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Vasi sanguigni e linfatici del cuore. vasi coronarici

Il tipo di afflusso di sangue al cuore è inteso come la distribuzione predominante delle arterie coronarie destra e sinistra sulla superficie posteriore del cuore.

Il criterio anatomico per valutare il tipo predominante di distribuzione delle arterie coronarie è la zona avascolare sulla superficie posteriore del cuore, formata dall'intersezione del solco - crux coronarico e interventricolare. A seconda di quale delle arterie - destra o sinistra - raggiunge questa zona, si distingue il tipo predominante di afflusso di sangue al cuore destro o sinistro. L'arteria che raggiunge questa zona emette sempre un ramo interventricolare posteriore, che corre lungo il solco interventricolare posteriore verso l'apice del cuore e fornisce sangue alla parte posteriore del setto interventricolare. Viene descritta un'altra caratteristica anatomica per determinare il tipo predominante di afflusso di sangue. Si noti che il ramo al nodo atrioventricolare si allontana sempre dall'arteria predominante, ad es. dall'arteria, che è della massima importanza nell'afflusso di sangue alla superficie posteriore del cuore.

Quindi, con predominante giusto tipo di afflusso di sangue al cuore L'arteria coronaria destra fornisce l'atrio destro, il ventricolo destro, la parte posteriore del setto interventricolare e la superficie posteriore del ventricolo sinistro. L'arteria coronaria destra è rappresentata da un grande tronco e l'arteria circonflessa sinistra è scarsamente espressa.

Con predominante tipo sinistro di afflusso di sangue al cuore l'arteria coronaria destra è stretta e termina in brevi rami sulla superficie diaframmatica del ventricolo destro, e la superficie posteriore del ventricolo sinistro, la parte posteriore del setto interventricolare, il nodo atrioventricolare e la maggior parte della superficie posteriore del ventricolo ricevono sangue dalla grande arteria circonflessa sinistra ben definita.

Inoltre, ci sono anche tipo equilibrato di afflusso di sangue, in cui le arterie coronarie destra e sinistra contribuiscono approssimativamente allo stesso modo all'afflusso di sangue alla superficie posteriore del cuore.

Il concetto di "tipo primario di afflusso di sangue al cuore", sebbene condizionale, si basa sulla struttura anatomica e sulla distribuzione delle arterie coronarie nel cuore. Poiché la massa del ventricolo sinistro è molto più grande di quella destra e l'arteria coronaria sinistra fornisce sempre sangue alla maggior parte del ventricolo sinistro, a 2/3 del setto interventricolare e alla parete del ventricolo destro, è chiaro che il ventricolo sinistro l'arteria coronaria è predominante in tutti i cuori normali. Pertanto, in qualsiasi tipo di afflusso di sangue coronarico, l'arteria coronaria sinistra è predominante in senso fisiologico.

Tuttavia, il concetto di "tipo predominante di afflusso di sangue al cuore" è valido, viene utilizzato per valutare i reperti anatomici durante l'angiografia coronarica ed è di grande importanza pratica nel determinare le indicazioni per la rivascolarizzazione miocardica.

Per l'indicazione topica delle lesioni, si propone di dividere il letto coronarico in segmenti.

Le linee tratteggiate in questo schema evidenziano i segmenti delle arterie coronarie.

Quindi nell'arteria coronaria sinistra nel ramo interventricolare anterioreè diviso in tre segmenti:

1. prossimale - dal luogo di origine del LAD dal tronco al primo perforatore del setto o 1DV.
2. medio - da 1DV a 2DV.
3. distale - dopo la scarica di 2DV.

Nell'arteria circonflessaÈ inoltre consuetudine distinguere tre segmenti:

1. prossimale - dalla bocca dell'OB a 1 VTK.
2. medio - da 1 VTK a 3 VTK.
3. distale - dopo lo scarico di 3 VTC.

Arteria coronaria destra suddivisa nei seguenti segmenti principali:

1. prossimale - dalla bocca a 1 wok
2. medio - da 1 wok allo spigolo vivo del cuore
3. distale - fino alla biforcazione RCA alle arterie discendenti posteriori e posterolaterali.

Al momento, ci sono molte opzioni per la classificazione delle arterie coronarie adottate in diversi paesi e centri del mondo. Ma, a nostro avviso, ci sono alcune differenze terminologiche tra di loro, che creano difficoltà nell'interpretazione dei dati dell'angiografia coronarica da parte di specialisti di profili diversi.

Abbiamo analizzato la letteratura sull'anatomia e la classificazione delle arterie coronarie. I dati provenienti da fonti letterarie vengono confrontati con i propri. Una classificazione di lavoro delle arterie coronarie è stata sviluppata secondo la nomenclatura adottata nella letteratura inglese.

arterie coronarie

Da un punto di vista anatomico, il sistema coronarico è diviso in due parti: destra e sinistra. Da un punto di vista chirurgico, l'arteria coronaria è divisa in quattro parti: l'arteria coronaria principale sinistra (tronco), l'arteria discendente anteriore sinistra o ramo interventricolare anteriore (LAD) e i suoi rami, l'arteria coronaria circonflessa sinistra (OC) e i suoi rami , l'arteria coronaria destra (RCA)) e i suoi rami.

Le grandi arterie coronarie formano un anello arterioso e si avvolgono attorno al cuore. Le arterie circonflesse sinistra e coronarica destra sono coinvolte nella formazione dell'anello arterioso, che passa attraverso il solco atrioventricolare. La formazione dell'ansa arteriosa del cuore coinvolge l'arteria discendente anteriore dal sistema dell'arteria coronaria sinistra e dell'arteria discendente posteriore, dal sistema dell'arteria coronaria destra o dal sistema dell'arteria coronaria sinistra - da sinistra arteria circonflessa con il tipo di afflusso di sangue dominante sinistro. L'anello e l'ansa arteriosa sono un dispositivo funzionale per lo sviluppo della circolazione collaterale del cuore.

L'arteria coronaria destra (arteria coronaria destra) parte dal seno destro di Valsalva e passa nel solco coronarico (atrioventricolare). Nel 50% dei casi, immediatamente nel luogo di origine, emette il primo ramo - il ramo del cono arterioso (arteria del cono, ramo del cono, CB), che alimenta l'infundibolo del ventricolo destro. Il suo secondo ramo è l'arteria del nodo senoatriale (arteria del nodo SA, SNA), che lascia l'arteria coronaria destra indietro ad angolo retto nello spazio tra l'aorta e la parete dell'atrio destro, e poi lungo la sua parete fino al nodo seno-atriale. Come ramo dell'arteria coronaria destra, questa arteria si verifica nel 59% dei casi. Nel 38% dei casi, l'arteria del nodo senoatriale è un ramo dell'arteria circonflessa sinistra. E nel 3% dei casi c'è un afflusso di sangue al nodo seno-atriale da due arterie (sia da destra che dalla circonflessa). Nella parte anteriore del solco coronarico, nella regione del bordo acuto del cuore, il ramo marginale destro si allontana dall'arteria coronaria destra (il ramo del bordo acuto, arteria marginale acuta, ramo marginale acuto, AMB), altro spesso da uno a tre, che nella maggior parte dei casi raggiunge l'apice del cuore. Quindi l'arteria torna indietro, si trova nella parte posteriore del solco coronarico e raggiunge la "croce" del cuore (l'intersezione del solco interventricolare posteriore e atrioventricolare del cuore).

Con il cosiddetto giusto tipo di afflusso di sangue al cuore, osservato nel 90% delle persone, l'arteria coronaria destra emette l'arteria discendente posteriore (PDA), che corre lungo il solco interventricolare posteriore per una distanza diversa, dando rami a il setto (anastomizzato con rami simili dall'arteria discendente anteriore, quest'ultima solitamente più lunga della prima), il ventricolo destro e rami al ventricolo sinistro. Dopo l'origine dell'arteria discendente posteriore (PDA), l'RCA continua oltre la croce del cuore come ramo atrioventricolare posteriore destro lungo la parte distale del solco atrioventricolare sinistro, terminando in uno o più rami posterolaterali che alimentano la superficie diaframmatica del ventricolo sinistro . . Sulla superficie posteriore del cuore, immediatamente al di sotto della biforcazione, nel punto di transizione dell'arteria coronaria destra al solco interventricolare posteriore, ne deriva un ramo arterioso che, perforando il setto interventricolare, va al nodo atrioventricolare - il arteria del nodo atrioventricolare (AVN).

I rami dell'arteria coronaria destra vascolarizzano: l'atrio destro, parte dell'anteriore, l'intera parete posteriore del ventricolo destro, una piccola porzione della parete posteriore del ventricolo sinistro, il setto interatriale, il terzo posteriore del setto interventricolare , i muscoli papillari del ventricolo destro e il muscolo papillare posteriore del ventricolo sinistro.

L'arteria coronaria sinistra (arteria coronaria sinistra) parte dalla superficie posteriore sinistra del bulbo aortico e va al lato sinistro del solco coronarico. Il suo tronco principale (arteria coronaria principale sinistra, LMCA) è generalmente corto (0-10 mm, il diametro varia da 3 a 6 mm) ed è diviso in interventricolare anteriore (arteria discendente anteriore sinistra, LAD) e involucro (arteria circonflessa sinistra, LCx ) rami. Nel 30-37% dei casi, il terzo ramo parte da qui: l'arteria intermedia (ramus intermedius, RI), che attraversa obliquamente la parete del ventricolo sinistro. LAD e OB formano un angolo tra loro, che varia da 30 a 180°.

Ramo interventricolare anteriore

Il ramo interventricolare anteriore si trova nel solco interventricolare anteriore e va all'apice, emanando lungo il percorso i rami ventricolari anteriori (diagonale, diagonale, D) e il setto anteriore (ramo settale). Nel 90% dei casi vengono determinati da uno a tre rami diagonali. I rami settali partono dall'arteria interventricolare anteriore con un angolo di circa 90 gradi, perforano il setto interventricolare, alimentandolo. Il ramo interventricolare anteriore a volte entra nello spessore del miocardio e di nuovo si trova nel solco e spesso raggiunge l'apice del cuore lungo di esso, dove in circa il 78% delle persone ritorna alla superficie diaframmatica del cuore e per un breve tratto (10-15 mm) sale lungo il solco interventricolare posteriore. In questi casi, forma un ramo ascendente posteriore. Qui spesso si anastomizza con i rami terminali dell'arteria interventricolare posteriore, un ramo dell'arteria coronaria destra.

arteria circonflessa

Il ramo circonflesso dell'arteria coronaria sinistra si trova nella parte sinistra del solco coronarico e nel 38% dei casi dà il primo ramo all'arteria del nodo senoatriale, e quindi all'arteria marginale ottusa (arteria marginale ottusa, ramo marginale ottuso, OMB), solitamente da uno a tre. Queste arterie di fondamentale importanza alimentano la parete libera del ventricolo sinistro. Nel caso in cui vi sia un giusto tipo di afflusso di sangue, il ramo circonflesso si assottiglia gradualmente, dando rami al ventricolo sinistro. Con un tipo sinistro relativamente raro (10% dei casi), raggiunge il livello del solco interventricolare posteriore e forma il ramo interventricolare posteriore. Con un tipo ancora più raro, cosiddetto misto, sono presenti due rami ventricolari posteriori della coronaria destra e delle arterie circonflesse. L'arteria circonflessa sinistra forma importanti rami atriali, che includono l'arteria circonflessa atriale sinistra (LAC) e la grande arteria auricolare anastomosa.

I rami dell'arteria coronaria sinistra vascolarizzano l'atrio sinistro, l'intera parete anteriore e la maggior parte della parete posteriore del ventricolo sinistro, parte della parete anteriore del ventricolo destro, i 2/3 anteriori del setto interventricolare e il papillare anteriore muscolo del ventricolo sinistro.

Tipi di afflusso di sangue al cuore

Il tipo di afflusso di sangue al cuore è inteso come la distribuzione predominante delle arterie coronarie destra e sinistra sulla superficie posteriore del cuore.

Pertanto, con il tipo predominante di afflusso di sangue al cuore, l'arteria coronaria destra fornisce l'atrio destro, il ventricolo destro, la parte posteriore del setto interventricolare e la superficie posteriore del ventricolo sinistro. L'arteria coronaria destra è rappresentata da un grande tronco e l'arteria circonflessa sinistra è scarsamente espressa.

Con un tipo predominante di afflusso di sangue al cuore da sinistra, l'arteria coronarica destra è stretta e termina con brevi rami sulla superficie diaframmatica del ventricolo destro e la superficie posteriore del ventricolo sinistro, la parte posteriore del setto interventricolare, il il nodo atrioventricolare e la maggior parte della superficie posteriore del ventricolo ricevono sangue da una grande arteria circonflessa sinistra ben definita.

Inoltre, si distingue anche un tipo equilibrato di afflusso di sangue, in cui le arterie coronarie destra e sinistra contribuiscono all'incirca allo stesso modo all'afflusso di sangue alla superficie posteriore del cuore.

Per l'indicazione topica delle lesioni, si propone di dividere il letto coronarico in segmenti.

Le linee tratteggiate in questo schema evidenziano i segmenti delle arterie coronarie.

Pertanto, nell'arteria coronaria sinistra nel ramo interventricolare anteriore, si distingue per tre segmenti:

1. prossimale - dal luogo di origine del LAD dal tronco al primo perforatore del setto o 1DV.
2. medio - da 1DV a 2DV.
3. distale - dopo la scarica di 2DV.

Nell'arteria circonflessa, è anche consuetudine distinguere tre segmenti:

1. prossimale - dalla bocca dell'OB a 1 VTK.
2. medio - da 1 VTK a 3 VTK.
3. distale - dopo lo scarico di 3 VTC.

L'arteria coronaria destra è suddivisa nei seguenti segmenti principali:

1. prossimale - dalla bocca a 1 wok
2. medio - da 1 wok allo spigolo vivo del cuore
3. distale - fino alla biforcazione RCA alle arterie discendenti posteriori e posterolaterali.

Angiografia coronarica

L'angiografia coronarica (angiografia coronarica) è una visualizzazione a raggi X dei vasi coronarici dopo l'introduzione di una sostanza radiopaca. L'immagine radiografica viene immediatamente registrata su una pellicola da 35 mm o su un supporto digitale per ulteriori analisi.

Attualmente, l'angiografia coronarica è il "gold standard" per determinare la presenza o l'assenza di stenosi nella malattia coronarica.

Lo scopo dell'angiografia coronarica è determinare l'anatomia coronarica e il grado di restringimento del lume delle arterie coronarie. Le informazioni ottenute durante la procedura includono la determinazione della posizione, dell'estensione, del diametro e dei contorni delle arterie coronarie, la presenza e il grado di ostruzione coronarica, la caratterizzazione della natura dell'ostruzione (compresa la presenza di una placca aterosclerotica, trombo, dissezione, spasmo o ponte miocardico).

I dati ottenuti determinano le ulteriori tattiche di trattamento del paziente: bypass coronarico, intervento, terapia farmacologica.

Per condurre un'angiografia di alta qualità, è necessaria la cateterizzazione selettiva delle arterie coronarie destra e sinistra, per la quale è stato creato un gran numero di cateteri diagnostici di varie modifiche.

Lo studio viene eseguito in anestesia locale e NLA tramite accesso arterioso. Si riconoscono generalmente i seguenti accessi arteriosi: arterie femorali, arterie brachiali, arterie radiali. L'accesso transradiale ha recentemente guadagnato una posizione di forza ed è diventato ampiamente utilizzato grazie al suo basso trauma e alla sua praticità.

Dopo la puntura dell'arteria, i cateteri diagnostici vengono inseriti attraverso l'introduttore, seguito dal cateterismo selettivo dei vasi coronarici. Il mezzo di contrasto viene dosato mediante un iniettore automatico. Le riprese vengono eseguite con proiezioni standard, i cateteri e l'intraduser vengono rimossi e viene applicato un bendaggio compressivo.

Proiezioni angiografiche di base

Durante la procedura, l'obiettivo è ottenere le informazioni più complete sull'anatomia delle arterie coronarie, le loro caratteristiche morfologiche, la presenza di alterazioni dei vasi con un'accurata determinazione della posizione e della natura delle lesioni.

Per raggiungere questo obiettivo, l'angiografia coronarica delle arterie coronarie destra e sinistra viene eseguita in proiezioni standard. (La loro descrizione è riportata di seguito). Se è necessario condurre uno studio più dettagliato, le riprese vengono eseguite in proiezioni speciali. Questa o quella proiezione è ottimale per l'analisi di una determinata sezione del letto coronarico e consente di identificare con la massima precisione le caratteristiche della morfologia e la presenza di patologia in questo segmento.
Di seguito sono riportate le principali proiezioni angiografiche con indicazione delle arterie per la visualizzazione di quali tali proiezioni sono ottimali.

Per l'arteria coronaria sinistra esistono le seguenti proiezioni standard.

1. Obliquo anteriore destro con angolazione caudale.
RAO 30, caudale 25.
OV, VTK,

2. Proiezione obliqua anteriore destra con angolazione cranica.
RAO 30, craniale 20
LAD, i suoi rami settali e diagonali

3. Obliquo anteriore sinistro con angolazione cranica.
LAO 60, craniale 20.
Orifizio e segmento distale del tronco LCA, segmento medio e distale del LAD, rami settali e diagonali, segmento prossimale dell'OB, VTK.

4. Obliquo anteriore sinistro con angolazione caudale (ragno).
LAO 60, caudale 25.
Tronco LCA e segmenti prossimali LAD e OB.

5. Per determinare le relazioni anatomiche, viene eseguita una proiezione laterale sinistra.

Per l'arteria coronaria destra, le immagini vengono acquisite nelle seguenti proiezioni standard.

1. Proiezione obliqua sinistra senza angolazione.
LAO 60, dritto.
Segmento prossimale e medio di RCA, VOC.

2. Obliquo sinistro con angolazione cranica.
LAO 60, cranico 25.
Il segmento medio della RCA e l'arteria discendente posteriore.

3. Obliquo destro senza angolazione.
RAO 30, dritto.
Segmento medio della RCA, ramo del cono arterioso, arteria discendente posteriore.

Professore, Dott. med. Scienze Yu.P. Ostrovskij

La principale fonte di afflusso di sangue al cuore è arterie coronarie(Fig. 1.22).

Le arterie coronarie sinistra e destra si diramano dalla parte iniziale dell'aorta ascendente nei seni sinistro e destro. La posizione di ciascuna arteria coronaria varia sia in altezza che in circonferenza dell'aorta. La bocca dell'arteria coronaria sinistra può trovarsi a livello del bordo libero della valvola semilunare (42,6% dei casi), al di sopra o al di sotto del suo bordo (rispettivamente nel 28 e nel 29,4%).

Per la bocca dell'arteria coronaria destra, la posizione più comune è sopra il bordo libero della valvola semilunare (51,3% dei casi), a livello del bordo libero (30%) o al di sotto di esso (18,7%). Lo spostamento degli orifizi delle arterie coronarie verso l'alto dal bordo libero della valvola semilunare è fino a 10 mm per la sinistra e 13 mm per l'arteria coronaria destra, verso il basso - fino a 10 mm per la sinistra e 7 mm per la destra arteria coronaria.

Nelle singole osservazioni si notano anche spostamenti verticali più significativi degli orifizi delle coronarie, fino all'inizio dell'arco aortico.

Riso. 1.22. Il sistema di afflusso di sangue del cuore: 1 - aorta ascendente; 2 - vena cava superiore; 3 - arteria coronaria destra; 4 - LA; 5 - arteria coronaria sinistra; 6 - una grande vena del cuore

In relazione alla linea mediana del seno, la bocca dell'arteria coronaria sinistra nel 36% dei casi è spostata al margine anteriore o posteriore. Uno spostamento significativo dell'inizio delle arterie coronarie lungo la circonferenza dell'aorta porta alla scarica di una o entrambe le arterie coronarie dai seni dell'aorta, che sono insoliti per loro e, in rari casi, entrambe le arterie coronarie provengono da una seno. La modifica della posizione degli orifizi delle arterie coronarie in altezza e circonferenza dell'aorta non influisce sull'afflusso di sangue al cuore.

L'arteria coronaria sinistra si trova tra l'inizio del tronco polmonare e il padiglione auricolare sinistro del cuore ed è divisa in rami circonflessi e interventricolari anteriori.

Quest'ultimo segue l'apice del cuore, situato nel solco interventricolare anteriore. Il ramo circonflesso è diretto sotto l'orecchio sinistro nel solco coronarico alla superficie diaframmatica (posteriore) del cuore. L'arteria coronaria destra, dopo aver lasciato l'aorta, si trova sotto l'orecchio destro tra l'inizio del tronco polmonare e l'atrio destro. Quindi gira lungo il solco coronale a destra, quindi indietro, raggiunge il solco longitudinale posteriore, lungo il quale scende all'apice del cuore, già chiamato ramo interventricolare posteriore. Le arterie coronarie e i loro grandi rami si trovano sulla superficie del miocardio, situata a diverse profondità nel tessuto epicardico.

I rami dei tronchi principali delle arterie coronarie sono divisi in tre tipi: principali, sciolti e transitori. Il tipo principale di ramificazione dell'arteria coronaria sinistra si osserva nel 50% dei casi, sciolto - nel 36% e transitorio - nel 14%. Quest'ultimo è caratterizzato dalla divisione del suo tronco principale in 2 rami permanenti: l'involucro e l'interventricolare anteriore. Il tipo sciolto include casi in cui il tronco principale dell'arteria emette rami interventricolari, diagonali, diagonali aggiuntivi e circonflessi allo stesso livello o quasi. Dal ramo interventricolare anteriore, così come dall'involucro, partono 4-15 rami. Gli angoli di partenza delle navi primarie e successive sono diversi e vanno da 35 a 140°.

Secondo la Nomenclatura Anatomica Internazionale, adottata al Congresso degli Anatomisti di Roma nel 2000, si distinguono i seguenti vasi che forniscono il cuore:

Arteria coronaria sinistra

Ramo interventricolare anteriore (r. interventricularis anterior)
Ramo diagonale (r. diagonalis)
Ramo del cono arterioso (r. coni arteriosi)
Ramo laterale (r. lateralis)
Rami interventricolari settali (rr. interventricularis septales)
Ramo avvolgente (eso circonflesso dx)
Ramo atriale anastomotico (r. atrialis anastomicus)
Rami atrioventricolari (rr. atrioventricularis)
Ramo marginale sinistro (r. marginalis sinistro)
Ramo atriale intermedio (r. Atrialis intermedius).
Ramo LV posteriore (r. Ventriculi sinistri posteriore)
Ramo del nodo atrioventricolare (r. nodi atrioventricularis)

Arteria coronaria destra

Ramo del cono arterioso (ramus coni arteriosi)
Ramo del nodo senoatriale (r. Nodi sinoatrialis)
Rami atriali (rr. atriali)
Ramo marginale destro (r. marginalis dexter)
Ramo precordiale intermedio (r. atrialis intermedius)
Ramo interventricolare posteriore (r. interventricularis posteriore)
Rami interventricolari settali (rr. interventriculares septales)
Ramo del nodo atrioventricolare (r. nodi atrioventricularis).

All'età di 15-18 anni, il diametro delle arterie coronarie (Tabella 1.1) si avvicina a quello degli adulti. All'età di oltre 75 anni si ha un leggero aumento del diametro di queste arterie, che è associato alla perdita delle proprietà elastiche della parete arteriosa. Nella maggior parte delle persone, il diametro dell'arteria coronaria sinistra è maggiore di quello destro. Il numero di arterie che si estendono dall'aorta al cuore può diminuire a 1 o aumentare a 4 a causa di arterie coronarie aggiuntive, che non sono normali.

L'arteria coronaria sinistra (LCA) ha origine nel seno interno posteriore del bulbo aortico, passa tra l'atrio sinistro e il LA e dopo circa 10-20 mm si divide nei rami interventricolare anteriore e circonflessa.

Il ramo interventricolare anteriore è una continuazione diretta della LCA e corre nel corrispondente solco del cuore. I rami diagonali (da 1 a 4) partono dal ramo interventricolare anteriore dell'LCA, che sono coinvolti nell'afflusso di sangue alla parete laterale del ventricolo sinistro e possono anastomizzarsi con il ramo dell'involucro del ventricolo sinistro. L'LCA emette da 6 a 10 rami settali che forniscono sangue ai due terzi anteriori del setto interventricolare. Il ramo interventricolare anteriore della stessa LCA raggiunge l'apice del cuore, fornendogli sangue.

A volte il ramo interventricolare anteriore passa alla superficie diaframmatica del cuore, anastomizzandosi con l'arteria interventricolare posteriore del cuore, effettuando il flusso sanguigno collaterale tra le arterie coronarie sinistra e destra (con tipi di afflusso di sangue al cuore destro o bilanciato).

Tabella 1.1

Il ramo marginale destro era chiamato l'arteria del bordo acuto del cuore - ramus margo acutus cordis. Il ramo marginale sinistro è il ramo del bordo smussato del cuore - ramus margo obtusus cordis, poiché il miocardio LV ben sviluppato del cuore rende il suo bordo arrotondato, smussato).

Pertanto, il ramo interventricolare anteriore dell'LCA fornisce la parete anterolaterale del ventricolo sinistro, il suo apice, la maggior parte del setto interventricolare e anche il muscolo papillare anteriore (a causa dell'arteria diagonale).

Il ramo dell'involucro, allontanandosi dall'LCA, situato nel solco AV (coronarico), gira intorno al cuore a sinistra, raggiunge l'intersezione e il solco interventricolare posteriore. Il ramo circonflesso può terminare sul bordo ottuso del cuore o continuare nel solco interventricolare posteriore. Passando nel solco coronarico, il ramo circonflesso invia grandi rami alle pareti laterali e posteriori del ventricolo sinistro. Inoltre, importanti arterie atriali si dipartono dal ramo circonflesso (compreso r. nodi sinoatrialis). Queste arterie, in particolare l'arteria del nodo del seno, si anastomizzano abbondantemente con i rami dell'arteria coronaria destra (RCA). Pertanto, il ramo del nodo del seno è di importanza "strategica" nello sviluppo dell'aterosclerosi in una delle arterie principali.

La RCA ha origine nel seno interno anteriore del bulbo aortico. Partendo dalla superficie anteriore dell'aorta, l'RCA si trova sul lato destro del solco coronarico, si avvicina al bordo acuto del cuore, lo circonda e va al crux e quindi al solco interventricolare posteriore. All'intersezione del solco interventricolare posteriore e coronale (crux), l'RCA emette il ramo interventricolare posteriore, che va verso la parte distale del ramo interventricolare anteriore, anastomizzandosi con esso. Raramente, l'RCA termina sul bordo acuto del cuore.

L'RCA con i suoi rami fornisce sangue all'atrio destro, parte della superficie anteriore e posteriore del ventricolo sinistro, il setto interatriale e il terzo posteriore del setto interventricolare. Tra i rami importanti della RCA, va notato il ramo del cono del tronco polmonare, il ramo del nodo del seno, il ramo del bordo destro del cuore, il ramo interventricolare posteriore.

Il ramo del cono del tronco polmonare spesso si anastomizza con il ramo del cono, che si diparte dal ramo interventricolare anteriore, formando l'anulus di Viessen. Tuttavia, in circa la metà dei casi (Schlesinger M. et al., 1949), l'arteria del cono del tronco polmonare si allontana dall'aorta da sola.

Il ramo del nodo del seno nel 60-86% dei casi (Ariev M.Ya., 1949) si discosta dalla RCA, tuttavia, ci sono prove che nel 45% dei casi (James T., 1961) può discostarsi dal ramo busta della LCA e anche dalla LCA stessa. Il ramo del nodo del seno si trova lungo la parete del pancreas e raggiunge la confluenza della vena cava superiore nell'atrio destro.

Sul bordo acuto del cuore, l'RCA emette un ramo abbastanza costante: il ramo del bordo destro, che corre lungo il bordo acuto fino all'apice del cuore. Approssimativamente a questo livello, un ramo si diparte verso l'atrio destro, che fornisce sangue alle superfici anteriore e laterale dell'atrio destro.

Nel sito di transizione dell'RCA all'arteria interventricolare posteriore, da esso si stacca un ramo del nodo AV, che fornisce sangue a questo nodo. Dal ramo interventricolare posteriore si dipartono perpendicolarmente i rami verso il pancreas, così come i rami corti verso il terzo posteriore del setto interventricolare, che si anastomizzano con rami simili che si estendono dall'arteria interventricolare anteriore dell'LCA.

Pertanto, l'RCA fornisce sangue alle pareti anteriore e posteriore del pancreas, in parte alla parete posteriore del ventricolo sinistro, all'atrio destro, alla metà superiore del setto interatriale, al seno e ai nodi AV, nonché alla parte posteriore del setto interventricolare e del muscolo papillare posteriore.

VV Bratus, AS Gavrish "Struttura e funzioni del sistema cardiovascolare"

Le arterie coronarie del cuore

In questa sezione conoscerai la posizione anatomica dei vasi coronarici del cuore. Per conoscere l'anatomia e la fisiologia del sistema cardiovascolare, è necessario visitare la sezione "Malattie cardiache".

Arteria coronaria sinistra.
Arteria coronaria destra

L'afflusso di sangue al cuore viene effettuato attraverso due vasi principali: le arterie coronarie destra e sinistra, a partire dall'aorta immediatamente sopra le valvole semilunari.

Arteria coronaria sinistra.

L'arteria coronaria sinistra parte dal seno posteriore sinistro di Vilsalva, scende al solco longitudinale anteriore, lasciando l'arteria polmonare a destra di se stessa, e l'atrio sinistro e l'orecchio circondati da tessuto adiposo, che di solito lo ricopre, al sinistra. È un tronco largo, ma corto, di solito non più lungo di 10-11 mm.

L'arteria coronaria sinistra è divisa in due, tre, in rari casi, quattro arterie, di cui il ramo discendente anteriore (LAD) e il ramo circonflesso (OB), o arterie, sono di massima importanza per la patologia.

L'arteria discendente anteriore è una continuazione diretta dell'arteria coronaria sinistra.

Lungo il solco cardiaco longitudinale anteriore, va alla regione dell'apice del cuore, di solito lo raggiunge, a volte si piega su di esso e passa alla superficie posteriore del cuore.

Diversi rami laterali più piccoli si dipartono dall'arteria discendente ad angolo acuto, che sono diretti lungo la superficie anteriore del ventricolo sinistro e possono raggiungere il bordo smussato; inoltre da esso si dipartono numerosi rami settali, perforando il miocardio e ramificandosi nei 2/3 anteriori del setto interventricolare. I rami laterali alimentano la parete anteriore del ventricolo sinistro e danno rami al muscolo papillare anteriore del ventricolo sinistro. L'arteria del setto superiore dà un ramo alla parete anteriore del ventricolo destro e talvolta al muscolo papillare anteriore del ventricolo destro.

Per tutta la lunghezza del ramo discendente anteriore giace sul miocardio, a volte immergendosi in esso con la formazione di ponti muscolari lunghi 1-2 cm e per il resto della sua lunghezza, la sua superficie anteriore è ricoperta di tessuto adiposo dell'epicardio.

Il ramo circonflesso dell'arteria coronaria sinistra di solito parte da quest'ultima proprio all'inizio (i primi 0,5-2 cm) con un angolo vicino a quello destro, passa nel solco trasversale, raggiunge il bordo smussato del cuore, gira intorno esso, passa alla parete posteriore del ventricolo sinistro, a volte raggiunge il solco interventricolare posteriore e nella forma dell'arteria discendente posteriore va all'apice. Da esso partono numerosi rami verso i muscoli papillari anteriori e posteriori, le pareti anteriore e posteriore del ventricolo sinistro. Da esso si allontana anche una delle arterie che alimentano il nodo senoauricolare.

Arteria coronaria destra.

L'arteria coronaria destra ha origine nel seno anteriore di Vilsalva. In primo luogo, si trova in profondità nel tessuto adiposo a destra dell'arteria polmonare, gira intorno al cuore lungo il solco atrioventricolare destro, passa alla parete posteriore, raggiunge il solco longitudinale posteriore e quindi, sotto forma di un discendente posteriore ramo, discende all'apice del cuore.

L'arteria dà 1-2 rami alla parete anteriore del ventricolo destro, in parte al setto anteriore, entrambi i muscoli papillari del ventricolo destro, la parete posteriore del ventricolo destro e il setto interventricolare posteriore; da esso si diparte anche il secondo ramo al nodo senoauricolare.

Esistono tre tipi principali di afflusso di sangue al miocardio: centrale, sinistra e destra. Questa suddivisione si basa principalmente sulle variazioni dell'afflusso di sangue alla superficie posteriore o diaframmatica del cuore, poiché l'afflusso di sangue alle regioni anteriore e laterale è abbastanza stabile e non soggetto a deviazioni significative.

A tipo medio tutte e tre le arterie coronarie principali sono ben sviluppate e sviluppate in modo abbastanza uniforme. L'afflusso di sangue all'intero ventricolo sinistro, inclusi entrambi i muscoli papillari, e 1/2 e 2/3 anteriore del setto interventricolare viene effettuato attraverso il sistema dell'arteria coronaria sinistra. Il ventricolo destro, inclusi i muscoli papillari destri e il setto 1/2-1/3 posteriore, riceve sangue dall'arteria coronaria destra. Questo sembra essere il tipo più comune di afflusso di sangue al cuore.

A tipo sinistro l'afflusso di sangue all'intero ventricolo sinistro e, inoltre, all'intero setto e in parte alla parete posteriore del ventricolo destro viene effettuato a causa del ramo circonflesso sviluppato dell'arteria coronaria sinistra, che raggiunge il solco longitudinale posteriore e termina qui in la forma dell'arteria discendente posteriore, che dà parte dei rami alla superficie posteriore del ventricolo destro.

Tipo giusto osservato con un debole sviluppo del ramo circonflesso, che termina senza raggiungere il bordo ottuso, o passa nell'arteria coronaria del bordo ottuso, non diffondendosi alla superficie posteriore del ventricolo sinistro. In questi casi, l'arteria coronaria destra, dopo aver lasciato l'arteria discendente posteriore, di solito dà alcuni rami in più alla parete posteriore del ventricolo sinistro. In questo caso, l'intero ventricolo destro, la parete posteriore del ventricolo sinistro, il muscolo papillare posteriore sinistro e in parte l'apice del cuore ricevono sangue dall'arteriola coronarica destra.

L'afflusso di sangue al miocardio viene effettuato direttamente :

a) capillari che si trovano tra le fibre muscolari, intrecciandole e ricevendo sangue dal sistema delle arterie coronarie attraverso le arteriole;

b) una ricca rete di sinusoidi miocardici;

c) navi Viessant-Tebesia.

Con un aumento della pressione nelle arterie coronarie e un aumento del lavoro del cuore, aumenta il flusso sanguigno nelle arterie coronarie. La mancanza di ossigeno porta anche ad un forte aumento del flusso sanguigno coronarico. I nervi simpatico e parasimpatico sembrano avere scarso effetto sulle coronarie, con la loro azione principale direttamente sul muscolo cardiaco.

Il deflusso avviene attraverso le vene, che vengono raccolte nel seno coronarico

Il sangue venoso nel sistema coronarico viene raccolto in grandi vasi, solitamente situati vicino alle arterie coronarie. Alcuni di essi si fondono, formando un grande canale venoso: il seno coronarico, che corre lungo la superficie posteriore del cuore nel solco tra gli atri e i ventricoli e si apre nell'atrio destro.

Le anastomosi intercoronariche svolgono un ruolo importante nella circolazione coronarica, soprattutto in condizioni patologiche. Ci sono più anastomosi nel cuore delle persone affette da malattia ischemica, quindi la chiusura di una delle arterie coronarie non è sempre accompagnata da necrosi nel miocardio.

Nei cuori normali, le anastomosi si trovano solo nel 10-20% dei casi e sono di piccolo diametro. Tuttavia, il loro numero e la loro entità aumentano non solo nell'aterosclerosi coronarica, ma anche nella cardiopatia valvolare. L'età e il sesso di per sé non hanno alcun effetto sulla presenza e sul grado di sviluppo delle anastomosi.

Cuore (cor)

Il sistema circolatorio è costituito da un numero enorme di vasi elastici di varie strutture e dimensioni: arterie, capillari, vene. Al centro del sistema circolatorio c'è il cuore, una pompa aspirante vivente.

La struttura del cuore. Il cuore è l'apparato centrale del sistema vascolare, altamente capace di azione automatica. Nell'uomo si trova nel torace dietro lo sterno, per la maggior parte (2/3) nella metà sinistra.

Il cuore giace (Fig. 222) sul centro tendineo del diaframma quasi orizzontalmente, situato tra i polmoni nel mediastino anteriore. Occupa una posizione obliqua e si affaccia con la sua parte larga (base) in alto, dietro e a destra, e la sua parte più stretta a forma di cono (in alto) in avanti, in basso e a sinistra. Il bordo superiore del cuore si trova nel secondo spazio intercostale; il bordo destro sporge di circa 2 cm oltre il bordo destro dello sterno; il bordo sinistro passa, non raggiungendo la linea medio-clavicolare (passando attraverso il capezzolo negli uomini) di 1 cm. La punta del cono cardiaco (la giunzione delle linee di contorno destra e sinistra del cuore) è posta nel quinto spazio intercostale sinistro a partire dal capezzolo. In questo luogo, al momento della contrazione del cuore, si avverte un impulso cardiaco.

Riso. 222. Posizione del cuore e dei polmoni. 1 - cuore in una maglietta a cuore; 2 - diaframma; 3 - centro tendineo del diaframma; 4 - ghiandola del timo; 5 - polmone; 6 - fegato; 7 - legamento a mezzaluna; 8 - stomaco; 9 - arteria senza nome; 10 - arteria succlavia; 11 - arterie carotidi comuni; 12 - ghiandola tiroidea; 13 - cartilagine tiroidea; 14 - vena cava superiore

Nella forma (Fig. 223), il cuore ricorda un cono, con la base in alto e la sommità in basso. Grandi vasi sanguigni entrano ed escono dall'ampia parte del cuore: la base. Il peso del cuore negli adulti sani varia da 250 a 350 g (0,4-0,5% del peso corporeo). All'età di 16 anni, il peso del cuore aumenta di 11 volte rispetto al peso del cuore di un neonato (V.P. Vorobyov). La dimensione media del cuore: lunghezza 13 cm, larghezza 10 cm, spessore (diametro anteroposteriore) 7-8 cm In termini di volume, il cuore è approssimativamente uguale al pugno chiuso della persona a cui appartiene. Di tutti i vertebrati, gli uccelli hanno la dimensione del cuore relativa più grande, che richiede un motore particolarmente potente per muovere il sangue.

Riso. 223. Cuore (vista frontale). 1 - arteria senza nome; 2 - vena cava superiore; 3 - aorta ascendente; 4 — un solco di corona con l'arteria di corona giusta; 5 - orecchio destro; 6 - atrio destro; 7 - ventricolo destro; 8 - apice del cuore; 9 - ventricolo sinistro; 10 - solco longitudinale anteriore; 11 - orecchio sinistro; 12 - vene polmonari sinistre; 13 - arteria polmonare; 14 - arco aortico; 15 - arteria succlavia sinistra; 16 - arteria carotide comune sinistra

Negli animali superiori e nell'uomo, il cuore è a quattro camere, cioè è costituito da quattro cavità: due atri e due ventricoli; le sue pareti sono costituite da tre strati. Lo strato più potente e funzionalmente importante è lo strato muscolare, il miocardio. Il tessuto muscolare del cuore è diverso dal muscolo scheletrico; ha anche una fascia trasversale, ma il rapporto tra le fibre cellulari è diverso rispetto ai muscoli dello scheletro. I fasci muscolari del muscolo cardiaco hanno una disposizione molto complessa (Fig. 224). Nelle pareti dei ventricoli è possibile tracciare tre strati muscolari: quello longitudinale esterno, quello anulare medio e quello longitudinale interno. Tra gli strati ci sono fibre di transizione che costituiscono la massa predominante. Le fibre longitudinali esterne, approfondendosi obliquamente, passano gradualmente nell'anulare, che anche obliquamente passano gradualmente nel longitudinale interno; da quest'ultimo sono formati anche i muscoli papillari delle valvole. Sulla stessa superficie dei ventricoli giacciono fibre che ricoprono entrambi i ventricoli insieme. Un corso così complesso di fasci muscolari fornisce la contrazione e lo svuotamento più completi delle cavità cardiache. Lo strato muscolare delle pareti dei ventricoli, soprattutto a sinistra, che guida il sangue in un ampio cerchio, è molto più spesso. Le fibre muscolari che formano le pareti dei ventricoli sono assemblate dall'interno in numerosi fasci, che si trovano in direzioni diverse, formando traverse carnose (trabecole) e sporgenze muscolari - muscoli papillari; i cordoni tendinei vanno da loro al bordo libero delle valvole, che si allungano quando i ventricoli si contraggono e non consentono alle valvole di aprirsi nella cavità atriale sotto la pressione del sangue.

Riso. 224. Il decorso delle fibre muscolari del cuore (semi-schematicamente)

Lo strato muscolare delle pareti degli atri è sottile, poiché hanno un piccolo carico: guidano solo il sangue nei ventricoli. I perni muscolari superficiali, rivolti all'interno della cavità atriale, formano i muscoli pettinati.

Dalla superficie esterna del cuore (Fig. 225, 226) si notano due scanalature: longitudinale, che copre il cuore davanti e dietro, e trasversale (coronale), situata anulare; lungo di loro ci sono le proprie arterie e vene del cuore. Queste scanalature all'interno corrispondono alle partizioni che dividono il cuore in quattro cavità. Il setto interatriale e interventricolare longitudinale divide il cuore in due metà completamente isolate l'una dall'altra: il cuore destro e sinistro. Il setto trasversale divide ciascuna di queste metà in una camera superiore - l'atrio (atrio) e una inferiore - il ventricolo (ventricolo). Si ottengono così due atri non comunicanti e due ventricoli separati. La vena cava superiore, la vena cava inferiore e il seno coronarico confluiscono nell'atrio destro; l'arteria polmonare parte dal ventricolo destro. Le vene polmonari destra e sinistra scorrono nell'atrio sinistro; l'aorta parte dal ventricolo sinistro.

Riso. 225. Cuore e grandi vasi (vista frontale). 1 - arteria carotide comune sinistra; 2 - arteria succlavia sinistra; 3 - arco aortico; 4 - vene polmonari sinistre; 5 - orecchio sinistro; 6 - arteria coronaria sinistra; 7 - arteria polmonare (tagliata); 8 - ventricolo sinistro; 9 - apice del cuore; 10 - aorta discendente; 11 - vena cava inferiore; 12 - ventricolo destro; 13 - arteria coronaria destra; 14 - orecchio destro; 15 - aorta ascendente; 16 - vena cava superiore; 17 - arteria senza nome

Riso. 226. Cuore (vista posteriore). 1 - arco aortico; 2 - arteria succlavia sinistra; 3 - arteria carotide comune sinistra; 4 - vena spaiata; 5 - vena cava superiore; 6 - vene polmonari destre; 7 - vena cava inferiore; 8 - atrio destro; 9 - arteria coronaria destra; 10 - vena media del cuore; 11 - ramo discendente dell'arteria coronaria destra; 12 - ventricolo destro; 13 - apice del cuore; 14 - superficie diaframmatica del cuore; 15 - ventricolo sinistro; 16-17 - drenaggio comune delle vene cardiache (seno coronarico); 18 - atrio sinistro; 19 - vene polmonari sinistre; 20 - rami dell'arteria polmonare

L'atrio destro comunica con il ventricolo destro attraverso l'orifizio atrioventricolare destro (ostium atrioventriculare dextrum); e l'atrio sinistro con il ventricolo sinistro attraverso l'orifizio atrioventricolare sinistro (ostium atrioventriculare sinistrum).

La parte superiore dell'atrio destro è l'orecchio destro del cuore (auricula cordis dextra), che sembra un cono appiattito e si trova sulla superficie anteriore del cuore, coprendo la radice aortica. Nella cavità dell'orecchio destro, le fibre muscolari della parete atriale formano rulli muscolari paralleli.

Il padiglione auricolare sinistro (auricula cordis sinistra) parte dalla parete anteriore dell'atrio sinistro, nella cui cavità sono presenti anche i rulli muscolari. Le pareti dell'atrio sinistro sono più lisce dall'interno rispetto a quelle di destra.

Il guscio interno (Fig. 227), che riveste l'interno della cavità cardiaca, è chiamato endocardio (endocardio); è ricoperto da uno strato di endotelio (un derivato del mesenchima), che prosegue sul rivestimento interno dei vasi che si estendono dal cuore. Al confine tra atri e ventricoli ci sono sottili escrescenze lamellari dell'endocardio; qui l'endocardio, come piegato a metà, forma pieghe fortemente sporgenti, anch'esse ricoperte di endotelio su entrambi i lati: queste sono le valvole cardiache (Fig. 228) che chiudono le aperture atrioventricolari. Nell'apertura atrioventricolare destra è presente una valvola tricuspide (valvula tricuspidalis), costituita da tre parti - sottili placche elastiche fibrose, e nella sinistra - una valvola bicuspide (valvula bicuspidalis, s. mytralis), costituita da due delle stesse placche. Queste valvole a lembo si aprono durante la sistole atriale solo verso i ventricoli.

Riso. 227. Il cuore di un adulto con i ventricoli aperti davanti. 1 - aorta ascendente; 2 - legamento arterioso (dotto arterioso troppo cresciuto); 3 - arteria polmonare; 4 - valvole semilunari dell'arteria polmonare; 5 - orecchio sinistro del cuore; 6 - cuspide anteriore di una valvola bicuspide; 7 - muscolo papillare anteriore; 8 — un foglio illustrativo posteriore della valvola bikuspidalny; 9 - fili del tendine; 10 - muscolo papillare posteriore; 11 - ventricolo sinistro del cuore; 12 - ventricolo destro del cuore; 13 - cuspide posteriore della valvola tricuspide; 14 - cuspide mediale della valvola tricuspide; 15 - atrio destro; 16 - cuspide anteriore della valvola tricuspide, 17 - cono arterioso; 18 - orecchio destro

Riso. 228. Valvole cardiache. Cuore aperto. La direzione del flusso sanguigno è indicata dalle frecce. 1 - valvola bicuspide del ventricolo sinistro; 2 - muscoli papillari; 3 - valvole semilunari; 4 - valvola tricuspide del ventricolo destro; 5 - muscoli papillari; 6 - aorta; 7 - vena cava superiore; 8 - arteria polmonare; 9 - vene polmonari; 10 - vasi coronarici

Nel sito di uscita dell'aorta dal ventricolo sinistro e dell'arteria polmonare dal ventricolo destro, l'endocardio forma anche pieghe molto sottili sotto forma di tasche semicircolari concave (nella cavità ventricolare), tre in ciascun foro. Nella loro forma, queste valvole sono chiamate semilunari (valvulae semilunares). Si aprono solo verso l'alto verso i vasi durante la contrazione ventricolare. Durante il rilassamento (espansione) dei ventricoli, si chiudono automaticamente e non consentono il flusso inverso del sangue dai vasi ai ventricoli; quando i ventricoli sono compressi, si riaprono con una corrente di sangue espulso. Le valvole semilunari sono prive di muscolatura.

Da quanto precede si può vedere che nell'uomo, come in altri mammiferi, il cuore ha quattro sistemi valvolari: due, valvolari, separano i ventricoli dagli atri e due, semilunari, separano i ventricoli dal sistema arterioso. Non ci sono valvole nel punto in cui le vene polmonari entrano nell'atrio sinistro; ma le vene si avvicinano al cuore ad angolo acuto in modo tale che la parete sottile dell'atrio formi una piega, fungendo in parte da valvola o da smorzatore. Inoltre, ci sono ispessimenti delle fibre muscolari anulari della parte adiacente della parete atriale. Questi ispessimenti del tessuto muscolare durante la contrazione atriale comprimono le bocche delle vene e quindi impediscono il flusso inverso del sangue nelle vene, in modo che entri solo nei ventricoli.

In un organo che svolge un compito così importante come il cuore, si sviluppano naturalmente le strutture di supporto, a cui sono attaccate le fibre muscolari del muscolo cardiaco. Questo "scheletro" cardiaco molle comprende: anelli tendinei attorno alle sue aperture muniti di valvole, triangoli fibrosi situati alla radice aortica e la parte membranosa del setto ventricolare; sono tutti costituiti da fasci di fibrille di collagene con una miscela di fibre elastiche.

Le valvole cardiache sono composte da tessuto connettivo denso ed elastico (raddoppio dell'endocardio - duplicazione). Quando i ventricoli si contraggono, le valvole a cuspide, sotto la pressione del sangue nella cavità dei ventricoli, si raddrizzano come vele tese e si toccano così strettamente da chiudere completamente le aperture tra le cavità atriali e le cavità ventricolari. In questo momento, i fili del tendine sopra menzionati li supportano e impediscono loro di rivoltarsi. Pertanto, il sangue dai ventricoli non può tornare negli atri; sotto la pressione dei ventricoli contraenti, viene spinto fuori dal ventricolo sinistro nell'aorta e da destra nell'arteria polmonare. Pertanto, tutte le valvole del cuore si aprono solo in una direzione, nella direzione del flusso sanguigno.

La dimensione delle cavità del cuore, a seconda del grado di riempimento del sangue e dell'intensità del suo lavoro, varia. Quindi, la capacità dell'atrio destro varia da 110-185 cm 3, il ventricolo destro - da 160 a 230 cm 3, l'atrio sinistro - da 100 a 130 cm 3 e il ventricolo sinistro - da 143 a 212 cm 3.

Il cuore è ricoperto da una sottile membrana sierosa, che forma due fogli, che passano l'uno nell'altro nel punto in cui i grandi vasi lasciano il cuore. La foglia interna, o viscerale, di questa sacca, che copre direttamente il cuore e ad esso strettamente saldata, è chiamata epicardio (epieardium), la foglia esterna o parietale è chiamata pericardio (pericardio). Il lenzuolo parietale forma una borsa che copre il cuore: questa è una borsa a cuore o una maglietta a cuore. Il pericardio è adiacente ai fogli della pleura mediastinica dai lati, aderisce al centro tendineo del diaframma dal basso ed è attaccato anteriormente da fibre di tessuto connettivo alla superficie posteriore dello sterno. Una cavità chiusa ermeticamente simile a una fessura si forma tra entrambi i fogli della sacca cardiaca attorno al cuore, contenente sempre una certa quantità (circa 20 g) di liquido sieroso. Il pericardio isola il cuore dagli organi circostanti e il fluido inumidisce la superficie del cuore, riducendo l'attrito e facendo scivolare i suoi movimenti durante le contrazioni. Inoltre, il forte tessuto fibroso del pericardio limita e previene l'eccessivo allungamento delle fibre muscolari del cuore; se non ci fosse il pericardio, che anatomicamente limita il volume del cuore, rischierebbe di allungarsi eccessivamente, soprattutto durante i periodi della sua attività più intensa e insolita.

Vasi del cuore in entrata e in uscita. La vena cava superiore e quella inferiore si uniscono all'atrio destro. Alla confluenza di queste vene, sorge un'onda di contrazione del muscolo cardiaco, che copre rapidamente entrambi gli atri e poi passa ai ventricoli. Oltre alla grande vena cava, nell'atrio destro scorre anche il seno coronarico del cuore (sinus eoronarius cordis), attraverso il quale scorre il sangue venoso dalle pareti del cuore stesso. L'apertura del seno si chiude con una piccola piega (valvola tebesiana).

Quattro anni di vene endovenose scorrono nell'atrio sinistro. L'arteria più grande del corpo, l'aorta, emerge dal ventricolo sinistro. Va prima a destra e in alto, poi, piegandosi all'indietro ea sinistra, si diffonde attraverso il bronco sinistro a forma di arco. L'arteria polmonare emerge dal ventricolo destro; va prima a sinistra e in alto, poi gira a destra e si divide in due rami, dirigendosi verso entrambi i polmoni.

In totale, il cuore ha sette aperture di ingresso - venose - e due aperture di uscita - arteriose.

Cerchi di circolazione sanguigna(Fig. 229). A causa della lunga e complessa evoluzione dello sviluppo degli organi circolatori, è stato stabilito un certo sistema di fornitura di sangue al corpo, caratteristico dell'uomo e di tutti i mammiferi. Di norma, il sangue si muove all'interno di un sistema chiuso di tubi, che include un organo muscolare permanentemente potente: il cuore. Il cuore, come risultato del suo storico automatismo e regolazione da parte del sistema nervoso centrale, guida continuamente e ritmicamente il sangue in tutto il corpo.

Riso. 229. Schema della circolazione sanguigna e della circolazione linfatica. Il colore rosso indica i vasi attraverso i quali scorre il sangue arterioso; blu - vasi con sangue venoso; il colore viola mostra il sistema della vena porta; giallo - vasi linfatici. 1 - metà destra del cuore; 2 - metà sinistra del cuore; 3 - aorta; 4 - vene polmonari; vena cava superiore e inferiore; 6 - arteria polmonare; 7 - stomaco; 8 - milza; 9 - pancreas; 10 - intestini; 11 - vena porta; 12 - fegato; 13 - rene

Il sangue dal ventricolo sinistro del cuore attraverso l'aorta entra prima nelle grandi arterie, che gradualmente si ramificano in quelle più piccole e poi passano nelle arteriole e nei capillari. Attraverso le pareti più sottili dei capillari, c'è un continuo scambio di sostanze tra il sangue ei tessuti del corpo. Passando attraverso una fitta e numerosa rete di capillari, il sangue fornisce ossigeno e sostanze nutritive ai tessuti, ricevendo in cambio anidride carbonica e prodotti metabolici cellulari. Cambiando nella sua composizione, il sangue diventa ulteriormente inadatto a mantenere la respirazione e la nutrizione delle cellule, passa da arterioso a venoso. I capillari iniziano a fondersi gradualmente prima in venule, venule in piccole vene e quest'ultime in grandi vasi venosi - la vena cava superiore e inferiore, attraverso la quale il sangue ritorna all'atrio destro del cuore, descrivendo così il cosiddetto grande, o corporale, circolo di circolazione sanguigna.

Il sangue venoso che è entrato nel ventricolo destro dall'atrio destro viene inviato dal cuore attraverso l'arteria polmonare ai polmoni, dove viene rilasciato da anidride carbonica e saturo di ossigeno nella più piccola rete di capillari polmonari, per poi tornare di nuovo attraverso le vene polmonari all'atrio sinistro e da lì al ventricolo sinistro del cuore, da dove viene di nuovo a rifornire i tessuti del corpo. La circolazione del sangue lungo il percorso dal cuore attraverso i polmoni e la schiena è un piccolo cerchio di circolazione sanguigna. Il cuore non solo svolge il lavoro di un motore, ma funge anche da apparato che controlla il movimento del sangue. Il passaggio del sangue da un cerchio all'altro si ottiene (nei mammiferi e negli uccelli) mediante la completa separazione della metà destra (venosa) del cuore dalla sua metà sinistra (arteriosa).

Questi fenomeni del sistema circolatorio sono diventati noti alla scienza dai tempi di Harvey, che scoprì (1628) la circolazione sanguigna, e Malpighi (1661), che stabilì la circolazione sanguigna nei capillari.

Apporto di sangue al cuore(vedi fig. 226). Il cuore, che svolge un servizio eccezionalmente importante nel corpo e svolge un ottimo lavoro, ha bisogno di nutrimento abbondante. Questo è un organo che è in uno stato attivo per tutta la vita di una persona e non ha mai un periodo di riposo che duri più di 0,4 secondi. Naturalmente, questo organo deve essere rifornito di una quantità di sangue particolarmente abbondante. Pertanto, il suo afflusso di sangue è organizzato in modo tale da garantire completamente l'afflusso e il deflusso del sangue.

Il muscolo cardiaco riceve sangue prima di tutti gli altri organi attraverso due arterie coronarie (coronarie) (a. eoronaria cordis dextra et sinistra), che si estendono direttamente dall'aorta appena sopra le valvole semilunari. Circa il 5-10% di tutto il sangue espulso nell'aorta entra nella rete abbondantemente sviluppata di vasi coronarici del cuore, anche a riposo. L'arteria coronaria destra corre lungo il solco trasversale a destra fino alla metà posteriore del cuore. Fornisce la maggior parte del ventricolo destro, l'atrio destro e parte del lato posteriore del cuore sinistro. Il suo ramo alimenta il sistema di conduzione del cuore: il nodo Ashof-Tavar, il fascio di His (vedi sotto). L'arteria coronaria sinistra si divide in due rami. Uno di essi percorre il solco longitudinale fino all'apice del cuore, dando numerosi rami laterali, l'altro percorre il solco trasversale a sinistra e posteriormente al solco longitudinale posteriore. L'arteria coronaria sinistra fornisce la maggior parte del cuore sinistro e la parte anteriore del ventricolo destro. Le arterie coronarie si rompono in un gran numero di rami, largamente aiastomizzandosi tra loro e sgretolandosi in una fittissima rete di capillari, penetrando ovunque, in tutte le parti dell'organo. Ci sono 2 volte più capillari (più spessi) nel cuore che nel muscolo scheletrico.

Il sangue venoso scorre dal cuore attraverso numerosi canali, di cui il più significativo è il seno coronarico (o una speciale vena coronarica - sinus coronarius cordis), che scorre indipendentemente direttamente nell'atrio destro. Tutte le altre vene che raccolgono il sangue dalle singole sezioni del muscolo cardiaco si aprono anche direttamente nella cavità del cuore: nell'atrio destro, nella destra e persino nel ventricolo sinistro. Si scopre che 3/5 di tutto il sangue che passa attraverso i vasi coronarici scorre attraverso il seno coronarico, mentre i restanti 2/5 del sangue vengono raccolti da altri tronchi venosi.

Il cuore è anche trafitto da una ricca rete di vasi linfatici. L'intero spazio tra le fibre muscolari e i vasi sanguigni del cuore è una fitta rete di vasi linfatici e fessure. Una tale abbondanza di vasi linfatici è necessaria per la rapida rimozione dei prodotti metabolici, che è molto importante per il cuore in quanto organo che lavora continuamente.

Da quanto detto si evince che il cuore ha un proprio terzo circolo di circolazione sanguigna. Pertanto, il circolo coronarico è incluso parallelamente all'intera circolazione sistemica.

La circolazione coronarica, oltre a nutrire il cuore, ha anche un valore protettivo per l'organismo, mitigando notevolmente gli effetti dannosi di una pressione sanguigna eccessivamente alta durante una contrazione improvvisa (spasmo) di molti vasi periferici della circolazione sistemica; in questo caso, una parte significativa del sangue viene inviata lungo un percorso coronarico parallelo breve e ampiamente ramificato.

Innervazione del cuore(Fig. 230). Le contrazioni del cuore vengono effettuate automaticamente a causa delle proprietà del muscolo cardiaco. Ma la regolazione della sua attività, a seconda delle esigenze dell'organismo, è svolta dal sistema nervoso centrale. IP Pavlov ha affermato che "quattro nervi centrifughi controllano l'attività del cuore: rallentamento, accelerazione, indebolimento e rafforzamento". Questi nervi si avvicinano al cuore come parte dei rami del nervo vago e dei nodi del tronco simpatico cervicale e toracico. I rami di questi nervi formano un plesso (plexus cardiacus) sul cuore, le cui fibre si diffondono insieme ai vasi coronarici del cuore.

Riso. 230. Sistema di conduzione del cuore. Diagramma schematico del sistema di conduzione nel cuore umano. 1 - Nodo Kis-Flak; 2 - nodo Ashof-Tavar; 3 - fascio di suoi; 4 - gambe del fascio di suoi; 5 - una rete di fibre di Purkinje; 6 - vena cava superiore; 7 - vena cava inferiore; 8 - atrio; 9 - ventricoli

Il coordinamento dell'attività delle parti del cuore, atri, ventricoli, la sequenza delle contrazioni, i rilassamenti sono effettuati da uno speciale sistema di conduzione peculiare solo del cuore. Il muscolo cardiaco ha la particolarità che gli impulsi vengono condotti alle fibre muscolari attraverso speciali fibre muscolari atipiche, dette fibre di Purkinje, che costituiscono il sistema di conduzione del cuore. Le fibre di Purkinje hanno una struttura simile alle fibre muscolari e vi passano direttamente. Hanno l'aspetto di nastri larghi, sono poveri di miofibrille e molto ricchi di sarcoplasma. Tra l'orecchio destro e la vena cava superiore, queste fibre formano un nodo seno-atriale (nodo di Kis-Flak), che è collegato da un fascio delle stesse fibre ad un altro nodo (nodo di Ashof-Tavar), posto al confine tra il atrio e ventricolo. Da questo nodo parte un grande fascio di fibre (il fascio di His), che discende nel setto dei ventricoli, dividendosi in due gambe, e poi si sbriciola nelle pareti dei ventricoli destro e sinistro sotto l'epicardio, terminando nel papillare muscoli.

Le fibre del sistema nervoso entrano ovunque in stretto contatto con le fibre di Purkinje.

Il fascio di His è l'unico collegamento muscolare tra l'atrio e il ventricolo; attraverso di essa lo stimolo iniziale che si manifesta nel nodo seno-atriale viene trasmesso al ventricolo e garantisce la completezza della contrazione cardiaca.

Anatomia della circolazione coronarica altamente variabile. Le caratteristiche della circolazione coronarica di ogni persona sono uniche, come le impronte digitali, quindi ogni infarto del miocardio è "individuale". La profondità e la prevalenza di un attacco cardiaco dipendono dall'intreccio di molti fattori, in particolare dalle caratteristiche anatomiche congenite del letto coronarico, dal grado di sviluppo dei collaterali, dalla gravità delle lesioni aterosclerotiche, dalla presenza di "prodromi" nel forma di angina, che si è manifestata per la prima volta nei giorni precedenti l'infarto ("allenamento" ischemico del miocardio), riperfusione spontanea o iatrogena, ecc.

Come noto, cuore riceve sangue da due arterie coronarie (coronariche): l'arteria coronaria destra e l'arteria coronaria sinistra [rispettivamente a. coronaria sinistra e arteria coronaria sinistra (LCA)]. Questi sono i primi rami dell'aorta che si dipartono dai suoi seni destro e sinistro.

Barile LKA[in inglese - arteria coronaria principale sinistra (LMCA)] parte dalla parte superiore del seno aortico sinistro e va dietro il tronco polmonare. Il diametro del tronco LCA va da 3 a 6 mm, la lunghezza è fino a 10 mm. Solitamente il tronco della LCA è diviso in due rami: il ramo interventricolare anteriore (AMV) e il circonflesso (Fig. 4.11). In 1/3 dei casi, il tronco LCA è diviso non in due, ma in tre vasi: i rami interventricolare anteriore, circonflesso e mediano (intermedio). In questo caso, il ramo mediano (ramus medianus) si trova tra i rami interventricolari anteriori e dell'involucro dell'LCA.
Questo nave- analogo del primo ramo diagonale (vedi sotto) e fornisce solitamente le sezioni anterolaterali del ventricolo sinistro.

Ramo interventricolare anteriore (discendente) della LCA segue il solco interventricolare anteriore (sulcus interventricularis anterior) verso l'apice del cuore. Nella letteratura inglese, questo vaso è chiamato arteria discendente anteriore sinistra: arteria discendente anteriore sinistra (LAD). Aderiremo al più accurato anatomicamente (F. H. Netter, 1987) e al termine "ramo interventricolare anteriore" accettato nella letteratura interna (O. V. Fedotov et al., 1985; S. S. Mikhailov, 1987). Allo stesso tempo, quando si descrivono i coronarogrammi, è meglio usare il termine "arteria interventricolare anteriore" per semplificare il nome dei suoi rami.

rami principali più recente- settale (penetrante, settale) e diagonale. I rami settali partono dalla PMA ad angolo retto e si approfondiscono nello spessore del setto interventricolare, dove si anastomizzano con rami simili che si estendono da sotto il ramo interventricolare posteriore dell'arteria coronaria destra (RCA). Questi rami possono differire per numero, lunghezza, direzione. A volte c'è un grande primo ramo settale (che va verticalmente o orizzontalmente - come se fosse parallelo al PMA), dal quale i rami si estendono al setto. Si noti che di tutte le aree del cuore, il setto interventricolare del cuore ha la rete vascolare più densa. I rami diagonali della PMA corrono lungo la superficie anterolaterale del cuore, che forniscono sangue. Ci sono da uno a tre di questi rami.

In 3/4 casi di PMV non termina nella regione dell'apice, ma, piegandosi attorno a quest'ultimo a destra, si avvolge sulla superficie diaframmatica della parete posteriore del ventricolo sinistro, alimentando rispettivamente sia l'apice che parzialmente le sezioni diaframmatiche posteriori del ventricolo sinistro . Questo spiega la comparsa dell'onda Q sull'ECG nella aVF di derivazione in un paziente con infarto anteriore esteso. In altri casi, terminando a livello o non raggiungendo l'apice del cuore, la PMA non gioca un ruolo significativo nel suo afflusso di sangue. Quindi l'apice riceve sangue dal ramo interventricolare posteriore dell'RCA.

zona prossimale davanti Il ramo interventricolare (PMV) della LCA è chiamato il segmento dalla bocca di questo ramo all'origine del primo ramo settale (penetrante, settale) o all'origine del primo ramo diagonale (criterio meno stringente). Di conseguenza, la sezione centrale è un segmento della PMA dalla fine della sezione prossimale alla partenza del secondo o terzo ramo diagonale. La prossima è la sezione distale della PMA. Quando c'è un solo ramo diagonale, i confini delle sezioni media e distale sono approssimativamente definiti.