A hasüreg intraoperatív higiéniája. Fertőzések a hasi sebészetben
Vízelvezetés hasi üreg műtét után általában szükséges intézkedés a beteg életének megmentéséhez. Ilyen orvosi eljárás a folyadéktartalom eltávolítása érdekében. A vízelvezetéssel párhuzamosan gyakran használják a higiéniát, amely magában foglalja a hasüreg antiszeptikus oldatokkal történő mosását. Ennek eredményeként optimális feltételek jönnek létre a belső szervek normális működéséhez.
Orvosi eljárás kijelölése
A betegségek sebészeti kezelési módszerei mindig szükséges intézkedés. Hatékonyak, de komoly kockázatot jelentenek a beteg egészségére nézve. Fontos a műtét helyes végrehajtása és a szakképzett posztoperatív ellátás. Ezért, miután megtette műtéti beavatkozás folyadék eltávolítására gyakran végeznek a hasüreg tisztítását és vízelvezetését.
Az ilyen eljárások műtét során történő alkalmazása, beleértve a laparoszkópiát is, megakadályozhatja a szövődmények kialakulását. Ez egy hatékony módja a gennyes hashártyagyulladásban és egyéb betegek rehabilitációjának veszélyes betegségek. A vízelvezető telepítése segít megelőzni a patológiák megismétlődését, amelyet aktívan használnak az orvosi gyakorlatban.
Az ilyen orvosi manipulációk végrehajtásának közvetlen indikációja a folyadékok felhalmozódása a peritoneumban, amelyet effúziónak vagy váladéknak neveznek. Akkor jelennek meg, ha akut gyulladásos folyamat lép fel a szervezetben. Az ilyen folyadék összetétele hatalmas számú elhalt sejtet, patogén mikroorganizmust tartalmaz, ásványok. Ha az effúziót nem távolítják el a telepített vízelvezető csövek segítségével, a gyulladásos folyamat aktívan fejlődik.
Az antiszeptikus oldatokkal végzett további higiénia biztosítja a váladékmaradványok eltávolítását és a kórokozó mikroorganizmusok elpusztítását. A hasüreg kiürítése utáni mosása biztosítja a legkedvezőbb feltételeket gyors helyreállítás a szervezet működését.
A vízelvezetés típusai
Az intraoperatív időszakban a betegek a hasüreg vízelvezetését kétféle módon végzik:
- fiziológiai;
- sebészeti.
A fiziológiai drénezés magában foglalja a hashajtók alkalmazását és a páciens optimális helyzetének meghatározását az ágyban, amely biztosítja a folyadék természetes elvezetését. A bél perisztaltikáját fokozó gyógyszereket használnak. Ez hozzájárul a felgyülemlett folyadék gyors felszívódásához. Ha párhuzamos egy kis emeléssel alsó rész törzs, nagy területet biztosít az anyagok felszívódásához.
A fiziológiai vízelvezetési módszerek hatékonyak, de a gyakorlatban inkább a sebészeti módszereket alkalmazzák, amelyeket részletesen ismertet Generalov A.I. Ebben az esetben speciális csöveket használnak a folyadék kiáramlásának biztosítására. A vízelvezetés működése az intraabdominalis nyomás miatt lehetséges, amely jelentősen megnő, ha egy személy félig ülő pozíciót vesz fel.
Végrehajtási technika
A hasüreg vízelvezetése laparoszkópia vagy hasi műtétek során a megfigyelt klinikai kép. Ennek alapján az orvos kiválasztja az ilyen beavatkozás elvégzésének módszereit. Nagy figyelmet fordítanak a vízelvezető, higiéniai folyadékok műszereinek kiválasztására.
Vízelvezetési követelmények
A vízelvezetéshez csőrendszert használnak, amelyet a hasüregbe vezetnek. Több elemből áll:
- gumiból, műanyagból vagy üvegből készült csövek;
- katéterek és szondák;
- gumi diplomások;
- törlőkendők, tamponok.
Ezeknek az eszközöknek sterilnek kell lenniük az eljárás hatékonyságának biztosítása érdekében. Ha a hasüreg tele van gennyel, nem tanácsos gumicsöveket használni. Gyorsan eltömődnek, megnehezítve a további lefolyást. Ebben az esetben az orvosok szilikon rendszert használnak.
A lefolyók átmérőjét a telepítési hely figyelembevételével választják ki, átlagosan 5-8 mm.
Vízelvezető technika
A vízelvezetés és a szennyvízelvezetés hatékonysága érdekében fontos a megfelelő hely kiválasztása a csőrendszer beépítéséhez. Az orvos figyelembe veszi a karaktert patológia kialakulásaés a beteg állapota. Jellemzően a lefolyókat elé szerelik alsó fal rekeszizom vagy a gyomor közelében. A vízelvezető hely kiválasztása után folytassa magával az eljárással:
- A bőrt, ahol a vízelvezetést el kell helyezni, óvatosan kezeljük antiszeptikus oldattal.
- A bőr alatti zsírszövet vastagságától függően 3-5 cm-es bemetszés történik.
- A vízelvezető rendszert gondosan bevezetik. A belek és a megmosott szerv közé kerül. A belek hurkjai nem boríthatják be a vízelvezetést, ez összenövések kialakulásához vezethet.
- A vízelvezető csöveket varrással kell rögzíteni. Ez biztosítja a stabil helyzetüket az eljárás során.
A hasüregben történő elvezetés időtartama a kialakuló klinikai képtől függ. Legfeljebb 7 napig használható. A rendszert a hasüregből a lehető leggyorsabban el kell távolítani, mivel a csövek hosszan tartó érintkezése a bélrendszerrel nyomási fekélyek kialakulását okozhatja. Ezenkívül a vízelvezető rendszer gyorsan eltömődik az effúzióval, ami csökkenti annak átjárhatóságát és az eljárás hatékonyságát.
A rehabilitáció jellemzői
Ha a vízelvezetés során genny és egyéb szennyeződések észlelhetők a peritoneumban, higiéniát kell végezni. Ehhez nátrium-klorid, furatsilin vagy más gyógyszerek izotóniás oldatát használják. A mosást addig végezzük, amíg a kiválasztott keverékben nincs genny.
0,5-1 l oldatot fecskendeznek a hasüregbe, amelynek mennyiségét a beteg állapotának összetettsége határozza meg. Ezenkívül elektromos szivattyút használnak a folyadék eltávolítására. Különösen alapos mosás szükséges a diafragma alatti térben, ahol a genny jelenléte észrevétlen marad.
A retroperitoneális tér szerveinek traumatizálása esetén is higiéniát végeznek. Az eljáráshoz 1,2 cm átmérőjű szilikoncsövek használata javasolt A mosás a hasüreg oldaláról történik. Különösen óvatosan és az antiszeptikumok szabályainak betartásával a húgyhólyag falai közelében lévő oldatokkal történő mosást végezzük.
A hasüreget természetes szálak segítségével, folyamatos varrással varrják.
Komplikációk és prognózis
A peritoneum vízelvezetését és fertőtlenítését szigorú jelzések jelenlétében kell elvégezni. Az elvégzett manipulációk eredménye a higiéniai és antiszeptikus szabályoktól függ. A vízelvezető rendszer fő részeit 10-12 óránként cserélni kell. Ez megakadályozza a szennyeződésüket és optimális folyadéknyomást biztosít.
Ennek az eljárásnak egy súlyos szövődménye a vízelvezető csövek elvesztése. Ennek megakadályozása érdekében ragasztógipsszel, kötéssel, varrással biztonságosan rögzíteni kell. Az eljárás során az egészségügyi személyzetnek folyamatosan figyelnie kell a rendszert. Fontos, hogy ne törje meg a mosócsöveket. A folyadék mozgásának szabadnak kell lennie, miközben a betegnek nem javasolt a testhelyzet megváltoztatása. Ha ezeket a szabályokat és követelményeket betartják, ezek az orvosi manipulációk nem jelentenek veszélyt a betegre, és boldogan végződnek.
Fejlődés posztoperatív szövődmények rossz higiéniával kapcsolatos. Ha a végrehajtás után váladék marad, akkor van nagy valószínűséggel infiltrátumok kialakulása. Ezt követően megfigyelhető a tályogok kialakulása. A nem megfelelő vízelvezetés olyan szövődményekhez is vezethet, mint a tapadási folyamatok okozta eseményzavar, fisztula, bélelzáródás.
Az eljárás után negatív következményekkel járnak a hasi sérvek, a posztoperatív sebek felszaporodása vagy elhúzódó gyógyulása, a hasüreg másodlagos fertőzése.
A klinikai gyakorlat azt mutatja, hogy bizonyos esetekben a műtét után el kell végezni a hasüreg vízelvezetését.
Ezt a módszert az üreges szervekben, sebekben és tályogokban felgyülemlett folyékony tartalom kiemelésére használják.
Az eljárás kedvező feltételeket teremt a szervezet műtét utáni helyreállításához.
Az eljárás célja
A hasi szervek kezelésének sebészeti módszereit mindig súlyos szövődmények kockázata kíséri.
Elkerülni negatív következményei, gondosan fel kell készülni a műtétre. Ugyanilyen fontos a beteg posztoperatív ellátása.
A műtét befejezése után az üreget fertőtlenítik és leürítik, hogy az intraabdominális folyadékot vagy gennyet kiürítsék.
A vízelvezetés az hatékony eszköz utáni betegrehabilitáció sebészi kezelés gennyes vagy fekális hashártyagyulladás, valamint egyéb betegségek.
Bizonyos esetekben ezt a módszert használják megelőző célokra a patológia kiújulásának elkerülése érdekében.
A hasüregben felhalmozódó biológiai folyadékok, amelyeket effúziónak vagy váladéknak neveznek, annak a jelének tekintik, hogy a szervezetben gyulladásos folyamat zajlik.
Valójában a peritoneum gyulladása következtében effúzió szabadul fel. Ezek a folyadékok elhalt sejteket, ásványi anyagokat és kórokozó mikrobákat tartalmaznak.
Ha nem tesz intézkedéseket ezek eltávolítására, akkor gyulladás alakul ki.
A mai napig a vízelvezetést tartják a leghatékonyabb módszernek, amely kedvező feltételeket teremt a műtét utáni gyógyuláshoz és a test helyreállításához.
Vízelvezetési módszerek
A hasüreg higiéniáját minden műtéti beavatkozás után végezzük. A legtöbb hatékony mód ehhez a vízelvezetést veszik számításba.
A mai napig a következő típusú vízelvezetés áll a kezelőorvos rendelkezésére:
- fiziológiai;
- sebészeti.
A hasüreg fiziológiás elvezetésével hashajtókat használnak.
Az előírt gyógyszerek fokozzák a bélmozgást, ezáltal hozzájárulnak a folyadék eltávolításához a szervezetből.
Ahhoz, hogy az eljárás meghozza a várt eredményt, a betegnek fekvő helyzetben kell lennie.
A test alsó részét fel kell emelni, hogy a folyadék egyenletesen eloszlassa a peritoneális területen.
A szakértők régóta tudják, hogy a folyadék felhalmozódása a hasüreg bizonyos tereiben történik.
Ha ezt az anyagot nem távolítják el időben, akkor ez a gyulladás kialakulásának alapjául szolgál. Ilyen esetekben sebészeti drenázst alkalmaznak.
A módszer magában foglalja az üregbe behelyezett speciális csövek használatát, amelyek biztosítják a folyadék kiáramlását a külvilágba.
Ugyanakkor gondoskodni kell arról, hogy a beteg úgy helyezkedjen el, hogy a folyadék ne stagnáljon az orrmelléküregekben és a zsebekben, hanem kifolyjon a hasüregből.
Leggyakrabban ez egy félig ülő helyzet, amelyben túlzott belső nyomás keletkezik.
A klinikai gyakorlat azt bizonyítja, hogy a vízelvezetést nem csak azután kell elvégezni hasi műtétek hanem laparoszkópia után is.
Az eljárás sikerét minden esetben a következő feltételek határozzák meg:
- vízelvezetési módszer;
- lefolyócső tájolása;
- az antibakteriális gyógyszerek minősége.
Ezen tényezők mindegyike bizonyos hatással van a váladék időben történő és teljes kiáramlásának biztosítására.
NÁL NÉL vészhelyzetek a rögtönzött eszközök ideiglenes használata megengedett, de ez nem tekinthető szabálynak.
Vízelvezetési követelmények
Jelenleg a hasüreg vízelvezetésének technikai eszközeit a termékek széles skálája képviseli.
A lista a következő elemeket tartalmazza:
- gumiból, műanyagból és üvegből készült csövek;
- végzős gumikesztyű;
- katéterek és lágy szondák;
- géz és pamut törlőkendő.
Az eljárás fontos feltétele a műszer sterilitásának biztosítása. A hasüreg higiéniája biztosítja a fertőző gócok megszüntetését.
Ha a csövek felszerelése során megsértik a sterilitást, akkor a patológia megismétlődésének valószínűsége drámaian megnő. A legsebezhetőbb hely ebből a szempontból a cső és a bőr érintkezési pontja.
A jelenlegi módszerek szerint a hasüreg laparoszkópiájánál drenázs javasolt.
Egy bizonyos patológia megszüntetésére irányuló műtét után nagyon fontos biztosítani a gennyes maradványok kiáramlását.
A gyakorlat azt mutatja, hogy a gumicsövek nagyon gyorsan eltömődnek a gennytől, és nem látják el funkcióikat.
A cső átmérője a beépítési helytől függően 5-8 mm között van kiválasztva.
Mára új vízelvezető berendezések jelentek meg, amelyek fokozatosan felváltják a megszokott csöveket.
Vízelvezető telepítés
Ahhoz, hogy a hasüreg vízelvezetése meghozza a várt eredményt, nagyon fontos a vízelvezető beépítési helyének meghatározása.
A folyadék felhalmozódásának helye a patológia típusától és a anatómiai jellemzők beteg. Ilyen körülmények között a megfelelő vízelvezetési területet a kezelőorvos határozza meg.
Az évek során az volt a gyakorlat, hogy a csöveket a rekeszizom alsó fala elé vagy a gyomor elülső falára helyezik.
A telepítési hely meghatározása után egy egyszerű, de felelősségteljes eljárást hajtanak végre. A cső behelyezési helyét antiszeptikus oldattal alaposan fertőtlenítjük.
Antiszeptikus kezelés után a hasüreg falán kis bemetszést ejtenek, ebbe a bemetszésbe bilincset, a bilincsen keresztül az üregbe dréncsövet helyeznek.
Nagyon fontos a bilincs biztonságos rögzítése, hogy ne essen ki, amikor a beteg mozog.
Hasonlóképpen, a laparoszkópia során vízelvezetést hoznak létre. Ezt követően gondoskodni kell a hatékony vízelvezetésről.
Amikor a cső betöltötte funkcióját, óvatosan eltávolítjuk. Először össze kell szorítani, hogy a fertőzés ne kerüljön a hasüregbe.
A vízelvezetés indikációi
Hasi vízelvezető eljárás nem orvosi eljárás. A műtétet követően a beteg gyógyulásának és rehabilitációjának biztosítása érdekében végzik.
A belső szervek fertőző betegségei nem mindig alkalmasak terápiás módszerek kezelés.
A súlyos szövődmények vagy a halál elkerülése érdekében sebészeti beavatkozásokat végeznek.
A sebészi kezelési módszer sajátossága, hogy a mögöttes patológia megszűnik.
Míg a test helyreállítása és rehabilitációja hosszú időt igényel, és nem csak időt, hanem bizonyos intézkedéseket is.
Először is el kell távolítani a biológiai folyadékot a hasüregből, amelynek maradványai különböző helyeken találhatók.
Az eltávolítást különféle okokból származó műveletek után vízelvezetéssel végzik. Akut vakbélgyulladás lehet krónikus hasnyálmirigy-gyulladás vagy epehólyag-gyulladás.
A gyomorfekélyt sebészi módszerrel lehet a leghatékonyabban kezelni, a bélelzáródást is. A sebészeti beavatkozás minden esetben a végső szakaszban vízelvezetést kell végezni.
A beépített vízelvezető jelentősen korlátozza a beteg mozgási szabadságát. Ezt a korlátot el kell viselni és el kell viselni, hogy a gyógyulás a prognózisnak megfelelően történjen.
A hasüreget a legsérülékenyebb szervnek tekintik emberi test mikrobák és vírusok számára.
A leeresztésnél ezt emlékezni kell, és minden sterilitási követelményt be kell tartani.
A peritonitis súlyos formáinak kezelése összetett feladat, amely integrált megközelítést igényel.
A kezelési program már lokális hashártyagyulladás vagy a széles körben elterjedt (diffúz) hashártyagyulladás reaktív fázisa esetén olyan intézkedéseket tartalmaz, amelyeket a szervezet gyulladásos folyamatra adott válaszának jellemzői és az egyidejű betegségek jelenléte határoz meg. Ha a hasi szepszis peritoneális formájáról beszélünk, akkor a terápiás intézkedések az intenzív osztályon kezdődnek, az érzéstelenítés, a műtét, majd a posztoperatív időszakban folytatódnak.
Feladatok intenzív osztály hasi szepszissel :
1) felépülés a test belső környezetének térfogata és tartalma tekintetében. Súlyos hasi (peritoneális) szepszisben az intracelluláris folyadék elvesztése eléri a 15-18. %, ami a megengedett legnagyobb érték.A sejtdehidratáció megszüntetése nélkül nem lehet számolni az anyagcserezavarok korrekciójával. Ezért az alacsony koncentrációjú polion oldatok nagy mennyiségben történő bevezetésének szükségessége (akár 100-150 ml/1 kg testtömeg) nagymértékben meghatározza a tartalmat. infúziós terápia a kezelés első napján. Ugyanakkor a sejtek dehidratációjának megszüntetését racionálisan össze kell kapcsolni a BCP pótlásával, az ion-elektrolit, kolloid-ozmotikus és sav-bázis kapcsolatok helyreállításával.
2) a szöveti hipoxia megszüntetése. Az infúziós-transzfúziós terápia mellett e tekintetben kiemelt szerepet kap a külső légzés helyreállítása korszerű berendezések és kiegészítő lélegeztetési módok alkalmazásával.
3) méregtelenítés . Az ellenőrzött hemodilúciót erőltető diurézissel itt kombinálják az extracorporalis detoxifikációs módszerek racionális alkalmazásával, és ebben a csoportban a tevékenység legnagyobb intenzitása a posztoperatív időszak amikor az endotoxikózis forrásainak megszüntetésére irányuló intézkedéseket már végrehajtották.
4) műanyag- és energiapotenciál helyreállítása és karbantartása . Ezeket a tevékenységeket a posztoperatív időszakban is elvégzik. A peritonitis kialakulását masszív katabolizmus kíséri. A szervezet energia- és műanyagszükséglete drámaian megnő. Átlagosan a hashártyagyulladásban szenvedő betegeknek legalább napi 2500-3000 kcal-t kell kapniuk.. A korai enterális szondatáplálás ígéretes.
A széles körben elterjedt (diffúz) gennyes hashártyagyulladás átfogó kezelési programjában a központi és legfontosabb szerep a sebészeti beavatkozásé.
Preoperatív felkészítés nál nél A betegek túlnyomó többsége nem haladhatja meg az 1-3 órát. Ugyanakkor, figyelembe véve a betegek életkorától, testtömegétől, az egyidejű betegségek jelenlététől függő egyéni különbségeket, a preoperatív előkészítés általános sémája tartalmaznia kell:
Jet (kardiopulmonális elégtelenség jelenlétében - csepegtető) alacsony koncentrációjú poliionos krisztalloid oldatok intravénás beadása legfeljebb 1000-1500 ml mennyiségben, lehetőleg a CVP ellenőrzése alatt;
400-500 ml kolloid oldat bevezetése a keringő folyadék térfogatának pótlására;
széles spektrumú antibiotikumok intravénás alkalmazása;
A centrális és perifériás hemodinamika korrekciója.
Az antibiotikumok intravénás beadásának szükségességét a műtét előtti időszakban a fertőző folyamat területét és a természetes intratesztinális biocenózist körülvevő biológiai akadályok sebészeti beavatkozás során bekövetkező elkerülhetetlen mechanikai megsemmisülése határozza meg. Ezért a hashártyagyulladás műtétét az antibakteriális gyógyszerek terápiás koncentrációjának a vérben és a szövetekben történő létrehozásának hátterében kell elvégezni.
A szubklavia véna mindig katéterezett. Ez nagy sebességű infúziót biztosít, a CVP szabályozásának képességét. Célszerű a hólyag katéterezése az óránkénti diurézis mérése érdekében, mint az infúziós terápia hatékonyságának objektív kritériuma. Ügyeljen arra, hogy szondával ürítse ki a gyomrot. Futó folyamatok esetén a szondának folyamatosan a gyomorban kell lennie, a teljes preoperatív időszakban, a műtét alatt és azt követően még egy ideig (amíg a gyomor- és bélmotilitás helyreáll).
A preoperatív felkészülés közvetlenül a diagnózis felállítása után kezdődik, és a műtőben ér véget, és sorra lép át a műtét érzéstelenítő kezelésébe. A széles körben elterjedt (diffúz) hashártyagyulladás műtétét mindig alatt végezzük többkomponensű általános érzéstelenítés mesterséges tüdőszellőztetéssel.
Sebészet elterjedt (diffúz) peritonitis esetén a következő fő feladatokat látja el:
A peritonitis forrásának megszüntetése vagy megbízható elkülönítése;
A hasüreg intraoperatív higiéniája és racionális vízelvezetése;
Feltételek megteremtése a peritoneális üreg hosszan tartó higiéniájához a posztoperatív időszakban;
A bél elvezetése, amely parézis állapotban van;
Kedvező feltételek megteremtése a toxinok fő felszívódási és szállítási útvonalainak befolyásolására (különleges indikációk szerint);
A laparotomiás seb lezárása.
A legtöbb racionális hozzáférés széles körben elterjedt hashártyagyulladással - median laparotomia, amely lehetőséget biztosít a hasüreg minden részének teljes felülvizsgálatára és higiéniájára. Ha egy másik metszésből végzett műtét során széles körben elterjedt hashártyagyulladást észlelnek, akkor medián laparotomiára kell áttérni.
A peritoneum lehető legteljesebb kinyitása után kóros tartalom eltávolításra kerül: genny, vér, epe, széklet stb. Ezt legteljesebben és kevésbé traumatikusan egy elektromos szivattyú segítségével lehet megtenni. Különös figyelmet kell fordítani a váladék felhalmozódási helyeire: a diafragma alatti terekre, az oldalsó csatornákra, a kis medence üregére.
Aztán egy alapos a hasi szervek felülvizsgálata a hashártyagyulladás forrásának azonosítására. Ezt a szakaszt megelőzheti 150-200 ml 0,25%-os novokain oldat bejuttatása a cöliákia törzs régiójába, a keresztirányú vastagbél bélfodor gyökerébe, a vékony- és szigmabélbe, valamint a parietális peritoneum alá, ami biztosítja a csökkenést kábító fájdalomcsillapítók szükségességében, megszünteti a reflexet érgörcs amely feltételeket teremt a perisztaltika korábbi helyreállításához.
A peritonitis forrásának megszüntetésére a legegyszerűbb és leggyorsabb módszert alkalmazzák. A reaktív fázisban lehetőség van radikális műtétek elvégzésére (gyomorreszekció, hemicolectomia), mivel az anasztomózis kudarcának valószínűsége elhanyagolható. Toxikus és terminális sebészetben a műtét hatóköre minimális legyen: appendectomia, a perforált lyuk varrása, a gyomor-bél traktus elhalásos területének reszekciója entero- vagy colostomiával, vagy a fókusz lehatárolása a szabad hasüreg. Minden rekonstrukciós művelet átkerül a második szakaszba, és a páciens számára kedvezőbb körülmények között hajtják végre. Ugyanakkor a beavatkozás mértékét a beteg állapotának súlyosságával kell mérni, és nem bővíteni a műtétet, minden esetben törekedni a hashártyagyulladást okozó alapbetegség radikális megszüntetésére.
A művelet következő lépése az a hasüreg higiéniája. Különös figyelmet kell fordítani erre a beavatkozási pillanatra. Alsóbbrendűségét a posztoperatív időszakban semmilyen erőfeszítéssel nem lehet pótolni. A higiénia egy további felülvizsgálatból áll, miután megszüntették a fertőzés forrását, és gondosan eltávolították a váladékot és a kóros tartalmat a hasüregből, és amikor a folyamatot kiterjesztik annak minden részlegére. H Az intraoperatív debridement legjobb módja a hasüreg ismételt lemosása steril oldatokkal. Általában fiziológiás sóoldatot, klórhexidin oldatot használnak. A mosás a kritikus szint alá csökkenti a váladék mikroorganizmus-tartalmát (1 ml-ben 10 5 mikrobatest), kedvező feltételeket teremtve a fertőzés megszüntetéséhez. A fertőtlenítést kíméletes módon, a bélhurkok fellépése nélkül végezzük. 35–38 ° C-ra melegítve az oldatot olyan mennyiségben öntik a hasüregbe, hogy a belek hurkai lebegjenek benne. A hasüreg mosása után az oldatot elektromos szívással távolítják el. A mosást a "tiszta víz" érdekében végezzük. Élelmiszertömeg szilárd részecskéi, széklet, fibrin filmek stb. óvatosan eltávolítjuk csipesszel vagy novokainoldatba áztatott tupferrel. A szorosan rögzített fibrinlerakódásokat nem távolítják el a dezertáció veszélye miatt. A hasüreg higiéniájára általában 4-8 liter oldatot használnak.
Aztán az a kérdés a vékonybél elvezetése. A bénulásos ileus súlyos tüneteire javallt. A vékonybél hurkainak élesen megnyúlt tartalmának, fibrinnel borított, petyhüdt cianotikus falakkal, a subserous vérzések sötét foltjaival történő azonosítását a bélszonda elvezetésének alapjaként kell tekinteni.
A vékonybél dekompressziója meglehetősen hatékonyan végezhető nasogasztrikus elvezetéssel Muller-Ebott szondával. Ugyanakkor különösen fontos a jejunum kezdeti részének (50-70 cm-re a Treitz-szalagtól) ürítése és hosszan tartó vízelvezetése, ahol a tartalom jelenti a legnagyobb veszélyt az endotoxikózis kialakulására. Fontos megbizonyosodni arról, hogy a gyomor megfelelő elvezetése teljes legyen. A drenázst 3-4 napig a jejunumban tartják, és a béltartalom megszűnése után eltávolítják (a szonda átjárhatóságának kötelező ellenőrzése mellett!) És a bélzaj megjelenése az auskultáció során. A posztoperatív időszakban az enterális környezet szonda korrekcióját végzik, beleértve a dekompressziót, a bélmosást, az enteroszorpciót és a korai enterális táplálást. Ez csökkenti a bélgát permeabilitását a mikroflórával és a toxinokkal szemben, ami a gyomor-bél traktus funkcionális aktivitásának korai helyreállításához vezet. A vastagbelet, ha szükséges, a végbélnyíláson keresztül kiürítjük. Abban az esetben, ha a bélszonda elvezetése a korábbi műtétek okozta összenövések disszekciójával jár, a vékonybelet végig drénozzuk, és a szondát 7-8 napig tároljuk. Csak ilyen feltétel mellett képes keretfunkciót ellátni, és kiküszöbölni a tapadó bélelzáródás kialakulásának kockázatát a közvetlen és hosszú távú posztoperatív időszakban.
A sebészeti beavatkozás utolsó szakasza a hasüreg racionális vízelvezetése (1. ábra).
1. kép– A hasüreg elvezetésének sémája diffúz hashártyagyulladással
Feladat a számára feltételek megteremtése a hasüreg teljes higiéniájához a posztoperatív időszakban az adott körülményektől függően különböző módon oldják meg. A hasüreg posztoperatív fertőtlenítésének hatékony módszere az öntözés antiszeptikumok oldatával (a korábban széles körben használt antibiotikus oldatok, amint azt a meta-tanulmányok kimutatták, nincs előnyük a hagyományos antiszeptikumokhoz képest, ugyanakkor hozzájárulnak a antibiotikum rezisztencia!). Ebből a célból a jobb és bal hipochondriában keresztirányban lévő szúrásokon keresztül egy 3-4 mm átmérőjű, többszörös perforációval ellátott vízelvezető csövet vezetnek be a hasüregben lévő rész mentén. A cső mindkét kihúzott vége az oldat hasüregbe történő csepegtető (jobb) vagy részleges (rosszabb) bevezetésére szolgál. Szükség esetén egy másik csövet vezetünk be hasonló módon az első cső szintje alá, 10-15 cm távolságra.
A felgyülemlett folyadék eltávolítása érdekében a medenceüregbe egy két lumen vízelvezető csövet vezetnek be a inguinalis régióban a bal vagy jobb oldalon lévő bemetszésen keresztül, amely lehetővé teszi az aktív aspirációt az öblítőfolyadéknak a mellbimbócsatornán keresztül történő bevezetésével. A beteget vízszintesen fektetik le, és az ágy fejét megemelik. Ha a peritoneum oldalsó csatornáinak további vízelvezetésére van szükség, akkor azt kettős lumen csövekkel is végezzük további szúrásokon keresztül hasfal. A hasüreg posztoperatív higiéniájára tett kísérletek a bélhurkok közötti különböző szakaszokba vagy a peritoneum oldalsó csatornáiba bevezetett több mellbimbó drénen keresztül hatástalannak bizonyultak. Néhány óra elteltével kis zárt üregek alakulnak ki az ilyen mikrodrenázsok körül, amelyek korlátozzák az oldatok érintkezését a peritoneummal.
Az elsődleges műtét széles körben elterjedt hashártyagyulladással és a hasüreg teljes körű fertőtlenítésével zárul a hasfal sebének varrása . Súlyos bélparézis vagy a zsigeri és parietális peritoneum gyulladásának kifejezett jelei esetén csak a bőr alatti szövetet varrják. Ez egyrészt megakadályozza az intraabdominális nyomásnövekedés káros hatásait a műtétet követő első napokban, másrészt lehetővé teszi a hasüreg ismételt programozható fertőtlenítését egy-két napon belül, ha a sebész nem elégedett a fertőtlenítési intézkedésekkel az első művelet során. Néha erre a célra ideiglenes varratokat helyeznek fel a hasfalra, vagy rögzítenek rá egy „cipzárral” ellátott reteszelő eszközt, amit nem egészen pontosan „laparostomiának” neveznek.
valódi laparostómia, ha a hasfal nincs varrva, és a bélhurkok kenőcs törlőkendővel vannak bevonva, vagy ha a nyílt hasi seb kezelése abakteriális környezetű kamrákban történik, csak kivételes esetekben használható(többször kialakulatlan bélsipoly, anaerob hashártyagyulladás vagy a hasfal flegmonája esetén).
Ha az ilyen helyzetek másodlagosan alakulnak ki ismétlődő események következtében, amelyek a hasfalon rögzített szélű seb kialakulásához vezetnek, amelynek alja bélhurok, ezeket el kell különíteni a közvetlen érintkezéstől külső környezet. Ebből a célból, rövid ideig tartó, vízben oldódó kenőcsös fertőtlenítő kötszerekkel történő előkészítés után a bélhurkokat egy hasított perforált (dermotom) mentes autoskin lebeny borítja. Az ilyen technika eredményeként kialakult hasfali álventrális sérv károsodását úgy „kompenzálják”, hogy megakadályozzák a beteg széles körben elterjedt hashártyagyulladásból vagy többszörös vékonybélsipoly képződéséből adódó halálát.
Az elmúlt években a fejlesztés miatt endovideosebészeti technológiák Segítségükkel lehetővé vált a hasüreg programozott vagy indikált ismételt fertőtlenítése széles körben elterjedt hashártyagyulladás miatti műtét után, relaparotómia nélkül. Az erre a célra rendelkezésre álló speciális liftek lehetővé teszik a hasüregbe történő masszív gáz befúvásának elkerülését és a hasüreg különböző részeinek revíziójának és fertőtlenítésének sikeres elvégzését.
A jó táplálkozás biztosítása a posztoperatív időszak katabolikus szakaszában a parenterális táplálás modern technológiáival együtt a módszerek bevezetését biztosítja. korai enterális táplálás speciális tápanyag-összetételek és emésztőenzimek egyidejű bevitele segítségével. Ha a szondás táplálás nem lehetséges (a hasüreg felső szintjén található a hashártyagyulladás forrása), erre a célra a jejunum kezdeti szakaszaiban enterostomia alkalmazható (endovideosebészeti technikával is lehetséges).
A posztoperatív időszakban nagy jelentőséget tulajdonítanak a károsodott immunitás kijavítására irányuló intézkedéseknek.
Megfelelő érzéstelenítés.
Együtt hagyományos módokon fájdalom-szindróma kezelése kábító és nem kábító fájdalomcsillapítók segítségével, hosszan tartó epidurális fájdalomcsillapítás helyi érzéstelenítőkkel, akupunktúrás fájdalomcsillapítás, elektroanalgézia.
A posztoperatív peritonitisz és endogén mérgezés komplex kezelésének egyik központi helye az méregtelenítő terápia. A modern méregtelenítési módszerek két csoportra oszthatók: testen belüliés testen kívüli.
Nak nek testen belüli ide tartozik: enterális méregtelenítés, hemodilúció, erőltetett diurézis, peritoneális dialízis, enteroszorpció, közvetett elektrokémiai véroxidáció. Nak nek testen kívüli a méregtelenítési módszerek közé tartozik: hemodialízis, hemofiltráció, plazmaferezis, hemoszorpció, plazmaszorpció, limfoszorpció, kvantumvérterápia, xenosplenoperfúzió.
A hashártyagyulladás értékelésétől függően különféle műtéti megközelítések javasoltak. Ha az elsődleges műtét során akut vakbélgyulladás és egyidejű lokális hashártyagyulladás vagy "diffúz", ahogy egyes szerzők értelmezik, elég a Volkovich-Dyakonov-metszés vagy a laparoszkópos vakbélműtét, akkor a peritonitisnél, amely szinte az egész hasüreget lefoglalja, súlyos állapot. a gyermeknél súlyos parézis gyomor-bél traktus vagy progresszív peritonitis esetén laparotomia vagy relaparotomia válik szükségessé.
A súlyos hashártyagyulladással járó medián laparotomiát sok gyermeksebész részesíti előnyben már az elsődleges műtét során [Kushch N.L. et al., 1986; Prutov N.N. et al., 1989]. Egy jelentés [Kaplin V.N., Gaslova A.A., 1980] szerint a helyi hozzáférés használata ilyen helyzetben a legtöbb komplikációhoz vezetett. A legtöbb sebész a medián laparotomiát részesíti előnyben az ismételt beavatkozásoknál [Pulatov A.T., 1989; Ptitsin A.I. et al., 1989].
A moszkvai régióban minden sürgősségi sebészeti ellátást a Központi Kerületi Kórházban vagy a Központi Városi Kórházban biztosítanak, és a gyerekeket a regionális kórházakban elvégzett elsődleges műtétek után vették fel klinikánkra: laparotomia, hashártyagyulladás gócának megszüntetése és a hasüreg fertőtlenítése. üreg. Így gyakorlatilag nem találkoztunk primer műtétet igénylő hashártyagyulladással. De a hashártyagyulladás előrehaladtával vagy a posztoperatív szövődmények előfordulásával, a moszkvai régióban a súlyosan beteg betegek kétlépcsős kezelésének gyakorlatával (CRH - MONIKI) és az irányelvekkel összhangban, az ilyen gyermekeket áthelyezik a klinikára. Ez az oka annak, hogy tapasztalataink szerint olyan nagy számú megfigyelés van a hashártyagyulladás súlyos formáiról.
A relaparotómia során régi metszést alkalmazunk, vagy szükség esetén közép-medián laparotomiát végzünk, amely lehetővé teszi a teljes hasüreg fertőtlenítését a tejzsákig (pl. akut hasnyálmirigy), megszünteti a bármely lokalizációjú peritonitis forrását, ami medián laparotomia nélkül nem mindig lehetséges. Ezenkívül szükséges a bél intubálása.
NÁL NÉL ritka esetek ha a hashártyagyulladás lokalizálódik, vagy a kezelés hatására tályogok alakultak ki, helyi laparotomiákat végeznek, esetleg Volkovich-Dyakonov metszéssel, vagy kis invazív beavatkozások segítségével ultrahangos kontroll mellett (ahogyan az alábbiakban külön fejezetben lesz szó).
A gyermeksebészek kétértelmű hozzáállása és a higiénia
- hasi üreg. Egyes vélemények szerint a műtét közbeni mosás a toxinok felszívódásának fokozódásához vezet a mosás során, vagy a kóros veszteségek növekedéséhez. A szentben Ezenkívül az akut vakbélgyulladást komplikáló peritonitis esetén a hasüreget egyáltalán nem mossák [Doletsky S.Ya., Shchitinin V.E., 1986].
Más sebészek azt javasolják, hogy metronidazol oldatokat vigyenek be a hasüregbe [Doletsky S.Ya., Shchitinin V.E., 1986],
, különböző antiszeptikumok vagy proteázgátlók [Nikonov V.M. et al., 1988].
A hasüreg mosása során egyes sebészek ultrahangos kavitációt végeznek 1 W ultrahangos áramlási teljesítmény per 1 cm2 per 1 másodperc sebességgel [Krugly V.I., 2003].
. A korábban népszerűsített peritoneális dialízist peritonitis esetén, a modern publikációk alapján, gyakorlatilag nem használják. Mi sem használtuk.
Relaparotómiával a ki intubáció kötelező. a nyak, amely paretikus állapotban van. A gasztrointesztinális intubáció transznazális módszerét alkalmazzuk; traktusban két szondával, amelyek közül az egyiket a gyomorba helyezzük.A bélintubáció technikáját és alkalmazásának indikációit az alábbiakban ismertetjük.
"A hasüreget dupla lumen szilikon drénekkel ürítik ki (6.1. ábra). Az egyiket a fókuszba és a hashártyagyulladásba, a másikat a helyszínre visszük. legnagyobb koncentrációja genny ¦¦ (jobb oldalsó csatorna és subhepatikus tér vagy ¦bal oldalsó csatorna és subfréniás tér). ", Ha szükséges, ürítse ki mindkét oldalsó csatornát. Így
. 99
" 7*
Rizs. 6.1. Vízelvezető rendszer diffúz gennyes hashártyagyulladás esetén, a genny felhalmozódásának helyétől függően.
Így a hasüreget két-három drén üríti ki. Ahogy a kibocsátás csökken, a lefolyókat eltávolítják. De mindig meg kell győződnie arról, hogy a vízelvezetés eltávolításának időpontját nem sérti. A kezelés során a vízelvezetéseket antibiotikus oldatokkal mossák.
- Intraoperatív bél intubáció
szöveti hypohydratio, azotemia, hypokalaemia és anyagcserezavarok a mérgezést meghatározó. A fehérjékben és sókban gazdag folyadéknak a bél lumenébe történő transzudációja következtében az intraintesztinális környezet savassága megváltozik, és kedvező környezet jön létre a mikroorganizmusok szaporodásához, a dysbacteriosis kialakulásához, a mikrobák aktiválódásához és felszabadulásához. a bélből a szabad hasüregbe. A mérgezés fokozódása, különösen a hashártyagyulladás esetén, a bélmozgás gátlásához vezet, és konzervatív módszerek azt nem lehet megvásárolni. A súlyos parézis megelőzésére és kezelésére javasolták a bél mechanikus dekompresszióját.
Számos módszer létezik a béltartalom intraoperatív evakuálására: extrudálás, szúrás dekompresszió a műtét során, szuszpenziós enterostomia, amelyet hatástalansága, traumája és gyakori szövődményei miatt gyakorlatilag nem alkalmaznak.
A legnépszerűbb intraoperatív bélintubáció: nasogastricus, retrográd a végbélen vagy a kialakult bélsipolyon keresztül.
Az intraoperatív bél dekompresszió indikációi
elfogadta a MONIKI gyermeksebészeti osztályán.
- Intestinalis paresis I-III fokozat.
- A belek éles túlcsordulása és túlnyúlása a tartalommal.
- Diffúz gennyes hashártyagyulladás.
- Akut bélelzáródás.
- Ismétlődő tapadó bélelzáródás.
- Perforációk és interintestinalis anasztomózisok jelenléte, különösen fertőzött hasüreg esetén.
- A bélfal és a mesenterium jelentős duzzanata.
- A belek és a mesenteria sérülése, retroperitoneális hematómák.
- A nagy bélszakaszok nagyszámú adhéziójának és dezerózisának boncolásával kapcsolatos műveletek.
táblázatban. 6.3 mutatja a szondák méreteit (hosszát és átmérőjét) a bél nazogasztrikus intubációjához; retrográd intubációnál (végbélen keresztül) a szondáknak 20-50 cm-rel hosszabbnak kell lenniük.
6.3. táblázat
A transznazális bél intubáció szondáinak jellemzői gyermekeknél
Bél intubációs technika. A műtét előtt a gyomor tartalmát gyomorszondán keresztül evakuálják, amely a műtét idejére megmarad. Végezzen medián laparotomiát. A hashártyagyulladással az ok megszűnik, a hasüreg fertőtlenítő oldatokkal történő fertőtlenítését és mosását végzik. Mechanikus bélelzáródás esetén ez utóbbi csak bélintubáció és az obstrukció szintje feletti tartalom evakuálása után eliminálódik, hogy elkerülhető legyen a mérgező béltartalom bejutása és masszív felszívódása a változatlan bélen keresztül az obstrukció szintje alatt.
A bél nazogasztrikus intubációja során a gyomor tartalmának evakuálása után a gyomorszondát eltávolítják, és 0,25% -os novokain oldatot fecskendeznek be a bélfodor gyökerébe. A bél intubálására szolgáló szondát vazelinolajjal megkenik, és az orrjáraton keresztül a gyomorba helyezik, ahol a nagyobb görbület mentén helyezik el, és a pylorus szakaszon keresztül a nyombélbe vezetik. A nyombél mentén történő további előrehaladása a bélintubáció legnehezebb szakasza. Gondoskodni kell arról, hogy a szonda a behelyezés során ne görbüljön fel a gyomorban. Sebész jobb kéz a szondát a gyomor nagyobb görbülete mentén a nyombélbe viszi, a bal kéz ujjai pedig balra és a leszálló és vízszintes részek alatt helyezkednek el. patkóbél, irányítja a végét. Az asszisztens jobb kezével felemeli a keresztirányú vastagbelet, bal kézzel pedig felhúzza a jejunum kezdeti szakaszát, ezáltal kiegyenesíti a bélhajlatot a Treitz-szalag régiójában. A szondának a jejunumba történő bevezetése után nem nehéz továbbhaladni. Ebben az esetben a bél hullámos, és a szondát a vakbél distalis irányban tartják. Ebben az esetben a béltartalom leszívása történik. Az intubáció végén a szonda végét a vakbélben tartják, a vékonybél enyhe hullámosodással kiegyenesedik és a hasüregbe illeszkedik, mint a Noble műtétnél. Nem javasoljuk a sűrű hullámosítást, amely a bél hosszának lerövidüléséhez és a perisztaltika későbbi helyreállításához vezet. A bélfektetés után ellenőrizzük a szonda átjárhatóságát, és kiküszöböljük az esetleges töréseket. Gondoskodni kell arról, hogy a szondán lévő oldalsó lyukak ne a gyomorban helyezkedjenek el, hogy megakadályozzák a béltartalom bejutását a gyomorba a súlyos gastritis későbbi kialakulásával, hanem a Treitz szalagja alatt helyezkedjenek el. A manipuláció végén egy szondát is behelyeznek a gyomorba a gyomortartalom evakuálására. A bélszonda véletlen eltávolításának elkerülése érdekében a szondákat megjelölik és ragasztószalaggal rögzítik.
A posztoperatív időszakban, legalább napi 4-6 alkalommal, a bélszondát izotóniás nátrium-klorid oldattal mossuk. Enterális méregtelenítés céljából finoman diszpergált enterodesis, gemodez oldatot fecskendeznek a bélbe egy szondán keresztül 30 percig. Aktív szén, melyeket gravitációval vagy fecskendővel könnyű leszívással távolítanak el.
A műtétet követő 2-3. napon húslevessel, kefirrel, zselével szájon vagy enterális szondán keresztül etethetjük a betegeket, miközben a bél- és gyomorszonda 1-2 órán keresztül átfedi egymást.pangó tömegek a gyomorban. A belekben való áthaladás 3-5 napon belül helyreáll.
A bélmozgás gyógyszeres stimulálására a műtét után 8-12 órával a betegek napi 3 alkalommal prozerint vagy cerucal-t írnak fel életkori dózisban. Ha ezek hatástalanok, intravénás beadást is előírnak. hipertóniás oldatok nátrium-klorid, glükóz, plazma. A gyógyszeres stimulációra adott fájdalomreakció esetén görcsoldó szereket alkalmaznak, és ha a fájdalom szindróma továbbra is fennáll, akkor azokat megszüntetik. A műtétet követő 3-4. napon a bélcső elzáródik, és a széklet beérkezése után a szondát csak az orvos távolítja el, mivel számos szövődmény alakulhat ki. Eltávolítás előtt a betegnek 10-30 ml vazelinolajat kell inni, és további 10-30 ml-t fecskendeznek be a szondán keresztül, majd a szondát lassan eltávolítják. Amikor fájdalom jelentkezik, a vontatás átmenetileg leáll. Ebben az esetben lehetetlen a béltartalom aktív felszívásához folyamodni, mivel lehetséges a bélnyálkahártya felszívódása a szondába, amit a nyálkahártya retrográd invaginációja vagy eróziója és esetleges vérzés követ.
A szonda felének hosszának eltávolításakor emlékezni kell arra, hogy a benne lévő lyukakon keresztül bejut a béltartalom, és kialakulhat a légutakba történő aspiráció. Ebben a tekintetben az idősebb gyermekeknek mély lélegzetet kell venniük, és vissza kell tartaniuk a lélegzetüket, amíg a szondát el nem távolítják. Ezután ki kell mosni a gyomrot izotóniás nátrium-klorid oldattal, és ki kell venni a gyomorszondát.
Relatív ellenjavallatok nasogasztrikus intubációhoz. Ezek tartalmazzák fertőző folyamat a középfül és a nasopharynx üregében, akut bronchitis, laryngotracheitis, tüdőgyulladás, nyelőcsőgyulladás, nyelőcső szűkület.
Lehetséges szövődmények a bél nasogasztrikus intubációja. Vérzik a gyomor, a nyelőcső és a belek sérült nyálkahártyájából; felfekvés és bélperforáció, arcüreggyulladás, középfülgyulladás, nyelőcsőgyulladás, tüdőgyulladás. A legtöbb ilyen szövődmény a rossz intubációs technika miatt következik be, helytelen posztoperatív ellátásés a szonda nagyon hosszú tartózkodása a bélben.
A bél retrográd intubálása a végbélen keresztül. Ezt a fajta intubációt független módszerként, valamint a vastagbél izolált parézisében, a nasogasztrikus intubáció kudarcában és ellenjavallataiban alkalmazzák. A retrográd intubációhoz ugyanolyan átmérőjű csöveket használnak, mint a nasogasztrikus dekompresszióhoz. A szondán lévő perforációs lyukak csak a jejunumban helyezkedjenek el, mivel a béltartalom aspirációja megakadályozza annak bejutását a disztális belekbe, ráadásul a vastagbélben található lyukakat sűrű széklettömeg könnyen bezárja, ami a bélrendszer elzáródásához vezet. a szonda. A szondázás során jelentős nehézségek merülnek fel a vastagbél bal hajlatának és a Bauhinian billentyű ileocecalis billentyűjének régiójában. A szondát Treitz ínszalagjához kell vezetni. Ezenkívül transznazálisan egy szondát helyeznek be a gyomorba. A posztoperatív időszakban a szondát izotóniás nátrium-klorid oldattal is lemossák és a béltartalmat leszívják. A gyomorban lévő pangó tömegek eltűnése, a perisztaltika helyreállítása és a független széklet megjelenése után a szondát eltávolítják (gyakran önmagában jön ki). -
A bél retrográd intubációja esetén a következő szövődmények lehetségesek: a szonda korai kisülése, csomóba kötés, felfekvés és vérzés a bélnyálkahártyából, bélperforáció, intussuscepció a szonda eltávolításakor. Ellenjavallatok: colitis ulcerosa, proctitis with fájdalom szindróma, bélfertőzések.
Sikertelen nasogasztrikus és retrográd intubálási kísérletek esetén a bél dekompressziója érdekében cecostomiát vagy cecoappendicostomiát kell létrehozni, és ezen keresztül intubálni a vékonybelet.
Ha a műtét során bélsztóma kialakítására van szükség, akkor a belet fisztulán keresztül intubáljuk. A szondát Treitz szalagjához kell vezetni. A perforációk nem lehetnek közelebb 15 cm-re a sztómától. Az ilyen típusú intubációnak nincs ellenjavallata. Ugyanolyan szövődmények léphetnek fel, mint a végbélen keresztüli retrográd intubációnál.
Az intraoperatív bél dekompresszió alkalmazása lehetővé teszi a vékonybél teljes kiürítését, amikor súlyos formák parézis, vérkeringésének javítása, a szervezet mérgezésének csökkentése, enterális méregtelenítés, bélesemény-megelőzés, korai tapadós bélelzáródás, korai végbélszondás táplálás segíti a bél felszívóképességének normalizálását.
Amikor romlik Általános állapot, a mérgezési tünetek fokozódása, a hashártyagyulladás progressziója, a gyomor-bél traktus parézise és a laboratóriumi paraméterek romlása, ismételt relaparotómiára adnak javallatot, amely után ismét szorosan összevarrják a hasüreget. Programos higiéniai relaparotómiát nem végzünk, de kényszer körülmények miatt a hasüreg többszörös összevarrására nem került sor, gyermekeknél a hasüreg programozása megtörtént. Nincs sok tapasztalatunk a hashártyagyulladás ilyen kezelésében.
módszer " nyílt hivatkozás"A hasüreget hosszú ideje sikeresen alkalmazzák az általános sebészek. Gyermeksebészek is használják jó eredmények 2-3 alkalommal tervezett relaparotomiát hajtanak végre [Grigoriev E.G. et al., 1982; Yudin Ya.B. et al., 1986].
Ezzel a módszerrel a hasüreg már a diffúz hashártyagyulladással járó elsődleges műtét során nincs szorosan varrva, ideiglenes varratokat alkalmaznak vagy nem. A hasüreget leeresztik, az oldalsó csatornákba gézbeosztásokat vezetnek, amelyek a drénekkel együtt vízelvezető funkciót látnak el (de a gézbeosztást gyermekeknél nem alkalmazzák).
A belek kiszáradásának megakadályozására nyílt sebés a mellette lévő hurkokat kis perforációkkal ellátott polietilén fóliával és antibiotikum- és antiszeptikumokkal megnedvesített gézkötéssel borítják.
Súlyos hashártyagyulladás esetén másnap ismételt relaparotomiát és a hasüreg fertőtlenítését végzik. Egyes esetekben a relaparotomia minden második napon elvégezhető. A jövőben általában elegendő egy vagy két relaparotómia, amely után a hasüreget szorosan varrják.
A hashártyagyulladás laparoszkópos kezelése. A laparoszkópia és a laparoszkópos műtétek olyan szintre jutottak, hogy egyrészt számos diagnosztikai módszert helyettesítenek, másrészt szinte az összes laparotomia során végzett hasi műtétet képesek helyettesíteni. De gennyes peritonitis esetén képességeiket a folyamat természete korlátozza. Ha a hashártyagyulladás forrását nem távolítják el a laparoszkópia előtt, akkor ezekben az esetekben műtétet végeznek annak megszüntetésére és a hasüreg fertőtlenítésére. De leggyakrabban ez elsődleges laparotomiával történik.
A hashártyagyulladásnál, amikor annak jellegét és gyakoriságát az elsődleges műtét során állapítják meg, a laparoszkópia szerepe a hasüreg esetleges további, ismételt fertőtlenítésére, a drenázs helyzetének ellenőrzésére csökken, ami rendkívül ritka. Ha korai tapadó ileus gyanúja merül fel, a laparoszkópos vizsgálat segít megszüntetni ezeket az összenövéseket. A diffúz hashártyagyulladás és szövődményei, amelyek szinte minden betegünknél előfordultak, a gyomor-bél traktus parézisével járnak, ami nemcsak nehezíti, hanem veszélyessé is teszi a laparoszkóp behelyezését. Az ellenoldali régióban pedig csak korlátozott eljárással lehet bevezetni.
A laparoszkópia fő indikációja állapotunkban az adhezív obstrukció volt, melyben a fibrinnel ragasztott hurkokat leválasztották és az összenövéseket eltávolították. A hashártyagyulladás laparoszkópiájának végrehajtása akut obstrukciós és a fenti feltételeknek megfelelő betegeinknél lehetséges volt, mivel a hasüreg mindig összevarrva volt (programos laparostómiához nem folyamodtunk). De ez egyedi esetekben történt, amit a szövődmények kialakulása magyaráz diffúz peritonitis, amely a folyamat előrehaladásának hátterében következett be, és relaparotómiát igényelt, melynek során a teljes hasüreget fertőtlenítették és az összenövéseket szétválasztották.
Szerény tapasztalataink alapján az alábbiak szerint fogalmazzuk meg a hashártyagyulladás laparoszkópiájának indikációit.
- Korai tapadó bélelzáródás.
- A vízelvezető helyzetének ellenőrzése, ha felmerül annak gyanúja, hogy megtört vagy elmozdul.
- A hasüreg fertőtlenítésének lehetősége a peritonitis körülhatárolt formáival.
- A posztoperatív peritonitis jeleinek megjelenése.
- Intraabdominalis vérzés gyanúja.
- Éles duzzanat belek.
- A műtét utáni korai posztoperatív időszak adhezív betegség miatti bélelzáródás miatt.
- Külső sipolyok, beleértve a mesterségeseket is.
- A posztoperatív seb suppuration.
A laparoszkópia alatti érzéstelenítést intravénás érzéstelenítéssel végzik, mivel peritonitis esetén a vénát mindig kanülbe helyezik. Hosszan tartó manipuláció esetén tanácsos relaxánsokkal végzett intubációs érzéstelenítést alkalmazni.
A gyermekek hashártyagyulladásának laparoszkópos kezelésével kapcsolatos, kialakulóban lévő munkához kapcsolódóan erről a kezelési módról is szeretnénk véleményt nyilvánítani. Az akut vakbélgyulladás vagy bélperforáció esetén a vakbél laparoszkópos eltávolítása és a hasüreg egyidejű vízelvezetése a mi szempontunkból csak az elérhetőségben különbözik standard műtéti ellátás esetén, de magában a kezelési mód alapvető megváltoztatásában nem. Ez a módszer természetesen kevésbé traumatikus és ugyanolyan hatékony, mint a nyitott laparotomia, különösen, hogy laparoszkópia során 6-12, 24 és 48 óra elteltével lehetőség van a peritoneum ultrahangos kezelésére antibiotikumos oldatokkal, majd hélium-neon lézeres besugárzással.
Gyökeresen megváltozik a helyzet a diffúz gennyes hashártyagyulladással, amelyben a hashártyagyulladás forrását már eltávolították, a hasüreget fertőtlenítették, kiürítették, a hashártyagyulladás pedig előrehalad, sőt szövődményeket is okoz. Munkánk során az ismételt műtétre érkező ilyen betegekről van szó, amint azt korábban már említettük.
A diffúz appendicularis peritonitis laparoszkópos műtétjéhez való hozzáállásunkat osztja V.I. Kotlobovsky et al. (2001), akik nagy tapasztalattal rendelkeznek a hashártyagyulladás laparoszkópiás kezelésében. Az ellenjavallatok között
A hashártyagyulladás laparoszkópos kezelési módszeréhez a szerzők a következőket foglalják magukban: sűrű appendicularis infiltrátum, tályog, a diffúz gennyes-fibrines peritonitis súlyos előrehaladott formái, amelyeket súlyos bélparézis kísér, sűrű összenövések, amelyek konglomerátumot képeznek sok intraabdominalis tályoggal, az integritás megsértése az üreges szervek falának gennyes-elhalásos olvadása következtében. Szinte minden olyan helyzetet felsorolunk, amely a gyermekek progresszív peritonitisének relaparotómiája során előfordult.
Így a hashártyagyulladás laparoszkópos kezelése helyi és nem gyakori formákban is elvégezhető (például akut vakbélgyulladás esetén a jobb csípőrégióban, a jobb oldalsó csatornában és a kismedencében hashártyagyulladás kialakulásával).
Endoszkópia stresszes gyomor-bélrendszeri vérzés esetén. A gyermekek endoszkópos diagnosztikai módszerei teljesen kidolgozottak, és egy időben S.Ya. Doletsky et al. 1984-ben. Ám ennek a módszernek a hashártyagyulladásban betöltött szerepét még nem fedik le teljesen.
Gennyes-szeptikus szövődmények esetén az endoszkópia szerepe nemcsak a diagnózisra, hanem a terápiás manipulációk lehetőségére is csökken. Megfigyeléseink szerint minél fiatalabb a gyermek, annál gyakrabban kerül stresszhelyzetbe gyomor-bélrendszeri vérzés, különösen a diffúz gennyes hashártyagyulladás hátterében. A vérzés forrásának azonosítása, a gyomor és a nyombél nyálkahártyájának állapotának felmérése csak fibrogastroduodenoszkópiával lehetséges. Többszörös vérzéses erózió esetén a vérzési zóna vizuális értékelése, majd a helyi és infúziós terápia hatékonyságának ellenőrzése. A nyálkahártya fekélyesedése esetén ezeken a helyeken általunk kifejlesztett ásó alakú elektródával elektrokoagulációt végeztünk, vagy a gyomor kisebb görbületű alkoholos oldatával forgácsoljuk, ami gyógyszeres blokádnak minősül. a vagus ideget (0,25%-os novokain oldatot, 1-1,5 ml-t, majd 1 ml 70%-os alkoholt fecskendeznek be), vagy adrenalinoldatot fecskendeznek az erózió helyének nyálkahártyájába 1:10 arányú hígítás után (a teljes dózis nem haladta meg a megengedett életkor).
Eróziós gyomor-bélrendszeri vérzés peritonitissel a folyamat akut szakaszában, a betegek több mint 20% -ánál figyeltünk meg. Néha jelentősek voltak a hemoglobinszint hirtelen csökkenésével, és a hemosztatikus terápia mellett savsavakat, helyi kezelésés helyettesítő vérátömlesztés. Eróziós gyomorvérzés esetén szondán keresztül lehűtött aminokapronsav-oldatot juttattak a gyomorba, amelyhez néhány csepp 0,1%-os adrenalint és 0,1%-os atropinoldatot adtunk. Tekintettel arra, hogy az eróziós vérzés nem azonnali, hanem órákig-napokig tart, aminokapronsav oldat helyett natív plazmát fecskendeztek a gyomorba. Ezzel párhuzamosan a vér koagulációs képessége is megnőtt intravénás beadás kalcium-klorid oldatok, vikasol, L-receptorok blokkolók (gasztrocepin stb.), a dicynont szubkután injektálták 10-15 mg/ttkg naponta 3 alkalommal. Figyelembe kell venni, hogy a gyomorvérzés elhúzódó (több napig), és kiújulhat. Ezek a vérzések megfigyeléseink szerint szinte mindig stresszhez és DIC-hez kapcsolódnak, amit a koagulogram adatok (pozitív etanol és P-naftol tesztek) igazoltak.
Az NHS súlyos formáiban hiperkoagulabilitás lép fel, ami DIC-hez vezethet. Ennek a szövődménynek a megelőzése a vér reológiai tulajdonságainak javítása: reopoliglucin, trental, curantil és hemodilúció bevezetése. A hiperkoagulációt a következők igazolják: a véralvadás lerövidülése, a plazma újrakalcifikációja, a fibrinogén koncentráció, a vérlemezkeszint és a thromboelastogram paramétereinek emelkedése. Ha a DIC első hiperkoagulálható fázisának kialakulásának gyanúja merül fel, amit az antitrombin, esetenként akár 50-60%-os csökkenés is bizonyít, heparin terápiát kell végezni. A heparint a has bőre alá fecskendezik 100-150 NE/1 testtömegkilogramm dózisban, súlyos hiperkoaguláció esetén pedig intravénásan 50-100 NE/1 testtömeg-kg dózisban, ha nem. lehetséges vérzés. A megelőzés vagy a már kialakult heparinrezisztencia érdekében natív plazma injektálása szükséges 10-15 ml / 1 testtömeg-kg mennyiségben.
Korai tapadó bélelzáródás. Az RGP körülményei között előforduló széles laparotomiát igényel, melynek során az összenövések szétválasztását, a bélintubálást, a higiéniát és a hasüreg vízelvezetését végzik. Amikor a ragasztós elzáródás tünetek nélkül jelentkezik gyulladásos folyamat a hasüregben az összenövések laparoszkópos disszekciójához folyamodnak.
A bélsipolyok kezelésében csak a magas ajakfisztulák esetében ragaszkodunk az aktív taktikához, melyhez nagymértékű béltartalomveszteség társul, a sipoly körüli bőr súlyos macerációjával. Ez a helyzet gyakrabban fordul elő gyermekeknél. fiatalon. Ilyen esetekben korai radikális műtéthez folyamodunk. A tapasztalat azt mutatja, hogy az ilyen műtétek kockázata mindig kisebb, mint a nagy folyadék-, elektrolit- és fehérjeveszteségből eredő szövődmények kockázata.
A jelentős béltartalom-vesztéssel nem járó ajakbélsipolyok esetén a kórházból való kibocsátás után 2-6 hónappal később, tervszerűen operálják a gyermekeket. A tubuláris sipolyok gyakran maguktól záródnak.
Megjegyzendő, hogy gyakorlatilag nem folyamodunk laparostómiához és programozott relaparotomiához, viszont igen aktívak vagyunk az ismételt sürgősségi relaparotómiákban, amelyek indikációi véleményünk szerint a következők.
- A pozitív dinamika hiánya a beteg általános állapotából és a helyi állapotból klinikai megnyilvánulásai hashártyagyulladás a helyesen elvégzett műtét után 2-3 nappal az intenzív terápia hátterében és az állapotot magyarázó egyidejű patológia kizárásával. Ezt a helyzetet negatív tendenciának tekintjük, és felvetjük a relaparotómia kérdését.
- Az extracorporalis méregtelenítési módszerek hatástalansága a patogenetikailag alátámasztott terápia hátterében.
- Jelentős mennyiségű vízelvezető váladék a hasüregből a bélperisztaltika hiánya (vagy annak éles elnyomása) hátterében, még viszonylag "nyugodt" has mellett is. relatív jelzés egy reoperációra.
