Fibrillazione atriale dove fare l'operazione. Tempo trascorso in ospedale

Trattamento non farmacologico (chirurgico) delle aritmie

I farmaci ampiamente utilizzati per il trattamento e la prevenzione dell'aritmia cardiaca e dei disturbi della conduzione sono stati gradualmente sostituiti da altri metodi per influenzare le aritmie cardiache negli ultimi 20-30 anni. Perché sta succedendo? Il fatto è che tutti i buoni farmaci antiaritmici sono molto costosi e il trattamento deve essere necessariamente lungo, permanente, a volte per tutta la vita. L'annullamento del farmaco comporterà una recidiva dell'aritmia, ovvero l'effetto di tutti i farmaci antiaritmici è temporaneo. Inoltre, molti farmaci antiaritmici hanno un effetto proaritmico (sono in grado di provocare essi stessi disturbi del ritmo cardiaco). Pertanto, durante l'assunzione, è sempre necessario un rigoroso controllo medico. Alcune aritmie particolarmente pericolose per la vita non rispondono affatto al trattamento farmacologico.

Tutti questi fattori hanno contribuito all'emergere di nuovi e più efficaci approcci al trattamento delle aritmie cardiache. Attualmente sono stati proposti molti metodi di trattamento non farmacologico.

Questi includono:

1. Terapia dell'impulso elettrico

2. Stimolazione elettrica del cuore

- EKS costante

– Pacemaker temporaneo (transesofageo ed endocardico)

3. Defibrillatore cardioverter

4. Metodo di distruzione del catetere

5. Ulteriori metodi chirurgici di trattamento.

Terapia dell'impulso elettrico (EIT)

L'EIT consiste nell'applicazione di una scarica elettrica dosata al fine di eliminare le tachiaritmie e ripristinare il normale ritmo sinusale. L'applicazione di questo metodo si basa su un semplice principio: una scarica di corrente elettrica eccita contemporaneamente l'intero miocardio, sopprimendo temporaneamente l'attività di qualsiasi focus aritmogeno. Questo dà ancora una volta al nodo del seno l'opportunità di prendere il controllo del sistema di conduzione e ripristinare un normale ritmo cardiaco.

Per la stimolazione è sufficiente una scarica di entità molto piccola. È completamente innocuo per il corpo umano. L'impulso elettrico viene percepito come una leggera, breve sensazione di formicolio.

Sotto il nome di terapia elettropulsante (EIT) combinano:

1. La cardioversione elettrica utilizzata per eliminare le tachicardie parossistiche

2. Defibrillazione elettrica per fibrillazione ventricolare e flutter

L'EIT viene effettuato con l'aiuto di speciali defibrillatori, che possono condurre impulsi elettrici di corrente continua attraverso gli elettrodi.

Metodi per condurre l'EIT:

- Esterno, o transtoracico (dal latino "trans" - attraverso e "torace" - petto, cioè transtoracico) EIT è il metodo principale più comune. In questo caso, due elettrodi del defibrillatore si trovano sul torace (uno sopra l'area del cuore, l'altro sulla superficie anteriore il petto, o dietro tra le scapole).

Riso. 1 Terapia elettropulsiva esterna

- EIT interno (pericardico). In questo metodo, gli elettrodi vengono applicati direttamente al cuore, ad esempio durante un intervento chirurgico a torace aperto.

- L'EIT intracardiaca viene eseguita utilizzando uno speciale catetere multipolare, che viene inserito attraverso una vena nel cuore, più spesso nel ventricolo destro. Questo metodo è utilizzato nelle unità di terapia intensiva per le tachicardie ventricolari ripetute pericolose per la vita.

- L'EIT transesofagea viene eseguita come segue: un elettrodo viene inserito nell'esofago e posizionato a livello degli atri e l'altro si trova sulla superficie anteriore del torace nella regione del cuore. Questa tecnica viene utilizzata in pazienti con gravi tachiaritmie sopraventricolari, che non possono essere eliminate dalle scariche elettriche transtoraciche.

Tutti e quattro i metodi EIT differiscono tra loro non solo per il grado di avvicinamento degli elettrodi al cuore, ma anche per l'energia della scarica elettrica. Questa energia viene solitamente misurata in joule (J) o kilovolt (kV).

Quasi sempre, l'eliminazione delle tachiaritmie e il ripristino del ritmo sinusale avviene con un unico EIT.

Stimolazione elettrica (ECS)

L'ECS è ampiamente utilizzato per il trattamento e la prevenzione di varie aritmie e disturbi della conduzione. La stimolazione elettrica è un metodo in cui il ruolo di un pacemaker naturale (nodo sinusale) viene svolto da un pacemaker artificiale. Questo pacemaker genera impulsi elettrici di una certa forza e frequenza. Come pacemaker artificiale, vengono utilizzati dispositivi speciali: pacemaker. Ogni stimolatore è costituito da una fonte di alimentazione, un generatore di impulsi elettrici ed elettrodi, insieme a conduttori che collegano il dispositivo al cuore.

L'EKS può essere temporaneo e permanente e, a seconda del suo scopo, può essere preventivo, diagnostico e terapeutico.

Impianto di un defibrillatore cardioverter

Un defibrillatore cardioverter è un dispositivo utilizzato per il trattamento di aritmie potenzialmente letali come la fibrillazione ventricolare e la tachicardia ventricolare grave.

Il primo defibrillatore automatico è stato impiantato (o impiantato) in un paziente nel 1980.

Vedere la sezione pertinente per maggiori dettagli.

Metodo di distruzione del catetere

Questa è un'intera area del trattamento chirurgico dei disturbi del ritmo. Ciò include una serie di metodi in cui il focus dell'aritmia viene distrutto (cioè viene eseguita la sua distruzione) con l'aiuto di qualsiasi impatto fisico. Tali operazioni sono meno traumatiche, poiché non richiedono l'apertura del torace.

La distruzione del catetere può essere utilizzata per le tachiaritmie (ventricolari e sopraventricolari), la fibrillazione atriale, nonché in presenza di vie aggiuntive (sindrome di WPW).

Vedere la sezione pertinente per maggiori dettagli.

Ulteriori metodi di trattamento chirurgico dell'aritmia

Questi metodi includono una varietà di interventi chirurgici sul cuore. La determinazione dell'esatta posizione (mappatura) delle vie atriali e ventricolari mediante complessi sistemi elettrofisiologici ha permesso di eliminare vie aggiuntive che causano tachicardie. Interruzione chirurgica percorsi aggiuntivi sotto controllo elettrofisiologico sono eseguiti in pazienti con sindrome WPW (Wolf-Parkinson-White), con altri tipi di tachicardia sopraventricolare, nonché tachicardia ventricolare da malattia coronarica e altre cause.

Per riferimento storico, menzioneremo anche un tale metodo di trattamento per la fibrillazione atriale parossistica come la creazione di un "corridoio". L'operazione viene eseguita a cuore aperto. Il "corridoio" va dal nodo seno-atriale al nodo AV con una sorta di isolamento dell'atrio sinistro e della parete laterale dell'atrio destro. Come risultato di questa operazione, questi nodi sono collegati da una stretta striscia muscolare (ponte), lungo la quale l'impulso sinusale raggiunge il nodo AV. Pertanto, la possibilità di una normale propagazione dell'impulso rimane anche con lo sviluppo della fibrillazione atriale nelle restanti parti degli atri. Sfortunatamente, l'operazione è accompagnata da notevoli disturbi circolatori e dalla formazione di coaguli di sangue negli atri.

Un altro tipo di trattamento chirurgico per la fibrillazione atriale è chiamato "labirinto". In questo caso, il cardiochirurgo esegue incisioni multiple nell'atrio come un labirinto. Incisioni atriali multiple modificano la conduzione degli impulsi in questa parte del cuore e quindi migliorano l'emodinamica intracardiaca nei pazienti con fibrillazione atriale.

La chirurgia è spesso combinata con trattamento farmacologico, impianto di pacemaker o cardioverter per eliminare l'aritmia. Una varietà di metodi a disposizione dei medici consente di scegliere un trattamento individuale per ciascun paziente.

Va ricordato che quando operazioni chirurgiche sono possibili varie complicazioni. Finora, l'opinione degli esperti sul trattamento chirurgico è ambigua. Pertanto, i cardiologi dovrebbero condurre un'attenta selezione dei pazienti e indirizzare per la cardiochirurgia solo quei pazienti in cui l'aritmia rappresenta una vera minaccia per la vita e tutti gli altri metodi. impatto terapeutico si è rivelato inefficace.

Queste operazioni non vengono portate a questo momento alla perfezione e quindi non sono ampiamente utilizzati. Tuttavia, la prospettiva del trattamento chirurgico è molto "accattivante": eliminerà per sempre l'aritmia. La cardiochirurgia mondiale è in costante sviluppo e miglioramento e chissà, forse il futuro nel trattamento delle aritmie è nei cardiochirurghi.

Nel processo di familiarizzare con il nostro libro, hai letto ripetutamente nella sezione sulle cause di un particolare tipo di disturbo del ritmo che uno dei più comuni è malattia ischemica malattie cardiache (IHD) e, più specificamente, infarto del miocardio. Spesso, l'aritmia è l'unica manifestazione di questa grave malattia. Ecco perchè trattamento IHD, in quanto causa principale dell'aritmia, può dare un risultato positivo, cioè portare alla scomparsa di interruzioni, palpitazioni e disagio nel petto.

Il normale funzionamento del cuore è assicurato dal flusso di sangue attraverso i vasi, che sono chiamati arterie coronarie. Restringimento o blocco di uno dei arterie coronarie il flusso verso la zona miocardica, che è alimentata da questa arteria, si interrompe. Questa condizione è chiamata ischemia. Se è a breve termine e non provoca cambiamenti irreversibili nel miocardio, allora questo tipo di ischemia è chiamato angina pectoris. Con lo sviluppo di cambiamenti irreversibili nel cuore, si verifica un infarto del miocardio. Letteralmente, significa "morte del muscolo cardiaco". La causa più comune di restringimento del lume delle arterie è la formazione di placca aterosclerotica.

I disturbi del ritmo cardiaco si verificano in oltre il 90% delle persone che hanno avuto un infarto per la prima volta e queste aritmie si verificano più spesso durante il primo giorno. Sono responsabili di circa la metà dei decessi dopo infarto del miocardio. L'aritmia può portare all'arresto cardiaco a causa della fibrillazione ventricolare.

Se parliamo del trattamento chirurgico della malattia coronarica, allora ha più di settant'anni di storia. Nei primi anni '60 del secolo scorso, contrariamente agli anni precedenti, i cardiochirurghi iniziarono a sviluppare interventi chirurgici direttamente sulle arterie coronarie. Due fattori importanti hanno contribuito a questo:

1. Introduzione del metodo di arteriografia coronarica.

L'angiografia coronarica è un esame radiografico delle arterie coronarie con l'introduzione di un mezzo di contrasto attraverso un catetere. Questo metodo di ricerca permette di vedere la luce

l'arteria stessa

stabilire con precisione la localizzazione, la prevalenza e il grado del suo blocco (ostruzione).

Riso. 2 Coronarografia (“Nuova vita del cuore” di M. DeBakey p. 273 fig. 18.1).

La prima immagine mostra le arterie coronarie normali (1 - catetere), la seconda immagine mostra le arterie coronarie colpite.

2. Sviluppo e miglioramento di interventi chirurgici per ripristinare la normale circolazione sanguigna nell'arteria al di sotto del sito di ostruzione.

Per decidere l'operazione è necessario valutare la funzione del cuore: eseguire tutti gli esami necessari, compreso un test con attività fisica.

A seconda dei risultati di questi studi, può essere offerto un trattamento chirurgico. La lunghezza dell'area interessata della nave, la prevalenza di lesioni aterosclerotiche delle arterie, la funzione del ventricolo sinistro e le condizioni generali del paziente sono importanti per determinare le indicazioni per l'intervento chirurgico.

Non tutti i pazienti hanno bisogno di un intervento chirurgico e possono tollerarlo. Indubbiamente, in alcune forme della malattia, l'operazione non è utile o impossibile. Il trattamento chirurgico non è indicato per i pazienti che, oltre all'IHD, hanno malattia grave altri organi ( malattie gravi polmoni e reni, esaurimento, ecc.).

Se parliamo di età, di per sé non è una controindicazione all'intervento chirurgico. L'esperienza di molti cardiochirurghi dimostra che con un'adeguata selezione e una soddisfacente condizione generale dei pazienti, l'operazione può essere eseguita con successo anche all'età di 70-80 anni senza rischi significativi.

Pertanto, le indicazioni per la chirurgia sono influenzate da un'ampia varietà di fattori che richiedono una decisione competente del cardiologo e del cardiochirurgo. Di conseguenza, la decisione di eseguire l'operazione viene presa congiuntamente da medici e pazienti, dopo che il paziente è pienamente consapevole della sua malattia.

I primi interventi chirurgici alle coronarie sono stati l'endoarteriectomia e l'angioplastica con patch. Al momento, ci sono diversi importanti interventi chirurgici e usato per trattare le malattie occlusive (ristrette) delle arterie coronarie - endoarterectomia, chirurgia di bypass e angioplastica con palloncino.

L'endoarterectomia è un intervento chirurgico in cui un'arteria viene aperta e una placca aterosclerotica viene rimossa dalla sua parete e rimossa. L'incisione nella parete dell'arteria viene suturata direttamente o con un cerotto per prevenire il restringimento del vaso. L'endoarterectomia è la rimozione di una placca ateromatosa staccandola dalla parete dell'arteria.

Riso. 3 Endarterectomia (“Nuova vita del cuore” di M. DeBakey p. 280 fig. 18.5)

L'operazione inizia con una dissezione longitudinale dell'arteria all'interno di un'area sana al di sopra del sito di restringimento (occlusione) e prosegue l'incisione fino alla parete inalterata al di sotto dell'occlusione. Quindi si trova un punto da cui iniziare a staccare la placca dalla parete dell'arteria, rimuovendo la placca nello stesso modo in cui si rimuove la buccia di un'arancia. Successivamente, il foro nella parete dell'arteria viene chiuso con un cerotto autovenoso (dalla propria vena) o viene suturata l'estremità di uno shunt autovenoso.

La chirurgia di bypass è l'operazione di scelta per la maggior parte dei pazienti che richiedono un trattamento chirurgico. Questa operazione viene utilizzata per normalizzare il flusso sanguigno quando un innesto viene suturato al di sotto del restringimento dell'arteria coronaria. Viene eseguito in anestesia generale in bypass cardiopolmonare. Come trapianto per un intervento chirurgico di bypass coronarico, viene utilizzata più spesso un'autovena (più spesso una grande vena safena) prelevata dalla gamba. La sua rimozione non porta a disturbi circolatori, poiché ci sono molte altre vene sulla gamba che reintegrano la funzione delle vene rimosse.

Riso. 4 Bypass (autovenoso) bypass ("Nuova vita del cuore"

M. DeBakey Pag. 281 fig. 18.6)

La questione se la chirurgia di bypass coronarico prolunghi la vita dei pazienti è rimasta irrisolta per molto tempo. Ma ora sono stati ottenuti dati per rispondere affermativamente a questa domanda.

Angioplastica con palloncino

È impossibile non menzionare un metodo di trattamento così importante come l'angioplastica con palloncino. L'angioplastica è un intervento di chirurgia plastica su una nave. Il prefisso angio- deriva dalla parola greca “angios”, che significa “vaso”. Angioplastica - Restauro chirurgico parete vascolare, e l'angioplastica con cerotto è un intervento chirurgico in cui un cerotto viene cucito nell'incisione della parete dell'arteria per espandere il lume dell'arteria.

Durante l'angioplastica con palloncino, un catetere viene inserito nell'arteria coronaria per ripristinarne la pervietà. Alla fine di questo catetere c'è un piccolo palloncino usato per espandere il lume del vaso.

Riso. 5 Angioplastica con palloncino (“Nuova vita del cuore” di M. DeBakey p. 207 fig. 14.1)

Stent

In una piccola percentuale di pazienti operati è possibile il restringimento delle arterie coronarie. In questi casi, viene posizionato uno stent coronarico, una struttura di filo tubolare di acciaio inossidabile che si espande nel lume dell'arteria e rimane lì, rafforzando la parete del vaso.

Riso. 6 Impianto di uno stent coronarico ("Nuova vita del cuore"

M. DeBakey Pag. 209 fig. 14.2)

Nonostante una gamma abbastanza ampia di diversi metodi di trattamento chirurgico, i cardiochirurghi non si fermano qui, ma continuano a cercare nuovi approcci al trattamento per i pazienti con malattia coronarica.

Preparato dal libro "Disturbi del ritmo cardiaco"

Terapia chirurgica - Aritmie cardiache (2)

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Nonostante l'uso di farmaci antiaritmici tradizionali o non standard e stimolanti impiantabili, alcuni pazienti presentano ancora una tachicardia invalidante o pericolosa per la vita. Per il trattamento di tali pazienti sono stati sviluppati metodi chirurgici utilizzati in combinazione con l'EPS.

Come è noto, le connessioni elettriche atrioventricolari includono il normale sistema di conduzione (nodo AV - fascio di His, fibre di Purkinje) e vie aggiuntive. Questi composti possono essere un collegamento necessario nell'onda di eccitazione circolatoria nell'aritmia sopraventricolare, come la tachicardia reciproca ortodromica; oppure agiscono come conduttori passivi di impulsi atriali frequenti, come nel flutter atriale. La rottura meccanica di tale connessione interrompe l'aritmia (nel primo caso) o blocca la conduzione ai ventricoli (nel secondo caso). Se non ci sono vie atrioventricolari aggiuntive, il ritmo ventricolare diventa dipendente dall'attività di un pacemaker atrioventricolare o ventricolare o è guidato da un pacemaker impiantato. Per stabilire la localizzazione di tali percorsi, è necessaria la mappatura elettrofisiologica intraoperatoria. Durante l'esecuzione della mappatura endocardica con distruzione criochirurgica del sistema del fascio nodo AV-His, è stato possibile causare un blocco AV in 17 pazienti su 22 con tachicardia sopraventricolare disabilitante. La mappatura epicardica viene utilizzata per individuare le vie di conduzione AV accessorie. In uno studio recente, l'incisione chirurgica basata sulla mappatura dei dati ha eliminato le vie accessorie nell'80% dei pazienti con sindrome di Wolff-Parkinson-White. La mortalità al tavolo operatorio in entrambi gli studi era dello 0%.

Di solito si osserva una tachiaritmia ventricolare persistente con gravi danni alle arterie coronarie, spesso sullo sfondo di un infarto del miocardio e formazione di aneurismi. Il trattamento della tachicardia ventricolare ripetuta in tali pazienti viene effettuato con l'aiuto della rivascolarizzazione dell'arteria coronaria e dell'aneurismectomia. I primi lavori segnalati tassi elevati tasso di sopravvivenza (87%) quando si utilizzano questi metodi. Studi recenti hanno messo in dubbio queste statistiche; hanno un tasso del 50% di recidiva dell'aritmia. Nei pazienti sottoposti a rivascolarizzazione coronarica per tachiaritmia ventricolare viene eseguito uno studio elettrofisiologico sia prima che dopo l'intervento chirurgico; Il 40% di loro presenta tachicardia ventricolare spontanea o indotta da stimolazione dopo l'intervento chirurgico.

I moderni metodi di mappatura elettrofisiologica endocardica ed epicardica consentono di determinare le aree di attivazione precoce nella tachicardia ventricolare. Tali aree si trovano solitamente nella zona di confine endocardico della cicatrice miocardica e la loro escissione da parte di vari metodi chirurgici ferma la tachicardia e ne previene il ripetersi. Durante questa procedura, la recidiva delle tachiaritmie si verifica in meno del 30% dei casi. Questi risultati incoraggianti suggeriscono che la chirurgia su base elettrofisiologica è superiore alla rivascolarizzazione e all'aneurismectomia convenzionali nei pazienti con tachiaritmie ventricolari farmacologicamente refrattarie. Metodi simili sono ugualmente utilizzati con successo in pazienti con tachicardia non associata a malattia coronarica.

distruzione del catetere. Nonostante la bassa mortalità associata alla distruzione chirurgica del nodo atrioventricolare e delle vie atrioventricolari accessorie, la ricerca metodi alternativi meno costoso ed evitare potenziali complicazioni associate alla chirurgia a cuore aperto. Uno di questi metodi è la distruzione del catetere. Consiste in quanto segue: un catetere convenzionale per la stimolazione viene portato alla struttura di interesse (tenendo conto dei dati della mappatura elettrofisiologica endocardica) e viene applicata una corrente continua sincronizzata (shock elettrico). Diversi articoli riportano la distruzione riuscita del catetere nella regione del nodo atrioventricolare - fascio di His in pazienti con tachicardia sopraventricolare refrattaria. Bei risultati sono stati ottenuti anche in pazienti con vie AV accessorie, aritmia ectopica della giunzione AV e tachicardia ventricolare focale.

Previsione

Ci sono stati ripetuti tentativi di utilizzare i dati provenienti da studi elettrofisiologici invasivi per prevedere il decorso della malattia e la mortalità. Inizialmente, studi di questo tipo sono stati condotti su pazienti con disturbi della conduzione al fine di identificare i gruppi ad alto rischio di sviluppare un blocco cardiaco completo. Come notato sopra, nella maggior parte dei casi questi test non erano sufficientemente specifici. Si sono verificati anche tentativi di aumentare la specificità combinando l'EPS con la somministrazione di farmaci provocatori successo limitato nei pazienti con anomalie di conduzione e disfunzione del nodo senoatriale.

I dati di numerosi studi indicano un elevato valore prognostico dei test elettrofisiologici nei pazienti che hanno avuto un episodio di morte cardiaca improvvisa. La non causa di tachiaritmia ventricolare durante l'EPS indica una bassa probabilità ricorrenza aritmie nei mesi successivi. Allo stesso modo, l'incapacità di sopprimere la tachicardia indotta con metodi terapeutici o chirurgici è associata a un tasso del 90% di recidiva dell'aritmia. Due studi recenti mettono in dubbio questi dati. La capacità di confrontare i risultati di questi studi è limitata da differenze significative negli schemi di stimolazione utilizzati e nei criteri per valutare una reazione positiva. Utilizzando l'analisi di regressione, Swerdlow et al sono stati in grado di dimostrare che la risposta alla terapia antiaritmica durante l'EPS è un predittore indipendente di sopravvivenza nei pazienti con tachiaritmie ventricolari.

Recentemente, sono stati effettuati test elettrofisiologici per identificare i gruppi ad alto rischio morte improvvisa tra i sopravvissuti a un infarto miocardico. Sebbene tali test sembrino avere un valore predittivo, metodi meno invasivi e meno costosi, come la determinazione della frazione di eiezione ventricolare sinistra, sembrano essere altrettanto (se non di più) preziosi a questo riguardo. Sono iniziati i lavori per determinare la possibilità di utilizzo clinico dell'EPS in pazienti con una forma stabile di malattia coronarica e tachicardia ventricolare non sostenuta.

Metodologia

I primi studi elettrofisiologici consistevano nel registrare l'attività elettrica intracavitaria durante un ritmo spontaneo utilizzando elettrodi di stimolazione convenzionali. A metodi moderni vengono utilizzati elettrodi installati in diversi punti dell'endocardio per la stimolazione e la registrazione simultanee. Pertanto, vengono determinati vari parametri elettrofisiologici sia durante il ritmo spontaneo che durante la stimolazione. Con l'aiuto della stimolazione programmata, è possibile causare diversi disturbi del ritmo, la cui natura elettrofisiologica è determinata dal metodo della mappatura. È anche possibile valutare l'efficacia della terapia e profilattico nei pazienti con l'una o l'altra aritmia. Quando si esegue l'EPS, in ogni caso, si dovrebbe tenere conto della situazione specifica e delle caratteristiche delle condizioni del paziente al fine di ridurre al minimo il tempo speso, i fondi e il rischio di complicanze. Per fare ciò, il ricercatore deve essere esperto in tutti gli aspetti dell'elettrofisiologia e disporre di un attrezzato laboratorio di cateterizzazione.

Trattamento chirurgico delle aritmie cardiache

Gli ultimi due decenni, grazie all'introduzione di metodiche di ricerca elettrofisiologica intracardiaca, sono caratterizzati dallo studio dei meccanismi delle aritmie. Va notato che il primo intervento per aritmia pericolosa per la vita è stato eseguito nel 1968. Da allora è stata fatta molta strada, a seguito della quale, ormai, l'aritmia chirurgica è passata quasi completamente alla cardiologia interventistica. La conoscenza e la tecnologia moderne hanno permesso di fornire aiuto efficace pazienti con le aritmie cardiache più complesse, inclusa la presenza di diversi tipi di aritmie o aritmie associate a difetti cardiaci.

Possono derivare aritmie cardiache :

1) la formazione di impulsi;

2) conduzione di impulsi;

3) formazione e conduzione degli impulsi.

Allo stesso tempo si distinguono le aritmie tachiaritmiche e bradiaritmiche; tachicardia parossistica e non parossistica. Le aritmie emodinamicamente significative diventano con un polso superiore a 160 e inferiore a 40 battiti / min. Questo può portare a ischemia cerebrale e perdita di coscienza.

Ci sono molte cause per le aritmie. Si dividono in congeniti e acquisiti. Tra le aritmie acquisite, la maggior parte cause comuni sono aterosclerosi, infarto del miocardio, danni alle vie durante operazioni intracardiache, lesioni, assunzione di droghe e sostanze tossiche (fumo, alcol), ipertiroidismo, miocardite, anemia, shock, sindrome ipercinetica, ecc.

Il pacemaker nell'uomo è noto per essere il nodo del seno. Più avanti lungo il fascio e le gambe di Gis eccitazione nervosa trasmessa ai muscoli ventricolari. Con il blocco atrioventricolare (atrioventricolare), l'impulso rallenta a 20-40 battiti / min. Allo stesso tempo, le onde P e il complesso QRS vengono registrati sull'ECG a intervalli regolari, tuttavia, con le aritmie, non esiste alcuna relazione tra loro.

Il metodo principale per diagnosticare le aritmie è un ECG nelle solite 12 derivazioni con una velocità della carta di 50-25 mm/s. Attualmente, la registrazione dell'ECG per 12-24 ore o più su nastro magnetico viene sempre più utilizzata utilizzando uno speciale dispositivo portatile che il paziente porta con sé (monitoraggio Holter). Funzionalità moderne consentono di studiare l'elettrofisiologia del cuore mediante mappatura intracardiaca, che può identificare più accuratamente focolai topici di patologia per un impatto mirato su di essi durante l'operazione (la cosiddetta tecnica di navigazione dell'elettrofisiologia cardiaca).

I Violazione del ritmo cardiaco a seconda della localizzazione della fonte di aritmia

tachicardia sinusale

Negli adulti, quando il pacemaker è il nodo senoatriale, viene considerata una frequenza cardiaca a riposo superiore a 100 battiti/min. Durante la tachicardia sinusale, la frequenza cardiaca non supera i 160 battiti / min e solo durante lo sforzo fisico può raggiungere i 200 battiti / min. Sorgono condizioni per il funzionamento sfavorevole del cuore, il suo aumento del lavoro e l'ischemia.

Le cause della tachicardia sinusale sono infarto miocardico, miocardite, malattie infiammatorie di altre localizzazioni (polmonite, peritonite, ecc.), ipovolemia, uso di sostanze medicinali e tossiche (fumo, alcol), ipertiroidismo, anemia, shock, sindrome ipercinetica, psico -stress emotivo e altre cause.

quadro clinico.

Durante la tachicardia sinusale, i pazienti avvertono palpitazioni, costrizione toracica, affaticamento, mancanza di respiro. Di solito la tachicardia sinusale inizia spontaneamente e gradualmente termina spontaneamente. Sull'ECG, ogni complesso è preceduto da un'onda P e la durata dell'intervallo PP è inferiore a 0,6 s.

Trattamento della tachicardia sinusale mirato ad eliminare il fattore eziologico che lo ha causato. In assenza di malattie organiche croniche, i pazienti dovrebbero escludere caffè, tè forte, fumo, cibo piccante e alcol. Viene mostrato anche l'uso di sedativi, psicoterapia, tranquillanti.

La prognosi della tachicardia sinusale è associata alla malattia sottostante, alla sua gravità e alla dinamica di sviluppo.

Bradicardia sinusale

È caratterizzato da una frequenza del polso inferiore a 50 battiti/min. La bradicardia sinusale ha molte cause di sviluppo: trauma cranico, febbre tifoide, epatite virale, cardiomiopatia, mixedema, ittero, iperkaliemia, uremia, avvelenamento da funghi, tumori cerebrali, ecc.

quadro clinico.

Molto spesso, i pazienti non provano sensazioni soggettive, tuttavia, possono comparire un forte sviluppo di bradicardia, vertigini, debolezza, disagio al torace, mancanza di respiro e svenimento.

Sull'ECG con bradicardia sinusale, la durata dell'intervallo RR è superiore a 1 s, pur mantenendo la struttura dell'intero complesso. A volte c'è un prolungamento dell'intervallo P-Q. Con la bradicardia sinusale, può svilupparsi anche aritmia sinusale.

Nella maggior parte dei casi, questa patologia non provoca cambiamenti significativi nell'emodinamica, pertanto il trattamento, di regola, non è richiesto, ad eccezione dello sviluppo della sincope o della diminuzione della pressione sanguigna. È necessario trattare la malattia di base. La prognosi dipende anche dalla dinamica e dalla gravità della patologia sottostante.

aritmia sinusale

L'aritmia sinusale è una condizione in cui si forma un impulso nel nodo senoatriale con una frequenza che cambia periodicamente. Si ritiene che ciò possa essere dovuto allo spostamento del pacemaker all'interno delle sezioni prossimale e distale del nodo atrioventricolare. Molto spesso questo si osserva con il blocco atrioventricolare di II e III grado. A volte si sviluppa in connessione con le fasi della respirazione (aritmia respiratoria negli anziani e negli adolescenti).

quadro clinico.

L'aritmia sinusale il più delle volte non causa disagio, ad eccezione della sua combinazione con una forte bradicardia. Sull'ECG, la differenza negli intervalli RR è di 0,12 s o più. Con l'aritmia sinusale respiratoria, la prognosi è favorevole, non è richiesto un trattamento speciale. L'aritmia sinusale non respiratoria richiede il trattamento della malattia sottostante.

ritmo sopraventricolare migrante

È caratterizzato dal fatto che la sorgente degli impulsi è spostata all'interno del sistema di conduzione degli atri o dalla regione del nodo senoatriale al nodo atrioventricolare e viceversa.

Questo tipo di aritmia può verificarsi in persone sane a causa di cambiamenti nel tono dei nervi vaghi. La migrazione del ritmo sopraventricolare non è accompagnata da sensazioni spiacevoli. Clinicamente, questo tipo di aritmia non può essere distinto dall'aritmia sinusale. Sull'ECG con ritmo sopraventricolare migrante, sono presenti onde P di varie forme e vari intervalli P-R.

Non esiste un trattamento specifico per questo tipo di aritmia. Prescrivere farmaci che influenzano il decorso della malattia di base.

ritmo giunzionale

Il ritmo giunzionale è il ritmo della giunzione atrioventricolare in condizioni di soppressione dell'automatismo del nodo senoatriale. Con questa aritmia, gli impulsi vengono generati a una frequenza di 40-65 battiti / min. La diagnosi viene stabilita in presenza di tre o più impulsi della serie iodio.

Sull'ECG viene rilevata un'onda P negativa, che coincide con il complesso QRS o lo segue.

Il trattamento di questo tipo di aritmia di solito non viene eseguito.

Ritmo idioventricolare

È caratterizzato dal fatto che gli impulsi si verificano nei ventricoli (nelle gambe delle fibre His o Purkinje). Questo tipo di aritmia si osserva con il blocco atrioventricolare completo, quando gli impulsi atriali non raggiungono i ventricoli del cuore.

Il quadro clinico dell'aritmia è associato alla malattia sottostante e alla frequenza cardiaca. Con una diminuzione della frequenza cardiaca a 30-20 battiti / min, gli attacchi di Morgagni-Adams-Stokes possono svilupparsi con perdita di coscienza, improvvisi cambiamenti dell'emodinamica e insufficienza cardiaca.

L'ECG rivela un allargamento dei complessi ventricolari (oltre 0,12 s) con una frequenza inferiore a 50 battiti/min. Le onde P sono assenti o non sono associate al complesso QRS.

Il trattamento mira ad aumentare il ritmo (più spesso l'impianto di un pacemaker temporaneo o permanente - un pacemaker (Fig. 1).

La prognosi dipende dalla progressione della malattia sottostante.

Fig. 1. pacemaker EKS-552.

II Aritmie dovute a una violazione della sequenza degli impulsi

Extrasistolia

È caratterizzato dalla comparsa di un impulso (o impulsi) di natura ectopica, che porta (loro) a una violazione della sequenza di contrazioni del cuore. Estrasistola possono essere prematuri (che guidano l'impulso solito) o «spuntando» quando i centri del 2o e 3o ordine sono attivati ​​in condizioni di oppressione del battito cardiaco principale.

Questo tipo di aritmia si verifica più spesso, mentre la frequenza cardiaca aumenta. Il monitoraggio quotidiano Holter può rilevare l'extrasistole nel 70% degli uomini di età compresa tra 35 e 59 anni e nel 20-30% degli uomini in età più giovane. Nella maggior parte delle osservazioni cliniche, l'extrasistole non porta a disturbi circolatori. Le sue cause sono la comparsa di un focolaio di eccitazione al di fuori del nodo del seno.

Quadro clinico.

Nella maggior parte delle osservazioni, l'extrasistole non provoca sensazioni soggettive spiacevoli e viene rilevata più spesso per caso durante le visite mediche. A volte i pazienti rivelano (per un breve periodo) disagio al torace, sensazione di shock, arresto cardiaco, pulsazioni eccessive al torace, all'epigastrio, al collo o alla testa. Alla palpazione del polso o all'auscultazione, viene determinata un'ulteriore spinta o contrazione del cuore.

Una caratteristica dell'ECG è l'aspetto prematuro del complesso. A seconda del focus ectopico dell'extrasistole, possono essere sopraventricolari o ventricolari (differiscono in forme diverse).

Trattamento delle extrasistoli in assenza di disagio non è richiesto. Con la comparsa di un disagio prolungato, così come con la malattia coronarica, esiste un alto rischio di morte improvvisa a causa della fibrillazione ventricolare. Le misure terapeutiche necessarie includono la fornitura modalità corretta mucchio e riposo, educazione fisica e psicoterapia, divieto di fumare, bere alcolici e caffè, eliminazione di flatulenza, costipazione, eccesso di cibo, cura delle malattie croniche. trattamento farmacologico.

Tachicardia parossistica

È caratterizzato da un inizio improvviso e da una cessazione improvvisa di un attacco di aumento della frequenza cardiaca (più di 100 battiti/min, a volte fino a 220 battiti/min). A seconda della posizione del focus ectopico, possono essere sopraventricolari e ventricolari.

Il quadro clinico di questo tipo di aritmia dipende dal tipo di focus ectopico e dalla frequenza cardiaca.

Nella maggior parte dei pazienti si verifica un attacco di parossismo senza precursori. L'inizio dei suoi pazienti descrive come un'improvvisa spinta al petto. Allo stesso tempo, il benessere peggiora. Gli attacchi sono generalmente di breve durata, manifestati da palpitazioni, mancanza di respiro, vertigini, provocano angina pectoris. Dopo un attacco, i pazienti si sentono debolezza generale, aumento della sudorazione, tinnito, tremore, a volte nausea e voglia di urinare.

L'esame rivela un piccolo polso frequente, un ritmo cardiaco pendolare (i toni cardiaci I e II si fondono). La dimensione del cuore praticamente non cambia. Le vene del collo spesso si gonfiano e pulsano in modo sincrono con le arterie. La pressione sanguigna può aumentare, ma con un attacco prolungato diminuisce. Si sviluppa insufficienza cardiaca.

Sull'ECG, a seconda del tipo di tachicardia parossistica, esistono diversi tipi di complessi. Quindi, possono apparire i seguenti cambiamenti: a volte l'onda P scompare o diventa negativa, si allunga Complesso PQ, si verificano complessi ventricolari aberranti.

Il trattamento comprende due fasi :

- trattamento di un attacco di tachicardia parossistica metodi conservativi finalizzato a migliorare l'effetto vagale, nonché farmaci farmacologici, terapia dell'impulso elettrico;

- prevenzione degli attacchi ricorrenti (sedativi, psicofarmaci, trattamento della malattia sottostante).

3. Ritmo ventricolare accelerato - una forma rara di disturbi del ritmo sopraventricolare, caratterizzata dal suo aumento, interrotto da impulsi sinusali. È causato da un'accelerazione del ritmo della giunzione atrioventricolare, nonché da un'accelerazione frequenza atriale. Più spesso questa forma di disturbo del ritmo si verifica nei bambini. Per molto tempo, questa aritmia è asintomatica. A volte i pazienti lamentano palpitazioni. Il polso in questi pazienti è aritmico, frequente.

L'ECG mostra un'onda P retrograda negativa che si verifica dopo il complesso PQRST.

Il trattamento di tali pazienti viene effettuato con farmaci antiaritmici.

flutter atriale

Si associa alla presenza di contrazioni atriali frequenti e regolari (220-250 battiti/min).

I meccanismi di sviluppo del flutter atriale sono simili allo sviluppo della tachicardia parossistica. Ciò conferma il fatto della possibile transizione da un tipo di aritmia a un altro.

quadro clinico.

Il flutter atriale può verificarsi sotto forma di parossismi, ma può anche esserlo forma permanente. Le manifestazioni del flutter atriale sono simili al quadro clinico della tachicardia parossistica e dipendono dalla natura del danno miocardico. I segni dell'ECG di questo tipo di aritmia sono onde F, che formano una curva ondulata (a dente di sega). La larghezza e la forma dei complessi ventricolari di solito non vengono modificate.

I principi del trattamento del flutter atriale sono simili al trattamento della tachicardia parossistica. Insieme al trattamento farmacologico viene utilizzato il trattamento elettropulse (attraverso un elettrodo iniettato per via endovenosa nell'atrio destro), che in quasi il 100% dei casi clinici ha effetto curativo. La prognosi è relativamente favorevole. Sono noti casi di flutter atriale che durano fino a 20 anni. Tuttavia, il tromboembolismo può svilupparsi durante gli attacchi.

Fibrillazione atriale

È caratterizzato dalla comparsa di impulsi atriali irregolari frequenti (più di 350 battiti / min). La sistole atriale è sostituita dalla contrazione non coordinata delle fibre muscolari. I ventricoli del cuore si contraggono contemporaneamente in modo aritmico. I meccanismi elettrofisiologici per lo sviluppo della fibrillazione atriale sono la comparsa negli atri di molti focolai di eccitazione, generando impulsi. Questo porta a contrazioni non coordinate delle fibre muscolari.

I fattori predisponenti per lo sviluppo di questo tipo di aritmia sono l'ipokaliemia, l'eccessivo allungamento dell'atrio sinistro, l'ipossia, l'aumento del tono vagale. Spesso provoca lo sviluppo di aritmie, sovraccarico fisico o emotivo, abuso di alcol, fumo, assunzione di caffè, malattia coronarica, ipotiroidismo, difetti cardiaci, miocardiopatia, insufficienza cardiaca.

Quadro clinico della malattia dipende dalla gravità dei disturbi emodinamici, che a sua volta è dovuto al tipo di aritmia e alla natura della malattia cardiaca. La fibrillazione atriale è di forma tachilica, normo e bradisistolica. Molto spesso procede secondo il tipo di forma tachisistolica. Le sensazioni soggettive con esso sono le stesse con altri tipi di tachicardia parossistica (palpitazioni, mancanza di respiro, affaticamento).

Sull'ECG si registra l'assenza di onde P e la presenza di onde di piccola ampiezza; irregolarità dei complessi gastrici di configurazione normale o alterata; blocco concomitante delle gambe del fascio di His, blocco atrioventricolare a volte completo (fenomeno di Frederick). Con il fenomeno di Federico si ha una lenta attività dei ventricoli del cuore dovuta al fatto che una delle gambe del fascio di suoi diventa pacemaker.

Il trattamento della fibrillazione atriale parossistica comprende l'arresto di un attacco di tachicardia, l'eliminazione (se possibile) delle cause che lo hanno causato e la prevenzione delle ricadute. Per questo, fai domanda preparati farmacologici, stimolazione elettrica dell'atrio destro, trattamento della malattia sottostante.

Se l'aritmia dura più di 2 settimane, è considerata permanente, poiché il ritmo sinusale viene ripristinato molto raramente. Questa forma di fibrillazione atriale indica l'assenza patologia organica cuori e i pazienti conservano a lungo la loro capacità di lavorare. Al contrario, con grave insufficienza cardiaca e aumento delle dimensioni del cuore, la prognosi è sfavorevole.

La sindrome da bradi-tachicardia è caratterizzata da periodi alternati di tachicardia e bradicardia. Molto spesso, questo è associato a fibrosi e cardiosclerosi del miocardio atriale nell'IHD, dopo la miocardite e anche nelle cardiomiopatie.

I pazienti avvertono palpitazioni, accompagnate da vertigini e svenimento. Sull'ECG si registrano bradicardia sinusale, blocco senoatriale, extrasistoli, tachicardia parossistica fino alla fibrillazione ventricolare. Il trattamento medico è inefficace. Viene mostrata l'operazione d'impianto di un pacemaker permanente.

Ce ne sono altri di più forme rare disturbi della conduzione dei ventricoli del cuore - tachicardia ventricolare parossistica, ritmo idioventricolare accelerato, flutter e fibrillazione dei ventricoli e loro asistolia. Spesso il loro sviluppo è di natura urgente e richiede l'adozione di misure diagnostiche e terapeutiche rapide nel reparto di terapia intensiva con la fornitura di pervietà delle vie aeree, respirazione artificiale, massaggio cardiaco esterno, defibrillazione o stimolazione elettrica di emergenza del cuore e correzione di altri cambiamenti che si sono verificati.

Nella prevenzione e nel trattamento di questo tipo di aritmie, recentemente hanno iniziato ad essere sempre più utilizzati i defibrillatori-cardioverter impiantabili. Ultime generazioni di questi dispositivi hanno non solo un dispositivo antitachicardico, ma anche il rilevamento di forme sopraventricolari di tachiaritmie, inclusa la fibrillazione atriale. Ciò evita la morte improvvisa nel 98% dei pazienti entro 2 anni e nel 92% dei pazienti entro 5 anni.

III Violazione della conduzione degli impulsi (blocco)

Blocchi senoatriali

Sono caratterizzati da un rallentamento nella conduzione degli impulsi o dalla loro perdita dal nodo senoatriale agli atri.

In questo caso, gli attacchi di bradicardia si verificano con una frequenza, solitamente 2 volte inferiore al normale.

I pazienti durante un attacco di aritmia avvertono le vertigini, potrebbero esserci svenimento.

All'ECG c'è una perdita dell'onda P, che è preceduta da un graduale accorciamento degli intervalli RR. Durante le pause, è possibile la comparsa di impulsi o ritmi "scoppiettanti". Viene mostrato l'uso di una speciale mappatura intracardiaca.

Il trattamento è solitamente chirurgico: impianto di pacemaker artificiali.

Arresto atriale

L'arresto atriale è una condizione in cui vi è una cessazione persistente delle contrazioni atriali. Questa condizione si verifica nei pazienti con cardiopatia organica, negli stadi terminali, con cardiomiopatia e intossicazione.

Le manifestazioni cliniche dipendono dalla patologia sottostante. A volte vengono rilevati bradicardia e svenimento.

L'ECG rivela l'assenza di un'onda P, nonché una risposta alla stimolazione elettrica intracardiaca, attraverso l'atrio destro. In questo caso, le strutture sottostanti diventano fonte di impulsi (connessione atrioventricolare o gambe del fascio di His).

Trattamento della malattia di base. Quando il ritmo rallenta, viene indicato l'impianto di un pacemaker. La prognosi della malattia dipende dalla dinamica della patologia sottostante.

Blocco atrioventricolare

È una violazione della conduzione dell'eccitazione dagli atri ai ventricoli. Il blocco è caratterizzato da un rallentamento o dalla completa cessazione della conduzione degli impulsi.

A seconda della gravità, ci sono tre gradi di blocco :

Il I grado è caratterizzato da un allungamento del tempo di conduzione degli impulsi. Sull'ECG, l'intervallo P-Q viene allungato. Il trattamento di questo tipo di blocco è conservativo;

L'II grado di blocco è caratterizzato dal fatto che parte degli impulsi non viene condotta ai ventricoli. L'ECG mostra un graduale aumento degli intervalli P-Q. Il complesso ventricolare può essere normale o dilatato. A volte possono esserci 2 complessi ventricolari per 3 onde P, a volte ogni 2° complesso ventricolare cade. Il trattamento è conservativo e, con un basso effetto, è indicato l'impianto di un pacemaker artificiale;

Il terzo grado di blocco è caratterizzato dal fatto che non viene ulteriormente eseguito un singolo impulso dall'atrio. L'ECG mostra la completa indipendenza dei complessi atriali e ventricolari in frequenza. Il quadro clinico dipende dal grado di bradicardia. Con una forte diminuzione del ritmo, i pazienti notano palpitazioni e interruzioni nel lavoro del cuore, fatica, vertigini e perdita di coscienza. Il trattamento è indicato con una significativa diminuzione della frequenza cardiaca (inferiore a 40 battiti/min). Lettura assoluta all'impianto di un pacemaker sono gli attacchi di Morgagni-Adams-Stokes (periodi di asistolia con perdita di coscienza). Il trattamento medico è indicato in presenza di controindicazioni alla chirurgia.

Blocco delle gambe del fascio di His

A volte osservato nella malattia coronarica, acquisita e difetti di nascita, cardiofibrosi, cuore polmonare acuto o cronico. Il blocco può essere completo o incompleto, transitorio o permanente. Allo stesso tempo, c'è un allargamento del complesso ventricolare per più di 0,1 s. La diagnosi si basa sull'ECG, sul monitoraggio Holter o sulla mappatura cardiaca.

All'ECG, il blocco completo è caratterizzato da un allargamento del complesso ventricolare, la sua scissione nelle derivazioni del torace destro, un'onda S profonda e ampia, uno spostamento verso il basso del segmento ST con un'onda T negativa nelle derivazioni del torace destro.

La presenza del blocco delle gambe del fascio di His non richiede un trattamento speciale, ma dovrebbe essere presa in considerazione quando si prescrivono farmaci che inibiscono la conduzione dell'eccitazione (ad esempio novocainamide o aymalin).

Sindrome di eccitazione prematura dei ventricoli del cuore

È caratterizzato dal fatto che l'impulso passa a uno o entrambi i ventricoli più velocemente che in condizioni normali.

Morfologicamente, ciò è dovuto alla presenza di percorsi cardiaci aggiuntivi situati al di fuori del nodo atrioventricolare. Insieme all'eccitazione prematura dei ventricoli, c'è un'eccitazione retrograda degli atri del cuore.

L'eccitazione prematura dei ventricoli può procedere secondo il tipo di fenomeno Wolff-Narkinson-White. Con questo fenomeno, in una certa parte dei ventricoli, l'eccitazione inizia prima del normale. La tachicardia si verifica (a volte fino a 200-300 battiti / min o più) con un'immagine tipica dell'ECG: l'intervallo P-Q è inferiore a 0,12 s, la comparsa di un'onda delta, che riflette l'attività di un ventricolo prematuramente eccitato e l'espansione dell'intervallo Q-P è superiore a 0,1 s).

Esistono 3 tipi di percorsi accessori :

- via atrioventricolare (via destra e sinistra del Kent);

- via atrionodale (fascio di James);

- via nodoventricolare (fascio di Machaim).

Il fenomeno dell'eccitazione prematura può manifestarsi a qualsiasi età e si registra nello 0,1-0,15% della popolazione adulta, sebbene si ritenga che ulteriori percorsi siano congeniti. Spesso è combinato con malattia coronarica, difetti reumatici, miocardite, ecc.

L'ECG ha un complesso QRS deformato (onde delta) e un accorciato Intervallo PR. A volte vengono registrati complessi di tachicardia parossistica sopraventricolare. meno spesso - flutter e fibrillazione atriale.

Clinicamente, i pazienti potrebbero non notare nulla. A volte durante un attacco, i pazienti avvertono un battito cardiaco; la gittata cardiaca è significativamente ridotta, l'ipotensione arteriosa si sviluppa con ischemia del cervello, del cuore, dei reni.

Il trattamento di questo tipo di aritmia è necessario solo quando si verificano attacchi di tachicardia. Allo stesso tempo, vengono mostrati sia i preparati farmacologici che il trattamento chirurgico sotto forma di distruzione di percorsi aggiuntivi con mappatura preliminare del cuore.

Negli ultimi anni le possibilità di trattamento chirurgico delle aritmie cardiache di varia origine si sono notevolmente ampliate. Fondamentalmente sono apparse nuove tecnologie che hanno notevolmente aumentato la gamma effetti terapeutici soprattutto nei pazienti gravi. Questi includono chirurgia mini-invasiva, robotica, terapia molecolare e genica per lo scompenso cardiaco, metodi ibridi di cardiochirurgia endovascolare e convenzionale, metodi di imaging tridimensionale preoperatorio e intraoperatorio, nonché folgorazione transcatetere endoscopica del nodo atrioventricolare per creare una trasversa completa blocco seguito da pacemaker permanente; effetti ultrasonici, laser e radiofrequenza sul focus dell'aritmia, nonché il miglioramento del trattamento chirurgico tradizionale delle aritmie cardiache, come la stimolazione, e gli interventi a cielo aperto sul cuore.

Elettrocardiostimolazione.

Studio dei meccanismi di sviluppo vari tipi le aritmie e il miglioramento dei metodi di ricerca hanno permesso di sviluppare metodi terapeutici fondamentalmente nuovi, tra i quali va segnalata la creazione e l'uso clinico di diversi modelli di pacemaker (ECS).

I moderni EKS hanno ampie opportunità per la modulazione degli impulsi in ampiezza, frequenza e forma. Sono realizzati con moderni materiali biocompatibili e hanno un alto grado di affidabilità. La programmazione del pacemaker viene eseguita prima dell'intervento chirurgico. A volte è necessario riprogrammare il dispositivo impiantato nel paziente. La durata dell'operazione è breve (entro 1 ora). È anche meno traumatico. Dato Intervento chirurgico effettuato in quasi tutte le regioni della Russia. Alcuni modelli EKS possono adattarsi al regime di esercizio del paziente, altri sono sincronizzati con gli impulsi atriali. Ad oggi sono stati sviluppati defibrillatori cardioverter impiantabili che consentono un trattamento adeguato delle aritmie ventricolari, soprattutto post-infartuate.

La tecnica dell'operazione di stimolazione è la seguente: un elettrodo contenente una lega conduttiva viene inserito attraverso la vena succlavia nell'atrio destro fino a quando non entra in contatto con l'endocardio. L'estremità esterna dell'elettrodo è collegata al pacemaker (EX) - "pacemaker". In un'altra opzione, l'elettrodo è fissato (avvitato a forma di cavatappi o suturato) al miocardio: questa è la cosiddetta stimolazione miocardica.

Durante la stimolazione temporanea, il dispositivo viene fissato alla spalla, meno spesso alla cintura del paziente. Con una stimolazione costante, il pacemaker viene impiantato sotto il muscolo piccolo pettorale (o sotto la pelle) nella regione succlavia o (meno frequentemente) sull'addome nella regione epigastrica. La fonte di alimentazione dell'EX è un elemento chimico (batteria). Periodicamente (dopo 8-15 anni) la EX viene modificata.

Le complicazioni della stimolazione elettrica cardiaca sono la suppurazione della ferita chirurgica, l'ematoma della zona dell'intervento chirurgico, il guasto del sistema di elettrodi, il generatore di impulsi (esaurimento della fonte di alimentazione, rottura dell'elettrodo, sua miscelazione), fibrosi dell'endocardio o del miocardio a cui il l'elettrodo è stato fissato, l'influenza di impulsi elettrici esterni, i muscoli di stimolazione di altre zone, la perforazione della vena cava, dell'atrio o del setto interatriale, ecc.

Terapia operatoria.

Il primo intervento chirurgico per un'aritmia pericolosa per la vita è stato eseguito nel 1968. Da allora, c'è stato un enorme salto nella comprensione, nella tecnica e nei risultati del trattamento chirurgico di questa patologia. Nel 1986, un gruppo di cardiochirurghi (Yu. Yu. Bredikis, L.A. Bokeria e altri) ha ricevuto il Premio di Stato per lo sviluppo di nuovi metodi di trattamento chirurgico delle aritmie cardiache complesse, tra cui la più comune sindrome da sovraeccitazione ventricolare, nota come sindrome di Wolff. sindrome -Parkinson-White.

L'accesso al cuore avviene mediante sternotomia o toracotomia trasversale bilaterale. L'operazione viene eseguita in condizioni di ipotermia con il supporto dell'AIC. Per identificare la posizione dei fasci nervosi, viene utilizzata la mappatura elettrofisiologica intraoperatoria: gli elettrodi vengono applicati sulla superficie del cuore, con l'aiuto del quale viene eseguita simultaneamente la stimolazione elettrica e viene registrata la reazione del cuore a un impulso elettrico. Quindi vengono rivelati i luoghi della prima "svolta" del potenziale di eccitazione negli atri o nei ventricoli. Questi luoghi sono interessati nei seguenti modi:

- eliminazione di un raggio adduttore aggiuntivo attraversandolo:

a) chirurgicamente:

b) criodistruzione;

e) distruzione ultrasonica;

- la distruzione del fascio di His (ad esempio con un laser) per fermare la tachicardia (cioè il trasferimento a un blocco completo) richiede l'impianto simultaneo di un pacemaker seguito da stimolazione.

Così, nella chirurgia dell'aritmia cardiaca degli ultimi anni, è stato chiaramente individuato un afflusso di nuove tecnologie, soprattutto minimamente invasive, che hanno migliorato significativamente i risultati e hanno permesso di combattere efficacemente per la vita di pazienti precedentemente incurabili.

Non sempre i pazienti con diagnosi di fibrillazione atriale ottengono il recupero con l'aiuto di terapia farmacologica. Nel caso della sua bassa efficienza, ai pazienti viene prescritto un intervento chirurgico. Esistono diversi tipi di operazioni per la fibrillazione atriale, che aiutano a migliorare le condizioni di una persona.

Il trattamento chirurgico utilizzato in caso di fibrillazione atriale viene effettuato con vari metodi, come l'ablazione con radiofrequenza, l'impianto di pacemaker e il "labirinto"

La chirurgia moderna offre diversi tipi di operazioni che risolvono un problema come la fibrillazione cardiaca. Queste procedure sono prescritte esclusivamente a pazienti che non sono interessati da metodi terapeutici conservativi.

Impianto di pacemaker

La fibrillazione atriale viene trattata impiantando un pacemaker. Dopo l'operazione, il paziente avverte un significativo miglioramento delle sue condizioni. Questo effetto persiste per un lungo periodo di tempo. In futuro potrebbe essere necessario sostituire il dispositivo installato.

Il corpo del pacemaker è installato sotto il tessuto adiposo sottocutaneo nella zona del torace. Con l'aiuto di elettrodi speciali, il dispositivo interagisce con il miocardio e gli fa emettere il ritmo corretto.

Questo tipo di intervento per la fibrillazione atriale è controindicato in tali condizioni:

1. Malattie infettive di natura acuta.
2. Esacerbazione di patologie croniche.
3. Malattia mentale che non consente al medico di contattare adeguatamente il paziente.

Queste controindicazioni sono generalmente temporanee. Non appena il paziente riesce a sbarazzarsi di loro, il medico potrà nominarlo il giorno dell'operazione.

Per l'impianto di un pacemaker nella fibrillazione atriale, non dovrebbero esserci controindicazioni per i segni vitali.

Prima dell'intervento chirurgico, il paziente deve sottoporsi a una serie di procedure preparatorie. A senza fallire deve essere eseguito un ECG e deve essere eseguito il monitoraggio della pressione arteriosa nelle 24 ore. Non meno significativi sono: l'ecocardiografia, gli esami del sangue e delle urine.

Inoltre, è richiesto un esame da parte di medici di varie specializzazioni, che può escludere la presenza di evidenti controindicazioni per l'operazione nel prossimo futuro.

L'intervento chirurgico si compone di diverse fasi successive:

1. In primo luogo, il paziente viene portato in sala operatoria. Qui gli viene somministrata l'anestesia locale dell'area richiesta.
2. Ora il chirurgo esegue una piccola incisione cutanea sotto la clavicola sinistra. La vena succlavia è tagliata. Successivamente, vengono introdotti un conduttore e un elettrodo. Il movimento di questo elemento può essere monitorato utilizzando i raggi X.
3. La punta dell'elettrodo entra nella cavità dell'atrio destro. Il medico trova il luogo di maggior successo in cui sono state osservate le modalità richieste di stimolazione miocardica.
4. Dopo aver trovato un posto adatto, l'elettrodo viene installato e fissato.
5. Non appena questa fase è completata, il chirurgo procede alla sutura della cassa in titanio alla cavità muscolo toracico Dal lato sinistro.

Al termine dell'operazione, la ferita risultante viene suturata e viene applicata una benda sterile.

La chirurgia, il cui scopo è installare un pacemaker, dura in media circa 2-3 ore. In questo caso, il paziente non avverte alcun particolare disagio. Al termine del trattamento radicale, il dispositivo software viene regolato.

Alcuni giorni dopo l'operazione, il paziente deve essere in ospedale in modo che il medico possa monitorare le sue condizioni. In assenza di deviazioni, può continuare a sottoporsi a riabilitazione a casa.

Il costo finale dell'impianto del pacemaker dipende da diversi fattori. In media da tenere procedura medica una persona deve pagare da 100 a 200 mila rubli.

Ablazione con radiofrequenza del nodo AV

Non bere o mangiare 4 ore prima dell'operazione programmata

Le malattie cardiache possono portare a gravi complicazioni. La chirurgia per la fibrillazione atriale aiuta a prevenirne lo sviluppo. Spesso, con tale diagnosi, viene prescritta l'ablazione con radiofrequenza del nodo AV. Durante il trattamento viene eseguita la stimolazione del ventricolo destro.

Questo metodo terapia radicaleè uno dei più efficaci nella fibrillazione atriale.

L'ablazione con radiofrequenza non è indicata per tutti i pazienti che soffrono di fibrillazione atriale. Questa opzione di trattamento è assolutamente controindicata per le persone che hanno coaguli di sangue nella cavità cardiaca. Anche la chirurgia non è raccomandata per le donne in gravidanza, poiché la procedura può danneggiare la salute del feto.

Il successo di un intervento chirurgico dipende direttamente dalla correttezza della preparazione per esso. Alcuni giorni prima del trattamento, è necessario interrompere l'assunzione di farmaci. Non dovresti bere o mangiare 4 ore prima dell'operazione programmata.

La procedura viene eseguita in anestesia generale o locale. L'essenza dell'operazione è condurre sottili cateteri-elettrodi attraverso grandi vasi. Allo stesso tempo, viene eseguita l'osservazione fluoroscopica di ogni azione del medico.

Durante l'operazione, un catetere medico viene posizionato nella cavità cardiaca. Alla sua estremità viene applicata una corrente ad alta frequenza, che ha un effetto distruttivo sul substrato aritmogeno.

Al termine dell'operazione, il chirurgo esegue un riesame dell'organo e del sistema, il cui lavoro è disturbato dall'aritmia. Se i sintomi della malattia persistono, il medico esegue alcune altre esposizioni a radiofrequenza. In media, questa procedura richiede da 30 minuti a 4 ore.

L'ablazione con radiofrequenza con fibrillazione atriale costa al paziente per un importo di 30 mila rubli.

Ablazione con catetere

L'ablazione con catetere è di gran lunga la tecnica più efficace, oltre il 90% dei pazienti con varie forme di aritmia cessa di sentire attacchi di disturbi del ritmo dopo la distruzione di focolai patologici

L'ablazione con radiofrequenza, che prevede il metodo di trattamento del catetere, aiuta a rimuovere il focus della malattia distruggendolo. L'intervento chirurgico del tipo di RFA con fibrillazione atriale viene effettuato con la partecipazione di cateteri speciali. Il costo di tale operazione sarà indicato di seguito.

Per distruggere la fonte di fibrillazione atriale, diverse varianti impatto. Di norma, viene utilizzato un metodo per distruggere i tessuti influenzandoli con ultrasuoni o laser. Anche l'energia elettrica ad alta frequenza è efficace per tale violazione.

L'opzione di ablazione con catetere è vietata per i pazienti con le seguenti controindicazioni:

1. Crisi ipertensiva.
2. Malattie dei polmoni.
3. Alta temperatura corporea.
4. Scarsa coagulazione del sangue.
5. Insufficienza renale.

Prima di iniziare il trattamento, il paziente deve sottoporsi a un esame diagnostico completo, grazie al quale è possibile identificare le controindicazioni esistenti per l'intervento chirurgico. È obbligatorio fare esami del sangue e delle urine, controllare la frequenza cardiaca e lo stato attuale del cuore. Inoltre, è necessario un esame del nucleo per la resistenza allo stress.

Prima dell'operazione, al paziente viene somministrato un sedativo. Aiuta a rilassarsi completamente e dimenticare le preoccupazioni. Dopo aver eseguito l'anestesia locale. Viene eseguito nel luogo in cui verrà eseguita la puntura della pelle.

Il costo del trattamento con questo metodo dipende dal grado di complessità dell'intervento chirurgico. I prezzi per la procedura nelle cliniche partono da 19.800 rubli.

Metodo "Labirinto"

Prima dell'intervento chirurgico, il paziente deve sottoporsi a una serie di procedure preparatorie obbligatorie per le controindicazioni

L'operazione, denominata "Labirinto", è la più popolare ed efficace per la fibrillazione atriale. Con il suo aiuto, è possibile eliminare i fattori che portano allo sviluppo della malattia.

Esistono diversi tipi di operazione "Labirinto". Ogni nuova versione della procedura risolve i problemi sorti dopo il completamento della versione precedente del trattamento.

Il metodo "Labirinto" prevede l'escissione della vena polmonare e della parete, che appartiene all'atrio sinistro. Grazie alle tante piccole incisioni si creano dei passaggi speciali che non consentono il ritorno dell'impulso elettrico.

Come accennato in precedenza, il funzionamento del tipo "Labirinto" ha subito molte modifiche durante la sua esistenza. Grazie alla sua modifica, è stato possibile risolvere il problema del rilevamento della disfunzione del nodo senoatriale e del ritardo della conduzione intraatriale.

La terza opzione di trattamento combina tutti i vantaggi delle versioni precedenti. Inoltre, è abbastanza semplice da eseguire.

Le procedure aritmiche, inclusa la cauterizzazione dell'area problematica, sono indicate per i pazienti che presentano i seguenti processi patologici:

• Fibrillazione atriale, in cui non ci sono patologie strutturali del cuore.
• L'inefficacia della terapia farmacologica.
• Violazione del ritmo della forma sintomatica.
• Mancanza di risultati dopo l'ablazione percutanea.

Va ricordato che questo tipo di operazione ha una serie di controindicazioni. Non è adatto a pazienti con le seguenti condizioni:

1. Aumento improvviso delle dimensioni dell'atrio sinistro.
2. Forma polmonare di ipertensione.
3. Insufficienza epatica o renale.
4. Uscita ventricolare sinistra bassa.

Tenere anche conto delle controindicazioni generali indicate prima dell'intervento chirurgico al cuore.

Prima di andare all'operazione, il paziente deve essere esaminato per controindicazioni. Resa richiesta test di laboratorio e condurre misure diagnostiche strumentali.

Durante la nomina di questo tipo di intervento per interrompere la terapia atriale, il medico può sollevare la questione della necessità di sostituire la terapia a base di anticoagulanti. Anche poco prima trattamento radicale il paziente dovrebbe rifiutarsi di assumere agenti antipiastrinici se sono usati da lui.

I pazienti con fibrillazione atriale a cui è stato consigliato il metodo di trattamento Labyrinth sono interessati al costo di questo tipo di intervento chirurgico. prezzo medio questa procedura è limitata a 500 mila rubli.

Specialisti qualificati che lavorano in cliniche pubbliche e private aiutano i pazienti a liberarsi dei sintomi della fibrillazione atriale. Dopo un esame completo e tentativi di trattare la malattia con altri metodi più conservativi, il medico offrirà al paziente un metodo radicale. Perché tutto abbia successo, il paziente deve avere fiducia nella professionalità del suo medico.

Quando si sceglie un medico e una clinica, prima di tutto è necessario prestare attenzione alle recensioni su uno specialista e un'istituzione medica. Dovresti assicurarti che un particolare medico abbia una licenza per eseguire tali operazioni. Anche l'esperienza del chirurgo e la percentuale di interventi riusciti sono di notevole importanza.

Non dovresti iscriverti a un'operazione in una clinica che offre prezzi minimi per le operazioni.

È meglio scegliere un istituto medico con un listino prezzi medio e una buona reputazione. Di norma, in tali luoghi, i servizi medici sono forniti con competenza e in conformità con i requisiti dell'OMS.

L'aritmia è una malattia pericolosa. Il trattamento con i farmaci non sempre funziona su di esso: la più comune delle sue forme è la fibrillazione atriale. Il trattamento con farmaci aiuta nella lotta contro di esso solo nella metà dei casi.

Oggi ci sono diverse alternative trattamento farmacologico, dalle erbe e rimedi omeopatici alle operazioni per congelare o cauterizzare il cuore per eliminare la fonte dell'instabilità cardiaca.

La cauterizzazione è considerata un metodo efficace e abbastanza innocuo. Tuttavia, molti pazienti hanno paura di accettare l'operazione, avendo poca idea di cosa sia. Capiremo le caratteristiche dell'operazione, scopriremo dove effettuarla e quanto sia efficace.

Tipi di malattie che possono essere trattate

Esistono diversi tipi di aritmia, ognuno di essi ha le sue caratteristiche e metodi specifici di trattamento.

Molto spesso, la cauterizzazione è prescritta per la fibrillazione atriale, sebbene in altri tipi di malattia la nomina di tale operazione non sia rara.

La fibrillazione atriale, o fibrillazione atriale, è una malattia che consiste in contrazioni atriali non coordinate con i ventricoli. Si esprime in sensazioni dolorose dietro lo sterno, una sensazione di oppressione nella zona del torace e altri sintomi. La fibrillazione atriale provoca disturbi del flusso sanguigno che possono causare coaguli di sangue e, di conseguenza, ictus e infarti.

- emergenti focolai aggiuntivi di impulsi elettrici, che causano contrazioni atriali. Ai pazienti con fibrillazione atriale, come con altri tipi di aritmie, vengono prima prescritti farmaci che dovrebbero sopprimere l'attività dei fuochi di eccitazione, ma tale trattamento funziona in circa la metà dei casi.

Pertanto, ai pazienti che non sono stati aiutati dall'assunzione di farmaci viene prescritta un'operazione per cauterizzare le aree di eccitazione.

Operazione

L'operazione per il trattamento dell'aritmia con cauterizzazione viene eseguita in anestesia locale, quindi è completamente indolore e priva degli svantaggi delle operazioni in anestesia generale. Esistono diversi metodi per distruggere i fuochi di eccitazione:

• Congelamento. In questo caso, una piccola quantità di azoto liquido viene fornita attraverso il catetere.
• Bruciato. Condotto da onde radio ad alta frequenza.

Dopo la cauterizzazione, il tessuto cardiaco è sfregiato e le contrazioni extra si fermano. caratteristica principale tale operazione - danno estremamente lieve. Per inserire il catetere viene praticata una piccola puntura, solitamente nella coscia dove si trovano più convenientemente le grandi arterie. Il catetere colpisce l'area del cuore che è la fonte di contrazioni indesiderate.

La preparazione per l'operazione di cauterizzazione inizia con il paziente sottoposto a un elettrocardiogramma. Inoltre, il paziente deve superare una serie di test in modo che i medici possano scegliere il farmaco per alleviare il dolore, scegliere il dosaggio corretto e monitorare le condizioni del paziente durante l'operazione.

Durante l'operazione, al paziente viene prima somministrato un anestetico locale. Quindi, dopo che l'anestesia inizia a fare effetto, il medico esegue una puntura di una grande arteria, meno spesso una vena, inserisce molto lentamente e con attenzione un catetere nella puntura fino a raggiungere il cuore.

Con l'aiuto di un elettrodo, il tessuto cardiaco nei fuochi di eccitazione viene cauterizzato. Dopo che l'ustione su di loro è guarita, si forma una cicatrice e questo posto non può più emettere impulsi inutili.

Dopo l'operazione, il paziente deve trascorrere diversi giorni sotto la supervisione dei medici. Una benda stretta viene applicata sul sito della puntura e un impacco freddo viene applicato per un po'. Al termine della degenza, generalmente dopo tre giorni, il paziente può essere dimesso e tornare a casa.

Di norma, da qualche tempo prova disagio nell'area della puntura. Inoltre, la prima volta dopo l'intervento chirurgico, dovresti evitare lo stress e attività fisica.

Questo metodo è praticamente privo di complicazioni e il tasso di successo delle operazioni è superiore al 90%.

Dopo il trattamento non ci sono cicatrici o punti di sutura, ad eccezione di piccoli punti nell'area della puntura. Questo è uno dei più modi efficaci trattamento dell'aritmia, ma si ricorre solo nei casi più difficili, se altri trattamenti non aiutano.

Il costo di tali operazioni

Le operazioni di cauterizzazione cardiaca vengono eseguite in Russia, ma molti preferiscono essere curati all'estero. Le cliniche più popolari per questo sono la Germania e Israele. Usano le attrezzature più moderne e i medici hanno una vasta esperienza nello svolgimento di tali operazioni.

In Germania, senza tener conto dei voli e dell'alloggio, dovrai spendere circa 2-3mila dollari per la diagnostica e circa 25mila dollari per un'operazione. Tra le cliniche che effettuano la cauterizzazione cardiaca ci sono il St. Helena Hospital di Essen, il St. Joseph Hospital di Bochum e clinica privata Professore di cardiologia Nixdorf a Düsseldorf.

In Israele, la diagnosi e il trattamento sono in qualche modo più economici, di solito dal 30 al 50 per cento. Cioè, il trattamento nelle cliniche israeliane può ammontare fino a 20mila dollari.

Il trattamento dell'aritmia con cauterizzazione sarà più economico, non solo per il costo dell'operazione, ma anche per un volo più economico (se necessario)

A mosca

Nelle cliniche di Mosca, il costo di un'operazione di cauterizzazione è:

L'operazione può essere eseguita nelle seguenti cliniche:

Nome della clinica	Indirizzo	Livello dei prezzi rispetto agli indicatori generali
Centro di Endochirurgia e Litotrissia	Autostrada Entuziastov, 62	Alto
KB MGMU loro. Sechenov	st. B. Pirogovskaya, 6, edificio 1	medio
NII SP im. N.V. Sklifosovsky	Piazza Bolshaya Sukharevskaya, 3	Basso
GVKG loro. Accademico N.N. Burdenko	Piazza dell'Ospedale, 3	Molto basso
Ospedale di Volin	st. Starovolynskaja, 10	Basso
Ufficio centrale di progettazione n. 2 delle ferrovie russe	st. Budayskaya, 2	Molto basso
FSCC FMBA	Viale delle noci, 28	Basso
Istituto di Chirurgia	st. Bolshaya Serpukhovskaya, 27	Basso
GKB im. SP Bottino	2° Botkinsky pr-d, 5	Alto
Centro statale di ricerca per la medicina preventiva	Corsia Petroverigsky, 10	Basso

A San Pietroburgo

Nelle cliniche di San Pietroburgo, il costo di un'operazione di cauterizzazione è:

• Con tachicardia atriale - da 20 a 137 mila rubli.
• Con tachicardia ventricolare - da 27 a 180 mila rubli.
• Per altre malattie - da 30 a 290 mila rubli.

Va notato che anche la cauterizzazione del tessuto cardiaco è gratuita. Per fare ciò, è necessario fare la fila e attendere un invito all'operazione.

Viene effettuato nella città in cui risiede il paziente, se dispone degli ospedali o delle cliniche appropriate. In altri casi, il paziente può provare a contattare la grande città più vicina, dove sono disponibili attrezzature e specialisti adeguati.

Vantaggi e svantaggi

Il trattamento delle aritmie mediante cauterizzazione dei tessuti cardiaci presenta i seguenti vantaggi:

Come svantaggio dell'operazione di cauterizzazione, si può solo notare che l'operazione a volte deve essere eseguita in due fasi, se ci sono molte aree che necessitano di cauterizzazione, poiché è impossibile trattare una vasta area del cuore alla volta.

Indicazioni e controindicazioni

Nonostante tutti i vantaggi della cauterizzazione, questo è un intervento chirurgico, il che significa che potrebbe avere controindicazioni. La cauterizzazione del tessuto cardiaco è indicata nei seguenti casi:

1. Pesante.
2. Aritmie di altro tipo, se il trattamento farmacologico non funziona.
3. Aritmie in pazienti sottoposti a chirurgia della valvola cardiaca.

La decisione sulla nomina di un'operazione può essere presa solo dal medico curante e solo dopo che il paziente ha superato tutti i test necessari.

In questo caso, è necessario tenere conto della gravità della malattia, del rischio per il paziente e di molti altri fattori.

Nonostante il fatto che l'operazione sia abbastanza semplice e innocua, ci sono controindicazioni alla cauterizzazione del tessuto cardiaco. L'elenco delle controindicazioni per la cauterizzazione del cuore è il seguente:

In alcuni casi, l'intervento chirurgico può essere prescritto dopo che il paziente è stato trattato, in alcuni casi l'intervento chirurgico diventa impossibile.

In ogni caso, l'operazione è prescritta solo quando il rischio di cauterizzazione non supera il possibile beneficio.

Attualmente sono termini equivalenti. Hanno cause, manifestazioni cliniche e cambiamenti simili sull'elettrocardiogramma. Spesso possono trasformarsi l'uno nell'altro. La fibrillazione atriale è intesa come un disturbo del ritmo cardiaco in cui gli atri e i ventricoli si contraggono nella propria modalità e non in sequenza, quindi la frequenza di contrazione degli atri e dei ventricoli è diversa.

I fattori predisponenti all'insorgenza della fibrillazione atriale sono:, cardiopatie strutturali, sovrappeso, malattie renali croniche, disfunzioni tiroidee.

Negli ultimi 30 anni sono stati sviluppati diversi tipi di trattamento chirurgico.

Isolamento chirurgico dell'atrio sinistro,
- procedura "corridoio",
- operazione "labirinto" - un metodo di ablazione chirurgica.

La più efficace tra queste è stata l'operazione al labirinto, eseguita per la prima volta nel 1987 dal cardiochirurgo J. Cox a St. Louis.

Per diversi anni, questa operazione ha subito tre modifiche: Maze-1, Maze-2 e Maze-3. Labirinto -1 è stato modificato a causa del fatto che dopo la sua implementazione sono state rilevate disfunzione del nodo sinusale e ritardo della conduzione intra-atriale. Maze-2 è stato abbandonato a causa dell'estrema complessità della procedura. E nel 1992, J. Cox ha sviluppato una terza opzione (Maze-3), che combinava tutti i vantaggi delle opzioni precedenti ed era facile da implementare. Va notato che questa operazione è combinata ed è attualmente il "gold standard" per la correzione della malattia della valvola mitrale in combinazione con la fibrillazione atriale. Nella sua forma pura, il "labirinto" (il metodo di ablazione chirurgica) viene eseguito molto raramente a causa dell'elevato trauma.

Per comprendere l'essenza dell'operazione "labirinto", è necessario comprendere la causa della fibrillazione atriale.

Il cuore umano è costituito da quattro camere, l'atrio sinistro e destro e i ventricoli sinistro e destro. Normalmente, l'impulso nervoso dovrebbe andare dal nodo del seno situato nella parete dell'atrio destro al nodo atrioventricolare nel setto interatriale. In questo caso, gli atri e i ventricoli del cuore si contraggono correttamente. Con la fibrillazione atriale, il corso corretto dell'impulso viene interrotto. Una parte degli impulsi, come dovrebbe essere, va al nodo atrioventricolare e una parte ritorna al nodo del seno e provoca una straordinaria contrazione degli atri.

L'essenza dell'operazione "labirinto" è la distruzione dei percorsi responsabili dell'insorgenza e del mantenimento dell'aritmia. Ciò si ottiene mediante una "incisione e sutura" chirurgica (linee rette blu nel diagramma) attraverso gli atri, mediante escissione parete posteriore l'atrio sinistro insieme alle vene polmonari e l'applicazione di molteplici piccole incisioni nell'atrio destro e sinistro, formando il cosiddetto "labirinto", che non permette all'impulso nervoso di risalire e provoca una straordinaria contrazione dell'atrio. In poche parole, l'impulso che vuole tornare al nodo del seno si basa su tagli microscopici nel cuore e svanisce. Di conseguenza, l'impulso va dove dovrebbe normalmente andare, cioè al nodo atrioventricolare, che porta alla contrazione dei ventricoli del cuore e contribuisce alla corretta contrazione del cuore.

schema

La tecnica del labirinto non ha trovato ampia applicazione clinica a causa dei lunghi tempi di bypass cardiopolmonare, clampaggio aortico, alto rischio di sanguinamento, mancanza di esperienza in questa tecnica. Pertanto, una serie di modifiche di questa operazione sono state proposte utilizzando vari metodi fisici di ablazione delle pareti degli atri, in sostituzione del bisturi: radiofrequenza, radiofrequenza di irrigazione, ultrasuoni, criogenica, esposizione a laser e microonde.

Indicazioni per la chirurgia

Le indicazioni per l'operazione "labirinto" sono:

Fibrillazione atriale senza cardiopatia strutturale, ma con una storia di ictus tromboembolico, coaguli di sangue nell'atrio sinistro;
Forma parossistica di fibrillazione atriale;
Inefficacia della terapia antiaritmica farmacologica;
La dimensione dell'atrio sinistro è superiore a 150 ml;
Forma sintomatica di disturbo del ritmo;
Procedura di ablazione con catetere percutanea non riuscita.

Controindicazioni

Controindicazioni all'operazione "labirinto" sono:

Atrio sinistro nettamente allargato.
Un alto valore dell'indice cardiotoracico, con una bassa ampiezza delle onde ƒ sull'ECG nelle derivazioni V1.
Ipertensione polmonare.
Renale e insufficienza epatica.
fazione bassa eiezione ventricolare sinistra (meno del 30%).
Forma cronica a lungo termine di FA nella storia, tk. in questo caso, il ripristino del ritmo sinusale dopo l'intervento chirurgico non è praticamente osservato.
Controindicazioni generali prima della cardiochirurgia. Dipendono dalla cardiopatia sottostante e sono valutate dal cardiochirurgo caso per caso.

Preparazione all'intervento chirurgico da parte del paziente

Prima dell'operazione, il paziente deve eseguire una serie di esami nella clinica del luogo di residenza:

Visita da parte del medico curante
Ricerca di laboratorio(esami del sangue clinici e biochimici, analisi delle urine)
Elettrocardiogramma a 12 derivazioni (ECG)
L'ecocardioscopia è necessaria per valutare i cambiamenti strutturali e funzionali del cuore (stato delle valvole, muscolo cardiaco, pericardio, diametro arteria polmonare, pressione nell'arteria polmonare, complicanze meccaniche di infarto del miocardio, tumori cardiaci, ecc.);
Radiografia del torace in 4 proiezioni;
Angiografia coronarica per valutare la pervietà delle arterie che forniscono sangue al muscolo cardiaco;
Il cateterismo cardiaco può essere necessario per determinare la pressione nelle camere del cuore, eseguendo l'ecocardioscopia transesofagea.

Una domanda molto importante prima del trattamento chirurgico è sostituire la terapia anticoagulante, se necessario, alla vigilia del ricovero, gli agenti antipiastrinici vengono annullati se il paziente li riceve.

Il ricovero viene effettuato nel reparto di cardiochirurgia di una clinica multidisciplinare.

Il giorno prima dell'operazione, il paziente viene consultato da un anestesista. Chiarisce altezza, peso, presenza di malattie croniche, allergie a farmaci esegue un esame del paziente. In serata, il paziente annulla la cena. Prima di andare a letto, possono solo bere. La mattina prima dell'operazione, la colazione viene annullata e non puoi nemmeno berla. La premedicazione è in corso.

Operazione attraverso gli occhi del paziente

In sala operatoria, l'anestesista introduce il paziente, dopo la somministrazione di farmaci, è possibile un leggero capogiro a breve termine, è possibile una sensazione di brividi o può provocare un po' di febbre. In caso contrario, il paziente si addormenta impercettibilmente e si sveglia già nel reparto di terapia intensiva (reparto). L'operazione viene eseguita in anestesia generale, quindi il paziente non sente nulla.

L'operazione "Labyrinth" è un intervento chirurgico combinato, ad es. viene eseguito durante un'altra operazione al cuore (ad esempio CABG, per la correzione di difetti cardiaci), quindi non è possibile specificare l'ora esatta della procedura, è diversa in ogni caso, a seconda della natura dell'operazione. In media, la durata va dalle 2 alle 4 ore. In ogni caso, al paziente sembra che duri qualche secondo.

Tempo trascorso in ospedale

In assenza di complicanze, il paziente è ricoverato in terapia intensiva (reparto) per 24-48 ore, seguite dal trasferimento in reparto generale. La durata media del ricovero è di 14-21 giorni.

Previsione

La prognosi è favorevole. Secondo varie stime, dall'88% al 98% dei casi, il ritmo sinusale viene ripristinato. Circa il 2% dei pazienti necessita dell'uso postoperatorio di farmaci antiaritmici. L'esito letale secondo vari autori varia dall'1% al 16%, in media circa il 7,5%. Nella prognosi a lungo termine, lo studio ha rivelato due complicazioni principali:

Lo sviluppo di una disfunzione del nodo del seno, che ha richiesto l'impianto di un pacemaker o, nei casi più lievi, la limitazione dell'attività fisica dei pazienti.
Disfunzione postoperatoria dell'atrio sinistro.

Riabilitazione dopo l'intervento chirurgico

Dovrebbe essere chiaro che tutti gli interventi di cardiochirurgia sono piuttosto seri e dopo la dimissione dall'ospedale, i pazienti devono seguire alcune raccomandazioni, di cui il medico curante dovrebbe parlare:

Assumere solo i medicinali prescritti dal medico quando si lascia l'ospedale. Quello che hai preso prima potrebbe essere dannoso dopo che il ritmo è stato corretto prontamente. Non annullare o aggiungere farmaci da soli, non ridurre o aumentare la dose di farmaci.

Se si hanno sintomi "allarmanti" (vertigini, mancanza di respiro, tosse secca, gonfiore, sensazione di "interruzioni" nel lavoro del cuore, dolore toracico, temperatura), consultare immediatamente un medico. Solo lui sarà in grado di correggere correttamente il trattamento per te.

Raccomandazioni nutrizionali. Mangiare cibi sani: limitare i grassi di origine animale, mangiare pollame, pesce, preferibilmente di mare, ma non più di 2 volte a settimana, verdure fresche frutta, verdura, frutti di mare; rifiuto dei cibi fritti, dare la preferenza ai cibi in umido e al vapore, se necessario, limitare il sale a 1 g al giorno. È anche necessario seguire un piano alimentare per esserlo colazione completa, pranzo e cena. Una dieta scorretta e il sovrappeso possono essere un fattore di rischio per la ricaduta della malattia.

Stile di vita. In generale, non cambia. Sonno, procedure igieniche, cibo, camminate aria fresca Tutto ciò contribuisce alla guarigione. All'inizio è necessario alternare periodi di attività fisica e di riposo. Ad esempio, dopo un pasto o una breve passeggiata, è necessario dedicare del tempo al riposo. Dopo circa 1-2 mesi, i pazienti possono tornare al lavoro, guidare un'auto, qualunque cosa abbiano fatto prima dell'operazione. Naturalmente, dovrebbe essere chiaro che l'attività fisica pesante è controindicata. Se il lavoro precedente è stato associato a un intenso sforzo fisico, molto probabilmente dovrà essere abbandonato. Anche i lunghi turni notturni sono sfavorevoli. Devi cambiare il tuo programma in uno più moderato. Tenere conto della necessità di attività fisica quotidiana, esercizio aerobico per almeno 30 minuti al giorno.

Fumare. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata al fumo, perché è un fattore di rischio molto serio per lo sviluppo di una recidiva della malattia, quindi è necessario smettere completamente di fumare.

In conclusione, possiamo dire che l'operazione a labirinto è abbastanza efficace nel trattamento della fibrillazione atriale, sebbene, come qualsiasi operazione al cuore, abbia i suoi rischi.

La dottoressa Chuguntseva MA

Che cos'è l'ablazione cardiaca per le aritmie? Come prepararsi per un'operazione di cauterizzazione, una descrizione del metodo di conduzione e la riabilitazione nel periodo postoperatorio.

Spesso, una violazione delle norme di confine del ritmo del battito cardiaco è il sintomo iniziale dell'aritmia. Un impulso che provoca segnali extra provoca ulteriori colpi. Il verificarsi di coaguli di sangue, malattie ischemiche, insufficienza cardiaca, ictus: queste malattie sono il risultato di aritmie.

Caratteristiche della procedura di ablazione

Nel trattamento della malattia vengono solitamente utilizzati due metodi: farmaci o chirurgia. L'ablazione è una procedura chirurgica in cui vengono rimosse le aree patologiche.

La procedura di ablazione a radiofrequenza (RFA), che ha ricevuto un nome popolare alternativo - cauterizzazione per l'aritmia cardiaca, consente di eliminare definitivamente gli impulsi non necessari condotti al muscolo cardiaco.

Non è difficile spiegare cos'è l'ablazione come metodo di intervento chirurgico: questo è un effetto diretto sul focus dell'aritmia, che conduce l'impulso. Eseguire la procedura utilizzando speciali cateteri che emettono alta frequenza elettricità. Neutralizza questa concentrazione con cicatrici o rimozione completa.

Indicazioni e controindicazioni all'intervento

Il trattamento farmacologico aiuta con le aritmie nelle fasi iniziali. Ma non tutti riescono a non correre forma leggera malattia o una forma più grave è stata scoperta in seguito. A tali pazienti viene prescritta l'ablazione cardiaca. Il metodo aiuta anche quando un malato di aritmia non può essere trattato con i farmaci. Alla domanda: è possibile eseguire questa procedura, risponderà solo un cardiologo. Sotto indicazioni generali per l'ablazione cardiaca:

• tachicardia ventricolare o sopraventricolare;
• ritmo aumentato, accompagnato da un deficit del polso;
• disfunzione del ventricolo sinistro (insufficienza cardiaca);
• Sindrome di WPW - sindrome da eccitazione prematura dei ventricoli da conduzione anormale degli impulsi (possibile insorgenza di tachiaritmie sopraventricolari);
• cardiomegalia: aumento della massa e delle dimensioni del cuore;
• fibrillazione atriale;
• superata la frequenza delle contrazioni, che provoca dolore costante;
• se la terapia a lungo termine delle aritmie con farmaci non dà effetto.

Prima di prescrivere una procedura e un esame, il medico decide quale metodo di trattamento migliorerà la salute. In questa fase, il paziente viene esaminato per un elenco di controindicazioni per l'ablazione cardiaca. Il loro elenco è il seguente:

• intolleranza all'anestesia;
• insufficienza cardiaca cronica;
• infarto del miocardio o ictus;
• alta temperatura, SARS;

• malattie renali;
• anemia - una malattia del sangue;
• endocardite - infiammazione del rivestimento interno;
• gravi condizioni di salute;
• cattiva salute del paziente;
• cattivo esame del sangue;
• problema respiratorio;
• intolleranza individuale allo iodio o ad altri elementi chimici coinvolti nell'anestesia.

Complicazioni o addirittura il divieto di tale manipolazione sono possibili per le persone con diabete mellito o con un grado di obesità. Gli anziani (oltre i 75 anni) sono una categoria di persone che trovano estremamente difficile sopportare qualsiasi intervento chirurgico.

La RFA per la fibrillazione atriale è prescritta quando i farmaci non aiutano il paziente. In caso di complicazioni con la fibrillazione atriale, il successo della cauterizzazione è dovuto al fatto che il processo non si verifica in un'area aperta del cuore. Come con l'ablazione classica, il medico usa un catetere per cauterizzare le aree che provocano contrazioni caotiche.

Nonostante tutti i fattori positivi o negativi della procedura, si deve tenere conto del fatto che ogni caso viene considerato individualmente quando si decide se eseguire RFA. In base ai dati degli esami primari (ECG, ecocardiografia e altri), l'aritmologo decide tutti i rischi e l'efficacia prevista dell'ablazione con catetere.

Preparazione alla procedura RFA

Nel processo di preparazione per un'operazione RFA, il paziente deve ascoltare attentamente tutte le raccomandazioni del medico, seguire chiaramente le istruzioni dei cardiologi.

1. Per cominciare, dovresti superare i test (urina primaria, sangue) e sottoporti a diversi esami. Per un risultato positivo, superare i test di resistenza allo stress, tollerabilità dell'anestesia.

Assicurati di essere testato per HIV, epatite virale, sifilide.

1. È importante diagnosticare che tipo di aritmia ha il paziente, la sua forma e lo stadio.
2. Per alleviare il dolore, ulteriormente testato prima della procedura, è preferibile l'anestesia combinata quando i farmaci azione locale combinato con anestesia endovenosa.

Pochi giorni prima dell'operazione programmata, il paziente deve essere ricoverato in ospedale. Quando il giorno dell'intervento è programmato, il paziente e il medico dovrebbero lavorare insieme. Il livello di accordo in tutte le fasi fino all'operazione stessa gioca un ruolo cruciale. Alcuni consigli generali per la preparazione alla RCA:

• igiene del luogo in cui verrà inserito il catetere (inguine o ascella);
• digiuno per 12 ore o più;
• rifiuto rigoroso di alcuni farmaci (da concordare con il medico 3-5 giorni prima della procedura);
• la presenza di un paziente con un defibrillatore cardioverter o un pacemaker impiantato causerà ulteriori precauzioni.

Processo operativo

Durante la procedura, un chirurgo cardiologo crea un blocco AV artificiale del cuore, con l'aiuto del quale esegue cicatrici o rimuove completamente una sezione di tessuto che provoca un impulso extra. Il medico, attraverso un elettrodo appositamente studiato, agisce puntualmente sulle zone interessate che conducono l'impulso cardiaco. C'è una cosiddetta cauterizzazione del cuore dall'aritmia, che contribuisce all'ulteriore non conduzione di impulsi eccessivi.

Per accedere all'arteria durante l'intervento, l'area del vaso viene sterilizzata e coperta con un tampone antisettico. Per questa procedura utilizzare:

• arteria femorale destra o sinistra;
• arterie radiali.

Inoltre, il medico, utilizzando elettrodi endocardici, stimola il ventricolo destro durante la procedura in modo che vi sia un carico cardio costante. Il processo dell'operazione per eliminare i disturbi del ritmo viene eseguito sotto il controllo dei raggi X del cuore.

Il passo successivo è trovare il focus dell'impulso che provoca contrazioni cardiache anormali. Se il paziente tollera facilmente l'intervento, il medico può testare le aree per la conduzione degli impulsi. Dopo aver rilevato il potenziale dell'area interessata, la radiofrequenza del chirurgo colpisce i tessuti del cuore, che vengono riscaldati a una temperatura di 40-60 gradi. Una piccola cicatrice si forma sul tessuto, che crea un blocco AV.

Quando si ottiene il risultato desiderato, il ritmo viene mantenuto stimolando il ventricolo destro. Inoltre, dopo aver studiato la stabilità dell'operazione eseguita, viene impiantato il pacemaker.

L'intervento chirurgico dura circa 3-7 ore. Tutto dipende dall'esperienza del medico e dalla presenza di complicazioni durante il processo. Molti anni di esperienza dimostrano che l'ablazione con radiofrequenza in un numero significativo di casi si conclude con successo.

Periodo postoperatorio

Subito dopo l'operazione, il paziente viene inviato in reparto, dove deve sdraiarsi senza alzarsi per un giorno. Ciò è necessario affinché non vi sia sanguinamento nel sito in cui è stata inserita l'arteria. I medici devono tenere traccia di tutte le frequenze cardiache e monitorare la pressione sanguigna. A seconda dei risultati, il paziente viene dimesso entro 3-5 giorni.

Dopo che la cauterizzazione è stata completata, potrebbe esserci dolore nell'area del torace o dolore nel punto in cui è stata effettuata la penetrazione nell'arteria. Il paziente non deve preoccuparsi se questa condizione dura per diversi minuti. Quando tali disturbi accompagnano più di trenta minuti, non scompaiono dopo aver assunto i farmaci, dovresti informarne immediatamente il medico.

Dopo lo scarico arriva periodo di riabilitazione(2-5 mesi), quando è ancora necessario seguire le raccomandazioni mediche:

• assunzione di farmaci prescritti dal cardiologo presente;

• smettere di fumare, bere alcolici;
• utilizzare solo cibo salutare, seguire una dieta ipocalorica, sostituire i grassi animali con quelli vegetali;
• meno sale, spezie;
• fisioterapia e attività all'aperto.

Una tale operazione di aritmia richiede molto raramente l'aggiornamento delle procedure e ha un tasso di mortalità trascurabile inferiore all'uno per cento.

La maggior parte degli interventi chirurgici eseguiti garantiscono la normalizzazione del lavoro del muscolo cardiaco. Tuttavia, un certo gruppo di pazienti deve continuare la terapia conservativa per mantenere la stimolazione a causa di comorbidità. Ciò è dovuto alle caratteristiche anatomiche del decorso dell'aritmia o di malattie come la malattia coronarica, l'ipertensione arteriosa, l'aterosclerosi.

Pro e contro dell'RFA

I benefici della terapia:

• periodo di riabilitazione relativamente breve: 2-5 giorni dopo l'operazione stessa, 2-4 mesi di recupero a casa;
• facile invasività - se la traccia rimane, è quasi invisibile all'interno della coscia o sotto l'ascella;
• l'operazione non dolorosa con anestesia locale è impercettibile dal paziente durante l'intervento;
• tollerabilità dell'operazione - questo tipo di manipolazione è ben tollerato anche da quei pazienti a cui è severamente vietato eseguire interventi chirurgici tradizionali;
• il normale ritmo della vita dopo la procedura ritorna in 5-7 giorni.

Svantaggi dell'operazione:

• È richiesta un'aderenza impeccabile all'assunzione di farmaci;
• possibile sanguinamento il primo giorno dopo l'intervento chirurgico;
• a causa dell'avanzamento negligente del catetere, è possibile un danno vascolare;
• possibile processi infiammatori- suppurazione della pelle nel sito di puntura;
• endocardite infettiva (infiammazione della cavità interna del cuore),
• danno al tessuto cardiaco sano durante il test;
• trombosi.

Costo dell'operazione e commenti

La procedura per l'ablazione con radiofrequenza va da 2000 a 5000 USD nelle cliniche di cardiologia dell'Europa orientale e di Israele. Nell'aritmia cardiaca, i medici raccomandano questa manipolazione, poiché è relativamente più economica della chirurgia tradizionale. Il prezzo dipende anche dallo stato di salute della persona. Il costo viene chiamato dopo la diagnostica e il test.

Nel prezzo è compresa anche la possibilità di eseguire l'operazione con un catetere nuovo o usato. È più probabile che i pazienti preferiscano quelli usati perché sono già stati testati e quelli nuovi possono portare spiacevoli sorprese. Inoltre, con l'uso ripetuto del catetere, l'intervento è molto più economico.

Poiché l'operazione stessa è indolore e ha più del 95% di successo, anche il feedback dei pazienti è positivo. Vale la pena considerare il fatto che le persone che non hanno riscontrato complicazioni non vogliono ostentare le loro impressioni.

L'ablazione cardiaca è un'ottima alternativa alla terapia farmacologica per i ritmi cardiaci anormali. Ci sono volte in cui lo è l'unica opzione trattamento dell'aritmia, se l'uso della terapia farmacologica non è più efficace o se i disturbi del ritmo, in linea di principio, non possono essere trattati.

Ci sono controindicazioni (per lo più personali) che limitano l'uso di questa procedura con catetere. Oggi l'operazione più famosa ed efficace è l'ablazione con radiofrequenza. Provoca la cauterizzazione delle aree e previene gli ictus "extra" e il numero minimo di complicazioni attira coloro che vogliono liberarsi della malattia. Pertanto, è giustamente considerato il migliore dei metodi chirurgici alternativi.