La sindrome articolare nella pratica della medicina di famiglia. Seminario "Diagnosi differenziale e trattamento della sindrome articolare". Propedeutica delle malattie interne: un libro di testo per gli studenti della Facoltà di Medicina.

La sindrome articolare è comunemente indicata come un complesso sintomatologico clinico causato da danni alle strutture anatomiche delle articolazioni in varie malattie e processi patologici. Le manifestazioni cliniche del danno articolare sono aspecifiche e sono caratterizzate da dolore, segni locali di infiammazione (gonfiore, ipertermia locale e iperemia), disfunzione, deformità. Questi sintomi possono essere osservati in varie combinazioni a seconda della natura del danno articolare, dell'attività processo patologico e stadio della malattia.

Il numero di malattie in cui la sindrome articolare può manifestarsi in varie manifestazioni è estremamente ampio (fino a 200 malattie e sindromi). In alcuni casi, il danno articolare è il principale nel quadro clinico della malattia e determina la prognosi medica e sociale (artrite reumatoide, artrosi). In altre situazioni, la sindrome articolare è una delle manifestazioni di alcune malattie, mascherandole e rendendo difficile la diagnosi (acuta Epatite virale all'esordio, colite ulcerosa aspecifica, ecc.). In ogni caso, il medico deve essere in grado di valutare la natura sindrome articolare(localizzazione, numero di articolazioni colpite, decorso, manifestazioni extra-articolari, ecc.) per determinare la direzione ricerca diagnostica al fine di stabilire la causa del danno articolare e verificare la diagnosi nosologica. La ricerca diagnostica per la sindrome articolare può essere rappresentata condizionatamente come diversi problemi clinici risolti in sequenza.

Sul stato iniziale ricerca diagnostica, è necessario assicurarsi che i sintomi esistenti siano associati in modo specifico alla patologia articolare, ad es. verificare il danno articolare. A tal fine, dovrebbero essere escluse alcune malattie simil-simili (sindromi) che non sono principalmente associate all'artropatia. Ad esempio, il dolore di origine extraarticolare può essere dovuto ad una lesione primaria dei tessuti periarticolari (apparato muscolare, tendine-legamentoso), della cute, dei vasi sanguigni, nervi periferici, strutture ossee e altri fattori. Queste malattie includono: borsite; tendovaginite (tenosinovite) e legamentite; fibrosite; miosite (mialgia); sindrome del tunnel carpale; fascite; polimialgia reumatica; lesioni della pelle e del tessuto sottocutaneo (cellulite, erisipela, eritema nodulare, flemmone dei tessuti molli); tromboflebite; danno osseo (osteoporosi, osteomalacia).

Va tenuto presente che i sintomi di danno all'apparato tendine-legamentoso si possono osservare anche in alcune malattie reumatiche veramente “articolari” (tendiniti e borsiti nella sindrome di Reiter, mialgia nel lupus eritematoso sistemico, ecc.). Tuttavia, nella maggior parte dei casi, le lesioni dei tessuti periarticolari sono malattie indipendenti di natura degenerativa o infiammatoria che richiedono un trattamento appropriato. Queste malattie costituiscono il gruppo più comune di lesioni dell'apparato muscolo-scheletrico (fino all'8%), soprattutto nelle donne di età compresa tra 30 e 50 anni che sono impegnate in lavori fisici. La diagnosi differenziale di artrite e periartrite si basa principalmente sui sintomi clinici, sull'assenza di segni radiologici di artrite o osteoartrite e sui segni di laboratorio di infiammazione. A differenza dell'artrite, la periartrite è caratterizzata da dolore solo con determinati movimenti, punti dolenti, gonfiore limitato, assenza di segni locali di infiammazione (iperemia, ipertermia locale) e restrizioni sui movimenti passivi (i movimenti attivi sono limitati in modo selettivo).

Nel processo di ricerca diagnostica, è praticamente importante valutare il decorso e il tasso di sviluppo della sindrome articolare, che può essere condizionatamente classificata come acuta (fino a 3 mesi), subacuta (fino a 6 mesi), protratta (9 mesi ) e cronico (oltre 9 mesi). In pratica diagnosi differenziale con la sindrome articolare, viene eseguita nell'ambito dell'artrite acuta (subacuta) o cronica. Per alcune malattie è tipica l'infiammazione acuta delle articolazioni (artrite gottosa acuta, artrite reumatoide) con una completa regressione dei sintomi, mentre in altre la sindrome articolare è caratterizzata da un'artrite a lungo termine e progressiva (artrite reumatoide, artrosi).

Il raggio di ricerca diagnostica è determinato anche dalla localizzazione del processo articolare, dalla simmetria e dal numero di articolazioni interessate. La sindrome articolare può essere caratterizzata dal coinvolgimento di un'articolazione (monoartrite), di due o tre articolazioni (oligoartrite) e dal coinvolgimento di più di tre articolazioni (poliartrite). La monoartrite acuta della 1a articolazione metatarso-falangea richiede l'esclusione della gotta, l'artrite dell'articolazione sacroiliaca fa sorgere il sospetto di spondilite anchilosante o altra artrite sieronegativa e nella monoartrite cronica dell'articolazione del ginocchio deve essere posta una diagnosi differenziale con la gonite tubercolare.

La presenza o assenza di deformità articolari (cambiamenti persistenti della forma) dovute a escrescenze ossee, distruzione delle estremità articolari, sublussazioni indica un processo cronico e si osserva in alcune malattie (artrite reumatoide in stadio avanzato, noduli di Heberden e Bouchard nell'osteoartrosi).

Un importante segno diagnostico nei pazienti con sindrome articolare è la presenza di manifestazioni extra-articolari, il cui spettro è piuttosto ampio e diversificato nella loro manifestazioni cliniche. La natura delle manifestazioni extra-articolari è determinata dalla malattia sottostante e in alcuni casi può essere la chiave per decifrare la sindrome articolare (tofi nella gotta, noduli reumatoidi nell'artrite reumatoide, irite e iridociclite nella spondilite anchilosante, ecc.).

Commenti sull'algoritmo di ricerca diagnostica

L'algoritmo di ricerca diagnostica presentato in presenza di sindrome articolare mira a fornire ai professionisti un orientamento in una soluzione passo dopo passo compiti diagnostici per raggiungere l'obiettivo finale: identificare la malattia (sindrome) alla base della sindrome articolare del paziente. Per praticità e tenendo conto delle situazioni cliniche reali, l'algoritmo di ricerca diagnostica è presentato separatamente per i casi di artrite acuta e cronica. La gamma di ricerca diagnostica e la sequenza ottimale di azioni del medico sono determinate dalla presenza o dall'assenza di vari segni(localizzazione, numero di articolazioni colpite, presenza e natura di manifestazioni extra-articolari, segni di laboratorio, immagine radiografica).

Data la diversità della sindrome articolare in varie malattie, occorre rendere conto della convenzionalità dell'atipicità delle sue manifestazioni in alcuni casi e dell'ambiguità nell'interpretazione di alcuni segni algoritmo diagnostico e considerarlo solo come base indicativa dell'azione nella conduzione di una ricerca diagnostica.

1. Artrite reumatoide (AR)- una malattia sistemica del tessuto connettivo con lesione predominante delle articolazioni (vedi Fig. 4 del mini-atlante). Esistere criteri diagnostici RA, che comprende:

1. artrite di 3 o più articolazioni di durata superiore a 3 mesi;

2. artrite delle articolazioni della mano;

3. artrite simmetrica delle piccole articolazioni;

4. rigidità mattutina (almeno 1 ora);

5. noduli reumatoidi;

6. fattore reumatoide nel siero del sangue (titolo 1/4 e superiore);

7. Segni radiografici (artrite erosiva, osteoporosi periarticolare).

4 criteri su 7 sono sufficienti per fare una diagnosi.

La sindrome articolare nell'AR può verificarsi in varie varianti cliniche. La poliartrite più comunemente osservata (solitamente simmetrica) con danno alle articolazioni delle mani (II e III metacarpofalangea e interfalangea prossimale), metatarsofalangea, ginocchio, polso, caviglia. Circa un terzo dei pazienti ha la sindrome articolare, secondo almeno in periodo iniziale, procede a seconda del tipo di mono o oligoartrite. La mono o oligoartrite reumatoide è più comune negli uomini e negli adolescenti, caratterizzata da artrite subacuta persistente (spesso dell'articolazione del ginocchio), decorso benigno. La diagnosi differenziale con altre monoartriti viene effettuata con l'aiuto di uno studio del liquido sinoviale e, in alcuni casi, di una biopsia della membrana sinoviale. È noto che i segni radiologici di distruzione vengono solitamente rilevati non prima di 1-1,5 anni nel corso di un processo articolare attivo, quindi esame radiografico grandi articolazioni dentro fasi iniziali perde il suo valore diagnostico. Una caratteristica dell'AR, che deve essere presa in considerazione nella diagnosi differenziale, è un decorso recidivante e progressivo, il coinvolgimento graduale di nuove articolazioni nel processo con lo sviluppo atrofia muscolare, danni ai tessuti periarticolari, deformità articolari e funzionalità compromessa. Le manifestazioni viscerali nell'AR sono diverse e comprendono noduli reumatoidi, arterite digitale, linfoadenopatia, ingrossamento della milza, fibrosi polmonare, poliserosite, danno renale (nefrite, amiloidosi).

2. La sindrome di Still negli adulti è una variante sieronegativa dell'AR e, insieme alla sindrome articolare e alla mialgia, si manifesta con febbre alta (fino a 390°C), rash maculopapulare, leucocitosi neutrofila, linfoadenopatia, splenomegalia. Spesso questi pazienti presumono la presenza di un'infezione (in particolare, un processo settico) e prescrivono terapia antibiotica senza dare effetto.

artrite sieronegativa. In assenza di fattore reumatoide nel sangue, va tenuto presente un gruppo di cosiddette spondiloartropatie, le cui caratteristiche principali sono le seguenti: l'assenza di fattore reumatoide nel sangue (sieronegatività); poliartrite asimmetrica non erosiva (spesso articolazioni estremità più basse); la presenza di sacroileite, manifestata clinicamente o rilevata solo radiologicamente; presenza frequente di spondilite con danno alle articolazioni intervertebrali posteriori; coinvolgimento delle sincondrosi (connessioni cartilaginee tra le ossa), in particolare dei corpi vertebrali e dei dischi, della sinfisi pubica, del manubrio e del corpo dello sterno; la presenza di manifestazioni extra-articolari (danni agli occhi, alla pelle e alle mucose, del sistema cardiovascolare, intestino); associazione con l'antigene B27 del sistema HLA.

3. Spondilite anchilosante(malattia di Bechterev) - infiammazione cronica articolazioni con una lesione predominante delle articolazioni della colonna vertebrale, limitazione della sua mobilità dovuta all'anchilosante, formazione di sindesmofiti e calcificazione dei legamenti spinali. I giovani, portatori dell'antigene B 27 del sistema HLA, si ammalano (nel 90% dei pazienti con malattia di Bechterew, questo antigene viene rilevato, mentre è presente nella popolazione generale solo nel 7-10%). Esistono diverse forme cliniche della malattia: la forma centrale con danno solo all'intera colonna vertebrale o ad alcuni suoi reparti; rizomelico con lesioni della colonna vertebrale e delle articolazioni dei molari (am...rhiso - radice) (spalla e anca); forma periferica con danno alla colonna vertebrale e alle articolazioni periferiche; Scandinavo: danni alla colonna vertebrale e alle piccole articolazioni delle mani e dei piedi. Le principali difficoltà nella diagnosi differenziale della sindrome articolare sorgono nella forma periferica, soprattutto perché il danno articolare periferico può verificarsi prima dell'insorgenza dei sintomi di spondilite e sacroileite. La sindrome articolare si manifesta con mono o oligoartrite subacuta asimmetrica con danno alle articolazioni degli arti inferiori. L'artrite è solitamente instabile, ma può ripresentarsi e raramente prende decorso cronico. A casi rari lesioni delle piccole articolazioni delle mani e dei piedi (variante scandinava), ci sono difficoltà nella diagnosi differenziale con RA. Un sintomo obbligatorio della malattia è la presenza di sacroileite bilaterale. Le manifestazioni extra-articolari nella malattia di Bechterew includono danni agli occhi (irite, iridociclite), aortite, amiloidosi renale.

4. Artrite psoriasica (PA)- forma nosologica indipendente malattia infiammatoria articolazioni nei pazienti con psoriasi (si verifica nel 5-7% dei pazienti con psoriasi). Nella maggior parte dei pazienti, il danno articolare si verifica contemporaneamente alla psoriasi, ma in alcuni casi precede lo sviluppo manifestazioni cutanee. La sindrome articolare può manifestarsi con mono o oligoartrite asimmetrica delle articolazioni prevalentemente grandi (ginocchio, caviglia), danno alle articolazioni interfalangee distali delle mani. Caratterizzato da una lesione “assiale” delle articolazioni distale, prossimale e metacarpo-falangea dello stesso dito, fino allo sviluppo dell'anchilosi (vedi Fig. 5 del mini-atlante). La sacroileite è più spesso unilaterale, rilevata radiograficamente. La spondiloartrite nella PA è simile a quella nella malattia di Bechterew. Aumento dei livelli nel sangue acido urico, che cosa? singoli casi richiede una diagnosi differenziale con la gotta. Insieme alle lesioni cutanee nella PA, si possono osservare danni agli occhi (congiuntivite) e lesioni ulcerative delle mucose della bocca e dei genitali (difficoltà nella diagnosi differenziale con la malattia di Reiter). La mono e l'oligoartrite cronica, così come la natura poliartritica della sindrome articolare senza coinvolgimento delle articolazioni interfalangee distali, assomigliano all'AR.

5. Malattia di Reiter (BR)- danno articolare infiammatorio associato ad infezione urogenitale (clamidia, ureaplasma) o intestinale (salmonella, shigella, yersinia), manifestato nella versione classica della triade - artrite, congiuntivite, uretrite (in donne - cistite, vaginite, cervicite). I giovani si ammalano più spesso. La sindrome articolare è caratterizzata da poliartrite acuta (subacuta) asimmetrica, (meno spesso oligoartrite) con una lesione predominante delle articolazioni degli arti inferiori (ginocchio, caviglia, articolazioni interfalangee dei piedi). La sconfitta dell'articolazione sacroiliaca (sacroileite) è solitamente unilaterale e viene rilevata solo dall'esame radiografico. Insieme a uretrite e congiuntivite, il BD può causare lesioni cutanee (cheratoderma palmare e plantare, eruzioni cutanee simili alla psoriasi), membrane mucose (balanite, proctite, stomatite) e miocardio (disturbi della conduzione). caratteristica segno clinico sono tendiniti, borsiti degli arti inferiori (chiloborsite, borsite sottocalcaneare, ecc.), che consentono di sospettare BR nei giovani anche in assenza di altri segni extra-articolari. Le maggiori difficoltà diagnostiche sorgono con uretrite e congiuntivite a breve termine o lievemente espresse. La sindrome articolare di solito scompare senza lasciare traccia nel giro di pochi mesi, tuttavia sono possibili ricadute della malattia e, in rari casi, la sua cronicità. BR è associato alla presenza dell'antigene B27 del sistema HLA. Un importante valore diagnostico nel riconoscimento del BD è la verifica dell'infezione mediante esame microbiologico di vari segreti biologici (urina, succo prostatico, muco canale cervicale, liquido sinoviale, ecc.), compreso l'uso di una reazione a catena della polimerasi.

È generalmente accettato che le seguenti malattie siano incluse nel gruppo di spondiloartropatie: spondilite anchilosante (malattia di Bekhterev); malattia di Reiter; artrite psoriasica; artrite associata a malattie intestinali.

In tavola. 1 presenta la diagnosi differenziale dell'artrite sieronegativa.

Tabella 1. Diagnosi differenziale nell'artrite sieronegativa

Patologia	età, anni		articolazioni periferiche		Lesione alla colonna vertebrale	sacroileite	Manifestazioni extra-articolari	Altri segni
			localizzazione	opzioni di artrite
Spondilite anchilosante			Articolazioni autoctone (spalla, pelvica) ed estremità inferiori	Mono-, oligoartrite subacuta	Spondiloartrite, sindesmofite, ossificazione legamentosa	Bilaterale	Iridociclite, irite, aortite, amiloidosi renale	Antigene B27
La malattia di Reiter			Articolazioni degli arti inferiori Borsite di Achille	Poliartrite acuta, raramente - mono-, oligoartrite cronica	Sindesmofiti asimmetrici	Unilaterale	Uretrite, prostatite, congiuntivite, cheratoderma plantare	Antigene B27 di clamidia nei materiali studiati
Artrite psoriasica	20-50 (nel 5-7% dei pazienti con psoriasi)	Più spesso mogli.	Articolazioni interfalangee distali, articolazioni degli arti inferiori Lesioni “assiali” delle articolazioni di un dito	Mono-, oligoartrite cronica asimmetrica, artrite delle articolazioni interfalangee distali	Sindesmofite asimmetriche, ossificazione paravertebrale	Unilaterale (radiologi)	Lesioni cutanee e ungueali, congiuntivite, stomatite, nefropatia	iperuricemia
Artrite associata a malattie intestinali*		Più spesso mogli.	Più spesso grande	Mono-, oligoartrite acuta	Preceduto manifestazioni intestinali	Unilaterale	Sintomi intestinali, uveite, eritema nodoso	Associazione con esacerbazione della malattia sottostante
Sindrome di Behçet	Più spesso giovani	marito. e mogli.	Ginocchio, caviglia, polso	Mono-, oligoartrite acuta asimmetrica	insolitamente	insolitamente	Ulcere dolorose della mucosa orale e genitale, uveite, meningoencefalite	Anticorpi contro le cellule della mucosa
* - Molto spesso, la sindrome articolare si osserva con aspecifica colite ulcerosa, Morbo di Crohn (ileite terminale), Morbo di Whipple (lipodistrofia intestinale).

6. Osteoartrite (OA)- una malattia articolare cronica caratterizzata da degenerazione della cartilagine articolare, disturbi strutturali dell'osso subcondrale e infiammazione secondaria della membrana sinoviale. La malattia di solito si sviluppa nelle donne anziane con sovrappeso, spesso associata a insufficienza venosa cronica. Esistono OA primarie (idiopatiche), in cui è stabilito il ruolo dei fattori genetici (mutazioni del gene del collagene II), e OA secondarie, che si sviluppano sullo sfondo di varie malattie del sistema muscolo-scheletrico (trauma, RA), endocrine e sistema nervoso, disturbi metabolici (gotta e pseudogotta). ), displasia congenita del tessuto connettivo. A seconda della localizzazione, ce ne sono due forme cliniche malattie - OA locale (mono e oligoartrite) e generalizzata (polioseoartrite) con danno a tre o più articolazioni. Le forme locali si manifestano con lesioni principalmente del ginocchio, dell'anca, meno spesso - articolazioni della caviglia. Con la poliosteoartrosi, le articolazioni interfalangee distali (nodi di Heberden) e prossimali (nodi di Bouchard) sono prevalentemente interessate (vedi Fig. 7 del mini-atlante).

Le principali difficoltà diagnostiche sorgono quando si sviluppa nelle articolazioni colpite processo infiammatorio(sinovite secondaria). Molto spesso, la sinovite si verifica nelle articolazioni del ginocchio (vedi Fig. 8 del mini-atlante), nonché nelle articolazioni interfalangee prossimali e distali. A questo proposito, l'OA è inclusa nel range di ricerca diagnostica nei pazienti con mono e oligoartrite cronica, e in presenza di poliartrite cronica. La diagnosi differenziale in OA deve essere effettuata con gli stadi precoci di RA, PA (con danno alle articolazioni delle dita), artrite gottosa, lesioni tubercolari delle articolazioni (con monoartrite cronica, in particolare l'articolazione del ginocchio). La diagnosi di OA e la sua differenziazione dalle altre malattie reumatiche si basa principalmente sui sintomi clinici (dolore al ritmo meccanico, rigidità, scricchiolio durante il movimento, noduli di Heberden e Bouchard), esame radiografico delle articolazioni (restringimento dello spazio articolare, sclerosi subcondrale, osteofitosi), la presenza di fattori di rischio (età, sovrappeso, predisposizione genetica, malattie di fondo, ecc.).

7. Artrite infettiva (IA)- una delle lesioni articolari più comuni che si verifica sullo sfondo di infezioni diverse per natura dell'agente patogeno (batteri, virus, micobatteri), localizzazione (genitale, nasofaringea, intestinale), decorso (acuto o cronico). Convenzionalmente esistono le artriti causate dall'ingresso diretto di un microrganismo nell'articolazione e rilevato nel liquido sinoviale o nei tessuti dell'articolazione (in realtà artrite infettiva), e le cosiddette artriti reattive, causate da una reazione immunologicamente mediata di le articolazioni all'infezione in assenza di un agente patogeno nell'articolazione stessa. La condizionalità di tale divisione è postulata dal fatto che quando si eseguono metodi di ricerca più avanzati (immunofluorescenza mediante anticorpi monoclonali), è possibile rilevare antigeni microbici nei tessuti delle articolazioni. Questo è di fondamentale importanza non solo per la verifica della diagnosi, ma anche nella scelta di un programma terapeutico per i pazienti. varie forme IA.

La sindrome articolare può essere osservata insieme ad altre manifestazioni del processo infettivo e infiammatorio del paziente (polmonite, sepsi, meningite, ecc.) Al culmine della malattia, che di solito non causa difficoltà nel riconoscere la natura del danno articolare. I principali problemi diagnostici sorgono in situazioni in cui le manifestazioni di infezione vengono cancellate o sintomi clinici generalmente assente, ma la manifestazione principale o unica processo infettivoè l'artrite avanzata.

Nella maggior parte dei casi, gli IA procedono come mono o oligoartrite acuta, non progrediscono, passano senza lasciare traccia, di regola, non portano a deformazioni. È possibile un decorso recidivante e in alcuni casi la malattia procede in base al tipo di artrite cronica (artrite da clamidia).

Il sospetto di IA sorge solitamente nell'analisi della situazione clinica (relazione cronologica con infezione passata, la presenza di un attivo focus infettivo e così via.). Tuttavia, la verifica della natura infettiva dell'artrite richiede un esame microbiologico approfondito di vari materiali biologici (sangue, urina, secrezioni, liquido sinoviale).

A seconda dell'eziologico agente infettivo le artropatie emergenti hanno alcune caratteristiche, che possono essere una guida diagnostica per sospettare l'una o l'altra forma di IA.

L'artrite settica acuta (purulenta) di solito si manifesta con batteriemia in pazienti con polmonite, endocardite infettiva, meningite e alcune altre infezioni. È possibile infettare le articolazioni durante le manipolazioni diagnostiche e terapeutiche intra-articolari. I patogeni più comuni sono stafilococchi, streptococchi, meno spesso - microrganismi gram-negativi che si trovano facilmente nei tessuti articolari o nel liquido sinoviale.

8. artrite tubercolare si verifica con la penetrazione ematogena dei micobatteri dal focolaio primario della tubercolosi (di solito nel polmone). Le grandi articolazioni (ginocchio, anca, caviglia) sono più spesso colpite. La malattia procede secondo il tipo di monoartrite cronica (sinovite). Particolari difficoltà nella diagnosi differenziale sorgono nella sinovite tubercolare, che è caratterizzata da una lesione predominante della membrana sinoviale in presenza di una piccola lesione ossea primaria superficiale. La diagnosi di quest'ultimo ne richiede una qualificata (secondo gli studi morfologici, le lesioni primarie si riscontrano in quasi l'80% dei pazienti). Clinicamente, la sinovite tubercolare si manifesta con la presenza di versamento nell'articolazione del ginocchio, ispessimento della membrana sinoviale e si distingue per la persistenza del decorso. La diagnosi differenziale si pone più spesso con altre artriti infettive, sinoviti reattive nell'osteoartrite, sinoviti eziologia poco chiara(idroartrosi intermittente, sinovite dei villi). Un importante valore diagnostico in situazioni poco chiare è lo studio del liquido sinoviale con la ricerca di micobatteri al suo interno (compreso il metodo della reazione a catena della polimerasi), l'artroscopia, la biopsia della membrana sinoviale. La sindrome articolare nella tubercolosi può essere di natura paraspecifica (reumatismo tubercolare di Poncet) e manifestarsi come artralgia, poliartrite (meno spesso monoartrite). Tubercoli tubercolari e micobatteri nel tessuto articolare sono assenti in questa forma. Di solito, l'artrite paraspecifica indica la presenza di un processo tubercolare attivo (polmoni, linfonodi, genitali).

9. Artrite reumatica(febbre reumatica) è una forma di IA reattiva, che si basa su acuta infezione da streptococco streptococco b-emolitico di gruppo A in soggetti predisposti, di solito bambini e adolescenti. La sindrome articolare è caratterizzata da poliartrite acuta che interessa ginocchio, gomito, caviglia, articolazioni del polso, decorso a breve termine, una buona risposta ai salicilati e ad altri farmaci antinfiammatori non steroidei. La poliartrite può essere migratoria. Le manifestazioni extra-articolari comprendono segni di danno cardiaco (cardite reumatica), sistema nervoso(corea reumatica), noduli reumatici (noduli stretti, indolori, sedentari in tessuto sottocutaneo, fascia, aponeurosi, borse articolari).

10. Artrite gonococcica più spesso si verifica nelle donne a causa della diagnosi successiva e della mancanza di trattamento dell'infezione gonococcica in esse a causa dell'offuscamento del quadro clinico rispetto agli uomini. Di norma, c'è mono o oligoartrite, nel debutto della sindrome articolare è possibile lo sviluppo della poliartrite. L'artrite gonococcica è solitamente accompagnata da febbre alta, brividi e leucocitosi. Lesioni cutanee sotto forma di pustole periarticolari possono essere la chiave per la diagnosi di artrite gonococcica (vedi Figura 2 del mini-atlante). Nel liquido sinoviale, i gonococchi possono essere rilevati utilizzando un mezzo speciale per la loro coltivazione. Le maggiori difficoltà sorgono nella diagnosi differenziale con la malattia di Reiter (di solito negli uomini - presenza di congiuntivite, cheratoderma plantare, segni di sacroileite).

11.Artrite di Lyme o malattia di Lyme(nome della località negli Stati Uniti dove la malattia è stata identificata per la prima volta) è causata da Borrelia (un genere di spirochete) trasmessa dal morso delle zecche ixodid. Quadro clinico caratterizzato da mono o oligoartrite acuta, spesso ricorrente, in combinazione con eritema migrante sotto forma di macchia o papule, sintomi neurologici (meningoencefalite), miopericardite. La diagnosi si verifica isolando la coltura della spirocheta. Più spesso vengono rilevati anticorpi IgG contro la spirochete.

L'artrite acuta può verificarsi a causa di vari infezione virale(Epatite virale, Mononucleosi infettiva, rosolia, parotite), a volte prima dello sviluppo sintomi clinici malattia infettiva.

12. Artrite gottosaè una delle manifestazioni della gotta - malattia cronica associato a una violazione del metabolismo dell'acido urico e alla deposizione dei suoi cristalli nei tessuti. Per lo più gli uomini di età superiore ai 40 anni si ammalano, anche se i primi attacchi di artrite gottosa possono verificarsi a qualsiasi età. Distinguere tra gotta primaria (determinata geneticamente) e secondaria, associata a insufficienza renale, malattie mieloproliferative, psoriasi, sullo sfondo del trattamento con farmaci antitumorali, con l'uso di determinati farmaci (salicilati, un acido nicotinico, diuretici tiazidici, ecc.). La sindrome articolare nella gotta si manifesta sotto forma di artrite acuta (il più delle volte monoartrite dell'articolazione metatarso-falangea I (vedi Fig. 1 del mini-atlante), poliartrite migratoria meno spesso simile a reumatica) o poliartrite cronica con frequenti esacerbazioni, sviluppo di distruzione della cartilagine e superfici articolari, deformità delle articolazioni e loro disturbi funzionali. Attacchi acuti accompagnato da febbre alta, brividi, leucocitosi. Nell'artrite gottosa cronica delle articolazioni della mano, ci sono difficoltà nella diagnosi differenziale con RA. Tra le manifestazioni extra-articolari della gotta, la più caratteristica è la presenza di nodi densi gottosi sottocutanei (tophi) nell'area padiglioni auricolari, articolazioni (gomito, piccole articolazioni delle mani, tendini del dorso della mano, tendini calcaneari), meno spesso sulla sclera e sulle palpebre. Il rilevamento dei tofi nelle sindromi articolari poco chiare è una linea guida per includere l'artrite gottosa nella gamma della ricerca diagnostica e per condurre un esame appropriato. Insieme ai tofi, i marcatori della gotta possono essere la diatesi dell'acido urico (urato), nefrite interstiziale con sviluppo graduale insufficienza renale, ipertensione arteriosa. i cambiamenti nelle articolazioni (restringimento dello spazio articolare, erosione, difetti ossei arrotondati nelle epifisi sotto forma di "pugni") vengono rilevati solo pochi anni dopo l'inizio della malattia.

13. Artropatia da pirofosfato (pseudo-gotta) caratterizzato da calcificazioni multiple della cartilagine articolare e dei tessuti periarticolari per deposizione di microcristalli di pirofosfato di calcio al loro interno. La malattia si manifesta con attacchi acuti di artrite, che ricordano la gotta (attacco pseudo-gottuso) o lo sviluppo di artropatia cronica. L'incidenza dell'artropatia da pirofosfato è di circa il 5% nella popolazione adulta e aumenta con l'età. Nell'artrite acuta, l'articolazione del ginocchio è più spesso colpita, meno spesso altre articolazioni (grandi e piccole). L'attacco è accompagnato da febbre, brividi. L'artrite dura da alcuni giorni a diverse settimane, scompare senza lasciare traccia, ma può ripresentarsi. L'artropatia cronica da pirofosfato si verifica più spesso con lesioni articolazioni del ginocchio, invece, il polso, metacarpo-falangeo, brachiale, articolazioni del gomito così come la colonna vertebrale. Clinicamente manifestato dolore prolungato, un leggero gonfiore e defigurazione delle articolazioni, in natura e flusso ricorda l'artrosi. La diagnosi di artropatia da pirofosfato si basa sul rilevamento della calcificazione della cartilagine articolare sulle radiografie e sui microcristalli di pirofosfato di calcio nel liquido sinoviale o nella membrana sinoviale.

Tabella 2. Diagnosi differenziale dell'AR e di alcune artropatie infiammatorie, degenerative e metaboliche

Patologia	Età, sesso	La natura del danno alle articolazioni	Localizzazione preferenziale	Manifestazioni extra-articolari	Segni a raggi X	Segni di laboratorio	Fluire	Diagnostica informativa. Metodo
	Nella media, più spesso mogli.	simmetrico subacuto.	Articolazioni metacarpo-falangee II - III	Noduli reumatoidi, febbre, sierosite	Erosioni, osteoporosi periarticolare	Fattore reumatoide	Progressivo	Fattore reumatoide, studio SF
	Giovani e medi, maschi e femmine.	Asimmetrico subacuto	Grandi articolazioni degli arti inferiori	Segni di infezione	Osteoporosi epifisaria, processo erosivo-distruttivo	Segni di infiammazione	Le ricadute sono possibili, raramente - cronicità	Studio microbiologico dei segreti di fantascienza
	Medio, per lo più maschio.	Attacchi acuti	1o metatarso - falangeo, meno spesso - altri	Tophi, febbre, nefropatia	Restringimento dello spazio articolare, difetti nelle epifisi ("Punchers"), erosione	Iperuricemia, iperuricosuria	Ricorrente, cronico	Acido urico nel sangue
Pseudo gotta	Medio, anziano, maschio. e mogli.	Monoartrite acuta	ginocchio	Senza caratteristiche	calcificazione della cartilagine	cristalli di pirofosfato	Attacchi acuti, monoartrite cronica	Radiografia delle articolazioni
Osteoartrite	Anziani, per lo più femmine.		Grandi articolazioni, nodi di Heberden e Bouchard	Insolito, sovrappeso	Restringimento dello spazio articolare, sclerosi subcondrale, osteofiti	Senza caratteristiche	Cronico
Artrite reumatica	Bambini, adolescenti, marito. e mogli.	Poliartrite acuta		Cardite, corea, eritema anulare	Senza caratteristiche	ASLO ad alto titolo	Artrite transitoria
Nota. SF - liquido sinoviale; ASLO - antistreptolisina - O.

Tabella 3. Liquido sinoviale in varie malattie (Harrison, 1983)

Patologia	Aspetto, colore	coagulo di fibrina	Coagulo di mucina	Conteggio leucocitario in mm3	Neutrofili (%)	Zucchero (% di sangue)	Microscopia
	Trasparente, colore paglierino	Mancante
Osteoartrite	Leggermente nuvoloso
Artrite post traumatica	Colore paglierino xantocromico emorragico
Artrite reumatoide							Fattore reumatoide “ragociti”
Altre infiammazioni
Artrite gottosa acuta (pseudo-gottusa).							Cristalli di acido urico o pirofosfato
Artrite settica	Molto nuvoloso, purulento			10.000-100.000 o più			Presenza di flora cocca
artrite tubercolare					Varie quantità		Micobatteri

Abbreviazioni: RA, artrite reumatoide; RFA - artrite reumatoide; PA - artrite psoriasica; BR - Malattia di Reiter; AS - spondilite anchilosante; AAK - artrite associata a malattie intestinali; IA - artrite infettiva; OA - osteoartrite; PD - gotta; PSP - pseudogotta; Sai Baba - Sindrome di Behçet; CC - Sindrome di Still; LES - lupus eritematoso sistemico; SS - sclerodermia sistemica; TA - artrite tubercolare; SF - liquido sinoviale; RF - fattore reumatoide; GV - vasculite emorragica; SC - emofilia

Sindrome articolare

Sindrome articolare - manifestazione quasi universale di malattie reumatiche; la sua diagnosi differenziale è alla base della definizione della forma nosologica, e quindi funge da razionale per la scelta di un approccio terapeutico. Nelle fasi avanzate della malattia, quando ci sono cambiamenti organici negli organi e nei tessuti, il problema diagnostico è notevolmente semplificato. Seria analisi è richiesta nel debutto, spesso presentato esclusivamente da artralgie.

Esame dei pazienti lamentando artralgia, mira ad individuare quali strutture sistema muscoloscheletrico sono la fonte del dolore o della disfunzione.

I giunti sono costituiti da:
superfici della cartilagine articolare;
ossa;
legamenti;
membrana sinoviale.

cartilagine articolare, che rappresenta lo spazio articolare è trasparente ai raggi X e il grado di distruzione può essere valutato radiograficamente misurando la distanza tra le due superfici ossee. La cartilagine differisce dall'osso in una composizione più elastica, ha un coefficiente di attrito inferiore e, soprattutto, non ha le capacità rigenerative dell'osso. Pertanto, il danno cartilagineo dovrebbe essere considerato un processo irreversibile. Il difetto o la perdita della cartilagine possono verificarsi in due modi: (1) abrasione meccanica, come avviene nell'artrosi; (2) erosione come conseguenza di sinovite infiammatoria nell'artrite reumatoide o in altre malattie reumatiche.

Sinovia si estende tra i margini osteo-cartilaginei su entrambi i lati, normalmente non copre la cartilagine articolare. La sua superficie è rappresentata da uno o due strati di sinoviociti capaci di adattamento morfologico, che riflettono la funzione svolta dalla cellula in questo momento, - sintetico o fagocitario. Il quadro istologico della fase iniziale della sinovite infiammatoria è simile nella maggior parte delle malattie.

I SEGNI RADIOLOGICI DI SINOVITE PERSISTENTE CRONICA SONO :
(1) perdita di cartilagine;
(2) usura dell'osso adiacente ai punti di assottigliamento delle placche cartilaginee;
(3) nessun segno di osteofiti. Con il progredire della malattia, la vascolarizzazione sinoviale diminuisce (rispetto agli stadi precedenti).

CARATTERISTICHE DELLA MALATTIA DEGENERATIVA ARTICOLARE :
(1) mancanza di sinovite (questo spiega la bassa efficacia dei farmaci antinfiammatori in questa malattia);
(2) difetto cartilagineo localizzato in alcuni punti danno meccanico(spesso c'è un quartiere di cartilagine quasi normale con aree in cui la cartilagine è completamente consumata);
(3) la comparsa di osteofiti in prossimità di aree di difetti della cartilagine.

Poiché la cartilagine non ha capacità rigenerativa, una volta che si è manifestato un complesso sintomatologico ( con malattia degenerativa giunto/i) tende a progredire. Tuttavia, nei normali carichi domestici, la cartilagine si consuma molto gradualmente e il deterioramento aumenta gradualmente, nel corso degli anni. I sintomi della sinovite persistono a riposo e si accentuano solo durante l'esercizio.

rigidità mattutina , caratteristica delle malattie sistemiche, di solito dura almeno due ore. Questo sintomo è associato ad un calo fisiologico del livello di corticosteroidi nel sangue nelle ore pre-mattinate e all'accumulo di citochine dal liquido infiammatorio durante il sonno. La rigidità mattutina nell'osteoartrosi è transitoria, dura non più di 20 minuti e non coincide con i sintomi oggettivi. La durata della rigidità mattutina nelle malattie reumatiche sistemiche dipende direttamente dalla gravità reazioni infiammatorie(di solito almeno due ore).

La sinovite è una manifestazione di malattie sistemiche (ad eccezione della gotta), i pazienti mostrano segni di un processo generalizzato. L'osteoporosi, al contrario, si forma a causa di influenze meccaniche locali e, ovviamente, non è accompagnata da sistemicità.

Non appena la malattia degenerativa delle articolazioni inizia a manifestarsi clinicamente, i suoi segni tipici possono essere rilevati sulla radiografia. Allo stesso tempo fasi iniziali sinovite sono negativi ai raggi X. L'usura delle ossa è visibile solo con un processo molto avanzato.

ALL'ESAME FISICO giunti, devono essere presi in considerazione tre parametri:
(1) indolenzimento (sensibilità);
(2) rigonfiamento;
(3) mobilità.

La sinovite è caratterizzata indolenzimento (sensibilità) in tutta l'articolazione. Se il dolore è localizzato solo in una determinata area (punto) dell'articolazione, dovresti pensare al locale, ragione locale la sua comparsa, come borsite, tendovaginite o frattura. Il crepitio osseo e la formazione di osteofiti sono una caratteristica fondamentale della malattia degenerativa delle articolazioni. Mentre il versamento e l'ispessimento sinoviale sono tipici della sinovite. È importante ricordare che il gonfiore dei tessuti molli non è rilevabile all'esame obiettivo delle articolazioni assiali e si trova raramente nelle articolazioni prossimali come la spalla o l'anca. Oltre al protocollo per l'esame del range di movimento, si può notare se esiste una differenza significativa tra il range di movimento passivo e attivo. Questa differenza indica che la lesione è dovuta a debolezza muscolare, rottura del tendine o patologia neurologica ma non con blocco osseo.

CARATTERISTICHE DIAGNOSTICHE DIFFERENZIALI DELLA SINDROME ARTICOLARE NELL'OSTEOARTRITE E NELLA SINOVITE SISTEMICA

SINDROME ARTICOLARE CON OSTEOARTRITE :
sintomi soggettivi
sintomi solo sotto sforzo
i farmaci antinfiammatori sono inefficaci
progressivo deterioramento
nessun segno infiammazione acuta
nessuna manifestazione sistemica
nessuna rigidità mattutina
sintomi oggettivi
colpisce prevalentemente le articolazioni che sono sotto carico in base al peso
crunch e ipertrofia ossea
Segni radiografici di un difetto cartilagineo di iperostosi locale
trattamento
chirurgico

SINDROME ARTICOLARE CON SINOVITE SISTEMICA :
sintomi soggettivi
sintomi presenti a riposo
aiuta con la terapia antinfiammatoria
flusso sotto forma di attacchi
esacerbazioni sotto forma di focolai
consistenza
rigidità mattutina
sintomi oggettivi
danno predominante ai gomiti, alle mani, alle articolazioni metacarpo-falangee
gonfiore dei tessuti molli
i segni radiologici possono essere assenti; caratterizzato da perdita diffusa di cartilagine e assenza di neoformazioni ossee
trattamento
medico

Osteoartrite interessa quasi esclusivamente le articolazioni sotto carico (anca, ginocchio, primo metatarso-falangea). La sinovite di solito si sviluppa nelle articolazioni scariche degli arti superiori.

Con molti malattie sistemiche la diagnosi diventa ovvia solo dopo pochi mesi, quando si forma un complesso sintomatologico classico. Nelle fasi iniziali ci sono sempre notevoli difficoltà diagnostiche. Tuttavia, ci sono alcune varianti caratteristiche di aperture.

VARIANTI CARATTERISTICA DEL DEBUTTO DI MALATTIE SISTEMICHE :
monoartrite acuta - il più delle volte si verifica con lesioni settiche e sinovite, con artrite microcristallina;
artrite migratoria - riflette la situazione in cui nell'articolazione inizialmente colpita l'infiammazione scompare completamente e il processo riprende in quelle successive; questa variante è piuttosto rara ed è caratteristica dei reumatismi e dell'artrite gonococcica;
artrite intermittente - Le riacutizzazioni dell'artrite dopo un lungo periodo di remissione si verificano nella gotta, nella spondilite, nell'artrite psoriasica e nell'artrite associata a infezione intestinale;
diffusione dell'artrite (la maggior parte non specifica) - con un'infiammazione persistente nell'articolazione inizialmente colpita, tutte le nuove articolazioni sono coinvolte nel processo.

Quando si effettua una diagnosi, è molto importante considerare i dati della storia familiare., ad esempio, informazioni sulla presenza nella famiglia di noduli di Heberden, gotta, spondilite, lupus eritematoso sistemico, emocromatosi. La poliartrosi, di regola, è familiare ed è causata da un'inferiorità genetica della cartilagine e dell'apparato legamentoso.

ANALISI DEL COINVOLGIMENTO NEL PROCESSO DI UN PARTICOLARE CONGIUNTO può essere molto importante, poiché alcune articolazioni non sono mai colpite da determinate patologie e, viceversa, per molte nosologie esistono localizzazioni tipiche.

Articolazione temporo-mandibolare, ad esempio, è spesso coinvolto nell'artrite reumatoide ma non è mai affetto dalla gotta. cervicale colonna vertebrale spesso colpito da artrite reumatoide, spondilite e osteoartrite, ma mai da artrite gonococcica o gotta. Le articolazioni della laringe sono interessate in un terzo dei casi. artrite reumatoide ed estremamente raro in altri tipi lesioni infiammatorie articolazioni. Sintomi caratteristici infiammazione delle articolazioni della laringe - mal di gola, localizzato nella laringe e accompagnato da un cambiamento nella voce. Entrambi i segni possono essere espressi solo per poche ore al mattino.

ECCEZIONI ARTICOLO Alcune articolazioni non sono mai colpite all'inizio dell'artrite reumatoide. Queste sono le cosiddette eccezioni articolari: interfalangea distale, articolazione metacarpo-falangea pollice, interfalangea prossimale del quinto dito della mano.

Esplorando la regione dell'olecranoè spesso molto fruttuoso nella valutazione delle malattie reumatiche, poiché qui sono più spesso localizzati noduli reumatoidi, tofi gottosi o placche psoriasiche. Nella zona si trovano spesso anche noduli reumatoidi ilio, sulle orecchie, lungo la colonna vertebrale e all'esame obiettivo possono essere indistinguibili da tofi. Tuttavia, i noduli reumatoidi possono essere visti all'inizio della malattia, sono molto caratteristici dell'epidemia iniziale e tendono a diminuire di dimensioni nel tempo. I tophi, d'altra parte, si verificano spesso prima di diversi anni dopo che il paziente è stato diagnosticato clinicamente. A volte per tenere diagnosi specifica la biopsia del nodulo o l'aspirazione del contenuto di tofu è necessaria per identificare i cristalli. La gotta è chiaramente diagnosticata dal rilevamento di cristalli di acido urico nel liquido sinoviale aspirato da articolazione infiammata. I livelli sierici di acido urico possono solo indicare una predisposizione alla gotta.

QUANDO SI EFFETTUA UN ESAME RADIOGRAFICO, SI DOVREBBE RICORDARSI :
(1) l'osteoporosi non è specifica e spesso deriva dall'immobilità associata al dolore;
(2) il restringimento dello spazio articolare indica una perdita di cartilagine;
(3) nuove escrescenze ossee indicano osteosclerosi, sono un segno di osteofiti e assenza di sinovite;
(4) l'edema dei tessuti molli è meglio diagnosticato dall'esame obiettivo.

IMPORTANTE DA RICORDARE che i raggi X mostrano l'osso, non la cartilagine o la sinovia, e poiché la cartilagine richiede tempo per degradarsi, i raggi X di solito sono in ritardo clinico di diverse settimane. Informazioni più specifiche compaiono dopo tre o quattro anni, quando si verifica un'erosione (usura) della cartilagine articolare della granulazione tessuto connettivo- panno.