Kome se preporučuje drenaža abdomena? Intraoperativna sanacija trbušne šupljine.

S raširenim gnojnim peritonitisom uzastopno se provode srednja laparotomija, evakuacija eksudata i eliminacija izvora peritonitisa. Eksudat, žuč, gnoj, urin, želučani, crijevni sadržaj uklanjaju se električnim usisom, izvor infekcije se izolira velikim ubrusima i eliminira.

Zahvaćeni organ (vermiformno slijepo crijevo, žučni mjehur) odstranjuje se, rupa na crijevu, šiva se želudac, radi se nekrektomija zbog pankreasne nekroze, opstruktivne resekcije debelog crijeva i sl. Želja za radikalnim zahvatom (resekcija želuca, gastrektomija, resekcija debelog crijeva i sl.) u uvjetima raširenog peritonitisa je kontraindicirana i strogo je proporcionalna težini stanja bolesnika i težini gnojno-destruktivnog procesa u trbušne šupljine.

Trbušna šupljina se pere otopinama antiseptika - natrijevog hipoklorita, kalijevog furagina, dioksidina, kao i izotonične otopine natrijevog klorida uz ultrazvučnu kavitaciju i naknadnu aspiraciju tekućine električnim usisom u "čistu vodu". Za sanaciju trbušne šupljine prihvatljive su samo otopine koje se mogu primijeniti intravenozno, jer se time izbjegava intoksikacija uzrokovana apsorpcijom lijekova u krv.

Postupak se ponavlja nekoliko puta, trošeći od 2 do 7 litara tekućine. Šupljina se do rubova rane ispuni otopinom tjelesne temperature, crijevne petlje, omentum se laganim pokretima pomiču u šupljinu, a zatim se električnim usisavanjem sadržaj usisava, uklanjajući ga također ispod dijafragme, iz bočnih kanala, male zdjelice, omentalne vrećice.

Drenaža želuca, crijeva sastavni je dio liječenja bolesnika. Mora se umetnuti nazogastrična sonda. Pitanje totalne intubacije tankog crijeva odlučuje se pojedinačno. U teškoj parezi jejunuma s natečenim petljama prekrivenim fibrinom, provodi se nazointestinalna intubacija, prolazeći sondom iza Treitzova ligamenta na udaljenosti od 60-80 cm.

Ako je cijelo tanko crijevo oštro rastegnuto, promjer mu prelazi 5 cm, ispunjen je tekućim sadržajem s otrovnim produktima propadanja i fermentacije, serozna je membrana prekrivena masivnim fibrinskim naslagama, s krvarenjima ili je operacija izvedena zbog peritonitisa s mehanički crijevna opstrukcija, ili je bila popraćena disekcijom opsežnih priraslica, dekompresija tankog crijeva je naznačena njegovom totalnom intubacijom pomoću Miller-Abbott sonde.

U svakom slučaju intubacije tankog crijeva, u želudac se uvodi posebna sonda, budući da kod zjapećeg piloralnog kanala, zbog prolaska crijevne sonde kroz njega, crijevni sadržaj teče u želudac i može uzrokovati povraćanje, regurgitaciju i aspiracija.

Vrijeme zadržavanja sonde određeno je prisutnošću iscjedka duž nje i pojavom peristaltičke crijevne buke. Obično je to 3-4 dana nakon operacije. Kod totalnog udiranja tankog crijeva tijekom operacija peritonitisa i crijevne opstrukcije, sonda se po potrebi ostavlja do 7 dana.

Ako je nemoguće izvesti nazointestinalnu intubaciju tankog crijeva, koristi se retrogradna intubacija kroz ileostomiju. Na ileum 20-80 cm od ileocekalnog kuta stavlja se vrećasti šav, a kroz punkciju se uvodi drenažna cijev Miller-Abbott tipa i provodi u retrogradnom smjeru na Treitzov ligament. Šav s torbicom se zategne i crijevo na mjestu drenaže se fiksira na trbušni zid. Sličnom tehnikom moguće je provesti drenažu u debelo crijevo kroz gastrostomu. U svim slučajevima radi se nazogastrična sonda.

Potpuna sanacija trbušne šupljine tijekom operacije nije uvijek moguća zbog tehničkih poteškoća uzrokovanih destruktivnim procesom u trbušnoj šupljini i kršenjem odnosa organa. To zahtijeva uklanjanje patogene mikroflore, toksičnih produkata upale, fibrina, gnoja iz trbušne šupljine iu postoperativnom razdoblju, pogotovo jer se upalni proces u peritoneumu nastavlja nakon eliminacije ili izolacije izvora infekcije.

Ne treba se oslanjati na zaštitne sile potrbušnice sa slijepim šavom trbušne šupljine, s uznapredovalim oblicima peritonitisa zbog razvoja gnojnih komplikacija i daljnjeg napredovanja peritonitisa.

Čak i uz povoljan tečaj upalni proces toksični eksudat se nakuplja u trbušnoj šupljini nakon operacije. Apsorbirajući se u krv, doprinosi održavanju toksikoze.

Indikacije za drenažu trbušne šupljine s peritonitisom određene su prvenstveno upalom peritoneuma (oblik, prevalencija, stadij procesa). Drenažne cijevi s peritonitisom brzo se razgraniče, njihov lumen se zatvori i prestaju funkcionirati. Korištenje obrisaka od gaze kao drenaže nije samo neučinkovito u uvjetima raširenog peritonitisa, već je i štetno. Oko tampona se vrlo brzo stvaraju priraslice te se razvija značajna upalna reakcija.

Prestaje komunikacija sa slobodnom trbušnom šupljinom, tamponi postaju svojevrsni "čepovi" koji začepljuju rupice u trbušnoj stijenci i doprinose nakupljanju eksudata. Kod lokalnog peritonitisa moguća je uporaba rukavice, rukavice-gaze i cjevasto-rukavičnog drenaže.

Sanacija trbušne šupljine nakon operacije određuje njezinu drenažu. Postoje tri vrste drenažnih sustava: fiksni drenažni sustavi - pasivna drenaža sa spontanim ispuštanjem eksudata; nepokretni drenažni sustavi koji koriste više drenažnih cijevi i aktivni utjecaj na žarište upale u trbušnoj šupljini (ispiranje, aktivna aspiracija); etapa sanitacije pomoću laparostomije.

Kod pasivne drenaže za evakuaciju eksudata ugrađuju se gornji i donji drenaži, a za proširenje zone drenažnog kanala koristi se drenaža od gumene gaze.

Za aktivni utjecaj na žarište upale, dvije gornje drenaže postavljaju se u gornji kat trbušne šupljine - ispod jetre s desne strane i ispod dijafragme s lijeve strane, druge dvije se ugrađuju u bočne kanale trbušne šupljine. i drenažu za evakuaciju eksudata iz male zdjelice. Po potrebi se mogu ugraditi dreni u različitim dijelovima trbušne šupljine, ovisno o učestalosti peritonitisa.

Mogućnosti drenaže trbušne šupljine s raširenim peritonitisom (a, b, c)

Drenaža trbušne šupljine s raširenim peritonitisom za peritonealno ispiranje (a, b, c). Koristite odvodne cijevi i odvode za cigarete

a - učinkovito ispiranje; b, c - smanjenje učinkovitosti

Laparostomija i planska sanacija trbušne šupljine s peritonitisom koriste se na različite načine.

Indikacije za laparostomiju:
. rašireni peritonitis III-IVA, IVB faze s teškom endogenom intoksikacijom, zatajenje više organa;
. rašireni ili ograničeni peritonitis s nekrozom trbušnih organa ili retroperitonealnog tkiva;
. anaerobni peritonitis;
. odgođena relaparotomija u postoperativnom peritonitisu, kako s tendencijom ocrtavanja višestrukih žarišta upale u različitim dijelovima abdomena, tako i s raširenim procesom;
. eventration u raširenom peritonitisu kroz gnojna rana, kao i kod visokog rizika od eventracije (nagnojavanje kirurške rane s nekrozom kože, mišića, aponeuroze).

Postoji jednostavna i pristupačna metoda pomoću patentnog zatvarača (zipper-laporostomy). Ova opcija laparostomije omogućuje vam kontrolu upale u trbušnoj šupljini i provođenje postupnog saniranja i nekrektomije.

Nakon široke laparotomije (relaparotomije) i eliminacije izvora peritonitisa i sanitacije trbušne šupljine dreniraju se subhepatični i subdijafragmatični prostor te mala zdjelica. Za privremeno zatvaranje trbušne šupljine koriste se industrijski patentni zatvarači duljine najmanje 30 cm, širine svake polovice 2-2,5 cm. Vinil kloridne cijevi su opšivene na rubove patentnog zatvarača, temeljito oprane, isprane i čuva se do upotrebe u alkoholnoj otopini klorheksidina.

Prije fiksiranja na kožu, patentni zatvarač se odspaja i naizmjenično prišiva fiksiranom cijevi za rubove kirurške rane. Odvojivi dijelovi fiksiraju se kožnim šavovima u obliku slova U, udaljeni 2-2,5 cm od rubova rane. Nakon pričvršćivanja pojedinih dijelova patentnog zatvarača na kožu, na crijevne omče stavlja se omentum, a između stijenki rane stavlja se ubrus navlažen antiseptikom kako bi se spriječilo oštećenje susjednih crijevnih petlji bravom zatvarača.

Učvršćivanje ruba patentnog zatvarača intradermalnim šavovima sprječava infekciju tkiva trbušne stijenke kroz kanale šavova. Fiksacija kože za porubljenu PVC cijev izbjegava povećanje intraabdominalnog tlaka kada se zatvara zatvarač zbog elastičnosti kože i cijevi.

Program postoperativno upravljanje bolesnici s raširenim peritonitisom tijekom laparostomije osiguravaju: izbor racionalne metode anestezije; višestruki zavoji s revizijom trbušne šupljine, zone anastomoze, bivšeg izvora infekcije i ispiranjem antiseptičkom otopinom; nekrektomija, prevencija i lokalizacija komplikacija u trbušnoj šupljini; šivanje laparotomske rane.

Za planiranu sanaciju laparostomijom koristi se lokalna anestezija - epiduralna anestezija (produžena); intravenski, inhalacijska (maska ​​i intubacijska anestezija). Indikacija za intubacijsku anesteziju je mogućnost zatajenja dišnog sustava tijekom planirane sanacije trbušne šupljine; Odbijanje višestruke uporabe maske i intubacijske anestezije ima pozitivan moralni učinak na pacijenta i njegovu rodbinu.

Prva sanacija s revizijom trbušne šupljine provodi se u operacijskoj sali, 15-20 sati nakon intervencije. Otvara se patentni zatvarač, uklanja se ubrus od gaze, pregledavaju se rubovi rane, odvajaju se labave priraslice između rubova secirane aponeuroze i susjednih petlji crijeva ili omentuma. Provodi se revizija trbušne šupljine, u nju se ubrizgava do 2-3 litre antiseptičke otopine.

Kod većine pacijenata, 1 sat prije sanitacije, 2-3 litre antiseptičke otopine se potiskuju u trbušnu šupljinu kroz drenaže. Tijekom sanitacije, otopina novokaina se ubrizgava u mezenterij crijeva, okrugli ligament jetre. U pravilu se blokade novokaina kombiniraju s uvođenjem antibiotika.

Tijekom sanitacije trbušne šupljine posebna se pozornost posvećuje subdijafragmatičnim, subhepatičnim, rektalno-materničnim udubljenjima i interloop područjima trbuha. Sanacija trbušne šupljine završava polaganjem veći omentum na crijevne petlje, na nju se stavlja ubrus od gaze s antiseptikom i zatvara se zatvarač. U slučaju fekalnog peritonitisa, anaerobne infekcije, nekroze u zoni žarišta infekcije koja nije eliminirana tijekom operacije, sanitacija se ponavlja 2-4 dana.

U ostalim slučajevima, uz uspješnu prvu sanaciju, ponavljaju se prema stanju upalnog procesa, općem stanju bolesnika. Nestanak gnojnog eksudata, povlačenje upale, obnavljanje crijevne pokretljivosti služe kao indikacija za uklanjanje laparostome i šivanje rane trbušne stijenke. Rana se šije kroz sve slojeve Donatijevim šavovima. Provedite 2-4, u iznimno teškim slučajevima - 8-10 faza sanitacije.

Povećanje intraabdominalnog tlaka s raširenim peritonitisom posljedica je pareze crijeva, njegove prevelike distenzije plinovima, tekućim sadržajem i nakupljanja tekućine u trbušnoj šupljini. Uzroci visokog intraabdominalnog tlaka ozbiljnih kršenja funkcije organa i sustava; to se zove abdominalni kompartment sindrom.

Ove promjene se izražavaju u poremećaju kardiovaskularne aktivnosti (pomak srca kao posljedica pomicanja dijafragme, smanjenje minutnog volumena, smanjenje visceralnog krvotoka, uključujući bubrežni, povećanje tlaka u donjoj šupljoj veni i jetrenoj vene, povećanje CVP). Funkcija izmjene plinova u plućima je poremećena zbog povećanja intratorakalnog tlaka, poremećenih respiratornih ekskurzija pluća, smanjenja disajnog volumena itd.

Za smanjenje intraabdominalnog tlaka s raširenim peritonitisom preporučljivo je završiti operaciju šivanjem kože bez šivanja aponeuroze, a tijekom laparostomije pomoću patentnog zatvarača zatvarač fiksirati iza porubljene vinilkloridne cijevi intradermalnim šavovima.

Provodi se sveobuhvatan program za liječenje bolesnika s gnojnim peritonitisom uzimajući u obzir stadij toksikoze.

U slučaju endotoksikoze I stupnja dovoljna je tradicionalna infuzijsko-transfuzijska terapija, usmjerena na ispravljanje homeostaze, kao i konvencionalna intratjelesna detoksikacija detoksikacijskim nadomjescima krvi, prisilna diureza. Uz istodobnu hepatičko-bubrežnu insuficijenciju, eferentne metode pokazuju ultraljubičasto zračenje krvi i hemosorpciju.

Kod endotoksikoze II stupnja, uz tradicionalnu korektivnu terapiju, prikladna je intrakorporalna detoksikacija, plazmafereza, hemofiltracija i njihova kombinacija.

U slučaju endotoksikoze III stupnja indicirana je programirana sanacija trbušne šupljine, infuzijsko-transfuzijska korektivna terapija, dekompresija. gastrointestinalnog trakta, programirane seanse eferentne detoksikacije i hemokorekcije: programirana UBI, plazmafereza, hemofiltracija.

Hemofiltracija u peritonitisu omogućuje vam uklanjanje toksina iz plazme, intersticijske tekućine i stanica. U ovom slučaju nema traumatizacije staničnih elemenata, dolazi do minimalnog gubitka proteina i netaknutosti u odnosu na imunološke čimbenike. Seanse eferentnih metoda detoksikacije provode se pod dinamičkom kontrolom homeostaze i općim toksičnim testovima.

Bez sumnje, sve ove metode hitna pomoć, ali hitan početak ekstraorganske eliminacije toksičnih produkata iz tjelesnih medija ne bi trebao biti praćen brzim prekidom ove vrste liječenja. Treba imati na umu da je s raširenim peritonitisom izvor opijenosti prvo žarište gnojne upale, uništavanje organa. Nakon njegovog eliminacije, upaljeni parijetalni i visceralni peritoneum ostaje glavni izvor intoksikacije.

Čak i uz povoljan tijek peritonitisa, potrebno je značajno vrijeme za uklanjanje upale peritoneuma, rješavanje visceritisa. U pozadini dubokog poremećaja mikrocirkulacije i poremećene apsorpcije, stvaraju se uvjeti za ulazak otrovnih proizvoda u unutarnji okoliš tijela u značajna količina. Uključivanje mehanizma umjetnog pročišćavanja krvi i limfe u tom razdoblju daje određeno vrijeme za održavanje i obnavljanje funkcije organa prirodnog sustava detoksikacije tijela.

Važan princip detoksikacije je kombinacija abdominalnog debridmana, intestinalne intubacije i metoda eferentne detoksikacije.

Antibakterijska terapija

Nažalost, trenutno poznate i široko korištene metode za određivanje osjetljivosti mikroflore na antibiotike mogu dati potpunu informaciju nakon 2-3 dana. Ozbiljnost bolesti, hitnost situacije određuju potrebu za empirijskom antibiotskom terapijom s njezinom naknadnom korekcijom na temelju rezultata bakteriološkog pregleda.

U suvremenim uvjetima, gram-pozitivna mikroflora - stafilokok i streptokok - u monokulturi je vrlo osjetljiva na veliki skup antibiotika.

Istodobno, za suzbijanje stafilokokne infekcije, racionalnije je koristiti polusintetske lijekove: meticilin, ampicilin, karbenicilin, ampioks i aminoglikozide - gentamicin, kanamicin, tobromicin, amikacin. Osjetljivost izolirane stafilokokne mikroflore na ove antibiotike je 62,5-100%.

Za suzbijanje streptokokna infekcija općenito, raspon korištenih antibiotika može se proširiti uvođenjem penicilina, oleandomicina, linkomicina itd. Pri izolaciji fekalnog streptokoka opaža se značajno manja osjetljivost, ali se i u tim slučajevima više nade može polagati na gentamicin, karbenicilin, tobromicin, amikacin. osjetljivost na koju značajno prelazi 80%.

Spektar gram-negativne mikroflore osjetljive na antibiotike značajno je sužen. coli osjetljiv u 60-95,2% na karbenicilin, gentamicin, amikacin. Proteus, Pseudomonas aeruginosa ostaju osjetljivi na gentamicin, tobromicin, amikacin i rijetko karbenicilin. Kod mikrobnih asocijacija učinkovitija je kombinirana uporaba antibiotika.

Prilikom odabira antibiotika vodi se računa o njihovoj raspodjeli u tijelu, kao i o mogućnosti interakcije, budući da su poznati sinergistički, antagonistički i indiferentni učinci antibiotika. Najbolja opcija je kombinacija lijekova sa sinergijskim učinkom. Istodobno treba odabrati lijekove s različitim mehanizmima djelovanja (ali osjetljivost mikroflore treba ostati visoka na sve odabrane antibiotike), te uzeti u obzir kontraindikacije za pojedine antibiotike.

U suvremenim uvjetima, s gnojnim peritonitisom, najčešće se koriste aminoglikozidi (gentamicin, amikacin, tobromicin), cefalosporini treće-četvrte generacije, karbapenemi, metronidazol, dioksidin.

Različite varijante tijeka upalnog procesa u trbušnoj šupljini, ovisno o prirodi uzročnika i stupnju endotoksikoze, omogućuju utvrđivanje glavnih kliničkih i mikrobioloških parametara za odabir antibakterijskih lijekova čak i prije utvrđivanja mikroflore i određivanje osjetljivosti na antibiotike.

U izrazito teških bolesnika s MIP > 20, SAPS > 8 bodova, empirijsku antibiotsku terapiju započinje se rezervnim antibioticima koji imaju širok raspon djelovanje i minimalna toksičnost. To su cefalosporini četvrte generacije, karbapenemi. Karbapenemi su idealni lijekovi za empirijsku monoterapiju: pokrivaju cijeli spektar piogene flore (aerobi + anaerobi), mikrobna flora je vrlo osjetljiva na njih. Ako se ova terapija pokazala učinkovitom, tada se ne smije provoditi njezina korekcija na temelju rezultata mikrobiološke studije.

Glavni kriteriji za učinkovitost različitih opcija za antibiotsku terapiju: tjelesna temperatura, leukocitoza, dinamika bakterijske kontaminacije trbušne šupljine, učestalost reinfekcije ili odsutnost rasta mikroflore.

Među komplikacijama antibiotske terapije za peritonitis je i Jarisch-Herxheimerova reakcija. Klinički se ova reakcija očituje visokom (do 39,5°C), često hektičnom temperaturom, bljedilo kože, suhe sluznice, jezik, visoka leukocitoza, pomak krvne slike ulijevo i toksemija. Često takva reakcija u pozadini poboljšanja stanja pacijenta nema logično objašnjenje. Mijenjaju antibiotik, povećavaju njegovu dozu, propisuju nove kombinacije lijekova. Međutim, bit takve reakcije egzacerbacije je razvoj novog vala endogene toksikoze, sve do toksičnog šoka kao posljedica baktericidnog djelovanja antibiotika.

Neracionalna antibiotska terapija, nerazumno produljena uporaba antibiotika u bolesnika s peritonitisom narušavaju prirodnu ravnotežu mikroflore. Povećava se utjecaj flore otporne na antibiotike. Treba uzeti u obzir spektar djelovanja lijekova. Inače se opaža superinfekcija, t.j. kao rezultat terapije nastaje nova bolest s posebnim kliničkim manifestacijama.

Uzročnici infekcije mogu biti prirodni stanovnici tijela, gljivice, bolnička flora.Ovo stanje se smatra "tercijarni peritonitis". U suštini, radi se o disbakteriozi često uzrokovanoj meticilin rezistentnom Staphylococcus aureus. Prikazani su vankomicin, teikoplakin. Kod superinfekcije uzrokovane bacilom plavo-zelenog gnoja učinkoviti su karbopenemi (ime, meropenem).

Sustavna gljivična infekcija kao manifestacija disbakterioze zauzima značajno mjesto. Ona zove gljivična infekcija organa, razvoj kandidijaze do kandidasepse. Glavni simptom ove komplikacije su dispeptički poremećaji. Pouzdana dijagnoza može se postaviti samo mikrobiološkim pregledom i određivanjem omjera prirodne crijevne mikroflore.

Liječenje i prevencija opisanih komplikacija antibiotske terapije zauzima važno mjesto kod teškog peritonitisa, abdominalne sepse. Diferencijalna dijagnoza Jarisch-Herxheimerove reakcije s razvojem gnojnih komplikacija predstavlja određene poteškoće. Uz povoljan tijek upale i normalizaciju tjelesne temperature, a zatim neočekivanu pojavu njezinih značajnih fluktuacija, antibiotike treba otkazati na 2-3 dana.

Ako se to ne može učiniti zbog ozbiljnosti stanja bolesnika i neizlječive upale, mijenja se kombinacija antibiotika, minimizirajući njihovu primjenu, koriste se sulfonamidi i pripravci nitrofurana. Od derivata kinoksalina učinkovit je dioksidin.

Nakon 9-10 dana masovne antibiotske terapije peritonitisa, potrebno je više pažnje posvetiti prevenciji ovih komplikacija, bez čekanja na razvoj kandidijaze ili druge disbakterioze. Kompleksna terapija predviđa punu proteinska prehrana, vitamini C, grupa B, multivitamini. Kao sredstva specifične zaštite koriste se antifungalni antibakterijski lijekovi: nistatin, levorin, flukonazol.

Važnu ulogu u liječenju disbakterioze igra obnova prirodne crijevne mikroflore. U te se svrhe propisuju kolibakterin, bifidumbacterin ili bifikol. Postoje određene indikacije za primjenu svakog lijeka, koje se pojašnjavaju nakon mikrobioloških studija izmeta.

Novokainska blokada refleksogenih zona.

Online pristup

Optimalan pristup svim dijelovima trbušne šupljine osigurava srednja laparotomija, budući da se, ovisno o lokalizaciji žarišta, rana trbušne stijenke može proširiti prema gore ili dolje. Ako se tijekom operacije izvedene na drugom rezu otkrije rašireni peritonitis, trebali biste prijeći na srednju laparotomiju.

Ubrizgava se do 100,0 ml 0,5% otopina novokaina u predjelu celijakije, korijena mezenterija poprečnog kolona, ​​tankog i sigmoidnog crijeva, što osigurava smanjenje potrebe za narkotičkim analgeticima, eliminira refleks vaskularni spazamšto stvara uvjete za raniji oporavak peristaltike.

3. Eliminacija ili pouzdana izolacija izvora peritonitisa

U reaktivnoj fazi moguće je provesti radikalne operacije (resekcija želuca, hemikolektomija), budući da je vjerojatnost neuspjeha anastomoze zanemariva.

U toksičnim i terminalnim slučajevima, volumen operacije trebao bi biti minimalan - apendektomija, šivanje perforirane rupe, resekcija nekrotiziranog područja gastrointestinalnog trakta s nametanjem entero- ili kolostomije ili razgraničenje žarišta od slobodnu trbušnu šupljinu. Sve rekonstruktivne operacije prenose se u drugu fazu i izvode se u povoljnijim uvjetima za pacijenta.

Ispiranjem se sadržaj mikroorganizama u eksudatu smanjuje ispod kritične razine (10 5 mikrobnih tijela u 1 ml), čime se stvaraju povoljni uvjeti za eliminaciju infekcije. Čvrsto učvršćene naslage fibrina ne uklanjaju se zbog opasnosti od dezertacije. Uklanjanje eksudata brisanjem gazom zbog traume serozna membrana neprihvatljivo.

Tekućina za pranje treba biti izotonična. Primjena antibiotika nema smisla, budući da kratkotrajni kontakt s peritoneumom ne može imati odgovarajući učinak na peritonealnu floru.

Većina antiseptika ima citotoksični učinak, što ograničava njihovu upotrebu. Elektrokemijski aktivirana otopina natrijevog klorida (0,05% natrijev hipoklorit) je lišena ovog nedostatka, sadrži aktivirani klor i kisik, stoga je posebno indicirana u prisutnosti anaerobne flore. Neke klinike koriste ozonizirane otopine.

U toksičnom i terminalnom stadiju peritonitisa, kada pareza crijeva dobije samostalan klinički značaj, provodi se nazogastrointestinalna intubacija tankog crijeva vinilkloridnom sondom.

Duljina intubacije je 70-90 cm distalno od Treitzova ligamenta. Debelo crijevo, ako je potrebno, drenira se kroz anus.

V rijetki slučajevi za provođenje sonde primjenjuje se gastro-, ili jejuno- ili apendikostomija.

U postoperativnom razdoblju provodi se sondna korekcija enteralnog okruženja, uključujući dekompresiju, ispiranje crijeva, enterosorpciju i ranu enteralnu prehranu. Time se smanjuje propusnost crijevne barijere za mikrofloru i toksine, što dovodi do rane obnove funkcionalne aktivnosti gastrointestinalnog trakta.

6. Drenaža trbušne šupljine provodi se PVC ili gumenim cijevima, koje se dovode do gnojnog žarišta i najkraćim putem izvode van.

Na sl. Varijanta drenaže trbušne šupljine s destruktivnim upalom slijepog crijeva, neograničenim lokalnim peritovitisom. Mogućnosti drenaže trbušne šupljine s raširenim i općim peritonitisom [od. VC. Gostiščov „Operativno gnojna kirurgija“, M. Medicina, 1996], za ispiranje.

7. Šivanje laparotomske rane provodi se s drenažom koja je ostala u potkožnom masnom tkivu.

Liječenje rezidualne infekcije povezano je s načinom završetka operacije. Ovaj različiti putevi kontrolu rezidualne (rezidualne) infekcije, koja se odnosi na metode drenaže trbušne šupljine, odnosno, točnije, metode uklanjanja eksudata i drugih inficiranih i toksičnih sadržaja iz trbušne šupljine.

1. Čvrsto šivanje rane bez drenaže, nadajući se da će se sam peritoneum nositi s preostalom infekcijom. može se koristiti samo za lokalni neograničeni serozni peritonitis s nekritičnom razinom bakterijske kontaminacije, u nedostatku rizika od apscesa i infiltrata. U tim uvjetima tijelo samo može suzbiti infekciju ili uz pomoć antibiotske terapije.

2. zatvaranje rane pasivnom drenažom. Drenaže se također koriste za lokalnu primjenu antibiotika.

3. šivanje s odvodima za pranje (lavage) protok i frakcijski. Metoda se praktički ne koristi zbog složenosti korekcije proteina i poremećaji elektrolita i smanjenje učinkovitosti nakon 12-24 sata korištenja.

4. konvergencija rubova rane (poluzatvorena metoda) s ugradnjom drena na stražnju stijenku br.pol., za dorzoventralno ispiranje uz aspiraciju tekućine koja izlazi kroz srednju ranu.

5. konvergencija rubova rane uz pomoć raznih uređaja s ponovljenim revizijama i sanitacijom. Koristimo izraz planirani debridman. Indikacija za uporabu je prisutnost izraženog ljepljivog procesa kada teški oblici ah gnojno-fibrinozni peritonitis sa sub- i dekompenzacijom funkcija vitalnih organa. Broj revizija je od 2-3 do 7-8. Interval od 12 do 48 sati.

6. otvorena metoda(laparostomija prema N.S. Makokhi ili Steinberg-Mikulichu) radi dreniranja eksudata kroz ranu prekrivenu tamponima s mašću. Prilikom mijenjanja tampona moguće je promatrati stanje crijevnih petlji uz ranu. Treba ga koristiti u prisutnosti više neformiranih crijevnih fistula, opsežnog suppurationa rane ili flegmona trbušne stijenke.

OPĆI LIJEČENJE.

Antibakterijska terapija

Najprikladniji režim empirijske antibiotske terapije (do mikrobiološke provjere patogena i utvrđivanja njegove osjetljivosti na antibiotike) je kombinacija sintetskih penicilina (ampicilin) ​​ili cefalosporina s aminoglikozidom (gentamicin ili vankocin) i metronidazolom. Ova kombinacija djeluje na gotovo cijeli spektar mogućih uzročnika peritonitisa.

Po primitku bakteriološke analize propisuje se odgovarajuća kombinacija antibiotika.

Putevi administracije:

1) lokalni (intraabdominalni) - kroz irigatore, drenaže (dvostruka svrha drenaže).

a) intravenozno

b) Intraarterijski (intra-aortni, u celijakijsko deblo, u mezenterične ili omentalne arterije)

c) Intramuskularno (samo nakon obnove mikrocirkulacije)

d) Intraportalno - kroz rekanaliziranu pupčanu venu u okruglom ligamentu jetre.

e) Endolimfatički. Anterogradno - kroz mikrokiruršku kateteriziranu perifernu limfnu žilu na stražnjoj strani stopala ili ingvinalni limfni čvor bez pulpe. Retrogradno - kroz torakalni limfni kanal. Limfotropni intersticijski - kroz limfnu mrežu potkoljenice, retroperitonealni prostor.

imunološka terapija.

Od lijekova koji poboljšavaju imunoreaktivna svojstva tijela koriste se imunoglobulin, antistafilokokni g-globulin, leukocitna masa, antistafilokokna plazma, leukinferon - kompleks ljudskih interferona i citokina.

Primjena pirogenala, decarisa (levamisola), prodigiosana, timalina i drugih “stimulansa oslabljenog imuniteta” kod pothranjenih bolesnika, prema mišljenju mnogih autora, kontraindicirana je.

Korektivna terapija u postoperativnom razdoblju

Adekvatno ublažavanje boli.

Uz tradicionalne metode liječenja sindroma boli uz pomoć narkotički analgetici, koriste se produljena epiduralna analgezija s lokalnim anesteticima, akupunkturna analgezija, elektroanalgezija.

Uravnotežena infuzijska terapija.

Ukupna količina tekućine primijenjene pacijentu tijekom dana je zbroj fizioloških dnevnih potreba (1500 ml/m 2), manjka vode u trenutku izračuna i neuobičajenih gubitaka zbog povraćanja, drenaže, pojačanog znojenja i hiperventilacije.

Prevencija i liječenje sindroma zatajenja više organa

Patogenetska osnova za razvoj PON sindroma je hipoksija i hipotrofija stanica zbog poremećenog disanja, makro- i mikrohemodinamike.

Mjere prevencije i liječenja MODS-a su:

Uklanjanje infektivno-toksičnog izvora.

Uklanjanje toksina metodama eferentne kirurgije.

Osiguravanje adekvatne plućne ventilacije i izmjene plinova (često produljena mehanička ventilacija).

Stabilizacija cirkulacije krvi uz obnovu BCC-a, poboljšanje i održavanje rada srca. Normalizacija mikrocirkulacije u organima i tkivima.

Korekcija proteinskog, elektrolitnog, acidobaznog sastava krvi.

Parenteralna prehrana.

Oporavak gastrointestinalne funkcije

Najučinkovitiji način za vraćanje gastrointestinalnog motiliteta je dekompresija crijeva transnazalnom sondom, nakon čega slijedi ispiranje.

Normalizacija živčane regulacije i obnova crijevnog mišićnog tonusa postiže se nadoknadom proteina i poremećaja elektrolita. Nakon toga moguće je koristiti antikolinesterazne lijekove (prozerin, ubretid), blokade ganglija (dimekolin, benzoheksonij).

Kod PON-a indicirana je uporaba prisilne diureze, hemodijalize, plazmafereze, hemofiltracije kroz organe svinje (jetra, slezena, pluća), mehanička ventilacija, HBO.

HBO je u stanju zaustaviti sve vrste hipoksije koje se razvijaju u peritonitisu, potiče ubrzano smanjenje bakterijske kontaminacije peritoneuma i pojačava motorno-evakuacijsku funkciju crijeva.

Hemosorpcija, limfosorpcija, plazmafereza i druge metode detoksikacije ne mogu se smatrati samostalnim metodama liječenja peritonitisa koje daju značajne prednosti.

Naglasak treba staviti na prevenciju endotoksemije korištenjem metoda za suzbijanje rezidualne infekcije ( kirurške metode i antibiotska terapija).

Najniže stope mortaliteta postižu se primjenom planskih laparosanacija (20%).

Prema inst. Ih. Vishnevsky u liječenju homogene skupine bolesnika s peritonitisom apendikularnog podrijetla sa zatvorenim godinama drenaže = 24%, s postupnim pranjem 12%. Učestalost apscesa tijekom dijalize i drenaže = 27 i 26,6%, s postupnim ispiranjem - 4%. Učestalost sepse tijekom postupnog pranja je 12,2%, dok su drenaža i lavaža ista - 31%.

1

Uvedeno kratki pregled Literatura o razvoju metoda sanitacije trbušne šupljine s općim peritonitisom. Poznato je da je najvažnija komponenta složenog liječenja akutnog raširenog peritonitisa sanacija trbušne šupljine, čija kvaliteta uvelike ovisi o dinamici razvoja. patološki proces, kao i potreba za naknadnim tretmanima trbušne šupljine. Razmatraju se metode drenaže trbušne šupljine, tamponada u slučaju krvarenja i gnojnih procesa, peritonealna dijaliza, laparostomija, programska relaparotomija. Naglasak je na niskotraumatskim metodama, uključujući korištenje suvremene opreme. Pokazalo se da su posljednjih desetljeća, razvojem minimalno invazivne kirurgije, laparoskopske tehnologije našle široku primjenu u dijagnostici i liječenju raširenog peritonitisa.

laparoskopija

laparostomija

peritonitis

1. Alieva E.A. Nova metoda sanitacije i drenaže trbušne šupljine u eksperimentalnom difuznom gnojnom peritonitisu // Patološka fiziologija i eksperimentalna terapija. - 2005. - br. 1. - S. 20-22.

2. Alieva E.A., Isaev G.B., Gasanov F.D. Načini poboljšanja učinkovitosti postoperativne sanitacije trbušne šupljine s difuznim gnojnim peritonitisom (eksperimentalna klinička studija) // Annals of Surgery. - 2008. - Broj 5. - Str.57-59.

3. Anisimov V.F., Palamarchuk V.F. Usporedna procjena drenaža od gume i polivinil alkohola. Eksperimentalna kirurgija i anesteziologija. - 1963. - br. 4. - Str.19-20.

4. Askerkhanov G.R., Guseinov A.G., Zagirov U.Z. Programirana relaparotomija za peritonitis // Kirurgija. - 2000. - Broj 8. - Str.20-23.

5. Ashfarov R.A., Davidov M.I. Drenaža i ispiranje trbušne šupljine, dekompresija i ispiranje šupljih organa gastrointestinalnog trakta u liječenju peritonitisa // Khirurgiya. - 2001. - br. 2. - Str.56-59.

6. Babadzhanov B.D., Teshaev O.R., Beketov G.I. Novi pristupi liječenju postoperativnog peritonitisa Vestnik khirurgii im. I.I. Grekov. - 2002. - br. 4. - Str.25-28.

7. Bagdasarova E.A., Abagyan A.E., Ivannikov V.A. Poluotvorena laparostomija u liječenju bolesnika s generaliziranim peritonitisom // Annals of Surgery. - 2004. - br. 1. - Str.61-65.

8. Bondarev G.A. Primjena niskofrekventnog ultrazvuka u kompleksnom liječenju peritonitisa u pokusu i klinici: Sažetak diplomskog rada. dis. … cand. med. znanosti. - M., 1981. - 23 str.

9. Briskin A.S., Savchenko Z.I., Khachatryan N.N. Abdominalna sepsa, uloga antibiotske terapije // Kirurgija. - 2002. - br. 4. - Str.69-74.

10. Briskin B.S., Khachatryan N.N. Liječenje teških oblika raširenog peritonitisa // Kirurgija. - 2003. - br. 8. - Str.56-60.

11. Briskin B.S., Khachatryan N.N., Savchenko Z.I. Neki aspekti liječenja teških oblika raširenog peritonitisa // Kirurgija. - 2000. - br. 2. - Str.17-21.

12. Bulynin V.I., Glukhov A.A. Nova metoda sanitacije trbušne šupljine // Ex Consilio. - 1998. - br. 1. - Str. 28-41.

13. Valuyskikh Yu.V., Perkin E.M. Metoda plinsko-tekućine sanitacije trbušne šupljine s raširenim gnojnim peritonitisom // Kazan Medical Journal. - 2008. - br. 1. - Str. 93-95.

14. Gelfand B.R., Protsenko D.N., Ignatenko O.V. Sindrom intraabdominalne hipertenzije (pregled literature) // Kirurgija. Dodatak Consilium medicum. - 2005. - Broj 7. - Str.1.

15. Gelfand E.B., Gologorsky V.A., Gelfand B.R. Kliničke karakteristike abdominalne sepse u kirurških bolesnika // Infekcija i antimikrobna terapija. - 2000. - br. 1. - Str.3-11.

16. Glukhov A.A., Zhdanov A.I., Andreev A.A. Metoda parijetalno-kavitarne sanacije crijeva u kompleksnom liječenju akutnog raširenog peritonitisa Vestnik khirurgii im. I.I. Grekov. - 2004. - br. 2. - Str. 41-45.

17. Dudanov I.P., Mezhenin A.M., Sharshavitsky G.A. Procjena učinkovitosti drenaže trbušne šupljine Vestnik khirurgii im. I.I. Grekov. - 2001. - br. 1. - Str.63-66.

18. Evdokimov V.V. Patogenetski kriteriji za dijagnozu i složeno liječenje raširenog peritonitisa uz uključivanje limfoloških metoda // Kirurg. - 2007. - Broj 5. - Str.21-32.

19. Kirshina O.V. Mjesto i mogućnosti laparostomije u kompleksnom liječenju bolesnika s peritonitisom: Sažetak diplomskog rada. dis. … dr. med. znanosti. - M., 1999. - 58 str.

20. Koreyba K.A., Ibatullin I.A., Stroitelev I.A. Klinička i anatomska potpora prevencije oštećenja neurovaskularnih snopova prednje trbušne stijenke tijekom medijalne laparotomije i drenaže postoperativne rane Kazan Medical Journal. - 2001. - Broj 5. - Str. 328-330.

21. Cueto J., Diaz O., Rodriguez M. Učinkovitost laparoskopske kirurgije u dijagnostici i liječenju peritonitisa. Iskustvo sa 107 slučajeva u Mexico Cityju // Surg. Endosc. - 1997. - Vol.11, br. 4. - P.366-370.

Liječenje bolesnika s raširenim oblicima peritonitisa složen je, neriješen problem kirurgije. Unatoč nedvojbenom napretku medicine, smrtnost od peritonitisa ostaje visoka. Glavnu ulogu u tome igra neučinkovita kirurška sanacija gnojno-upalnog žarišta u trbušnoj šupljini, tekući peritonitis ili kasni prijem bolesnika u bolnicu.

Smrt bolesnika u postoperativnom razdoblju najčešće nastaje zbog tekućeg upalnog procesa u trbušnoj šupljini. Jedna od glavnih komponenti složenog liječenja akutnog raširenog peritonitisa je sanacija trbušne šupljine, čija kvaliteta uvelike određuje dinamiku razvoja patološkog procesa, kao i potrebu za naknadnim tretmanima trbušne šupljine.

Drenaža trbušne šupljine i dalje je jedna od prvih i najčešćih sanitarnih metoda do danas. J. Mikulicz je 1881. razvio metodu tamponade za krvarenje i gnojne procese. Sada je dokazano da uporaba tampona za peritonitis nije samo neučinkovita, već i opasna zbog razvoja takvih komplikacija kao što su stvaranje intraabdominalnih apscesa, krvarenje, napredovanje peritonitisa i stvaranje fistula.

Umetnuti tampon je zasićen eksudatom tijekom prva 2-3 sata i pretvara se u "čep" koji začepljuje "rupu" u trbušnoj stijenci. Korištenje tampona može se opravdati samo zaustavljanjem krvarenja, u slučaju neučinkovitosti ili odsutnosti drugih hemostatskih metoda. Također je moguća njegova uporaba kako bi se od slobodne trbušne šupljine razgraničio neizbrisiv izvor peritonitisa.

Od tada je predloženo mnogo različitih uređaja za odvodnju kako bi se poboljšala učinkovitost odvodnje. Trenutno se široko koriste silikonski dreni jer su fleksibilni, izdržljivi i ne uzrokuju dekubitalne ulkuse crijevne stijenke tijekom dugog boravka u trbušnoj šupljini. U funkcionalnom smislu, djelovanje drenaža ograničeno je vremenskim intervalom, budući da nemaju biološku inertnost i brzo se odvajaju od trbušne šupljine kao rezultat procesa stvaranja adhezije i fibrina. Eksperimentalne studije pokazuju da drenaža trbušne šupljine, bez obzira na broj drenažnih cijevi i aktivnu aspiraciju, ne pridonosi uvijek adekvatnoj sanitaciji. U uvjetima raširenog peritonitisa, u gotovo 80% slučajeva, unutar 12-24 sata nakon laparotomije, drenažne cijevi gube prohodnost.

Od dvije glavne metode, aktivne i pasivne drenaže, većina kirurga preferira potonju. Smatra se da negativni tlak u drenažnom sustavu tijekom aktivne drenaže doprinosi začepljenju drenažnih rupa susjednim tkivima i organima.

Još uvijek traju rasprave o načinima drenaže, materijalu i obliku drenaže, načinu njezine provedbe, učestalosti uporabe i indikacijama. Također nema konsenzusa o potrebi drenaže trbušne šupljine s peritonitisom. Upotreba različitih drenažnih uređaja ne može uvijek na odgovarajući način evakuirati otrovni eksudat iz trbušne šupljine i spriječiti daljnju intoksikaciju organizma i razvoj ranih postoperativne komplikacije. Dosadašnji uobičajeni način sanitacije trbušne šupljine je ispiranje antiseptičkim otopinama (1-1,5% vodikov peroksid, otopina furacilina u razrijeđenju 1:5000, 0,5% otopina dioksidina, natrijev hipoklorit, ozonizirane otopine itd.). U pravilu se za pranje trbušne šupljine koristi od 4 do 6 litara otopine. Neki autori smatraju da je potrebno do 10 litara. Pitanje količine korištenih rješenja ostaje diskutabilno.

Obvezni uvjet za sanitaciju je uklanjanje fibrinskih plakova, budući da ispod njih ostaju patogena mikroflora. Konvencionalno ispiranje trbušne šupljine ne zadovoljava uvijek u potpunosti ovaj zahtjev.

Prije više od 100 godina H. Nolan i J. Price predložili su pranje trbušne šupljine u postoperativnom razdoblju - "peritonealno ispiranje". Predložene su dvije metode: protočna (kontinuirana) i frakcijska (povremena). Indikacije za peritonealnu dijalizu bile su prisutnost fibrinoznog ili purulentnog peritonitisa u kojem je nakon intraoperativne sanitacije trbušne šupljine ostalo veliki broj fibrinski slojevi, koji se nisu mogli odmah ukloniti. Autori ove tehnike vjerovali su da se u procesu pranja trbušne šupljine mehanički čisti, a korištena otopina sprječava adhezivni proces, stvaranje intraabdominalnih apscesa.

Promjenom sastava otopine moguće je utjecati na izmjenu vode i soli, stvoriti visoka koncentracija antibiotici u abdomenu. Za postizanje ovih učinaka u otopinu su dodani heparin, streptokinaza, enzimi i druge tvari. U procesu primjene ove tehnike uočeni su i negativni učinci na tijelo bolesnika, što je naknadno poslužilo kao razlog za odbijanje peritonealne dijalize. To uključuje širenje infekcije u trbušnoj šupljini, nekontrolirani gubitak proteina s dijalizatom, razvoj hipervolemije, zatajenje dišnog sustava i srca kao posljedica napetog hidroperitoneuma, toksični učinak antibiotika, zatajenja bubrega, kršenje prirodnih uvjeta u trbušnoj šupljini, doprinoseći razgraničenju upale, stvaranju intraabdominalnih apscesa.

Jean Louis Faure je 1928. poboljšao i primijenio metodu laparostomije koju je predložio J. Mikulicz, prije poznatu kao „otvoreni abdomen, fenestracija trbušne šupljine, zatvorena evisceracija, otvorena metoda za liječenje peritonitisa, otvorena referenca trbušne šupljine". Postoje dvije vrste laparostomije - zatvorena evisceracija, rana laparotomije nije šivana, a unutarnji organi su ograničeni salvetama ili filmom. Kod druge vrste trbušna šupljina ostaje otvorena, a u rubove rane ušivaju se različiti okvirni uređaji (zatvarači, zatvarači, ventrofili, aparat za spajanje rubova rane i sl.).

Široka primjena laparostomije dogodila se 50-ih godina prošlog stoljeća, zbog mogućnosti dinamičke revizije i sanitacije trbušne šupljine. Indikacije za laparostomiju bile su terminalni stadij raširenog peritonitisa u fazi zatajenja više organa, postoperativni peritonitis, prelazak u gnojnu ranu, peritonitis s flegmonom svih slojeva prednje trbušne stijenke, anaerobni peritonitis.

Uz prednosti ove metode, postoje i nedostaci koji ograničavaju opseg laparostomije. Otvorena trbušna šupljina dovodi do velikih gubitaka tekućine, poremećaja svih vrsta metabolizma, stvaranja crijevnih fistula, stvaranja masivnog ljepljivi proces trbušne šupljine, stvaranje opsežnih defekata na prednjoj trbušnoj stijenci, što zahtijeva ponavljanje kirurška intervencija, pridruživanje superinfekcije .

Godine 1987. M.I. Kuzin je predložio metodu programske relaparotomije. Njegova bit leži u činjenici da se nakon završetka operacije samo koža šije. Indikacije za programsku relaparotomiju su pojavni apscesi trbušne šupljine, masivni naslaga fibrina i devitaliziranih tkiva koja se ne mogu ukloniti odjednom, postoperativni peritonitis, nesigurnost u vitalnost organa, peritonitis s širenjem upalnog procesa na retroperitonealno tkivo, in. -sindrom abdominalne hipertenzije. Nedostaci metode uključuju kiruršku traumu kao rezultat ponovljene intervencije, gnojne komplikacije trbušne šupljine i prednje trbušne stijenke, formiranje fistule i visok rizik od intraabdominalnog krvarenja.

Najmanju invazivnost ima minirelaparotomija, kada se s rubova rane uklone 1-2 šava i pregleda se trbušna šupljina metodom “katetera za oštrenje”.

Posljednjih desetljeća, razvojem minimalno invazivne kirurgije, laparoskopske tehnologije našle su široku primjenu u dijagnostici i liječenju raširenog peritonitisa, koje omogućuju:

1. Sanirati trbušnu šupljinu, korigirati mjesto drenaža, kontrolirati stanje crijevnih šavova i anastomoza, mogućnost šivanja u slučaju defekta šupljeg organa.
2. Izvršiti punkciju i drenažu intraabdominalnih apscesa.
3. Zaustavite krvarenje pomoću hemostatskih polimernih materijala, isječaka, koagulata, žila za šavove.
4. Secirati formirane i nove adhezije između trbušnih organa.
5. Tretirajte peritoneum i trbušne organe ultrazvukom u antiseptičkoj otopini ili laserskim zračenjem trbušne šupljine.

Postoje uglavnom dvije vrste laparoskopske sanitacije: mehanički učinak otopine koja se ispere (hidropresivna sanitacija, BRYUSAN Malkova) i fizički čimbenici(liječenje ultrazvukom, lasersko zračenje).

Indikacije za programiranu sanitaciju: trajanje bolesti je duže od 24 sata, ako je izvor peritonitisa patologija debelog crijeva, izražene upalne promjene u parijetalnom i visceralnom peritoneumu, praćene masivnim, gustim naslagama fibrina, eksudatom s prisutnost fecesa, zadržavanje tekućine nakon peritonealnog ispiranja, curenje žuči, kao i svi slučajevi koji zahtijevaju vizualnu dinamičku kontrolu.

Nedostaci laparoskopske sanitacije su nemogućnost adekvatne sanitacije trbušne šupljine s masivnom bakterijskom kontaminacijom, s masivnim fibrinoznim naslagama, loša vidljivost u prisutnosti paralitičkog ileusa, nemogućnost izvođenja nazointestinalne intubacije.

Dakle, trenutno široko korištene poboljšane metode drenaže, otvorenog i zatvorenog zbrinjavanja trbušne šupljine, uvođenje laparoskopskih tehnologija u složeno liječenje bolesnika s uznapredovalim oblicima peritonitisa imaju niz nedostataka, a korištenje bilo koje mogućnosti liječenja ponekad je teško. sporan. Potraga za novim, visoko učinkovitim metodama liječenja još uvijek obećava, osobito u sadašnjoj fazi razvoja medicinskih tehnologija.

Recenzenti:

Smolkina A.V., doktorica medicinskih znanosti, profesorica Zavoda za bolničku kirurgiju, Medicinski fakultet imena A.I. T.Z. Biktimirova Državno sveučilište Uljanovsk, Uljanovsk.

Rubtsov O.Yu., doktor medicinskih znanosti, profesor Odjela za fakultetsku kirurgiju, FSBEI HPE “Mordovia State University. N.P. Ogarjov, Saransk.

Bibliografska poveznica

Salakhov E.K., Vlasov A.P. METODE SANITACIJE TRBUŠNE ŠUPLJE KOD RAZLIČITIH OBLIKA PERITONITISA // Suvremena pitanja znanosti i obrazovanja. - 2014. - br. 1.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=12125 (datum pristupa: 27.03.2019.). Predstavljamo Vam časopise u izdanju izdavačke kuće "Academy of Natural History"

Gornja srednja laparotomija izvedena je u intubacijskoj anesteziji. U trbušnoj šupljini uz desni bočni kanal, u zdjeličnoj šupljini do 400 ml seroznog eksudata s primjesom žuči. Parietalni i visceralni peritoneum u predjelu desnog lateralnog kanala je hiperemičan. Na prednjoj stijenci lukovice duodenuma, na udaljenosti od 1,5 cm distalno od pilorusa, nalazi se perforirana rupa promjera do 3 mm. Veličina ulceroznog infiltrata je 1,5 * 2 cm.Ulcerozni infiltrat je izrezan u poprečnom smjeru, pregledan je stražnji zid lukovice duodenuma, nije pronađena patologija. Izrađena duodenoplastika u obliku mosta prema Onoprievu s nametanjem odvojenih prekinutih šavova s ​​monofilamentnom niti PVDF 2/0.

Trbušna šupljina je sanirana s 3 litre otopine plivasepta, drenirana u desnoj ilijačnoj regiji i desnom hipohondriju gumenim rukavicama i cjevastim irigatorima. Prednji trbušni zid je slojevito šivan. Primijenjen je aseptični ljepljivi zavoj.

Makropreparat:

Izrezani ulcerozni infiltrat s perforacijom u centru poslan je na histopatološki pregled.

Postoperativna dijagnoza:

Rezultati patohistološke studije 04.09.08.

U preparatu - ulomak stijenke duodenuma, nalazi se obilje krvnih žila, limfohistiocitna infiltracija. Patološka slika odgovara dijagnozi: ulkus dvanaesnika, čl. egzacerbacije.

Potvrđivanje kliničke dijagnoze:

Na temelju klinike bolesti u bolesnika u kojoj su utvrđeni sljedeći sindromi: perforacija šupljeg organa, peritonealni, upalni, dispeptički; recept - 2,5 sata;

uzimajući u obzir rezultate instrumentalnog pregleda ("srp" ispod desne kupole dijafragme, otkrivanje čira na prednjem zidu duodenalne lukovice tijekom EGD-a),

uzimajući u obzir intraoperativne podatke o prisutnosti seroznog eksudata u desnom bočnom kanalu, u maloj zdjelici u količini do 400 ml, mjesto perforirane rupe promjera do 3 mm na prednjem zidu lukovica dvanaesnika na udaljenosti od 1,5 cm distalno od pilorusa (veličina ulceroznog infiltrata je 1,5 * 2 cm),

mogu se staviti rezultati patomorfološke studije (mnoštvo krvnih žila, limfohistiocitna infiltracija zida duodenuma u preparatu) klinička dijagnoza:

peptički ulkus prednje stijenke lukovice dvanaesnika, s lokalizacijom ulkusa na prednjoj stijenci lukovice dvanaesnika dimenzija 1,0 * 0,7 cm, prvi put otkriven, kompliciran perforacijom.

Difuzni serozni peritonitis, reaktivna faza.

Plan liječenja bolesnika u postoperativnom razdoblju:

1. Dijeta prvog dana - 0, nakon čega slijedi prelazak na 2-3 dana na D-1.
2. Režimski odjel s produženjem od 2-3 dana do opće bolnice.
3. Infuzijska terapija korištenjem vodenih korektora ravnoteža elektrolita(otopine osnovnog djelovanja "Acesol", Ringer-Locke, kao i korektivno djelovanje KCl 4%, NaCl 0,9%, CaCl 2 10% pod laboratorijskom kontrolom ravnoteže elektrolita plazme) tijekom prva 2-3 dana.
4. Antibiotska terapija uz primjenu cefalosporina II-III generacije intravenozno, aminoglikozida intramuskularno 7-10 dana.
5. Antisekretorna terapija primjenom H2 blokatora (kvamatel, famotidin intravenozno, zatim oralno 7-10 dana).
6. Gastroprotektori (Almagel, Maalox oralno)
7. Simptomatsko liječenje (nenarkotični analgetici (analgin, ketorol, ketanov intramuskularno) za sindrom boli).
8. Lokalno - obloge.

Dnevnik kustosa:

Datum: 10.04.2008 Objektivno: Lokalno: na prednjoj trbušnoj stijenci nalazi se zavoj, suh. Zavoj je uklonjen. Na srednjoj liniji trbuha od xiphoidnog nastavka do pupka nalazi se postoperativna rana, zašivena isprekidanim šavovima. Nema perifokalne hiperemije, nema edema. Palpacija rubova rane je bezbolna. Šavovi su uklonjeni nakon jednog. Primijenjen je aseptični zavoj. Datum: 11.04.2008 Stanje bolesnika je zadovoljavajuće. Pritužbe na umjerenu bol u području postoperativnih šavova. Objektivno: Koža je blijedoružičasta, vlažna, t° 36,7°C. Vezikularno disanje u plućima, bez hripanja. NPV 16 po minuti. Puls 78 u minuti, ritmičan. BP 130/80 mmHg Jezik je vlažan i čist. Trbuh nije natečen, mekan, umjereno bolan u području postoperativnih šavova. Nema simptoma peritonealne iritacije. Stolica je pravilna, uređena. Nema disurije, dovoljna je diureza. Lokalno: na prednjoj trbušnoj stijenci nalazi se zavoj, suh. Zavoj je uklonjen. Na srednjoj liniji trbuha od xiphoidnog nastavka do pupka nalazi se postoperativna rana, zašivena isprekidanim šavovima. Nema perifokalne hiperemije, nema edema. Palpacija rubova rane je bezbolna. Svi šavovi su uklonjeni. Primijenjen je aseptični zavoj.

09.04.2008 Sastanci: 1. Tablica broj 1. 2. Opći bolnički način rada 3. Tab. Famotidini 40 mg 1 TB 2 puta dnevno nakon jela. 4 Obust. Almageli 20 ml, 1 žlica. žlicu 3 puta dnevno nakon jela.

11.04.08 Sažetak otpusta:

Ušao je Azizov Abdushokir Ashurovich, 39 godina odjel za kirurgiju br. 1 Gradska klinička bolnica br. 7 01. travnja 2008. godine s dijagnozom peptičkog ulkusa prednjeg zida lukovice dvanaesnika, s lokalizacijom ulkusa na prednjem zidu lukovice dvanaesnika dimenzija 1,0 * 0,7 cm, prvi put otkrivena, komplicirana perforacijom. Difuzni peritonitis, reaktivna faza. Dijagnoza je potkrijepljena pritužbama bolesnika, podacima iz anamneze i objektivnim pregledom, uz otpuštanje sindroma perforacije šupljeg organa, peritonalnog, upalnog, dispeptičkog; potvrđeno instrumentalno (Rg, FGDS).

Dana 01. travnja 2008. godine urađena je hitna operacija: gornjosrednja laparotomija, ekscizija ulkusa prednje stijenke lukovice dvanaesnika, duodenoplastika mosta po Onoprievu, sanitacija, drenaža trbušne šupljine. Uzimajući u obzir intraoperativne podatke o prisutnosti seroznog eksudata u desnom bočnom kanalu, u maloj zdjelici u količini do 400 ml, mjesto perforirane rupe promjera do 3 mm na prednjem zidu lukovica dvanaesnika na udaljenosti od 1,5 cm distalno od pilorusa (veličina ulceroznog infiltrata je 1,5*2 cm), rezultati patomorfološkog pregleda (mnoštvo krvnih žila, limfohistiocitna infiltracija zida dvanaesnika u preparatu) pacijent je dijagnosticirano s

Peptički ulkus prednje stijenke lukovice dvanaesnika, s lokalizacijom ulkusa na prednjoj stijenci lukovice dvanaesnika dimenzija 1,0 * 0,7 cm, prvi put otkriven, kompliciran perforacijom.

Difuzni serozni peritonitis, reaktivna faza.

U ranom postoperativnom razdoblju bio na odjelu intenzivno liječenje i reanimaciju, primili intenzivno infuzijska terapija uz korištenje korektora ravnoteže vode i elektrolita, antibakterijskih, antisekretornih lijekova. 2. travnja 2008. premješten je na kirurški odjel br. U pozadini antibakterijske, antisekretorne simptomatske terapije, stanje bolesnika se poboljšalo. 4. dana postoperativnog razdoblja uklonjeni su dreni iz trbušne šupljine. Zacjeljivanje postoperativne rane primarnom intencijom, šavovi su uklonjeni 8-9. Bolesnik se otpušta u zadovoljavajućem stanju pod nadzorom kirurga ambulantno uz preporuke za dijetu, preventivno antiulkusno liječenje i dispanzersko promatranje kod gastroenterologa.

Prognoza za život i radnu sposobnost je povoljna.

Kustos: / E.I. Galinskaya/

Nazointestinalna intubacija.

Laparostomija, programska laparosanacija.

№ 57. Bolesnik je dopremljen u kiruršku ambulantu s dijagnozom perforiranog slijepog crijeva kompliciranog raširenim peritonitisom.

1. S kakvom ćete vrstom pristupa raditi? srednja donja srednja laparotomija

2. Kako se obrađuje panj procesa u uvjetima tiflitisa? U pravilu, s infiltracijom stijenke cekuma, nametanje tradicionalnih peritonizirajućih šavova postaje ne samo nemoguće, već i opasno. Većina autora u takvim situacijama preporuča ligaturnu metodu obrade batrljka slijepog crijeva ili peritonizaciju njegovim zasebnim prekinutim šavovima bez prethodnog podvezivanja batrljka slijepog crijeva.

3. Koje su metode sanitacije trbušne šupljine u slučaju peritonitisa?

Metoda intraoperativne protočne sanitacije trbušne šupljine s difuzni peritonitis, koji se sastoji u postavljanju odvoda nakon uklanjanja izvora peritonitisa, ali prije pranja trbušne šupljine.

Metoda za intraoperativnu sanaciju trbušne šupljine u slučaju peritonitisa fiziološkom otopinom perfuziranom ozonom s koncentracijom ozona od 1,2 μg/ml. Koristiti ravnomjerno raspršeno pod pritiskom od 60-65 atm. visokoprotočni mlaz ozonizirane slane otopine.

Metoda kombinirane sanacije trbušne šupljine s difuznim peritonitisom hipo- i hipertermično ozoniziranim otopinama, koje se naizmjenično izmjenjuju 2-3 puta tijekom operacije.

Metoda intraoperativne aparaturne sanacije trbušne šupljine s difuznim peritonitisom pomoću Geyser aparata i hiperosmolarnih poliionskih otopina.

5. metoda za postoperativnu sanaciju trbušne šupljine korištenjem drenova ugrađenih u gornji i donji kat trbušne šupljine, kao i pet multiperforiranih cijevi za navodnjavanje: u desnom i lijevom bočnom kanalu, oba mezenterična sinusa i cik-cak duž tankog crijeva. 3-4 sata nakon operacije u trbušnu šupljinu pod pritiskom se ubrizgava antiseptička otopina zasićena ugljičnim dioksidom. Njegovo uklanjanje iz trbušne šupljine događa se gravitacijom, pod pritiskom zračnog jastuka, koji je nastao nakon mjehurića CO 2, nakon čega se u trbušnu šupljinu ubrizgava antihipoksantna otopina "Mafusol".

Metoda za sanaciju trbušne šupljine u liječenju gnojnog peritonitisa peritoneosorpcijom sa sorbentom zasićenim antibiotikom, pripravak Algipor koristi se kao sorbent. Algipor terapeutski zavoji se postavljaju u lijevi lateralni kanal, lijevi subdijafragmatični prostor i obavijaju područje anastomoze.

Metoda sanacije trbušne šupljine u slučaju generaliziranog peritonitisa, koja se sastoji u opskrbi kisikom kroz cijevi za irigator ugrađene u desni i lijevi mezenterični sinus, desni i lijevi subdijafragmatični prostor, koji se uklanjaju laparotomijom. U suprotnom smjeru u laparostomiju se dovodi fiziološka otopina koja se drenira kroz drenažne cijevi ugrađene u zdjeličnu šupljinu, desni i lijevi bočni kanal.

8. metode sanitacije trbušne šupljine u vidu relaparotomije "prema programu" i "na zahtjev". Relaparotomija "na zahtjev" izvodi se s napredovanjem procesa, pojavom komplikacija peritonitisa: krvarenje iz probavnog trakta, perforacija šupljeg organa, stvaranje abdominalnih apscesa itd. Program sanitacije trbušne šupljine, uz prisutnost pozitivnih aspekata - stalno praćenje stanja trbušne šupljine, ima niz nedostataka. To uključuje stvaranje crijevnih fistula, recidiva intraabdominalnih i gastrointestinalno krvarenje, produljena intubacija šupljih organa i kateterizacija magistralnih žila, što povećava rizik od nazokomijalnih komplikacija, zacjeljivanje rana sekundarnom intencijom, praćeno stvaranjem ventralnih kila. Kod primjene navedenih metoda duljina boravka bolesnika u bolnici je od 20 do 50 dana.

9. način sanitacije trbušne šupljine, uključujući pranje trbušne šupljine, ugradnju drenaža i sondiranje ultrazvukom srednje (300 kHz) i niske frekvencije (14,7 kHz). Sondiranje se provodi i tijekom operacije i u postoperativnom razdoblju kroz otvore protuotvora u trbušnoj stijenci. Trbušna šupljina se ispere antiseptičkom otopinom. Izlaganje ultrazvuku proizvedeno u postoperativnom razdoblju. Pritom se ultrazvučni emiteri postavljaju u drenažne cijevi samo za vrijeme jednostupanjskog sondiranja, nakon čega slijedi njihovo uklanjanje.

4. Kako ćete završiti operaciju?

Racionalni završetak operacije (određivanje indikacija za drenažu ili pakiranje trbušne šupljine; osiguranje revizija i sanitacije trbušne šupljine otvorenim "intervencijama" ili laparoskopski.

br. 58. Bolesnica stara 37 godina rođena je 12 sati nakon ponovnog povraćanja žuči i oštre boli u pojasu u gornjem dijelu trbuha. Bolest je povezana s unosom alkohola i masne hrane. Na pregledu: teško stanje, bljedilo koža, akrocijanoza, trbuh je natečen, ograničeno sudjeluje u disanju, napet je i oštro bolan u epigastrična regija. Percugorno - skraćivanje zvuka na nagnutim mjestima trbuha. Pozitivni simptomi Blumberg-Shchetkin i Mayo-Robson. Puls - 96 u minuti, slabo punjenje. BP - 95/60 mm Hg, tjelesna temperatura -37,2 °C. Leukociti u krvi - 17,0x109 / l.