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Lesioni degli ureteri durante le operazioni ginecologiche. Stato funzionale delle basse vie urinarie dopo chirurgia ricostruttiva degli ureteri pelvici

Le stenosi dell'uretere (uretere) sono costrizione patologica il suo lume, in un modo o nell'altro causando violazione deflusso di urina dal bacino. Questo restringimento può essere congenito o acquisito.

Le stenosi ureterali possono essere asintomatiche e portare a una grave disfunzione renale. Molto spesso, il restringimento dell'uretere è complicato da un'infezione secondaria (pielonefrite ricorrente, pielite, ecc.), Formazione di calcoli.

Con piccole stenosi, è possibile posizionare uno stent nell'uretere, dilatazione con palloncino, endoureterotomia. Consideriamo più in dettaglio le cause delle stenosi ureterali e i tipi di operazioni utilizzate per trattare questa patologia.

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1. Classificazione delle stenosi

Criterio di classificazione	Tipi di stenosi	Descrizione
Dal momento del verificarsi	Congenito
Dal momento del verificarsi	Acquisiti
a causa dell'ostruzione	Esterno
a causa dell'ostruzione	Interno
Dalla natura	benigno
Dalla natura	Maligno
Per eziologia	iatrogeno	Ureteroscopia. Irradiazione. Trapianto renale.
Per eziologia	Non iatrogeno
A seconda della localizzazione	prossimale
	medio
	distale

Tabella 1 - Classificazione delle stenosi ureterali

2. Epidemiologia

L'uso diffuso di studi endoscopici dell'uretere superiore ha portato ad un aumento del numero di stenosi iatrogene.

La probabilità di ostruzione ureterale dopo il trattamento endoscopico dei calcoli è del 3-11%. Secondo studi recenti, quando si utilizzano fibroscopi di diametro inferiore, litotripsia laser e strumenti più piccoli nel trattamento dell'urolitiasi, la frequenza delle stenosi ureterale diminuisce ed è inferiore all'1%.

Fattori di rischio per la formazione di stenosi sono anche il tempo di penetrazione del calcolo nella parete dell'uretere e la perforazione dell'uretere durante il trattamento endoscopico.

Fattori che aumentano la probabilità di restringimento dell'uretere dopo l'ureteroscopia:

1 Endoscopio in fibra di grande diametro.
2 Persistenza a lungo termine di un calcolo nel lume dell'uretere.
3 Incuneamento di una pietra.
4 Pietra di grandi dimensioni.
5 Localizzazione prossimale del calcolo.
6 Perforazione dell'uretere durante l'ureteroscopia.
7 Uso della litotripsia intracorporea.

Il restringimento può essere una complicazione del drenaggio esterno ed interno dell'uretere. La frequenza della formazione della stenosi dell'anastomosi ureterointestinale è del 3-5%.

Il danno all'uretere può verificarsi con qualsiasi intervento chirurgico sugli organi del bacino o dello spazio retroperitoneale. Le operazioni ginecologiche rappresentano il 75% delle lesioni ureterali iatrogene.

3.

L'uretere (uretere) è un tubo muscolare rivestito dall'interno con epitelio di transizione che collega la pelvi renale con Vescica urinaria. In tutto l'uretere si trova nello spazio retroperitoneale.

La sua lunghezza è di 20-30 cm e spesso dipende dall'altezza della persona. Il diametro del lume di un uretere normale è di 4-10 mm e varia dappertutto (restringimento fisiologico).

I più importanti sono due restringimenti dell'uretere: ureterotazico e ureterovescicale. La parte più stretta dell'uretere si trova nel punto del suo passaggio nella piccola pelvi (giunzione uretero-pelvica): in questo punto l'uretere viene lanciato sopra la biforcazione dell'arteria iliaca comune.

Negli uomini e nelle donne, l'uretere passa dietro i vasi gonadici e davanti a m. ileopsoas, attraversa i vasi iliaci comuni (arteria e vena) e al di sotto passa nella cavità pelvica.

Nei maschi, il dotto deferente avvolge l'uretere anteriormente prima che si unisca al Vescica urinaria. Nelle donne, l'uretere si trova dietro i vasi dell'utero vicino al collo, passando più in basso nella sezione intramurale nella parete della vescica.

Figura 1 - Anatomia dell'uretere. Fonte dell'illustrazione -

L'afflusso di sangue all'uretere è fornito da diverse fonti. Nel terzo superiore, l'uretere è irrorato di sangue da rami che si estendono dalle arterie renale e gonadica. Nel terzo medio, l'afflusso di sangue è fornito da piccoli rami dell'aorta. Nella regione pelvica, la parete ureterale è alimentata dai rami delle arterie iliaca, cistica, uterina ed emorroidaria.

4. Fisiopatologia

Il processo di formazione della stenosi si verifica più spesso sullo sfondo dell'ischemia, a seguito della quale c'è una crescita eccessiva tessuto connettivo nella parete dell'uretere.

La crescita di tessuto fibroso può verificarsi in risposta a traumi (p. es., passaggio di calcoli) o infiammazione cronica (tubercolosi cronica, risposta infiammatoria locale al materiale di sutura).

L'analisi istopatologica delle stenosi ureterali rivela una deposizione irregolare di fibre di collagene, fibrosi, diverse fasi infiammazione (a seconda fattore eziologico e tempo dall'inizio della risposta infiammatoria).

L'ostruzione dell'uretere risultante può essere lieve, con decorso asintomatico, dilatazione ureterale prossimale e idronefrosi, oppure può essere grave, causando un'ostruzione completa con perdita di funzione di uno dei reni.

5. Quadro clinico della patologia

In alcuni pazienti, le stenosi non sono accompagnate da alcun sintomo. Spesso la clinica compare solo al momento della minzione o quando si verifica una colica renale.

La gravità dei sintomi non correla bene con il grado di ostruzione del lume dell'uretere. A volte, anche l'ostruzione più grave non è accompagnata da una clinica.

Con localizzazione di stenosi su entrambi i lati (con fibrosi retroperitoneale, linfoadenopatia retroperitoneale), cronica insufficienza renale, azotemia. La capacità di ripristinare la funzionalità renale dipende dal tempo trascorso dall'ostruzione e dal suo grado.

I sintomi più caratteristici:

Dolore nella parte bassa della schiena (il dolore può essere sordo, tirante, con coliche, il dolore è parossistico, acuto, dà lungo l'uretere all'inguine).
Febbre.
Minzione aumentata/ridotta.
Miscela di sangue nelle urine.

6. Esame del paziente

6.1. Ricerca di laboratorio

2 con la determinazione della sensibilità dell'agente infettivo.
3 Esame del sangue biochimico (valutazione della funzionalità renale in base al livello di elettroliti, urea, creatinina).

6.2. Ricerca strumentale

Ecografia. Spesso l'ecografia è il primo esame strumentale che consente di identificare un cambiamento nel lume dell'uretere, segni di idronefrosi.

Lo studio è non invasivo, non ha controindicazioni e non richiede l'introduzione di mezzi di contrasto. Il principale limite dell'uso dell'ecografia è la scarsa visualizzazione dell'uretere in tutto, soprattutto nei pazienti obesi.

Inoltre, l'ecografia può solo valutare lo stato anatomico dell'uretere e non fornisce una conclusione sullo stato funzionale del rene, sul grado di ostruzione.

TAC. La TC può essere utilizzata nei pazienti con dolore acuto nella regione lombare ed è spesso usato in pazienti con una storia di urolitiasi.

I risultati della TC hanno un'elevata sensibilità e specificità nello stabilire l'idroureteronefrosi e il sito di espansione dell'uretere, valutando lo spessore della parete dell'uretere.

Secondo i dati TC, è possibile giudicare la presenza di calcoli incuneati e impattati, per sospettare uno stravaso di urina.

L'uso del contrasto endovenoso consente di valutare il grado di ostruzione e di ottenere informazioni sulla relazione delle strutture anatomiche adiacenti.

L'uso del contrasto deve essere contrastato dalla sua nefrotossicità. La TC con iniezione di contrasto è il metodo migliore per la valutazione cause esterne stenosi, processo oncologico e la sua metastasi.

Pielografia endovenosa. Fino a poco tempo, la pielografia endovenosa era il metodo di scelta per valutare il grado di ostruzione. Dall'introduzione della TC con mezzo di contrasto, la pielografia endovenosa è diventata rara.

Figura 2 - Grave stenosi dell'uretere distale destro. Pielografia endovenosa eseguita su una paziente 4 settimane dopo l'isterectomia per endometriosi. Il danno all'uretere è stato identificato durante l'intervento chirurgico e riparato. Fonte dell'illustrazione -

Figura 3 - Pielografia endovenosa nello stesso paziente. Condizione dopo endoureterotomia laser combinata antero e retrograda della stenosi seguita da dilatazione del catetere a palloncino e stent. Il paziente mostra la risoluzione dei sintomi, la scomparsa dei segni di ostruzione 3 mesi dopo l'endoureterotomia e il posizionamento dello stent. Fonte dell'illustrazione -

Pielografia retrograda. Lo studio è di alto valore, in quanto consente di valutare lo stato dell'uretere senza somministrazione sistemica di contrasto nefrotossico. La pielografia retrograda consente di decidere sulla scelta del metodo di trattamento.

Figura 4 - Pielografia retrograda. A destra, nella parte centrale dell'uretere, viene determinata una stenosi. Il paziente ha una storia di trattamento chirurgico (3 anni fa) - shunt aortobifemorale per l'obliterazione dell'aterosclerosi. Durante l'esame di un paziente, è stato determinato un aumento del livello di urea in un esame del sangue biochimico, secondo l'ecografia: idronefrosi bilaterale. Fonte dell'illustrazione -

Ecografia intraluminale. I principali vantaggi del metodo includono la capacità di valutare il grado di ostruzione dell'uretere, lo stato delle strutture adiacenti. Lo svantaggio principale è l'invasività dello studio, nonché l'impossibilità di valutare con ostruzione completa del lume dell'uretere.
Scintigrafia. Il metodo permette di valutare lo stato funzionale dei reni, misurare la clearance del radiofarmaco e calcolare il flusso sanguigno renale.

6.3. Caratteristiche istologiche

In caso di dubbi sulla natura della stenosi, prima del trattamento chirurgico viene eseguita un'ureteroscopia con una biopsia dal sito di ostruzione.

L'istologia delle stenosi benigne è aspecifica: la formazione di una cicatrice con la deposizione di fibre di collagene, la stenosi è circondata da un infiltrato infiammatorio.
Rigorosi formati sullo sfondo radioterapia, sono caratterizzati da un basso contenuto di elementi cellulari nel sito di restringimento, ipertrofia dei vasi a matrice acellulare.
Le stenosi maligne contengono elementi cellulari caratteristici dei tumori (perdita/diminuzione della differenziazione cellulare, atipia nucleare, invasione del tumore negli strati sottostanti). Molto spesso, l'uretere viene registrato carcinoma a cellule transizionali.

7. Trattamento chirurgico

Attualmente, non vi è consenso tra gli specialisti sulla scelta del principale metodo di trattamento per i pazienti con stenosi ureterale. Gli interventi chirurgici per la stenosi includono:

1 Dilatazione a palloncino.
2 Endureterotomia.
3 Stent (stent intraluminale nell'uretere).
4 Operazioni aperte.
5 Operazioni laparoscopiche e robotiche minimamente invasive (sostituzione di metodi aperti di trattamento).

Figura 5 - Opzioni per la correzione endoscopica delle stenosi ureterali. Fonte immagine - www.nature.com

7.1. Indicazioni e controindicazioni al trattamento chirurgico

Le indicazioni per l'intervento nei pazienti con stenosi possono includere:

1 sindrome del dolore.
2 Pielonefrite cronica ricorrente.
3 Grave ostruzione ureterale, che può portare a una compromissione irreversibile della funzionalità renale.
4 Ematuria.
5 Formazione di calcoli prossimale al sito di ostruzione.

Controindicazioni a trattamento chirurgico:

1 La principale controindicazione al trattamento chirurgico (sia aperto che endoscopico) è la fase attiva del processo infettivo.
2 Gravi disturbi del sistema della coagulazione che non possono essere corretti.

Quando si pianifica un trattamento chirurgico, vengono presi in considerazione molti fattori. In stadio terminale oncologia, scompenso malattie croniche, i pazienti anziani hanno un rischio significativo di complicanze del trattamento chirurgico.

In questa situazione, è necessario considerare a lungo l'inserimento di uno stent nell'uretere. Secondo Chung, nel 41% dei casi dopo lo stent, i sintomi dell'ostruzione si ripresentano entro un anno.

Nel 30% dei pazienti è stata necessaria una nefrostomia esterna entro 40 giorni dal momento dell'installazione dello stent ureterale. Predittori di scarsi risultati dello stent: stenosi dovute al processo oncologico, livello di creatinina superiore a 13 mg/l.

Se viene preservata meno del 25% della normale funzione renale, è molto probabile che la dilatazione con palloncino e l'endoureterotomia non abbiano l'effetto terapeutico desiderato.

In questo caso sarà necessaria un'operazione a cielo aperto (fino a una nefrectomia). Lo stato funzionale del rene può migliorare significativamente dopo l'eliminazione dell'ostruzione (meno tempo è trascorso dall'ostruzione, maggiore è l'effetto dell'operazione).

Se viene preservato meno del 10% della normale capacità funzionale del rene, viene considerata la nefrectomia, poiché pieno recupero non dovrebbe essere prevista la funzionalità renale sul lato dell'ostruzione.

7.2. Prima dell'operazione

1 Valutazione delle caratteristiche anatomiche della stenosi secondo TC con contrasto, pielografia retrograda.
2 Valutazione del grado di ostruzione e della funzionalità renale (la scintigrafia viene utilizzata per valutare lo stato funzionale dei reni).
3 Nei pazienti con una storia di patologia maligna, prima dell'intervento chirurgico deve essere eseguita una biopsia dal sito di restringimento.
4 Per ridurre il rischio di infezione postoperatoria, il paziente deve avere campioni di urina sterili prima dell'intervento chirurgico.
5 Nella pianificazione dell'interposizione intestinale, il paziente viene sottoposto a preparazione meccanica e antibatterica dell'intestino il giorno prima dell'intervento.
6 Profilassi antibatterica (somministrazione di cefalosporine di II generazione 1,0 - 1,5 g 1-2 ore prima dell'inizio dell'operazione).
7 Anestesia: nella maggior parte dei casi viene scelta l'anestesia endotracheale.

8. Dilatazione del palloncino

Tipicamente, la dilatazione con palloncino è il primo passo per risolvere l'ostruzione, seguita dal posizionamento di uno stent ureterale temporaneo sulla stenosi per 4-6 settimane.

La probabilità di successo finale di questa combinazione è del 55%. Migliori risultati dalla dilatazione del palloncino può essere ottenuta con un'ostruzione transitoria non ischemica.

La previsione è influenzata i seguenti fattori: la durata della stenosi (in modo ottimale fino a 3 mesi), una piccola lunghezza del restringimento.

Le complicanze della dilatazione del palloncino sono:

1 infezione.
Mancanza di effetto dall'intervento.

9. Endureterotomia

L'operazione viene solitamente eseguita per le stenosi benigne e ha un migliore esito del trattamento rispetto alla dilatazione con palloncino.

L'effetto corretto dell'operazione può essere ottenuto nel 78-82% dei pazienti con stenosi ureterale. Un effetto debole dell'operazione può essere con una ridotta capacità funzionale dei reni (inferiore al 25% della norma), una lunghezza della stenosi superiore a 1 cm, un pronunciato restringimento del lume dell'uretere (meno di 1 mm di diametro ).

Ci sono due opzioni per l'operazione:

1 Endureterotomia anterograda.
2 Endureterotomia retrograda.

L'endoureterotomia retrograda non richiede un'incisione cutanea ed è meno invasiva di quella anterograda.

Nell'escissione della stenosi viene utilizzata la tecnica del coltello freddo (coltello freddo), dell'elettrocoagulazione o del laser.

Viene praticata un'incisione nel sito di restringimento per l'intera profondità della parete, lo strumento raggiunge il tessuto che circonda l'uretere. L'incisione dovrebbe iniziare 1-2 cm distalmente e terminare prossimalmente alla costrizione.

La dissezione della parete viene eseguita sotto il controllo di un endoscopio inserito nell'uretere attraverso l'uretra e la vescica. Dopo la procedura, viene posizionato uno stent temporaneo con un diametro di 7F-14F per 4-6 settimane.

Possibili complicazioni:

1 infezione.
2 Danni alle strutture adiacenti (vasi, intestini).

10. Posizionamento di uno stent nel mochetochnik

Gli stent intraluminali sono più spesso utilizzati nel trattamento della stenosi maligna in pazienti non soggetti a trattamento chirurgico aperto/minimamente invasivo (con grave patologia concomitante, scompenso di patologia cronica).

La rimozione di uno stent dall'uretere può essere difficile. A volte si verifica la migrazione spontanea dello stent.

Secondo Liatsikos, la pervietà ureterale è stata ripristinata nel 66% dei casi. Dopo 1 anno, la pervietà del lume è stata osservata nel 37,8% dei pazienti, dopo 4 anni nel 22,7% dei pazienti. Gli stent possono essere sostituiti ogni 6-12 mesi.

11. Operazioni aperte

Interventi aperti eseguiti per ripristinare il lume dell'uretere:

1 attacco Psoas.
2 lembi di Boari.
3 Ureteroneocistostomia - escissione della stenosi e reimpianto della parte prossimale dell'uretere nella vescica.
4 Ureteroureterostomia - la formazione di un'anastomosi tra le parti invariate dell'uretere (l'operazione è fattibile con una piccola lunghezza della stenosi, mobilità dell'uretere).
5 Ureteropielostomia - anastomosi tra la parte immodificata dell'uretere e la pelvi del rene (l'operazione è fattibile con stenosi prossimali di piccola entità). Con le deformità cicatriziali del bacino, è possibile eseguire una ureterocalicostomia (anastomosi tra l'uretere e il calice pelvico).
6 Interposizione intestinale.

La probabilità di risoluzione stabile dell'ostruzione in chirurgia a cielo aperto è del 90%.

Possibili complicazioni:

1 Ostruzione intestinale dinamica.
2 Formazione di urinoma (pseudocisti urinaria pararenale).
3 Perdita di urina dal sito di anastomosi.
4 Danno iatrogeno alla parete intestinale.
5 Violazione dello stato funzionale della vescica (con i metodi di psoas hitch, lembo di Boari).

La scelta della variante dell'operazione è determinata dalla posizione e dall'estensione della stenosi. Le stenosi dell'uretere terminale possono essere trattate con ureteroneocistostomia, intoppo di psoas.

Con localizzazione prossimale della stenosi è possibile utilizzare la tecnica di Boari, che consente la sostituzione protesica dei 10-15 cm distali dell'uretere.

Per le stenosi della parte media dell'uretere con una piccola estensione, è possibile eseguire l'ureteroureterostomia. Per il successo di questa operazione, è importante formare un'anastomosi con tensione minima, che richiede un'adeguata mobilizzazione dell'uretere durante tutto il percorso.

Figura 6 - Formazione di ureteroureteroanastomosi. Fonte immagine - Medscape.com

Le stenosi prossimali possono essere riparate con un'ureteropielostomia (se la lunghezza dell'uretere lo consente). Per ridurre la tensione nell'area dell'anastomosi, l'operazione può essere integrata dalla mobilizzazione del rene.

Con la deformità cicatriziale del bacino, è possibile formare un'anastomosi con il moncone ureterale e il calice renale (ureterocalicostomia). Le operazioni sulle stenosi dell'uretere prossimale possono essere eseguite con diversi approcci (laparotomia, lombotomia).

11.1. Psoas intoppo

Il metodo viene utilizzato nel trattamento delle stenosi dell'uretere distale (gli ultimi 3-4 cm dell'uretere).

Figura 7 - Schema dell'operazione di psoas hitch. Fonte dell'illustrazione - http://cursoenarm.net

Fasi operative:

1 Incisione cutanea (incisione trasversale di Pfannenstiel o incisione verticale mediana inferiore).
2 Mobilizzazione vescicale
3 Fissaggio della vescica al muscolo psoas con suture non riassorbibili.
4 Asportazione della stenosi e reimpianto dell'uretere nella cupola della vescica.
6 Installazione di una cistostomia all'esterno della cupola della vescica (la figura mostra una cistostomia suturata).

11.2. Ribalta Boari

Indicazioni:

1 Stenosi estesa dell'uretere.
2 Mancata mobilizzazione dell'uretere a sufficienza per formare un'anastomosi ureterovescicale priva di tensioni.

Figura 8 - Schema dell'operazione del flap di Boari. Fonte immagine - www.researchgate.net

Fasi operative:

1 Accesso (laparotomia mediana).
2 Asportazione della porzione ristretta dell'uretere.
3 Tagliare un lembo dalla parete della vescica.
4 Il lembo tagliato viene portato sul moncone dell'uretere per creare un'anastomosi.
5 Questo metodo consente di creare un lembo lungo 12-15 cm e di imporre un'anastomosi ureterovescicale senza tensioni.
5 Posizionamento di uno stent provvisorio per il tempo di guarigione dell'anastomosi (10-21 giorni).
7 Posizionamento di scarichi nell'area di anastomosi.

Controindicazioni per l'esecuzione di psoas intoppo e lembo di Boari:

1 Vescica rugosa a ridotta distensibilità.
2 Mobilità vescicale limitata.
3 Stenosi ureterali sopra l'ingresso pelvico.

11.3. Interposizione intestinale

Il principio dell'operazione è sostituire l'area dell'uretere interessato con un anello intestino tenue.

L'operazione viene eseguita quando:

1 Stenosi estese dell'uretere.
2 Localizzazione prossimale della stenosi.
3 Mancata mobilizzazione dell'uretere e della vescica.

Controindicazioni:

1 Insufficienza renale cronica (creatinina plasmatica superiore a 20 mg/l).
2 Ostruzione nel modo di deflusso dell'urina dalla vescica.
3 cronico malattie infiammatorie intestini ( colite ulcerosa, Morbo di Crohn).
4 Enterite sullo sfondo dell'esposizione alle radiazioni.

Figura 9 - Schema di interposizione intestinale. Fonte immagine - www.icurology.org

Fasi operative:

1 Accesso (laparotomia mediana, mediana inferiore).
2 Resezione dell'uretere con stenosi.
3 Mobilitazione dell'ansa dell'intestino tenue (è estremamente importante mantenere un adeguato apporto di sangue all'ansa durante la mobilizzazione) e sua interruzione con due suturatrici lineari.
4 Interposizione dell'ansa mobilizzata (l'ansa intestinale funge da conduttore di urina dal moncone ureterale prossimale alla vescica): formazione di anastomosi ureterointestinali e vescicointestinali.
7 Posizionamento di scarichi nell'area di anastomosi.

11.4. Laparoscopia e chirurgia robotica

Nel trattamento delle stenosi vengono utilizzate sempre più tecniche minimamente invasive. La laparoscopia sta sostituendo la chirurgia a cielo aperto.

I principali vantaggi della laparoscopia e delle operazioni robotiche (sistema Da Vinci):

Minimamente invasivo.
Migliore visualizzazione del campo chirurgico grazie all'ingrandimento multiplo.
Meno possibilità di complicanze postoperatorie.
Mobilizzazione precoce del paziente dopo l'intervento chirurgico.
Meno degenza e più breve termine riabilitazione.

12. Periodo postoperatorio

1 La terapia antibatterica continua fino alla rimozione dei drenaggi postoperatori.
2 I drenaggi vengono rimossi con una piccola quantità di scarico (inferiore a 30 ml / giorno), in assenza di produzione di urina attraverso il drenaggio (valutazione del livello di creatinina nello scarico, con produzione di urina, il livello di creatinina sarà parecchie volte superiore di livello normale creatinina nel plasma sanguigno).
3 Nei pazienti dopo l'endoureterotomia, gli stent vengono lasciati per 4-6 settimane.
4 Nei pazienti con anastomosi di nuova formazione, gli stent vengono lasciati per 2-3 settimane.
5 A seconda del metodo di trattamento, il periodo di riabilitazione può variare. Chirurgia aperta e corso semplice periodo postoperatorio il paziente è in ospedale per 4-10 giorni. Con interventi minimamente invasivi (laparoscopia, endoureterotomia), la durata della degenza in ospedale si riduce a diversi giorni.

Punti salienti dell'articolo

CongenitoMegauretere congenito con stenosi AcquisitiStenosi secondarie esterne ed interne a causa dell'ostruzioneEsternoLe stenosi esterne si formano a seguito della compressione dell'uretere da un processo patologico dall'esterno. I tumori primari degli organi pelvici (cervice, prostata, vescica, colon) portano alla compressione dell'uretere dall'esterno e allo sviluppo di segni di ostruzione. La linfoadenopatia retroperitoneale, che può svilupparsi a causa dell'oncologia (linfoma, cancro ai testicoli, cancro al seno, cancro alla prostata), porta molto spesso allo sviluppo di segni di ostruzione medio-ureterale. A casi rari, con fibrosi retroperitoneale, il tessuto fibroso cresce nello spazio retroperitoneale con lo sviluppo della compressione unilaterale o bilaterale degli ureteri, portando all'insufficienza renale. InternoIl carcinoma a cellule transitorie (derivato dal rivestimento epiteliale dell'uretere) può causare stenosi interna. Il carcinoma a cellule transitorie può presentarsi solo con sintomi di ostruzione renale sul lato della lesione. Sullo sfondo processo tumorale c'è un'espansione dell'uretere sull'area dell'ostruzione. Dalla naturabenignoFormazione di una stenosi sullo sfondo del passaggio di un calcolo, trauma chirurgico della parete dell'uretere, processo infiammatorio nella tubercolosi. MalignoTumori dell'uretere e degli organi adiacenti. Per eziologiaiatrogenoEziologia delle stenosi benigne iatrogene:
Ureteroscopia.
Chirurgia aperta o laparoscopica durante la quale si verifica un danno accidentale all'uretere.
Irradiazione.
Drenaggio esterno o interno dell'uretere.
Trapianto renale. Non iatrogenoLe ragioni non iatrogene per la formazione di stenosi includono l'urolitiasi (il passaggio di calcoli attraverso l'uretere porta a lesioni e proliferazione del tessuto connettivo), un processo infiammatorio sullo sfondo di tubercolosi, schistosomiasi, ecc. A seconda della localizzazioneprossimale medio distale

Punti salienti dell'articolo
La stenosi ureterale può talvolta essere asintomatica, portando a una grave disfunzione renale. Molto spesso, la stenosi è complicata dall'aggiunta di un'infezione, la formazione di calcoli.
Attualmente, esistono numerosi metodi per lo studio della stenosi, che consentono di valutare la lunghezza, il grado di ostruzione ureterale, lo stato funzionale dei reni e ottenere dati sull'istologia.
La scelta dell'opzione operativa dovrebbe basarsi sui dati dell'esame.
Per piccole stenosi è possibile utilizzare stent, dilatazione con palloncino, endoureterotomia.
Le operazioni aperte sono accompagnate da una persistente eliminazione dell'ostruzione, ma lo sono alta probabilità gravi complicazioni.
Le tecniche laparoscopiche sono sempre più utilizzate per il trattamento delle strutture dell'uretere, che è accompagnata da una pronunciata diminuzione della frequenza delle complicanze e da un rapido recupero del paziente.

Quando vengono diagnosticate patologie degli organi del sistema urinario, a volte al paziente viene rimosso l'uretere per normalizzare il funzionamento dell'intero sistema. Le operazioni su questo organo interno vengono eseguite nei casi in cui è necessario ripristinare struttura anatomica uretere o se ci sono patologie in fase di sviluppo, a seguito delle quali l'organo è piegato o attorcigliato. La chirurgia è spesso prescritta dopo lesione traumatica, infiammazione o precedente intervento chirurgico d'organo sistema genito-urinario. L'intervento chirurgico viene eseguito quando l'urina non può essere escreta normalmente e si accumula nella vescica e nei reni. A seconda della malattia e del grado di patologia, vengono prescritti vari tipi di operazioni.

Preparazione all'intervento

In medicina, gli interventi sull'uretere non sono rari e diffusi. Nella maggior parte dei casi, solo con l'aiuto della chirurgia plastica è possibile ripristinare la normale funzione del sistema urinario e riportare una persona a una vita normale. Data la malattia esistente, l'ubicazione della lesione e il grado, caratteristiche individuali paziente, ce ne sono di molti tipi Intervento chirurgico.

La variante appropriata dell'intervento chirurgico viene selezionata dal medico curante dopo diagnostica complessa e fare una diagnosi accurata.

Prima dell'intervento chirurgico è indicata la nutrizione parenterale totale.

Prima dell'intervento chirurgico, il paziente deve preparare il corpo. Prima di tutto, eliminare i segni di insufficienza renale forma cronica e stabilizzare il paziente. Con il blocco dell'uretere, si osserva spesso pielonefrite, che richiede un trattamento con farmaci antibatterici. Se il paziente è indicato per la chirurgia plastica intestinale, due settimane prima dell'operazione, deve seguire una dieta rigorosa che limiti l'assunzione di fibre.

Prima dell'intervento chirurgico, è necessario pulire l'intestino, adottare misure preventive per eliminare il processo infiammatorio. Per questo, il paziente viene sottoposto a un ciclo di terapia antibiotica. Questi farmaci influenzano la microflora sfavorevole organo interno. A un paziente un paio di giorni prima dell'intervento chirurgico viene mostrata la nutrizione parenterale, in cui nutrienti somministrato per via endovenosa, bypassando il tratto gastrointestinale.

Intervento sul segmento ureteropelvico

Esistono molti tipi di operazioni nell'uretere nell'area del segmento ureteropelvico. A seconda del grado di danno, delle condizioni del paziente, della posizione e di altri fattori, viene prescritto un intervento chirurgico di tipo adatto. I medici eseguono l'ureterotomia extramucosa, indicata per l'idronefrosi lieve, che si è verificata a causa della ridotta funzionalità dell'apertura dello sfintere pieloureterale. La medicina conosce altri tipi di operazioni in quest'area degli organi interni:

L'ureterotomia per intubazione ha lo scopo di eliminare le stenosi nella regione pelvica dell'organo interno.
L'intervento chirurgico di Marion prevede la dissezione della sezione ristretta dell'organo. L'escissione viene eseguita lungo tutti gli strati dell'uretere, quindi viene inserito un tubo endotracheale, che passa attraverso il bacino.
La pielureteroplastica esterna ha lo scopo di espandere questo segmento mediante l'escissione longitudinale della parete dell'organo nell'area della stenosi.
L'ureterolisi viene eseguita quando ci sono aderenze periureterale che comprimono l'uretere. L'operazione viene eseguita con una pinzetta o un bisturi, che rimuovono le aderenze.
Denervazione del peduncolo renale, che viene eseguita utilizzando un'incisione lombare. Il peduncolo renale è isolato dal tessuto adiposo e le fibre nervose circostanti sono isolate.

In medicina esiste l'operazione di Fenger, che prevede la dissezione della stenosi lungo la parete pelvica fino all'uretere. Un tubo di drenaggio viene inserito nell'incisione e la ferita risultante viene suturata. L'intervento chirurgico di Stewart è indicato per malattia adesiva. Vengono eseguite operazioni di Schwitzer e Foley, che comportano un'incisione del bacino e dell'uretere con il successivo intervento di chirurgia plastica.

Rimozione di calcoli dall'uretere

La rimozione dei calcoli mediante ureteroscopia riduce il rischio di recidiva.

Recentemente, è possibile rimuovere i calcoli dall'uretere con metodi indolori che riducono il rischio di recidiva. I metodi popolari di rimozione dei calcoli sono l'ureteroscopia, la litotripsia e la chirurgia a cielo aperto. L'ureteroscopia è indicata per i pazienti la cui dimensione del calcolo non supera 1 cm. La procedura viene eseguita utilizzando un ureteroscopio e una fotocamera che visualizza ciò che sta accadendo sullo schermo. Prima dell'operazione, al paziente viene somministrato un locale o anestesia generale perché il processo è doloroso.

Litotripsia

La litotripsia viene eseguita utilizzando onde che hanno un effetto distruttivo sulle pietre formate. A seconda del tipo e della struttura della pietra, ci sono tipi diversi litotripsia. Questo metodo è indolore, ma viene utilizzato per piccole pietre che hanno una struttura relativamente sciolta. In medicina si distinguono litotripsia a distanza, a contatto, laser, ultrasonica e pneumatica. Questo metodo di rimozione dei calcoli non è adatto a tutti ed è controindicato per le donne in posizione, i pazienti che pesano più di 130 kg, quelli che hanno una ridotta coagulazione del sangue.

Operazione aperta

La chirurgia laparoscopica è meno dolorosa e prevede diverse piccole incisioni.

La chirurgia a cielo aperto sull'uretere viene utilizzata molto raramente, in casi particolarmente gravi. Si effettua in caso di ricaduta, con grossi calcoli o in caso di suppurazione. L'intervento chirurgico viene eseguito in anestesia generale, poiché comporta il taglio della cavità addominale del paziente. Recentemente questo metodo sostituisce la chirurgia laparoscopica, che prevede diverse piccole incisioni. Questo tipo di intervento è meno doloroso e i tempi di riabilitazione sono semplificati.

Chirurgia ricostruttiva

Ureterolisi

Con l'ureterolisi viene eseguito un intervento chirurgico, in cui entrambi o un uretere viene rilasciato dal tessuto fibroso risultante, poiché comprime i canali e porta all'ostruzione. La procedura è robotica e viene eseguita utilizzando una telecamera e piccoli strumenti che vengono inseriti nel paziente attraverso incisioni nell'addome. Il tessuto cicatriziale viene tagliato, seguito dal rilascio dell'uretere. Il chirurgo avvolge quindi l'organo il tessuto adiposo per aumentare il flusso sanguigno e ripristinare la normale funzione ureterale. Se si verificano nuove cicatrici tissutali, il lembo di grasso proteggerà l'uretere dalle recidive.

Ureteroreteroanastomosi

Questo intervento chirurgico è indicato in caso di stenosi o trauma dell'uretere, in cui si è verificato un danno. Durante l'operazione, viene praticata un'incisione obliqua alle estremità dell'organo interno, quindi vengono cucite insieme su un catetere, che viene inserito nell'uretere. Una sezione obliqua viene utilizzata per fornire un'anastomosi di diametro maggiore. Questo tipo di incisione impedisce il verificarsi di stenosi. Dopo una settimana, il catetere viene rimosso dal paziente e viene ripristinata la normale funzione dell'uretere.

L'ureterocistoneostomia o l'ureterocistoanastomosi viene eseguita in caso di lesione dell'uretere medio. La chirurgia viene eseguita in diversi modi. Molto spesso, il chirurgo estende l'estremità renale dell'organo interno alla vescica, quindi la fissa con fili dissolventi. Durante l'operazione viene utilizzata una piccola stecca, che viene rimossa una settimana dopo l'operazione. Nelle donne, questo intervento chirurgico viene eseguito attraverso la vagina.

Tale operazione viene eseguita anche tramite cavità addominale(via addominale) nei casi in cui il paziente fosse stato precedentemente sottoposto a intervento chirurgico di eliminazione malattia ginecologica. In qualsiasi tipo di intervento chirurgico, il compito del chirurgo è creare una forte anastomosi che affronti bene la funzione di escrezione dell'urina.

ACCESSO CHIRURGICO ALL'URETERE

Tutti gli approcci chirurgici all'uretere possono essere suddivisi in tre gruppi: extraperitoneale, transaddominale e combinato. La scelta dell'accesso chirurgico all'uretere dipende dalla localizzazione del processo patologico e dalla portata dell'intervento chirurgico proposto (Fig. 12-333). Per l'intervento chirurgico sull'uretere lombare e iliaco, vengono solitamente utilizzate incisioni Fedorova e Israele e per esporre l'uretere inferiore - incisioni Pirogova, Tsulukidze e Keya.

Accesso Fedorova inizia sotto la XII costola,

si avvicina prima al bordo del muscolo ileocostale (cioè ileocostalis), e quindi a livello della linea ascellare anteriore passa alla parete anteriore dell'addome parallelamente all'inguine (pupartova) fascio. Quindi, il terzo esterno del muscolo retto dell'addome viene tagliato trasversalmente e viene praticato un taglio lungo di esso longitudinalmente all'osso pubico. Questa incisione consente un ampio accesso agli ureteri lombare, iliaco e pelvico (Fig. 12-333, 1).

Incisione Pirogov a partire dal livello dell'anteriore

spina iliaca superiore e derivazione 4 cm sopra la piega inguinale parallelamente ad essa attraverso i muscoli obliqui e trasversali verso l'esterno

Riso. 12-333. Incisioni per esporre gli ureteri. uno -

incisione Fedorova, 2 - taglia Israele 3 - taglia Pirogov, 4 - taglia Tsulukidze, 5 - taglia Keya.(Da: Chukhrienko DP, Lyulko AV Atlante delle operazioni sugli organi del sistema genito-urinario. - M., 1972.)

bordo della gamba del muscolo retto. Successivamente, la fascia trasversale dell'addome viene sezionata, il peritoneo viene spinto verso l'alto e verso l'interno e l'uretere viene esposto. Con questo accesso, l'uretere può essere mobilizzato nel punto stesso della sua confluenza con la vescica (Fig. 12-333, 3).

Incisione Tsulukidze iniziare su due trasversali

dito sotto il livello dell'ombelico da un punto situato un dito trasversale verso l'esterno dal bordo laterale del muscolo retto dell'addome. Dall'alto verso il basso, l'incisione si avvicina gradualmente al muscolo retto e lungo il bordo laterale di quest'ultimo raggiunge il tubercolo pubico del lato corrispondente. La parte superiore dell'incisione è condotta con un rigonfiamento verso l'interno e la parte inferiore è condotta verso l'esterno. Dopo aver tagliato la pelle con tessuto sottocutaneo, l'aponeurosi dei muscoli addominali obliquo esterno, obliquo interno e trasverso viene sezionata e penetrata nel tessuto retroperitoneale. Il bordo esterno dell'incisione, insieme ai muscoli larghi, viene tirato verso l'esterno con uncini smussati. In modo smussato, il foglio parietale del peritoneo viene staccato verso l'interno, dopodiché penetra nella fossa iliaca e quindi nella parte sottoperitoneale della piccola pelvi (Fig. 12-333, 4).

Incisione Keya Lungo 10-12 cm viene eseguito lungo la linea mediana sopra la sinfisi. Dopo la dissezione della pelle, del tessuto sottocutaneo e dell'aponeurosi, i muscoli del retto dell'addome vengono allevati con uncini smussati e la fascia trasversale viene sezionata. Il peritoneo viene sbucciato verso l'alto in modo smussato fino alla biforcazione dell'arteria iliaca comune, dove si trova e si mobilizza l'uretere (Fig. 12-333, 5).

Se durante l'operazione si prevede di eseguire una revisione del rene, Derevianko raccomanda di praticare un'incisione lungo il bordo esterno del muscolo retto dell'addome dall'arco costale al tubercolo pubico (Fig. 12-334).

Per esporre l'uretere pelvico

quanto ampiamente accessibile Hovnatanyan, simile all'accesso Pfannenstiel(accesso di Hovnatanyan effettuato 1 cm sopra l'utero e accesso lungo Pfannenstiel - lungo la piega cutanea trasversale naturale 3-4 cm sopra l'utero). Un'incisione arcuata lunga 15-18 cm sopra l'articolazione pubica viene utilizzata per sezionare la pelle e il tessuto sottocutaneo. Secondo l'incisione cutanea, l'aponeurosi viene sezionata e il suo lembo superiore viene staccato verso l'alto dai muscoli retti. Separare ulteriormente stupidamente il retto e i muscoli piramidali. Il peritoneo è esfoliato

Riso. 12-334. Incisioni per esporre gli ureteri pelvici. 1 - con revisione del rene Derevyanko, 2 - accesso Hovnatanyan.(Da: Chukhrienko DP, Lyulko AV

yut in alto e alla linea mediana (Fig. 12-335). I vantaggi di questa incisione sono il basso trauma e la capacità di manipolare entrambi gli ureteri. Recentemente, sono state utilizzate incisioni variabili oblique meno traumatiche senza transezione muscolare per avvicinarsi alle parti superiore e inferiore dell'uretere.

RESEZIONE E SUTURA DELL'URETER

Tecnica. In precedenza, un catetere ureterale veniva inserito nell'uretere corrispondente. Espone uno degli accessi sopra descritti

solo spazio retroperitoneale. Utilizzando il catetere, l'uretere è facilmente individuabile e la sua sezione ristretta viene isolata dai tessuti circostanti. Se l'area ristretta è piccola, viene tagliata lungo la parete anteriore in direzione longitudinale e cucita in direzione trasversale (vedi Fig. 12-335).

Nei casi in cui ci sono cambiamenti cicatriziali nel sito di restringimento dell'uretere, l'area interessata viene resecata. Viene preliminarmente verificato se è possibile collegare le estremità distale e prossimale dell'uretere senza tensione. Un morsetto morbido viene applicato all'estremità prossimale dell'uretere e l'area ristretta viene asportata all'interno dei tessuti sani. Successivamente, procedere alla sutura dell'uretere. Prima della cucitura nell'estremità prossimale dell'uretere, viene inserito un catetere ureterale endoscopico precedentemente introdotto. L'uretere viene posizionato in posizione, le sue estremità vengono avvicinate l'una all'altra e suturate da un capo all'altro attraverso l'avventizia e la membrana muscolare (Fig. 12-336, a). Nell'area di tale sutura, con un normale lume dell'uretere, in futuro potrebbe svilupparsi un restringimento, quindi, per cucire le estremità dell'uretere da un capo all'altro, l'uretere può essere sezionato non trasversalmente, ma in una direzione obliqua (Fig. 12-336, b).

È possibile suturare con l'introduzione dell'estremità prossimale dell'uretere nel distale. In questi casi, l'estremità del segmento distale dell'uretere lungo la sua parete anteriore viene sezionata di 1 cm in direzione longitudinale. Le pareti anteriore e posteriore del segmento prossimale dell'uretere, facendo un passo indietro dal bordo di 1-1,2 cm, sono cucite con suture a forma di U. Le loro estremità libere passano attraverso le pareti laterali del segmento distale dell'uretere (Fig. 12-337, a).

Riso. 12-335. Espansione della porzione ristretta dell'uretere, a - dissezione del restringimento in direzione longitudinale, b - sutura dell'area sezionata in direzione trasversale. (Da: Chukhrienko DP, Lyulko AV Atlante delle operazioni sugli organi del sistema genito-urinario. - M., 1972.)

Riso. 12-336. Espansione della porzione ristretta dell'uretere, a - sutura end-to-end di segmenti dell'uretere, b - per aumentare il lume, l'uretere viene asportato in direzione obliqua. (Da: Chukhrienko DP, Lyulko AV Atlante delle operazioni sugli organi del sistema genito-urinario. - M., 1972.)

Le suture vengono serrate, introducendo l'estremità centrale dell'uretere in quella periferica. Imporre ulteriori punti di sutura interrotti sull'anastomosi.

Per cucire l'uretere da un lato all'altro, l'estremità del segmento inferiore dell'uretere è legata, la sua parete anteriore è sezionata in direzione longitudinale. L'estremità del segmento superiore è cucita con suture a forma di U, le cui estremità libere sono cucite attraverso l'incisione attraverso le pareti del segmento distale dell'uretere (Fig. 12-337b). I fili vengono serrati e legati, immergendo il segmento centrale dell'uretere in quello distale. I bordi dell'incisione vengono suturati alla parete del segmento invaginato.

Durante l'anastomosi laterale, le estremità di entrambi i segmenti dell'uretere sono legate, le loro pareti laterali sono tagliate in direzione longitudinale di 1 cm I bordi dell'incisione del segmento prossimale dell'uretere sono suturati con suture interrotte ai bordi della ferita distale (Fig. 12-337, c).

La scelta del metodo di sutura dei segmenti dell'uretere è associata alla localizzazione del danno, alla sua estensione, alle condizioni del rene e alle condizioni per eseguire l'operazione. L'operazione viene completata portando un tubo di drenaggio nel sito di sutura e suturando la ferita. Numerosi autori raccomandano che l'urina venga deviata mediante pielonefrostomia fino a quando la ferita dell'uretere non guarisce.

titolari sopra e sotto la pietra. Due suture provvisorie vengono posizionate ai lati dell'incisione proposta e la parete dell'uretere viene tagliata longitudinalmente tra di loro. Poiché i calcoli ureterali sono quasi sempre accompagnati da periureterite, l'incisione non viene praticata sopra il calcolo, ma sopra o sotto di esso (Fig. 12-338). Dopo aver rimosso il calcolo, viene controllata la pervietà dell'uretere. Dopo essersi accertati della sua pervietà, vengono posizionate delle suture nodali sui bordi dell'incisione. senza intaccare la mucosa. Dopo la sutura, l'uretere viene posizionato in posizione. Un tubo di drenaggio viene portato nel sito dell'operazione e la ferita viene suturata. Per evitare piaghe da decubito e perforazione dei vasi iliaci, il tubo di drenaggio viene isolato da essi con una garza graduata.

In caso di scarsa pervietà dell'uretere terminale, viene eseguita un'ureterotomia a intubazione inferiore.

Tecnica. Prima dell'intervento chirurgico, se possibile, viene eseguita la cateterizzazione dell'uretere. Dopo l'ureterolitotomia, l'estremità del catetere viene estratta nell'incisione dell'ureterotomia e viene fatto passare un tubo di polietilene in direzione anterograda. L'estremità prossimale del tubo viene fatta passare sull'uretere) "sopra il sito della sua incisione. L'estremità distale viene rimossa attraverso l'apertura esterna dell'uretra e lasciata per 5-6 giorni.

URETEROTOMIA

Tecnica. Secondo uno degli accessi sopra descritti, si apre lo spazio retroperitoneale. Trovano l'uretere, lo isolano dalla fibra, portano garze o gomma

Riso. 12-337. sutura dell'uretere, a - cucitura dell'uretere con introduzione del segmento prossimale in quello distale in base al tipo di tubo di scarico, b - anastomosi dell'uretere da un lato all'altro; c - anastomosi laterale dell'uretere. (Da: Chukhrienko DP, Lyulko AV Atlante delle operazioni sugli organi del sistema genito-urinario. - M., 1972.)

Riso. 12-338. Ureterotomia. L'uretere è stato preso su supporti e aperto longitudinalmente. (Da: Chukhrienko DP, Lyulko AV Atlante delle operazioni sugli organi del sistema genito-urinario. - M., 1972.)

Metodo URETOROSTOMIA Matizena

Tecnica. tagliare Fedorova si apre lo spazio retroperitoneale e si isola la parte superiore dell'uretere. Successivamente, la parete dell'uretere viene sezionata e i bordi della sua ferita vengono suturati ai muscoli lombari e alla pelle (Fig. 12-339). Attraverso la ferita dell'uretere si inserisce un catetere nel bacino e si sutura la ferita. Quando si applica una fistola temporanea dell'uretere, i bordi della sua ferita non vengono suturati alla pelle.

OPERAZIONE DI TRANSFER URETERALE

Il trapianto ureterale (ureterocistoneostomia) può essere eseguito nella pelle, nella vescica e nell'intestino. toccante vari metodi ureterocistoneostomia, va sottolineato che spesso si formano stenosi quando l'uretere viene suturato alla mucosa vescicale. Per evitare questa complicazione, è necessario che l'estremità distale dell'uretere si trovi nella cavità vescicale di 1,5-2 cm, oppure sia tagliata obliquamente o divisa come una bocca di pesce.

L'essenza dell'operazione Matizenaè tagliare forma rettangolare un lembo dalla parete della vescica, che è piegato nella cavità della vescica e vi è posizionato l'uretere. L'estremità centrale dell'uretere lungo la sua parete anteriore è incisa e fissata con rare suture al lembo formato. Il difetto nella vescica viene suturato, creando la bocca dell'uretere a forma di capezzolo (Fig. 12-340). L'urina viene drenata attraverso la fistola sovrapubica.

Modo Hilla

collina modificato la tecnica Matizena.

Dopo aver attraversato l'uretere, si inserisce un catetere ureterale nella sua estremità centrale (Fig. 12-341. a), si asporta l'avventizia e la membrana muscolare per 1-2 cm (Fig. 12-341b). La restante membrana mucosa è rovesciata, formando un capezzolo (Fig. 12-341, c). Il capezzolo attraverso il foro praticato nella vescica viene fatto passare nella vescica e cucito alla superficie interna della sua parete (Fig. 12-341, d). Per deviare l'urina nella vescica, viene inserito un catetere permanente o viene applicata una cistostomia.

Modo Boari

Tecnica. Dopo la mobilizzazione della metà corrispondente della vescica e dell'uretere pelvico, quest'ultimo viene sezionato all'interno dei tessuti sani. La sua estremità distale è legata. Un sottile tubo di drenaggio è inserito nell'estremità centrale, che

Riso. 12-340. Ureterocistoneostomia di Matizé. 1 -

la linea di taglio del lembo dalla vescica, 2 - l'estremità del segmento centrale dell'uretere è posta nel lembo della vescica e fissata, 3 - capezzolo formato nella cavità della vescica. (Da: Chukhrienko DP, Lyulko AV Atlante delle operazioni sugli organi del sistema genito-urinario. - M., 1972.)

Riso. 12-341. Ureterocistoneostmia secondo Collina(spiegazione nel testo).

fissato all'uretere con suture interrotte al suo stesso bordo (Fig. 12-342, a). Quindi lungo la superficie anterolaterale della corrispondente metà della vescica 2,5-3 cm nella direzione trasversale, viene ritagliato un lembo, la cui gamba giace sulla parete posterolaterale della vescica. Il lembo viene ruotato verso l'alto, la sua lunghezza viene regolata e l'uretere viene posizionato e fissato sul bordo. Quindi il lembo viene piegato in un tubo e suturato con suture catgut interrotte (Fig. 12-342, b). Il difetto vescicale viene suturato con suture catgut interrotte in direzione longitudinale attraverso tutti gli strati della parete vescicale. Il tubo di drenaggio viene lasciato nell'uretere per 10-12 giorni. La sua estremità distale nelle donne viene rimossa attraverso l'uretra, negli uomini - attraverso un'ulteriore incisione sulla parete anteriore della vescica.

Con plastica Boari può essere sostituito con un lembo vescicale fino a 6-7 vedi uretere terminale. Lo svantaggio di questa operazione è che quando l'uretere viene suturato nel lembo cistico, i tessuti dissimili entrano in contatto tra loro: la mucosa della vescica e l'avventizia dell'uretere. Sulla base di questo, un certo numero di autori (Froomkin, Kan e altri) consigliano di rimuovere la mucosa dell'estremità libera del lembo per 1-1,5 cm L'uretere viene posizionato su un letto demucosa e il suo bordo viene suturato alla mucosa vescicale in modo che la mucosa dell'uretere coincida con la mucosa vescicale.

Operazione Demel

Tecnica. La sezione pelvica dell'uretere corrispondente viene esposta e sezionata all'interno dei tessuti sani. Successivamente, secondo uno dei metodi descritti di seguito, la vescica viene extraperitonizzata e sezionata in direzione trasversale (Fig. 12-343a). L'estremità del segmento centrale dell'uretere viene divisa e impiantata parte superiore Vescica urinaria. L'incisione della vescica viene suturata in direzione longitudinale (Fig. 12-343b). L'urina viene drenata dalla vescica attraverso un'apertura aggiuntiva sulla parete anteriore della vescica. Il difetto della parete anteriore è chiuso nel solito modo.

Tirare la vescica allo psoas è preferibile alla ricostruzione dell'uretere con un lembo vescicale. Solo in rari casi il difetto ureterale è così grande che non è sufficiente tirare su la vescica per formare un'ureteroneocistoanastomosi. Interventi alternativi in questi casi sono l'imposizione di un'ureteroureteroanastomosi, che riduce il rene e l'autotrapianto renale. Controindicazione relativa alla ricostruzione dell'uretere con un lembo della vescica - il suo piccolo volume, specialmente con disfunzione neurogena.

Quando entrambi gli ureteri sono interessati, la transureteroureterostomia è combinata con il sollevamento della vescica e il suo fissaggio al muscolo psoas o con la ricostruzione dell'uretere con un lembo vescicale. La mancanza di lunghezza di mochetochnik può esser riempita appendice. La sostituzione dell'uretere con l'ileo è usata raramente.

Fig. 1. Un catetere uretrale viene posizionato e collegato a un contenitore contenente fluido e avvolto in un pannolino sterile

A. La posizione del paziente - sulla schiena. Un catetere uretrale viene posizionato e collegato a un contenitore contenente fluido e avvolto in un pannolino sterile.

L'incisione viene eseguita tenendo conto della localizzazione delle cicatrici dopo precedenti interventi sulle vie urinarie. Più spesso ricorrono a un'incisione mediana oa un'incisione trasversale nell'addome inferiore.

B. Spostare il peritoneo insieme a cordone spermatico o legamento rotondo dell'utero medialmente, esponendo un uretere immodificato al di sopra del difetto, di solito al livello o al di sopra della biforcazione dell'arteria iliaca comune. L'uretere viene preso su un supporto di gomma e isolato in direzione della vescica per la lunghezza richiesta.

In caso di intervento chirurgico ripetuto, quando l'uretere è circondato da tessuti cicatriziali e vi è un alto rischio di danno alla vena iliaca durante la retrazione peritoneale, è preferibile avvicinarsi all'uretere mediante accesso transperitoneale attraverso l'incisione mediana inferiore. Il cieco o colon sigmoideo è retratto medialmente, il peritoneo posteriore è aperto lungo il canale laterale e l'uretere è esposto sopra i vasi iliaci in direzione distale alla vescica.

Quando si ritaglia un lembo della vescica, è consigliabile ricorrere all'idropreparazione per facilitare la separazione del peritoneo dalle pareti posterolaterali della vescica. Assegna e attraversa i resti dell'uraco.

Fig.2. Se necessario, asportare la parte interessata dell'uretere

Se necessario, la parte interessata dell'uretere viene asportata e viene applicato un supporto per sutura all'estremità prossimale invariata. L'estremità distale è legata.

La vescica è completamente mobilizzata, sul lato opposto al lembo da ritagliare, si legano i fasci neurovascolari superiore e, se necessario, inferiore. La vescica non aperta a forma di tubo viene spostata verso l'alto per valutare la possibilità di tirarla su e suturarla al muscolo psoas. Se non è possibile tirare la vescica fino all'uretere immodificato, viene ritagliato un lembo dalla parete della vescica. La vescica viene riempita di liquido e utilizzando un nastro di misurazione viene determinata la lunghezza del lembo necessaria per compensare il difetto dell'uretere: la distanza dalla parete posteriore della vescica all'estremità prossimale dell'uretere sezionato.

La punta del lembo deve essere larga 2 cm, o 3 volte il diametro dell'uretere, per evitare la compressione dell'uretere nel tubo formato dal lembo. La larghezza del lembo alla base è di almeno 4 cm Il rapporto tra larghezza e lunghezza del lembo dovrebbe essere 2:3. Il lembo è posizionato trasversalmente; se è necessario compensare una lunghezza significativa dell'uretere, viene praticata un'incisione obliqua oa forma di S della parete vescicale. I contorni del lembo proposto sono contrassegnati con un pennarello speciale.

Imponi 2 fermacuci ad una distanza di 4 cm l'uno dall'altro alla base prevista della patta. Più lungo è il lembo, più larga dovrebbe essere la sua base. Il lembo non dovrebbe includere tessuto cicatriziale della parete vescicale. Nella parte superiore prevista del lembo, misurata con un metro a nastro, vengono applicate altre 2 suture. Quindi i contorni del lembo vengono contrassegnati con un elettrocauterizzazione, che consente di coagulare i vasi superficiali della parete vescicale. Il fluido dalla vescica viene evacuato.

La parete vescicale viene sezionata con un coltello elettrico lungo il contorno distale del lembo medialmente dai supporti delle suture. Agli angoli del lembo vengono applicati 2 portasuture aggiuntivi e la parete della vescica viene tagliata alla base del lembo. I piccoli vasi sanguinanti sono coagulati, quelli grandi sono legati con un sottile filo di budello. Le aree con discutibile afflusso di sangue sono interrotte. Un sottile tubo in PVC viene inserito nell'uretere controlaterale. La parete vescicale viene suturata distalmente alla base del lembo con una sutura sintetica riassorbibile 3-0, tirando la vescica verso il tendine dello psoas.

Fig.3. Per formare un tunnel sottomucoso di lunghezza sufficiente, è necessario che il lembo vescicale e l'uretere si sovrappongano di almeno 3 cm.

Per la formazione di un tunnel sottomucoso di lunghezza sufficiente, è necessario che il lembo vescicale e l'uretere si trovino di almeno 3 cm. vasi sanguigni dalla pelvi renale. Se la lunghezza dell'uretere è insufficiente, il tunnel non si forma e l'estremità dell'uretere viene suturata al bordo del lembo vescicale. Se la lunghezza dell'uretere è insufficiente per questo, il rene viene mobilizzato all'interno della fascia di Gerota e spostato di 4-5 cm in basso. In tutti i casi, dovrebbe essere evitata la tensione sull'uretere.

Le forbici Laheya formano un tunnel sottomucoso per 3 cm, quindi l'estremità delle forbici perfora la mucosa. L'infiltrazione della sottomucosa con soluzione salina facilita la formazione di tunnel. Alla fine delle forbici, metti l'estremità larga di un sottile tubo di cloruro di vinile 8F e fallo passare attraverso il tunnel verso l'alto.

Fig.4. Le estremità della sutura posizionate sull'uretere vengono legate al tubo e l'uretere viene fatto passare lungo il tunnel.

Le estremità del supporto per sutura applicato all'uretere vengono legate al tubo e l'uretere viene fatto passare lungo il tunnel. L'estremità dell'uretere viene tagliata obliquamente e sezionata lungo.

Fig.5. L'estremità del lembo è fissata al muscolo minore psoas e al suo tendine con un filo sintetico riassorbibile.

A. L'estremità del lembo è fissata allo psoas minor e al suo tendine con una sutura sintetica riassorbibile 3-0 in modo da non catturare i nervi ileo-inguinale e genitofemorale nella sutura.
B. L'estremità dell'uretere è fissata alla parete vescicale con una sutura sintetica riassorbibile 4-0, catturando la sottomucosa e lo strato muscolare della parete vescicale. Un'anastomosi si forma applicando ulteriori 3-4 punti di sutura interrotti sulla membrana mucosa.

Fig.6. Un sottile tubo in PVC viene inserito attraverso l'uretere fino alla pelvi renale.

Un sottile tubo di cloruro di vinile viene inserito attraverso l'uretere fino alla pelvi renale, che viene fissata con un filo di catgut 3-0 alla membrana mucosa del lembo distale all'anastomosi. L'estremità libera del tubo viene fatta uscire attraverso la controapertura nella parete della vescica e nella parte anteriore parete addominale, fissato alla pelle con un filo di seta 2-0. Un catetere sovrapubico Maleko o Foley viene fatto passare attraverso un'ulteriore controapertura nella parete addominale e nella parete della vescica, che viene suturata alla pelle.

Il lembo viene suturato sotto forma di un tubo con una sutura continua con un filo di catgut 4-0, senza catturare la membrana mucosa, il difetto della parete vescicale viene suturato allo stesso modo. L'avventizia e lo strato muscolare della parete vescicale vengono suturati con una seconda fila di suture interrotte con una sutura sintetica riassorbibile 4-0. Diverse suture aggiuntive collegano l'estremità del lembo vescicale con l'avventizia dell'uretere. È necessario assicurarsi che la vescica alla base del tubo sia saldamente attaccata al tendine dello psoas. Un tubo di drenaggio viene inserito nello spazio retroperitoneale attraverso un'ulteriore controapertura. Se è stato utilizzato un approccio laparotomico, il peritoneo viene suturato, ma i tubi di drenaggio vengono rimossi extraperitonealmente. Lo stent ureterale viene rimosso l'8° giorno dopo l'operazione e dopo altri 2 giorni, in assenza di secrezione dalla ferita, viene rimosso il catetere sovrapubico.

COMPLICANZE POSTOPERATORIE

Il danno all'uretere opposto può essere sospettato con la comparsa di dolore e temperatura subfebrile. Per chiarire la diagnosi, vengono eseguite urografia escretoria ed ecografia.

L'infezione può svilupparsi dopo la rimozione dello stent ureterale tratto urinario Insieme a alta temperatura. In questi casi, vengono prescritti antibiotici. Con l'infezione persistente, che indica l'ostruzione dell'anastomosi, vengono eseguiti gli ultrasuoni e la nefrostomia con puntura percutanea. La perdita di urina di solito deriva da una ferita vescicale che perde piuttosto che dall'anastomosi. In questo caso, il catetere sovrapubico non viene rimosso fino all'arresto della perdita. Se continua ancora, vengono eseguite la cistografia e l'urografia escretoria per determinare il sito della perdita e la causa. Se le suture dell'anastomosi falliscono, l'uretere viene intubato sotto il controllo di un cistoscopio; lo stent ureterale viene lasciato per 5-10 giorni. In alcuni casi, potrebbe essere necessaria una nefrectomia. A causa del processo cicatriziale, è possibile la stenosi tardiva, in cui è indicata la revisione chirurgica e, in caso di diagnosi tardiva, la nefrectomia.

Spesso i disturbi sono complicati da una violazione del deflusso naturale di urina da bacino renale nella vescica.

L'ostruzione dell'uretere si verifica a causa di processi infiammatori, calcoli, neoplasie, adenomi, patologie ginecologiche durante la gravidanza.

Per evitare complicazioni come quelle associate al ristagno di urina, si consiglia ai pazienti di posizionare uno stent nell'uretere.

Il dispositivo elimina l'occlusione di qualsiasi parte del dotto e ripristina un adeguato trasporto delle urine.

Uno stent è un tubo stretto di metallo, polimero o silicone che si espande facilmente per adattarsi alla forma dell'uretere. La lunghezza della struttura va da 10 cm a 60 cm.

stent ureterale

Il dilatatore in silicone è considerato ottimale per tempi di utilizzo brevi, poiché tale materiale è meno influenzato dai sali urinari. Lo svantaggio di questo tipo di stent è che è difficile da riparare.

Se la terapia deve essere utilizzata per molto tempo, è preferibile introdurre un dilatatore metallico, poiché il rapido rivestimento del materiale con l'epitelio impedisce lo spostamento del dispositivo.

Il costrutto viene introdotto nell'uretere in condizioni ospedaliere sterili in due modi:

retrogrado;
anterogrado.

modo retrogrado

Il metodo viene utilizzato per la compattazione delle pareti dell'uretere, tumori, gravidanza patologica.

Il cilindro dello stent viene inserito nel condotto attraverso la vescica.

Per le donne in gravidanza, più spesso nelle fasi successive, lo stent è prescritto per uno scarso drenaggio delle urine e con una minaccia, prestando attenzione al design ipoallergenico. Il tubo viene monitorato mensilmente mediante ultrasuoni. Lo stent viene rimosso 30 giorni dopo il parto.

Il posizionamento di uno stent nell'uretere è accompagnato da un piccolo disagio. Il paziente non necessita di anestesia generale e procedure preoperatorie, fatta eccezione per la limitazione dell'assunzione di liquidi e cibo il giorno prima.

L'anestesia dovrebbe essere locale usando dicaina, lidocaina o novocaina.È sufficiente ottenere il rilassamento degli sfinteri del sistema urinario. I bambini vengono stent in anestesia generale.

Prima della manipolazione, la vescica viene cateterizzata per monitorare la secrezione.

Se durante il processo viene rilasciato sangue o pus, la procedura viene interrotta e il paziente viene ulteriormente esaminato, poiché le impurità nelle urine rendono impossibile la visualizzazione degli ureteri.

Per controllare l'inserimento dello stent nel lume dell'uretere e per valutare l'ostruzione del canale, l'urologo utilizza un cistoscopio inserito attraverso l'uretra.

Dopo la procedura, il cistoscopio viene rimosso e viene eseguita una radiografia dell'uretere per controllare la posizione del dilatatore. Puoi lasciare la clinica lo stesso giorno.

Va notato che dopo qualsiasi anestesia, non è possibile guidare un'auto. Il giorno dell'intervento, indossare abiti comodi e larghi.

Metodo anterogrado

Se gli organi urinari sono traumatizzati, l'uretra non è pervia e l'inserimento con il primo metodo non è possibile, utilizzare il metodo di stent alternativo.

Il disegno viene introdotto nel rene attraverso un'incisione con un'incisione nella regione lombare.

Per un ulteriore deflusso di urina, un'estremità del tubo scende nel serbatoio esterno. L'installazione è controllata dai raggi X.

In caso di reazioni avverse o rigetto dopo l'operazione, un catetere chiuso viene lasciato per tre giorni. Questo metodo richiede l'anestesia generale e una degenza in ospedale per 2 giorni.

La durata dell'installazione dell'espansore è da 15 a 25 minuti. I tempi di fissaggio della struttura urinaria dipendono dalle condizioni del paziente.

Va sottolineato che l'operazione di inserimento e fissaggio dello stent è solitamente semplice e generalmente si conclude con successo.

Complicazioni

A temporaneo effetti indesiderati, sullo sfondo dell'edema postoperatorio, che richiede l'osservazione, include:

restringimento e spasmo del lume del canale;
mal di schiena lombare;
impurità di sangue nelle urine;
Aumento della temperatura.

Questi fenomeni passano in tre giorni. Dopo lo stent, al fine di escludere i processi stagnanti nel sistema di drenaggio e nei reni, viene prescritto un regime di consumo potenziato.

Complicazioni gravi infettive si osservano nei pazienti con malattie croniche degli organi urinari. Per prevenire l'esacerbazione, vengono prescritti antibiotici prima della procedura.

Altre complicazioni non sono frequenti e sono legate alla posa in opera o alle caratteristiche del materiale di costruzione. In alcuni casi, devi anche rimuovere la struttura.

Dopo aver installato uno stent nell'uretere, le complicazioni associate alla caratteristica del design possono verificarsi come segue:

Complicazioni rare:

erosione del canale ureterale;
flusso inverso di urina (reflusso);
reazione allergica.

La distruzione di un mochetochnik non è esclusa con frequente interventi chirurgici all'organo.

Il flusso inverso di urina viene impedito posizionando uno stent antireflusso.

Se sei allergico al materiale, dovrai rimuovere il tubo e sostituire il dilatatore con un altro, ad esempio in silicone.

Ognuna delle complicazioni di cui sopra è pericolosa e può portare a sintomi di pielonefrite acuta.

In questo modo, misure preventive contro possibili problemi drenaggio sono:

scelta individuale dello stent, tenendo conto caratteristiche anatomiche uretere;
esclusione del reflusso prima dell'intervento chirurgico;
implementazione dell'introduzione del tubo solo sotto esame a raggi X;
terapia antibatterica;
esame di follow-up dopo il posizionamento dello stent.

Quando si fa riferimento a un urologo esperto, non dovrebbero esserci complicazioni. Il medico selezionerà la dimensione e il tipo di stent migliori. E il monitoraggio dopo l'installazione eliminerà tutto conseguenze indesiderabili stent.

Rimozione dello stent dall'uretere

In assenza di reazioni avverse e infiammazioni, il sistema di drenaggio viene rimosso dopo due settimane, ma non oltre sei mesi dalla data di installazione.

In media, il tubo viene sostituito ogni due mesi.

Con indicazioni per lo stent permanente, il dispositivo viene sostituito ogni 120 giorni.

È necessario un frequente cambio del tubo per escludere occlusioni saline, infezioni degli organi e danni alla mucosa ureterale.

La durata massima dello stent è stabilita dal produttore. Il medico tiene conto dell'età del paziente e dei fattori correlati.

La struttura urinaria viene rimossa in regime ambulatoriale in 5 minuti in anestesia locale. Questo processo rapido viene eseguito con un cistoscopio.

Un gel viene posizionato nell'uretra per facilitare il passaggio del dispositivo.

Sotto il controllo dell'apparecchiatura a raggi X, il filo guida viene inserito il più in profondità possibile e il tubo viene raddrizzato.

L'estremità esterna del dilatatore viene afferrata ed estratta. Il sistema di drenaggio deve essere cambiato ogni 3-4 mesi. Nelle persone soggette a formazione di calcoli, il tubo viene sostituito dopo 3-4 settimane.

Quando il sistema viene rimosso, il paziente può avvertire una sensazione di bruciore a breve termine e dolore tollerabile. Dopo aver rimosso il tubo per quattro giorni, viene fatta una diagnosi per selezionare ulteriori tattiche di trattamento. Il paziente avverte disagio durante la minzione per diversi giorni dopo la rimozione del dilatatore.

A volte lo stent deve essere rimosso e reinserito. Ma fondamentalmente, i medici rimuovono le cause dell'ostruzione del canale mentre indossano il dispositivo e il paziente può tornare alla vita normale.

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