Forme e quadro clinico dell'insufficienza vascolare acuta nei bambini e negli adulti. Insufficienza vascolare acuta nei bambini

Turbeeva Elizaveta Andreevna - editor di pagine

Libro: Sindromi patologiche in pediatria. (Lukyanova E.M.)

Una condizione patologica risultante da un brusco cambiamento del tono vascolare e da una discrepanza in via di sviluppo tra la quantità di sangue circolante e il volume del letto vascolare.

Clinicamente, l'insufficienza vascolare acuta può presentarsi con sincope, collasso e shock. Il sintomo principale è la perdita di coscienza.

Svenimento - Questo perdita momentanea coscienza, dovuta ad anemia acuta del cervello, risultante da un effetto psicogeno o riflesso sulla regolazione della circolazione sanguigna.

Molto spesso si verifica durante la pubertà nei bambini con un sistema nervoso autonomo labile. Le cause dello svenimento sono le seguenti: paura, forti emozioni, vista del sangue, forte dolore, intossicazione, infezione, trovarsi in una stanza soffocante, perdita di sangue, una rapida transizione da orizzontale a posizione verticale, una lunga posizione verticale fissa.

Sintomi: debolezza, vertigini, nausea, vomito, oscuramento degli occhi, tinnito, la pelle diventa pallida, coperta di sudore freddo e appiccicoso, il blu appare sotto gli occhi. La coscienza si perde gradualmente, a seguito della quale il bambino sprofonda lentamente sul pavimento (cade meno spesso). Le pupille sono dilatate con una reazione debole alla luce, il polso è flebile (tachicardia o bradicardia), la respirazione è frequente e superficiale, la pressione sanguigna diminuisce, le estremità diventano fredde.

Il collasso è un disturbo circolatorio a sviluppo acuto che compare nel disturbo primario della circolazione extracardiaca a seguito di una lesione del centro vascolare-motorio e, su questa base, di un'insufficienza cardiaca secondaria.

Il collasso si basa sulla discrepanza (eccesso) del volume del letto vascolare rispetto al volume del sangue circolante dovuto alla sua deposizione ed esclusione dalla circolazione. Il collasso è caratterizzato da un insufficiente ritorno di sangue al cuore, una diminuzione del suo volume minuto, lo sviluppo dell'ipossia del cervello e degli organi interni. In questo contesto, ci sono cambiamenti metabolici significativi.

Insieme al termine "collasso" in letteratura esiste il termine "shock", che viene utilizzato per caratterizzare condizioni simili. Il termine "shock" è considerato come un concetto collettivo che combina condizioni diverse per eziologia, patogenesi e manifestazioni cliniche. Comune a tali stati è l'impatto straordinario sul corpo (TM Derbinyan, 1974).

Nella patogenesi dello shock, un ruolo indubbio è svolto dai disturbi della centrale sistema nervoso, cambiamenti emodinamici con conseguente sviluppo di disturbi del microcircolo e del metabolismo basati sull'ipossia.

L'insufficienza circolatoria periferica è spesso una delle fasi dello sviluppo di malattie infettive causate da vari agenti patogeni: virus, stafilococco, streptococco, funghi protozoici. Fino a poco tempo fa, questi disturbi circolatori erano considerati una sindrome cardiovascolare di origine da intossicazione.

Attualmente viene utilizzato più spesso il concetto di "tossico-infettivo" o "shock batterico", che in letteratura viene anche chiamato endotossico per il fatto che appare spesso come risultato di setticemia da gram-negativi causata da coli o proteo.

Così, nelle malattie infanzia il termine "collasso" è più appropriato da usare per caratterizzare i disturbi cardiogeni e le condizioni ipovolemiche. Il termine "shock tossico-infettivo" combina condizioni estreme che si sviluppano in malattie di eziologia infettiva.

La patogenesi dello shock tossico-infettivo non è stata ancora sufficientemente studiata (TM Derbinyan et al., 1972). Tuttavia, esistono già caratteristiche distintive affidabili di shock tossico-infettivo causato da microrganismi gram-positivi e gram-negativi.

È stato stabilito che durante l'infezione da gram-positivi, le endotossine rilasciate portano alla proteolisi cellulare, a seguito della quale si formano le plasmochinine, che hanno una proprietà simile all'istamina e alla serotonina per causare ipotensione isovolemica.

In questo caso, la tossiemia gioca un ruolo importante: danno tossico agli organi interni, compreso il miocardio. Indebolimento contrattilità quest'ultimo è accompagnato da una diminuzione gittata cardiaca che aggrava l'ipotensione.

Con un'infezione da gram-negativi, l'endotossina forma uno speciale mucopolisaccaride e, con la massiccia distruzione di microrganismi, entra nel flusso sanguigno, stimola la produzione di catecolamine e migliora l'attività del sistema nervoso simpatico.

Il risultato è il vasospasmo. Le violazioni della coagulazione, il sistema anticoagulante causano la coagulazione disseminata intravascolare, che migliora i disturbi circolatori negli organi (R. M. Nadaway, 1967).

Arresto dell'attività cardiaca. Nei reparti somatici, il pediatra di solito deve occuparsi di casi di arresto cardiaco "secondario" che si verificano sullo sfondo di malattie gravi accompagnato da intossicazione, disordini metabolici, insufficienza respiratoria, ecc. Di norma, in questi casi, l'arresto cardiaco è lo stadio finale dello sviluppo morte clinica.

Insieme a questo, ci sono casi di arresto cardiaco "primario", insorti per vari motivi in ​​​​bambini sani o malati; in quest'ultimo, non sullo sfondo della morte clinica.

Quindi, l'arresto cardiaco può essere causato dall'esposizione a corrente alternata con bassa resistenza cutanea (umidità, elettroliti), soprattutto se il luogo di applicazione della corrente è il torace e l'impatto dell'impulso elettrico si verifica nella zona "sovraeccitata" di l'onda T.

Sotto l'influenza della corrente, si verificano fibrillazione ventricolare e arresto cardiaco. Lividi e colpi nell'area del cuore possono causare fibrillazione ventricolare e arresto cardiaco. La causa dell'arresto cardiaco improvviso può essere uno shock anafilattico. Annegare nell'acqua di mare “provoca l'arresto cardiaco sullo sfondo dell'edema polmonare iperosmotico, poiché l'acqua di mare differisce dal plasma sanguigno per una pressione osmotica più elevata. L'annegamento in acqua dolce provoca l'arresto cardiaco sullo sfondo dell'emolisi ipoosmotica del sangue, l'iperkaliemia.

Il raffreddamento o il surriscaldamento del corpo porta a una violazione della circolazione coronarica, disturbi elettrolitici, fibrillazione ventricolare e in questo contesto è la causa dell'arresto cardiaco.

L'arresto cardiaco può verificarsi sullo sfondo della sincope, a causa dell'ischemia cerebrale causata dall'insufficienza vascolare acuta. Può essere osservato in pazienti con sindrome di Adams-Stokes, che si sviluppa durante l'infanzia in alcuni pazienti sottoposti a intervento chirurgico per suturare un difetto interventricolare elevato.

L'arresto cardiaco temporaneo può verificarsi in pazienti con stenosi dell'orifizio atrioventricolare sinistro, quando quest'ultimo è chiuso da un trombo mobile situato nell'atrio sinistro, con tachicardia parossistica.

Il danno reumatico e batterico del miocardio e l'endocardite, così come i difetti cardiaci acquisiti e congeniti in presenza di profondi cambiamenti anatomici, possono causare un arresto cardiaco improvviso.

Acuto insufficienza respiratoria, combinato con acidosi respiratoria, ipossia e ipercapnia, disturbi dell'equilibrio acido-base, è una causa relativamente comune di arresto cardiaco. L'iperkaliemia extracellulare può anche essere causa di arresto cardiaco improvviso.

L'arresto cardiaco riflesso a volte si verifica come conseguenza dell'influenza vagale, specialmente se è stato preceduto dall'esposizione al miocardio di alcuni medicinali(barbiturici), ipossia, ipercapnia e squilibrio elettrolitico. L'arresto cardiaco "vago" può verificarsi durante la puntura pleurica, la broncoscopia, la chirurgia e altre manipolazioni.

La causa dell'arresto cardiaco può essere l'uso irrazionale dell'adrenalina sullo sfondo dell'ipossia o dell'iperfunzione delle ghiandole surrenali. Un aumento della concentrazione di ioni magnesio in acuto insufficienza renale o la somministrazione endovenosa di preparati di magnesio può causare blocco della conduzione e arresto cardiaco in diastole.

Va ricordato che ogni arresto improvviso il cuore richiede l'uso di misure urgenti e di emergenza, poiché il cuore nella maggior parte dei casi è ancora in grado di lavorare a lungo termine (A. A. Chervinsky et al., 1974). Un forte rallentamento dell'attività cardiaca o il verificarsi di fibrillazione devono essere considerati come arresto cardiaco.

La diagnosi di quest'ultimo si basa su manifestazioni cliniche: un forte pallore della pelle e delle mucose, mancanza di coscienza e polso, pressione sanguigna dilatazione della pupilla e arresto respiratorio.

È importante che un pediatra sia in grado di riconoscere i sintomi di un arresto circolatorio improvviso. Questi includono:

• 1) sintomi clinici: cardiospasmo pronunciato, tachicardia e bradicardia, accompagnati da disturbi emodinamici, difficoltà respiratoria, improvvisa diminuzione della pressione sanguigna, rapido aumento della cianosi;
• 2) sintomi elettrocardiografici: extrasistoli ventricolari o politopici nella "zona supersensibile", tachicardia e bradicardia ventricolare (fibrillazione ventricolare), comparsa di blocco atrioventricolare di II-III grado.

Trattamento. Nell'insufficienza cardiaca vengono utilizzati principalmente i glicosidi cardiaci. In sostanza, i meccanismi di azione dei vari glicosidi cardiaci sono simili. Le principali differenze sono nel grado di assorbimento, escrezione, gravità della loro relazione con le proteine, predominanza delle vie di escrezione dal corpo.

Dipendono dalla velocità di sviluppo effetto terapeutico e la sua durata. La più difficile è la questione del dosaggio dei glicosidi cardiaci nei bambini con una particolare patologia. Tra i pediatri non esiste un unico punto di vista sulla sensibilità e la resistenza dei bambini ai glicosidi cardiaci.

La nostra esperienza indica la possibilità di prescrivere ai bambini dosi di glicosidi cardiaci più elevate rispetto agli adulti, per 1 kg di peso corporeo. Per chiarire la questione della sensibilità, stabilità e resistenza dei farmaci nell'aspetto dell'età, abbiamo condotto (I. S. Chekman, V. F. Lyutkevich, 1975) studi sperimentali, i cui risultati hanno mostrato che la sensibilità, la stabilità e la resistenza negli animali giovani sono superiori rispetto agli adulti .

Il glicoside cardiaco più frequentemente dosato ea seconda del peso corporeo del bambino, tenendo conto dell'età. Secondo G. Fanconi et al. (1960), si dovrebbe partire dalla superficie del corpo del bambino. Karnack (1960) ha proposto di calcolare la dose di medicinali in base alla dose di un adulto per 1 kg di peso corporeo, questo è il cosiddetto fattore di dose, che ha derivato sulla base di caratteristiche anatomiche e fisiologiche corpo del bambino. Abbiamo verificato la possibilità di tale calcolo confrontando la dose selezionata individualmente con la dose calcolata in precedenza dal fattore di dose.

Nella terapia con glicosidi cardiaci, la quota di riassorbimento, la quota di eliminazione, la dose di saturazione terapeutica, il livello operativo ottimale, la dose di piena saturazione e la dose di mantenimento devono essere considerate:

1) quota di riassorbimento - la quantità di glicosidi cardiaci assunti per via orale, percepibili dal sistema circolatorio, espressi in percentuale rispetto alla quantità di farmaco assunto;

2) quota di eliminazione - perdita giornaliera di glicoside dovuta alla sua inattivazione ed escrezione. Si esprime in % del grado di saturazione raggiunto. Il valore assoluto della quota di eliminazione è direttamente proporzionale alla dose di saturazione;

3) dose di saturazione terapeutica - la quantità di glicoside (per 1 giorno) necessaria per ottenere il massimo effetto terapeutico. Nella pratica quotidiana, quando si parla di dose di saturazione, si intende la dose terapeutica di saturazione;

4) dose piena di saturazione - la quantità di glicoside cardiaco (per 1 giorno), se assunto, si ottiene la saturazione del 100% del corpo senza la comparsa di intossicazione;

5) livello operativo ottimale - la quantità di glicoside cardiaco presente nell'organismo al momento della comparsa del massimo compenso;

6) dose di mantenimento - consente di mantenere a lungo l'effetto ottenuto.

Nella pratica pediatrica vengono spesso utilizzati i seguenti glicosidi: corglicon (in fiale da 1 ml, soluzione allo 0,06%, 0,6 mg); strofantina (in fiale da 1 ml, soluzione allo 0,05%, 0,5 mg); celanide - sin. isolanide (in compresse da 0,25 mg, in fiale da 1 ml, soluzione allo 0,02%, 0,2 mg); digossina (in fiale da 0,25 mg, in fiale da 2 ml, soluzione allo 0,025%, 0,5 mg);

acetildisitassina - sin. acedossina (in compresse da 0,2 mg, in fiale-1 ml, soluzione allo 0,01%, 0,1 mg); digitossina (in compresse da 0,1 mg, supposte da 0,15 mg).

Quando si trattano con glicosidi cardiaci, è necessario chiarire le caratteristiche farmacoterapeutiche caratteristiche di uno o di un altro farmaco: potenza, tossicità, grado di accumulo (Tabella 9).

La dose di vari glicosidi digitalici quando somministrati per via endovenosa per 1 kg di peso adulto differisce poco; quando vengono prescritti per via orale, le dosi sono diverse e dipendono dal grado di assorbimento a livello intestinale. Allo stesso tempo, è comunque necessario tenere presente il cosiddetto coefficiente di eliminazione (o quota di eliminazione), cioè la percentuale della dose somministrata di glicoside che viene distrutta o escreta dall'organismo durante la giornata. Il rapporto percentuale della quantità di glicoside eliminato al giorno e accumulato è un valore costante e caratterizza l'effetto cumulativo dell'uno o dell'altro glicoside cardiaco (Tabella 10).

Il trattamento con glicosidi cardiaci richiede la determinazione di una dose terapeutica di saturazione e un'ulteriore dose di mantenimento. A seconda delle condizioni del paziente e dell'obiettivo prefissato del trattamento, la dose stimata di saturazione può essere prescritta per vari periodi di tempo.

Vengono utilizzati i seguenti tipi di saturazione: veloce - la dose stimata di saturazione viene somministrata in breve tempo (da 1 a 3 giorni) per ottenere risultati soddisfacenti

nessun compenso in caso di scompenso cardiaco acuto. Viene applicata la dose minima o media; lento: viene somministrata una dose saturante per più di 6-7 giorni. Questo è il tipo di saturazione più accettabile e più sicuro. Utilizzato in pazienti con malattie croniche sistemi cardiovascolari S. Non è la velocità di saturazione che è importante, ma l'accuratezza della selezione della dose di glicosidi.

Solitamente, secondo il tipo lento, la saturazione viene effettuata con dosi massime o medie utilizzando farmaci: digitossina, digossina, isolanide. Questo tipo di saturazione può essere consigliato ai bambini piccoli, in quanto è il più sicuro; moderatamente veloce - una dose saturante viene somministrata entro 3-6 giorni. Viene utilizzato nei casi che non richiedono un'urgenza speciale e un'elevata precisione nella selezione della dose (Tabella 11).

Ad esempio, per determinare la dose totale media di strophanthin per un bambino che pesa 10 kg all'età di 1 anno, è necessario dosare questo farmaco per 1 kg di peso adulto (Tabella 12) - 0,008 mg - moltiplicare per 1,8 - (fattore di dose di un bambino di 1 anno ) e per 10 kg di peso del bambino 0,008 1,8 10 \u003d 0,14 mg, che corrisponde a 0,28 ml di una soluzione allo 0,05% di strofantina.

La terapia con glicosidi cardiaci ha 2 fasi:

• 1 - saturazione
• II - supporto.

L'obiettivo della terapia di fase I è raggiungere una dose totale media di azione nel più breve tempo possibile (fino a 7 giorni). Più breve è la sua durata, maggiore è il rischio della possibilità di intossicazione e viceversa.

Con la digitalizzazione rapida, l'intera dose viene somministrata in 1 giorno. Con una digitalizzazione moderatamente rapida, circa il 50% viene somministrato il 1 ° giorno e con una lenta, graduale - circa il 25% della dose totale (vedere Tabella 12). Durante la prima fase viene effettuato un attento monitoraggio clinico della sensibilità del paziente al glicoside.

Ad esempio, la dose media completa di saturazione e azione di strophanthin per un bambino del 1 ° anno di vita con un peso di 10 kg è definita come 0,14 mg. Se viene utilizzato un tipo di digitalizzazione moderatamente veloce, in ciascuno dei primi 2 giorni dovrebbe essere somministrato il 53% della dose totale media di azione (ovvero 0,07 mg \u003d 1,5 ml di una soluzione allo 0,05% di strophanthin), e nei giorni successivi - 35% - 0,05 mg, cioè 0,1 ml.

Dopo aver raggiunto la saturazione, segue una fase di terapia di mantenimento, per questo è necessario prescrivere quotidianamente una tale dose giornaliera di glicoside, che è pari alla quantità della sua eliminazione giornaliera.

Per calcolare la dose media di mantenimento di qualsiasi glicoside, è necessario conoscere il coefficiente di eliminazione e la dose completa della sua azione.
Ad esempio, per lo stesso bambino all'età di 1 anno con un peso di 10 kg, la dose media di mantenimento di strophanthin sarà pari a: 40% (coefficiente di eliminazione) della dose media di mantenimento da noi calcolata, la dose totale di la strofantina è 0,14 mg; 0,14 40%
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