Лечение на миома по време на бременност. Бременност с множество големи фиброиди

Миомата на матката днес е доста често срещано явление, честотата на диагностицирането му по време на бременност особено се е увеличила. Съвсем логично е, че една жена в детеродна възраст все по-често има въпроси относно възможността да забременее при наличие на миома на матката или след нейното отстраняване, за нейния ефект върху хода на бременността и методите за нейното лечение по време на раждане.

Ефектът на миомата върху бременността.
Трябва да се каже веднага, че миомата е доброкачествен тумор, който се появява на фона на растежа на мускулните влакна на стените на матката. Веднага ще уточня, че всяка туморна формация в маточната кухина рано или късно води до нейното увеличаване. Растежът на миомата може да бъде много бърз, но може да не се наблюдава изобщо и за доста дълго време. По време на бременността матката също се увеличава по размер, съответстващ на определен период. Ето защо увеличението на матката първоначално се свързва с бременността и само според резултатите от ултразвука се поставя точна диагноза.

Миомата наистина усложнява процеса на зачеване, тъй като размерът й оказва натиск фалопиевите тръби, което създава пречки за движението на сперматозоидите, а също така нарушава овулацията. Като такъв не причинява безплодие, но премахването му значително увеличава шансовете за зачеване на бебе, освен ако, разбира се, размерът му не надвишава дванадесетседмичния гестационен период. При по-голям размер туморът води до деформация на маточната кухина, в резултат на което е доста трудно да се поддържа детородната функция след операцията, тъй като отстраняването големи фиброидичесто придружено от тежко кървене, а в някои случаи специалистите по матката са принудени просто да го отстранят.

През първите месеци на бременността могат да възникнат усложнения на фона на миома, това се случва главно, когато туморът е близо до плацентата. В този случай размерът на тумора е не по-малко важен. При малки миоматозни възли бременността протича без усложнения, а самият тумор не се проявява по никакъв начин.

Миомите през втория и третия триместър на бременността увеличават риска от спонтанен аборт, както и преждевременно раждане. Това се случва в резултат на факта, че миоматозните възли оставят все по-малко свободно пространство за плода, освен това те стимулират контрактилната дейност на матката. При това положение важна роля играе и местоположението на миомата и разстоянието й от плацентата (има ли контакт).

Големите тумори могат да попречат на нормалния растеж и развитие на плода. Често има случаи на раждане на деца с ниско тегло, с променена форма на черепа, кривина на шията и др.

Повечето експерти са съгласни, че миомата на матката засяга процеса на раждане, като значително го забавя. Също така, ако е налично, специалистите по-често решават да провеждат цезарово сечение. В тази ситуация не самата миома като такава предотвратява раждането, а значителен размер на миоматозните възли в комбинация с патологии на позицията и представянето на плода (напречно, тазово и лицево представяне). Понякога, ако разрезът с цезарово сечение съвпада с местоположението на миомата, лекарят може да го премахне.

Трябва да се отбележи, че при бременни жени с миома често се случва отлепване на плацентата, особено при ретроплацентарното (зад плацентата) местоположение на тумора. По време на процес на ражданелекарите вземат предвид тази особеност на тумора.

В следродилния период миомата също може да доведе до усложнения, както веднага (кървене на фона на нисък тонус на матката), така и след доста дълъг период от време ( инфекциозни заболявания, няма матка, достигаща първоначалния си размер).

Планиране на бременност при наличие на миома на матката.
На етапа на планиране на зачеването е необходимо да се вземат предвид такива факти като местоположението на миомата, тенденциите на техния растеж и размера на възлите. Ако местоположението на възлите води до деформация на маточната кухина, тогава по принцип е невъзможно да забременеете, тъй като сперматозоидите не достигат фалопиеви тръби, се установяват на повърхността им, никога не се срещат с яйцето. В този случай възлите подлежат на задължително премахване.

Ако възлите са малки и са разположени в дебелината на стената на матката или отвън, тоест няма деформация на кухината, тогава вероятността от бременност е доста висока. Трябва само да се каже, че в случай на оплождане една жена може да има проблеми, свързани с раждането на плод.

Ако една жена има миоматозен възел на тънка дръжка, тогава има висок риск от усукване по време на бременност и това, като правило, води до хирургическа интервенция и често до спонтанен аборт. В тази ситуация, на етапа на планиране на бременността, такива възли се препоръчват спешно да бъдат премахнати.

Също така е важно да се отбележи, че ако според ултразвука се установи предразположение на тумора към бърз растеж (удвояване в рамките на шест месеца), тогава планирането на бременност е забранено. Това се дължи на високия риск от увеличаване на миомите по време на бременност, което провокира недохранване във възела и това вече е изпълнено със спонтанен аборт. На етапа на планиране на зачеването такъв тумор също трябва да бъде отстранен предварително.

В случай на големи миоми на матката (4 см в диаметър и повече), също си струва да се отложи зачеването, тъй като, първо, това е малко вероятно (на фона на ендометриалната патология) и ако се случи, това е изпълнено със спонтанен аборт, тъй като вероятността от спонтанни аборти и недохранване на плода, което води до хирургична операция. Възлите също подлежат на премахване на етапа на планиране на детето.

Растеж на фиброиди по време на бременност.
Никой лекар не може надеждно да отговори как ще се държи туморът по време на бременност (ако е налице преди зачеването). Тук играе голяма роля генетичен фактор. В повечето случаи растежът на фиброидите се наблюдава през първите два триместъра на бременността, а в третия, напротив, се отбелязва тяхното намаляване. Като правило, по време на бременността миомите намаляват по размер средно с тридесет и пет процента, но все още има малък процент от случаите на миома, които се удвояват по време на бременност, но това практически не усложнява или усложнява бременността. Въпреки това, унищожаването или дегенерацията на фиброидите може да допринесе за различни усложнения. Този процес се съчетава с тъканна некроза на срутените фиброиди, кървене, образуване на кисти и др. Такова явление може да се случи, честно казано, на всеки етап от бременността и след раждането. В този случай местоположението на миомата е от значение.

Защо унищожаването на фиброидите се случва по време на бременност, не е напълно известно. Това може да бъде улеснено от хормонални (увеличаване на прогестерона), съдови и механични промени (нарушено кръвоснабдяване на неоплазмата поради тромбоза). Този процес е придружен от болка в областта на местоположението на възела, повишаване на тонуса на матката, повишаване на телесната температура, повишаване на нивото на левкоцитите в кръвта и скоростта на утаяване на еритроцитите. Миомната дегенерация се диагностицира с ултразвук. Първоначално пациентът се съветва почивка на леглои се предписват аналгетици, като се поддържат тежки симптоми, тя е хоспитализирана за по-нататъшно болнично лечение.

Хирургичното лечение се предписва в изключителни случаи при наличие на абсолютни показания (тежка температура, левкоцитоза, влошаване на общото състояние, остра коремна болка, маточно кървене). Често когато хирургическа интервенцияуспява да запази бременността.

Отбелязвам, че миомите, израснали в първите месеци на бременността, след раждането, може изобщо да не се обявят. След раждането, когато матката се върне в първоначалното си състояние, местоположението на миоматозните възли може да се промени.

Лечение на миома по време на бременност.
Първоначално терапията на миома е консервативна по своята същност и е насочена към спиране на растежа на доброкачествено образувание. Методите във всеки отделен случай зависят индивидуални особеноститумори и техните причини. По време на раждането Желязодефицитна анемияпри бременна жена може да стане фактор, провокиращ растежа на миома. Именно този факт служи като един от аргументите за постоянното изследване на кръвта на жената през този период.

Терапевтични и превантивни мерки за миома на матката са прием на препарати от желязо, аскорбинова и фолиева киселина, витамини от група В, диета с преобладаване на протеинови храни. Препоръчват се и витамините Е и А, които влияят благоприятно на невроендокринната система и намаляват чувствителността на половите органи към естрогените.

Ако липидният метаболизъм е нарушен при бременна жена с фиброиди, диетата й се коригира: те силно ограничават приема на въглехидратни храни, изключват всякакви животински мазнини (те се заменят с растителни) и включват повече прясно изцедени сокове от зеленчуци и плодове в диетата.

След раждането на жената се предписва хормонални средствас прогестерон, който намалява способността за клетъчно делене, предотвратявайки растежа на тумора. При невъзможни или неуспешни опити за спиране на растежа на миома се взема решение за хирургично лечение(консервативна миомектомия - отстраняване на възли при запазване на матката).

Лапароскопска техника (операция, извършена с помощта на ендоскоп и инструменти, под контрола на видеокамера, инсталирана в коремна кухина) значително намалява риска от развитие на сраствания в таза, което в бъдеще спомага за поддържане на проходимостта на фалопиевите тръби, а това е един от основните фактори при бременност. Метод на лечение с лапаротомия ( коремна операция, всичко се прави ръчно от хирурга) е свързано с висок риск от образуване на сраствания, като образуването им може да се случи както в малкия таз, така и в коремната кухина. В бъдеще това води до безплодие, а понякога и до усложнения от храносмилателната система(например спане чревна непроходимост). Големият размер на възлите с лапароскопската техника обаче не позволява матката да бъде зашита, както се изисква, поради особеностите на техниката, ъгъла на коремните инструменти и някои технически точки.

В резултат на това се извършва лапароскопия за жени, които планират бременност, ако размерът на възлите не надвишава 5-6 см. В този случай са необходими уменията и опитът на хирурга за зашиване на матката. За премахване на големи възли има нови технологии за зашиване на матката, но това значително увеличава риска от разкъсване на матката по протежение на белега.

Ако възлите надвишават 9-10 см в диаметър, рискът от разкъсване на матката по протежение на белега е много по-висок от риска от сраствания поради лапаротомия. Поради това се препоръчва да се изостави лапароскопията и да се извърши отваряне на коремната кухина, за да се изреже туморът.

След отстраняване на миома на матката, независимо от използваната техника, е възможно да се планира зачеването само след осем до дванадесет месеца, всичко зависи от размера на отстранения тумор.

Трябва да се отбележи, че след отстраняването на миома, управлението на раждането при жена може да се извърши естествен начинако отстранените възли са били не повече от четири сантиметра в диаметър, ако няма усложнения по време на бременност и след раждане, ако белегът на матката е в задоволително състояние. Възрастта на жената също играе огромна роля. В други случаи е показано цезарово сечение.

Множество маточни фиброиди.
Също така се случва в матката да се образуват няколко миоматозни възела наведнъж и те са различни по размер. Много е трудно да се планира бременност в тази ситуация, тъй като отстраняването на такива образувания може да доведе до факта, че на матката не остава здрава тъкан. В такива ситуации лекарите предписват отстраняването само на онези възли, които пречат на закрепването на ембриона, са склонни да растат, пречат на носенето на плода и могат да причинят усложнения и т.н. след раждането можете да направите ексцизия на останалите възли или това може да бъде направено от лекари по време на цезарово сечение.

Очертание на статията

Много жени, които планират бременността си, често се сблъскват с различни препятствия под формата на доброкачествени тумори на маточната мускулатура. Ако се открие миома и бременността продължава няколко месеца, тогава не трябва да се паникьосвате. Достатъчен брой примери, че една жена по време на бременност е разбрала за наличието на тумор, но детето й е родено здраво. За нормалното протичане на този период е необходимо да се знае опасността от миома за маточната кухина.

Бъдещите майки започват да се притесняват, когато чуят диагнозата миома на матката по време на бременност. Опасно ли е наличието на миома на матката, когато се открие при носене на бебе? Този въпрос все още е отворен. Но въпреки това лекарите знаят как да действат, когато се открие такава диагноза.

Какво представлява миомата на матката и защо се появява

Тази формация се счита за доброкачествена, представлява тумор, който расте върху мускулите на матката. Експертите все още не могат да дадат конкретни отговори защо се случва това. Но има предложения - може да е повишена хормонална стимулация и повишена секреция на естрогени. С други думи, туморът се образува поради ниско нивопрогестерон в тялото и расте поради излишния баланс на естрогените.

Но ако в кръвта не се открие нарушение на хормоните, това не означава, че туморът не може да се образува. Нивото на естроген в матката може леко да се повиши и да не се покаже в кръвен тест. В почти всички случаи формацията се състои от няколко възела с различни размери на уплътненията. Тумор от този тип се счита за често срещан, но е силно нежелан за бъдеща майка.

Причини

Това заболяване възниква в резултат на хормонален дисбаланс. Количеството естроген се увеличава, което допринася за бързото делене на клетките и образуването на нежелани възли. Възлите могат да растат различни местана матката в мн.ч. Ако туморът бъде открит и лекуван навреме, тогава той не представлява никаква опасност.

Причини за бързото производство на естроген от яйчниците:

• генетика (ако жените са имали такова заболяване, тогава е трудно за следващото поколение жени да го избегнат);
• инфекции, които възпаляват гениталиите;
• умишлено прекъсване на бременността;
• киста на яйчниците;
• противозачатъчни;
• наднормено тегло;
• химиотерапия.

Миомата на матката често причинява безплодие. Но има случаи, когато бременността все още е възможна. Практиката казва това това заболяваневлияе на всеки организъм по различен начин. Лекарите не могат да отговорят напълно защо някои жени раждат с образуване на миома в матката, а други не могат да заченат дете с това доброкачествено множествено образувание.

Симптоми

Образованието на матката е придружено от следните симптоми:

• менструалният цикъл е много болезнен;
• жените много често усещат лек натиск в долната част на корема;
• коремната болка се усилва и има дърпащ характер;
• полов акт за жена често става болезнен;
• пикочният мехур често ви кара да искате да отидете до тоалетната;
• нарушаване на стомашно-чревния тракт;
• растеж на корема.

За да можете да родите бебе, трябва да се свържете със специалист за преглед при първите признаци на тези симптоми. Той ще предпише ултразвук за откриване на фиброиди на мускулния слой на матката. Ултразвуковото изследване ще помогне да се открият туморни образувания навреме. Освен това лекарят ще използва тази процедура, за да разбере:

• броят на възлите, които са се образували върху матката;
• състояние на миоматозни възли;
• тяхното място на растеж;
• точния размер на миомата;
• точното местоположение на фокусите;
• структура на тумора.

Тези характеристики са необходими, за да се определи отговорът на въпроса - възможно ли е една жена да роди дете. Зачеването може да се случи, ако нищо не блокира навлизането на сперматозоидите в матката и не наруши процеса на овулация. За успешна бременностшийката на матката не трябва да се припокрива с тази туморна формация. Както можете да видите, има шанс за бременност с тази диагноза.

Диагностика

В самото начало на диагнозата лекарите задават на жената редица въпроси. Те установяват колко пъти една жена е била бременна и колко пъти е прекъсвала бременност. Също така специалистите трябва да разберат дали е имало операции на матката или спонтанни аборти. Един от въпросите може да е за раждането на мъртво дете. След изясняване на всички нюанси жената се изпраща за изследване, в което различни методидиагностика.

Извършват се общи клинични прегледи и изследвания. Лекарите установяват основните аспекти на това заболяване. Диабетиците и хипертониците се преглеждат много внимателно, тъй като тези заболявания оказват голямо влияние върху целия лечебен процес. В допълнение към общите изследвания, жената отива на гинеколог.

Гинекологът трябва да изясни, благодарение на изследванията, всички размери на образуваните възли и промени в миомата. Също така, точното местоположение на миомата. Освен това с помощта на ултразвуково устройство специалистът следи развитието на плода, ако е диагностицирана бременна жена. Ултразвукът определя и местата, където се намират туморите.

Лечение

В самото начало на лечението на жена, която има тумор, лекарите се опитват да спрат по-нататъшния растеж на формацията. Всички начини за спиране на развитието на доброкачествен тумор зависят от индивидуалните характеристики и структурата на миомата. Също така важна роля играе причината, поради която заболяването е диагностицирано. Бременните жени често изпитват дефицит на желязо в организма и това може да доведе до растеж на тумора. Следователно, поради такъв фактор, по време на бременността на плода е необходимо постоянно да се прави кръвен тест.

Предотвратяване

Превенцията е да приемате желязо, аскорбинова киселинаИ различни витамини. Правилно хранене, което включва храна с много протеини. Въглехидратите трябва да бъдат ограничени, също така спрете да ядете животински мазнини. Пресни сокове, зеленчуците и плодовете влияят благоприятно на превенцията на заболяването. След раждането с цезарово сечение на жената може да бъде предписано лекарство с прогестерон. По този начин процесът на делене на клетките в матката е значително намален. Туморът не расте при такива условия.

Как миомите влияят на бременността

Не е тайна, че има такова образование отрицателен характерпо време на бременност. Това може да бъде причина за спонтанен аборт поради плацентата, тъй като плодът трябва да бъде заобиколен от плацентата. Бебето поради миома може да получава малко кислород и всичко това хранителни вещества. Последствията могат да причинят и силно кървене поради разкъсване на плацентата. Най-лошото е, че всички тези процеси могат да се случат като ранни датибременност и през последните месеци. Следователно миомите на матката влияят негативно на бременността.

Но ако се открият миома на матката, не трябва незабавно да прекъсвате бременността. В крайна сметка това заболяване и бременността са съвместими. Просто трябва постоянно да се преглеждате от специалист. Много примери, когато жените раждат здраво дете, докато периодът на бременността протече абсолютно спокойно. Но е по-добре да не рискувате, защото дете може да се роди с малко тегло или деформирано тяло. Изобщо не е изключено отрицателното влияние на миомата върху бременността, въпреки многото успешни случаи.

След 40 години бременността е по-трудна, тъй като на тази възраст има хормонален срив огромна вероятност. Също така, бързият растеж на миомата може значително да изпревари капилярите, което причинява кървене. Ако не са наблюдавани нарушения в продължение на 12 седмици, това не означава, че след 20 седмици ще има същия резултат. Първият триместър може да премине без никакви симптоми. Но усложненията могат да се появят по всяко време. Има голяма вероятност в по-късен период кръвообращението да бъде нарушено, тъй като миоматозните възли нарастват. Ето защо се препоръчва цезарово сечение, когато тече 39-та седмица от бременността.

В днешно време повечето жени раждат след 30. На тази възраст започват да прогресират хормоналните смущения. Ето защо, преди зачеването, е необходимо лекарите да намерят местоположението и размера на образуването. Ако достигнат 4 см или 5 см, тогава е възможна бременност. Но ако миомата е 7 см или 8 см, тогава това значително усложнява процеса на лечение и бременност.

Как се проявява болестта при бременни жени

Може да има много симптоми при бременна жена. Когато процесът на раждане на бебето премине, туморът може да наруши плацентата и нейните функции. Една жена може да има болки в стомаха. Тези болки в долната част на корема се дължат на нарушено кръвообращение във възлите. Освен това има повишена артериално налягане. Доброкачествен тумор може лесно да бъде разпознат чрез ехо признаците на ултразвуково изследване.

Зачеване по време на заболяване

Когато една жена планира да зачене бебе, трябва да вземете предвид всички характеристики на тумора. Важно е да знаете как се намира и къде. Също така важна роля играе размерът на възлите и тяхната предразположеност към растеж. Ако матката е деформирана поради образование, тогава зачеването е невъзможно. В този случай е необходимо да премахнете възлите. Миомите при планиране на бременност трябва да бъдат внимателно изследвани.

Ако възлите са малки и не засягат матката, тогава вероятността от бременност става висока. Но по време на бременност могат да възникнат проблеми. Една жена може да не носи плод. По-вероятно е спонтанен аборт или прекъсване на бременността.

Може ли лекар да премахне миома по време на цезарово сечение?

Отстраняването на миома от лекар по време на цезарово сечение е възможно:

• в случай на единична формация;
• коремен тумор, който има дръжка;
• ако има структурни променитумори;
• междумускулно образувание с голям размер.

Но се случва, че след цезарово сечение е необходимо напълно да се отстрани матката. Това се изисква за жени над четиридесет години. Също така, с миомна некроза и повторна появатумори. Ако по време на цезарово сечение е било възможно да се премахне образуването, тогава жената може безопасно да планира друго зачеване на детето.

Естествено раждане или цезарово сечение

За всяка жена при наличие на тумор изборът на раждане е индивидуален. Естественото раждане може да се проведе при липса на противопоказания. Например, образованието не расте и няма да пречи на процеса на раждане. За такова раждане се използват само болкоуспокояващи. Но често лекарят препоръчва на пациента си цезарово сечение. По време на цезарово сечение миомата може да бъде отстранена от лекар.

Цезарово сечение е необходимо:

• ако туморът е разположен ниско;
• много възли;
• ако има белег на матката след операция;
• кръвообращението на тумора е нарушено.

Противопоказания

Растежът на фиброиди по време на носене на дете може да доведе до много усложнения. Развитието на всякакви патологии и заболявания понякога трябва да бъде спряно чрез спешно раждане или прекъсване на бременността. Следователно, носенето на плода трябва да се вземе много сериозно. Необходимо е постоянно да се консултирате със специалисти, за да няма неприятни неочаквани ситуации.

При това заболяване гинекологичният масаж е противопоказан. Също така долната част на корема не трябва да се оставя да се затопли по никакъв начин. Тоест баня, солариум, сауна и др. са противопоказани. Не можете да вдигате тежести от 3 кг и да пиете много вода преди лягане. Последното може да доведе до оток на матката.

следродилен период

Струва си да се отбележи, че туморите след раждането могат да спрат да растат и да се развиват. Майката се връща при начална позиция, и съответно миомите и възлите също се променят. Лейомиома на матката се среща при почти всяка пета жена, така че процесът на раждане на дете и следродилен периодможе да се усложни от различни процеси.

Множество маточни фиброиди и бременност

В матката миомите често се образуват с много възли. След отстраняване на всички възли здравата тъкан може да не остане върху матката, така че планирането на зачеването и бременността може да бъде придружено от трудности. Но лекарите могат да премахнат възлите, които пречат на развитието на плода, което ще доведе до различни усложнения. Бременността с миома след отстраняването на такива възли може да протече спокойно. И след раждането лекарят ще премахне останалите образувани възли.

Прогноза

Бременността с тумор може да протече спокойно. Но туморът може да се разкрие по-късни дати. Това ще доведе до преждевременно раждане или необходимост от цезарово сечение. Освен това може да възникне спонтанен аборт. Ето защо, когато планирате бременност с това заболяване, трябва да помислите за всички последствия.

Усложнения

Какво е опасна миома:

• недостатъчно захранване на възлите;
• неоплазмите започват да растат бързо;
• недостатъчност на плацентата;
• венозна тромбоза;
• спонтанен аборт;
• анемия.

Миомата по време на бременност заплашва спонтанен аборт. Рискът е доста голям. Процентът достига шестдесет. 25% от жените раждат преждевременно. За да предотвратят заплахата, пациентите приемат витамини и специални продукти. Лекарите препоръчват да останете в леглото и да се ограничите физическа дейностза предотвратяване на появата на различни усложнения.

Операция за отстраняване на миома на матката по време на бременност

За лечение на миома се използва оперативен метод. Лапароскопията е операция, която се извършва с необходимия инструмент и камера за заснемане на видео в коремната кухина. Тази операция предотвратява образуването на сраствания и увеличава проходимостта на тръбите, така че жената може да забременее. Тази техника е по-безопасна от, например, лапаротомията.

Операцията за отстраняване на фиброиди с името "лапаротомия" включва ръчен процес, който може да бъде придружен от риск от сраствания. Това може да доведе до последствия като безплодие и дори чревна непроходимост. Но при първия тип операция, ако миомите са големи, няма да е възможно да се шият матката. Това се дължи единствено на използването на специфична техника.

Ето защо жените се подлагат на лапароскопия, премахват фиброиди, ако възлите са малки - не повече от шест сантиметра. Опитен хирург е в състояние да зашие матката при такива условия. За зашиване на матката, върху която са били големи възли, съществува най-новата технология, но има и някои нюанси. Съществува риск белегът на матката просто да се спука. Отстраняването на миома по време на бременност е нежелателно, тъй като съществува риск от спонтанен аборт. Често миомите се отстраняват по време на раждане по време на цезарово сечение.

Но необходимо ли е премахването на миома преди бременност? Да, защото тогава бременността може да протече по най-обикновен начин, без никаква намеса. Но това е при условие, че възлите са били малък размер. Също така е необходимо да се премине преди планирането на зачеването гинекологичен прегледда се уверите добро състояниебелег. Важна роля в този въпрос играе и възрастта на бременната жена.

Лечение на безплодие при миома

За да се излекува безплодието, когато се открие тумор, е необходима операция. Ако размерът на миомата е голям, това може да попречи на процеса на зачеване. След отстраняването му има шанс за зачеване на дете. Но ако размерите са били големи, което е довело до деформация на матката, тогава е възможно миомата да бъде отстранена заедно със самата матка. Необходимо е туморът да се открие навреме, за да не доведе до такива последици.

Как бременността засяга фиброидите

Лекарите не могат да гарантират как точно ще се промени образуването на матката по време на бременност. Все още не е установено точно защо образованието намалява по време на бременност, което се случва в повечето случаи. Но има малък процент, че туморът може почти да удвои размера си. Това обаче не винаги пречи на носенето на бебето и раждането. Може би прогестеронът се увеличава и развитието на фиброиди намалява. Но до края учените не могат да отговорят на този въпрос.

маточни фиброиди са доброкачествен тумормиометриум (мускулен слой на матката). Други имена на тази патология са лейомиома, фибромиома, фиброма. Възможна ли е бременност на фона на такова заболяване? Какво заплашва миомите, открити по време на бременност?

Причини

Според статистиката миома на матката се среща при 30% от всички жени, които са се консултирали с гинеколог за определено заболяване. По време на бременност патологията се открива при 0,5-1% от бъдещите майки. Миомата на матката се среща предимно при жени над 25-годишна възраст. С възрастта вероятността от развитие на патология се увеличава значително.

Точните причини за появата на фиброиди все още не са проучени. Според една теория се считат за миома на матката наследствено заболяване. Предполага се, че през периода на вътрематочно развитие има неуспех в образуването на гладкомускулни клетки на органа, което впоследствие води до развитие на заболяването. Тази теория не е лишена от смисъл, въпреки че не е получила надеждно потвърждение.

Повечето експерти са на мнение, че миомата се развива по време на живота на жената. Туморът се счита за хормонално зависим. Увеличаването на количеството естрогени води до появата на фиброиди и постепенното им нарастване в мускулния слой на матката. Под влияние на хормоните с всеки менструален цикълброят на променените клетки се увеличава. Колкото по-голяма е миомата, толкова по-малко се влияе от естроген и прогестерон и толкова по-трудно е да се спре растежа й без хирургическа интервенция.

Рискови фактори за развитие на фиброиди:

• наследственост;
• възраст над 25 години;
• ранно начало на менструацията (до 12 години);
• късна менопауза (след 45 години);
• аборти и спонтанни аборти;
• сложно раждане;
• всякакви интервенции в маточната кухина (терапевтични и диагностични).

По време на бременност се наблюдава промяна в хормоналните нива и повишен приток на кръв в матката. През този период се наблюдава естествен растеж на миома и увеличаване на размера на тумора. Активен растежвъзли достига до 8 акушерски седмици. От края на първия триместър до самото раждане се активира смъртта на атипичните клетки, което може да провокира туморна некроза и др. сериозни усложнениятова състояние.

Симптоми

Проявите на миома на матката по време на бременност зависят от местоположението и размера на тумора. Най-често има такива симптоми:

• болка в долната част на корема и кръста;
• кървене с различна интензивност;
• често уриниране;
• запек.

Болката в долната част на корема често се счита за признак на заплаха от аборт. С такава диагноза жената често попада в болница, където се провежда подходяща терапия. В същото време болката в корема не отшумява, което плаши бъдещата майка. За да разберете ситуацията и да идентифицирате фиброидите, ще помогнете на конвенционалния ултразвук.

Кървенето по време на бременност е тревожен симптом. Когато има зацапванеот гениталния тракт, жената трябва спешно да отиде при лекар. След ултразвука ще може да се установи дали кървенето се дължи на отлепване гестационен сак(плацента) или поради наличието на доброкачествен тумор. Кървенето може да се повтори няколко пъти през цялата бременност.

Честото уриниране и запекът рядко се разглеждат като симптом на миома. Подобни знацисреща в здрави женипо време на бременност, т.н диагностична стойностНямам.

Поради бързия растеж на миомата през първите 8 седмици, през този период се наблюдават основните прояви на заболяването. В бъдеще туморът може да не се почувства. При някои бъдещи майки заболяването протича безсимптомно и не е придружено от усложнения.

Извън бременността миомата се усеща със следните симптоми:

• междуменструални зацапвания;
• тежка и болезнена менструация;
• хронична коремна болка;
• запек;
• често уриниране.

Патологията често се свързва с хиперпластичен процесендометриум, аденомиоза и тумори на яйчниците.

Миома на матката и зачеване на дете

Миомата на матката е един от факторите, които причиняват безплодие. Тумор, разположен в маточната кухина, механично пречи на прикрепването на феталното яйце. Ембрионът, който не е намерил място за себе си, умира и в ранните етапи настъпва спонтанен аборт. Със смъртта на ембриона до 2 седмици една жена може никога да не разбере, че е бременна.

Разположението на тумора близо до фалопиевите тръби също пречи на нормалното зачеване на дете. Когато луменът на двете фалопиеви тръби е блокиран, сперматозоидите не могат да проникнат до яйцеклетката и не настъпва оплождане. Тази патология е доста рядка и се открива добре по време на хистероскопия.

Миомата е тумор, който се появява при промяна на хормоналния фон. При този сценарий зачеването на дете може да бъде възпрепятствано от дисбаланс на хормоните в женско тяло. Комбинацията от миома с аденомиоза и др гинекологични заболяваниязначително намалява вероятността от бременност.

Усложнения на бременността

Бременността, възникнала на фона на миома на матката, не винаги протича безопасно. Жените с висок риск са:

• възраст над 35 години;
• наличието на съпътстващи гинекологични заболявания;
• размерът на миомните възли е повече от 5 см;
• множество възли;
• местоположението на тумора е близо до слизестия слой на матката;
• некроза на възел;
• продължителността на заболяването е повече от 5 години.

Чести усложнения на бременността на фона на миома на матката:

• спонтанен аборт;
• преждевременно раждане;
• плацентарна недостатъчност;
• фетална хипоксия;
• забавено развитие на плода;
• неправилно местоположение на плода в матката;
• разкъсване на плацентата;
• тромбоза на тазовите вени.

Заплахата от аборт продължава през цялата бременност. Най-често спонтанен аборт се случва в ранните етапи поради недохранване на ендометриума. Случва се ембрионът да не намери удобно място за закрепване и да се намира в цервикалната област. Развива се цервикална бременност, при която раждането на плода е невъзможно. Миомата на матката също увеличава риска от тубарна бременност.

Много жени с миома на матката започват преждевременно раждане. Вероятността от такова усложнение се увеличава със съпътстваща патология на ендометриума и големи размери на възлите. Повишеният тонус на матката се запазва през цялата бременност.

ICI (истмико-цервикална недостатъчност) се развива, когато туморът е локализиран в цервикалната област. В този случай има безболезнено отваряне на шийката на матката преди началото на трудова дейност. В ранните етапи това състояние може да доведе до спонтанен аборт. След 22 седмици ICI заплашва с развитието на преждевременно раждане.

Тумор, разположен в мускулния слой на матката, пречи на нормалното функциониране на плацентата. Снабдяването на плода с кислород и хранителни вещества е нарушено. Развива се хипоксия – състояние, при което бебето страда от недостиг на кислород. Има забавяне в развитието на плода, изоставането му в теглото и растежа. Всичко това допълнително се отразява на здравето на бебето след раждането му, включително на психическото и физическото му развитие.

При големи миоми бебето рядко заема правилното надлъжно положение в матката. Съседството с тумор води до факта, че плодът е разположен косо или напречно. С такъв график естествено ражданене са възможни. Грешна позицияплода е причината за цезарово сечение.

Плътното прикрепване на плацентата е друга опасност, която очаква бъдещите майки. Промените в ендометриума на фона на растежа на фиброиди водят до факта, че след раждането плацентата не излиза сама. В това състояние се развива обилно кървене. При плътно прикрепване на плацентата се извършва ръчен преглед на матката и отстраняване на плацентата под обща анестезия.

Диагностика

Миомите могат да бъдат открити още в ранните етапи на бременността по време на ултразвуково сканиране. По-нататък очаквана майкапрепоръчва се редовно да се подлагат на всички ултразвукови прегледи. По време на прегледа лекарят ще обърне внимание не само на състоянието на плода, но и на размера на миомата. Този подход ви позволява да откриете бързия растеж на възлите навреме и да идентифицирате свързани усложнения. Препоръчително е непосредствено преди раждането да се направи допълнителен ултразвук, за да се изясни местоположението и размера на миоматозните възли.

Планиране на бременност с миома на матката

Миомата на матката може да се превърне в сериозна пречка за зачеването и раждането. Всички жени, страдащи от тази патология, трябва да посетят лекар, преди да планират бременност. Ултразвукът се извършва за оценка на състоянието и размера на възлите. По-нататъшната тактика ще зависи от тежестта на идентифицираната патология.

Консервативна терапия се предписва при малки размери на миома, със стабилно състояние или лек растеж. Приоритет се дава на лекарства от групата на агонистите на гонадотропин-освобождаващия хормон и комбинирани орални контрацептиви. Курсът на лечение продължава до 6 месеца. На фона на приемането на хормонални лекарства, размерът на миомата намалява, което позволява на жената да зачене и роди дете без усложнения.

Хирургичното лечение се извършва при големи размери на фиброиди, бърз растежтумори и усложнения. Операциите се извършват предимно чрез лапароскопски достъп, което значително намалява времето за рехабилитация и ускорява възстановяването на пациента.

Бременността трябва да се планира през първите месеци след приключване на терапията. Не отлагайте раждането на бебе за неопределено време. Миомата на матката често се повтаря. След премахването на хормоналните лекарства възможният бърз повторен растеж на фиброиди, а след това и началото на бременността ще бъде голям въпрос.

Управление на бременност с миома на матката

По време на бременност специфично лечениене се извършва. С развитието на усложнения се предписват следните лекарства:

• спазмолитици със заплаха от спонтанен аборт през първия триместър;
• токолитици (лекарства, които намаляват тонуса на матката) след 16 седмици;
• антитромбоцитни средства, нарушаващи притока на кръв в матката;
• антибиотична терапия за некроза на миоматозния възел.

Показания за отстраняване на фиброиди по време на бременност:

• невъзможността да се поддържа бременност при първоначалния размер на тумора;
• бърз растеж на фиброиди;
• прекъсване на захранването на възела;
• местоположение на фиброиди в шийката на матката;
• компресия на тумора на тазовите органи.

Оптимално време за хирургично лечение– 16-19 седмици от бременността. След операцията се провежда консервираща терапия, по показания се предписват токолитици и други лекарства. През цялата бременност състоянието на плода се следи постоянно с помощта на ултразвук и CTG.

Раждане с миома на матката

Антенаталната хоспитализация се извършва за период от 37-39 седмици. Самостоятелно раждане е разрешено с малък размер на миома и задоволително състояние на плода. По време на раждането могат да се развият усложнения:

• преждевременно изливане на вода;
• аномалии на трудовата дейност;
• нараняване на перинеума;
• преждевременно отлепване на плацентата;
• плътно прикрепване на плацентата;
• кървене в следродилния период.

Цезарово сечение се извършва в такива ситуации:

• множество миомни възли;
• голям размер на тумора;
• местоположение на миома в областта на шийката на матката;
• белег на матката след предишна миомектомия (отстраняване на тумора);
• некроза на възел;
• подозрение за злокачествено заболяване на миома (развитие на злокачествен тумор);
• комбинация от миома на матката с други усложнения на бременността;

Напоследък честотата на откриване на миома на матката по време на бременност се е увеличила: първо, средната родилка е „остаряла“ (и хормонални нарушенияпо-често след 30 години), и второ, диагностичните методи бързо се подобряват - по-специално ултразвукът се използва все по-често.

Разбира се, всяка жена, която планира бременност и се сблъсква с този проблем, е загрижена за това как миомата може да повлияе на хода на бременността и раждането.

Зачеване с миома

Трудностите при зачеването, причинени от фиброиди, се обясняват с различни фактори, включително: притискане на фалопиевите тръби, което затруднява движението на сперматозоидите, и нарушена овулация.

Сама по себе си миомата не се счита за причина за безплодие, но ако всички установени причини за безплодие бъдат елиминирани, премахването на миомата значително увеличава вероятността от зачеване. Вярно е, че това се отнася за миоми, чийто размер е по-малък от 12-седмична бременност.

Ако миомата е голяма и деформира маточната кухина, е доста трудно да се поддържа способността за раждане след отстраняване на тумора, особено след като такава операция може да бъде придружена от кървене, понякога изискващо отстраняване на матката.

Първи триместър на бременността с миома

Сериозни усложнения възникват, ако има контакт на миома с плацентата (т.е. с плацентация в областта на миоматозните възли). Освен това размерът на възлите има значение (повечето жени с малки миоматозни възли по време на бременност не изпитват никакви усложнения и заболяването протича безсимптомно).

Жените с миома на матката са по-склонни да имат спонтанни аборти.

Причини:

• увеличаване на контрактилитета на матката (факт е, че при унищожаване на фиброидите от нея се отделят простагландини - физиологично активни веществакоито причиняват свиване на гладката мускулатура, включително мускулите на матката);
• нарушения на кръвообращението в матката;
• невроендокринни нарушения;
• хронични инфекциозни заболявания;
• процеси, проявяващи се чрез нарастване на лигавицата на матката (хиперплазия, ендометриална полипоза).

Втори и трети триместър на бременността с миома

Смята се, че наличието на фиброиди увеличава риска спонтанен аборти * преждевременни раждания **. Това е свързано с намаляване на свободното пространство за дете в матката поради миоматозни възли, както и с увеличаване на контрактилната активност на матката.

Като общо правило, колкото по-големи са миомите, толкова по-голям е шансът за преждевременно раждане. Отново има значение местоположението на миомата и наличието на нейния контакт с плацентата.

Големите фиброиди имат известен ефект върху растежа и развитието на плода. По този начин има случаи на раждане на деца с деформация на черепа и тортиколис, очевидно поради натиска на миомата. Бременните жени с големи фиброиди са по-склонни да имат бебета с ниско тегло при раждане.

Раждане с миома

Смята се, че миомата засяга хода на раждането. Всъщност около половината от бременните жени с миома имат продължително раждане. Освен това при наличие на миома често възниква необходимостта от раждане чрез цезарово сечение. Въпреки че самата миома като правило не представлява истинска пречка за раждането на плода, миоматозните възли (особено големите) често се комбинират с аномалии в позицията и предлежанието на плода (напречно положение, седалищно и лицево предлежание ), при които естественото доставяне не е възможно. В някои случаи – например, ако зоната на разреза за цезарово сечение е върху миома, лекарят може да премахне тумора.

При пациенти с миома по-често се наблюдава отлепване на плацентата (особено ако миомата се намира зад плацентата - ретроплацентарна). Лекарите трябва да вземат предвид това при провеждане на раждане.

Следродилен период, усложнен от фиброиди

Както ранните, така и късните следродилни усложнения могат да бъдат свързани с наличието на фиброиди.

Ранните са следродилен кръвоизливсвързани с намален тонус на матката, плътно прикрепване и нарастване на плацентата.

До късно - непълна инволюция на матката (когато матката не намалява до "първоначалния" размер), инфекциозни заболявания.

Как бременността и раждането влияят на фиброидите?

За развитието на бременността е необходимо повишено образуване както на естрогени, така и (в още по-голяма степен) на прогестерон - и двете, както беше обяснено по-горе, значително влияят върху състоянието на миомата.

Освен това, в допълнение към хормоналните, по време на бременност настъпват и чисто механични промени - увеличаване и разтягане на мускулната мембрана на матката (миометриум), увеличаване на притока на кръв в стената на матката. Въздействието на тези промени върху вече съществуваща миома зависи от това къде точно и как се намира, до каква степен е „уловила” матката.

Общоприето е, че миомата растат по време на бременност, но има мнение, че това не е вярно, а привиден растеж, свързан с растежа на матката като цяло. По принцип се наблюдава леко увеличение на размера на миомата през първия и втория триместър, а през третия всички фиброиди стават по-малки. Като цяло значителният растеж на миомата по време на бременност е рядък и практически не усложнява хода на бременността.

По-често по време на бременност се наблюдава и друго явление – т.нар дегенерация(т.е. разрушаване) на фиброиди. Ще трябва да разочароваме тези, които смятат това явление за положителна промяна: унищожаването на миома е свързано с много неприятни процеси - некроза (некроза) на миомни тъкани, образуване на оток, кисти, кървене и др. Дегенерация може да се появи на всеки етап от бременността, както и в следродилния период – зависи от местоположението на миомата.

Причините за дегенерацията не са напълно ясни - очевидно те имат значение като хормонални ( увеличено съдържаниепрогестерон), както и съдови и механични (нарушено кръвоснабдяване на тумора поради тромбоза на хранене на миома кръвоносни съдове) промени.

Признаците на миомна дегенерация са както следва:

• болка в местоположението на миоматозния възел;
• повишен тонус на матката;
• покачване на температурата;
• увеличаване на броя на левкоцитите в кръвта;
• повишена ESR (скорост на утаяване на еритроцитите).

Диагнозата се потвърждава чрез ултразвук.

Това състояние обикновено продължава една до две седмици. По това време лекарите обикновено се придържат към консервативна тактика, като предписват аналгетици и почивка на легло на пациента. Ако се появи болка в корема, продължава повишен тонусматката, пациентката е хоспитализирана и по-нататъшно лечениеизвършено в болница.

Хирургичното лечение се извършва много рядко и само абсолютни показания(висока температура, левкоцитоза, влошаване, остра болкав корема, тежко маточно кървене). Понякога е достатъчна минимална хирургическа интервенция - и бременността може да бъде спасена. Операцията води до аборт и преждевременно раждане само в най-тежките случаи.

Що се отнася до измененията, които претърпяват миомите през първите месеци след раждането, те са разнообразни и непредвидими. Миомите, които са причинили много неприятности по време на бременност, може да не се появят след раждането и да не причиняват никакви симптоми. Тъй като матката претърпява регресия след раждането, местоположението на фиброидите често се променя.

Как се лекуват миомните възли?

Консервативното (нехирургично) лечение на фиброиди се състои в инхибиране на туморния растеж. Специфичните методи зависят от причината за миомата и нейните индивидуални свойства. По време на бременност желязодефицитната анемия често допринася за растежа и развитието на миома - това е един от многото аргументи в полза на спешната необходимост от системно изследване на кръвта по време на бременност.

Желязните препарати обикновено се предписват като терапевтични и профилактични средства за миома на матката, протеинова диета, витамини от група В, аскорбинова и фолиева киселини. От голямо значение са и витамините Е и А, които имат регулаторен ефект върху невроендокринната система като цяло и намаляват чувствителността на половите органи към естрогените.

При пациенти с миома на матката често има нарушение на мастния (липидния) метаболизъм, което се изразява в повишено телесно тегло. В такива случаи е необходима корекция на диетата: ограничаване на приема на въглехидрати, замяна на животински мазнини с растителни, включително плодови и зеленчукови сокове в диетата.

В бъдеще, извън бременността, за лечение на фиброиди, хормонални препарати- предписват лекарства, съдържащи прогестерон (както вече казахме, той намалява способността на клетките да се делят, като по този начин инхибира растежа на тумора).

Ако растежът на миома на матката не може да бъде спрян, въпросът за хирургични методилечение.

В заключение трябва да се добави, че превенцията е винаги по-добро лечение, и лечението на всяко заболяване на ранна фазавинаги по-ефективен от борбатас напреднало заболяване, така че когато има тревожни симптомитрябва да посетите гинеколог възможно най-скоро.

Много жени, за които се подозира, че имат миома на матката, се паникьосват в търсене на отговори на въпроси - какво е това? Защо аз? Възможно ли е да се зачене дете? Възможно ли е да се роди с миома на матката? Опасно ли е, ако е диагностицирано още по време на бременност?

Честно казано, лекарите все още не са дали еднозначни отговори на всички тези въпроси. Те обаче имат известна информация.

Какво представлява миомата на матката и защо се появява?

Миомата е доброкачествен тумор на мускулната тъкан. Възниква, когато клетките на матката започват активно да се делят. Лекарите не са разбрали напълно защо това започва да се случва, но едно от най-много вероятни причинисвързани с хормонална стимулация и повишена секреция на естроген. По този начин растежът на фиброидите се стимулира от естроген, а обратният процес се причинява от прогестерон. Въпреки това, това не означава, че ако балансът на естроген и прогестерон не е нарушен в организма, тогава няма фиброиди. Проблемът е, че обикновено локалната промяна в нивото на естрогена в матката не се отразява или много слабо върху съдържанието на хормони от тази група в кръвта.

Всъщност миомите винаги са представени от няколко възела наведнъж. Те са с различни размери и могат да се развият в различни частиматка. Възлите, които се намират под външната обвивка на матката, се наричат ​​субперитонеални или субсерозни. Тези в дебелината на маточната стена са междумускулни или интерстициални. Възлите, чиято локализация е под лигавицата на маточната кухина, са субмукозни или субмукозни. Също така се случва маточната кухина да се деформира от един голям възел.

Миома на матката и зачеване

Първите симптоми на миома са продължително циклично кървене, което често е придружено от маточно кървене. Миомата се диагностицира чрез ултразвук.

Миомата на матката не е причина за безплодие, но може да бъде много трудно да се зачене с такава диагноза. Факт е, че фиброидите могат да притискат фалопиевите тръби, което значително усложнява движението на сперматозоидите и нарушава овулацията.

Идеалният вариант е да излекувате или дори да премахнете фиброиди преди бременността. Вярно е, ако възлите (или възлите) не са по-големи от 12-седмична бременност. Ако миомата е по-голяма и деформира маточната кухина, ще бъде много трудно да се поддържа способността да се раждат деца, когато се отстрани: често такава операция е придружена от тежко кървене, при което може да се отстрани матката.

миома на матката и бременност

Разбира се, няма нищо добро в миомата на матката по време на бременност. Първо, обикновено се придружава от плацентарна недостатъчност, и второ, от заплахата от прекъсване на самата бременност. Особено опасно е, ако плацентата се намира в непосредствена близост до миоматозния възел: нарушава неговата структура и често функционира, и съответно много по-малко кислород и хранителни вещества влизат в бебето. Подобна подредба е опасна и с това, че може да възникне преждевременно кървене, което също ще бъде придружено от тежко кървене.

Някои лекари казват, че по време на бременност миомите започват да растат, докато други казват, че това всъщност се дължи на растежа на матката, но това всъщност не е опасно нито за майката, нито за бебето. Друго нещо е опасно – ако миомата се дегенерира, тоест се срива. Този процес обикновено се свързва с некроза на тъканите на възела и в резултат на това образуването на оток, кисти и кървене при бременна жена. Най-лошото е, че дегенерацията може да се появи на всеки етап от бременността.

Според последните статистически данни, лекарите все по-често откриват фиброиди при бременни жени, главно защото в наше време всички повече жениражда след 30, тоест когато започват хормонални нарушения. Възможностите също влияят, разбира се. съвременна медицина- в частност, ранна диагностика, благодарение на което можете незабавно да диагностицирате жена с миома.

Миомата не е причина за прекъсване на бременността, но е сериозен аргумент да бъдете под строг контрол на лекуващия лекар. За много жени бременността с миома протича абсолютно нормално и без никакви усложнения. Вярно е, че само в случаите, когато размерът на възлите не е твърде голям.

раждане на дете

При половината от бременните жени с миома на матката лекарите отбелязват продължителна. Може ли лекарят и да препоръча раждане с цезарово сечение. Въпреки че всъщност самата миома по никакъв начин не пречи на бебето да премине родов канал. Проблемът е, че миомите често водят до аномалии в позицията и представянето на плода.

Особено за- Мария Дулина

От гостът

На 25 години ми откриха множество миоми на матката, но лекарят каза, че не е никак страшно. Никой не е насочвал или предлагал да го премахне. Тя забременя на 31. На 11 седмица от бременността, матката беше на 19 седмици. На 18 седмици започна да ме боли корема. Установено е, че 4 възела са нараснали до 5-6 см в диаметър. От 18 седмици почти през цялото време тя лежеше на консервацията, а на 28 седмици имаше преждевременно раждане. Сега всичко е наред с бебето, но имаше много преживявания. Лекарите казват, че миомите са извадили плода ...

От гостът

На 6 седмици ми поставиха диагноза неразвита бременност. След открит миома около 12 мм. Може би тя беше причината.

От гостът

Родих на 37 години и имах миома.Няма усложнения,родих сама.Бременността мина добре,и изследванията бяха отлични,даже хемоглобинът беше изненадващо висок за лекарите.Мисля ако всичко върви гладко,няма притеснения.Винаги мисли само за доброто и за бебето си.

От гостът

С Myoma можете да родите и здраво бебе. Основното нещо е да гледате добър лекар. Наблюдавана съм в Клиниката по гинекология и нови репродуктивни технологии. Нормално издържа, роди

От гостът

Преди бременността миома беше 30 мм.На 16 седмица нарасна до 12 см - бях шокирана! В края на бременността миомите намаляват до 5 см. Понякога миомите се подуват и причиняват болка като контракции, въпреки че при ултразвук не са открити заплахи. Кървенето беше веднъж на 2 месеца.Раждането също започна с кървене.Въпреки всички трудности бебето се роди доносено и здраво.Така че момичета,не се паникьосвайте-просто вижте добър специалист. Бях препоръчан за консултация в Moniag