Posizione atipica dell'appendice. Forme atipiche di appendicite acuta: appendicite acuta pelvica

La posizione pelvica del processo nelle donne arriva fino al 30%, negli uomini fino al 16%. L'esordio della malattia è il più delle volte tipico: il dolore inizia nell'epigastrio o in tutto l'addome e dopo alcune ore è localizzato sopra l'utero o sopra il legamento inguinale a destra.Sono comuni anche nausea e vomito singolo, come con un luogo tipico del processo. Possibili disturbi disurici (aumento della minzione dolorosa), tenesmo, frequenti feci mollicce con muco. La reazione termica in connessione con la delimitazione precoce del processo infiammatorio è leggermente espressa. Alla palpazione dell'addome, il dolore viene rilevato nella regione sovrapubica o nella regione ileo-inguinale a destra. La tensione protettiva dei muscoli della parete addominale anteriore e i sintomi di irritazione peritoneale sono assenti o compaiono tardivamente. I sintomi tipici di Rovsing, Sitkovsky, Bartomier-Michelson non sono tipici. In alcuni casi, viene determinato un sintomo positivo di Cope: una dolorosa tensione del muscolo otturatore interno. Il metodo di rilevamento nella posizione del paziente sdraiato sulla schiena è piegato gamba destra al ginocchio e ruotare la coscia verso l'esterno. In questo caso, il paziente avverte dolore nella profondità del bacino a destra. Nella diagnosi, gli esami vaginali e rettali sono di primaria importanza. La reazione dei leucociti è meno pronunciata rispetto a una tipica posizione del processo. Possibili cambiamenti nelle urine: microematuria, comparsa di proteine, leucociti e cilindri. Metodi di ricerca speciali. Nelle donne: puntura del fornice posteriore della vagina, ecografia degli organi pelvici, laparoscopia.

Appendicite acuta con localizzazione retrocecale dell'appendice

La posizione del processo dietro il cieco, in media, è del 10-12%, mentre retroperitonealmente - nell'1-2%. Varianti della posizione retrocecale dell'appendice:

Intraperitoneale (dietro il cieco, nella cavità addominale libera).

Mesoperitoneale (localizzato parzialmente retroperitoneale).

3. Retroperitoneale (completamente nello spazio retroperitoneale).

4. Intramurale (nello spessore della parete del cieco).

L'esordio della malattia è il più delle volte tipico con l'insorgenza del dolore nella regione epigastrica o in tutto l'addome, che sono successivamente localizzati nella regione del canale laterale destro o nella regione lombare a destra. Nausea e vomito sono meno comuni. Spesso all'inizio della malattia possono esserci feci mollicce semiliquide 2-3 volte con muco, a causa dell'irritazione del cieco da parte del processo infiammato adiacente. Possibile irradiazione del dolore nella regione lombare, coscia destra, genitali. Se l'appendice si trova in prossimità del rene o dell'uretere, possono verificarsi disturbi disurici. La temperatura corporea aumenta leggermente di più rispetto a una tipica posizione del processo. Con lo sviluppo del flemmone retroperitoneale, la temperatura corporea sale a 38-39°C. Potrebbe esserci una contrattura dell'adduttore di flessione del diritto arto inferiore. Alla palpazione dell'addome, il dolore è localizzato nella regione del canale laterale destro o leggermente al di sopra della cresta iliaca. La tensione muscolare nella parete addominale nella regione iliaca destra ei sintomi di irritazione peritoneale sono spesso assenti o lievi. Potrebbe esserci tensione nei muscoli della parete posterolaterale dell'addome a destra, sintomi positivi di Varlamov, Yaure-Rozanov, Gabay, Obraztsov, Ostrovsky. Quando il processo è in corso, i sintomi di intossicazione e la condizione settica dei pazienti (alta temperatura corporea, leucocitosi) vengono alla ribalta. A causa del lieve quadro clinico, difficoltà diagnosi precoce, e anche a causa di frequenti deformazioni, nodi del processo e suo scarso svuotamento, spesso si sviluppano cambiamenti distruttivi con il passaggio al tessuto retroperitoneale con lo sviluppo del flemmone. In questo caso, la reazione dei leucociti aumenta leggermente di più. Nelle urine possono esserci proteine, eritrociti.

I medici diagnosticano forme atipiche di appendicite e le loro manifestazioni nel 20-30% dei pazienti: adulti e bambini. L'atipismo è spiegato dal fatto che l'appendice può essere posizionata in modo diverso nell'addome. Conseguenze negative Dipende: dallo stato di salute, dall'età, dal malato. Il decorso della malattia dipende dalla reazione generale dell'intero organismo all'infiammazione locale.

Sintomi di appendicite atipica

Il processo, che si è infiammato, si trova vicino alla vescica e al retto. Con un'irritazione costante possono verificarsi feci frequenti, di media consistenza o molto molli. Se con muco, è tenesmo. La minzione in questi casi è dolorosa (disuria) e abbastanza frequente.

Quando il medico esamina l'addome di adulti e bambini, vede che ha una forma normale e si muove al ritmo del respiro. Sintomi di Shchetkin-Blumberg, quando potrebbe non esserci una tensione evidente nelle pareti del peritoneo. Inoltre, viene eseguita la diagnostica rettale, poiché molto rapidamente, in poche ore, il paziente avrà già dolore alla parete destra e anteriore del retto. Questo è un sintomo di Kulenkampff.

Nei bambini si osservano spesso infiltrazioni ed edemi delle pareti rettali. Il decorso della malattia è complesso. La reazione e la temperatura dei leucociti nell'appendicite pelvica possono essere leggermente elevate. Quando la posizione tipica dell'appendicite, i test mostreranno una patologia evidente.

Il processo è posizionato medialmente nell'8-10% dei pazienti. Qui il processo è spostato al centro e cresce vicino all'intestino tenue, la sua radice del mesentere. In tal caso, la posizione mediana dell'appendicite in un adulto o in un bambino, i sintomi della malattia si manifesteranno violentemente.

Appendicite retrocecale

Si verifica nel 50-60% dei pazienti. Il processo in questo caso è molto vicino al rene destro. Ecco l'uretere e i muscoli della zona lombare. Una persona avverte un forte dolore a destra nell'addome o nell'epigastrio. Il dolore non è grave, ma costante. Quando una persona cammina, si intensifica e soprattutto fa male all'articolazione dell'anca a destra.

A volte la persona a destra zoppica notevolmente. Il vomito con nausea, come sintomi, appare meno frequentemente rispetto a una tipica sede del processo. Il cieco, la sua cupola è irritato e presenta feci mollicce o molto liquide (2-3 volte). La disuria deriva dall'irritazione della parete dell'uretere o del rene. Quando un medico esamina adulti o bambini, nota che non vi è alcun sintomo tipico: la parete anteriore del peritoneo non ha un tono aumentato. Più forte dolore sentito a destra nell'addome o alla cresta iliaca.

Il noto sintomo di Shchetkin-Blumberg nella parte anteriore sulla parete del peritoneo è improbabile. Può apparire a destra nel triangolo della parte bassa della schiena (Pti). Con l'appendicite, la palpazione retrocecale rivela dolore sul lato destro della parte bassa della schiena e un sintomo noto a Obraztsov. Fare un esame delle urine e prestare attenzione al livello di globuli rossi lisciviati e freschi e quanti globuli bianchi?

Il processo non viene svuotato abbastanza bene, poiché è deformato e piegato. La posizione del processo è troppo vicina al tessuto retroperitoneale. Il mesentere è corto, l'afflusso di sangue è disturbato. Tutto ciò contribuisce allo sviluppo di complicanze nell'appendicite.

Posizionamento del processo mediale

Questa variante della posizione dell'appendicite si verifica nell'8-10% dei pazienti. Il processo si trova vicino al centro e si trova vicino alla radice del mesentere ( intestino tenue). È qui che si manifestano i sintomi.
In primo luogo, una persona sente che il dolore si diffonde attraverso lo stomaco. Fa male ovunque e da nessuna parte in particolare. Quindi il più delle volte, il dolore si sente all'ombelico oa destra nella parte inferiore dell'addome. Il paziente ha la febbre e vomita molto.
I muscoli dell'addome sono tesi, si sente un dolore acuto. A destra dell'ombelico e direttamente ad esso, dolore pronunciato. Quindi con il sintomo di Shchetkin-Blumberg. La radice del mesentere è spesso involontariamente irritata e l'addome si gonfia rapidamente: questa è la paresi nell'intestino. La disidratazione aumenta e compare la febbre.

Il processo è posizionato nel bacino

Nel 15-20% dei pazienti, il processo si trova vicino al bacino, piuttosto in basso. Nelle donne, questo si osserva molte volte più spesso e negli uomini meno spesso. Succede che il processo si trovi sul fondo della cavità uterina, nella piccola pelvi (nella cavità) o sopra l'ingresso del bacino. Quindi il dolore si fa sentire in tutto l'addome. Il dolore si sentirà in 1 caso a destra nella regione iliaca, o sopra l'utero o la piega inguinale. Nel 2o caso - nell'area dell'utero, nell'inguine a sinistra meno spesso.

Il processo si trova abbastanza vicino al retto. Questo provoca un disturbo (tenesmo). La sedia è liquida, il muco è visibile. Presentarsi pulsioni frequenti. Anche la minzione è frequente e dolorosa.
Tali feci liquide e frequenti si ottengono a causa di una grave intossicazione dal processo infiammato. C'è pus e muco.

Quando il medico esamina l'addome, è normale. La tensione dei muscoli del peritoneo e i sintomi di Shchetkin-Blumberg non si osservano, il che rende difficile la diagnosi corretta. Effettuare un accurato esame rettale e stabilire la diagnosi corretta. Già nelle prime ore c'è un sintomo di Kulenkampff, quando si avverte un forte dolore nella parete destra e anteriore del retto. Nei bambini si osserva infiltrazione con edema delle pareti. La temperatura e la reazione dei leucociti in questa appendicite sono meno pronunciate rispetto a quelle tipiche.

Appendicite subepatica acuta

Questa variante di infiammazione si verifica nel 2-5% dei pazienti. I medici sospettano una colecistite o una colica nel fegato. Il dolore si verifica prima nella regione epigastrica, quindi va all'ipocondrio (a destra). Dolore nell'area della cistifellea.

Il medico palpa e scopre che lo stomaco fa male (muscoli larghi). A causa dell'irritazione del peritoneo permanente, il dolore va alla regione epigastrica del corpo. Decorso complicato della malattia.
I sintomi sono osservati: Razdolsky con Sitkovsky e Rovsing.

È possibile vedere che la cupola del cieco è altamente posizionata attraverso la fluoroscopia. Un'ecografia fornirà ulteriori informazioni. La diagnosi del posizionamento subepatico dell'appendicite è difficile, poiché i casi di tale posizionamento sono rari. Per questo ci sono gravi complicazioni, più (25 volte) i pazienti muoiono per tale appendicite rispetto ad altri tipi.

mano sinistra

Questo tipo di appendicite è estremamente raro nell'uomo. Questa forma si verifica quando gli organi interni del paziente non si trovano in genere, ma all'indietro. Oppure i due punti a destra sono troppo mobili. Il dolore nel paziente si verifica a sinistra nella regione iliaca. La diagnosi di tale appendicite acuta atipica è facilitata se il medico trova rapidamente il fegato a sinistra.

Acuto con ipertermia

Quando una persona ha appendicite acuta, la temperatura sale più spesso a 38 ° C. Più tardi sarà più alto. Ciò significa che ci sono complicazioni:

• perforazione nel processo;
• ascesso periappendicolare;
• peritonite diffusa.

Ci sono casi in cui la temperatura è immediatamente inferiore a 40 ° C e superiore e una persona ha i brividi. A volte c'è intossicazione purulenta. I suoi segni:

• tachicardia;
• lingua secca e pelosa.

I medici pensano che questi siano sintomi di polmonite o pielite e monitorano ulteriormente il paziente, conducono esami, eseguono test. La diagnosi di appendicite acuta in questo caso non è esclusa.

Nei bambini

Con l'appendicite, i bambini di età inferiore ai 3 anni hanno le loro caratteristiche. Il grande omento non è ancora cresciuto fino all'appendice, il sistema immunitario non completamente formato. I bambini hanno spesso complicazioni.

Complicazioni

Considera alcune delle complicazioni dell'appendicite acuta:

1. infiltrato appendicolare;
2. Peritonite;
3. Tromboflebite della vena porta con rami;
4. Ascessi o pus nel peritoneo (sottodiaframmatico, pelvico con interintestinale);
5. Pieflebite settica.

Gli ascessi si verificano intorno all'appendice, ma non solo. Loro sono dentro luoghi differenti peritoneo, a causa di ematomi, quando si verifica suppurazione sul moncone cucito. Pertanto, gli ascessi sono pelvici, sottodiaframmatici o interintestinali. Gli ultrasuoni vengono utilizzati per rilevare e rimuovere i focolai di suppurazione nel tempo. Un ascesso nel bacino è determinato eseguendo un esame vaginale.

Trattamento

Il metodo principale che contribuisce alla completa cura di un ascesso è il drenaggio, e quindi una corretta terapia antibiotica. Drenaggio fare Intervento chirurgico o metodo minimamente invasivo sotto controllo ecografico. L'operazione viene eseguita sotto anestesia generale. Il paziente non sente dolore.

Per avvicinarsi all'ascesso, espandi l'ano. Sulla parete anteriore del retto in un punto morbido, le linee tratteggiate vengono tracciate con un ago, quindi aperte. Il foro è appositamente ampliato con una pinza. Lì, dove viene inserito l'ascesso, un tubo per il drenaggio. Nella terapia antibiotica vengono utilizzati farmaci ad ampio spettro. Microflora: aerobica, anaerobica vengono soppressi con successo.

Forme atipiche di appendicite acuta si verificano raramente nei pazienti. La cosa principale è cercare aiuto medico in tempo. In ospedale, è molto importante che il medico diagnostichi correttamente tale appendicite atipica e la rimuova. È molto brutto quando il paziente non chiama un'ambulanza in tempo e viene portato già con peritonite e altre complicazioni - ascessi, ecc. Non scherzare con questo, con la peritonite c'è una minaccia per la vita. In caso di dolore acuto all'addome, rivolgersi immediatamente al medico di famiglia o chiamare un'ambulanza.

RIFERIMENTO STORICO

Gli ascessi nella regione iliaca destra erano noti nell'antico Egitto, ma solo nella seconda metà del XIX secolo apparvero opere che li collegavano alla malattia dell'appendice. La prima descrizione dell'appendice appartiene al medico italiano Da Carpi (1521). Immagini dell'appendice si trovano sui disegni anatomici di Leonardo da Vinci, realizzati nel 1492, nonché nell'opera di A. Vesalio (1543).

La prima appendicectomia affidabile fu eseguita nel 1735 dal fondatore del St. George's Hospital di Londra, Claudius Amyand.

Il termine "appendicite" fu proposto dal chirurgo americano R. Fitz alla convention dell'American Medical Association nel 1886. Fitz ha sottolineato che la principale causa di ulcere nella fossa iliaca destra è l'appendice e ha descritto chiaramente la clinica della malattia. Nel 1889 l'A.A. Bobrov rimosse parte dell'appendice dall'infiltrato appendicolare e nel 1890 A.A. Troyanov ha eseguito la prima appendicectomia all'ospedale Obukhov (San Pietroburgo). Successivamente furono proposti diversi approcci operativi, di cui l'incisione obliqua-variabile di McBarney (1894) si rivelò quella di maggior successo. Successivamente, lo stesso accesso è stato proposto autonomamente da N.M. Volkovich e PI Diakonov.

Inizialmente, durante l'appendicectomia, il processo veniva semplicemente bloccato alla base. Nel 1895, R. Dawbarn propose l'imposizione di una sutura con cordoncino. Attualmente, il metodo di legatura per l'elaborazione del moncone dell'appendice viene utilizzato principalmente nei bambini e nelle operazioni laparoscopiche, ma ci sono molti dei suoi sostenitori nell'appendicectomia convenzionale.

Nel 1933 si tenne la Conferenza tutta russa sull'appendicite acuta, durante la quale fu deciso che i pazienti con appendicite acuta dovevano essere ricoverati in ospedale il prima possibile nel reparto di chirurgia e operati urgentemente in qualsiasi momento dall'inizio della malattia. L'unica controindicazione era l'infiltrato appendicolare formato senza segni di formazione di ascessi. La decisione della III Conferenza sindacale di chirurghi e traumatologi-ortopedici (1967) è stata la seguente: "Quando si stabilisce la diagnosi di appendicite acuta, viene indicata un'operazione urgente, indipendentemente dalla forma di appendicite acuta, dall'età del paziente e il tempo trascorso dall'inizio della malattia".

La laparoscopia occupa un posto speciale nella diagnosi differenziale dell'appendicite acuta. Primo esame della cavità addominale attraverso un'incisione fornice posteriore la vagina con l'aiuto di specchi e un riflettore frontale è stata prodotta nel 1901 da un ostetrico-ginecologo D.O. Ott. L'appendicectomia laparoscopica è stata eseguita per la prima volta nel 1982 da K.

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Anatomia e fisiologia dell'appendice

Secondo alcuni rapporti, l'appendice si è evoluta per almeno 80 milioni di anni. L'appendice nasce dalla parete posteromediale del cieco alla convergenza delle tre ombre, ed è solitamente diretta inferiormente e medialmente. Più spesso ha una lunghezza di 7–12 cm e un diametro di 5–7 mm, si trova per via intraperitoneale, ha un proprio mesentere, in cui sono presenti vasi, nervi, il tessuto adiposo. La parete del processo è rappresentata da membrane sierose, muscolari, sottomucose e mucose. La membrana muscolare dell'appendice è costituita da due strati: longitudinale e circolare. La sottomucosa contiene un gran numero di follicoli e vasi linfatici. La membrana mucosa è rivestita da un epitelio cilindrico, formando profonde cripte. Il processo comunica con il cieco da una stretta apertura, la cui mucosa in alcuni casi ha pieghe semilunari: le valvole di Gerlach. Il cieco in uno stato collassato si trova nelle profondità della regione iliaca destra, coperto da anse dell'intestino tenue e del grande omento. Il cieco gonfio si trova solitamente vicino alla parete addominale anteriore. L'appendice può occupare una posizione diversa rispetto al cieco: mediale, laterale (nel canale laterale destro), ascendente, discendente. A volte raggiunge la vescica, il retto, le ovaie, tube di Falloppio. Nel 5-7% dei casi, l'appendice si trova retrocecalmente e nel 2% - parzialmente o completamente retroperitoneale. In quest'ultimo caso, il processo può entrare in contatto con l'uretere destro o, molto meno frequentemente, con il rene destro. Con una rotazione incompleta dell'intestino, a seconda del suo grado, il cieco con l'appendice si trova sopra la fossa iliaca - nel mesogastrio, nell'ipocondrio destro, meno spesso nell'epigastrio. Con la disposizione inversa degli organi, il cieco e l'appendice si trovano nella fossa iliaca sinistra. Nel complesso, una localizzazione atipica si verifica nel 10-17% dei casi. Estremamente raro è il raddoppio dell'appendice o la sua posizione intramurale (intramurale).

L'appendice è irrorata di sangue da a. appendicularis, che è un ramo di a. ileocolica, che si diparte da a. mesenterica superior, passando nel suo mesentere. Il deflusso di sangue dall'appendice passa attraverso le vene omonime. Nelle donne, dalla base del processo all'ampio legamento destro dell'utero, può esserci un legamento di Clado, contenente vasi.

Il linfodrenaggio viene effettuato per via intraorgano vasi linfatici, formando una rete in tutti gli strati del processo e scorrendo nel colon iliaco I linfonodi lungo a.ileocolica, e quindi ai linfonodi lungo le arterie mesenteriche superiori e inferiori e ai linfonodi para-aortici.

L'appendice ha innervazione simpatica dai plessi mesenterico e celiaco superiore e innervazione parasimpatica dalle fibre del nervo vago.

Ci sono molte informazioni contrastanti sul significato dell'appendice. Numerosi autori ritengono che sia importante come organo linfoide, secretorio ed endocrino e sia correlato a microflora intestinale e la motilità del colon.

Ci sono prove del significato del processo nelle reazioni di incompatibilità nel trapianto di organi. Tuttavia, la maggior parte degli autori trova esagerato il valore del processo, pur non considerandolo inutile.

EPIDEMIOLOGIA, PATOGENESI E QUADRO PATOLOGICO DELL'APPENDICITE ACUTA

L'appendicite acuta è una delle malattie chirurgiche più comuni. L'incidenza di appendicite acuta è di 4-5 persone per 1000 abitanti. L'appendicite acuta più comune si verifica tra i 20 ei 40 anni, le donne si ammalano 1,5-2 volte più spesso degli uomini. Nella chirurgia d'urgenza, fino al 30-40% di tutte le operazioni sono per appendicite acuta. In media, ogni quinta appendicectomia viene eseguita con un processo invariato. Le complicanze postoperatorie nell'appendicite non perforata si verificano nell'1-2%, con peritonite limitata nel 5-9%, con peritonite diffusa che raggiunge il 20%. La mortalità postoperatoria è dello 0,1-0,3%. Per confronto, la mortalità in trattamento conservativo all'inizio del XX secolo era del 7–10%.

Esistono diverse teorie sull'insorgenza di appendicite acuta: teoria di Dieulafoy (otturazione), teoria di Grekov (riflesso), teoria di Ricard (angiospasmo), teoria di Aschoff (infettiva), teoria di Reindorf (elmintica), teoria di Davydovsky ( tessuto linfoide processo), la teoria di Shamov - Elansky (allergico), la teoria di Vishnevsky - Rusanov (neuro-riflesso). Nella patogenesi dell'appendicite, l'otturazione del lume dell'appendice è di primaria importanza. Calcoli fecali, corpi estranei, edema dovuto a infiammazione, iperplasia dei follicoli linfoidi, aderenze che portano a nodi e tumori possono contribuire all'ostruzione. Il blocco dovuto alla continua secrezione di muco porta ad un aumento della pressione nel lume del processo e contribuisce all'interruzione della microcircolazione intramurale. Ciò crea le condizioni per la riproduzione di microrganismi che producono tossine, ulcerazioni della mucosa e la progressione dei processi distruttivi. Appare un versamento sieroso, che in seguito viene infettato. Alla fine si sviluppano necrosi e perforazione del processo, che portano a un ascesso o peritonite periappendicolare. Con un decorso favorevole della malattia, la fibrina, che cade dall'essudato, incolla le anse intestinali attorno al focolaio dell'infiammazione e grande omento- Si sviluppa un infiltrato appendicolare. In alcuni casi, principalmente nei pazienti anziani, sullo sfondo di aterosclerosi diffusa o alterata reologia del sangue, si verifica un tromboembolismo a. appendicularis con formazione di appendicite gangrenosa primaria.

Ci sono appendicite semplice (superficiale), flemmone e cancrena. L'appendicite semplice è anche chiamata catarrale. Questo termine non è del tutto accurato, ma è generalmente accettato e ampiamente utilizzato. Il catarro è un'infiammazione della mucosa e, nell'appendicite, l'infiammazione non inizia mai con la mucosa. Con una semplice appendicite, il processo è alquanto teso, ispessito, sierosa iperemico. La mucosa è edematosa, friabile. Intramurale nel muro del processo, è possibile rilevare un focus locale di distruzione.

Nella cavità addominale compare un chiaro versamento sieroso. Con appendicite flemmonica, l'appendice vermiforme è fortemente tesa, ispessita, iperemica, può essere ricoperta da un rivestimento di fibrina, c'è pus nel lume. Exudate in una cavità addominale può essere sieroso, sieroso-fibrinoso, purulento. L'esame istologico dell'appendice mostra ispessimento della parete, pronunciata infiltrazione dei leucociti, ulcerazione della mucosa, ridotta differenziazione degli strati. In alcuni casi, con la completa ostruzione del lume, il processo aumenta notevolmente di dimensioni, rappresentando un sacco purulento: si forma un empiema. Con appendicite gangrenosa, si verifica la necrosi dell'area o dell'intera appendice. Quest'ultimo è ispessito, fortemente infiltrato, viola-cianotico, viola-nero, grigio sporco o verde sporco. Nella cavità addominale possono essere presenti versamenti sierosi, sierosi-fibrinosi o purulenti puzza. L'esame istologico ha determinato la necrosi della parete di processo. Il peritoneo della fossa iliaca diventa opaco e appare un rivestimento di fibrina su di esso e sulle anse intestinali adiacenti e sull'omento. Con la progressione dei cambiamenti necrotici, si sviluppa la perforazione. In alcuni casi, si verifica l'auto-amputazione del processo.

Appendicite acuta con tipico

la posizione del processo

Maggior parte sintomo costante l'appendicite acuta è dolore. I dolori compaiono all'improvviso, sono permanenti, a volte si intensificano simili a crampi, non sono intensi, l'irradiazione non è caratteristica. Allo stesso tempo, con l'empiema dell'appendice, il dolore può essere pronunciato. All'inizio di un attacco di appendicite acuta, si avverte dolore nella regione epigastrica o mesogastrica - nella proiezione del plesso solare (dolore viscerale, compare quando le terminazioni vegetative del processo sono irritate) e dopo alcune ore (di solito 2-4) si spostano nella regione iliaca destra (dolore somatico, compare quando l'irritazione del versamento del peritoneo parietale). Questo sintomo di spostamento del dolore è chiamato sintomo di Kocher-Volkovich ed è uno dei sintomi sintomi principali appendicite acuta. La localizzazione del dolore di solito corrisponde alla posizione del processo infiammato. A volte fin dall'inizio della malattia, il dolore è localizzato nella regione iliaca destra. Con la progressione del processo infiammatorio e lo sviluppo della peritonite, aumenta l'area di distribuzione del dolore. Con lo sviluppo della cancrena e la morte delle terminazioni nervose del processo, il dolore si attenua. Quando l'appendice viene perforata, c'è un improvviso aumento del dolore.

Subito dopo l'inizio del dolore, possono verificarsi nausea, vomito singolo. Caratterizzato da debolezza, malessere, perdita di appetito, temperatura corporea subfebrilare, ritenzione di feci. Con lo sviluppo della peritonite, questi segni progrediscono, la temperatura diventa frenetica. Tuttavia, va tenuto presente che in alcuni pazienti, oltre al dolore, non ci sono altre manifestazioni. Oggettivamente, potrebbe esserci una tachicardia moderata. La lingua è bagnata, rigata. L'addome non è gonfio, partecipa alla respirazione. Con lo sviluppo della peritonite, la lingua diventa secca, durante la respirazione, la metà destra dell'addome è in ritardo rispetto a quella sinistra e, con l'appendicite perforata, potrebbe non partecipare alla respirazione. Con la palpazione superficiale è possibile identificare una zona di indolenzimento, iperestesia cutanea, tensione muscolare.

I più significativi per la diagnosi sono i seguenti sintomi:

1. Sintomo di Sitkovsky. Quando ci si gira dalla parte posteriore al lato sinistro, il dolore si intensifica nella regione iliaca destra.

2. Sintomo Bartomier - Michelson. Alla palpazione nella posizione del paziente sul lato sinistro, aumenta il dolore nella regione iliaca destra.

3. Sintomo di Rovsing. Aumento del dolore nella regione iliaca destra con palpazione a scatti nella regione iliaca sinistra. In questo caso, è necessario premere il colon sigmoideo sull'ala dell'ileo sinistro con la lancetta dei secondi.

4. Sintomo di Razdolsky. Dolore alla percussione nella regione iliaca destra. È un sintomo peritoneale.

5. Sintomo di Voskresensky (sintomo di "camicia", sintomo di scivolata). Aumento del dolore quando si tiene la mano dall'alto verso il basso dal processo xifoideo alle regioni iliache a sinistra ea destra. È un sintomo peritoneale.

6. Sintomo di Shchetkin - Blumberg. Aumento del dolore con un forte ritiro della mano dopo la pressione. È un sintomo peritoneale.

Pertanto, con tutta la varietà dei sintomi, i segni cardinali dell'appendicite acuta sono il dolore locale e la tensione muscolare nella regione iliaca destra.

In molti paesi, per la diagnosi di appendicite acuta, viene utilizzato il sistema di punteggio Alvarado (A. Alvarado, 1986), noto anche come scala MANTRELS (abbreviazione di: migrazione del dolore, anoressia, nausea, vomito, dolore nella parte inferiore destra quadrante, dolore quando si toglie la mano, febbre, leucocitosi, spostamento a sinistra).

Secondo varie fonti, la sensibilità della scala Alvarado a 7 punti e oltre la media è del 94% per gli uomini adulti, dell'83% per le donne, dell'85% per i bambini e dell'82% per i pazienti anziani.

Nell'analisi del sangue generale viene rilevata la leucocitosi, di solito non superiore a 13 - 15x10 9 / l, sebbene con forme distruttive e peritonite possa raggiungere 18 - 20x10 9 / l e si osserva uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra. Di particolare importanza è il controllo dinamico della leucocitosi durante il monitoraggio di un paziente con una diagnosi poco chiara. A analisi biochimiche il sangue e l'analisi delle urine di solito non cambiano.

I metodi di ricerca a raggi X nella diagnosi dell'appendicite acuta non sono informativi e vengono utilizzati solo per la diagnosi differenziale.

Procedura ad ultrasuoni in alcuni casi, può aiutare nella diagnosi di appendicite acuta. Va notato che l'affidabilità degli ultrasuoni nell'appendicite acuta non supera il 50-60%. In alcuni casi, possono essere rilevati i seguenti sintomi:

1. Un aumento delle dimensioni del processo.

2. Ispessimento della parete di processo (l'assottigliamento è possibile con l'empiema).

3. Violazione della differenziazione degli strati del processo (durante la distruzione).

4. Rigidità del processo con compressione dosata da parte del sensore.

5. La presenza di versamento nella fossa iliaca e nella piccola pelvi.

6. La comparsa di ulteriore spazio ecografico tra l'utero e la superficie laterale del peritoneo parietale (durante la gravidanza).

La laparoscopia ha la massima affidabilità nella diagnosi di appendicite acuta. È possibile identificare i seguenti segni:

1. Rigidità dell'appendice.

2. Iperemia della membrana sierosa.

3. Imposizione di fibrina sul processo o sul peritoneo parietale.

4. Infiltrazione del mesentere del processo.

5. Infiltrazione della cupola del cieco.

6. Versamento nel canale laterale e nella piccola pelvi.

7. Rigonfiamento del tessuto retroperitoneale lungo il canale laterale destro.

8. Iperemia del peritoneo parietale della fossa iliaca.

empiema dell'appendice

L'empiema dell'appendice si verifica nell'1-2% dei casi di appendicite acuta. Clinicamente, questa forma ha caratteristiche diverse dall'appendicite flemmonica. L'empiema non è caratterizzato dal sintomo di Kocher-Volkovich. Il dolore addominale inizia direttamente nella regione iliaca destra, di solito si sviluppa lentamente. Stato generale malato dentro periodo iniziale soffre poco. Entro il 3o-5o giorno della malattia, i dolori diventano pronunciati, possono assumere un carattere pulsante, il vomito si osserva una o due volte, la temperatura corporea sale a 38–39 ° C. Ebbrezza pronunciata. I sintomi di Sitkovsky, Bartomier - Michelson, Rovsing sono generalmente positivi. Con la palpazione profonda della regione iliaca destra, viene determinato un forte dolore. tratto caratteristicoè l'assenza di tensione della parete addominale e sintomi peritoneali. In alcuni casi, è possibile palpare un'appendice dolorosa fortemente ingrandita. Il laboratorio è caratterizzato da un'elevata leucocitosi (17–20x10 9 / l) con uno spostamento della formula a sinistra.

APPENDICITE ACUTA CON LOCAZIONE RETROCEcale E RETROPERITONEALE DEL PROCESSO

La posizione del processo dietro il cieco si verifica in media nel 5-7% dei pazienti, retroperitonealmente - nel 2%.

L'esordio dell'appendicite acuta è il più delle volte tipico. Sono presenti dolori all'epigastrio o in tutto l'addome, successivamente localizzati nella regione del canale laterale destro o nella regione lombare destra, sebbene il dolore possa essere tipico, nella regione iliaca destra. Nausea e vomito sono meno comuni, mentre la febbre è più comune. Ci possono essere 2-3 volte feci molli. Se l'appendice nello spazio retroperitoneale è in contatto con l'uretere o il rene, possono verificarsi fenomeni disurici. Allo stesso tempo, gli eritrociti compaiono nell'analisi generale delle urine. Con la posizione retroperitoneale dell'appendice, la sua distruzione avviene più velocemente. Allo stesso tempo, si sviluppa il flemmone retroperitoneale, accompagnato da grave intossicazione, temperatura frenetica e leucocitosi elevata. Possibile irradiazione del dolore alla coscia destra, in alcuni casi si sviluppa una contrattura del dolore alla coscia destra. articolazione dell'anca(Contrattura di Arapov). Alla palpazione, il dolore è localizzato sopra la cresta dell'osso iliaco destro o nella regione del canale laterale destro. Possibile dolore alla palpazione nella regione lombare destra. La tensione dei muscoli della parete addominale nella regione iliaca destra ei sintomi di irritazione peritoneale sono spesso lievi o assenti. Potrebbe esserci tensione nei muscoli della parete posterolaterale dell'addome a destra.

Sintomi caratteristici della localizzazione retroperitoneale del processo:

1. Il sintomo di Obraztsov. In posizione supina, il paziente solleva la gamba destra distesa e si verifica dolore nella regione lombare o iliaca.

2. Il sintomo di Ostrovsky. In posizione supina, il paziente solleva la gamba destra distesa. Il medico abbassa rapidamente la gamba del paziente, causando dolore nella regione lombare o iliaca.

3. Sintomo Yaure - Rozanov. Dolore alla palpazione nell'area del triangolo Petite destro.

4. Sintomo di Gabai. La comparsa o l'intensificazione del dolore quando la mano viene rimossa dopo la pressione nella regione del triangolo Petite destro.

5. Il sintomo di Varlamov. Aumento del dolore nella regione iliaca destra quando si picchietta da dietro lungo la XII costola.

APPENDICITE ACUTA CON PELVICA

LUOGO DEL PROCESSO

La posizione pelvica del processo si verifica nelle donne nel 20-30%, negli uomini nel 10-15% dei casi. L'esordio è più spesso tipico, i dolori iniziano nell'epigastrio o nel mesogastrio e dopo alcune ore sono localizzati sopra l'utero o nella regione inguinale destra. Nausea, vomito, febbre sono meno comuni. Sono possibili fenomeni disurici, tenesmo, feci molli con muco. I sintomi di Sitkovsky, Bartomier - Michelson, Rovsing sono generalmente dubbi o negativi. La palpazione rivela una zona di dolore sopra l'utero. La tensione muscolare è debole o assente. Ciò è dovuto al fatto che il peritoneo parietale del bacino non ha innervazione somatica e i processi infiammatori nel bacino sono rapidamente delimitati. In alcuni casi, è possibile identificare il sintomo di Cope: la comparsa di dolore nella profondità del bacino durante la rotazione verso l'esterno piegata in articolazione del ginocchio arto inferiore destro (tensione dolorosa del muscolo otturatore interno destro). Il valore di questo sintomo si riduce perché può essere positivo non solo nell'appendicite acuta, ma anche in alcuni malattie ginecologiche. Di primaria importanza nella diagnosi sono gli esami rettali e vaginali, che rivelano un forte dolore alla tasca di Douglas, ed è anche possibile identificare infiltrato infiammatorio. Laboratorio con la posizione pelvica dell'appendice, sono possibili cambiamenti nelle urine: comparsa di eritrociti, proteine, leucociti, cilindri. La leucocitosi è solitamente moderatamente espressa, lo spostamento della formula a sinistra è meno caratteristico rispetto a una posizione tipica.

APPENDICITE ACUTA CON SUBHEPAPER

LUOGO DEL PROCESSO

La frequenza della localizzazione subepatica del processo è inferiore all'1%. Molto spesso, questa disposizione è accompagnata da un giro incompleto dell'intestino, ad es. nell'ipocondrio destro si trova anche il cieco. Meno comunemente, la localizzazione subepatica si verifica con cieco mobile. La caratteristica principale di tale forma clinica l'appendicite acuta è il dolore nell'ipocondrio destro, ma l'area del dolore è determinata lateralmente e sotto la proiezione della cistifellea. L'esordio della malattia è tipico e può essere rilevato un sintomo di dolore che si sposta dall'epigastrio o dal mesogastrio all'ipocondrio destro. Nausea e vomito riflesso singolo, temperatura subfebrile si verificano con la stessa frequenza di una posizione tipica. I sintomi di Rovsing, Sitkovsky, Bartomier-Mikhelson potrebbero essere positivi. Sintomi colecistite acuta mancante. Inoltre, il dolore nell'appendicite subepatica non è accompagnato dall'irradiazione alla spalla destra e al cingolo scapolare, che è possibile per la colecistite acuta.

APPENDICITE ACUTA AL LATO SINISTRO

LUOGO DEL PROCESSO

A pratica clinicaè molto raro. Cause: disposizione inversa degli organi interni, rotazione incompleta dell'intestino, cieco mobile. Con la disposizione inversa degli organi interni, il quadro clinico è tipico, tranne per il fatto che il dolore è determinato nella regione iliaca sinistra. Nel caso di rotazione intestinale incompleta il dolore può essere determinato nell'ipocondrio sinistro, nel caso del cieco mobile la localizzazione del dolore può variare lungo tutto il fianco sinistro.

APPENDICITE ACUTA E GRAVIDANZA

La frequenza dell'appendicite acuta nelle donne in gravidanza è, secondo vari dati di letteratura, dallo 0,05-0,13% al 3-5%. Molto spesso durante la gravidanza, si verifica nel I e ​​II trimestre (19–36% e 27–60%, rispettivamente), meno spesso nel III trimestre (15–33%). In questo caso, la mortalità è dell'1,0–1,1%, mentre nelle donne non gravide di solito non supera lo 0,1–0,3%. Più lungo è il periodo di gestazione, maggiore è il tasso di mortalità. Ciò è dovuto alla difficoltà di diagnosi e, di conseguenza, all'aumento della frequenza delle complicanze e del trattamento chirurgico tardivo. La mortalità nella tarda gravidanza con peritonite diffusa è fino al 20-50% per la madre e fino al 40-90% per il feto. La frequenza delle forme perforanti nelle donne in gravidanza è più alta - 30-40% (nella popolazione generale 5-10%). Anche la frequenza dell'appendicectomia non necessaria nelle donne in gravidanza è più alta. Ci sono prove che un'appendicectomia ingiustificata aumenta il rischio di aborto di 2-2,5 volte. Il rischio di perdita del feto nella seconda metà della gravidanza è 5 volte superiore rispetto alla prima.

Lo spostamento del cieco dipende dalla posizione della paziente, dal momento della gravidanza, dal tono della parete addominale anteriore e dalla forma dell'addome. Nella prima metà della gravidanza, il cieco è 5-7 cm sotto il livello della cresta iliaca, nella seconda metà - a livello della cresta iliaca o 3-5 cm sotto di essa, e si sposta anche posteriormente. Allo stesso tempo, ci sono prove che la gravidanza non porta allo spostamento del cieco con l'appendice. Questo perché la frequenza della localizzazione atipica del processo nelle donne al di fuori della gravidanza non differisce da quella durante la gravidanza.

Durante la gravidanza, l'intestino diventa tollerante alle prostaglandine, alla serotonina, all'acetilcolina e ad altre sostanze biologicamente attive a causa dell'aumento della soglia di sensibilità di specifici chemocettori. L'ipotensione intestinale è anche supportata da alti livelli di progesterone. Una diminuzione del tono della muscolatura liscia dell'intestino e la sua compressione da parte dell'utero, gli eccessi dell'appendice portano a una violazione dell'evacuazione da essa e all'ischemia intramurale, che contribuisce allo sviluppo dell'infiammazione. I fattori che complicano la diagnosi includono anche il rilassamento dei muscoli addominali, la leucocitosi fisiologica delle donne in gravidanza, la presenza di vari disturbi dispeptici e una diminuzione della risposta immunitaria sistemica. In connessione con lo spostamento verso l'alto del grande omento, è meno probabile che il processo sia limitato e, in periodi di gestazione più lunghi, a causa della chiusura dell'ingresso della piccola pelvi da parte dell'utero, il versamento si diffonde principalmente verso l'alto, formando una peritonite diffusa e ascessi sottodiaframmatici. Inoltre, la diagnosi è difficile, spesso simulando un'appendicite acuta, la minaccia di interruzione, la pielonefrite delle donne in gravidanza e il distacco prematuro della placenta.

Il decorso dell'appendicite nella prima metà della gravidanza è quasi lo stesso del decorso dell'appendicite acuta al di fuori della gravidanza. Nella seconda metà, i suddetti fattori influenzano il decorso dell'appendicite acuta. In questo caso, la sindrome del dolore potrebbe essere inespressa, a causa della quale i pazienti non fissano l'attenzione su di essa. Il vomito è comune durante la gravidanza e non lo è valore diagnostico. La reazione termica è meno pronunciata rispetto all'appendicite al di fuori della gravidanza. Va inoltre tenuto presente che la leucocitosi fino a 12x10 9 / l nelle donne in gravidanza è un fenomeno fisiologico. In alcuni casi, la dolorabilità locale non sarà determinata nella regione iliaca destra, ma leggermente più in alto e lateralmente. A causa dell'allungamento della parete addominale anteriore, la tensione muscolare locale è debolmente espressa e così via date successive può essere assente a causa del fatto che il cieco è coperto dall'utero. Per lo stesso motivo, potrebbero esserci sintomi negativi di irritazione peritoneale. Di primaria importanza sono il sintomo positivo di Michelson (aumento del dolore nella posizione sul lato destro) e l'aumento del dolore quando l'utero è spostato da sinistra a destra.

L'uso della laparoscopia diagnostica durante una lunga gravidanza è limitato dall'alto rischio di danni all'utero e ad altri organi, nonché dalla complessità della visualizzazione di tutte le parti della cavità addominale. Se necessario si inserisce il laparoscopio secondo la tecnica “aperta” e per una migliore visualizzazione del canale laterale destro il paziente viene posizionato sul fianco sinistro. Nel primo trimestre la laparoscopia diagnostica è più sicura e non comporta particolari difficoltà.

Quando si diagnostica l'appendicite acuta, trattamento chirurgico in caso di emergenza. Allo stesso tempo, nessuna forma di appendicite è un'indicazione per l'interruzione della gravidanza, che viene eseguita nel modo più conservativo possibile. Utilizzare farmaci tocolitici, antispasmodici e sedativi. Nel primo e nel secondo trimestre vengono utilizzati gli accessi Volkovich-Dyakonov, meno spesso Lennander, nel terzo l'accesso Volkovich-Dyakonov, ma viene eseguito sopra la cresta iliaca o la laparotomia mediana. Se, dopo un'appendicectomia nella tarda gravidanza, si sviluppa l'attività lavorativa, il parto viene effettuato in modo naturale canale di nascita. Il taglio cesareo viene eseguito solo sotto rigorose indicazioni.

Con la peritonite appendicolare diffusa nelle donne in gravidanza in anestesia endotracheale, vengono eseguite una laparotomia mediana, un'appendicectomia, l'igiene e il drenaggio della cavità addominale, la ferita della parete addominale viene suturata strettamente.

Nella gravidanza a termine, a causa del parto imminente, l'operazione sullo sfondo della peritonite inizia con un taglio cesareo, quindi, dopo la sutura e la peritonizzazione della ferita uterina, vengono eseguiti l'appendicectomia, l'igiene e il drenaggio della cavità addominale. Nelle condizioni moderne, in presenza di potenti agenti antibatterici, è possibile evitare l'amputazione dell'utero, che nel recente passato era obbligatoria in tali situazioni. Con lo sviluppo di appendicite acuta in un parto che procede normalmente, un parto precoce attraverso modi naturali seguita da un'appendicectomia. Con lo sviluppo di appendicite acuta nel parto patologico, simultaneo taglio cesareo e appendicectomia.

APPENDICITE ACUTA IN INFANZIA

L'incidenza complessiva di appendicite acuta è di 0,5-0,8 casi ogni 1000 bambini. La stragrande maggioranza dei pazienti ha più di 5 anni. Con l'età, l'incidenza aumenta e raggiunge il suo valore più alto di 9-10 anni.

L'appendicite acuta nei bambini è più grave che negli adulti. Ciò è dovuto alle proprietà plastiche insufficientemente sviluppate e alla resistenza del peritoneo durante l'infanzia, allo sviluppo insufficiente del grande omento, che si trova in alto e non può partecipare alla limitazione del processo infiammatorio. L'immunità nei bambini è imperfetta, predominano le reazioni di tipo iperergico. Nei bambini, la mucosa intestinale è più permeabile ai microrganismi e il sistema nervoso del processo e la regione ileocecale sono immaturi, il che insieme contribuisce al rapido sviluppo di cambiamenti distruttivi.

La rarità dell'appendicite acuta nei bambini piccoli è spiegata dal piccolo numero di follicoli linfoidi nell'appendice, dalla sua forma a forma di imbuto, che contribuisce all'assenza di ristagno del contenuto intestinale e dalla natura dell'alimentazione a questa età. La diagnosi più difficile di appendicite nei bambini dei primi anni di vita. Quadro clinico caratterizzato dalla predominanza sintomi generali, che è spiegato dalla reazione generalizzata del corpo del bambino al processo infiammatorio. I sintomi più comuni comprendono dolore, febbre, vomito e nei bambini dei primi anni di vita è necessario giudicare la presenza del dolore in base a segni indiretti. I più importanti tra questi sono un cambiamento nel comportamento del bambino, il rifiuto di mangiare, i disturbi del sonno. I bambini, di regola, non possono localizzare accuratamente il dolore. Il dolore addominale è solitamente costante, ma può essere crampiforme. Il vomito si verifica nel 75% e nei primi anni di vita si ripete spesso. La sedia è ritardata nel 35% e nei bambini piccoli è più frequente e nel 15% può essere liquida. La temperatura dall'inizio della malattia è più pronunciata che negli adulti e sale a 38°C. Con lo sviluppo di forme complicate, la temperatura raggiunge i 39 ° C e oltre. Allo stesso tempo, circa il 15% dei bambini ha una temperatura normale. Il bambino di solito giace sul fianco destro o sulla schiena, portando i fianchi allo stomaco, appoggiando una mano sulla regione iliaca destra. La palpazione può rivelare dolore locale (sintomo di Filatov) e tensione muscolare e, in alcuni casi, iperestesia. La palpazione comparativa delle regioni iliache destra e sinistra è di particolare importanza per rivelare la tensione muscolare. Già nelle prime ore della malattia, i sintomi di Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Razdolsky possono essere espressi. Con il comportamento irrequieto del bambino, viene condotto uno studio durante il sonno medico. Per questo, una soluzione al 3% di cloralio idrato viene somministrata per via rettale alla velocità di 10 ml per anno di vita. Manifestazioni cliniche nei bambini dopo i 7 anni di età avvicinarsi alla clinica tipica della malattia negli adulti. La leucocitosi nei bambini di solito non supera 15-17x10 9 / l e nel 20-25% è assente.

La tattica di trattamento dell'appendicite acuta nei bambini non differisce dagli adulti. È indicato un trattamento chirurgico d'urgenza. Anche l'infiltrato appendicolare nei bambini è un'indicazione per il trattamento chirurgico d'urgenza. In caso di diagnosi poco chiara, l'osservazione dinamica viene eseguita per 6 ore. L'operazione viene eseguita in anestesia. L'appendicectomia viene eseguita con un metodo di legatura, senza immersione del moncone dell'appendice nel cordone della borsa e suture a forma di Z, il che riduce il rischio di perforazione del cieco. Ciò esclude anche la deformazione della valvola bauhiniana, che nei bambini è abbastanza vicina alla base del processo.

La mortalità è in media dello 0,2–0,3%, ma nei bambini di età inferiore ai 3 anni raggiunge il 3–5%.

APPENDICITE ACUTA NELLA VECCHIA ETÀ

Pazienti anziani e vecchiaia costituiscono meno del 10% del numero totale di pazienti con appendicite acuta. A questa età predominano forme distruttive e complicate di appendicite. I pazienti anziani nella maggior parte dei casi hanno lesione aterosclerotica iliaco-colon e arterie appendicolari, che contribuiscono al rapido sviluppo della cancrena del processo. Di grande importanza sono la diminuzione della reattività del corpo, l'involuzione dell'apparato linfoide, l'aumento fisiologico della soglia di sensibilità al dolore, la psicologia legata all'età dei pazienti. I pazienti anziani, di regola, non prestano attenzione alla fase epigastrica del dolore addominale all'inizio della malattia, confondono l'anamnesi, spesso iniziano l'autotrattamento, il che contribuisce a cercare in ritardo un aiuto medico. Difficile da diagnosticare e malattie concomitanti. Il dolore, di regola, è moderatamente espresso, abbastanza spesso ha il carattere incerto. La reazione alla temperatura è generalmente assente. Nausea e vomito sono più comuni che nelle persone di mezza età. La tensione muscolare nella parete addominale dovuta all'atrofia muscolare può essere lieve o assente. I sintomi di Shchetkin - Blumberg e Voskresensky sono di solito bene espressi. I sintomi di Sitkovsky, Bartomier - Michelson, Rovsing sono spesso positivi. L'infiltrato appendicolare nei pazienti anziani si sviluppa più spesso che nelle persone di mezza età ed è caratterizzato da uno sviluppo lento. La leucocitosi può essere bassa, entro 10–12x10 9 /l, o assente. Lo spostamento neutrofilo di solito non è pronunciato.

A causa della trombosi o dell'embolia dell'arteria dell'appendice, i pazienti anziani possono sviluppare un'appendicite gangrenosa primaria. La clinica si distingue per dolori acuti (di origine ischemica) nella regione iliaca destra. A causa della morte delle terminazioni nervose dolori acuti presto si placa e la clinica della peritonite in via di sviluppo viene alla ribalta.

La mortalità nei pazienti anziani e senili varia dal 3-5 al 15% secondo varie fonti.

TRATTAMENTO DELL'APPENDICITE ACUTA

Diagnosi accertata l'appendicite acuta è un'indicazione per un intervento chirurgico d'urgenza entro 2 ore dal ricovero del paziente in ospedale. L'unica controindicazione all'intervento è l'infiltrato appendicolare. Con una diagnosi poco chiara, l'osservazione dinamica viene eseguita per non più di 6 ore. Trascorso il tempo specificato, la diagnosi di appendicite acuta deve essere confermata o esclusa. Durante il periodo di osservazione dinamica, vengono eseguiti esami ripetuti, controllo dinamico della leucocitosi, se necessario vengono eseguiti metodi diagnostici strumentali, inclusa la laparoscopia diagnostica. Se è impossibile escludere un'appendicite acuta durante l'osservazione dinamica, è indicata un'appendicectomia in caso di emergenza.

Se non è possibile un intervento chirurgico d'urgenza, è indicata la terapia conservativa con cefalosporine di terza o quarta generazione o fluorochinoloni in combinazione con metronidazolo o clindamicina. Nel trattamento, puoi anche usare glucocorticoidi (ridurre l'iperplasia del tessuto linfoide dell'appendice).

Quando viene utilizzata l'appendicectomia, anestesia endotracheale, endovenosa, in alcuni casi - anestesia spinale. L'accesso principale è l'accesso a variabili oblique Volkovich-Dyakonov. Gli accessi di Lennander e Kolesov sono usati meno frequentemente. Con la peritonite diffusa viene utilizzata una laparotomia medio-bassa. L'appendicectomia viene eseguita in modo anterogrado, dall'apice alla base del processo, mobilizzando gradualmente il mesentere. L'appendicectomia retrograda viene utilizzata in alcuni casi di localizzazione retroperitoneale, quando l'apice dell'appendice non è accessibile. La base del processo è legata con catgut e immersa nel cordone della borsa e nelle suture a forma di Z. Viene eseguita la sanificazione della cavità addominale. In caso di peritonite, viene eseguito il drenaggio della cavità addominale. Indicazioni per l'inserimento di un tampone cavità addominale sono un'impossibilità rimozione completa appendice, sanguinamento diffuso del suo letto, ascesso appendicolare e rilevamento di denso infiltrato appendicolare. A periodo postoperatorio sono indicati analgesici e antibiotici non narcotici un'ampia gamma Azioni.

COMPLICAZIONI DELL'APPENDICITE ACUTA

Le complicanze dell'appendicite acuta sono l'infiltrato e l'ascesso appendicolare, ascessi addominali di varie localizzazioni, peritonite diffusa, flemmone retroperitoneale, pileflebite.

L'infiltrato appendicolare si sviluppa nel 2-6% dei pazienti con appendicite acuta ed è un conglomerato infiammatorio. L'infiltrato avviene intorno all'appendice alterata in modo distruttivo in caso di buona reattività dell'organismo. Alla sua formazione partecipano l'omento maggiore, il cieco, il peritoneo parietale della fossa iliaca e le anse dell'intestino tenue. Una tipica clinica si sviluppa dopo 3-5 giorni dall'inizio della malattia. Allo stesso tempo, il dolore nella regione iliaca destra diminuisce o scompare, la condizione e benessere generale migliora, ma la temperatura subfebrile rimane. In ricerca oggettiva l'addome nella regione iliaca destra è determinato da una formazione simile a un tumore densa, indolore e inattiva. Non c'è tensione muscolare. I sintomi di irritazione peritoneale sono negativi. I sintomi dell'appendicite acuta sono generalmente assenti. La leucocitosi è spesso insignificante, lo spostamento della formula dei leucociti non è tipico. L'esito dell'infiltrato appendicolare può essere riassorbimento o formazione di ascessi. Per la diagnosi differenziale dell'infiltrato con cancro del colon cieco e ascendente, viene utilizzata l'irrigoscopia. La tattica di trattamento dell'infiltrato senza segni di formazione di ascessi è conservativa: nei primi giorni, terapia antibiotica, applicazione locale di freddo. Dopo 4-5 giorni, sullo sfondo della diminuzione dei fenomeni acuti, viene utilizzato un trattamento fisioterapico (ecografia sull'area dell'infiltrato). L'infiltrato della palpazione cessa di essere determinato dopo 8-12 giorni, tuttavia, il riassorbimento completo si verifica dopo 3-5 settimane dall'inizio della malattia. Dopo un ciclo di terapia conservativa (7-14 giorni), il paziente viene dimesso a casa. Dopo 2 mesi, viene indicata un'appendicectomia in modo pianificato. Ci sono prove che dopo il trattamento, la normale struttura del processo viene ripristinata nel 90% dei casi. La recidiva dell'appendicite acuta dopo un infiltrato appendicolare trattato è generalmente più lieve e si verifica dopo una media di 6-8 mesi nel 5-10% dei pazienti.

Con l'ascesso dell'infiltrato (si verifica nell'1-2% dei casi), il dolore nella regione iliaca destra si intensifica, compaiono sintomi di intossicazione, si nota una temperatura frenetica, possono comparire sintomi inespressi di irritazione peritoneale. In alcuni casi è possibile determinare l'ammorbidimento al centro dell'infiltrato. Per questo, viene utilizzata la palpazione bimanuale - attraverso parete addominale e allo stesso tempo per via rettale o vaginale. Nel sangue, un'elevata leucocitosi è determinata con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra. Un ascesso appendicolare è un'indicazione per un intervento chirurgico d'urgenza. Un'apertura extraperitoneale dell'ascesso viene eseguita utilizzando l'accesso di Pirogov (parallelo e sopra la piega inguinale destra). La cavità dell'ascesso viene igienizzata e drenata con un tampone di garza guanto. In caso di apertura spontanea dell'ascesso appendicolare nella cavità addominale libera, si esegue una laparotomia mediana, appendicectomia, debridement e drenaggio della cavità addominale.

Altri ascessi - Spazio di Douglas, interintestinali, parietali, sottodiaframmatici sono anche indicazioni per la chirurgia d'urgenza. Gli ascessi vengono aperti e drenati in base alla loro localizzazione.

La peritonite diffusa si sviluppa a causa dell'assenza di delimitazione del processo infiammatorio o dell'apertura dell'ascesso periappendicolare nella cavità addominale libera. La clinica della peritonite appendicolare è aspecifica e simile alle manifestazioni della peritonite di altra origine. Allo stesso tempo, le condizioni dei pazienti peggiorano drasticamente. C'è un aumento del dolore addominale, vomito ripetuto, tachicardia grave, secchezza della lingua. L'addome è simmetricamente gonfio, non partecipa all'atto di respirare, è teso e fortemente doloroso in tutti i reparti. Non c'è peristalsi. I sintomi positivi di Shchetkin - Blumberg, Voskresensky, Mendel sono determinati. Va ricordato che nella fase terminale della peritonite non c'è tensione muscolare. Nell'analisi generale del sangue, si osserva un'elevata leucocitosi con uno spostamento pronunciato della conta dei leucociti a sinistra.

Il flemmone retroperitoneale si verifica principalmente nel caso della localizzazione retroperitoneale dell'appendice, sebbene possa svilupparsi anche con una localizzazione tipica. Allo stesso tempo, il mesentere del processo è la porta dell'infezione in entrata nel tessuto retroperitoneale. La clinica si sviluppa gradualmente con un aumento della temperatura, un aumento del dolore nella regione lombare e un aumento della leucocitosi. In alcuni casi è possibile la contrattura in flessione della coscia destra. Quando si effettua una diagnosi di flemmone retroperitoneale, è indicato un trattamento chirurgico d'urgenza. Vengono eseguiti l'appendicectomia, l'apertura e il drenaggio del flemmone, per i quali vengono utilizzati sia l'accesso standard che l'accesso e la lombotomia di Pirogov.

Pieflebite - tromboflebite purulenta vena porta e i suoi rami. Spesso porta ad ascessi epatici, sepsi e quindi la mortalità è elevata. Si verifica abbastanza raramente, nell'1-2% dei casi di appendicite perforata. Nella clinica della pileflebite prevalgono grave intossicazione, temperatura frenetica, ittero ed epatomegalia. Possibile ascite. Il trattamento è complesso e comprende appendicectomia, terapia di disintossicazione, compresi metodi extracorporei e terapia antibiotica massiccia. In alcuni casi, gli antibiotici vengono somministrati per via intraportale attraverso una vena ombelicale ricanalata. Con lo sviluppo di ascessi epatici, vengono aperti e drenati.

Complicanze dopo appendicectomia

Molto spesso dopo l'appendicectomia si verificano complicazioni della ferita (secondo varie fonti, la loro frequenza va dall'1 al 10%). Questi includono infiltrato, ascessi, sieroma, ematoma, fistola legatura della ferita postoperatoria. L'infiltrato della ferita viene trattato in modo conservativo, l'ascesso è soggetto ad apertura e drenaggio rimuovendo diverse suture cutanee. Il siero e l'ematoma possono essere trattati sia con la puntura che con il drenaggio standard. Con le fistole di legatura, in assenza dell'effetto delle medicazioni, è indicata la loro escissione.

Una grave complicanza della ferita è l'eventrazione. Di solito si verifica in pazienti debilitati con peritonite avanzata. In questo caso, c'è una divergenza di tutti gli strati della parete addominale con il rilascio di fili dell'omento o di anse intestinali al di fuori della cavità addominale. In alcuni casi si sviluppa l'eventrazione sottocutanea, che viene diagnosticata da un'abbondante bagnatura delle medicazioni con essudato sieroso-emorragico. L'eventrazione è soggetta a trattamento chirurgico d'urgenza - sutura, il più delle volte con l'uso di suture protettive.

Una complicanza della ferita rara ma pericolosa per la vita è il flemmone epifasciale. Si verifica anche in pazienti debilitati con elevata virulenza della microflora. Allo stesso tempo, sullo sfondo della formazione di ascessi, il processo va oltre la ferita postoperatoria, diffondendosi rapidamente tessuto sottocutaneo. Il flemmone epifasciale può diffondersi all'intera parete addominale, al torace, alla parte bassa della schiena, alla coscia destra. La sepsi si sviluppa in breve tempo. Ai pazienti viene mostrato un trattamento chirurgico di emergenza con un'ampia apertura e drenaggio di tutte le strisce e vengono utilizzate anche incisioni anticipate. Viene effettuato un complesso trattamento antibatterico e disintossicante.

Tra le complicazioni intra-addominali ci sono infiltrati e ascessi della cavità addominale, sanguinamento nella cavità addominale, fallimento delle suture del moncone dell'appendice con peritonite, blocco intestinale, fistole intestinali.

Sono possibili anche complicazioni somatiche generali: tromboflebite, tromboembolismo, polmonite, insufficienza respiratoria e cardiaca, ulcere da stress, ecc.

Infiltrati e ascessi della cavità addominale si verificano più spesso a causa della peritonite diffusa. Ascesso della cavità pelvica (Douglas - ascesso) dopo l'appendicectomia si verifica nello 0,1-0,5% dei pazienti. In alcuni casi, questi ascessi si risolvono spontaneamente, aprendosi nel lume intestinale, ma possono aprirsi nella vescica, liberando la cavità addominale. Di particolare importanza nella diagnosi sono gli esami digitali rettali e vaginali, che determinano l'infiltrazione, lo sbalzo e il dolore della parete anteriore del retto e del fornice posteriore della vagina. A scopo diagnostico è possibile perforare la parete anteriore del retto o il fornice posteriore. Nel trattamento vengono utilizzati l'apertura e il drenaggio attraverso la parete anteriore del retto negli uomini e nei bambini o la colpotomia posteriore nelle donne.

Indice dell'argomento "Topografia dell'intestino tenue. Topografia dell'intestino crasso".:

Appendice. Appendice. Topografia dell'appendice. Posizioni dell'appendice.

Appendice, appendice vermiforrnis, è una rudimentale continuazione del cieco. Parte dal lato mediale-posteriore o mediale del cieco, la lunghezza dell'appendice in un adulto è mediamente di 9 cm, il diametro è di circa 8 mm.

Appendice si trova intraperitonealmente e di solito ha un mesentere ben definito, mesoappendice, in cui passano i vasi e i nervi. Grazie al mesentere, la parte periferica dell'appendice ha una notevole mobilità.

La posizione della base dell'appendice anche molto variabile. Più spesso viene proiettato sulla parete anteriore dell'addome in un punto compreso tra il terzo destro e il terzo medio della linea bispinalis (punto di Lanz), meno spesso tra il terzo esterno e il terzo medio della linea che collega l'ombelico con l'anteriore superiore destro spina iliaca (punto di McBarney).

Tuttavia, entrambe queste proiezioni corrispondono alla posizione base dell'appendice in meno della metà dei casi.

Sono possibili i seguenti posizione dell'appendice nella cavità addominale:
1) posizione pelvica o verso il basso dell'appendice, - il processo è diretto nella cavità della piccola pelvi;
2) posizione mediale dell'appendice- il processo è parallelo all'ileo;
3) posizione laterale dell'appendice- il processo si trova nel solco paracolico laterale destro (canale);
4) posizione anteriore dell'appendice- il processo si trova sulla superficie anteriore del cieco;
5) posizione ascendente o subepatica dell'appendice, - il processo è diretto con il suo apice verso l'alto, spesso al recesso sottoepatico;
6) posizione retrocecale dell'appendice- il processo si trova dietro il cieco.

Con così posizione dell'appendice sono possibili due opzioni: il processo si trova per via intraperitoneale, strettamente adiacente al peritoneo della parete posteriore del cieco; il processo si trova retroperitonealmente o retroperitonealmente. In quest'ultimo caso, l'appendice si trova nel tessuto retroperitoneale, raggiungendo spesso il punto di uscita del nervo femorale dallo spazio intermuscolare tra m. psoas major e m. iliaco.
Questo spiega la possibile irradiazione del dolore alla coscia con appendicite. Spesso appendice sale all'estremità inferiore della guaina fasciale del rene.

Vie di distribuzione del processo purulento (peritonite) con appendicite purulenta in gran parte dipendente dalla posizione dell'appendice. La diffusione dell'essudato purulento nella cavità pelvica nella posizione pelvica dell'appendice sembra ovvia. In posizione mediale dell'appendice il pus si diffonde attraverso il seno mesenterico destro, ma rimane all'interno del piano inferiore. Nel piano superiore, l'essudato purulento può diffondersi con la posizione laterale del processo lungo il solco paracolico destro (canale) fino al diaframma. Ciò è facilitato dalla posizione del paziente sdraiato, per cui lo spazio sottodiaframmatico è più profondo della fossa iliaca e l'essudato scorre semplicemente verso il basso. Un certo ruolo nella diffusione dell'ascesso è svolto dall'azione di aspirazione del diaframma e dalla peristalsi intestinale.

Retroperitoneale posizione dell'appendice rende difficile diagnosticare l'appendicite acuta e il passaggio del processo infiammatorio alla fibra dello spazio retroperitoneale può causare gravi complicazioni (paracolite e ascessi sottodiaframmatici retroperitoneali).

Da vedere base dell'appendice, il cieco deve essere retratto lateralmente e verso l'alto. Quindi diventa visibile il punto in cui convergono tutte e tre le fasce muscolari del cieco. È qui che si trova la base dell'appendice. Quando si cerca il processo durante l'appendicectomia, utilizzare le bande del colon come punti di riferimento permanenti. Nei casi di posizione retrocecale e retroperitoneale del processo, il foglio parietale del peritoneo viene inciso sulla parete esterna del cieco, il che consente di girare l'intestino e trovare il processo sulla sua parete posteriore.

Appendicite retrocecale. Una simile localizzazione dell'appendice, compresa la sua localizzazione retroperitoneale, si verifica, secondo vari autori, nel 6-25% dei casi. L'esordio è spesso abbastanza tipico, ma può essere destrorso. colica renale. Tuttavia, a differenza di lei, la paziente non si precipita alla ricerca di una posizione in cui il dolore diminuisce. In caso di irradiazione del dolore nella parte bassa della schiena, a destra inguine dolore sono molto meno pronunciati rispetto alle coliche, non c'è sangue visibile nelle urine, è possibile solo microematuria con la vicinanza dell'appendice infiammata all'uretere. Con la vicinanza diretta del processo al cieco, l'irritazione di quest'ultimo può spiegare la comparsa di feci molli con muco, che, data la scarsità di dati oggettivi dell'esame dell'addome, può essere un motivo errato per ricoverare il paziente nell'infezione reparto a causa del presunto infezione intestinale. I segni diagnostici più preziosi di questa forma di appendicite sono lo spostamento della zona del dolore localizzato nelle sezioni laterali dell'addome o nella regione lombare a destra, la possibile tensione muscolare in questa particolare area e la comparsa del sintomo di Obraztsov (psoas -sintomo), che è causato nel modo seguente: la mano del medico preme delicatamente l'intestino cieco parete di fondo addome, al paziente viene chiesto di sollevare la gamba destra dritta. Con la comparsa o l'intensificazione del dolore addominale, questo sintomo può essere considerato positivo. La contrazione del muscolo lombo-iliaco fa sì che il cieco si muova insieme all'appendice infiammata, causando dolore. Il sintomo di Shchetkin può essere espresso indistintamente o essere completamente assente, ma se è presente, è localizzato nella proiezione della zona dolorosa.

Con la posizione pelvica dell'appendice, il processo infiammatorio è delimitato dalle ossa pelviche e adiacenti organi interni. A questo proposito, quando si esamina l'addome, di regola, non ci sono tensioni muscolari e altro sintomi tipici appendicite acuta. È particolarmente difficile diagnosticare l'appendicite pelvica nelle donne quando è necessario differenziare questa malattia e i processi infiammatori nelle appendici uterine, che sono caratterizzate da una combinazione di dolore nella regione pelvica con irradiazione al retto e insorgenza di febbre. Potrebbe esserci una secrezione dalla vagina. L'individuazione dell'appendicite acuta può essere facilitata da sintomi positivi di Cope (dolore alla profondità del bacino a destra, che compare quando la coscia destra viene ruotata verso l'esterno nella posizione del paziente sulla schiena con l'arto piegato all'altezza dell'articolazione del ginocchio) e Il sintomo di Obraztsov. L'identificazione di questa forma atipica di appendicite può essere in gran parte facilitata da un esame rettale, da non dimenticare su fase preospedaliera. Con un esame digitale del retto si possono ottenere informazioni preziose per fare la corretta diagnosi come la presenza di un infiltrato doloroso o semplicemente il dolore alla palpazione della parete destra del retto. Con l'immediata vicinanza dell'appendice infiammata alle appendici uterine, il sintomo di Promptov, caratteristico di malattie infiammatorie utero e appendici (dolore durante i movimenti della cervice quando si sposta in avanti durante un esame digitale del retto), che, senza tener conto dell'anamnesi e di altri dati clinici, possono servire come motivo per indirizzare erroneamente il paziente a un ginecologo Ospedale. In caso di dubbio nella diagnosi tra appendicite acuta (con sede pelvica) e infiammazione delle appendici uterine, in primo luogo quando si scrive una diagnosi in direzione di un medico di ambulanza e cure di emergenza dovrebbe mettere appendicite acuta e consegnare i pazienti agli ospedali chirurgici. Utile per la diagnosi differenziale, l'esame vaginale deve essere effettuato solo negli ospedali.