Посттромбофлебитичен синдром (PTFS) на долните крайници: снимки, етапи, класификация и лечение. Хирургично лечение

Посттромбофлебитичен синдром (PTFS)е хронична и трудно лечима венозна патология, която се причинява от дълбока венозна тромбоза на долните крайници.

Етиология:Основната причина за развитието на PTFS е тромб, който се образува в дълбоките вени. В повечето случаи тромбозата на всякакви вени завършва с частичен или пълен лизис на тромба, но в тежки случаи съдът е напълно заличен и настъпва пълна венозна обструкция. Започвайки от 2-3 седмици от образуването на тромб, протича процесът на неговата резорбция. В резултат на нейния лизис и възпаление на венозната стена в съда се появява съединителна тъкан. В бъдеще вената губи клапния апарат и става подобна на склеротична тръба. Около такъв деформиран съд се образува фиброза, която притиска вената и води до повишаване на интравенозното налягане, рефлукс на кръвта от дълбоките вени към повърхностните и тежки нарушения на венозното кръвообращение в долните крайници. Тези необратими промени в 90% от случаите се отразяват негативно на лимфната система и след 3-6 години водят до посттромбофлебитичен синдром.

Класификация:

По етапи:

синдром на тежки крака;

Нарушаване на пигментацията на кожата, екзема, оток, трофични нарушения;

Трофични язви.

Най-известната класификация на посттромбофлебитния синдром от G.H. Pratt и M.I. Kuzin е разделена на:

Оток-болка;

Разширени;

Смесени.

Класификация на посттромбофлебитния синдром според V.S. Savelyev:

По локализация (феморално-подколенна, илио-феморална, горна);

По вид (локализирани, широко разпространени);

По форма (едематозна, едематозна-варикозна);

По етапи (компенсация, декомпенсация със или без трофични нарушения).

Клинична картина:

В основата на клиничната картина на PTFB е пряко хроничната венозна недостатъчност с различна тежест, разширяването на повечето от подкожните вени и появата на ярко лилава, розова или цианотична съдова мрежа в засегнатата област.

Именно тези съдове поемат основната функция да осигурят пълното изтичане на кръв от тъканите на долните крайници. Въпреки това, за доста дълъг период от време болестта може да не се прояви по никакъв начин.

Силното подуване на подбедрицата е един от първите и основни симптоми на посттромбофлебитния синдром. Обикновено възниква поради наличието на остра венозна тромбоза, когато е в ход процесът на възстановяване на проходимостта на вените и образуването на колатерален път. С течение на времето подуването може да намалее до известна степен, но рядко изчезва напълно. Освен това с течение на времето отокът може да се локализира както в дисталните крайници, например в долната част на крака, така и в проксималния, например в бедрото.

Подпухналостта може да се развие:

Чрез мускулния компонент, докато пациентът може да забележи леко увеличение на мускулите на прасеца в обем. Така това най-ясно се вижда в трудностите при закопчаване на ботуши с цип и т.н.

Поради забавянето на изтичането на течности в повечето меки тъкани. Това в крайна сметка ще доведе до изкривяване на анатомичните структури на човешките крайници. Например има изглаждане на трапчинките, разположени от двете страни на глезена, подуване на задната част на стъпалото и т.н.

В съответствие с наличието на определени симптоми се разграничават четири клинични форми на PTFB:

едематозна болка,

варикоза,

улцерозен,

Смесени.

Отокът на меките тъкани се увеличава през вечерните часове. Пациентът често забелязва това по очевидното „намаляване на размера на обувката“, което му е точно на сутринта. По кожата остават и не се изглаждат за дълъг период от време следи от натиск, от еластичните ленти на чорапи и голф, както и от тесни и неудобни обувки.

На сутринта отокът обикновено намалява, но не изчезва напълно. Придружава се от постоянно чувство на умора и тежест в краката, желание за „издърпване“ на крайник, свиваща или болезнена болка, която се увеличава при продължително задържане на една позиция на тялото.

Болката има тъп болезнен характер. Може да се облекчи донякъде, ако заемете хоризонтално положение и повдигнете краката си над нивото на тялото.

Понякога болката може да бъде придружена от крампи на краката. По-често това може да се случи през нощта или ако пациентът е принуден да остане в неудобна позиция за дълго време, създавайки голямо натоварване на засегнатата област (правене, ходене и др.). Също така болката може да липсва, да се появи само при палпация.

Според статистиката при 10% от пациентите с посттромбофлебитичен синдром се наблюдават трофични язви, които по-често се локализират от вътрешната страна на глезените или на подбедрицата. Появата им се предшества от забележими трофични нарушения на кожата:

кожата потъмнява и хиперпигментация;

появяват се уплътнения;

в дълбоките слоеве на подкожната мастна тъкан и по повърхността на кожата се наблюдават признаци на възпаление;

преди появата на язва се определят белезникави участъци от атрофирани тъкани;

трофичните язви често са вторично инфектирани и продължават дълго време

диагностика:

1. Преглед на пациента и редица функционални изследвания:

Delbe-Perthes (при вертикално положение на пациента. Гумен турникет или маншет от апарат за измерване на кръвното налягане се прилага върху изследвания крайник в средната трета на бедрото при числа не повече от 60-80 mm Hg. От пациента се изисква да ходи бързо или да марширува на място в продължение на 5 -10 минути. Ако напрежението на подкожните вени намалее или те отшумят напълно, дълбоките вени са проходими, тестът се счита за положителен. Ако има болка в мускулите на прасеца, има не е изпразване на подкожните вени, трябва да се мисли за нарушаване на анатомичната полезност на дълбоките вени).

Pratt (пациентът, който е в хоризонтално положение, се превързва плътно с еластична превръзка от пръстите до горната трета на бедрото (или се обува гумен чорап). След това се кара да ходят за 20-30 минути. Липсата на неприятни субективни усещания показва добра проходимост на дълбоките вени.Ако след продължителна разходка се появят силни извиващи се болки в областта на пищяла, което означава, че е нарушена проходимостта на дълбоката венозна система).

2. Използва се методът на ултразвуково ангиосканиране с цветно картографиране на кръвния поток (за определяне на засегнатите вени, за откриване на наличие на кръвни съсиреци и съдова обструкция, за определяне на работата на клапите, скоростта на кръвния поток във вените, наличие на патологичен кръвоток и оценка на функционалното състояние на съдовете).

лечение:

Корекция на начина на живот: Редовен диспансерно наблюдениефлеболог или съдов хирург. Ограничаване на физическата активност и рационална заетост (не се препоръчва работа, свързана с продължителен престой на краката, тежък физически труд, работа в условия на ниски и високи температури). Отхвърляне на лошите навици. Физиотерапевтични часове с дозиране на физическа активност, в зависимост от препоръките на лекаря. Спазването на диета, която предполага изключване от диетата на храни и ястия, които допринасят за сгъстяване на кръвта и причиняват съдово увреждане.

Медицинска терапия:използват се лекарства, които допринасят за нормализиране на реологичните параметри и микроциркулацията на кръвта, защитата на съдовата стена от увреждащи фактори, стабилизиране на лимфната дренажна функция и предотвратяване на освобождаването на активирани левкоцити в околната среда. меки тъкани. Лекарствената терапия трябва да се провежда на курсове, чиято продължителност е около 2-2,5 месеца.

На етап I (около 7-10 дни)

антитромбоцитни средства: Реополиглюкин, Трентал, Пентоксифилин;

антиоксиданти: витамин В6, Емоксипин, Токоферол, Милдронат;

нестероидни противовъзпалителни средства: кетопрофен, реопирин, диклоберл.

На II етап на терапията (от 2 до 4 седмици), заедно с антиоксиданти и антитромбоцитни средства, на пациента се предписват:

репаранти: Солкосерил, Актовегин;

поливалентни флеботоници: Detralex, Vasoket, Phlebodia, Ginkor-fort, Antistax.

физиотерапия:

за тонизиране на вени: електрофореза с използване на венотоници;

за намаляване на лимфостазата: електрофореза с протеолитични ензими, лимфен дренажен масаж;

за ускоряване на регенерацията на тъканите: локална дарсонвализация;

за хипокоагулантен ефект: електрофореза с антикоагулантни лекарства, лазерна терапия с инфрачервено лъчение;

за стимулиране на мускулния слой на венозните стени и подобряване на хемодинамиката: импулсна магнитотерапия;

за премахване на тъканна хипоксия: озонови вани.

Хирургия

Предназначение хирургично лечениеможе да се извърши след възстановяване на кръвотока в дълбоките, комуникационни и повърхностни венозни съдове, което се наблюдава след пълната им реканализация. В случай на непълна реканализация на дълбоките вени, операцията на подкожните вени може да доведе до значително влошаване на здравето на пациента, тъй като по време на интервенцията се елиминират колатералните пътища на венозния отток.

може да се използва за възстановяване на повредени и разрушени венозни клапи Техника на Псатакисза създаване на екстравазална клапа в подколенната вена (имитация на един вид клапанен механизъм, който при ходене компресира засегнатата подколенна вена. За да направи това, по време на интервенцията, хирургът изрязва тясна ивица с крак от сухожилието на тънкия мускул, преминава го между подколенната вена и артерията и го фиксира към мускулите на сухожилията на бицепса на бедрото).

В случай на увреждане на илиачните вени може да се извърши Операция Палма(създаване на шънт между засегнатата и нормално функционираща вена. Основният недостатък на операцията Palm е високият риск от повторна тромбоза на съдовете).

При увреждане на вените в феморално-подколенния сегмент след отстраняване на засегнатата вена може да се извърши шунтиране на отстранения участък с автовенозен графт.

Може да се използва за ремонт на клапата на подколенната вена коректор Веденски(флуоропластова спирала, нитинол меандър спирали, лигатурен метод и интравенозна валвулопластика). Докато тези методи за хирургично лечение на посттромбофлебитния синдром са в процес на разработка и не се препоръчват за широко приложение.

Посттромбофлебитичният синдром е хронично заболяване, характеризиращо се с различна локализация и степен на проява на нарушения на кръвния поток. Код по ICD-10: I87.0. Болестта се развива като усложнение след остро нарушениекръвообращение в главните (големите) вени. Най-честата причина за развитието на посттромбофлебитен синдром (PTFS) е. Симптомокомплексът е изразена картина на хронична венозна недостатъчност. PTFS има редица синоними: посттромботичен, постфлебитичен (според ICD-10) или посттромбофлебитичен синдром.

Разпространението на това заболяване според статистиката е около 5% от цялото население. При пациенти, страдащи от дълбока венозна тромбоза на краката, PTFS се развива в 30% от случаите след 5-10 години.

Етапи на развитие на постфлебитния синдром

В основата на образуването на посттромбофлебитна болест е запушването на съдовете на големите вени от тромб. В зависимост от размера на тромба, лумена на съда и активността на абсорбируемите кръвни компоненти, такова запушване завършва или с пълно или частично разтваряне на тромба, или с пълно блокиране на кръвния поток в този съд. Така се развива пълна венозна обструкция.

Образуваният тромб провокира възпаление в съдовата стена, което завършва с растеж в нея съединителната тъкан. Вената в такива случаи губи своята еластичност, а дълбоките вени на долните крайници губят клапната си система. Съдът, склерозиран, става като плътна тръба. В допълнение към процесите, протичащи вътре в съда, около него се развиват и склеротични промени, образува се фиброза. Такива фиброзни тъкани не могат да се разтягат, те притискат засегнатата вена, което повишава налягането вътре в нея и води до парадоксален приток на кръв от дълбоките вени към повърхностните. Комплексът от тези процеси причинява трайна недостатъчност на кръвообращението във венозната система на долните крайници. Също така, склерозиращите промени засягат лимфната дренажна система, което влошава хода на посттромбофлебитичната болест.

Клиничен ход на заболяването

Наред с това се проявява и посттромбофлебитичен синдром характерни симптоми. В зависимост от преобладаването на някой от тях се разграничават няколко разновидности на заболяването:

• варикозен тип;
• едематозно-болков тип;
• улцерозен тип;
• смесен тип.

Когато се формира PTFS, той преминава през две основни стъпки:

• етап на запушване на дълбоки вени;
• етапът на реканализация и възобновяването на притока на кръв през дълбоките вени.

Класификация според тежестта на хода и степента на недостатъчност на кръвния поток заболяването е:

• субкомпенсиран;
• декомпенсиран.

Според локализацията посттромбофлебитният синдром има следната класификация:

• долен (феморално-поплитеален сегмент);
• среден (илио-бедрен сегмент);
• горна (областта на долната празна вена и нейните клонове).

Посттромбофлебитичната болест се развива след епизод на дълбока венозна тромбоза. Този синдром може да се подозира, ако са налице следните характерни признаци:

1. по кожата на краката се появиха подутини по хода на вените, съдови мрежи и звездички;
2. непреминаване, постоянен оток;
3. постоянно чувство на тежест и умора в долните крайници;
4. възможни са конвулсивни контракции на краката;
5. намалена чувствителност на краката към допир, топлина или студ;
6. усещане за изтръпване, изтръпване, "вата" в краката, особено при ходене или стоене дълго време.

Началото на заболяването при 10% от пациентите се наблюдава след една година след дълбока венозна тромбоза, след 6 години честотата на PTFS достига 50%.

Поради лошо изтичане на междуклетъчна течност от меките тъкани в склерозирани вени и неизправност в дренажната функция на лимфната система, пациентите започват да забелязват появата на оток, наподобяващ оток при разширени вени. Кожата в областта на стъпалата, глезените и краката става бледа и подута вечер. В тежки случаи подуването може да се повиши до коленете, бедрата или срамната област. Първото нещо, което пациентите могат да забележат, е невъзможността за закопчаване на ципа на ботуша или факта, че обичайните обувки са станали малки, притискайки стъпалото или глезена.

Отокът може да бъде открит с помощта на прост тест: трябва да натиснете пръста си върху предната повърхност на подбедрицата в областта на костта. Ако след натискане на това място се е образувала дупка и тя не се изравнява в рамките на 30 секунди или повече, това е оток. По същия принцип се образуват следи по кожата след носене на чорапи със стегнат ластик.

Постоянната скованост в краката, умора и болезнена болка придружават пациента почти ежедневно. Понякога те са придружени от конвулсивни контракции на мускулите на краката. По-често припадъците се развиват след дълга разходка, през нощта или след продължително стоене в неудобна поза. Болката може да не притеснява пациента през цялото време, тя може да се прояви само при сондиране на мускулите на подбедрицата.

При достатъчно дълъг престой в легнало положение или с повдигнати крака, подуването и подуването намаляват, чувството за тежест и пълнота намалява. Въпреки това, не е възможно напълно да се отървете от тези симптоми.

Две трети от пациентите с развиващ се посттромбофлебитен синдром се развиват разширени венивени. Обикновено засяга страничните дълбоки венозни стволове, повърхностните подкожни вени страдат много по-рядко.

При 1 пациент от 10 се появяват трофични язви по вътрешната повърхност на глезените и краката. Предвестници на развитието трофични язвиса:

• потъмняване на кожата на мястото на бъдещото развитие на язвата;
• появяват се плътни подкожни зони, липодерматосклероза;
• има признаци на възпаление на кожата и подкожния мастен слой;
• непосредствено преди язвата, кожата става бяла, атрофира.

Трофичните язви са предразположени към инфекции, имат хронично, продължително протичане и са нелечими.

PTFS диагностика

За поставяне на диагнозата само симптомите и оплакванията на пациента не са достатъчни. Необходимо е да се проведат редица допълнителни изследвания за потвърждаване на посттромбофлебитно заболяване:

1. функционални тестове. Делбе-Питерс маршируващ тест (турникет се налага в горната част на подбедрицата и пациентът ходи с него известно време, обикновено повърхностните вени се изпразват), тест на Pratt-1 (кракът се превързва в повдигнато положение, след това след ходене се оценява състоянието му, нормално не трябва да има дискомфорт).
2. Ултразвуково ангиосканиране с цветно картографиране на потока. Позволява ви да локализирате кръвни съсиреци в увредените вени, да откриете запушвания в кръвоносните съдове, да оцените работата на клапите, притока на кръв в съдовото легло.
3. Флебография и флебосцинтиграфия. Помага да се видят неравностите на венозните контури, рентгенова обратна контрастен агенти забавяне на евакуацията му.
4. Доплер ултразвук. Позволява ви да идентифицирате заболяването на ранен етап.

Методи за лечение на посттромботичен синдром

Посттромбофлебитичната болест е хронична и, за съжаление, е невъзможно напълно да се отървете от това заболяване. Основната цел на лечението е постигане на ремисия и спиране на прогресията на PTFS.

Всички пациенти, страдащи от тромбоза на вените на долните крайници и посттромбофлебитна болест, трябва да бъдат под постоянно наблюдение на съдов хирург и да знаят цялата история на заболяването си.

Терапевтични методи

Немедикаментозно лечение	Съответствие здравословен начин на животживот	адекватна физическа активност; правилно хранене; отказване от тютюнопушене и алкохол.
	Компресионна терапия	компресионно бельо, еластични бинтове
Медицинско лечение	Общи лекарства	антикоагуланти; дезагреганти; ендотелиопротектори; противовъзпалително; флеботоници.
	Препарати местно действие	Кремове и мехлеми за заздравяване на рани; стимуланти на кръвообращението.
	Физиотерапия	стимулиране на метаболитните процеси; поддържане на венозния тонус.
Хирургия	Отстраняване на кръвни съсиреци, засегнати вени, спиране на разпространението на процеса	реконструктивни операции; коригиращи операции.

Физическа дейност

Пациентите, страдащи от посттромбофлебитен синдром, трябва да намалят физическата активност: ограничаване на продължително ходене, дейности, свързани с дълъг престой на краката, вдигане на тежести, както и пребиваване в помещения с ниски или много високи температури са противопоказани. Все пак трябва да има дозирано и правилно разпределено натоварване върху тялото. За този пациент те се обучават на физиотерапевтични упражнения.

Диета

За да се постигне ранна ремисия, пациентът трябва да спазва диета, която изключва храни, които стимулират съсирването на кръвта: масло, свинска мас, тлъсто месо, пушени меса, консерви, орехи, банани, касис, цвекло. Продуктите, които имат диуретичен ефект, захарта и солта също сгъстяват кръвта.

Компресионна терапия

Препоръчва се за всички пациенти с недостатъчно функциониране на венозната система на краката и трофични язви на кожата. Необходимо е постоянно да носите специализирано бельо (чорапи, чорапогащи) или превързване с еластични бинтове. Тази компресионна терапия е много ефективна. В 90% от случаите масажиращият и притискащ ефект подобрява значително състоянието на вените на краката и намалява времето за заздравяване на трофичните язви.

В началото на компресионното лечение се препоръчва използването на еластична превръзка. Колко стегнато трябва да превързвате, лекарят ще ви каже, във всеки случай степента на напрежение е индивидуална. Веднага след като процесът се стабилизира, можете да продължите към носенето на специално притискащо бельо. Медицинското бельо оказва постоянен натиск върху повърхността на долните крайници, предпазва вените на краката от прекомерно разширение, нормализира притока на кръв и предотвратява образуването на кръвни съсиреци. Класификацията на компресионните чорапи се извършва според степента на упражняван натиск. Изборът на класа бельо се извършва от лекаря.

Често медицинското бельо и еластичните превръзки причиняват много неудобства на пациентите, причинявайки силен дискомфорт при носене. В тези случаи се използва специална неразтеглива, съдържаща цинк превръзка. Прилага се под формата на превръзка. В покой компресията на такава превръзка е незначителна, а при активни движения става висока. Цинкът, съдържащ се в превръзките, ускорява заздравяването на трофичните язви.

За компресионна терапия се използва пневматична интермитентна компресия. Извършва се от устройство, състоящо се от камери, които са пълни с живак и въздух.

Медицинско лечение

Медикаментозното лечение в момента е най-популярното и ефективно, тъй като фармакологичната индустрия предлага все повече и повече нови и ефективни средства. Лечението се състои в използването на лекарства, които възстановяват нормалните реологични свойства на кръвта, защитават и укрепват стените на кръвоносните съдове, стимулират дренажната функция на лимфата, а също така имат противовъзпалителен ефект. Когато се появят трофични язви, след засяване на отделената рана върху микрофлората, се предписва антибактериално лечение.

Един от важните компоненти на лечението са локалните лекарства. При PTFS се използват кремове и мехлеми, които имат противовъзпалителни и антитромботични ефекти, които предпазват стените на венозните съдове.

Физиотерапията е едно от медицинските процедури. Техниките позволяват чрез проникване в кожата да се достави лекарството директно в засегнатата област или чрез дразнене на рефлексните зони да се постигне определен резултат. За физиотерапевтична употреба:

• тонизиращи средства за вени;
• протеолитични ензими, които намаляват застоя на лимфата;
• лекарства с антифиброзно действие;
• високочестотна или нискочестотна терапия;
  сегментна вакуумна терапия;
• вани с радон, йод и бром, вани с натриев хлорид.

Хирургичното лечение в повечето случаи се извършва след приключване на етапа на реканализация на вената. Ранната хирургична интервенция може да влоши хода на заболяването, тъй като по време на манипулацията пътищата на байпасния колатерален кръвоток се унищожават.

Оперативни техники:

1. Метод на Псатакис. Около подколенната вена се образува клапа от мускулното сухожилие, което при ходене го притиска, като по този начин нормализира притока на кръв.
2. Палмен метод. Образува се шънт, свързващ болните и здрави илиачни вени.
3. Шунтиране със собствена венозна присадка. Извършва се след резекция на засегнатата част на вената.
4. Сафенектомия. Използва се за премахване на високо налягане във вените на краката, хемостаза и обръщане на кръвния поток през съдовете.

От голямо значение за развитието на посттромбофлебитичен синдром е нарушеното функциониране на вътресъдовите клапи. Ето защо в момента се разработват методи, насочени към възстановяване или протезиране на венозни клапи. Използват се оперативни техники за трансплантация на вени със здрав клапен апарат. Създават се експериментални специални спирали, които имитират работата на клапани (коректор на Веденски, меандър спирала).

Медико-социална експертиза и инвалидност при разширени вени, посттромбофлебитна болест

Сред вродените и придобитите венозни заболявания най-голямо значение в практиката на МСЕ имат тези, които водят до развитие на хронична венозна недостатъчност, т.е. хемодинамични нарушения в резултат на увреждане на клапния апарат на главните и комуникационните вени.

В зависимост от естеството на клапните промени, всички заболявания на венозната система могат да бъдат разделени на две групи. Първият е дистонични, метаболитно-дегенеративни и конституционални заболявания - разширени вени, синдром на Klippel-Trenaunay, синдром на Parks-Weber-Rubashev, вторият - тромбоемболични, възпалителни и невъзпалителни заболявания на вените (тромбоза и тромбофлебит на повърхностните вени и дълбоки вени , посттромбофлебитна болест, синдром на Pagett-Schretter и др.).

В структурата на заболяванията на вените на долните крайници първо място заемат разширени вени, второ - посттромботична болест, трето - тромбоза и остър тромбофлебит.

РАЗШИРЕНА БОЛЕСТ

Варикозно заболяване- самостоятелно заболяване на венозната система на крайниците под формата на ектазия на повърхностните вени или комбинирана ектазия на повърхностните и дълбоките вени. Честотата на разширените вени сред населението варира от 9,3 до 25%, средно 14,7%. В общата структура на заболеваемостта от разширени вени е 3-5%, а сред периферните съдови заболявания - до 10%.

Инвалидност сред пациентите с варикозно заболяванепри прогресиращи язви на краката достига 10-30%, а според редица автори - до 50%. При изучаване на факторите, водещи до
инвалидност, беше установено, че в мнозинството (69,8%) инвалидността е възникнала поради пренебрегване и тежест на заболяването, грешки в лечението и извършване на противопоказана работа [Turovich EA., 1977].

Развитието на разширени вени е свързано с вродена или придобита слабост на мускулно-еластични структури на венозната стена и клапния апарат и неспособността им да противодействат адекватно на хемодинамичните натоварвания. Сред факторите, допринасящи за хипертонията във венозната система, водещи са нарушение на изтичането в резултат на повишаване на интраабдоминалното налягане, продължително статично натоварване или работа при състояния, затрудняващи функцията на сърцето, и изхвърлянето. на кръв от артериална системавъв венозния или от дълбоките венозни към повърхностните.

Нарушаването на оттока от венозната система на крайниците може да бъде резултат от професионални фактори, а разширените вени могат да се считат за професионално заболяване (в такива случаи е необходимо заключението на професионален патолог) при лица, заети с тежък физически труд условия висока температураи влажност, замърсяване с газ, запрашеност.

Форми на разширени вени.Има две основни форми на разширени вени, при които заболяването се развива по низходящ или възходящ път.

Варикозно заболяване с преобладаване на висок вено-венозен шънтразвива се в резултат на недостатъчност на клапите на голямата подкожна вена или комуникационните вени на бедрото. Тази форма на заболяването се характеризира с благоприятен ход с бавно прогресиране и дълъг период на компенсация. Субективните усещания са слабо изразени: няма болка, в по-късните етапи има лека тежест в краката, понякога крампи през нощта. Отокът не е изразен, наблюдава се пастозност в областта на задната част на стъпалото и глезенна става. Най-голямо разширяване и образуване на възли се наблюдава в главния ствол, а не в притоците. Трофичните нарушения се появяват късно, умерено изразени и се проявяват с изтъняване и пигментация на кожата по хода на разширението на вените, язвите са редки и лесно лечими.

Варикозно заболяване с преобладаване на нисък вено-венозен шънтразвива се в резултат на изтичане на кръв в повърхностната система на нивото на подбедрицата през некомпетентни перфориращи вени или устието на малката подкожна вена.

За разлика от първата форма на заболяването, периодът на компенсация тук е кратък и тежестта на хемодинамичните нарушения е толкова по-голяма, колкото по-ниско е нивото на патологичния кръвен рефлукс.
При недостатъчност на надмалеоларните перфорантни вени, най-неблагоприятната форма на заболяването, пациентите се смущават от чувство на тежест и натиск в областта на дисталната подбедрица, а при продължително стоене се появява тъпа болка над медиалната. малеол и подуване в долната трета на подбедрицата.

В обективно изследванеима умерено разширение на вените в долната трета на подбедрицата и рязко напрежение върху тях при гледане във вертикално положение. Рано се развиват трофичните разстройства с нисък венозно-венозен секрет. В областта на медиалния малеол се появява огнище на пигментация и атрофия на кожата, срещу което се развива дерматит, след това язва. При добре развит подкожен мастен слой над медиалния малеол настъпва т. нар. мастна некроза, след това индурация и язва, понякога достигаща много големи размерии не подлежи на консервативно лечение. Изразени разширени вени, до недостатъчност на стволовите клапи, голямата подкожна вена се развива по-късно, вече при наличие на трофични нарушения и има "възходящ" характер. Недостатъчност на клапата на устието на голямата подкожна вена, като правило, не се случва.

При недостатъчност на клапите на перфориращите вени в средната и горната третина на крака клинични проявлениясъщото, не всички симптоми на венозна недостатъчност се развиват по-бавно с по-дълъг период на компенсация.

Към същата форма на заболяването принадлежи и недостатъчността на клапата на устието на малката подкожна вена. Клинично има варикозно разширение в системата на тази вена, а развиващите се трофични нарушения се локализират главно зад латералния малеол. подобен клинична картинаима най-тежката форма на разширени вени, причинени от клапна недостатъчност на дълбоките вени и свързаната с тях недостатъчност на комуникационни и повърхностни вени. Продължителността на периода на компенсация зависи от естеството на разширението на дълбоките вени - сегментарно, широко разпространено или тотално. Нивото на отделяне се уточнява с помощта на функционални тестове на Броди - Троянов - Тренделенбург, Шейнис и Талман, естеството на промените във вените - с помощта на ретроградна флебография и доплерография.

Клинична и родова прогнозас различни форми на разширени вени е различно. При разширени вени с висок венозно-венозен секрет стадият на декомпенсация е нестабилен, язви, повърхностни, се появяват рядко и са относително лесни за лечение. При пациенти с тази форма на заболяването, при ранно и системно използване на компресионна терапия за дълго време, работоспособността се запазва, временно се губи само за периода на усложнения (остър тромбофлебит на повърхностните вени). Радикално извършената операция, като правило, води до възстановяване.

Клиничната и родова прогноза при разширени вени с нисък венозно-венозен секрет е по-неблагоприятна. Бързо настъпва декомпенсация на венозния отток, което води до ранна инвалидизация при пациенти с тази форма на заболяването. При всички варианти на нисък венозно-венозен секрет, ранното наемане на работа, преди тежки трофични нарушения, е задължително в комбинация с компресионна терапия и операция по показания.

Степен на хронична венозна недостатъчност (CVI)е водещ прогностичен фактор. Има три степени на CVI.

I степен. След дълъг престой на краката пациентите имат усещане за тежест, пълнота и умора в краката, понякога болка. Умерена цианоза на кожата на подбедрицата и стъпалата в изправено положение. Преходно подуване в глезенната става.

II степен. Болките придобиват характер на извиващи се, появяват се крампи в мускулите на прасеца, сърбеж по кожата. Подуването на крака става постоянно. Присъединяват се трофични разстройства - хиперпигментация на кожата, втвърдяване. дерматит, екзема, възможни язви. податливи на лечение.

III степен. Тежка декомпенсация на венозния отток. Стабилен и персистиращ оток, изразени трофични нарушения: атрофия на кожата, фиброза на подкожната тъкан, втвърдяване. хиперпигментация и на този фон - продължително незаздравяващи язви с буйни, патологични гранулации, обилно гнойно течение. Възможни са дерматит, периостит, повтарящи се еризипели.

Усложнения. Най-сериозното усложнение на разширените вени е тромбофлебитът на разширените вени. Може да се появи на всеки етап от заболяването, но по-често усложнява етапа на декомпенсация. Остър тромбофлебит води до VUT и е абсолютно четенеза планово хирургично лечение на разширени вени.

Лечение и неговите резултати.Хирургичното лечение на разширени вени с висок венозно-венозен секрет, като правило, води до възстановяване. Операцията се състои в лигиране и пресичане на голямата подкожна вена при сливането с феморалната вена и отстраняване на разширени вени по Babcock и Madelung-Naratu. При нисък венозно-венозен секрет, флебектомията се допълва от супра- или субфасциално лигиране на перфориращите вени на крака. В случай на варикозна болест, причинена от клапна недостатъчност на дълбоките вени, най-добри резултати се получават при комбинирани операции - флебектомия с лигиране на перфориращи вени, екстравазална корекция на клапите на бедрената и (или) подколенната вена с Mylar спирали по A.N. Vedensky с обтурация на задните тибиални вени по метода на A.N. Vedensky по време на тяхната ектазия.

Резултатите от операцията се оценяват по елиминирането на основните симптоми на заболяването; степента на компенсация на венозния отток може да се изясни с помощта на оклузална плетизмография и доплерография.

Рецидивите на разширени вени, според различни автори, се срещат при 15-70% от оперираните пациенти. Основните причини за рецидив са технически и методически грешки при прегледа и лечението на пациентите, по-рядко - прогресията на разширените вени. Повтарянето на заболяването най-често е причина за инвалидизация при пациенти с разширени вени.

ДЪЛБОКОВЕНЕН ТРОМБОФЛЕБИТ И ПОСТТРОМБОФЛЕБИТЕН СИНДРОМ

Дълбоката венозна тромбоза е най-честата причина за хронична венозна недостатъчност. Само 2% от хората. преживелите остра дълбока венозна тромбоза впоследствие се считат за здрави и 98% развиват усложнения. Честотата на инвалидизацията при това заболяване е 22-31,6%. не повече от 50% от пациентите запазват способността си да работят по професията си.

Многобройни статистически проучвания показват, че в индустриализираните страни посттромбофлебитният синдром (PTFS) се среща при приблизително 5% от възрастното население.

Тромбофлебитът на дълбоките вени се отличава по етиология, локализация и клиничен ход.

Най-честата дълбока венозна тромбоза се появява, когато е тежка!! травми, след операции (до 40%), в резултат на инфекция, алергични разстройства, като усложнение при раждане, разширени вени и др.

По локализация се разграничават тромбофлебит на вените на крака, подколенни и феморални вени, обща бедрена вена, илеофеморална тромбоза и тромбоза на долната куха вена.

Според клиничното протичане тромбофлебитът може да бъде остър, подостър, рецидивиращ и на фона на PTFS.

Критерии за изследване на работоспособността.
Етап на формиране на PTFS.
Етап I е периодът на организиране на тромба и формиране на основните компенсационни механизми, неговата продължителност е 9-12 месеца.
Характеризира се с обратното развитие на основните клинични симптоми на дълбока венозна тромбоза: намаляване или изчезване на чувството за пълнота и болка в крака, цианоза на кожата и оток. Температурата е нормализирана, биохимично: и хематологични показатели. Скоростта и тежестта на регресията зависи от локализацията на процеса, степента на венозна тромбоза и интензивността на терапията. На този етап рискът от емболия е най-висок. белодробна артерияили неговите клонове.

II етап - компенсация на венозната циркулация или въображаемо благополучие. При някои пациенти оплакванията отсъстват напълно. Продължителността варира и зависи от естеството структурни променивъв вените, състоянието на колатералните изходни пътища и като цяло - за съответствието на венозната система с наложените й изисквания. Средно след 1,5-2 години преминава в следващия етап.

III стадий - декомпенсация на венозния отток, настъпва 3-5 години след пренесения дълбок венозен тромбофлебит. Характеризира се с развитието на симптомокомплекс, типичен за PTFS: болка и крампи в мускулите на прасеца, увеличаване на периметъра на подбедрицата или на целия крайник, трофични нарушения на кожата на подбедрицата и разширени вени.

Увеличаването на обема на крайника е свързано с венозно изобилие от тъкани, оток и съпътстваща лимфостаза.

Трофичните нарушения на кожата на краката са най-типичният симптом на PTFS. Над глезените, поради венозна хипертония, се появява удебеляване на тъканите с образуване на широко кръгово стеснение и пигментация на същото ниво. В бъдеще тук се появява плачеща екзема с мъчителен сърбеж по кожата, а след това дългосрочно незарастващи язви с плоско дъно, патологични гранулации и гнойно течение с неприятна миризма.

Разширените вени на повърхностните вени са често срещан, но не задължителен признак на PTFS. Въпреки това, наличието на варикозно преструктуриране на повърхностните вени след тромбофлебит на дълбоките вени е безусловен признак за декомпенсация на венозния отток.

Тежестта на тези симптоми характеризира степента на CVI и от своя страна зависи от формата на заболяването и локализацията на лезията.

По локализация се разграничават горен (долна празна вена, илиачни вени), среден (илио-феморален) и долен (бедрено-поплитеален) сегменти, а по форма - едематозни, едематозно-варикозни и едематозно-язвени [Saveliev B.C. et al., 1972].

Диагнозата трябва да посочи и усложненията на заболяването и степента на CVI. В случаи на предходна дълбока венозна тромбоза на подбедрицата, изтичането на кръв обикновено се компенсира доста задоволително. Периодът на компенсация се изчислява в години, тежка CVI се наблюдава рядко. Последствията от тромбоза на долната празна вена и вените на таза обикновено са много тежки. През следващите години при пациенти на фона на силен оток се образуват обширни, трудно лечими язви на двата крака. Възможностите за оперативно лечение са ограничени, пациентите губят работоспособността.

Усложнения на заболяването.Прогностично най-значими са тромбоемболията на клоните на белодробната артерия, тромбофлебитът на разширени повърхностни вени и рецидивиращите еризипели на подбедрицата.

Белодробната емболия в 85-98% от случаите възниква поради тромбоза в системата на долната куха вена. Средната честота на това усложнение е 0,3-3,3%.

A.V. Pokrovsky (1979) разграничава тромбоемболизъм на малки клонове на белодробната артерия отдясно или от двете страни, който никога не води до смърт, тромбоемболизъм на лобарните и сегментните клони, завършващ със смърт в 6% от случаите, и масивен тромбоемболизъм и на двете. главни клонове на белодробната артерия с фатален изход при 60-75% от пациентите. При 37% от пациентите масивната тромбоемболия се предшества от микроемболия на клоните на белодробната артерия.

Прогнозата за раждане при повторен тромбоемболизъм е неблагоприятна.

При продължително незаздравяващи язви може да се появи еризипел, който впоследствие може да се повтори дори при заздравяла язва.

Под еризипел се разбира остро възпалениевсички слоеве на кожата или лигавиците, почти винаги причинени от стрептокок. В зависимост от разпространението на процеса в дебелината на тъканите се различават еритематозни, булозни, пустуларни, флегмонозни и некротични еризипели. Повечето автори ги разглеждат не като самостоятелни форми, а като етапи в последователното развитие на болестта.

В зависимост от честотата и локализацията на лезията се различават първични, повтарящи се, повтарящи се (т.нар. хабитуални) и блуждаещи (еризипелният процес преминава от една област в друга) еризипела.

Усложненията на еризипела зависят от вирулентността на стрептокока, устойчивостта на организма и интензивността на лечението. Най-честите последици от еризипела са лимфостаза с изход в елефантиаза.

Лечение и неговите резултати.Г. Д. Константинова (1987) предлага следната схема за лечение на пациенти с ПТФС в зависимост от стадия.

В I етап интензивна консервативна терапия, защитен режим (освобождаване от работа, прехвърляне на инвалидност) и работа.

Лечението с лекарства продължава до 4 месеца, средно - 2-3 месеца. Задължителна компресионна терапия: използването на превръзки е насочено към създаване на колатерален кръвен поток през мускулните вени и подобряване на функцията на „мускулно-венозната помпа” на подбедрицата. При етап II е показана поддържаща консервативна терапия, Спа лечение, ограничаване на физическата активност и заетостта, в III стадий - хирургия.

Въз основа на характеристиките на венозната хемодинамика при PTFS се извършват следните опции хирургични интервенции:

- елиминиране на патологичния ретрограден кръвен поток през перфорантните вени на крака (различни методи за субфасциално лигиране на перфорантни вени от достъпи по Linton, Felder и др., резекция на задните тибиални вени в долната трета на пищяла, обтурация на задните тибиални вени според A.N. Vedensky);

- създаване на допълнителни изходящи пътища през вените, които са запазили пълноценни клапи (операция на дланта, сафенофеморална анастомоза, създаване на анастомоза между бедрената вена и дълбоката вена на бедрото и др.);

- възстановяване на клапната функция чрез тяхната свободна трансплантация, понякога в комбинация с екстравазална корекция с рамкова намотка по метода на A.N. Vedensky.

За профилактика на белодробна емболия се използва ендоваскуларна имплантация на антиемболичен кава филтър.

Всички видове хирургично лечение на PTFS не водят до възстановяване, те само подобряват венозния кръвоток в крайника. Добрите и задоволителни дългосрочни резултати от операцията Linton достигат 84,5%, автовенозните шънтове се тромбират в 30% от случаите. Възстановяването на работоспособността при пациенти с кава филтър, според авторите, се случва в 78,5%, а загубата му се дължи не на филтъра, а на венозна тромбоза и тромбоемболизъм.

Критерии и ориентировъчни условия на ВУТ.

При разширени вени основанието за издаване на удостоверение за временна нетрудоспособност е остър тромбофлебит на разширени вени, болнично лечениеязви, хирургично лечение. Среден срок VUT при амбулаторно лечение на ограничен тромбофлебит на повърхностните вени е 18-21 дни, в зависимост от обратното развитие на процеса, често - 30-40 дни (амбулаторно и стационарно). При оперативно лечение на разширени вени, ВУТ - в рамките на 24-30 дни, при оперирани при наличие на язви - до епителизацията им. При консервативно лечение на язви средната продължителност на VUT е 40-50 дни.

ВУТ при дълбок венозен тромбофлебит, в зависимост от разпространението, степента на увреждане и ефективността на терапията, варира от 2-3 до 4 месеца. В случай на тромбоза на долната куха вена, илеофеморална двустранна тромбоза и тромбоза (независимо от нивото), усложнена от тромбоемболизъм на клоните на белодробната артерия, лечението според болничния лист по правило не трябва да надвишава 4 месеца, последвано от насочване към MSE поради дълготрайна инвалидност.

Основата за издаване на удостоверение за временна нетрудоспособност за PTFS е лечението на трофична язва, еризипел, тромбофлебит на повърхностни вени. При неусложнена еризипела, VUT - 6-10 дни, с усложнения) - до отшумяване на възпалението.

Оперативното лечение на PTFS, в зависимост от началната степен на CVI и естеството на операцията, е придружено от VUT за 2-3 месеца, след имплантиране на cava филтъра - 3-4 месеца, последвано от насочване към MSE.

Противопоказани видове и условия на работа:
- тежък и умерен физически труд;
- принудителна работна поза – продължително стоене и седене на едно място;
- работа в условия на високи и ниски температурии висока влажност
— работа в условия на вибрации.

Показания за насочване към ITU.

Пациентите подлежат на насочване към ITU:
- с разширени вени с нисък венозно-венозен секрет. PTFS и CVI I и II степен, при необходимост, заетост;
- със синдром на долна празна вена, двустранна илеофеморална тромбоза и тромбоза, усложнена от тромбоемболия, след временна нетрудоспособност;
- с PTFS, CVI III степен, рецидивиращи еризипели, двустранни лезии с неефективно лечение поради неблагоприятна прогноза за раждане;
- с PTFS, усложнена от повтарящ се тромбоемболизъм, независимо от степента на CVI;
- след имплантиране на кава филтъра;
— след неефективно хирургично лечение на PTFS.

Критерии за групи увреждания.
Умерена трайна инвалидност поради увреждане в противопоказани професии (III група инвалидност)определете пациента:
- с разширени вени с нисък венозно-венозен секрет. PTFS и CVI I и II степен;
- с PTFS на един долен крайник и CVI от III степен с язви, които не изискват многократни ежедневни превръзки.

Тежка трайна инвалидност (II група инвалидност)може да се определи от пациенти: - със синдром на долна празна вена, двустранна илеофеморална тромбоза с хронична венозна недостатъчност II и III степен;
- с разширени вени или с PTFS, усложнени от повторна инфаркт-пневмония, независимо от степента на CVI;
- с PTFS на двата долни крайника, CVI III степен (повтарящи се еризипели с неефективно лечение; - с обширни трофични язви с обща площ от ​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​С обилно, зловонно течение и необходимост от превръзки от 4 или повече пъти на ден.

До изразено увреждане на живота (I група инвалидност)увреждане на главните вени не води.

Посттромбофлебитичният синдром е симптомокомплекс, който се развива в резултат на предишна дълбока венозна тромбоза на долните крайници. Заболяването се развива поради хронична венозна недостатъчност. Според статистиката в различни страни 1,5 - 5% от населението има признаци на заболяването.

Симптоми на развитието на посттромбофлебитен синдром

Симптомите на заболяването включват:

вторични разширени вени,

постоянен оток,

трофични промени в кожата и подкожната тъкан на крака.

Патомеханизъм на посттромбофлебитния синдром

Образуването на синдрома е свързано със съдбата на тромб, който се е образувал в лумена на засегнатата вена и не е претърпял лизис в близко бъдеще. Най-честият резултат от дълбока венозна тромбоза е частична или пълна реканализация на тромба, загуба на клапния апарат, по-рядко облитерация на дълбоките вени.

Процесът на организиране на тромб започва от 2-3-та седмица от началото на посттромбофлебитния синдром и завършва с неговата частична или пълна реканализация за период от няколко месеца до 3-5 години.

В резултат на възпалителни промени вената при посттромбофлебитен синдром се превръща в твърда склеротична тръба с разрушени клапи. Около него се развива паравазална компресивна фиброза.

Грубите органични промени във клапите и венозната стена при посттромбофлебитен синдром водят до рефлукс на кръвта отгоре надолу, значително повишаване на венозното налягане във вените на крака (венозна хипертония), тежки нарушения на венозния кръвоток в крайника , проявяващо се като рефлукс на кръв през комуникационните вени от дълбоки към повърхностни вени.

Високото налягане и застой на кръвта във вените на крака водят до нарушена лимфовенозна микроциркулация, повишена капилярна пропускливост, тъканен оток, склероза на кожата и подкожната тъкан (липосклероза), некроза на кожата и образуване на трофични язви с венозна етиология.

Симптоми на различни форми на посттромбофлебитен синдром

В зависимост от преобладаването на определени симптоми се разграничават четири клинични форми на заболяването:

едематозна болка,

варикоза,

язвена

и смесени.

Признаци на посттромбофлебитичен синдром в едематозно-болезнена форма

Основните симптоми на формата на заболяването са усещане за тежест и болка в засегнатия крайник, влошени при продължителен престой на краката. Болката е дърпаща, тъпа, при посттромбофлебитичен синдром само от време на време е интензивна, успокоява се в положение на легнал с повдигнат крак.

Доста често пациентите са обезпокоени от спазми на гастрокнемиусните мускули при продължително стоене и през нощта. Понякога няма самостоятелни болки в крайника със синдром на посттромбофлебит, но се появяват при палпация на мускулите на прасеца, натиск върху вътрешния ръб на подметката или притискане на тъканите между пищяла.

Обикновено отокът се появява към края на деня, след нощна почивка при повдигнато положение на краката, те намаляват, но не изчезват напълно. При комбинирана лезия на илиачната и бедрената вена, отокът обхваща целия крайник, с лезия на бедрено-подколенния сегмент - само стъпалото и подбедрицата; когато участват в патологичния процес на тибиалните вени - областта на глезените и долната трета на крака.

Симптоми на варикозната форма на посттромбофлебитния синдром

При 65-70% от пациентите се развива вторично разширени подкожни вени. За повечето пациенти типичен симптомпосттромбофлебитният синдром е хлабав вид разширяване на страничните клони на главните венозни стволове на подбедрицата и стъпалото. Сравнително рядко, при посттромбофлебитичен синдром, се наблюдава разширяване на главните венозни стволове. Разширените вени се развиват най-често при реканализация на дълбоките вени.

Диагностика на посттромбофлебитичен синдром

За оценка на състоянието на дълбоките вени при посттромбофлебитичен синдром, заедно с тестовете за проходимост на дълбоките вени (тест на Delbe-Perthes march и тест на Pratt-1), успешно се използва ултразвуково дуплексно сканиране. В случай на реканализация на дълбока вена, в лумена на вената могат да се видят хетерогенни тромботични маси с различна степен на организация.

При цветно картографиране в областта на тромб при посттромбофлебитен синдром се открива един или повече канали с кръвен поток. Сегментната оклузия се характеризира с липса на приток на кръв, луменът е изпълнен с организирани тромботични маси. В областта на заличената вена се разкриват множество колатерали. Над заличените вени доплеровият сигнал от кръвния поток не се записва. Колатералният кръвен поток дистално от зоната на оклузия на главните вени има така наречения монофазен характер, не реагира на дишането и маневрата на Валсалва.

Функционално-динамичната флебография при хронична венозна недостатъчност, причинена от постфлебитен синдром, има ограничено приложение.

При реканализация на дълбоките вени на подбедрицата на флебограмата с посттромбофлебитичен синдром се виждат неравности в контурите на вените. Често при посттромбофлебитен синдром се забелязва рефлукс на контрастно вещество от дълбоките вени през разширените комуникационни вени към повърхностните. Наблюдава се забавяне на евакуацията на контрастното вещество от вените при изпълнение на няколко упражнения с повдигане на пръсти.

Подозрението за увреждане на бедрените или илиачните вени при посттромбофлебитичен синдром налага извършването на тазова флебография. Липсата на контрастиране на илиачните вени показва тяхното заличаване. Обикновено това разкрива разширени венозни колатерали, през които се осъществява изтичането на кръв от засегнатия крайник.

Подобна флебографска картина може да се наблюдава при магнитно-резонансна флебография на илеофеморалния венозен сегмент.

Диференциална диагноза на посттромбофлебитичен синдром

На първо място е необходимо да се разграничат първичните разширени вени от симптомите на вторичните, наблюдавани при посттромбофлебитичен синдром. Това заболяване се характеризира с:

индикации в анамнезата за минала дълбока венозна тромбоза,

"разхлабен"

вид разширени вени,

по-голяма тежест на трофичните разстройства,

дискомфорт и болка при опит за носене на еластични бинтове или чорапи, които притискат повърхностните вени.

Симптомите на заболяването се потвърждават от резултатите от функционалните тестове (маршируващи Delbe-Perthes и Pratt-1), както и от горните инструментални изследвания.

Необходимо е също така да се изключат симптомите на компенсаторни разширени вени на повърхностните вени при посттромбофлебитен синдром, причинени от притискане на илиачните вени от тумори, идващи от органите на коремната кухина и таза, тъкани на ретроперитонеалното пространство, вродени заболявания - артериовенозна дисплазия и флебоангиодисплазия на долните крайници. Аневризмалното разширение на голямата подкожна вена в областта на овалната ямка може да се сбърка с херния.

Отокът на засегнатия крайник трябва да се диференцира от оток, развиващ се при заболявания на сърцето или бъбреците. "Сърдечният" оток се появява и на двата крака, започва от стъпалата на краката, разпространява се в областта на сакрума и страничните повърхности на корема. При увреждане на бъбреците, заедно с подуване на краката, има подпухналост на лицето сутрин, повишаване на креатинина, урея в кръвта, в урината - повишаване на съдържанието на протеин, еритроцити, цилиндри. И в двата случая няма трофични нарушения, присъщи на посттромбофлебитичния синдром.

Отокът на крайника може да се появи поради запушване на изтичането на лимфа при лимфедем или блокада на ингвиналните лимфни възли от метастази на тумори на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство. Възникват трудности при диференцирането на оток, причинен от посттромбофлебитичен синдром и лимфедем (елефантиаза) на крайника. Отокът при първичен лимфедем започва от стъпалото и бавно се разпространява в подбедрицата. Едематозните тъкани са плътни, отокът не намалява след даване на крака възвишена позиция. За разлика от посттромбофлебитичния синдром, цветът на кожата не се променя, няма язви и разширени подкожни вени, характерни са загрубяване на кожните гънки в глезенната става, хиперкератоза и папиломатоза на кожата на стъпалото.

Характеристики на лечението на посттромбофлебитен синдром

При посттромбофлебитичен синдром и неразривно свързана хронична венозна недостатъчност, консервативни методилечение, включително компресия, лекарствена терапияи различни хирургични процедури.

Консервативното лечение на заболяването е основното, въпреки успеха на съдовата реконструктивна хирургия и съществуването на различни методиотстраняване или заличаване на съдове с нарушена функция на клапата. Основата на консервативното лечение на посттромбофлебитичния синдром е компресионната терапия, насочена към намаляване на венозната хипертония във вените на крака и стъпалото. Компресията на вените може да се постигне чрез използване на еластични чорапи и бинтове с различна степен на разтегливост и компресия на тъканите на подбедрицата, чрез прилагане на Unna цинк-желатинова превръзка или многослойна превръзка от твърди, добре моделирани платнени ленти по протежение на подбедрицата. По механизма на действие е подобен на превръзката Unna. През последните години успешно се използват различни устройства за периодична пневматична компресия на подбедрицата и бедрото.

Наред с метода на компресия, медикаментозното лечение се използва за повишаване на тонуса на вените, подобряване на функцията на лимфния дренаж и микроциркулаторните нарушения, потискане на възпалението.

Компресионна терапия за посттромбофлебитичен синдром

Компресионната терапия се прилага през целия период на лечение на хронична венозна недостатъчност и трофични язви на краката. Принципите на прилагане на компресионната терапия са описани по-горе. Ефективността на компресионното лечение е потвърдена от многогодишни клинични наблюдения. Продължителното използване на добре подбрани еластични чорапи или бинтове за пациента може да постигне подобрение в 90% и заздравяване на язвата на крака в 90-93% от случаите.

В началото на лечението на посттромбофлебитния синдром много пациенти изпитват дискомфорт от постоянна компресия. В такива случаи трябва да се препоръча първо да се носят превръзки или чорапи за приемливо за тях време, като постепенно се увеличава. Необходимо е да се регулира интензивността на компресията, като се започне с 20-30 mm Hg. Изкуство. и постепенно го увеличавайте. Това се постига чрез използване на плетени бинтове и чорапи от II и III клас на компресия.

Цинк-желатинова превръзка и превръзки от симулирани твърди ленти, фиксирани с велкро (залепващи ленти), се използват по-често при лечението на трофични язви на подбедрицата. Те се използват за лечение на пациенти с посттромбофлебитичен синдром, които не могат или не желаят да носят компресионни чорапи или превръзки. Цинк-желатиновите превръзки се сменят след 1-2 седмици, като постепенно се увеличава компресията. Превръзките Unna имат не само компресионен, но и локален терапевтичен ефект върху язвата при посттромбофлебитичен синдром. Превръзките трябва да се прилагат от добре обучен персонал. Зарастването на язви под превръзката Unna се случва в 70% от случаите. Многослойните превръзки, изработени от твърди ленти, добре моделирани върху повърхността на подбедрицата, осигуряват компресия, подобна на превръзките Unna, но са по-лесни за поставяне и ефективно намаляват отока на крайниците. Предварителната оценка на ефективността на тяхното използване предполага, че тези превръзки могат да премахнат отока по-добре от еластичните чорапи.

Пневматичната периодична компресия не се използва широко. Може да бъде полезен при лечението на венозни язви, които не се повлияват от други методи на компресия.

Медикаментозно лечение на посттромбофлебитен синдром

Медикаментозното лечение става все по-популярно (особено в Европа) поради появата на нови, по-ефективни лекарства, които повишават тонуса на вените, подобряват микроциркулацията и функцията на лимфния дренаж (Детралекс, Ендотелон, Рутозид и др.).

Detralex е признат от много флеболози като най-ефективното лекарство за перорално приложение при лечението на посттромбофлебитен синдром. Наред с пероралните препарати за локално въздействие върху кожата с индуративен целулит се препоръчва използването на различни мехлеми и гелове (Лиотон 1000 гел, Хепарин маз, Мисвенгал, Гинкор-гел, мехлеми от Рутозид и Троксерутин, Индовазин и др.). Препаратите се нанасят върху кожата няколко пъти на ден.

Лечението с лекарства е препоръчително да се провеждат периодични курсове с продължителност до 2-2,5 месеца. Лечението трябва да бъде строго индивидуализирано в съответствие с клиничните прояви на заболяването. По време на курса е препоръчително едновременно да се предписват няколко лекарства с различен механизъм на действие, да се комбинира лечението с други методи.

Приблизителна схема на терапия на синдрома на посттромбофлебит

Руските флеболози препоръчаха схема на лечение, която включва няколко етапа. На първия етап, с продължителност 7-10 дни, се препоръчва парентерално приложение на реополиглюкин, пентоксифилин, антибиотици, антиоксиданти (токоферол и др.), нестероидни противовъзпалителни средства.

За консолидиране на ефекта на втория етап от лечението, заедно с антитромбоцитни средства, флебопротектори и антиоксиданти, се предписват лекарства, които подобряват тонуса на вените, микроциркулацията и функцията на лимфния дренаж, т.е. поливалентни флеботоници (Detralex и др.). Продължителността на този курс е 2-4 седмици. През третия период от поне 1,5 месеца се препоръчва използването на поливалентни флеботоници и препарати за локално приложение (различни гелове и мехлеми). Медикаментозното лечение на посттромбофлебитния синдром обикновено се комбинира с компресионни методи.

Хирургично отстраняване на посттромбофлебитен синдром

Хирургичното лечение на заболяването обикновено се прилага след завършване на процеса на реканализация на дълбоките вени, когато се възстановява притока на кръв в дълбоките, комуникационните и повърхностните вени. Предложени са множество хирургични интервенции. Най-разпространените при лечението на посттромбофлебитичния синдром са операциите на повърхностните и комуникационните вени.

При частична или пълна реканализация на дълбоки вени, придружена от дилатация на подкожните вени, операцията на избор е сафектомия в комбинация с лигиране на комуникиращите вени по метода на Линтън или Фелдер.

Този метод на лечение на посттромбофлебитен синдром позволява да се премахне застоя на кръвта в разширени подкожни вени, да се елиминира ретроградния кръвен поток през комуникационните вени, да се намали венозната хипертония в областта на засегнатия подбедрица и следователно да се подобри кръвообращението в микроциркулаторното съдово легло. При изписване пациентите трябва да бъдат посъветвани постоянно да носят еластични бинтове или специално подбрани чорапи и периодично да провеждат курсове на консервативно лечение.

Корекция на клапата при посттромбофлебитичен синдром

Желанието за възстановяване на разрушения клапен апарат и премахване на изразени хемодинамични нарушения в засегнатия крайник накара хирурзите да създадат изкуствени интра- и екстраваскуларни клапи. Предложени са много методи за корекция на оцелелите дълбоки венозни клапи при лечението на посттромбофлебитен синдром. Ако е невъзможно да се коригират съществуващите клапи, място се трансплантира здрава венаимащи клапани.

Като присадка обикновено се взема част от аксиларната вена, съдържаща клапи, която замества резецирания сегмент на подколенната или голяма подкожна вена, лишен от нормални клапи. Успех се постига при не повече от 50% от оперираните пациенти.

Докато тези методи за лечение на посттромбофлебитен синдром са в етап на клинични изпитвания и не се препоръчват за широко приложение. Различни варианти за байпас операции (операция на Палма - създаване на шънт между засегнатите и здрави вени над пубиса) са неефективни поради чести повтарящи се тромбози.

Посттромбофлебитният синдром на долните крайници е състояние, което се развива след остра тромбоза. Обикновено патологията се появява няколко години след заболяването и води до затруднено изтичане на кръв от краката, поява на дискомфорт, болка и крампи, както и промени в кожата.

Ако не проведете терапия, рискът от увреждане на пациента е висок. Помислете какво е посттромбофлебитичен синдром (PTFS), какви са причините за неговото възникване, клинични прояви и методи на лечение.

Етиология и патогенеза

Посттромботичната болест се развива след тромбоза, тъй като вените вече не могат да се възстановят напълно и има необратими последици, които провокират развитието на патология. В резултат на това съдът се деформира, венозните клапи са увредени - тяхната функция е намалена или напълно загубена.

Основните причини за развитието на PTFS не могат да бъдат описани точка по точка, тъй като едно постоянно разстройство води до образуването на посттромбофлебитичен синдром - тромбоза на венозен съд. Това заболяване води до запушване на лумена на вената и нарушение на притока на кръв. На фона на лечението, след няколко дни, тромбът започва постепенно да се разтваря и увредения съд отново се напълва с кръв.

Но на този етап има една особеност - след възстановяването вената вече не е в състояние да изпълнява напълно функциите си - деформирана е, стените й не са толкова гладки, а клапният апарат не функционира добре. Всичко това води до задръствания и развитие на недостатъчно налягане във венозната система на крайниците. Кръвта не се отделя през перфориращи вени от дълбоки съдове към повърхностни - следователно посттромбофлебитичният синдром обхваща всички съдове на долния крайник.

С течение на времето се наблюдава разширяване на подкожните и вътрешните вени, спадане на налягането при компресия, забавяне на притока на кръв и поява на нови съсиреци. В резултат на това заболяването става хронично протичане, се появи постоянни знации симптоми, които притесняват пациента.

Интересно!

Според статистиката посттромбофлебитният синдром най-често се развива на фона на разширени вени. Това заболяванедопринася за образуването на тромбофлебит, усложнява протичането му и води до образуване на PTFS.

Клинична картина

Посттромбофлебитният синдром се появява след венозна тромбоза - обикновено първите прояви се регистрират след няколко години, но при някои пациенти болкаможе да се появи в рамките на няколко месеца.

Основните симптоми на посттромбофлебитичната болест са:

• Появата на оток - обикновено се записва в края на деня, след продължително физическо натоварване. Подпухналостта възниква поради стагнация във венозната система, когато течната част от кръвта навлиза в интерстициалното пространство. Пациентът забелязва, че вечер има подуване в областта на краката, което частично отшумява сутрин;
• Намалена чувствителност и умора в крайниците – пациентите се оплакват от необичайни усещания в краката, при които се намаляват тактилните усещания и възприемането на болка над засегнатите вени. Има слабост и усещане за тежест, които се развиват първо след ходене, а след това в покой;
• Болезненост - този симптом в клиниката на PTFS се присъединява по-късно от предишните симптоми. Човек изпитва извиващи се болки в крайниците, които се влошават при промяна на позицията на крака, преместването му надолу или движението на цялото тяло. При липса на медицинско и възстановително лечение се развива персистиращ посттромботичен синдром;

• Възпаление - развива се, когато заболяването протича дълго време, е защитна реакция на тялото към разрушаването на тъканите и образуването на нови кръвни съсиреци;
• Появата на конвулсии - появяват се в крайния стадий на посттромбофлебитния синдром, когато в мускулите и нервите се натрупват продукти на разпад, които имат отрицателен ефект върху тяхната работа. Статичните контракции се появяват предимно през нощта;
• Промяна в сянката на кожата - се развива на фона на нарушение на притока на кръв, когато настъпва задръстване във венозната система. При първоначалните прояви кожата е бледа, с напредване на заболяването или при наличие на ПТФБ на дълбоките вени на долните крайници – синя или синя. Често се отбелязват паякообразни вени и пръстеновидни уплътнения.

Степента на признаците до голяма степен зависи от тежестта на увреждането на крайниците при посттромбофлебитичен синдром. В зависимост от преобладаването на определени симптоми се изгражда класификация на посттромбофлебитичната болест - има четири от нейните форми: едематозно-болезнена, варикозна, язвена и смесена.

Интересно!

Кодът за посттромбофлебитичен синдром според МКБ 10 съответства на кода "I 87.2".

Симптоми на едематозно-болезнен PFTS

Този вид заболяване се характеризира с преобладаване на болка и подуване на крайниците над останалите симптоми. Проявата на синдрома показва венозна недостатъчност - в началото пациентът се тревожи от умора и чувство на тежест в краката, което по-късно постепенно прераства в болезненост.

Пикът на тежестта на посттромбофлебитичната болест настъпва вечер, пациентът се тревожи от болки, пръскащи и пулсиращи болки. На сутринта симптомът отшумява значително или изобщо не притеснява. Успоредно с това се отбелязва подуване на краката, което се увеличава или намалява синхронно с проявата на болка. Този тип PTFS е най-често срещаният, изисква незабавно лечение и медицинско наблюдение.

Прояви на разширени вени

Симптомите при този вариант на посттромбофлебитни разстройства са умерени, но има изразено разширение на венозните съдове. При външен преглед на пациента се установява подуване на подкожните вени в подбедрицата и стъпалото, подуване на тези области, придружено от болка.

Този вид посттромбофлебитен синдром се среща в повечето случаи и говори за реканализация на дълбоките вени - когато кръвен съсирек в дълбоките венозни съдове се разтваря и кръвният поток се възобновява през тях. В повърхностните вени налягането спада, те остават "разпънати".

Улцерозен вариант на PTFS

Този вид венозна недостатъчност се характеризира с трофични нарушения - нарушения на клетъчното хранене поради недостатъчен артериален кръвоток. Първоначално се отбелязва потъмняване на кожата в долната част на крайника, образуване на пръстеновидни уплътнения, развитие на възпалителна реакция, след което се образува язва.

Смесена форма PTFS

Венозните промени в този случай се характеризират със смесена картина: пациентът може да бъде обезпокоен от болка и подуване, които могат да се появяват периодично и след това изобщо да не притесняват. Почти всички пациенти имат разширени вени, често се наблюдават улцерозни лезии на кожата.

Диагностика

Посттромботично заболяване на долните крайници се открива въз основа на външен преглед от лекар, използвайки инструментални методиданни от преглед и анамнеза. В последния случай пациентът се интервюира и се изследва историята на предишното заболяване - ако пациентът е бил лекуван за тромбоза, вероятността от PTFS е много висока.

Забележка!

"Златният стандарт" в диагностиката на посттромбофлебитния синдром е ултразвуковото изследване.

С помощта на дуплексно сканиране се разкрива състоянието на венозната стена, скоростта на притока на кръв, евакуацията на кръвта и нейното изтичане от крайниците. Също така, ултразвукът, преминаващ през твърди и меки тъкани, дава информация за наличието или отсъствието на кръвни съсиреци.

Като допълнение към диагнозата на PTFS, на пациента може да бъде предписана рентгенова снимка с използване на контрастно вещество. След потвърждаване на заболяването се предписва подходящо лечение.

Прогноза и усложнения

Прогнозата за посттромбофлебитни лезии на вените е относително благоприятна в случаите, когато пациентът се придържа към основните препоръки на лекаря - не нарушава лечебната програма и спазва основните правила за предотвратяване на рецидив на заболяването. С този подход можете да постигнете поддържащо оптимално състояние за дълго време.

Ако се нарушават правилата на уелнес програмата, пациентът изпитва усложнения под формата на нарушения на кръвообращението в крайниците, което може да доведе до гангрена, изискваща ампутация. Второ сериозно усложнение- инфаркти на мозъка или вътрешните органи при навлизане на кръвен съсирек в общото кръвообращение.

Лечение

За лечение на посттромбофлебитно заболяване на вените са необходими две основни правила: компетентно назначаване на лечение и желание на пациента да бъде излекуван. Само при съзнателен подход към терапията на PTFS е възможно да се постигне желаният резултат, да се стабилизира състоянието на пациента и да се предотврати влошаването на клиниката. хронично заболяваневени на крайниците. Програмата включва въвеждане на нови правила в ежедневието, лечение на наркотици и редица укрепващи процедури. Операцията е необходима само когато PTFS формулярите се изпълняват.

Корекция на начина на живот

Пациентите с венозна недостатъчност трябва да спазват няколко основни правила, които са превенция на заболяването:

• Не забравяйте да посетите флеболог или съдов хирург - ако е необходимо, лекарите могат да предписват превантивно лечение, което ще предотврати нежелани последицисиндром;
• Ограничете тежката физическа активност, избягвайте работа, която изисква продължително изправяне;
• Да се ​​откаже от лошите навици;
• Спазвайте диета - не яжте храни, които увеличават риска от тромбоза и развитие на PTFS;
• Правете ежедневна гимнастика - умерена физиотерапиянасърчава по-добра циркулацияв краката, укрепва стените на вените.

Експертно мнение!

Промяната в начина на живот е не само превенция на посттромбофлебитния синдром, но също така подобрява ефекта на лекарствата по време на лечението.

Медицинска терапия

Лечението на посттромбофлебитичен синдром с лекарства е насочено към повишаване на съсирването на кръвта, възстановяване на целостта на венозната стена и предотвратяване на възпаление. Основната схема на лечение включва три етапа на лечение на посттромбофлебитно заболяване.

Първоначално се използват следните лекарства:

• Антитромбоцитни средства (Trental, Reopoliglyukin, Pentoxifylline) - тези средства предотвратяват слепването на тромбоцитите и развитието на PTFS;
• Болкоуспокояващи (Кетопрофен, Троксевазин) - намаляват болката, отока и възпалението на венозната стена;
• Антиоксиданти (витамин В, токоферол, милдронат) - разреждат кръвта, улесняват циркулацията й през вените.

Ако има признаци на увреждане на кожата, това е показано антибиотична терапия. Това лечение на посттромбофлебитен синдром продължава 7-10 дни, след което се предписват следните средства:

• Репаранти: Солкосерил, Актовегин;
• Флеботоници: Detralex, Phlebodia, Ginkor-fort.

В края се предписва курс от мехлеми за външна употреба:

• Хепаринов мехлем;
• Лиотон;
• Индовазин;
• Венитан.

Продължителността на такава мрежа от лечение на PTFS е приблизително 2-3 месеца. Обикновено след курса на тази програма се наблюдава елиминиране на венозната недостатъчност и основните прояви на посттромбофлебитни лезии на крайника.

Физиотерапия

Използването на укрепващи процедури е много важно, както за лечение на посттромбофлебитна болест, така и за нейната профилактика. При венозна недостатъчност се наблюдава разширяване на обема на кръвоносните съдове, в които кръвта застоява и се образуват съсиреци. По време на физиотерапевтичните сесии тонусът на вените се повишава, изтичането на кръв от крайниците се подобрява.

Най-често срещаните методи за лечение на PTFS:

• Медицинска електрофореза;
• Магнитотерапия;
• лазерно лечение;
• йонофореза;
• Радонови и иглолистни вани за крайници.

Ефективността на текущото лечение ще се наблюдава само при системно посещение при физиотерапевт - ако пациентът пропусне сесиите, е малко вероятно болестта да се оттегли.

упражнение терапия

Важно при лечението на PTFS ще бъде лечебна гимнастикапредписано от лекаря. Важно е да се отбележат огромните ползи от този вид упражнения - малката физическа активност подобрява кръвообращението, облекчава отока и повишава съдовия тонус. Забранено е претоварването на крайниците - това подобрява венозния отток.

Използването на компресионни чорапи

За предотвратяване на усложненията на посттромбофлебитния синдром и неговото лечение се използват бинтове и специализирани трикотажни изделия, които притискат повърхностните вени. Това повишава налягането в дълбоките съдове и подобрява венозния отток от крайниците.

етнонаука

Посттромбофлебитните нарушения могат да се лекуват у дома. Важно за използване тази техникакато допълнение към основната терапия на PTFS и да не се използва самостоятелно.

Двете най-ефективни рецепти:

• Тинктура от каланхое - ситно нарязаните листа от растението се заливат с алкохол или водка и се настояват на тъмно място в продължение на 10 дни. Съставът се втрива в засегнатите крайници;
• Офиката ще помогне в борбата срещу посттромбофлебитичната болест - трябва да вземете кората на растението и да я залеете с вряла вода, оставете да се вари в продължение на 10 часа. Приемайте три пъти на ден по 1 супена лъжица.

Операция

Хирургическата корекция няма да помогне да се отървете от PTFS, а само ще забави изразените усложнения. Следователно, прилагането му е от значение в случай на неефективност на консервативната терапия. Най-честите операции са:

• Изрязване и лигиране на вени;
• Създаване на байпасни венозни пътища за притока на кръв;
• Отстраняване на кръвни съсиреци в местата на отлагания.

Посттромбофлебитичната болест всъщност е хронична форматромбоза и често води до инвалидност. Ако имате анамнеза за минали заболявания на венозната система, се препоръчва да посетите Вашия лекар и да извършите профилактика на PTFS.