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Ernia diaframmatica, ernia iatale. Ernia di Larrey

Ernia diaframmatica (ernia diaframmatica)- questo è lo spostamento degli organi addominali nel torace attraverso fessure congenite, fori fisiologici o difetti di origine traumatica (Fig. 2.54).

Tra ernie interne la cavità addominale in termini di frequenza di insorgenza di ernie diaframmatiche è al primo e secondo posto tra tutte le malattie gastroenterologiche; più comune nelle donne anziane (nelle giovani donne - nel 10% dei casi). Pertanto, le ernie iatali hanno cessato di essere rare negli ultimi anni.

Riso. 2.54. Ernia diaframmatica. L'intestino crasso si trova in alto nella cavità toracica

malattia: sono rilevati nel 10-12% della popolazione.

Informazioni anatomiche e fisiologiche sul diaframma

Il diaframma è una sottile lamina muscolo-tendinea che separa il torace e le cavità addominali (Fig. 2.55). Poiché la pressione nella cavità addominale è maggiore che nel torace, la cupola del diaframma è diretta verso l'alto, per cui, con difetti nel diaframma, gli organi addominali di solito si spostano nella cavità toracica, e non viceversa.

La parte muscolare del diaframma è divisa in 3 parti:

■ parte sternale (pars sternalis);

■ costale parte (pars costalis);

■ lombare parte (pars lumbalis).

Tra la parte sternale e quella costale del diaframma c'è una fenditura triangolare (triangolo di Larrey). In questo luogo, le membrane sierose delle cavità addominale e toracica sono interconnesse. Tra le parti muscolari delle parti lombare e costale c'è anche un foro triangolare (fessura di Bochdalek). Queste lacune sono punti deboli -

Riso. 2.55. Vista del diaframma dalla cavità addominale. I punti deboli del diaframma sono indicati da una linea tratteggiata:

1 - gap ed ernia di Morgagni; 2 - divario ed ernia di Larrey; 3 - esofago; 4 - ernia del centro del tendine del diaframma; Ernia 5-esofago-aortica; b-ernia di Bochdalek; 7 - aponeurosi del muscolo addominale trasversale; 8 - colonna vertebrale; 9-aorta; 10 – Fessura di Bochdalek; 11 - vena cava inferiore; Centro dei 12 tendini del diaframma

mi del diaframma e può servire come sito per la formazione di ernie interne. La parte tendinea del diaframma ha la forma di un triangolo e si trova leggermente a destra della linea mediana. Nella parte tendinea sono presenti tre aperture attraverso le quali passano l'esofago, l'aorta, la vena cava inferiore e il dotto linfatico toracico, oltre a fessure per vasi e nervi. Le ernie possono anche fuoriuscire attraverso questi buchi e crepe. Il sito più comune per la formazione di ernia è l'apertura esofagea del diaframma (fino al 70%).

Anatomia laparoscopica del diaframma e dell'esofago Visto di fronte, il diaframma appare come due cupole (quella destra è più alta della sinistra) e un piatto cardiaco centrale inferiore (Fig. 2.56).

Riso. 2.56. Diaframma. Vista frontale

Figura 2.57. Diaframma. Vista dal basso (secondo F. Napier):

1 - parte sternale del diaframma; 2 - vena frenica sinistra; 3 - nervo vago destro; 4 - esofago; 5 - nervo diofrogma sinistro; 6 - arco costale; 7 - nervo vago sinistro; 8 - centro del tendine del diaframma; 9 - arterie e vene surrenali superiori; 10 arteria frenica inferiore sinistra; 11 - la gamba sinistra del diofroma; 12 - tronco celiaco; 13-parte addominale dell'aorta; 14 - muscolo quadrato della parte bassa della schiena; 15 - grande muscolo lombare; 16-piccolo muscolo lombare; 17 - tronco simpatico; 18 - nervi viscerali piccoli e grandi; arteria 19-palunopornaya; 20 - dotto linfatico toracico; 21 - vena spaiata; 22 - la gamba destra dell'iride; 23 - arteria frenica diretta inferiore; 24 - arco lombo-toracico mediale; 25 - arco diaframmatico destro; 26 - triangolo lombocostale; 27 - parte lombare del diaframma; 28 - centro del tendine del diaframma; 29 - vena frenica destra; 30 - parte costale del diaframma; 31 - nervo frenico destro; 32 - vena cava inferiore; 33 - retto addominale; 34 - arteria intercostale interna venosa; Triangolo 35-sternocostale

Buco cavo inferiore veneè a livello di T9 ed è la più alta delle tre aperture diaframmatiche; l'esofago si trova a livello T 10, aortico - a livello di Tc. L'apertura aortica è formata da un ponte muscolare tra la crura destra e sinistra del diaframma, anteriormente all'aorta, e un cordone fibroso (legamento arcuato mediano) che riempie lo spazio a forma di V dell'arco aortico. I vasi che alimentano il diaframma sono chiaramente visibili dal basso. Queste sono le arterie freniche inferiori, che possono avere una struttura diversa (Fig. 2.57).

Il deflusso venoso dalla metà sinistra del diaframma viene effettuato nella vena cava inferiore, che può essere danneggiata durante la dissezione della tasca esofago-diaframmatica del peritoneo.

Nella retroproiezione è visibile la distanza tra le aperture aortica ed esofagea. La metà superiore del diaframma riceve sangue dalle arterie freniche inferiore e superiore. Vene spaiate e semispaiate

Riso. 2.58. Diaframma. Proiezione posteriore:

1 – dotto linfatico toracico; 2 - vena spaiata; 3 - nervi che innervano gli organi addominali; 4 - tronco simpatico; 5 - arteria semi-spaiata; B – arteria frenica superiore

Riso. 2.59. Anatomia topografica degli organi del torace (taglio trasversale):

1 - midollo spinale; 2 – esofago; 3 v. emiazygos accessoria; 4 - dotto toracico; 5 - costae; 6-a. succlavia sinistra; 7-n. vago sinistro; 8-n. phrenicus sinistro; 9-a. carotis communis sinistra; 10 – v. brachiocephalica sinistra; 11 - biforcatio tracheae; 12 - truncus brachiocephalicus; 13 v. brachiocephalica destra; 14 - clavicola; 15 - circa. e v. toraciche interne; 16 - n. frenico destro; 17 - nodi linfatici; 18 - n. vago destro; 19 v. azygos; 20 - ganglio trunci simpatico; 21 - corpo delle vertebre ThiV

passa su entrambi i lati dell'aorta e il dotto linfatico toracico, partendo dalla cisterna linfatica, sale a destra dell'aorta. Il mediastino inferiore, immediatamente posteriore al crus destro, confina strettamente con la cavità pleurica sinistra, il che crea il rischio di sviluppare pneumotorace quando l'esofago è mobilizzato. Manipolazioni troppo profonde tra le sezioni terminali della gamba destra possono portare a danni al dotto linfatico toracico (Fig. 2.58).

Scendendo all'apertura del diaframma, l'esofago passa a destra dell'arco aortico e in fondo al diaframma - davanti alla sezione discendente aorta toracica(Fig. 2.59,2.60).

L'esofago intraddominale occupa una posizione centrale, situata immediatamente davanti all'aorta (Fig. 2.60, vista frontale).

La bocca gastrica dell'esofago è delimitata dall'aorta intratoracica finale da uno strato di fibre muscolari diaframmatiche.

Riso. 2.60. Anatomia topografica dell'esofago.

Riso. 2.61. UN.

1 - nervo vago; 2 - nervo cardiaco cervicale inferiore; 3 - arco aortico; 4 - nervo laringeo ricorrente; 5 - rami onostomotici tra il nervo vago e il tronco simpatico; 6- regione toracica aorta; 7 - esofago; 8 - nervo intercostale; 9 - tronco simpatico (toracico); 10 - X nodo toracico del tronco simpatico; 11 - rami gastrici anteriori; 12 - stomaco; 13 - pancreas; 14 - plesso celiaco; 15 - tronco errante anteriore; 16 - vena cava inferiore; 17 - diaframma; 18 - un grande nervo splancnico; 19 - plesso esofageo; 20 - plesso polmonare (pp. vagi); 21 - rami cardiaci toracici (p. vago)

Riso. 2.61. B.

Nervi vaghi (diagramma):

1 - legamento gastrofrenico; 2 - nervo vago anteriore; 3 - nervo vago posteriore; 4 - rami epatici del nervo vago; 5 - rami celiaci del nervo vago; 6 - arteria gastrica sinistra; 7 - plesso celiaco; 8 - arteria epatica comune; 9 - arteria gastrica destra; 10 - arteria gastroduodenale; 11 - arteria gastroepiploica destra; 12 - arterie gastro-spleniche; 13 - arteria splenica; 14 - nervi di Laterje; 15 - "zampa di gallina"; 16 - arteria gastroepiploica sinistra delle gambe. La dissezione delle fibre circolari della gamba destra apre l'accesso alla sezione inferiore mediastino posteriore. Se il sottile strato della pleura mediastinica è danneggiato su entrambi i lati dell'esofago e dell'aorta, può svilupparsi pneumotorace. Nella regione dell'apertura esofagea del diaframma sono visibili due tronchi principali dei nervi vaghi, che molto spesso si trovano a destra della linea mediana; il tronco posteriore è separato dall'esofago da uno strato di tessuto più spesso di quello anteriore (Fig. 2.61).

Fisiologia del diaframma

Il diaframma svolge due funzioni principali:

1. Statico (supporto, barriera):

■ separazione delle cavità toraciche e addominali;

■ supporto per gli organi adiacenti del torace e della cavità addominale.

2. Dinamico:
- respiratorio (partecipazione alla respirazione);
- cardiovascolare;
- motorio-digestivo;
- linfodinamico.

Il diaframma è il principale muscolo responsabile dell'inalazione. A riposo, il diaframma fornisce fino a 90 % volume respiratorio.

Classificazione delle ernie diaframmatiche:

1. Al momento dell'evento:

■ congenito;

■ acquistato.

2. Per motivi di occorrenza:

■ debolezza da ernia del diaframma;

■ traumatico.

3. Per struttura:

■ vero (avere tutti gli elementi di un'ernia - orifizio erniario, sacco erniario, contenuto erniario);

■ falso (il sacco erniario è assente).

4. Per localizzazione:

■ ernia dei punti deboli del diaframma (triangolo sternocostale - fessura di Larrey; triangolo costalo-lombare - fessura di Bochdalek, ecc.);

■ ernia delle aperture naturali del diaframma - l'apertura esofagea;

■ rare ernie di altri orifizi naturali (aortica, ecc.).

5. Secondo il decorso clinico:

■ semplice;

■ complicato.

La classificazione delle ernie dell'apertura esofagea del diaframma si basa sulla posizione del cardias rispetto al diaframma.

Classificazione delle ernie dell'apertura esofagea del diaframma (Petrovsky B.V., Kanshin N.I.):

■ scorrevole (assiale);

■ paraesofageo (perioesofageo);

■ esofago corto;

■ gigante.

Ernia scorrevole dell'apertura esofagea del diaframma. Con ernie scorrevoli, la parte superiore posteriore della parte cardiale dello stomaco, non coperta dal peritoneo, scivola nel tipo di uscita quando spostata nel mediastino Vescia o cieco con scorrimento ernia inguinale. Come risultato dell'indebolimento del legamento esofagofrenico, la parte addominale dell'esofago e dietro di essa lo stomaco si sposta verso l'alto - nel mediastino. La piega di transizione del peritoneo forma un sacco erniario. Queste ernie non vengono mai incarcerate.

Con l'ernia assiale, ci sono diversi meccanismi che contribuiscono all'ingresso di contenuto gastrico aggressivo nell'esofago, che porta allo sviluppo della malattia gastroesofagea:

■ raddrizzamento dell'angolo tra l'esofago e lo stomaco (angolo di Gis), che viola il meccanismo di chiusura della giunzione esofago-gastrica;

■ Separazione anatomica dei due meccanismi otturatori che prevengono il reflusso: lo sfintere esofageo inferiore e la crura del diaframma (a volte indicata come la parte esterna dello sfintere esofageo inferiore);

■ lo spostamento della giunzione esofageo-gastrica al di sopra dell'apertura esofagea del diaframma porta ad uno stiramento più significativo della parete dello stomaco subito dopo lo sfintere esofageo inferiore (4-6 cm rispetto ai 2 cm delle persone sane), cioè ad un aumento del volume della tasca acida postprandiale e della sua localizzazione più prossimale.

Le ernie paraesofagee (perioesofagee) si verificano a causa del fatto che la sezione cardiale dello stomaco è fissata al suo posto e, attraverso l'apertura esofagea allargata, il fondo dello stomaco, l'intestino e l'omento vicino all'esofago vengono spostati nel torace cavità. Tali ernie possono essere violate e manifestate da dolore e segni di una violazione del movimento del cibo attraverso lo stomaco (sindrome dispeptica).

Esofago corto:

■ congenito;

■ acquistato.

Le cause acquisite includono malattie infiammatorie dell'esofago e dei tessuti circostanti. Come risultato dell'accorciamento dell'esofago, "tira" verso l'alto la sua sezione cardiaca, il che porta al raddrizzamento dell'angolo di His con il successivo sviluppo della malattia da reflusso gastroesofageo.

Eziologia e patogenesi delle ernie diaframmatiche

I fattori che portano alla formazione di ernie diaframmatiche sono numerosi. Questi includono: sottosviluppo congenito del diaframma, lesione alla nascita, lesioni traumatiche del diaframma, varie processi infiammatori, displasia tessuto connettivo. Qualsiasi fattore associato ad un aumento della pressione intra-addominale (il più delle volte sullo sfondo di malattie dello stomaco, del fegato, extraepatico dotti biliari, pancreas, costipazione, tosse cronica).

Le ernie traumatiche si formano dopo un danno traumatico al diaframma con coltellate, ferite da arma da fuoco e rotture traumatiche. Di solito sono false. Molto raramente, con danno tangenziale incompleto al diaframma, si osservano vere ernie. Secondo il decorso clinico, le ernie traumatiche del diaframma sono divise in acute e croniche. Acuta - si verifica durante la lesione, accompagnata da respirazione compromessa e attività cardiovascolare dovuta allo spostamento e alla compressione degli organi mediastinici. Le ernie croniche si verificano in periodo remoto dopo l'infortunio; Segni clinici con tali ernie si sviluppano gradualmente.

I contenuti erniari sono più spesso il colon trasverso, l'omento, lo stomaco e altri organi. Con la prolungata esistenza di un'ernia, gli organi prolassati, schiacciati da uno stretto cancello, possono subire

alterazioni cicatriziali. Si forma una stenosi cicatriziale nella parete intestinale, che causa la clinica blocco intestinale. Nello stomaco, nel sito di pressione del diaframma, si formano ulcere che spesso causano sanguinamento e persino perforazione. Con grandi ernie traumatiche, anche gli organi del torace subiscono cambiamenti significativi. In un polmone atelectasico, la pneumosclerosi si sviluppa gradualmente. A causa dello spostamento del mediastino e della parziale flessione dei vasi, potrebbero esserci difficoltà nel lavoro del cuore.

Tutte le ernie diaframmatiche traumatiche sono soggette a trattamento chirurgico.

Manifestazioni cliniche

I sintomi clinici delle ernie diaframmatiche sono dovuti al movimento degli organi addominali nella cavità toracica. Le ernie diaframmatiche sono caratterizzate da due sindromi – gastrointestinale e cardiorespiratorio. I pazienti lamentano bruciore di stomaco a causa del casting succo gastrico nell'esofago, nausea, dolore nell'epigastrio e nella metà sinistra del torace con irradiazione alla scapola sinistra. I dolori diminuiscono o scompaiono del tutto quando cambia la posizione del corpo, quando lo stomaco si svuota. Ci sono disturbi della deglutizione di cibo liquido e acqua; il cibo solido passa bene perché raddrizza le pieghe dell'esofago.

I pazienti lamentano anche mancanza di respiro, che aumenta con lo sforzo e dopo il consumo. un largo numero cibo. Spesso la mancanza di respiro è riflessa ed è causata dal dolore all'addome e al torace, che scompare contemporaneamente alla cessazione di questi dolori. Disturbi del sistema cardiovascolare sono anche di natura riflessa e si manifestano con dolore nella regione del cuore, tachiaritmia o bradicardia e diminuzione della pressione sanguigna.

Quando si esamina la cavità addominale in alcuni pazienti, è possibile rilevare una retrazione dell'addome a forma di chiglia a seguito del movimento dello stomaco nella cavità toracica.

Con la percussione del torace, viene determinata la timpanite o l'ottusità del tono della percussione, a seconda del grado di riempimento dello stomaco con cibo o liquido. All'auscultazione si sente un respiro vescicolare indebolito e spesso si può sentire la peristalsi intestinale. Se il liquido si è accumulato nello stomaco o nell'intestino, si sente il rumore degli schizzi.

Va notato che in alcuni pazienti predomina la sindrome gastrointestinale, in altri - cardiorespiratoria.

Diagnostica

La diagnosi di ernia diaframmatica è difficile. Se si verificano sindromi gastrointestinali o cardiorespiratorie, il paziente deve essere esaminato radiologicamente ed endoscopicamente. Questi studi confermano al 100% la diagnosi.

L'esame radiografico in caso di sospetta ernia diaframmatica viene eseguito nelle posizioni verticale, orizzontale del paziente e nella posizione Trendelenburg (con l'estremità della testa del tavolo abbassata). La posizione del cardias sopra il diaframma è un segno patognomonico di ernia cardiaca dell'apertura esofagea del diaframma. La normale radiografia del torace rivela un cambiamento nei contorni di una delle cupole del diaframma (alta posizione, ridotta mobilità), "oscuramento" della cavità pleurica. Allo stesso tempo, il gas incistato nella cavità pleurica può anche essere rilevato a causa del movimento degli organi addominali della cavità addominale (stomaco, intestino), dello spostamento del mediastino e dei confini del cuore. Con fluoroscopia a contrasto e radiografia del tratto gastrointestinale tratto intestinale il contrasto entra in uno degli organi cavi, spostato nella cavità toracica.

Con l'ernia di Bochdalek, che è caratterizzata dallo spostamento dell'intestino nella cavità toracica, il sintomo principale è una violazione del passaggio del contenuto intestinale.

L'esame endoscopico è un metodo diagnostico molto importante,

consentendo di identificare i sintomi dell'insufficienza cardiaca, valutare la gravità dell'esofagite e identificare le complicanze.

La presenza di reflusso gastroesofageo può essere confermata dalla pH-metria intraesofagea (calo di pH a 4,0 e inferiore).

Ciò che è importante non è il pH assoluto al momento della sua determinazione, ma il numero e la durata totale degli episodi di "acidificazione" nell'area del sensore. In considerazione di ciò, il monitoraggio del pH dell'esofago per molte ore o quotidianamente è di grande importanza. Un metodo ancora più accurato e informativo per la registrazione dei reflussi gastroesofagei è il monitoraggio multicanale dell'impedenza intraluminale-pH, che consente anche di differenziare i reflussi alcalini determinando la direzione del bolo intraluminale.

L'esofagomanometria è un prezioso metodo funzionale per la diagnosi di ernie da scorrimento.

Diagnosi differenziale La diagnosi differenziale per l'ernia diaframmatica deve essere effettuata con: malattie della cavità toracica (polmonite, pleurite, infarto del miocardio); malattie dell'esofago, dello stomaco (ulcera gastrica, gastrite, cancro), dell'intestino, del fegato e delle vie biliari.

I risultati degli esami radiografici ed endoscopici sono di importanza decisiva per la diagnosi differenziale. Disponibilità organi interni cavità addominale dentro Petto indica la presenza di un'ernia diaframmatica.

Le maggiori difficoltà sorgono nella diagnosi differenziale dell'ernia diaframmatica con rilassamento del diaframma, in cui si verifica anche la protrusione dei visceri nella cavità toracica.

insieme al diaframma. Tuttavia, durante il rilassamento, non vi è alcun difetto nel diaframma, ma si verificano la sua paresi e il suo forte rilassamento, la conformità. Il rilassamento può essere completo (totale), quando l'intera cupola (di solito la sinistra) viene spostata nel torace, o parziale, quando uno qualsiasi dei suoi reparti è assottigliato (di solito il mediastino anteriore a destra). Quando il diaframma si rilassa, il polmone viene compresso sul lato della lesione e gli organi mediastinici vengono spostati nella direzione opposta, può verificarsi torsione trasversale o longitudinale dello stomaco, torsione della flessione del colon. A causa dell'assenza di un orifizio erniario, la violazione degli organi in questa malattia è impossibile.

Sulle radiografie è possibile verificare l'integrità del diaframma (l'ombra arcuata non viene interrotta da nessuna parte), mentre con le ernie diaframmatiche l'integrità dell'ombra non viene tracciata: viene rilevato un difetto del diaframma. La TC è il metodo principale che conferma la diagnosi di rilassamento. In casi poco chiari, per chiarire la diagnosi, in assenza di TC, viene eseguito il pneumoperitoneo. Fino a 500 ml di ossigeno vengono iniettati nella cavità addominale in posizione seduta, dopodiché è possibile tracciare il flusso di gas nella cavità pleurica. Durante il rilassamento, il gas si attarderà sotto le cupole del diaframma e non entrerà nella cavità pleurica.

Complicanze delle ernie diaframmatiche

Ernia irriducibile. Si sviluppa lentamente a causa del trauma costante degli organi nel sacco erniario e della loro infiammazione cronica con formazione di aderenze. La diagnosi è confermata radiograficamente ed endoscopicamente.

Infiammazione di un'ernia. Si verifica quando un'infezione entra nel sacco erniario. Questa complicazione si manifesta con aumento del dolore, disfunzione degli organi addominali e toracici in assenza di una clinica di ostruzione intestinale acuta o cronica.

Violazione di un'ernia. Si verifica con un'improvvisa compressione del contenuto dell'ernia nell'orifizio erniario o rotazione dell'organo attorno al proprio asse. La violazione si manifesta dolori acuti nell'addome e nel torace, nausea e vomito. Le violazioni dell'attività respiratoria e cardiovascolare sono nettamente espresse, si sta sviluppando una clinica di ostruzione intestinale acuta. Nell'anamnesi ci sono informazioni sulla presenza di ernia diaframmatica. La verifica della diagnosi viene effettuata utilizzando i risultati di studi a raggi X, studi endoscopici ed ecografici.

Sanguinamento. La causa del sanguinamento è l'erosione, le ulcere dell'esofago o la flessione dello stomaco nell'orifizio erniario. Il sanguinamento può essere nascosto e abbondante. I pazienti si lamentano di vomito con una miscela di sangue o sangue. Il sangue non è cambiato. Successivamente compaiono tutti i segni di sanguinamento interno: polso frequente, morbido, basso pressione arteriosa, pallore della pelle, alterazioni analisi generale sangue, ecc. Aiuta a verificare la diagnosi di fibroesofagogastroscopia.

Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD)- si verifica nel 32-90% dei pazienti a causa del reflusso del contenuto acido dello stomaco nell'esofago a causa dell'insufficienza cardiaca, che provoca la formazione di ulcere peptiche, stenosi esofagee. I pazienti lamentano vomito e bruciore di stomaco, che aumenta nella posizione orizzontale del paziente e diminuisce posizione verticale. Una formidabile complicanza della GERD è anche l'esofago di Barrett (metaplasia intestinale dell'epitelio esofageo), che è considerata una condizione precancerosa.

Trattamento dell'ernia diaframmatica

Le tattiche terapeutiche dipendono dalle dimensioni dell'ernia, dagli organi che si spostano nella cavità toracica, dal grado di disfunzione degli organi addominali e toracici e dalla presenza di complicanze. Per piccole ernie e condizione soddisfacente pazienti sottoposti a trattamento conservativo.

I principi terapia conservativa:

■ prevenzione del reflusso del contenuto gastrico nell'esofago;

■ diminuzione dell'acidità del succo gastrico;

■ protezione della droga mucosa infiammata dell'esofago;

■ trattamento malattie concomitanti provocando lo sviluppo di un'ernia.

Si consiglia ai pazienti di mangiare spesso e in piccole porzioni. Non deve essere assunto dopo i pasti posizione orizzontale. Si consiglia inoltre di installare la testata del letto 10-15 cm sopra la pediera, il che riduce significativamente la frequenza degli episodi notturni di MRGE. Non dovresti mangiare di notte. Non è consigliabile utilizzare una cintura stretta.

Con la malattia da reflusso gastroesofageo sviluppata, la terapia è puramente sintomatico carattere e consiste nell'uso permanente di farmaci antisecretori. La recidiva dei sintomi della malattia si verifica in oltre l'80% dei pazienti entro un anno dall'interruzione della terapia conservativa, il che costringe i pazienti a cercare cure chirurgiche.

Con grandi ernie, accompagnate da gravi disturbi del tratto respiratorio e gastrointestinale, viene mostrata la comparsa di complicanze trattamento chirurgico programmato, e con un'ernia strozzata - operazione urgente.

Il principio principale del trattamento chirurgico delle ernie diaframmatiche non è solo l'eliminazione dell'ernia, il restringimento dell'orifizio erniario, ma anche il ripristino obbligatorio della normale relazione tra lo stomaco e l'esofago, cioè ripristino del "meccanismo di chiusura del cardias", a seguito del quale il paziente in appena possibile ritorna alla vita normale.

Accessi chirurgici. L'intervento, a seconda della sede dell'ernia, può essere eseguito per via pleurica, addominale o combinata.

Lo svantaggio dell'accesso transpleurico è la difficoltà nel riposizionare gli organi spostati dalla cavità toracica nella cavità addominale, specialmente con grave processo adesivo, che a volte richiede un ulteriore accesso addominale. L'operazione diventa più traumatica.

Attualmente, le operazioni antireflusso come la fundoplicatio di Nissen sono le più utilizzate, che è ugualmente utile per trattare l'ernia e prevenire il reflusso (Fig. 2.62).

Se non è possibile eseguire una fundoplicatio per motivi tecnici, viene eseguita una semplice sutura del fondo dello stomaco all'esofago - esofagofundorrafia secondo Lortat - Jacob o l'apertura esofagea del diaframma viene parzialmente suturata con fissazione del corpo e fondo dello stomaco a parete addominale(Fig. 2.63, 2.64). Nel caso in cui i nervi vaghi siano incrociati e/o vi sia il sospetto del loro danno, è necessario eseguire la piloroplastica.

Ernioplastica laparoscopica delle ernie diaframmatiche

Il "gold standard" è attualmente considerato la riparazione laparoscopica dell'ernia iatale, che consente di ottenere ottimi e buoni risultati nel 96-98 % malato.

L'intervento chirurgico inizia con l'insufflazione di anidride carbonica nella cavità addominale attraverso un ago di Veress inserito nella regione paraombelicale. Il primo trocar da 10 mm viene inserito nella linea mediana dell'addome all'intersezione dei 2/3 superiori del processo xifoideo e del 1/3 inferiore dell'ombelico. Viene eseguito un audit della cavità addominale; sotto controllo visivo diretto, i restanti quattro trocar da 5 mm vengono inseriti nella cavità addominale. Durante l'operazione, il chirurgo manipola gli strumenti inseriti nei trocar subxifoideo e medioclavicolare sinistro. lobo sinistro il fegato viene retratto con un divaricatore. Il piccolo omento viene aperto partendo al di sopra del ramo epatico del nervo vago anteriore (con cautela, tenendo presente la possibile arteria epatica aberrante che si verifica

Figura 2.62. Fundoplicatio secondo Nissen:

A - mobilizzazione dell'esofago, B - sutura, C - formazione di una "cuffia" gastrica attorno all'esofago

un terzo dei pazienti). La membrana diaframmatico-esofagea è attraversata trasversalmente all'apertura esofagea del diaframma. Lungo dentro la gamba destra, la parete destra dell'esofago, il peritoneo viene sezionato, preferibilmente con l'aiuto di un dissettore ad ultrasuoni. Quindi, ritraendo l'esofago verso destra, se ne isola la parete sinistra. Il tessuto retroesofageo è nettamente separato dalla trazione dell'esofago anteriormente e verso sinistra. L'esofago viene mobilizzato in entrambe le direzioni dal legamento esofagofrenico di 4-5 cm L'esofago viene abbassato nella cavità addominale a causa di una leggera trazione di 2-3 cm. Il tronco anteriore del nervo vago rimane sull'esofago, il tronco posteriore viene retratto dalla superficie posteriore in modo che non sia coinvolto nelle suture durante la fase plastica dell'operazione.

Il passo successivo è la mobilizzazione del fondo dello stomaco. È necessaria la transezione del legamento gastrosplenico e dei vasi gastrici corti. La preparazione inizia dal bordo gastrico del legamento gastrosplenico, il punto in cui gli elementi del legamento sono più sottili. La preparazione è considerata adeguata e completa quando il crus sinistro del diaframma è ben visualizzato attraverso il legamento gastrofrenico aperto. Dopo l'inserimento preliminare di una spessa sonda nello stomaco con punti di sutura interrotti separati (solitamente due punti di sutura in materiale non assorbibile), vengono suturate le gambe del diaframma per chiudere l'orifizio erniario. L'esofago deve essere posizionato senza tensione e compressione nella finestra suturata dell'apertura esofagea del diaframma.

Successivamente, procedono allo stadio della fundoplicatio secondo uno dei numerosi metodi. La fundoplicatio più comunemente eseguita secondo Nissen, Nissen - Rosetti o Tupe.

Fundoplicatio secondo Nissen. La parete dello stomaco viene afferrata con una pinza inserita dietro l'esofago e tirata da sinistra a destra e in avanti, formando una cuffia circolare. Il lembo posteriore viene suturato con 2-3 punti interrotti al fondo dello stomaco, portati fuori davanti all'esofago con l'obbligatoria cattura della parete esofagea nella sutura per evitare lo scivolamento della cuffia creata.

Riso. 2.63. Esofagofundorrafia secondo Lortat-Jacob. Fissazione del fondo dello stomaco all'esofago e ripristino dell'angolo acuto di His (schema)

Riso. 2.64. Sutura parziale dell'apertura esofagea del diaframma con fissazione del fondo e del corpo dello stomaco alla parete addominale (schema)

Fundoplicatio secondo Marco Rosetti. Quando viene eseguito, viene utilizzata la parete anteriore dello stomaco, senza attraversare i brevi vasi gastrici. L'ampia parte della parete anteriore del fondo dello stomaco senza tensione viene fatta passare dietro l'esofago e suturata alla parete anteriore dello stomaco, situata sul lato sinistro dell'esofago, senza fissare l'esofago stesso. Due ulteriori cuciture tra il fondo dello stomaco e la sua parete anteriore avvolgono la regione della giunzione gastroesofagea sotto forma di un "telescopio".

Una variante della fundoplicatio incompleta è operazione di J. Dor - spostamento del fondo dello stomaco anteriormente dall'esofago e lungo Toupet - spostamento del fondo dello stomaco posteriormente dall'esofago con sutura alle gambe del diaframma. Molti chirurghi usano la gastropessi per ripristinare l'angolo esofageo-gastrico di His (1-2 suture sul fondo dello stomaco e sul diaframma). Se la dimensione dell'apertura esofagea del diaframma è superiore a 4-4,5 cm di diametro, la fundoplicatio viene completata dalla cruroplastica del diaframma utilizzando materiali sintetici moderni. Un punto importante operazione è l'isolamento dell'esofago dalla rete (protesi) con una cuffia per fundoplicatio, che evita la migrazione della rete nell'esofago e lo sviluppo malattia adesiva. Attualmente, vengono utilizzate più spesso le reti adesive a due strati PARITEX, PROCEED, ecc.

Prospettive di erniologia

Riteniamo che il prossimo futuro dell'erniologia clinica sarà caratterizzato da:

uno studio più approfondito della patogenesi della formazione delle ernie e delle loro ricadute al fine di sviluppare metodi per influenzare attivamente la formazione di una forte cicatrice;

■ di più ampia applicazione colla di fibrina per fissare la rete e accelerare la formazione della cicatrice;

■ utilizzo della coltura di fibroblasti di un paziente in combinazione con una rete per creare rapidamente una struttura robusta con definizione

la quantità minima di agenti sintetici necessari per mantenere una sufficiente resistenza della cicatrice; rifiuto graduale di maglie non assorbibili o diminuzione del contenuto del loro componente non assorbibile, creazione di strutture multicomponente con l'inclusione di stimolatori della formazione di collagene e regolatori di forza del tessuto formato;

applicazione per il fissaggio della rete nella plastica IPOM di suturatrici per ernia con assorbibile

perdere con graffette Tack assorbente- come misura preventiva sindrome del dolore nel periodo postoperatorio.

Riteniamo necessario sottolineare che l'uso delle mesh è una tecnica forzata ma non alternativa, efficace se il chirurgo conosce le caratteristiche dei moderni materiali sintetici e delle tecniche plastiche. Idealmente, è necessario scegliere un metodo di trattamento per ogni paziente, a seconda delle capacità riparative del suo corpo.

Recentemente, un'importanza significativa nella patogenesi della GERD è stata data al ruolo della cosiddetta "tasca acida" post prandiale (inglese, post prandial "acid pocket"). Questa caratteristica può essere la causa del frequente reflusso gastroesofageo acido nei pazienti con MRGE nel periodo postprandiale (fino a 2 ore dopo aver mangiato). Questa tasca si trova nella parte superiore dello stomaco appena dietro lo sfintere esofageo inferiore e può rimanere altamente acida rispetto al resto del contenuto dello stomaco. A questo proposito, è ragionevole prescrivere antiacidi ai pazienti con MRGE dopo un pasto. che neutralizzano l'acido nel tratto cardiale dello stomaco, prevenendo il verificarsi di reflusso post-prandiale del contenuto acido dello stomaco nell'esofago.

Tra lo sterno e le parti costali del diaframma vi sono aree di dimensioni maggiori o minori, prive di fibre muscolari, dove il peritoneo e la pleura sono in contatto. In questi luoghi a volte si formano ernie, chiamate retrosternali (retrosternali), parasternali, sottocostosternali o ernie attraverso il forame di Morgagni o la fessura di Larrey. Sono molto più spesso osservati a destra che a sinistra, ma possono anche essere bilaterali, rappresentando circa il 3% del numero totale di ernie diaframmatiche.

Le ernie di Morgagni sono considerate o congenite o sviluppate sulla base di una predisposizione innata. Entrambe le ipotesi devono essere considerate corrette. A volte tali ernie si riscontrano nei bambini piccoli, ma molto più spesso si formano nelle persone intorno ai 30 anni, specialmente nei casi di obesità o perdita di peso, a causa dell'aumento della pressione intra-addominale che agisce su un'area indebolita di il diaframma.

Sintomi ernia Morgagni

Le ernie retrosternali hanno sempre un sacco erniario. Il contenuto abituale è l'omento o parte dell'intestino crasso, raramente un'ansa dell'intestino tenue o parte dello stomaco. Tali ernie possono essere asintomatiche per un tempo più lungo; vengono scoperti per caso durante la fluoroscopia. Con una grande ernia, possono verificarsi mancanza di respiro, al petto, tosse o nausea, vomito, stitichezza e, meno spesso, parziale ostruzione intestinale.

Un esame radiografico stabilisce una sfumatura di forma tondeggiante pressoché regolare, di circa 5-10 cm di diametro, che spesso viene valutata come tumore o echinococco del polmone, del pericardio o del fegato, per la corretta diagnosi, la tipica sede del ombreggiatura, che non ha un bordo inferiore chiaro, nell'angolo mediastinico diaframmatico. Uno studio nella proiezione del profilo mostra che la formazione si trova davanti, dietro lo sterno. L'omento situato nell'ernia di Morgagni dà un'ombra omogenea. L'uscita di un segmento dell'intestino può essere stabilita durante lo studio senza l'uso di una sospensione di contrasto, è specificata solo con contrasto.

Trattamento dell'ernia Morgagni

Il trattamento chirurgico di tali ernie è indicato in tutti i casi. attraverso il retto addominale crea un buon accesso all'orifizio erniario. La riduzione degli organi addominali è per lo più facile. Per chiudere il difetto del diaframma, il peritoneo viene inciso lungo il bordo dell'anello erniario. Il sacco erniario di Morgagni può essere rimosso se viene facilmente abbassato. Non c'è motivo di lottare per questo in tutti i casi. Con un piccolo difetto, i bordi sono uniti da cuciture. Con un grande foro, il bordo del difetto del diaframma viene suturato al foglio posteriore del muscolo retto dell'addome, alla parete anteriore del torace. Il legamento rotondo del fegato può essere utilizzato per rinforzare la linea di sutura.

… soltanto applicazione complessa I moderni metodi diagnostici clinici e radiologici consentono di stabilire in modo affidabile la localizzazione, le dimensioni e il contenuto dell'ernia prima dell'intervento chirurgico.

Tra le malattie del diaframma, le ernie sono le più comuni. Con l'ernia diaframmatica, gli organi addominali si spostano nella cavità addominale attraverso un difetto formatosi in un punto debole del diaframma o attraverso un'apertura naturale allargata del diaframma. Le ernie diaframmatiche, a seconda della localizzazione dell'orifizio erniario, sono suddivise in ernie di zone deboli del diaframma, ernie di aperture naturali ed ernie di localizzazioni atipiche. Le vere ernie delle aree deboli del diaframma si verificano a causa di fattori che aumentano la pressione intra-addominale, indeboliscono quelle sezioni del diaframma che sono l'area di connessione delle sue varie sezioni. Queste sono le zone delle fessure di Larrey e Bogdalek. La fessura di Larrey è un triangolo sternocostale formato alla giunzione delle sezioni sternale e costale della parte muscolare del diaframma. Non ci sono muscoli nella regione di questi triangoli nel diaframma, ed è solo una sottile lamina di tessuto connettivo rivestita con la pleura da un lato e il peritoneo dall'altro. Le ernie situate vicino allo sterno sono classificate come parasternali, la loro frequenza va dal 2 al 7% di tutte le ernie diaframmatiche. A seconda della posizione dell'orifizio erniario rispetto allo sterno, le ernie parasternali sono divise in retrosternali, situate dietro lo sterno, e retrocostosternali, il cui orifizio erniario sono i triangoli di Larrey. Tali ernie nel 90-95% dei casi si trovano a destra dello sterno.

Quadro clinico l'ernia diaframmatica non presenta sintomi patognomonici e dipende dalla compressione degli organi addominali nell'orifizio erniario, dallo spostamento degli organi del torace o da una diminuzione del suo volume, nonché da una violazione delle funzioni del diaframma stesso. Gravità sintomi clinici dipende principalmente dalla forma, dalla localizzazione e dalle dimensioni dell'orifizio erniario, nonché dal tipo di organi. Maggior parte sintomi caratteristici le ernie diaframmatiche sono dolore, sensazione di pesantezza nella regione epigastrica, torace, mancanza di respiro, palpitazioni, brontolio al petto sul lato dell'ernia. Nel 10-15% dei casi le ernie parasternali possono essere incarcerate. Durante un esame fisico del paziente, i dati oggettivi per sospettare un'ernia parasternale, specialmente se piccola, possono essere assenti. Tuttavia, con grandi ernie, c'è un'ottusità del suono della percussione, un indebolimento o un'assenza di respiro, al posto del quale si sente la peristalsi intestinale o il rumore degli schizzi.

La base dell'esame strumentale è metodi a fascio- sondaggio e radiografia a contrasto, computer e risonanza magnetica, che consentono nella maggior parte dei casi di confermare la diagnosi di ernia interna, determinare la posizione e le dimensioni del difetto nel diaframma, nonché il tipo e la condizione degli organi spostati. In caso di spostamento degli organi addominali cavi, per chiarire la diagnosi, è necessario eseguire un esame radiografico con contrasto (gastroenterografia, irrigoscopia), che determina lo spostamento dell'uno o dell'altro organo sopra il diaframma. Spesso puoi vedere un "sintomo di compressione" di un organo cavo nel punto in cui passa attraverso il diaframma. Se il sacco erniario contiene organi parenchimali, un omento o un lipoma preperitoneale, la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica possono aiutare a formulare una diagnosi.

L'unico trattamento per le ernie parasternali (anche con decorso asintomatico) è quello di eliminarli. Tuttavia, fino ad ora non esiste un'unica tattica chirurgica che determini gli approcci chirurgici e i metodi di riparazione dell'ernia. Quindi, alcuni autori preferiscono operare dal transtoracico, altri - dall'approccio transaddominale. In caso di ernie ricorrenti o in caso di difficoltà tecniche durante l'operazione, viene eseguita da un approccio combinato. Gli interventi possono essere eseguiti con metodiche toracoscopiche, laparoscopiche o video-assistite. L'ernioplastica può essere eseguita utilizzando tessuti locali e reti sintetiche. Quando si sutura l'orifizio erniario, di norma, il diaframma viene suturato con suture a forma di U e parete posteriore guaina del muscolo retto dell'addome al pericondrio delle costole. Il sacco erniario può essere lasciato se non può essere rimosso dalla cavità toracica. Le descrizioni di complicazioni dopo tali operazioni non sono state trovate nella letteratura disponibile.

Sono molto più spesso osservati a destra che a sinistra, ma possono anche essere bilaterali, rappresentando circa il 3% del numero totale di ernie diaframmatiche.

Sintomi ernia Morgagni

Le ernie retrosternali hanno sempre un sacco erniario. Il contenuto abituale è l'omento o parte dell'intestino crasso, raramente un'ansa dell'intestino tenue o parte dello stomaco. Tali ernie possono essere asintomatiche per un tempo più lungo; vengono scoperti per caso durante la fluoroscopia. Con una grande ernia, possono verificarsi mancanza di respiro, dolore toracico, tosse o nausea, vomito, stitichezza e, meno comunemente, ostruzione intestinale parziale.

Un esame radiografico stabilisce una sfumatura di forma tondeggiante pressoché regolare, di circa 5-10 cm di diametro, che spesso viene valutata come tumore o echinococco del polmone, del pericardio o del fegato, per la corretta diagnosi, la tipica sede del ombreggiatura, che non ha un bordo inferiore chiaro, nell'angolo mediastinico diaframmatico. Uno studio nella proiezione del profilo mostra che la formazione si trova davanti, dietro lo sterno. L'omento situato nell'ernia di Morgagni dà un'ombra omogenea. L'uscita di un segmento dell'intestino può essere stabilita durante lo studio senza l'uso di una sospensione di contrasto, è specificata solo con contrasto.

Trattamento dell'ernia Morgagni

Il trattamento chirurgico di tali ernie è indicato in tutti i casi. La laparotomia attraverso il retto addominale crea un buon accesso all'orifizio erniario. La riduzione degli organi addominali è per lo più facile. Per chiudere il difetto del diaframma, il peritoneo viene inciso lungo il bordo dell'anello erniario. Il sacco erniario di Morgagni può essere rimosso se viene facilmente abbassato. Non c'è motivo di lottare per questo in tutti i casi. Con un piccolo difetto, i bordi sono uniti da cuciture. Con un grande foro, il bordo del difetto del diaframma viene suturato al foglio posteriore del muscolo retto dell'addome, alla parete anteriore del torace. Il legamento rotondo del fegato può essere utilizzato per rinforzare la linea di sutura.

L'accesso transpleurico per questo tipo di ernia non deve essere utilizzato. Crea grandi disagi per il chirurgo, che a volte è costretto a passare a una toraco-laparotomia troppo traumatica.

Ernia diaframmatica

Ernia diaframmatica - il movimento degli organi addominali nella cavità toracica attraverso difetti congeniti o acquisiti. Ci sono ernie congenite, acquisite e traumatiche.

Le false ernie non hanno un sacco erniario peritoneale. Si dividono in congenite e acquisite. Le ernie congenite si formano a causa della mancata chiusura nel diaframma dei messaggi esistenti nel periodo embrionale tra la cavità toracica e addominale. Le false ernie acquisite traumatiche sono molto più comuni. Si verificano quando il diaframma e gli organi interni sono feriti, nonché con rotture isolate del diaframma di 2-3 cm o più, sia nel tendine che nelle sue parti muscolari.

Le vere ernie hanno un sacco erniario che copre gli organi prolassati. Si verificano con un aumento della pressione intra-addominale e l'uscita degli organi addominali attraverso aperture esistenti: attraverso lo spazio sternocostale (ernie parasternali - Larrey, Morgagni) o direttamente nell'area della parte sternale sottosviluppata del diaframma (ernie retrosternali ernia), ernia diaframmatica di Bochdalek - attraverso lo spazio lombocostale. Il contenuto del sacco erniario sia nell'ernia acquisita che in quella congenita può essere l'omento, il colon trasverso, il tessuto adiposo preperitoneale (lipoma parasternale).

Le vere ernie di localizzazione atipica sono rare e differiscono dal rilassamento del diaframma per la presenza di un orifizio erniario e, di conseguenza, per la possibilità di violazione.

Le ernie dell'apertura esofagea del diaframma si distinguono in un gruppo separato, poiché hanno una serie di caratteristiche

Quadro clinico e diagnosi. La gravità dei sintomi delle ernie diaframmatiche dipende dal tipo e dalle caratteristiche anatomiche degli organi addominali spostati nella cavità pleurica, dal loro volume, dal grado di riempimento del contenuto, dalla loro compressione e flessione nell'area dell'orifizio dell'ernia, dal grado di collasso polmonare e spostamento mediastinico, dimensione e forma dell'orifizio erniario.

Alcune false ernie (prolasso) possono essere asintomatiche. In altri casi, i sintomi possono essere suddivisi approssimativamente in gastrointestinali, polmonari e generali.

I pazienti lamentano una sensazione di pesantezza e dolore nella regione epigastrica, toracica, ipocondriale, mancanza di respiro e palpitazioni che si verificano dopo un pasto pesante; spesso notato gorgoglio e brontolio nel petto sul lato dell'ernia, aumento della mancanza di respiro in posizione orizzontale. Dopo aver mangiato c'è vomito di cibo preso. Con una torsione dello stomaco, accompagnata da un'inflessione dell'esofago, si sviluppa la disfagia paradossale (il cibo solido passa meglio del cibo liquido).

Quando viene violata un'ernia diaframmatica, si verifica un forte dolore parossistico nella metà corrispondente del torace o nella regione epigastrica e sintomi di ostruzione intestinale acuta. La violazione di un organo cavo può portare alla necrosi e alla perforazione della sua parete con lo sviluppo del piopneumotorace.

L'ernia diaframmatica può essere sospettata se c'è una storia di lesioni, i reclami sopra elencati, una diminuzione della mobilità del torace e la levigatura degli spazi intercostali sul lato della lesione. Caratteristici sono anche la retrazione dell'addome con grande kah a lungo termine, ottusità o timpanite sulla metà corrispondente del torace, che cambiano intensità a seconda del grado di riempimento dello stomaco e dell'intestino. Durante l'auscultazione, si sentono contemporaneamente rumori peristaltici dell'intestino o rumori di schizzi in quest'area totale assenza suoni del respiro. C'è uno spostamento dell'ottusità mediastinica verso il lato sano.

La diagnosi finale è stabilita dall'esame a raggi X e più informativa tomografia computerizzata. Quando lo stomaco prolassa nella cavità pleurica, è visibile un ampio livello orizzontale di fluido nella metà sinistra del torace. Quando le anse dell'intestino tenue prolasso sullo sfondo del campo polmonare, vengono determinate aree separate di illuminazione e oscuramento. Lo spostamento della milza o del fegato provoca un oscuramento nella sezione corrispondente del campo polmonare. In alcuni pazienti, la cupola del pragma è chiaramente visibile e organi addominali situato al di sopra di esso.

In uno studio di contrasto tratto digerente determinare la natura degli organi prolassati (cavi o parenchimali), specificare la posizione e le dimensioni dell'orifizio erniario in base al quadro di compressione degli organi prolassati a livello dell'apertura nel diaframma (sintomo dell'orifizio erniario). Per alcuni pazienti, per chiarire la diagnosi, è consigliabile eseguire la toracoscopia o imporre il pneumoperitoneo. Con una falsa ernia, l'aria può passare nella cavità pleurica (i raggi X determinano l'immagine del pneumotorace).

Trattamento. In connessione con la possibilità di violazione dell'ernia, viene indicata un'operazione. Con la localizzazione destra dell'ernia, l'operazione viene eseguita attraverso l'accesso transtoracico nel quarto spazio intercostale; con ernie parasternali, l'approccio migliore è la laparotomia mediana superiore; con ernie del lato sinistro, l'accesso transtoracico è mostrato nel settimo-ottavo spazio intercostale.

Dopo la separazione delle aderenze, il rilascio dei bordi del difetto nel diaframma, gli organi dislocati vengono abbassati nella cavità addominale e l'orifizio erniario (difetto nel diaframma) viene suturato con punti di sutura interrotti separati per formare una duplicazione. Se il difetto del diaframma è grande, viene coperto con una rete sintetica (lavsan, teflon, ecc.).

Con le ernie parasternali (ernia di Larrey, ernia retrosternale), gli organi spostati vengono rimossi dalla cavità toracica, il sacco erniario viene rovesciato e tagliato al collo. Le suture a forma di U vengono applicate e legate in sequenza sui bordi del difetto del diaframma e sulla foglia posteriore della guaina dei muscoli addominali, sul periostio dello sterno e sulle costole.

Nelle ernie dello spazio lombocostale, il difetto del diaframma viene suturato con suture separate con formazione di duplicazione.

Con l'ernia diaframmatica strozzata, viene eseguito l'accesso transtoracico. Dopo la dissezione dell'anello di contenzione, viene esaminato il contenuto del sacco erniario. Pur mantenendo la vitalità dell'organo prolasso, viene inserito nella cavità addominale e, in caso di cambiamenti irreversibili, viene resecato. Il difetto nel diaframma è suturato.

Cosa sono le ernie delle aree deboli del diaframma

Ernie delle aree deboli del diaframma. Rappresentanti tipici di queste ernie sono l'ernia lombocostale e parasternale di Larrey-Morgagni.

L'ernia lombocostale, o ernia di Bogdalek, è caratterizzata dalla penetrazione di organi e tessuti della cavità addominale attraverso lo spazio lombocostale posteriore simile a una fessura. È una conseguenza della mancata chiusura del canale pleuroperitoneale nella regione posterolaterale del diaframma. L'ernia parasternale, o ernia di Larrey-Morgagni, è più spesso localizzata a destra dello sterno. Il suo contenuto può essere il colon trasverso, meno spesso parte dello stomaco, intestino tenue, parte del fegato, omento, ecc. Si verifica quando le sezioni sternale e costale del diaframma non sono fuse.

L'ernia di Larrey-Morgagni di solito non diventa clinicamente evidente fino all'età adulta, mentre l'ernia di Bogdalek può causare gravi difficoltà respiratorie alla nascita che richiedono un intervento chirurgico d'urgenza.

Il principale segno radiologico di un'ernia è la presenza nell'angolo cardiodiaframmatico destro di una formazione disomogenea o cellulare adiacente alla parte anteriore parete toracica. Quando si contrasta il tratto gastrointestinale, vengono determinate le anse intestinali. Se il contenuto è un omento, l'ombra sarà uniforme e di bassa intensità. Nei casi difficili viene mostrata l'imposizione del pneumoperitoneo, in cui l'aria penetra nel sacco erniario ed è chiaramente visibile sulle radiografie. Con un'ernia di Bogdalek, l'ombra dell'ernia è eterogenea: sono visibili accumuli di gas, cibo e feci, pieghe semilunari della mucosa intestinale.

Il trattamento è un intervento chirurgico pianificato. L'eccezione è la sindrome cardiorespiratoria neonatale progressiva quando è indicata la chirurgia d'urgenza. Viene eseguito mediante accesso transaddominale o transtoracico.

Ernia di Larley

Grande dizionario medico. 2000 .

Guarda cos'è "Larrey hernia" in altri dizionari:

ernia parasternale - (h. parasternalis; sinonimo: G. diaframmatica anteriore, G. costosternale, G. retrosternale, ernia di Larrey, Blink hernia) diaframmatica G., che entra nel mediastino attraverso il triangolo costale dello sterno ... Grande dizionario medico

Ernia - Radiografia frontale dell'ernia di Morgani ... Wikipedia

Ernia di Larrey - vedi ernia parasternale ... Grande dizionario medico

Ernia - (ernia) protrusione di un organo o parte di esso attraverso fori nelle formazioni anatomiche sotto la pelle, negli spazi intermuscolari o nelle tasche e cavità interne. Ernia amniotica (h. amniotica), vedi Ernia embrionale. Ernia femorale (h. ... ... Enciclopedia medica

Ernia di Larrey

Ernia diaframmatica (ernia diaframmatica)- questo è lo spostamento degli organi addominali nel torace attraverso fessure congenite, fori fisiologici o difetti di origine traumatica (Fig. 2.54).

Tra le ernie interne della cavità addominale, le ernie diaframmatiche occupano il primo posto per frequenza di insorgenza e il secondo - tra tutte le malattie gastroenterologiche; più comune nelle donne anziane (nelle giovani donne - nel 10% dei casi). Pertanto, le ernie iatali hanno cessato di essere rare negli ultimi anni.

Riso. 2.54. Ernia diaframmatica. L'intestino crasso si trova in alto nella cavità toracica

malattia: sono rilevati nel 10-12% della popolazione.

Informazioni anatomiche e fisiologiche sul diaframma

La parte muscolare del diaframma è divisa in 3 parti:

■ parte sternale (pars sternalis);

Riso. 2.55. Vista del diaframma dalla cavità addominale. I punti deboli del diaframma sono indicati da una linea tratteggiata:

Anatomia laparoscopica del diaframma e dell'esofago Visto di fronte, il diaframma appare come due cupole (quella destra è più alta della sinistra) e un piatto cardiaco centrale inferiore (Fig. 2.56).

Riso. 2.56. Diaframma. Vista frontale

Figura 2.57. Diaframma. Vista dal basso (secondo F. Napier):

Il deflusso venoso dalla metà sinistra del diaframma viene effettuato nella vena cava inferiore, che può essere danneggiata durante la dissezione della tasca esofago-diaframmatica del peritoneo.

Riso. 2.58. Diaframma. Proiezione posteriore:

1 – dotto linfatico toracico; 2 - vena spaiata; 3 - nervi che innervano gli organi addominali; 4 - tronco simpatico; 5 - arteria semi-spaiata; B – arteria frenica superiore

Riso. 2.59. Anatomia topografica degli organi del torace (taglio trasversale):

Scendendo all'apertura del diaframma, l'esofago passa a destra dell'arco aortico, e proprio in fondo, vicino al diaframma, davanti all'aorta toracica discendente (Fig. 2.59,2.60).

L'esofago intraddominale occupa una posizione centrale, situata immediatamente davanti all'aorta (Fig. 2.60, vista frontale).

La bocca gastrica dell'esofago è delimitata dall'aorta intratoracica finale da uno strato di fibre muscolari diaframmatiche.

Riso. 2.60. Anatomia topografica dell'esofago.

Anatomia topografica degli organi del torace:

1 - nervo vago; 2 - nervo cardiaco cervicale inferiore; 3 - arco aortico; 4 - nervo laringeo ricorrente; 5 - rami onostomotici tra il nervo vago e il tronco simpatico; 6 - aorta toracica; 7 - esofago; 8 - nervo intercostale; 9 - tronco simpatico (toracico); 10 - X nodo toracico del tronco simpatico; 11 - rami gastrici anteriori; 12 - stomaco; 13 - pancreas; 14 - plesso celiaco; 15 - tronco errante anteriore; 16 - vena cava inferiore; 17 - diaframma; 18 - un grande nervo splancnico; 19 - plesso esofageo; 20 - plesso polmonare (pp. vagi); 21 - rami cardiaci toracici (p. vago)

Nervi vaghi (diagramma):

1 - legamento gastrofrenico; 2 - nervo vago anteriore; 3 - nervo vago posteriore; 4 - rami epatici del nervo vago; 5 - rami celiaci del nervo vago; 6 - arteria gastrica sinistra; 7 - plesso celiaco; 8 - arteria epatica comune; 9 - arteria gastrica destra; 10 - arteria gastroduodenale; 11 - arteria gastroepiploica destra; 12 - arterie gastro-spleniche; 13 - arteria splenica; 14 - nervi di Laterje; 15 - "zampa di gallina"; 16 - arteria gastroepiploica sinistra delle gambe. La dissezione delle fibre circolari della gamba destra apre l'accesso alla parte inferiore del mediastino posteriore. Se il sottile strato della pleura mediastinica è danneggiato su entrambi i lati dell'esofago e dell'aorta, può svilupparsi pneumotorace. Nella regione dell'apertura esofagea del diaframma sono visibili due tronchi principali dei nervi vaghi, che molto spesso si trovano a destra della linea mediana; il tronco posteriore è separato dall'esofago da uno strato di tessuto più spesso di quello anteriore (Fig. 2.61).

Il diaframma svolge due funzioni principali:

1. Statico (supporto, barriera):

■ separazione delle cavità toraciche e addominali;

■ supporto per gli organi adiacenti del torace e della cavità addominale.

Respiratorio (partecipazione alla respirazione);

Il diaframma è il principale muscolo responsabile dell'inalazione. A riposo, il diaframma fornisce fino a 90 % volume respiratorio.

Classificazione delle ernie diaframmatiche:

1. Al momento dell'evento:

2. Per motivi di occorrenza:

■ debolezza da ernia del diaframma;

■ vero (avere tutti gli elementi di un'ernia - orifizio erniario, sacco erniario, contenuto erniario);

■ falso (il sacco erniario è assente).

4. Per localizzazione:

■ ernia dei punti deboli del diaframma (triangolo sternocostale - fessura di Larrey; triangolo costalo-lombare - fessura di Bochdalek, ecc.);

■ ernia delle aperture naturali del diaframma - l'apertura esofagea;

■ rare ernie di altri orifizi naturali (aortica, ecc.).

5. Secondo il decorso clinico:

La classificazione delle ernie dell'apertura esofagea del diaframma si basa sulla posizione del cardias rispetto al diaframma.

Classificazione delle ernie dell'apertura esofagea del diaframma (Petrovsky B.V., Kanshin N.I.):

Ernia scorrevole dell'apertura esofagea del diaframma. Con le ernie scorrevoli, la parte superiore posteriore della parte cardiale dello stomaco, che non è coperta dal peritoneo, quando viene spostata nel mediastino, scivola come un'uscita della vescica o del cieco con un'ernia inguinale scorrevole. Come risultato dell'indebolimento del legamento esofagofrenico, la parte addominale dell'esofago e dietro di essa lo stomaco si sposta verso l'alto - nel mediastino. La piega di transizione del peritoneo forma un sacco erniario. Queste ernie non vengono mai incarcerate.

Con l'ernia assiale, ci sono diversi meccanismi che contribuiscono all'ingresso di contenuto gastrico aggressivo nell'esofago, che porta allo sviluppo della malattia gastroesofagea:

■ raddrizzamento dell'angolo tra l'esofago e lo stomaco (angolo di Gis), che viola il meccanismo di chiusura della giunzione esofago-gastrica;

Eziologia e patogenesi delle ernie diaframmatiche

I fattori che portano alla formazione di ernie diaframmatiche sono numerosi. Questi includono: sottosviluppo congenito del diaframma, trauma alla nascita, danno traumatico al diaframma, vari processi infiammatori, displasia del tessuto connettivo. Qualsiasi fattore associato ad un aumento della pressione intra-addominale (il più delle volte sullo sfondo di malattie dello stomaco, del fegato, dei dotti biliari extraepatici, del pancreas, della stitichezza, della tosse cronica) può agire come produttore.

Le ernie traumatiche si formano dopo un danno traumatico al diaframma con coltellate, ferite da arma da fuoco e rotture traumatiche. Di solito sono false. Molto raramente, con danno tangenziale incompleto al diaframma, si osservano vere ernie. Secondo il decorso clinico, le ernie traumatiche del diaframma sono divise in acute e croniche. Acuta - si verifica durante la lesione, accompagnata da respirazione compromessa e attività cardiovascolare dovuta allo spostamento e alla compressione degli organi mediastinici. Le ernie croniche si verificano nel periodo remoto dopo l'infortunio; i segni clinici con tali ernie si sviluppano gradualmente.

alterazioni cicatriziali. Si forma una stenosi cicatriziale nella parete intestinale, che provoca la clinica dell'ostruzione intestinale. Nello stomaco, nel sito di pressione del diaframma, si formano ulcere che spesso causano sanguinamento e persino perforazione. Con grandi ernie traumatiche, anche gli organi del torace subiscono cambiamenti significativi. In un polmone atelectasico, la pneumosclerosi si sviluppa gradualmente. A causa dello spostamento del mediastino e della parziale flessione dei vasi, potrebbero esserci difficoltà nel lavoro del cuore.

Tutte le ernie diaframmatiche traumatiche sono soggette a trattamento chirurgico.

I sintomi clinici delle ernie diaframmatiche sono dovuti al movimento degli organi addominali nella cavità toracica. Le ernie diaframmatiche sono caratterizzate da due sindromi – gastrointestinale e cardiorespiratorio. I pazienti lamentano bruciore di stomaco a causa del reflusso del succo gastrico nell'esofago, nausea, dolore all'epigastrio e nella metà sinistra del torace con irradiazione alla scapola sinistra. I dolori diminuiscono o scompaiono del tutto quando cambia la posizione del corpo, quando lo stomaco si svuota. Ci sono disturbi della deglutizione di cibo liquido e acqua; il cibo solido passa bene perché raddrizza le pieghe dell'esofago.

I pazienti lamentano anche mancanza di respiro, che aumenta con l'esercizio e dopo aver mangiato una grande quantità di cibo. Spesso la mancanza di respiro è riflessa ed è causata dal dolore all'addome e al torace, che scompare contemporaneamente alla cessazione di questi dolori. Anche i disturbi del sistema cardiovascolare sono di natura riflessa e si manifestano con dolore nella regione del cuore, tachiaritmia o bradicardia e diminuzione della pressione sanguigna.

Quando si esamina la cavità addominale in alcuni pazienti, è possibile rilevare una retrazione dell'addome a forma di chiglia a seguito del movimento dello stomaco nella cavità toracica.

Va notato che in alcuni pazienti predomina la sindrome gastrointestinale, in altri - cardiorespiratoria.

L'esame radiografico in caso di sospetta ernia diaframmatica viene eseguito nelle posizioni verticale, orizzontale del paziente e nella posizione Trendelenburg (con l'estremità della testa del tavolo abbassata). La posizione del cardias sopra il diaframma è un segno patognomonico di ernia cardiaca dell'apertura esofagea del diaframma. La normale radiografia del torace rivela un cambiamento nei contorni di una delle cupole del diaframma (alta posizione, ridotta mobilità), "oscuramento" della cavità pleurica. Allo stesso tempo, il gas incistato nella cavità pleurica può anche essere rilevato a causa del movimento degli organi addominali della cavità addominale (stomaco, intestino), dello spostamento del mediastino e dei confini del cuore. Con la fluoroscopia a contrasto e la radiografia del tratto gastrointestinale, il contrasto entra in uno degli organi cavi, spostato nella cavità toracica.

Con l'ernia di Bochdalek, che è caratterizzata dallo spostamento dell'intestino nella cavità toracica, il sintomo principale è una violazione del passaggio del contenuto intestinale.

L'esame endoscopico è un metodo diagnostico molto importante,

consentendo di identificare i sintomi dell'insufficienza cardiaca, valutare la gravità dell'esofagite e identificare le complicanze.

La presenza di reflusso gastroesofageo può essere confermata dalla pH-metria intraesofagea (calo di pH a 4,0 e inferiore).

L'esofagomanometria è un prezioso metodo funzionale per la diagnosi di ernie da scorrimento.

I risultati degli esami radiografici ed endoscopici sono di importanza decisiva per la diagnosi differenziale. La presenza degli organi interni della cavità addominale nel torace indica la presenza di un'ernia diaframmatica.

Le maggiori difficoltà sorgono nella diagnosi differenziale dell'ernia diaframmatica con rilassamento del diaframma, in cui si verifica anche la protrusione dei visceri nella cavità toracica.

Violazione di un'ernia. Si verifica con un'improvvisa compressione del contenuto dell'ernia nell'orifizio erniario o rotazione dell'organo attorno al proprio asse. La violazione si manifesta con dolore acuto all'addome e al torace, nausea e vomito. Le violazioni dell'attività respiratoria e cardiovascolare sono nettamente espresse, si sta sviluppando una clinica di ostruzione intestinale acuta. Nell'anamnesi ci sono informazioni sulla presenza di ernia diaframmatica. La verifica della diagnosi viene effettuata utilizzando i risultati di studi a raggi X, studi endoscopici ed ecografici.

Sanguinamento. La causa del sanguinamento è l'erosione, le ulcere dell'esofago o la flessione dello stomaco nell'orifizio erniario. Il sanguinamento può essere nascosto e abbondante. I pazienti si lamentano di vomito con una miscela di sangue o sangue. Il sangue non è cambiato. Successivamente, compaiono tutti i segni di emorragia interna: polso frequente, morbido, bassa pressione sanguigna, pallore della pelle, alterazioni dell'esame del sangue generale, ecc. La fibroesofagogastroscopia aiuta a verificare la diagnosi.

Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD)- si verifica nel 32-90% dei pazienti a causa del reflusso del contenuto acido dello stomaco nell'esofago a causa dell'insufficienza cardiaca, che provoca la formazione di ulcere peptiche, stenosi esofagee. I pazienti lamentano vomito e bruciore di stomaco, che aumenta nella posizione orizzontale del paziente e diminuisce nella posizione verticale. Una formidabile complicanza della GERD è anche l'esofago di Barrett (metaplasia intestinale dell'epitelio esofageo), che è considerata una condizione precancerosa.

Le tattiche terapeutiche dipendono dalle dimensioni dell'ernia, dagli organi che si spostano nella cavità toracica, dal grado di disfunzione degli organi addominali e toracici e dalla presenza di complicanze. Con piccole ernie e condizioni soddisfacenti dei pazienti, viene eseguito un trattamento conservativo.

Principi della terapia conservativa:

■ prevenzione del reflusso del contenuto gastrico nell'esofago;

■ diminuzione dell'acidità del succo gastrico;

■ protezione medica della mucosa infiammata dell'esofago;

■ trattamento di malattie concomitanti che provocano lo sviluppo di un'ernia.

Si consiglia ai pazienti di mangiare spesso e in piccole porzioni. Dopo aver mangiato, non assumere una posizione orizzontale. Si consiglia inoltre di posizionare la testata del letto sopra la pediera, il che riduce significativamente la frequenza degli episodi notturni di MRGE. Non dovresti mangiare di notte. Non è consigliabile utilizzare una cintura stretta.

Accessi chirurgici. L'intervento, a seconda della sede dell'ernia, può essere eseguito per via pleurica, addominale o combinata.

Lo svantaggio dell'accesso transpleurico è la difficile riduzione degli organi spostati dalla cavità toracica alla cavità addominale, specialmente con un pronunciato processo adesivo, che a volte richiede un ulteriore accesso addominale. L'operazione diventa più traumatica.

Attualmente, le operazioni antireflusso come la fundoplicatio di Nissen sono le più utilizzate, che è ugualmente utile per trattare l'ernia e prevenire il reflusso (Fig. 2.62).

Se non è possibile eseguire una fundoplicatio per motivi tecnici, viene eseguita una semplice sutura del fondo dello stomaco all'esofago - esofagofundorrafia secondo Lortat - Jacob, oppure l'apertura esofagea del diaframma viene parzialmente suturata con fissazione di il corpo e il fondo dello stomaco alla parete addominale (Fig. 2.63, 2.64). Nel caso in cui i nervi vaghi siano incrociati e/o vi sia il sospetto del loro danno, è necessario eseguire la piloroplastica.

Ernioplastica laparoscopica delle ernie diaframmatiche

Il "gold standard" è attualmente considerato la riparazione laparoscopica dell'ernia iatale, che consente di ottenere ottimi e buoni risultati in % malato.

L'intervento chirurgico inizia con l'insufflazione di anidride carbonica nella cavità addominale attraverso un ago di Veress inserito nella regione paraombelicale. Il primo trocar da 10 mm viene inserito nella linea mediana dell'addome all'intersezione dei 2/3 superiori del processo xifoideo e del 1/3 inferiore dell'ombelico. Viene eseguito un audit della cavità addominale; sotto controllo visivo diretto, i restanti quattro trocar da 5 mm vengono inseriti nella cavità addominale. Durante l'operazione, il chirurgo manipola gli strumenti inseriti nei trocar subxifoideo e medioclavicolare sinistro. Il lobo sinistro del fegato viene retratto con un divaricatore. Il piccolo omento viene aperto partendo al di sopra del ramo epatico del nervo vago anteriore (con cautela, tenendo presente la possibile arteria epatica aberrante che si verifica

Figura 2.62. Fundoplicatio secondo Nissen:

A - mobilizzazione dell'esofago, B - sutura, C - formazione di una "cuffia" gastrica attorno all'esofago

un terzo dei pazienti). La membrana diaframmatico-esofagea è attraversata trasversalmente all'apertura esofagea del diaframma. Il peritoneo viene sezionato lungo il lato interno della gamba destra, la parete destra dell'esofago, preferibilmente con l'ausilio di un dissettore ad ultrasuoni. Quindi, ritraendo l'esofago verso destra, se ne isola la parete sinistra. Il tessuto retroesofageo è nettamente separato dalla trazione dell'esofago anteriormente e verso sinistra. L'esofago viene mobilizzato in entrambe le direzioni dal legamento esofagofrenico di 4-5 cm L'esofago viene abbassato nella cavità addominale a causa di una leggera trazione di 2-3 cm. Il tronco anteriore del nervo vago rimane sull'esofago, il tronco posteriore viene retratto dalla superficie posteriore in modo che non sia coinvolto nelle suture durante la fase plastica dell'operazione.

Successivamente, procedono allo stadio della fundoplicatio secondo uno dei numerosi metodi. La fundoplicatio più comunemente eseguita secondo Nissen, Nissen - Rosetti o Tupe.

Riso. 2.63. Esofagofundorrafia secondo Lortat-Jacob. Fissazione del fondo dello stomaco all'esofago e ripristino dell'angolo acuto di His (schema)

Riso. 2.64. Sutura parziale dell'apertura esofagea del diaframma con fissazione del fondo e del corpo dello stomaco alla parete addominale (schema)

Una variante della fundoplicatio incompleta è operazione di J. Dor - spostamento del fondo dello stomaco anteriormente dall'esofago e lungo Toupet - spostamento del fondo dello stomaco posteriormente dall'esofago con sutura alle gambe del diaframma. Molti chirurghi usano la gastropessi per ripristinare l'angolo esofageo-gastrico di His (1-2 suture sul fondo dello stomaco e sul diaframma). Se la dimensione dell'apertura esofagea del diaframma è superiore a 4-4,5 cm di diametro, la fundoplicatio viene completata dalla cruroplastica del diaframma utilizzando materiali sintetici moderni. Un punto importante dell'operazione è l'isolamento dell'esofago dalla rete (protesi) con una cuffia per fundoplicatio, che evita la migrazione della rete nell'esofago e lo sviluppo della malattia adesiva. Attualmente, vengono utilizzate più spesso le reti adesive a due strati PARITEX, PROCEED, ecc.

Prospettive di erniologia

Riteniamo che il prossimo futuro dell'erniologia clinica sarà caratterizzato da:

uno studio più approfondito della patogenesi della formazione delle ernie e delle loro ricadute al fine di sviluppare metodi per influenzare attivamente la formazione di una forte cicatrice;

■ aumento dell'uso della colla di fibrina per fissare la rete e accelerare la formazione della cicatrice;

■ utilizzo della coltura di fibroblasti di un paziente in combinazione con una rete per creare rapidamente una struttura robusta con definizione

applicazione per il fissaggio della rete nella plastica IPOM di suturatrici per ernia con assorbibile

perdere con graffette Tack assorbente- come misure per prevenire lo sviluppo del dolore nel periodo postoperatorio.

Recentemente, un'importanza significativa nella patogenesi della GERD è stata data al ruolo della cosiddetta "tasca acida" post prandiale (inglese, post prandial "acid pocket"). Questa caratteristica può essere la causa del frequente reflusso gastroesofageo acido nei pazienti con MRGE nel periodo postprandiale (fino a 2 ore dopo aver mangiato). Questa tasca si trova nella parte superiore dello stomaco appena dietro lo sfintere esofageo inferiore e può rimanere altamente acida rispetto al resto del contenuto dello stomaco. A questo proposito, è ragionevole prescrivere antiacidi ai pazienti con MRGE dopo un pasto. che neutralizzano l'acido nel tratto cardiale dello stomaco, prevenendo il verificarsi di reflusso post-prandiale del contenuto acido dello stomaco nell'esofago.

Ernia diaframmatica(DG) costituiscono il 2% di tutti i tipi di ernie. Questa malattia si verifica nel 5-7% dei pazienti con disturbi gastrici durante l'esame radiografico.

La prima descrizione di un'ernia diaframmatica appartiene ad Ambroise Pare (1579). Sotto ernia diaframmatica dovrebbe essere inteso come la penetrazione degli organi interni attraverso un difetto nel diaframma da una cavità all'altra.

Va ricordato che lo sviluppo del diaframma avviene a causa della connessione su entrambi i lati della membrana pleuroperitoneale, del setto trasverso e del mesoesofago.

I disturbi che si verificano durante lo sviluppo embrionale complicato possono portare a un neonato con un difetto parziale o completo del diaframma. Quando si verificano disturbi dello sviluppo prima della formazione della membrana del diaframma, allora l'ernia non ha un sacco erniario (è più corretto parlare di eventrazione). Con più date successive sviluppo, quando il diaframma membranoso si è già formato e lo sviluppo della parte muscolare è solo ritardato, il sacco erniario, costituito da due pellicole sierose, penetra attraverso l'anello erniario che non contiene il muscolo.

Il luogo di penetrazione delle ernie sternocostali (sternocostali) è un'area di connessione senza muscoli con lo sterno e la parte costale. Questo posto è chiamato triangolo sternocostale di Larrey e tali ernie sono chiamate ernie del triangolo di Larrey. In assenza di copertura sierosa, è presente un forame sternocostale di Morgagni.

A causa delle caratteristiche anatomiche della posizione dei muscoli anteriore e posteriore all'interno del triangolo lombocostale di Bochdalek, in questo punto può verificarsi una protrusione erniaria.

Classificazione delle ernie diaframmatiche secondo BV Petrovsky:

I. Ernie traumatiche:

VERO;
falso.

II. Non traumatico:

false ernie congenite;
vere ernie di aree deboli del diaframma;
vere ernie di localizzazione atipica;
ernia delle aperture naturali del diaframma:

a) apertura esofagea;

B) rare ernie delle aperture naturali del diaframma.

Le ernie traumatiche dovute a lesioni sono per lo più ferite false e chiuse - vere e false.

Con ernie non traumatiche, l'unico falso è un'ernia congenita - un difetto del diaframma, dovuto alla mancata chiusura tra il torace e le cavità addominali.

Delle zone deboli del diaframma, queste sono ernie della zona del triangolo sternocostale (fessura di Bogdalek). Il torace in queste aree è separato dalla cavità addominale da una sottile placca di tessuto connettivo tra la pleura e il peritoneo.

L'area della parte sternale sottosviluppata del diaframma - ernie retrosternali

Rare (estremamente) ernie della fessura del nervo simpatico, vena cava, aorta. Primo in frequenza ernia iatale (HH), costituiscono il 98% di tutte le ernie diaframmatiche di origine non traumatica.

ernia iatale

Caratteristiche anatomiche. L'esofago passa dalla cavità toracica alla cavità addominale attraverso lo iato esofago, formato dai muscoli che costituiscono il diaframma. Fibre muscolari che compongono il diritto e gamba sinistra diaframma, formano anche l'ansa anteriore, che nella maggior parte dei casi è formata dalla gamba destra. Dietro l'esofago, le crure del diaframma non si incontrano intimamente, formando un difetto a forma di V. Normalmente l'apertura esofagea ha un diametro piuttosto ampio, circa 2,6 cm, attraverso il quale passa liberamente il cibo. L'esofago passa obliquamente attraverso questa apertura, sopra l'apertura si trova davanti all'aorta, sotto l'apertura leggermente a sinistra di essa. Vengono descritte 11 varianti dell'anatomia muscolare nella regione dell'esofago. Nel 50% dei casi l'apertura esofagea è formata dalla crus destra del diaframma, nel 40% sono presenti inclusioni di fibre muscolari dalla crus sinistra. Entrambe le gambe diaframmatiche partono dalle superfici laterali dalle vertebre lombari I-IV. L'anello esofageo si contrae leggermente durante l'inalazione, determinando un aumento del nodo esofageo all'apertura esofagea. Il segmento addominale dell'esofago è piccolo, la sua lunghezza è variabile, in media circa 2 cm L'esofago entra nello stomaco ad angolo acuto. Il fondo dello stomaco si trova sopra ea sinistra della giunzione esofageo-gastrica, occupando quasi tutto lo spazio sotto la cupola sinistra del diaframma. L'angolo acuto tra il bordo sinistro dell'esofago addominale e il bordo mediale del fondo dello stomaco è chiamato Angolo di His. Le pieghe della mucosa dell'esofago, che scendono nel lume dello stomaco dalla parte superiore dell'angolo (valvola di Gubarev), svolgono il ruolo di una valvola aggiuntiva. Quando la pressione aumenta nello stomaco, specialmente nella zona del suo fondo, la metà sinistra del semianello della giunzione esofago-gastrica si sposta a destra, bloccando l'ingresso nell'esofago. La sezione cardiale dello stomaco alla giunzione con l'esofago è un anello stretto di circa 1 cm di diametro. La struttura di questa sezione è molto simile alla struttura della sezione pilorica dello stomaco. La sottomucosa è sciolta, le cellule parietali e principali sono assenti. Sull'occhio puoi vedere la giunzione della mucosa dell'esofago con la mucosa gastrica. La giunzione delle mucose si trova accanto all'anastomosi, ma non corrisponde necessariamente ad essa.

Non esiste una valvola anatomicamente espressa in quest'area. Parte inferiore l'esofago e la giunzione esofageo-gastrica sono trattenuti nell'apertura esofagea dal legamento frenoesofageo. Consiste di fogli della fascia trasversale dell'addome e della fascia intratoracica. Il legamento diaframmatico-esofageo è attaccato attorno alla circonferenza dell'esofago nella sua parte diaframmatica. L'attaccamento del legamento avviene in un'area abbastanza ampia - da 3 a 5 cm di lunghezza. Il lembo superiore del legamento frenoesofageo è solitamente attaccato 3 cm sopra la giunzione epitelio squamoso in una cilindrica. Il foglio inferiore del legamento è 1,6 centimetri al di sotto di questa connessione. La membrana è attaccata alla parete dell'esofago attraverso i ponti trabecolari più sottili che si collegano alla membrana muscolare dell'esofago. Questo attacco fornisce un'interazione dinamica tra l'esofago e il diaframma durante l'atto della deglutizione e durante la respirazione, quando l'esofago addominale si allunga o si contrae.

Il meccanismo di chiusura dell'esofago. Non esiste uno sfintere anatomicamente espresso nella regione della regione cardiaca. È stato accertato che il diaframma e le sue gambe non partecipano alla chiusura del cardias. Il reflusso del contenuto gastrico nell'esofago è indesiderabile perché l'epitelio esofageo è estremamente sensibile all'azione digestiva del succo gastrico acido. Normalmente, la pressione, a quanto pare, predispone al suo aspetto, poiché nello stomaco è più alta della pressione atmosferica e nell'esofago è più bassa. Per la prima volta, il lavoro di Code e Ingeifinger ha dimostrato che nel segmento inferiore dell'esofago, 2-3 centimetri sopra il livello del diaframma, c'è una zona di aumento della pressione. Quando si misura la pressione con un palloncino, è stato dimostrato che la pressione in questa zona è sempre più alta che nello stomaco e nell'esofago superiore, indipendentemente dalla posizione del corpo e dal ciclo respiratorio. Questo dipartimento ha una funzione motoria pronunciata, che è dimostrata in modo convincente da studi fisiologici, farmacologici e radiologici. Questa parte dell'esofago funge da sfintere esofageo-gastrico; Quando l'onda peristaltica si avvicina, si rilassa completamente.

Esistono diverse varianti di ernie dell'apertura esofageo-gastrica del diaframma. B.V. Petrovsky ha proposto la seguente classificazione:

I. Ernia iatale scorrevole (assiale).

Nessun accorciamento dell'esofago. Con accorciamento dell'esofago.

cardiaco;
cardiofundale;
subtotale gastrico;
stomaco totale.

II. Ernie paraesofagee.

fundico;
antrale;
intestinale;
gastrointestinale;
premistoppa.

Occorre distinguere:

1. Congenito "esofago corto" con localizzazione intratoracica dello stomaco.

2. Ernia paraesofagea quando una parte dello stomaco viene introdotta a lato di un esofago normalmente localizzato.

3. Ernia iatale scorrevole quando l'esofago, insieme alla parte cardiale dello stomaco, viene trascinato nella cavità toracica.

Un'ernia scorrevole è chiamata così perché la parte posteriore-superiore della parte cardiale dello stomaco non è coperta dal peritoneo e, quando l'ernia è spostata nel mediastino, scorre come un'uscita della vescica o un cieco con un'ernia inguinale. In un'ernia paraesofagea, un organo o parte di un organo addominale passa nell'esofago a sinistra dell'esofago, mentre il cardias dello stomaco rimane fisso in posizione. Le ernie paraesofagee, così come le ernie scorrevoli, possono essere congenite o acquisite, ma le ernie congenite sono molto meno comuni di quelle acquisite. Le ernie acquisite sono più comuni nelle persone di età superiore ai 40 anni. L'involuzione legata all'età dei tessuti conta, che porta all'espansione dell'apertura esofagea del diaframma, indebolendo la connessione dell'esofago con il diaframma.

Le cause immediate della formazione dell'ernia possono essere due fattori. Il fattore di pulsazione è un aumento della pressione intra-addominale durante uno sforzo fisico intenso, eccesso di cibo, flatulenza, gravidanza, uso costante di cinture strette. Fattore di trazione: ipermotilità dell'esofago associata a vomito frequente e violazione regolazione nervosa motilità.

Ernia paraesofagea

Il difetto erniario si trova a sinistra dell'esofago e può essere di varie dimensioni - fino a 10 centimetri di diametro. Parte dello stomaco prolassa in un sacco erniario rivestito da un peritoneo diaframmatico fibroso alterato. Lo stomaco è, per così dire, avvolto in un difetto rispetto alla giunzione esofago-gastrica fissata nel foro. Il grado di torsione può essere diverso.

Clinica. I sintomi clinici nell'ernia paraesofagea sono principalmente dovuti all'accumulo di cibo nello stomaco, parzialmente localizzato nella cavità toracica. I pazienti avvertono un dolore pressante dietro lo sterno, particolarmente intenso dopo aver mangiato. All'inizio evitano di mangiare in grandi quantità, poi dentro dosi abituali. C'è la perdita di peso. I sintomi caratteristici dell'esofagite si verificano solo quando un'ernia paraesofagea è combinata con un'ernia scorrevole.

Quando un'ernia viene incarcerata, si verifica un progressivo allungamento della parte prolassata dello stomaco fino alla sua rottura. La mediastinite si sviluppa rapidamente con forte dolore, segni di sepsi e accumulo di liquido nella cavità pleurica sinistra. Un'ernia può essere la causa di un'ulcera peptica dello stomaco, poiché il passaggio del cibo dallo stomaco deformato è compromesso.

Queste ulcere rispondono male al trattamento e sono spesso complicate da sanguinamento o perforazione. La diagnosi viene fatta principalmente mediante raggi X se si trova una bolla di gas nella cavità toracica. Uno studio con bario conferma la diagnosi.

Per scoprire il tipo di ernia, è molto importante determinare la localizzazione dell'anastomosi esofago-gastrica. Con l'aiuto dell'esofagoscopia, è possibile diagnosticare l'esofagite concomitante.

Clinica. Maggior parte caratteristiche tipiche sono: dolore dopo aver mangiato nella regione epigastrica, eruttazione, vomito. Con una lunga permanenza dello stomaco nell'apertura erniaria del diaframma, possono verificarsi vene varicose dell'esofago distale e del cardias, manifestate dall'ematemesi.

Trattamento. La terapia conservativa consiste in una dieta speciale. Il cibo dovrebbe essere assunto frequentemente e in piccole porzioni. La dieta in termini generali è simile all'anti-ulcera. Dopo aver mangiato, si consiglia di fare passeggiate e in nessun caso sdraiarsi. Il trattamento chirurgico è indicato per prevenire possibili complicazioni: violazione e rottura del muro. L'accesso ottimale è transaddominale. Con un leggero sorso, lo stomaco viene abbassato nella cavità addominale. L'orifizio erniario viene suturato con ulteriore chiusura dell'angolo di His o esofagofundoplicatio. Le ricadute sono rare. Dopo l'operazione, i sintomi clinici diminuiscono, la nutrizione migliora.

ernia scorrevole

La causa di questa ernia è la patologia del legamento frenoesofageo, che fissa la fistola esofago-gastrica all'interno dell'apertura esofagea del diaframma. Parte della parte cardiale dello stomaco è spostata verso l'alto nella cavità toracica. Il legamento frenoesofateo diventa più sottile e più lungo. L'apertura esofagea nel diaframma si espande. A seconda della posizione del corpo e del riempimento dello stomaco, l'anastomosi esofageo-gastrica viene spostata dalla cavità addominale al torace e viceversa. Quando il cardias viene spostato verso l'alto, l'angolo di His diventa ottuso, le pieghe della mucosa vengono levigate. Il peritoneo diaframmatico è spostato insieme al cardias, un sacco erniario ben definito si verifica solo con grandi ernie. La fissazione e il restringimento delle cicatrici possono portare all'accorciamento dell'esofago e alla presenza costante dell'anastomosi esofageo-gastrica sopra il diaframma. Nei casi avanzati si verifica stenosi fibrosa. Le ernie scorrevoli non vengono mai violate. Se si verifica la compressione del cardias spostato nella cavità toracica, non si verificano disturbi circolatori, poiché il deflusso sangue venoso viene effettuato attraverso le vene esofagee, il contenuto può essere svuotato attraverso l'esofago. L'ernia scorrevole è spesso associata all'esofagite da reflusso.

Lo spostamento della sezione cardiaca verso l'alto porta a un livellamento dell'angolo di His, l'attività dello sfintere viene interrotta e viene creata la possibilità di reflusso gastroesofageo. Tuttavia, questi cambiamenti non sono regolari e un numero significativo di pazienti non sviluppa esofagite da reflusso, poiché la funzione fisiologica dello sfintere è preservata. Pertanto, uno spostamento del cardias non è sufficiente per sviluppare l'insufficienza dello sfintere, inoltre, si può osservare il reflusso senza un'ernia scorrevole. Un rapporto sfavorevole tra la pressione nello stomaco e nell'esofago contribuisce alla penetrazione del contenuto gastrico nell'esofago. L'epitelio dell'esofago è molto sensibile all'azione del contenuto gastrico e duodenale. L'esofagite alcalina dovuta all'influenza del succo duodenale procede ancora più gravemente del peptico. L'esofagite può diventare erosiva e persino ulcerosa. L'edema infiammatorio permanente della mucosa contribuisce alla sua facile traumatizzazione con emorragie e sanguinamento, che a volte si manifesta sotto forma di anemia. La successiva cicatrizzazione porta alla formazione di stenosi e persino alla completa chiusura del lume. Molto spesso, l'esofagite da reflusso accompagna un'ernia cardiaca, meno spesso una cardiofunda.

Clinica. Le ernie scorrevoli senza complicazioni non sono accompagnate sintomi clinici. I sintomi si verificano quando il reflusso gastroesofageo e l'esofagite da reflusso si uniscono. I pazienti possono lamentare bruciore di stomaco, eruttazione, rigurgito. La comparsa di questi sintomi è solitamente associata a un cambiamento nella posizione del corpo, il dolore si intensifica dopo aver mangiato. Maggior parte sintomo comune il bruciore dietro lo sterno è osservato nel 90% dei pazienti. Il dolore può essere localizzato nella regione epigastrica, nell'ipocondrio sinistro e persino nella regione del cuore. Non sembrano ulcere, perché compaiono subito dopo aver mangiato, sono associate alla quantità di cibo assunto, particolarmente doloroso dopo un pasto pesante. Il sollievo si verifica dopo l'assunzione di farmaci che riducono l'acidità nello stomaco. Il rigurgito si verifica nella metà dei casi, soprattutto dopo aver consumato un pasto pesante, spesso si avverte amarezza nella laringe. La disfagia è sintomi tardivi osservato nel 10% dei casi. Si sviluppa a causa di spasmi dell'estremità distale infiammata dell'esofago. La disfagia si verifica periodicamente, periodicamente scompare. Se i cambiamenti infiammatori progrediscono, la disfagia si verifica più frequentemente e può diventare permanente. Dalla conseguente ulcerazione dell'esofago, può verificarsi sanguinamento, che procede nascosto.

La sindrome di Kasten - una combinazione di ernia dell'apertura esofagea del diaframma, colecistite cronica E ulcera peptica duodeno

La diagnosi è difficile. I pazienti sono spesso interpretati come affetti da ulcera peptica, colecistite, angina pectoris o pleurite. Casi noti di puntura errata della cavità pleurica e puntura o addirittura drenaggio di un organo cavo (nella loro pratica, hanno osservato come il tubo di drenaggio è stato installato due volte nel fondo dello stomaco) a causa del sospetto di pleurite essudativa.

Triade di Senta: ernia iatale, colelitiasi, diverticolosi del colon

La diagnosi è difficile. I pazienti sono più spesso trattati come sofferenti colelitiasi O colite cronica. Viene rilevato più spesso durante l'intervento chirurgico per la colecistite calcificata acuta o l'ostruzione intestinale acuta quando il colon è incarcerato in un'ernia.

Una radiografia può aiutare. Ma ci ha aiutato a fare una diagnosi corretta e scegliere le migliori tattiche per un paziente ricoverato con una clinica di colecistite distruttiva acuta. Il paziente è stato sottoposto a colecistectomia, eliminazione di un'ernia irriducibile dell'apertura esofagea del diaframma con resezione del colon trasverso e dell'intestino discendente, sutura dell'orifizio erniario con esofagofundoplicatio di Nissen.

L'esame radiografico gioca un ruolo decisivo nella diagnosi. Nella diagnosi di ernia dell'apertura esofagea del diaframma, il principale metodo diagnostico- Raggi X. Posizione Quincke (gambe sopra la testa). I sintomi diretti dell'ernia iatale includono edema del cardias e del fornice dello stomaco, aumento della mobilità dell'esofago addominale, levigatezza, assenza di un angolo di His, movimenti antiperistaltici dell'esofago ("danza della faringe"), prolasso di la mucosa esofagea nello stomaco. Le ernie fino a 3 cm di diametro sono considerate piccole, da 3 a 8 - come medie e più di 8 cm - come grandi.

Al secondo posto in termini di contenuto informativo ci sono i metodi endoscopici, che, in combinazione con studi radiografici consentono di portare la percentuale di rilevamento di questa malattia al 98,5%. Caratteristica:

1) una diminuzione della distanza dagli incisivi anteriori al cardias;

2) la presenza di una cavità erniaria;

3) la presenza di un "secondo ingresso" nello stomaco;

4) apertura o chiusura incompleta del cardias;

5) migrazione transcardica della mucosa;

7) segni di gastrite erniaria ed esofagite da reflusso (RE);

8) la presenza di un anello contrattile;

9) la presenza di focolai di ectomia epiteliale - "esofago di Barrett".

La pH-metria intraesofagea rivela EC nell'89% dei pazienti. Metodo manometrico per determinare lo stato della stazione di pompaggio. Per le ernie paraesofagee si suggerisce la toracoscopia diagnostica.

Ricerca di laboratorio svolgere un ruolo di supporto. Un ammontare significativo, i pazienti con ernia esofagea ed esofagite soffrono anche di ulcere duodenali o ipersecrezione gastrica, caratteristica dell'ulcera peptica. Più grave è l'esofagite e i disturbi da essa causati, più spesso i pazienti hanno un'ulcera duodenale concomitante. Per chiarire la diagnosi nei casi dubbi, viene eseguito un test di Bernstein. Un tubo gastrico viene inserito nell'estremità inferiore dell'esofago e attraverso di esso viene versata una soluzione allo 0,1% di acido cloridrico in modo che il paziente non possa vederlo. L'introduzione di acido cloridrico provoca sintomi di esofagite nel paziente.

Trattamento. Trattamento conservativo con ernia scorrevole con esofagite di solito non porta molto successo. È necessario escludere tabacco, caffè, alcool. Il cibo dovrebbe essere preso in piccole porzioni, dovrebbe contenere importo minimo grasso che rimane nello stomaco per lungo tempo. Sollevare la testata del letto riduce la possibilità di reflusso. La terapia farmacologica antiulcera è ragionevole, sebbene la sua efficacia sia bassa. Gli antisettici sono controindicati perché aumentano la congestione nello stomaco. Le indicazioni per la chirurgia sono: l'inefficacia della terapia conservativa e le complicanze (esofagite, ridotta pervietà dell'esofago, grave deformità dello stomaco, ecc.).

Esistono molti metodi chirurgici per il trattamento dell'HH. I requisiti sono sostanzialmente due:

1) riposizionamento e ritenzione sotto il diaframma della giunzione esofageo-gastrica;

2) ripristino di un angolo cardiofundale acuto permanente.

Un'operazione interessante è il movimento anterolaterale del POD con sutura stretta dell'orifizio erniario.

R. Belsey nel 1955 riferì per la prima volta di esofagofundoplicatio transtoracico seguita da fissazione al diaframma con suture a forma di V. Ricaduta nel 12% dei casi. Molti chirurghi di solito suturavano lo stomaco alla parete addominale anteriore. Nel 1960 l. Hill ha sviluppato l'operazione di gastropessi posteriore con "calibrazione" del cardias. Alcuni chirurghi utilizzano l'esofagofundorafia (sutura del fondo dello stomaco con la parte terminale dell'esofago) per ripristinare la funzione valvolare del cardias.

L'accesso transperitoneale è preferibile per le ernie non complicate. Se l'ernia è combinata con l'accorciamento dell'esofago dovuto alla stenosi, è meglio usare il transtoracico. L'accesso transaddominale merita attenzione anche perché alcuni pazienti con eofagite presentano lesioni delle vie biliari che necessitano correzione chirurgica. Circa 1/3 dei pazienti con esofagite soffre di ulcere duodenali, quindi è consigliabile combinare la riparazione dell'ernia con la vagotomia e la piloroplastica. Comune metodo chirurgico il trattamento è l'operazione di Nissen in combinazione con la chiusura dell'angolo di His. Nel 1963 Nissen propose una fundoplicatio per il trattamento dell'ernia esofagea complicata da esofagite. In questa operazione, il fondo dello stomaco viene avvolto attorno all'esofago addominale, i bordi dello stomaco vengono suturati insieme alla parete dell'esofago. Con un'apertura esofagea particolarmente ampia, le gambe del diaframma vengono suturate. Questa operazione previene bene il reflusso cardio-esofageo e allo stesso tempo non interferisce con il passaggio del cibo dall'esofago. La fundoplicatio di Nissen è ugualmente utile per trattare un'ernia e prevenire il reflusso. Le ricadute della malattia sono rare, specialmente nei casi non aperti. Il ripristino delle relazioni anatomiche con un'ernia scorrevole porta a una cura per l'esofagite da reflusso. Con ernie, combinate con l'accorciamento dell'esofago dovuto all'esofagite, migliori risultati dà operazione B.V. Petrovsky. Dopo la fundoplicatio, il diaframma viene inciso anteriormente, lo stomaco viene suturato al diaframma con punti di sutura separati e rimane fissato nel mediastino (mediastinolizzazione del cardias). Dopo questa operazione, il reflusso scompare per la presenza della valvola e non vi è violazione dello stomaco, poiché l'apertura nel diaframma diventa sufficientemente ampia. Il fissaggio al diaframma impedisce il suo ulteriore spostamento nel mediastino. Nissen, quando il cardias si trova nel mediastino sopra i 4 cm sopra il livello del diaframma, raccomanda in tali pazienti di utilizzare una fundoplicatio transpleurico, lasciando la parte superiore del cardias nella cavità pleurica. B.V. Petrovsky in questi casi utilizza la gastroplicazione valvolare, che può essere eseguita per via transaddominale, che è molto importante per i pazienti anziani.

Ernia diaframmatica traumatica.È particolarmente necessario distinguere tra ernie intercostali diaframmatiche, quando la rottura del diaframma si verifica nel punto di attacco delle sue fibre alle costole inferiori o nella regione del seno pleurico sigillato. In questi casi la protrusione erniaria non ricade nel cavo pleurico libero, ma in uno degli spazi intercostali, solitamente a sinistra.

quadro clinico. Ci sono sintomi di spostamento acuto degli organi che si verificano dopo una lesione e un'ernia diaframmatica cronica.

Caratteristica:

1) disturbi respiratori e cardiaci;

2) sintomi di disturbi addominali (vomito, stitichezza, gonfiore)

Complicazioni. Irriducibilità e violazione (30-40% di tutte le DG). Le ernie dopo gli infortuni sono più inclini alla violazione.

Fattori che contribuiscono alla violazione: la piccola dimensione del difetto, la rigidità dell'anello, accoglienza copiosa cibo, esercizio. Il quadro clinico con violazioni corrisponde alla clinica dell'ostruzione intestinale. Se lo stomaco è violato, non è possibile installare un tubo gastrico.

Diagnosi differenziale tra ernia diaframmatica e rilassamento del diaframma. Pneumoperitoneo

Il trattamento è operativo. Accesso transpleurico o transaddominale.

Compiti di un medico generico:
- se ci sono disturbi caratteristici delle manifestazioni gastrointestinali (disfagia, nausea, vomito, rumori peristaltici al petto, ecc., soprattutto dopo aver mangiato, sollevamento pesi) o cardiorespiratori (cianosi, mancanza di respiro, convulsioni, asfissia nelle stesse condizioni) dovrebbe essere inviato paziente per l'esame.

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