› › Što je fistula u crijevima. U nekim su zemljama široko rasprostranjene posebno osmišljene, gotovo potpuno probavljive sintetske dijete bez stanica.

Što je fistula u crijevima. U nekim su zemljama široko rasprostranjene posebno osmišljene, gotovo potpuno probavljive sintetske dijete bez stanica.

U posljednje vrijeme su sve češći. Stoga je takva opasna kirurška patologija kao što su crijevne fistule ili fistule sve češća. Nastaju zbog nekroze ili oštećenja crijevne stijenke, uslijed čega njezin sadržaj ulazi u trbušnu šupljinu ili izlazi van. Na rana dijagnoza u 40% slučajeva izlječenje je moguće konzervativnim metodama, ali najčešće je potrebna operacija za uklanjanje patologije. Većina crijevnih fistula popraćena je raznim komplikacijama, stoga je potrebno pravodobno liječenje.

opće karakteristike

Intestinalna fistula je abnormalni prolaz ili otvor u crijevnoj stijenci koji komunicira s drugim organima ili dolazi na površinu tijela. Kroz njih se izlučuje sadržaj crijeva. U tom slučaju tijelo gubi veliku količinu vode, elektrolita, proteina i enzima. Crijevna šupljina se može otvoriti prema van prema površini tijela ili prema drugim organima trbušne šupljine. Može biti žuč ili mjehur, ureteri, vagina.

Sadržaj može izaći iz fistule gastrointestinalnog trakta. Ovisno o tome gdje je takav prolaz nastao, to može biti žuč, želučani sok, neprobavljena hrana, sluz ili izmet. Uz komplikacije, može doći i do oslobađanja gnoja ili krvi.

Klasifikacija

Ova se patologija proučava u medicini jako dugo. Stvoren je opsežan sustav klasifikacije koji pomaže u preciznijoj dijagnostici fistula i učinkovitijem liječenju. Uostalom, izbor metoda terapije jako ovisi o njihovim sortama.

Prilikom dijagnosticiranja, prije svega, utvrđuje se etiologija patologije. Postoje urođene, stečene i umjetno stvorene crijevne fistule. Neki kongenitalne anomalije razvoj crijeva može dovesti do otkrivanja fistule odmah nakon rođenja djeteta. To se događa u oko 2% slučajeva. U osnovi, patologija se stječe tijekom života. Polovica slučajeva su komplikacije nakon operacije, ostali su posljedica nekroze crijevnih stijenki. Postoje i umjetno stvorene fistule koje su potrebne za otklanjanje crijevne opstrukcije ili za opskrbu pacijentu hranom kroz cjevčicu.

Prema položaju fistule su visoke, srednje i niske. Mogu se formirati bilo gdje tanko crijevo ili debelog crijeva. Postoje i vanjske, unutarnje i mješovite fistule. To se određuje prema tome gdje se crijevna šupljina otvara - na kožu ili na druge organe.

Crijevne fistule mogu biti potpune ili nepotpune. U drugom slučaju, sadržaj crijeva ne izlazi u potpunosti, pa se komplikacije javljaju rjeđe.

Osim toga, postoje i cjevaste fistule, kao i spužvaste. Cjevaste fistule su šuplje cijevi koje su obložene ožiljnim tkivom. Povezuje crijevnu šupljinu s drugim organima ili površinom tijela. Kroz njih se obično ne oslobađa puno crijevnog sadržaja, ali ako je kanal uzak i dug, moguće su gnojne komplikacije.

Spužvaste fistule su opasnije, jer su izbočenje crijevnih zidova prema van. Sluznica se spaja s kožom, tvoreći izbočinu nalik usnama. U tom slučaju ponekad se pojavljuje ostruga, koji sprječava promicanje crijevnog sadržaja ispod fistule. Stoga se razvijaju ozbiljne komplikacije. Nastaju sve ove vrste fistula. Neformirane fistule pojavljuju se nakon ozljeda ili operacija. Oni su otvor u crijevnoj stijenci.

Uzroci

Ako je crijevna fistula urođena, onda se pojavljuje zbog razvojnih anomalija unutarnji organi. To može biti nezatvaranje žučnog kanala, anomalije entero-umbilikalnog kanala. Patologija se također može pojaviti zbog mehanička oštećenja crijevne stijenke u traumi ili operaciji. Štoviše, upravo operacija uzrokuje crijevne fistule u polovici slučajeva.

Traumatska ozljeda crijeva može nastati gelerima ili ubodnim ranama, udarcima u trbuh. Ali to je rijetkost u mirnodopskim uvjetima. Ali komplikacije nakon operacije su prilično česte. To može biti crijevna opstrukcija, nepravilno primijenjeni šavovi, pojava apscesa, produljena neopravdana drenaža. Ponekad je patologija uzrokovana liječničkim pogreškama, na primjer, zbog nepravilnog uklanjanja slijepog crijeva, otvaranja apscesa ili intubacije tanko crijevo. Također može biti grubo sondiranje ili ostavljanje briseva od gaze u trbušnoj šupljini.

Uzrok fistule može biti liječnička pogreška tijekom operacije na crijevima

Crijevne fistule mogu se pojaviti i bez mehaničkih oštećenja zbog nekroze crijevne stijenke. To može biti uzrokovano raznim čimbenicima:

  • kršenje opskrbe krvlju;
  • dugo upalni proces;
  • akutni apendicitis;
  • pojava divertikula u crijevu;
  • prisutnost stranih tijela;
  • crijevna opstrukcija;
  • peritonitis;
  • povreda kile;
  • crijevna tuberkuloza;
  • aktinomikoza;
  • kancerozni tumori.

Simptomi

Manifestacije patologije ovise o mjestu fistule, stupnju njezina formiranja, obliku i uzroku pojave. Gotovo asimptomatske su unutarnje crijevne fistule, nisko ležeće, kao i dobro oblikovane cjevaste. U takvim slučajevima, ponekad dovoljno pravodobno konzervativna terapija da ih zatvori.

Sve ostale vrste patologije javljaju se s raznim vanjskim ili unutarnji simptomi. Jaka bol obično se javlja samo s postoperativnim fistulama, druge su gotovo bezbolne.

Ali oni su popraćeni drugim simptomima:

  • teška opijenost tijela;
  • teški proljev;
  • povećanje temperature;
  • teška iscrpljenost i gubitak težine;
  • dehidracija;
  • zatajenja bubrega;
  • snižavanje krvnog tlaka;
  • tahikardija;
  • slabost, smanjena učinkovitost;
  • poremećaj spavanja, depresija i razdražljivost;
  • trzave mišićne kontrakcije.

Izvana se može identificirati pacijent s teškom patologijom jaka suhoća i bljedilo kože, udovi su mu hladni, vene se ne vide. Kod stvaranja vanjskih fistula, kada sadržaj crijeva iscuri na kožu, može doći do dermatitisa, maceracije i gnojnih pruga.

Komplikacije

U nekim slučajevima kroz fistulu može izaći i do 10 litara crijevnog sadržaja. Tijelo gubi enzime, proteine, minerale, vodu. Zbog toga se razvijaju različite komplikacije, čija težina ovisi o vrsti patologije i mjestu njezine lokalizacije. Najlakše se podnose nisko postavljene fistule debelog crijeva. Kroz njih obično izlazi već formirani izmet, tako da nema ozbiljnog gubitka elemenata u tragovima.

U svim ostalim slučajevima mogu se razviti metabolički poremećaji, anemija, hipokalemija, crijevna disbakterioza, imunitet se smanjuje. S stvaranjem vanjskih fistula, na koži se mogu formirati apscesi, apscesi ili flegmoni. Dugi tijek patologije negativno utječe na psihu pacijenta. Često se razvija depresija, pojavljuje se razdražljivost ili apatija. U najtežim slučajevima bolest završava smrću zbog dehidracije, teške iscrpljenosti, gnojne upale ili zatajenja više organa.


Najčešće se razvijaju lokalne komplikacije na koži zbog iritacije njezinim crijevnim sadržajem

Dijagnostika

Čak i uz stvaranje vanjskih fistula, točna dijagnoza se ne može postaviti bez instrumentalna dijagnostika. Nakon razgovora s pacijentom kako bi se utvrdio uzrok patologije i ispitao fistulozni prolaz, liječnik propisuje pregled. Prvo se provode krvne pretrage, pretrage urina i fistula koja se ispušta iz šupljine. Određuje se prisutnost bilirubina, žučnih kiselina, enzima gušterače.

Kako bi se utvrdilo mjesto fistule u crijevu, provode se testovi s bojom metilensko plavo. Primjenjuje se kroz usta, a s niskim fistulama - rektalno. Mjesto lokalizacije određuje se vremenom nakon kojeg boja izlazi.
Dodatno, kako bi se razjasnila dijagnoza i isključile druge patologije, radi se RTG trbušne šupljine s kontrastom, FEGDS i ultrazvukom. Ponekad je također potrebno provesti tomografiju, irigoskopiju, fibrokolonoskopiju.

Liječenje

Kod nekompliciranih tubularnih fistula konzervativna terapija je učinkovita u 40% slučajeva. Ispravan izbor metoda liječenja dovodi do zatvaranja fistule i obnavljanja funkcije crijeva. U svim ostalim slučajevima konzervativne metode koriste se kao simptomatska terapija i kao priprema za operaciju. Uostalom, većina fistula može se eliminirati samo uz njegovu pomoć. Stoga se složeni slučajevi bolesti liječe na Odjelu kirurgije, uz blagi tijek, moguće je ambulantno liječenje gastroenterologa.

Konzervativne metode uključuju normalizaciju prehrane, nadopunjavanje nedostatka hranjivih tvari i tekućine, uklanjanje metaboličkih poremećaja, poboljšanje obrambenih snaga tijela. Osim toga, obvezno je lokalno liječenje koje se sastoji u smanjenju gubitka crijevnog sadržaja, zaustavljanju upalnog procesa i ubrzavanju zacjeljivanja tkiva.


U mnogim slučajevima, samo uz pomoć operacije možete se riješiti fistula.

Prehrana

Kako bi se spriječio gubitak hranjivih tvari, vrlo je važno pravilno organizirati prehranu bolesnika. Trebao bi biti više kalorijski - od 8000 do 12000 kJ dnevno. Ali s punim fistulama tankog crijeva, hrana se neće apsorbirati, jer će odmah izaći. Stoga se često koristi enteralna prehrana, a ponekad i parenteralna prehrana. Istodobno se otopina aminokiselina i elektrolita ubrizgava u izlazni dio tankog crijeva ispod fistule ili izravno u krv.

U ovom slučaju koriste se lijekovi koji inhibiraju enzimsku aktivnost gušterače. To su Atropinosulfat, Kontrykal, Trasilol. Ponekad se propisuju i lijekovi koji poboljšavaju pokretljivost crijeva - Cerucal, Sorbitol, Prozerin. Svi lijekovi se daju injekcijom.

Obnova probavnog trakta

Uz nadoknadu potrebnih hranjivih tvari, liječenje crijevnih fistula uključuje uklanjanje upalnog procesa, smanjenje intoksikacije organizma, korekciju metaboličkih poremećaja i poticanje procesa regeneracije sluznice. Također je potrebno normalizirati sekretorne i motoričke funkcije gastrointestinalnog trakta, vratiti normalnu probavu.

Lokalno liječenje

Složeno liječenje crijevnih fistula nužno uključuje lokalna terapija. Potreban je kako bi se zaustavio upalni proces i zaštitila koža od izlaganja crijevnom sadržaju. Posebno ozbiljna oštećenja kože javljaju se s visokim fistulama tankog crijeva ili dvanaesnika. U tom slučaju izlučuje se žuč, želučani ili pankreasni sok. To su vrlo agresivne tekućine koje uzrokuju maceraciju i ulceraciju kože.

Za zaštitu kože nanesite razne metode. Najčešće se koriste fizikalna ili biokemijska sredstva. To mogu biti razne masti, prašci, drugi lijekovi ili narodni lijekovi.

Mehaničke metode primjenjuju se na kožu u području fistule razna sredstva sprječavanje kontakta s crijevnim sadržajem. Za to su učinkoviti medicinski ljepilo BF2 ili BF6, Lassar pasta, bilo koja druga silikonska pasta.

Kao biokemijske metode koriste se sredstva koja neutraliziraju nadražujuće djelovanje kiseline na kožu. Da biste to učinili, rana se navodnjava mješavinom otopine natrijevog klorida i mliječne kiseline. Također je učinkovit za korištenje narodne metode. Na primjer, na ranu se stavljaju brisevi natopljeni bjelanjkom ili mlijekom.

Također se koriste Synthomycin emulzija, Vishnevsky mast, Lifusol, Tserigel. Kako bi se spriječio gnojni proces na koži, šupljina rane se navodnjava raznim antiseptičkim otopinama.

Obturacija

U većini slučajeva obturacija postaje obvezna metoda liječenja crijevnih fistula, odnosno zatvaranje otvora fistule kako bi se spriječilo oslobađanje njenog sadržaja. Možda je to samo u nedostatku crijevne opstrukcije.

Za to se koriste različita sredstva:

  • Razni jastučići, preklopi ili obloge koje prekrivaju otvor fistule izvana.
  • Intra-intestinalni obturatori se ubacuju u fistulnu šupljinu i začepljuju otvor. To su drenažni zavoji, gumene cijevi, zračni cilindri.
  • Razni uređaji za aspiraciju crijevnog sadržaja. To mogu biti vrećice za kolostomu, ali najčešće se tekućina koja se oslobađa kroz otvor fistule ubrizgava u izlazni dio crijeva.

Operacija

Kod kompliciranih tubularnih fistula koje ne zacjeljuju konzervativnom terapijom, te u svim slučajevima u prisustvu spužvastih fistula, liječenje je moguće samo kirurški. Za to se koriste ekstraperitonealne, vanjske i intraperitonealne metode.

Vanjske metode zatvaranja šupljine mogu se koristiti za nepotpune spužvaste fistule male veličine. Zidovi crijeva se izoliraju i rana se zašije. Prilikom izvođenja intraperitonealnih operacija najčešće se radi resekcija oštećenog dijela crijeva. Ponekad je potrebno potpuno uklanjanje područja koje nosi fistulu. To se radi nakon povezivanja aferentne i eferentne petlje crijeva s nametanjem anastomoze. Ova operacija se također naziva isključivanje crijevne fistule. Nakon operacije potrebno je paziti na održavanje prohodnosti crijeva.

Ova teška kirurška patologija je prilično rijetka. Obično pacijenti na vrijeme odu liječniku i započnu liječenje. Uostalom, brzina oporavka i odsutnost komplikacija ovise o njegovoj pravovremenosti.

Intestinalna fistula je otvor u stijenci crijeva koji povezuje njegovu šupljinu s površinom tijela (vanjska crijevna fistula) ili sa šupljim organom (unutarnja crijevna fistula). Crijevna može biti urođena ili nastala kao posljedica oštećenja crijeva zatvorenom ozljedom, kao i prodorne rane trbuha reznim, ubodnim, vatrenim oružjem; kada je crijevna stijenka oštećena iznutra stranim tijelima; s crijevnim ulkusima. Intestinalna fistula može nastati i kao posljedica nekroze crijevne stijenke zbog lokalnih vaskularnih poremećaja.

Riža. 1. Crijevne fistule (shema): 1 - kompletan labijalni, crijevni sadržaj se oslobađa prema van (strelica); 2 - nepotpuni labijalni, crijevni sadržaj djelomično prelazi u izlazno koljeno crijeva (strelica); 3 - cjevasti s dugim fistuloznim prolazom.

Umjetne vanjske crijevne fistule često se primjenjuju sa terapeutsku svrhu za hranjenje bolesnika [na primjer, s opeklinama ili tumorima želuca (vidi)] ili za privremeno pražnjenje crijeva tijekom crijevna opstrukcija, .

Crijevne fistule dijele se na labijalne (potpune i nepotpune), kod kojih se crijevna sluznica spaja s rubom kože (sl. 1.1 i 2), i cjevaste, kada defekt crijeva ne prianja uz kožu, već komunicira. s njim kroz kanal (sl. .1,3).

Crijevne fistule su višestruke, njihovi otvori mogu biti različitih veličina, mjesta i oblika. Karakteristično za vanjske crijevne fistule je ispuštanje crijevnog sadržaja i plinova prema van.


Riža. 2. Liječenje kože i primjena zaštitne masti oko fistule: 1 - liječenje kože i uklanjanje crijevnog sadržaja s njezine površine; 2 - primjena zaštitne masti.

S visokim fistulama tankog crijeva, iscjedak sadrži loše probavljenu hranu sa značajnom primjesom žuči; oko fistule obično se uočavaju izražene kožne promjene – dermatitis. Radi zaštite kože prekriva se debelim slojem 2%-tne cinkove masti, Lassar paste (slika 2.), mješavine gline s i dr. Dermatitis je puno teži ispod zavoja, pa bolesnici trebaju ležati s otvorenim fistula ispod okvira. Stanje takvih bolesnika pogoršava značajan gubitak hranjivih tvari i tekućine iz crijevnog iscjetka; brzo nastupa iscrpljenost, dehidracija, opijenost. Da bi se to izbjeglo, potrebno je intravenski ili potkožno ubrizgati dvije do tri litre fiziološke otopine, 5% otopine glukoze, vitamina. Proteinski nadomjesci krvi također su od velike važnosti (vidi).

Za privremeno zatvaranje crijevnih fistula koriste se različiti obturatori koji mehanički zaustavljaju istjecanje crijevnog sadržaja prema van. Labiformne fistule se ne zatvaraju spontano i njihova prisutnost služi kao indikacija za operaciju. Cjevaste fistule kao rezultat ožiljaka kanala, u pravilu se same zatvaraju.

Kod crijevnih fistula donjih dijelova tankog crijeva, a posebno debelog crijeva, iscjedak manje nadražuje kožu i njegova njega nije teška. Prehrana bolesnika nije ograničena. Bolesnici s fistulama debelog crijeva mogu se liječiti ambulantno. Ako se crijevna fistula debelog crijeva ne zatvori unutar 6-7 mjeseci, indicirano je kirurško liječenje. Iznimka su umjetne crijevne fistule nametnute u terapeutske svrhe. Vrijeme njihova zatvaranja određuje se posebnim naznakama.

Pošaljite svoj dobar rad u bazu znanja je jednostavno. Upotrijebite obrazac u nastavku

Studenti, diplomski studenti, mladi znanstvenici koji koriste bazu znanja u svom studiju i radu bit će vam jako zahvalni.

Objavljeno na http:// www. sve najbolje. en/

Državna proračunska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja Saratovsko državno medicinsko sveučilište po imenu V.I. Razumovsky Ministarstvo zdravstva i socijalnog razvoja Ruske Federacije

Zavod za bolničku kirurgiju, Medicinski fakultet

liječenje strukture crijevne fistule

ciklus "Bolnička kirurgija"

" Crijevni fistule "

Završio student 5. godine Medicinskog fakulteta

Idigov M.M.

G. Saratov2016 godina.

Crijevne fistule su teška komplikacija razne bolesti te oštećenja trbušnih organa. Najčešće su vanjske crijevne fistule, u kojima se crijevni sadržaj oslobađa izvan ili u šupljinu apscesa s potpunim ili djelomičnim kršenjem prolaza kroz crijeva. Gubitak crijevnog sadržaja ovisi o razini fistule, veličini defekta crijevne stijenke i načinu prehrane bolesnika. Što se fistula više nalazi u crijevu, gdje je sadržaj tečniji i aktivniji, to je značajniji gubitak crijevnog sadržaja, a s njim i vode, bjelančevina, elektrolita i enzima, te je to razornije djelovanje na okolna tkiva. Ako uzmemo u obzir da formiranju crijevne fistule obično prethodi izražen gnojno-upalni proces koji dovodi do teške intoksikacije, tada stvaranje crijevne fistule na takvoj pozadini dovodi ne samo do iscrpljenosti, već i do dodatne infekcije. ranu, stvaranje pruga, širenje infekcije, čime se pogoršava gnojno-upalni proces i povećava opijenost.

Liječenje crijevnih fistula najteži je dio gastrointestinalne kirurgije. Ako se liječenje formiranih crijevnih fistula u određenoj mjeri može prepoznati kao već dobro razvijena dionica kirurgije s jasnim indikacijama i kontraindikacijama za kirurško liječenje s. relativno nizak postoperativni mortalitet, mnoga su kontroverzna i nedovoljno riješena pitanja u liječenju bolesnika s neformiranim crijevnim fistulama.

Najteže je liječenje visokih enteričkih fistula, praćenih brzo progresivnom iscrpljenošću bolesnika i teškim gnojno-upalnim procesima, osobito na pozadini peritonitisa, interintestinalnih apscesa i crijevne opstrukcije. NA slični slučajevi potrebno je riješiti ne samo čisto kirurške zadatke, već i ispraviti patofiziološke poremećaje metabolizma vode, elektrolita, proteina i enzima, obnoviti funkciju probavnog trakta. Pacijentima je potrebna pažljiva i dugotrajna njega.

Operacije uklanjanja crijevnih fistula, posebice višestrukih, spadaju u složene operacije koje zahtijevaju vještinu i visoku kvalificiranost kirurga koji je u stanju kreativno pristupiti svakom pacijentu i odabrati individualnu opciju. kirurška intervencija.

Etiologija, patogeneza i struktura crijevnih fistula

Razlozi za nastanak crijevnih fistula su raznoliki. Analiza literature i vlastitih zapažanja omogućili su nam klasificiranje crijevnih fistula prema etiološkim osnovama.

Crijevne fistule mogu biti prirođene ili stečene. Kongenitalne crijevne fistule su relativno rijetke. Posljedica su malformacija gastrointestinalnog trakta. Kod anomalija povezanih s kašnjenjem u obrnutom razvoju vitelinog kanala, nema fuzije vitelinog kanala i crijevni sadržaj se oslobađa van u pupčanu regiju. Osim toga, različite smetnje u razvoju analnog i ampularnog dijela rektum dovode do činjenice da se završni dio crijeva otvara u rodnicu, skrotum ili mjehur.

Učestalost pojave crijevnih fistula varira ovisno o specifičnom povijesnom razdoblju. Sve do 30-ih godina našeg stoljeća, zbog nedovoljne pokrivenosti opće populacije kvalificiranom medicinskom njegom i niskog stupnja razvoja medicine, prevladavali su slučajevi spontanih crijevnih fistula kod neoperiranih bolesnika sa zadavljenim hernijama, uznapredovalim oblicima akutnog upala slijepog crijeva, apendikularnim infiltrati i apscesi, crijevna opstrukcija.

Tijekom Velikog Domovinskog rata 1941-1945. a u narednim godinama nakon nje prevladavale su crijevne fistule puščanog podrijetla [Bazhenova A.P., 1947]. Trenutačno je povećana incidencija crijevnih fistula nakon različitih kirurških zahvata na abdomenu, a kontingent bolesnika s ovom patologijom značajno se promijenio. Relativno i apsolutno povećanje broja bolesnika s postoperativnim crijevnim fistulama povezano je s povećanjem obimnih i posljedično traumatskih operacija.

Fistule tankog crijeva posebna su skupina zbog suspendirane enterostomije, koja se izvodi u "klasičnom" obliku, tj. kada se crijevo ne šije na peritoneum, već se "ovjesom" gumenom cijevi fiksira na prednji trbušni zid, na temelju lijepljenje crijeva s parijetalnim peritoneumom.uklonjeno 8.-10.dan.Fistula bi trebala prestati funkcionirati i postupno zacijeliti, ali, nažalost, to nije uvijek slučaj.Kao rezultat smanjenja plastičnih svojstava peritoneuma kod oslabljenog bolesnika crijevo se može odmaknuti od prednje trbušne stijenke i crijevni sadržaj će teći ne samo van, već i u trbušnu šupljinu. Često crijevna fistula nakon uklanjanja gumene cijevi ne zacijeli u propisanom roku, već se nastavlja funkcionirati obilno i dovodi do iscrpljenosti, pa čak i smrti bolesnika.

Formiranje neprirodnog anusa ne odnosi se na složene kirurške intervencije, međutim, brojne tehničke pogreške mogu dovesti do činjenice da se umjesto željenog umjetnog anusa formira fistula debelog crijeva, komplicirana fekalnom flegmonom, pa čak i peritonitisom. Jedan od neizostavnih uvjeta za povoljan ishod operacije je dobra opskrba krvlju odstranjenog kraja crijeva i njegova pouzdana fiksacija na prednji trbušni zid.

Spontane fistule mogu biti posljedica kako ozljeda, tako i raznih bolesti.

Bolesti koje mogu dovesti do nastanka spontanih crijevnih fistula su: a) maligni tumori (perforacija crijeva zbog propadanja tumora koji se razvio kako u samoj crijevnoj stijenci tako iu njenoj blizini); b) akutni i kronični upalni procesi u trbušnim organima (apendikularni infiltrat, aktinomikoza, trbušni tifus, tuberkuloza crijeva ili drugih organa, ulcerozni kolitis, divertikulitis debelog crijeva, terminalni ileitis, itd.); c) destruktivne promjene crijevne stijenke koje nastaju zbog poremećaja cirkulacije u njoj ( zadavljena kila, bolesti i oštećenja žila mezenterija itd.).

U svim slučajevima vanjske crijevne fistule spontano nastaju samo ako je zahvaćena crijevna petlja prije perforacije već bila odijeljena od slobodne trbušne šupljine i daljnjim razvojem procesa sadržaj crijeva pronalazi izlaz kroz trbušnu stijenku.

Postoperativne crijevne fistule mogu se pojaviti nakon bilo kakvih kirurških zahvata na trbušnim organima. Ova skupina komplikacija trenutno je od najveće praktične važnosti. Postotak postoperativnih fistula među svim crijevnim fistulama je 66,92 [Gritsman Yu.Ya., 1972].

Najčešće se crijevne fistule javljaju nakon uklanjanja slijepog crijeva. Na 6. sveruskom kongresu kirurga zabilježen je značajan broj zapažanja vanjskih crijevnih fistula apendikularnog podrijetla, što se može smatrati dokazom neadekvatne uporabe tampona, dugotrajnog izlaganja drenažnih cijevi od materijala nekompatibilnih s biološkim tkivima, i pogreške u kirurškoj tehnici.

Od najvećeg je praktičnog interesa analiza etioloških i patogenetskih čimbenika nastanka crijevnih fistula u postoperativnom razdoblju, budući da su upravo s pojašnjenjem ovog pitanja povezani načini prevencije. Međutim, ovaj problem je često teško riješiti. Čimbenici koji dovode do kršenja integriteta crijevne stijenke u postoperativnom razdoblju vrlo su raznoliki.

T.N. Bognitskaya (1977) iznijela je zanimljive podatke o uzrocima nastanka vanjskih crijevnih fistula nakon operacije. Utvrđene su dvije kategorije vodećih uzroka: prva je prisutnost u trbušnoj šupljini do kirurškog zahvata gnojno-upalnog procesa uzrokovanog ili poremećenom cirkulacijom krvi u stijenci crijeva ili upalnim procesom u njoj; drugi su taktičke i tehničke pogreške učinjene kako tijekom kirurške intervencije tako i u vođenju postoperativnog razdoblja.

Jedan od vodećih uzroka crijevnih fistula nakon operacije je napredovanje glavnog gnojno-upalnog procesa u trbušnoj šupljini, zbog čega je pacijent operiran. Formiranje crijevnih fistula opaža se nakon otvaranja i drenaže abdominalnih apscesa zbog perforiranih neoperabilnih malignih tumora, uznapredovali oblici akutnog upala slijepog crijeva s povećanjem infiltracije, a ponekad i destrukcijom kupole cekuma. U takvim slučajevima, kirurg se boji stvaranja crijevne fistule u postoperativnom razdoblju, ali unatoč tome, on čak ponekad pridonosi njenom nastanku tako da čvrsto začepi ileocekalnu regiju, na primjer, s krvarenjem nakon apendektomije u fazi infiltrata.

Naravno, ponekad je vrlo teško reći što je točno uzrokovalo nastanak crijevne fistule, jer često postoji kombinacija raznim uvjetima predispozicije za ovu komplikaciju (anemija, intoksikacija, iscrpljenost). Ipak, valja obratiti pažnju na zaključke da su taktičko-tehničke pogreške od posebne opasnosti u pozadini trenutnog upalnog procesa u trbušnoj šupljini i da su važni razlozi za nastanak crijevnih fistula. U takvim slučajevima, svaka pogreška učinjena tijekom operacije ili u postoperativnom razdoblju može poslužiti kao predisponirajući čimbenik za nastanak crijevne fistule.

Taktičke pogreške koje uzrokuju tehničke poteškoće uključuju pogrešan odabir anestezije. Operacije destruktivnih procesa u trbušnoj šupljini zahtijevaju opću anesteziju i dobro opuštanje mišića prednje trbušne stijenke. Stoga se čak i uklanjanje slijepog crijeva s destruktivnim procesom preporuča provesti pod anestezijom. Pristup za takvu operaciju trebao bi biti dovoljno širok. Nepravilno odabran pristup ili mali rez stvara značajne poteškoće za operaciju i temeljitu reviziju trbušne šupljine. Potrebno je pažljivo rukovanje tkivima izmijenjenim upalnim procesom. Prilikom odvajanja adhezija i izolacije procesa, treba se strogo pridržavati kako se ne bi oštetila crijevna stijenka, pa je bolje ne izolirati organ od gustog infiltrata. Sve dijelove crijeva dezerizirane tijekom procesa uklanjanja slijepog crijeva treba peritonizirati.

Tijekom svake operacije, volumen kirurške intervencije trebao bi biti primjeren promjenama koje se otkriju. Ako je moguće, potrebno je ukloniti sva upitna tkiva, a inter-intestinalnu anastomozu primijeniti samo unutar zdravih područja. Neophodan je temeljit toalet trbušne šupljine i dobra drenaža u postoperativnom razdoblju. Treba imati na umu da slijepo šivanje rane trbušne stijenke tijekom upalnog procesa često dovodi do suppurationa s stvaranjem crijevne fistule.

Od najčešćih tehničkih pogrešaka treba istaknuti grubu kiruršku tehniku, prekomjernu traumatizaciju mekih tkiva i organa, pretjeranu "skeletizaciju" anastomoziranih krajeva crijeva, kroz šivanje stijenke pri postavljanju sivo-seroznih šavova, kao i slučajno šivanje crijeva na ranu prednje trbušne stijenke u prisutnosti natečenih petlji i nedostatka opuštanja mišića.

Poznavanje najčešćih uzroka crijevnih fistula, pažljiv i vješt rad, ispravna taktička odluka o operaciji i vođenju postoperativnog razdoblja, kao i potrebna sveobuhvatna terapijski učinak na tijelu pacijenta su ključ za smanjenje učestalosti ove nepoželjne komplikacije.

Struktura crijevnih fistula

Intestinalna fistula je patološka komunikacija lumena crijeva s površinom kože ili unutarnjim organom.

Na domaći fistula, crijevni sadržaj ulazi u šupljinu drugog organa - crijeva, žučnog mjehura i ekstrahepatičnih žučnih vodova, mokraćni put(mokraćovod, mjehur) ili u rodnicu. S vanjskom fistulom crijevni sadržaj ulazi u vanjsko okruženje.

vanjski crijevne fistule mogu biti formirane i neformirane. Neformirane crijevne fistule nalaze se u ranih datuma njegovo stvaranje, kada gnojno-upalni proces još nije eliminiran i postoji difuzni ili ograničeni peritonitis sa znakovima gnojne intoksikacije. Istjecanje crijevnog sadržaja pogoršava sve te pojave, a uzrokuje i dehidraciju organizma, gubitak elektrolita i maceraciju kože.

Među neformiranim vanjskim crijevnim fistulama razlikuju se dvije vrste: fistula kroz šupljinu i fistula koja zjapi. Fistula kroz šupljinu u rani nije vidljiva. Njegov lumen komunicira s vanjsko okruženje kroz šupljinu ograničenu od slobodne trbušne šupljine adhezijama, ili se otvara u duboke džepove gnojne ili granulirajuće rane. Uz zjapeću fistulu, sluznica ili lumen crijeva vidljiva je izravno u rani. Za razliku od labijalne fistule, sluznica zjapeće fistule nije fiksirana okolnim tkivima i može se postaviti u lumen crijeva. Ova vrsta fistule obično se javlja na djelomično napuštenim crijevnim petljama i na dnu granulirajućih rana. Takve fistule mogu nastati s vremenom.

Formirane crijevne fistule, pak, dijele se na labijalne, cjevaste i prijelazne. Labijalnu fistulu karakterizira činjenica da se crijevna sluznica spaja s kožom i ponekad strši iznad nje, tvoreći, takoreći, usnicu. U labijalnoj fistuli razlikuju se otvor fistule, prednji zid koji nosi ovaj otvor, stražnji zid, adukcijski i ispusni dijelovi crijeva. Otvor fistule može biti različitih veličina - od vrlo malih do nekoliko centimetara u promjeru. Kroz rupicu crijevni sadržaj možda neće izlaziti van. Veliki otvor pridonosi oslobađanju gotovo cijelog crijevnog sadržaja. Prednji zid crijeva, koji sudjeluje u formiranju fistule, često ima oblik lijevka. Crijevni sadržaj može teći i van i u lumen eferentnog debelog crijeva. U slučajevima kada nije oslobođen sav crijevni sadržaj, crijevne fistule se nazivaju nepotpune. Kod ovakvih fistula normalno funkcioniraju i aduktorni i eferentni dio crijeva, bolesnik ima stolicu i nema izražene atrofije u abduktornom dijelu crijeva.

U razvoju i funkcioniranju labijalnih fistula veliku važnost ima tzv. spur – prolaps. stražnji zid crijeva kroz otvor fistule. Izlazak stražnjeg zida crijeva olakšava povećani intraabdominalni tlak, velike veličine fistuloznog otvora s prisutnošću defekta trbušne stijenke, upalnih procesa i ožiljaka. Ostruga sprječava ulazak crijevnog sadržaja u iscjedni dio crijeva i potiče izlazak cijelog crijevnog sadržaja prema van. Fistula postaje puna. Otvor kompletnih crijevnih fistula uvijek je veći od nepotpunih. Zbog činjenice da se sav crijevni sadržaj izlučuje izvana i ne ulazi u ispusni dio crijeva, u potonjem se javljaju sekundarni atrofični procesi i cicatricijalne promjene; hipertrofija se bilježi u aduktorskoj regiji. Posebno su izražene u mišićnom sloju crijevne stijenke. Labiformne fistule obično ne zacjeljuju same. Moraju se ukloniti samo kirurški.

U ostrugi se razlikuju vrh okrenut prema fistuli i baza okrenuta prema trbušnoj šupljini. U pravilu, svi slojevi crijevne stijenke sudjeluju u stvaranju ostruge. Ostruga dijeli lumen crijeva na dva dijela. Ostruga može biti pokretna, nefiksna, inače lažna ili fiksna - istinita. Pomična ostruga može se lako ugurati u lumen crijeva. Može se čak i samoresetirati kada pacijent leži na leđima. Fiksna ostruga se ne može postaviti, čak ni uz značajan pritisak. Ponekad je moguće promatrati prolaps ne samo stražnje crijevne stijenke - ostruge, već i cijelog dijela crijeva. Zatim govore o prisutnosti prolapsa crijeva u području fistuloznog otvora. Prolaps može zahvatiti i aduktorne i eferentne segmente crijeva i biti podvrgnut kršenju s razvojem nekroze inkarcerirane stijenke. Ako je prolaps narušen, mora se ukloniti redukcijom ili operacijom.

U slučajevima kada između defekta crijevne stijenke i kože postoji kanal različitih duljina i oblika, crijevne fistule nazivaju se cjevasti. U cjevastim fistulama izoliran je fistulozni kanal, vanjski. i unutarnja rupa. Duljina fistuloznog kanala ovisi o debljini prednje trbušne stijenke, pokretljivosti crijeva, duljini njegovog mezenterija i prisutnosti priraslica. Fistulozni kanal nastaje upalnim ili specifičnim (tuberkuloza, aktinomikoza) granulacijama, ožiljnim ili tumorskim tkivom. U tkivima koji okružuju fistulozni kanal u pravilu postoji kronična nespecifična upala. Cjevaste fistule s uskim fistuloznim kanalima često zacjeljuju same.

Fistule, kod kojih je fistulozni otvor crijeva u jednom dijelu obložen sluznicom sraslom s kožom, a u drugome predstavlja granulacijsko tkivo, nazivaju se prijelaznim. U prijelaznoj fistuli postoje znakovi i tubularne i labijalne fistule u isto vrijeme. Ako granulacijsko tkivo postane ožiljno u prijelaznoj crijevnoj fistuli, moguća je takva deformacija fistuloznog otvora, pri čemu dio crijevne sluznice, zalemljen na kožu, ponekad može duboko zaroniti, a fistula prelazi u cjevastu. Suprotno tome, gnojno-upalni proces oko fistuloznog trakta može dovesti do odbacivanja okolnih tkiva, povećanja veličine fistuloznog otvora i približavanja crijevne sluznice koži. U budućnosti je moguće formiranje labijalne fistule.

Crijevne fistule mogu biti jednostavne (nekomplicirane) kada crijevna stijenka i okolna tkiva nisu promijenjeni, a komplicirane kada se nalaze u crijevnoj stijenci, okolnim tkivima i susjedna tijela postoje značajne promjene - fekalna flegmona, ulkusi trbušne šupljine i trbušne stijenke, posljedice oštećenja mjehura, zdjeličnih kostiju itd.

Crijevne fistule mogu biti pojedinačne i višestruke. Fistule smještene jedna uz drugu duž crijevne petlje nazivaju se susjedne višestruke fistule, a fistule smještene u različitim dijelovima gastrointestinalnog trakta nazivaju se udaljeno smještene višestruke fistule. Ako su fistule istodobno lokalizirane u tankom i debelom crijevu, obično se nazivaju mješovitim.

Fistule u obliku usana, ovisno o građi otvora fistule, bivaju jednousne (jednocijevne) ili dvousne (dvocijevne). S malim defektom stijenke, lumen crijeva može komunicirati s vanjskim okruženjem u obliku fistule s jednim ustima. Nasuprot tome, kod velikog defekta crijevne stijenke, fistula može imati dva otvora, t.j. biti dvostrani. Kod takvih fistula jedna rupa pripada aduktoru, a druga izlaznom dijelu crijeva. Često se između ovih rupa nalazi dio stražnjeg zida - ostruga. Labijalne fistule s jednim ustima najčešće su nepotpune, a s dva usta samo potpune.

Lokalizacija unutarnjeg otvora vanjske crijevne fistule može biti različita i ovisi, u pravilu, o patološkom žarištu u trbušnoj šupljini, što je uzrokovalo razvoj crijevne fistule. Mjesto vanjskog otvora crijevne fistule također može biti različito, ali uglavnom u projekciji ili u blizini patološkog žarišta.

Klinika i dijagnostika

Klinički tijek crijevnih fistula ovisi o prirodi osnovnog patološkog procesa, mjestu i razdoblju nastanka fistule, količini i sastavu crijevnog iscjetka te povezanim komplikacijama.

NA početno razdoblje pojava neformirane crijevne fistule, prevladava upalni proces. Klinički se ovaj proces očituje bolovima u rani, povišenom temperaturom do 38 °C, zimicama, leukocitozom, gnojnom intoksikacijom. Pojačana bol, u pravilu, ukazuje na kašnjenje gnojnog iscjetka i nedovoljnu drenažu rane.

Što se fistula nalazi više, to brže i intenzivnije dolazi do raznih promjena u tijelu koje su karakteristične za visoku fistulu. S visokim neformiranim fistulama tankog crijeva zbog činjenice da postoji tekući sadržaj u gornjim crijevima, fistula počinje brzo funkcionirati. Obilno izlučivanje sadržaj tankog crijeva prema van dovodi do dehidracije. Pojavljuju se žeđ, rastuća slabost, umor, nedostatak apetita, povećana razdražljivost. Oči pacijenta su duboko utonule. Koža postaje suha i gubi turgor, na koži ekstremiteta pojavljuje se ružičasto-plavkasti mramor. Saphenous vene kolabiraju. Ekstremiteti postaju hladni na dodir; primjećuje se tahikardija. Diureza se smanjuje zbog smanjene bubrežne filtracije. U pozadini smanjenja krvnog tlaka i poremećaji elektrolita postoje fibrilarni trzaji mišića udova, koji se često pretvaraju u konvulzivne kontrakcije. Sve te patološke promjene uzrokuju u kratkom vremenu značajan gubitak tjelesne težine, koji doseže i do 50% izvorne.

U bolesnika s fistulama lokaliziranim u donjem ileumu, kliničku sliku karakterizira činjenica da u nekim slučajevima, od trenutka nastanka fistule, stanje bolesnika može dugo ostati zadovoljavajuće. Bolesnici su tijekom tog razdoblja aktivni, zadržavaju apetit, nemaju značajan gubitak tjelesne težine. Diureza je normalna. Funkcionalni i biokemijski parametri krvi bez značajnih odstupanja od norme. Tijekom tog razdoblja konačno se može formirati crijevna fistula.

U kliničkoj slici fistula debelog crijeva vodeće mjesto zauzimaju gnojno-upalni procesi, a poremećaji metabolizma vode i elektrolita i pothranjenost bolesnika blijede u drugi plan. NA ranoj fazi formiranje fistule debelog crijeva, u pravilu, crijevna petlja koja nosi fistulu leži u gnojnoj rani ispunjenoj crijevnim iscjetkom. U akutnom razdoblju fistula se tek formira, pa će postati labijalna ili cjevasta - ovisit će o daljnjem tijeku upalnog procesa. Ovo razdoblje je najopasnije za pacijenta i zahtijeva posebnu pozornost; u ovom trenutku najčešće su teške gnojne komplikacije - fekalna flegmona prednjeg trbušnog zida, retroperitonealnog prostora i zdjelične šupljine. Ove komplikacije karakterizira brzi razvoj upalnog, često nekrotiziranog, opsežnog i raširenog procesa u potkožno tkivo javlja se uz tešku intoksikaciju, produljenu temperaturnu reakciju i zimicu. Flegmoni imaju vrlo težak tijek na pozadini fistula sigmoida i rektuma. Razvijaju se kao nekrotična flegmona s izraženom intoksikacijom.

Uz opće pojave intoksikacije i febrilnog stanja, u bolesnika su izraženi lokalni upalni procesi. Gnojna impregnacija okolnih tkiva oko fistule kombinira se s prugama koje sežu duboko u lumbalnu regiju i u malu zdjelicu. Širenje gnojno-upalnog procesa duž retroperitonealnog tkiva popraćeno je pojavom boli na putu. karlična kost i struka.

Česta komplikacija fistula su abdominalni apscesi koji su lokalizirani u desnoj ilijačnoj regiji, subhepatičnom i subdijafragmatičnom prostoru, između petlji tankog crijeva i u zdjeličnoj šupljini. Takvi se apscesi javljaju i kao popratni zbog prenesenog općeg peritonitisa.

Izolirano nakupljanje gnoja ponekad može dugo vremena pokazati gotovo ništa, što je, očito, posljedica neodgovaranja oštro oslabljenog organizma. Međutim, ako se apsces ne prepozna na vrijeme i nisu poduzete mjere za njegovo otklanjanje, dolazi do probijanja u slobodnu trbušnu šupljinu i nastaje slika brzo progresivnog peritonitisa. Rjeđe se apsces otvara u lumen obližnjeg crijeva, što može dovesti do samoizlječenja.

Kompleks za dijagnosticiranje crijevnih fistula uključuje određivanje vrste i mjesta, prirode i duljine fistuloznog trakta, kao i razjašnjavanje prohodnosti abduktorskog koljena crijevne petlje koja nosi fistulu, te njezinog odnosa s okolnim organima. Sveobuhvatni pregled uključuje vizualni pregled rane s fistulom, primjenu bojila oralno ili klistirom, RTG i endoskopski pregled.

Približna dijagnoza obično nije teška, budući da se na prisutnost vanjske crijevne fistule ukazuje pojava crijevnog sadržaja u rani. Koliko je lako utvrditi prisutnost fistule, puno je teže, a često i nemoguće, odrediti njezinu razinu. Prvi preliminarni zaključci o razini crijevne fistule donose se na temelju pregleda njenog vanjskog otvora. Već prema vrsti iscjedka može se u određenoj mjeri suditi o lokalizaciji fistule duž crijeva. Fistule jejunuma imaju tekući, pjenasti, zelenkastožuti iscjedak s velikom primjesom žuči, što vrlo brzo dovodi do maceracije kože oko vanjskog otvora kao posljedica djelovanja enzima gušterače i crijeva. Fistule ileuma, osobito one koje se nalaze u blizini ileocekalne valvule, imaju iscjedak u obliku tekućeg izmeta. Fistule debelog crijeva, posebice njegove lijeve polovice, luče manje ili više formirane fecese koje nemaju "probavni" učinak i ne uzrokuju tako brzo maceraciju kože. Međutim, ovakva dijagnoza nije dovoljno pouzdana, au nekim slučajevima i pogrešan.

Položaj fistule na površini kože također daje nešto dodatne informacije o razini fistule. Dakle, u epigastričnoj regiji češće se otvaraju fistule poprečnog kolona, ​​u mezogastričnoj regiji - jejunum, u hipogastričnoj regiji - ileum, na bočnim stijenkama trbuha i u lumbalnoj regiji - debelo crijevo.

U slučajevima sumnje u funkcioniranje vrlo malih fistula, kao i za određivanje visine mjesta očito fistula tankog crijeva, može se provesti niz jednostavnih pretraga raznim bojama koje se pacijentu daje piti. Od velikog arsenala boja, najviše se koristi metilensko plavo. Yu.Ya. Gritsman i A.I. Borisov (1972), uspoređujući vrijeme pojave metilenskog plavog iz crijevne fistule u bolesnika s točnim podacima o njegovoj lokalizaciji dobivenim tijekom operacije, odredio je približno brzinu kretanja boje kroz tanko crijevo: u prosjeku, evakuacija boja iz želuca u duodenum traje 3-4 min; u budućnosti se kreće duž tankog crijeva brzinom od oko 10 cm u minuti. Ovi podaci nisu apsolutni, moguće su fluktuacije u smjeru ubrzanja ili usporavanja evakuacije, što ovisi o individualnim karakteristikama motoričke funkcije crijeva. Ipak, do trenutka pojave metilenskog plavetnila u crijevnom iscjetku s fistulom tankog crijeva, uzimajući u obzir približnu brzinu njezina napredovanja, moguće je s određenim stupnjem vjerojatnosti suditi o visini položaja crijeva. fistula. Za fistule debelog crijeva možete koristiti i klistir obojen metilenskim plavim. Pojava obojene vode u fistuloznom iscjetku potvrđuje prisutnost crijevne fistule u debelom crijevu. Istjecanje tekućine u jakom mlazu kroz periferni segment crijeva, koji nosi fistulu, omogućuje razmišljanje o njenoj dovoljnoj prohodnosti, što dodatno potvrđuje rendgenski pregled i neposredno tijekom operacije.

Drugi način utvrđivanja vanjske crijevne fistule je ispitivanje iscjetka iz rane na prisutnost bilirubina, dijastaze ili uree.

U većini slučajeva, vrsta i veličina fistule, prisutnost ostruge i njezina pokretljivost određuju se pomoću jednostavni trikovi vizualni i digitalni pregled. Međutim, kod velikih dubokih rana i fistula kroz šupljinu takav pregled je težak. U tim slučajevima možete pribjeći pomoći endoskopskim instrumentima, posebice laparoskopu. Ne preporučuje se sondiranje svježe fistule metalnom sondom ili gumenim kateterom.

Vodeća metoda za dijagnosticiranje crijevnih fistula je RTG. U većini slučajeva može se koristiti za rješavanje svih prethodno navedenih problema. S obzirom na značajnu raznolikost crijevnih fistula, koje zahtijevaju diferenciran izbor dijagnostičkih metoda, a također i s obzirom na ozbiljno stanje većine bolesnika, u svakoj poseban slučaj treba odabrati najmanje traumatičnu metodu istraživanja. U ovom slučaju potrebno je uzeti u obzir topografiju i značajke fistuloznog trakta, kao i predloženu lokalizaciju unutarnjeg otvora.

Bolesnike s crijevnim fistulama potrebno je detaljno pregledati kako bi se utvrdilo točno mjesto fistule, njezina priroda i povezane komplikacije. Što se ranije izvrši rendgenski pregled, to će se brže postaviti ispravna dijagnoza. Opće ozbiljno stanje bolesnika i prisutnost gnojne rane nisu kontraindikacija za rendgenski pregled.

Metoda rendgenskog pregleda ovisi o razdoblju bolesti. U ranim fazama formiranja fistule, u akutnom razdoblju, ova tehnika treba uključivati ​​anketni polipozicijski pregled prsnog koša i trbušne šupljine, kao i kontrastne metode - fistulografiju, prolaz barija kroz crijeva i irigoskopiju. Ako je vjerojatno ušće fistule, poželjna je fistulografija. Kada se barij uzima oralno, kontrastiraju se fistule tankog crijeva, uz pomoć irigoskopije - fistule debelog crijeva. U nekim slučajevima potrebno je koristiti obje metode u 1 kompleksu. Usporedba rendgenskih podataka s kliničkim promatranjem omogućuje ranu i točnu dijagnozu ne samo same fistule, već i komplikacija koje se često javljaju u akutnom razdoblju.

Reaktivne promjene na organima prsnog koša (bazalna pneumonija, atelektaza donjih režnjeva pluća), pleuralni izljev, visoko stajanje dijafragme i ograničenje njezine pokretljivosti) neizravan su znak gnojnog žarišta u trbušnoj šupljini. Što je žarište bliže dijafragmi, to su reaktivne promjene izraženije.

Rentgenski pregled bolesnika u akutnom razdoblju stvaranja crijevnih fistula otkriva samo neizravni znakovi gnojni proces u trbušnoj šupljini. Takva studija je također važna za identifikaciju gnojno-nekrotičnih procesa lokaliziranih u retroperitonealnom prostoru (destruktivni pankreatitis, retroperitonealna flegmona, flegmona zdjelice itd.), koji imaju određenu rentgensku semiotiku. Moguće je konačno riješiti pitanje prisutnosti, prirode i lokalizacije vanjske crijevne fistule samo korištenjem kontrastnih metoda istraživanja.

Rentgenska dijagnoza u kasnijim fazama s već formiranom crijevnom fistulom je manje komplicirana. Do tog vremena, u pravilu, gnojno-upalni proces završava i na području rane i u trbušnoj šupljini. Posljedično, eliminira se uzrok reaktivnih promjena u crijevu, dijafragmi, plućima i pleuri, karakterističnim za ranu fazu nastanka crijevne fistule. U kompleksu rendgenskih metoda korištenih tijekom tog razdoblja, uloga kontrastnih metoda istraživanja, osobito fistulografije, značajno se povećava.

Fistulografija se izvodi na sljedeći način: kroz tanki kateter koji se nalazi u fistuloznom traktu ubrizgava se tekući kontrastni agens i radi se rendgensko snimanje. Na slikama se utvrđuje oblik toka i lokalizacija. Za fistulografiju se koriste različita kontrastna sredstva - barij, jodolipol, kardiotrast itd. Količina i izbor lijeka diktira veličina fistule. Za razliku od suspenzije barija, tekući kontrastni agensi dobro prodiru čak iu male rupe u crijevnoj stijenci. U drugim slučajevima, posebno ako se gumeni kateter može umetnuti izravno u lumen crijeva, poželjno je ubrizgati tekuću barijsku suspenziju. Gumene drenaže za fistulografiju treba odabrati uzimajući u obzir vanjski promjer fistule; nepropusnost se postiže pomoću gaze ili pjenaste spužve. Uvod kontrastno sredstvo ne izravno u crijevo, već kroz fistulozni trakt ili šupljinu, treba ga provoditi s oprezom, a ako se pojavi bol u trbuhu, treba ga odmah prekinuti, jer su moguće komplikacije u vidu prodiranja kontrastnog sredstva u slobodni abdominal šupljina.

Fistulografija je vrijedna metoda za dijagnosticiranje crijevnih fistula jer konfiguracija fistuloznog prolaza otkrivena uz nju u nekim slučajevima omogućuje odabir najviše ispravna metoda liječenje. Međutim, prilikom provođenja studije ponekad je potrebno provesti istodobnu rentgensku fistuloskopiju uz sudjelovanje specijalista radiologa kako bi se razjasnila vrsta i mjesto crijeva koje nosi fistulu. Irrigoskopija ili rendgenski pregled s gutanjem barija provodi se na uobičajen način. Irigoskopijom je moguće približno utvrditi razinu fistule debelog crijeva i patološke promjene na njegovoj stijenci. Na rendgenskim snimkama napravljenim tijekom frakcijske pasaže u unaprijed određenim vremenskim intervalima od primjene kontrastnog sredstva također je moguće odrediti razinu fistule samo približno.

Vrijednost rendgenskog pregleda bolesnika s crijevnim fistulama teško se može precijeniti. Temeljit pregled, koji provodi kirurg zajedno s radiologom, omogućuje vam da dobijete pouzdane informacije koje su ključ za pravi izbor liječenje.

Rentgenski pregled može se kombinirati s endoskopskim metodama. U dijagnozi fistula debelog crijeva, endoskopska intubacijska fistulografija, kontra fistulografija i fistuloskopija sa selektivnom fistulografijom već su našle primjenu [Ananiev V.G., Kuzmin A.I., 1983.].

Liječenje

Liječenje vanjskih crijevnih fistula težak je zadatak. Ne utječe samo na isključivo kirurške probleme, već i na probleme vezane uz parenteralnu prehranu i korekciju poremećaja homeostaze. Liječenje treba biti složeno i vrlo individualno, ovisno o obliku i stupnju razvoja fistule.

Metode konzervativne i kirurško liječenje crijevne fistule ne isključuju, već se međusobno nadopunjuju i mogu se koristiti istovremeno i odvojeno u relevantnim promatranjima iu odgovarajućem razdoblju. Opća načela za liječenje bolesnika s vanjskim crijevnim fistulama sastoje se od tri čimbenika:

1) lokalno liječenje;

2) opće liječenje;

3) operativne metode za uklanjanje crijevne fistule.

Lokalni liječenje . Trenutno se koristi lokalno liječenje vanjskih crijevnih fistula koje se sastoji od: a) liječenja gnojne rane; b) zaštita tkiva koja okružuju fistulu od djelovanja crijevnog pražnjenja; c) smanjenje ili prestanak gubitka crijevnog pražnjenja.

Načela liječenja gnojnih rana u prisutnosti crijevne fistule su ista kao i kod liječenja inficiranih rana. Ovisno o vremenu i stadiju procesa rane, koriste se zavoji s hipertonskim otopinama, antiseptici i enzimski pripravci, razne masti i emulzije.

U praksi medicinske ustanove rašireno je liječenje rana s crijevnim fistulama oblozima od masti. U nekim slučajevima to je opravdano: mast i melem pospješuju rast granulacija, čišćenje rane, a kod malih fistula djeluju opstruktivno. Međutim, primjena Vishnevskyjeve masti na izloženim crijevnim petljama treba biti oprezna, jer to može dovesti do dodatnog uništenja crijevne stijenke. Vishnevskyjeva mast ne neutralizira kemijsku i biološku aktivnost crijevnog iscjetka, što je posebno važno u liječenju fistula tankog crijeva. Salvete s ovom mašću su higroskopne, pa čak i hipertonične, brzo se smoče, stvarajući tako neku vrstu "fekalne obloge". Stoga prednost treba dati sredstvima koja neutraliziraju učinak crijevnog pražnjenja.

Zaštita kože od probavnog djelovanja crijevnog iscjetka primarna je zadaća kirurga. Načine sprječavanja i liječenja kožnih promjena možemo podijeliti na fizičke, biokemijske i mehaničke.

Fizički načini zaštite kože vrlo su raznoliki. To uključuje korištenje raznih masti, pasta, pudera i sl. koji sprječavaju dodir kože s crijevnim iscjetkom i pospješuju apsorpciju probavnih sokova. Najčešće se u tu svrhu koriste Lassar pasta, BF-2, BF-6 ljepilo, polimerizirajući film, silikonske paste.

Biokemijske metode zaštite kože imaju za cilj spriječiti uništavanje kože neutralizacijom enzima crijevnog iscjetka. Za to se koriste razne tvari. Raširena je metoda biološke neutralizacije probavnih sokova tamponima bogato navlaženim bjelanjkom. Takav se tampon nanosi izravno na fistulu, a rana se ponekad puni tamponima od masti. Takav zavoj, iako se brzo smoči, može se u nekim slučajevima primijeniti kod malih fistula koje zjape.

Mehaničke metode zaštite kože usmjerene su na smanjenje ili zaustavljanje oslobađanja crijevnog sadržaja iz fistule. Kako bi se spriječilo curenje i osigurao normalan prolaz crijevnog sadržaja, postoje različiti uređaji: jastučići, obturatori, obturatori i zavoji, posebni uređaji itd.

Začepljenje fistule može biti trajno ili privremeno. Privremena obturacija fistule provodi se na određeno vrijeme potrebno za pripremu pacijenta za radikalnu operaciju. Trajnu opstrukciju fistule bolesnici koriste doživotno, na primjer, sa sigmostomom: obturator, u pravilu, pacijent uklanja samo za vrijeme uklanjanja izmeta i plinova iz crijeva. Sredstva predložena za obturaciju crijevnih fistula mogu se podijeliti u nekoliko skupina:

1. Obturatori se primjenjuju izvana, bez uvođenja u lumen crijeva. Oni također mogu uključivati ​​prijemnike kalorija.

2. Obturatori umetnuti u lumen crijeva kroz fistulu i blokiraju otvor fistule iznutra.

3. Razni uređaji i uređaji za aspiraciju crijevnog iscjetka i. naknadno uvođenje u izlazni segment crijeva, koji nosi fistulu.

Najbolji obturatori su oni koji ne samo da zatvaraju fistulu, već istovremeno osiguravaju normalan prolaz crijevnog sadržaja. Neizostavan uvjet za korištenje obturatora je prohodnost izlaznog dijela crijeva.

Za opturaciju crijevnih fistula izvana se koriste obturatori od raznih materijala čija je veličina veća od vanjskog otvora fistule. Najčešće su crijevne fistule prekrivene tamponima natopljenim prehrambenim proizvodima koji inaktiviraju djelovanje enzima (ulje, proteini, mesna juha itd.). Preko tampona se stavlja pritisni zavoj.

U prevenciji dermatitisa uzrokovanog kontaktom s kožom crijevnog iscjetka, te svojevrsnom opstrukcijom crijevne fistule, koriste se gipsani zavoji. Upotreba gipsa u liječenju vanjskih crijevnih fistula bila je posebno raširena tijekom Velikog Domovinskog rata 1941.-1945.

Jedna od metoda za nanošenje gipsanog zavoja tipa "krafna", koju je predložio N.M. Svet (1944), je sljedeća: prvo se formira "krafna" od pamučne gaze čiji je unutarnji promjer nekoliko puta veći od promjer fistule. Uz pomoć cleola, "krafna" se učvršćuje na koži oko fistule. Nakon toga se unutarnja šupljina "krafne" prekriva gipsanim prahom do samog ruba. Gips se postupno zasićuje sadržajem fistule. crijeva i stvrdne.sadržaj.Ova metoda nije izgubila na vrijednosti i trenutno se koristi u kombinaciji s brisevima mesa.Dobro se pokazala upotreba komada goveđeg mesa.Obrisak mesa umetnut u fistulu ne samo da osigurava njeno začepljenje, već i inaktivira probavne enzime crijevnog sadržaja .

Kolostomske vrećice su prilagođene ne toliko za zatvaranje fistule koliko za sakupljanje crijevnog iscjetka. Spremnik za crijevni iscjedak može biti jednokratni ili višekratni i izrađen je od različitih materijala (staklo, guma, polietilenska folija i sl.). Uz pomoć zavoja i gumene brtve, spremnik je čvrsto fiksiran na želudac.

Općenito liječenje . Kompleks općeg liječenja bolesnika s vanjskim crijevnim fistulama uključuje:

1) ograničavanje i uklanjanje upalnog procesa u trbušnoj šupljini i prednjem trbušnom zidu;

2) Provođenje racionalne prehrane;

3) korekcija homeostaze i smanjenje intoksikacije;

4) poticanje obrambenih i regenerativnih procesa organizma. Za suzbijanje infekcije i intoksikacije koristi se antibakterijska i detoksikcijska terapija.

Važnu ulogu u liječenju crijevnih fistula igra prehrana, budući da bolest posebno utječe na ovu funkciju tijela. Osnovno načelo izrade prehrane kod takvih bolesnika, kao i cjelokupnog liječenja, je individualni pristup u svakom pojedinačnom slučaju. Promatranja su pokazala da odgovarajuća prehrana igra važnu ulogu u prevenciji gubitka vode i elektrolita. Mjerenje količine izlučenog crijevnog sadržaja omogućilo je da se utvrdi da daje najmanji kokogonalni učinak. proteinska hrana. Nakon unosa ugljikohidrata oslobađa se značajno velika količina crijevnog sadržaja, a uz masnu prehranu lučenje soka se još više povećava. Na tim principima, N.K. Müller je razvio originalnu dijetoterapiju za bolesnike s crijevnim fistulama, koja je uspješno korištena tijekom Velikog domovinskog rata 1941.-1945. [Bazhenova A.P., 1945]. Dijeta koju je predložio N.K. Mullera, je da se pacijentima daje hrana s visokim udjelom bjelančevina i takva kulinarska obrada proizvoda da se potpuno apsorbiraju u tankom crijevu, a pritom stvaraju što manje otpada. Iz prehrane isključite voće i povrće, bogato toksinima i ubrzava peristaltiku i lučenje. U fistulama s velikom količinom tekućeg iscjetka, unos tekućine kroz usta ograničen je na 400-500 ml / dan (metoda suhe prehrane). Preporučite orahe, kikiriki, suhe marelice, grožđice, koji sadrže kalijeve soli i elemente u tragovima.

U nekim su zemljama široko rasprostranjene posebno osmišljene, gotovo potpuno probavljive sintetske dijete bez stanica. Takva hrana sadrži bjelančevine, ugljikohidrate, vitamine, masti, soli neophodne za održavanje života i potpuno se apsorbira, a istovremeno potiskuje lučenje probavnih žlijezda.

Parenteralna prehrana bolesnika s crijevnim fistulama treba biti intenzivna, visokokalorična i cjelovita. Za održavanje ravnoteže dušika potrebno je uvesti proteinske pripravke uravnotežene po količini i kvaliteti (aminopeptid, kazein hidrolizat, protein, set aminokiselina, albumin). Neizostavan uvjet za asimilaciju proteina u tijelu je istodobna primjena koncentriranih otopina glukoze, otopina etilnog alkohola i masnih emulzija u količinama potrebnim za osiguravanje energije od oko 30 cal/kg tjelesne težine. Uvođenje velikih doza glukoze s inzulinom nije samo način da se pokriju energetske potrebe, već, prema studijama I.Yu. Yudaev i L.M. Polyakova (1975), mješavina glukoze i inzulina poboljšava rad jetre.

Parenteralna prehrana ne može u potpunosti zamijeniti prirodnu prehranu, a u slučaju visokih fistula tankog crijeva s obilnim curenjem crijevnog sadržaja ne bi smjela biti preduga, čak ni uz prisutnost kompletnih proteinskih i masnih pripravaka. S obzirom da gubitak vode, bjelančevina, soli i enzima kroz vanjsku fistulu dovodi do brzog smanjenja tjelesne težine, volumena cirkulirajuće krvi i razvoja jetrene i bubrežne insuficijencije, potrebno je što prije započeti s intenzivnom nadomjesnom infuzijsko-transfuzijskom terapijom. što je više moguće za nadoknadu gubitaka i uklanjanje metaboličkih kršenja. Broj potrebnih lijekova treba izračunati prema dnevnoj potrebi i deficitu koji se utvrđuje prema laboratorijski pokazatelji i volumen gubitaka fistule.

U procjeni stupnja korekcije nedostatka tekućine i elektrolita pomažu i podaci općeg kliničkog stanja bolesnika i pokazatelji hemodinamike i diureze, osobito u akutnom početnom razdoblju nastanka crijevne fistule, kada postoji nisu toliko kvalitativni poremećaji metabolizma vode i elektrolita koliko kvantitativni. Potrebno je obratiti pozornost na početne podatke - vrijednost arterijskog i središnjeg venskog tlaka, brzinu pulsa, volumen cirkulirajuće krvi i sadržaj njezinih komponenti, hematokrit, kao i biokemijske i gasometrijske studije.

Za dugotrajnu parenteralnu primjenu tekućine, proteina i elektrolita potrebna je dobro razvijena mreža vena safene. Tamo gdje vene safene nisu dovoljno izražene, preporuča se korištenje Seldingerove tehnike za kateterizaciju subklavijske vene, smatrajući je najprikladnijom u ovoj skupini bolesnika.

Uz velike gubitke crijevnog sadržaja i sve veću intoksikaciju infuzijskom terapijom, nije uvijek moguće zaustaviti progresivno iscrpljivanje organizma. Vaganje bolesnika često pokazuje da dnevno gube i do 500 g tjelesne težine, unatoč uvođenju velikih količina otopina i proteinskih pripravaka. Stoga parenteralnu prehranu treba što prije zamijeniti ili nadopuniti enteralnom prehranom, kako bi period zaustavljanja probave i apsorpcije u crijevima bio minimalan.

Za bolesnike s crijevnim fistulama iznimno je važno propisati skup mjera usmjerenih na mobilizaciju obrambenih snaga organizma. U tu svrhu indicirano je uvođenje svježe pripremljene krvi, leukocitne mase i imunoaktivnih lijekova. Posebno je prikazana izravna transfuzija krvi koja djeluje stimulativno, tonizujuće i detoksikacijsko.

Za povećanje redoks procesa u tkivima potrebno je koristiti velike doze vitamina, posebno vitamina C i skupine B, koji pospješuju zacjeljivanje rana. Osim toga, potrebno je provesti odgovarajuću simptomatsku kardiovaskularnu terapiju te propisati sedative i lijekove protiv bolova.

Operativna metode liječenje crijevni fistula . Problem kirurškog liječenja crijevnih fistula utječe na pitanja određivanja indikacija, odabira optimalnog vremena za intervenciju i njezine prirode. U svakom pojedinačnom zapažanju, ova se pitanja trebaju rješavati pojedinačno. Indikacije za operaciju određuju se stadijem razvoja i lokalizacije fistule, količinom i prirodom crijevnog iscjetka, učinkovitosti konzervativne terapije, popratnim komplikacijama itd. Formirane labijalne fistule tankog i debelog crijeva ne zacjeljuju same, pa je njihova prisutnost izravna indikacija za kirurško liječenje. Najveće poteškoće u utvrđivanju indikacija za kirurški zahvat javljaju se u neformiranim crijevnim fistulama u ranoj fazi njihovog nastanka.

Kod fistula tankog crijeva visokog obilnog funkcioniranja, ako se sve konzervativne mjere za privremeno zatvaranje fistule pokažu neodrživima, bolesnike treba što prije operirati, jer takve fistule dovode do vrlo brze dehidracije, poremećaja. ravnoteža elektrolita i iscrpljenosti bolesnika. Nikakva infuzijska korektivna terapija ne može nadoknaditi gubitke koji se uočavaju kod obilnog istjecanja sadržaja iz visokih dijelova tankog crijeva. Što su dulji rokovi konzervativne terapije s obilnim odljevom crijevnog sadržaja, to je bolesnikovo stanje teže i lošija je prognoza kirurške intervencije.

Kada se fistula nalazi ne u gornjim dijelovima tankog crijeva, iscjedak iz nje nije obilan. Glavni kriterij za indikacije za operaciju u ovom slučaju je stanje rane. Ako postoji velika inficirana rana kirurški pristup fistuli je otežan, a negativna prognoza operacije uvelike je unaprijed određena. Istodobno, dugotrajno postojanje crijevne fistule iscrpljuje i slabi bolesnika, ponekad uzrokujući duboke metabolički poremećaji. U ovom slučaju, kriterij za određivanje trajanja kirurške intervencije je mogućnost potpune pripreme bolesnika s crijevnom fistulom koja stalno funkcionira.

Kod fistula debelog crijeva, kirurška taktika je određenija. Indikacija za operaciju je prisutnost formiranih labijalnih i cicatricijalnih tubularnih fistula otpornih na konzervativnu terapiju. Termin kirurške intervencije određuje se uzimajući u obzir stanje pacijenta i rane, kao i opće kontraindikacije za operaciju. najpovoljnije lokalno stanje jer je operacija potpuno zacjeljivanje rane na ušću fistule.

Analizirajući kliniku vanjskih crijevnih fistula, istaknuli smo raznolikost njihova tijeka čak i kod iste lokalizacije, pa ne smatramo potrebnim i mogućim utvrđivanje određenog vremena za operaciju. O pitanju vremena kirurškog liječenja treba odlučiti tijekom dinamičkog praćenja bolesnika. Ako se rana s fistulom očisti, smanji u veličini, a opće stanje bolesnika ne pogorša, unatoč funkcioniranju fistule, moguće je produljiti razdoblje predoperativne pripreme, sve do zacjeljivanja rane i poboljšanja stanja. kože oko fistule. Ako gubitak crijevnog sadržaja stvara izravnu prijetnju životu bolesnika, uzrokujući značajne i teško lječive poremećaje homeostaze tijela, preoperativnu pripremu treba svesti na nekoliko dana, jer produljenje tog razdoblja dodatno povećava rizik od kirurgija. U takvim slučajevima, unatoč nepovoljnim uvjetima, operacija se izvodi prema vitalnim indikacijama.

Sve kirurške intervencije koje se izvode s crijevnim fistulama mogu se podijeliti na preliminarne, usmjerene na uklanjanje popratnih gnojno-upalnih procesa (otvaranje apscesa, gnojnih pruga), i na glavne, čija je svrha isključiti ili ukloniti crijevnu fistulu. Isključivanje crijevne fistule naziva se palijativna kirurgija. Smisao operacije je isključiti aferentnu i eferentnu petlju crijeva koja nosi fistulu, te obnoviti prohodnost gastrointestinalnog trakta uz pomoć interintestinalne anastomoze. Gašenje crijevne fistule može biti potpuno i nepotpuno. Nepotpuno zatvaranje fistule događa se kada se stvori premosnica pomoću interintestinalne anastomoze između aduktora i eferentnih dijelova crijeva. Za crijevne fistule ileocekalne regije moguće je jednostrano nepotpuno gašenje. Nepotpuno gašenje ne dopušta uvijek izbjegavanje svih negativnih manifestacija fistule, osobito uz značajno oslobađanje crijevnog sadržaja. Stoga većina kirurga radije potpuno zatvara fistulu. Da bi se to učinilo, petlje crijeva koje vode i otimaju u odnosu na plavu ribu moraju se prekrižiti i zašiti krajeve koji vode do fistule, te uspostaviti kontinuitet gastrointestinalnog trakta interintestinalnom anastomozom.

...

Slični dokumenti

    Definicija, etiologija, patogeneza, klasifikacija crijevnih infekcija. Trovanje hranom. Virusne crijevne infekcije. Osobitosti sestrinske njege i promatranja u akutnim crijevne infekcije. Planovi proces njege za određenog pacijenta.

    rad, dodan 23.01.2016

    Obilježja akutnih crijevnih antroponotskih infekcija uzrokovanih bakterijama. Etiologija, epidemiologija, klinička slika trbušnog tifusa, dizenterije, kolere. Trajanje inkubacije, dijagnoza, simptomi i znakovi bolesti; patološka anatomija.

    prezentacija, dodano 16.04.2015

    Opće karakteristike crijevnih infekcija. Fekalno-oralni mehanizam prijenosa. Intenzitet i glavna obilježja epidemijskog procesa. Laboratorijska dijagnostika crijevnih infekcija. Indikacije za hospitalizaciju. Prevencija akutnih crijevnih infekcija.

    prezentacija, dodano 20.4.2015

    Crijevne infekcije: pregled i načini prijenosa. Obilježja epidemijskog procesa crijevnih infekcija na različite načine prijenosa patogena. Karakterizacija preduvjeta i preteča pogoršanja epidemiološke situacije u odnosu na infekcije.

    sažetak, dodan 21.04.2014

    Uzročnici crijevnih infekcija. Mehanizam prijenosa crijevnih infekcija. Dijagnoza, terapija lijekovima i prevencija. Zadaci sestrinske djelatnosti. Procjena stanja bolesnika i prepoznavanje njegovih problema. Planiranje sestrinskih intervencija.

    seminarski rad, dodan 13.06.2014

    Rast bolesti probavnog sustava u vezi s urbanizacijom života. Diferencijalna primjena terapijskih i tjelesnih kompleksa treninga, masaže, fizioterapeutskih metoda liječenja u različitim fazama kirurškog liječenja bolesti trbušnih organa.

    seminarski rad, dodan 09.02.2009

    Šivanje rezanih tkiva uz pomoć kirurških niti (ligatura). Razlozi za nastanak apscesa ispunjenog gnojem s naknadnom pojavom ligaturne fistule. Kliničke manifestacije ligaturnih fistula, metode njihove dijagnoze i metode liječenja.

    prezentacija, dodano 22.01.2015

    Uloga medicinske sestre u liječenju, dijagnostici i rehabilitaciji crijevnih infekcija. Patogeni, patogeneza i klinička slika dizenterije, salmoneloze, botulizma. Pomoć kod hipertermijskog sindroma, proljeva, povraćanja, nadutosti.

    seminarski rad, dodan 14.12.2014

    Bit i značaj oštećenja parotidne žlijezde uslijed rana hladnim ili vatrenim oružjem. Glavni uzroci i značajke liječenja fistula slinovnice. Analiza aktinomikoze, tuberkuloze, sifilisa i parotidnih cista.

    sažetak, dodan 29.05.2010

    Klinička slika i dijagnoza bolesti nakon otkrivanja fistula. Korištenje Wolgemuth masne dijete i konzervativno liječenje. Tehnika kirurške intervencije. Simptomi hiperinzulinizma zbog adenoma gušterače.

- neprirodna komunikacija između lumena crijevne cijevi i drugih organa ili kože. Unutarnje fistule se često ne manifestiraju dugo vremena. Vanjske fistule se otkrivaju u prisutnosti otvora na koži, kroz koji prolaze fekalni iscjedak i plinovi, maceracija kože oko fistule.

Etiologija fistula gastrointestinalnog trakta.

I. Fistule uzrokovane patološkim procesima u trbušnoj šupljini i njezinim organima.

    Upalni i destruktivni proces u trbušnoj šupljini koji se nastavlja ili javlja nakon operacije (peritonitis, gnojenje postoperativne rane i eventracije, pankreatitis, ulcerozni kolitis, crijevna tuberkuloza, aktinomikoza, divertikulitis debelog crijeva itd.).

    Neuspjeh šavova anastomoza, zašivene rane crijeva, patrljak crijeva ili želuca.

    Strana tijela u trbušnoj šupljini (geleri, meci, jastučići od gaze itd.).

    Ozljede želuca ili crijeva (modrice, hematomi, rupture).

    Djelomična crijevna opstrukcija koja se dogodila u postoperativnom razdoblju.

    Zloćudni tumori crijeva, koji klijaju trbušne stijenke, što dovodi do flegmone potonje i pojave crijevne fistule.

    Nekrotične promjene crijevne stijenke kao posljedica poremećaja cirkulacije.

II. Fistule zbog taktičkih pogrešaka.

    Pogreške u izboru metode, kao iu provođenju anestezije.

    Pogrešan izbor kirurškog pristupa.

    Uklanjanje slijepog crijeva ili žučnog mjehura iz gustog infiltrata.

    Nedovoljna sanitacija trbušne šupljine s neadekvatnom drenažom, produljeno prisustvo tampona i drena u njoj.

    Netočna procjena vitalnosti crijeva.

    Pogrešan izbor volumena resekcije crijeva.

    Pogreške u laparotomiji i reviziji kod akutne crijevne opstrukcije.

    Nepravodobna drenaža gnojnog fokusa.

    Kasna dijagnoza crijevne utroba.

    Pogreške u odabiru metode primjene terapijske fistule.

III. Fistule zbog tehničkih grešaka i grešaka.

    Ozljeda ili deseroza crijeva.

    Slučajno šivanje crijeva na prednji trbušni zid.

    Tehničke greške u formiranju anastomoza i terapijskih fistula.

    Slučajno ostavljanje jastučića od gaze ili instrumenata u trbušnoj šupljini ili u njezinim organima

Klasifikacija crijevne fistule

Prema etiologiji razlikuju se:

  1. kongenitalna, koja ne predstavlja više od 2,5% svih slučajeva, obično povezana s nerazvijenošću crijevne cijevi ili nezatvaranjem crijevnog cističnog kanala
  2. stečene crijevne fistule, među stečenim crijevnim fistulama oko 50% je postoperativno.

Po vrsti poruke:

  1. unutarnji, povezuju crijevnu šupljinu s drugim unutarnjim organima (maternica, mjehur, drugi dijelovi crijeva)
  2. vanjski, otvoren prema površini kože
  3. mješovite fistule imaju pristup drugim organima i koži.

Također se razlikuju:

  1. formirane fistule karakterizira prisutnost jasno definiranog fistuloznog trakta obloženog epitelom (cijevasta fistula). Cjevasti mogu imati prolaze različite duljine, širine i strukture (ravne ili uvijene), međutim, promjer ušća je uvijek manji od spužvastog.
  2. neformirani tipovi - otvaraju se u ranu trbušne stijenke ili gnojnu šupljinu, a također nemaju fistulozni trakt zbog priraštaja crijevne sluznice na kožu (labiformna fistula).

Klinika za crijevne fistule

Unutarnje interintestinalne fistule se možda neće dugo manifestirati. U prisutnosti crijevno-materničnih, crijevno-vezikalnih fistula obično dolazi do ispuštanja fecesa iz rodnice, primjesa izmeta u mokraći tijekom mokrenja, te upalnog procesa zdjeličnih organa. Visoke enterokolonske fistule popraćene su prilično izraženom kliničkom slikom: uporni proljev, postupni, ali značajan gubitak težine.

Vanjske fistule također imaju svoje kliničke značajke zbog lokalizacije. Visoke enteričke vanjske fistule karakterizira prisutnost defekta na koži kroz koji se obilno luči žuti, pjenasti crijevni sadržaj koji sadrži himus hrane, želučane i pankreasne sokove te žuč. Oko fistule se brzo razvijaju maceracija i dermatitis. Gubitak tekućine kroz visoku fistulu tankog crijeva je značajan, što dovodi do postupne dekompenzacije općeg stanja i razvoja višeorganskog zatajenja. Gubitak težine može doseći 50%, klinika teške iscrpljenosti, depresija se postupno razvija. Niske fistule debelog crijeva lakše prolaze, nisu praćene velikim gubicima tekućine. S obzirom da je izmet u debelom crijevu već formiran, također nema izražene maceracije kože i dermatitisa.

Najčešće komplikacije crijevnih fistula su iscrpljenost, neravnoteža vode i elektrolita, sepsa, dermatitis, krvarenje, prolaps crijevne sluznice u fistulozni trakt.

Liječenje crijevne fistule

Liječenje bolesnika s visokim crijevnim fistulama provodi se u jedinicama intenzivne njege i kirurgije; bolesnici s fistulama debelog crijeva bez izraženih simptoma mogu se liječiti na gastroenterološkom odjelu ili ambulantno. Terapija crijevnih fistula uvijek počinje konzervativnim mjerama. Nedostatak tekućine se nadoknađuje, stanje ion-elektrolita se normalizira. Ako u području fistule postoji gnojna rana, apsces, teški dermatitis - provodi se iskorjenjivanje žarišta infekcije, popraćeno terapijom detoksikacije.

Lokalna terapija uključuje korištenje obloga s hipertonskim i enzimskim otopinama, antiseptičkim mastima i pastama. Koža je zaštićena od crijevnog pražnjenja bilo kojim dostupne metode. Biokemijska metoda - omotavanje usta fistule salvetama natopljenim bjelanjkom, mlijekom, mliječnom kiselinom. Za mehaničku zaštitu koriste se različiti aspiratori i obturatori koji sprječavaju ispuštanje crijevnog sadržaja prema van. Za neutralizaciju želučanog i pankreasnog soka koriste se blokatori histamina i proteolitički enzimi.

U razdoblju konzervativnog liječenja potrebno je uspostaviti cjelovitu i raznovrsnu enteralnu, a po potrebi i parenteralnu prehranu. Konzervativne mjere mogu dovesti do zatvaranja formiranih tubularnih fistula unutar jednog do dva mjeseca. Spužvaste fistule zahtijevaju kirurško liječenje, međutim, navedene nekirurške mogućnosti liječenja koriste se kao priprema za operaciju. Također, operacija je indicirana za tubularne fistule, ako konzervativne mjere nisu dovele do spontanog zatvaranja fistuloznog trakta. To se može dogoditi ako postoji začepljenje crijevne cijevi distalno od fistule; ako je uzrok nastanka fistule strano tijelo; s stvaranjem vrlo visokih fistula s velikom količinom iscjetka; s popratnim upalnim bolestima crijeva; prilikom identificiranja kancerozni tumor u procesu propadanja.

Kirurško liječenje zahtijeva pažljivu, dugotrajnu preoperativnu pripremu. Iznimka su visoke enteričke fistule s formiranjem višestrukog zatajenja organa – ako su prisutne, priprema ne bi trebala trajati dulje od nekoliko sati. Tijekom operacije utvrđuje se točna lokalizacija fistule, ona se izrezuje zajedno sa zahvaćenim područjem crijeva i primjenjuje se interintestinalna anastomoza. Kod nekih vrsta fistula moguće je njihovo ekstraperitonealno zatvaranje.

Crijevne fistule su patološke komunikacije crijeva s vanjskom okolinom ili drugim šupljim organom. U prvom slučaju, smatraju se vanjskim, u drugom - unutarnjim. Ovisno o mjestu defekta tkiva, takve fistule mogu biti tanko i debelo crijevo. Često komuniciraju sa želucem, drugim crijevnim petljama, žučnim mjehurom, spolnim organima kod žena i mjehurom.

Uzroci

Tumorski proces u crijevu može uzrokovati stvaranje fistula.

Crijevne fistule mogu se otkriti kod osobe odmah nakon rođenja ili se formirati tijekom života. Razlozi njihovog nastanka su višestruki. To uključuje:

  • nedostaci u embrionalnom razvoju (kršenje obliteracije vitelinskog kanala);
  • upalne bolesti crijeva (,);
  • aktinomikoza;
  • tumorski proces;
  • abdominalna trauma;
  • gnojna upala postoperativne rane;
  • dugotrajan boravak u trbušnoj šupljini drenaža, tampona i sl.

Crijevne fistule nastaju sekundarno na pozadini već postojećeg patološkog procesa ili su komplikacija različitih bolesti. U ovom slučaju, fistulozni kanal može imati svoje strukturne značajke, uzimajući u obzir koje razlikuju:

  • labijalni;
  • cjevasti.

Posebnost cjevastih fistula je prisutnost kanala različitih duljina i promjera (obično dugih i uskih) između crijeva i površine tijela. Mogu proći kroz unutarnje organe i velike slojeve mekih tkiva. Često na svom putu stvaraju gnojne šupljine.

Ako je fistula čvrsto zalemljena na kožu i nema kanal, a njezin se vanjski otvor otvara izravno na površini tijela, tada se naziva labijalna. U tom slučaju može se osloboditi cijeli ili dio sadržaja crijeva.

Znakovi bolesti

Ozbiljnost i priroda kliničkih simptoma vanjskih crijevnih fistula ovisi o uzroku, mjestu fistule i njezinoj morfološkoj strukturi. Što je patološka poruka veća, to uzrokuje veće probavne i metaboličke poremećaje. Najbenigniji tijek su fistule s uskim cjevastim kanalom, kroz koji mali dio crijevnog sadržaja izlazi na površinu tijela.

Fistule debelog crijeva praktički ne utječu na opće stanje pacijenta. Istodobno se iz fistule oslobađa izmet i plinovi.

Formiranje fistula tankog crijeva uzrokuje značajne promjene u tijelu. Posebno je teško tolerirati prisutnost visoko smještenih labijalnih i neoblikovanih fistula s gnojnim prugama i razvojem. U takvih bolesnika pjenasti crijevni sadržaj (do 2 litre) se izlučuje kroz fistulozni kanal u obliku malo probavljene hrane pomiješane sa žuči i probavnim sokovima. U tom slučaju gubi se velika količina hranjivih tvari i tekućine, što dovodi do:

  • do dehidracije;
  • poremećaj svih vrsta metabolizma u tijelu;
  • kršenje kiselinsko-bazne ravnoteže;
  • hipoproteinemija;
  • poremećena funkcija bubrega (promjene u sastavu urina, smanjenje njegove specifične težine);
  • kaheksija itd.

Kod nisko ležećih enteričkih fistula (npr. ilijačne fistule) opće stanje slabije pati i kroz fistulozni otvor se oslobađaju kašaste mase s visokim sadržajem sluzi.

Osim himusa i izmeta, iz vanjskog otvora fistuloznog kanala može teći i gnoj.

Simptomatologija unutarnjih crijevnih fistula određena je prodiranjem crijevnog sadržaja u druge organe ili trbušnu šupljinu, što uzrokuje njihovu mikrobnu kontaminaciju i upalu. U slučaju stvaranja patološkog prolaza između crijevnih petlji, dio se može potpuno ili djelomično isključiti iz probavnog procesa. Kao rezultat stagnacije, tamo se brzo razmnožava patogena flora, što dovodi do pojave karakterističnih tegoba:

Komplikacije

Dugotrajno postojanje crijevnih fistula remeti probavu i normalno funkcioniranje organizma, uzrokujući niz lokalnih i općih komplikacija:

  • maceracija kože oko fistule i dermatitis (popraćen jakim bolnim sindromom);
  • apscesi ili difuzna gnojna upala prednje trbušne stijenke;
  • gnojne i fekalne pruge;
  • parastomalna kila i prolaps crijeva;
  • krvarenje iz fistule;
  • ili enteritis;
  • iscrpljenost;
  • insuficijencija funkcije bubrega i jetre.

Dijagnostika


Važna informacija neophodna za dijagnozu, dat će rentgensku metodu istraživanja.

Identifikacija vanjske tanke ili debelog crijeva fistule ne uzrokuje poteškoće za liječnika. Njegovo mjesto može se suditi prema prirodi iscjetka koji proizlazi iz fistuloznog trakta. Teže je utvrditi prisutnost unutarnje fistule kada nema očitih kliničkih znakova.

Glavni smjerovi dijagnostičkog procesa su:

  • utvrđivanje činjenice prisutnosti fistule i određivanje njezina mjesta;
  • procjena stupnja prohodnosti crijeva smještenih distalno od patološke poruke;
  • otkrivanje sistemskih poremećaja i morfofunkcionalnih promjena u crijevnoj stijenci.

Za to se koristi sveobuhvatan pregled instrumentalnim i laboratorijskim dijagnostičkim metodama.

Možete dobiti važne informacije potrebne za postavljanje dijagnoze.

Ako sumnjate na prisutnost unutarnjih, neformiranih vanjskih crijevnih fistula ili njihove komplikacije, obična radiografija organa trbušne šupljine, što daje opću predodžbu o stanju unutarnjih organa i otkriva neizravne znakove gnojnog procesa.

Za vizualizaciju fistuloznog trakta koristi se fistulografija s kontrastnim sredstvima s barijevim sulfatom ili jodom. Ovisno o veličini lumena ovog kanala, uvodi se kroz kateter ili debelu iglu, nakon čega se radi rendgenski snimak. Ovaj postupak vam omogućuje da odredite kojem dijelu crijeva pripada patološki tijek, utvrdi prisutnost dodatnih šupljina i pruga (deformacija i pomak crijeva, promjena njegovog reljefa, curenje kontrasta preko kontura crijeva) . Da bi se utvrdila prohodnost probavnog trakta, studija se nadopunjuje uvođenjem kontrastnog sredstva oralno ili kroz rektum.

Također se može koristiti kompjuterska ili magnetska rezonancija s kontrastom crijeva i fistuloznog trakta.

Upravljanje pacijentima

Liječenje crijevnih fistula je složen i dugotrajan proces. Za to su konzervativni i operativne metode. Taktika vođenja bolesnika određuje se pojedinačno. Posebnu poteškoću predstavlja eliminacija visoko lociranih fistula tankog crijeva, kada se stanje bolesnika progresivno pogoršava zbog velikih crijevnih gubitaka, a operacija je nemoguća zbog razvoja gnojno-septičkih komplikacija (gnojne šupljine, pruge).

Bit konzervativne terapije je smanjenje crijevnih gubitaka (uz pomoć obturatora ili posebnih uređaja) i normalizacija metabolizma. U prisutnosti gnojnih žarišta, oni se saniraju, dreniraju i propisuje antibiotska terapija.

Bolesnici s neformiranim fistulama tijekom cijelog razdoblja konzervativnog liječenja trebaju primati parenteralnu prehranu. U nekima od njih, uz dovoljnu prohodnost crijeva, moguće je hranjenje na sondu.

Kao rezultat takvog liječenja, crijevne fistule su zatvorene u 60-70% bolesnika.

Kirurško liječenje indicirano je za labijalne i dugotrajno nezacjeljujuće fistule koje se ne mogu liječiti drugim mogućim metodama. Za njihovu eliminaciju mogu se koristiti operacije s ekstra- i intraperitonealnim pristupom. Odabir metode liječenja provodi liječnik, uzimajući u obzir:

  • lokalizacija fistule;
  • njegove morfološke značajke;
  • prisutnost komplikacija;
  • opće stanje bolesnika.

Ako pacijent ima labijalne ili nepotpune tubularne fistule, tada se njihovo zatvaranje postiže šivanjem crijevne stijenke u području patološkog žarišta. U ostalim slučajevima preporuča se resekcija dijela crijeva u području fistule, nakon čega slijedi anastomoza i obnavljanje prohodnosti probavnog trakta. Kada se u bolesnika otkrije više fistula, pribjegavaju se opsežnoj resekciji crijeva.

Obično se operacija provodi na planski način nakon stabilizacije stanja pacijenta. Međutim, u slučaju nedovoljne učinkovitosti konzervativne terapije i brzog progresivnog iscrpljenosti, provodi se rana kirurška intervencija.


Kojem liječniku se obratiti

Ako sumnjate na nastanak fistule (progresivna iscrpljenost, probavne smetnje i drugi simptomi), obratite se liječniku opće prakse, a potom i kirurgu u mjestu stanovanja. Nakon inicijalnog pregleda pacijent se upućuje na odjel abdominalna kirurgija. Također je potrebno konzultirati se s onkologom.

Popularno u kategoriji:
Što je ortoepija i ortoepske norme Što je ortoepija u lingvistici
Što je ortoepija i ortoepske norme Što je ortoepija u ...
čitati
Načela i funkcije marketinga Marketinški koncepti i ciljevi marketinških aktivnosti
Načela i funkcije marketinga Marketinški koncepti i ciljevi...
čitati
Uradi sam usisavač s ciklonskim filterom za radionicu
Uradi sam usisavač s ciklonskim filterom za radionicu
čitati
Uzgoj pekinškog kupusa na otvorenom polju, u stakleniku i kod kuće
Uzgoj pekinškog kupusa na otvorenom polju, stakleniku i...
čitati

Najnoviji članci
Ultra shaderi minecraft 1
čitati
Organizacija slobodnog vremena od strane pravoslavnih društvenih...
čitati
Zašto je obično malo muškaraca u crkvi?
čitati
Rijeke Francuske: opis i karakteristike Gdje ...
čitati
Koje su godine započela osvajanja?
čitati
Povijest rata grimizne i bijele ruže
čitati
Far Cry Primal Vodič - Vještine i stjecanje iskustva
čitati
Assassin's creed ii: Dnevnik tragača za blagom...
čitati
Vrh