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Febbre di eziologia sconosciuta.

Febbre di origine sconosciuta- questa è una condizione caratterizzata da un aumento della temperatura corporea di oltre 38 gradi per 3 settimane e, allo stesso tempo, i metodi di ricerca di routine non rivelano le cause della sua insorgenza.

In circa il 35% dei casi, la febbre prolungata di origine sconosciuta è causata da infezioni, il 20% da malattie oncologiche e il 15% da collagenosi.

Nel 15% dei casi, la causa eziologica della febbre prolungata di origine sconosciuta rimane sconosciuta. Per ulteriori informazioni su quali malattie possono verificarsi sotto le spoglie di una febbre prolungata di origine sconosciuta, nonché sulle corrette tattiche diagnostiche di un medico, leggi il sito Web in questo articolo.

Come evitare test irragionevoli nella febbre inspiegabile

Nonostante il fatto che ai nostri giorni esista un chiaro algoritmo diagnostico per la febbre di origine sconosciuta, molti medici prescrivono molti test costosi e irragionevoli ai pazienti "febbrili".

Secondo le linee guida EMB "Febbre prolungata nell'adulto", i pazienti con febbre prolungata di origine sconosciuta dovrebbero innanzitutto escludere le seguenti malattie conducendo studi appropriati:

1. Polmonite(radiografia degli organi cavità toracica e auscultazione). Le radiografie del torace sono utili anche nella diagnosi di tubercolosi, sarcoidosi, alveolite o neoplasie polmonari come possibili cause di febbre persistente;

2. infezione del tratto urinario(analisi delle urine generale ed esame batteriologico delle urine). L'analisi delle urine può anche essere utile nella diagnosi di nefropatia epidemica, nefrite o neoplasie renali come possibili cause di febbre persistente;

3. Sinusite mascellare(esame ecografico o radiografico del seno mascellare).

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Algoritmo diagnostico moderno per la febbre di origine sconosciuta

Quando si prende una storia di malattia in un paziente con febbre prolungata, il medico dovrebbe essere consapevole delle domande importanti che devono essere poste al paziente.

Questi includono:

1. Paese e condizioni di vita, nonché l'ultimo viaggio del paziente;

2. Il paziente ha una storia di tubercolosi e cardiopatia valvolare;

3. La natura della vita sessuale, la presenza di contatti sessuali non protetti;

4. Uso di droghe per iniezione;

5. Interventi odontoiatrici nei mesi precedenti;

6. Malattie reumatiche nei parenti stretti;

Pertanto, secondo le linee guida EMB "Febbre prolungata nell'adulto", un paziente con febbre prolungata di origine sconosciuta dovrebbe prima di tutto sottoporsi ai seguenti studi:

1. Analisi generale delle urine ed esame batteriologico delle urine;

2. Emocromo completo con formula leucocitaria e NCO;

3. Determinazione del livello di CRP;

4. Determinazione del livello di ALT, AST;

5. test HIV (previo consenso informato del paziente);

6. Analisi per la determinazione degli anticorpi antinucleari, fattore reumatoide, ACCP (anticorpi contro il peptide ciclico della citrullina);

8. Radiografia dell'UCP;

9. Radiografia o ecografia del seno mascellare.

I metodi di ricerca di cui sopra sono primari per i pazienti con febbre prolungata di origine sconosciuta e consentono di identificare la causa eziologica della malattia nella maggior parte dei casi.
Ma in alcuni casi, tutti i metodi di ricerca primari possono anche non essere informativi, il che è un'indicazione per i test diagnostici secondari.

Febbre di origine sconosciuta: esami diagnostici secondari

I test diagnostici secondari hanno lo scopo di trovare la causa della febbre di origine sconosciuta quando i test primari non hanno fornito informazioni diagnostiche utili.

Gli studi diagnostici secondari includono:

1. Studi sierologici (in base alla storia della malattia e ai sintomi presenti): diagnosi di yersiniosi, tularemia, malattia di Lyme, epatite virale, mononucleosi, febbre di Cornell;

2. Determinazione del livello degli ormoni tiroidei;

3. Analisi culturale del sangue;

4. Studio culturale delle feci;

5. Ecografia dell'OBP e della piccola pelvi.

Abbastanza spesso, la causa della febbre prolungata di origine sconosciuta sono gli ascessi della cavità addominale e del bacino, a cui il paziente può essere predisposto da pregressi interventi addominali, ginecologici, traumi, diverticolosi e peritonite.

In questi casi hanno valore diagnostico l'emocoltura, l'ecografia dell'OBP e della piccola pelvi. A volte è necessaria una scintigrafia di tutto il corpo con leucociti autologhi marcati con tecnezio - Tc99m o indio - In111 per confermare la diagnosi.

Febbre di origine sconosciuta: le cause eziologiche più comuni

Pertanto, ci sono molte cause di febbre inspiegabile, ma le più comuni includono infezioni, collagenosi e cancro.

Infine, vorremmo evidenziare un elenco di malattie che il più delle volte vengono mascherate da diagnosi di "febbre di origine sconosciuta". Questi includono:

1. Tubercolosi (forme polmonari ed extrapolmonari);

2. Infezioni:

un. Sinusite;

B. infezione del tratto urinario;

C. Infezioni intra-addominali (colecistite, appendicite, ascessi);

D. Ascesso perianale;

e. Ascessi della cavità toracica (polmoni, mediastino);

F. bronchiectasie;

G. Salmonellosi, shigellosi;

h. Osteomielite;

io. Mononucleosi;

J. Infezione da adenovirus, infezione da citomegalovirus o infezione da virus Coxsackie B;

K. Epatite;

m. Infezione da clamidia (psittacosi, ornitosi);

n. toxoplasmosi;

o. Malattia di Lyme;

P. tularemia;

Q. Malaria;

3. Endocardite;

4. Infezioni associate a corpi estranei impiantati nel corpo (endoprotesi);

5. Sarcoidosi;

6. Mixoma atriale;

7. Tiroidite subacuta e ipertiroidismo;

8. Malattie ematologiche;

9. Trombosi vascolare, embolia polmonare

10. Eritema nodoso;

11. Febbre da farmaci causata da farmaci come Allopurinolo, Captopril, Cimetidina, Clofibrato, Eritromicina, Eparina, Idralazina, Idroclorotiazide;

12. Sindrome neurolettica maligna, sindrome serotoninergica;

13. Alveolite allergica;

14. Spondilite anchilosante;

15. Artrite reumatoide;

16. Lupus eritematoso sistemico (LES);

17. Febbre reumatica;

18. Periarterite nodosa;

19. Granulomatosi di Wegener;

20. Malattie infiammatorie intestinali: morbo di Crohn, colite ulcerosa;

21. Cirrosi epatica, epatite alcolica;

22. Malattie oncologiche: leucemia, cancro del pancreas e dotti biliari, cancro del rene (ipernefroma), sarcoma, linfoma.

Un approccio diagnostico corretto e graduale per determinare la causa di una febbre di origine sconosciuta aiuta il medico a trovare la causa della condizione nella maggior parte dei casi.

Di,

LA FEBBRE DELLA GENESI NON CHIARA: LA DECRITAZIONE E' REALE?

Dvoretsky LI

Il termine "febbre di origine sconosciuta" (GNL) si riferisce a situazioni che si incontrano spesso nella pratica clinica, in cui la febbre è il principale o unico segno di varie malattie, la cui diagnosi rimane poco chiara dopo una routine, e in alcuni casi aggiuntiva visita medica. La gamma delle malattie alla base del GNL è piuttosto ampia e comprende varie malattie di natura infettiva, tumori maligni, vasculiti sistemiche, nonché altre malattie di varia origine. In una piccola percentuale di pazienti, la causa della febbre rimane indecifrabile. Il GNL si basa su malattie comuni con un decorso insolito. La ricerca diagnostica del GNL include l'identificazione di ulteriori segni clinici e di laboratorio che determinano la natura di un esame mirato utilizzando i metodi diagnostici più informativi per questa situazione. La questione dell'opportunità di prescrivere un trattamento, compreso lo studio, prima di decifrare il GNL dovrebbe essere decisa individualmente, a seconda della specifica situazione clinica.

Il termine "febbre di genesi sconosciuta" (FUG) implica condizioni cliniche comuni mentre la febbre è un segno principale o unico di diverse malattie la cui diagnosi rimane poco chiara dopo studi di routine e, in alcuni casi, aggiuntivi. La gamma delle malattie alla base della FUG è piuttosto ampia e comprende diverse malattie di origine infettiva, tumori maligni, vasculiti sistemiche e altre malattie di varia genesi. FUG è causato da malattie comuni che hanno un decorso insolito. Nella FUG, la ricerca diagnostica include l'identificazione di ulteriori segni clinici e di laboratorio che determinano la natura di un esame orientato all'obiettivo utilizzando i metodi diagnostici che sono informativi per una condizione specifica. Se sia opportuno prescrivere un trattamento, anche presuntivo, e decifrare il FUG dovrebbe essere determinato su base individuale in base alla specifica situazione clinica.

L.I. Butler li MMA. LORO. Sechenov

Accademia medica I.M.Sechenov Noscow

Anche gli antichi medici sapevano che la febbre è uno dei segni di molte malattie, che spesso venivano chiamate semplicemente "febbre". Dopo che il clinico tedesco Wunderlich ha sottolineato l'importanza della misurazione della temperatura corporea nel 1868, la termometria è diventata uno dei pochi metodi semplici per oggettivare e quantificare la malattia. Dopo l'introduzione della termometria, non è più consuetudine parlare

che il paziente soffre di "febbre". Il compito del medico era quello di determinare la causa della febbre. Tuttavia, il livello delle tecnologie mediche del passato non sempre permetteva di determinare in modo affidabile la causa delle condizioni febbrili, specialmente quelle a lungo termine. Molti clinici del passato, basati nella diagnosi solo sull'esperienza personale e sull'intuizione, si sono guadagnati un'elevata reputazione medica proprio grazie al successo della diagnosi delle malattie febbrili. Con il miglioramento dei vecchi metodi diagnostici e l'emergere di nuovi metodi diagnostici, sono stati compiuti progressi nella decifrazione delle cause di molti casi di febbre. Tuttavia, ancora oggi, le febbri prolungate di origine sconosciuta rimangono uno dei problemi diagnostici nella pratica clinica.

Probabilmente, ogni medico ha dovuto osservare più di un paziente con febbre prolungata, che è il principale o unico segno della malattia, la cui diagnosi è rimasta poco chiara dopo l'esame consueto e in alcuni casi aggiuntivo. Tali situazioni danno origine

una serie di problemi aggiuntivi associati non solo all'ambiguità della diagnosi e al ritardo nel trattamento a tempo indeterminato, ma anche alla lunga degenza del paziente in ospedale, a una grande quantità di esami, spesso costosi, e alla perdita di fiducia del paziente nel dottore. A questo proposito, si è proposto di designare tali situazioni e individuarle come un gruppo speciale che richiede un approccio specifico

il termine "febbre di origine sconosciuta" (FUN). Questo termine è entrato saldamente nel lessico clinico e si è diffuso in letteratura medica, in essa numero e in uno dei più popolari

pubblicazioni di riferimento e bibliografiche "Index Medicus". La pratica clinica e l'analisi della letteratura testimoniano l'interpretazione ambigua e l'uso arbitrario del termine GNL da parte di alcuni clinici senza tener conto del grado di febbre, della sua durata e di altri segni. Questo, a sua volta, rende difficile lo sviluppo di un approccio standard alla ricerca diagnostica. Intanto, un tempo, venivano definiti con precisione i criteri che permettevano di considerare la situazione clinica come GNL:

– il paziente ha una temperatura di 38°C (101°F) o superiore;

– la durata della febbre è di 3 settimane o più, o aumenti periodici della temperatura durante questo periodo;

– ambiguità della diagnosi dopo l'esame utilizzando generalmente accettata

metodi (di routine).

L'assegnazione dei pazienti con GNL in un gruppo speciale serve principalmente a scopi pratici. È necessario che i medici sviluppino le capacità di una ricerca diagnostica razionale utilizzando, in ogni caso specifico, adeguate modalità di ricerca informativa basate sulla conoscenza delle caratteristiche delle malattie manifestate dal GNL. La gamma di queste malattie è piuttosto ampia e comprende malattie legate alla competenza del terapeuta, chirurgo, oncologo, specialista in malattie infettive e altri specialisti. Tuttavia, fino a quando non viene decifrata la vera natura del GNL, i pazienti, di regola, si trovano in reparti terapeutici generali, meno spesso in reparti specializzati, dove vengono ricoverati, a seconda della natura dei sintomi, con sospetta polmonite, infezioni delle vie urinarie, malattie reumatiche e di altro tipo.

La struttura nosologica delle cause del GNL ha recentemente subito delle modifiche. Così, tra le malattie "febbrili", iniziarono ad apparire alcune forme di infezioni con immunodeficienze, vari tipi di infezioni nosocomiali, boreliosi, sindrome da mononucleosi, ecc.

CON In quest'ottica si è proposto di allocare 4 gruppi di GNL:

1) la variante “classica” del GNL, che comprende, insieme a già note, alcune nuove malattie (malattia di Lyme, sindrome da stanchezza cronica); 2) GNL sullo sfondo della neutropenia;

3) GNL nosocomiale; 4) GNL associato a Infezione da HIV (microbatteriosi, infezione da citomegalovirus, criptococcosi, istoplasmosi).

In questo articolo verrà considerato principalmente il GNL del 1° gruppo. Non si basano su processi patologici rari o insoliti, ma su malattie ben note ai medici, una caratteristica del corso

che è la predominanza della sindrome febbrile. Queste sono, di regola, "malattie comuni con un decorso insolito".

L'analisi dei dati della letteratura e la nostra esperienza clinica indicano che il GNL è il più delle volte basato su malattie che possono essere suddivise condizionatamente in diversi gruppi. Peso specifico

ciascuno di questi gruppi oscilla, secondo autori diversi, che possono essere determinati da vari

fattori (specifiche degli ospedali, in cui vengono esaminati i pazienti, il livello di esame, ecc.). Quindi, la causa del GNL può essere:

generalizzato o locale processi infettivi e infiammatori - 30-50% di tutti i casi di GNL;

malattie tumorali - 20–30%;

lesioni sistemiche tessuto connettivo(vasculite sistemica) - 10–20%;

altre malattie, diverse per eziologia, patogenesi, metodi di diagnosi, trattamento e prognosi - 10–20%;

in circa il 10% dei pazienti, la causa della febbre non può essere decifrata

nonostante un esame approfondito con moderni metodi informativi.

Un aumento della temperatura corporea durante questi processi patologici è in definitiva dovuto all'effetto del pirogeno endogeno sul centro termoregolatore situato nell'ipotalamo anteriore. Secondo i concetti moderni, il pirogeno endogeno si riferisce alle interleuchine ed è prodotto da macrofagi, monociti, neutrofili e, in misura minore, eosinofili come risultato di una risposta immunitaria a vari antigeni microbici e non microbici, immunocomplessi, linfociti T sensibilizzati , endotossine di varia origine e prodotti di decadimento cellulare. La capacità di produrre pirogeno endogeno è posseduta anche da cellule di vari tumori maligni (tumori linfoproliferativi, tumori dei reni, del fegato, ecc.). Il fatto della produzione di pirogeni da parte delle cellule tumorali è stato dimostrato sperimentalmente ed è confermato in condizioni cliniche dalla scomparsa della febbre dopo l'asportazione chirurgica del tumore o dall'inizio della chemioterapia per una malattia linfoproliferativa.

Malattie infettive e infiammatorie

La presenza di GNL è tradizionalmente associata nella maggior parte dei medici principalmente al processo infettivo e incoraggia la nomina di antimicrobici anche prima che vengano ricevuti i risultati dell'esame. Nel frattempo, i processi infettivi e infiammatori sono alla base del GNL in meno della metà dei pazienti in questo gruppo.

Tubercolosi

Varie forme di tubercolosi (TBK) continuano a essere una delle cause più comuni di GNL e, secondo la maggior parte delle pubblicazioni, occupano un posto di primo piano tra i processi infettivi e infiammatori. Quest'ultima è la causa del GNL in circa la metà dei pazienti dopo il trapianto di rene. Mononucleosi infettiva può procedere in modo atipico e avere un decorso prolungato in assenza di linfociti alterati e linfoadenopatie. Un corso simile ha dato motivo di isolare la cosiddetta sindrome da mononucleosi cronica. La PCR ha un'elevata sensibilità e specificità per il rilevamento dei virus.

Un gruppo speciale di patologie infettive nei casi di GNL è l'infezione da HIV, la cui diffusione negli ultimi decenni in molti paesi ha cambiato la struttura delle cause del GNL. A questo proposito, una ricerca diagnostica del GNL dovrebbe, a quanto pare, necessariamente comprendere un esame per la presenza non solo dell'infezione da HIV, ma anche di quelle infezioni che sono spesso associate all'AIDS (microbatteriosi, coccidiomicosi, istoplasmosi, ecc.).

Malattie tumorali

Il secondo posto nella struttura delle cause del GNL è occupato dai processi tumorali. diversa localizzazione compresa l'emoblastosi. I tumori linfoproliferativi più frequentemente diagnosticati (linfogranulomatosi, linfosarcoma), tumori renali, tumori epatici (primari e metastatici). Tra gli altri tumori, vengono rilevati il cancro broncogeno, il cancro del colon, del pancreas, dello stomaco e alcune altre localizzazioni.

Secondo i dati disponibili in letteratura, non esisteva praticamente alcuna localizzazione del tumore che non sarebbe stata rilevata nei casi di GNL di “natura tumorale”. Tenendo conto della probabilità della presenza di un tumore di qualsiasi localizzazione nel GNL, la ricerca oncologica in questi pazienti dovrebbe essere rivolta non solo ai "bersagli tumorali" più vulnerabili, ma anche ad altri organi e tessuti.

Le principali difficoltà nel riconoscimento tempestivo del processo tumorale nei pazienti con GNL sono generalmente dovute al minimo manifestazioni locali o la loro assenza. Inoltre, una ricerca oncologica è spesso ritardata a causa dell'opinione prevalente dei medici sulla febbre come manifestazione di un processo principalmente infettivo, in relazione al quale vengono costantemente prescritti farmaci antibatterici che non influiscono sulla temperatura.

In alcuni casi, sindromi aspecifiche come l'eritema nodoso (soprattutto ricorrente), l'osteoartropatia ipertrofica, la tromboflebite migrante e alcune altre possono suggerire un tumore nel GNL. Sfortunatamente, questi segni non sono sempre valutati correttamente e trattati come paraneoplastici solo retrospettivamente.

Il meccanismo della febbre nei processi tumorali è probabilmente associato alla produzione di varie sostanze pirogeniche (interleuchina-1, ecc.) da parte del tessuto tumorale, e non al decadimento o all'infiammazione perifocale.

Uno dei primi segni dell'efficacia del trattamento dopo l'inizio della terapia con farmaci citotossici per alcune emoblastosi, come la linfogranulomatosi o la rimozione chirurgica del tumore, è la normalizzazione della temperatura. Non è esclusa anche la produzione di linfochine pirogeniche da parte dei linfociti che si attivano in risposta allo sviluppo del processo tumorale. La febbre non dipende dalle dimensioni del tumore e può essere osservata sia con un processo tumorale diffuso che in pazienti con un singolo piccolo nodo tumorale. A questo proposito è opportuno citare il caso del GNL nel paziente con feocromoblastoma da noi osservato, che è stato rilevato solo durante l'esame istologico post mortem della ghiandola surrenale.

La ricerca oncologica nei pazienti con GNL dovrebbe includere metodi di esame non invasivi

(ecografia, tomografia computerizzata, risonanza magnetica nucleare), scansione radioisotopica di linfonodi, scheletro, organi cavità addominale, biopsie da puntura,

metodi endoscopici, inclusa la laparoscopia e, se necessario, laparotomia diagnostica. I test immunologici dovrebbero essere utilizzati per rilevare alcuni marcatori tumorali specifici, in particolare o-fetoproteina (tumore primario del fegato), CA 19-9 (tumore del pancreas), CEA (tumore del colon), PSA (tumore prostata).

L'identificazione dei suddetti marcatori consentirà una ricerca diagnostica più mirata per escludere una malattia tumorale.

Malattie sistemiche

I soliti segni diagnostici delle suddette malattie non sono sufficientemente pronunciati o assenti nell'esordio febbrile del LES e di altre vasculiti sistemiche, quando la febbre precede l'esordio della sindrome articolare o di altri disturbi sistemici. In tali situazioni, il sospetto di una patologia sistemica, che determina la direzione della ricerca diagnostica, può sorgere durante il monitoraggio dinamico dei pazienti dopo l'identificazione di altri segni clinici e di laboratorio. Allo stesso tempo, la corretta valutazione di tutti i sintomi che di solito sembrano aspecifici o associati

con la febbre stessa (mialgia, debolezza muscolare, male alla testa e così via.). Pertanto, la combinazione di questi sintomi con la febbre, in particolare con un aumento della VES, dà motivo di sospettare malattie come la dermatomiosite (polimiosite), la polimialgia reumatica, l'arterite temporale. La polimialgia reumatica può manifestarsi nelle fasi iniziali con febbre in combinazione con dolore nelle parti prossimali della spalla e del cingolo pelvico. Occorre prestare attenzione agli anziani e all'età senile dei pazienti, un forte aumento della VES. La polimialgia reumatica è spesso associata all'arterite temporale, caratterizzata dalla comparsa di mal di testa localizzato, ispessimento del temporale

arterie con indebolimento o assenza della loro pulsazione. La verifica della diagnosi è possibile con l'aiuto di una biopsia del cosiddetto complesso temporale, al ricevimento della quale è possibile esaminare la pelle, il tessuto muscolare e l'arteria temporale. A alta probabilità malattia, è possibile un trattamento di prova con glucocorticoidi a piccole dosi (15-20 mg / die).

L'efficacia di quest'ultimo in questa patologia è così specifica che può avere

valore diagnostico. Allo stesso tempo, l'uso di glucocorticoidi come trattamento di prova dovrebbe essere evitato senza un sospetto sufficientemente fondato della presenza di una malattia sistemica.

Come causa della febbre prolungata, la malattia di Still negli adulti è più spesso diagnosticata, una malattia con un quadro nosologico meno definito e senza segni di laboratorio specifici.

Insieme alla febbre, i sintomi obbligatori sono l'artrite (o artralgia al debutto), l'eruzione maculopapulare, la leucocitosi neutrofila. Spesso ci sono faringiti, linfoadenopatie, ingrossamento della milza, sierosite, mialgia. I fattori reumatoidi e antinucleari sono assenti. Questo complesso di sintomi fa sospettare varie infezioni, sepsi e prescrive una massiccia terapia antimicrobica, che si rivela inefficace. La diagnosi viene fatta piuttosto escludendo infezioni e altre malattie sistemiche.

Tra le cause del GNL, rimane rilevante la febbre reumatica con assenza di microrganismi nel sangue (endocardite abatterica) e il cambiamento dei sintomi auscultatori. La febbre è resistente agli antibiotici ma curabile con salicilati e glucocorticoidi.

Altre malattie

Questo gruppo eterogeneo comprende i più diversi in termini di eziologia, metodi di diagnosi, trattamento e prognosi della malattia. Secondo molti autori, il GNL in un certo numero di pazienti può essere basato su malattie come il morbo di Crohn, la colite ulcerosa, la diverticolite, la tiroidite, le malattie granulomatose (sarcoidosi, epatite granulomatosa), la tromboflebite delle vene della gamba e del bacino, l'embolia polmonare, pericardite non specifica, peritonite benigna (malattia periodica), epatite alcolica cronica e numerose altre malattie. Una caratteristica di queste malattie di varia origine è un decorso atipico, manifestato principalmente da una sindrome febbrile senza sintomi d'organo chiaramente espressi, che rende difficile decifrare la natura del GNL.

Trombosi vascolari

In alcuni pazienti, la febbre può essere l'unica o una delle principali manifestazioni di tromboflebite venosa profonda delle estremità, del bacino o di embolia polmonare ricorrente. Tali situazioni si verificano più spesso dopo il parto, fratture ossee, interventi chirurgici, in presenza di cateteri endovenosi, in pazienti con fibrillazione atriale, arresto cardiaco. Con la trombosi venosa profonda, uno studio Doppler qualificato dei vasi corrispondenti può avere un valore diagnostico. L'eparina è in grado di fermare o ridurre completamente la febbre entro 48-72 ore, mentre gli antibiotici non sono efficaci. Con considerazione

Pertanto, se si sospetta questa patologia, è possibile prescrivere un trattamento di prova con eparina, il cui effetto può essere di valore diagnostico e determinare l'ulteriore gestione dei pazienti.

Tiroidite

In quasi tutte le pubblicazioni, tra le malattie rilevate nel GNL, sono presenti casi isolati di tiroidite, in particolare le sue forme subacute. Comune per tiroidite subacuta sintomi locali e segni di disfunzione della tiroide in queste situazioni non sono importanti. Assenza o espressione debole sindrome del dolore in un primo momento, non consente al medico di includere questa malattia nel raggio di ricerca diagnostica. A questo proposito, non sempre viene prestata sufficiente attenzione all'esame della tiroide (esame, palpazione), che potrebbe determinare la direzione della ricerca diagnostica. A volte è possibile ottenere informazioni (spesso retrospettivamente) su dolore o disagio al collo a breve termine. Per escludere la tiroidite nei casi di GNL, l'ecografia tiroidea, la scansione, possono essere utili.

febbri da droga

La febbre occupa il 3–5% nella struttura reazioni avverse sui farmaci, e spesso è l'unica o principale complicanza.

Le febbri indotte da farmaci possono manifestarsi a vari intervalli (giorni, settimane) dopo la somministrazione del farmaco e non presentano segni specifici per distinguerle dalle febbri di altra origine. L'unico segno della natura medicinale della febbre dovrebbe essere considerato la sua scomparsa dopo il ritiro del farmaco sospetto.

La normalizzazione della temperatura non si verifica sempre nei primi giorni, ma spesso pochi giorni dopo il ritiro, specialmente in caso di violazioni del metabolismo dei farmaci, escrezione ritardata del farmaco, nonché danni ai reni e al fegato. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, con continuato alta temperatura entro una settimana dall'interruzione del farmaco, la natura farmacologica della febbre diventa improbabile

La febbre più comune si verifica con l'uso dei seguenti gruppi di medicinali:

– antimicrobici (penicilline, cefalosporine, tetracicline, isoniazide, nitrofurani, sulfamidici, amfotericina B);

– farmaci citotossici (bleomicina, asparaginasi, procarbazina);

– cardiovascolare farmaci (alfametildopa, chinidina, procainamide, idralazina);

– farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale (difenilidantoina, carbamazepina, clorpromazina, aloperidolo, tioridazina);

– farmaci antinfiammatori (aspirina, ibuprofene, tolmetina);

– vari gruppi di farmaci, tra cui iodio, antistaminici, clofibrato, allopurinolo, levamisolo, metoclopramide, cimetidina, ecc.

febbri artificiali

Le febbri artificiali sono causate dalla manipolazione di un termometro, nonché dall'ingestione o dall'iniezione sotto la pelle, in tratto urinario varie sostanze con proprietà pirogeniche. In tali situazioni, molto spesso stiamo parlando di un tipo speciale disordini mentali con manifestazioni ipocondriache, caratterizzate da dolorosa concentrazione sullo stato della propria salute, attenta scrupolosa osservazione dei minimi cambiamenti di benessere e condizione (temperatura corporea, pressione sanguigna, funzionalità intestinale, ecc.). Tali pazienti sono caratterizzati da un certo tipo di comportamento difficile da spiegare dal punto di vista generalmente accettato, ad esempio il desiderio di esami multipli, spesso invasivi (alcuni pazienti insistono interventi chirurgici). I pazienti credono di essere sospettati di simulazione, sottovalutano la gravità della loro condizione, la gravità e il pericolo della malattia. Forse a questo proposito tendono a mostrare segni più evidenti e oggettivi della malattia, come febbre, sanguinamento, cercando così di attirare l'attenzione dei medici. Il comportamento descritto non deve essere considerato

Per citazione: Dvoretsky LI LA FEBBRE DELLA GENESI NON CHIARA: LA DECRITAZIONE E' REALE? // RMJ. 1998. N. 8. S. 5

L.I. maggiordomo
MMA loro. LORO. Sechenov

L.I. Dvoretsky
Accademia medica I.M.Sechenov Noscow

e Anche i medici antichi sapevano che l'aumento della temperatura corporea era uno dei segni di molte malattie, che spesso venivano chiamate semplicemente "febbre". Dopo che il clinico tedesco Wunderlich ha sottolineato l'importanza della misurazione della temperatura corporea nel 1868, la termometria è diventata uno dei pochi metodi semplici per oggettivare e quantificare la malattia. Dopo l'introduzione della termometria, non è più consuetudine parlare che il paziente soffre di "febbre". Il compito del medico era quello di determinare la causa della febbre. Tuttavia, il livello delle tecnologie mediche del passato non sempre permetteva di determinare in modo affidabile la causa delle condizioni febbrili, specialmente quelle a lungo termine. Molti clinici del passato, basati nella diagnosi solo sull'esperienza personale e sull'intuizione, si sono guadagnati un'elevata reputazione medica proprio grazie al successo della diagnosi delle malattie febbrili. Con il miglioramento dei vecchi metodi diagnostici e l'emergere di nuovi metodi diagnostici, sono stati compiuti progressi nella decifrazione delle cause di molti casi di febbre. Tuttavia, ancora oggi, le febbri prolungate di origine sconosciuta rimangono uno dei problemi diagnostici nella pratica clinica.
Probabilmente, ogni medico ha dovuto osservare più di un paziente con febbre prolungata, che è il principale o unico segno della malattia, la cui diagnosi è rimasta poco chiara dopo l'esame consueto e in alcuni casi aggiuntivo. Tali situazioni danno origine a una serie di ulteriori problemi legati non solo all'ambiguità della diagnosi e al ritardo delle cure a tempo indeterminato, ma anche alla lunga degenza del paziente in ospedale, a una grande quantità di esami, spesso costosi, e la perdita di fiducia del paziente nel medico. A questo proposito, è stato proposto il termine "febbre di origine sconosciuta" (FUN) per designare tali situazioni e distinguerle in un gruppo speciale che richiede un approccio specifico. Questo termine è entrato saldamente nel lessico clinico e si è diffuso nella letteratura medica, tra cui tra cui una delle pubblicazioni di riferimento e bibliografiche più popolari "Index Medicus". La pratica clinica e l'analisi della letteratura testimoniano l'interpretazione ambigua e l'uso arbitrario del termine GNL da parte di alcuni clinici senza tener conto del grado di febbre, della sua durata e di altri segni. Questo, a sua volta, rende difficile lo sviluppo di un approccio standard alla ricerca diagnostica. Nel frattempo, un tempo erano definiti con precisione criteri per classificare una situazione clinica come GNL:

Pertanto, è stata distinta una sindrome peculiare (sindrome da GNL), che differisce da altri casi di febbre. Sulla base di questi criteri, il GNL non dovrebbe includere i casi di cosiddette condizioni subfebbrili oscure, che spesso vengono erroneamente chiamate GNL. Nel frattempo, le condizioni del subfebrile poco chiare occupano un posto speciale nella pratica clinica e richiedono un approccio diagnostico diverso. Nella maggior parte dei casi, condizioni subfebbrili poco chiare sono una delle manifestazioni delle disfunzioni vegetative, sebbene possano anche essere dovute alla presenza di un processo infettivo e infiammatorio (tubercolosi). Un criterio importante è la durata della febbre per almeno 3 settimane, e quindi aumenti di temperatura a breve termine, anche di origine poco chiara, non soddisfano i criteri per il GNL. L'ultimo criterio (ambiguità della diagnosi) è determinante e permette di interpretare la situazione come GNL, poiché le informazioni ottenute durante l'esame (di routine) del paziente generalmente accettato non consentono di decifrare la causa della febbre.
L'assegnazione dei pazienti con GNL in un gruppo speciale serve principalmente a scopi pratici. È necessario che i medici sviluppino le capacità di una ricerca diagnostica razionale utilizzando, in ogni caso specifico, adeguate modalità di ricerca informativa basate sulla conoscenza delle caratteristiche delle malattie manifestate dal GNL. La gamma di queste malattie è piuttosto ampia e comprende malattie legate alla competenza del terapeuta, chirurgo, oncologo, specialista in malattie infettive e altri specialisti. Tuttavia, fino a quando non viene decifrata la vera natura del GNL, i pazienti, di regola, si trovano in reparti terapeutici generali, meno spesso in reparti specializzati, dove vengono ricoverati, a seconda della natura dei sintomi, con sospetta polmonite, infezioni delle vie urinarie, malattie reumatiche e di altro tipo.
La struttura nosologica delle cause del GNL ha recentemente subito delle modifiche. Così, tra le malattie "febbrili", iniziarono ad apparire alcune forme di infezioni con immunodeficienze, vari tipi di infezioni nosocomiali, boreliosi, sindrome da mononucleosi, ecc.
In quest'ottica si è proposto di distinguere 4 gruppi di GNL:

In questo articolo verrà considerato principalmente il GNL del 1° gruppo. Non si basano su processi patologici rari o insoliti, ma su malattie ben note ai medici, la cui particolarità è la predominanza della sindrome febbrile. Queste sono, di regola, "malattie comuni con un decorso insolito".
L'analisi dei dati della letteratura e la nostra esperienza clinica indicano che il GNL è il più delle volte basato su malattie che possono essere suddivise condizionatamente in diversi gruppi. La quota di ciascuno di questi gruppi oscilla, secondo autori diversi, che possono essere determinati da vari fattori (le specificità degli ospedali, in cui vengono esaminati i pazienti, il livello di esame, ecc.). Quindi, la causa del GNL può essere:
. processi infettivi e infiammatori generalizzati o locali - 30-50% di tutti i casi di GNL;
. malattie tumorali - 20-30%;
. lesioni sistemiche del tessuto connettivo (vasculite sistemica) - 10-20%;
. altre malattie, diverse per eziologia, patogenesi, metodi di diagnosi, trattamento e prognosi - 10-20%;
. in circa il 10% dei pazienti, la causa della febbre non può essere decifrata nonostante per un esame approfondito con moderni metodi informativi.
Un aumento della temperatura corporea durante questi processi patologici è in definitiva dovuto all'effetto del pirogeno endogeno sul centro termoregolatore situato nell'ipotalamo anteriore. Secondo i concetti moderni, il pirogeno endogeno si riferisce alle interleuchine ed è prodotto da macrofagi, monociti, neutrofili e, in misura minore, eosinofili come risultato di una risposta immunitaria a vari antigeni microbici e non microbici, immunocomplessi, linfociti T sensibilizzati , endotossine di varia origine e prodotti di decadimento cellulare. La capacità di produrre pirogeno endogeno è posseduta anche da cellule di vari tumori maligni (tumori linfoproliferativi, tumori dei reni, del fegato, ecc.). Il fatto della produzione di pirogeni da parte delle cellule tumorali è stato dimostrato sperimentalmente ed è confermato in condizioni cliniche dalla scomparsa della febbre dopo l'asportazione chirurgica del tumore o dall'inizio della chemioterapia per una malattia linfoproliferativa.

Malattie infettive e infiammatorie

Tubercolosi

Varie forme di tubercolosi (TBK) continuano a essere una delle cause più comuni di GNL e, secondo la maggior parte delle pubblicazioni, occupano un posto di primo piano tra i processi infettivi e infiammatori.
Le difficoltà nel riconoscere la vera natura della febbre nei pazienti con TBC possono essere dovute alla recente patomorfosi della malattia, decorso atipico, in particolare, un aumento della frequenza di varie manifestazioni non specifiche (febbre, sindrome articolare, eritema nodulare ecc.), frequente localizzazione extrapolmonare. Particolari difficoltà diagnostiche sorgono nei casi in cui la febbre è il sintomo principale o unico della malattia.
Le forme più comuni di TBC manifestate dal GNL sono TBC miliare dei polmoni, forme disseminate con presenza di varie lesioni extrapolmonari. Tra questi ultimi va innanzitutto ricordata la specifica lesione dei linfonodi (periferici, mesenterici), membrane sierose(peritonite, pleurite, pericardite), nonché TBC, fegato, milza, tratto urogenitale, colonna vertebrale. In alcuni casi, la TBC extrapolmonare viene rilevata in assenza di disseminazione del processo. Nella maggior parte dei casi, il verificarsi di un processo di TBA attivo è una conseguenza della riattivazione di focolai di TBA primari (vecchi), più spesso localizzati nel polmone, nei linfonodi broncopolmonari. Le difficoltà nel riconoscere TBA sono ulteriormente aggravate dal fatto che i punti di riferimento diagnostici del medico, in particolare, i cambiamenti nei polmoni con localizzazione caratteristica, indicazioni anamnestiche, dati batterioscopia dell'espettorato o altri fluidi biologici, possono essere assenti. Gli esami radiografici dei polmoni, eseguiti non sempre con attenzione (fluoroscopia al posto della radiografia, difetti di esposizione dell'immagine, mancanza di studi dinamici) non consentono di riconoscere la TBC miliare dei polmoni.
I test della tubercolina, su cui i medici di solito ripongono grandi speranze nella diagnosi di TBC, riflettono solo lo stato di immunità cellulare e possono essere negativi o inespressi, specialmente nei pazienti con immunità soppressa (alcolismo cronico, vecchiaia, terapia con glucocorticoidi).
Poiché il sospetto della presenza di TBC richiede una verifica microbiologica, è necessario un esame approfondito di vari materiali biologici (espettorato, liquido broncoalveolare, lavanda gastrica, essudati addominali, ecc.). Tuttavia, non tutti i pazienti con GNL possono ottenere il materiale appropriato e, inoltre, le forme resistenti agli acidi rilevate non sono sempre micobatteri eziologicamente significativi. Studi immunologici condotti di recente in caso di sospetta TBC sono progettati per rilevare antigeni e anticorpi specifici nel sangue e in altri fluidi biologici. Tuttavia, il valore diagnostico di questi dati è ambiguo a causa della bassa sensibilità e specificità del metodo e delle variazioni nella risposta immunitaria dei pazienti. Uno dei metodi più avanzati per identificare i micobatteri è la reazione a catena della polimerasi (PCR). Questo metodo, che ha una specificità del 100%, si basa sull'amplificazione enzimatica di regioni selezionate del genoma dei micobatteri e sulla loro ulteriore rilevazione e identificazione.
Se si sospettano forme diffuse di TBC, si suggerisce l'oftalmoscopia per rilevare la corioretinite da TBC.
A volte la chiave per determinare la direzione della ricerca diagnostica può essere l'identificazione di calcificazioni nella milza, indicando la TBC trasferita degli organi addominali.
Un importante valore diagnostico nel riconoscimento della TBC in presenza di GNL nei pazienti dovrebbe essere dato agli studi morfologici intravitali di organi e tessuti (linfonodi, fegato, ecc.). Poiché il fegato è spesso quasi certamente colpito dalla TBC disseminata ematogena, la laparoscopia dovrebbe essere considerata un metodo informativo, che consente di esaminare il fegato, il peritoneo e, se necessario, eseguire una biopsia mirata. Per utilizzare più ampiamente questo metodo di ricerca per decifrare le cause del GNL, è necessario superare l'eccessivo conservatorismo della maggior parte degli internisti che non sono inclini agli studi morfologici intravitali e un'interazione più costruttiva tra internisti e specialisti chirurgici, endoscopisti e morfologi.
Date le difficoltà di cui sopra nel riconoscere la TBC nei pazienti con GNL, un trattamento di prova con farmaci tubercolostatici dovrebbe essere considerato un approccio giustificato in alcune situazioni. Tali decisioni vengono prese nei casi in cui tutte le possibilità diagnostiche disponibili, comprese quelle morfologiche, sono state esaurite e non c'è un aiuto costruttivo da parte dei medici della tubercolosi invitati per la consultazione. Questo approccio è più razionale della continuazione ostinata di ulteriori ricerche diagnostiche attrazione di nuovi specialisti-consulenti correlati, nomina di studi aggiuntivi, spesso costosi e non informativi, ritardo del trattamento a tempo indeterminato.
È consigliabile una terapia di prova per eseguire almeno due farmaci con l'inclusione obbligatoria dell'isoniazide. Non è desiderabile prescrivere antibiotici, insieme alla manifestazione di attività antitubercolare che colpisce altri microrganismi (aminoglicosidi, rifampicina, fluorochinoloni). L'effetto dei farmaci antitubercolari dovrebbe essere previsto non prima di 2-3 settimane dopo il loro appuntamento. Se la diagnosi non è chiara e si sospetta TBC, ai pazienti con GNL non è raccomandato prescrivere glucocorticoidi a causa del rischio di generalizzazione di un processo specifico e della sua progressione.
Malattie suppurative della cavità addominale
Le malattie suppurative della cavità addominale e del bacino di varia localizzazione, secondo alcuni dati, rappresentano il 33% di tutte le malattie infettive e infiammatorie nei pazienti con GNL. Le cause più comuni della sindrome febbrile sono ascessi dell'addome e del bacino(ascesso sottodiaframmatico, subepatico, intraepatico, interintestinale, intraintestinale, tubo-ovarico, pararenale della prostata), colangite, nefrite apostematosa. La durata della febbre con ascessi addominali può raggiungere i tre (!) anni.
Le difficoltà ei relativi errori nella diagnosi di queste malattie sono principalmente dovuti alla natura atipica del loro decorso e delle loro manifestazioni. Il principale, e in alcuni casi l'unico sintomo di malattie in questa è febbre, mentre i sintomi addominali possono essere lievi o assenti. Questa caratteristica è tipica per i pazienti anziani e senili. Nonostante l'assenza delle consuete linee guida diagnostiche, in tutti i casi di GNL, è necessario tenere conto e analizzare attentamente tutti i segni rilevati durante l'esame. Quindi, se sospetti un ascesso sottodiaframmatico, dovresti prestare attenzione all'elevata altezza della cupola del diaframma, nonché alla possibilità di sviluppare un versamento pleurico reattivo. La presenza di questi ultimi può indirizzare la ricerca diagnostica lungo la strada sbagliata di esclusione della patologia polmonare.
I principali fattori di rischio per lo sviluppo di malattie suppurative della cavità addominale sono interventi chirurgici, lesioni (lividi) dell'addome, presenza di alcune malattie intestinali (diverticolosi, colite ulcerosa, morbo di Crohn, enterite), vie biliari (colelitiasi, dotto stenosi, ecc.), gravi malattie "di fondo" ( diabete, intossicazione cronica da alcol, cirrosi epatica, trattamento con glucocorticoidi) con lo sviluppo di uno stato di immunodeficienza.
Interventi sugli organi della cavità addominale (colecistectomia, appendicectomia) o della piccola pelvi (asportazione dell'ovaio, utero, adenomectomia) poco prima dell'inizio della febbre danno motivo sufficiente per sospettare malattie suppurative come causa del GNL, anche in assenza di sintomi locali. In alcuni casi, il solo fatto dell'intervento chirurgico può fungere da chiave per la diagnosi e determinare la direzione della ricerca diagnostica del GNL. Il ruolo di lividi e lesioni dell'addome come fattore di rischio può essere ridotto al verificarsi di ematomi intra-addominali, ad esempio ematoma sottocapsulare del fegato, seguito da suppurazione, come è avvenuto in uno dei nostri pazienti con GNL.
Ai fini di una diagnosi tempestiva e affidabile delle malattie suppurative degli organi addominali, è necessario condurre ultrasuoni (spesso ripetuti), tomografia computerizzata, laparoscopia e in caso di la necessità di una laparotomia diagnostica.
Le indicazioni per la laparoscopia diagnostica e, in alcuni casi, per la laparotomia in pazienti con GNL in presenza di segni di laboratorio di infiammazione attiva, dovrebbero essere determinate in discussioni congiunte di questi pazienti con i chirurghi. Un internista che segue un paziente con GNL dovrebbe essere attivo e persistente, costantemente consapevole della frequente assenza di sintomi locali, che per i chirurghi è solitamente l'indicazione principale per l'intervento. Inoltre, una laparotomia tempestiva eseguita in un certo numero di pazienti si trasforma da diagnostica a terapeutica quando si tratta di curabile malattie infiammatorie cavità addominale.

Endocardite infettiva

Una delle cause del GNL tra le malattie infettive e infiammatorie, soprattutto nei pazienti anziani e senili, è l'endocardite infettiva. Il più delle volte il GNL si basa sull'endocardite primaria, ma è anche necessario tenere presente la possibilità di sviluppare endocardite nelle valvole alterate (difetti reumatici e aterosclerotici) e nelle protesi valvolari. Non sempre è possibile identificare le fonti delle forme primarie di endocardite (criminale, osteomielite, endometrite, ecc.) nel GNL, il che complica in una certa misura la ricerca diagnostica. Qualche volta infezione le valvole possono essere osservate nei processi settici come manifestazione di setticopiemia, in pazienti con polmonite da pneumococco. Il gruppo di rischio per lo sviluppo di endocardite infettiva comprende i tossicodipendenti, che spesso sviluppano un'endocardite "da cuore retto", di cui occorre tenere conto nell'analisi clinica delle situazioni rilevanti.
I segni auscultatori di lesioni valvolari in assenza della formazione di malattie cardiache potrebbero non essere determinati. Inoltre, i dati dell'auscultazione possono essere negativi se è colpito il cuore destro, così come se sono interessate quelle parti dell'endocardio, su cui è presente tessuto cicatriziale dopo l'infarto del miocardio.
Allo stesso tempo, nei pazienti anziani con presenza di GNL durante l'auscultazione, possono sorgere difficoltà nella diagnosi differenziale con lesioni valvolari di origine aterosclerotica. Particolari difficoltà nella diagnosi di endocardite infettiva sorgono nel GNL negli anziani, nei quali la malattia dovrebbe essere sospettata con lo sviluppo di segni di accidente cerebrovascolare, embolia polmonare ricorrente, segni di insufficienza cardiaca e diminuzione dei livelli di emoglobina. I risultati di un esame del sangue microbiologico, molto auspicati, sono negativi in circa il 30% dei pazienti, il che può essere dovuto a una serie di fattori. Questi includono la prescrizione frequente e incontrollata di antibiotici per il GNL, il coinvolgimento predominante del lato destro del cuore, la presenza di agenti patogeni insoliti che richiedono metodi speciali ricerca (flora anaerobica).
Se si sospetta un'endocardite infettiva, l'esame microbiologico deve essere eseguito più volte (fino a 6-8 studi al giorno) e si raccomanda di prelevare il sangue più volte in un giorno. Un aiuto noto può essere fornito dall'esame ecocardiografico, che nella maggior parte, ma non in tutti i casi, rivela vegetazioni sulle valvole cardiache.

Osteomielite

Tra le cause del GNL nel gruppo delle malattie infettive e infiammatorie, l'osteomielite occupa un certo posto. Molto spesso, secondo i nostri dati, il processo è localizzato nella colonna vertebrale, nelle ossa pelviche e nel piede. L'osteomielite che si sviluppa nello stesso momento ha un'origine hematogenny. La sindrome febbrile all'inizio della malattia in alcuni pazienti può essere la sua unica manifestazione. La gravità delle manifestazioni cliniche delle lesioni ossee è variabile: da un leggero disagio durante l'esercizio, al movimento a un forte dolore, limitando significativamente il movimento. I sintomi locali possono cambiare anche in un periodo relativamente breve di osservazione ed esame. Molto spesso a questi pazienti viene diagnosticata osteocondrosi, spondilosi con sindrome radicolare secondaria, ernia del disco. Con severo condizione generale, sindrome del dolore grave, alterazioni dei parametri di laboratorio, si sospetta un processo metastatico nell'osso. Per ragioni inspiegabili, l'osteomielite è raramente e piuttosto tardivamente inclusa nel range di ricerca diagnostica del GNL, forse a causa dell'"immagine" puramente chirurgica di questa malattia.
I punti di riferimento che suggeriscono l'osteomielite nel GNL, con o senza sintomi locali, possono essere indicazioni di traumi scheletrici, a cui i pazienti spesso non attribuiscono importanza o li ricordano in futuro. Occorre anche considerare la natura del professionista attività dei pazienti (sport, danza, ecc.), che possono essere associate ad un aumentato rischio di lesioni. Se si sospetta l'osteomielite, sono necessari un esame radiografico delle parti corrispondenti dello scheletro e una tomografia computerizzata. Risultati radiologici negativi non consentono di escludere definitivamente la diagnosi di osteomielite. Uno dei metodi per diagnosticare la malattia è la scansione radioisotopica dei gatti utilizzando 99Tc e altri isotopi.
L'aumento dell'accumulo dell'isotopo è segno non specifico la sconfitta tessuto osseo e può essere osservato varie malattie(processo tumorale, infiammazione, aree di osteosclerosi). Tuttavia, questo segno in una particolare situazione di GNL permette di sospettare l'osteomielite con un alto grado di probabilità, con l'esclusione di altre malattie ossee. Se possibile, per la verifica morfologica della diagnosi, si dovrebbe ricorrere a una biopsia ossea.

Altre malattie di origine infettiva

Quando si esegue una ricerca diagnostica in pazienti con GNL, il medico dovrebbe anche essere a conoscenza di alcune altre malattie di origine infettiva. Quindi, il GNL può essere basato su malattie infettive batteriche (salmonellosi, yersiniosi, brucellosi, erisipela), infezioni virali (epatite B e C, citomegalovirus, virus di Epstein-Barr), infezioni fungine(actinomicosi, candidosi, coccidiomicosi), boreliosi (malattia di Lyme).
Queste malattie hanno una quota minore nella struttura dei processi infettivi e infiammatori che sono le cause del GNL.
La diagnosi di queste malattie si basa principalmente su metodi di ricerca microbiologica e sierologica.
L'infezione batterica può essere localizzata nel sistema pielocaliceale e le difficoltà diagnostiche sono dovute a cambiamenti minimi nelle urine, che non consentono di associare la febbre pielonefrite.
Casi noti colangite, in cui la febbre è il sintomo principale o unico della malattia. Il dolore e l'ittero sono spesso assenti. La temperatura può diminuire per diversi giorni spontaneamente o sotto l'influenza di antibiotici. La chiave per decifrare la natura della febbre può essere un aumento dell'attività della fosfatasi alcalina, che richiede un esame ecografico approfondito per escludere la natura ostruttiva della colanagite (coledocolitiasi!). Quest'ultimo viene rilevato in alcuni casi solo durante la colangiografia retrograda. Alcune infezioni batteriche alla base del GNL possono presentarsi con un pattern di setticemia senza una chiara localizzazione. focus infettivo(Sepsi Salmonella in uno dei pazienti che abbiamo osservato).
Tra infezione virale rilevato nei casi di GNL, virale epatite B e C(in alcuni stadi della malattia è possibile la febbre isolata), encefalite virale, infezioni causate dal virus di Epstein-Barr, infezione da citomegalovirus. Quest'ultima è la causa del GNL in circa la metà dei pazienti dopo il trapianto di rene. Mononucleosi infettiva può procedere in modo atipico e avere un decorso prolungato in assenza di linfociti alterati e linfoadenopatie. Un corso simile ha dato motivo di isolare la cosiddetta sindrome da mononucleosi cronica. La PCR ha un'elevata sensibilità e specificità per il rilevamento dei virus.
Un gruppo speciale di patologia infettiva nei casi di GNL è infezione da HIV, la cui diffusione negli ultimi decenni in molti paesi ha modificato la struttura delle cause del GNL. A questo proposito, una ricerca diagnostica del GNL dovrebbe, a quanto pare, necessariamente comprendere un esame per la presenza non solo dell'infezione da HIV, ma anche di quelle infezioni che sono spesso associate all'AIDS (microbatteriosi, coccidiomicosi, istoplasmosi, ecc.).

Malattie tumorali

Il secondo posto nella struttura delle cause del GNL è occupato da processi tumorali di varia localizzazione, comprese le emoblastosi. I tumori linfoproliferativi più frequentemente diagnosticati (linfogranulomatosi, linfosarcoma), tumori renali, tumori epatici (primari e metastatici). Tra gli altri tumori, vengono rilevati il cancro broncogeno, il cancro del colon, del pancreas, dello stomaco e alcune altre localizzazioni.
Secondo i dati disponibili in letteratura, non esisteva praticamente alcuna localizzazione del tumore che non sarebbe stata rilevata nei casi di GNL di “natura tumorale”. Tenendo conto della probabilità della presenza di un tumore di qualsiasi localizzazione nel GNL, la ricerca oncologica in questi pazienti dovrebbe essere rivolta non solo ai "bersagli tumorali" più vulnerabili, ma anche ad altri organi e tessuti.
Le principali difficoltà nel riconoscimento tempestivo del processo tumorale nei pazienti con GNL sono solitamente dovute a manifestazioni locali minime o alla loro assenza. Inoltre, la ricerca oncologica è spesso ritardata a causa della visione prevalente dei medici sulla febbre come manifestazione di un processo principalmente infettivo, e quindi vengono costantemente prescritti farmaci antibatterici che non influenzano la temperatura.
In alcuni casi, sindromi aspecifiche come l'eritema nodoso (soprattutto ricorrente), l'osteoartropatia ipertrofica, la tromboflebite migrante e alcune altre possono suggerire un tumore nel GNL. Sfortunatamente, questi segni non sono sempre valutati correttamente e trattati come paraneoplastici solo retrospettivamente.
Il meccanismo della febbre nei processi tumorali è probabilmente associato alla produzione di varie sostanze pirogeniche (interleuchina-1, ecc.) da parte del tessuto tumorale, e non al decadimento o all'infiammazione perifocale.
Uno dei primi segni dell'efficacia del trattamento dopo l'inizio della terapia con farmaci citotossici per alcune emoblastosi, come la linfogranulomatosi o la rimozione chirurgica del tumore, è la normalizzazione della temperatura. Non è esclusa anche la produzione di linfochine pirogeniche da parte dei linfociti che si attivano in risposta allo sviluppo del processo tumorale. La febbre non dipende dalle dimensioni del tumore e può essere osservata sia con un processo tumorale diffuso che in pazienti con un singolo piccolo nodo tumorale. A questo proposito è opportuno citare il caso del GNL nel paziente con feocromoblastoma da noi osservato, che è stato rilevato solo durante l'esame istologico post mortem della ghiandola surrenale.
La ricerca del cancro nei pazienti con GNL dovrebbe includere metodi di esame non invasivi (ecografia, tomografia computerizzata, risonanza magnetica nucleare), scansione radioisotopica di linfonodi, scheletro, organi cavità addominale, biopsie di puntura, metodi endoscopici, inclusa la laparoscopia e, se necessario, laparotomia diagnostica. I test immunologici dovrebbero essere utilizzati per identificare alcuni specifici marcatori tumorali, in particolare, o-fetoproteina (tumore primario del fegato), CA 19-9 (tumore del pancreas), CEA (tumore del colon), PSA (tumore della prostata).
L'identificazione dei suddetti marcatori consentirà una ricerca diagnostica più mirata per escludere una malattia tumorale.

Malattie sistemiche

Questo gruppo di malattie è al terzo posto per frequenza tra le cause del GNL ed è rappresentato principalmente da malattie come il lupus eritematoso sistemico (LES), l'artrite reumatoide, la malattia di Still negli adulti, varie forme di vasculite sistemica (arterite nodulare, arterite temporale, ecc. ), le cosiddette sindromi incrociate (Sovrapposizioni).
I soliti segni diagnostici delle suddette malattie non sono sufficientemente pronunciati o assenti nell'esordio febbrile del LES e di altre vasculiti sistemiche, quando la febbre precede l'esordio della sindrome articolare o di altri disturbi sistemici. In tali situazioni, il sospetto di una patologia sistemica, che determina la direzione della ricerca diagnostica, può sorgere durante il monitoraggio dinamico dei pazienti dopo l'identificazione di altri segni clinici e di laboratorio. Allo stesso tempo, è importante valutare correttamente tutti i sintomi che sembrano aspecifici o che sono solitamente associati alla febbre stessa (mialgia, debolezza muscolare, mal di testa, ecc.). Pertanto, la combinazione di questi sintomi con la febbre, in particolare con un aumento della VES, dà motivo di sospettare malattie come la dermatomiosite (polimiosite), la polimialgia reumatica, l'arterite temporale. La polimialgia reumatica può manifestarsi nelle fasi iniziali con febbre in combinazione con dolore nelle parti prossimali della spalla e del cingolo pelvico. Occorre prestare attenzione agli anziani e all'età senile dei pazienti, un forte aumento della VES. Polimialgia reumatica spesso combinato con arterite temporale, caratterizzato dalla comparsa di mal di testa localizzato, ispessimento delle arterie temporali con indebolimento o assenza della loro pulsazione. La verifica della diagnosi è possibile con l'aiuto di una biopsia del cosiddetto complesso temporale, al ricevimento della quale è possibile esaminare la pelle, il tessuto muscolare e l'arteria temporale. Con un'alta probabilità della malattia, è possibile un trattamento di prova con glucocorticoidi a piccole dosi (15-20 mg / die).
L'efficacia di quest'ultimo in questa patologia è così specifica che può essere di valore diagnostico. Allo stesso tempo, l'uso di glucocorticoidi come trattamento di prova dovrebbe essere evitato senza un sospetto sufficientemente fondato della presenza di una malattia sistemica.
Come causa della febbre prolungata, più spesso hanno iniziato a diagnosticare La malattia di Still negli adulti- una malattia con un quadro nosologico meno definito e senza segni di laboratorio specifici.
Insieme alla febbre, i sintomi obbligatori sono l'artrite (o artralgia al debutto), l'eruzione maculopapulare, la leucocitosi neutrofila. Spesso ci sono faringiti, linfoadenopatie, ingrossamento della milza, sierosite, mialgia. I fattori reumatoidi e antinucleari sono assenti. Questo complesso di sintomi fa sospettare varie infezioni, sepsi e prescrive una massiccia terapia antimicrobica, che si rivela inefficace. La diagnosi viene fatta piuttosto escludendo infezioni e altre malattie sistemiche.
Tra le cause del GNL rimane rilevante febbre reumatica con l'assenza di microrganismi nel sangue (endocardite abatterica) e cambiamenti dei sintomi auscultatori. La febbre è resistente agli antibiotici ma curabile con salicilati e glucocorticoidi.

Altre malattie

Questo gruppo eterogeneo comprende i più diversi in termini di eziologia, metodi di diagnosi, trattamento e prognosi della malattia. Secondo molti autori, il GNL in un certo numero di pazienti può essere basato su malattie come il morbo di Crohn, la colite ulcerosa, la diverticolite, la tiroidite, le malattie granulomatose (sarcoidosi, epatite granulomatosa), la tromboflebite delle vene della gamba e del bacino, l'embolia polmonare, pericardite non specifica, peritonite benigna (malattia periodica), epatite alcolica cronica e numerose altre malattie. La particolarità di queste malattie, di diversa origine, è un decorso atipico, manifestato principalmente da una sindrome febbrile senza sintomi d'organo chiaramente espressi, che rende difficile decifrare la natura del GNL.

Trombosi vascolari

In alcuni pazienti, la febbre può essere l'unica o una delle principali manifestazioni di tromboflebite venosa profonda delle estremità, del bacino o di embolia polmonare ricorrente. Tali situazioni si verificano più spesso dopo il parto, fratture ossee, interventi chirurgici, in presenza di cateteri endovenosi, in pazienti con fibrillazione atriale, insufficienza cardiaca. Con la trombosi venosa profonda, uno studio Doppler qualificato dei vasi corrispondenti può avere un valore diagnostico. L'eparina è in grado di fermare o ridurre completamente la febbre entro 48-72 ore, mentre gli antibiotici non sono efficaci. In quest'ottica, se si sospetta tale patologia, è possibile prescrivere un trattamento di prova con eparina, il cui effetto può avere valore diagnostico e determinare l'ulteriore gestione dei pazienti.

Tiroidite

In quasi tutte le pubblicazioni, tra le malattie rilevate nel GNL, sono presenti casi isolati di tiroidite, in particolare le sue forme subacute. Comune per tiroidite subacuta sintomi locali e segni di disfunzione della tiroide in queste situazioni non sono importanti. L'assenza o la debole gravità della sindrome del dolore all'inizio non consente al medico di includere questa malattia nella gamma della ricerca diagnostica. A questo proposito, non sempre viene prestata sufficiente attenzione all'esame della tiroide (esame, palpazione), che potrebbe determinare la direzione della ricerca diagnostica. A volte è possibile ottenere informazioni (spesso retrospettivamente) su dolore o disagio al collo a breve termine. Per escludere la tiroidite nei casi di GNL, l'ecografia tiroidea, la scansione, possono essere utili.

febbri da droga

La febbre occupa il 3-5% nella struttura delle reazioni avverse ai farmaci e spesso è l'unica o principale complicanza.
Le febbri indotte da farmaci possono manifestarsi a vari intervalli (giorni, settimane) dopo la somministrazione del farmaco e non presentano segni specifici per distinguerle dalle febbri di altra origine. L'unico segno della natura medicinale della febbre dovrebbe essere considerato la sua scomparsa dopo il ritiro del farmaco sospetto.
La normalizzazione della temperatura non si verifica sempre nei primi giorni, ma spesso pochi giorni dopo il ritiro, specialmente in caso di violazioni del metabolismo dei farmaci, escrezione ritardata del farmaco, nonché danni ai reni e al fegato. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, se la febbre persiste per una settimana dopo l'interruzione del farmaco, la natura medicinale della febbre diventa improbabile.
La febbre più comune si verifica con l'uso dei seguenti gruppi di medicinali:
- antimicrobici (penicilline, cefalosporine, tetracicline, isoniazide, nitrofurani, sulfamidici, amfotericina B);
- farmaci citotossici (bleomicina, asparaginasi, procarbazina);
- farmaci cardiovascolari (alfametildopa, chinidina, procainamide, idralazina);
- farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale (difenilidantoina, carbamazepina, clorpromazina, aloperidolo, tioridazina);
- farmaci antinfiammatori (aspirina, ibuprofene, tolmetina);
- vari gruppi di farmaci, tra cui iodio, antistaminici, clofibrato, allopurinolo, levamisolo, metoclopramide, cimetidina, ecc.

febbri artificiali

Le febbri artificiali sono causate dalla manipolazione di un termometro, nonché dall'ingestione o dall'iniezione sotto la pelle nel tratto urinario di varie sostanze con proprietà pirogeniche. In tali situazioni, il più delle volte si tratta di un tipo speciale di disturbi mentali con manifestazioni ipocondriache, caratterizzati da una dolorosa focalizzazione sullo stato della propria salute, un'attenta scrupolosa osservazione dei minimi cambiamenti nel benessere e nelle condizioni (temperatura corporea, pressione sanguigna, funzionalità intestinale, ecc.). Tali pazienti sono caratterizzati da un certo tipo di comportamento difficile da spiegare da un punto di vista generalmente accettato, ad esempio il desiderio di esami multipli, spesso invasivi (alcuni pazienti insistono per interventi chirurgici). I pazienti credono di essere sospettati di simulazione, sottovalutano la gravità della loro condizione, la gravità e il pericolo della malattia. Forse a questo proposito tendono a mostrare segni più evidenti e oggettivi della malattia, come febbre, sanguinamento, cercando così di attirare l'attenzione dei medici. Il comportamento descritto non deve essere considerato una simulazione o un aggravamento, che di solito possono verificarsi all'interno di una determinata categoria. persone sane, cercando consapevolmente per uno scopo preciso (esenzione dal dovere militare, responsabilità penale) di far sì che il medico abbia l'impressione che ci sia una malattia.
In tutti i casi, se si sospetta la febbre artificiale, per la sua oggettivazione, la temperatura deve essere misurata in presenza di personale medico, la temperatura orale e rettale devono essere misurate contemporaneamente (che di solito è di 0,5 ° C superiore alla temperatura orale). Si richiama l'attenzione sulla discrepanza tra la curva di temperatura e frequenza cardiaca, così come le condizioni relativamente soddisfacenti e la bassa emotività di tali pazienti, nonostante l'apparente gravità della malattia. Occorre effettuare un attento esame della pelle per individuare possibili infiltrati, tracce di iniezioni "segrete" che i pazienti stessi effettuano.
La maggior parte dei pazienti in questa categoria sono donne giovani o di mezza età, spesso operatori sanitari o persone "vicine alla medicina", spesso in degenza, che hanno un gruppo di disabilità. L'aiuto nella decodifica del GNL può essere fornito da un'indagine su altri, in particolare i vicini di reparto (ci sono casi noti di utilizzo di un termometro da pazienti con febbre vera). Va ricordato che spesso i parenti possono essere indotti dai pazienti e unirsi a loro nella ricerca attiva della malattia. Pertanto, si dovrebbe essere critici nei confronti di qualsiasi informazione ricevuta dai parenti. La gestione di questa categoria di pazienti dovrebbe essere discussa con uno psichiatra (non solo una consultazione formale programmata è importante), tali pazienti dovrebbero essere sotto la loro supervisione.

Febbre periodiche

In alcuni casi, il GNL può essere periodico, ad es. periodi di aumento della temperatura si alternano ad intervalli liberi da febbre. Le febbri periodiche possono essere osservate in molte malattie di diversa natura (linfogranulomatosi, malattie sistemiche, ecc.) e la frequenza non è una caratteristica distintiva che consenta di decifrare la natura della febbre. Tuttavia, in alcune situazioni, la frequenza della febbre in assenza di altre manifestazioni specifiche può essere un segno chiave che determina la direzione della ricerca diagnostica. In presenza di GNL ricorrente si possono sospettare almeno tre malattie.
Malattie periodiche (febbre mediterranea familiare, poliserosite benigna, peritonite periodica) - malattia genetica, interessando alcuni gruppi etnici nazionali (armeni, ebrei) e manifestandosi come segni di una lesione infettiva e infiammatoria delle membrane sierose (peritoneo, pleura, pericardio).
La malattia può essere complicata dall'amiloidosi con lo sviluppo di insufficienza renale.
Febbre periodica (morbo di Reimann) al contrario di malattia periodica non accompagnato da poliserosite e amiloidosi. I principali segni clinici sono aumenti periodici della temperatura per diversi giorni, accompagnati da brividi, mialgie, transitori aumento della VES e un aumento dell'attività della fosfatasi alcalina.
La durata del periodo senza febbre varia da alcune settimane a diversi mesi e la durata totale degli episodi febbrili raggiunge diversi anni. Per ogni paziente, l'aumento della temperatura ha una sua periodicità rigorosa. La malattia, di regola, procede in modo stereotipato, senza cambiarne il carattere. Non si osservano complicazioni e trasformazioni in forme maligne. La febbre può essere fermata con farmaci antinfiammatori non steroidei, non è richiesta la nomina di glucocorticoidi.
Le neutropenie periodiche (cicliche) sono caratterizzate da una significativa diminuzione del numero di granulociti neutrofili nel sangue periferico, che si manifesta clinicamente con febbre e spesso con lesioni cutanee pustolose, stomatite e polmonite. Insieme alla granulocitopenia, aumenta il numero di monociti ed eosinofili. Nel midollo osseo durante la neutropenia, la maturazione dei neutrofili allo stadio dei promielociti viene interrotta e il numero di monociti aumenta. Ogni paziente ha il suo ritmo costante di ciclicità della neutropenia - da 2-3 settimane a 2-3 mesi, sebbene esistano anche forme senza una periodicità rigorosa. La malattia si trasmette con modalità autosomica recessiva.

Febbre indecifrabili

Tra i pazienti con GNL, ci sono pazienti in cui, nonostante un esame approfondito, non è possibile verificare la diagnosi. La frequenza delle febbri che non vengono decifrate dopo l'esame varia, secondo diverse fonti, dal 5 al 26% ed è apparentemente determinata da una serie di fattori (caratteristiche e natura della malattia, il livello di esame, l'adeguatezza e l'informatività del metodi utilizzati, ecc.). Si ritiene che circa il 90% di tutti i casi di GNL debba essere decifrabile. Secondo la catamnesi, in alcuni casi, la febbre scompare spontaneamente e non si ripresenta in futuro. È molto probabile che in tali situazioni si parli di varie malattie infettive e infiammatorie, che, per molte ragioni, non sono state verificate. È possibile che alcuni pazienti si siano ripresi spontaneamente da TBC.
Tale cura è meno probabile nei pazienti con tumori non riconosciuti o vasculite sistemica. Va ricordato che esistono le cosiddette febbri periodiche con un lungo periodo senza febbre.
In questo caso, una ricaduta della febbre può verificarsi dopo un lungo periodo di tempo ed è considerata dal medico come una nuova malattia. In alcuni casi, la diagnosi di febbri indecifrabili diventa possibile solo con l'osservazione a lungo termine dei pazienti, quando compaiono alcuni segni aggiuntivi. Pertanto, i pazienti con GNL indecifrabile sono soggetti a un'attenta osservazione dinamica. Se la causa della febbre non è chiara, allora questo deve riflettersi nelle cartelle cliniche. In tali situazioni, la diagnosi di GNL, paradossalmente, è più giustificata di diagnosi fabbricate artificialmente come polmonite, pielonefrite cronica e molte altre. Inoltre, nella sezione XVI dell'ICD della 9a revisione (sintomi, segni e condizioni designate in modo impreciso) c'è una voce "febbre da causa inspiegabile".

Algoritmo di ricerca diagnostica per GNL

In ogni caso specifico di GNL, dovrebbe essere sviluppato un algoritmo di ricerca diagnostica individuale che preveda un esame mirato utilizzando i metodi più informativi in questa situazione (vedi schema di ricerca diagnostica per GNL).
Per sviluppare un modo ottimale per decifrare la natura del GNL, è innanzitutto necessario isolare un ulteriore segno clinico e di laboratorio in ciascun paziente sulla base dell'esame iniziale e dei dati di uno studio di laboratorio (di routine) generalmente accettato. Quindi, insieme alla febbre, si possono osservare sindrome articolare, sierosite, anemia, linfoadenopatia e altri segni. In questo caso, la febbre può essere associata a uno o più dei suddetti sintomi. Allo stesso tempo, è importante essere in grado non solo di identificare, ma anche di interpretare correttamente ulteriori segni clinici e di laboratorio, alcuni dei quali possono essere fondamentali per decifrare la natura del GNL (soffio diastolico al punto U, agranulocitosi, ecc. .), mentre altri sono aspecifici e privi di valore diagnostico (tachicardia, cefalea, proteinuria).
L'identificazione di ulteriori segni clinici e di laboratorio in un paziente con GNL ci consente di restringere la gamma di malattie sospette e condurre una ricerca diagnostica mirata. La direzione della ricerca diagnostica è determinata dalla natura della presunta malattia o da un gruppo di malattie sindromico-simili, ad es. ipotesi diagnostica preliminare. Quest'ultimo permette di sostanziare gli studi diagnostici più informativi in questa situazione, confermando (o rifiutando) l'ipotesi preliminare. Pertanto, l'assunzione di LES richiede la determinazione del fattore antinucleare e degli anticorpi al DNA nel sangue, se si sospetta un'endocardite infettiva, viene eseguito prima di tutto uno studio ecocardiografico e, per confermare il presunto cancro al fegato primario, un esame del sangue per la presenza di specifici marcatori tumorali. Occorre adoperarsi per garantire che il paziente con GNL sia sottoposto non ad un esame totale, ma ad un esame selettivo secondo la situazione clinica. La sequenza di esecuzione dei vari studi è determinata dalla natura delle caratteristiche aggiuntive identificate, dal contenuto delle informazioni diagnostiche, dall'accessibilità, dal grado di invasività e dal rapporto costo-efficacia del metodo. Va notato che l'uso coerente di metodi con complessità, informatività e invasività "crescenti" non è sempre giustificato.
In alcune situazioni, anche nelle fasi iniziali dell'esame, i metodi invasivi, come la biopsia, possono essere i più informativi. linfonodo con linfoadenopatia poco chiara o laparoscopia con una combinazione di febbre con ascite. Questo approccio è più giustificato, poiché riduce il tempo dell'esame, evita studi non necessari su varie complicazioni iatrogene e alla fine risulta essere più economico. Il criterio principale per la scelta dell'una o dell'altra modalità di esame è la possibilità di ottenere la massima informazione diagnostica, anche se ciò richiede una metodica invasiva e costosa.

Schema approssimativo di ricerca diagnostica per GNL

A questo proposito, è opportuno ricordare la parabola del rapinatore, il quale, alla domanda sul perché rapina le banche, rispose con un certo smarrimento: «Perché c'è il denaro».
Nel processo di ricerca diagnostica del GNL, la corretta interpretazione dei dati dell'esame aggiuntivo non è meno importante, poiché un'errata interpretazione dei risultati ottenuti può, da un lato, portare a una diagnosi errata e, dall'altro, complicare ulteriormente il ricerca diagnostica. La fonte degli errori può essere, in particolare, l'errata interpretazione dei dati microbiologici degli esami del sangue (risultati falsi negativi in pazienti con sepsi, risultati falsi positivi in sua assenza), metodi di radiazioni e radioisotopi, esami del sangue immunologici (anticorpi contro alcuni agenti infettivi, marker tumorali) e altri metodi. Nell'interpretazione dei risultati ottenuti, è necessario tenere conto della sensibilità, specificità ed efficienza diagnostica del metodo.
Di particolare difficoltà nel decifrare la natura del GNL sono i casi di febbre isolata, quando l'esame di routine primario non riesce a identificare ulteriori segni clinici e di laboratorio che determinano la direzione della ricerca diagnostica. In tali situazioni, un'indagine aggiuntiva non è selettiva e mira a identificare alcune caratteristiche aggiuntive chiave per la successiva ricerca mirata. Secondo alcuni rapporti, la febbre in combinazione con altri segni si osserva più spesso nelle infezioni e la febbre isolata nei tumori e nelle malattie sistemiche.

Domande sul trattamento (trattare o non trattare?)

La questione dell'opportunità e della validità della prescrizione di un trattamento a pazienti con GNL prima della sua decodificazione non può essere risolta in modo univoco e dovrebbe essere considerata individualmente, a seconda della situazione specifica.
Nella maggior parte dei casi, quando la condizione è stabile, il trattamento deve essere sospeso. La più grande tentazione per un medico è quella di prescrivere una terapia antibiotica e, in assenza di un effetto e con la situazione che rimane poco chiara, gli ormoni glucocorticoidi. Spesso la scelta dell'uno o dell'altro gruppo di farmaci non ha una giustificazione strettamente clinica e viene effettuata empiricamente. Un simile approccio empirico al trattamento dovrebbe probabilmente essere considerato inaccettabile. Allo stesso tempo, in alcune situazioni, se non è possibile confermare un'ipotesi diagnostica preliminare, si può discutere la questione della prescrizione di un trattamento di prova come una delle modalità di "diagnosi ex juvantibus". Ciò vale principalmente per la terapia di prova con farmaci tubercolostatici. In altri casi, può essere giustificato prescrivere eparina per sospetta tromboflebite venosa profonda o embolia polmonare, antibiotici che si accumulano nel tessuto osseo (linocozamine, fluorochinoloni) con sospetta osteomielite. La nomina dei glucocorticoidi come terapia di prova richiede cure speciali (tubercolosi, malattie suppurative della cavità addominale!) E dovrebbe avere una sua logica. L'uso dei glucocorticoidi può essere giustificato nei casi in cui il loro effetto possa essere di valore diagnostico, ad esempio in caso di sospetta polimialgia reumatica, morbo di Still, tiroidite subacuta. Tuttavia, va ricordato che i glucocorticoidi possono ridurre o eliminare la febbre nei tumori linfoproliferativi.

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La febbre di eziologia sconosciuta si riferisce a casi clinici caratterizzati da un aumento persistente (più di tre settimane) della temperatura superiore a 38 ° C, che è il principale e persino l'unico sintomo. Le cause della malattia rimangono poco chiare, nonostante un esame approfondito. Per stabilire le cause della febbre di eziologia sconosciuta, è necessario un esame diagnostico più approfondito.

Cause e sintomi di febbre ad eziologia sconosciuta

Una febbre che dura meno di una settimana di solito accompagna varie infezioni. Una febbre che dura più di una settimana è spesso dovuta a qualche grave malattia. La febbre di origine sconosciuta nel 90% dei casi è causata da infezioni varie, lesioni sistemiche del tessuto connettivo e tumori maligni. La causa della febbre di eziologia sconosciuta potrebbe essere forma atipica malattia comune, spesso la causa dell'aumento della temperatura corporea rimane poco chiara. La febbre di origine sconosciuta può essere causata dalle seguenti condizioni.

Il principale (a volte l'unico) sintomo clinico della febbre di eziologia sconosciuta è un aumento della temperatura corporea. Per molto tempo, la febbre può manifestarsi con pochi sintomi o essere accompagnata da brividi, dolore cardiaco, sudorazione eccessiva, debolezza e soffocamento.

Trattamento della febbre di eziologia sconosciuta

Nel caso in cui le condizioni del paziente con febbre siano stabili, si raccomanda spesso di astenersi dal trattamento. A volte viene discussa la questione di eseguire un trattamento di prova per un paziente con febbre (se si sospetta la tubercolosi con farmaci tubercolostatici, se si sospetta tromboflebite con eparina, antibiotici se si sospetta osteomielite). L'uso degli ormoni glucocorticoidi come trattamento di prova è giustificato quando l'effetto del loro uso può aiutare la diagnosi (se si sospetta la polimialgia reumatica, la malattia di Still, la tiroidite subacuta).

Quando si trattano pazienti con febbre, è molto importante che gli specialisti abbiano informazioni sul possibile uso precoce dei farmaci. Nel 3-5% dei casi, la reazione ai farmaci può manifestarsi con un aumento della temperatura corporea. La febbre da farmaco potrebbe non manifestarsi immediatamente, ma dopo un certo periodo di tempo, di norma, dopo l'assunzione del medicinale. Potrebbe non essere diverso dalle altre febbri. Se c'è il sospetto di febbre da droga, è necessaria l'abolizione immediata di tale farmaco e l'osservazione del paziente. Se entro pochi giorni la febbre del paziente scompare, la causa è considerata chiarita, pur mantenendo una temperatura elevata (entro sette giorni dall'interruzione del farmaco), la natura medicinale della febbre non è confermata.

Esiste gruppi diversi farmaci che possono causare febbre da farmaci: antimicrobici; farmaci antinfiammatori; farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale; farmaci citotossici; alcuni farmaci cardiovascolari; farmaci usati nel trattamento del tratto gastrointestinale, ecc.

Quando l'eziologia della febbre non viene diagnosticata, ripetere presa di storia, screening di esami di laboratorio, esame obiettivo. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata a precedenti contatti sessuali, viaggi turistici e fattori endemici.

Ad alta temperatura corporea, aumentare la quantità di liquidi consumati. La terapia farmacologica è in corso. I farmaci di scelta sono prescritti a seconda della malattia di base. Se la causa alla base della malattia non è stabilita (nel 20% dei pazienti), possono essere prescritti antipiretici, altri inibitori della prostaglandina sintetasi (naprossene o indometacina), glucocorticoidi (di prova).

Febbre di origine sconosciuta - i sintomi principali:

Male alla testa
sbalzi d'umore
Debolezza
Mal di schiena lombare
Dolori articolari
Vertigini
Temperatura elevata
Nausea
cardiopalmo
Perdita di appetito
Vomito
Brividi
Mancanza d'aria
Mal di cuore
Dolore muscolare
Aumento della sudorazione
Pelle pallida
sete intensa
Sentendosi rotto
disturbo delle feci

Febbre di origine sconosciuta e sin. Il GNL è un caso clinico in cui la temperatura corporea elevata è la principale o l'unica segno clinico. Questo stato si dice quando i valori persistono per 3 settimane (nei bambini - più di 8 giorni) o più.

Possibili cause possono essere processi oncologici, patologie sistemiche ed ereditarie, sovradosaggio medicinali, .

Le manifestazioni cliniche sono spesso limitate a un aumento della temperatura fino a 38 gradi. Questa condizione può essere accompagnata da brividi, aumento della sudorazione, attacchi di asma e sensazioni dolorose diversa localizzazione.

L'oggetto della ricerca diagnostica è la causa principale, quindi il paziente è tenuto a sottoporsi a un'ampia gamma di procedure di laboratorio e strumentali. Sono necessarie misure diagnostiche primarie.

L'algoritmo terapeutico viene selezionato individualmente. Con una condizione stabile del paziente, il trattamento non è affatto richiesto. Nei casi più gravi, viene utilizzato un regime di prova, a seconda del presunto provocatore patologico.

Secondo la classificazione internazionale delle malattie della decima revisione, la febbre di origine sconosciuta ha un suo codice. Il codice ICD-10 è R50.

Cause della malattia

Una condizione febbrile che dura non più di 1 settimana indica un'infezione. Si presume che la febbre prolungata sia associata al decorso di qualsiasi patologia grave.

La febbre di origine sconosciuta nei bambini o negli adulti può essere il risultato di un sovradosaggio di farmaci:

agenti antimicrobici;
antibiotici;
sulfamidici;
nitrofurani;
farmaci antinfiammatori;
che sono prescritti per le malattie del tratto gastrointestinale;
farmaci cardiovascolari;
citostatici;
antistaminici;
preparati di iodio;
sostanze che agiscono sul SNC.

La natura medicinale non è confermata in quei casi in cui, entro 1 settimana dall'interruzione del farmaco, i valori di temperatura rimangono elevati.

Cause di febbre di origine sconosciuta

Classificazione

In base alla natura del decorso, la febbre di origine sconosciuta è:

classico - sullo sfondo di patologie note alla scienza;
nosocomiale - si verifica nelle persone che si trovano nel dipartimento terapia intensiva più di 2 giorni;
neutropenico: c'è una diminuzione del numero di neutrofili nel sangue;
Associato all'HIV.

In base al livello di aumento della temperatura nel GNL, accade:

subfebrile: varia da 37,2 a 37,9 gradi;
febbrile - è 38–38,9 gradi;
piretico - da 39 a 40,9;
iperpiretico - superiore a 41 gradi.

In base al tipo di variazione dei valori, si distinguono i seguenti tipi di ipertermia:

costante: le fluttuazioni giornaliere non superano 1 grado;
rilassante - la variabilità durante il giorno è di 1-2 gradi;
intermittente - c'è un'alternanza stato normale con patologico, la durata è di 1-3 giorni;
frenetico: ci sono bruschi salti negli indicatori di temperatura;
ondulato: gli indicatori del termometro diminuiscono gradualmente, dopodiché aumentano di nuovo;
perverso: gli indicatori sono più alti al mattino che alla sera;
sbagliato - non ha schemi.

La durata di una febbre di origine sconosciuta può essere:

acuto - dura non più di 15 giorni;
subacuto: l'intervallo va da 16 a 45 giorni;
cronico - più di 1,5 mesi.

I sintomi della malattia

Il principale, e in alcuni casi l'unico, sintomo di una febbre di origine sconosciuta è un aumento della temperatura corporea.

La particolarità di questa condizione è che la patologia per un periodo di tempo piuttosto lungo può procedere in modo completamente asintomatico o con sintomi cancellati.

Principali manifestazioni aggiuntive:

dolori muscolari e articolari;
vertigini;
sentirsi a corto di fiato;
aumento della frequenza cardiaca;
brividi;
aumento della sudorazione;
dolore al cuore, alla parte bassa della schiena o alla testa;
mancanza di appetito;
disturbo delle feci;
nausea e vomito;
debolezza e debolezza;
frequenti sbalzi d'umore;
forte sete;
sonnolenza;
pallore della pelle;
diminuzione delle prestazioni.

I segni esterni si verificano sia negli adulti che nei bambini. Tuttavia, nella seconda categoria di pazienti, la gravità dei sintomi concomitanti può essere molto più elevata.

Diagnostica

Diagnosi di febbre di origine sconosciuta

Per identificare la causa della febbre di origine sconosciuta, è necessario un esame completo dei pazienti. Prima dell'attuazione di studi di laboratorio e strumentali, sono necessarie misure diagnostiche primarie eseguite da un pneumologo.

Il primo passo per stabilire una diagnosi corretta include:

studio della storia medica - per la ricerca di malattie croniche;
raccolta e analisi della storia della vita;
un esame fisico approfondito del paziente;
ascoltare una persona con un fonendoscopio;
misurazione dei valori di temperatura;
un'indagine dettagliata del paziente per la prima volta in cui si verifica il sintomo principale e la gravità delle manifestazioni esterne concomitanti e dell'ipertermia.

Ricerca di laboratorio:

esami del sangue clinici e biochimici generali;
esame microscopico delle feci;
analisi generale delle urine;
coltura batterica di tutti i fluidi biologici umani;
test ormonali e immunologici;
batterioscopia;
reazioni sierologiche;
test PCR;
prova di Mantova;
Test per l'AIDS e.

Diagnostica strumentale febbre di origine sconosciuta comporta l'attuazione di tali procedure:

radiografia;
TC e risonanza magnetica;
scansione del sistema scheletrico;
ecografia;
ECG ed ecocardiografia;
colonscopia;
puntura e biopsia;
scintigrafia;
densitometria;
EFGDS;
MSCT.

Densitometria

Sono necessarie le consultazioni di specialisti di vari campi della medicina, ad esempio gastroenterologia, neurologia, ginecologia, pediatria, endocrinologia, ecc. A seconda del medico a cui si rivolge il paziente, possono essere prescritte procedure diagnostiche aggiuntive.

La diagnosi differenziale è suddivisa nei seguenti sottogruppi principali:

malattie infettive e virali;
oncologia;
Malattie autoimmuni;
disturbi sistemici;
altre patologie.

Trattamento della malattia

Quando le condizioni di una persona sono stabili, gli esperti raccomandano di astenersi dal trattare la febbre di origine sconosciuta nei bambini e negli adulti.

In tutte le altre situazioni viene eseguita una terapia di prova, la cui essenza differirà a seconda del presunto provocatore:

con la tubercolosi vengono prescritte sostanze antitubercolari;
le infezioni sono trattate con antibiotici;
le malattie virali vengono eliminate con l'aiuto di immunostimolanti;
processi autoimmuni - lettura diretta all'uso di glucocorticoidi;
per le malattie del tratto gastrointestinale, oltre ai medicinali, viene prescritta la terapia dietetica;
quando vengono rilevati tumori maligni Intervento chirurgico, chemioterapia e radioterapia.

Se si sospetta il GNL medicinale, i farmaci assunti dal paziente devono essere sospesi.

Quanto al trattamento rimedi popolari, deve essere concordato con il medico curante - in caso contrario, non si esclude la possibilità di aggravare il problema, aumenta il rischio di complicanze.

Prevenzione e prognosi

Per ridurre la probabilità di sviluppo condizione patologicaè necessario aderire a raccomandazioni preventive volte a prevenire l'insorgenza di un possibile provocatore della malattia.

Prevenzione:

mantenere uno stile di vita sano;
alimentazione completa ed equilibrata;
evitare l'influenza di situazioni stressanti;
prevenzione di qualsiasi lesione;
rafforzamento permanente del sistema immunitario;
assumere farmaci secondo le raccomandazioni del medico che li ha prescritti;
diagnosi precoce e trattamento completo di eventuali patologie;
controlli completi regolari istituto medico con una visita a tutti gli specialisti.

La febbre di origine sconosciuta ha una prognosi ambigua, che dipende dalla causa sottostante. La completa assenza di terapia è irta dello sviluppo di complicanze dell'una o dell'altra malattia sottostante, che spesso finisce con la morte.

Febbre di origine sconosciuta - sintomi e trattamento, foto e video

Cosa fare?

Se pensi di averlo Febbre di origine sconosciuta e sintomi caratteristici di questa malattia, allora i medici possono aiutarti: un pneumologo, un terapista, un pediatra.