, che può causare soffocamento;
• sanguinamento e perforazione dell'organo;
• degenerazione delle cellule della mucosa esofagea, che crea i presupposti per le malattie oncologiche.

Nella maggior parte dei casi, il reflusso gastroesofageo in un bambino di età inferiore a un anno non è motivo di preoccupazione per i medici e non è necessario trattarlo, poiché scompare senza lasciare traccia con l'età. Se la condizione continua a ripresentarsi nei bambini di età superiore a un anno e mezzo, anche con una diminuzione del numero di episodi, è consigliabile consultare un medico con una visita successiva.

Tuttavia, quando questi disturbi digestivi nei bambini diventano più frequenti, questo è il momento migliore per vedere uno specialista. Dopotutto, un bambino può avere varie malattie dell'apparato digerente, una delle quali è la malattia da reflusso gastroesofageo (GERD), quando il cibo dallo stomaco ritorna nell'esofago, causando sintomi spiacevoli.

Nel primo anno, sputare è normale nei bambini. La formazione finale dello sfintere esofageo inferiore richiede solitamente circa un anno. Se il reflusso persiste in seguito, può portare all'incapacità di aumentare di peso normalmente, irritazione dell'esofago e problemi respiratori.

Il bruciore di stomaco, o dispepsia acida, è il sintomo più comune di GERD.

Il bruciore di stomaco è descritto come un dolore bruciante al petto. Inizia dietro lo sterno e si dirige verso la gola e il collo. Questo può durare fino a 2 ore, spesso peggiorando dopo aver mangiato. Anche sdraiarsi o piegarsi dopo aver mangiato può causare bruciore di stomaco.

I bambini sotto i 12 anni spesso hanno vari sintomi GERD.

Hanno tosse secca, sintomi di asma o difficoltà a deglutire. Non avranno il classico bruciore di stomaco.

Ogni bambino può avere sintomi diversi.

Sintomi generali GERD nei bambini è il seguente:

Altri sintomi meno comuni:

• il bambino prende spesso il raffreddore;
• frequenti infezioni dell'orecchio;
• mal di gola al mattino;
• sapore aspro in bocca;
• alito cattivo;
• perdita dei denti o carie dello smalto dei denti.

I sintomi di GERD possono essere simili a quelli di altre malattie.

Lungo termine iperacidità nell'esofago può portare a una condizione precancerosa chiamata sindrome di Barrett, che successivamente si sviluppa in cancro esofageo se la malattia non viene controllata, sebbene ciò sia raro nei bambini.

La malattia da reflusso gastroesofageo nei bambini è causata da una perdita nello sfintere esofageo inferiore. Lo sfintere esofageo è un muscolo nella parte inferiore del tubo digerente (esofago). In condizioni normali, funge da valvola per prevenire il riflusso.

Lo sfintere si apre per consentire al cibo di entrare nello stomaco, quindi si chiude. Quando si rilassa troppo spesso o troppo a lungo, l'acido dello stomaco torna nell'esofago. Questo provoca vomito o bruciore di stomaco.

Lo sfintere esofageo inferiore si indebolisce o si rilassa per determinati motivi:

• aumento della pressione sull'addome da sovrappeso, obesità;
• assunzione di determinati farmaci, inclusi antistaminici, antidepressivi e analgesici, medicinali per l'asma;
• fumo di seconda mano.

Alcuni alimenti influenzano il tono muscolare dello sfintere esofageo. Contribuiscono alla sua apertura più lunga del solito.

Questi alimenti includono menta, cioccolato e cibi ricchi di grassi.

Altri alimenti provocano una produzione eccessiva, da parte dello stomaco, di acido. Si tratta di agrumi, pomodori e salse di pomodoro.

Altre cause di GERD in un bambino o in un adolescente includono:

• Intervento chirurgico sull'esofago;
• grave ritardo dello sviluppo o una condizione neurologica come la paralisi cerebrale.

Quali bambini sono a rischio?

GERD è molto comune nel primo anno di vita di un bambino. Spesso va via da solo.

Tuo figlio è più a rischio di GERD se:

• Sindrome di Down;
• disturbi neuromuscolari come la distrofia muscolare.

Di solito, un medico può diagnosticare il reflusso dopo aver esaminato i sintomi e la storia medica del bambino come descritto dai genitori. Soprattutto se questo problema si verifica regolarmente e provoca disagio.

Diversi test aiuteranno il medico a diagnosticare la GERD. La diagnosi di GERD può essere confermata da uno o più dei seguenti test:

1. Radiografia degli organi del torace. Con l'aiuto di una radiografia, puoi scoprire che il contenuto dello stomaco si è spostato nei polmoni. Questo si chiama aspirazione.
2. Ingestione di bario. Questo metodo consente di esaminare gli organi della parte superiore dell'apparato digerente del bambino: l'esofago, lo stomaco e la prima parte intestino tenue(duodeno). Il bambino ingerisce una sospensione di bario e copre gli organi in modo che possano essere visti su una radiografia. Vengono quindi eseguiti i raggi X per verificare la presenza di segni di erosione, ulcere o ostruzioni anomale.
3. Controllo del pH. Questo test controlla il pH, o livello di acido, nell'esofago. Un sottile tubo di plastica viene inserito nella narice del bambino, in fondo alla gola e più avanti nell'esofago. Il tubo contiene un sensore che misura il livello di pH. L'altra estremità del tubo al di fuori del corpo del bambino è collegata a un piccolo monitor. Il livello di pH viene registrato per 24-48 ore. In questo momento, il bambino può svolgere le sue solite attività.

   Dovrai tenere un diario di tutti i sintomi che tuo figlio sta vivendo e che potrebbero essere correlati al reflusso. Questi includono vomito o tosse. Dovresti anche tenere un registro del tempo, del tipo e della quantità di cibo che tuo figlio mangia. I livelli di pH vengono controllati, confrontati con l'attività del bambino durante questo periodo di tempo.

4. La migliore diagnostica il metodo di ricerca per l'esofagite è una biopsia dell'esofago, che viene spesso eseguita durante un'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore. In un'endoscopia, un tubo di plastica flessibile con una minuscola telecamera all'estremità viene inserito attraverso la bocca e giù per la gola nell'esofago e nello stomaco. Durante questo test, che dura circa 15 minuti, le pareti dell'esofago e dello stomaco vengono attentamente controllate per rilevare eventuali segni di infiammazione. Durante una biopsia, vengono prelevati pezzi dello strato di tessuto superficiale. Sono controllati al microscopio. I risultati dell'endoscopia non ti faranno aspettare a lungo: ernia iatale, ulcere e infiammazioni sono facilmente rilevabili. Diagnosi accurate a volte richiedono risultati della biopsia, che saranno disponibili un giorno o due dopo l'endoscopia.
5. Manometria esofagea. Questo test mette alla prova la forza dei muscoli esofagei. Con questo test puoi vedere se il bambino ha problemi di reflusso o di deglutizione. Un piccolo tubo viene inserito nella narice del bambino, quindi nella gola e nell'esofago. Il dispositivo misura quindi la pressione che i muscoli dell'esofago hanno a riposo.
6. Studio della funzione di evacuazione dello stomaco. Questo test viene eseguito per assicurarsi che lo stomaco del bambino sposti correttamente il contenuto nell'intestino tenue. Lo svuotamento ritardato dello stomaco può causare reflusso nell'esofago.

Il trattamento per GERD nei bambini dipenderà dai sintomi, dall'età e dalla salute generale. Ciò dipenderà anche dalla gravità della condizione.

Cambiamenti di dieta e stile di vita

In molti casi, i cambiamenti nella dieta e nello stile di vita possono aiutare ad alleviare i sintomi della GERD. Parla con uno specialista delle modifiche che puoi apportare.

Ecco alcuni suggerimenti per gestire al meglio i sintomi:

Per i neonati:

• dopo l'allattamento, tieni il bambino in posizione verticale per 30 minuti;
• Quando si alimenta attraverso un biberon, il capezzolo deve sempre essere riempito di latte. Il bambino non ingerirà troppa aria mentre mangia;
• l'aggiunta di porridge di riso agli alimenti complementari può essere utile per alcuni bambini;
• lascia che il tuo bambino rutti alcune volte durante l'allattamento al seno o il biberon.

Per i bambini più grandi:

• segui il menu del bambino. Limitare fritto e cibi grassi, menta, cioccolato, bevande contenenti caffeina, bibite e tè, agrumi e succhi di frutta e prodotti a base di pomodoro;
• Incoraggia il tuo bambino a mangiare di meno in un pasto. Aggiungi un piccolo spuntino tra le poppate se il tuo bambino ha fame. Non lasciare che tuo figlio mangi troppo. Lascia che ti dica quando è affamato o sazio;
• servire la cena 3 ore prima di coricarsi.

Altri metodi:

• Chiedi al tuo medico di riconsiderare i farmaci di tuo figlio. Alcuni medicinali possono irritare il rivestimento dello stomaco o dell'esofago;
• non lasciare che il bambino si sdrai o vada a letto subito dopo aver mangiato;
• medicinali e altri trattamenti.

Il medico può prescrivere farmaci per alleviare i sintomi. Alcuni medicinali sono venduti senza prescrizione medica.

Tutti i farmaci per il reflusso funzionano in modo diverso. Un bambino o un adolescente potrebbe aver bisogno di una combinazione di farmaci per controllare completamente i sintomi.

Antiacidi

I medici spesso raccomandano prima gli antiacidi per alleviare il reflusso e altro sintomi di GERD. Il medico ti dirà quali antiacidi somministrare a tuo figlio o adolescente. I più comuni sono Maalox, Gaviscon, Almagel.

Bloccanti H2

I bloccanti del recettore H2 gastrico riducono la produzione di acido. Forniscono sollievo a breve termine a molte persone con sintomi di GERD. Aiuteranno anche a curare le malattie dell'esofago, anche se non così come altri medicinali.

I tipi di bloccanti H2 includono:

• cimetidina;
• famotidina;
• nizatidina;
• ranitidina.

Se un bambino o un adolescente sviluppa bruciore di stomaco dopo aver mangiato, un medico può prescrivere un antiacido e un bloccante H2. Gli antiacidi neutralizzano l'acidità di stomaco e gli H2 bloccanti proteggono lo stomaco dall'eccessiva produzione di acido. Quando gli antiacidi svaniscono, gli H2 bloccanti controllano l'acido nello stomaco.

Inibitori della pompa protonica (PPI)

I PPI riducono la quantità di acido prodotta dallo stomaco. Gli IPP sono più efficaci nel trattamento dei sintomi da reflusso rispetto agli H2-bloccanti. Possono curare la maggior parte delle persone con GERD. I medici prescrivono spesso gli IPP per il trattamento a lungo termine di questa malattia.

Gli studi dimostrano che le persone che assumono PPI per molto tempo o grandi dosi hanno maggiori probabilità di avere fratture dell'anca, del polso e della colonna vertebrale.

Il bambino o l'adolescente devono assumere questi medicinali a stomaco vuoto affinché l'acido dello stomaco funzioni correttamente.

Alcuni tipi di PPI sono disponibili su prescrizione medica, tra cui:

• esomeprazolo;
• lansoprazolo;
• omeprazolo;
• pantoprazolo;
• Rabeprazolo.

Tutti i farmaci possono avere effetti collaterali. Non somministrare farmaci a tuo figlio senza prima aver consultato un medico.

Nei casi gravi di reflusso, può essere eseguita un'operazione chirurgica chiamata fundoplicatio. Un medico può raccomandare questa opzione quando il bambino non sta ingrassando a causa del vomito, ha problemi con il sistema respiratorio o grave irritazione dell'esofago.

L'intervento viene eseguito come un'operazione laparoscopica. È un metodo indolore con un rapido recupero postoperatorio.

Piccole incisioni vengono praticate nell'addome del bambino e un tubicino con una telecamera all'estremità viene posizionato in una delle incisioni per guardare all'interno.

Gli strumenti chirurgici vengono fatti passare attraverso altre incisioni. Il chirurgo guarda lo schermo video per vedere lo stomaco e altri organi. La parte superiore dello stomaco avvolge l'esofago, creando una fascia stretta. Questo rafforza lo sfintere esofageo inferiore e riduce significativamente il reflusso.

Il chirurgo esegue un'operazione in ospedale. Il bambino riceve un'anestesia generale e può lasciare l'ospedale dopo 1-3 giorni. La maggior parte dei bambini torna alle normali attività quotidiane dopo 2 o 3 settimane.

Le tecniche endoscopiche come la cucitura endoscopica e le onde ad alta frequenza aiutano a controllare la GERD in un piccolo numero di persone. Per la sutura endoscopica, vengono utilizzate piccole suture per comprimere il muscolo sfintere.

Le onde ad alta frequenza creano danni termici che aiutano a stringere il muscolo sfintere. Il chirurgo esegue entrambe le operazioni utilizzando un endoscopio in ambiente ospedaliero o ambulatoriale.

I risultati di tali tecniche endoscopiche potrebbero non essere buoni come quelli di una fundoplicatio. I medici non raccomandano l'uso di questi metodi.

Fatti che i genitori dovrebbero sapere sul reflusso infantile:

1. I principali segni di GERD nei bambini sono vomito o reflusso. I bambini possono lamentare dolore alla pancia, una sensazione di pressione al petto, una sensazione di qualcosa in gola, una sensazione di bruciore al petto, oppure possono apparire eccessivamente irritabili o agitati.
2. È importante distinguere i fenomeni digestivi fisiologici (normali) dalla malattia. Un leggero rigurgito è normale per la maggior parte dei bambini sani e in crescita nel loro primo anno. Nel 95% dei casi, i bambini lo supereranno quando avranno dai 12 ai 15 mesi. Questa condizione è in realtà un reflusso fisiologico. fenomeno normale non GERD. I genitori possono rilassarsi sapendo che il rigurgito o il reflusso raramente persistono nel secondo anno di vita di un bambino, o forse un po' più a lungo per i bambini prematuri.
3. Una piccola percentuale di bambini che hanno rigurgito, pianto, tosse, stress o perdita di peso molto frequenti o gravi possono effettivamente avere GERD o un'altra condizione. La malattia da reflusso gastroesofageo è più comune nei bambini dai 2 ai 3 anni di età e oltre. Se un bambino ha questi sintomi persistenti, consultare un medico.
4. Tra il 5-10% dei bambini di età compresa tra 3 e 17 anni presenta dolore addominale superiore, eruttazione, bruciore di stomaco e vomito, tutti sintomi che possono suggerire una diagnosi di GERD. Spetta al medico determinare se si tratta effettivamente di una malattia da reflusso o forse di un'altra malattia.
5. La varietà dei sintomi di GERD aumenta nei bambini con l'età. Può essere associato a mancanza di respiro, tosse cronica, alito cattivo, sinusite, raucedine e polmonite. Quando i bambini invecchiano, i sintomi della malattia da reflusso diventano simili a quelli degli adulti.

Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) nei bambini- una malattia cronica recidivante che si verifica quando si getta retrogrado il contenuto dello stomaco e le sezioni iniziali dell'intestino tenue nel lume dell'esofago. Principali sintomi esofagei: bruciore di stomaco, eruttazione, disfagia, odinofagia. Manifestazioni extraesofagee: ostruzione dell'albero bronchiale, disturbi del cuore, disfunzione delle prime vie respiratorie, erosione dello smalto dei denti. Per la diagnosi vengono utilizzati pH-metria intraesofagea, endoscopia e altri metodi. Il trattamento dipende dalla gravità della GERD e dall'età del bambino e include cambiamenti nella dieta e nello stile di vita, antiacidi, PPI e procinetica o fundoplicatio.

Informazione Generale

La stenosi esofagea è un restringimento del lume dell'organo risultante dal processo di cicatrizzazione dei difetti ulcerativi della mucosa. Allo stesso tempo, sullo sfondo dell'infiammazione cronica e del coinvolgimento dei tessuti periesofagei, si sviluppa la periesofagite. L'anemia postemorragica è un complesso sintomatologico clinico e di laboratorio che appare come risultato di sanguinamento prolungato da erosioni esofagee o pizzicamento delle anse intestinali in apertura esofagea diaframma. L'anemia nella GERD è normocromica, normocitica, normogenerativa, il livello di ferro sierico è leggermente ridotto. L'esofago di Barrett è una condizione precancerosa in cui l'epitelio squamoso stratificato caratteristico dell'esofago è sostituito da un epitelio colonnare. Rilevato nel 6% al 14% dei pazienti. Quasi sempre degenera in adenocarcinoma o carcinoma a cellule squamose dell'esofago.

Diagnosi di GERD nei bambini

La diagnosi della malattia da reflusso gastroesofageo nei bambini si basa sullo studio dell'anamnesi, dei dati e dei risultati clinici e di laboratorio. ricerca strumentale. Dall'anamnesi, il pediatra riesce a stabilire la presenza di disfagia, sintomo del punto umido, e altre manifestazioni tipiche. L'esame fisico di solito non è informativo. Nell'UCK, una diminuzione del livello di eritrociti ed emoglobina (con anemia postemorragica) o leucocitosi neutrofila e uno spostamento formula dei leucociti a sinistra (con asma bronchiale).

La pH-metria intraesofagea è considerata il gold standard nella diagnosi di GERD. La tecnica consente di identificare direttamente GER, valutare il grado di danno alla mucosa e chiarire le cause della patologia. Un'altra procedura diagnostica obbligatoria è l'EGDS, i cui risultati determinano la presenza di esofagite, la gravità dell'esofagite (I-IV) e i disturbi della motilità esofagea (A-C). L'esame a raggi X con contrasto consente di confermare il fatto del reflusso gastroesofageo e di rilevare una patologia provocatoria del tratto gastrointestinale. Se si sospetta l'esofago di Barrett, è indicata una biopsia per rilevare la metaplasia epiteliale. In alcuni casi si ricorre all'ecografia, alla manometria, alla scintigrafia e all'impedenza esofagea.

Trattamento di GERD nei bambini

Esistono tre direzioni di trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo nei bambini: terapia non farmacologica, farmacoterapia e correzione chirurgica dello sfintere cardiaco. La tattica di un gastroenterologo pediatrico dipende dall'età del bambino e dalla gravità della malattia. Nei bambini età più giovane La terapia si basa su un approccio non farmacologico, comprendente la terapia posturale e la correzione nutrizionale. L'essenza del trattamento con la posizione è l'alimentazione con un angolo di 50-60 O, mantenendo una posizione elevata della testa e della parte superiore del corpo durante il sonno. La dieta prevede l'utilizzo di miscele con proprietà antireflusso (Nutrilon AR, Nutrilak AR, Humana AR). Opportunità trattamento farmacologico determinato individualmente, dipende dalla gravità della GERD e dalle condizioni generali del bambino.

Il piano di trattamento per GERD nei bambini più grandi si basa sulla gravità della malattia e sulla presenza di complicanze. La terapia non farmacologica consiste nella normalizzazione dell'alimentazione e dello stile di vita: dormire con la testa sollevata di 14-20 cm, misure dimagranti per l'obesità, esclusione di fattori che aumentano la pressione intra-addominale, diminuzione della quantità di cibo consumato, una diminuzione dei grassi e un aumento delle proteine ​​nella dieta, rifiuto dell'uso di farmaci provocatori.

L'elenco degli agenti farmacoterapeutici utilizzati per GERD in pediatria comprende inibitori della pompa protonica - PPI (rabeprazolo), procinetici (domperidone), normalizzatori della motilità (trimebutina), antiacidi. Le combinazioni di farmaci e regimi prescritti sono determinate dalla forma e dalla gravità della malattia da reflusso gastroesofageo. L'intervento chirurgico è indicato per GER pronunciato, inefficienza terapia conservativa, lo sviluppo di complicanze, la combinazione di GERD ed ernia iatale. Di solito, viene eseguita una fundoplicatio Nissen, meno spesso - secondo Dor. Con l'attrezzatura adeguata si ricorre alla fundoplicatio laparoscopica.

Previsione e prevenzione della GERD nei bambini

La prognosi per la malattia da reflusso gastroesofageo nella maggior parte dei bambini è favorevole. Quando si forma l'esofago di Barrett, c'è un alto rischio di malignità. Tipicamente, sviluppo neoplasie maligne in pediatria è estremamente raro, tuttavia, in oltre il 30% dei pazienti nei prossimi 50 anni di vita, si manifesta adenocarcinoma o carcinoma a cellule squamose nelle aree interessate dell'esofago. La prevenzione della GERD comporta l'eliminazione di tutti i fattori di rischio. Le principali misure preventive sono l'alimentazione razionale, l'eliminazione delle cause aumento prolungato pressione intra-addominale e limitando l'assunzione di farmaci provocatori.

AI Khavkin, VF Privorockij

Moscow Research Institute of Pediatrics and Pediatric Surgery, MAPO, San Pietroburgo

La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) si riferisce allo sviluppo un'ampia gamma lesioni dell'esofago, nonché manifestazioni extraesofagee, la cui causa è il reflusso patologico del contenuto dello stomaco nell'esofago. Si sviluppa indipendentemente dal fatto che si verifichino o meno cambiamenti morfologici nell'esofago. La malattia da reflusso gastroesofageo è la patologia gastroenterologica più comune. La sua frequenza nella popolazione è del 2–4%. Nell'esame endoscopico del tratto gastrointestinale superiore, questa malattia viene rilevata nel 6-12% dei casi.

Dal punto di vista patologia generale, il reflusso in quanto tale è il movimento del contenuto liquido in qualsiasi organo cavo comunicante nella direzione opposta, antifisiologica. Ciò può verificarsi sia a causa dell'insufficienza funzionale delle valvole e / o degli sfinteri degli organi cavi, sia in connessione con una variazione del gradiente di pressione in esse contenuto. Il reflusso gastroesofageo (GER) si riferisce alla perdita o al reflusso involontario dello stomaco o del contenuto gastrointestinale nell'esofago. Fondamentalmente, questo è un fenomeno normale osservato nell'uomo e non si sviluppano cambiamenti patologici negli organi circostanti.

Il reflusso gastroesofageo fisiologico si verifica di solito dopo un pasto, è caratterizzato dall'assenza di sintomi clinici, da episodi di reflusso gastroesofageo di breve durata, episodi rari di reflusso durante il sonno. Oltre al reflusso gastroesofageo fisiologico, l'esposizione prolungata al contenuto gastrico acido nell'esofago può causare reflusso gastroesofageo patologico, che si osserva nella malattia da reflusso gastroesofageo. In questo caso, il movimento fisiologico del chimo è disturbato, che è accompagnato dall'ingresso nell'esofago e ulteriormente nell'orofaringe di contenuti che possono causare danni alle mucose. Il reflusso gastroesofageo patologico è caratterizzato da episodi frequenti e prolungati di reflusso osservati giorno e notte e che causano sintomi che indicano un danno alla mucosa dell'esofago e di altri organi. Inoltre, la flora microbica insolita entra nell'esofago, che può anche causare l'infiammazione delle mucose.

Patologia tratto gastrointestinale nell'asma bronchiale (BA) è molto comune. Allo stesso tempo, il reflusso gastroesofageo patologico è considerato un fattore scatenante per attacchi di asma, principalmente in periodo notturno. L'attacco di soffocamento associato all'aspirazione del contenuto gastrico fu descritto per la prima volta da Osler nel 1892. Ulteriori ricerche gettarono le basi per uno studio dettagliato del problema e fu coniato il termine "asma da reflusso". È stata rilevata una diminuzione della pervietà delle vie aeree sullo sfondo del bruciore di stomaco (una delle manifestazioni del reflusso gastroesofageo), che è stata successivamente confermata sperimentalmente. Va sottolineato che in precedenza il problema del rapporto tra reflusso gastroesofageo e disturbi respiratori era considerato solo in connessione con l'aspirazione polmonare. Recentemente è stato dimostrato il ruolo principale del reflusso gastroesofageo nello sviluppo dei sintomi cardiorespiratori, che includono: broncospasmo riflesso, laringospasmo riflesso, apnea centrale riflessa e bradicardia riflessa.

GER è stato descritto per la prima volta da Quinke nel 1879. E, nonostante un così lungo periodo di studio di questa condizione patologica, il problema rimane non del tutto risolto e abbastanza rilevante. Innanzitutto, ciò è dovuto ad un'ampia gamma di complicazioni causate dal reflusso gastroesofageo. Tra questi: esofagite da reflusso, ulcere e stenosi dell'esofago, asma bronchiale, polmonite cronica, fibrosi polmonare e molti altri.

Le principali cause di reflusso gastroesofageo patologico, fattore determinante nello sviluppo della malattia da reflusso gastroesofageo, sono il fallimento della giunzione gastroesofagea (insufficienza dello sfintere esofageo inferiore, aumento degli episodi di rilassamento transitorio dello sfintere esofageo inferiore), insufficiente capacità dell'esofago di auto-purificare e neutralizzare l'acido cloridrico e la patologia dello stomaco che porta ad un aumento degli episodi di reflusso gastroesofageo fisiologico.

Esistono numerose strutture che forniscono un meccanismo antireflusso: il legamento diaframmatico-esofageo, la "rosetta" mucosa (piega di Gubarev), le gambe del diaframma, l'angolo acuto dell'esofago nello stomaco (angolo suo), la lunghezza della parte addominale dell'esofago. Tuttavia, è stato dimostrato che il ruolo principale nel meccanismo di chiusura del cardias appartiene al LES, la cui insufficienza può essere assoluta o relativa. Il LES, o ispessimento del muscolo cardiaco, non è, in senso stretto, uno sfintere anatomicamente autonomo. Allo stesso tempo, il LES è un ispessimento muscolare formato dai muscoli dell'esofago, ha una speciale innervazione, afflusso di sangue e specifica attività motoria autonoma, che ci consente di interpretare il LES come una formazione morfofunzionale separata. NPS diventa più pronunciato da 1 a 3 anni di età. Inoltre, i meccanismi antireflusso di protezione dell'esofago dai contenuti gastrici aggressivi comprendono l'effetto alcalinizzante della saliva e il "clearance dell'esofago", cioè la capacità di auto-pulirsi attraverso contrazioni propulsive. Questo fenomeno si basa sulla peristalsi primaria (autonoma) e secondaria, causata dai movimenti di deglutizione. Un ruolo importante tra i meccanismi antireflusso è svolto dalla cosiddetta "resistenza tissutale" della mucosa. Esistono diversi componenti della resistenza tissutale dell'esofago: preepiteliale (strato di muco, strato di acqua non miscelata, strato di ioni bicarbonato); strutturale epiteliale (membrane cellulari, complessi di connessione intercellulare); funzionale epiteliale (trasporto epiteliale di Na+/H+, Cl-/HCO-3 Na+-dipendente; sistemi tampone intracellulari ed extracellulari; proliferazione e differenziamento cellulare); postepiteliale (flusso sanguigno, equilibrio acido-base del tessuto).

Il reflusso gastroesofageo è un fenomeno fisiologico comune nei bambini durante i primi tre mesi di vita ed è spesso accompagnato da rigurgito o vomito abituali. Oltre al sottosviluppo dell'esofago distale, il reflusso nei neonati si basa su ragioni come un piccolo volume dello stomaco e la sua forma sferica e un lento svuotamento. Fondamentalmente il reflusso fisiologico non ha implicazioni cliniche e si risolve spontaneamente quando si instaura gradualmente un'efficace barriera antireflusso con l'introduzione di alimenti solidi. Nei bambini più grandi, fattori come un aumento del volume del contenuto gastrico (cibo ricco, eccessiva secrezione di acido cloridrico, pilorospasmo e gastrostasi), una posizione orizzontale o inclinata del corpo, un aumento della pressione intragastrica (quando si indossa una cintura stretta e utilizzando bevande gassose). La violazione dei meccanismi antireflusso e dei meccanismi di resistenza tissutale portano a un'ampia gamma di condizioni patologiche menzionate in precedenza e richiedono una correzione adeguata.

Nell'orofaringe sono adiacenti le sezioni iniziali del tratto respiratorio e gastrointestinale. Il movimento del cibo e delle secrezioni in questo spazio adiacente richiede un controllo neuromuscolare coordinato per impedire al chimo di entrare nella trachea. albero bronchiale. Pertanto, una delle cause di danno alle vie respiratorie può essere anche l'aspirazione del contenuto cavità orale durante l'atto della deglutizione (soffocamento sullo sfondo di disturbi bulbari, ecc.). Il processo di microaspirazione a seguito di reflusso gastroesofageo patologico può causare lo sviluppo di condizioni quali Bronchite cronica, polmonite ripetuta, fibrosi polmonare, episodi di soffocamento, apnea.

Il fallimento del meccanismo antireflusso può essere primario o secondario. L'insufficienza secondaria può essere dovuta a ernia iatale, pilorospasmo e/o stenosi pilorica, stimolanti della secrezione gastrica, sclerodermia, pseudo-ostruzione gastrointestinale, ecc.

La pressione dello sfintere esofageo inferiore diminuisce anche sotto l'influenza degli ormoni gastrointestinali (glucagone, somatostatina, colecistochinina, secretina, peptide intestinale vasoattivo, encefaline), numerosi farmaci: anticolinergici, caffeina, bloccanti dei recettori b-adrenergici, nitrati, teofillina, calcio-antagonisti (verapamil, nifedipina), oppiacei e prodotti alimentari(alcol, cioccolato, caffè, grassi, spezie, nicotina).

Alla base del fallimento primario dei meccanismi antireflusso nei bambini gioventù, di regola, ci sono violazioni della regolazione dell'attività dell'esofago dal lato del sistema nervoso autonomo. Disfunzione autonomica il più delle volte a causa dell'ipossia cerebrale, che si sviluppa durante gravidanze e parto sfavorevoli. Viene proposta un'ipotesi originale sulle cause del reflusso gastroesofageo persistente. Questo fenomeno è considerato dal punto di vista della fisiologia evolutiva e il reflusso gastroesofageo è identificato con un meccanismo adattativo filogeneticamente antico come la ruminazione. Danni ai meccanismi di scarico dovuti a ferita alla nascita porta alla comparsa di funzioni che non sono caratteristiche di una persona come specie biologica e sono di natura patologica. La relazione tra lesioni natali della colonna vertebrale e midollo spinale, più spesso nella regione cervicale, e disturbi funzionali dell'apparato digerente. Quando si esamina il rachide cervicale, tali pazienti spesso rivelano la dislocazione dei corpi vertebrali a vari livelli, un ritardo nei tempi di ossificazione del tubercolo dell'arco anteriore del 1° vertebra cervicale, presto cambiamenti distrofici sotto forma di osteoporosi e platispondilia, meno spesso - deformità. Questi cambiamenti sono solitamente combinati con varie forme di disturbi funzionali dell'apparato digerente e si manifestano con discinesia esofagea, insufficienza dello sfintere esofageo inferiore, cardiospasmi, inflessione dello stomaco, piloroduodenospasmo, duodenospasmo, discinesia dell'intestino tenue e del colon. In 2/3 dei pazienti si rilevano forme combinate di disturbi funzionali: vari tipi di discinesia dell'intestino tenue con reflusso gastroesofageo e pilorospasmo persistente.

Tabella numero 2. Classificazione dei segni endoscopici di GERD nei bambini (secondo I. Tytgat, modificato da V.F. Privorotsky et al.)

1 grado. Eritema focale moderatamente pronunciato e (o) friabilità della mucosa dell'esofago addominale. Disturbi motori moderatamente pronunciati nell'area del LES (aumento della linea Z fino a 1 cm), prolasso parziale provocato a breve termine (lungo una delle pareti) ad un'altezza di 1-2 cm, diminuzione del tono di il LES.

2 gradi. La stessa + iperemia totale dell'esofago addominale con placca fibrinosa focale e possibile comparsa di singole erosioni superficiali, più spesso di forma lineare, localizzate sulla sommità delle pieghe della mucosa esofagea. Disturbi motori: segni endoscopici distinti di NCJ, prolasso totale o subtotale provocato fino a 3 cm di altezza con possibile fissazione parziale nell'esofago.

3 gradi. Lo stesso + la diffusione dell'infiammazione a regione toracica esofago. Molteplici (a volte unendo erosioni), non circolari. È possibile una maggiore vulnerabilità al contatto della mucosa. Disturbi motori: lo stesso + pronunciato prolasso spontaneo o provocato sopra la crura del diaframma con possibile fissazione parziale.

4 gradi. Ulcera esofagea. La sindrome di Barrett. Stenosi esofagea.

Una delle peggiori complicazioni epatite cronica, cirrosi epatica, trombosi della vena splenica e alcuni malattie rare(malattia di Brill-Simmers, sindrome di Budd-Chiari) è ipertensione portale, che si basa su una violazione del deflusso di sangue dal sistema vena porta. Di conseguenza, le vene dell'esofago si espandono, che si gonfiano nel lume sotto forma di tronchi e nodi, uniti da piccoli plessi vascolari. La costante congestione venosa provoca una violazione del trofismo della membrana mucosa e dell'intera parete dell'esofago, porta alla sua atrofia e dilatazione dell'esofago e al verificarsi di reflussi gastroesofagei. Cambiamenti patologici negli organi del tratto gastrointestinale è inerente e forme individuali malattie sistemiche del tessuto connettivo. I cambiamenti clinici e morfologici più evidenti nell'esofago si trovano in sclerodermia, dermatomiosite, periarterite nodosa, lupus eritematoso sistemico. In alcuni casi, cambiamenti nell'esofago malattie sistemiche il tessuto connettivo precede la pronunciata sintomatologia clinica della malattia sottostante, funge da precursore. Molto spesso, si verificano cambiamenti nell'esofago sclerodermia sistemica. La loro frequenza è del 50-84%. Il principale meccanismo patogenetico del danno all'esofago in questa malattia è una diminuzione della sua funzione motoria. Nelle prime fasi, ciò è dovuto a disturbi vasomotori, in futuro - atrofia muscolare. Prima di tutto, la peristalsi è disturbata e poi il tono muscolare.

Basta manifestazione tipica reflusso gastroesofageo si verifica nella fibrosi cistica. Ciò è dovuto a una serie di fattori:

• disfunzione dello stomaco: rallentamento dello svuotamento gastrico, aumento della produzione di HCl e ridotta funzionalità motoria;
• disturbi respiratori: aumento secondario della pressione intra-addominale durante gli attacchi di tosse;
• fisioterapia: il drenaggio posturale può stimolare il reflusso gastroesofageo in pazienti selezionati.

Nella sindrome di Sandifer I, che si verifica nei bambini di età inferiore ai 6 mesi, il reflusso gastroesofageo è associato a contrazioni toniche a breve termine arti superiori con tensione dei muscoli del collo e inclinazione della testa (tipo I) o quando il reflusso gastroesofageo è causato dalla presenza ernia diaframmatica(II tipo). Questi fenomeni si osservano solitamente dopo aver mangiato. Non vi è alcuna attività epilettica specifica sull'EEG. In questo caso, il trattamento del reflusso gastroesofageo provoca un miglioramento.

Come accennato in precedenza, una delle complicanze più formidabili del reflusso gastroesofageo è la microaspirazione del contenuto dello stomaco nelle vie respiratorie. L'aspirazione polmonare causata dal reflusso gastroesofageo può in alcuni casi essere la causa di polmonite, ascessi polmonari e sindrome della morte improvvisa del lattante, spesso basata su apnea centrale o broncospasmo riflesso. Inoltre, è stata notata la relazione tra reflusso gastroesofageo e broncospasmo riflesso, che si realizza a causa della maggiore influenza del nervo vago.

Il meccanismo della microaspirazione è stato di interesse per i ricercatori per molti anni. La protezione contro l'aspirazione polmonare comprende il coordinamento del riflesso della deglutizione e la chiusura della glottide durante la deglutizione. Lo stato dello sfintere esofageo superiore, la peristalsi esofagea determinano lo sviluppo della microaspirazione nel reflusso gastroesofageo. Con il contatto diretto prolungato del contenuto lanciato, è possibile il danneggiamento della mucosa delle vie respiratorie, portando allo sviluppo del broncospasmo, un aumento della secrezione dell'albero bronchiale. Con il contatto transitorio del contenuto aspirato, è possibile la stimolazione del riflesso della tosse. Nello sviluppo della tosse in questo caso, gioca un ruolo il coinvolgimento di specifici recettori faringei.

La microaspirazione è una delle possibili componenti del meccanismo di sviluppo dell'asma da reflusso. Tuttavia, è difficile documentarlo. Un metodo informativo per rilevare la microaspirazione era la scansione con radioisotopi. Secondo un certo numero di autori, il più significativo nella formazione dell'asma indotto da GER è il meccanismo riflesso per lo sviluppo di attacchi di asma. Un aumento del numero di reflussi patologici sullo sfondo di un aumento della secrezione intragastrica di HCl (corrispondente ai ritmi circadiani della produzione di acido cloridrico) si verifica principalmente nel periodo da 0 a 4 del mattino. Il lancio di contenuto aggressivo provoca la stimolazione dei recettori vagali della parte distale dell'esofago in modo riflessivo, inducendo un effetto broncocostrittore (vedi figura).

Utilizzando la pH-metria esofagea, è stato dimostrato un aumento della frequenza dei reflussi gastroesofagei, che porta ad attacchi di asma nei pazienti con asma bronchiale. Una significativa diminuzione della saturazione di ossigeno nel sangue e del volume espiratorio forzato in 1 secondo è stata notata nei pazienti con asma bronchiale quando l'esofago distale è stato irrigato con una soluzione di HCl debole e quando l'esofago distale è stato irrigato con una soluzione acida, un aumento della resistenza delle vie aeree è stato notato. L'effetto della broncocostrizione è più pronunciato nei pazienti con esofagite da reflusso, che indica l'importanza del processo infiammatorio della mucosa esofagea nella patogenesi degli attacchi di asma. I dati sulla gravità dell'effetto broncocostrittore nei pazienti con esofagite da reflusso indicano la possibilità di coinvolgimento dei recettori vagali nel meccanismo patologico in presenza di un processo infiammatorio della mucosa esofagea. Numerosi autori suggeriscono la presenza di recettori specifici per il danno alla mucosa dell'esofago, i cosiddetti nocicettori. Questa teoria può probabilmente spiegare perché il reflusso fisiologico non porta ad attacchi di tosse e soffocamento. La tosse che si manifesta a seguito del reflusso gastroesofageo può essere considerata in una certa misura come l'attivazione di meccanismi di difesa polmonare. Tuttavia, la tosse porta ad un aumento della pressione intratoracica, aggravando il reflusso patologico e riavviando il meccanismo di attivazione dei recettori vagali. Il meccanismo proposto per lo sviluppo del broncospasmo indotto da reflusso è il seguente: i recettori esofagei, reagendo al reflusso del contenuto gastrico, attivano l'arco riflesso - fibre afferenti vagali - nucleo vago - fibre efferenti. L'effetto sull'albero bronchiale si manifesta sotto forma di tosse riflessa o broncospasmo.

Il reflusso gastroesofageo patologico nei bambini con asma bronchiale, secondo vari autori, viene rilevato nel 25-80% dei casi (a seconda dei criteri utilizzati per rilevare il reflusso), con una rilevazione significativamente inferiore nel gruppo di controllo. Più spesso, il reflusso gastroesofageo viene rilevato nei bambini con sintomi pronunciati di asma bronchiale notturno. Ciò è spiegato dal fatto che il reflusso del contenuto gastrico durante la notte provoca un effetto più lungo dell'acido sulla mucosa dell'esofago (a causa della posizione del bambino sulla schiena, una diminuzione della quantità di saliva e il numero di movimenti di deglutizione ) e provoca l'attuazione del broncospasmo dovuto al meccanismo di microaspirazione e neuroriflessi. Secondo S. Orenstein, oltre al broncospasmo, il reflusso gastroesofageo può causare laringospasmo con successivo sviluppo di apnea, stridore e sindrome della morte improvvisa del lattante. Questo fenomeno si osserva più spesso nei bambini piccoli. Il laringospasmo, di regola, si sviluppa improvvisamente, bloccando la penetrazione dell'aria nel tratto respiratorio. Ciò si manifesta con l'apnea ostruttiva del sonno, in cui il flusso d'aria nei polmoni viene interrotto, nonostante i continui tentativi di respirare. Con il laringospasmo incompleto, l'aria entra nel tratto respiratorio e la resistenza della laringe ristretta si realizza sotto forma di stridore. Nei bambini piccoli, oltre all'apnea riflessa-ostruttiva causata da reflusso gastroesofageo, si osserva anche l'apnea centrale riflessa. Il rapporto tra il meccanismo centrale dell'apnea nei neonati e lo stato del tratto gastrointestinale superiore suggerisce che durante l'alimentazione dei bambini durante la suzione e la deglutizione si verifica la ritenzione del respiro, che può raggiungere una durata patologica. Gli impulsi afferenti dai recettori laringei e nasofaringei del nervo laringeo superiore che confinano con l'orofaringe possono causare apnea centrale combinata con la deglutizione.

Pertanto, da quanto sopra, ne consegue che il reflusso gastroesofageo può essere la causa di un'ampia gamma di disturbi respiratori causati sia dall'esposizione diretta al contenuto gastrico acido sia da meccanismi neuroriflessi. D'altra parte, i disturbi respiratori possono essi stessi causare lo sviluppo di reflusso gastroesofageo se influenzano uno qualsiasi dei meccanismi antireflusso (aumento della pressione addominale e diminuzione della pressione intratoracica). Ad esempio, la pressione addominale aumenta con l'espirazione forzata causata da tosse o mancanza di respiro. La pressione intratoracica viene abbassata dall'espirazione forzata durante lo stridore o il singhiozzo (quindi lo stridore e il singhiozzo, possibilmente causato da reflusso gastroesofageo, possono a loro volta esacerbare il reflusso).

Il quadro clinico della malattia da reflusso gastroesofageo nei bambini è caratterizzato da vomito persistente, rigurgito, eruttazione, singhiozzo, tosse mattutina. In futuro si aggiungono sintomi come una sensazione di amarezza in bocca, bruciore di stomaco, dolore toracico, disfagia, russamento notturno, attacchi di mancanza di respiro, danni allo smalto dei denti. Di norma, si osservano già sintomi come bruciore di stomaco, dolore dietro lo sterno, al collo e alla schiena alterazioni infiammatorie mucosa dell'esofago, ad es. con esofagite da reflusso. È utile scoprire quali fattori aumentano o diminuiscono i sintomi del reflusso: posizione corporea, dieta, assunzione medicinali. Molti autori sottolineano che l'esofagite da reflusso è la causa del dolore, che ricorda l'angina pectoris, ma non è associata a malattie cardiache. Questa manifestazione di esofagite da reflusso è caratterizzata dall'insorgenza di dolore quando posizione orizzontale corpo e sollievo dal dolore prendendo antiacidi.

Le cosiddette manifestazioni extraesofagee della malattia da reflusso gastroesofageo comprendono laringite da reflusso, faringite, otite media e tosse notturna. Nel 40-80% dei casi, la malattia da reflusso gastroesofageo è registrata in pazienti con asma bronchiale. Una caratteristica del decorso della malattia da reflusso gastroesofageo nell'asma bronchiale è la predominanza dei sintomi polmonari sulle manifestazioni della patologia esofagea. In alcuni casi, i pazienti indicano che un aumento delle manifestazioni della patologia gastrointestinale precede un'esacerbazione dell'asma bronchiale. Spesso una cena tardiva, un pasto abbondante può provocare disturbi dispeptici (bruciore di stomaco, eruttazione, ecc.), e quindi lo sviluppo di un attacco d'asma. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alla presenza di malattie che sono alla base della malattia da reflusso gastroesofageo, che includono gastrite cronica, duodenite cronica, ulcera gastrica e duodeno, colecistite cronica, pancreatite, ecc. L'interrogatorio approfondito del paziente, l'analisi dei dati anamnestici consentono di scegliere la tattica giusta diagnosi e trattamento.

Fra metodi strumentali diagnostiche, le più informative sono la pH-metria 24 ore su 24 ei test diagnostici funzionali (manometria esofagea). La combinazione di questi metodi consente di valutare la vitalità dello sfintere esofageo inferiore in un paziente in base alla durata delle fasi acide e alcaline nel cuneo e nell'ortoposizione, la pressione nella giunzione esofageo-gastrica. È inoltre possibile condurre test farmacologici, in particolare l'introduzione di soluzioni alcaline e acide al fine di valutare l'intensità del reflusso e il grado di compensazione dei meccanismi antireflusso. Inoltre, nella diagnosi del reflusso gastroesofageo nei bambini, gli studi funzionali con radioisotopi e raggi X, che includono un test del sifone dell'acqua o un carico con una miscela che forma gas, sono di grande valore. Allo stesso tempo, ottenere radiografie normali non esclude completamente la presenza di reflusso. Negli ultimi anni, il metodo dell'ecografia è stato utilizzato per rilevare il reflusso gastroesofageo.

Il "gold standard" per la diagnosi dell'esofagite da reflusso allo stadio attuale è l'esofagogastroduodenoscopia con biopsia mirata della mucosa esofagea. Il metodo endoscopico rivela edema e iperemia della mucosa esofagea, delle sue lesioni erosive e ulcerative. L'esame istologico della biopsia consente di determinare con precisione la presenza e la gravità del processo infiammatorio della mucosa dell'esofago. L'esofagotonochimografia (manometria) viene utilizzata per valutare il tono del LES e lo stato della funzione motoria dello stomaco. Attualmente viene utilizzata una misurazione computerizzata del tono LES. Il segno manometrico del reflusso gastroesofageo è un cambiamento nella natura delle contrazioni dell'esofago e del complesso contrattile stesso (diminuzione dell'ampiezza, aumento della durata delle contrazioni, forma irregolare del complesso contrattile). Il monitoraggio del pH esofageo nelle 24 ore consente di identificare il numero totale di episodi di reflusso al giorno e la loro durata ( prestazioni normali Il pH dell'esofago è 5,5-7,0, in caso di reflusso - inferiore a 4). La malattia da reflusso gastroesofageo viene diagnosticata solo se il numero totale di episodi di reflusso gastroesofageo durante il giorno è superiore a 50 o la durata totale della diminuzione del pH nell'esofago a 4 o meno supera 1 ora. Il confronto dei risultati dello studio con i dati delle annotazioni del diario del paziente (registrazione dei periodi di alimentazione, farmaci, tempo di insorgenza del dolore, bruciore di stomaco, ecc.) consente di valutare il ruolo della presenza e della gravità del reflusso patologico al verificarsi di determinati sintomi. La presenza di diversi sensori (3-5) consente di determinare la durata e l'altezza del reflusso, il che è informativo nel caso di studio della patologia polmonare da reflusso. Il monitoraggio del pH può essere effettuato in combinazione con altri metodi di ricerca, ad esempio una valutazione della funzione della respirazione esterna, la polisonnografia. La scintigrafia esofagea è anche un metodo informativo per rilevare i reflui gastroesofagei. Il colloide solfato di tecnezio viene utilizzato per i test. Il test è considerato sensibile e specifico. Un ritardo nell'esofago dell'isotopo per più di 10 minuti indica un rallentamento della clearance esofagea. Inoltre, il test è informativo per valutare l'evacuazione del contenuto gastrico. In alcuni casi, il metodo consente di fissare la microaspirazione indotta dal reflusso. La radiografia dell'esofago risolve il reflusso agente di contrasto dallo stomaco nel lume dell'esofago, la presenza di un'ernia dell'apertura esofagea del diaframma.

La terapia della malattia da reflusso gastroesofageo, data la natura multicomponente di questo fenomeno fisiopatologico, è complessa. Comprende la terapia dietetica, la terapia posturale, farmacologica e non farmacologica, la correzione chirurgica (la cosiddetta "terapia del gradino"). La scelta del metodo di trattamento o di una loro combinazione viene effettuata in base alle cause del reflusso, al suo grado e alla gamma di complicanze. Inoltre, una diagnosi tempestiva e un'adeguata terapia della malattia da reflusso gastroesofageo possono ridurre la frequenza degli attacchi di asma e migliorare la qualità della vita dei pazienti con asma bronchiale.

Principi di base trattamento conservativo includono l'esofagite da reflusso:

• raccomandare al paziente un determinato stile di vita e dieta;
• la nomina di farmaci che sopprimono la secrezione gastrica (antiacidi, adsorbenti);
• la nomina di farmaci che stimolano la funzione di evacuazione motoria del tubo digerente (procinetica);
• l'uso di farmaci che hanno un effetto protettivo sulla mucosa dell'esofago.

La prima fase delle misure terapeutiche è la terapia posturale. Ha lo scopo di ridurre il grado di reflusso e aiuta a liberare l'esofago dal contenuto gastrico, riducendo il rischio di esofagite e polmonite da aspirazione. L'alimentazione del bambino dovrebbe avvenire in posizione seduta con un angolo di 45-60 °. Questo angolo di inclinazione può essere mantenuto utilizzando imbracature e una sedia con schienale rigido. Portare un bambino in posizione eretta dopo aver allattato per un breve periodo di tempo è completamente inutile. La guarigione posturale deve essere mantenuta durante il giorno e anche di notte quando la clearance dell'aspirato esofageo inferiore è compromessa a causa dell'assenza di onde peristaltiche (causate dall'atto della deglutizione) e dell'effetto neutralizzante della saliva.

In assenza dell'effetto della terapia posturale, ai pazienti viene raccomandata una correzione dietetica. Secondo i ricercatori, è consigliabile utilizzare cibo condensato o coagulato. Ciò può essere ottenuto aggiungendo coagulanti, come la preparazione di carruba Nestargel, alla formula del latte. Questa preparazione ha enormi vantaggi rispetto all'aggiunta di cereali, in quanto ne è priva valore nutrizionale e quindi è possibile evitare l'aggiunta indesiderata di calorie. I genitori devono essere avvertiti che "Nestargel" è la causa di frequenti feci gelatinose, la cui presenza può richiedere la sospensione temporanea del farmaco.

Il glutine di carruba (gomma) è un gel che forma un complesso di carboidrati (galattomannano). È preparato dai semi della robinia, che cresce in numerosi paesi mediterranei. Il glutine di acacia, a differenza dei cereali e dell'acqua di riso, ha un effetto lassativo grazie alla sua struttura fibrosa. Inoltre non ha valore nutritivo, poiché non viene idrolizzato dagli enzimi gastrointestinali.

Negli ultimi anni sono stati sviluppati alimenti per lattanti già pronti, tra cui il glutine di carrube (gomma) - "Frisovoy" e "Nutrilon", ecc., nonché "Samper", contenente amilopectina. Quindi, ad esempio, Frisovoy è una miscela pronta contenente 6 g di glutine di carruba per 1 litro. L'effetto dell'uso di "Frisov" nei bambini con reflusso gastroesofageo, secondo i nostri dati, si osserva nel 10-14esimo giorno. Inoltre, si consiglia di consigliare frequenti pasti frazionati in piccole porzioni.

Va sottolineato che il cibo condensato non può essere utilizzato nei pazienti con esofagite, poiché un deterioramento del progresso lungo l'esofago può rallentare la purificazione di quest'ultimo dal materiale di riflusso condensato. Per i bambini più grandi raccomandazioni generali a seconda del regime e della dieta, prevedono pasti frequenti e frazionati (5-6 volte al giorno), l'assunzione di alimenti meccanicamente e chimicamente risparmiati. L'ultimo pasto dovrebbe essere non più tardi di 3-4 ore prima di coricarsi. È necessario evitare di mangiare cibi che aumentano il reflusso gastroesofageo (caffè, grassi, cioccolato, ecc.). Con un grave reflusso, si consiglia di mangiare in piedi e, dopo aver mangiato, camminare per mezz'ora. L'indubbio vantaggio è il rifiuto dei pazienti di sigarette e alcol, che hanno un effetto negativo sulla mucosa dell'esofago. Considerando che una certa posizione del corpo contribuisce allo sviluppo dei reflussi gastroesofagei, si consiglia di dormire su un letto la cui testata è rialzata di 20 cm.

L'uso di antiacidi nei bambini è clinicamente giustificato per il loro effetto neutralizzante. Nei bambini piccoli, la miscela di alginato-antiacido Gaviscon si è dimostrata valida. È prescritto 10 ml dopo l'alimentazione e di notte. Nello stomaco, questo farmaco forma un gel antiacido antinfiammatorio viscoso che galleggia come una zattera sulla superficie del contenuto gastrico e protegge la mucosa esofagea dal contenuto gastrico aggressivo aspirato.

Gaviscon Baby è adatto per la miscelazione con il latte artificiale per l'allattamento al biberon. Inoltre, dai farmaci di questo gruppo, Maalox e Phosphalugel meritano un'attenzione speciale (1-2 pacchetti 2-3 volte al giorno, per i bambini più grandi). Smecta (1 bustina 1-3 volte al giorno) è altamente efficace nel trattamento del reflusso gastroesofageo. Di solito, i farmaci vengono assunti 40-60 minuti dopo un pasto, quando si verificano più spesso bruciore di stomaco e disagio retrosternale.

L'obiettivo della terapia antisecretoria per la malattia da reflusso gastroesofageo è ridurre l'effetto dannoso del contenuto gastrico acido sulla mucosa esofagea. I bloccanti dei recettori H2 (ranitidina, famotidina) sono stati ampiamente utilizzati. Numerosi studi clinici hanno dimostrato che la guarigione della mucosa esofagea avviene nel 65-75% dei casi durante un ciclo di terapia di 8 settimane. "Ranitidina" (150 mg) e "Famotidina" (20 mg) sono prescritti una volta la sera dopo cena (non oltre le 20:00). Per molto tempo, i farmaci vengono usati a metà dose giornaliera per prevenire le esacerbazioni della malattia. L'effetto antisecretorio del Na +, K + -ATPasi bloccante omeprazolo ("Losek") è superiore ad altri farmaci. Inibendo la pompa protonica, Losek fornisce una soppressione pronunciata e prolungata della secrezione gastrica acida. Il farmaco è privo di effetti collaterali, poiché nella sua forma attiva esiste solo nella cellula parietale "Losek" viene solitamente prescritto in una dose giornaliera di 10 mg per 3-4 settimane e di notte. In alcuni casi, diventa necessario prescrivere inibitori della sintesi dell'acido cloridrico ai bambini piccoli: "ranitidina" ("Zantac") e/o "famotidina" alla dose di 5-10 mg/kg per dose ogni 6 ore, con l'ultima dose di notte.

I farmaci antireflusso più efficaci attualmente utilizzati nella pratica pediatrica sono i bloccanti dei recettori della dopamina - procinetici, sia centrali (a livello della zona dei chemocettori del cervello) che periferici. Questi includono metoclopramide e domperidone. L'azione farmacologica di questi farmaci è quella di aumentare la motilità antropologica, che porta ad un'evacuazione accelerata del contenuto dello stomaco e ad un aumento del tono dello sfintere esofageo inferiore. Tuttavia, con la nomina di "Cerukal", specialmente nei bambini piccoli alla dose di 0,1 mg / kg 3-4 volte al giorno, abbiamo osservato reazioni extrapiramidali. Abbiamo anche descritto reazione allergica sotto forma di edema della lingua e un caso di agranulocitosi.

Più preferito in infanzia antagonista del recettore della dopamina - "Motilium". Questo farmaco ha un pronunciato effetto antireflusso. Inoltre, quando lo si utilizza, le reazioni extrapiramidali nei bambini non si notano praticamente. È stato riscontrato anche un effetto positivo di "Motilium" nella stitichezza nei bambini: porta alla normalizzazione del processo di defecazione. "Motilium" è prescritto alla dose di 0,25 mg / kg (sotto forma di sospensione e compresse) 3-4 volte al giorno 30-60 minuti prima dei pasti e prima di coricarsi. Non può essere combinato con antiacidi, poiché richiede un ambiente acido per il suo assorbimento e con farmaci anticolinergici, che ne neutralizzano l'effetto.

Un promettente farmaco per il trattamento dei disturbi discinetici del tratto gastrointestinale in generale e dei reflui gastroesofagei in particolare è il cisapride (Prepulsid, Coordinax). Al centro azione farmacologica Il farmaco è la stimolazione del rilascio di acetilcolina dalle membrane presinaptiche a livello del plesso nervoso mesenterico dell'intestino, che migliora la cinetica del tubo digerente. Lattanti e bambini piccoli "Cisapride" ricevono una media di 0,2 mg / kg per dose 3-4 volte al giorno. Per i bambini più grandi, il farmaco viene prescritto in una dose giornaliera di 15-40 mg in 2-4 dosi.

In conclusione, vorrei sottolineare ancora una volta che il trattamento dei reflussi gastroesofagei, data la loro natura multicomponente, è un compito estremamente difficile. E per risolverlo è necessario un esame dettagliato di un bambino malato, accertando le cause del reflusso in ciascun caso e un'attenta selezione vari metodi trattamento.

L'apparato digerente, che comprende organi come l'esofago, lo stomaco e l'intestino, svolge un ruolo significativo nella vita di ogni persona: fornisce cibo e vita al corpo dall'infanzia alla vecchiaia. L'apparato digerente nei neonati è imperfetto e delicato, potrebbe non funzionare perfettamente, adattandosi alle mutate condizioni di esistenza.

Nel grembo materno, il bambino ha praticato la lavorazione del liquido amniotico, trasformandolo in meconio (massa originaria), e ora ha bisogno di imparare ad assorbire il latte materno (ideale adattato al sensibile apparato digerente del bambino) o il latte artificiale. A infanzia i genitori attenti di un bambino possono osservare vari segni di un malfunzionamento nel suo sistema digestivo.

Uno di questi casi è malattia da reflusso gastroesofageo(GERD) è una malattia causata dal reflusso del contenuto gastrico nell'esofago, danneggiando così le pareti della mucosa con succo gastrico o contenuto duodenale (contengono pepsina, acido cloridrico e biliare, enzimi pancreatici). Nel mondo moderno, GERD si verifica sia negli adulti che nei bambini, dove si trovano le statistiche per quest'ultimo dall'8,7% al 17%.

I gastroenterologi, studiando questa malattia, notano che la comparsa del reflusso gastroesofageo (GERD), che è la causa diretta della GERD, ha una natura multifattoriale: può essere lo stile di vita di una donna incinta, la presenza di cattive abitudini e malattie, ereditarietà, così come cause di influenza non identificate.

Tipi di GER

1. Fisiologico. Appare durante i pasti. Di norma, questo tipo di GER è promosso da un'alimentazione impropria del bambino (posizione scomoda per il bambino, ambiente scomodo, ecc.), intolleranza al latte artificiale (il latte materno è un'eccezione, poiché è idealmente adattato al bambino) , la sua composizione o qualità. Dopo l'eliminazione fattori fisici influenza, il reflusso dovrebbe scomparire.
2. Patologico. La forma GERD, è caratterizzata da una frequenza più elevata, non dipende dal momento in cui si mangia, è dannosa per le pareti dell'esofago.

Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alla formazione di GER patologico nei bambini, poiché le cause del suo aspetto possono essere:

• Cardio dello stomaco insufficiente (spesso dovuto a disturbi del sistema nervoso autonomo). È caratterizzato dalla chiusura incompleta della valvola che separa l'esofago dallo stomaco. Pertanto, a causa dell'ingresso di acidi corrosivi, si verifica una degenerazione di scarsa qualità della parete mucosa dell'esofago. Caratterizzato da una sensazione di bruciore nell'esofago, una sensazione di "gorgogliamento" e pienezza nell'addome, dolore, nausea e persino vomito;
• Ernia scorrevole nell'apertura esofagea del diaframma;
• Violazione dello sviluppo del tessuto connettivo (displasia), che appare nei periodi embrionale e postnatale, portando a un deterioramento del processo di omeostasi.

Notare anche la natura provocatoria del verificarsi di GERD nei bambini:

• Violazioni del sistema dietetico e della sua qualità.
• Patologia respiratoria, tra cui asma bronchiale, fibrosi cistica, bronchite con recidive.

Sintomi di GERD nei neonati

1. Bruciore di stomaco. Di norma, la madre nota come il latte sale dal suono corrispondente (rutto bagnato che il bambino può ingoiare).
2. Effetto macchia bagnata. Indipendentemente dal fatto che la madre tenesse il bambino in verticale dopo l'allattamento, il bambino non mangiò troppo, ma tornò comunque parte del latte (più di un cucchiaio).
3. L'eruttazione con contenuto acido indica che contiene succo gastrico con acidi ed enzimi (se il bambino ha mangiato troppo, sputerà latte di odore neutro).
4. Difficoltà nel passaggio del latte attraverso la gola e l'esofago o dolore durante la deglutizione. Il bambino piange quando allatta, si rifiuta di mangiare (da non confondere con la colica, quando il bambino torce le gambe e lo preme sulla pancia).
5. Durante l'alimentazione, parte del latte esce dal naso.
6. Nella cavità nasofaringea si sentono rantoli umidi in un bambino. Può comparire prima e dopo la poppata.

Se uno qualsiasi dei suddetti sintomi è presente, i genitori del bambino dovrebbero dirlo al pediatra, che, se necessario, prescriverà studi appropriati per la presenza di reflusso e GERD.

Esistono diversi modi per esaminare l'esofago per la presenza di questa malattia, ma il principale lo è Monitoraggio del pH(durata della diagnosi 24 ore) utilizzando un catetere, che viene inserito nell'esofago attraverso la cavità nasale. Questo metodo consente di misurare con maggiore precisione il numero totale di reflussi, il numero di GER di durata superiore a 5 minuti, i loro episodi lunghi, nonché il numero in posizione verticale e orizzontale.

Trattamento e prevenzione del reflusso nei bambini

Solitamente, la terapia per i bambini con diagnosi di GERD, dove il reflusso non è causa di gravi patologie, ha lo scopo di ridurre al minimo ed eliminare i sintomi, vale a dire:

• Inclusione nella dieta del bambino di alimenti complementari (non prima di 3 mesi), che include puree di verdure (patate, carote, mais). Le raccomandazioni devono essere fornite dal medico curante, dal pediatra.
• Si consiglia di alzare la testata del letto del bambino di 10-15 cm più in alto in modo che il bambino sia in posizione semi-orizzontale.
• L'alimentazione del bambino è inaccettabile in posizione orizzontale. La posizione ottimale è considerata inclinare il bambino a 45-60 gradi.
• L'introduzione di addensanti che prevengono il verificarsi del reflusso, che sono a base di riso o amido di mais, glutine di carruba, ecc.

Oltre alla terapia non farmacologica sopra descritta, esistono anche trattamenti che utilizzano farmaci e correzione chirurgica. In pratica, tali casi sono meno comuni e vengono risolti con il consenso dei medici, poiché richiedono un approccio strettamente individuale.

Vale la pena notare che i bambini hanno straordinarie capacità compensative sin dalla nascita e, quindi, con l'età, questa sintomatologia può scomparire parzialmente o completamente se, inoltre, vengono osservate cure e regole adeguate in presenza di questa malattia.