Juvenilna sistemska sklerodermija: opće informacije. Skleroderma: što je to i kako je liječiti? Uzroci, simptomi i znakovi sklerodermije

Sažetak disertacijeu medicini na temu Juvenilna skleroderma: kliničke manifestacije, novi pristupi lokalnoj terapiji

RUSKA AKADEMIJA MEDICINSKIH ZNANOSTI INSTITUT ZA REUMATOLOGIJU

Kao rukopis

ALEKSEEV Dmitrij Lvovič

JUVENILNA SKLERODERMA: KLINIČKE MANIFESTACIJE, NOVI PRISTUPI LOKALNOJ TERAPIJI.

Moskva 2002

Rad je proveden u Institutu za reumatologiju Ruske akademije medicinskih znanosti, Laboratoriju za reumatske bolesti dječje dobi.

Znanstveni savjetnik: Znanstveni savjetnik:

Službeni protivnici:

dr. med., profesor H.H. Kuzmina doktor medicinskih znanosti, profesor N.G. Gusev

doktor medicinskih znanosti, profesor I.E. Šahbazjan

Kandidat medicinskih znanosti, M.N. Starovoitov

Vodeća organizacija: Ruska država

Medicinsko sveučilište

Obrana će se održati Ls&L 2002 e:< дании Диссертационного Совета Д.001.0"8.01 при Институп ревматологии РАМН (115522, Москва, Каширское шоссе, 34£

Disertacija se nalazi u knjižnici Instituta! reumatologija RAMS.

Znanstveni tajnik Vijeća za disertaciju

Kandidat medicinskih znanosti I.S. Dydykina

opći učinak

Relevantnost teme. Prema suvremenim konceptima, pojam "sklerodermija" objedinjuje širok raspon bolesti skupine skleroderme od ograničene i sistemske eroderme do induciranih oblika. Njihovo razlikovno obilježje je sklonost razvoju fibroznih promjena lokalne i sistemske prirode (Guseva N.G., 1994.).

Važna značajka ovog niza bolesti izražena je suptilnim preplitanjem pitanja opće patologije uz imuno-upalne (proizvodnja širokog spektra protuupalnih lijekova, stvaranje cirkulirajućih imunoloških kompleksa, stvaranje tkivnih infiltrata), fibroznih ( hiperprodukcija kolagena, promjene u fibroblastima, druge promjene) [mikrocirkulacijski poremećaji (obilježja strukture kapilara u kapilari-I, promjene u regulaciji mikrocirkulacijskog sustava, druge promjene) (Vladimirtsev V.A.,

52; Panaskzh A.F., 1984.; Kikuchi K. et. al, 1994; Uziel Y 1995.; Cassidy J. et. al., 2001.).

Analiziraju se uloga egzogenih čimbenika (kemijskih, fizičkih, bioloških) i genetika predispozicije (Guseva N.G., 1993.; Cassidy J. i sur., 2001.).

I ograničene i sistemske oblike sklerodermije karakterizira značajan amorfizam kliničke slike (Guseva N.G., 2000.; Karkabaeva A.D., 1992.; Uvarova N.N., i9; Nelson AM, 1996.; Uziel Y. i sur., 1995.). Glavni oblici ograničenog sklerodera-l su plak i linearni (poput "udara sabljama" i u obliku trake); postoji i nekoliko varijanti (Grebenyuk V.N., 1998.; Skripkin Yu.K., 1996.; Uziel Y. i sur., 1995.). Imam klasifikacije sistemske sklerodermije prvenstveno uključuju takve oblike,; difuzno, ograničeno i preklapajuće (Guseva N.G., 1993.; Uvarova N.N. 1989.; Cassidy J.T. al., 2001.).

Sklerodermija se često javlja u djetinjstvu. Posebnost je dominantno formiranje ograničenih oblika bolesti, što se može smatrati odrazom utjecaja dobne reaktivnosti na kliničke manifestacije bolesti "Lasova TM, 1984; Grebenyuk VN, 1998). Kao sistemski sklerodermija, ograničena sklerodermija koju karakterizira polimorfizam kliničkih manifestacija i varijabilnost tijeka. I ako u prvoj patološke transformacije mogu biti podvrgnute raznim ■anas i tjelesnim sustavima, onda su u drugoj glavne promjene lokalizirane u koži, potkožnom tkivu , s mogućim uključivanjem elemenata mišićno-koštanog sustava u patološki proces -ibHoro aparat (Guseva N.G., 1993.; Levina S.G., 1999.; Uvarova N.N., 1989.; Cassidy JT et. 2001.).

Unatoč vrsti "nevinosti" pojma, lokalizirana ili ograničena feroderma može, poput sustavne, dovesti do značajnih nedostataka kako na somatskoj tako i na mentalnoj razini. Time se također naglašava činjenica da su djeca, uglavnom djevojčice, oboljela od ove bolesti, kao posljedica iste patološki proces mogu postojati prilično stabilni nedostaci u izgledu, čija je kompenzacija moguća samo: pomoću složenih kozmetičkih operacija. Sve se to odražava u svijesti rastućeg che-zeka.

Posljednjih godina sve je veći broj publikacija posvećenih problemu stresa. unutarnji organi s promjenama na koži karakterističnim za ograničena-i sklerodermija(Vlasova T.M., 1984; Devenyi K. i sur., 1995; Rokicki W. i sur., 1995). Ne-

koje istraživači opisuju razvoj teške sistemske patnje kroz godine pojavljivanja ograničenog oblika skleroderme (Birdi N. et.al., 1992.; Mayorquin F.J., et.al., 1994.

Podaci do kojih su došli mnogi autori omogućili su istraživaču postaviti niz pitanja, uključujući postoji li jasan odnos između ograničenog i sustava! sklerodermije, što je vrlo važno, budući da sa stajališta jedinstvenog pogleda na podrijetlo ova dva stanja, potpunije razumijevanje biti patološke p | postupak.

Unatoč pažnji i interesu za problem sklerodermije, ostaje velik broj dijagnostičkih pogrešaka, a to se prvenstveno tiče ranih faza bolesti. U k (diferencijabilna stanja je uključeno širok raspon patološka stanja, uključujući< «дерматологического характера», что преимущественно относится к ограниченной склерод(мии..

Za liječenje skleroderme koristi se širok raspon lijekova s ​​"općim" učinkom: antifibrotici (pecicillamin, madecassol i drugi npei štakori), protuupalni i imunosupresivni lijekovi (glukokortikosteroidi, citostatici derivati ​​kinolina), vaskularni agensi (moledipi). , pentoksifilin i drugi p(parasi) (Guseva N.G., 2000.; CassidyJ.T. et. al., 2001.) Važni su "lokalni" medicinski učinci: DMSO, lidaza, madecassol i drugi (Grebenyuk V.N., 1998; Gell

Unatoč značajnom broju radova posvećenih dječjoj sklerodermiji, nisu svi aspekti ovog složenog i višestrukog problema dovoljno riješeni, uključujući i pitanja prepoznavanja i liječenja bolesnika s ovom bolešću, što nam omogućuje da smatramo relevantnim proučavanje skleroderme u djece.

Cilj. Opisati kliničke manifestacije sklerodermije u djece u uvjetima suvremene stvarnosti i ocijeniti terapijsku učinkovitost niza lokalnih lijekova.

Radni zadaci:

1. Proučiti kompleks kliničkih simptoma različitih varijanti juvenilne sklerodermije pomoću posebno dizajniranih testova procjene.

3. Uspostaviti terapijsku učinkovitost i podnošljivost složenog liječenja, uključujući lokalne pripravke - otopinu sulfatiranih glikozaminoglikana i Dolgit kremu.

4. Navedite opis kliničkih manifestacija skleroderme tijekom razvoja bolesti.

Znanstvena novost. Na temelju provedene prospektivne studije prikazan je klinički kompleks simptoma različitih varijanti juvenilne sklerodermije, razvijeni testovi procjene za karakterizaciju kožnih promjena, uspostavljene kliničke i kliničke asocijacije, predloženi su dopune klasifikacije ograničene sklerodemije te novi pristupi lokalno liječenje bolesti.

praktična vrijednost. Utvrđeni kompleks simptoma različitih varijanti juvenilne sklerodermije, prenesen u praktičnu zdravstvenu zaštitu, poboljšat će dijagnozu bolesti, a nove metode terapije pridonijet će postizanju pozitivnih rezultata. 2

Tvrdi se da juvenilnu sklerodermu karakterizira značajan klinički polimorfizam i varijabilnost tijeka.

Predlaže se korištenje trokomponentnog sustava za registraciju kožnih promjena sklerodermije, uključujući verbalni opis (koristeći jedinstvene pojmove koji opisuju kvalitativne i kvantitativne promjene), njihovo skiciranje u posebnim oblicima i fotografiranje.

Raspravlja se o nužnosti razmatranja posljedica bolesti u djetinjstvu i, sukladno tome, stupnja njezine težine, koristeći dvije kategorije: kozmetičku i funkcionalnu.

Pretpostavlja se svrsishodnost korištenja kreme Dolgit i Balarpan kao lokalne terapije za sklerodermu.

Procjenjuje se značaj parakliničkih metoda istraživanja (laser-doppler flowmetrija, kapilaroskopija i niz drugih) za karakterizaciju patološkog procesa i njegove dinamike; utvrđuje se povezanost imunoloških parametara s prevalencijom kožnih promjena i prisutnošću oštećenja zglobova. Provjera rada.

Materijali disertacije predstavljeni su na natjecanju mladih znanstvenika tijekom II kongresa ruskih matologa (1997., dobio 1. nagradu), na sastanku Moskovskog pedijatrijskog društva (1997.), na konferenciji u Institutu za napredne nauke Studije o biomedicinskim i tremološkim problemima u Ministarstvu zdravlja Ruske Federacije (1999.), na VII europskoj konferenciji o dječjoj reumatologiji (Ženeva, 2000.), pri Društvu dječjih kardio-reumatologa u Moskvi E01, 2002.), na VIII. -Ruski kongres "Čovjek i lijek" (2001.) .

Publikacije. Materijali disertacije su predstavljeni u 6 publikacija (2 članka i 4

Provedba: Rezultati rada primjenjuju se u dječjem odjelu Instituta za reumu-jugiju Ruske akademije medicinskih znanosti, 38DKB, koriste se u pripremi nastavnog materijala.

Obim i struktura disertacije. Disertacija je predstavljena na 172 stranice strojopisnog teksta i sastoji se od uvoda, 6 poglavlja, zaključaka, praktičnih preporuka i indeksa gerature, koji se sastoji od 34 domaća i 149 inozemnih izvora. Disertacija je ilustrirana s 22 tablice, 21 fotografijom, 5 crteža.Dato je 7 kliničkih primjera.

sadržaj disertacije

Materijal i metode istraživanja.

Ovaj rad je proveden u pedijatrijskom odjelu Instituta za reumatologiju Ruske akademije medicinskih znanosti, pod vodstvom profesora, dr.med. Kuzmina H.H.). Temelj studije bilo je promatranje 76 pacijenata koji su patili od raznim oblicima juvenilna skleroderma, ¡agnostika je provedena u skladu s općeprihvaćenim kriterijima. Ograničena sklereomija (OSD) dijagnosticirana je u 65 pacijenata, od kojih je 30 imalo oblik plaka; linearni oblik u 18 (s

prisutnost elemenata tipa "udar sabljom" (kod 8 djece) i trakastog (u 10)). U 13 djece di; nostirani oblik ograničene skleroderme linearnog plaka; ovaj oblik smo izolirali i dijagnosticirali kod bolesnika koji ima i linearno i plakovno žarište, u 4 su se pojavili elementi tipa „sabljastog udara“, u 9 - trakastog oblika. U 4 bolesnika s dijagnozom ograničene sklerodermije promjene su bile predstavljene lezijama isključivo u području genitalija. Sistemska sklerodermija (SSD) dijagnosticirana je u 11 djece.

Promatrani su dobili bolničku i ambulantnu medicinsku njegu u< ской клинике Института ревматологии РАМН с 1995 по 2001 год.

Najviše oboljelih bile su djevojke, kako u cjelini, tako iu zasebnim podskupinama. Kod mnogih su prvi znakovi bolesti otkriveni u predškolskoj i osnovnoj školi; nominalna dob. Značajan dio njih došao je pod naš nadzor u školskoj dobi od godinu i pol do tri godine od početka bolesti. U prosjeku, trajanje naknadnog I praćenja bilo je od 1,5 do 2,0 godine.

Svi pacijenti uključeni u ovu studiju, podvrgnuti su temeljitom pregledu kliničkim, instrumentalnim i laboratorijske metode, u skladu s posebno izrađenim programom.

Razmatrane su karakteristike promjena na koži, potkožnim strukturama i mišićno-koštanom sustavu uzimajući u obzir značaj patoloških transformacija određene strukture u cjelokupnoj slici bolesti pojedinog bolesnika. Žarišta su opisana sljedećim glavnim parametrima: "vrsta", lokalizacija, količina, zbijenost, boja, subjektivni osjećaji. Njihova ozbiljnost procijenjena je apsolutnim i polukvantitativnim vrijednostima. A promjene su zabilježene verbalnim opisom, skiciranjem u posebno dizajniranim oblicima i fotografijom. Na papirnatim obrascima bilo je prikladno opisati i stvarne parametre žarišta i njihove kronološke transformacije. Sve je to omogućilo standardiziranje opisa i praćenje smjera dinamike. Naše iskustvo korištenja takvog sustava omogućuje nam da ga smatramo korisnim, adekvatnim i potrebnim u praksi liječnika koji se bave sličnim bolestima.

Fizikalni pregled promjena na mišićno-koštanom sustavu proveden je prema metodama usvojenim u artrološkim odjelima, uz obveznu registraciju podataka goniometrije. Opisana je priroda kombinacije kožnih, potkožnih i zglobnih promjena.

Provodi se studija hemograma, kao i biokemijska studija krvi! prema unificiranim metodama. Ovaj fragment rada izveden je u biokemijskom laboratoriju Instituta za reumatologiju Ruske akademije medicinskih znanosti (voditelj - dr. L.N. Kashnikova). Glavne imunološke studije provedene su u laboratoriju kliničke imunologije (voditelj - prof., dr. med. Speransky A.I.). Određeni: C-reaktivni protein, reumatoidni faktor, antinuklearni faktor, cirkulirajući imunološki kompleksi. Antitijela na serotonin određena su metodom imunofluorescencije u laboratoriju patofiziologije vezivnog tkiva (voditelj - prof. dr. med. Panaskzh A.F.). Tipizacija PI lokusa H1_ sustava metodom lančane reakcije polimeraze provedena je u laboratoriju za epidemiologiju i genetiku reumatskih bolesti (voditelj - prof. dr. med. Benevolenskaya AI). Elektrokardiografske i ehokardiografske studije provedene su na dječjem odjelu] Instituta za reumatologiju Ruske akademije medicinskih znanosti (dr. Voronina N.M.). Rendgenski pregledi: provode se u rendgenskom odjelu Instituta za reumatologiju Ruske akademije medicinskih znanosti (glav.

Glnova I.A.). Promjene u mikrocirkulacijskom koritu procijenjene su širokom kapilaroskopijom nokatnog ležišta (viši znanstveni asistent, dr. sc. Alekperov R.T.) i laserskom dopler-outmetrijo (laboratorij za funkcionalnu dijagnostiku, voditelj - profesor, doktor medicinskih znanosti). N. Mach 2 .). Bolesnice su konzultirane od strane oftalmologa, otorinolaringologa, dermatologa, neuropatologa, ginekologa, stomatologa su konzultirane prema indikacijama. Biopsija kožnog režnja urađena je u 14 djece.

Podaci dobiveni obradom primarne dokumentacije (povijesti bolesti i amatori), prikupljanjem anamneze, fizikalnim i parakliničkim pregledima analizirani su pomoću DBMS-a (MzAssess); ako je potrebno koristiti odvojene metode »ističke analize, kreirani nizovi podataka su eksportirani u programsku datoteku

POKUŠAJI.

rezultati vlastitog istraživanja, njihova rasprava.

Istraživanjem je obuhvaćeno 76 djece koja su bolovala od različitih oblika ograničene (n=65) i sistemske (n=11) sklerodermije.

Retrospektivno istraživanje početne faze razvoja sklerodermije omogućilo nam je da sve promatrane podijelimo u dvije glavne skupine: one koji su imali "tipične" (n=72) i tipične "(n=4) znakove. Kod prvih, već na temelju početnih simptoma bolesti, bez ikakvih poteškoća dijagnosticiran je ovaj ili onaj oblik sklerodermije. Druga skupina razlikovala se po razlici u razdoblju (od 4 mjeseca do 4 godine), tijekom kojeg nije bilo moguće točno odrediti prirodu patološkog procesa.

Proučavanje razdoblja koje je neposredno prethodilo razvoju bolesti, u kombinaciji s raznim događajima u djetetovom životu, koji bi se na ovaj ili onaj način mogli povezati s razvojem bolesti, pokazalo je vrlo važne značajke kod I djece oboljele od raznih oblika bolesti. sklerodermije (OSD u 7 i SSd u 4 bolesnika), uključujući: lokalni 1b, prijelom cjevastih kostiju, cijepljenje.

Samo u 2 djece opće stanje je ocijenjeno kao "teško", u ostalom je prosječna težina bila primjerenija i "bliža zadovoljavajućoj". Samo je jedan pacijent imao značajno smanjenje tjelesne težine (za 60% dobne norme).

Lezija KOŽE, koja je bila prisutna kod 76 (100%) osoba, bila je jedna od najtežih manifestacija sklerodermijskog procesa kod naših pacijenata, a podijelili smo je na kožne promjene "žarišne" i "nefokalne" tip. Promjene žarišnog tipa (prisutnost sklerotičnih lezija) (Tablica 1) zabilježene u 66 djece (61 - OSD i 5 - SCD) bile su predstavljene sljedećim kožnim lezijama: plak (n=30), linearni (n=18) i linearno- stanica (n=18); druga i treća mogu biti u obliku trake (n=24) ili tipa “slijepog udarca” (n=12). "Nefokalni" tip kožnih promjena zabilježen je 6 u bolesnika s dijagnozom sistemske sklerodermije (uobičajene makularne promjene nefokalnog tipa, predstavljene hiper-/hipopigmentiranom obojenošću kože), kao i kod onih koji su imali sklero -rmičke promjene isključivo u području genitalija (n=4).

Tablica 1: vrste kožnih lezija u bolesnika s različitim oblicima juvenilne sklerodermije.

Totalni oblik bolesti

Vrsta lezije kože OSd C C/

n % blash****** LIN****"** lin-blash******

plaketa* 30 45,4 30 - - -

pruga**** 18 27,3 - 18 10 - -

"udar sabljom"***** - 8 - -

lin-plaketa*** prugasta**** 18 27,3 - - 13 9 5

"udar sabljom"***** - - 4 ■

UKUPNO djece s žarišnim lezijama kože: 66 100 30 18 13 5

Vrste kožnih lezija: * - tip plaka; **- linearni tip; *** - linearna slavina za plak; **** - varijanta u obliku trake uočena u bolesnika s linearnim i linearno-plak tipovima kožnih lezija; ***** - varijanta po vrsti! "udar sabljom", uočen u bolesnika s linearnim i linearno-plak tipovima kožnih lezija;

Oblici juvenilne sklerodermije: ****** - plakni oblik ograničene sklerodermije; ******* - linearni oblik | ograničena sklerodermija; ********. linearno-plak oblik ograničene sklerodermije.

U bolesnika s linearnim promjenama plaka (n=18; 13 - OSd i 5 - SS/ potonji su u brojnim opažanjima prikazani i kao linearne i istovremeno plakne lezije kože - to je zabilježeno kod 7 djece s OSD-om i 2 - sa SSD-om ; u ostatku s ovom vrstom lezije kože, u svakom od elemenata kombinirane su značajke linearnog i plaka žarišta.

Proučavanje pojedinačnih parametara žarišta skleroderme omogućilo je otkrivanje niza obrazaca.

Lokalizacija. Kožne promjene žarišnog tipa pronađene su kod nas na najrazličitijim područjima, s izuzetkom palmarne površine šaka i plantarne površine stopala. U većini su bili lokalizirani u području trupa (n=35) i nogu (n=32), nešto rjeđe - u području ruku (n=24). Za one promatrane s varijantom OSD-a u obliku trake, tipičan je prijelaz fokusa između različitih segmenata tijela (na primjer, mjesto jednog fokusa u području bedra i potkoljenice). U praktičnom smislu, najvažniji je bio „značaj žarišta, karakteriziran ozbiljnošću koju su imali pri određivanju mjesta: njihova prisutnost u glavi, vratu i trupu bila je pretežno kozmetička, lokalizacija u udovima uzrokovala je pojavu funkcionalnih poremećaja , a ovaj, u uglavnom je bio povezan s trakastom varijantom žarišta.

Količina. Kod većine djece s oblikom plaka i trakastom varijantom OSd - u 66,7% odnosno 57,9% - broj žarišta bio je najmanje 2 i nije prelazio. U SSc je najkarakterističniji bio "mnogo " (> 5) žarišta.

Veličina. U 11 (16,7%) bolesnika lezije nisu prelazile 2 cm u promjeru, u 11 (16,7%) bolesnika imale su veličinu tjelesnog segmenta ili više. U većini pregledanih lezija kože bilo je 6

ta gradacija ovog parametra (bilo "mali", ili "srednji", ili "veliki"); Najkarakterističnije za sve oblike bile su "srednje žarište" (njihova veličina nije manja od 2 cm i ne veća od mentalne mase tijela). Skreće se pozornost na činjenicu da je samo određeni dio površine žarišta, ^ svojstvo lokalizirano u projekciji zgloba, uzrokovalo kršenje funkcije mišićno-koštanog sustava.

Prevalencija. Ovaj parametar, koji je uzeo u obzir sve elemente, a posebno I, omogućio je da se da opća prostorna karakteristika promjena skleroderme u kvantitativnom smislu. Vrijednost "uobičajenih promjena" (javljale su se u 18 (29,5%) bolesnika s dijagnozom OSD-a (od kojih su 4 dijagnosticirana s plakom, 7 s linearnim i 7 s linearno-plak oblikom OSD-a) i 8 (72,7%) s dijagnoza SSc) označava one slučajeve u kojima su procesom skleroderme bili zahvaćeni cijeli segmenti ili značajna područja tijela oboljelog, a kada je bilo prikladnije koristiti verbalni opis tipa, zahvaćen je cijeli donji ud. Uočeno je da su u bolesnika s velikim brojem žarišta izljevi češće okarakterizirani kao "česti".

Pečat. Zadebljanje kože, koje je bilo prisutno u 44 djece (61,1%), kod 17 je u kombinaciji sa zadebljanjem potkožnog mekog tkiva. Unatoč činjenici da je 22 (73,3%) bolesnika s dijagnozom OSD-a (oblik plaka) imalo zadebljanje kože, samo jedan od njih imao je zadebljanje potkožnog mekog tkiva. Najkarakterističnija kombinacija zadebljanja kože i temeljnih struktura bila je za trakastu varijantu OSD-a i za SSD. Istodobno, kod onih opaženih s OSD-om, uočena je izravna veza između zadebljanja kože i ispod njih mekih tkiva. Nasuprot tome, kod SSc je utvrđena „difuzna“ priroda zbijanja: zadebljanje je nađeno i u projekciji kožnih lezija i izvan njih, s najvećim stupnjem ozbiljnosti u ekstremitetima). Promjene u području šaka kod djece s OSD i SSc rasterizirane su brojnim vizualnim i palpatornim znakovima, uključujući ukočenost do stiskanja šaka, zadebljanje potkožnih mekih tkiva.

Boja. Kožne žarišta karakterizirao je prilično širok raspon nijansi boja, čiji se spektar kretao od bijele do tamno smeđe. U jednoj ili drugoj fazi razvoja bolesti, bilo koja od navedenih nijansi zabilježena je kod sve djece.

Pritužbe. 5 osoba imalo je subjektivne manifestacije izražene kao svrbež =3) i bol (n=2) izravno u projekciji promjena skleroderme.

Sve navedeno pokazuje da nam metoda kojom smo procijenili kožne promjene (pregled iz različitih kutova pojedinih parametara koji opisuju pogoršanje kože) omogućuje dosta potpuni prikaz fizičke slike kožnih promjena sklerodermije, identificiranje njihovih "glavnih" i "skrivenih" značajki. uzorci, naglašavaju najviše praktički značajne informacije, kako bi se odredio omjer vrijednosti pojedinih parametara sa stupnjem kozmetičkih i funkcionalnih poremećaja.

Oštećenje zglobova zabilježeno je kod 27 (35,5%) djece oboljele od različitih oblika sklerodermije. Promjene u zglobovima dogodile su se u svih bolesnika sa sistemskom sklerodermijom (n=11). Kod OSD-a zglobni sindrom je bio sastavnica kliničke slike samo u četvrtini slučajeva (24,6%). Istodobno, pri razmatranju pojedinačnih varijanti OSD-a, uočeno je da je u trakastoj varijanti linearnih i linearno-plak oblika učestalost prisutnosti fiksnih promjena približna onoj u SSc (60,0% i 77,8). %, odnosno). ).

U bolesnika s dijagnozom OSD-a, broj zahvaćenih zglobova tipično je bio uključen u proces: u 15 od 16 (93,8%) broj zahvaćenih zglobova nije prelazio pet. Gotovo svi su imali monolateralnu asimetričnu zglobnu leziju ili leziju, st; krećući se prema uključivanju u proces zglobova jedne strane tijela. U tri od njih, zglobni sindrom je bio monoartikularan s lokalizacijom u temporomandibularnom, koljenom i skočnom zglobu. U SSc, tipične su poliartikularne simetrične lezije zglobova (zapažene u sve djece).

Još jedna karakteristična osobina koja razlikuje sliku promjena u zglobovima na 0 (od SSd) bila je prevladavajuća lokalizacija oštećenja zgloba u projekciji kože o "ha: 93,8% naspram 36,4%. strukture) bila je izravno proporcionalna težini ozljede. promjena u zglobnom aparatu.

Najčešći zahvaćeni su zglobovi ruku i nogu, jednako često i bočne strane raznih zglobova, uz određenu dominaciju u učestalosti oštećenja malih zglobova šaka. U 63,3% bolesnika (skupina OSd + SSd) uočene su promjene na različitim velikim i srednjim zglobovima ekstremiteta, koji su zahvaćeni približno podjednako. U gotovo svih (90,9%) bolesnika s unilateralnim zglobnim sindromom u proces su bili uključeni samo zglobovi gornje ili samo donje polovice! tijelo. Posebnost OSD-a s prisutnošću žarišta tipa "udar sabljama" bilo je oštećenje temporomandibularnog zgloba (n=1). Nisu registrirane promjene u sterno-klavikularnim, sternokostalnim, klavikularno-akromijalnim zglobovima, zglobovima kralježnice.

Na temelju ukupno provedenih studija na 14 (51,9%) djece, sudjelovanje kožno-potkožnih struktura u nastanku promjena na zglobovima činilo se nekontroverznim. Od njih 12 (85,7%) pokazalo je "konturiranje" tetivnog aparata, osebujno "lemljenje" tetiva i pravilnu kožu. U projekciji zahvaćenih zglobova uočen je pojačan uzorak kože s krastama (n=3), hiperpigmentacija s hiperemičnom bojom (n=8), bjelkastožućkasta induracija s ljubičastim rubom (n=2) “ispod” koji! Pronašli smo transformirana potkožna meka tkiva koja čvrsto prianjaju uz skelet kisa i tetive mišića smještenih u ovoj zoni. Kod 7 bolesnika s trakastom varijantom OS-a vizualno značajna pojava bila je promjena kompleksa kožno-potkožno-zglobnih formacija, izražena kao defiguracija zapešća (n=1), koljena (n=1), gležanj-stopalo (n=1), mali zglobovi šaka (n=4) i stop (n=2). U 1 djeteta sa SSc uočene su slične konfiguracijske značajke u svim naznačenim zglobnim skupinama. U 2 djece formiranje vizualno i palpacijski prepoznatljivih traka smještenih u zglobovima, koje su imale značajan utjecaj na njihovu funkciju, uzrokovalo je devijaciju distalno smještenih segmenata tijela.

Promjene četkica. Kada se razmatraju zglobovi zapešća u kombinaciji s malim zglobovima šaka, sa stajališta njihove funkcionalne namjene, činilo se prikladnim spojiti ih u jednu funkcionalnu skupinu; Od 27 djece sa zahvaćenim zglobom, njih 20 (74,1%) imalo je zahvaćenost jednog od ovih zglobova. Stupanj ograničen! funkcije su se kretale od beznačajnih do izraženih. Kod OSD-a karakteristika je bila o, ali privremena promjena na nekoliko prstiju, od kojih je jedan bio zahvaćen više od ostalih, što je odgovaralo većem stupnju promjena na tetivno-ligamentnom aparatu ovog prsta 8

određuje se vizualno i palpacijsko. U SSc je tipična simetrična lezija malih zglobova šaka, od kojih su mnoge bile u stanju lagane fleksije, koje su ostale u mirovanju, opružne tijekom fizikalnog pregleda.

Karakteristična značajka bolesnika s trakastom varijantom OSD-a bila je prisutnost "agregacije" zahvaćenih zglobova, koja se izražavala u promjenama u susjednim (duž osi) zglobovima: na primjer, zglobovima ramena, lakta i zapešća. Istodobno, ozbiljnost oštećenja pojedinih zglobova u ovoj skupini značajno je varirala: od blage promjene u nekima do značajne promjene u drugima. Uz obostrane lezije uočene u bolesnika sa SSc, gotovo sva djeca imala su simetrične promjene u zglobovima ((a) po paru, (b) prema stupnju promjena u svakom zglobu para). U svih bolesnika s generaliziranim zglobnim lezijama stupanj promjena na zglobovima gornjih i donjih ekstremiteta bio je jednak.

Samo u 2 bolesnika sa SSc utvrđena je prisutnost "artritisa" (ograničena funkcija, bol, defiguracija).

U 10 (37,0%) bolesnika zabilježen je pomak pojedinih segmenata ekstremiteta u odnosu na uzdužnu os (u koljenu, gležnju, zapešću, interfalangealnim zglobovima šaka). U svim slučajevima došlo je do značajnih periartikularnih patoloških promjena.

Dakle, oštećenje elemenata mišićno-koštanog sustava bilo je karakteristično obilježje bolesnika s juvenilnom sklerodermijom koje smo proučavali. Dvije skupine djece, s OSD i SDS, na određeni su se način razlikovale po prirodi promjena na mišićno-koštanom sustavu, no istovremeno su utvrđene i slične značajke. U praktičnom smislu, ove promjene mogle bi dovesti do značajne funkcionalne insuficijencije i zahtijevale odgovarajuću korekciju tekućih terapijskih mjera.

Promjene u "drugim" organima i sustavima

U 2 djece oboljele od SSc uočeno je izoštravanje crta lica, smanjenje otvora usta, "stanje" ušnih školjki i skraćivanje frenuluma jezika.

Promjene na sluznici usne šupljine sastojale su se od prisutnosti hipertrofičnog gingivitisa (n=1) i hipopigmentacije u projekciji kožne lezije u obliku "udara sabljom" (n=1). Wu! djeca koja boluju od OSD-a s prisutnošću žarišta tipa "udarac sabljom", utvrđeno je značajno "povećanje međuzubnih prostora, promjena položaja zuba".

U 3 bolesnika koji pate od plaka oblika OSD-a, uočena je prisutnost potkožnog zelkova, lokaliziranog periartikularno. Troje je imalo manifestacije kalcifikacije (periartikularna lokalizacija).

Generalizirana limfadenopatija zabilježena je u 3 bolesnika sa SSc. Nitko od njih nije pokazao hepato- i splenomegaliju.

U 6 djece javila se prilično trajna cijanotična obojenost šaka sa smanjenjem lokalne temperature ("izbrisani" Raynaudov fenomen).

Sveobuhvatnim kliničkim i parakliničkim pregledom naših bolesnika koji su bolovali od OSD i SSd uočene su promjene na unutarnjim organima samo u nekoliko slučajeva, što nije bitno utjecalo na karakterizaciju težine promjena.

Uočene su kod 2 osobe koje pate od SSc, promjene na plućima s određenim udjelom

vjerojatnost bi se mogla pripisati sklerodermiji: otežano disanje (tijekom auskultacije), jačanje i deformacija plućnog uzorka (tijekom rendgenskog pregleda).

U 1 djeteta s dijagnozom SSc, tahikardijom (110-120") i povećanjem eho signala od interventrikularni septum, ascendentnu aortu, prsten mitralne valvule i perikard.

Brojni pacijenti su pokazali promjene u testovima urina. U 10 osoba s prisutnošću proteinurije, potonja nije prelazila 540 mg / dan. Mikrohematurija (0 9400 eritrocita/ml) otkrivena u 3 djece) u 1 djeteta je ukazivala na prisutnost intersticijalnog nefritisa, u drugog je bila povezana s unosom bianodina, u trećeg je geneza ostala nejasna.

U 2 bolesnika nađene su neuroendokrinološke promjene (epizode sinkope, hipotermija).

Kliničke i parakliničke udruge

Studija hemograma pokazala je da većina djece ima abnormalne vrijednosti ​​pokazatelja (uglavnom njihovo smanjenje); Prije svega, to se odnosi na sadržaj leukocita (ukupni broj i pojedine vrste).

Imunološkim testom krvi (Tablica 2) utvrđeno je povećanje cirkulirajućih imunoloških kompleksa (uglavnom ne prelazeći trostruko povećanje) i antitijela na serotonin u polovici promatranih, a antinuklearna antitijela otkrivena su u trećini.

Važno je da su ove značajke hemograma i imunoloških parametara češće kombinirane s raširenošću kožnih lezija i zglobnog sindroma.

Tablica 2: Imunološke promjene u bolesnika s OSd, Sd

Ograničena sklerodermija

TOTALNO bla. f. lin.f. "udar sabljom" lin blash. f. "udar sabljom" lin.f. pruga lin blash. pruga ssd

Ukupno ljudi u grupi n 72 30 8 4 10 9 11

SRV n % 8 10,4 2 6,7 1 12,5 1 25,0 0 0,0 1 11,1 3 18,8

RF n % 7 9,1 1 3,3 1 12,5 0 0,0 1 10,0 1 11,1 3 18,8

ANA str 23 4 4 0 2 4 9

% 29,9 13,3 50,0 0,0 20,0 44,4 56,3

CIK str 39 13 6 2 3 5 10

% 50,6 43,3 75,0 50,0 30,0 55,6 62,5

Kod 18 osoba (14 s dijagnozom OSD-a, 4 s SSD-om) provedeno je istraživanje o pripadnosti djece koju smo promatrali jednom ili drugom tipu prijenosnika antigena sustava H1_A klase II (OA), što je pokazalo da najčešće su otkrivene sljedeće specifičnosti: OI2 (41,2%), OR4 (47,1%), OR7 (29,4%). Pritom je skrenuta pozornost na činjenicu da su gotovo svi bolesnici (85,7%) koji su imali antigen OI2 karakterizirali prisutnost

zglobni sindrom. Druge veze povezane s ovim i drugim antigenima nisu se mogle identificirati.

Laserska Doppler flowmetrija (tablica 3) provedena je u 46 bolesnika, od kojih je pet oboljelo od sistemske sklerodermije, kod ostalih je dijagnosticiran plak (n=19), linearni udar sabljom (n=6), linearni trakast (n = 7), linearno-plak (n=9) OSd oblik. Svi oblici karakterizirani su sličnim vrijednostima promjena u protoku krvi do reaktivne postishemične hiperemije. U skupini djece s OSD-om (oblici: plak i linearni s elementima tipa "sabljasti udar") zabilježen je niži bazalni protok krvi i veći vazodilatacijski potencijal u odnosu na SDS.

Tablica 3: Glavni parametri laser-doppler flowgrama u bolesnika s različitim oblicima juvenilne sklerodermije

ograničena sklerodermija SSd M+6

plaka. f. M±v linearna f. "udar sabljom" M + 8 lin-blash. f. "udarac sabljom" M ± £ linearni f. pruga M ± 6 lin-plak. f. pruga M+8

bazalni protok krvi (V) 0,061+0,026 0,065±0,018 0,068+0,019 0,094+0,152 0,086±0,081 0,089+0,036

regulacija simpatikusa (%) 66,0+14,9 83,5±33,5 79,6±28,1 69,9+35,2 68,3±12,9 71,9±14,3

metabolička regulacija (%) 388,8±169,8 417,6±114,5 369,1+132,7 409,6+230,9 412,5±173,9 346,6+219,4

lokalna regulacija (%) 955,9+479,6 858,7±284,7 753,9+262,6 913,1+427,2 734,1+316,5 453,9+216,1

Širokopoljna kapilaroskopija nokatnog ležišta urađena je u 51 djeteta (od kojih je dijagnosticiran SSd) (tablica 4). Uočeno je da se normalna kapilaroskopska slika nešto češće uočava u lakšim oblicima bolesti, a također da je "aktivni tip sklerodermijskih promjena" otkriven samo u djece sa SSc. Nisu pronađene druge pravilnosti: različiti tipovi kapilaroskopska slika ("bez promjena", "nespecifične promjene", "neaktivni tip sklerodermijskih promjena") pronađeni su u najrazličitijim oblicima sklerodermije.

Tablica 4: Vrste kapilaroskopske slike u bolesnika s različitim oblicima juvenilne sklerodermije

UKUPNO ograničena sklerodermija SSd M+e

plaka. f. M + e linearni f. "udar sabljom" M + e lin-blash. f. "udar sabljom" M + e linearni f. pruga M + £ lin-blash. f. pruga M+e

UKUPNO u skupini 51 19 7 2 7 7 9

yurma 16 32,0% 9 47,4% 0 1 50,0% 3 42,9% 2 28,6% 1 12,5%

1 nespecifična promjena 16 32,0% 5 26,3% 5 71,4% 1 50,0% 3 42,9% 2 28,6% 0

aktivni tip: klerodermički. promjena 17 34,0% 5 23,3% 2 28,6% 0 1 14,3% 3 42,9% 6 75,0%

SH1VNYY TIP klerodermički. promjena 1 3,9% 0 0 0 0 0 2 22,2%

Rezultati dinamičkog praćenja omogućuju razmatranje mogućnosti modifikacije lijeka bolesti kao nedvojbene mogućnosti. Istodobno, jedna od prepoznatljivih značajki bolesti je njezina „sporost“ u većini slučajeva, kako u pogledu nastajanja promjena, tako iu smislu njihovog „obrnutog“ razvoja, što je bio važan čimbenik u procesu odabira terapije, jer svaki put je bilo potrebno donijeti odluke, čiji se pravi rezultati očekivali tek nakon relativno udaljenih vremenskih intervala. (

U cjelini, terapijske mjere koje pružamo možemo podijeliti na: lijekove i nelijekove. Bolesnici su primali širok raspon farmakoloških sredstava usmjerenih na modificiranje tijeka bolesti. Glavni su bili prenizolon (n=14; u početnoj dozi od 0,4-0,5 mg/kg; trajanje je bilo različito, najmanje 12 mjeseci i određeno je obilježjima bolesti), penicilamin (n=22; bianodin, artamin, trololol, cuprenil; u početnoj dozi od 150 mg/dan, nakon čega slijedi povećanje na 300-450 mg/dan), plaquenil (n=31; 200 mg/dan) u kombinaciji s pripravcima "lokalnog djelovanja" (lidaza, madecassol, longit, solkozeril i drugi), "vaskularna sredstva" (pentoksifilin, 300 mg/dan; dipiridamol, 75 mg/dan). U slučaju oštećenja mišićno-koštanog sustava, uz terapiju lijekovima, bilo je važno razviti individualni kompleks fizioterapijskih vježbi, ortoze.

Kako bismo pronašli nova sredstva za pozitivan učinak na proces sklerodermije, proveli smo otvoreno kliničko ispitivanje učinkovitosti i podnošljivosti dva lokalna lijeka: Dolgit i Balarpan.

Korištenje kreme je dugotrajno u liječenju kožnih promjena skleroderme.

Glavni farmakološki učinci Dolgit kreme (5% otopine ibuprofena I vodeno-uljne emulzije) su protuupalni i analgetski. Lijek 6d.: propisan je 24 bolesnika s trajanjem bolesti od 1,2 do 13,3 godine (M ± c = 4,9 ± 1,1 godina), oboljelih od OSD (n=22) i SDS (n=2), tijekom 4 tjedna primjene dugo vremena tri puta na dan. U 17 (70,8%) djece učinak lijeka okarakteriziran je pozitivnim (smanjenje jačine zbijenosti, intenziteta boje). Nijedan i; u ispitanika nisu zabilježene nuspojave.

Primjena otopine sulfatiranih glikozaminoglikana ("Balarpan") u liječenju kožnih promjena skleroderme

Glavni preduvjet za uključivanje otopine sulfatiranih glikozaminoglikana (sGAG) u niz lijekova s ​​pozitivnim modifikacijskim potencijalom za kožne promjene skleroderme bili su podaci o normalizirajućem učinku sGAG-a na metabolizam. vezivno tkivo.

Balarpan je tekućina koja kao glavnu djelatnu tvar sadrži sulfatirane glikozaminoglikane, a to su kondroitin sulfat i keratan sulfat.

Istraživanjem je obuhvaćeno 35 djece s plakom (n=12), trakastim (n=18).

žarišta i prema vrsti "udara sabljom" (n=5). Trajanje bolesti bilo je od 3 mjeseca do 12 godina; trajanje postojanja žarišta: od 1 mjeseca do 10 godina. Lijek se nanosi u tankom sloju na površinu žarišta dva puta dnevno. 25 ljudi primilo je primjene lijeka tri tjedna, 7 - dva.

Kako bi se povećala pouzdanost procjene, korištene su dvije vrste otopine: koja sadrži i ne sadrži sGAG. Nijedno od 5 djece koja su primala placebo nije postigla značajan terapijski učinak. Kod 70% djece koja su primila otopinu s: GAG-om postignut je “značajan terapijski učinak” (značajno smanjenje intenziteta mrlje, zadebljanje žarišta). Balarpan je imao veći učinak u prisutnosti zbijenosti, ljubičaste/crvenkaste nijanse žarišta, kraćeg trajanja bolesti, ali ove odredbe, koje se mogu smatrati indikacijama za imenovanje ovog terapeutskog sredstva, zahtijevaju prilično ozbiljne dokumentarne dokaze .

Analiza rezultata proučavanja promjena u mikrocirkulaciji u žarištima (metoda: laser-dop-tler-flowmetrija) na pozadini primjene lijeka nije otkrila karakteristične obrasce.

„Dakle, balarpan je novo, vrlo učinkovito i obećavajuće sredstvo „lokalnog“ terapijskog djelovanja na žarišta skleroderme.

Rezultati praćenja

Od 72 osobe - 46 (63,9%) koje smo promatrali u katamnezi duže od jedne godine (prosječno 1,7 godina). U većine bolesnika trajanje registracije “kliničkog izgleda” bilo je oko godinu dana (s obzirom na nedostatak statističke točnosti u anamnestičkoj evidenciji, čini se da taj interval nije primjereno preciznije označiti), maksimalno je 5,3 godine.

Sa stajališta kronoloških promjena, cijeli skup parametara koji opisuju bolest može se podijeliti na 1) prilično stabilan i 2) promjenjiv.

Primjenjujući sličnu podjelu na kožne lezije skleroderme, dobivamo da dva parametra odgovaraju karakteristici "dovoljno stabilan": lokalizacija lezija skleroderme i prevalencija lezije. Mnogi drugi su relativno nestabilni. Analiza je pokazala izostanak istovremene promjene svih "nestabilnih" parametara. Karakterističnije su bile transformacije nekih od njih, njihovih parova, dok su drugi ostali nepromijenjeni; najčešće su se boja i zbijenost mijenjali u kombinaciji. U dinamičkoj procjeni značajki elemenata, kontroli učinkovitosti terapije, najvažniji parametri su bili: stupanj zbijenosti, značajke boje, stupanj rasta at-ofije žarišta.

Cijeli skup promjena u zglobnom aparatu, s gledišta njihovih kronoloških transformacija, činilo se mogućim podijeliti na dvije opcije: trajne i kratkoročne zglobne promjene. Unatoč činjenici da je nestabilan, odnosno efemerni "zglobni" sindrom zabilježen samo kod dvije osobe koje su bolovale od oblika plaka) SD i SDS, čini nam se važnim posebno ih razlikovati, s obzirom na dovoljnu originalnost tjelesnih promjena: samo epizoda kratkotrajne deiguracije prstiju nalik na kobasicu. Po našem mišljenju, jedna od važnih značajki koja karakterizira

Zglobni sindrom djece koja su imala "trajne" promjene na zglobovima, je nedostatak pristupanja "novih" zahvaćenih zglobova "već postojećim".

Analiza sveukupnosti parakliničkih podataka trenutno nam ne omogućuje identificiranje bilo kakvih obrazaca u odnosu na vremensku promjenu znakova, niti nam omogućuje da s dovoljnim stupnjem pouzdanja govorimo o postojanosti ispitivanih parametara. Samo u jednog djeteta koje boluje od sistemske sklerodermije uočeno je postupno smanjenje težine humoralnih imunoupalnih promjena.

Rezultati dinamičkog promatranja omogućuju razmatranje raspodjele dvije kategorije težine procesa: kozmetičke i funkcionalne. I ako je odabir potonjeg sasvim razumljiv, onda prvi, unatoč činjenici da zauzima “stvarno” važnu vrijednost, ipak nije dobio odgovarajući odraz u postojećim književnim izvorima. Još jedna značajka "kozmetičke težine" je nemogućnost stvarne kvantitativne procjene ovog pokazatelja. Valja napomenuti da s lokalizacijom promjena skleroderme u području lica, kozmetički značaj bolesti postaje od posebne važnosti. Od velikog su kozmetičkog značaja promjene na drugim dijelovima tijela, osobito kod djevojčica. Analiza ukupnosti podataka nije nam omogućila da na poseban način izdvojimo niti jedan od zabilježenih parametara koji primarno utječe na formuliranje ideja o težini funkcionalnih promjena. Umjesto toga, ova je prosudba ovisila o ukupnosti prikazanih promjena, njihovom odnosu.

Dakle, naše istraživanje glavnih oblika procesa sklerodermije u djetinjstvu, temeljeno na jedinstvenom metodološkom pristupu procjeni fizičkih parametara širokim spektrom parakliničkih metoda, pokazalo je prisutnost značajnog kliničkog polimorfizma, determiniranog prvenstveno širokim rasponom promjena u kože, potkožnih struktura i elemenata mišićno-koštanog sustava. Izražene promjene na unutarnjim organima nisu bile karakteristične za djecu koju smo promatrali. Dobiveni podaci omogućuju nam da raspravljamo o potrebi korištenja dviju ljestvica težine procesa: kozmetičke i funkcionalne. Ispitivanje dvaju oblika primjene (dolgit i otopina sulfatiranih glikozaminoglikana) omogućuje proširenje raspona lijekova koji se koriste za sklerodermu.

Glavni rezultati studije ogledaju se u prezentiranim zaključcima.

Rezultati praćenja 76 djece oboljele od raznih vrsta juvenilne sklerodermije omogućili su da se ustanovi:

1. Juvenilna skleroderma karakterizira značajan klinički polimorfizam \ bolest. U našem uzorku većina bolesnika (80,2%) imala je ograničene; skleroderma, među kojima je 37,0% patilo od plaka, 22,2% - linearno. Kod pacijenata od 16,0°L promjene su bile predstavljene linearno-plakovnim oblikom koji smo izolirali.Linearni i linearno-plak oblici podijeljeni su u varijante: trakasti i n>

tip udarca sabljom. Malo izmijenjena klasifikacija ograničene sklerodermije koju koristimo pridonosi većoj točnosti u postavljanju dijagnoze. Kod 19,8% djece dijagnosticirana je sistemska sklerodermija.

5. Juvenilnu sklerodermu karakterizira niz imunoloških poremećaja. Većina ima cirkulirajuće imunološke komplekse (50,6%), kao i antinuklearna antitijela (24,9%) i reumatoidni faktor(9,1%). Provedena klinička i imunološka analiza pokazala je veću učestalost njihove pojave u bolesnika s raširenom lezijom kože i zglobnim sindromom.

I. Proučavanje parametara krvotoka kože korištenjem laser-doppler flowmetrije pokazalo je da ograničenu sklerodermu (oblik plaka i varijanta sabljastog udara) karakterizira niži bazalni protok krvi i veći potencijal vazodilatacije u usporedbi sa sistemskim oblikom bolesti (p<0.05).

>. Po prvi put testiran u pedijatrijskoj reumatološkoj praksi, lijek "Balarpan", koji se temelji na sulfatiziranim glikozaminoglikanima, vrlo je učinkovito i obećavajuće sredstvo "lokalnog" terapijskog učinka na žarišta skleroderme. S obzirom na njegovu uporabu, zabilježen je značajan pozitivan trend kod 70,3% djece koja boluju od različitih oblika procesa sklerodermije. Lijek se odlikuje izvrsnom tolerancijom.

Promatranjem bolesnika u praćenju možemo konstatirati prisutnost jednog "glavnog" razdoblja kliničke pojave bolesti (trajanje od 1 do 5 godina). Čimbenici koji aktiviraju proces rijetko se otkrivaju, a glavni su lokalna mehanička trauma, promjena mjesta stanovanja. Najdinamičniji parametri lezija skleroderme su njihova gustoća i boja (ljubičasta, crvenkasta nijansa). Zglobne promjene mogu se podijeliti na trajne (u većini) i efemerne; značajkom zglobnog sindroma treba smatrati odsutnost vezanja lezija "novih" zglobova na "već" postojeće. Nije bilo kronoloških veza u distribuciji humoralnih biljega imunoupalne aktivnosti i kliničkih parametara tijekom razdoblja promatranja.

S gledišta posljedica procesa sklerodermije, mogu se razlikovati dva problema: kozmetički i funkcionalni. Kozmetičke promjene se prvenstveno razvijaju u bolesnika s lezijama tipa "sabljasti udarac", koje su lokalizirane u predjelu lica. Funkcionalne promjene povezane su prvenstveno s oštećenjem lokomotornog aparata, što je najtipičnije za trakastu varijantu OSd i SSd.

4. Kao lijekovi koji se koriste u liječenju "lokalnih" sklerodermijskih promjena preporučuju se Dolgit krema i pripravak sulfatiranih glikozaminoglikana (Balarpan). Glavne indikacije za imenovanje su zbijenost i takve značajke boje žarišta kao što su njihova ljubičasta i crvenkasta nijansa. Lijek se primjenjuje dva puta dnevno (ujutro i navečer). Trajanje tečaja ne bi trebalo biti kraće? od 4-6 tjedana. Prema indikacijama, moguće je provesti ponovljene tečajeve liječenja etil-sredstvom.

1. Novi pristupi lokalnom liječenju duge kreme u djece s reumatskim bolestima /

/ Dječja reumatologija, 1997, br. 2, str. 11-17 (koautor Kuzmina HH, Medyntseva L.G., Nikishina I.P., Movsisyan G.R., Alekseeva O.P., Alyabyeva A.P.)

2. Ograničena (lokalizirana) sklerodermija u djece. // Dječja reumatologija, 1997, br. 2 str. 17-25 (koautor Kuzmina H.H., Guseva N.G.)

3. Korištenje kreme je dugotrajno u liječenju djece s ograničenom sklerodermijom. // teze znanstveno-praktične konferencije Instituta za naprednu medicinsku i biološku obuku: i ekstremni problemi pri Ministarstvu zdravstva Ruske Federacije, 1.03.99., Moskva, (koautor Kuzmina N.N., Alekseeva O.P.)

4. Polimorfizam duljine restrikcijskih fragmenata gena colla2 u sklerodermi, // teze I

(4) Kongres Ruskog društva medicinske genetike, 16-19.05.00, Kursk (koautor Kuzmina N.N., Krylov M.Yu., Moshnina M.A., Samarkina E.Yu.)

5. Glycosaminglicans kao novi lijek za lokalno liječenje juvenilne skleroderme. // teze VII Europea:

Pedijatrijski kongres, 23-27.09.00, Ženeva, Švicarska (koautori Kuzmina H.H., Panasyuk A.F. Much E.S.)

6. Nepostupna korekcija skleroderme, (koautor Rudensky G.M.) (VIII Congres du Gemmsoi 17.04.01., Bendor)

UVOD

Poglavlje 1. PREGLED LITERATURE.

Poglavlje 2. MATERIJAL I METODE ISTRAŽIVANJA.

Materijal za istraživanje.

kliničke metode.

Način registracije i analize informacija.

parakliničke metode.

Poglavlje 3. KLINIČKE KARAKTERISTIKE DJECE S MLADOM

NOAH SKLERODERMA.

prethodni čimbenici.

Prvi znakovi bolesti.

Općenite" promjene.

Oštećenje kože.

Zglobni sindrom.

Priroda promjena u drugim organima i sustavima.

Promjene slične sklerodermi u bolesnika s nediferenciranim stanjima djetinjstva.

Poglavlje 4. KLINIČKE I PARAKLINIČKE UDRUGE.

Poglavlje 5. LIJEČENJE. REZULTATI PRAĆENJA

Uvod u disertacijuna temu "Reumatologija", Aleksejev, Dmitrij Lvovič, sažetak

Rezultati praćenja.129

Poglavlje 6. DISKUSIJA O REZULTATIMA ISTRAŽIVANJA.138

LITERATURA.154

POPIS KRATICA

OSd - ograničena sklerodermija

SSc - sistemska sklerodermija

RF - reumatoidni faktor

ANA - antinuklearna antitijela

CEC - cirkulirajući imunološki kompleksi

LDF - laserska doppler flowmetrija

UVOD j^hB^i Prema suvremenim stajalištima, pojam "sklerodermija" objedinjuje prilično široku skupinu bolesti, čiji su najpoznatiji predstavnici ograničena i sistemska sklerodermija (14).

Etiološki čimbenik bolesti nije utvrđen, pretpostavlja se multifaktorska geneza sklerodermije (14, 21). Raspravlja se o značaju egzogenih čimbenika (kemijskih, fizičkih, bioloških) i genetske predispozicije (13, 58). Osnova razvoja procesa sklerodermije, njegove pojave i kasnijeg razvoja su promjene u mikrocirkulacijskom sustavu (utvrđuju se promjene endotela, kapilarne strukture, regulacija mikrocirkulacijskog korita i druge značajke), imunološki (proizvodnja širokog spektra). antitijela, stvaranje cirkulirajućih imunoloških kompleksa, stvaranje tkivnih infiltrata) i vezivnog tkiva (prekomerna proizvodnja kolagena, promjene fibroblasta, ostalo) (13, 21, 30, 58, 172).

I ograničeni i sistemski oblik sklerodermije karakterizira značajan polimorfizam kliničke slike (13, 17, 34, 58). Glavni oblici ograničene sklerodermije: plak i linearni (poput "udara sabljom" i trakastog oblika); razlikuju se i druge varijante (12, 21, 172). Postojeće klasifikacije sistemske sklerodermije prvenstveno uključuju oblike kao što su difuzna, ograničena i preklapajuća (13, 58).

Sklerodermija se često javlja u djetinjstvu. Posebnost je prevladavajuća tvorba ograničenih oblika, što se može smatrati odrazom utjecaja dobne reaktivnosti na kliničke manifestacije bolesti (12, 17, 33, 58). U djece, kao i kod odraslih, bolest je karakterizirana širokim rasponom kliničkih manifestacija i varijabilnosti tijeka. S ograničenom sklerodermijom, klinička manifestacija promjena na koži, potkožno mekih tkiva uz zahvaćanje elemenata mišićno-koštanog sustava, kod sistemskog oblika skleroderme, u patološki proces su uključeni i unutarnji organi (12, 13, 34, 58). Posljednjih godina pojavljuje se sve veći broj radova koji govore o učestalosti promjena, oštećenjima unutarnjih organa i ograničenom obliku sklerodermije (9, 70, 152, 161). Neki istraživači opisuju pojavu znakova teške sistemske patnje sa smrtnim ishodom godinama nakon pojave ograničenog oblika sklerodermije (48, 122). Dobiveni podaci omogućuju, između ostalog, da se postavi pitanje prirode odnosa između ograničenih i sistemskih oblika sklerodermije (9,17, 21).

Unatoč pažnji i interesu za problem sklerodermije, ostaje određeni postotak dijagnostičkih pogrešaka, što se prvenstveno odnosi na rane faze razvoja bolesti. Raspon diferencibilnih stanja uključuje širok raspon bolesti, uključujući one „dermatološke prirode“, što se uglavnom odnosi na ograničenu sklerodermu.

Liječenje sklerodermije nije lak zadatak čiji su najvažniji principi individualnost, kompleksnost, rano započinjanje adekvatne terapije (14, 34, 82). Sukladno prirodi promjena, sve terapijske mjere dijele se na one koje imaju "lokalni" i "opći" učinak. Među najvažnijim predstavnicima potonjih su: antifibrotici (penicilamin, madecassol, drugi), vaskularni lijekovi, glukokortikosteroidi (14, 58, 172). Ne posljednju ulogu imaju fizioterapeutski postupci (14, 31, 34).

Unatoč značajnom broju radova posvećenih dječjoj sklerodermi, nisu dovoljno riješeni svi aspekti ovog složenog i višestrukog problema, uključujući pitanja prepoznavanja i liječenja bolesnika s ovom bolešću, što omogućuje razmatranje proučavanja ograničene skleroderme u djeca relevantna.

Cilj. Opisati kliničke manifestacije sklerodermije u djece u uvjetima suvremene stvarnosti i ocijeniti terapijsku učinkovitost niza lokalnih lijekova.

Radni zadaci:

1. Proučiti kompleks kliničkih simptoma različitih varijanti juvenilne sklerodermije pomoću posebno dizajniranih testova procjene.

2. Procijeniti dijagnostički značaj parakliničkih parametara.

3. Uspostaviti terapijsku učinkovitost i podnošljivost složenog liječenja, uključujući lokalne pripravke - otopinu sulfatiranih glikozaminoglikana i Dolgit kremu.

4. Opišite kliničke manifestacije skleroderme tijekom razvoja bolesti.

Znanstvena novost. Na temelju provedene prospektivne studije prikazan je klinički kompleks simptoma različitih varijanti juvenilne sklerodermije, razvijeni testovi procjene za karakterizaciju kožnih promjena, uspostavljene kliničke i parakliničke asocijacije, predloženi su dopune klasifikacije ograničene sklerodermije i novi pristupi razvijeno je lokalno liječenje bolesti.

praktična vrijednost. Utvrđeni kompleks simptoma različitih varijanti juvenilne sklerodermije, prenesen u praktičnu zdravstvenu zaštitu, poboljšat će dijagnozu bolesti, a nove metode terapije pridonijet će postizanju pozitivnih rezultata.

Odredbe za obranu:

1. Navodi se da juvenilnu sklerodermu karakterizira značajan klinički polimorfizam i varijabilnost tijeka.

2. Predlaže se korištenje trokomponentnog sustava za registraciju kožnih promjena sklerodermije, uključujući verbalni opis (koristeći jedinstvene pojmove koji opisuju kvalitativne i kvantitativne promjene), njihovo skiciranje u posebnim oblicima i fotografiranje.

3. Raspravlja se o potrebi razmatranja posljedica bolesti u djetinjstvu i, sukladno tome, stupnja njezine ozbiljnosti, koristeći dvije kategorije: kozmetičku i funkcionalnu.

4. Pretpostavlja se svrsishodnost korištenja Dolgit i Balarpan kreme kao lokalne terapije za sklerodermu.

5. Procjenjuje se značaj parakliničkih metoda istraživanja (laser-doppler flowmetrija, kapilaroskopija i niz drugih) za karakterizaciju patološkog procesa i njegove dinamike; utvrđuje se povezanost imunoloških parametara s prevalencijom kožnih promjena i prisutnošću oštećenja zglobova.

Provjera rada.

Materijali disertacije predstavljeni su na natjecanju mladih znanstvenika tijekom II kongresa reumatologa Rusije (1997., dobio 1. nagradu), na sastanku Moskovskog društva pedijatara (1997.), na konferenciji u Institutu za Napredne studije o biomedicinskim i ekstremnim problemima pri Ministarstvu zdravstva Ruske Federacije (1999.), na VII europskoj konferenciji o dječjoj reumatologiji (Ženeva, 2000.), u Društvu dječjih kardio-reumatologa u Moskvi (2001., 2002.). ), na VIII sveruskom kongresu "Čovjek i lijek" (2001.).

Publikacije. Materijali za disertaciju ogledaju se u 6 tiskanih radova (2 članka i 4 rada).

Provedba: Rezultati rada primjenjuju se u dječjem odjelu Instituta za reumatologiju Ruske akademije medicinskih znanosti, 38DKB, koriste se u pripremi nastavnog materijala.

Obim i struktura disertacije. Disertacija je predstavljena na 172 stranice strojopisnog teksta i sastoji se od uvoda, 6 poglavlja, zaključaka, praktičnih preporuka i kazala literature, koji se sastoji od 34 domaća i 149 inozemnih izvora. Disertacija je ilustrirana s 22 tablice, 21 fotografijom, 5 slika. Navedeno je 7 kliničkih primjera.

Zaključak istraživanja disertacijena temu "Juvenilna sklerodermija: kliničke manifestacije, novi pristupi lokalnoj terapiji"

Rezultati promatranja 76 djece koja su bolovala od različitih varijanti juvenilne sklerodermije omogućili su utvrđivanje:

1. Juvenilna skleroderma karakterizira značajan klinički polimorfizam bolesti. U našem uzorku većina bolesnika (80,2%) imala je ograničenu sklerodermiju, od čega je 37,0% patilo od plaka, 22,2% od linearne. U 16,0% bolesnika promjene su bile predstavljene linearnim oblikom plaka koji smo izolirali. Linearni i linearno-plaketni oblici podijeljeni su na varijante: trakasti i tip "sabljastog udarca". Malo izmijenjena klasifikacija ograničene sklerodermije koju koristimo pridonosi većoj točnosti u postavljanju dijagnoze. Kod 19,8% djece dijagnosticirana je sistemska sklerodermija.

2. Temelj kliničke slike u značajnog dijela bolesnika s juvenilnom sklerodermijom su promjene na koži (93,8%), potkožnom mekom tkivu i zglobovima (37,0%). Kod polovice pacijenata nije moguće napraviti kvalitativnu razliku između ovih promjena u smislu njihove inherentne prirode OSD-a ili SDS-a i prije se može objasniti prisutnošću “glatkih prijelaza” iz jednog oblika u drugi, što je prilično vjerojatno odraz mozaičnog uključivanja određenih mehanizama razvoja bolesti.

3. Juvenilnu sklerodermu karakteriziraju brojni imunološki poremećaji. Većina ima cirkulirajuće imunološke komplekse (50,6%), kao i antinuklearna antitijela (24,9%) i reumatoidni faktor (9,1%). Provedena klinička i imunološka analiza pokazala je visoku učestalost njihove pojave u bolesnika s raširenom lezijom kože i zglobnim sindromom.

4. Proučavanje parametara krvotoka kože laserskom Doppler flowmetrijom pokazalo je da je ograničena skleroderma (oblik plaka i varijanta s elementima tipa "sabljasti udar") karakterizirana nižim bazalnim protokom krvi i većim potencijalom vazodilatacije u odnosu na sistemsku oblik bolesti (str<0.05).

5. Po prvi put testiran u pedijatrijskoj reumatološkoj praksi, lijek "Balarpan", koji se temelji na sulfatiziranim glikozaminoglikanima, vrlo je učinkovito i obećavajuće sredstvo "lokalnog" terapeutskog učinka na žarišta skleroderme. S obzirom na njegovu uporabu, zabilježen je značajan pozitivan trend kod 70,3% djece koja boluju od različitih oblika procesa sklerodermije. Lijek se odlikuje izvrsnom tolerancijom.

6. Promatranjem bolesnika u katamnezi možemo konstatirati prisutnost jednog "glavnog" razdoblja kliničke pojave bolesti (trajanje od 1 do 5 godina). Čimbenici koji aktiviraju proces rijetko se otkrivaju, a glavni su lokalna mehanička trauma, promjena mjesta stanovanja. Najdinamičniji parametri lezija skleroderme su njihova gustoća i boja (ljubičasta, crvenkasta nijansa). Zglobne promjene mogu se podijeliti na trajne (u većini) i efemerne; značajkom zglobnog sindroma treba smatrati odsutnost vezanja lezija "novih" zglobova na "već" postojeće. Nije bilo kronološke povezanosti u distribuciji humoralnih biljega imunoupalne aktivnosti i kliničkih parametara tijekom razdoblja promatranja.

7. S gledišta posljedica procesa sklerodermije mogu se razlikovati dva problema: kozmetički i funkcionalni. Kozmetičke promjene se prvenstveno razvijaju kod pacijenata s lezijama tipa "sabljasti udarac", koje su lokalizirane u predjelu lica. Funkcionalne promjene povezane su prvenstveno s oštećenjem lokomotornog aparata, što je najtipičnije za trakastu varijantu OSd i SSd.

1. Za adekvatnu procjenu dinamike sklerodermijskih promjena na koži i potkožnom "mekom tkivu" preporučljivo je koristiti složeni sustav koji uključuje verbalni opis, skiciranje promjena u jedinstvenim oblicima i fotografiranje tih promjena. Pritom je važno koristiti određeni raspon pojmova koji definiraju postojeće pojave i njihovu kvantitativnu ozbiljnost.

2. Djeca sa sklerodermom mogu i trebaju voditi aktivan način života. Čini se prikladnim stvoriti uvjete za ograničavanje utjecaja na dijete uglavnom onih okolišnih čimbenika, čiji je utjecaj prilično velik.

3. Namjerna identifikacija početnih faza stvaranja žarišta skleroderme sa zbijanjem u projekciji zglobova doprinosi postizanju najboljih rezultata u prevenciji i korekciji ograničenja funkcionalne sposobnosti odgovarajućih elemenata mišićno-koštanog sustava .

4. Kao lijekovi koji se koriste u liječenju "lokalnih" sklerodermijskih promjena preporučuju se Dolgit krema i pripravak sulfatiranih glikozaminoglikana (Balarpan). Glavne indikacije za imenovanje su zbijenost i takve značajke boje žarišta kao što su njihova ljubičasta i crvenkasta nijansa. Lijek se primjenjuje dva puta dnevno (ujutro i navečer). Trajanje tečaja treba biti najmanje 4-6 tjedana. Prema indikacijama, moguće je provesti ponovljene tečajeve liječenja ovim lijekom.

Popis korištene literatureu medicini, disertacija 2002, Aleksejev, Dmitry Lvovich

1. Alekperov R.T., Volkov A.V., Guseva N.G. Kapilaroskopija širokog polja u dijagnostici i diferencijalnoj dijagnozi reumatskih bolesti. Terapijski arhiv, 1998., 5, str. 80-85.

2. Alekperov R.T., Mach E.S., Guseva N.G. Učinak vazaprostana na mikrocirkulaciju u bolesnika sa sistemskom sklerodermijom. Terapijski arhiv, 2000, 10, str.60-64.

3. Bazhenova J1.K. Srce kod sistemskog eritematoznog lupusa i sistemske skleroderme u djece (klinička i instrumentalna studija). Sažetak diss. . Doktor medicinskih znanosti, Moskva, 1985.

4. Balabanova R.M. Vaskularne lezije u klinici sistemske sklerodermije prema transkapilarnoj izmjeni i reološkim svojstvima krvi. Sažetak diss. Kandidat medicinskih znanosti, Moskva, 1977.

5. Bolotnaya JI.A. Ograničena sklerodermija u djece. Dermatologija i venerologija, republički interresorni zbornik br. 25, "Zdravlje", 1990., str. 45-49.

6. Velikoretskaya M.D. Proučavanje nasljednih morfoloških obilježja u kliničkoj studiji u djece s difuznim bolestima vezivnog tkiva. Sažetak diss. Kandidat medicinskih znanosti, Moskva, 1986.

7. Venikova M.S. Morfologija zglobnih lezija i rana dijagnoza reumatoidnog artritisa, sistemskog eritematoznog lupusa i sistemske skleroderme. Sažetak diss. Kandidat medicinskih znanosti, Moskva, 1985.

8. Vladimirtsev V.A. Osobitosti proizvodnje proteina kolagena u kulturama fibroblasta kože u bolesnika sa sistemskom sklerodermijom (eksperimentalne i kliničke usporedbe). Sažetak diss. . Kandidat medicinskih znanosti, Moskva, 1982.

9. Vlasova T.M. Značajke ograničene sklerodermije u djece i njezina moguća povezanost sa sistemskom sklerodermijom. Sažetak diss. . Kandidat medicinskih znanosti, Moskva, 1984.

10. Yu.Volkov A.B. Spol i dob u formiranju kliničke heterogenosti sistemske sklerodermije. Sažetak diss. Kandidat medicinskih znanosti, Moskva, 1999.

11. P. Vysotsky G. Ya. Sistemska i žarišna sklerodermija. Lenjingrad, "Medicina, 1971, 238 str.

12. Grebenyuk V.N. Ograničena sklerodermija u djece. Ruski medicinski časopis, 1998., br. 6, str. 352-356.

13. Guseva N.G. Sindromi sistemske sklerodermije i pseudosklerodermije. Moskva, "Medicina", 1993, 270 str.

14. Guseva N.G. Sistemska sklerodermija i skupina bolesti sklerodermije. Ruski medicinski časopis, 2000, vol. 8, 9, str. 383-387.

16. Karkabaeva A.D. Dobni i rodni aspekti sistemske i žarišne sklerodermije. Sažetak diss. Kandidat medicinskih znanosti, Moskva, 1992.

17. Kartasheva V.I. Kliničke mogućnosti i liječenje oštećenja bubrega kod sistemskog eritematoznog lupusa i progresivne sistemske skleroze u djece. Sažetak. dr. med. znanosti, Moskva, 1982.

18. Kartasheva V.I. Kritična stanja i hitna terapija difuznih bolesti vezivnog tkiva u djece. Moskva, "Informatik", 1995, str. 167-175.

19. Kašnjikova L.N. Parametri metabolizma fibroblasta u bolesnika sa sistemskom sklerodermijom pod utjecajem estradiola. Sažetak diss. Kandidat bioloških znanosti, Moskva, 1999.

20. Kožne i spolne bolesti (vodič za liječnike), ur. Yu.K. Skripkin. Moskva, "Medicina", 1996, str. 61-74.

21. Komleva A.V. Stanje metabolizma membranskih lipida u stanicama vezivnog tkiva u sistemskoj sklerodermi. Sažetak diss. Kandidat bioloških znanosti, Moskva, 1999.

22. Kop'eva T.N., Venikova M.S. Klinička morfologija artritisa u reumatskim bolestima. Moskva, 1992., 220 str.

23. Kudrin V.I. Ograničena sklerodermija u djece, poremećaji metabolizma kolagena i njihova terapijska korekcija. Sažetak diss. . Kandidat medicinskih znanosti, Moskva, 1990.

24. Levina S.G. Juvenilna sklerodermija. Pedijatrija, 1999, broj 4, str. 79-82.

25. Levshenkova T.G. Kršenje mikrocirkulacije u bulbarnoj konjunktivi kod difuznih bolesti vezivnog tkiva u djece. Sažetak diss. . Kandidat medicinskih znanosti, Moskva, 1984.

26. Mazneva L.M. Klinička studija ranog stadija sistemske sklerodermije u usporedbi s podacima biopsije kože i sinovijalne biopsije. Sažetak diss. Kandidat medicinskih znanosti, Moskva, 1979.

27. Mach E.S. Mikrocirkulacija tkiva u reumatskim bolestima: klinička i funkcionalna obilježja i liječenje. Sažetak diss. . Doktor medicinskih znanosti, Moskva, 1990.

28. Murav'ev Yu.V., Alyabyeva A.P., Sigidin Ya.A. i dr. Učinkovitost dugotrajne primjene DMSO u kompleksnoj terapiji bolesnika sa SSc. Terapijski arhiv, 1985, 8, s. 125-127.

29. Panasyuk A.F. Patogenetski značaj poremećaja metabolizma fibroblasta u sistemskoj sklerodermiji. Sažetak diss. . Doktor medicinskih znanosti, Moskva, 1984.

30. Podelinskaya JI.B. Laserska terapija u kompleksnom liječenju ograničene i sistemske sklerodermije u djece. Sažetak diss. . Kandidat medicinskih znanosti, Moskva, 1996.

31. Reumatske bolesti (Vodič za unutarnje bolesti), ur. Nasonova V.A., Bunchuk N.V. Moskva, "Medicina", 1997., str. 172-182 (prikaz, stručni).

32. Starovoitova M.N. Juvenilna sistemska sklerodermija: klinička obilježja, razvoj bolesti. Sažetak diss. Kandidat medicinskih znanosti, Moskva, 1997.

33. Uvarova N.N. Klinička slika i tijek sistemske sklerodermije u djece. Sažetak diss. Doktor medicinskih znanosti, Moskva, 1989.

34. Abu-Shakra M, Koh E.T., Treger T., Lee P. Perikardni izljev i vaskulitis u bolesnika sa sistemskom sklerozom. J Rheumatol, 1995, srpanj; 22 (7): 1386-8.

35. Abu-Shakra M., Lee P. Smrtnost kod sistemske skleroze: usporedba s općom populacijom. J Rheumatol, 1995, studeni; 22 (11): 2100-2.

36. Aghassi D., Monoson T., Braverman I. Reproducibilna mjerenja za kvantificiranje zahvaćenosti kože u sklerodermi. Arch Dermatol, 1995., listopad; 131 (10): 1160-6.

37. Ames P.R., Lupoli S., Alves J. et. al. Ravnoteža koagulacije/fibrinolize u sistemskoj sklerozi: dokaz za sindrom hematološkog stresa. Br J Rheumatol, 1997, listopad; 36 (10): 1045-50.

38. Arnett F.C. HLA i autoimunost kod skleroderme (sistemska skleroza). Int Rev Immunol, 1995.; 12 (2-4): 107-28.

39. Arnett F.C., Howard R.F., Tan F. et. al. Povećana prevalencija sistemske skleroze u plemenu Indijanaca u Oklahomi. Povezanost s američkim HLA haplotipom. Arthritis Rheum 1996. kolovoz; 39 (8): 1362-70

40. Arostegui J., Gorordo J.M., Aramburu J.M. Miastenija gravis i skleroderma. J Rheumatol, 1995, travanj; 22 (4): 792-3.

41. Balabanova M., Obreshkova E. Scleroderma profunda. Kliničkopatološke studije. Adv Exp Med Biol, 1999.; 455:105-9.

42. Battafarano D.F., Zimmerman G.C., Older S.A. et. al. Docetaksel (Taxotere) povezane s promjenama nalik sklerodermi na donjim ekstremitetima. Izvještaj o tri slučaja. Rak, 1995., 1. srpnja, 76, (1): 110-5.

43. Bergemann A., Tikly M. Cistična bolest pluća u sistemskoj sklerozi: prikaz slučaja s nalazima kompjuterizirane tomografije visoke rezolucije. Rev Rhum Engl Ed, 1996., ožujak; 63 (3): 213-5.

44. Birdi N., Laxer R.M., Thorner P. et. al. Lokalizirana skleroderma koja napreduje u sistemsku bolest. Prikaz slučaja i pregled literature. Arthritis Rheum 36 (3): 410-415 (ožujak 1993.).

45. Birk M.A., Zeuthen E.L. Frenicus paraliza u progresivnoj sistemskoj sklerozi. Br J Rheumatol, 1995, srpanj; 34 (7): 684-5.

46. ​​Crni C.M. Mjerenje zahvaćenosti kože u sklerodermi. J Rheumatol, 1995.; 22:7.

47. Crni C.M. Sklerodermija i fasciitis u djece. Curr Opin Rheumatol, 1995., ruj; 7(5):442-8.

48. Blanche P., Bachmeyer C., Mikdame M. et. al. Sklerodermija, polimiozitis i leukemija dlakavih stanica. J Rheumatol, 1995, srpanj; 22 (7): 1384-5.

49. Blaszczyk M., Jablonska S. Linearna skleroderma en Coup de Sabre. Veza s progresivnom hemiatrofijom lica (PFH). Adv Exp Med Biol, 1999.; 455:101-4.

50. Bottomley W.W., Jutley J., Wood E.J., Goodfield M.D. Učinak kalcipotriola na lezijske fibroblaste pacijenata s aktivnom morfeom. Acta Derm Venereol, 1995., ruj; 75 (5): 364-6.

51. Bovenzi M., Barbone F., Betta A. et. al. Sklerodermija i profesionalna izloženost. Scand J Work Environ Health, 1995., kolovoz; 21 (4): 289-92.

52. Bryan C., Howard Y., Brennan P. et. al. Preživljavanje nakon pojave skleroderme: rezultati retrospektivne početne kohortne studije populacije pacijenata u Ujedinjenom Kraljevstvu. Br J Rheumatol, 1996, studeni; 35 (11): 1122-6.

53. Calore E.E., Cavaliere M.J., Perez N.M. et. al. Patologija skeletnih mišića u sistemskoj sklerozi. J Rheumatol, 1995, prosinac; 22 (12): 2246-9.

54. Cassidy J.T., Petty R.E. Udžbenik dječje reumatologije (četvrto izdanje). Tvrtka W. B. Saunders, 2001.

55. Chammas M., Meyer zu Reckendorf G., Allieu Y.: Kompresija ulnarnog živca u Guyonovom kanalu pseudotumoralnom kalcinozom kod sistemske skleroderme J Hand Surg Br., 1995., prosinac, 20 (6): 794-

56. Chandran G., Smith M., Ahern M.J., Roberts-Thomson P.J. Studija skleroderme u Južnoj Australiji: prevalencija, karakteristike podskupine i kapilaroskopija nabora noktiju. Aust N Z J Med, 1995., prosinac; 25 (6): 688-94.

57. Ciompi M.L., Bazzichi L., Melchiorre D. et. al. Placebo kontrolirana studija o terapiji urokinazom kod sistemske skleroze. Biomed Pharmacother, 1996.; 50 (8): 3638.

58. Klasifikacija cirkumscribed sklerodermije. Multicentrično istraživanje na 286 pacijenata. Grupa za proučavanje skleroderme Društva za dermatološka istraživanja. Hautarzt, 1990., siječanj; 41 (1): 16-21.

59. Clements P.J. Mjerenje aktivnosti i težine bolesti kod skleroderme. Curr Opin Rheumatol, 1995., studeni; 7(6):517-21.

60. Conrad K., Stahnke G., Liedvogel B. et. al. Anti-CENP-B odgovor u serumima rudara urana izloženih kvarcnoj prašini i bolesnika s mogućim razvojem sistemske skleroze (skleroderme). J Rheumatol, 1995, srpanj; 22 (7): 1286-94.

61. Constans J., Gosse P., Pellegrin J.L. et. al. Promjena rastezljivosti arterija kod sistemske skleroze. J Intern Med, 1997, veljača; 241 (2): 115-8.

62. Constantopoulos A., Dracou C., Tsoumakas C. Ciklosporin A u progresivnoj sklerozi sustava. Acta Paediatr, 1995., lipanj; 84(6):604.

63. David J., Wilson J., Woo P. Scleroderma "en coup de sabre". Ann Rheum Dis, 1991., travanj; 50 (4): 260-2.

64. Devenyi K., Czirjak L. Računalna tomografija visoke rezolucije za procjenu zahvaćenosti pluća u 101 bolesnika sa sklerodermijom. Clin Rheumatol, 1995., studeni; 14(6): 633-40.

65. Di Munno O., Mazzantini M., Massei P. et. al. Smanjena koštana masa i normalan metabolizam kalcija kod sistemske skleroze sa i bez kalcinoze. Clin Rheumatol, 1995, srpanj; 14(4):407-12.

66. Dolan A.L., Kassimos D., Gibson T., Kingsley G.H. Diltiazem izaziva remisiju kalcinoze kod skleroderme. Br J Rheumatol, 1995., lipanj; 34(6):576-8.

67. Dwyer E., Winchester R. Uloga trimolekularnog kompleksa (alfa beta TCR-MHC+peptid) u patogenezi sistemske skleroze. Int Rev Immunol, 1995.; 12 (2-4): 85-96.

68. Edenbrandt L., Theander E., Hogstrom M. et. al. Scintigrafija jednjaka sistemske skleroze. J Nucl Med, 1995, ruj; 36 (9): 1533-8.

69. Enomoto D.N., Mekkes J.R., Bossuyt P.M. et. al. Kvantifikacija kožne skleroze s mjeračem elastičnosti kože u bolesnika s generaliziranom sklerodermijom. J Am Acad Dermatol, 1996, ruj; 35 (3 Pt 1): 381-7.

70. Fernandez Garcia M.L., de la Fuente Buceta A., Gomez Rodriguez N., Zungri Telo E.R. Stenoza uretera uzrokovana sistemskom sklerozom. Arch Esp Urol, 1999., listopad; 52 (8): 881-2.

71. Finkelstein E., Amichai B., Metzker A. Koegzistencija vitiliga i morfeje: prikaz slučaja i pregled literature. J Dermatol, 1995, svibanj; 22(5):351-3.

72. Folwaczny C., Rothfuss U., Riepl R.L. et. al. Zahvaćenost gastrointestinalnog trakta u progresivnoj sistemskoj sklerodermi. Z Gastroenterol, 1995., studeni; 33 (11): 654-61.

73 Frandsen P.B., Kriegbaum N.J., Ullman S. et. al. Praćenje 151 bolesnika s visokim titarom U1RNP antitijela. Clin Rheumatol, 1996, svibanj; 15 (3): 254-60.

74. Fujimoto M., Sato S., Ihn H., Takehara K. Autoantitijela na protein toplinskog šoka hsp73 u lokaliziranoj sklerodermi. Arch Dermatol Res, 1995.; 287 (6): 581-5.

75. Gaal J., Hegedus I., Devenyi K., Czirjak L. Scintigrafija miokarda galij-67 citratom u bolesnika sa sistemskom sklerozom. Ann Rheum Dis, 1995., listopad; 54 (10): 856-8.

76. Gelber A.C., Wigley F.M. Liječenje sklerodermije. Curr Opin Rheumatol, 1995., studeni; 7(6): 551-9.

77. Generini S., Matucci Cerinic M. Raynaudov fenomen i vaskularna bolest u sistemskoj sklerozi, Adv Exp Med Biol, 1999, 455: 93-100.

78. Hansen K., Serup J., Hoybye S. Antitijela na Borrelia burgdorferi i lokaliziranu sklerodermu. Lancet 1987. 21. ožujka; 1 (8534): 682.

79. Heickendorff L., Zachariae H., Bjerring P. et. al. Primjena seroloških markera za sintezu i razgradnju kolagena kod sistemske skleroze. J Am Acad Dermatol, 1995, travanj; 32(4):584-8.

80. Hiramatsu K., Takeda N., Okumura S. et. al. Progresivna sistemska skleroza povezana s masivnim pleuralnim i perikardijalnim izljevom u 90-godišnje žene. Nippon Ronen Igakkai Zasshi, 1996., srpanj; 33(7):535-9.

81 Ho M., Veale D., Eastmond C. et. al. Makrovaskularna bolest i sistemska skleroza. Ann Rheum Dis, 2000., siječanj; 59 (1): 39-43.

82. Holcombe R.F., Baethge B.A., Wolf R.E. et. al. Prirodne stanice ubojice i gama delta T stanice u sklerodermi: odnos prema trajanju bolesti i anti-Scl-70 antitijelima. Ann Rheum Dis, 1995., siječanj; 54 (1): 69-72.

83. Horiki T., Moriuchi J., Takaya M. et. al. Koegzistencija sistemske skleroze i reumatoidnog artritisa u pet bolesnika. Kliničke i imunogenetičke značajke ukazuju na poseban entitet. Arthritis Rheum, 1996., siječanj; 39 (1): 152-6.

84. Inazumi T., Kawashima J., Tajima S., Nishikawa T. Samoinvoluirajuća atrofoderma bočne nadlaktice. Nova benigna varijanta morfee? Dermatologija, 1997.; 194 (2): 147-50.

85. Jablonska S., Blaszczyk M. Sindromi preklapanja sklerodermije. Adv Exp Med Biol, 1999.; 455:85-92.

86. Jimenez S.A., Diaz A., Khalili K. Retrovirusi i patogeneza sistemske skleroze. Int Rev Immunol, 1995.; 12 (2-4): 159-75.

87. Kahaleh M.B. Raynaudov fenomen i vaskularna bolest kod skleroderme Curr Opin Rheumatol, 1995, studeni 7 (6): 529-34.

88. Kane G.C., Varga J., Conant E.F. et. al. Zahvaćenost pluća u sistemskoj sklerozi (skleroderma): odnos prema klasifikaciji na temelju opsega zahvaćenosti kože ili statusa autoantitijela. Respir Med, 1996., tra; 90 (4): 223-30.

89. Karsenty G., Park R.W. Regulacija ekspresije gena kolagena tipa I. Int Rev Immunol, 1995.; 12 (2-4): 177-85.

90. Kencka D., Blaszczyk M, Jablonska S. Atrophoderma Pasini-Pierini je primarna atrofična abortivna morfea. Dermatologija, 1995.; 190 (3): 203-6.

91. Kikuchi K., Sato S., Kadono T. et. al. Koncentracija karboksiterminalnog propeptida prokolagena tipa I u serumu u lokaliziranoj sklerodermi. Arch Dermatol, 1994., listopad; 130 (10): 1269-72.

92. Korn J.H., LeRoy E.C. Imunopatogeneza sistemske skleroze. Uvod. Int Rev Immunol, 1995.; 12 (2-4): i-v.

93. Kraling B.M., Maul G.G., Jimenez S.A. Mononuklearni stanični infiltrati u klinički zahvaćenoj koži pacijenata sa sistemskom sklerozom nedavnog početka pretežno se sastoje od monocita/makrofaga. Patobiologija, 1995.; 63 (1): 4856.

94. Kucharz E.J., Jonderko G., Rubisz-Brzezinska J. et. al. Premikcijski volumen i kontraktilnost mokraćnog mjehura u bolesnika sa sistemskom sklerozom. Clin Rheumatol, 1996, ožujak; 15(2):118-20.

95. Kuwana M., Okano Y., Kaburaki J., Inoko H. HLA geni klase II povezani s anticentromernim protutijelima u japanskih pacijenata sa sistemskom sklerozom (sklerodermijom). Ann Rheum Dis, 1995., prosinac; 54 (12): 983-7.

96. Kyndt X., Launay D., Hebbar M. et. al. Utjecaj dobi na kliničke i biološke karakteristike sistemske sklerodermije. Rev Med Interne, 1999., prosinac; 20 (12): 1088-92.

97. La Civita L., Fiorentini L., Tognetti A. et. al. Teška zahvaćenost mokraćnog mjehura u sustavnoj sklerozi. Prikaz slučaja i pregled literature. Clin Exp Rheumatol, 1998., rujan-listopad; 16 (5): 591-3.

98. La Corte R., Bajocchi G., Potena A. et. al. Bronhijalna hiperreaktivnost u bolesnika sa sistemskom sklerozom: utjecaj pridruženog Sjogrenovog sindroma Ann Rheum Dis, 1995., kolovoz 54 (8): 636-9.

99. La Montagna G., Baruffo A., Abbadessa S. et. al. Dokazi za resorpciju kostiju kod sistemske skleroze. J Rheumatol, 1995, travanj; 22 (4): 797-9.

100. Laing T.J., Gillespie B.W., Toth M.B. et. al. Rasne razlike u sklerodermi među ženama u Michiganu. Arthritis Rheum, 1997., travanj; 40 (4): 734-42.

101. Langevitz P., Buskila D., Gladman D.D. et. al. HLA aleli u sistemskoj sklerozi: povezanost s plućnom hipertenzijom i ishodom. Br J Rheumatol 1992 Sep;31(9):609-13.

102 Lazzeri M., Beneforti P., Benaim G. et. al. Vesikalna disfunkcija kod sistemske skleroze. J Urol, 1995., travanj; 153 (4): 1184-7.

103. Lee B., Craft J.E. Molekularna struktura i funkcija autoantigena u sistemskoj sklerozi. Int Rev Immunol, 1995.; 12 (2-4): 129-44.

104. Lekakis J., Mavrikakis M., Emmanuel M. et. al. Hladno-inducirani koronarni Raynaudov fenomen u bolesnika sa sistemskom sklerozom Clin Exp Rheumatol, 1998., ožujak-travanj, 16 (2): 135-40.

105. Limova M., Mauro T. Liječenje ulkusa nogu kultiviranim epitelnim autotransplantatom: klinička studija i prikazi slučajeva. Liječenje rana od stome, 1995., ruj; 41 (8): 48-50, 52, 54-60.

106 Lotfi M.A., Varga J., Hirsch I.H. Erektilna disfunkcija kod sistemske skleroze. Urologija, 1995, svibanj; 45 (5): 879-81.

107. Luggen M., Belhorn L., Evans T. et. al. Evolucija Raynaudovog fenomena: dugoročna prospektivna studija J Rheumatol, 1995, prosinac, 22 (12): 2226-32.

108. Maeda M., Kachi H., Matubara K. et. al. Pigmentacijske abnormalnosti kod sistemske skleroderme ispitane kolorimetrom (Choromo Meter CR-200). J Dermatol Sci, 1996, ožujak; 11(3):228-33.

109. Maricq H.R., Carpentier P.H., Weinrich M.C. et. al. Geografske varijacije u prevalenciji Raynaudovog fenomena: usporedba s 5 regija. Rheumatol, 1997., svibanj, 24 (5): 879-89.

110. Maricq H.R., Weinrich M.C., Walter I. et. al. Digitalni vaskularni odgovori na hlađenje u subjekata s osjetljivošću na hladnoću, primarnim Raynaudovim fenomenom ili poremećajima spektra skleroderme J Rheumatol, 1996, prosinac, 23 (12): 2068-78.

111. Matsumoto A.K., Moore R., Alii P., Wigley F.M. Tri slučaja osteonekroze lunate kosti zapešća kod skleroderme. Clin Exp Rheumatol, 1999., studeni-prosinac; 17 (6): 730-2.

112. Mayorquin F.J., McCurley T.L., Levernier J.E. et. al. Progresija dječje linearne skleroderme do fatalne sistemske skleroze. J Rheumatol 21 (10): 1955-1957 (listopad 1994).

113. McKenna D.B., Benton E.C. Trilinearni uzorak skleroderme "en coup de sabre" prema Blaschkovim crtama Clin Exp Dermatol, 1999, studeni 24 (6): 467-8.

114. Medsger T.A., Silman A.J., Steen V.D. et. al. Ljestvica ozbiljnosti bolesti za sistemsku sklerozu: razvoj i ispitivanje. J Rheumatol, 1999, listopad; 26 (10): 215967.

115. Miller A., ​​Ryan P.F., Dowling J.P. Vaskulitis i trombotička trombocitopenična purpura u bolesnika s ograničenom sklerodermijom. J Rheumatol, 1997, ožujak; 24 (3): 598-600.

116. Misra R., Darton K., Jewkes R.F. et. al. Artritis u sklerodermi. Br J Rheumatol, 1995, ruj; 34(9): 831-7.

117. Morelli S., Barbieri C., Sgreccia A. et. al. Odnos između zahvaćenosti kože i pluća u sistemskoj sklerozi. J Rheumatol, 1997, siječanj; 24 (1): 815.

118 Mourad J. J., Priollet P., Girerd X. et. al. Omjer stijenke i lumena radijalne arterije u bolesnika s Raynaudovim fenomenom J Vase Res, 1997, srpanj-kolovoz, 34 (4): 298-305.

119. Nagy Z., Cziijak L. Prediktori preživljenja u 171 bolesnika sa sistemskom sklerozom (sklerodermijom). Clin Rheumatol, 1997., ruj; 16 (5): 454-60.

120. Nehra A., Hall S. J., Basile G. et. al. Sistemska skleroza i impotencija: klinikopatološka korelacija. J Urol, 1995., travanj; 153 (4): 1140-6.

121. Nelson A.M. Lokalizirani oblici skleroderme, uključujući morfeju, linearnu sklerodermu i eozinofilni fasciitis. Curr Opin Rheumatol, 1996., ruj; 8(5):4736.

122. Nikkels-Tassoudji N., Henry F., Pierard-Franchimont C., Pierard G.E. Kompjuterizirana procjena ukočenosti kože kod skleroderme. Eur J Clin Invest, 1996., lipanj; 26 (6): 457-60.

123. Nishiyama S., Kakihara H., Miyawaki S. Prikaz slučaja tipične skleroderme praćene abnormalnostima seruma karakterističnim za SLE tijekom tečaja. Ryumachi, 1997., veljače; 37, (1): 24-9.

124. Nitta Y., Sobue G. Progresivna sistemska skleroza povezana s multiplom mononeuropatijom. Dermatologija, 1996.; 193 (1): 22-6.

125. Nives Parodi M., Castagneto C., Filaci G. et. al. Plikometarski kožni test: nova tehnika za procjenu zahvaćenosti kože u sistemskoj sklerozi. Br J Rheumatol, 1997, veljača; 36 (2): 244-50.

126. Ogiyama Y., Hayashi Y., Kou C. et. al. Amiloidoza kože u bolesnika s progresivnom sistemskom sklerozom. Cutis, siječanj 1996.; 57 (1): 28-32.

127 Ohtsuka T., Hasegawa A., Nakano A. et. al. Abnormalnost kapilara noktiju i plućna hipertenzija u sistemskoj sklerozi. Int J Dermatol, 1997, veljača; 36 (2): 116-22.

128. P.Lee. Sistemska skleroza nakon fizičke rtaume. J Rheumatol, 1996.; 23:10, 1689-1690.

129. Pai B.S., Srinivas C.R., Sabitha L. et. al. Učinkovitost pulsne terapije deksametazonom u progresivnoj sistemskoj sklerozi. Int J Dermatol, 1995, listopad; 34(10): 7268.

130. Parke D.V., Parke A.L. Kemijski izazvane upale i upalne bolesti. Int J Occup Med Environ Health, 1996.; 9(3):211-7.

131. Perkins L.L., Clark B.D., Klein P.J., Cook R.R. Meta-analiza implantata u grudima i bolesti vezivnog tkiva. Ann Plast Surg, 1995., prosinac; 35 (6): 561-70.

132. Peterson L.S., Nelson A.M., Su W.P. et. al. Epidemiologija morfeje (lokalizirane skleroderme) u okrugu Olmsted 1960.-1993. J Rheumatol, 1997, siječanj; 24(1): 73-80.

133. Picillo U., Migliaresi S., Marcialis M.R. et. al. Klinički okvir bolesnika sa sistemskom sklerozom serumskim autoantitijelima. Clin Rheumatol 1997. lipnja; 16 (4): 378-83.

134. Picillo U., Migliaresi S., Marcialis M.R. et. al. Klinički značaj antikardiolipinskih protutijela u bolesnika sa sistemskom sklerozom. Autoimunost, 1995.; 20 (1): 1-7.

135. Papa J.E., Barun M., Bellamy N. et. al. Varijabilnost kožnih rezultata i kliničkih mjerenja kod skleroderme. J Rheumatol, 1995, srpanj; 22 (7): 1271-6.

136. Papa J.E., Shum D.T., Gottschalk R. et. al. Povećana pigmentacija kod skleroderme. J Rheumatol, 1996, studeni; 23 (11): 1912-6.

137. Postlethwaite A.E. Uloga T stanica i citokina u djelovanju na fibrozu. Int Rev Immunol, 1995.; 12 (2-4): 247-58.

138. Rahman M.A., Jayson M.I., Black C.M. Pet pacijenata koji su razvili sistemsku sklerozu ubrzo nakon epizoda fizičke traume. J Rheumatol, 1996, listopad; 23 (10): 1816-7.

139. Rodnan G.P., Lipinski E., Luksick J. Debljina kože i sadržaj kolagena u progresivnoj sistemskoj sklerozi i lokaliziranoj sklerodermi. Arthritis Rheum, 1979., veljače; 22 (2): 130-40.

140. Rokas S., Mavrikakis M., Agrios N. et. al. Elektrofiziološke abnormalnosti srčane funkcije u progresivnoj sistemskoj sklerozi. J Electrocardiol, 1996, siječanj; 29 (1): 17-25.

141 Rokicki W., Rubisz-Brzezinska J., Dukalska M. et. al. Krvožilni sustav u djece s kožnim oblicima sklerodermije. Rezultati rutinskog, kao i 24-satnog EKG-a i testa fizičke izvedbe. Pediatr Pol, 1995., lipanj; 70 (6): 47985.

142. Rosenberg A.M., Uziel Y., Krafchik B.R. et. al. Antinuklearna antitijela u djece s lokaliziranom sklerodermijom. J Rheumatol, 1995, prosinac; 22 (12): 2337-43.

143. Sacks D.G., Okano Y., Steen V.D. et. al. Izolirana plućna hipertenzija u sistemskoj sklerozi s difuznim zahvaćanjem kože: povezanost sa serumskim anti-U3RNP protutijelima. J Rheumatol, 1996, travanj; 23 (4): 639-42.

144. Satoh M., Akizuki M., Kuwana M. et. al. Genetske i imunološke razlike između japanskih pacijenata s difuznom sklerodermijom i ograničenom sklerodermijom. J Rheumatol 1994, siječanj;21(l):l 11-4.

145. Satoh M., Tokuhira M., Hama N. et. al. Masivni perikardni izljev kod skleroderme: pregled pet slučajeva. Br J Rheumatol, 1995., lipanj; 34(6):564-7.

146. Scharffetter-Kochanek K., Goldermann R., Lehmann P. et. al. PUVA terapija u onemogućavanju pansklerotične morfeje djece. Br J Dermatol, 1995., svibanj; 132 (5): 830-1.

147. Scheja A., Akesson A. Usporedba ultrazvuka visoke frekvencije (20 MHz) i palpacije za procjenu zahvaćenosti kože u sistemskoj sklerozi (skleroderma). Clin Exp Rheumatol, 1997., svibanj-lip; 15 (3): 283-8.

148. Seidenari S., Conti A., Pepe P., Giannetti A. Kvantitativni opis ehografskih slika morfea plakova procijenjenih kompjutoriziranom analizom slike na snimcima B-skena od 20 MHz. Acta Derm Venereol, 1995., studeni; 75 (6): 442-5.

149. Serup J., Serup L. Povećana debljina središnje rožnice kod lokalizirane skleroderme (morfeje). Metab Pediatr Syst Ophthalmol 8 (2-3): 11-14 (1985).

150. Shoenfeld Y., Grunebaum E., Laufer M. et. al. Anti-topoizomeraza-I i klinički nalazi kod sistemske skleroze (skleroderme). Isr J Med Sci, 1996, jul; 32 (7): 537-42.

151. Silman A., Harrison M., Brennan P. Je li moguće smanjiti varijabilnost promatrača u procjeni kožnih rezultata skleroderme? Ad hoc Međunarodna skupina za procjenu ishoda bolesti kod skleroderme. J Rheumatol, 1995, srpanj; 22 (7): 1277-80.

152. Srebro R.M. Intersticijska bolest pluća sistemske skleroze. Int Rev Immunol, 1995.; 12 (2-4): 281-91.

153. Stafford L., Englert H., Gover J., Bertouch J. Distribucija makrovaskularne bolesti u sklerodermi. Ann Rheum Dis, 1998., kolovoz; 57 (8): 476-9.

154. Steen V.D., Medsger T.A. Opipljivo trljanje tetiva: važan nalaz fizikalnog pregleda u bolesnika sa sistemskom sklerozom. Arthritis Rheum, 1997., lipanj; 40 (6): 1146-51.

155. Steen V.D., Oddis C.V., Conte C.G. et. al. Incidencija sistemske skleroze u okrugu Allegheny, Pennsylvania. Dvadesetogodišnja studija bolnički dijagnosticiranih slučajeva, 1963-1982. Arthritis Rheum, 1997., ožujak; 40(3):441-5.

156. Tabata H., Yamakage A., Yamazaki S. Elektronsko-mikroskopska studija sklerodermatozne kronične bolesti presatka protiv domaćina. Int J Dermatol, 1996, prosinac; 35 (12): 862-6.

157. The Genoese Group for the Study of Systemic Sclerosis: Klinička procjena sistemske skleroze: sveobuhvatan panel dijagnostičkih testova za procjenu zahvaćenosti kože, mikrovaskularnih i visceralnih organa. Ann Ital Med Int, 1999., tra-lip; 14(2):79-85.

158. Towheed T.E., Anastassiades T.P., Ford S.E. et. al. Trombotička trombocitopenična purpura kao početni prikaz ograničene sistemske skleroze. J Rheumatol, 1999, srpanj; 26 (7): 1613-6.

159. Ullman S., Halberg P., Wiik A., Jacobsen S. Skleroderma-sistemska skleroza. Serologija, funkcija pluća i preživljavanje. Ugeskr Laeger, 1999., 24. svibnja; 161 (21): 3084-90.

160. Uziel Y., Miller M.L., Laxer R.M. Sklerodermija u djece. Pediatric Clin North Am, 1995., listopad; 42 (5): 1171-203.

161. Varga J., Bashey R.I. Regulacija sinteze vezivnog tkiva kod sistemske skleroze. Int Rev Immunol, 1995.; 12 (2-4): 187-99.

162. Vazquez-Abad D., Rothfield N.F. Autoantitijela u sistemskoj sklerozi. Int Rev Immunol, 1995.; 12 (2-4): 145-57.

163 Veale D.J., Collidge T.A., Belch J.J. Povećana prevalencija simptomatske makrovaskularne bolesti u sistemskoj sklerozi. Ann Rheum Dis, 1995., listopad; 54 (10): 853-5.

164. Vlachoyiannopoulos P.G., Dafni U.G., Pakas I. Sistemska sklerodermija u Grčkoj: niska smrtnost i jaka povezanost s alelom HLA-DRB1*1104. Ann Rheum Dis 2000. svibnja; 59 (5): 359-67.

165. Voelkel N.F., Tuder R.M. Stanični i molekularni mehanizmi u patogenezi teške plućne hipertenzije. Eur Respir J, 1995., prosinac; 8 (12): 212938.

166. Wach F., Ullrich H., Schmitz G. et. al. Liječenje teške lokalizirane skleroderme plazmaferezom - izvješće o tri slučaja. Br J Dermatol, 1995, listopad; 133 (4): 605-9.

167. Watson H.R., Robb R., Belcher G., Belch J.J. Sezonske varijacije Raynaudovog fenomena sekundarne sistemske skleroze J Rheumatol, 1999, kolovoz 26 (8): 1734-7.

168. Wigley F.M. Raynaudov fenomen i druge značajke skleroderme, uključujući plućnu hipertenziju Curr Opin Rheumatol, 1996, studeni 8 (6): 561-8.

169. Yurovsky V.V., White B. T stanični repertoar u sistemskoj sklerozi. Int Rev Immunol, 1995.; 12 (2-4): 97-105.

Epidemiologija. Primarna incidencija maloljetničkog SSc je 0,05 na 100 000 stanovnika. Prevalencija SJS-a u odraslih kreće se od 19-75 slučajeva na 100 000 stanovnika, incidencija je 0,45-1,4 na 100 000 stanovnika godišnje, dok je udio djece mlađe od 16 godina među bolesnicima sa SJS-om manji od 3%, a djece u mlađoj od 10 godina - manje od 2%. Prije navršenih 8 godina SJS se javlja podjednako često u dječaka i djevojčica, a među starijom djecom prevladavaju djevojčice (3:1).

Prevencija. Primarna prevencija nije razvijena. Sekundarna prevencija sastoji se u sprječavanju prekomjerne insolacije i hipotermije, isključivanju kontakta kože bolesnika s raznim kemijskim reagensima i bojama, te zaštiti kože od mogućih ozljeda. Izbjegavajte izlaganje vibracijama, pušenje, ispijanje kave i uzimanje lijekova koji uzrokuju vazospazam ili povećavaju viskoznost krvi.

Klasifikacija. Juvenilni SJS, u kojem, uz raširene kožne lezije, u proces su uključeni i unutarnji organi, treba razlikovati od juvenilne ograničene skleroderme, koju karakterizira razvoj skleroze kože i okolnih tkiva bez oštećenja krvnih žila i unutarnjih organa. , iako se te bolesti često kombiniraju pod općim pojmom "juvenilna sklerodermija". Ne postoji klasifikacija za juvenilni SJS, pa se koristi klasifikacija razvijena za odrasle pacijente.

Tijek SJS: akutni, subakutni i kronični.

Stupnjevi aktivnosti bolesti: I - minimalni, II - umjereni i III - maksimalni. Određivanje stupnja aktivnosti SJS je uvjetno i temelji se na kliničkim podacima – jačini kliničkih simptoma, opsegu lezije i brzini progresije bolesti.

Faze SJS:

I - početni, otkrivaju se 1-3 lokalizacije bolesti;

II - generalizacija, odražava sustavnu, polisindromsku prirodu bolesti;

III - kasno (terminalno), postoji zatajenje funkcije jednog ili više organa.

Etiologija. Etiologija nije dobro shvaćena. Pretpostavlja se kombinacija hipotetskih i već poznatih čimbenika: genetskih, zaraznih, kemijskih, uključujući i medicinskih, koji dovode do pokretanja kompleksa autoimunih i fibroznih procesa, mikrocirkulacijskih poremećaja. Razgovarajte o odnosu sklerodermije i virusnih infekcija. Vjeruje se da su virusi sposobni izazvati bolest putem molekularne mimikrije. Poznato je da se kod djece skleroderma često razvija nakon akutnih zaraznih bolesti, cijepljenja, stresa, prekomjerne insolacije ili hipotermije.

Utvrđen razvoj sklerodermije i sindroma sličnih sklerodermi u kontaktu s vinilkloridom, silikonom, parafinom, organskim otapalima, benzinom, nakon uzimanja određenih lijekova [bleomicin, triptofan (L-triptofan)], konzumiranja nekvalitetne hrane (sindrom španjolskog toksičnog ulja ).

Patogeneza. Patogeneza se temelji na procesima pojačanog stvaranja kolagena i fibroze, poremećenoj mikrocirkulaciji kao posljedica upalnih promjena i spazma malih arterija, arteriola i kapilara, narušenom humoralnom imunitetu uz stvaranje autoantitijela na komponente vezivnog tkiva - laminin, kolagen tipa IV. , autoantitijela na komponente stanične jezgre.

Razvija se fenotip fibroblasta specifičan za sklerodermu, koji proizvodi prekomjerne količine kolagena, fibronektina i glikozaminoglikana. Prekomjerna količina sintetiziranog kolagena taloži se u koži i podložnim tkivima, u stromi unutarnjih organa, što dovodi do razvoja karakterističnih kliničkih manifestacija bolesti.

Generalizirano oštećenje žila mikrovaskulature druga je važna karika u patogenezi bolesti. Oštećenje endotela kod SJS-a objašnjava se prisutnošću u serumu nekih bolesnika enzima granzima A, koji luče aktivirani T-limfociti i razgrađuje kolagen tipa IV, uzrokujući oštećenje bazalne membrane krvnih žila. Poraz endotela popraćen je povećanjem razine faktora koagulacije VIII i von Willebrandovog faktora u serumu. Vezanje von Willebrandovog faktora na subendotelni sloj potiče aktivaciju trombocita, oslobađanje tvari koje povećavaju vaskularnu propusnost i razvoj edema. Aktivirani trombociti luče faktor rasta trombocita i transformirajući faktor rasta-beta, koji uzrokuju proliferaciju glatkih mišićnih stanica, fibroblasta, potiču sintezu kolagena, uzrokuju fibrozu intime, adventicije i perivaskularnog tkiva, što je popraćeno kršenjem reoloških svojstava krvi. . Razvija se fibroza intime arteriola, zadebljanje stijenki i sužavanje lumena žila do njihove potpune okluzije, mikrotromboza i kao posljedica toga ishemijske promjene.

Izraz "skleroderma", u prijevodu s starogrčkog doslovno znači "tvrda koža", kombinira skupinu stanja koja su karakterizirana stvaranjem ožiljaka i grubosti kože. Postoje dva oblika sklerodermije:

• Lokalizirana (fokalna) sklerodermija. Primarna patologija kože, česta u pedijatrijskih bolesnika. Zonske lezije kod juvenilne skleroderme - ovisno o vrsti - obično su raspoređene na kožu, mišiće, kosti ili zglobove. Ova vrsta bolesti, u pravilu, ne utječe na unutarnje organe.
• Sistemska skleroza. Ova vrsta bolesti utječe na cijelo tijelo. Provocira oštećenje različitih unutarnjih organa i, u tom smislu, može se okarakterizirati teškim oblikom.

Razvoj juvenilne skleroderme ne ovisi o dobi ili rasi, ali je češći među djevojčicama. Ova bolest pripada rijetkim patologijama. Točan broj pacijenata nije zabilježen.

Uzroci juvenilne sklerodermije

Utvrđeno je da razvoj fokalne sklerodermije u djetinjstvu mogu potaknuti genetski čimbenici. Osim kombinacije gena, na pojavu bolesti mogu utjecati i ekološke manifestacije poput traume, zaraznih, lijekova ili kemijskih učinaka, ali točna uloga ovih okidača nije u potpunosti razjašnjena.

Lokalizirana sklerodermija se odnosi na autoimune bolesti s abnormalnom reakcijom zaštitnog sustava, kada pogrešno percipira tkiva vlastitog tijela kao patološki čimbenik. U slučaju juvenilne sklerodermije, opisani poremećaj uzrokuje upalu kože. Kao rezultat toga, stanice vezivnog tkiva proizvode suvišnu količinu kolagena, što izaziva fibrozu - zadebljanje ovog tkiva, praćeno ožiljcima.

Simptomi juvenilne sklerodermije

Simptomi sklerodermije ovise o vrsti bolesti. Kod lokalizirane sklerodermije koža može biti i zadebljana i istanjena, pigmentacija joj može postati i tamnija i svjetlija, ali najčešće postaje glatka i sjajna. Promjene na koži mogu imati bilo koju lokalizaciju na licu, rukama, nogama i trupu.

Postoje dvije vrste žarišne sklerodermije:

• Morphea. Ovaj oblik bolesti karakterizira pojava na koži jedne ili više tvrdih ovalnih mrlja svjetlije ili tamnije nijanse u odnosu na okolni integument. Najčešće, ova vrsta bolesti ne uzrokuje ozbiljne posljedice.
• Linearna sklerodermija. Vrsta stanja u kojoj se na površini tijela, kao što su ruka, noga ili glava, formiraju linije ili trake zadebljale kože. Oni mogu izazvati oštećenje tkiva u podlozi lezije. U pravilu je lokaliziran samo na jednoj ruci ili nozi. Značajna područja linearne sklerodermije, koja se protežu na cijeli ud, ili prelaze zglob, mogu biti popraćena kroničnim komplikacijama. Bez pravilnog liječenja moguće je formiranje trajnih promjena u veličini ruke ili noge. Sklerodermija tipa "udar sabljom" je izraz za linearnu sklerodermu, čije žarište prelazi preko glave ili lica.

Sistemska skleroza je vrlo rijetka u djece; utječe na unutarnje organe. U pravilu se njegovi simptomi opažaju na koži prstiju, šaka, podlaktica i lica. Ozbiljnije dugotrajne komplikacije.

Dijagnoza juvenilne sklerodermije

Dijagnoza žarišne sklerodermije obično se postavlja na temelju anamneze i procjene rezultata fizikalnog pregleda. Ne postoji specifična laboratorijska studija koja bi odmah potvrdila sumnju na juvenilnu sklerodermu. Često se propisuju testovi za procjenu razine upale i isključivanje sličnih stanja. Za potvrdu dijagnoze može biti potrebna biopsija.

Liječenje juvenilne sklerodermije

Do danas ne postoji lijek za juvenilnu sklerodermu. Remisija ove bolesti moguća je u razdobljima različitog trajanja. Trajanje remisije manifestacija kao što je morfea, koje ne zahvaćaju duboka tkiva, može doseći nekoliko godina, dok lezije povezane s linearnom sklerodermijom - osobito na glavi - mogu ostati u aktivnoj fazi više od jedne godine. Protokol liječenja žarišne skleroderme usmjeren je na kontrolu manifestacija upalnog procesa, što smanjuje rizik od ozbiljnih komplikacija. Ovisno o stupnju uključenosti u patološki proces različitih tkiva i organa, terapija može biti sustavna ili lokalna.

Za liječenje blažeg oblika bolesti koriste se lijekovi za kontrolu intenziteta upale i omekšavanje kože. Ovi lijekovi kombiniraju kortikosteroide, kalcipotriol, takrolimus, pimekrolimus i imikvimod. Za zaštitu i omekšavanje kože preporučuje se korištenje hidratantnih krema.

U slučajevima kada bolest zahvaća značajna područja tijela ili njezine manifestacije zahvaćaju zglobove te postoji značajan rizik od razvoja trajnih deformiteta/oštećenja, koriste se sustavni lijekovi koji deprimiraju imunološki sustav. Ovi lijekovi uključuju metotreksat i kortikosteroide, koji se uzimaju oralno ili injekcijom.

Individualna korekcija načina života kod juvenilne skleroderme

Većini djece kod kojih je dijagnosticirana lokalizirana sklerodermija nisu potrebne velike promjene načina života, ali su važne za sve bolesnike s kroničnom bolešću. Proces liječenja trebao bi uključivati ​​tjelesnu aktivnost, organizaciju pravilne prehrane, njegu kože i poštivanje preporuka liječnika.

Među autoimunim bolestima vrlo je česta sklerodermija. Što je to i kako liječiti takvu bolest? Patologija utječe na kožu, vezivno tkivo, mišićno-koštani sustav, au nekim slučajevima i na unutarnje organe. Etiologija bolesti povezana je s kršenjem imunološkog sustava. Zaštitne stanice koje se inače bore protiv klica počinju uništavati vlastita tkiva. Dolazi do ozbiljnog oštećenja kože i vezivnog tkiva. Često pacijent dobiva invaliditet sa sklerodermijom. ICD-10 ovu patologiju odnosi na sistemsku sklerozu, šifra bolesti je M34.

Što je sklerodermija?

Među autoimunim procesima, sklerodermija je na drugom mjestu po učestalosti nakon što je bolest kronična i progresivna. Koža i vezivna tkiva postaju ožiljci, što dovodi do poremećaja metabolizma tkiva i cirkulacije krvi u malim žilama. Kolagen se stvara u suvišnim količinama, sklerozira i stvrdne. Kod sistemskog oblika bolesti dolazi do ozbiljne lezije unutarnjih organa.

Najčešće žene pate od sklerodermije. Bolest se obično dijagnosticira u srednjoj životnoj dobi, no nije rijetkost da se kožne lezije javljaju kod djece ili adolescenata. Postoje 2 oblika sklerodermije: žarišna i sistemska. U prvom slučaju bolest prolazi lakše.

fokalna sklerodermija

S lokaliziranom sklerodermom zahvaćena su odvojena područja kože. Ponekad dolazi do promjena na kostima i mišićima. Patološki proces ne utječe na unutarnje organe. Nema vazospazma, koji je popraćen utrnulošću prstiju (Raynaudov sindrom). Bolest se često dijagnosticira u djetinjstvu. Djevojke češće pate od ove bolesti. Liječnici daju relativno povoljnu prognozu za ovu vrstu sklerodermije. Fokalni oblik bolesti podijeljen je u nekoliko varijanti:

• Prstenastog oblika. Na koži se pojavljuju mrlje, slične plakovima. Smeđe su.
• Linearna. Na licu se pojavljuju bijele pruge ožiljnog tkiva. Izgledaju kao linija.
• Plaketa. Očituje se u obliku crvenila područja kože zbog širenja malih krvnih žila, kao i brtvila na tijelu, rukama i nogama. U zahvaćenim žarištima prestaje lučenje žlijezda lojnica, nestaje uzorak kože i ispada kosa.
• Idiopatska atrofoderma Pasini-Pierini. Ovaj rijedak oblik bolesti javlja se kod mladih žena. Na leđima se stvaraju ljubičaste mrlje, osip na licu nije tipičan za ovu vrstu sklerodermije. S vremenom, formacije na tijelu napreduju.
• Parry-Rombergova hemiatrofija lica. Bolest počinje u djetinjstvu ili adolescenciji. Na jednoj polovici lica nastaju žute ili plavkaste mrlje, što stvara jak kozmetički nedostatak. Patološki proces može utjecati ne samo na kožu, već i na mišićno-koštano tkivo.

• Skleroderma Bushke. Natečenost se stvara na koži lica, vrata i ramena. Čvrste su i bolne pri palpaciji.
• Suza ("bolest bijelih mrlja"). Bijele mrlje pojavljuju se na licu djeteta ili odrasle osobe. Osipi su konveksni, biserne boje. Veličina formacija je od 0,5 do 1,5 cm. Često se ova vrsta bolesti kombinira s plakovnim oblikom skleroderme. Fotografije mjesta mogu se vidjeti na fotografiji.

Sistemska sklerodermija

Karakterizira ga oštećenje ne samo kože, već i unutarnjih organa. Raynaudov sindrom je izražen. Ovaj oblik bolesti podijeljen je u sljedeće vrste:

• difuzna sklerodermija. Prvo je zahvaćena koža cijelog tijela, a zatim patološki proces prelazi na unutarnje organe.
• Sklerodermija. Nema kožnih manifestacija, bolne promjene se javljaju samo unutar tijela.
• Juvenilna sklerodermija. Bolest počinje kod djece i adolescenata, patologija utječe na kožu, kosti i unutarnje organe.
• Eozinofilni fasciitis (Schulmanov sindrom). Na mjestu gdje vene prolaze po koži stvara se "narančina kora", kao kod celulita. Ovaj fenomen je popraćen jakim oticanjem udova.
• Ograničena sklerodermija. Na koži nogu i ruku nastaju male lezije. Uz pravodobno liječenje, oni nestaju. U nedostatku terapije, patologija prelazi na unutarnje organe.
• Oblik križa. Sklerodermija se kombinira s drugim autoimunim procesima – ili reumatoidnim artritisom.

Uzroci bolesti

Uzroci ove bolesti nisu u potpunosti shvaćeni. Pretpostavlja se da na razvoj patologije utječu genetski čimbenici. Postoji nasljedna predispozicija za autoimune bolesti. To ne znači da će se bolest manifestirati odmah nakon rođenja, patologija se može razviti u bilo kojoj dobi.

Kod osoba sa sklonošću sklerodermiji, sljedeći čimbenici mogu izazvati pojavu bolesti:

• prenesene infekcije;
• hormonalni poremećaji;
• hipotermija (osobito noge);
• molekularna mimikrija mikroorganizama, zbog čega postoji povećana aktivnost limfocita;
• hormonalni poremećaji;
• intoksikacija lijekovima ili kemikalijama;
• loša ekologija mjesta stanovanja;
• rad povezan sa štetnim učincima (na primjer, u kemijskoj industriji).

Okoliš i zdravlje ljudi usko su povezani. Vrlo često razvoj skleroderme izaziva život u regiji s velikim brojem industrijskih poduzeća. to se posebno odnosi na juvenilni oblik bolesti, koji se manifestira u ranoj dobi. Silicijev dioksid, white spirit, plinovi za zavarivanje, ketoni, otapala, trikloretilen mogu imati štetan učinak. Neće svaka osoba čiji rad uključuje ove tvari nužno razviti bolest. Ali s nasljednom predispozicijom, rizik od skleroderme zbog stalnog kontakta s kemijskim spojevima je vrlo visok.

Kožni simptomi

Simptomi bolesti ovise o njenoj vrsti. Promjene na koži prolaze kroz nekoliko faza razvoja. Prvo, postoji gusta oteklina, obično se nalazi na rukama i licu. Tada se koža zgušnjava, au kasnijim fazama patologije uočavaju se atrofični procesi.

Mogu se razlikovati sljedeći vanjski znakovi bolesti:

• Raynaudov sindrom. Utrnulost, peckanje i trnci prstiju na rukama i nogama. Takve se pojave uočavaju i pri laganom smrzavanju. Koža ekstremiteta postaje blijeda i cijanotična. Ovaj simptom je povezan s grčem žila ruku i nogu.
• Koža na prstima postaje gruba. Pojavljuje se ožiljno tkivo. Lezije kože ruku popraćene su zadebljanjem i deformacijom prstiju. Zbog toga se bolest često zamijeni s reumatoidnim artritisom.
• Oko usta se mogu vidjeti nabori poput vrećice.
• Pigmentacija kože.
• Osjećaj stalne zimice, pacijent se često i brzo smrzava.
• S oblikom u obliku kapljice, bijele mrlje na licu djeteta ili odrasle osobe postaju prvi znak bolesti.
• Izraz lica nestaje. Lice postaje glatko i nalik maski, nazolabijalni nabor je gotovo nevidljiv.

Osim toga, osoba jako gubi na težini, brzo se umara i žali se na glavobolju. Osip se pojavljuje na tijelu. Njihova boja može varirati od smeđe do crvene. Priroda osipa ovisi o obliku skleroderme. Fotografije mjesta mogu se vidjeti na gornjoj fotografiji.

Manifestacije iz unutarnjih organa

Sistemski oblik sklerodermije utječe na cijelo tijelo. Pacijent se može žaliti na negativne manifestacije iz različitih sustava. Najčešće se promjene opažaju u bubrezima, plućima i srcu. Često postoje promjene u probavnim organima, što se očituje sljedećim simptomima:

• žgaravica;
• nadutost;
• proljev;
• ulceracije na zidovima želuca;
• poteškoće pri gutanju;
• kršenja peristaltike;
• pogoršanje u preradi hrane.

Ako je patološki proces zahvatio bubrege, tada se mogu primijetiti sljedeći simptomi:

• rijetko mokrenje;
• proteina i eritrocita u analizi urina;
• arterijska hipertenzija;
• zatajenja bubrega;
• poremećaji svijesti.

Zatajenje srca može se očitovati sljedećim simptomima:

• disfunkcija lijeve klijetke;
• zadebljanje miokarda;
• upala serozne i mišićne membrane srca;
• dispneja;
• tahikardija;
• bol u srcu;
• zatajenje srca (rijetko).

Ako su pluća uključena u patološki proces, tada se opažaju sljedeće manifestacije:

• kašalj bez sputuma;
• kratkoća daha s fizičkim naporom;
• upala pleure i pluća s stvaranjem ožiljaka i brtvila;
• povećan rizik od razvoja raka pluća.

Osim toga, može doći do oštećenja perifernih živaca. Javljaju se bolovi u udovima i na licu duž trigeminalnog živca. Bolesnik se žali na utrnulost ili oslabljenu osjetljivost ruku i stopala. U teškim slučajevima moguća je pareza (paraliza). Na dijelu endokrinih žlijezda moguće je smanjenje funkcije Štitnjača(hipotireoza).

Prognoza bolesti

Pacijenti su često zbunjeni kada čuju dijagnozu sklerodermije. Što je to i kako liječiti ovu bolest? Ovo pitanje zabrinjava pacijente. Možemo reći da danas ova bolest nije potpuno izliječena. Nemoguće je obustaviti povećano stvaranje kolagena. Moderna terapija može samo usporiti razvoj patologije.

Prognoza za fokalni oblik sklerodermije je povoljnija nego za sistemski. Prosječna stopa preživljavanja za ovu bolest je oko 68% tijekom 5 godina. Učinkovitost liječenja ovisi o sljedećim čimbenicima:

• Spol pacijenta. Bolest kod muškaraca ima nepovoljniju prognozu.
• Dob bolesnika. Sklerodermija slabije reagira na terapiju u osoba starijih od 45 godina.
• Stupanj oštećenja unutarnjih organa. Ako su u prve 3 godine bolesti pluća i bubrezi bili uključeni u patološki proces, tada se prognoza tijeka bolesti pogoršava.
• Smanjenje hemoglobina u krvi, povećanje ESR i prisutnost proteina u mokraći ukazuje na teški oblik bolesti.
• Nepovoljan čimbenik je rana pojava bolesti prije dobi od 20 godina.

Je li sklerodermija opasna? Bez liječenja koje sputava razvoj bolesti, ova patologija može dovesti do vrlo ozbiljnih posljedica. Autoimuna bolest može uzrokovati po život opasne komplikacije kao što su zatajenje bubrega i srca, plućna hipertenzija i nekroza prstiju zbog problema s cirkulacijom.

Dijagnoza bolesti

Kojeg stručnjaka treba kontaktirati ako je pacijent primijetio manifestacije slične simptomima skleroderme? Liječenjem bolesti vezivnog tkiva autoimunog porijekla bavi se reumatolog. Nakon prikupljanja anamneze, vanjskog pregleda bolesnika, slušanja srca i pluća fonendoskopom, bit će propisani sljedeći pregledi:

• klinička analiza krvi i urina;
• test krvi za antitijela na sklerodermu;
• kapilaroskopija;
• biopsija zahvaćenih tkiva;
• i unutarnjih organa;
• ehokardiografija;
• studije respiratorne funkcije;
• CT za otkrivanje promjena u tkivima.

Reumatolog će pacijentu dati odgovore na sva pitanja o sklerodermiji. Što je to i kako liječiti bolest, postat će poznato nakon rezultata dijagnoze, kada se otkrije oblik i priroda patologije. Možda će vam trebati dodatne konzultacije stručnjaka: urologa, kardiologa, pulmologa, dermatologa.

Liječenje skleroderme

U liječenju skleroderme koriste se lijekovi za smanjenje proizvodnje kolagena, nesteroidni protuupalni lijekovi i lijekovi za suzbijanje imunološkog sustava.

Od antifibrotika najčešće se propisuje Kuprenil. Lijek pomaže u uklanjanju bakra iz tijela. Korištenje lijeka dovodi do smanjenja aktivnosti skleroderme. Bakar smanjuje proizvodnju enzima koji obrađuje kolagen. Stoga uklanjanje ove tvari iz tijela poboljšava stanje pacijenata i usporava patološki proces u vezivnom tkivu.

Još jedno popularno antifibrotično sredstvo je Lidaza. Ovo je enzim koji se dobiva iz sjemenih žlijezda goveda. Lijek ima sposobnost razgradnje hijaluronske kiseline, koja je uključena u stvaranje kolagena. Lijek "Longidaza" ima ista svojstva.

Često se uz "Lidase" propisuju antibiotici penicilinske skupine. Točan mehanizam djelovanja ovih lijekova kod skleroderme nije poznat. Međutim, njihova uporaba dovodi do željenog terapeutskog učinka. Pretpostavlja se da penicilini imaju antifibrotičko i protuupalno djelovanje.

Nesteroidni protuupalni lijekovi propisani su za nisku aktivnost bolesti i pritužbe na bol u zglobovima. To su lijekovi "Ortofen", "Indometacin", "Nise", "Ibuprofen", "Diclofenac", "Piroxicam". Osim tableta, za primjenu na zahvaćena područja mogu se propisati i lokalne anestetičke masti.

Za suzbijanje imunološkog sustava koriste se hormonski lijekovi i citostatici. Glukokortikoidi se obično propisuju za visoku aktivnost bolesti. Njihova se doza pažljivo izračunava, jer ovi lijekovi mogu uzrokovati nuspojave, poput Itsenko-Cushingovog sindroma (pretilost, crveno lice u obliku mjeseca, povišen krvni tlak, poremećaj spolnih žlijezda). Hormonski lijekovi uključuju:

• "Metipred";
• "Prednizolon".

Citostatici smanjuju proizvodnju imunoloških stanica: T i B limfocita, koji su autoagresivni. Ovi lijekovi uključuju:

• "Azatioprin".
• Plaquenil.
• "Metotreksat".
• "Ciklofosfamid".
• "Ciklosporin".

Sa sklerodermijom visokog stupnja aktivnosti propisana je pulsna terapija: intravensko kapanje velikih doza citostatika i hormona. Provesti sklerodermu. Propisati lijekove za poboljšanje mikrocirkulacije krvi "Dipiridamol", "Pentoksifilin", "Iloprost", "Alprostadil", "Varfarin". Često se propisuju vazodilatacijski lijekovi: Amlodipin, Verapamil, Nifedipin.

Kad je poražen probavni trakt prikazano je imenovanje antibiotika: "Eritromicin", "Amoksicilin", "Metronidazol" i prokinetički "Metoklopramid". Kao dodatne metode liječenja, liječnik može propisati hemosorpciju, plazmaferezu, fizioterapiju, vježbe terapije vježbanjem.

Za sve bolesnike sa sklerodermom važno je zapamtiti da je kod ove bolesti vrlo štetno biti na izravnoj sunčevoj svjetlosti. Bolje je odbiti opekline i posjete solariju. Pretjerano izlaganje ultraljubičastom zračenju može poništiti učinak terapije.

Alternativna medicina

Često su pacijenti zainteresirani za: je li moguće liječiti sklerodermu narodnim lijekovima? Naravno, nemoguće je potpuno izliječiti od tako složene bolesti samo kućnim lijekovima. Korištenje narodnih lijekova dopušteno je samo nakon savjetovanja s liječnikom, kao dodatak glavnoj terapiji. Koriste se sljedeći recepti:

• Sok od aloe nanosi se u obliku obloga na zahvaćena mjesta. Možete koristiti ihtiolnu mast.
• Pečeni luk sameljite i pomiješajte s jednim dijelom meda i dva dijela kefira. Ova mješavina se koristi za obloge.
• Od rastopljene svinjske masti i suhog bilja pelina ili celandina prave domaću mast.
• Za obnovu vezivnog tkiva iznutra se koriste dekocije preslice, plućnjaka, knotweeda.
• Kod komplikacija u srcu pomoći će izvarak adonisa i cijanoze, a kod oštećenja bubrega korisni su sastavi s listom medvjeda i brusnice.

Novi razvoji u liječenju skleroderme

Medicinski znanstvenici već dugo proučavaju prirodu skleroderme: što je to i kako liječiti ovu složenu i ozbiljnu bolest. Uostalom, tradicionalne metode terapije ne dovode do potpunog uklanjanja bolesti. U tijeku su potrage za novim metodama liječenja, razvijaju se lijekovi koji mogu učinkovitije utjecati na patologiju.

Stvoren je novi genetski modificiran lijek "Tocilizumab" ("Actemra"). Ovaj lijek je antitijelo na receptore interleukina-6. Upravo je taj protuupalni citokin provocirajući čimbenik u nastanku skleroderme i reumatoidnog artritisa. Kliničke studije su pokazale učinkovitost lijeka.

Predlaže se nova složena metoda terapije enzimom "Lidase" u kombinaciji s vitaminskim pripravcima "Pantogam", "Dexpanthenol" i "Pikamilon". Ova metoda je učinkovita u žarišnom obliku bolesti. Biološki aktivne tvari pomažu u poboljšanju metabolizma u zahvaćenim tkivima.

Trenutno se istražuju lijekovi koji bi mogli blokirati signalni put za razvoj skleroderme. Istražuju se molekule-inhibitori koji mogu utjecati na patogenezu bolesti. To bi moglo pomoći u sprječavanju fibroze, prekomjernog rasta vezivnog tkiva. Novo u liječenju skleroderme također je povezano s korištenjem matičnih stanica. Oni su u stanju zamijeniti bolesne stanice. To dovodi do smanjenja fibroze i stvaranja novih krvnih žila koje zamjenjuju one koje su oštećene patologijom.

Sprječavanje bolesti

Zbog nesigurnosti točnih uzroka bolesti nije razvijena specifična prevencija sklerodermije. Za osobe s genetskom predispozicijom za autoimune patologije, sljedeća pravila pomoći će smanjiti vjerojatnost bolesti:

• Potrebno je pravodobno liječiti zarazne bolesti.
• Izbjegavajte hipotermiju i izlaganje štetnim kemijskim čimbenicima.
• Vodite aktivan način života za održavanje tonusa mišićno-koštanog sustava i vezivnog tkiva.

Bolesnici kod kojih je dijagnosticirana sklerodermija trebaju biti prijavljeni u ambulanti i redovito posjećivati ​​reumatologa. Potrebno je kontinuirano uzimati propisane lijekove, u mnogim slučajevima potrebna je cjeloživotna terapija održavanja.

L.M. Belyaeva, I.A. Chizhevskaya
S
klerodermija je sistemska progresivna lezija vezivnog tkiva s prevladavanjem fibrozno-sklerotičnih i vaskularnih poremećaja tipa obliterirajućeg epidartsriolitisa s raširenim vazospastičkim promjenama koje se razvijaju uglavnom u koži i potkožnom tkivu.
Prema suvremenim konceptima, pojam "sklerodermija" objedinjuje skupinu bolesti (skupina bolesti skleroderme), čiji su najpoznatiji predstavnici lokalizirana skleroderma (OS) i sistemska skleroza (SS). Obje bolesti ghri na njihovom debiju u djetinjstvu mogu se smatrati juvenilnom sklerodermom (JS).
SS je popraćen visceritisom, a OS obično karakterizira fibroza kože, potkožnog tkiva i mišića, pa se prema ICD-10 svrstavaju u različite naslove: SS - za bolesti mišićno-koštanog sustava i vezivnog tkiva ( XIII razred, odjeljak "Sustavne lezije vezivnog tkiva"), i OS - na bolesti kože i potkožnog tkiva (XII razred).
EPIDEMIOLOGIJA, ETIOLOGIJA I PATOGENEZA
Bolest je poznata skoro 300 godina. Epidemiologija skleroderme je malo proučavana. Među odraslim osobama, prevalencija skleroderme varira čak i među određenim geografskim područjima i etničkim skupinama. Primarna incidencija uvelike varira i kreće se od 0,6 do 19 slučajeva na milijun stanovnika godišnje. U djece je nepoznata prava učestalost i prevalencija sklerodermije, češće prevladavaju njezini žarišni oblici. Kod žena i djevojčica sklerodermija se javlja 2-4 puta češće nego u muškaraca. Prema nekim izvješćima, u dobi od 15-44 godine (najreproduktivnije razdoblje), omjer muškaraca / žena odgovara 1:15, a omjer 1:2-3 tipičan je za dobnu skupinu ispod 14 godina stari i u bolesnika starijih od 45 godina. To ukazuje na aktivno sudjelovanje hormonskih čimbenika u razvoju skleroderme.
Ipak, unatoč nedostatku službene statistike, može se tvrditi da se broj pacijenata s JUS-om (i SS i OS) značajno povećao posljednjih godina. To je zbog istinskog povećanja incidencije i poboljšanja dijagnoze, uključujući ranu dijagnozu.
Ukupna incidencija SBTS-a među djecom i adolescentima Republike Bjelorusije kreće se od 20,4 do 23,5 slučajeva na 100 tisuća stanovnika ove dobi godišnje. U 2002. godini registrirano je 159 djece i 56 adolescenata oboljelih od CSTS-a, au 2003. godini 133 i 77 adolescenata. Primarna incidencija SBTS-a među djecom i adolescentima u 2002. godini iznosila je 4,7 slučajeva na 100 tisuća stanovnika ove dobi, au 2003. godini 4,8 slučajeva na 100 tisuća ljudi. Nema pouzdanih podataka o rasprostranjenosti SS i OS u Republici Bjelorusiji.
Unatoč značajnom napretku u proučavanju etiologije i patogeneze SS i OS, još uvijek postoje brojna kontroverzna i neriješena pitanja u razvoju patološkog procesa općenito, a posebno specifičnih nozoloških oblika JS.
Genetska predispozicija igra određenu ulogu u nastanku sklerodermije, o čemu svjedoči prisutnost obiteljskih slučajeva i značajna učestalost kromosomskih abnormalnosti u bolesnika. Nošenje nekih HLA haplotipova (A9, B8, B\\r35, D)K1, E>K3, 1G5, VK.11, BK52) nije povezano s bolešću u cjelini, već sa sintezom određenih antitijela. Dokazano je sudjelovanje mnogih imunokompetentnih stanica u lokalnoj i općoj patogenezi bolesti, utvrđena je njihova povezanost s fibroblastima. U bolesnika, prvenstveno sa SS, otkrivena je prisutnost različitih imunoloških i autoimunih reakcija, uključujući detekciju specifičnih antinuklearnih autoantitijela, posebice anticentromernih protutijela i antitopoizosomskih spar-1 protutijela, anti-8c1-70 i -86, RNA antitijela, kao npr. kao i antineutrofilna antitijela citoplazmatska, antiendotelna, antinukleolarna autoantitijela na različite komponente vezivnog tkiva.
Postoje dokazi da neki oblici OS mogu biti povezani s infekcijom boreliozom. To je potvrđeno otkrivanjem u biopsijama kože spirohete Borrelia Virgclor/en a/rell i Sappi te prisutnošću specifičnih antitijela na boreliju u krvi pacijenata. Brojne publikacije svjedoče o sudjelovanju herpesvirusa i retrovirusa u nastanku uobičajenih i sistemskih oblika skleroderme. Postoji pretpostavka da ovi virusi, putem molekularne mimikrije, igraju ulogu u izazivanju bolesti. Prema virogenetskoj hipotezi, transplacentalni prijenos "latentnih obiteljskih" virusa s majke na dijete često simulira nasljednu prirodu bolesti. Spora virusna infekcija uzrokuje tek minimalne morfološke promjene poput distrofične angiopatije ili latentne vaskularne displazije, koje se očituju malim razvojnim anomalijama.
Uz prethodno razmatranu ulogu infekcije, u posljednje vrijeme posebnu pozornost privlači okidačko djelovanje niza kemijskih agensa (industrijskih, kućanskih, prehrambenih) i nekih lijekova koji pospješuju razvoj induciranih oblika. Posljednjih godina opisan je niz induciranih sindroma sličnih sklerodermi, koji se razvijaju, primjerice, nakon konzumiranja nekvalitetnog maslinovog ulja i dodataka prehrani s L-triptofanom. kao i kod uzimanja lijekova koji utječu na metabolizam serotonina i endogeno povećanje njegove razine, osobito u bolesnika na pozadini povećanog sadržaja faktora rasta i hormona štitnjače, s produljenim kontaktom sa silicijskom prašinom, silikonom i polivinil kloridom.
Dakle, genetska predispozicija i intrauterine infekcije pružaju posebnu premorbidnu pozadinu, a nepovoljni čimbenici okoliša djeluju kao čimbenici koji izazivaju nastanak bolesti ili njezino pogoršanje.
Utvrđeno je da je u osnovi procesa skleroze tkiva karakterističnog za sklerodermu, čiji stupanj varira - od blage do generalizirane fibroze, hiperfunkcija FP-broblasta s povećanom biosintezom kolagena i drugih komponenti vezivnog tkiva, povećano stvaranje fibrila i fibroze, promjene u matriksu vezivnog tkiva.
Otkrivena su antigena svojstva kolagenskih proteina i glikozaminoglikana u sistemskoj sklerozi, što se očituje prisustvom antitijela i staničnim imunološkim odgovorima na kolagen i druge komponente vezivnog tkiva. Povezanost antitijela sa specifičnim determinantama kolagena I (intersticijski) i IV (kolagen bazalne membrane), stanične reakcije na laminin (uglavnom glikoproteinsku komponentu bazalnih membrana), što ukazuje na uključenost imunoloških čimbenika u nastanak vaskularnih i visceralnih manifestacija sklerodermije, prikazano je. Početne manifestacije sklerodermije, kao što su oštećenje kože, zglobova, Raynaudov sindrom i zahvaćenost vitalnih organa - pluća, srca, u patološkom procesu, bubrega.
Manje značajna karika u patogenezi sklerodermije je morfofunkcionalna lezija mikrocirkulacijskog korita s proliferacijom i destrukcijom endotela, zadebljanjem stijenke i sužavanjem lumena žila, agregacijom formiranih elemenata, stazom, deformacijom i smanjenjem žilnog tkiva. kapilarna mreža. Polimorfizam kliničkih manifestacija skleroderme uvelike je povezan s raširenim promjenama u žilama mikrocirkulacijskog korita. To je vaskularna patologija koja određuje prognozu bolesti. Strukturne promjene u kapilarama otkrivaju se kapilaroskopijom s disaljkom u najranijim stadijima bolesti. Pokazana je korelacija između morfoloških i funkcionalnih promjena u mikrocirkulacijskom sustavu. Kao mogući mehanizmi za nastanak skleroderme, patologija primanja vazoaktivnih tvari na razini staničnih membrana, neravnoteža između sinteze prostaciklina i tromboksana A2, defekt histaminergičkog vazodilatacijskog sustava, prekomjerna proizvodnja ili nedovoljna inaktivacija humoralnog također se raspravlja o faktorima, kateholaminima, serotoninu, histaminu, kininima itd.
Oštećenje endotela popraćeno je oslobađanjem antigena VII! von Willebrandov faktor, koji utječe na trombocite, uključen je u kaskadu koagulacije i brojni ga autori smatraju markerom vaskularnog oštećenja. Oštećenje vaskularne stijenke dovodi do poremećaja procesa vazokonstrikcije i vazodilatacije, međutim, čimbenici koji su izravno odgovorni za vaskularno oštećenje kod skleroderme nisu konačno utvrđeni. Najvjerojatnijim se smatra uključivanje imunoloških i neimunih mehanizama. Među imunološkim sustavima, slobodni radikali kisika su glavni posrednici. Budući da endotelne stanice proizvode malo katalaze, koja ima anti-radikalna svojstva, one su posebno osjetljive na oštećenja. Brojne studije potvrđuju povećanu aktivnost slobodnih radikala u SS.
Iznesena je hipoteza prema kojoj je ACE, poput antigena von Willebrandovog faktora, biljeg oštećenja endotela kod skleroderme. Pokazalo se da niska koncentracija ACE dovodi do povećanja razine bradikinipa, što zauzvrat utječe na proliferaciju limfocita, kemotaksiju neutrofila i monocita te oslobađanje citokina (IL-1, IL- 6, TNF-a) u krv.
TNF-a ima značajnu ulogu u regulaciji imunološkog odgovora i aktivaciji vaskularnog endotela, te je uključen u regulaciju metabolizma vezivnog tkiva modulirajući funkciju fnbroblasta. U bolesnika sa SS uočava se sustavno i lokalno povećanje sadržaja TNF-a, što pridonosi aktivnom tijeku bolesti i progresivnom oštećenju tkiva.
Dakle, u složenom lancu uzročno-posljedičnih veza koji su u osnovi razvoja sklerodermije, svaka od razmatranih karika ove vrijednosti je međusobno povezana i ili je uzrok koji uzrokuje razvoj bolesti, ili stanje koje pridonosi implementaciji bolesti. uzročno značajnih čimbenika, što u konačnici dovodi do manifestacija bolesti.
IMUNOLOŠKI I METABOLIČKI ASPEKTI
Glavnu ulogu u patogenezi sklerodermije imaju imunološki, endokrini i metabolički poremećaji. Ipak, te su promjene različito izražene u različitih bolesnika. Kontradikcije u literaturnim podacima vjerojatno su posljedica činjenice da priroda i težina imunoloških, endokrinih i metaboličkih poremećaja uvelike ovise o obliku i prirodi tijeka bolesti.
Pod utjecajem dugotrajne izloženosti endogenim i egzogenim čimbenicima mijenja se smjer imunoloških reakcija, što je karakterizirano poremećajem humoralne i stanične imunosti, smanjenjem aktivnosti kemotakse neutrofila i monocita te znakovima sekundarnog imunodeficijencije. . Vjerojatno, patogeni čimbenici provociraju ili pokreću i sposobni su uzrokovati promjene u antigenskim svojstvima vlastitih tkiva, potičući sintezu autoantitijela, koja potom oštećuju vaskularnu stijenku. Kao i kod gotovo svih autoimunih bolesti, antigeni odgovorni za pokretanje autoimunog odgovora kod skleroderme ostaju nejasni.
Mnogi autori ukazuju na smanjenje apsolutnog i relativnog broja T-limfocita u perifernoj krvi, što je povezano s njihovim pojačanim priljevom u područja kože zahvaćena procesom skleroderme.
Promjene u subpopulacijama T-limfocita u djece i adolescenata s JUS-om prilično su varijabilne. Uspostavljena je neravnoteža CB4+ (pomoćno-induktorska subpopulacija T-limfocita) i CB8+ (supresorsko-citotoksična subpopulacija T-limfocita) zbog smanjenja uglavnom CB8+, što dovodi do povećanja omjera CB4+/CD8+. Utvrđeno je da se aktivnost različitih subpopulacija limfocita pomagača značajno mijenja u sklerodermiji, iako nije pouzdano utvrđeno je li to uzrok ili posljedica imunopatološkog procesa u ovoj patologiji.
Utvrđeno je da uz nedovoljnu aktivnost T-citotoksičnih stanica u JUS-u autoimuna upala značajno napreduje. Kao što pokazuju brojna klinička i imunološka istraživanja, sadržaj u krvi limfocita koji se vežu na antigel koji reagiraju s tkivnim antigenima u obrnutoj je vezi s brojem T-supresora: što je manje T-supresora, to je veći intenzitet autoimunog procesa.
Povećanje sadržaja IL-2, IL-4, IL-6, topljivih IL-2 receptora u bolesnika s OS ukazuje na aktivaciju stanične imunosti. Utvrđeno je da su medijatori poput TGF-3 (transformirajući faktor rasta p), ROOP (faktor rasta trombocita), CTCP (faktor rasta vezivnog tkiva), TNF-a, IL-1 potencijalni sudionici u patogenezi skleroderme i , kada se otpuste u tkiva mijenjaju funkciju fnbroblasta.
Bolesnike sa SS karakterizira disfunkcija fagocitoze, sklonost smanjenju fagocitne aktivnosti leukocita i smanjenje razine komplementa u krvnom serumu.
Uz promijenjene pokazatelje stanične imunosti u bolesnika sa sklerodermom, uočena je i disfunkcija humoralne veze imuniteta. Utvrđeno je povećanje broja B-limfocita u perifernoj krvi, hiperprodukcija imunoglobulina i povećanje koncentracije CIC-a.
Identificirane su različite vrste limfokina koji stimuliraju proliferaciju fibroblasta, sintezu kolagena i glikozamipoglikana. Raspravlja se o ulozi receptorskih ligandnih sustava, posebice TGF-R, i drugih čimbenika s pluripotentnim svojstvima. Zanimljiva su protutijela na nuklearne antigene endotela koja se nalaze u limfocitima bolesnika sa SS, a koja mogu biti posljedica postojeće lezije mikrocirkulacijskog korita. Raspravlja se o integralnoj ulozi dermalnih mononuklearnih stanica u patogenezi bolesti, čija se kumulacija u infiltratu može predstaviti kao odgovor na oštećenje tkiva, što određuje interakciju imunoloških stanica s fibroblastima. Na površini perifernih stanica – mononuklearnih stanica – utvrđeno je povećanje protoonkogene ekspresije.
Dakle, kod pacijenata koji boluju od JUS-a (SS i OS) postoje značajna kršenja imunoloških parametara. Priroda i težina imunoloških promjena uvelike ovise kako o trajanju tijeka bolesti općenito, tako io stupnju vaskularnog oštećenja posebno.
OPĆENITO MIKROELEMENTA I TEŠKIH METALA U POJAVU I TIJEKU JUVENILNE SKLERODERME
SS se odnosi na autoimune bolesti u čijem je razvoju utvrđen utjecaj okolišnih čimbenika. Ksenobiotici, uključujući teške metale i radionuklide, kada se nakupe u tijelu, mogu izazvati upalni i imunotropni učinak. Pretpostavlja se mogućnost izravnog vezanja nekih metalnih iona na molekule glavnog kompleksa histokompatibilnosti i daljnje T-stanično prepoznavanje ovog kompleksa (metalnog peptida) kao stranog. Sami po sebi, metali i njihove soli nisu antigeni; u odnosu na njih nema imunološke reakcije, ali, ulazeći u kombinaciju s proteinima u tijelu, potonji stječu nova svojstva, uključujući sposobnost stimulacije imunokompetentnih sustava. Metalno-proteinski kompleks stječe antigenska svojstva kao rezultat promjena u sekundarnim i tercijalnim strukturama proteina i može dovesti do autosenzibilizacije organizma, pri čemu metal ima odlučujuću ulogu u specifičnosti procesa. ";
Soli teških metala dovode do blokade sulfhidrilnih skupina više od 100 enzima, destabilizacije lipoproteinskih kompleksa staničnih membrana, oštećuju niz intracelularnih struktura (lizosoma, mitohondrija) i endotelnocita vaskularne stijenke.
Olovo i kadmij su elementi klase 1 toksičnosti i predstavljaju najveću prijetnju ljudskom zdravlju. Imaju imunotoksičnost čak i u subkliničkim dozama, remete fagocitozu, dovode do smanjenja serumskih imunoglobulina i razine komplementa te do smanjenja aktivnosti lizozima.
Poznato je da se krom može akumulirati u stanicama jetre, slezene, bubrega, kostiju i koštane srži, dok ima opće toksično djelovanje na tijelo. Zbog prekomjernog nakupljanja kroma smanjuje se imunološka reaktivnost organizma, moguća su kancerogena i alergena djelovanja, kožne lezije u obliku dermatitisa, ekcema, čira.
Trenutno je problem unosa cinka u ljudski organizam od posebne važnosti u vezi s uspostavljanjem njegovih katalitičkih, strukturnih i regulatornih funkcija. Dokazano je da je ciklus uključen u strukturu više od 100 enzimskih sustava koji osiguravaju aktivnost središnjeg živčanog sustava i formiranje kognitivnih procesa, određivanje razvoja imunološkog sustava, kontrolu transkripcije gena, izgradnja proteina povezanih s diferencijacijom i proliferacijom stanica. Kompetitivne interakcije između cinka i visokih koncentracija drugih metalnih iona sa sličnim fizikalno-kemijskim karakteristikama, kao što je kadmij, mogu smanjiti crijevnu apsorpciju cinka. Nedostatak cinka dovodi do oštećenja kože i sluznice, atrofije žlijezda lojnica i znojnica, oštećenja gastrointestinalnog trakta, što se mora uzeti u obzir prilikom dijagnosticiranja kliničkih manifestacija sklerodermije.
Cink ima antioksidativni učinak, kofaktor je u stabilizaciji citoplazmatskih membrana oštećenih produktima peroksidacije lipida, te sprječava apsorpciju prooksidativnih mikroelemenata.
Poznato je da cirkonij negativno utječe na bioraspoloživost bakra, koji može djelovati kao antioksidans, budući da je induktor ceruloplazmina, koji pruža zaštitu od učinaka produkata peroksidacije lipida. Istodobno, poput nikla i kroma, bakar može inducirati LPO procese. Dakle, učinci bakra u ljudskom tijelu ovise o dozi. i> Utvrđeno je da vodeću ulogu u nastanku skleroderme ima kršenje metabolizma kolagena, što se izražava u smanjenju sadržaja lizina i povećanju oksilzina u krvnom serumu. Ove promjene mogu biti posljedica aktivacije procesa hidroksiliranja, što dovodi do nakupljanja oksilizina u krvi i stvaranja poprečnih veza između topivih α-vrijednosti aminokiselina. Kao rezultat, to pridonosi razvoju poremećaja metabolizma kolagena. Treba uzeti u obzir da se oksidativna deaminacija ovih amipoknelota događa uz sudjelovanje enzima lizil oksidaze koji sadrži bakar. Dakle, povećanje udjela bakra doprinosi aktivaciji lizil oksidaze koja sadrži bakar, što je od patogenetske važnosti za sklerodermu. »
G
LIPIDNI SPEKTRA I PSIHOLOŠKI
KARAKTERISTIKE BOLESNIKA S JUVENILNOM SKLERODERMOM
ja
Poraz malih žila i poremećaji mikrocirkulacije igraju iznimno važnu ulogu u patogenezi skleroderme. Žile su mjesto razvoja patološkog procesa s proliferacijom i destrukcijom endotela, zadebljanjem stijenke i sužavanjem lumena mikrožila, adhezijom i agregacijom krvnih stanica, stazom, deformacijom i smanjenjem kapilarne mreže. Međutim, podrijetlo scleroderma vasculonatia, mehanizmi oštećenja krvnih žila mikrovaskulature nisu dobro shvaćeni i trenutno su područje aktivnog istraživanja. Posljednjih godina pojavili su se uvjerljivi dokazi da su gotovo svi RB čimbenici rizika za razvoj brzo progresivne ateroskleroze, osobito u bolesnika koji dugotrajno uzimaju kortikosteroide. Posebna se pozornost posvećuje proučavanju imuno-upalne komponente patogeneze ateroskleroze.
Aterogeni profil lipidnih pomaka, koji je u osnovi razvoja i progresije vaskularnih poremećaja, karakterističan je za bolesnike sa SLE i JRA, bez obzira na dob bolesnika. U odraslih bolesnika sa SS i SLE utvrđene su povišene razine triglicerida, slobodnog kolesterola, ukupnih lipida i ukupnih fosfolipida, dnelpoproteinemija. Slični poremećaji u plućnoj karti u djece i adolescenata s JUS-om identificirani su u našim istraživanjima.
Psihološke značajke i funkcionalno stanje štitnjače u bolesnika s JUS-om (SS i OS). Gotovo sve kronične somatske bolesti negativno utječu na kvalitetu života bolesnika, značajno narušavajući njihovu psihičku i tjelesnu aktivnost. To dovodi do izostanaka iz škole i socijalno-psiholoških problema u obitelji, među vršnjacima u timu, te utječe na djetetovu samostalnost. Kod takve djece formiraju se brojne crte ličnosti koje karakteriziraju emocionalna neravnoteža, izoliranost, anksioznost, povećana sumnjičavost i anksioznost.
Bolesnici s JS-om osjećaju sumnju u sebe, nezadovoljstvo sobom, osjećaj krivnje, bespomoćnosti, osjećaj beznađa, smanjena je sposobnost uživanja, gubitak interesa za uobičajene aktivnosti, gubitak privrženosti i povećana ovisnost o bolesti. . Često bolest pridonosi psihopatološkom formiranju osobnosti.
Proveli smo studije posvećene proučavanju obilježja psihološkog portreta pacijenata koji boluju od skleroderme. Kronična, rekurentna priroda tijeka sklerodermije odražava se u adaptivnim sposobnostima djeteta. Ova djeca imaju negativan utjecaj bolesti na uobičajeni tijek života. Značajnu ulogu u nastanku sekundarnih psihopeurotskih poremećaja u bolesnika s JUS-om imaju neželjeni učinci lijekovi koji se koriste za liječenje.
Djeca s JUS-om pate ne samo od prisutnosti kozmetičkih nedostataka na koži, već i od ograničenja u svakodnevnim aktivnostima. Psihološki problemi su od posebne važnosti u adolescenciji i mladosti. Posebnost ovog razdoblja je izraženo restrukturiranje endokrilni sustav: pojačana je ormonska funkcija hipotalamusa, hipofize, štitnjače (TG); timusna žlijezda dovršava svoju involuciju. Funkcija spolnih žlijezda postaje intenzivnija, čiji hormoni postupno počinju potiskivati ​​aktivnost TJ Na toj pozadini, dugotrajni stres uzrokovan kronični tijek sklerodermija, u konačnici dovodi do neravnoteže endokrinog sustava, što utječe na funkcionalne sposobnosti hipofizno-nadbubrežnog sustava i aktivnost HCG-a.
U većine bolesnika s JUS-om (SS i OS) utvrdili smo znakove latentne (latentne) hipotireoze, visoku razinu situacijske i osobne anksioznosti te visok rizik od razvoja psihosomatoze. Ovisnost stupnja kršenja funkcionalnog stanja sustava hipofize i štitnjače o
značajke klinički tijek bolesti kod ovih pacijenata. Istodobno, nisu nađene temeljne RAZLIKE u djece sa SS i OS.
STANJE PROBAVNOG SUSTAVA KOD DJECE
I ADOLESCENTI SA JUVENILNOM SKLERODERMOM
Prema rezultatima većine studija, utvrđeno je da su povrede gastrointestinalnog trakta tijekom cijelog ex "otprilike u odraslih bolesnika sa SS otkrivene u 90% slučajeva. U bolesnika s OS, ovaj problem praktički nije proučavan. Međutim , ovo je pitanje važno kako sa stajališta razjašnjenja same mogućnosti uključivanja gastrointestinalnog trakta u proces skleroderme kod OS, tako i za proučavanje specifičnosti i diferencijacije identificiranih promjena sa znakovima oštećenja probavnih organa u bolesnika s SS.
Prema suvremenim konceptima, razvoj patološkog procesa niza organa i sustava u SS (bubrezi, mišićno-koštani sustav) temelji se na imunopatološkoj prirodi oštećenja tkiva, koja se očituje imunološkom upalom s oštećenjem mikrovaskulaturnih žila i reakcijama. stanične i humoralne imunosti različite težine.
Posljednjih godina posebna se pozornost pridaje Hencobaxer pylonu kao važnom etiološkom čimbeniku kroničnog gastritisa i peptički ulkus, što doprinosi razvoju bolesti u kombinaciji s određenim genetskim, imunološkim i drugim poremećajima. S ovog stajališta posebno je zanimljivo proučavanje učestalosti i stupnja kontaminacije želučane sluznice Hentoball py\on u bolesnika sa SS i OS.
Prema literaturi, u 60-80% slučajeva SS bolesti u djece zahvaćen je gastrointestinalni trakt. Ipak, još uvijek ne postoji jedinstvena ideja o vremenu nastanka, učestalosti, prirodi i učestalosti promjena otkrivenih u probavnim organima, ne postoji zajedničko stajalište o samoj biti patološkog procesa u gastrointestinalnom traktu kod skleroderme. Istodobno, morfološka i histološka studija, koja je provedena uglavnom u teškim oblicima progresivne sistemske skleroze na sekcijskom materijalu, sugerira da se lezije gastrointestinalnog trakta temelje na promjenama sličnim onima u drugim organima u bolesnika sa SS. .
U patološki proces mogu biti uključeni svi dijelovi probavnog trakta, češće su zahvaćeni jednjak i tanko crijevo zbog anatomskih značajki ovih organa. Promjene uglavnom zahvaćaju mišićni sloj, gdje između mišićnih snopova urasta fibrozno promijenjeno vezivno tkivo, praćeno degeneracijom i atrofijom glatkih mišića, ponekad i njihovom potpunom zamjenom fibroznim tkivom.
Zahvaćenost jednjaka očituje se disfagijom, trajnom žgaravicom koja se pogoršava nakon jela. Učestalost promjena u jednjaku u SS kod odraslih je 50-80%. Vodeći patogenetski mehanizam oštećenja jednjaka u ovoj bolesti je smanjenje njegove motoričke funkcije. U ranim fazama, to je zbog vazomotornih poremećaja, u budućnosti - atrofije mišića.
Promjene u želucu u SS su rjeđe od lezija jednjaka. Sastoje se od razvoja atrofije glatkih mišića ili submukozne fibroze, što se očituje otežanim pražnjenjem želuca, čestim povraćanjem i osjećajem sitosti nakon jela. Psihoemocionalni poremećaji također mogu dovesti do pojave (intenziviranja) intenziteta i veće učestalosti dispeptičkih poremećaja u bolesnika s SS i OS. Možda je to zbog određenog odnosa između promjena u psihoemocionalnom stanju pacijenata i reakcije njihovog sekretornog i motoričkog aparata želuca na stresne utjecaje.
Lezije dvanaesnika javljaju se u 50-70% odraslih osoba sa SS, češće u vezi sa zahvaćenošću jednjaka. Radiografski, postoji nedostatak reljefnog uzorka sluznice duodenuma, izraženo širenje njegove donje horizontalne grane, odsutnost peristaltike i dugo zadržavanje barija u proširenom području. Činjenica uključenosti u patološki proces duodenuma u djece i adolescenata sa sklerodermijom opisana je samo u nekoliko radova.
Zahvaćenost crijeva javlja se u svim oblicima bolesti, uključujući pojedinačni slučajevičak i u nedostatku kožnih promjena. Najčešće se promjene u crijevima otkrivaju RTG ili drugim metodama istraživanja i dugo su asimptomatske. Kršenje peristaltike dovodi do stagnacije crijevnog sadržaja, malapsorpcije i oštrog gubitka tjelesne težine. ,
U bolesnika s SS, jetra može biti uključena u patološki proces, što je posljedica rasta vezivnog tkiva u stromi, žilama i njegovoj kapsuli s progresivnim razvojem distrofičnih procesa u parenhima. Istodobno se bilježe hiperproteinemija, hipergamaglobulinemija i hipoalbumpnemija.
Stanje gušterače kod skleroderme malo je proučavano kod odraslih i praktički nije proučavano kod djece i adolescenata. Dugotrajna duodenostaza, a često i dugotrajna terapija održavanja kortikosteroidima, doprinose oštećenju gušterače u bolesnika sa SS, koji se može razviti samostalno kao posljedica oštećenja krvožilnog sustava i vrste obliterirajućeg eparteriolitisa i dezorganizacije vezivnog tkiva. s prevladavanjem fibro-sklerotskih promjena karakterističnih za sistemsku sklerozu.
Većina radova posvećenih proučavanju gastrointestinalnog trakta u bolesnika sa sklerodermom uglavnom je opisne prirode bez uspoređivanja endoskopskih i morfoloških promjena s obilježjima kliničkih karakteristika bolesti.
Suvremeni problemi JUS-a su kasna dijagnoza i neadekvatna terapija, nepostojanje laboratorijskih biljega koji pouzdano ukazuju na stupanj aktivnosti patološkog procesa, nepostojanje općeprihvaćenih preporuka o trajanju osnovne terapije, kao i principa rehabilitacije i lječilišta. liječenje.
Proveli smo višekomponentno kompleksno istraživanje problema JUS-a. Dobiveni su rezultati koji uvelike naglašavaju kliničku i patogenetsku zajedničkost SS i OS u djece:
Sistemska sklerodermija i OS u većine djece i adolescenata (91,7 odnosno 63,8%) popraćeni su lezijama različitih dijelova gastrointestinalnog trakta, obično u obliku gastroduodenitisa ili ezofagitisa s gastroduodenitisom (66,7% bolesnika sa SS i 48,7% pacijenti s OS); Istovremeno, upala sluznice gornjeg probavnog trakta često ima blagu težinu, nizak stupanj aktivnosti i odsutnost kontaminacije HeHcobacter py!on (60% djece sa SS i 50% djece s OS-om).
Za djecu i adolescente koji boluju od SS i OS karakteristični su znakovi disfunkcije hipofizno-tiroidnog sustava, koji se očituju povećanjem razine TSH, smanjenjem koncentracije ukupnih i slobodnih frakcija T4 i T3 u krvnom serumu (pZa djecu i adolescente sa SS i OS karakteristični su poremećaji metabolizma lipida, očituju se visoka aterogena usmjerenost i smanjenje razine ukupnih lipida (pU kod djece s JS (SS i OS), neravnoteža u mikroelementnom sastavu ustanovljena je krv, što se očituje značajnim porastom razine kadmija (100% SS i OS), kroma (100% SS i OS), olova (40% CC i 30% OC) i bakra (70% CC i 60% OC), smanjenje koncentracije serumskog cinka (100% CC i 90% CC) i željeza (100% CC i OS).razina proučavanih metala i pokazatelja imuniteta (pZa većinu djece i adolescenata sa SS (90%) i OS (80%), priroda
imamo osobine ličnosti koje se očituju povećana razina reaktivna i osobna anksioznost, emocionalna napetost, izolacija, što opravdava uključivanje metoda psihoterapijske korekcije u kompleksnu terapiju ovih bolesnika. :
Ujednačenost promjena organa (EKG, Echo-KG, RTG, spirografska, endoskopska), otkriva sličan smjer promjena lipidnih, hormonskih i imunoloških parametara, neravnotežu sastava krvi u tragovima u djece i adolescenata sa SS i OS, uz s kliničkim podacima i sličnim morfološkim promjenama u žarištima skleroderme kože ukazuju na značajnu zajedništvo ovih bolesti.
Praktični aspekti dobivenih rezultata:
Djeca i adolescenti s OS, kao i sa SS, trebaju randomizirani laboratorijsko-instrumentalni pregled kako bi se otkrila latentna visceralna patologija.
Identifikacija u bolesnika latentnog smanjenja bronhijalne prohodnosti tijekom spirografije, deformacije plućnog uzorka na rendgenskom snimku prsnog koša, kršenja funkcije provodljivosti i srčanog ritma na EKG-u, motoričkih poremećaja različitih dijelova probavnog trakta i lezija sluznica različitih dijelova probavnog trakta tijekom fpbrogastroduodenoskopije (FGDS) u bolesnika s OS - sve je to znak sistemske prirode procesa sklerodermije, koji služi kao kriterij za odabir bolesnika s rizikom za razvoj i progresiju SS.
Prilikom otkrivanja lezija probavnog trakta kod djece i adolescenata sa SS i OS, potrebno je u kompleks terapijskih mjera uključiti odgovarajuće preporuke u pogledu režima, prehrane i provođenja patogenetski utemeljene terapije lijekovima, uzimajući u obzir prirodu i prevalenciju proces, sustavno ispitivanje stanja jednjaka, želuca i dvanaesnika.crijeva.
Pokazalo se da djeca i adolescenti sa SS i OS provode sveobuhvatnu procjenu funkcionalnog stanja hipofizno-štitnjačnog sustava kako bi se predvidio tijek ovih bolesti i pravodobna korekcija utvrđenih poremećaja.
Djeca i adolescenti sa SS i OS predstavljaju rizičnu skupinu za razvoj neravnoteže u krvi esencijalnih mikroelemenata (željezo, bakar, cink) i nakupljanje olova, kadmija i kroma u tijelu, što opravdava proučavanje mikroelementa. sastav krvi u ovih bolesnika, nakon čega slijedi pravovremena individualna korekcija, posebno imenovanje lijekova koji sadrže tsipke. S obzirom na kompetitivni učinak olova i kadmija s elementima u tragovima kao što su kalcij i željezo, također smatramo prikladnim uključiti potonje u kompleksno liječenje bolesnika sa SS i OS.
Preporuča se uključiti proučavanje lipidnog spektra krvnog seruma u kompleksni pregled bolesnika sa SS i OS kako bi se rano otkrivanje znakove aterogenosti i njihovu pravovremenu korekciju, kao i za dijagnosticiranje stupnja aktivnosti i prirode tijeka bolesti.
Djeci i adolescentima sa SS i OS prikazan je dubinski psihološki pregled radi psihoterapijske korekcije uočenih poremećaja koji će značajno poboljšati kvalitetu života i socijalna prilagodba ovu kategoriju pacijenata.
Prilikom dijagnosticiranja bolesti skupine sklerodermije preporučljivo je koristiti razvijene dodatne dijagnostičke kriterije za JUS (SS i OS), što će poboljšati rano otkrivanje sistemske patologije.
procesa u OS i omogućit će razumno propisivanje osnovne terapije ovim pacijentima, t.j. isto kao i za SS.
KLINIČKE MANIFESTACIJE!
JUVENILNA SKLERODERMA
Primarna incidencija JUS-a kreće se od 3,7 do 19 slučajeva na milijun stanovnika godišnje. Sistemska sklerodermija je češća u žena (omjer 5-7:1), obično u dobi od 30-60 godina. Posljednjih godina sve su češći slučajevi ove bolesti u djece i adolescenata. Prevencija nije razvijena. Probir se ne provodi. U pedijatriji se koristi izraz "juvenilna sklerodermija" koji uključuje različite kliničke oblike sklerodermije (SS i OS).
Najčešći je C C i OS, kod kojih je u početku proces ograničen uglavnom na lezije kože. Kako bolest napreduje, ona postaje sustavna. Utvrđena je općenitost i jednosmjernost imunoloških poremećaja, morfoloških promjena na koži i gastrointestinalnom traktu te hormonalnih parametara u djece i adolescenata sa SS i OS (rezultati naših i ruskih studija). To definira opći pristup dijagnozi i liječenju OS i SS, općenito ih objedinjujući pod pojmom "juvenilna skleroderma".
Sistemska skleroza je najčešća bolest među bolestima skleroderme.
Skupina bolesti skleroderme također uključuje:
ograničena (fokalna) sklerodermija,
difuzni eozinofilni fasciitis,
Bushkeov skleredem
multifokalna fibroza,
inducirani oblici sklerodermije,
pseudosklerodermijski sindromi
Sistemska skleroza je progresivna polisindromska bolest s karakterističnim promjenama na koži, mišićno-koštanom sustavu, unutarnjim organima (pluća, srce, gastrointestinalni trakt, bubrezi) i raširenim vazospastičkim poremećajima poput Raynaudovog sindroma, koji se temelje na oštećenju vezivnog tkiva s prevladavanjem fibroze i vaskularna patologija tipa obliterirajućeg endarteriolitisa. Prema ICD-10, SS pripada skupini SBST.
Američka klasifikacija. Prema učestalosti kožnih lezija (induracija) i glavnom kompleksu simptoma razlikuje se nekoliko kliničkih oblika SS: difuzna, ograničena, sklerodermija bez sklerodermije, križna, juvenilna i preskleroderma.
difuzni oblik. Generalizirana lezija kože ekstremiteta, lica i trupa tijekom godine. Raynaudov sindrom se pojavljuje istovremeno ili nakon kožnih lezija. Rani razvoj visceralne patologije (intersticijsko oštećenje pluća, oštećenje gastrointestinalnog trakta, miokarda, bubrega).
Značajno smanjenje kapilara nokatnog ležišta s stvaranjem avaskularnih područja (prema kapilaroskopiji nokta).
Detekcija antitijela na topoizomerazu-1 (5c1-70).
Ograničeno izdanje. Dugotrajno izolirani Raynaudov fenomen. Lezije kože ograničene su na lice i ruke/stenjanje.
Kasni razvoj plućne hipertenzije, gastrointestinalno oštećenje, telangiektazija, kalcifikacija (SCEST-sindrom: skraćenica za Calclho515, Kaupai prepotenop, Esoplaggea1 cStklshry, Sclgoc1ac(;y1y, Telean§1es1action of. y1y, Telean§1es1action of. calcification) bez antitelesne kapice anticentra bez ekspanzije). izražena avaskularna područja.
Sklerodermija bez skleroderme.Nema zbijenosti kože, Raynaudov fenomen.
Patologija unutarnjih organa: znakovi plućne fibroze, akutni glute
rodermični bubreg, oštećenje srca i gastrointestinalnog trakta. Identifikacija ANA (5s1-70, nuklearna).
Križni oblici Za križne oblike (oyer1ar-5yns1mot5) karakteristična je kombinacija kliničkih znakova SJS i jedne ili više sistemskih bolesti vezivnog tkiva: SLE, JRA, dermatomiozitis.
Prescleroderma.Trenutno je takav neovisni oblik izoliran. Uključuje bolesnike s izoliranim Raynaudovim fenomenom, u kombinaciji s kapilarno-konusnim promjenama i/ili imunološkim poremećajima karakterističnim za SS.
YUS opcije toka
Akutni, brzo progresivni tijek karakterizira razvoj generalizirane fibroze kože (difuzni oblik) i unutarnjih organa (srce, pluća, bubrezi) u prve 2 godine od početka bolesti. Prije je to često završavalo smrću. Suvremena adekvatna terapija poboljšala je prognozu ove kategorije bolesnika. ja
U subakutnom, umjereno progresivnom tijeku, prevladavaju klinički i laboratorijski znakovi imunološke upale (gusti edem, artritis, miozitis), često - križni sindromi.
Kronični, sporo progresivni tijek karakterizira prevlast vaskularna patologija: na početku bolesti - dugotrajni Raynaudov sindrom s postupnim razvojem umjerenih kožnih promjena (ograničeni oblik), naknadno - povećanje vaskularnih ishemijskih poremećaja, visceralna patologija (gastrointestinalne lezije, plućna hipertenzija).
Faze JUS-a: I - početni, kada se otkriju 1-3 lokalizacije bolesti;
- faza generalizacije, koja odražava sustavnu, polisindromsku prirodu procesa; III - kasno (terminalno), kada već postoji zatajenje jednog ili više organa (srce, pluća, bubrezi).
Sva tri parametra (oblik, varijanta tijeka, stadij) klasifikacije SJS treba koristiti pri postavljanju dijagnoze, određivanju prognoze i odabiru adekvatne terapije.
Kliničke manifestacije SS
Opći simptomi.K opći simptomi uključuju slabost, umor, gubitak težine, subfebrilnu temperaturu, itd. Uočeno u debiju
Pedijatrijska kardiologija i reumatologija
bolest (uglavnom u bolesnika s difuznim oblikom). Predstavljaju dijagnostičke poteškoće sve dok se ne pojave karakteristični kožni i visceralni znakovi SS. *
vaskularna ozljeda (
Raynaudov fenomen. To je simetrični paroksizmalni spazam digitalnih arterija, kožnih arteriola i arteriovenskih šantova uzrokovan hladnom ili emocionalnim stresom, karakteriziran dosljednom promjenom boje kože prstiju (bijeljenje, cijanoza, crvenilo). Vasospazam često prati utrnulost prstiju i bol. U mnogih bolesnika sa SS, Raynaudovi napadi imaju produljeni karakter zbog strukturnih promjena u žilama i trajno smanjenog protoka krvi u njima. "
Teleangiektazije. To su proširene kapilare i venule s karakterističnom lokalizacijom na prstima, dlanovima i licu, uključujući i usne. Oni su kasni simptom bolesti.
Lezija kože
Zadebljanje kože (sklerodermija) uvijek počinje prstima šaka (sklerodaktilitis). Ozbiljnost zbijanja kože procjenjuje se prema sustavu od 4 točke: 0 - nema zbijanja; 1 - blago zbijanje; 2 - umjereno zbijanje; 3 - izraženo zbijanje (nemoguće je prikupiti nabor).
Kod SS-a postoji stadiranje kožnih lezija: edem, induracija, atrofija. Ozbiljnost zbijanja kože je različita, dostižući maksimum u prve 3-4 godine bolesti. Kožni sindrom korelira s visceralnom patologijom i jedan je od prediktora nepovoljnog ishoda SS. jedan
Kalcifikacije – male potkožne naslage kalcijevih soli, obično se pojavljuju na prstima i na mjestima koja su često ozlijeđena. Kalcifikacije se mogu otvoriti oslobađanjem zgrušane mase. Oštećenje zglobova i kostiju
Poliartralgija i jutarnja ukočenost česte su manifestacije SS, osobito u ranim stadijima bolesti. Artritis nije vrlo karakterističan za SS, ali se erozivna artropatija otkriva u 20% bolesnika. >
Fleksijske kontrakture, pretežno zglobova šaka, rezultat su lokalnih kontrakcija kože koje zahvaćaju tetive i njihove ovojnice. Češće se javljaju u bolesnika s difuznim oblikom SS, kod kojih se mogu otkriti kontrakture i veliki zglobovi ekstremiteta. Jačanje kontraktura povezano je s aktivnošću i progresivnim tijekom bolesti.
Zahvaćenost mišića Zahvaćenost mišića očituje se s dva različita oblika miopatije. Neupalna neprogresivna fibrozna miopatija je češći oblik oštećenja mišića u SS, karakteriziran blagom slabošću proksimalnih mišićnih skupina i minimalnim povećanjem aktivnosti CPK. U difuznom obliku SS može se razviti atrofija mišića povezana s poremećenom pokretljivošću i kontrakturama.
Gastrointestinalna lezija
Hipotenzija jednjaka je najčešći oblik oštećenja jednjaka i gastrointestinalnog trakta općenito; očituje se disfagijom, osjećajem kome iza prsne kosti nakon jela, trajnom žgaravicom, pogoršanom u vodoravnom položaju.
Striktura je suženje lumena donje trećine jednjaka, zbog čega postaje nemoguće uzimati čvrstu hranu. Formiranje striktura dovodi do značajnog smanjenja težine žgaravice.
Erozije i ulkusi jednjaka nastaju kao posljedica gastroezofagealnog refluksa, praćenog jakom žgaravicom i bolovima iza prsne kosti.
Hipotenzija želuca - bol u eiigastriju i brzo javljajući osjećaj punoće zbog kršenja evakuacije sadržaja želuca.
Želučano krvarenje je rijetka, ali ozbiljna komplikacija koja se može javiti s višestrukim telangiektazijama želučane sluznice.
Ozljeda pluća"
Intersticijska bolest pluća (ILD) razvija se uglavnom u prvih 5 godina bolesti i izraženija je u difuznom obliku SS. Kliničke manifestacije ILD-a su nespecifične i uključuju otežano disanje, suhi kašalj i slabost. Kratkoća daha se prvo opaža tijekom fizičkog napora, a kasnije u mirovanju. Razvoj kliničkih simptoma ukazuje na raširenu prirodu fibroze, budući da pluća imaju veliki rezervni kapacitet. Karakterističan auskultatorni znak ILD-a je bilateralni bazalni crepitus koji se opisuje kao "pucketanje celofana".
Plućna hipertenzija definira se kao povećanje tlaka u plućna arterija iznad 25 mm Hg. Umjetnost. u mirovanju ili 30 mm Hg. Umjetnost. tijekom fizičkog napora. Plućna hipertenzija može biti primarna (izolirana) zbog vaskularnog oštećenja ili sekundarna – kao posljedica oštećenja intersticijalnog plućnog tkiva; razvija se u prosjeku u 10% bolesnika, uglavnom u kasnim stadijima bolesti i češće s ograničenim oblikom SS.
Oštećenje srca Simptomi oštećenja srca su osjećaj nelagode ili dugotrajne tupe boli u predjelu srca, lupanje srca i aritmije, nedostatak zraka u mirovanju ili tijekom napora. Bol u prsima također može biti uzrokovana oštećenjem jednjaka ili mišića stijenke prsnog koša. U mnogim slučajevima oštećenje srca u SS je asimptomatsko i otkriva se samo tijekom instrumentalnog pregleda.
Aritmije i poremećaji srčane provodljivosti otkrivaju se u 70% bolesnika i vrlo su raznoliki. Česti poremećaji su supraventrikularna tahikardija, politopik i grupni dodaci. Ozbiljnost aritmija korelira s težinom oštećenja srca i značajno pogoršava prognozu, može biti uzrok iznenadne smrti. Poremećaji srčane provodljivosti očituju se uglavnom produljenjem P-() intervala, defektima intraventrikularne provodljivosti i blokadom prednje lijeve noge Hisovog snopa.
Oštećenje bubrega U prosjeku 50% bolesnika ima neke znakove bubrežne disfunkcije: proteinurija, hematurija, blagi porast razine kreatinina u krvi, hipertenzija. Treba uzeti u obzir da ove promjene mogu biti uzrokovane i drugim uzrocima, kao što su zatajenje srca, plućna hipertenzija, nefrotoksični učinci lijekova itd.
Ostale manifestacije JUS-a uključuju Sjögrenov sindrom (20%), oštećenje 1CG (Hashimotov tireoiditis), što dovodi do hipotireoze. Svi pacijenti
s JUS-om imaju značajne psihičke poremećaje (visoka razina osobne i situacijske anksioznosti), što narušava njihovu socijalnu prilagodbu i sl.
Laboratorijski studiji u JUS-u. Kompletna krvna slika: hiiokromna anemija, umjereno povećanje ESR (u oko polovice bolesnika), smanjenje hematokrita; povećanje ESR nije u korelaciji s kliničkom aktivnošću SS i može biti povezano s latentnom infekcijom (obično bronhopulmonalnom). Analiza urina: hipostenurija, mikrohematurija, proteinurija, cilindrurija, leukociturija. Ozbiljnost urinarnog sindroma varira ovisno o kliničkom obliku oštećenja bubrega. Biokemijska analiza krvi: nema karakterističnih promjena.
Imunološka istraživanja. ANA se otkriva u 95% bolesnika sa SS, obično u umjerenom titru.
RF se nalazi u 45% bolesnika, uglavnom u kombinaciji sa Sjögrenovim sindromom.
Važno je određivanje X-specifičnih autoantitijela: antitijela 5c1-70 ili na topoizosomerazu-1 češće se otkrivaju u difuznom obliku SS, rjeđe u ograničavajućem ""!.
Prisutnost antitijela u kombinaciji s nosačem NBA-OK.3/HKLU52 povećava rizik od razvoja plućne fibroze u SS za 17 puta.
Anticentromerna antitijela nalaze se u 20% bolesnika s C C, prvenstveno u ograničenom obliku. Smatraju se markerom razvoja SS-a u izoliranom Raynaudovom fenomenu.
Instrumentalno istraživanje. Kapilaroskopija nokatnog ležišta otkriva promjene karakteristične za SS (dilataciju i redukciju kapilara) u ranoj fazi bolesti, ima visoku osjetljivost i specifičnost.
US dijagnostika. ARA kriteriji se koriste za provjeru dijagnoze JUS-a.
A. Veliki kriterij. Proksimalna sklerodermija: simetrično zadebljanje, zadebljanje i induracija kože prstiju i proksimalno od metakarpofalangealnih i metatarzofalangealnih zglobova. Promjene mogu zahvatiti lice, vrat, torzo (prsa i trbuh).
B. Mali kriteriji. Sklerodaktilija: gore navedene promjene na koži ograničene su na prste. Digitalni ožiljci - područja povlačenja kože na vrhovima prstiju ili gubitak tvari jastučića prstiju. Bilateralna bazalna plućna fibroza.
Diferencijalna dijagnoza JUS-a
Difuzni eozinofilni fasciitis - induracija kože počinje od podlaktica i/ili potkoljenica s mogućim širenjem na proksimalni dijelovi udovi i trup; prsti i lice ostaju netaknuti. Karakteriziraju ga kožne lezije u blatu "narančine kore", fleksijske kontrakture, eozinofilija, hipergamaglobulinemija i povećanje ESR. Otprilike 30% slučajeva povezano je s prethodnim prekomjernim bolestima tjelesna aktivnost ili ozljeda. Scleredema Bushke - izražena induracija lica, vrata, ramenog pojasa. Često povezan s prethodnom infekcijom gornjih dišnih puteva. Ograničena sklerodermija - žarišno (plak) i linearno ("udar sabljama", hemiform) oštećenje kože i podložnih tkiva. Sklerodermija povezana s tumorom (paraneoplastična) varijanta je araneoplastičnog sindroma, koja se očituje dominantnim razvojem fibroze u periartikularnim tkivima.
Pseudosklerodermija.Promjene na koži uočene kod urođenih ili stečenih metaboličkih poremećaja: porfirija, fenilketonurija, amiloidoza, Wernerov sindrom, Rothmundov sindrom; dijabetička pseudoskleroza; skleromiksedem itd.
Rothmund-Thompsonov sindrom (atrofična poikiloderma). Klinički znakovi Ključne riječi: poikilodermija lica i ekstremiteta, bilateralna katarakta, distrofija kose, noktiju i zuba, hipogopadizam, poremećaji eidohondralnog okoštavanja, manifestacije arterioskleroze, patuljastost, hiperpigmentacija kože, telsangiektazija i atrofična dermatoza, rizik od razvoja atrofične dermatoze osteogeni sarkom.
Raynaudov fenomen je jedan od glavnih simptoma koji određuju potrebu za diferencijalnom dijagnozom SS s drugim SBTS: miješana bolest vezivnog tkiva, antisintetazni sindrom unutar poli/dermatomiozitisa.
LIJEČENJE DJECE SA JUVENILNOM SKLERODERMOM
Svrha liječenja je prevencija i liječenje vaskularnih komplikacija, lezija unutarnjih organa; inhibicija progresije fibroze.
Terapija bez lijekova
Opće preporuke Izbjegavajte psihoemocionalni stres, dugotrajno izlaganje hladnoći i vibracijama, smanjite izlaganje suncu. Za smanjenje učestalosti i intenziteta napadaja vazospazma preporuča se topla odjeća, uključujući donje rublje koje zadržava toplinu, kape, vunene čarape i rukavice umjesto rukavica. U istu svrhu preporučiti bolesniku da prestane pušiti, prestati piti kavu i pića koja sadrže kofein, te izbjegavati uzimanje simpatikusa i β-blokatora.
Terapiju za djecu s JUS-om treba propisivati ​​individualno, uzimajući u obzir klinički oblik i tijek bolesti, prirodu i opseg ishemijskih i visceralnih lezija.
Glavni cilj liječenja je usporiti napredovanje bolesti, postići stabilizaciju procesa, a potom i regresiju kliničke slike. Trenutno je potvrđena pravovremenost, patogenetska valjanost, složenost, diferencijacija, trajanje i faze liječenja, što omogućuje postizanje učinka kod većine bolesnika sa sklerodermijom, održavanje djelomične radne sposobnosti. Liječenje sklerodermije treba biti usmjereno na rješavanje sljedećih problema: uklanjanje sistemske i lokalne imunološke upale, normalizacija mikrocirkulacije i drugih vaskularnih poremećaja, suzbijanje fibroze i prekomjernog taloženja kolagena, obnavljanje poremećenih funkcija tijela. Temeljem toga, glavni ciljevi terapije su utjecaj na imunološki sustav, vaskularni endotel i fibroblaste.
Medicinska terapija
S obzirom na patogenezu bolesti, glavni lijekovi a tretmani su sljedeći:
Lijekovi s pretežno antifibrotičnim svojstvom (O-penicilamin, diucifon, madecassol, kolhicin, lidaza, unitiol, itd.).
Lijekovi koji utječu na mikrocirkulaciju (vazodilatatori, de-
¦ agregati, angioprotektori itd.).
Protuupalni i imunosupresivni lijekovi (GCS, citostaza)
“Tiki, itd.).
Ekstrakorporalne metode liječenja (plazmafereza, gmosorpcija itd.).
lokalna terapija.
Balneo- i fizioterapija, tjelovježba, masaža itd.
Liječenje patologija unutarnjih organa i sustava: gastrointestinalni trakt, kardiovaskularni sustav, bubrezi, hepatobilijarni poremećaji itd.
Psihoterapijska korekcija i pomoć psihologa.
Po potrebi konzultacije i pregled kod srodnih specijalista: neurologa, endokrinologa, dermatologa itd.
antifibrotska terapija. Među antifibroticima, lijek izbora za sada je I) - penicilamin (kuprenil) - proizvod hidrolize benzilpencillipa. Kuprenil ima kelirajuća svojstva, stvara složene spojeve s dvovalentnim metalima, prvenstveno s bakrom i cinkom, veže i ubrzava njihovo izlučivanje iz organizma. Vezivanjem i uklanjanjem bakra iz tijela, cuprenil djeluje na fibroblaste i stanice glatkih mišića na unutarstaničnoj razini. Inhibira sintezu kolagena i sprječava njegovo oslobađanje iz fibroblasta tako što inhibira umrežavanje kolagenih vlakana, sprječava prekomjerno stvaranje fibrilnog kolagena tipa III koji sadrži puno hidroksiprolinskih i disulfidnih veza te usporava sazrijevanje kolagena. Osim toga, cuprenil, uklanjanjem bakrenih iona, aktivira kolagenazu i pospješuje razgradnju kolagena, a također veže slobodne radikale. Sve to dovodi do normalizacije ubrzane sinteze kolagena, karakteristične za sklerodermu, i zaustavljanja procesa fibroze.
Kuprenil djeluje na različite dijelove imunološkog sustava (suprimira T-pomoćnu funkciju limfocita, inhibira kemotaksiju neutrofila i oslobađanje enzima iz njihovih lizosoma, pojačava funkciju makrofaga), inhibira sintezu makroglobulina, djeluje antiproliferativno na fibroblastima, antagonist je piridoksina (vitamin AT 6).
Za djecu, lijek se propisuje u dozi od 6-10 mg / kg / dan. Učinkovita doza lijeka je 250-500 mg / dan. O-penicilamin se smije uzimati samo na prazan želudac. Dosadašnji prakticirani unos visokih doza lijeka (750-1000 mg/dan) ne poboljšava značajno učinkovitost terapije, ali mnogo češće uzrokuje komplikacije zbog kojih se liječenje mora prekinuti.
"Antifibrotski učinak uočava se samo u slučaju dugotrajne primjene O-penicilamina. Produljenom primjenom (od 2 do 6 godina) dolazi do jasnog smanjenja induracije, pigmentacije kože, smanjenja ili nestanka artralgije i mijalgnije. , povećanje raspona pokreta u zglobovima, smanjenje manifestacija Raynaudovog sindroma i visceralne patologije, poboljšan trofizam. Uz razvoj nuspojava na lijek (alergijski osip, gubitak apetita, disneptički poremećaji, protepnurija, preosjetljivost , leukopenija, trombocitopenija, autoimune reakcije, alopecija, hepatitis, kolestaza itd.), potrebno je smanjiti njegovu dozu ili potpuno. Razlog ukidanja penicilamina je protepnurija iznad 2 g/dan. Zbog velike učestalosti nuspojava (do 25%), koji često ovise o dozi, tijekom liječenja potrebno je pažljivo pratiti bolesnike, kontrolirati stanični sastav krvi i prisutnost proteina u mokraći svaka 2 tjedna u prvih 6 mjeseci liječenja, te u budućnosti - 1 put mjesečno.
Manje izražen antifibrotski, ali dobar vaskularni učinak ima lijek madecassol, koji se može koristiti i za sistemsku sklerozu i za ograničenu sklerodermu. Madecassol (SupGex) - ekstrakt biljke SepGePa a51a1;) ca, raste u Južnoj Africi i na Madagaskaru; sadrži azijske i madekasonske kiseline, inhibira biosintezu kolagena i drugih komponenti vezivnog tkiva, stabilizira lizosomske membrane, poboljšava vaskularno-trofičke procese, ubrzava zacjeljivanje čira. Lijek se može primijeniti u tabletama u dozi od 15-30 mg / dan, kao mast za kožne lezije ili kao injekcija. Nuspojave nisu opisane. Korištenje madecassol-a 3-6 mjeseci. oralno i kao mast na području ulkusa (1 mjesec) dovodi do dobrog antifibroznog učinka u kompleksnoj terapiji skleroderme. Uzimajući u obzir dobru podnošljivost madecasola, moguće je povećati njegovu dozu, trajanje liječenja, korištenje u obliku kombinirane terapije. Madecassol je najučinkovitiji u bolesnika s ulkusima i drugim vaskularno-trofičkim poremećajima.
Lijek piascledin također ima slabo antifibrozno svojstvo. koji sadrži nesaponificirajuće spojeve koji se mogu ekstrahirati iz avokada i soje u omjeru 1:2 i sposobne inhibirati IL-1, IL-1 induciranu proizvodnju stromelizina. IL-6, IL-8, prostaglandini i kolagenaze, kao i stimuliraju sintezu kolagena od strane kondrocita hrskavice.
Prema eksperimentalnim i kliničkim podacima, pirimidin diucifon djeluje imunokorektivno, protuupalno, antiproliferativno. anabolički učinak, stimulira funkciju kore nadbubrežne žlijezde (uglavnom 11-kortikosteroida), povećava funkciju T-limfocita, stanica koje stvaraju antitijela, poboljšava mikrocirkulaciju, hemodinamske parametre, omogućuje smanjenje doze ili, u nekim slučajevima, otkazivanje GCS-a u bolesnika sa SS. Diucifon se propisuje 200 mg 3 puta dnevno nakon jela u 5-dnevnim tečajevima s jednodnevnom pauzom između ciklusa. S I i II stupnjem aktivnosti SS, preporuča se propisivanje diucifona do 6 ciklusa s ponovljenom primjenom nakon 2-3 mjeseca, s stupnjem III - najmanje 3-4 mjeseca. kontinuirani prijem.
Skupina antifibrotičkih lijekova također uključuje lijek zaditen (ketotifep), koji ima sposobnost blokiranja degranulacije mastocita, koji su aktivno uključeni u proces fibroze.
Eksperimentalni i do sada malo klinički podaci potvrđuju svrsishodnost dugotrajne primjene ketotpfena u skupini bolesti skleroderme.
Kao antifibrotski lijek možete koristiti i lijek unithiol u dozi od 1 ml 1% otopine na 10 kg tjelesne težine djeteta. Zbog prisutnosti sulfhidrilnih skupina, unitiol sprječava sazrijevanje kolagena i fibrozu.
Dobar antifibrozni učinak daju i enzimski pripravci lidaze, roindaze, longdaze, koji djeluju na sustav, hijaluronska kiselina – hijaluroidaza. Lidaza se široko koristi u liječenju bolesnika sa sistemskom sklerozom i ograničenom sklerodermijom. Primjenjuje se u 64 UE (razrijeđeno u 1 ml 0,5% otopine novokaina) intramuskularno u tečajevima od 15-20 injekcija, obično 2-3 puta godišnje, ili u obliku elektroforeze na području lezija kože. Longidaza ima produljeno djelovanje i zadržava enzimsku aktivnost 20 dana. Primjenjuje se s/c (u blizini mjesta lezije ili ispod ožiljnog tkiva) ili IM tijekom 5 do 15 injekcija (ovisno o težini bolesti) u 32-64 jedinice s razmakom između injekcija od 3 do 10 dana . Ako je potrebno, preporuča se drugi tečaj nakon 2-3 mjeseca.
Vazoaktivna (vaskularna) terapija provodi se kako bi se nadoknadio gorski nedostatak mikrocirkulacije i smanjio negativan utjecaj ponovljenih epizoda vazospazma (Raynaudov sindrom), koje pridonose reperfuzijskom oštećenju tkiva, a uključuje primjenu vazodilatatora i antitrombocitnih sredstava. Farmakoterapija Reipo fenomena često je teška zbog razvoja rezistencije uz dugotrajnu primjenu lijekova i nuspojava. Preporuča se prvenstveno kod teških manifestacija Raynaudovog sindroma koje smanjuju kvalitetu života, kao i kod visokog rizika od teških vaskularnih komplikacija.
Primjena simpatolitika sa svojstvima vazodilatatora smatrana je prilično tradicionalnom, temeljenom na klasičnim idejama o hiperaktivnosti simpatičkog živčanog sustava. To uključuje a-blokatore (fentolamin) i lijekove nikotinska kiselina(teonicoy). Međutim, ovi lijekovi nisu dobili široku rasprostranjenost zbog svog privremenog djelovanja i izražene nuspojave u obliku glavobolje i vrtoglavice. ¦ '
Najučinkovitiji vazodilatatori su blokatori sporih kalcijevih kanala ovisnih o naponu (blokatori kalcija), koji se odlikuju jasnim antiishemijskim učinkom na ne samo perifernu već i visceralnu patologiju (pluća, srce, bubrezi). Prema svojoj kemijskoj građi dijele se u četiri glavne skupine; fenilalkilamini (verapamil, galoamil), dihidropiridini (nifedigin, amlodipin, nikardipin, ieradipin, lacidipin, nimodipin, nitrendipin, riodipin, felodipin, itd.), beizotiazepini (derivati ​​diltiazinarizina, piperidiazepini).
Među svim skupinama blokatora kalcijevih kanala, derivati ​​dihidropiridina pokazuju najveću selektivnost za stanice glatkih mišića krvnih žila i, sukladno tome, vazodilatacijski učinak. Lijekovi izbora su nifedipin (Cordaflex, Corinfar). učinkovita dnevna doza od kojih je 5-10 mg u 3 ili 4 doze, a dugodjelujući lijekovi - nifedipin-rstard (40-80 mg/dan), cordaflex RD, corinfar retard, calciguard retard, cordafen, cordipin, nifsdex, pifekard , čije je imenovanje poželjno.
Nifedipin značajno smanjuje učestalost i intenzitet, a u nekim slučajevima i trajanje epizoda vazospazma. Učinkovitost nifedipina varira u pojedinačnih bolesnika i manje je izražena kod sekundarnog Raynaudovog sindroma nego u bolesnika s primarnim Raynaudovim sindromom. Približno 20-35% bolesnika liječenih ifedinpinom razviju nuspojave karakteristične za većinu derivata dihidropiridina, među kojima su najčešće refleksna tahikardija, glavobolja, vrtoglavica, hiperemija usne i oticanje nogu (pretibijalni miksedem), zatvor. Razvoj nuspojava povezan je sa sistemskom arterijskom hipotenzijom i negativnim kronotropnim učinkom lijeka. "
U posljednje vrijeme sve se više koriste oblici nifedipina (calcigard retard, cordipin retard), koji stvaraju relativno stalnu koncentraciju lijeka u krvi i time smanjuju fluktuacije krvnog tlaka i povezane nuspojave.
Uz netoleranciju na nifedipin, mogu se propisati drugi derivati ​​dihidropiridina. Amlodipin (amlovas, kalchek, norvasc, normodipin, kardinoprin, korvadil) uzrokuje produljeni učinak i propisuje se jednom u dozi od 2,5-5 mg / dan. Amlodipin značajno smanjuje učestalost i težinu vazospastičkih napada, a također ujednačava promjene u digitalnom krvotoku povezane s postishemijskom reaktivnom hiperemijom. Najčešća nuspojava amlodije je oteklina u gležnjevima, koja se javlja prilično često, u otprilike 50% bolesnika. Ne preporučuje se primjena AML-a u djece mlađe od 18 godina zbog nedostatka dovoljno kliničkih podataka.
Drugi derivat dihidropiridina koji učinkovito smanjuje učestalost i težinu vazospastičnih napada je ieradipin (Lomir), koji se propisuje u dnevnoj dozi od 2,5-5 mg u 2 podijeljene doze. Uz nedovoljan učinak i dobru podnošljivost, dnevna se doza može povećati na 10 mg. Ieradipin smanjuje razinu cirkulirajućeg endotslina-1, što se objašnjava poboljšanom perfuzijom tkiva. Najčešće komplikacije u liječenju ieradipinom su glavobolja i crvenilo lica.
Felodipin (auronal, plendil, felodipin) u dnevnoj dozi od 2,5-10 mg u 2 doze smanjuje učestalost i ozbiljnost vazospazma do stupnja koji je usporediv s onim kod nifedipina.
” Diltiazem (altiazem RR, dpazem. diltiazem SR) u terapijskoj dozi od 12-300 mg / dan je manje učinkovit od nifedipina, ali se bolje podnosi. U preporučenim dozama, diltiazem nema značajan učinak na krvni tlak i puls na njihovim normalnim početnim vrijednostima i smanjuje tahikardiju. Kod uzimanja veće doze može se javiti tahikardija, oticanje gležnjeva, glavobolja, vrtoglavica, ortostatska hipotenzija, valovi vrućine i zatvor.
Verapamil nema izraženo vazodilatacijsko svojstvo. Uz dugotrajnu primjenu blokatora kalcijevih kanala, potrebno je uzeti u obzir mogućnost razvoja refraktornog ™. >
U prisutnosti kontraindikacija ili netolerancije na blokatore kalcijevih kanala, koriste se vazoaktivni lijekovi drugih 1-skupina.
"Patogenetski opravdano je imenovanje blokatora a2-adrenergičkih receptora (dihidroergotamin, doksazozip. npcergolin, prazosin, terazosin). Dobri rezultati se zapažaju pri liječenju standardiziranim ekstraktom ginkgo bilobe (tanakan).
Relativno nova skupina lijekova koji se koriste za liječenje Reypo sindroma povezanog s CV su blokatori receptora angiotenzina II (losartan 25 mg/dan). :
U posebno teškim slučajevima (npr. plućna hipertenzija, bubrežna kriza, gangrena) primjenjuje se vazaprostan (alprostadil) u dozi od 20-40 mcg (0,1-0,4 mcg/kg/min) IV kap u 250 ml izotonične otopine natrija klorida 1,5-3 sata, za tečaj od 10 do 30 injekcija. -
Prema međunarodnoj klasifikaciji ^NN, alprostadil je endoin.-ny eikozaioid s izraženom biološkom aktivnošću i farmakološkim djelovanjem, pripada dobro poznatoj skupini prostaglandina - prirodnih medijatora koji reguliraju sintezu i modificiraju djelovanje drugih hormona i medijatora. . Vazaprostan (Zsb\\ar7. Pragma, Njemačka) sadrži sintetski prostaglandin E, te ima vazodilatirajuća svojstva, poboljšava mikrocirkulaciju i reološka svojstva krvi (smanjenje agregacije trombocita, povećanje antikoagulantne i fibrinolitičke aktivnosti). U kliničkim studijama utvrđeno je da prostaglandin E4 povećava gradijent transkapilarnog tlaka i brzinu kretanja eritrocita. - ja
Vazaprostan može biti lijek izbora u prisutnosti teških vaskularnih lezija u bolesnika sa SS i sistemskim vaskulitisom. popraćeno ishemijom, ulcerozno-nekrotičnim promjenama i početnom gangrenom ekstremiteta.
Posljednjih godina u europskim zemljama za liječenje Raynaudovog sindroma u SS uspješno se koristi intravenska infuzija iloprosta (analog prostapiclnpa) u dozi od 50 mg/dan (0,5-2 ng/kg/min), što dovodi do značajnog smanjenja učestalosti i intenziteta Raynaudovih epizoda, ubrzanog zacjeljivanja digitalnih ulkusa. Nuspojave- valovi vrućine, proljev, glavobolja, hipotenzija, osip.
Sildenafil, inhibitor fosfodiesteraze, potiče zacjeljivanje digitalnih ulkusa u bolesnika sa SS koji nisu odgovorili na blokatore kalcijevih kanala.
Bosentan je neselektivni antagonist endotel-1 receptora koji se koristi za liječenje plućne hipertenzije; u dozi od 125 mg / dan, smanjuje vjerojatnost novih digitalnih ulkusa za 2 puta.
Učinkovitost liječenja vaskularne manifestacije sklerodermija se povećava kada se antiagregacijski lijekovi (acetilsalicilna kiselina, dshsridamol (kurantil), pentoxifyllip (trental, tiklopidin) i, ​​ako je potrebno, antikoagulansi (acenokumarol, varfarin, natrijev heparin, kalcijev nadroparin, natrij enoksamacetil biparin) uključe u sastav antiagregacijskih sredstava terapija.
Kombinacija vazodilatatora i antiagregacijskih sredstava omogućuje propisivanje minimalne učinkovite doze svakog od ovih lijekova i na taj način smanjuje učestalost nuspojava. U tu svrhu najčešće se koristi pentoxfillin (trental) u dnevnoj dozi od 300-600 mg, po mogućnosti intravenozno, tijek liječenja je 15-20 injekcija, po mogućnosti 2-3 ciklusa godišnje. Između toga, antiagregacijski agensi se daju oralno, obično u umjerenim dozama, ovisno o podnošljivosti, tijekom 2-3 mjeseca. Ientokeifillin poboljšava reološka svojstva krvi smanjujući agregaciju trombocita i eritrocita, a ima i vazodilatacijski učinak blokiranjem fosfodiesteraze. Nuspojave - dispepsija, mučnina, povraćanje. "(
U slučajevima višestrukih i topidnih ulceroznih lezija indiciran je kratki tečaj (10-15 dana) antikoagulantne terapije, po mogućnosti heparinom niske molekularne mase.
Postoje podaci o primjeni ketanserina (Vanzaen) – selektivnog blokatora 5-HT2 serotoninskih receptora, koji ima antispastična i dekongestivna svojstva; povećanje deformabilnosti eritrocita, poboljšanje protoka krvi. Kod primarnog i sekundarnog Raynaudovog sindroma kegaiserin je učinkovit u dozi od 60-120 mg/dan, a kod hipertenzije u nižim dozama (40-80 mg/dan).
Važna karika u liječenju sklerodermije su sredstva koja jačaju vaskularnu stijenku (rutinoidi): aescusan, veioruton, troxevasin, kvercetin, doksium. detralex, giikor-forte, vinpocetin.
Protuupalna (imunosupresivna) terapija NSAID suzbijaju uglavnom eksudativnu fazu upale i prateći bolni sindrom zbog inhibicije LPO i inhibicije sinteze prostaglandina.
Nesteroidni protuupalni lijekovi mogu imati učinke smanjenja aktivnosti sustava komplementa i agregacije trombocita, imaju slab antikoagulantni učinak (antagonizam vitamina K).
NSAID inhibiraju sintezu nekolagenskih proteina (glikokroteida) i proizvodnju ATP-a, čime se ograničava opskrba energijom upale i pospješuje sazrijevanje kolagena, što povoljno utječe na reparativne procese u oštećenim tkivima. >
U standardnim dobnim dozama (diklofenak 2-3 mg/kg/dan, ibuprofen 35-40 mg/kg/dan, meloksikam u djece starije od 14 godina 0,15-0,2 mg/kg/dan, imesulid 3-5 mg/kg/dan , piroksikam 0,3-0,6 mg/kg/dan) indicirani su kao osnovni lijek u liječenju mišićno-zglobnih manifestacija juvenilne sklerodermije (trajanje 1,5-2 godine).
GCS (metilirednizolon, prednizolon) inhibiraju sintezu glikozaminoglikana, kolagena i elastina te proizvodnju kolagenaze. pospješuju sintezu inhibitora proteaze, uzrokuju nestanak Langerhansovih stanica u epidermi i mastocita u dermisu, djeluju antiproliferativno. Propisuju se za očite kliničke i laboratorijske znakove upalne i imunološke aktivnosti (miozitis, alveolitis, serozitis, refraktorni artritis, tenosinovitis) i u ranoj (edematoznoj) fazi SS prije razvoja fibrosklerotskih promjena, ali ne utječu na progresiju fibroza. Prosječna dnevna doza prednizolona (10-15 mg) propisuje se dok se ne postigne terapijski učinak, nakon čega slijedi postupno smanjenje doze i potpuno ukidanje lijeka. Uzimanje većih doza povećava rizik od razvoja normotenzivne bubrežne krize! Primjena kortikosteroida u ranoj fazi bolesti u kompleksnoj terapiji omogućuje stabilizaciju procesa i zaustavljanje njegovog daljnjeg napredovanja, ograničavajući područje žarišta i dubinu njihovog oštećenja, kao i zaustavljanje manifestacija artritis, miozitis, serozitis itd. U kasnom razdoblju bolesti, u prisustvu teške atrofije i fibroze, kortikosteroidi su neučinkoviti.
Za razliku od drugih RB, učinkovitost imunosupresije kod sistemske skleroze ostaje predmet rasprave. Citotoksična sredstva propisuju se za napredovanje bolesti, izražene imunološke poremećaje, nedostatak učinka ili lošu podnošljivost konvencionalne terapije.
U literaturi postoje podaci o djelotvornosti oralnog i supkutanog metotreksata u bolesnika sa SS, što se očituje poboljšanjem broja kože i funkcije pluća. Primjena metotreksata u dozi od 5-10 mg tjedno. može se smatrati razumnim kada se kombinira sa SS s reumatoidnim artritisom ili polimiozitisom, t.j. u slučajevima kada je dokazana učinkovitost metotreksata.
Utvrđeno je da ciklofosfamid zaustavlja progresiju oštećenja pluća kod skleroderme te se koristi u kombinaciji s kortikosteroidima. Smatra se da je intravenska primjena poželjnija jer postoji manja incidencija nuspojava (uključujući hemoragični cistitis) u usporedbi s oralnom primjenom. Učinkovitost terapije dokazuje stabilizacija prisilnog vitalnog kapaciteta pluća, jer je malo vjerojatno poboljšanje funkcije vanjskog disanja u fazi retikularnih promjena.
Ciklosporin Av u dozi od 1,5-2,5 mg/kg/dan ima pozitivan učinak na dinamiku kožnih promjena u SS bez utjecaja na stanje unutarnjih organa. Potencijalna nefrotoksičnost lijeka ograničava njegovu široku upotrebu u klinička praksa, budući da zahtijeva pažljivo praćenje stanja bubrežnih funkcija i razine krvnog tlaka.
Trenutno se ne preporučuje uporaba klorambunila i azatioprina, čija učinkovitost u liječenju SS nije dokazana.
Aminokinolinski lijekovi (delagil, plaqueil) inhibiraju oslobađanje IL-1, imaju slabo antiproliferativno svojstvo, potiskuju stanične reakcije i reakciju antigen-antitijelo, proliferaciju fibroblasta, smanjuju metabolizam nukleinskih kiselina, stabiliziraju stanične i substanične membrane, inhibiraju oslobađanje lizosomskih enzima, koji ograničavaju žarište oštećenja, ali gotovo nemaju utjecaja na eksudativne manifestacije. Aminokinolipi su uključeni u kompleksnu terapiju skleroderme s oštećenjem mišićno-koštanog sustava. Učinak liječenja ovim pripravcima javlja se najranije nakon 3 mjeseca.
Treba naglasiti da su citostatici, plazmafereza i kortikosteroidi kontraindicirani u bolesnika s teškom patologijom bubrega, jer mogu pogoršati i uznapredovati bolest. jedan
Utvrđeno je da relativno novi imunosupresivni lijek tiludepresin doprinosi normalizaciji važnih parametara imunološkog sustava, potiskuje sintezu proupalnih citokina u ograničenoj sklerodermi. Thymodeperessin je sintetski dipeptid koji se sastoji od O-aminokiselinskih ostataka glutaminske kiseline i triptofana.
Specifična svojstva timodepresina omogućuju selektivno suzbijanje funkcionalne aktivnosti imunokompetentnih stanica, inhibiranje razvoja autoimunih procesa bez utjecaja na stanice drugih organa i tkiva i bez izazivanja nuspojava. Lijek se može primijeniti sustavno (in / m, s / c) i intranazalno. Oralna primjena lijeka je nepraktična, budući da je zbog peptidne prirode timodepresin potpuno uništen u gastrointestinalnom traktu.
Za djecu u dobi od 2 do 10 godina timodepresin se može primijeniti nebulizatorom u dozi od 0,5 ml 0,25% otopine u 1,5 ml 0,9% otopine natrijevog klorida po inhalaciji. Djeca 11-17 godina - 1 ml 0,25% otopine u 1,5 ml 0,9% otopine natrijevog klorida dnevno tijekom 5 dana, zatim pauza od 2 dana i ponovite 5-dnevni tečaj.
Simptomatska terapija
Uz oštećenje jednjaka, preporučuju se česti frakcijski obroci. Za ublažavanje disfagije prokinetici se propisuju u kratkim tečajevima: domperidon (djeca na početku 5 godina, 2,5 mg/10 kg tjelesne težine 2-3 puta dnevno 15 minuta prije jela, po potrebi - prije spavanja), ondapsetrop (Latran) (djeca starija
godine, 4 mg oralno 2 puta dnevno), metoklopramid 10 mg 3-4 puta dnevno; s refluksnim ezofagitisom - inhibitori protonske pumpe (omeprazol 20 mg / dan, lansonrazol 30 mg / dan, rabenrazol, itd.). Dugotrajna primjena metoklonramida je neprihvatljiva, jer je povezana s razvojem neuroloških poremećaja (parkinsonizma) uzrokovanih izlaganjem dopaminergičkim strukturama mozga. Široko korišteni prokinetički cisaprid (agonist serotonin 5-HT2 receptora) zabranjen je zbog kardiotoksičnih učinaka (aritmija). S razvojem kile ezofagealnog dijela dijafragme, indicirano je kirurško liječenje. >
Kada je zahvaćeno tanko crijevo, koriste se antibakterijski lijekovi: eritromicin (sinerit, eriflund), ciprofloksacin (kvintor, siflox, ciprovin, cipromed), amoksicilip (ranoksil, flemoksil solutab hiconcil), vankomicin, metronidazol (trihopolumazol). Antibiotike je potrebno izmjenjivati ​​kako bi se spriječio razvoj rezistencije mikroflore. Trajanje antibiotika ovisi o težini proljeva i heatoreje (obično 7-10 dana mjesečno). U ranoj fazi propisani su prokinetici, s razvojem pseudo-opstrukcije, preporuča se sintetski analog somatostatina - oktreotid (100 mg 3 puta dnevno s / c).
Kod intersticijalnog plućnog fibrosena propisuju se niske doze irednisolopa (do 15 mg/dan) i ciklofosfamida. Učinkovitost cuprenila (Pencilamina) u intersticijskoj plućnoj fibrozi nije dokazana.
Dobar učinak uočava se u većini slučajeva kod intravenske pulsne terapije ciklofosfamidom u dozi od 1 g/m2/mjesečno. u kombinaciji s prednizolonom u dozi od 10-20 mg na dan. Učinkovitost terapije dokazuje stabilizacija prisilnog vitalnog kapaciteta pluća, jer je malo vjerojatno poboljšanje funkcije vanjskog disanja u fazi retikularnih promjena u plućima. Pulsna terapija ciklofosfamidom nastavlja se u indiciranoj dozi najmanje 6 mjeseci. (u nedostatku nuspojava). Uz pozitivnu dinamiku plućnih funkcionalnih testova i radiografske promjene, interval između pulsne terapije ciklofosfamidom se povećava na 2 mjeseca, a ako se zadrži pozitivna dinamika, iznosi 3 mjeseca. Pulsnu terapiju ciklofosfamidom treba provoditi najmanje 2 godine. Primjena ovih lijekova ne samo da usporava napredovanje plućne fibroze, već ima i pozitivan učinak na manifestacije plućne hipertenzije.
Liječenje plućne hipertenzije treba započeti što je prije moguće. Tradicionalno se u terapijskim dozama koriste vazodilatatori (blokatori kalcijevih kanala) i neizravni antikoagulansi (acenokumarol, varfarpn). Blokatori kalcijevih kanala (nifedipin) su indicirani samo kada se smanji tlak u plućnoj arteriji, fiksiran kateterizacijom desnog srca, nakon uzimanja jedne doze lijeka. Ciljane studije su pokazale da nifedipin smanjuje tlak u plućnoj arteriji u samo 25% bolesnika sa SS kompliciranim plućnom hipertenzijom. Veliki uspjeh postignut je u liječenju plućne hipertenzije nakon primjene epoprostenola (prostaiklina) i neselektivnog blokatora endotelnih-1 receptora tipa A i B - bosentana.
Liječenje zatajenja srca provodi se prema općeprihvaćenim shemama. Treba obratiti pozornost na nedopustivost prekomjerne diureze, što dovodi do smanjenja efektivnog volumena plazme i izazivanja bubrežne krize.
Kod sklerodermične bubrežne krize ACE inhibitori su lijekovi izbora: kaptopril (Capoten) io 12,5-25 mg 3 puta dnevno, enalapril (berliiril, invoril, renppril, enarepal, envans) u dozi od 5-20 mg/dan, što treba primijeniti što je prije moguće (po mogućnosti unutar prva 3 dana) od trenutka kada se pojave prvi znakovi oštećenja bubrega. Manje učinkoviti blokatori kalcijevih kanala. U slučaju progresije zatajenja bubrega neophodna je hemodijaliza.
Plazmafereza, kortikosteroidi i citotoksični lijekovi su kontraindicirani, jer mogu pogoršati proces.
Uz stvaranje kalcifikacija, diltiazem se propisuje oralno, ali 120-300 mg / dan. Osim toga, koriste se lijekovi koji poboljšavaju metabolizam vezivnog tkiva, potiču epitelizaciju i regeneraciju tkiva: vitamini (Vi, B2, B5, B15, aevit), elementi u tragovima (cink, magnezij), karatolip, ulje šipka i morske krkavine. Vitamin B6 doprinosi normalizaciji razmjene vezivnog tkiva, smanjenju međumolekularnih veza u kolagenu.
Solcoseryl (ekstrakt goveđe krvi bez proteina) primijenjen intramuskularno od 2 ml dnevno u 20-25 injekcija poboljšava mikrocirkulaciju i aktivira trofičke procese u žarištu.
Wobenzym ima pozitivan učinak na vaskularnu patologiju i opće stanje bolesnika, osobito s produljenom primjenom (najmanje 2-6 mjeseci).
Hondroprotektori, ili sulfatirani glikozaminoglikani (osteohondrin, structum, teraflex, itd.), su pripravci koji sadrže elemente ekstracelularnog matriksa (ekstrakte hrskavice i koštane srži), komplekse glikozaminoglikana i peptida; K-acetnilglikozamin; oksacenrol. Ovi lijekovi smanjuju smrt kondrocita, potiču njihovu sintezu proteoglikana, kolagena i hijaluronske kiseline. Njihova učinkovitost se pokazala ne samo kod osteoartritisa, već i kod dubokih oblika skleroderme izvan aktivnog stadija. Osim što potiskuju enzime koji uništavaju zglobnu hrskavicu kod artroze, čini se da imaju i antifibrotska svojstva u dubokom obliku JUS-a. Doze za djecu odabiru se pojedinačno. Nuspojave: gastralgija, zanor, oticanje kapaka.
Izvantjelesna terapija češće se koristi kod akutnog tijeka, oštećenja bubrega i u pravilu se kombinira s aktivnom farmakoterapijom. Posljednjih godina sve se više koriste metode kirurške korekcije i plastične kirurgije (u području lica), a naprotiv, smanjen je broj amputacija zbog učinkovitije vaskularne terapije.
lokalna terapija. Liječenje lijekovima obično se kombinira s lokalnom terapijom i fizioterapijom.
Vanjske primjene 33-50% otopine dimetilsulfoksida (DMSO) s dodatkom vazodilatatora, protuupalnih lijekova primjenjuju se 30-40 minuta na zahvaćena područja kože, tijekom 20-30 postupaka, ponavljaju se tečajevi nakon 1- 1,5 mjeseci. Kompresijski zavoji ili aplikacije DMSO stavljaju se na dermatosklerotične plakove sve dok se značajno ne povuku. Lijek prodire duboko u tkiva, ima izražen protuupalni učinak, inhibira hiperprodukciju kolagena. Na malim dijelovima tijela koriste se masti (chondroxide, hepadim, heparin, hepatrombip, actovegin, solcoseryl, troxevasin, vulnuzan, hidrokortizon, indometacin, contractubex, madecassol, curiosin, traumeel C, itd.), kreme (dolgig-cream - novi oblik doziranja od 5% brufena) i gelove (Revmon-gel - djelatna tvar etofepamat). Nanesite jedno od ovih sredstava 2 puta dnevno, trljajući u leziju. Možete izmjenjivati ​​ove lijekove svaki tjedan, trajanje lokalnih aplikacija je 1-1,5 mjeseci.
Metoda lokalne terapije skleroderme i Raynaudovog sindroma je uporaba sulfatiranih glikozaminoglikana dobivenih iz rožnice goveda. Pripravci sadrže ukupnu frakciju glikozaminoglikana ili keragan sulfata u dozi od 100 ili 200 µg/ml.
Za ulcerativne lezije kože u bolesnika sa sklerodermom preporučljivo je koristiti curiosin u obliku otopine koja sadrži 20,5 mg cinkovog hijaluropata u količini od 1 kap na 1 cm2. Površina lezije prethodno je tretirana fiziološkom otopinom.
Za uvođenje lijekova koristi se fonoforeza - metoda kombiniranog izlaganja ultrazvuku i nanesena na površinu kože (kroz elektrode) otopine, emulzije, masti. Na taj se način za sklerodermu koriste masti s hidrokortizonom i NSAR. Učinkovitost elektro- i fonoforeze u dubokim oblicima skleroderme moguće je povećati preliminarnim jačanjem ionske propusnosti kože pomoću izmjeničnog magnetskog polja. U liječenju parodontitisa skleroderme preporučuje se primjena elektroforeze ushggiol i ultraphonophoresis aekola na području desni.
Povoljan učinak na rješavanje lezija skleroderme ima elektroforeza s 0,5% otopinom cink sulfata.Postupci se provode svaki drugi dan u trajanju od 7-20 minuta, tijekom 10-12 sesija.
Učinkovita metoda bez lijekova u složenom liječenju skleroderme je laserska terapija korištenjem laserskog zračenja niskog intenziteta u bliskom infracrvenom rasponu. Vrijeme sesije je 6-15 minuta, tijek liječenja uključuje 10-14 postupaka koji se izvode dnevno. "G
Bolesnicima s JUS-om se široko propisuje terapija vježbanjem, masaža.
Dobri rezultati u liječenju sklerodermije postignuti su uključivanjem hiperbarične oksigenacije (HBO) u kompleksnu terapiju, što rezultira zasićenjem krvi i tkiva kisikom, normalizacijom metabolizma tkiva, poboljšanjem mikrocirkulacije, pojačanom kolateralnom cirkulacijom, aktivacijom proizvodnja endogenih kortikosteroida, imunokorektivni učinak. Istodobno, indikacije za HBO su trofični ulkusi, Raynaudov sindrom, neuspjeh konvencionalne terapije i prisutnost plućne hipertenzije. Tijek HBO tretmana za djecu je 10-12 sesija. Vrijednost terapeutskog tlaka kisika određena je stanjem kardiovaskularnog sustava, koji je češće zahvaćen u djece s ovom bolešću. HBO je kontraindiciran u akutnom SS.
Važna rehabilitacijska i zdravstvena vrijednost je lječilište liječenje, koje uključuje rehabilitacijske mjere s diferenciranom primjenom balneoterapije, fizioterapije, terapije blatom i drugim faktorima odmarališta. S pretežnom lezijom kože, dobar učinak daju sumporovodične i ugljične kupke, s oštećenjem uglavnom mišićno-koštanog sustava - radonske kupke, u prisutnosti fibroznih kontraktura - peloterapija. Balieogryazelechsnie se obično kombinira s prethodno propisanom terapijom lijekovima i drugim vrstama liječenja; provodi se u odmaralištima Pyatigorsk, Sochi, Evpatoria, Sergievsky Mineralnye Vody, itd. Klimatska odmarališta Krima i Kavkaza imaju dobar učinak na pacijente. U sanatorijima se održavaju tečajevi balneo- i blatoterapije. Obično se kombiniraju s prethodno propisanom terapijom lijekovima za pacijenta.
Prognoza. Unatoč trendu napredovanja procesa svojstvenom JUS-u, prognoza za život ostaje povoljna. Djeca imaju veću vjerojatnost od odraslih da razviju ograničene oblike sklerodermije i mnogo rjeđe i kasnije - sustavne. Glavni čimbenici koji određuju prognozu JUS-a su dob na početku bolesti, priroda tijeka bolesti, stupanj oštećenja kože i lokalizacija lezije, uključenost unutarnjih organa u proces, pravovremenost i adekvatnost. terapije. Početak smrtnog ishoda moguć je zbog razvoja i napredovanja funkcionalne insuficijencije zahvaćenih unutarnjih organa. Uzroci nepovoljnog ishoda SS-a u djece mogu biti zatajenje srca zbog aritmija, nastanak srčanih bolesti i sl., zatajenje bubrega i maligna hipertenzija, plućna hipertenzija itd. _
Ranom dijagnozom i adekvatnim liječenjem moguće je postići stabilizaciju procesa, pa čak i smanjiti ozbiljnost postojećih manifestacija bolesti. U nedostatku liječenja često dolazi do stvaranja izraženih kozmetičkih nedostataka, pacijenti postaju invalidi zbog disfunkcije mišićno-koštanog sustava i razvoja visceralnih lezija.
19.8. DISPENSERIZACIJA DJECE S JUVENILNOM SKLERODERMOM
S obzirom na progresivni tijek bolesti u većini slučajeva, važno je pacijentu skrenuti pozornost na potrebu stalnog liječničkog nadzora i redovitih pregleda radi ranog otkrivanja progresije bolesti i moguće korekcije terapije.
Liječenje bolesnika s JUS-om u ambulantnim uvjetima treba provoditi dječji reumatolog, dječji kardioreumatolog ili pedijatar koji je završio ciklus tematskog usavršavanja iz dječje reumatologije, uvažavajući preporuke specijaliziranog odjela za reumatologiju. Hospitalizacija je indicirana za svu djecu s novodijagnosticiranom dijagnozom, radi njezine potvrde i razvoja taktike liječenja. Ubuduće se djeci sa sistemskim varijantama JUS-a preporuča hospitalizacija barem 2-3 puta godišnje. kompletan pregled i, ako je potrebno, prilagodbu terapije. Hospitalizacija je obvezna u slučaju pogoršanja sistemskih manifestacija sklerodermije.
Svi bolesnici sa sklerodermijom podliježu dispanzerskom promatranju kako bi se procijenila trenutna aktivnost bolesti, pravodobno identificirala patologija organa i, ako je indicirano, prilagodila terapiju. Liječnički pregled se obavlja svakih 3-6 mjeseci. ovisno o tijeku bolesti, prisutnosti i ozbiljnosti visceralnih lezija.
Kod liječenja bolesnika s JUS-om osnovnim protuupalnim lijekovima preporuča se 1 put u 2 ped. kliničke i biokemijske (ukupni proteini, proteinske frakcije, koncentracija uree, kreatinin, bilirubin, kalij, natrij, ionizirani kalcij, SRV, RF, aktivnost aminotransferaza, alkalna fosfataza) krvne pretrage, analiza urina.
EKG se provodi 1 put u 3-6 mjeseci. Ultrazvuk srca i trbušnih organa, srca, bubrega, radiografija prsa- prema indikacijama.
Preporuča se barem jednom godišnje proučavati funkciju vanjskog disanja; FGDS s biopsijom želučane sluznice, nakon čega slijedi testiranje na H. pylon i morfološki pregled - 1 put u 6 mjeseci. u bolesnika koji se liječe nesteroidnim protuupalnim lijekovima i kortikosteroidima. Tijekom ponovnih posjeta liječniku potrebno je provesti aktivno ispitivanje bolesnika kako bi se procijenila dinamika Raynaudovog sindroma, pojačane manifestacije ezofagealnog refluksa, otežano disanje, srčana aritmija itd. Prilikom pregleda bolesnika treba obratiti pozornost na treba uzeti u obzir učestalost i jačinu zadebljanja kože, bazalnu krepitus pluća, povišenje krvnog tlaka, prisutnost digitalnih ulkusa i edema. U bolesnika koji uzimaju varfarin potrebno je pratiti protrombinski indeks i internacionalni normalizirani omjer (INR), a u liječenju ciklofosfamidom, jednom svaka 1-3 mjeseca pregledavati opće pretrage krvi i urina. ^ * - - -
Preporučljivo je mijenjati osnovne preparate jednom u 2-3 godine. Liječenje treba propisati i nadzirati na vrijeme vaskularni preparati u kombinaciji s dezagregatima. Planski se jednom godišnje provodi stacionarni (dubinski) pregled i liječenje u uvjetima reumatološkog odjela.
Za planirano provođenje fizioterapije. može se preporučiti masaža, terapija vježbanjem, dnevna bolnica.
Bolesnici sa sistemskim varijantama skleroderme trebaju razmotriti
o mogućnosti organiziranja školovanja kod kuće. Tijekom posjeta školi zabranjena je tjelesna kultura u općoj skupini. Potrebna je terapija vježbanjem. Redovite vježbe fizikalne terapije imaju opći učinak jačanja, pomažu u održavanju pokretljivosti zglobova i elastičnosti kože te značajno poboljšavaju protok krvi. Opće vježbe poput plivanja, vožnje bicikla, hodanja mogu poboljšati opću dobrobit i performanse. Posebne vježbe blagotvorno djeluju na zglobove i kožu. Treba ih raditi dva puta dnevno. Gimnastiku možete raditi sami, uz pomoć metodičara tjelovježbe ili nekog od članova obitelji. Djetetu treba propisati radnu terapiju.
Kako bi se spriječio rast vaskularnih poremećaja, pacijentima se savjetuje da isključe sve moguće čimbenike koji dovode do vazospazma, izbjegavaju hipotermiju i kontakt s hladnom vodom, uključujući hladno piće; lokalna izloženost vibracijama i, ako je moguće, stresnim situacijama, kao i uzimanje lijekova koji uzrokuju vazospastične reakcije ili povećanje viskoznosti krvi. Kako bi se smanjila učestalost i intenzitet napadaja vazospazma, preporuča se nošenje tople odjeće, uključujući toplo donje rublje, kape, vunene čarape i rukavice (umjesto rukavica); Nekoliko tankih slojeva odjeće bolje štiti od hladnoće nego jedan debeli. Bolesnicima se savjetuje da nose široke cipele koje ne stišću krvne žile i omogućuju vam nošenje toplih čarapa. Topla klima općenito je povoljnija za oboljele od sklerodermije. Potrebno je uzeti lokalne kupke s postupnim povećanjem temperaturnog gradijenta, izbjegavati kontakt
jakim deterdžentima i drugim kemikalijama koje nadražuju kožu, koristite posebne sapune i kreme za zaštitu kože. Bolesnicima se savjetuje da prestanu pušiti, prestati piti kavu i pića s kofeinom. Potrebno je smanjiti vrijeme provedeno na SUNCU. : jedan
Ne postoji posebna dijeta za sklerodermu. Bolesnici bi trebali jesti uravnoteženu prehranu kako bi održali normalnu tjelesnu težinu. Ako je bolesniku teško gutati, savjetuje mu se da polako jede i temeljito žvače hranu, pije s vodom ili drugom tekućinom. Za normalizaciju rada crijeva potrebno je jesti hranu s dovoljnim sadržajem vlakana (povrće, voće). Bolje je uzimati hranu ne 3 puta, kao i obično, već u malim količinama 5-6 puta dnevno. To pridonosi njegovoj boljoj probavi. Bolest donosi djeci, a posebno adolescentima, ne samo fizičku patnju, već i psihičku nelagodu, budući da rezultat patološkog procesa mogu biti prilično stabilni nedostaci u izgledu koji utječu na svijest rastuće osobe. Djeca sa sklerodermom pate ne samo od prisutnosti kozmetičkih nedostataka na koži, već i od ograničenja u svakodnevnim aktivnostima. Djecu s SS, koji se javlja s brzoprogresivnim funkcionalnim poremećajima, prvenstveno mišićno-koštanog sustava, treba prebaciti na invaliditet. To je uvijek svojevrsna psihološka trauma, a pacijentima je potrebna pomoć psihologa, psihoterapeuta. Dijete i adolescent trebaju znati sve o svojoj bolesti, jer uz pomoć liječnika, uz povjerenje u njega, moraju naučiti živjeti sa svojom bolešću, te u budućnosti ispravno odrediti posao.
Primarna prevencija sastoji se u dispanzerskom promatranju djece s rizikom od sklerodermije (nejasna zglobna zdravica, kožne promjene nalik vitiligu, Raynaudov sindrom), te otklanjanje čimbenika rizika: hlađenje, insolacija, cijepljenje, polifarmacija, uporaba nepodnošljivih lijekova i prehrambeni proizvodi. Svrha sekundarne prevencije je spriječiti egzacerbacije okidačkim čimbenicima (ARI, imunizacija, neuroendokrini pomaci u pubertetu, insolacija, hlađenje itd.).
Rezultate vlastitih opažanja prikazujemo u prilozima.