Ginekološke anamneze. Podaci iz laboratorijskih i instrumentalnih studija. klinička anamneza
Dob: 26 godina
Bračno stanje: oženjen, 1 dijete.
Zvanje: ekonomist.
Vrijeme prijema u ambulantu: 25.10.2002.
Klinička dijagnoza: Pogoršanje kroničnog salpingooforitisa. Kršenje menstrualnog ciklusa - metroragija. Erozija cerviksa.
PRIGOVORI NA PRIJEM
Pritužbe na stalne, umjerene, boli pri crtanju donji dio trbuha, menstrualne nepravilnosti, krvarenje iz maternice.
Dvije godine kasnije pridružio se šali u Bergenu u Norveškoj. Studirao je teoriju klica u Beču i bio uvjeren da je guba zarazna bolest. Još jedna ništa manje zanimljiva činjenica je da je on Danielsonov zet. Počinje putovati po Norveškoj i viđati gubavce. Promatra kožu iz nosa uznapredovalog bolesnika u kojoj nalazi štapićasta tijela. 12 puta pokušava cijepiti životinje, sebe i nekoliko dobrovoljaca koristeći leptomatozno tkivo.
Unošenje infektivnog materijala u rožnicu bolesnika bez njegovog pristanka, pri čemu ostaje bez posla u prociriju. Bio je zagovornik ideje da je izolacija zaraženih ključni čimbenik u ograničavanju infekcije. Otišao je u Sjedinjene Države, gdje je konačno opovrgnuo teoriju o nasljednim nogama. Proučava imigrante iz Minnesote i Wisconsina. Da je bolest nasljedna, imala bi isti učinak na potomstvo.
ANAMNEZA ŽIVOTA
Rođena je u Oshu 31. kolovoza 1976. kao drugo dijete. U djetinjstvu je normalno rasla i razvijala se, nije zaostajala za svojim vršnjacima. Počela je hodati s devet mjeseci. Od svoje 6. godine išao sam u školu, dobro učio. Nakon diplome studirala je na Ekonomskom fakultetu. Nakon toga nije išlo. Financijski osiguran, živi u 3-sobnom stanu sa šesteročlanom obitelji. Redoviti obroci - 3 puta dnevno, puni, raznovrsni.
U studiji na 156 pacijenata nije pronašao nikakav morbiditet kod potomaka. Logično, on prihvaća ove rezultate kao neosporan dokaz da gubavac nije nasljedna bolest. Lepa nikada nije bila umjetno uzgajana u umjetnom okruženju. Može se uzgajati kod nekih miševa, armadilosa i određenih vrsta majmuna.
Dolazi do revolucije u liječenju bolesti – sulfonamidi su otkriveni 30-ih godina 20. stoljeća. Dapson se izvorno koristio kao monoterapija, ali se rezistencija razvila 1970-ih. Otprilike 10 milijuna pacijenata izliječi se s manje od 1% godišnjih recidiva. Članak je dostavljen iz ljubaznosti.
PROŠLE BOLESTI
Dječje infekcije. SARS. U dobi od 13 godina prošla je akutni pijelonefritis. U dobi od 15 godina prošla je akutni apendicitis. Godine 1993. doživjela je pogoršanje kroničnog salpingooforitisa. Preselila se 1997 postporođajni endometritis.
LOŠE NAVIKE
Ja ne pušim. Alkohol se rijetko konzumira u malim količinama.
ALERGOLOŠKA anamneza
Povijest bolesti je sažetak zdravstvenih podataka istraživača. Cilj je dobiti najcjelovitiju sliku zdravstvenih problema zbog kojih se istražuje ili liječi. Ove podatke dobivamo tijekom razgovora s pacijentom ili njegovom rodbinom ili rodbinom. Ispravno prihvaćeno povijest bolesti apsolutno neophodno za liječnike u diferencijalna dijagnoza i planiranje sljedećeg postupka.
U umjetnosti komunikacije i povijesti bolesti, liječnik se tijekom života razvija i usavršava. Nastojimo razgovarati u mirnom okruženju u kojem nas prisutnost drugih ljudi ne ometa niti pretjerana buka. Pretjerana žurba također ometa "bliski" kontakt liječnika i pacijenta, koji je toliko važan za dobivanje brojnih često škakljivih informacija.
Alergijske reakcije na prehrambeni proizvodi I lijekovi ne označava. Stanovništvo A.
EPIDEMIOLOŠKA POVIJEST
Poriče zarazni hepatitis, spolne bolesti, malariju i tuberkulozu. Posljednjih 6 mjeseci nije radila transfuziju krvi, nije bila na liječenju kod stomatologa, nije putovala van grada, nije imala kontakt sa zaraznim pacijentima.
Osnovna pravila za uzimanje povijesti
Razgovor se vodi u mirnom okruženju, gdje nas drugo osoblje ne ometa i ne pravi nepotrebnu buku na pacijentu, odvojit ćemo dovoljno vremena da izbjegnemo žurbi, što može dovesti i do previda važna informacija, a na gubitak povjerenja pacijenta postavljamo pitanja u formi koja je razumljiva osobi, t.j. prilagođavajući ga našoj mentalnoj razini, ne postavljamo sugestivna pitanja. Pitanje ne smije sadržavati ujedno i odgovor koji predočavamo ovom pacijentu. Primjer ovog neprimjereno odabranog pitanja je: "Patiš li od ovoga kad se popneš stepenicama?". Prikladnije je pitati pacijenta: "Kada dolaze ti bolovi?" Nikada se ne žalimo pacijentu, iako se s našeg gledišta čine trivijalnim. Ne zamjenjujemo ih profesionalnim izrazima. bilježimo "govor tijela" koji može pružiti vrijedne informacije pacijentu bez razgovora s pacijentom. Služi kao primarna identifikacija pacijenta.
NASLJEDSTVO
Roditelji i najbliži su zdravi. Muž je zdrav.
OB/GINEKOLOŠKA ANAMNEZA
Prva menstruacija pojavila se u dobi od 13 godina; instaliran odmah. Priroda menstrualnog ciklusa: 25-27 dana 3-4 dana, menstruacija je blago bolna, umjerena.
Seksualni život započeo je s 19 godina braka. Ona je u prvom registriranom braku. Odnos s muževim roditeljima je zadovoljavajući. Koristi se mehanička, hormonska i biološka kontracepcija.
Ispravna dodjela takvih podataka za dokumentaciju je od iznimne važnosti i treba joj posvetiti dužnu pažnju. Konkretno, u današnjem “digitalnom” vremenu, kada se dokumentacija vodi u kompjuterskom obliku, loše registrirani broj pacijenata može dovesti do gubitka niza vrijednih rezultata i pretraga.
Razlog prihvaćanja. Kratak sažetak razloga za prijam radi ponovnog prijema naznačit će datum posljednje hospitalizacije. Ti će podaci olakšati pronalaženje prethodne dokumentacije za usporedbu rezultata. laboratorijsko istraživanje, ispiti, lijekovi itd. Kontakt sa najbližim rođacima - kontakt adresa, telefon. Možete bolje zabilježiti kontakte za više članova obitelji, kao što su osiguravanje higijenskih potreba, odobravanje njege, obavještavanje obitelji o svom stanju i, nažalost, čak i u slučaju smrti.
Imala 2 trudnoće. Prva 1997. završila je hitnom dostavom. postporođajno razdoblje komplicirano endometritisom. Druga trudnoća je bila početkom 2001. godine, završila je medicinskim pobačajem vlastitom voljom.
Godine 1993. doživjela je pogoršanje kroničnog salpingooforitisa. Razvoj bolesti povezan je s teškom hipotermijom.
Pitamo o obiteljskom morbiditetu
Saznajemo o zdravlju vaših najbližih rođaka. Istražujemo morbiditet koji može utjecati na zdravlje ispitanika. Ako su umrli, imamo starost i uzrok smrti. Osobna anamneza - kronološki popis bolesti, operacija, ozljeda i njihovih komplikacija od djetinjstva do danas.
Prije x godina nikada nismo koristili označavanje. Takva naznaka može dovesti do pogrešaka i pogrešaka tijekom godina. Ne zaboravljamo ni na zaraženu djecu zarazne bolesti, jer njihovo pojavljivanje u odraslom životu može biti popraćeno složenijim i ozbiljnijim tijekom nego u djece. Osim toga, dokaz čestih respiratornih infekcija, rekurentne angine ili infekcija mokraćni put malo su vrijedni u mozaiku informacija za objašnjenje trenutnih poteškoća i pronalaženje optimalnih rješenja.
TIJEK OVE BOLESTI
Smatra se da je bolestan od sredine rujna 2001. godine, kada su se pojavile mrlje usred menstrualnog ciklusa. krvavi problemi, koja traje do sljedeće menstruacije (1. listopada). Početak menstruacije bio je obilan i dugotrajan. Dana 24. listopada pojavili su se stalni, umjereni, vučni bolovi u donjem dijelu trbuha. Dana 25. listopada ujutro je počelo krvarenje iz maternice. S tim u vezi, kontaktirao žensko savjetovanje u mjestu prebivališta. Nakon pregleda, pacijentica je odmah poslana u perinatalni centar grada Osh s preliminarnom dijagnozom: „Kršenje menstrualnog ciklusa. Sumnja na ektopičnu trudnoću. Pacijent povezuje pojavu bolesti s produljenim stresom (bolest djeteta) i hipotermijom.
Fokusiramo se na bolesti svih sustava, t.j.
Detaljne informacije o ozljedama, njihovoj prirodi i učestalosti mogu poslužiti kao vodič, na primjer, za sugeriranje sumnje na gustoću koštanog tkiva i struktura kostiju kod osteoporoze. Sadrži popis najčešće korištenih lijekova, uključujući oblik doziranja, jačina, doza.
U slučaju da je pacijent promijenio lijek koji se koristio u posljednjih nekoliko dana, ovi lijekovi se također mogu zabilježiti jer samo promjene u liječenju mogu objasniti neke od poteškoća. Svrha socijalne anamneze je upoznati se s uvjetima u kojima pacijent živi i radi. Detaljno poznavanje uvjeta života može nam pomoći kako u fazi postavljanja dijagnoze, tako i u donošenju odluke o načinu liječenja i planiranom otpuštanju. Posebno u internoj medicini, gdje prevladavaju pacijenti starije životne dobi, ova informacija igra važnu ulogu.
OBJEKTIVNA STUDIJA
Opći pregled: stanje zadovoljavajuće. Svijest je jasna. Normostenični tip tijela, umjerena prehrana. Koža boja kože, normalna vlažnost. Koža je elastična, turgor tkiva je očuvan. Postoji postoperativni ožiljak u desnoj ilijačnoj regiji. Kosa je ujednačena, odgovara podu. Nokti su ovalni, ružičasti, čisti. Vidljive sluznice su ružičaste, vlažne, čiste. Sklera nije promijenjena. Tonzile se ne protežu dalje od palatinskih lukova. Jezik je normalne veličine, vlažan, čist, papile su izražene. Držanje je pravilno, hod bez obilježja. Zglobovi uobičajene konfiguracije, simetrični, pokreti u njima u potpunosti, bezbolni. Mišići su razvijeni zadovoljavajuće, simetrično, mišićni tonus je očuvan. Visina 175 cm, težina 60 kg.
Na primjer, 90-godišnji stariji koji živi sam u svom domu zahtijevao bi kratak bolnički boravak u bolničkom krevetu s bolešću od proljeva. Nasuprot tome, isti stariji koji živi sa svojom kćeri i koji se brine o njemu može se po dogovoru sa svojom obitelji liječiti kao ambulantni bolesnik.
Ključni podaci o društvenoj povijesti
Nedosljednost u osobnom životu može biti izvor mnogih somatskih poteškoća. važni su uvjeti stanovanja - spol, visina, vrsta grijanja, pristup kući, kvaliteta stanovanja, dostupnost vozila i sl. - fokusiranje na čimbenike rizika kao što su pretjerani fizički stres, stresno okruženje, onečišćujuće tvari na radnom mjestu. Također treba imati na umu prethodni rad u kojem bi moglo postojati dugoročna izloženost tim rizicima. Vrsta obavljenog posla također utječe na ocjenu rada pacijenta. umirovljenik - starosna ili invalidska, osnova za invalidsku mirovinu, od tog trenutka. Pri pregledu alergija kod pacijenta ne smijemo zaboraviti pitati o alergijama na lijekove ili dijagnostičkim i terapijskim karakteristikama.
Kardiovaskularni sustav: Puls je simetričan, frekvencije 76 otkucaja u minuti, ritmičan, zadovoljavajućeg punjenja i napetosti. Srčani tonovi su jasni, zvučni, ritmični; omjer tonova se ne mijenja. Arterijski tlak 115/80 mm Hg
Dišni sustav: Vrsta disanja - prsni. Oblik prsa- točno. Prsa su elastična, bezbolna. Disanje je vezikularno.
Fokusiramo se na sljedeće alergijske reakcije
Čak i uz potpuno negativnu alergijsku anamnezu, preporučljivo je da forenzički razlozi eksplicitno navedu da alergija na lijekove poriče pacijenta. Alergija na lijekove - naziv lijeka, vrsta i vrsta alergijske reakcije kada se reakcija pojavila s alergijom na peludnu groznicu na kontrastna sredstva, alergijom na prašinu, alergijom na pelud, alergijom na gips.
Ginekološka anamneza sastavni je dio žene. Ne smiju propustiti sljedeće informacije. Menstrualni ciklus - prvi termin, razdoblje i trajanje ciklusa, datum posljednje menstruacije. Kod žena u fertilnoj dobi potrebno je tražiti višegodišnje gomilanje menopauze, na primjer hormonska nadoknada broja porođaja, pobačaja, ginekološke operacije hormonska kontracepcija. konzumacija alkohola i duhanskih proizvoda povezana s ogromnim socio-ekonomskim opterećenjem za društvo.
Probavni sustav: Trbuh je umjereno bolan u hipogastričnoj regiji. U ostalim područjima trbuh je mekan, bezbolan. donji rub jetra oštra, glatka, elastična, bezbolna, ne izlazi ispod ruba obalnog luka. Granice jetre prema Kurlovu su normalne. Slezena nije palpabilna.
Mokraćni sustav: Nisu nađene vidljive promjene u lumbalnoj regiji. Bubrezi se ne palpiraju. Simptom tapkanja u lumbalnoj regiji je negativan.
Odnos između zlouporabe alkohola i bolesti jetre jasan je kao i odnos između pušenja i respiratorne bolesti. Iz tih razloga mora se sustavno istraživati korištenje sredstava ovisnosti i, u diferencijalnoj dijagnozi, poteškoće njihovog brojanja.
Pušenje - kod pušača nas zanima što duhanski dim, trajanje korištenja, dnevna potrošnja. Ako je pušač već uspješno prestao, naznačit ćemo količinu vremena pušenja i količinu dnevne konzumacije. alkohol - uvijek je potrebno naznačiti vrstu alkohola, osim dnevna doza! Ako bolesnik ima negativnu anamnezu o alkoholu, također ga treba zamoliti da popije pivo. Osim toga, vrsta kave igra ulogu jer količina sadržanog kofeina uvelike varira između vrsta. Najčešće korišteni lijekovi su analgetici, benzodiazepini, hipnotici i psihofarmaci. droge - uporaba droga od plesova preko kanabisa do parenteralnih droga uvijek je ciljana i odgovor se bilježi. Korištenje lijekova također nas može upozoriti na mrlje na koži koje nađemo tijekom fizičkog pregleda. druge navike.
- droge.
- Zbog česte polifarmacije raširena je i ovisnost o drogama.
POSEBNE STUDIJE
Status genitalis: Vanjski spolni organi su pravilno razvijeni. Kosa prema ženski tip. Područje anusa i velikih usana se ne vidi patološke promjene. Sluznica ulaza u rodnicu redovna boja, mokro, čisto.
p.s. Cerviks je cilindričan, erodiran, umjereno hiperemičan. Vanjski ždrijelo je zatvoreno, ovalnog oblika. Sluznica rodnice je normalne boje, bez ulceracija. Izdvajanja su krvava, menstrualne prirode, umjerena.
Od pacijenta prvo pokušavamo doznati razloge koji su ga potaknuli na prijavu medicinska pomoć. Na temelju podataka iz priče pacijenta tražimo simptome koji upućuju na određenu bolest. Anamnestički podaci, uz dosad poznate laboratorijske i slikovne nalaze, kronološki su opisani i najdetaljnije opisani. Lajkovi izrazi nisu zamijenjeni specijaliziranim izrazima, već se citiraju prema uputama pacijenta. Individualni rezultati dobiveni kontinuiranim, kontinuiranim, narativom pacijenta se naknadno provjeravaju ili opovrgavaju namjernim naknadnim upitima.
P.V. Cerviks je umjereno pomičan, gusto elastičan, veličine 4 cm. Tijelo maternice normalne veličine, mekan, bezbolan, centralno smješten. S lijeve strane palpa se povećani elastični jajnik. Desni zadebljani, bolni privjesci. Svodovi rodnice su duboki, bezbolni.
REZULTATI LABORATORIJSKIH I INSTRUMENTALNIH
ISTRAŽIVANJE
Rezultati laboratorijskih istraživanja:
- Klinički test krvi.
Eritrociti - 3,5x10 12 / l
Boja. pokazatelj - 0,9
Leukociti - 10x10 9 /l
eozinofili - 1%
ubod - 1%
segmentirano - 66%
limfociti - 29%
monociti - 3%
ESR - 23 mm/h
- Kemija krvi.
Mališan. proteina 72 g/l
Kreatinin 73 mmol/l
Ukupni bilirubin 12 µmol/l
Šećer 3,9 mmol/l
- Analiza urina.
Boja Žuti protein 0
Prozirnost puna šećera 0
Kisela reakcija urobilin (-)
Oud. težina 1020 Žuč. pigmenti (-)
Leukociti 3-5 u vidnom polju
Eritrociti su svježi. 0-1 na vidiku
Epitel ravan 1-4 u vidnom polju
- Citološka studija.
cervikalni kanal- tipični epitel vrata maternice, krv. Cerviks - tipično skvamozni epitel, krv. Vagina - prevladavanje srednjih stanica, kariopiknotički indeks 35%.
- Istraživanje gonokoka.
Epitel uretre 5-10 Epitel cervikalnog kanala 5-10
leukociti 5-10 leukociti 10-20
flora Gr (-) flora Gr (-)
Nisu pronađeni gonokoki.
- Ultrazvuk zdjeličnih organa.
Zaključak: Male cistične promjene u desnom jajniku. S lijeve strane nalazi se tekućina u jajovodu.
rezultate instrumentalno istraživanje:
KLINIČKA DIJAGNOSTIKA
Pogoršanje kroničnog salpingooforitisa. Kršenje menstrualnog ciklusa - metroragija. Erozija cerviksa.
Potvrđivanje kliničke dijagnoze
Dobiveni podaci (pritužbe na stalnu, umjerenu, mučnu bol u donjem dijelu trbuha, menstrualni poremećaji - metroragija, postporođajni endometritis i pogoršanje kroničnog salpingooforitisa koje je bolovala žena, bol pri palpaciji hipogastrične regije, mekana maternica, povećan elastični lijevi jajnik i zadebljani, bolni desni privjesci, leukocitoza, prisutnost tekućine u lijevoj cijevi na ultrazvuku) upućuju na pogoršanje kroničnog salpingooforitisa.
Promatranjem u zrcalima utvrđen je erodiran i hiperemičan cerviks, što znači da eroziju cerviksa treba uključiti u dijagnozu.
Diferencijalna dijagnoza
Upala privjesaka maternice kronični tijek bolesti se najčešće moraju razlikovati od tubalnog pobačaja. Ali s potonjim dolazi do kašnjenja menstruacije za 3-5 tjedana. Kod adneksitisa obično nema kašnjenja menstruacije, odnosno postoji poremećaj u menstrualnom ciklusu. Imperativ je identificirati subjektivne znakove trudnoće s jajovodnim pobačajem, dok ti znakovi izostaju kod upale dodataka. Također postoje razlike u sindrom boli: kod jajovodnog pobačaja, bol se javlja akutno, nastavlja se u obliku napada, popraćena je nesvjesticom, s upalom privjesaka, bol se razvija postupno, trajna je. Trbuh je blago natečen i napet, boli se pri dubokoj palpaciji sa strane izvanmaternična trudnoća s tubalnim pobačajem. Pri palpaciji u donjem dijelu trbuha uočava se bol, obično s obje strane s adneksitisom. Kod tubalnog pobačaja maternica je malo povećana, utvrđuje se povećanje jajovod konzistencije tijesta, na ubodu stražnji forniks primiti slobodna krv. Uz upalu privjesaka, maternica je normalne veličine, ponekad mekana, utvrđuje se obostrano (češće) povećanje privjesaka maternice, punkcijom stražnjeg forniksa može se dobiti mala količina serozne tekućine. I na kraju, žena dugo nije imala spolni odnos, pa se tubalni pobačaj može isključiti.
Ponekad postoje poteškoće u razlikovanju parametara upalni infiltrat od salpingooforitisa. Prvi se od drugog razlikuje po gušćoj konzistenciji; infiltrat prelazi na stijenku male zdjelice, sluznica rodnice ispod infiltrata je nepomična. Pacijent nema ove znakove, što znači da se parametarski infiltrat također može isključiti.
Možete preuzeti punu verziju ginekološke povijesti bolesti
ja Odjeljak za putovnicu.
Turenko Ljudmila Aleksejevna
2. Dob
3. Spol
4. Zvanje
računovođa.
5. Kućna adresa
Umjetnost. Bryukhovetskaya ul. Gerasimenko d. 74.
6. Vrijeme prijema u kliniku
7. Dijagnoza na prijemu
Cista desnog jajnika.
II . Podaci subjektivnog pregleda
Pritužbe pacijenata:
Na nepravilan i vrlo bolna menstruacija. Bol je lokalizirana u donjem dijelu trbuha i intenzivna je.
Povijest bolesti:
Smatra se da je bolesna od prosinca 1997. godine, jer je pacijentica primijetila poremećaj menstrualnog ciklusa koji se očitovao u kašnjenju menstruacije za tjedan ili dva, u prvim danima menstruacije bilo je jako jaka bol u donjem dijelu trbuha, pacijent bi mogao čak i izgubiti svijest. 1.06.99. nakon što je drugi put izgubila svijest (prvi put tijekom prethodne menstruacije), hitno je primljena u KKB gdje joj je dijagnosticirana cista desnog jajnika. Liječnik je preporučio kirurgija. Nakon što je prestao s bolovima, poslao me kući i zakazao konzultacije. Za to vrijeme trebala bi proći menstruacija. No, kada je pacijentica stigla, rekao joj je da nema potrebe za operacijom, te je provedeno liječenje diklofenakom 10 dana i Duphastonom 3 mjeseca. Menstruacija je bila redovita, bezbolna tijekom liječenja, nakon prestanka uzimanja lijeka ponovno poremećena menstrualnog ciklusa i pojavila se jaka bol. Kontaktirao sam CMC za konzultacije. Od 10.03.99. do 26.03.99. prošao tečaj apsorpcione terapije u bolnici CMR. Propisani su: gentamicin, diklofenak, kalcijev glukonat, aloe, autohemoterapija, fizioterapija (elektroforeza s lidazom). Bilo je preporučeno kirurško liječenje. 7.04.99. je primljen u CMR na kirurško liječenje.
Anamneza života:
Nasljednost nije opterećena.
Rođen na vrijeme. Hrani se prirodno. Rasla je i razvijala se u skladu sa spolom i dobi. Počela je hodati s 11 mjeseci. U psihomotoričkom razvoju nije zaostajala za svojim vršnjacima.
Od djetinjstva patio od infekcija vodene kozice, parotitis, često je imao akutne respiratorne infekcije.
Hemotransfuzija poriče. Alergijske reakcije nisu imali.
1990. godine urađena je apendektomija, 1990. i 1993. - adenoidektomija, 1995. - poravnanje nosne pregrade. Operacije su prošle bez komplikacija.
Menzisa od 12 godina, neredovita, traje 7 dana, nakon 35-42 dana, bolna prva 2 dana od prve menstruacije, obilna. Zadnja menstruacija 28.03.99.
Vanbračno je spolno aktivan od 18. godine. Od početka spolne aktivnosti menstrualne i izlučne funkcije nisu se promijenile. Kontraceptivi nisu primijenjene.
Trudnoća nije bilo.
23.12.97. hitno obavljena operacija rupture ciste lijevog jajnika, zarastanje šava sekundarnom namjerom.
tuberkuloza, spolno prenosive bolesti, virusni hepatitis, mentalna bolest negira u sebi i svojoj rodbini.
loše navike nema.
Uvjeti za rad i život su dobri.
III. Podaci iz objektivne studije.
Opći pregled.
Stanje bolesnika je zadovoljavajuće . Položaj je aktivan. Svijest je jasna. Tjelesna temperatura 36,7 o C. Pravilne tjelesne građe, smanjena prehrana. Visina 165 cm, težina 50 kg. Koža je fiziološke boje, čista, turgor normalan. Na koži i sluznicama nije bilo krvarenja. Potkožna masnoća je slabo razvijena, mišići su umjereno razvijeni. Nema edema. Limfni čvorovi nije opipljivo. Štitnjača nije prikazano. Zglobovi su bezbolni tijekom aktivnih i pasivnih pokreta, njihova konfiguracija se ne mijenja.
Dišni sustav.
Disanje kroz nos nije teško. Vrsta disanja je mješovita. NPV 16 po minuti. Oblik prsnog koša je normosteničan, nema deformiteta, bezbolan je na palpaciju. Perkusije - jasan plućni zvuk. Vesikularno disanje je auskultirano, bez hripanja.
Donje granice pluća:
| parastenalni |
5. interkostalni prostor |
5. interkostalni prostor |
| srednje-klavikularna |
||
| prednji aksilarni |
||
| Srednja aksilarna |
||
| Stražnji aksilarni |
||
| škapularni |
||
| Perivertebralna |
Spinasti nastavak XI torakalnog kralješka |
|
Kardiovaskularni sustav .
Izbočine i pulsacije karotidne arterije Ne. Palpacijski otkucaj vrha nalazi se u V interkostalnom prostoru 1,5 cm medijalno od srednje-klavikularne linije. Srčani impuls nije određen. Granice relativne i apsolutne srčane tuposti nisu promijenjene.
Promjer srca je 11 cm.Konfiguracija srca nije promijenjena.
auskultatorno. Srčani tonovi su glasni, ritmični. Broj otkucaja srca je 70 otkucaja u minuti, ne čuju se patološki šumovi.
Puls je ritmičan, slabog punjenja i napetosti. BP - 120/70 mm Hg
Probavni sustav.
Jezik je vlažan i čist. Zev normalna boja. Oblik trbuha je normalan. Nema vidljive peristaltike.
Pri površinskoj palpaciji, trbuh je mekan, nema područja povećane osjetljivosti kože; odstupanja mišića rectus abdominis, fenomen "zaštite mišića" je odsutan; Shchetkin - Blumbergov simptom je negativan.
Uz duboku metodičku palpaciju: sigmoidni kolon je palpabilan u obliku kruljajućeg valjka, bezbolan; cekum je palpabilan u obliku cilindra debljine 2 prsta, bezbolan; ileum režanje; poprečno debelo crijevo lako se pomiče gore-dolje. Nema infiltrata ni tumora.
Jetra je opipljiva na rubu obalnog luka: rub je oštar, površina glatka, bezbolna. Veličina jetre prema Kurlovu je 9cm-8cm-7cm.
žučni mjehur nije opipljivo.
Gušterača i slezena se ne palpiraju.
Stolica bez karakteristika.
Urogenitalni organi.
Pregledom lumbalne regije nije otkriveno crvenilo ili oteklina. Nema napetosti u lumbalnim mišićima. Simptom trnaca je negativan s obje strane. Mjehur nije opipljiv. Nema dizuričnih poremećaja.
Endokrilni sustav.
Štitnjača se ne vizualizira tijekom pregleda. Sekundarne spolne karakteristike odgovaraju dobi i spolu. Kosa na ženskom tipu.
Živčani sustav.
Jasna svijest je orijentirana na mjesto, vrijeme i situaciju. Pažnja je stabilna, pamćenje na trenutne i prošle događaje je očuvano. Razmišljanje je logično, govor dosljedan. meningealni simptomi negativan. Patologija iz CCI, senzornog i motoričkog područja nije otkrivena.
Ginekološka studija.
Vanjski spolni organi su pravilno razvijeni. Stidne dlake kod ženskog tipa, velike usne pokrivaju male usne, nema ožiljaka i deformiteta. Sluznica ulaza u rodnicu je bijelo-ružičasta, mokraćna cijev nije promijenjena. Bartholin i parauretralne žlijezde bez značajki.
u ogledalima: sluznica rodnice je čista, ružičasta, nabor sluznice je očuvan. Iscjedaci su sluzavi. Cerviks je stožast, sluznica čista, ružičasta. Vanjski ždrijelo je točkasto.
Bimanalni vaginalno-abdominalni pregled: sluznica rodnice je naborana, stijenke su rastezljive, nema cicatricijalnih promjena. Maternica je u anteflexio, normalne veličine i oblika, gusta, ograničena pokretljivost, bezbolna. Privjesci lijevo su tvrdi, desno i iza maternice tumorska tvorevina 6x5 cm tijesno-elastične konzistencije, bezbolna. Trezori su besplatni.
Preliminarna dijagnoza i njeno opravdanje.
Na temelju pritužbi pacijentice (neredovite i vrlo bolne menstruacije), anamneze (smatra se bolesnim od prosinca 1997. godine, kada je menstruacija postala vrlo bolna i neredovita, tijekom koje je pacijentica mogla izgubiti svijest, osjećala se slabost, vrtoglavicu, promjene raspoloženja. 1.06. 99. je hitno primljena u KKB gdje joj je dijagnosticirana: cista desnog jajnika.Provedena terapija diklofenakom, prepisan "Dufaston" 3 mjeseca.Mjesečnica je bila redovita, bezbolna tijekom liječenja, nakon prestankom uzimanja lijeka, menstrualni ciklus je opet poremećen, pojavila se intenzivna bol.Išla sam na konzultacije u CMR.Od 10.03.99. do 26.03.99. godine prošla sam terapiju otklanjanja u bolnici CMR. Propisani su: gentamicin, diklofenak, kalcijev glukonat, aloja, autohemoterapija, fizioterapija (elektroforeza s lidazom). Preporučeno kirurško liječenje), anamneza života (menzisa od 12. godine, neredovita, traje 7 dana, nakon 35. godine) 42 dana, bolest nny u prva 2 dana od prve menstruacije, obilna; 23.12.97. hitna operacija rupture ciste lijevog jajnika, šav zaliječen sekundarnom namjerom), rezultati ginekološki pregled(lijevo privjesci su zategnuti, desno i iza maternice tumorska tvorevina 6x5 cm tijesno-elastične konzistencije, bezbolna) može se postaviti preliminarna dijagnoza: CISTA DESNOG JAJNIKA.
Podaci iz laboratorijskih i instrumentalnih studija.
- Opća analiza krv 5.04.99
| crvene krvne stanice |
3,6x10 12 / l |
| Hemoglobin |
118,5 g/l |
| Indikator u boji |
0.9 |
| trombociti |
300000 |
| Leukociti |
4,1x10 9 /l |
| bazofili |
--- |
| Eozinofili |
1 % |
| Neutrofili: Myeloc. |
--- |
| mlad |
--- |
| ubosti |
4 % |
| Segmentirano |
65 % |
| Limfociti |
23 % |
| Monociti |
7 % |
| 15 mm/sat |
- Opća analiza urina 8.04.99.
svijetlo žute boje
kisela reakcija
specifična težina 1017
prozirnost p / str
Bez proteina
bez šećera
bez acetona
Mikroskopija sedimenta.
1. Epitelne stanice
· Stan 1-1-2 u p/z
2. Leukociti 5-3-3 u p / s
3. Eritrociti neg.
4. Cilindri 0-2-1 u p / s
hijalin
zrnast
5. Stanice bubrežnog epitela neg.
6. Sluz +++
7. Bakterin neg.
8. Soli neg.
- MOR 5.04.99
negativan
- Bris rodnice 06.04.99
Leukociti 8-12
Epitelne stanice 1-3
Flora - mješovita
- namazati se gn , trich
Negativan
- proučavanje sustava zgrušavanja krvi 7.04.99
tolerancija plazme na heparin - 7 min
rekalcifikacija plazme – 15""W16""
protrombinsko vrijeme - 105 ""
stupanj trombotesta - 4 stupanj
fibrinolitička aktivnost - 3 sata
ukupni fibrinogen -2,6 g/l
fibrinogen "B" - negativan.
- Krvni test na Rh - dodatak 07.04.99
AB (IV) Rh "+"
- Glukoza u krvi 6.04.99
5,6 mmol/l
- Studija krvnog seruma 6.04.99
Bilirubin 17,101 µmol/l
Ukupni proteini 74 g/l
Proteinske frakcije- nema poremećaja
- EKG
Ritam je sinusni, spor. Normalan položaj električna os. Sporo intraventrikularno provođenje duž desne noge p. Giss.
- ORL liječnik:
Perforacija nosnog septuma. Synechia n / nosni prolaz.
- Stomatolog:
Usna šupljina je sanirana.
diferencijalna dijagnoza.
Folikularna cista mora se razlikovati od seroznog (cilioepitelnog) cistoma glatkih stijenki. Kao i kod ciste, i kod cistoma, bolovi se primjećuju u donjem dijelu trbuha i u donjem dijelu leđa, kao i kod relativno velike veličine ili interligamentno locirani tumori, javljaju se disurične pojave. No cistom se češće nalazi u dobi od 45 godina, dok se cista češće javlja u mladoj dobi. Cista pri bimanualnom pregledu manja je od cistoma. Cistoma nema hormonsku aktivnost, stoga s njom nije poremećen menstrualni ciklus, dok se kod ciste bilježi njegovo kršenje. Ali presudno u diferencijalnoj dijagnozi ima histološki pregled. Također, folikularna cista se mora razlikovati od subseroznog mioma na nozi. Miomi se često javljaju kod žena od 30-35 godina i više, dok se ciste češće javljaju u mladoj dobi. Kada bimanualni vaginalno-abdominalni pregled u bolesnika s miomom utvrdi povećan i bolna maternica, a kod naše pacijentice se vaginalno-abdominalnim pregledom utvrđuje da je maternica normalne veličine, gusta, bezbolna. U krvi sa subseroznim miomom, leukocitozom, pomakom leukocitna formula lijevo i povećanje ESR-a, što ovaj bolesnik nema. U nastajanju dijagnostička pretraga postoji potreba da se folikularna cista razlikuje od dermoidne. Dermoidna cista, kao i folikularna cista, češća je u mladoj dobi, simptomi ovih bolesti su slični. Vaginalnim pregledom žena s dermoidnom cistom otkriva se tumorska tvorevina neujednačene konzistencije, neravne površine, koja se obično nalazi sa strane i ispred maternice i vrlo je pokretljiva. A kod naše pacijentice, desno i iza maternice, utvrđuje se tumorska tvorba tijesno-elastične konzistencije glatke površine.
Konačna dijagnoza i opravdanje.
Na temelju preliminarne dijagnoze diferencijalna dijagnoza može staviti finale klinička dijagnoza:
Cista desnog jajnika.
Etiologija i patogeneza ove bolesti.
Retencijske ciste jajnika su formacija koja nastaje nakupljanjem tekućine u odgovarajućoj šupljini. Povećanje veličine ciste ne nastaje zbog umnožavanja staničnih elemenata, već kao rezultat nakupljanja tekućine, koja je transudat krvne plazme. Ciste na jajnicima javljaju se u bilo kojoj dobi, ali su češće kod mlađih žena. Folikularna cista jajnika je najčešća.
Patogeneza je povezana sa smanjenjem funkcije estrogena jajnika, što dovodi do povećanja razine gonadotropni hormoni, pri čemu se omjer između LH i FSH mijenja u smjeru povećanja razine potonjeg. Važni su i upalni procesi.
Folikularna cista u svom razvoju prolazi kroz nekoliko faza. Pod utjecajem FSH, folikuli u jajnicima se povećavaju u veličini. Posebno se značajno povećava jedan od folikula. Dobivena cista raste na račun šupljine folikula. Ciste se mogu formirati iz atretičnih i upornih folikula. Šupljina ciste ispunjena je homogenim svjetlosnim sadržajem, koji se ne razlikuje mnogo od tajne normalan folikul. U ovoj fazi razvoja unutarnja površina Cista je obložena dobro očuvanim granuloznim stanicama. Unutarnja membrana ciste se zgusne, njezine stanice se povećavaju u veličini, jezgre nabubre, stanična protoplazma vakuolizira. Vanjska ljuska se ne mijenja primjetno. Sljedeći stupanj razvoja ciste karakteriziraju različite distrofične i atrofične promjene u granuloznim stanicama. Nastaje vakuolizacija protoplazme, piknoza i dezintegracija jezgri u male nakupine kromatina. Unutarnja ljuska također je uključena u slične procese. Kao rezultat toga, cista se pretvara u šupljinu tankih stijenki ispunjenu tekućim sekretom. Folikularne ciste nisu aktivne u odnosu na proizvodnju hormona (estrogena). Često se u jednom jajniku nalazi nekoliko cista različite faze razvoj.
Liječenje.
ja KIRURŠKI. 8.04.99.
Premedikacija: Sibazon 0,5%-2 ml
Atropin 0,1%-0,5 ml
Anestezija: NO 2 - O 2 \u003d 4 - 2 l / min
fentanil
calypson
Protokol operacije: početak rada 9.50 – završetak 11.30
LAPOROTOMIJA S EKSICIJOM STAROG OŽILJKA: ISKLJUČIVANJE CISTE DESNOG JAJNIKA.
Pod, ispod endotrahealna anestezija, nakon odgovarajuće obrade ruku kirurga i operacijskog polja, otvorena je trbušna šupljina Pfannenstielovom incizijom uz eksciziju starog ožiljka.
Pronađeno: na prednji dio trbušni zid omentum je zalemljen sve od pupka do ulaza u malu zdjelicu. Desni jajnik je veličine 6,0x5,0 cm s tankom kapsulom, cijev je neupadljiva. Maternica u grubim priraslicama s omentumom, crijevima. Lijevi dodaci u adhezijama s omentumom i crijevima.
Dijagnoza tijekom operacije: proces ljepljenja u trbušne šupljine. Cista desnog jajnika.
Proizvedeno: iz trbušne šupljine uklonjeni su desni dodaci, nakon čega je kapsula ciste oštro i tupo uklonjena iz kreveta. Stezaljka se nanosi na nogu kapsule, kapsula je odrezana. Jajnik se šije zasebnim catgut šavovima. Kontrolirati. Hemostaza. Trbušni WC. Račun salvete i alata. Kirurška rana je slojevito šivana: peritoneum i mišići spojeni su kontinuiranim, aponeuroza čvornim šavovima, gušterača i koža - lavsanovim šavovima, provučeni kroz rubove reza.
Trajanje operacije je 1 sat i 40 minuta.
Ukupni gubitak krvi 100 ml
Makropreparat: sadržaj - serozna tekućina, glatka kapsula.
Rezultati patoanatomske studije (12.04.99.):
Materijalna priroda– kapsula ciste desnog jajnika, tkivo jajnika, ožiljno tkivo.
Jednostavan serozna cista. mali u jajniku folikularne ciste. Ožiljak tkiva.
II. KONZERVATIVNA.
1. Hladno, težina na želudac, kružne limenke u 22.00, ricinusovo ulje 30 ml po
2. Tablica broj 15
3. Protuupalna terapija za prevenciju postoperativne komplikacije:
Ampicilin 1,0 x 3 puta / m N7. Aktivan protiv G “+” i brojnih G “-” mikroba, smatra se antibiotikom širok raspon djelovanje i koristi se kod bolesti uzrokovanih mješovitim infekcijama.
Rp.: ampicilini - natrij 0,5
S. Sadržaj 2 bočice otopiti u 4 ml vode za injekcije i ubrizgati intramuskularno 3 puta dnevno.
4. Ublažavanje boli i protuupalna terapija:
Sol. Analgini 50% - 2,0
ý IM 4 puta dnevno
Sol. Dimedroli 1% - 1,0
Analgin ima izražen analgetski i antipiretski učinak. Analgetski učinak nastaje zbog supresije biosinteze medijatora boli. Difenhidramin, kao blokator histaminskih receptora, ima antialergijsko djelovanje, ima lokalni anestetički, antispazmodični i umjereni ganglioblokirajući učinak.
Promedol 2,0% x 1,0 ml/m. Sintetički narkotički analgetik, smanjuje percepciju bolnih impulsa središnjeg živčanog sustava.
Rp.: Sol. Promedoli 2% - 1 ml
D.t.d. N 6 u amp.
S. 1 ml/m.
5. Za prevenciju atonije crijeva i Mjehur:
Prozerin 0,05% 1,0 x 2 puta dnevno / m. Ima snažno antikolinesterazno djelovanje i ima dominantan učinak na periferni živčani sustav.
Rp.: Sol. Proserini 0,05%-1 ml
D.t.d. N 4 u amp.
S. 1 ml 2 puta dnevno / m.
Dnevnik.
| 8.04.99. t 37,0 o C BP 110/70 mmHg R s 74 otkucaja u minuti NPV 16 in/ |
pritužbe: za bol u predjelu postoperativne rane. na pregledu: U plućima - vezikularno disanje, bez hripanja. Srce - tonovi su jasni, ritmični. Jezik je vlažan i čist. Trbuh je mekan, umjereno bolan u predjelu postoperativne rane. Obloga je suha i čista. Čuje se peristaltika. Urin kroz kateter 350 ml, lagan. Nema iscjedaka iz genitalnog trakta. |
Liječenje: Način rada odjela Prehlada, težina na trbuhu Okrugli banke u 22.00 · ricinusovo ulje 30 g per os · Za analgetske svrhe, Promedol 2% - 1 ml prema indikacijama. Analgin 50% - 2,0 Dimedrol 1% - 1,0 V / m 4 puta dnevno. Prozerin 0,05% -1,0 x 2 puta / m. |
| 11.04.99 t 36,8 o C BP 120/70 mmHg R 70 in/ NPV 16 in/ |
pritužbe: Kod manjih bolova u području postoperativnog šava. Obloga je suha i čista. U plućima - vezikularno disanje. Srce - glasni, ritmični tonovi. Trbuh je mekan, umjereno bolan u području postoperativnog šava. Plinovi nisu problem. Ona sama mokri. |
Liječenje: Tablica broj 15 Ampicilin 1,0 x 3 puta / m. Analgin 50% - 2,0 Dimedrol 1% - 1,0 |
| 16.04.99 t 36,6 o C AD 115/65 mm. Hg R. 70 in/ NPV 15 in/ |
pritužbe: Za vučne bolove u predjelu p / o šava. U plućima - vezikularno disanje. Srce - glasni, ritmični tonovi. Zavoj je suh i čist. Trbuh je mekan i bezbolan. Sv. genitalis: vanjski spolni organi su pravilno razvijeni. Uretra i parauretralni prolazi bez značajki. U ogledalima: cerviks je čist, koničan. Iscjedaci su sluzavi. Bimanualno: uterus u anteflexio - versio, normalne veličine, gusta, ograničena pokretljivost. Privjesci s lijeve strane su žicasti, s desne strane nisu definirani. Stolica i diureza su normalni. |
Liječenje: Tablica N 15 · NLO p / o šav. · Uklonjeni šavovi. |
Epikriza.
Pacijent Turenko Lyudmila Alekseevna, 19 godina, primljen je 7.04.99. s pritužbama na neredovite bolne menstruacije. Na temelju preliminarne, diferencijalne dijagnoze, postavljena je konačna klinička dijagnoza: cista desnog jajnika. 8.04.99. izvršena operacija: laparotomija s ekscizijom starog ožiljka: ljuštenje ciste desnog jajnika. Postoperativno razdoblje prošao bez komplikacija, propisan je tijek protuupalne terapije. Konci su uklonjeni 8. dan. Zacjeljivanje rana primarnom namjerom.
Prognoza: za život i reproduktivnu funkciju- povoljan.
Reference.
1. GINEKOLOGIJA.
Ed. prof. L.N. Vasilevskaya
M. Medicina 1985. godine
2. akad. Petrovsky B.V.
M. Sovjetska enciklopedija 1978
3. Kukes V.G.
KLINIČKA FARMAKOLOGIJA
M. Medicina 1991. str. 131-134, 380-383
4. Imenik VIDAL
CJSC M. AstraPharmService 1996
