CML je poremećaj krvi. Laboratorijske studije u dijagnostici mijeloične leukemije

Kronična mijeloična leukemija(kronična mijeloična leukemija) je oblik leukemije (leukemije) karakteriziran nereguliranom i ubrzanom proliferacijom (razmnožavanjem diobom) mijeloidnih stanica u koštanoj srži s njihovim naknadnim nakupljanjem u krvi. Kronična mijeloična leukemija (CML) češća je u odraslih nego u djece.

Uzroci

CML je povezan s genetska anomalija, koji je predstavljen kromosomskom translokacijom, što se očituje prisustvom Ph "-kromosoma (Philadelphia kromosoma) u kariotipu.

Simptomi kronične mijeloične leukemije

U kroničnoj fazi CML-a simptomi mogu biti potpuno odsutni ili blagi. Moguće kršenje opće stanje- pojava malaksalosti i slabosti, gubitak apetita, postupno mršavljenje, prekomjerno znojenje noću. Uz povećanje veličine slezene (splenomegalija), pacijent može primijetiti pojavu težine ili boli u lijevoj strani trbuha.

U fazi akceleracije dolazi do povećanja težine simptoma kronični stadij. Ponekad se upravo u ovoj fazi pojavljuju prvi očiti znakovi bolesti, prisiljavajući osobu da prvi put posjeti liječnika.

Simptomi terminalni stupanj CML uključuje značajno pogoršanje opće dobrobit, teška slabost, pojačano krvarenje, pojava krvarenja po tijelu, brz gubitak težine, pojava jakog znojenja, dugotrajne bolove u zglobovima i kostima bolne prirode (u nekim slučajevima ti bolovi postaju vrlo jaki). Također je moguće periodično nerazumno povećanje tjelesne temperature do 38 - 39⁰C s jaka zimica. Karakteristično je brzo povećanje veličine slezene.

Dijagnostika

Dijagnostički testovi za CML uključuju:

Klasifikacija

Postoje 3 varijante tijeka kronične mijeloične leukemije.

• kronična faza - je faza relativne stabilnosti. Pacijent u ovoj fazi može biti uznemiren minimalnim simptomima.
• faza ubrzanja – karakterizirana aktivacijom patološki proces. U fazi ubrzanja, broj nezrelih oblika leukocita u krvi počinje naglo rasti. Ova faza može se nazvati prijelaznim iz kroničnog u terminalni.
• terminalna faza(blastna kriza) je završni stadij kronične mijeloične leukemije. Ova faza teče poput akutne leukemije i karakterizira je brzo napredovanje i nisko preživljavanje.

Postupci pacijenta

Rane faze kronične mijeloične leukemije obično su skriveni. Međutim, još uvijek ih ima nespecifični znakovi, koji omogućuju sumnju na CML.

Somatske značajke CML-a uključuju:

Naravno, prisutnost jednog ili čak nekoliko gore navedenih znakova kod osobe uopće ne znači da je bolestan od kronične mijeloične leukemije. . Ovi simptomi su samo moguće manifestacije ovu bolest. Štoviše, ovi znakovi su nespecifični - to jest, mogu se pojaviti s velikim brojem drugih bolesti, kako ozbiljnih tako i lakših. Međutim, ako osoba ima većinu ovih simptoma, to može biti razlog za traženje savjeta liječnika (hematologa).

Liječenje kronične mijeloične leukemije

Terapijske mjere kod kronične mijeloične leukemije usmjerene su na smanjenje rasta tumorskih stanica i smanjenje veličine slezene. Glavni tretmani za CML uključuju kemoterapiju, splenektomiju (uklanjanje slezene), terapiju zračenjem, transplantaciju koštane srži.

Komplikacije

Karakteristične komplikacije CML-a su hemoragijski sindrom, infekcija i oštećenje dišnog sustava. Najčešće se bilježi razvoj zaraznih i upalnih procesa (na primjer, upala pluća, bronhitis). U pravilu postoje zarazne komplikacije bakterijska etiologija međutim moguće su gljivične i virusne infekcije.

Prevencija kronične mijeloične leukemije

Učinkovita prevencija kronične mijeloične leukemije nije razvijena, jer točni uzroci ove patologije nisu identificirani.

• Koje liječnike trebate posjetiti ako imate kroničnu mijeloidnu leukemiju?

Što je kronična mijeloična leukemija

Kronična mijeloična leukemija- bolest tumorske prirode, koja je klonske prirode i nastaje od ranih prekursora mijelopoeze, čiji su morfološki supstrat pretežno zreli i zreli granulociti, uglavnom neutrofili.

Što uzrokuje kroničnu mijeloidnu leukemiju?

U strukturi incidencije hemoblastoza kronična mijeloična leukemija zauzima peto mjesto (8,9% slučajeva). Nestandardizirana prosječna godišnja stopa incidencije na 100.000 stanovnika je 1 slučaj. Rijetko se dijagnosticira u djetinjstvu i adolescenciji, kronična mijeloična leukemija podjednako je česta kod muškaraca i žena, obično su bolesni ljudi u dobi od 30-70 godina, a bolest je rijetka u djetinjstvu i adolescenciji.

Patogeneza (što se događa?) tijekom kronične mijelogene leukemije

Značajan porast broja slučajeva kronične mijeloične leukemije u Hirošimi i Nagasakiju među ljudima koji su bili u zoni atomske bombe jedan je od dokaza o ulozi zračenja u njenom razvoju. Postoje dokazi o utjecaju kemijskih spojeva i kongenitalnih defekata kromosoma. U većini slučajeva kronične mijeloične leukemije otkriva se Ph "-kromosom. Ova se anomalija često kombinira s trisomijom 8, 9, 19, 21, delecijom 5 i drugim kromosomskim defektima. Ponekad postoje slučajevi Ph"-negativne varijante bolest.

Mitotički indeks i markerski indeks promijelocita, mijelocita koštane srži i periferne krvi u bolesnika s kroničnom mijeloidnom leukemijom ne razlikuju se od normativni pokazatelji, dok frakciju mijeloblasta karakteriziraju kinetički parametri koji se nalaze u akutnoj mijeloblastnoj leukemiji.

Simptomi kronične mijelogene leukemije

U 86-88% slučajeva kronične mijeloične leukemije u granulocitima, monocitima, eritro- i megakariocitima koštane srži otkriva se Ph "kromosom. Karakterističan je njegov nedostatak u limfocitima. Broj stanica s Ph" kromosomom u koštane srži je oko 98-100%. Varijanta kronične mijeloične leukemije s izostankom Philadelphia kromosoma je rijetka, ima nepovoljniji tijek i kraći prosječni životni vijek bolesnika.

Postoje kronični, progresivni i akutni (blastna kriza) stadij kronične mijeloične leukemije, karakteriziran kompleksom određenih znakova (tablica).

Približan tekst dijagnoze:

• Kronična mijeloična leukemija (sa ili bez Ph "-kromosoma) u kroničnom stadiju s blago povećanom slezenom, jetrom, blagom leukocitozom i trombocitozom.
• Kronična mijelogena leukemija u progresivnom stadiju s izraženim povećanjem slezene i jetre, povećanjem leukocitoze, anemije, trombocitopenije, osalgije.
• Kronična mijeloična leukemija u fazi krize moći, rezistentna na terapiju citostaticima, s dubokom anemijom, trombocitopenična hemoragijski sindrom različita lokalizacija, povećanje slezene, jetra, osalgija, intoksikacija.

U ranim stadijima kroničnog stadija bolesti pacijenti se mogu žaliti na umor i smanjenu učinkovitost. Progresivni stadij ponekad se razvija 2-10 ili više godina nakon dijagnoze. Karakterizira ga značajno povećanje broja leukocita, uglavnom zbog mijelocita i promijelocita, povećanje veličine jetre i slezene te mogući razvoj infarkta slezene i perisplenitisa.

Bolesnici u fazi krize moći imaju naglo pogoršanje općeg stanja, znakove intoksikacije, groznicu, bolove u kostima, anemiju i krvarenja. U hemogramu i/ili u koštanoj srži, značajna količina mijeloblasti. U izoliranim slučajevima otkrivaju se limfoblasti, što ukazuje na leziju hematopoeze na razini pluripotentne matične stanice.

Ozbiljnost tijeka bolesti pogoršava se spajanjem bakterijske infekcije na pozadini smanjenja fagocitne aktivnosti granulocita, sadržaja lizozima i razine beta-lizina u krvnom serumu, inhibicije proizvodnje komplementa i proizvodnje antitijela.

Pojava znakova rezistencije na kemoterapiju i promjena kariološkog profila leukemijskih stanica (aneuploidija uglavnom u obliku hiperdiploidnih klonova, velikih ružnih staničnih jezgri) pomažu u predviđanju približavanja krize moći. Monoklonska populacija stanica s Ph "-kromosomom zamijenjena je poliklonskom, koju karakterizira oštra anaplazija stanica (ružnoća i povećanje promjera stanica itd.), One nadilaze koštanu srž, metastaziraju do slezene, Limfni čvorovi, jetra, kosti, drugi organi i tkiva. Istodobno, pojedine skupine limfnih čvorova značajno se povećavaju, hemogram se mijenja: normalizira se ili se u njemu nalaze oštro anaplastični elementi, koje je teško morfološki i citokemijski identificirati. U punkcijama, otiscima i biopsijama limfnih čvorova otkrivaju se slične stanice. Sličan tijek kronične mijeloične leukemije smatra se ekvivalentnim progresiji tumora.

Dijagnoza kronične mijelogene leukemije

Stadij tijeka kronične mijeloične leukemije utvrđuje se na temelju kompleksa kliničkih podataka i promjena u hematopoezi, uzimajući u obzir podatke hemograma, mijelograma i histološkog pregleda. Ponekad nedovoljno jasna klinička i hematološka slika na početno stanje Kronični stadij bolesti ne dopušta sigurnu dijagnozu kronične mijeloične leukemije. U tim slučajevima je za dijagnozu važno otkrivanje Ph "kromosoma u granulocitima, monocitima, eritro- i megakariocitima koštane srži (treba imati na umu da postoje varijante kronične mijeloične leukemije bez Ph" kromosoma).

Ponekad je potrebno razlikovati kroničnu mijeloičnu leukemiju od idiopatske mijelofibroze (osteomijeloskleroze), kod koje dugi niz godina leukocitoza u krvi ne doseže visoke brojke, dolazi do povećanja slezene i jetre; u biopsiji trefine koštane srži, značajna proliferacija fibroznog tkiva. U hemogramu mijelofibroze može se uočiti trombocitoza, u koštanoj srži - megakariocitoza, hiperplazija klice eritrocita, ponekad u kombinaciji s povećanjem broja eritrocita u perifernoj krvi. Za razliku od kronične mijeloične leukemije, Ph "kromosom se ne otkriva, bilježi se karakteristična rendgenska slika kostiju kostura; prolazak igle tijekom punkcije prsne kosti i trepanobiopsije karlična kost teško.

Liječenje kronične mijelogene leukemije

Liječenje kronične mijeloične leukemije određuje se stadijem bolesti. U slučajevima blagih kliničkih i hematoloških manifestacija kroničnog stadija, opća terapija jačanja, dobra prehrana, bogata vitaminima, redovita dispanzersko promatranje. Postoje informacije o povoljan utjecaj na tijek bolesti interferon-α.

S leukocitozom 30-50 * 10 9 / l, mijelosan se propisuje u dozi od 2-4 mg / dan, s leukocitozom do 60-150 * 10 9 / l i njegova se doza povećava na 6 mg / dan, s višom leukocitozom dnevna doza lijek se može povećati na 8 mg. Citopenični učinak počinje se očitovati ne ranije nego 10. dana nakon početka mijelosana. Normalizacija hemograma i smanjenje veličine slezene obično se javljaju u 3.-6. tjednu liječenja ukupnom dozom od 250-300 mg. U budućnosti se propisuje terapija održavanja u obliku uzimanja 2-4 mg mijelozana 1 put tjedno ili povremenog provođenja tečajeva mijelosanoterapija kada se pojave prvi znakovi pogoršanja procesa (povećanje broja leukocita na 20). -25 * 10 9 /l, povećanje veličine slezene), broj trombocita se smanjuje na 100 * 10 9 /l, uzimanje mijelozana se privremeno prekida.

Terapija radijacijom može se propisati kao primarni tretman uglavnom u slučajevima kada je glavni klinički simptom splenomegalija. U tom slučaju razina leukocita ne smije biti niža od 100 * 10 9 /l. Terapija zračenjem se prekida kada broj leukocita padne na 7-20*10 9 /l. Daljnji tretman održavanja s mijelozanom propisan je najkasnije nakon 1 mjeseca. nakon prekida terapije zračenjem.

U progresivnom stadiju kronične mijeloične leukemije koristi se mono- i polikemoterapija.
mijelobromol propisano za značajnu leukocitozu, u slučajevima nedovoljne učinkovitosti mijelozana, 125-250 mg na dan pod strogom kontrolom parametara periferne krvi. Normalizacija hemograma obično se događa unutar 2-3 tjedna od početka liječenja. Za terapiju održavanja, mijelobromol se koristi u dozama od 125-250 mg jednom svakih 5-7-10 dana.

Dopan koristi se za značajnu splenomegaliju, kada su drugi antileukemijski lijekovi neučinkoviti, propisuje se 6-10 mg / dan jednom, 1 put u 4-6-10 ili više dana. Intervali između pojedinačnih doza ovise o brzini i stupnju smanjenja broja leukocita i veličini slezene. Liječenje dopanom se prekida kada broj leukocita padne na 5-7*10 9 /l. Budući da se mogu pojaviti dispeptički simptomi, lijek se propisuje nakon večere.

nakon čega slijedi davanje sedativa. Dopan se također može preporučiti za liječenje održavanja u dozi od 6-10 mg jednom svaka 2-4 tjedna pod kontrolom podataka o hemogramu.

heksafosfamid indicirano uglavnom u slučajevima razvijene rezistencije na mijelosan, dopan, mijelobromol i terapiju zračenjem. Kada je broj leukocita u krvi veći od 100 * 10 9 / l, propisuje se 20 mg dnevno, a kod 40-60 * 10 9 / l - 10-20 mg 2 puta tjedno. Doza se smanjuje ovisno o brzini smanjenja broja leukocita. Kada se smanje na 10-15*10 9 /l, lijek se poništava. Doza tečaja je u prosjeku 140-600 mg, tijek liječenja je 10-30 dana. Pozitivna dinamika kao odgovor na liječenje heksafosfamidom pojavljuje se u pravilu nakon 1-2 tjedna. Terapija održavanja heksafosfamidom provodi se u dozama od 10 i 20 mg 1 put u 5, 7, 10 ili 15 dana.

U liječenju progresivne faze kronične mijeloične leukemije koriste se programi AVAMP ili TsVAMP. AVAMP se propisuje u obliku 1% 2- ili 10-dnevnih tečajeva s razmakom od 10 dana. Uključuje citozar (30 mg/m IM 1. i 8. dana), metotreksat (12 mg/m IM 2., 5. i 9. dana), vinkristin (1,5 mg/m 2 intravenozno 3. i 10. dan), 6 -merkaptopurin (60 mg / m 2 dnevno), prednizolon (50-60 mg / dan s trombocitopenijom manjom od 100 * 10 9 / l). Uz očuvanu trombopoezu, hipertrombocitozu i broj leukocita veći od 40 * 10 9 /l, prednizon se ne smije propisivati. CVAMP program je sličan prethodnom, ali umjesto citozara 1., 3., 5., 7., 9. dana, intramuskularno se primjenjuje ciklofosfamid u dozi od 200-400 mg. Tečajevi polikemoterapije provode se 3-4 puta godišnje. Između njih, mijelosan se propisuje prema općeprihvaćenoj metodi i 6-merkaptopurin (100 mg dnevno svakih 10 dana s 10-dnevnim pauzama).

Lijek izbora za kroničnu mijeloičnu leukemiju, uključujući krize moći, je hidroksiurea. Kontraindikacije za njegovu primjenu: leukopenija (ispod 3*10 9 /l) i trombocitopenija (ispod 100*10 9 /l). Početna doza lijeka je 1600 mg / m dnevno oralno. Kada je broj leukocita manji od 20 * 10 /l, doza hidroksikarbamida se smanjuje na 600 mg / m 2, a kada je njihov broj 5 * 10 9 /l ili manje, liječenje se prekida.

S razvojem otpornost na terapiju citostaticima u fazi napredovanja procesa mogu se koristiti leukocitefereza u kombinaciji s jednim od režima kemoterapije. Hitne indikacije za leukocitaferezu su Klinički znakovi zastoj u žilama mozga (glavobolje, osjećaj "težine" u glavi, gubitak sluha, osjećaj "plime"), uzrokovan hiperleukocitozom i hipertrombocitozom.

Za blastnu krizu koriste se programi kemoterapije koji se koriste za akutnu leukemiju. Razvoj anemije, trombocitopenijskog krvarenja i infektivnih komplikacija indikacija je za transfuziju eritrocitne mase, trombokoncentrata i antibiotsku terapiju.

U prisutnosti ekstramedularnih tumorskih formacija, opasno po život pacijent (tonzile koje pokrivaju lumen larinksa, itd.), koristiti terapija radijacijom.

Transplantacija koštane srži može se koristiti u bolesnika s kroničnom mijeloidnom leukemijom u kroničnoj fazi bolesti. Osigurava razvoj kliničke i hematološke remisije u 70% bolesnika.

Hitna indikacija za splenektomija kod kronične mijeloične leukemije je ruptura i prijeteći prekid slezena. DO relativna očitanja uključuju tešku nelagodu u trbuhu povezanu s velikom veličinom organa, ponovljeni perisplenitis s izraženim sindrom boli, "lutajuća" slezena s opasnošću od torzije noge, duboka trombocitopenija zbog hipersplenizma (rijetko), izražene hemolitičke krize.

Kronična mijeloična leukemija je proces mutacije pluripotentnih stanica i daljnje nekontrolirane reprodukcije granulocita. Prema statistikama, mijeloična leukemija čini 16% svih hemoblastoza u srednjoj dobnoj skupini ljudi i 8% svih ostalih dobnih skupina. Bolest se obično manifestira nakon 31 godine, a vrhunac aktivnosti događa se s 45 godina. Djeca mlađa od 12 godina rijetko obolijevaju.

Kronična mijeloična leukemija jednako utječe na tijelo muškarca ili žene. Teško je prepoznati tijek bolesti, jer. Proces je u početku asimptomatski. Mijeloidna leukemija se često nalazi na kasne faze a onda se preživljavanje smanjuje.

Prema ICD-10, bolest ima klasifikaciju: C 92.1 - Kronična mijelocitna leukemija.

Uzroci kronične mijeloične leukemije

Patogeneza mijeloične leukemije potječe od mijeloze. Pod utjecajem određenih čimbenika pojavljuje se tumorogeni klon stanice koji se može diferencirati u bijele krvne stanice odgovorne za održavanje imuniteta. Ovaj klon se aktivno razmnožava u koštanoj srži, osim za korisne klice hematopoeze. Krv je zasićena neutrofilima u jednakim količinama s eritrocitima. Otuda i naziv – leukemija.

Ljudska bi slezena trebala djelovati kao filter za te klonove, ali zbog njihovog velikog broja organ se ne može nositi. Slezena je patološki povećana. Proces nastanka i širenja metastaza na susjedna tkiva i organi. Postoji akutna leukemija. Dolazi do oštećenja tkiva jetre, srca, bubrega i pluća. Anemija se pojačava, a stanje tijela dovodi do smrti.

Stručnjaci su otkrili da CML nastaje pod utjecajem sljedećih čimbenika:

• Izloženost zračenju.
• Virusi.
• elektromagnetska polja.
• Kemijske tvari.
• Nasljedstvo.
• Prijem citostatika.

Faze razvoja patologije

Uobičajeno je razlikovati tri glavne faze bolesti:

1. Početni - zbog blagog prekomjernog rasta slezene, kao i povećanja leukocita u krvi. U ovoj fazi pacijenti se prate, bez propisivanja specifičnog liječenja.
2. Prošireno - dominiraju klinički znakovi. Pacijentu se propisuju specijalizirani lijekovi. Povećava se mijeloično tkivo, smješteno u mijelozi i u slezeni. Rijetko, lezija zahvaća limfni sustav. Širenje se događa vezivno tkivo u koštanoj srži. Teška infiltracija jetre. Slezena se zadeblja. Prilikom dodira javlja se intenzivna bol. Nakon infarkta slezene čuju se šumovi trenja peritoneuma o zahvaćeno područje. Moguće povećanje temperature. Velika vjerojatnost oštećenja susjednih organa: čir na želucu, pleuritis, krvarenje oka ili upala pluća. Velika količina mokraćne kiseline, nastao tijekom razgradnje neutrofila, doprinosi stvaranju kamenaca u mokraćnim kanalima.
3. Terminal - dolazi do smanjenja razine trombocita, razvija se anemija. Postoje komplikacije u obliku infekcija i krvarenja. Leukemoidna infiltracija uzrokuje oštećenje srca, bubrega i pluća. Najveći dio zauzima slezena trbušne šupljine. Na koži se pojavljuju guste bezbolne podignute ružičaste mrlje. Ovako izgleda tumorski infiltrat. Limfni čvorovi se povećavaju zbog stvaranja tumora u njima poput sarkoma. Tumori sarkoidnog tipa mogu se pojaviti i razviti u bilo kojem organu ili čak kostima osobe. Postoje znakovi potkožnog krvarenja. Izvrstan sadržaj leukociti izazivaju razvoj sindroma hiperleukocitoze, u kojem je oštećen središnji živčani sustav. Tu su i psihički poremećaji te oštećenje vida zbog oticanja vidnog živca.

Blasna kriza je akutno pogoršanje mijelogene leukemije. Stanje pacijenata je teško. Većinu vremena provodi u krevetu, ne može se ni prevrnuti. Bolesnici su ozbiljno pothranjeni i mogu patiti od jaka bol u kostima. Koža dobiti plavkastu nijansu. Limfni čvorovi su kameni, povećani. Organi trbušne šupljine, jetra i slezena, dostižu maksimalnu veličinu. Najjača infiltracija zahvaća sve organe, uzrokujući zatajenje, što dovodi do smrti.

Simptomi bolesti

Kronično razdoblje u prosjeku traje do 3 godine, izolirani slučajevi- 10 godina. Tijekom tog vremena pacijent možda neće biti svjestan prisutnosti bolesti. Nenametljivim simptomima, poput umora, smanjene radne sposobnosti, osjećaja punog želuca, rijetko se pridaje važnost. Prilikom pregleda, slezena je povećana i granulociti su povišeni.

U ranim stadijima CML-a može doći do smanjenja hemoglobina u krvi. Postoji normokromna anemija. Jetra je kod kronične mijeloične leukemije povećana, kao i slezena. Dolazi do povećanja eritrocita. U nedostatku liječničke kontrole, bolest ubrzava svoj razvoj. Prijelaz u fazu pogoršanja može se naznačiti ili testovima ili općim stanjem bolesnika. Pacijenti se brzo umaraju, pate od česte vrtoglavice, krvarenje postaje sve češće koje je teško zaustaviti.

Liječenje koje je u tijeku u kasnijim fazama ne smanjuje razinu leukocita. Uočava se pojava blastnih stanica, dolazi do promjene njihovih funkcija (karakteristična pojava za maligni tumor). U bolesnika s CML-om apetit je smanjen ili potpuno izostaje.

Dijagnostičke mjere

Specijalist provodi temeljit pregled pacijenta i upisuje anamnezu u anamnezu. Dalje, liječnik propisuje kliničke analize i druge krvne pretrage. Prvi pokazatelj je povećanje granulocita. Za točniju dijagnozu uzima se mala količina koštane srži i provode se histološke studije.

Konačna točka u dijagnozi je proučavanje lančane reakcije polimeraze s obrnutom transkripcijom na prisutnost Philadelphia kromosoma.

Kroničnu mijeloidnu leukemiju možemo zamijeniti s difuznom mijelosklerozom. Za točno određivanje, radi se rendgenski pregled, za prisutnost ili odsutnost područja skleroze na ravnim kostima.

Kako se liječi mijeloična leukemija?

Liječenje kronične mijeloične leukemije provodi se na sljedeće načine:

• Transplantacija koštane srži.
• Zračenje.
• kemoterapija.
• Resekcija slezene.
• Uklanjanje leukocita iz krvi.

Kemoterapija se provodi lijekovima kao što su: Sprycel, Mielosana, Glivec itd. Najviše učinkovita metoda smatra transplantacijom koštane srži. Nakon zahvata transplantacije pacijent mora biti u bolnici pod nadzorom liječnika, jer. takva operacija uništava cjelokupni imunitet osobe. Nakon nekog vremena dolazi do potpunog oporavka.

Kemoterapija se često nadopunjuje zračenjem ako nema željeni učinak. Gama zračenje utječe na područje gdje se nalazi oboljela slezena. Ove zrake sprječavaju rast stanica koje se abnormalno razvijaju.

Ako je nemoguće vratiti funkciju slezene, ona se resecira tijekom blastne krize. Nakon operacije opći razvoj patologija usporava, a liječenje lijekovima povećava učinkovitost.

Postupak leukafereze provodi se maksimalno povišena razina leukociti. Postupak je sličan plazmaferezi. Uz pomoć posebnog aparata iz krvi se uklanjaju svi leukociti.

Očekivano trajanje života kod kronične mijeloične leukemije

Većina bolesnika umire u drugom ili trećem stadiju bolesti. Otprilike 8-12% umire nakon što se u prvoj godini dijagnosticira kronična mijeloična leukemija. Nakon završne faze, preživljavanje je 5-7 mjeseci. Kada pozitivan ishod nakon terminalne faze bolesnik može trajati oko godinu dana.

Prema statistikama, prosječni životni vijek bolesnika s CML-om u odsutnosti pravi tretman 2-4 godine. Primjena citostatika u liječenju produljuje život do 4-6 godina. Transplantacija koštane srži produljuje život puno više od ostalih tretmana.

- maligna mijeloproliferativna bolest karakterizirana pretežnom lezijom granulocitne klice. Može biti dugo vremena biti asimptomatski. Manifestira se sklonošću ka subfebrilnom stanju, osjećajem punoće u trbuhu, česte infekcije i povećanje slezene. Primjećuje se anemija i promjene razine trombocita, praćene slabošću, bljedilom i pojačanim krvarenjem. U završnoj fazi, groznica, limfadenopatija i kožni osip. Dijagnoza se temelji na anamnezi, klinička slika i laboratorijskih podataka. Liječenje - kemoterapija, radioterapija, transplantacija koštane srži.

Kronična mijeloična leukemija - onkološka bolest koja je posljedica kromosomske mutacije s oštećenjem pluripotentnih matičnih stanica i naknadnom nekontroliranom proliferacijom zrelih granulocita. Čini 15% ukupnog broja hemoblastoza u odraslih i 9% ukupnog broja leukemija u svih dobne skupine. Obično se razvija nakon 30 godina, a vrhunac incidencije kronične mijeloične leukemije javlja se u dobi od 45-55 godina. Djeca mlađa od 10 godina iznimno su rijetka.

Kronična mijeloična leukemija podjednako je česta kod žena i muškaraca. Zbog asimptomatskog ili oligosimptomatskog tijeka može postati slučajan nalaz pri pregledu krvne slike uzete u vezi s drugom bolešću ili tijekom rutinskog pregleda. U nekih bolesnika kronična mijeloična leukemija se otkriva u završnim stadijima, što ograničava mogućnosti terapije i pogoršava stope preživljenja. Liječenje provode stručnjaci iz područja onkologije i hematologije.

Etiologija i patogeneza kronične mijeloične leukemije

Kronična mijelogena leukemija smatra se prvom bolešću u kojoj je pouzdano utvrđena veza između razvoja patologije i specifičnog genetskog poremećaja. U 95% slučajeva potvrđeni uzrok kronične mijeloične leukemije je kromosomska translokacija poznata kao "filadelfijski kromosom". Bit translokacije je međusobna zamjena dijelova kromosoma 9 i 22. Kao rezultat ove zamjene formira se stabilan otvoreni okvir za čitanje. Formiranje okvira uzrokuje ubrzanje stanične diobe i potiskuje mehanizam popravka DNK, što povećava vjerojatnost drugih genetskih abnormalnosti.

Među mogućim čimbenicima koji pridonose pojavi Philadelphia kromosoma u bolesnika s kroničnom mijeloičnom leukemijom nazivaju se ionizirajuće zračenje i kontakt s određenim kemijskim spojevima. Mutacija rezultira pojačanom proliferacijom pluripotentnih matičnih stanica. Kod kronične mijeloične leukemije proliferiraju pretežno zreli granulociti, ali abnormalni klon uključuje i druge krvne stanice: eritrocite, monocite, megakariocite, rjeđe B- i T-limfocite. Obične hematopoetske stanice ne nestaju, a nakon supresije abnormalnog klona mogu poslužiti kao osnova za normalnu proliferaciju krvnih stanica.

Kroničnu mijeloidnu leukemiju karakterizira stadijski tijek. U prvoj, kroničnoj (neaktivnoj) fazi dolazi do postupnog pogoršanja patološke promjene uz održavanje zadovoljavajućeg općeg stanja. U drugoj fazi kronične mijeloične leukemije - fazi akceleracije, promjene postaju vidljive, razvija se progresivna anemija i trombocitopenija. Završni stadij kronične mijeloične leukemije je blastna kriza, praćena brzom ekstramedularnom proliferacijom blastnih stanica. Izvor blasta postaju limfni čvorovi, kosti, koža, središnji živčani sustav itd. U fazi blastne krize stanje bolesnika s kroničnom mijelogenom leukemijom naglo se pogoršava, razvijaju se teške komplikacije koje kulminiraju smrću bolesnika. . U nekih bolesnika faza akceleracije izostaje, kroničnu fazu odmah zamjenjuje blastna kriza.

Simptomi kronične mijeloične leukemije

Klinička slika je određena stadijem bolesti. Kronična faza traje u prosjeku 2-3 godine, u nekim slučajevima i do 10 godina. Ovu fazu kronične mijeloične leukemije karakterizira asimptomatski tijek ili postupna pojava “blagih” simptoma: slabost, mala slabost, smanjena radna sposobnost i osjećaj prepune abdomena. Objektivnim pregledom bolesnika s kroničnom mijeloičnom leukemijom može se otkriti povećana slezena. Prema krvnim pretragama detektira se povećanje broja granulocita do 50-200 tisuća / μl s asimptomatski tijek bolesti i do 200-1000 tisuća / μl s "blagim" znakovima.

U početnim stadijima kronične mijeloične leukemije moguće je određeno smanjenje razine hemoglobina. Nakon toga se razvija normokromna normocitna anemija. Prilikom pregleda krvnog razmaza bolesnika s kroničnom mijeloidnom leukemijom, prevladavaju mladi oblici granulocita: mijelociti, promijelociti, mijeloblasti. Postoje odstupanja od normalna razina granularnost u jednom ili drugom smjeru (obilna ili vrlo oskudna). Citoplazma stanica je nezrela, bazofilna. Određuje se anizocitoza. U nedostatku liječenja, kronična faza prelazi u fazu ubrzanja.

Početak faze akceleracije kronične mijelogene leukemije može se naznačiti kao promjena laboratorijski pokazatelji i pogoršanje stanja bolesnika. Može doći do povećanja slabosti, povećanja jetre i progresivnog povećanja slezene. U bolesnika s kroničnom mijeloičnom leukemijom otkrivaju se klinički znakovi anemije i trombocitopenije ili trombocitoze: bljedilo, umor, vrtoglavica, petehije, krvarenje, pojačano krvarenje. Unatoč kontinuiranom liječenju, broj leukocita postupno raste u krvi bolesnika s kroničnom mijeloidnom leukemijom. Istodobno, dolazi do povećanja razine metamijelocita i mijelocita, moguća je pojava pojedinačnih blastnih stanica.

Eksplozivnu krizu prati oštro pogoršanje stanje bolesnika s kroničnom mijeloičnom leukemijom. Nastaju nove kromosomske abnormalnosti, monoklonska se neoplazma transformira u poliklonsku. Dolazi do povećanja staničnog atipizma uz inhibiciju normalnih hematopoetskih klica. Uočava se izražena anemija i trombocitopenija. Ukupan broj blasta i promijelocita u perifernoj krvi je više od 30%, u koštanoj srži - više od 50%. Bolesnici s kroničnom mijeloičnom leukemijom gube na težini i apetit. Postoje ekstramedularna žarišta nezrelih stanica (klorom). Razvija se krvarenje i teške zarazne komplikacije.

Dijagnoza kronične mijeloične leukemije

Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike i rezultata laboratorijskih pretraga. Prva sumnja na kroničnu mijelogenu leukemiju često se javlja s povećanjem razine granulocita u opća analiza krvi, propisana kao preventivni pregled ili pregled u vezi s drugom bolešću. Za pojašnjenje dijagnoze mogu se koristiti podaci iz histološkog pregleda materijala dobivenog sternalnom punkcijom koštane srži, međutim, konačna dijagnoza kronične mijeločne leukemije postavlja se kada se Philadelphia kromosom otkrije pomoću PCR-a, fluorescentne hibridizacije ili citogenetike. studije.

Pitanje mogućnosti postavljanja dijagnoze kronične mijeloične leukemije u odsutnosti Philadelphia kromosoma ostaje diskutabilno. Mnogi istraživači vjeruju da slični slučajevi može se objasniti složenim kromosomskim poremećajima, zbog kojih identifikacija ove translokacije postaje teška. U nekim slučajevima, Philadelphia kromosom se može otkriti korištenjem PCR reverzne transkripcije. Uz negativne rezultate testova i atipičan tijek bolesti, obično se ne govori o kroničnoj mijeloidnoj leukemiji, već o nediferenciranom mijeloproliferativnom/mijelodisplastičnom poremećaju.

Liječenje kronične mijeloične leukemije

Taktika liječenja određuje se ovisno o fazi bolesti i težini kliničke manifestacije. U kroničnoj fazi, s asimptomatskim tijekom i blagim laboratorijskim promjenama, ograničeni su na restauratorske mjere. Bolesnicima s kroničnom mijeloičnom leukemijom savjetuje se pridržavanje režima rada i odmora, jesti, bogata vitaminima itd. Uz povećanje razine leukocita, koristi se busulfan. Nakon normalizacije laboratorijskih parametara i smanjenja slezene, bolesnicima s kroničnom mijeloidnom leukemijom propisuje se terapija održavanja ili tijek liječenja busulfanom. Radioterapija se obično koristi za leukocitozu povezanu sa splenomegalijom. S smanjenjem razine leukocita, pauza je najmanje mjesec dana, a zatim se prelazi na terapiju održavanja busulfanom.

U progresivnoj fazi kronične mijeloične leukemije moguća je uporaba jednog kemoterapijskog lijeka ili polikemoterapije. Koriste se mitobronitol, heksafosfamid ili kloroetilaminouracil. Kao iu kroničnoj fazi, intenzivno liječenje do stabilizacije laboratorijskih parametara, naknadno prijeći na doze održavanja. Tečajevi polikemoterapije kronične mijeloične leukemije ponavljaju se 3-4 puta godišnje. U blastnim krizama provodi se liječenje hidroksikarbamidom. Uz neučinkovitost terapije, koristi se leukocitafereza. Kod teške trombocitopenije, anemije, trombokoncentrata i transfuzije eritrocitne mase provode se transfuzije. S kloromima je propisana radioterapija.

Transplantacija koštane srži provodi se u prvoj fazi kronične mijeloične leukemije. Dugotrajna remisija može se postići u 70% bolesnika. Ako je indicirano, provodi se splenektomija. Hitna splenektomija indicirana je kod rupture ili prijetnje rupture slezene, planirana - za hemolitičke krize, "lutajuću" slezinu, rekurentni perisplenitis i izraženu splenomegaliju, popraćenu disfunkcijom trbušnih organa.

Prognoza kronične mijelogene leukemije

Prognoza kronične mijeloične leukemije ovisi o mnogim čimbenicima, od kojih je odlučujući trenutak početka liječenja (u kroničnoj fazi, fazi aktivacije ili tijekom blastne krize). Kao nepovoljni prognostički znakovi kronične mijelogene leukemije smatra se značajno povećanje jetre i slezene (jetra strši ispod ruba obalnog luka za 6 cm ili više, slezena za 15 cm ili više), leukocitoza preko 100x10 9 /l, trombocitopenija manja od 150x10 9 /l, trombocitoza veća od 500x10 9 /l, povećanje razine blastnih stanica u perifernoj krvi do 1% ili više, povećanje ukupne razine promijelocita i blastnih stanica u periferne krvi do 30% ili više.

Vjerojatnost lošeg ishoda kronične mijelogene leukemije raste kako se broj simptoma povećava. Uzrok smrti su zarazne komplikacije ili teška krvarenja. Prosječni životni vijek bolesnika s kroničnom mijeloičnom leukemijom je 2,5 godine, međutim, uz pravodobno započinjanje terapije i povoljan tijek bolesti, ta se brojka može povećati na nekoliko desetljeća.

Kronična mijeloična leukemija određena je rastom i diobom krvnih stanica, a to se događa nekontrolirano. Pojednostavljeno, radi se o malignoj bolesti krvi klonske prirode, u kojoj stanice raka mogu sazrijeti do zrelih oblika. Sinonim za kroničnu mijeloidnu leukemiju je kronična mijeloična leukemija, popularno nazvana "leukemija".

Koštana srž proizvodi krvne stanice, kod mijeloične leukemije u krvi nastaju nezrele stanice koje liječnici nazivaju blastima, pa se u nekim slučajevima ova bolest naziva kronična mijeloična leukemija. Eksplozije postupno zamjenjuju zdrave krvne stanice, a protokom krvi prodiru u sve organe ljudsko tijelo.

Ljudska stanica sadrži 46 kromosoma. Svaki od njih ima dijelove koji se nalaze u određenom slijedu – nazivaju se geni. Svaki segment (gen) odgovoran je za proizvodnju proteina (samo jedne vrste) koji su tijelu potrebni za život.

Pod utjecajem provocirajućih čimbenika - zračenja i drugih čimbenika, uključujući i nepoznate, dva kromosoma međusobno razmjenjuju svoje dijelove. Rezultat je izmijenjeni kromosom, koji su znanstvenici nazvali Philadelphia kromosom (jer je tamo prvi put otkriven). Poznato je da taj kromosom regulira proizvodnju određene bjelančevine koja uzrokuje mutacijske procese u stanici, odnosno omogućuje joj nekontroliranu diobu.

V zdravo tijeločesto postoje atipične stanice, ali imunološki sustav brzo ih uništava. No, Philadelphia kromosomski gen daje mu stabilnost, a obrana tijela ga ne može uništiti. Kao rezultat toga, nakon nekog vremena broj promijenjenih stanica premašuje broj zdravih i nepromijenjenih, pa se razvija kronična mijeloična leukemija.

Razlozi za razvoj bolesti

Do kraja etiologija CML-a još nije proučena, znanstvenici diljem svijeta muče se s tim pitanjem, čim se otkrije uzrok bolesti pojavit će se lijek od ove bolesti. Sve stanice potječu od matičnih stanica, koje su uglavnom lokalizirane u koštanoj srži, a nakon njihovog sazrijevanja stanice započinju svoje funkcije.

Leukociti - štite od infekcije, eritrociti dostavljaju kisik i druge tvari svim stanicama, trombociti - ne dopuštaju krvarenje, stvarajući ugruške. U pravilu se leukocitna stanica počinje nekontrolirano dijeliti, međutim, ne sazrijevaju sve stanice, stoga se ispostavlja da je u krvotoku veliki broj zrele i nezrele stanice.

Trenutno su poznati samo neizravni razlozi zbog kojih se bolest razvija:

• Matične stanice mijenjaju svoju strukturu, ta mutacija postupno napreduje, a kao rezultat toga krvne stanice postaju patološke. Zovu se "patološki klonovi". Citostatici ih ne mogu eliminirati niti spriječiti njihovu podjelu.
• Štetne kemikalije.
• Radijacija. Ponekad u bolesnika koji su primili terapiju zračenjem za liječenje drugih malignih tumora s dijagnozom kronične mijelogene leukemije.
• Dugotrajna izloženost tijelu citostatskih lijekova, koji se također koriste za liječenje Rak. Postoji cijeli popis lijekova koji mogu izazvati kroničnu mijeloidnu leukemiju.
• Downov sindrom.
• Patološki učinci aromatskih ugljikohidrata.
• Virusi.

No, svi ovi razlozi ne mogu dati potpunu sliku etiologije bolesti, jer su samo neizravni, pravi razlog znanost još nije poznata.

Vrste leukemije

Mijeloidna leukemija se razlikuje po prirodi tijeka i vrsti patoloških stanica. Prema tijeku bolesti, akutni i kronični oblik. Kroničnu mijeloidnu leukemiju karakterizira sporiji razvoj patologije, a također se javljaju određene promjene u krvi, što se ne događa u akutnom obliku.

Prema staničnom sastavu, leukemija se dijeli na:

• promijelocitni;
• mijelomonocitni, koji je zauzvrat također podijeljen u nekoliko podvrsta;
• mijelomonoblastična;
• bazofilni;
• megakarioblastični;
• eritroidna leukemija.

Što se tiče kroničnog oblika, on se dijeli na juvenilni, mijelocintarni, mijelomonocintarni (CMML), neutrofilni i primarni.

Kronična mijelomonocitna leukemija razlikuje se od kronične mijeloične leukemije po tome što se najveći leukociti (monociti) koji nemaju granule kloniraju i ulaze u krvotok još nezreli.

Faze kronične mijeloične leukemije

Kronična mijeloična leukemija javlja se u tri stadija:

• početni;
• raspoređeno;
• terminal.

Ako u početnoj fazi bolesti bolesnik ne dobije adekvatan tretman, tada mijeloična leukemija postupno prolazi kroz sva tri stadija, međutim, s pravodobnim i pravilno liječenje, bolest se može usporiti u početnoj ili uznapredovaloj fazi.

Kronična (početna) faza može se promatrati dugo vremena, dok su simptomi praktički odsutni, a prisutnost patologije može se utvrditi samo prolaskom krvnog testa. Pacijent može osjetiti samo neku slabost, na koju se u pravilu ne obraća pozornost. Ponekad, nakon jela, može doći do osjećaja prezasićenosti, što nastaje zbog povećane slezene.

Faza ubrzanja (detaljna faza) je sljedeća faza bolesti. Njegovim nastupom klinički znakovi postaju sve izraženiji, što ukazuje na razvoj leukemijskog procesa. U bolesnika se javlja obilno znojenje, gubitak snage, povišena temperatura, smanjenje tjelesne težine, pojavljuju se bolovi u lijevoj strani ispod rebara. Osim toga, može se pojaviti bol u srcu, aritmija - to ukazuje da je proces prešao na kardiovaskularni sustav.

Posljednja faza bolesti je terminalna (blastna kriza). Stanje bolesnika naglo se pogoršava, temperatura nastavlja rasti i više ne pada na normalne razine. U ovoj fazi pacijentovo tijelo više ne reagira na liječenje lijekovima, infekcije se često pridružuju procesu, one, u pravilu, postaju uzroci smrti.

Klinička slika

Kronični oblik mijeloične leukemije dijagnosticira se u 15% svih slučajeva bolesti. Kada se dijagnosticira kronična mijeloična leukemija, simptomi u početku nisu izraženi, bolest se može nastaviti asimptomatski oko 4-5 godina, u nekim slučajevima i do 10 godina. Prvi upečatljivi simptom na koji osoba može obratiti pozornost je povećanje temperature bez vidljivog razloga. Do povećanja temperature dolazi zbog povećanja slezene i jetre, što može uzrokovati bol i nelagodu u desnoj i lijevoj strani.

Pri palpaciji, organi su bolni. Ako se bazofili u krvi značajno povećaju, pacijent se može razviti svrbež i osjećaj vrućine, uz blizinu terminalnog stadija, može se javiti bol u zglobovima. U nekim slučajevima postoji opasnost od infarkta slezene, ako postoji oštećenje moždanih centara, tada je moguća paraliza. Limfni čvorovi su povećani.

Jedan oblik kronične mijeloične leukemije je juvenilna mijeloza. Dijagnosticira se kod djece predškolske dobi. akutni oblik ova bolest nema, a simptomi se postupno povećavaju:

• dijete nije aktivno;
• često bolesna zarazne bolesti;
• Ima loš apetit i slabo dobiva na težini;
• razvoj je usporen;
• često se opaža krvarenje iz nosa.

Dijagnoza bolesti

Najčešće, krvni test pomaže u sumnji na bolest, osim toga, liječnika može upozoriti hepatomegalija i povećana slezena. Hematolog može uputiti pacijenta na ultrazvuk i genetsko testiranje.

Krv bolesnika podvrgava se sljedećoj dijagnostici:

• opća analiza;
• biokemijski;
• citogenetski;
• citokemijski.

Detaljan test krvi pomaže u praćenju dinamike staničnog sastava. Ako bolesnik ima početni stadij bolesti, tada se procjenjuju zdrave, zrele krvne stanice i utvrđuje broj nezrelih krvnih struktura. U ubrzanoj fazi analiza pokazuje porast nezrelih krvnih stanica i oštru promjenu razine trombocita. Kada eksplozije dosegnu 20%, može se reći da je došao krajnji stadij bolesti.

Biokemijskom analizom utvrđuje se razina mokraćne kiseline i drugi pokazatelji koji su karakteristični za kroničnu mijeloičnu leukemiju. Citokemijom se provodi kako bi se razlikovao kronični oblik leukemije od drugih oblika bolesti.

Citogenetski pregled otkriva krvne stanice atipični kromosomi. To je potrebno ne samo za dijagnozu topljenja, već i za predviđanje tijeka bolesti.

Biopsija - potrebna za identifikaciju atipičnih stanica, stručnjak uzima materijal femur. Ultrazvuk, CT i MRI daju predodžbu o veličini jetre i slezene, što također pomaže u razlikovanju kroničnog oblika bjeljike od drugih oblika leukemije.

Liječenje bolesti

Kada se dijagnosticira kronična mijeloična leukemija, liječenje se određuje prema stadiju bolesti. Ako hematološke i simptomatske manifestacije nisu izražene, stručnjaci preporučuju dobru prehranu, vitaminsku terapiju, restorativne mjere, kao i redoviti pregled. Drugim riječima, bira se taktika praćenja bolesti i jačanje imunoloških snaga tijela.

Neki liječnici govore o pozitivnoj dinamici tijeka bolesti pri korištenju interferona.Ako je pacijent zabrinut zbog krvarenja iz nosa (ili drugog) ili je postao vjerojatniji da će se razboljeti od zaraznih bolesti, tada samo mjere jačanja neće biti dovoljne , potrebno je poduzeti agresivnije liječenje.

U kasnijim stadijima bolesti koriste se citostatici koji blokiraju rast svih stanica. To su u biti stanični otrovi, naravno da inhibiraju rast stanica raka, ali i uzrokuju teške nuspojave u tijelu. Ovo je i mučnina i ne osjećam se dobro, te opadanje kose, te upalni procesi u crijevima i želucu. Prakticiraju se transplantacija koštane srži i transfuzija krvi. U nekim slučajevima transplantacija koštane srži može u potpunosti izliječiti pacijenta, međutim, za uspjeh ove operacije potreban je donor koštane srži koji je apsolutno kompatibilan s pacijentom.

Liječite mijelogenu leukemiju samostalno ili uz pomoć lijekova tradicionalna medicina nemoguće. Ljekovito bilje pomažu samo u jačanju tijela pacijenta i povećanju njegovog imuniteta. U završnoj fazi bolesti propisuju se lijekovi koji se koriste kod akutne leukemije.

Studije provedene krajem prošlog stoljeća dokazale su da Imatinib (Gleevec) može dovesti do hematološke remisije. To je zbog činjenice da Philadelphia kromosom nestaje u krvi, što je uzrok razvoja kronične mijeloične leukemije. Do danas je prikupljeno relativno malo iskustva kako bi se moglo raspravljati o prednostima i nedostacima ovog lijeka. Ali sa sigurnošću se može reći da nadilazi prethodno poznato lijekovima koji su korišteni u liječenju kronične mijelogene leukemije.

U ekstremnim slučajevima pacijentu se uklanja slezena, u pravilu se takva intervencija provodi s blastnom krizom. Nakon uklanjanja hematopoetskog organa, tijek bolesti se poboljšava, a povećava se i učinkovitost liječenja lijekovima.

Pod uvjetom da se razina leukocita poveća iznimno visoko, pacijenti se podvrgavaju leukoferezi. Zapravo, ovaj je postupak sličan čišćenju plazmom. Često se ovaj postupak propisuje u kombinaciji s liječenjem lijekovima.

Prognoze za život

Prognoza za kronični tijek bolesti je nepovoljna, jer je ova bolest povezana s bolestima opasnim po život. Smrtonosni ishod najčešće se javlja u ubrzanoj i završnoj fazi bolesti. Prosječni životni vijek pacijenata je 2 godine.

Nakon blastne krize, pacijenti umiru za oko šest mjeseci, ali ako se postigne remisija, tada se životni vijek produljuje za oko godinu dana. Međutim, ne biste trebali odustati, bez obzira u kojoj fazi se bolest nastavi, uvijek postoji šansa za produljenje života. Možda statistika ne uključuje izolirane slučajeve kada je remisija trajala godinama, osim toga, znanstvenici ne prestaju provoditi istraživanja, a možda će se vrlo brzo pojaviti nova metoda učinkovitog liječenja kronične mijeločne leukemije.