Dišni sustav: topografska perkusija pluća. Određivanje pokretljivosti donjeg ruba pluća (ekskurzija) u starije djece

UDARNE (udaraljke tapkanje) jedan je od glavnih objektivne metode pregled bolesnika, koji se sastoji u tapkanju dijelova tijela i određivanju, prema prirodi nastalog zvuka, fizičkih svojstava organa i tkiva koji se nalaze ispod perkusiranog mjesta (pogl. arr. njihova gustoća, prozračnost i elastičnost).

Povijest

Pokušaji korištenja P. nastali su u antičko doba. Vjeruje se da je Hipokrat tapkanjem po trbuhu odredio nakupljanje tekućine ili plinova u njemu. P. kao metodu fizikalne dijagnoze razvio je bečki liječnik L. Auenbrugger, koji ju je opisao 1761. Metoda je dobila opću rasprostranjenost tek nakon što je J. Corvisart 1808. preveo djelo A. Auenbruggera na francuski. Jezik. U 20-im godinama. 19. stoljeća predloženi su plessimetar i čekić za udaraljke. J. Škoda (1831) razvio je znanstvene temelje P., objasnio podrijetlo i značajke udaraljki, na temelju zakona akustike i fizičkog stanja udaraljki tkiva. U Rusiji se P. počeo koristiti krajem 18., a početkom 19. stoljeća. F. Uden (1817), P. A. Charukovsky (1825), K. K. Seydlits (1836), a posebno G. I. Sokolsky (1835), koji su doprinijeli poboljšanju metode, doprinijeli su njenom uvođenju u široku praksu, isto kao kasnije VP Obraztsov i FG Yanovsky.

Fizička osnova udaraljki

Prilikom tapkanja po dijelu tijela dolazi do fluktuacija podloge. Neke od ovih* vibracija imaju frekvenciju i amplitudu dovoljnu za slušnu percepciju zvuka. Prigušenje induciranih oscilacija karakterizira određeno trajanje i ujednačenost. Frekvencija titranja određuje visinu zvuka; što je frekvencija veća, to je zvuk jači. Sukladno tome, razlikuju se visoki i niski zvukovi udaraljki. Visina zvuka izravno je proporcionalna gustoći temeljnog medija. Dakle, s P. parcelama prsa na mjestu gdje je pričvršćeno zračno plućno tkivo male gustoće nastaju tihi zvukovi, a u području gdje se nalazi gusto tkivo srca nastaju visoki zvukovi. Jačina, odnosno glasnoća zvuka ovisi o amplitudi oscilacija: što je veća amplituda, to je zvuk udaraljki glasniji. Amplituda oscilacija tijela, s jedne strane, određena je jačinom udarnog udarca, a s druge strane, obrnuto je proporcionalna gustoći tijela koja vibrira (što je gustoća udarnog tkiva manja, to je veća amplituda njihovih oscilacija i glasniji zvuk udaraljki).

Trajanje udarnog zvuka karakterizirano je vremenom opadanja titranja, koje je izravno ovisno o početnoj amplitudi titranja i obrnuto o gustoći titrajućeg tijela: što je tijelo gušće, to je udarni zvuk kraći, to je niže. što je gustoća, to je duže.

Priroda udaraljki ovisi o homogenosti medija. Kod P. tijela homogene strukture postoje periodične fluktuacije određene frekvencije, to-rye se percipiraju kao ton. Tijekom P., medija koji je nehomogene gustoće, fluktuacije imaju različite frekvencije, što se percipira kao šum. Od okoliša ljudskog tijela, samo zrak koji se nalazi u šupljinama ili šupljim organima tijela ima homogenu strukturu (želučana ili crijevna petlja ispunjena zrakom ili plinom, nakupljanje zraka u pleuralnoj šupljini). Kod P. takvih tijela i šupljina postoji harmonijski glazbeni zvuk, u Kromu dominira glavni ton. Taj je zvuk sličan zvuku kad se udara u bubanj (grčki, tympanon bubanj), pa se naziva timpanit ili bubanj udaraljki. Karakteristično svojstvo timpanijskog zvuka je sposobnost promjene visine temeljnog tona s promjenom napetosti zidova šupljine ili zraka u njoj. Ovaj fenomen se opaža kada spontani pneumotoraks: s porastom tlaka u pleuralnoj šupljini (s valvularnim pneumotoraksom) timpanitis nestaje i perkusioni zvuk prvo postaje tupo-timpaničan, a zatim ne-timpanijski.

Tkiva ljudskog tijela su heterogena po gustoći. Kosti, mišići, tekućine u šupljinama, organi kao što su jetra, srce i slezena imaju veliku gustoću. Stavka u području rasporeda ovih tijela daje tih, kratak ili tup zvuk udaraljki. Tkiva ili organi male gustoće uključuju ona koja sadrže mnogo zraka: plućno tkivo, šuplji organi koji sadrže zrak (želudac, crijeva). P. pluća normalne prozračnosti daju dovoljno dug ili jasan i glasan udarni zvuk. Sa smanjenjem prozračnosti plućnog tkiva (atelektaza, upalna infiltracija), njegova se gustoća povećava, a udarni zvuk postaje tup, tih.

Dakle, kod P. različite stranice u tijelu zdrave osobe mogu se dobiti tri glavne karakteristike udaraljke: jasan, tup i timpaničan (tablica 1).

Tablica 1. KARAKTERISTIKE GLAVNIH VRSTA PERKUTIVNOG ZVUKA PREMA JACI, TRAJANJU I FREKVENCIJI

Jasan udarni zvuk javlja se kod P. normalnog plućnog tkiva. Tupi udarni zvuk (ili tup) opaža se u P. područjima ispod kojih se nalaze gusti, bezzračni organi i tkiva - srce, jetra, slezena, masivne mišićne skupine (na bedru - "femoralna tupost"). Zvuk timpanije nastaje na P. područja na koja se prislone zračne šupljine. U zdrave osobe detektira se iznad mjesta kontakta s prsnim košem želuca ispunjenim zrakom (tzv. Traubeov prostor).

Metode udaraljki

Ovisno o načinu tapkanja razlikuju se izravni ili direktni i osrednji P. Neposredni P. se izvodi udarcima vrhovima prstiju po površini tijela koja se proučava, pri osrednjem P. se nanose udarci prstom ili čekićem. na drugi prst ili plessimetar postavljen na tijelo (grč. pleksis udarac + metroto mjera, mjera) - posebna ploča od metala, drveta, plastike ili kosti.

Među metodama izravni P. poznate su metode Auenbruggera, Obrazcova, Yanovskog. L. Auenbrugger je košuljom ili rukavicom pokrivao područje koje je trebalo udarati i vršcima ispruženih prstiju lupkalo po prsima, nanoseći polagane, blage udarce (slika 1.). VP Obraztsov je koristio kažiprst desne ruke (falanga nokta) za P., a kako bi povećao snagu udarca, fiksirao je ulnarni dio na radijalnu površinu srednjeg prsta, a zatim, kada je kažiprst skliznuo iz srednji prst, udario ih je udarnim udarcem. Istodobno se lijevom rukom izravnaju kožni nabori perkusiranog područja i ograničeno je širenje zvuka (slika 2, a, b). F. G. Yanovsky koristio je probijanje jednim prstom, u kojem su udarci udaraljkama nanošeni minimalnom snagom pulpom dviju terminalnih falanga srednjeg prsta desne ruke. Izravni P. koristi se za određivanje granica jetre, slezene, apsolutna glupost srca, osobito u pedijatrijskoj praksi i u pothranjenih bolesnika.

Metode osrednjeg P. uključuju lupkanje prstom po plessimetru, lupkanje čekićem po plessimetru i tzv. digitalni bimanualni P. Prioritet uvođenja digitalnog bimanualnog P. pripada G. I. Sokolskom, koji je udarao vrhovima dva ili tri prsta desne ruke presavijenim na jednom ili dva prsta lijeve ruke. Gerhardt (S. Gerhardt) ponudio je P. prst na prst; dobila je opće priznanje. Prednost ove metode je u tome što liječnik, uz percepciju zvuka, prstom plessimetra prima taktilni osjet sile otpora perkusiranih tkiva.

Kada se P. s prstom na prstu, srednji prst lijeve ruke (služi kao plessimetar) čvrsto nanese ravno na mjesto koje se proučava, preostali prsti ove ruke su razvedeni i jedva dodiruju površinu tijela. Završna falanga srednjeg prsta desne ruke (djeluje kao čekić), savijena u prvom zglobu gotovo pod pravim kutom, udara u srednju falangu prsta plessimetra (slika 3.). Da bi se dobio jasan zvuk, primjenjuju se ujednačeni, trzavi kratki potezi, usmjereni okomito na površinu prsta plessimetra. Tijekom P. desna ruka savijen u zglobu lakta pod pravim kutom i doveden ramenom na bočnu površinu prsa, ostaje nepomičan u ramenu i lakatnih zglobova a vrši samo fleksiju i ekstenziju u zglobu ručnog zgloba.

Metoda auskultacije P. sastoji se od slušanja udaraljnog zvuka stetoskopom (vidi Auskultacija), koji se postavlja sa strane prsnog koša nasuprot udarnog organa (prilikom pregleda pluća) ili iznad perkusijskog organa (prilikom pregleda jetre, želudac, srce) na mjestu pričvršćivanja za trbušni ili prsni zid. Slabi udarni udarci ili isprekidani pokreti palpacije (auskultativna palpacija) primjenjuju se preko tijela od točke kontakta sa stetoskopom prema rubu organa koji se proučava. Dok se udaraljke izvode unutar orgulja, zvuk udaraljke se jasno čuje, čim P. izađe izvan orgulja, zvuk se naglo priguši ili nestane (slika 4.).

Ovisno o jačini udarca razlikuju se jaki (glasni, duboki), slabi (tihi, površni) i srednji P. Jaki P. određuju duboko smještene organe i tkiva (pečati ili šupljina u plućima na udaljenosti od 5 -7 cm od zid prsnog koša). Prosječna P. koristi se za određivanje relativne tuposti srca i jetre.

Tihi P. se koristi za pronalaženje granica apsolutne tuposti srca i jetre, pluća i slezene, malih pleuralnih eksudata i površinski smještenih plućnih pečata. tzv. najtiši (minimalni), razgraničujući P. nastaje tako slabim udarcima da je zvuk koji se u ovom slučaju javlja na "pragu percepcije" od strane uha - pragu P. Koristi se za točnije određivanje apsolutne tuposti zvuka. srce; dok se tapkanje izvodi u smjeru od srca prema plućima.

Klinička primjena udaraljki

Supraclavikularna i subklavijska regija se perkusiraju duž Plesha: prst plessimetra je savijen pod pravim kutom u prvom interfalangealnom zglobu i pritisnut uz kožu samo krajem falange nokta, udarci se čekićem nanose na glavnu falangu (slika 5). Ovisno o namjeni, razlikuju se dvije vrste P.: topografska (restriktivna) i usporedna. S topografskim P., granice i dimenzije organa (srce, pluća, jetra, slezena), prisutnost šupljine ili žarišta zbijanja u plućima, tekućina ili zrak - u trbušne šupljine ili pleuralnu šupljinu. Uz njegovu pomoć uspostavlja se granica prijelaza jednog zvuka u drugi. Dakle, desna relativna granica srca ocjenjuje se prijelazom jasnog plućnog zvuka u tupi, a apsolutna se ocjenjuje prijelazom tupog zvuka u tupi. Kod P. tapkanje se obično izvodi od jasnog udaraljnog zvuka do tupog, nanoseći slabe ili srednje jake udarce.

Usporedni Predmet se izrađuje udarnim udarcima različite jačine ovisno o lokalizaciji patola, središta. Duboko smješteno središte može se otkriti jakim P., a površinsko - prosječno ili tiho. Udarci se nanose na (strogo simetrična područja. Trebaju biti jednake jačine s obje strane. Radi bolje percepcije obično se izvode dva udarca u svakoj točki.

Na perkusiji srca definirati njegove granice. Postoje granice relativne i apsolutne tuposti srca (vidi). U zoni relativne tuposti određuje se tupi udarni zvuk, a u zoni apsolutne tuposti - tup. Prave dimenzije srca odgovaraju granicama relativne tuposti, a dio srca koji nije pokriven plućima je zona apsolutne tuposti.

Razlikujte desnu, gornju i lijevu granicu srca (takvim redoslijedom također izvedite P.). Najprije odredite desnu granicu relativne tuposti srca. Prethodno pronađite granicu tuposti jetre. Da biste to učinili, prst-plessimetar se postavlja vodoravno, a P. se vodi duž interkostalnog prostora odozgo prema dolje duž desne srednje-klavikularne linije. Mjesto promjene udarnog zvuka od čistog do tupog odgovara granici jetrene tuposti, obično se nalazi na VI rebru. Nadalje, P. se vodi u četvrtom interkostalnom prostoru s desna na lijevo (prst plessimetra je smješten okomito).

Desna granica relativne tuposti srca normalno se nalazi uz desni rub prsne kosti, a apsolutna tupost je uz lijevi rub prsne kosti.

Gornja granica je perkusirana u smjeru odozgo prema dolje, blago se povlačeći od lijevog ruba prsne kosti (između sternalne i parasternalne linije). Prst plessimetra nalazi se koso, paralelno sa željenom granicom. Gornja granica relativne tuposti srca je na III rebru, apsolutna - na IV. Prilikom određivanja lijeve granice srčane tuposti, P. počinje prema van od svog apikalnog impulsa. Ako nema apeksnog otkucaja, tada se peti interkostalni prostor nalazi s lijeve strane i perkusira, počevši od prednje aksilarne linije, prema unutra. Prst-plessimetar se nalazi okomito, udarci se nanose u sagitalnoj ravnini.

Lijeva granica apsolutne tuposti obično se poklapa s granicom relativne tuposti srca i normalno je određena 1-1,5 cm medijalno od lijeve srednje-klavikularne linije u petom interkostalnom prostoru.

Stavka vaskularnog snopa kojeg čine aorta i plućna arterija provodi se u drugom međurebarnom prostoru sukcesivno desno i lijevo od prsne kosti u smjeru izvana prema unutra. Širina vaskularnog snopa (zona prigušenosti perkusionog zvuka) normalno se ne proteže dalje od prsne kosti.

Perkusija pluća izrađuje se na onim mjestima prsnog koša gdje je normalno plućno tkivo neposredno uz zid prsnog koša i uzrokuje kod P. jasan plućni zvuk.

Primijeniti komparativnu i topografsku P. pluća (vidi). Kod komparativne P. prisutnost patola, promjena na plućima ili pleuri utvrđuje se usporedbom perkusionog zvuka u simetričnim područjima desne i lijeve polovice prsnog koša. S topografskim P., nalaze se granice pluća, utvrđuje se pokretljivost donjeg plućnog ruba. Započnite studij komparativnim udaraljkama. S P. pluća, pacijent zauzima okomiti ili sjedeći položaj, udarni u proučavanju prednje i bočne stijenke je ispred pacijenta, a s P. stražnje površine - iza pacijenta. Kada P. prednja ploha pacijenta stoji s rukama dolje, bočne površine - s četkama iza glave, stražnja površina - s glavom prema dolje, blago pognuta naprijed, s prekriženim rukama, stavljajući ruke na ramena.

Prst-plessimetar u supraklavikularnim regijama se primjenjuje paralelno s ključnom kosti, ispred ispod klavikula i u aksilarnim regijama - u međurebarnim prostorima paralelno s rebrima, u supraskapularnoj regiji - vodoravno, u interskapularnim prostorima - okomito, paralelno do kralježnice, a ispod kuta lopatice - vodoravno, paralelno s rebrima. Prst-čekić nanosi iste udarce, obično srednje jačine.

Komparativna P. se provodi ispred u supraklavikularnim jamama, izravno duž ključnih kostiju, ispod ključnih kostiju - u prvom i drugom međurebarnom prostoru (prigušivanje udaraljnog zvuka iz susjednog srca počinje od trećeg međurebarnog prostora s lijeve strane, dakle, komparativna P. ne izvodi se u trećem i donjem interkostalnom prostoru ispred). U bočnim predjelima prsnog koša perkusija se izvodi u aksilarnoj jami i duž četvrtog i petog međurebarnog prostora (ispod, desno počinje prigušenost zvuka iz susjedne jetre, a s lijeve strane zvuk poprima timpanijsku nijansu od blizina Traubeova prostora). Iza P. olova u supraskapularnim regijama, u gornjim, srednjim i donjim dijelovima interscapularnih prostora i ispod lopatica - u osmom i devetom interkostalnom prostoru.

Patol, promjene u plućima ili u pleuralnoj šupljini određuju se promjenama perkusionog zvuka. Tupi zvuk se javlja kada se tekućina nakuplja u pleuralnoj šupljini (eksudativni pleuritis, hidrotoraks, hemotoraks, piotoraks), masivno zbijanje plućnog tkiva (krupozna pneumonija, opsežna atelektaza). Skraćivanje i prigušenost udaraljnog zvuka ukazuje na smanjenje prozračnosti plućnog tkiva, što se javlja uz njegovo žarišno zbijanje.

Ako se smanjenje prozračnosti plućnog tkiva kombinira sa smanjenjem njegove elastične napetosti, perkusioni zvuk postaje tup timpaničan (mala žarišna infiltracija, početni stadij lobarna pneumonija, mali zračna šupljina pluća sa plućnim tkivom zbijenim okolo, nepotpuna atelektaza pluća).

Zvuk bubnja se otkriva uz naglo povećanu prozračnost plućnog tkiva, u prisutnosti šupljine ispunjene zrakom u njemu (apsces, kaverna, bronhiektazija) i s nakupljanjem zraka u pleuralnoj šupljini (pneumotoraks). Vrsta timpanijskog zvuka je kutni udarni zvuk, koji je određen emfizemom, praćen povećanjem prozračnosti i smanjenjem elastične napetosti plućnog tkiva. U prisutnosti velike šupljine glatkih stijenki uz stijenku prsnog koša, bubnjić poprima metalnu nijansu, a ako je u isto vrijeme šupljina spojena uskim prorezanim otvorom s bronhom, dolazi zrak u P. trzavo izlazi kroz uski otvor u nekoliko koraka i javlja se neka vrsta isprekidanog zveckanja - zvuk napuklog lonca, koji je opisao R. Laennec.

U prisutnosti velike šupljine ili druge patole, šupljine koja komunicira s bronhom, visina bubnjića se mijenja kada se usta otvore (Wintrichov simptom), uz dubok udah i izdisaj (Friedreichov simptom), a ako se šupljina je ovalan, tada kada se promijeni položaj tijela (fenomen Gerhardt).

U topografskom P., najprije se određuju granice pluća: prst plessimetra se postavlja u interkostalni prostor paralelno s rebrima i, pomičući ga odozgo prema dolje, primjenjuju se tihi udarni udarci. Zatim odredite pokretljivost donjeg ruba pluća i njihovu gornju granicu.

Položaj donje granice pluća kod ljudi različite tjelesne građe nije potpuno isti. Kod tipičnih hipersteničara jedno je rebro više, a kod asteničara jedno rebro niže. Tablica 2 prikazuje položaj donje granice pluća u normostenika.

Tablica 2

Donje granice padaju s povećanjem volumena pluća zbog emfizema ili akutne nadutosti (napad astme).

Donja granica se diže s nakupljanjem tekućine u pleuralnoj šupljini (efuzijski pleurit, hidrotoraks), s razvojem plućne fibroze, s visokim stajanjem dijafragme u bolesnika s pretilošću, ascitesom, nadutošću.

Prilikom ispitivanja pokretljivosti donjih rubova pluća odrediti Donja granica odvojeno na visini dubokog udaha i nakon punog izdaha. Udaljenost između položaja ruba pluća pri udisanju i izdisaju karakterizira ukupnu pokretljivost ruba pluća, koja je normalno 6-8 cm duž aksilarnih linija.Smanjenje pokretljivosti rubova pluća uočava se kod emfizema, upala i edem pluća, stvaranje pleuralnih priraslica, nakupljanje zraka u pleuralnoj šupljini ili tekućini, disfunkcija dijafragme.

Kada P. gornja granica pluća odrediti visinu vrhova i njihovu širinu - tzv. Krenigova polja (vidi Krenigova polja).

Trbušne udaraljke koristi se za određivanje veličine tuposti jetre i slezene, identificiranje tekućine i plinova u trbušnoj šupljini, kao i za prepoznavanje bolnih područja trbušni zid(vidi trbuh). Potonji se otkrivaju laganim naglim udarcima u različite dijelove trbušne stijenke - u epigastričnoj regiji, na xiphoidnom nastavku (projekcija kardije želuca), desno od srednje linije do desnog hipohondrija (projekcija dvanaesnika i žučnog mjehura), duž srednje linije i u lijevom hipohondriju (čir male zakrivljenosti želuca, lezija gušterače). Bol koja se javlja na vrhuncu nadahnuća s P. u žučnom mjehuru karakteristična je za kolecistitis (Vasilenkoov simptom).

Bibliografija: Dombrovskaya Yu. F., Lebedev D. D. i M o lch i N o u V. I. Propedeutika dječjih bolesti, str. 230, M., 1970.; Kur-lov M. G. Perkusija srca i njegovo mjerenje, Tomsk, 1923; L i t o u A. F. Osnove udaraljki i njezine značajke u djece, M. - L., 1940; Obrazcov V.P. Izabrana djela, str. 119, Kijev, 1950.; Propedeutika unutarnjih bolesti, ur. V. X. Vasilenko i drugi, str. 43 i drugi, M., 1974.; Škoda J. Doktrina tapkanja i slušanja kao sredstva za prepoznavanje bolesti, trans. s njemačkog., M., 1852.; H o 1 1 d a c k K. Lehrbuch der Auskultation und Perkus-sion, Stuttgart, 1974.; P i o g y P. A. Traite de plessimetrisme et d'orga-nographisme, P., 1866.

G. I. Aleksejev; V. P. Bisyarina (ped.).

Određivanje donjih granica pluća u starije djece

· Položite (sjedite, smjestite) dijete tako da djetetu bude udobno, dajući mu položaj koji osigurava simetričan položaj prsnog koša.

· Srednji prst-plesimetar lijeve ruke stavio je u 1. međurebarni prostor paralelno s ključnom kosti i perkusirajući po desnoj srednjoklavikularnoj (bradavici) liniji sve dok se ne skrati čisti plućni zvuk, označio željenu granicu sa strane čistre. plućni zvuk. (Uobičajeno 6-7 rebara).

Zamolio dijete da stavi ruke iza glave. Postavio je prst-pesimetar paralelno s interkostalnim prostorom u aksilarnoj regiji, perkusirajući odozgo prema dolje duž srednje aksilarne linije sve dok se plućni zvuk nije skratio i odredio granicu. (Obično 9 rebara lijevo, 8 desno).

· Prekrižio je djetetove ruke na prsima i lagano ga savio naprijed. Postavljajući prst plessimetra paralelno sa željenom granicom duž skapularne linije, perkusira prema dolje dok se plućni zvuk ne skrati. (Obično 9-10 rebara na desnoj strani, 10 rebra na lijevoj strani)

Ostavljajući dijete u istom položaju, prst-plessimetar postavite paralelno sa željenom granicom duž paravertebralne linije u području interskapularnog prostora. Perkusirano dolje dok se plućni zvuk nije skratio. (Normalno, razina spinoznog nastavka 11. prsnog kralješka s lijeve i desne strane).

· Perkusija je provedena u ispravnom slijedu: prvo je odredio donju granicu desnog pluća, zatim lijevog.

· Donio je ispravan zaključak, pretpostavljajući poraz sustava i organa.

Određivanje pokretljivosti donjeg ruba pluća (ekskurzija) u starije djece

Sjedenje (pozicioniranje) djeteta tako da djetetu bude udobno, dajući mu položaj koji osigurava simetričan položaj prsnog koša.

Sklopio je djetetove ruke iza glave.

· Postavite prst-plessimetar u aksilarnu regiju paralelno s interkostalnim prostorom na liniji aksilarnog medija.

· Perkusirano prema dolje, nanoseći slabe ujednačene udarce dok se ne promijeni čist plućni zvuk i dermografom napravi ispravnu oznaku. (Na desnoj strani - tupa, plućno-hepatična granica, lijevo - tupo-bubnjača, slezena i fundus želuca).

· Ne skidajući prst, zamolio je pacijenta da udahne što dublje i zadrži dah na njegovoj visini.

Nastavak udaraljke, pomicanjem prsta prema dolje 1-1,5 cm dok se ne pojavi promjena jasnog plućnog zvuka i napravi drugi trag na gornjoj strani prsta.

· Zamolio je pacijenta da izdahne što je više moguće i zadrži dah na visini.

Proizvedena perkusija prema gore dok se ne pojavi jasan plućni zvuk.

· Na granici s pojavom tupog zvuka, dermograf je napravio treću oznaku.

Mjerila sam razmak između 2. i 3. oznake mjernom trakom.

· Donio pravi zaključak.

Auskultacija pluća

· Bolesnika je smjestio (ležao i sl.) tako da mu je udobno, držeći ga slobodnom rukom na suprotnoj strani.

· Slušao je na striktno simetričnim točkama desne i lijeve polovice prsnog koša, počevši sprijeda i iznad od supraklavikularne i subklavijske regije.

Zamolio pacijenta da podigne ruke i stavi dlanove iza glave, zatim od auskultirane točke tijela do aksilarna područja, regija srca (s oštećenjem jezičnog režnja).

Zamolio je pacijenta da prekriži ruke na prsima, pomičući lopatice prema van od kralježnice (kako bi se povećala auskultirana površina interskapularnog prostora).

· Slušao: prostor s obje strane kralježnice (paravertebralni prostor) iznad lopatice kralježnice, između kralježnice i lopatice (područje korijena pluća), subskapularne regije.

· Tijekom auskultacije uspoređivao je zvukove daha, ali vrijeme inspiracije (kada pacijent diše na nos sa zatvorenim ustima), trajanje, snagu (glasnoću).

· Usporediti zvukove daha sa zvukovima daha na sličnoj točki u drugoj polovici prsa (usporedna procjena).

· Nakon dobivanja jasne predodžbe o prirodi glavnih zvukova daha, procijenite zvukove bočnog daha (tijekom dubokog disanja kroz otvorena usta).

· Donio je ispravan zaključak, pretpostavljajući razinu oštećenja sustava i organa.

Auskultacija. Prilikom slušanja, prvo morate razumjeti prirodu respiratorne buke, a zatim procijeniti bočnu buku. Položaj pacijenta može biti bilo koji - sjedeći, ležeći itd.

U novorođenčadi i djece prvih 3-6 mjeseci čuje se nešto oslabljeno disanje, od 6 mjeseci do 5-7 godina čuje se puerilno disanje koje je pojačano vezikularno. U djece starije od 7 godina disanje postupno postaje vezikularno.

Bronhijalno disanje u zdrave djece čuje se preko larinksa, dušnika, velikih bronha, u interskapularnoj regiji. Ova buka daha može se proizvesti puhanjem u otvor stetoskopa ili izdahom kroz usta s podignutim vrhom jezika uz zvuk "x". Izdisaj se uvijek čuje jače i duže od udisaja.

Fiziološko bronhijalno disanje rezultat je prolaska zračne struje kroz glotis i blizine dušnika i grkljana površini tijela.

Za proučavanje bronhofonije, od pacijenta se traži da izgovori riječi što je moguće niže (bolje se izgovaraju niski zvukovi): četrdeset četiri, trideset četiri itd. Bronhofonija se čuje stetoskopom ili izravno uhom. Možete koristiti šaptom, dok je ponekad moguće otkriti prisutnost bronhofonije.

Pregled vanjskog disanja važno je u određivanju stupnja i oblika zatajenje dišnog sustava kako u bolestima dišnog i kardiovaskularnog sustava, tako i u medicinskom nadzoru sporta u školi. Sve vrste poremećaja vanjskog disanja posljedica su njegovog poremećaja. živčana regulacija i izmjena plinova. Pri određivanju pokazatelja funkcije vanjskog disanja mogu se koristiti jednostavne kliničke metode i složenije kliničko-laboratorijske metode koje zahtijevaju posebnu opremu. Djeca mlađa od 4-5 godina koja nisu u mogućnosti aktivno sudjelovati u pregledu, obavljaju funkcionalne testove povezane s prisilnim disanjem i zadržavanjem daha. U ovoj dobi se koriste pneumografija, spirometrija, opća spirografija sa mirnim disanjem (koriste se posebni dječji spirografi), pneumotahometrija, oksigenometrija, određivanje napetosti kisika poligrafskim metodama. U djece starije od 5 godina koristi se cijeli niz metoda koje se koriste za karakterizaciju plućne funkcije.

Uvjeti studija trebaju biti strogo standardizirani. Pregledi se provode u uvjetima bazalnog metabolizma (ujutro natašte uz maksimalni fizički i psihički odmor, isključujući hranu bogatu proteinima iz hrane 3 dana prije studije, a uoči studije - sve značajne nadražujuće tvari i 61 lijek).

Određivanje većine pokazatelja ventilacijske funkcije pluća: volumena pluća, respiratorne mehanike, plućne izmjene plinova i sastava plinova u krvi može se provesti i u mirovanju (natašte ujutro ili 2-3 sata nakon jela).

Volumi pluća. Volumi pluća određuju se spirometrijom, spirografijom, brohospirografijom itd.

Spirometrija. Tijekom spirometrije utvrđuje se maksimalna količina zraka koja se izdahne u spirometarsku cijev nakon maksimalnog udaha, t.j. to je vitalni kapacitet pluća koji se određuje pomoću suhih i mokrih spirometara (Hutchinsonov spirometar, 18-B spirometar). Povećanje vitalnog kapaciteta pluća događa se paralelno s poboljšanjem tjelesnog stanja djeteta: povećanje mišićnog tonusa, korekcija poremećenog držanja (lordoza, skolioza, kifoza), razvoj (dinamika težine, rasta i povećanje obujma prsnog koša) smatra se pokazateljem poboljšanja općeg stanja.

Tehnika spirometrije. Nos ispitanika je stegnut stezaljkom, od njih se traži da udahnu što je dublje moguće, a zatim izdahnu do kvara u usnik spirometra. Tako se dobiva vrijednost VC. Studije se ponavljaju 2-3 puta u određenim intervalima i bilježi se maksimalni rezultat. Dobivena vrijednost uspoređuje se sa spirometrijskim pokazateljima zdrave djece (vidi tablicu 1). Odstupanja u smjeru smanjenja odgovarajuće vrijednosti za 15-20% smatraju se patološkim. Za kvantitativnu procjenu respiratornih volumena u djece prvih godina života koristi se mokri spirometar s horizontalnim zvonom (tip C-1) koji je dizajnirao VNIIMP. U djece prvih godina života spirometrija također može uvjetno mjeriti VC, ako kao vrijednost uzmemo izdahnuti volumen plina tijekom glasnog plača. Nizak otpor dišnog kanala omogućuje korištenje ovog uređaja kod oslabljene djece.

Uz pomoć spirometrije moguće je odrediti ne samo VC, već i njegove komponente, ali su rezultati manje točni nego kod spirografije.

Spirografija je metoda grafičke registracije disanja. Za pregled djece školske dobi koristiti spirograf tipa SG-2, mlađi od 5 godina - spirograf SG-2M, u novorođenčadi i djece u prvim mjesecima života - posebne dječje spirografe. Spirograf za odrasle i djecu ima dva zvona - za 6 i 3 litre s dodatnim krznom za kisik za 6 litara. Mjerilo zapisa na velikom zvonu je 1l-50 mm, na malom zvonu br.1l - 100mm. Brzina rastezanja papira 50 i 600 mm/min.

Tehnika snimanja spirograma. Studije se preporuča provoditi ujutro, natašte, nakon 10-15 minuta odmora (u uvjetima bazalnog metabolizma). Dijete je spojeno na slavinu radnog sustava pomoću usnika ili maske. Kada koristite nastavak za usta nosno disanje dijete se prekida primjenom nazalne stezaljke.

Spirogram se koristi za određivanje glavnih pokazatelja koji karakteriziraju ventilacijsku funkciju na četiri razine disanja koje odgovaraju položaju pluća pri mjerenju njihovog volumena: razina mirnog izdisaja, mirnog udaha, maksimalnog izdisaja i maksimalnog udaha. Spirografski pregled u djece starije od 4 godine uključuje registraciju brzine disanja, disajnog volumena, minutnog respiratornog volumena, unosa kisika, određivanje plućnog kapaciteta i maksimalne ventilacije pluća. Spirogram se obično snima istovremeno, brzina papira je 50-60 mm/min. U oslabljene (bolesne) djece i teško bolesne djece pregled se provodi u dvije faze: prvo se bilježi mirno disanje i vitalni kapacitet, zatim se nakon kratkog odmora provode ostali funkcionalni testovi - utvrđuju se forsirani vitalni kapacitet pluća, maksimalna ventilacija pluća. Kod djece ranoj dobi studije se nastavljaju ne više od 2-3 minute, ograničeno na registraciju mirnog disanja (brzina disanja, disajni volumen, minutni respiratorni volumen, unos kisika, omjer udisaja i izdisaja).

Kod starije djece, nakon snimanja tihog disanja, VC se snima 3-5 minuta, za koje ispitanik mora izdahnuti uz maksimalni napor nakon što dubljeg udaha. Test se ponavlja 2-3 puta i uzima se u obzir maksimalna stopa. VC se također može odrediti u dvije faze. Da bi to učinio, ispitanik nakon mirnog izdisaja udahne što je dublje moguće i vrati se na mirno disanje, a zatim napravi maksimalan izdah. ZhEL s nešto većom vrijednošću. Da bi se odredio FVC (forsirani vitalni kapacitet), subjekt maksimalnom brzinom udahne i prisilno izdahne. Brzina kretanja papira tijekom snimanja FZhEL - 600 mm/min. Studije vode 2-3 puta i uzimaju u obzir maksimalnu stopu.

Za određivanje MVL (maksimalne ventilacije pluća), od ispitanika se traži da diše optimalna frekvencija(50-60 udisaja u minuti) i dubina (od 1/3 do ½ VC) 15-20 sekundi, brzina papira je 600 mm / in.

Nakon registracije spirograma, sobna temperatura, barometarski tlak, dob, visina i tjelesna težina ispitanika bilježe se u studijsku karticu.

Procjena spirografskih pokazatelja. Dišni volumen - volumen zraka koji se udahne (i izdahne) tijekom svakog respiratornog ciklusa u mirnom stanju. Na segmentu spirograma izračunava se zbroj vrijednosti respiratornih pokreta (udahom i izdisajem) u mm, utvrđuje se prosječna vrijednost i preračunava po ml u skladu sa ljestvicom skale spirografa. Na primjer, ako je prosječna vrijednost 25 mm, a 1 mm skale spirografa odgovara promjeni volumena ispod zvona spirografa za 20 ml, tada je volumen disanja u ovom slučaju 500 ml (20 ml x 25 mm = 500 ml). Stvarna vrijednost DO uspoređuje se s pravilnom vrijednošću plimnog volumena. (vidi tablicu 11).

Rezervni volumen udisaja ili dodatni volumen je maksimalna količina plina koja se može udahnuti nakon normalnog udisaja. Studije se ponavljaju 3-4 puta s intervalom od 30-40 sekundi i uzimaju u obzir najveće. Zatim se mjeri visina vršnog inspiratornog vala i ponovno izračunava u ml u skladu sa ljestvicom skale spirografa. Norma u dobi od 8 godina je 730 ml, u dobi od 12 godina - 1000 ml, u dobi od 16 godina - 1750 ml. Rezervni volumen izdisaja je maksimalni volumen plina koji se može izdahnuti nakon normalnog izdisaja. Studije se ponavljaju 3-4 puta s intervalom od 30-40 sekundi i uzimaju u obzir najveće. Zatim se mjeri maksimalna vrijednost zuba ekspiracije od razine mirnog izdisaja do vrha zuba i daje se preračunavanje u ml u skladu sa skalom skale spirografa. Norma u dobi od 8 godina je 730 ml, u dobi od 12 godina - 1000 ml, u dobi od 16 godina - 1750 ml. Vitalni kapacitet pluća (VC) određuje se udaljenosti od vrha inspiratornog koljena i ponovno se izračunava u skladu sa ljestvicom skale spirografa. Dječaci imaju više vitalnosti od djevojčica.

Stvarna vrijednost VC uspoređuje se s odgovarajućom VC koja se u djece utvrđuje prema tablici 11. Odstupanje stvarnog VC-a od ispravnog ne smije prelaziti 100 ± 20%.

Najčešći uzroci smanjenja volumena pluća su emfizem, tuberkuloza, upala pluća, izljev i adhezije u pleuralnoj šupljini, pneumotoraks, pneumoskleroza itd.

Forsirani vitalni kapacitet – maksimalni volumen zraka koji ispitanik može izdahnuti tijekom prisilnog izdisaja nakon što dubljeg udaha. Od velike je praktične važnosti promjena volumena forsiranog izdisaja u prvoj sekundi (FVC). Za određivanje FVC-a na spirogramu od nulte točke koja odgovara početku izdisaja, vodoravno se polaže segment od 1 s (jednak 1 s). Od kraja segmenta, okomica se spušta do točke sjecišta s FZhEL-om, čija je vrijednost FZhEL. Ako se vrh FVC spirograma može naći na sjecištu vodoravne crte povučene kroz vrh FVC-a i prema gore nastavka pravocrtnog dijela krivulje forsiranog izdisaja. Stvarna vrijednost FVC-a uspoređuje se s dospjelim FVC-om, za koji se koristi regresijska jednadžba: Dječaci: DFVC (l / s) \u003d 3,78 x duljina tijela (m) - 3,18; djevojke: DFZhEL (l / s) \u003d 3,30 x duljina tijela (m) - 2,79.

Normalni FVC je najmanje 70% stvarnog VC-a. Smanjenje FVC-a karakteristično je za bolesti praćene poremećenom bronhalnom prohodnošću (bronhijalna astma, uobičajeni oblici kronične upale pluća).

Minutni respiratorni volumen (MOD) - količina zraka koju ispitanik izdahne i udahne u 1 minuti. MOD je umnožak brzine disanja i disajnog volumena (TO). Kod ujednačenog disanja, za izračunavanje prosječnog DO, povlače se linije kroz sve vrhove i baze zubaca spirograma i razmak između njih se mjeri okomito. Vrhovi izlaza na SG tvore takozvanu "razinu mirnog izdisaja". U slučaju neravnomjernog, aritmičnog disanja, MOD se mjeri određivanjem dubine svakog udaha tijekom 2-3 minute, rezultati se zbrajaju i dijele s brojem minuta. Stvarni MOD se uspoređuje s ispravnom vrijednošću koja se utvrđuje iz tablice. 11 ili odgovarajuća vrijednost MOD-a (DMOD) izračunava se izravno iz glavne razmjene prema formuli DMOD \u003d 00 / 7,07 x KIO 2 gdje je 00 glavna razmjena (prema tablici Garissa-Benedict); 7,07 - koeficijent; KIO 2 - koeficijent korištenog kisika. Značajka MOD-a u djece je njegova varijabilnost s dobi i labilnost pokazatelja.

Maksimalna ventilacija pluća - (MVL) maksimalna količina zraka koju pluća mogu ventilirati u minuti. MVL se dobiva množenjem prosječne dubine disanja s brojem udisaja u minuti, ili pomoću spirograma izračunava se zbroj vrijednosti zuba za 10 sekundi, a zatim se, u skladu sa ljestvicom, dobije rezultat količina se pretvara u litre i volumen MVL se određuje u jednoj minuti. Stvarna vrijednost MVL-a uspoređuje se s dospjelom (DMVL) koja se utvrđuje prema tablici 11. Omjer stvarnog MVL-a u djece i dospjelog ne bi trebao biti veći od 100 ± 20%.

Od praktične vrijednosti je određivanje pokazatelja brzine zraka, što omogućuje procjenu prirode poremećaja ventilacije. Pokazatelj brzine zraka (PSV) nalazi se po formuli:

MPV \u003d MVL (% DMVL) / VC (% VC)

Ako je PRV veći od jedan, prevladavaju restriktivni ventilacijski poremećaji, ako je manji od jedan - opstruktivni.

Rezerva ventilacije, rezerva disanja - razlika između MVL i MOD - pokazuje koliko se ventilacija može povećati. Omjer rezerve prema MVL-u, izražen u postocima, jedan je od vrijednih pokazatelja funkcionalnog stanja vanjskog disanja. Normalno, respiratorna rezerva iznosi 85-90% MVL. Smanjuje se s respiratornim zatajenjem na 50-55% MVL. Norma u dobi od 7 godina je 36,4; u dobi od 10 godina - 43,7 l; u dobi od 12 godina - 56,3 litara; u dobi od 15 godina - 69,6 litara.

Upala pluća. jednostavno i dostupna metoda studije bronhijalne prohodnosti. Uz pomoć njega određuju se volumetrijske brzine kretanja zraka na ulazu i izdisaju. Ova studija zahtijeva aktivno sudjelovanje pacijenta, pa se provodi samo u djece školske dobi.

Ovisno o dobi djeteta, odabire se promjer cijevi. Proučavanje obično počinje s cijevi s otvorom od 20 mm i tek nakon što se uvjerimo da je ulazna i izlazna snaga mala, nastavite istraživanje s cijevi s rupom od 10 mm. Ispitanik, čvrsto stežući usnama vrh cijevi za disanje, izdahne što je brže moguće u cijev. Prekidač na uređaju mora biti u položaju "izdah", a nos zatvoren kopčom za nos. Zatim prelaze na proučavanje "inspiracije" i registriraju najbržu moguću inspiraciju. Studije se ponavljaju 3-4 puta, a izračun se provodi prema maksimalnom pokazatelju. Dobivene podatke pneumotahometrija uspoređuje s odgovarajućim vrijednostima.

Dopuštena odstupanja pojedinih pokazatelja pneumotahometrije od ispravnih vrijednosti ± 20%. Smanjena snaga izdisaja.

Bronhospirografija je promjena volumena pluća i drugih pokazatelja vanjskog disanja svakog pluća. Za ovu studiju prikladan je spirograf SG-1 m. Dodatni instrumenti potrebni za bronhospirografiju je dvolumenska cijev za odvojenu intubaciju desnog i lijevog glavnog bronha. Ova studija se izvodi u lokalnoj anesteziji za djecu stariju od 7 godina, nakon što je dijete nekoliko dana prethodno priviknuto na opremu i okoliš u laboratoriju. Nakon provjere zategnutosti, bilježi se vanjsko disanje s cjevčicom u dušniku, a zatim uzastopno u svakom od bronha.

Za svako plućno krilo izračunavaju se MOD, VC i drugi pokazatelji, a izračunava se i postotak učešća u disanju svakog pluća. normalno u mirovanju desno plućno krilo obavlja oko 55% ukupne funkcije, lijevo - 45%. Bronhospirografija vam omogućuje da identificirate stupanj oštećenja pluća, procijenite. njihove funkcionalne rezerve.

Plućna izmjena plinova. Da biste odredili izmjenu plućnih plinova, proučite:

1. unos kisika (PO2) – količina kisika koja se apsorbira u plućima u 1 minuti.

U spirografiji (PO 2) opskrba kisikom se određuje iz registracijske krivulje. Istodobno se održava konstantan volumen kisika ispod zvona spirografa zbog opskrbe kisikom dok se apsorbira: ispod drugog zvona je kisik, smanjuje se kako se apsorbira, volumen kisika ispod ovog zvona smanjuje, što se na papiru bilježi krivuljom apsorpcije kisika. U spirogramima bez automatske opskrbe kisikom, kako se apsorbira, količina plina ispod poklopca spirografa se smanjuje: zapis spirograma je koso.

Poznavajući ljestvicu skale spirografa i brzinu papira, po broju mm za koji je spirogram ili krivulja apsorpcije kisika porastao, moguće je odrediti količinu apsorbiranog kisika u 1 minuti. Normalne vrijednosti apsorpcija kisika u minuti je u 4-6 godina - 100 ml: 6-8 godina - 115 ml: u 9-10 godina - 140 ml: u 11-13 godina - 170 ml: u odraslih - oko 22 ml.

Stange test- određivanje vremena maksimalnog zadržavanja daha nakon 3 duboka udisaja.

Dob, godine Trajanje zadržavanja daha, sec.

Test daha na izdisaju(Gencha test). U ovom testu dijete tri puta duboko udahne, a pri nepotpunom četvrtom udahu zadržava dah držeći nos prstima. U zdrave djece vrijeme kašnjenja je 12-15 s. U djece s patologijom dišnih i krvožilnih organa, trajanje zadržavanja daha smanjuje se za više od 50%.

Metoda pregleda dišnih organa uključuje: ispitivanje, anamnezu, pregled, palpaciju, perkusiju, auskultaciju, instrumentalnu i laboratorijske metode istraživanje. Prilikom ispitivanja roditelja ili bolesnog djeteta, saznaju postoji li curenje iz nosa i njegova priroda. Iscjedak iz nosa može biti sluzav, sluzavo-gnojni kod ospica, gripe, adenovirusnih bolesti, sinusitisa: serozni ili muko-serozni - s alergijski rinitis, akutne respiratorne virusne infekcije: krvave - kada strano tijelo uđe, sifilis, difterija nosa.

Kašalj je jedan od glavnih znakova oštećenja dišnog sustava i stoga je potrebno saznati prisutnost kašlja i njegovu prirodu. Nepristojan lajući kašalj, "kao u bačvi", nalik na lavež psa, događa se kod laringitisa, kod pravih sapi. Bolan, suhi kašalj s faringitisom, traheitisom, u početnoj fazi bronhitisa. Kada se bronhitis povuče, kašalj postaje mokar i sputum se počinje odvajati. Kratak, bolan kašalj- s pleuritisom. Napadi kašlja, sa zalaskom sunca i reprizama - s hripavim kašljem. Bitonalni grčeviti kašalj, koji ima grubi osnovni ton i glazbeno zvučni, visoki 2. ton s povećanjem bronhijalnih limfnih čvorova (ovisno o iritaciji zone kašlja u blizini bifurkacije dušnika povećanim limfnim čvorovima).

Prilikom ispitivanja važno je ustanoviti je li došlo do porasta temperature. Pojavila bi se zimica, pitajte za ispljuvak (njegovu količinu, prirodu i boju), otežano disanje, - kada se pojavi (u mirovanju, tijekom fizičkog napora), prisutnost napadaja astme. Jesu li postojale plućne bolesti koje su prethodile sadašnjosti, te stupanj oporavka od njih. Velika vrijednost u dijagnostici lezije pluća stječe razjašnjenje kontakta s tuberkuloznim bolesnicima u obitelji.

Inspekcija. Tijekom općeg pregleda djeteta obično je lako uočiti niz znakova koji daju razlog za sumnju na oštećenje dišnog sustava. Ovi simptomi uključuju curenje iz nosa. Potrebno je obratiti pozornost na prirodu iscjetka iz nosa. Sluzavo ili mukopurulentno kod gornjeg katara dišni put, SARS, ospice, s primjesom krvi kod difterije nosa, javlja se sanozni iscjedak iz jedne nosnice sa stranim tijelom u nosnim prolazima. Kod male djece, u kutovima usana, ispod jezika, možete primijetiti upalu pluća pjenasti iscjedak. Pojava ovog simptoma objašnjava se prodorom upalnog eksudata iz pluća i dišnog trakta u usnu šupljinu. Cijanoza u bolestima dišnog sustava izražena je ili ograničena samo na područje nasolabijalnog trokuta, pogoršana plačem i plačem djeteta. Drugi znak koji se očituje tijekom pregleda je oticanje krila nosa, što ukazuje na rad pomoćnih respiratornih miševa, čime dijete donekle pojačava dah i donekle nadoknađuje nedostatak zraka. Prilikom pregleda obratite pozornost na djetetov glas koji se često mijenja s oštećenjem grkljana i glasnice.

Promukli glas do afonije opaža se uz upalu glasnica s pravim sapi. Nazalni glas se javlja kada kronična curenje iz nosa, adenoidi, tonzilitis, rascjep nepca, stražnji faringealni apsces i paraliza mekog nepca nakon difterije.

Inspiratorna dispneja je otežano udisanje, promatrano sa sužavanjem i spazmom gornjih dišnih puteva. Klinički se manifestira retrakcija na ulazu u epigastričnu regiju, interkostalne prostore, supraklavikularne prostore, jugularnu jamu i napetost krila nosa.

Ekspiratorna dispneja - poteškoće pri izlasku, izdisaj je spor, ponekad uz zvižduk, uz sudjelovanje trbušnih mišića. Uočava se smanjenjem elastičnosti plućnog tkiva: emfizem, Bronhijalna astma, bronhiolitis.

Mješovita dispneja: poteškoće u obje faze disanja. Disanje se obično pojačava. Promatra se kod raznih lezija bronha, pluća i pleure, nadutosti, ascitesa, kod srčanih bolesti praćenih zagušenjem u plućnoj cirkulaciji.

Chic otežano disanje: zadihano pri izdisaju, ovisi o kompresiji korijena pluća, donjeg dijela dušnika i bronha zgloba kuka infiltratima ili povećanim žlijezdama.

Smanjenje brzine disanja - bradipneja - rijetko je kod djece. Na primjer: kada koma, trovanje opijumom, s povišenim intrakranijalnim tlakom (tumori mozga).

Promjena ritma disanja. Ritam disanja u djece obilježen je značajnom varijabilnosti. Manje duboki respiratorni pokreti zamjenjuju se dubljima, to je zbog funkcionalne dobne insuficijencije središnje regulacije disanja.

Neobični poremećaji ritma poznati su pod nazivima: Cheyne - Stokes, Biot, Kussmaul. Prve dvije vrste karakteriziraju povremeni respiratorni pokreti.

Tijekom Cheyne-Stokesovog disanja, nakon stanke, disanje se nastavlja, dubina mu se povećava sa svakim udisajem, a ritam se ubrzava, dostižući maksimum, disanje počinje postupno usporavati, postaje plitko i, konačno, ponovno prestaje na neko vrijeme.

Biotovo disanje razlikuje se od Cheyne-Stokesovog disanja samo po tome što se disajni pokreti prije i poslije pauze završavaju i ne počinju postupno, već odmah. Cheyne-Stokesovo disanje javlja se kod meningitisa, encefalitisa, kod trovanja morfinom, opijumom, veronalom i kod teških intoksikacija.

Biotsko disanje javlja se kod bolesti koje uzrokuju akutne odn kronična insuficijencija cerebralna cirkulacija. Disanje se ubrzava i produbljuje s toksičnom dispepsijom u djece, s acetonemskim povraćanjem i s komom. Takvo disanje naziva se "dah progonjene životinje" ili Kussmaulov dah. Karakterizira ga ne samo povećanje respiratornih pokreta, već i odsutnost normalne stanke. Disanje se ubrzava, ali postaje plitko u svim slučajevima povezanim s bolnim dubokim udahom, što ukazuje na lezije pleure. Rijetko plitko disanje javlja se s oštrom depresijom središta, s emfizemom, oštrim sužavanjem glotisa i dušnika. Kod visoke temperature, teške anemije, disanje postaje učestalo i duboko.

Prilikom pregleda prsnog koša, morate obratiti pažnju na oblik prsa. Patološke promjene u obliku prsnog koša uključuju različite njegove deformacije u rahitisu; emfizematozno oticanje pluća - bačvasto; povlačenje prsnog koša s jedne strane (kronična upala pluća) Uočava se glatkoća interkostalnog prostora uz eksudativni pleuritis. Kod pleuritisa postoji zaostajanje prsnog koša u činu disanja na zahvaćenoj strani.

Palpacija. Zadebljanje kožnog nabora na bolesnoj strani opaža se s eksudativnim pleuritisom (simptom N.F. Filatova). Bol u prsima se opaža:

Kod upalnih procesa u mekim tkivima prsnog koša.

S oštećenjem interkostalnih mišića.

S oštećenjem interkostalnih živaca.

S oštećenjem rebara i prsne kosti.

1. Drhtanje glasa se pojačava kada pluća (režanj ili segment) postanu bezzračna: krupozna upala pluća, tuberkuloza, kompresija pluća kao posljedica nakupljanja tekućine u pleuralnoj šupljini. Dolazi do slabljenja drhtanja glasa; s pretilošću, s potpunom blokadom lumena bronha tumorom, stranim tijelom.

udaraljke. Uz patološke promjene u plućima, usporedna perkusija će otkriti nejednak udarni zvuk u simetričnim dijelovima prsnog koša.

1. Tupost udaraljki se opaža u sljedećim stanjima:

s upalom pluća tijekom razdoblja kada je lumen alveola i malih bronha ispunjen upalnim eksudatom;

s krvarenjima u plućnom tkivu;

s opsežnim cicatricijalnim promjenama u plućima;

s atelektazom pluća;

2. Obrazovanje u plućima bezzračnog tkiva:

s tumorima;

S apscesom pluća;

Uz nakupljanje tekućine u pleuralnoj šupljini.

S eksudativnim pleuritisom, ako tekućina ne ispuni cijeli pleuralni prostor, može se odrediti linija Elissa-Damuazo-Sokolov - gornja granica tuposti s najvišom točkom duž stražnje aksilarne linije. Odavde ide unutra i dolje. Crta odgovara maksimalnoj razini stajaće tekućine i nastaje pomicanjem pluća do korijena s izljevom. Na zahvaćenoj strani s eksudativnim pleuritisom može se odrediti skraćeni timpanitis u obliku trokuta iznad eksudata (Garlandov trokut). Odgovara mjestu komprimiranih pluća. Njegove granice su: linija hipotenuze Sokolov - Damoiseauove noge - kralježnica i linija spuštena od gornje točke linije Sokolov - Damuazo do kralježnice. Iza, na zdravoj strani, zbog pomaka medijastinuma, formira se mjesto tuposti udarnog zvuka, koje ima oblik pravokutnika. To je takozvani trokut Rauchfus-Grocko. Jedna od njegovih nogu je linija kralježnice, druga je donji rub zdravog pluća, hipotenuza je nastavak Damuazoove linije na zdravu stranu.

U nekim slučajevima, zvuk koji stvaraju udaraljke ima glasan, zvučni ton, koji se obično naziva timpanijski zvuk.

Timpanični zvuk se javlja:

S stvaranjem šupljina koje sadrže zrak;

U plućnom tkivu s gnojnim spojem plućnog tkiva (prazno apsces pluća, propadanje tumora);

bronhiektazije;

Pneumotoraks;

S emfizemom.

Zvuk kutije - glasan udarni zvuk koji se javlja kada udarite kutiju - javlja se kod emfizema, uz povećanje prozračnosti pluća.

Preko vrlo velike šupljine glatkih stijenki u plućima, zvuk udaraljki će biti timpaničan, podsjećajući na zvuk udaranja metala. Takav zvuk naziva se metalni zvuk udaraljki. Ako se tako velika šupljina nalazi površno i komunicira s bronhom kroz uski otvor, tada udarni zvuk iznad nje poprima tihu, osebujnu zveckajuću nijansu "zvuk napuknutog lonca".

Perkusijom se može utvrditi povećanje limfnih čvorova koji se nalaze u bifurkaciji dušnika, prednjeg medijastinuma, korijena pluća.

Simptom Koranyi: izravna perkusija se provodi duž spinoznih nastavaka, počevši od 7-8 torakalnih kralježaka odozdo prema gore. Normalno, tupost udarnog zvuka se postiže na drugom prsnom kralješku u male djece, na četvrtom prsnom kralješku u starije djece. U ovom slučaju, simptom Koranyija smatra se negativnim. Ako postoji tupost ispod naznačenih kralježaka, simptom se smatra pozitivnim i ukazuje na povećanje bifurkacijskih limfnih čvorova.

Simptom Philosopher's bowl: glasno udaranje izvodi se u prvom i drugom međurebarnom prostoru s obje strane prema prsnoj kosti (prst plessimetra je paralelan s prsnom kosti). Normalno, tupost je zabilježena na prsnoj kosti. U ovom slučaju, simptom se smatra negativnim. Ako je tupost daleko od prsne kosti, simptom je pozitivan i ukazuje na povećanje limfnih čvorova smještenih u prednjem medijastinumu.

Arkavinov simptom: perkusija se izvodi duž prednjih aksilarnih linija odozdo prema gore prema pazuhu. Normalno, skraćivanje se ne opaža (simptom je negativan). U slučaju povećanja bronhopulmonalnih limfnih čvorova, bilježi se skraćivanje udaraljnog zvuka, simptom se smatra pozitivnim (treba imati na umu da ako se prst-plessimetar postavi na rub velikog prsnog mišića, dobit ćemo tupost zvuka udaraljki, što se pogrešno može smatrati pozitivnim Arkavinovim simptomom). U patološkim stanjima granice pluća se mogu promijeniti.

Donje granice pluća padaju ili zbog povećanja volumena pluća (emfizem, akutno oticanje pluća), ili zbog niskog položaja dijafragme - uz naglo spuštanje trbušnih organa i snižavanje intraabdominalnog tlaka, kao i paralizu vagusnog živca.

Donje granice pluća uzdižu se uz:

smanjenje pluća zbog češćeg bora na jednoj strani kod kroničnih upalnih procesa, kao i paralize vagusnog živca.

Prilikom potiskivanja pluća s pleuralnom tekućinom ili plinom ili guranja dijafragme zbog povećanja intraabdominalnog tlaka, guranja dijafragme prema gore od strane jednog ili drugog organa ili tekućine (nadutost, ascites, povećana jetra ili slezena, oticanje abdomena šupljina).

Smanjenje pokretljivosti rubova pluća je zbog:

gubitak elastičnosti plućnog tkiva (emfizem kod bronhijalne astme);

naboranost plućnog tkiva;

upalno stanje ili edem plućnog tkiva:

prisutnost adhezija između pleuralnih listova.

Potpuni prestanak mobilnosti nastaje kada:

punjenje pleuralne trake tekućinom (pleuritis, hidrotoraks) ili plinom (pneumotoraks).

Potpuna okluzija pleuralne šupljine

S paralizom dijafragme

Auskultacija

Amforično disanje je glasno, bronhijalno disanje koje ima posebnu glazbenu konotaciju. Javlja se pri osluškivanju preko glatkih stijenki šupljina (kaverne, bronhiektazije itd.).

Zviždanje su dodatni šumovi i nastaju kada se izlučevine, sluz i sl. pomiču ili fluktuiraju u dišnim putovima. Zviždanja su suha i mokra.

Suho zviždanje nastaje kada se na površini bronhijalne sluznice nakuplja viskozna tajna, zviždaju ili zujaju u prirodi.

Suho piskanje nastaje zbog stvaranja niti sluzi na površini bronha. Tijekom dišnih ekskurzija, te se niti pokreću strujom zraka poput žica glazbenog instrumenta. U drugim slučajevima, natečene sluznice bronha dolaze u bliski otpor, što stvara mogućnost nastanka zvukova, slično kao što se zviždanje proizvodi preklopljenim usnama.

Suhi hropovi: zviždanje - visoki tonovi, visoki i bas, niski, više glazbeni. Prvi su češći, sa sužavanjem bronha, osobito malih, potonji - od fluktuacija gustog sputuma, osobito u velikim bronhima (dajući rezonanciju). U nastanku suhih hripavca, dakle, tekućina ne igra ulogu. Karakteriziraju ih nepostojanost i varijabilnost. Upoznajte se s laringitisom, faringitisom, bronhitisom, emfizemom, astmom.

Vlažni hripavi – nastaju prolaskom zraka kroz tekućinu. Izgledaju kao povjerenje stolna sol na vatru ili pucanje mjehurića zraka, ako se potonji puše kroz staklenu cijev širokog promjera, dobivaju se veliki mjehurići: ako se uzme uska cijev, onda mali. Bronhijalna tajna, nakupljajući se u bronhima različitih veličina, sve do prijelaza u alveole, zbog strujanja zraka u njima tijekom udisaja i izdisaja, daje akustični dojam pucanja mjehurića zraka. Postoje velike, srednje i male pjenušave vlažne hripe, prve se javljaju u velikim bronhima, kod bronhiektazija, kaverne: male - javljaju se u granama najmanjih bronha: srednje - u srednjim bronhima. Mali mjehurasti hripavi su ozbiljniji od velikih mjehurića jer pojava malih mjehurastih hripanja to ukazuje upalni proces prelazi u plućno tkivo (bronhopneumonična žarišta).

Potrebno je obratiti pozornost na zvučnost finih mjehurastih hripanja. Glasoviti fini hripavi s mjehurićima povezani su s infiltracijom plućnog tkiva. Velike mjehuraste hripave, koje su obično manje ozbiljan simptom, u pojedinačni slučajevi također su od velike važnosti. To se događa u slučajevima njihovog pojavljivanja na mjestima gdje nema velikih bronha. Ako se takvi hripavi pojavljuju izolirano u jednom od vrhova, to navodi na pomisao na šupljinu. Pojava takvog hripanja u donjem režnju simptom je šupljine ili bronhiektazije. U početnim stadijima i nakon povlačenja krupozne pneumonije, s nekim oblicima tuberkulozne infiltracije, s početnim plućnim edemom, s infarktom pluća, vrlo mali osebujni "zviždanja" nazvana crepitus.

Krepitus nastaje kao posljedica sljepljivanja upalno promijenjenih alveolarnih stijenki pod utjecajem zraka koji ulazi u njih pri udisanju. Crepitus se čuje samo na nadahnuće. U rijetki slučajevičuje se krepitus tijekom izdisaja. To se opaža ako su neka područja pluća, zbog infiltracije ili fiksacije pleuralnim vrpcama, lošije raspoređena nego što su susjedna područja zdravija i dio plućnih alveola je ispunjen zrakom tijekom izdisaja.

U djece prvih mjeseci života piskanje se često čuje s velikim poteškoćama zbog slabe ekskurzije prsnog koša.

Šum trenja pleure nastaje kada se trljaju visceralna i parijetalna pleura i čuje se samo u patološkim stanjima:

1. s upalom pleure, kada je prekrivena fibrinom ili se na njoj formiraju žarišta infiltracije, što dovodi do neravnina, hrapavosti površine pleure;

2. formiranje kao rezultat prianjanja grubih vezivnih niti i fibrinskih slojeva;

3. osip na pleuralnoj površini tumorskih čvorova;

4. jaka dehidracija organizma (akutni enterokolitis). Zvuk trenja pleure je suh, isprekidan, auskultiran tijekom udisaja i izdisaja, a obično se povećava s pritiskom stetoskopom.

U uvjetima zbijenosti pluća ili kada postoje šupljine u plućima, glas se čuje tako dobro da se mogu razlikovati pojedine riječi.

Pojačana bronhofonija vidi se s infiltrativnim zbijanje pluća, atelektaza. Iznad kaverna i bronhiektatičkih šupljina, ako aduktorni bronh nije začepljen, bronhofonija je također glasna i ima metalnu nijansu. Sa zbijanjem plućnog tkiva pojačava se bronhofonija zbog boljeg provođenja glasa, a kod šupljina - rezonancija. S povećanjem bronhijalnih limfnih čvorova pojavljuje se simptom D "Espina - slušanje šaptanog govora i bronhijalno disanje ispod 1 torakalnog kralješka duž kralježnice.

Slabljenje bronhofonije uočeno u pretile djece i uz dobar razvoj mišića gornjeg ramenog pojasa. U patološkim stanjima, oslabljena bronhofonija je određena prisutnošću tekućine u pleuralnoj šupljini (efuzijski pleuritis, hidrotoraks) i zraka (pneumotoraks).

Određivanje granica pluća od velike je važnosti za dijagnozu mnogih patoloških stanja. Sposobnost udaraljki za otkrivanje pomaka prsnih organa u jednom ili drugom smjeru omogućuje već u fazi pregleda pacijenta bez upotrebe dodatne metode studije (osobito rendgenske) za sumnju na prisutnost određene bolesti.

Kako izmjeriti granice pluća?

Naravno, možete koristiti instrumentalne dijagnostičke metode, napraviti rendgensku snimku i njome procijeniti kako su pluća smještena u odnosu na koštani okvir, međutim, najbolje je to učiniti bez izlaganja pacijenta zračenju.

Određivanje granica pluća u fazi pregleda provodi se metodom topografske perkusije. Što je? Udaraljke su studija koja se temelji na identifikaciji zvukova koji se javljaju pri tapkanju po površini ljudskog tijela. Zvuk se mijenja ovisno o području u kojem se studija odvija. Nad parenhimskim organima (jetra) ili mišićima ispada gluh, nad šupljim organima (crijevo) - bubanj, a nad plućima ispunjenim zrakom dobiva poseban zvuk (plućni udarni zvuk).

Ova studija se provodi na sljedeći način. Jedna ruka se stavlja dlanom na područje učenja, dva ili jedan prst druge ruke udaraju u srednji prst prve (plesimetar), poput čekića na nakovnju. Kao rezultat toga, možete čuti jednu od opcija za zvuk udaraljki, koja je već spomenuta.

Udaraljke su usporedne (zvuk se ocjenjuje u simetričnim područjima prsnog koša) i topografske. Potonji je samo dizajniran za određivanje granica pluća.

Kako provoditi topografske udaraljke?

Prst-plesimetar se postavlja na točku od koje počinje studija (na primjer, kada se određuje gornja granica pluća duž prednje površine, počinje iznad srednjeg dijela ključne kosti), a zatim se pomiče do točke gdje se mjerenje bi otprilike trebalo završiti. Granica je definirana u području gdje plućni udarni zvuk postaje tup.

Prst-plesimetar radi praktičnosti istraživanja trebao bi ležati paralelno sa željenom granicom. Korak pomaka je cca 1 cm.Topografska udaraljka se, za razliku od usporedne, izvodi blagim (tihim) tapkanjem.

Gornja granica

Položaj vrhova pluća procjenjuje se i sprijeda i sa stražnje strane. Na prednjoj površini prsnog koša ključna kost služi kao vodič, na stražnjoj strani - sedmi vratni kralježak (ima dugi spinozni nastavak, po kojem se može lako razlikovati od ostalih kralježaka).

Gornje granice pluća normalno se nalaze na sljedeći način:

• Sprijeda iznad razine ključne kosti za 30-40 mm.
• Iza, obično na istoj razini kao i sedmi vratni kralježak.

Istraživanje bi se trebalo provesti ovako:

1. S prednje strane, prst plessimetra se postavlja iznad ključne kosti (otprilike u projekciji njezine sredine), a zatim se pomiče prema gore i prema unutra sve dok udarni zvuk ne postane tup.
2. Iza, studija počinje od sredine kralježnice lopatice, a zatim se prst-plesimetar pomiče prema gore tako da bude na strani sedmog vratnog kralješka. Perkusija se izvodi sve dok se ne pojavi tupi zvuk.

Pomak gornjih granica pluća

Pomicanje granica prema gore događa se zbog pretjerane prozračnosti plućnog tkiva. Ovo stanje je tipično za emfizem - bolest u kojoj su stijenke alveola prenategnute, au nekim slučajevima i njihovo uništenje s stvaranjem šupljina (bikova). Promjene u plućima s emfizemom su nepovratne, alveole nabubre, sposobnost kolapsa se gubi, elastičnost je naglo smanjena.

Granice ljudskih pluća (u ovom slučaju granice apeksa) također se mogu pomicati prema dolje. To je zbog smanjenja prozračnosti plućnog tkiva, stanja koje je znak upale ili njezinih posljedica (proliferacija vezivnog tkiva i boranje pluća). Granice pluća (gornje), koje se nalaze ispod normalne razine, dijagnostički su znak takvih patologija kao što su tuberkuloza, upala pluća, pneumoskleroza.

Poanta

Da biste ga izmjerili, morate znati glavne topografske linije prsa. Metoda se temelji na pomicanju istraživačevih ruku po naznačenim linijama od vrha prema dolje dok se plućni udarni zvuk ne promijeni u tup. Također morate znati da granica prednjeg lijevog pluća nije simetrična u odnosu na desno zbog prisutnosti džepa za srce.

Sprijeda se određuju donje granice pluća duž linije koja prolazi duž bočne površine prsne kosti, kao i duž linije koja se spušta od sredine ključne kosti.

Sa strane važne su orijentire tri aksilarne linije - prednja, srednja i stražnja, koje počinju od prednjeg ruba, središnjeg i stražnjeg ruba pazuha. Iza ruba pluća određuje se u odnosu na liniju koja se spušta iz kuta lopatice i liniju koja se nalazi na strani kralježnice.

Pomak donjih granica pluća

Treba napomenuti da se u procesu disanja mijenja volumen ovog organa. Stoga su donje granice pluća normalno pomaknute za 20-40 mm gore-dolje. Trajna promjena položaja granice ukazuje na patološki proces u prsnoj ili trbušnoj šupljini.

Pluća su pretjerano povećana s emfizemom, što dovodi do obostranog pomaka granica prema dolje. Drugi uzroci mogu biti hipotenzija dijafragme i izražen prolaps trbušnih organa. Donja granica se s jedne strane pomiče prema dolje u slučaju kompenzacijske ekspanzije zdravog pluća, kada je drugo u kolabiranom stanju kao posljedica, na primjer, totalnog pneumotoraksa, hidrotoraksa itd.

Granice pluća obično se pomiču prema gore zbog naboranja potonjih (pneumoskleroza), pada u režnju kao posljedica opstrukcije bronha i nakupljanja eksudata u pleuralnoj šupljini (zbog čega se pluća kolabira i je pritisnut uz korijen). Patološka stanja u trbušnoj šupljini također mogu pomaknuti plućne granice prema gore: na primjer, nakupljanje tekućine (ascites) ili zraka (s perforacijom šupljeg organa).

Granice pluća su normalne: stol

Donje granice kod odrasle osobe
Područje proučavanja	Desno plućno krilo	Lijevo plućno krilo
Linija na bočnoj površini prsne kosti	5 interkostalni prostor
Linija koja se spušta od sredine ključne kosti
Linija koja potječe od prednjeg ruba pazuha
Linija od sredine pazuha
Linija od stražnjeg ruba pazuha
Linija sa strane kralježnice	11 torakalnih kralježaka	11 torakalnih kralježaka

Gore je opisano mjesto gornjih plućnih granica.

Promjena pokazatelja ovisno o tjelesnoj građi

Kod astenika, pluća su izdužena u uzdužnom smjeru, pa često padaju malo ispod općeprihvaćene norme, ne završavajući na rebrima, već u međurebarnim prostorima. Za hiperstenike, naprotiv, karakterističan je viši položaj donje granice. Pluća su im široka i spljoštenog oblika.

Kako se nalaze granice pluća kod djeteta?

Strogo govoreći, granice pluća u djece praktički odgovaraju onima kod odrasle osobe. Vrhovi ovog organa u djece koja još nisu dosegla predškolske dobi, nisu definirani. Kasnije se otkrivaju ispred 20-40 mm iznad sredine ključne kosti, iza - na razini sedmog vratnog kralješka.

Položaj donjih granica razmatra se u donjoj tablici.

Granice pluća (tablica)
Područje proučavanja	Starost do 10 godina	Starost iznad 10 godina
Crta od sredine ključne kosti	Desno: 6 rebara	Desno: 6 rebara
Linija koja potječe od središta pazuha	Desno: 7-8 rebra Lijevo: 9 rebara	Desno: 8 rebara Lijevo: 8 rebara
Linija koja se spušta od kuta lopatice	Desno: 9-10 rebra Lijevo: 10 rebara	Desno: 10. rebro Lijevo: 10 rebara

Razlozi pomaka plućnih granica u djece gore ili dolje u odnosu na normalne vrijednosti isti su kao i kod odraslih.

Kako odrediti pokretljivost donjeg ruba organa?

Već je gore rečeno da se pri disanju donje granice pomiču u odnosu na normalne vrijednosti zbog širenja pluća pri udisanju i smanjenja pri izdisaju. Obično je takav pomak moguć unutar 20-40 mm prema gore od donje granice i isto toliko prema dolje.

Određivanje pokretljivosti provodi se duž tri glavne linije počevši od sredine ključne kosti, središta pazuha i kuta lopatice. Studija se provodi na sljedeći način. Prvo se određuje položaj donje granice i na koži se napravi oznaka (možete koristiti olovku). Zatim se od pacijenta traži da duboko udahne i zadrži dah, nakon čega se ponovno pronađe donja granica i napravi oznaka. I konačno, određuje se položaj pluća tijekom maksimalnog izdisaja. Sada, fokusirajući se na oznake, može se procijeniti kako je pluća pomaknuta u odnosu na donju granicu.

Kod nekih bolesti pokretljivost pluća je izrazito smanjena. Na primjer, to se događa s adhezijama ili velikom količinom eksudata u pleuralnim šupljinama, gubitkom elastičnosti u plućima s emfizemom itd.

Poteškoće u provođenju topografskih udaraljki

Ova metoda istraživanja nije laka i zahtijeva određene vještine, a još bolje - iskustvo. Poteškoće koje nastaju u njegovoj primjeni obično su povezane s nepravilnom tehnikom izvođenja. O anatomske značajke to može stvoriti probleme istraživaču, uglavnom tešku pretilost. Općenito, najlakše je izvoditi udaraljke na asteničarima. Zvuk je čist i glasan.

Što je potrebno učiniti kako bi se lako odredile granice pluća?

1. Znajte točno gdje, kako i koje točno granice tražiti. Dobra teorijska podloga je ključ uspjeha.
2. Prijeđite s čistog zvuka na dosadan.
3. Prst plessimetra treba ležati paralelno s definiranom granicom, ali se kretati okomito na nju.
4. Ruke trebaju biti opuštene. Perkusije ne zahtijevaju značajan napor.

I, naravno, iskustvo je vrlo važno. Vježbanje gradi samopouzdanje.

Rezimirati

Perkusija je vrlo važna dijagnostička metoda istraživanja. To čini mnoge sumnjičave patološka stanja prsnih organa. Odstupanje granica pluća od normalnih vrijednosti, poremećena pokretljivost donjeg ruba - simptomi nekih ozbiljne bolesti, čija je pravovremena dijagnoza važna za pravilno liječenje.

Odjel za dječje bolesti s tijekom dječjih infekcija.

Završni ispit.

OESS-ov klinički pregled strukturiranih ciljeva

Disciplina

"Dječje bolesti"

Studenti 4. godine o / m fak-a.

Uch. godina.

Redoslijed i redoslijed faza OSKE.

Uzorci odgovora.

Faza #1

Metoda perkusije srca u djece

(određivanje granica srčane tuposti).

Kod izravne perkusije sa savijenim palpacijama treba koristiti ne dva ili tri, već samo jedan perkusijski prst, a kod neizravne perkusije prstom na prstu primijeniti prst plessimetra sa samo 1 falangom i perkusirati po stražnjoj površini 1 falange. To stvara određeno savijanje prsta plessimetra. Za perkusiju lijeve granice srca kod dojenčadi i djece s proširenim srcem postoji samo jedan relativno točan način - tzv. ortoperkusija, t.j. udaraljke strogo u sagitalnoj ravnini. Za takvu perkusiju, prst plesimetra na luku prijelaza prednje površine prsnog koša u bočnu ne pritisne se na površinu ne cijelom ravninom jastučića prsta, već samo bočnom površinom, a udarni prst udara prst plesimetra strogo u anteroposteriornom smjeru.

Faza #2

Tehnika auskultacije srca:

Auskultacija srca provodi se kod mirnog djeteta u različitim položajima: ležeći na leđima, ležeći na lijevoj strani, stojeći. Auskultacija se izvodi u visini udisaja uz zadržavanje daha i uz puni izdisaj. Redoslijed slušanja srca:

1. vrha srca mitralni zalistak);
2. baza srca (2. interkostalni prostor desno - aorta);
3. baza srca (2. interkostalni prostor lijevo - plućna arterija);
4. na mjestu pričvršćivanja xiphoidnog nastavka na prsnu kost (trikuspidni zalistak);
5. na mjestu pričvršćivanja 3-4 rebra za prsnu kost lijevo (aorta).

Nakon slušanja glavnih točaka, svakako poslušajte cijelu regiju srca, okarakterizirajte srčane zvukove u svakoj točki, a zatim okarakterizirajte auskultirane šumove.

Faza #3

Metode perkusije i auskultacije pluća u djece.

U ležećem položaju perkusira se prednja površina prsnog koša. Prilikom perkusije kod starije djece perkusira se prednja površina pluća u ležećem, a stražnja u sjedećem položaju. Pacijent bi trebao biti s desne strane liječnika.

Prilikom određivanja granica pluća topografskom perkusijom, prst-plessimetar se nalazi paralelno sa željenom granicom (rebra), au interskapularnoj regiji - paralelno s kralježnicom.

Određivanje stajaće visine vrhova pluća počinje sprijeda. Prst plessimetra se postavlja iznad ključne kosti, pri čemu krajnja falanga dodiruje vanjski rub pektoralis-klavikularno-mastoidnog mišića. Udarajte po prst-plessimetru pomičući njegov vrh dok se ne pojavi skraćivanje zvuka. Obično se ovo područje nalazi na udaljenosti od 2-4 cm od sredine ključne kosti. Granica je označena na strani prsta plessimetra okrenutom prema jasnom zvuku. Stražnje, perkusija apeksa vodi od spina scapulae prema spinoznom nastavku VII vratnog kralješka. Pri prvoj pojavi skraćivanja udarnog zvuka udaraljke se zaustavljaju. Normalno se visina stajaćih vrhova iza određuje na razini spinoznog nastavka VII vratnog kralješka.

Određivanje širine Krenigovih polja provodi se pomoću neizravnih udaraljki. Prst plessimetra se postavlja na sredinu gornjeg ruba trapeznog mišića. Od ove točke se udaraljke izvode naizmjenično prema vratu i ramenu do tuposti. Rezultirajuća udaljenost između dvije najudaljenije točke je širina Krenigovih polja.

Kada slušate, prvo morate razumjeti prirodu glavne respiratorne buke, a zatim procijeniti sporedne zvukove. Položaj pacijenta može biti bilo koji - sjedeći, ležeći itd. Zbog tjeskobe male djece, slušati ih tvrdim stetoskopom je teško, a ponekad i potpuno nemoguće. Stoga je bolje koristiti mekani stetoskop.

Faza #4

Gornja granica pluća, t.j. visina stajanja vrhova, kod djece predškolske dobi, nije određena, jer vrhovi njihovih pluća ne izlaze dalje od ključne kosti. Određivanje stajaće visine vrhova pluća u starije djece počinje sprijeda. Prst plessimetra se postavlja u supraklavikularnu jamu, paralelno s ključnom kosti, pri čemu krajnja falanga dodiruje vanjski rub sternokleidomastoidnog mišića. Perkusija se izvodi na prstu plessimetra, pomičući ga prema gore i medijalno dok se ne pojavi skraćenje zvuka. Obično se ovo područje nalazi na udaljenosti od 2-4 cm od sredine ključne kosti. Granica je označena na strani prsta plessimetra okrenutom prema jasnom zvuku. Stražnje se perkusira vrh od sredine spina scapulae prema spinoznom nastavku 7. vratnog kralješka. Pri prvoj pojavi skraćivanja udarnog zvuka udaraljke se zaustavljaju. Normalno se visina stajaćih vrhova iza određuje na razini spinoznog nastavka 7. vratnog kralješka.

Širina vrhova pluća (Krenigova polja) određena je nagibima ramenog pojasa. Plesimetarski prst se postavlja na sredinu ramena tako da srednja falanga prsta leži na prednjem rubu trapeznog mišića u smjeru okomitom na njega. Udarajte prvo prema vratu do granice prijelaza jasnog zvuka u tupi (unutarnja granica), zatim od početne točke na sredini ramenog pojasa prema bočnoj strani dok se ne pojavi tupi zvuk (vanjska granica). Mjerenjem udaljenosti između unutarnje i vanjske udarne granice određuje se širina Krenigovih polja.

U starije djece određuje se pokretljivost plućnog ruba. Odredivši donju granicu tijekom mirnog disanja i označivši je dermografom, traže od djeteta da duboko udahne i zadrži dah na visini nadahnuća, zatim ponovno pronađu granicu, te isto učine na visini od snažan izdisaj. Pokretljivost ruba pluća izražava se u centimetrima i predstavlja razliku između granica pluća pri maksimalnom udisanju i izdisaju.

Komparativne udaraljke. Anatomski identično smještena područja pluća uspoređuju se s desne i lijeve strane. Sprijeda: iznad i ispod ključnih kostiju; sa strana: duž prednje, srednje, stražnje aksilarne linije; iza: duž skapularne i paravertebralne linije (tapkati poprečno). Plesimetarski prst u svim dijelovima pluća, osim u interskapularnoj regiji, nalazi se uz međurebarne prostore. U interskapularnoj regiji, prst plessimetra nalazi se paralelno s kralježnicom.

Prilikom udaranja pluća možete uhvatiti sljedeće zvukove:

1) čist plućni zvuk

2) tup zvuk s raznim nijansama od prigušenog do apsolutno gluhog (femoralnog);

3) timpanijski zvuk (viši od zvuka nad zdravim plućima), približava se udarnom tonu trbušne šupljine preko crijevnih petlji.

Uz pomoć perkusije moguće je odrediti i stanje limfnih čvorova u području bifurkacije dušnika, korijena pluća i traheobronhalnih čvorova.

Simptom Koranyi: izravna perkusija se provodi duž spinoznih nastavaka, počevši od 7-8 torakalnih kralježaka odozdo prema gore. Normalno, tupost udarnog zvuka se postiže na drugom prsnom kralješku u male djece, na četvrtom prsnom kralješku u starije djece. U ovom slučaju, simptom Koranyija smatra se negativnim. U ovom slučaju, prisutnost tuposti ispod naznačenih kralježaka smatra se pozitivnim simptomom.

Simptom Arkavin. Perkusija se provodi duž prednjih aksilarnih linija odozdo prema gore prema pazuhu. Normalno, skraćivanje se ne opaža (simptom je negativan). U slučaju povećanja limfnih čvorova korijena pluća, bilježi se skraćivanje udaraljnog zvuka i simptom se smatra pozitivnim (treba imati na umu da ako se prst plessimetra stavi na rub prsnog mišića, mi dobiti će tup zvuk udaraljki, što se pogrešno može smatrati pozitivnim Arkavinovim simptomom).

Simptom Filozofska zdjela. Izvodi se glasna perkusija u prvom i drugom interkostalnom prostoru s obje strane prema prsnoj kosti (prst plessimetra se nalazi paralelno s prsnom kosti).Normalno se na prsnoj kosti bilježi skraćivanje perkusionog zvuka, simptom je negativan. Ako postoji tupost daleko od prsne kosti, simptom je pozitivan. Ovaj se simptom otkriva kada se povećaju limfni čvorovi koji se nalaze u prednjem medijastinumu.

Auskultacija.Čuju se simetrična područja: vrh, prednja površina pluća, bočni dijelovi, pazuha, stražnji dijelovi pluća iznad lopatica, između lopatica, ispod lopatica, paravertebralne regije. Prikladnije je slušati dijete, kao i udarati, u sjedećem položaju, kod male djece je bolje s rukama položenim u stranu ili savijenim u laktovima i savijenim na trbuh. Teški bolesnici mogu se slušati i u ležećem položaju, tim više što položaj bolesnika tijekom auskultacije ne igra takvu ulogu kao kod udaraljki.

Prilikom slušanja potrebno je odrediti prirodu disanja. Postoji vezikularno, tvrdo, bronhijalno, puerilno disanje. U djece prve godine života (do 6 mjeseci) čini se da je respiratorni zvuk oslabljen. Prilikom slušanja zdravo dijete nakon 6 mjeseci do 3-5 godina obično se čuje disanje pojačanog vezikularnog tipa s produženim izdisajem (puerilno disanje). I po mehanizmu nastanka i po zvučnim karakteristikama, puerilno disanje približava se tvrdom ili oštrom disanju. Pojava puerilnog disanja u djece objašnjava se strukturnim značajkama dišnih organa:

Uski lumen bronha;

velika elastičnost i tanki zid zid prsnog koša, povećavajući njegovu vibraciju;

Značajan razvoj intersticijskog tkiva, smanjenje prozračnosti plućnog tkiva.

Za razlikovanje djetinjastog daha karakterističan za zdrava djeca, od teškog disanja koje se javlja kod bolesti bronhopulmonalnog aparata, treba obratiti pozornost na njegovu rasprostranjenost (teško disanje u pravilu se čuje u pojedinim dijelovima pluća, puerilno - ujednačeno po cijeloj površini) i druge simptome povezane s to. Osim toga, potrebno je napomenuti zvučnost disanja - postoje: normalno, pojačano i oslabljeno disanje.

Auskultacijom se može otkriti bronhofonija (pojačana provodljivost zvuka, najčešće povezana sa zbijanjem tkiva).

Za otkrivanje bronhofonije koristi se desni interskapularni prostor (projekcija desnog bronha) kao početna točka; nakon slušanja u ovoj točki, stetoskop se brzo prenosi u druge dijelove pluća. Slušanje se provodi dok dijete izgovara riječi “pusa-pusa”, “jedan-dva-tri” ili plač (kod male djece). Slušanje zvuka iste jačine kao u desnom interskapularnom prostoru i drugim dijelovima pluća omogućuje nam da govorimo o pozitivnom simptomu bronhofonije.

Simptom Dombrowskaya. Osluškujte srčane zvukove u predjelu lijeve bradavice, a zatim se fonendoskop prenosi u desnu aksilarnu regiju. Normalno, tonovi se ovdje praktički ne čuju (simptom je negativan).Kada je plućno tkivo zbijeno, ovdje se dobro provode (simptom je pozitivan).

Simptom D Espin. Auskultacija se izvodi nad spinoznim nastavcima, počevši od 7-8 prsnih kralježaka, odozdo prema gore dok dijete šapuće (riječi "poljubac-poljubac", "jedan-dva-tri"). Normalno, postoji naglo povećanje vodljivosti zvuka u području prvog i drugog prsnog kralješka (simptom je negativan). U slučaju povećanja limfnih čvorova u području bifurkacije dušnika, promatra se provođenje glasa ispod naznačenih kralježaka (simptom je pozitivan).