Doznajemo sve o limfogranulomatozi kod djece. Limfogranulomatoza kod djece je rijetka, ali vrlo opasna bolest.

POGLAVLJE VIII. LIMFOGRANULOMATOZA U DJECE

Limfogranulomatoza - primarna tumorska bolest limfni sustav. Godine 1904., na VII kongresu njemačkih patologa, ovaj nosološki oblik, koji je prvi opisao Hodgkin 1832., nazvan je "limfogranulomatoza".

U modernoj domaćoj literaturi ovaj se pojam ukorijenio. U zapadnoeuropskoj i američkoj literaturi koristi se izraz "Hodgkinova bolest". U domaćoj literaturi divovske stanice nazivaju se Berezovsky ili Berezovsky - Sternberg - Reed stanice, u stranoj literaturi - ili Sternbergove stanice, ili Reed - Sternbergove stanice. Prema Međunarodnoj histološkoj i citološkoj klasifikaciji neoplastične bolesti hematopoetskog i limfnog tkiva (WHO, br. 14, 1976), uz limfosarkom, mycosis fungoides, plazmocitom, neklasificirane maligne limfome, eozinofilni granulom i mastocitom, Hodgkinova bolest (limfogranulomatoza) svrstana je u odjeljak II (tumori).

Učestalost limfogranulomatoze kreće se od 0,5 do 3,1 na 100.000 stanovnika. Među primarnim bolesnicima s limfogranulomatozom djeca su u prosjeku 15 posto. U dobi ispod 3 godine bolest je rijetka. U djece i adolescenata opaža se krivulja incidencije s dvije grbe: prvi vrhunac u dobi od 4-6 godina, a drugi u dobi od 12-14 godina. Dječaci mlađi od 7 godina obolijevaju 3 puta češće od djevojčica, ali do dobi od 15-16 godina taj se omjer izjednačava.

Proces se odvija unicentrično i širi se metastatski – limfogeno ili hematogeno. S bilo kojom histološkom varijantom limfogranulomatoze, dolazi trenutak u razvoju bolesti, kada postaju moguća oba načina širenja procesa - limfogeno i hematogeno.

Glavni klinički simptom s limfogranulomatozom je povećanje perifernih limfnih čvorova, obično u cervikalnim (lijevo češće nego desno) iu cervikalno-supraklavikularnim regijama. Limfni čvorovi postupno se povećavaju, mogu doseći velike veličine tvoreći konglomerat. U konglomeratu se palpiraju noduli različitim stupnjevima gustoće, nisu zalemljeni na okolna tkiva, nema lokalnih znakova upale.

U 20-25% bolesnika proces prvenstveno zahvaća medijastinum Limfni čvorovičiji progresivni porast može dovesti do razvoja kompresijskog sindroma (podbuhlo lice s cijanozom, bolan kašalj, otežano disanje pri minimalnom naporu, bol u prsima, tahikardija).

Primarno zahvaćanje retroperitonealnih čvorova i slezene je rijetko. Češće se njihov poraz promatra tijekom napredovanja procesa. Kod limfogranulomatoze kod djece mogu biti pogođeni gotovo svi organi i tkiva. Među ekstranodalnim lezijama, najčešće plućno tkivo, pleura, kosti, jetra, rjeđe - koštana srž.

Na početku bolesti simptomi intoksikacije su odsutni ili nisu izraženi i opće blagostanje ne trpi. U testovima krvnog tkiva može se uočiti ubrzani ESR, apsolutna neutrofilija s pomakom ulijevo, umjerena eozinofilija i limfocitopenija.

Dijagnoza limfogranulomatoze uključuje sljedeće naglaske:

1. Držanje diferencijalna dijagnoza s raznim vrstama limfadenopatija, koje su vrlo brojne i raznolike djetinjstvo(nespecifični limfadenitis bez jasnog utvrđivanja etiološkog faktora, reaktivna hiperplazija limfnih čvorova nejasna etiologija i limfadenopatija kod drugih malignih limfoma).

Za suvremeno otkrivanje limfogranulomatoze prvi stupanj diferencijalne dijagnoze i smjer logičnog razmišljanja liječnika pokazuje hitna punkcija limfnog čvora, a zatim citološki pregled materijala. Citološku sliku u LGM karakterizira stanični polimorfizam: limfociti, prolimfociti, eozinofili, neutrofili, plazma stanice i prisutnost Berezovsky-Sternbergovih divovskih višenuklearnih stanica. Prekursori tipičnih Berezovsky-Sternbergovih stanica - Hodgkinovih stanica često se nalaze u djece. Međutim, prisutnost ovih stanica u citološkim preparatima nije presudna u postavljanju dijagnoze LGM. Konačna dijagnoza postavlja se tek nakon histološke pretrage biopsiranog limfnog čvora. Važno je ukloniti najveći povećani limfni čvor, a po mogućnosti i nekoliko limfnih čvorova. Iznimno je važno da vrijeme od citološke do histološke pretrage bude minimalno.

U nekim slučajevima, s nejasnom histološkom slikom, ali prisutnošću oštećenja nekoliko limfnih područja, teškim simptomima intoksikacije, promjenama parametara periferne krvi, potrebno je postaviti pitanje provođenja druge dijagnostičke biopsije.

Značajne dijagnostičke poteškoće nastaju u primarnim medijastinalnim oblicima LGM-a, kada nema povećanja perifernih limfnih čvorova dostupnih za biopsiju. Za potvrdu dijagnoze postavlja se pitanje dijagnostičke torakotomije s biopsijom ili transtorakalnom punkcijom pod rendgenskom kontrolom. Međutim, težina kompresijskog sindroma odlučujuća je u izboru anestetičkog preparata i mogućnosti izvođenja same torakotomije.

Po moderna klasifikacija LGM, postoje 4 histološke varijante:

1. Limfna prevlast.

2. Modularna (nodularna) skleroza.

3. Mješovita stanična varijanta.

4. Limfna supresija (gubljenje):

a) prema vrsti difuzne fibroze;

b) po retikularnom tipu.

Odabir histološke varijante ne proturječi ideji morfološke dinamike bolesti i istodobno orijentira u prognozi, budući da postoji određeni odnos između morfološke značajke i tijek procesa.

Ako se sumnja na LGM, instrumentalnim metodama istraživanja prethodi temeljito uzimanje anamneze, klinički pregled djeteta, funkcionalne studije, rendgenski pregled organa. prsa(prema indikacijama - tomografija), pregled periferne krvi, biokemijska analiza krvnog seruma, analiza urina.

Prilikom postavljanja dijagnoze LGM i utvrđivanja histološke varijante bolesti, druga faza pregleda djeteta je određivanje proširenosti tumorskog procesa (određivanje stadija bolesti).

Klinički stadij se utvrđuje jednom prije imenovanja liječenja na temelju kompleksa dijagnostičkih studija.

U stadiju 1 zahvaćeno je samo jedno limfno područje ili jedno područje izvan limfnih struktura (1E). Limfne strukture uključuju limfne čvorove, slezenu, timus, krajnike, Waldeyerov prsten, slijepo crijevo, Peyerove mrlje.

Stadij 2 uključuje zahvaćenost dvaju ili više limfnih područja na istoj strani dijafragme i/ili lokalizirano zahvaćanje ekstralimfatičnog područja ili organa na istoj strani dijafragme (2E).

U stadiju 3, zahvaćenost limfnih čvorova javlja se na obje strane dijafragme i može biti praćena lokaliziranim zahvaćanjem ekstralimfatičnog organa (SE) ili slezene (3S) ili oba (3ES).

Stadij 4 odnosi se na difuzno ili diseminirano zahvaćanje jednog ili više ekstralimfatičkih organa sa ili bez zahvaćanja limfnih struktura. Vrlo je poželjna histološka potvrda oštećenja jetre i koštane srži.

Histološka potvrda oštećenja organa i tkiva označena je sljedećim simbolima: n (+) - intraabdominalni i retroperitonealni limfni čvorovi, H (+) - jetra, S (+) - slezena, L (+), M (+ ) - koštana srž, P ( +) - pleura, 0 (+) - kosti, D (+) - koža.

U nedostatku ili prisutnosti simptoma intoksikacije (opći simptomi) razlikuju se podstadije A i B. Uobičajeni simptomi su: gubitak težine do 10% ili više unutar 6 mjeseci, groznica s temperaturom iznad 38 ° C, jako znojenje.

Procjena "biološke aktivnosti" procesa je od velike praktične važnosti. U ovom slučaju koriste se 5 pokazatelja: 1) ESR preko 30 mm / sat; 2) haptoglobin preko 1,5 g/l; 3) ceruloplazmin preko 185 jedinica/l; 4) alfa-2-globulin preko 10,0 g/l; 5) fibrinogen preko 4,0 g/l. Povećanje dva ili više pokazatelja ocjenjuje se podfazom "b", odsutnost povećanja pokazatelja - podfazom "a".

Osim toga, u pedijatrijskoj praksi koristi se raspodjela povoljnih i nepovoljnih prognostičkih čimbenika. Potonji uključuju: pubertet, masivno oštećenje medijastinuma (više od 1/3 promjera prsnog koša), veličina limfnih čvorova je veća od 5 cm u promjeru, broj zahvaćenih područja limfnog sustava je veći od 5, ubrzana ESR je više od 50 mm / sat, histološka varijanta je limfoidna deplecija.

Za odabir taktike liječenja potrebno je podijeliti pacijente u rizične skupine:

Rizična skupina 1: bolesnici sa stadijem 1-2Aa i 2Ab koji nemaju nepovoljne prognostičke čimbenike;

2. rizična skupina: bolesnici sa stadijima 2Bb, 3Aa i 3Ab bez štetnih čimbenika;

Rizična skupina 3: bolesnici, bez obzira na klinički stadij, s varijantom "limfne deplecije" i svi bolesnici sa stadijem 4 bolesti.

Sve donedavno eksplorativna (dijagnostička) laparotomija sa splenektomijom, biopsijom jetre, bubrega, povećanjem limfnih čvorova u trbušne šupljine. Međutim, trenutno, zbog ekspanzije parakliničkih metoda neinvazivne dijagnostike, kao iu vezi s primjenom induktivne cikličke polikemoterapije u bilo kojoj fazi bolesti, indikacije za ovu kiruršku intervenciju značajno su smanjene.

Glavna indikacija za laparotomiju sa splenektomijom je perzistentna splenomegalija koja nije podložna cikličkoj polikemoterapiji, prisutnost manifestacija hipersplenizma, autoimuni hemolitička anemija i trombocitopenija, koja se ne zaustavlja terapijom glukokortikoidima.

Da bi se riješio problem prevalencije LGM, naširoko se koriste metode ultrazvuka i kompjutorizirane tomografije, radioizotopske studije (pozitivna scintigrafija pomoću galij-67-citrata) itd.

Trenutno se djeca s LGM-om liječe složenim liječenjem, uključujući kemoterapiju i terapiju zračenjem. Bez obzira na histološku varijantu i stadij bolesti, liječenje započinje odmah nakon postavljanja dijagnoze ili verifikacije induktivnom cikličkom polikemoterapijom.

U dječjoj praksi najčešće se koriste programi TsOPP, TsVPP, TsOAPP. Liječenje se provodi dva tjedna s dvotjednim prekidima. CPPC program uključuje:

1. Ciklofosfamid 600 mg/m 2 IV 1. i 8. dana ciklusa.

2. Vinkristin 1,4 mg/m 2 IV 1. i 8. dana ciklusa.

3. Natulan (prokarbazin) 100 mg/m 2 per os od 1. do 14. dana ciklusa.

4. Prednizolon 30 mg/m 2 per os od 1. do 14. dana ciklusa. U programu CVPP vinkristin je zamijenjen vinblastinom 6 mg/m2 također 1. i 8. dana ciklusa, au programu COAPP povećana je doza prednizolona na 40 mg/m2 i dodan adriamicin (ili farmorubicin). u dozi od 40 mg/m2.m 2 / u 3. i 15. danu ciklusa. U programima koji koriste dopan, lijek se propisuje u dozi od 3 mg/m 2 per os 1., 7. i 14. dana ciklusa.

Intenzitet terapije s uključivanjem antitumorskog antibiotika antraciklinske serije ovisi o rizičnoj skupini. Pacijenti 1. rizične skupine ne koriste programe s ovim lijekom. Bolesnici 2. i 3. rizične skupine provode kemoterapiju uz obvezno uključivanje antraciklinskog antibiotika u program: za bolesnike 2. rizične skupine najmanje 3 ciklusa, za bolesnike 4. rizične skupine najmanje 4 ciklusa.

Za bolesnike 2. i 3. rizične skupine ukupan broj ciklusa induktivne kemoterapije je najmanje 6. Postoje protokoli induktivne terapije, u kojima su predviđena dva ciklusa za pacijente sa stadijima 1 i 2A, a 4 ciklusa za pacijente sa stadijima 2B i 3A.

2-3 tjedna nakon završetka induktivne polikemoterapije provodi se konsolidirajuća terapija zračenjem primarne lezije u dozi od 25-30 Gy. Primarne lezije organa isključuju se iz zone zračenja kada se potpuni učinak postigne najkasnije u 3. ciklusu. Indikacije i metode zračenja lezija organa utvrđuju se posebnim protokolima.

Mjere reindukcije također se provode ovisno o stadiju bolesti i rizičnoj skupini: bolesnici 1. i 2. rizične skupine ne podvrgavaju se reindukcijskim ciklusima, bolesnici 3. rizične skupine podvrgavaju se reindukcijskim ciklusima kemoterapije uz isključenje antraciklinskih antitumorskih antibiotika 1 vrijeme u 1,5 -2 mjeseca unutar 8-12 mjeseci.

Bolesnicima s LGM-om prikazano je da provode imunokorektivnu terapiju i tijekom razdoblja induktivnog i reinduktivnog liječenja.

Treba imati na umu da intenzivna kemoterapija i zračenje, koji osiguravaju maksimalno preživljavanje i oporavak djece (čak i s 4. stadijem) od LGM-a, popraćeni su razvojem različitih komplikacija. Te se komplikacije mogu uočiti već tijekom prvog ciklusa induktivne kemoterapije ili se razviti tijekom vremena. kasni datumi. Najčešće se u prvim danima liječenja bilježe dispeptički poremećaji različite težine, što diktira potrebu za aktivnom simptomatskom terapijom. Važna točka u liječenju je odbijanje smanjenja (ili otkazivanja) doza citotoksičnih lijekova. Samo razvoj duboke lijekom inducirane aplazije hematopoeze, dodatak teških virusnih i bakterijskih komplikacija (herpetička infekcija često se opaža kod djece s LGM-om) zahtijeva privremeni prekid liječenja. Tijekom tog razdoblja, u pozadini komponente transfuzijske terapije krvi, provodi se aktivno antibakterijsko, antivirusno (zoverax, verolex, aciklovir, itd.), Detoksikacija, imunokorektivno liječenje.

Na ovaj način, presudno u liječenju limfogranulomatoze u djece daje se strogo pridržavanje režima i rasporeda cikličke induktivne polikemoterapije i liječenja zračenjem. Prijelaz iz jedne faze u drugu moguć je samo kada se postigne puni učinak u svakoj fazi terapijskih mjera.

Sve češće se dijagnosticiraju maligne bolesti ranoj dobi Stoga roditelji uvijek trebaju obratiti pozornost na zdravlje djeteta. Limfogranulomatoza se može otkriti u primarnim fazama razvoja, osobito kod djece. Što prije započne liječenje patologije, veće su šanse za oporavak.

Limfogranulomatoza - uzroci

Još nije poznato zašto dotična bolest utječe na tijelo i koji čimbenici pridonose tome. Postoje teorije da se Hodgkinova bolest (limfogranulomatoza) pojavljuje u pozadini sljedećih stanja:

• uzrokovana infektivnom mononukleozom;
• sindromi kongenitalne imunodeficijencije;
• genetika.

Stadiji limfogranulomatoze

Opisana maligna bolest napreduje u fazama. Prema izrazu klinički znakovi i stupanj širenja patologije Hodgkinov limfom u djece javlja se u 4 faze:

1. Zahvaćen je jedan organ (slezena, timus) ili limfni čvor, uglavnom cervikalni ili submandibularni. Simptomi su odsutni ili nisu jako vidljivi.
2. Mutirane stanice počinju migrirati, zbog čega se mijenja struktura susjednih stanica. unutarnji organi te skupine limfnih čvorova smještenih s jedne strane.
3. Strukture udaljene od izvornog izvora uključene su u patološki proces. Zahvaćeni su limfni čvorovi s obje strane dijafragme. Žljezdani organi se povećavaju.
4. Promjene su difuzne. Patologija narušava aktivnost jetre, koštane srži, pluća i drugih organa.

Limfogranulomatoza - simptomi kod djece

Hodgkinova bolest se izuzetno rijetko dijagnosticira prije dobi od 5 godina, a nikad se ne javlja u dojenčadi mlađe od 1 godine. Teško je identificirati limfogranulomatozu kod djece u ranoj fazi, u početku su znakovi odsutni ili su nespecifični:

• bezbolan;
• letargija, apatija;
• pospanost;
• povišena tjelesna temperatura (oko 37 stupnjeva).

Postupno se ove manifestacije povećavaju i stalno se promatraju. Ovako napreduje Hodgkinov limfom - simptomi kod djece:

• intenzivno znojenje, uglavnom noću;
• svrbež kože;
• groznica;
• nedostatak apetita;
• gubitak težine
• kašalj;
• poteškoće u disanju;
• osjetljivost na zarazne bolesti;
• poremećaj slezene;
• česti otkucaji srca;
• osjećaj ukočenosti u mišićima, zglobovima;
• pogoršanje funkcija jetre i kardiovaskularnog sustava.

Limfogranulomatoza - dijagnoza

Testovi za limfogranulomatozu

Pri određivanju stadija Hodgkinove bolesti koriste se dodatne dijagnostičke metode. Obavezno laboratorijska istraživanja za potvrdu limfogranulomatoze kod djece - krvni test (opći i biokemijski, aktivnost alkalne fosfataze u serumu). Pomaže identificirati oštećenje jetre i anemiju, utvrditi prisutnost i težinu upalnih procesa u tijelu.

Ostale vrste studija za dijagnosticiranje Hodgkinove bolesti kod djece:

• magnetska rezonancija ili kompjutorska tomografija;
• skeniranje galijem-67;
• (trepanobiopsija) koštane srži;
• rendgenska zraka;
• ultrazvučni postupak.

Limfogranulomatoza - liječenje

Glavne metode borbe protiv Hodgkinove bolesti kod djece su polikemoterapija, zračenje i paralelna primjena simptomatskih lijekova. U izuzetno rijetkim i teškim slučajevima, kada ove metode nisu proizvele očekivani učinak, Hodgkinova bolest podliježe kirurško liječenje. Operacija uključuje transplantaciju koštane srži od najkompatibilnijeg darivatelja.

Tijekom kemoterapije djetetu se istovremeno propisuje nekoliko lijekova čija kombinacija osigurava suzbijanje tumorskih stanica. Postoje 4 suvremene učinkovite sheme kojima se liječi Hodgkinov limfom u djece - kliničke smjernice uključuju sljedeće kombinacije:

• ABVD - adriamicin, bleomicin, vinblastin, dakarbazin;
• ACOPP - adriamicin, ciklofosfamid, oncovin, prokarbazin, prednizolon;
• BEACOPP - bleomicin, etopozid, adriamicin, ciklofosfamid, oncovin, prokarbazin, prednizolon;
• OEPA - oncovin, etopozid, prednizolon, adriamicin.

Limfogranulomatoza kod djece prati sindrom boli i druge neugodne znakove, stoga je dodatno propisana simptomatska terapija:

• analgetici;
• relaksanti mišića;
• anestetici;
• hormoni;
• antibiotici;
• antivirusna sredstva;
• diuretici;
• otopine elektrolita;
• lijekovi protiv gljivica;
• antacidi;
• korektori kiselinske ravnoteže;
• vitamini i drugi.

Limfogranulomatoza - narodni lijekovi

Alternativna medicina nema učinkoviti lijekovi nositi se sa maligni tumor, ali prirodni dodaci mogu se koristiti kao pomoćno liječenje odnosno rehabilitacije. Posebno se preporučuju vitaminski čajevi ako se postigne remisija Hodgkinovog limfoma u djece. Omogućuju ubrzani oporavak i podršku imunitetu, normaliziraju rad probavnog, dišnog i kardiovaskularnog sustava.

Recept za ljekoviti napitak

Sastojci:

• grane jele - 1 kg;
• korijenje maline - 0,5 kg;
• šećer - 1 kg;
• voda - 0,5 l.

Priprema i primjena:

1. Biljne sirovine oprati i sitno samljeti.
2. Čistu staklenku od 3 litre napunite u slojevima komponentama - jelovim granama, šećerom, korijenom maline, šećerom, a zatim slično.
3. Sve prelijte kipućom vodom.
4. Ostavite lijek 3 dana, a zatim ocijedite otpuštenu tekućinu.
5. Uzmite otopinu od 1 žlice. žlica prije jela, 3 puta dnevno.
6. Terapija se nastavlja 10-11 dana.

Recept za ljekoviti sirup

Sastojci:

• mumija - 20 g;
• med - 700 g;
• sok od aloe - 500 ml.

Priprema i primjena:

1. Pomiješajte sve sastojke u čistoj staklenoj posudi.
2. Stavite u hladnjak na 7-9 dana.
3. Nakon navedenog vremena, dobro promiješajte sadržaj staklenke.
4. Uzimati tri puta dnevno po 1 žličicu.
5. Nastavite s terapijom 1,5 tjedana.

Maligni limfomi uključuju Hodgkinovu bolest (limfogranulomatoza) i veliku heterogenu skupinu bolesti koje se nazivaju ne-Hodgkinovi limfomi.

Godine 1832. engleski patolog Sir Thomas Hodgkin objavio je opis 7 slučajeva primarnih tumora limfnih čvorova i slezene. Zatim su histološku sliku Hodgkinove bolesti (HD) detaljno opisali Carl Sternberg 1898. i Dorothy Reed 1902. godine.

Učestalost limfogranulomatoze u dječjoj dobi je 0,7-0,8 na 100 000 djece, što je znatno niže od učestalosti ove bolesti u odraslih. Češće obolijevaju dječaci od djevojčica, au dobnoj skupini do 10 godina posebno je značajna prevlast dječaka. Bolest najčešće počinje oštećenjem perifernih limfnih čvorova. Približno 90% pacijenata ima lezije limfnih čvorova na vratu (cervikalne i supraklavikularne). U tipičnim slučajevima, zahvaćeni limfni čvorovi su bezbolni, gusto elastične konzistencije, može se zabilježiti njihovo povećanje. dugo vremena, u roku od nekoliko tjedana, a često im se veličina može promijeniti. Cervikalna limfadenopatija je prilično čest fenomen u djetinjstvu, prati mnoge upalne procese nazofarinksa i orofarinksa, ali, u pravilu, upalni procesičešće su zahvaćeni gornji cervikalni i submandibularni limfni čvorovi. Poraz donjih cervikalnih i posebno supraklavikularnih limfnih čvorova je sumnjiviji u smislu limfogranulomatoze. Neki diferencijalno dijagnostički znakovi nespecifičnog limfadenitisa i limfogranulomatoze prikazani su u tablici 1. Aksilarni limfni čvorovi uključeni su u proces u približno 20% pacijenata, ingvinalni - u manje od 5% slučajeva. Otprilike 60% bolesnika (osobito starijih) zahvaćeno je medijastinalnim limfnim čvorovima, ponekad s pojavom pleuritisa (Sl. 9-1). Uz masivno oštećenje limfnih čvorova medijastinuma, proces može zahvatiti perikard, pleuru, zid prsnog koša, plućno tkivo. Subdijafragmalni limfni čvorovi zahvaćeni su rjeđe, a kada su uključeni u proces posebnih tegoba se ne javljaju.

Dijagnoza HD-a temelji se na otkrivanju bizarnih višenuklearnih divovskih stanica, takozvanih Reed-Sternbergovih (R-Sh) stanica ili njihove mononuklearne varijante - Hodgkinovih (X) stanica, okruženih reaktivnim upalnim staničnim odgovorom koji se sastoji od limfocita, histiociti, granulociti, eozinofili, plazma stanice, stanice i stromalne stanice. (Kaplan, 1980). Priroda R-Sh stanice i X stanica nije potpuno jasno, ali niz značajki ukazuje na njihovo hematopoetsko podrijetlo.

Prema općeprihvaćenoj "Rye" klasifikaciji, postoje 4 glavna histološka podtipa Hodgkinove bolesti (Luces et al, 1966.):
1) limfna dominacija,
2) mješovita stanična varijanta,
3) nodularna skleroza,
4) limfna deplecija.

Posljednjih godina dopunjena je klasifikacija s obzirom na vrstu nodularne skleroze, koja se dijeli na 2 podtipa: stupanj 1 i stupanj 2. Potonji je često rezistentan na terapiju.

Različiti histološki podtipovi povezani su s karakterističnom lokalizacijom patološkog procesa, različitim biološkim ponašanjem i različitim klinička prognoza: nodularna skleroza često zahvaća limfne čvorove vrata i medijastinuma, dok je u mješovitoj varijanti i limfoidnoj predominaciji često zahvaćena slezena. Omjer neoplastičnih i reaktivnih stanica ima neku prognostičku vrijednost. Dakle, u slučaju limfoidne predominacije, kada je broj X i R-III stanica mali, prognoza je povoljnija nego u slučaju limfoidne deplecije, kada maligne stanice prevladavaju u histološkoj slici. Iako treba napomenuti da se pri korištenju suvremenih CT programa prognostička vrijednost histoloških podtipova uvelike gubi. Većinu čine bolesnici s mješovitom staničnom varijantom i nodularnom sklerozom. Udio limfne predominacije i limfne deplecije čini oko 10% slučajeva.

uprizorenje

Prema međunarodnoj klasifikaciji Ann Arbor (1971.), kod HD-a se klinički razlikuju 4 stadija bolesti:

Stadij I- poraz jedne skupine limfnih čvorova (I) ili jednog ekstralimfatskog organa (IE);

Stadij II- zahvaćenost dva ili više limfnih područja s jedne strane dijafragme (II) ili lokalizirano zahvaćanje jednog ekstralimfnog organa i jednog ili više limfnih područja s jedne strane dijafragme (IIE);

Stadij III- zahvaćenost limfnih područja s obje strane dijafragme (III), koja može biti praćena lokaliziranim zahvaćanjem jednog ekstralimfatičnog organa (IIIE) ili zahvaćanjem slezene (IIIS), ili oba (IIIES);

Faza IV- diseminirano zahvaćanje jednog ili više ekstralimfnih organa ili tkiva sa ili bez zahvaćanja limfnih čvorova.

Staging također uzima u obzir prisutnost ili odsutnost općih simptoma (tzv. B-simptomi): vrućica, gubitak težine od 10% ili više u zadnjih 6 mjeseci, obilno noćno znojenje.

Svrbež kože, koji se često javlja u bolesnika s teškim općim simptomima, prema klasifikaciji nije uključen u definiciju B-simptoma. Tako se formira podstadij-A (u nedostatku općih simptoma) i podstadij-B - ako postoji. Prisutnost B-simptoma pogoršava prognozu bolesti, pa djecu s istim stupnjem proširenosti procesa, ali s podstadijem-B, treba liječiti intenzivnije od bolesnika bez općih simptoma.

Prema Istraživačkom institutu za onkologiju Petrov (Kolygin.A., 1983), prevladavajući stadiji u primarnih bolesnika su stadiji III i IV, prema njemačkom registru raka u Njemačkoj i Austriji prevladavaju stadiji I i II bolesti.

Ističe se niz istraživača biološki stadij procesa (Kolygin B.A. et al., 1978) na temelju analize nekih laboratorijski pokazatelji. Patološkim se smatraju sljedeće vrijednosti: ESR > 40 mm/h, broj leukocita u perifernoj krvi > 12 10 9/l, sadržaj željeza u serumu<12,5мкмоль/л, содержание фибриногена >5g/l, albumini<35%, альфа2- глобулины >12%. U prisustvu dva ili više patoloških pokazatelja, a visok stupanj aktivnost limfogranulomatoze - biološki podstadij-B, u slučaju normalne vrijednosti- podstadij-A. Prema B.A. Kolyginu, podstadij B se češće bilježi u bolesnika s uznapredovalim oblicima bolesti.

Pregled bolesnika s HD treba uključivati:
1) Prikupljanje anamneze s fiksiranjem pozornosti na uobičajene simptome;
2) Inspekcija i palpacija svih područja perifernih limfnih čvorova;
3) ultrazvuk trbušne šupljine;
4) CT prsnog koša (čak i uz normalnu rendgensku snimku prsnog koša), abdomena, retroperitoneuma i nazofarinksa. Pri analizi tomograma posebnu pozornost treba obratiti na moguće oštećenje mekih tkiva "na kontaktu", koje će karakterizirati podstadij E. Prisutnost podstadija E pogoršava prognozu, stoga takvu djecu treba liječiti intenzivnije nego bolesnike s istim stupnja proširenosti bolesti, ali bez oštećenja ekstralimfatičkih organa.
5) Biopsija povećanih perifernih limfnih čvorova (odabire se najveći povećani limfni čvor) s histološkim i imunohistokemijskim pretragama. Aspiracijska biopsija nije dovoljna! Potrebno je provesti diferencijalna dijagnoza s nespecifičnom limfoidnom hiperplazijom i s velikim anaplastičnim limfomom (LCC): (vidi odjeljak "Imunohistokemija"). U nedostatku povećanja perifernih limfnih čvorova, otvorena biopsija medijastinalnih ili abdominalnih limfnih čvorova.
6) Eksploratorna laparotomija izvodi se vrlo rijetko u slučaju posebnih indikacija (Tablica 9-2).
7) Trepanbiopsija koštane srži u bolesnika s uznapredovalim stadijem bolesti i uz prisutnost općih simptoma. (Aspiracijska biopsija nije dovoljna da se isključi zahvaćenost koštane srži.)
8) Osteoscintigrafija (s ciljanom radiografijom identificiranih žarišta) u bolesnika s "koštanim" tegobama i u djece s povećana razina alkalna fosfataza u krvnom serumu.
9) Scintigrafija tijela s Ga 67
10) Hemogram
11) Biokemijska analiza krv.

Suzdržan stav prema dijagnostičkoj laparotomiji sa splenektomijom u nizu zemalja objašnjava se pojavom niza postoperativne komplikacije i rizik od razvoja pneumokokne sepse. Međutim, u isto vrijeme, značaj informacija dobivenih histološkim pregledom sumnjivih limfnih čvorova ne može se precijeniti. Na primjer, kod djevojčica, ako se sumnja da su u proces uključeni ilijakalni limfni čvorovi, negativan histološki zaključak omogućuje isključivanje tih zona iz zračenja, što će povoljno utjecati na njihov reproduktivna funkcija u budućnosti (tijekom zračenja ilijačnih limfnih čvorova jajnici ulaze u zonu zračenja). Ovariopeksija se provodi kako bi se jajnici zaštitili od zračenja tijekom eksploracijske laparotomije.

Liječenje.

Ne postoji jedinstveni standard za liječenje limfogranulomatoze. Povijesno gledano, HD liječenje je počelo radikalnim programom zračenja (zračenje svih limfnih kolektora u dozama od 40-45 Gy). Za lokalizirane stadije (I i II) ovaj je pristup omogućio izlječenje do 90% bolesnika. Dovoljno visoka razina izlječenje djece čak i sa III stadijem bolesti moguće je samo programom zračenja, ali ozbiljne dugoročne posljedice radioterapija ograničite ovu metodu. Primjena samo kemoterapije, npr. 6-12 ciklusa MORR (mustargen, vinkristin, prednizolon, natulan) može izliječiti veliki postotak bolesnika, ali negativan učinak alkilirajućih sredstava i natulana (sterilitet i sekundarna leukemija) čini ovu metodu neprihvatljivo u pedijatrijskoj praksi. Stoga trenutno postoji tendencija kombiniranja obje metode liječenja, što za cilj ima maksimalnu učinkovitost uz minimalan broj komplikacija. Jedan od učinkovitih programa liječenja, koji također ima minimalni iznos kasne komplikacije, njemački je program HD-DAL-90 (voditelj prof. G. Schellong). Ovaj program predviđa tečajeve kemoterapije (OPPA*, OEPA**, COPP***), čiji broj (2-6) ovisi o stadiju bolesti, te zračenje samo zahvaćenih područja u dozi od 25-30. Gy. Nakon potrebnog broja tečajeva CT-a, dijete bi trebalo biti u stanju potpune remisije, što se mora zabilježiti svim dostupnim metodama za ispitivanje prethodno zahvaćenih područja. U nedostatku potpune regresije u određenom zahvaćenom području, doza terapije zračenjem za to područje povećava se za 5 Gy. Stopa 5-godišnjeg preživljenja postignuta ovim programom je 98% (Schellong G., 1996.). Slična strategija se koristi u UK, gdje se kombinacija ClVPP**** koristi kao kemoterapija, broj ciklusa (6-8) ovisi o brzini regresije tumora, a zatim se također zrače samo zahvaćena područja na doza od 30 Gy. Trenutno je stopa preživljavanja djece s limfogranulomatozom 80-95%.

Recidivi.

Strategija liječenja relapsa limfogranulomatoze ("salvage" - terapija) sastoji se od analize lokalizacije rekurentnog žarišta (ozračeno ili neozračeno područje) i shema polikemoterapije korištenih u primarnom liječenju. U liječenju relapsa koriste se kombinacije kemoterapije ABVD (adriamicin, bleomicin, vinkristin, dakarbazin), IEP (ifosfamid, etopozid, prednizolon),

Doza lokalnog zračenja ovisi o prethodnoj terapiji zračenjem. Liječenje relapsa Hodgkinove bolesti prilično je uspješno u gotovo 80% bolesnika. Vrijeme njegove pojave nakon postizanja potpune remisije ne utječe na izlječivost relapsa. U slučaju naknadnih recidiva, nužna je kemoterapija u velikim dozama s autolognom transplantacijom koštane srži ili perifernih matičnih stanica.

Napredovanje bolesti tijekom liječenja.

U slučaju refraktornih oblika bolesti i progresije procesa u pozadini liječenja, indicirana je autotransplantacija koštane srži ili perifernih matičnih stanica.

1. B.A. Kolygin. Limfogranulomatoza u djece. Medicina 1983
2. Sarah S. Donaldson, Hodgkinova bolest u djece, Onkološki seminari, Svezak 17, N6, 1990.: str. 736-748

Limfogranulomatoza kod djece - onkološka bolest koji utječu na limfni sustav. Karakterizira ga progresivno povećanje limfnih čvorova, koje ne prati bolne senzacije. Bolest se može lokalizirati u jednom ili nekoliko odjela limfnog sustava. Dijagnosticira se u djece svih dobi, često se javlja u mladost. Čimbenici rizika uključuju muški spol.

Razlozi

Točni uzroci Hodgkinovog limfoma u djece nisu identificirani. Liječnici identificiraju čimbenike koji povećavaju rizik od razvoja malignog tumora:

• dugotrajna prisutnost bacila tuberkuloze u tijelu (teorija nije dobila službenu potvrdu);
• virusne infekcije (neki stručnjaci vjeruju da herpesna infekcija uzrokovana virusima tipa 7 i 8 doprinosi nastanku bolesti);
• bakterijske infekcije koje dovode do simptoma Hodgkinove bolesti u bolesnika s preosjetljivost imunološki sustav;
• produljena izloženost ionizirajućem zračenju i tijekom fetalnog razvoja i nakon rođenja;
• genetski poremećaji koji dovode do patološke promjene u stanicama limfnog tkiva (dovode do ubrzanja diobe i produljenja životni ciklus stanice, uzrokujući da postanu kancerozne).

Simptomi i dijagnoza

Limfogranulomatoza kod djece ima sljedeće simptome:

1. Oštećenje limfnih čvorova. Povećavaju se u veličini i dobivaju gustu elastičnu konzistenciju. Ne promatra se lemljenje čvorova s ​​okolnim tkivima. Rast limfoidnog tkiva odvija se bezbolno. Kako bolest napreduje, pokretljivost limfnih čvorova se smanjuje, konzistencija postaje čvršća.
2. Oštećenje slezene. Otkriva se povećanje organa, povećanje temperature, pojava napada groznice. Groznica i vrućica ne mogu se kontrolirati standardnim lijekovi. Vrućica se kombinira s pojačanim znojenjem koje je najizraženije tijekom noćnog spavanja.
3. Svrbež kože. Intenzitet ove manifestacije povećava se s razvojem limfogranulomatoze.
4. Glavobolje, otekline i smanjena pokretljivost zglobova. Ovi znakovi karakteristični su za početne faze bolesti.
5. Metabolički i probavni poremećaji. Pacijentova težina se smanjuje, pojavljuju se pritužbe na opću slabost i nedostatak apetita.
6. Česta pojava zarazne bolesti. Imunološki sustav je poremećen, što tijelo čini ranjivim na viruse i bakterije.
7. Znakovi intoksikacije tijela. U kasnijim fazama bolesti, rad svih organa i sustava je poremećen.
8. Iscrpljenost tijela. NA terminalnoj fazi limfogranulomatoza degenerira u sarkom, što uzrokuje krvarenje koje izaziva tešku anemiju.

Za otkrivanje bolesti koristite:

1. Klinički test krvi. Javlja se izrazita limfocitopenija, sve do potpunog odsustva limfocita, neutrofilija i eozinofilija. ESR raste, broj trombocita rani stadiji ne odstupa od norme.
2. Rentgenski pregled. Pomaže u prepoznavanju povećanih limfnih čvorova u prsima.
3. Ultrazvuk abdomena. Koristi se za otkrivanje trbušnog oblika bolesti, koji utječe trbušna regija limfni sustav.
4. Histološki pregled. Kod limfoma, zdrava limfna tkiva zamijenjena su atipičnim bijelim krvnim stanicama i fibroblastima. Stanice raka karakteriziran velikim jezgrama i povećanim volumenom protoplazme. U zahvaćenim limfnim čvorovima otkrivaju se žarišta nekroze.

Liječenje

Za liječenje dječje limfogranulomatoze koristite:

1. Kirurške intervencije. Operacije su učinkovite samo u ranim fazama bolesti, kada je samo 1 limfni čvor uključen u patološki proces.
2. Terapija radijacijom. Zračenje se može provesti u bilo kojoj fazi patološkog procesa. Metoda je učinkovita u porazu nekoliko dijelova limfnog sustava. Liječenje ima negativan učinak na djetetovo tijelo, uzrokujući promjene u sastavu krvi.
3. Kemoterapija. Za liječenje limfoma mogu se koristiti Novembihin ili Vinkristin. Lijekove karakterizira manja toksičnost u usporedbi s prethodnim generacijama kemoterapijskih sredstava.
4. Liječenje radioaktivnim fosforom. Ima veliki broj nuspojave, stoga se propisuje samo u kasnijim fazama Hodgkinove bolesti.
5. Hormonski lijekovi (prednizolon). Povećajte učinkovitost kemoterapije, obratite se pomoćnim metodama.
6. Transfuzija krvi. Koristi se s izraženim smanjenjem razine hemoglobina. Ne utječe na tijek osnovne bolesti.

Maligna lezija limfnih čvorova naziva se limfogranulomatoza. Bolest se često javlja u djetinjstvu. Limfogranulomatoza u djece dijagnosticiran u 5% svih slučajeva raka.

Limfogranulomatoza (Hodgkinov limfom) je rak limfnog sustava, u kojem dolazi do oticanja limfnih čvorova zbog Reed-Berezovsky-Shtenbergovih stanica. U krvi bolesnika dominiraju limfociti tipa T. Bolest je češća kod dječaka nego kod djevojčica. Prosječna dob bolestan - 6-14 godina.

U dobi od 6 godina limfogranulomatoza se praktički ne pojavljuje.

Limfogranulomatoza u djece je sljedećih vrsta:

• Limfohistiocitni tip. Javlja se u 15% slučajeva Hodgkinovog limfoma. Ima nizak stupanj malignosti.
• Mješoviti tip stanica. Najčešći, ima visoku malignost.
• Neodoljivo limfoidno tkivo. Vrlo rijetko, karakterizirano totalna odsutnost limfocita u krvi.

Hodgkinov limfom kod djece prolazi kroz 4 stadija:

• 1 faza. Stanice raka nalaze se u jednoj vrsti limfnih čvorova.
• 2 faza. Zahvaćeni su limfni čvorovi dva područja.
• Faza 3 je podijeljena u 2:

1. 3.1. maligni proces utječe na limfne čvorove u gornjem dijelu trbušne šupljine;
2. 3.2. maligni proces zahvaća limfne čvorove u donjem dijelu trbušne šupljine (u maloj zdjelici).

• 4 faza. Bolest utječe na druge organe i sustave (mozak, bubrezi, jetra).

Kako se bolest razvija

Limfogranulomatoza kod djece počinje oštećenjem cervikalnih ili supraklavikularnih limfnih čvorova, koji se mogu povećati ili smanjiti. Rak se zatim širi na aksilarne i preponske limfne čvorove. U fazama 3-4, slezena, jetra i koštana srž su prvenstveno uključeni u proces. Puno rjeđe su zahvaćena pluća i bubrezi, u oko 10% slučajeva.

S velikim tumorima, rad je poremećen živčani sustav zbog kompresije spinalnih živaca.

Pogledajte video na ovu temu

Postavite svoje pitanje liječniku kliničke laboratorijske dijagnostike

Anna Poniaeva. Diplomirao na Nižnjem Novgorodu medicinske akademije(2007.-2014.) i specijalizaciju iz kliničke laboratorijske dijagnostike (2014.-2016.).

Razlozi

Točni uzroci Hodgkinovog limfoma u djece još nije instaliran. Liječnici nazivaju nekoliko čimbenika koji izazivaju razvoj patologije:

• dugotrajno izlaganje visoke doze zračenje (život u nepovoljnom području ili liječenje drugih vrsta raka);
• mutacije gena koje izazivaju abnormalni razvoj limfnog tkiva.