Liječenje fistule cekuma bez operacije. Obnova probavnog trakta

crijevna fistula je komunikacija lumena crijeva s integumentom tijela. Razlozi za nastanak crijevne fistule mogu biti prodorne rane, zatvorena trauma trbušne šupljine, kirurški zahvati na crijevima komplicirani NS-om, upala u trbušnoj šupljini i retroperitonealnom prostoru, nagnojavanje postoperativne rane, produžena tamponirana prisutnost gaze. i drena u trbušnoj šupljini, IT, ST.

Trenutno ne postoji jedinstvena općeprihvaćena klasifikacija crijevnih fistula.

Jedna od prihvatljivih i najcjelovitijih je klasifikacija P.D. Kolchenogov (1957).

I. Po etiologiji:
1) kongenitalni;
2) stečeni (terapeutski, traumatski, koji proizlaze iz bolesti).

II. Prema morfološkim karakteristikama:
1) prema mjestu fistuloznog otvora (vanjski, unutarnji, kombinirani);
2) prema građi fistuloznog otvora i kanala (labijalni, tubularni, prijelazni);
3) prema broju otvora: jednostruki (jednousti, dvousti); višestruki (susjedni, udaljeni).

III. Po lokalizaciji: fistule želuca, duodenuma, TC, debelog crijeva.

IV. Prolaskom crijevni sadržaj (po funkciji): potpun i nepotpun (podložan i nepodložan obturaciji).

V. Prema izlučenim izlučevinama: fekalno, sluzavo, gnojno-fekalno, gnojno-sluzno itd.

VI. Prisutnošću ili odsutnošću komplikacija:
1) nekomplicirano;
2) komplicirane: lokalne komplikacije (apsces, dermatitis, prolaps crijevne stijenke i dr.), opće komplikacije (iscrpljenost, depresija itd.).

patološka anatomija

U crijevnoj petlji koja nosi fistulu razlikuju se aduktor i eferentna koljena. Na labijalna fistula stijenka crijeva koja se nalazi nasuprot fistuloznog otvora, kao posljedica cicatricijalnih i upalnih promjena u fiksnom crijevu petlje, može stršiti u obliku mosta, tvoreći ostrugu. Prvi je obično pokretljiv, samostalno ili pod pritiskom prsta ide dublje, drugi je čvrsto fiksiran i ne uvlači se u lumen crijeva. S potpunim crijevnim fistulama razvijaju se atrofični procesi u izlaznoj petlji i izbočenim dijelovima crijeva, čija težina ovisi o vremenu postojanja fistule.

cjevaste fistule sastoje se od ožiljnog tkiva, njihov vanjski otvor ima mali promjer. Kanal cjevaste fistule može biti mali ako je petlja uz trbušni zid. Cjevaste fistule su češće dugačke, s uskim, krivudavim, razgranatim tijekom, prolaze kroz velike slojeve mekih tkiva, organa, pleuralne šupljine, formiraju gnojne šupljine koje sadrže IT, sekvestre.

Klinička slika i dijagnoza

Na koži postoji rupica ili rana iz koje se izbacuje crijevni sadržaj i gnoj. Većina bolesnika ima jednu vanjsku crijevnu fistulu. Nekoliko fistula je relativno rijetko. Prema kliničkom tijeku i morfološkim značajkama vanjske crijevne fistule dijele se u tri skupine: 1) formirane; 2) neoblikovana; 3) fistule "kroz šupljinu". Formirane crijevne fistule u svojoj strukturi dijele se na cjevaste i spužvaste. Cjevasta crijevna fistula obično ima vanjski otvor na koži, kanal i unutarnji otvor koji se povezuje s crijevom. Labijalna crijevna fistula nema kanal, crijevna stijenka doseže razinu kože i srasla je s potonjom.

Labiformne fistule mogu biti potpune i nepotpune. Kod kompletne fistule sav crijevni sadržaj se izlučuje prema van kroz fistulu, kod nepotpune fistule dio crijevnog sadržaja ulazi u fistulu, a dio u izlazni segment crijeva.

Fistula "kroz šupljinu" je međufaza između neformiranih i formiranih fistula. Ima cjevasti kanal koji se otvara na površini kože i komunicira s gnojnom šupljinom koja se otvara u crijevo.

Kliničke manifestacije vanjskih crijevnih fistula ovise o mjestu fistule, njezinoj prirodi, vremenu proteklom nakon operacije i općem stanju bolesnika. Najpovoljnije prolaze cjevaste fistule tankog i debelog crijeva u kojima se mala količina sadržaja oslobađa na površinu rane.

Klinički tijek visokih labijalnih i neformiranih crijevnih fistula je težak. U bolesnika se dnevno izluči od 500 ml do 2 litre crijevnog sadržaja s primjesom žuči, želučanog i pankreasnog sokova. Gubitak himusa uzrokuje dehidraciju, iscrpljenost, poremećaj vode-elektrolita, proteina i metabolizam ugljikohidrata, što, pak, dovodi do kršenja DZS-a.

Visoke fistule obično se nalaze u epigastričnoj regiji, oko njih se brzo razvija maceracija kože, dermatitis, koji uzrokuje jaku bol, lišava pacijenta odmora.

Posebno su teške neformirane TC fistule kada je gubitak himusa popraćen peritonitisom, prugama i intoksikacijom. U takvih bolesnika se opaža hipokalemija, hipoproteinemija, anemija i kršenje pokazatelja CBS-a. Značajan gubitak crijevnog sadržaja može biti popraćen smanjenjem dnevna diureza, smanjenje specifične težine urina, pojava proteina u njemu, krvnih stanica, cilindara.

Tubularne i labijalne fistule debelog crijeva prolaze povoljno, ne uzrokujući značajnije poremećaje općeg stanja i lokalne promjene.

Za dijagnozu vanjskih crijevnih fistula potrebno je primijeniti sveobuhvatan pregled rendgenskim, biokemijskim, morfološkim i drugim istraživačkim metodama. Svrha dijagnoze je: 1) utvrđivanje lokalizacije fistule, prohodnosti distalnih crijeva; 2) utvrđivanje stupnja općih povreda; 3) utvrđivanje stupnja morfofunkcionalnih promjena u crijevu.

Dijagnoza vanjske crijevne fistule nije osobito teška, ali je dijagnoza fistule u fazi formiranja teška. Lokalizacija fistule može se suditi prema prirodi crijevnog sadržaja koji se iz nje oslobađa. Kod visoko lociranih fistula TC-a, iscjedak je pjenast, sadrži žuč i slabo probavljivu hranu, kod nisko smještenih fistula ileuma je kašaste konzistencije i sadrži značajnu količinu sluzi. Fistule debelog crijeva karakteriziraju oslobađanje fecesa kroz fistulozni otvor. Lokalizacija fistule može se odrediti vremenom oslobađanja boja i prehrambeni proizvodi davati kroz usta i klistirom.

Međutim, ove dijagnostičke metode su nepouzdane, jer vrijeme prolaska prehrambenih masa kroz crijevo ovisi o stanju njegovih motorno-evakuacijskih i apsorpcijskih funkcija, kao i o težini morfoloških promjena i priraslica.

Vodeća metoda za dijagnosticiranje i određivanje lokalizacije fistule je radiološka, ​​uključujući fistulografiju, fluoroskopiju želuca i crijeva.

U fistulografiji se fistule kontrastiraju s vodenom suspenzijom 25-50% otopine barijevog sulfata i kontrastnim sredstvima joda: jodolipol, verografin i dr. Ovisno o promjeru otvora fistule i dužini fistule kontrastno sredstvo je ubrizgava pod blagim pritiskom. Uz uski fistulozni tijek, kontrastno sredstvo se ubrizgava kroz debelu iglu (s tupim krajem) špricom, nakon čega se uzimaju rendgenske snimke. Ako je fistulozni trakt širok, kroz kateter se ubrizgava kontrastno sredstvo, a promjer katetera treba odgovarati promjeru fistuloznog trakta.

Fistulografija vam omogućuje da odredite kojem dijelu crijeva pripada fistula, kao i da odredite prisutnost pruga, šupljina koje komuniciraju s fistulom. Za identifikaciju i korelaciju fistule sa susjednim organima, potrebno je dopuniti fistulografiju uvođenjem suspenzije barija kako bi se proučio njezin prolaz kroz probavni trakt. To vam omogućuje da utvrdite prohodnost distalnih crijeva i vrijeme prolaska prehrambenih masa kroz crijeva.

Kod fistula debelog crijeva nakon fistulografije potrebno je napraviti irigoskopiju. Za dijagnozu višestrukih fistula koriste se sve gore navedene metode istraživanja, ali pri izvođenju fistulografije kontrastno sredstvo treba prvo ubrizgati u fistulu s oskudnim iscjetkom i postupno prelaziti na fistulu s maksimalnom količinom iscjetka.

Dijagnoza neformiranih fistula je teža, jer je potrebno utvrditi ne samo mjesto fistule, već i prisutnost gnojno-septičkih komplikacija. Njihova dijagnoza počinje preglednom rendgenoskopijom prsnog koša i trbušne šupljine. Istovremeno, otkrivaju neizravni znakovi gnojni fokus u trbušnoj šupljini (reaktivni pleuritis, ograničena pokretljivost kupole dijafragme, prisutnost slobodne tekućine u trbušnoj šupljini itd.).

Fistulografija s neformiranim fistulama može se izvesti samo uz pomoć obturatorske sonde, jer je u tom slučaju važno brtvljenje fistule koja se nalazi u dubini rane. S fistulografijom se proučava prolaz suspenzije barija kroz crijeva. O prisutnosti infiltrata i gnojne šupljine svjedoči pomak, deformacija crijeva, zadebljanje nabora, istjecanje kontrastnog sredstva izvan kontura crijeva.

Liječenje je konzervativno i kirurško

Posebnu poteškoću predstavlja konzervativno liječenje visoko lociranih TC fistula, kada dugotrajna konzervativna terapija dovodi do progresivnog pogoršanja stanja bolesnika, a opsežne gnojne rane, pruge i maceracije kože ne dopuštaju izvođenje operacije. Glavni zadatak u liječenju ove vrste fistule je smanjenje crijevnih gubitaka, stoga je potrebno koristiti obturatore.

Obturacija neformiranih crijevnih fistula predstavlja određene poteškoće, jer se, za razliku od vanjsko-unutarnje obturacije formiranih fistula, provodi bez vanjske ploče i oslonca na koži. Unutarnja ploča umetnuta u lumen crijeva fiksira se na valjak od gaze ili drži pomoću niti dovedenih na površinu rane u smjeru osi crijeva na kojem se nalazi fistula. Rana se tamponira tamponima od masti. Obturator ne smije jako stisnuti crijevnu stijenku, jer može ozlijediti fistulozni otvor, uslijed čega će se on povećati.

Obturacija se može izvesti samo ako postoji prohodnost distalnih crijeva. Ako se obturator ne zadrži, potrebno je provesti liječenje otvoreni put uz stalno navodnjavanje fistulne šupljine antiseptičkim otopinama, a kod visoko ležećih fistula TC-a ubrizgati 0,1-0,45% otopinu mliječne kiseline radi neutralizacije crijevnog sadržaja.

Bitan element konzervativnog liječenja je zaštita granulirajućih područja rane i kože od korozivnog djelovanja crijevnog sadržaja. U tu svrhu koriste se emulzija sintomicina, mast Vishnevsky, Lassar pasta, aerosoli za stvaranje filma - tserigel, lifusol.

Potrebno je ispraviti kršenja metabolizma vode i soli, proteina i masti. Bolesnici s neformiranim TC fistulama trebaju biti na parenteralnoj prehrani.

U nekih bolesnika, u prisutnosti prohodnosti distalnih crijeva, moguća je enteralna gopanija kroz sondu umetnutu u iscjedak crijeva koji nosi fistulu. U tu svrhu, visokokalorični smjese hranjivih tvari, aminokiseline, elektroliti i crijevni sadržaj koji se oslobađa iz fistule. Energetska vrijednost hrana s parenteralnom prehranom treba biti 8374-12 561 kJ dnevno.

Za smanjenje crijevnih gubitaka koriste se trasilol, kontrakal, atropin sulfat i drugi lijekovi koji inhibiraju lučenje gušterače.

Za normalizaciju motiliteta crijeva koriste se prozerin, dimecolin, sorbitol, cerukal itd. Potonji je posebno indiciran za formirane TC fistule, kada su motoriku i procesi apsorpcije oštro inhibirani, a crijevni gubici iznose 1500-2500 ml. Lijek se primjenjuje u 2 ml 3 puta dnevno tijekom 12-14 dana, uvijek u kombinaciji s protuupalnim lijekovima.

Kod labijalnih fistula tankog i debelog crijeva konzervativna terapija treba biti usmjerena na uklanjanje maceracije kože, smanjenje crijevnih gubitaka. Ujedno je to i preoperativna priprema. Kako bi se smanjili crijevni gubici, fistula se obturira obturatorima ili uređajem koji prikuplja crijevni sadržaj i zatim ga uvodi u iscjedni dio crijeva.

Kod labijalnih fistula tankog i debelog crijeva uglavnom se koriste unutarnji opstruktivni agensi. Obturator se u svakom slučaju odabire pojedinačno ovisno o obliku i veličini fistule.

Kod defekta crijevne stijenke za 1/2 i 2/3 lumena treba koristiti tubularne i tubularno-balonske obturatore. Ako defekt zida ima uzdužni smjer, koristi se obturator tipa žlijeba (gumena cijev izrezana duž osi). Uz defekt stijenke od 1/3 lumena crijeva ili manje, preporučljivo je koristiti lamelarne pjenaste spužvaste obturatore.

U prisutnosti labijalnih fistula u obliku konusa, koristi se obturator Kolchenogov u obliku lijevka. Kada se fistule lokaliziraju u donjim dijelovima debelog crijeva, koriste se obturatori tipa gutter i lamelarni obturatori koji zauzimaju manji dio lumena crijeva i ne sprječavaju prolaz fecesa kroz crijevo. Kod visoko položenih fistula TC-a potrebno je prikupiti crijevni sadržaj i uvesti ga u izlazni dio crijeva koji nosi fistulu.

Kod labijalnih fistula debelog crijeva važna je prevencija atrofičnog procesa distalnog crijeva hidromasažom: unošenje otopine furacilina u crijevo pod blagim pritiskom, poput sifonskog klistiranja, a zatim izlijevanje. Hidromasaža se provodi svakodnevno tijekom cijelog razdoblja prijeoperativne pripreme (12-14 dana).

Kod cjevastih fistula i fistula “kroz šupljinu” konzervativna terapija je usmjerena na saniranje gnojnih šupljina i uklanjanje maceracije kože. U tu svrhu koristi se stalno navodnjavanje šupljine i fistule antiseptičkim otopinama kroz cijev s dvostrukim lumenom umetnutom u fistulu. U prisutnosti gnojnih šupljina koje nisu podložne konzervativnom liječenju, one se široko dreniraju. Kao rezultat konzervativnog liječenja, fistule su zatvorene u 60-70% bolesnika. Izlječenje se ne događa u prisutnosti pruga, IT. Nakon otklanjanja ovih uzroka, fistula se zatvara.

Uz zadebljanje stijenki i epitelizaciju fistule, koja sprječava zacjeljivanje, te labijalne fistule indicirano je kirurško liječenje.

Uz visoko položene fistule TC-a s velikim gubicima crijevnog sadržaja, brzo progresivnom iscrpljenošću bolesnika i sve većim fenomenom dermatitisa, radi se rana kirurška intervencija.

Izbor metode operacije ovisi o vremenu nastanka fistule, njihovoj lokalizaciji, prisutnosti gnojno-septičkih komplikacija, veličini crijevnih gubitaka i učinkovitosti konzervativnog liječenja.
Kod neformiranih visoko ležećih fistula TC-a s velikim gubicima crijevnog sadržaja, praćenih gnojno-septičkim komplikacijama, provodi se kirurško liječenje kako se stanje bolesnika stabilizira, a gnojno-septičke komplikacije eliminiraju unutar 4-6 tjedana. i više nakon formiranja fistule.

S visoko položenim fistulama TC-a, koje se odvijaju s brzim iscrpljivanjem bolesnika, teškim dermatitisom, često je potrebna rana kirurška intervencija, koja se sastoji u intraabdominalnoj resekciji crijevne petlje koja nosi fistulu, s kraja na kraj ili bočna anastomoza između aferentne i eferentne crijevne petlje . Trbušna šupljina se drenira i šije. Zaključno, izrezana je crijevna petlja s fistulama.

Kod teških, oslabljenih bolesnika s opsežnim dermatitisom, gnojnim prugama, pokazuje se potpuno obostrano isključenje crijevne fistule. U ovom slučaju, vodeće i izlazne petlje su ušivene pomoću aparata i križane. Vratite crijevnu prohodnost. Nakon poboljšanja stanja pacijenta, isključena petlja se uklanja.

Nisko ležeće TK fistule napreduju povoljnije od jejunalnih fistula. U tom se slučaju kirurško liječenje provodi nakon poboljšanja općeg stanja bolesnika i otklanjanja kožnih promjena. Kod neformiranih fistula liječenje se provodi u 2 faze. Prvo se fistula isključuje primjenom kolostomije za rasterećenje, a zatim nakon 6-8 mjeseci. izvršiti rekonstruktivnu operaciju.

S neformiranim fistulama operacija se izvodi ne prije 2-3 mjeseca od trenutka nastanka fistule. Operacija izbora za TC fistule je resekcija crijevne petlje koja nosi fistulu.

Kirurška intervencija za vanjske, posebno formirane crijevne fistule izvodi se intraabdominalnom metodom, jer vam omogućuje provođenje revizije trbušnih organa, provjeru prohodnosti distalnih crijeva i, ako je potrebno, uklanjanje uzroka koji krše prolaz kroz crijeva.

Kod cjevastih i labijalnih fistula debelog crijeva s defektom crijevne stijenke manjim od 1/3 njegova lumena obično se izvodi lateralno šivanje fistule. Šavovi se postavljaju u smjeru poprečno na duljinu crijeva. Kod malih fistula moguća je parijetalna resekcija crijeva fistulom.

U nekim slučajevima, s gustim rubovima fistule, promijenjenom crijevnom stijenkom oko fistule, rubnom resekcijom crijeva s anastomozom u 3/; prema Melnikovu. Ova se operacija izvodi uz održavanje 1/4 opsega crijeva, odnosno mezenteričnog ruba. Šav se počinje od sredine crijevne stijenke, okrenut prema kirurgu, i dovodi do polovice crijevnog defekta. Druga polovica defekta se šije počevši od sredine suprotnog zida i nastavlja se do sredine.

Niti prvog i drugog reda šavova su vezani. Nakon toga se postavlja drugi, a po potrebi i treći red serozno-mišićnih šavova.

U kirurškom liječenju fistula debelog crijeva koriste se iste kirurške intervencije. Veliki promjer debelog crijeva omogućuje primjenu parijetalne resekcije crijeva, lateralnog šivanja i 3/4 anastomoze nešto češće.

U prisutnosti više fistula, potrebno je posegnuti za opsežnom resekcijom TC. Kako bi se usporio prolaz kroz crijevo i spriječili probavni poremećaji (sindrom kratkog crijeva), naknadno se preporuča korištenje kratkih antiperistaltičkih umetaka (Halsteadova operacija) duljine 5-8 cm (D.P. Chukhrienko, I.S. Bely, 1977.).

Definicija pojma crijevne fistule

Apstraktni plan:

1. Definicija pojma crijevne fistule.

2. Klasifikacija crijevnih fistula.

3. Komplikacije crijevnih fistula.

4. Liječenje crijevnih fistula.

5. Rehabilitacija bolesnika s crijevnim fistulama.

6. Popis korištene literature.

Intestinalna fistula - komunikacija lumena crijeva s površinom tijela ili s lumenom drugog šupljeg organa.

Klasifikacija crijevnih fistula.

1. Po vremenu nastanka: prirođeno, stečeno

2. Po etiologiji: traumatski, superponirani s terapeutsku svrhu koji proizlaze iz bolesti.

3. Po funkciji: kompletan, nepotpun

4. Po prirodi: labijalni, cjevasti

5. Prema razini položaja na crijevu: visoko, nisko

6. Prema prisutnosti komplikacija: nekomplicirano, komplicirano

Komplikacije fistule:

1. Do iscrpljivanja dolazi zbog nedovoljne apsorpcije u resekcijom skraćenog dijela crijeva, gubitka crijevnog sadržaja irp-a i stvaranja visokih fistula (npr. kod visokih enteričkih fistula ili gastrokoličnih fistula).

2. Kršenja ravnoteže vode i elektrolita. Gubitak iscjetka fistule dovodi do ozbiljne neravnoteže, čija težina ovisi o prirodi i količini iscjetka. Kršenja se javljaju osobito brzo s visokim crijevnim i pankreasnim fistulama. U fistuli gušterače, volumen fistuloznog iscjetka zasićenog bikarbonom može doseći 700 ml, što brzo dovodi do dehidracije i metaboličke acidoze.

3. Sepsa nastaje kao posljedica infekcije okolnih tkiva i unutarnjih šupljina (trbušne, pleuralne) s iscjetkom iz različitih organa.

4. Maceracija kože oko fistule zbog nadražujuće njegov iscjedak (osobito s visokim crijevnim i pankreasnim fistulama). Područje dermatitisa karakterizira jaka bol i može uzrokovati razvoj sepse.

5. Krvarenje je rijetka komplikacija koja predstavlja ozbiljnu prijetnjuživot pacijenta. Pojavljuje se kao rezultat prijelaza upalnog procesa na zid krvne žile, nakon čega slijedi njegova erozija.

Fistule mogu biti kongenitalne (na primjer, s rascjepom žučnog kanala) i stečene. Stečene fistule nastaju kao posljedica traume, bolesti (Crohnova bolest), operacija kod kojih se fistula primjenjuje u terapijske svrhe (jejunostomija kod neoperabilnog totalnog karcinoma želuca, neprirodnog anusa kod neoperabilnog karcinoma rektuma). Fistule mogu biti komplikacija tijekom operacija na crijevima i drugim trbušnim organima.

Fistula koja povezuje lumen crijeva s površinom tijela naziva se vanjska, jedan organ s drugim naziva se unutarnjim. S potpunom fistulom sav se crijevni sadržaj izlijeva, s nepotpunom - dio prelazi u iscjednu petlju crijeva. Kada se crijevo otvori izravno na koži, tako da mu je sluznica srasla s kožom, radi se o labijalnoj fistuli. Kada postoji prolaz između crijeva i površine tijela, to je cjevasta fistula. Fistule koje se nalaze na jejunumu klasificiraju se kao visoke, na ileumu i debelom crijevu - kao niske.

Promjene koje se događaju u tijelu povezane su s gubitkom bjelančevina, masti, ugljikohidrata, vitamina, vode i elektrolita kroz fistulu. Što se fistula više nalazi na crijevu, to su ti gubici veći, a poremećaji metabolizma i ravnoteže vode i elektrolita izraženiji. Maceracija se javlja na koži oko crijevne fistule.

Oko fekalne fistule često se opaža flegmon potkožnog tkiva, gnojne ili fekalne pruge. U ovom slučaju govore o kompliciranoj fistuli.

Klinika i dijagnostika.

Vanjske crijevne fistule očituju se oslobađanjem tekućeg crijevnog sadržaja. S fistulama debelog crijeva oslobađaju se izmet i plinovi. Pojašnjenje lokalizacije uz pomoć rendgenskog pregleda koji se izvodi nakon davanja otopine barijevog sulfata kroz usta (s fistulama tankog crijeva) ili davanja kroz rektum (irigoskopija - s fistulama debelog crijeva). Vrijedna dijagnostička metoda je fistulografija: rendgenski pregled nakon uvođenja kontrastnog sredstva topljivog u vodi u lumen fistule.

1. Korekcija nedostatka tekućine i elektrolita. Provedeno uzimajući u obzir opće kliničko stanje bolesnika, hemodinamiku i diurezu, rezultate biokemijskih i gasometrijskih studija.

2. Iznimno je važno spriječiti zarazne i upalne komplikacije. U tu svrhu provodi se kirurška drenaža apscesa, provodi se preventivna i terapijska antibiotska terapija.

3. Lokalno liječenje vanjskih crijevnih fistula

Liječenje gnojne rane: principi liječenja gnojnih rana u prisutnosti crijevne fistule isti su kao i u liječenju inficiranih rana, ovisno o vremenu i stadiju procesa rane, zavoji s hipertoničkim otopinama, antiseptici i enzimi koriste se pripravci, razne masti i emulzije.

Štiti tkiva od izlaganja iscjetku

fizičke načine. Nanesite razne masti, paste, pudere, ljepilo BF1, BF2, polimerne filmove koji sprječavaju kontakt kože s crijevnim iscjetkom.

Biokemijske metode

Sprječavanje korozivnog djelovanja enzima crijevnog iscjetka na kožu i tkiva. Da biste to učinili, koristite tampone navlažene bjelanjkom, mlijekom, otopinom mliječne kiseline.

Blokatori histamina koriste se za suzbijanje želučane sekrecije.

Za neutralizaciju enzima gušterače - contrykal, gordox

Mehaničke metode zaštite kože usmjerene su na smanjenje ili zaustavljanje oslobađanja crijevnog sadržaja iz fistule. U tu svrhu su korisni razni uređaji: aspiracijski dreni, obturatori, obturacijske barijere i zavoji, posebni uređaji

Posebno stvorena rješenja za parenteralnu prehranu, koja sadrže sve potrebne komponente (aminokiseline, masti, ugljikohidrate, vitamine), postala su široko rasprostranjena, ali parenteralna prehrana ne može u potpunosti zamijeniti prirodnu prehranu, osobito s visokim fistulama tankog crijeva s obilnim odljevom crijevnog sadržaja. U tim slučajevima potrebno je osigurati hranu kroz sondu.

Spontano zacjeljivanje tubularne fistule unutar 2-8 tjedana nije rijetkost. Labiformne fistule zahtijevaju kiruršku korekciju. U liječenju tubularnih fistula konzervativne mjere nisu učinkovite u sljedećim slučajevima:

Opstrukcija crijeva distalno od mjesta nastanka fistule

Strano tijelo u trbušnoj šupljini, što je uzrokovalo stvaranje fistule

Epitelizacija fistule

Visoke (do 1,5 cm od Treitzova ligamenta) fistule tankog crijeva s obilnim iscjetkom, ne podložne konzervativnom liječenju

Cikatricijalne tubularne fistule debelog crijeva

Upalna bolest crijeva ili teško oštećenje njegove stijenke

Kancerozni tumor koji je uzrokovao stvaranje fistule

Spontano cijeljenje tubularne (neformirane) fistule u razdoblju od 2 do 8 tjedana nije rijetkost. Fistule u obliku usana (formirane) zahtijevaju kiruršku korekciju. U liječenju tubularnih fistula konzervativne mjere nisu učinkovite u sljedećim slučajevima:

Opstrukcija crijeva distalno od mjesta formiranja fistule,

Epitelizacija fistule

Visoke (do 1,5 m od Treitzova ligamenta) fistule tankog crijeva s obilnim iscjetkom koje nisu podložne konzervativnom liječenju.

Cicatricijalne tubularne fistule debelog crijeva,

Upalna bolest crijeva ili teško oštećenje njegove stijenke (na primjer, ionizirajućim zračenjem).

Kancerozni tumor koji je uzrokovao stvaranje fistule.

Kirurško liječenje zahtijeva punu preoperativnu pripremu. Dugo postojanje visoke fistule tankog crijeva s obilnim iscjetkom dovodi do značajnih i teško lječivih poremećaja homeostaze. U tim slučajevima predoperativnu pripremu treba svesti na nekoliko dana (operacija koja spašava život). Glavne faze kirurškog liječenja bolesnika s gastrointestinalnim fistulama:

Točno određivanje lokacije fistule,

Ekscizija fistule zajedno sa zahvaćenim područjem crijeva,

Obnova prohodnosti gastrointestinalnog trakta pomoću interintestinalne anastomoze

Rezultati liječenja bolesnika s gastrointestinalnim fistulama

Smrtnost. Do sredine 1960-ih smrtnost od fistula želuca, dvanaesnika i tanko crijevo bilo više od 50%.

Glavna važnost u taktici liječenja bolesnika s gastrointestinalnim fistulama pridana je ranim kirurškim intervencijama (prije početka iscrpljenosti).

Glavni uzroci smrti bili su teška neravnoteža tekućine i elektrolita, pothranjenost i peritonitis.

Moderno liječenje smanjilo je smrtnost na 2-10% (ovisno o uzrocima fistule).

Sepsa i zatajenje bubrega glavni su uzroci smrti.

Iscrpljenost i poremećaji elektrolita danas su rijetko uzrok smrti bolesnika (ponajviše zbog pravodobne dijagnoze i liječenja poremećaja homeostaze, mogućnosti dugotrajne parenteralne prehrane te poboljšanih metoda pristupa središnjim žilama).

Obično konzervativni (tubularne fistule tankog crijeva). Obuhvaća visokokaloričnu prehranu, korekciju metaboličkih poremećaja i poremećaja vodeno-elektrolita, opturaciju fistule raznim uređajima (pelot, obturators), u više od 40% bolesnika s prosječnim trajanjem liječenja 4-6 tjedana. Kod niza pacijenata lijepi rezultati promatrano tijekom ukupne parenteralne prehrane.

Kod cjevastih koji se ne zacjeljuju i gotovo uvijek s labijalnim fistulama, potrebno je posegnuti za kirurškim zahvatima. Kod nepotpunih tubularnih i labijalnih fistula koriste se ekstraperitonealne metode njihovog zatvaranja, za druge vrste fistula intraperitonealne (najčešće se resecira dio crijeva koji nosi fistulu anastomozom između aferentne i izlazne petlje završnog dijela). do kraja).

Pošaljite svoj dobar rad u bazu znanja je jednostavno. Upotrijebite obrazac u nastavku

Dobar posao na stranicu">

Studenti, diplomski studenti, mladi znanstvenici koji koriste bazu znanja u svom studiju i radu bit će vam jako zahvalni.

Objavljeno na http:// www. sve najbolje. en/

Državna proračunska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja Saratovsko državno medicinsko sveučilište po imenu V.I. Razumovsky Ministarstvo zdravstva i socijalnog razvoja Ruske Federacije

Zavod za bolničku kirurgiju, Medicinski fakultet

liječenje strukture crijevne fistule

ciklus "Bolnička kirurgija"

" Crijevni fistule "

Završio student 5. godine Medicinskog fakulteta

Idigov M.M.

G. Saratov2016 godina.

Crijevne fistule su teška komplikacija raznih bolesti i ozljeda trbušnih organa. Najčešće su vanjske crijevne fistule, u kojima se crijevni sadržaj oslobađa izvan ili u šupljinu apscesa s potpunim ili djelomičnim kršenjem prolaza kroz crijeva. Gubitak crijevnog sadržaja ovisi o razini fistule, veličini defekta crijevne stijenke i načinu prehrane bolesnika. Što se fistula više nalazi u crijevu, gdje je sadržaj tečniji i najaktivniji, gubitak crijevnog sadržaja, a s njim i vode, bjelančevina, elektrolita i enzima, je značajniji, a učinak na okolna tkiva je veći. destruktivno. Ako uzmemo u obzir da formiranju crijevne fistule obično prethodi izražen gnojno-upalni proces koji dovodi do teške intoksikacije, tada stvaranje crijevne fistule na takvoj pozadini dovodi ne samo do iscrpljenosti, već i do dodatne infekcije. ranu, stvaranje pruga, širenje infekcije, čime se pogoršava gnojno-upalni proces i povećava opijenost.

Liječenje crijevnih fistula najteži je dio gastrointestinalne kirurgije. Ako se liječenje formiranih crijevnih fistula u određenoj mjeri može prepoznati kao već dobro razrađen dio kirurgije s jasnim indikacijama i kontraindikacijama za kirurško liječenje s. relativno nizak postoperativni mortalitet, mnoga su kontroverzna i nedovoljno riješena pitanja u liječenju bolesnika s neformiranim crijevnim fistulama.

Najteže je liječenje visokih enteričkih fistula, praćenih brzo progresivnom iscrpljenošću bolesnika i teškim gnojno-upalnim procesima, osobito na pozadini peritonitisa, interintestinalnih apscesa i crijevne opstrukcije. U takvim slučajevima potrebno je rješavati ne samo isključivo kirurške probleme, već i ispravljati patofiziološke poremećaje metabolizma vode, elektrolita, bjelančevina i enzima te vratiti funkciju probavnog trakta. Pacijentima je potrebna pažljiva i dugotrajna njega.

Operacije uklanjanja crijevnih fistula, posebice višestrukih, spadaju u složene koje zahtijevaju vještinu i visoku kvalificiranost kirurga koji je sposoban kreativno pristupiti svakom pacijentu i odabrati individualnu varijantu kirurškog zahvata.

Etiologija, patogeneza i struktura crijevnih fistula

Razlozi za nastanak crijevnih fistula su raznoliki. Analiza literature i vlastitih zapažanja omogućili su nam klasificiranje crijevnih fistula prema etiološkim osnovama.

Crijevne fistule mogu biti prirođene ili stečene. Kongenitalne crijevne fistule su relativno rijetke. Posljedica su malformacija gastrointestinalnog trakta. Kod anomalija povezanih s kašnjenjem u obrnutom razvoju vitelinog kanala, nema fuzije vitelinog kanala i crijevni sadržaj se oslobađa van u pupku. razna kršenja u razvoju analnog i ampularnog dijela rektuma dovode do činjenice da se završni dio crijeva otvara u rodnicu, skrotum ili mokraćni mjehur.

Učestalost pojave crijevnih fistula varira ovisno o specifičnom povijesnom razdoblju. Sve do 30-ih godina našeg stoljeća, zbog nedovoljne pokrivenosti širokih slojeva stanovništva kvalificiranim medicinska pomoć i niskog stupnja razvoja medicine, prevladavali su slučajevi spontanih crijevnih fistula u neoperiranih bolesnika sa zadavljenim hernijama, uznapredovali oblici akutnog upala slijepog crijeva, apendikularni infiltrati i apscesi te crijevna opstrukcija.

Tijekom Velikog Domovinskog rata 1941-1945. a u narednim godinama nakon nje prevladavale su crijevne fistule puščanog podrijetla [Bazhenova A.P., 1947]. Trenutačno je povećana incidencija crijevnih fistula nakon različitih kirurških intervencija na abdomenu, a kontingent bolesnika s ovom patologijom značajno se promijenio. Relativno i apsolutno povećanje broja bolesnika s postoperativnim crijevnim fistulama povezano je s povećanjem obimnih i posljedično traumatskih operacija.

Fistule tankog crijeva posebna su skupina zbog suspendirane enterostomije, koja se izvodi u "klasičnom" obliku, tj. kada se crijevo ne šije na potrbušnicu, već se "ovjesom" gumenom cijevi fiksira na prednji trbušni zid, na temelju lijepljenje crijeva s parijetalnim peritoneumom.uklonjen 8.-10. dan.Fistula bi trebala prestati funkcionirati i postupno zacijeliti, ali, nažalost, to nije uvijek slučaj.Kao rezultat smanjenja plastičnih svojstava peritoneuma kod oslabljenog bolesnika crijevo se može odmaknuti od prednje trbušne stijenke i crijevni sadržaj će teći ne samo van, već i u trbušnu šupljinu. Često crijevna fistula nakon uklanjanja gumene cijevi ne zacijeli u propisanom roku, već se nastavlja funkcionirati obilno i dovodi do iscrpljenosti, pa čak i smrti bolesnika.

Formiranje neprirodnog anusa ne odnosi se na složene kirurške intervencije, međutim, brojne tehničke pogreške mogu dovesti do činjenice da se umjesto željenog umjetnog anusa formira fistula debelog crijeva, komplicirana fekalnom flegmonom, pa čak i peritonitisom. Jedan od nezamjenjivih uvjeta za povoljan ishod operacije je dobra opskrba krvlju odstranjenog kraja crijeva i njegova pouzdana fiksacija na prednji trbušni zid.

Spontane fistule mogu biti posljedica kako ozljeda, tako i raznih bolesti.

Bolesti koje mogu dovesti do nastanka spontanih crijevnih fistula su: a) maligni tumori (perforacija crijeva zbog propadanja tumora koji se razvio kako u samoj crijevnoj stijenci tako iu njenoj blizini); b) akutni i kronični upalni procesi u organima trbušne šupljine (apendikularni infiltrat, aktinomikoza, trbušni tifus, tuberkuloza crijeva ili drugih organa, ulcerozni kolitis, divertikulitis debelog crijeva, terminalni ileitis itd.); c) destruktivne promjene crijevne stijenke koje su posljedica poremećaja cirkulacije u njoj (zatvorena kila, bolesti i oštećenja žila mezenterija i dr.).

U svim slučajevima vanjske crijevne fistule spontano nastaju samo ako je zahvaćena crijevna petlja prije perforacije već bila odijeljena od slobodne trbušne šupljine i daljnjim razvojem procesa sadržaj crijeva pronalazi izlaz kroz trbušnu stijenku.

Postoperativne crijevne fistule mogu se pojaviti nakon bilo kakvih kirurških zahvata na trbušnim organima. Ova skupina komplikacija trenutno je od najveće praktične važnosti. Postotak postoperativnih fistula među svim crijevnim fistulama je 66,92 [Gritsman Yu.Ya., 1972].

Najčešće se crijevne fistule javljaju nakon uklanjanja slijepog crijeva. Na 6. sveruskom kongresu kirurga zabilježen je značajan broj zapažanja vanjskih crijevnih fistula apendikularnog podrijetla, što se može smatrati dokazom neadekvatne uporabe tampona, dugotrajnog izlaganja drenažnih cijevi od materijala nekompatibilnih s biološkim tkivima, i pogreške u kirurškoj tehnici.

Od najvećeg je praktičnog interesa analiza etioloških i patogenetskih čimbenika nastanka crijevnih fistula u postoperativnom razdoblju, budući da su upravo s pojašnjenjem ovog pitanja povezani načini prevencije. Međutim, ovaj problem je često teško riješiti. Čimbenici koji dovode do kršenja integriteta crijevne stijenke u postoperativnom razdoblju vrlo su raznoliki.

T.N. Bognitskaya (1977) iznijela je zanimljive podatke o uzrocima nastanka vanjskih crijevnih fistula nakon operacije. Utvrđene su dvije kategorije vodećih uzroka: prva je prisutnost u trbušnoj šupljini do kirurškog zahvata gnojno-upalnog procesa uzrokovanog ili poremećenom cirkulacijom krvi u stijenci crijeva ili upalnim procesom u njoj; drugi su taktičke i tehničke pogreške učinjene kako tijekom kirurške intervencije tako i u vođenju postoperativnog razdoblja.

Jedan od vodećih uzroka crijevnih fistula nakon operacije je napredovanje glavnog gnojno-upalnog procesa u trbušnoj šupljini, zbog čega je pacijent operiran. Uočava se stvaranje crijevnih fistula nakon otvaranja i drenaže abdominalnih apscesa zbog perforiranih neoperabilnih malignih tumora, uznapredovalih oblika akutnog upala slijepog crijeva s povećanjem infiltracije, a ponekad i destrukcijom kupole cekuma. U takvim slučajevima, kirurg se boji stvaranja crijevne fistule u postoperativnom razdoblju, ali unatoč tome, on čak ponekad pridonosi njenom nastanku tako da čvrsto začepi ileocekalnu regiju, na primjer, s krvarenjem nakon apendektomije u fazi infiltrata.

Naravno, ponekad je vrlo teško reći što je točno uzrokovalo nastanak crijevne fistule, jer često postoji kombinacija različitih stanja koja predisponiraju ovu komplikaciju(anemija, intoksikacija, iscrpljenost). Ipak, valja obratiti pažnju na zaključke da su taktičko-tehničke pogreške od posebne opasnosti u pozadini trenutnog upalnog procesa u trbušnoj šupljini i da su važni razlozi za nastanak crijevnih fistula. U takvim slučajevima, svaka pogreška učinjena tijekom operacije ili u postoperativnom razdoblju može poslužiti kao predisponirajući čimbenik za nastanak crijevne fistule.

Taktičke pogreške koje uzrokuju tehničke poteškoće uključuju pogrešan odabir anestezije. Operacije destruktivnih procesa u trbušnoj šupljini zahtijevaju opću anesteziju i dobro opuštanje mišića prednje trbušne stijenke. Stoga se čak i uklanjanje slijepog crijeva u destruktivnom procesu preporuča provesti pod anestezijom. Pristup za takvu operaciju trebao bi biti dovoljno širok. Nepravilno odabran pristup ili mali rez stvara značajne poteškoće za operaciju i temeljitu reviziju trbušne šupljine. Potrebno je pažljivo rukovanje tkivima izmijenjenim upalnim procesom. Prilikom odvajanja adhezija i izolacije procesa, treba se strogo pridržavati kako se ne bi oštetila crijevna stijenka, pa je bolje ne izolirati organ od gustog infiltrata. Sve dijelove crijeva dezerizirane tijekom procesa uklanjanja slijepog crijeva treba peritonizirati.

Tijekom svake operacije, volumen kirurške intervencije trebao bi biti primjeren promjenama koje se otkriju. Ako je moguće, potrebno je ukloniti sva upitna tkiva, a inter-intestinalnu anastomozu primijeniti samo unutar zdravih područja. Neophodan je temeljit toalet trbušne šupljine i dobra drenaža u postoperativnom razdoblju. Treba imati na umu da slijepo šivanje rane trbušne stijenke tijekom upalnog procesa često dovodi do suppurationa s stvaranjem crijevne fistule.

Od najčešćih tehničkih pogrešaka treba istaknuti grubu kiruršku tehniku, prekomjernu traumatizaciju mekih tkiva i organa, pretjeranu "skeletizaciju" anastomoziranih krajeva crijeva, kroz šivanje stijenke pri postavljanju sivo-seroznih šavova, kao i slučajno šivanje crijeva na ranu prednje trbušne stijenke u prisutnosti natečenih petlji i nedostatka opuštanja mišića.

Znanje o većini česti uzroci formiranje crijevnih fistula, pažljiv i vješti rad, ispravna taktička odluka operacije i vođenje postoperativnog razdoblja, kao i nužan složeni terapijski učinak na tijelo bolesnika, ključ su za smanjenje učestalosti ove nepoželjne komplikacije .

Struktura crijevnih fistula

Intestinalna fistula je patološka komunikacija lumena crijeva s površinom kože ili unutarnjim organom.

Na domaći fistula, crijevni sadržaj ulazi u šupljinu drugog organa - crijeva, žučnog mjehura i ekstrahepatičnih žučnih vodova, mokraćnog sustava (mokraćovoda, mjehura) ili rodnice. S vanjskom fistulom crijevni sadržaj ulazi u vanjsko okruženje.

vanjski crijevne fistule mogu biti formirane i neformirane. Neformirane crijevne fistule nalaze se u ranih datuma njegovo stvaranje, kada gnojno-upalni proces još nije eliminiran i postoji difuzni ili ograničeni peritonitis sa znakovima gnojne intoksikacije. Istjecanje crijevnog sadržaja pogoršava sve te pojave, a uzrokuje i dehidraciju organizma, gubitak elektrolita i maceraciju kože.

Među neformiranim vanjskim crijevnim fistulama razlikuju se dvije vrste: fistula kroz šupljinu i fistula koja zjapi. Fistula kroz šupljinu u rani nije vidljiva. Njegov lumen komunicira s vanjsko okruženje kroz šupljinu ograničenu od slobodne trbušne šupljine adhezijama, ili se otvara u duboke džepove gnojne ili granulirajuće rane. Uz zjapeću fistulu, sluznica ili lumen crijeva vidljiva je izravno u rani. Za razliku od labijalne fistule, sluznica zjapeće fistule nije fiksirana okolnim tkivima i može se postaviti u lumen crijeva. Ova vrsta fistule obično se javlja na djelomično napuštenim crijevnim petljama i na dnu granulirajućih rana. Takve fistule mogu nastati s vremenom.

Formirane crijevne fistule, pak, dijele se na labijalne, cjevaste i prijelazne. Labijalnu fistulu karakterizira činjenica da se crijevna sluznica spaja s kožom i ponekad strši iznad nje, tvoreći, takoreći, usnicu. U labijalnoj fistuli razlikuju se otvor fistule, prednji zid koji nosi ovaj otvor, stražnji zid, adukcijski i ispusni dijelovi crijeva. Otvor fistule može biti različitih veličina - od vrlo malih do nekoliko centimetara u promjeru. Kroz rupicu crijevni sadržaj možda neće izlaziti van. Veliki otvor pridonosi oslobađanju gotovo cijelog crijevnog sadržaja. Prednji zid crijeva, koji sudjeluje u formiranju fistule, često ima oblik lijevka. Crijevni sadržaj može teći i van i u lumen eferentnog debelog crijeva. U slučajevima kada nije oslobođen sav crijevni sadržaj, crijevne fistule se nazivaju nepotpune. Kod ovakvih fistula normalno funkcioniraju i aduktorni i eferentni dio crijeva, bolesnik ima stolicu i nema izražene atrofije u abduktornom dijelu crijeva.

U razvoju i funkcioniranju labijalnih fistula od velike je važnosti tzv. spur – prolaps stražnje stijenke crijeva kroz otvor fistule. Izlazak stražnjeg zida crijeva olakšava povećani intraabdominalni tlak, velike veličine fistuloznog otvora s prisutnošću defekta trbušne stijenke, upalnih procesa i ožiljaka. Ostruga sprječava ulazak crijevnog sadržaja u iscjedni dio crijeva i potiče izlazak cijelog crijevnog sadržaja prema van. Fistula postaje puna. Otvaranje kompletnih crijevnih fistula je uvijek veća veličina nego nepotpuna. Zbog činjenice da se sav crijevni sadržaj izlučuje izvana i ne ulazi u ispusni dio crijeva, u potonjem nastaju sekundarni atrofični procesi i cicatricijalne promjene; hipertrofija se bilježi u aduktorskoj regiji. Posebno su izražene u mišićnom sloju crijevne stijenke. Labiformne fistule obično ne zacjeljuju same. Moraju se ukloniti samo kirurški.

U ostrugi se razlikuju vrh okrenut prema fistuli i baza okrenuta prema trbušnoj šupljini. U pravilu, svi slojevi crijevne stijenke sudjeluju u stvaranju ostruge. Ostruga dijeli lumen crijeva na dva dijela. Ostruga može biti pokretna, nefiksna, inače lažna ili fiksna - istinita. Pomična ostruga može se lako ugurati u lumen crijeva. Može se čak i samoresetirati kada pacijent leži na leđima. Fiksna ostruga se ne može postaviti, čak ni uz značajan pritisak. Ponekad možete promatrati prolaps ne samo stražnjeg crijevnog zida - ostruga, već i cijelog dijela crijeva. Zatim govore o prisutnosti prolapsa crijeva u području fistuloznog otvora. Prolaps može zahvatiti i aduktorne i eferentne segmente crijeva i biti podvrgnut kršenju s razvojem nekroze inkarcerirane stijenke. Ako je prolaps narušen, mora se ukloniti redukcijom ili operacijom.

U slučajevima kada između defekta crijevne stijenke i kože postoji kanal različitih duljina i oblika, crijevne fistule nazivaju se cjevasti. U cjevastim fistulama izoliran je fistulozni kanal, vanjski. i unutarnja rupa. Duljina fistuloznog kanala ovisi o debljini prednje trbušne stijenke, pokretljivosti crijeva, duljini njegovog mezenterija i prisutnosti priraslica. Fistulozni kanal nastaje upalnim ili specifičnim (tuberkuloza, aktinomikoza) granulacijama, ožiljnim ili tumorskim tkivom. U tkivima koji okružuju fistulozni kanal u pravilu postoji kronična nespecifična upala. Cjevaste fistule s uskim fistuloznim kanalima često zacjeljuju same.

Fistule, kod kojih je fistulozni otvor crijeva u jednom dijelu obložen sluznicom sraslom s kožom, a u drugome predstavlja granulacijsko tkivo, nazivaju se prijelaznim. U prijelaznoj fistuli postoje znakovi i tubularne i labijalne fistule u isto vrijeme. Ako se u prijelaznoj crijevnoj fistuli granulacijsko tkivo ožilji, moguća je takva deformacija fistuloznog otvora, pri čemu dio crijevne sluznice, zalemljen na kožu, ponekad može duboko potonuti, a fistula prelazi u cjevastu. Suprotno tome, gnojno-upalni proces oko fistuloznog trakta može dovesti do odbacivanja okolnih tkiva, povećanja veličine fistuloznog otvora i približavanja crijevne sluznice koži. U budućnosti je moguće formiranje labijalne fistule.

Crijevne fistule mogu biti jednostavne (nekomplicirane) kada crijevna stijenka i okolno tkivo nisu promijenjene, a komplicirane kada postoje značajne promjene na crijevnoj stijenci, okolnim tkivima i susjednim organima - fekalna flegmona, ulkusi trbušne šupljine i trbušne stijenke, posljedice štete Mjehur, zdjelične kosti itd.

Crijevne fistule mogu biti pojedinačne i višestruke. Fistule smještene jedna uz drugu duž crijevne petlje nazivaju se susjedne višestruke fistule, a fistule smještene u različitim dijelovima gastrointestinalnog trakta nazivaju se udaljeno smještene višestruke fistule. Ako su fistule istodobno lokalizirane u tankom i debelom crijevu, obično se nazivaju mješovitim.

Fistule u obliku usana, ovisno o građi otvora fistule, bivaju jednousne (jednocijevne) ili dvousne (dvocijevne). S malim defektom stijenke, lumen crijeva može komunicirati s vanjskim okruženjem u obliku fistule s jednim ustima. Nasuprot tome, kod velikog defekta crijevne stijenke, fistula može imati dva otvora, t.j. biti dvostrani. Kod takvih fistula jedna rupa pripada aduktoru, a druga izlaznom dijelu crijeva. Često se između ovih rupa nalazi dio stražnjeg zida - ostruga. Labijalne fistule s jednim ustima najčešće su nepotpune, a s dva usta samo potpune.

Lokalizacija unutarnjeg otvora vanjske crijevne fistule može biti različita i ovisi, u pravilu, o patološkom žarištu u trbušnoj šupljini, što je uzrokovalo razvoj crijevne fistule. Mjesto vanjskog otvora crijevne fistule također može biti različito, ali uglavnom u projekciji ili u blizini patološkog žarišta.

Klinika i dijagnostika

Klinički tijek crijevnih fistula ovisi o prirodi osnovnog patološkog procesa, mjestu i razdoblju nastanka fistule, količini i sastavu crijevnog iscjetka te povezanim komplikacijama.

U početno razdoblje pojava neformirane crijevne fistule, prevladava upalni proces. Klinički se ovaj proces očituje bolovima u rani, povišenom temperaturom do 38 °C, zimicama, leukocitozom, gnojnom intoksikacijom. Pojačana bol, u pravilu, ukazuje na kašnjenje gnojnog iscjetka i nedovoljnu drenažu rane.

Što se fistula nalazi više, to brže i intenzivnije dolazi do raznih promjena u tijelu koje su karakteristične za visoku fistulu. S visokim neformiranim fistulama tankog crijeva zbog činjenice da postoji tekući sadržaj u gornjim crijevima, fistula počinje brzo funkcionirati. Obilno izlučivanje sadržaja tankog crijeva prema van dovodi do dehidracije. Pojavljuju se žeđ, rastuća slabost, umor, nedostatak apetita, povećana razdražljivost. Oči pacijenta su duboko utonule. Koža postaje suha i gubi turgor, na koži ekstremiteta pojavljuje se ružičasto-plavkasti mramor. Saphenous vene kolabiraju. Ekstremiteti postaju hladni na dodir; primjećuje se tahikardija. Diureza se smanjuje zbog smanjene bubrežne filtracije. U pozadini pada krvni tlak i poremećaja elektrolita, javlja se fibrilarno trzanje mišića ekstremiteta, često prelazeći u konvulzivne kontrakcije. Sve te patološke promjene uzrokuju u kratkom vremenu značajan gubitak tjelesne težine, koji doseže i do 50% izvorne.

U bolesnika s fistulama lokaliziranim u donjem ileumu, kliničku sliku karakterizira činjenica da u nekim slučajevima, od trenutka nastanka fistule, stanje bolesnika može dugo ostati zadovoljavajuće. Bolesnici su tijekom tog razdoblja aktivni, zadržavaju apetit, nemaju značajan gubitak tjelesne težine. Diureza je normalna. Funkcionalni i biokemijski parametri krvi bez značajnih odstupanja od norme. Tijekom tog razdoblja konačno se može formirati crijevna fistula.

U kliničkoj slici fistula debelog crijeva vodeće mjesto zauzimaju gnojno-upalni procesi, a poremećaji metabolizma vode i elektrolita i pothranjenost bolesnika blijede u drugi plan. U ranoj fazi nastanka fistule debelog crijeva, u pravilu, crijevna petlja koja nosi fistulu leži u gnojnoj rani ispunjenoj crijevnim iscjetkom. U akutnom razdoblju fistula se tek formira, pa će postati labijalna ili cjevasta - ovisit će o daljnjem tijeku upalnog procesa. Ovo razdoblje je najopasnije za pacijenta i zahtijeva posebnu pozornost; u ovom trenutku najčešće su teške gnojne komplikacije - fekalna flegmona prednjeg trbušnog zida, retroperitonealnog prostora i zdjelične šupljine. Ove komplikacije karakterizira brzi razvoj upalnog, često nekrotiziranog, opsežnog i raširenog procesa u potkožno tkivo javlja se uz tešku intoksikaciju, produljenu temperaturnu reakciju i zimicu. Flegmoni imaju vrlo težak tijek na pozadini fistula sigmoida i rektuma. Razvijaju se kao nekrotična flegmona s izraženom intoksikacijom.

Uz opće pojave intoksikacije i febrilnog stanja, u bolesnika su izraženi lokalni upalni procesi. Gnojna impregnacija okolnih tkiva oko fistule kombinira se s prugama koje sežu duboko u lumbalnu regiju i u malu zdjelicu. Širenje gnojno-upalnog procesa duž retroperitonealnog tkiva popraćeno je pojavom boli duž iliuma i donjeg dijela leđa.

Česta komplikacija fistula su abdominalni apscesi koji su lokalizirani u desnoj ilijačnoj regiji, subhepatičnom i subdijafragmatičnom prostoru, između petlji tankog crijeva i u šupljini male zdjelice. Takvi se apscesi javljaju i kao popratni zbog prenesenog općeg peritonitisa.

Izolirano nakupljanje gnoja ponekad može dugo vremena pokazati gotovo ništa, što je, očito, posljedica nereagiranja naglo oslabljenog organizma. Međutim, ako se apsces ne prepozna na vrijeme i nisu poduzete mjere za njegovo otklanjanje, dolazi do probijanja u slobodnu trbušnu šupljinu i nastaje slika brzo progresivnog peritonitisa. Rjeđe se apsces otvara u lumen obližnjeg crijeva, što može dovesti do samoizlječenja.

Kompleks za dijagnosticiranje crijevnih fistula uključuje određivanje vrste i mjesta, prirode i duljine fistuloznog prolaza, kao i razjašnjavanje prohodnosti abduktorskog koljena crijevne petlje koja nosi fistulu i njezinog odnosa s okolnim organima. Sveobuhvatni pregled uključuje vizualni pregled rane s fistulom, primjenu bojila oralno ili klistirom, RTG i endoskopski pregled.

Približna dijagnoza obično nije teška, budući da se na prisutnost vanjske crijevne fistule ukazuje pojava crijevnog sadržaja u rani. Koliko je lako utvrditi prisutnost fistule, mnogo je teže, a često i nemoguće, odrediti njezinu razinu. Prvi preliminarni zaključci o razini crijevne fistule donose se na temelju pregleda njenog vanjskog otvora. Već prema vrsti iscjedka može se u određenoj mjeri suditi o lokalizaciji fistule duž crijeva. Fistule jejunuma imaju tekući, pjenasti, zelenkastožuti iscjedak s velikom primjesom žuči, što vrlo brzo dovodi do maceracije kože oko vanjskog otvora kao posljedica djelovanja enzima gušterače i crijeva. Fistule ileuma, osobito one koje se nalaze u blizini ileocekalne valvule, imaju iscjedak u obliku tekućeg izmeta. Fistule debelog crijeva, posebice njegove lijeve polovice, luče manje ili više formirane fecese koje nemaju "probavni" učinak i ne uzrokuju tako brzo maceraciju kože. Međutim, ovakva dijagnoza nije dovoljno pouzdana, au nekim slučajevima i pogrešan.

Položaj fistule na površini kože također daje neke dodatne informacije o razini fistule. Dakle, u epigastričnoj regiji češće se otvaraju fistule poprečnog kolona, ​​u mezogastričnoj regiji - jejunum, u hipogastričnoj regiji - ileum, na bočnim stijenkama trbuha i u lumbalnoj regiji - debelo crijevo.

U slučajevima sumnje u funkcioniranje vrlo malih fistula, kao i za određivanje visine mjesta očito fistula tankog crijeva, može se provesti niz jednostavnih pretraga pomoću raznih boja koje se daju pacijentu piti. Od velikog arsenala boja, najviše se koristi metilensko plavo. Yu.Ya. Gritsman i A.I. Borisov (1972), uspoređujući vrijeme pojave metilenskog plavog iz crijevne fistule u bolesnika s točnim podacima o njegovoj lokalizaciji dobivenim tijekom operacije, odredio je približno brzinu kretanja boje kroz tanko crijevo: u prosjeku, evakuacija boja iz želuca u duodenum traje 3-4 min; u budućnosti se kreće duž tankog crijeva brzinom od oko 10 cm u minuti. Ovi podaci nisu apsolutni, moguće su fluktuacije u smjeru ubrzanja ili usporavanja evakuacije, što ovisi o individualne karakteristike motorička funkcija crijeva. Ipak, do trenutka pojave metilenskog plavetnila u crijevnom iscjetku s fistulom tankog crijeva, uzimajući u obzir približnu brzinu njezina napredovanja, moguće je s određenim stupnjem vjerojatnosti suditi o visini položaja crijeva. fistula. Za fistule debelog crijeva možete koristiti i klistir obojen metilenskim plavim. Pojava obojene vode u fistuloznom iscjetku potvrđuje prisutnost crijevne fistule u debelom crijevu. Istjecanje tekućine u jakom mlazu kroz periferni segment crijeva, koji nosi fistulu, omogućuje razmišljanje o njenoj dovoljnoj prohodnosti, što dodatno potvrđuje rendgenski pregled i neposredno tijekom operacije.

Drugi način za utvrđivanje vanjske crijevne fistule je ispitivanje iscjetka iz rane na prisutnost bilirubina, dijastaze ili uree.

U većini slučajeva, jednostavnim vizualnim i digitalnim tehnikama pregleda utvrđuje se vrsta i veličina fistule, prisutnost ostruge i njezina pokretljivost. Međutim, kod velikih dubokih rana i fistula kroz šupljinu takav pregled je težak. U tim slučajevima možete pribjeći pomoći endoskopskim instrumentima, posebice laparoskopu. Ne preporučuje se sondiranje svježe fistule metalnom sondom ili gumenim kateterom.

Vodeća metoda za dijagnosticiranje crijevnih fistula je RTG. U većini slučajeva može se koristiti za rješavanje svih prethodno navedenih problema. S obzirom na značajnu raznolikost crijevnih fistula, koje zahtijevaju diferenciran izbor dijagnostičkih metoda, a također uzimajući u obzir ozbiljno stanje većine pacijenata, u svakom pojedinačnom slučaju treba odabrati najmanje traumatičnu metodu istraživanja. U ovom slučaju potrebno je uzeti u obzir topografiju i značajke fistuloznog trakta, kao i predloženu lokalizaciju unutarnjeg otvora.

Bolesnike s crijevnim fistulama potrebno je detaljno pregledati kako bi se utvrdilo točno mjesto fistule, njezina priroda i povezane komplikacije. Što se ranije izvrši rendgenski pregled, to će se brže postaviti ispravna dijagnoza. Opće ozbiljno stanje bolesnika i prisutnost gnojne rane nisu kontraindikacija za rendgenski pregled.

Metoda rendgenskog pregleda ovisi o razdoblju bolesti. U ranim fazama formiranja fistule, u akutnom razdoblju, ova tehnika bi trebala uključivati ​​anketni polipozicijski pregled prsnog koša i trbušne šupljine, kao i kontrastne metode - fistulografiju, prolaz barija kroz crijeva i irigoskopiju. Ako je vjerojatno ušće fistule, poželjna je fistulografija. Kada se barij uzima oralno, kontrastiraju se fistule tankog crijeva, uz pomoć irigoskopije - fistule debelog crijeva. U nekim slučajevima potrebno je koristiti obje metode u 1 kompleksu. Usporedba rendgenskih podataka s kliničkim promatranjem omogućuje ranu i točnu dijagnozu ne samo same fistule, već i komplikacija koje se često javljaju u akutnom razdoblju.

Reaktivne promjene na organima prsnog koša (bazalna pneumonija, atelektaza donjih režnjeva pluća), pleuralni izljev, visoko stajanje dijafragme i ograničenje njezine pokretljivosti) neizravan su znak gnojnog žarišta u trbušnoj šupljini. Što je žarište bliže dijafragmi, to su reaktivne promjene izraženije.

Rentgenski pregled bolesnika u akutnom razdoblju nastanka crijevne fistule otkriva samo neizravne znakove gnojnog procesa u trbušnoj šupljini. Takva studija je također važna za identifikaciju gnojno-nekrotičnih procesa lokaliziranih u retroperitonealnom prostoru (destruktivni pankreatitis, retroperitonealna flegmona, flegmona zdjelice itd.), koji imaju određenu rentgensku semiotiku. Moguće je konačno riješiti pitanje prisutnosti, prirode i lokalizacije vanjske crijevne fistule samo korištenjem kontrastnih metoda istraživanja.

Rentgenska dijagnoza u kasnijim fazama s već formiranom crijevnom fistulom je manje komplicirana. Do tog vremena, u pravilu, gnojno-upalni proces završava i na području rane i u trbušnoj šupljini. Posljedično, eliminira se uzrok reaktivnih promjena u crijevu, dijafragmi, plućima i pleuri, karakterističnim za ranu fazu nastanka crijevne fistule. U kompleksu rendgenskih metoda korištenih tijekom tog razdoblja, uloga kontrastnih metoda istraživanja, osobito fistulografije, značajno se povećava.

Fistulografija se izvodi na sljedeći način: kroz tanki kateter koji se nalazi u fistuloznom traktu ubrizgava se tekući kontrastni agens i radi se rendgensko snimanje. Na slikama se utvrđuje oblik toka i lokalizacija. Za fistulografiju se koriste različita kontrastna sredstva - barij, jodolipol, kardiotrast itd. Količina i izbor lijeka diktira veličina fistule. Za razliku od suspenzije barija, tekući kontrastni agensi dobro prodiru čak iu male rupe u crijevnoj stijenci. U drugim slučajevima, posebno ako se gumeni kateter može umetnuti izravno u lumen crijeva, poželjno je ubrizgati tekuću barijsku suspenziju. Gumene drenaže za fistulografiju treba odabrati uzimajući u obzir vanjski promjer fistule; nepropusnost se postiže pomoću gaze ili pjenaste spužve. Uvođenje kontrastnog sredstva ne izravno u crijevo, već kroz fistulozni trakt ili šupljinu treba provoditi s oprezom i, ako se pojavi bol u trbuhu, treba ga odmah prekinuti, jer su moguće komplikacije u obliku prodiranja kontrastno sredstvo u slobodnu trbušnu šupljinu.

Fistulografija je vrijedna metoda za dijagnosticiranje crijevnih fistula jer konfiguracija fistuloznog trakta otkrivena uz nju u nekim slučajevima omogućuje odabir najviše ispravna metoda liječenje. Međutim, prilikom provođenja studije ponekad je potrebno provesti istodobnu rentgensku fistuloskopiju uz sudjelovanje specijalista radiologa kako bi se razjasnila vrsta i mjesto crijeva koje nosi fistulu. Irrigoskopija ili rendgenski pregled s gutanjem barija provodi se na uobičajen način. Irigoskopijom je moguće približno utvrditi razinu fistule debelog crijeva i patološke promjene na njegovoj stijenci. Na rendgenskim snimcima napravljenim tijekom frakcijske pasaže u unaprijed određenim vremenskim intervalima od primjene kontrastnog sredstva također je moguće odrediti razinu fistule samo približno.

Vrijednost rendgenskog pregleda bolesnika s crijevnim fistulama teško se može precijeniti. Temeljit pregled, koji provodi kirurg zajedno s radiologom, omogućuje dobivanje pouzdanih informacija, što je ključ ispravnog izbora liječenja.

Rentgenski pregled može se kombinirati s endoskopskim metodama. U dijagnozi fistula debelog crijeva, endoskopska intubacijska fistulografija, kontra fistulografija i fistuloskopija sa selektivnom fistulografijom već su našle primjenu [Ananiev V.G., Kuzmin A.I., 1983.].

Liječenje

Liječenje vanjskih crijevnih fistula težak je zadatak. Ne utječe samo na isključivo kirurške probleme, već i na probleme vezane uz parenteralnu prehranu i korekciju poremećaja homeostaze. Liječenje treba biti složeno i vrlo individualno, ovisno o obliku i stupnju razvoja fistule.

Metode konzervativnog i kirurškog liječenja crijevnih fistula ne isključuju, već se nadopunjuju i mogu se koristiti istovremeno i odvojeno u relevantnim promatranjima iu odgovarajućem razdoblju. Opća načela za liječenje bolesnika s vanjskim crijevnim fistulama sastoje se od tri čimbenika:

1) lokalno liječenje;

2) opće liječenje;

3) operativne metode eliminacija crijevne fistule.

Lokalni liječenje . Trenutno se primjenjuje lokalno liječenje vanjske crijevne fistule, koja se sastoji od: a) liječenja gnojne rane; b) zaštita tkiva koja okružuju fistulu od djelovanja crijevnog pražnjenja; c) smanjenje ili prestanak gubitka crijevnog pražnjenja.

Načela liječenja gnojnih rana u prisutnosti crijevne fistule su ista kao i kod liječenja inficiranih rana. Ovisno o vremenu i fazi procesa rane, obloge s hipertonične otopine, antiseptici i enzimski pripravci, razne masti i emulzije.

U praksi medicinske ustanove rašireno je liječenje rana s crijevnim fistulama oblozima od masti. U nekim slučajevima to je opravdano: mast i melem pospješuju rast granulacija, čišćenje rane, a kod malih fistula djeluju opstruktivno. Međutim, primjena Vishnevskyjeve masti na izloženim crijevnim petljama treba biti oprezna, jer to može dovesti do dodatnog uništenja crijevne stijenke. Vishnevskyjeva mast ne neutralizira kemijsku i biološku aktivnost crijevnog iscjetka, što je posebno važno u liječenju fistula tankog crijeva. Salvete s ovom mašću su higroskopne, pa čak i hipertonične, brzo se smoče, stvarajući tako neku vrstu "fekalne obloge". Stoga prednost treba dati sredstvima koja neutraliziraju učinak crijevnog pražnjenja.

Zaštita kože od probavnog djelovanja crijevnog iscjetka primarna je zadaća kirurga. Načine sprječavanja i liječenja kožnih promjena možemo podijeliti na fizičke, biokemijske i mehaničke.

Fizički načini zaštite kože vrlo su raznoliki. To uključuje korištenje raznih masti, pasta, pudera i sl. koji sprječavaju dodir kože s crijevnim iscjetkom i pospješuju apsorpciju probavnih sokova. Najčešće se u tu svrhu koriste Lassar pasta, BF-2, BF-6 ljepilo, polimerizirajući film, silikonske paste.

Biokemijske metode zaštite kože imaju za cilj spriječiti uništavanje kože neutralizacijom enzima crijevnog iscjetka. Za to se koriste razne tvari. Raširena je metoda biološke neutralizacije probavnih sokova tamponima bogato navlaženim bjelanjkom. Takav se tampon nanosi izravno na fistulu, a rana se ponekad puni tamponima od masti. Takav zavoj, iako se brzo smoči, može se u nekim slučajevima primijeniti kod malih fistula koje zjape.

Mehaničke metode zaštite kože usmjerene su na smanjenje ili zaustavljanje oslobađanja crijevnog sadržaja iz fistule. Kako bi se spriječilo curenje i osigurao normalan prolaz crijevnog sadržaja, postoje različiti uređaji: jastučići, obturatori, obturatori i zavoji, posebni uređaji itd.

Začepljenje fistule može biti trajno ili privremeno. Privremena obturacija fistule provodi se na određeno vrijeme potrebno za pripremu pacijenta za radikalnu operaciju. Trajnu opstrukciju fistule bolesnici koriste doživotno, na primjer, sa sigmostomom: obturator, u pravilu, pacijent uklanja samo za vrijeme uklanjanja izmeta i plinova iz crijeva. Sredstva predložena za obturaciju crijevnih fistula mogu se podijeliti u nekoliko skupina:

1. Obturatori se primjenjuju izvana, bez uvođenja u lumen crijeva. Oni također mogu uključivati ​​prijemnike kalorija.

2. Obturatori umetnuti u lumen crijeva kroz fistulu i blokiraju otvor fistule iznutra.

3. Razni uređaji i uređaji za aspiraciju crijevnog iscjetka i. naknadno uvođenje u izlazni segment crijeva, koji nosi fistulu.

Najbolji obturatori su oni koji ne samo da zatvaraju fistulu, već istovremeno osiguravaju normalan prolaz crijevnog sadržaja. Neizostavan uvjet za korištenje obturatora je prohodnost izlaznog dijela crijeva.

Za opturaciju crijevnih fistula izvana se koriste obturatori od raznih materijala čija je veličina veća od vanjskog otvora fistule. Najčešće su crijevne fistule prekrivene tamponima natopljenim prehrambenim proizvodima koji inaktiviraju djelovanje enzima (ulje, proteini, mesna juha itd.). Preko tampona se stavlja pritisni zavoj.

U prevenciji dermatitisa uzrokovanog kontaktom s kožom crijevnog iscjetka, te svojevrsnom opstrukcijom crijevne fistule, koriste se gipsani zavoji. Upotreba gipsa u liječenju vanjskih crijevnih fistula bila je posebno raširena tijekom Velikog Domovinskog rata 1941.-1945.

Jedna od metoda postavljanja gipsanog zavoja tipa "krafna", koju je predložio NM Svet (1944.), je sljedeća: prvo se formira "krafna" od pamučne gaze, čiji je unutarnji promjer nekoliko puta veći od promjer fistule. Uz pomoć cleola, "krafna" se učvršćuje na koži oko fistule. Nakon toga se unutarnja šupljina "krafne" prekriva gipsanim prahom do samog ruba. Gips se postupno zasićuje sadržajem fistule. crijeva i stvrdne.sadržaj.Ova metoda nije izgubila na vrijednosti i trenutno se koristi u kombinaciji s brisevima mesa.Dobro se pokazala upotreba komada goveđeg mesa.Obrisak mesa umetnut u fistulu ne samo da osigurava njeno začepljenje, već i inaktivira probavne enzime crijevnog sadržaja .

Kolostomske vrećice su prilagođene ne toliko za zatvaranje fistule koliko za sakupljanje crijevnog iscjetka. Spremnik za crijevni iscjedak može biti jednokratni ili višekratni i izrađen je od različitih materijala (staklo, guma, polietilenska folija i sl.). Uz pomoć zavoja i gumene brtve, spremnik je čvrsto fiksiran na želudac.

Općenito liječenje . Kompleks općeg liječenja bolesnika s vanjskim crijevnim fistulama uključuje:

1) ograničavanje i uklanjanje upalnog procesa u trbušnoj šupljini i prednjem trbušnom zidu;

2) Provođenje racionalne prehrane;

3) korekcija homeostaze i smanjenje intoksikacije;

4) poticanje obrambenih i regenerativnih procesa organizma. Za suzbijanje infekcije i intoksikacije koristi se antibakterijska i detoksikcijska terapija.

Važnu ulogu u liječenju crijevnih fistula igra prehrana, budući da bolest posebno utječe na ovu funkciju tijela. Osnovno načelo izrade prehrane kod takvih bolesnika, kao i cjelokupnog liječenja, je individualni pristup u svakom pojedinačnom slučaju. Promatranja su pokazala da odgovarajuća prehrana igra važnu ulogu u prevenciji gubitka vode i elektrolita. Mjerenje količine izlučenog crijevnog sadržaja omogućilo je utvrđivanje da daje najmanji kokogonalni učinak. proteinska hrana. Nakon unosa ugljikohidrata oslobađa se značajno velika količina crijevnog sadržaja, a uz masnu prehranu lučenje soka se još više povećava. Na tim principima, N.K. Müller je razvio originalnu dijetoterapiju za bolesnike s crijevnim fistulama, koja je uspješno korištena tijekom Velikog domovinskog rata 1941.-1945. [Bazhenova A.P., 1945]. Dijeta koju je predložio N.K. Mullera, je da se pacijentima daje hrana s visokim udjelom bjelančevina i takva kulinarska obrada proizvoda da se potpuno apsorbiraju u tankom crijevu, a pritom stvaraju što manje otpada. Iz prehrane isključite voće i povrće, bogato toksinima i ubrzava peristaltiku i lučenje. U fistulama s velikom količinom tekućeg iscjetka, unos tekućine kroz usta ograničen je na 400-500 ml / dan (metoda suhe prehrane). Preporučite orahe, kikiriki, suhe marelice, grožđice, koji sadrže kalijeve soli i elemente u tragovima.

U nekim zemljama, posebno dizajniran, gotovo potpuno probavljiv, bez stanica sintetičke dijete. Takva hrana sadrži bjelančevine, ugljikohidrate, vitamine, masti, soli neophodne za održavanje života i potpuno se apsorbira, a istovremeno potiskuje lučenje probavnih žlijezda.

Parenteralna prehrana bolesnika s crijevnim fistulama treba biti intenzivna, visokokalorična i cjelovita. Za održavanje ravnoteže dušika potrebno je uvesti proteinske pripravke uravnotežene po količini i kvaliteti (aminopeptid, kazein hidrolizat, protein, set aminokiselina, albumin). Neizostavan uvjet za asimilaciju proteina u tijelu je istodobna primjena koncentriranih otopina glukoze, otopina etilnog alkohola i masnih emulzija u količinama potrebnim za osiguravanje energije od oko 30 cal/kg tjelesne težine. Uvođenje velikih doza glukoze s inzulinom nije samo način da se pokriju energetske potrebe, već, prema studijama I.Yu. Yudaev i L.M. Polyakova (1975), mješavina glukoze i inzulina poboljšava rad jetre.

Parenteralna prehrana ne može u potpunosti zamijeniti prirodnu prehranu, a u slučaju visokih fistula tankog crijeva s obilnim curenjem crijevnog sadržaja ne bi smjela biti preduga, čak ni uz prisutnost kompletnih proteinskih i masnih pripravaka. S obzirom da gubitak vode, bjelančevina, soli i enzima kroz vanjsku fistulu dovodi do brzog smanjenja tjelesne težine, volumena cirkulirajuće krvi i razvoja jetrene i bubrežne insuficijencije, potrebno je što prije započeti s intenzivnom nadomjesnom infuzijsko-transfuzijskom terapijom. što je više moguće za nadoknadu gubitaka i uklanjanje metaboličkih kršenja. U skladu s tim treba izračunati broj potrebnih lijekova dnevne potrebe i nedostatak mjeren laboratorijskim parametrima i gubitak fistule.

U procjeni stupnja korekcije nedostatka tekućine i elektrolita pomažu i podaci općeg kliničkog stanja bolesnika i pokazatelji hemodinamike i diureze, osobito u akutnom početnom razdoblju nastanka crijevne fistule, kada postoji nisu toliko kvalitativni poremećaji metabolizma vode i elektrolita koliko kvantitativni. Potrebno je obratiti pozornost na početne podatke - vrijednost arterijskog i središnjeg venskog tlaka, brzinu pulsa, volumen cirkulirajuće krvi i sadržaj njezinih komponenti, hematokrit, kao i biokemijske i gazometrijske studije.

Za dugotrajnu parenteralnu primjenu tekućine, proteina i elektrolita potrebna je dobro razvijena mreža vena safene. Tamo gdje vene safene nisu dovoljno izražene, preporuča se korištenje Seldingerove tehnike za kateterizaciju subklavijske vene, smatrajući je najprikladnijom u ovoj skupini bolesnika.

Uz velike gubitke crijevnog sadržaja i sve veću intoksikaciju infuzijska terapija nije uvijek moguće zaustaviti progresivno iscrpljivanje tijela. Vaganje bolesnika često pokazuje da dnevno gube i do 500 g tjelesne težine, unatoč uvođenju velikih količina otopina i proteinskih pripravaka. Stoga parenteralnu prehranu treba što prije zamijeniti ili nadopuniti enteralnom prehranom, kako bi razdoblje zaustavljanja probave i apsorpcije u crijevima bilo minimalno po trajanju.

Za bolesnike s crijevnim fistulama iznimno je važno propisati skup mjera usmjerenih na mobilizaciju obrambenih snaga organizma. U tu svrhu indicirano je uvođenje svježe pripremljene krvi, leukocitne mase i imunoaktivnih lijekova. Posebno prikazano izravna transfuzija krvi, koja djeluje stimulativno, tonizujuće i detoksikacijsko.

Za povećanje redoks procesa u tkivima, potrebno je koristiti velike doze vitamini, posebno vitamin C i skupina B, koji pospješuju zacjeljivanje rana. Osim toga, potrebno je provesti odgovarajuću simptomatsku kardiovaskularnu terapiju te propisati sedative i lijekove protiv bolova.

Operativna metode liječenje crijevni fistula . Problem kirurškog liječenja crijevnih fistula utječe na pitanja određivanja indikacija, odabira optimalnog vremena za intervenciju i njezine prirode. U svakom pojedinačnom zapažanju, ova se pitanja trebaju rješavati pojedinačno. Indikacije za operaciju određuju se stadijem razvoja i lokalizacije fistule, količinom i prirodom crijevnog iscjetka, učinkovitosti konzervativne terapije, popratnim komplikacijama itd. Formirane labijalne fistule tankog i debelog crijeva ne zacjeljuju same, pa je njihova prisutnost izravna indikacija za kirurško liječenje. Najveće poteškoće u utvrđivanju indikacija za kirurški zahvat javljaju se u neformiranim crijevnim fistulama u ranoj fazi njihovog nastanka.

Kod fistula tankog crijeva visokog obilnog funkcioniranja, ako se sve konzervativne mjere za privremeno zatvaranje fistule pokažu neodrživima, bolesnike treba što prije operirati, jer takve fistule dovode do vrlo brze dehidracije, poremećaja ravnoteže elektrolita i iscrpljenosti bolesnika. Nikakva korektivna terapija infuzijom ne može nadoknaditi gubitke koji se uočavaju tijekom obilnog istjecanja sadržaja iz visokih dijelova tankog crijeva. Što su dulji rokovi konzervativne terapije s obilnim odljevom crijevnog sadržaja, to je bolesnikovo stanje teže i lošija je prognoza kirurške intervencije.

Kada se fistula nalazi ne u gornjim dijelovima tankog crijeva, iscjedak iz nje nije obilan. Glavni kriterij za indikacije za operaciju u ovom slučaju je stanje rane. U prisutnosti velike inficirane rane, kirurški pristup fistuli je otežan, a negativna prognoza operacije uvelike je unaprijed određena. Istodobno, dugotrajno postojanje crijevne fistule iscrpljuje i slabi bolesnika, ponekad uzrokujući duboke metabolički poremećaji. U ovom slučaju, kriterij za određivanje trajanja kirurške intervencije je mogućnost potpune pripreme bolesnika s crijevnom fistulom koja stalno funkcionira.

Kod fistula debelog crijeva, kirurška taktika je određenija. Indikacija za operaciju je prisutnost formiranih labijalnih i cicatricijalnih tubularnih fistula otpornih na konzervativnu terapiju. Termin kirurške intervencije određuje se uzimajući u obzir stanje pacijenta i rane, kao i opće kontraindikacije za operaciju. Najpovoljniji lokalni uvjet za operaciju je potpuno zacjeljivanje rane na ušću fistule.

Analizirajući kliniku vanjskih crijevnih fistula, istaknuli smo raznolikost njihova tijeka čak i kod iste lokalizacije, pa ne smatramo potrebnim i mogućim utvrđivanje određenog vremena za operaciju. O pitanju vremena kirurškog liječenja treba odlučiti tijekom dinamičkog praćenja bolesnika. Ako se rana s fistulom očisti, smanji u veličini, a opće stanje bolesnika ne pogorša, unatoč funkcioniranju fistule, moguće je produljiti razdoblje predoperativne pripreme, sve do zacjeljivanja rane i poboljšanja stanja. kože oko fistule. Ako gubitak crijevnog sadržaja stvara izravnu prijetnju životu bolesnika, uzrokujući značajne i teško lječive poremećaje homeostaze tijela, preoperativnu pripremu treba svesti na nekoliko dana, jer produljenje tog razdoblja dodatno povećava rizik od kirurgija. U takvim slučajevima, unatoč nepovoljnim uvjetima, operacija se izvodi prema vitalnim indikacijama.

Sve kirurške intervencije koje se izvode s crijevnim fistulama mogu se podijeliti na preliminarne, usmjerene na uklanjanje popratnih gnojno-upalnih procesa (otvaranje apscesa, gnojnih pruga), i na glavne, čija je svrha isključiti ili ukloniti crijevnu fistulu. Isključivanje crijevne fistule naziva se palijativna kirurgija. Smisao operacije je isključiti aferentnu i eferentnu petlju crijeva koja nosi fistulu, te obnoviti prohodnost gastrointestinalnog trakta uz pomoć interintestinalne anastomoze. Gašenje crijevne fistule može biti potpuno i nepotpuno. Nepotpuno zatvaranje fistule događa se kada se stvori premosnica pomoću interintestinalne anastomoze između aduktora i eferentnih dijelova crijeva. Za crijevne fistule ileocekalne regije moguće je jednostrano nepotpuno gašenje. Nepotpuno gašenje ne dopušta uvijek izbjegavanje svih negativnih manifestacija fistule, osobito uz značajno oslobađanje crijevnog sadržaja. Stoga većina kirurga radije potpuno zatvara fistulu. Da bi se to učinilo, petlje crijeva koje vode i otimaju u odnosu na plavu ribu moraju se prekrižiti i zašiti krajeve koji vode do fistule, te uspostaviti kontinuitet gastrointestinalnog trakta interintestinalnom anastomozom.

...

Slični dokumenti

Definicija, etiologija, patogeneza, klasifikacija crijevnih infekcija. Trovanje hranom. Virusne crijevne infekcije. Osobitosti sestrinske njege i promatranja kod akutnih crijevnih infekcija. Planovi proces njege za određenog pacijenta.

rad, dodan 23.01.2016


Obilježja akutnih crijevnih antroponotskih infekcija uzrokovanih bakterijama. Etiologija, epidemiologija, klinička slika trbušnog tifusa, dizenterije, kolere. Period inkubacije, dijagnoza, simptomi i znakovi bolesti; patološka anatomija.

prezentacija, dodano 16.04.2015


opće karakteristike crijevne infekcije. Fekalno-oralni mehanizam prijenosa. Intenzitet i glavne značajke epidemijski proces. Laboratorijska dijagnostika crijevnih infekcija. Indikacije za hospitalizaciju. Prevencija akutnih crijevnih infekcija.

prezentacija, dodano 20.4.2015


Crijevne infekcije: pregled i načini prijenosa. Obilježja epidemijskog procesa crijevnih infekcija na različite načine prijenosa patogena. Karakterizacija preduvjeta i preteča pogoršanja epidemiološke situacije u odnosu na infekcije.

sažetak, dodan 21.04.2014


Uzročnici crijevnih infekcija. Mehanizam prijenosa crijevnih infekcija. Dijagnoza, terapija lijekovima i prevencija. Zadaci sestrinske djelatnosti. Procjena stanja bolesnika i prepoznavanje njegovih problema. Planiranje sestrinskih intervencija.

seminarski rad, dodan 13.06.2014


Rast bolesti probavnog sustava u vezi s urbanizacijom života. Diferencijalna primjena terapijskih i tjelesnih kompleksa treninga, masaže, fizioterapeutskih metoda liječenja u različitim fazama kirurškog liječenja bolesti trbušnih organa.

seminarski rad, dodan 09.02.2009


Šivanje rezanih tkiva uz pomoć kirurških niti (ligatura). Razlozi za nastanak apscesa ispunjenog gnojem s naknadnom pojavom ligaturne fistule. Kliničke manifestacije ligaturnih fistula, metode njihove dijagnoze i metode liječenja.

prezentacija, dodano 22.01.2015


Uloga medicinske sestre u liječenju, dijagnostici i rehabilitaciji crijevnih infekcija. Patogeni, patogeneza i klinička slika dizenterije, salmoneloze, botulizma. Pomoć kod hipertermijskog sindroma, proljeva, povraćanja, nadutosti.

seminarski rad, dodan 14.12.2014


Bit i značenje štete parotidna žlijezda nastale od rana hladnim ili vatrenim oružjem. Glavni uzroci i značajke liječenja fistula slinovnice. Analiza aktinomikoze, tuberkuloze, sifilisa i parotidnih cista.

sažetak, dodan 29.05.2010


Klinička slika i dijagnoza bolesti nakon otkrivanja fistula. Korištenje Wolgemuth masne dijete i konzervativno liječenje. Tehnika kirurške intervencije. Simptomi hiperinzulinizma zbog adenoma gušterače.

Ako se stvori netočna veza između crijevne cijevi i drugih organa ili kože, liječnici govore o nastanku crijevne fistule. Karakteristični simptomi su brz i jak gubitak tjelesne težine, progresivni višeorganni nedostatak. Fistula se dijagnosticira rendgenskim snimkom, endoskopijom, kliničkim pretragama, uzorcima boja. Liječenje tubularnih fistula je konzervativno, spužvaste fistule kirurško. Prognoza je pozitivna uz pravovremenu dijagnozu.

Crijevne fistule mogu nastati zbog komplikacija nakon operacije ili ozljeda.

Definicija

Crijevne fistule ili fistule nazivaju se patološkim, neprirodnim prolazima u tkivima.

Između organa/kože i crijeva nastaje uzak kanal obložen epitelom ili granulatom. Postoji široka klasifikacija fistula, koje su unutarnje i vanjske. Opasnost od endogenih (unutarnjih) neprirodnih komunikacija je dugotrajna asimptomatičnost, dok se egzogene očituju blistavo - izgledaju kao rupa kroz koju se odvajaju izmet i plinovi, a koža oko rane postaje upaljena (macerirana). Fistula može biti urođena ili stečena. Svaka vrsta je opasna na svoj način. Neke fistule su sposobne za samozatvaranje, druge ne.

Postojeće vrste

Po etiologiji

Po podrijetlu razlikuju se sljedeće vrste fistula:

1. urođene veze. Nastaju tijekom patološkog intrauterinog razvoja gastrointestinalnog trakta, kada gastrointestinalni kanali ne prerastu. Takve fistule obično povezuju tanko crijevo s mjehur, vagina (kod žena), skrotum (kod muškaraca).
2. Stečeni potezi. Nastaju spontanom traumom trbušne šupljine, destrukcijom ili upalom crijeva, malignom diobom crijevnih stanica. U ovu kategoriju spadaju anomalije nastale nakon prostrijelnih rana, kirurških pogrešaka, složenih operacija i nepravilne postoperativne skrbi.
3. Umjetni kanali koje kirurzi stvaraju kako bi zaobišli tijelo pacijenta kroz cijev ili kako bi osigurali crijevno pražnjenje.

Po lokaciji

Ovaj parametar uključuje sljedeće vrste fistula:

1. visoko, odnosno kada je prolaz formiran na duodenalnom procesu ili u mezenteriju;
2. srednje, tanko crijevo;
3. nisko, odnosno nalazi se u završnom dijelu tankog crijeva;
4. mješoviti, kombinirajući značajke gore navedenih vrsta.

Po morfologiji

Prema strukturnim značajkama, postoje fistule:

1. unutarnji, kada prolaz povezuje crijeva s drugim unutarnjim organom;
2. vanjski, kada se u crijevima formiraju fistule s vezom kože.

Vanjski tip može biti nekompliciran ili kompliciran.

Ovisno o složenosti kanala, razlikuju se neformirane i formirane fistule. Fistule mogu biti potpune (sadržaj crijeva može izaći (sa otvorenim oblikom fistule), izliti se u petlju crijeva (srednjom punoćom). Labijalni prolazi povezuju crijevo s vanjskom površinom peritoneuma, dok raste njegova sluznica do dermisa.Cjevasta fistula formirana je od ožiljnog tkiva, odlikuje se uskim izlazom na koži, sklonošću samozatvaranju.

Zašto se pojavljuju?

Crijevne fistule se mogu razviti čak i u maternici.

Ako se urođene abnormalne veze formiraju već u fazi intrauterinog razvoja zbog neuspjeha u genetici ili lošeg naslijeđa, onda postoji dosta razloga za pojavu stečenih fistula. Najčešći:

1. ozljede trbuha: tupo zatvoreno, otvoreno, pucanj;
2. bolest crijeva - kronični sindrom Kruna;
3. posljedice nestručne kirurške intervencije, liječničke pogreške u liječenju druge bolesti;
4. dugotrajna uporaba drena s tamponima za dreniranje patološkog tekućeg supstrata iz trbušne šupljine ili za davanje antibiotika;
5. neuspjeh šavova u tankom crijevu.

Liječničke pogreške koje mogu izazvati pojavu fistula:

1. postavljanje na mjesto operiranog dijela crijeva bez prethodne provjere konzistencije šavova i održivosti tkiva;
2. slučajno šivanje tankog crijeva s prednjom stijenkom peritoneuma;
3. probijanje crijeva oštrom sondom, stezaljkom;
4. kasno određivanje divergencije peritonealnih slojeva, crijevne opstrukcije, kompresije kile;
5. grube pogreške u nametanju umjetnih vanjskih kanala za pružanje umjetne prehrane za pacijenta.

Prisutni simptomi crijevne fistule

Unutarnje fistule se ne pojavljuju dugo, simptomi se javljaju samo u nedostatnim stanjima, na pozadini gubitka korisnih nutritivnih komponenti hrane, vrijednih elemenata u tragovima, probavnih enzima, vode s elektrolitima kroz fistulozni kanal. Kao rezultat toga, dolazi do oštrog pogoršanja izgled pacijent, gubi se tjelesna težina, koža postaje blijeda. S stvaranjem crijevno-materničnih ili crijevno-vezikalnih prolaza, opaža se izljev fekalija u rodnicu ili zajedno s urinom. Postoje simptomi upale zdjeličnih organa. Visoke enteričke/kolon fistule prikazuju se s upornim, iscrpljujućim proljevom.

Crijevne fistule karakteriziraju upala u trbušnoj šupljini, gnojni iscjedak, gubitak težine, bol.

Vanjske fistule odlikuju se svijetlom slikom s dobro razvijenim lokalnim simptomima:

• kožni dermatitis oko fistulozne rane;
• maceracija i upala tkiva na pozadini odljeva crijevnog sadržaja.

Opća lokalna slika:

• gnojna upala s topljenjem tkiva koja okružuju izlaz;
• raširena upala mekih tkiva oko crijeva s njihovom impregnacijom gnojem, što uzrokuje simptome stanične intoksikacije tijela;
• izbacivanje fecesa u (van) trbušnu šupljinu;
• prolaps ili izbočenje crijeva;
• krvarenje kroz fistulu;
• enteritis, kolitis.

Dijagnostika

Za postavljanje točne dijagnoze obavljaju gastroenterolog i kirurg složena dijagnostika uključujući:

1. Vanjski pregled, palpacija trbuha ili fistulozni otvor (ako postoji).
2. Laboratorijske studije uzoraka supstrata fistule za određivanje bilirubina, žuči, biokatalizatora gušterače.
3. Instrumentalni pregled:
   1. u kontrastu s metilenskim plavim;
   2. rentgen barija (pregled tankog crijeva);
   3. irigoskopija;
   4. fistulografija s uvođenjem kontrasta u educirani tijek;
   5. višeslojni spiralni CT;
   6. pregledni rendgenski snimak.

Terapija za formiranje fistule

Tubularne fistule duodenalnog nastavka, jejunuma i ileuma liječe se konzervativno. Tijek pravilno odabranog liječenja daje pozitivan učinak u 30-40% pacijenata u trajanju do mjesec i pol. Za to odredite:

• visokokalorična parenteralna (zaobilazeći gastrointestinalni trakt) i ishrana putem cijevi;
• regulacija metabolizma i insuficijencije vode i elektrolita;
• zatvaranje (okluzija) fistule pelotama (jastučići od pamučne gaze), obturatorima;
• pažljivo čišćenje kože oko rupe.

Spužvaste, komplicirane fistule liječe se kirurški.

Intestinalna fistula je komunikacija između crijevnog lumena i integumenta tijela. Bolest ima drugačiju etiologiju i karakteriziraju je složene anatomske i morfološke promjene. Uzroci nastanka crijevnih fistula mogu biti prodorne rane, zatvorena trauma trbušne šupljine, kirurški zahvati na crijevima, komplicirani neuspjehom šava, upala u trbušnoj šupljini i retroperitonealnom prostoru, gnojenje postoperativne rane, produljena prisutnost gaze tamponi i dreni u trbušnoj šupljini, strana tijela, maligni tumori-

Do danas ne postoji jedinstvena općeprihvaćena klasifikacija crijevnih fistula. V. A. Oppel (1929) fistule dijeli na nekomplicirane i komplicirane (gnojni procesi, tumori), nepotpune i potpune. P. D. Kolchenogoe (1957) predložio je jednu od najcjelovitijih klasifikacija crijevnih fistula -

1. Po etiologiji: I) kongenitalni; 2) stečeni (terapijski, traumatski, drugi).

II. Prema morfološkim značajkama: 1) prema mjestu otvora fistule (vanjski, unutarnji, kombinirani); 2) prema građi fistuloznog otvora i kanala (labijalni, tubularni, prijelazni); 3) prema broju rupa:

jednousta (jednousta, dvousta); višestruki (susjedni, udaljeni).

III. Po lokalizaciji: fistule želuca, duodenuma, tankog crijeva, debelog crijeva.

IV. Prema prolazu crijevnog sadržaja: potpuni i nepotpuni (podliježu i ne podliježu obturaciji).

V. Po izlučivanju: fekalni, sluzavi, gnojno-fekalni, gnojno-sluzni, drugi.

VI. Prisutnošću ili odsutnošću komplikacija:

1) nekomplicirano; 2) komplicirane: lokalne komplikacije (apsces, dermatitis, prolaps crijevne stijenke i dr.), opće komplikacije (iscrpljenost, depresija itd.).

Praktičari obično koriste klasifikaciju V. A. Oppela.

Patološka anatomija. U crijevnoj petlji koja nosi fistulu razlikuju se aduktor i eferentna koljena. Kod labijalne fistule, crijevna stijenka koja se nalazi nasuprot fistuloznog otvora, kao posljedica cicatricijalnih i upalnih promjena, kao i spuštanja fiksiranog crijeva petlje, može stršiti u obliku mosta, tvoreći ostrugu. Postoje lažne i prave ostruge. Prvi je obično mobilan, samostalno ili pod pritiskom prsta ide duboko, drugi je čvrsto fiksiran i ne uklapa se u lumen crijeva. S potpunim crijevnim fistulama razvijaju se atrofični procesi u izlaznoj petlji i vanjskim dijelovima crijeva, čija težina ovisi o trajanju fistule.

Cjevaste fistule sastoje se od ožiljnog tkiva, njihov vanjski otvor ima mali promjer. Kanal cjevaste fistule može biti mali ako je petlja uz trbušni zid. Češće su cjevaste fistule duge, s uskim, vijugavim, razgranatim tijekom, prolaze kroz velike slojeve mekih tkiva, organa, pleuralne šupljine, formiraju gnojne šupljine koje sadrže strana tijela, sekvestre.

Klinička slika. Crijevne fistule karakteriziraju prisutnost rupe ili rane na koži, iz koje se oslobađa crijevni sadržaj i gnoj. Većina bolesnika ima jednu vanjsku crijevnu fistulu. Rijetko postoji nekoliko fistula. Prema kliničkom tijeku i morfološkim značajkama vanjske crijevne fistule dijele se u tri skupine: I) formirane; 2) neoblikovana; 3) fistule "kroz šupljinu". Formirane crijevne fistule u svojoj strukturi dijele se na cjevaste i labijalne. Cjevasta crijevna fistula obično ima vanjski otvor na koži, kanal i unutarnji otvor koji se povezuje s crijevom. Intestinalna fistula u obliku labio "nema kanal, crijevna stijenka dopire do razine kože i s njom je srasla. Labijalne fistule mogu biti potpune i nepotpune. Kod kompletne fistule sav crijevni sadržaj se izlučuje kroz fistula, s nepotpunim dijelom crijevnog sadržaja ulazi u fistulu, a dio - u izlazni segment crijeva.

Fistula "kroz šupljinu" je međufaza između neformiranih i formiranih fistula. Ima cjevasti kanal koji se otvara na površini kože i komunicira s gnojnom šupljinom koja se otvara u crijevo.

Kliničke manifestacije vanjskih crijevnih fistula su raznolike i ovise o mjestu fistule, njezinoj prirodi, vremenu proteklom nakon operacije i općem stanju bolesnika. Najpovoljnije prolaze cjevaste fistule tankog i debelog crijeva u kojima se mala količina sadržaja oslobađa na površinu rane. Klinički tijek visokih labijalnih i neformiranih fistula je težak. U bolesnika se dnevno izluči od 500 ml do 2 litre crijevnog sadržaja s primjesom žuči, želučanog i pankreasnog sokova. Gubitak himusa uzrokuje dehidraciju, iscrpljenost, poremećaj metabolizma vode i elektrolita, bjelančevina, masti i ugljikohidrata, što zauzvrat dovodi do narušavanja kiselinsko-baznog stanja. Visoke fistule obično se nalaze u epigastričnoj regiji, oko njih se brzo razvijaju maceracija kože i dermatitis, što uzrokuje jake bolove i lišava spavanja bolesnika. Ponekad postoji opsežna i duboka lezija kože.

Posebno su teške neformirane fistule tankog crijeva, kada je gubitak himusa popraćen peritonitisom, prugama i intoksikacijom. Ovi pacijenti imaju hipokalemiju. hipoproteinemija, anemija, poremećena acidobazna ravnoteža. Značajan gubitak crijevnog sadržaja može biti popraćen smanjenjem dnevne diureze, smanjenjem relativne gustoće urina, pojavom proteina, krvnih stanica i cilindara u njemu. Manje izražene promjene uočavaju se u neoformljenim fistulama debelog crijeva. Cjevaste fistule i fistule u obliku usana ove lokalizacije napreduju povoljno, ne uzrokujući značajno kršenje općeg stanja i lokalne promjene.

Dijagnostika. Pravovremena i točna dijagnoza crijevnih fistula i njihovih komplikacija pridonosi pravilnom izboru taktike liječenja, smanjujući broj postoperativnih komplikacija i smrtnost. Za dijagnozu vanjskih crijevnih fistula potrebno je primijeniti sveobuhvatan pregled rendgenskim, biokemijskim, morfološkim i drugim metodama istraživanja. Svrha dijagnoze je: 1) utvrđivanje lokalizacije fistule, prohodnosti distalnih crijeva; 2) utvrđivanje stupnja općih poremećaja (stanje metabolizma vode i soli, proteina, masti i ugljikohidrata); 3) utvrđivanje stupnja morfofunkcionalnih promjena u crijevu: a) motoričke i apsorpcijske funkcije; b) morfološke promjene u području fistule i crijeva koje nosi fistulu; c) priroda mikroflore crijevne sluznice koja nosi fistulu.

Prepoznavanje nastale vanjske crijevne fistule ne predstavlja posebne poteškoće, međutim, dijagnoza fistule u fazi formiranja je teška. Lokalizacija fistule može se suditi prema prirodi crijevnog sadržaja koji se iz nje oslobađa. Kod visoko lociranih fistula tankog crijeva iscjedak je pjenast, sadrži žuč i slabo probavljivu hranu, s nisko postavljenim fistulama ileuma kašaste je konzistencije i sadrži značajnu količinu sluzi. Lokalizacija fistule može se odrediti prema vremenu oslobađanja bojila (karmin, karbolen, metilensko plavo) i prehrambenih proizvoda (mak, heljdina pljeva) koji se daju kroz usta i klistirom. Međutim, ove dijagnostičke metode nisu pouzdane, budući da vrijeme prolaska prehrambenih masa kroz crijevo ovisi o stanju njegovih motorno-evakuacijskih i apsorpcijskih funkcija, te o težini morfoloških promjena i adhezivnog procesa. Vodeća metoda za određivanje lokalizacija fistule je radiološka, ​​uključujući fistulografiju, fluoroskopiju želuca i crijeva Najinformativnija u dijagnozi formiranih fistula je fistulografija. Za kontrastne fistule koristi se vodena suspenzija 25-50% otopine barij sulfata i joda za kontrastiranje sredstava: jodolipol, verografin i dr. Ovisno o promjeru otvora fistule i duljini fistule, koncentracija suspenzije barijev sulfat se mora promijeniti. Kod uskih fistuloznih prolaza suspenzija bi trebala biti tekuća, a kod širokih - koncentriranija.Prilikom izvođenja fistulografije potrebno je postići čvrsto punjenje fistuloznog prolaza, pa se kontrastno sredstvo ubrizgava pod blagim pritiskom. Uz uski fistulozni tijek, kontrastno sredstvo se ubrizgava kroz debelu iglu (s tupim krajem) špricom, nakon čega se uzimaju rendgenske snimke. Ako je fistulozni trakt širok, kontrastno sredstvo se ubrizgava kroz kateter, a promjer katetera treba odgovarati promjeru fistuloznog trakta. Za labijalne fistule koje zauzimaju 1/2 ili 2/3 lumena crijeva, fistulografija se može izvesti sondom s manžetom na napuhavanje. Fistulografija vam omogućuje da odredite kojem dijelu crijeva pripada fistula, kao i da odredite prisutnost pruga, šupljina koje komuniciraju s fistulom. Međutim, fistulografija daje ideju o patološkom procesu samo u području fistule, stoga je, kako bi se identificirao odnos između fistule i susjednih organa, potrebno fistulografiju dopuniti uvođenjem suspenzije barija proučiti njegov prolazak kroz probavni trakt. To vam omogućuje da utvrdite prohodnost distalnih crijeva i vrijeme prolaska prehrambenih masa kroz crijeva. Na temelju prirode peristaltike, vremena prolaska suspenzije barija kroz određene dijelove crijeva, neizravno se može pretpostaviti prisutnost inter-intestinalnih apscesa, unutarnjih fistula. Kod fistula debelog crijeva nakon fistulografije potrebno je napraviti irigoskopiju. Za dijagnozu višestrukih fistula koriste se sve gore navedene metode istraživanja, ali pri izvođenju fistulografije kontrastno sredstvo treba prvo ubrizgati u fistulu s oskudnim iscjetkom i postupno prelaziti na fistulu s maksimalnom količinom iscjetka.

Dijagnoza neformiranih fistula je teža, jer je potrebno utvrditi ne samo mjesto fistule, već i prisutnost gnojno-septičkih komplikacija. Pregled bolesnika s neformiranim fistulama započinje preglednom rendgenoskopijom organa prsnog koša i trbušne šupljine. U ovom slučaju moguće je identificirati neizravne znakove gnojnog žarišta u trbušnoj šupljini (reaktivni pleuritis, ograničena pokretljivost kupola dijafragme, prisutnost slobodne tekućine u trbušnoj šupljini itd.). Fistulografija za neformirane fistule i fistule u fazi formiranja može se izvesti samo pomoću obturatorske sonde, jer je u tom slučaju važno brtvljenje fistule koja se nalazi duboko u rani. Prisutnost gnojnih rana, apscesa u području fistule nije kontraindikacija za fistulografiju i rendgenski pregled, jer je vrlo važno uočiti popratne komplikacije (šupljine, pruge, interintestinalni apscesi) u ranom razdoblju nastanka fistule. Nakon fistulografije potrebno je ispitati prolaz suspenzije barija kroz crijeva. Pomak, deformacija crijeva, zadebljanje nabora, curenje kontrastnog sredstva izvan kontura crijeva ukazuju na prisutnost infiltrata, gnojne šupljine.

Na opće stanje bolesnika s vanjskim crijevnim fistulama utječu brojni čimbenici: bolest koja je uzrokovala fistulu, crijevni gubici, gnojno-septičke komplikacije koje nastaju tijekom funkcioniranja fistule itd.

Za utvrđivanje stupnja intoksikacije, dehidracije, poremećaja metabolizma elektrolita i bjelančevina, uz kliničke pretrage krvi i urina, potrebno je napraviti biokemijski test krvi (sadržaj ukupnih proteina i frakcija proteina, ukupni bilirubin i njegove frakcije, elektroliti - kalij i natrij, ukupni kolesterol, transaminaze, urea, kreatinin, glukoza u krvi, protrombinski indeks, fibrinogen). Na temelju ovih studija moguće je suditi o funkciji bubrega i jetre.

Stupanj ozbiljnosti poremećaja u metabolizmu vode i soli, proteina, masti i ugljikohidrata ovisi o veličini crijevnih gubitaka. Potonji izravno ovise o funkcionalnom stanju crijeva, stupnju poremećaja njegove pokretljivosti i procesa apsorpcije.

U bolesnika s vanjskim fistulama tankog crijeva, osobito neoblikovanim i visoko lociranim, koje se javljaju s velikim gubicima crijevnog sadržaja, postoje izražene povrede motoričke funkcije crijeva. Inhibicija motorno-evakuacijske aktivnosti crijeva uzrokuje kršenje apsorpcijskog kapaciteta tankog crijeva. Nedovoljna apsorpcija dovodi do povećanja crijevne sekrecije, rastezanja crijevnih petlji, uslijed čega crijevni sadržaj slobodno teče kroz fistulozni otvor.

Intenzitet procesa apsorpcije u tankom crijevu ovisi o morfološkom stanju crijevne sluznice, a potonje, pak, o stupnju infekcije crijevne sluznice koja nosi fistulu. Utječe i crijevna mikroflora funkcionalno stanje crijeva. Infekcija koja se razvija u crijevu tijekom njegovih kroničnih bolesti usporava procese resorpcije aminokiselina kroz enterocite, razgradnju i apsorpciju masti te smanjuje aktivnost crijevnih enzima.

Konzervativno liječenje vanjskih crijevnih fistula treba biti sveobuhvatno, uzimajući u obzir sve dijelove patološkog procesa. Težak zadatak je liječenje neformiranih fistula. To se posebno odnosi na visoko locirane fistule tankog crijeva, kada dugotrajna konzervativna terapija dovodi do progresivnog pogoršanja stanja bolesnika, a opsežne gnojne rane, pruge i maceracija kože ne dopuštaju izvođenje operacije. Glavni zadatak u liječenju ove vrste fistule je smanjenje crijevnih gubitaka, stoga je potrebno koristiti obturatore, unatoč poteškoćama povezanim s njihovom fiksacijom. Kod neformiranih crijevnih fistula, preporučljivo je podijeliti površinu rane u tri zone: 1 - fistule; 2 - pruga; 3 - granulirajuća rana. Uzimajući u obzir ovu podjelu, u svakoj se zoni provodi odgovarajući tretman.

Obturacija neformiranih crijevnih fistula predstavlja određene poteškoće, jer se, za razliku od vanjsko-unutarnje obturacije formiranih fistula, provodi bez vanjske ploče i oslonca na koži. Unutarnja ploča umetnuta u lumen crijeva fiksira se na valjak od gaze ili drži pomoću niti dovedenih na površinu rane u smjeru osi crijeva na kojem se nalazi fistula. Rana se tamponira tamponima od masti. Obturator ne smije snažno komprimirati crijevnu stijenku, jer se fistulozni otvor može povećati. Začepljenje neformirane fistule samo po sebi je dodatna ozljeda upaljene, lako ranjive stijenke crijeva, što također može doprinijeti povećanju promjera crijeva. Stoga bi lamelarne obturatore trebale biti izrađene od gume za hranu. Mekana je, dobro se savija i lako se može umetnuti u fistulu. Manje je učinkovita uporaba spužve od pjenaste gume i obturatora s feromagnetskom tekućinom, kao i Atamanovih obturatora. Obturacija se može izvesti samo ako postoji prohodnost distalnih crijeva.

Treba napomenuti da nije u svim slučajevima moguće postići potpuno brtvljenje fistule, ali čak i smanjenje količine crijevnog sadržaja dovodi do poboljšanja stanja pacijenata i omogućuje im pripremu za operaciju.

Ako se obturator ne zadrži, potrebno je provesti otvoreno liječenje uz stalno irigaciju fistulne šupljine antiseptičkim otopinama, a kod visoko lociranih fistula tankog crijeva aplicira se 0,!-0,45% otopina mliječne kiseline. neutraliziraju crijevni sadržaj.

Bitan element konzervativnog liječenja je zaštita granulirajućih područja rane i kože od korozivnog djelovanja crijevnog sadržaja. U tu svrhu koriste se emulzija sintomcina, mast Vishnevsky, pasta Lassar-ra, aerosoli za stvaranje filma - cerigel, lnfusol.

Kao i terapijske mjere u svakoj zoni površine rane potrebno je ispraviti kršenje metabolizma vode i soli, proteina i masti. Bolesnici s neformiranim fistulama tankog crijeva i velikim debitom trebaju biti na parenteralnoj prehrani. Kod nekih bolesnika, uz prisutnost prohodnosti distalnih crijeva, moguća je enteralna prehrana putem sonde umetnute u iscjedak crijeva, koji nosi fistulu. Obično se za enteralnu prehranu koriste visokokalorične prehrambene mješavine, aminokiseline, elektroliti i crijevni sadržaj koji se oslobađa iz fistule. U bolesnika s neformiranim fistulama debelog crijeva preporučljivo je provoditi nepotpunu parenteralnu prehranu u kombinaciji s posebno odabranom prehranom. Energetska vrijednost hrane tijekom parenteralne prehrane trebala bi biti 8374-12561 kJ dnevno.

Kako bi smanjili crijevne gubitke, mnogi su kliničari koristili trasilol, contri-cal. atropin sulfat i drugi lijekovi koji inhibiraju lučenje gušterače. Posebno je široko korištena potkožna primjena atropin sulfata. Međutim, nakon uvođenja atropin sulfata, količina iscjedka se ne smanjuje, već se povećava. U svjetlu teorije parijetalne probave, povećanje crijevne sekrecije nakon primjene atropin sulfata može se objasniti kršenjem apsorpcije, budući da atropin, uzrokujući usporavanje peristaltike, stvara uvjete za smanjenje kontakta himusa s apsorpcijom. površine crijeva.

Za normalizaciju crijevne pokretljivosti koriste se prozerin, dimecolin, sorbitol, cerukal itd. Cerucal je posebno indiciran za formirane fistule tankog crijeva, kada su motoriku i procesi apsorpcije oštro inhibirani, a crijevni gubici dosežu 1500-2500 ml. Lijek se primjenjuje u 2 ml 3 puta dnevno tijekom 12-14 dana, uvijek u kombinaciji s protuupalnim lijekovima. Smanjenje upalnog procesa pridonosi normalizaciji motiliteta, poboljšanju probavnih procesa i smanjenju crijevnih gubitaka.

Obično se provodi intenzivnu terapiju poboljšava opće stanje

nije bolestan, kako bi se postiglo stvaranje fistule, eliminirale pruge, sanirale gnojne šupljine, odnosno pripremile pacijente za sljedeću fazu liječenja - operaciju.

Kod labijalnih fistula tankog i debelog crijeva konzervativna terapija treba biti usmjerena na uklanjanje maceracije kože i smanjenje crijevnih gubitaka. Ujedno je to i preoperativna priprema. Kako bi se smanjili gubici crijeva, fistula se obturira. Sredstva koja se koriste za obturacinom formirane crijevne trakte dijele se na: 1) vanjske opstruktivne agense koji se ne stavljaju u crijevni lumen (pelot, gips, gaza i drugi zavoji); 2) unutarnji obturatori, umetnuti kroz fistulu u lumen crijeva (spužve, gume, metalne cijevi, obturatori u obliku ploča, manžeta, lijevka, gumenih balona itd.); 3) uređaji (uređaji, aspiracijski uređaji) koji sprječavaju istjecanje sadržaja iz fistule, skupljaju taj sadržaj i zatim ga uvode u ispusni dio crijeva.

Sredstva za zatvaranje fistuloznog otvora izvana rijetko se koriste i samo za privremeno zatvaranje, na primjer, tijekom rendgenskog pregleda crijeva, hidromasaža kako bi se spriječio atrofični proces u iscjednom dijelu crijeva koji nosi fistulu.

Kod labijalnih fistula tankog i debelog crijeva uglavnom se koriste unutarnji opstruktivni agensi; lamelarni, cjevasti, cjevasto-balonski obturatori, Kolchenogovljevi ljevkasti obturatori, pjenasta spužva i obturatori s feromagnetnom tekućinom.Obturator se odabire pojedinačno za svaki slučaj, ovisno o obliku i veličini fistule. Kod defekta crijevne stijenke za 1/2 i 2/3 lumena treba koristiti tubularne i tubularno-balonske obturatore. Ako defekt zida ima uzdužni smjer, koristi se obturator tipa žlijeba (gumena cijev izrezana duž osi). Kod defekta stijenke od 1/3 lumena crijeva ili manje, preporučljivo je koristiti lamelarne obturatore i spužvu od pjenaste gume. U prisutnosti labijalnih fistula u obliku konusa, koristi se obturator Kolchenogov u obliku lijevka. Kada se fistule lokaliziraju u donjim dijelovima debelog crijeva, koriste se obturatori tipa gutter i lamelarni obturatori koji zauzimaju manji dio lumena crijeva i ne sprječavaju prolaz fecesa kroz crijevo.

Ako se obturator ne zadrži (deformacija eferentnog dijela crijeva, izražena prava ostruga) i u slučaju opstrukcije distalnog dijela crijeva koji nosi fistulu, koristi se otvoreni način zbrinjavanja fistule, provodi se opća terapija jačanja. provodi, a koža je zaštićena od korozivnog djelovanja crijevnog sadržaja.locirane fistule tankog crijeva, potrebno je prikupiti crijevni sadržaj i uvesti ga u iscjedni dio crijeva koji nosi fistulu.Kod labijalnih fistula od debelog crijeva, važno je hidromasažom spriječiti atrofični proces distalnog crijeva. Fistulozni otvor u debelom crijevu zatvara se pelotomom, čvrstim zavojem od gaze ili gumenim balonom tako da se otpusna petlja crijeva koja nosi fistulu Potom se otopina furatsilina ubrizgava kroz anus pod blagim pritiskom, poput sifonske klistire. Kada pacijent ima osjećaj sitosti, otvara se otvor fistule i izlijeva se furatsilin. Nakon toga se zahvata ponovljeno, n o otopina furacilina se već ubrizgava u iscjedak crijeva kroz fistulozni otvor. Hidromasaža se provodi svakodnevno tijekom cijelog razdoblja prijeoperativne pripreme (12-14 dana).

Kod cjevastih fistula i fistula "kroz šupljinu" taktika liječenja je nešto drugačija. Prisutnost šupljina i krivudavih prolaza čini obturaciju fistule nepraktičnom. Konzervativna terapija treba biti usmjerena na saniranje gnojnih šupljina i uklanjanje maceracije kože. U tu svrhu koristi se konstantno navodnjavanje šupljine i fistule antiseptičkim otopinama (furacilin, furagin, klorheksidin) kroz dvokraku cijev umetnutu u fistulozni trakt. U prisutnosti gnojnih šupljina koje nisu podložne konzervativnom liječenju, one se široko dreniraju. Kao rezultat konzervativnog liječenja, fistule su zatvorene u 60-70% bolesnika. Izlječenje se ne događa u prisutnosti pruga, strana tijela. Nakon otklanjanja ovih uzroka, fistula se zatvara. U nekim slučajevima dolazi do zadebljanja stijenki i epitelizacije fistule što onemogućuje zacjeljivanje.U takvim slučajevima, kao i kod labijalnih fistula, indicirano je kirurško liječenje. Rani kirurški zahvat koristi se i za visoko locirane fistule tankog crijeva s velikim gubicima crijevnog sadržaja, kada su pokušaji obturacije fistule neuspješni, iscrpljenost bolesnika brzo napreduje i pojave dermatitisa se pojačavaju.

Operativno liječenje. Izbor metode operacije za neformirane fistule ovisi o vremenu njihovog nastanka, lokalizaciji, prisutnosti gnojno-septičkih komplikacija, veličini crijevnih gubitaka i učinkovitosti konzervativne terapije.

Posebnu poteškoću predstavlja izbor metoda i određivanje vremena liječenja za neformirane visoko locirane

fistule tankog crijeva s velikim gubicima crijevnog sadržaja, praćene gnojno-septičkim komplikacijama (opsežne rane, pruge, infiltrati, maceracija kože itd.) tjednima ili više nakon nastanka fistule. Uz visoko locirane fistule tankog crijeva, koje se javljaju s brzom iscrpljenošću bolesnika, teškim dermatitisom, često je potrebna rana kirurška intervencija koja se sastoji u intraabdominalnoj resekciji crijevne petlje koja nosi fistulu. Tehnika operacije je sljedeća. Trbušna šupljina se otvara dalje od fistule. Pažljivo odvojite postojeće priraslice, eliminirajući deformacije i pregibe crijevnih petlji. Nakon toga nalaze se aferentna i eferentna petlja crijeva. Kako bi se olakšala ova faza operacije, kateter se ubacuje u fistulu. Resecirana je crijevna petlja koja nosi fistulu. Između aferentne i eferentne crijevne petlje primjenjuje se anastomoza end-to-end ili side-to-side. Trbušna šupljina se drenira i šije. Zaključno, izrezana je crijevna petlja s fistulama.

Radikalna operacija nije moguća u teških, oslabljenih bolesnika s opsežnim dermatitisom, gnojnim prugama. U takvim slučajevima prikazano je potpuno obostrano zatvaranje crijevne fistule. Trbušna šupljina se otvara dalje od fistule. Pažljivo se razlikuju aferentna i eferentna petlja. Obje su petlje ušivene pomoću aparata i prekrižene. Vratite crijevnu prohodnost. Obnavljanje normalne crijevne prohodnosti dovodi do brzog poboljšanja stanja bolesnika. Uklanjanje isključene petlje provodi se nakon poboljšanja stanja pacijenta.

Kod nisko ležećih fistula tankog crijeva, koje napreduju povoljnije od fistula jejunuma, kirurški zahvat se obično izvodi nakon poboljšanja općeg stanja bolesnika, otklanjanja kožnih promjena. Kod neformiranih fistula liječenje se provodi u dvije faze. Prvo se fistula isključuje primjenom kolostomije za rasterećenje, a zatim se nakon 6-8 mjeseci izvodi rekonstruktivna operacija.

Kirurška intervencija u slučaju formiranih crijevnih fistula izvodi se najkasnije 2-3 mjeseca nakon nastanka fistule. Operacija izbora za fistule tankog crijeva je resekcija crijevne petlje koja nosi fistulu.

Kirurška intervencija za vanjske crijevne fistule, osobito one koje su se formirale, treba izvoditi samo intraperitonealnom metodom, budući da potonja omogućuje reviziju trbušnih organa, provjeru prohodnosti distalnog crijeva i, ako je potrebno, eliminaciju uzroka koji ometaju prolaz kroz crijeva.

Kod cjevastih i labijalnih fistula tankog crijeva s defektom crijevne stijenke manjim od 1/3 njegova lumena obično se vrši šivanje lateralne fistule. Operacija je sljedeća. Trbušna šupljina se otvara rezom koji graniči s fistulom. Petlje crijeva s fistulom uklanjaju se iz trbušne šupljine. Secirati priraslice, eliminirati pregibe crijeva. Rubovi fistule se izrezuju i rupica u crijevu se šije dvorednim šavom.Šavovi se postavljaju u smjeru poprečno na duljinu crijeva. Kod malih fistula moguća je parijetalna resekcija crijeva fistulom.

U nekim slučajevima, s gustim rubovima fistule, promijenjenom crijevnom stijenkom oko fistule, može se koristiti rubna resekcija crijeva s anastomozom od 3/4 prema Melnikovu (slika 180). Ova se operacija izvodi uz održavanje 1/4 opsega crijeva, odnosno mezenteričnog ruba. Šav se počinje od sredine crijevne stijenke, okrenut prema kirurgu, i dovodi do polovice crijevnog defekta. Druga polovica defekta je zašivena, počevši od sredine suprotnog zida i nastavljajući do sredine. Niti prvog i drugog šava su spojeni. Nakon toga se postavlja drugi, a po potrebi i treći red serozno-mišićnih šavova.

U kirurškom liječenju fistula debelog crijeva koriste se iste kirurške intervencije. Veliki promjer debelog crijeva omogućuje češću parijetalnu resekciju debelog crijeva, bočno šivanje, anastomozu u 3/4.

Uz izražene deformacije crijeva, obično se koristi resekcija crijeva s fistulom.

U prisutnosti više fistula, potrebno je pribjeći opsežnoj resekciji tankog crijeva.