Zglobni sindrom u praksi obiteljske medicine. Seminar "Diferencijalna dijagnoza i liječenje zglobnog sindroma". Propedeutika unutarnjih bolesti: udžbenik za studente Medicinskog fakulteta.

Artikularni sindrom se obično naziva kompleks kliničkih simptoma uzrokovan oštećenjem anatomskih struktura zglobova u raznim bolestima i patološkim procesima. Kliničke manifestacije oštećenja zglobova su nespecifične i karakteriziraju ih bol, lokalni znakovi upale (oteklina, lokalna hipertermija i hiperemija), disfunkcija, deformacije. Ovi se simptomi mogu promatrati u različitim kombinacijama ovisno o prirodi oštećenja zgloba, aktivnosti patološki proces i stadij bolesti.

Broj bolesti kod kojih se zglobni sindrom može pojaviti u različitim manifestacijama iznimno je velik (do 200 bolesti i sindroma). U nekim slučajevima oštećenje zglobova je vodeće u kliničkoj slici bolesti i određuje medicinsku i socijalnu prognozu (reumatoidni artritis, osteoartritis). U drugim situacijama, zglobni sindrom je jedna od manifestacija određenih bolesti, prikrivajući ih i otežavajući dijagnozu (akutna virusni hepatitis u debiju, nespecifični ulcerozni kolitis itd.). U svakom slučaju, liječnik mora biti u stanju procijeniti prirodu zglobni sindrom(lokalizacija, broj zahvaćenih zglobova, tijek, izvanzglobne manifestacije itd.) za određivanje smjera dijagnostička pretraga radi utvrđivanja uzroka oštećenja zgloba i provjere nozološke dijagnoze. Dijagnostičko traženje zglobnog sindroma uvjetno se može predstaviti kao nekoliko uzastopno riješenih kliničkih problema.

Na početno stanje dijagnostičke pretrage, potrebno je osigurati da su postojeći simptomi povezani upravo s zglobnom patologijom, t.j. provjeriti oštećenje zgloba. U tu svrhu treba isključiti niz bolesti (sindroma) sličnih sindromu koji nisu primarno povezani s artropatijom. Na primjer, bol izvanzglobnog porijekla može biti posljedica primarne lezije periartikularnog tkiva (mišićnog, tetivno-ligamentnog aparata), kože, krvnih žila, perifernih živaca, koštane strukture i drugi čimbenici. Ove bolesti uključuju: burzitis; tendovaginitis (tenosinovitis) i ligamentitis; fibrozitis; miozitis (mijalgija); sindrom karpalnog tunela; fasciitis; reumatska polimijalgija; lezije kože i potkožnog tkiva (celulitis, erizipela, nodularni eritem, flegmon mekih tkiva); tromboflebitis; oštećenje kostiju (osteoporoza, osteomalacija).

Mora se imati na umu da se simptomi oštećenja tetivno-ligamentnog aparata mogu uočiti i kod nekih uistinu “zglobnih” reumatskih bolesti (tendinitis i burzitis kod Reiterova sindroma, mijalgija kod sistemskog eritematoznog lupusa itd.). Međutim, u većini slučajeva lezije periartikularnog tkiva su neovisne bolesti degenerativne ili upalne prirode koje zahtijevaju odgovarajuće liječenje. Ove bolesti čine najčešću skupinu lezija mišićno-koštanog sustava (do 8%), osobito u žena u dobi od 30-50 godina koje se bave fizičkim radom. Diferencijalna dijagnoza artritis i periartritis temelji se uglavnom na kliničkim simptomima, odsutnosti radioloških znakova artritisa ili osteoartritisa, kao i laboratorijskih znakova upale. Za razliku od artritisa, periartritis karakterizira bol samo uz određene pokrete, osjetljive točke, ograničena oteklina, odsutnost lokalnih znakova upale (hiperemija, lokalna hipertermija) i ograničenja pasivnih pokreta (aktivni pokreti su ograničeni selektivno).

U procesu dijagnostičke pretrage praktički je važno procijeniti tijek i brzinu razvoja zglobnog sindroma, koji se uvjetno može klasificirati kao akutni (do 3 mjeseca), subakutni (do 6 mjeseci), dugotrajni (9 mjeseci). ) i kronične (preko 9 mjeseci). Praktički diferencijalna dijagnoza s zglobnim sindromom, provodi se u sklopu akutnog (subakutnog) ili kroničnog artritisa. Za neke bolesti tipična je akutna upala zglobova (akutni gihtni artritis, reumatoidni artritis) s potpunom regresijom simptoma, dok je kod drugih artikularni sindrom karakteriziran dugotrajnim, progresivnim artritisom (reumatoidni artritis, osteoartritis).

Raspon dijagnostičke pretrage također je određen lokalizacijom zglobnog procesa, simetrijom i brojem zahvaćenih zglobova. Zglobni sindrom može se okarakterizirati zahvaćenošću jednog zgloba (monoartritis), dva ili tri zgloba (oligoartritis) i zahvaćenošću više od tri zgloba (poliartritis). Akutni monoartritis 1. metatarzofalangealnog zgloba zahtijeva isključenje gihta, artritis sakroilijakalnog zgloba izaziva sumnju na ankilozantni spondilitis ili drugi seronegativni artritis, a kod kroničnog monoartritisa koljenskog zgloba potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu s tuberkuloznim gonitisom.

Prisutnost ili odsutnost deformiteta zglobova (trajne promjene oblika) zbog koštanih izraslina, destrukcije zglobnih krajeva, subluksacija ukazuje na kronični proces i opaža se kod određenih bolesti (reumatoidni artritis u uznapredovalom stadiju, Heberdenovi i Bouchardovi čvorovi kod osteoartritisa).

Važan dijagnostički znak u bolesnika s artikularnim sindromom je prisutnost izvanzglobnih manifestacija čiji je spektar prilično opsežan i raznolik. kliničke manifestacije. Priroda ekstraartikularnih manifestacija određena je osnovnom bolešću i u nekim slučajevima može biti ključ za dešifriranje zglobnog sindroma (tofi kod gihta, reumatoidni čvorovi kod reumatoidnog artritisa, iritis i iridociklitis kod ankilozirajućeg spondilitisa itd.).

Komentari na algoritam dijagnostičkog pretraživanja

Prikazani algoritam dijagnostičkog pretraživanja u prisutnosti zglobnog sindroma ima za cilj pružiti praktičarima orijentaciju u rješenju korak po korak dijagnostički zadaci kako bi se postigao krajnji cilj - identificirati bolest (sindrom) koji leži u osnovi pacijentovog zglobnog sindroma. Radi praktičnosti i uzimajući u obzir stvarne kliničke situacije, algoritam dijagnostičkog pretraživanja prikazan je zasebno za slučajeve akutnog i kroničnog artritisa. Raspon dijagnostičke pretrage i optimalni slijed liječničkih radnji određuju se prisutnošću ili odsutnošću razni znakovi(lokalizacija, broj zahvaćenih zglobova, prisutnost i priroda izvanzglobnih manifestacija, laboratorijski znakovi, rendgenska slika).

S obzirom na raznolikost zglobnog sindroma u razne bolesti, netipičnost njegovih manifestacija u nekim slučajevima i dvosmislenost u tumačenju nekih znakova mora se uzeti u obzir konvencionalnosti dijagnostički algoritam i smatraju ga samo indikativnom osnovom djelovanja u provođenju dijagnostičke pretrage.

1. reumatoidni artritis (RA)- sistemska bolest vezivnog tkiva s dominantnom lezijom zglobova (vidi sliku 4. mini-atlasa). postojati dijagnostički kriteriji RA, koji uključuje:

1. artritis 3 ili više zglobova koji traje više od 3 mjeseca;

2. artritis zglobova šake;

3. simetrični artritis malih zglobova;

4. jutarnja ukočenost (najmanje 1 sat);

5. reumatoidni čvorovi;

6. reumatoidni faktor u krvnom serumu (titar 1/4 i više);

7. RTG znakovi (erozivni artritis, periartikularna osteoporoza).

Za postavljanje dijagnoze dovoljna su 4 od 7 kriterija.

Artikularni sindrom u RA može se pojaviti u različitim kliničkim varijantama. Najčešće promatrani poliartritis (obično simetričan) s oštećenjem zglobova ruku (II i III metakarpofalangealni i proksimalni interfalangealni), metatarzofalangealni, koljeno, zapešće, gležanj. Približno jedna trećina pacijenata ima zglobni sindrom, prema barem u rano razdoblje, teče prema vrsti mono- ili oligoartritisa. Reumatoidni mono- ili oligoartritis češći je u muškaraca i adolescenata, karakterizira ga perzistentni subakutni artritis (često zgloba koljena), benigni tijek. Diferencijalna dijagnoza s drugim monoartritisom provodi se uz pomoć studije sinovijalne tekućine, au nekim slučajevima i biopsije sinovijalne membrane. Poznato je da se radiološki znakovi destrukcije obično otkrivaju ne prije 1-1,5 godina od tijeka aktivnog zglobnog procesa, stoga rendgenski pregled veliki zglobovi u rani stadiji gubi svoje dijagnostička vrijednost. Značajka RA, koja se mora uzeti u obzir u diferencijalnoj dijagnozi, je recidivirajući i progresivni tijek, postupno uključivanje novih zglobova u proces s razvojem atrofija mišića, oštećenja periartikularnih tkiva, deformacije zglobova i oštećenje funkcije. Visceralne manifestacije u RA su raznolike i uključuju reumatoidne čvorove, digitalni arteritis, limfadenopatiju, povećanu slezinu, plućnu fibrozu, poliserozitis, oštećenje bubrega (nefritis, amiloidoza).

2. Stillov sindrom u odraslih je seronegativna varijanta RA i manifestira se uz zglobni sindrom i mijalgije s visokom temperaturom (do 390C), makulopapuloznim osipom, neutrofilnom leukocitozom, limfadenopatijom, splenomegalijom. Često ti pacijenti pretpostavljaju prisutnost infekcije (osobito septičkog procesa) i propisuju antibiotska terapija ne daje nikakav učinak.

seronegativni artritis. U nedostatku reumatoidnog faktora u krvi treba imati na umu skupinu tzv. spondiloartropatija, čija su glavna obilježja: odsutnost reumatoidnog faktora u krvi (seronegativnost); asimetrični neerozivni poliartritis (često zglobovi donjih ekstremiteta); prisutnost sakroiliitisa, manifestiranog klinički ili otkrivenog samo radiološki; česta prisutnost spondilitisa s oštećenjem stražnjih intervertebralnih zglobova; zahvaćenost sinhondroza (hrskavične veze između kostiju), posebno u tijelima i diskovima kralježaka, pubičnoj simfizi, manubriumu i tijelu prsne kosti; prisutnost izvanzglobnih manifestacija (oštećenja očiju, kože i sluznice, kardiovaskularnog sustava, crijeva); povezanost s B27 antigenom HLA sustava.

3. Ankilozantni spondilitis(Bekhterevova bolest) - kronične upale zglobovi s pretežnom lezijom zglobova kralježnice, ograničenje njezine pokretljivosti zbog ankiloziranja, stvaranje sindezmofita i kalcifikacija ligamenata kralježnice. Mladići, nositelji antigena B 27 HLA sustava, obolijevaju (u 90% bolesnika s Bechterewovom bolešću ovaj se antigen otkriva, dok je u općoj populaciji prisutan tek u 7-10%). Postoji nekoliko kliničkih oblika bolesti: središnji oblik s oštećenjem samo cijele kralježnice ili nekih njezinih odjela; rizomelični s lezijama kralježnice i kutnjaka (am...rhiso - korijen) zglobova (ramena i kuk); periferni oblik s oštećenjem kralježnice i perifernih zglobova; Skandinavski - oštećenje kralježnice i malih zglobova ruku i stopala. Glavne poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi zglobnog sindroma nastaju u perifernom obliku, pogotovo zato što se periferno oštećenje zgloba može dogoditi prije pojave simptoma spondilitisa i sakroiliitisa. Zglobni sindrom se očituje subakutnim asimetričnim mono- ili oligoartritisom s oštećenjem zglobova donjih ekstremiteta. Artritis je obično nestabilan, ali se može ponoviti i rijetko traje kronični tijek. U rijetki slučajevi lezije malih zglobova šaka i stopala (skandinavska varijanta), postoje poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi s RA. Obvezni simptom bolesti je prisutnost bilateralnog sakroiliitisa. Izvanzglobne manifestacije kod Bechterewove bolesti uključuju oštećenje oka (iritis, iridociklitis), aortitis, amiloidoza bubrega.

4. psorijatični artritis (PA)- samostalni nosološki oblik upalna bolest zglobova u bolesnika s psorijazom (javlja se u 5-7% bolesnika s psorijazom). U većine bolesnika oštećenje zglobova nastaje istovremeno s psorijazom, ali u nekim slučajevima prethodi razvoju kožne manifestacije. Zglobni sindrom se može manifestirati asimetričnim mono- ili oligoartritisom pretežno velikih zglobova (koljeno, gležanj), oštećenjem distalnih interfalangealnih zglobova šaka. Karakterizirana "aksijalnom" lezijom distalnih, proksimalnih i metakarpofalangealnih zglobova istog prsta, sve do razvoja ankiloze (vidi sliku 5. mini-atlasa). Sakroiliitis je češće jednostran, otkriva se radiografski. Spondiloartritis u PA nalikuje onom kod Bechterewove bolesti. Povećane razine u krvi mokraćne kiseline, što u pojedinačni slučajevi zahtijeva diferencijalnu dijagnozu s gihtom. Uz lezije kože u PA mogu se uočiti oštećenja oka (konjunktivitis) i ulcerativne lezije sluznice usta i genitalija (poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi s Reiterovom bolešću). Kronični mono- i oligoartritis, kao i poliartritična priroda zglobnog sindroma bez zahvaćenosti distalnih interfalangealnih zglobova, nalikuju RA.

5. Reiterova bolest (BR)- upalna oštećenja zglobova povezana s urogenitalnom (klamidija, ureaplazma) ili crijevnom (salmonela, šigela, yersinia) infekcijom, koja se očituje u klasičnoj verziji trijade - artritis, konjunktivitis, uretritis (u žene - cistitis, vaginitis, cervicitis). Mladići češće obolijevaju. Zglobni sindrom karakterizira asimetrični akutni (subakutni) poliartritis, (rjeđe oligoartritis) s pretežnom lezijom zglobova donjih ekstremiteta (koljena, gležnja, interfalangealni zglobovi stopala). Poraz sakroilijakalnog zgloba (sakroiliitis) je obično jednostran i otkriva se samo rendgenskim pregledom. Uz uretritis i konjunktivitis, BD može uzrokovati lezije kože (palmarna i plantarna keratoderma, osip nalik psorijazi), sluznice (balanitis, proktitis, stomatitis) i miokarda (poremećaj provodljivosti). karakterističan klinički znak su tendinitis, burzitis donjih ekstremiteta (ahiloburzitis, subkalkanealni burzitis i dr.), što omogućuje sumnju na BR u mladića čak i u odsutnosti drugih izvanzglobnih znakova. Najveće dijagnostičke poteškoće nastaju kod kratkotrajnog ili blago izraženog uretritisa i konjuktivitisa. Zglobni sindrom obično nestaje bez traga u roku od nekoliko mjeseci, no mogući su recidivi bolesti i, u rijetkim slučajevima, njezina kroničnost. BR je povezan s prisutnošću antigena B27 HLA sustava. Važna dijagnostička vrijednost u prepoznavanju BD je verifikacija infekcije mikrobiološkim pregledom različitih bioloških tajni (mokraća, sok prostate, sluz cervikalni kanal, sinovijalnu tekućinu, itd.), uključujući korištenje lančane reakcije polimeraze.

Općenito je prihvaćeno da su sljedeće bolesti uključene u skupinu spondiloartropatija: ankilozantni spondilitis (Bekhterevova bolest); Reiterova bolest; psorijatični artritis; artritis povezan s bolestima crijeva.

U tablici. 1 predstavlja diferencijalnu dijagnozu seronegativnog artritisa.

Tablica 1. Diferencijalna dijagnoza seronegativnog artritisa

Bolest	dob, godine		perifernih zglobova		Ozljeda kralježnice	sakroiliitis	Izvanzglobne manifestacije	Ostali znakovi
			lokalizacija	opcije artritisa
Ankilozantni spondilitis			Autohtoni zglobovi (ramena, zdjelica) i donji ekstremiteti	Subakutni mono-, oligoartritis	Spondiloartritis, sindezmofiti, okoštavanje ligamenta	Bilateralna	Iridociklitis, iritis, aortitis, bubrežna amiloidoza	Antigen B27
Reiterova bolest			Ahilov burzitis zglobova donjih ekstremiteta	Akutni poliartritis, rijetko - kronični mono-, oligoartritis	Asimetrični sindezmofiti	Jednostrano	Uretritis, prostatitis, konjunktivitis, plantarna keratoderma	Antigen B27 klamidije u ispitivanim materijalima
Psorijatični artritis	20-50 (u 5-7% bolesnika s psorijazom)	Češće supruge.	Distalni interfalangealni zglobovi, zglobovi donjih ekstremiteta "Aksijalne" lezije zglobova jednog prsta	Kronični asimetrični mono-, oligoartritis, artritis distalnih interfalangealnih zglobova	Asimetrični sindezmofiti, paravertebralna osifikacija	jednostrano (radiolozi)	Lezije kože i noktiju, konjuktivitis, stomatitis, nefropatija	hiper-urikemija
Artritis povezan s bolestima crijeva*		Češće supruge.	Češće velike	Akutni mono-, oligoartritis	Prethodio crijevne manifestacije	Jednostrano	Crijevni simptomi, uveitis, nodozni eritem	Povezanost s pogoršanjem osnovne bolesti
Behcetov sindrom	Češće mladi	suprug. i supruge.	Koljeno, gležanj, zapešće	Akutni asimetrični mono-, oligoartritis	neuobičajeno	neuobičajeno	Bolni ulkusi oralne i genitalne sluznice, uveitis, meningoencefalitis	Antitijela na stanice sluznice
* - Najčešće se artikularni sindrom opaža s nespecifičnim ulcerozni kolitis, Crohnova bolest (terminalni ileitis), Whippleova bolest (crijevna lipodistrofija).

6. Osteoartritis (OA)- kronična bolest zglobova koju karakterizira degeneracija zglobne hrskavice, strukturni poremećaji subhondralne kosti i sekundarna upala sinovijalne membrane. Bolest se obično razvija u starijih žena s prekomjernom težinom, često u kombinaciji s kroničnom venskom insuficijencijom. Postoji primarna (idiopatska) OA u čijoj se nastanku utvrđuje uloga genetskih čimbenika (mutacije gena kolagena II) i sekundarna OA koja se razvija u pozadini različitih bolesti mišićno-koštanog sustava (trauma, RA) , endokrini i živčani sustav, metabolički poremećaji (giht i pseudogiht). ), kongenitalna displazija vezivnog tkiva. Ovisno o lokalizaciji, postoje dvije klinički oblici bolesti - lokalni OA (mono- i oligoartritis) i generalizirani (polioseoartritis) s oštećenjem tri ili više zglobova. Lokalni oblici se manifestiraju lezijama uglavnom koljena, kuka, rjeđe - skočni zglobovi. Kod poliosteoartroze su pretežno zahvaćeni distalni (Heberdenovi čvorovi) i proksimalni (Bouchardovi čvorovi) interfalangealni zglobovi (vidi sliku 7. mini-atlasa).

Glavne dijagnostičke poteškoće nastaju kada se razvijaju u zahvaćenim zglobovima upalni proces(sekundarni sinovitis). Najčešće se sinovitis javlja u zglobovima koljena (vidi sliku 8 mini-atlasa), kao i u proksimalnim i distalnim interfalangealnim zglobovima. S tim u vezi, OA je uključena u opseg dijagnostičke pretrage u bolesnika s kroničnim mono- i oligoartritisom, te u prisutnosti kroničnog poliartritisa. Diferencijalna dijagnoza kod OA se mora provesti s ranim stadijima RA, PA (s oštećenjem zglobova prstiju), gihtnim artritisom, tuberkuloznim lezijama zglobova (s kroničnim monoartritisom, osobito zgloba koljena). Dijagnoza OA i njegova diferencijacija od ostalih reumatskih bolesti temelji se uglavnom na kliničkim simptomima (mehanički ritam bol, ukočenost, krckanje pri pokretu, Heberdenovi i Bouchardovi čvorovi), rendgenski pregled zglobova (suženje zglobnog prostora, subhondralna skleroza, osteofitoza), prisutnost čimbenika rizika (dob, prekomjerna težina, genetska predispozicija, pozadinske bolesti itd.).

7. Infektivni artritis (IA)- jedna od najčešćih lezija zglobova koja se javlja u pozadini infekcija koje su različite prirode uzročnika (bakterije, virusi, mikobakterije), lokalizacije (genitourinarne, nazofaringealne, crijevne), tijeka (akutne ili kronične). Uobičajeno, postoji artritis uzrokovan izravnim ulaskom mikroorganizma u zglob i otkriven u sinovijalnoj tekućini ili tkivima zgloba (zapravo infektivni artritis), te tzv. reaktivni artritis uzrokovan imunološki posredovanom reakcijom zglobova do infekcije u odsutnosti patogena u samom zglobu. Uvjetnost takve podjele postulira se činjenicom da se pri provođenju naprednijih istraživačkih metoda (imunofluorescencija pomoću monoklonskih antitijela) mikrobni antigeni mogu otkriti u tkivima zglobova. To je od temeljne važnosti ne samo za provjeru dijagnoze, već i za odabir programa liječenja pacijenata. raznim oblicima IA.

Artikularni sindrom može se uočiti uz druge manifestacije infektivno-upalnog procesa u bolesnika (pneumonija, sepsa, meningitis itd.) na vrhuncu bolesti, što obično ne uzrokuje poteškoće u prepoznavanju prirode oštećenja zglobova. Glavni dijagnostički problemi nastaju u situacijama kada su manifestacije infekcije izbrisane ili klinički simptomi općenito odsutan, ali glavna ili jedina manifestacija zarazni proces je uznapredovali artritis.

U većini slučajeva, IA se odvijaju kao akutni mono- ili oligoartritis, ne napreduju, prolaze bez traga, u pravilu ne dovode do deformacije. Moguć je recidivirajući tijek, a u nekim slučajevima bolest teče prema vrsti kroničnog artritisa (klamidijski artritis).

Sumnja na IA obično se javlja u analizi kliničke situacije (kronološki odnos s prošla infekcija, prisutnost aktivnog infektivno žarište i tako dalje.). Međutim, provjera zarazne prirode artritisa zahtijeva temeljitu mikrobiološku studiju različitih bioloških materijala (krv, urin, sekret, sinovijalna tekućina).

Ovisno o etiološkoj zarazni agens Artropatije u nastajanju imaju neke značajke, koje mogu biti dijagnostički vodič za sumnju na jedan ili drugi oblik IA.

Akutni septički (gnojni) artritis obično se javlja s bakteriemijom u bolesnika s upalom pluća, infektivnim endokarditisom, meningitisom i nekim drugim infekcijama. Moguće je zaraziti zglobove tijekom intraartikularnih dijagnostičkih i terapijskih manipulacija. Najčešći uzročnici su stafilokoki, streptokoki, rjeđe - gram-negativni mikroorganizmi koji se lako nalaze u zglobnim tkivima ili sinovijalnoj tekućini.

8. tuberkulozni artritis javlja se hematogenim prodorom mikobakterija iz primarnog žarišta tuberkuloze (obično u plućima). Najčešće su zahvaćeni veliki zglobovi (koljeno, kuk, gležanj). Bolest teče prema vrsti kroničnog monoartritisa (sinovitis). Posebne poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi nastaju kod tuberkuloznog sinovitisa, koji je karakteriziran pretežnom lezijom sinovijalne membrane u prisutnosti male površinske primarne lezije kosti. Dijagnoza potonjeg zahtijeva kvalificiranu osobu (prema morfološkim studijama, primarne lezije nalaze se u gotovo 80% bolesnika). Klinički, tuberkulozni sinovitis se očituje prisutnošću izljeva u zglobu koljena, zadebljanjem sinovijalne membrane i razlikuju se po postojanosti tijeka. Diferencijalna dijagnoza se najčešće postavlja s drugim infektivnim artritisom, reaktivnim sinovitisom u osteoartritisu, sinovitisom nejasna etiologija(intermitentna hidroartroza, vilozni sinovitis). Važna dijagnostička vrijednost u nejasnim situacijama je proučavanje sinovijalne tekućine s traženjem mikobakterija u njoj (uključujući metodu polimerazne lančane reakcije), artroskopija, biopsija sinovijalne membrane. Zglobni sindrom kod tuberkuloze može biti paraspecifičan (Poncetov tuberkulozni reumatizam) i manifestirati se kao artralgija, poliartritis (rjeđe monoartritis). Tuberkulozni tuberkuli i mikobakterije u zglobnom tkivu su odsutne u ovom obliku. Obično paraspecifični artritis ukazuje na prisutnost aktivnog tuberkuloznog procesa (pluća, limfni čvorovi, genitalije).

9. Reumatski artritis(reumatska groznica) je oblik reaktivnog IA, koji se temelji na akutnom strep infekcija b-hemolitički streptokok skupine A u osjetljivih osoba, obično djece i adolescenata. Zglobni sindrom karakterizira akutni poliartritis koji zahvaća koljeno, lakat, gležanj, zglobovi zapešća, kratkotrajni tečaj, dobar odgovor na salicilate i druge nesteroidne protuupalne lijekove. Poliartritis može biti migracijski. Izvanzglobne manifestacije uključuju znakove oštećenja srca (reumatski karditis), živčani sustav(reumatska koreja), reumatske nodule (zategnute, bezbolne, sjedeće kvržice u potkožno tkivo, fascije, aponeuroze, zglobne vrećice).

10. Gonokokni artritisčešće se javlja kod žena zbog kasnije dijagnosticiranja i neliječenja gonokokne infekcije kod njih zbog zamagljenosti kliničke slike u odnosu na muškarce. U pravilu postoji mono- ili oligoartritis, u debiju zglobnog sindroma moguć je razvoj poliartritisa. Gonokokni artritis obično prati visoka temperatura, zimica i leukocitoza. Kožne lezije u obliku periartikularnih pustula mogu biti ključ za dijagnozu gonokoknog artritisa (vidi sliku 2. mini-atlasa). U sinovijalnoj tekućini gonokoki se mogu otkriti pomoću posebnog medija za njihov uzgoj. Najveće poteškoće nastaju u diferencijalnoj dijagnozi s Reiterovom bolešću (obično kod muškaraca - prisutnost konjunktivitisa, plantarne keratoderme, znakova sakroiliitisa).

11.Lajmski artritis ili Lajmska bolest(naziv lokaliteta u Sjedinjenim Državama gdje je bolest prvi put identificirana) uzrokuje Borrelia (rod spiroheta) koji se prenosi ugrizom iksodidnih krpelja. Klinička slika karakterizira akutni, često ponavljajući mono- ili oligoartritis u kombinaciji s migrirajućim eritemom u obliku mrlje ili papule, neurološkim simptomima (meningoencefalitis), mioperikarditisom. Dijagnoza se provjerava izolacijom kulture spirohete. Češće se otkrivaju IgG antitijela na spirohetu.

Akutni artritis može nastati zbog raznih virusne infekcije(virusni hepatitis, Infektivna mononukleoza, rubeola, zaušnjaci), ponekad prije razvoja klinički simptomi zarazna bolest.

12. Gihtni artritis je jedna od manifestacija gihta - kronične bolesti povezana s kršenjem metabolizma mokraćne kiseline i taloženjem njezinih kristala u tkivima. Uglavnom obolijevaju muškarci stariji od 40 godina, iako se prvi napadi gihtnog artritisa mogu pojaviti u bilo kojoj dobi. Postoji primarni giht (genetski determiniran) i sekundarni, povezan sa zatajenjem bubrega, mijeloproliferativnim bolestima, psorijazom, tijekom liječenja antitumorskim lijekovima, uz primjenu određenih lijekova (salicilati, nikotinska kiselina, tiazidni diuretici itd.). Zglobni sindrom kod gihta očituje se u obliku akutnog artritisa (najčešće monoartritisa I metatarzofalangealnog zgloba (vidi sliku 1. mini-atlasa), rjeđe migratornog poliartritisa nalik reumatskom) ili kroničnog poliartritisa s čestim pogoršanjima, razvojem razaranja hrskavice i zglobne površine, deformacija zglobova i njihova funkcionalni poremećaji. Akutni napadi popraćeno visokom temperaturom, zimicama, leukocitozom. Kod kroničnog gihtnog artritisa zglobova šake postoje poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi s RA. Među izvanzglobnim manifestacijama gihta najkarakterističnija je prisutnost potkožnih gihtnih gustih čvorova (tophi) u tom području. ušne školjke, zglobovi (lakat, mali zglobovi šaka, tetive stražnje strane šake, kalkanealne tetive), rjeđe na bjeloočnici i kapcima. Otkrivanje tofusa u nejasnim zglobnim sindromima smjernica je za uključivanje gihtnog artritisa u opseg dijagnostičke pretrage i provođenje odgovarajućeg pregleda. Uz tofu, markeri gihta mogu biti dijateza mokraćne kiseline (urata), intersticijski nefritis s postupnim razvojem zatajenja bubrega, arterijska hipertenzija. promjene na zglobovima (suženje zglobnog prostora, erozija, zaobljeni defekti kostiju u epifizama u obliku “udaraca”) otkrivaju se tek nekoliko godina nakon pojave bolesti.

13. Pirofosfatna artropatija (pseudogiht) karakterizira višestruka kalcifikacija zglobne hrskavice i periartikularnog tkiva zbog taloženja mikrokristala kalcijevog pirofosfata u njima. Bolest se očituje akutnim napadima artritisa, koji podsjećaju na giht (napad pseudogihta), ili razvojem kronične artropatije. Incidencija pirofosfatne artropatije je oko 5% u odrasloj populaciji i raste s dobi. Kod akutnog artritisa najčešće je zahvaćen zglob koljena, rjeđe ostali zglobovi (veliki i mali). Napad je popraćen groznicom, zimicama. Artritis traje od nekoliko dana do nekoliko tjedana, nestaje bez traga, ali se može ponoviti. Kronična pirofosfatna artropatija javlja se najčešće s lezijama zglobova koljena, međutim, zapešće, metakarpofalangealno, brahijalno, lakatnih zglobova kao i kralježnicu. Klinički se manifestira dugotrajna bol, lagana oteklina i defiguracija zglobova, po prirodi i protoku podsjeća na osteoartritis. Dijagnoza pirofosfatne artropatije temelji se na detekciji kalcifikacije zglobne hrskavice na rendgenskim snimkama i mikrokristalima kalcijevog pirofosfata u sinovijalnoj tekućini ili sinovijalnoj membrani.

Tablica 2. Diferencijalna dijagnoza RA i nekih upalnih, degenerativnih i metaboličkih artropatija

Bolest	Dob, spol	Priroda oštećenja zglobova	Preferencijalna lokalizacija	Izvanzglobne manifestacije	rendgenski znakovi	Laboratorijski znakovi	Teći	Informativna dijagnostika. Metoda
	Prosječno, češće supruge.	Subakutna simetrična.	II - III metakarpofalangealni zglobovi	Reumatoidni čvorovi, groznica, serozitis	Erozije, periartikularna osteoporoza	Reumatoidni faktor	Progresivna	Reumatoidni faktor, SF studija
	Mlad i prosječan, muško i žensko.	Subakutna asimetrična	Veliki zglobovi donjih ekstremiteta	Znakovi infekcije	Epifizna osteoporoza, erozivno-destruktivni proces	Znakovi upale	Mogući su recidivi, rijetko - kroničnost	Mikrobiološko proučavanje SF tajni
	Srednji, uglavnom muški.	Akutni napadi	1. metatarzalni - falangealni, rjeđe - drugi	Tofi, groznica, nefropatija	Suženje zglobnog prostora, defekti u epifizama („Punchers”), erozija	Hiperurikemija, hiperurikozurija	Ponavljajuća, kronična	Mokraćna kiselina u krvi
Pseudo giht	Srednji, stariji, muški. i supruge.	Akutni monoartritis	koljeno	Nekarakterističan	kalcifikacija hrskavice	kristali pirofosfata	Akutni napadi, kronični monoartritis	RTG zglobova
Osteoartritis	Starije osobe, uglavnom žene.		Veliki zglobovi, Heberdenovi i Bouchardovi čvorovi	Nekarakteristično, prekomjerna težina	Suženje zglobnog prostora, subhondralna skleroza, osteofiti	Nekarakterističan	Kronična
Reumatski artritis	Djeca, tinejdžeri, muž. i supruge.	Akutni poliartritis		Karditis, koreja, prstenasti eritem	Nekarakterističan	Visoki titar ASLO	Prolazni artritis
Bilješka. SF - sinovijalna tekućina; ASLO - antistreptolizin - O.

Tablica 3. Sinovijalna tekućina u raznim bolestima (Harrison, 1983.)

Bolest	Izgled, boja	fibrinski ugrušak	Mucinski ugrušak	Broj WBC u mm3	Neutrofili (%)	Šećer (% krvi)	Mikroskopija
	Prozirno, boja slame	Nedostaje
Osteoartritis	Malo oblačno
Posttraumatski artritis	Boja slame Hemoragična ksantokromna
Reumatoidni artritis							Reumatoidni faktor "ragociti"
Druge upale
Akutni gihtni (pseudogihtni) artritis							Kristali mokraćne kiseline ili pirofosfata
Septički artritis	Vrlo mutno, gnojno			10.000-100.000 ili više			Prisutnost kokalne flore
tuberkulozni artritis					Razne količine		mikobakterije

Kratice: RA, reumatoidni artritis; RFA - reumatoidni artritis; PA - psorijatični artritis; BR - Reiterova bolest; AS - ankilozantni spondilitis; AAK - artritis povezan s bolestima crijeva; IA - infektivni artritis; OA - osteoartritis; PD - giht; PSP - pseudogiht; SB - Behçetov sindrom; CC - Stillov sindrom; SLE - sistemski eritematozni lupus; SS - sistemska sklerodermija; TA - tuberkulozni artritis; SF - sinovijalna tekućina; RF - reumatoidni faktor; GV - hemoragijski vaskulitis; HF - hemofilija

Zglobni sindrom

Zglobni sindrom - gotovo univerzalna manifestacija reumatskih bolesti; njegova diferencijalna dijagnoza je temelj definicije nosološkog oblika, te stoga služi kao obrazloženje za odabir terapijskog pristupa. U uznapredovalim stadijima bolesti, kada postoje organske promjene u organima i tkivima, dijagnostički se problem uvelike pojednostavljuje. U debiju je potrebna ozbiljna analiza, često prikazana isključivo artralgijama.

Pregled bolesnikažaleći se na artralgiju, ima za cilj identificirati koje strukture mišićno-koštani sustav su izvor boli ili disfunkcije.

Zglobovi se sastoje od:
površine zglobne hrskavice;
kosti;
ligamenti;
sinovijalne membrane.

zglobne hrskavice, koji predstavlja zglobni prostor je proziran za rendgenske zrake i stupanj destrukcije može se procijeniti radiološki mjerenjem udaljenosti između dviju koštanih površina. Hrskavica se od kosti razlikuje po elastičnijem sastavu, ima manji koeficijent trenja i, što je najvažnije, nema regenerativne sposobnosti kosti. Stoga se oštećenje hrskavice treba smatrati nepovratnim procesom. Defekt ili gubitak hrskavice može nastati na dva načina: (1) mehanička abrazija, kao što se događa kod osteoartritisa; (2) erozija kao posljedica upalnog sinovitisa kod reumatoidnog artritisa ili drugih reumatskih bolesti.

Synovia proteže se između osteohrskavičnih granica s obje strane, normalno ne prekriva zglobnu hrskavicu. Njegova površina je predstavljena jednim ili dva sloja sinoviocita sposobnih za morfološko prilagođavanje, odražavajući funkciju koju obavlja stanica u ovaj trenutak, - sintetski ili fagocitni. Histološka slika početne faze upalnog sinovitisa slična je u većini bolesti.

RADIOLOŠKI ZNACI KRONIČNOG PERZISTENTNOG SINOVITISA SU :
(1) gubitak hrskavice;
(2) uzuracija kosti uz mjesta stanjivanja hrskavičnih ploča;
(3) nema znakova osteofita. Kako bolest napreduje, sinovijalna vaskularizacija se smanjuje (u usporedbi s ranijim stadijima).

KARAKTERISTIKE DEGENERATIVNE BOLESTI ZGLOBOVA :
(1) nedostatak sinovitisa (ovo objašnjava nisku učinkovitost protuupalnih lijekova u ovoj bolesti);
(2) mjestimično lokaliziran defekt hrskavice mehanička oštećenja(često postoji susjedstvo gotovo normalne hrskavice s područjima gdje je hrskavica potpuno istrošena);
(3) pojava osteofita u blizini područja oštećenja hrskavice.

Budući da hrskavica nema regenerativnu sposobnost, jednom kada se pojavi kompleks simptoma ( s degenerativnom bolešću zglob/e) teži napredovanju. Međutim, u slučajevima uobičajenih opterećenja u kućanstvu, hrskavica se vrlo postupno troši, a propadanje se povećava postupno, tijekom godina. Simptomi sinovitisa traju u mirovanju i samo su naglašeni tijekom vježbanja.

jutarnja ukočenost , karakterističan za sistemske bolesti, obično traje najmanje dva sata. Ovaj simptom je povezan s fiziološkim padom razine kortikosteroida u krvi u ranim satima i s nakupljanjem citokina iz upalne tekućine tijekom spavanja. Jutarnja ukočenost kod osteoartritisa je prolazna, ne traje duže od 20 minuta i ne podudara se s objektivnim simptomima. Trajanje jutarnje ukočenosti kod sistemskih reumatskih bolesti izravno ovisi o težini upalne reakcije(obično najmanje dva sata).

Sinovitis je manifestacija sistemskih bolesti (s izuzetkom gihta), pacijenti pokazuju znakove generaliziranog procesa. Osteoporoza, naprotiv, nastaje zbog lokalnih mehaničkih utjecaja i, naravno, nije popraćena sustavnošću.

Čim se degenerativna bolest zglobova počne klinički manifestirati, njezini tipični znakovi mogu se otkriti na radiografiji. U isto vrijeme početnim fazama sinovitisa su rendgenski negativni. Uzuracija kostiju vidljiva je samo kod daleko uznapredovalog procesa.

NA FIZIKALNOM PREGLEDU spojeva, moraju se uzeti u obzir tri parametra:
(1) bol (osjetljivost);
(2) oteklina;
(3) mobilnost.

Sinovitis je karakteriziran bol (osjetljivost) u cijelom zglobu. Ako je bol lokalizirana samo u određenom području (točki) zgloba, treba razmišljati o lokalnom, lokalni razlog njegove pojave, kao što su burzitis, tendovaginitis ili prijelom. Krepitus kosti i stvaranje osteofita kardinalno su obilježje degenerativne bolesti zglobova. Dok su izljev i sinovijalno zadebljanje tipični za sinovitis. Važno je zapamtiti da se oticanje mekog tkiva ne može otkriti fizičkim pregledom aksijalnih zglobova i rijetko se nalazi u proksimalnim zglobovima kao što su rame ili kuk. Osim protokola za ispitivanje raspona pokreta, može se uočiti postoji li značajna razlika između pasivnog i aktivnog raspona pokreta. Ova razlika ukazuje da je lezija posljedica slabosti mišića, rupture tetive ili neurološka patologija ali ne s blokom kosti.

DIFERENCIJALNE DIJAGNOSTIČKE KARAKTERISTIKE ZKLOPNOG SINDROMA KOD OSTEOARTRITISA I SISTEMSKOG SINOVITISA

SINDROM ZGLOBOVA S OSTEOARTRITISOM :
subjektivni simptomi
simptomi samo pri naporu
protuupalni lijekovi su neučinkoviti
postupno progresivno pogoršanje
nema znakova akutna upala
nema sistemskih manifestacija
nema jutarnje ukočenosti
objektivni simptomi
pretežno zahvaća zglobove koji su pod opterećenjem težinom
krckanje i hipertrofija kostiju
Rentgenski znakovi lokalnog defekta hrskavice hiperostoze
liječenje
kirurški

SINDROM ZGLOBA SA SISTEMSKIM SINOVITISOM :
subjektivni simptomi
simptomi prisutni u mirovanju
pomaže kod protuupalne terapije
protok u obliku napada
egzacerbacije u obliku izbijanja
dosljednost
jutarnja ukočenost
objektivni simptomi
prevladavajuća oštećenja laktova, šaka, metakarpofalangealnih zglobova
oticanje mekih tkiva
radiološki znakovi mogu biti odsutni; karakteriziran difuznim gubitkom hrskavice i izostankom novih koštanih izraslina
liječenje
medicinski

Osteoartritis zahvaća gotovo isključivo zglobove koji su pod opterećenjem (kuk, koljeno, prva metatarzofalangealna). Sinovitis se obično razvija u neopterećenim zglobovima gornjih ekstremiteta.

S mnogima sistemske bolesti dijagnoza postaje očita tek nakon nekoliko mjeseci, kada se formira klasični kompleks simptoma. U ranim fazama uvijek postoje značajne dijagnostičke poteškoće. Međutim, postoje određene karakteristične varijante otvora.

KARAKTERISTIČNE VARIJANTE PRVENSTVA SISTEMSKIH BOLESTI :
akutni monoartritis - najčešće se javlja kod septičkih lezija i sinovitisa, uz mikrokristalni artritis;
migratorni artritis - odražava situaciju kada se u prvobitno zahvaćenom zglobu upala potpuno smiri, a proces se nastavlja u sljedećim; ova varijanta je prilično rijetka i karakteristična je za reumatizam i gonokokni artritis;
intermitentni artritis - Pojava artritisa nakon dugog razdoblja remisije javlja se kod gihta, spondilitisa, psorijatičnog artritisa i artritisa povezanog s crijevna infekcija;
širenje artritisa (najnespecifičnije) - uz trajnu upalu u početno zahvaćenom zglobu, svi novi zglobovi su uključeni u proces.

Prilikom postavljanja dijagnoze vrlo je važno uzeti u obzir podatke obiteljske anamneze., na primjer, informacije o prisutnosti u obitelji Heberdenovih čvorova, gihta, spondilitisa, sistemskog eritematoznog lupusa, hemokromatoze. Poliartroza je, u pravilu, obiteljska i uzrokovana je genetskom inferiornošću hrskavice i ligamentnog aparata.

ANALIZA UKLJUČENOSTI U PROCES ODREĐENOG ZGLOBA može biti vrlo važno, jer neki zglobovi nikada nisu zahvaćeni određenim bolestima i, obrnuto, za mnoge nozologije postoje tipične lokalizacije.

Temporomandibularni zglob, na primjer, često je uključen u reumatoidni artritis, ali nikada nije zahvaćen kod gihta. cervikalni kralježnicečesto zahvaćeni kod reumatoidnog artritisa, spondilitisa i osteoartritisa, ali nikad kod gonokoknog artritisa ili gihta. Zglobovi larinksa zahvaćeni su u trećini svih slučajeva. reumatoidni artritis a iznimno rijetka u drugim vrstama upalne lezije zglobova. Karakteristični simptomi upala zglobova grkljana - grlobolja, lokalizirana u grkljanu i popraćena promjenom glasa. Oba znaka mogu biti izražena samo nekoliko sati ujutro.

IZNIMKE ČLANKA Neki zglobovi nikada nisu zahvaćeni u nastanku reumatoidnog artritisa. To su tzv. zglobne iznimke - distalni interfalangealni, metakarpofalangealni zglob palac, proksimalni interfalangealni petog prsta šake.

Istraživanje regije olekranonačesto je vrlo plodan u procjeni reumatskih bolesti, budući da se ovdje najčešće lokaliziraju reumatoidni čvorovi, gihtni tofi ili psorijatični plakovi. U tom području se često nalaze i reumatoidni čvorovi karlična kost, na ušima, duž kralježnice i pri fizičkom pregledu mogu se ne razlikovati od tofija. Međutim, reumatoidni čvorovi mogu se uočiti u ranoj fazi bolesti, vrlo su karakteristični za početno izbijanje i imaju tendenciju smanjivanja veličine tijekom vremena. Tofi se, s druge strane, često javljaju prije nekoliko godina nakon što je pacijentu klinički dijagnosticirana. Ponekad za držanje specifična dijagnoza za identifikaciju kristala potrebna je biopsija nodula ili aspiracija sadržaja tofusa. Giht se jasno dijagnosticira otkrivanjem kristala mokraćne kiseline u sinovijalnoj tekućini iz koje se aspirira upaljeni zglob. Razine mokraćne kiseline u serumu mogu samo ukazivati ​​na predispoziciju za giht.

PRILIKOM VRŠENJA RTG PREGLEDA, TREBA SE SJETITI :
(1) osteoporoza je nespecifična i često je posljedica nepokretnosti povezane s boli;
(2) suženje zglobnog prostora ukazuje na gubitak hrskavice;
(3) nove koštane izrasline ukazuju na osteosklerozu, znak su osteofita i odsutnosti sinovitisa;
(4) edem mekog tkiva najbolje je dijagnosticirati fizikalnim pregledom.

VAŽNO ZAPAMTITI da rendgenske snimke pokazuju kost, a ne hrskavicu ili sinovij, a budući da je hrskavici potrebno vrijeme da se razgradi, rendgenske snimke obično kasne nekoliko tjedana. Konkretnije informacije pojavljuju se nakon tri do četiri godine, kada dolazi do erozije (uzuracije) zglobne hrskavice granulacijskog sloja. vezivno tkivo- pannus.