Нетипично местоположение на апендикса. Атипични форми на остър апендицит: тазов остър апендицит

Тазовата локализация на процеса при жените е до 30%, при мъжете - до 16%. Началото на заболяването най-често е типично: болката започва в епигастриума или в целия корем и след няколко часа се локализира или над утробата, или над ингвиналния лигамент вдясно.Чести са също гадене и еднократно повръщане, както при типично място на процеса. Възможни дизурични разстройства (повишено болезнено уриниране), тенезми, чести кашави изпражнения със слуз. Температурната реакция във връзка с ранното отграничаване на възпалителния процес е слабо изразена. При палпация на корема болката се открива в надпубисната област или в илио-ингвиналната област вдясно. Защитното напрежение на мускулите на предната коремна стена и симптомите на перитонеално дразнене липсват или се появяват късно. Типичните симптоми на Rovsing, Sitkovsky, Bartomier-Michelson не са типични. В някои случаи се определя положителен симптом на Cope - болезнено напрежение на обтураторния интернус мускул. Методът за откриване в положението на пациента, легнал по гръб, е огънат десен кракв коляното и завъртете бедрото навън. В този случай пациентът усеща болка в дълбините на таза отдясно. При диагностиката вагиналните и ректалните изследвания са от първостепенно значение. Левкоцитната реакция е по-слабо изразена, отколкото при типична локализация на процеса. Възможни промени в урината - микрохематурия, поява на белтък, левкоцити и цилиндри. Специални методи на изследване. При жените - пункция на задния форникс на влагалището, ултразвук на тазовите органи, лапароскопия.

Остър апендицит с ретроцекална локализация на апендикса

Разположението на процеса зад цекума е средно 10-12%, докато ретроперитонеално - в 1-2%. Варианти на ретроцекалното местоположение на апендикса:

Интраперитонеално (зад сляпото черво, в свободната коремна кухина).

Мезоперитонеален (частично разположен ретроперитонеално).

3. Ретроперитонеално (напълно в ретроперитонеалното пространство).

4. Интрамурална (в дебелината на стената на цекума).

Началото на заболяването най-често е типично с поява на болка в епигастралната област или в целия корем, които впоследствие се локализират в областта на десния страничен канал или лумбалната област вдясно. Гадене и повръщане са по-рядко срещани. Често в началото на заболяването може да има 2-3 пъти полутечни кашести изпражнения със слуз, поради дразнене на цекума от съседния възпален процес. Възможно облъчване на болка в лумбалната област, дясното бедро, гениталиите. Ако апендиксът се намира в непосредствена близост до бъбрека или уретера, тогава могат да възникнат дизурични разстройства. Телесната температура се повишава малко повече, отколкото при типично място на процеса. С развитието на ретроперитонеален флегмон телесната температура се повишава до 38-39°C. Възможно е да има флексионно-аддукторна контрактура на дясната страна долен крайник. При палпация на корема болката се локализира в областта на десния страничен канал или малко над гребена на илиаката. Мускулното напрежение в коремната стена в дясната илиачна област и симптомите на перитонеално дразнене често липсват или са леки. Може да има напрежение в мускулите на задната латерална стена на корема вдясно, положителни симптоми на Варламов, Яуре-Розанов, Габай, Образцов, Островски. При протичане на процеса на преден план излизат симптомите на интоксикация и септичното състояние на пациентите (висока телесна температура, левкоцитоза). Поради леката клинична картина, затруднения ранна диагностика, а също и в резултат на честа деформация, извивки на процеса и лошото му изпразване, често се развиват деструктивни промени с преход към ретроперитонеална тъкан с развитие на флегмон. В този случай левкоцитната реакция се увеличава малко повече. В урината може да има протеин, еритроцити.

Лекарите диагностицират атипични форми на апендицит и техните прояви при 20 до 30% от пациентите: възрастни и деца. Атипизмът се обяснява с факта, че апендиксът може да бъде разположен по различен начин в корема. Отрицателни последициЗависи: от здравословното състояние, възрастта, болен. Протичането на заболяването зависи от общата реакция на целия организъм към локалното възпаление.

Симптоми на атипичен апендицит

Процесът, който се е възпалил, се намира до пикочния мехур и ректума. При постоянно дразнене могат да се появят чести изпражнения със средна консистенция или много редки изпражнения. Ако със слуз, това е тенезъм. Уринирането в такива случаи е болезнено (дизурия) и доста често.

Когато лекарят прегледа корема на възрастни и деца, той вижда, че е с нормална форма и се движи в ритъма на дишането. Симптоми на Shchetkin-Blumberg, когато може да няма очевидно напрежение в стените на перитонеума. Освен това се извършва ректална диагностика, тъй като много бързо, след няколко часа, пациентът вече ще има болка в дясната и предната стена на ректума. Това е симптом на Куленкампф.

При деца често се наблюдава инфилтрация и оток на ректалните стени. Протичането на заболяването е сложно. Левкоцитната реакция и температурата при тазов апендицит могат да бъдат леко повишени. Когато типичното местоположение на апендицит, тестовете ще покажат забележима патология.

Процесът се поставя медиално при 8 до 10% от пациентите. Тук процесът се измества към средата и расте до тънкото черво, неговия корен на мезентериума. Ако това е средното местоположение на апендицит при възрастен или дете, симптомите на заболяването ще се проявят бурно.

Ретроцекален апендицит

Среща се при 50 до 60% от пациентите. Процесът в този случай е много близо до десния бъбрек. Ето уретера и мускулите на лумбалната зона. Човек усеща остра болка вдясно в корема или в епигастриума. Болката не е силна, а постоянна. Когато човек ходи, се усилва и особено боли в тазобедрената става отдясно.

Понякога човекът отдясно накуцва забележимо. Повръщането с гадене, като симптоми, се появяват по-рядко, отколкото при типична локализация на процеса. Цекумът, куполът му са раздразнени и има кашави или много течни изпражнения (2-3 пъти). Дизурия е резултат от дразнене на стената на уретера или бъбрека. Когато лекарят преглежда възрастни или деца, той забелязва, че няма типичен симптом - предната стена на перитонеума няма повишен тонус. Повечето силна болкаусеща се вдясно в корема или в гребена на илиаката.

Добре познатият симптом на Shchetkin-Blumberg в предната част на стената на перитонеума е малко вероятен. Може да се появи отдясно в триъгълника на долната част на гърба (Pti). При апендицит ретроцекалната палпация разкрива болка от дясната страна на кръста и симптом, известен от Образцов. Направете изследване на урината и обърнете внимание на нивото на излужени и свежи червени кръвни клетки и колко бели кръвни клетки?

Процесът не се изпразва достатъчно добре, тъй като е деформиран и огънат. Местоположението на процеса е твърде близо до ретроперитонеалната тъкан. Мезентериумът е къс, кръвоснабдяването е нарушено. Всичко това допринася за развитието на усложнения при апендицит.

Поставяне на процеса медиално

Този вариант на локализация на апендицит се среща при 8 до 10% от пациентите. Процесът е разположен близо до средата и се намира до корена на мезентериума ( тънко черво). Тук се появяват симптомите.
Първо, човек усеща, че болката се разпространява през стомаха. Боли навсякъде и никъде конкретно. Тогава най-често болката се усеща в пъпа или отдясно в самото дъно на корема. Пациентът има висока температура и много повръща.
Мускулите на корема са напрегнати, усеща се остра болка. Вдясно от пъпа и директно при него, изразена болка. Така и със симптома на Шчеткин-Блумберг. Коренът при мезентериума често неволно се дразни и коремът бързо набъбва - това е пареза в червата. Дехидратацията се увеличава и се появява треска.

Процесът се поставя в таза

При 15 до 20% от пациентите процесът е разположен близо до таза, доста ниско. При жените това се наблюдава няколко пъти по-често, а при мъжете по-рядко. Случва се процесът да се намира в долната част на маточната кухина, в малкия таз (в кухината) или над входа на таза. Тогава болката се усеща в целия корем. Болката ще се усети в 1 случай вдясно в илиачната област, или над утробата, или ингвиналната гънка. Във 2-ри случай - в областта на утробата, в слабините вляво по-рядко.

Процесът се намира доста близо до ректума. Това провокира разстройство (тенезъм). Столът е течен, слуз се вижда. Стани чести позиви. Уринирането също е често и болезнено.
Такова течно и често изпражнение се получава поради тежка интоксикация от възпаления процес. Има гной и слуз.

Когато лекарят прегледа корема, това е нормално. Напрежението на мускулите на перитонеума и симптомите на Shchetkin-Blumberg не се наблюдават, което затруднява правилното диагностициране. Направете точен ректален преглед и поставете правилната диагноза. Още през първите няколко часа има симптом на Kulenkampff, когато се усеща остра болка в дясната и предната стена на ректума. При деца се наблюдава инфилтрация с оток на стените. Температурата и левкоцитната реакция при този апендицит са по-слабо изразени, отколкото при типичния.

Остър субхепатален апендицит

Този вариант на възпаление се среща при 2 до 5% от пациентите. Лекарите подозират холецистит или колики в черния дроб. Болката първо се появява в епигастралната област, след това отива в хипохондриума (вдясно). Болка в областта на жлъчния мехур.

Лекарят палпира и установява, че стомаха боли (широка мускулатура). Поради дразнене на постоянния перитонеум, болката отива в епигастралната област на тялото. Сложен ход на заболяването.
Наблюдават се симптоми: Раздолски със Ситковски и Ровсинг.

Възможно е да се види, че куполът на цекума е високо разположен чрез флуороскопия. Ултразвукът ще даде допълнителна информация. Диагностицирането на субхепаталното поставяне на апендицит е трудно, тъй като случаите на такова поставяне са редки. Поради това има тежки усложнения, повече (25 пъти) пациенти умират от такъв апендицит, отколкото от други видове.

лява ръка

Този вид апендицит е изключително рядък при хората. Тази форма се появява, когато вътрешните органи на пациента обикновено не са разположени, а назад. Или дебелото черво вдясно е твърде подвижно. Болката при пациента се появява отляво в илиачната област. Диагнозата на такъв атипичен остър апендицит се улеснява, ако лекарят бързо открие черния дроб отляво.

Остра с хипертермия

Когато човек има остър апендицит, температурата се повишава най-често до 38°C. По-късно ще бъде по-високо. Това означава, че има усложнения:

• перфорация в процеса;
• абсцес периапендикуларен;
• широко разпространен перитонит.

Има случаи, когато температурата е непосредствено под 40 ° C и повече и човек има втрисане. Понякога има гнойна интоксикация. Нейните знаци:

• тахикардия;
• езикът е сух и косъм.

Лекарите смятат, че това са симптоми на пневмония или пиелит и допълнително наблюдават пациента, провеждат прегледи, правят тестове. Диагнозата на остър апендицит в този случай не е изключена.

При децата

При апендицит децата под 3-годишна възраст имат свои собствени характеристики. Големият оментум все още не е нараснал до апендикса, имунната системане е напълно оформен. Децата често имат усложнения.

Усложнения

Помислете за някои от усложненията на острия апендицит:

1. апендикуларен инфилтрат;
2. Перитонит;
3. Тромбофлебит на порталната вена с разклонения;
4. Абсцеси или гной в перитонеума (поддиафрагмален, тазов с междучревен);
5. Септичен пилефлебит.

Около апендикса се появяват абсцеси, но не само. Те са в различни местаперитонеум, поради хематоми, когато се появи нагнояване на зашитото пънче. Следователно абсцесите са тазови, субдиафрагмални или междучревни. Ултразвукът се използва за откриване и отстраняване на огнища на нагнояване навреме. Абсцес в таза се определя чрез вагинален преглед.

Лечение

Основният метод, който допринася за пълното излекуване на абсцес, е дренаж, а след това и подходяща антибиотична терапия. Дренаж прави хирургическа интервенцияили минимално инвазивен метод под ултразвуков контрол. Операцията се извършва под обща анестезия. Пациентът не изпитва болка.

За да се доближите до абсцеса - разширете ануса. На предната стена на ректума на меко място се правят пунктирани линии с игла, след което се отварят. Отворът се разширява специално с форцепс. Там, където абсцесът се вкарва тръба за дренаж. При антибиотичната терапия се използват широкоспектърни лекарства. Микрофлора: аеробната, анаеробната се потискат успешно.

Атипичните форми на остър апендицит се срещат при пациенти рядко. Основното нещо е да потърсите медицинска помощ навреме. В болницата е много важно лекарят правилно да диагностицира такъв атипичен апендицит и да го отстрани. Много е лошо, когато пациентът не се обади навреме на линейка и е докаран вече с перитонит и други усложнения - абсцеси и пр. Не се шегувайте с това, при перитонит има заплаха за живота. При остра болка в корема незабавно отидете на семейния лекар или се обадете на линейка.

СПРАВКА ЗА ИСТОРИЯ

Абсцеси в дясната илиачна област са били известни в древен Египет, но работи, свързващи ги с болестта на апендикса, се появяват едва през втората половина на 19 век. Първото описание на приложението принадлежи на италианския лекар Да Карпи (1521). Изображения на апендикса се намират върху анатомичните рисунки на Леонардо да Винчи, направени през 1492 г., както и в работата на А. Везалий (1543).

Първата достоверно известна апендектомия е извършена през 1735 г. от основателя на болницата Свети Георги в Лондон Клавдий Амианд.

Терминът "апендицит" е предложен от американския хирург Р. Фиц на конгреса на Американската медицинска асоциация през 1886г. Фиц подчертава, че основната причина за язви в дясната илиачна ямка е апендикса и ясно описва клиниката на заболяването. През 1889 г. A.A. Бобров отстранява част от апендикса от апендикуларния инфилтрат и през 1890 г. A.A. Троянов направи първата апендектомия в болницата в Обухов (Санкт Петербург). Впоследствие бяха предложени няколко оперативни подхода, от които най-успешен се оказа наклонно-променливият разрез на McBarney (1894). По-късно същият достъп е независимо предложен от Н.М. Волкович и P.I. Дяконов.

Първоначално, по време на апендектомия, апендиксът беше просто завързан в основата. През 1895 г. R. Dawbarn предлага налагането на портмоневен шев. В момента лигатурният метод за обработка на пънчето на апендикса се използва главно при деца и при лапароскопски операции, но има много от неговите поддръжници при конвенционалната апендектомия.

През 1933 г. се провежда Всеруската конференция по остър апендицит, по време на която се решава пациентите с остър апендицит да бъдат хоспитализирани възможно най-скоро в хирургичното отделение и спешно да се оперират по всяко време от началото на заболяването. Единственото противопоказание е образуваният апендикуларен инфилтрат без признаци на образуване на абсцес. Решението на III Всесъюзна конференция на хирурзите и травматолозите-ортопеди (1967 г.) беше следното: „При установяване на диагнозата остър апендицит се посочва спешна операция, независимо от формата на острия апендицит, възрастта на пациента. и времето, изминало от началото на заболяването."

Лапароскопията заема специално място в диференциалната диагноза на острия апендицит. Първо изследване на коремната кухина чрез разрез заден форниксвагината с помощта на огледала и челен рефлектор е произведена през 1901 г. от акушер-гинеколог D.O. Отт. Лапароскопската апендектомия е извършена за първи път през 1982 г. от К.

semm

Анатомия и физиология на апендикса

Според някои доклади апендиксът се е развивал от най-малко 80 милиона години. Апендиксът възниква от задната медиална стена на цекума при конвергенцията на трите сенки и обикновено е насочен отдолу и медиално. По-често има дължина 7–12 cm и диаметър 5–7 mm, разположена е интраперитонеално, има собствен мезентериум, в който има съдове, нерви, мастна тъкан. Стената на процеса е представена от серозни, мускулни, субмукозни и лигавици. Мускулната мембрана на апендикса се състои от два слоя - надлъжен и кръгов. Субмукозата съдържа голям брой лимфни фоликули и съдове. Лигавицата е облицована с цилиндричен епител, образуващ дълбоки крипти. Процесът комуникира със сляпото черво чрез тесен отвор, чиято лигавица в някои случаи има полулунни гънки - клапи на Герлах. Цекумът в свито състояние лежи в дълбините на дясната илиачна област, покрит с бримки на тънките черва и големия оментум. Подутият цекум обикновено се намира близо до предната коремна стена. Апендиксът може да заема различно положение по отношение на сляпото черво: медиално, латерално (в десния страничен канал), възходящо, низходящо. Понякога достига до пикочния мехур, ректума, яйчниците, фалопиеви тръби. В 5-7% от случаите апендиксът се намира ретроцекално, а в 2% - частично или напълно ретроперитонеално. В последния случай процесът може да влезе в контакт с десния уретер или, много по-рядко, с десния бъбрек. При непълно завъртане на червата, в зависимост от степента му, сляпото черво с апендикса се намира над илиачната ямка - в мезогастриума, десния хипохондриум, по-рядко в епигастриума. При обратното подреждане на органите сляпото черво и апендиксът се намират в лявата илиачна ямка. Като цяло, нетипично местоположение се среща в 10-17% от случаите. Изключително рядко е удвояването на апендикса или неговото интрамурално (интрамурално) местоположение.

Апендиксът се снабдява с кръв от a. appendicularis, който е клон на a. ileocolica, който се отклонява от a. mesenterica superior, преминавайки в мезентериума му. Изтичането на кръв от апендикса преминава през едноименните вени. При жените от основата на процеса до десния широк лигамент на матката може да има лигамент на Clado, съдържащ съдове.

Лимфният дренаж се извършва интраорганно лимфни съдове, образувайки мрежа във всички слоеве на процеса и вливаща се в илиачната – дебелото черво Лимфните възлипо а.ileocolica, а след това към лимфните възли по горната и долната мезентериални артерии и пара-аортните лимфни възли.

Апендиксът има симпатикова инервация от горния мезентериален и цьолиакичен сплит и парасимпатикова инервация от влакната на блуждаещия нерв.

Има много противоречива информация относно значението на приложението. Редица автори смятат, че е важен като лимфоиден, секреторен и ендокринен орган и е свързан с чревна микрофлораи подвижността на дебелото черво.

Има доказателства за значението на процеса в реакциите на несъвместимост при трансплантация на органи. Въпреки това повечето автори намират стойността на процеса за преувеличена, но не го смятат за безполезен.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗА И ПАТОЛОГИЧНА КАРТИНА НА ОСТРА АПЕНДИЦИТ

Острият апендицит е едно от най-честите хирургични заболявания. Честотата на острия апендицит е 4-5 души на 1000 души от населението. Най-често остър апендицит се проявява на възраст между 20 и 40 години, жените боледуват 1,5-2 пъти по-често от мъжете. При спешна хирургия до 30-40% от всички операции са за остър апендицит. Средно всяка пета апендектомия се извършва с непроменен процес. Следоперативните усложнения при неперфориран апендицит се срещат в 1-2%, с ограничен перитонит в 5-9%, при широко разпространен перитонит достигат 20%. Следоперативната смъртност е 0,1-0,3%. За сравнение, смъртността в консервативно лечениев началото на 20 век е 7–10%.

Има няколко теории за възникването на остър апендицит: теория на Dieulafoy (обтурация), теория на Греков (рефлекс), теория на Рикард (ангиоспазъм), теория на Aschoff (инфекциозен), теория на Reindorf (хелминтоза), теория на Давидовски ( лимфоидна тъканпроцес), теорията на Шамов - Елански (алергична), теорията на Вишневски - Русанов (неврорефлекс). В патогенезата на апендицит обтурацията на лумена на апендикса е от първостепенно значение. Фекални камъни, чужди тела, оток в резултат на възпаление, хиперплазия на лимфоидни фоликули, сраствания, водещи до извивки, и тумори могат да допринесат за обструкция. Запушването поради продължаваща секреция на слуз води до повишаване на налягането в лумена на процеса и допринася за нарушаване на интрамуралната микроциркулация. Това създава условия за размножаване на микроорганизми, които произвеждат токсини, разязвяване на лигавицата и прогресиране на разрушителни процеси. Появява се серозен излив, който по-късно се инфектира. В крайна сметка се развива некроза и перфорация на процеса, което води до периапендикуларен абсцес или перитонит. При благоприятен ход на заболяването фибринът, който изпада от ексудат, залепва чревни бримки около огнището на възпаление и голям оментум- Развива се апендикуларен инфилтрат. В някои случаи, главно при пациенти в напреднала възраст, на фона на широко разпространена атеросклероза или нарушена реология на кръвта, възниква тромбоемболизъм a. appendicularis с образуване на първичен гангренозен апендицит.

Има прост (повърхностен), флегмонозен и гангренозен апендицит. Простият апендицит се нарича още катарален. Този термин не е съвсем точен, но е общоприет и широко използван. Катарът е възпаление на лигавицата, а при апендицит възпалението никога не започва от лигавицата. При обикновен апендицит процесът е малко напрегнат, удебелен, серозахиперемичен. Лигавицата е оточна, ронлива. Интрамурално в стената на процеса може да се открие локален фокус на разрушаване.

В коремната кухина се появява ясен серозен излив. При флегмонозен апендицит червеобразният апендикс е рязко напрегнат, удебелен, хиперемичен, може да бъде покрит с фибриново покритие, в лумена има гной. Ексудатът в коремната кухина може да бъде серозен, серозно-фибринозен, гноен. Хистологичното изследване на апендикса показва удебеляване на стената, изразена левкоцитна инфилтрация, улцерация на лигавицата, нарушена диференциация на слоевете. В някои случаи, при пълно запушване на лумена, процесът рязко се увеличава по размер, представлявайки гноен сак - образува се емпием. При гангренозен апендицит се появява некроза на областта или на целия апендикс. Последният е удебелен, рязко инфилтриран, лилаво-цианотичен, лилаво-черен, мръсно сив или мръснозелен. В коремната кухина може да има серозен, серозно-фибринозен или гноен излив, лоша миризма. Хистологичното изследване установява некроза на стената на процеса. Перитонеумът на илиачната ямка става тъп и върху него и съседните чревни бримки и оментум се появява фибриново покритие. С прогресията на некротичните изменения се развива перфорация. В някои случаи се случва самоампутация на процеса.

Остър апендицит с тип

местоположението на процеса

Повечето постоянен симптомостър апендицит е болка. Болките се появяват внезапно, постоянни са, понякога крамповидно се усилват, не са интензивни, иррадиация не е характерна. В същото време при емпием на апендикса може да се изрази болка. В началото на пристъп на остър апендицит болката се усеща в епигастралната или мезогастралната област - в проекцията на слънчевия сплит (висцерална болка, появява се при раздразнение на вегетативните краища на процеса) и след няколко часа (обикновено 2-4) те се преместват в дясната илиачна област (соматична болка, появява се при дразнене на излива на париеталния перитонеум). Този симптом на изместване на болката се нарича симптом на Кохер-Волкович и е един от основни симптомиостър апендицит. Локализацията на болката обикновено съответства на местоположението на възпаления процес. Понякога от самото начало на заболяването болката се локализира в дясната илиачна област. С прогресирането на възпалителния процес и развитието на перитонит зоната на разпространение на болката се увеличава. С развитието на гангрена и смъртта на нервните окончания на процеса болката отшумява. Когато апендиксът е перфориран, болката се засилва внезапно.

Скоро след появата на болка може да се появи гадене, еднократно повръщане. Характеризира се със слабост, неразположение, загуба на апетит, субфебрилна телесна температура, задържане на изпражненията. С развитието на перитонит тези признаци прогресират, температурата става трескава. Трябва обаче да се има предвид, че при някои пациенти освен болка няма други прояви. Обективно може да има умерена тахикардия. Езикът е мокър, очертан. Коремът не е подут, участва в дишането. С развитието на перитонит езикът става сух, по време на дишане дясната половина на корема изостава от лявата, а при перфориран апендицит може да не участва в дишането. При повърхностно палпиране е възможно да се идентифицира зона на болезненост, кожна хиперестезия, мускулно напрежение.

Най-важните за диагнозата са следните симптоми:

1. Симптом на Ситковски. При завъртане от гърба към лявата страна болката се засилва в дясната илиачна област.

2. Симптом Бартомие - Майкелсон. При палпация в позицията на пациента от лявата страна болката в дясната илиачна област се увеличава.

3. Симптом на Rovsing. Повишена болка в дясната илиачна област с рязко палпиране в лявата илиачна област. В този случай е необходимо да притиснете сигмоидното дебело черво към крилото на левия илиум със втора ръка.

4. Симптом на Раздолски. Болезненост при перкусия в дясната илиачна област. Това е перитонеален симптом.

5. Симптом на Воскресенски (симптом на "риза", симптом на подхлъзване). Повишена болка при задържане на ръката отгоре надолу от мечовидния израстък до илиачната област отляво и отдясно. Това е перитонеален симптом.

6. Симптом на Shchetkin - Blumberg. Повишена болка с рязко отдръпване на ръката след натиск. Това е перитонеален симптом.

По този начин, при цялото разнообразие от симптоми, основните признаци на острия апендицит са локална болка и мускулно напрежение в дясната илиачна област.

В много страни за диагностицирането на остър апендицит се използва точковата система Alvarado (A. Alvarado, 1986), известна още като скалата MANTRELS (съкращение за: миграция на болка, анорексия, гадене, повръщане, болка в дясната долна част квадрант, болка при отнемане на ръката, треска, левкоцитоза, изместване наляво).

Според различни източници, чувствителността на скалата на Алварадо при 7 точки и над средното е 94% за възрастни мъже, 83% за жени, 85% за деца и 82% за пациенти в напреднала възраст.

При общия кръвен тест се открива левкоцитоза, обикновено не по-висока от 13 - 15x10 9 / l, въпреки че при деструктивни форми и перитонит може да достигне 18 - 20x10 9 / l и се наблюдава изместване на левкоцитната формула наляво. От особено значение е динамичният контрол на левкоцитозата при наблюдение на пациент с неясна диагноза. AT биохимичен анализанализите на кръвта и урината обикновено не се променят.

Рентгеновите методи на изследване при диагностицирането на остър апендицит не са информативни и се използват само за диференциална диагноза.

Ултразвукова процедурав някои случаи може да помогне при диагностицирането на остър апендицит. Трябва да се отбележи, че надеждността на ултразвука при остър апендицит не надвишава 50-60%. В някои случаи могат да бъдат открити следните симптоми:

1. Увеличаване на размера на процеса.

2. Удебеляване на стената на процеса (възможно е изтъняване при емпием).

3. Нарушаване на диференциацията на слоевете на процеса (по време на разрушаването).

4. Твърдостта на процеса с дозирана компресия от сензора.

5. Наличие на излив в илиачната ямка и малкия таз.

6. Появата на допълнително ехо пространство между матката и страничната повърхност на париеталния перитонеум (по време на бременност).

Лапароскопията има най-голяма надеждност при диагностицирането на остър апендицит. Възможно е да се идентифицират следните признаци:

1. Твърдост на апендикса.

2. Хиперемия на серозната мембрана.

3. Налагане на фибрин върху процеса или париетален перитонеум.

4. Инфилтрация на мезентериума на процеса.

5. Инфилтрация на купола на цекума.

6. Излив в страничния канал и малкия таз.

7. Подуване на ретроперитонеалната тъкан по протежение на десния страничен канал.

8. Хиперемия на париеталния перитонеум на илиачната ямка.

емпием на апендикса

Емпиемата на апендикса се среща в 1-2% от случаите на остър апендицит. Клинично тази форма има характеристики, различни от флегмонозния апендицит. Емпиемата не се характеризира със симптома на Кохер-Волкович. Болката в корема започва директно в дясната илиачна област, обикновено се развива бавно. Общо състояниеболен начален периодстрада малко. Към 3-5-ия ден от заболяването болките стават изразени, могат да придобият пулсиращ характер, повръщане се наблюдава веднъж или два пъти, телесната температура се повишава до 38-39°C. Изразена интоксикация. Симптомите на Sitkovsky, Bartomier - Michelson, Rovsing обикновено са положителни. При дълбока палпация на дясната илиачна област се определя силна болка. характерна чертае липсата на напрежение в коремната стена и перитонеални симптоми. В някои случаи е възможно да се палпира рязко увеличен болезнен апендикс. Лабораторията се характеризира с висока левкоцитоза (17–20x10 9 / l) с изместване на формулата наляво.

ОСТЪР АПЕНДИЦИТ С РЕТРОСЕКАЛНО И РЕТРОПЕРИТОНАЛНО РАЗПОЛОЖЕНИЕ НА ПРОЦЕСА

Разположението на процеса зад цекума се среща средно при 5-7% от пациентите, ретроперитонеално - при 2%.

Началото на острия апендицит е най-често типично. Има болки в епигастриума или в целия корем, впоследствие локализирани в областта на десния страничен канал или дясната лумбална област, въпреки че болката може да е типична, в дясната илиачна област. Гаденето и повръщането са по-рядко срещани, докато треската е по-честа. Може да има 2-3 пъти кашави изпражнения. Ако апендиксът в ретроперитонеалното пространство е в контакт с уретера или бъбрека, тогава могат да се появят дизурични явления. В същото време еритроцитите се появяват в общия анализ на урината. С ретроперитонеалното разположение на апендикса, разрушаването му става по-бързо. В същото време се развива ретроперитонеален флегмон, придружен от тежка интоксикация, трескава температура и висока левкоцитоза. Възможно облъчване на болка в дясното бедро, в някои случаи се развива болкова контрактура на дясното бедро. тазобедрена става(Контрактура на Арапов). При палпация болката се локализира над гребена на дясната илиачна кост или в областта на десния страничен канал. Възможна болка при палпация в дясната лумбална област. Напрежението на мускулите на коремната стена в дясната илиачна област и симптомите на перитонеално дразнене често са леки или липсват. Може да има напрежение в мускулите на задната латерална стена на корема вдясно.

Симптоми, характерни за ретроперитонеалното местоположение на процеса:

1. Симптом на Образцов. В легнало положение пациентът повдига изпънатия десен крак и се появява болка в лумбалната или илиачната област.

2. Симптом на Островски. В легнало положение пациентът повдига изпънатия десен крак. Лекарят бързо спуска крака на пациента, причинявайки болка в лумбалната или илиачната област.

3. Симптом Яуре - Розанов. Болка при палпация в областта на десния триъгълник на Petit.

4. Симптом на Габай. Появата или засилване на болезнеността при отнемане на ръката след натиск в областта на десния триъгълник на Petit.

5. Симптом на Варламов. Повишена болка в дясната илиачна област при потупване отзад по протежение на XII ребро.

ОСТЪР АПЕНДИЦИТ С ТАЗА

МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ НА ПРОЦЕСА

Тазовата локализация на процеса се среща при жените в 20-30%, при мъжете в 10-15% от случаите. Началото най-често е типично, болките започват в епигастриума или мезогастриума и след няколко часа се локализират над утробата или в дясната ингвинална област. По-рядко се срещат гадене, повръщане, треска. Възможни са дизурични явления, тенезми, кашави изпражнения със слуз. Симптомите на Ситковски, Бартомие - Майкелсон, Ровсинг обикновено са съмнителни или отрицателни. Палпацията разкрива зона на болка над утробата. Мускулното напрежение е слабо или липсва. Това се дължи на факта, че париеталният перитонеум на таза няма соматична инервация, а възпалителните процеси в таза бързо се отграничават. В някои случаи е възможно да се идентифицира симптомът на Коуп - появата на болка в дълбочината на таза по време на въртене навън, наведен в колянна ставадесен долен крайник (болезнено напрежение на десния вътрешен запирателен мускул). Стойността на този симптом е намалена поради факта, че той може да бъде положителен не само при остър апендицит, но и при някои гинекологично заболяване. От първостепенно значение в диагнозата са ректалните и вагинални изследвания, които разкриват остра болка в джоба на Дъглас, а също така е възможно да се идентифицира възпалителен инфилтрат. Лабораторно с тазовата локализация на апендикса са възможни промени в урината - поява на еритроцити, протеин, левкоцити, цилиндри. Левкоцитозата обикновено е умерено изразена, изместването на формулата наляво е по-малко характерно, отколкото при типично местоположение.

ОСТЪР АПЕНДИЦИТ С SUBHEPAPER

МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ НА ПРОЦЕСА

Честотата на подхепаталната локализация на процеса е по-малка от 1%. Най-често това подреждане е придружено от непълен завой на червата, т.е. в десния хипохондриум е и сляпото черво. По-рядко субхепаталната локализация се среща с caecum mobile. Основната характеристика на такива клинична формаостър апендицит е болка в десния хипохондриум, но областта на болката се определя странично и под проекцията на жлъчния мехур. Началото на заболяването е типично и може да се установи симптом на болка, преминаваща от епигастриума или мезогастриума към десния хипохондриум. Гадене и единично рефлексно повръщане, субфебрилна температура се появяват със същата честота, както при типично място. Симптомите на Rovsing, Sitkovsky, Bartomier-Mikhelson може да са положителни. Симптоми остър холециститлипсва. Също така болката при субхепатален апендицит не е придружена от облъчване в дясното рамо и раменния пояс, което е възможно при остър холецистит.

ОСТЪР АПЕНДИЦИТ В ЛЯВА СТРАНА

МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ НА ПРОЦЕСА

AT клинична практикае много рядко. Причини: обратно подреждане на вътрешните органи, непълно завъртане на червата, caecum mobile. При обратното подреждане на вътрешните органи клиничната картина е типична, с изключение на това, че болката се определя в лявата илиачна област. При непълна ротация на червата може да се определи болка в левия хипохондриум, при caecum mobile локализацията на болката може да варира по целия ляв фланг.

ОСТЪР АПЕНДИЦИТ И БРЕМЕННОСТ

Честотата на острия апендицит при бременни жени според различни литературни данни е от 0,05–0,13% до 3–5%. Най-често по време на бременност се среща в I и II триместър (съответно 19–36% и 27–60%), по-рядко в III триместър (15–33%). В този случай смъртността е 1,0–1,1%, докато при небременни жени обикновено не надвишава 0,1–0,3%. Колкото по-дълъг е гестационният период, толкова по-висока е смъртността. Това се дължи на трудността на диагностицирането и в резултат на това увеличаване на честотата на усложненията и закъснялото хирургично лечение. Смъртността в късна бременност с дифузен перитонит е до 20-50% за майката и до 40-90% за плода. Честотата на перфоративните форми при бременни е по-висока - 30-40% (в общата популация 5-10%). Честотата на ненужната апендектомия при бременни жени също е по-висока. Има доказателства, че неоправданата апендектомия увеличава риска от аборт с 2-2,5 пъти. Рискът от загуба на плода през втората половина на бременността е 5 пъти по-висок, отколкото през първата.

Изместването на цекума зависи от позицията на пациентката, времето на бременността, тонуса на предната коремна стена и формата на корема. През първата половина на бременността сляпото черво е на 5-7 см под нивото на гребена на илиаката, през втората половина - на нивото на гребена на илиаката или на 3-5 см под него и също се измества назад. В същото време има доказателства, че бременността не води до изместване на цекума с апендикса. Това е така, защото честотата на атипичното локализиране на процеса при жени извън бременността не се различава от тази по време на бременност.

По време на бременността червата става толерантни към простагландини, серотонин, ацетилхолин и други биологично активни вещества поради повишаване на прага на чувствителност на специфични хеморецептори. Чревната хипотония се поддържа и от високи нива на прогестерон. Намаляването на тонуса на гладката мускулатура на червата и притискането му от матката, завоите на апендикса водят до нарушаване на евакуацията от него и интрамурална исхемия, което допринася за развитието на възпаление. Факторите, усложняващи диагнозата, включват също отпускане на коремните мускули, физиологична левкоцитоза на бременни жени, наличие на различни диспептични разстройства и намаляване на системния имунен отговор. Във връзка с изместването нагоре на големия оментум процесът е по-малко вероятно да бъде ограничен, а при по-дълги гестационни периоди, поради затваряне на входа на малкия таз от матката, изливът се разпространява главно нагоре, образувайки дифузен перитонит и субдиафрагмални абсцеси. Също така диагнозата е трудна, често симулира остър апендицит, заплаха от прекъсване, пиелонефрит при бременни жени и преждевременно отлепване на плацентата.

Протичането на апендицит през първата половина на бременността е почти същото като протичането на острия апендицит извън бременността. През втората половина горепосочените фактори влияят върху протичането на острия апендицит. В този случай болковият синдром може да бъде неизразен, в резултат на което пациентите не фокусират вниманието върху него. Повръщането е често срещано явление по време на бременност и не е така диагностична стойност. Температурната реакция е по-слабо изразена, отколкото при апендицит извън бременността. Трябва също да се има предвид, че левкоцитозата до 12x10 9 / l при бременни жени е физиологично явление. В някои случаи локалната чувствителност не се определя в дясната илиачна област, а малко по-високо и странично. Поради разтягане на предната коремна стена локалното мускулно напрежение е слабо изразено и на по-късни датиможе да липсва поради факта, че цекумът е покрит от матката. По същата причина може да има негативни симптоми на перитонеално дразнене. От първостепенно значение са положителният симптом на Майкелсон (усилена болка в позицията от дясната страна) и засилена болка при изместване на матката отляво надясно.

Използването на диагностична лапароскопия при продължителна бременност е ограничено от високия риск от увреждане на матката и други органи, както и от сложността на визуализирането на всички части на коремната кухина. При необходимост лапароскопът се поставя по „отворена” техника, като за по-добра визуализация на десния страничен канал пациентът се поставя от лявата страна. През първия триместър диагностичната лапароскопия е по-безопасна и не причинява особени затруднения.

При диагностициране на остър апендицит, хирургично лечениепри спешни случаи. В същото време нито една форма на апендицит не е индикация за прекъсване на бременността, което се извършва възможно най-консервативно. Използвайте токолитични, спазмолитични, седативни лекарства. През първия и втория триместър се използват достъпи по Волкович-Дяконов, по-рядко Lennander, в третия - достъп по Волкович-Дяконов, но се извършва над гребена на илиаката или средната лапаротомия. Ако след апендектомия в края на бременността се развие родова дейност, раждането се извършва по естествен път родов канал. Цезарово сечение се извършва само при строги показания.

При дифузен апендикуларен перитонит при бременни жени под ендотрахеална анестезия се извършва средна лапаротомия, апендектомия, саниране и дренаж на коремната кухина, раната на коремната стена се зашива плътно.

При доносна бременност, поради предстоящото раждане, операцията на фона на перитонит започва с цезарово сечение, след което след зашиване и перитонизация на раната на матката се извършва апендектомия, саниране и дренаж на коремната кухина. В съвременните условия, при наличието на мощни антибактериални средства, е възможно да се избегне ампутация на матката, която в близкото минало беше задължителна в подобни ситуации. С развитието на остър апендицит при нормално протичащо раждане, ранно раждане чрез естествени начинипоследвано от апендектомия. С развитието на остър апендицит при патологично протичащо раждане, едновременно Цезарово сечениеи апендектомия.

ОСТЪР АПЕНДИЦИТ В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ

Общата честота на острия апендицит е 0,5-0,8 случая на 1000 деца. По-голямата част от пациентите са на възраст над 5 години. С възрастта заболеваемостта нараства и достига най-високата си стойност на 9-10 години.

Остър апендицит при деца протича по-тежко, отколкото при възрастни. Това се дължи на недостатъчно развити пластични свойства и устойчивост на перитонеума в детска възраст, недостатъчно развитие на големия оментум, който е разположен високо и не може да участва в ограничаване на възпалителния процес. Имунитетът при децата е несъвършен, преобладават реакциите от хиперергичен тип. При децата чревната лигавица е по-пропусклива за микроорганизми, а нервната система на процеса и илеоцекалната област е незряла, което заедно допринася за бързото развитие на деструктивни промени.

Рядкост на острия апендицит при малки деца се обяснява с малкия брой лимфоидни фоликули в апендикса, неговата фуниевидна форма, която допринася за отсъствието на стагнация на чревното съдържимо и естеството на храненето на тази възраст. Най-трудната диагноза апендицит при деца от първите години от живота. Клинична картинахарактеризиращ се с превес общи симптоми, което се обяснява с генерализираната реакция на тялото на детето към възпалителния процес. Най-честите симптоми включват болка, треска, повръщане, а при деца от първите години от живота е необходимо да се прецени наличието на болка по косвени знаци. Най-важните сред тях са промяна в поведението на детето, отказ от хранене, нарушение на съня. Децата, като правило, не могат точно да локализират болката. Болката в корема обикновено е постоянна, но може да бъде и спазматична. Повръщането се среща в 75%, а през първите години от живота често се повтаря. Столът се забавя в 35%, а при малките деца е по-чест и при 15% може да бъде течен. Температурата от началото на заболяването е по-изразена, отколкото при възрастните, и се повишава до 38°C. С развитието на сложни форми температурата достига 39 ° C и повече. В същото време около 15% от децата имат нормална температура. Детето обикновено лежи на дясната страна или на гърба, привеждайки бедрата към стомаха, поставяйки ръка върху дясната илиачна област. Палпацията може да разкрие локална болка (симптом на Филатов) и мускулно напрежение, а в някои случаи и хиперестезия. Сравнителната палпация на дясната и лявата илиачна област е от особено значение за разкриване на мускулно напрежение. Още в първите часове на заболяването могат да се изразят симптомите на Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Razdolsky. При неспокойно поведение на детето се провежда изследване по време на медицински сън. За това 3% разтвор на хлоралхидрат се прилага ректално със скорост от 10 ml на година от живота. Клинични проявленияпри деца след 7-годишна възраст се доближават до типичната клиника на заболяването при възрастни. Левкоцитозата при деца обикновено не надвишава 15-17x10 9 / l, а при 20-25% липсва.

Тактиката на лечение на остър апендицит при деца не се различава от възрастните. Показано е спешно хирургично лечение. Апендикуларният инфилтрат при деца също е индикация за спешно хирургично лечение. При неясна диагноза се провежда динамично наблюдение в продължение на 6 часа. Операцията се извършва под анестезия. Апендектомията се извършва по лигатурен метод, без потапяне на пънчето на апендикса в кисетните и Z-образни шевове, което намалява риска от перфорация на цекума. Това също изключва деформация на Баухинова клапа, която при деца е достатъчно близо до основата на процеса.

Смъртността е средно 0,2–0,3%, но при деца под 3 години достига 3–5%.

ОСТЪР АПЕНДИЦИТ В СТАРА ВЪЗРАСТ

Пациенти в напреднала възраст и старостсъставляват по-малко от 10% от общия брой на пациентите с остър апендицит. В тази възраст преобладават деструктивните и усложнени форми на апендицит. Пациентите в напреднала възраст в повечето случаи имат атеросклеротична лезияилиачно-колонни и апендикуларни артерии, което допринася за бързото развитие на гангрена на процеса. От голямо значение са намалената реактивност на тялото, инволюцията на лимфоидния апарат, физиологичното повишаване на прага на чувствителност към болката, възрастовата психология на пациентите. Пациентите в напреднала възраст, като правило, не обръщат внимание на епигастралната фаза на коремна болка в началото на заболяването, объркват анамнезата, често започват самолечение, което допринася за късното търсене на медицинска помощ. Трудно се диагностицира и съпътстващи заболявания. Болката, като правило, е умерено изразена, често има несигурен характер. Температурна реакция обикновено отсъства. Гаденето и повръщането са по-чести, отколкото при хората на средна възраст. Мускулното напрежение в коремната стена поради мускулна атрофия може да бъде слабо или да липсва. Симптомите на Shchetkin - Blumberg и Voskresensky обикновено са добре изразени. Симптомите на Sitkovsky, Bartomier - Michelson, Rovsing често са положителни. Апендикуларният инфилтрат при пациенти в напреднала възраст се развива по-често, отколкото при хора на средна възраст и се характеризира с бавно развитие. Левкоцитозата може да бъде ниска, в рамките на 10–12x10 9 /l, или да липсва. Неутрофилното изместване обикновено не е изразено.

Поради тромбоза или емболия на апендиксната артерия възрастните пациенти могат да развият първичен гангренозен апендицит. Клиниката се отличава с остри болки (с исхемичен произход) в дясната илиачна област. Поради смъртта на нервните окончания остри болкискоро отшумяват и на преден план излиза клиниката на развиващия се перитонит.

Смъртността при пациенти в напреднала и старческа възраст варира от 3-5 до 15% според различни източници.

ЛЕЧЕНИЕ НА ОСТЪР АПЕНДИЦИТ

Установена диагнозаостър апендицит е индикация за спешна операция в рамките на 2 часа от постъпването на пациента в болницата. Единственото противопоказание за интервенция е апендикуларният инфилтрат. При неясна диагноза динамичното наблюдение се извършва за не повече от 6 часа. След определеното време диагнозата на остър апендицит трябва да бъде потвърдена или отхвърлена. По време на периода на динамично наблюдение се извършват повторни изследвания, динамичен контрол на левкоцитозата, ако е необходимо, се извършват инструментални диагностични методи, включително диагностична лапароскопия. Ако е невъзможно да се изключи остър апендицит по време на динамично наблюдение, апендектомия е показана по спешност.

Ако спешната операция не е възможна, е показана консервативна терапия с трето или четвърто поколение цефалоспорини или флуорохинолони в комбинация с метронидазол или клиндамицин. При лечението можете да използвате и глюкокортикоиди (намаляване на хиперплазията на лимфоидната тъкан на апендикса).

Когато се използва апендектомия, ендотрахеална, интравенозна анестезия, в някои случаи - спинална анестезия. Основният достъп е наклонено-променливият достъп на Волкович-Дяконов. Достъпите на Ленандер и Колесов се използват по-рядко. При дифузен перитонит се използва долно-средна лапаротомия. Апендектомията се извършва антеградно, от върха до основата на процеса, като постепенно се мобилизира мезентериума му. Ретроградна апендектомия се използва в някои случаи на ретроперитонеална локализация, когато върхът на апендикса не е достъпен. Основата на процеса се завързва с кетгут и се потапя в портмоне и Z-образни шевове. Извършва се саниране на коремната кухина. При перитонит се извършва дрениране на коремната кухина. Показания за поставяне на тампон коремна кухинаса невъзможност пълно отстраняванеапендикса, дифузно кървене на леглото му, апендикуларен абсцес и откриване на плътен апендикуларен инфилтрат. AT следоперативен периодса показани ненаркотични аналгетици и антибиотици широк обхватдействия.

УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОСТЪР АПЕНДИЦИТ

Усложненията на острия апендицит са апендикуларен инфилтрат и абсцес, абдоминални абсцеси с различни локализации, дифузен перитонит, ретроперитонеален флегмон, пилефлебит.

Апендикуларният инфилтрат се развива при 2-6% от пациентите с остър апендицит и представлява възпалителен конгломерат. Инфилтратът възниква около деструктивно изменения апендикс при добра реактивност на организма. В образуването му участват по-големият оментум, цекумът, париеталният перитонеум на илиачната ямка и бримките на тънките черва. Типична клиника се развива след 3-5 дни от началото на заболяването. В същото време болката в дясната илиачна област намалява или изчезва, състоянието и общо благосъстояниесе подобрява, но субфебрилната температура остава. В обективно изследванекорема в дясната илиачна област се определя от плътна, безболезнена, неактивна тумороподобна формация. Няма мускулно напрежение. Симптомите на перитонеално дразнене са отрицателни. Симптомите на остър апендицит обикновено липсват. Левкоцитозата често е незначителна, изместването на левкоцитната формула не е типично. Резултатът от апендикуларния инфилтрат може да бъде или резорбция, или образуване на абсцес. За диференциална диагноза на инфилтрат с рак на сляпото и възходящото дебело черво се използва иригоскопия. Тактиката за лечение на инфилтрат без признаци на образуване на абсцес е консервативна: в първите дни антибиотична терапия, локално приложение на студ. След 4-5 дни, на фона на отшумяване на остри явления, се прилага физиотерапевтично лечение (ултразвук върху областта на инфилтрата). Инфилтратът при палпация престава да се определя след 8-12 дни, но пълната резорбция настъпва след 3-5 седмици от началото на заболяването. След курс на консервативна терапия (7-14 дни), пациентът се изписва у дома. След 2 месеца е показана апендектомия по планов начин. Има доказателства, че след лечение нормалната структура на процеса се възстановява в 90% от случаите. Повтарянето на острия апендицит след лекуван апендикуларен инфилтрат обикновено е по-леко и се появява средно след 6-8 месеца при 5-10% от пациентите.

При абсцедиране на инфилтрата (възниква в 1-2% от случаите) болката в дясната илиачна област се засилва, появяват се симптоми на интоксикация, отбелязва се трескава температура, могат да се появят неизразени симптоми на перитонеално дразнене. В някои случаи може да се определи омекване в центъра на инфилтрата. За това се използва бимануална палпация - през коремна стенаи в същото време ректално или вагинално. В кръвта се определя висока левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво. Апендикуларен абсцес е индикация за спешна операция. Екстраперитонеално отваряне на абсцеса се извършва с помощта на достъп на Пирогов (успоредно на и над дясната ингвинална гънка). Абсцесната кухина се санира и дренира с тампон от ръкавица и марля. При спонтанно отваряне на апендикуларния абсцес в свободната коремна кухина се извършва средна лапаротомия, апендектомия, дебридмент и дренаж на коремната кухина.

Други абсцеси - Дъгласово пространство, междучревни, париетални, субдиафрагмални също са показания за спешна операция. Абсцесите се отварят и дренират според тяхната локализация.

Широко разпространеният перитонит се развива в резултат на липсата на ограничаване на възпалителния процес или отваряне на периапендикуларния абсцес в свободната коремна кухина. Клиниката на апендикуларния перитонит е неспецифична и подобна на проявите на перитонит от друг произход. В същото време състоянието на пациентите рязко се влошава. Има засилване на коремната болка, многократно повръщане, тежка тахикардия, сухота на езика. Коремът е симетрично подут, не участва в акта на дишане, напрегнат е и рязко болезнен във всички отдели. Няма перисталтика. Определят се положителни симптоми на Shchetkin - Blumberg, Voskresensky, Mendel. Трябва да се помни, че в терминалната фаза на перитонита няма мускулно напрежение. При общия анализ на кръвта се наблюдава висока левкоцитоза с изразено изместване на броя на левкоцитите наляво.

Ретроперитонеален флегмон се проявява главно в случай на ретроперитонеална локализация на апендикса, въпреки че развитието му е възможно и при типична локализация. В същото време мезентерията на процеса е входящата порта на инфекция в ретроперитонеалната тъкан. Клиниката се развива постепенно с повишаване на температурата, засилване на болката в лумбалната област и повишаване на левкоцитозата. В някои случаи е възможна флексионна контрактура на дясното бедро. При диагностициране на ретроперитонеален флегмон е показано спешно хирургично лечение. Извършват се апендектомия, отваряне и дрениране на флегмона, за което се използва както стандартен достъп, така и достъп на Пирогов и лумботомия.

Пилефлебит - гноен тромбофлебит портална венаи нейните клонове. Често води до чернодробни абсцеси, сепсис и следователно смъртността е висока. Среща се доста рядко, в 1-2% от случаите на перфориран апендицит. В клиниката на пилефлебит преобладават тежка интоксикация, повишена температура, жълтеница и хепатомегалия. Възможен асцит. Лечението е комплексно, включващо апендектомия, детоксикационна терапия, включително екстракорпорални методи и масивна антибиотична терапия. В някои случаи антибиотиците се прилагат интрапортално през реканализирана пъпна вена. С развитието на чернодробни абсцеси те се отварят и дренират.

Усложнения след апендектомия

Най-често след апендектомия възникват усложнения на раната (според различни източници честотата им е от 1 до 10%). Те включват инфилтрат, абсцес, серома, хематом, лигатурна фистула на следоперативната рана. Инфилтратът на раната се лекува консервативно, абсцесът подлежи на отваряне и дрениране чрез отстраняване на няколко кожни шева. Серома и хематом могат да се лекуват както с пункция, така и със стандартен дренаж. При лигатурни фистули, при липса на ефект от превръзките, е показано тяхното изрязване.

Тежкото усложнение на раната е евентрация. Обикновено се среща при отслабени пациенти с напреднал перитонит. В този случай има разминаване на всички слоеве на коремната стена с освобождаване на нишки от оментума или чревни бримки извън коремната кухина. В някои случаи се развива подкожна евентрация, която се диагностицира чрез обилно намокряне на превръзките със серозно-хеморагичен ексудат. Евентрацията подлежи на спешно оперативно лечение – зашиване, най-често с използване на защитни конци.

Рядко, но животозастрашаващо усложнение на раната е епифасциалният флегмон. Среща се и при отслабени пациенти с висока вирулентност на микрофлората. В същото време, на фона на образуването на абсцес, процесът излиза извън следоперативната рана, бързо се разпространява по протежение на подкожна тъкан. Епифасциалният флегмон може да се разпространи по цялата коремна стена, гръдния кош, долната част на гърба, дясното бедро. Сепсисът се развива за кратко време. На пациентите е показано спешно хирургично лечение с широк отвор и дрениране на всички ивици, като се използват и предварителни разрези. Провежда се комплексно антибактериално и детоксикиращо лечение.

Сред интраабдоминалните усложнения има инфилтрати и абсцеси на коремната кухина, кървене в коремната кухина, повреда на шевовете на пъна на апендикса с перитонит, чревна непроходимост, чревни фистули.

Възможни са и общи соматични усложнения - тромбофлебит, тромбоемболия, пневмония, дихателна и сърдечна недостатъчност, стресови язви и др.

Инфилтрати и абсцеси на коремната кухина се появяват по-често поради широко разпространен перитонит. Абсцес на тазовата кухина (Douglas - абсцес) след апендектомия се среща при 0,1-0,5% от пациентите. В някои случаи тези абсцеси преминават спонтанно, отваряйки се в чревния лумен, но могат да се отворят в пикочния мехур, свободната коремна кухина. От особено значение в диагностиката са дигиталните ректални и вагинални изследвания, които определят инфилтрацията, надвисването и болезнеността на предната стена на ректума и задния форникс на влагалището. За диагностични цели е възможно пункция на предната стена на ректума или задния форникс. При лечението се използват отваряне и дренаж през предната стена на ректума при мъже и деца или задна колпотомия при жени.

Съдържание на темата "Топография на тънките черва. Топография на дебелото черво.":

Приложение. Приложение. Топография на апендикса. Позиции на апендикса.

Приложение, appendix vermiforrnis, е рудиментарно продължение на цекума. Започва от медиално-задната или медиалната страна на цекума, дължината на апендикса при възрастен е средно 9 см. Диаметърът е около 8 мм.

Приложениесе намира интраперитонеално и обикновено има добре очертан мезентериум, мезоапендикс, в който преминават съдовете и нервите. Благодарение на мезентериума, периферната част на апендикса има значителна подвижност.

Позицията на основата на апендиксасъщо силно променлива. По-често се проектира върху предната стена на корема в точка между дясната и средната третина на linea bispinalis (точката на Ланц), по-рядко между външната и средната третина на линията, свързваща пъпа с дясната предна горна част. илиачен гръбнак (точката на МакБарни).

И двете прогнози обаче отговарят на позицията основата на апендиксав по-малко от половината от случаите.

Възможни са следните позиция на апендиксав коремната кухина:
1) тазова или долна позиция на апендикса, - процесът е насочен надолу в кухината на малкия таз;
2) медиална позиция на апендикса- процесът лежи успоредно на илеума;
3) странично положение на апендикса- процесът се намира в дясната странична параколична бразда (канал);
4) предна позиция на апендикса- процесът лежи върху предната повърхност на цекума;
5) възходяща или субхепатална позиция на апендикса, - процесът е насочен с върха си нагоре, често към подхепаталната вдлъбнатина;
6) ретроцекална позиция на апендикса- процесът се намира зад цекума.

С такива позиция на апендиксавъзможни са два варианта: процесът лежи интраперитонеално, в непосредствена близост до перитонеума на задната стена на цекума; процесът лежи ретроперитонеално или ретроперитонеално. В последния случай апендиксът се намира в ретроперитонеалната тъкан, като често достига изходната точка на бедрения нерв от междумускулната междина между m. psoas major и m. илеакус.
Това обяснява възможното облъчване на болка в бедрото с апендицит. Често приложениесе издига до долния край на фасциалната обвивка на бъбрека.

Начини на разпространение на гноен процес (перитонит) с гноен апендицитдо голяма степен зависи от позицията на апендикса. Разпространението на гноен ексудат в тазовата кухина в тазовата позиция на апендикса изглежда очевидно. В медиална позиция на апендикса гной се разпространява през десния мезентериален синус, но остава в долния етаж. В горния етаж гнойният ексудат може да се разпространи със странично положение на процеса по десния параколичен жлеб (канал) до диафрагмата. Това се улеснява от положението на пациента в легнало положение, в резултат на което поддиафрагмалното пространство е по-дълбоко от илиачната ямка и ексудатът просто се стича надолу към по-ниско място. Определена роля в разпространението на абсцеса играе смукателното действие на диафрагмата и чревната перисталтика.

Ретроперитонеален местоположението на апендиксазатруднява диагностицирането на остър апендицит, а преходът на възпалителния процес към влакното на ретроперитонеалното пространство може да причини тежки усложнения (параколит и ретроперитонеални субдиафрагмални абсцеси).

Да видиш основата на апендикса, сляпото черво трябва да се прибере странично и нагоре. Тогава мястото, където се събират и трите мускулни ленти на цекума, става видимо. Това е мястото, където се намира основата на апендикса. Когато търсите процеса по време на апендектомия, използвайте лентите на дебелото черво като постоянни ориентири. В случаите на ретроцекално и ретроперитонеално положение на процеса, париеталният лист на перитонеума се разрязва на външната стена на цекума, което ви позволява да обърнете червата и да откриете процеса в задната му стена.

Ретроцекален апендицит. Подобна локализация на апендикса, включително неговото ретроперитонеално разположение, се среща, според различни автори, в 6-25% от случаите. Началото често е доста типично, но може да бъде дясно. бъбречна колика. Въпреки това, за разлика от нея, пациентът не бърза да търси позиция, в която болката намалява. В случаите на иррадиация на болка в кръста, вдясно слабините болкаса много по-слабо изразени, отколкото при колики, няма видима кръв в урината, възможна е само микрохематурия с близостта на възпаления апендикс до уретера. С непосредствената близост на процеса до цекума, дразненето на последния може да обясни появата на редки изпражнения със слуз, което, като се има предвид недостигът на обективни данни от изследването от корема, може да бъде погрешна причина за хоспитализация на пациент в инфекциозно отделение. отделение за мн чревна инфекция. Най-ценните диагностични признаци на тази форма на апендицит са изместването на зоната на локализирана болка към страничните участъци на корема или в лумбалната област вдясно, възможно мускулно напрежение в тази конкретна област и появата на симптома на Образцов (псоас -симптом), което се причинява по следния начин: ръката на лекаря леко притиска цекума към задна стенакорема, пациентът е помолен да повдигне правия десен крак. С появата или засилването на коремната болка този симптом може да се счита за положителен. Свиването на лумболиачния мускул кара цекума да се движи заедно с възпаления апендикс, което причинява болка. Симптомът на Shchetkin може да бъде изразен неясно или да липсва напълно, но ако е налице, той се локализира в проекцията на болезнената област.

С тазовото местоположение на апендикса, възпалителният процес е ограничен от тазовите кости и съседните вътрешни органи. В тази връзка при изследване на корема като правило няма мускулно напрежение и други типични симптомиостър апендицит. Особено трудно е да се диагностицира тазов апендицит при жени, когато е необходимо да се разграничи това заболяване и възпалителни процеси в придатъците на матката, които се характеризират с комбинация от болка в тазовата област с облъчване в ректума и поява на треска. Може да има секрет от влагалището. Откриването на остър апендицит може да бъде улеснено от положителни симптоми на Коуп (болка в дълбочината на таза вдясно, която се появява при завъртане на дясното бедро навън в позицията на пациента на гърба със сгънат крайник в колянната става) и Симптом на Образцов. Идентифицирането на тази атипична форма на апендицит може до голяма степен да бъде улеснено от ректално изследване, което не бива да се забравя на доболничен етап. С дигитално изследване на ректума може да се получи такава ценна информация за поставяне на правилната диагноза, като наличие на болезнен инфилтрат или просто болка при палпация на дясната стена на ректума. С непосредствена близост до възпаления апендикс до придатъците на матката, симптомът на Промптов, характерен за възпалителни заболяванияматка и придатъци (болка при движения на шийката на матката при движението й напред по време на дигитален преглед на ректума), което, без да се вземат предвид анамнезата и други клинични данни, може да послужи като причина пациентката да бъде погрешно насочена към гинекологичен болница. В случаи на съмнение в диагнозата между остър апендицит (с тазова локализация) и възпаление на придатъците на матката, на първо място при изписване на диагноза по направление на лекар на Бърза помощ и спешна помощтрябва да поставят остър апендицит и да доставят пациенти в хирургически болници. Полезно за диференциална диагноза, вагиналният преглед трябва да се извършва само в болници.