› › Duševne značajke i psihosomatski poremećaji u ranom djetinjstvu te u djece predškolske i osnovnoškolske dobi. Kliničke manifestacije psihosomatskih poremećaja u djece i adolescenata

Duševne značajke i psihosomatski poremećaji u ranom djetinjstvu te u djece predškolske i osnovnoškolske dobi. Kliničke manifestacije psihosomatskih poremećaja u djece i adolescenata

Formiranje unutarnje slike psihosomatske bolesti kod djece i odraslih je različito: ta je razlika što je veća, to je veća. mlađe dijete.

Psiha djece karakterizira niz značajki. Može se naglasiti njegove najvažnije kvalitete: veća dojljivost, ranjivost i krhkost u nepovoljnim situacijama, plahost i sramežljivost, nedovoljno kritičko razumijevanje onoga što se događa okolo.

Formiranje tragova hodanja rano djetinjstvo (1-3 godine). Društveno okruženje razvoja karakterizira činjenica da svijet stvari i predmeta koji ga privlače ili odbijaju postaje dostupan djetetu. Ponašanje djeteta karakterizira jedinstvo motoričkih i osjetilnih funkcija te nedovoljna diferencijacija afekta i percepcije. Vodeća aktivnost je objektno-manipulativna. Postoji shvaćanje da svaka stvar ima svoje ime, svoju svrhu. Objektivna aktivnost dovodi do promjene i u motivacijskoj sferi: dolazi do postupne promjene od afektivnih akcija do kontroliranih. Odnos djeteta prema ljudima koji ga okružuju i njihova procjena ovisi o tome kako se odnose prema djetetu. Postupno, do 3 godine, formiraju se suptilnije emocije. Važna novotvorina ovog doba je svijest o vlastitom "ja", izolacija sebe od okolnog svijeta, što je popraćeno željom za neovisnošću - "ja sam", "želim" i najjasnije se očituje u kriza od 3 godine. Njegove glavne manifestacije su negativizam, tvrdoglavost, samovolja (deprecijacija, omalovažavanje vrijednosti, despotizam, ljubomora). Stupanj ozbiljnosti krize od 3 godine ovisi o tome kako odrasli uzimaju u obzir promijenjenu situaciju razvoja. Od psihopatoloških i psihomatskih poremećaja karakterističnih za razdoblje ranog djetinjstva izdvajaju se (V.V. Kovalev) sindromi kao što su sindrom neuropatije, sindrom ranog dječjeg autizma, hiperdinamički sindrom, sindromi straha . S neuropatijom Karakteristične postaju različite astenične manifestacije: povećana razdražljivost i razdražljivost, hirovitost, nestabilnost raspoloženja, brza iscrpljenost, teška sramežljivost, poremećaji spavanja i somatovegetativni simptomi (regurgitacija, povraćanje, zatvor, smetnje apetita, selektivna prehrana, subfebrilna stanja, vegetativne krize). Sindrom ranog dječjeg autizma karakterizira teška nedostatnost ili potpuni odsutnost potrebe za kontaktom s drugima, emocionalna hladnoća ili ravnodušnost prema voljenima, strah od novosti, bilo kakve promjene u okolini, bolna promjena u okolini, bolno pridržavanje rutinskog reda, monotono ponašanje sa tendencijom do stereotipnih pokreta, poremećaja govora, ponekad do potpune "govorne blokade". Prvi znak autizma u ranom djetinjstvu često je nedostatak neke karakteristike zdrava djeca"kompleks oživljavanja", a potom i kršenje sposobnosti razlikovanja ljudi i neživih predmeta, nespremnost na kontakt, nedostatak emocija ili paratimija (neadekvatne afektivne reakcije) u kombinaciji sa strahom od novosti. U ranom djetinjstvu navedenim kliničkim manifestacijama pridružuju se monotone manipulacije predmetima umjesto igara, korištenje predmeta koji nisu tradicionalni za igranje. Tipični su psihomotorički poremećaji u vidu kutnosti, nesrazmjera voljnih pokreta, nespretnosti, nedostatka prijateljskih pokreta, kao i poremećaji govora. Hiperdinamički sindrom očituje se prvenstveno motoričkom dezinhibicijom, nemirom i drugim znakovima hiperaktivnosti u kombinaciji s poremećenom pažnjom. Manifestacije ovog sindroma su: nemirni pokreti u rukama i nogama (sjedenje na stolici, dijete se grči, migolje), nemogućnost mirnog sjedenja kada je to potrebno, lako ometanje stranim podražajima, nestrpljivost, nemirnost, pričljivost, odsutnost, smanjena osjećaj opasnosti. Sindromi straha tipični su za djecu u ranom djetinjstvu. Strahovi mogu biti diferencirani i nediferencirani, opsesivni, precijenjeni ili obmanjujuće strukture. Specifični su noćni strahovi i strah od mraka.

Karakteristične za djecu u ranom djetinjstvu su takve psihosomatskih poremećaja, kao (D.N. Isaev): nedostatak apetita (anoreksija), izopačenje apetita, žvakaće gume (mericizam), nedovoljno debljanje ili pretilost, zatvor (zatvor), encopresis (fekalna inkontinencija). Anoreksija ulazi u strukturu neuropatskih manifestacija i karakterizira ga gubitak žudnje za hranom i negativizam tijekom hranjenja. Značajan je psihogeni čimbenik u obliku nepravilnog odgoja (npr. odvajanje od majke). Perverzija apetita (Peakov simptom) obično se razvija u dobi od 2-3 godine i karakterizira ga konzumacija nejestivih tvari (ugljen, glina, papir), što može biti povezano s odbacivanjem djece pogrešnog tipa odgoja. žvakaća guma (mericizam) Smatra se neuropatskim simptomom i očituje se u obliku ponovnog žvakanja hrane nakon što se progutana i probavljena hrana podrigne. Promjene tjelesne težine (nedovoljno povećanje ili pretilost) karakteristične su za neuropatske reakcije tijekom deprivacije ili drugih psihogenih čimbenika. zatvor (zatvor) mogu biti povezani s emocionalnim poremećajima, koji se očituju depresijom, te komunikacijskim poremećajima s formiranjem opsesivnog straha od defekacije zbog bolnog snošaja ili povećane sramežljivosti i sramežljivosti djeteta. Encoprese (fekalna inkontinencija) u obliku nevoljnog izlučivanja izmeta u odgovarajuću situaciju često je posljedica usporavanja formiranja kontrole nad aktivnošću analnog sfinktera. Često je ovaj simptom posljedica neuropatskih poremećaja nakon psihogenije.

Društvena situacija razvoja predškolske dobi sastoji se u širenju objektivnog svijeta i potrebi djelovanja u svijetu stvarnih predmeta zbog formiranja samosvijesti. Za dijete ove dobi ne postoji apstraktna spoznaja, kritička kontemplacija, pa su stoga način ovladavanja svijetom oko sebe radnje u svijetu stvarnih predmeta i stvari, ali dijete još ne zna kako izvršiti te radnje. Ta se proturječnost može razriješiti samo u jednoj vrsti aktivnosti – igri. Igra za predškolca je vodeća aktivnost i karakteriziraju je: zamišljena situacija igre; alokacija znanja i značenja (koja je u osnovi formiranja figurativno-shematskog mišljenja); razvoj aktivnog pamćenja; generalizirana priroda igre; imati uloge. Tijekom igre dijete počinje obavljati određenu društvenu ulogu. Preuzimajući određene uloge, on takoreći isprobava određene društvene funkcije. U igri uloga možete usporediti svoje sposobnosti s sposobnostima druge djece, bolje upoznati sebe. Umjesto "ja sam" postupno se formira prava samosvijest. S razvojem djeteta, igre uloga se razvijaju u igre s pravilima. Igre s pravilima potiču postizanje određenih društveno značajnih ciljeva. Formirano samopoštovanje, razina zahtjeva; dijete uči ograničavati svoje želje, poštivati ​​zabrane, stječe iskustvo vođenja, ali ne onako kako želi, već u skladu s određenim zahtjevima. U igri: dolazi do formiranja moralnih temelja, formiraju se motivi ponašanja i volje djeteta; aktivno se formiraju mentalni procesi - obogaćuju se percepcija, aktivno pamćenje i pažnja. Igračka aktivnost kao voditelj treba pripremiti dijete za školu, razviti kod predškolca one osobine ličnosti i mentalne procese koji su nužni za uspješno učenje. Prije svega, formiranje figurativnog mišljenja i prisutnost rudimentarnih vještina kod djeteta je izdvojiti odgojno-obrazovni zadatak i pretvoriti ga u samostalan cilj aktivnosti (kognitivna potreba). Formiranje "društvene pozicije" u odnosu na školu. odgoj poremećaj ličnosti psihosomatski

Prijelaz iz predškolske u Osnovna škola često u pratnji kriza 7 godina. Krizu od 7 godina karakterizira: 1) gubitak djetinje neposrednosti; 2) maniri, hirovi, u ponašanju - namjernost, apsurdnost, uznemirenost, objašnjenje, klauna, dijete se pretvara da je šala; 3) početak diferencijacije unutarnjeg i vani osobnost djeteta; 4) subjektivni doživljaji postaju predmet analize: “Radujem se”, “Uznemiren sam”; 5) formiranje afektivne generalizacije, logike osjećaja. Do dobi od 6-7 godina, jedna od osnova za promjenu psihološke aktivnosti djeteta, njegovih osobnih karakteristika je formiranje nove aktivnosti - obrazovne, koja postaje obrazovna. . Prijelaz iz predškolske u osnovnoškolsku dob ne događa se automatski, već prenošenjem aktivnosti igre u učenje pravilnom kombinacijom stvarnih i shvaćenih motiva. . Osobni razvoj učenik osnovne škole može biti poremećena iz dva razloga: 1) nerazumijevanje hijerarhije potreba kao posljedica nedostataka u obrazovanju i osposobljavanju, 2) nedovoljna razvijenost funkcionalnih sustava mozga koji pružaju obrazovne aktivnosti. Odgojno-obrazovna aktivnost povezana je s formiranjem samopoštovanja pojedinca. Za djecu su ocjene koje dobivaju važne ne samo kao način procjene znanja, već i kao procjena njihove osobnosti. Stoga kod odličnih učenika formira se precijenjeno samopoštovanje, a kod loših učenika podcijenjeno.

Od tipičnih psihopatoloških sindroma za dijete predškolske i osnovnoškolske dobi može se navesti sindrom brige i skitnje, sindromi patološkog fantaziranja. Sindrom povlačenja i skitnice karakteriziraju ponovljeni odlasci djeteta od kuće ili iz škole, odlasci u druge dijelove grada ili druga naselja, želja za lutanjem i putovanjem. Često je to zbog mikrosocijalnog okruženja i djetetove reakcije na traumatičnu situaciju u obitelji ili školi. Sindrom patološke fantazije uključuje živost mašte, sklonost miješanju fikcije, fantazije i stvarnosti. Često je prvi znak sindroma patološkog fantaziranja originalnost djetetove igračke aktivnosti, tijekom koje se ono može dugo vremena "reinkarnirati" u životinju, fiktivnu sliku ili neživi predmet.

Od psihosomatskih poremećaja, cefalalgije (glavobolje) i bolova u trbuhu, dominantnu ulogu imaju groznice. nepoznatog porijekla, psihogeno povraćanje, zatvor ili proljev (proljev) i encopresis.

Natrag na broj

Psihosomatski poremećaji u djetinjstvu i adolescenciji

Autori: G.Ya. PILYAGINA, viši znanstveni novak, doktor medicinskih znanosti, profesor na Katedri za dječju, socijalnu i forenzičku psihijatriju Nacionalne medicinske akademije za poslijediplomsko obrazovanje N.N. P.L. Šupika, E.V. DUBROVSKAYA, istraživač, Odjel za agresiju, Ukrajinski istraživački institut za socijalnu, forenzičku psihijatriju i narkologiju, Ministarstvo zdravlja Ukrajine

verzija za tiskanje

Problem rasprostranjenosti i kroničnosti mentalnih bolesti među populacijom trenutno postaje jedan od najvažnijih u suvremenoj medicini. Prema prognozama Svjetske zdravstvene organizacije, u narednim desetljećima hoće mentalni poremećaji bit će među najčešćim bolestima, a ekonomska šteta povezana s prisutnošću i troškovima liječenja psihičkih poremećaja i njihovih posljedica stalno će se povećavati. I naravno, dijagnostika i učinkovito liječenje psihičkih poremećaja u djetinjstvo- najvažniji zadatak moderne psihijatrije. A jedan od glavnih zadataka suvremene psihijatrijske znanosti je prioritet proučavanja značajki psihopatoloških i psiholoških mehanizama nastanka mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja u djetinjstvu i adolescenciji, koji uključuju problem nastanka psihosomatskih poremećaja (PsD) u ovoj dobna skupina.

Trenutno je psihosomatski koncept pronašao svoj najpotpuniji odraz u biopsihosocijalnoj patogenetskoj paradigmi razvoja različitih mentalnih poremećaja. Tradicionalno, semantika PsR-a povezuje se s imenima psihoanalitički orijentiranih psihoterapeuta F. Alexandera, F. Dunbara, M. Schura. Iznijeli su i razvili teoriju da je nastanak određenih somatskih poremećaja izravno uzrokovan psihološkim uzrocima – patopsihološkim problemima koji nastaju u ranoj ontogenezi. PsR su somatske bolesti, u čijoj je patogenezi značajna psihopatološka komponenta – kada se intrapersonalni psihološki sukob ne izražava poremećajima ponašanja ili drugim psihopatološkim simptomima, već se manifestira u somatskim ekvivalentima i vrlo brzo se transformira u somatske bolesti. Glavni PsD (naslov F54 - psihološki poremećaji i poremećaji ponašanja povezani s poremećajima ili bolestima klasificiranim na drugom mjestu), bez obzira na dob, uključuju hipertonična bolest, sindrom arterijske hipotenzije, ishemijska bolest srca, čir na želucu, nespecifična ulcerozni kolitis, tireotoksikoza, dijabetes melitus, kronični poliartritis, bronhijalna astma, dermatitis, sindrom kronične boli. U budućnosti, u prisutnosti PsR-a, psihopatološka komponenta značajno utječe na težinu dekompenzacije ovih somatskih poremećaja. Osim PsR-a, psihijatrija razlikuje brojne psihopatološke poremećaje praćene teškim somatskim disfunkcijama (PRSD). Mora se naglasiti da je PRSD psihički poremećaj koji prvenstveno zahtijeva psihofarmakološku i psihoterapeutsku intervenciju. Zato se naglasak na somatskom liječenju u takvim stanjima pokazuje neučinkovitim, za razliku od PsR-a, u kojem bi terapija stvarne somatske bolesti trebala biti od primarnog ili jednakog značaja s psihoterapijskom, psihijatrijskom intervencijom. PRSD-u, prema ICD-10, većina nozoloških naslova može se pripisati:

1. Organski poremećaji (F0): anksiozni poremećaj organska priroda - F06.4; organski emocionalno labilni (astenični) poremećaj - F06.6; organski poremećaj ličnosti - F07.0.

2. Afektivni poremećaji (F3): depresivna epizoda sa somatskim simptomima - F32.01, F32.11; ponavljajuća kratkoročna depresivni poremećaj— F33.01, F33.11; ciklotimija - F34.0; distimija - F34.1.

3. Neurotski, stresni i somatoformni poremećaji (F4): panični poremećaj - F41.0; posttraumatski stresni poremećaj - F43.1; poremećaji prilagodbe - F43; neurastenija - F48.0; poremećaj somatizacije - F45.0; nediferencirani somatoformni poremećaj - F45.1; hipohondrijski poremećaj— F45.2; somatoformna autonomna disfunkcija - F45.3; kronični somatoformni poremećaj boli - F45.4.

4. Poremećaji zrele osobnosti i ponašanja u odraslih (F6): anksiozni (izbjegavajući) poremećaj ličnosti - F60.6; ovisni poremećaj osobnosti - F60.7; uznemirujuće promjene osobnosti - F61.1; trajne promjene osobnosti - F62.

5. PRSD koji se razvija u djetinjstvu i adolescenciji uključuje poremećaje ponašanja i emocionalne poremećaje koji obično počinju u djetinjstvu i adolescenciji (naslov F9): poremećena aktivnost i pažnja - F90.0; mješoviti poremećaji ponašanja i emocija - F92; emocionalni poremećaji s početkom specifičnim za djetinjstvo, F93; reaktivni poremećaj privrženosti - F94.1; tikovi poremećaji - F95; drugi poremećaji ponašanja i emocionalni poremećaji, koji obično počinju u djetinjstvu i adolescenciji (uključujući enurezu, enkoprezu, poremećaje hranjenja, stereotipne poremećaje kretanja, mucanje) - F98. Važno je zapamtiti da se prema kriterijima ICD-10 za djetinjstvo i adolescenciju primjenjuju naslovi F0 - F5.

Etiopatogenetska osnova PsR i PRSD uključuje nespecifični nasljedni i kongenitalni teret somatskih poremećaja i defekata; nasljedna predispozicija za PsR; neurodinamički pomaci (poremećaji u aktivnosti središnjeg živčanog sustava); osobne karakteristike - stupanj psihološke ranjivosti; psihofizičko stanje tijekom psihotraumatskog utjecaja i njegove značajke; nepovoljna pozadina obiteljskih i društvenih čimbenika. Odnosno, PsR i PRSD u patogenetskom smislu su sustavna reakcija više živčane i mentalne aktivnosti na akutni ili kronični emocionalni stres. Istodobno, autonomna disfunkcija, koja nastaje kao posljedica disregulacije suprasegmentnih autonomnih struktura, očituje se uglavnom kao autonomni poremećaji vlastitih i emocionalno-kognitivni poremećaji (potencirajući poremećaji ponašanja, osobito u djetinjstvu i adolescenciji). Stoga se može tvrditi da se istodobno s psihopatološkom reakcijom na psihotraumatski učinak, u odsutnosti bilo koje specifične somatske bolesti, nužno formiraju simptomi autonomne disfunkcije. I tek se u budućnosti vegetativni poremećaji transformiraju u somatsku bolest (PsD), ili u opći neurotični, afektivni, somatoformni poremećaj ili u somatoformnu disfunkciju određenog organskog sustava. Internisti kombiniraju takve psihopatološke simptome kod somatskih bolesti sa zajedničkom kategorijom – psihovegetativnim sindromom.

Simptomi somatske disfunkcije kod različitih PRSD-a u djetinjstvu su: hirovitost, razdražljivost, manifestacije prenadraženosti, napadi neposlušnosti i agresivnog ponašanja, pojačan umor, plačljivost, temperaturne reakcije, spastične poremećaje (prvenstveno laringospazmi), neobjašnjivu pospanost, zatim pospanost itd. adolescenciji, manifestacije somatske disfunkcije bliske su simptomima otkrivenim u odraslih: fizička slabost, povećan umor, glavobolja, vrtoglavica, poremećaji spavanja, hiperhidroza, tremor, kardialgija, osjećaj nedostatka zraka ili knedla u grlu, algija različita lokalizacija, ukočenost mišića, dispeptički i dizurični poremećaji, dugotrajno neobjašnjivo agresivno i protestno ponašanje.

Psihološke kvalitete i osobine ličnosti koje određuju formiranje PsR i PRSD u djetinjstvu i adolescenciji uključuju: psihofizički infantilizam, kognitivno-emocionalnu neravnotežu (CED), egocentrizam (uglavnom zbog odgoja prema tipu “obiteljskog idola”), perfekcionizam (složenost). odličnih učenika), smanjena kontrola impulsa (netolerancija na odgađanje zadovoljenja potreba), povećana agresivnost ili anksioznost, „naučena bespomoćnost“, aleksitimija (nemogućnost izražavanja osjećaja, disocijacija ili odvajanje emocionalnih iskustava).

Prevalencija PsD-a i PRSD-a u djece i adolescenata posljedica je učestalosti psihičkih trauma zbog poremećenih odnosa roditelj-dijete (PCR), kao i poremećaja privrženosti u ranoj ontogenezi, što potencira razvoj psihopatoloških poremećaja u procesu rasta. gore. Ozbiljnost ovih patoloških poremećaja posljedica je nezrelosti kognitivno-emocionalnih struktura i prevladavanja strategija ponašanja u ranoj dobi. Iskrivljeni RDO se temelje na poremećajima privrženosti (AD) — kršenju međuljudske interakcije između djeteta i odrasle osobe koja se brine za njega (prvenstveno između njega i njegove majke), što izravno uzrokuje razvoj PsD i PRSD.

Kod dojenčeta nastanak privrženosti olakšava urođena potreba za komunikacijom s osobom koja osigurava zadovoljenje njegovih bioloških potreba za toplinom, hranom i fizičkom zaštitom. Ništa manje temeljna za normalan razvoj djeteta i njegove privrženosti nije psihološka udobnost, koja u djetetu stvara osjećaj psihičke sigurnosti i zadovoljstva, a posljedično i povjerenja u svijet oko sebe i mogućnost njegovog sigurnog poznavanja. Stoga su psihološka zrelost majčinskog ponašanja i iskustvo adekvatnog RDO-a u prvoj godini života odlučujući za normalan tjelesni, psihički, psihički i socijalni razvoj djeteta tijekom njegovog kasnijeg života.

John Bowlby je stvorio teoriju privrženosti (i AR) koja uključuje sljedeće središnje koncepte:

- Pričvršćivanje obrazaca ponašanja (geste, signali) koji osiguravaju i održavaju bliskost djeteta s odraslim skrbnikom postavljeni su kao evolucijski sociobiološki model opstanka ljudske zajednice (vrste), stoga imaju instinktivnu bit. Dijete, kao proizvod evolucije, ima instinktivnu potrebu da ostane blizak roditelju (odrasla osoba starateljstva) za kojega je razvila otisak, bez kojeg ljudska zajednica ne bi mogla opstati.

- Strategija privrženosti stvara unutarnji radni model bliskih odnosa, koji je nerazdvojivo i međuovisno jedinstvo sebe i drugog: dijete se ostvaruje kroz odnos majke prema njemu i doživljava majku kao izvor stava prema sebi. Sada se, u skladu s teorijom privrženosti, ne proučava toliko samosvijest djeteta, već prije svega njegovo ponašanje koliko sposobnosti (kompetencije) u nastajanju u području socijalne prilagodbe.

- Teorija privrženosti (kao sposobnost stvaranja dugotrajnih bliskih odnosa) proteže se na cjelokupnu ontogenezu - zapravo, cijeli život osobe. Formirana naklonost (njena kvaliteta) u ranoj dobi izravno utječe na daljnji uspjeh osobe u komunikaciji općenito (kao razina kompetencije u socijalnoj prilagodbi), obiteljski život, profesionalna postignuća itd.

U prisutnosti patoloških RMO, RP se formiraju praktički od rođenja djeteta, a njihove manifestne kliničke manifestacije očite su u dobi od 6-8 mjeseci života. Vrste RP najjasnije su definirane u dobi od jedne do 3-4 godine. Standard klinička dijagnostika RP se provodi u procesu analize ponašanja djeteta u sobi nakon odlaska majke i po povratku. Postoje četiri glavne vrste RP-a:

1. Tip A je nesigurna vezanost za izbjegavanje. Djeca ove kategorije označena su kao ravnodušna, nesigurno vezana. Takva djeca izgledaju prilično neovisna u nepoznatoj situaciji. U igraonici odmah počinju proučavati igračke. Tijekom istraživanja ne koriste majku kao polazište, ne prilaze joj, što znači da majka nije prepoznata od djeteta kao objekt zaštite. Kada majka izađe iz sobe, ne pokazuju brigu i ne traže bliskost s majkom kada se ona vrati. Ako ih majka pokuša uzeti u naručje, oni to pokušavaju izbjeći tako što joj izbiju iz ruku ili pogledaju u stranu. Ovo ponašanje može se činiti iznimno zdravim. No zapravo, kod izbjegavajućeg ponašanja djeca doživljavaju ozbiljne emocionalne poteškoće u vidu blokiranja, svjesnosti emocionalnih iskustava u trenucima tjelesne ili emocionalne bliskosti s odraslom osobom skrbnikom. Temelj takvog samostalnog ponašanja često je nemoć majke u provođenju skrbničke funkcije u hipertrofiji kontroliranja djeteta i manipuliranja njime. Vanjsko otuđenje ponašanje djetetačesto povezana s traumatskim odvajanjem u ranijoj dobi ili čestim iskustvom napuštanja uz redovitu odsutnost odraslih u vrijeme neke potrebe djeteta. Izvana ravnodušno, suzdržano držanje, poricanje bilo kakvih osjećaja - zaštita od čestog odbijanja.

Majke takve djece su relativno neosjetljive, bešćutne prema potrebama djece, odbacuju njihove interese i osobnost. Istodobno se neprestano miješaju u život djeteta, na temelju vlastitih predstava o njegovoj dobrobiti, strogo kontroliraju njegovo ponašanje (rano nametanje društvenih standarda ponašanja), što djecu čini nesigurnima pred vrlo neovisno ponašanje.

Djeca s izbjegavajućim tipom RP uče organizirati svoje ponašanje bez korištenja emocionalnih signala od svoje majke i potiskivanja vlastitog emocionalnog odgovora. Oni percipiraju uglavnom intelektualne informacije (premještanje emocionalnih signala u podsvijest) kako ne bi doživjeli ekstremnu bol odbijanja; razviti strategiju obrambenog ili prisilnog ponašanja. Odrastajući, u prisutnosti izbjegavajućeg tipa RP-a, dijete postaje povučeno, često sumorno, pseudoarogantno (Pechorin kompleks), što je često posljedica skrivenih simptoma depresije i pokušaja izolacije od svijeta koji ga boli. Takvi adolescenti ne dopuštaju povjerljive odnose s odraslima i vršnjacima. Glavni obrazac, motiv njihovog ponašanja - "nikome se ne može vjerovati" - formira se kao rezultat bolnog iskustva čestog odbijanja od strane odraslih. Dijete emocionalno "zapinje" na takvim bolnim iskustvima koja nesvjesno traju godinama s postupnom hipertrofijom neurotičnih iskustava u nedostatku adekvatne korekcije. Kod takve djece otkrivaju se izražene manifestacije CED-a - nerazmjerna prevlast intelektualnog razvoja nad neadekvatno formiranim emocionalnim razvojem koji se temelji na kršenju strategija obrade informacija i konstrukcije primjerenog ponašanja. Normalno, u nedostatku QED-a, osobnost se integrira i adekvatno obrađuje afektivne i intelektualne informacije, dok se u RP-u jedna od vrsta dolaznih informacija zanemaruje, dok se druga pojačava i postaje glavna metoda patološke prilagodbe. Taj proces postaje temelj za formiranje QED-a i ogleda se u nesrazmjeru emocionalnog i kognitivnog razvoja. Uz izbjegavajući tip poremećaja privrženosti, CED se otkriva u regresivnim, infantilnim oblicima ponašanja čak i kod odraslih.

PsR u djetinjstvu u takvim se slučajevima manifestira u obliku čestih respiratornih infekcija s dugotrajnim tijekom u pozadini smanjenog imuniteta, brojnih alergijske reakcije. U adolescenciji, PsR se opaža u obliku kroničnih ili subakutnih upalnih procesa, pretežno gastrointestinalnog trakta.

2. Tip B - siguran siguran pričvršćivanje (ne odnosi se na RP). Upravo se kod takve djece uočava adekvatna privrženost odrasloj osobi skrbnici (majci). Takvo dijete možda neće biti jako uznemireno nakon odlaska majke, ali odmah nakon njezina povratka posegne za njom, težeći bliskom fizičkom kontaktu. U nepoznatom okruženju dijete voljno istražuje novi prostor, počevši od majke kao polazišta interakcije sa svijetom. Djeca sa sigurnim tipom privrženosti uče komunikacijsko značenje mnogih sredstava komunikacije, koriste i intelekt i emocionalni odgovor u adaptivnom ponašanju. Sposobnost integracije intelektualnih i emocionalnih informacija omogućuje im formiranje adekvatnog unutarnjeg modela stvarnosti i obrazaca ponašanja koji maksimiziraju sigurnost i udobnost djeteta kao adekvatnu prilagodbu i temelj su normalnog psihobiološkog razvoja. Stoga ova djeca ne pokazuju izražene manifestacije CED-a.

U takvim slučajevima razvoj PsR i PRSD nije tipičan. Dječje infekcije dijete nosi prilično lako u pozadini imuniteta koji se normalno razvija.

3. Tip C - nesigurna vezanost ambivalentnog tipa otpornog na anksioznost. U postupku dijagnoze može se vidjeti kako se djeca s ovom vrstom RP-a jako uznemiruju nakon odlaska majke, a nakon njezina povratka se priljube uz nju, ali je gotovo odmah odgurnu. Ovo je nesigurno-afektivna, ambivalentna, manipulativna patološka vrsta vezanosti. U nepoznatoj situaciji, ove bebe ostaju blizu svoje majke, brinući se gdje se ona nalazi, a pritom malo rade na istraživanju svemira. Postaju izrazito uznemireni kada majka napusti sobu, a pokazuju izrazitu ambivalentnost prema njoj kada se vrati (ponekad joj prilaze, a zatim je ljutito odguruju). Ambivalentnost odnosa s majkom očituje se u dvojnom odnosu (vezanost – odbijanje) prema bliskoj odrasloj osobi naizmjenično, a ponekad i gotovo istovremeno. Takvo dijete nije svjesno ambivalentnosti emocionalnih doživljaja, iako to očito pati i ne može objasniti svoje izvanjsko hirovito ponašanje, što dodatno potencira manifestacije iskrivljene patološke RDO. Često ova vrsta RP-a poprima obilježja negativne neurotične privrženosti, kada dijete stalno, ali nesvjesno, "prianja" za roditelje, nastojeći ih razljutiti i provocirati na kaznu kao surogat za izravnu pažnju roditelja. Ersatz-pažnja od strane roditelja očituje se u potrebi rješavanja stalno nastalih problema zbog neadekvatnog ponašanja djeteta.

Ovaj tip RP-a nastaje kao rezultat dismisivno-prezaštitničkog (u biti ambivalentnog) tipa odgoja. Ambivalentni anksiozno-opirni tip RP tipičan je za djecu čiji su roditelji nedosljedni i histerični. Maze dijete, zatim eksplodiraju, vrijeđaju ga, često ga nepravedno kažnjavaju, tuku, radeći oboje nasilno, bez objektivnih razloga, objašnjenja i isprika. Time roditelji (uglavnom majka, budući da je otac u takvim slučajevima često ili odsutan ili ne sudjeluje u neposrednom odgoju djeteta) uskraćuju djetetu mogućnost razumijevanja roditeljskog ponašanja i prilagođavanja mu se, ali i ostvaruju roditeljski odnos prema sebi.

Glavne manifestacije ponašanja takve djece u djetinjstvu su hirovitost, neposlušnost, napadi bijesa na prepunim mjestima. U adolescenciji, u prisutnosti ambivalentnog tipa RP, dijete često otkriva različite oblike oporbeno-protestnog ponašanja. Glavni obrazac i motiv njegova ponašanja je „nitko me ne voli, nikome nisam potreban“. Emocionalno “zaglavljenje” djeteta na bolnim iskustvima usamljenosti i napuštenosti, u kombinaciji s ljutnjom (često nesvjesnom) zbog toga na voljene osobe postaje patogenetska osnova RP-a. Kod takve djece otkrivaju se izražene manifestacije CED-a, kada je nasilna neadekvatna emocionalna reakcija čvrsto fiksirana u nedostatku dovoljne kontrole impulsa i vještina korištenja intelektualne organizacije ponašanja („razmislite što će se sljedeće dogoditi“). Razvijaju povremene strategije sramežljivog/prisilnog ponašanja u pozadini glavnih psiholoških obrambenih mehanizama u obliku projekcije i premještanja. Takva djeca smatraju da su za njihove probleme krivi drugi (roditelji), a oni se moraju mijenjati i prilagođavati potrebama i problemima djeteta. Za komunikaciju biraju isključivo emocionalnu komponentu: afektivne ispade, plačljivost, tjeskobu, strahove bez stvarnih razloga. Emocije takve djece su nezrele, površne, s izraženim kršenjem voljnog sastava (nedostatak samodiscipline, tolerancija na odgođene nagrade, sposobnost planiranja i provedbe planova u skladu s dobi), budući da je vrsta odgoja u njihovoj obitelj je pretjerano zaštitnički nastrojena ili odgovara tipu “obiteljskog idola”.

PsR djetinjstva u takvim se slučajevima manifestira u obliku teškog bronhitisa, lako nastalih upalnih procesa s izraženim temperaturnim reakcijama, enurezom i pothranjenošću. U adolescenciji ih u većoj mjeri karakteriziraju poremećaji u ponašanju sa sklonošću ranoj ovisnosti o drogama i devijantnom ponašanju. Iz PsR promatrano teški oblici akne, kronični loše kontrolirani upalni procesi, somatoformna autonomna disfunkcija kardiovaskularnog sustava. Kod djece s RP tipa C (ambivalentni, manipulativni tip privrženosti) psihosomatska patologija najčešće se javlja kao posljedica manipulativnog ponašanja – stalnih pokušaja privlačenja pozornosti drugih i izbjegavanja odgovornosti za svoje postupke. Oni su karakterizirani psihosomatske manifestacije regresivno ponašanje: sklonost hipohondriji s pretjeranim pokaznim simptomima boli, koje je vrlo teško ispraviti i često se ponavljaju kada liječnik usmjeri pozornost na uspješan završetak liječenja. Izražavaju bespomoćnost i očaj, stalnu sveobuhvatnu potrebu za pažnjom.

4. Tip D je nesigurna vezanost neorganiziranog tipa. U nepoznatoj situaciji, nakon što majka ode, djeca se ili smrzavaju u jednom položaju, ili bježe od majke pokušavajući joj prići nakon njezina izgleda. Takva su djeca naučila preživjeti, kršeći sva pravila i granice međuljudskih odnosa, napuštajući privrženost u korist snage: ne treba ih voljeti, radije ih se boje.

Neorganizirani tip RP tipičan je za djecu koja su izložena sustavnom zlostavljanju i nasilju. Jednostavno nemaju iskustva privrženosti, jer njihovi roditelji pokazuju malo ili nimalo signala privrženosti (često su i sami iskusili zlostavljanje u djetinjstvu). U takvim obiteljima često postoji izrazito krut (okrutan) otac s rigidnim perfekcionističkim stavovima o važnosti spartanskog obrazovanja, dok slaba submisivna majka nije u stanju zaštititi dijete od agresivnog oca. Ili se sličan dezorganizirani tip RP otkriva u teškim depresivnim stanjima kod majke koja je sposobna pokazati pažnju djetetu samo u obliku agresije, najčešće ne reagirajući na dijete zbog zamrznutog depresivnog stanja. .

U adolescenciji, u prisutnosti neorganiziranog tipa RP, često se otkrivaju različiti oblici psihopatoloških poremećaja koji dosežu subpsihotičku razinu. Glavni obrazac i motiv ponašanja ovakvih adolescenata je izraziti svoju bol i osvetiti je. Patogenetska osnova RP je ekstremna neorganiziranost ponašanja u totalna odsutnost kontrola impulsa i izražena kršenja samoidentifikacije u obliku negativnog self-koncepta i osjećaja vlastite niske vrijednosti. Tu djecu i adolescente također karakteriziraju povremene strategije sramežljivog/prisilnog ponašanja, koje može postati dominantan i gotovo nereguliran stil. Na pozadini takvog ponašanja nekontroliranog voljom i društvenim ograničenjima, ono se može transformirati u jasno agresivno ili očito bespomoćno. Osnova takvih manifestacija i transformacija nije samo potpuno pomicanje intelektualnog toka informacija i nemogućnost adekvatnog shvaćanja situacija (na pozadini izraženog QED-a), već i transformacija nasilnog ambivalentnog afektivnog odgovora u izrazito destruktivne oblike. .

Takvu djecu i adolescente karakteriziraju isti tipovi PsR i PRSD kao i kod tipa C.

Osim navedenih izoliranih tipova RP-a, o simbiotskom tipu vezanosti može se govoriti i o mješovitom (kombinacija tipova A/C). Takva djeca ne puštaju majku niti korak, a to očituje njihovu psihičku simbioza. Ova vrsta RP-a nastaje kod izrazito anksioznih majki koje su slabo svjesne i reagiraju na signale i potrebe djeteta te se fokusiraju isključivo na vlastite "ispravne" ideje o obrazovanju kako bi izbjegle i najmanju opasnost za svoje dijete, "prijeteće odasvud." Kod djece s ovim simbiotičkim tipom RP-a narušeno je formiranje samopoimanja i samoprihvaćanja kao neovisne osobe zbog nedostatka osjećaja da su autonomni dio dijade majka-dijete. S godinama se kod ove djece razvija i učvršćuje trajna reakcija visoke anksioznosti, budući da majka na njihove signale reagira samo izravnim kontaktom očima i izraženim afektivnim reakcijama djeteta (plač, bol), što potencira formiranje njegove boli kao jedine. učinkovit način privlačenja pažnje majke na vlastite potrebe. Takvu djecu karakteriziraju najizraženiji, teži oblici PsR, PRSD, kao kod tipa A. U adolescenciji raste sukob između potrebe za psihičkim odvajanjem od majke, prekida simbiotske privrženosti djeteta i potreba za održavanjem takve simbiotske ovisnosti, što dovodi do pogoršanja i bez te izrazito visoke tjeskobe u oboje. To se očituje formiranjem psihosomatskih poremećaja ili pogoršanjem postojećih somatskih/neuroloških poremećaja i PRSD-a sa značajnom tendencijom hipohondrizacije i narušavanjem adekvatnog načina života.

Kombinacija ambivalentnog i deprivacijskog tipa RP (tip A/C) u djece s izraženim ekstravertiranim osobinama može doprinijeti formiranju promiskuitetnog tipa privrženosti. Takva djeca stalno imaju za cilj zaslužiti ljubav od bilo koje odrasle osobe pod svaku cijenu, često uz pojačavanje podaničkog ponašanja. U nepoznatoj situaciji, takvo dijete počinje se brzo pridružiti bilo kojem strancu u pozadini hitne potrebe da vidi znakove ljubavi odrasle osobe. Upravo taj ustaljeni obrazac prisilno popustljivog ponašanja stvara brojne varijante manifestacija emocionalne ovisnosti u starijoj dobi, a u ekstremnim oblicima poprima obilježja stalnog žrtvovanja. Takvo psihičko iskrivljenje ponašanja prati i nesrazmjerna prevlast emocionalnog odgovora (s izrazom izrazite ranjivosti i bespomoćnosti) nad intelektualnim shvaćanjem situacija te u stvaranju dugotrajnih odnosa temeljenih na izraženom QED-u i poremećenim strategijama obrade informacija i građenje emocionalno ovisnog ponašanja – izrazito destruktivnih obrazaca koji također uzrokuju nastanak raznih psihosomatskih poremećaja. Za takvu djecu i adolescente karakteristični su dermatitis, upalni procesi gastrointestinalnog trakta (prvenstveno poremećeni rad jetre), česte respiratorne bolesti i subakutni tip somatskih poremećaja kao PsR.

Djeca s izoliranim i kombiniranim tipom RP često se promatraju u dječjoj psihijatriji. U općoj somatskoj praksi oni postaju redoviti pacijenti isključivo pedijatara ili visokospecijaliziranih internista koji promatraju i liječe somatske manifestacije psihičke nelagode uzrokovane patološkim RDO. Maska (i najteža posljedica) gotovo svih vrsta RP-a su PRSD, u kojem se pod krinkom somatskih manifestacija kriju ozbiljni emocionalno-kognitivni poremećaji i poremećaji ponašanja. To uključuje prvenstveno različite vrste somatoformni poremećaji: pretežno nediferencirani somatoformni poremećaj (F45.1), hipohondrijski poremećaj (F45.2) i somatoformna autonomna disfunkcija (F45.3). Ovi poremećaji su posebno teški jer, za razliku od djece s teškim poremećajima u ponašanju, takve bolesnike pregleda psihijatar nakon dužeg razdoblja (mjeseci, godine) nakon pojave i ispoljavanja i RP i psihosomatskih manifestacija, te, sukladno tome, ne primaju adekvatne i učinkovitu pomoć.

Stoga internista treba upozoriti na učestale bolesti (uglavnom respiratorne infekcije, bronhitis, akutni gastritis), visoku otpornost na terapiju koja je u tijeku, pojavu sve više neobjašnjivih somatskih simptoma tijekom jedne bolesti, nesposobnost djeteta za samostalan rad ili igru. , privlačeći stalnu pažnju na sebe od strane odraslih, posebno bolove tijekom školske godine i dobro zdravlje tijekom praznika. U takvoj situaciji važno je dijagnosticirati prisutnost psihosomatske prirode djetetove boli, prirodu i jačinu takva kršenja. Određivanje osnovnog tipa RP-a (PRSD) uz naknadnu kvalificiranu psihijatrijsku i psihoterapeutsku pomoć spriječit će kako učestalo ponavljanje bolnih manifestacija ili njihovu kroničnost, tako i korištenje često neučinkovite terapije lijekovima s ciljem zaustavljanja somatskih simptoma.

Kao rana dijagnoza psihosomatskih poremećaja pri imenovanju pedijatra, preporučljivo je obratiti posebnu pozornost na značajke odnosa u dijadi majka-dijete. Da bi se to postiglo, prilikom prikupljanja anamneze treba se posebno zanimati za prirodu odnosa u obitelji (između svih njezinih članova) i stvarne posljedice tih odnosa. Prije svega, to se tiče stila odgoja, odnosa prema učenju, zadovoljenja interesa djeteta, činjenice da dijete ima svoj prostor, uključujući mjesto za spavanje i igru ​​itd. Sljedeći aspekti zdravlja djeteta od temeljne su važnosti u dijagnozi PsR i PRSD: učestalost somatskih bolesti, brzina oporavka od prethodnih bolesti, prisutnost neobjašnjivih somatskih simptoma, neadekvatan odgovor na terapiju koja je u tijeku, utjecaj skrbi. pojedinih članova obitelji o tijeku bolesti (s kojima se dijete osjeća bolje, a kod koga je gore), majčinom odnosu prema djetetovim bolestima (sklonost preuveličavanju težine djetetovog stanja ili nedostatak stavova za brzi oporavak), prisutnost koncepta formiranog u obitelji „naše dijete je izuzetno bolesno“. Posljednja tvrdnja povezana je s prepoznavanjem sklonosti hipohondizaciji psihosomatskih manifestacija, uključujući transformaciju stvarnih somatskih bolesti u osjećaj njihove krajnje ozbiljnosti i opasnosti, te prema formiranju, na pozadini patološkog RDO, interesa majke. prevladavajući oko liječenja i prevencije bilo kakvih simptoma lošeg zdravlja u djeteta.

Znakovi prisutnosti RP, koje pedijatar može vidjeti na pregledu, mogu se smatrati kombinacijom nekoliko sljedeći čimbenici:

- kada na prijemu majka pokušava držati dijete na koljenima cijelo vrijeme kada je dijete starije od 5-6 godina ili kada liječnička adresa (ili dolazak nekog drugog stranca) uzrokuje da dijete ima izraženu želja za maženjem uz majku, "skrivanje" u njenom tijelu (osobito u dobi starijoj od 5-6 godina);

- kada dijete pokušava držati majku na vidiku (u dometu ispružene ruke), reagira na majčinu priču demonstrirajući opisane simptome (počinje prkosno kašljati, pokazivati ​​neadekvatan bol tijekom pregleda i sl.), reagira negativno, protestiranje kao odgovor na sugestiju liječnika o prisutnosti blaže bolesti koja ne zahtijeva dugotrajno i intenzivno liječenje;

- kada se majka boji ostaviti dijete starije od 6-7 godina samo u ordinaciji ili je pustiti na pregled kod liječnika: dijete pokazuje nagli porast tjeskobe kao odgovor na prijedlog da se odvoji od majke ( pregled u zasebnoj prostoriji, zamolite majku da napusti ured);

- kada majka pokušava držati dijete podalje od sebe, odbijajući mu adekvatan fizički kontakt, ali u isto vrijeme stalno pokušava uspostaviti kontakt očima s njim, tražeći potvrdu svojih riječi (kada govori o simptomima bolesti, majka više gleda u dijete nego u liječnika);

- kada se u razgovoru, priči o zdravstvenom stanju djeteta, izražava majčina emocionalna odvojenost, kao da govori o autsajderu, ne obazirući se na djetetove reakcije.

Identifikacija ovih čimbenika u kombinaciji s anamnestičkim podacima omogućuje nam sumnju na prisutnost RP i psihosomatsku prirodu različitih somatskih simptoma (prvenstveno kardiovaskularnog, gastrointestinalnog i dišnog sustava) ili općenito na bolest na koju su se javili roditelji djeteta. Kako bi se razjasnila ili opovrgla ova pretpostavka, preporučljivo je dijete uputiti na konzultacije psihijatru, čija pomoć u liječenju (osobito PRSD) može biti jedina učinkovita metoda intervencije.

Sve to potvrđuje važnost za praktičnu pedijatriju znanja o specifičnostima nastanka RP kao patološke osnove PsR i PRSD. RMO poremećaji narušavaju formiranje adekvatnih adaptivnih mehanizama u djeteta i, sukladno tome, obvezni su znak nastanka psihosomatskih poremećaja u djetinjstvu. Poremećaji privrženosti koji nastaju na pozadini iskrivljenih RMO-a dovode do formiranja negativnog modela sebe i okolne stvarnosti, a također formiraju destruktivne strategije za prevladavanje ponašanja i testiranja stvarnosti, što u budućnosti gotovo uvijek dovodi do stvaranja kroničnih oblika mentalni poremećaji i poremećaji ponašanja, posebice neurotični poremećaji i poremećaji osobnosti, različiti oblici ponašanja ovisnosti. Posebnu ulogu u patogenezi PRSD-a imaju kršenja djetetove integrativne sposobnosti percepcije intelektualnih ili emocionalnih informacija, nakon čega slijedi formiranje CED-a kao patološki tip preferencije jedne ili druge vrste informacija (uglavnom intelektualne kada se ignoriraju, potiskuju emocionalne ili obrnuto). To dovodi do kronifikacije visoke razine anksioznih i depresivnih obrazaca odgovora, koji se naknadno transformiraju u manifestne psihopatološke manifestacije, koje su ključne trigger točke u nastanku bilo koje vrste psihosomatskih poremećaja ili drugih poremećaja ponašanja.

Dakle, pravodobna dijagnoza PRSD-a i PsR-a u općoj somatskoj praksi omogućit će da se na vrijeme započne adekvatna terapija ovih poremećaja, izbjegne njihova transformacija u kronične, praktički neizlječive mentalne poremećaje odraslih, a također će se značajno poboljšati kvaliteta života naših pacijenata i razina mentalnog i mentalno zdravlje društva u cjelini.


Bibliografija

1. Antropov Yu.F. Psihosomatski poremećaji u djece i adolescenata. - M., 1997. - 198 str.

2. Isaev D.N. Psihosomatski poremećaji u djece. - Sankt Peterburg: Petar, 2000. - 512 str.

3. Gubačov Yu.M., Stambrovsky E.M. Kliničke i fiziološke osnove psihosomatskih odnosa. - L .: Medicina, 1981. - 216 str.

4. Mendelevič V.D., Solovjeva S.L. Neurologija i psihosomatska medicina. — M.: Medpress-inform, 2002. — 608 str.

5. Brautigam V., Christian P., Rad M. Psihosomatska medicina. - M., 1999. - 376 str.

6. Alexander F. Psihosomatska medicina. Načela i primjena. — M.: Perrls, 2000. — 296 str.

7. Pezeshkyan N. Psihosomatika i pozitivna psihoterapija. - M., 1996. - 464 str.

8. Smulevich A.B. Psihosomatski poremećaji // Vodič kroz psihijatriju / Ed. KAO. Tiganova. — M.: Medicina. — S. 466-490.

9. Klasifikacija mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja. Klinički opisi i upute za dijagnozu. - K .: Fact, 1999. - 272 str.

10. Bowlby J. Prilog: PREV. s engleskog. — M.: Gardariki, 2003. — 477 str.

11. Bowlby J. Stvaranje i uništavanje emocionalnih veza. - M .: Akademski projekt, 2004. - 232 str.

12. Ainsworth M.D.S., Blehar M., Warers E., Wall E. Uzorci privrženosti. Psihološka studija čudne situacije. hillsdale. - N.-Y.: Erlbaum Associates, 1987.

Psihosomatski poremećaji u djece i adolescenata (PSD) brojne su bolesti uzrokovane fiziološkim i psihičkim poremećajima. Psihotraumatske situacije obično služe kao poticaj za njihov razvoj. Izravna veza između fizioloških abnormalnosti i mentalno stanje prvi put je dokazano početkom prošlog stoljeća.

Uobičajeni uzroci

Znanstvenik, utemeljitelj psihosomatike F. Alexander identificirao je glavnu skupinu bolesti:

  • Duodenalni ulkus i ulcerozni kolitis.
  • Bronhijalna astma i esencijalna hipertenzija.
  • Artritis, neurodermatitis i tireotoksikoza.

Liječnici te poremećaje nazivaju civilizacijskim bolestima i smatraju ih ovisnima o stresu. Kod djece predškolske dobi manifestacije poremećaja su najizraženije. Njihovo tijelo nije u stanju nositi se s patologijom, što pridonosi razvoju ozbiljne bolesti. Ovdje su glavni simptomi, uzroci pojave RPS-a, a također daju njihovu klasifikaciju.

Simptomi psihosomatskih poremećaja

Najčešći znakovi psihosomatskih poremećaja u predškolske djece i adolescenata su pritužbe na neurotičnu bol u srcu, leđima, trbuhu, mišićima ruku i nogu. Tijekom liječničkog pregleda obično se ne pronađu ozbiljne abnormalnosti. Analize mogu biti sasvim normalne ili imati manje promjene. U nekim slučajevima mogu se pojaviti sljedeći simptomi:

  • nedostatak apetita, povraćanje, bulimija, žeđ;
  • nesanica, plač bez razloga, patološke navike;
  • vrtoglavica, kratkoća daha, lupanje srca.

Osim toga, beba može doživjeti mentalnu asteniju (nervoznu mentalnu slabost). Ova se bolest očituje u obliku pojačanog umora, apatije, razdražljivosti, gubitka pamćenja, tinitusa i autonomnih poremećaja. Psihosomatske reakcije kod djece predškolske dobi obično brzo prolaze – uzrokovane su jakim emocionalnim stresom zbog straha, ogorčenosti ili zbog drugih neugodnih okolnosti.

Nisu uvijek kratkoročne manifestacije psihosomatski poremećaj. Liječnički pregledi za bolesti unutarnji organi potrebno je redovito raditi.

Psihosomatski poremećaji u djece: klasifikacija

Psihosomatski poremećaji grupirani su prema patogenezi, funkcionalnoj strukturi i značenju simptoma. Glavne vrste:

  1. Funkcionalna psihosomatoza. Ovi psihosomatski poremećaji u djece nastaju zbog jedne, za djetetovu osobnost neugodne okolnosti, ili zbog redovitih iskustava. Oni ne remete funkcije unutarnjih organskih sustava i ne uzrokuju oštećenja, međutim, manifestacije mogu biti vrlo neobične: proljev i zatvor, grčevi u želucu, anoreksija (kod adolescenata), neurotični kašalj, srčana aritmija i tako dalje.
  2. Specifični psihosomatski poremećaji prvenstveno utjecati na fiziološko zdravlje djeteta. Karakteriziraju ih strukturni poremećaji unutarnjih organa, kao što su čir na želucu i duodenum, dijabetes melitus tipa 2, hipertenzija, koronarna bolest srca i drugo.

Kako bi identificirali djetetovu sklonost psihosomatskim poremećajima, stručnjaci koriste različite metode psihološkog testiranja.

Uzroci psihosomatskih poremećaja

Bilo koji psihosomatski poremećaj nastaje kao posljedica proživljenog stresa i zbog negativne situacije u obitelji ili društvu. Uzročne čimbenike nije uvijek lako odmah identificirati. Oni mogu postati:

Uvjetna koristDijete razvija bolest koja će mu pomoći da postigne bilo koji cilj. Ovo nije simulacija, simptomi se formiraju na nesvjesnoj razini, uzrokujući pravu bol.
kopiranjeDjeca mogu prepoznati simptom bolesti ako ga ima druga osoba koja je bliska u emocionalnom stanju.
Prethodno doživljeni stresNeugodna okolnost koja je u prošlosti prouzročila psihičku traumu djetetu ostavlja emocionalni trag. Djeca često proživljavaju neugodna iskustva. Iz tog razloga postoji opasnost od neurotičnih bolesti.
samokažnjavanjeTakva reakcija može nastati ako je dijete uistinu krivo ili je umislilo krivnju. Pomaže u ublažavanju stanja, unatoč činjenici da u stvarnosti komplicira život.
Sugestija bolestiU ovom slučaju bebi se jednostavno kaže da je bolesna. Obično se to događa nehotice, roditelji ili drugi ljudi koji predstavljaju autoritet u njegovim očima, mogu dati nemarnu izjavu u njegovoj prisutnosti. Vrijedi napomenuti da osoba postaje najsugestivnija u trenutku emocionalnog stresa.

Psiholozi su proveli mnoga istraživanja PSR-a, koja su pomogla utvrditi niz razloga koji izravno utječu na razvoj patologije:

  • nasljedni faktori.
  • Individualne osobine ličnosti (sramežljivost, prevlast negativnih emocija nad pozitivnim, poteškoće u komunikaciji s drugima, itd.).
  • na osobnost djeteta.

Roditelji i učitelji svakako bi trebali pokušati uspostaviti odnos povjerenja s djetetom, jer je emocionalna sfera djece s psihosomatskim poremećajima vrlo važan čimbenik pri odabiru metode liječenja i dijagnosticiranja bolesti.

Liječenje i prevencija psihosomatskih poremećaja

U modernoj medicini postoje razne tehnike liječenje psihosomatskih poremećaja. Obično se pacijentima propisuju lijekovi, kombinirajući ih s psihoterapijskim seansama.

Kako bi spriječili, liječnici preporučuju roditeljima da stvore ugodne uvjete za dijete. To se prije svega tiče korekcije socio-psihološke situacije. Vodeći stručnjak u ovom području, D. N. Isaev, napisao je knjigu u kojoj možete pronaći sve potrebne preporuke za prevenciju psihosomatskih poremećaja u djece.

Samoliječenje psihosomatskih poremećaja je neprihvatljivo! Samo kvalificirani liječnik može spasiti dijete od problema. Glavni zadatak roditelja je spriječiti bolest i pomoći u liječenju.

Tijekom proučavanja bolesti, znanstvenici su otkrili da su kod većine odraslih pacijenata poremećaji usko povezani s psihičkom traumom primljenom u djetinjstvu. Pravodobno liječenje osigurat će potpuni razvoj djeteta i pomoći u izbjegavanju mnogih problema u budućnosti.

1.1 Povijesni razvoj ideja o psihosomatskim odnosima u djetinjstvu i adolescenciji

Rješenje problema psihosomatskih odnosa provodili su dječji stručnjaci u nekoliko smjerova, od kojih je prvi bio psihološki, posvećen proučavanju psihe (duše) djeteta, a posebno njegovog emocionalnog života.

Proučavanje mentalnog razvoja djece otvara knjiga D. Tiedemann, objavljena 1787. (cit. Zhuravel V.A., 1978.), koja sadrži zapažanja o razvoju mentalnih sposobnosti djeteta. Kasnije su se ovim pitanjem bavili i drugi autori, no najznačajnijim su se dugo vremena smatrale studije W. Prayera (1891.), čije je djelo “Duša djeteta” više puta preštampano u Rusiji krajem 19. stoljeća. Dugo su se istraživači dječje psihe - psiholozi i učitelji - ograničavali na opise emocionalnih manifestacija, često kod vlastite djece, na temelju dnevničkih zapažanja (Darwin Ch., 1877; Filippov AN, 1898; Sikorsky IA, 1903; Claparede E., 1911; Cramer A., ​​1913; Lombroso P., 1915; Rossolimo G.I., 1922, itd.). Većina autora bilježi u prvim godinama života, u pravilu, manifestacije antipatije, a počevši od 2-3 godine, pojavu simpatije i postupno formiranje emocija - od primitivnih do viših (Kornilov K.N., 1921). Od 20-ih godina našeg stoljeća počinje se uočavati specifičniji fokus istraživanja: rađeno je istraživanje utjecaja emocija na formiranje međuljudskih odnosa, asocijativne aktivnosti i ideja; o procesima spoznaje, usporedbe i prepoznavanja predmeta, pamćenju, razvoju, formiranju aktivnosti igre i učenja: proučavane su značajke emocija kod djece s poremećajima u ponašanju. Istovremeno, ponekad se naglašavalo dvostruko (psihološko i tjelesno) izražavanje emocija (Belsky P.G., Nikolsky V.N., 1924.; Vygotsky L.S., 1997.; Zenkovsky V.V., 1996.; Kashchenko V.P., Murashev G.G., Murashev1929; Schneerson F., 1923; Ephrussi PO, 1928; Buhler S. i sur., 1931; Gaupp R., 1926; Gross K., 1916; Piaget J., 1932 i mnogi drugi). Kao rezultat istraživanja utvrđena je ne samo pozitivna (prilagodljiva) uloga emocija, već i negativna vrijednost afekta, koja se očituje kada je biološki adekvatna reakcija na situaciju nemoguća (Claparede E., 1928).

Opisujući emocionalne pokrete novorođenčeta, S. Buhler i sur. (1931) bilježi u razdoblju od 0 do 1 mjeseca pohlepu, aktivno nezadovoljstvo i strah; u razdoblju od 1 do 2 mjeseca ovim manifestacijama emocija pridružuje se nezadovoljno čuđenje; od 2 do 3 mjeseca pojavljuje se dodatno stanje samozadovoljstva, iznenađenja, praćeno manifestacijom interesa, funkcionalnog užitka; od 3 do 4 mjeseca stare emocionalne reakcije, a od 4 do 5 mjeseci uočava se emocionalna izražajnost pokreta. U budućnosti, od 5. do 6. mjeseca dijete može pokazivati ​​radost, od 7. do 8. mjeseca - mirno stanje nezadovoljstva, a nakon 8. mjeseca i dalje depresivno nezadovoljstvo i strah. Ya. Dembovsky (1959) razlikuje od novorođenčeta, prema barem, tri emocije: ljutnja, strah i "ljubav" (zadovoljstvo), t.j. navodi dominaciju negativnih emocija u određenoj mjeri, dok C. Izard (1971) i neki drugi istraživači iznose mišljenje da se dijete rađa s jednom negativnom emocijom nezadovoljstva. Neraspoloženje i patnja djeteta izražavaju se plačem i, prema G. Bronsonu (1972), temelje se na dugim i neuspješnim pokušajima asimilacije kada se pojavi "stranac". Promjena omjera negativnih i pozitivnih emocija događa se s godinama (Gray JA, 1971; Izard CE, 1980; Jersild AT i sur.) osigurava sigurnost, na primjer, majke (Bowlby J., 1969). Prema M.Yu. Kistyakovskaya (1965.), djeca počinju pokazivati ​​pozitivnu emocionalnu reakciju, uključujući osmijeh, krajem 1. - početkom 2. mjeseca. A. Vallon (1967), otkrivajući slijed formiranja emocija, bilježi pojavu osmijeha kao odgovor na stimulaciju kože od prvog dana života, a na liječenje drugih - od 20. dana. U budućnosti se na temelju jednostavnih emocija formiraju složenije, kao što su zavist, ljubomora, ljutnja itd. (Dembovsky Ya., 1959), a zatim i više emocije.

Proučavanju emocija kod djece u vezi s pojavom somatske patologije veliku važnost pridavali su istraživači psihoanalitičke škole, koji su negirali biološku korisnost emocija i smatrali negativne emocije osnovom somatskog stresa. F. Dunbar (1944) ističe da dojenčad u dobi od 1. godine, a posebno tijekom neonatalnog razdoblja, vrlo točno reagira na emocionalno stanje majke; oni, na primjer, odbijaju uzimati hranu ako je majka u stanju uzbuđenja. Među egzogene čimbenike koji utječu na razvoj djeteta autor ubraja i traume od utjecaja jakih emocija odraslih, iscrpljenost zbog „prestimulacije” i zaostajanje u rastu zbog „prebrige i pretjerane” edukacije. Prema M. Friesu (1944.), duboka tjeskoba, kao i tjeskoba povezana sa specifičnim fiziološkim funkcijama, koja kasnije dovodi do disfunkcije, ima svoju osnovu u ranoj interakciji između majke i djeteta. M. Ribble (1945.), koji je radio s dojenčadi, primjećuje da dojenčad brzo razvija bolno stanje napetosti ako im se ne pruža ispravna i stalna psihološka majčina skrb. Ovom stavu posvećivali su veliku pozornost istraživači koji su se bavili problemima formiranja osobnosti i nastanka mentalne patologije. L. Kanner (1945.) čini razvoj autizma u ranom djetinjstvu ovisnim o odnosu s majkom i definira autizam kao vrstu dječje shizofrenije koja seže uz majčin stav.

Odsutnost pozitivnog emocionalnog utjecaja majke na 1. godinu djetetova života, kako pokazuju R. Spitz i K. Wolf (1946), uzrokuje razvoj teške anaklitičke depresije koja često dovodi do smrti. Drugi predstavnik psihoanalitičkog trenda, J. Bowlby (1961), ističući da dijete otrgnuto od majke prolazi kroz tri faze - protest, očaj i, konačno, odvajanje - također tumači odvajanje od majke kao osnovu psihopatoloških manifestacija usporedivih psihopatologiji, opisao Z. Freud u svom djelu "Tuga i melankolija" (1924). Nedostatak majčinske pažnje, topline, napuštenost i beskućništvo djece uzroci su mentalne patologije u ranom i kasnijem djetinjstvu, kako vjeruju mnogi istraživači (Adler A., ​​1974; Frankl L., 1961; Freud A., 1970; Korchak A., 1979; Kreisler L., 1994; Miller E., 1961; Pickler E., 1989; Vaughan GF, 1961). U tom smislu, odnos roditelj-dijete neki autori smatraju objektom psihoanalitičke terapije (Klein M., 1932; Freud A., 1991; Colucci M.R., 1994; Lebovici S.).

Istodobno, prema D. Levyju (1966.), pojavu neuroza u djece također olakšava “majčinska pretjerana briga”, koja se očituje u popustljivosti ili dominaciji; ako se u prvom slučaju infantilizam i egocentrizam formiraju s poteškoćama u prevladavanju životnih situacija, onda u drugom slučaju djeca pokazuju znakove neuroze - sramežljivost, strah, tjeskoba, pretjerana poniznost, sklonost usamljenosti.

Oponašanje igra veliku ulogu u formiranju dječjih emocija. Dijete brzo počinje kopirati emocionalne reakcije odraslih i druge, obično starije djece (Izard C.E., 1980.), suptilno percipira emocije onih oko sebe, posebice majke, i graniči laž od pravih osjećaja. Stoga se kod djece psihogeni poremećaji uočavaju češće nego u odraslih i imaju izraženiji somatski karakter (Konecny ​​R., Bouchal M., 1983.). Osim toga, djecu koja pokazuju hladnoću i suzdržanost prema drugima, prema T. Alexanderu (1951.), karakterizira nisko samopoštovanje, osjećaj ovisnosti, tjeskobe i sukoba.

Određenu specifičnost emocionalnih (bihejvioralnih) reakcija kod djece zapažaju mnogi istraživači. Na takva specifična svojstva dječjih emocija, prema zapažanjima N.M. Aksarina i sur., (1965.), A.I. Modina (1971), Yu.A. Makarenko (1976, 1977) uključuju sljedeće.

Djetetove emocije su kratkotrajne; rijetko traju dulje od nekoliko minuta i nestaju gotovo iznenada da bi ustupili mjesto drugima. Prije svega, dijete doživljava negativne osjećaje, koji se očituju u obliku plača, vrištanja. Istovremeno, emocionalne reakcije, ako se ponavljaju, postaju dulje i stabilnije, t.j. može se okarakterizirati kao raspoloženje (Lublinskaya A.A., 1971). Negativne emocije su stabilnije. Zbog konkretnosti razmišljanja, djeca ne razumiju posredovano izražavanje misli, vrijeđaju se i uzrujavaju, čini se, "zbog sitnica", koje im zapravo i nisu takve.

Emocije djeteta su intenzivne. Emocionalne reakcije kod djece često imaju izražen karakter i karakterizira ih takav intenzitet, koji se rijetko opaža kod odraslih. U djece mlađe od 2-3 godine emocionalne reakcije nisu uvijek proporcionalne jačini podražaja, zbog čega relativno slab podražaj može izazvati istu burnu reakciju kao i jak. To se prvenstveno odnosi na reakcije straha, ljutnje i radosti. Kod razdražljive, neuravnotežene djece, za razliku od uravnotežene, često se javljaju negativne emocije.

Emocije djeteta su raznolike. Reakcije novorođenčadi su malo diferencirane i teku u standardiziranom obliku. Postupno, pod utjecajem učenja, emocionalne reakcije postaju sve raznolikije. Dakle, pri pogledu na nepoznato lice, jedno dijete pokušava pobjeći, drugo se pokušava sakriti iza majke, treće ostaje na mjestu i vrišti. Emocionalne reakcije u djece iste dobi mogu prilično značajno varirati kako u normalnim (Buhler Sh. i sur., 1931.) tako iu ekstremnim situacijama. Konkretno, tijekom stomatoloških zahvata M. Shirley, L. Poyntz (1945.) primijetili su i izražene negativne reakcije (vikanje) i pozitivne (osmijeh, pa čak i smijeh), au nekim slučajevima nisu uočene nikakve vidljive emocije.

Općenito, dječaci imaju izraženije simptome emocionalnih poremećaja od djevojčica. A.I. Modina (1971), na temelju podataka N.M. Aksarina i dr. (1965.), dolaze do zaključka da su najkarakterističniji uzroci negativnih emocija kod djece: 1) narušavanje uobičajenog stereotipa ponašanja (promjena krajolika ili društvenog kruga); 2) pogrešna konstrukcija režima dana djeteta; 3) pogrešne odgojne metode; 4) nedostatak potrebnih uvjeta za igru ​​i samostalne aktivnosti; 5) stvaranje jednostrane afektivne privrženosti i 6) nedostatak jedinstvenog pristupa djetetu.

J. Heisel i sur. (1973) navode mnoge uzroke stresa kod djece koji dovode do emocionalnih poremećaja, depresije raspoloženja i bolesti, ne samo mentalnih, već i somatskih. Najznačajniji u predškolskoj i srednjoj školskoj dobi su smrt, razvod, rastava roditelja, au srednjoj školi - trudnoća; najmanje značajna promjena u materijalnoj situaciji roditelja. Između ovih ekstremnih faktora stresa nalazi se više od tri desetke drugih. S. Lewis, S.K. Lewis (1997) upozorava: “Biti dijete je stresno” (str. 87).

Zapravo negativne emocionalne reakcije kod neke djece mogu se očitovati u obliku napetosti, tjeskobe, nemira, loših snova, nekih loših navika, na primjer, grizenje noktiju, sisanje prstiju, kao i stereotipi, teškoće u govoru, nedostatak apetita, infantilnost. ponašanje, histerični napadaji (Makarenko Yu.A., 1977.).

Među različitim oblicima ponašanja (negativan emocionalni odgovor) koji odražavaju nedovoljnu prilagodbu okolini, E. Hurlock (1956) bilježi sljedeće: iznenadne manifestacije agresije koje se mogu pojaviti i uz najmanji izgovor; manifestacija simptoma jaka anksioznost, strah; manifestacije depresije s ravnodušnošću, nespremnost na šalu, osmijeh; nemogućnost ispravljanja ponašanja stalnim uvjeravanjem; visoka razina neodlučnost; neprijateljski odnos prema okolini; neposlušnost, zlostavljanje druge djece i želja da ih se tiranizira; pokušaji privući pozornost na sebe, uključujući pritužbe na drugu djecu. Negativna reakcija se u pravilu opaža pri prilagodbi na druge, manje povoljne uvjete (na primjer, u dječjim bolnicama), osobito u ranoj dobi (Burmistrova N.N., 1972.).

Drugi smjer rješavanja psihosomatskog problema - proučavanje fiziologije i patologije autonomnog živčanog sustava u djece i adolescenata - vodi se od kraja 19. - početka 20. stoljeća. U prvoj fazi proučavane su pojedinačne manifestacije vegetativnih promjena - znojenje, osjetljivost kože, fluktuacije temperature, puls, disanje itd. (Peremyslova A.A., 1951; Šalkov N.A., 1957; Cook Ch. D. i sur., 1955; Kleitman N. i sur., 1937; Kuno J., 1938; Peiper A., ​​1929 i drugi itd.) . NA. Epstein (1925) je ustanovio nedosljednost autonomnih živčanih reakcija u različite djece i kod istog djeteta. Činjenica da se tonus autonomnog živčanog sustava kod djece stalno obnavlja, napisao je M.S. Maslov (1948). OH. Khamidullina (1966) je primijetio da je važna značajka autonomnih živčanih učinaka u dojenčadi prisutnost reakcija uočenih u odraslih s patologijom živčanog sustava. prijepodne Wayne (1986) razjasnio je specifičnosti vegetativne obrade emocija i psihosomatskog vegetativno-visceralnog odgovora, raspravljao o pitanjima mono- i polisistemskih, trajnih i paroksizmalnih autonomnih poremećaja u djetinjstvu i adolescenciji, segmentnim i suprasegmentalnim razinama oštećenja, ergo- i trofotropnim priroda utjecaja. Starosna karakteristika vegetativno-visceralnih reakcija je velika obojenost vagusa u mlađim dobnim razdobljima i učestalost simpatoadrenalnih kriza u pubertetu (Shvarkov SB, 1991), kao i pretežno trajna priroda vegetativnih poremećaja u prvoj i paroksizmalnoj prirodi. u drugoj dobnoj kategoriji. Što se tiče problema i izgleda dječje vegetologije, A.M. Wayne (1986) piše da je duboko proučavanje mentalnih čimbenika u nastanku autonomnih poremećaja jedno od velikih dostignuća moderne vegetologije. Autor izražava uvjerenje da je većina uočenih poremećaja psiho-vegetativne prirode, budući da se temelji na povezanosti emocionalnih čimbenika s vegetativnim pomacima nastalim u filogenezi, bez kojih je nemoguće adaptivno ponašanje.

U patologiji, ovaj odnos između emocionalnog i vegetativni sustavi izgleda još jasnije, pa uvođenje pojma "psiho-vegetativni sindrom" odražava bit postojećih devijacija.

Prevalencija emocionalnih poremećaja značajan je čimbenik u povećanju učestalosti autonomnih poremećaja. U dječjoj dobi, zbog nedovoljne zrelosti cerebralnih struktura, postoje značajke čije će proučavanje produbiti znanja o formiranju emocionalno-vegetativnih odnosa u uvjetima normalne i izmijenjene adaptacije, što je važno za dijagnosticiranje mnogih oblika dječje patologije i prevenciju psihosomatskih bolesti.

Analiza psiholoških karakteristika djetetove osobnosti, čiji značaj, posebno u slučaju vegetovaskularne distonije, ističu mnogi istraživači (Belokon NA i sur., 1987; Wayne AM, 1986; Isaev DN i sur., 1988 ), omogućuje, proučavajući mikrosocijalnu situaciju, pratiti utjecaj specifičnih čimbenika okoline na nastanak simptoma, a uzimajući u obzir ulogu nasljednog opterećenja, omogućuje usporedbu dobivenih podataka s poznatim psihovegetativnim sindromima u bolesnika zrele dobi. . Prema N.A. Belokon, S.B. Shvarkova i dr. (1986), početni vegetativni tonus i reaktivnost u djece često su raznoliki. Predložio N.B. Kurberger i dr. (1985.) tehnika za određivanje stanja autonomnog živčanog sustava kardiointervalografijom za procjenu reaktivnosti i težine stanja bolesne djece uvelike je povećala mogućnosti kako dijagnostike tako i terapije psihosomatskih poremećaja različite lokalizacije. Na temelju kliničkih podataka, faze rehabilitacije djece i

adolescenti s vegetativnim poremećajima (Yanakevich E.B., Yanakevich B.A., 1989).

Jedan od pravaca razvoja problema psihosomatskih odnosa kroz cijelo razdoblje razvoja dječje psihijatrije je proučavanje psihogenih bolesti u obliku tzv. sistemskih neuroza (Maizel IE, Simson TP, 1928; Simson TP, 1958; Sukhareva G. E., 1959; Buyanov M.I., 1995), razvoj kliničkih problema, etiologija i terapija ovih poremećaja.

Prisutnost depresivnih manifestacija u strukturi neurotičnih reakcija i stanja ("nema neuroze bez depresije", primijetio je A. Kempinski (1975)), što je povezano, kako je naglasio V.V. Kovalev (1979), s emocionalnom genezom neuroza. H. Stutte (1967) razlikuje mentalne (psiho-neurološke) i somatske (organsko-neurološke) promjene u okviru psihogenih poremećaja djetinjstva. Među potonje, oni uključuju vazomotorne poremećaje, poremećaje spavanja, apetita i probave, poremećaje kretanja.

Među manifestacijama neuroza i neurotičnih oblika reaktivnih stanja, elementarni somatovegetativni i pokretni poremećaji susreću se u djece, pa čak i adolescenata puno češće od samih psihičkih poremećaja, što je posljedica dobnog faziranja prevladavajućeg neuropsihičkog odgovora djece, odredbu o kojoj je razvio Ushakov GK (1973.) i Kovalev V.V. (1979, 1985). Dakle, V.V. Kovalev (1985) identificira četiri dobne razine dominantnog neuropsihičkog odgovora: 1) somatovegetativni (0 - 3 godine); 2) psihomotorni (4-7 godina); 3) afektivno (5-10 godina) i 4) emocionalno idejno

Problemu izraženih emocionalnih poremećaja (utjecaja), a posebno depresije, kod djece i adolescenata, koji je ključno pitanje u razvoju psihosomatskih problema sa stajališta patogeneze, posvećen je značajan broj radova oba psihijatra. te specijalisti za djecu drugih profila.

Opisujući tužno raspoloženje kod djece, H. Emminghaus (1890) bilježi značajnu učestalost somatskih manifestacija u ovom slučaju - slab apetit, slaba defekacija, mali, prazan, ubrzan puls, drhtanje. Nešto kasnije W. Strochmaer (1913) definira depresiju u djece kao neizraženu, uz obaveznu somatsku pratnju u vidu nedostatka apetita, težine u glavi, pritiska u prsima; ujedno je primijetio da neki fizički simptomi - suhoća u ustima, mali, intenzivan, ubrzan puls - ukazuju na melankoliju.

MI. Lapides (1940), opisujući cirkularnu depresiju u djece, skreće pozornost na drugačiju vrstu dnevnih fluktuacija nego kod odraslih pacijenata (lošije raspoloženje navečer) i prisutnost glavobolje u kliničkoj slici, opća slabost, zatvor i gubitak težine.

Što se tiče problematike afektivne patologije, G.E. Sukhareva (1955) bilježi u strukturi manično-depresivne psihoze i ciklotimije, koje su rijetke u djetinjstvu, takve somatske manifestacije kao što su umor, bol u različitim dijelovima tijela, mučnina, glavobolja i nesanica. Autorica naglašava da u kliničkoj slici psihogenih neurotičnih stanja velik udio pripada vegetativno-somatskim poremećajima. Pacijenti se često žale na neugodne somatske osjete, bolove u predjelu srca, a mala djeca se žale na bolove u trbuhu, što ih navodi prije svega na somatsku, a ne na psihičku bolest (Sukhareva G.E., 1959.).

Uspoređujući depresivne poremećaje u djece i odraslih, E. Majluf (1960.) (cit. Iovchuk N.M., 1976.) tvrdi da su u djetinjstvu simptomi depresije različiti - prevladavaju somatski ekvivalenti, poremećaji akademskog uspjeha, školske fobije, kriminalno ponašanje.

W. Spiel (1961) smatra da se u ranom djetinjstvu depresivna stanja očituju u psihosomatskim poremećajima: probavni poremećaji, spavanje, prestanak razvoja. Približno istu sliku psihosomatskih manifestacija u strukturi depresije u djece opisuje J. Toolan (1961): motorička anksioznost, grčevi u trbuhu, bolovi u tijelu, glavobolja, plač, koji se često javljaju u kombinaciji s apatijom, izolacijom, neposlušnošću, trčanjem. daleko od neuspjeha u kućnoj školi.

E. Frommer (1967.) napisao je da simptomi depresije u djece mogu biti varljivi i zavarujući, jer su češće fizičke nego mentalne prirode. Na depresiju treba posumnjati kod djece koja se žale na nespecifične ponavljajuće bolove u trbuhu, glavobolje, poremećaje spavanja, nejasne strahove ili poremećaje raspoloženja u obliku razdražljivosti, kao i neobjašnjivu neustrašivost i eksplozivan temperament.

M. de Negri, G. Moretti (1971) tvrde da u ranom djetinjstvu depresijom dominiraju somatski poremećaji (prehrana, spavanje), a u predškolskoj dobi - regresivna stanja (enureza). Općenito, sklonost somatizaciji depresije prisutna je kod 26,5% bolesne djece.

MI. Fel (1982) navodi da se neurotična depresija kod djece mlađe od 7 godina manifestira afektivnim poremećajima: neraspoloženošću, gubitkom apetita, poremećajem sna, strahovima, dok somatsku komponentu depresije predstavljaju proljev, mučnina, hipertermija i motorički poremećaji. - od letargije do motoričkog nemira. U osnovnoškolskoj dobi (7-12 godina) afektivna komponenta se pojavljuje u obliku distimijskih poremećaja: letargija, plačljivost zamjenjuju se tjeskobom, zlobom; prilično je izražena i somatovegetativna komponenta. U dobi od 13-17 godina neurotična depresija poprima tipičnije značajke. Depresivno raspoloženje je izraženije, češće u obliku subdepresije uz doživljaj reflektirane psihotraumatske situacije.

O.D. Sosyukalo i sur. (1987), karakterizirajući dobni patomorfizam depresivnih poremećaja u različitim dobnim fazama, bilježi u djece rane i predškolske dobi rudimentarnu prirodu afektivne komponente same depresije i značajan udio somatovegetativne (poremećen ritam spavanja i budnosti, smanjen apetit, enureza i enkopreza) i motorički poremećaji (alternacijska stanja letargije, letargije i motoričkog nemira, plačljivost).

Mnogi autori (Keeler W.R., 1954; Glaser K., 1968; Bakwin H., 1972; Cetryn L., McKnew D.H., 1974; Renshaw D.S., 1974) vjeruju da somatske tegobe i enureza u djetinjstvu i adolescenciji ukazuju na depresiju. W. Ling i sur. (1970) i ​​W. Weinberg i sur. (1973) identificirali su poremećaje spavanja, somatske tegobe (nemigrenske glavobolje, bolove u trbuhu i mišićima i druge somatske "brige"), promjene u apetitu i gubitak težine kao kriterije za ranu depresiju.

Od 1970-ih godina bilježi se porast istraživačkog interesa za problem dječje depresije, dijelom i zbog proučavanja latentne, maskirane depresije u odraslih, koja je po svojim kliničkim manifestacijama bliža slici depresije u djece.

Izbrisanost, nedostatak ekspresije, atipičnost pa čak i rijetkost depresije u djece ukazivali su mnogi istraživači, od sredine prošlog stoljeća do danas (Griesinger W., 1845; Lesse S., 1967; 1968; 1981; Makita K., 1973; Nissen G., 1973; 1982; Iovchuk N.M., 1985; Severny A.A., 1987, itd.). U pregledu strane literature o depresivnim i maničnim stanjima u djetinjstvu, N.M. Iovchuk (1976) navodi podatke brojnih autora (Grade, Khvast, von Bayer, M. Bleuler i drugi), koji ukazuju na čestu kombinaciju psihopatoloških i somatskih simptoma u strukturi depresije. U vezi s ovom značajkom, depresija u djece, osobito u ranoj dobi, poprima maskirani karakter zbog prevlasti somatskih poremećaja, što potvrđuje „zakon dvostrukog izražavanja emocija“, o kojem je V.V. Zenkovsky (1916).

S. Lesse (1981) u strukturi maskirane depresije identificira psihosomatske probleme u obliku glavobolje, tikova, koreiformnih pokreta, bolova u trbuhu, mučnine i povraćanja ne samo u djece, već i kod adolescenata.

G. Nissen (1971), na temelju analize podataka mnogih istraživača i rezultata vlastitih opažanja, zaključuje da depresija u predškolske dobi nalazi se u somatskim simptomima, te naglašava da je za dječju depresiju tipično sve netipično. Pri karakterizaciji depresivnih poremećaja izdvaja, uz 5 mentalnih, 5 obveznih psihosomatskih znakova (agresivnost, enureza, poremećaj sna, mutizam, grizenje noktiju). Kod djece predškolske dobi uglavnom se nalaze psihosomatski simptomi, kod djece mlađe školske dobi - izraženija afektivna komponenta (uzbudljivo, plašljivo, razdražljivo, "tiho" dijete), dok u adolescenata - psihički i psihosomatski simptomi odraslih, što ukazuje na prevladavajući intrapsihički konflikt ( laž, suicidalne sklonosti, kompleks inferiornosti, depresija, glavobolja). Na temelju katamneze, autor je pripisao niz štetnih simptoma: sofisticiranost, disforiju, pokušaj samoubojstva, melankoliju, mutizam, osobito ako se ponavljaju.

Pojašnjavajući genezu afektivnih poremećaja, G. Nissen (1973) primjećuje da se psihogene depresije u djetinjstvu izražavaju u psihosomatskim simptomima. Autorica tvrdi da depresivno dijete nije poput depresivne odrasle osobe, da psihosomatski simptomi uglavnom karakteriziraju oblike u kojima se dječja depresija manifestira, te ih navodi u padajućem redoslijedu: agresivnost, enureza, poremećaji spavanja, mutizam, plačljivost, bježanje od doma . Prema njegovim riječima, učestalost psihosomatskih simptoma kod djece, uključujući enurezu, doseže 70%. Kasnije je (1975.) iznio mišljenje da je depresija ličinki u ranom djetinjstvu specifičan izraz endogene bolesti, a depresiju ličinki u odraslih ocjenjuje kao regresiju, povratak tipičnom depresivnom obliku djetinjstva. Što se tiče maskirane depresije kod adolescenata, ona se očituje sljedećim simptomima: glavobolja, tikovi, koreoformni pokreti, bolovi u trbuhu, mučnina, povraćanje, anoreksija itd.

J. Ringdahl (1980), opisujući depresivne reakcije, naglašava da somatske tegobe često prikrivaju depresiju u djece i adolescenata. Osim toga, depresija je povezana s bolestima kao što su infekcije, metabolički poremećaji, rak, degenerativni procesi i druge bolesti koje dovode do tjelesne slabosti.

CH. Eggers (1988), zajedno sa stvarnim depresivnim simptomima u hospitalizirane djece u dobi od 5-12 godina, zabilježio je enurezu, enkoprezu, izljeve bijesa, destruktivne sklonosti, hiperaktivnost i sklonost krađi.

Kao maske, pa čak i ekvivalenti depresije kod djece, najčešće djeluju somatski vegetativno-visceralni poremećaji, što u nekim slučajevima omogućuje da govorimo o psiho-vegetativnim stanjima (Vane A.M., 1991) i somatovegetativnoj depresiji (Kozidubova V.M., 1988), s kojima često otkrivaju poremećaje gastrointestinalnog trakta: gubitak apetita, bol u trbuhu, proljev, zatvor, kao i regresivne simptome (enureza, enkopreza). U srednjem djetinjstvu česti su vegetativno-vaskularni poremećaji, a u adolescenciji - funkcionalne promjene u kardiovaskularnom sustavu i menstrualni poremećaji u djevojčica.

Istodobno, u strukturi anksiozne depresije češće se opažaju somatski poremećaji u djece i adolescenata. Rjeđe je depresija maskirana poremećajima u ponašanju i suicidalnim ponašanjem (Lesse S., 1968.).

Različite poremećaje ponašanja u strukturi depresivnih stanja zabilježili su i drugi istraživači (Ozeretskovsky S.D., 1984.; Tatarova I.N., 1985.; Angold A., 1988.). Depresiju u djece s jakim glavoboljama opisali su W. Ling i sur. (1970). V.N. Mamtseva (1988) opisala je jednu od varijanti maskirane depresije u shizofreniji u obliku hipertermije.

Karakterizirajući endogene depresije u pedijatrijskoj praksi, A.A. Severny i suradnici (1992) primjećuju da psihopatološke komponente psihovegetativnog sindroma u 2/3 slučajeva predstavljaju kompleks simptoma depresije, t.j. izbrisani, smanjeni afekti, gotovo uvijek maskirani vegetativno-vaskularnim poremećajima.

U psihosomatskoj i psihijatrijskoj literaturi značajno mjesto zauzima obrada aktualnih psihosomatskih poremećaja u različitim psihičkim patologijama u djece. Donedavno su to uglavnom bili radovi psihoanalitičara, donekle utemeljeni na idejama frojdizma (Bruch H., 1945.; Kempton J., 1961.; MacGregor M., 1961.; Davidson M., 1963.; Prugh D., 1963. ; Sibinda MS, 1963; Aplej J., 1963; Aplej J., Hale B., 1973; Berlin IN, 1968; Kujath G., 1973; Starfield B. i sur., 1980; Rauste von Wright, Wright von JA, 1981; Behrman RE, Vaughan VC, 1983; Garralda E., 1983; Stark T., Blum R., 1986; Linna SL i sur., 1991; Tamminen TM, 1991; Oudshoorn DN, 1993 i drugi). U pravilu se te studije, pa i monografske (Sperling M., 1979.), temelje na ograničenom kliničkom materijalu, a kao terapijske mjere preporučuju se psihodinamski pristupi. Samo nekoliko autora, posebice H. Zimprich (1984), nudi kombiniranje lijekova i psihoterapijskih učinaka u liječenju psihosomatskih poremećaja u djece.

Nešto drugačiji pristup problemu, iako ne lišen pretjerane psihologizacije, može se pratiti u domaćim studijama koje su se počele provoditi u posljednjem desetljeću. Prilikom analize etioloških i patogenetskih čimbenika uzimaju se u obzir ne samo psihološki, psihogeni u užem smislu (Isaev D.N., 1985; 1990; 1991; Garbuzov V.I., 1985; Veltishchev Yu.E. et al., 1988), već i ustavno i biološke značajke "tla", stanje živčanog sustava u premorbidu (Isaev DN, 1996), kao i dobno razdoblje (Butorina NE, Poletsky VM, 1988; Poletsky VM, Shevelkov V. M., 1990) , u kojem se razvijaju psihosomatski poremećaji. Pozornost je posvećena dijagnozi prenosološkog stadija u razvoju psihosomatskih bolesti (Efimov Yu.A., 1986; 1988) i razvoju terapijskih (psihoterapijskih) pristupa (Nakhimovsky AI, 1981).

U teorijskom pogledu najznačajnija je, po našem mišljenju, monografija D.N. Prema D.N. Isaev, trenutno, „psihosomatski pristup je zamijenio problem uskog spektra psihosomatskih poremećaja. Potonje uključuje analizu psihosocijalnih opasnosti uključenih u razvoj bilo koje bolesti. U širem smislu, ovaj pristup pokriva probleme konverzije (histerične), somatogene (uzrokovane bolestima unutarnjih organa), somatiziranih psihičkih i hipohondrijalnih (usmjeren na vlastito zdravlje) poremećaja, reakcija ličnosti na bolest, simulacije, kao i umjetno proizvedene bolesti ”(str. 28). Opisujući neurodinamičke pomake, autor se ne zadržava posebno na ulozi emocionalnog poremećaja u nastanku psihosomatskih poremećaja, već nudi samo psihoterapijske pristupe u terapijskom smislu, baš kao i u zasebnom poglavlju (s VE Kaganom) posvećenom liječenju psihogenih uvjetovanih poremećaja. somatskih poremećaja.

Završavajući izlaganje pogleda na psihosomatske odnose u povijesnom aspektu, treba istaknuti produktivnost različitih pristupa i njihov značaj za rješavanje problema. Sa stajališta razvoja patogenetske terapije psihosomatskih poremećaja, koji se razlikuju ne samo po lokalizaciji, stupnju kliničke težine, već i zbog karakteristika neurofizioloških (neurodinamičkih) promjena u prirodi mentalnih (afektivnih) manifestacija, ovaj pitanje još nije dovoljno pokrito, pa stoga trenutno ostaje otvoreno. .

Yu. F. Antropov, Yu. S. Shevchenko

PSIHOSOMATSKI POREMEĆAJI I PATOLOŠKE HABITIVNE DJELOVANJA U DJECE I ADOLESCENATA

Naklada Instituta za psihoterapiju

Izdavačka kuća NGMA

Antropov Yu. F., Shevchenko Yu. S.

Psihosomatski poremećaji i patološke navike u djece i adolescenata. - M .: Izdavačka kuća Instituta za psihoterapiju, Izdavačka kuća NSMA, 2000. - 320 str., Drugo izdanje, ispravljeno.

Monografija se bavi psihosomatskim poremećajima i patološkim navikama koje se često susreću u djetinjstvu i adolescenciji, ali malo obrađene u domaćoj literaturi, a koje, uz razliku kliničkih manifestacija, među glavnim čimbenicima patogeneze, nužno imaju i određene dizontogenetske manifestacije. Analiziraju se klinika, značajke patogeneze, uloga dizontogeneze i patologija emocija u nastanku i razvoju ovih stanja. Predloženi su sustavni i patogenetski pristupi diferenciranoj terapiji psihosomatskih poremećaja i patoloških navika, uključujući psihofarmako- i psihoterapiju. Istaknuta su pitanja prevencije ovih vrsta patologije u djetinjstvu i adolescenciji.

Knjiga je namijenjena širokom krugu čitatelja, ali prvenstveno dječjim psihijatrima, psihoterapeutima, psiholozima, neuropatolozima i pedijatrima.

Antropow J., Shevchenko J.

Psihosomatika i poremećaji navika u djece i adolescenata.

Ova se monografija temelji na dvije doktorske disertacije i razmatra rezultate ispitivanja oko 1500 djece i adolescenata sa somatoformama, poremećajima navika – trihotilomanija, onihofagija, samoljuljanje, sisanje prstiju, masturbacija (F-45, F-63.3, F-98.4, F-98.8 prema ICD-10) i slični simptomi. Priroda ovih pojava tumači se s pozicije psihičke disontogeneze. Autori postuliraju izvornu sistematiku psihosomatike i poremećaja navika, patogenetičke metode liječenja lijekovima i psihoterapije djece i adolescenata s ovim sindromima.

ISBN 5-89939-020-4

© Antropov Yu. F., Shevchenko Yu. S., 2000

© Izdavačka kuća Instituta za psihoterapiju, 2000

© Izdavačka kuća NSMA, 2000

UVOD

I. DIO PSIHOSOMATSKI POREMEĆAJI U DJECE I ADOLESCENATA

POGLAVLJE 1. OPĆE KARAKTERISTIKE PSIHOSOMATSKIH POREMEĆAJA U DJECE I ADOLESCENATA

1.1 Povijesni razvoj ideja o psihosomatskim odnosima u djetinjstvu i adolescenciji

1.2 Etiologija i patogeneza psihosomatskih poremećaja

1.3 Patogenetska terapija i prevencija psihosomatskih poremećaja u djece i adolescenata

2. POGLAVLJE PRIVATNE MANIFESTACIJE PSIHOSOMATSKIH POREMEĆAJA U DJECE I ADOLESCENATA

2.1. Probavni poremećaji

2.2. Psihosomatski poremećaji kože

2.3. Poremećaji sustava kretanja

2.4. Psihosomatski poremećaji endokrinog sustava

2.5. Psihosomatski respiratorni poremećaji

2.6. Kardiovaskularni poremećaji

2.7. Algične psihosomatske manifestacije

DIO II PATOLOŠKE HABITATIVNE AKCIJE U DJECE I ADOLESCENATA

3. POGLAVLJE FORMULACIJA PROBLEMA

4. POGLAVLJE KLINIČKE I PSIHOPATOLOŠKE KARAKTERISTIKE PATOLOŠKIH HABITATIVNIH AKCIJA

4.1. sisanje palca

4.2. Jaktanje

4.3. Masturbacija

4.4. Onihofagija

4.5. Trihotilomanija

POGLAVLJE 5 KLINIČKI I PATOGENETSKI POJAM PATOLOŠKIH HABITATIVNIH AKCIJA

6. POGLAVLJE PRINCIPI PATOGENETSKI OBEZBEĐENE TERAPIJE PATOLOŠKIH HABITATIVNIH AKCIJA U DJECE I ADOLESCENATA

ZAKLJUČAK

KNJIŽEVNOST

VLADIMIR VIKTOROVIĆ KOVALEV

POSVEĆEN

UVOD

Incidencija djece i adolescenata mnogo je veća nego kod odraslih. Značajan udio u strukturi morbiditeta djece i adolescenata imaju psihičke bolesti, posebice one čije su glavne manifestacije somatski poremećaji i poremećaji ponašanja. Ove bolesti, koje se temelje na afektivnim, posebice depresivnim, poremećajima i patologiji instinktivne sfere, obično se klasificiraju kao psihosomatski poremećaji, rjeđe kao somatizirana (maskirana) depresija i patološka uobičajena djelovanja.

Psihosomatski poremećaji, češće prisutni funkcionalni poremećaji razni organi i sustavi, najčešća somatska patologija, koja, prema različitim istraživačima, čini 40-68% onih koji su se obratili za pomoć liječnicima opće prakse (Isaev D.N., 1989; Bryazgunov I.P., 1995, itd.), dok su opsesivni navike (patološke habitualne radnje), prema brojnim autorima, opažene su u 6-83% djece (Garbuzov VI, 1971; Rapoport DL, 1989; Bitting AL, 1942; Kanner L., 1955; Stutte H., 1967 i mnogi drugi).

Dugo vremena su problem psihosomatskih i habitualnih poremećaja ponašanja razvijali uglavnom sljedbenici Z. Freuda (Freud A., 1927; Klein M., 1932; Berd B., 1936; Kanner L., 1955; Bowlby J. ., 1961; Kreisler L., 1994 i mnogi drugi), koji su predložili psihogenetsku interpretaciju ovih stanja, temeljenu na psihoanalitičkom konceptu. U posljednje vrijeme ovi problemi se češće rješavaju sa stanovišta psihosomatskih (Gubačev Yu.M., Stabrovsky E.M., 1981; Isaev D.N., 1996., itd.) i ontogenetskih pristupa (Kovalev V.V., 1979., 1985.; S., Shevchenko Yu. 1994.).

Psihosomatski poremećaji i patološke habitualne radnje, djeluju kao samostalna cjelina, temeljene na emocionalnim (afektivnim) poremećajima i instinktivnom ponašanju, te u strukturi drugih psiho patološka stanja, uvelike utječu na formiranje osobnosti, rast i razvoj djece i adolescenata, budući da su emocije primarni oblik mentalne refleksije (Platonov K.K., 1982.) i što je dijete mlađe, to se ta refleksija ontogenetski rano ostvaruje, naime, somato- vegetativno - instinktivno (prema Kovalev VV) razina mentalnog odgovora. Istodobno, samorazvoj organizma, kako normalan (ontogeneza), tako i iskrivljen iz niza razloga (dizontogeneza), od značajnog je, ako ne i glavnog značaja za nastanak i razvoj različitih, uključujući afektivne i regresivno-instinktivne mentalne patologije i, prema tome, psihosomatski poremećaji, poremećaji i patološke uobičajene radnje (Kovalev V.V., 1973, 1985, 1988; Shevchenko Yu.S., 1994, itd.).

Pojava i daljnji razvoj afektivno uvjetovanih psihosomatskih poremećaja, kao i produktivnih i dizontogenetskih pojava regresivne prirode – patoloških navika, dovode do nastanka većine patoloških stanja, osobito u ranoj dobi, što zahtijeva što raniju dijagnozu i liječenje. ovih poremećaja, pogotovo jer se često međusobno nadopunjuju i pojačavaju. Štoviše, često psihogeni somatski poremećaji i patološka uobičajena djelovanja pogoršavaju manifestacije temeljne somatske ili mentalne bolesti, sprječavaju adekvatno liječenje i značajno pogoršavaju prognozu.

Predložena knjiga odražava rezultate istraživanja o genezi psihosomatskih (vegetativno-visceralnih, psihovegetativnih) poremećaja i patoloških navika (poremećaji ponašanja i adaptacije), u njihovom kliničkom dizajnu kako u vlastitom (zasebnom) postojanju, tako iu drugim psihopatološkim stanjima. s depresivnim i regresivno-instinktivnim manifestacijama u djece i adolescenata, kao i dijagnostičkim kriterijima i metodama, patogenetski utemeljenim metodama terapije i prevencije. Razmatraju se opća pitanja afektivno-somatske i instinktivne patologije djetinjstva i adolescencije, predlaže se tipologija depresije koja je u pozadini psihosomatskih poremećaja, razvijaju se novi, patogenetski utemeljeni, terapijski pristupi i prevencija ovih poremećaja. Velika se pozornost pridaje prepoznavanju kako samih psihosomatskih poremećaja i poremećaja ponašanja, tako i onih njihovih manifestacija koje prate različite psihičke i somatske bolesti kod većeg broja djece i adolescenata. Navedene su indikacije za korištenje različitih metoda liječenja djece i adolescenata s ovom mentalnom patologijom, ovisno o karakteristikama. klinička slika i temeljni mentalni poremećaji.

Popularno u kategoriji:
Što je ortoepija i ortoepske norme Što je ortoepija u lingvistici
Što je ortoepija i ortoepske norme Što je ortoepija u ...
čitati
Načela i funkcije marketinga Marketinški koncepti i ciljevi marketinških aktivnosti
Načela i funkcije marketinga Marketinški koncepti i ciljevi...
čitati
Uradi sam usisavač s ciklonskim filterom za radionicu
Uradi sam usisavač s ciklonskim filterom za radionicu
čitati
Uzgoj pekinškog kupusa na otvorenom polju, u stakleniku i kod kuće
Uzgoj pekinškog kupusa na otvorenom polju, stakleniku i...
čitati

Najnoviji članci
Ultra shaderi minecraft 1
čitati
Organizacija slobodnog vremena od strane pravoslavnih društvenih...
čitati
Zašto je obično malo muškaraca u crkvi?
čitati
Rijeke Francuske: opis i karakteristike Gdje ...
čitati
Koje su godine započela osvajanja?
čitati
Povijest rata grimizne i bijele ruže
čitati
Far Cry Primal Vodič - Vještine i stjecanje iskustva
čitati
Assassin's creed ii: Dnevnik tragača za blagom...
čitati
Vrh