Simptomi refluksa u dojenčadi. Koji čimbenici utječu na pojavu patologije? Kada se operacija koristi za liječenje

Gastroezofagealni (gastroezofagealni) refluks odnosi se na vraćanje pojedene hrane i želučane kiseline natrag u jednjak. Zbog neformiranog probavnog sustava u dojenčadi, ova se pojava stalno javlja i ne predstavlja opasnost za zdravlje bebe. Stanje doseže svoj vrhunac u dobi od 4 mjeseca, postupno nestaje do 6-7. mjeseca od rođenja i potpuno nestaje za 1-1,5 godina.

Kod novorođenčeta jednjak je anatomski kratak, a zalistak koji blokira prolaz hrane natrag iz želuca je slabo razvijen. To rezultira čestim povraćanjem mlijeka ili prilagođene formule, ovisno o vrsti hranjenja.

Prema pretežnom sadržaju ubačenom u jednjak razlikuju se refluksi:

1. alkalna, u kojoj postoji gips tvari iz želuca i crijeva s primjesom žuči i lizolecitina, kiselost u ovom slučaju prelazi 7%.
2. Kisela - potiče ulazak u jednjak klorovodične kiseline, snižavajući njegovu kiselost na 4%.
3. Niska kiselina - dovodi do kiselosti od 4 do 7%.

Simptomi gastroezofagealnog refluksa

Osim žgaravice i regurgitacije, refluks kod djeteta često se prikriva kao simptomi bolesti drugih organa i sustava:

1. Probavni poremećaji: povraćanje, bol u gornjem dijelu želuca, zatvor.
2. Upala dišnog sustava. Refluks želučanog sadržaja ponekad nije ograničen na jednjak i prolazi dalje u ždrijelo, a odatle ulazi u Dišni putevi. To uzrokuje:

• Kašalj, uglavnom noću, grlobolja, promukli plač u dojenčadi.
• Otitis (upala uha).
• kronična upala pluća, Bronhijalna astma nezarazna.

1. Bolesti zuba. To je uzrokovano činjenicom da kiseli želučani sok nagriza zubnu caklinu, što dovodi do brzog razvoja karijesa i karijesa.
2. Kardiovaskularni poremećaji: aritmija, bol u prsima u predjelu srca.

Liječenje gastroezofagealnog refluksa

Nekomplicirana vrsta stanja ne zahtijeva lijekove, dovoljno je prilagoditi prehranu i navike hranjenja djeteta.

1. Hranite bebu češće, ali u manjim obrocima.
2. Za alergije isključite proteine ​​iz prehrane novorođenčadi i dojilja kravlje mlijeko. Koristiti za hranjenje posebnim smjesama koje ne sadrže mliječne proteine, kao što su Frisopep, Nutrilon Pepti. Učinak se češće postiže nakon tri tjedna pridržavanja ove dijete.
3. U prehranu dodajte zgušnjivače ili koristite gotove mješavine protiv refluksa. Sadrže tvari koje inhibiraju obrnuti protok hrane u jednjak. Ova vrsta hrane uključuje gumu ili škrob (krumpir, kukuruz). Mješavine u kojima guma djeluje kao zgušnjivač - Nutrilak, Humana Antireflux, Frisovoy, Nutrilon; zgušnjivač škroba prisutan je u dječjoj hrani brendova NAN i Samper Lemolak. Ako je beba dojena, u izdojeno mlijeko se dodaje gustin koji se može kupiti u ljekarni. Djeci starijoj od 2 mjeseca dopušteno je davati žličicu prije hranjenja rižina kaša bez mlijeka, što doprinosi zgušnjavanju pojedene hrane.
4. Nakon hranjenja, pobrinite se da beba ostane unutra vertikalni položaj najmanje 20 minuta. Za dojenčad je prikladno nošenje stupca odmah nakon jela.

U nedostatku učinka takvih mjera, bit će potrebna uporaba lijekova.

• Antacidi (Maalox, Phosphalugel), enzimi (Protonix) koriste se za neutralizaciju želučane kiseline i smanjenje njezine štete za sluznicu jednjaka.
• Za ubrzanje probave i jačanje sfinktera jednjaka razvijeni su lijekovi Raglan, Propulsid.
• Uklanjanje manifestacija žgaravice u dojenčeta olakšava se unosom alginata.
• Smanjena proizvodnja želučane kiseline uzrokovana inhibitorima protonska pumpa(omeprazol).
• Blokatori histamina H-2 (Pepsid, Zantak).

Ako takvo liječenje nije donijelo primjetna poboljšanja, a stanje se pogoršava prisutnošću divertikula ili hernije jednjaka, bit će potrebna kirurška intervencija. Ova operacija se naziva fundoplikacija i sastoji se u formiranju novog gastroezofagealnog sfinktera. Jednjak je produžen i povezan s ulazom u želudac posebnim mišićnim prstenom. Postupak vam omogućuje da poništite napade patološkog refluksa.

Sljedeće dijagnostičke metode pomoći će odrediti izvedivost kirurškog zahvata:

• Rendgen s barijem omogućuje vam analizu rada gornjeg dijela probavni sustav.
• 24-satno praćenje pH vrijednosti uključuje stavljanje tanke cjevčice u jednjak kako bi se ispitala kiselost i ozbiljnost regurgitacije.
• Endoskopija jednjaka i želuca omogućuje utvrđivanje prisutnosti čira, erozije, otekline sluznice organa.

• Sfinkteromanometrija daje podatke o funkcioniranju organa koji povezuje jednjak sa želucem. Proučava se stupanj zatvaranja sfinktera nakon obroka, što je izravno povezano s epizodama refluksa.
• Studija izotopa omogućuje vam da odredite kretanje hrane kroz gornji dio probavnog sustava kod djeteta.

Ako komplicirani gastroezofagealni refluks počne napredovati, postoji opasnost od komplikacija u obliku gastroezofagealne refluksne bolesti. Postoje i ozbiljnije, pa čak i po život opasne posljedice ove bolesti, kao što su:

• nemogućnost jesti zbog boli i nelagode, što će dovesti do gubitka težine i beri-beri;
• erozivno oštećenje jednjaka patološko suženje, ezofagitis (upala);
• hrana koja ulazi u respiratorni trakt, što može uzrokovati gušenje;
• krvarenje i perforacija organa;
• degeneracija stanica sluznice jednjaka, što stvara preduvjete za onkološke bolesti.

U većini slučajeva gastroezofagealni refluks kod djeteta mlađe od godinu dana ne zabrinjava liječnike i nema potrebe za liječenjem, jer s godinama nestaje bez traga. Ako se stanje i dalje ponavlja u djece starije od godinu i pol, čak i uz smanjenje broja epizoda, preporučljivo je konzultirati liječnika uz naknadni pregled.

Međutim, kada ovi probavni poremećaji kod djece postanu sve češći, pravo je vrijeme za posjet specijalistu. Uostalom, dijete može imati razne bolesti probavnog trakta, od kojih je jedna gastroezofagealna refluksna bolest (GERB), kada se hrana iz želuca vraća u jednjak, izazivajući neugodne simptome.

U prvoj godini pljuvanja je normalno kod beba. Konačna formacija donjeg sfinktera jednjaka obično traje oko godinu dana. Ako refluks potraje nakon toga, može dovesti do nemogućnosti normalnog dobivanja na težini, iritacije jednjaka i problema s disanjem.

Žgaravica, ili kisela dispepsija, najčešći je simptom GERB-a.

Žgaravica se opisuje kao goruća bol u prsima. Počinje iza prsne kosti i kreće se prema grlu i vratu. To može trajati do 2 sata, često se pogoršavajući nakon jela. Ležanje ili saginjanje nakon jela također može dovesti do žgaravice.

Djeca mlađa od 12 godina često imaju razni simptomi GERB.

Imaju suhi kašalj, simptome astme ili probleme s gutanjem. Neće imati klasičnu žgaravicu.

Svako dijete može imati različiti simptomi.

Opći simptomi GERB u djece je kako slijedi:

Ostali rjeđi simptomi:

• dijete se često prehladi;
• česte infekcije uha;
• grlobolja ujutro;
• kiseli okus u ustima;
• loš dah;
• gubitak zuba ili karijes zubne cakline.

Simptomi GERB-a mogu biti slični simptomima drugih bolesti.

Dugoročno hiperaciditet u jednjaku može dovesti do prekanceroznog stanja zvanog Barrettov sindrom, koje se kasnije razvija u rak jednjaka ako se bolest ne kontrolira, iako je to rijetko kod djece.

Gastroezofagealna refluksna bolest u djece uzrokovana je curenjem u donjem sfinkteru jednjaka. Sfinkter jednjaka je mišić na dnu probavne cijevi (jednjaka). U normalnim uvjetima djeluje kao ventil koji sprječava povratni tok.

Sfinkter se otvara kako bi hrana ušla u želudac, a zatim se zatvara. Kada se prečesto ili predugo opušta, želučana kiselina se vraća u jednjak. To izaziva povraćanje ili žgaravicu.

Donji sfinkter jednjaka slabi ili se opušta iz određenih razloga:

• povećan pritisak na trbuh od prekomjerne težine, pretilosti;
• uzimanje određenih lijekova, uključujući antihistaminike, antidepresive i lijekove protiv bolova, lijekove za astmu;
• pasivno pušenje.

Neka hrana utječe na tonus mišića sfinktera jednjaka. Oni pridonose duljem otvaranju nego inače.

Ove namirnice uključuju mentu, čokoladu i hranu bogatu mastima.

Ostale namirnice izazivaju prekomjernu proizvodnju kiseline u želucu. To su agrumi, rajčice i umaci od rajčice.

Ostali uzroci GERB-a u djece ili adolescenata uključuju:

• kirurška intervencija na jednjaku;
• ozbiljno zaostajanje u razvoju ili neurološko stanje kao što je cerebralna paraliza.

Koja su djeca u opasnosti?

GERB je vrlo čest u prvoj godini bebinog života. Često prolazi sam od sebe.

Vaše dijete je u većoj opasnosti od GERB-a ako:

• Downov sindrom;
• neuromišićnih poremećaja kao što je mišićna distrofija.

Obično liječnik može dijagnosticirati refluks nakon pregleda djetetovih simptoma i anamneze kako su opisali roditelji. Pogotovo ako se ovaj problem redovito javlja i uzrokuje nelagodu.

Nekoliko testova pomoći će vašem liječniku da dijagnosticira GERB. Dijagnoza GERB-a može se potvrditi jednim ili više od sljedećih testova:

1. RTG prsnih organa. Uz pomoć rendgenske snimke možete ustanoviti da je sadržaj želuca prešao u pluća. To se zove težnja.
2. Gutanje barija. Ova metoda vam omogućuje da pregledate organe gornjeg dijela djetetovog probavnog sustava - jednjak, želudac i prvi dio tanko crijevo(duodenum). Beba proguta suspenziju barija, a ona prekriva organe tako da se mogu vidjeti na rendgenskom snimku. Rentgenske snimke se zatim uzimaju kako bi se provjerili znakovi erozije, čireva ili abnormalnih prepreka.
3. pH kontrola. Ovaj test provjerava pH ili razinu kiseline u jednjaku. Tanka plastična cijev se stavlja u djetetovu nosnicu, niz grlo i dalje u jednjak. Cijev sadrži senzor koji mjeri pH razinu. Drugi kraj cijevi izvan djetetova tijela pričvršćen je za mali monitor. Razina pH se bilježi 24-48 sati. U to vrijeme dijete se može baviti svojim uobičajenim aktivnostima.

   Morat ćete voditi dnevnik svih simptoma koje vaše dijete ima, a koji bi mogli biti povezani s refluksom. To uključuje povraćanje ili kašalj. Također biste trebali voditi evidenciju o vremenu, vrsti i količini hrane koju vaše dijete jede. Provjerava se pH razina u usporedbi s aktivnošću bebe tijekom tog vremenskog razdoblja.

4. Najbolja dijagnostika metoda istraživanja ezofagitisa je biopsija jednjaka, koja se često izvodi tijekom endoskopije gornjeg gastrointestinalnog trakta. U endoskopiji, fleksibilna plastična cijev s malenom kamerom na kraju se uvodi kroz usta i niz grlo u jednjak i želudac. Tijekom ovog testa, koji traje oko 15 minuta, pomno se provjeravaju zidovi jednjaka i želuca na znakove upale. Tijekom biopsije uzimaju se komadići površinskog sloja tkiva. Provjeravaju se pod mikroskopom. Rezultati endoskopije neće vas dugo čekati: hijatalna kila, čirevi i upale lako se otkrivaju. Za točnu dijagnozu ponekad su potrebni rezultati biopsije, koji će biti dostupni dan ili dva nakon endoskopije.
5. Manometrija jednjaka. Ovaj test testira snagu mišića jednjaka. Ovim testom možete vidjeti ima li dijete problema s refluksom ili gutanjem. Mala cjevčica se ubacuje u bebinu nosnicu, zatim u grlo i jednjak. Uređaj zatim mjeri pritisak koji mišići jednjaka imaju u mirovanju.
6. Proučavanje evakuacijske funkcije želuca. Ovaj test se radi kako bi se uvjerilo da bebin želudac ispravno pomiče sadržaj u tanko crijevo. Odgođeno pražnjenje želuca može uzrokovati refluks u jednjak.

Liječenje GERB-a u djece ovisit će o simptomima, dobi i cjelokupnom zdravlju. To će također ovisiti o ozbiljnosti stanja.

Promjene u prehrani i načinu života

U mnogim slučajevima, promjene prehrane i načina života mogu pomoći u ublažavanju simptoma GERB-a. Razgovarajte sa stručnjakom o promjenama koje možete napraviti.

Evo nekoliko savjeta za bolje upravljanje simptomima:

Za dojenčad:

• nakon hranjenja držite bebu uspravno 30 minuta;
• Prilikom hranjenja kroz bočicu, bradavica uvijek treba biti napunjena mlijekom. Dijete neće gutati previše zraka dok jede;
• dodavanje rižine kaše u komplementarnu hranu može biti korisno za neke bebe;
• neka vaša beba podrigne nekoliko puta tijekom dojenja ili hranjenja na bočicu.

Za stariju djecu:

• pratite djetetov jelovnik. Ograničite prženo i masna hrana, menta, čokolada, pića s kofeinom, gazirana pića i čajevi, agrumi i sokovi te proizvodi od rajčice;
• Potaknite dijete da jede manje u jednom obroku. Dodajte mali međuobrok između hranjenja ako je vaša beba gladna. Ne dopustite djetetu da se prejeda. Neka vam kaže kada je gladan ili sit;
• poslužite večeru 3 sata prije spavanja.

Ostale metode:

• Zamolite svog liječnika da preispita lijekove za Vaše dijete. Neki lijekovi mogu nadražiti sluznicu želuca ili jednjaka;
• ne dopustite djetetu da legne ili da ide u krevet odmah nakon jela;
• lijekovima i drugim tretmanima.

Vaš liječnik može propisati lijekove za ublažavanje simptoma. Neki lijekovi se prodaju bez recepta.

Svi lijekovi za refluks djeluju drugačije. Dijete ili tinejdžer može trebati kombinaciju lijekova za potpunu kontrolu simptoma.

Antacidi

Liječnici često prvo preporučuju antacide za ublažavanje refluksa i drugih simptomi GERB-a. Vaš liječnik će vam reći koje antacide davati svom djetetu ili tinejdžeru. Najčešći su Maalox, Gaviscon, Almagel.

H2 blokatori

Blokatori želučanih H2 receptora smanjuju proizvodnju kiseline. Oni pružaju kratkotrajno olakšanje za mnoge ljude sa simptomima GERB-a. Oni će također pomoći u liječenju bolesti jednjaka, ali ne tako dobro kao drugi lijekovi.

Vrste H2 blokatora uključuju:

• cimetidin;
• Famotidin;
• Nizatidin;
• Ranitidin.

Ako dijete ili tinejdžer dobije žgaravicu nakon jela, liječnik može propisati antacid i H2 blokator. Antacidi neutraliziraju želučanu kiselinu, a H2 blokatori štite želudac od prekomjerne proizvodnje kiseline. Dok antacidi nestanu, H2 blokatori kontroliraju kiselinu u želucu.

Inhibitori protonske pumpe (PPI)

IPP smanjuju količinu kiseline koju želudac proizvodi. IPP su bolji u liječenju simptoma refluksa od H2 blokatora. Oni mogu izliječiti većinu ljudi s GERB-om. Liječnici često propisuju PPI za dugotrajno liječenje ove bolesti.

Studije pokazuju da osobe koje uzimaju IPP dulje vrijeme odn velike doze vjerojatnije su prijelome kuka, zapešća i kralježnice.

Dijete ili tinejdžer moraju uzimati ove lijekove na prazan želudac kako bi želučana kiselina ispravno djelovala.

Neke vrste PPI-a dostupne su na recept, uključujući:

• esomeprazol;
• Lansoprazol;
• Omeprazol;
• pantoprazol;
• Rabeprazol.

Svi lijekovi mogu imati nuspojave. Nemojte davati djetetu lijekove bez prethodnog savjetovanja s liječnikom.

U teškim slučajevima refluksa može se izvesti kirurški zahvat koji se naziva fundoplikacija. Liječnik može preporučiti ovu opciju kada dijete ne dobiva na težini zbog povraćanja, ima problema s dišnim sustavom ili jaku iritaciju u jednjaku.

Intervencija se izvodi kao laparoskopska operacija. To je bezbolna metoda s brzim postoperativnim oporavkom.

Na bebinom trbuhu se rade mali rezovi, a u jedan od rezova stavlja se mala cjevčica s kamerom na kraju kako bi se pogledala unutra.

Kirurški instrumenti prolaze kroz druge rezove. Kirurg gleda u video zaslon kako bi vidio želudac i druge organe. Vrh želuca obavija jednjak, što stvara usku traku. Time se jača donji sfinkter jednjaka i značajno smanjuje refluks.

Kirurg obavlja operaciju u bolnici. Dijete dobiva opću anesteziju i može napustiti bolnicu nakon 1 do 3 dana. Većina djece se vraća svojim normalnim svakodnevnim aktivnostima nakon 2 do 3 tjedna.

Endoskopske tehnike kao što su endoskopsko šivanje i visokofrekventni valovi pomažu u kontroli GERB-a kod malog broja ljudi. Za endoskopski šav koriste se mali šavovi za kompresiju mišića sfinktera.

Visokofrekventni valovi stvaraju toplinsko oštećenje koje pomaže zategnuti mišić sfinktera. Obje operacije kirurg izvodi endoskopom u bolničkim ili ambulantnim uvjetima.

Rezultati takvih endoskopskih tehnika možda neće biti tako dobri kao rezultati fundoplikacije. Liječnici ne preporučuju korištenje ovih metoda.

Činjenice koje bi roditelji trebali znati o refluksu u djetinjstvu:

1. Glavni znakovi GERB-a u djece su povraćanje ili refluks. Djeca se mogu žaliti na bolove u trbuhu, osjećaj pritiska u prsima, osjećaj nečega u grlu, peckanje u prsima ili se mogu činiti pretjerano razdražljivim ili uznemirenim.
2. Važno je razlikovati fiziološke (normalne) probavne pojave od bolesti. Lagana regurgitacija je normalna za većinu zdravih beba koje rastu u prvoj godini. U 95% slučajeva bebe će ga prerasti u dobi od 12 do 15 mjeseci. Ovo stanje je zapravo fiziološki refluks. normalna pojava ne GERB. Roditelji se mogu opustiti u saznanju da regurgitacija ili refluks rijetko traju u drugoj godini djetetova života, ili možda malo dulje za nedonoščad.
3. Mali postotak dojenčadi koja imaju vrlo čestu ili tešku regurgitaciju, plač, kašalj, stres ili gubitak težine zapravo mogu imati GERB ili neko drugo stanje. GERB je češći u djece u dobi od 2 do 3 godine i više. Ako ih dijete ima uporni simptomi, Posjetiti doktora.
4. Između 5 - 10% djece u dobi od 3 - 17 godina doživljava bolove u gornjem dijelu trbuha, podrigivanje, žgaravicu i povraćanje - sve su to simptomi koji mogu ukazivati ​​na dijagnozu GERB-a. Na liječniku je da utvrdi radi li se doista o refluksnoj bolesti ili eventualno nekoj drugoj bolesti.
5. Raznolikost simptoma GERB-a povećava se u djece s dobi. Može biti povezano s kratkim dahom, kronični kašalj, zadah iz usta, sinusitis, promuklost i upala pluća. Kako djeca stariju, simptomi refluksne bolesti postaju slični onima kod odraslih.

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) u djece- kronična relapsirajuća bolest koja nastaje retrogradnim izbacivanjem sadržaja želuca i početnih dijelova tankog crijeva u lumen jednjaka. Glavni simptomi jednjaka: žgaravica, podrigivanje, disfagija, odinofagija. Ekstraezofagealne manifestacije: opstrukcija bronhijalnog stabla, poremećaji u radu srca, disfunkcija gornjih dišnih puteva, erozija zubne cakline. Za dijagnozu se koriste intraezofagealna pH-metrija, endoskopija i druge metode. Liječenje ovisi o težini GERB-a i dobi djeteta, a uključuje promjene u prehrani i načinu života, antacide, PPI i prokinetike ili fundoplikaciju.

Opće informacije

Stenoza jednjaka je suženje lumena organa koje nastaje kao rezultat procesa ožiljaka ulceroznih defekata sluznice. Istodobno, na pozadini kronične upale i zahvaćenosti periezofagealnih tkiva, razvija se perizofagitis. Posthemoragijska anemija je klinički i laboratorijski kompleks simptoma koji se javlja kao posljedica produljenog krvarenja iz erozija jednjaka ili štipanja crijevnih petlji u otvor jednjaka dijafragma. Anemija kod GERB-a je normokromna, normocitna, normoregenerativna, razina serumskog željeza je nešto smanjena. Barrettov jednjak je prekancerozno stanje u kojem je pločasti slojevit epitel karakterističan za jednjak zamijenjen stupastim epitelom. Otkrivena u 6% do 14% pacijenata. Gotovo uvijek se degenerira u adenokarcinom ili karcinom skvamoznih stanica jednjaka.

Dijagnoza GERB-a u djece

Dijagnoza gastroezofagealne refluksne bolesti u djece temelji se na proučavanju anamneze, kliničkih i laboratorijskih podataka i rezultata. instrumentalno istraživanje. Iz anamneze pedijatar uspije utvrditi prisutnost disfagije, simptom vlažne mrlje i druge tipične manifestacije. Fizikalni pregled je obično neinformativan. U KLA, smanjenje razine eritrocita i hemoglobina (s posthemoragijskom anemijom) ili neutrofilna leukocitoza i pomak leukocitna formula lijevo (s bronhijalnom astmom).

Intraezofagealna pH-metrija smatra se zlatnim standardom u dijagnozi GERB-a. Tehnika omogućuje izravnu identifikaciju GER-a, procjenu stupnja oštećenja sluznice i razjašnjavanje uzroka patologije. Drugi obvezni dijagnostički postupak je EGDS, čiji rezultati utvrđuju prisutnost ezofagitisa, težinu ezofagitisa (I-IV) i poremećaja motiliteta jednjaka (A-C). Rentgenski pregled s kontrastom omogućuje potvrdu činjenice gastroezofagealnog refluksa i otkrivanje provocirajuće patologije gastrointestinalnog trakta. Ako se sumnja na Barrettov jednjak, indicirana je biopsija za otkrivanje epitelne metaplazije. U nekim slučajevima koristi se ultrazvuk, manometrija, scintigrafija i impedancija jednjaka.

Liječenje GERB-a u djece

Tri su smjera liječenja gastroezofagealne refluksne bolesti u djece: nemedikamentna terapija, farmakoterapija i kirurška korekcija srčanog sfinktera. Taktika dječjeg gastroenterologa ovisi o dobi djeteta i težini bolesti. Kod djece mlađe dobi Terapija se temelji na pristupu bez lijekova, uključujući posturalnu terapiju i korekciju prehrane. Bit tretmana položajem je hranjenje pod kutom od 50-60 O, održavanje povišenog položaja glave i gornjeg dijela tijela tijekom spavanja. Dijeta uključuje korištenje mješavina s antirefluksnim svojstvima (Nutrilon AR, Nutrilak AR, Humana AR). Ekspeditivnost liječenje lijekovima određuje se pojedinačno, ovisi o težini GERB-a i općem stanju djeteta.

Plan liječenja GERB-a u starije djece temelji se na težini bolesti i prisutnosti komplikacija. Terapija bez lijekova sastoji se u normalizaciji prehrane i načina života: spavanje s glavom podignutom za 14-20 cm, mjere mršavljenja za pretilost, isključivanje čimbenika koji povećavaju intraabdominalni tlak, smanjenje količine konzumirane hrane, smanjenje masti i povećanje proteina u prehrani, odbijanje uporabe provokativnih lijekova.

Popis farmakoterapijskih sredstava koji se koriste za GERB u pedijatriji uključuje inhibitore protonske pumpe - PPI (rabeprazol), prokinetike (domperidon), normalizatore motiliteta (trimebutin), antacide. Kombinacije lijekova i propisanih režima određuju se oblikom i težinom GERB-a. Kirurška intervencija je indicirana kod izraženog GER-a, neučinkovitosti konzervativna terapija, razvoj komplikacija, kombinacija GERB-a i hiatalne kile. Obično se radi Nissen fundoplikacija, rjeđe - prema Dor. Uz odgovarajuću opremu pribjegava se laparoskopskoj fundoplikaciji.

Prognoza i prevencija GERB-a u djece

Prognoza za gastroezofagealnu refluksnu bolest u većine djece je povoljna. Kada se formira Barrettov jednjak, postoji veliki rizik od maligniteta. Tipično, razvoj maligne neoplazme u pedijatriji je iznimno rijedak, međutim, u više od 30% bolesnika u sljedećih 50 godina života, adenokarcinom ili karcinom skvamoznih stanica javlja se u zahvaćenim područjima jednjaka. Prevencija GERB-a podrazumijeva uklanjanje svih čimbenika rizika. Glavne preventivne mjere su racionalna prehrana, uklanjanje uzroka produljeno povećanje intraabdominalni tlak i ograničavanje uzimanja provokativnih lijekova.

A.I. Khavkin, V.F. Privorotsky

Moskovski istraživački institut za pedijatriju i dječju kirurgiju, MAPO, St. Petersburg

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) se odnosi na razvoj širok raspon lezije jednjaka, kao i ekstraezofagealne manifestacije, čiji je uzrok patološki refluks sadržaja želuca u jednjak. Razvija se bez obzira na to dolazi li do morfoloških promjena u jednjaku ili ne. Gastroezofagealna refluksna bolest je najčešća gastroenterološka patologija. Njegova učestalost u populaciji je 2-4%. Kod endoskopskog pregleda gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta ova se bolest otkriva u 6-12% slučajeva.

Sa gledišta opća patologija, refluks kao takav je kretanje tekućeg sadržaja u bilo kojem komunikacijskom šupljem organu u suprotnom, antifiziološkom smjeru. To se može dogoditi i kao posljedica funkcionalne insuficijencije zalistaka i / ili sfinktera šupljih organa, te u vezi s promjenom gradijenta tlaka u njima. Gastroezofagealni refluks (GER) odnosi se na nevoljno istjecanje ili refluks želučanog ili gastrointestinalnog sadržaja u jednjak. U osnovi, ovo je normalna pojava koja se opaža kod ljudi, a patološke promjene u okolnim organima se ne razvijaju.

Fiziološki gastroezofagealni refluks obično se javlja nakon obroka, karakterizira ga izostanak kliničkih simptoma, kratkotrajnost epizoda gastroezofagealnog refluksa, rijetke epizode refluksa tijekom spavanja. Uz fiziološki gastroezofagealni refluks, produljena izloženost kiselom želučanom sadržaju u jednjaku može uzrokovati patološki gastroezofagealni refluks, koji se opaža kod gastroezofagealne refluksne bolesti. U tom slučaju je poremećeno fiziološko kretanje himusa, što je popraćeno ulaskom u jednjak i dalje u orofarinks sadržaja koji može uzrokovati oštećenje sluznice. Patološki gastroezofagealni refluks karakteriziraju učestale i dugotrajne epizode refluksa koje se promatraju danju i noću i izazivaju simptome koji upućuju na oštećenje sluznice jednjaka i drugih organa. Osim toga, mikrobna flora neobična za njega ulazi u jednjak, što također može uzrokovati upalu sluznice.

Patologija gastrointestinalnog trakta kod bronhijalne astme (BA) je vrlo česta. Istodobno, patološki gastroezofagealni refluks smatra se okidačem za napade astme, uglavnom u noćno razdoblje. Napad gušenja povezan s aspiracijom želučanog sadržaja prvi je opisao Osler 1892. Daljnja istraživanja postavila su temelj za detaljno proučavanje problema, a skovan je i pojam "astma izazvana refluksom". Otkriveno je smanjenje prohodnosti dišnih putova na pozadini žgaravice (jedna od manifestacija gastroezofagealnog refluksa), što je kasnije eksperimentalno potvrđeno. Mora se naglasiti da se ranije problem odnosa gastroezofagealnog refluksa i respiratornih poremećaja razmatrao samo u vezi s plućnom aspiracijom. U posljednje vrijeme dokazana je vodeća uloga gastroezofagealnog refluksa u nastanku kardiorespiratornih simptoma koji uključuju: refleksni bronhospazam, refleksni laringospazam, refleksnu središnju apneju i refleksnu bradikardiju.

GER je prvi opisao Quinke 1879. godine. I, unatoč tako dugom razdoblju proučavanja ovog patološkog stanja, problem i dalje nije u potpunosti riješen i prilično relevantan. Prije svega, to je zbog širokog spektra komplikacija uzrokovanih gastroezofagealnim refluksom. Među njima: refluksni ezofagitis, čirevi i strikture jednjaka, bronhijalna astma, kronične upale pluća, plućna fibroza i mnoge druge.

Glavni uzroci patološkog gastroezofagealnog refluksa, odlučujućeg čimbenika u nastanku gastroezofagealne refluksne bolesti, su zatajenje gastroezofagealnog spoja (insuficijencija donjeg ezofagealnog sfinktera, pojačane epizode prolaznog opuštanja donjeg ezofagealnog sfinktera do sfinktera jednjaka), u samopročišćavaju i neutraliziraju klorovodičnu kiselinu, te želučane patologije koje dovode do pojačanih epizoda fiziološkog gastroezofagealnog refluksa.

Postoji niz struktura koje osiguravaju antirefluksni mehanizam: dijafragmatično-ezofagealni ligament, sluznica "rozeta" (Gubarev nabor), noge dijafragme, akutni kut jednjaka u želudac (His kut), dužina abdominalnog dijela jednjaka. Međutim, dokazano je da u mehanizmu zatvaranja kardije glavnu ulogu ima LES, čija insuficijencija može biti apsolutna ili relativna. LES, ili zadebljanje srčanog mišića, nije, strogo govoreći, anatomski autonomni sfinkter. Istodobno, LES je mišićno zadebljanje koje formiraju mišići jednjaka, ima posebnu inervaciju, opskrbu krvlju i specifičnu autonomnu motoričku aktivnost, što nam omogućuje tumačenje LES-a kao zasebne morfofunkcionalne formacije. NPS postaje najizraženiji u dobi od 1-3 godine. Osim toga, antirefluksni mehanizmi zaštite jednjaka od agresivnog želučanog sadržaja uključuju alkalizirajući učinak sline i „čišćenje jednjaka“, t.j. sposobnost samočišćenja kroz propulzivne kontrakcije. Ovaj se fenomen temelji na primarnoj (autonomnoj) i sekundarnoj peristaltici, uzrokovanoj gutanjem. Važnu ulogu među antirefluksnim mehanizmima ima takozvana "tkivna rezistencija" sluznice. Postoji nekoliko komponenti otpornosti tkiva jednjaka: preepitelni (sloj sluzi, sloj nepomiješane vode, sloj bikarbonatnih iona); epitelne strukture (stanične membrane, intercelularni vezni kompleksi); epitelni funkcionalni (epitelni transport Na+/H+, Na+-ovisni Cl-/HCO-3; unutarstanični i izvanstanični puferski sustavi; stanična proliferacija i diferencijacija); postepitelni (protok krvi, acidobazna ravnoteža tkiva).

Gastroezofagealni refluks je česta fiziološka pojava u djece tijekom prva tri mjeseca života i često je popraćena uobičajenom regurgitacijom ili povraćanjem. Osim nerazvijenosti distalnog jednjaka, refluks u novorođenčadi temelji se na razlozima kao što su mali volumen želuca i njegov sferni oblik te sporo pražnjenje. U osnovi fiziološki refluks nema kliničke implikacije a spontano se povlači kada se uvođenjem čvrste hrane postupno uspostavi učinkovita antirefluksna barijera. U starije djece, čimbenici kao što su povećanje volumena želučanog sadržaja (bogata hrana, prekomjerno lučenje klorovodične kiseline, pilorospazam i gastrostaza), vodoravni ili nagnuti položaj tijela, povećanje intragastričnog tlaka (kod nošenja uskog pojasa i korištenje lijekova koji stvaraju plin) može dovesti do retrogradnog refluksa hrane.pića). Povreda antirefluksnih mehanizama i mehanizama otpornosti tkiva dovode do širokog spektra prethodno navedenih patoloških stanja i zahtijevaju odgovarajuću korekciju.

U orofarinksu se spajaju početni dijelovi respiratornog i gastrointestinalnog trakta. Kretanje hrane i izlučevina u ovom susjednom prostoru zahtijeva usklađenu neuromišićnu kontrolu kako bi se spriječilo da himus uđe u dušnik. bronhijalno stablo. Stoga jedan od uzroka oštećenja dišnog trakta može biti i aspiracija sadržaja usne šupljine tijekom čina gutanja (gušenje na pozadini bulbarnih poremećaja itd.). Proces mikroaspiracije kao posljedica patološkog gastroezofagealnog refluksa može uzrokovati razvoj stanja kao npr. Kronični bronhitis, ponovljena upala pluća, plućna fibroza, epizode gušenja, apneja.

Neuspjeh antirefluksnog mehanizma može biti primarni ili sekundarni. Sekundarni neuspjeh može biti posljedica hiatalne kile, pilorospazma i/ili pilorične stenoze, stimulansa želučane sekrecije, skleroderme, gastrointestinalne pseudo-opstrukcije itd.

Snižava se i tlak donjeg sfinktera jednjaka pod utjecajem gastrointestinalnih hormona (glukagon, somatostatin, holecistokinin, sekretin, vazoaktivni crijevni peptid, enkefalini), niza lijekova: antikolinergika, kofeina, b-adrenergika, blokatora receptora, nitrafilina. blokatori kalcijevih kanala (verapamil, nifedipin), opijati i prehrambeni proizvodi(alkohol, čokolada, kava, masti, začini, nikotin).

U osnovi primarnog neuspjeha antirefluksnih mehanizama u djece ranoj dobi, u pravilu, postoje kršenja regulacije aktivnosti jednjaka sa strane autonomnog živčanog sustava. Autonomna disfunkcija najčešće zbog cerebralne hipoksije, koja se razvija tijekom nepovoljnih trudnoća i poroda. Predlaže se originalna hipoteza o uzrocima perzistentnog gastroezofagealnog refluksa. Ovaj se fenomen razmatra sa stajališta evolucijske fiziologije, a gastroezofagealni refluks se poistovjećuje s tako filogenetski drevnim adaptivnim mehanizmom kao što je ruminacija. Oštećenje mehanizama za odlaganje zbog porođajna ozljeda dovodi do pojave funkcija koje nisu karakteristične za osobu kao biološku vrstu i patološke su prirode. Odnos između natalnih ozljeda kralježnice i leđna moždina, češće u cervikalnoj regiji, te funkcionalni poremećaji probavnog trakta. Prilikom pregleda vratne kralježnice, takvi pacijenti često otkrivaju dislokaciju tijela kralježaka na različitim razinama, kašnjenje u vremenu okoštavanja tuberkula prednjeg luka 1. vratni kralježak, rano distrofične promjene u obliku osteoporoze i platispondilije, rjeđe - deformacije. Ove promjene obično se kombiniraju s različitim oblicima funkcionalnih poremećaja probavnog trakta, a očituju se diskinezijom jednjaka, insuficijencijom donjeg sfinktera jednjaka, kardiospazmima, infleksijom želuca, piloroduodenospazmima, duodenospazmima, diskinezijom malog crijeva i kolona. U 2/3 bolesnika otkrivaju se kombinirani oblici funkcionalnih poremećaja: različite vrste diskinezija tankog crijeva s gastroezofagealnim refluksom i perzistentnim pilorospazmom.

Tablica broj 2. Klasifikacija endoskopskih znakova GERB-a u djece (prema I. Tytgatu, modificirana od strane V.F. Privorotsky i sur.)

1 stupanj. Umjereno izražen žarišni eritem i (ili) lomljivost sluznice abdominalnog jednjaka. Umjereno izražene motoričke smetnje u području LES-a (podizanje Z-linije do 1 cm), kratkotrajno izazvani subtotalni (uz jedan od zidova) prolaps na visinu od 1-2 cm, smanjen tonus LES.

2 stupnja. Ista + totalna hiperemija abdominalnog jednjaka s fokalnim fibrinoznim plakom i mogućom pojavom pojedinačnih površinskih erozija, češće linearnog oblika, smještenih na vrhovima nabora sluznice jednjaka. Motorički poremećaji: izraziti endoskopski znakovi NCJ, totalni ili subtotalni provocirani prolaps na visinu od 3 cm s mogućom djelomičnom fiksacijom u jednjaku.

3 stupnja. Isto + širenje upale na torakalna regija jednjak. Višestruke (ponekad spojene erozije), a ne kružne. Moguća je povećana kontaktna ranjivost sluznice. Motorički poremećaji: isti + izraženi spontani ili provocirani prolaps iznad krune dijafragme uz moguću djelomičnu fiksaciju.

4 stupanj. Ulkus jednjaka. Barrettov sindrom. Stenoza jednjaka.

Jedna od najgorih komplikacija kronični hepatitis, ciroza jetre, tromboza vene slezene i neke rijetke bolesti(Brill-Simmersova bolest, Budd-Chiarijev sindrom) je portalna hipertenzija, koji se temelji na kršenju odljeva krvi iz sustava portalna vena. Kao rezultat toga, vene jednjaka se šire, koje se ispupčuju u lumen u obliku debla i čvorova, ujedinjenih malim vaskularnim pleksusima. Konstantna venska kongestija uzrokuje narušavanje trofizma sluznice i cijele stijenke jednjaka, dovodi do njegove atrofije i dilatacije jednjaka te pojave gastroezofagealnih refluksa. Patološke promjene u organima gastrointestinalnog trakta je svojstvena i pojedinačni oblici sistemske bolesti vezivnog tkiva. Najjasnije kliničke i morfološke promjene u jednjaku nalaze se kod skleroderme, dermatomiozitisa, periarteritis nodosa, sistemskog eritematoznog lupusa. U nekim slučajevima, promjene u jednjaku sistemske bolesti vezivnog tkiva prethode izraženoj kliničkoj simptomatologiji osnovne bolesti, djeluju kao prethodnici. Najčešće se promjene u jednjaku javljaju sa sistemska sklerodermija. Njihova učestalost je 50-84%. Vodeći patogenetski mehanizam oštećenja jednjaka u ovoj bolesti je smanjenje njegove motoričke funkcije. U ranim fazama, to je zbog vazomotornih poremećaja, u budućnosti - atrofije mišića. Prije svega, peristaltika je poremećena, a zatim i mišićni tonus.

Dovoljno tipična manifestacija gastroezofagealni refluks javlja se kod cistične fibroze. To je zbog brojnih čimbenika:

• poremećaj u radu želuca: usporavanje pražnjenja želuca, povećana proizvodnja HCl i poremećena motorička funkcija;
• respiratorni poremećaji: sekundarno povećanje intraabdominalnog tlaka tijekom napadaja kašlja;
• fizioterapija: posturalna drenaža može stimulirati gastroezofagealni refluks u odabranih bolesnika.

Kod Sandifer I sindroma, koji se javlja u djece mlađe od 6 mjeseci, gastroezofagealni refluks povezan je s kratkotrajnim toničnim kontrakcijama gornjih udova s napetošću u mišićima vrata i nagibom glave (tip I) ili kada je gastroezofagealni refluks uzrokovan prisutnošću dijafragmalna kila(II tip). Ovi se fenomeni obično opažaju nakon jela. Na EEG-u nema specifične epileptičke aktivnosti. U tom slučaju liječenje gastroezofagealnog refluksa uzrokuje poboljšanje.

Kao što je ranije spomenuto, jedna od najstrašnijih komplikacija gastroezofagealnog refluksa je mikroaspiracija sadržaja želuca u respiratorni trakt. Aspiracija pluća uzrokovana gastroezofagealnim refluksom u nekim slučajevima može biti uzrok upale pluća, apscesa pluća i sindroma iznenadne smrti dojenčadi, koji se često temelji na središnjoj apneji ili refleksnom bronhospazmu. Osim toga, uočen je odnos između gastroezofagealnog refluksa i refleksnog bronhospazma, koji se ostvaruje zbog pojačanog utjecaja vagusnog živca.

Mehanizam mikroaspiracije već dugi niz godina zanima istraživače. Zaštita od plućne aspiracije uključuje koordinaciju refleksa gutanja i zatvaranje glotisa tijekom gutanja. Stanje gornjeg sfinktera jednjaka, peristaltika jednjaka određuju razvoj mikroaspiracije u gastroezofagealnom refluksu. S izravnim produljenim kontaktom bačenog sadržaja moguće je oštećenje sluznice dišnog trakta, što dovodi do razvoja bronhospazma, povećanja sekrecije bronhijalnog stabla. Pri prolaznom kontaktu aspiriranog sadržaja moguća je stimulacija refleksa kašlja. U nastanku kašlja u ovom slučaju ulogu igra zahvaćenost specifičnih ždrijela receptora.

Mikroaspiracija je jedna od mogućih komponenti mehanizma razvoja astme izazvane refluksom. Međutim, teško je to dokumentirati. Informativna metoda za otkrivanje mikroaspiracije bilo je skeniranje radioizotopa. Prema brojnim autorima, najznačajniji u nastanku GER-inducirane astme je refleksni mehanizam razvoja napadaja astme. Povećanje broja patoloških refluksa u pozadini povećanja intragastrične sekrecije HCl (što odgovara cirkadijalnom ritmu proizvodnje klorovodične kiseline) uglavnom se javlja u razdoblju od 0 do 4 sata ujutro. Bacanje agresivnog sadržaja uzrokuje refleksno stimulaciju vagalnih receptora distalnog dijela jednjaka, izazivajući bronhokonstriktorski učinak (vidi sliku).

Kod primjene pH-metrije jednjaka dokazano je povećanje učestalosti gastroezofagealnih refluksa, što dovodi do napadaja astme u bolesnika s bronhijalnom astmom. Značajno smanjenje zasićenja krvi kisikom i volumena forsiranog izdisaja u 1 sekundi zabilježeno je u bolesnika s bronhijalnom astmom kada je distalni jednjak irigiran slabom otopinom HCl, a kada je distalni jednjak irigiran kiselom otopinom, povećanje otpora dišnih putova je zabilježeno. Učinak bronhokonstrikcije je izraženiji u bolesnika s refluksnim ezofagitisom, što ukazuje na važnost upalnog procesa sluznice jednjaka u patogenezi napadaja astme. Podaci o ozbiljnosti bronhokonstriktorskog učinka u bolesnika s refluksnim ezofagitisom ukazuju na mogućnost uključivanja vagalnih receptora u patološki mehanizam u prisutnosti upalnog procesa sluznice jednjaka. Brojni autori sugeriraju prisutnost specifičnih receptora za oštećenje sluznice jednjaka, tzv. nociceptora. Ova teorija vjerojatno može objasniti zašto fiziološki refluks ne dovodi do napadaja kašlja i gušenja. Kašalj koji nastaje kao posljedica gastroezofagealnog refluksa može se donekle smatrati aktivacijom plućnih obrambenih mehanizama. Međutim, kašalj dovodi do povećanja intratorakalnog tlaka, pogoršavajući patološki refluks i ponovno pokretanje mehanizma aktivacije vagalnih receptora. Predloženi mehanizam za razvoj bronhospazma izazvanog refluksom je sljedeći: receptori jednjaka, reagirajući na refluks želučanog sadržaja, aktiviraju refleksni luk - vagalna aferentna vlakna - jezgra vagusa - eferentna vlakna. Učinak na bronhijalno stablo očituje se u obliku refleksnog kašlja ili bronhospazma.

Patološki gastroezofagealni refluks u djece s bronhijalnom astmom, prema različitim autorima, otkriva se u 25-80% slučajeva (ovisno o kriterijima za otkrivanje refluksa), a značajno manje u kontrolnoj skupini. Češće se gastroezofagealni refluks otkriva u djece s izraženim simptomima noćne bronhijalne astme. To se objašnjava činjenicom da noćni refluks želučanog sadržaja uzrokuje dulji učinak kiseline na sluznicu jednjaka (zbog položaja djeteta na leđima, smanjenja količine sline i broja gutanja). ) i uzrokuje provođenje bronhospazma zbog mikroaspiracije i neurorefleksnog mehanizma. Prema istraživanju S. Orensteina, uz bronhospazam, gastroezofagealni refluks može uzrokovati laringospazam s naknadnim razvojem apneje, stridora i sindroma iznenadne smrti dojenčadi. Ovaj fenomen se češće opaža kod male djece. Laringospazam se u pravilu razvija iznenada, blokirajući prodor zraka u respiratorni trakt. To se očituje opstruktivnom apnejom u snu, u kojoj je zaustavljen protok zraka u pluća, unatoč stalnim pokušajima disanja. Kod nepotpunog laringospazma zrak ulazi u dišne ​​puteve, a otpor suženog grkljana ostvaruje se u obliku stridora. U male djece, osim refleksno-opstruktivne apneje uzrokovane gastroezofagealnim refluksom, opaža se i refleksna središnja apneja. Omjer središnjeg mehanizma apneje u dojenčadi sa stanjem gornjeg gastrointestinalnog trakta sugerira da tijekom hranjenja djece tijekom sisanja i gutanja dolazi do zadržavanja daha, koje može doseći patološko trajanje. Aferentni impulsi iz laringealnih i nazofaringealnih receptora gornjeg laringealnog živca koji graniči s orofarinksom mogu uzrokovati središnju apneju u kombinaciji s gutanjem.

Dakle, iz prethodno navedenog proizlazi da gastroezofagealni refluks može biti uzrok širokog spektra respiratornih poremećaja uzrokovanih kako izravnim izlaganjem kiselom želučanom sadržaju tako i neurorefleksnim mehanizmima. S druge strane, respiratorni poremećaji sami mogu uzrokovati razvoj gastroezofagealnog refluksa ako utječu na neki od antirefluksnih mehanizama (povećanje trbušnog tlaka i smanjenje intratorakalnog tlaka). Na primjer, trbušni tlak raste s prisilnim izdisajem uzrokovanim kašljem ili kratkim dahom. Intratorakalni tlak snižava se prisilnim izdisajem tijekom stridora ili štucanja (tako da stridor i štucanje, vjerojatno uzrokovani gastroezofagealnim refluksom, mogu zauzvrat pogoršati refluks).

Kliničku sliku gastroezofagealne refluksne bolesti u djece karakterizira uporno povraćanje, regurgitacija, podrigivanje, štucanje, jutarnji kašalj. U budućnosti se dodaju simptomi kao što su osjećaj gorčine u ustima, žgaravica, bol u prsima, disfagija, noćno hrkanje, napadi nedostatka zraka, oštećenje zubne cakline. U pravilu se simptomi poput žgaravice, boli iza prsne kosti, u vratu i leđima uočavaju već kod upalne promjene sluznica jednjaka, t.j. s refluksnim ezofagitisom. Korisno je saznati koji čimbenici pojačavaju ili smanjuju simptome refluksa: položaj tijela, prehrana, unos lijekovi. Mnogi autori ističu da je refluksni ezofagitis uzrok boli, koja podsjeća na anginu pektoris, ali nije povezana sa srčanim bolestima. Ovu manifestaciju refluksnog ezofagitisa karakterizira pojava boli kada vodoravni položaj tijela i ublažavanje boli uzimanjem antacida.

Takozvane ekstraezofagealne manifestacije gastroezofagealne refluksne bolesti uključuju refluksni laringitis, faringitis, upalu srednjeg uha i noćni kašalj. U 40-80% slučajeva gastroezofagealna refluksna bolest bilježi se u bolesnika s bronhijalnom astmom. Značajka tijeka gastroezofagealne refluksne bolesti kod bronhijalne astme je prevlast plućnih simptoma nad manifestacijama patologije jednjaka. U nekim slučajevima, pacijenti ukazuju da povećanje manifestacija gastrointestinalne patologije prethodi pogoršanju bronhijalne astme. Često kasna večera, obilan obrok može izazvati dispeptične poremećaje (žgaravica, podrigivanje, itd.), a zatim i razvoj napada astme. Posebnu pozornost treba obratiti na prisutnost bolesti koje su pozadina gastroezofagealne refluksne bolesti, uključujući kronični gastritis, kronični duodenitis, čir na želucu i duodenum, kronični kolecistitis, pankreatitis itd. Temeljito ispitivanje bolesnika, analiza anamnestičkih podataka omogućuju odabir pravu taktiku dijagnoza i liječenje.

Među instrumentalne metode dijagnostike, najinformativnije su 24-satna pH-metrija i funkcionalne dijagnostičke pretrage (ezofagusna manometrija). Kombinacija ovih metoda omogućuje procjenu vitalnosti donjeg sfinktera jednjaka u bolesnika prema trajanju kisele i alkalne faze u klinastoj i ortopoziciji, tlaku u jednjačko-želučanom spoju. Također je moguće provesti farmakološka ispitivanja, posebno uvođenje alkalnih i kiselih otopina kako bi se procijenio intenzitet refluksa i stupanj kompenzacije antirefluksnih mehanizama. Također, u dijagnozi gastroezofagealnog refluksa u djece, od velike su vrijednosti radioizotopske i rendgenske funkcionalne studije koje uključuju vodeno-sifonski test ili opterećenje mješavinom koja stvara plin. Istodobno, dobivanje normalnih radiografija ne isključuje u potpunosti prisutnost refluksa. Posljednjih godina za otkrivanje gastroezofagealnog refluksa koristi se metoda ehografije.

„Zlatni standard“ za dijagnozu refluksnog ezofagitisa u sadašnjoj fazi je ezofagogastroduodenoskopija s ciljanom biopsijom sluznice jednjaka. Endoskopska metoda otkriva edem i hiperemiju sluznice jednjaka, njezine erozivne i ulcerativne lezije. Histološki pregled biopsije omogućuje vam da točno odredite prisutnost i težinu upalnog procesa sluznice jednjaka. Ezofagotonokimografija (manometrija) koristi se za procjenu tonusa LES-a i stanja motoričke funkcije želuca. Trenutno se koristi kompjuterizirano mjerenje LES tona. Manometrijski znak gastroezofagealnog refluksa je promjena u prirodi kontrakcija jednjaka i samog kontraktilnog kompleksa (smanjenje amplitude, povećanje trajanja kontrakcija, nepravilan oblik kontraktilnog kompleksa). 24-satno praćenje pH vrijednosti jednjaka omogućuje identifikaciju ukupnog broja epizoda refluksa po danu i njihovo trajanje ( normalna izvedba pH jednjaka je 5,5-7,0, u slučaju refluksa - manji od 4). GERB se dijagnosticira samo ako je ukupan broj epizoda gastroezofagealnog refluksa tijekom dana veći od 50 ili ukupno trajanje smanjenja pH u jednjaku na 4 ili manje prelazi 1 sat. Usporedba rezultata studije s podacima pacijentovih dnevnika (registracija razdoblja jela, lijekova, vremena pojave boli, žgaravice, itd.) omogućuje nam procjenu uloge prisutnosti i težine patološkog refluksa. kod pojave određenih simptoma. Prisutnost nekoliko senzora (3-5) omogućuje određivanje trajanja i visine refluksa, što je informativno u slučaju proučavanja plućne patologije uzrokovane refluksom. Praćenje pH vrijednosti može se provesti u kombinaciji s drugim istraživačkim metodama, na primjer, procjenom funkcije vanjskog disanja, polisomnografijom. Scintigrafija jednjaka također je informativna metoda za otkrivanje gastroezofagealnog refluksa. Za ispitivanje se koristi koloid tehnecij sulfata. Test se smatra osjetljivim i specifičnim. Kašnjenje izotopa u jednjaku duže od 10 minuta ukazuje na usporavanje klirensa jednjaka. Osim toga, test je informativan za procjenu evakuacije želučanog sadržaja. U nekim slučajevima, metoda omogućuje fiksiranje mikroaspiracije izazvane refluksom. RTG jednjaka fiksira refluks kontrastno sredstvo iz želuca u lumen jednjaka, prisutnost kile ezofagusnog otvora dijafragme.

Terapija gastroezofagealne refluksne bolesti, s obzirom na višekomponentnu prirodu ovog patofiziološkog fenomena, složena je. Uključuje dijetoterapiju, posturalnu, medikamentoznu i nemedikamentnu terapiju, kiruršku korekciju (tzv. "step therapy"). Izbor metode liječenja ili njihove kombinacije provodi se ovisno o uzrocima refluksa, njegovom stupnju i rasponu komplikacija. Također, pravodobna dijagnoza i adekvatna terapija gastroezofagealne refluksne bolesti mogu smanjiti učestalost napadaja astme i poboljšati kvalitetu života bolesnika s bronhijalnom astmom.

Osnovni principi konzervativno liječenje refluksni ezofagitis uključuju:

• preporučiti pacijentu određeni način života i prehrane;
• imenovanje lijekova koji potiskuju želučanu sekreciju (antacidi, adsorbenti);
• imenovanje lijekova koji potiču motorno-evakuacijsku funkciju probavnog trakta (prokinetika);
• korištenje lijekova koji imaju zaštitni učinak na sluznicu jednjaka.

Prva faza terapijskih mjera je posturalna terapija. Usmjeren je na smanjenje stupnja refluksa i pomaže u čišćenju jednjaka od želučanog sadržaja, smanjujući rizik od ezofagitisa i aspiracione upale pluća. Hranjenje bebe treba se odvijati u sjedećem položaju pod kutom od 45-60 °. Ovaj kut nagiba može se održavati pomoću pojasa i stolice s tvrdim naslonom. Nošenje bebe u uspravnom položaju nakon kratkog hranjenja potpuno je beskorisno. Posturalno cijeljenje treba održavati tijekom dana, a također i noću kada je klirens donjeg ezofagealnog aspirata poremećen zbog izostanka peristaltičkih valova (prouzrokovanih činom gutanja) i neutralizirajućeg učinka sline.

U nedostatku učinka posturalne terapije bolesnicima se preporučuje korekcija prehrane. Prema istraživačima, preporučljivo je koristiti kondenziranu ili zgrušanu hranu. To se može postići dodavanjem koagulansa, kao što je pripravak od rogača Nestargel, u mliječnu formulu. Ovaj pripravak ima ogromne prednosti u odnosu na dodavanje žitarica, jer je lišen nutritivna vrijednost te se tako može izbjeći neželjeni dodatak kalorija. Roditelje treba upozoriti da je "Nestargel" uzrok česte želatinozne stolice, čija prisutnost može zahtijevati privremeno povlačenje lijeka.

Gluten od rogača (guma) je gel koji tvori kompleks ugljikohidrata (galaktomanan). Priprema se od sjemenki bijelog skakavca koji raste u nizu mediteranskih zemalja. Gluten bagrema, za razliku od žitarica i rižine vode, zbog svoje vlaknaste strukture djeluje laksativno. Također nema nutritivnu vrijednost, budući da ga ne hidroliziraju gastrointestinalni enzimi.

Posljednjih godina razvijene su gotove formule za dojenčad, uključujući gluten (guma) iz zrna rogača - "Frisovoy" i "Nutrilon" itd., kao i "Samper" koji sadrži amilopektin. Tako je, na primjer, Frisovoy gotova smjesa koja sadrži 6 g glutena od rogača na 1 litru. Učinak primjene "Frisova" kod djece s gastroezofagealnim refluksom, prema našim podacima, opaža se 10-14. Osim toga, preporučljivo je preporučiti česte frakcijske obroke u malim obrocima.

Mora se naglasiti da se kondenzirana hrana ne može koristiti u bolesnika s ezofagitisom, jer poremećeno napredovanje duž jednjaka može usporiti pročišćavanje potonjeg od kondenziranog refluksnog materijala. Za stariju djecu opće preporuke prema režimu i prehrani osiguravaju česte i frakcijske obroke (5-6 puta dnevno), unos mehanički i kemijski štedljive hrane. Posljednji obrok treba biti najkasnije 3-4 sata prije spavanja. Potrebno je izbjegavati jesti hranu koja povećava gastroezofagealni refluks (kava, masti, čokolada itd.). Kod jakog refluksa preporuča se jesti stojeći, a nakon jela hodati pola sata. Nedvojbena korist je odbijanje pacijenata od cigareta i alkohola, koji negativno utječu na sluznicu jednjaka. S obzirom da određeni položaj tijela pridonosi razvoju gastroezofagealnog refluksa, preporuča se spavanje na krevetu čiji je uzglavlje podignut za 20 cm.

Primjena antacida u djece klinički je opravdana zbog njihova neutralizirajućeg učinka. Kod male djece, mješavina Gaviscon alginat-antacid dobro se pokazala. Propisuje se 10 ml nakon hranjenja i noću. U želucu ovaj lijek tvori viskozni protuupalni antacidni gel koji poput splava pluta na površini želučanog sadržaja i štiti sluznicu jednjaka od aspiriranog agresivnog želučanog sadržaja.

Gaviscon Baby je prikladan za miješanje s adaptiranim mlijekom za hranjenje na bočicu. Također, od lijekova ove skupine posebnu pažnju zaslužuju Maalox i Phosphalugel (1-2 paketa 2-3 puta dnevno, za stariju djecu). Smecta (1 vrećica 1-3 puta dnevno) vrlo je učinkovita u liječenju gastroezofagealnog refluksa. Obično se lijekovi uzimaju 40-60 minuta nakon jela, kada se najčešće javljaju žgaravica i retrosternalna nelagoda.

Cilj antisekretorne terapije gastroezofagealne refluksne bolesti je smanjiti štetni učinak kiselog želučanog sadržaja na sluznicu jednjaka. Blokatori H2-receptora (Ranitidin, Famotidin) imaju široku primjenu. Brojna klinička ispitivanja pokazala su da se cijeljenje sluznice jednjaka događa u 65-75% slučajeva tijekom 8-tjedne terapije. "Ranitidin" (150 mg) i "Famotidin" (20 mg) propisuju se jednom navečer nakon večere (najkasnije do 20:00). Dugo vremena, lijekovi se koriste na pola dnevna doza kako bi se spriječile egzacerbacije bolesti. Antisekretorni učinak blokatora Na +, K + -ATPaze omeprazola ("Losek") je bolji od drugih lijekova. Inhibicijom protonske pumpe Losek osigurava izraženu i dugotrajnu supresiju kiselog lučenja želuca. Lijek je lišen nuspojava, budući da u svom aktivnom obliku postoji samo u parijetalnoj stanici. "Losek" se obično propisuje u dnevnoj dozi od 10 mg tijekom 3-4 tjedna i noću. U nekim slučajevima postaje potrebno propisati inhibitore sinteze klorovodične kiseline maloj djeci: "Ranitidin" ("Zantac") i / ili "Famotidin" u dozi od 5-10 mg / kg po dozi svakih 6 sati, uz posljednju dozu noću.

Najučinkovitiji antirefluksni lijekovi koji se trenutno koriste u pedijatrijskoj praksi su blokatori dopaminskih receptora - prokinetici, centralni (na razini kemoreceptorske zone mozga) i periferni. To uključuje metoklopramid i domperidon. Farmakološko djelovanje ovih lijekova je pojačanje antropilorskog motiliteta, što dovodi do ubrzane evakuacije sadržaja želuca i povećanja tonusa donjeg sfinktera jednjaka. Međutim, s imenovanjem "Cerukala", osobito u male djece u dozi od 0,1 mg / kg 3-4 puta dnevno, primijetili smo ekstrapiramidne reakcije. Također smo opisali alergijska reakcija u vidu edema jezika i slučaja agranulocitoze.

Poželjnije u djetinjstvo Antagonist dopaminskih receptora - "Motilium". Ovaj lijek ima izražen antirefluksni učinak. Osim toga, kada se koristi, ekstrapiramidne reakcije kod djece praktički se ne bilježe. Također je pronađen pozitivan učinak "Motiliuma" kod zatvora kod djece: to dovodi do normalizacije procesa defekacije. "Motilium" se propisuje u dozi od 0,25 mg / kg (u obliku suspenzije i tableta) 3-4 puta dnevno 30-60 minuta prije jela i prije spavanja. Ne može se kombinirati s antacidima, jer je za njegovu apsorpciju potrebna kisela sredina, te s antikolinergicima koji neutraliziraju njegovo djelovanje.

Lijek koji obećava za liječenje diskinetičkih poremećaja gastrointestinalnog trakta općenito, a posebno gastroezofagealnih refluksa je cisaprid (Prepulsid, Coordinax). U srži farmakološko djelovanje Lijek je stimulacija oslobađanja acetilkolina iz presinaptičkih membrana na razini mezenteričnog živčanog pleksusa crijeva, što poboljšava kinetiku probavnog trakta. Dojenčadi i male djece "Cisapride" se dodjeljuje u prosjeku 0,2 mg / kg po dozi 3-4 puta dnevno. Za stariju djecu lijek se propisuje u dnevnoj dozi od 15-40 mg u 2-4 doze.

Zaključno, još jednom želim naglasiti da je liječenje gastroezofagealnih refluksa, s obzirom na njihovu višekomponentnu prirodu, iznimno težak zadatak. A da bi se to riješilo, nužan je detaljan pregled bolesnog djeteta, utvrđivanje uzroka refluksa u svakom pojedinom slučaju i pažljiv odabir razne metode liječenje.

Probavni sustav, koji uključuje organe kao što su jednjak, želudac i crijeva, igra značajnu ulogu u životu svakog čovjeka – oni osiguravaju hranu i život tijelu od djetinjstva do starosti. Probavni sustav dojenčadi je nesavršen i delikatan, možda neće raditi savršeno, prilagođavajući se promijenjenim uvjetima postojanja.

Beba je u maternici vježbala obradu plodove vode, pretvarajući je u mekonij (izvorna masa), a sada treba naučiti kako apsorbirati majčino majčino mlijeko (idealno prilagođeno osjetljivom, probavnom sustavu djeteta) ili mliječnu formulu. NA djetinjstvo pažljivi roditelji bebe mogu uočiti različite znakove kvara u njegovom probavnom sustavu.

Jedan od ovih slučajeva je gastroezofagealna refluksna bolest(GERB) je bolest koja nastaje refluksom želučanog sadržaja u jednjak, čime se oštećuju stijenke sluznice želučanim sokom ili sadržajem dvanaesnika (sadrže pepsin, klorovodičnu i žučnu kiselinu, enzime gušterače). U suvremenom svijetu, GERB se javlja i kod odraslih i kod djece, gdje je statistika za potonje od 8,7% do 17%.

Gastroenterolozi, proučavajući ovu bolest, primjećuju da pojava gastroezofagealnog refluksa (GERB), koji je izravni uzrok GERB-a, ima višefaktorsku prirodu: to može biti način života trudnice, prisutnost loših navika i bolesti, nasljedstvo, kao i neidentificirani uzroci utjecaja.

Vrste GER-a

1. Fiziološki. Pojavljuje se tijekom jela. U pravilu, ovu vrstu GER-a potiče nepravilno hranjenje djeteta (neugodan položaj za bebu, neugodno okruženje i sl.), netolerancija na adaptirano mlijeko (majčino mlijeko je iznimka, jer je idealno prilagođeno bebi) , njegov sastav ili kvalitetu. Nakon eliminacije fizički čimbenici utjecaja, refluks bi trebao nestati.
2. Patološki. Oblici GERB-a, karakterizira ga veća učestalost, ne ovisi o vremenu jela, oštećuje zidove jednjaka.

Posebnu pozornost treba posvetiti nastanku patološkog GER-a u djece, jer uzroci njegove pojave mogu biti:

• Nedovoljna kardija želuca (često zbog poremećaja autonomnog živčanog sustava). Karakterizira ga nepotpuno zatvaranje ventila koji odvaja jednjak od želuca. Dakle, zbog prodora korozivnih kiselina dolazi do nekvalitetne degeneracije mukozne stijenke jednjaka. Karakteriziran osjećajem peckanja u jednjaku, osjećajem "klokotanja" i punoće u trbuhu, boli, mučnine pa čak i povraćanja;
• Klizna kila u otvoru jednjaka dijafragme;
• Kršenje razvoja vezivnog tkiva (displazija), koje se pojavljuje u embrionalnom i postnatalnom razdoblju, što dovodi do pogoršanja procesa homeostaze.

Također imajte na umu provocirajuću prirodu pojave GERB-a u djece:

• Kršenja sustava prehrane i njegove kvalitete.
• Respiratorna patologija, uključujući bronhijalnu astmu, cističnu fibrozu, bronhitis s relapsima.

Simptomi GERB-a u dojenčadi

1. Žgaravica. Majka u pravilu primjećuje kako se mlijeko diže uz odgovarajući zvuk (mokro podrigivanje koje beba može progutati natrag).
2. Efekt mokre točke. Bez obzira što je majka držala bebu okomito nakon hranjenja, dijete se nije prejedalo, ali se dio mlijeka (više od žlice) vratio.
3. Podrigivanje s kiselim sadržajem ukazuje na to da sadrži želučani sok s kiselinama i enzimima (ako se dijete prejedalo, ispljunuće mlijeko neutralnog mirisa).
4. Poteškoće u prolasku mlijeka kroz grlo i jednjak ili bol pri gutanju. Beba plače prilikom hranjenja, odbija jesti (ne smije se brkati s kolikama, kada dijete izvrće noge i pritisne ga na trbuščić).
5. Prilikom hranjenja dio mlijeka izlazi iz nosa.
6. U nazofaringealnoj šupljini kod djeteta se čuju mokri hripavi. Može se pojaviti prije i nakon hranjenja.

Ako je prisutan bilo koji od gore navedenih simptoma, roditelji bebe o tome trebaju obavijestiti pedijatra koji će po potrebi propisati odgovarajuće studije na prisutnost refluksa i GERB-a.

Postoji nekoliko načina za ispitivanje jednjaka na prisutnost ovu bolest, ali glavni je praćenje pH vrijednosti(trajanje dijagnoze 24 sata) pomoću katetera, koji se uvodi u jednjak kroz nosnu šupljinu. Ova metoda omogućuje preciznije mjerenje ukupnog broja refluksa, broja GER-ova koji traju više od 5 minuta, njihovih dugih epizoda, kao i broja u okomitom i vodoravnom položaju.

Liječenje i prevencija refluksa u dojenčadi

Obično je terapija za djecu s dijagnozom GERB-a, gdje refluks nije uzrok ozbiljnih patologija, usmjerena na minimiziranje i uklanjanje simptoma, i to:

• Uključivanje u djetetovu prehranu komplementarne hrane (ne ranije od 3 mjeseca), koja uključuje pire od povrća (krumpir, mrkva, kukuruz). Preporuke treba dati liječnik, pedijatar.
• Preporuča se podizanje glave djetetovog kreveta 10-15 cm više kako bi beba bila u poluhorizontalnom položaju.
• Hranjenje bebe je neprihvatljivo u vodoravnom položaju. Optimalnim položajem smatra se naginjanje djeteta na 45-60 stupnjeva.
• Uvođenje zgušnjivača koji sprječavaju nastanak refluksa, a na bazi rižinog ili kukuruznog škroba, glutena od rogača itd.

Osim gore opisane nemedikamentne terapije, postoje i tretmani lijekovima i kirurška korekcija. U praksi su takvi slučajevi rjeđi i rješavaju se uz suglasnost liječnika, jer zahtijevaju strogo individualan pristup.

Vrijedno je napomenuti da dojenčad od rođenja imaju izvanredne kompenzacijske sposobnosti, pa stoga s godinama ova simptomatologija može djelomično ili potpuno nestati ako se uz to poštuje odgovarajuća njega i pravila u prisutnosti ove bolesti.