Primer és másodlagos peritonitis gyermekeknél: okok, tünetek, kezelés. Peritonitis kezelése gyermekeknél

A legtöbb esetben hashártyagyulladás másodszor alakul ki, azaz időben fel nem diagnosztizált és nem operált eredménye akut betegségek hasi üreg. Megfigyelt többféle peritonitis, csak gyermekkorra jellemző (meconium, hashártyagyulladás köldökszepszissel, diplococcus hashártyagyulladás).

Vannak általános (diffúz) és korlátozott (helyi) peritonitisek. A hasüreg anatómiai és élettani sajátosságai miatt (kis méret, a omentum anatómiai és funkcionális fejletlensége, csökkent peritoneális fertőzésekkel szembeni ellenálló képessége és alacsony plasztikus tulajdonságai) gyermekeknél a folyamat gyakrabban megy végbe általános diffúz hashártyagyulladásként.

A peritonitis tünetei és klinikája gyermekeknél

A gyermekek peritonitisének kialakulásában három szakasz különböztethető meg:

• kezdeti (korai tünetek),
• kompenzáció és
• dekompenzáció.

Mert kezdeti szakaszban a beteg viselkedésének megváltozása, letargia, vidámság elvesztése, tompaság jellemzi bőr. Ismétlődő hányás jelentkezik. A gyermek panaszkodik a hasi fájdalomra vagy annak fokozódására, ha a hashártyagyulladást más betegség előzi meg. A kisgyermekek szorongással vagy sírással reagálnak a has tapintására. A has feszült, a peritoneális irritáció tünetei kifejeződnek (Shchetkina - Blumberg, fájdalmas ütőhangszerek). A perisztaltika csökken. Ritka kivételektől eltekintve a hasüregben nem lehet puffadást, effúziót vagy szabad gázt észlelni. Nyelv száraz, enyhén szőrös. Testhőmérséklet 38-38,5 ° között. Általános szabály, hogy eltérés van az impulzus és a hőmérséklet között. A vérben mérsékelt leukocitózis, gyakran a képlet balra tolásával.

2-3 naptól kezdődik a kompenzáció szakasza. A gyermek mintegy alkalmazkodik a kialakult körülményekhez, állapota külsőleg stabilizálódik. A puffadás fokozatosan növekszik, de a szék napi, díszített. A csecsemőknél nagyobb valószínűséggel alakul ki hasmenés. A has megduzzad, a hasüreg vizsgálatakor szabad effúziót találunk. Azokban az esetekben, amikor a hashártyagyulladást egy üreges szerv perforációja okozza, a máj tompaságának eltűnése figyelhető meg, és röntgen vizsgálat határozza meg a gázt a membrán alatt. A toxikózis és exicosis jelenségei folyamatosan növekszik.

A 4-8. napon a dekompenzáció stádiuma alakul ki. A gyermek súlyos mérgezést, adynamiát mutat. Fájdalmas arckifejezés. A bőr száraz és enyhén jeges. Néha hemorrhagiás szeptikus szindróma van. Bénulás gyomor-bél traktus ritkán alakul ki felnőtteknél. A has feldagadt, az izmok nem feszülnek. A béltartalom tartós hányása, néha vérkeverékkel.

Diagnosztika peritonitis gyermekeknél

A gyermekek peritonitisének diagnosztikai nehézségei a hashártyagyulladás klinikai képének a klinikával való hasonlóságával járnak. súlyos formák parenterális dyspepsia, toxikus vérhas, számos szomatikus és fertőző betegségek. Jellemző az általános tünetek dominanciája a helyi tünetekkel szemben, ami a fiatalabb korú gyermekeknél hangsúlyos. korcsoport. A gyermekkort emellett a súlyosság közötti eltérés is jellemzi Általános állapot a hasüreg morfológiai változásaival rendelkező beteg. A gyermekek állapotát, különösen a kezdeti szakaszban, általában jobbnak tartják, mint amilyen. Különleges hatás a hashártyagyulladás klinikán a gyermeket korábban antibiotikumokkal kezelték. Ebben az esetben a betegség eltűnt tünetekkel folytatódik, ami jelentősen megnehezíti a helyes diagnózis felállítását.

A hashártyagyulladás kezelése gyermekeknél

Általános kielégítő állapot esetén vészhelyzeti műveletet hajtanak végre. Figyelembe kell azonban venni, hogy az elhamarkodott beavatkozás a gyermek élettani funkcióinak labilitása miatt elviselhetetlen, ill. külső jelek szubkompenzációjuk vagy dekompenzációjuk később derül ki, mint a felnőtteknél. Ezért a műtétet megfelelő előkészítésnek kell megelőznie. Minél súlyosabb a beteg állapota, minél hosszabb ideig tart a betegség kezdete, annál hosszabb ideig tart a felkészülés, és annál nagyobb a találkozók száma. 2-4, rendkívül súlyos esetben akár 6 órás előkészítést is igénybe vesz. Tölt antibiotikum terápia, passzív immunizálás (vér, plazma transzfúzió, gamma globulin beadása), deszenzitizáció ( intramuszkuláris injekció 1%-os pirramon oldat, 0,25%-os pirramon oldat intravénás infúziója, 10%-os kalcium-klorid oldat, C-vitamin). A toxikózis elleni küzdelem intravénásan történik csepegtető infúzió 5%-os glükózoldat, Ringer-oldat vagy normál sóoldat asztali só. Megjelenítés antihisztaminok(suprastin). Ügyeljen a tüdőgyulladás (kiszáradás, oxigénterápia, mustártapasz) és a fájdalom (gyógyszerek) elleni küzdelemre. Nagyon fontos a hányás megelőzése állandó gyomorszonda bevezetésével, valamint a hőmérséklet csökkentésével (hidegtől fő hajók, gyomormosás hűtött sóoldattal).

A műtétet követően, melynek célja a hashártyagyulladás okának megszüntetése és a hasüreg fertőtlenítése, folytatódik a fertőzés és mérgezés elleni küzdelem, amely hasonló a műtét előtti kezeléshez. Ehhez hozzáadódik az antibiotikumok intraperitoneális injekciója vagy csepegtető beadása 1% -os novokain oldatban (150-300 ml), ami hozzájárul a perisztaltika korai megjelenéséhez. Viszonylag sima lefolyás esetén az antibiotikumok intraperitoneális injekcióit 4-5 napig megismétlik, súlyos lefolyás esetén - hosszabb ideig, az adott körülményektől függően. Ha a beteg gyógyulása késik, az antibiotikumokat 5-7 naponta egyszer cserélik. Szisztematikusan, legalább 3 naponta egyszer vért, plazmát és helyettesítőiket transzfundálnak. A belek parézisével, komplex kezelés: presacral novocain blokád, hipertóniás beöntés, hipertóniás oldatok intravénás infúziója, prozerin oldat intramuszkuláris hármas beadása 1 órás időközönként. Növekvő parézissel bélfisztulát helyeznek ki.

Meconium peritonitis aszeptikus hashártyagyulladásra utal. veleszületett újszülötteknél észlelhető bélelzáródás vagy hasnyálmirigy-fibrózis. Klinikailag az élet első napjaitól kezdődően tartós hányás és a széklet hiánya jellemzi. A has duzzadt, kibővült vénás hálózattal. A tapintást néha daganatszerű tömegek határozzák meg. A hasi röntgen gyakran gázképződést mutat a rekeszizom alatt, duzzadt bélhurkok folyadékszinttel; az egyes hurkok hátterében néha meszesedések láthatók.

A művelet célja a bélcső átjárhatóságának helyreállítása. A műtét után a hasnyálmirigy-fibrózisban szenvedő gyermekek szájon át pancreatint adnak be 5-10% -os oldatban, egy teáskanál naponta háromszor. Az ilyen kezelés időtartamát egyénileg határozzák meg.

Akut szeptikus peritonitis köldökszepszissel szeptikus állapot hátterében fordul elő, néha látható gyulladás nélkül a köldöküregben. A klinikai képet a szepszis jelei uralják: toxikózis, hányás, intestinalis paresis, dyspepsia. Ennek fényében a peritonitis kialakulásával a gyermek állapotának fokozatos romlása figyelhető meg. A has bőre ödémássá, fényessé válik, vénák tágulnak. Fiúkban néha (a peritoneum hüvelyi folyamatának nem záródása esetén) a herezacskó ödémássá válik.

A hashártyagyulladás kezelése köldöki szepszisben lehet konzervatív és operatív. Előnyben részesített konzervatív terápia tovább Általános szabályok(antibiotikum, stimuláns kezelés, méregtelenítő terápia). Sebészet egy dréncső bevezetésére korlátozódik az antibiotikumok ismételt intraperitoneális injekcióihoz.

A hashártya gyulladása, amelyet a szervezet betegségének általános tünetei kísérnek, a létfontosságú szervek diszfunkciójával fontos szervekés rendszerek. A természettől függően savós, fibrines, gennyes, vérzéses, rothadó és fekális peritonitist különböztetnek meg.

A kórokozók közül gyakran vetődnek el mikrobatársulások: staphylo-, streptococcusok, E. coli, pneumo- és gonococcusok, valamint az anaerobok nagy csoportja, amelynek az utóbbi időben egyre nagyobb jelentőséget tulajdonítanak.

A peritonitist súlyos általános tünetek jellemzik, beleértve az endogén mérgezést és a többszörös szervi elégtelenséget. A hashártyagyulladás mortalitása mindig is az egyik legmagasabb maradt, és a posztoperatív időszakban érte el műtéti hashártyagyulladás 55-90%.

A peritonitis okai

A hashártyagyulladás fő okai: akut destruktív vakbélgyulladás, perforált fekély gyomor és patkóbél, akut destruktív epehólyag-gyulladás, vastagbél-divertikulitis vagy csípőbél-divertikulitis (Meckel-diverticulum), vastagbéldaganat perforációja vagy vakbélrepedés daganatos bélelzáródással, üreges szervek traumás szakadásai zárt hasi traumával. Ritkábban a hashártyagyulladás műtét után alakul ki.

Elsődleges peritonitis

Az elsődleges hashártyagyulladás olyan gyulladásos folyamat, amely az üreges szervek integritásának megsértése nélkül alakul ki, a mikroorganizmusok spontán hematogén szétterjedésének eredménye a peritoneális borításban, vagy egy specifikus monofertőzés más szervekből történő áttelepülése. A kórokozó általában egy bizonyos típusú mikroorganizmus.

Az elsődleges peritonitis fajtái:

• Spontán peritonitis gyermekeknél.
• Spontán hashártyagyulladás felnőtteknél (ascites-peritonitis, dialízises peritonitis stb.).
• Tuberkulózisos peritonitis.

Másodlagos peritonitis

A másodlagos hashártyagyulladás - a betegség leggyakoribb típusa, a hashártya gyulladásának minden formáját egyesíti, amely a hasi szervek megsemmisülése vagy sérülése következtében alakult ki.

A másodlagos peritonitis típusai:

• A hasi szervek perforációja és pusztulása által okozott peritonitis.
• Posztoperatív peritonitis.
• Poszttraumás hashártyagyulladás zárt hasi sérüléssel, behatoló hasi sebekkel.

Harmadlagos peritonitis

Harmadlagos peritonitis - a peritoneum "visszatérő" jellegű gyulladása ("perzisztens" vagy "visszatérő" peritonitis). Fertőzési források hiányában és / vagy másodlagos hashártyagyulladás műtétje után alakul ki, teljes egészében, de a szervezet védekező mechanizmusainak kifejezett kimerülése mellett.

Ennek a formának a lefolyását a klinikai kép törlése, lehetséges többszörös szervi diszfunkció és a kezelésre ellenálló endotoxikózis manifesztációja jellemzi. A kóros folyamat forrását ritkán állapítják meg.

A peritonitis tünetei

A peritonitis általában élesen és gyorsan fejlődik. Kezelés hiányában a gyulladásos folyamat kezdetétől a beteg haláláig gyakran csak 2-3 napig tart.

A hashártyagyulladás tünetei közé tartozik az éles, folyamatosan erősödő hasi fájdalom helyzetváltozással, hányinger, hányás, gyors hőmérséklet-emelkedés, akár magas számokig, hidegrázás és izzadás kíséretében; étvágytalanság.

Vizsgálatkor szilárd fájdalmas gyomor, gyors pulzus, néha esés vérnyomás. A vérben megnő a fertőzést leküzdő sejtek leukocitáinak száma.

A hasi röntgen általában folyadékkal telt, kitágult bélhurkokat mutat, és függőleges helyzet a betegnél a rekeszizom alatt felgyülemlik a levegő, ami az üreges szervek perforációjának sajátos diagnosztikai jele.

A peritonitis diagnózisa

A has vizsgálata során felhívják a figyelmet az elülső mobilitás korlátozására hasfal légzéskor néha hasi aszimmetria. A has tapintása során meghatározzák az elülső hasfal izmainak védőfeszültségét.

A has olyan, mint egy deszka egy üreges szerv perforációjával. Megnyilvánul a Shchetkin-Blumberg tünet. A máj tompasága megszűnik a folyadék felhalmozódásával a hasüregben vagy gáz jelenlétével a rekeszizom alatt. A vérben leukocitózis, a képlet balra tolásával, felgyorsult eritrocita ülepedési sebesség.

Megnövekedett hemoglobin és hematokrit. A sav-bázis egyensúly megbomlik, megnő a kreatinin és a vér karbamid tartalma. Megkülönböztető diagnózis főként ben végezték korai fázis peritonitis (reaktív) kialakulása.

Megkülönböztetni a hashártyagyulladást akut hasnyálmirigy-gyulladással, a mesenterialis erek thromboemboliájával, akut bélelzáródással, vese- és májkólikával, intraabdominális vérzéssel, akut tüdőgyulladással és mellhártyagyulladással, a szívinfarktus egyes formáival.

A hashártyagyulladás kezelése

A hashártyagyulladás kimutatása a sürgősségi sebészeti beavatkozás alapjául szolgál. A hashártyagyulladás terápiás taktikája az okától függ, azonban a műtét során minden esetben ugyanazt az algoritmust követik: laparotomia javasolt, a hashártyagyulladás forrásának izolálása vagy eltávolítása, a hasüreg intra- és posztoperatív higiéniája, dekompresszió vékonybél.

A hashártyagyulladás operatív hozzáférése a median laparotomia, amely a hasüreg minden részének megjelenítését és elérését biztosítja. A hashártyagyulladás forrásának megszüntetése magában foglalhatja a perforáció varrását, az appendectomiát, a colostomiát, a bél nekrotikus részének reszekcióját stb.

Az összes rekonstrukciós beavatkozás végrehajtása többre hárul késői határidő. A hasüreg intraoperatív higiéniájára +4-6°C-ra hűtött oldatokat használnak 8-10 liter térfogatban.

A vékonybél dekompresszióját naso-gasztrointesztinális szonda felszerelésével biztosítják; a vastagbél elvezetése a végbélnyíláson keresztül történik. A hashártyagyulladás műtéte a beszereléssel ér véget hasi üreg PVC lefolyók a váladék felszívásához és az antibiotikumok intraperitoneális beadásához.

A hashártyagyulladásban szenvedő betegek posztoperatív kezelése magában foglalja az infúziós és antibiotikus kezelést, az immunkorrektorok kijelölését, a leukocita tömeg transzfúzióját, intravénás beadásózonos oldatok stb.

A hashártyagyulladás antimikrobiális terápiájában gyakrabban alkalmazzák a cefalosporinok, aminoglikozidok és metronidazol kombinációját, amely hatással van a lehetséges kórokozók teljes spektrumára.

A hashártyagyulladás kezelésében extracorporalis méregtelenítési módszerek alkalmazása (hemoszorpció, plazmaferézis, limfoszorpció, hemodialízis, enteroszorpció stb.), hiperbár oxigenizáció, UV vér, VLOK.

A perisztaltika serkentése és a gyomor-bél traktus funkcióinak helyreállítása érdekében antikolinészteráz szerek (prozerin), ganglioblokkolók (dimekolin, benzohexónium), antikolinerg szerek (atropin), káliumkészítmények, fizioterápia (a bél elektromos stimulációja) kijelölése, diadinamikus terápia, jelzett.

A hashártyagyulladás megelőzése

A peritonitis általában szövődmény meglévő betegségek hasi szervek. Gyakran kialakul vakbélgyulladás, hasnyálmirigy-gyulladás, gyomorfekély hátterében. A hashártyagyulladás megelőzésének célja, hogy a lakosságot tájékoztassák annak veszélyéről és időben diagnosztizálják az ahhoz vezető betegségeket.

Peritonitis gyermekeknél

Leggyakrabban a peritonitis gyermekeknél a függelék gyulladásának következménye. Ezenkívül gyermekeknél a hashártyagyulladás fertőző enterocolitist is okoz, amelyet a Staphylococcus aureus vagy a tífusz kórokozója vált ki. Az első életévben a peritonitisz eseteinek körülbelül nyolcvan százaléka pontosan a gyomorfal enterocolitissel való megsértésével jár. Az is lehetséges születési rendellenességek a gyomor-bél traktus szerveinek falai, amelyek hashártyagyulladást okoznak. Néha, nagyon ritkán, hashártyagyulladás fordul elő petefészek- vagy epehólyag-gyulladásban szenvedő gyermekeknél.

A peritonitis tünetei gyermekeknél

A betegség lefolyása gyermekeknél nagyon eltérő. különböző korúak. Ezenkívül a hashártyagyulladás oka a hashártyagyulladás tüneteit és súlyosságát is befolyásolja. De a betegség a legkisebb betegeknél a legsúlyosabb.

Ez összefügg azzal, hogy belső szervek a baba még nem fejlődött ki, szerkezetük hét éves koráig hozzájárul a fertőzés terjedéséhez. Igen, és a gyermekek immunitása még mindig messze van a tökéletestől.

A baba testhőmérséklete harmincnyolc - harminckilenc fokra emelkedik. A baba hányhat, fáj a pocakja. A gyerek vagy nem talál helyet magának, vagy éppen ellenkezőleg, túl passzív.

Ha hashártyagyulladás alakul ki, a szívverés. És ha ebben a pillanatban vérvizsgálatot végez, akkor a leukociták szintje jelentősen megnő.

A legkisebb hashártyagyulladással, gyakrabban folyékony és gyakori széklet, de nagyobb gyerekeknél éppen ellenkezőleg, székrekedés. Minél tovább fejlődik a folyamat, annál rosszabb a gyermek állapota. Állandóan szomjas, a bőr elsápad és földes árnyalatot kap.

A nyálkahártya túlszárad, gyakorlatilag nincs vizeletürítés. Egy kis beteg szervezetében a víz és a só arányának megsértése jelenti a legnagyobb veszélyt.

Ha a hashártyagyulladást a vakbélgyulladás (appendicularis hashártyagyulladás) okozza, akkor a betegség kezdetén előfordulhat, hogy észre sem veszi a baba állapotának romlását. Eleinte a légzés megváltozhat, majd minden egyéb tünet megjelenik.

A peritonitis egy másik formája - a kriptogén - inkább a három és hat éves kor közötti kislányokra jellemző. A peritonitis ezen formájával a fertőzés a hüvelyen keresztül a belső szervekbe jut.

Egy bizonyos év elteltével a hüvely mikroflórája létrejön, és megakadályozza a kórokozó mikrobák bejutását a szervezetbe. A hashártyagyulladás ezen formája azonnal érezteti magát akut fájdalom a hasban és a magas lázban.

Mi a teendő a hashártyagyulladással gyermekeknél

Nincs más lehetőség, mint sürgősen telefonálni mentőautó. A mentő megérkezése előtt paracetamolt vagy ibuprofént adhat a babának, hogy csökkentse a testhőmérsékletet.

A baba bőrét alkohollal kezelheti, hogy kicsit lehűtse. A hónaljra, a nyakra és a homlokra hideg krémeket készíthet. Szakemberek nélkül semmi mást nem lehet csinálni.

Az orvosok azonban mindenképpen csepegtetőre teszik a babát, hogy fenntartsák a víz-só egyensúlyt a szervezetben. Cseppentő segítségével glükózt, sóoldatot, hemodezt adnak be.

Szükség esetén a gyermek oxigénmaszkot kaphat, vagy beadható olyan gyógyszerekkel, amelyek megkönnyítik a szív és az erek munkáját. Hashártyagyulladás esetén szükséges műtéti beavatkozás, de mely szerveket érinti - attól függ, hogy a hashártyagyulladás milyen formában múlik el, milyen nehéz a baba állapota és hány éves.

Kérdések és válaszok a "Peritonitis" témában

Kérdés:Szia. A fiamat megműtötték és kezdeti hashártyagyulladást diagnosztizáltak. Genny a hasban. OK NEM TALÁLHATÓ. Aggódom, hogy megismétlődhet a helyzet. Mit kell tenni és hogyan lehet megelőzni hasonló eset? A kórházban vizsgálatot végeztek - FGDS, hasüreg ultrahangja, de az okot nem állapították meg!

Válasz: NÁL NÉL hibátlanul végezzen vér- és vizeletvizsgálatot. Gyermekeknél a peritoneum spontán gyulladása általában az újszülött korban vagy 4-5 éves korban jelentkezik. Négy-öt évesen a fejlődés kockázati tényezője ezt a komplikációt szolgál szisztémás betegségek(scleroderma, lupus erythematosus) vagy nephrosis szindrómával járó vesekárosodás.

Kérdés:Hello, meg tudná mondani, hogy a lép megnőhet hashártyagyulladással?

Válasz: A hashártyagyulladás a léppatológiák szövődményévé válhat, melynek egyik tünete a megnagyobbodás.

Kérdés:34 éves vagyok. Gyenge sebgyógyulás után hasi műtét hashártyagyulladás után. 12 nap telt el az újravarrás óta, és a seb időnként szivárog. Valami gumit tettek rá, de eddig használhatatlan. Esetleg venni valamit? Köszönöm.

Válasz: Ha visszahelyezte a lefolyót, a seb addig nem gyógyul be, amíg el nem távolítják. Próbáljon gyógyító kenőcsöket, például Solcoseryl-t használni.

Kérdés:Milyen gyakori a hashártyagyulladás császármetszés után?

Válasz: A hashártyagyulladás elég ritka szövődmény császármetszés. Általában olyan esetekben alakul ki, amikor a fertőzés bejutott a hasüregbe. Behatolásának útja nagyon eltérő lehet - a gócoktól krónikus gyulladás, a nemi szervektől, a külső környezet stb. Éppen ezért az egyik ellenjavallat a tervezettnek császármetszés a jelenlét akut fertőzések bármely szervben, legyen az a tüdő, a belek vagy a húgyúti rendszer.

Kérdés:Sziasztok a fiamnak (11 éves) hashártyagyulladása volt, 3 hónap telt el a műtét óta. Gumók jelentek meg a varraton, azt mondta a sebész, hogy nem kell aggódni és nincs mit kenni, ne kenjük. Azt mondja, hogy a belső varrás szálai nem oldódnak ki, a szervezet sajátosságai miatt. Megtörténik? Vagy rossz szálakkal varrta össze? Fel kell-e dolgozni a varratot és mivel? Elromlik a varrás az összes szál eltávolítása után?

Válasz: Az ilyen esetek nem ritkák. Vezetéskor sebészeti kezelés a seb varrása rétegenként (azaz rétegenként) történik. Az aponeurosist szabványos (nylon alapú) szálakkal varrják. Az egyes organizmusok helyreállító tulajdonságaitól függően a sebgyógyulás megtörténik. Ezek a tulajdonságok születéskor genetikailag meghatározottak. A posztoperatív varrat vetületében a "tubercles" kialakulását granulomáknak nevezik. A test nem fogadta el a fonalat (mint idegen test). Emésztsd meg és dolgozd fel teljesen - nem tud egy száltól, ezért "megvéd" egy idegen testet, mint pl fertőző ágens, a testből, kapszula kialakításával (granuloma). A granulómák kemény, kerek, fájdalommentes tömegek. A kenőcsök dörzsölése és ezeknek a formációknak a feldolgozása nem vezet reszorpciójukhoz. Néha egy életre megmaradnak, néha felszívódnak. A szálakat nem érdemes mesterségesen eltávolítani, mert jelenleg a hasfalat tartják. Amikor ezeket a szálakat eltávolítják, az aponeurosis divergenciája léphet fel, ami nem kívánatos, és komolyabb problémákkal jár.

Kérdés:Szia! 5 éves lányomnak este fájt a hasa és hányni kezdett. Azonnal bevittük a kórházba. Műtéten esett át - a diagnózis a következő volt: Elsődleges hashártyagyulladás, másodlagos vakbélgyulladás. 2 héttel a műtét után a gyermek megfázott - köhögés. K: A varratok szétválnak? És mennyi az szörnyű betegség, megismétlődhet? Köszönöm.

Válasz: Valószínűleg pelvioperitonitis. Sajnos ez a patológia rendszeresen előfordul gyermekeknél (különösen lányoknál). 2 hét elteltével az összes varrat helyreáll és meggyógyul. A posztoperatív varratok eltérése ebben a tekintetben nem fordulhat elő. A pelvioperitonitis (elsődleges hashártyagyulladás) olyan betegség, amelyben folyadék halmozódik fel a hasüregben. Normális esetben a hasüreg folyadékot választ ki (hogy a "szervek ne tapadjanak össze") bizonyos helyzetekben (gyulladás, hipotermia, vírusfertőzések stb.) több folyadék ürülhet ki a hasüregbe, ami annak gyulladásához vezet. . Talán ez az egyetlen eset, de néha megismétlődhetnek, lehetetlen megjósolni.

A peritoneum gyulladásának korai felismerése gyermekkor különösen fontos a racionális kezelés időben történő elvégzése, leggyakrabban műtéti.

Gyakoribbak a másodlagos hashártyagyulladás, amely az üreges hasi szervek perforációjából vagy szakadásából, vagy a hasi szervekből vagy a hasfalból a hashártyára történő fertőzésből ered.

Kevésbé gyakori az elsődleges (idiopátiás, valódi, kriptogén) peritonitis, amely önmagában jelentkezik. A peritoneum hematogén fertőzését béta-hemolitikus streptococcusok, pneumococcusok, tubercle bacillusok (Nelubovich) okozzák.

Által klinikai lefolyás Vannak akut és krónikus peritonitisek, az eloszlás mértékétől függően - általános vagy diffúz (diffúz, ingyenes), az egész hasüregre terjedő, valamint helyi vagy a hasüreg egy bizonyos területén behatárolt. Az effúzió természeténél fogva savós, savós-fibrines, savós-gennyes, gennyes és rothadó vagy ichoros formák vannak.

A klinikai lefolyás a peritonitis forrásától és természetétől függ. A peritonitis általában lokális folyamatként kezdődik, gyorsan átterjed az egész hasüregre, rendkívüli súlyos lefolyású toxikózissal és szeptikus állapottal, műtét nélkül gyorsan halálhoz vezet.

Másodlagos peritonitis gyermekeknél, jellemzőik és diagnózisuk

A másodlagos hashártyagyulladás klinikai képe az alapbetegségtől, annak lokalizációjától és természetétől, a gyermek életkorától és szervezetének reakciókészségétől, valamint az alkalmazott antibiotikumoktól és egyéb gyógyszerektől függ.

A peritonitis diagnosztizálása újszülötteknél és kisgyermekeknél különösen nehéz.

A meconium peritonitist és annak diagnózisát fent ismertettük.

Újszülötteknél és csecsemőknél perforatív hashártyagyulladás fordulhat elő a gyomor vagy a belek akut fekélyének perforációja következtében, különösen agysérüléssel járó nehéz szülés után (G. A. Bairov, T. E. Ivanovskaya, S. V. Bogorod, E. A. Ostropolskaya, T. S. Belyanina, Gross, Swenson), valamint a Meckel-divertikulum perforációjából (Daum, Hollmann).

A klinikai képet elhomályosítják a veleszületett elzáródás tünetei a fejlődési rendellenességekkel ill gyomorfekély gyomor-bél traktus. Ezért a perforációt ritkán diagnosztizálják egy gyermek életében (V. S. Lisovetsky, T. E. Ivanovskaya, V. F. Panteleeva).

A peritonitis akut szeptikus formában megy végbe. Tünetei csatlakoznak az alapbetegség képéhez. A gyermek nyugtalan lesz, hányás jelenik meg, hamarosan epe hozzáadásával és fekélyes vérrel. A has élesen belélegzik, tapintása növeli a gyermek szorongását. Az újszülöttek és csecsemők védő izomfeszültsége rosszul fejeződik ki. Az ütőhangszereket a timpanitis határozza meg: az auskultáció során a perisztaltika hangjai hiányoznak. A gyermek általános állapota gyorsan romlik.

A sima fluoroszkópia vagy a függőleges helyzetben lévő sima kép azt mutatja, hogy a gáz szabadon halmozódik fel a membrán alatt, és vízszintes helyzetben- a bélhurkok felett.

A hashártyagyulladás súlyos szövődményként csatlakozik a köldöki szepszishez (LA Vorokhobov). A gyulladásnak a peritoneumba való átmenetével a gyermek általános állapota élesen romlik, a toxikózis nő. A hányás szinte folyamatossá válik, epe, néha a vékonybél tartalmával keveredik. A széklet eleinte gyakori, zöld, nyálkás, a bélparézis fokozódásával leáll, a gázok nem mennek el.

A gyulladás átmenete a köldökerekbe feszültséget okoz a rectus hasi izmokban (Krasnobaev tünete).

A has erősen megduzzad, így nehéz meghatározni az izmok védőfeszülését, ugyanakkor a gyermek fokozott szorongása már felületes tapintással a hashártyagyulladásra jellemző. A végbélbe vezetett gázkivezető csövön keresztül történő gázok kibocsátása után könnyebben azonosítható a hasfal izomzatának feszültsége. A belek kiürítésére szolgáló beöntés drámaian ronthatja a gyermek általános állapotát (G. A. Bairov).

A has ütésével dobhang hallható végig. Az effúzió jelenlétét az határozza meg, hogy elegendő mennyiségű felhalmozódik a has lejtős területein, a tompaság eltűnik, és helyzetváltozás után újra megjelenik (N. E. Surin).

A röntgenvizsgálat megduzzadt bélhurkokat mutat, ritka vízszintes szintekkel (a bélparézis miatt). A hasüregben lévő p membrán alatt gáz nem észlelhető.

A hashártyagyulladást meg kell különböztetni a köldöki szepszis hátterében, veleszületett bélelzáródással és a sérv megsértésével.

Korai csecsemőkorban járványos hasmenéssel járó peritonitist írtak le újszülötteknél és csecsemőknél az élet első hónapjában. Ezeket a hasmenéseket vírusok vagy patogén törzsek okozzák coliés járványosak. Hajlított színes szék tojássárgája vagy nem különleges („letelepedett”) illatú mínium (okker).

A vékonybélben és néha a vastagbélben is előfordulhat egyszeri vagy több fekély.

A csecsemőknél a járványos hasmenés rosszindulatú lefolyású és mérgezővé válik (Freudenberg).

A perforáció és a hashártyagyulladás csatlakozása a gyermek általános állapotának éles romlását okozza, hányást okoz az epe keveredése. A has erősen duzzadt, a bőr feszült, tágult saphena vénák hálózatával, ödémás, ami a csecsemők hashártyagyulladására jellemző (Grob).

Idősebb gyermekeknél a másodlagos hashártyagyulladás leggyakrabban perforáció következtében fordul elő függelék vakbél vagy belek (nem specifikus fekélyek, tífusz fekélyek, Meckel-divertikulum stb.), traumát követően (a bélfal nekrózisa miatti károsodás mechanikai elzáródással - intussuscepció, sérv bezáródása, fulladás).

A perforáció mellett hashártyagyulladás alakulhat ki, ha a mikrobák per diapedezin csökkent életképességgel hatolnak át a bélfalon. A leggyakoribb a perforált vakbélgyulladással járó peritonitis.

A szervezet egésze antitestekkel és a retikuloendoteliális rendszerrel küzd a fertőzés ellen. A helyi változások közé tartozik kóros elváltozások peritoneum és dinamikus obstrukció előfordulása.

A helyi reakció kezdettől fogva a gyulladásos folyamat korlátozására irányul. A peritoneum tapadása összenövésekké alakul, amelyek határolják a hashártyagyulladást, de gyakran jogsértést okozvaátjárhatóság. Idővel az összenövésekben csökken a vérellátás, nem csak a friss, éretlen összenövésekből álló kötőszöveti, de érettebb is, rostos kötőszövetből álló.

A dinamikus elzáródás peritonitisben a mikrobiális toxinok okozta keringési zavarok és a helyi gyulladásos elváltozások következtében lép fel.

A puffadás következtében zavarok ördögi köre alakul ki: leáll a perisztaltika, a nyirokerekben és a vénás erekben pangás lép fel, a vérellátás romlik. érfal, amely elősegíti a toxinok és mikrobák bejutását; a folyadék felszabadulása a bél lumenébe fokozódik, ami primer és másodlagos kiszáradást, plazma- és fehérjeveszteséget, az elektrolitok és a plazmafehérje összetételének megváltozását okozza; korlátozottak légúti mozgások mellkas, ami rontja a tüdő szellőzését, a gyomor kiürülését, a nyirok kiáramlását a hasüregből.

A kiszáradás és az éhezés következtében a szervezet ellenálló képessége csökken; a víz- és elektrolitveszteség azotémiát, acidózist, elektrolithiányt, a plazmatérfogat csökkenését okozza (Jan Nelyubovich).

Klinikai lefolyás szerint akut peritonitis Mikulicz diffúz szeptikus, progresszív fibrinous-gennyes és korlátozott gyulladásra osztódik infiltrátum vagy tályog képződésével. A szövődmények közül tályogok a hasüregben, subdiafragmatikus tályog, mechanikai elzáródás, trombózis. gyűjtőér(pylephlebitis), májtályog, a gyomor akut tágulása (bénulása).

A diagnózis felállításához nagyon fontosak a pontos anamnézis adatok a korábbi betegségekről, hasi sérülésekről.

Az antibiotikumok nagy hatással vannak a peritonitis kialakulására és klinikai megnyilvánulásaira. A gyógyszerek elhomályosítják a klinikai képet, és végzetes diagnosztikai hibákat okozhatnak.

A legtöbb esetben a perforált peritonitis hozzáadását fejezik ki éles romlás a beteg állapota - a tünetek megjelenése akut gyulladás peritoneum: a fájdalom felerősödik és átterjed a szomszédos területekre, az egész hasra, védőfeszültség jelenik meg és nő. Hányás lép fel vagy fokozódik, gyorsan növekszik általános tünetek komoly betegség: magas hőmérséklet, eltérése nagyon gyors pulzussal, a leukocitózis növekedése. A vizeletben aceton, fehérje található, az elektrolitok és fehérjék egyensúlya megbomlik.

A mérgező anyagok beáramlása és a szervezet túlterhelése következtében fellépő fertőző anyagok tömeges bevitele esetén sokkos állapot léphet fel eszméletvesztéssel, szorongással, szabálytalan kézmozdulatokkal és gyakori, fonalas pulzussal. Ellenére magas hőmérsékletű, az arc szürkés-sápadt marad, az arcvonások és az orr kiélesedik, a szem besüllyed (facies Hippocratica); az ajkak szárazak, repedezettek; nyelve száraz, szőrös, vörös.

A gyermek szomjas, mert hányással folyadékot veszít, és a megnövekedett kapilláris permeabilitás miatt sok folyadék kerül a bél lumenébe (a szervezetben az ún. harmadik folyadéktérbe az intracelluláris és extracelluláris mellett).

A bélmotilitás parézisének kialakulása és a puffadás megjelenése puffadáshoz vezet. A köldök kisimul, kitágult saphena vénák láthatók, gyakran megjelenik a hasi bőr duzzanata. Auskultációkor a perisztaltika hangjai hiányoznak, vagy nagyon gyengék. Az ütőhangszerek timpanitist, néha a váladék felhalmozódása miatti tompaságot az alsó hasban.

A röntgenfelvétel igazolta a szabad gáz jelenlétét a hasüregben és a rekeszizom alatt, bélparézist és effúziót a hasüregben.

Különbséget kell tenni a primer hashártyagyulladással és a bélelzáródással.

A hashártyagyulladás gyanúja műtéti indikáció, melynek során a diagnózis megerősítésre kerül, a hashártyagyulladás forrása tisztázódik és megszűnik.

A ritkább másodlagos hashártyagyulladás közé tartozik a peritonitis a paranephritis és a gonorrhealis vulvovaginitis szövődményeként fiatal lányoknál.

Gyermekeknél paranephritissel járó peritonitist figyeltek meg egyedi esetek(G. A. Bairov).

Nak nek kezdeti tünetek akut paranephritis duzzanattal és fájdalommal, valamint a hát alsó részének beszűrődésével és pasztositásával, peritoneális irritáció tüneteivel, a hasfal izomzatának védőfeszülésével és bélparesissel. A gyerekek állapota katasztrofálisan leromlott, a hőmérséklet meredeken emelkedett, gyakori hányás jelentkezett. A diagnózist a műtét során erősítették meg (perirenális tályog megnyitása, hasüreg felülvizsgálata).

Fiatal lányoknál a korábban gyakori gonorrhoeás vulvovaginitis esetenként kismedencei hashártyagyulladással bonyolódott, felszálló fertőzés következtében. Jelenleg a fiatal lányok gonorrhoeás vulvovaginitise ritka, a gonorrhoeás pelvioperitonitis ritka.

Gyermekeknél a hashártyagyulladásnak számos sajátos jellemzője van. Felnőtteknél előfordulásának olyan gyakori okai, mint a kolecisztitisz, a hasnyálmirigy-gyulladás, a perforált gyomor- és nyombélfekély, rendkívül ritkák gyermekeknél. Újszülötteknél az esetek csaknem 80% -ában a hashártyagyulladást a gyomor-bél traktus falának (főleg a vastagbél) perforációja okozza nekrotizáló enterocolitissel vagy bélrendszeri rendellenességekkel, sokkal ritkábban - hematogén, limfogén vagy érintkezés (periarteritisszel és periphlebitissel). a köldökerek és a retroperitoneális tér gyulladása) peritoneális fertőzés. A hasi szervek gyulladásos megbetegedései között, amelyeket a hashártyagyulladás bonyolít, a gyermekeknél, akárcsak a felnőtteknél, az akut vakbélgyulladás az első helyet foglalja el gyakoriságában. Sokkal ritkábban előfordulása a Meckel-diverticulum perforációjával járhat.

A hashártyagyulladás eredetétől, a betegség időtartamától és a gyermek életkorától függően a lefolyás és a prognózis jelentősen megváltozik. Különösen a rosszindulatú hashártyagyulladás korai életkorban fordul elő, amikor elsősorban a hashártya gyulladásának diffúz formáit találják. A hashártyagyulladás diffúz formáinak előfordulása a gyermek testének anatómiai és fiziológiai sajátosságaiból adódik, különösen a rövid omentum miatt, amely csak 5-7 év múlva éri el az alsó hasüreget, és nem járulhat hozzá a folyamat elhatárolásához. A reaktív effúzió fertőzése van, amely nagyon gyorsan és jelentős mennyiségben jelenik meg. Az immunrendszer éretlensége és a peritoneum felszívóképességének sajátosságai is szerepet játszanak (minél fiatalabb a beteg, annál hosszabb ideig tart a felszívódás a hasüregből).

A gyermekeknél előforduló hashártyagyulladás homeosztáziszavarának számos oka közül a víz-só egyensúlyhiány és a hipertermiás szindróma (Ombredand-szindróma) a legnagyobb jelentőségű. A víz- és sóvesztés a hashártyagyulladásban gyermekeknél, különösen kisgyermekeknél, hányással, laza széklettel, a szabad hasüregben és a bélben annak bénulása következtében felhalmozódó folyadékkal és elektrolitokkal jár. Szintén nagy jelentősége van az észrevehetetlen izzadás növekedésének - a tüdőn (gyors légzés) és a bőrön keresztüli folyadék- és sóvesztésnek, különösen a testhőmérséklet jelentős emelkedése esetén.

A hipertermiás szindróma eredetében fontos a méreganyagok és egyéb gyulladásos termékek hőszabályozási központjára gyakorolt ​​közvetlen hatás, a perifériás hemodinamikai zavarok következtében a bőrön keresztüli hőátadás csökkenése.

Az appendicularis, kriptogén (primer) hashártyagyulladás és az újszülöttkori peritonitis a legnagyobb gyakorlati jelentőséggel bír.

appendicularis peritonitis. A gyermek vizsgálatakor az általános állapot jelentős súlyosságát észlelik. A bőr sápadt, néha márvány árnyalatú. A szemek fényesek, az ajkak és a nyelv szárazak, fehér bevonattal. Általában légszomj jelentkezik, minél kifejezettebb, annál fiatalabb a gyermek. A has megduzzad, tapintással diffúz izomfeszülést, fájdalmat és pozitív Blumberg-Shchetkin tünetet mutatnak ki, különösen a jobb csípőrégióban. Néha tenezmus, laza széklet kis adagokban, fájdalmas és gyakori vizelés. A rektális vizsgálat éles fájdalmat és a végbél falának túlnyúlását tárhatja fel.

Kisgyermekeknél az általános állapot kezdetben kissé zavart lehet, ami a szív- és érrendszer jó kompenzációs képességeivel jár együtt. Előtérbe kerülhet a légzési elégtelenség. Egy idő után a szív- és érrendszer dekompenzációja alakul ki, aminek következtében a gyermek állapota fokozatosan romlani kezd. Az antibiotikumok alkalmazása élesen törli a vakbélgyulladás klinikai megnyilvánulásainak súlyosságát, ami növeli egy olyan félelmetes szövődmény valószínűségét, mint a peritonitis, és megnehezíti nemcsak a vakbélgyulladás, hanem a peritonitis diagnosztizálását is. Korai életkorban, appendicularis peritonitis esetén gyakran előfordul folyékony széklet, néha zöld, nyálkával.

Kriptogén (elsődleges) a hashártyagyulladás gyakrabban fordul elő lányoknál, főként 3-6 éves korban. Ezt a fertőző ágensek hüvelyből a hasüregbe való behatolása okozza. Idősebb korban Dederlein pálcikák jelennek meg a hüvelyben, amelyek savas környezetet hoznak létre, amely megakadályozza a mikroflóra szaporodását.

Kezelés. Ha hashártyagyulladás gyanúja merül fel, a gyermeket sürgősen a sebészeti osztályra kell szállítani. A prehospital szakaszban és a szállítás során a következő intézkedéseket kell megtenni: hipertermia esetén a testhőmérséklet 38 ° -ra történő csökkentése érdekében lázcsillapítókat, a test alkohollal történő törlését, hideg borogatást írnak elő; infúziós terápia elvégzése (5-10%-os glükóz oldat csepegtető injekciója, hemodez, sóoldatok); indikációk szerint oxigénterápiát végeznek, kardiovaszkuláris szereket alkalmaznak. A kórházi szakaszban vizsgálatot és preoperatív előkészítést végeznek. A sebészeti beavatkozás jellege a peritonitis formájától, a betegség súlyosságától és a beteg életkorától függ.

A peritonitis gyermekeknél akut gyulladásos folyamat, amely a peritoneum védőfunkciójának megsértése miatt következett be. A betegség kialakulásának fő okai exogén és endogén tényezők. A klinikusok megjegyzik, hogy a gyermekeknél a peritonitis leggyakrabban az akut vakbélgyulladás következményeként alakul ki. Ha nem segít időben a gyereknek, akkor komoly gyulladásos folyamatokés még a halált is.

Etiológia

A klinikusok a következőket azonosítják etiológiai tényezők Ennek a folyamatnak a fejlődése gyermekeknél:

A betegség kialakulásának okától függően a gyermekkori peritonitis osztályozása elvégezhető. A betegség terjedésének megfelelően a következők vannak:

• helyi korlátlan;
• diffúz;

A lokalizáció szerint a gyermekek peritonitise a következő formájú lehet:

• gyermekeknél az appendicularis hashártyagyulladást a vér, genny és számos pecsét összegyűjtése jellemzi a vakbél körüli sejtekből;
• kriptogén vagy primer peritonitis gyermekeknél leggyakrabban 4-7 éves korban jelentkezik. A betegség ezen formája csak a lányokat érinti, mivel a fertőzés a hüvelyen keresztül jut be a peritoneumba. A kriptogén típus két további formára oszlik: helyi és toxikus. Nehéz megkülönböztetni őket a közönséges vakbélgyulladástól, ezért a betegek vakbélműtést kapnak;
• az újszülöttkori hashártyagyulladást a gyomor-bélrendszer falának perforációja vagy rendellenességek kialakulása jellemzi a belekben;
• három fokos periappendicularis tályog - genny felhalmozódásaként észlelhető;
• kombinált hashártyagyulladás - genny és folyadék felhalmozódása a peritoneumban;
• a teljes formát szepszis és sokk kíséri a fertőzések és toxinok miatt.

Az újszülötteknél a peritonitis több típusra oszlik. Etiológia szerint:

• perforatív;
• nem perforatív;

Idő szerint:

• születés előtti;
• születés utáni;

Növekedési üteme:

• kiömlött;
• korlátozott;

A kóros folyamat kialakulásának természetétől függően:

• fibroadhezív;
• fibrines-gennyes;
• széklet.

Az orvosok a peritonitis 3 szakaszát különböztetik meg:

• reaktív - a betegség kezdetétől számított legfeljebb 24 óráig tart;
• mérgező - 72 óráig tart;
• terminál - a 3. napon kerül meghatározásra.

Tünetek

Az akut fájdalom, mint első tünet, inkább kivétel lehet, mint szabály. A gyermek teste még formálódik, így a betegség tünetei a szokásos állapotromlással kezdődnek. A peritonitis jelei gyermekeknél nem kifejezettek. Ha a peritonitist sérülések, vakbélgyulladás, fertőzés váltja ki, akkor az ilyen tünetek megnyilvánulása lehetséges:

• lomha megjelenés;
• szorongás és könnyezés;
• az étvágy romlik;
• rossz alvás;
• hő;
• széklet problémák;
• lokalizált hasi fájdalom;
• puffadás;
• a bőr kiszárad és kissé sötétedik.

A toxikus forma elsődleges peritonitisét a klinikai kép gyors fejlődése jellemzi. A következő jelek figyelhetők meg:

• fájdalom az alsó hasban;
• hő;
• gyakori hányás;
• folyékony széklet;
• általános nehézség a testben;
• sápadt bőr;
• csillogó szemek;
• szájszárazság, fehér bevonatú nyelv.

Lokalizált formában a betegség jelei kevésbé hangsúlyosak. Jellemzői:

• kellemetlen érzés a jobb csípőrégióban;
• testhőmérséklet maximum 38;
• SARS.

Az appendicularis peritonitist hasi, fertőző-gyulladásos és adaptív szindrómák jellemzik. Hasi tünetek:

• a hasfal károsodásának láthatósága;
• nem lokalizált hasi fájdalom;
• izomfeszültség a hasfalon;
• térfogati képződés vagy folyadék érzése a peritoneumban.

A fertőző-gyulladásos tünetek a következők lehetnek:

• alvászavar;
• hipertermia;
• a szervezet általános reakcióképességének változásai.

Az adaptív jelek a következő tünetek formájában nyilvánulnak meg:

• a gyomor gyulladt;
• gyakori hányás;
• étvágytalanság;
• a vizelet sűrűsége nő;
• a vesék károsodott szűrése;
• a bőr és a szemhártyák sárgulása;
• hypoxia;
• hipovolémia;
• depresszió;
• kóma;
• diszmetabolikus jel.

Diagnosztika

Az első jelre azonnal forduljon orvoshoz egészségügyi ellátás. Kezdetben, ha a gyermek állapota megengedi, részletes fizikális vizsgálatot végeznek anamnézissel. A kórházba érkezéskor vér- és vizeletvizsgálat szükséges. A pontos diagnózist röntgen vagy ultrahang segítségével lehet felállítani.

Kezelés

Különböző korú gyermekek peritonitiszével csak egy módon küzdhet - műtéttel. A sebész laparotomiát végez és megvizsgálja a peritoneum állapotát. Ha szükséges, akkor a fertőzés okát eltávolítják, antibiotikumokkal és antibakteriális szerekkel mossák. A seb varrása során egy kis drént csatlakoztatnak az antibiotikumok szállításához.

A posztoperatív időszakban a gyermeket kezelik:

• antibiotikumok a vénába;
• lázcsillapító;
• tabletták mérgezésre és a vérkeringés javítására;
• diéta korlátozás.

A peritonitis kezelése gyermekeknél meglehetősen hosszú ideig tart. A műtét után diétát kell követni. A gyermek képes:

• csirke húslevesek;
• joghurt adalékanyagok nélkül;
• zöldségpüré;
• rizs zabkása a vízen;
• gyümölcsök és bogyók.

Az orvos ajánlásai és utasításai nélkül semmilyen intézkedést nem szabad tenni. A gyermek állapota gyorsan romolhat. Ha minden szabály posztoperatív időszak megfigyelhető, akkor a gyógyulás meglehetősen gyorsan megtörténik.

Komplikációk

A fiatalkorú betegek peritonitise számos komplikációval veszélyes:

• vérmérgezés;
• rendellenességek a vesék munkájában;
• ragasztó betegségek;
• a gyomor-bél traktus betegségei.

Megelőzés

Megelőzheti a betegséget, ha betartja az egészséges életmód alapvető szabályait. Ebbe beletartozik megfelelő táplálkozás napi rutin, személyes higiénia. Ha enyhe betegség gyanúja merül fel, a szülőknek jelentkezniük kell szakmai segítségetöngyógyítás helyett.