Laparocenteza - punkcija ascitesa - punkcija trbušne stijenke - paracenteza. Indikacije i tehnika izvođenja laparocenteze u kirurškoj praksi

B.S. čvornato

Neoperativne kirurške manipulacije, koje uključuju sondiranje šupljih organa kroz prirodne otvore, punkcije šupljina i zglobova, dobile su posebnu važnost u kirurgiji, iako se široko koriste u drugim kliničkim disciplinama. Stoga je znanje i sposobnost izvođenja ovih manipulacija nužni za liječnika bilo koje specijalnosti, posebno za liječnika opće prakse.

10.1. KATETERIZACIJA MOKRA

Kateterizacija mokraćnog mjehura prije kirurškog zahvata provodi se radi praćenja funkcionalnog stanja mokraćnog sustava. Za kateterizaciju potrebno je imati sterilni gumeni kateter, dvije sterilne pincete, sterilno vazelinsko ulje, vatu, otopinu furacilina 1:5000 ili 2% otopinu Borna kiselina. Sve se to stavlja na sterilni pladanj. Ruke se peru tekućom vodom i sapunom i tretiraju alkoholom 3 minute.

Kateterizacija mokraćnog mjehura u žena

Tretirajte ruke.

Stavite masku.

Sa sterilnog stola s pincetom stavite 4 kuglice, pincete, salvete u sterilnu ladicu.

Zatvorite stol.

Uzmite sterilni kateter sa sterilnom radnom pincetom iz bixa. Stavite ga u sterilnu ladicu na radni stol.

Sterilne kuglice navlažite sterilnim furatsilinom sterilnom pincetom, izlivajući kuglice iz bočice.

Tretirajte kateter vazelinom.

Stavite rukavice.

Položite bolesnicu na leđa, savijte joj koljena, raširite noge.

Stavite pod bolesnu lađu i uljanicu.

Odvojite velike i male usne prstima I i II lijeve ruke, otkrivajući rupu uretra.

Uzmite kuglicu sa sterilnog stola pincetom, tretirajte vanjski otvor uretre furatsilinom upijajućim pokretom. Istrošene kuglice bacite u posudu.

Uzmite kateter pincetom iz sterilne ladice i umetnite u uretru za 3-5 cm, spustite vanjski kraj u posudu.

Izvucite kateter iz uretre uz smanjenje količine izlučenog urina, tako da preostali urin ispire mokraćnu cijev.

Kateterizacija mokraćnog mjehura kod muškaraca

Bolesnik se postavlja na leđa s nogama savijenim u zglobovima kuka i koljena. Između nogu bolesnika stavlja se posuda ili pladanj za skupljanje urina. Glava penisa i područje vanjskog otvora uretre pažljivo se obrišu kuglicom s antiseptičkom otopinom. Pincetom se kateter uzima 2-3 cm od kljuna i podmazuje vazelinskim uljem. Lijevom rukom, između prstiju III i IV, uzimaju penis u cervikalnu regiju, a prstima I i II guraju vanjski otvor uretre. U vanjski otvor uretre se pincetom uvodi kateter i, pomicanjem pincete, kateter se postupno napreduje. Lagani osjećaj otpora pri pomicanju katetera moguć je prilikom prolaska u istmičkom dijelu uretre. Pojava mokraće iz katetera ukazuje da se nalazi u mjehuru. Kada se urin izluči, bilježi se njegova boja, prozirnost, količina.

U slučaju neuspješnog pokušaja uklanjanja mokraće mekim kateterom pribjegava se kateterizaciji mjehura metalnim kateterom, što zahtijeva određene vještine zbog opasnosti od oštećenja uretre.

10.2. ispiranje želuca

Kateterizacija želuca tankom sondom

Postavljanje želučane sonde potrebno je za ispiranje želuca i sprječavanje aspiracije želučanog sadržaja tijekom operacije i u postoperativnom razdoblju. Manipulacija se izvodi na sljedeći način. Kraj tanke sonde podmazuje se vazelinskim uljem, uvodi se kroz nosni prolaz u ždrijelo, tjerajući pacijenta da guta, a sonda se lagano napreduje duž jednjaka. Po dolasku do prve oznake na sondi (50 cm), kraj sonde se nalazi u kardiji želuca. S punim želucem, njegov sadržaj odmah počinje isticati se iz sonde, koja slobodno teče u zdjelicu. Sonda se napreduje dalje u želudac do druge oznake (kraj sonde je u antrumu) i fiksira se trakom flastera na stražnjoj i bočnoj strani nosa.

Ispiranje želuca debelom sondom

Oprema: debela želudačna cijev, gumena cijev, lijevak od 1 litre, kanta za vodu za pranje, kanta s čista voda sobne temperature 10-12 l, držač za jezik, metalni vrhovi prstiju, gumene rukavice, platnena pregača.

Sastavite sustav za ispiranje želuca.

Stavite pregače na sebe i na pacijenta, stavite pacijenta na stolicu, stavite ruke iza naslona stolice i popravite ih ručnikom ili plahtom.

Stanite iza ili sa strane pacijenta.

Umetnite drugi prst lijeve ruke metalnim vrhom ili ekspanderom za usta između kutnjaka pacijenta, lagano zavucite njegovu glavu unatrag.

Desnom rukom stavite slijepi kraj sonde navlaženu vodom na korijen jezika, pozovite bolesnika da proguta i duboko diše kroz nos.

Čim pacijent napravi pokrete gutanja, provucite sondu u jednjak (to treba učiniti polako, jer brzopleto uvođenje može dovesti do uvrtanja sonde).

Morate zapamtiti: ako pri uvođenju sonde bolesnik počne kašljati, gušiti se, a lice mu postane cijanotično, sondu treba odmah izvaditi, jer je ušla u dušnik ili grkljan, a ne u jednjak.

Sondu dovedite do željene oznake, zaustavite njezino daljnje uvođenje, spojite lijevak i spustite je do razine koljena pacijenta. Iz njega se počinje izdvajati želučani sadržaj, što ukazuje na ispravan položaj sonde.

Lijevak držite blago nagnut u razini koljena i ulijte vodu u njega.

Polako podignite lijevak prema gore, a čim razina vode dođe do otvora lijevka, spustite ga niže početna pozicija, dok količina unesene vode treba biti jednaka onoj povučenoj.

Ulijte sadržaj lijevka u posudu.

Ponovite postupak 8-10 puta do čiste vode za pranje.

Morate zapamtiti: Ispiranje želuca pacijentu bez svijesti, u nedostatku kašlja i laringealnog refleksa, provodi se tek nakon preliminarne intubacije dušnika.

10.3. KLISTRI ZA ČIŠĆENJE

Indikacije za klistir za čišćenje.

U pripremi za rendgenske studije probavnih organa, zdjeličnih organa.

U pripremi za endoskopske preglede debelog crijeva.

Kod zatvora, prije operacija, prije porođaja, kod trovanja, prije postavljanja ljekovite klistire.

Kontraindikacije.

Krvarenje iz probavnog trakta.

Akutni upalni ili ulcerozni procesi u debelom crijevu i anus.

Maligne neoplazme u rektumu.

Prvih dana nakon operacije na organima probavnog trakta.

Pukotine u anusu ili prolaps rektuma. Sekvenciranje.

U Esmarchovu šalicu ulijte 1-1,5 litara vode sobne temperature.

Otvorite ventil na gumenoj cijevi i napunite ga vodom, zatvorite ventil.

Objesite šalicu na stalak, namažite vrh vazelinom.

Položite bolesnika na kauč na lijevu stranu, dok noge trebaju biti savijene u koljenima i lagano privedene trbuhu.

Prvim i drugim prstom ruke raširite stražnjicu, i desna ruka umetnite vrh u anus, pomičući ga u rektum, prvo prema pupku za 3-4 cm, a zatim paralelno s kralježnicom za 8-10 cm.

Otvorite ventil; voda počinje teći u crijeva.

Nakon uvođenja vode u crijevo, zatvorite ventil i uklonite vrh.

10.4. sifonski klistir

Oprema: dvije debele želučane cijevi duljine 1 m, promjera 10 mm, lijevak kapaciteta 1 litra, 10-12 litara vode sobne temperature, kanta za vodu za pranje, uljanica, pregača, vazelin.

Indikacije.

Nedostatak učinka od čišćenja klistir i uzimanja laksativa.

Potreba za uklanjanjem otrovnih tvari iz crijeva koje su ušle kroz usta.

Sumnja na crijevnu opstrukciju. Sekvenciranje.

Položite bolesnika na isti način kao i klistir za čišćenje.

Podmažite slijepi kraj sonde vazelinom za 30-40 cm.

Ispružite stražnjicu pacijenta i umetnite slijepi kraj sonde u rektum.

Spojite lijevak.

Izlijte zadnji dio vode za ispiranje i polako uklonite sondu.

10.5. LJEKOVITI KLISTI

laksativna klistiruljni klistir

Oprema: kruškoliki balon ili Janet šprica, cijev za ventilaciju, vazelin, 100-200 ml biljnog ulja, zagrijano na temperaturu od 37-38 °C. Sekvenciranje.

Upozorite bolesnika da ne ustaje do jutra nakon klistiranja.

Sakupite ulje u bocu u obliku kruške.

Podmažite cijev za izlaz plina vazelinom.

Položite bolesnika na lijevu stranu sa savijenim nogama i dovedenim do trbuha.

Raširite stražnjicu, umetnite cijev za izlaz plina u rektum za 15-20 cm.

Spojite bocu u obliku kruške i polako ubrizgavajte ulje.

Uklonite cijev za izlaz plina i stavite je u sredstvo za dezinfekciju. otopine i isperite posudu sapunom.

Hipertonični klistir

Oprema: isto kao kod uljne klistire + 10% otopine natrijevog klorida 50-100 ml, 20-30% otopine magnezijevog sulfata.

Kontraindikacije.

Akutni upalni i ulcerozni procesi u donjim dijelovima debelog crijeva, fisure u anusu.

Slijed radnji sličan je redoslijedu postavljanja laksativnog klistiranja.

Cijev za plin

Svrha: s nadimanjem. Sekvenciranje.

Položite bolesnika na leđa, stavljajući ispod njega uljanu krpu.

Između nogu stavite posudu (u posudi je malo vode).

Podmažite zaobljeni kraj cijevi vazelinom.

Cjevčicu umetnite 20-30 cm u rektum (vanjski kraj cjevčice spustite u posudu, jer se kroz nju može izlučiti i izmet).

Nakon jednog sata pažljivo izvadite cijev i obrišite anus maramicom.

10.6. ABDOMINALNA PUNKCIJA

Svrha operacije: evakuacija ascitične tekućine kod vodene bolesti trbušne šupljine.

Metodologija: Punkcija se vrši duž srednje linije trbuha. Mjesto uboda bira se na sredini udaljenosti između pupka i pubisa. Mjehur se prvo mora isprazniti. Pacijent se nalazi na operacijskom ili toaletnom stolu. Operativno polje se tretira alkoholom i jodom. Koža i duboki slojevi trbušne stijenke anesteziraju se 0,5% otopinom novokaina. Koža na mjestu uboda se zareže vrhom skalpela. Punkcija se radi trokarom. Kirurg uzima instrument desnom rukom, lijevom pomiče kožu i, postavljajući trokar okomito na površinu trbuha, probija trbušnu stijenku, uklanja stilet i usmjerava mlaz tekućine u zdjelicu. Kako bi se izbjegao brz pad intraperitonealnog tlaka tijekom ekstrakcije tekućine, što može dovesti do kolapsa, vanjski otvor trokara se povremeno zatvara. Osim toga, pomoćnik povlači želudac ručnikom dok ascitična tekućina istječe.

10.7. LAPAROCENTEZA

Laparocenteza je punkcija peritoneuma s uvođenjem drenažne cijevi u šupljinu. Punkciju izvodi liječnik (slika 10-1).

Riža. 10-1. tehnika laparocenteze.

1 - provučena ligatura mekih tkiva trbušni zid; 2 - trokar umetnut u trbušnu šupljinu

Indikacije: ascites, peritonitis, intraabdominalno krvarenje, pneumoperitoneum.

Kontraindikacije: koagulopatija, trombocitopenija, crijevna opstrukcija, trudnoća, upala kože i mekih tkiva trbušne stijenke.

Oprema i alati: trokar za punkciju trbušne stijenke promjera 3-4 mm šiljatom mandrinom, drenažna gumena cijev dužine do 1 m, stezaljka, štrcaljka volumena 5-10 ml, 0,25% otopina novokaina, posuda za skupljanje ascitne tekućine, sterilne epruvete, obloge, sterilne pamučne štapiće, sterilne pincete, kožne igle sa sterilnim šavnim materijalom, skalpel, ljepljivu žbuku.

Metodologija: liječnik i medicinska sestra koji su mu pomagali stavili su šešire i maske. Ruke se tretiraju kao prije kirurškog zahvata, stavljaju se sterilne gumene rukavice. Potrebno je osigurati potpunu sterilnost trokara, tube i svih instrumenata u dodiru s kožom. Punkcija se izvodi ujutro, natašte, u sobi za tretmane ili garderobi. Bolesnik prazni crijeva mjehur. Položaj bolesnika sjedeći, u teškom stanju leži na desnoj strani. Kao premedikacija, 1 ml 2% otopine promedola i 1 ml 0,1% otopine atropina daju se supkutano 30 minuta prije studije.

Punkcija trbušne stijenke izvodi se po središnjoj liniji trbuha na sredini udaljenosti između pupka i stidne kosti ili uz rub rectus abdominis mišića (prije punkcije potrebno je provjeriti ima li slobodnog tekućina u trbušnoj šupljini). Nakon dezinfekcije mjesta uboda, provodi se infiltracijska anestezija prednje trbušne stijenke, parijetalnog peritoneuma. Kako bi se spriječilo oštećenje trbušnih organa, preporučljivo je aponeurozu trbušne stijenke bljesnuti debelom ligaturom, kroz koju se protežu meka tkiva i stvara se slobodan prostor između trbušne stijenke i podložnih organa. Lijevom rukom se pomiče koža na mjestu uboda, a desnom se ubacuje trokar. U nekim slučajevima, prije uvođenja trokara, skalpelom se napravi mali rez na koži. Nakon prodiranja trokara u trbušnu šupljinu, mandrina se uklanja, a tekućina počinje slobodno teći. Uzimaju nekoliko mililitara tekućine za analizu i prave briseve, zatim se na trokar stavlja gumena cjevčica, te tekućina istječe u zdjelicu. Tekućinu treba polako otpuštati (1 litra 5 minuta), u tu svrhu povremeno se na gumenu cijev nanosi stezaljka. Kada tekućina počne polako istjecati, pacijent se lagano pomiče na lijevu stranu. Ako je otpuštanje tekućine prestalo zbog zatvaranja unutarnjeg otvora trokara petljom crijeva, treba pažljivo pritisnuti trbušnu stijenku, dok se crijevo pomakne i protok tekućine se obnovi.kolaps. Kako bi spriječio ovu komplikaciju, tijekom uklanjanja tekućine, asistent čvrsto zateže želudac širokim ručnikom. Nakon odstranjivanja tekućine trokar se uklanja, stavljaju se šavovi na kožu na mjestu uboda (ili se čvrsto zatvaraju sterilnim tupferom s kleolom), stavlja se pritisni aseptički zavoj, stavlja se ledena obloga na abdomen i propisan je strogi pastelni režim. Potrebno je nastaviti praćenje bolesnika nakon punkcije kako bi se što prije otkrile moguće komplikacije. Komplikacije.

Flegmon trbušne stijenke zbog kršenja pravila asepse i antisepse.

Oštećenje žila trbušne stijenke s stvaranjem hematoma trbušne stijenke ili krvarenja trbušne šupljine.

Potkožni emfizem trbušne stijenke zbog prodora zraka u zid kroz punkciju.

Oštećenje trbušnih organa.

Oslobađanje tekućine iz trbušne šupljine kroz ubodnu rupu, što je povezano s rizikom od infiltracije rane i trbušne šupljine.

10.8. pleuralna punkcija

Indikacije. Na zdrava osoba u pleuralnoj šupljini je do 50 ml tekućine. Kod bolesti pluća i pleure između pleure se može nakupiti upalna ili edematozna tekućina koja pogoršava stanje bolesnika i uklanja se tijekom pleuralne punkcije. Ako postoji mala količina tekućine u pleuralnoj šupljini, tada se pacijentu daje dijagnostika

punkcija kako bi se utvrdila priroda nakupljene tekućine i prisutnost patoloških stanica u njoj. Za pojašnjenje dijagnoze, kao i za uklanjanje tekućeg sadržaja iz pleuralne šupljine, radi se punkcija (punkcija) pleure. U terapijske svrhe, pleuralna punkcija je indicirana za eksudativni i gnojni pleuritis, hemotoraks.

Oprema i alati. Za takvu punkciju koristi se štrcaljka od 20 ml i igla duljine 7-10 cm, promjera 1-1,2 mm s oštro zakošenim vrhom, koja je spojena na štrcaljku preko gumene cijevi. Na spojnu cijev se stavlja posebna stezaljka kako zrak ne bi ušao u pleuralnu šupljinu tijekom punkcije. Za laboratorijsko istraživanje Potrebne su 2-3 epruvete. Osim toga, pripremaju se staklena stakalca; jod, alkohol; kolodij, sterilna posuda s brisevima, pamučnim štapićima, pincetama; amonijak, kordiamin u slučaju nesvjestice kod slabih bolesnika.

Metodologija. Punkciju izvodi liječnik (slika 10-2). Pacijent sjedi na stolici, okrenut prema naslonu stolice. Na rub leđa postavlja se jastuk na koji se bolesnik oslanja rukama savijenim u laktovima.Glava se može lagano nagnuti naprijed ili spustiti na ruke. Trup je blago nagnut na stranu suprotnu od strane uboda. Ponekad pacijentu nude da prekriži ruke na prsima ili stavi ruku na stranu uboda na glavi, na suprotno rame. Za uklanjanje tekućine iz pleuralne šupljine vrši se punkcija u osmom interkostalnom prostoru duž stražnje aksilarne linije, a za uklanjanje zraka - u drugom interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije. Kod slobodnog izljeva u pleuralnu vrećicu, punkcija se izvodi na najnižoj točki šupljine ili ispod razine tekućine utvrđene fizikalnim i radiološkim pregledom. Pleura se obično punktira u središtu perkusione tuposti, češće u sedmom ili osmom interkostalnom prostoru duž stražnje aksilarne ili skapularne linije. Pažljivo sterilizirajte kožu etilnim alkoholom, otopinom joda. Punkcija se vrši prema

gornji rub rebra, koji sprječava oštećenje interkostalnih žila i živaca. Najprije se provodi lokalna anestezija otopinom novokaina, koju medicinska sestra uvlači u jednokratnu štrcaljku. Nakon lokalne anestezije mekih tkiva, pleura se probuši, što se osjeti po osjećaju "neuspjeha" igle. U ovom trenutku medicinska sestra sastavlja sustav koji se sastoji od trojke s dvije slavine, od kojih je jedna spojena na špricu, a druga na aparat Bobrov. Nakon punkcije pleure, sadržaj iz pleuralne šupljine se usisava u štrcaljku. Sestra prebacuje adapter tako da

Riža. 10-2. Pleuralna punkcija

da se ventil koji spaja štrcaljku s iglom zatvori, a ventil se otvori u cijev koja vodi do Bobrov aparata, gdje se tekućina ispušta iz štrcaljke. Ovaj postupak se ponavlja mnogo puta. Istovremeno, medicinska sestra, po naredbi liječnika, broji puls i brzinu disanja, mjeri krvni tlak.

Na kraju pleuralne punkcije medicinska sestra daje liječniku vatu navlaženu alkoholom kako bi dezinficirala mjesto uboda. Zatim nanosi sterilnu salvetu, pričvršćujući je trakom ljepljive trake. Nakon završetka zahvata pacijent se na stolici prevozi na odjel, a dežurna medicinska sestra tijekom dana prati stanje bolesnika, uključujući i stanje zavoja.

Nakon punkcije pleuralni sadržaj se odmah šalje u laboratorij u posebno označenoj epruveti ili Petrijevoj zdjelici.

Pleuralna tekućina se šalje na analizu u sterilne epruvete s naznakom imena pacijenta i svrhe studije. Uz značajno nakupljanje tekućine u pleuralnoj šupljini, možete koristiti Poten aparat (pleuroaspirator). Uređaj je staklena posuda zapremnine 0,5 do 2 litre s gumenim čepom koji pokriva vrat posude koji se nalazi na vrhu. Metalna cijev prolazi kroz čep, koji je izvana podijeljen na 2 koljena, zatvorena slavinama. Jedno koljeno služi za usisavanje zraka iz posude i stvaranje negativnog tlaka u njoj. Drugo koljeno je gumenom cijevi povezano s iglom koja se nalazi u pleuralnoj šupljini. Ponekad se u čep pleuroaspiratora umetnu 2 staklene cijevi - kratka je spojena na pumpu kroz gumenu cijev, a duga je spojena na gumenu cijev koja se stavlja na iglu.

Značajke pleuralne punkcije kod pneumotoraksa. Uz aspiraciju tekućine, za hitne indikacije kod spontanog pneumotoraksa može biti potrebna i punkcija pleuralne šupljine. Još jednom treba naglasiti da se punkcija pleure s pneumotoraksom mora izvesti u drugom ili trećem interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije. Tehnika postupka ne razlikuje se od gore opisane. Kod nevalvularnog pneumotoraksa, zrak se isisava iz pleuralne šupljine štrcaljkom ili pleuroaspiratorom (pažljivo). Kod valvularnog pneumotoraksa zrak stalno ulazi u pleuralnu šupljinu tijekom inspiracije, a povratne drenaže nema, stoga, nakon punkcije, ne stežu cijev, već napuštaju zračnu drenažu i hitno transportiraju pacijenta na kirurški odjel.

10.9. INTERKOSTALNA DRENAŽA PLEURALNE ŠUPLJE

NA BYULAU

Indikacije. Kronični empiem pleure. Anestezija. Lokalna anestezija.

tehnika manipulacije. Prije operacije radi se dijagnostička punkcija pleure. Duž međurebarnog prostora na mjestu predviđenom za drenažu napravi se kožna incizija dužine 1-2 cm, kroz koju se rotacijskim pokretima kroz meka tkiva interkostalnog prostora uvodi trokar promjera 0,6-0,8 cm. stajlet se uklanja i polietilensko stablo se ubacuje u lumen trokar cijevi -

pritisnite odgovarajući promjer na dubinu od 2-3 cm.Vanjski kraj drenaže je zatvoren Kocher stezaljkom. Lijevom rukom se fiksira drenaža, a desnom se iz pleuralne šupljine vadi trokar cijev. Zatim se druga Kocherova stezaljka nanosi na polietilensku drenažu blizu površine kože. Uklonite prvu Kocherovu stezaljku i uklonite trokar cijev. Drenažna cijev se fiksira na kožu flasterom (ili bolje šavnom ligaturom) i veže pletenicom oko tijela. Slobodni kraj odvoda spojen je staklenom kanilom na polietilensku cijev duljine oko 1 m.

Da bi se stvorio odljev gnoja iz pleuralne šupljine, kraj polietilenske cijevi uronjen je u posudu s dezinfekcijskom otopinom instaliranom ispod razine prsa bolesna. Osim toga, kako bi se spriječilo usisavanje zraka ili tekućine iz posude u pacijentovu pleuralnu šupljinu tijekom inhalacije, na kraj cijevi stavlja se prst gumene rukavice, koja je na kraju secirana.

Za stvaranje negativnog tlaka u pleuralnoj šupljini, izravnavanje lakšeg i pouzdanijeg odljeva gnoja, može se koristiti Perthes-Gartert aparat koji se sastoji od sustava od 3 boce (slika 10-3).

Prethodno je cijeli sustav cijevi ispunjen nekom vrstom antiseptičke otopine. Slobodni kraj cijevi spušta se u posudu s otopinom za dezinfekciju. Trenutno se za aktivnu aspiraciju iz pleuralne šupljine koriste industrijske instalacije koje stvaraju vakuum od 20 mm Hg. Nažalost, njihova je uporaba ekonomski isplativa samo u velikim općim bolnicama.

Riža. 10-3. Drenaža i aspiracija sadržaja pleuralne šupljine

10.10. SONDIRANJE ŠUPLJINA I FISTULA

Sondiranje šupljina i fistula najjednostavnija je metoda istraživanja koja se može koristiti ambulantno. Uz pomoć sondi možete odrediti veličinu i sadržaj šupljine, smjer i opseg

fistulozni prolaz, prisutnost stranih tijela u njima. Sonde se steriliziraju prema pravilima asepse. Sonda se preliminarno modelira prema predviđenom obliku istraživane šupljine ili kanala. Bolesnik se postavlja u položaj prikladan za sondiranje, što je određeno tijekom fistule. Najčešće se fistulozni prolazi sondiraju u anusu, kokciksu i postoperativnim ranama. Sonda se uzima s tri prsta (palac, kažiprsta i srednji) i uvodi u vanjski otvor fistuloznog trakta. Pažljivo, bez nasilja, polako provedite sondu kroz kanal. Ako postoji prepreka, pokušavaju utvrditi njezin uzrok. Ako je uzrok strano tijelo, onda se potonje određuje osjetom čvrstog tijela i metalnim zvukom pri tapkanju. Uz zakrivljeni kanal, sonda se može ukloniti i preoblikovati u skladu s predviđenim oblikom kanala. Ova metoda se može kombinirati s uvođenjem boja (metilensko plavo) i radioloških tvari (topivih u vodi). kontrastna sredstva), što povećava informativni sadržaj studije. Uz pomoć sondi moguće je provesti razne medicinskih postupaka: uvođenje tampona i drenaža s raznim lijekovima u fistulozne prolaze i šupljine.

Sonde- instrumenti dizajnirani za proučavanje šupljine i njezinog sadržaja, kao i kanala, prolaza ljudskog tijela, kako prirodnih tako i nastalih kao rezultat patološkog procesa. Šipke se također koriste kao vodilice za rezanje i kao dilatatori.

Dizajn sondi, njihov oblik i materijal za izradu ovise o namjeni za koju su namijenjene. Za sondiranje se izrađuju sonde od lako savijajućeg metala, sonde-vodiči od savijanja i metala normalne tvrdoće, a za ispitivanje sadržaja šupljina od gume. U kirurgiji se koriste trbušaste i žljebljene sonde. Trbušasta sonda (sl. 10-4) je okrugla, lako savijena metalna šipka dužine 15-20 cm i debljine 2-3 mm s batičastim zadebljanjem na jednom ili oba kraja. Ako je batinasto zadebljanje samo na jednom kraju, onda se drugi kraj završava ili pločom koja služi kao drška, ili ušicom za koju je vezan konac s gumenom odvodnom cijevi. Takva se sonda koristi za provođenje drenaže u pravom smjeru.

U otorinolaringologiji se koriste sonde s gumbima s ručkom koja se nalazi pod različitim kutom u odnosu na šipku; u ginekologiji - duge, lako savijajuće, metalne sonde u obliku gumba sa i bez navoja i brojeva. Žljebljena sonda (sl. 10-5) je metalna ploča savijena utorom od metala za savijanje, dužine 15-20 cm i širine 3-4 mm.

Jedan kraj sonde je zaobljen, a na drugi je pričvršćena metalna ploča s usjekom u sredini. Ploča služi kao ručka, a osim toga služi za fiksiranje i zaštitu jezika tijekom operacije incizije njegovog frenuluma. Žljebljena sonda se također koristi kao provodnik reznog instrumenta pri rezanju uskih, sputavajućih prstenova tijekom operacije, na primjer kod fimoze, zadavljene kile, crijevne opstrukcije itd. Prsten se reže duž utora sonde umetnute ispod prsten. To štiti od rezanja

Riža. 10-4. Sonda za tipke

Riža. 10-5. Užljebljena sonda

instrument koji okružuje meka tkiva. Uz žlijeb žljebljene sonde seciraju se i fistulozni prolazi. U iste svrhe koristi se žljebljena Kocherova sonda (sl. 10-6) - metalna kruta ploča sa zaobljenim rubovima. Jedna trećina sonde je ovalna, blago konkavna ploča s tri uzdužna utora na konkavnoj strani. Na suženom kraju sonde nalazi se rupa u koju se uvlači ligaturni konac. Preostale dvije trećine sonde zauzima šira ploča, koja služi kao drška. Kocherova sonda se također koristi za tupo odvajanje tkiva (mišića, fascije) i njihovu sekciju sloj po sloj tijekom operacija na Štitnjača, apendektomija itd.

Riža. 10-6. Užljebljena Kocherova sonda

U očnoj praksi, za suzne kanale, kao dilatatori uglavnom se koriste tanke, cilindrične, dlakave, dvostrane sonde, na čiju je sredinu zalemljena tanka metalna ploča radi lakšeg korištenja (sl. 10-7). Iste sonde se koriste i za sondiranje kanala slinovnice.

Riža. 10-7 (prikaz, stručni). očna sonda

10.11. puknutiZGLOBOVI

Indikacije. Punkcija zgloba se koristi za dijagnostiku i terapeutske svrhe utvrditi prirodu sadržaja u njemu (izljev, krv), ukloniti taj sadržaj iz zglobne šupljine i uvesti antiseptičke otopine ili

antibiotici. Za punkciju se koristi štrcaljka od 10-20 grama opremljena debelom iglom, rjeđe se koristi tanak trokar (za zglob koljena). Prije punkcije zgloba pripremaju se instrumenti, ruke kirurga i operacijsko polje, kao i za bilo koje kirurška intervencija.

Anestezija - lokalna anestezija novokainom. Za probijanje zgloba preporuča se da, prije uboda igle, pomaknete kožu na tom mjestu prstom u stranu. Time se postiže zakrivljenost kanala rane (gdje je igla prošla) nakon što je igla uklonjena i koža je na mjestu. Takva zakrivljenost kanala rane sprječava istjecanje sadržaja zgloba nakon uklanjanja igle. Igla se polako napreduje dok se ne pojavi osjećaj koji ukazuje na probijanje zglobne kapsule. Nakon završetka operacije, igla se brzo uklanja, a mjesto uboda se zatvara kolodijem ili gipsom. Ud se mora imobilizirati gipsom ili udlagom.

10.11.1. PUNKCIJA ZGLOBOVA GORNJIH UDOVA

Punkcija ramena

Punkcija ramenog zgloba, ako je indicirana, može se izvesti i s prednje i sa stražnje površine. Za probijanje zgloba s prednje strane, opipava se korakoidni nastavak lopatice i vrši se punkcija neposredno ispod njega. Igla se napreduje unatrag, između korakoidnog nastavka i glave humerusa, do dubine od 3-4 cm.. Punkcija ramenog zgloba odostraga provodi se kroz točku koja se nalazi ispod stražnjeg ruba vrha akromijalnog nastavka, u jami koju tvori stražnji rub deltoidnog mišića i donji rub m. supraspinatus. Igla se provlači anteriorno prema korakoidnom nastavku do dubine od 4-5 cm (sl. 10-8 a).

Riža. 10-8 (prikaz, stručni). Punkcija zglobova ramena (a), lakta (b) i zgloba (c).

Punkcija lakta

Ruka je savijena u lakatnog zgloba pod pravim kutom. Igla se ubrizgava odostraga između bočnog ruba olecranon i donji rub epicondilis lateralis humeri, neposredno iznad glave radijusa. Gornja inverzija zgloba se probuši iznad vrha olekranona, pomičući iglu prema dolje i naprijed. Zglobna punkcija duž medijalnog ruba olekranona se ne koristi zbog opasnosti od oštećenja ulnarnog živca (vidi sliku 10-8 b).

Punkcija zgloba ručnog zgloba

Budući da je zglobna čahura od palmarne površine odvojena od kože s dva sloja tetiva fleksora, površina dorzalne grede je pristupačnije mjesto za punkciju. Injekcija se izvodi na stražnjoj površini zglobnog područja na mjestu presjeka linije koja povezuje stiloidne nastavke radijalnog i lakatna kost, s linijom koja je nastavak druge metakarpalne kosti, koja odgovara razmaku između tetiva m. extensor policis longus et m. indikator ekstenzora(vidi sliku 10-8 c).

10.11.2. PUNKCIJA ZGLOBOVA DONJIH UDOVA

Punkcija zgloba koljena

Indikacije: hemartroza, intraartikularni prijelomi.

Tehnika. Tretirajte kožu alkoholom i jodom. S vanjske strane patele koža se anestezira 0,5% otopinom novokaina. Igla je usmjerena paralelno sa stražnjom površinom patele i prodire u zglob. Šprica evakuira krv iz zgloba. U slučaju intraartikularnih prijeloma, nakon vađenja krvi, u zglob se ubrizgava 20 ml 1% otopine novokaina za anesteziju mjesta prijeloma (slika 10-9).

Riža. 10-9 (prikaz, stručni). Punkcija zgloba koljena

Punkcija gornje inverzije zgloba koljena najčešće se izvodi na bočnom rubu baze patele. Igla se napreduje okomito na os natkoljenice ispod tetive kvadricepsa mišića do dubine od 3-5 cm Od ove točke moguće je i probušiti zglob koljena. U ovom slučaju, igla je usmjerena prema dolje i prema unutra između stražnje površine patele i prednje površine epifize femura.

Komplikacije u skladu s tehnikom i aseptikom nisu uočene.

Puknuti zglob kuka

Punkcija zgloba kuka može se izvesti s prednje i bočne površine. Za određivanje točke ubrizgavanja koristi se utvrđena shema projekcije spoja. Da biste to učinili, povucite ravnu liniju od velikog trohantera do sredine pupart ligamenta. Sredina ove linije odgovara glavi bedrene kosti. U tako utvrđenu točku ubrizgava se igla koja se izvodi okomito na ravninu bedra do dubine od 4-5 cm, sve dok ne dođe do vrata bedrene kosti. Zatim se igla okrene nešto prema unutra i, pomičući je dublje, prodire u zglobnu šupljinu (sl. 10-10). Punkcija gornjeg dijela zgloba može se napraviti i iznad vrha velikog trohantera provođenjem igle okomito na dugu os bedra. Kako prodire u tkivo, igla se naslanja na vrat bedrene kosti. Dajući igli blagi kranijalni smjer (gore), ulaze u zglob.

Riža. 10-10. Punkcija zgloba kuka.

a - shema punkcije zgloba kuka; b - tehnika punkcije zgloba kuka

Punkcija gležnja

Punkcija skočnog zgloba može se izvesti s vanjske ili unutarnje površine. Za određivanje točke uboda koristi se shema projekcije zgloba (sl. 10-11 a, b). Točka punkcije duž vanjske površine zgloba je 2,5 cm iznad vrha lateralnog malleolusa i 1 cm medijalno od njega (između lateralnog malleola i m. extensor digitorum longus). Mjesto uboda za unutarnja površina zglob se nalazi 1,5 cm iznad medijalnog malleola i 1 cm medijalno od njega (između unutarnjeg malleola i m. extensor halucis longus). Nakon anestezije mekih tkiva na predviđenoj točki, zglob se probija ubodom igle između talusa i gležnja. Uklonite tekućinu ili krv iz zglobne šupljine, ako je potrebno, unesite ljekovitu tvar (antibiotici, antiseptici).

Laparocenteza je dijagnostička intervencija kojom se utvrđuje kakva se tekućina nalazi u pacijentovom trbuhu. Tijekom punkcije liječnik probija zid trbušne šupljine radi punkcije. U pravilu se laparocenteza koristi za ascites, za dijagnosticiranje perforiranog ulkusa, za otkrivanje krvarenja i drugih problema. Ova vrsta intervencije je minimalno invazivna, odnosno najnetraumatičnija i najsigurnija za zdravlje pacijenta.

Indikacije i kontraindikacije za laparocentezu

Najčešće se operacija izvodi kada nije moguće na druge načine reproducirati punu kliničku sliku bolesti i postaviti ispravnu dijagnozu za bolesnika. Također, može se napraviti punkcija za evakuaciju tekućeg sadržaja iz trbušne šupljine. Tijekom punkcije liječnik može dijagnosticirati i odmah ukloniti abnormalni sadržaj. Tako laparocenteza iz dijagnostičkog postupka postaje terapijska.

Za ascites, piercing trbuha može se obaviti ambulantno. U bolnici se intervencija provodi u slučaju ozljeda čija dijagnoza nije jasna, kao i prije operacije za uvođenje ugljičnog dioksida u trbušnu šupljinu.

Indikacije za laparocentezu mogu uključivati:

• sumnja na peritonitis i unutarnje krvarenje;
• vjerojatnost perforacije crijeva zbog zatvorenih ozljeda;
• vjerojatna perforacija čira na želucu ili crijevu u nedostatku potpune kliničke slike, ruptura ciste;
• abdominalna trauma tupe prirode, kada je pacijent bez svijesti i ne može ukazivati ​​na simptome;
• brojne ozljede u bolesnika bez svijesti, u komi ili traumatskom šoku, ne isključujući rupture unutarnji organi;
• ascites (nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini);
• poteškoće u dijagnosticiranju akutnog abdomena zbog prethodno primijenjenih narkotičkih analgetika;
• prodorne rane u prsima ispod četvrtog rebra.

Ako radiografija i ultrazvuk ne daju potpunu kliničku sliku, tada postaje laparocenteza jedina opcija pregled organa i isključiti mogućnost ozljede s ispuštanjem tekućine u trbušnu šupljinu.

Kontraindikacije

Razlozi za odbijanje operacije su:

• poremećeno zgrušavanje krvi, što povećava rizik od krvarenja;
• adhezivna bolest trbušna šupljina u teškoj fazi;
• izražena oteklina u trbuhu;
• prisutnost prethodnih kirurške intervencije s ventralnom kilom;
• vjerojatnost ozljede crijeva;
• sumnja na veliki tumor;
• trudnoća.

Također, liječnici odbijaju izvršiti zahvat u neposrednoj blizini mokraćnog mjehura, identificiranog palpacijom tumora ili povećanjem veličine unutarnjih organa. U prisutnosti adhezija mogućnost izvođenja operacije određuje se pojedinačno, budući da sama adhezivna bolest povećava rizik od ozljeda žila ili trbušnih organa tijekom intervencije.

Priprema za postupak

U pripremi za operaciju, pacijent se podvrgava nizu pregleda:

• obavlja pretrage krvi i urina;
• predaje koagulogram;
• prolazi ultrazvuk trbušnih organa;
• posjećuje radiologa i druge specijaliste.

Budući da je tijekom zahvata, kako klinička slika postaje jasnija, moguć prijelaz na laparotomiju ili laparoskopiju, tijekom pripreme za nju se provode svi isti koraci kao u punopravnoj kirurškoj operaciji.

Neposredno prije izvođenja punkcije potrebno je isprazniti mjehur, kao i želudac. Mokraćni mjehur bolesnik prazni sam, ili pomoću katetera ako je bez svijesti. Sadržaj želuca se uklanja pomoću sonde.

Ako se pacijentu u stanju šoka napravi punkcija, tada se prije manipulacije provodi anti-šok terapija kako bi se održala hemodinamika. Također, ako postoje dokazi, pacijent se spaja na respirator.

Laparocenteza provodi se u uvjetima što bliže uvjetima otvorene operacije, jer se intervencija u bilo kojoj fazi može pretvoriti u punopravnu operaciju ili laparoskopiju.

Tehnika izvođenja

Provođenje dijagnostičke studije, u pravilu, odvija se u bolnici. Međutim, kod kuće je moguća i laparocenteza trbušne šupljine s ascitesom. Ako su tijekom pregleda liječnici ustanovili da nema patološke promjene u unutarnjim organima, a vi se samo trebate riješiti viška tekućine, tada možete provesti sve manipulacije u stanu pacijenta. Ova opcija je izvrsna opcija ako pacijent ne može doći u bolnicu zbog bolesti ili starosti.

Tehnika

Tehnika laparocenteze uključuje zahvat u lokalnoj anesteziji i trokaru, cjevčici za dreniranje tekućine, štrcaljkama i stezaljkama. Sav sadržaj izvađen tijekom postupka skuplja se u poseban spremnik, a po planu bakteriološki pregled, u zasebnoj epruveti. Laparocenteza se provodi u najsterilnijim uvjetima, a kod ascitesa pacijent se također prekriva uljnom krpom.

Prije punkcije pacijentu se daje injekcija lidokaina ili novokaina u želudac i dezinficira mjesto uboda. Tijekom punkcije, pacijent sjedi ako se manipulacija izvodi s ascitesom, u drugim slučajevima pacijent se postavlja s trbuhom prema gore.

Set instrumenata za laparocentezu sadrži i standardne kirurške instrumente i trbušne instrumente: stezaljke, trbušna ogledala, kateter spojen na špricu i trokar. Tijekom postupka laparocenteze kirurg napravi rez na trbušnoj stijenci, skalpelom reže kožu i mišićno tkivo. Također, liječnik može tupim instrumentom razdvojiti meka tkiva kako bi se smanjio rizik od ozljeda unutarnjih organa. Kako bi se izbjeglo dobivanje pogrešnih rezultata, liječnik je suočen sa zadatkom da tijekom postupka odmah zaustavi krvarenje kako krv ne bi ušla u trbušnu šupljinu.

Proces povlačenja tekućine

U rupu napravljenu rotacijskim pokretima umetne se "pipajući" kateter, cijev spojena na posebnu špricu. Kako bi uređaj imao dovoljno prostora za kretanje, pupčan se obruč zatvara, čime se podiže trbušni zid. U mjesto uboda ubacuje se kirurška nit, uz pomoć koje se podižu meka tkiva.

Ako tijekom uklanjanja eksudata štrcaljka ostane prazna, unutra se pumpa fiziološka otopina, tako da kada uđe natrag u štrcaljku, provjerite prisutnost skrivene krvi ili je nema. Također možete umetnuti laparoskop u rupu za pregled unutarnjih organa.

Laparocenteza za ascites

Uklanjanje tekućine može se izvesti u pacijentovoj kući. Postupak se provodi slično kao i dijagnostička opcija: nakon što su meka tkiva potisnuta natrag i umetnut trokar, čim se pojave prve kapi tekućine, uređaj se naginje prema spremniku, gdje se nalazi sadržaj trbušne šupljine. šupljine se izlijevaju.

Ako tekućina teče preblizu, može uzrokovati prenapone. krvni tlak pa čak i srušiti. Ako je ranije dotok krvi u organe bio ometan tekućinom koja ih je stisnula, onda nakon što je uklonjena, protok krvi ih ispunjava gotovo trenutno. Kako bi se izbjegao negativan scenarij, tekućina se uklanja postupno, stalno prateći stanje pacijenta. Istodobno se pacijentov trbuh skuplja kako bi se spriječio razvoj hemodinamskih poremećaja.

Nakon završene drenaže tekućine, rez se šije i stavlja sterilni zavoj. Na pacijentu se ostavlja ručnik koji stisne trbuh kako bi se tijelo prilagodilo promjenama.

Cijena laparocenteze

Trošak postupka ovisi o njegovoj složenosti, kao io razini cijene odabrane klinike. Izvođenje punkcije kod kuće koštat će više od laparocenteze u bolnici. U prosjeku, cijena ove usluge varira od 10 do 20 tisuća rubalja.

Komplikacije tijekom laparocenteze

Slučajevi komplikacija nakon izvođenja punkcije trbušne šupljine prilično su rijetki. Najčešći nepovoljan scenarij je razvoj infekcije na mjestu gdje je izvršena punkcija. To se može dogoditi ako ne slijedite higijenu šava. Također postoji mogućnost nastanka flegmona trbušne stijenke, odnosno razvoja peritonitisa. Uz netočne radnje kirurga, moguće je oštetiti tkiva pacijentovih organa trokarom ili skalpelom.

Ako je laparocenteza provedena s ciljem upumpavanja plina u tijelo, onda ako pripravak uđe u meka tkiva, može se razviti emfizem u potkožna regija. S viškom plina u trbuhu poremećen je izlazak pluća: dijafragma se previsoko diže i ometa normalno kretanje zraka.

Druga negativna posljedica laparocenteze može biti unutarnje krvarenje ili kolaps zbog preraspodjele volumena krvi.

Postoperativno razdoblje

Budući da punkcija ne uključuje anesteziju niti velike rezove, tada se u pravilu rehabilitacija odvija bez problema i u kratkom vremenu. Vanjski šavovi se uklanjaju nakon tjedan dana. ograničenja u prehrani ili mirovanje prvenstveno su povezani s prisutnošću ciroze ili zatajenja srca, a ne sa samim zahvatom.

Nakon izvršene punkcije liječnici savjetuju izbjegavanje tjelesne aktivnosti. Ako je nakon intervencije ostavljena cijev za postupno uklanjanje tekućine, liječnici preporučuju povremeno mijenjanje položaja tijela kako bi se osigurao njegov ujednačen odljev. Važno je slijediti savjet liječnika i, ako je moguće, mirovati nekoliko dana nakon operacije.

Ako imate barem jedan od sljedećih simptoma, odmah se obratite liječniku:

• pojavila se zimica, pacijent ima groznicu, druge simptome infekcije;
• postoji oticanje trbušne stijenke;
• punkcija je natečena, bolna, pocrvenjela;
• bol ne nestaje nakon uzimanja lijekova;
• bol u prsima, otežano disanje, slabost i kašalj.

Općenito, laparocenteza je učinkovit način eliminirati višak tekućine koji se pojavio u trbuhu, te saznati razloge njegovog nastanka. Zahvat je minimalno invazivan i može se izvesti kod kuće, što je vrlo povoljno za ležećih bolesnika i starije osobe. Oporavak nakon punkcije nastaje što je prije moguće i u pravilu bez komplikacija.

18+ Video može sadržavati šokantan materijal!

Alternativni nazivi: dijagnostička laparocenteza, uklanjanje tekućine u ascitesu razne etiologije, drenaža trbušne šupljine, terapijska i dijagnostička laparocenteza, engleski: Laparocentesis.

Laparocenteza je kirurška manipulacija koja se sastoji u punkciji prednje trbušne stijenke kako bi se utvrdio patološki sadržaj trbušne šupljine. Uz pomoć ovog postupka primjenjuje se pneumoperitoneum - plin se pumpa u trbušnu šupljinu prije laparoskopskih operacija ili u dijagnostičke svrhe.

Indikacije za laparocentezu

1. Zatvorena trauma abdomena (u nedostatku drugih metoda za dijagnosticiranje intraabdominalnog krvarenja - ili CT).
2. Sumnja na prodornu ranu trbuha.
3. Potreba za nametanjem pneumoperitoneuma - u početnoj fazi laparoskopskih operacija ili za rendgensku dijagnostiku oštećenja dijafragme.
4. Sumnja na gnojni ili bilo koji drugi peritonitis.
5. Ascites je prisutnost slobodne tekućine u trbušnoj šupljini. Postoji mnogo razloga za ascites - ciroza jetre, onkološke bolesti, zatajenje srca. U tom slučaju, pomoću laparocenteze, tekućina se uklanja.

Kontraindikacije

Ne biste trebali izvoditi ovu manipulaciju pod sljedećim uvjetima:

• adhezivna bolest crijeva;
• jaka nadutost;
• pacijent ima veliku ventralnu kilu;

Relativne kontraindikacije:

• teško, nekontrolirano kršenje sustava zgrušavanja krvi;
• infekcija ili grubi ožiljci na trbušnoj stijenci na mjestu uboda;
• ekstremna portalna hipertenzija s istaknutim trbušnim venama

Priprema za laparocentezu

1-2 sata prije zahvata pacijentu se daje klistir za čišćenje, neposredno prije laparocenteze potrebno je isprazniti mjehur - bolesnik sam mokri ili se ugradi mokraćni kateter. U svrhu premedikacije provodi se injekcija atropina i narkotičkog analgetika promedola.

Kako se izvodi laparocenteza?

Položaj bolesnika je ležeći na leđima ili polusjedeći. Punkcija trbušne stijenke se provodi duž srednje linije 2-3 cm ispod pupka. Prethodno kirurg izvodi lokalnu anesteziju, nakon čega skalpelom napravi mali rez na koži i potkožno tkivo- za 0,7-1,2 cm.U ranu se ubacuje trokar sa stajletom kojim se uvijajućim pokretima punkcija aponeuroze i peritoneuma. U trenutku ulaska u kavitet, kirurg osjeća neuspjeh. Na taj se način izvodi laparocenteza s ascitesom.

Prilikom primjene pneumoperitoneuma, koža u blizini pupka se hvata stezaljkama i što je više moguće povlači prema gore. Zatim se vrši punkcija šupljom iglom s mandrinom, mandrina se uklanja i ugljični dioksid ili zrak se upumpa u trbuh. Nakon vađenja igle provodi se postupak sličan gore opisanom. U tom slučaju, endoskop se uvodi kroz trokar.

Komplikacije

Laparocenteza je prilično ozbiljan kirurški zahvat tijekom kojeg se mogu razviti teške komplikacije:

1. Slučajno oštećenje unutarnjih organa - crijeva, jetra.
2. Oštećenje mezenterija crijeva.
3. Intraabdominalno krvarenje.
4. Krvarenje na mjestu uboda.
5. Oštar pad krvnog tlaka tijekom evakuacije tekućine iz trbušne šupljine.
6. Subkutani emfizem kada zrak uđe u potkožno tkivo.
7. Flegmona prednje trbušne stijenke u slučaju kršenja pravila asepse tijekom manipulacije ili s gnojnim peritonitisom.

dodatne informacije

Laparocenteza je prilično popularna kirurgija koristi se za dobivanje patološkog sadržaja trbušne šupljine kod raznih bolesti. Dobivena tekućina se šalje u laboratorij na analizu. Rezultati analize postaju odlučujući za daljnju taktiku liječenja.

Otkrivanje krvi, žuči, gnojnog izljeva temelj je za laparotomiju ili laparoskopsku operaciju. Tekućina nastala tijekom ciroze, onkološkog češljanja, pankreatitisa uklanja se kroz trokar kako bi se olakšalo stanje pacijenta. Istodobno, tekućina se evakuira u dijelovima - ne više od 2-3 litre odjednom, kako bi se izbjegla arterijska hipotenzija.

Korištenje ultrazvučna dijagnostika tijekom laparocenteze može smanjiti učestalost komplikacija.

Književnost:

1. Saveliev V.S. et al. Smjernice za hitne operacije trbušne šupljine. M., 2004.
2. Klinička kirurgija. Nacionalno vodstvo. Uredio V.S. Savelyeva, A.I. Kirienko / Izdavač: GEOTAR-Media 2008

Indikacije za laparocentezu

U polikliničkim uvjetima incizija-punkcija prednje trbušne stijenke (laparocenteza) radi se uglavnom radi evakuacije ascitične tekućine u bolesnika s cirozom jetre različitog podrijetla; u kirurškim bolnicama - u dijagnostičke svrhe u slučaju zatvorenih ozljeda abdomena za otkrivanje krvi koja teče u trbušnu šupljinu, kao i tijekom laparoskopije.

Tehnika izvođenja laprocenteze

Kod ascitesa pacijent obično sjedi, u drugim slučajevima intervencija se izvodi tako da pacijent leži na leđima. Crijeva i mjehur se prethodno isprazne. Primijenite lokalnu infiltracijsku anesteziju s 0,5% otopinom novokaina. Laparocenteza se provodi češće duž srednje linije trbuha na sredini udaljenosti između pupka i pubisa.

Šiljastim skalpelom na anesteziranom i antiseptikom tretiranom području prednje trbušne stijenke radi se punkcijski rez nešto širi od promjera trokara. Secirati kožu, površinsku fasciju. Skalpelom ne biste smjeli nasilno „bušiti“ trbušnu stijenku, jer nakon savladavanja značajnog otpora kože skalpel može lako skliznuti duboko, prodrijeti u trbušnu šupljinu i oštetiti susjedne crijevne petlje. Zadatak je napraviti dozirani rez-punkciju gotovo samo kože. U nastalu ranu se ubacuje trokar sa stajletom i rotacijskim pokretima se relativno slobodno pomiče kroz fasciju, mišiće i parijetalni peritoneum, prodirući u trbušnu šupljinu. Aponeuroza bijele linije trbuha na ovoj razini je slabo izražena.

Uklonite stajlet trokara. Ako postoji mlaz ascitične tekućine, tada je trokar cijev u trbušnoj šupljini. Vanjski kraj cijevi naginje se prema dolje i napreduje još 1-2 cm u trbušnu šupljinu kako se njezin proksimalni kraj ne bi pomaknuo u meka tkiva trbušne stijenke tijekom relativno duge manipulacije uklanjanja ascitične tekućine. U tom položaju cijev prstima drži kanila. Tekućina teče u zdjelicu duž uljane tkanine (filma) koja je unaprijed vezana za donji dio trbuha bolesnika u obliku pregače. Asepsa je obavezna. Manipulacija se provodi u sterilnim rukavicama.

Tekućina se oslobađa bez prisile, usredotočujući se na opće stanje pacijenta. Za održavanje stabilnog pritiska u trbušnoj šupljini, pomoćnik postupno zateže pacijentov trbuh ručnikom. Po završetku evakuacije ascitične tekućine, trokar cijev se uklanja i stavlja jedan šav i zavoj od gaze na ranu trbušne stijenke. Preporučljivo je “šivati ​​u ručnik” s malo napetosti na trbuhu kako bi se održao intraabdominalni tlak poznat pacijentu.

U bolnici, radi dijagnosticiranja intraabdominalnog krvarenja ili utvrđivanja prirode postojećeg eksudata, radi se laparocenteza i u trbušnu šupljinu se kroz trokar cijev uvodi “pipajući” kateter, kroz koji se štrcaljkom izvlači sadržaj ( slika 71). Ako ne uđe u štrcaljku, tada se u trbušnu šupljinu ubrizgava 200 ml izotonične otopine natrijevog klorida i tekućina se ponovno aspirira. Po boji i mirisu te tekućine može se suditi o krvarenju u trbušnoj šupljini ili oštećenju šupljeg organa. Za laparoskopiju - vizualni pregled trbušne šupljine kroz trokar cijev, uvodi se poseban endoskopski aparat - laparoskop.

Riža. 71. Laparocenteza za evakuaciju ascitične tekućine iu dijagnostičke svrhe. a - uvođenje trokara u trbušnu šupljinu; b - umetanje "pipajućeg" katetera kroz trokar cijev; c - primanje patološkog sadržaja trbušne šupljine u štrcaljku.

Manja operacija. U I. Maslov,1988.

U lokalnoj anesteziji radi se rez na koži i aponeurozi (1,5-2 cm), u središnjoj liniji iznad pupka. Peritoneum se uzima na stezaljke, zateže i otvara. U nekim slučajevima dolazi do oslobađanja krvi, što dijagnozu krvarenja čini nedvojbenom. Ako nema vidljive krvi, kruti kateter se pažljivo uvodi u trbušnu šupljinu i napreduje u bočne bokove trbuha. Kroz kateter unesite 7-10 ml 0,25% otopine novokaina. Za 1 cm tekućina se isisava štrcaljkom. Prisutnost krvi ukazuje na intraabdominalno krvarenje. Ako uzmemo u obzir smjer katetera, tada je približno moguće utvrditi lokalizaciju oštećenja.

Prema N. L. Kushchu, A. D. Timchenku, G. A. Sopovu (1972, 1973), laparoskopija je od posebne vrijednosti u dijagnozi intraabdominalnih ozljeda. Lako i brzo obavljeni pregled može dati vrlo vrijedne informacije (koji je organ oštećen i kako), čime ćete izbjeći dijagnostičku laparotomiju ili odrediti indikaciju za hitni kirurški zahvat.

Laparoskopiju smo izvršili u 3 bolesnika s tupom traumom abdomena sa sumnjom na rupturu jetre. U 1 bolesnika dijagnoza rupture jetre potvrđena je laparoskopski, u 2 je isključena. Korištenje laparoskopije omogućuje brzo rješavanje novonastalih dijagnostičkih poteškoća (osobito u slučaju kombinirane traume) i brzo početak pružanja pomoći žrtvi.

Diferencijalna dijagnoza

Intraabdominalno krvarenje, opaženo kod ozljeda jetre, ponekad prati rupturu mezenteričnih žila, proboj retroperitonealnog hematoma. Najveće poteškoće u dijagnostici ruptura jetre javljaju se u prisutnosti kombiniranih ozljeda prsnog koša, mozga itd. Dijagnoza intraabdominalnog krvarenja već sama po sebi određuje taktiku kirurga, a nedostatak indikacije izvora krvarenja u takvim slučajevima ne može se smatrati greškom. No, točna lokalna dijagnoza određuje kirurški pristup oštećenom organu, pa je prije operacije potrebno utvrditi lokalizaciju oštećenja. Međutim, kod masivnog krvarenja u trbušnu šupljinu nema vremena za diferencijalnu dijagnozu zbog težine djetetova stanja. U tim slučajevima indicirana je hitna operacija pod krinkom transfuzije krvi. Najveće poteškoće u postavljanju dijagnoze mogu uzrokovati postupno razvijanje i povećanje krvarenja i subkapsularni hematom jetre.

S rupturom slezene djeca se primaju u manje teškom stanju nego s rupturom jetre. Nakon transfuzije krvi i drugih konzervativnih mjera njihovo se stanje dramatično popravlja, a nakon 12-24 sata ponovno se pojavljuje slika pojačanog intraabdominalnog krvarenja. Kada je slezena oštećena, napetost mišića često zauzima područje lijevog hipohondrija. Zbog izostanka žuči u odljevnoj krvi, simptomi nadraženosti peritoneja su manje izraženi. Kulenkampfov simptom je tipičniji za krvarenje iz slezene, ali se često nalazi i kod ozljeda jetre. Weinertov znak je od sekundarnog značaja. Kod intraabdominalnog krvarenja, čiji je izvor oštećena slezena, kada je bolesnik okrenut na desnu stranu, tupost u lijevom hipohondriju ne nestaje, što ovisi o nakupljanju krvnih ugrušaka u ovom području.

Rupture desnog bubrega s oštećenjem peritoneuma koji ga prekriva popraćeno je krvarenjem u trbušnu šupljinu. Dijagnoza takvog oštećenja ponekad može biti teška jer kada se bubreg odvoji od mokraćovoda, u mokraći nema vidljive krvi. Refleksna napetost mišića desne polovice trbuha, koja se javlja kada je bubreg oštećena, može simulirati oštećenje jetre. Dijagnoza rupture desnog bubrega treba se temeljiti na pravilno prikupljenoj anamnezi (izravna trauma lumbalnog dijela), temeljitom pregledu bolesnika (abrazije i modrice u lumbalnoj regiji desno) i prisutnosti hematurije. Stanje djece s rupturiranim bubrezima je manje teško nego s oštećenjem jetre, fenomeni šoka su relativno rijetki. Ako je teško postaviti dijagnozu, može se koristiti infuzijska urografija, koja u nekim slučajevima omogućuje rješavanje problema oštećenja bubrega.

Ozljede prsa mogu simulirati ili, što je još opasnije, prikriti oštećenje jetre u djece. Višestruki prijelom rebara desne polovice prsnog koša prati slika šoka, bol u desnoj polovici trbuha i napetost mišića u desnom hipohondriju. Prilikom krvarenja u pleuralnu šupljinu dolazi do kolapsa, što ga otežava diferencijalna dijagnoza ove štete. U ovom slučaju od primarne su važnosti metode fizikalnog i radiološkog pregleda. S ozljedama prsnog koša, lokalna bol se bilježi na mjestima prijeloma rebara, ponekad popraćena crepitusom.

Perkusija u desnoj polovici prsnog koša često je određena prisutnošću zraka ili tekućine. Rentgenskim pregledom potvrđuje se dijagnoza oštećenja rebara ili prisutnost hidropneumotoraksa. Osim toga, kada je prsni koš oštećen, slobodna tekućina u trbušnoj šupljini se ne otkriva. Napetost trbušnih mišića koja je ponekad prisutna nestaje nakon desnostrane vagosimijatske blokade i blokade područja prijeloma rebra.

Diferencijalna dijagnoza između ruptura jetre i šupljih organa temelji se na otkrivenim simptomima peritonitisa. U slučaju oštećenja želuca i crijeva, abdomen je oštro napet, simptom Shchetkin-Blumberg je uvijek izražen, tekućina na nagnutim mjestima nije otkrivena ili je prisutna u maloj količini, nema tupost jetre, hemoglobina, hematokrita ne smanjuje. rendgenski pregled potvrđuje dijagnozu utvrđivanjem prisutnosti slobodnog plina u trbušnoj šupljini.

Liječenje

Za sva oštećenja jetre liječenje bi trebalo biti samo operativno. Taktika suzdržanog očekivanja, koju karakterizira produljenje vremena proteklog od trenutka ozljede do operacije, povećava postotak smrtnih slučajeva. Uz sumnjivu dijagnozu, ako je nemoguće potpuno isključiti oštećenje jetre svim dostupnim metodama istraživanja, indicirana je dijagnostička laparotomija. Šok i kolaps nisu kontraindicirani za operaciju oštećenja jetre. Borbu protiv njih treba voditi paralelno s kirurškom intervencijom, jer samo konačno zaustavljanje krvarenja može žrtvu izvući iz teškog stanja.

Prijeoperativna priprema treba biti kratka i intenzivna. Kada se utvrdi dijagnoza rupture jetre, dijete se odvodi u operacijsku salu, gdje se venesekcijom započinje transfuzija krvi i stavlja se u anesteziju. najbolji pogled anesteziju treba smatrati endotrahealnom anestezijom dušikovim oksidom upotrebom relaksansa depolarizirajućeg tipa djelovanja.

Kirurško liječenje

Glavni zadatak kirurške intervencije je zaustaviti krvarenje i ukloniti neodrživa tkiva zgnječenih rubova jetrene rane, kao i režnjeva i segmenata bez protoka žuči.
i opskrbe krvlju.

A - kosi rez prema S. N. Fedorovu; b - gornji srednji rez, dopunjen steriotomijom; c — valoviti dio Kere; d - kutni presjek Rio-Branco

Tehnika operacije

Laparotomija u slučaju oštećenja jetre izvodi se tipičnim pristupima Kera, Rio - Branco, Fedorov. Temeljita revizija određuje mjesto jetrene rane, uzimajući u obzir lobarnu i segmentnu podjelu organa, kao i projekciju velikih žila i kanala. Utvrditi stupanj oštećenja jetre. U prisutnosti jako krvarenje privremeno stegnite hepatoduodenalni ligament, prolazeći oko njega i stežući cijev bradavice. Stezanje hepatoduodenalnog ligamenta duže od 10 minuta uz izražen gubitak krvi je rizično, jer naknadno degenerativne promjene parenhima jetre.
Na duboke pukotine jetre, kao i kod lokalizacije malih rana na donjoj površini organa, u predjelu sulkusa okruglog ligamenta, na ušću jetrenih vena u donju šuplju venu, tj. indicirana je projekcija velikih žila, transcistična kolangiografija i transumbilikalna portografija. Tanka PVC drenaža (promjera 0,1-0,2 cm) umetnuta u pupčanu venu ne uklanja se nakon završetka radiografije, već se koristi u postoperativnom razdoblju za davanje lijekova izravno u sustav portalne vene. S lokalizacijom ruptura u području rubova i uglova jetre, kao iu prisutnosti malih pukotina na dijafragmatičnoj površini jetre, ne uočava se oštećenje žila i kanala i nije racionalno izvoditi intraoperativna kolangiografija i portografija.

Daljnji tijek operacije ovisi o prirodi otkrivenog oštećenja. Od kirurških zahvata koriste se šivanje rane jetre, tamponada omentumom, mišićem, šivanje jetre na dijafragmu (hepatoneksija) i resekcija organa.

U literaturi postoje naznake o mogućnosti korištenja sintetičke plastike (kapron, lavsan, paralon) za hemostazu kod ruptura jetre (A. A. Olshanetsky, 1957, 1966).

U slučajevima nastavka krvarenja iz rane jetre nakon šivanja, može se uspješno primijeniti sljedeće: hemostatska spužva, fibrinski film ili biokemijski antiseptički tampon - BAT (L. G. Bogomolova, N. A. Aleksandrova, 1951), upijajuća pamučna vuna od nitroceluloze (A. N. Markovich, Yu. G. Zverev).

Šivanje rane jetre indicirano je u odsutnosti drobljenja jetrenog parenhima i oštećenja intraorganskih cjevastih struktura. Koristite najjednostavniji i dostupna metodologija Kuznjecov - Pensky, Zhordano, Ageev, Bocharov. Rana je prethodno ispunjena hemostatskom spužvom.

Šivanje jetre na dijafragmu i parijetalni peritoneum (hepatopeksija) indicirano je kada se rana nalazi na područjima jetre koja su teško dostupna za šivanje (obično na površini dijafragme).

Tehnika hepatopeksije prema Khnarn - Alferov - Nikolaev (1965.)

U ranu jetre uvodi se hemostatska spužva ili BAP, nakon čega asistent lagano gura organ u subdijafragmatični prostor, a kirurg u tom položaju zašije prednji rub na dijafragmu. Nakon hepatopeksije, dijafragma se čvrsto prianja uz površinu jetre, kao da začepljuje ranu. Da bi se uklonio iscjedak iz rane i dali antibiotici, drenažna cijev se uvodi u zatvoreni prostor u obliku proreza između jetre i dijafragme kroz odvojenu punkciju bočne stijenke trbuha, čime se sprječava razvoj subdijafragmalnih apscesa.

Kada je ozlijeđen donji dio leđa jetre, hepatopeksija se izvodi prema V. S. Shapkinu (1967); stražnji rub jetre obješen je s parnetnog peritoneuma koji pokriva desni bubreg, a dijelom i s dijafragme. Prije šivanja, asistent pritišće jetru na dijafragmu. Tamponada rane jetre izvodi se šivanjem režnja omentuma na vaskularnoj pedikuli.

Atipična resekcija se koristi za ozljede jetre, popraćene drobljenjem tkiva bez oštećenja velikih žila i kanala. Atipične resekcije možemo podijeliti na rubne, klinaste i poprečne. Pri izvođenju ovih resekcija od posebne je važnosti poznavanje i razmatranje intraorganske strukture tubularnih elemenata organa, posebice portalnih žila. U jetri djece postoji nekoliko opasnih zona, atipična resekcija organa unutar kojih može uzrokovati oštećenje žila preostalog dijela jetre, njegovu devitalizaciju, nekrozu i naknadnu sekvestraciju u postoperativnom razdoblju.

Zone opasnosti za atipične resekcije jetre (zasjenjene):
a - klinasta resekcija u području žučnog mjehura; b - klinasta resekcija jetre u predjelu sulkusa okruglog ligamenta

U desnoj polovici jetre najopasnije je oštećenje vaskularno-sekretorne pedikule paramedijalnog režnja, nakon čega veliki desni paramedijalni režanj gubi opskrbu krvlju. Žile ovog režnja nalaze se u djece 0,3-0,7 cm desno od Rex-Kantl linta, sprijeda i iznad vrata. Rana se može nanijeti klinastom resekcijom jetre u predjelu jame žučnog mjehura, ako vrh klina ide prema vratima jetre.

Mjesto podjele desne lateralne vene na grane 6. i 7. segmenta može se oštetiti tijekom atipične klinaste resekcije desnog kuta jetre. Ova opasnost se povećava s lučnim tipom strukture desne lateralne vene, od koje na njenom početku odlaze grane do 7. segmenta. Kada je zavoj oštećen, dolazi do nekroze preostalog stražnjeg sedmog segmenta desnog bočnog režnja jetre.

Treće opasno mjesto je područje sulkusa okruglog ligamenta jetre, u kojem prolazi vaskularno-sekretorni pedikul lijevog paramedijalnog i lateralnog režnja. Kod klinaste resekcije jetre, na mjestu odakle iz nje polazi okrugli ligament, može se ozlijediti ili zaviti slijepa vrećica lijeve paramedijalne vene, uslijed čega dio trećeg i četvrtog segmenta prolazi kroz devitalizaciju.

Kako bi se izbjegla ozljeda lijeve paramedijalne vene, šavovi se postavljaju kroz jetreno tkivo 0,5-1 cm lijevo od sulkusa okruglog ligamenta.

A - šav Kuznetsov-Pensky; b - Grordano šav

Tehnika rubne resekcije

Zašijte jetrene zakrpe, povlačeći se 0,5-1 cm od rane šavovima Kuznetsov-Pensky ili Jordano. Odrežite oštećena područja jetre. Površina rane prekriva se šivanjem okruglim ligamentom ili pedukuliranim omentumom.

Tehnika klinaste resekcije

Oko rane jetre (1 cm udaljeno od ruba) postavljaju se hemostatski šavovi. Zatim se izrezuju oštećena tkiva i provodi se genatizacija (približavanje rubova jetrene rane). Ako se pokazalo da je izrezani klin velike veličine i da je konvergencija rubova rane nemoguća, površina rane je prekrivena omentumom na nozi za hranjenje.

Tehnika poprečne resekcije

Poprečne resekcije mogu se koristiti na bilo kojoj razini lijevog klasičnog režnja jetre, budući da je položaj žila i kanala ovog režnja takav da preostali dio jetre nije lišen opskrbe krvlju. Kuznetsov-Pensky hemostatski šavovi pažljivo se primjenjuju pomoću dvostrukog kirurškog čvora. Konci se zatežu bez napora, postupno i ravnomjerno. Sve to pomaže u izbjegavanju erupcije šavova i krvarenja. Nanose se šavovi, uzimajući u obzir kiruršku anatomiju jetre, pokušavajući ne oštetiti velike žile i kanale. Zatim se oštećena tkiva izrezuju, a površina rane se šije pedikul omentumom. Tampon se donosi na mjesto resekcije (kroz zaseban rez u desnom lumbalnom dijelu).

Anatomska resekcija režnjeva jetre bez opskrbe krvlju i protoka žuči operacija je izbora u djece s ozljedama s oštećenjem velikih intraorganskih žučnih kanala i žila. U djece sa značajnim oštećenjem jetre praktički je moguća hemihepatektomija (uklanjanje klasičnog lijevog režnja jetre).

Tehnika desnostrane hemigenatektomije

Nakon revizije jetre određuju se granice uklonjene polovice koje prolaze duž donje površine organa, odnosno Rex-Kantl linije, i na dijafragmatičnoj površini jetre, duž linije koja spaja sredinu organa. jama žučnog mjehura s ušću desne jetrene vene u donju šuplju venu (ravnina koja povezuje ove linije je glavna jetrena pukotina). Resekcija se provodi određenim slijedom.

1. Mobilizacija jetre. Mobilizacija započinje križanjem okruglog ligamenta (između stezaljki) i falciforma koji se odsiječe što bliže jetri. Povlačenjem ovih ligamenata jetra se izvlači naprijed, nakon čega desni trokutasti i desna strana koronarni ligament. Potonji je izoliran posebno pažljivo, budući da u svom medijalnom dijelu peritoneum prelazi u donju šuplju venu i jetrene vene. Nakon toga, stražnja površina jetre pažljivo se tupo odvaja od dijafragme koja se nalazi uz nju.

2. Izolacija vaskularno-sekretornih elemenata u portalnim vratima jetre. Jetra se uvlači u ranu pomoću stezaljki koje se stavljaju na okrugle i falciformne ligamente, uzimaju. S otvorenim oblikom kapije moguća je odvojena izolacija i podvezivanje desnih grana portalne vene, jetrenih arterija i kanala nakon uzdužne disekcije vratne ploče vezivnog tkiva. Kod zatvorenog oblika vrata koristi se tehnika V. S. Shapkina: duž desne vaskularno-sekretorne pedikule pažljivo se eksfolira i stegne jetreno tkivo.

Zatim se tkivo jetre iznad njega prošije s dvije ligature i križa. Ova se tehnika može ponoviti dva ili tri puta dok se žile i kanal ne izoliraju od jetrenog parenhima koji ih prekriva. Kod srednjeg oblika kapije, jetreno tkivo koje ometa oslobađanje desne vaskularno-sekretorne pedikule se reže udesno, kao da nastavlja smjer poprečnog portalnog sulkusa, a ta se rana jetre otvara retraktorima. , otkrivajući i povlačeći od parenhima u velikoj mjeri desna debla žila i kanala.

Najprije se veže i križa desna jetrena arterija, nakon čega desna polovica jetre potamni. Ako se boja na nekom području ne promijeni, onda postoji atipično izlazna arterija (najčešće desna paramedijana), koja se nađe, podveže i prekriži. Zatim zavoj desno portalna vena i desni jetreni kanal.

Odvojeno podvezivanje žila i kanala nije uvijek moguće u djece mlađe od 1 godine, budući da je promjer arterije i kanala vrlo mali, a njihovo odvajanje od portalne vene povezano je s rizikom od ozljeda ovih cjevastih struktura. U takvim slučajevima, podvezivanje desne vaskularno-sekretorne pedikule provodi se ekstrakapsularno: aksijalni elementi, zajedno s vlaknom i portalnom pločom koja ih pokriva, odvajaju se od jetrenog tkiva i vežu s dvije ligature između kojih se križaju. . Kao ekstremna mjera može se koristiti cijepanje vaskularno-sekretorne pedikule desne strane jetre kroz parenhim. Ova metoda je opasna jer se igla izvodi slijepo, a žile desne polovice jetre mogu se oštetiti usitnjavanjem.

Povlačenjem ligamenata, jetra se pomiče prema dolje i ulijevo. Najprije se nalazi desna gornja hepatična vena. Na kratku udaljenost strši na površinu jetre prije nego što padne u donju šuplju venu. Pažljivo je izoliran od okolnog parenhima. Slobodni dio ove vene je vrlo kratak, pa se na nju stavlja jedna ligatura, a umjesto druge, probija se kroz jetreno tkivo. Između ligatura se reže vena.

4. Odvajanje desne polovice jetre provodi se malom Buyalskyjevom lopaticom uz granicu između svijetlih i tamnih dijelova, povlačeći se prema uklonjenoj polovici od 0,5 cm. Time se sprječava oštećenje žila i kanala preostalog dijela. jetre. Započnite podjelu od prednjeg ruba organa nakon mobilizacije desne polovice žučnog mjehura paralelno s Rex-Kantl linijom. Tijekom naknadne preparacije na dubini od 2-4 cm od prednjeg ruba u projekciji glavne fisure nalazi se glavno deblo sagitalne vene. Daljnja podjela jetre provodi se na način da sagitalna vena ostaje uronjena u tkivo lijeve polovice jetre, a grane koje vode do uklonjenog dijela organa se vežu i križaju. Nakon potpunog odvajanja jetre duž glavne fisure, desna polovica organa se odvaja od donje šuplje vene tako da tkivo ostaje na njenoj stijenci. Male žile koje se susreću tijekom tupe diobe jetrenog parenhima su vezane ili pažljivo odsječene.

Nakon uklanjanja desne polovice jetre, pažljivo se provjerava hemostaza. Male žile koje krvare pažljivo se hvataju stezaljkama duž ravnine površine rane jetre i vežu. U nekim slučajevima moguće je plitko oblaganje mjesta koja krvare.

5. Zatvaranje panja jetre provedeno šivanjem na njegove rubove dijafragme, žučnog mjehura, ostataka ligamentnog aparata i parijetalnog peritoneuma koji prekriva parahepatično tkivo. Ako anatomske značajke ne dopustiti da se na navedeni način odvoji patrljak jetre od trbušne šupljine, na njega se dodatno šije omentum na nozi. Cijev se uvodi u prazninu formiranu u blizini površine rane organa kroz poseban rez u lumbalnoj regiji, druga drenaža se dovodi u subhepatični prostor.

Tehnika lijeve hemihepatektomije

Nakon revizije jetre određuju se granice uklonjene polovice organa, prolazeći duž ravnine srednje pukotine. Operacija se sastoji od istih uzastopnih faza kao i uklanjanje desne polovice organa.

1. Mobilizacija lijeve polovice jetre proizvesti sjecište između stezaljki okruglog i falciformnog ligamenta. Trakcijom se jetra skida prema dolje i udesno, nakon čega se škarama režu istegnuti jetreni koronarni i lijevi trokutasti ligamenti. Prilikom križanja medijalnog dijela koronarnog ligamenta potrebno je paziti da kroz njega ne prođe atipično smještena lijeva frenična vena. Pronađena posuda je obložena i zavijena.

2. Izolacija vaskularno-sekretornih elemenata u hilumu jetre provedeno nakon disekcije portalne ploče. Lijeva hepatična arterija nalazi se najbliže površini, jetreni kanal je nešto dublji i viši od nje, a portalna vena je stražnja.

Prije svega, ligira se lijeva hepatična arterija, nakon čega lijeva polovica jetre dobiva tamniju boju. Ako se boja 4. segmenta (kvadratnog režnja) ne promijeni, to znači da njegova arterijska opskrba dolazi iz bazena desne jetrene arterije (10-22%). Zatim se arterija 4. segmenta veže kada se jetra podijeli duž glavne fisure.

Jetreni kanal se veže zasebno ili zajedno s lijevom granom portalne vene. Lijeva portalna vena je 2-3 puta duža od desne, mora se izolirati 1-2 cm od žlijeba okruglog ligamenta, jer kada se žile transponiraju s desna na lijevo, desna paramedijalna vena polazi od lijeva portalna vena u 1,5-2,2% slučajeva . Lijeva portalna vena je vezana distalno od početka desne paramedijalne vene.

3. Izolacija i podvezivanje jetrenih vena. Jetra se povlači prema dolje i udesno tako da postaje vidljiva lijeva hepatična vena koja izlazi na ušću u donju šuplju venu. S jetrenog tkiva se ljušti disektorom ili malim tuflerom i veže s dvije ligature čiji se distalni može prošiti kratkim trupom.

Prije podvezivanja lijeve jetrene vene potrebno je kontrolirati mjesto njezina ušća u srednju venu ili ga vezati što bliže odstranjenom dijelu organa. To je zbog činjenice da se u polovici slučajeva u djece lijeva hepatična vena spaja u jedno deblo sa sagitalnom prije nego što se ulije u donju šuplju venu. Duljina zajedničkog prtljažnika ne prelazi 0,5 cm. Previjanje prijeti lišiti odljeva iz srednjeg kavalnog režnja jetre. Kako starije dijete, manja je vjerojatnost zajedničkog spajanja lijeve i srednje hepatične vene.

4. Odjel lijeve polovice jetre provodi se na isti način kao i kod desnostrane hemihepatektomije uz granicu između njezinih svijetlih i tamnih dijelova, povlačeći se prema uklonjenoj polovici za 0,5 cm od glavne fisure organa. To jamči od oštećenja srednje jetrene vene, koja ostaje uronjena u jetreno tkivo desne polovice jetre. Odvajanje se provodi na tup način (Buyalskyjeva lopatica), a medijalni kanali sagitalne vene koji se istovremeno protežu se vežu i križaju. Nakon odvajanja uklonjenog dijela organa, pažljivo se provjerava hemostaza.

5. Patrljak jetre se zatvara tijekom lijevostrane hemihepatektomiješivanjem dijafragme, male i veći omentum. Odozdo je površina rane prekrivena lijevim rubom žučnog mjehura. Jedna drenaža se dovodi do panja jetre, a druga se uvodi u subhepatični prostor.

Tehnika kavalne lobektomije s lijeve strane

Nakon revizije jetre određuju se granice odstranjenog režnja, koje prolaze duž dijafragmalne površine jetre duž baze falciformnog ligamenta, a na donjoj kroz žljebove okruglog ligamenta i venskog kanala. Operacija se sastoji od 5 faza:

1. Mobilizacija jetre provodi se transekcijom okruglog ligamenta što bliže prednjoj trbušnoj stijenci i falciformnog ligamenta na dijafragmi. Zatim secirajte lijevu trokutastu i lijevu polovicu koronarnog ligamenta.

2. Izolacija vaskularno-sekretornih elemenata u vratima jetre provodi se nakon povlačenja prema gore i naprijed ligamentima jetre. Pregledajte portal jetre i žlijeb okruglog ligamenta. Ako se iznad njega nalazi most jetrenog parenhima, on se šije s dvije ligature i križa između njih. Zatim se vaskularno-sekretorni snop sulkusa okruglog ligamenta tupo ekstrakapsularno odvaja od lijevog bulk režnja. Kada se ovaj režanj povuče tufovima ili tupim kukicama ulijevo, između njega i okruglog ligamenta koji leži u žlijebu, lijeva paramedijalna vena se rasteže i postaju jasno vidljive žile i kanal trećeg segmenta koji se nalazi bliže sprijeda, a na razina poprečnog žlijeba, vaskularno-sekretorni pedikul 2. segmenta.

Ligacija vaskularno-sekretornih nogu ovih segmenata provodi se šivanjem kroz jetreno tkivo. Igla se provlači 0,5 cm lijevo od žlijeba okruglog ligamenta, čime se izbjegava ozljeda lijeve paramedijalne vene. Ponekad nekoliko malih žila odstupa od polukruga lijeve paramedijalne vene do trećeg i drugog segmenta, koji su jasno vidljivi kada se uklonjeni režanj povuče ulijevo. Prilikom odijevanja odsječu se.

3. Izolacija i podvezivanje lijeve hepatične vene izvodi se na isti način kao i kod lijevostrane hemihepatektomije.

4. Odvajanje lijevog kavalnog režnja jetre vrši se tupim putem duž ravnine koja leži paralelno s lijevom šupljom pukotinom. Da biste to učinili, odmaknuvši se 0,5 cm od utora okruglog ligamenta ulijevo, paralelno s njim, urezuje se Glisonova kapsula i tupim putem se odvaja tkivo jetre. Odvajanjem lijevog kavalnog režnja uočava se blago krvarenje iz malih jetrenih vena. Ove žile su vezane.

5. Zatvaranje panja jetre prilikom uklanjanja režnja lijevog kanala izvodi se šivanjem falciformnog, okruglog i ostataka koronarnih ligamenata. Trbušna šupljina se drenira gumenom cijevi spojenom na patrljak jetre.

Postoperativno liječenje

Uspjeh postoperativnog razdoblja ovisi o pravilnu organizaciju brigu o djeci. Mora se smjestiti u poseban odjel opremljen za reanimaciju. Djeca su tu do opasnosti od ozbiljnih komplikacija od dišnih i kardiovaskularni sustavi. Prvog dana propisuje se parenteralna prehrana, a zatim počinje hranjenje kroz usta. Kroz kanilu ostavljenu u pupčanu venu ubrizgava se otopina glukoze u kombinaciji s vitaminom C, glutaminskom kiselinom i plazmom. Ako postoji opasnost od zatajenja jetre, ovoj otopini se može dodati hidrokortizon. Tekućina se ubrizgava u pupčanu venu brzinom od 5-10 kapi u minuti. S pojavom boli i tjeskobe djeteta, uvođenje otopina se usporava ili zaustavlja.

U prvih 7-10 dana (ovisno o stanju) dijete dobiva tetraciklinske antibiotike koji se koncentriraju u jetri i u velikim količinama izlučuju žuči. Uz gnojne komplikacije i upalu pluća, mogu se dodati sulfa lijekovi i furazolidon. U slučaju kolangitisa, angioholitisa, subdijafragmalnih i subhepatičnih apscesa moguće je uvođenje nekih antibiotika kroz pupčanu venu (morfociklin, penicilin).

U prvim danima nakon operacije propisuju se kardiovaskularni lijekovi i lijekovi protiv bolova te se radi produljena epiduralna anestezija.

Položaj djeteta u krevetu trebao bi biti polusjedeći, to je prevencija postoperativne upale pluća. Okretanje na jednu stranu dopušteno je navečer operacije, kada nema sumnje na krvarenje. U nedostatku tampona u trbušnoj šupljini, dijete smije sjediti 3-4. dan, hodati - 4-5.

Drenažna cijev se uklanja 5-7 dana nakon operacije. Kroz drenažu se svakodnevno ujutro i navečer aspirira iscjedak i daju antibiotici, čime se sprječava nastanak apscesa. Tamponi doneseni na ranu jetre zategnu se najkasnije 6.-7. dan nakon operacije i uklanjaju 10.-12. dan. Kožni šavovi se skidaju 9-11.
Dijete se otpušta kući pod nadzorom kirurga 3 tjedna nakon operacije.

Stoga, rana dijagnoza, pravilnim određivanjem opsega kirurške intervencije ovisno o prirodi ozljede, korektivnom postoperativnom terapijom dodatno će se smanjiti postoperativni mortalitet od ove teške ozljede.

G. A. Bairov, N. L. Kushch