Sirs Informační blok pro sebepřípravu studenta na praktickou hodinu. Syndrom systémové zánětlivé odpovědi a sepse

Také známý jako SIRS, syndrom systémové zánětlivé reakce (SIRS) je patologický stav spojený s zvýšená nebezpečí těžké následky pro tělo pacienta. SIRS je možný na pozadí chirurgických zákroků, které jsou v současné době extrémně rozšířené, zejména pokud jde o maligní patologie. Jinak kromě operace nelze pacienta vyléčit, ale intervence může vyvolat SIRS.

Vlastnosti otázky

Protože syndrom systémové zánětlivé odpovědi v chirurgii se vyskytuje častěji u pacientů, kterým byla předepsána léčba na pozadí celková slabost, nemoci, pravděpodobnost těžký průběh kvůli vedlejším účinkům jiných terapeutické metody uplatněno v konkrétním případě. Bez ohledu na to, kde se zranění způsobené operací nachází, je časná rehabilitace spojena se zvýšeným rizikem sekundárního poškození.

Jak známo z patologická anatomie Syndrom systémové zánětlivé odpovědi je také způsoben tím, že jakákoli operace vyvolává zánět v akutní formě. Závažnost takové reakce je dána závažností události, řadou pomocných jevů. Čím nepříznivější zázemí operace, tím obtížnější bude VSSO.

co a jak?

Syndrom systémové zánětlivé odpovědi je patologický stav, který sám o sobě naznačuje tachypnoe, horečku, poruchu srdečního rytmu. Analýzy ukazují leukocytózu. V mnoha ohledech je tato reakce těla způsobena zvláštností aktivity cytokinů. Prozánětlivé buněčné struktury vysvětlující SIRS a sepsi tvoří tzv. sekundární vlnu mediátorů, díky které nedochází k ústupu systémového zánětu. To je spojeno s nebezpečím hypercytokinémie, patologického stavu, při kterém dochází k poškození tkání a orgánů vlastního těla.

Problém stanovení a předpovědi pravděpodobnosti syndromu systémové zánětlivé odpovědi v MKN-10 zašifrovaném kódem R65, v nepřítomnosti vhodnou metodou hodnocení výchozího stavu pacienta. Existuje několik možností a gradací, které umožňují určit, jak špatný je zdravotní stav pacienta, ale žádná z nich není spojena s riziky SIRS. Je bráno v úvahu, že v prvních 24 hodinách po zásahu se objeví SIRS v bez chyby, ale intenzita stavu je různá – ta je dána komplexem faktorů. Pokud je jev závažný, prodloužený, zvyšuje se pravděpodobnost komplikací, pneumonie.

O pojmech a teorii

Syndrom systémové zánětlivé odpovědi, kódovaný jako R65 v MKN-10, byl zvažován v roce 1991 na konferenci, která svedla dohromady přední odborníky v oboru. intenzivní léčba a pneumologie. Bylo rozhodnuto uznat SIRS jako klíčový aspekt odrážející jakýkoli zánětlivý proces. infekční povahy. Taková systémová reakce je spojena s aktivní distribucí cytokinů a není možné tento proces ovládnout silami těla. Zánětlivé mediátory vznikají v primárním ohnisku infekční infekce, odkud se přesouvají do okolních tkání, čímž vstupují do oběhového systému. Procesy probíhají za účasti makrofágů, aktivátorů. Jiné tkáně těla, vzdálené od primárního zaměření, se stávají oblastí generování podobných látek.

Podle patofyziologie syndromu systémové zánětlivé odpovědi se nejčastěji používá histamin. Podobné účinky mají faktory, které aktivují krevní destičky, stejně jako ty, které jsou spojeny s nekrotickými nádorové procesy. Možná účast adhezivních molekulárních struktur buňky, části komplementu, oxidy dusíku. SIRS lze vysvětlit aktivitou toxických produktů přeměny kyslíku a peroxidace lipidů.

Patogeneze

Syndrom systémové zánětlivé reakce, stanovený kódem R65 v MKN-10, je pozorován, když imunita člověka nemůže převzít kontrolu a uhasit aktivní systémové šíření faktorů, které iniciují zánětlivé procesy. Dochází ke zvýšení obsahu mediátorů v oběhovém systému, což vede k poruše mikrocirkulace tekutin. Endotel kapilár se stává propustnějším, toxické složky z lůžka pronikají trhlinami této tkáně do buněk obklopujících cévy. V průběhu času se zanícená ložiska objevují vzdálená od primární oblasti, je pozorována postupně progresivní nedostatečnost práce různých vnitřních struktur. V důsledku takového procesu - syndrom DIC, paralýza imunity, nedostatečnost fungování ve víceorgánové formě.

Jak ukazují četné studie o výskytu syndromu systémové zánětlivé reakce v porodnictví, chirurgii, onkologii, taková reakce se objevuje jak při vstupu do těla infekční agens a jako reakce na nějaký stresový faktor. SIRS může být spuštěn nebo zraněním osoby. V některých případech hlavní příčina alergická reakce na léky, ischemie některých částí těla. Do jisté míry je SIRS takovou univerzální odpovědí Lidské tělo na nezdravé procesy v něm probíhající.

Jemnosti otázky

Při studiu syndromu systémové zánětlivé reakce v porodnictví, chirurgii a dalších odvětvích medicíny věnovali vědci zvláštní pozornost pravidlům pro stanovení takového stavu a také složitosti používání různých terminologií. Zejména má smysl mluvit o sepsi, pokud se infekční ohnisko stane příčinou zánětu v systémové formě. Kromě toho je sepse pozorována, pokud je narušeno fungování některých částí těla. Sepsi lze diagnostikovat pouze s povinným výběrem obou znaků: SSVR, infekce těla.

Pokud jsou pozorovány projevy, které umožňují podezření na dysfunkci vnitřních orgánů a systémů, to znamená, že se reakce rozšířila širší než primární zaměření, je detekována závažná varianta průběhu sepse. Při výběru léčby je důležité pamatovat na možnost přechodné bakteriémie, která nevede k generalizaci infekčního procesu. Pokud se toto stalo příčinou SIRS, orgánové dysfunkce, je nutné zvolit terapeutický kurz indikovaný u sepse.

Kategorie a závažnost

Se zaměřením na diagnostická kritéria syndrom systémové zánětlivé odpovědi, je obvyklé rozlišovat čtyři formy stavu. Klíčové znaky, které vám umožňují mluvit o SIRS:

• horečka nad 38 stupňů nebo teplota nižší než 36 stupňů;
• srdce je sníženo s frekvencí více než 90 aktů za minutu;
• frekvence dýchání přesahuje 20 aktů za minutu;
• s IVL RCO2 méně než 32 jednotek;
• leukocyty v analýze jsou definovány jako 12 * 10 ^ 9 jednotek;
• leukopenie 4*10^9 jednotek;
• nové leukocyty tvoří více než 10 % z celkového počtu.

Aby byl SIRS diagnostikován, musí mít pacient dva nebo více těchto příznaků.

O možnostech

Pokud má pacient dva nebo více příznaků výše uvedených projevů syndromu systémové zánětlivé reakce a studie ukazují ohnisko infekce, analýza vzorků krve poskytuje představu o patogenu, který způsobil stav, je diagnostikována sepse.

V případě nedostatečnosti, která se rozvíjí podle multiorgánového scénáře, s akutními selháními psychického stavu pacienta, laktátovou acidózou, oligurií, patologicky silně sníženým krevním tlakem v tepnách, je diagnostikována těžká forma sepse. Stav lze udržet intenzivními terapeutickými přístupy.

Septický šok je detekován, pokud se sepse rozvine v těžké formě, nízký krevní tlak je pozorován ve stabilní variantě, poruchy perfuze jsou stabilní a nelze je kontrolovat klasickými metodami. U SIRS je hypotenze považována za stav, kdy je tlak nižší než 90 jednotek nebo nižší než 40 jednotek vzhledem k výchozímu stavu pacienta, když neexistují žádné další faktory, které mohou vyvolat pokles parametru. Je bráno v úvahu, že příjem některých léků může být doprovázen projevy indikující dysfunkci orgánů, problém s perfuzí, přičemž tlak je udržován přiměřeně.

Mohlo by to být horší?

Nejzávažnější varianta průběhu syndromu systémové zánětlivé odpovědi je pozorována, pokud má pacient narušenou funkčnost páru nebo více orgánů nezbytných k udržení životaschopnosti. Tento stav se nazývá syndrom multiorgánového selhání. To je možné, pokud je SIRS velmi obtížný, zatímco lékové a instrumentální metody neumožňují kontrolovat a stabilizovat homeostázu, s výjimkou metod a metod intenzivní léčby.

Koncepce rozvoje

V současné době je v medicíně znám dvoufázový koncept, který popisuje vývoj SIRS. Cytokinová kaskáda se stává základem patologického procesu. Zároveň se aktivují cytokiny iniciující zánětlivé procesy a s nimi i mediátory, které inhibují aktivitu zánětlivého procesu. V mnoha ohledech je to, jak bude syndrom systémové zánětlivé reakce probíhat a vyvíjet se přesně určeno rovnováhou těchto dvou složek procesu.

SIRS postupuje ve fázích. První ve vědě se nazývá indukce. Toto je období, během kterého je ohnisko zánětu lokální, v důsledku normální organické reakce na dopad nějakého agresivního faktoru. Druhá fáze je kaskáda, ve které je příliš mnoho velký počet zánětlivé mediátory, které se mohou dostat do oběhového systému. Ve třetí fázi dochází k sekundární agresi zaměřené na vlastní buňky. To vysvětluje typický vzorec průběhu syndromu systémové zánětlivé odpovědi, časné projevy nedostatečné funkčnosti orgánů.

Čtvrtým stupněm je imunologická obrna. V této fázi vývoje je pozorován hluboce depresivní stav imunity, práce orgánů je velmi narušena. Pátá a poslední fáze je konečná.

Může něco pomoci?

V případě potřeby zmírněte průběh syndromu systémové zánětlivé odpovědi klinické doporučení- sledovat stav pacienta pravidelným měřením životních funkcí důležitých orgánů a také uplatnit léky. V případě potřeby je pacient připojen ke speciálnímu zařízení. V poslední době vypadají obzvláště slibně léky navržené speciálně pro úlevu od SIRS v jeho různých projevech.

Účinné v SIRS léky na bázi difosfopyridinového nukleotidu, také zahrnují inosin. Některé verze vydání obsahují digoxin, lisinopril. Kombinované léky, zvolené podle uvážení ošetřujícího lékaře, inhibují SIRS, bez ohledu na to, co způsobilo patologický proces. Výrobci zajišťují, že lze dosáhnout výrazného účinku co nejdříve.

Je nutná operace?

S SIRS, další chirurgický zákrok. Jeho nutnost je dána závažností stavu, jeho průběhem a prognózami vývoje. Zpravidla je možné provést orgánově konzervační zásah, při kterém dojde k odvodnění oblasti hnisání.

Více o lécích

Odhalování léčivé vlastnosti difosfopyridin nukleotid v kombinaci s inosinem dal lékařům nové možnosti. Takový lék, jak ukázala praxe, je použitelný v práci kardiologů a nefrologů, chirurgů a pulmonologů. Přípravky s tímto složením používají anesteziologové, gynekologové, endokrinologové. V současné době léky uplatnit kdy chirurgické operace na srdce a krevní cévy, pokud je to nutné, aby pomohly pacientovi na jednotce intenzivní péče.

Tak široký rozsah použití je spojen s celkové příznaky sepse, následky popálenin, projevy diabetu vyskytující se u dekompenzovaného handicapu, šok na pozadí traumatu, SDS, nekrotické procesy ve slinivce a mnoho dalších těžkých patologických vzpour. Komplex symptomů vlastní SIRS a účinně zastavený difosfopyridinovým nukleotidem v kombinaci s inosinem zahrnuje slabost, bolest a poruchy spánku. Lék zmírňuje stav pacienta, který má bolesti hlavy a závratě, objevují se příznaky encefalopatie, kůže bledne nebo žloutne, je narušen rytmus a frekvence srdečních kontrakcí, selhává průtok krve.

Relevance problému

Jak ukazují statistické studie, SIRS je v současnosti jednou z nejčastějších variant rozvoje těžké hypoxie, silné destruktivní aktivity buněk v jednotlivých tkáních. Navíc tento syndrom vysoký stupeň pravděpodobnost se vyvíjí na pozadí chronické intoxikace. Patogeneze a etiologie stavů vedoucích k SIRS se značně liší.

Při jakémkoli šoku je vždy pozorován SIRS. Reakce se stává jedním z aspektů sepse, patologického stavu způsobeného traumatem nebo popáleninami. Tomu se nelze vyhnout, pokud má osoba TBI nebo operaci. Jak ukázala pozorování, SIRS je diagnostikován u pacientů s onemocněním průdušek, plic, urémie, onkologie, chirurgie patologické stavy. Není možné vyloučit SIRS, pokud se ve slinivce břišní rozvine zánětlivý nebo nekrotický proces, břišní dutina.

Jak ukázaly konkrétní studie, SIRS je pozorován i u řady příznivěji se rozvíjejících onemocnění. U nich tento stav zpravidla neohrožuje život pacienta, ale snižuje jeho kvalitu. Mluvíme o infarktu, ischemii, hypertenzi, preeklampsii, popáleninách, artróze.

V souladu s rozhodnutími mezinárodní smírčí konference pneumologů a specialistů v intenzivní péče 1991, klíčové pojmy charakterizující reakci těla na jakýkoli infekční zánět ( infikovaná rána, popálenina, perforace dutého orgánu dutiny břišní, zánět slepého střeva, zápal plic, endokarditida aj.) charakterizuje systémový syndrom zánětlivá reakce– SIRS (Bone R.C. a kol., 1992). Systémová zánětlivá reakce (reakce) je způsobena uvolňováním a nekontrolovaným šířením cytokinů a prozánětlivých mediátorů z primárního ohniska infekční zánět do okolních tkání a následně do krevního řečiště. Pod jejich vlivem se za účasti aktivátorů a makrofágů tvoří a uvolňují podobné endogenní látky v tkáních jiných orgánů. Zánětlivými mediátory mohou být histamin, faktor nekrotizující nádory, faktor aktivující destičky, molekuly buněčné adheze, složky komplementu, oxid dusnatý, toxické metabolity kyslíku, produkty peroxidace lipidů atd.

Patogeneze SIRS

S neschopností imunitní systém k uhašení generalizace šíření prozánětlivých faktorů a zvýšení jejich koncentrace v krvi, je narušena mikrocirkulace, zvyšuje se permeabilita endoteliálních kapilár, migrace toxických látek interendoteliálními „mezerami“ do tkání orgánů, tvorba tzv. vzdálená ložiska systémového zánětu, rozvoj funkční insuficience orgánů a tělesných systémů. Konečným výsledkem tohoto multifaktoriálního a vícestupňového patofyziologického mechanismu je rozvoj DIC, imunitní paralýza a multiorgánové selhání.

V průběhu výzkumu však bylo zjištěno, že k syndromu systémové zánětlivé reakce dochází nejen při zavlečení infekce, ale také jako reakce na trauma, stres, somatická onemocnění, léková alergie ischemie tkání atd., tzn. je obecná reakce těla na patologický proces. Proto mluvit o sepsi až při rozvoji syndromu systémové zánětlivé reakce při vstupu infekčních agens do patologického ložiska a při rozvoji dysfunkcí orgánů a systémů, tzn. existují minimálně dva znaky: infekční zaměření , která určuje povahu patologického procesu a SSSR(kritérium pro průnik zánětlivých mediátorů do systémové cirkulace).

Přistoupení známky dysfunkce orgánového systému(kritérium pro šíření infekčně-zánětlivé reakce mimo primární ohnisko) ukazuje na těžké formy sepse (tab. 2). Je třeba mít na paměti, že bakteriémie může být přechodná a nevede k generalizaci infekce. Ale pokud se stal spouštěcím mechanismem pro SSVR a dysfunkci orgánového systému, v tomto případě budeme hovořit o sepsi.

Klasifikace SIRS

SSVO	Diagnóza SIRS se stanoví, když jsou přítomny dva nebo více z následujících klinických příznaků: teplota > 38 °C popř< 36 °С ЧСС>90 úderů za minutu dechová frekvence >20/min nebo P CO2<32 кПа/мл (для больных, находящихся на ИВЛ) leukocytóza > 12×10 9 /l nebo leukopenie< 4х 10 9 /л >10% mladých forem leukocytů
Sepse	Stav, kdy jsou v přítomnosti infekčního ložiska alespoň dvě známky SIRS potvrzené izolací patogenu z krve
těžká sepse	Sepse doprovázená výskytem vícečetného orgánového selhání, poruchy perfuze (včetně laktátové acidózy, oligurie, akutní porucha duševní stav) a vývoj arteriální hypotenze, korigované použitím metod intenzivní péče
Septický šok	Těžká sepse doprovázená přetrvávající hypotenzí a poruchami perfuze, které nelze upravit adekvátní infuzní, inotropní a vazopresorickou terapií. Sepse/SIRS-indukovaná hypotenze se týká SBP<90 ммрт. ст. либо снижение САД более чем на40 ммрт. ст. от исходных показателей в отсутствии других причин гипотензии. Пациенты, получающие инотропные или вазопрессорные препараты, могут не иметь гипотензии, тем не менее, сохраняются признаки гипоперфузионных нарушений и дисфункции органов, которые относятся к проявлениям септического шока
Syndrom multiorgánového selhání	Dysfunkce dvou nebo více životně důležitých orgánů u pacientů s těžkým SIRS, kteří nemohou udržet homeostázu bez specifických opatření intenzivní péče

Koncept dvoufázového toku SSWO. Systémová zánětlivá odpověď je založena na spuštění cytokinové kaskády, která zahrnuje na jedné straně prozánětlivé cytokiny a na druhé straně protizánětlivé mediátory. Rovnováha mezi těmito dvěma antagonistickými skupinami do značné míry určuje povahu průběhu a výsledek procesu.

Existuje pět fází vývoje SIRS:

1) počáteční (indukční) stadium - reprezentované lokální zánětlivou reakcí na dopad poškozujícího faktoru;

2) kaskádové (mediátorové) stadium – charakterizované nadměrnou produkcí zánětlivých mediátorů a jejich uvolňováním do systémové cirkulace;

3) stadium sekundární autoagrese, které je charakterizováno rozvojem klinického obrazu SIRS, tvorbou časných známek orgánové dysfunkce;

4) stadium imunologické paralýzy - stadium hluboké imunosuprese a pozdních orgánových poruch;

5) koncový stupeň.

Staleté studium sepse skončilo v posledních desetiletích s pochopením, že tento patologický proces je založen na univerzální reakci organismu na poškození – systémové zánětlivé reakci. Jinými slovy, sepse je projevem systémové zánětlivé reakce v reakci na mikrobiální agresi. Sepse je však doprovázena více než jen hyperprodukcí prozánětlivých a protizánětlivých mediátorů a aktivací dalších regulačních systémů, od apoptózy a koagulace až po uvolňování hormonů. Při sepsi dochází k dysregulaci systémové zánětlivé odpovědi, což ji umožnilo obrazně označit jako „maligní intravaskulární zánět“ nebo „mediátorový chaos“. Tato reakce se může stát autonomní, neřízenou a nezávislou na působení iniciačního faktoru. Koordinace úsilí při studiu sepse umožnila sjednotit její diagnózu. Sepse je prokázána klinickými příznaky systémové zánětlivé odpovědi v přítomnosti ložiska infekce. Klinické příznaky systémové zánětlivé odpovědi jsou jednoduché. Patří mezi ně: tělesná teplota (jádro) vyšší než 38 °C nebo nižší než 36 °C, tachykardie více než 90 tepů za minutu, tachypnoe více než 20 tepů za minutu nebo PaCO2 nižší než 32 mm Hg. Art., leukocytóza více než 12 000/mm3 nebo leukopenie nižší než 4 000/mm3 nebo více než 10 % nezralých forem bílých krvinek. Tyto příznaky u sepse však vycházejí z hlubokých „zákulisních“ procesů – uvolňování cytokinů a dalších mediátorů, hyperdynamické posuny v krevním oběhu, poškození endotelu, zhoršená permeabilita kapilární membrány a funkce plic. Diagnostický informační obsah těchto příznaků je velmi vysoký a v přítomnosti ohniska infekce by tyto příznaky měly být alarmující, protože sepse je postupný proces, který rychle vede k rozvoji selhání více orgánů a hlubokým hemodynamickým poruchám a poruchám transportu kyslíku. ve formě septického šoku. Lokální zánět, sepse, těžká sepse a selhání více orgánů jsou články ve stejném řetězci v reakci těla na zánět způsobený mikrobiální infekcí. (Saveliev V.S. (ed.) 80 přednášek o chirurgii, 2008).

Koncepce systémové zánětlivé reakce a sepse

V srpnu 2006 uplynulo 15. výročí konference Sepse Consensus Conference, která navrhla standardizaci terminologie týkající se syndromu systémové zánětlivé odpovědi (SIRS) a sepse. Patnáctiletá zkušenost ukázala, že koncept systémové zánětlivé odpovědi má nejen klinický, ale i obecný biologický význam.

Příznaky SIRS se zdají být citlivými kritérii pro identifikaci populace ohrožené infekčními komplikacemi a slouží jako základ pro hlavní princip diagnostiky sepse a dalších onemocnění. kritické podmínky. Při adekvátní klinické interpretaci mají příznaky SIRS významnou diferenciálně diagnostickou hodnotu. Četnost detekce příznaků SIRS na jednotkách intenzivní péče je velmi vysoká – až 75 %. Pouze u 25–50 % pacientů se známkami SIRS je potvrzena jeho infekční etiologie. Pravděpodobnost jeho infekční příčiny přitom jednoznačně koreluje s počtem detekovaných příznaků.

Vzhledem k novému množství poznatků o systémových zánětech infekční povahy byla uznána potřeba vyvinout koncept PIR0, který charakterizuje predispozici k infekci (P), popisuje znaky etiologie a lokalizace primárního ložiska (I), systémová reakce těla (R) a přítomnost orgánové dysfunkce (0) .

V posledních letech došlo k určitým změnám v mikrobiologické struktuře sepse. Jestliže před 15-20 lety dominovaly v etiologii chirurgické sepse gramnegativní bakterie a Staphylococcus aureus, nyní výrazně vzrostla role saprofytických stafylokoků, enterokoků a plísní. Dosud je ve většině velkých multidisciplinárních lékařských center frekvence grampozitivní (Gr+) a gramnegativní (Gr-) sepse přibližně stejná. Stalo se tak v důsledku rostoucí úlohy v patologii takových grampozitivních bakterií, jako jsou Streptococcus spp., Staphylococcus a Enterococcus spp. Frekvence izolace mikrobů, jejichž jména byla dříve lékařům obecně neznámá, se zvýšila. Důvodem je selekce rezistentních mikrobů pod vlivem antibiotik, rozšířené používání invazivních diagnostických a léčebných metod a vliv různých faktorů způsobujících imunosupresi. ( Saveliev V.S. (ed.) 80 přednášek o chirurgii, 2008, Datsenko B.M., Shapoval S.D., Kirilov A.V. Kritéria pro diagnostiku a prognózu chirurgické sepse Med journal. - 2005)

Typickou obrannou reakcí na lokální poranění je zánět. Vývoj názorů na povahu zánětu do značné míry odráží vývoj základních obecných biologických představ o reakci těla na vliv poškozujících faktorů. Zobecnění nových dat umožnilo dosáhnout kvalitativně nové úrovně chápání zánětu jako obecného patologického procesu, který je základem patogeneze mnoha kritických stavů, včetně sepse, těžkých popálenin a mechanických traumat, destruktivní pankreatitidy atd.

Hlavní obsah moderních představ o zánětu

Zánět má adaptivní charakter, v důsledku reakce obranných mechanismů organismu na lokální poškození Klasické známky lokálního zánětu - hyperémie, lokální zvýšení teploty, otoky, bolesti - jsou spojeny s:

• morfologické a funkční přeuspořádání endoteliocytů postkapilárních venul,
• koagulace krve v postkapilárních venulách,
• adheze a transendoteliální migrace leukocytů,
• aktivace komplementu,
• kininogeneze,
• dilataci arteriol
• degranulaci žírných buněk.

Zvláštní místo mezi mediátory zánětu zaujímá cytokinová síť, která řídí procesy realizace imunitní a zánětlivé reaktivity.Hlavními producenty cytokinů jsou T-buňky a aktivované makrofágy, stejně jako v té či oné míře i jiné typy leukocytů, endoteliocyty postkapilárních venul, krevní destičky a různé typy stromálních buněk. Cytokiny působí primárně v ohnisku zánětu a v reagujících lymfoidních orgánech, v konečném důsledku plní řadu ochranných funkcí.

Mediátory v malém množství jsou schopny aktivovat makrofágy a krevní destičky, stimulovat uvolňování adhezních molekul z endotelu a produkci růstového hormonu. Vyvíjející se reakce akutní fáze je řízena prozánětlivými mediátory interleukiny IL-1, IL-6, IL-8, TNF a také jejich endogenními antagonisty, jako je IL-4, IL-10, IL-13, rozpustný TNF receptory, nazývané protizánětlivé mediátory. Za normálních podmínek se udržováním rovnováhy vztahů mezi pro- a protizánětlivými mediátory vytvářejí předpoklady pro hojení ran, destrukci patogenních mikroorganismů a udržování homeostázy. Systémové adaptivní změny u akutního zánětu zahrnují:

• stresová reaktivita neuroendokrinního systému,
• horečka
• uvolňování neutrofilů do oběhového řečiště z vaskulárního depa a depa kostní dřeně,
• zvýšená leukocytopoéza v kostní dřeni,
• hyperprodukce proteinů akutní fáze v játrech,
• rozvoj generalizovaných forem imunitní odpovědi.

Normální koncentrace klíčových prozánětlivých cytokinů v krvi obvykle nepřesahuje 5-10 pg/ml. Při těžkém lokálním zánětu nebo selhání mechanismů, které omezují jeho průběh, se mohou některé z cytokinů - TNF-a, IL-1, IL-6, IL-10, TCP-beta, y-INF - dostat do systémového oběhu, efekty dlouhého dosahu mimo primární ohnisko. V těchto případech může být jejich obsah v krvi desítky i stokrát vyšší než normální hodnoty. Když regulační systémy nejsou schopny udržet homeostázu, začnou dominovat destruktivní účinky cytokinů a dalších mediátorů, což vede k narušení permeability a funkce kapilárního endotelu, spouštění DIC, vzniku vzdálených ložisek systémového zánětu a rozvoji dysfunkce orgánů. Sekundární humorální faktory systémového zánětu zahrnují téměř všechny známé endogenní biologicky aktivní látky - enzymy, hormony, produkty a metabolické regulátory (celkem více než 200 biologicky aktivních látek).

Kumulativní účinky mediátorů tvoří syndrom systémové zánětlivé odpovědi (SIR).

V jeho vývoji se začaly rozlišovat tři hlavní etapy.

Fáze 1. Lokální produkce cytokinů v reakci na infekci

Zvláštní místo mezi zánětlivými mediátory zaujímá cytokinová síť, která řídí procesy realizace imunitní a zánětlivé reaktivity. Hlavními producenty cytokinů jsou T buňky a aktivované makrofágy, ale i další typy leukocytů, postkapilární venulové endoteliocyty (PCV), krevní destičky a různé typy stromálních buněk v různé míře. Cytokiny působí primárně v ohnisku zánětu a na území reagujících lymfoidních orgánů a v konečném důsledku plní řadu ochranných funkcí, účastní se procesů hojení ran a chrání tělesné buňky před patogenními mikroorganismy.

Stádium 2. Uvolnění malého množství cytokinů do systémové cirkulace

Malá množství mediátorů jsou schopna aktivovat makrofágy, krevní destičky, uvolňování adhezních molekul z endotelu a produkci růstového hormonu. Rozvíjející se reakce akutní fáze je řízena prozánětlivými mediátory (interleukiny IL-1, IL-6, IL-8, tumor nekrotizující faktor (TNF) atd.) a jejich endogenními antagonisty, jako jsou IL-4, IL-10 IL-13, rozpustné receptory pro TNF a další, nazývané protizánětlivé mediátory. Udržováním rovnováhy a kontrolovaných vztahů mezi pro- a protizánětlivými mediátory za normálních podmínek se vytvářejí předpoklady pro hojení ran, destrukci patogenních mikroorganismů a udržování homeostázy. Systémové adaptační změny u akutního zánětu zahrnují stresovou reaktivitu neuroendokrinního systému, horečku, uvolňování neutrofilů do oběhu z vaskulárních a kostních dřeňových zásob, zvýšenou leukocytopoézu v kostní dřeni, hyperprodukci proteinů akutní fáze v játrech a rozvoj generalizované formy imunitní odpovědi.

Stádium 3. Generalizace zánětlivé odpovědi

Při těžkém zánětu nebo jeho systémovém selhání se mohou některé typy cytokinů TNF-a, IL-1, IL-6, IL-10, transformující růstový faktor ß, IFN-y (při virových infekcích) dostat do systémové cirkulace, akumulovat se zde v množství dostatečné k realizaci jejich dlouhodobých účinků. Pokud regulační systémy nejsou schopny udržet homeostázu, začnou dominovat destruktivní účinky cytokinů a dalších mediátorů, což vede k narušení permeability a funkce kapilárního endotelu, spouštění DIC, vzniku vzdálených ložisek systémového zánětu a tzv. rozvoj mono- a víceorgánové dysfunkce. Zdá se, že jakékoli porušení homeostázy, které může imunitní systém vnímat jako škodlivé nebo potenciálně škodlivé, může také působit jako faktory systémového poškození.

V této fázi syndromu SVR lze z hlediska interakce pro- a protizánětlivých mediátorů podmíněně rozlišit dvě období.

První, počáteční - období hyperzánětu, charakterizované uvolněním nad vysoké koncentrace prozánětlivých cytokinů, oxidu dusnatého, což je doprovázeno rozvojem šoku a časným vznikem syndromu multiorgánového selhání (MOS). Již v tuto chvíli však dochází ke kompenzačnímu uvolňování protizánětlivých cytokinů, rychlost jejich sekrece, koncentrace v krvi a tkáních se postupně zvyšuje s paralelním poklesem obsahu zánětlivých mediátorů. Rozvíjí se kompenzační protizánětlivá odpověď spojená se snížením funkční aktivity imunokompetentních buněk – období „imunitní paralýzy“.U některých pacientů dochází v důsledku genetické determinace nebo reaktivity změněné pod vlivem faktorů prostředí ke vzniku tzv. okamžitě je zaznamenána stabilní protizánětlivá reakce.

Zásadní rozdíly mezi systémovým zánětem a „klasickým“ zánětem se projevují ve vývoji systémová reakce pro primární změnu. V tomto případě prozánětlivé mechanismy ztrácejí svou ochrannou funkci lokalizace faktorů poškození a samy se stávají hlavní hnací silou patologického procesu.

Akumulace prozánětlivých mediátorů v krvi a výsledné klinické změny jsou považovány za SSVR. Formalizace představ o povaze zánětu v podobě SSVR byla do jisté míry náhodná, koncept sepse byl zaveden ve snaze přesněji určit skupinu pacientů se sepsí během klinických studií. Rozhodující byl další krok – práce na úkolu definovat sepsi, smírčí konference American College Chest Physicians/Society Critical Care Medicine v roce 1991, počínaje základním výzkumem v oblasti zánětu, formulovala koncept SIRS s důrazem na jeho nespecifitu.

Patogeneze sepse

Obraznou definici patogeneze sepse formuloval I. V. Davydovskij ve 30. letech 20. století „Infekční nemoc je jakýmsi odrazem bilaterální aktivity, nemá nic společného ani s banální intoxikací, ani s útokem „agresora“ pomocí jedovaté látky.

Příčiny infekce je třeba hledat ve fyziologii organismu, nikoli ve fyziologii mikroba.

V 21. století (2001) se tato definice promítla do konceptu PIRO (PIRO), který naznačuje 4 vazby v patogenezi sepse. Predispozice včetně různých genetických faktorů (genetický polymorfismus Toll-like receptorů, IL-1, TNF, CD14 gen kódující polymorfismus atd.), přítomnost doprovodných onemocnění, imunosuprese, věkový faktor, infekce, faktory patogenity, lokalizační zaměření, odezva ( Odpověď) těla na infekci – syndrom SVR a Orgánová dysfunkce.

Koncept PIRO

Experimentální studie patofyziologických mechanismů rozvoje sepse na konci 20. století vedly k závěru, že mnohočetná orgánová dysfunkce u sepse je důsledkem časné a nadměrné produkce prozánětlivých cytokinů („nadbytek SSVR“) v reakci na infekci , ale selhání anticytokinové terapie tento koncept zpochybnilo.

„Nový“ patofyziologický koncept („teorie chaosu“, J Marshall, 2000) předpokládá různé interagující prozánětlivé a protizánětlivé mechanismy v sepsi – nikoli monotónní reakci, ale symfonii chaosu, ale „determinantu závažnost sepse je nerovnováha imunity a deprese všech endogenních mechanismů protiinfekční ochrany."

Aktivace systémového zánětu při sepsi začíná aktivací makrofágů. Jako prostředník mezi makrofágem a mikroorganismem (infekcí) slouží tzv. Toll-like receptory (TLR), jejichž každý z podtypů interaguje s faktory patogenity určité skupiny patogenů (například TLR 2. typu interagují s peptidoglykanem, kyselinou lipoteichoovou, buněčnou stěnou hub aj.) e, TLR typ 4 - s lipopolysacharidem gramnegativních bakterií).

Nejlépe byla prostudována patogeneze gramnegativní sepse. Lipopolysacharid (LPS) buněčné stěny gramnegativních bakterií, když se uvolní do systémové cirkulace, váže protein vázající lipopolysacharidy (LPS-BP), který přenáší LPS na makrofágové CD14 receptory, čímž zvyšuje odpověď makrofágů na LPS 1000krát . Receptor CD14 v komplexu s TLR4 a proteinem MD2 prostřednictvím řady mediátorů aktivuje syntézu nukleárního faktoru kappa B (NFKB), který zesiluje transkripci genů odpovědných za syntézu prozánětlivých cytokinů - TNF a IL-1.

Současně s velkým množstvím lipopolysacharidů v krevním řečišti hrají „prozánětlivé“ mediátory mezi LPS a makrofágy protizánětlivou roli, modulují imunitní odpověď („teorie chaosu“). LPS-SB tedy váže nadbytek LPS v krevním řečišti, čímž snižuje přenos informací do makrofágů, a rozpustný receptor CD14 zvyšuje přenos LPS spojeného s monocyty na lipoproteiny, čímž snižuje zánětlivou odpověď.

Způsoby modulace systémového zánětu u sepse jsou různé a prakticky nejsou studovány, nicméně každá z „prozánětlivých“ vazeb se v určitých situacích stává „protizánětlivou“ spojkou tohoto „chaosu“.

Nespecifickým faktorem protiinfekční ochrany je aktivace komplementového systému, přičemž kromě klasických a alternativních cest aktivace komplementu byla v posledních letech izolována i lektinová dráha, ve které je lektin vázající manózu (MBL). ) se váže na mikrobiální buňku v kombinaci se serinovými proteázami (MBL / MASP), přímým štěpením C3, nespecificky aktivuje systém komplementu.

Východiskem se stává zvýšení koncentrace TNF a IL-1 v krevním řečišti, které spouští kaskádu hlavních vazeb v patogenezi sepse, aktivaci indukovatelné NO-syntázy se zvýšením syntézy oxidu dusnatého (II) , aktivace koagulační kaskády a inhibice fibrinolýzy, poškození kolagenové matrice plic, zvýšení endoteliální permeability atd. .d.

Zvýšení koncentrace IL-1 v krvi, TNF aktivuje indukovatelnou NO-syntázu, což vede ke zvýšení syntézy oxidu dusnatého (II) Je zodpovědný za rozvoj orgánové dysfunkce při sepsi v důsledku následujících účinků : zvýšení uvolňování volných radikálů, zvýšení permeability a zkratu, změna enzymové aktivity, inhibice mitochondriální funkce, zvýšená apoptóza, inhibice adheze leukocytů, adheze a agregace krevních destiček.

TNF a IL-1, stejně jako přítomnost chemoatraktantů v ohnisku, vede k migraci leukocytů do ohniska zánětu, jejich syntéze adhezních faktorů (integriny, selektiny), sekreci proteáz, volných radikálů, leukotrienů, endotelinů eikosanoidy. To vede k poškození endotelu, zánětu, hyperkoagulaci a tyto vlivy naopak zvyšují migraci leukocytů, jejich adhezi a degranulaci, čímž se začarovaný kruh uzavírá.

Lymfopenie, „rediferenciace“ prozánětlivých T-pomocníků 1 na protizánětlivé T-pomocníky 2 a zvýšená apoptóza jsou typické pro poruchy lymfocytárního krevního klíčku v SSVR.

Poruchy systému hemostázy při sepsi spouští i zvýšení koncentrace TNF, IL-1,6 v krvi, poškození kapilárního endotelu se zvýšením tkáňového faktoru IL-6 a tkáňový faktor aktivuje zevní koagulační mechanismus aktivací faktor VII, TNF inhibuje přírodní antikoagulancia (protein C, antitrombin III atd.) a narušuje fibrinolýzu [(např. v důsledku aktivace inhibitoru aktivátoru plazminogenu-1 (PAI-1)].

V patogenezi sepse se tedy rozlišují 3 klíčové články poruch mikrocirkulace: zánětlivá odpověď na infekci (adheze neutrofilů na endotel kapilár, kapilární „prosakování“, poškození endotelu), aktivace koagulační kaskády a inhibice fibrinolýzy.

Systémová zánětlivá reakce a orgánová dysfunkce

Lokální zánět, sepse, těžká sepse a PON jsou články ve stejném řetězci v reakci těla na zánět způsobený bakteriální, virovou nebo plísňovou infekcí. Těžká sepse a septický šok tvoří nezbytnou součást tělesného SSVR pro infekci a rozvíjejí se v důsledku progrese systémového zánětu s dysfunkcí orgánů a jejich systémů.

Obecně z hlediska moderních znalostí zahrnuje patogeneze orgánové dysfunkce 10 po sobě jdoucích kroků.

Aktivace systémového zánětu

SSVR se tvoří na pozadí bakteriální, virové nebo plísňové invaze, šoku jakékoli povahy, fenoménu ischemie / reperfuze, masivního poškození tkáně, translokace bakterií ze střeva.

Aktivace iniciačních faktorů

Jako systémové aktivační faktory působí koagulační proteiny, krevní destičky, žírné buňky, kontaktní aktivační systémy (produkce bradykininu) a aktivace komplementu.

Změny v mikrocirkulačním systému

Vazodilatace a zvýšená vaskulární permeabilita. Při lokálním zánětu je účelem těchto změn podpořit průnik fagocytů do místa poranění. V případě aktivace SA je pozorován pokles systémového vaskulárního tonu a poškození vaskulárního endotelu ve vzdálenosti od primárního ohniska.

Výroba chemokinů a chemoatraktantů

Hlavní účinky chemokinů a chemoatraktantů jsou:

• okraj neutrofilů,
• uvolňování prozánětlivých cytokinů (TNF-a, IL-1, IL-6) z monocytů, lymfocytů a některých dalších buněčných populací,
• aktivace protizánětlivé reakce (možná)

Okraj ("přilepení") neutrofilů k endotelu

Při lokálním zánětu orientuje gradient chemoatraktantu neutrofily do středu léze, zatímco při rozvoji SV aktivované neutrofily difuzně infiltrují perivaskulární prostory do léze. různá těla a tkaniny.

Systémová aktivace monocytů/makrofágů.

Poškození mikrovaskulatury

Spuštění SW je doprovázeno aktivací radikálových oxidačních procesů a poškozením endotelu s lokální aktivací trombocytů v místě poškození.

Poruchy prokrvení tkání

Vlivem poškození endotelu, výskytu mikrotrombózy a poklesu perfuze v některých oblastech mikrocirkulace může dojít k úplnému zastavení průtoku krve.

fokální nekróza

Úplné zastavení průtoku krve v určitých oblastech mikrovaskulatury je příčinou výskytu lokální nekrózy. Orgány splanchnické pánve jsou zvláště zranitelné.

Reaktivace faktorů, které spouštějí zánět

Nekróza tkáně v důsledku CO naopak stimuluje její reaktivaci. Proces se stává autokatalytickým, podporuje se i za podmínek radikální sanitace infekčního ložiska, zastavení krvácení nebo odstranění jiného primárního poškozujícího faktoru.

Septický šok vzniká v důsledku nadměrné vazodilatace, zvýšené vaskulární permeability a dysfunkce myokardu v důsledku inhibice aktivity beta- a alfa-adrenergních receptorů myokardu (omezení inotropní a chronotropní odpovědi), depresivního účinku NO na kardiomyocyty, zvýšení koncentrace endogenních katecholaminů, ale snížení jejich účinnosti v důsledku oxidace superoxidázou, snížení hustoty beta-adrenergních receptorů, zhoršený transport Ca2 +, snížení citlivosti myofibril na Ca2 +, progredující, septický šok vede k hypoperfuzi orgánů a tkání, PON a smrti.

Nerovnováha mediátorové kaskády při sepsi vede k poškození endotelu a významným hemodynamickým poruchám:

• zvýšení srdečního výdeje,
• snížení OPSS,
• redistribuce průtoku krve orgány,
• snížení kontraktility myokardu.

Septický šok je důsledkem nadměrné vazodilatace, zvýšené vaskulární permeability a výrazné hypotenze a progreduje do orgánové a tkáňové hypoperfuze, PON a smrti.

K dnešnímu dni neexistují jedno obecně uznávaná kritéria pro orgánově-systémovou dysfunkci. Pro každodenní klinickou praxi jsou kritéria A od Baue et al. a SOFA.

Kritéria pro orgánovou dysfunkci při sepsi (2000)

Systém, orgán	Klinické a laboratorní parametry
Kardiovaskulární systém	Klinická a laboratorní kritéria Systolický TK
močového systému	Diuréza
Dýchací systém
	Zvýšení obsahu bilirubinu nad 20 μmol / l po dobu 2 dnů nebo zvýšení aktivity transamináz dvakrát nebo více od normy
Systém srážení	Počet krevních destiček
Metabolická dysfunkce	Nedostatek báze pH >5 0 mEq/l hladiny laktátu v plazmě jsou 15krát vyšší než normálně
	Méně než 15 bodů na stupnici Glasgow

Škála SOFA (Sepsis organ failure assessment) umožňuje kvantifikovat závažnost poruch orgánového systému. Nulová hodnota na stupnici SOFA indikuje nepřítomnost orgánové dysfunkce. Informační význam škály SOFA s minimem komponentních parametrů má dnes nejúplnější vědecké potvrzení, což umožňuje její použití ve většině tuzemských zdravotnických zařízení.

Rizikové faktory pro dysfunkci orgánového systému:

• starší věk,
• těžké komorbidity,
• chronický alkoholismus,
• Index obecné závažnosti APACHE-II nad 15 bodů,
• genetická predispozice k rychlé generalizaci systémového zánětu.

Orgánem na samém začátku řetězce patologického poškození při sepsi jsou zpravidla plíce. U těžké sepse na pozadí peritonitidy se APL vyskytuje v průměru ve 40–60 % případů a nejvíce těžká forma- ARDS - diagnostikováno ve 25-42% případů. Funkční selhání jiných orgánů/systémů je v 83,7 % případů realizováno na pozadí ALI. V tomto ohledu nejzranitelnější orgán – ledviny – renální dysfunkce (RHD) působí jako součást PON u 94,8 % pacientů s těžkou abdominální sepsí.

Syndrom akutní jaterní dysfunkce je registrován u třetiny pacientů s abdominální sepsí, méně často u jiných klinických forem sepse. znamení selhání jater téměř vždy se vyvinou na pozadí již existující funkční insuficience jiných orgánů, nejčastěji se připojují k následujícím kombinacím multiorgánového syndromu ALI + OPD nebo šoku + OPD + OPD.

Porucha vědomí – syndrom encefalopatie – se vyskytuje v průměru do druhého dne rozvoje sepse a je častější u starších a starších pacientů v podmínkách stávajícího PON syndromu. Významnou roli v rozvoji encefalopatie hraje závažnost funkčních orgánových a homeostatických poruch, kumulativní efekty arteriální hypotenze a hypoxémie. Na rozdíl od ARDS nepřesahuje doba trvání vzniklých poruch vědomí 5-6 dní.

U nejběžnější formy je sekvence vzniku PON následující APL ± ŠOK - "SPD -" Encefalopatie - "Syndrom akutní jaterní dysfunkce.

Hlavním znakem orgánové dysfunkce u abdominální sepse je na rozdíl od jiných lokalizací primárního zaměření závažnost multiorgánového syndromu a postižení většího počtu systémů v jeho struktuře Rizikové faktory septického šoku:

• starší věk,
• těžká komorbidita kardiovaskulární systémy s,
• chronické onemocnění jater,
• index ARASNE-I >17 bodů,
• bakteriémie způsobená gramnegativním mikroorganismem.

Refrakterní septický šok a progresivní MOF jsou hlavními příčinami úmrtí u pacientů se sepsí v akutní období nemoc. Zvýšení počtu orgánů zapojených do procesu PON zvyšuje riziko smrtelného výsledku onemocnění, přičemž vedoucí roli ve vývoji orgánové dysfunkce hraje infekční proces. Rozvoj orgánové dysfunkce, navíc k původní stávající, zvyšuje riziko úmrtí o 15–20 %. Průměrná úroveň mortalita při sepsi s insuficiencí ve dvou systémech je 30-40%.

bakteriémie a sepse

Bakterémie – přítomnost bakteriálního infekčního agens v systémovém oběhu je jedním z možných, nikoli však povinných projevů sepse. Pokud jsou splněna výše uvedená kritéria pro sepsi, nepřítomnost bakteriémie by neměla ovlivnit diagnózu. I při nejpečlivějším dodržování techniky odběru krve a použití moderních technologií pro detekci mikroorganismů u nejtěžších pacientů frekvence registrace bakteriémie zpravidla nepřesahuje 45%. Detekce mikroorganismů v krevním řečišti při absenci klinických a laboratorních důkazů syndromu systémového zánětu u pacienta by měla být považována za přechodnou bakteriémii.

Klinický význam registrace bakteriémie může být:

• potvrzení diagnózy a určení etiologie infekčního procesu,
• důkaz mechanismu pro rozvoj sepse (např. infekce související s katetrem),
• posouzení závažnosti průběhu patologického procesu (pro některé situace, např. při průkazu K pneumoniae, P aeruginosa),
• zdůvodnění volby antibiotického léčebného režimu,
• hodnocení účinnosti léčby.

Klinická a laboratorní kritéria pro systémový zánět

Klinické a laboratorní příznaky SSVR jsou nespecifické, jeho projevy jsou charakterizovány poměrně jednoduchými diagnostickými parametry:

• hyper- nebo hypotermie těla,
• tachypnoe
• tachykardie,
• změna počtu leukocytů v krvi.

Diagnóza syndromu SIRS je založena na registraci do alespoň dva ze čtyř klinických a laboratorních parametrů uvedených v tabulce.

Kritéria pro diagnostiku sepse a septického šoku

Patologický proces	Klinické a laboratorní charakteristiky
SSVR - systémová reakce těla na působení různých silných dráždivých látek (infekce, trauma, operace atd.)	Má dvě nebo více z následujících vlastností tělesná teplota >38 C nebo 90/min dechová frekvence > 20/min nebo hyperventilace (PaCO2 12x10 9 /ml nebo 10 %
Sepse - SSVR pro invazi mikroorganismů	Přítomnost ohniska infekce a 2 nebo více znaků syndromu systémové zánětlivé odpovědi
těžká sepse	Sepse kombinovaná s orgánovou dysfunkcí hypotenze zhoršená tkáňová perfuze Projevy zejména posledně jmenovaného - zvýšená koncentrace laktátu, oligurie akutní porucha vědomí
Septický šok	Těžká sepse se známkami hypoperfuze tkání a orgánů, arteriální hypotenze které nelze eliminovat tekutinovou terapií
Syndrom multiorgánové dysfunkce/selhání (MOS)	Dysfunkce ve 2 nebo více systémech
Refrakterní septický šok	Arteriální hypotenze přetrvávající, navzdory adekvátní infuzi, použití inotropní a vazopresorické podpory

Přes nedokonalost kritérií SSVR (nízká specificita) dosahuje jejich senzitivita 100 %. Hlavním praktickým smyslem diagnostiky syndromu SIRS je proto identifikovat skupinu pacientů, kteří u lékaře vyvolávají úzkost, což vyžaduje přehodnocení léčebné taktiky a správné diagnostické vyhledávání nutné pro včasnou a adekvátní terapii.

Z obecného biologického hlediska je sepse jednou z klinických forem SIRS, kdy mikroorganismus působí jako faktor iniciující poškození. Sepse je tedy patologický proces, který je založen na reakci těla ve formě generalizovaného (systémového) zánětu na infekci. jiná povaha(bakteriální, virové, plísňové).

Výsledkem klinické interpretace tohoto pohledu na patogenezi sepse byla klasifikační a diagnostická kritéria navržená na smírčí konferenci American College of Pulmonologists a Society of Critical Medicine Specialists (ASSR / BSCM).

Nízká specificita kritérií SSVR byla důvodem pro vývoj přístupů diferenciální diagnostika syndrom infekční a neinfekční geneze. Dosud nejlepším diagnostickým testem pro tento účel je stanovení obsahu prokalcitoninu v krvi pomocí přímého měření nebo semikvantitativního rychlého testu. Koncentrace prokalcitoninu v krvi se zvyšuje s bakteriální nebo plísňovou povahou sepse

Diagnóza sepse

V současné době je možné diagnostikovat sekundární imunodeficienci a její stupeň i dynamické hodnocení stavu imunitního systému. Neexistují však žádná definitivní kritéria.

Požadavky na indikátory používané pro diagnostiku

• být k dispozici v praxi
• objektivně odrážejí stav různých částí imunitního systému,
• dynamicky reagovat na změny klinického stavu pacienta v průběhu léčby.

• stanovení absolutního počtu lymfocytů, HLA-DR monocytů a apoptotických lymfocytů,
• obsah imunoglobulinů M, C, A v krvi,
• fagocytární aktivita neutrofilů.

Kritéria pro diagnostiku imunodeficience^

• absolutní počet lymfocytů v periferní krvi je menší než 1,4x109/l,
• počet HLA-DR-pozitivních monocytů je nižší než 20 %, apoptotických lymfocytů – více než 10 %,
• snížení obsahu krve více než 1,5krát od normy (0,7-2,1 g / l) a - pod normu (9-15 g / l), fagocytární index neutrofilů o raná stadia fagocytóza (FI 5 min - pod 10 %).

Výpočet absolutního počtu lymfocytů při obecná analýza krev je dostupná na každé klinice a je velmi informativní. Pokles lymfocytů pod 1,0x10 9 /l svědčí o imunodeficienci. Stanovení HLA-DR-pozitivních monocytů a apoptotických lymfocytů (CD 95) je také informativní, ale metoda je méně dostupná, protože se provádí pomocí průtokové cytometrie. Stanovení obsahu imunoglobulinů v krvi (pomocí testovacích systémů) a fagocytární aktivity neutrofilů (latexový test, mikroskopie) se považuje za docela jednoduché. Sekundární imunodeficience jako součást PON tak může být diagnostikována na základě tří kritérií z pěti dostupných. Významný pokles lymfocytů (méně než 1,0x10 9 /l) a imunoglobulinů (IgM 1,5krát pod normu a IgG pod normu) s největší pravděpodobností ukazuje na sekundární imunodeficienci.

Stanovení koncentrace cytokinů v krevním séru se příliš nepoužívá klinická praxe, protože žádný ze známých mediátorů nelze považovat za univerzální. Četné studie ukazují, že uvolňování prozánětlivých mediátorů je diferencované. Obsah TNF-a, IL-1, 6, 8 v krvi zdravých dárců se pohybuje v průměru od 0 do 100 pg/ml. Koncentrace 3000-4000 pg/ml je považována za smrtelnou. Obsah TNF-a je spojen s časnými příhodami (šok), IL-8 - s pozdějšími klinickými projevy (DIC, těžká hypoxie, smrt). Vysoká koncentrace IL-6 je charakteristická pro fulminantní rozvoj septického šoku a koreluje s mortalitou. Pacienti se septickým šokem nejsou považováni za homogenní skupinu z hlediska obsahu cytokinů. Existují zprávy o spojení mezi trvale vysokou koncentrací TNF, IL-1, interferonu-a a mortalitou. Mezi vysokými hladinami cytokinů a šokem nemusí existovat žádná korelace. Při gramnegativních a plísňových infekcích se zvyšuje obsah faktoru stimulujícího kolonie granulocytů v krvi. Vysoké koncentrace se nacházejí u neutropenických pacientů a korelují se stupněm horečky.

Obsah proteinů akutní fáze (prokalcitonin a C-reaktivní protein) je spojen se stupněm zánětlivé odpovědi a slouží ke sledování průběhu léčby. Koncentrace C-reaktivního proteinu (více než 50 mg/l) se senzitivitou 98,5 % a specificitou 45 % svědčí pro rozvoj sepse. Obsah prokalcitoninu 1,5 ng/ml a více umožňuje identifikovat sepsi, se senzitivitou 100 % a specificitou 72 % U pacientů zhoubný novotvar jícnu 1-3 den po ezofagektomii je zaznamenáno zvýšení koncentrace C-reaktivního proteinu (10-20krát, před operací -

Novým diagnostickým markerem zánětu může být spouštěcí receptor exprimovaný na myeloidních buňkách (TREM-1). Obsah solubilního TREM-1 v BAL u pacientů s bakteriální nebo plísňovou pneumonií na mechanické ventilaci přesahuje 5 pg/ml (senzitivita - 98 %, specificita - 90 %) a koncentrace prokalcitoninu a C-reaktivního proteinu u pacientů s a bez zápalu plic se neliší .

Imunoterapie pro sepsi

Kritický stav, závažná infekce a PON jsou neoddělitelně spojeny. Údaje o patofyziologických mechanismech naznačují, že je vhodné zahrnout komplexní terapie léky, které modulují a korigují systémovou zánětlivou odpověď.

Posttraumatické poruchy imunity zahrnují hyperaktivaci zánětlivých procesů a hlubokou depresi buněčně zprostředkovaných imunitních funkcí. Imunomodulace obnovuje potlačenou imunitní odpověď bez zvýšení hyperzánětu. Strategií imunomodulace je zabránit rozvoji MOF blokováním nebo zmírněním projevů SIRS. Imunomodulace by měla být provedena co nejdříve po poranění. Jeho cílem je chránit lymfocyty, makrofágy, granulocyty, endoteliální buňky před hyperaktivací a funkčním vyčerpáním. Imunologické poruchy při traumatu a sepsi nemohou být způsobeny změnami koncentrace jednoho cytokinu. Působení cytokinů může být synergické nebo antagonistické a účinky se vzájemně opakovaně prolínají.

Imunoterapie řeší dva problémy:

1. Odstraňování infekčních agens a jejich toxických produktů. To snižuje roli infekčního agens při udržování systémové zánětlivé odpovědi.
2. Snížení projevů systémové zánětlivé reakce způsobené traumatem a těžkou infekcí, aby se zabránilo hemodynamické a orgánové dysfunkci, rozvoji MOF.

Hlavní kritéria pro imunomodulační terapii (podle BaM E, 1996)

• prevence nadměrné stimulace makrofágů neutralizací cirkulujících exo- a endotoxinů vysoké dávky polyvalentní imunoglobuliny a receptory rozpustného komplementu,
• globální krátkodobý (
• obnovení buněčně zprostředkované imunity k prevenci poúrazové funkční paralýzy - indomethacin, interferon-y.

Oblasti použití imunokorekce:

• humorální, buněčná, nespecifická imunita,
• cytokinová síť,
• koagulační systém.

U humorální imunity je prioritou zvýšení obsahu imunoglobulinů třídy M a C (v procesech opsonizace a usmrcování infekčních agens, aktivace fagocytózy a neutralizace komplementu) a také stimulace B-lymfocytů.

Pro buněčnou imunitu je nutné obnovit normální poměr mezi T-pomocníky a T-supresory (typická je převaha supresorů) a aktivovat NK buňky.

Nespecifická imunita je první bariérou infekce. Jeho úkoly jsou obnova fagocytární aktivity neutrofilů a makrofágů, snížení hyperprodukce prozánětlivých cytokinů (TNF a IL-1) makrofágy, neutralizace aktivovaných složek komplementu destruujících membrány (C5-9).

Vlastnosti charakteristické pro cytokiny

• malá role v normální homeostáze,
• vznikají v reakci na exogenní podněty
• syntetizovány mnoha typy buněk (lymfocyty, neutrofily, makrofágy, endoteliocyty atd.),
• poškození imunitních a metabolických funkcí těla,
• potlačení nadměrného uvolňování cytokinů je nutné, ale ne více.

Hyperprodukce takových prozánětlivých cytokinů jako TNF a IL-1 vede ke zvýšení vaskulární permeability, hyperaktivaci lymfocytů, vznik hyperkatabolismu IL-8 podporuje migraci granulocytů z cévního řečiště do intersticiálního prostoru. Zvýšení koncentrace protizánětlivých cytokinů (IL-4, 10, solubilní TNF receptor, antagonista IL-1 receptoru) vede k rozvoji anergie ve vztahu k infekci, neboli k tzv. imunitní paralýze. Je velmi obtížné obnovit optimální rovnováhu mezi pro- a protizánětlivými cytokiny, stejně jako zabránit přetrvávání vysokých koncentrací TNF a IL-6 v oblasti korekce cytokinové sítě.

V koagulačním systému je nutné dosáhnout potlačení tvorby trombu a aktivovat fibrinolýzu. Paralelně snižují procesy apoptózy v endoteliálních buňkách.

Podle mechanismu účinku může být léčba imunosubstituční (náhrada imunodeficience) nebo imunokorektivní (modulace vazeb imunity - stimulace nebo suprese).

Kritický stav pacienta vede k rozvoji akutní forma imunodeficience (výrazné změny v imunitním systému se rychle navzájem nahrazují). Případy studované v domácí literatuře jsou klasifikovány jako chronické imunodeficience(posuny v imunitním systému nejsou tak výrazné a neovlivňují obecný stav nekritický pacient). Ne všechny imunokorektivní přípravky používané v tomto případě jsou však považovány za účinné a studie jsou považovány za správně provedené.

Kritéria pro léky používané k imunokorekci

• prokázaná účinnost,
• bezpečnost,
• účelové jednání (přítomnost cíle),
• rychlost akce
• účinek závislý na dávce
• přehledné parametry ovládání.

Předepsání léku pacientovi ve vážném stavu, který dostává silné léky, musí mít odůvodněné indikace a důkazy o jeho účinnosti. Hlavním požadavkem je absence vedlejší efekty. Imunokorektivní lék nemůže okamžitě působit na všechny části imunitního systému. Jeho účinnosti je dosaženo cíleným působením na konkrétní cíl v patogenezi. Rychlost účinku a dávková závislost účinku jsou univerzální požadavky na léky používané v intenzivní péči. Účinek kúry je nutný po několika dnech, nikoli 2-3 týdny po jejím ukončení. Za ukazatel účinnosti terapie se vedle obecného klinického posouzení závažnosti stavu (škály APACHE, SOFA aj.) považují změny v patogenetické vazbě, která je hlavním efektem imunokorekce. Tyto změny jsou diagnostikovány pomocí dostupných laboratorní metody výzkum.

Možné směry korekce hlavních patofyziologických aspektů systémového zánětu u kritických stavů a ​​sepse jsou uvedeny v tabulce.

Možné směry korekce hlavních patofyziologických aspektů systémového zánětu u kritických stavů a ​​sepse

		Mechanismus působení
endotoxin	Monoklonální protilátky proti endotoxinu	Opsonizace
LPS-LPS komplex vázající protein	Protilátky proti L PS	Snížení aktivace makrofágů způsobené LPS
	Monoklonální protilátky proti TNF rozpustnému TNF receptoru	Vazba a inaktivace TNF
	Antagonista receptoru IL-1	Soutěžení s IL-1 receptorem
Cytokiny	Glukokortikoidy, pentoxifylin	Blokáda syntézy cytokinů
Faktor aktivace krevních destiček	Antagonista faktoru aktivujícího krevní destičky, inhibitor fosfolipázy A2, faktor aktivující krevní destičky acetylhydroláza	Konkurence s CAF receptorem Snížení obsahu CAF a leukotrienů
Tromboxan	ketokonazol	Inhibice syntézy tromboxanu
	inhibitor syntézy NO	NO inhibice syntézy
volné radikály	Acetylcystein, seleničitan sodný, vitamíny C a E kataláza, superoxiddismutáza	Inaktivace a snížení uvolňování volných radikálů
Metabolity kyseliny arachidonové	Indomethacin, antagonista leukotrienového receptoru ibuprofenu	Inhibice cyklo- a lipoxygenázových drah, blokáda prostaglandinových receptorů
Koagulační systém	Antitrombin III, aktivovaný protein C	Antikoagulace, snížená aktivace krevních destiček snížené prozánětlivé cytokiny, vliv na neutrofily
Humorální imunita cytokinové sítě	Interferon-y, faktor stimulující kolonie granulocytů, imunoglobulin	Obnova deficitu protilátek obnovení aktivity neutrofilů, snížení koncentrace prozánětlivých cytokinů

V současné době probíhají klinické studie o použití imunoterapie u těžkých infekcí a kritických stavů. Účinnost přípravků obohaceného imunoglobulinu (lék pentagglobin) a aktivovaného proteinu C [drotrekogin-alfa aktivovaný (zigris)] je považována za prokázanou. Jejich působení je spojeno s náhradou imunodeficience v dané oblasti humorální imunita(pentaglobin) a koagulační systémy [drotrekogin-alfa aktivovaný (zigris)] - přímý imunoterapeutický účinek. Tyto léky mají také imunomodulační účinek na cytokinovou síť, nespecifickou a buněčnou imunitu. Klinické výzkumy prokázala účinnost obohaceného imunoglobulinu (5 ml/kg, 28 ml/h, 3 po sobě jdoucí dny) u neutropenie, imunologické anergie, novorozenecká sepse, v prevenci kritických stavů polyneuropatie. Aktivovaný protein C je účinný u těžké sepse.

Interferon-y obnovuje expresi HLA-DR makrofágy a produkci TNF. Použití aktivovaných protilátek proti komplementu (C5a) snižuje výskyt bakteriémie, zabraňuje apoptóze a zvyšuje přežití. Použití protilátek proti faktoru, který inhibuje migraci makrofágů, chrání krysy před peritonitidou. Oxid dusnatý je endogenní vazodilatátor syntetizovaný KGO syntetázou z L-argininu. Jeho nadprodukce způsobuje hypotenzi a depresi myokardu při septickém šoku a užívání inhibitorů (CT-methyl-L-arginin) obnovuje krevní tlak. V procesu aktivace a degranulace neutrofilů vzniká velké množství volných radikálů, které způsobují poškození tkání při systémovém zánětu. Studují se možnosti endogenních antioxidantů (katalázy a superoxiddismutázy) neutralizovat volné radikály při sepsi.

Tabulka shrnuje výsledky multicentrických, dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných, randomizovaných studií ke studiu účinnosti imunokorektivní terapie sepse a MOF.

Výsledky multicentrických, dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných, randomizovaných studií ke studiu účinnosti imunokorektivní terapie sepse a MOF

Droga	Výsledek výzkumu
Faktor stimulující kolonie granulocytů (filgrastim)	Nesnižuje 28denní úmrtnost
Protilátky proti endotoxinu (E 5)	Nesnižujte mortalitu u nešokových pacientů	Bone R.S., 1995
Protilátky proti běžnému endotoxinu enterobakterií	Nesnižujte letalitu	Albertson T.E, 2003
Pentoxifylin	Snížení úmrtnosti – 100 novorozenců	Lauterbach R., 1999
Glukokortikoidy	Použijte "malé dávky" Stabilizace hemodynamiky	Appape D, 2002, Keh D 2003
Antagonista receptoru IL-1	Nesnižuje letalitu
Protilátky proti TNF	Nesnižujte 28denní úmrtnost	Abraham E. 1997, 1998
antagonista PAF receptoru	Nesnižuje letalitu	Dhamaut J.F. 1998
COX inhibitory	Nesnižujte letalitu
Antitrombin III	Nesnižuje letalitu
ketokonazol	Nesnižuje letalitu	Síť ARDS, 2000
Imunoglobuliny (G+M)	Výrazně snížit úmrtnost	Alejandria M.M. 2002
Aktivovaný protein C	Snižuje letalitu	Bernard G.R., 2004
Interferon-y Protilátky proti C5a Protilátky proti FUM inhibitory N0 antioxidantů	Efektivní na zvířecích modelech	Hotchkiss R.S. 2003

Při studiu patogeneze kritických stavů a ​​pochopení role imunitního systému v těchto procesech budou vyvinuta a navržena kritéria pro diagnostiku imunodeficience jako součásti MOF. účinné léky pro jeho opravu.

Mezi chirurgickými onemocněními zaujímá významné místo akutní zánětlivá onemocnění břišních orgánů a hrudní dutiny, měkkých tkání těla. Úspěchy v molekulární biologii poskytly základ pro revizi předchozích představ o podstatě zánětu a regulaci imunitní odpovědi na něj. Bylo zjištěno, že mezibuněčné vztahy jsou univerzálním mechanismem, který určuje fyziologické a patologické procesy v těle.

Hlavní roli v regulaci mezibuněčných vztahů hraje skupina proteinových molekul nazývaná cytokinový systém. V tomto ohledu jsme považovali za vhodné, než předložíme konkrétní problematiku zánětlivých onemocnění, dát stručné informace o moderních představách o podstatě zánětu a regulaci imunitní odpovědi na něj.

Reakce těla na zánět, bez ohledu na lokalizaci zánětlivého procesu, se vyvíjí v souladu s obecnými vzory, které jsou vlastní jakémukoli akutnímu zánětu. Zánětlivý proces a reakce na něj se vyvíjejí za účasti mnoha zánětlivé mediátory, včetně cytokinového systému, podle stejných vzorů, jak při zavádění infekce, tak pod vlivem traumatu, ložisek nekrózy tkání, popálenin a některých dalších faktorů.

Klinické projevy akutních zánětlivých onemocnění spolu se symptomy společnými zánětu mají specifické symptomy v důsledku poškození toho či onoho orgánu, jeho lokalizace: např. akutní apendicitida a akutní cholecystitida, běžné příznaky zánětu jsou bolest, horečka, leukocytóza, zvýšená tepová frekvence. Během fyzikálního vyšetření jsou odhaleny symptomy specifické pro každé onemocnění, což umožňuje odlišit jedno onemocnění od druhého. Reakce těla na zánět funkce životně důležitých systémů těla nejsou narušeny, volal místní.

S flegmónou nebo gangrénou postiženého orgánu se příznaky charakteristické pro zánět stávají výraznějšími, obvykle se začínají objevovat známky zhoršené funkce životně důležitých tělesných systémů ve formě výrazné tachykardie, tachypnoe, hypertermie, vysoké leukocytózy. Odpověď na těžký zánět se stává systémovou a teče jako těžká běžné onemocnění zánětlivé povahy, zahrnující v reakci téměř všechny tělesné systémy. Tento typ reakce se na návrh smírčí komise amerických chirurgů (1992) nazývá tzv. syndrom systémové reakce těla na zánět (sys­ temický Zánětlivé Odezva Syndrom - SIRS).

Zánět je adaptivní reakce těla zaměřená na zničení původce zánětlivého procesu a obnovu poškozené tkáně.

Zánětlivý proces, vyvíjející se za povinné účasti mediátorů zánětu, může být doprovázen převážně lokální reakcí s typickými místními projevy onemocnění a mírnou, jemnou celkovou reakcí orgánů a systémů těla. Místní reakce chrání tělo, zbavuje ho patogenních faktorů, vymezuje "cizí" od "vlastních", což přispívá k zotavení.

mediátory zánětu. V tato skupina zahrnuje mnoho aktivních chemických sloučenin: 1) cytokiny (prozánětlivé a protizánětlivé); 2) interferony; 3) eikosanoidy; 4) aktivní kyslíkové radikály; 5) komplement krevní plazmy; 6) biologicky účinné látky a stresové hormony (histamin, serotonin, katecholamin, kortizol, vasopresin, prostaglandiny, růstový hormon); 7) faktor aktivace krevních destiček; 8) oxid dusnatý (N0) atd.

Zánět a imunita fungují v těsné souhře, čistí vnitřní prostředí těla jak od cizích elementů, tak od poškozených, pozměněných tkání s jejich následným odmítnutím. A odstranění následků poškození. Normálně fungující kontrolní mechanismy imunitního systému zabraňují nekontrolovanému uvolňování cytokinů a dalších mediátorů zánětu, zajišťují adekvátní lokální reakci na proces (viz schéma).

Lokální reakce těla na zánět. Pronikání infekce a vliv dalších poškozujících faktorů způsobuje aktivaci komplementu, který následně podporuje syntézu C-reaktivních proteinů (C-3, C-5), stimuluje produkci faktoru aktivujícího krevní destičky, tvorbu opsoninů účastnících se proces fagocytózy a chemotaxe. Hlavním úkolem zánětlivé fagocytární reakce je odstranění mikroorganismů a omezení zánětu. Během tohoto období se může objevit přechodná bakteriémie. Mikroorganismy, které pronikly do krve, jsou zničeny neutrofilními leukocyty, makrofágy, volně cirkulujícími v krvi a Kupfferovými buňkami, které fungují jako makrofágy. Nejdůležitější roli při odstraňování mikroorganismů a jiných cizorodých látek, jakož i při tvorbě cytokinů a různých zánětlivých mediátorů mají aktivované makrofágy, jak volně cirkulující v krvi, tak rezidentní, fixované v játrech, slezině, plicích, a další orgány. Je třeba zdůraznit, že Kupfferovy buňky, které jsou rezidentními makrofágy, tvoří více než 70 % všech makrofágů v těle. Hrají hlavní roli při odstraňování mikroorganismů v případě výskytu přechodné nebo perzistující bakteriémie, produktů degradace proteinů, xenogenních látek, neutralizace endotoxinů.

Současně s aktivací komplementu dochází k aktivaci neutrofilů a makrofágů. Neutrofily jsou první fagocytární buňky, které se objevují v ohnisku zánětu, uvolňují aktivní kyslíkové radikály, které vedou k poškození a zároveň k aktivaci endoteliálních buněk. Neutrofily začnou vylučovat prozánětlivé a protizánětlivé interleukiny (IL) související s cytokinovým systémem. Protizánětlivé léky jsou zároveň schopny oslabit působení prozánětlivých interleukinů. Díky tomu je dosaženo jejich rovnováhy a snížení závažnosti zánětu.

aktivace makrofágů. Makrofágy se v lézi objeví do 24 hodin od začátku zánětlivé reakce. Aktivované makrofágy provádějí transkripci antigenů (bakterie, endotoxiny atd.). Prostřednictvím tohoto mechanismu prezentují antigeny lymfocytům, podporují jejich aktivaci a proliferaci. Aktivované T-lymfocyty získávají výrazně větší cytotoxické a cytolytické vlastnosti, prudce zvyšují produkci cytokinů. B-lymfocyty začnou produkovat specifické protilátky. V souvislosti s aktivací lymfocytů se prudce zvyšuje produkce cytokinů a dalších mediátorů zánětu, dochází k hypercytokinemii. Zahrnutí aktivovaných makrofágů do rozvoje zánětu je linií mezi lokální a systémovou reakcí na zánět.

Interakce makrofágů s T-lymfocyty a „natural killer“ buňkami, zprostředkovaná cytokiny, poskytuje nezbytné podmínky pro destrukci bakterií a neutralizaci endotoxinů, lokalizaci zánětu a prevenci generalizace infekce. Důležitou roli v ochraně těla před infekcí hrají přirozené (přirozené) zabíječské buňky (Natural Killer – NK buňky). Pocházejí z kostní dřeně a jsou subpopulací velkých granulárních lymfocytů, které jsou na rozdíl od zabijáckých T-buněk schopny lyžovat bakterie a cílové buňky bez předchozí senzibilizace. Tyto buňky, stejně jako makrofágy, odstraňují částice a mikroorganismy tělu cizí z krve, poskytují adekvátní produkci zánětlivých mediátorů a lokální ochranu proti infekci, udržují rovnováhu mezi prozánětlivými a protizánětlivými mediátory zánětu. Zabraňují tak narušení mikrocirkulace a poškození parenchymatických orgánů nadměrným množstvím produkovaných cytokinů, lokalizují zánět, zabraňují rozvoji závažné celkové (systémové) reakce životně důležitých orgánů v reakci na zánět a zabraňují rozvoji dysfunkce parenchymu. orgány.

Velký význam pro regulaci akutní zánět prostřednictvím tumor nekrotizujícího faktoru mají molekulu proteinu známou jako nukleární faktor kappa B (nukleární faktor k-kappa B), který hraje důležitou roli při rozvoji syndromu systémové zánětlivé reakce a syndromu multiorgánové dysfunkce. Pro terapeutické účely je možné omezit aktivaci tohoto faktoru, což povede ke snížení produkce zánětlivých mediátorů a může mít příznivý vliv na snížení poškození tkání zánětlivými mediátory a snížení rizika rozvoje orgánové dysfunkce.

Role endoteliálních buněk při rozvoji zánětu. Endotelové buňky jsou spojnicí mezi buňkami parenchymálních orgánů a krevními destičkami, makrofágy, neutrofily, cytokiny a jejich rozpustnými receptory cirkulujícími v krevním řečišti, proto endotel mikrovaskulatury jemně reaguje jak na změny koncentrace mediátorů zánětu v krvi, tak na jejich obsah mimo cévní řečiště.

V reakci na poranění produkují endoteliální buňky oxid dusnatý (NO), endotel, faktor aktivující destičky, cytokiny a další mediátory. Endoteliální buňky jsou středem všech reakcí, které se vyvíjejí během zánětu. Právě tyto buňky po stimulaci svými cytokiny získávají schopnost „nasměrovat“ leukocyty do místa poranění.

Aktivované leukocyty lokalizované v cévním řečišti provádějí rotační pohyby po povrchu endotelu mikrovaskulatury; existuje marginální postavení leukocytů. Adhezivní molekuly se tvoří na povrchu leukocytů, krevních destiček a endoteliálních buněk. Krvinky začnou ulpívat na stěnách venul, jejich pohyb se zastaví. V kapilárách se tvoří mikrotromby skládající se z krevních destiček, neutrofilů a fibrinu. V důsledku toho je nejprve v oblasti ohniska zánětu narušen krevní oběh v mikrocirkulačním lůžku, prudce se zvyšuje propustnost kapilár, objevuje se edém, je usnadněna migrace leukocytů mimo kapiláry a objevují se typické známky lokálního zánětu.

Při těžké agresi dochází k hyperaktivaci buněk produkujících cytokiny a další zánětlivé mediátory. Množství cytokinů a oxidu dusnatého se zvyšuje nejen v ohnisku zánětu, ale i mimo něj v cirkulující krvi. Vlivem přebytku cytokinů a dalších mediátorů v krvi je do určité míry poškozen mikrocirkulační systém orgánů a tkání mimo primární ohnisko zánětu. Životní funkce jsou narušeny důležité systémy a orgánů, syndrom se začíná rozvíjet systémová reakce na zánět (SIRS).

Současně na pozadí výrazných lokálních příznaků zánětu dochází k narušení funkce dýchacího a kardiovaskulárního systému, ledvin, jater a zánět probíhá jako závažné celkové onemocnění zahrnující všechny funkční systémy organismus.

Cytokiny jsou relativně velké proteinové molekuly s molekulovou hmotností 10 000 až 45 000 daltonů. Z hlediska chemické struktury jsou si blízké, ale mají odlišné funkční vlastnosti. Poskytují interakci mezi buňkami, které se aktivně podílejí na rozvoji lokálních a systémových odpovědí na zánět tím, že zvyšují nebo inhibují schopnost buněk produkovat cytokiny a další zánětlivé mediátory.

Cytokiny mohou ovlivnit cílové buňky – endokrinní, parakrinní, autokrinní a interkrinní působení. Endokrinní faktor je vylučován buňkou a ovlivňuje cílovou buňku umístěnou ve značné vzdálenosti od ní. Do cílové buňky je dodáván krevním řečištěm. Parakrinní faktor je vylučován buňkou a ovlivňuje pouze blízké buňky. Autokrinní faktor je vylučován buňkou a ovlivňuje stejnou buňku. Interkrinní faktor působí uvnitř buňky, aniž by ji opustil. Mnoho autorů považuje tyto vztahy za „mikroendokrinního systému“.

Cytokiny jsou produkovány neutrofily, lymfocyty, endoteliálními buňkami, fibroblasty a dalšími buňkami.

Cytokinový systém zahrnuje 5 širokých tříd sloučenin, seskupených podle jejich dominantního účinku na jiné buňky.

1. Cytokiny produkované leukocyty a lymfocyty se nazývají interleukiny (IL, IL), protože je na jedné straně produkují leukocyty, na druhé straně jsou leukocyty cílovými buňkami pro IL a další cytokiny.

Interleukiny se dále dělí na zánětlivé(IL-1,6,8,12); protizánětlivé (IL-4,10,11,13 atd.).

Tumor nekrotizující faktor [TNF].

Faktory růstu a diferenciace lymfocytů.

Faktory stimulující růst populací makrofágů a granulocytů.

5. Faktory způsobující růst mezenchymálních buněk. Většina cytokinů patří k IL (viz tabulka).

Stůl

	Místo syntézy	cílové buňky
GM-CSF (ve skutečnosti identický s IL-3) Interferony-al-fa, beta, gama	fibroblasty, monocyty endotel, fibroblasty, kostní dřeň, T-lymfocyty Epiteliální buňky, fibroblasty, lymfocyty, makrofágy, neutrofily Endoteliální buňky, keratinové buňky, lymfocyty, makrofágy	Předchůdce CFU-G Buněčné prekurzory granulocytů, erytrocytů, monocytů CFU-GEMM, MEG, GM Lymfocyty, makrofágy, infikované a rakovinné buňky Monocyty, makrofágy, T a B buňky	Podporuje produkci neutrofilů Podporuje proliferaci makrofágů, neutrofilů, eozinofilů a kolonií obsahujících monocyty, podporuje dlouhodobou stimulaci kostní dřeně Inhibuje proliferaci virů. Aktivuje defektní fagocyty, inhibuje reprodukci rakovinné buňky, aktivuje T-killery, inhibuje syntézu kolagenázy Stimuluje T-, B-, NK- a LAK-buňky. Vyvolává aktivitu a produkci cytokinů, které mohou zničit nádor, stimuluje produkci endogenního pyrogenu (prostřednictvím uvolňování prostaglandinu PGE 2). Indukuje uvolňování steroidů, proteinů časné fáze zánětu, hypotenze, chemotaxe neutrofilů. Stimuluje respirační výbuch
	Monocyty	Blokuje IL-1 receptory na T buňkách fibroblasty, chondrocyty, endoteliální buňky	Blokuje receptory typu IL-1 na T-buňkách, fibroblastech, chondrocytech, endoteliálních buňkách. Zlepšuje experimentální model septického šoku, artritidy a střevního zánětu
	Lymfocyty	T, NK, B-aktivované monocyty	Stimuluje růst T-, B- a NK-buněk
	T-, N K-buňky	Všechny hematopoetické buňky a mnoho dalších exprimují receptory	Stimuluje růst T- a B-buněk, produkci molekul HLA třídy 11
	Buňky endo- telium, fibro- výbuchy, lim- focyty, některé nádory	T-, B- a plazma buňky, keratinocyty, hepatocyty, kmenové buňky	Diferenciace B lymfocytů, stimulace růstu T lymfocytů a hematopoetických kmenových buněk. Stimuluje tvorbu proteinů časné fáze zánětu, růst keratinocytů
	Buňky endo- telium, fibro- výbuchy, lim- phocyty, mono-	bazofily, neutrofily,	Způsobuje expresi LECAM-1 receptorů endoteliálními buňkami, beta-2-integriny a transmigraci neutrofilů. Stimuluje respirační výbuch
	Buňky endo- telium, fibro- výbuchy, mono-	Monocytární prekurzor CFU-M Monocyty	Podporuje proliferaci monocytotvorných kolonií. Aktivuje makrofágy
	Monocyty. Nějaký nádory vylučují podobné peptidy Makrofágy	Neaktivované monocyty	Jsou známy pouze specifické monocytární chemoatraktanty
	NK-, T-buňka- ki, B buňky	Endoteliální buňky, monocyty, neutrofily	Stimuluje růst T-lymfocytů. Směruje cytokiny na určité nádorové buňky. Výrazný prozánětlivý účinek stimulací IL-1 a prostaglandinu E-2. Při podávání pokusným zvířatům způsobuje četné příznaky sepse. Stimuluje respirační vzplanutí a fagocytózu

Seznam zkratek pojmů v tabulce

Angličtina			Angličtina
	kolonie tvořící jednotka			Monocytární chemotaxe a aktivační faktor
	Faktor stimulující kolonie granulocytů			faktor stimulující kolonie makrofágů
	Faktor stimulující kolonie granulocytů a makrofágů			monocytární peptid chemotaxe - 1
	Interferon			přirozený zabiják
	interleukin
	antagonista receptoru Tóra IL-1			Přeměnit- růstový faktor beta
	Lipopolysacharidy			Přeměnit- růstový faktor alfa
	lymfotoxin

Normálně je produkce cytokinů zanedbatelná a je navržena tak, aby udržovala interakci mezi buňkami produkujícími cytokiny a buňkami uvolňujícími jiné zánětlivé mediátory. Ale během zánětu se dramaticky zvyšuje v důsledku aktivace buněk, které je produkují.

V počáteční fázi rozvoje zánětu se současně uvolňují prozánětlivé a protizánětlivé interleukiny. Škodlivý účinek prozánětlivých interleukinů je do značné míry neutralizován protizánětlivými a při jejich tvorbě je zachována rovnováha. Příznivě působí protizánětlivé cytokiny, které pomáhají omezovat zánět, snižují celkovou reakci na zánět a hojí ránu.

Většina reakcí během rozvoje zánětu je zprostředkována cytokiny. Například IL-1 aktivuje T- a B-lymfocyty, stimuluje tvorbu C-reaktivních proteinů časné fáze zánětu, produkci prozánětlivých mediátorů (IL-6, IL-8, TNF) a aktivaci krevních destiček. faktor. Zvyšuje prokoagulační aktivitu endotelu a aktivitu adhezivních molekul na povrchu endoteliálních buněk, leukocytů a krevních destiček, vyvolává tvorbu mikrotrombů v cévách mikrovaskulatury a způsobuje zvýšení tělesné teploty.

IL-2 stimuluje T- a B-lymfocyty, růst NK-buněk, produkci TNF a interferonu, zvyšuje proliferaci a cytotoxické vlastnosti T-lymfocytů.

TNF má nejsilnější prozánětlivý účinek: stimuluje sekreci prozánětlivých interleukinů (IL-1, IL-6), uvolňování prostaglandinů, zesiluje aktivaci neutrofilů, eozinofilů, monocytů; aktivuje komplement a koagulaci, zvyšuje molekulární adhezi endotelu leukocytů a krevních destiček, což má za následek tvorbu mikrotrombů v cévách mikrovaskulatury. Tím se zvyšuje propustnost cévní stěna, je narušeno prokrvení životně důležitých orgánů, ve kterých dochází k ložiskům ischemie, která se projevuje různými známkami dysfunkce vnitřních orgánů.

Nadměrná produkce cytokinů a dalších mediátorů zánětu způsobuje narušení regulační funkce imunitního systému, vede k jejich nekontrolovanému uvolňování, nerovnováze mezi prozánětlivými a protizánětlivými cytokiny ve prospěch prozánětlivých. V tomto ohledu se poškozují mediátory zánětu z faktorů, které chrání tělo.

Oxid dusnatý (N0) - potenciálně toxický plyn. Je syntetizován z a-argininu a působí převážně jako inhibiční neurotransmiter. Oxid dusnatý je syntetizován nejen leukocyty, ale také vaskulárním endotelem.

Malá velikost této částice, absence elektrického náboje a lipofilita jí umožňují snadno pronikat buněčnými membránami, účastnit se mnoha reakcí a měnit vlastnosti některých molekul bílkovin. NO je nejaktivnější ze zánětlivých mediátorů.

Optimální hladina NO v krvi je nezbytná pro udržení normálního žilního tonu a propustnosti cévní stěny. v mikrocirkulaci. NO chrání vaskulární endotel (včetně jater) před škodlivými účinky endotoxinů a tumor nekrotizujícího faktoru.

Oxid dusnatý inhibuje nadměrnou aktivaci makrofágů, čímž pomáhá omezit syntézu přebytečných cytokinů. To oslabuje míru narušení regulační role imunitního systému při tvorbě cytokinů, pomáhá udržovat rovnováhu mezi prozánětlivými a protizánětlivými cytokiny, omezuje schopnost zánětlivých mediátorů způsobovat dysfunkci parenchymálních orgánů a rozvoj systémové odpovědi na zánětlivý syndrom.

Oxid dusnatý uvolňuje svalové buňky ve stěnách cév, podílí se na regulaci cévního tonu, relaxaci svěračů a propustnosti cévní stěny.

Nadměrná produkce NO pod vlivem cytokinů přispívá ke snížení žilního tonu, zhoršené perfuzi tkání, výskytu ischemických ložisek v různých orgánech, což podporuje další aktivaci buněk produkujících cytokiny a další zánětlivé mediátory. To zvyšuje závažnost dysfunkce imunitního systému, zhoršuje jeho schopnost regulovat produkci zánětlivých mediátorů, vede ke zvýšení jejich obsahu v krvi, progresi systémové reakce na zánětlivý syndrom, snížení žilního tonu, a snížení periferní vaskulární rezistence, rozvoj hypotenze, ukládání krve a rozvoj otoků, výskyt mnohočetné orgánové dysfunkce, často končící nevratným mnohočetným selháním orgánů.

Působení NO tedy může být ve vztahu ke tkáním a orgánům škodlivé i ochranné.

Klinické projevysyndrom systémové reakce pro zánět zahrnují příznaky, které jsou pro něj charakteristické: 1) zvýšení tělesné teploty nad 38 ° C nebo pokles pod 36 ° C s anergií; 2) tachykardie - zvýšení počtu srdečních tepů nad 90 za 1 min; 3) tachypnoe - zvýšení dechové frekvence nad 20 za 1 min nebo pokles PaCO 2 méně než 32 mm Hg; 4) leukocytóza nad 12 10 3 v 1 mm 3 nebo pokles počtu leukocytů pod 4 10 3 v 1 mm 3 nebo bodný posun o více než 10 %

Závažnost syndromu je dána počtem příznaků orgánové dysfunkce u daného pacienta. Při přítomnosti dvou ze čtyř výše popsaných příznaků je syndrom hodnocen jako střední (mírná) závažnost, se třemi příznaky – jako střední, se čtyřmi – jako závažný. Když jsou identifikovány tři a čtyři příznaky syndromu systémové odpovědi na zánět, dramaticky se zvyšuje riziko progrese onemocnění, rozvoje víceorgánového selhání, které vyžaduje speciální opatření k nápravě.

Mikroorganismy, endotoxiny a lokální mediátory aseptického zánětu obvykle pocházejí z primárního místa infekce nebo ložisek aseptického zánětu.

Při absenci primárního ohniska infekce mohou mikroorganismy a endotoxiny vstoupit do krevního řečiště ze střeva v důsledku translokace a přes střevní stěnu do krve nebo z primárních sterilních ložisek nekrózy, když akutní pankreatitida. To je obvykle pozorováno u těžké dynamické nebo mechanické střevní obstrukce v důsledku akutních zánětlivých onemocnění břišních orgánů.

Syndrom mírné systémové zánětlivé odpovědi je primárně signálem nadměrné produkce cytokinů příliš aktivovanými makrofágy a dalšími buňkami produkujícími cytokiny.

Pokud nebudou včas přijata preventivní opatření a léčba základního onemocnění, bude syndrom systémové odpovědi na zánět neustále progredovat a počínající víceorgánová dysfunkce může přecházet v mnohočetné orgánové selhání, které je zpravidla projevem generalizovaná infekce - sepse.

Syndrom systémové odpovědi na zánět je tedy počátkem kontinuálně se rozvíjejícího patologického procesu, který je odrazem nadměrné sekrece cytokinů a dalších zánětlivých mediátorů, nedostatečně kontrolovaných imunitním systémem, v důsledku porušení mezibuněčných vztahů v reakci na závažné antigenní podněty bakteriální i nebakteriální povahy.

Syndrom systémové reakce na zánět v důsledku těžké infekce je nerozeznatelný od reakce, která se vyskytuje jako odpověď na aseptický zánět při masivním traumatu, akutní pankreatitidě, traumatické chirurgii, transplantaci orgánů a rozsáhlých popáleninách. To je způsobeno tím, že stejné patofyziologické mechanismy a zánětlivé mediátory.

Diagnostika a léčba. Definice a posouzení závažnosti syndromu systémové zánětlivé odpovědi je k dispozici každému zdravotnickému zařízení. Tento termín je akceptován mezinárodní komunitou lékařů různých specializací ve většině zemí světa.

Znalost patogeneze syndromu systémové reakce na zánět umožňuje rozvoj anticytokinové terapie, prevenci a léčbu komplikací. Pro tyto účely se používají monoklonální protilátky proti cytokinům, protilátky proti nejaktivnějším prozánětlivým cytokinům (IL-1, IL-6, tumor necrosis factor). Existují zprávy o dobré účinnosti filtrace plazmy přes speciální kolony, které umožňují odstranění přebytečných cytokinů z krve. K inhibici funkce leukocytů produkujících cytokiny a snížení koncentrace cytokinů v krvi se používají (i když ne vždy úspěšně) velké dávky steroidní hormony. Nejdůležitější role v léčbě pacientů má včasná a adekvátní léčba základního onemocnění, komplexní prevence a léčba dysfunkce životně důležitých orgánů.

Frekvence syndromu systémové odpovědi na zánět u pacientů na jednotkách intenzivní péče na chirurgických ambulancích dosahuje 50 %. Současně je u pacientů s vysokou tělesnou teplotou (to je jeden z příznaků syndromu), kteří jsou na jednotce intenzivní péče, pozorován syndrom systémové odpovědi na zánět u 95% pacientů. Kolaborativní studie zahrnující několik lékařských center ve Spojených státech ukázala, že z celkového počtu pacientů se syndromem systémové zánětlivé reakce se pouze u 26 % rozvinula sepse a u 4 % - septický šok. Mortalita se zvyšovala v závislosti na závažnosti syndromu. U těžkého syndromu systémové odpovědi na zánět to bylo 7 %, u sepse - 16 %, u septického šoku - 46 %.

Syndrom systémové zánětlivé odpovědi může trvat jen několik dní, ale může existovat i delší dobu, dokud se hladina cytokinů a oxidu dusnatého (NO) v krvi nesníží, dokud se nevyrovná rovnováha mezi prozánětlivými a protizánětlivými cytokiny, obnoví se funkce imunitního systému pro kontrolu produkce cytokinů.

S poklesem hypercytokinémie mohou příznaky postupně ustupovat, v těchto případech se prudce snižuje riziko komplikací a v nejbližších dnech lze očekávat uzdravení.

U těžké formy syndromu existuje přímá korelace mezi obsahem cytokinů v krvi a závažností pacientova stavu. Prozánětlivé a protizánětlivé mediátory mohou případně vzájemně posilovat své patofyziologické účinky a vytvářet tak rostoucí imunologickou disonanci. Právě za těchto podmínek začínají mít zánětlivé mediátory škodlivý účinek na buňky a tkáně těla.

Pravděpodobně rozhoduje komplexní komplexní interakce cytokinů a molekul neutralizujících cytokiny klinické projevy a průběh sepse. Ani těžký syndrom systémové odpovědi na zánět nelze považovat za sepsi, pokud pacient nemá primární ohnisko infekce (brána vstupu), bakteriémii, potvrzenou izolací bakterií z krve během více kultivací.

Sepse jako klinický syndrom je obtížné definovat. Smírčí komise amerických lékařů definuje sepsi jako velmi závažnou formu systémové odpovědi na zánětlivý syndrom u pacientů s primárním ložiskem infekce, potvrzeným hemokulturami, se známkami útlumu CNS a mnohočetného orgánového selhání.

Neměli bychom zapomínat na možnost rozvoje sepse při absenci primárního ohniska infekce. V takových případech se mohou v krvi objevit mikroorganismy a endotoxiny v důsledku translokace střevních bakterií a endotoxinů do krve.

Pak se střevo stává zdrojem infekce, s čímž se při pátrání po příčinách bakteriémie nepočítalo. Translokace bakterií a endotoxinů ze střeva do krevního řečiště je možná, když je narušena bariérová funkce střevní sliznice v důsledku ischemie jejích stěn při peritonitidě, akutní střevní obstrukci, šoku a dalších faktorech. Za těchto podmínek se střevo stává jako „neodvodněná hnisavá dutina“.