Atipično mjesto slijepog crijeva. Atipični oblici akutnog upala slijepog crijeva: zdjelični akutni apendicitis

Zdjelično mjesto procesa kod žena je do 30%, kod muškaraca - do 16%. Početak bolesti je najčešće tipičan: bol počinje u epigastriju ili u cijelom trbuhu i nakon nekoliko sati lokalizira se ili iznad maternice ili iznad ingvinalnog ligamenta s desne strane. Česti su i mučnina i jedno povraćanje, kao kod tipično mjesto procesa. Mogući disurični poremećaji (pojačano bolno mokrenje), tenezmi, česta kašasta stolica sa sluzi. Temperaturna reakcija u vezi s ranim razgraničenjem upalnog procesa je blago izražena. Palpacijom abdomena bol se otkriva u suprapubičnoj regiji, odnosno u ilio-ingvinalnoj regiji s desne strane. Zaštitna napetost mišića prednje trbušne stijenke i simptomi peritonealne iritacije izostaju ili se javljaju kasno. Tipični simptomi Rovsinga, Sitkovskyja, Bartomier-Michelsona nisu tipični. U nekim slučajevima utvrđuje se pozitivan simptom Copea - bolna napetost mišića obturator internus. Metoda detekcije u položaju bolesnika koji leži na leđima je savijena desna noga u koljenu i zarotirajte bedro prema van. U tom slučaju pacijent osjeća bol u dubini zdjelice s desne strane. U dijagnostici su od primarne važnosti vaginalni i rektalni pregledi. Reakcija leukocita je manje izražena nego kod tipičnog mjesta procesa. Moguće promjene u mokraći - mikrohematurija, pojava proteina, leukocita i cilindara. Posebne metode istraživanja. Kod žena - punkcija stražnjeg forniksa vagine, ultrazvuk zdjeličnih organa, laparoskopija.

Akutni upala slijepog crijeva s retrocekalnom lokacijom slijepog crijeva

Položaj procesa iza cekuma u prosjeku je 10-12%, dok je retroperitonealno - u 1-2%. Varijante retrocekalnog položaja slijepog crijeva:

Intraperitonealno (iza cekuma, u slobodnoj trbušnoj šupljini).

Mezoperitonealno (djelomično smješteno retroperitonealno).

3. Retroperitonealni (potpuno u retroperitonealnom prostoru).

4. Intramuralni (u debljini stijenke cekuma).

Početak bolesti najčešće je tipičan s pojavom bolova u epigastričnoj regiji ili u cijelom trbuhu, koji se naknadno lokaliziraju u predjelu desnog bočnog kanala ili lumbalnoj regiji s desne strane. Mučnina i povraćanje su rjeđe. Često na početku bolesti može biti 2-3 puta polutekuća kašasta stolica sa sluzi, zbog iritacije cekuma susjednim upaljenim procesom. Moguće zračenje boli u lumbalnoj regiji, desnom bedru, genitalijama. Ako se slijepo crijevo nalazi u neposrednoj blizini bubrega ili mokraćovoda, tada se mogu pojaviti disurični poremećaji. Tjelesna temperatura raste nešto više nego kod tipičnog mjesta procesa. S razvojem retroperitonealne flegmone, tjelesna temperatura raste na 38-39°C. Može doći do fleksiono-aduktorske kontrakture desne strane Donji udovi. Pri palpaciji trbuha bol je lokalizirana u predjelu desnog bočnog kanala ili nešto iznad grebene ilijake. Napetost mišića trbušne stijenke u desnoj ilijačnoj regiji i simptomi peritonealne iritacije često su odsutni ili su blagi. Može doći do napetosti u mišićima posterolateralne stijenke abdomena s desne strane, pozitivni simptomi Varlamov, Yaure-Rozanov, Gabay, Obraztsov, Ostrovsky. Kada proces teče, do izražaja dolaze simptomi intoksikacije i septičko stanje bolesnika (povišena tjelesna temperatura, leukocitoza). Zbog blage kliničke slike, teškoće rana dijagnoza, a također i kao posljedica česte deformacije, pregiba procesa i njegovog slabog pražnjenja, često se razvijaju destruktivne promjene s prijelazom u retroperitonealno tkivo s razvojem flegmona. U ovom slučaju, reakcija leukocita se nešto više povećava. U mokraći mogu biti proteini, eritrociti.

Liječnici dijagnosticiraju atipične oblike upala slijepog crijeva i njihove manifestacije u 20 do 30% bolesnika: odraslih i djece. Atipizam se objašnjava činjenicom da se slijepo crijevo može različito nalaziti u abdomenu. Negativne posljedice Ovisno: o zdravstvenom stanju, dobi, bolesni. Tijek bolesti ovisi o općoj reakciji cijelog organizma na lokalnu upalu.

Simptomi atipične upale slijepog crijeva

Proces, koji je postao upaljen, nalazi se uz mjehur i rektum. Uz stalnu iritaciju, mogu se pojaviti česte, srednje konzistencije ili vrlo rijetke stolice. Ako sa sluzi, radi se o tenezmu. Mokrenje je u takvim slučajevima bolno (dizurija) i prilično često.

Kada liječnik pregleda trbuh odraslih i djece, vidi da je normalnog oblika i da se kreće u ritmu disanja. Simptomi Shchetkin-Blumberga, kada možda nema očite napetosti u zidovima peritoneuma. Osim toga, provodi se rektalna dijagnostika, jer će vrlo brzo, za nekoliko sati, pacijent već imati bolove u desnom i prednjem zidu rektuma. Ovo je Kulenkampffov simptom.

U djece se često opaža infiltracija i edem zidova rektuma. Tijek bolesti je složen. Reakcija leukocita i temperatura u zdjeličnom slijepom crijevu mogu biti blago povišeni. Kada je tipično mjesto upala slijepog crijeva, testovi će pokazati primjetnu patologiju.

Proces se postavlja medijalno u 8 do 10% bolesnika. Ovdje je proces pomaknut u sredinu i raste uz tanko crijevo, njegov korijen mezenterija. Ako je takvo, srednje mjesto upala slijepog crijeva kod odrasle osobe ili djeteta, simptomi bolesti će se očitovati nasilno.

Retrocekalni apendicitis

Javlja se u 50 do 60% bolesnika. Proces je u ovom slučaju vrlo blizu desnog bubrega. Ovdje je ureter i mišići lumbalne zone. Osoba osjeća oštru bol s desne strane u trbuhu ili u epigastriju. Bol nije jaka, već stalna. Kada osoba hoda, pojačava se i posebno boli u zglobu kuka s desne strane.

Ponekad osoba s desne strane primjetno šepa. Povraćanje s mučninom, kao simptomi, pojavljuju se rjeđe nego kod tipičnog mjesta procesa. Slijepo crijevo, njegova kupola je nadražena i postoji kašasta ili vrlo tekuća stolica (2-3 puta). Dizurija je posljedica iritacije stijenke uretera ili bubrega. Kada liječnik pregleda odrasle ili djecu, primjećuje da nema tipičnog simptoma - prednji zid potrbušnice nema pojačan ton. Najviše jaka bol osjeti se na desnoj strani u trbuhu ili na grebenu ilijaka.

Dobro poznati Shchetkin-Blumbergov simptom u prednjem dijelu na zidu peritoneuma je malo vjerojatan. Može se pojaviti s desne strane u trokutu donjeg dijela leđa (Pti). Kod upale slijepog crijeva, retrocekalna palpacija otkriva bol na desnoj strani donjeg dijela leđa i simptom poznat po Obraztsovu. Uradite analizu urina i obratite pozornost na razinu ispranih i svježih crvenih krvnih stanica i koliko bijelih krvnih stanica?

Proces nije dovoljno dobro ispražnjen, jer je deformiran i savijen. Mjesto procesa je preblizu retroperitonealnom tkivu. Mezenterij je kratak, opskrba krvlju je poremećena. Sve to pridonosi razvoju komplikacija u upalu slijepog crijeva.

Postavljanje procesa medijalno

Ova varijanta mjesta upala slijepog crijeva javlja se u 8 do 10% bolesnika. Proces se nalazi blizu sredine i nalazi se uz korijen mezenterija ( tanko crijevo). Ovdje se pojavljuju simptomi.
Prvo, osoba osjeća da se bol širi kroz želudac. Boli posvuda i nigdje posebno. Tada se najčešće bol osjeća u pupku ili desno u samom dnu trbuha. Bolesnik ima temperaturu i jako povraća.
Mišići u trbuhu su napeti, osjeća se akutna bol. Desno od pupka i izravno na njemu izražena bol. Tako i sa simptomom Shchetkin-Blumberg. Korijen na mezenteriju često je nehotice nadražen i trbuh brzo nabubri - to je pareza u crijevima. Dehidracija se povećava i javlja se groznica.

Proces je smješten u zdjelicu

U 15 do 20% bolesnika proces se nalazi u blizini zdjelice, prilično nisko. Kod žena se to opaža nekoliko puta češće, a kod muškaraca rjeđe. Događa se da se proces nalazi na dnu šupljine maternice, u maloj zdjelici (u šupljini) ili iznad ulaza u zdjelicu. Tada se bol osjeća u cijelom trbuhu. Bol će se osjetiti u 1 slučaju desno u ilijačnoj regiji, ili iznad maternice, ili ingvinalnog nabora. U 2. slučaju - u predjelu maternice, rjeđe u preponama s lijeve strane.

Proces se nalazi prilično blizu rektuma. To izaziva poremećaj (tenezmus). Stolica je tekuća, vidljiva je sluz. Ustani česti porivi. Mokrenje je također često i bolno.
Takva tekuća i česta stolica dobiva se zbog teške opijenosti od upaljenog procesa. Ima gnoja i sluzi.

Kada liječnik pregleda trbuh, to je normalno. Napetost mišića peritoneuma i simptomi Shchetkin-Blumberga se ne primjećuju, što otežava ispravnu dijagnozu. Provedite točan rektalni pregled i postavite ispravnu dijagnozu. Već u prvih nekoliko sati javlja se Kulenkampffov simptom, kada se osjeti oštra bol u desnom i prednjem zidu rektuma. U djece se opaža infiltracija s edemom zidova. Temperatura i reakcija leukocita kod ovog upala slijepog crijeva su manje izražene nego kod tipičnog.

Akutni subhepatični apendicitis

Ova varijanta upale javlja se u 2 do 5% bolesnika. Liječnici sumnjaju na kolecistitis ili kolike u jetri. Bol se prvo javlja u epigastričnoj regiji, a zatim ide u hipohondrij (desno). Bol u području žučnog mjehura.

Liječnik palpira i ustanovi da želudac boli (široki mišići). Zbog iritacije trajnog peritoneuma, bol ide u epigastričnu regiju tijela. Kompliciran tijek bolesti.
Uočeni su simptomi: Razdolsky sa Sitkovskym i Rovsingom.

Fluoroskopom je moguće vidjeti da je kupola cekuma visoko smještena. Ultrazvuk će dati dodatne informacije. Dijagnosticiranje subhepatičnog smještaja slijepog crijeva je teško, jer su slučajevi takvog postavljanja rijetki. Zbog toga postoje teške komplikacije, više (25 puta) pacijenata umire od takvog upala slijepog crijeva nego od drugih vrsta.

lijeva ruka

Ova vrsta upale slijepog crijeva iznimno je rijetka kod ljudi. Ovaj oblik se javlja kada pacijentovi unutarnji organi obično nisu smješteni, već unatrag. Ili je debelo crijevo s desne strane previše pokretno. Bol se u bolesnika javlja s lijeve strane u ilijačnoj regiji. Dijagnoza takvog atipičnog akutnog upala slijepog crijeva olakšava se ako liječnik brzo pronađe jetru s lijeve strane.

Akutno s hipertermijom

Kad osoba ima akutni apendicitis, temperatura najčešće raste do 38°C. Kasnije će biti više. To znači da postoje komplikacije:

• perforacija u procesu;
• periapendikularni apsces;
• rašireni peritonitis.

Postoje slučajevi kada je temperatura odmah ispod 40 ° C i više, a osoba ima zimicu. Ponekad postoji gnojna intoksikacija. Njeni znakovi:

• tahikardija;
• jezik suh i dlakav.

Liječnici smatraju da su to simptomi upale pluća ili pijelitisa i dalje prate pacijenta, provode preglede, rade pretrage. Dijagnoza akutnog upala slijepog crijeva u ovom slučaju nije isključena.

Kod djece

S upalom slijepog crijeva, djeca mlađa od 3 godine imaju svoje karakteristike. Veliki omentum još nije narastao do slijepog crijeva, imunološki sustav nije u potpunosti formirana. Djeca često imaju komplikacije.

Komplikacije

Razmotrite neke od komplikacija akutnog upala slijepog crijeva:

1. apendikularni infiltrat;
2. peritonitis;
3. Tromboflebitis portalne vene s granama;
4. Apscesi ili gnoj u peritoneumu (subdijafragmatični, zdjelični s interintestinalnim);
5. Septički pileflebitis.

Apscesi se javljaju oko slijepog crijeva, ali ne samo. Oni su unutra razna mjesta potrbušnice, zbog hematoma, kada se na ušivenom panju pojavi supuracija. Stoga su apscesi zdjelični, subdijafragmalni ili interintestinalni. Ultrazvuk se koristi za otkrivanje i uklanjanje žarišta suppurationa na vrijeme. Apsces u zdjelici utvrđuje se vaginalnim pregledom.

Liječenje

Glavna metoda koja pridonosi potpunom izlječenju apscesa je drenaža, a potom i pravilna antibiotska terapija. Odvodnju učiniti kirurška intervencija ili minimalno invazivna metoda pod kontrolom ultrazvuka. Operacija se radi pod opća anestezija. Pacijent ne osjeća bol.

Da biste se približili apscesu - proširite anus. Na prednjem zidu rektuma na mekom mjestu, iglom se prave točkaste linije, a zatim se otvaraju. Rupa je posebno proširena pincetom. Tamo, gdje je apsces umetnuta cijev za drenažu. U terapiji antibioticima koriste se lijekovi širokog spektra. Mikroflora: aerobna, anaerobna se uspješno suzbijaju.

Atipični oblici akutnog upala slijepog crijeva javljaju se u bolesnika rijetko. Glavna stvar je na vrijeme potražiti liječničku pomoć. U bolnici je vrlo važno da liječnik ispravno dijagnosticira takav atipični upalu slijepog crijeva i ukloni ga. Jako je loše kada pacijent ne pozove hitnu pomoć na vrijeme i već je doveden s peritonitisom i drugim komplikacijama - apscesima itd. Nemojte se šaliti s tim, s peritonitisom postoji opasnost po život. U slučaju akutne boli u trbuhu, odmah se obratite obiteljskom liječniku ili pozovite hitnu pomoć.

POVIJEST REFERENCE

Apscesi u desnoj ilijačnoj regiji bili su poznati u starom Egiptu, ali radovi koji ih povezuju s bolešću slijepog crijeva pojavili su se tek u drugoj polovici 19. stoljeća. Prvi opis dodatka pripada talijanskom liječniku Da Carpiju (1521.). Slike dodatka nalaze se na anatomskim crtežima Leonarda da Vincija, nastalim 1492. godine, kao i u djelu A. Vesaliusa (1543.).

Prvu pouzdano poznatu apendektomiju izveo je 1735. utemeljitelj bolnice St. George's u Londonu Claudius Amyand.

Termin "upala slijepog crijeva" predložio je američki kirurg R. Fitz na konvenciji Američke liječničke udruge 1886. godine. Fitz je naglasio da je glavni uzrok čira u desnoj ilijačnoj jami slijepo crijevo i jasno je opisao kliniku bolesti. Godine 1889. A.A. Bobrov je uklonio dio slijepog crijeva iz apendikularnog infiltrata, a 1890. A.A. Trojanov je izveo prvu operaciju slijepog crijeva u bolnici Obuhov (Sankt Peterburg). Nakon toga, predloženo je nekoliko operativnih pristupa, od kojih se najuspješnijim pokazao kosi varijabilni rez McBarney (1894.). Kasnije je isti pristup samostalno predložio N.M. Volkovich i P.I. Dyakonov.

U početku, tijekom uklanjanja slijepog crijeva, slijepo crijevo je jednostavno bilo vezano na bazi. 1895. R. Dawbarn je predložio nametanje torbicnog šava. Trenutno se ligaturna metoda obrade patrljka slijepog crijeva uglavnom koristi u djece i u laparoskopskim operacijama, ali ima mnogo njezinih pristalica u konvencionalnoj apendektomiji.

Godine 1933. održana je Sveruska konferencija o akutnom upalu slijepog crijeva, tijekom koje je odlučeno da se bolesnici s akutnim upalom slijepog crijeva što prije hospitaliziraju na kirurškom odjelu i hitno operiraju u bilo kojem trenutku od početka bolesti. Jedina kontraindikacija bio je formirani apendikularni infiltrat bez znakova stvaranja apscesa. Odluka III Svesavezne konferencije kirurga i traumatologa-ortopeda (1967.) glasila je: „Prilikom postavljanja dijagnoze akutnog upala slijepog crijeva indicirana je hitna operacija, bez obzira na oblik akutne upale slijepog crijeva, dob bolesnika. i vrijeme koje je proteklo od početka bolesti."

Laparoskopija zauzima posebno mjesto u diferencijalnoj dijagnozi akutnog upala slijepog crijeva. Prvi pregled trbušne šupljine kroz rez stražnji forniks rodnicu uz pomoć ogledala i čeonog reflektora izradio je 1901. godine opstetričar-ginekolog D.O. Ott. Laparoskopska apendektomija prvi put je izvedena 1982. od strane K.

semm.

Anatomija i fiziologija slijepog crijeva

Prema nekim izvješćima, slijepo crijevo se razvija najmanje 80 milijuna godina. Dodatak nastaje od posteromedijalne stijenke cekuma na konvergenciji triju sjene, a obično je usmjeren prema dolje i medijalno. Češće ima duljinu od 7-12 cm i promjer 5-7 mm, nalazi se intraperitonealno, ima vlastiti mezenterij, u kojem se nalaze žile, živci, masno tkivo. Zid procesa predstavljen je seroznim, mišićnim, submukoznim i mukoznim membranama. Mišićna membrana slijepog crijeva sastoji se od dva sloja - uzdužnog i kružnog. Submukoza sadrži veliki broj limfnih folikula i žila. Sluznica je obložena cilindričnim epitelom, tvoreći duboke kripte. Proces komunicira sa cekumom uskim otvorom, čija sluznica u nekim slučajevima ima polumjesečeve nabore - Gerlachove zaliske. Cekum u srušenom stanju leži u dubini desne ilijačne regije, prekriven petljama tankog crijeva i velikog omentuma. Natečeni cekum obično se nalazi u blizini prednjeg trbušnog zida. Dodatak može zauzimati različit položaj u odnosu na cekum: medijalni, lateralni (u desnom bočnom kanalu), uzlazni, silazni. Ponekad dospije u mjehur, rektum, jajnike, jajovode. U 5-7% slučajeva slijepo crijevo se nalazi retrocekalno, a u 2% - djelomično ili potpuno retroperitonealno. U potonjem slučaju, proces može doći u kontakt s desnim ureterom ili, mnogo rjeđe, s desnim bubregom. S nepotpunim zaokretom crijeva, ovisno o njegovu stupnju, cecum s dodatkom se nalazi iznad ilijačne jame - u mezogastriju, desnom hipohondriju, rjeđe u epigastriju. S obrnutim rasporedom organa, cekum i slijepo crijevo nalaze se u lijevoj ilijačnoj jami. Sveukupno, atipično mjesto javlja se u 10-17% slučajeva. Izuzetno je rijetko udvostručenje slijepog crijeva ili njegovo intramuralno (intramuralno) mjesto.

Slijepo crijevo opskrbljuje krvlju a. appendicularis, koja je grana a. ileocolica, koja polazi od a. mesenterica superior, prolazeći kroz njegov mezenterij. Odljev krvi iz slijepog crijeva ide kroz istoimene vene. U žena, od baze procesa do desnog širokog ligamenta maternice, može postojati ligament Clado, koji sadrži žile.

Limfna drenaža se provodi intraorganskim putem limfne žile, tvoreći mrežu u svim slojevima procesa i ulijeva se u iliac – kolon Limfni čvorovi duž a.ileocolica, a zatim do limfnih čvorova duž gornje i inferiorne mezenterične arterije i para-aortalnih limfnih čvorova.

Dodatak ima simpatičku inervaciju iz gornjeg mezenteričnog i celijakijskog pleksusa i parasimpatičku inervaciju iz vlakana vagusnog živca.

Mnogo je proturječnih informacija o značenju dodatka. Brojni autori smatraju da je važan kao limfoidni, sekretorni i endokrini organ te da je povezan s crijevne mikroflore i motilitet debelog crijeva.

Postoje dokazi o značaju procesa u reakcijama inkompatibilnosti u transplantaciji organa. Međutim, većina autora smatra vrijednost procesa pretjeranom, a ne smatra ga beskorisnim.

EPIDEMIOLOGIJA, PATOGENEZA I PATOLOŠKA SLIKA AKUTNOG Apendicitisa

Akutna upala slijepog crijeva jedna je od najčešćih kirurških bolesti. Incidencija akutnog upala slijepog crijeva je 4-5 osoba na 1000 stanovnika. Najčešći akutni apendicitis javlja se u dobi od 20 do 40 godina, žene obolijevaju 1,5-2 puta češće od muškaraca. U hitnoj operaciji, do 30-40% svih operacija je zbog akutnog upala slijepog crijeva. U prosjeku se svaka peta apendektomija izvodi s nepromijenjenim procesom. Postoperativne komplikacije kod neperforiranog upala slijepog crijeva javljaju se u 1-2%, s ograničenim peritonitisom u 5-9%, s raširenim peritonitisom dosežu 20%. Postoperativni mortalitet je 0,1-0,3%. Za usporedbu, smrtnost u konzervativno liječenje početkom 20. stoljeća iznosio je 7–10%.

Postoji nekoliko teorija o nastanku akutnog upala slijepog crijeva: Dieulafoyeva teorija (obturacija), Grekovova teorija (refleks), Ricardova teorija (angiospazam), Aschoffova teorija (infektivna), Reindorfova teorija (helmintička), teorija Davydovskog ( limfoidno tkivo proces), teorija Šamova - Elanskog (alergična), teorija Višnevskog - Rusanova (neuro-refleks). U patogenezi upala slijepog crijeva, opturacija lumena slijepog crijeva je od primarnog značaja. Opstrukciji mogu doprinijeti fekalni kamenci, strana tijela, edem kao posljedica upale, hiperplazija limfoidnih folikula, adhezije koje dovode do pregiba i tumori. Blokada zbog kontinuiranog lučenja sluzi dovodi do povećanja tlaka u lumenu procesa, te pridonosi poremećaju intramuralne mikrocirkulacije. Time se stvaraju uvjeti za razmnožavanje mikroorganizama koji proizvode toksine, ulceraciju sluznice i napredovanje destruktivnih procesa. Pojavljuje se serozni izljev koji se kasnije inficira. Na kraju se razvija nekroza i perforacija procesa, što dovodi do periapendikularnog apscesa ili peritonitisa. Uz povoljan tijek bolesti, fibrin, koji ispada iz eksudata, lijepi crijevne petlje oko žarišta upale i veliki omentum- Razvija se apendikularni infiltrat. U nekim slučajevima, uglavnom u starijih bolesnika, u pozadini raširene ateroskleroze ili poremećene reologije krvi, javlja se tromboembolija a. appendicularis s nastankom primarnog gangrenoznog upala slijepog crijeva.

Postoje jednostavni (površni), flegmonozni i gangrenozni upala slijepog crijeva. Jednostavna upala slijepog crijeva također se naziva katarhalna. Ovaj izraz nije sasvim točan, ali je općeprihvaćen i široko korišten. Katar je upala sluznice, a kod upala slijepog crijeva upala nikada ne počinje od sluznice. Kod jednostavnog upala slijepog crijeva proces je pomalo napet, zadebljan, seroza hiperemičan. Sluznica je edematozna, lomljiva. Intramuralno u zidu procesa, može se otkriti lokalno žarište destrukcije.

U trbušnoj šupljini pojavljuje se bistar serozni izljev. Kod flegmonoznog slijepog crijeva, vermiformni dodatak je oštro napet, zadebljan, hiperemičan, može biti prekriven fibrinskom prevlakom, u lumenu postoji gnoj. Abdominalni izljev može biti serozan, serofibrinozan ili gnojan. Histološki pregled slijepog crijeva pokazuje zadebljanje stijenke, izraženu infiltraciju leukocita, ulceraciju sluznice, poremećenu diferencijaciju slojeva. U nekim slučajevima, s potpunom opstrukcijom lumena, proces se naglo povećava u veličini, što predstavlja gnojnu vrećicu - formira se empiem. Kod gangrenoznog slijepog crijeva dolazi do nekroze područja ili cijelog slijepog crijeva. Potonja je zadebljana, oštro infiltrirana, ljubičasto-cijanotična, ljubičasto-crna, prljavo siva ili prljavo zelena. U trbušnoj šupljini serozni, serozno-fibrinozni ili gnojni izljevi mogu biti s loš miris. Histološkim pregledom utvrđena je nekroza stijenke procesa. Peritoneum ilijačne jame postaje tup, a na njemu i susjednim crijevnim petljama i omentumu pojavljuje se fibrinski omotač. S progresijom nekrotičnih promjena razvija se perforacija. U nekim slučajevima dolazi do samoamputacije procesa.

Akutni apendicitis s tipičnim

mjesto procesa

Najviše stalni simptom akutni apendicitis je bol. Bolovi se javljaju iznenada, trajni su, ponekad se grčevito pojačavaju, nisu intenzivni, zračenje nije karakteristično. Istodobno, s empiemom slijepog crijeva, bol može biti izražena. Na početku napada akutnog upala slijepog crijeva bol se osjeća u epigastričnoj ili mezogastričnoj regiji - u projekciji solarnog pleksusa (visceralna bol, pojavljuje se kada su vegetativni završeci procesa nadraženi), a nakon nekoliko sati (obično 2-4) pomiču se u desnu ilijačnu regiju (somatska bol, pojavljuje se pri iritaciji izljeva parijetalnog peritoneuma). Ovaj simptom pomaka boli naziva se Kocher-Volkovichov simptom i jedan je od glavni simptomi akutni apendicitis. Lokalizacija boli obično odgovara mjestu upaljenog procesa. Ponekad je od samog početka bolesti bol lokalizirana u desnoj ilijačnoj regiji. S progresijom upalnog procesa i razvojem peritonitisa povećava se područje distribucije boli. S razvojem gangrene i smrću živčanih završetaka procesa, bol se smanjuje. Kada je slijepo crijevo perforirano, dolazi do naglog povećanja boli.

Ubrzo nakon pojave boli može se javiti mučnina, jedno povraćanje. Karakterizira slabost, malaksalost, gubitak apetita, subfebrilna tjelesna temperatura, zadržavanje stolice. S razvojem peritonitisa, ti znakovi napreduju, temperatura postaje užurbana. No, treba imati na umu da kod nekih bolesnika, osim boli, nema drugih manifestacija. Objektivno, može postojati umjerena tahikardija. Jezik je mokar, obložen. Trbuh nije natečen, sudjeluje u disanju. S razvojem peritonitisa jezik postaje suh, tijekom disanja desna polovica trbuha zaostaje za lijevom, a kod perforiranog slijepog crijeva ne može sudjelovati u disanju. Površnom palpacijom moguće je identificirati zonu bolnosti, hiperesteziju kože, napetost mišića.

Najznačajniji za dijagnozu su sljedeći simptomi:

1. Simptom Sitkovskog. Pri okretanju s leđa na lijevu stranu bol se pojačava u desnoj ilijačnoj regiji.

2. Simptom Bartomier - Michelson. Pri palpaciji u položaju bolesnika na lijevoj strani, pojačava se bol u desnoj ilijačnoj regiji.

3. Simptom Rovsinga. Pojačana bol u desnoj ilijačnoj regiji uz trzajuću palpaciju u lijevoj ilijačnoj regiji. U tom slučaju potrebno je drugom rukom pritisnuti sigmoidni kolon na krilo lijevog iliuma.

4. Simptom Razdolskog. Bol na perkusiji u desnoj ilijačnoj regiji. To je peritonealni simptom.

5. Simptom Voskresenskog (simptom "košulje", simptom klizanja). Pojačana bol pri držanju ruke od vrha do dna od xiphoidnog nastavka do ilijačnih regija s lijeve i desne strane. To je peritonealni simptom.

6. Simptom Shchetkin - Blumberg. Pojačana bol s oštrim povlačenjem ruke nakon pritiska. To je peritonealni simptom.

Dakle, uz svu raznolikost simptoma, kardinalni znakovi akutnog upala slijepog crijeva su lokalna bol i napetost mišića u desnoj ilijačnoj regiji.

U mnogim zemljama za dijagnozu akutnog upala slijepog crijeva koristi se Alvarado sustav bodovanja (A. Alvarado, 1986.), također poznat kao MANTRELS skala (skraćenica za: migracija boli, anoreksija, mučnina, povraćanje, osjetljivost u desnom donjem kvadrantu , groznica, leukocitoza, pomak ulijevo).

Prema različitim izvorima, osjetljivost Alvarado ljestvice na 7 točaka i iznad prosjeka iznosi 94% za odrasle muškarce, 83% za žene, 85% za djecu i 82% za starije pacijente.

U općem testu krvi otkriva se leukocitoza, obično ne veća od 13 - 15x10 9 / l, iako s destruktivnim oblicima i peritonitisom može doseći 18 - 20 x 10 9 / l i opaža se pomak formule leukocita ulijevo. Od posebne je važnosti dinamička kontrola leukocitoze kod praćenja bolesnika s nejasnom dijagnozom. V biokemijska analiza analiza krvi i urina obično se ne mijenja.

Rentgenske metode istraživanja u dijagnozi akutnog upala slijepog crijeva nisu informativne, a koriste se samo za diferencijalnu dijagnozu.

Ultrazvuk u nekim slučajevima može pomoći u dijagnozi akutnog upala slijepog crijeva. Treba napomenuti da pouzdanost ultrazvuka u akutnom upalu slijepog crijeva ne prelazi 50-60%. U nekim slučajevima mogu se otkriti sljedeći simptomi:

1. Povećanje veličine procesa.

2. Zadebljanje stijenke procesa (moguće je stanjivanje kod empijema).

3. Kršenje diferencijacije slojeva procesa (tijekom uništavanja).

4. Krutost procesa s doziranom kompresijom od strane senzora.

5. Prisutnost izljeva u ilijačnoj jami i maloj zdjelici.

6. Pojava dodatnog eho prostora između maternice i bočne površine parijetalnog peritoneuma (tijekom trudnoće).

Laparoskopija ima najveću pouzdanost u dijagnozi akutnog upala slijepog crijeva. Moguće je identificirati sljedeće znakove:

1. Ukočenost slijepog crijeva.

2. Hiperemija serozne membrane.

3. Nametanje fibrina na proces ili parijetalni peritoneum.

4. Infiltracija mezenterija procesa.

5. Infiltracija kupole cekuma.

6. Izljev u lateralni kanal i malu zdjelicu.

7. Oticanje retroperitonealnog tkiva duž desnog lateralnog kanala.

8. Hiperemija parijetalnog peritoneuma ilijačne jame.

empiem slijepog crijeva

Empijem slijepog crijeva javlja se u 1-2% slučajeva akutnog upala slijepog crijeva. Klinički, ovaj oblik ima značajke koje se razlikuju od flegmonoznog upala slijepog crijeva. Empijem nije karakteriziran Kocher-Volkovichovim simptomom. Bol u trbuhu počinje izravno u desnoj ilijačnoj regiji, obično se razvija polako. Opće stanje bolestan početno razdoblje malo pati. Do 3.-5. dana bolesti, bolovi postaju izraženi, mogu poprimiti pulsirajući karakter, povraćanje se opaža jednom ili dva puta, tjelesna temperatura raste na 38-39°C. Izražena intoksikacija. Simptomi Sitkovsky, Bartomier - Michelson, Rovsing obično su pozitivni. Dubokom palpacijom desne ilijačne regije utvrđuje se jaka bol. karakteristično obilježje je odsutnost napetosti trbušne stijenke i peritonealnih simptoma. U nekim slučajevima moguće je palpirati oštro povećano bolno slijepo crijevo. Laboratorij karakterizira visoka leukocitoza (17–20x10 9 /l) s pomakom formule ulijevo.

AKUTNI AENDICITIS S RETROCEKALNIM I RETROPERITONEALNIM LOKACIJOM PROCESA

Položaj procesa iza cekuma javlja se u prosjeku u 5-7% bolesnika, retroperitonealno - u 2%.

Početak akutnog upala slijepog crijeva najčešće je tipičan. Javljaju se bolovi u epigastriju ili u cijelom trbuhu, naknadno lokalizirani u predjelu desnog bočnog kanala ili desnoj lumbalnoj regiji, iako bol može biti tipična, u desnoj ilijačnoj regiji. Mučnina i povraćanje su rjeđe, dok je povišena temperatura češća. Može biti 2-3 puta kašaste stolice. Ako je slijepo crijevo u retroperitonealnom prostoru u kontaktu s mokraćovodom ili bubregom, tada se mogu pojaviti disurični fenomeni. Istodobno, eritrociti se pojavljuju u općoj analizi urina. S retroperitonealnim mjestom dodatka, njegovo uništavanje se događa brže. Istodobno se razvija retroperitonealni flegmon, popraćen teškom intoksikacijom, hektičnom temperaturom i visokom leukocitozom. Moguće zračenje boli u desnom bedru, u nekim slučajevima dolazi do razvoja bolne kontrakture desnog bedra. zglob kuka(Arapova kontraktura). Pri palpaciji bol je lokalizirana iznad vrha desne ilijačne kosti ili u predjelu desnog lateralnog kanala. Moguća bol palpacije u desnom lumbalnom dijelu. Napetost mišića trbušne stijenke u desnoj ilijačnoj regiji i simptomi peritonealne iritacije često su blagi ili ih nema. Može doći do napetosti u mišićima posterolateralne stijenke trbuha s desne strane.

Simptomi karakteristični za retroperitonealno mjesto procesa:

1. Obrazcovljev simptom. U ležećem položaju bolesnik podiže ispruženu desnu nogu, a javlja se bol u lumbalnoj ili ilijačnoj regiji.

2. Simptom Ostrovskog. U ležećem položaju pacijent podiže ispruženu desnu nogu. Liječnik brzo spušta pacijentovu nogu, uzrokujući bol u lumbalnoj ili ilijačnoj regiji.

3. Simptom Yaure - Rozanov. Bol pri palpaciji u području desnog Petit trokuta.

4. Simptom Gabai. Pojava ili intenziviranje bolova prilikom oduzimanja ruke nakon pritiska u području desnog Petit trokuta.

5. Varlamovljev simptom. Pojačana bol u desnoj ilijačnoj regiji pri tapkanju odostraga duž XII rebra.

AKUTNI AENDICITIS SA Zdjelicom

LOKACIJA PROCESA

Zdjelično mjesto procesa javlja se kod žena u 20-30%, kod muškaraca u 10-15% slučajeva. Početak je najčešće tipičan, bolovi počinju u epigastriju ili mezogastriju, a nakon nekoliko sati lokaliziraju se iznad maternice ili u desnoj ingvinalnoj regiji. Mučnina, povraćanje, groznica su rjeđe. Mogući su disurični fenomeni, tenezmi, kašasta stolica sa sluzi. Simptomi Sitkovsky, Bartomier - Michelson, Rovsing obično su sumnjivi ili negativni. Palpacija otkriva zonu boli iznad maternice. Napetost mišića je slaba ili je nema. To je zbog činjenice da parijetalni peritoneum zdjelice nema somatsku inervaciju, a upalni procesi u zdjelici se brzo razgraničavaju. U nekim slučajevima moguće je identificirati Copeov simptom - pojavu boli u dubini zdjelice tijekom rotacije prema van savijenom u zglob koljena desni donji ekstremitet (bolna napetost desnog unutarnjeg zapiralnog mišića). Vrijednost ovog simptoma je smanjena zbog činjenice da može biti pozitivan ne samo kod akutnog upala slijepog crijeva, već i kod nekih ginekološke bolesti. Primarnu važnost u dijagnozi imaju rektalni i vaginalni pregledi koji otkrivaju oštru bol u Douglasovom džepu, a moguće je i identificirati upalni infiltrat. Laboratorij sa zdjeličnim mjestom slijepog crijeva, moguće su promjene u mokraći - pojava eritrocita, proteina, leukocita, cilindara. Leukocitoza je obično umjereno izražena, pomak formule ulijevo je manje karakterističan nego kod tipičnog mjesta.

AKUTNI ApendICITIS S SUBHEPAPER

LOKACIJA PROCESA

Učestalost subhepatične lokacije procesa je manja od 1%. Najčešće je ovaj raspored popraćen nepotpunim okretanjem crijeva, t.j. u desnom hipohondriju je i cekum. Rjeđe se subhepatična lokacija javlja s caecum mobile. Glavna značajka takvih klinički oblik akutni upalu slijepog crijeva je bol u desnom hipohondriju, ali je područje boli određeno bočno i ispod projekcije žučnog mjehura. Početak bolesti je tipičan, a može se otkriti simptom boli koji se kreće iz epigastrija ili mezogastrija u desni hipohondrij. Mučnina i jednostruko refleksno povraćanje, subfebrilna temperatura javljaju se s istom učestalošću kao na tipičnom mjestu. Simptomi Rovsinga, Sitkovskyja, Bartomier-Mikhelsona mogu biti pozitivni. Simptomi akutni kolecistitis nedostaje. Također, bol kod subhepatičnog upala slijepog crijeva nije popraćena zračenjem u desno rame i rameni pojas, što je moguće kod akutnog kolecistitisa.

AKUTNI AENDICITIS U LIJEVOJ STRANI

LOKACIJA PROCESA

V klinička praksa je vrlo rijetko. Uzroci: obrnuti raspored unutarnjih organa, nepotpuna rotacija crijeva, caecum mobile. Kod obrnutog rasporeda unutarnjih organa, klinička slika je tipična, osim što se bol određuje u lijevoj ilijačnoj regiji. U slučaju nepotpune rotacije crijeva bol se može odrediti u lijevom hipohondriju, kod caecum mobile lokalizacija boli može varirati duž cijelog lijevog boka.

AKUTNI AENDICITIS I TRUDNOĆA

Učestalost akutnog upala slijepog crijeva u trudnica je, prema različitim literaturnim podacima, od 0,05–0,13% do 3–5%. Najčešće se tijekom trudnoće javlja u I i II tromjesečju (19-36% odnosno 27-60%), rjeđe u III trimestru (15-33%). U ovom slučaju smrtnost je 1,0–1,1%, dok u netrudnica obično ne prelazi 0,1–0,3%. Što je dulje razdoblje trudnoće, to je veća stopa smrtnosti. To je zbog poteškoća u postavljanju dijagnoze, a kao rezultat toga, povećanja učestalosti komplikacija i zakašnjelog kirurškog liječenja. Smrtnost u kasnoj trudnoći s difuznim peritonitisom iznosi do 20-50% za majku i do 40-90% za fetus. Učestalost perforativnih oblika u trudnica je veća - 30-40% (u općoj populaciji 5-10%). Učestalost nepotrebnih uklanjanja slijepog crijeva u trudnica je također veća. Postoje dokazi da neopravdana apendektomija povećava rizik od pobačaja za 2-2,5 puta. Rizik od gubitka fetusa u drugoj polovici trudnoće je 5 puta veći nego u prvoj.

Pomak cekuma ovisi o položaju bolesnice, vremenu trudnoće, tonusu prednje trbušne stijenke i obliku trbuha. U prvoj polovici trudnoće, cekum je 5-7 cm ispod razine ilijačne grebene, u drugoj polovici - na razini ilijačne grebene ili 3-5 cm ispod nje, a također se pomiče prema stražnjoj strani. Istodobno, postoje dokazi da trudnoća ne dovodi do pomaka cekuma s dodatkom. To je zato što se učestalost atipične lokacije procesa u žena izvan trudnoće ne razlikuje od one tijekom trudnoće.

Tijekom trudnoće crijevo postaje tolerantno na prostaglandine, serotonin, acetilkolin i druge biološki aktivne tvari zbog povećanja praga osjetljivosti specifičnih kemoreceptora. Crijevnu hipotenziju također podržava visoka razina progesterona. Smanjenje tonusa glatkih mišića crijeva i njegovo stiskanje od strane maternice, zavoji slijepog crijeva dovode do kršenja evakuacije iz njega i intramuralne ishemije, što pridonosi razvoju upale. Čimbenici koji otežavaju dijagnozu također su opuštanje trbušnih mišića, fiziološka leukocitoza trudnica, prisutnost različitih dispeptičkih poremećaja i smanjenje imunološkog odgovora sustava. U vezi s pomakom većeg omentuma prema gore, manja je vjerojatnost da će proces biti ograničen, a u duljim razdobljima trudnoće, zbog zatvaranja ulaza u malu zdjelicu od strane maternice, izljev se širi uglavnom prema gore, stvarajući difuzni peritonitis. i subdijafragmalni apscesi. Također, dijagnoza je teška često simulirajući akutni upalu slijepog crijeva, prijetnju prekida, pijelonefritis trudnica i prerano odvajanje posteljice.

Tijek upala slijepog crijeva u prvoj polovici trudnoće gotovo je isti kao i tijek akutnog upala slijepog crijeva izvan trudnoće. U drugoj polovici, navedeni čimbenici utječu na tijek akutnog upala slijepog crijeva. U ovom slučaju, sindrom boli može biti neizražen, zbog čega pacijenti ne usmjeravaju pozornost na njega. Povraćanje je uobičajeno tijekom trudnoće i nije dijagnostička vrijednost. Temperaturna reakcija je manje izražena nego kod upala slijepog crijeva izvan trudnoće. Također treba imati na umu da je leukocitoza do 12x10 9 / l u trudnica fiziološki fenomen. U nekim slučajevima lokalna osjetljivost neće biti određena u desnoj ilijačnoj regiji, već nešto više i lateralno. Zbog istezanja prednje trbušne stijenke lokalna napetost mišića je slabo izražena, a na kasnijim datumima može izostati zbog činjenice da je cekum prekriven maternicom. Iz istog razloga mogu postojati negativni simptomi iritacije peritonea. Od primarne važnosti su pozitivni Michelsonov simptom (pojačana bol u položaju na desnoj strani) i pojačana bol pri pomaku maternice s lijeva na desno.

Primjena dijagnostičke laparoskopije tijekom duge trudnoće ograničena je visokim rizikom od oštećenja maternice i drugih organa, kao i složenošću vizualizacije svih dijelova trbušne šupljine. Po potrebi se laparoskop uvodi po "otvorenoj" tehnici, a radi bolje vizualizacije desnog bočnog kanala pacijent se stavlja na lijevu stranu. U prvom tromjesečju dijagnostička laparoskopija je sigurnija i ne uzrokuje posebne poteškoće.

Prilikom dijagnosticiranja akutnog upala slijepog crijeva, kirurško liječenje u hitnim slučajevima. Istodobno, niti jedan oblik upala slijepog crijeva nije indikacija za prekid trudnoće, koji se provodi što je moguće konzervativnije. Koristite tokolitičke, antispazmodične, sedativne lijekove. U prvom i drugom tromjesečju koriste se pristupi Volkovich-Dyakonov, rjeđe Lennander, u trećem - Volkovich-Dyakonov pristup, ali se izvodi iznad grebena ilijake, odnosno medijalna laparotomija. Ako se nakon uklanjanja slijepog crijeva u kasnoj trudnoći razvije porođajna aktivnost, porođaj se provodi prirodnim putem rodni kanal. Carski rez se izvodi samo uz stroge indikacije.

Kod difuznog apendikularnog peritonitisa u trudnica pod endotrahealnom anestezijom, provode se srednja laparotomija, apendektomija, sanitacija i drenaža trbušne šupljine, rana trbušne stijenke se čvrsto šije.

U punoljetnoj trudnoći, zbog nadolazećeg poroda, operacija na pozadini peritonitisa počinje carskim rezom, a zatim se nakon šivanja i peritonizacije rane maternice izvode apendektomija, sanitacija i drenaža trbušne šupljine. U suvremenim uvjetima, uz prisutnost snažnih antibakterijskih sredstava, moguće je izbjeći amputaciju maternice, koja je u nedavnoj prošlosti bila obavezna u takvim situacijama. S razvojem akutnog upala slijepog crijeva u normalnom tijeku poroda, rani porod kroz prirodnim putevima nakon čega slijedi apendektomija. S razvojem akutnog upala slijepog crijeva u patološkom tijeku poroda, istovremeno C-presjek i apendektomija.

AKUTNI AENDICITIS U Djetinjstvu

Ukupna incidencija akutnog upala slijepog crijeva je 0,5-0,8 slučajeva na 1000 djece. Velika većina pacijenata je starija od 5 godina. S godinama, incidencija raste i doseže najveću vrijednost za 9-10 godina.

Akutna upala slijepog crijeva u djece je teža nego u odraslih. To je zbog nedovoljno razvijenih plastičnih svojstava i otpornosti peritoneuma u dječjoj dobi, nedovoljnog razvoja većeg omentuma koji se nalazi visoko i ne može sudjelovati u ograničavanju upalnog procesa. Imunitet u djece je nesavršen, prevladavaju reakcije hiperergijskog tipa. U djece je crijevna sluznica propusnija za mikroorganizme, a živčani sustav procesa i ileocekalna regija je nezreo, što zajedno doprinosi brzom razvoju destruktivnih promjena.

Rijetkost akutnog upala slijepog crijeva u male djece objašnjava se malim brojem limfoidnih folikula u slijepom crijevu, njegovim oblikom u obliku lijevka, što pridonosi odsutnosti stagnacije crijevnog sadržaja, te prirodom prehrane u ovoj dobi. Najteža dijagnoza upala slijepog crijeva u djece prvih godina života. Klinička slika karakterizira prevlast opći simptomi, što se objašnjava generaliziranom reakcijom djetetovog tijela na upalni proces. Najčešći simptomi su bol, groznica, povraćanje, a u djece prvih godina života potrebno je suditi o prisutnosti boli po neizravni dokazi. Najvažniji među njima su promjena u ponašanju djeteta, odbijanje jela, poremećaj spavanja. Djeca, u pravilu, ne mogu točno lokalizirati bol. Bol u trbuhu je obično stalna, ali može biti grčeva. Povraćanje se javlja u 75%, a u prvim godinama života često se ponavlja. Stolica kasni u 35%, a u male djece je češća i u 15% može biti tekuća. Temperatura od početka bolesti je izraženija nego u odraslih, te se penje do 38°C. S razvojem kompliciranih oblika, temperatura doseže 39 ° C i više. Istodobno, oko 15% djece ima normalnu temperaturu. Dijete obično leži na desnoj strani ili leđima, približavajući kukove trbuhu, stavljajući ruku na desnu ilijačnu regiju. Palpacijom se može otkriti lokalna bol (Filatovov simptom) i napetost mišića, au nekim slučajevima i hiperestezija. Za otkrivanje napetosti mišića od posebne je važnosti usporedna palpacija desne i lijeve ilijačne regije. Već u prvim satima bolesti mogu se izraziti simptomi Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Razdolsky. Uz nemirno ponašanje djeteta, studija se provodi tijekom medicinskog spavanja. Za to se 3% otopina kloral hidrata primjenjuje rektalno brzinom od 10 ml po godini života. Kliničke manifestacije u djece nakon 7 godina pristupiti tipičnoj klinici bolesti u odraslih. Leukocitoza u djece obično ne prelazi 15-17x10 9 / l, au 20-25% je odsutna.

Taktika liječenja akutnog upala slijepog crijeva u djece ne razlikuje se od odraslih. Indicirano je hitno kirurško liječenje. Apendikularni infiltrat u djece također je indikacija za hitno kirurško liječenje. U slučaju nejasne dijagnoze, provodi se dinamičko promatranje tijekom 6 sati. Operacija se izvodi pod anestezijom. Apendektomija se izvodi ligaturnom metodom, bez uranjanja patrljka slijepog crijeva u torbu i šavove u obliku slova Z, čime se smanjuje opasnost od perforacije slijepog crijeva. To također isključuje deformaciju Bauhinijevog ventila, koji je u djece dovoljno blizu baze procesa.

Smrtnost je u prosjeku 0,2-0,3%, ali u djece mlađe od 3 godine doseže 3-5%.

AKUTNI Apendicitis U STAROJ DOBI

Pacijenti starijih i starostčine manje od 10% od ukupnog broja bolesnika s akutnim upalom slijepog crijeva. U ovoj dobi prevladavaju destruktivni i komplicirani oblici upale slijepog crijeva. Stariji pacijenti u većini slučajeva imaju aterosklerotska lezija iliac-colon i apendikularne arterije, što pridonosi brzom razvoju gangrene procesa. Smanjena reaktivnost tijela, involucija limfoidnog aparata, fiziološki porast praga osjetljivosti na bol, dobna psihologija pacijenata su od velike važnosti. Stariji bolesnici, u pravilu, ne obraćaju pozornost na epigastričnu fazu boli u trbuhu na početku bolesti, zbunjuju anamnezu, često počinju samoliječenje, što pridonosi kasnom traženju liječničke pomoći. Teško je dijagnosticirati i popratne bolesti. Bol je, u pravilu, umjereno izražena, često ima neizvjestan karakter. Temperaturna reakcija obično izostaje. Mučnina i povraćanje su češći nego kod ljudi srednjih godina. Napetost mišića u trbušnoj stijenci zbog atrofije mišića može biti neznatna ili izostati. Simptomi Shchetkin - Blumberg i Voskresensky obično su dobro izraženi. Simptomi Sitkovsky, Bartomier - Michelson, Rovsing često su pozitivni. Apendikularni infiltrat u starijih bolesnika razvija se češće nego u osoba srednje dobi i karakterizira ga spor razvoj. Leukocitoza može biti niska, unutar 10–12x10 9 /l, ili izostati. Neutrofilni pomak obično nije izražen.

Zbog tromboze ili embolije arterije slijepog crijeva, stariji bolesnici mogu razviti primarni gangrenozni apendicitis. Klinika se odlikuje oštrim bolovima (ishemijskog porijekla) u desnoj ilijačnoj regiji. Zbog odumiranja živčanih završetaka oštrih bolova ubrzo splasnuti, a klinika razvoja peritonitisa dolazi do izražaja.

Smrtnost u starijih i senilnih bolesnika kreće se od 3-5 do 15% prema različitim izvorima.

LIJEČENJE AKUTNOG AENDICITISA

Utvrđena dijagnoza akutna upala slijepog crijeva indikacija je za hitnu operaciju unutar 2 sata od prijema bolesnika u bolnicu. Jedina kontraindikacija za intervenciju je apendikularni infiltrat. Uz nejasnu dijagnozu, dinamičko promatranje se provodi ne više od 6 sati. Nakon navedenog vremena, dijagnoza akutnog upala slijepog crijeva mora se potvrditi ili isključiti. Tijekom razdoblja dinamičkog promatranja provode se ponovljeni pregledi, dinamička kontrola leukocitoze, po potrebi se provode instrumentalne dijagnostičke metode, uključujući dijagnostičku laparoskopiju. Ako je tijekom dinamičkog promatranja nemoguće isključiti akutni upalu slijepog crijeva, hitno je indicirana operacija slijepog crijeva.

Ako hitni kirurški zahvat nije moguć, indicirana je konzervativna terapija cefalosporinima treće ili četvrte generacije ili fluorokinolonima u kombinaciji s metronidazolom ili klindamicinom. U liječenju možete koristiti i glukokortikoide (smanjuju hiperplaziju limfnog tkiva slijepog crijeva).

Kada se koristi apendektomija, endotrahealna, intravenska anestezija, u nekim slučajevima - spinalna anestezija. Glavni pristup je Volkovich-Dyakonov kosi promjenjivi pristup. Rjeđe se koriste Lennanderov i Kolesov pristup. Kod difuznog peritonitisa koristi se donje-srednja laparotomija. Apendektomija se izvodi antegradno, od vrha do baze procesa, postupno mobilizirajući njegov mezenterij. Retrogradna apendektomija koristi se u nekim slučajevima retroperitonealne lokacije, kada vrh slijepog crijeva nije dostupan. Baza procesa je vezana catgutom i uronjena u šavove torbice i Z-oblika. Provodi se sanacija trbušne šupljine. U slučaju peritonitisa vrši se drenaža trbušne šupljine. Indikacije za postavljanje tampona trbušne šupljine su nemogućnost potpuno uklanjanje slijepog crijeva, difuzno krvarenje njegova ležišta, apendikularni apsces i otkrivanje gustog apendikularnog infiltrata. V postoperativno razdoblje indicirani su nenarkotični analgetici i antibiotici širok raspon radnje.

KOMPLIKACIJE AKUTNOG Apendicitisa

Komplikacije akutnog apendicitisa su apendikularni infiltrat i apsces, abdominalni apscesi različitih lokalizacija, difuzni peritonitis, retroperitonealna flegmona, pileflebitis.

Apendikularni infiltrat se razvija u 2-6% bolesnika s akutnim upalom slijepog crijeva i predstavlja upalni konglomerat. Infiltrat nastaje oko destruktivno promijenjenog slijepog crijeva u slučaju dobre reaktivnosti organizma. U njegovom stvaranju sudjeluju veći omentum, cekum, parijetalni peritoneum ilijačne jame i petlje tankog crijeva. Tipična klinika se razvija nakon 3-5 dana od početka bolesti. Istodobno se smanjuje ili nestaje bol u desnoj ilijačnoj regiji, stanje i opće dobrobit poboljšava, ali subfebrilna temperatura ostaje. Na objektivno istraživanje abdomen u desnoj ilijačnoj regiji određen je gustom, bezbolnom, neaktivnom tumorskom formacijom. Nema napetosti mišića. Simptomi peritonealne iritacije su negativni. Simptomi akutnog upala slijepog crijeva obično su odsutni. Leukocitoza je često beznačajna, pomak formule leukocita nije tipičan. Ishod apendikularnog infiltrata može biti resorpcija ili stvaranje apscesa. Za diferencijalnu dijagnozu infiltrata s karcinomom slijepog i uzlaznog kolona koristi se irigoskopija. Taktika liječenja infiltrata bez znakova stvaranja apscesa je konzervativna: u prvim danima antibiotska terapija, lokalna primjena hladnoće. Nakon 4-5 dana, u pozadini jenjavanja akutnih pojava, primjenjuje se fizioterapeutsko liječenje (ultrazvuk na području infiltrata). Palpacijski infiltrat se prestaje određivati ​​nakon 8-12 dana, međutim, potpuna resorpcija dolazi nakon 3-5 tjedana od početka bolesti. Nakon tečaja konzervativne terapije (7-14 dana), pacijent se otpušta kući. Nakon 2 mjeseca indikovana je planski uklanjanje slijepog crijeva. Postoje dokazi da se nakon liječenja normalna struktura procesa obnavlja u 90% slučajeva. Ponavljanje akutnog upala slijepog crijeva nakon liječenog apendikularnog infiltrata obično je blaže i javlja se nakon prosječno 6-8 mjeseci u 5-10% bolesnika.

S apscesiranjem infiltrata (javlja se u 1-2% slučajeva), bol u desnoj ilijačnoj regiji se pojačava, pojavljuju se simptomi intoksikacije, bilježi se hektična temperatura, mogu se pojaviti neizraženi simptomi iritacije peritonea. U nekim slučajevima može se odrediti omekšavanje u središtu infiltrata. Za to se koristi bimanualna palpacija - kroz trbušni zid a istovremeno rektalno ili vaginalno. U krvi se utvrđuje visoka leukocitoza s pomakom formule leukocita ulijevo. Apendikularni apsces je indikacija za hitnu operaciju. Ekstraperitonealno otvaranje apscesa izvodi se Pirogovljevim pristupom (paralelno s i iznad desnog ingvinalnog nabora). Šupljina apscesa se sanira i drenira tamponom za rukavice-gazu. U slučaju spontanog otvaranja apendikularnog apscesa u slobodnu trbušnu šupljinu, radi se srednja laparotomija, apendektomija, debridman i drenaža trbušne šupljine.

Drugi apscesi – Douglasov prostor, interintestinalni, parijetalni, subdijafragmatični također su indikacije za hitnu operaciju. Apscesi se otvaraju i dreniraju prema njihovoj lokalizaciji.

Rasprostranjeni peritonitis nastaje kao posljedica odsutnosti razgraničenja upalnog procesa ili otvaranja periapendikularnog apscesa u slobodnu trbušnu šupljinu. Klinika apendikularnog peritonitisa je nespecifična i slična je manifestacijama peritonitisa drugog podrijetla. Istodobno se stanje bolesnika naglo pogoršava. Javlja se bol u trbuhu, opetovano povraćanje, teška tahikardija, suhoća jezika. Trbuh je simetrično natečen, ne sudjeluje u činu disanja, napet je i oštro bolan u svim odjelima. Nema peristaltike. Određeni su pozitivni simptomi Shchetkin - Blumberg, Voskresensky, Mendel. Treba imati na umu da u terminalnoj fazi peritonitisa nema napetosti mišića. U općoj analizi krvi uočava se visoka leukocitoza s izraženim pomakom broja leukocita ulijevo.

Retroperitonealna flegmona javlja se uglavnom u slučaju retroperitonealne lokacije slijepog crijeva, iako je njezin razvoj moguć i kod tipične lokacije. Istodobno, mezenterij procesa je ulazna vrata infekcije u retroperitonealno tkivo. Klinika se postupno razvija s porastom temperature, pojačanom boli u lumbalnoj regiji i povećanjem leukocitoze. U nekim slučajevima moguća je fleksijska kontraktura desnog bedra. Prilikom postavljanja dijagnoze retroperitonealne flegmone indicirano je hitno kirurško liječenje. Radi se apendektomija, otvaranje i drenaža flegmona, za što se koriste i standardni pristup i Pirogov pristup i lumbotomija.

Pyleflebitis - gnojni tromboflebitis portalna vena i njegove grane. Često dovodi do apscesa jetre, sepse, pa je stoga i smrtnost visoka. Javlja se dosta rijetko, u 1-2% slučajeva perforiranog slijepog crijeva. U klinici pileflebitisa prevladavaju teška intoksikacija, hektična temperatura, žutica i hepatomegalija. Mogući ascites. Liječenje je složeno, uključujući uklanjanje slijepog crijeva, terapiju detoksikacije, uključujući ekstrakorporalne metode i masivnu antibiotsku terapiju. U nekim slučajevima antibiotici se daju intraportalno kroz rekanaliziranu pupčanu venu. S razvojem apscesa jetre oni se otvaraju i dreniraju.

Komplikacije nakon uklanjanja slijepog crijeva

Najčešće se nakon uklanjanja slijepog crijeva javljaju komplikacije rane (prema različitim izvorima, njihova učestalost je od 1 do 10%). To uključuje infiltrat, apsces, serom, hematom, ligaturnu fistulu postoperativne rane. Infiltrat rane se liječi konzervativno, apsces je podložan otvaranju i drenaži uklanjanjem nekoliko kožnih šavova. Seroma i hematom mogu se liječiti i punkcijom i standardnom drenažom. Kod ligaturnih fistula, u nedostatku učinka zavoja, indicirano je njihovo izrezivanje.

Teška komplikacija rane je eventracija. Obično se javlja u oslabljenih bolesnika s uznapredovalim peritonitisom. U tom slučaju dolazi do divergencije svih slojeva trbušne stijenke s oslobađanjem niti omentuma ili crijevnih petlji izvan trbušne šupljine. U nekim slučajevima razvija se potkožna eventracija, koja se dijagnosticira obilnim vlaženjem zavoja serozno-hemoragičnim eksudatom. Eventration podliježe hitnom kirurškom liječenju – šivanju, najčešće uz korištenje zaštitnih šavova.

Rijetka, ali po život opasna komplikacija rane je epifascijalna flegmona. Javlja se i kod oslabljenih bolesnika s visokom virulentnošću mikroflore. Istodobno, u pozadini formiranja apscesa, proces ide dalje od postoperativne rane, brzo se širi duž potkožno tkivo. Epifascijalna flegmona može se proširiti na cijeli trbušni zid, prsa, donji dio leđa, desno bedro. Sepsa se razvija u kratkom vremenu. Bolesnicima je prikazano hitno kirurško liječenje sa širokim otvorom i drenažom svih pruga, a koriste se i napredni rezovi. Provodi se kompleksan antibakterijski i detoksikacijski tretman.

Među intraabdominalnim komplikacijama su infiltrati i apscesi trbušne šupljine, krvarenje u trbušnu šupljinu, neuspjeh šavova patrljka slijepog crijeva s peritonitisom, crijevna opstrukcija, crijevne fistule.

Moguće su i opće somatske komplikacije - tromboflebitis, tromboembolija, upala pluća, respiratorno i srčano zatajenje, stresni ulkusi itd.

Zbog raširenog peritonitisa češće se javljaju infiltrati i apscesi trbušne šupljine. Apsces zdjelične šupljine (Douglas - apsces) nakon apendektomije javlja se u 0,1-0,5% bolesnika. U nekim slučajevima, ovi apscesi se spontano povlače, otvarajući se u lumen crijeva, ali se mogu otvoriti u mokraćni mjehur, slobodnu trbušnu šupljinu. U dijagnozi je od posebnog značaja digitalni rektalni i vaginalni pregledi kojima se utvrđuje infiltracija, nadvijenost i bolnost prednje stijenke rektuma i stražnjeg forniksa rodnice. U dijagnostičke svrhe moguća je punkcija prednjeg zida rektuma ili stražnjeg forniksa. U liječenju se koristi otvaranje i drenaža kroz prednju stijenku rektuma u muškaraca i djece ili stražnja kolpotomija u žena.

Sadržaj predmeta "Topografija tankog crijeva. Topografija debelog crijeva.":

Dodatak. Dodatak. Topografija slijepog crijeva. Položaji dodatka.

dodatak, appendix vermiforrnis, rudimentarni je nastavak cekuma. Počinje od medijalno-stražnje ili medijalne strane cekuma, duljina slijepog crijeva u odrasle osobe je u prosjeku 9 cm, promjer je oko 8 mm.

dodatak nalazi se intraperitonealno i obično ima dobro definiran mezenterij, mezoapendiks, u koji prolaze žile i živci. Zahvaljujući mezenteriju, periferni dio slijepog crijeva ima znatnu pokretljivost.

Položaj baze slijepog crijeva također vrlo varijabilna. Češće se projicira na prednji zid trbuha u točki između desne i srednje trećine linea bispinalis (Lanzova točka), rjeđe između vanjske i srednje trećine linije koja povezuje pupak s desnom prednjom gornjom stranom. ilijačna kralježnica (McBarneyjeva točka).

Međutim, obje ove projekcije odgovaraju poziciji baza slijepog crijeva u manje od polovine slučajeva.

Moguće su sljedeće položaj slijepog crijeva u trbušnoj šupljini:
1) zdjelice, odnosno položaj slijepog crijeva prema dolje, - proces je usmjeren prema dolje u šupljinu male zdjelice;
2) medijalni položaj slijepog crijeva- proces leži paralelno s ileumom;
3) bočni položaj slijepog crijeva- proces se nalazi u desnom bočnom parakoličnom žlijebu (kanalu);
4) prednji položaj slijepog crijeva- proces leži na prednjoj površini cekuma;
5) uzlazni, odnosno subhepatičan položaj slijepog crijeva, - proces je usmjeren vrhom prema gore, često do subhepatičnog udubljenja;
6) retrocekalni položaj slijepog crijeva- proces se nalazi iza cekuma.

S takvima položaj slijepog crijeva moguće su dvije mogućnosti: proces leži intraperitonealno, usko uz peritoneum stražnjeg zida cekuma; proces leži retroperitonealno, ili retroperitonealno. U potonjem slučaju, slijepo crijevo se nalazi u retroperitonealnom tkivu, često doseže izlaznu točku femoralnog živca iz međumišićnog jaza između m. psoas major i m. ileacus.
To objašnjava moguće zračenje boli u natkoljenici s upala slijepog crijeva. Često dodatak diže se do donjeg kraja fascijalne ovojnice bubrega.

Načini širenja gnojnog procesa (peritonitis) s gnojnim upalom slijepog crijeva uvelike ovisi o položaju slijepog crijeva. Širenje gnojnog eksudata u zdjeličnu šupljinu u zdjeličnom položaju slijepog crijeva čini se očitim. Na medijalni položaj slijepog crijeva gnoj se širi kroz desni mezenterični sinus, ali ostaje unutar donjeg kata. U gornjem katu se gnojni eksudat može širiti bočnim položajem nastavka duž desnog parakoličnog žlijeba (kanala) do dijafragme. To je olakšano ležećim položajem pacijenta, zbog čega je subdijafragmatični prostor dublji od ilijačne jame, a eksudat jednostavno teče dolje na niže mjesto. Određenu ulogu u širenju apscesa ima usisno djelovanje dijafragme i crijevna peristaltika.

Retroperitonealni mjesto dodatka otežava dijagnosticiranje akutnog upala slijepog crijeva, a prijelaz upalnog procesa na vlakno retroperitonealnog prostora može uzrokovati teške komplikacije (parakolitis i retroperitonealni subdijafragmatični apscesi).

Vidjeti baza slijepog crijeva, cekum mora biti uvučen bočno i prema gore. Tada postaje vidljivo mjesto gdje se spajaju sva tri mišićna traka cekuma. Ovdje se nalazi baza slijepog crijeva. Kada tražite proces tijekom apendektomije, koristite trake debelog crijeva kao trajne orijentire. U slučajevima retrocekalnog i retroperitonealnog položaja procesa, parijetalni list peritoneuma se urezuje na vanjskoj stijenci cekuma, što vam omogućuje okretanje crijeva i pronalaženje procesa na njegovom stražnjem zidu.

Retrocekalni apendicitis. Slična lokalizacija slijepog crijeva, uključujući njegov retroperitonealni položaj, javlja se, prema različitim autorima, u 6-25% slučajeva. Početak je često prilično tipičan, ali može biti desnostran. bubrežne kolike. Međutim, za razliku od nje, pacijent ne žuri u potrazi za položajem u kojem se bol smanjuje. U slučajevima ozračivanja boli u donjem dijelu leđa, u desnom prepone bol su puno slabije izražene nego kod kolika, nema vidljive krvi u mokraći, moguća je samo mikrohematurija uz blizinu upaljenog slijepog crijeva na mokraćovod. S neposrednom blizinom procesa na cekum, iritacija potonjeg može objasniti pojavu labave stolice sa sluzi, što, s obzirom na oskudicu objektivnih podataka o pregledu iz abdomena, može biti pogrešan razlog za hospitalizaciju bolesnika u zaraznom odjelu zbog navodne crijevna infekcija. Najvredniji dijagnostički znakovi ovog oblika upala slijepog crijeva su pomicanje zone lokalizirane boli u bočne dijelove trbuha ili u lumbalnu regiju desno, moguća napetost mišića u tom području i pojava Obrazcovljevog simptoma (psoas -simptom), koji je uzrokovan na sljedeći način: liječnička ruka nježno pritišće cekum stražnji zid abdomena, od pacijenta se traži da podigne ravnu desnu nogu. Uz pojavu ili pojačanje boli u trbuhu, ovaj se simptom može smatrati pozitivnim. Kontrakcija lumboilijakalnog mišića uzrokuje pomicanje cekuma zajedno s upaljenim slijepim crijevom, što uzrokuje bol. Shchetkinov simptom može biti izražen nejasno ili potpuno odsutan, ali ako je prisutan, lokaliziran je u projekciji bolnog područja.

Sa zdjeličnim položajem slijepog crijeva, upalni proces je ograničen zdjeličnim kostima i susjednim unutarnji organi. S tim u vezi, pri pregledu trbuha, u pravilu, nema napetosti mišića i drugog tipični simptomi akutni apendicitis. Posebno je teško dijagnosticirati zdjelični apendicitis kod žena kada je potrebno razlikovati ovu bolest i upalne procese u privjescima maternice, koje karakterizira kombinacija boli u zdjeličnoj regiji sa zračenjem u rektum i pojavom groznice. Može postojati iscjedak iz rodnice. Otkrivanje akutnog upala slijepog crijeva može biti olakšano pozitivnim Copeovim simptomima (bol u dubini zdjelice s desne strane, koji se javlja kada se desno bedro rotira prema van u položaju pacijenta na leđima s udom savijenim u zglobu koljena) i Obrazcovljev simptom. Prepoznavanje ovog atipičnog oblika upala slijepog crijeva može se uvelike olakšati rektalnim pregledom, koji se ne smije zaboraviti na prehospitalni stadij. Digitalnim pregledom rektuma mogu se dobiti tako vrijedni podaci za postavljanje ispravne dijagnoze kao što je prisutnost bolnog infiltrata ili jednostavno bol pri palpaciji desne stijenke rektuma. Uz neposrednu blizinu upaljenog slijepog crijeva s dodacima maternice, simptom Promptov, karakterističan za upalne bolesti maternice i privjesaka (bol tijekom pomicanja cerviksa pri pomicanju prema naprijed tijekom digitalnog pregleda rektuma), što, bez uzimanja u obzir anamneze i drugih kliničkih podataka, može poslužiti kao razlog da se bolesnica pogrešno uputi na ginekološki pregled. bolnica. U slučajevima sumnje u dijagnozu između akutnog upala slijepog crijeva (sa zdjeličnim mjestom) i upale privjesaka maternice, prije svega kod pisanja dijagnoze u smjeru liječnika hitne pomoći i hitna pomoć treba staviti akutnu upalu slijepog crijeva i isporučiti bolesnike u kirurške bolnice. Korisno za diferencijalnu dijagnozu, vaginalni pregled treba provoditi samo u bolnicama.