Dom › pulmologija › Krvne i limfne žile srca. koronarne žile

Krvne i limfne žile srca. koronarne žile

Vrsta opskrbe srca krvlju shvaća se kao dominantna raspodjela desne i lijeve koronarne arterije na stražnjoj površini srca.

Anatomski kriterij za procjenu prevladavajućeg tipa distribucije koronarnih arterija je avaskularna zona na stražnjoj površini srca, nastala presjekom koronarne i interventrikularne brazde - crux. Ovisno o tome koja od arterija - desna ili lijeva - doseže ovu zonu, razlikuje se dominantna desna ili lijeva vrsta opskrbe srca krvlju. Arterija koja doseže ovu zonu uvijek odaje stražnju interventrikularnu granu, koja se proteže duž stražnjeg interventrikularnog žlijeba prema vrhu srca i opskrbljuje krvlju stražnji dio interventrikularnog septuma. Opisano je još jedno anatomsko obilježje kako bi se odredila prevladavajuća vrsta opskrbe krvlju. Primjećuje se da grana na atrioventrikularni čvor uvijek polazi od prevladavajuće arterije, t.j. iz arterije, koja je od najveće važnosti u opskrbi krvlju stražnje površine srca.

Dakle, s prevladavajućim pravi tip opskrbe srca krvlju Desna koronarna arterija opskrbljuje desni atrij, desnu klijetku, stražnji dio interventrikularnog septuma i stražnju površinu lijeve klijetke. Desna koronarna arterija je predstavljena velikim trupom, a lijeva cirkumfleksna arterija je slabo izražena.

S prevladavajućim lijevu vrstu opskrbe srca krvlju desna koronarna arterija je uska i završava kratkim granama na dijafragmatskoj površini desne klijetke, a stražnja površina lijeve klijetke, stražnji dio interventrikularnog septuma, atrioventrikularni čvor i veći dio stražnje površine ventrikula primaju krv iz dobro definirane velike lijeve cirkumfleksne arterije.

Osim toga, postoje i uravnotežena vrsta opskrbe krvlju, u kojem desna i lijeva koronarna arterija približno podjednako doprinose opskrbi krvlju stražnje površine srca.

Koncept "primarne vrste opskrbe srca krvlju", iako uvjetovan, temelji se na anatomskoj strukturi i raspodjeli koronarnih arterija u srcu. Budući da je masa lijeve klijetke znatno veća od desne, a lijeva koronarna arterija uvijek krvlju opskrbljuje veći dio lijeve klijetke, 2/3 interventrikularnog septuma i stijenku desne klijetke, jasno je da lijeva klijetka koronarna arterija prevladava u svim normalnim srcima. Dakle, u bilo kojoj vrsti koronarne opskrbe krvlju, u fiziološkom smislu prevladava lijeva koronarna arterija.

Unatoč tome, vrijedi koncept „predominantne vrste opskrbe srca krvlju“, koristi se za procjenu anatomskih nalaza tijekom koronarografije i od velike je praktične važnosti u određivanju indikacija za revaskularizaciju miokarda.

Za topikalnu indikaciju lezija, predlaže se podijeliti koronarni krevet na segmente.

Isprekidane linije u ovoj shemi ističu segmente koronarnih arterija.

Dakle u lijevoj koronarnoj arteriji u prednjoj interventrikularnoj grani podijeljen je u tri segmenta:

1. proksimalni - od mjesta nastanka LAD-a od trupa do prvog septalnog perforatora ili 1DV.
2. srednji - od 1DV do 2DV.
3. distalno - nakon pražnjenja 2DV.

U cirkumfleksnoj arteriji Također je uobičajeno razlikovati tri segmenta:

1. proksimalni - od ušća OB do 1 VTK.
2. srednji - od 1 VTK do 3 VTK.
3. distalni - nakon pražnjenja 3 VTC.

Desna koronarna arterija podijeljen u sljedeće glavne segmente:

1. proksimalni - od usta do 1 wok
2. srednje - od 1 woka do oštrog ruba srca
3. distalno - do bifurkacije RCA do stražnje silazne i posterolateralne arterije.

Trenutno postoji mnogo opcija za klasifikaciju koronarnih arterija usvojenih u različitim zemljama i centrima svijeta. No, po našem mišljenju, među njima postoje određene terminološke razlike, što stvara poteškoće u tumačenju podataka koronarne angiografije od strane stručnjaka različitih profila.

Analizirali smo literaturu o anatomiji i klasifikaciji koronarnih arterija. Podaci iz književnih izvora uspoređuju se s vlastitim. Radna klasifikacija koronarnih arterija razvijena je u skladu s nomenklaturom usvojenom u engleskoj literaturi.

koronarne arterije

S anatomske točke gledišta, sustav koronarne arterije podijeljen je na dva dijela - desni i lijevi. S kirurškog stajališta, koronarna arterija je podijeljena na četiri dijela: lijeva glavna koronarna arterija (deblo), lijeva prednja silazna arterija ili prednja interventrikularna grana (LAD) i njezine grane, lijeva cirkumfleksna koronarna arterija (OC) i njezine grane , desna koronarna arterija (RCA) ) i njezine grane.

Velike koronarne arterije tvore arterijski prsten i petlju oko srca. Lijeva cirkumfleksna i desna koronarna arterija sudjeluju u formiranju arterijskog prstena, prolazeći kroz atrioventrikularni sulkus. Formiranje arterijske petlje srca uključuje prednju silaznu arteriju iz sustava lijeve koronarne arterije i stražnju silaznu arteriju, iz sustava desne koronarne arterije, odnosno iz sustava lijeve koronarne arterije - s lijeve cirkumfleksna arterija s lijevom dominantnom vrstom opskrbe krvlju. Arterijski prsten i omča su funkcionalni uređaj za razvoj kolateralne cirkulacije srca.

Desna koronarna arterija (desna koronarna arterija) polazi od desnog Valsalvinog sinusa i prolazi u koronarnom (atrioventrikularnom) žlijebu. U 50% slučajeva, odmah na mjestu nastanka, odaje prvu granu - granu arterijskog konusa (conus arterija, conus grana, CB), koja hrani infundibulum desne klijetke. Njegova druga grana je arterija sinoatrijalnog čvora (SA node artery, SNA), koja desnu koronarnu arteriju napušta natrag pod pravim kutom u procjep između aorte i stijenke desnog atrija, a zatim duž njenog zida do sinoatrijalni čvor. Kao grana desne koronarne arterije, ova arterija se javlja u 59% slučajeva. U 38% slučajeva arterija sinoatrijalnog čvora je grana lijeve cirkumfleksne arterije. A u 3% slučajeva postoji dotok krvi u sino-atrijalni čvor iz dvije arterije (i s desne i iz cirkumfleksa). U prednjem dijelu koronarnog sulkusa, u predjelu akutnog ruba srca, desna rubna grana odstupa od desne koronarne arterije (akutna marginalna arterija, akutna marginalna grana, AMB), češće od jedne do tri, što u većini slučajeva doseže vrh srca. Zatim se arterija okreće natrag, leži u stražnjem dijelu koronarne brazde i dolazi do "križa" srca (presjek stražnjeg interventrikularnog i atrioventrikularnog sulkusa srca).

S takozvanim pravim tipom opskrbe srca krvlju, koji se opaža kod 90% ljudi, desna koronarna arterija daje stražnju silaznu arteriju (PDA), koja se proteže duž stražnjeg interventrikularnog žlijeba na različitoj udaljenosti, dajući grane na septum (anastomozira sa sličnim granama iz prednje silazne arterije, potonja obično dulja od prve), desna klijetka i grane na lijevu klijetku. Nakon što nastane stražnja silazna arterija (PDA), RCA se nastavlja izvan križa srca kao desna stražnja atrioventrikularna grana duž distalnog dijela lijevog atrioventrikularnog sulkusa, završavajući jednom ili više posterolateralnih grana koje hrane dijafragmatičnu površinu lijeve klijetke. . Na stražnjoj površini srca, neposredno ispod bifurkacije, na mjestu prijelaza desne koronarne arterije u stražnji interventrikularni sulkus, iz njega polazi arterijska grana koja, probijajući interventrikularni septum, ide do atrioventrikularnog čvora - arterija arterije atrioventrikularnog čvora (AVN).

Grane desne koronarne arterije vaskulariziraju: desni atrij, dio prednje strane, cijela stražnja stijenka desne klijetke, mali dio stražnje stijenke lijeve klijetke, interatrijalni septum, stražnja trećina interventrikularnog septuma , papilarni mišići desne klijetke i stražnji papilarni mišić lijeve klijetke.

Lijeva koronarna arterija (lijeva koronarna arterija) polazi od lijeve stražnje površine aortnog bulbusa i ide do lijeve strane koronarnog sulkusa. Njegovo glavno deblo (lijeva glavna koronarna arterija, LMCA) je obično kratko (0-10 mm, promjer varira od 3 do 6 mm) i podijeljeno je na prednju interventrikularnu (lijeva prednja silazna arterija, LAD) i ovojnicu (lijeva cirkumfleksna arterija, LCx ) grane . U 30-37% slučajeva ovdje polazi treća grana - srednja arterija (ramus intermedius, RI), koja koso prelazi zid lijeve klijetke. LAD i OB tvore kut između sebe, koji varira od 30 do 180°.

Prednja interventrikularna grana

Prednja interventrikularna grana nalazi se u prednjem interventrikularnom sulkusu i ide do vrha, odajući usput prednje ventrikularne grane (dijagonalna, dijagonalna arterija, D) i prednji septal (septalna grana). U 90% slučajeva određuje se jedna do tri dijagonalne grane. Septalne grane odlaze od prednje interventrikularne arterije pod kutom od približno 90 stupnjeva, perforiraju interventrikularni septum, hraneći ga. Prednja interventrikularna grana katkad ulazi u debljinu miokarda i opet leži u žlijebu i duž njega često dopire do vrha srca, gdje se kod oko 78% ljudi okreće natrag na dijafragmatičnu površinu srca i na kratkoj udaljenosti (10-15 mm) uzdiže se uzduž stražnjeg interventrikularnog utora. U takvim slučajevima tvori stražnju uzlaznu granu. Ovdje često anastomozira s terminalnim granama stražnje interventrikularne arterije, granom desne koronarne arterije.

cirkumfleksna arterija

Circumfleksna grana lijeve koronarne arterije nalazi se u lijevom dijelu koronarnog sulkusa i u 38% slučajeva daje prvu granu arteriji sinoatrijalnog čvora, a zatim arteriju tupe rubne arterije (tupa marginalna arterija, tupa rubna grana, OMB), obično od jedan do tri. Ove temeljno važne arterije hrane slobodnu stijenku lijeve klijetke. U slučaju kada postoji ispravna vrsta opskrbe krvlju, grana cirkumfleksa postupno postaje tanja, dajući grane lijevoj klijetki. S relativno rijetkim lijevim tipom (10% slučajeva), doseže razinu stražnje interventrikularne brazde i tvori stražnju interventrikularnu granu. Kod još rjeđeg, tzv. mješovitog tipa, postoje dvije stražnje ventrikularne grane desne koronarne i od cirkumfleksne arterije. Lijeva cirkumfleksna arterija tvori važne atrijske grane, koje uključuju lijevu cirkumfleksnu arteriju (LAC) i veliku anastomozirajuću ušnu arteriju.

Grane lijeve koronarne arterije vaskulariziraju lijevi atrij, cijeli prednji i veći dio stražnjeg zida lijeve klijetke, dio prednje stijenke desne klijetke, prednje 2/3 interventrikularnog septuma i prednji papilarni mišić lijeve klijetke.

Vrste opskrbe srca krvlju

Vrsta opskrbe srca krvlju shvaća se kao dominantna raspodjela desne i lijeve koronarne arterije na stražnjoj površini srca.

Dakle, uz prevladavajući desni tip opskrbe srca, desna koronarna arterija opskrbljuje desni atrij, desnu klijetku, stražnji dio interventrikularnog septuma i stražnju površinu lijeve klijetke. Desna koronarna arterija je predstavljena velikim trupom, a lijeva cirkumfleksna arterija je slabo izražena.

Uz prevladavajuću lijevu vrstu opskrbe srca, desna koronarna arterija je uska i završava kratkim granama na dijafragmatičnoj površini desne klijetke, a stražnja površina lijeve klijetke, stražnji dio interventrikularnog septuma, atrioventrikularni čvor i većina stražnje površine ventrikula primaju krv iz dobro definirane velike lijeve cirkumfleksne arterije.

Osim toga, razlikuje se i uravnotežena vrsta opskrbe krvlju, u kojoj desna i lijeva koronarna arterija približno podjednako doprinose opskrbi krvlju stražnje površine srca.

Ipak, vrijedi koncept "prevladavajućeg tipa opskrbe srca krvlju", koristi se za procjenu anatomskih nalaza tijekom koronarne angiografije i od velike je praktične važnosti u određivanju indikacija za revaskularizaciju miokarda.

Za topikalnu indikaciju lezija, predlaže se podijeliti koronarni krevet na segmente.

Isprekidane linije u ovoj shemi ističu segmente koronarnih arterija.

Dakle, u lijevoj koronarnoj arteriji u prednjoj interventrikularnoj grani razlikuje se od tri segmenta:

1. proksimalni - od mjesta nastanka LAD-a od trupa do prvog septalnog perforatora ili 1DV.
2. srednji - od 1DV do 2DV.
3. distalno - nakon pražnjenja 2DV.

U cirkumfleksnoj arteriji također je uobičajeno razlikovati tri segmenta:

1. proksimalni - od ušća OB do 1 VTK.
2. srednji - od 1 VTK do 3 VTK.
3. distalni - nakon pražnjenja 3 VTC.

Desna koronarna arterija podijeljena je na sljedeće glavne segmente:

1. proksimalni - od usta do 1 wok
2. srednje - od 1 woka do oštrog ruba srca
3. distalno - do bifurkacije RCA do stražnje silazne i posterolateralne arterije.

Koronarna angiografija

Koronarna angiografija (koronarna angiografija) je rendgenska vizualizacija koronarnih žila nakon uvođenja radionepropusne tvari. Rentgenska slika se odmah snima na 35 mm film ili digitalni medij za daljnju analizu.

Trenutno je koronarna angiografija "zlatni standard" za određivanje prisutnosti ili odsutnosti stenoze kod koronarne bolesti.

Svrha koronarne angiografije je utvrditi koronarnu anatomiju i stupanj suženja lumena koronarnih arterija. Podaci dobiveni tijekom postupka uključuju određivanje mjesta, opsega, promjera i kontura koronarnih arterija, prisutnosti i stupnja koronarne opstrukcije, karakterizaciju prirode opstrukcije (uključujući prisutnost aterosklerotskog plaka, tromba, disekciju, grč ili miokardni most).

Dobiveni podaci određuju daljnju taktiku liječenja bolesnika: koronarna premosnica, intervencija, terapija lijekovima.

Za kvalitetnu angiografiju potrebna je selektivna kateterizacija desne i lijeve koronarne arterije, za što je stvoren veliki broj dijagnostičkih katetera različitih modifikacija.

Studija se izvodi u lokalnoj anesteziji i NLA kroz arterijski pristup. Općenito se prepoznaju sljedeći arterijski pristupi: femoralne arterije, brahijalne arterije, radijalne arterije. Transradijalni pristup nedavno je zauzeo snažnu poziciju i postao je široko korišten zbog svoje niske traumatizacije i praktičnosti.

Nakon punkcije arterije, dijagnostički kateteri se ubacuju kroz uvodnik, nakon čega slijedi selektivna kateterizacija koronarnih žila. Kontrastno sredstvo se dozira pomoću automatskog injektora. Snimanje se izvodi u standardnim projekcijama, uklanjaju se kateteri i intraduser te se stavlja kompresijski zavoj.

Osnovne angiografske projekcije

Tijekom zahvata cilj je dobiti što potpunije informacije o anatomiji koronarnih arterija, njihovim morfološkim karakteristikama, prisutnosti promjena na žilama uz točno određivanje mjesta i prirode lezija.

Da bi se postigao ovaj cilj, radi se koronarografija desne i lijeve koronarne arterije u standardnim projekcijama. (Njihov opis je dat u nastavku). Ako je potrebno provesti detaljniju studiju, snimanje se provodi u posebnim projekcijama. Ova ili ona projekcija optimalna je za analizu određenog dijela koronarnog kreveta i omogućuje vam da najtočnije identificirate značajke morfologije i prisutnost patologije u ovom segmentu.
Ispod su glavne angiografske projekcije s naznakom arterija za čije su vizualizacije te projekcije optimalne.

Za lijevu koronarnu arteriju postoje sljedeće standardne projekcije.

1. Desni prednji kosi s kaudalnim uglom.
RAO 30, kaudalni 25.
OV, VTK,

2. Desno prednji kosi pogled s kranijalnom angulacijom.
RAO 30, lubanje 20
LAD, njegove septalne i dijagonalne grane

3. Lijevi prednji kosi s kranijalnim uglom.
LAO 60, lubanje 20.
Ušće i distalni segment LCA debla, srednji i distalni segment LAD, septalne i dijagonalne grane, proksimalni segment OB, VTK.

4. Lijevo prednje koso s kaudalnim uglom (pauk).
LAO 60, kaudalno 25.
LCA trup i proksimalni LAD i OB segmenti.

5. Za određivanje anatomskih odnosa izvodi se lijeva lateralna projekcija.

Za desnu koronarnu arteriju slike se snimaju u sljedećim standardnim projekcijama.

1. Lijeva kosa projekcija bez kuta.
LAO 60, ravno.
Proksimalni i srednji segment RCA, VOC.

2. Lijevo koso s kranijalnim uglom.
LAO 60, lubanje 25.
Srednji segment RCA i stražnja silazna arterija.

3. Desno koso bez kuta.
RAO 30, ravno.
Srednji segment RCA, grana conus arteriosus, stražnja silazna arterija.

Profesor, dr. med. znanosti Yu.P. Ostrovskog

Glavni izvor opskrbe srca krvlju je koronarne arterije(slika 1.22).

Lijeva i desna koronarna arterija granaju se od početnog dijela ascendentne aorte u lijevom i desnom sinusu. Položaj svake koronarne arterije varira i po visini i po opsegu aorte. Ušće lijeve koronarne arterije može biti na razini slobodnog ruba semilunarne valvule (42,6% slučajeva), iznad ili ispod njenog ruba (u 28 odnosno 29,4%).

Za ušće desne koronarne arterije najčešće se nalazi iznad slobodnog ruba semilunarne valvule (51,3% slučajeva), na razini slobodnog ruba (30%) ili ispod njega (18,7%). Pomak otvora koronarnih arterija prema gore od slobodnog ruba semilunarne valvule je do 10 mm za lijevu i 13 mm za desnu koronarnu arteriju, dolje - do 10 mm za lijevu i 7 mm za desnu koronarne arterije.

U pojedinačnim promatranjima bilježe se i značajniji vertikalni pomaci otvora koronarnih arterija, sve do početka luka aorte.

Riža. 1.22. Sustav opskrbe krvlju srca: 1 - ascendentna aorta; 2 - gornja šuplja vena; 3 - desna koronarna arterija; 4 - LA; 5 - lijeva koronarna arterija; 6 - velika vena srca

U odnosu na srednju liniju sinusa, ušće lijeve koronarne arterije u 36% slučajeva je pomaknuto na prednji ili stražnji rub. Značajan pomak početka koronarnih arterija po obodu aorte dovodi do pražnjenja jedne ili obje koronarne arterije iz sinusa aorte, što je za njih neobično, a u rijetkim slučajevima obje koronarne arterije dolaze iz jedne sinus. Promjena položaja otvora koronarnih arterija u visini i opsegu aorte ne utječe na opskrbu srca krvlju.

Lijeva koronarna arterija smještena je između početka plućnog trupa i lijeve ušne školjke srca i podijeljena je na cirkumfleksne i prednje interventrikularne grane.

Potonji prati vrh srca, smješten u prednjem interventrikularnom žlijebu. Grana cirkumfleksa usmjerena je ispod lijevog uha u koronarnom sulkusu na dijafragmatičnu (stražnju) površinu srca. Desna koronarna arterija, nakon izlaska iz aorte, leži ispod desnog uha između početka plućnog trupa i desnog atrija. Zatim skreće duž krunične brazde udesno, pa natrag, dopire do stražnje uzdužne brazde, duž koje se spušta do vrha srca, već se naziva stražnja interventrikularna grana. Koronarne arterije i njihove velike grane leže na površini miokarda, smještene na različitim dubinama u epikardijalnom tkivu.

Grane glavnih debla koronarnih arterija podijeljene su u tri vrste - glavne, labave i prijelazne. Glavni tip grananja lijeve koronarne arterije opaža se u 50% slučajeva, labav - u 36% i prijelazni - u 14%. Potonji je karakteriziran podjelom njegovog glavnog debla u 2 stalne grane - ovojnicu i prednju interventrikularnu. Labavi tip uključuje slučajeve kada glavno deblo arterije odaje interventrikularne, dijagonalne, dodatne dijagonalne i cirkumfleksne grane na istoj ili gotovo istoj razini. Od prednje interventrikularne grane, kao i od ovojnice, polazi 4-15 grana. Kutovi polaska i primarne i naknadne žile su različiti i kreću se od 35-140°.

Prema Međunarodnoj anatomskoj nomenklaturi, usvojenoj na Kongresu anatoma u Rimu 2000. godine, razlikuju se sljedeće žile koje opskrbljuju srce:

Lijeva koronarna arterija

Prednja interventrikularna grana (r. interventricularis anterior)
dijagonalna grana (r. diagonalis)
Grana arterijskog konusa (r. coni arteriosi)
Bočna grana (r. lateralis)
Septalne interventrikularne grane (rr. interventricularis septales)
Omotajuća grana (r. circumflex exus)
Anastomotska atrijalna grana (r. atrialis anastomicus)
Atrioventrikularne grane (rr. atrioventricularis)
Lijeva rubna grana (r. marginalis sinister)
Srednja atrijalna grana (r. Atrialis intermedius).
Stražnja grana LV (r. Posterior ventriculi sinistri)
Grana atrioventrikularnog čvora (r. nodi atrioventricularis)

Desna koronarna arterija

Grana arterijskog konusa (ramus coni arteriosi)
Grana sinoatrijalnog čvora (r. Nodi sinoatrialis)
Atrijske grane (rr. atriales)
Desna rubna grana (r. marginalis dexter)
Srednja prekordijska grana (r. atrialis intermedius)
Stražnja interventrikularna grana (r. interventricularis posterior)
Septalne interventrikularne grane (rr. interventriculares septales)
Grana atrioventrikularnog čvora (r. nodi atrioventricularis).

Do dobi od 15-18 godina, promjer koronarnih arterija (tablica 1.1) približava se promjeru odraslih. U dobi od preko 75 godina dolazi do blagog povećanja promjera ovih arterija, što je povezano s gubitkom elastičnih svojstava arterijske stijenke. U većine ljudi, promjer lijeve koronarne arterije je veći od desne. Broj arterija koje se protežu od aorte do srca može se smanjiti na 1 ili povećati na 4 zbog dodatnih koronarnih arterija, koje nisu normalne.

Lijeva koronarna arterija (LCA) polazi od stražnjeg unutarnjeg sinusa lukovice aorte, prolazi između lijevog atrija i LA i nakon oko 10-20 mm dijeli se na prednju interventrikularnu i cirkumfleksnu granu.

Prednja interventrikularna grana je izravan nastavak LCA i prolazi u odgovarajućem sulkusu srca. Dijagonalne grane (od 1 do 4) polaze od prednje interventrikularne grane LCA, koje su uključene u opskrbu krvlju bočne stijenke lijeve klijetke i mogu anastomirati s granom ovojnice lijeve klijetke. LCA daje 6 do 10 septalnih grana koje opskrbljuju krvlju prednje dvije trećine interventrikularnog septuma. Sama prednja interventrikularna grana LCA doseže vrh srca, opskrbljujući ga krvlju.

Ponekad prednja interventrikularna grana prelazi na dijafragmatičnu površinu srca, anastomozira sa stražnjom interventrikularnom arterijom srca, provodeći kolateralni protok krvi između lijeve i desne koronarne arterije (s desnom ili uravnoteženom opskrbom srca).

Tablica 1.1

Desna rubna grana nekada se zvala arterija akutnog ruba srca - ramus margo acutus cordis. Lijeva rubna grana je grana tupog ruba srca - ramus margo obtusus cordis, budući da dobro razvijen LV miokard srca čini njegov rub zaobljenim, tupim).

Dakle, prednja interventrikularna grana LCA opskrbljuje anterolateralnu stijenku lijeve klijetke, njen vrh, veći dio interventrikularnog septuma, a također i prednji papilarni mišić (zbog dijagonalne arterije).

Grana ovojnice, odmičući se od LCA, smještena u AV (koronarnom) utoru, obilazi srce s lijeve strane, doseže raskrižje i stražnji interventrikularni žlijeb. Circumflex grana može završiti na tupom rubu srca ili se nastaviti u stražnjem interventrikularnom sulkusu. Prolazeći u koronarnom sulkusu, grana circumflexa šalje velike grane na bočne i stražnje zidove lijeve klijetke. Osim toga, važne atrijske arterije odlaze od grane cirkumfleksa (uključujući r. nodi sinoatrialis). Ove arterije, osobito arterija sinusnog čvora, obilno anastoziraju s granama desne koronarne arterije (RCA). Stoga je grana sinusnog čvora od "strateške" važnosti u nastanku ateroskleroze jedne od glavnih arterija.

RCA potječe iz prednjeg unutarnjeg sinusa aortnog bulbusa. Polazeći od prednje površine aorte, RCA se nalazi na desnoj strani koronarnog sulkusa, približava se oštrom rubu srca, zaobilazi ga i ide do srži, a zatim do stražnje interventrikularne brazde. Na sjecištu stražnje interventrikularne i koronalne brazde (crux) RCA odaje stražnju interventrikularnu granu, koja ide prema distalnom dijelu prednje interventrikularne grane, anastomozirajući s njom. Rijetko, RCA završava na oštrom rubu srca.

RCA sa svojim granama opskrbljuje krv desni atrij, dio prednje i cijele stražnje površine lijeve klijetke, interatrijalni septum i stražnju trećinu interventrikularnog septuma. Od važnih grana RCA treba istaknuti granu konusa plućnog debla, granu sinusnog čvora, granu desnog ruba srca, stražnju interventrikularnu granu.

Grana konusa plućnog debla često anastomozira s granom konusa, koja polazi od prednje interventrikularne grane, tvoreći Viessenov prsten. Međutim, u otprilike polovici slučajeva (Schlesinger M. i sur., 1949.), arterija konusa plućnog trupa sama odlazi od aorte.

Grana sinusnog čvora u 60-86% slučajeva (Ariev M.Ya., 1949.) odlazi od RCA, međutim, postoje dokazi da u 45% slučajeva (James T., 1961.) može odstupiti od ogranak omotnice LCA pa čak i od samog LCA . Grana sinusnog čvora nalazi se uz zid gušterače i dopire do ušća gornje šuplje vene u desni atrij.

Na oštrom rubu srca, RCA daje prilično stalnu granu - granu desnog ruba, koja ide uz oštar rub do vrha srca. Otprilike na ovoj razini, grana odlazi u desni atrij, koja opskrbljuje krvlju prednju i bočnu površinu desne pretklijetke.

Na mjestu prijelaza RCA u stražnju interventrikularnu arteriju od nje polazi grana AV čvora, koja opskrbljuje ovaj čvor krvlju. Od stražnje interventrikularne grane okomito polaze grane do gušterače, kao i kratke grane na stražnju trećinu interventrikularnog septuma, koje anastomoziraju sa sličnim granama koje se protežu od prednje interventrikularne arterije LCA.

Dakle, RCA opskrbljuje krvlju prednji i stražnji zid gušterače, djelomično stražnji zid lijeve klijetke, desni atrij, gornju polovicu interatrijalnog septuma, sinusne i AV čvorove, kao i stražnji dio interventrikularnog septuma i stražnjeg papilarnog mišića.

V.V. Bratuš, A.S. Gavrish "Struktura i funkcije kardiovaskularnog sustava"

Koronarne arterije srca

U ovom dijelu ćete se upoznati s anatomskim položajem koronarnih žila srca. Da biste se upoznali s anatomijom i fiziologijom kardiovaskularnog sustava, trebate posjetiti odjeljak "Bolesti srca".

Lijeva koronarna arterija.
Desna koronarna arterija

Opskrba srca krvlju odvija se kroz dvije glavne žile - desnu i lijevu koronarnu arteriju, počevši od aorte neposredno iznad polumjesečevih zalistaka.

Lijeva koronarna arterija.

Lijeva koronarna arterija počinje od lijevog stražnjeg Vilsalvinog sinusa, spušta se do prednjeg uzdužnog žlijeba, ostavljajući plućnu arteriju desno od sebe, a lijevi atrij i uho okružene masnim tkivom, koje ga obično prekriva, do lijevo. To je široko, ali kratko deblo, obično ne više od 10-11 mm.

Lijeva koronarna arterija podijeljena je na dvije, tri, u rijetkim slučajevima i četiri arterije, od kojih su za patologiju najznačajnije prednja silazna (LAD) i cirkumfleksna grana (OB), odnosno arterije.

Prednja silazna arterija izravan je nastavak lijeve koronarne arterije.

Uz prednji uzdužni srčani sulkus ide do područja vrha srca, obično dopire do njega, ponekad se savija preko njega i prelazi na stražnju površinu srca.

Od silazne arterije pod oštrim kutom polazi nekoliko manjih bočnih grana koje su usmjerene duž prednje površine lijeve klijetke i mogu doseći tupi rub; osim toga od njega odstupaju brojne septalne grane koje perforiraju miokard i granaju se u prednjim 2/3 interventrikularnog septuma. Lateralne grane hrane prednji zid lijeve klijetke i daju grane prednjem papilarnom mišiću lijeve klijetke. Gornja septalna arterija daje granu na prednji zid desne klijetke, a ponekad i na prednji papilarni mišić desne klijetke.

Cijelom dužinom prednje silazne grane leži na miokardu, ponekad uranjajući u njega stvaranjem mišićnih mostova duljine 1-2 cm. Do kraja duljine njegova prednja površina prekrivena je masnim tkivom epikarda.

Circumfleksna grana lijeve koronarne arterije obično odstupa od potonje na samom početku (prvih 0,5-2 cm) pod kutom bliskim desnom, prolazi u poprečnom žlijebu, doseže tupi rub srca, obilazi ona, prelazi na stražnju stijenku lijeve klijetke, ponekad dopire do stražnjeg interventrikularnog sulkusa i u obliku stražnje silazne arterije ide do vrha. Od njega odlaze brojne grane do prednjih i stražnjih papilarnih mišića, prednje i stražnje stijenke lijeve klijetke. Od njega polazi i jedna od arterija koje hrane sinoaurikularni čvor.

Desna koronarna arterija.

Desna koronarna arterija polazi od prednjeg Vilsalvinog sinusa. Najprije se nalazi duboko u masnom tkivu desno od plućne arterije, obilazi srce duž desne atrioventrikularne brazde, prelazi na stražnji zid, dolazi do stražnje uzdužne brazde, a zatim u obliku stražnje silazne brazde. grana, spušta se do vrha srca.

Arterija daje 1-2 grane na prednji zid desne klijetke, dijelom na prednji septum, oba papilarna mišića desne klijetke, stražnji zid desne klijetke i stražnji interventrikularni septum; druga grana također polazi od nje do sinoaurikulalnog čvora.

Postoje tri glavne vrste opskrbe miokarda krvlju: srednji, lijevi i desni. Ova se podjela uglavnom temelji na varijacijama u opskrbi krvlju stražnje ili dijafragmatske površine srca, budući da je opskrba krvlju prednjeg i bočnog područja prilično stabilna i nije podložna značajnim odstupanjima.

Na srednji tip sve tri glavne koronarne arterije su dobro razvijene i prilično ravnomjerno razvijene. Opskrba krvlju cijele lijeve klijetke, uključujući oba papilarna mišića, te prednje 1/2 i 2/3 interventrikularnog septuma provodi se kroz sustav lijeve koronarne arterije. Desna klijetka, uključujući oba desna papilarna mišića i stražnji 1/2-1/3 septum, prima krv iz desne koronarne arterije. Čini se da je ovo najčešći tip opskrbe srca krvlju.

Na lijevog tipa opskrba krvlju cijele lijeve klijetke, a uz to i cijelog septuma i dijelom stražnje stijenke desne klijetke, vrši se zbog razvijene cirkumfleksne grane lijeve koronarne arterije koja dopire do stražnjeg uzdužnog žlijeba i završava ovdje u oblik stražnje silazne arterije, dajući dio grana na stražnju površinu desne klijetke .

Pravi tip promatrano sa slabim razvojem cirkumfleksne grane, koja ili završava ne dosežući tupi rub, ili prelazi u koronarnu arteriju tupog ruba, ne šireći se na stražnju površinu lijeve klijetke. U takvim slučajevima desna koronarna arterija, nakon što napusti stražnju silaznu arteriju, obično daje još nekoliko grana na stražnju stijenku lijeve klijetke. U tom slučaju cijela desna klijetka, stražnja stijenka lijeve klijetke, stražnji lijevi papilarni mišić i dijelom vrh srca primaju krv iz desne koronarne arteriole.

Opskrba krvlju miokarda provodi se izravno :

a) kapilare koje leže između mišićnih vlakana, prepliću ih i primaju krv iz sustava koronarnih arterija kroz arteriole;

b) bogata mreža sinusoida miokarda;

c) Posude Viessant-Tebesia.

Povećanjem tlaka u koronarnim arterijama i povećanjem rada srca povećava se protok krvi u koronarnim arterijama. Nedostatak kisika također dovodi do naglog povećanja koronarnog krvotoka. Čini se da simpatički i parasimpatički živci imaju mali učinak na koronarne arterije, s njihovim glavnim djelovanjem izravno na srčani mišić.

Odljev se događa kroz vene, koje se skupljaju u koronarnom sinusu

Venska krv u koronarnom sustavu skuplja se u velikim žilama, obično smještenim u blizini koronarnih arterija. Neki od njih se spajaju, tvoreći veliki venski kanal - koronarni sinus, koji se proteže duž stražnje površine srca u utoru između atrija i ventrikula i otvara se u desni atrij.

Interkoronarne anastomoze imaju važnu ulogu u koronarnoj cirkulaciji, osobito u patološkim stanjima. U srcima oboljelih od ishemijske bolesti ima više anastomoza, pa zatvaranje jedne od koronarnih arterija nije uvijek praćeno nekrozom u miokardu.

U normalnim srcima anastomoze se nalaze samo u 10-20% slučajeva, i to malog promjera. Međutim, njihov broj i veličina se povećavaju ne samo kod koronarne ateroskleroze, već i kod bolesti zalistaka srca. Dob i spol sami po sebi nemaju utjecaja na prisutnost i stupanj razvoja anastomoza.

srce (cor)

Cirkulacijski sustav sastoji se od ogromnog broja elastičnih žila različitih struktura i veličina - arterija, kapilara, vena. U središtu krvožilnog sustava nalazi se srce, živa usisno-usisna pumpa.

Struktura srca. Srce je središnji aparat krvožilnog sustava, vrlo sposoban za automatsko djelovanje. Kod ljudi se nalazi u prsima iza prsne kosti, najvećim dijelom (2/3) u lijevoj polovici.

Srce leži (slika 222) na tetivnom središtu dijafragme gotovo horizontalno, smješteno između pluća u prednjem medijastinumu. Zauzima kosi položaj i okrenut je svojim širokim dijelom (bazom) prema gore, natrag i udesno, a svojim užim stožastim dijelom (vrhom) prema naprijed, dolje i lijevo. Gornja granica srca nalazi se u drugom interkostalnom prostoru; desna granica strši približno 2 cm izvan desnog ruba prsne kosti; lijeva granica prolazi, ne doseže srednju klavikularnu liniju (prolazi kroz bradavicu kod muškaraca) za 1 cm. Vrh srčanog konusa (spoj desne i lijeve konturne linije srca) smješten je u peti lijevi međurebarni prostor dolje od bradavice. Na tom mjestu, u trenutku kontrakcije srca, osjeća se srčani impuls.

Riža. 222. Položaj srca i pluća. 1 - srce u košulji srca; 2 - dijafragma; 3 - tetivni centar dijafragme; 4 - timusna žlijezda; 5 - pluća; 6 - jetra; 7 - polumjesec ligament; 8 - želudac; 9 - bezimena arterija; 10 - subklavijska arterija; 11 - zajedničke karotidne arterije; 12 - štitnjača; 13 - hrskavica štitnjače; 14 - gornja šuplja vena

Po obliku (sl. 223), srce podsjeća na stožac, s bazom prema gore, a vrhom prema dolje. Velike krvne žile ulaze i izlaze iz širokog dijela srca – baze. Težina srca u zdravih odraslih osoba kreće se od 250 do 350 g (0,4-0,5% tjelesne težine). Do 16. godine težina srca se povećava 11 puta u usporedbi s težinom srca novorođenčeta (V.P. Vorobyov). Prosječna veličina srca: duljina 13 cm, širina 10 cm, debljina (prednje stražnji promjer) 7-8 cm.. Po volumenu srce je približno jednako stisnutoj šaci osobe kojoj pripada. Od svih kralježnjaka, ptice imaju najveću relativnu veličinu srca, zahtijevajući posebno snažan motor za kretanje krvi.

Riža. 223. Srce (pogled sprijeda). 1 - bezimena arterija; 2 - gornja šuplja vena; 3 - ascendentna aorta; 4 - koronalna brazda s desnom koronarnom arterijom; 5 - desno uho; 6 - desni atrij; 7 - desna klijetka; 8 - vrh srca; 9 - lijeva klijetka; 10 - prednja uzdužna brazda; 11 - lijevo uho; 12 - lijeve plućne vene; 13 - plućna arterija; 14 - luk aorte; 15 - lijeva subklavijska arterija; 16 - lijeva zajednička karotidna arterija

U viših životinja i ljudi srce je četverokomorno, odnosno sastoji se od četiri šupljine - dvije pretklijetke i dvije klijetke; njezini se zidovi sastoje od tri sloja. Najmoćniji i funkcionalno najvažniji sloj je mišićni sloj, miokard. Mišićno tkivo srca razlikuje se od skeletnih mišića; također ima poprečne trake, ali je omjer staničnih vlakana drugačiji nego u mišićima kostura. Mišićni snopovi srčanog mišića imaju vrlo složen raspored (slika 224). U stijenkama ventrikula moguće je pratiti tri mišićna sloja: vanjski uzdužni, srednji prstenasti i unutarnji uzdužni. Između slojeva nalaze se prijelazna vlakna koja čine pretežnu masu. Vanjska uzdužna vlakna, produbljujući koso, postupno prelaze u prstenasta, koja također koso postupno prelaze u unutarnju uzdužnu; od potonjih se također formiraju papilarni mišići zalistaka. Na samoj površini ventrikula leže vlakna koja zajedno prekrivaju obje klijetke. Takav složen tijek mišićnih snopova osigurava najpotpuniju kontrakciju i pražnjenje srčanih šupljina. Mišićni sloj stijenki ventrikula, osobito u lijevoj, koji tjera krv u velikom krugu, mnogo je deblji. Mišićna vlakna koja tvore stijenke ventrikula sklapaju se iznutra u brojne snopove, koji se nalaze u različitim smjerovima, tvoreći mesnate poprečne trake (trabekule) i mišićne izbočine - papilarne mišiće; tetivne vrpce idu od njih do slobodnog ruba zalistaka, koje se rastežu kada se klijetke skupljaju i ne dopuštaju otvaranje zalistaka u atrijskoj šupljini pod pritiskom krvi.

Riža. 224. Tok mišićnih vlakana srca (polushematski)

Mišićni sloj stijenki atrija je tanak, budući da imaju malo opterećenje - samo tjeraju krv u klijetke. Površinske mišićne igle, okrenute unutar atrijalne šupljine, tvore pektinske mišiće.

S vanjske površine na srcu (sl. 225, 226) uočljiva su dva utora: uzdužni, koji prekrivaju srce sprijeda i straga, i poprečni (koronalni), smješteni prstenasto; duž njih su vlastite arterije i vene srca. Ovi utori iznutra odgovaraju pregradama koje dijele srce na četiri šupljine. Uzdužni interatrijalni i interventrikularni septum dijeli srce na dvije polovice potpuno izolirane jedna od druge - desno i lijevo srce. Poprečni septum dijeli svaku od ovih polovica na gornju komoru - atrij (atrium) i donju - klijetku (ventriculus). Tako se dobivaju dva nekomunicirajuća atrija i dvije odvojene klijetke. Gornja šuplja vena, donja šuplja vena i koronarni sinus ulijevaju se u desni atrij; plućna arterija polazi od desne klijetke. Desna i lijeva plućna vena se ulijevaju u lijevi atrij; aorta polazi od lijeve klijetke.

Riža. 225. Srce i velike žile (pogled sprijeda). 1 - lijeva zajednička karotidna arterija; 2 - lijeva subklavijska arterija; 3 - luk aorte; 4 - lijeve plućne vene; 5 - lijevo uho; 6 - lijeva koronarna arterija; 7 - plućna arterija (odsječena); 8 - lijeva klijetka; 9 - vrh srca; 10 - silazna aorta; 11 - donja šuplja vena; 12 - desna klijetka; 13 - desna koronarna arterija; 14 - desno uho; 15 - ascendentna aorta; 16 - gornja šuplja vena; 17 - neimenovana arterija

Riža. 226. Srce (pogled straga). 1 - luk aorte; 2 - lijeva subklavijska arterija; 3 - lijeva zajednička karotidna arterija; 4 - nesparena vena; 5 - gornja šuplja vena; 6 - desne plućne vene; 7 - donja šuplja vena; 8 - desni atrij; 9 - desna koronarna arterija; 10 - srednja vena srca; 11 - silazna grana desne koronarne arterije; 12 - desna klijetka; 13 - vrh srca; 14 - dijafragmatska površina srca; 15 - lijeva klijetka; 16-17 - zajednički dren srčanih vena (koronarni sinus); 18 - lijevi atrij; 19 - lijeve plućne vene; 20 - grane plućne arterije

Desni atrij komunicira s desnom komorom kroz desni atrioventrikularni otvor (ostium atrioventriculare dextrum); a lijevi atrij s lijevom komorom kroz lijevi atrioventrikularni otvor (ostium atrioventriculare sinistrum).

Gornji dio desnog atrija je desno uho srca (auricula cordis dextra), koje izgleda kao spljošteni stožac i nalazi se na prednjoj površini srca, prekrivajući korijen aorte. U šupljini desnog uha, mišićna vlakna stijenke atrija tvore paralelne mišićne valjke.

Lijeva srčana uška (auricula cordis sinistra) polazi od prednje stijenke lijevog atrija, u čijoj se šupljini nalaze i mišićni valjci. Zidovi u lijevom atriju su iznutra glatkiji nego u desnom.

Unutarnja ljuska (slika 227), koja oblaže unutrašnjost srčane šupljine, naziva se endokard (endokard); prekriven je slojem endotela (derivat mezenhima), koji se proteže i do unutarnje sluznice žila koje se protežu od srca. Na granici između atrija i ventrikula nalaze se tanki lamelarni izrasline endokarda; ovdje endokard, kao da je presavijen na pola, tvori jako stršene nabore, također prekrivene endotelom s obje strane - to su srčani zalisci (slika 228) koji zatvaraju atrioventrikularne otvore. U desnom atrioventrikularnom otvoru nalazi se trikuspidalni zalistak (valvula tricuspidalis), koji se sastoji od tri dijela - tanke vlaknaste elastične pločice, au lijevom - bikuspidalni zalistak (valvula bicuspidalis, s. mytralis), koji se sastoji od dvije iste ploče. Ovi klapni zalisci otvaraju se tijekom sistole atrija samo prema komorama.

Riža. 227. Srce odrasle osobe s komorama otvorenim naprijed. 1 - ascendentna aorta; 2 - arterijski ligament (obrastao ductus arteriosus); 3 - plućna arterija; 4 - polumjesečni zalisci plućne arterije; 5 - lijevo uho srca; 6 - prednja kvržica bikuspidnog ventila; 7 - prednji papilarni mišić; 8 - stražnji list bikuspidnog ventila; 9 - niti tetiva; 10 - stražnji papilarni mišić; 11 - lijeva klijetka srca; 12 - desna klijetka srca; 13 - stražnja kvržica trikuspidalnog ventila; 14 - medijalna kvržica trikuspidalnog ventila; 15 - desni atrij; 16 - prednja kvržica trikuspidalnog ventila, 17 - arterijski konus; 18 - desno uho

Riža. 228. Srčani zalisci. Otvoreno srce. Smjer protoka krvi prikazan je strelicama. 1 - bikuspidni ventil lijeve klijetke; 2 - papilarni mišići; 3 - polumjesečni ventili; 4 - tricuspid ventil desne klijetke; 5 - papilarni mišići; 6 - aorta; 7 - gornja šuplja vena; 8 - plućna arterija; 9 - plućne vene; 10 - koronarne žile

Na izlaznom mjestu aorte iz lijeve klijetke i plućne arterije iz desne klijetke, endokard također tvori vrlo tanke nabore u obliku konkavnih (u ventrikularnu šupljinu) polukružnih džepova, po tri u svakoj rupi. U svom obliku, ti se zalisci nazivaju semilunarni (valvulae semilunares). Otvaraju se samo prema gore prema žilama tijekom ventrikularne kontrakcije. Tijekom opuštanja (širenja) ventrikula, one se automatski zatvaraju i ne dopuštaju obrnuti protok krvi iz žila u klijetke; kada su klijetke komprimirane, ponovno se otvaraju strujom izbačene krvi. Polumjesečni zalisci su lišeni muskulature.

Iz navedenog se može vidjeti da u čovjeka, kao i kod drugih sisavaca, srce ima četiri sustava ventila: dva od njih, valvularna, odvajaju klijetke od pretkomora, a dva, polumjesečna, odvajaju klijetke od arterijskog sustava. Na mjestu gdje plućne vene ulaze u lijevi atrij nema zalistaka; ali vene se približavaju srcu pod oštrim kutom na način da tanka stijenka atrija tvori nabor, djelomično djelujući kao ventil ili prigušivač. Osim toga, postoje zadebljanja prstenastih mišićnih vlakana susjednog dijela stijenke atrija. Ta zadebljanja mišićnog tkiva pri kontrakciji atrija komprimiraju ušća vena i tako sprječavaju obrnuti protok krvi u vene, tako da ona ulazi samo u klijetke.

U organu koji obavlja tako veliki posao kao što je srce, prirodno se razvijaju potporne strukture na koje su pričvršćena mišićna vlakna srčanog mišića. Ovaj mekani srčani "kostur" uključuje: tetivne prstenove oko njegovih otvora opremljene zaliscima, vlaknaste trokute smještene na korijenu aorte i membranoznom dijelu ventrikularnog septuma; svi se sastoje od snopova kolagenih vlakana s primjesom elastičnih vlakana.

Srčani zalisci se sastoje od gustog i elastičnog vezivnog tkiva (udvostručavanje endokarda – duplikacija). Kada se klijetke kontrahiraju, kvržiće zaliske pod pritiskom krvi u šupljini ventrikula ispravljaju se poput rastegnutih jedara i dodiruju se tako čvrsto da potpuno zatvaraju otvore između šupljina atrija i šupljina klijetki. U ovom trenutku, gore spomenute niti tetiva ih podupiru i sprječavaju da se okrenu prema van. Stoga se krv iz ventrikula ne može vratiti u atriju, već se pod pritiskom kontrakcijskih ventrikula istiskuje iz lijeve klijetke u aortu, a iz desne u plućnu arteriju. Dakle, svi zalisci srca otvaraju se samo u jednom smjeru – u smjeru protoka krvi.

Veličina srčanih šupljina, ovisno o stupnju punjenja krvlju i intenzitetu njegovog rada, varira. Dakle, kapacitet desnog atrija kreće se od 110-185 cm 3, desne klijetke - od 160 do 230 cm 3, lijevog atrija - od 100 do 130 cm 3 i lijeve klijetke - od 143 do 212 cm 3.

Srce je prekriveno tankom seroznom membranom koja tvori dva lista, prelazeći jedan u drugi na mjestu gdje velike žile napuštaju srce. Unutarnji, ili visceralni, list ove vrećice, koji izravno prekriva srce i čvrsto zalemljen s njim, naziva se epikard (epieardium), vanjski ili parijetalni list naziva se perikard (perikard). Parijetalna plahta tvori vrećicu koja prekriva srce - ovo je torba za srce, ili košulja srca. Perikard se sa strane nalazi uz listove medijastinalne pleure, odozdo prianja uz tetivo središte dijafragme, a sprijeda je pričvršćen vlaknima vezivnog tkiva na stražnju površinu prsne kosti. Između oba lista srčane vrećice oko srca stvara se hermetički zatvorena šupljina u obliku proreza, koja uvijek sadrži određenu količinu (oko 20 g) serozne tekućine. Perikard izolira srce od okolnih organa, a tekućina vlaži površinu srca, smanjujući trenje i tjerajući njegove pokrete da klize tijekom kontrakcija. Osim toga, snažno fibrozno tkivo perikarda ograničava i sprječava prekomjerno istezanje mišićnih vlakana srca; da nema perikarda, koji anatomski ograničava volumen srca, bio bi u opasnosti od preopterećenja, osobito u razdobljima njegove najintenzivnije i neuobičajene aktivnosti.

Dolazne i odlazne žile srca. Gornja i donja šuplja vena spajaju se u desni atrij. Na ušću ovih vena nastaje val kontrakcije srčanog mišića, koji brzo prekriva obje pretklijetke i zatim prelazi u ventrikule. Osim velike šuplje vene, u desnu pretkomoru utječe i koronarni sinus srca (sinus eoronarius cordis) kroz koji iz zidova samog srca teče venska krv. Otvor sinusa zatvara se malim naborom (thebesian ventil).

Četiri godine intravenskih vena teku u lijevu pretkomoru. Najveća arterija u tijelu, aorta, izlazi iz lijeve klijetke. Ide prvo udesno i gore, a zatim se, savijajući se natrag i ulijevo, širi kroz lijevi bronh u obliku luka. Plućna arterija izlazi iz desne klijetke; ide prvo ulijevo i gore, zatim skreće udesno i dijeli se na dva kraka, idući prema oba pluća.

Ukupno, srce ima sedam ulaznih - venskih - otvora i dva izlazna - arterijskih - otvora.

Krugovi cirkulacije krvi(Sl. 229). Zbog duge i složene evolucije razvoja krvožilnih organa, uspostavljen je određeni sustav opskrbe tijela krvlju, karakterističan za ljude i sve sisavce. Krv se u pravilu kreće unutar zatvorenog sustava cijevi, koji uključuje trajno snažan mišićni organ - srce. Srce, kao rezultat svog povijesnog automatizma i regulacije od strane središnjeg živčanog sustava, kontinuirano i ritmično pokreće krv po cijelom tijelu.

Riža. 229. Shema cirkulacije krvi i cirkulacije limfe. Crvena boja označava žile kroz koje teče arterijska krv; plava - žile s venskom krvlju; ljubičasta boja prikazuje sustav portalne vene; žuto - limfne žile. 1 - desna polovica srca; 2 - lijeva polovica srca; 3 - aorta; 4 - plućne vene; gornja i donja šuplja vena; 6 - plućna arterija; 7 - želudac; 8 - slezena; 9 - gušterača; 10 - crijeva; 11 - portalna vena; 12 - jetra; 13 - bubreg

Krv iz lijeve klijetke srca kroz aortu prvo ulazi u velike arterije, koje se postupno granaju u manje, a zatim prelaze u arteriole i kapilare. Kroz najtanje stijenke kapilara odvija se stalna izmjena tvari između krvi i tjelesnih tkiva. Prolazeći kroz gustu i brojnu mrežu kapilara, krv daje kisik i hranjive tvari tkivima, a zauzvrat dobiva ugljični dioksid i stanične metaboličke produkte. Mijenjajući svoj sastav, krv dalje postaje neprikladna za održavanje disanja i prehrane stanica, iz arterijske prelazi u vensku. Kapilare se postupno počinju spajati najprije u venule, venule u male vene, a potonje u velike venske žile - gornju i donju šuplju venu, kroz koju se krv vraća u desni atrij srca, opisujući tako tzv. veliku, odn. tjelesni, krug cirkulacije krvi.

Venska krv koja je ušla u desnu klijetku iz desne pretklijetke šalje se srcem kroz plućnu arteriju u pluća, gdje se oslobađa iz ugljičnog dioksida i zasićena kisikom u najmanjoj mreži plućnih kapilara, a zatim se ponovno vraća kroz plućne vene u lijevu pretkomoru, a odatle u lijevu klijetku srca, odakle opet dolazi za opskrbu tkiva tijela. Cirkulacija krvi na putu od srca kroz pluća i natrag je mali krug cirkulacije krvi. Srce ne samo da obavlja rad motora, već djeluje i kao aparat koji kontrolira kretanje krvi. Prebacivanje krvi iz jednog kruga u drugi postiže se (kod sisavaca i ptica) potpunim odvajanjem desne (venske) polovice srca od njegove lijeve (arterijske) polovice.

Ove pojave u krvožilnom sustavu postale su poznate znanosti još od vremena Harveya, koji je otkrio (1628.) cirkulaciju krvi, i Malpighija (1661.), koji je uspostavio cirkulaciju krvi u kapilarama.

Dotok krvi u srce(vidi sl. 226). Srcu, koje nosi iznimno važnu uslugu u tijelu i obavlja izvrstan posao, samome je potrebna obilna prehrana. Ovo je organ koji je u aktivnom stanju tijekom cijelog života osobe i nikada nema razdoblje odmora koje bi trajalo više od 0,4 sekunde. Naravno, ovaj organ mora biti opskrbljen posebno obilnom količinom krvi. Stoga je njegova opskrba krvlju raspoređena na način da u potpunosti osigurava dotok i odljev krvi.

Srčani mišić prima krv prije svih drugih organa kroz dvije koronarne (koronarne) arterije (a. eoronaria cordis dextra et sinistra), koje se protežu izravno iz aorte neposredno iznad polumjesečevih zalistaka. Oko 5-10% sve krvi izbačene u aortu ulazi u obilno razvijenu mrežu koronarnih žila srca, čak i u mirovanju. Desna koronarna arterija prolazi duž poprečnog žlijeba desno do stražnje polovice srca. Opskrbljuje većinu desne klijetke, desni atrij i dio stražnje strane lijevog srca. Njegova grana hrani provodni sustav srca - Ashof-Tavarov čvor, Hisov snop (vidi dolje). Lijeva koronarna arterija dijeli se na dvije grane. Jedan od njih ide uzdužnim žlijebom do vrha srca, dajući brojne bočne grane, drugi ide duž poprečnog žlijeba lijevo i stražnje do stražnjeg uzdužnog žlijeba. Lijeva koronarna arterija opskrbljuje veći dio lijevog srca i prednji dio desne klijetke. Koronarne se arterije raspadaju u veliki broj grana, koje se međusobno široko spajaju i raspadaju u vrlo gustu mrežu kapilara, prodiru posvuda, u sve dijelove organa. U srcu ima 2 puta više (debljih) kapilara nego u skeletnim mišićima.

Venska krv teče iz srca brojnim kanalima, od kojih je najznačajniji koronarni sinus (ili posebna koronarna vena - sinus coronarius cordis), koji samostalno teče izravno u desni atrij. Sve ostale vene koje skupljaju krv iz pojedinih dijelova srčanog mišića također se otvaraju izravno u šupljinu srca: u desni atrij, u desnu pa čak i u lijevu klijetku. Ispada da 3/5 sve krvi koja prolazi kroz koronarne žile teče kroz koronarni sinus, dok preostale 2/5 krvi skupljaju druga venska debla.

Srce je također probijeno bogatom mrežom limfnih žila. Cijeli prostor između mišićnih vlakana i krvnih žila srca je gusta mreža limfnih žila i pukotina. Takvo obilje limfnih žila potrebno je za brzo uklanjanje metaboličkih produkata, što je vrlo važno za srce kao organ koji neprekidno radi.

Iz rečenog se vidi da srce ima svoj treći krug krvotoka. Dakle, koronarni krug je uključen paralelno s cjelokupnom sustavnom cirkulacijom.

Koronarna cirkulacija, osim što hrani srce, ima i zaštitnu vrijednost za organizam, uvelike ublažava štetne učinke pretjerano visokog krvnog tlaka prilikom nagle kontrakcije (grča) mnogih perifernih žila sustavne cirkulacije; u ovom slučaju značajan dio krvi šalje se paralelnim kratkim i široko razgranatim koronarnim putem.

Inervacija srca(Sl. 230). Kontrakcije srca nastaju automatski zbog svojstava srčanog mišića. Ali regulaciju njegove aktivnosti, ovisno o potrebama tijela, provodi središnji živčani sustav. IP Pavlov je rekao da "četiri centrifugalna živca kontroliraju aktivnost srca: usporavanje, ubrzavanje, slabljenje i jačanje". Ti se živci približavaju srcu kao dio grana iz vagusnog živca i iz čvorova cervikalnog i torakalnog simpatičkog debla. Grane ovih živaca čine pleksus (plexus cardiacus) na srcu, čija se vlakna šire zajedno s koronarnim žilama srca.

Riža. 230. Provodni sustav srca. Shematski dijagram provodnog sustava u ljudskom srcu. 1 - Kis-Flak čvor; 2 - Ashof-Tavar čvor; 3 - snop Njegov; 4 - noge Njegovog snopa; 5 - mreža Purkinjeovih vlakana; 6 - gornja šuplja vena; 7 - donja šuplja vena; 8 - atrij; 9 - klijetke

Koordinaciju aktivnosti dijelova srca, atrija, klijetki, slijed kontrakcija, opuštanja provodi poseban provodni sustav svojstven samo srcu. Srčani mišić ima osobitost da se impulsi provode do mišićnih vlakana kroz posebna atipična mišićna vlakna, nazvana Purkinjeova vlakna, koja čine provodni sustav srca. Purkinjeova vlakna su po strukturi slična mišićnim vlaknima i izravno prelaze u njih. Izgledaju kao široke vrpce, siromašne su miofibrilima i vrlo bogate sarkoplazmom. Između desnog uha i gornje šuplje vene, ova vlakna tvore sinusni čvor (Kis-Flak čvor), koji je snopom istih vlakana povezan s drugim čvorom (Ashof-Tavarov čvor), koji se nalazi na granici između desnog. atrijum i ventrikulom. Od ovog čvora polazi veliki snop vlakana (Hisov snop), koji se spušta u septum ventrikula, dijeleći se na dvije noge, a zatim se mrvi u zidovima desne i lijeve klijetke ispod epikarda, završavajući u papilarnom mišiće.

Vlakna živčanog sustava posvuda dolaze u bliski kontakt s Purkinje vlaknima.

Hisov snop jedina je mišićna veza između atrija i ventrikula; preko njega se inicijalni podražaj koji se javlja u sinusnom čvoru prenosi u klijetku i osigurava potpunost srčane kontrakcije.

Anatomija koronarne cirkulacije vrlo varijabilna. Značajke koronarne cirkulacije svake osobe su jedinstvene, poput otisaka prstiju, stoga je svaki infarkt miokarda "pojedinačan". Dubina i prevalencija srčanog udara ovise o ispreplitanju mnogih čimbenika, posebice o kongenitalnim anatomskim značajkama koronarnog kreveta, stupnju razvoja kolaterala, ozbiljnosti aterosklerotskih lezija, prisutnosti "prodroma" u oblik angine, koji se prvi put javio tijekom dana prije infarkta (ishemijski "trening" miokarda), spontana ili jatrogena reperfuzija itd.

Kao što je poznato, srce prima krv iz dvije koronarne (koronarne) arterije: desne koronarne arterije i lijeve koronarne arterije [odnosno a. coronaria sinistra i lijeva koronarna arterija (LCA)]. To su prve grane aorte koje odstupaju od njenog desnog i lijevog sinusa.

Cijev LKA[na engleskom - lijeva glavna koronarna arterija (LMCA)] polazi od gornjeg dijela lijevog aortnog sinusa i ide iza plućnog debla. Promjer LCA debla je od 3 do 6 mm, duljina do 10 mm. Obično je deblo LCA podijeljeno u dvije grane: prednju interventrikularnu granu (AMV) i cirkumfleks (slika 4.11). U 1/3 slučajeva, LCA deblo nije podijeljeno na dvije, već na tri žile: prednju interventrikularnu, cirkumfleksnu i srednju (srednju) granu. U ovom slučaju, srednja grana (ramus medianus) nalazi se između prednje interventrikularne i ovojničke grane LCA.
Ovaj Brod- analog prve dijagonalne grane (vidi dolje) i obično opskrbljuje anterolateralne dijelove lijeve klijetke.

Prednja interventrikularna (descendentna) grana LCA prati prednji interventrikularni brazd (sulcus interventricularis anterior) prema vrhu srca. U engleskoj literaturi ova se žila naziva lijeva prednja silazna arterija: lijeva prednja silazna arterija (LAD). Pridržavat ćemo se točnijeg anatomski (F. H. Netter, 1987) i pojma "prednja interventrikularna grana" prihvaćenog u domaćoj literaturi (O. V. Fedotov i sur., 1985; S. S. Mikhailov, 1987). Istodobno, kada se opisuje koronarografija, bolje je koristiti izraz "prednja interventrikularna arterija" kako bi se pojednostavio naziv njezinih grana.

glavne grane najnoviji- septalni (prodorni, septalni) i dijagonalni. Septalne grane odlaze od PMA pod pravim kutom i produbljuju se u debljinu interventrikularnog septuma, gdje anastoziraju sa sličnim granama koje se protežu odozdo stražnje interventrikularne grane desne koronarne arterije (RCA). Ove grane mogu se razlikovati po broju, duljini, smjeru. Ponekad postoji velika prva septalna grana (koja ide okomito ili vodoravno - kao da je paralelna s PMA), od koje se grane protežu do septuma. Imajte na umu da od svih područja srca, interventrikularni septum srca ima najgušću vaskularnu mrežu. Dijagonalne grane PMA prolaze duž anterolateralne površine srca koju opskrbljuju krvlju. Takve grane ima od jedne do tri.

U 3/4 slučajeva PMV ne završava u području apeksa, već se, savijajući se oko potonjeg s desne strane, omotava na dijafragmatičnu površinu stražnje stijenke lijeve klijetke, opskrbljujući i vrh i djelomično stražnje dijafragmalne dijelove lijeve klijetke, respektivno . To objašnjava pojavu Q vala na EKG-u u odvodnom aVF u bolesnika s ekstenzivnim prednjim infarktom. U drugim slučajevima, završavajući na razini ili ne dosežući vrh srca, PMA ne igra značajnu ulogu u njegovoj opskrbi krvlju. Zatim apeks prima krv iz stražnje interventrikularne grane RCA.

proksimalno područje ispred Interventrikularna grana (PMV) LCA naziva se segment od ušća ove grane do ishodišta prve septalne (penetrirajuće, septalne) grane ili do početka prve dijagonalne grane (manje strogi kriterij). Sukladno tome, srednji dio je segment PMA od kraja proksimalnog dijela do odlaska druge ili treće dijagonalne grane. Sljedeći je distalni dio PMA. Kada postoji samo jedna dijagonalna grana, granice srednjeg i distalnog dijela su približno definirane.