Diferencijalna dijagnoza kod zglobnog sindroma. Aktualna problematika pedijatrije u praksi obiteljskog liječnika.

ZGLOBNI SINDROM

Korist

za studente medicinski fakultet

i klinički specijalizanti

GrGMU, Grodno

Autori: izv. prof. kafić bolnička terapija, dr. sc. med. znanosti I.R. Grgeč; Izv. prof. kafić bolnička terapija, dr. sc. med. znanosti E.V. Mironchik; pomoćnik kafić bolnička terapija, dr. sc. med. znanosti E.S. Peles; pomoćnik kafić bolnička terapija D.V. Pitsko.

Recenzent: glava. kafić Fakultetsko terapijsko obrazovna ustanova "Grodno državno medicinsko sveučilište", dr. sc. med. znanosti V.I. Šiško.

Zglobni sindrom u klinici za unutarnje bolesti: priručnik za studente medicinskog fakulteta i kliničke specijalizante / I.R. Ersh, E.V. Mironchik, E.S. Peleša, D.V. Pitsko. - Grodno: GrGMU, 2011. - 191s.

Priručnik prikazuje aktualne podatke o etiopatogenezi, klinici, dijagnostici i liječenju zglobnog sindroma u najčešćim bolestima mišićno-koštanog sustava: reumatoidni artritis, osteoartritis, Reiterova bolest i sindrom, giht, sistemska sklerodermija(sistemska skleroza), sistemski eritematozni lupus, dermatomiozitis i akutna reumatska groznica.

Ovaj priručnik namijenjen je studentima medicinskog fakulteta i kliničkim specijalizantima, a može biti koristan i kao referentno sredstvo u praktičnom radu liječnika opće prakse (reumatologa).

1. UVOD………………………………………………………………………….6

2. ZGLOBNI SINDROM (izvanredni profesor I.R. Ersh)……………………….7

3. REUMATOIDNI POLIARTRITIS

(izvanredni profesor E.V. Mironchik, izvanredni profesor I.R. Ersh 13

4. OSTEOARTROZA (izvanredni profesor I.R. Ersh)……………………………………………..70

5. GIG (pomoć D.V. Pitsko)………………………………………………..101

6. BOLEST I REUTEROV SINDROM (izvanredni profesor I.R. Ersh)……………150

7. ZNAČAJKE ZGLOBNOG SINDROMA U....

DIFUZNE BOLESTI VEZIVNOG TKIVA…

(uz asistenciju E.S. Pelesa)………….164

8. LITERATURA……………………………………………………………………… 170

9. PITANJA ZA SAMOODGOJ…………………………171

10. PITANJA ZA RAČUNALNO TESTIRANJE…….173

Popis skraćenica

ARA - Američka reumatološka udruga

ANF ​​- antinuklearni faktor

ACE - enzim koji pretvara angiotenzin

BAB - beta-blokatori

CCB - blokatori kalcijevih kanala

BR - Reiterova bolest

ARB - blokatori angiotenzinskih receptora

GAG - glikozaminoglikan

GCS - glukokortikosteroidi

DRF - dijagnostikum reumatoidnog faktora

DBST - difuzne bolesti vezivno tkivo

DM - dermatomiozitis

GIT - gastrointestinalnog trakta

IHD - ishemijska bolest srca

IR - imunološki kompleksi

IL - interleukin

LT - lateks test

UA - mokraćna kiselina

MT - metotreksat

MUN - natrijev monourat

NSAID - nesteroidni protuupalni lijekovi

OA - osteoartritis

OMB - akutna blokada mokraćne kiseline

PAP - pirofosfatna artropatija

PG - prostaglandini

PM - polimiozitis

CVD - vazodilatacija ovisna o protoku

PFS - metatarzofalangealni zglob

RA - reumatoidni artritis

RES - retikuloendotelni sustav

RF - reumatoidni faktor

ESR - brzina sedimentacije eritrocita

CRP - C-reaktivni protein

SJS - sistemska sklerodermija (sistemska skleroza)

TNF - faktor tumorske nekroze

CRF - kronično zatajenje bubrega

CHF - kronično zatajenje srca

CEC - cirkulirajući imunološki kompleksi

COX - ciklooksigenaza

IgA, IgM, IgG - imunoglobulini

UVOD

Zglobni sindrom u širem smislu glavna je manifestacija bolesti mišićno-koštani sustav i vezivnog tkiva. Znakovi oštećenja zglobova, mišićno-koštanih struktura mogu se uočiti kod artritisa poznate i nepoznate etiologije, osteoartritisa, metaboličkog i endokrini poremećaji, zarazne bolesti, komplikacije lijekova, tumori (paraneoplastični sindrom) i druge bolesti. Razlog prevalencije zglobnog sindroma u mezenhimskom podrijetlu: metabolizam tkiva mišićno-koštanog sustava temelji se na istim principima kao i metabolizam vezivnog tkiva. Bez obzira na uzrok zglobnog sindroma, njegove inherentne karakteristike su upala i degeneracija.

Trenutno postoji potreba za dubljim proučavanjem bolesti mišićno-koštanog sustava i cjelokupnog spektra njihovih kliničkih manifestacija, kliničkih, laboratorijskih, radioloških, imunološka dijagnostika. Uzimajući u obzir trend porasta incidencije, promjene u prirodi tijeka bolesti, zamagljivanje simptoma, stalno uvođenje novih lijekova i protokola za liječenje zglobnog sindroma, to postaje hitan zadatak sustava. visokog medicinskog obrazovanja.

Prilikom proučavanja patologije zglobova metodički je svrsishodno izdvojiti 6 glavnih odjeljaka:

Zglobni sindrom;

Reumatoidni artritis;

Osteoartritis;

Reiterova bolest i sindrom;

Giht;

Značajke zglobnog sindroma u difuznim bolestima vezivnog tkiva.

ZGLOBNI SINDROM

Zglobni sindrom- ovo je kompleks simptoma, koji je kombinacija nekoliko (ili većine) sljedećih subjektivnih i objektivnih znakova:

Bol u zglobu (zglobovima), kralježnici;

Bol u zglobu (zglobovima), kralježnici;

Ukočenost u zglobu (zglobovima), kralježnici - nema bolnih poteškoća prilikom kretanja ujutro ili nakon razdoblja odmora;

položaj zgloba;

Defiguracija zgloba (zglobova) zbog otekline (periartritis ili artritis) i/ili deformiteta;

Promjena temperature u području zgloba;

Promjena duljine uda ili njegovih dijelova;

Rachiocampsis;

Promjena boje kože u području zglobova;

Crepitus u području zgloba;

Sindrom "zaglavljivanja" zgloba na temelju "zglobnog miša";

Periartikularna amiotrofija;

Čvorovi u području zglobova;

Disfunkcija zglobova.

Faze dijagnostička pretraga:

Faza 1 - isključenje patologije periartikularnih mekih tkiva (tenosinovitis, periartritis, epikondilitis, tenosinavit, itd.) ili kostiju. Za patologiju periartikularnih mekih tkiva i kostiju karakteristične su kliničke manifestacije: lokalna bol, spontana bol nije tipična, pasivni pokreti su očuvani u potpunosti, bolovi u kostima (osteomijelitis, Brodiejev apsces, mijelom, osteoporoza, itd.).

Faza 2 - pojašnjenje prirode lezije mišićno-koštanog sustava:

a) nezavisna bolest (artritis, artroza, osteohondropatija, rijetke lezije zglobova);

b) sekundarni zglobni sindrom.

U dijagnozi zglobnog sindroma važnu ulogu ima detaljna zbirka povijesti, uključujući:

Dob, spol, profesija;

Tipični otvori:

a) akutni monoartritis (sepsa, mikrokristalni artritis);

b) migratorni artritis (akutna reumatska groznica, gonokokni artritis);

c) intermitentni artritis (giht, spondilitis, psorijatični artritis, artritis povezan s crijevna infekcija);

d) širenje artritisa (reumatoidni artritis i sl.).

Analiza boli:

I gdje? (lokalizacija, zračenje, površinsko ili duboko, lokalno ili rašireno);

b) kada? (trajanje boli, njezin ritam tijekom dana, prisutnost svjetlosnih intervala, postojanost boli);

c) zašto? (veza s pokretima, opterećenjem, vremenom, penjanje po stepenicama, bez vidljivih razloga);

d) kako? (bol je jak, slab, sve veći, ponavljajući).

Prošle ili sadašnje bolesti drugih organa i sustava (konjunktivitis, uveitis, iridociklitis, uretritis, prostatitis, cistitis, bolovi u trbuhu, proljev, osip na koži, psorijatični plakovi, keratoderma itd.).

Obiteljska anamneza (Heberdenovi čvorovi, giht, spondilitis, SLE, hemokromatoza).

Nakon detaljne anamneze potrebno je obaviti pregled i fizikalni pregled zglobova (boja kože nad zahvaćenim zglobovima, temperatura u zglobovima, prisutnost boli, oteklina, utvrđivanje pokretljivosti i deformiteta zglobova) .

Na kraju druge dijagnostičke faze radi se procjena funkcionalno stanje unutarnji organi. Kada se otkrije visceralna patologija, razjašnjava se njezina povezanost s patologijom zglobova. Osim toga, jednostavan laboratorij i instrumentalno istraživanje: opća analiza krv, opća analiza urina, određivanje parametara akutne faze, frakcije proteina u krvi; snimanje elektrokardiograma i radiografija zahvaćenih i simetričnih zglobova.

Faza 3 - uspostavljanje dijagnoze bolesti. U završnoj dijagnostičkoj fazi odredite:

Reumatoidni faktor;

Razina mokraćne kiseline;

LE, stanice;

Antitijela na DNK;

HLA antigen B 27;

Razina komplementa;

Dijagnostička punkcija zgloba u prisutnosti sinovitisa;

Ispitivanje sinovijalne tekućine (viskoznost, prozirnost, boja, priroda mucinskog ugruška, stanični sastav, reumatoidni faktor, razina komplementa, ragociti);

Artroskopija s biopsijom sinovijalne membrane i hrskavice (za isključivanje tuberkuloze, tumora).

Za artritis u proučavanju sinovijalne tekućine karakteristične značajke su: sinovijalna tekućina ima malu gustoću, labav mucinski ugrušak; broj leukocita je veći od 5x10 9 /l; broj neutrofila je više od 50%. Posebne teškoće javlja se u dijagnozi monoartritisa, koji se najčešće nalazi u:

Reumatoidni artritis (30%);

Osteoartritis s reaktivnim sinovitisom (10-15%);

psorijatični artritis;

Ankilozantni spondilitis;

Infektivni arteritis (tuberkulozni, gonorejski, sifilički, gnojni, bruceloza);

Reaktivni artritis (klamidijska, yersinia, salmonela, šigeloza);

Intermitentna hidratroza;

Traumatski sinovitis.

S monoartritisom, bol, oteklina, disfunkcija zglobova u pravilu su nespecifični. Presudno u dijagnozi monoartritisa dodjeljuje se dinamičko praćenje bolesnika.

Prepoznavanje artritisa temelji se na ideji oštećenja subhondralne kosti, zglobne hrskavice i sinovijalne membrane. Upala je najizraženija u najvaskulariziranijem dijelu – u sinovijalnoj membrani; proces iz sinovijalne membrane prelazi na hrskavicu. Edem periartikularnih tkiva, eksudat u zglobnoj šupljini mogu se potpuno resorbirati bez posljedica. Artritis s takvim značajkama upale završava potpuni oporavak sve strukture. Kao primjer ovakve vrste artritisa može poslužiti artritis reumatskog porijekla. Skupina erozivnih artritisa uključuje artritis, karakteristično obilježješto je uništavanje hrskavice (promjena); dolazi do ožiljaka, zglobna vrećica gubi elastičnost, hrskavica se zamjenjuje vezivnim tkivom s razvojem fibrozne, a zatim koštane ankiloze. Primjer takvog artritisa je reumatoidni artritis. Najpristupačniji i najvažniji znak oštećenja zglobova upalnog porijekla je sinovitis. Za dijagnosticiranje sinovitisa potrebno je otkriti oticanje, preosjetljivost ili osjetljivost pri palpaciji i ograničenje pokretljivosti zgloba. Oticanje zgloba (promjena uobičajenog oblika zgloba, dobro definirana pregledom) može biti uzrokovana zadebljanjem sinovijalne membrane, izljevom u zglobnu šupljinu i oticanjem periartikularnog tkiva. Važni klinički znakovi oštećenja zgloba su promjene boje i temperature nad zahvaćenim zglobom, krepitus (škljocanje ili škripanje tijekom kretanja zbog promjena na zglobnim i izvanzglobnim površinama). Identifikacija tijekom pregleda koštanih zadebljanja, dislokacija, subluksacija, ankiloze označava se pojmom "deformacija", što zahtijeva pojašnjenje tijekom rendgenskog pregleda. Ograničenje pokretljivosti može se odrediti promjenom raspona pokreta koji je svojstven svakom zglobu.

Na degenerativne promjene proces počinje s hrskavicom. Kako fiziološki proces, s godinama se smanjuje turgor hrskavice i njena elastičnost. Na patološki tok U procesu degeneracije dolazi do progresivne zamjene hrskavice vezivnim tkivom, zglobna površina je poremećena, opterećenje na njoj se mijenja, okoštavanje se povećava izvan zglobne površine, što dovodi do pojave osteofita. Sinovijalna membrana, zglobna vrećica su po drugi put uključeni u patološki proces, u obliku reaktivnog sinovitisa.

Gotovo svi oblici bolesti sa zglobnim sindromom (s izuzetkom tumora) svode se na ove osnovne patološke procese. Poteškoće u postavljanju dijagnoze određenog nosološkog oblika mogu biti posljedica česte kombinacije upalnih i degenerativnih procesa. Stupanj upale može se procijeniti, kao što je gore navedeno, prema podacima klinička analiza krvne i nespecifične pretrage, pogrešno označene pojmom "reumatski testovi" (povišene razine fibrinogena, seromukoida, C-reaktivnog proteina, disproteinemija).

Glavne razlike između degenerativnih lezija zglobova i upalnih promjena uočenih u sinovitisu prikazane su u prikazanoj tablici br. 1:

stol 1

Razlikovanje degenerativne bolesti zglobova od upalnog sinovitisa

Subjektivni simptomi	1. Simptomi tijekom vježbanja. 2. NSAID-i su neučinkoviti 3. Konstantno progresivno pogoršanje 4. Nema znakova upale 5. Nema sistemskih manifestacija 6. Nema jutarnje ukočenosti	1. Simptomi su prisutni i u mirovanju. 2. NSAID su učinkoviti 3. Tekući u obliku napada 4. Pogoršanje u obliku izbijanja. 5. Dosljednost. 6. Jutarnja ukočenost
Objektivni simptomi:	1. Oštećenje zglobova koji su pod opterećenjem od težine. 2. Krckanje i hipertrofija ruku. 3. Ro-znakovi lokalnog defekta hrskavice, hiperostoze	1. Ruke, laktovi, metakarpofalangealni zglobovi. 2. Oticanje mekih tkiva. 3. Ro-znakovi mogu biti odsutni. Karakterizira ga difuzni gubitak hrskavice i izostanak novih koštanih izraslina
Liječenje	Kirurški	Medicinski

Za postavljanje dijagnoze potrebno je naučiti kako se najviše identificirati značajni simptomi, prema kojem je moguće pretpostaviti dijagnozu, potvrditi je ili isključiti, propisati ispravan pregled. Kao što smo već spomenuli, u prvoj fazi dijagnostičke aktivnosti sve ovisi o sposobnosti metodičkog prepoznavanja simptoma, grupiranja u male sindrome uz sudjelovanje dodatne metode pregledi. Potrebno je poznavati značajke zglobnog sindroma u određenim nozološkim oblicima. U tom slučaju treba uzeti u obzir: spol, dob, profesiju, način života, prethodno stanje (infekcije, traume, lijekovi, ekscesi), prisutnost znakova poremećenog metabolizma, stanje kože, noktiju, ušne školjke itd.

Bol u zglobu (ili zglobovima) je najčešći razlog zbog kojeg se pacijent obraća liječniku. Uz isključenje traumatskog artritisa, terapeut (reumatolog) mora odlučiti o nozološkoj pripadnosti zglobnog procesa. Nije teško postaviti sindromsku dijagnozu artritisa. Da bi se postavila nosološka dijagnoza, treba uzeti u obzir, kao što je ranije navedeno, ozbiljnost manifestacije prvih znakova artritisa, njegovu lokalizaciju. S obzirom na slijed uključivanja u proces sljedećih skupina zglobova, posebnu pozornost treba obratiti na simetriju oštećenja zgloba.

U poliklinici se lokalni liječnik često suočava sa zglobnim sindromom i, naravno, nastaju poteškoće u dijagnosticiranju određenog nozološkog oblika bolesti. Stoga se u sljedećim odjeljcima priručnika detaljno obrađuju pitanja klinike, dijagnoze, diferencijalne dijagnoze, liječenja i prevencije najčešćih bolesti zglobova.

REUMATOIDNI POLIARTRITIS

RA je kronična autoimuna bolest sistemska bolest vezivno tkivo s pretežnom lezijom zglobova prema tipu simetričnog erozivno-destruktivnog progresivnog poliartritisa i sistemska lezija unutarnji organi. RA je jedna od najčešćih i „onemogućujućih“ reumatskih bolesti. Njegova učestalost u populaciji je oko 1%. Invalidnost tijekom prve 3 godine opažena je u 27% pacijenata, 10 godina - u 85%.

ključ Obilježja RA su kronična upala i nepovratno uništenje zglobne hrskavice i kosti.

Razvoj reumatoidnog artritisa određen je složenom kombinacijom genetski uvjetovanih i stečenih defekata (neravnoteža) normalnih imunoregulacijskih mehanizama koji ograničavaju patološku aktivaciju imunološkog sustava kao odgovor na potencijalno patogene, a često i fiziološke podražaje. To dovodi do brze transformacije fiziološkog (zaštitnog) akutnog upalnog odgovora u kroničnu progresivnu upalu s razvojem ireverzibilnih promjena u zglobovima.

Uzroci RA nepoznato. Raspravljaju se o sljedećim etiološkim čimbenicima:

1. Genetski. U bolesnika s RA utvrđena je nasljedna predispozicija za kršenje sustava imunološke reaktivnosti antigenima. Dokazana je bliska korelacija između razvoja RA i HLA DR 1 , DR 4 , DRW 4 , DW 4 , DW 14 . Prisutnost ovih antigena, koji kodiraju imunološki odgovor tijela, može modificirati stanični i humoralni imunološki odgovor na različite infektivni agensi. Obiteljsku genetsku predispoziciju dokazuje povećana incidenca bolesti među rodbinom oboljelih, posebice monozigotnih blizanaca.

2. Infektivni agensi. Epstein-Barr virus, retrovirusi, rubeola, herpes, parvovirus B 19, citomegalovirus, mikoplazma i druge mikobakterije. Izolirani su proteini koji mogu uzrokovati artritis kod pokusnih životinja.

Patogeneza. nepoznato etiološki faktor izaziva imunološki odgovor. Oštećenje počinje sinovitisom koji potom poprima proliferativni karakter (pannus) s oštećenjem hrskavice i kostiju. Sinovij je infiltriran T-limfocitima - DM 4 (pomoćnici), plazma stanicama, makrofagima.

Temeljnu ulogu ima DM 4 koji stimulira sintezu “proupalnih” citokina makrofaga (prema Th 1 tipu). Makrofagi, zajedno s molekulama klase II DR HLA sustava, predstavljaju hipotetski DM 4 antigen, što dovodi do njihove aktivacije. Potonji potiču proliferaciju B-limfocita, njihovu diferencijaciju u plazma stanice. Sinovijalne plazma stanice proizvode izmijenjeni agregirani IgG. On je prepoznat imunološki sustav kao strani antigen i plazma stanice sinovije, limfnih čvorova, slezene počinju proizvoditi antitijela na njega (a / t) - reumatoidni faktori (RF), 80% - I gM .; mogu biti IgG i IgA.

U nekim slučajevima, drugi a/t se otkrivaju u bolesnika s RA (na DNK, stanične jezgre, krvne stanice itd.).

Interakcija agregiranog IgG s RF dovodi do stvaranja imunoloških kompleksa (IC) koje fagocitiraju neutrofili i makrofagi sinovija. Proces fagocitoze prati oštećenje neutrofila, oslobađanje lizosomskih enzima, upalnih medijatora koji uzrokuju upalne, proliferativne i destruktivne promjene u sinoviju i hrskavici.

Stvaranje IC također pridonosi agregaciji trombocita, stvaranju mikrotromba i poremećaju u mikrocirkulacijskom sustavu.

Oštećenje IR tkiva zglobova dovodi do daljnjeg stvaranja a/t i kroničnosti upalnog procesa. Oštećenje vezivnog tkiva i drugih organa i sustava povezano je s razvojem IR-vaskulitisa.

Važnu ulogu igra neravnoteža u sintezi citokina u RA: poremećena je ravnoteža sinteze "proupalnih" i "protuupalnih" citokina (tip Th 2), s tim da prvi prevladava nad drugim.

Među “proupalnim” citokinima središnje mjesto zauzimaju TNF-α i IL-1, koji induciraju sintezu medijatora koji korigiraju upalu i uzrokuju destrukciju zglobova. IL-1-β i TNF-α oštro induciraju sintezu IL-6, što uzrokuje hiperprodukciju proteina akutne faze (CRP, fibrinogen), sudjeluju u razvoju periartikularne osteoporoze, pospješuju diferencijaciju B-limfocita i sintezu RF.

kronične upale uzrokuje nakupljanje u agresivnom okruženju upaljeni zglob genotoksični agensi, što rezultira mutacijama gena sinoviocita koji tvore pannus (aktivno proliferirajući fibroblasti, limfociti, makrofagi i novoformirane žile). Invazivni rast panusa dovodi do razaranja zglobne hrskavice i subhondralne kosti, fibrozne, zatim se razvija ankiloza kosti. Pannus ima sve znakove tumorskog organa i ne reagira dobro na ljekovite učinke. Dakle, autoimuni procesi imaju vodeću ulogu u ranim stadijima RA, dok u kasnijim fazama dominiraju neimuni mehanizmi koji se temelje na stvaranju klona genotipski promijenjenih sinoviocita.

Iz ovoga proizlazi da je optimalno vrijeme utjecaja na napredovanje bolesti razdoblje prije razvoja mutacije gena sinovijalnih stanica, što se izračunava u samo nekoliko mjeseci.

patološka anatomija . U velikoj većini slučajeva patološki proces počinje RA iz sinovijalne membrane zglobova. Najranije promjene otkrivaju se u malim žilama, uglavnom venulama - njihovo širenje, proliferacija stanica vaskularni zid, stvaranje perivaskularnih infiltrata, koji se sastoje uglavnom od limfocita (prema nekim izvješćima, uglavnom od T-limfocita). U budućnosti se razvija proliferacija pokrovnih stanica sinovijalne membrane, ovaj sloj tkiva značajno raste, formiraju se brojne mikrovile. Oni čine opsežnu vaskularnu mrežu; mikrovillo tkivo je infiltrirano velikim brojem mononuklearnih stanica, postaje edematozno; raste vezivno tkivo; fibrin se često taloži na površini resica. Limfoidni infiltrati u nekim slučajevima tvore osebujne folikule. Ponekad se primjećuju formacije koje nalikuju reumatoidnim čvorovima - velike stanice nalaze se oko nanošenja fibrina na površinu sinovijalne membrane u obliku palisade („slične palisade“), koje su zauzvrat okružene limfoidnim infiltratom.

Dolaze do promjena u vezivnom tkivu i drugim organima i sustavima. Njihova osnova u većini slučajeva je vaskulitis. Dodijelite granulomatozni vaskulitis, nekrotizirajući vaskulitis i obliterirajući endarteritis malih žila.

Klinika. RA je češći kod žena. Prevalencija bolesti raste s dobi.

Zglobni sindrom je vodeća klinička manifestacija RA. Tipična za RA je bilateralna simetrična lezija zgloba. Početak bolesti povezan je s nepovoljnim vremenskim uvjetima, razdobljima fiziološkog restrukturiranja tijela. Razvoj RA može biti izazvan prošla infekcija, hlađenje, ozljeda, stresna situacija. Često otkrivena prodrom bolesti: od nekoliko tjedana, mjeseci, a karakterizira kronični umor, artralgija, gubitak težine, gubitak apetita, znojenje, subfebrilna tjelesna temperatura, a u 1/3 bolesnika i jutarnja ukočenost.

Početak je najčešće subakutni, rjeđe akutni ili suptilan, s postupnim napredovanjem oštećenja zgloba bez značajnije disfunkcije. Najtipičniji za RA lezije su zglobovi šaka, stopala, zapešća, koljena i lakatnih zglobova. Zglobovi ramena, kuka i kralježnice rijetko su zahvaćeni.

Artritis proksimalnih interfalangealnih zglobova, koji prstima daje fusiformni oblik, i upala karpometakarpalnih zglobova smatra se tipičnim za RA. Izrazito oticanje distalnih interfalangealnih zglobova nije tipično za RA, ali se često opaža njihova bol. Često dolazi do upale zapešća, metakarpalno-karpalnih i interkarpalnih zglobova. Uz artritis malih zglobova treba istaknuti oštećenje tetiva mišića u predjelu ruku. Pojava reumatoidnih čvorića u tetivama mišića fleksora prstiju može uzrokovati oštro bolno škljocanje prsta.

Jedan od rani simptomi RA (u slučaju oštećenja zglobova šaka) je smanjenje mase međukoštanih mišića na stražnjoj strani šake, zbog smanjenja njihove funkcionalna aktivnost, mnogo rjeđe - izravna lezija (miozitis).

Oštećenje tetiva i promjene na mišićima imaju jednu od glavnih uloga u nastanku trajnih deformiteta šake: bočna devijacija prstiju, deformiteti prstiju tipa "gumb petlja" (fleksiona kontraktura proksimalnog i hiperekstenzija distalnog interfalangealnog zglobovi) ili tip "labuđeg vrata" (fleksiona kontraktura distalnih i hiperekstenzija proksimalnih interfalangealnih zglobova). Ovi se deformiteti nalaze gotovo isključivo u RA, definiraju pojam "reumatoidne ruke" i imaju određenu dijagnostička vrijednost.

U području zglobova lakta mogu se pronaći dijagnostički znakovi kao što su reumatoidni potkožni ili subperiostalni čvorovi.

Bol, osjećaj ukočenosti u vratnoj kralježnici česte su pritužbe bolesnika s RA. Karakterizira ga odsutnost sklonosti ankiloziranju intervertebralnih zglobova i razvoj sindezmofita. rijetka karakteristika poraz cervikalni kralježnice kod RA je mogućnost razvoja subluksacija kralježaka (obično s dugotrajnim trajanjem bolesti), posebice subluksacije u atlanto-aksijalnom zglobu zbog omekšavanja i stanjivanja poprečnog ligamenta atlasa. Subluksacije drugih vratnih kralježaka (obično C3-C4) mogu dovesti do iritacije leđna moždina, što se u blagim slučajevima očituje samo umorom pri hodu, parastezijom, au težim slučajevima poremećenom osjetljivošću i poremećaji kretanja sve do tetraplegije.

Poraz torakalne i lumbalne kralježnice nije tipičan za RA. Sakroiliitis se ponekad može primijetiti u RA, ali se obično otkrije tek nekoliko godina nakon početka bolesti.

Poremećaji pokretljivosti i bol u zglobu kuka u bolesnika s RA ponekad su povezani s aseptičnom nekrozom glave. femur, koji se obično razvija u pozadini dugotrajne terapije kortikosteroidima.

S oštećenjem zglobova koljena rano počinje atrofija mišića kvadricepsa femorisa. U određenog broja pacijenata očita defiguracija zgloba može biti povezana ne s izljevom u zglobnu šupljinu, već s zadebljanjem periartikularnog tkiva. Vlaknaste promjene u kapsuli, tetive mišića pričvršćene na tom području zglob koljena, može dovesti do razvoja fleksijskih kontraktura. Ponekad se sinovijalna tekućina nakuplja uglavnom u stražnjim dijelovima zgloba, ponekad dostižući velike veličine.

Artritis metatarzofalangealnih zglobova je gotovo stalna pojava u RA. Ponekad se odvija bez jasnih kliničkih manifestacija. Posljedica perzistentnog artritisa ovih zglobova su deformacija prstiju u obliku čekića, subluksacije glava metatarzalne kosti prema tabanima, odstupanje prstiju u vani. Kao rezultat ovih promjena formiraju se ravna stopala, pojavljuju se bolni "kurje oko", hallux valgus s burzitisom u području 1 metatarzofalangealnog zgloba. Kompleks ovih promjena obično se naziva "reumatoidno stopalo". Upala skočni zglobovičesto zapaženo. Perzistentni artritis u tim zglobovima može dovesti do varusnog deformiteta stopala.

Relativno rijetko, artritis sternoklavikularnog i temporomandibularni zglobovi. Oštećenje zglobova aritenoidnih hrskavica može dovesti do promuklosti, a oštećenje zglobova slušnih koštica može dovesti do gubitka sluha.

Izvanzglobne (sistemske) manifestacije RA. Sistemska priroda bolesti u gotovo svim slučajevima RA i relativno rijetko nalazi klinički izraz. Izvanzglobne manifestacije RA, uključujući oštećenje unutarnjih organa, rijetko su svijetle, dolaze do izražaja u kliničkoj slici bolesti, pa zahtijevaju ciljanu pretragu. Frekvencija znakovi sustava povećava kako RA napreduje.

Češće od ostalih nalaze se potkožni (i subperiostalni) čvorići - gotovo patognomoničan znak za RA - i polineuropatija. Prvi se uočavaju u otprilike 10-20% pacijenata. Najčešće se nalaze u području olekranona i proksimalnog dijela. lakatna kost, rjeđe u predjelu zglobova prstiju. Čvorići su obično bezbolni, umjereno čvrsti i male veličine.

Polineuropatija je manifestacija vaskulitisa krvnih žila koje se hrane perifernih živaca. Karakterizira ga oštećenje distalnih živčanih debla, najčešće peronealni živac, s razvojem senzornih smetnji. Bolesnici su zabrinuti zbog utrnulosti, žarenja, zimice u distalnim dijelovima udova, pri pregledu se javlja bol pri palpaciji ne samo zahvaćenih zglobova, već i tkiva koja se nalaze na udaljenosti od njih, smanjenje ili povećanje osjetljivosti u zahvaćeno područje živaca. Poremećaji kretanja su mnogo rjeđi.

U pravilu, neuropatija se bilježi u bolesnika sa seropozitivnim RA istodobno s prisutnošću potkožnih čvorova.

Reumatoidni vaskulitis (zahvaćene su uglavnom male i srednje žile) je u osnovi većine drugih, rjeđih izvanzglobnih manifestacija: točna područja nekroze, najčešće smještena u ležištu nokta (tzv. digitalni arteritis); bezbolni ulkusi, obično se nalaze na potkoljenici; episkleritis; mikroinfarkta ili krvarenja u bazenu plućnih, cerebralnih, koronarnih ili mezenteričnih žila.

Klinički znakovi reumatoidnih lezija unutarnjih organa (obično srca, pluća, bubrega) su rijetki. Na dijelu srca, osim perikarditisa, mogu biti promjene zbog miokarditisa (uglavnom žarišnog) i endokarditisa. Postoje slučajevi nastanka srčanih mana (gotovo isključivo u obliku izoliranih mitralnih ili aortni zalistak); težina srčanih mana je obično mala, hemodinamski poremećaji su rijetki.

Reumatoidna bolest pluća uključuje: difuzni fibrozirajući alveolitis, nodularnu leziju plućnog tkiva(čvorići su morfološki identični potkožnim reumatoidnim čvorićima), plućni vaskulitis. Serozitis (češće pleuritis, perikarditis), u pravilu, adhezivni, otkrivaju se tek kada rendgenski pregled(umjereno izražen adhezivni proces).

Reumatoidna bolest bubrega (glomerulonefritis) rjeđa je od amiloidoze i nefropatija uzrokovanih lijekovima, a karakteriziraju je blaga proteinurija i mikrohematurija.

Kombinacija RA s oštećenjem egzokrinih žlijezda, uglavnom slinovnica i suznih, opaža se, prema brojnim autorima, u 10-15% bolesnika i naziva se Sjögrenov sindrom.

Jedan od naj ozbiljne komplikacije RA je amiloidoza. Razvija se u 10-15% bolesnika, u pravilu, mnogo godina nakon pojave bolesti, iako se u nekih bolesnika javlja već u prvim godinama.

Dijagnostički kriteriji za reumatoidni artritis u skladu s preporukama Američke reumatološke udruge (1987.) prikazani su u tablici 2.

tablica 2

Dijagnostički kriteriji za RA

Kriteriji

Definicija

1. Jutarnja ukočenost 2. Artritis tri ili više zglobova 3. Artritis zglobova šaka 4. Simetrija artritisa 5. Reumatoidni čvorovi 6. Serum RF 7. Promjene RTG

Jutarnja ukočenost u ili oko zgloba koja traje najmanje 1 sat prije maksimalnog poboljšanja. Najmanje tri zglobna područja u isto vrijeme, oteklina (ne koštane izrasline) mekih tkiva ili izljev promatrani od strane liječnika; U obzir se uzima 14 područja: proksimalni interfalangealni, metakarpofalangealni, radiokarpalni, lakat, koljeno, gležanj i metatarzofalangealni zglobovi (po 7 desno i lijevo). Oteklina u najmanje jednom području (kako je gore definirano) u zapešću, metakarpofalangealnom ili proksimalnom interfalangealnom zglobu. Simultano zahvaćanje istih zglobnih područja (kako je definirano u stavku 2.) s obje strane tijela (dopuštena je nepotpuna simetrija zahvaćenosti proksimalnih interfalangealnih, metakarpofalangealnih i metatarzofalangealnih zglobova). Potkožni čvorići na koštanim izbočinama ili ekstenzornim površinama ili u periartikularnim područjima promatrane od strane liječnika. Određivanje povišenih titara RF u krvnom serumu bilo kojom metodom koja daje manje od 5% pozitivni rezultati u kontroli. Rentgenske promjene karakteristične za reumatoidni artritis na anteroposteriornoj radiografiji šaka s zglobovi zapešća, što bi trebalo uključivati ​​erozije ili nepravilne dekalcifikacije lokalizirane u ili neposredno blizu zahvaćenih zglobova (promjene specifične za osteoartritis se ne uzimaju u obzir).

Međunarodni kriteriji za dijagnosticiranje RA promijenili su se po prvi put od njihova objavljivanja 1987. godine. U novoj verziji stručnjaci su eliminirali nedovoljnu "osjetljivost" kriterija na rane manifestacije bolesti.

Konsenzus je postigla zajednička radna skupina Američkog koledža za reumatologiju (ACR, ranije American Rheumatism Association) i Europske lige protiv reumatizma (EULAR) (tablica 3).

Rad je bio usmjeren na identifikaciju čimbenika među bolesnicima s novonastalim nediferenciranim sinovitisom, najbolji način razlikovati osobe s visokim rizikom od razvoja perzistentnih i/ili erozivnih oblika bolesti.

Međutim, kada se koriste ovi kriteriji, prvo se moraju isključiti drugi mogući uzroci sinovitisa, kao što su sistemski eritematozni lupus, psorijatični artritis ili giht. U prisutnosti sinovitisa i nepostojanja alternativne dijagnoze, potrebno je koristiti nove kriterije klasifikacije za RA. Važno pitanje je i utvrđivanje prisutnosti erozija, koje svjedoče u prilog kasna faza RA.

Za razliku od Fickovog prvog zakona, izrazi za difuzijske tokove u višekomponentnim sustavima moraju uzeti u obzir značajke ovih pojava

U žarištu nuklearnog uništenja. Jedinica prve pomoći (OPM) je mobilna formacija zdravstvene službe civilne obrane

Stranica 27 od 72

POGLAVLJE VI
ZGLOBNI SINDROM
- Karakteristike artralgije.
- Dijagnostička vrijednost artralgije kod raznih bolesti.
- Diferencijalno dijagnostički znakovi bolesti praćenih artralgijom.
Pojam "artralgija" dolazi od dvije grčke riječi: arthros - zglob i algos - bol, t.j. bol u zglobovima. Često govorimo o bolovima u zglobovima. Artralgija može biti uzrokovana upalom zglobova, distrofične promjene u njemu zarazne ili zarazno-alergijske bolesti, tumorski proces u bilo kojem organu ili sustavu, praćen zglobnim sindromom, hemoblastoza, trauma, neke somatske i kožne bolesti. Ovo je daleko od toga kompletan popis moguci uzroci artralgija, budući da gotovo sve reumatske bolesti, koje moderna klasifikacija oko 100 oblika, praćenih artralgijom.
Artralgije po svojoj prirodi, vremenu nastanka, trajanju razlikuju se u znatnoj raznolikosti, što je posljedica jačine podražaja, stanja samog receptorskog aparata i individualne osjetljivosti pacijenta. Prilikom utvrđivanja uzroka artralgije mora se uzeti u obzir sljedeća vrlo važna okolnost. Subjektivno, djeca u prvim godinama života često se žale na opću bol u ekstremitetima ili ukazuju na mjesto udaljeno od žarišta upale, na koje bol zrači. S jedne strane, to je zbog sklonosti rastućeg organizma generaliziranim, generaliziranim reakcijama, a s druge strane, nesposobnosti djeteta da odredi prirodu i lokalizaciju boli. Zbog toga se često prave dijagnostičke pogreške.

GLAVNE OPCIJE ARTRALGIJE KOD DJECE

Kratkotrajni, "leteći", bolovi u zglobovima javljaju se uglavnom noću, češće u zglobovima donjih ekstremiteta - koljena i gležnja. Njihova pojava povezana je s pojačanim rastom djeteta u tzv. razdobljima istezanja, s intenzivnim tjelesna aktivnost i sport. Klinički i radiografski, zglobovi obično nisu promijenjeni, a s vremenom bolovi nestaju bez ikakvih intervencija. Iznimka je Osgood-Schlatterova bolest, koju karakterizira oštećenje apofize tibije u području svoje gomolje. Ova se bolest češće opaža kod dječaka u dobi od 13-17 godina. Nema upale. Djeca tijekom kretanja, skakanja i hodanja osjećaju bol u zglobu koljena i u predjelu gomoljasti tibije. Ponekad se na istom području javlja oteklina. Radiološki se bilježi zadebljanje mekih tkiva iznad tibijalne apofize. Bolest nestaje za 1-2 godine bez posebne terapije. Na jaka bol odmor, mogu se preporučiti lijekovi protiv bolova.
Glavni uzrok artralgije u djece je artritis - razne vrste upalnih procesa, kako izravno u zglobovima, tako i nevezani za njih. To je donekle zbog činjenice da je sinovijalna membrana zgloba jedna od odskočnih daska za imunološke reakcije. Bogata je limfoidnim stanicama i reagira na antigene podražaje poput limfnih čvorova. Biološki oslobođen djelatne tvari, nadražujući osjetljive živčane završetke, može uzrokovati bol u zglobu. S razvojem artritisa, povećanje boli uzrokovano je mehaničkim čimbenicima - povećanjem tkivnog tlaka, pojavom izljeva u zglobu, fluktuacijama osmotskog tlaka itd. Kod artralgije koja je posljedica upalnog procesa u zglobu, bol se najčešće javlja u drugoj polovici noći ili ujutro, t.j. nakon dugog odmora. To su takozvani jutarnji, ili "početni", bolovi povezani s oštećenjem mekih tkiva - fibrozne i sinovijalne membrane zgloba.
U ovom slučaju, artralgije se smanjuju nakon pokreta i navečer.
Kod reume - reumatske groznice, nakon 2-3 tjedna mogu se pojaviti intenzivni bolovi u zglobovima. nakon upale grla istovremeno sa subfebrilnom temperaturom, najčešće bez kliničkih znakova artritisa.
U isto vrijeme ili nakon 1-2 tjedna. promjene na srcu (reumatska bolest srca) ili, rjeđe, živčani sustav(koreja). U nekim slučajevima artralgija nestaje bez posljedica nakon 7-10 dana, u drugima se razvija pravi reumatoidni artritis. Bol se pojačava, češće su zahvaćeni veliki zglobovi donjih ekstremiteta, a simetričnost lezije nije potrebna. Čini se da se upala seli s jednog zgloba na drugi. Prvo su zahvaćeni zglobovi koljena i gležnja, zatim zglobovi zapešća i lakta.
Ponekad je bol u zglobovima s reumatizmom popraćen povišenom temperaturom do 38-39 ° C. Često se opaža poliartralgija bez vidljivih promjena u zglobovima. Prepoznatljiva značajka reumatski proces u zglobovima je njegova akutna priroda bez prijelaza na kronični tijek. Istodobno, zglobovi nisu deformirani, a raspon pokreta je u potpunosti očuvan u njima. Za diferencijalnu dijagnozu reumatske poliartralgije potrebno je koristiti imunološke pretrage i instrumentalne metode studije kardiovaskularnog i živčanog sustava.
Često, trajne artralgije prate egzacerbacije kronični tonzilitis ili akutni tonzilitis, može se primijetiti kod zaraznih bolesti (ulazna vrata infekcije najčešće su nazofarinks, mokraćnih organa i crijeva), na pozadini crijevnih infekcija (yersinia, salmonella, shigellosis, itd.). Kod potonjeg, upala sinovijalne membrane je reaktivne prirode i može se razviti nakon 1-1,5 tjedana. od početka infekcije. Infektivni agens u sinovijalnoj tekućini, u pravilu, nije otkriven. Takve manifestacije zglobova nazivaju se reaktivnim artritisom.
Klamidijska infekcija izaziva tzv. uretro-okulozinovijalni sindrom. U ovom slučaju, bolest često počinje asimptomatskim uretritisom, a zatim se pridružuju artralgija, artritis i konjunktivitis. Ovaj kompleks simptoma naziva se Reiterova bolest. Oštećenja zglobova (koljena, gležnja, stopala), u pravilu su asimetrična. Karakterizira ga trajna artralgija, razvoj artritisa. Najčešće je zahvaćen zglob palac stopala. Postoji plavo-ljubičasta boja kože prsta i njezina defiguracija poput kobasice. Proces se proteže na sakroilijakalni zglob (obično s jedne strane). Dijagnostički, pored trijade klinički simptomi, važno je otkriti klamidiju u struganju iz uretre i iz konjunktive, prisutnost pozitivne serološke reakcije, kao i rendgenski znak - jednostrani sakroiliitis. Reiterova bolest u 65% slučajeva javlja se u djece s antigenom histokompatibilnosti B27.
Najčešće se artralgija s naknadnim artritisom javlja u djece s juvenilnim reumatoidnim artritisom (JRA). Ovo je složena bolest. nejasna etiologija s autoimunom patogenezom, koja ima dva glavna oblika - zglobni i sistemski, ili zglobno-visceralni (češće se opaža zglobni oblik). Bolest je kronična i progresivna. U 40-50% slučajeva bolesnici postaju invalidi. Bol se može pojaviti u jednom, dva ili više zglobova odjednom. Trajna bol u jednom zglobu, najčešće u desnom ili lijevom gležnju, može biti popraćena oštećenjem oka – jednostranim ili obostranim reumatoidnim uveitisom, često potpunim gubitkom vida. S upornim monoartritisom, osobito u djece ranoj dobi, neophodna je konzultacija okulista. Kada je uključen u upalni proces 2-3 (oligoartritis) i više (u početku velikih) zglobova, tipična je simetrija lezije. Razdoblje artralgije bez vidljivih promjena na zglobu najčešće je kratkotrajno (1-2 tjedna). Nakon toga, tipično upalne promjene s kršenjem konfiguracije zgloba i ograničenim rasponom pokreta u njemu zbog mišićnih kontraktura. Ponekad su kod alergoseptičke varijante JRA artralgije posebno intenzivne. Nastaju ujutro, obično su popraćeni porastom temperature na 39-40 °C i pojavom alergijski osip na ekstenzornim površinama udova.
Ova trijada simptoma u ovom slučaju ima veliku dijagnostičku vrijednost.
Općenito, dijagnoza je teška, a korištenje dijagnostički kriteriji Američko i istočnoeuropsko udruženje reumatičara. Važno rano otkrivanje bolesti i promatranje djeteta od strane reumatologa, budući da JRA zahtijeva prilično ozbiljnu i dugotrajnu terapiju, uključujući nesteroidne protuupalne („osnovne”) lijekove, a ponekad i kortikosteroide. Liječenje se provodi pod kontrolom kliničkih laboratorijskih i instrumentalnih studija.

Ankilozantni spondilitis, ili Bechterewova bolest, najčešće se opaža kod muškaraca i dječaka. Bol se javlja u različitim dijelovima kralježnice (središnji oblik), velikim "korijenskim" (ramena, kuk) zglobovima (rizomijelni oblik) istovremeno s bolovima u kralježnici ili koji im prethode, u perifernim zglobovima (periferni oblik) ili u malim zglobovima ne samo kralježnice, ali i četke (skandinavski oblik). Bolest se razvija sporo, tijekom 15-20 godina, pa se djeci dijagnosticira mnogo rjeđe od odraslih. Etiologija bolesti je nepoznata. Uočena je nasljedna predispozicija, kao i povezanost s antigenom histokompatibilnosti B27 (HLA-B27). Rani znak može doći do bolova u petama - na mjestima pričvršćenja Ahilove tetive na kalkaneus, kao i na mjestima pričvršćenja drugih tetiva na kost (entezopatija). Patološki proces proteže se uglavnom na sakroilijakalni zglob i kralježnicu. Dolazi do progresivnog razaranja hrskavice s ankilozom ileosakralnog zgloba. Glavni klinički znak bolest je ankiloza malih zglobova. Postupno degenerira intervertebralnih diskova i zglobna kapsula s hondroidnom metaplazijom i naknadnom okoštavanjem fibroznog prstena i kapsule, lemljenje hrskavice - sinhondroza. Kao rezultat toga, sva zglobna tkiva su okoštala, a kralježnica postaje potpuno nepokretna. Rentgensko otkrivanje bilateralnog sakroiliitisa važno je u ranoj dijagnozi. Nakon toga, s okoštavanjem intervertebralnih ligamenata, kralježnica na radiografiji podsjeća na "bambusov štap". Ako se sumnja na ankilozantni spondilitis, bolesnika treba uputiti na konzultacije reumatologu i oftalmologu, jer se može razviti uveitis. Kod Bechterewove bolesti koriste se nespecifični protuupalni lijekovi (NSAID) i metode funkcionalne rehabilitacije. Liječenje je neučinkovito.
Difuzne bolesti vezivno tkivo u djece (DBST). Prema različitim autorima, artralgija na početku SLE-a, istaknutog predstavnika DBST-a, javlja se u 80-100% slučajeva. Artikularni sindrom u SLE može imati nekoliko varijanti. Početno razdoblje bolesti karakteriziraju hlapljiva poliartralgija i asimetrično oštećenje zglobova. Na vrhuncu bolesti tipičnija je simetrija oštećenja zgloba uz znakove umjerenog artritisa, otekline periartikularnih tkiva i jutarnju ukočenost. U diferencijalnoj dijagnozi važni su kriteriji za ranu dijagnozu SLE.
Artralgije su često jedna od početni simptomi sistemska sklerodermija. Često prelaze u subakutni ili kronični artritis, klinički sličan reumatoidnom artritisu. Zglobovi su zahvaćeni simetrično. Karakteristično je zahvaćanje u proces malih zglobova šake i zapešća s minimalnim eksudativnim manifestacijama, ali izraženim zbijanjem mekih tkiva, razvojem fleksijskih kontraktura i subluksacija. Za diferencijalnu dijagnozu oštećenja zglobova kod skleroderme, promjena na samoj koži i potkožno tkivo(poremećaj pigmentacije, zbijenost, atrofija, karakterističan sjaj) i radioloških znakova kao što su osteoliza ili resorpcija terminalnih falanga prstiju, a ponekad i kalcifikacija mekog tkiva (Thiebjerge-Weissenbachov sindrom).
Teška artralgija može biti posljedica tuberkuloznih lezija zglobova. Tuberkulozno žarište se obično nalazi duboko u spužvastom dijelu kosti i u predjelu epifize ili metafize. Najčešće su zahvaćeni kralježnica i veliki zglobovi – kuk, koljeno. Početno razdoblje proces u kosti može se razviti bez kliničkih manifestacija. Pacijent se žali na slabost umor mogući su smetnje u hodu. Kada se proces promijeni u zglobne površine kosti i oštećenja sinovijalne membrane i periartikularnog tkiva, postoji oštra bol u zglobu, popraćena kontrakturom boli; povećanje znakova upale. Rentgenska slika tuberkuloznog oštećenja zgloba: izražena osteoporoza sa stanjivanjem kortikalnog sloja tubularnih kostiju, stvaranjem žarišta destrukcije, kaverne koje sadrže sekvestre i taljenje integumentarne zglobne hrskavice. Za dijagnozu, anamnezu, pozitivne tuberkulinske pretrage, stanje unutarnjih organa, posebno limfnog aparata prsnog koša i trbušne šupljine, RTG i tomografski podaci, punkcijska biopsija. Neophodne su i mikrobiološke studije (sjetva flore na podloge, infekcija laboratorijskih životinja), ali pri provođenju potonjih treba imati na umu da dugotrajna primjena antibiotika naglo smanjuje vrijednost njihovih rezultata (do 15%). Dobar rezultat(u 100% slučajeva) u dijagnozi tuberkuloznog artritisa može se dobiti samo ako se biopsijski materijal uspješno uzme iz koštanog žarišta.
Bol u području zgloba često je povezana s razvojem neoplazmi, posebno sinovioma - tumora koji proizlazi iz sinovijalne membrane zgloba; hondroblastom (Kodmakijev tumor), najčešće lokaliziran u proksimalnoj epifizi humerusa i tibije; osteoblastoklastom, ili "mijeloični tumor", koji se sastoji od divovskih stanica osteoblasta i osteoklasta. Tumori su ili benigni ili maligni. U dijagnostici tumora od posebne su vrijednosti radijacijski, radiološki i histološki podaci.
Artralgija i artritis mogu biti jedna od manifestacija tumorski proces, lokaliziran ne samo unutar mišićno-koštanog sustava, već i izvan njega - u obliku paraneoplastičnog sindroma. U tom slučaju se javljaju trajne artralgije, praćene trajnom temperaturom, mikroadenopatijom, progresivnom distrofijom i anemijom. Iz malignih tumora popraćena zglobnim sindromom, veća je vjerojatnost da će djeca imati neuroblastom s promjenama na prsima i lumbalne regije kralježnica, duge kosti.
Teška artralgija i artritis opaženi su kod nekih hematoloških bolesti. Dakle, kod leukemije je jedan od paraneoplastičnih sindroma zglobni, karakteriziran u početku hlapljivom artralgijom s asimetričnim oštećenjem zgloba, a zatim izraženijim artritisom s oštrim stalna bol u zglobovima, eksudativna komponenta i bolne kontrakture. Uz leukemiju, artralgiju često prati i osalgija. U tim slučajevima glavna dijagnostička vrijednost je proučavanje materijala trepanobiopsije, radiografija kosti, u kojoj se nalaze velika žarišta destrukcije u metafiznim regijama kosti i područja destrukcije u kompaktnoj koštanoj tvari u obliku uzura (kost "pojeo moljac"). Karakteristično je spljoštenje tijela kralježaka – leukemijska brevispondiloza.
Oštećenje zglobova, koje se očituje u obliku artralgije ili artritisa, može biti jedan od znakova hemoragičnog vaskulitisa (Schonlein-Henochova bolest). Etiološki hemoragijski vaskulitis pripisuje bolestima zarazno-alergijske prirode, ali su uzroci njegove pojave potpuno nejasni. Glavni simptom bolesti je polimorfni, pretežno hemoragični osip lokaliziran na donjim ekstremitetima, velikim zglobovima, stražnjici. U 42-72% bolesnika također se opaža zglobni sindrom, obično u obliku artralgije, češće simetrične, u velikim zglobovima - koljeno, gležanj. Ponekad se artritis razvija s eksudativnom komponentom u periartikularnim tkivima ili s angioedemom u području zgloba (Quinckeov edem). Zglobni sindrom je, u pravilu, nestabilan i prolazi bez posljedica u roku od nekoliko dana. Dijagnoza se postavlja na temelju tipičnog egzantema i njegove kombinacije s abdominalnim i bubrežnim sindromima.
Traumatska ozljeda zgloba. Ozljede, posebice zgloba koljena, najčešće se javljaju kod djece. mladost tijekom sporta, igara na otvorenom. Samo za lakše ozljede sindrom boli, ponekad s vanjskim manifestacijama u obliku ogrebotina ili modrica. Kod teže ozljede nastaje posttraumatski sinovitis, nakuplja se izljev u zglobnoj šupljini, konture zgloba se značajno mijenjaju, njegova funkcija je poremećena, a pri pokretima se javlja bol. U takvim slučajevima neophodna je pomoć traumatologa.
Diferencijalni dijagnostički znakovi bolesti praćenih artralgijom i artritisom dani su u tablici. 7.
Tablica 7. Neki diferencijalno dijagnostički znakovi bolesti praćenih artritisom i artralgijom

Bolest	Dijagnostički znakovi
Reumatizam Infektivno-alergijski artritis (s anginom, virusni hepatitis, gripa, ospice itd.)	Poliartritis malih i velikih zglobova, artralgija i artritis (hlapljive prirode, s potpunom reverzibilnošću procesa), povezanost s infekcijom
	Trajanje više od 3 tjedna, simetrija zglobnih lezija, zahvaćenost vratne kralježnice, jutarnja ukočenost, reumatoidna bolest oka, epifizna osteoporoza, suženje zglobnog prostora (na rendgenskom snimku)
Juvenilni ankilozantni spondilitis	Monooligoartritis zglobova nogu, entezopatije (bol u predjelu pričvršćenja tetiva), rani bilateralni sakroiliitis, ankilozantni tarzitis (oštećenje zglobnog i tetivno-ligamentnog aparata stopala), prisutnost HLA-B27
Reiterova bolest	Povezanost s urogenitalnom infekcijom (često s klamidijskom), asimetričnim oligoartritisom tipa "ljestve", periostitisom u kalkanealnoj regiji, jednostranim sakroiliitisom, konjunktivitisom, uretritisom, prisustvom HLA-B27
paraneoplastične artritis	Asimetrični monooligoartritis, bez deformiteta i patološke promjene zglobovi na rendgenskom snimku, otpornost na protuupalnu terapiju, visoka temperatura, nagli porast ESR

Bolest	Dijagnostički znakovi
Nespecifični ulcerozni kolitis	Asimetrični monooligoartritis, nestabilna priroda oštećenja zglobova, nodozni eritem, odsutnost promjena u zglobovima na rendgenskom snimku, paralelni tok artritisa i kolitisa, prisutnost HLA-B27
Reaktivni artritis (povezan s crijevnom infekcijom)	Asimetrične artralgije ili artritis koji se javljaju tijekom ili nakon proljeva; potpuna regresija procesa, česte egzacerbacije konjunktivitisa, nodozni eritem, prisutnost HLA-B27
tuberkulozni artritis	Limfadenopatija, pozitivni tuberkulinski testovi, umor zahvaćenog ekstremiteta pri hodu, poremećaj hoda, rendgenska snimka - prisutnost malih žarišta razrjeđivanja koštane strukture epifize ili metafize
Leukemijski artritis	Perzistentna artralgija bez izljeva u zglob, osalgija, napadi boli noću, visoka trajna groznica, izrazito povećanje limfni čvorovi, specifični pokazatelji u proučavanju biopsije koštane srži; RTG - destrukcija kompaktne koštane tvari u obliku uzura ("jedu moljci")