Može li se eritremija liječiti? Asimptomatski do krajnjeg stadija

Eritremija je trajno progresivno povećanje broja crvenih krvnih stanica kao rezultat duboke disregulacije stvaranja krvi, što je glavni klinički izraz bolesti.

Sustavna bolest hematopoetskih organa, slična tumorima (poput leukemije) s nekontroliranom proliferacijom eritroblastičnog tkiva koštane srži (i slezene) i odgovarajućim progresivnim povećanjem broja eritrocita u perifernoj krvi, trombozom krvnih žila mozak, crijeva itd. U manjoj mjeri, s eritremijom, stvaranje u koštanoj srži leukocita i ploča.

Uzroci eritremije

Najčešće obolijevaju osobe od 40-50 godina. Uzrok bolesti je uglavnom nepoznat. U nekim slučajevima postoji učinak infekcija (u slučaju tuberkuloze slezene), otrova (u eksperimentu je stanje blisko eritremiji uzrokovano uvođenjem kobalta) ili lezija mozga koje uzrokuju bolesti kršenjem središnje regulacije hematopoeze, vjerojatno uz sudjelovanje hipofize.

Patogeneza povećane eritropoeze ne može se objasniti gladovanjem kisikom, kao kod reaktivne hipoksemične eritrocitoze; posebno nije bilo moguće dokazati lošiji povrat kisika, kao da je prekomjerno fiksiran hemoglobin kod osoba koje boluju od eritremije, također nije moguće dokazati razgradnju eritrocita koji je snižen u odnosu na normu (razgradnja krvi je pojačana , ali još uvijek zaostaje za kolosalnim stvaranjem krvi), ili stalno povećano stvaranje hematopoetskih tvari u želucu. tvari (postoje slučajevi kombinacije eritremije s acilijom želuca). Za većinu slučajeva eritremije treba prihvatiti trajni funkcionalni poremećaj središnje regulacije hematopoeze. Ovo objašnjava ponekad uočenu kombinaciju eritremije s takvim bolestima neurogenog podrijetla kao što su hipertenzija ili želučani ulkus. Patogeneza bolesti određuje načine terapijski učinak na središnji živčani sustav. Kao i kod leukemije, kod eritremije, tkivo koštane srži pati s razvojem prekomjerne, nepodložne normalnoj regulaciji hematopoeze; kod eritremije ponekad postoji leukemoidna slika bijele krvi i oštra hipertrombocitoza.

Anatomski, grimizno-crvena koštana srž nalazi se čak i na mjestima njezine potpune neaktivnosti kod zdravih osoba, hiperplazije slezene s nakupljanjem velikog broja eritrocita. Na rezu se također obično nađe tromboza kao neposredni uzrok smrti.

Simptomi i znakovi eritremije

Na prvi pogled upada u oči karakteristično trešnjastocrveno lice s oštro ubrizganom, kao upaljenom spojnicom, usnama boje trešnje, istim jezikom itd. ("eritroza"). Cijanotična nijansa integumenta posljedica je proporcionalnog povećanja smanjenog hemoglobina u kapilarnoj krvi, unatoč činjenici da zasićenje hemoglobina kisikom u arterijskoj krvi može biti normalno. Bolesnici su često osobe srednje ili starije dobi s prekomjernom tjelesnom težinom.

Pritužbe pacijenata povezane su prvenstveno s oštećenom cerebralnom cirkulacijom: glavobolja, osjećaj težine, osjećaj punoće, punoće u glavi, uz oštećenje vida, osobito tijekom mentalnog rada, koji povremeno postaje nemoguć; vrtoglavica, sklonost nesvjestici, tinitus, oštećenje pamćenja, razdražljivost, opća slabost, krvarenje iz nosa.

Objektivni pregled organa često vam omogućuje da ustanovite povećanje slezene, obično umjereno, rijetko značajno, osjetljivost prsne kosti (sternalgija). Prokrvljenost je malo poremećena, unatoč povećanoj masi krvi i viskoznosti, budući da nema prepreka protoku krvi na periferiji; krvni tlak je normalan; krvotok nije usporen, srce nije prošireno. Rentgenskim pregledom otkrivaju se povećana prokrvljenost pluća, a pregledom fundusa proširene vene, krvarenja.
Krvna pretraga potvrđuje dijagnozu eritremije; sadržaj hemoglobina je jednak 100% ili više na uobičajenoj skali hemometra, broj eritrocita je 6 000 000 ili više, s umjereno smanjenim indeksom boje (oko 0,7).

Sljedeće promjene u krvi posebno su vidljive kod eritremije:

• povećanje hematokrita na 60-70-80 ili više umjesto normalnih 45;
• značajno povećanje mase cirkulirajuće krvi - do 8-10 litara umjesto normalnih 5 litara za odraslu osobu prosječne težine;
• značajno povećanje viskoznosti krvi - do 8-10 jedinica umjesto normalnih 4-5 u usporedbi s viskoznošću destilirane vode koja se uzima kao jedinica;
• znakovi umjereno povišene hemolize i regeneracije – povišene razine bilirubina u krvi, retikulocita.

Iritacija koštane srži često se može primijetiti brojem leukocita, čiji broj može doseći 20 000-40 000 s oštrim neutrofilnim pomakom (leukemoidna reakcija); broj ploča također može doseći 500.000-750.000; takva hipertrombocitoza može pridonijeti trombozi.

Urin je beznačajan, iako albuminurija nije neuobičajena zbog općeg metaboličkog poremećaja ili obično neprogresivna distrofične promjene tkivo bubrega.

Bazalni metabolizam često je povećan za 15-20% u odnosu na normu.

Tijek, komplikacije i klinički oblici eritremije

Početak bolesti je postupan, tijek je progresivan. U većini slučajeva eritremija u roku od 4-5 godina dovodi do smrti od tromboze cerebralnih, intraabdominalnih žila, od krvarenja kao posljedice tromboze, osobito u sustavu portalne vene, s razvojem anemije, a često i od kaheksije. , kao kod kancerogenih tumora. U manje teškim slučajevima pacijenti žive desetljećima, gotovo bez ikakvih bolnih simptoma. NA rani stadiji bolesti, slezena ne mora biti povećana, splenomegalija obično ukazuje na teški oblik bolesti. Tromboza vena trbušne šupljine praćena je bolom, groznicom, ascitesom, povećanjem slezene s perisplenitisom, hematemezom, melenom. Pod nazivom eritroleukemija razlikuju se oblici eritremije s izraženom leukemoidnom reakcijom.

Klinički je izuzetno važno razlikovati, uz klinički neovisni oblik bolesti, simptomatske oblike tuberkuloze slezene s oštećenjem diencefalona. Dodijeliti drugi oblik eritremije s cirozom jetre; prisutnost hipertenzije u eritremiji treba smatrati prije slučajnošću, ako nema, kao što je češći slučaj, samo neke eritrocitoze u hipertenzivnih bolesnika bez krvnih pomaka tipičnih za eritremiju (dakle, izdvajanje posebne hipertenzivne eritremije malo je opravdano ).

Dijagnoza eritremija može biti teška na početku i u blažim oblicima bolesti, kada se treba voditi prema već naznačenim krvnim pomacima, kao i nakon većih krvarenja (obično iz sustava portalne vene), kada se može pogrešno dijagnosticirati tromboflebitis splenomegalija u prisutnosti anemije.

Liječenje eritremije

Liječenje eritremije poželjno je usmjeriti na glavne poremećene mehanizme regulacije hematopoeze ili otklanjanje glavnih uzroka bolesti kod različitih bolesnika; međutim, u tom pogledu, bit bolesti nije dobro shvaćena i odgovarajuće liječenje je od male vrijednosti. Bilo je pokušaja primjene rendgenske terapije mozga, ali bez trajnog uspjeha. U slučajevima povezanosti eritremije s određenom infekcijom - tuberkulozom ili sifilisom - preporučljivo je provesti specifično liječenje.

U osnovi, liječenje eritremije trenutno se svodi na simptomatske mjere usmjerene na povećanu razgradnju ili uklanjanje krvi i supresiju hematopoeze. Jednostavna i učinkovita metoda liječenja eritremije je sustavno ponovljeno puštanje krvi (500-700 ml 1-2 puta tjedno; krv se može koristiti ako je eritremija povezana s tuberkulozom i drugim infekcijama, za transfuziju u bolesnika s aplastičnom anemijom). U prvim danima nakon puštanja krvi povećava se zgrušavanje krvi, stoga postoji određena opasnost od tromboze, za suzbijanje koje je preporučljivo koristiti pijavice ili hirudin i druge antikoagulanse. Malo puštanje krvi može samo potaknuti hematopoezu.

Eritremija se također liječi izazivanjem pojačane razgradnje krvi hemolitičkim otrovima, osobito acetilfenilhidrazinom, koji međutim nije ravnodušan prema parenhimskim organima; velike doze arsena u obliku Fowlerove otopine, očito, također mogu smanjiti broj crvenih krvnih stanica u eritremiji. Terapija rendgenskim zrakama u velike doze, uništavajući mlade stanice, također je valjana, iako ne ravnodušna, metoda liječenja eritremije; posljednjih se godina u istu svrhu koristi radioaktivni fosfor. Pokušavaju ograničiti stvaranje krvi i prehranu, ako je moguće, bez željeza i mesa; u nekim slučajevima, u prisutnosti želučanog ulkusa u isto vrijeme, izvršena je resekcija želuca kako bi se isključio želučani hematopoetski faktor. Terapija kisikom, očito, nije opravdana, budući da u eritremiji nema apoksemije.

Splenektomija je kontraindicirana jer je eritremija sistemska bolest i to prvenstveno koštane srži, dok slezena prilično inhibira hematopoezu koštane srži. Međutim, kod tuberkuloze slezene sa sekundarnom eritremijom, uklanjanje slezene može se činiti izlječivim.

Priručnik za obuku je premješten s foruma Zdravstveni kompas kako bi se osigurala sigurnost zbog djelomičnog uklanjanja radikalnih slika korisnika koji je objavio ovaj materijal na forumu sa stranice i nedostatka odgovora na upit o trenutnoj situaciji od vlasnici resursa.

Demidova A.V., doktor medicinskih znanosti, prof., voditelj. Odjel interne
bolesti Centralnog zavoda za usavršavanje liječnika

Eritremija je kronična benigna leukemija koju karakterizira povećano stvaranje crvenih krvnih stanica i, u manjoj mjeri i nedosljedno, bijelih krvnih stanica i trombocita.

Klinički simptomi bolesti određeni su prvenstveno pletorom - povećanjem mase cirkulirajućih crvenih krvnih stanica - i njegovim posljedicama u obliku zadebljanja i povećane viskoznosti krvi. Pletorični sindrom definira niz karakterističnih subjektivnih "vaskularnih" tegoba - slabost i smanjena radna sposobnost, diskoloracija kože po tipu eritrocijanoze, blaga splenomegalija, kao i vaskularne komplikacije - eritromelalgija, tromboza, krvarenje, krvarenje, diseminirana intravaskularna agregacija trombocita (DVA), DIC - sindrom, simptomatska arterijska hipertenzija i visceralne komplikacije kao što su želučani i duodenalni ulkusi, nefropatija.

Pojačano stvaranje krvnih pločica i narušavanje njihovih funkcionalnih svojstava odgovorni su za nastanak eritromelalgije (akutni žareći bolovi u vrhovima prstiju s hiperemijom i oticanjem kože) i svakako povećavaju rizik od razvoja svih ostalih, a posebice trombotičkih komplikacija eritremije. .

Eritremija, ako se ne liječi, tipičan je primjer trombofilijskog sindroma s velika vjerojatnost razvoj kliničkih simptoma poremećaja hemostaze.

Povećano stvaranje granulocita, uključujući bazofile, popraćeno je pojavom takozvanih mijeloproliferativnih simptoma, koji uključuju svrbež povezan s uzimanjem vodenih postupaka (vrlo specifičan za eritremiju), kao i poremećaj metabolizma urata - hiperurikemija i urikozurija bez ili s kliničkim manifestacijama u obliku dijateze mokraćne kiseline i bubrežnih kamenaca, gihta ili gihtne poliartralgije. Uratna dijateza često je komplicirana kroničnim pijelonefritisom.

Povećanje slezene je karakterističan simptom eritremija i može biti posljedica:

1. povećano taloženje staničnih elemenata krvi;
2. "radna" hipertrofija zbog povećanja njegove sekvestrirajuće funkcije;
3. ekstramedularna hematopoeza (mijeloidna metaplazija s predominacijom eritropoeze).

Ovi uzroci splenomegalije često su kombinirani. Uzroci povećanja jetre su slični, ali ne i identični: kronični kolecistohepatitis uzrokovan učestalom infekcijom žuči zbog njezine pleiokromije i pojačanog stvaranja kamenaca, fibroza jetre također može dovesti do hepatomegalije.

Raspon kliničkih simptoma, vaskularnih i visceralnih komplikacija uvelike varira ovisno o individualnoj težini i trajanju bolesti, stupnju uključenosti pojedinih hematopoetskih klica u mijeloproliferativni proces, mogućem uključivanju slezene u mijeloičnu hematopoezu, dodatku infektivnih i alergijske komplikacije (potonji su vrlo karakteristični za eritremiju i očituju se urtikarijom, vazomotornim rinitisom i netolerancijom na niz lijekova), utjecaj "pozadinskih" bolesti (eritremija pati uglavnom u starijoj i senilnoj dobi). Često se javljaju neurološke, nefrološke, kardiološke patologije, kao i vaskularni simptomi različite opcije, do tromboze arterijskih stabala, gangrene nožnih prstiju, kronične venske insuficijencije itd.

Eritremija je karakterizirana određenim stadijem bolesti i promjenom iz stadija pletorike u stadij anemije, obično kroz fazu mijeloične metaplazije slezene. No, poznata je posebna varijanta eritremije koju od samog početka prati splenomegalija zbog mijeloične metaplazije.

Patogeneza anemije u anemičnom stadiju bolesti je dvosmislena. razlikovati:

• anemija zbog nedostatka željeza i folne kiseline;
• hemodilucijska anemija;
• hipersekvestracijska hemolitička anemija;
• autoimuna hemolitička anemija;
• anemija zbog poremećenog stvaranja crvenih krvnih stanica (neučinkovita eritropoeza, supresija eritropoeze tijekom leukemije, izražena mijelofibroza, hipoplazija hematopoeze itd.). Ovi se razlozi mogu kombinirati.

Nozološki oblici anemičnog stadija uključuju posteritremijsku mijelofibrozu, Rh "pozitivnu i Rh" negativnu kroničnu mijeloičnu leukemiju (vrlo rijetko), akutnu leukemiju, hematopoetsku aplaziju (posljednja dva oblika obično se bilježe u bolesnika liječenih citostaticima). U nekim slučajevima teško je kvalificirati terminalna stanja u ishodu eritremije.

Ispitivanje, ispitivanje i ispitivanje bolesnika s eritremijom treba provoditi prema određenom planu, čija je svrha dobiti potpunu sliku kliničkih obilježja ovog slučaja eritremije, prisutnosti ili odsutnosti komplikacija, stadija bolesti, njezino trajanje, pouzdanost dijagnoze, provedeno liječenje i njegova učinkovitost. Potonje je važno za daljnji izbor metode liječenja, kao i za predviđanje ishoda eritremije, od kojih su neke, a posebice akutna leukemija, u uzročno-posljedičnoj vezi s leukemijskim učinkom citostatika.

Terapija utječe na kliničke i hematološke manifestacije eritremije, izravnava ih i otežava dijagnozu.

Dolje predloženi plan pregleda pacijenata s eritremijom također je dizajniran za znanstvenu analizu informacija dobivenih tijekom ankete i pregleda pacijenata.

PLAN PREGLEDA PACIJENATA SA SUMnjom NA ERITREMIJU

• Ispitivanje bolesnika [pokazati]

  PRILIKOM RAZGOVORA S PACIJENTIMA TREBA SAZNATI:

  1. bez obzira na to jesu li prisutne sljedeće tegobe - slabost, znojenje, smanjena učinkovitost, gubitak tjelesne težine, glavobolje i vrtoglavica, gubitak pamćenja, stežuća bol u srcu, akutna žaruća bol u prstima, koja se ublažava acetilsalicilnom kiselinom, bol u ekstremitetima zbog tromboza venskih žila i (ili) kršenje opskrbe arterijskom krvlju, svrbež kože povezan s uzimanjem vodenih postupaka, epizode urtikarije i druge alergijske manifestacije, težina u lijevom hipohondriju, akutna bol u ovoj lokalizaciji, dispeptički simptomi i bol u epigastriju ( na prazan želudac ili nakon jela, noćni bolovi itd.), disurične pojave i bolovi kao što su bubrežne kolike, izlučivanje pijeska ili kamenca mokraćom, artralgija;
  2. vrijeme manifestacije prvih znakova bolesti (važno je razjasniti trajanje bolesti) i njihovu prirodu;
  3. vrijeme prvog otkrivanja promjena u testovima periferne krvi i njihovu prirodu;
  4. vrijeme i mjesto dijagnoze eritremije, prisutnost ili odsutnost za to razdoblje kriterija za dijagnozu eritremije kao što su splenomegalija, pancitoza i panmijeloza u histomorfološkom preparatu koštane srži;
  5. značajke tijeka bolesti, prisutnost ili odsutnost vaskularnih i visceralnih komplikacija eritremije u povijesti, prethodno liječenje i njegova učinkovitost (potpune i nepotpune remisije, djelomično poboljšanje, bez učinka), trajanje remisija, kliničke manifestacije recidiva bolesti, dinamika bolesti.
• Pregled bolesnika [pokazati]

  PRI PREGLEDU PACIJENATA IH KARAKTERIZUJU:

  • obojenost kože lica, dlanova, stopala, vidljivih sluznica. Procjena stupnja eritremije karakteristične za eritremiju: + blaga, ++ umjerena, +++ značajna;
  • obojenost kože donjih ekstremiteta (postoje li pigmentacije kao posljedica tromboflebitisa, trofičkih poremećaja, edema, urtikarije, krvarenja);
  • veličina slezene prema Kurlovu;
  • veličina jetre prema Kurlovu;
  • stanje perifernih arterijskih i venskih žila;
  • krvni tlak;
  • tjelesna težina bolesnika;
  • stanje pluća, srca, gastrointestinalnog trakta, bubrega prema fizikalnom pregledu.
• Laboratorijska istraživanja [pokazati]

  LABORATORIJSKA ISTRAŽIVANJA:

  • analiza periferne krvi s brojanjem retikulocita, trombocita, ESR. Proučavanje morfologije eritrocita, neutrofila i trombocita u obojenom razmazu. Hematokrit (centrifugirati 40 minuta na 3000 okretaja u minuti).
  • citokemijska studija - sadržaj neutrofilne alkalne fosfataze u razmazu periferne krvi.
  • biokemijski krvni test - željezo u serumu, bilirubin, jetrene transaminaze, proteini i proteinske frakcije, protrombinski indeks, kreatinin, urea dušik, alkalna fosfataza, mokraćna kiselina, laktat dehidrogenaza, histamin i histidin dekarboksilaza;
  • Analiza urina. S niskom specifičnom težinom - Zimnitskyjev test; obratiti pažnju na moguću prisutnost urata u urinu, leukociturija, bakteriurija;
• Morfološke studije [pokazati]

  MORFOLOŠKE STUDIJE:

  • trefin biopsija karlična kost(poželjno je dodatno bojenje histoloških preparata srebrovim nitratom, azureozinom po Mallory-Heidenhainu i pruskim modrilom za željezo).

    Indiciran je u svim slučajevima sumnje na eritremiju kako bi se potvrdila dijagnoza, razjasnila morfološka varijanta i stadij bolesti. Procjenjuje se stupanj stanične hiperplazije, osobito msgakariocita, stanje retikulina i kolagenske strome, sadržaj željeza;

  • sternalna punkcija. Indiciran je uglavnom kod sumnje na razvoj akutne leukemije. Zajedno s izračunom mijelograma provodi se citogenetička studija punktatnih stanica. Treba izbjegavati velike količine aspirata, razrjeđivanje krvi. U punktatu koštane srži određuje se sadržaj sideroblasta, broji se celularnost i broj megakariocita u 1 mm 3 (u komori);
  • punkcija slezene. Indikacije - u eritremičnom stadiju kada slezena strši ispod obalnog ruba za više od 5 cm (ili) u prisutnosti leukoeritroblastičnog uzorka periferne krvi; leukocitoza više od 15 000, izraženo probadanje i veći pomak ulijevo, eritrokariocitoza, anizopoikilocitoza; uz sličnu krvnu sliku očekuje se mijeloična metaplazija slezene.
• Radiološka istraživanja [pokazati]

  RADIOLOŠKE STUDIJE:

  • mjerenje mase cirkulirajućih eritrocita pomoću oznake eritrocita CR 51 . Indikacija - u svim slučajevima sumnje na eritremiju, a posebno ako je potrebno, provesti diferencijalnu dijagnozu s relativnom eritrocitozom;
  • scintitopografska studija hematopoeze pomoću 99m Te. Indikacije:
    • nepalpabilna slezena kako bi se razjasnila njezina prava veličina (važno za diferencijalna dijagnoza s eritrocitozom);
    • razjasniti stadij bolesti (dijafizna hematopoeza obično se opaža u stadijima 2B-3 eritremije).

    Trenutno se određivanje veličine slezene može provesti jednostavnije - ultrazvukom, kao i kompjutorskom tomografijom;

  • funkcionalna studija eritropoeze pomoću Fe 59 . Indikacija - sumnja na neučinkovitu eritropoezu u bolesnika u anemičnom stadiju bolesti i ekstramedularne (slezenske) hematopoeze;
  • proučavanje životnog vijeka eritrocita pomoću oznake Cr 51. Indikacija - spontana normalizacija crvene krvne slike, osobito kod velike slezene. Sumnja na hipersplenizam i hemolitičku prirodu anemije.
• Istraživanje transporta kisika [pokazati]

  STUDIJA TRANSPORTA KISIKA

  Određivanje arterijske saturacije kisikom, P 50 , krivulja disocijacije oksihemoglobina. Indikacija - diferencijalna dijagnoza s hipoksičnom eritrocitozom u slučajevima kada je dijagnoza eritremije dvojbena.

• Kulturološki studij [pokazati]

  KULTUROLOŠKO ISTRAŽIVANJE (uzimanje materijala sternalnom punkcijom):

  • eritroidna kultura bez i s dodatkom eritropoetina. Indikacija - diferencijalna dijagnoza eritremije s eritrocitozom, koja nije riješena drugim metodama;
  • kulture granulocita. Indikacija - diferencijalna dijagnoza sa subleukemijskom mijelozom, koja nije riješena drugim metodama (s eritremijom, broj granulocitnih prekursora nije povećan ili blago povećan, sa subleukemijskom mijelozom naglo je povećan);
  • kultura fibroblasta. Indikacija - diferencijalna dijagnoza sa subleukemijskom mijelozom, koja nije riješena drugim metodama. Kod eritremije, rast fibroblasta je dobar i obrnuto.
• Određivanje sadržaja eritropoetina u krvnom serumu i urinu [pokazati]

  ODREĐIVANJE SADRŽAJA ERITROPOETINA U KRVNOM SERUMU I URINU

  Indikacija - diferencijalna dijagnoza eritremije i eritrocitoze, ako se ne riješi na drugi način. Ako jednokratno određivanje sadržaja eritropoetina nije informativno, potrebno ih je ponovno ispitati prije i nakon više puštanja krvi.

• Studija hemostaze [pokazati]

  PROUČAVANJE HEMOSTAZE

  Poželjno je u svim slučajevima, obavezno prema sljedećim indikacijama:

  • klinički znakovi poremećaja mikrocirkulacije i trombocitno-vaskularne hemostaze (eritromelalgija, dinamički poremećaji cerebralne cirkulacije, angina pektoris, krvarenje iz nosa, gingive i maternice, krvarenja na koži itd.);
  • komplikacija eritremije s trombozom arterijskih i venskih žila;
  • sumnja na diseminiranu intravaskularnu agregaciju trombocita.

  Proučavaju se sljedeći testovi: spontana i ADP - agregacija trombocita, test autokoagulacije, kaolin-cefalinsko vrijeme zgrušavanja, antiheparinska aktivnost plazme i trombocita (prema V.G. Lychevu u modifikaciji B.F. Arkhipova), protrombinsko vrijeme prema Quicku, trombinsko vrijeme prema Biggsu i McFarlaneu, koncentracija antitrombina III prema Abildgaardu u modifikaciji K.M. Bishevskog, vrijeme zgrušavanja trombin-heparin prema K.M. Bishevskom (za određivanje otpornosti na heparin u plazmi), XII - ovisna fibrinoliza prema G.F. Arkhipovu, koncentracija PDP u serumu ( korištenjem antifibrinogenskih seruma ili tirozinske metode), testovi etanola i protamin sulfata, fibrinolitička aktivnost krvi lizom euglobulina.

PLAN PREGLEDA BOLESNIKA S ERITREMIJOM U ANEMIČNOM STADIJU BOLESTI

• Ispitivanje i pregled bolesnika [pokazati]

  Tijekom ispitivanja i ispitivanja bolesnici trebaju obratiti pozornost na tegobe povezane s anemičnim sindromom, moguću poremećenu hemostazu s krvarenjima i krvarenjima, splenomegaliju, hepatomegaliju i portalni blok, uratnu dijatezu (poliartralgija, dijateza mokraćne kiseline s napadajima bubrežne kolike i izlučivanje pijeska i kamenaca), kao i moguća pojava groznice, osalgije, limfadenopatije, iscrpljenosti, zaraznih komplikacija.

  MORATE NAVESTI

  • vrijeme spontane normalizacije pokazatelja crvene krvi, pojava anemije, njezina dinamika;
  • težina, vrste primijenjene citostatske terapije, tijek i ukupne doze, njezina podnošljivost i citopenijske komplikacije, učinkovitost liječenja;
  • zadnje liječenje citostaticima (vrijeme, lijek, podnošljivost, učinak);
  • rezultati prethodnog punkcijsko-trepanacijskog pregleda bolesnika u stadiju eritremije i anemije.
• Laboratorijska istraživanja [pokazati]

  LABORATORIJSKA ISTRAŽIVANJA

  • krvni test + trombociti + retikulociti + hematokrit + neutrofilna alkalna fosfataza (u razmazima periferne krvi);
  • analiza urina, Zimnitsky test;
  • proteini i frakcije proteina, serumski bilirubin, jetrene transaminaze, alkalna fosfataza, urea dušik, kreatinin, serumska mokraćna kiselina, laktat dehidrogenaza, serumsko željezo.
• Morfološke studije [pokazati]

  MORFOLOŠKA PROUČAVANJA

  Sternalna punkcija s prebrojavanjem mijelograma i citogenetskim pregledom, trefin biopsija iliuma, punkcija slezene (s brojem trombocita većim od 100 000 i bez krvarenja), punkcija povećanih limfnih čvorova (ako postoje).

• X-zrake studije [pokazati]

  RADIOLOŠKA PRETRAGA

  • rutinski pregledi (prsni koš, gastrointestinalni trakt, bubrezi - prema kliničkim indikacijama);
  • radiografija torakalne i lumbalne kralježnice, kostiju zdjelice, jedne bedrene kosti i humerusa (za osteosklerozu).
• Radiološka istraživanja [pokazati]

  RADIOLOŠKE STUDIJE

  • funkcionalna studija eritropoeze pomoću Fe 59 za procjenu učinkovitosti eritropoeze, njezine topografije, životnog vijeka eritrocita;
  • istraživanje životnog vijeka eritrocita pomoću Cr 51, istraživanje topografije hematopoeze pomoću 99m Te;
  • proučavanje sadržaja folne kiseline (radioimuna metoda).
• Imunološke studije [pokazati]

  IMUNOLOŠKE STUDIJE

  • imuni kompleksi u krvnoj plazmi i neutrofilima;
  • imunokemijska studija proteina krvnog seruma;
  • određivanje T- i B-limfocita;
  • određivanje podtipova T-limfocita.

Eritremija je jedna od bolesti čija dijagnoza nije laka. Čimbenici koji određuju poteškoće u dijagnozi eritremije:

1. Mogućnost miješanja eritremije sa sekundarnom apsolutnom i relativnom eritrocitozom (vidi Shemu 1) u onim slučajevima (30-35%) kada nema leukocitoze, trombocitoze i splenomegalije, na temelju kojih se dijagnosticira eritremija.
2. Vanjske manifestacije eritremije i promjene boje krvi mogu se nadoknaditi razvojem kroničnog nedostatka željeza zbog otvorenog ili okultnog krvarenja iz gastrointestinalnog trakta i desni. Uzrok im je venska punokrvnost u kombinaciji s poremećenom funkcijom trombocita, kao i česta komplikacija eritremije s erozijama i ulkusima želuca i dvanaesnika, koji mogu nastati s bolovima ili bez njih. Bolesnici s eritremijom uzrokovanom nedostatkom željeza imaju uobičajenu boju kože i normalnu količinu hemoglobina u analizi periferne krvi, pa se često ne dijagnosticira.
3. Manifestacije eritremije također se mogu izravnati komplikacijom intrahepatične i, posebno, ekstrahepatične portalne hipertenzije. Hipersplenizam koji se razvija u isto vrijeme negira hematološke manifestacije hiperprodukcije krvnih stanica. Prisutnost eritremije u takvim slučajevima otkriva se splenektomijom (SE), koja se obično izvodi za ekstrahepatičnu portalnu hipertenziju, ne sugerirajući da je to komplikacija eritremije.
4. Dijagnoza eritremije može biti komplicirana i pogrešno usmjerena prisutnošću popratnih bolesti kao što su difuzna pneumoskleroza, hipertenzija, renovaskularna hipertenzija, hipernefroidni karcinom bubrega itd., koje same mogu biti uzrokom razvoja reaktivne sekundarne apsolutne eritrocitoze. Često prakticirani situacijski pristup (kada postoji razlog za pretpostavku potonjeg i obrnuto) može dovesti do pogrešnih zaključaka.

   Za neovisne bolesti mogu se uzeti i takve komplikacije eritremije kao što su uratna dijateza, ulcerativne lezije probavnog trakta, arterijska hipertenzija itd., Pogotovo jer promjene u krvnim testovima karakteristične za eritremiju mogu biti blago izražene.

5. Negativan utjecaj na dijagnozu eritremije osigurava imenovanje liječenja dok se ne razjasne uzroci crvene krvi. Puštanje krvi otežava dijagnozu, kako u smislu izravnavanja pletore, tako i zbog mogućnosti razvoja reaktivne leukocitoze i trombocitoze, koje se obično ocjenjuju u korist eritremije. Diferencijalna dijagnoza eritremije i sekundarne eritrocitoze nakon terapije je osuđena na neuspjeh.
6. Općenito je prihvaćeno da leukocitoza i trombocitoza ukazuju na prisutnost eritremije. U međuvremenu, to nije uvijek slučaj. Prema našim podacima, koji se podudaraju s onima koje su dobili S.S. Soboleva i sur. (1972), ekstrahepatična portalna hipertenzija uzrokovana trombozom slezene vene, kao i Budd-Chiarijev sindrom, može biti praćena ne samo "čistom" eritrocitozom, već i pancitozom. Isto vrijedi i za pojedinačne slučajeve paraneoblastične eritrocitoze, kao i za renovaskularnu hipertenziju koja se temelji na anomalijama u razvoju bubrežnih arterija.

   Tumačenje prirode hemopatije u gore navedenim bolestima vrlo je teško, budući da svaka od njih može biti i komplikacija eritremije. jedan

   *1 Prikladno je podsjetiti kako su Lawrence et al. (1977.) riješili su pitanje prirode crvene krvi koja teče s pacitozom u bolesnika s policističnom bubrežnom bolešću: čini se da povećanje eritropoetske aktivnosti govori u prilog reaktivnoj prirodi crvene krvi, ali kada je, nakon medicinske obliteracije cista, Sadržaj eritropoetina u krvi pao, a pancitoza ostala, autori su došli do zaključka o slučajnoj povezanosti dviju odvojenih bolesti - eritremije i bubrežne ciste.

   U svim slučajevima, pri provođenju diferencijalne dijagnoze, potrebno je pokušati ispravno razumjeti uzrok i posljedicu, vođeni ne samo logikom klinički čimbenici, ali i cijeli sustav razlikovanja leukemijskog od reaktivnog (vidi protokol N5), koristeći u istu svrhu kulturalne studije ne samo eritrocita, već i fibroblasta i granulocita.

7. Dijagnoza eritremije može biti teška zbog njezinog atipičnog početka, na primjer, s leukocitozom, trombocitozom ili samo splenomegalijom bez promjena u crvenoj krvnoj slici. Razvoj pletornog sindroma ponekad je odgođen nekoliko godina, što određuje početnu postavku hematološke dijagnoze koja nije eritremija - primarna trombocitemija ili subleukemijska mijeloza - mijelofibroza. Ponekad se ovaj hematološki atipizam početka bolesti dešifrira vrlo jednostavno, na primjer, otkrivanjem nedostatka željeza koji maskira pletoru, ali u drugim slučajevima on je spontan, povezan s neobičnim razvojem mijeloproliferativnog procesa.
8. U nekim slučajevima bolest, slična eritremiji u pletoričnom sindromu, ima niz znakova drugih mijeloproliferativnih bolesti, na primjer, izraženu splenomegaliju zbog mijeloidne metaplazije, leuko-eritroblastičnu sliku periferne krvi, retikulinsku ili kolagensku mijelofibrozu u histološkom pregledu. uzorak koštane srži, što je tipičnije za subleukemijsku mijelozu-mijelofibrozu nego za eritremiju.

   Ponekad je oblik bolesti blizak primarnoj trombocitemiji (kronična megakariocitna mijeloza). Problematično je gdje se ti "hibridi" odnose, kako su definirali Pettit et al. (1981), oblici bolesti i kako ih označiti. Međusobno preklapanje simptoma pojava je vrlo karakteristična za kronične mijeloproliferativne bolesti (CMPD). Unatoč ovim poteškoćama, treba nastojati postaviti nozološku dijagnozu, jer ona određuje i prognozu i terapiju.

9. Jedan od razloga dijagnostičkih pogrešaka je precjenjivanje mogućnosti histomorfološke pretrage koštane srži – trepanobiopsije iliuma. Čimbenici negativne vrijednosti mogu se sistematizirati na sljedeći način:
   • Dobivanje tehnički neuspješnih uzoraka koštane srži (u pogledu količine materijala, njegove fragmentacije i kvalitete obrade).
   • Standardno bojenje preparata s hematoksilin-eozinom na uobičajenoj debljini presjeka od 5 mikrona ne dopušta pouzdano razlikovanje malih stanica i stoga određivanje vrste proliferacije. Jedina iznimka su megakariociti. Potrebno je koristiti diferencirajuće boje, posebno azur-eozin, koji boji elemente eritroidne serije; kao i impregnacija srebrnim nitratom za procjenu stanja retikulinske strome i žila, često promijenjenih u eritremiji, a još više u drugim hemoblastozama.
   • Relativno malo je poznato da rezultati studije mogu ovisiti o mjestu uzimanja uzorka koštane srži. Dakle, u nekim našim opažanjima mijelofibroza je nađena u trepanatu dobivenom biopsijom kroz kristu ilijake, a normalna koštana srž nađena je u transverzalnoj biopsiji, a samo u biopsiji dobivenoj iz stražnjeg tuberkula bila je panmijeloza, što je potvrdilo klinička dijagnoza eritremija. Konačna dijagnoza na temelju analize prva dva lijeka može biti pogrešna; u tom smislu, poželjna je "posteriorna" biopsija koštane srži.
   • Sljedeća odredba je od posebne važnosti. Morfološki, dijagnoza eritremije smatra se točnom ako se otkrije trostruka hiperplazija, koja se naziva izrazom "panmijeloza". Frish i sur. predložio je novu morfološku klasifikaciju eritremije, u kojoj se, osim gore navedene klasične varijante, razlikuju još tri: hiperplazija eritroidnih i granulocitnih klica, eritroidna i megakariocitna klica i samo eritroidna. Identifikacija posljednje morfološke varijante, tj. leukemija jednog rasta, podložna provjeri (prema našim podacima, ovaj znak ne svjedoči u korist eritremije); kada se potvrdi, dijagnostičke mogućnosti morfološke metode istraživanja će se još više suziti.
   • U proučavanju trepanata u konvencionalnom svjetlosnom mikroskopu gotovo je nemoguće razlikovati leukemijsku (eritremičnu) mijeloproliferaciju od reaktivne. Možda će to biti izvedivo pomoću elektronske mikroskopije, ali u praksi treba nastojati u teškim slučajevima dobiti osim morfoloških, dodatne dokaze za dijagnozu eritremije.
   • Poznato je da u oko 1% slučajeva mogu izostati promjene u koštanoj srži sa značajnom eritremijom (Ellis i sur., 1975.). Naša dva opažanja potvrđuju takvu mogućnost, koja se više odnosi na slučajni pogodak u nepromijenjeno područje, ali je sama činjenica važna.

   Sve navedeno ne umanjuje značaj trepanobiopsije, čiji je pionir u zemlji i svijetu naša klinika, ali zahtijeva objektivnu procjenu mogućnosti. ovu metodu. Kurnick (1972) također smatra da trepanobiopsija kod eritremije ima dijagnostičke mogućnosti samo u 80-85%. Imajte na umu da se informativni sadržaj metode može povećati ne samo kao rezultat poboljšanja kvalitete uzorkovanja, obrade i bojenja preparata, ubrzanja vremena obrade preparata, što je u studijama Ellisa i sur. čine 1 dan, ali i kao rezultat upotrebe bojenja za željezo, čiji je pad sadržaja u pripravku karakterističan za eritremiju.

10. Razvijeni u Sjedinjenim Državama i postali su općeprihvaćeni kriteriji za dijagnozu eritremije temelje se na sveobuhvatnoj procjeni određenog niza studija.

1. eritremija ( prava policitemija)
2. SEKUNDARNA APSOLUTNA ERITROCITOZA
   1. NA TEMELJU GENERALIZIRANE TKIVNE HIPOKSIJE

      A. S arterijskom hipoksemijom

      • visinska bolest
      • Kronična opstruktivna plućna bolest
      • urođene srčane mane
      • Stečena bolest srca: miksom, hipertrofična kardiomiopatija
      • Arteriovenski šantovi u plućima
      • Primarna plućna hipertenzija, Ayers-Arrilageova bolest, alveolarno-kapilarni blokovi različitog porijekla
      • Pickwickov sindrom
      • Karboksihemoglobinemija

      B. Bez arterijske hipoksemije

      • Hemoglobinopatije s povećanim afinitetom za kisik
      • Kongenitalni nedostatak 2,3 DR9 u eritrocitima
   2. PARANEOBLASTIČNA ERITROCITOZA
      • Hipernefroidni karcinom
      • Hemangioblastom malog mozga
      • Hepatoma
      • fibromiom
      • Tumori endokrinih žlijezda
   3. NA TEMELJU LOKALNE HIPOKSIJE BUBREGA
      • hidronefroza
      • Stenoze bubrežnih arterija (uglavnom kongenitalne)
3. RELATIVNA ERITROCITOZA (Gaisbeckov sindrom)
4. PRIMARNA ERITROCITOZA UZROKOVANA ENDOGENOM HIPERPRODUKCIJOM ERITROPOETINA (uglavnom recesivna nasljedna bolest)
5. OBITELJSKA ERITROCITOZA NEJASNE GENEZE (nasljedna eritrocitoza u Čuvašiji i Jakutiji)

U točki 1. iz kategorije A znakova predviđeno je mjerenje mase cirkulirajućih eritrocita (MCE) prema Cr 51 po 1 kg tjelesne težine. Otkrivanje povećanja MCE omogućuje vam da odmah isključite relativnu eritrocitozu, što je glavna vrijednost metode. Za konačnu dijagnozu ove eritrocitoze preporučuje se dodatno mjerenje volumena cirkulirajuće plazme (CVV) korištenjem I-označenog serumskog albumina, budući da je izračun VCV iz venskog hematokrita netočan: ne odražava hematokrit cijelog tijela. Prema Gilbertu (1982), dijagnoza relativne eritrocitoze je pouzdana ako CCP< N, а МЦЭ не превышает 25% от предполагаемой по росту и массе тела, т.е. по поверхности тела, нормы.

Treba obratiti pozornost na ove relativne eritrocitoze, koje su kod nas relativno malo poznate, dok se, prema američkim autorima, javljaju 5 puta češće od sekundarne apsolutne eritrocitoze (Berlin, 1975). Zanimljiv je podatak Gilberta (1982) o uzročnoj povezanosti s pušenjem duhana ne samo apsolutne, već i relativne eritrocitoze.

Prilikom diferencijalne dijagnoze između eritremije i apsolutne eritrocitoze, metoda mjerenja MCE nije informativna, jer se u oba slučaja opaža njegovo povećanje. Odsutnost ili mali stupanj povećanja MCE-a može se pojaviti kod eritremije s nedostatkom željeza zbog mikrocitoze i smanjenja volumena svakog eritrocita.

Treba napomenuti da je Odbor za standardizaciju radioloških istraživanja promijenio MCE standarde: za muškarce se smatra normom 36 ml / kg, za žene - 32 ml / kg. Poželjno je, kao pouzdanije, izračunati MCE po 1m 2 površine tijela. Zahtjevi za pouzdanošću radioloških mjerenja su sve veći: Gilbert (1982) povećanjem smatra samo one vrijednosti MCE koje su više od 25% veće od očekivanih za ova osoba norma po 1 m 2 tjelesne površine.

Uvođenje normalne arterijske saturacije kisikom (92%) u broj dijagnostičkih kriterija napravljeno je kako bi se isključila najčešća sekundarna apsolutna eritrocitoza uzrokovana arterijskom hipoksemijom.

Međutim, treba napomenuti da samo ovo ispitivanje nije dovoljno za potpuno isključivanje hipoksične eritrocitoze (vidi protokol N3).

Dijagnostička vrijednost promjena u aktivnosti fosfataze neutrofila ograničena je činjenicom da se njezino povećanje opaža samo u približno 80% bolesnika s eritremijom.

Povećanje nezasićenih vit. Kapacitet vezanja 12 krvnog seruma u eritremiji, određen radioimunom metodom, povezan je s povećanim lučenjem transkobalamina, proteina nositelja vit. B 12 (Wasserman i sur., 1956). Metoda nije etablirana u zemlji, a problematična je i njena specifičnost.

Mnogi slučajevi eritremije se ne uklapaju u te dijagnostičke kriterije, pa tada ostaje otvoreno pitanje provjere dijagnoze. Smatramo da je potrebno dobiti potvrdu dijagnoze uz pomoć trepanobiopsije iliuma, uvijek pažljivo analiziramo značajke kliničke slike bolesti, obratite pozornost na prisutnost svrbeža povezanog s vodenim postupcima, kao uvjerljiv simptom od eritremije. Isto vrijedi i za trombofilnu i istovremeno hemoragičnu dijatezu, koja je karakteristična samo za eritremiju i ne opaža se u eritrocitozi.

Mogućnost dijagnosticiranja eritremije sada je proširena kao rezultat korištenja radioloških, kulturoloških, bioloških i drugih testova, koji su opisani u nastavku.

Scintigrafsko istraživanje topografije hematopoeze koje smo proveli zajedno s Ya.D. Sakhibovom (1983) koristeći 99m Te pokazalo je da daje ideju o veličini slezene, što je njezino glavno značenje. Što se tiče topografije hematopoeze, ona ovisi o stadiju eritremije i često se ni po čemu ne razlikuje od one opažene kod eritrocitoze.

Bateman i sur. (1980.) ističu veliku važnost mjerenja slezene eritrocita: prema njihovim podacima, kod eritremije, on je uvijek povećan, u rasponu od 121 ml kod nepalpabilne slezene do 203 ml kod njenog porasta.

Vrijednost citogenetskih studija ograničena je nedostatkom mjerenja markera za eritremiju, međutim, sama činjenica otkrivanja aneuploidije uočena je u 20-25% pacijenata, kada se koristi modernim metodama studije treba uzeti u obzir u korist eritremije, a ne sekundarne eritrocitoze.

Veliko postignuće je razvoj metode za dobivanje kulture eritrocita i njezina uporaba za dijagnostiku i diferencijalnu dijagnozu eritremije (Zanjani, 1975). Rast eritroidne kulture u mediju bez dodatka eritropoetina (EP) ide u prilog eritremije, a rast samo u mediju s dodatkom EP u korist eritrocitoze (Zanjani, Lutton, Hoffman, 1977.). Kultura fibroblasta također ima dijagnostičku vrijednost: raste s eritremijom, ali to se ne opaža s eritrocitozom.

Velika važnost također se pridaje određivanju EP u krvnom serumu, čiji je sadržaj u eritremiji oštro smanjen, au sekundarnoj apsolutnoj eritrocitozi povećan gotovo bez obzira na njihovo podrijetlo.

Prema Napieru i Wieczoreku (1981.), dijagnostička vrijednost određivanje sadržaja EP povećava se ako se studije provode prije i nakon puštanja krvi: eritremija je karakterizirana odsutnošću ili niskim stupnjem reakcije na puštanje krvi, za hipoksičnu eritrocitozu - značajno povećanje, za paraneoblastičnu i bubrežnu - bez odgovora.

U diferencijalnoj dijagnozi eritremije trenutno se mogu koristiti podaci o morfološkim i funkcionalnim značajkama krvnih stanica, opisani u protokolu N5. Najveća važnost pridaje se povećanju sadržaja histaminske i histidin dekarboksilaze, lizozima, serotonina u krvi, apsolutnom povećanju broja bazofila, otkrivenih posebnom bojom s akrilnim plavim. Također se koriste i druge, uključujući imunološke značajke klona neoplastičnih stanica (vidi protokol N5).

Dakle, trenutno postoje gotovo potpune mogućnosti za određivanje prirode crvene krvi, ali podložno formuliranju odgovarajućih studija, što je hitan zadatak za zdravstvenu zaštitu zemlje. Služba pregleda pacijenata trebala bi biti centralizirana.

U praksi uvijek treba, s jedne strane, tražiti potvrdu dijagnoze eritremije, s druge strane, u nedostatku takve, tražiti razloge za reaktivnu sekundarnu eritrocitozu, poznavajući patogenetsku klasifikaciju eritrocitoze (vidi Shema 1) i uzimajući u obzir razmatranja navedena u stavku 3. Smjer istraživanja (da li se traži hipoksična eritrocitoza, ili paraneoplastična, ili renalna, ili hormonska) najčešće određuje kliničku sliku same bolesti.

Pristup dijagnozi također se može standardizirati, kao što je predložio Gilbert (1982), koji je razvio 5 protokola za proučavanje bolesnika koji su prikazani u nastavku, "počevši" od trenutka kada je otkriven povišeni hematokrit.

Dajemo kratke komentare kako bismo olakšali korištenje ovih protokola.

Prema protokolu N1 pregledavaju se bolesnici s hematokritom (Ht).<55>55%. S povećanjem MCE moguće su i eritremija i apsolutna eritrocitoza. Ako pokazatelji zadovoljavaju kriterije za dijagnozu eritremije, tada se postavlja ova dijagnoza; ako postoji sumnja na eritremiju, ali nema dovoljno informacija u njenu korist, bolesnici se dodatno pregledavaju prema protokolu N5. U nedostatku znakova panmijeloze i nepalpabilne slezene, provodi se ultrazvučno ili scintigrafsko određivanje njezine veličine. Otkrivanje splenomegalije povećava vjerojatnost dijagnoze eritremije, ali konačna potvrda dijagnoze dolazi iz studije N5.

Izolirana eritrocitoza bez splenomegalije pokazatelj je za daljnje ispitivanje bolesnika prema protokolu N3, čija je svrha identificirati ili isključiti sve vrste hipoksične eritrocitoze na temelju arterijske hipoksemije i samo tkivne hipoksemije, čiji uzrok mogu biti obje hemoglobinopatije s povećanim afinitetom za kisik, te nedostatkom 2,3 difosfoglicerata u eritrocitima. Također treba isključiti karboksihemoglobinemiju zbog intenzivnog pušenja duhana. rijetki uzroci hipoksična eritrocitoza, posebice noćna hipoventilacija pluća, opća pretilost itd. (vidi protokol N3). Istraživanje bi trebalo biti dovoljno duboko iu nekim slučajevima pratiti, što se postiže nametanjem arterijskog katetera.

Uz isključenje hipoksične eritrocitoze, daljnja istraživanja provode se prema protokolu N4, čija je svrha identificirati eritrocitozu na temelju različitih tumora (vidi Shemu 1) i lokalna ishemija bubrega. Ako se potonji ne otkriju rutinskim kliničkim studijama, provodi se ispitivanje eritroidne kulture i sadržaja eritropoetina (vidi gore).

U nedostatku povećanja razine eritropoetina i endogenog rasta kolonija, dijagnosticira se eritremija.

U korist eritremije ne govore samo kvantitativni pokazatelji broja leukocita i trombocita, već i njihove kvalitativne promjene, kao i proizvodnja povećane količine histamina, lizozima, transkobalamina-3 od strane granulocita s povećanjem nezasićenih vit. U 12-kapacitet vezivanja krvnog seruma. Značajke stanica eritremijskog klona, ​​navedene u protokolu N5, preporuča se uzeti u obzir u onim izoliranim slučajevima kada, unatoč dubinskim studijama, priroda crvene krvi ostaje nejasna.

Bolesnici s crvenom krvlju nepoznatog porijekla ne liječe se citostaticima i povremeno se pregledavaju dok se ne utvrdi priroda crvene krvi.

OPĆE ODREDBE

Suvremena terapija eritremije sastoji se od citostatičke terapije i eksfuzije krvi. Potonji može biti samostalna metoda liječenja ili dodatak citostatskoj terapiji. Teorijska osnova za korištenje potonjeg je dosadašnje shvaćanje eritremije kao neoplastične bolesti krvnog sustava.

U liječenju eritremije također su od velike važnosti metode simptomatske terapije takvih manifestacija i komplikacija eritremije kao što su svrbež, uratna dijateza, eritromelalgija, vaskularna tromboza i krvarenje, arterijska hipertenzija, čir na želucu i dvanaesniku i gubitak težine.

Za razliku od ostalih leukemija koje se uglavnom liječe prema standardiziranim programima, kod eritremije je uvijek potrebno odlučiti o izboru željene terapije za ovog bolesnika. To je uvjetovano velikom raznolikošću kliničkih i hematoloških oblika bolesti, različitošću u njezinoj težini, stadiju bolesti, potrebom uzimanja u obzir dobi bolesnika i dokazanim leukemijskim učincima terapije radioaktivnim fosforom, P 32, te neki kemoterapijski lijekovi s alkilirajućim mehanizmom djelovanja. To se posebno odnosi na klorbutin (Vechk i sur., 1986), ali također i na mijelosan (Landaw, 1984), alkeran (melfalan) i, ​​u manjoj mjeri, imifos.

Želja da se normalizacija crvene krvi postigne uz pomoć citostatika, za što su potrebne dovoljno velike doze tih lijekova, suvišna je, jer se isti, ali brži i bez negativnih posljedica, učinak može postići puštanjem krvi. Stoga se citostatska terapija trenutačno uvijek kombinira s puštanjem krvi: imenovanje prvog je normalizacija broja leukocita, trombocita i veličine slezene, imenovanje drugog je normalizacija hematokrita (Ht-45%). , čemu uvijek treba težiti. Svrsishodnost ove kombinacije također proizlazi iz činjenice da citostatici uzrokuju remisiju nakon 2-3 mjeseca. na kraju liječenja, a puštanje krvi ima brz učinak u odnosu na pletorični sindrom, koji obično određuje kliniku bolesti.

UVJETI ZA PROPISIVANJE I IZBOR NAČINA LIJEČENJA

1. Dokaz o dijagnozi eritremije [pokazati]

   Posebno je važno kod propisivanja citostatske terapije, za što je osobno odgovoran liječnik. Kako eritremija nije jedini uzrok eritema, te kako se može javiti i bez jakih točaka svoje dijagnoze kao što su splenomegalija, leukocitoza i trombocitoza, potrebno je uključiti dodatne metode studije koje pomažu u rješavanju problema diferencijalne dijagnoze eritremije i sekundarne simptomatske eritrocitoze (vidi gore).

2. Određivanje stadija bolesti [pokazati]

   Utvrđivanje stadija bolesti: eritremični, koji se dijeli na početni ili asimptomatski (stadij 1), razmješten, bez mijeloične metaplazije (2A), razmješten s mijeloidnom metaplazijom slezene i anemičan (stadij 3), što ukazuje na posebnu patogenezu anemije. i prirodu hematološkog ishoda. Naravno, aktivnost terapije i njen specifični sadržaj će se razlikovati u različitim fazama razvoja bolesti.

   • I faza karakteriziran prisutnošću umjerene pletore; u analizi periferne krvi povećani su samo pokazatelji crvene krvi, broj leukocita i trombocita je normalan. Slezena se često ne može palpirati, ali se ultrazvučnim, scintigrafskim pregledom obično otkrije njen blagi porast.
   • II faza- eritremija, stadij naprednih kliničkih manifestacija eritremije. Česti simptomi u ovom razdoblju su glavobolje, težina u glavi, angina pektoris, slabost, arterijska hipertenzija, svrbež kože povezan s uzimanjem vodenih postupaka, krvarenje desni, masivno krvarenje nakon bilo kojeg, čak i manjeg kirurškog zahvata, trombotske komplikacije, eritromelalgija. Podijeljen je na:
     • IIA stadij javlja se bez mijeloidne metaplazije slezene, s blagim ili umjerenim povećanjem slezene zbog njezine povećane opskrbe krvlju i pojačanih funkcija odlaganja i sekvestracije. Promjene u analizi periferne krvi mogu se odvijati i prema čistoj varijanti eritrocita i prema vrsti pancitoze. U koštanoj srži (histomorfološki pregled) otkriva se hiperplazija tri ili dvije hematopoetske klice. različitim stupnjevima ekspresija, megakariocitoza.
     • IIB stadij s mijeloidnom metaplazijom slezene. Uz kliničke simptome uzrokovane pletorom (povećanje mase cirkulirajućih eritrocita), javlja se i tzv. mijeloproliferativni simptomi: svrbež, teška splenomegalija, često - uratna dijateza, gubitak težine. U koštanoj srži, uz staničnu hiperplaziju i megakariocitozu, obično se uočava retikulinska mijelofibroza (otkriva se bojenjem histomorfološkog preparata srebrnim nitratom), hiperplazija i ogrubljenje krvnih žila, a često i žarišna ili difuzna kolagena mijelofibroza. U punktatu slezene nalazi se trolinijska mijeloidna metaplazija s predominacijom eritropoeze. U ovoj fazi može se uočiti postupno smanjenje pletore i širenje hematopoeze na dijafizu cjevastih kostiju. Hematološki se javlja pojačana leukocitoza, neutrofilija, pomak formule ulijevo prema mijelocitima, eritrokariocitoza, anizopoikilocitoza, polikromatofilija eritrocita.

       Ovaj stadij može završiti razdobljem normalizacije crvene krvne slike zbog pojačane sekvestracije eritrocita u slezeni ili neučinkovite eritropoeze, ili kombinacijom oba uzroka s promjenom vodeće linije mijeloproliferacije u granulocitnu i povremeno megakariocitnu.

   • III faza- anemična, koja se temelji na različitim mehanizmima anemizacije, od kojih su glavni povećanje slezene hemolize eritrocita, neučinkovita eritropoeza i smanjenje eritropoeze koštane srži kako zbog promjene vodeće linije mijeloproliferacije (leukomizacija), tako i zbog razvoja difuznog kolagena mijelofibroza. Anemični stadij može se temeljiti na ishodima eritremije koji nisu posteritremijska mijeloidna metaplazija i mijelofibroza: prestroleukemijska mijelodisplazija, akutna leukemija, kronična Ph"-negativna i Ph"-pozitivna mijeloidna leukemija, postcitostatska aplazija hematopoeze, autoimuna hemoliza eritrocita, željezo i nedostatak folne kiseline. Uzroci anemije mogu biti kombinirani.

     Uz anemiju, klinička slika ovog stadija uključuje simptome uzrokovane značajnom splenohepatomegalijom: malnutriciju, uratnu dijatezu, krvarenje uzrokovano trombocitopenijom, DIC, infektivne komplikacije itd. Portalni blok moguć je zbog fibroze jetre, a ponekad i kao posljedica Budd-Chiarijeve bolesti. sindrom. Mijelodisplazija je karakterizirana citopenijama, osalgijom i često neinfektivnom vrućicom. Veličina slezene u potonjem može biti i velika, ako se mijelodisplazija razvije u bolesnika koji su prošli kroz fazu mijeloidne metaplazije slezene, i mala.

     Klinici za akutnu leukemiju komentar nije potreban. Značajka krvne slike u akutnoj leukemiji u bolesnika s eritremijom je česta (ali ne i obvezna) kombinacija blastoze s neutrofilijom u formuli krvi. Razvoju akutne leukemije često dugo prethodi febrilni sindrom koji se ne može objasniti analizom periferne krvi.

     U nekih pacijenata mijeloidna metaplazija slezene nije otkrivena na kraju eritremijske faze dugotrajnog tijeka, već od samog početka, u vrijeme dijagnoze. To su osebujni, puno teži i teže izlječivi oblici eritremije, koji zahtijevaju gotovo stalnu kemoterapiju, a češće završavaju akutnom leukemijom.

3. Određivanje hematološke varijante [pokazati]

   Postoje čiste eritrocitemije, pancitotike, bicitike (eritro+trombocitoza, eritro+leukocitoza). Također se procjenjuje krvna formula. Shift leukocitarna formula intermedijarnim stanicama granulocitopoeze, prisutnost eritrokariocita (normoblasta), u pravilu, manifestacije su mijeloične metaplazije slezene. Naravno, s čistom eritrocitemijskom varijantom bolesti, logičnije je ograničiti terapiju samo na puštanje krvi i obrnuto.

4. Analiza kliničke slike bolesti [pokazati]

   Analiza kliničke slike bolesti provodi se sa stajališta izdvajanja pletoričnih (hemodinamskih) simptoma uzrokovanih povećanjem mase cirkulirajućih eritrocita i mijeloproliferativnih, koji uključuju svrbež kože, uratnu dijatezu, urtikariju i druge vrste alergija. , značajna splenomegalija, eritromelalgija, itd. Puštanjem krvi mogu se ukloniti pletorični simptomi, ali ne i mijeloproliferativni, čija prisutnost često određuje izbor citostatske terapije. Težina bolesti općenito može biti jak argument u korist aktivnijeg, tj. citostatska terapija.

5. Procjena podataka iz studija trombocitno-vaskularne i koagulacijske hemostaze [pokazati]

   Prisutnost (ili odsutnost) vaskularnih komplikacija s razjašnjenjem njihove patogeneze, tj. uz procjenu podataka iz studije trombocitno-vaskularne i koagulacijske hemostaze. Pacijenti s vaskularnom trombozom u ovom trenutku ili u povijesti su u opasnosti, jer. skloni su recidivu. Prognostički, posebno su opasni relapsi ishemijskih (trombotičkih) moždanih udara. To zahtijeva i pravodobno imenovanje sredstava za ispravljanje poremećaja hemostaze i načelno liječenje eritema uz pomoć citostatika. Arterijska hipertenzija, koja povećava rizik od ishemijskih i hemoragijskih moždanih udara, također je podložna samoliječenju.

6. Prisutnost ili odsutnost visceralnih komplikacija eritremije, želučanog i duodenalnog ulkusa [pokazati]

   Budući da su ovisni o histaminu, oni mogu odrediti izbor terapije citostaticima, a ne flebotomiju.

7. Dob pacijenata i želja za potomstvom [pokazati]

   Ceteris paribus, mlada dob je važan argument u korist suzdržavanja od terapije citostaticima iz očitih razloga (opasnost od razvoja akutne leukemije, učinak na menstrualni ciklus, na potomstvo).

8. Podaci mjerenja mase eritrocita pomoću Cr 51 izračunati na 1 kg tjelesne težine [pokazati]

   Pri odlučivanju o izvedivosti i volumenu eksfuzije krvi vrlo je poželjno imati podatke o mjerenju mase eritrocita pomoću Cr 51, računato na 1 kg tjelesne težine.

9. Podaci trepanobiopsije ilijake [pokazati]

   Prisutnost podataka trepanobiopsije iliuma važna je i za potvrdu dijagnoze eritremije i za procjenu težine bolesti, stupnja stanične hiperplazije i njezine prirode: izražena panmijeloza s megakariocitozom i hiperplazijom mijeloidnih stanica smatra se u korist propisivanja citostatici, dok mali stupanj hiperplazije i njezina pretežita usmjerenost u smjeru eritropoeze - u korist terapije krvopuštanja.

   Podaci o stanju koštane srži, dobiveni tijekom histomorfološke pretrage, izravno su povezani s izborom doze citostatika. I nedovoljan učinak i citopenijske komplikacije često su posljedica neslaganja između prihvaćene doze citostatika i stupnja hiperplazije koštane srži.

10. Funkcionalno stanje bubrega [pokazati]

    Potrebno je uzeti u obzir funkcionalno stanje bubrega (barem specifičnu težinu urina u uzorku prema Zimnitskom, urea dušik i kreatinin). Povezan je s eliminacijom kemoterapijskih sredstava i ima utjecaj na učestalost i težinu nuspojave citostatici. Također je potrebno obratiti pozornost na prisutnost urata u mokraći - svjedoci dijateze mokraćne kiseline, koji zahtijevaju korektivnu terapiju alopurinolom općenito, a posebno tijekom terapije citostaticima.

11. Popratne bolesti [pokazati]

    Treba identificirati i procijeniti komorbiditete eritremije, osobito kardiovaskularne, plućne i jetrene. Oni utječu na toleranciju puštanja krvi, trajanje remisije i zahtijevaju dodatnu korekciju lijekova. Prema našim opažanjima, prisutnost popratne pneumoskleroze, cor pulmonale i arterijske hipoksemije skraćuje vrijeme postignutih remisija. Bolesnici sa srčanim manama lošije podnose masovno puštanje krvi. Bolesnike s lošim funkcionalnim stanjem jetre treba s oprezom liječiti citostaticima. Bolesnici s popratnom arterijskom hipertenzijom trebaju dodatno uzimati antihipertenzivne lijekove u skladu s navodnom (ili dokazanom) patogenezom visokog krvnog tlaka.

Puštanje krvi

MEHANIZAM DJELOVANJA. Uz pomoć puštanja krvi postiže se rasterećenje krvožilnog korita od viška krvi, što donosi brzi simptomatski učinak u odnosu na "vaskularne" tegobe. Ponavljano puštanje krvi stvara stanje nedostatka željeza, koje kontrolira stvaranje hemoglobina, u manjoj mjeri eritropoezu.

Eritremija uzrokovana nedostatkom željeza karakterizirana je odsutnošću pletornog sindroma (boja kože i sluznica je normalna ili blizu normalne) i nesrazmjerom između količine hemoglobina smanjene u različitim stupnjevima i povećanog broja eritrocita, smanjenjem boje indeksa, mikrocitoza i hipokromija eritrocita, dobro poznata laboratorijskim liječnicima. Masa cirkulirajućih eritrocita je blizu normalne zbog mikrocitoze i smanjenja volumena pojedinog eritrocita. S hematokritom (Ht) od 45% fizička svojstva razine u krvi se približavaju normalnim vrijednostima, rizik od hemoragijskih komplikacija gotovo nestaje, a trombotske komplikacije su značajno smanjene.

Puštanjem krvi ne kontrolira se broj leukocita i trombocita, štoviše, oni mogu uzrokovati razvoj reaktivne trombocitoze, prolazne ili stabilne. U tom smislu, puštanje krvi se teško može smatrati adekvatnom metodom liječenja bolesnika s inicijalno povećanim brojem trombocita i leukocita.

Učinak puštanja krvi na veličinu slezene je različit, u mnogim slučajevima pozitivan. Ovo se odnosi na kongestivnu splenomegaliju, ali ne i na mijeloičnu metaplaziju. U potonjem slučaju, tendencija povećanja veličine slezene ostaje i nije kontrolirana od strane njih, što je kasnije dovelo do nepotvrđene pretpostavke o učinku puštanja krvi na ubrzanje razvoja mijelofibroze. Ponekad ublažavaju svrbež, što se može objasniti uklanjanjem dijela histamina i serotonina s krvlju. Obično se svrbež kože ne uklanja puštanjem krvi, kao ni eritromelalgija, čir na želucu i duodenum, uratna dijateza.

Nedostaci terapije puštanjem krvi uključuju tehničke poteškoće njihove proizvodnje, koje se, međutim, mogu prevladati (vidi dolje). Puštanje krvi ima jednu neospornu prednost, a to je odsutnost leukemije i onkogenih nuspojava, kao i dobar medijan preživljenja.

INDIKACIJE za puštanje krvi kao samostalnu metodu liječenja su kratkotrajna eritremija i benignog tijeka, njezina čisto eritrocitna hematološka varijanta, bolest u generativnoj dobi, jer je ovdje nepoželjna uporaba citostatika, te u razdoblju predmenopauze (menopauza koja nastupa prerano nakon uzimanja citostatika često ima patološki tijek i teško ga podnose bolesnici), s recidivima eritremije nakon terapije citostaticima, ako se javljaju sa smanjenim ili normalnim brojem leukocita i trombocita.

Cilj ove terapije je normalizacija hematokrita (Ht) odnosno količine hemoglobina (Hb), odnosno 45% odnosno 140-150 g/l. Upravo s tim pokazateljima rizik od vaskularnih komplikacija je oštro smanjen. Broj flebotomija potrebnih za normalizaciju Ht i Hb uvelike varira u različitih bolesnika, što je određeno težinom bolesti i stupnjem napetosti eritropoeze. Kod nekih bolesnika iznosio je 15-20, a učinak je bio nepotpun i kratkotrajan, kod drugih samo 3-4. Normalizacija boje integumenta postiže se prije nego Ht.

Kada se kao rezultat ovog programa liječenja postigne normalizacija Ht i Hb, pacijentu se dodjeljuje kontrolni pregled i ispitivanje periferne krvi u klinici s učestalošću 1 puta u 4-6 tjedana. S povećanjem ovih pokazatelja ponovno se provodi puštanje krvi kako bi se normalizirali. Ako se održi remisija (normalni Ht), pacijentu se zakazuje još jedan pregled za 2 mjeseca i tako dalje.

Propisuje se puštanje krvi u 500 ml svaki drugi dan u bolnici i nakon 2 dana u ambulantnom liječenju. Moguć je i rjeđi ritam puštanja krvi, na primjer 1-2 puta tjedno. Međutim, prednost se daje intenzivnijem režimu liječenja koji daje željeni rezultat u kraćem vremenu.

U starijih bolesnika i onih s popratnim kardiovaskularne bolesti, osobito kod srčanih mana koje ne podnose puštanje krvi, odjednom se ne izvadi više od 350 ml krvi, a razmaci između puštanja krvi su nešto produljeni. Kako bi se olakšalo puštanje krvi i spriječile trombotičke komplikacije, čija je pojava pospješena reaktivnim povećanjem trombocitopoeze i otpuštanjem mladih, hiperfunkcionalnih trombocita u krv, preporučljivo je propisati tijek antiagregacijske terapije počevši uoči prvog puštanja krvi. i završava 1-2 tjedna nakon završetka ciklusa puštanja krvi (ovisno o prisutnosti ili odsutnosti reaktivne trombocitoze): curantyl 150-200 mg dnevno dnevno i aspirin ili intermitentno, 0,5 g na dan puštanja krvi ili kontinuirano 100 mg 2 puta dnevno nakon jela. U rizičnoj skupini za trombotske komplikacije doza aspirina može se povećati na 0,5 g dnevno. Osim toga, neposredno prije puštanja krvi preporučuje se intravenska primjena reopoligljukina u dozi od 400 ml, a Dufo iglom u kubitalnu venu druge ruke - 5000 jedinica. heparin.

U prisutnosti kontraindikacija za uzimanje aspirina (čir na želucu i dvanaesniku, erozivni gastritis, funkcionalna neispravnost trombocita s tendencijom krvarenja), propisuju se samo zvončići. Ako se zvončići loše podnose (kod nekih bolesnika uzrokuje glavobolju i (ili) anginu pektoris), može se zamijeniti drugim trombocitnim disagregantima: papaverin 0,04 3 puta dnevno, nikotinska kiselina 0,05 4 puta dnevno nakon jela ili trental u dnevnoj dozi. od 300-600 mg.

Ova antitrombocitna terapija u tečajnoj verziji obavezna je za bolesnike s visokim rizikom od trombotičkih komplikacija (njihova anamneza, a posebno tijekom razdoblja puštanja krvi, eritromelalgije, srčane dekompenzacije, trombocitne hematološke varijante eritremije, hiperkoagulabilnosti prema studijama hemostaze) i poželjna je u u svim ostalim slučajevima, ako za to nema kontraindikacija. Puštanje krvi na pozadini antitrombocitne terapije lako je izvesti, dok je bez njih teško zbog visoke viskoznosti krvi. Uz njihovu pomoć postiže se prevencija trombotičkih komplikacija krvarenja: ako ranije tijekom eksfuzijske terapije nisu bile neuobičajene, sada su praktički odsutne.

Nedostatak željeza izazvan puštanjem krvi cilj je liječenja, obično se dobro podnosi i ne može se nadoknaditi, budući da dodatak željeza ubrzava ponovnu pojavu sindroma pletorisa i povećava potrebu za puštanjem krvi. Tek kod teške tolerancije nedostatka željeza i pojave teške slabosti, suhe kože, lomljivih noktiju i smanjene otpornosti na infekcije indicirana je terapija željezom. Budući da nakon njegovog imenovanja obično dolazi do recidiva bolesti, što zahtijeva redovito puštanje krvi, preporuča se eliminirati ovaj začarani krug istovremenom primjenom pripravaka željeza i citostatika.

Terapija puštanjem krvi može biti popraćena razvojem reaktivne trombocitoze. Kada je broj trombocita manji od 1 milijun, indiciran je nastavak antiagregacijske terapije dok ne padne na 400 000, a uz stabilizaciju trombocitemije, davanje citostatika. U budućnosti je moguće nastaviti liječenje puštanjem krvi, vodeći se istim principom postizanja stalne kontrole nad pletorom, uz održavanje normalnih Ht i Hb.

Kontraindikacija za daljnje liječenje puštanjem krvi je gore navedeni i klinički izražen nedostatak željeza, loša tolerancija, nedostatak učinkovitosti, potreba za čestim puštanjem krvi i uklanjanjem velikih količina krvi s kratkim djelovanjem, razvoj pancitoze i splenomegalija, tj. napreduje mijeloproliferacija.

Puštanje krvi može se zamijeniti eritrocitaferezom (ECF) koja također ima zadatak normalizirati Ht i Hb.

ECF metoda može se provoditi velikim staklenim centrifugama ili frakcionatorima krvi (RK-0,5, FK-3,5, FKU-5000, IVM, CS-1000 itd.). Temelji se na uzimanju 1000-1400 ml eritrokoncentrata od bolesnika uz povrat primljene vlastite plazme i nadoknadu odstranjenog volumena eritrocita izotoničnom otopinom natrijevog klorida i reopoliglucinom. Broj postupaka ECF ovisi o početnom broju i volumenu cirkulirajućih eritrocita (u prosjeku 1-2 postupka s razmakom od 5-7 dana). ECF bolesnici obično dobro podnose i uzrokuje dugotrajnu normalizaciju krvnih parametara (u prosjeku 1-1,2 godine).

Jednostavnost i sigurnost liječenja, bolji učinak liječenja eritrociteferezom u odnosu na puštanje krvi, očita su prednost ove terapije. Međutim, također ne kontrolira mijeloproliferativne simptome eritremije, leukocitoze i trombocitoze. Njihov rast temelj je za prelazak bolesnika na liječenje citostaticima.

CITOSTATSKA TERAPIJA

Svaka citostatska terapija eritremije usmjerena je na suzbijanje povećane aktivnosti koštane srži i postizanje kontrole nad hiperprodukcijom staničnih elemenata. Pravilno odabran lijek i njegova doza mogu osigurati normalizaciju stanično-masnih odnosa u koštanoj srži.

Indikacije za terapiju citostaticima: eritremija, koja se javlja uz leukocitozu, trombocitozu i splenomegaliju, svrbež kože, visceralne i vaskularne komplikacije, teški tijek općenito, ali samo uz nedovoljnu učinkovitost prethodne terapije puštanja krvi, potrebu za njihovim čestim ponavljanjem, njihovu lošu toleranciju ili komplikaciju klinički izraženog značajnog željeza nedostatak. Visoka dob bolesnika (više od 50 godina), nemogućnost organiziranja terapije puštanja krvi i kontrole nad njom zbog bolesnika koji žive u ruralnim područjima proširuju indikacije za terapiju citostaticima.

Kontraindikacija za terapiju citostaticima su dječja i mladalačka dob bolesnika, prisutnost refraktornosti na liječenje u prošlim stadijima, kao i pretjerano aktivna citostatska terapija u prošlosti zbog straha od prelaska bolesti u fazu anemije.

Učinak citostatske terapije treba procijeniti nakon 3 mjeseca. nakon završetka liječenja, što se objašnjava činjenicom da eritrociti proizvedeni prije liječenja u prosjeku žive oko 2-3 ms. Smanjenje broja leukocita i trombocita događa se puno ranije, sukladno njihovom životnom vijeku, a maksimalni citopenijski učinak nastaje krajem prvog mjeseca liječenja.

Kriterij učinkovitosti svake citostatske terapije je postizanje hematoloških remisija, potpunih, kada su sve krvne slike normalne, i parcijalnih, u kojima najčešće ostaju nešto povišeni samo eritrociti, odnosno leukociti i (ili) trombociti. Remisije su popraćene regresijom kliničkih simptoma, bilo potpunom ili nepotpunom.

Pokazatelj kvalitete liječenja je trajanje remisija, a njegova neposredna sigurnost - stupanj sporednog citopenijskog djelovanja.

SUSTAV HEMATOLOŠKE KONTROLE NAD NAPREDKOM CITOSTATSKE TERAPIJE

Liječenje radioaktivnim fosforom praktički ne zahtijeva kontrolne pretrage krvi tijekom liječenja, ali nakon završetka preporučuje se ispitivanje krvi jednom svaka 2 tjedna tijekom 3 mjeseca kako bi se na vrijeme utvrdio citopenični učinak lijeka.

Tijekom kemoterapije eritremije, hematološku kontrolu treba provoditi 1 put u 7-10 dana tijekom prva tri tjedna liječenja i 1 put u 5 dana nakon toga; vrijeme proučavanja periferne krvi nakon liječenja - svaka 2 tjedna tijekom tri mjeseca. Hematološka dinamika u tijeku liječenja utječe na izbor konačne doze pojedinog lijeka. Liječenje treba prekinuti kada broj leukocita padne na 5000 i (ili) broj trombocita na 150 000, uzimajući u obzir neizbježnost povećanja citopenije čak i nakon prekida uzimanja lijeka. Ako se ti citopenijski učinci, koji ograničavaju dozu lijeka u tijeku, ne pojave, pacijentu se daje puna planirana doza lijeka u tijeku.

Tijekom menstruacije potrebno je napraviti pauzu u liječenju, što u određenoj mjeri doprinosi očuvanju menstrualne funkcije.

Trenutno se citostatska terapija eritremije provodi uz pomoć radioaktivnog fosfora P 32 i raznih kemoterapijskih lijekova: alkilirajućih sredstava i antimetabolita. Iako se R 32 rijetko koristi u našoj zemlji, navest ćemo dva režima liječenja ovim lijekom.

1. Frakcijska metoda s oralnom primjenom P 32 u frakcijskim dozama od 2-3 mS u razmacima od 5-7 dana, koji je uzet empirijski.

   Doza tečaja ovom metodom liječenja je 5-8 mS (apsorpcija lijeka je 70-50% uzete doze). koristi u našoj zemlji.

2. Lijek se primjenjuje intravenozno u jednoj dozi od 2,3 mS/m 2 , ali ne više od 5 mS. Nakon 12 tjedana, s nedovoljnim učinkom, P 32 se ponovno uvodi u dozi većoj od prve za 25%. Nakon sljedećih 12 tjedana, ako je potrebno, provodi se treći ciklus liječenja s još jednim povećanjem doze za 25%, ali ne više od 7 mS. Sljedeći tretman P 32, ako je potrebno, provodi se najranije nakon 6 mjeseci. Ukupna godišnja doza ne smije biti veća od 15 mS. Ova terapija postiže učinak koji ne zahtijeva terapiju održavanja u 85-90% bolesnika.

KEMOTERAPIJA

U liječenju eritremije koriste se:

1. Citostatici alkalnog djelovanja:
   • Etilenamin - klorbutin (leukeran), ciklofosfamid, melfalan. Nakon što je prospektivnim studijama američkih autora (Vechk i sur., 1981,1986) utvrđeno visoko mutageno djelovanje klorbutina, više se nije koristio za liječenje eritremije.
   • Etilenimin - imifos, trenimol, dipin.
   • Busulyran (mijelosan, mileran), mijelobromol, citostop
   • Prodimin
   • Natulan (prokarbazin)
2. Antimetaboliti: 6-merkaptopurin, hidroksiurea, tioguanin, azauridin (azaribin), citozin arabinozid.

U posljednje vrijeme od ovih lijekova prednost se daje hidroksiureji, a 6-merkatopurinu se koristi uglavnom kod pojave blastemije.

Tablica 1 prikazuje najčešće korištene režime liječenja, naznačene su dnevne doze i doze lijekova. Tablica N1. Režimi liječenja eritremije različitim citostaticima

Odabir metode liječenja općenito, a posebno načina citostatske terapije predstavlja određene poteškoće. Prema preporuci Polycythemia vera Stnoly Group (Vechk et al., 1986, SAD), temeljenoj na dugogodišnjim prospektivnim studijama:

1. Za pacijente od 70 i više godina poželjan je P 32 - terapija u kombinaciji s puštanjem krvi.
2. Za bolesnike mlađe od 50 godina, osobito žene u generativnoj dobi, samo terapija puštanjem krvi. U prisutnosti apsolutna očitanja na citostatsku terapiju u ovoj dobi - samo hidroksiurea (Hydrea, Litalir). Ovaj lijek ne povećava učestalost eritremije kod akutne leukemije, ne uzrokuje amenoreju i prilično dobro kontrolira leukocitozu i trombocitozu.
3. U dobi od 50-70 godina - individualni izbor terapije. Ako nema opasnosti od tromboze, poželjno je puštanje krvi. Od citostatika i ovdje se preferira hidroksiurea.

Treba napomenuti da je, u smislu učinkovitosti, hidroksiurea inferiorna u odnosu na alkilirajuća sredstva u smislu učinka na eritroidnu klicu, pa stoga oni koji uzimaju ovaj lijek još uvijek imaju značajnu potrebu za puštanjem krvi. Ako je liječenje alkilirajućim agensima tečaj, tada je liječenje hidroksiureom trajno. U nekim slučajevima lijek selektivno potiskuje trombopoezu, što ograničava mogućnost normalizacije broja leukocita. Učinak na veličinu slezene (problem 2B stadija bolesti i posteritremijske mijeloične metaplazije) slabiji je od imifosa, mijelosana i drugih alkilirajućih lijekova. U tom smislu, odbijanje primjene alkilirajućih sredstava čini se preuranjenim i nedovoljno opravdanim, osobito u starijih i senilnih bolesnika.

Prilikom odabira lijeka iz ove skupine preporučuje se uzeti u obzir sljedeće: imifos je jednako učinkovit u slučajevima eritremije koja se javlja s pancitozom i bez leukocitoze i trombocitoze. Remisije traju od 1 do 5 godina, prosječno 2-3 godine. Može se smatrati lijekom izbora među ostalim alkilirajućim sredstvima, uzimajući u obzir ne samo visoku učinkovitost, već i jednostavnost režima liječenja i nizak mutageni učinak.

Myelosan se preferira za liječenje trombocitnih i leukocitnih oblika bolesti, stadija 2B. Prednost, ali ujedno i nedostatak je njegov selektivni afinitet prema megakariocitnoj klici: dobro kontrolira trombocitozu, ali može biti i uzrok kronične trombocitopenije. Predoziranje je prepuno rizika od razvoja prognostički nepovoljne aplazije hematopoeze. Režim liječenja također je nezgodan: dvo-tromjesečno uzimanje lijeka u različitim dnevnim dozama zahtijeva stalno hematološko praćenje. Ipak, terapija mijelosanom je dovoljna učinkovita metoda liječenje eritremije. Terapija održavanja s imenovanjem 2-4 mg lijeka tjedno produljuje razdoblje remisije.

Terapija mijelobromolom pogodna je za ambulantno liječenje eritremije. Prosječno trajanje remisije bez terapije održavanja ne prelazi 8 mjeseci, citopenična nuspojava mnogo je manje izražena nego kod imifosa i mijelosana i uvijek je reverzibilna. Lijek se dokazao u liječenju stadija 2B eritremije i posteritremijske mijeloične metaplazije slezene kao sredstvo kontrole progresivnog porasta broja leukocita i veličine slezene. Ostali alkilirajući agensi, uključujući melfalan, koriste se kao iznimka, na primjer, kada su imifos i mijelosan neučinkoviti ili sa značajnom splenomegalijom (lijek značajno smanjuje veličinu slezene).

Recidive bolesti treba liječiti istim citostatikom koji je uzrokovao remisiju. Prijelaz na novi lijek treba opravdati ili nedostatkom učinkovitosti prethodnog ili novom kvalitetom bolesti. Ako nakon citostatske terapije nastupi relaps bez mijeloproliferativnih simptoma i pancitoze te bez vaskularnih komplikacija, može se liječiti eksfuzijama krvi sve dok su učinkovite i dok se ne pojave trombocitoza i značajna leukocitoza.

U početnoj fazi mogu se razlikovati 3 moguće opcije terapijske taktike:

• Apstinencija od svih vrsta aktivne terapije. Indikacija je potpuna subjektivna dobrobit i mala težina simptoma bolesti, kao i odsutnost progresije bolesti tijekom dinamičkog promatranja. Neizravni čimbenik koji određuje takvu taktiku liječenja je mlada dob pacijenata, želja za potomstvom.
• Terapija puštanja krvi. Indikacija za to je težina pletornog sindroma i "vaskularnih" tegoba pacijenata.
• Terapija citostaticima. Indikacija za to je kombinacija eritremije s teškom aterosklerozom krvnih žila, a posebno uz prisutnost znakova poremećene arterijske cirkulacije u ekstremitetima, dinamičkih poremećaja cerebralne cirkulacije, koronarne insuficijencije, venske tromboze.

Liječenje eritremije u stadiju 2A - bez mijeloične metaplazije slezene - provodi se i puštanjem krvi i citostaticima. Gore su razmotrena načela izbora terapije.

U čisto eritrocitemskim oblicima stadija 2A, citostatska terapija je indicirana ako pletora dostigne visoku težinu, subjektivno stanje bolesnika je značajno narušeno, a terapija puštanjem krvi ima mali učinak ili se ne može provesti iz više razloga.

U prisutnosti vaskularnih komplikacija, pitanje propisivanja citostatika odlučuje se u njihovu korist, bez obzira na hematološku varijantu bolesti. U ovoj fazi preferiramo imifos.

Stadij II B bolesti liječi se citotoksičnim lijekovima, ali cilj liječenja nije postizanje potpune hematološke i kliničke remisije (to nije izvedivo), već obuzdavanje mijeloproliferativnog procesa. Koriste se hidroksiurea, mijelosan, mijelobromol, rjeđe imifos. U slučajevima rane mijeloične metaplazije slezene potrebna je intenzivnija citostatska kemoterapija. Terapija P 32 je neučinkovita, opasnija je leukemijskim posljedicama i ne smije se koristiti kod bolesnika s ovim neobičnim oblikom bolesti.

SIMPTOMATSKO LIJEČENJE ERITREMIČNOG STADIJA ERITREMIJE

Liječenje vaskularnih komplikacija zahtijeva prije svega uklanjanje opnokrvnosti uz pomoć puštanja krvi, a zatim primjenu citostatika. Osim toga, provode se sljedeće terapijske mjere.

• U slučaju vaskularne tromboze propisuju se sredstva za dezagregaciju trombocita: aspirin 0,5-1 g na dan i zvončići 150 mg na dan, protiv kojih se također može provesti puštanje krvi bez opasnosti od pogoršanja tromboze; ako studije hemostaze otkriju hiperkoagulabilnost i prisutnost produkata razgradnje fibrinogena, heparin je indiciran intravenozno ili pod kožu abdomena u jednoj dozi od 5000-10000 jedinica. 2-4 puta dnevno. Doza heparina određuje se kontrolom koagulabilnosti krvi i vizualnim promatranjem mjesta ubrizgavanja heparina (s teškim hematomima, lijek se poništava).

  Akutna tromboza velike vene i arterije također može biti predmetom trombolitičke terapije.

  U slučaju trombogene opasnosti, prema klinici (dinamički poremećaji cerebralne cirkulacije, nestabilna angina pectoris, itd.) ili laboratorijskim studijama, u svrhu prevencije koriste se uglavnom trombocitni deagreganti, rjeđe heparin. Treba imati na umu da je terapija aspirinom u bolesnika s eritremijom često komplicirana nazalnim, gingivalnim i gastrointestinalnim krvarenjem. Ova komplikacija je uzrokovana kako postojanjem preduvjeta za nju u obliku neprepoznatih ulcerativnih lezija gastrointestinalnog trakta, karakterističnih za eritremiju i koje mogu biti klinički asimptomatske prije uzimanja aspirina, tako i početnim funkcionalnim defektom trombocita, pogoršanim aspirinom. U tom smislu, pri donošenju odluke o propisivanju, osobito u velikim dozama, potrebno je napraviti gastroskopski pregled.

  Lokalno liječenje akutnog tromboflebitisa: omatanje nogu s ledenim oblogama prvog dana, heparinska mast i mast Višnevskog sljedeći tjedan. Ako se sumnja na komplikaciju erizipela, tijek penicilina ili polusintetskih pripravaka penicilina.

• Teška krvarenja, osobito nakon kirurškog zahvata, zahtijevaju primjenu opće i lokalne hemostatske terapije. Učinkovita je intravenska primjena aminokapronske kiseline, svježe smrznute plazme u količini od 400 ml, kao i lokalna primjena aminokapronske kiseline.
• Eritromelalgija je najtipičnija mikrocirkulacijska komplikacija za eritremiju, koja se manifestira u obliku napadaja akutnog žareći bolovi u prstima ili plantarnoj površini nogu na pozadini ograničenog crvenila ovog područja. To je indikacija za imenovanje 0,5 g aspirina ili 25 mg metindola. Povećana eritromelalgija s nedovoljnim učinkom uzimanja aspirina je indikacija za dodatno imenovanje heparina.

  Slično se liječe i drugi poremećaji mikrocirkulacije, posebice dinamički poremećaji moždane cirkulacije. U potonjem slučaju, reopoliglukin se također koristi kao sredstvo hitne terapije, bez ili s puštanjem krvi.

• Dijateza mokraćne kiseline (s kliničkim manifestacijama u obliku nefrolitijaze, gihta ili asimptomatska) zahtijeva stalni unos alopurinola (milurita) u dnevnoj dozi od 200 mg do 1 g; osim toga, preporuča se piti puno vode alkalne vode, alkalizirajuća dijeta.
• Svrbež kože ublažava se imenovanjem antihistaminika (difenhidramin, tavegil, diazolin, pipolfen). U inozemstvu se u tu svrhu koristi periaktin (ciproheptadin) koji ima antihistaminski i antiserotoninski mehanizam djelovanja. Propisuje se na 4 mg oralno do 3 puta dnevno ili prije uzimanja vodenih postupaka. Blokator histaminskih H2 receptora cimetidin, 300 mg oralno 3 puta na dan, može biti učinkovit. Podaci o pozitivnom učinku kolestiramina nisu potvrđeni. Neki autori preporučuju aspirin za liječenje pruritusa, ali, prema našim zapažanjima, on je ovdje neučinkovit.
• arterijska hipertenzija. Izbor metode liječenja određen je njegovom patogenezom i težinom. U mnogim slučajevima dovoljna je eksfuzija krvi, ali stabilnu hipertenziju s fiksnim porastom perifernog i bubrežnog vaskularnog otpora treba liječiti vazodilatatorima, uključujući antagoniste kalcija (nifedipin, korinfar), klonidin ili beta-blokatore. S renovaskularnim mehanizmom hipertenzije (moguće je s eritremijom) indiciran je kaptopril.
• Dijetoterapija za eritremiju. Dijeta s umjerenim ograničenjem mesa prikazuje se kao hrana bogata željezom. Pretjerana ograničenja su neprikladna.

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU

• Značajna postcitostatska citopenija (leukociti<1000/мм 3 , тромбоциты <50000/мм 3).
• Prisutnost nedavnih vaskularnih komplikacija.
• Izražena težina bolesti, što otežava pacijentu česte posjete klinici radi liječenja i praćenja napretka liječenja.
• Sumnja na hematološku transformaciju bolesti i potrebu da se razjasni uz pomoć punkcije slezene, jetre, koštane srži i trepanobiopsije iliuma, citogenetske studije.
• Potreba za puštanjem krvi u bolesnika koji su prethodno imali vaskularne komplikacije.
• Potreba za kirurškim zahvatima, čak i tako malim kao što je vađenje zuba.

U svim ostalim slučajevima bolesnike treba promatrati i liječiti ambulantno.

LIJEČENJE POSTERITREMIČNE MIJELOIDNE METAPLAZIJE SLEZENE

Ovo razdoblje karakterizira progresivan rast slezene, nestanak pletornog sindroma, često (ali ne uvijek) povećanje leukocitoze i pomlađivanje krvne slike. Broj trombocita može biti povećan, normalan i smanjen. Koštana srž ostaje hipercelularna, ali već postoje retikulinska i često kolagena mijelofibroza. Svi ovi znakovi služe kao osnova za odbijanje terapije puštanjem krvi, s izuzetkom povremeno opaženih relapsa pletornog sindroma, koji se uklanjaju imenovanjem puštanja krvi.

Indikacije za citostatsku terapiju su leukocitoza >30 000/mm 3 , trombocitoza >600 000/mm 3 i progresivni rast slezene. Hidroksiurea, mijelobromol ili mijelosan koriste se u dozi od 2-6 mg dnevno, ali u kratkim ciklusima (10-20 dana). Cilj liječenja je suzbiti mijeloproliferativni proces: smanjiti leukocitozu na 10 000-15 000/mm 3, trombocitozu - na 500 000/mm 3 i niže, smanjiti veličinu slezene i zaustaviti progresiju splenomegalije. Liječenje treba provoditi pod strožom hematološkom kontrolom nego u eritremičnom stadiju, zbog mogućnosti neočekivano brzog pada krvne slike na selo relativno malih doza citostatika (unatoč povećanom broju krvnih stanica, zaliha matičnih stanica). je očito donekle iscrpljen). Preporučljivo je istovremeno propisati alopurinol zbog visoke učestalosti dijateze mokraćne kiseline u ovoj fazi i vjerojatnosti njezinog povećanja tijekom liječenja.

S benignim tijekom ove faze, stabilna krvna slika, leukocitoza< 30000, хороших показателях красной крови допустимо воздержание от всех видов активной терапии во избежание ускорения гематологических, в частности, лeйксмичсских исходов заболевания.

Terapeutska taktika u otkrivanju trombocitopenije ovisi o njegovoj patogenezi. Kod hipersplenične geneze koristi se prednizolon (vidi dolje), njegova kombinacija s gama terapijom ili citostaticima u malim dozama, kao i splenektomija.

U slučaju kršenja stvaranja trombocita, splenektomija je kontraindicirana. Konzervativna terapija nije dovoljno razvijena. Uglavnom se koristi prednizon. Ako se istovremeno s trombocitopenijom uoči leukemija ili se dijagnosticira mijelodisplazija, potrebno je ispitati mogućnosti terapije citozin-arabinozidom u malim dozama (10-25 mg na dan) ili vinkristinom u dozi od 1 mg intravenozno jednom tjedno.

Stabilizacija slike crvene krvi na normalnoj razini također je moguća u bolesnika s malim stupnjem splenomegalije bez očite mijeloične metaplazije. U nedostatku leukocitoze i trombocitoze aktivna terapija nije potrebna, a ako ih ima dobar učinak ima stalno uzimanje litalira u dnevnoj dozi od 0,5-1 g. Korištenje alkilirajućih sredstava poželjno je ograničiti iz gore navedenih razloga.

TERAPIJA ANEMIČNOG STADIJA ERITREMIJE

Terapija anemične faze provodi se diferencijacijom, uzimajući u obzir njegovu patogenezu. S anemijom uzrokovanom nedostatkom željeza ili folne kiseline, propisana je odgovarajuća nadomjesna terapija (doze folne kiseline od 5-15 mg / dan).

Mehanizam hemodilucije anemije je stvaran sa značajnom splenomegalijom, uvijek u kombinaciji s povećanjem volumena cirkulirajuće plazme. Hemodilucija nije praćena kliničkim znakovima anemije. U tim slučajevima anemija je laboratorijski fenomen, ništa više. Ako se liječi, onda uz pomoć sredstava za smanjenje slezene: radioterapija, citostatici i (ili) prednizolon. Anemiju uzrokovanu nedovoljnom proizvodnjom crvenih krvnih stanica poželjno je liječiti androgenima ili anaboličkim hormonima. Prednizolon se uglavnom propisuje za sumnju na autoimunu genezu anemije (i trombocitopenije), kao i za smanjenje veličine slezene. Koriste se dva režima liječenja:

1. imenovanje visoke doze prednizolona (90-120 mg dnevno) u trajanju od 2 tjedna. s naknadnim prijelazom na srednje i male doze s učinkovitim liječenjem i povlačenjem lijeka ako je neučinkovito;
2. imenovanje od samog početka prosječnih dnevnih doza (20-30 mg), a zatim malih doza (15-10 mg) u razdoblju od 2-3 mjeseca, uz obvezno povlačenje lijeka za 1-2 mjeseca. i ponovni početak liječenja. U mnogim slučajevima postoji jasan pozitivan učinak terapije steroidima, čiji mehanizam djelovanja nije u potpunosti razjašnjen.

U PRAKSI TERAPIJE ANEMIČNOG STADIJA ERITREMIJE U POSLJEDNJE VRIJEME KORISTI SE SPLENETOMIJA.

Indikacije za splenektomiju su:

• Hemolitička anemija i trombocitopenija zbog hipersplenizma i autoimunih komplikacija bolesti. U prilog hemolitičke geneze anemije svjedoči retikulocitoza, skraćenje životnog vijeka eritrocita obilježenih Cr 51, a u prilog uloge slezene u hiperhemolizi eritrocita - povećanje indeksa sekvestracije slezene. Indirektan, ali pozitivan, pozitivan je učinak steroidne terapije, koju treba propisati prije upućivanja bolesnika na operaciju.
• Ogromna veličina slezene, koja određuje kompresijske komplikacije, ponovljene infarkte slezene.
• Komplikacija intra- i ekstrahepatične portalne hipertenzije s odgovarajućim kliničkim manifestacijama.

Kontraindikacije za splenektomiju su mijelodisplazija (nakon uklanjanja slezene, ovi pacijenti ubrzo razvijaju akutnu leukemiju), visoka leukocitoza sa zrelom i nezrelom krvnom slikom, značajno povećanje jetre; komplikacija DIC-a, poremećeno funkcionalno stanje bubrega, kardiovaskularni sustav, starija dob (pogoršava se podnošljivost operacije).

Uklanjanje slezene težine više od 3 kg ozbiljna je kirurška intervencija, prvenstveno zbog redovitih kršenja hemostaze i rizika od krvarenja tijekom operacije i trombofilnih komplikacija nakon nje. Stoga se na splenektomiju upućuju samo bolesnici koji su u potpunosti iscrpili mogućnosti konzervativne terapije i koji je prema somatskom statusu mogu podnijeti.

Splenektomiju treba provoditi samo u specijaliziranim kirurškim odjelima s dobro uspostavljenom službom hemostaze i reanimacije, visokokvalificiranim kirurzima.

Pravilnim odabirom bolesnika za operaciju, lijepi rezultati godinama.

Ishodi eritremije u akutnoj leukemiji liječe se polikemoterapijom na čiji izbor utječe njezina histokemijska varijanta. Često prakticirano smanjenje dnevnih i tečajnih doza uzrokovano je istodobnom prisutnošću mijelofibroze. Učinkovitost liječenja je niska, ali u nekim slučajevima život pacijenata može se produžiti za 1-2 godine.

Liječenje mijelodisplastičnih stanja u bolesnika s eritremijom nije praktički razvijeno.

Krvne slike koje nalikuju ili su kronične mijeloične leukemije liječe se mijelosanom, mijelobromolom i litalirom. Naglo povećanje broja leukocita ima lošu prognostičku vrijednost u smislu kasnijeg razvoja krize moći.

Najčešća morfološka osnova svih hematoloških transformacija eritremije je mijelofibroza. Ne postoje načini utjecaja na potonje (iznimka je žarišna mijelofibroza, djelomično reverzibilna pod utjecajem odgovarajuće citostatske terapije). Liječenje je određeno hematološkim i kliničkim problemima stadija posteritremijske mijeloidne metaplazije i mijelofibroze.

Indikacija za hemotransfuziju je razina hemoglobina ispod 80-90 g/l, neovisno o vrsti hematološkog ishoda.

Progresivno mršavljenje može se zaustaviti anaboličkim hormonima (nerobol - 15-30 mg dnevno, retabolil, stanazonol itd.).

Hematološki ishodi koje je teško kvalificirati najčešće su preakutna leukemijska mijelodisplazija. Izgledi za njegovo liječenje su mali, režimi liječenja nisu razvijeni.

Kada se pacijentu s eritremijom dijagnosticira jedna ili druga limfoproliferativna bolest: multipli mijelom, limfocitni ili prolimfocitni limfom itd., odabiru se režimi liječenja koji su prilagođeni potonjem, utječući na eritremijske pokazatelje crvene krvi.

• Terapijski nihilizam kod eritremije nije opravdan zbog opasnosti od vaskularnih komplikacija, onesposobljavanja bolesnika i glavnog uzroka smrti u eritremičnom stadiju, ali nije opravdana ni pretjerana terapijska aktivnost protiv ove benigne hemoblastoze. Postupci liječnika moraju biti razumni i delikatni.
• Iako stupanj subjektivnih poremećaja prirodno odražava težinu bolesti, pri odlučivanju o liječenju treba se rukovoditi ne toliko njima koliko objektivnim kriterijima težine bolesti, jer se oni ne moraju poklapati. Dobro je poznat jatrogeni učinak krvne pretrage i otkrivanje "povišenih" vrijednosti u njoj. Pacijenti histeričnog skladišta, precjenjujući vrijednost krvne pretrage, odmah se počinju osjećati loše i često zahtijevaju od liječnika nerazumno aktivne metode liječenje.
• Ne biste trebali donositi ishitrene i nerazumne zaključke o neučinkovitosti propisanog lijeka. Treba se temeljiti na iskustvu najmanje dva ili tri potpuna tečaja liječenja, nakon čega se lijek može promijeniti na drugi. Brza zamjena jednog lijeka drugim, koju liječnici često prakticiraju, nije opravdana i opasna. Ima bolesnika kojima su kratkotrajno propisani mijelosan, mijelobromol, imifos, klorbutin itd. Ovaj terapijski skok često je uzrokovan činjenicom da se uz pomoć odabranog citostatika ne postiže potpuna normalizacija crvene krvi. U međuvremenu, ova, doista, česta činjenica samo je osnova za dodatno imenovanje puštanja krvi.
• Zabrinutost u pogledu sprječavanja nakupljanja ukupnih doza alkilirajućih citostatika opravdana je potvrdom njihova leukemijskog učinka. Nema sigurnosti da barem neki od njih ne ubrzavaju razvoj mijelofibroze ili određuju težinu njezina tijeka. Ograničenje ukupnih doza može se postići razumnom kombinacijom ciklusa citostatske terapije s ciklusima terapije samo puštanjem krvi u slučajevima kada se recidivi bolesti javljaju duž čisto eritrocitomske linije. Uvođenje takvih antimetabolita kao što je hidroksiurea u praksu liječenja eritremije vrlo je razumno, kao i potraga za drugim ne-mutagenim citostaticima.
• Simptomatska terapija pojedinih manifestacija i komplikacija eritremije treba se temeljiti na poznavanju njihove patogeneze i tada je učinkovita.
• Trebali biste biti svjesni velike opasnosti za život pacijenata s kirurškim intervencijama. Praćeni su masivnim krvarenjem, a potom vaskularnom trombozom, DIC-om.

Elektivne operacije treba raditi u razdoblju remisije eritremije u hematološkim centrima, gdje postoji odjel kirurgije, hemostaziološka služba i kompetentan liječnik. Hitne operacije treba provesti nakon brzog uklanjanja pletore eritrocitaferezom ili masivnim puštanjem krvi, nakon čega slijedi uvođenje krioplazme do 1 litre dnevno, primjena decinona, adroxona, inhibitora fibrinolize i osiguravanje dobre lokalne hemostaze.

Čak i tako mala operacija kao što je vađenje zuba trebala bi se vremenski uskladiti s razdobljem remisije i provoditi uglavnom u bolnici. Stomatologa treba obavijestiti o prisutnosti eritremije kod pacijenta.

S lezijom na razini stanice - preteča mijelopoeze s neograničenim rastom ove stanice karakteristične za tumor, koja je zadržala sposobnost diferencijacije u 4 klice, uglavnom crvene boje. U određenim fazama bolesti, a ponekad i od samog početka, proliferaciji stanica u koštanoj srži pridružuje se mijeloidna metaplazija u slezeni.

Simptomi:

Bolest počinje postupno. Javljaju se crvenilo kože, slabost, težina u glavi, povećanje slezene, arterijska hipertenzija, a kod polovice bolesnika bolna je nakon pranja, umivanja, plivanja. Ponekad su prve manifestacije bolesti nekroza prstiju, tromboza većih arterija donjih i gornjih ekstremiteta, trombotski, infarkt miokarda ili pluća, a osobito akutni žareći bolovi u vrhovima prstiju, koji se uklanjaju acetilsalicilnom kiselinom tijekom 1-3 dana. . Kod mnogih pacijenata, mnogo prije postavljanja dijagnoze, nakon vađenja zuba, uočen je svrbež nakon kupanja i "dobri" pokazatelji crvene krvi, čemu liječnici nisu pridavali dovoljnu važnost.

U stadiju I, čije trajanje je 5 godina ili više, postoji umjereno povećanje cirkulirajuće krvi, slezena nije opipljiva. U krvi u ovoj fazi prevladava umjereno stvaranje crvenih krvnih stanica. U koštanoj srži, povećanje svih hematopoetskih izdanaka. Vaskularne i visceralne komplikacije u ovom trenutku su moguće, ali nisu česte.

Izolacija početne (I) faze eritremije je uvjetna. U biti, ovo je stadij s asimptomatskim manifestacijama, karakterističnijim za starije pacijente. Slezena se obično ne palpira, ali se njezinim pregledom često otkrije blagi porast. U ovoj fazi bolesti moguće su i trombotske komplikacije.

Razvijen je IIA stadij procesa - eritremija, mijeloidna transformacija slezene nije karakteristična za njega. Trajanje ove faze je 10-15 godina ili više. Povećava se volumen cirkulirajuće krvi, povećava se slezena, a nešto ranije moguće je povećanje jetre. Tromboza arterijskih i venskih žila, hemoragijske komplikacije u ovoj fazi su češće. Analiza krvi ukazuje na "čistu" eritrocitemiju ili eritrocitemiju i panmijelozu i neutrofiliju s ubodnim pomakom, povećanjem broja bazofila. U koštanoj srži postoji totalna trostruka hiperplazija s izraženom megakariocitozom, moguća je retikulinska i fokalna kolagena mijelofibroza.

Stadij IIB također uključuje eritremijski, opsežni proces, ali s mijeloidnom metaplazijom slezene. Povećanje volumena krvi može biti izraženo u većoj ili manjoj mjeri, dolazi do povećanja jetre i slezene. U krvi u ovoj fazi dolazi do povećanja eritrocita, trombocita s leukocitozom iznad 15 H 103 u 1 μl i pomakom leukocitne formule na mijelocite, pojedinačne eritrokariocite. U koštanoj srži, kao u stadiju IIA, može prevladavati povećanje granulocitne klice, mogući su retikulin i fokalni kolagen.

U kliničkoj slici često prednjače alergijske komplikacije i uratna dijateza.

U ovoj fazi može se uočiti iscrpljenost bolesnika, pogoršane trombotičke komplikacije i krvarenje.

III stadij eritremije naziva se anemičan. U koštanoj srži može biti izražena mijelofibroza, mijelopoeza je u nekim slučajevima očuvana, a u drugim smanjena. Mijeloidna transformacija opaža se u povećanoj slezeni i jetri. Ishod eritremije u ovoj fazi može biti akutna leukemija, hipoplastično stanje hematopoeze i hematološke promjene koje je teško klasificirati.

Arterijska hipertenzija, koja se javlja s eritremijom u 35-50% slučajeva, posljedica je povećanja perifernog otpora kao odgovor na povećanu viskoznost krvi, razvoja kronične uratne dijateze, poremećaja cirkulacije u bubrežnom parenhimu, tromboze i skleroze bubrega. arterije.

Svrbež specifičan za eritremiju povezan s pranjem opaža se u 50-55% bolesnika. U mnogih pacijenata, to postaje glavna pritužba, proizlazi ne samo iz kontakta s vodom, već i spontano, utječe na performanse.

Česte komplikacije uznapredovalog stadija bolesti su mikrocirkulacijski poremećaji s klinikom eritromelalgije, prolazni poremećaji cerebralne i koronarna cirkulacija i hemoragijske noge, kao i tromboze venskih i arterijskih žila i krvarenja. Već u ovoj fazi mogu postojati poremećaji hemostaze, koji često izgledaju kao latentna trombogena opasnost, otkrivena samo u laboratoriju i bez kliničkih manifestacija. Istodobno, poremećaji hemostaze mogu biti izraženiji, što dovodi do lokalne intravaskularne koagulacije u obliku mikrotromboze ili do diseminirane intravaskularne koagulacije - DIC.

Mehanizam razvoja trombotičkih komplikacija eritremije je povećanje mase cirkulirajućih eritrocita, usporavanje protoka krvi i povećanje njegove viskoznosti. Njihov razvoj je olakšan trombocitozom i kvalitativnim poremećajima trombocita. U krvnoj plazmi često se određuju cirkulirajući agregati trombocita, što je rezultat ne samo njihovog kvantitativnog povećanja, već i kršenja funkcionalnih svojstava trombocita.

Hemoragijske komplikacije eritremije potpuno su eliminirane u bolesnika liječenih puštanjem krvi, kada se hematokrit normalizira.

S razvojem eritremije često se opaža nedostatak željeza, eliminirajući punokrvnost. Kliničke manifestacije nedostatka željeza - slabost, upala jezika, smanjena otpornost na infekcije, stanjivanje noktiju - češće se opažaju kod starijih ljudi.

Razvoju stadija anemije prethodi određena dinamika kliničkih i hemoragijskih podataka, osobito povećanje slezene, postupno smanjenje obilja, pojava leukoeritroblastične slike periferne krvi. Mijelofibroza se postupno razvija u koštanoj srži, što može biti popraćeno promjenom tipa, proliferacijom stanica, povećanjem patologije krvnih žila koštane srži i neučinkovitošću hematopoeze - ishodom eritremije u sekundarnoj mijelofibrozi.

Postoje i drugi oblici i varijante tijeka bolesti, u kojima se od samog početka otkriva povećanje slezene zbog mijeloidne transformacije. Pogoršanja bolesti nakon liječenja citostaticima javljaju se uglavnom s pletorom i povećanjem slezene. To su uvijek pancitotični oblici bolesti s leukoeritroblastičnom krvnom slikom, težom od normalne eritremije.

Od eritremije se razlikuju po ranom i izraženom ekstramedularnom širenju, većem trosmjernom rastu i retikulinskoj mijelofibrozi, a od idiopatske mijelofibroze po prisutnosti pletore i trajanju mijeloproliferacije, odsustvu sklonosti brzom završetku retikulinske mijelofibroze.

Istodobno, anemija koja se razvija s eritremijom može imati drugačiji mehanizam razvoja, nije uvijek povezana s progresijom procesa, au mnogim slučajevima se uspješno liječi.
može imati manjak željeza, zbog krvarenja i puštanja krvi; hemodilucija, povezana s povećanjem volumena cirkulirajuće plazme zbog povećanja slezene, hemolitička, uzrokovana povećanjem funkcije slezene. Konačno, anemija kod eritremije može biti posljedica neučinkovite hematopoeze. S ishodom eritremije u akutnoj leukemiji ili hipoplaziji hematopoeze, opaža se anemija, koja je karakteristična za ove procese.

Učestalost ishoda eritremije kod akutne leukemije je 1% u neliječenih i 11-15% u liječenih citostaticima (klorbutin), češće se razvijaju akutna mijeloična leukemija i eritromijeloza. Predznaci akutne leukemije, koji se ponekad javljaju 2-3 godine prije dijagnoze, su neinfektivna groznica, nemotivirana, tromboza ili pancitopenija, ponekad dermatitis.

Posteritremijska mijelofibroza rezultat je prirodnog razvoja bolesti. Opaža se kod svakog bolesnika s eritremijom, koji preživi do tog razdoblja. Izrazita je razlika u njegovim hematološkim manifestacijama i tijeku - od benignih, s hematološkom kompenzacijom, do malignih, s brzom anemijom, depresijom granulo- i trombopoeze, ponekad s niskopostotnom blastemijom. U tim slučajevima vjerojatno je potrebno pretpostaviti tumorsku progresiju bolesti, prije čije manifestacije u obliku blastne krize mogu proći mjeseci i godine.

Uzroci nastanka:

U eritremiji nisu nađene specifične citogenetske abnormalnosti.

Kvantitativni defekti kromosoma, strukturne aberacije su klonske prirode i ne nalaze se u limfocitima. U bolesnika liječenih citostaticima su češći. Prema autorima, bolesnici s inicijalno

otkrivena kršenja kromosomskog skupa nisu predisponirana za maligniji tijek bolesti.

Iako u eritremiji nema morfoloških, enzimskih i citogenetskih znakova oštećenja limfnog sustava, funkcionalno stanje T-limfocita je promijenjeno: nalazi se smanjeni odgovor na poznate mitogene i povećanje njihove spontane aktivnosti.

U stadiju eritremije u koštanoj srži obično se opaža potpuni poremećaj strukture klica s premještanjem masti.

Osim ove klasične varijante, mogu se uočiti još 3 vrste promjena: povećanje eritroidnih i megakariocitnih klica, povećanje eritroidnih i granulocitnih klica; povećanje pretežno eritroidne klice. Zalihe željeza u koštanoj srži značajno su smanjene. Hematopoetsko uporište je često prošireno, a masna srž se može činiti crvenom, hematopoetskom.

Slezena je kongestirana krvlju, sadrži područja infarkta različite depresije, nakupine trombocita, a često i početne, umjerene ili značajne znakove mijeloične metaplazije s lokalizacijom u sinusima. Struktura folikula obično je očuvana.

U jetri, uz pletoru, postoje žarišta fibroze, spajanje jetrenih greda, ponekad mijeloidna metaplazija s lokalizacijom u sinusoidima. Vrlo gusti žučni i pigmentni kamenci često se vide u žučnom mjehuru.

Čest nalaz su uratni kamenci, pijelonefritis, naborani bubrezi, značajna patologija njihovih krvnih žila.

U anemičnom stadiju bolesti postoji izražena mijeloidna transformacija slezene i jetre, kao i njihovo povećanje. Koštana srž je često fibrozna. Istodobno, mijeloidno tkivo može biti i hiperplastično i smanjeno, krvne žile koštane srži su oštro povećane u broju i strukturno promijenjene. U parenhimskim organima otkrivaju se distrofične i sklerotične promjene. Česte su manifestacije trombotičkog sindroma ili.

Funkcionalno stanje proizvodnje eritrocita, prema radiološkim studijama, naglo je poboljšano: skraćuje se poluvrijeme života radioaktivnog željeza ubrizganog u venu, povećava se njegovo korištenje u koštanoj srži i ubrzava se cirkulacija.

Prosječna životna dob trombocita često je skraćena, postoji negativan odnos između njihovog preživljavanja i veličine slezene.

Liječenje:

Za liječenje imenuje:

Zadatak liječenja je normalizirati količinu hemoglobina na 140-150 g / l (85-90 IU) i hematokrit (46-47%), jer je u ovom slučaju rizik od vaskularnih komplikacija oštro smanjen. Propisuje se puštanje krvi u 500 ml svaki drugi dan u bolnici i nakon 2 dana u ambulantnom liječenju. Umjesto puštanja krvi, bolje je provesti eritrocitaferezu. Broj krvarenja određen je postignućem normalni pokazatelji crvena krv.

Kod starijih bolesnika, ili onih s popratnim bolestima kardiovaskularnog sustava, ili onih koji ne podnose puštanje krvi, jednokratno se ne vadi više od 350 ml krvi, a razmaci između puštanja krvi su nešto produljeni. Kako bi se olakšalo puštanje krvi i spriječile trombotičke komplikacije uoči i na dan zahvata ili tijekom cijelog razdoblja puštanja krvi, kao i 1-2 tjedna nakon završetka liječenja, treba propisati antiagregacijsku terapiju - acetilsalicilnu kiselinu od 0,5-1 g / dan i zvona na 150-200 mg / dan u isto vrijeme. Dodatno, neposredno prije puštanja krvi, preporučuje se uvođenje 400 ml reopoliglucina.

Uz kontraindikacije za uporabu acetilsalicilne kiseline, liječnik propisuje pripravke zvončića, papaverina ili nikotinske kiseline. Po završetku liječenja, svakih 6-8 tjedana prati se stanje bolesnika i krvna slika.

Indikacije za imenovanje citostatika su eritremija s leukocitozom, trombocitozom i povećanjem slezene, svrbež kože, visceralne i vaskularne komplikacije, ozbiljno stanje bolesnika, kao i nedostatak učinkovitosti prethodnog liječenja puštanjem krvi, potreba za njihovim često ponavljanje, loša tolerancija i komplikacija stabilne trombocitoze i klinički manifestiranog nedostatka željeza. U potonjem slučaju, u pozadini liječenja citostaticima, provodi se nadomjesna terapija željezom. Starija dob bolesnika (iznad 50 godina), nemogućnost organiziranja terapije puštanja krvi proširuju indikacije za liječenje citostaticima.

Citostatska terapija se obično kombinira s flebotomijom dok se hematokrit i hemoglobin ne normaliziraju od samog početka citostatske terapije.

Hematološko praćenje tijeka liječenja provodi se tjedno, a do kraja liječenja - svakih 5 dana.

Uratna dijateza je indikacija za imenovanje milurita (allopurinola) u dnevnoj dozi od 0,3 do 1 g. Lijek smanjuje sintezu mokraćne kiseline iz hipoksantina, čiji se sadržaj povećava zbog staničnog hiperkatabolizma. U liječenju citostaticima lijek se propisuje profilaktički u dnevnoj dozi od 200 do 500 mg ili više.

Uspješno se liječe poremećaji mikrocirkulacije, a posebno eritromelalgija (napadaji iznenadnih žarećih bolova uglavnom u udovima s lokalnim crvenilom i oticanjem kože), uzrokovani uglavnom agregacijskim blokom arterijskog krvotoka na razini kapilara i malih arterija. s acetilsalicilnom kiselinom, 0,31 g dnevno. Učinkovitost jednog zvona u eritromelalgiji znatno je niža.

Treba napomenuti da se pojavio u vezi s širokom uporabom acetilsalicilne kiseline gastrointestinalno krvarenje, uključujući dugoročno i predstavlja stvarnu opasnost. Moguće je dugotrajno krvarenje iz nosa i gingive.

Ova komplikacija liječenja uzrokovana je kako neprepoznatim ulcerativnim lezijama gastrointestinalnog trakta, karakterističnim za eritremiju i asimptomatskim, tako i početnim funkcionalnim nedostatkom trombocita, pogoršanim acetilsalicilnom kiselinom.

Akutna vaskularna tromboza je indikacija za propisivanje ne samo disagreganta trombocita, već i heparina, transfuzije svježe smrznute plazme.

Kod liječenja u anemičnoj fazi uzima se u obzir mehanizam razvoja anemije i drugih simptoma. Uz anemiju uzrokovanu nedostatkom željeza ili folne kiseline, propisana je odgovarajuća nadomjesna terapija. Liječenje hemodilucijske anemije treba biti usmjereno na smanjenje slezene uz pomoć citostatika i prednizona. Anemiju uzrokovanu nedovoljnom proizvodnjom crvenih krvnih stanica poželjno je liječiti androgenima ili anaboličkim steroidima. Prednizolon se propisuje uglavnom za sumnju na autoimuno podrijetlo anemije i trombocitopenije, kao i za smanjenje slezene.

U suvremenoj hematologiji postoje mnoge bolesti krvnog sustava, različite težine. Oni su raznoliki u mnogim parametrima, u rasponu od štetnih čimbenika i završavajući kliničkom slikom manifestacije. Jedna od tih bolesti je krvna eritremija, u nastavku ćemo razmotriti koje simptome ima, faze i kako ga izliječiti.

I tako, što je krvna eritremija kod ljudi? Eritremija je također poznata pod imenima kao prava ili Wakezova bolest. Osoba, koja se prvi put susreće s takvom dijagnozom, u početku postavlja pitanje: eritremija - što je to? spada u skupinu onkoloških bolesti s benignim tijekom. Karakterizira ga ukupno povećanje broja stanica koštane srži kao rezultat njihove povećane neoplazme, koje su odgovorne za procese hematopoeze. Prije svega, ovaj proces utječe na klicu eritrocita, ali u više od polovice identificiranih kliničkih slučajeva bilježe se i leukociti u krvi.

Eritremija je lijepa rijetka bolest, učestalost njegovog otkrivanja je samo 0,5 na 1 milijun ljudi godišnje. Zabilježena je karakteristična ovisnost bolesti o dobi i spolu bolesnika. Uglavnom eritremija pogađa starije muškarce.

Prognoza eritremije za pacijenta je sljedeća, primjećuje se da osoba s dijagnosticiranom policitemijom može živjeti dosta dugo. Najčešći uzrok smrti je razvoj raznih teških komplikacija.

Prema ICD 10, eritremija pripada skupini bolesti "" pod oznakom C94.

U suvremenoj onkološkoj praksi uobičajeno je razlikovati 2 oblika eritremije:

• akutni oblik eritremije;
• kronični oblik eritremije.

Ovisno o slici kliničkih manifestacija bolesti, razlikuju se:

• eritremija istinita- bolest koja izaziva povećanje eritrocita, koja se može naći kod djece;
• relativna eritremija, ili lažno - s ovom vrstom bolesti, broj crvenih krvnih stanica ostaje unutar normalnog raspona, ali kao rezultat dehidracije tijela, volumen se naglo smanjuje.

Vrste policitemije

Policitemija ili eritremija mogu biti dvije vrste:

• primarna eritremija- izazvane izravno strukturnim promjenama u stanicama koštane srži;
• sekundarna eritremija- razvija se kao rezultat kronične hipoksije () organizma različitog podrijetla (bolesti dišni sustav, pušenje, planinarenje) ili kao rezultat hormonalni poremećaji(kvarovi endokrilni sustav, onkološke bolesti genitourinarnog sustava).

Također, simptomi eritremije mogu se razviti kod djece u pozadini poremećaja u gastrointestinalnom traktu, praćenih proljevom i povraćanjem, ili s opeklinama, budući da krhko dječje tijelo vrlo burno reagira na dehidraciju. Sklonost generalizaciji patološki poremećaji objašnjava manifestaciju sekundarne eritremije u djetinjstvo s kongenitalnim, autoimunim bolestima, teškim oblicima bronhitisa i onkološkim bolestima.

Razlozi

Također, kao i u slučaju dijagnosticiranja bilo kojeg raka, uzroci eritremije još nisu u potpunosti shvaćeni. Možemo govoriti samo o provocirajućim čimbenicima koji mogu povećati rizik od razvoja policitemije:

• nasljedni faktor. Suvremena genetika još nije utvrdila koje specifične genske mutacije dovode do razvoja eritremije, no utvrđeno je da osobe s Downovim, Klinefelterovim, Bloomovim i Marfanovim sindromom imaju povećan rizik od progresije ove patologije. Sve ove bolesti, izazvane kromosomskim poremećajima, također su popraćene razvojem različitih kongenitalnih malformacija koje ne utječu izravno na krvožilni sustav. Razvoj policitemije u ovom slučaju posljedica je postojeće genetske nestabilnosti stanica tijela kao cjeline, što povećava njihovu osjetljivost na štetne učinke drugih čimbenika okoliša.
• Izloženost ionizirajućem zračenju. Odavno je utvrđeno da određene vrste zračenja žive stanice mogu djelomično apsorbirati, što dovodi do razvoja raznih komplikacija. Stanice pod djelovanjem izloženosti zračenju mogu umrijeti ili se u njima mogu pojaviti određene mutacije genetskog aparata odgovornog za programiranje funkcija koje stanica obavlja.
• opijenost tijela. Razni spojevi koji mogu izazvati mutacijske promjene u genotipu stanice nazivaju se mutageni. Zahvaljujući nedavnim istraživanjima u području hematologije, bilo je moguće utvrditi vodeću ulogu u razvoju eritremije kemijskih mutagena. Glavni kemikalije su benzen, neke vrste citostatika i antibakterijskih lijekova.

Prijetnja od razvoja eritremije se višestruko povećava tijekom kemoterapije, kada se učinak ionizirajućeg zračenja nadopunjuje djelovanjem citostatika.

Simptomi

Svi simptomi eritremije karakterizirani su razvojem dvaju sindroma kod ljudi:

1. Pletorični sindrom- njegov razvoj je posljedica povećanja broja formiranih krvnih stanica.
2. Mijeloproliferativni sindrom- simptomi uključeni u to su zbog povećanja veličine stanica.

Manifestacija ovih sindroma policitemije kod bolesnika ovisi o stadiju eritremije. Ukupno postoje 3 faze eritremije:

• početna eritremija;
• eritremijska eritremija;
• anemična eritremija.

Prijelaz svake faze eritremije u više teški oblik događa se postupno, pa je podjela na faze uvjetan koncept. O stupnju razvoja bolesti prosuđuje se prema kliničkim manifestacijama i podacima laboratorijskog pregleda.

Početni stadij eritremije gotovo je asimptomatski. U laboratorijskim pretragama bilježi se samo do 7 * 10 9 / l i hemoglobina. Simptomi početne faze eritremije, koje bolesna osoba primjećuje u sebi, uzrokovani su mozgom i česti su, karakteristični za mnoge druge poremećaje: bol u prstima gornjih i donjih ekstremiteta, glave, kao i crvenilo u cijelom tijelu. tijelo kože i sluznice.

Eritremijski stadij policitemije

Sljedeći u težini kliničkih manifestacija je eritremijski stadij eritremije. Simptomi koji su karakteristični za to određeni su činjenicom da se povećava broj formiranih krvnih stanica i, kao rezultat toga, procesi njihovog povećanja u slezeni, kršenja procesa koagulacije krvi.

Simptomi eritremičnog stadija policitemije uključuju:

• promjena boje kože prema vrsti eritrocijanoze, odnosno koža dobiva ljubičasto-plavkastu nijansu;
• eritromelalgija. Uzroci napadaja boli u različitim dijelovima tijela (vrhovi prstiju, ušna školjka), praćeni crvenilom bolnog područja, nisu u potpunosti razjašnjeni. Mnogi stručnjaci su skloni vjerovati da to dovodi do kršenja mikrocirkulacije. Priroda i trajanje ovih bolova su različiti, a ovise o tome koliko je bolest uznapredovala. U početku su kratkotrajne i vrlo brzo prolaze nakon uranjanja bolnog područja hladna voda. Ali kako se patološki poremećaji u tijelu povećavaju, sve je više dijelova tijela podvrgnuto napadima alimentarne melalgije, koja se širi na šake i stopala;
• nekroza prstiju gornjih i donjih ekstremiteta. To se objašnjava povećanjem viskoznosti krvi, što dovodi do stvaranja trombocitnih čepova koji zatvaraju lumen arteriola. Takvo začepljenje krvnih žila dovodi do lokalnih poremećaja cirkulacije, boli u zahvaćenom području, gubitka osjetljivosti, lokalnog pada temperature i naknadne smrti tkiva;

• hipertenzija. To je zbog povećanja BCC (volumena cirkulirajuće krvi) u krvotoku i povećanja viskoznosti krvi. razvija se postupno kako se klinička slika pogoršava. U ovom slučaju, pacijent bilježi povećanje intenziteta i učestalosti glavobolja, oštećenje vida, povećani umor i slabost;
• hepatomegalija. Povećanje viskoznosti krvi dovodi do povećanja veličine jetre, zbog čega se u organu može zadržati do 1 litre krvi odjednom. Ako se metastaze formiraju u jetri, može doseći gigantske veličine - do 10 kg. U ovom slučaju, pacijent bilježi pojavu paroksizmalne boli u desnom hipohondriju, probavne smetnje i respiratorno zatajenje;
• splenomegalija. Uzroci su isti kao i kod hepatomegalije. Također, stvaranje patoloških žarišta hematopoeze u njemu dovodi do razvoja ovog poremećaja;
• svrbež kože. Njegov izgled je posljedica povećanja broja formiranih krvnih stanica i njihovog pojačanog uništavanja u slezeni. Istodobno, velika količina biološki aktivne tvari, histamina, ulazi u krvotok, što izaziva pojavu svrbeža kože, što se pogoršava kontaktom s vodom;
• pojačano krvarenje. To je zbog razvoja u tijelu takvih patoloških stanja kao što je hipertenzija, povećanje BCC i smanjenje funkcija koagulacije krvi. Karakterizira ga dugotrajno i s manjim ozljedama (vađenje zuba, male posjekotine);
• bol u zglobovima. Uzrokuje ga nakupljanje produkata raspadanja krvnih stanica u krvožilnom sustavu. Jedna od tvari raspadanja je purin, koji se pretvara u urate (soli). U zdravom tijelu urati se izlučuju urinom, ali s razvojem eritremije nakupljaju se i talože u zglobovima. Vizualno, ovaj fenomen se očituje u crvenilu kože oko zgloba, kao iu pojavi osjećaja boli i ograničene pokretljivosti u njemu;
• ulcerativne lezije sluznice gastrointestinalnog trakta. Oni se objašnjavaju kršenjem mikrocirkulacije u sluznici, što dovodi do slabljenja njegove barijere. Kao rezultat, želučana kiselina i gruba hrana agresivno utječu na sluznicu, uzrokujući čireve. Pacijent bilježi pojavu boli koja se pogoršava nakon jela ili se javlja na prazan želudac. Također znakovi ovih poremećaja su žgaravica, mučnina i povraćanje nakon jela;
• . U zdravom tijelu hemoglobin sadrži samo 70% ukupne količine željeza, ostatak se koristi za metaboličke procese u drugim tkivima. S progresijom eritremije, 95% željeza počinje odlaziti za stvaranje crvenih krvnih stanica, što dovodi do akutnog nedostatka u drugim stanicama. Vizualno, nedostatak željeza očituje se suhom kožom, povećanom krhkošću kose, pojavljuju se "džemovi", nokti se ljušte i lako lome, ne samo da je poremećen apetit, već i procesi probave. Osim toga, smanjuje se ukupna otpornost tijela na razvoj infekcija;
• (srčani udar, moždani udar). Uzrokovana svim istim kršenjima sastava i funkcija krvi;
• laboratorijske pretrage pokazuju porast svih krvnih parametara.

Anemični stadij policitemije

Najteži, terminalni, je anemični stadij eritremije. Anemična eritremija razvija se u odsutnosti ili neučinkovitosti liječenja provedenog tijekom razvoja prva dva stadija bolesti, a karakterizirana je razvojem teških komplikacija koje dovode do smrti. Glavni simptomi eritremije - i progresivne anemije - posljedica su insuficijencije funkcija cirkulacijskog sustava.

Svi znakovi eritremije uočeni u bolesnika u prethodnim fazama su generalizirani i pojačani. Pojačavaju se bljedilo i suhoća kože i sluznica, pojačava se opća slabost i umor, primjećuju se česte nesvjestice i javlja se osjećaj nedostatka zraka pri najmanjem povećanju tjelesne aktivnosti.

Dijagnostika

Dijagnostičke mjere za utvrđivanje eritremije kombiniraju korištenje općih i specifičnih metoda ispitivanja. Općenito - ovo je kontrola laboratorijskih parametara krvi i urina, ultrazvuk () s policitemijom.

Među specifičnim metodama praćenja je proučavanje svojstava krvi za određivanje sposobnosti vezanja željeza, uspostavljanje hormonske pozadine, kao i Doppler ultrazvuk za dijagnosticiranje stanja kardiovaskularnog sustava.

Liječenje

Prilikom određivanja taktike liječenja eritremije, liječnik uzima u obzir potrebu rješavanja sljedećih zadataka:

• zaustaviti reprodukciju mutiranih stanica;
• normalizirati procese zgrušavanja krvi;
• vratiti hematokrit u normalu;
• ukloniti nedostatak željeza;
• spriječiti nakupljanje produkata staničnih propadanja u krvotoku;
• razviti terapijske mjere usmjerene na borbu protiv simptomatskih manifestacija bolesti.

Liječenje eritremije lijekovima uključuje upotrebu kemoterapijskih lijekova, lijekova koji pomažu razrjeđivanju krvi, pripravaka željeza. Za praćenje učinkovitosti terapijskih mjera potrebno je povremeno provoditi krvni test za eritremiju.

Budući da je eritremija uključena u skupinu onkoloških bolesti, koristite narodni lijekovi boriti se protiv njega, uz ignoriranje metoda specijalizirane medicine, strogo je kontraindicirano.

U vezi s eritremijom, postoji zahtjev - prehrana za eritremiju treba biti zdrava i potpuna. Dijeta mora sadržavati svježe povrće i voće.

U uobičajenom jelovniku potrebno je ograničiti broj proizvoda koji aktiviraju hematopoetske procese (meso, riba, jetra, heljda, mahunarke) i mogu pridonijeti stvaranju soli (kiseljak, špinat).

Kada se osoba susreće s ovom bolešću, zbunjena je i ne zna kako živjeti s eritremijom. Međutim, pod uvjetom odgovornog i zdravog odnosa prema vlastitom zdravlju, ako se strogo pridržavate svih preporuka i propisa liječnika, moguće je odgoditi napredovanje bolesti desetljećima. Nadamo se da ste naučili više o tome što znači analiza eritremije, koji su simptomi policitemije i kako se liječiti.

Tumorska bolest, jedna od vrsta kronične leukemije, često benigna, naziva se eritremija (aka Wakez-Oslerova bolest, policitemija vera, eritrocitemija).

Što je eritremija

Kod eritremije dolazi do proliferacije (rasta) eritrocita i jako se povećava broj drugih stanica (pancitoza). Postoji i povećanje hemoglobina.

Je li eritremija onkologija, je li rak ili ne? Najčešće je eritremija benigna, s dugim tijekom, ali benigni oblik bolesti može degenerirati u maligni, nakon čega slijedi smrt.

Eritremija je prilično rijetka bolest. Dijagnosticira se kod oko 4 od 100 milijuna ljudi godišnje. Ne postoji ovisnost bolesti o spolu osobe, ali se obično razvija kod pacijenata nakon 50 godina. U mladoj dobi, slučajevi bolesti češće se dijagnosticiraju kod žena. Eritremija (ICB kod 10 - C 94.1) karakterizira kronični oblik struje.

Bilješka! Eritremija se smatra jednom od najbenignijih bolesti krvi. Često dolazi do smrti zbog progresije raznih komplikacija.

Bolest je dugo asimptomatska. Bolesnici s ovom dijagnozom imaju tendenciju obilnog krvarenja (iako je razina trombocita, koji su odgovorni za zaustavljanje krvarenja, povećana).

Postoje dvije vrste eritremije: akutni oblik (eritroleukemija, eritromijeloza, eritroleukemija) i kronični. Ovisno o progresiji, dijele se na prave i lažne. Prvi oblik karakterizira trajno povećanje broja krvnih stanica, što je izuzetno rijetko u djece. Posebnost drugog tipa je da je razina mase eritrocita normalna, ali se volumen plazme polako smanjuje. Ovisno o patogenezi, pravi oblik se dijeli na primarni i sekundarni (eritrocitoza).

Kako nastaje eritremija?

Eritremija se razvija na sljedeći način. Crvena krvna zrnca (njihova funkcija je isporuka kisika svim stanicama ljudskog tijela) počinju se intenzivno proizvoditi tako da ne mogu stati u krvotok. Kada te crvene krvne stanice prepune krvotok, viskoznost krvi i stvaranje tromba se povećavaju. Hipoksija se povećava, stanice dobivaju manje hrane, a počinje neuspjeh u cjelokupnom radu tijela.

Gdje se stvaraju eritrociti u ljudskom tijelu? Eritrociti se proizvode u crvenoj koštanoj srži, jetri i slezeni. Izrazita sposobnost eritrocita je sposobnost dijeljenja, pretvarajući se u drugu stanicu.

Norma sadržaja hemoglobina u krvi je različita i ovisi o dobi i spolu (u djece i starijih osoba njegova je količina niža). Normalan sadržaj crvenih krvnih zrnaca (normocitoza) u 1 litri krvi je:

• za muškarce - 4,0 - 5,0 x 10 12;
• kod žena - 3,5 - 4,7 x 10 12.

Citoplazma eritrocita gotovo je 100% zauzeta hemoglobinom koji sadrži atom željeza. Hemoglobin daje crvenu boju crvenim krvnim stanicama, odgovoran je za dostavu kisika u sve organe i uklanjanje ugljičnog dioksida.

Stvaranje crvenih krvnih zrnaca odvija se stalno i kontinuirano, počevši od intrauterinog razvoja (u trećem tjednu formiranja embrija) pa sve do kraja života.

Kao rezultat mutacija nastaje patološki klon stanice koji ima slične sposobnosti modifikacije (može postati eritrocit, trombocit ili leukocit), ali nije pod kontrolom regulacijskih sustava tijela koji održavaju stanični sastav krv. Mutirana stanica počinje se razmnožavati, a rezultat toga je pojava apsolutno normalnih crvenih krvnih stanica u krvi.

Ovako nastaju 2 različiti tipovi stanice – normalne i mutirane. Kao rezultat toga, broj mutiranih stanica u krvi raste, premašujući potrebe tijela. To inhibira izlučivanje eritropoetina putem bubrega i dovodi do smanjenja njegovog učinka na normalan proces eritropoeze, ali ne utječe na tumorsku stanicu. Kako bolest napreduje, broj mutantnih stanica raste, one istiskuju normalne stanice. Dolazi vrijeme kada sva crvena krvna zrnca u tijelu nastaju iz tumorske stanice.

S eritremijom, maksimum mutiranih stanica pretvara se u eritrocite s jezgrom (eritrociti), ali se određeni dio njih razvija uz stvaranje trombocita ili leukocita. To objašnjava povećanje broja ne samo crvenih krvnih stanica, već i drugih stanica. S vremenom se povećava razina trombocita i bijelih krvnih stanica koje potječu iz stanice raka. Postoji proces slugging - zamagljivanje granica između crvenih krvnih stanica. Ali ljuska eritrocita je očuvana, a slugging je izražena agregacija - gomilanje eritrocita. Agregacija dovodi do naglog povećanja viskoznosti krvi i smanjenja njezine fluidnosti.

Uzroci eritremije

Postoje neki čimbenici koji predisponiraju pojavu eritremije:

• genetska predispozicija. Ako u obitelji postoji bolesnik, povećava se rizik od njegovog razvoja kod jednog od rođaka. Rizik od bolesti također se povećava ako osoba ima: Downov sindrom, Klinefelterov sindrom, Bloomov sindrom, Marfanov sindrom. Predispozicija za eritremiju objašnjava se nestabilnošću genetskog staničnog aparata, zbog toga osoba postaje osjetljiva na negativne vanjske utjecaje - toksine, zračenje;
• Ionizirana radiacija. X-zrake i gama zrake tijelo djelomično apsorbira, utječući na genetske stanice. Ali najjačem zračenju podvrgnuti su ljudi koji se kemoterapijom liječe od onkologije i oni koji su bili u epicentru eksplozija elektrana, atomskih bombi;
• otrovne tvari nalazi u tijelu. Kada se progutaju, mogu pridonijeti mutaciji genetskih stanica, takve se tvari nazivaju kemijskim mutagenima. Tu spadaju: citostatici (antineoplastični - "Azatioprin", "Ciklofosfan"), antibakterijski ("Levomicetin"), benzen.

Stadiji bolesti i simptomi eritremije

Eritremija je dugotrajna bolest. Njegov početak je neupadljiv. Pacijenti često žive desetljećima ne obazirući se na manje simptome. Ali u težim slučajevima, zbog stvaranja krvnih ugrušaka, smrt može nastupiti za 4-5 godina. Zajedno s razvojem eritremije, slezena raste. Dodijelite oblik bolesti s cirozom jetre i oštećenjem diencefalona. U bolest mogu biti uključene alergijske i zarazne komplikacije, često bolesnici ne podnose određene lijekove, pate od koprivnjače i drugih kožnih bolesti.

Tijek bolesti može biti kompliciran drugim bolestima zbog činjenice da starije osobe češće obolijevaju od osnovne bolesti. U početku se eritremija ne manifestira i praktički nema utjecaja na tijelo kao cjelinu i krvožilni sustav. Kako se razvija, mogu se pojaviti komplikacije i patološka stanja.

Tijekom eritremije razlikuju se sljedeće faze:

• početni;
• eritremičan;
• anemičan (terminalni).

Svaki od njih ima svoje simptome.

početno stanje

Početna faza eritremije traje od nekoliko mjeseci do desetljeća, možda se neće pojaviti. Krvni testovi imaju mala odstupanja od norme. Ovu fazu karakterizira umor, tinitus, vrtoglavica. Bolesnik ne spava dobro, osjeća hladnoću u udovima, javljaju se otekline i bolovi u rukama i nogama. Može doći do crvenila kože (eritroza) i sluznica - područje glave, udova, sluznice usne šupljine i očnih ovojnica.

U ovoj fazi bolesti, ovaj simptom nije toliko izražen, pa se može uzeti kao norma. Može doći do smanjenja mentalnih sposobnosti. Glavobolja nije specifičan znak bolesti, već je prisutna u početnoj fazi zbog loša cirkulacija u mozgu. Zbog toga pada vid, smanjuje se inteligencija i pozornost.

eritremijski stadij

U drugom stadiju bolesti povećava se broj crvenih krvnih stanica koje nastaju iz abnormalne stanice. Kao rezultat mutacija, mutirana stanica počinje se mijenjati u trombocite i leukocite, povećavajući njihov broj u krvi. Plovila i unutarnji organi prelijevaju se krvlju. Sama krv postaje viskoznija, brzina njenog prolaska kroz krvne žile se smanjuje, a to doprinosi pojavi trombocita u vaskularnom krevetu, stvaraju se čepovi trombocita koji začepljuju praznine malih žila, ometajući protok krvi kroz njih. . Postoji rizik od razvoja proširenih vena.

Eritremija u fazi 2 ima svoje simptome - desni krvare, vidljivi su mali hematomi. Postoje očiti simptomi tromboze na potkoljenici - tamne mrlje, limfni čvorovi nabubre i pojavljuju se trofični ulkusi. Povećani su organi u kojima se stvaraju crvena krvna zrnca – slezena (splenomegalija) i jetra (hepatomegalija). Funkcioniranje bubrega je poremećeno, često se dijagnosticira pijelonefritis i nalaze se uratni kamenci u bubrezima.

Stadij 2 eritremije može trajati oko 10 godina. Postoji svrbež, pogoršan nakon kontakta s toplom (vrućom) vodom. Čini se da su oči ispunjene krvlju, to je zbog činjenice da eritremija potiče protok krvi u očne žile. Meko nebo jako mijenja boju, čvrsta - ostaje iste boje - to je razvoj Coopermanovog simptoma.

Osjećaju se bolovi u kostima i epigastriju. Bolovi u zglobovima gihtne prirode javljaju se zbog viška mokraćne kiseline. Mogući su napadaji akutne, goruće boli (eritromelalgije) u području vrha nosa, ušnih resica, vrhova prstiju na nogama i rukama, što nastaje zbog poremećene cirkulacije krvi u perifernim žilama. Živčani sustav pati, pacijent postaje nervozan, njegovo raspoloženje je promjenjivo. Simptomi nedostatka željeza javljaju se:

• nedostatak apetita;
• suha koža i sluznice;
• pukotine u uglovima usta;
• probavne smetnje;
• smanjen imunitet;
• kršenje okusa i mirisnih funkcija.

anemični stadij

S razvojem bolesti u koštanoj srži dolazi do fibroze - zamjene hematopoetskih stanica fibroznim tkivom. Hematopoetska funkcija koštane srži polako se smanjuje, što dovodi do smanjenja broja eritrocita, trombocita i leukocita u krvi. Kao rezultat toga, ekstramedularna žarišta stvaranja krvi pojavljuju se u jetri i slezeni. Posljedica toga je ciroza jetre i začepljenje krvnih žila. Zidovi krvnih žila su modificirani, dolazi do začepljenja vena u žilama mozga, slezene, srca.

Pojavljuje se obliterirajući endarteritis - začepljenje krvnih žila nogu s povećanjem rizika od njihovog potpunog suženja. Bubrezi su zahvaćeni. Glavne manifestacije u trećoj fazi eritremije su bljedilo kože, česte nesvjestice, slabost i letargija. Može doći do dugotrajnog krvarenja čak i zbog minimalnih ozljeda, aplastične anemije zbog pada razine hemoglobina u krvi. U trećoj fazi eritremija postaje agresivna.

Napomena! S eritremijom, koža nogu i ruku može promijeniti boju. Pacijent je predisponiran za bronhitis i prehladu.

Dijagnoza eritremije

Za dijagnosticiranje eritremije najvažnija KKS je kompletna krvna slika. Odstupanja ovih laboratorijskih parametara u odnosu na normu postaju prvi znak bolesti. U samom početku krvna slika se ne razlikuje mnogo od norme, ali s razvojem bolesti raste, au posljednjoj fazi pada.

Ako se dijagnosticira eritremija, krvna slika ukazuje na porast crvenih krvnih stanica i hemoglobina. Hematokrit, koji pokazuje sposobnost krvi da prenosi kisik, raste na 60-80%. Trombociti i leukociti su povećani. Samo na temelju KLA dijagnoza se ne postavlja. Osim općeg krvnog testa, provode se:

• biokemija krvi. Određuje sadržaj željeza u krvi i vrijednost jetrenih testova (AST i ALT). Razina bilirubina ukazuje na težinu procesa uništavanja stanica eritrocita;
• punkcija koštane srži. Ova analiza pokazuje stanje hematopoetskih stanica u koštanoj srži - njihov broj, prisutnost tumorskih stanica i fibroze;
• Ultrazvuk abdomena. Ovaj pregled pomaže vidjeti prelijevanje organa krvlju, rast jetre i slezene, žarišta fibroze;
• dopplerografija. Otkriva prisutnost krvnih ugrušaka i pokazuje brzinu kretanja krvi.

Također, kod dijagnosticiranja eritremije određuje se razina eritropoetina. Ova studija određuje stanje hematopoetskog sustava i pokazuje razinu crvenih krvnih stanica u krvi.

Trudnoća s eritremijom

Kada je žena u položaju, ne treba se bojati da će prenijeti patologiju djetetu. Nasljedstvo bolesti još uvijek nije u potpunosti razjašnjeno. Ako je trudnoća bila asimptomatska, eritremija neće imati nikakav učinak na dijete.

Liječenje eritremije

Policitemija sporo napreduje. U prvom stadiju policitemije glavni cilj liječenja je svođenje krvne slike na normalu: hemoglobina i hematokrita eritrocitne mase. Također je važno minimizirati komplikacije uzrokovane eritremijom. Puštanje krvi se koristi za normalizaciju hematokrita s hemoglobinom. Postoji postupak koji se zove eritrocitefereza, što znači pročišćavanje krvi od crvenih krvnih zrnaca. Krvna plazma je sačuvana.

Liječenje lijekovima uključuje primjenu citostatika (lijekova antineoplastične prirode) koji pomažu kod komplikacija (tromboza, ulkusi, poremećaji cirkulacije mozga). To uključuje Mielosan, Busulfa, Imiphos, hidroksiureu, radioaktivni fosfor.

S hemolitičkom anemijom autoimune geneze koriste se glukokortikosteroidi - Prednizolon. Ako takva terapija ne djeluje, radi se operacija uklanjanja slezene.

Kako bi se izbjegao nedostatak željeza, propisuju se pripravci koji sadrže željezo - Maltofer, Hemofer, Sorbifer, Totema, Ferrum Lek.

Ako je potrebno, propisuju se sljedeće skupine lijekova:

• snižavanje krvnog tlaka - "Lizinopril", "Amlodipin";
• antihistaminici - "Periaktin";
• razrjeđivači krvi (antikoagulansi) - Aspirin, Curantil (Dipiridamol), Heparin;
• poboljšanje rada srca - "Korglikon", "Strophanthin";
• za prevenciju razvoja čira na želucu - gastroprotektori - "Almagel", "Omeprazol".

Dijeta za eritremiju i narodni lijekovi

Za borbu protiv bolesti, pacijent treba slijediti dijetu povrća i kiselog mlijeka. Pravilna prehrana uključuje korištenje namirnica kao što su:

• povrće - sirovo, kuhano, pirjano;
• kefir, svježi sir, mlijeko, jogurt, kiselo tijesto, kiselo mlijeko, fermentirano pečeno mlijeko, kiselo vrhnje;
• jaja;
• tofu, jela od smeđe riže;
• kruh od cjelovitog pšeničnog zrna;
• zelje (špinat, kopar, kiseljak, peršin);
• badem;
• sušeno grožđe marelica;
• čaj (po mogućnosti zeleni).

Crveno obojeno povrće i voće i sokovi od njih, sok, slatkiši, brza hrana, dimljeno meso su kontraindicirani. Treba ograničiti količinu konzumiranog mesa.

Kako bi spriječili pojavu krvnih ugrušaka u fazi 2 bolesti, piju sok pripremljen od cvjetova divljeg kestena.

Za normalizaciju krvnog tlaka, migrene preporuča se koristiti infuziju ljekovita slatka djetelina. Tečaj bi trebao biti ograničen na 10-14 dana.

Za proširenje krvnih žila, poboljšanje protoka krvi, povećanje otpornosti kapilara i krvnih žila, preporuča se koristiti decoctions od gljive trave, periwinkle, koprive, groblje.

Prognoza bolesti

U obzir dolazi eritremija benigna bolest ali bez adekvatnog liječenja može biti smrtonosna.

Prognoza bolesti ovisi o nekoliko čimbenika:

• pravovremena dijagnoza bolesti - što se ranije bolest otkrije, prije će započeti liječenje;
• ispravno propisano liječenje;
• razina leukocita, trombocita i eritrocita u krvi - što je njihova razina veća, to je lošija prognoza;
• odgovor tijela na liječenje. Ponekad, unatoč liječenju, bolest napreduje;
• trombotičke komplikacije;
• brzina maligne transformacije tumora.

Općenito, prognoza za život s eritremijom je pozitivna. Uz pravovremenu dijagnozu i liječenje, pacijenti mogu živjeti više od 20 godina od trenutka otkrivanja bolesti.